Sunteți pe pagina 1din 805

U

E :s .... In :s

Cuprins

Partea I

Noiuni

de fizic, fiziologie farmacologi e

12.0pioidele lurie Acalov$chi


13. Relaxantele musculare

209 241

1. N0liuni de fizic penlTU anesteze 3 Tudor Cristea, Cristian Alexa

Lea H,D.J. Boaij 14. Medicaia sistemu lui nervos


vegetativ

2. Fiziologia sistemului nervos


lurie Acalov$chi
3. Fiziologia ce rebral

23 39 57

263 283 297 319


i

Leonard Azamjirei
15. Aparatul de anestezic Radu Simionescu 16. Sistemele respiratorii anestezice
Radll SimionesclI

Clalldiu

Zdrellll

4. Fiziologia resp ira iei Tudor Cristea

5. Fi ziologia cardiovascular 87 Dumitru Zdrenghea. Elena Gligor


6. Fiziologia sistemului renal ConstOlllill Bada/ea

101 113 127

17. Ventilatoare anestezice Radu Simionescu 18. Eva luarea preoperalorie prcmcdicatia Aurel Mogoeo nu , Darei S/ldesc

7. Fiziologie ma t em i neona l al Adriana Mic/eseu 8. I)rincipii de farmacologie Brio" J. Pol/ard

329

Partea II Anestezic

general

19. Anestezia in raport cu afectiunilc coexistente 345 Mircea Chiorean/l, Sanda Copoloil/. Ioana Ghifescu 20. Abordarea cii respiratorii Stanca As:a(os 21. Tehnici de anestezic ge neral George Litarczek 22 . Monitorizarea int raa n este zic Cot/slamin Bodo/ea

9. Mecanismul i dinamica anesteziei


genera le lurie Aco/al/schi 10. Aneslez icel e inhalalorii Ladisfal/ 5=egedi Il . Anestezice le intra venoase Daniela IOl/escli

147 161

389 403
427

183

23. Comp1icaliil e anesteziei generale erban Marinescli


24. Unitatea de ingrij ire postoperatorie AIIa Maria Munteanu

457

32. Anestezia in ofta lmologie

677

SOlIda Negrl/ill. IlIrie Acalov.~chi


479

33. Anestezia in chirurgia Dlo-rinolaringea n

691
Zdrell//

Partea III Anestezia


25. Anestezicelc locale Tudol' Crisfea

l oco rcg i o nal

Claudi"
505

34. Anestezia in ortopedie-traumato logie 705 Victor CII/man

26. Anestezia

re g i onal

523

35. Anestezia in chiru rgia oralo. i


stomatologic RIlXQ/ulra 7 15
Cioac

Florin Coslandache. Cristina Be/teallii


27. Tratamentul durerii postoperatorii Marcel Verca l/[erell

573

36. Anestezia in chirurgia maxilo-facial 721 Ruxalldra Cioac 37. Anestezia n ehirurgia urologic IlIrie Acalm'schi 38. Anestezia i analgezia in obstetric Adriana MiclesclI. lurie Acalovschi

727

I)artca I V Anestezia n chirurgicale

specialitile

737

28. Anestezia in neurochirurgie

587

Claudiu

ZdreJlI/

29. Anestezia in chirurgia ca rd iac Nalalia f/agII 30. Anestezia in chirurgia


vascula r

609 649

39. Anestezia in pediatrie Clin Mi/re

767

Natalia

J-Iagu

40. Anestezia cu hipotensiune co n t rolot 795 F/orea PurcOI'll 41. Anestezia in chirurgia ambulatorie Joll/I Lytle Index

3 1. Anestezia n chiru rgia toracic IlIrie Aca/ovschi, Adl'ia" SemellesclI

663

807

8 15

PARTEA 1
Noiuni

de

fizic,

fiziologie

farmacologie

1. Noiuni de

fizic

pentru anestezie
Tudor Cristea, Cristian Alexa

Anestezia i terapia intensiva. sunt domenii ale medicale care nu pot fi practicate eficient thr o aparatur corespunztoare. La baza constructiei i funclionlirii aparaturii medicale se afl principii ale fizicii. fnle\egerea funclionrii diferitelor aparate i instrumente utilizate presupune cunoaterea unor nOfiuni elementare de fizic. in acest capitol prezentm pe scutt bazele fizice ale constructiei. funqionrii i exploatrii aparaturii folosite in ATI.
aClivitJii

Ta bel!'1 M!l.nmilqi unitAlile fundamentale


MArim~a

NOlal1lI

Umlall"l.
m

D~numlrea
m~tru

lungim~a

masa Iim pul


lcmp~ralurD

e , ,"
m

intcn5itatca curentului eleclric in lensmuea luminii eanlllDlea de sub51anl1l

K('C) A ,d Kmol

kilogram secunda Kelvin


Amp~r

mm

Candcl. kltomol

DEFINIREA M RI M ILOR I UN IT ILOR N FIZI C


Fizica opereaz cu diferite mrimi: lungime. masA, timp, vitez. accelera tie. for, energie ele. Pe parcursul dezvoltrii fizicii s-au Introdus diferite sisteme de unitti pen[IU exprimarea mrimilor fizice. n prezent se folosete i in practica medical Sistemullmemational (S I) de uniti, cu cxccPlia unitii pentru presiunea arteria l , care se exprim n "mm Hg" i a presiunilor mici de gaze. Presiunea venoas central se msoar de regul in cmH 20 . La baza SI se afl apte marimi i unilifondamentole. Celelalte mrimi fizice, i unitile lor de msur, se numesc derh'ate i pot fi exprimate, pe baza fonnulelor, prin intennediul celor fundamentale. in tabelul LI prezentm mri mile i unitAtile fundamentale. Mrimi le i unitlile fundamentale se definesc dup cum urmeaz: Lungimea este distanla intre dou puncte. Metrul este lungimea egal cu 1.650.763,73 lungimi de undA ale radia1iei rou-orange em i s de atomul 86Kr. r.,_ 'v ~ Masa este proprietatea carnurilor de a se opune schimbrii strii lorde micare. Ki/Q gramul este masa unui cilindru de platin-iridiat pstrat la S~vres, in
Frana.

TimplIl este interva lul dintre dou evenimente succesive. Secunda reprezint iluervalul de timp ne..:csar pcnuu a avea loc 9.192_63 1,77 oscila]ii n atomul I:!JCs. Temperomra este m1'lrimea fizic ce camcterizeaz ~rea_ .!!.ejnclzire a unui c()rp aOat n ecl1ilihr.u Icrmodinamic. Ke/vinu/ repr ezi nt intervalul de temperatur dintre temperarurile nonnale de topire a ghelii (273.15 K) i fi erbere a apei (373.1 5 K), impl'lit in 100 prli egale. Ca valoare lOC (grad Celsius) = I K. Totu i temperatura unui corp exprimat n 0c nu este egala cu cea exprimat in K. pentru c originea este diferit. Originea scalei pentru K este zero absolut, in este temperatura de timp ce originea scalei pentru topire a ghetii, adic TO= 273, 15 K;;; 273 K. Se poate trlXe de la o unitate la alta cu ajutorul relatiei T (K) - 273

+ t (0C).
Intensitatea curentului electric
reprezint

sarcina

electric ce trece in unitatea de timp pnn sec\unea

transversal! a unui conductor. Ampe rul este intensitatea curentu lui care trebuie s treac prin doi conductori rectilinii, paraleli, infinit de lungi, anati in vid, la un metru distant unul de altul, pentru ca fOrja magnetic de imeraC\iune dintre ei s fie egal cu 2 x 107 N pe unitatea de lungime.

A IIestezie clin ic
kilomolari (molar), se noteaz cu M i are unitatea de msur KglKmol (glmol). Dup Avogadro numrul de molecule cuprinse ntr-un Kmol eSle acelai, indiferent de natura substanlei. Acesta este numrul Avogadro: N A=6,023.10 26 / Kmol (6,023.10 23 /mol). n tabelul 2 prezentm cteva din mrimile derivate ntlnite pe parcursul expunerii. Observm, din tabelul 1.2, c unit\i[e de msur ale mrimilor derivate pot fi exprimate prin cele ale mrimi lor fundamentale. Unele din aceste unit1i au cptat ns denumiri noi. Astfel, unitatea forlei, Kg.m.s- 2 se numete newton i se not eaz cu N. Unitatea lucrului i a energiei, N.m = Kg.m.s-2.m se numete Jou le i se noteaz eu J etc. Cum am specificat dcja, in practica medical se men1ine pentru exprimarea presiunii (tensiunii) Arteriale unitatea mmHg, ddiniti'i pc baza inliimii (h = 760mm = 0,76 m) la care se ridic mereurul dintr-un vas deschis, aflat in atmosferA, in tubullui Torieelli vidat. Deoarece pe suprafaa S a secliunii bazei tubului acioneaz

ImeI/sita/ea luminii emise de o surs reprezinta fluxul luminos emis n unitatea de unghi solid. Cal/dela este intensitatea luminoas emis in direclia nonnalei de suprafal cu aria de 1/60cm 2 a unui corp negru aflat [a tempcratura de solidificare a platinei la presiunea de 1,013:<I OS newtoni/m 2 Pentru definirea celei de-a aptea mrimi i unitAli fundamentale trebuie s precizm urmtoarele: atomii i moleculele fiind foarte mici masele lor nu pot fi msurate prin cntrire, iar kilogramu[ este o unitate prea mare pentru a exprima masa lor. De aceea, s-a introdus unitatea ato mic de mas (II). Unitatea atomic de masa este egal cu 1/ 12 din masa atomului izotopului 12e al earbonului: I 1/ = 1,67.10-27 Kg Se numete mas otQmic relolil' a unui element masa atomului elementului rcspectiv exprimal in II. Masa atomic se noteaz cu A. Se num ete mas molec/llarii relaril' a unei substante ma sa moleculei substanlei respective exprimat n II.
Tabel 1.2
Mrimea

Mrimi i

unitAli derivate
Definilia dIstanta parcursA in unitatea de timp varlll\ia vhuei In URllalel de tnnp cauu vanapel vile zel unUl eorp produsul dintre f0'1a aplicati corpului i dIstanta pc care ute deplasat corpul Clpacitatea unuI corp de a efectUl lucru lucrul efcctult in URllatea de ump fO'1a care aellonenl norma] pc unitate de 5up~flli masa uRltltn de \'olum I unei substante Untate de:
msuri

Fonnula de definitie V" It a- v/t F- m.1


L~F f

vhC:ZI

acceleralla foqa lucrul mecanic enerit. puterea presiunea densitatea

m.s' m.s) Kg.m.s 1(N) N.m " J{jou!e)

W- F.i P- W/ I

,..FIS

p=m/V

W{wall) N.m"-Pa (Pasca]) KIm)

De exemplu, masa atomic relativ a hidrogenului este 1. Molecula de hidrogen fiind compus din doi atomi (H2l are masa molecular relntivli 2. Analog, oxigenul (02) are masa atomic relativ 16 i masa molecular relativ 32. PrOloxidul de azot (N20) are masa molecular relat iv egal cu 2 x 14+ 16 = 44. Kilomol/ll este cantitalea de substa nl a crei mas, exprimat n kilograme, este numeric egal cu masa molecular relat iv a substanei respecti ve. (1 Kmol = 10] moi). Deci. I Kmol de hidrogen reprezinta 2 Kgde hidrogen. I Kmol de oxigen reprezint 32 Kg de oxigen. l Kmol de protoxid de azot reprezint 44 Kg protoxid de azot etc. Masa unui K.mol (moi) se numete mas

fOrJa de greutate G a coloanei de mercur de deasupra, eonfonn definiliei, presiunea este

G m.g p.Vg p= - - - - - = - -

p.h.S.g
S

' p.g.h,

unde g:.9.8\ m.s 2 este acceleralia gravitalional. Folosind valoarea densitlii mercwului. p = \3 .600 KgI mJ , oblinem valoarea presiunii atmosferice (la nivelul
mrii):

p= 13.600 K&,m3lt9,8 1m.s"2ltO.76m = I,Ol3x IOS Pa (1 Pascal'" N/m2 Intm).

No iu"i
Dac in experinln lui Toricelh se folosete ap in loc dc mercur, a crei densitate (p. 1000 Kg.m J ) este mai mic de 13,6 ori decl a mercurului. coloana de ap din lubul vidal. care echilibreaz presiunea almosferic, este de 13,6 ori mai inalt, atingnd 10,336 mH20: 1033,6 cmH 20. Unitatea S I pentru presiune este prea mic pentru a fi folosil3 in practica medical ( i mp l ic numere prea mari) i de aceea se fo l osete kPa, care este mai mare de o Illie de ori dect Pa sau bar-ul care este mai mare de o sut de ori dect kPn: l bar = lOOkPa. Relatia intre unitplc de msur ale presiunii sunt: I atm =- 760mml-lg = O. 76mHg:z IO,336mH 20 ;o 760top (\top = 111unllg) I ,OI3.IOSPa:ll: 1.01 3.1oJ-kPa 1.013 bari =: I bar

de fizic pentru anestezie

vaporizare scade temperatura lichidului rmas n vas, deoarece moleculele ce ies din lichid au energic mai mare dect media. Rci rea unui lichid poate duce. in anumite cond1ii, la solidificarea lui. Co liziunea mo[eculelorgaze1or, aflate in micare aleatorie, cu pereii recipientu lui n care se an de t ermin p res iunea exercita t dc gaz asupra pere1i lor recipientului. Gazul id eal Gazul ideal este un model al gazelor reale, a crui comportare descrie destul de exact comportarea gazelor reale anate la presiune sczut i tempera t ur ri d icat . Ecua1ia fundamental ca re desc rie transfo rmarea general a gazului ideal este ecuatia ClapeyronMendeleev: -- =

r j-r..

pV
'1'

ST RI LE DE AGREGA RE ALE

II

R =constant,

SU BSTA NT E I
st ri de agregare: de agregare difer intre ele prin tiiria foqelor de interactiune ce se manifest intre atomi sau molecule, forte care detcnnin amplo.1rca i caracterul micrii atomilor sau moleculelor componente. in solide. unde interaCiunea interatomic e!>le mare, atomii cxcclII doar o micare oscilatorie in jUl'\ll pozi1ii1or lorde echilibru - nodurile relelei cristaline. n gaze, unde fortele interatomice sau intennoleculare sunt foarte slabe. particulele componente execut o micare complet haotic. necorelat i pe distan1e macroscopice, in lichide. moleculele se deplaseaz mai liber dect n solide. pstrnd insfi o anumit corelare. o anumit ordine local. care dureaz pulin in timp i se extinde doar pe cteva distan1e interalomiee. Proprietatea de curgere confer gazelor i lichidelor numele comun dcjluide. Lichide1csunt incompresibilc i la tempcratur constant ocupa un volum fix lund fonna recipientului in care se aflfi. Gal'cle nu au volum fix. sunt puternic compresibile i ocuP:J intregul volum al reeipienrului in care se afla. substan oarecare poate trece dllllr-o stare de agregare in alta prin inclzire sau rcire . nClZIrea unui lichid delemlin creterea energiei eineticc a molcculelor lui pcrmilnd unora. cu energic cinetic mare. s prseasc suprnfa13 lichidului i s treac n faza de vapori. Acest proces se numete rapori=are. Prin

Substanla poate exista in trei


/ichid i

solidr/.

gazoasti.

Strile

unde n este numrul de Kmoli de gaz, M este masa unui kilomol din gazul dat, iar R = 8,31. lol J.KmoIt.K' l 1, este constanta gazelor perfecte. Pentru un kilomol de gaz (n o = 1), anat n condili i standard de presiune i temperatur (TPS): Po - 1 atm i T 0= 273,15 K, avem

PoVo.. '1'0

= R ,

unde VO}l = 22,41 mJ/Kmol = 22,41 litri/moI. este volumul unui Kmol (moI). din orice gaz, aflat n conditii T PS. Avogadro a stabili t c volume egale de ga= e

diferite aflate la

aceeai temperatur i

presiune

COli/in acela i numr

lui Avogad ro. Din ecuatia C1apeyron-Mendeleev rC"LUlt ecuatiile transfonnri l or particulare. Transformarea izoterm (T = constan t) este descris de legea Boyle-Mariolle:

de molecule -

n umrul

in tr:msfonnarea izotenn, presiunea gazului variaz invers proportional cu volumul su. Trrmsformarea zobarii (p : constant) este descris de legea Gay-Lussac: V = k 2T (k 2 =1IR1p)

Anestezie c:lillic

n transfOOllarea izobar, volumul gazului variaz direct proporional cu temperatura sa. Transfonnarea izocor (V = constant) este descris de legea lui Charles: P = k 3T (k]=nR/V)

exist Il = miM = 3000/44 mo[i de N 0. Cum un 0101 (din 2 orice gaz n condi1ii TPS) ocup volumul V0j.I = 22,41 litri, prin vaporizarea celor /1 moli rezult volumul de . g~ u~

VO= II.V OI.! = (3000/44).22.41 litri: [528 litri TPS

'. / 11,

n transfonnarca izocor, presiunea gazului variaz direct proporional cu temperatura. Comportamentul unui amestec de gaze nchis intrun recipient este descris de legea lui Dalton, a presiunilor pariale, care stabilete c~ intr-un amestec de gaze presiunea exercitat de fiecare gaz n parte este aceea i cu presiunea pe care ar exercita-o gazul, dac ar ocupa singur ntreg recpienrul.

Temperatura critie:i
n general, gazele pot fi lichefiate prin ri'icire i presare simultan. Totui, exist o temperatur. numit temperatur critic , caracteristic fiecrui gaz, deasupra creia gazul nu poate fi lichefiat. orict de mare ar fi presiunea la care este supus. Presiunea minim necesar lichefierii unui gaz la temperatura sa critic se numete presiulle critic. in tabelul 1.3 prezentm temperatura critic i presiunea crit ic pentru cteva gaze uzuale. La temperatur critic i presiune mai mare dect cea critic in container coexist strile gazoas i lichid ale gazului.
Tabel 1.3
G~ul

Presiunea intr-un cilindru p[incu oxigen comprimat, folosit in anestezie, este de regu l 137 bari, fal de presiunea atmosferic. (Trebuie specificat, in mod expres, dac presiunea este absolut sau raportat la presiunea atmosferi c. Presiunea absolut, care include i presiunea atmosferic, este mai mare cu I bar decit cea relativ). Dac cilindrul se golete la temperatur 4 ' constant, presiunea in cilindru scade liniar cu masa ~ gazului rmas in cilindru. n practic, nu este respectat . ~ riguros aceast relalie, pentru c [a golirea cj[indrului gazul se destinde mai mult adiabatic (fr schimb de cldur cu mediul exterior) dect izotenn, proces n care temperatura scade. Spre deosebire de aceasta, la golirea 'J unui cilindru cu protoxid de azot lichid presiunea in cilindru rmne relativ cons tant atta timp ct in cilindru coexist fazele lichid i gazoas ale gazului. Numai dup ce tot proloxidul de azot lichid s-a vaporizat arc loc o scde re liniar a presiunii din cili ndru, propol1ional cu masa gazului r.1mas in cilindru. Raportul de umplere

.i

I.. (OC I

p..(bar)

Oxigen
Azot

Hidrogen
Aer

Diox,d de clirbon ProloAid de alot

IlS -14 7 -239.8 -141 31 ]6.4


+

50,8
33,9 12.94 37.2 73,8 72.4

Gradul de umplere al unui cilindru cu prolOxid de azol lichefiat (sau alI g~ lichefiabil) se exprim prin ~ raportul dintre masa de proloxid din cil~ndru i masa de a). ap pe care o poate contine cilindrul. In ntod nonnal. ...", un cilindru cu protoxid de ~ot este umplut la un raport dc umplere de 0,67. U. oastfel de umplere, la temperatura ca.merei, cilindrul cu protoxid de ~ot conline aproximativ 90% N20 lichid, restul de 10% fiind gazos. Umplcrea incomplet a cilindru lui este necesar pentru a evita o posibil explozie. Dac acest cilindru ar fi complet plin, dilatarea tcnnic a lichidului ar putea produce explozie.

Aplicaii

clinice ale legilor gazelor


Entonox

Cu ajutorul acestor date se poate calcula, de exemplu, volumul de gaz rezultat dintr-o anumit mas:i de protoxidde azot lichid disponibil ntr-un container. Ne intereseaz cli litri de protoxid de azot in condilii TP$ se ob1in dintr-un container ce conline masa m = 3 Kg de protoxid de azot. Deoarecc masa molcculari'i a protoxidului de azot este M = 44 glmol, in container

rO! O lr 'iTI! ~O .1:1 1-'-al., 'J'<!{'

II

Entonox-ul este numele sub care se comercializeaz un amestec gazos format din 50% oxigen i 50% protoxid de azot. comprimat la 137 bari. Protoxidul de azot din entonox rmane nelichefiat la aceast presiune, pcntru c.lla presiune ridicat cele dou gaze din amestec se dizolv unul n celalalt. Cu alte cuvinte. prezena

Noiulli

de fizic pelltru llllestezie

oxigenului reduce tempemtura critic il protoxidului de azot. TemperatUf'd critic a acestui amestec este de-7 0e. R:'icirea eilindmlui cu cntonox la o telllper.lturi'i sub -7 c detennin Iichcfierea i separarea din amestec a proloxidului de azot. La utilizarea unui cilindm cu entonox la inceput iese din cilindm un amestec bogat n oxigen, unnat apoi de un amcslcc hipoxie, mai bogat in prolOxid de aZOL De aceea, se recomand:l ca atunci cnd cilindrul cu entonox a fost piistrat timp indelungat la temperaturi sc:lzute sii fie llllut in pozitic orizontal, timp de cel putin 24 il, 1u o Icmpcratur.i de 5 0e sau mai mult, nainte de-a fi folosit. De asemenea, cilindrul trebuie riistumat de cteva ori nainte de utilizare.

aceast valoarc, evitndu-sc detcriorarea pqilor eomponentc ale aparatului. Vcntilatoarelc moderne conin o valv de suprapresiune similar, regln t la 7kPa.

Vnlvcle redu ctoul'e de presiun c


Yalvele reductoare de presiune au doua funqii importante:: reduc presiunea nalt a gaze!orcomprimate, de la presiunea din cilindrul in care sunt pstrme, pn la presiunea la care pot fi utilizate: (1) reduc fluctuaiile presiunii gazelor pe durata utilizrii, pentm a nu necesita intervenlia frecvent a medicului la debitmetm pentm a regla debitul de gaz. Aparatelc de anestezic moderne opereaz la o presiune de 3-4 bari. De regul, spitalele au sla\ii de distribuie a oxigcnului care furnizeaz n sala de anestezie oxigen la o presiune de 4 bari. deci nu este nevoie de reductor ntre sistemul de distribUie i aparatul de 1ll1estezie. Pc de alt parte. gazele medicale (oxigen, protoxid de azot etc) comprimate n butelii se aflii la presiuni mult mai mari i este necesar ca ntre cilindru i debitTl1etm s:i existe o valv rcductoare de presiune. Aceste valve reductoare functioneaz prin contmbalansarea fortei pe care o exercit un arc asupra unei diafragme, de ctre fora presiunii P2 din aparatul de anestezie. ndat ce scade presiunea redus P., scade i forta de jos in sus asupra diafragmei i arcui mpinge diafragma in jos (Fig, 1.2). Coborrea diafragmei antreneaz o tij care deschide o valv mic prin care ptmnde sub diafragm gaz din cilindm, la presiunea mare Pl' Fora presiunii P I mpinge in sus diafragma, i tija legat solidar cu ea.lllchiz<nd valva ndat ce presiunea sub diafragm capt valoarea prestabilit P2'

V:11\'ele de supr:lJlrcsiunc
Yalvele de suprapresiune sunt destinate 1l1~~ntinerii,
la o anumit \'aloare prestabilit a presiunii dintr-o
incilll. Valva Heidbrink, comun multor sisteme respiratorii utilizate n anestezie, func\ioneaz astfel: presiunea P din in terio rul sistemului anestezic aqioncaz:i asupra suprafelei diafr.tgmci a cu Oanumit

fOr F = p. a . Dac aceast for, de jos in sus, este mai mare dect fora prestabilit/, exercitatfl de sus in jos de arcul care menine diafragma in poziia inchis, diafragma se ridic i din sistem iese gaz (Fig.J.I). La sistemul Magill anestezistul pome modifica fora J a arcului , controlnd n acest fel presiunea din sistem.

..,..
Fig.I.1 Valv:l de cvacu~re Hcidbrink. Aparatele moderne de anestezie folosesc o mare varietate de valve de suprapresiune. care asigur eVaCuarea gazului cand presiunea ntinge nivelul prestabilit. i'.Q?fatul de anestezie lucrcazii de obicei la O presiune aeJS (Pa. Valva de suprapresiune este reglat in aa fel nct presiunea s nu creasc peste

.,..

Ic~.,.. ~ .

~,~....., - ."... ~I:

..

'"

== ...
--,.

.. " '. ""

p' .....Nl!'",::.l"l'

Fig, I,2 Valva rcdUC10are de presiune.

Anestezie clinic
de stratul de aer de deasupra suprafe]ci presiunii atmosferice, tOI aa actiunea forei de gravitatie asupra unui strat lichid d natere unei presiuni a c rei valoare depinde de i nltimca coloanei lichidului deasupra punctului de msurare . Pe acest principiu se bazeaz uti lizarea manometrclorcu mercur i cu ap. I kPa= IO,2cmH 20 =.7,5 mmHg (Fig. 1.4).
pmntului d natere exercitat

in mod similar funcioneaz dispozitive le de avertizare ataate alimentrii cu oxigen a aparatului de anestezic. Cnd presiunea de alimentare cu oxigen se reduce s ub nivelul de siguran. un arc impinge in jos o diafragm micii prin care iese oxigenul producnd un semnal acustic, ca un fluier.
Msurarea presiunii n fluide

Prin definiie, se numete fl uid o substan l care poate curge i care ia fonnn vasului in care se afl. Gazele i lichidele curg i iau fonna vasului in care se afl. deci sunt fluide.

\--1

Gazele
Cea mai simpl me t od pentru msurarea presiunii in gaze este utilizarea unui manometru. Manometrul poate fi umplut cu mercur pentru msurarea presiunilor mai mari (pn la I bar) sau cu ap pentru a msura presiuni joase (mercurul este de 13,6 ori mai dens dect apa). in practica clinic. unde trebuie msurate presiuni peste I bar, manometre\e cu lichid nu sunt adecvate. n practica anestezic se utilizeaz un dispozitiv de tip Bourdon, in care gazul a n at la presiune ridicat ptrunde intr-un tub metalic elastic, in fomta unui arc de cerc. FOrl de presiune dctcnnin indreptarea parlial a tubului, lransmiind micarea tubului unui ac indicator al crui vrf gliseaz pe un cadran gradal (Fig.1.3). Dispozitivul Bourdon este un manometru aneroid (a.. neros " fr lichid).

Fig. l .4 :v!:mometrol cu apa

manometrul cu mercur.

Pentru msurararea presiunii arteriale se uti l izeaz : 1. Sjigmomanomelria. Se aplic un manon gonflabil pe membrul s uperior i se ridic presiunea in el, suflnd cu o p:ml", pn cnd nceteaz scurgerea sngelui prin arter<l bmhial. Presiunea di n m anet este msurat fie cu un manometru cu mercur, fi e cu un manometru aneroid. Deschiznd lent rob inetul manonului se monitorize:az3 rcapariia fluidului sangvin mai jos de manon. Monitorizarea poate fi realizat prin: a) palparea arterei radiale: b) auseultarea arterei brah iale: e) aplicarea unui debitmetru Doppler peste artem
bmhial:

d) folosirea plctismografului digital: e) utilizarea unui manon special dublu incorporat intr- un dispoz itiv de numit oscilotonometm. 2. M surarea direct a presiunii cu un traduclor electronic conectat la canula situat n sistemul arterial prin intemtediul unei coloane de lichid.
Fig. l.J Manometrul Bourdon.

Curgerea fluid elor


in anumite condi]ii, fluidele curg. Curgerea fl uidclor poate fi lamillllr (Ia viteze ale moleculelor nu prea mari) sau lurblllent (cnd viteza moleculelordcpetc o anumit vitez). Linia din fluid pe care se dep l aseaz o molecul de fluid se numete linie de curent.

U cltidele
Pentru moni lori7..area c i rculaiei n anestezie eSle presiunii in lichide. Presiunile mici, cum este presiunea venoas central, se msoar cu manometrul cu ap. La fel cum forta de gravitaie
necesar msurarea

Noiu"i

de fizic pemrtl a"estezie

Curgerea

fa miliar

n curgerea laminarn., liniile curentului sunt paralele (nu se intersecteaz). La curgerea nuidelor prin conducte. viteza moleculelor este maxim pe axul conductei i ega l cu zcro pe peretele ei. Lichidul in curgere se poate imagina ca fiind fomlal din straturi cili ndrice care alunec unul fa1 de cel lalt. n Fig.I.5 prezent.lhn tabloul vitezelor moleculelor unuI fluid care curge laminar printr-o conduct cilindrici!i.

lichidelor scade cu creterea temperarurii, in timp ce vscozitatea gazelor crete cu creterea temperaturii. Confonn fomlUlei Hagen-Poiseuille. debtul Q de fluid printr-o conduct cil i ndric cu diametrul interior d este direct propor]ional cu gradientu[ presiunii in lungul conductci. (PI-P2)1L. cu puterea a patra a diamclrului conductei i invers propoqional cu vscozitatea fluidului:

Q = n(p, - p,) d '


128~L

rl. .... - .

Fonnula Hagen-Poiscuille se aplic numai la fluidcle newtoniene .

Curgerea
Da c
crete

IlIrbulclt/

Fi!;. 1.5 Curgere Jamin:ml.

Raportul dintre diferen]:! vitczelor moleculelor din


dou straruri de fluid i distanta dintre cele dou slraruri, (V 1-V z)/x, reprezint gradientul vitezei pe direc1ia

perpendicu lar curgerii. Curgerca laminam a fluidelor depinde de vscozitatea lor. Vsco::italea este proprietatea fluidelor de-a se opune curgerii. Datorit vscozi t1ii straturile de lichid aC]ioneaz unul asupra celuilalt cu o forl F opus vitezei. analoag fonei de frecare, numitforde vscozilate. Rapomll F/A, unde A este aria suprafelei de contact intre st raturi. se numete tensiune l'scoas i are dimensiunea presiunii. Tensiunea vscoas este dircct propol1\Onal cu gradicntul vitezei. adic:

F VI - V~ A =~. X
unde constanta de propor]ionalitatc, '1. dependent de natura flu idului se numete coeficient de \,asco::itme. Unitatea de msur $ [ pentru vscoztate se numetc decapoise: I dccapoise = I Pascal x I secund. Fluidele care respect aceast formul sunt numite nuide newtoniene i Il este o constant pentru fiecare fluid. Unele fluide biologice se comport ns diferit. De exemplu, vscoztatea sngelui se modific cu debitul (ca rezultat al modificrii distribu\ici vitezclorcclulclor). iar sngele conselVat se ingroa (crete vscozitntea) propor]ional cu timpul de depozitare. Vscozitatca

viteza de curgere a fluidului prin conduct peste o anumit limit , curgerea laminnrfi se transfonm'i in curgere turbulent . n curgerea turbulcnt, fluidu l nu sc deplaseaz in straturi ordonate. ci intr-o manier dezordonat. producnd vrtejuri in care viteza moleculelor fluidului poate fi perpcndicularn. sau chiar opus direc1iei de curgere. De aceea, pentru unul i acel~i fluid fOr]a de rezistcn'i la curgere este mai mare in curgerea turbulem dect in cea laminar . Reynolds a stabilit c in tuburi trecerea de la curgerea l aminaT la cea turbulent (sau invcrs)depinde nu numai de vitel.1 medie de curgcre. ci i de natura fluidului (prin vscozitate i dcns itate) i de diametrul tubului. Curgerea rurbulcnt este influentat, de fapt. mai mult de densitatea fluidului dccat de vlscozit8lea lui. Dup Reynolds trecerea de la curgerea laminari la cea turbulent, sau invers. are loc cnd raponul adimcnsiona l. numit numrul lui Reyno lds.

vpd
Re = - - =:2000.
~

unde veste viteza, d - diametrul tubului, p _ densitatea. iar ll- vscozitatea fluidului .

Curgerea fluidelor prill orijicii


depete

La nivelul unui orificiu diametrul cii fluidului lungimea tubului i curgerea depinde de:

10

A llestezieciillict;
de carbon i au tempcnllura intre 34 i 37oC; efectul glob:!l este crcH!rea cu p~n la 10% a debi tului critic, mai ales datorit scdem densn\I! gazului la nclzire. Modificarea brusc a diametrului tuburilor si\temelor ancSK-zice respiratorii snu curbarea putcmic a acestora, poate detcnnina trecerea de la curgerea laminaT la cea turbulcnt. Tuburile Iraheale i alte tuburi utilizate pentru \cntilalic trebuie s aib o supmfal:\ in t cm neted. curburile lor s fie line, s nu aib constrclii i s fie ct mai scunc. Rezistenta la vC!ltilatie este mult mai mare cnd sc utilizeaz un tub traheal de diametru mic.

1) riidcina ptrat a difere"iei de presiune din interiorul i exteriorul orificiului; 2) ptratul diametrului orificiului: 3) densitatea fluidului (curgere prin orificii presupune un grad de turbulen).

Debirul
Prin debit sc imelege cantitatea de nuid care !reCt' prin seCJiunea transyersal a unei conducle in l!!l!t~1 d"CiTillp. Distingem debiwl masic, exprimat in Kgf01inut, care reprezint masa fluidului care trece in unitatea de timp prin secliunea conductei i debillll mlumic. exprimat in litrilminut, care reprezint,i volumul fluiduiui care trece in unitatea de timp prin seCJiunca conductei. n cazul gazelor, trebuie precizat starea ga7ului (prcsiuliclI i temperatura), d\!oarece volulllui gazdor este in functie de presiune i tcmperarur:l. De n.:guI. se are in vedere debitul volum!c in conditii TPS.

~I ;\SURAR EA VOLUMELO R DE

GAZ
SIJirollH' lrele
Spiromt:trelc. sunt de dou:1 tipuTl: "uscatc" (spirometrul Vitalogr3ph) (Fig.I.6) sau "umede" (spirometrul Benedict Roth) (Fig. 1.7). Ambele msoar:'!. volume de gaz de ordinul litrlor. Volume mai mari dc gaz pot fi msur.llc cu ajutorul gazmctrului uscat. folosit uzual la msurare3 volumului gazelor consumate in locuime. O modalitate convenabil pentru msurarea volumelor de gaze in anestezie este respirometrul (volumetrul) Wright (Fig.I.8). Momal, de regul. pc ramura expirntorie a circuitului anestezic elimin mnucnla asupra debitului volumic expirat a pierderilor de gaz din mmura lIlspiratorie. EI trebuie plasat cat O13i aproape de tubul trahcal pentru a reduce efectele "ccd:Lrilor" sistemului asupra corcctitudinii funcioniinl lUI. Principiul de IUncLonnrc a respiromelrului Wright cste urmtonl l : se urmrete micarea pliletei dm interiorul unui ci lindru prevzut cu fante. Rolul fantelor tangenliale cste de-a imprima gazului in intcriorul cilindrulUl o micare circularJ astfel inct curentul de aer s<i mllreneze paleta in Illlcare de rotalie dctenninand rotalia paletei. Rotaia palctei se transmite prin intcmlediul roilor dinlate acului indicator. Devia i a aculu i indicator este proponional cu volumul gazului ce trece prin respirometru. Din cauUl inertiei palctei, apara~e s:'l dea erori in plus la volume mari de gaz i erori in minus la volume mici.

Aplicatii ale curgerii in pracli ca


aneslczic

Tubulrl\"ura folosi t in anestezie pentru :1limcntarea bolnavului cu oxigen, sange ~i solUli! perfu;.wbile, precum i cile respiratorii sunt conducte prin care curg fl uide. Cum am artat. trecerea de la curgerea laminar.1 la cea turbulent depinde de viteza gazului care. Ia r.ndul ei. depinde de mrimea debitului. dc diamctrul tubulaturii i a cilor aeriene. Obstruciile, orict dc mici, in tractul respinllor superior conduc inevitabll la curgere turbu l en t, in care rezistenln In curgere este mai mare. n consccin\, pentru acelai efon respirator, volumul fluxului i refluxului de aer este mai mic dec:'Lt in cazul curgerii laminare. Turbulen\a curgerii poate fi redus prin micorarea densitlii gazului folosit .. De .obicei, clinicienii admi n ist reaz un amestec de heliu i oxi 'eli in loede oxigen ur(densitatea oxi 'enului este l,3,iara C IU uiO.16). Valoarea Ilmwlui la care se produce trallZllia laI11111.1rturbulent d\!pime de gazele prezente. La 200C debitul volumic Crllll: al unui amestec de N10 60% in 0 1 , la care fluxul devine turbulent. are -aceeai va loare numeric ca i diametrul cii aeriene exprimat in mm. Cu alte cuvinte, curgerea gazului anestezic intrun tub cu diametrul interior de 9 mm devine IUrbulentii cnd debitul depete 9 litri/min. in cile respiratorii ale pacientului, gazele anestezicc sunt umede, comin dioxid

--

NOfiu lli tie ji;,ic(; pellfru (lIIesle;,ie


Lmezeala afe c teaz functionar ea corect a aparatului. deoarece face ca acul indica lo r s se "lIpeasc" de discul inregistralor. n "arianla inregislr:'irii declronicc, unghiul de rOlalle a paletel esle msuriI! eleclronic. ceea ce elimina eroarea cauzata de condensarea apei.

IJ

n~SURAREA DEBITULU I
Msurarea

drbitului gaze lor

Instrumentele dl!'stinatl!' msurm debltclor se numesc dehitmctrc. Exist dou ti puri de debitmctrc: Cll orificiu ,,:ariabil (presiune constant) I cu orificiu fix (presiune vari a bil) .

Debilmelre CII orificiu fix


Debi tmetrul de acest lip, util izat n practica o sond de presiune de tip Bourdon care msoar prc:.iunca intr-un orificiu mic. n spatele cruia presiunea nu variaz mult. in acest caz dcbitul este propol1 ional cu presiunea din proximitatea orificiului fix. deci sonda de presiune este ctolona t in uniti de debit.
ancstCZlc, incorporeaz

Fig.I.6 Principiul aparatului Vil ulograrh.

Debitmelre (flllxmelre) CII orijiciu l'lIrilibil

,,,,,.!.!

~IO~".

Clr.1lot:~

Fig.! .7 Spiromelrul Bencdicl Roth.

Dcbitmctrcle cu orificiu variabi l pol fi cu bil sau cu mosor. La debitl1lctrele cu bilii citirea debitului se face la mijlocul bilci , iar la cele cu mosor la extrem itatea superioar a mosorului . Dcbitmetrele cu mosor sunt cunoscute sub numele de rotametre i sunt cel mai utilizate (Fig. 1.9). Bobina rOlametrulul prezint mici fante care fac ca aerul s o antrencze in micare dc rotalic. Rotalia reduce erorile cauzate de frecarea dintre PCrclii tubului i bobin. Pentru a reduce nciircarea eleclrost:nicll i "lipirea" mosorului de tub, tuburile debilmctrclor moderne sunt acoperite in interior cu un strat sub\Jre de oxid de staniu.

..-

'-;,
o_/, I
, r"nt"

k
,
l i t ri

r' ",
, ,

.
,

t,-~---~ ,

~,

'. \::<-<1 :
, \., I

, , V

, . , ,

, , , ,

. "C': , , ,
,
'-..
-)
8

C I' .. r

A
~1=_Fant.

Flg.J .9 Fluxmeuc cu orificiu variabil.

Fig.l.8 Respiromclrul Wright

Presiunea de JOs in sus pe mosor a aerului, relativ unei forle egale cu greutatea mosorului, carc-l menlinesuspendat in gaz. intrc mosor i pere1ii tubului exis t un spaliu inelar. Cnd dcbltul
constant. d natere

/2

Anestezie clinic

de gaz crete mosorul u rc in tub i grosimea spatiului inelflr crete, devenind mare comparativ cu nltimca mosorului. n acest caz. spatiul inelar se comport ca un orificiu i curgerea este turbulent:i. La valori mici ale debitului mosorul coboar in tub, grosimea spatiului inelar scade. Sp31 iul inelar se comport ca un tub i curgerea este lam i nar. Deci la v310ri mici ale debitului, pozilia mosorul ui este determinat de vscozitatea gazului in limpce la valori mari ale debirului devine mai important efectul dell5 i t ! ii gazului. n consecill!. debitmetrele trebuie calibrate pentru fiecare gaz in parte. Ma i mult, este de dorit a se fo losi debitmetre diferite pentru msurarea debiteJo r mici, respec ti v mari. Pentru a indica debirul corect rubul debitm etrului trebuie mentinut in pozitie vert ical. Un alt debitmetru care fun clioncaz pe principiul orific iulu i variabil este debitmetrul de vrf, Wright, destinat msurrii debirului expirator maxim. n acesta, gazul expirat de pacient este direqionat spre o paiet Totitoare. [n urma rut irii paletei, se deschide o fant circular, la baza flparatului, prin care gazul iese afam. Rotaiei paletei i se opune un arc spimlat fixat pe axul palete i. La cellalt c a pt al axului este prins acul indicator care de\liaz proporional cu debirul aerului expirat. Dimensiunea orificiului crete pn la valoarea cerut de debit, iar la debitul de vrfpaleta ajunge la rotatia maxim. unde este re\inut de o p i edic . Paleta se e l ibereaz dup citirea debitului de \lrf, prin apsare<i unui buton. Debitul de \lrfal unui adult este ntre 400 i 500 litri/minut. dar la un p..1cient cu emfizem poate scdea pn la 100 litri/minut.

F'ig. l . IO Pncumotachograful.

densitatea lui, schimbarea tipului de gaz este insotit de erori n msu rare. De asemenea, variaiile de temperatur sau adugarea gazelor anestezice pot afecta calibrarea aparatului. Pentru nlturarea influentei tempcraturii, c3pul de ms u r al pneumotaehograrului se mentine la tempe ratur con stan t cu ajutorul unor elemente de n c l zire. Pri n aceas ta se evi t i coodensarca vapo rlor de a p in capul de msur.
M s urarea

debirului lichidelor

Ex isti] mai multe ci de msurare a debirului sngelui in circula,ia sanguin.


Aceast tehnic s imp l dc a debirului sanguin n membre presupune ocluzia tem orar a fluxului venos din membrul respectiv. Creterea rezu tal a volumului membrului corespunde debitului an erial i poate fi e\laluat fie din volumul de ap dislocuit ntrun vas cu ap (n care este introdus membrul), fie din creterea circumferintei membrului, msura t cu un dispoziti v special. 2. Principiul lui Fick. Acest pri ncipiu poate fi utilizat pentru msumrea debitului sanguin prin diferite viscere incluznd inima, creieru l, fi catul i rinichiu1. Dcbitul cardiac poate fi msu ra t pri n aplicarea principiului lui Fick la pliilllil. Confonn acestui princi piu, ~ea de substant sau trasoT captat sau e li ~rat de un organ in unitatea de timp este e al cu produsu mtre e l s3ngulfi pnn organul respectiv i direrenta de conccntra tie a subslanlci la intrarea i Iei rea din aces~:

1. Pletismograjia.

msurare

Pnelimolachogra!1I1
Pneumotachograful este un instrument dest inat continue a \lolumului respirator i debirului de aer. Capul de mAsur al acestui instrument conine un obstacol sub fo nna unui ghem de tifon, cudiametrul destul de mare pentru ca prin el curgerea s fie l<llnioar (Fig.!.! O). Ghemui de tifon aefionea2.l1 ca o rezistent! la curgere pecare se creeaz o cdere de presiune. Cderea de presiune este m surat de un traductor i convertit in semnal electric, iar semnalul electric se nregistreaz continuu pe un inregistrator. Pneumotachograful poate inregistra variaiile rapide n respirai a pacientilor, eliminnd, n acelai timp, orice rezistenta la respiratie. Deoarece curgerea laminar de pinde de vscozitatea gazului, iar cea turbu lent! de
msurri i

(;anlil.1lCa

timp

<=

debitul X dife renta de conlinut (A V),

unde A semni fi c anerial. iar V se m nific venos.

Noiuni

de fizic pentru anestezie

J3

Debitul cardiac (Q,) poate fi calculat prin msumrea consumului de oxigen (V02) cu ajmorul unui spirometru i a confinutului in oxigen din sngele arterial (Ca02) i ven~ (Cv ) recoltat simultan din artera mdialii i artern 02
pu l monar:

Q, =

Va; (Cam - CV02)

sau cu valori tipice


Sl"triI .

E Flu.x:metrul electromagn.etic. Acest instrument


induqiei electromagneTice. sngelui (care este conductor electric) imrun cmp magnetic induce o umsiune electric proporiona l cu debitul sngelui. "illFllLn netre ullrasonice. Aceste dispozitive ofer informalii cal itative i nu cantitative despre debit. Teh nica dilu(iei i rcrmodi/uiei. Aceste telulic; sunt utilizate clinic pcntru msurarea debitului cardiac.
Micarea f"uOClloneaz dup principiul

mm=

250 mUmin (200 - 150) IlllllilllJ

Vi ., r fu- -'~ -v
=k
.R
unntoare l e situatii :

~iF--
'7 -,

t+

Fig. 1.11 . Principiul dispozitivului Vcnturi. n practica anestezi c injcctoru l poate fi ntlnii in
1. Oxigelloterapia

"f!I

Jnjeclorul
Jnjectorul este numit i tub Venturi, dei principiul care st..i la baza lui a fost fomlUlatde Bemoul1i in 1778. La curgerea prin conducte. debitul flu idului trebu ie s fie acelai prin orice sec\iune a conductei. In conseci n. (I"iiCiCOnducta are gtulturl, viteza de curgere trebuie s fie mai mare unde diametrul conductei este mai mic. Curgerea lam in:lr a nuidclorprin conducte orizont:llc este descris dc ~uaJia lu i Bcmoulli:

mai Illulte tipuri de m.ti Vcnturi care asigur pacientului un debit d~ aerimbogJit in o:'Iigen. La un debit de oxigen de peste 4 litri/min efectul de antrenare a aeru lui devine important, astfel nc t debitul total rezu lt at depe te deb itul ins pi rator maxim al pacientului. in acest fe l, concentratia inspiratorie a oxigenului rmne constan t i se previne c reterea s paliului mort care pO:lte apa re la ut ili za rea dispozitivelor cu debit redus. (Fig. 1.12)

Exist

r" + P "" constant , __ 2


unde p este densitatea nuidului, ... - viteza lui. iarp presiunea stat ic n nuid. Din ecuaJia lui Bemoull i, rezult c in poriunile conductei cu diametru mic, unde viteza nuidului este mai mare, presiunea static n nuid este mai m i c. Pentru un diametru sufic ient de mic presiunea static poate sc dea sub cea atmosferic. in aceas t situale, dac pcretele tubului este gu r it in domeniul ngustat, :lerul (sau alt gaz) la presiunC:l aU"llosferic intr.i n tub i este antrenat n curentul de fluid din tub. Pentru c in tubul Venturi poate fi injectat, in modul descris, un gaz oarecare, acesta se mai numete injector (Fig. l.ll).

Fig. 1,12. M:lsca de oxigen Venturi.


2. Pulverizatoarele

Acestea su nt utilizate pent ru antrenarea ape i dintr-un rezervor; apa antre nll l este dispers:lt in panicule tine de viteza mare a gazului.
3. Aspiraloarele portabile

4. Corturi le de oxigen 5. Ca fOr de drenare in vcntilatoare

14

Anestezie clinic
Preli,une reo"s;'j

Fig.1.I 3 Efectul

Coand .
.. ,,:; ~C> , " ~

;;.,.. ... ~< I>o

E fectul Coa nd Efecrul Coand const in fenomenu l de divizare in prJimegal e a debitului de gaz rintr-un tub revzut cu ou tuburi Venturi n Y(Fig.l.13). Gazul tinde s fie deviat numai spre una dm ramuri. Acest efect este utilizat la vcntilatoarc1c " nuidice"'. AplicareaWlci mici presiuni, la distan.'i de o zon cu diametru redus, pcnnite dirijarea debi tului printr-o ramur sau alta a tubulu i.

Fi ~ .1 . 1 4 T",rmome1ru l cu mercur care tnregistrcazii. temperatura maximl.

CLD U RA I TEMPERATURA
Tempcrntura msoar energia cinetic a moleculelor unui corp i tendin\3 corpului dc-a ceda sau de-a primi cldur. Cldura rep rezintri energia care poate fi transfernt de un corp cu temperaturj mai mare unui corp cu temperatur mai mic.

Termom ctric

,Ir'
~\...

Cum am arJ,tat deja. unitatea SI pentru temperatur este Kelvin (K). Punctul zero al scalei Kelvin este numit zero absolut. O a lt scal de temperatur util i zat este scala Celsius. Intervalele de temperatur pe eele dou scale sunt identice (l.K = lOC), da r temperatura unui corp exprimat in cele dou scale esle diferi t. Relalia dintre cele dou scale de temperatur este umllitoarea: Temperatura (K) = 273. 15 + Temperatura ("C) in practic, pentru m surarea temperat urii se uti lizeazil unniitoarele tehnici: J. Termometrul CII mercur (de sticl) se bazeaz pc modificarea volumului mercunllui in funqie de temperatur i este uti lizat cu succes in laboratoare i la patul bolnavului. Termometrul cu mercur arc avantajul c inregistreaz temperatura maxim a corpului, datorit unei garnituri in por i unea inferioar!i a coloanei de mercur, care impiedic revenirea mcrcurului in bulb, ct vreme tenno metrul nu este scuturnt (Fig.l.14).

Dezavantajele tcnnometrului cu mercur sunt timpul relativ lung. (2-3 minutc). necesar pentru realizarea echilibrului tennic ntre mercur i nli..'<liul incol~urntor i rigiditatea acestuia care face dific i l introducerea lui n di verse oriticii. n plus, exist riscul de spargerc a tennomerrului i producerea de leziuni la pacient. 2. Term;storul este un "grunte" semiconductor a crui rcz istcnl electric scade exponenlial cu creterea tempemturii. Avantajul princ ipal al temlistoru lui este dimensiunea sa foarte mic i faptul c temperatura poate fi transfonnat[t intr-un semnal electric ce poate fi inregistrat. 3. Termocup/ul se bazeaz pe efecrul Seebeck. Efecrul Seebeck este fenomenul de apariJie a unei tensiuni electrice intre cape-tele a doi conductori de natur diferit atunc i cnd sudura este nciUzit . in practic, eonduclOrii se su deaz in dou locuri. una din suduri menliniindu-se la temperatur cons t ant (in amestec de a p cu ghclIl care are temperatura egal cu Q0C). Tensiunea electric generat de tcmlOcuplu este p ropo'1ional Cll difere nta de tempcmtur ntre cele dou suduri. Timpul de rs puns al termometrelor electrice depinde de masa acestora i cste cuprins illtre
O,lsiI5s.
f

Ca pacilalea

caloric

j /k .

Capacitatea ca l o ri c a un u i corp repre zin t cantitatea de c ldur necesar cret erii temperaturii corpului respectiv cu I K; in SI capacitatea caloric se msoar in jouli/Kelvin (J.K- l ).

Cldura specific
' .Kg- 1).

;;

Cldura specific a unei subSlan!c reprezint cantitatea de cldur necesar ridicri i temper.llurii unui kg din substanta respec t iv cu 1 K; in SI cldura spec i fi c se m3 soar n joulifKclvin Kg (l KCapacitateacaloric = masa x cldura specific.
C ldura

1,.

Noiuni

de fizic pentru anestezie

J5

k.

in anestezie sun tem preocupali d e me nline rea tcmperaturii optime a corpului pacienlilor in slare de
incontienl .

latcnl:i.

Penlru lr.lnsfOnlwrea unei subslanle din Caz;! de

lichid n faz de vapori sau din faza so l id n faza lichid eSle ncccsan1 o cam itaI\! de cldur.i.. chiar dac aceasta
lransfommrc arc loc la temperat ur cons tant . Cldura necesar transfonm'irii se numete c ldur latenta de

vaporizarc, dac transformarea este din lichid in vapori, sau cldurillolentil de topire, dac un solid se transfonll
n lichid . La transformarea invers , din \'lIpori n lichid prin condellS<lrc, sau din lichid in solid prin solidifiearc se e1iberea7ii cldum la tent. C(llelllra Iti/elltii specifi ca a unei subs tante reprezint cantitatea de cldurii necesar transfoml3rii unui kilogram din substanta respec tiv dintr-o f;!z n alta la temperatura de transfomlare. Avcm, deci. cldur l atcnt specific3 de topirc (egal cu cea de solidificarc), de v3porizare (egal cu cea de condensare) sau de sublmare (desublimare) pentru transfo nnarea direct a ~olidului n vapori sau invers. Unitatea SI pentru cldura lalent s pecific este J Kg- t

Aplica \ii clinice alc tcmpc raturii


c l durii

Temperutura pacientului este in legtur direct:i cu starea de s ntate a acestuia. Tempcratura pacien1ilor poate fi msurm n cavitatea bucal , axi l sau r~ct eu ajutoru l unui tcrmometru cu mercur. M sura rc[\ Icmpcraturii rectale la copii se fa ce mai nlr dato ri t riscului de perfora1 e a recrului i timpu lui indelungat de echilibrare eu temperatura corpului. Senzoru l temlOmetrc!or electrice poate fi introdus in cavitatea naza l . ureche sau esofagul inferior sau poate fi aplicat pe tegument La bolnavii in stare c riti c scderea temperalUri i CUlanate la nivelul extremit1ilor se coreleaz;i cu gravitatea ocu lui. Capac it atea caloric a corpului pacientului i cldura specific a lcsuturilor este de interes pentru c

Pacientii pot pierde c l dur prin: 1. conductie 2. conveclie 3. radialic 4 . cvapomre Cldura specific a gazc\oreste de aproapc 1000 de ori mai mic dcct cea a lichidelor. n consecinl, pentru mentinerea tempcraturii pacienrului estc mai eficient ca bolnavul s in s pire gaze umidificate decat gaze neumidificate nclzite: n plus. uti lizarea gazclor umidificate reduce substantial pierderea de clduriI datoril evaporrii fluidului din cile respiratorii. Pierderile de cldur prin radiaie pot fi reduse prin utilizarea fol ici de aluminiu reflectante. Deoa rece valoarea medie a c,i lduri i speci fice a Icsul'urilor umane poate fi aproximat 13 3,5 kll kgK'], capacitatea ca loric a unu i pacient cu o greutate de 70 kg este de aproximativ 245kJ K 1. in procesul vaporizrii. 3llestezicc1c volatile i iau cldur latent de la lichidul rmas in vapori zor i de la pereii vaporizorului, detenl1in5nd scderea temperaturii acestora i reducerea pl'L-siunii vapori lor ~atu mnli ai anestezicu lui volatil. Consec i na d i rect a sc derii temperaturii este rt::dllcerea cantitii de ancstezic vaporizal. Pentru evitarea acestui fenomen vapo rizoare le moderne su nt prevzute cu dis pozitiv de tennostatare. Dac;! O butelie umplut cu protoxid de azot lichid este Isatli s sc go l easc rapid poate fi observat un ali efect al cldurii latente de vaporiz.uc. in acest caz, transfonnarea N 1 0 lichid din butelie n gaz necesit cldur:i Intcnt pe care o ia de la protoxidul rmas in butelie i de la perclii bUleliei . Temper..llUra butelie; scade detCmlinfmd condensarea sau nghclarea \'apori lor de ap din acI' pe suprafaa buteliei. Datorit scderii tcmperaturii scade presiunea vaporilor din butelie. indicat de ma nometru; dup inchiderea robinetului buteliei presiunea i ndi cat de manometru revine la valoarea precedent.

VAPOR1ZARE rVAPORlZOARE

ntr-un lichid moleculele se afl In micare haotic


co ntinu, datorit temperarurii i fortel or Van dcr Wa3ls,

16

Altestezie clinic
agenttllui anestezic la ieirea din vaporizor este modificarea raponului de divizare. 4. SlIprafalo agenlului anestezic lichid din vaporizor. Dac suprafaa este relativ mid curgerea gazului prin camera de vapori zare poate fi prea rap id pentru a realiza saturareacomplct agazului de deasupra lich idulul cu mo lecule de anestezic. 5. Durala Iltilizrii. Pe msur ce lichidul dia camera dc vaporizare se evapor temperatura i presiunea vaparilor s i saturanli scad, ceea ce reduce cOllcemratia de anestezic la ieirea din vaporizor. 6. CaJ"acferiSficile cul"gerij gazului pri n camera de vaporizarc. Este posibil ca amestecul gazului ee trece prin camer.! de vaporizare cu vaporii agcntului anestezic s nu fie complet din cauza caractcristicilorcurgerii. AmeSTecul este dependent de debit.

de 3TmCjie rI!ciproc. Unele molecule pot avea ins viteze mul t mai mari dect viteza medic. Dac astfclde molecule ajung in apropierea suprafejei lichidului ele pot invinge fortele de atracie din partea molcculelor lichidului i trec in faza de vapori. Cu cre t erea tcmperaturii lichidului crete numrul molecu lc!or cu energic cineti c mare care prsesc lichidul. Pe msun1 ce moleculele cele mai rapide prsesc lichidul i trec in faza de vapori viteza medie a moleculelor r m ase in lichid se reduce, deci scade energia i temperamra fazei lichide. ntr-un recipiem inchis care con ine lichid i gaz se stab i l~te un echi libru dinamic, situalie in care n umrul de molecule care prsesc lichidul este egal cu numrul de molecu le care re i ntr n lich id. La echi li bru conccnlralia vapori lor din recipiem este saturnt la tempemtura respec t iv. Presiunea vapori lor sa tu rani de deasupra lichide lor este indepe n dent de presiunea mediului ambiant, dar c re te cu creterea temperalUrii. Tem~rarura de fierbere (punctul de fierbere) al unui ticflid este temperatura la care presiunea va rilor SiiT'ur:miiifevme ega a cu presIUnea medi ulu i ambiant. Vaporizoare le Vaporizoarele sunt de dou tipuri: 1. Vaporizoarc "drawover". in acest tip, pacientul inspinl gazul prin vaporizor crcnd in vapori zor O presiune sub cea atmosferic. Rezi stena la curgere il vaporizorului "drnwover" trebuie sti fie deci foane mic. 2. Vaponzoare "plenum". n acest tip, gazul este impins fOrat prin vaporizor de ctre presiunea gazului proasp t furnizat. Ambele vaporizoare fu n C i oneaz pc baza acel uiai principiu, iar concentraia C a ancslezicului n alT\CStecul gazos care iese din vapor:izor depinde de: 1. Presiunea vapori/or satural/li ai anestezicului lichid din vapodzor. Concenrratia unui agent rTnestezic fmlne volatil, cu presiune mare a vaporilor saluran i , cum este eterul, va fi mult mai mare dect 3 unui agent mai pUlin volati l, cum este halotanul. 1. Temperatura agentu lui anestezic lich id, care determin presiunea vapori lor s81ura n i ai acestuia. J. "Raportl/l de divizare ", adic raportul dintre dcbitul de gaz care trece prin camera de vllporizare i debirul de gaz care trece prin unt (by pass). Manieraobinu it prin care ancstezistul co n troleaz concen1Talia

SOLUBILITATEA
Gazele se dizolv, mai mult sau mai PU \in, in lichide. oxigenul dizolvat in ap nu ar fi posib il viaa sub a(;va t c. Cantitatea de gaz d izolvat intr-un lidlid depinde de mai mulli faclori: natura gazului ~i a lichidului, temperntur.'i,prcsiunea pafl ial a gazului aflat in echilibru cu lichidul. Conform legii lu i Henry ,cantitatea di!]J[-un anumi t gaz dizo l vat intr-un anu mit lichid...Ia o tempcraturd co n s t an t , este di rec t propo q io n al cu presiunea parial agazului afbl nechilibrucu lichidul. De exemplu. azoru l i alte gaze inspirnle la presiune mare de ctre scafandrii care se scufund la mare adncime se d izo l v in Icsutl1ri, iar d ac revenirea la presiunea atmosfcric se face prea rapid. azotul din tesururi este eliberat in articulalii i n restul organismului sub fonna unor bule mci producnd "boala de decompresiune". Legea lui Henry se aplic numai la temperatur constan t. Dac temperatura lichidului crete cantitutea de gaz dizol vat n unu l i acela i volum de lichid scade. Pe de alt. pune. solubilitatea depinde de natura gazului i a lichidului luate in discutie. De exemplu, la 3-,oC i presiunea pltrtia l de echilibru de 1bar (IOOkPa), un litm de apdizolvl1 0,39 litri de protoxid de azot, dar numai 0,014 li tri de azOI. n a ce l eai conditii. ntr-un litru de snge se d izolv 0,47 litri de protoxid de azot. Pentru descrierea solubilitlii diverselor substante n altele s-au introdus nite coe fi cien i de solubi litate.
Fr

Noiuni
D ac solubilitatea so lidelor n lichide se exprim convenabil prin numrul de moli (sau milimoli) de solvat dizolvat ntr-un litru de solvent, pentru caracterizarea solubilitii gazelor este mai convenabil s se exprime cantitatea de gaz dizolvat prin vo lumul su. Tot1li, volumul gazelor are semni rka ie exact numai dac sunt preciz:l1e temperatura i presiunea gazului. hl activitatea de cercetare, secons i det" volumul gazului n condiiile standard (TPS).

de fizic pentru anestezie

17

snge. Cel mai solubil n ulei este halotanul, 224, urmat de eter, 65 , i apoi de N 20, 1,4. Cu ct este mai mure solubilitatea n ulei a ullui a nestezic cu att anestezicul respectiv este mai po te nt. Aceast relaie ntrc solubilitatea in ulei i potent fomleaz baza teo riei Meyer-Oven o n a anesteziei .

-J:J.i:."{'
~<

>-<.:

e > r e, /"
~ CI;

DU"UZIA I OSMOZA
Prin difuzie Intelegem procesul prin care moleculele une i substane ptrund printre moleculele altei ~ubstante sau trec printrun strat sau suprafa\5 cum ar fi suprafaa unei soluii . inp l mni, gazele difuzeaz n acest mod printro barier gaz-lichid. Gazul din alveolele pulmonare difuzeaz prin membrana alveolo-ca pilar.1 de unde ajunge n snge. Fenomenul de difuzie are loc numai dad n substant ex i st un gradi enl de concentratiea moleculelor. Conform legii lui Fick, apl i cabi l numai difuziei intr-o singur faz omogen, fluxu l de particu le prin unitatea de supra fat, datorat difuziei unei substane , este pro porional cu gradientul de concentra tie. Pentru difuzia gazelor prin suprafaa de separare gaz - lichid fluxul de difuzie prin unita tea de suprafat este propOrional cu gradielltul de tensiulle. Tensiunea unui gaz dizolva! ntr-un lich id reprez i nt presiunea parial a gazului respec tiv deasupm lichidului, aflat in cchilibru cu acesta. Vom fo losi deci termenul de tensiune in locul temlemdui de presiu ne paTlial . Forma modifi cat a legii lui Fick este mai relevant n a nestezie, deoarece se aplic n toate cazurile cnd intre dou gaze, intre dou lichide sau ntre un gaz i un lichid exist o membran s au o i nterfa. in cazul difuziei, prin mem brana alveolo-capilarJ gazul trece in faza l ichid. Ajuns n faza lichid, fluxu l d ifu7.iei gazu lui prin lichi d depinde de gradientul tensiunii sau concentratiei gazului in lichid. Cu ct este mai mare solubilitateagazului in lichid, cu att este mai m are gradientul conce ntra i ei ntre s tra turi le de la supra fala lichidului i cele mai adnci in lichid. Cu alte cuvinte, cu ct gazul este mai solubil, cu att el di fuzeaz mai repede n interiorul lichidului. Difuzia gazelor prin membrane spre i dinspre lichid este deci proporional cu solubil itatea acestora in lichid: nsi solubilitatea mare mcntine un grad ient de tensiune ntre gaz i suprafala lichidului. De exemplu, bioxidu l de carbon

Coeficientul de solllbilitate BUlIsen

reprezint

volumul de ga7. corectat la TP$ care se d izolv in unitatea de volum de lichid la temperatura dat, end presiunea parial a gazului de deasupra lichidului este egal cu I atmosfer. n practica anestezie i se prefer coefic ientu l de solubil itate Ostwald, care nu se definete in condi tii TPS.

Coeficiellflll de solubilitate Os/wold

reprez i nt

volumul de gaz care se dizolv in unitatea de volum de lich id la o temperatur dat . Coeficientul de solubi litate Ostwald este independent de presiune. Coejicientul de par/ilie cste defi nit ca rapo rtul dintre cantitatea dintr-o subs tan prezent ntr-o faz comparativ cu cea prezent n cea la l i faz, cele dou faze fiind de volume egale i n echilibru. De exemply, coeficientul de partilie snge- az cmru N la 37C este 0,47 hlr I litru = 047, identic c u coefi cientul de sOiubilit3te Ostwald. S obsc.viim c este i mportant 0rdmea In care preCI zm faze le. ntr-adev5r, coeficientul de panilie gazsinge pentru N 20 este 1 IitrulO,47litri =

2,1.
La 37 0C eterul are coeficientul de solubilitate Ostwald n snge 12, mult mai mare dect halothanul (2,3) ori protoxidul de azot (0,47). Datorit solubili t ii mari in snge, cterul cSle extras din plmn i (de ctre snge) mai rapid dect halothanul i protoxidul de azot. De aceea, concentratia Clerului n aerul alveolar crete mai lent dect concentmlia halotanului sau protoxidului de azot. Grsimea reprezint o component i mportant a multor !esuturi fiind prezent n membranele celulare i i'n neuron i. Cum grsimi l e se aseamn mult cu uleiul, iar solubilitatea gazelor in ulei se msoar mult mai uor, acesta este fo losit in mod obinuit pentru msurdtori . So lu bil i tile n ulei ale ctcrulu i, halotanului i protoxidu lui de azot nu descresc in aceeai ordine ca n

/8

Anestezie clinic
reciproc, dar rmne lIecornpensatii presiunea pc careo exercit moleculelesolvatului asupra membranei. Presiunea exe rcitat de molecule le sol va tu lui asupra membranei semi permeabile se numete pl"esiune osmoric . in solUiile slabe, in care concentmlia moleculelor solvatul ui este m i c i se poate asimi la solvaml cu UII gaz perfect presiunea osmotic se poate calcu la cu ecuatia CJapeyron - Mendc1eev:
compenseaz

d i fuzeaz mai rapid n lichidele tisulare de dt oxigenul deoarece este mai solubil n acestea. Sngele are nevoie de 0,75 s pentru a traversa capilarul pulmonar in timp ce bioxidul de carbon se echilibreaz:i in mai pUlin de O, I s. iar echilibrul oxigenului este complet cnd sngele a traversat ju m tate din capilarul pulmonar. in cazul limitrii capacit.:'i\ii de difuzie, ~poxia este mai probabil decftt hipercapnia. Exist totuI su fl clent."i rezerv de timp pentru ca oxigenul s ating echi li brul, nainte ca sngele s prsca<;c capilarele, astfel c limitareI! moderat a difuziei nu produce simptome in mod nonnal. Rcla1ia dintre greutatea molecular a moleculclor i fluxu l de difuzie este precizat de legea difuzei a lui Graham, care stab i lete c fluxul de difuzie este invers proporional cu rdc i na ptrat a grcut]i i moleculare a gazului.

Posrn:: vRTN,
unde veste numrul motilor de solvat in solulie. Ca\culnd presiunea o~motic pentru un moi de solvat aflat in conditii T PS obinem:
p wn"" IRTJV~::( lmo I.8.3J.mol:l.K-1 .273 K Y 22.4 1.1O3111 ):: 10 1,32kPa,
adic exact o atmosfe r standard. Solulia molar il unei substaJl\c ale crei molecule disociaz n doi ioni (rezult 2 moli de ioni) exercit o presiune osmotic dubl celei exercitate de solU ia molar.l a substane i care nu disociaz. Dac solufill contine dizolvate mai multe subst:mtc, moleculele fiec rei substante exercit o presiune osmO l ic ega l cu cea pc care ar exercitao dac ar fi singur. Cu alte cuvinte. este va l abil legea presiunilor pariale a lui Dalton, ca in cazul gazelor. Pentru presiunea osmotic gcnerat de mai multe substan\c sc util i zeaz termenul de osmolal"irate care sugcrcaz c.j presiunea osmotic total este dat de suma molartlilortumror substantc\or din solulie. Acesta este cazul fl uidului organismului uman in care sunt dizolvate simultan: 131 mmolllitru - sodiu 5 mmoillitru - potasiu 2 DUnol/litru - caieiu 29 mmoll1 itru - Iaclat (total ionizat) 131 mmolllitru -clor Osmolaritlltea tota l este de 278 mosmolillitru. Plasma i majoritatea fluid\!lor organismulu i au o osmolaritate de aprox imativ 300 mosmo li litru- I i se datoreaz, II proportie de 99%. c lcclTolitilor sodiu, clor i bicarbonat. contribuI ia prote in e i plasmatice (presiunea oneOiic) fiind abia 1 mosmoll litru. Trebuie ca fluide le administrale pacieni l or s fie zotonicc cu plasma, ad i c s aib osmolaritatea n jur de 300 m osmolillitru. Dac unui pacient i se administreaz nu ide hipo to nice, apare un gradicnt de

Osmoza
presupunem c intre o solulie i solvcntu l pur o membran semipcmleabn care permitc trecc~ molcculelor mai mici a le so lventului d intr-un compartiment in cellalt, dar nu permite trecerea molecul e lor mai mari a le solvatului (substant ei dizolvalt:), aflat in comp.1nimenru[ din dreapta (Fig. 1.15). in compartimentul cu soluie, concemralia mo hx:ulelor solvcntului este mai mic dect in compartimentul cu solventul, din cauza prezen~ei aici i a solvatului. Exist deci un gradient de concentralie pc membran . Confoml legii lui Fick, molecu lele solvenru lui difuzeazA prin membran;i spre compartimentul din dreapta, cu 501u1ia, pn cnd se ega leaz conce ntrai i le solventului in cele dou compartimente i se stabi lete un echilibru. Rezult dou efecte: l)crete nivelullichidului in companimentul cu solutia i scade in cel cu solvenlul, la cchlibru diferen1a de nivel fiind h; i 2) in starea de echilibru presiunea pe membran, din partea moleculelor solvCl1tului, este aceeai dJ! ambcle p r l i i se
exist S

'". . , , ,

, ,

Fig.I .IS Principiul osmozei.

No{iUlli de fizic pelUru a"estezie


prin membranele celulare care fluidului in celule i creterea presiunii hidroslat ice in Itcestea. Osmolaritatea se refer la numrul dc osmolillitru lic, iar osmolatitalea reprezint numrul de de sol U osmol i/ l kg de ap sau de alt solven t. Pentru msumrea osmo l aritii urinei sau plasmei se uti l izeaz oSll1ometru l al crui principiu se bazeaz pe faptul c punctul de ngheWI! a unei solulii scade proporional cu osmolaritatea ei. De exemplu, un moI dintro substan\ adugat la 1 kg de ap coboar punctul de inghelarc cu 1,860 C. Un alt c fect al substantei dizolvate este rcducerea presi unii de vapori a solventului. Legea lui Raoult stabil etc e reducerea pre;iunii de vapori a solventului este proponional cu concentraia moklr a suhslanlei dizolvatc.
d...."tcrmin difuzia

19

presiune

osmotic

Flg. I.161I igrometnl! cu pr. U n alt tip de higrometru util izat pentru msurarea rdative este higrometrul cu bulb sau psychromelnll. Este fomlal din dou termometre cu mercur identice, a l turate, bulbul unuia fiind inf3urat ntr-o crp curat i introdus in ap disti l at. Dlc<i aerul conli ne v:lpori de ap nesarura)i, se evapor apa d in c:irp, lun d cl d ura necesar de la bulbul tennometrului. n consecin t, termometrul cu bulbul in c rp umed arat mai pu i n dect cella1t. Difcrenll ntre indicaiile ce lor dou tcrmomctrees!ecu att lIl!li mare cu ct difer mai mult presiunea vaporilor de ap din aer de cea a vaporilor saturan\i la temperarur da t . Umidi talea rdn ti v este propoll i onal cu diferenla de presiune indicat de tennometre. Un instrument mai precis este higrometrul Regnault (Fig.I.17). Cu ajutorul hi grometru lui Regnault se stabilete tempermum la care vaporii de apll din 3cr devin saturani, numit "plll/ctul de rOIl". Acesta const dintr-un tub din argint care conine eter. Prin barbotarea aerului in eter acesta se rcete i pe faa exterioar strluc i toare a tubului apare condensu l. Cunoscnd punctu l de rou i presiunea vapori lor
Ur.1iditii

UMIDITATEA I UMIDIFICAREA
Umidila/ca absolut reprezint masa de V3pori de a exi stent intrun anumit volum deaer. Se exprim in mg/litru sau g/m ; aceste dou unitI' de msuni sunt numeric identice. Cant itatea maxim de vapori de ap pe cnre O pa.11C conline un volum dat de aerd~pinde de te m peratur. Cantitatea de vapori de ap prezent intr-un vo lum dat cre te cu c reterea temperaturi i. ntrun m) de aer saturat cu vapori de ap ex i st 17 g ap5la 200C i 44 gap la 37oC. Umiditalell relllliv este raportul dintre m3sa de vapori de ap existent intrun volum de aer dat i masa de ap n ecesar pentru a satura volumul de aer, respectiv, la aceca i tcmpemtur. Umiditatea relativ se ex prim in proceme. De exemplu, la 200C umiditatea rela tiv a aerului ce conine 17 g ap intrun m3 de acr 10. Prin nclzire la volum constant pan la este de 1000 J7C umiditate3 relativ scade la ( 17/44) 100 :: 39%, in timp ce umiditatea abso l ut rmn e aceeai, 17 glm},
Msurarea umiditii

Cele mai multe instrumente msoar umiditatca relat i v. ffigrometl1ll cu pr (Fig. 1. 16) indic dircct umiditatC3 re l ati v i se bazeaz pe contr,lctllrea lungimii firu lui de pr end c rete umiditatea mediului in care se afl. Are avan tajul sim pliciti i construetiei i al acuratee i remarcab i l pentru umidit.i cuprinse intre
30%i90%.

t:t...

', D ',
i.
i

I I

. . l
, "

', 1, ,

-~

,J

Fig.I.171Iigrorlle[rul Regnault.

20
saturani

Aneste;Je clinic
eedat de apa ce condenseaz i de gazele expirate. Pe durata inspiraiei are loc un proces invers: umezeala se evapor, umidificnd aerul inspirat, iar plasa inclzi t n timpu l expira i ei nclzete aerul inspirat. Acest dispozitiv poate asigura o umiditate a aerului inspirat de pn la 25 glm 3.

(este dat in tabele) se poate calcula att umiditatea relat i v ct i cea absolut la temperatura mediului. Umid itatea abso l ut poate fi msurat i de traduc toare bazate pe variaia rezistenei electrice a unui material cnd acesta absoarbe ap din atmosfer.
Aplicai i

clinice ale

umidi ti i

Aerul inspirat de pacient prin nas este nclzit i saturat cu vapori de ap, nainte dea pmmde in trahee. Dac se ocolete nasul cu aj utorul unui tub traheal sau a unei traheostomi i, in trahec ptrunde aer uscat i rece care usuc secreii le prezente in trahee, favoriznd fo nnarea dopurilor de mucus i inhibnd activitatea ciliar . Efectul de rcire al gazelor uscate se datoreaz cldurii latente cedate de mucoas in procesul de evaporarc a apei necesare u midificrii gazelor inspirate. In mod nomlal, aerul care intr n Iraheea superioar conine vapori de ap pn la 34 glm 3, fiind aproape complet saturat la temperatura de 34C. Cea mai simpl metod de umidificarea a gazelor inspirate ar fi introducerea de picturi de ap direct n trahee, dar este cea mai puin satisfctoare i nu se recomand a se folosi de rutin. Schimbtoru l de cldur i umidi tate (nas artificial sau suedez) (Fig.I.18) este un mijloc mai eficient de inclzire i umidificare. Acesta are o intrare i o ie ire care se cupleaz mpreun prin fil ctare, strngnd intre ele o plas metal ic sau alt material potrivit (hrtie, burete sau s pum impreg n at cu o substan higroscopic cum este clorurade calciu, clorura de litiu sau gel de silic). Cnd trec prin plas, gazele calde i umede expirate sunt rcite i apa din ele conden seaz, n ti mp ce plasa este inclzita de cl dura latent

ELECTRICITATEA
Medicu l anestczist vine in contact cu numeroase echipamente acionate de cureni i tensiuni electrice ntre care monitoarele, aparatele de ventilalie mecanic. aspiratoareJe, defibrilatoarele, dispozitive de diatermie etc. n Romnia, curentul electric este furnizat la o tensiune de 220 V, fiind un potenlial pericol dac trece prin pacient sau anestezist, deoa rece corpul este conductor relativ b un. Conform leg ii lu i Ghm intensitatea curentului care traverseaz un corp cu rezistena electri c R, la capetele creia exist tensiunea electric U, este

1= U
R
frecvena

n cazul curentului alternativ, care la noi are de 50 Hz. n loc de rezisten se utilizeaz

. . ....-- \ .. .." !

... .. 1
- -'.,

. ........

."':.;:.- ._- -

;. / .,-r 1 ,. ..

Fig.1.I8 Schimblorul de caldurii artificial").

umiditate ("Nas

termenul de impedan\. La o intcnsitate de I mA a curentului alternativ prin corp apare prima senzatie. sub form de nlcptur .. Creterea inten s itii curentului prin corp peste I mA produce du rere, iar la 80-1 00 mA apare spasmul muscular, aritmii cardiace i fibrilatia vcntricu lar. Confonn legii lui Ohm, mrimea curcntului este invers propor\ional cu valoarea irnpcdantei corpului la curgerea curentului electric. A mploarea distrugerii es uturilor de ctre curentu l alternativ depinde de dcnsitatea curentului; un curent ce trece printr-o suprafa mic a corpului este mult mai peri. culos dect acelai curent cnd trece printr-o sup rafa1 mult mai mare. Apari ia fibri la\iei ventricularc depinde mult de durata curentului i de frecvena sa. Frecventele radio nu produc fibrilalii . Riscul ca un curent s afectcze personalul din sala de ope ra i e se reduce mult da c pa rdosea la i incllmintea purtat de personal sunt confecionate din matcriale antistatice care au impedan l mare la curent .

Noiuni
Exist 3 clase de izo lareelettric destinate diminurii riscului ca pacientul sau medicul anestezist s devin parte a circuitului electric format intre echipamentul electric i pmnt: 1. &:hipament de clasa f-a. Cablul de alimentare are 3 fIre: faza, nulul i pmnta rea. Toate pI1ile conductoareale echipamentului sunt legate la pmnt. n cazul unei greel i care determin apari i a unui scurt-circuit curentul se scurge in pmnt. 2. Echipament de clasa ll-a. Aceste. nu au proteejie prin pmntare, deoarece cablul de alimentare are numai 2 fire: fa7..a i nulul. n acest caz, carcasa aparatului trebuie s fie confec l ionat din material izolator. 3. Echipament de clasa a III-a. n acest caz, alimentarea cu curent se face de la transformator de cohorre secundar, situat la distanp'i de aparatul respect iv. Tensiunea la echipament nu depete 24 V n curent alternativ, respectiv 50 V in curent continuu.

de fizic pentru anestezie

21

prezcnla ox igenului. protoxidului de azot saua aerului la presiune mare. Unele subslanJe neanestezice, cum SUn! alcoolul sani tar i metanul, prezent n intestin. sunt de asemenea innamabile. Eterul pur arde incet n aer, dar amestecu l de prolox id de azot, oxigen i eter este explozibil.

Suportul combustiei
Probabilitatea aprinderii unui combustibil i riscul de explozie crete cu creterea concentraie i de oxigen. Pentru c i protoxidul de azot susline arderea este nlocuit in chirurgia laparoseopic. pentru producerea pneumoperitoneului, cu bioxidul de carbon care nu este inflamabil.

Surse de incend iu
Exist dou surse mai importante de incendiu n sala de operaie; electricitatea static i diatennia. Sarcinile electrostatice pot aprea prin frecare pe materiale izolatoare cum ar fi saltele de cauciuc, di verse mater iale sintetice sau componente ale aparatului de anestezie. Diatermia nu trebuie s fie util i zat in prezena agenilor innamabili.

INCENDIJ I EXPLOZIJ
Dei n ultimi i zeci de ani s-a redus mult utilizarea anestezicelor innamabile in unele Iri se uti l izeaz nc eterul. i alcoolul utilizat pentru sterilizarea tegumentuiui este in flamabil. Deci pericolul apariie i exploziilor nu trebuie neglijat. Se tie c pentru izbucnirea focului sunt necesare 3 condi!ii: 1. existenta combustibilului; 2. existenJ3 oxigenului sau a altei substane capabile s ntrein arderea; 3. ex.istena sursei de aprindere, ad i c a unei surse de c l dur suficien t pentru a ridica temperatura combustibilului la temperatura de aprindere.

BIBLIOGRAFIE
l. Atkinson RS, Rus hman os, Davies NJH . Lec's Synopsis of Anaesthesia. Butterworth Heinemann, Oxford, 1994. 2. Davey A, Moyle JTB, Ward Ward's Anaesthetic Equipmenl. WB Saunders, Philadelphia, 1994. 3. Davis PD, Parbroo k GD. Kenny GNC. Basic Physics and Measuremenl in Anaes t hes ia. Butlerworth Heinemann, Oxford,I995. 4. SCUIT Feldman S, Soni N. Scientific Foundations of Anaesthesia. Butterworth Heinemann, Oxford, 1990. 5. Smith G. Basic physics forthe anaeslhetist. n: Textbook of Anaesthesia. Ait ken head AR. Smith G (red.), Churchill Livingslone, Edinburgh, 1996.

es.

Co mbustib ili
Ancstezicele volatile cele mai utilizate (ha lotan, enfl uran, isofluran) nu sunt nici in flamab ile nici explozibile in amestec cu aer sau oxigen. n schimb, ulei urile i vasclina, fiind derivate ale petrolului, i combustibili excelen,i i se pot aprinde spontan in

e,

20

Anestezie clinic
apa ce condenseaz i de gazele expira te. Pe are loc un proces invers: umezeala se evapor, umidi fi cnd ae ru l inspirat, iar plasa nclzit n timpul exp i ra i e i nc l zete aerul inspira t. A cest dispoziti\l poate asigura o umiditate a ae rului illspimt de pn la 25 glm 1. durata
insp iraie i cedat de

saturan i (este dat in tabele) se poate calcula att um iditatea relativ ct i cea a bsolut la temperatura mediului. U mi di tatea ab solu t poate fi m su rat 1i i de traductoare bazate pe varia ~a rez istenei electrice a unui material dind acesta absoarbe ap din atmosfer .

Aplicaii

clinice ale

umidittii

Aerul inspirat de pacient prin nas este nclzit i saturat cu vapori de ap, nainte de-a ptrunde in trahee. Dac se ocolete nasul cu aj utorul unui tub traheul sau a unei traheostomii, in trahee ptrunde aer uscat i rece care usuc sec reii le prezente in trahee, favoriznd fonnarea dopurilor de mucus i inhibnd activitatea ciliaro. Efectul de rei re al gazelor usca te se datoreaz c l durii latente cedate de mucoas n procesul de evapomre a apei necesare um idificri i gazelor inspirate. in mod nonnal, aerul care intr n traheea superioar conine vapori de a p pn la 34 glm3 , fii nd aproape complet saturat la temperatura de 340(;. Cea mai simpl metod de umidifi carea a gaze lo r inspirate ar fi introducerea de p ic tu ri de ap di rect n trahcc, da r este cea mai pu in satisfctoare i nu se recoma nd a sc folosi de rut in . Sch i mbto rul de c l dur i umiditate (nas artificia l sau suedez) (Fig. 1.18) este un m ijloc mai eficient de inc lzire i umidi ficare. Acesta are o intrare i o ie i re care se cup l eaz mpreun prin fi letare, strngnd intre ele o pl as metalic sau alt material potri vit (hrtie, bu rete sau s pum impr eg n at cu o s ub s tan hi groscopi c cum este cJorura de calciu, cJorurn de litiu sau gel de s ilic). Cnd trec prin pla s, gazele calde i umede expirate sunt fcile i apa din ele condenseaz, n timp ce p lasa este i nc l z i t de cldura late ntA

ELECfRICITATEA
Medicu l anestezist vine in contact cu numeroase echipamente acionate de cureni' i tensi uni electrice intre care monitoarele. aparatele de ventilaie mecanic, aspiratoarele, defi brilatoarele, dispozitive de diatennie etc. n Romnia, curentul electric este furnizat la o tensiune de 220 V, fiind un pot enial pericol dac trece prin pacient sau anestezist, deoa rece corpul este conductor re lativ bun . Conform legii lui Ohm intens itatea curent ului care traverseaz un corp cu rezistenJa electric R, la capetele dreia ex i st tensiunea el ectric U, eSle

U 1= R
n cazu l curentu lui a ltemativ, care la noi are de 50 Hz, n loc de rezis te nt se util izeaz tennenul de impeda nl. La o intensitate de l mA a curentul ui allemativ prin corp apare prima senzalic. sub form de inteprur.. C reterea intensi t ii curentului prin corp peste l mA produce durere, iar la 80-100 mA apare spasmul musc ular, aritmii card iace i fibril aia vcntricularl. Conronn legii lui Ohm, mrimea curenrului este invers p ropo r,ional cu va loarea impedantei corpului la curgerea curentului e lectric. Amploarea di strugerii lesuturi lor de c tre curentu l alternati v depinde dt= densitatea curentului; un curent ce trece printr-o s u prafa mic a corpului este mult mai periculos dect acela i curent cnd trece printr-o suprafat mult mai mare. Aparitia fibrilaie i ventriculare depinde mult de dura ta curentului i de frec\lenta sa. Frecvene le radio nu produc fibrila!i i. Riscul ca un curent s arecteze personalul din sala de opera ie se reduce mult da c pardoseala nclmint ea purtat de personal s unt conrecionate din materiale antistatice care au impedanJ mare la curent.
frecvena

...

. ..... . _ . - , 1
,
.'

Fig. I.18 Sc h i mbtorul de artificial").

c ld u r i

umiditate ("Nas

Noiuni
Exist 3 clase de izolare c l ectricdestinatcdi m i nurii riscului ca pacientul sau medicul anestezist s devin parte a circuitului electric format intre echipamentul electric i pmnt: 1. Echipament de clasa l-a. Cablul de alimentare are 3 fire: faza, nulul i pihnntarea. Toate pri le conducloarcaleechipamentu lui sunt legate la pmnt. in cazul unei greeli care determin apariia unui scurt-circuit curentul se scurge in pmnt. 2. Echipament de clasa II-a. Acestea nu au protectie prin pmntare, deoarece cablul de alimentare are numai 2 fire: faza i nulul. n acest caz, carcasa aparatu lui trebuie s fie confecionat:71 din material izolator. 3. Echipament de clasa a ill-a. n acest caz, alimentarea cu curent se face de la transformator de coborre secundar, situat la distan de aparatul respectiv. Tensiunea la echipament nu depete 24 V n curent alternativ, respectiv 50 V in curent continuu.

de fizic pentru anestezie

21

prezenta oxigenului, protoxidului de azot sau a aeru lui la presiune mare. Unele substane neanestezice, cum sunt alcoolul sanitar i metanul, prezent n intestin, sunt de asemenea infla mabi!e. Eterul pur arde ncet in aer, dar amestecul de protoxid de azot, oxigen i eter este explozibil.

Supor tul combu stiei


Probabilitatea aprinderi i unui combustibil i riscul de explozie crete cu creterea concentraiei de oxigen. Pentru c i protoxidul de azot sus i ne arderea este nlocuit n chirurgia l aparoscopie, pentru producerea pneumoperitoneului, cu bioxidul de carbon care nu este inflanl3.bil.

Surse de in cendiu
Exist dou surse mai importante de incendiu n sala de opera i e: electricitatea stat i c i diatennia. Sarcinile electrostatice pot ap rea prin frecare pe materiale izolaloarc cum ar fi saltele de cauciuc, diverse materiale sintetice sau componente a le aparatulu i de anestezie. Oiatenn ia nu trebuie s fie utilizat in prezenta agenilor inflamabili .

INCENDII I EXPLOZII
De i in ultimii zeci de ani s-a redus mult utilizarea anestezicelor inflamabi!e in unele ri se utilizeaz nc eterul. i alcoolul utilizat pentru sterilizarea tegumentului este inflamabil. Deci pericolul apari fie i exploziilor nu trebuie neglijat. Se tie c pentru izbucnirea focu lui sunt necesare 3 condii i : 1. eltisten!a combustibilului; 2. elt i stena oxigenului sau a altei substane capabile s ntrein arde rea; 3. existena sursei de aprindere, ad i c a unei surse de c l dur suficien t pentru a ridica temperatura combustibilului la temperatura de aprindere.

BIBLIOGRAFIE
1. Atkinson RS, Rushman GB, Oavics NJH. Lcc's

Combu s tib ili Anestezicele volatile cele mai utilizate (halotan, entluran , isotluran) nu sunt nici intlamabi lc nici cxplozibile n amestec cu aer sau oxigen. n schimb, uldurile i vaselina, fi ind derivate ale petrolului, i combustibi li excclenli i se pot aprinde spontan in

Synopsis of Anaesthesia. Butterworth Heinemann, O:..:.ford,I994. 2. Davey A, Moyle JTB, Ward CS. Ward's Anaesthctic Equipment. wn Saunders, Philadelphia, 1994. 3. Davis PD, Parbrook GD, Kenny GNC. Basic Physics and Measu rcmcnt in Anaesthcsia. Butterworth Heinemann, Oxford, 1995. 4. Scurr C, Feldman S. SOlii N. Scientific Foundations of Anaesthesia. Butterwonh Heinemann, Oltford, 1990. 5. Smith G. Basic physics forthe anaesthctisL n: Tex:tbook of Anaesthesia. Aitkenhead AR, Smith G (red.), Churchill Livingstone, Edinburgh, 1996.

2. Fiziologia sistemului nervos


furie Ac:alovschi

Sistemul nervos (SN)

asigur

mecnnismul care

pennite organismului s reacioneze la permanentele schimbri care au lac n med iul su intern sau extern. De asemenea, el controleaz i in t egreaz diferitele
acti viti ale corpulu i (de cx. ale cordului i plmnilor). Structural, $N este mprit n sistem nervos central

(SNC) i sistem nervos periferic (SNP), iar, din punct

de vedere func1ional, in sistem nervos somatie i sistem


nervos autonom.

SNC este format din creier i mduva spinarii i conine 109-10 12 neuron i, fiecare inconjurat de celule

glia!e . Pro p riettile fundamen tak ale neuronilor constau in generarea i conducerea impulsuri lor
nervoase. Excitabilitatca, care reprezint capacitatea materiei vii de a rspunde prin manifestri specifice (fi zice, chimice, electrice etc.) la aciunea unorstimuli, este maxim la nivelul sistemului nervos. Sub aciunea stilllulilor, se produc in neuron anumite modificri flZico chimice care stau la baza generrii impulsuhu nervos. Pentru a produce un impuls nervog, stirnulul trebuie s aib o anumit intensitate numit prag. Stimulii cu intensitate inferioar pragului. subliminari, nu produc un impuls nervos, iarstimulii cu intensitate superioarl pragului , slIp/'aliminari, nu decla n eaz un impul5 mai puternic dect stimul ii prag. Aceast caracteristic este cunoscut sub denumi rea de legea "totul sau ni mic".

STRUCT URA MEMBRANEI POTENIALUL ELECTRIC TRANS MEMBRANAR

Neuronu l, similar celorlalte celule. are o membran fonnat dintrun dublu strat de fosfolipide cu grupri le polare hidrofil e la exterior i cele hidrofobe in interior, traversat din loc n loc de molecule de proteine .

Dublul strat lipidic este aproape impcnncabi! pentru ap i substan\ele hidrosolubile precum ionli i glucoza. Substanele Iiposolubile, precum oxigenul i COz traverseaz uor membrana. Asociat proteinelor structurale (microtubu li), profeine le ataate m embranei lipidice se mpart n proteine de transport, care funcioneaz ca pompe (ATP.az.a Na +/K") i proteine cu funcie de canale pasive pentru ion i, care pot fi deschise sau nchise de modificril e in cOllfomta~a proteinei. Mai exist proteine care funqioneaz ca receptori (pentru fi xarea neurotransmiltori l or) i altele care funcioneaz ca enzmc (adeni latciclaza), pentru catalizarea reac~ilor la suprafaa membranei celu lare. n cond ilii de repaus, membrana neurona l este polarizat, fiind ncrcat pozitiv pe faa sa extern i negativ pe faa in t ern, dato rit repartiie; inegale a Na+ i K+, de o parte i de cealalt a membranei. Concentralia Na+ este mult mai mare n lichidul exlracelulardect n celu l , in timp ce pentm K+ situaia este i nvers. Distribu{iaCI"este s i m i lar cu a Na+, d ei gradientul de concentraeeste mai mic. nrrc faa extern a membmnei neuronale i interioru l celulei ex i st o di feren de potenial de aproximativ 65 mV, denu m itpolell(ial membrannrde repaus, meninut prin activitatea unor mecanisme membranare, care funcion eaz cu consum energetic. Gradientul de conccntraie transmcmbranar al Na+ genereaz un poteni a l Nemst de +61 m V. P otenialul Nemsl reprez i nt potenialul electric care se opune deplasrii ionului confonn gmdientului de concentra tie. ntruct potenlialul membranar de repaus estI! de 65 mV, este de atep ta l ca n repaus, n baza potenlialului Ncrnst, Na+ s treac in celul . Acest lucru nu se ntmpl, ntruct canalele transmernbranare pentru Na + sunt nchise, iar cantitile mic i de ioni care t raverseaz rnembrana sunt redistribuire prin illtervenlia meca

24

A n esteziecli"ic:
i una din cele doua stri de non-conduclic, cunoscute sub numele de forma de repolls i f orma inaCliwl. Canalele ionice in starea de repaus pot fi activate la canale ionice deschise, n timp ce canalele inactive trcbuie in primul mnd s suporte o tranziie inspre starea de repaus . Aproape intreaga perioadria potentialului de uciu ne, mcmbrana celular esIe complet refractar III o viitoare sti mulare. Acest fenomen se numetepen'oada refracror abJ' olur i se datoreaz prezcnlei ullui procent mare de can<lle ionice de sodiu inactive. n timpul ultimei poriuni a potenialului de aqiune. un stimul mai puternic dect cel nonnal poatc evoca un poten\ial de aCliune secundar. Un dcficit al ioni lor decalciu n lichidul extracclular mpicdic canalele ionice de sodiu s se inchid imre potenlialele de actiune. Rczult un in n ux prelungit de sodiu care contribuie la depolarizarea su sJinut sau la descrca rea repetit i v a membranelor celulare (tctanie). D i mpot riv, concentraJiilc ridicate de Ca++ produc o scdere a permeab i litii mem brane lor nervoase. Concentraliile sczu te ale ionilordepotasiu n lichidul extracelular cresc negativitatea potenJialului membranar de repaus, ducnd la hiperpola rizarc i excitabilitate sczut a membranei celulare. Slbiciunea musculaturii 5chcletice care nso\ete hipopolasemia, probabil c renect hipC'rpolarizare<l membrane lor muscularurii schc1ctole. Anestezicele locale dim i nueaz permeabiliuuca membranc\orcclulclor nervoase la ionii de sodiu. impiedicnd realizarea potentialului-prag care este necesar pentru fonnarea unui potenJial de aCliune. Blocarea canalelor cardiace ale ionilor de sodiu prin anestczice locale poatc provoca o conducere alterat a impulsuri lor cardiace i o scdere a contractilitii miocardice.

nismelor membranare. Aceste mecanisme expulzeaz pennanent Na+ ptruns in celule i reintroduc K+ . care iese lent i pasiv din celu l datorit gmdientului de concentraJie dintre mediul celular i cel extracelular. Deoarece rnem brana ncuronal este impcrmeabil pentru cei mai mulli anioni din celuUi, iareiluxul K+ din ce lul eSle superior influxului de Nn+, membrana se mentine n stare polarizat, cu fala extern pozitiv,j fap de cea intern, negat i v. Aplicarea unui stimul cu intensitate prag crete brusc permeabilitatea membranei neuronale in special pentru Na+, determinflnd depolariZ4lrea ei i micorarea diferenlei de poten\ial cu -20 mV; ca unnare aaccenturii innuxu lui de Na +. polaritatea membr.tnei se inverseaz. devenind negativ pe faa extern i pozitiv pc cea intern (+40 mV) i se declaneaz un potetlial de ac/illtll! care se au t opropag de-a lungul membranei neuronale. Repolarjzarea se declaneaz prin sc derea pernleab ilit\i i membranei i a influxului pentru Na+, concomitent crete rii efluxului de K+, restabi lindu-se astfel echilibrul ionic iniial. PotenJialu l de aCliune reprezin t deci schimbarea rap i d a potcnlialului transmembranar, unnat de o Intoarcere la potenJ ia lul membraMr de re paus. Propagarea polenlialului de aCiune de-a lungul intregii lungimi Il unui axon sau a unu i miocit st la baza capae iti'qi i de transmitere a semnalului celu lelor nervoase i pemlite celulelor lIervoase s se contracte si multan. Canalele de ioni pot fi dependente devoltaj (reglate de potenialul de me m bra n ) sau de pendente de mediator (reglate de legarea cu un ncurotransm iJtor). n timpul un ui potenlial de aCJiune, canalele ionice de sodiu dependente de voltaj se deschid rapid pentru o peri oad scun, pennind unei mici cantt\i de sodiu extracc lu la r s ptrund in interiorul ce lule i, dcpolariz.nd astfellllCmbran<l celular. Perioada n care canalul se menline deschis este scun. Accstn incepe s se nch i d lent (se inaet i veaz) chiar dac depolarizarea se mentine. 1n schimb canalul pentru potasiu este deschis lent de depolarizarea membranei, dar nu se nchide pe toat durata depolarizrii . Efluxul ion ilor de potasiu prin canalele ionice de potasiu dependente de vol taj ajut la repolariz:uea membranei celulare. Canalele ionice de sodiu suport tranzii i intre stri l e de conduc\ ie iOllic (canal deschis)

)'ROPAGAREA IMP ULSU R)LOR PRIN AXON)


Funcia primar a ncuroniloreste dea oferi infonn:llii ntre periferie i SNC. Un neuron const din corpul celulei sau soma, dend ri tc i o neu rofibr sau axon. Dendritele sunt extensi i ale corpului celular. Structura axonului cuprinde o membran (axolema) care limiteaz.'! n interior axoplasma i o varietate de organite, microtubuli i neurofilamente. Axonul din

Fiziologia sistemllilli nervos


componenta nervi lor ncmielinizati este inconjurat i de o t eac de celule Schwanll. n cazul fibrelor nervoase mielin izate, ce lu lele Schw3nn special iz;lIe care nconjoar aXOllul produc mai multe straturi de mielin care se interpun intre axon i citoplasma ce lule i Schwann. Aceast teac de mielin:' nu este co ntinu, ci se intrerupe periodic la nivelul aa - zisclor noduri Ranvier. unde axonul vine n contact direct cu lichidul extracelular (LEC). Avnd o lungime de 0,5,l ~i dispuse la di st llnle n tre 0 ,5 i 2 mm , noduri le Ranvier concentreaz canalele I)entru ioni care stdbat axolcma. n axonii cu teac de mi el in, care au diametru] intre ] si 25 fJln . conducerea impulsuri lor depinde de nuxul circular de curent. Mic1ina fiind un bun izolator d ectric, nu pennite scurgeri de curent i, de aceea, depolarizarea este posibil numa i la nivelul nodurilor Ranvier. Poten] ialui de actiune se va deplasa saltatoriu de la un nod Ranvier la urmtoru l. Prin conducerea sn1talOrie. viteza depla srii impulsurilor nervoase crete foarte mult ; axon ii mieliniza1i cu diametrul mai nwrceonduc deaprox.imativ 50 de ori mai rapid dect cei nemielinizali. Conducerea innuxului nervos prin axoni este un proces activ care se realizeaz cu consum en~rgetic . Energia se elibereaz n special prin oxidarea glucozei i necesit un apon crescut deal; de aceea in lipsa 02 conduc tibilitatea nervoas dispare in cteva ore. Conducerea sa ltato rie conserv energia necesar restnbilirii diferen1elor de eonccntralie transmembranarii a ionilorde Na+ i K+, ntruct numai nodurile Ranvier se depolari zeaz . Mecanismul propagrii potenialului de aciune dea lu ng u l ribrelor nervoase este reprezentat d e deplasarea slirc inilorelecuice pozitive, din zona si tual imediat inaintea celei depolarizate. in zona de elcctronegativitate determinat de poten]ialul de aC1 iune. POlcntialul de ac\iune aprut intr-o zon:' excitat se pro pag in ambele sensuri. n organism conducerea impu!surilor nervoase este un idireclional dat o rit sinapselor cflre permit impulsurilor s treac doar intrun anum it sens. (face
si naps )

25

TRAJ'ISMISIA S I NAPTl C
s inaps reprezint locul unde membmlleh: a dou celule exeitabi!e sunt suficient de apropiate ca s pennit transmiterea infonnatiei. A'tonul unui neuron se tennin

cu dcndritele unui alt neuron (s i naps sau cu celula ullui organ cfector (li b r musc ular, celul glanduJar). Extremittile un ui axon se numesc lermillafii presilloplice. Spal iul dintre tenninaliile presi n:lptice, denumite i butoni tcrminali, i corpul celule i sau dendritele urm toru l ui neuron este cunoscuI sub denumi rea de falltei sinaptic. Transmisia impulsurilor intre neuroni la n ivelul stnapsei este m edia t in majoritatea cazurilor de eliberarea pres i napti c a unui mediator chimic (neurotransmiItor), cum s un t noradrenalina sau acetilcoli na. Acest rspuns mediat chimic difern de transmisia el ect ri c a impulsurilor de-a lungul aJlonilor. Membrdncle neuronilor postsinaptici con\i n receptori care leag neurotransmi\tori i e liberai de ctre temlinalclc nervoase presinaptice. Poten\ialul de aciune. ajuns la nivelul butonului term ina!. d e termin de p o lariz area me mbrilnei presinaptice care desc hid e canale le pe ntru Ca H dependente de voltaj, rezultnd un influx de Ca""" in ariile presina pticc. Aceasta determin fuzionarea veziculelor(in care se gsete mediatorul) cu poriunea si napti e a membranei, unnat de ruperea veziculelor i eliberarea mediatorului in fanta si naptic (exociloz). Cu cat intensitatea impulsului nervos este ma i mare, cu alaI se va d escrca o cantitate mai mare de mediator. Mcdiatorul chimic eliberat difuzeaz. rnpid (0.5 ms) la membrana posts inapt ic i determin o mod ifi care a potenialulu i mcrnbmllei postsinaplice n funCie de tipul canalelor ionice pe care aceasta le conine. Astfel se produce o depolarizare local. iar cnd potentia lul se modific cu 20 mV fat de potcn1ialul de repaus se produce un potenial poslSinaptie excitator (con sec in~ depo l arizrii) sau inhibitor (prin hipcrpolarizare ), care va avea ca rezultat propagarea sau blocarea impulsulu i la nivel sinaptic. Rapid dup producerea depo l:lri zrii, mediatorul chimic este inactivat de enzime specifice i po laritatea sinapsci revine la starea de rcpaus. La nivelu l fiecre i sinapse impulsul nervos ntrzie 0,4-0,7 ms. Un efect inhibitor poate fi realizat i prin inhibilia presin aptic a el iber r ii de neurotransm i t o r i din butonii termina li. Aceast inhibilie presi n a pli c se datoreaz unor si napse " presinapticc", anate pc fi bra nervoa s terminal i nainte de contactul su cu neuronul urmtor. Se presupune c activarea acestor
imemeurona l )

26

Anestezie clinic
nicot inici din SNC. Acelilcolina este sintetiznt in din acetil coen zi m A i co lin i estc l ivrat butonilor temlinali prin mecanismul de tmnsport axollal. D u p el iberarea d in vezicule in fa nta sinapt i c , moleculele de aceliico l in se fixeaz pe receptorii din membrana posts i nnptic pentn l rea lizarea efectului. Acesta este de scun du rat, ntruct , n decurs de m il isecun d e, aceti1coli na es te deg r adat de aceti!co li ne s teraz in acelat i co l in. Colina este t ranspo nat acti v inapoi n butonul terminal. unde servete la sinteza de noi mo lecule de acctilco lin. Dac in SNC acetiko lina arc un efect excitator. Ia nivelul sistemului nervos parasimpatie periferic produce efecte inhibilorii, mri nd sele<:livpenneabilitatea pentru K+, unnat de hip"TPolarizarea fllcmbmne i postsinaptice.
som i

sinapse reduce capacitatea de de~chi dere ~ canalelor de calciu ale tenninaiei. Concemrapile mari de Mg++ i unele antibiotice pot s reduc eliberarea pres inaptic1i de ace t"i lco lin . Am inogl icozidele, poJimix ina i tcrraciclinele produc un bloc neuromuscular printr-o combinatie de efecte pre- i postjo ncliollale.

NEUROTRANSMITORII
Nellro lrunsmitodi SUn! mediatori chimiei care sunt eliberai in fanta si na ptic drept rspuns la aparitia unui potenlial de aCiune ta nivelul tennina1ici nervoase. Acetia pot fi excitatori sau inhibitori, in raport cu modific ri le de cont1guralie proteic pc care le produc la nive lul membranei postsinaptice. Proteinele din componenta membrane i postsinaptice conl in douri com ponente : a) o co mpon en t d e legare cu ncurotrans miltoru l , care procmin n fanla s i na ptic i b) un ionofoT care strbate membrana postsi napt i c , reprezentat de un canal ionie act ivat chi mic sau de o enzim ce activeaz o modificare mctabolic3 in interiorul cerulei. Prin intemcJiunea unui neurotrans mI tor excitator cu receptorul re zult o cretere a pcrmeabi l it{i i pentru calioni, in timp ce rspun suril e. inhibitori i reflect creterea sel ectiv a penneabilitiilii pentru ionii de elor. Un receptor postsinaptic poate fi excitat sau inhibat, reflectnd existena ambelor tipuri de receptori in acel ai neuron postsinaptic. Mai mult dect att , acelai neurolransmitor poate fi. inhibitor intr-o anu mit zon i poate provoca excita lie in alt zon. Un ii neu rot ra nsmitori funcli oneaz ca neuromodulatori, infl uenlnd sensibilitatea recep torilor pentru ali neurotransmitori .

Ta bcJul2.1 M ediatorii

cu molecul

m ic

Clasa J Atttikolina Cla sa II: Amiuele Noradttnalin8 Adrenalin3 Drop:Imina Strotonina Hio.tamin:! Cla~a 111 : Aminoati~ii Acidul gaO"la-aminobuliric Glicina GlUlmn:llul Aspanarul CJas:I IV Oxitlut nilric

(dup Guylo:l AC, Iiali lE '1"ex tbook of med ical ph is iolo~y", Saunder5. Philaddphi3. 1998)

SubstanJ e le c are ndepl inesc criteri ile de se mpart n dou grupe: mediatori cu mo lecu l mic i ncuropeptide cu molec u l mare.
neuro l"ransmil to ri

Mediatorii cu

mol ecu l mic

Ace t ia apat1 in unor clase diferite de substanle chimice ( rabelul 2. 1). Sintctizate i stocate in vcziculelc sinaptice din axonul terminal, ele ac!ioneaz rapid asupra canalelor io nice de ta nivelul membranei posts inaptice. Un exemplu este aceti lcolina, un neurotransm il tor eXt:itator care inte raclioneaz cu receptorii muscarinici

Dintre am inoaci;d, g lutamatul i L-aspartatul aCJioncaza la nivelul sinapselor excitatori i, iar acidul gam:l-amino-but iric i glicina 3CJ ioneaz la nivelul sinapselor inhibitorii. G{ufam(l/u! este neurotmnsmittorul excitator cel mai imponant din SNC. Receptorii care rJspu nd la glutamat se afl concentrati ma i ales n hipocamp, strarul exterior al cortexului cerebral i subs t an a gelatinoa s a mduvei. G!utamatul este sintetizat prin dezaminarea glutaminei prin intennediul ciclului acidului tricarboxilic i pe unn elibemt in fanta s in.ll ptc drept rspun s la depolarizarea nervului tenninal presinaptic. Eliberarea g luta mat ulu i d in termin a lele pres inap tice e ste dependent de deschiderea canalelor pentru Ca+4-. Ca

Fiziologill sistemului nervos


i multe alte sisteme de neurotransmisie central, actiunile glutamatu lui la nivelul fante; sillllptice sunt terminale de o utilizare sod iuJll -depe ndent. Receptorii pentru glutamat sunt de dou categorii:

27

: 'DIQ , . /
GABA A

'or.~ln'\ll

GABA _.
.. -'.

CI

."

;t;,lft;,lrt;,pi

lIIe/aM /ropi.

Recep/crii i'.111olf'Jpi sunt canale ionice dependente de medialOr. Sunt clasilicati iri AM PA i NMDA . f1ecepIOYu/ N AfEA are o mare cOlltribulie la mecanismul anesteziei. De asemenea, joac un rol imponant in nociceplic, in particular i n !llastic;tatca ncuronal nsocial cu durerea cro nic, leziunile tisulare i stiirile inflamatorii. Reccpr0171/ A MFA este conectat la canalele ionice pentru Nal" i K+, iar receptorul NMDA permite in plus pcnneabilizarea canalului pentru Ca++ (Fig.2.\). La potenlialul de repaus al membranei, receptorul NMDA este blocat de MJ;++. Glutamatul elibera! presinaptic nu poate activa fluxul ionic prin canal ctii vreme m!.'lllbrana postsillllptica nu este suficient de depolllrizatfi pentru a ndepna blocul realizat de Mg++. nd!.'pilnarea Mg++ se produce consecutiv depolarizl\rii receptori lor AMPA sau li Illior receptori excitatori. Dintre anestczicc, Ket:nnina acioneaz prin blocarea receptorului NMDA. Receptorul NMDAjoac un rol cheie in facilitarea n.:flc."'1cJor nociceptive spionle i realizarea hipernlgeziei. in siluul!ile de durere cronic cu impulsuri aferente cu frecvent n alt sau su sti nut e, se produce o depolarizare prelungit a membranei postsinaptice unnat de indcp~r1are;J Mg++ de pe receptorii NMDA spinali. Are loc aClivarca MDA i un influx de Ca++ crescut, care fac ca la fiecare stimulare co n secuti v raspunsul neuronilor din cornul posterior s creasc n intensitate. Acest fenomen cuno~cut in literaturu sub dcnurnireu de "wind-up" poate fi redus prin blocarea selectiv a receptorului NMDA cu ketamin.
rX l r~ctl l ul.1I

camllul pl. CI ....... :..:;;

/ ..... ~;...

q... )} \
:

r-~-

'

~.

recevlOlui flt _ h<l rbilun ce -

.~ \V; "
'-.

.\

mr.nplorlrl jlCrotru
hcnzodi.1zr.plni'l

Fig. 2.2 Receptorul GA BA,,: a.Relal;? cu ~l1al~! pl'~lru .CI. b. Relatia ClI rtteptorii pentru bi:n.zodHlzcpIllc I barbltunce.

Barbiluricc BenzodiucrillC G1Ulam3t


I'rop ofoJ (1)
NMllA ~:

Ke[al1lill;i

GAUA
1

-- I , -CI
hl ll<lCelul.[1

" A

" '. '

' ---- '1 ' ~~ I ' .-- -----; ~ ..r


Etom;dltl ('1)
...

]"'l!:MI<IU\. U JI

.~ ,- : 1 1

..i.

Recep10rii meratv:..rM pi sunt receptori transmelnbranari legali de guanin-proteine (G). A c etia se cupleaz cu sistemele intraeelulare ale celui de-al doilea mesager, putnd sl! determine modificarea calciului intracclular i activarea protcinkinazci C sau activarea adenilciclazei. La nivelul SNC principulul ncurotransmi\ator excitator cste L-glulamatul core nctiwazA rec~ptorii AMPA i NMDA. Cel mai imponanlncurotransmillltor inhibitor este aeidul gama-aminobutiric (GABA). Se consider:'! c pn la o treime din sinapsele din creier sunt GABA-ergice. Exist dou.' categorii de receptori: GABA A i GABAo. fk>ceplljrii GAEA A su nt ataai canalului ionic pentru clor. Cnd dou molecule de GABA sunt legate de receptor, canalul ionic pentru clor se deschide i permite ioni1or de clor s ptrund in neuron , fcndu-[ s devinll hiperpolarizat. O membran celu lar hiperpo l arizat este mai rezistent!! la excitarea neuronal. Medicamente :mestczice . incluznd barbituricele, ben1..odiazepinelc. ctomidatul i propofo lul se ataeaz dc receptorul GABA 1\ i amplific i nhibiia mediat GABA A prin modularea alosteric a funciei receptorului (Fig.2.2). Receptorul GABA\~ este un receptor legat de protcina G prin ca!e se cup caz la ca nal e le pentru Ca H sau K+. In comparaie cu receptorul GABA A contribuie in mic msur la mecanismul anesteziei. Alli neurotransrni1il.tori cu efect inhibitor sunt dopamina i glicina, ultima inhibnd transmiterea nervoasa la nivelul
mduvei .

"
A
i

N europeptid e le
GASA" .

Fig.2. 1 Receptorii inatropi NMDA

Mediatorii chimiei de tipulneuropeptidelornu sunl sintetiza!i in tenninaliile prcsinaptice, ci in soma

28

Anestezie c11 ric


membranar) este cunoscut sub denumirea de convertire de semllllle. Mesagerii chimiei (primul mesager, mediatorii) i exercit efectele in mod norma l prin cre t erea concentraliilor mesageri lor de gradul al 2-lea (cAMP, ionii deCa) din celulele int. Tabelul 1.Z I'roteinele excimbile transmembmn:m: implicate n !;:omunicarea intracelular (dup Stoclting, 1999)
Tipul de protc:nl
ex~ilabila

ncuronal, o dal cu si nteza de noi vezicule. Apoi acestea sunt transportate pn la captul fibrei nervOilse prin curentul axonal al axo plasmei, cu vitez foa ne mic, de numai civa centimetri pc zi. in celc din unn, <lceste vczicule i elibereaZi\ coninutul ca rspuns la potenialul de ac i une. in acelai mod cu veziculele coninnd medialOri cu molecul mic. Ptintre cele mai importllnlc neuropeptide se numr : - Factorii de eliberare hipotalamici. Aceti[l sunt honnoni care detennin eliberarea homlOn ilor proprii <li hipofizei . Dt: exemplu, TRH (horll/onul de eliberarea tiI'Q/ropinei) este produs n hipotalamus i transmis adeno-hipofizei, unde s timu l eaz eliberarea TSH (Iirolropin!!), astfel controlnd fu nci a glandei tiroide. - Peplidcle hipofizare: care sunt eliberate la nivelul hipofizei posterioare. Vasopresil/a (hormonul antidiurctic), de exemplu, este ilbsorbit din ncurohipofiz n siinge i trans ponat la rinichi, unde va produce rClenlia renal de ap . - Peptidele som nul ui; care eliberale la nivelul regiunilor cerebrale bazale, acioneaz asupra altor neuroni pentru a induce somnul.

Exemple
Sodiu POtu'u Calciu Clor KcceplOri coline rg,,,i nieotin;!;:, ReceptOT I am ino-acizi Acidul ganm~rnino-bu tiri~ (GAEI,,) t\metilDaSpuI31 (NMDA)

Canale ionice
dependente: de "oliaj

Canale ionice
depen den te de mediator

Receptori Iruns, RC'CcplOli adr"ucrgic i (alf&. bela) Rc:<:e]llori C"oliM'rgici mUS<::Briniei membranari (C"onvC"flOIi d.. so:mnalc:) Opioiz i ScrOlon,na Dopaminl1

RECE PTORII

COMUI\1CARilA

I NTRACELULA R
Tenninaliile axonului comunic cu un ah neuron (sinapsa intemeuronaI), sau cu o celul efectoare (fi br.l muscular, eelul g!a ndular). in afar de receptorii neurotransmitorilor, celulele sunt prevzutc i cu alte modalit]i de comunicare cu mediu l exterior. Aceasta se realizeaz prin stimu larea sau inhibarea receptori lor tr.I.nsmembranari, dar i a rcceptorilor citoplasmatici i a sistemelor enzimatice citoplasmatice. Majoritatea medicamemelor i hormonii secretali endogcn i mediaZ efectele prin intennediul unuia dintre cele trei tipuri de proteine transmembranare excitabi le (Tabelu l 2 .2). Receptorii transmembrunar i localiZllJi n membranele lipidicecelulare in tcmc1ionea7. cu mesageri chimiei endogeni (honnoni , neurotransmi1tori) SIU cu compui i exogeni (medicamcotele), rezultnd iniliere~ unei cascade de sc himbri biochimice care duc la rspunsuri celulare (e fecle fizio logice). Procesul de traducere a in fo Tlluq ici codate in hormoni , neu rotransmiltori i medicamente intr-un r.ispuns celular (cel mai adesea o modificare a voltajului Irans-

Transferul informal ici inscris genelic din neurotransmittori i homlOni la celul cu realizan.>n Ullui rspuns C'Ste un proces complex. in raport cu tipul de receplor avem mai multe modalit 1i de transfer. in cazul receptoru lui reprezentat de un canal ionic cOIl\inUI in proteina membran:\r (de ex. receptorul GABA), transferul infonnaliei estc realiz.1t de insui transferul ionic (al iOllului elor) prin cunul (Fig .2. 1). Efectul realizat este de tip inhibitor. Un 31 doilea tip de receptor implic cuplarea a cel pUlin trei componente separale - proteina reccptom, o protein de legtur guanin-nueleo tid ic (proteina G) i un mecan is m efcctor. Protei na rcccptoare func1ioneaz ca o zon de recunoate r e care este stimulat sau inhibat de un mediator. Proteinele G stimulatoare sau inhibitoare leag zona de recunoatere de mecaniSlllul efeclor (zona C:llalitic). Aceste proteine G sunt proteinele cel mai des ntlnite n creier. Zona de recunoa t ere se afl la exteriorul membranei celulare lipidice pentru a fac ilita accesul mediawrilorendogcni hidrosolubili i al mcdicamentclorexogene, l1timp ce zona catal it ic se afl pe fUla intern a membranei in contact cu interiorul celulei. n acest tip de receptori ,

Fiziologia sistemului uen 'os


Rece pto r
MU SC AR IN I C

29

a lfa 1
C

~
Mernbr~llii

--,

celulani

,. veFig. 2.3 Rcccpturulmuscarinic.

Gp

Fte
tF,

un mesugcr de ordinul al doilea poate sau nu s tie generat. Un exemplu este receptorul muscarinic situat n contact cu mediul extracelular. Stimularea acestuia de ctre aecti1col in activeaz proteina G care mrete conduclanta ionilor de potasiu printr-un canal ionic

Fig. 2.5 Recep1ia adrenergic cuplat cu fosfolipaza C (dup Ma ze M, Ancslhcsiology 1990).


Alt enzim asocial membranei. asemntoare adcnilciclazei, este fosfolipaza C, carecatalizeaz reaC\ii unnate de producerea de mesageri de ordinul al doi lr:a (diacilglicerol i inozitol trifosfat). n acest caz. receptorul este adrenergic alfal. car~ in contact cu agonistul act i veaz prin intermediul proteinei G fosfolipaza C, care va hidroliza fosfatidiJinozitolul bifosfat in inozitol trifosfat i dbcilglicerol. care la rndul lor vor activa proteinkinaza C (Fig.2.S), important pentru eJibcmrea intracd u lar a ionilordecalciu. Un mediator este agonist, dac activeaz un receptor pcntru convertire:!. semnalului, sau al/ragollisl , cnd substana interacioneaz cu receptorul detenninndu-l s rm:na inactiv i prin ocuparea acestuia, diminu eaz sau el i min efectul agonisrului. Receptorii din membrane le ce lu lare nu sun t componente statice. In cazul unorconcentrai n exces de mediatori specifici, (de exemplu de noradrenalin la bolnavi i cu feocromocitom), are loc o scdere a num mlui receplarilor beta-adrencrgic i din membranele celulare ("reglarc in jos" sau "dowo-regulation''). Dimpotriv. antagonizarea medicamentoase de durat a reccplOrilor beta-adrenergici rezult ntr-o dens itate crescUl a receptorlor din membranele celulare ("upreguI3tion"), cu posibilitatea unei act i vit!i exagerate ti sistemului ncrvos simpatic n cazul in care mcdicamcntul antagonist beta-adrenergic este intrerupt brusc, de exemplu in perioada preoperntorie. Reducerea densitii receptorilor membrnnari prin actiunea prelungit a agonit ilor presupune la inceput sechestrarea receptorului n vezicule intracelu larc. de unde poate fi read us la sUprafaltl membranei celu lare dac stimularea agonistului nce teaz. in decursul a minute-ore. Dac stimularea persist mai mult timp (ore

(F;g.2.3).

in lIlod alternativ. stimularea receptorului de pe extcriorul membmnci modific prin intermediul proteinei G activitatea unei enzime pentru a genera lin mes..1gcr de gradul al doilea . Un exemplu sunt receptorii adrcnergici care regleaz ac ti vitatea adenil-cic13Zd, responsabil de transfonnarea ATP la cAM P. Activarea de ctre mediator a receptori lor beta-adrencrgici stimulcaz activitatea udenilcidazei prin ntennediul unei pro teine G stimulatoare (G s )' pc cnd stimularea rcct.-ptorilor al fa-2 -adrenergici reduce activitatea enzimci prin imennediul unei proteine G inhibitoare(G,) (Fig. 2.4). Acesta reprezilll mecanismul prin care este controlat coninutul intracclu lar de cAMP.
Rece p to ri ADRENERGICI
beta affa 2

ATP

cAMP

Fig. 2.4 RecCPli:l ~drcncrgic cuplatfi cu adenilciclnza (dup Mn2c M, 1990).

30

Allestezie clillic

pn la zile) se produce distrugerea receptori lor sechestrati ("down-regulation"). Acesta este i mecan ismul desensibilizrii reLeplOrilor: de la o si m pl decuplare a receptorului de proteina G. pn la secheSlrarea i chiar distrugerea receptorilor ("down-regullltion"). M odificrile n densitatea unor receptori pot s reprezinte cauza unor suferine nervos centrale. Astfel, la bolnavii cu tulburarea afectiv i tii , densi t,Hell receptorilor coLinergici este crescut. Pe de alt parte, la cei cu boala Alzheimer. deficitul colinergic repn:zintii cea mai sever tulburare. n insuficic'na h epatic crete numrul rcceptorilor pentru GABA, glicin i benzod iazepine la nive lul neuroni lor postsinaptici, contribuind la declanarea encefalopatiei hepatice.

SISTEMUL SOMATOSENZITIV
Cile nervoase senzitive transmit impulsurile (potentialul de ac i une) de la periferie spre SNC.

Receptorii senzitiv i
Potenlialul de actiune !.'s tc iniliat de stimula rea reccptorilor scnzitivi periferici. Acet i a se impart n: - mecanoceplori, care detecteazii defomlarea fizicii a membranei receptorului sau a esutu l ui din imediata vecintate a receptorului: -lermocepwri, care det ecteaz sch i mbrile de temperatur (rece sau cald) la nivelu l receptorului; - I/ociceptori, care detecteaz prezena lcziunilor chimice sau fizice la nivelul receptorului sau a \esutu lui nvecinat acestuia. Pentru recepi onarea stimulilor senzoriali de la nivelul organelor de simt, avemfolorecepwrii (receptori electromagnetici) care detecteaz fotonii ce ajung pc retin i ehemoreccplorii rcsponsabili pentru senzaia de gust i miros. precum i pentru detectarea nivelelor sllnguine ale 02 si CO 2 i ale osmolnrit ii fiuidclor tisulare. Independent de natura sa m~can ic, chimic sau fi z ic (de ex. cald, rece, lumin) cOllvertirea stimu lrii in impuls nervos are la baz o modificare a pemleabilit\ i i membranei receptorului i ca urmare, o modificare a diferen1ei de poten i al transmcmbranar. Stimularea mecanoreceptorilor este recepl i onat

sub forma senzaiilor somatice tacti/ti i propriocepliv . Sunt cupri nse senza i a tactil fin (epicritic:l) i cea gros i er (pro l opatic), senzaJia d e presiune, vibraie i senzaii le asupra poziliei statice i a micrilor corpului, incluse n termenul comun deproprioceplie. Exist ase tipuri de receptori taclili: - terminaiile nervoase libere; se gsesc in toate straturile pielii i n cornee; - corpusculii lui Meissncr sunt receptori ncapsu lati, situai in zonele lipsite de pilozitate precum vrful degetclori buze. zone deosebit de sensibile lacea mai uoani stimulare; - discurile lui Merke-l; dispuse in pielea proas a capului. dar ntrun numr mai redus i in alte zone tegumcntare proase. A ce ti receptori se adapteaz relativ lent i se parc c se mnaleaz contactul continuu al obiectelor cu pielea; - tenninatiile la rdcina firului de pr; sunt in contact cu baza fiecrui fir de pr de pe suprafaa corpului. Se aJupteuz rapid i dctt.'Cteaz micarea obiectdor pe suprafala pielii, care deplaseaz prul; - t erminaiile Ruffini: sunt temlnaii incapslI!atc localizate in piele i n esuturile profunde, inclusiv n capsula anicu l ar. Ele semnaleaz senzatia de atingere i presiune cuta n i micri le articulare; - corpusculii Pacini; sunt prezeni in picle i n \esuturi profunde. precum fascia . Se adapteaz foarte rapid i sunt importani pentru detectarea vibraiei i a alto r schimbri rapide in starea m ecanic a esutu rilor. La detectarea vibraiei particip i ali reccptori tactili. Corpusculii lui Pacini detecteaz vibratiile cu frecven t inal t (intre 30 i 800 cicli/sec), in timp cc corpuscu lii lui Meissner i cei l al i receptori tactil i detecteaz vi b raiile cu frecven joas (pn la 30 cicli/sec). Senz31ia de gd i lare sau de mncri me (prurit) este produs de stimularea terminaliilor nervoase foarte sens i bile , rap id adaptative, si tuate n straturile superficiale ale pielii. Aceste scnza\i i se trans mit prin fibre!cC.

Fibrele ner voase aferente


Ceea ce ne permite s di feren) iem ti pul se n zaki este locul n SNC unde stimu\ul este condus sau se tenni n. Intervine de asemenea i tipul fibrelor nervoase care conduc stimulul, cxistnd o s pecializare in acest sens. Fibrele ne rvoase aferente sunt clasificate n A , 13 i C. pe baza dia metrului fi brei i a vitezei de cOllducere a

Fi"iolog ia sistemului Ilen'os


llllpulsurilor nervoase (Tabelul 2.3). Fibrele A cu diametrul cel mai lI1<lresunt mprite in alfa, beta, gama i delta. Tipul de fibre Aalfa inerveaz musculatura scheleti c i sunt fibre motorii. Receptorii senzitiv! tactili (co!llLsculii lui Meissner, receptori i prului. corpusculii lui Pacini), transmit semnale prin tipul de fibrl! A+beta. Fibrcle A-gama sunt disrribuite ctre fusul muscular scheletic i transmit senzatia proprioccptiv. Durerea rapid i senzatia de temperatur (rece) sunt transmise de fibre de tip A-delta. Fibreie de tip C lronsmitdurerea lent. pmrirul i senzalia de temperatur (cald). Fibrde de lip A i B sunt mieJinizate, spre deosebire de cele de tip C. RezulU c senzatia dureroas este tran smi s pe dou c i : fibrele A-delta pentru durerea acut , circumscris, cu caracter de neptur, care se propag rapid (6-30 m/sec) i fibre le C pentru durerea surd, difuZ, care se propag lent (0,5-2 m/see). Ambele fibre ptrund in mduv prin rdcinile posterioare, unde fibrele A-delta facsinaps cu neuronii din lamina I i V a cornului posterior, iar fibrclc C fac sinaps.'i cu ncuronii din substanta gelminoas.
Ta b elul 2 .] ClasifiCMC:l. fibrclo r nervilo r p,'rfcrici Tip ul fibrei DiamCl rul (J.l.m) 12-20 5- 15
\'itc~a

31

Lamina I este un stmt subl tre, situat la nive lul laterale a cornului posterior. Primete o mllre concentraticdc aferentc nocicepti ve i muli din corpii si neuronaJi au specificitate noc i ceptiv (sunt sensibili numai la aferenle nociccptive). Alte aferen(c Ia lamina I includ tractul lui Lissauer, precum i , prin neuroni asocativj, aferente!e gin straturile mai profunde a!cCOffiului posterior. Neuronii specialiul{i n nociet':p(ie din lamina I primesc aferene le musculare i cutanate i aceast co nvergenl este responsabil de hiperestezia clltanat asoc i at cu stimuli du!'croi musculari. Alte celule primesc afcrenle de la receptorii tennici, iar altele primesc de la neuronii multireceptivi ("wide dynamic range neurons'') care rspund la stimL1li de intensitate obinuit, ct i la stimuli noc iccptivi. Eferenlele de la lamina r se proiecteaz prin tractllri lungi (m:uronul Ttransmi\tor) i illtercOllc. >:iuni scurte cu alte segmente medulare. Lamina II este submpariit n stratul intern (IIi) i extcrn (lIc). Celulele lIe rspund la stimuli nociceptivi, iar cele din IIi la stimuli tactili. Afercn{de pe celulele lle
proeminene i

de
(m/s)

Iner va\i a/Funqia

conduc er~

A-alfa A-bda i\g;lInm3

6.'
'4
,.)

70- t 20 30 70 15 - 30 12 30 315 0.5 - 2

A-deha B

0.5 - 1. 5

Fusul mOTo r pr imar at muchilor schelet ici Afcrl' lilc (Ul am!!C laclik ~i j!<:rltru presiune Arcrc n!e propriO(cptivc de la terldoane i articulalii Ar~rcJll': J1ocicepti .. ~ i p>!IUfU lcmpcratur.! (r~ce) Fibre simpatice preganglionarc Ar~rcnlc J10ciccptive i pentru temperatur (cald) Fibre ~ il1lp3! ic" PQ,I-gangliQ!)arc

Cornul posterior al
portat

m du v ei

Cu cteva exc epii. informalia senzor ial transde fib rele nervoase de la suprafala corpului (n afar de fal) ptnmde n mduva spinrii prin coarnele posterioare. Cornu l po slerior este un centru de procesare a infonnaie i care ajungI! la acest nivel. Conml posterior este fomull din 6 straturi (lamine) distincte de neuroni diferen,iati morfologic i runclional, descrise de Rexed. Stratul I est\! denumit strai marginal; stratul Il substa n \ ge l atinoas, iar straturile TII pn la VI nucleus proprius. Aceast structur se menline de-a lungu l mduvei spinrii.

sunt cele nociccptivc i cele reprezentate de axonii inhibitori d esccndellli. Celulele ll e au interfa \ (conexiuni) ctlcclulele laminei 1, cu alte celule din lamina II i cu lamina III. Proiecliile spre lamina 1, mpreun cu diverse modalit.l i de descrcare lonid, fac ca lamina Il s fi e implicat n influenlarea impulsuri lor aferente. Lam ineJe III i IV trimit proiec!ii ascendente i n coloanele dorsale. Aferenele lor pllf s prov i n de la receptorii mecanici cutana!i cu prag sczut (care nu sUnt noeiceplivi) i de la neuronii multireccptivi. Lamna V primete aferene prin fibre le nociceptive A-delta i C i trimite proiectii in tracturile spinotalamic

32

Anestezie clinic
tatea p ro priocep ti v in co n ti ent i fibre care conduc sensibilitatea proprioccpliv contient . n afara fasciculelor spinOl.1lamice se mai descriu tractul spinoreticular i tmctul spinomezencefalic. Tracwl spinorericular este un component al reflexelor nocifensivc, ntrueat face legtura direct intre centrii de vcghcltrezire reticu lari i cornul posterior (neuronii spinoreticul ar i). Prin aceasta, trac tul spinoret icular se i mplic i'n renexe le dureroase suprasegmental e. precum reflexele autonome. Fibrele rrncl/llrl spil10mezencejulic se dispun pamlel i hllcrnl dc tractul spinorcticular. Corpii celulari sunt localiza!i predominant n lamina I S.1U V i para fi in legtur cu nociccpia. Tenrunaiile ajung in subsl.'lnla cenuie p e ri aped u c t a l :ii lu nuclei a i trunchiu lui cerebral. Este posibil ca tractul spinomczencefalic sa activeze un sistem descendent inhibitor al durerii . O clasificare p ro pus de Mehler rcun e te rracturile spinomezencefalic, spinofCticular i spinotalamic cu proieC]ie med ial. 'i n IrHctul paleospillofalamic. iar t!'acru l spi notalamic cu proieq ie lateral este denumit tractul lIeospilloralamic. Tractu l neospinotalamic ar conduce impulsurile nociccptive mpide i localizate i face conexiune cu talamusul ventrobazal i cu nucleii talamici posteriori de unde pleac un alt releu de fibre spre cortex. Tr.lctul paleospinotulamic cu proiectiile sale spre substlln!u <:I.muic periapeductal. hipotalamus, nucleii talamici mOOi,,1 i intralaminar i sistemul rcticular este responsabil de rspunsur i le nfcctive la durere, ca o vag sen7.alic de n epl cere , stimulare clllolional, reflexe autonome i rs punsuri endocrine. TalamuSlll Talamusul reprez in t o sta!ic releu pentru ci l e senzit ive ascende nte. Toate fibrdc ascendente a le sensibilitlilor specifice fac s inaps direct cu neuroni i talamic. care constituie al treilea neuron al cilo r respective. Exceptie fac fibrele unul izalorului olfuctiv, care nu au releu talamic i librelc sensibilitrllii viscera le, care ajung la talamus dup ce au fil cut st naps n hipotalamus.

i spinomezcnccfalic. Aferente le nociccptivc pot fi viscerille, musculare sau curanate. Densa retea de conexiuni intemeuronale din cornul mcdu\ar posterior a fumizatsubstratul morfologic pentru teoria "gale control" a lui Melzack i Wall.

C ile

ascc lldcnle Principalele di de transmitere ti semnalelor soma-

tosenzitive (exteroceptive i propriocep ti ve) sunt fasciculele dorso-mediale-Iemnii'calc i fa sciculele anterolatera[e. Sensibilitatea interoceptiv (v isceroceptivi'i) este condus prin substanta reticu lat din jurul canalului ependimar, in care e.'(ist ci nespcci lke i prin calea spi notalamic, impreun cu c:(ci ta\i ile somatice. C il e ascendente specifi ce, proprii fiecrui tip de sensibi litate, sunt constituite numai din trei neuroni. El e conduc impulsuri cu rol in perce perea i discriminarea fin a stimulilor care ae{ioncaz:i asupra unui anumit cmp receptor i au proieC\ie cortical ntro zon li m i tat. Toate fibre le care conduc sensibi litatea exteroceptiv au protoneuronul (primul neuron) situat in ganglionu\ spinal. Dendrita acestuia fomleaz sau esle co nec tat cu receptorii cutana\i (Iermici, durcroi. tact il i), iar axonul intr in mduv!i prin rdcina posterioar.\ a nervilor spinali. Fibrele sen sibi lit i i tennice, dureroase i tactile grosiere (protopal ic) fac sinaps in cornu l posterior cu dculoneuronul cii (al doilea neuron). al crui axon trece in cordonu l lateral de partea opusA fonn5.nd fascicu lul spinotalamic lateml (tcmlic-dureros). sau n cordonul anterior - fasciculul spinotalamic anterior (tactil). Fibrele C:lre conduc sensibi litatea ta c t i l fin (epic ritic) intra n md uv direc t in comul posterior fonnnd fasc iculele spinobulbare (Goll-Burdach) i fac sinaps<i n bulb cu dcutoncuronu[ ci i. Toate cile extcroceptive au a! treilea neuron n talamus. iar axonul acestuia se proi ecteaz in cortex (zona de integrare fi sensibi l i t \ i i genemle). Penlru sensibil itatea propriocepti v. protoneuronul este loca lizat tot in gang lionu\ spinal, dendrita se co necteaz cu proprioceptorii d in mu c hi , oase i articula Iii. iar axonul urmeaz ace l eai ci intrnd in mdu v unde se separ n fibre care conduc sensibili-

Cortex ul cer ebral


Acesta reprez i nt s t aia terminus a afcrl!nlclo r scnztve. Impulsurile somatosenzitive provenilcde [a o parte a corpului sunt pro iectate pc cortexul contrn-

Fiziolog;a sistemull nervos


latem!. in girusul postcemral din lobu l parietal (aria 1) se afl zona n care se proiecteaz fibrelc tulumicc care conduc impulsurile sensibilitii cutunate i proprioceptivc contiente, fiecare zon a corpului avnd o proieC\ie cortical (homunculus senzitiv). in peretele superior al anului laterul s-a descris o arie some stezic secundar ( II) unde se face, probabil, proicC\ia sensibili t l ii protopatice. Afcrel1!cle senzoriale au arii de proiecie diferiTe: vi zua l n lobul occipital. auditiv in lobul temporal , gustat i v I1 :lpropicrea zonei de p roiec i e somest cz i c a fCei, o lfactiv pc faa medial a emisferelor cerebrale.
so mes t ezic

33

SISTEMUL MOTOR
Impulsurile motorii pleac de la neuronii motori inferior reprezcntnli de celulele din substana cenu i e a eoamelor anterioare ale mduvei (motoneuroni) i de nucleii unor nervi cranieni. Controlul micrilor este realiz.'1t de neuronii mOI ori superiori si tua i la nivelul con exului sau a trnnehiului cerebra l, de unde pleacl'l tmclurile piramidal i extrapimrnida! COJ1<:ctatc la neuronii motori inferiori . Motilitatea v o luntar este d ee hm a tii pe ci le piram idale, iar cea involuntar.1, s tereoti p-automil.t , pe ci l e extrapiralllid:lle. Troctul piramidal i i arc originea in girusul prccentr.:ll al cortex ului cerebral , de unde are un traseu descendent prin trunchiul cerebral. Cile piramidale ajung la moloneuronii din coarnele anterioare dup incruciarea la ni velmedular(fasciculul piramid'll direct) sau dup ncruciarea la nivelu l bulbului (fasciculul piramidal im:ruci at ) . O parte din fibrele traetului piramidal traverseaz trunchiul cerebra pentru a se ten nina in nucleii mOlOri ai netVlor cranieni In-VII, IX i X (fibrele eoniconucleare). Impulsuri!e conduse prin cile piramidale iniiaz micrile fin e, voluntare. SeCi o narea lor deasupra llC lud ~rii produce paralizia contra lateral a mu chilor voluntari, cu lipsa de ndcmnare i d ifi cultate in efectuarea micri lor voluntarc. Sis/emlll e.nrapiromidal arc neuronii de origine in dilc rite regiuni ale scoartei cerebrale i n diferiti nuclei subcorticali i din trunchiul cerebral. in rJport cu nucleii de origine din trunc hiul cerebral s-au descris fasciculele: tcclospinal (din coliculii c\udrigcmeni), mbrospinal (din

penduneulii cercbrali). oli ....ospinal, vestibulospinal (din bulb) i retic ulospina l (din substana rc ticulat a trunchiului cerebral). Toate sunt ci motorii secundare care conduc impulsuri care controlea7.. tonusul postural, micri lc automate i stereotipe asociate cu mersul, vorbirea, scrisu l, mbrdcarca, alimentalia i unele stri afectivoemolionalc. Cilc extrapiramidale aeompaniaz c il e piramidale n parcursu l lor medu!ar spre neuronii mOlOri inferiori care mai sunt influena,i pc cale rcflex3 i de impulsurile senzitivc. in esen . activitatea extrapira m idal este de tip inhibitor, de aceea lezunilc de la nivelul l1ucleilordin trunch iul cerebral produc o c retere a tonusului postural i o tendint la spasticitate cu apar i ia de tremurmri i micri necomrolatc.

SISTEMUL NERVOS AUTONOM


Sistemul nervos auto nom (SNA) co nt rolea z aCfivitatea v i sceral , incontien t . Exercit un control asupra TA sistem ice, motiiiti i i secreiei gastrointesti nale, golirii vezic ii urinare, transpiraliei i tempcruturi i corpului. Dei SNA este individualizat periferic, la nivelul fonnaliun ilor nervoase superioare exist o s t rns mbinare intre funcli il e vegetative i cele somatice. Centrii care a c t i veaz raspunsul viscera l sunt local iz..'1{i n hipotalamus. considerat centrul de integrare al stimulilor viscerali, in tnmchiul cerebral i n mduva s pinrii. De aici, impu lsurile sunt conduse pe ca lea sistcmului nervos simpatic i parasimpatic. Acetia funcionea z ca antagonit i fiziologiei, fiecare viscer primind o inervatie vegetativ dubl i alltagon i c. n realitate, cele dou componente vegelat ive aClioneazli complementar, n sensul c stimularea unui component vegctativ este nsoit de diminuarea act i v ittii celuilalt.

Sistemul nervos simpatic


Este constituit din doi neuroni. Primul neuron, situat n coarnele laterale ale mduvei , segmentele T l-L2, trimite fibre la periferie pe calea rdficinil or anterioare ale nervilor rahidieni. ntruct fac sinaps cu neuronul al2-lea in lan{ul ganglionarsimpatic, poan denumirea de fibre preganglionare. Pentru a ptrunde intr-una din

34

A Ilesl eue c1iIlC{j


pamsimpatice sacrate se distribuie prin rdiicinilc rahidiene Sllcrate 1-4 la colonul inferior. rect, vezica urinar, portiunea inferioar a uterului i organele genitale. Sinapsa cu neuronul postganglionar are loc in imediata vecintate a organ ului inervat sau chiar n peretele organu lui. Din acest motiv, axonii n~'uronilor postganglionari sunt foarte scu.,i, in conlmst cu axonii neuronilo r post ganglion ari s impatici (Fig2.6). Ncurotransmiltorul prcganglionar i postganglionar este acc/ilcofina. Aceasta este: sintetiza t la nivelul tenninaliei nervoase din colin i acctilcoenzima A sub aciunea colinacetiltransferazei. Pentru a se produce eliberarea tlcetilcolinei ca rspuns la un poten!ial de ac;iune este nevoie de prezenta ionilor de calciu. Pentnt aceasta. inainte de aparitia potenialului de utliune are loc odcpolarizare inilial, care pennite inf1uxul Ca''+.

cele 22 de perechi de gangl ioni ce compun lan luI paravettebml simpatic, cle prsesc rdcinile anterioare fonnnd ramurile comunicante albe. Axonii ncuronilor preganglionan sunt fibre de tip 8 slab mielini7.atc. AI 2-lea neuron trimite fibre (post-ganglionare) spre organele periferice pe calea nervilorspinali. Fibre1c postgnngl ionarc sunt nemielinizate, de tip C, care reintr in nervii s pinali, constituind comunicanta cenuie. Dis uibUfia nu este ns segmentarii corespunz.'toare nervilor spinaJ, ntruct fibrele si mpatice urc sau coboar in lanul paravettebral simpatic. Unele fibre preganglionarc nu se opresc in lan\1J1 paravertebml simpatic, ci doar il traverseaz, pentru a realiza s inaps n alli ganglioni paravenebrali (ex. ganglionul cc1iac). O parte din neuronii posiganglionari i trimit axon ii spre viscere. Cealalt pane, care re i ntr n constitujia nelVilor spinali, va influena tonusul muchilor nete-Li vasculari i activit:ltea muchilor pilocrectori i a glandelor sudori pare. n prin cipal, neurotraltsm i ttorul el iberat de te rminatiile fibrelor post-ganglionare este noradrenalin(l. Sintetizatii la acest nivel i depozitat in veziculele sinnptice, nOffldrcnal ina este el iberat de pOlenlialul de aCliune i ionii de calciu. Totu i . fibre lc postganglionare care inerveaz g landcle sudoripare i unele vase sanguine elibereaz aceti\colina ca neurouansmiIlHor. Acetilcolina este neurotransmitiitorul eliberat la nivelul temlill:J.tiilor preganglionare (Fig.2.6).

Receptorii

ad re lleq~ici i

co lin ergici

...,,..,.'........,..
i

Noradrenalina i acctilcolina acioneaz asu pra receplorilor specifi ci localiza]i in membranele lipidice celulare. Receptorii adrencrgici se mpart in receplOri alfa i bela, cu subdiviziunile lor (Tabel 2.4). Receptorii dopaminergici se impm1, de asemenea, in dopamincrgic l i dopaminergic2. Rcceptorii pres inaptic i a lfa2 si dopaminergic2 exercit un cfec,t de tip "fced-back" negativ. Astfel, stimularea acestora inhib eliberarea neuro-tran s miltorulu i din tcrminatia pres inapt ic (Fig.2.7). Receptorii alfal localizati postsinaptic sum dispui pe trombocite i n SNC. Stimularea lor produce agregare trombocitard, iar in SNC, sub aCliunea unor medicamente de tipul c10nidinei i dexmedetomidinei crete conductanla pentru K +, cu hiperpolarizarea membranei neuronale , aviind ca efect scderea necesaru lui de anestezice . Tabtlul 2.4 Clasificarea receptori lor adrcnergici dopaminergici
Rec qHorut Loca li7.arc
I

Fig. 2.6 Prczcnl:lrea comparativ~ a cilor afereme simputiee pnrasimpatice.

A!fa-adrcllcrgic

Sistemul ner vos paras impati c


Are o dubl origine: in mduva sacrat i n SNC, fibrete preganglionare intrnd in componcnta nervilor cranieni Ul, V, VI I,IX, X. NervuJ vag conTine aproximativ 75% din totalitatea fibrelor parasimpaticc i ine rveaz majoritatea organelor toracice i abdominale. Fibrele

alf3 1 - 311'32

POM~ ;lIaplic

]>rcsir.aptlc
POSlsinapli c Pos is iaplic (car.:lilic) PoslSinaptic (noncard iae) POSlsi naplic PrCsi llill'l;e

- aJ fa 2
Oera-adrcll crglc

- betat
- bela2 Dopamillergic - DAI

- D,\ 2

Fiziologia sistemului nervos


Terminatia nervului ( libni p<Jstg;lnKliollaT~) Organul efec[or (tibni mu~culaT nc!cda)

35

nea cu receptorul M2 crete conduc la na pentru K", se produce hiperpolarizarca membranei celulare i efectul este inhibitor.

MEDULOSUPRARENALA
Este parte component din sislemu l andrenergic. Embriologic este derivatii din esut nervos, fiind analoag cu un neuron postganglionar. Este inervat de fibre sinapticc pregallglionare care traverseaz lantul ganglionarsimpatic fr sinaps.'i la acel nivel. Stimularea sistemului nervos simpatic declaneaz eliberarea de c t re medulosuprarcna! de adrenalin (80%) i noradrenaJin, care au funqia de honnoni i nu de neurotransmi1tori. El iberarea de adrenalin i noradrenalin este produs dc activarea acetikolinei. mcdiatorul fibrei smaptice preganglionare carc incrveaz.:l medulosupraren ~l la. n comparatie cu noradrenalina produsa de tcrminalii le simpatice postgangl ionare, c:ltccolaminc1e eliberate din medulosuprarcnalli au o duml de aciune mult mai lung . De asemenea, adrenalina i noradrenalina provenit~ din mcdulosuprarenal pot stimula zone ale corpului care nu s unt direct inervate de sistemul nervos simpatic.

Fig. 2.1 Localizarea prc- i postsinaptie a receptorilor adrenergici i dopaminergici. NA=noradr<!nalina.

Interactiunea neurotransm ittorulu i cu receptorul produce activarea sau inhibilia unor etlzime efectoare, ca aJeni1ciclaza sau a ll ereaz fluxul ioni lor de sodiu i potasiu prin c3l1alde ionicc membranare. Efectul acestor modificri eSlc transformarea stirnu lilor externi n semnale intracelulare. Astfe l, act ivarea receplorilor bela 1, bela2 i dopaminergicl stimuleaz adenilciclaza i producerea de cAMP. care in calitate de mesager de ordin 2 ini!iaz o serie de reacii intmcelulare (cascada reaciei de fosforilarc p roteic i stimularea poml)l! j de sodiupotasiu). Stimularea receptorilor alfa l faciliteaz H ptrunderea Ca in ce l ul i h idroliza polifosfoinozitolului. Receptorii alful i dOI)aminergic2 inhib adenilciclaza. Pentru activarea sau nhibarea adeni1cic1azei este nevoie i de prezenta proteinelorG stimulatoare sau inhibitoare. Receptorii colinergici se impart in nicotinici i muscarinici, fiecare cu cte dou subgrupe {Tabelul 2.5).
Tabelul 2.5 Clasificarca reeeptorilor colincrgici
R~~cplOru l Localiz~r~ ni~otink

DUREREA
Durerea (nocicepiia) este un mecanism de protectie, care survine CInd esuturile sunt pe cale de a fi lezate. in acelai timp, durerea poate s favorizeze vindecarea, impicdicnd efectuarea micrilor n regiunea lezat. Durerea este produs de stimularea receptorilor pentru durere (nociceptorilor) situai in tegument, esutul musculoschcJctic i vi scere. Noeiceptori i sunt tenninalii libere 1Ile fibrelor aferente A-delIa i C, care transform stimul ii mecanici, termici sau chimiei in poteniale de ac\iune care se propag spre mduva . in tegument au fost descrise tre i categorii de receptori pentru durere: mecallosenZtivi i meca1I0Jermici, care transmit impulsuri prin fibrele A -delta i polinadali car~ rspund la stimu li mecanici, termici i chimici i tmnsmit impulsu rile prin fibre le C. Stimulii chimiei sunt reprezentai de acet iJc oli n, bradik inin , prostagland ine, histam i n i leucotriene. Spre deosebire de a lli receptori senzitivi, receptorii pentru durere nu sufer un proces de adaptare la stimulare cu

Colinergic

- NI - Nl Cotinergic mUIKarinic - MI - Ml

lanlul ganglionar simpatic

joncliunea neuro muKubrJ


lanlul gangtionar simpatic
cord
i

SNC

glandele salivare

n contact cu receptorul coli nergic, acctilcolina produce modificri in penncabilitatea canalelor ionice proteice care traverseaza membrana celu l ar. Interac,iunea cu recep torul MI reduce conductan1ft pentru K t i rezu lt un efcct excitator. Dimpotriva, interac]iu-

36

A nestezie clinic

reducerea in timp a percepiei dureroase. n cazul durerii produscdc ischemie, debutul acesteia este condi\ionat d e intensitatea metabol ismului din esutul supus ischemiei. Durerea dat de ischcmia rnuchiuJui apare mult mai rapid. in compara\ie cu durerea provocat de ischernia tegumentulu i. Stimulii nociceplivi se transmit la coarnele poslcrioare ale mduvei prin fibrele A-delta, care fac s i naps n laminele 1 i V (nuc\eus proprius) i prin f,breJe C, cu sinaps in lamineJe II i 111 (substanta gclati noas) . Fascicolele spino!alamice i alte ci ascendente sunt responsabile pentru transmisia impulsuri lor nociceptive la talamus i la aria somatosenziti v a cortcxului cerebral. n raport cu calea de transmisie, se descriu dou tipuri de durere: durerea rapid i durerea lent . Durerea rapid este circ umsc ris, de scurt du rat, cu caracter de n\eptur i se transmite prin fi brele A-delta cu o vitez de 12 30 m/ sec. Durerea lent se transmite pri n fibre1c C (O,5-2 m/sec), are carac ter de a rsur i este prost de l imita t.

-;.;. .. .

..

,~. -

.
.

1
-

" . ~',~=':'~
~~ I.'t'ir.

',.---II,

".0:,'",
'1 . ';';'(
'~ - j\"-A~'H

IIi

Fig. 1.R Mecanismul controlului de poart. Afercn elc Ilociccptivc pc calca fibre10r ~ubliri excit! neuronii transmilfitori (T) din lamina 1. Aceleai aferenle exeit intemcuronii cxcitatori ( A) i inhibitori (8) din lamina Uc, Stimularea intcrncuronului c:>;citator transmite impulsul la neuronul T ldcsehidc poarta). Stimularea intemeuronului inhibitor gcnerc37,ii un control inhibitor(feed-forward) asupra neuronului T (nchide poana). Cile inhibitorii descenden te ac[ioncad direct asupra neuronului T sau indirect, prin e:>;citarea unor intemruroni inr. ibitori (D) (dup \VaII PD. Mclzack P, 1994.

MODULAREA DURERII LA NIVE L SPINAL


in coarnele posterioare, fibrele aferente A-delta ~i C fac sinaps cu neuronii multireceplivi din laminele 1 i V, cu neuronii specific-nociceplivi din substanj3 ge!atinoasii i cu colateralele axonilor groi, micliniz31i din co nstitu i a cordoanelor posterioare . Transmisia durerii se realizeaz cu ajutorul neu ro t ransm i ltorilor excitatori de tipul L-glutamatului i substanlei P, el iberati la n ivelultenn i nai i lor aferente. La tra nsmiterea dureri i cont ri bu ie fibreJe d in constituia cordoane lor postcrioare, ca re trimit colateralcce fac sinaps i n lamina IV. Acestea exercit o i n fluen inhibitorie asupra transmisiei irnpulsurilor din substa n a gela t inoas. contribuind la realizarea mecanismului controlului de poan. Conform tco riei lui Me\zack i Wall, stimularea llociceptiv a receptorilor periferici activeaz alfituri de fibrele sub i ri A-delta i C i fibre groase A-beta i garnma. La nivelul cornului posterior al mduvei ar exista o poart (s i naps) care n anu mite c ircu mstante se deschide pentru a permi te trecerea stimul il or dureroi spre centrii superiori. Stimularea fibrelor su bi ri deschide poarta, iar stimularea

fibrelor g roase o nchide, deprimnd transmisia a stimulului nociceptiv. Prin teoria mecanismului controlului de poart se explic atenuarea dureri i prin frecarea zonei dureroa~c. n prezent, se apreciaz c mecanismul controlului de poart este muJt Ulai complex. Exist posibilitatea ca stimularea fibrdor subtiri prin excita rea ullor neuroni intercalari inhibitori s inchid poarta. De asemenea, interneuronii inhib itori pot fi excitai i de c i le descendente de modulare a durerii (Fig.2.8) . Efectul inhibitor al cilor descendente se ma n i fest prin blocarea eliberarii de substanta P i de alli neurotrans m ito r i excitatori la nivelul sinapsci cu neuronul T. Cel mai important sistem inhibitor pare s porneasc de la nivelul substantei cenuii periapeductale i
sinaptic
eJiberea7. serotonin i lloradrena l in .

Alli neurotransmitori inhibitori i mp li ca i sunt glicina i GABA. Eliberarea subs t a nci Peste impiedicat i de endorfinele endogene care se fixeaz pe receptorii opioizi de la nivelul tenninaliilor ce conin substana P. Recepto rii pentru opioide. precum i endorfine se gsesc i in s ubstanta cenuie periapeducta l a tru nchi ului cerebra l. Analgezia i ndus de stimularea e l ec tri c (T ENS) produce eliberarea endorfinelor la aces t nivel.

Fiziologia sistemului Ilen/os


DUREREA VISCERAL
Se descriu dou fomle clinice de durere: nociceptiv Durerea nocicepti v este produs de stimularea rcc"plorilor periferici somatiei i viscerali i rspunde la analgeticele opioide i nonopioide. Durerea ncuropatic estc cauzat de afectarea cilor nervoase aferente, la nivel periferic sau cenlral i nu este in fluenat de analgeticele opioidc. Durereu visc:eraf surv ine n urma st im u l rii
i neu ropat c.

37

receptori lor din viscere, dar numai dac stimularea esle suficenl de mens5 i speci fic. De exemplu, miocardul este sensibil la ischemie, dar nu la stimularea mecanic. Intestinul poate li taiat snu ars fr s provQ.1ce durere. dar trac\iunca, distensia i controeliile n fala UliU ; obstacol produc durere sever. n general, seroasa este scnsibil;i la tracliune. distensie i irita\ie chimic, iar mucoasa este sensibil la inflamaie. La ni velu l vi sce relor c:\Vitare, cauza dureri i este distcns ia visccrului prin ntinderea esuturilor i. posibil. ischcmia produs de compresiunea vaselor consecutiv hiperdistcnsici. Cauzele durerii la nivelul viscerelorp.mnchimatoase includ isc hemia. intinderea ligamente lor, spasmul muscularurii netede. Dllrerea visceral este difuza., greu de localizat, perceput ea o durere surd, spre deosebire de durerea somati c, care este ascuit, sfredelitoare i bine localizat . Fibrdc nociccptive viscerale inelVeaz o zon mult mai ex tins dect afcren)ele somatice i suprafc)ele receptive se suprapun in mare parte. O ah.1I. exp li ca i e este raponul diferit ntre fibrele A i C de 1: 10 pentru aferen)ele viscerale i 1:2 pemru cele cutanate. O caracteristic a durerii viscerale este asocierea cu manifestri din partea SNA, cu transpiralii, greruri, vrstu ri, hipotensiune i bradicardie. Durerea viscera l produce durere re/eralii. Este durerea care iradiaz i poate fi refl!mt la o zon de pe suprafa)a corpului aflat la distanJ de visccrul dureros. Astfel, ini)ial. durerea din apcndicit;1 este periombical . Aceasta deoarece aferc nele viscerale de la seroasa intestinulu i s ubire trec prin ganglionul cel iac i nervii spbnhnici la lantul ganglionar simpatic i comunicanta ccnuic ca s intre in mduv aproximativ la nivelul TI O. Ca urma re, durerea este pC fCl:!put la nivelul dennalomului TI O. Pe msur ce apendicita evolueaz, durerea se localizeaz..'i. in fosa iliac dreapt, deoarece inflamalia prinde peritoneul parietal. Acesta are aceeai

inervalie CI!. i stnJcluri lc somatice adiacente i durerea este pe rceput in dermatomul i miotomul inervat de neNul corespunztor. Durerea referat poate fi explicatA prin con"ergenJa fibrclor nociceptive viscerale i somatice la nivelul coome\or posterioare, il talamusului i a cortexului senzitiv. O altli explicalic ar fi prczen,a n ganglionul spinal a unor neuroni cu axon bifurcat, cu o ramur spre piele alta spre viscere i muchi . Cnd procesul inflamator s-a ex tins la peritoneu, durerea visceral iniiaz contrdci a rcflexa muchilor invecinali. responsabil pentru contracrura peretelui abdominal. Durerea referat se poate asocia de hiperalgezie s e cu nd a r , o sensibili tate crescut la nivelu l dcnnatomului cOl\vergent. Sc produc mod ificliri in neurochimia cornului posterior al m duve i , care d eclane:lz o stare de exc itabilitatr;: crescut i prelungit, in special a neuronilor multi receptivi. DI/I'erea somalic provine de la nivelul legumentului, muchi l o r scheletici i peritoneului parictal . Se ncadreaz ilic i durerea p rodus de incizia chi rurgica l, de iritaJia peritoneal i durerea din stadiul al doilea al naterii. Incizia chirurgical a peritoneulu i parietal este dureroas, in timp ce incizia peritoneului visceral nu este nso J it de durere.

BffiLiOGRAFIE
1. Guyton AC. Hali J E. Textbook of Medical Physiology. W. S. Saundel"ll, Philadelphia, 1998. 2. Lawron NW, Meyer DJ Jr. Anatomic nt:TVOllS sySlcm: physiology and pharmacology. in: CliniclIl Ancsthcsi::a. Barash PC, Culten BF, Stoelting RK (red.). Lippineon. Raven, Philadelphia, ! 996. 3. Marshnll SE. Clinical impliearions ofmembrnne receptor ftUletion in IIncslhcsia. Anestllcsiology 1981; .55: 160168. 4. Maze M, Tranquilli W. Alpha.2 adrenoceptoragonislS. Ddining the rale in clinical anesthesi3. Ancsthcsiology 1991; 74: 581605. 5. Schwimm DA . Adrenoceptors:lS modcls forGprolein - coupled rcceplors: strucruTe. function aud regul3lion. Sr J Ancsthesiil 1993; 71: 77-85.

3. Fiziologia

cerebral

Claudiu

ZdreJm

in ultimii zeec ani s-au realizat progrese mari in tratmnentul pacien1ilor cu afeC\iuni neurochirurgicalc.
Tra taren
cunoaterea i

succes a aces tor pacien]i rezult din intelegerea mecanismelortlziologicc i fiziopatologice cerebrale, a efectelor anestezici i a
ClI

posi bili tlilorde comral ale tensiunii arteriale. presiW1ii

partialc n COl (PnC0 2) i a presiunii paqiale a 0 2 (Pa0 2). O tehnic aneSl ezic dcficitar:'i insoli lll de hipotensi une, h ipertensiune exagerata. hipoxic. hipercarbie i tuse suslinut, poate cauza Iezi uni

va crete considcmbi1. Dac volumul creierului crete , pentru II evita creterea presiunii intracraniene volumul snnguin sau al LCR trebuie s sead:\. Dac aceasta nu se poate realiza, apare o c re tere rapid a PIC fal de valorile normale de 513nllnJjg, in cazul c reterii volumului cerebral sau sanguin, menlinerea PIC se realizcaz.'\ prin drcnajul LCR spre spaiul subarahnoidian spina l.

cerebrale grave. Rezullatc mai bune se pot obline printro monitorizare riguroas i atenie la detalii le simple dect prin di verse interven ii fammcol ogice.

Creierul, spre deosebire de rinichi, ficat suu muc.hi , este roarte pUlin rezistent la ischemie. De :Jceea, fluxul sanguin cerebr::ll (FSC) trebuie mentinut in penn anenl pentru a asigura un apon conSL:l.nt de oKigl!n i g lucoz la celula nerv oas i eliminarea produi lo r de metabol ism. MeTllinerea fluxului sanguin cerebral depinde de echilibrul dintre presi unile din interiontl cutiei craniene, pres iunea intnlcranian (P IC) i ,; lensiunea anerial medic (TAM), Este foarte important ea FSC s se mcn] i n constant. Chiar dac tensiunea arte r ial scade, exi s t mecanisme fizio logice care previn ischem ia prin menlinerea FSC. Acest proces fiziologic de menti nere n FSC se numet e autorcglare i este explicat in deta liu mai dcp<lOe. De asemenea, atunci cnd TA cre te excesiv, a ce l ea i mecanisme impiedic creterea FSC peste anumite limite. Dac FSC crete exagerat apare edemul cerebral, creierul c ret e in volum pe sean13 cre terii volumului sanguin din artcrcle cerebralc.

DinamiC II presiullilor ilJtracrolJiene Continutul cut ici craniene este impnnit in trei companimcnte reprezent:Uc de materia cerebral i apa imracelularll: (8085%). volum~ngu m ~ 0r1-U6%) i lichidul ceralomhidian - LCR (5-15%1 Deoarece ac este compan in1elIe Stlnt practic nccomprimabi le, orice modificare de volum a unuia dintre ele are ca rezultat i modificarea volumulu i celorlalte dou, astfel inciit presiunea i ntracranill n (PIC) s rmn constan t. Cauzele de cre l e re a volumului intracrania n sun t reprezentate de edemul cerebral, hemoragia cerebral, c re terea volumului LCR s..1U a volumului sanguin cerebral i de tumorile cerebrale. (Tabelul 3. 1).
Tabel 3, 1 Compartimentel e iU!rllcranienc
i

manipulare a volumului lor


CompRr lil1l ~ nl

tehni,ilc de

M~tode

de ronl rol al

\'olu,"ullli

Celular (include neuronii.


nevro glia, lulnur
i

EVlIcuurt, chiT\llllical&

s5nve1 e extrav:Qal)
Oiu,""lK:e
SI~roiz;

Lichitlian ilma ~i extncelulal

(edemul peritumor.d)

Presiunea intrac ranian:l


Volumul total al cutiei cranicne estc de 1600ml. Da cA volumul cutie i cran iene c re t e, din caUZ;1 complianei roarte sczute, presiunea din interiorul s:lu

Lichidul
V~scular

,e r~ lonhidi:1n

I)rcnQj
Sdtkrea
ccn' brol
imbunlitlili~

Polul arterial Polut venos

'luxului s.anf>'Uin ceretlnd drroajului \'enos

40

A n estezie cliflic

Dinamica lichidului cejalomlJidiall

Productia de LCR este rela!"iv i ndependent fal de PIC i eSte pUlin peste O,Jmllmi n, ceea ce duce la schimbarea acestuia apro.'limativ de trei ori/zi. Lot ad ult cantitatea de ~estede aproximativ ..!.2..Qml. din care ju mtate in cu ti a cranian i cealalt jumta t e in canalul vertebral. LCR este produsdeplexuri lecoroide ... i di fuzeaz transcpcndimar din inte rsti i ul cerebral ] n sistemul ventricular. Are rol de prolcc\ic a SNC i rol cxcretor. Trecerea LCR din craniu la nivel spi nal. care este un spaiu m.ai compLiant, i reabsorb i n sa la ni velul ar,ihnoidei reprezi nt mecanismul i ni i a l major de compensare a creterii volumului intracranian (Fig.3.1). PIC l0-1SmmHg ,.... "

ca apoi s se pro du c un co laps capilar rezuhiind ischemia ce r e b ral. Colapsul venelor tr ibulare sinusului sagital arc drept consecin l c reterea presiunii in patul capilar. unnat de cret erea PIC (prin creterea vo lumului sanguin cerebral) i de agravarea edcmu lui cerebral . Loc alizarea i rata de expansiune a leziunii iruracran iene sunt de asemenea importante pentru capacitatea de compensare prin mecanism dependent de LCR. in cazu l leziun ilor intrac ra niene ra pid expansive sau cu localizarea de asemenea manie r inciit s obtureze ci l e de drenaj ale LCR. presiunea intracra nian crete rapid. Anestezicele i nfluenteaz att secrel ia. Clt i absorbtia LCR.(Tabe lul 3.2).
Ta bel 3.2 Efeclele anestczi1:c;lor asupra secreliei i absorbjici

LeR

ARTFRA

VFNA

Ilalotan
Secretie

Enflurl n Izofl uran FenuJ.ny1 Etomidat

RA

Absorbtie

J. J.

t !

! t

Fig.J. 1 Rcps-eztntarea schematic acon!inutuJui cutiei cnmiene.


Sgcli l e indic di rcclia l1uxulu i LCR. SSAS spaliul suharahooiditln spinal; FM = foramen magnum; PC " plexurilc coroide; RA . reabsorblia arahnoidianA.

n condit ii patologice, expansiunea compa rtimcntelor intracraniene, celular i vascular, este urmat de trecerea unei cantitti de LCR prin fo ramen magnum in s pa i ul subarahnoidian spinnl care este mai distcnsibi1. O compensare aditional este realizat de crete r ea reabsorbtei LCR la nivelul arahnoidei. Acest mecanism de compensare este dependent de va loarea PIC aC1 ionnd pn la limita de 30m1llHg. n cazul in care crete PIC. reabsorbfia LCR poate s se produ c i la nivelul vemriculilor transependimar. Atunci cnd mecanismele de compensare dependente de LCR sunt depite, apare un mecani sm patologic de compensare. Acesta co nst in red ucerea volumului sanguin cerebral, manifestndu-sc iniia l prin com primarea sistemului venos (presiunea venons scade),

Aceste efecte se instaleaz lent. in cazu l in care se o craniotomie sau o ventriculostomie aceste modifi c ri sunt rclevnnte. Devin importante atunci cnd se practic o in1ervcntie cu craniul inchis la un pacient a crui com plialll cranian este redus. Efectul cel mai noci v estc cel de cretere a sccreliei i de scdere a absorbtiei LCR. Singurul care produce acest efect este enfluranul i de aceea nu se administreaz la pacienti cu hipcrtensiune i ll lrncranian .
practic

Co mplia nta in tracraniani\


n cursul corn pens ri i iniiale, c reterea volumului intracranian (prin tumo ri sau hemoragie) detennin3 creterea uoa rA Il PIC. Creterea iniial a PIC cste compensa t prin rcducerea unuia dintre celclal te compartimente intracraniene, de obicei prin scde rea volumului LCR intracranian. Nivelul PIC i rata sa de mod ificare sunt determinate de: gradu l i rala de ex pansi une a leziun ii intracraniene, complianp:t spatiului Le R intracranian i rala de absorblie a LCR. n absenta unei palologii intracraniene, o mic cretere a volumu lui intracranian nu detennin3 creterea PIC.

Fiziologia
Atunci cnd complianja spaiului LCR intracranian este depit , creterea n continuare a volumulu i intracranian duce la creterea progresiv a PIC. Dac PIC este deja crescut, cea mai mic crete re a volu~ mului intracranian duce la c reterea marcat a PIC. n aceste situa ii , medicamentele anestezice i tehnica anestczic utilizate pot influena semnificativ PIC prin modificrile pc care le detcnnin asupra vo lumului sanguin cerebral. Curba complian\ei intracraniene (relapa volum-presiune intracranian) variaz de la ind ivid la indiv id fiind dependent de vo lumul, localizarea i rata de expansiune a Jcziunii intracranienc. Curba complianci intracranicnc este influenat i de m rimea deschiderii cutiei c ran iene i a hemierii esutului cerebral, valoarea tensiunii arteria le i presiunea parial a CO 2 din sngele arterial (PaC0 2).
cresc ut,

cerebral

41

De aceea in cursul anesteziei la un bolnav cu PIC orice s cdere a tensiunii arteriale trebuie evitat , iar dac aceasta apare trebuie tratat de urgenl prin apan volemic sau catecolamine. Este de asemenea imponant ca la un pacient cu traumatism craruo-cerebral PPC s nu scad sub 70 mmHg. Ideal este ca PI C s fie monitorizat, dar de cele mai multe ori acest lucru nu este posibil. Se poate lotui est ima valoarea PIC la pacicnliicu traumalisme craniene astfel : pacient amelit i confuz (scor Glasgow 13 -1 5) PIC=20mm Hg; traumatism scvcr(~cor Gla.<;gow <8) PIC=30mmHg.

BARIERA HIlMATOENCIlFALlC
La majoritatea capi larelordin organism intre celulele endotcliului capilar e.''1isl fencstralii de 65A0. Endotc1iul capilarelorcercbralc arc spatii intcrcelulare doar de 8Ao, cu excepia plexurilorcoroide, capilarc10rdin hipofiz i a ariei postrema. Datorit acestui fapt, moleculele mari i majoritatea ionilor nu ptrund in interstiiul cerebral,aceasta constituind bariera hematoencefalica (BHE). Anestezicele nu altereaz n mod direct integritatea BHE, dar o hipertensiune brusc poate detemlina ruperea BHE i anestezicele pot fac ilita acest fenomen.

PRESIUNEA DE PERFUZIE
CEREBRAL
Presiunea de perfuzie cerebral (PPC) este definit ca fiin d diferenta dintre tensiunea arterial medie (TAM) i presiunea intracranian (PIC). Tensiunea arteria l medie este presiunea diastolic plus 1/3 din diferena dintre tensiunea arterial sistolic i tensiunea al1erial diastolic. PPC=TAM-PIC Valoarea normal a presiunii de perfuzie cerebral este de 80 mmH g. iar ahmci cnd valoarea sa scade sub 50 mmHg apare o ischemie cerebra l evident i o activitate electric cerebral redus. Studiile efectuate pe loturi mari de pacienli cu traumatisme craniene severe au artat c o scdere a PPC sub 70 mmHg are ca rezultat cre terea monalillii. O alt metod de a monitoriza starea PPC la pacien1ii cu risc este monitorizarea co n t i nu a saturaliei oxigenului din s ngel e venos la nivelul bulbului j ugular, ce se gsete la baza craniului. Valoarea nonnalestede 65%-75%. Dac fluxul sanguin cerebral scade substanial, apare o scde re a saturaiei venoase a oxigenului . Pentru c nuxul sangui n cerebral i aportul de oxigen sunt reduse, creieru l, pentru a-i menine oxigenarea, extrage ma i mult oxigen din snge i , astfel, scade saturalia n oxigen a sngelui venos.

EPILEPTOGENEZA
Vnele ancstezice utilizate n mod eurent au un efect epileptogen, mai ales la pacientii predispui comilialitlii. Periculos este faptul c o activitate convulsivantA poate aprea fr a fi recunoscut la pacienii anestezia\i i paralizai. Ca urmare, pot aprea leziuni neuronale extinse dac cererea de substmt cncrgclic (RMC>400%) depete aportul pentru o perimld mai lungii de timp. Un alt pericol l constituie aparitia crizelor epileptice imediat postopcrator, n perioada n care pacientul este mai putin supraveghea!. Crizele cpi lepticc spontane n timpul sau dup anestezic sunt extrem de rare. Totui, la pacienlii cu risc comifial este bine s evitm anc stezicele proconvulsivantc. Ancstczicele contraindicate in aceste c i rcums tane sunt enfluranul, mctohexitalul, ketamjna. etomidatul i atracurium. Administrarea de opioide nu are efecte neu rotoxice sau proconvulsivante.

:/2

Anestezie clillic
FLUXUL SANGUIN CE REBRAL

Volumul 5Mbruin cerebral din debitul cardiac, iar vascularizatia creierului este reprezentat in principal de anera carotid intemli (ce asigur 2/3 din volumul sanguin) i de arterele vencbra le (ce as igur 1/3 din volumul sangui n cerebral). Anem bazilar, fonnat prin anastomozarea celor dou artere vertebralc, mpr~un cu cele dou artere carolide interne formeaz poligonul lui Will!s situat la baza crani ul ui. Anerelc cerebrale e1l1erg din poligonul lui Willis, Venele cerebrale au pereii foarle suhtiri i sunt lipsite de val ve. Ele dreneaz sngele in sinusuri le venoase cerebrale care. fiind invclite de dura mater, sunt protejate n oarecare msur de schimbrile presiunii intracraniene. De la <lCC!;t nivel, sngele trece in wne le jugulare inlcrne sau in plexul venos vertebra!. Fluxul sanguin cerebral (FSC) normal este de 4550 ml/ lOO glmin, cu valori cuprinse intre 20 mIIJOOg/ mm In subst:1Il13 alb i 70ml/ 100glmin in su6stanJa cenuie. circumstante nonnale. cnd FSC scade sub ls.20mI/100glmin, activitatea electric fiziologic a celulelor incepe s devin in s uficient. De asemenea, o cretere sau o scde re a FSC va determina O cretere sau o scdere a volumului anerial cerebral dat o rit dilatrii sau cOllst ricliei Olneriale. n felul acesta, in cazul unei suferinle intraeranienc. creterea sau sc5dcrea FSC va dctcmlina o semnificativ crete re S.1U scde rea presiunii ntTacraniene. De asemenea, ex i st medicamente care pot induce o vasodjlatalie arterialfi i ce! mai adesea este vorba concentra\ iile mari de anestezice volatile.

reprezint aproximal~

(FSC) i a ratei metabolismului ecrcbral (RMC) pot fi clinic foane importante la pecien!!i cu boli neurochirurgiea!e. Anumitc mediCllmente i tehnici anestezice pot afecta negativ creierul suferind i pot impieta asupra tehnicii neurochirurgicale. Totui , efectele anestezici generale asupra FSC i RMC pot fi astfel ajustate nct s obinem o i mbunatAire il evoluiei intra i post operatorii a pacientilor cu afeciuni neurochirurgicale. Creierul uman cnt rete la adult~oxi111ativ 1350 de grame i reprezint aproxim<lti~ di n greu tatea corporal.. Totui , creierul prime te intre 12 i 15% din debitul cardiac . Acest debit s<lnguin cerebral m<lrc reflect o ral de metabolism ridicat. In repaus creierul areun consum mediu de 3.5 mi 02 / 1OOg lesutcercbral f minut. intregul consum cerebral de oxigen (13,5 x 3,5 :: 4 7mlhnin) reprezint5 aproxim<ltiv 20% din consumul total de oxigen al corpului . V<llorile nonnnle ale FSC, RMC i al altor variabile fi ziologice sunt prezentate n Tabelul 3.) .
Ta bel ),) V:llorile normale ale pal1lmetrilor- fiziologiei ccrebr-lli
.~

Ll

Gtobal Materia cenusie (corlicJ I)


:ilh:I
(5ubcor1lc ~l )

45-55 mtflOOghnin 7080 mt/ t00!Vmin


20 lOt

Sub) l~nla

IlGOg/min

,RM
~ (1T7islcnla ' 3~cu.l ur3 ccre br3lii) ~ in sangele venus cerebr31

3-3,5 mI OjlO0l!:/m'n t.5-2, t u1nillgll OO giminfml


32-44 mrnHg

_~( salUratb PIC

01

55-70%

de

in

v~na jugu l ur)

812 ",mII,

~- b VlII\.i{/i\

REGLAREA FLUXULUI SANGU IN CE REBRAL


Anestezicele detcrmin alteratii reve rs ibile i dependente de doz :lle funcliei SNC, avnd ca rezultat dispariia s t rii de contient i :lnalgezia. Alterrile funClie i creierului induse de anest ezi e sunt acomp:lniate de modificri ale fluxului s:lnguln cerebral. a rate; metabolismului cerebral i a funcTiei electrofiziologice (electroencefalograma i rspun surile evocate). Modificril e fluxului sanguin cerebral

O mare proporlie din energia consum<lt de creier, aproximativ 60%, este u ti liz :H pentru as igurarea funCiei elcctrofiziologicc. Activitatea de depolarizarc i de repolariz;lre, ren(,.'etat de EEG, necesit energic pentru meniinerea i restaurarell gradientelor ion ice, c t i pentru si nt ez a, tran sportul i resinteza ncurotransmi\torilo r. Ce mai rmne din energia consumat ii de c reier este utilizat in a c ti vit\ile homeostllziei neuronale, ce include mentinerea integ r itii membranei ne uronale. Valorile FSC i RMC in diferte zone ale creierului nu sunt aceleas i, amanrlou fiind de aproximatv 4 ori mai mari in subslan,a ce nu i e dect in substana H Iba. De aseme-

Fiziologia cerebra l
nea. populatia celular a creierului este helerogen in ceea ce privelc nevoile de oxigen. Celulele gHale. cllre reprez i nt ml mult de jumtate din volumul creierului, cOnsum mai putimi energie decl neuronii. Cererea mare de energie a creierului trebuie s tie s uplinit de un aport adecvat de oxigen i glucoz prin fluxul sanguin. Totu~i, spaiul inchi s delimitat de craniu i meninge. cu complian1a extrem de sczul , nu permitz crelerea in exces a n uxu lui sanguin Cerebral. De aceea. cxisr multiple mecanisme ce particip la reglarea FSC . Dei se cunosc multe din efectele asupra FSC. meclmismele prin care diferi Iii factori influenteaza FSC sunt mai pUIin cunoscule. Ce re(.'trile recente sugereaz rolul central pe cl;lre1 detine sistemul argininoxid ni lrie2,3 uanozin monofosfatul cie le In se Imbarea tonusului vascular cerebral. Oxidul nitric (rsj?unz tor de vasodilataJia produsa de nitroprusiotul de sodiu i de llitro ' licerinl'l. es e neta or a vas I a(apei cerebr<lle det cnn i nat de hipercapllle. agenti vohllili i de stimularea unor nuclei implicati n controlul neu[Q~enic al tonusulyj vascular cerebral. Deocamdat5., pentru clinicieni aceasta r('prezin t doar o pro bkm3 inte resant de fiziologic , deoarCt"e nu avem nc pos ibililatea de a interveni n modularea efectelor mediate de ox.dul nilrlc ale agenlilor faflllacologici adminstrai. Totui, aceast arie de cercetare ne duce tot lIlai ap roape de in1 elegerea mecanismelor ce influenteaz circulalia cerebral.

43

cerebralc. Autore!larea este afectat in cazul suferin telor cerebrale din tumorile intraer:tnielle, tT3um:ltismele Ct"rebralc i hemor:lgia subamhnoidian. dar i de vasodilatalOarcle cerebrale i de anestezicele \'olatile . R cg larea
c himi c

Mai mulli fact ori pot delermina modificri ale mediului biochimie cerebral avnd ca re7.\lltat aj ustri ale FSC. Printre ace l iu se includ modificri l e metabolismului ccrebq l. ale !luCO, i Pa01 .

--=

R a t a meta bolis mului ce r eb ral ncuronale are ca rezlI[tat o a metaboli smului local cerebral. Aceast cretere a ratei mewbolismului cerebral (RMC) cSle asociatii de o crete re propol1ional a fluxu lui san!,,'\lin ccrebral. 1n cursul activiirii Ullor regiuni specifice din creier, msuriitoril e regionale ale FSC i RMC la om au demon strat o "cuplare" strict local a FSC i RMC. M icrile minilor. de exemplu. determ i n c re terea rapid i simultan a FSC regional. cat i a ratei metabolismului cerebral al 02 (RM C0 2) regionala in aria conicula cont mlateral corespunz;itoare. Aj ust3rile FSC local se crede c apar in unna deschiderii sau inchiderii sficterulu i capilar ca rspuns la altcr.3rile locale ale metabolismului cerebral. De i se cunoa t e ca factorii metaboliei locali joac un rol major in ajustarca FSC i de asemenea c ox.idul nltric (NO) este med iatorul vasodilatatiei care apa re, t o tui, mecanismul precis al cuplrii debit sanguin - met:lbo lism rmne necunoscut. Se cons i de r ca o Yarietate larg de p r odui de metaboli sm aetion ea z ca imennediari. Aceasta include: concentra\a ionilor de hidrogen, potasi ul cxtraeelu lar sau/ i coneemrajia ionilor de cakiu. produse ale mcmbranei fosfolipi dice (tromboxan, unele prostaglandine),adenozina. La un bolnav neurochirurgical, OIta metabolismului cercbml poate fi influenat de starea funcionalli a SNC, de mcd icamente le anestczce i de temperatura
creter e corporal . Crcterea acti vi t{ii

Uegla rC:l

mi ogc n

- A uto r egla r ea

Autoreglarea r efle ct capacitatea intrinsec a circulalici cerebrale dc ai ajusta rezisten!lI. astfel nct s menlin!l un FSC constant in limitele unor largi variaii ale tensiunii :t rteriak medii. La subieqii normali , limit ele aUloreglarii FSC sunt cuprinse intre va lor ile tensiunii a rteriale medii de 50 i 150mmHjl.. Peste i sub aceste valori ale TAM,f SC eSte dependent de presiunea sanguin i variaz di rect proportional cu presiunea de perfuzie cereb ral (PPC). ehi3r intrc limitele intre care aUloreglarea FSC este p reze nt n mod nonnal, o schimbare rapid a TA poate duce la alterr i tranzitorii de 3-4 minute ale FSC. Meca nismul prin care se reali ze:tzU aceast i autoreglare este nc insuficient l"unoscut. Pare ti fi o caracteristic intrnsec3 a mw.cularurii netede a vaselor

St il rea fun ct i o n a l a SNC


Ra ta metaboli smulu i cerebral scade in cursul somnului i crete n cazul unor stimu l ri senzoriale. activitate mental sau stare de ex.citaie de orice natur.

44

Anestezie clinic
Anestczicele Pres iun ea
parial

a CO 2

n general, ancstezicelc deprim RMC, cu o Sillgur exccPlic i anume ketamina. Componenta metabolismului cerebra l asupra careia aC l ioncaz este cea responsab il de funcia electro!iziologic:L. Creterea conccntratiei plasmalice a unor medicamente anestezice (barbiturice, izofluran. etomidat) detenn i n o deprimare progres i v a act iv i t, i i EEG i concomitent o reducere a RMe. Cre terea in continuare a concentraliei plasmaticc a substante anestezice peste nivclulla care apare linia izoelectricli pe EEG nu urc ca rezultat reducerea n continuare a RMe. Proporia din RMC necesar1\. menlinerii homeostaziei celulare este, aparen\. nealtcr.tt de ancstczice. Exceplie face xilina administmt in doze mari la cine (l60mgfkg). Aceasta s-ar putea datom faptului c efectul stabilizator de membran al xil inci reduce necesitl i l e energetice pentru menlincrea homeostaziei cclulllrc. Cnd se administreazA barbiturice piin la atingerea punctului izoelectric se obline o scdere unifonn!!. a FSC i RMC in creier. Cnd administrm izofluran p n la punctul izoelcctric oblinem o scdere a FSC i RMC mai mare in neoconcx dect in ahe regiuni ale creierului. Ex i st, aadHr, dife rene intre diferitele medicamente ancstezice n privinta pOlell\ialului protect iv asupra SNC,

Temperatura
RMC scade cu 6-7 procente la reducerea cu I grad celsius a tcmperaturii corpor.lle. EEG dcvine izoclectric la aproximativ 20e. Dar, spre deosebire de ancstezice, sc dcrea temperaturii sub valorile ce produc EEG izoclectric duce la scd erea n continuare a RMC. Deci hipotennia determin scderea proportiona l ti ratci dc utilizare a energiei att pentru funclia electrofiziologic, cat i pentnl menlincrca in tcgri tti i celulare. RMC0 2 1a ISoC este mai m i c cu 10% fat de val oarea sa din normotennic. Aceasta explic tolerana creierului la perioade scurtc de oprirI! circulatorie la temperaturi joase. Hipertcrmia are in flue n ! cont r ar asupra parametrilor fiziologici cerebrnli. intr(' 37C i 42C FSC i RMC cresc. Totu i peste 42C apare o reducere dramatic!!. ti RMC0 2, ceea ce indic un efect toxic al hipertenniei datoratdcgradi'lrii protcice i enzimatice.

FSC vari az direct propori o na l cu paC02 , FSC se modific cu 1-2 mVlOOg/rnin la modificri cu 1 oml Hg a PaCO~, fa dc valoarea norma l . Acest rspuns este mult di;ninuat la valori ale PaCOl sub 25 mm Hg. Modificfirile FSC cauzate de variaiile r aC0 2 sunt aparent dl!pendente de a1terrile pH-ului sP81iuiui interstitia! al creierului i are drept mediatori NO i AMP-ul ciclic. PH-ul spaliului inlcrstilial i consecutiv FSC se modific. rapid la vari a ia PaC0 2 pentru c CO, difuzcaz liber prin endoteli ul capilarului cer;bral. n contrast cu acidoza respiratorie. acidoZ3 metabolic arc un efect mai mic asupra FSC pentru c bariera hematoenccfalic nu permite ptrund e rea ionilOf de hidrogen n spaliul pcrivascular. Variatiile FSC nu sunt de d urat pcntru c modificarea pH-ului lichidu lui interstilia l este com p e nsat renal (prin eliminarea de bicarbonat). Astfe l se expl i c posibilitatell ca dup hiperventilalic nomlalizarea bru Sc a PaC0 2 sfi aib ca rezultat o acidoz semn i ficati v a LCR ( posth ipocapnicfi) sau alca l oz ( dup bipcrcapnie). Ca unnare se poate produce o cretcrc brusc a FSC i creterea concomitent a PlC, ceea ce duce la risc de ischemie cerebra l . La subiec i i normal i, ischemia ce rebral nu apare la valori mai mari de 20mm Hg ale PaC02. Dareste prudent s lim itm reducerea PaC0 la maximum 25mmHg la 2 persoanele care au fost anterior nonnocapnice. Un crciernonlllll nu va fi afectat de asemenea valori sczute ale raC0 2, dar efectul asupra unui creicr suferind poatc s fie nociv. Dup traumatisme cnloenc i dup hemoragie subarahnoidian, foarte des, apaTe o scdere precoce a FSC la limita de sigura n, de aceea scderea n continuare a FSC prin hipocarbie poate detennina Icziuni ischemice. Hiperventilal ia. ca orice alt fonn de interventie terapeuti c, trebuie indicat numai n anumite cazuri (hipertensiune intrncmnian, necesitatea de a asigu ra confort n cmpul opemlor) i trebui e evitat cnd nu mai este indicatll; nu trebu ie s constitu ie o co mponent auto matll a unei neuroanestezii. Presiunea
parial

a 02

Mod i ficrile Pa0 2 intre valorile de 60mm Hg i 300mmHg nu influeneaz decit foarte pUlin FSC, dar valori ale Pa0 2 sub 60mmHg dc t ennin creterea

Fiziologia cerebral
FSC. Mecanismul care mecl iaz vasodi latalia in hipoxie nu este pe deplin elucidat. Sunt incrimina te ionu eole le neuroge ne ge ne ra te de chemoeeptorii periferici i efec tul direci hipox ic vascular medial de acidoza lac t ic . Valorile mari ale Pa0 2 delc:rmillli sc de ri modeste ale FSC. La pa0 2 de 1alm FSC se reduce cu doar 12%.
c e rebral rapid il
hemodinamic. .

45

vasoac live utilizate in principal pentru manipulare

Vasodilatatoarele s;slem;ce
Majoritatea medicamentelor utilizate pentru a realiza hipotens iune arter ia l (nitroprusi a tul de sod iu, nitroglicerina. hidralazina i blocantele cana le lor de calciu) realizeaz i vasodilata ie cerebral. Ca rezultat, FSC crete sau este meni n ut la valori le de dinllintea hipotensiunii. FSC este men\inut la valori sczut e ale TAM cnd hipotcn siunea este i ndus cu vasodi latatoare cerebrale i nu este menlnUi cnd hipolensiunea este produs de a hemoragie SHU indu s. de: hipolcnsoare care nu produc vasodi lal:llie cerebral (trimetaranu l). Efectele drogurilor vasodilatatoare asupra presiunii intracraniene sunt mai pulin dramali,e munci cnd hipotensiunea este i ndu s lent.
Agoltilii i OlllOgOllitii

Reglarea

IIcurogen

Vasele cerebrale au o bogat inervalie. Densitatea inerva\iei scade cu calibrul vaselor ceea ce arat c cea mai mMe i nf1 uen! neurogen o sufenl vasele de calibru mare. Aceast inervatie include fib re colinergice, fibre adrencrgice. scrotonincrgice . a . dc origine intra i cx t ra n evraxia l . Efectel e vasoconstrictive mediale simpatic, de exemplu n ocu l hemoragic, dev i az limita infe r ioar a platoului de ilutoreglilre spre dreapta. Re7.Ult astfel un flux sanguin cerebral mai mic la o tensiune dat dect atunc i cnd hipotensi une:! se da\Oreaz drogu rilor simpaticalitice. De asemenea, inervalia simpat i c cerebral impinge spre dreapta limita supe rioar. a plmoului de autoreglare ceea ce confe r prolec\ie impotriva mperii barierei hemalocncefalice in caz de hipertensiune.

catecolaminici

Num e roase droguri cu e fecte ago ni ste sa u antagoniste asupra rcceplOrilor catecolami nic i sunt utilizare astzi in pract ica clinic. n Tabel ul 3.4 sunt prezentate efectele agonil ilor catecolaminici asupra F SC i RMC.

Alfa J

agoll;lii

Ereetele

v s cozit'ii

sanguine

FSC poate fi i n fl uenat de vscozit.nea sanguin, ar cel mai important parametru care o desc rie este hematocritul. La subiecii sntoi variatiile hematocritului ntre 33% i 45% au ca rezultat modificri minime ale FSC. Valorile mai sczute ale hematocrirului duc la modificri substanJ ialc ale FSC. in anemie, rezistenla vascula r. ce re bral. estc sc zUlii. ceea ce determi n c re t erea FSC. Aceasta poate a p rea ca rspuns nu numai la reducerea vscoz itl ii , dar i la scde rea capacillilii sng!!lui de transport al oxigcnului.In cazul ischemiei cerebrale focale, scderea hcmalOcritului i hemod ilu\i a au ca rezultat crelerea FSC n teritoriul ischem ie. Menti nerea unui hematocrt ntre 30 i 34%, in caz de ischemie cerebral~ focal . asigur o eliberare optim de oxigen la nivel cerebral.

Medic ament ele vasoacti ve


In practi ca anestezica actua l se u ti lizeaz numeroase medicamente cu efecte \'ilsculare illlrinseci. Aceslea includ, pc lng anestezice, i numeroase droguri

De cele mai multe ori exi s t o rClinere in admi nistrarea medicamentelor cu efeC! al (fen ile frini.l. naradrenalina) dato ri t. prczum i ei c acestea ar putea detennina reducerea FSC. Studiile efectuate pe om i primute au artai c inj ecta rea no rad renal inei intracarotidian, dei duce la o cretere a TAM , nu arc ca rezultat m odific ri ale FSC. Noradrenalina poate determ ina creterea FSC , da c me can isme le de autoreglare sunt alterate sau cu limitele de p it e, cum ar fi anomaliile barierei hemafoencefalice (BHE). Noradrenalina, prin efectul ~, ar putea determina o cretere a metabol ismului i, in paralel, o cretere a FSC arunci cnd p t runde la nivelul parenchimului cerebral prin BHE ru pt . in concluzie, alfa I f1 gon i tii administra\i ntravascular nu au sau au un efect minim asupra FSC la om, cu exceplia noradrenalinei care poate cauza vasodila tatie cerebrl atunci cnd BH E este rupt. .

Beta

agollilii

Ago ni l ii tl-rcceptorilor au efecte minime asupra vaselor cerebrale in doze mici, dar in doze mari pot

46

Allestezie clil1icii
fenomen se
rellect

determina o c ret erc a RMC i ulterior i o c re tere a FSC. Se pare c aceast actiune este med iat de 131 receptori. Efectele sunt potenlate de c reterea p ermeabilit i i BHE. Administrarea continu in t raca rotidian de adrenalin in doz de 6Jlg/min nu a dus la modificri ale TAM . Admi nistra rea uno r doze mai mari de adrenalin - 37Jlglmin i.v. (doz ce a crescut TAM cu 20mmH g) a determinat cre te reI! FSC i RMC02 cu 22-24%. Acela i lucru s-a n tmplat i la admini stra r~'a de 8~Lglmin adrenalin , cnd au crescut att FSC, ct i RMC. Deci peste o anumitit doz ~ agonitii deh:mlin c re terea FSC i RMC, iar ruperea BH E duce la exagcrarea cfectului.
T:l beI3.4. Efectele agon i lilor catecolaminici asupra FSC i

in distTUqia

ncuronal prog re s iv

ce apare cu inaintarea in v:.rst3.

EFECTELE ANESTEZICELOR ASUPRA FLUX ULUI SANGU IN CEREBRAL I ASU PRA METABOLISMULUI CEREBRAL
Anestezicel e in h a latori i

Allestez;cele Ilo/utile

RM C
AgOl1 isl
p"

FSC

"MC
O +

al al ~
"11): [

II (BHE rupt.1)
Dcpamina

... ..
...
+

O O +

... ,....
O O +

Norudn.'u 3I ina Nuradrenatina(BHE ru p!l )


Ad l~n~ l ina

O +

I\dre nallna( BIlE rup!a)

+ + . .,.

Beta b/o('allfele
Reduc foarle pUlin FSC i RMC i nu au efecte adverse la pacienii cu patologie intrncrnnian5.

Dopamilla
Este des \ltiliz:ltii pentru tratamenrul tulburri lor hemodinamice, pentru a c ret c TAM (pc lng celelalte metode) i a co mbate vasospasmu l din ischcmia ce r ebral focal. Efectul predominant al dopaminei a.~upra circulaiei cerebra le normale este vasodilatal ia cu modificarea minim{l a RMC, dar poate realiza vasoconstric]ie cerebral la doze ma ri .

Alfa1

agollit;;

Produc predominant reducerea FSC prin IIcliunea asu pra unor zone centrale (Iacus ceru Ieus) detenl1inimd vasoconst ricie mediat neurogcn.

V rsta
Pe
ms u ra naint rii copi l rie.

F$ C

in vr s t, ncepn d din R MC0 2 scad progresiv. Acest

Anestczicde volatile dctennin5 a es\cn.'1l FSC i a vol ulllu h li sanguin cerebral ( VSC) , cu c r eterea.... c~5ecuti v ~pnntr-Ull efect vasodil:lta lo r cerebral. Ordinea d escresct oa re in care prod uc d "ecfu l vasodilatator cerebral esle: ha lolan, enfluTan. izofluran . .. ~ "' . Scvofluranul i desllunmul au efecle a se m ntoare ni izoflurunul asupnL vaselor cereb rale, de tNminiind modificri similare ale fSC. metabolismului cerebral i PIC . Toate anestczicele volat ile produc O reducerc a RMCin funcie de doz, dar in acelai timp, realizeaz o cretere a FSC. dec i volatilele modi fic raportul FSCJ RMC, detcrminnd crete r ea aceSlUia direct pro porional cu MACul. Ha lotanul produce modificri rela ti v omogene in creier, FSC tiind global !Il.:irit i RMC global sczut. Izofluranul produce modific ri heterogenc, detcnni nnd creterea FSC, mai ales in ariile subcorticale i paleocon ex dect in neocorte)(. Reduce mai mult RMC in ncocortex dec t in suheortex. Efectul vasodilatatof al izofluranului fiind mai mic deCiit al halotanului , izofl uran ul este de prefera t la un bolnav cu hjpeocnsiune inlracran ianii. Totui, nu se poate spune c halotanul este eontraindicat It! aceti bolnavi, pent ru c creterea presiuni i intraemniene SI! poate preveni printr-o hi pervent ilalie inainte de expunerea 1<1 halotan . Efectul volatilcJor Ilsupra FSC este dependent de timpul de expunere la \'olati1. Iniial apare o c retere a FSC pentru ca apoi valoarea FSC s scadii treptat. Mecanismul nu este pe deplin cunOSCUI, dar s-a stabilit c nu este leg..!! de m odific ril e pe care le sufer n timpul anestezie auto rcglarea i pH-ul LCR. Cre terea FSC d eterminat de anestczicele volatile este direct l ega t de creterea VSC. Creterea PIC apare

Fiziologitl cerebralii
de obicei la inceputul unei anestczii cnd, pe lng e fectul ancstczicdor. acioneaz i stimulul chirurgical. Ef('Cteledec~tereale FSC,VSC i modificrile dinamicii LCRdetcrminate de volatile, d:lc ~t: instaleaz lem. au mai pu!n rsu net clinic . n cursul anestezi e i c u volatile. r s pun s ul la concentra,ia de CO ~ se menline, dar dimpotriv la creteri tensionale cste impiedical autoreglarea FSC. Enfluranul we unicul anestezic volatil aflat n praCtica clinic ce are potcll! ia l epileplOgcn. n cursul anes tezici cu enfluran, hipoeapllia pot e nteaz de.\iciHdriie cpileplogcllc. lnducerea activitlii comiliale de ca tre cnflurnn este asoci:Il cu o c re tere mareat a FSC i RMCO" mai ales in hipocampus, sistemullimbic, <l..'Iul eOr1ic o-talamic. Se pres upune c aceste regi uni ar fi la originea ac ti v iti i comiial e. De i izofluranul poate produce mioc lonii, ci nu este IIsoci;1I cu o activitatc epilcpeogcn ca in cazu l enOurauului. Dimpotriv. izo Ounmul se poate Iltjlizjl in contro lu l crize lor comi\i;1c in cazul unui s talus cpilepticus r.:fmclar la ahc tralamente. Sevonuran ul arc IIceleai efecte IIsupra FSC. RM C0 1 i PIC ca i izolluranul. Dcsfluranul determina c re\('rCa presiunii LCR la nivcl lomhur mai mult ca izolluranul, ceea ce impunc precauti i la util izarea dcsnumnului la p:!cicni cu hipertensiune intracranian . De asemenea, trezire:! rapid dUI, anestezia cu desfluran in neurochinlrgic :arc ca rezutla t c r eterea risc ului aparitiei unei hipcrtcnsiuni arteriale cu sngcmre i edem ccrcbml consecutiv. Cu toate <lcestea. administmrea d~' desfluran n neurochirurgie /lU este con traindic<llii.
W

47

intravenoas, dar i cu volatilc eu e:<ceplia sirua]iilor n care pIC este perSiStent crescut I d mpuI operator se menline sub presiune, cum se nt:implii in cazul bolnavilor cu tumori cercbrale Inari l cu boal cardiac;"l grav, cu traumatlsme cranocerebrale severe sau a 1Xi1ruivilor ce necesit cliparea unui anevrism ccrcbrel .

An esl ezCelc ntravenoasc


Anestez i ceJ~ intravcnoase au, in general. efect de reducere paralel5 a RMC i FSC cu excepia ketaminei care arc efecte inverse. Administrarea anestcziceJor intravenoase de t e nnin scdere se mnificati v a RMC, iar la atingerea punctului izoelectric apare vasoconsltiqia vaselor cerebrale cu o subs1aniial diminuare a FSC. Autoreglarea i rspunsul la modificrile CO 2 SUTIt pstrate in urma administ rrii de anestczice intravenoase.

8arbiturieclc Detcnninil reducerea FSC i RMC intr-o Proporlic de doza adm inistra t. Odat cu instalarea <lnestezci FSC i RMC0 2 se reduc cu > 30%. Cnd se admini s treaz doze mari de tiopental (JO-55mgikg) i EEG devine izoelcctric, FSC i RMC sufcrd o reducere cu ~ Creterea in continuare a dozelor de barbituric peste do7." care duce la atingerea punctului izoelectric pe EEG , nu are ca rezultat un efect aditional asupra RM C. O('ci , administmrea barbiturice10r reduce metaboli smul ce rebra l, cu efecte minime asupra componentei metabolice ce particip:"! la men]inerea homeostaz iei cel ulare (menlinerea integril]ii membranare, a trallsportului ionic etc.). Toleranta la admi nistrarea de barbiturice se dezvolt rapid. mentinerea unui pacient fr activitate el ec tric necesit dozc progresiv erescutc.in cursul anestezci cu barbituricc, <lutoreglarea i r spunsul la modificrile CO 2 se mentin .
dependent

PrOloxidul de ,Izoi Detennin:"! c reterea FSC i a PIC, dar magnitudinea acestui efect difer in funclie de prezena sau abscllia unui alt agent anestezic . Cund eSle administrat singur apare o crcte re substanial a FSC i PI C. Cnd ins,' se asocin cu un s 1ncstezic intravenos - barbiturice, benzodiazepine, opiacee sa u propofol, lfectu( sau vasOdi latator cercbral este mult diminuat. sau chiar complet inhiba!. Dac se asoc i az un a~stez i e volatil rezultatul este cretere:a adilional a FSC. R spunsul la cOll centTa]a de CO, se mentine in anestezia cu protoxid de azoc. De i controversat. N 20 se 'poate utiliza in neuroc hi ru rg ie, mai ales ca adjuvant in anestezia

Opioidele
Morftnu. Administrarea de morfin in doz de Imgl leg a a\'Ut ca rezultat scderea RMC0 2 cu 4 1%, dar far efecte asupra FSC global. Scde rea FSC se produce in timp, dar esle surprinz tor cii scderea FSC nu se realizeaz simultan cu scde rea RMC0 2. AUlOregluca se menline intact la valori ale TAM cuprinse ntre 60

48

Anestezie clinic
aneslcziai

i 120mmHg la cei 70% N20.

cu

m orfin

2mglkg

Felllallyllli rea lizeaz O reducere mode rat a FSC i RMC. R s punsul [a PaC0 2 i a utorcg larca sunl neafcctate, ca de a lt fel i rspunsul hipe remie la hipoxie. Alfcmulli/III modific foarte pUlin FSC i RMC, iar aUlOreglarea r spu n s ul la C02 i hipoxi e sunt
meninute .

Deoarece crete presiunea imracra n ian, la pacienlii cu TCC care au primit midazolam pentru sedare, tlumll zenilul trebuie utilizat cu precau lie. La fel, pentru antagonizarea sediirii induse de benzodiazepine la pac ie nlii cu tulburri de compli a nl
intrncranian.

Dropcr idolul Nu este un vasod ilatator cerebral i are efecte minime asupra FSC i RM C. Dac dup administrarea de dro peridol se cons ta t o c retere a PIC, aceasta se datoreaz scde r ii TAM ce dete nnin o autoreglare mediat de vasodilataie . Propo rolul Efectul propofolului asupra FSC i RMC estc similar cu cel al barbituricelor. Determin de asemenea scd erea presiunii intracranienc, dar i a presiunii de perfuz ie cerc=b ral cu aproximativ 10%. Scde rea PPC se dat o reaz scderii rezis ten e i vascularc periferi ce. Att rspu n s u l la co n ccn t raia de CO" ct i amorcglarea se menin nealterate n cursul a~estezici cu propofol. Dup i nduc ia cu propofol pentnl terapie elcctroeonvulsvant:'i, descrcri l e epil eptoidc au fost mult mai scurte dect dup inducia cu metollex ital. Aceasta demonstreaz efectul anti couvul sjvant al propofolului. Mai mult. dup administrarea propororului pentru sedare n vederea rezeqiei focarel or epilcptogcne la bolnav treaz nu s-a pus n evident activitate cpileptoid pc EEG. E tomida tul

Slifcm ulliiul reduce global FSC i RMC n funqie

de

doz.

Fcntanylu[, alfentanilul i sufentanilul au aceleai beneficii in neuroch irurgie pentru c ele nu mod i fic PIC i aspectul campului operator, atta timp cilt se men ine o TAM constant . Rt!mifclIlUllilul este recent introdus in practica med i cal , are un timp de injum t ire foa rte scurt i nu influeneaz PI C la valori constante ale TAM. Benzod iazepine le
Dctc nn i n reducerea in para lel a FSC i RMC. S-a demonstrat c administrarea a 15 mg de diazepam la un bo lnav cu TCC a determinat scde rea FSC i RM C0 2 cu 25%. Administrarea de 0.15 mg/kg midazolam la pad eni c u integritate ce rebra l li determinat scde rea FSC cu 30- 34%. Ef<!ctul de reducere a FSC i RMC produs de benzodiazcpine este intre cel al barbituricelor i cel al opioidelor. Autoreglarea i rspunsul la conccnttalia de COz se mCrlline. Denzodiazepinele se pot administra in sigu ran la bolnavii cu hipertensiune in tracran i an, Cli condilia ca depresia respirdtorie cu creterea concemraiiei de CO2 s nu se produc .

Efectul etomidatu\ui asupra FSC i RMC este simi Iar cu cel al barbituricelor. Dete nn in o scdere paralel a FSC i RMC, n general acompaniat de o progresiv Flumaze nilul inhibare a EEG. Nu aparc o reducere mai mare a FSC, Este un antago nist speci fi c al receptor i lor dac crqtem doza peste cea ca re d e termin benzodiazepinici. Combater ea sedrii benzo i7.0e lect ricitate. Reduce PIC probabil prin cuplarea diazepinice cu OUlllazenil are ca rezultat c reterea FSC metabo li c cu reducerea FSC. Pe cnd barbituricele i RMC. Dar nu numai ccomba t eefectul de scdere a determin o scdere globat il RM C, sc derea RMC FSC i RM C de term inat de benzodiazepine. da r dete rm i nat d~ elomidat va r iaz in diferite le regiuni determi n i o crete re a FSC cu 44 -56% i c re terea ale creierului . \ presiunii imrllcmlene cu 180-217% fal de va lori le Reactivitatca la con cent r a ia de CO 2 i , eX istente inai nte de adllllils lrarea Genzod iaze- au to regla rea sunt p strate. Dat orit hemo lizei pindor. RMC nu cre t e peste valorile ini1iale, ceea ce determina te de etomidat se eliberea " la arat c imervine i un mecanism mediat ncurogen. , II e r care se l eag de oxidul nitrie endotelial i

Fiziolog ia cerebral
illr:luttete
bral .

49

evolutia unui pacient cu

suferin!

cere-

Ketamina
Este singuml anestezic imravenos care activeaz cerebrale (creste RMC) in cursul IInesteziei. Crete de asemenea i FSC printr-un mecanism cuplat cu RMC. De tennin creterea PIC, dar reactivitateala cOllcentra ia de C02 se men i ne intact penlru c hipertensiunea iOl racranan detennina t de ketamin ~oate fi sczut pril hinerventilalie.
funciile

Xilina
Administrat in bolus intravenos constitu ie un bun adjuvant pentru preve nirea sau trata mentul unei c re te ri acule a PIC. Din acest mOliv, se recomand utilizarea ei in terapia iutel1siv pentru prevenirea cre terii PIC [a efectuarea manoperelor de intubatie traheal sau de asp ira ie traheal. Deoarece n doze mari xilina :lre un efect convu lsivaot, ou se administreaz bolusuri intravenoase mai mari de 1's-2mglkg.

De i atracurium nu modific semnificativ PIC, TAM sau PVC, UII metubolit al su , i anume laudanozina. are efe(te epileptogene. In concl uzie, putem afirma c vecu roni um. atracurium, mivacurium. metocurina i pancuronium (dac creterea TAM este prevenit la administrarea acestuia d in urm) se pot utiliza n siguranlii la pacienJ ii cu hipertensiune ;ntracranian. Dozele de metocurin. atracurium i m;vacurium trebuie adaptate. astfel nct s n u produ c hipotens iune du p administrare. Tubocurara trebuie adm i nistrat lent i in doze mici i repetate pentru a evita o eliberare m .. siv de histamin.

Suecinilcolina Poate anestezie

! f\JnJl\t CI.J NIlUJ'lbll. produce ~rcterea l!ic la pacienii cu


superficia l . Dei

R e laxa nte lc musculare -'~t..LlJrC;.V\u..n.-1.

Re/uxul/lele musculure ltolldepolarhalJle


Singurul efect prin care relaxantele musculare nondepolarizante aqioneaz asupra vaselor sanguine este acela de el iberare de hi s tamin. Histamina eliberat poate determina scderea presiunii de perfuzie cerebralii datorit creterii PIC C8Ul.3.l de vasodilaeaia cerebral i s cderii concomitente a TAM prin vasodi l ataie periferic. Relaxantul muscular care elibereaz cantitatea cea mai mare de h istamin este O-Tubocurarina. Metocuri na, rltracurium i mivacu~ rium elibereaz histamina n canti t i mai mici. fr semni fi caie clinic, cu exceptia cazurilor in care acestea se adm i nistreaz n cantiti mari pentru ob i nerea conditii lor de inrubalie rapid. Relaxante!e musculare pot avea aqiune asupra circulaiei cerebrale i indirect. De exemplu. pancuronium, care crete tensiunea arterial. poate detemlina creterea PIC. dac TAM crete brusc sau atunci cnd mecanismul de autoreg la re este inope rant d a t orit ullui proces patologic intracranian. Ve(uron;um administrat in doz de p. l O.14mglkg poate detennina scderea mod est a PIC i a TAM , dar fr modificri semnificative ale PPC.

s-a obtinut prevenirea a crete r ii PIC prjn administrarea prealab il de lvceuroniuml sllu m etocprin, defascicularea cu patlcuronium nu a prevenit cre te rea PI C. Problema major nu o constituie fap lUl c este ut i l izll t. ci modul in care este utili zat. Nu apar accidente dac putem controla PaC02, TA i profunzimea anestl:ziei i da cii preve nim fasciculatiile cu m e tocu r in. n consl:cinlii, succ inilcolina se poate utiliza n neuroanestezie, mai ales dac avem nevoie de o re[a'l{are rapid n caz de stomac plin.
fascicula iil o r i

NOIUNI

DE FIZIOPATOLOGIE

CEREBRAL

ISC HEMIA CEREBRAL , Fiziopatologie


Creieru l are o mare rat de uti lizare a energiei. dar o capacitate de stocare a ei foarte limitat . De aceea, este fo .. rte sensibi l la intreruperea aportului de oxigen sau glucoz. Se pa re cl1 n patogeneza ischemiei cerebrale rolul centrll l este d!,! inu i de ionul de calciu. Calciul este prezent in ncurop lasm unde indeplinete anumite funtlii (de exemplu de coe n zim sau l!Iesager secundar). Calciul ptrunde in ci t opl asm prin canaleJ~ de calciu dependente de voltaj i canalele dc~(i.. de ligant (ncurotra n sm i torul glutamina) i este stocat la nivelul reticolulu i endoplasmatic i la nive lul mitocondriei. Concenlra\ia plasmatie normal OI

50

Ane!Jtezie c1illidi
poate aprea n cteva minute n cuzul ischemiei ce rebrale globale (ca cea de dup stopul cn rdiorespirator). Ca UOllare a sciiderii aport ului de oxigen. fW1C\ ia neuronal se degradeaz progresiv. Rmn e o rezerv funcional i dup scderea FSC sub nivCiu l considerat normal (> 50mIf IOOg/mi n) . Semnele de ischemie pc EEG apar cand FSC scade la aproximativ 22mIIiOOg/ min. Cnd FSC ajunge la valori de aproximativ 15mlllOOglmin.EEG devine izoelectric, iar cnd FSC este redus la <lproximativ 6m lll OOglm.il apare o di strugere lreversibil a nemb ra nelor neuronalc cu moartc Ilcuronalrl. Regiunile din creier cu FSC cuprins intre 6 i ISm1l100glmin constituie enumbra i schcmic, ad ic regiuni din creier in care funCia neuronal. eI abolitii este potential n:vcrsibiI. n aceste zone, moaflea neuronnl poate surveni , dac FSC nu este restaurJt n decursul a cteva orc. Prot ectia
cerebral

calciulu ! este re g l at de mecanisme cu consum energet ic. Aceste mecansmeau rolul de a-l elimina din celu l , a-I restoca la nivelul mitocondriilor i al reticolului endop lasmatic i , de asemenea, de a inhi ba factorii care l elibereaza de la locurile de depozitare. Ischemia cerebral are dou influente majore asupra acestor proces@uce la eliberarea in exces la nivel sinaptic il neu rolransmiltori l or care activeaz influxul de calciu i, imediat dup aceea, mpiedic eliminarea calciului din citop las m di n cauza lipsei de ATP (acest proces tiind consumator de energic). Una dintre funC iile normale ale ealciului intracelular este aceea de a activa diferite enzime, lipaze, nucleaze i proteazc. Coneentratii le crescute de calciu intracelular duc la activa re a susinut a acestor enzime in cursul ischemiei cereb rale. Astfe l apare. pc lng leziuni structur<lle. i o eliberare masiv de acizi grai liberi din membrane. Un acid gras liber este i acidul arahidonic care constitu ie substratul pentru gene rarea, sub aC1iunea eiclooxigenazei i lipooxigcnaze!, a variatelor tipuri de prostaglandine i leuko triene, identificati cu titlul gencric de ecosanoiz.i. Aceti ccosanoizi pot dctcnnina vasoco n stricie , vasodilataie , leueotaxis, precum i alterarc3 p ermc3bilitt i i mcmbranclor, ~enomene ce contribuie la progresi>! leziunilor cerebrnle. In plus, radicalii liberi care apar datorita proceselor de reperfuzie contribuie la degr3darea lipidelor i a altor structuri membrallare. ~Acidul laetic forma t ca u rmare a glicolizei anaerobe n lipsa aportului de oxigen are i el rol patogenetic. Scde rea pH-ului duce in continuare la de teriorarea funcional itii! i i celulare. :Valorile crescute ale glicemiei preischemice accelereaz gl icol iza
anaerob.

Oxidul nitric, care este mediatorul modificrilor pe care le sufer FSC, n cazul utlui sta tus fizio logic nonnal, are i el un rol palOgenetic In ischemia cerebral. Poate fi prezent sub fonn5 de radical liber i folosit ca i "Js!.I.!g" de ctre macrofage. In funcie de intinderea ischemiei i de repercusiunile asupra funciei membranare variaz i leziuni-1e ce apar. n cazul ischemiei cerebrale focale (din infareml cerebral) debitul sanguin rezidual poate s asigure suficient ox igen pentru formarea de ATP i poate ntrzia sau impiedicn d ist ruge rea ireve rs ibi l a memhranci neuronale. Accasui distrucie n euronal

lschemia cerebral implic procese n care aportul scade sub nevoile energetice, mediul intracelu lar se deg radeaz (crete calciul intracdular i scade pHul). se l eze az membrana neuronal i sunt ini\illle procesele ce duc la agra \'are~ Iezi unii neuronale (fomlarca de ccosanoizi i radic31i liberi). Astfel, s-au impus modalit,llile de proteCie neuron,d in principal adresate fiecruia dintre m ecanis mele patogenetke lfllplicate . Tratamentul de proteqie neuronal (cerebral) este mult mai eficient, dac se instituie inainte de apariia ischemiei, dar exiSLi i unele m suri care au eficien t cen chiar dup apari\ia ischemiei sau 8 fe nomenului de repe rfuzie cerebral (Tabelul 3.5). l.J ipotennia este principala tehnic de protectie ce re bral, mai ales n cazurile de oprire ca rdiac, deoa rece cre te foarte mult toleranta la ischemie a ereicrului . Acest efect se datoreaz in cea mai mare parte reducerii RMC. S-a demonstTClt c hipotermia uoar (34-36,soq i 1llod..:mt:J (28-33.5"C) nu numni c protejeaz impotriva leziunilor neuronale, dar i mbuntc~te $ubstan\ial evolulia tlnui bolnav cu ischemic ccrchral:J foca l sau global. Pe lng reducerea RMC, proteqia neuronal a hipotermiei se datoreaza i altor mecanisme ca:1stabilizeaZ" Illclilbraila amel iordnd penneabilitatea io nic hI s i ,'Ur refacerea si ntczei proteice postischemice;:'p revinc al terri~c

Fiziologia cerebral
Tabelul J. 5 Meeanisme1e fiziopatologicc ale ischemiei cerebrale i msurile de prolcC\i" cerebml
Mc~anismLlI patog~netic

51

MJsuri terapeutice

Aport ""ergetic

Sdld~r,,~

\. insulicicnt

Crete rea

ncccsarului energetic. scderea RMC aponUlll energetic. cre~terea FSC Prevenirea creterii nevoilor c~e!gctiec

'Hipo:ermia Barbituriee Ahe ane stcziec Hip.:ncnsiunc artcriali'l indus Hemodilulie Manitol Tromboliza 'Profilaxia i controlul crizelor cpi1cptiee

J ' Cre~tereH
eakiului ci toplasmatie

Pre"e"i r e~ dibc rri i de ncurotr3n smilltori ' Hipote nnia . A\ fa2 agonitii . "~? Blocarea rcecplorilor pentru neurolransmiJtori Blocarea formrii mesageri lor secundari 'A magoni ti dopuminergici . Anlagoniti ai glicine i BIO\:~rea intrrii ca1cinlui in celule i\ntagoniti ai ser~to~!nei:;' ' Inhibitori ai fosfolipazei{);IVtr ~ 'Blocantc ale canalelor de calciu Al/(n()~ }/V'u:!~

Aeidoza intraccllllarll

Evitarea hiperglicemiei

lnhibarea form~fli de r~dkali libc:ri Eliminarea rad icalilor liberi


Alllioxidani membran

Limitarea administr3rii de solulii glucozatc Administrarea de insulin pentru nonnalizarea glicemiei 'Chdatori de flcr (desfe roxamina) Inhibitor; de xunlinoxidaz~ (allopurinol)
' Supero~ id,dismula~a

Lezarea . membranei
n~llrol1ale

S13bilintori de

Catalaza Dimetiltioureea 'Amino, tcroizi V;llImina E 'Gangliozide


~i

5. LC7.iunilc
mediate de acizii yai

Inhibarc3

formrii

de pros taglandine

I
,

leucotri~n e

' Inhibitori de lipooxigenaz, tromboxan-sintetllz a

cidooxigcna7. i

dete rminate d e c reatinkintlzti;t r.educe fo rma rea prod uilor de peroxidare li -idic.l i infiib radicalii liberi e oxigen, reduce ruptura BHE. '--S:-a demonstrat c c reterea glucozei serice inainte de episoadele de ischemie cereb ral a dus la agrav<lrea leziunilorneurologiee. Deaceea se l i m i teaz administra rea de solu!ii de g l ucoz in situaliile n care este preze n t sau ar putea a prea o ischemie ce rebra l. Ins u lina nu se adm inist reaz, dac gl iee mi a nu d e pe t e 175-200mg%, A lte p o si b iliti te rapeutice de pro teqie i resuscitare cerebrala sunl reprezClltate de nonnalizarea pH-ului sistemic. prevenirea i tratamentul crizelor ~ce. controlul PIC i PPC.

lsc h em ia

cere br a l fo c al imun

Apare o putemicii reaqic inflamatorie

de-

clana t de influxuJ masiv de calcLu 10 cel ul i de

producerea de radicali liberi de oxigen ca i de al i radicali liberi. ntre miisurile de protec i e cerebral barbi turicele au o eficien doved i t. De i produc o ;:;;di stribu!ie a !luxului sangu in cerebral i o inhiba re a radicali lor liberi, e fectul lor protector cerebral este alribuil in principal scderii RMC. Reducerea RMC este benefic n acele regiuni ale creierului in ca re aportul de oxigen a fost insuficienl pentru necesitlLi, dar suficient pentru minime activiti EEG. lzoflunmul llre efect protector cerebral prin scdereil RMC, mai aks la nivelul cortexului.

52

Alleslezie c!iuic
Ex ist arii n care FSC este crescut i altele n eare FSC este sczut , iar stabilizarea FSC regional i RMC regional are loc la aproximativ dou sptmn i dup AVe. n perioada imed iatunntoarc unui AVC, se pierde controlul vasomotor normal (rspunsul la concentralia CO i autoreglarea) care poate persista uneori chiar 2 mai mult de d ou sptmn i . Anomaliile BHE pot persista aproximativ 4 sp t mni, iar rezol ul ia histologic comp let a unui infarct cerebral se rcalizeaz. '\ abia dup cteva luni. Din aceste motive, este binc s amnm o intclVenlie de elec\ie 6 sptmni dup AVC, timp necesar pentru recupcrareafunclcl de autoreglare, a r spunsu l ui la concentraia de CO 2 i a integrit\ii BHE. Acea st perioad depinde i de extensia leziunilor cerebrale, fiind de preferat o amnare cu inc.'\ 6 sptmni a unei interventii de eleclie dup atingerea ullui sta tus neurologic stabil.

Etomidatul i propofolul pot scdea RMC la o valoare as emn t oare c u cea det e rm inat de barbiturice. Cu toate acestea, nu s-a demonstrat c etomidarul ar avea efecte de Proteclie cerebra l , iar efectele de protecie ce rebra l ale propofolului sunt de mic amploare. Lazaroiz.ii.care sunt steroizi modificai fr activitate cOnie o i d. inhib peroxidarea lipidelor membranarc i a s tfel- - blo e hea z d ecla narea vasospasmului i limiteaz extenSia infarctului . Mai mult, prcparatu l Tirilazad elim i n radicalii liberi hidroxi l i st ab i lizeaz membrana cc\u l ar. Dintre blocantele canalelor de caldu nimodipina i nicardipina amelioreaz evolu i a pacienlilor care au su ferit un AVe ischemic sau o hemoragie subarahnoidi:m prin efectul de combatere i ameliorare a !!sospasmului. De ascmenea, un cleet benefic asupra s tri i ncuropsihice la pacienlii care au fost o perioad pe ci rculaie extracorpo real o arc administrarea Lv. continu a nimodipinei. M surile terapeutice desemnate s. '\ creasc FSe sunt de asemenea importante pen tru c pot prelungi supravieuirea neuronal, mai ales in zonele dc ischemie din pe numbr . Meninerea unei PPC la lim itele superi oare ale n o rmalului imbunttete fluxu l sanguin colate ral i amelioreaz!i astfel parametriI neuroliziologic, inclu siv func1ia n euronal. Tot\li c reterea FSC pentru periode mai mari de timp predispune la riscu l ag r avrii edemuhli cerebral i apariliei infarctului hemoragie. Trebuie men~nut !l0n nocapnia snu h~ia prin hipe rven ti laie moderata. Hipereapnia poatedetennina fu rt intmcerebral i nrutirea pH. ului intracelular. Hemodilulia face parle din arsenalul terapeulic dac ischemia este asociat cu vasospasm . He matocritul optim ce trebuie meninut este de 30-35%. De fapt , tratamentul ischemiei cerebrale foCiie se bazea7.. pe existena a dou "ferestrc" fa rmucologice. Pri ma este mai ngust i este reprezentat." de o perioad scu rt (I.J ore) in care este eficien t administrarea de glutamat sau blocante ale canalelor dc sodiu i ca lciu. DCsemenea,ctJcienl in aceast fereastr de timp, este i trifluoropernzina care blocheaz activitatea fosfa-Iipazei7\2. Cea de a doua fereastr , mult mai mare, se c a ra c t er i zeaz prin e fici ena imunosupresoarelor (cic\osporina A) i a a-fenil-ter -butil-nitrat (PBN). Trebuie ti u t c la un pacient care a suferit un AVC in antecedente FSC sufer modific3ri imponante .

Isc hcmia cereb r a l g lobal (consecutiv s t opu lui cardiac) Tulburarea major este reprezen ta t de perturbarea membranei neuronale cu creleren treptnt a conccntra\i e i calClulu l cl tosohc. Cauz.a nces tei modilicri este pcroxidarea lipidelor membranare saul i oxidareu proteinelor membranare cnre modulea7- canalele i pompa de calciu. De asemenea, un rol important il are el iberarea de proteinkinaze i fosfataz.c. Ca urma re a cre t erii calciului imracelular, crete i concentraia calciu lui n mitocondrii cu o ma siv produccre de radicali liberi . n principal dc olligen,care duce la moartea cel u la r. De asemenea, un rol patogenetic important eSle acordat fosfolipazeiA2 i cascadei i mn a matori elim un. Menlinerea unei PPC adecvat dupi o oprire ca rdiac este de impo rtan! major. hipotensiune anerial poate agrava tulbur rile microcirculatori i i vasospasmul, extinznd Iezi unile cerebrale. Poate aprea O <;,re te re a PIC ca rezultat al d ezvo ltr ii unui edem cerebral genera lizat, de etio logie att vasospastc , ct i citotoxic, insotit de necroz cerebral. Controlul edcmu lui cerebral cu terapie osmoti c nu este foarte eficient, ca de altfel nici proteclia neuronal dete rm inat de barb ituriee . Nimodipina, de i imbun t\cle FSC, nu are rezultate speclaculo[lse n ( evoluia neuro l ogic. Alte posibilit i te rapeutice adjuvante ar fi meni n erea unei tensiun i arteria le
funCiei

Fiziologia cerebral
Dormale, normocarbia, normalizarea pH-ului sistemic, evitarea bjpertermici I preveni~raljlTea crizelor epileplice. O eficien1 promittoare o are i administra rea de ciclosporin A, care inhiba cascada infl amaliei.

53

c re tere sust inut a PIC ce depete .2Q.mm Hg ( 1-1)..


(msurat in clinostati sm). Cu alte cuvinte aceast valoare a PIC reprezi nt "pragul patologic" al sistemului nervos central. Cre terea de scurt durat a PIC, chiar peste va lori de 30mmHg, este bine to l erat de creier, fr consecinle i apare frecvent in cursul tusei, strnuru l ui. manevrei Valsalva i a efonului fizic intens. Ca oconsecinl a Iezi uni lor inlocuitoare de spatiu, apare o compresie vascular i o ischemie regionAl co n secut i v. Dac procesul expansiv este destul de mare, apa r diferene de presiune ntre diferitel e compartimente intracraniene urmate de hernierea tes urului nervos i di sfunclii neurologice dependeme de ariile cerebrale care sufcr compresiuni. n stadiile avansate de HTIC. dato rit c reterii continue a PIC i scderii TA sistcmice, apa re o ischemie cerebral
global (generalizat).

Hipertensiunea intracranian (HTIC) rep rezi nt o .

V,y

HIPERT ENSIUNEA ARTERIAL CRON I C

in hipcrtensiunea arterial cronic. ambele limite ale


3moreglr ii.

att cea inferioar, ct i cea superi oar, sunt mpinse spre dreapta. in practica clin ic, foarte importante la un pacient cu hipertensiune anerial cronic sunt ni velurile la care hipotensiunea este accep t abil. Nu exis t limite Slandardizate care s poat ghida un anestezist n a detcnninll limitele permi se de scdere a tensiunii arteriale. Curba au torcglrii fiind in ntTegime mpins spre dreapta, ar putea fi acceptat i bine toler3t o scde re a tensiun ii arteriale cu pn la 50mmHg fal de tensiunea arlerial medic inilial. - ~.../~ _(VkillJ.....-'((

Exist mecanisme compensatorii care restabilesc

H1PERT ENSIUNEA I NTRAC RANIA N


Hip erl ensiun ea
pro g r es iv intra c rani a n

Cauze le ca re d e termin creterea preS IUni i intracraniene sum artate in Fig.J.2 .

perfuzia cerebral in mod temporar. dac PIC cre te. Presiunea de pcrfuzie cereb ral este reprezentat de diferenla dintre tensiunea arteria l medic i presiunea int racnmian . Ca urmare a creterii PIC, printr-un mecanism de autoreglare, apare o scdere a rezisten1ei vaseulare cerebrale. Vasodi latatia prod u s pri n acest mecani sm autol imitant, de fapt, duce la crete rea volumlilui sanguin intracranian i de ci duce la creterea PIC. O c retere abrupt a PI C, care dureaz mai mul t de 10- 15 minute i este acompa ni al de

EncdlllopSlli. hlpt rttll'llvt

Ave

TllmOri

~/TCC
Enc~fa!opa!ie me!~bo!icJ

PIC

f<IIII

I$chemie poslhipoKic!

Complicalii

di~titict

Ik,~h;h"', o,~;"
Uidloceralie
c ronic

PStudO lumuri

In5ufici en,. rcspi r;uorie aculi sau

Fig. 3.2 Cauzele ntracranienc i sistemice ale hipertensiunii intracr.lIliene.

54
tulburri

Allestezie clinic

neurologice, poate fi manifestarea acestui brusc a glicemiei din comele h.iperglicemice non autoreglat la ischemia cerebral incipient. celozce. Modificri ale tensiunii <lrtcrill!c i ale pu/sului sunt /2:")Edem"/ ceubru/ vasQgenic.. Este forma cea mai frecvent asociate cu fluctuajiile episodice ale PIC i Yecvent de edem cerebra l. Ca mecanism. implic ruperea barierei hemato encefalice, mai exact a POl fi singurele semne extracranienc care indic endoleliului capilnrului cerebral , care in mod normal modificri dinamice ale PIC la pacienJi i comatoi sau paralizali fannacologic . Creterea tensiunii arteriale impiedic extravazarea proteinelor i a majoritii sislemice determin i cretere presiunii de perfuzie 10ni lor, dc terminnd extrava za rea acestora n cereb ral, dar, n ace l ai timp, poate determina parenchimul cerebrnl. Bariera hematoencefalic.l poate accentuarea edemului cerebral , deoarece determin fi lezata prin mecanism fizic ~ hipertensiune :!neria I, trecerea proteinelor prin bariera hematocncefalic. hemoragie ce rebral , traumatisme cranio-cerebrale sau chimic ca n cazul tumorilor eliberatoare de amine n stadii avansate, se mresc ariile cu ischemie vasoactive i compui toxici pentru endoteliul vascular ce rebral i acidoz tisular in care autorcglarea cum su nt neurotransm i \torii exc itatori, acidul vascular este pierdut. Aceast decompensare, numit arahidonic. eicosnnoizii, bradikinina, histamilla i paralizie cereb ro- vascular, se manifest clinic prin triada Cushing ~ hi ertensiune intracra n ia n , hiperradicalii liberi. Imediat ce constituen\i i plasmatici trec BHE, edemuJ cerebral se extinde, uneori cu repeziciune tensiune anenal i bradicar le re exa. n acest stadiu, chiar modifi c ri mici ale TA pot 100Jia isc hemie i extrace!ular la substanJa aib, n lungultra iectului fibrelor nervoase. cerebra l focal sau global sau pot s determ ine Stabi lirea gradului i l oca l izrii cdcmului cerebral creterea FSC i a VSC. favoriznd edemul Cerebral i este foane impo rtant i se realizeaz prin tomografie creterea in continuare a presiunii imraeraniene. computerizat ce rebral sau prin rezonan magnetic nuclearil. Edcmul cerebral
rspuns

<D

In mod obi nui t. edemul cerebral nso\ete procesele patologice cerebrale. Acesta cste definit de crete-rea conlinutului in ap 31creierului i are mai mul te fonne, n func(ic de starea barierci hemato-encef.llice. Edemul cerebral celular.. Se prefer termenul de celular" in loc de "citotoxie" pcnt ru c edemul intmcelular nu apare in mod uzual ca raspuns la IOxine. n princip iu, edemul cel ular poate ap rea rar o c re tere a apci sau a solvenlilor din creier doar prin trecereR fluidului din spa1iul extracelu lar in cel intracelular. n aceste cazuri, BIIE este integre, dar se pertu r b profund transportu l ionie exacerbat i de stimularea prin aminoacizii excinno ri eliberai din astrocitele edemaliate.Clinic. edemul cerebral celular apare n encefalopalii, accidente vasculare cerebrale n stadiul incipient, hidrocefalia obstructiv, intoxica li a cu hexaclo roten I alte toxice. O form particular de edem cerebra l apare cnd osmolaritatea creierului depete osmolaritalea serului i apa trece in interstiJiu! cerebT31. Cele mai frecvente situalii n care apare acest tip de edem cerebral osmolar sunt reprezentate de intoxicalia cu ap i reducerea

TRAUMATISMELE CRAN10CEREBRALE
in unml unui traumatism cranioccrcbral apar dou tipuri de leziuni cerebrale : primare i secundare. LeziuniJe primare se datoreaz traumatismului in sine, iar leziun ile secundare su nt cauzate de isch.emia ce reb ral ce apare consecutiv edemu lui cerebral rapid instalat i hipotensiun ii. Orice pacient ca re este inco ntient poate prezenta ohstmclia ci lor aeriene cu apari]ia consecutiv a hipox iei. hipercap ni c i. h.ipolensiunii i c reterea presiunii intratoracicc. Pe l ng aceSTea, durerea datorat altor leziuni traumatice, chi ar d3C pacientul este incontient, de termin c reterea FSC ca urmare a reacliei hipertensive i vasodiloH1liei localc din ariile se nzoriale cerebrale. De aceea, tratamentul imediat a l unui traumatizat cranian, care nu poate s-i mentin calea aerian , estc intubatia tmh.eal i h i perve n lilaia dup administrarea unui anestezic intravenos i a unu i opioid, pentru a atenua rspunsu !n ociccptiv la intubaJie. Doza utiliza-

Fiziologia cerebral
t trebuie atent aleas pentru a nu produce hipotensiune a rteri al la un pacicnt care poate fi hipovolem c. Hipotensiune.. artc rial, dacii apare, trebuie tratat agresiv cu perru zie rapid de coloizj i/sau snge i, dac este necesar, cu V3Sopresoare pe calc intravenoas3 (e rcdrin 3-6mg, methoxamin 1-3 mg).

55

o presiune de perruzie ce rebral , o oxigenare i o ventilalie adecvate, da r crizele epileptice continu pentru o perioad mai lung de timp, se pot produce leziuni neuronale ireversibile. Terapia v i zeaz intreruperea crizelor i restaurar~ unei balanle normale intre nevoile meta bolice i aponul energetic, pri n asigurarea unui flux sanguin adecvat .

TUMORI LE CE REB RALE

BIBLIOGRAFIE
1. Barkcr FG. Ogilvy CS. Efficacy of prophilaetic

in gencral, tumorilecerebra1e au un FSC mai sczut in compara[ic cu creierul normal. Autoreglarca este uneori p rezent, iar r spunsul 111 concentralia de CO 2 este des nt l nit la nivelul tumorilor ccrebrale. De cele mai multe ori ave m un edem cerebral considernbiJ asociat. Acest edem cerebral peritumoral poate fi ameliorat n decurs de 6 ore de steroizL CIl i BHE , a crei funcie se i mbunt:i\Cte.
COMA
I

nimodipine for delaycd ischemie deficit aner subar~chnoid hcmorrhage: A mctaanalysis. J Ncurosurgcry, 1996: & 4: 405-41 1. 2. Chan KH , Mi!1er JD. Dcarden NM . Andrews PJD. Midgley S. Thc enecls of changes in cerebral perfus ion pressurc upon middlc ccrebrnl :lnery blood Ilow vclocilY and jugular bulb venous oxigen saturation afler severe brain trauma. J Neurosurgery 1992; 77:5561. 3. OT\J1lImond lC, Shapi ro HM . Cerebral Physiology. in:

E PI LE PSIA

Coma este asioc ia t cu reducerea metabolismului cerebral. In caz de aparii e a unor leziuni la ni"dul sistem ului reticulat activator ascendenT, reducerea fU,.1C reprezint o adaptare fiziologic normal la reducerea activitlii cerebrale. In caz de crize cpileptice generalizate, FSC i RMC pot crete dramatic, sunt nsoite de acidoz cerebral i s istcm i c Umlal~ dl! o reducere a oxigenrii arte riale, o creterc a PaC0 2 i ueidoz lactc . Dac crizele cpilepticc nu sunt IMate poate surveni hipotensiunea i moartea. Se impune de obicei pe lng tnllamentul specific, curarizllrea pacientului pentru a-i !lsigura o bun venti lalie i oxigenare i de asemenea corectarea acidozei. Chiar dacii asigu rm

Anesthesia. Miller RO (red.). Churchill Livingstone. Ncw York, J 994: 62t-658. 4. Drumrnond le, Shllpiro HM . Neurosurgical anesthcsia. in Ane~thesi3. Miller RO (red.). Churchill Livingslone, New York. 1994: 1737-1790. 5. Hartung J, Cotlrtll JE. Mild hypothennia and cerebral metabolism. J Neurosurgical Anesth 1994; 6: 1-6. 6. TUfT1Cf JM. Anaeslhesia rar neurosurgery. n: A Practice of Anaesthesia. Hcaly TEl Cohen Pl (red.). Amold, London, 1996: 1039-1060. 7. Walters FJM. Intracr.mial prc:ssure aod cerebral blood Ilow. Upc!ale n Anaesthesia 1998: 8: 18-23. 8. \VamerDS, Hindman 81 , Todd MM,Sawin PO,Kirchner 1, Roland CL, Jamc rson 8D . In traeran illl presure and hemodynamie effects of remife ntan il versus alfenlanil in pa tient undcrgoing supratentorial craniolamy. Anesth Analg 1996: 83: 348-353.

4. Fiziologia

respiraiei

Tudor Cristea

Funqia principu l a sistemului respirator const n realizarea schimburilor gazoasc (oxigen i dioxid de ..:arbon) intre snge i gazul respirat, sarcin indeplinit cu eficien att in condii i de repaus, ct i n cursul unor so li citri metabol ice de natur i 3mplitu-dine variabil. Ce le patru procese fundamentale legate de schimbul de gaze la nivel pulmonar sunt: yentilatia ntrarea i ieirea aerului in i din plmni , distribulia gazelor ventilule in lobi i, segmentele i lobul ii pu lmonari, d ifuziuilca gazelor p rin mcmbrana alvco l ocap il ar i .E!=rfuzia sngelui prin capi tare le circulaiei pulmonare. Aceste procese se armonizeaz pentru a conferi randamcnlmuxim funciei pulmonare. iar prezentarea lor va eviden i a faptul c este difici l inclusiv o descriere separa t a fenomenelor. Schimbul galOS la nivel pulmonar este completat de transportu l s:mguin al gazelor respiratorii intre p lman i esuturi. n mod secundar, plmnul partic i p ta metaboli zarea unor compu i , sinteza i eliberarea unor honnoni v>lsoact!"i, controlul ba l anei acido-bazice. Plm:nul pr i mete intregul debit cardiac prin intermediul circulaiei cardio-pulmonare i acioneaz ca filtru pentru ntreg sngele venos. Afcctarea funcionalt:ili sistemului respirator are un impact major i imediat asupra intregului organ ism. ntelegerea fiziologie i aparatului respirator, precum i a modificrilor ce apar in cursu l anesteziei sau a stri l o r critice necesit trecerea n revist a unor noiuni fundamenta le de anatomie funcional.

abolite sau diminuatc n cursu l adm in istrrii anestezicelor sau sedativelor. generndu-sc problemele din cursul anesteziei in urgen. C i le aeriene superioare sunt menl inutc deschise prin contracii periodice s incrone ins p ira i ei. ale musculaturi i adiacente i aceast activitate este deprimat de ctre majoritatea anestezicelor.

fosclc nazale
Fosele nazale part i c ip la nclzi rea , umidifierea filtrarea aerului pr in intermed iu l mucoasei va scu la rizate abundent. in filtr at limfo id . care sngereaz uor la agresiune mecanic. Mucusul secretat, mpreun cu particulele de praf retinute din curentul de aer, este drenat in faringe. Congestionarea mucoasei in d iverse condili i ( infecti i, alergeni) sporete considerabil rezistena ae ri an nazal; aceasta c rete i In decubit. Deoarece calea na zal este predilect n cursul respiraiei fiziologice, blocajul foselor nazale (tamponamenl, chirurgia palatului) poate genera apnee de somn, hipoxie, uneori deces.
i

FaringcJc
Faringeie este poqiunea cea mai afectat de scderea tonusului muscu lar n cursul anesteziei, u lterio r consumului de alcool, n cursul somnului fiziologic profund ori a perioadei postoperatorii. Fari ngele este menlinut deschis de ctre dilatatorii faringelui (muchi i stilGfaringian, stiloglos, tensor pa!atin), dar i prin aciunea much il or ce tracioneaz anterior limba (genioglos) sau mandibula (pterigoidul medial). Tonusul tuturor acestor muchi crete sincron cu insp i raia. Relaxarea lor produce obs trucia parial sau total a cii aeriene su perioare. F lectarea gtu lui, li~ vo l uminoas, mandibula de dimensiuni reduse, un os hioid p lasat mult inferior ori o~zitatea reduc sp'iiiJI

NOIUNI

DE ANATOMIE

Ci l e aeriene superioare sunt constituite din fosele nazale, faringe i laringe. Faringele este comun cu tractul d!gesllv,--multe dintre reflexele aferente zonei fi ind destinate proteciei cii aeriene. Aceste reflexe pot fi

58

Anestezie c:lb,ic:
Presiunea intratorncic n timpu l tusei poate depi 100 cm H, O iar viteza aerului expirat poate produce lezarea muco.:'lsei Irahea le (hemorngic:), emfizcm subcutanat sau pneumotoracc. Tusea este mai eficient d ind amplilUdinea inspirului este mai mare-tusca pacientului cu insuficienl respiratorie poatc deveni mai eficient in condilii de asistare mecanic , cnd plmnul esle insuflat cu un volum de aCT corespunztor. Stridorul inspirata r la adult apare n obstrucii de peste 70- 800/0 ale cii aeriene superioare (laringe, trahee), adesea fiind n ecesar trahc ostomizarea pacientului in cazul in care obstruc\ia nu este solUlionJt urgent prin alte metode . Gartilajul cricoid, sit\Jatla limita inferiaarh laringelui, este un illel cartilaginos com let, singurul ce poate fi utilizat n cadrul manevrei ' ~u compresIa ()(; u Z lv a csotogu luj. Ci l e aeriene inferioare sunt constituite din trahee, arborc bronit: i alveole pulmonare. Deoarece notiunile de anatomic descriptiv sunt accesibi le in tratatele de specialitate, vom aminti doar clc va elemente care prezint o im portan deosebitA pentru anestezisl.

faringinn retrolingua l i favorizeaz obstruclia cii aeriene. Scderea to n u ~tll ui muscular, n special n prezenla factorilor ce favori zeaz obstruqia, impune observarea pennanent a pacienrului.

Larin gclc
Laringele are trei fUIlClii majore: fonalia , controlul fluxu lui gazos inspirat sau expirat i proIecia fa de gazele toxice, fal de solide i lichide. l a adult, zona dint re corzile vocale reprezint secliunea cea mai ingusr a cAii aeriene superioarc . Controlul fluxu lui de aer este realizat prin abduct2rii corzilgr yoc'lk (cricoaritl!noizii posteriori)Care se contract in inspir, deschiznd fanta glotic , propOrional cu efortul iru;pirator. n expir, ,lcet i muchi se rela:-:eaz progresiv. Paralizia lor prin secliunea nervului laringeu recurent (ramura vagal) nu mp ied ic respirali a de repaus, dar compromite serios respiralia la efort (in succesiunea stridor. hipoxie, stop respirator). n expir, la nchiderea fantei glotice intervin i muchi i tiroaritenoizi. Ambi i muchi au rol imponant n fonalie i tusc, dar i in con trolul vol umului de la sf ri tul expirului i, implicit, al CRF (capacitatc", rczidualli fUll ciomll) prin limitalea expirului. Mai pUlin in cazul adultului, dar marcat in cazul n ou-nscu tul ui, carI! estc predispus colapsulu i a lveolar in expir, muchii mcniona! i realizeazA un PEEP/CPAP (positive end cxpiratory presure/ continuous positi\'e airway pressure) fiziologic prin inchiderea fante i glotice. Infubalia tr.lhcal:l poate s genereze, ca i cOllsec inl, red ucerea CRF n cazul nou.nilsculilor i al copiilor. In cazul adu 1 lilor cu anumite boli puhnonare erectul de PEEP/CPAP este augmentat prin cxpirul cu buzele apropiate. Proteclia fal de solide i lichide implic un grup intreg de muchi act iva\ prin reflexe bulba re primitive fi logenetic, involuntare, necomrolabi le. Reflexele sunt declanate de stimuli raringieni, cpiglotici, laringieni i duc la inchid erea rantei g totice . La bolnavul traheostomizat, laringele ascensio ll caz cu dific ultate n cursul deglutiliei i inchiderea ci i aeriene este incomp l ct, motiv pentru care se recomand umflarea manonului ca nu lei traheale n cursul a'" 'i o navu u i. eflexu l de tu~e, par i al controlabil voluntar, este declanat dc stimuli laringicni i traheobronici (iritanli , corpi strini). Reflexul e~te predominant vagal, are centr de control la nivel bulbar, iar efectorii cuprind att muc hi laringieni, ct i toracici i abdominali.

Trah eea
i

~=-I,e UII...

/..: 1/

T raheea adultului are aproximativ 1.8 cm diametru l ! em lungime; se intinde de la laringe pan la nivelul carinei , unde se term in prin divi zi unea n dou bronh principale; aceast bifurcare este prima din cde 22-23 di viziuni dihotomicc alc cii acricne pn.'i la nivciUi"S3Ciior alveolari. Dispunerea analomc a bronhiei principa le drcpte ravorizeaz IIlunecarca acc i dental a sondei de intubalie in moo prercrenlial pe acest traiecl. De nolal c, imed iat dup emergcnta bronhiei drcp te din trahee, din bronhie se desprinde in direclie asccndentA bronhia lobarli corespun7. toare lobului superior drept, fap t care capt importanl n cazu l nl ubal c i vol Ulltilre se Jcctvc a p l mnului drept. Spre deosebire de can ilajul cricoid, conilajelc trahealc sunt incom lete, partea ostcrioar IlIn mc 15 e lesut muscular. Mucoasa Iru cu , constltu n dm celule c iliate i mucosecrctorii, are rolul de a capta particuld c de praf, acestea tiind inglobate n mucus dirijate cu ajutorul cil ilor spre laringc, iar apoi expectorate . Ac tivitatc3 c iI i ar es tc inhiba t de mcdicam.:ntelC3ncstczice i ilnulat in cazul uscrii mucusului prin inhalarea unor gaze ncum id ific3te. Umflarea manon u l ui sondei lraheale peste presiunea

Fiziologia respiratiei

59

de perfuzie capilaro
respectiv .

ti

mucoasei produce ulccrarca losubJ3cent.

comunic ntre ele prin pori ai peretelui (pori Kohn). n

cal a ~ccsteia . i stoparea aC,tivitl,ij ci1i~re in zona

cu n se crescut de IIlfeC!LC este


redus.

La

fumtori.

mucoasa traheal este hipcfSC("retllllt, activiiar traheca


colonizat

tatC3

ciliar

adesea

cu Haemofilus innucnzae i StrtplOCCOCUS pneumoniae. TraheOSlomia se execut deasupra inelului traItcal 4 datoril~ raporturilor ana tomice cu tiroida i vascuJari7.alia acesteia; la copi l traheea este foane apropiat de picur. existnd riscul lairii domului pleural in
cursul
traheostomi zrii.

Brollhiile ma ri
Bronhii]c gencrlllia 14 deservesc lobi sau segmente pulmol1<tre, pot fi explorate fibrooptic, c.milajele lor sunt circulare. iar cpiteliultraheal cilindric se tnmsfOnll treptat n epiteliu cuboida!. Aceste bronhii au tendinta spre colaps la presiuni transmuralc peste 50 cm H20 i prin aceasta intervin in limitarea fluxului expirator rortat. Bronhiile mici I3ronhiile gcncr.ltia 5-11 direr decele mari do..1r prin diametru. La acest nivel , supra rata seC\ionall! totala a cii aeriene crete mult, viteza aerului inspirat SC:lde semnificativ, iar fluxul turbulent devinc flLL1( laminar. Este creditam ca fiind zona principalii de rc'.stent la fluxu l aerian. Bronhiolcle genera{ia 12-16 nu mai prezint inele cartilaginoase i sunt mcninute deschise prin tra'liunca clastic exercitat de ctre parenchimul pulmonar. n eonsccin{, ~chiderca cii aeriene este dependcnt de volumul pu hn on:lf total. Peretele con line fibre musculare care pot modula rezistenta la fluxul acriantotui, contrar conceptului clasic, doar 10-20% din rezister1\:1 tOlal la flux este dalorat aeesrui sector. BronhioJeJe respiratorii prez i n t alvcole murale care particip la schimburi le gazoasc; m usculatura este ind p rezent, dar pUlin dezvoltalil. DUCIele i sacii ah'eola ri sunt stmcturi ase1TI~ntoa re. delimi tate de alveole pulmonare, ce se deschid larg spre interior; duetu l alveol:lr se lennin cu un sac alveolar. Alveola pulmonani Ah'eola este unitatea de baz..'i a schimbului gazos. Suprarala total alveolar.i este de 50-100 m I. Alveolele

pozilie verticali'i, la vrrul plmnului alveolele sunt mai largi dect la baze, dar in inspir direrenta de volum tinde s scad. A lveolele sunt nconjurate de o circulatie capilar abundent. parte a circulaliei pu lmonare, transferul de gaze real izndu-$C prin membrnna alveolocapilar. Aceast Slruc tur are o grosime de 0.4 - 2 mm i este constituit3 din epiteliu alveolar i cndoteliu capifar, dispuse de o parte i de alin a unei membrane ....bazale comune. Arhitectura alveolei este asimetrie: o parte din perete prezinti'i o m embran ul veoJo-c:lpilar extrem de subtire, adaptal tOlal schimbu lui gazos. n ti'nJl ce celeilalte par{i ii corespunde o membran ceva mai groas. La acest nivel se g sesc att nucleii celulari. ct i un spatiu intcrstitial care contine elastinii. colagen i posibil filalllc nte nervoase. Zona mai g roas are i un rol suponiv pcnlru alveol. Spre deosebire de ep iteliul a lveolar, ('ndoteliul capila r este relat iv pemleabil la a l bumin , acellstl! put:nd fi detectat n inters!iliu. Macroragcle i nculrofilele circulante PO l strba t e ambele straturi celularc. in condiii patologice (exemplu sindromul de dc!res respimtorie acut ARDS). grosimea membranei alvcolo-capilare poate crete f0311(' mult prin acumulare de lichid in SP.'lliul imerstitial, ceea ce duce la ingrcunarea substantiala a schimbului gazos . Reteaua ca pilar este struc turat. astfel ind it eritrocitcle [Ijung s parcurg 2-) alveole inainte de a prsi lon_1 de tronsrcr gazos. Fluxul sanguin capi lar se desfoar la presiuni relAtiv sczute este influentat atiit de gravitaie, ct i de volumul alveolar: alveolele bazale au un flux capilar mai bogat dect eeh! apieale. Epitdiu l alveolar prezint celule de lip 1. specializate in schimbu l ~azos i celule de tip II , mai putin permeabJle, IInp ic:tte in susinerea geometriei :ll veo lare i care se~urraetantul. Parenchimul pulmoll::lr es te bogat in macro fage. resJlOnsrlbile cu fagocitoza bacteri ilor i a microparti('ulelor ajunse in alveole; cnzimelc proteolitice macroragice pot fi eliberate in es u t in conditi i patologice, contribuind la lcziunile membranei alveolo-capilare (exe111pluARDS). Alveolele sunt men\ nute deschise de prezenta .HIIJactallfului care diminueaz fortele de tensiu ne superficial intraalveolare; surractantut este esential pentru prevenirea atclectaziei a lveolelor de volum redus d in zonele pulmonare baza le. Deficienta de surractant (nou n scu t , ARDS) expune la colaps

60

A ll estezieclillic

alveolar. Arhitectura pulmo nar mcnline la rndul ci alveolele deschise, tendin1a la col1Jps fi ind contracarat~ de ariile nvecinate prin elast ic itate i interconcxiune. Productia de surfactant scade in soc, ventilatie mecaniC prelungit, bypass cardiopulmonar, administrare de oxigen n concentra\ii ridicate, ~bstru~ cul ar loca l cu hipopcrfuzie, n atelcctazie i n cazul aparitiei de TCvi'irsate alv<.'O lare. Surfactantul arc proprie511 anlLbactenene i opsonizante, fiind activ pe germeni gram pozitivi, dar relativ inactiv pe grdlll negati vi. Un alt aspect important este prczenla vaselor limfatice n spaliile i ntccs ti ia le: acestea drenchz in pcnnanenl surplusul de lichid acumulat ntre a lveol i capilar. Presiune .. hidrosta t ic capilar-.i este mai mare dec t cea in t ersti l ial, fa vo ri znd extr avazarea l ic h idian ; presi unea coloidosmot ic cap i lar este i ea mai mare dect cea i n t erst ilial, ceea ce are un efect invers - per ansamblu ns, exist o uoar lendin l fi zio l ogic de acumulare lic hidi anli in intersti iu. lm auce e re neaz eficient acest Lchid, iar la nevoie fluxu l limfatic poate crete de c:iteva ori fat de condiiil e bazale. Primul scmn a l ncrcrii pulmonare lichidiene este vizualizarea radiol ogic a trak'Ctelor lim fat ice sub foml de ing rori perivasculare i peribronice , cu aspcct de edem interst i iaL n clipa in care acest mecanism de drenaj este dep i t. arc loc o decompcnsare bru sc prin inversarea gradientelor pres ionale i umplerca alvcolclorcu lichid. Edcmul pulmonurpoate fi rezultatu ! creterii presiunii hidrostalice in capilar (insu ficienla ventr ic u lar stng, :tdminislrare excesiv de cristaloizi}",scderii presiunii coloid-osmotice in eapil ar ( maln utriie, s ind rom ne fro tic , ciroz hepaticli) sau a rmeabilitii crescute a endoteliului c;apilar (ARDS - lezare en otetia ii prin mecan ism inflamator). n ARDS, orice c retere a prcsiunii hidrastatice in capilar, asociat perme ab il ill ii pato logice a membrane lor, agraveaz situaia. n edemul pulmonar, schimbul gazos, ngreuna! inilial doar de n groarea memb ran ei a lveo lo-capi larc , n cet ea z o dat cu inundarea alveolei. Aceste alveole conti nu s fie perfuzate fllr a fi ventilate, realizndu-se un un t care gene reaz hipoxie arl erial.
C irc ul a ia pulmonar
i P Imnu l este deservit de d ou circulaii: b ron i c pulmonari. C i rcu l a i a bro nic este parte a c irculatiei

sistemice i susline ncvoile metabolicc traheobronice pn la nivelul bronhiolelor respiratorii - sub act!SI nivel \esutul pulmonar este deservit de gazul alveolar i circulaia pulmonar-. Artera pulmonar pomil din \'entriculul drept se divide in dou ramuri principale. Cite una pemm ficclLre plmn . Sngele ncoxigenat din anem pulmonar ajunge in capilarelc pu lmonare ce inconjourii alveolele - aici are loc eliminarea COz din snge n a l veol i incrc area acestuia cu 2, Sangele ox igenat este returna t cordului prin patru ve ne pu lmonare mari ( dou pentru fiecare plmn) care se var s in atriul stng. Rez istcnlel e vasculare i presiunile de perfuzic in circulalia pu l mo nar sunt de ase ori mai mici decal in circu lalia s i stemic. intre circulal llL b ron l c i cea pulmonarn exista comunicri dirccte, cu trecerea de snge neoxigenal din venele bronice n ce le pulmonare . in cadru! c irc\Jluici pu lmonare ex i st , de asemenea, co munic r i d irecte arteriovenoase, cu u n larea capi larelor alveolare. In condi ,ii fiziologice , unturile sunt nesemnificative tOlali7.nd 3-S%din debitul cardiac, darele pot deveni imponame n anumite s tri patologice. in acest moo, sngele care ajunge in atnul stng va fi intotdeauna ~c u .. numi te cant i ti de snge venos.

MECANICA RESPIRA lEI


Termenul de re,~piralie (care, n sens strict, se Teren'i la tomlil:llea proceselor legate de schimbul de gaze ntre organism i mediu) este adesea substituit celui de I!entila/ie. Vent ila\ia pulmo nar se realizeaz prin mi cri l c rilmice executate de pl mn i cut ia tor-dcic. P I m nul i peretele torac ic sunt structuri afl ate n echi libru dinamic. E"pusc independem la presiunea atmosferic, cutia t oracic are tendint la expansiunea ge n erat de tonusul mu ch ilor tomeici in timp ce plmn ul este tracI,,1 spre hilul pull1lonarde catre fibrele sale elastice i fOT\cle de tensiune superficial alveoJarc. Tendinta la colaps a pl m nulu i este co ntraba l ansat de t endina Il. expansiune a cutiei toracice. in cun;ul proccsului activ de inspirechilibrul este temporarabolit, toracele se expansioneaz. dar revine apoi la pozili:!. de echilibru in cursul expirului care se realizeaz pasiv. PI m:i nul i peretcle toracic sunt meninute in contact prin adeziunea fo ie t or pleurale, un(l tapetnd ex teriorul pl m nu l ui (pleura viscera l ) iar cealalt:'i

Fiziologia
intcrioml cutiei lorocice i diafragmul (plcur:l parietal). ntre foilele pleuraJe exist un spaiu virtual intcrpleural
ce eOllline o pelicul subtire de lichid picura!: datorit acestui lichid pleura viscera l alunec uor pc cea parietal, dar fordc de tensiune supedicial nu pennit dezlipirea plmnului de cutia toracic. n condi1ii patologice. spaiu l pleural se poate ump le cu acr sau lichide biologice desolidarizimd plmm.!1 de torace i gcnernd tulburri pronuntate de dinamic respiraloric. Elasticifatea coaste lor i a cartilltielor costa!c confer

respiraiei

61

mobilit:llc peretelui lomcie n timp ce contr.IC\o ritmic a muchilor inspiratori asigur excursii]e cutiei toracice i implicit expansiunea plmnu l ui. Muc hii inspiratori sunt intcrcostalii externi i

diafragmul. Diafragmu l este cel mai important muchi mSplrl.ltor, excursiile sa~gur:indcea mai mare parte a inspiraliei de repau~ ~). Diafragmul este inervat de nervii frenic i, cu origine cervical (C3 C5). Dillfrngnml asigur expansiunea prii inferioare a cutiei toracice i expansiunea pulmonarJ. in direclia cav itii abJominale n timp ce intercostalii asigur expansiunea intrapleural : po'1iunii superioare a cUliei toracicc. FO'1a de contracie a diafragml1lui eSle sczut n afeqiunile care menlin P tra n s pu lmonar : P alveol ar - P intrapleural3 un phimn hiperexp'iinsionat (emftzem, as tm), n venLa sfritu l expirului, P iotrapleura l estc de til31i.1 cu presiuni end-cxpiratorii pozitive excesive, aproximativ -5 cm H20 , deci P transpulmonarJ este +2in malnutriie. Aminofilina poate imbuntti pcrfonnatlta cm H')O. Expansiunea cutiei loracice i coborrea diafmgmului la. pacienti i cu rezerv ventilatorie minim. dlalra8mului in inspir scad presiunea intrapleural la De i au un rol secundar, acti,'itatca much i lor imcrcostal i este evident n anumite s ituaii patologice ir~ - 1.5 cm 1-1.,0, cu mentinerea celei transpulmonare, ceea ce face ca cea alveolars scad la -2 em H7 0.genernd cerca capaci tii rezidwlle fUllqionale la induci:1 anesun grndient presional fal de cile ae riene supcriollre: tezle i i curari zare se datoreaz-parlial inactivrii aerul eSlc deplasat n plm:n pn la atingerea unei acestor muchi ~ hiJ!Qxemia din timpul somnului unor presiuni intraalvcolare egal cu zero. n acest moment. pacienli cu bolI pulmonare cronice se poate datora presiunea transpulmonar devine ega l cu;-7,5 cm H,O rnald istribuliei ventilaiei consecutiv scderii tonusui susline plmnul expansionat. in expir, musculatura lui muchilor intercostali. in cazul unui inspir pfl)fund saU:l unui efon respirator crescut (obstruqia cii aerie-inspiratorie se rei axeaza ceea ce detennin re venirea la ne, efon fiz ic). intervin i muchii respiratori accesotii: presiuni intraplcurale de repaus (-5 cm HzO) care nu mai pot susl inc plmnu l expansionat. Elastic itatea scalcnii, stcrnoclcido-mastoidienii ~i (l:eCIOralii . ~rut este, in mare parte, un proces pasiv in acestuia produce o presiune intraalveo l ar pozitiv, cu decursul cruia diafragmul i cutia toracic revin la expulzia aerului din alveol e i revenirea la pozilia de normal sub aCiunea fOrelor de tTaqiunc elastie repaus. n cazul expirului fOl"{at, intervin i muchii exercitate de elasticitatea plmnului .; dac inspirul este expiratori (abdorninali, intercostali interni) care crese suficient de profund se adaug iniial i eompresiunea presiunea intratoracic . Dercmarcat faptul c, in ciuda exercita!.i de elasti citatcu cutiei toraeice. in cursul compl iall\ei crescute a bllzelor pulmonare, datorit cxpirului fortat. Il tusei sau striinutului, intcrvine n mod gravit31iei care influeneaz i presiunea intratoracic. ventilarea vrfurilor pulmonare este superioar; d in suplimentar contracia i~tcrcostlliilor interni si a!!llJS.'.bi
4
4

lorabdominali (creterea presiunii intraabdominale se propag i la nivel ilIIratoracic prin intermediul dia fragmului). Musculatura abdomi nal are un rol importam in stabilirea capacitii reziduale funCionale prin meninerea poziliei de repaus a d ia fragmului. Musculatura laringelui se contract sincronizat cu fluxurile de aer care intr.i i ies din plmn. n cursul inspirului are loc expansiunea p l mnului cu realizarea unei presiuni subatmosferice in cile respirmorii: aerul este aspirat in alveolele pulmonare. n exp!r. presiunea intrapu l monar crete Bestc cell atmosfcric, aerul fiind expulzat n exterior. Procesul este clchc I se desfoara datorit oscilaii l or presiunii intraalveolare de o parte i de alta a presiunii atmos-!A:J ./,.. fe rice: convenional, aceasta va fi notat ca avnd1 ~". valoare zero i reprezint presiunea intraalvco l ar la sfritul inspirului i expirului. ~rcsil1nea intraalveQlarli J/J.h este totdeauna mai mare dect cea inlrapleura! (intrat011lcic) e~ceptnd situaia n care plrn:inul este colabal. Presiunea transpulmooar-J. este egal cu difereola ntre presiunea intraa l veo l a r i cea

r ">,

61
acelai

Anestezie clinici;
motiv alveolele bazale au dimensiuni mai reduse, Volumul de aer inspir.ll prin erort inspirntor maxim, dup

iar c il e aeriene de la baze tind s colabezc in expir. inspirul volumului curent, eSlI! volumlll ill.{piralOr de in timpul anesteziei, contribuJia tOnlcic la aClul\~}retefV (V1 R); in medie este de 3000 mIla adult. inspirntorsc.1de. i:lrcontribu)ia muscuJatluii abdominale Volumul expirat prin efort expirator maxim, dup la actul expirator crele - aceste modificari confe rr7'\ expirul volumului curent. '"-'SIc \-1)/lImJlI expi rowr de aspectul caracteristic al mi crilor respir:llorii spont.an<2J rezerv (VER). VER esle in medic de II OU mI la adult ~i din cursul ancstezie. scade marcat cu varsta, n cursul vcmilal ie i mecan ice cu presiune interVolumul de aer rmas n pl mn dup un efort mitcnl IlOzitiv (IPPV) are loc insuflarea aerului in @expiratormaximrcpr-e--Lint:ivolumulrezidllal (V R), Dup pl m<1 n la presiuni pozitive, cu expansiufleapli\miinului atingerea VR expirul IlU mai poate continua, deoarece i a cutiei tomcice: in cxpir arc loc revenirea la poziia ci l e aeriene mici colabcaz, iar aerul rmas in alveole IO rclXlllS. Cu exeepl ia perioadei deechil ibrudillrepaus. nu se mai poate elimina. Valoarea medic a VR este de 1200 mi. presiunile intraalveolare sunt in pcmlsnen] mai TIlari dect cea atmos ferie. Volumul de aer care nu participii la schimburile Avnd mrimi diferite, cei doi plmni preiau in n~gazoasc reprezint:'i volumul ~pa(illiui mori (VD. dead inegal fU ilqia ventilatorie: pl mnu l drept, mai mare, volume in limba englez.i) . Acesta este constiru it din volumul de aer a nat in cile aeriene i din \olumul constituit din trei lobi, asigur.i 55% din venlilaie. iar cei stng, bilobat, 4 5y~ corespul1ltoralve() lel orventi late. darneperfJJ7fl!C. VD i influenta sa asupr<l eficientei fun ctiei pulmonnre vor fi analizate uh..:rior. VOLUMELE PULMONARE Volum ul a/vea/a r (V.A lv.) reprezint su ma voi urnelor curent, inspiralOr i expiralor de rezerv i Volumele i capacitile pulmonare sunt pafllmetri
~ '

,-

mportall\i n practica c lin ic. Capaei t \i lc pulmonare reprezint suma a dou sau mai multe volume pulmonare. in figura al t urat sunt prezentali ace t i parametri (Fig.4.I ):

'; dual.

VIK

CI

cv

CPT

ve

t f\,j\
CRr

VR

!V'
VER

Fig,4.1 Volumele p ulmonare statice i rela;ia dintre de.

(9

Vo/un/ul curenl (VC) este volumul de aer care p tnmde in p lltmn la fiecare inspi r nomlal (sau care iese dinplmiin in fiecare expir nonnal). nliteranlra anglosax o n aeest volum este denumit volum lidal (VT). Valoarea VC cstede aproximativ 6-8 mVkg, n lTlt..-dic 500 mlla aduh.

Capacilalea pulmonar toral (CPT) este suma intre volumul alveolar i vo lumul spatiulu i mort ul1atOlnic. in general. CPT se aprox imcaz prin volumul alveolar, deoareee in condil;i OOITll:l1c volumul spalililui mort reprezint sub 5% din lotal. CI'T are v:llori de )-6 litri la adult i estccorclat Illai mult cu nlimea d;cl! cu greulatea pacienrului. CPT scade n bolile ce limiteaz expansiunea pulmonar i n bolile pulmonare restrictiv\:. CPT scade uor cu vrsta. <!) CapaciUJlea vilal (CV) este suma volumdor curent, inspirator de rezerv i exp;rdtor de rezerv sau difcren\a ntre C PT i volumul rczidual - ea reprez i nt volumu l de :ler ce poate fi vehicu lat pri n alveole n cursul unei respiratii de amplirud ine maximalli. CV nonnal este de 60-70 mlfkg Ou medie 4QQQ4S00 mi) i scad e in d do rm r il e cu ti ei toracice, n bo lile ncuromuscu lare i ce le pulmonare restrictive. n c1inostatisrn, CV scade cu p.in la 500 mi datorit compresiunii d ia frag matic c i n urma c re t er ii volum ului de snge n circula,ia pu l mo nar ..Q ~b 10 mllkg indic o in s ufi c i ent rcspiralorie marcat , incapacitant, iar valori sub 3 mllkg neces it suport ven til ator. C V scad e u o r cu vrsta,

Fiziologia respiraiei
CV este cu 25% mai mi c dect valorile corespunztoare vmlei, sexului. greul,ilii i inaltimi; pacientului, ~e vorba despre o boa l pulmonar restri ctiv. Capacitatea illspiratorie (CI) reprezint suma volumelor curent i inspirator de rezerv. CI scade odat cu vrsta. @Capllcitotea re=fd/lalii fillll.:jQ~,afii (~ RF) este suma volumelorexpmllor de rezerva I rez.dual; CRF reprezint volumul de aer care rlimanc in pl mn dup
un cxpir nonnal. Valoarea medie la adult este de ~ i@. La acest volum are loc echilibrarea fortci elastice
Dac

63

-- ------ -----

&

...

jA~
CRt-

-IIIC," PNCII ind. ide rl i c il o r :> l' riU I'

in'lri"nseci, cafC tinde s colabeze plrnfmu l , cu fol1a elastic e,,(l.'rcitat de cutia IOracic, care mcntine plmnul expansionllL V3 1 0a rca CRF are o important m.ajor n functionarea plmnului , influentnd tr.lV<lliul
respirator, com plian\3 pulmonar, rezisten\:l la flux i, implicit, performan1ele respiratorii. C RF scade in cazul creterii presiuni i abdominale asupra diofragrnului i in cazul scderii complianlci plmnului i a cutiei torJcic\!: avansarea in vrsta, pozi\ia de dccubil, postoperatol' n c:lzul intcrvenp iloI De abdomen i torace, intraaneste'l.lC, in edcl11ul pulmonar, fibroza plllmQn~ obc:ili,'ltc, defo ml~ri ale cUliei toracice, tonus muscular sczu!, sarC i n, astit sa u tumori abdominale~inoseTa induclia anesteziei CRF scade cu 15 20% (400 mi) la care se adaug scderea dato rat decubitului i. n mod facultati v, scder i dnlorale relaxrii diarragmu lui sau pozi iei Trendelenburg. R.::dueerea este accentuat de blocul ncuromuscular. CRF c rete n cazul creteri i presiunii intratoracice (PEEP, CPAP) sau in situal iilc in care scad forlele elastice r:ispunziHoare de tendinla plmnului la colaps mfizcrn !}ulmQnar, ~ Cctpocitatea de lilchidere (sau clasing capacity . CCI a cii respiratorii este volumul pulmonar la care cile aeriene mici cola seaz in timpul ex iru lui. I era de volum III de inchidere (closing I'O/UIIIf!), care rep rezi nt volumul care mai poate fi expirat dincJipa in care primele ci aeriene col:! seaz ln la ot n o ca v umu UI rezI !liL1. Relalia dintre aceste volume este prezentat in figura 4.2. La CC, fortele de trilclune elastic care menlin bronhiolele deschise devin prea mici pcmru a conlracara tendinla la collips indus de scderea presiunii aerului din cile r(!SpiralO rii in timpul expirului. in cazul expirului fOral, tendinta la colaps se

~" , " m
dH~

dl' i nchl .

Capadlat de in r ll ;
d He

RV

-- - - --Vo iulli pu lmo nar


l. ~r o

Fig.4.2 Relaia intre CRF. volumul i capaciTatea de nchidere.


accen t ueaz da t ori t

ce

pres iunii externe exercitate voluntar. Tendina la colaps este mai pronun\at in zonele bazale ale pl mnului i dim nueaz spre vrfuri. Cile aeriene nchise se pol redeschide la unntorul inspir "omlal, da r unele necesit 110 jnspjr profund SUSPin) pentru a fi T\.>dcschise. Durerea posloperaloric i utilizarea opioidclor reduc ampl itudinea i frecve na suspinului, Relatia intre CC i CRF este important. deo.'lrece "CC mai mare dect CRF. nseamn inchiderea cilor respIratorii mICI naintc de expirul intregului VC. cu scchestrarea aemlui in alveole - n acest fel va crele numrul alveolelor pcrfuzate, dar necorespunztor vcotilate, cu alterarea rapo rtului ventilalie I perfuzie (V /Q). Consecin\U cste hipoxemia. De asemenea, esle fuvOrizal aparilia atelectazici in aceste zone. este ~C;;> mai mare decat VR i, in mod nom1al, substan\ial /Ilai ce...:::: m i c dec.:it CRE dar cre~te o dal cu naintarea in vrst -acest fenomen este probabil corelat cu scde rea pa0 2 la btrn i . n medic, dup 45 dcani atinge n decubit valoarea CRF, iar dup 65 de ani aceasta se petrece i in Ortostatis!!!. poate J CVCIl! mal mare dect CR F .i Prin scderea CRF prin factor ii menliona!i antenor. In cursul ancsteziei CC i CRF scad ntr-o proporie comparabil ceea ce face ca u ntul intrapulmonar s nu creasc marcat (excepie fac bolnavii obezi). in cond ili ile in ca re ajunge s egaleze sau s depeasc suma CRF i ve cre te tendinla la ate lec~

ce

ee

ce

ce

64

A lJeslezieclillic

tazie prin absorbia gazulu i sechestra t i'n alveolele neventilate (exemplu: ARDS). tn~te1Jdinla la ate lecl8zie este mult accen tu a t de ventilulia cu concentra,!i crescute de oxigen, gaz ce se'absoarbe dm alveole mult mal rapId dect azolu1. Prevenirea atelectaziei sau recrutarea zonelor atclectatice se face prin aplicarea PEEP cu susp in. Agravarea ARDS necesit venti l aie cu valori crescndc ale PEEP i Ve. ce cret e su bstanial in emfizemul ulmonar. bron itii astm. n astm, expirul forat dete rm i n o mrire ~nentar a CC, adic o inchidere mai rapid a ci i aeriene. Copi ii prl!Zint o instabilitate a cilor aeriene mici -cle se inchid ma i repede, iar este crescut. Volumele i capacit\ i le descrise reprezint valori msurate in cursul unor res piratii nonnale, de repaus; pentru practica clinica sunt importante i volumelc pulmonare "dinamice", msurate n cursul resp iraiilor fOflte, cnd rezistentele la flux difcr:l. Capacitatea I'ita/ii [orta/ (CVF) este volumul expirat prin efort expimtor de vitez i amplitudine maxi m, surveni t dup un inspirmaximal . AdcseaCVF difer de CV ca valoare i furnizeaza infonnalii asupra CC i asupra rezistenei la flux n cileae ri enc. De notat totui taptul c unii autori nu fac delimitarea intreCV i CVF. Volumul expirat in prima secund a unui astfel de expir re prezint volumul expira/OI' maxim pe seC/IIui (VE MS,[orced e:cpiratory \'O/ume/sec FEV 1). CVF i VEMS depind de fora musculan1 ce rea lizeaz compresia plmnu l ui, dc cal ibrul i predispozitia la colaps fi cilor respiratorii, de rezisten,a la fluxul de aer expirat. Factorul limitant este obstruclia cii acriene sau compresia dinamic a cilor aeriene exerdtm de presiunea intratoracic c rescut. R3portul VEMS ICV d infonnalii asupra !\VI> gradului de obstrucie a c i i 3criene. Valorile nonn3le \ ale VEMS/CV sunt de 70-80"h. n bolile pulmonare restrictive, VEMS i CV scad relativ paralel, proportio';al , iar raponul VEMS/CV se pristrcaz apropiat de nomlal. n bolile obstructive, VEMS poate s scad substan]ial, cu p..1slm"re3 vTorilor nonnale ale CV - in aceste boli (astm, bronit cronic, emfizem) raportul VEMS/CV scade marcat. VEMS/CVegal cu 50-60% se ntlnete in insuficienla respirator1e din ~iile moderate. VEMS/CV sub 50"10 chiar i in unna terapiei bronhodilatatoare conferAun risc major chirurgiei toracicc: este recomandat oblincrea unu~, VEMS > I ,5J litri pentru a proceda la chirurgie toracic n condili i de

ce

securitate. VEMS sub 0,8lilri (valori nomt.1lc aproximativ 3 litri) impl ic un risc~t dt'complica]ii respiratorii iii'i'r.i i ]>ostanestczice. Capacitntea (debitulj rC.I"piratorie maximii sau veI/Ii/alia mhlllfarii mtlximii (V VM) estc volumul ele acr ce poate fi ventilat de ctre Imiini II'decurs del m lnu , In cursul unor respins1ii vo luntar" d e a~dine i rrecvclll Ola:tlm. VVM normal este de 130-170 litri/minui i scade nt:it i'n bol!le restrictive, ct i in cele obS1lUctive. , in ARDS loate volumele i capacil:'i1ile pulmonare ~ ~ scad (exccp\ie cdcu mentiune special pentru Ylli, \1. VER i CRE ScdcrcaCRF induce i creterea umului c..imraplilmonar. Ventilalia mcc:mic cu PEEP diminue37JI \ ~ aceste efecte. '1 Q

COMPLIANA PULMONA R
Elaslicitatea plmnului i a cutiei toracice este de crure compl i an] (e); aceasta cuantifie:' modificarea de volum a Structurii O dat cu modificarefl presiunii carc o destinde. Spre deosebire d~' rezistcn\a la nuxul de aer. care (!Steo milrime Illai curnd dinalllk:1, t'omplian\3 este o mrime care se refer la rela1ia static volum pulmonar - presiune tic insutlaie. Deoarec;-ro;;; dastid generat de structurile menlionate variaz..1 o dat cu modificarea volumului , complianlele vor varia la r:indul lor in f\lnq ie de volumu l la care incepe exercitarea presiunii : este mai difi cil s destinzi o Structura deja destins:\ intr-o ourecare masum. n cazul plmnului, la volume extreme complian1a timle la zeroun p l mn hiperdestills est.:: practic incap<,\bil de expansiune i creteri minime de volum necesit creteri semnificative ale presiunii intrapuJmonare; pl mfl.l1ul eolabat prezint ci aericne nchise, ci a cror deschidere necesit exercitare.1 unei presiuni de insuflalie crescute, nerefleelate ini1ial in modificare de vol um. Aceste aspecte conrer o mare impOrtanIl CRF fizi ologice, volumul pulmonar la care incepe inspirul normal i la care, in mod fiziologic, c:omplian1u global:. este maxim:"i. Modificarea C RF modific presiunile necesare distensiei pulmonare. complianta i, implicit, fora i travaliul respirator. ederea complianlei detennin creterea travaliUIU] respirator; mecanismul compensator prin care pacientul i'ncearc s lim iteze travaliul include cretere.1 frecvc!llei respira torii asociat cu scderea Ve.
msurat

Complianra pulmonar se gsete in relatie direct

-l p'

Fiziologia

respira iei

65

cu presiunea
complian\e crescute. iar

necesar

destinderii

plmanului:

scz u te

implln presiuni de insunalie compliane crescute impun presiuni de

Prezena surfactantului c rete complianIa pulmonar prin scderea tensiunii superficiale alveolare care tnde s colabeze plmiinul.

insufiaie sczute.

Per ansamblu,

exist

strns i

interconexiune intre complian, volum pulmonar presiunea din c i le respiratorii (FigA.3).

,
~

] ,

, ,3
o

Emlium .... ...


,.,0

Fi ziologi.;

Fibroi.:l

,!

Presiunea pleural (cm H ,O)


Fig.4.4 Variatia complianei pulmonare in inspir i expir.
Modificrile
anchilozant,

pato logice ale geomet riei sau

e l astic i t ! ii cutiei toracice (ci foscolioza, spolldilltil

O L-----~,OC-----~WC-----7 , O~----~
Presiunea tr;:mspulmonara (,mH20)
r igA,]
(plmn Variaia

compliiUlll:i n fUflqie de vol umul pulmonar


i

normal

patologic).

Comp1ianll!. variaz de la o zon la alta a plmnului fiind n modnonnal mai mare la baze, unde alveolele ~e
dcstilld mu; mult la varialii presionale similare; acest f<lpt nu nseamn c vrfurik pulmonare nu sun1 v~ntilate, ci doar c variaia de volum a alveolelor n cursul in~pirului este mai mare la baze, aeru l inspirat fiind direc\ionat mai uor n aceastl\ direciie. '(rfurile pulmonare pot fi uneori ventilatesuperjor bazelor in ciuda complianci inferioare_Dac CRF se reducc ntr-att indii bazele pulmonare colabeaz , eompliana bazelor se reduce dmmatic, iar ventilaia se produce preferen,ial la vrfurilc pulmonare_ Di stribuia ventilaiei depinde covritor de complianl3 zonelor pulmonare. Complianta pulmonar este influenat de pre ze na su rfactantului, de circulatia pulmonar, de caracterele esutului pulmonar: fibrola pu l monar, edemu l pulmonar, diluarea vase lor circula1iei pulmonare, ayansarea n vrst cu scderea elastic i t1 i i pu lmonare determin reducerea compliantei. Complian!lI variaz in timpul inspirului dup o curb diferit de cea a comp!ianei n ti mpul expirulu (Fig.4.4), in primul rnd datorit prezenei surfactantului .

boli m usculare asociate cu rigiditate sau sl'usticitate) detenn i n scderea complian\ei to racice i creterea presiunilor de insuflaie . Edemu l pu lmonar scade compl i ana pu l monar prin alterarea calit i i i cantitii surfactantulu i, dar i prn modificarea geometrie i alveolare i eiasticit1ii peretilor alveolari. ~ , revrs:lIe l e pleurale i pe ricard ice scad complian,a prin sc derea CRF ; fibroza pleural sau interstitiala scad compliaJlta prin scderea CRF i a e las ticit i i esutulu i pu lmonar; atelectazia, pneumonia i embolia pulmonar$ad compiana seclllldar scderii CRF i a produc~ei de surfactant; bronhospasl11yl unnat de obstruclia ci i aeriene scad complianla secundar scderii CR F. Afectiunile abdominale care determin ascensionarea dlafragmului, decubitul dorsal i pozitiil Trendelenbu.r.g, obezitatea morbid detcnn i n scderea complianlei prin scderea CRF. Compl ian,a crete, n anumite limite, n emfizemul pul monar. Anestezia general scade comp li a na prin scde rea CRF. Relaxa rea adecvat a bo lnavulu i n cu rsu l ventila,iei lI1ecanice crete complian!a cutiei toracice i scade pres iunea necesa r insuf1ri i plmnu l ui. -comPlianai distributia venti l aiei sunt modificate de] utilizarea PEEP sau CPAP prin modificarea (creterea) C RF; n cursul IP PV d i s tribuia aerului se face preferenlial spre zonele nedeclive ale plmnului . La volume apropiate de cele de echilibru elas tic, compl ian\a plmnu l ui i a cutiei toracice au valori

66

Anestezie clilJ ic
egale cu aproximativ 200 m l/cmHJO: unde.6.P este gradicnrul presional. r i I sunt raza. rc~pt."Ctj\, lungimea tubului iar II vseozitatca nuidull1i. Rezi~1ena la fluxul laminareste mai mie:i decl rczisten\<l la flux nlrbulenl. De remarcat cii injumti\\irea razei detcnnin scderea de 16 ori a fluxului aerian (imponanta major mai ales in cazul bronhospasmului la copii, unde c i le aII un calibru redus). [llUul turbule;lt~e con formeaz altei ecuaii:

asemntoare,

1. intrapulmonarc de 1 cm H20. Complianl3 toracic total


este deapro}!:imaliv 100 mllcmH 20. fiind ecu1\\ia:
obtinut

plmfmu l se destinde cu 200 mI la o cretere a presiunii

din

--+
n conditiile dinamice ale respira\iei exist o legtur str.in~ nlre complianla pulmonar i rczistcn\i la !luxul de aer in cile respiratorii.

, M'd V-=--, K
unde K este o constant corelat cu r5 iar d este densitatea fluidului. Flu:<ul turbulent gene re az rezistenJ mai mare la curgere i se ntlnete la viteze de curgere mari, in cile de diametru mare, in cazul obstacolelorpecaleaaeriansau la bifurca]iilearborclui bronic. Ca form intenncdiarii intre cele dou tipuri de flux exist i o curgere de lip te...nzilional, la viteze reduse. in ci mici,darcu pereli neregu l ai. Orientativ, tipul de

REZISTENTA LA FLUX
Aerul care piitrunde in plmn ntmpin o anumit curgerea sa spre alveole, fi ind necesar un gradien! presional intre buze i alveole pentru a deplasa aerul inspre plmn. in mod similar, cxpirul se realizca7.:l tOI sub gmdient presional i mpotriva rezi stenei din
rezis len\ n cile aeriene. Rezistenla la fiu l( este dependent de ,viteza aemlui,.cnlibrul i lungi meacilor,,,,t ipul de flux .

fl ux

mr-ocaleaerianpo.1lcficva l ualprincoeficiemul

indicele Reynold(Re): _ _ __

,volumul pulmonar,.lonusul musculaturii bronice, ~ vscolitatea pulmonar. Rezisten,a este definit ca fiind \ Re _ 2 rvd , presiunea necesar ptrunderii n plmn a unitaii de volum in ,mi~l'" d, timp, iac ~,Ioril, normale se situeaz intre 1-3 cm H,Ollitru/minul. Rezistcnla este gen erat unde reste raza, veste viteza medie de curgcre, iar de fOrele de frecare a aerului in cile respiratori i. cat i d i II sunt densitatea respectiv vseol.itatea gazu lui. de inertia plmnului i cutiei toraciee _ dc altfel, ~corespundc flux:urilorlurbulcnte, iar R.;.< I(I()O rezisten1a total la flu x este in final o s um a acestor t llUJ{UrilOf laminare. Fluxwile generate in cursul ventilalici mecanice sunt in ~enera l f1 LlX~ri _turbu!e~l tc,.iar rezistenta componente. Exprimnd doar re l aia volum-presiune, este necesar o presiune de aproxim ativ 15 cmH O I la fiu}!: este rom maTe decat In reSplra!le spontan. pentru a insufla un volum de 1000 mi aer in plm~ul Asocierea NzO gazulu i inspirat crete densitatea unui adult normal (rezistena total:= 15 emH O/litru). gazului i favorizeaz fl lU!.ul turbulent. Obstruciile cii Cu aproximalic. sunt necesari cte 5 emH pentru aeriene genereaz fluxuri turbulente. Scderea rcz.isnvingerea fiecru i factor rezistiv: rezisten\; la flux in ten!e; la flu}!: turb ulent se poate rea liza prin aducalca. acnan, rez i ~ten\a e l ast i c a plmnului i cea a garca de Hcliu (He) la aerul inspirat, parametrii fizici ai cutIeI toraClce acestui gal inert favoriznd curgerea amestceului. Se

Fluxul gazelor pnn ci le resplratom poate fi laminar sau turbu lent{ Fluxu amina aplre la viteze mici de curgere, n cI e mmetru redus i se conformeaz ccua!iei Poiseuille:

pare c rezistcn\a la flu.'I(ul de ae r este d ependent de efort (cre lc) in ci l e aeriene mari i i ndependent de efort in cele mici. C reterea rezisten,ei la flu}!: crete travaliul respirator i poate cauza dispnee, n sj>Ct:ial n expir. Aa cum s-a menlionat in seeliunea de anatomie func lional1i, sediul rezis ten ei maxime la fluxul acri<ln

Fiziologia

respiraie;

67

este la nivelul bronii l or de marime medie, prin creterea energetic in timp ce cxpirul este un proces pasiv ce nu substantiahi a secJiunii totale a ci i aeriene; aici viteza ne<:esit travaliu. D'in punct de vedere fizic, travaliul L -::. f !luxu lui scade. Un ah factor decisiv este activitatea este un produs intre fora i d istana pe carc ca este musculaturii bronice: bronhocon slriclia crete in cazul tra valiul respirator polite rezistenta la flux in timp ce bronhodilato\ia o scade. fi exprimat ca un produs complex ntre varialiile de volum (fI Mu scu lutura se contract reflex in unnll stimu l rii cele presionale din timpul inspiru!u - acest prOdus pamsimpaticl.' pc cale vagal. iniiat de stimulii chimici se expr i m in aceleai un i tl i de msur cu ale lucrului i fizici pr..: zen i la nivelul laringelui, trahcei, bronhiilor mecanic (Newton x metru) i se poate calcu la pe (iritaJlli, aer rccc, cfort fizic) - aCliunea este mediat de diagramele volum - presiune ce descriu rcspira1ia. acetilcolin. Stimularea simpatic (receptori beta 2) in inspir, musculatura inspimtorie efeclueazfl lucru provoac bronhodilata!ie. Hislamina, leucotrienele, mecanic impotriva ela:.:licitii plmnulu i i a cutiei bcta blocantclc provoac bronhoconstriclic. Multe IOracce, impotriva rezistenei la flux in cile acriene, dintre curarizante elibereaz histamin3. Edemul, ct i impotriva forte lor de frecare intratisulare (vsco inJlanlalia sau ingroa rea mucoasei rcspimtorii (bron.ita zita!ca pu l monar). Ultimul filctor arc o imponan{ redu cronic, iritanti, alerg ii), secreliilc excesivc cresc s in condili i fiziologice, dar poate crete in afeCiuni rezistena la flux i provoac curgere turbulcnt . Poate pulmonare. n respiralia de repaus, cea mai mare pane a cel ma i impon <ln t factor fiziologic deterlllin~l Tmvaliului se rcalizea7. mpotriva elasticitlii stmcturilor rezi stenei cii aeriene la flux este volumul pllimonar, i numai o mi c pane mpotriva rezistentei la flux. in cursul hipcrvcntilatie (efort), cnd aerul se deplaseaz Cre;ierea volumului pulmonar provoac prin tntciune in cile respiratorii cu viteze mari, travaliul impotriva ciastic lrgirea cilor respiratorii i scdcrea rezistenei. rezistentei la flux crete subslanla1. Travaliul respirator Adesea, pacienlii avnd rezistcllie crescute la flux realizeaz un ::auto-PEEP prin cxpircu buzele apropialC este crescut cnd ~n cile respiratorii este sau iau pozi\ie eznd pentru a-i crete CRF, rcsJ>ectiv turbulcntJ in conditiile scderii eomplian\ei p l mnu l ui volumul pulmonar la care incepe inspirul. Rezistena in SlU a peretelui tQl<lcc. in majoritatea bolilor pulmonare. diile acriene crete senmificativ in cursul mlestczci; in O pane din travaliul efectuat n inspir este nmngazinat acelai timp, volati lele halogenatc au un efect sub fOlma de energic potenial elastic in structurile cOlllpcnsutor prin bronhodilat.1Iie. Practic, creterile plmnulu i ale cutiei toracice. Aceast energic cste, observate alc rezistenci la flux se d:ltoreu7.11 de c:ele mai in condilii nonllale, suficient pentru a nvinge fr multe ori nu atlt anestezie; in sine, ct problemelor travaliu suplimclltar rezistenta din cile aeriene in timpul echipamentului anestezic (mal fu nqi i, dimensiuni expimlui. Expirul poate deveni activ la efort sau in inadecvate ale tubulaturii) sau ahor faclOri patologiei condi lii jlatologice care cresc rezistena la fluxul de (Iar;ngospasm. bronhospasm. obstfllqia cii res~; musculatura I:xpiratorie efec tuca z in aceas t piratorii, pncumotordce). Orientativ, dac presiunile de situaie lucru mecanic. ~ezi~,enlD: crescut. n ~~~ir insuflulie nect':S3re ventila{iei mecunice cresc rapid delermin~ i creterea travaliulu.i inspirator, dcoare.ce trebuie stlspec tat o obstruc\ie a cliii acriene, edemul ~ ~~ ..~~ adaptativ crctc_~~_; pl~!n~n!l.1 cste nevoit ~ pulmonar sau dezvoltarea unu i pneumotorace, posibil . lucreze la volulTle mai mari (cu acelai volum curent) in ()~ sub tensiune. Valorile absolute al e presiunilor dc fnmugazinrii unei energii potenJiale elastice !H!li T i nsuflaie au o valoare diagnostic mai mic dect ' ~Ij.Pacellliiaviin~omplianlapulmonarn:-dustilld j; evolu i a lor in dinamic. ~s diminueze travaliul impotriva fOrelor elastice prin Sfdcrea ampliturunii i creterea frecventei respirdtorii t:.fJ c in timp ce pacientii avnd rezistente la flux crescut,; /lI ' T RAVALIUL RESPIRATOR tind spre respinlJii mai anlple i mai rare. Datorita faptului ncadrul respi raliei nomale fizi o logice iE-~pirn! se c muSCulafijra inspiratorie funclioncaz cu randamcm rea li zeaz prin efec tuarea de lucru mecanic i S2!!Jill!!l sczut (10% din travaliu este eficient, restul estc disipat

aplicat;

plmnului,

~~

;Scopul

.J. 4

68

Anestezie clinic
cu efort insp irator marcat au udesea indicalie de intUbatie i ventilalie mecanic. De remarcat faptul C3J bolnavul cuplat la ventilator. dar eflre respir n mod spontan efectueaz un travaliu suplimentar datorit rezisten]ei la fl ux generat de circuirul aparatu lui. dircci proporional cu lungimea tubulaturii.

sub foml de cldur) consumu l de energie i oxigen este relativ ridicat. In condii i fiziologice, resp i raia neces it 3%d in consumul energeti c total: acest procent se menti~s~zuI (~i in cursul efortului fizic susinut al omului sntos dei, in valoare absolut, travaliul respirator poate cre lede 20-30 de ori. Bolile pulmonare cresc travaliul prin mri~;a' r~~len,ei la flux , a vscozitlii pul monare i scde rea compli'lIllei pulmonare - n aceste condilii respiralia necesilli pn la 30% din consumul energetic total. innd s(!ama c pliftnul bolnav genereaz o capacitate redus de schimb gazos i scderea tuturor performan1e1or respiratorii, uneori simpla creterea travaliului respirator poate ti eauza de decompcnsare metabo l ic i deccs. Orientativ, pacienlii care par li depune un oarecare e fort respirator au un travaliu dublat, iar cei care respir cu mare dificuhate au un travaliu triplat pentru fi ecare ciclu respirator, D ac la aceasta se adaug frecve nte respirJ.torii ITiple fal3 de normal travaliul va deveni de 9 10 ori mai mare dect cel fiziologic. Organismul nu poate sustine un asemenea efort mai mult de cteva orc ttmI a dezvolta o i nsuficienl respiratorie acut, cu stop cardiorcspirator consecutiv. Ra ndamentul musculaturii inspiratorii scade in general o dat cu c re te rea e fortu lui inspirator, <llingndu-se un punct n care suplimenrul de oxigen furnizat de hipcrventilalie este consumat doar de musculatura inspiratorie. Sub aspect clinic, decolIIpcnsarea ventilatorie survine de cele mai multe ori relativ abrupt i riU gradual. n cazul in care intervine o su ferin precum anemia sau i nsufieicna card i ac, organismul este incapabi l s furnizeze muchilor respiratori oxigenul nccesar activiI.J i i lor crescule, iar decompens'lrea poatc surveni chiar i in condiliile unui plmn sn tos. Orice cretere substanlia l! sau de durat a travaliului respirator nece s it un suport nutrilional (energetic) adecvat - pacientului Clitrvalill ~p irdior -crescu l ~b;,ic s i se asigure odiet adecvat i care, n miisura - --'-pos ibii ittilor, s nu solicite in mod suplimentar sistemul respirator. n cazul pacienlilor vcntilali mecanic, travaliul res pirator este preluat de ctre <lparJru l de ventilatieorganismul este astfel degrevat de un eforl de carc uneori este incapabil. Pacien lii a cro r frecvenl respiratorie d epete 30 cicluri/minut i se asociazA

SPATIUL MORT

sau

Volumul de aer care nu parti c ip la schi mburile gazoasereprEz"in volu~ui ; patiul;i.lIlort (OOl:Jt cu s~ 'cu VD. ae la terrTlenul aoglo-saxon dead volume). i~ cazul subicC\ ilor sntoi, peste 213 din"VC aIunge n alveolele perfuzatc i ia parte la schimburile gazoase, constituind venlilatia al veolar eficie n t . Restu l VC nu ia parte la schimburile gazoasc, cons tituind spa iul mort tolal sau fi ziologic, Spaliul nlort fiziologic arc dou componente: spaiul mort anatomic i spai u l mort alveolar. \Spaliul mon anatomiC\esle volumul de aer care umple caile aeriene; valori le normale ale acestui volum sunt deaproximaliv,2 mvkg1:a1culul mrimii spaiului mort analomic (VD anatomic sau VDa) se face confonn ecuaici Bohr: VDa VC (PACOl PETCOl) PACOz

PACO l este presiunea paqial a CO 2 in alveole imediat inai nte ca aeru l s p rseasc alveola prin expir, dup ce schimbul gazos s-a realizat. Aerul d in alveole este ultimul care iese din plmn la expirul VC, astfel e PACOl este in general denum it presiunea end-tidal CO 2 (P ETCO l sau ETC0 2, dup cum este exprimat in unit31i prcsionalc s au n proel!nte volumice). PACO., sau ETCO., este msu rab il cu ajutorul capnometr{;lui. PACD 2 difer de la o alveol la alta in funclie de echilibrul ventilalie ' 1rfuzie lV/Q) in fie-c are alveol: valoarea ms urat a PACO eSle o medie la nivelul intregu lui plmn, dar re1 ect:l 1 destu l fidelitate func i a globa l a p l mnului PECO reprezin t presiunea par i a l medie a e0 2 n intregu ve expirat, care include i acrul din spaiul mort anatomic (particula E provine aici de la temlenul expiralory.

VI:..

Fiziologia
iar valoarea PEC0 2 este o medie a presiunii paI1iale a CO 2 in aerul alveolar i n ci l e aeriene). A doua com onent a spaiului mort fiziologic cste afiul mort a lveolar. Acesta este volumul de aer care vemileaz alveolele neperfuzate i ~are, dei ajunge la nivel alveolaT, nu beneficiaz de schimb gazos. n sens strict, la acest volum se adaug o fractiune din volumul alveolclor venti late, dar hipoperfuzate, orice zon pulmonar n care raponul V/Q> 1 fiind generatoare de spa\iu mort - aici schimb!J! gazos nu se realizeaz cu dicicn maxim datorit deficitului relativ al perfuziei cal' re fa dc volumul de aer proaspt disponibil. mr.:g volumul de aer alveolar care este expirat fr a participa la schimbul gazos este inclus in volumul spatiului mort a lveo lar. La subiectul sntos aflat n dccubit dorsal, raportul V/Q este optimizat, alveolele sunt perfuzate reIativ uni foml ~i suficient; n conseeinl spuliul mortalveolaresle minim, iar cel fi ziologic (Iotal) este aproximativ egal cu cel anlltomic. n ortostnt~m perfuzia vrfurilor pulmonare este inllucllat negativ de ctre gravitaie i este insuficient ra portat la vcnti l a i a zonei respective (V/Q > 1), unele alveole fiind practic neperfuzate; in aceste condiii spaiul mort alveolar poate ajunge la 6080 mI. n concluzie, spaiul mort fiziologic arc lin volum de circa~~~2~O) mi n funcie de greutatea, nlimea , poziia pncientului. in ceea ce privete cretcrea spaiului mort fiziologic. efcctul principal este reprezentat de creterea presiunii pariale a COl in sngele arterial cnre pr sete pl:lmiinul (PaC0 2)- aceasta datorit dirninurii scbimbului gazos prin scderea raportului V /Q. Corelaia ntre PaCO i spaiul mort fiz iologic (VD) z este ex primat de o alt variant a ace l eiai ecuaii Bohr: VD Ve (PAC02 - PEC0 2) PAC0 2
ecuaie

re~pira,iei

69

n condiii fiziologice , cnd schimbul gazos are iar VD este minim, PaCOl este practic egal cu PAC0 2 ceea ce face ca cele dou variante ale ecuaie i Bohr s se suprapun. Va loarea normal a raportului VD / VC este aproximativ ega l cu ~ i se poate obine nlocuind in
eficien max i m,

valorile de 40 mmHg pentru PaCO l i 28 mmHg penuu PEC0 2. ~reterca VC de la 200 mila 1500 mi este insotit de cretere proportional m.1 mic a VO , iar la minut-volum constant mrirea VC duce la creterea venti lalici alveolarc. Atunci cnd patologia nu impune un alt regim ventilator, ven!ilalia alveo lar se amelioreaz mai eficient prin creterea VC dect prin creterea frecvenei respiratorii. Scderea ve sub 200 - 250 mI f~vorizeazii fluxul laminar ceea ce poate duce la scderi marcate ale VD,cu meninerea aceluiai rdport VDNC; s-a constatai c ~erul oxigenal ajunge in alveole chiar i la ve in jurul a 50-60 mI. E ficiena ventilatiei mecanice cu volume mici i frecvene naUeseexplic paria l prin m odi fi cri ale comportamentului VD. La Vepesle 1500 mi arc loc crelerea accentuat a VD prin dilatarea ci l or aeriene i modificri la nivel alveolar ale raportului V/Q. Raportul VDNC este mai relevant pentru evnluarea funqie i pulmonare dcct valoarea absolut a VD. n conditiile creterii patologice a VD (spre exemplu in embolia pulmonar) are loc o crelere a raportului VOI VC pn la 0,6-0,7. ccea ce altereaz profund eficienta funclie! pulmonare. Valori ale VDNC peste 0,7 sunt practic incompatibile cu supravicluirca. In aceste cond i ii. crete semnificativ diferena intre PAC0 2 i PaCO l P{A-a)C0 2, existnd o corelalie bunii ntre varialia VD i cea a PA-aC0 2 atta timp ct difuziunea gazelor prin membrana alveolo-capi l ar este relativ conservat. Dac mrimea VD este constant, PaC0 2 variaz lin iar i invers proponional cu venlilalia alveolar: astfel, dac o ventilaie alveolar de 4 litri! min asigur o PaC0 2 de 40 mmHg, ventilarea cu 2 litri! min vor asigura O PaC0 2 de 80 mmHg. iar 8litri/min o PaCOl de 20 mmHg. Apariia hipereapniei esle strns kgatde prezenta hi~oyen!jla!iei alV"olnre. YR2!e~!~ in ortostatism, n hipovolemie (prin scderea perfuziei), ia_e~:i~~sia~gt!-l luGl!!.p~Jo!Os~~_~tic91in~~gigelor, n embolia pulmonar~ i alte variate boli pulmonare. RaportuTVOIVC crete progresiv, odat cu vrsta. n ceea ce privete ventilaia mecan i c, !P.~.~ crete VO. iarcireuitul aearatului de anestezie duce raportul VOI ~O,4:6,.~.J~ ca-rul ~erlt(la-:i-;iPe-s"2i.ida ~~doirah.eI ii i pn la 0,6 in cazul venti l aie i pe masc facial. Acest semnificativ in cazul a-;;-est~~iei p~ masc fapt devine" fac ialii, in respiraie s pontan . To!Ui, soncln de intubaie per se reduce notabil VD prin micorarea VOa. Spa i u mori se msoar la nive lu l piesel in Y

vs:

70

Anestezie clinici,
vcnti la\ie su per ioa r pcrfuziei . in zonele baza le presiunea alveolar este inferioar' ~e'lijr ~dc p~rii~ie' (arteria l i vcnoas), iar fluxul este continuu. asigurnd o bun corelare ntre ventilaie i pcrfuzic. n dccubit dorsaI neconcordan\ele descrise se estompeaz. in ansamblu. fluxul ~ngu n pulmonar este puternic influen1at de ritmicitmca acnllui respirator dar i de cea a con trac!ici cardiace: datorit presiunilor mici la care se des fiioam circulaia pulmonar. zonele pulmonare descrise aOlerior variaz ca extindere intre sistol i dias t ol.

a circuitului anestezIC inspre pacient; o rice prelungire a circuitului intre bolnav i piesa n Y crete VO. VD seade c nd re spira lia se desfoar pe canula
traheal .

C IRCU LAIA PULMON AR

,t..1ll'H"

n cazul fiecmi plman, artern pulmonar se divide succesiv pnii la nivelul bronhiolelor terminale, ramifiC31iilc [jind supr.. puse diviziunilor i traiectului c i lor aeriene. Vasele pulmonare au un perete s ubire, relariv srac in musculatur neted i sunt uor di slensibilc. Calibrul vaselor pulmonare poate fi modificat de tonusul musculaturii intrinseci. dar este influentat decisiv d..: echilibrul dintre presiunea intralumina l i cea exercitat din exterior, corespunztoare presiunilor intraalvcolarc. La nivelu l ~neriolelor exi s t receptori simpatici alfa i bc3,i n ceea ce privete efectele parnsimpaticc. d e para fi absente. Presiunea medie in circulatia pulmonar este de aproximativ\TS mm H~ cu valori sistolice de 15-25 mmHg i diastolice de 510 :.. O .f!litl ~~: presiunea in arriul dre!?,t este de 05 mmHg iar in ventriculul drept 15-25 mmHg in sistol:'! i 05 mmHg in '!rlJ d~; presiunea in capilarul i \'enelepul~este b ~O{ de aproximativ .,-IO mm l'l g. Datorit gravitaJiei, pre.siunca de perfuzie la varful plmnilor este mult inferioar celei de la baze astfel c exist o difen::nI substamia J ntre c antiti l e de sange ce perfuzcaz vrful plm:1 nu l ui i baza acestuia: fluxul sanguin c~te progresiv dinspre zonele pulmonare superioare inspre cele dcclivc. Mai mult , este posibi l ca presiunea intraalveolar s depeasc presiunea de perfuzie n zonele su perioare ale plmnului , dete rminand compresia i colabarea vaselor s:mguine. n treirne~ ~er1.2.a~;1, n ortoslatism, presiunea alvcolar depete att presiuneu pulmonar:"1 art..:riaI, ct i pe cea venoas detenninnd intreruperea perfuzrii, iar rezultatul este crearea de spaiu mort alveolat. FenoInenul este accentuat de hipovolemie sau de a iiCarea P ' EP, CP . ''2, zona mijloci~~. pt~rn~~u l.ui , presiunea alveolareSle dCai'lcea venoas, dar mai mic dect cea arteria l cx.istnd un flux sanguin intemlitelll, absent in inspiri in cursu l diastolei - rezultatu l este o

ma"1marc

Volumul de snge din circulalia pulmonar la un moment dat variaz.:'i intre 500 i 1500 mI. Cretcrea dcbi tului cardiaccstc absorbit cu schimbri presionale relativ mici, prin di latarea vaselor pulmonare i deschiderea capilarelor colabate. Creteri moderate ale presiunii de perfuzie duc la recrutarea capitarelor, iar cete ceva mai marcate determin d istensia vaselor pulmonare; presiunile de peTfuzie excesive, n special instalate abrupt, duc la apariia Imnsudatelor intcrst]iale. Dilatarea vaseler i recrutarea alveoJelor face ca la creteri ale debitului cardiac i ale presiunii de perfuzic reziste na vascularl pulmonar s rmn constal1la sau s sca d; Mterele pulmonare s unt mult mai compliantc dect cele sistemice iar valoarea medie a rezisten\e vasculare pulmonare este de 10 ori mai mic dect cea a circulaliei sistemice . in condi\iile aparitiei vasoconstricliei peri ferice, circulatia pulmonard I>oate prelua prin vasodilataie volume sanguine mari , iar in conditii de vasodilataie perifer ic are loc un proces invers. Scderea debitului cardiac induce scaderea presiunii de perfuzie, nchiderea unor capilare i reducerea distensiei vasculare; rez i ste n a vascular pulmonar:i. crete. Vasoconsrric i a activ este pre-..:enf atunci cnd. pe fondu l unui debit cardiac sczU!, presiunea de perfuzie i rezistena vascular pu l monar cresc. Creterea co ncomitent a celor doi parametri ~onali favorizeaz apariia infil trntcloredematoase n intersti\iul pulmo nar i se asociaz ad esea insuficien1e; respiratorii i ARDS. Y,asodilata\ia pulmonar activ este prezen t atunci cund, pe fondu l crete r i i debitu lui card iac, rezisten la vascu Iad pu l monar scade concomitent cu scderea presiunii

Fiziologia
de perfuzie (spre exemplu, administrarea de nitroprusiat de sodiu produce vasodilata\ie sistemic i creterea debitului cardiac a.wcate cu scderi ale presiunii de perfuzie i ale rczisten ei vasculare ulmonare). ezislcnta v:lscular in c irculaia pulmonar:i este influenat de volumul pulmonar: rezistena este minim!"! IaCB.f. La volume mai mari dectCRF lungimea vaselor pulmonare crete, iar clllibrul i elasticitatea lor scade, ccell ce duce la creterea re7.istenlei vasculare. La volume inferioare CRF vasele devin sinuoase, iar diametrullor scade prin diminuarea sup0!1ului elastic conferit de esutul pulmonar. Vasele sc pot ocluziona complet cnd p!nKinul coli:!beaz fiind apoi necesar o presiune cri t ic de perfuzie pentru redeschiderea lor. Vasoconstricia pulmonar hipoxic la ni velu l unui plmn redus in volum contribuie n masurii. cel pUlin ega l la Cr<.'terea rezistenci vascularc. Aceste aspecte devin rdevi:!nte n condiii dc tC'rapie intensi v sau n cursul anestczici, atunci cnd afeqiunea pulmonarii, rmltlopera chirurgica l sau nccesittik :lncstezice determina modifici1ri substanliale ale volumulu i Pulmonar. Creterea rezisten!ei in circulatia PUlmonard! are consecinte directe asupra functici cord ului putnd fi cauza de dccompensare cardiac. Valori extreme ale presiullii de perfuzie n circulaia pulmon<lr (spre exemplu, n ~ipervolemi:l accentuat, vflsoconstriclie pulmonar . boli pulmonare restrictive c u n:ducere marcat a pUIului v<lscular, embolie pulmonar , stenoz mitrali'i strns, uneori chiar i n cazul plmnului deeli\' ta de nivelul atriului drept) pot provoca transudarea fluidelor din vase in interstiliu. Prin compresiunea pe care interstiliul o va exercita asupra vaselor distributia fluxului sangui n pulmonar va fi modificat selTInjjicativ. T ransudatul ce nu mai poate fi drenat de limfatice se acumuleaz iniial pcribronhovascular i ajunge s determine colabarea vaselor pulmonarc extraalveolare. Fenomenul cste cu att mai grav, cu ct se localizeaz cu predilec i e in zonele pulmonare inferioare. singurele in care, n conditii fizio lugice fluxul sanguin este capabil sa echilibreze eficicnt ventila!ia alvcolar. n afeciunile care decurg cu creterea spaiului mort in zonele pulmonare superioare, apari ti:"! unei insuficiene circulatorii la

respimiei

71

baze are consec in1e fizioputol ogice i clinice profund negative. n ARDS. aparitia edemu lu i pulmonar favori7..;.lt iatrogen prin ncrcare lichidian exces i v ugraveazli decompensarea func1 iei respiratorii . Un fenomen n esen asemntor, gcnerator de edem pulmonar, poate surveni In condiiile unui plm,in de volum redu$ in care suportul elast ic al vaselor pulmoni:!fc CSTe eliminat. Provocarea unor presiuni intraplcurale excesiv negative, transmise alveole lor i intcrs tiiului. are efecte similare, de aceast dat prin sciiderea presiunii intersti\iale: liebidu! intravascular transudeaz in interstiliu i se p roduce edl!mul pulmonar (aspiraie pulmonar cu presiuni mari, inspiralie spontan v i h'Uroas n condiiile obstruqiei cjj aeriene prin tumori. edem glotic, laringospas;n, paralizie de corzi vocale). VasocOIlStriciu pulmonar hiptJ:t;c (VPH). Hipoxia alveolar bilate ral , unilatcral.:l, lobari"i sau lobubr. generat de hipoventilaie a!veolar, utelcctazie, concentra\ii reduse de oxigc n sau concentralii crescute de azot In aerul inspirat, cauzeaz apariiia vasoconstricie pulmonare localizat la nivelul zonei hipoxice. Acest mecanism arc o imporl<1n deosebit n minimalizarea untului illlrapulmonar i realizarea unui ec hilibru global intre ventilatie i perfuzie. deoarece dcviazIl fluxul circulaiei pulmonare dinspre zonele hipoxTcc inspre cele a~rate: este vorb~ desj)fe o reacie adaplativ, eficient n bolile pulmonare, intubutia sdcctiv, chirurgii:! pulmonar. Fenomenul este de imp011anili reu us n cazul plmnului normal,dlrar\' amplitudine in cazul plmanullii bolnav.
.~t!mu l li i principal al VPH este ~ii.~~rea.J~~i!lnii pmia,le
li

oxigeriului n alveola pulmon:lr.W!'-~J) ' dar modul in care se realizeaz rspunsul nu este pe deplin elucidat. Se presupune c este vorba despre modifi cri n sinteza i echi librul anumitor fa ctori ce intervn direct in medierea efecrului: oxidul nitric (vasodilatator), prosta glandine, prostaciclin~ (vasodT latatoare) i l.c!!~oJ;ien~ . (\:asocon~trietoare): presiunea parial a oxigenului la nivelul fibrelor musculare netede din structura vaselor pulmonare ar avea, de asemenea, o implicare direct. La altitudine, scderea Fi02 (fraCJia de 0 2 n acrul inspirat) i PA0 2 deteml in vasoconstriCJie pulmonar,

72

Anestezie clinic
.ulministrarl.'a unor mcJicamente care inhib VPI-Ila nivelul plmnului bolnav intrel ine o: xistcn a dezech ilibrelor mentionate. Orice scd ere ti FiO") n pliimiinul sntos detCn11in o cre tere a to nusului ;'ascular la aCCs! nivel i ralevierea 11 fluxului spre plrnnul bolnav. Aadar, vemib re:1 ambilor plmni cu o mixtur:i hipo:<ic s.:l U hi poveiltlfajia 'alw_olar (frec~enI i~ serriene cireum~-t:1~le) induc o vasoconstriclie mai accentuat la ni velul plmnului sntos crescflrd astfe l unlu l intrapulmonar; de flscmcnea. este favorizat aparitia edemufui inters'ti\i<!1 in plmflnul bolnav prin c reterea 'perfllzrii s:1le. Administrarea unor concen tratii crescute de oxigen tinde s abo lcase \'asocon triqlade pe ambii p l miini . Aplicarea sclcc ti v a l'EEP

creterea presiunii de perfuzie i intcllsiticarea perfu7jei vrfurilor pulmonarc. ceea cc duce la scderea spaiu lui mort i a diferentci alveolo-arteriale a prcsiunii parliale a oxigenului P(A-:l)O ~ . Hipertensiullea vascular pulmo nar gencrat de valori SCiiZU1o.::: ale PAO, arc ro! major in dezvoltarea cordul ui pulmonar cronic. Descrierea d eta l iat a VPH. pn. "'Cum i modifiC"rile acestui rspuns in d iferite situai i clinice nu face subiectu l acestui capitol. dar vor fi menio nate in con Tinu are cteva aspecte relevante n practicii. Hipercapnia amplifi c VPI-I , in timp ce hipocapnia are 'c'rect invers: Toate anestezicele inhalatoril dinlimiea7....:i. amplitudi nea VPH; ia [el medicam~t~ie ~~ii;aiaa're precum ~i~ro:g licerin~. n ! t~p!l1jan!lI .~e s<x;liu. 9~ i d.~ nilric administrat pe ca lc inhalatorie are cfect va-sod"ilntator, reduce hipertensiunea pulmonar i diminueaz VPH (fr a modi fi ca rezistenta vascu la r in circulaJia sistemic). Se pare c ~bl!.t_a~i.!,.l~i ~t~ agoni t ii precum izoprotercnolul ori salbutamolul ~duc vpH~iii limpce liidrlaZlri"itl minofi"ifna -;]"u :~u vreun efect in acest sens. tn- boli lt; -p~l mo~are- cr~n-i~~ obs"lruc live (astm. pneumonie) , a dm inistra rea v:Jsodiiatatoa re1or pulmonare ( n itrogl icerina, nitroprusiat) n eacompaniot de ameliorarea bronhospasmului , il obs t rucie i cii aeriene sau a afecliunii de fond.determind imi nuaren VPH in zona afectat, avnd drept con secinl creterea unt u lui intrapul mona r i sc derea Pa0 2. Adrena lina i fenilefrina produc va,<;oconst rc i e la ~rve~lul 'zom;lor nomloventi late favorlzid-fluxul sanguin n zoncle hipox ice i c reterea u n lll l ui intrapu lmonar. Studii recente indic un efect vasoconstrictor pulmonar redus al dopaminei, ceea ce face ca ea s poat fi utilizat ca stimulalll cardiovllScular in acest context. Amrinona pare il conserva V PH . Multe din datele prezent.:lle se an inc in dezbatere, dar ele sunt importante in cazul a numero i bolnavi de terapie intens i v sau chiru rgie card i otora c ic . PImnul bolnav (pneumonie, tmumatism pulinonar unilateral, etc) are compliana redus, iar venli lalia se d esfoar preferential la nivelul celui siin tos . in cazu l in care plmnul bolnav este deel iv. prin cre terea perfuziei (gravitalional) i scderea ventilatiei se mrete discrepanla intre cele dou componentc. in cazul acestorpacienli arc ns loc i o VPI-I ada ptat i" la ni\'elul plmnului bo lnav; in aceste cond itii.

pc plmlIlul siintos dctcnnin creterea rczisU;:;i~i

vascu lare pulmonare ta aCest ni"el (de aceast;i dnt:i pri n modificarea volumului pulmonar i cre t erea presiunilor intrapulmonare) i rcdireqionarea flu xului spre pJ:'imunul bolnav: are loc astfel c reterea unnrlui imrn pulmonar. Ventil alia cu frecvenleria he a plm: nuiu l sinioS"esteasocl"i c~u p~si uni -f~ir.l j)U1 monare relativ sczute. rezist!;!nle sdizute la flux in aceas t reg:iunei amplificarea VPH la nivelul plm,inu l ui bolnav. Dup cum S-il mentionat JTlili ~llS, VP H este un f!;!nolllen indus de scderea PA0 2 i localizat ta nivelul zonei respectivc. Creterea SitU scderea Pa02 ~i P;rCO l au. Ia rnd ul lor. un elect global a:mpra c irculaliei pulmonare. Spre deo~cbirc de efeclul excrcitat in eerileXie i lar:li\;a _ cerebr:Ji. hiL>e~capni;:a d!ter!)li~a vasoconstrictie pulmonar3. iar hipocapnia , vaso dil:lt:rlie . Hipcroxemia deten)~i n. vas_ocon~triclic aitrt pulmollni:' ct ' i peri feric, iar h.ipo.x~miil induce v;l:;Odilaiailc. Bo lna ~ii ~u-liii>c~tensi\me pulmonar;i au' hiperventilalie. dar cu menlinerea unor iita' ci,ie valori nonnale ale Pa0 2. Ex i st i alte sit uatii clinice (edem cerebra l. infarct miocardic) in care regimul ventilator poate ame liora situatia organului solicitat (creier, cord). pe calca mod ificri i gaze lor sanguine i;! rezi stenic lor veseu Iare.

de

VENT ILA I A A LVEOLAR,


DI ST RIB U IA VEN TILAI E I I

RA PORTUL V/Q
Ven/i1aia a/vea/ar reprezint plmnul evac ucaz

procesu l prin care din al veole aerul care a participat

Fiziologia
la schimburile gazoase. inlocuindu-! cu aer proaspt. oxigenat: tenn":llul se rciCr.1 doar In vcntilllrca alveolelor. nu i a s P ::Iu[ ui mort ~lOatomic. in conditii fiziologice, peste 2/3 din ve este destinat ventilaiei alvcolare, i:u

re!'.piraiei

73

valoarea ventilatiei alveolarc in cursul unui minut (VA) este direct propo!,\ional eu valoarea minut-volumului
respirator (MVR . VE, Vmin) rcspiratorie (f):
i

depinde de frccvcn[:l

r--:-: M "" vcc._ --,v...,c=-x --:r --,


VA '" (VC - VDa) x: f

Frecven\<l resplT1110nC fi7.io l ogic este de J 2 respira.,{ "tii/minut!:! adult, MVR in jurul a 61itrilminui,iar ~ ~~jtlrul a 4-5 li tri/mllllll. MVR sub 1,5 litri/minut sau

f'l\J

"4'PJ1"recvemc sub 4 /minut sun t to lerate doar scurte perioade de timp. Hipoventila!ia alveo l ar repre zi nt una dintre cauzele m3jorc ale hipox.ici i hipoxemiei. fiind preze nt in majoritatea formelor de insufieien) respiratorie. MVR poate c re te pe ealcaereterii ve. 3 creterii frecvcnlei respiratorii sau 3 ambelor. Fn.:cvenle peste 30/mirlUl, in lipecial asociate cu v e cafe tinde spre CV, POl fi susl inule doar timp de cteva minute. La o anumit frecvenl respi ratorie. ve poate fi modificat in dOUii. moduri (earc se pot combina) ~i anume: .....; (g) prin ~relcrea fluxulu i inspirdlor, la u valoare fi x5 !l duratei inspirului. r.lrollUl dur.tta inspir I durata c:<pir (~rtull/E) fiind nCllmdiwt- n acest mod are loc o modificare a componentei "dri"i"'!" a res imtiei ; -4 pnn creterea duratei ins ui in detrimentul expirulUl. u.'<ul inspiratori frecven lu respirawic fiind constante - in acest mod se mod i fic componenta "i1"il1Iilg" a res piratiei. Cele dou componcnte ale rcspiralle i C't im ing" i " dri ving") se p Ol modifi ca independent sau concomitcnt. rezuha tul fiind diferite modek. tipare ("pam:rn"-uri) rc~piratorii. n sens mai larg. n01iunea de " pattern respira tor" se refem nu doar la modific.irile descrise ale ciclu lui respirator. ci i la modi l1crilc: S:tu varia!iile periodice ale freC\'C1l1ei rcspir:lIorii. Tiparul respimlor eSle, intrun anumit sens. un clement ce line de control ul i reglare:! respil":llie. dar impoJ1an\a sa in contexrul vcnti la\ici alveolarc a impus definirea sa in acest paragraf. Multe dint re afeqiuni le pulmonare sc asoCaz cu tipare respiratorii specifice, adaptati ve: acestea HU uneori valoare d iagnostic:i. Tiparul respirator depinde de fac lori multipli dintre care cei mai imponall1i SWlt cfonul

fizic. fon aia. degluti\ia , componen ta d iclei (prin modificarea coeficientu lui respirator i , implicit. a neccsiti1ilorventilatorii). ti pul de afeqiunc pu l momH ( dup cum se descrie in paragrafu l referi tor la trnvaliul respirator). Avnd in vedere mod i ficri l e fiziopatologiee din diverse boli pul monare i corelat ia strns d in tre >lcestca. ~i modificri le speci fice ale tiparului respirator, tratamentul afecliunii, in special atunci cnd implic ventilalia mecan i c, trebuie s inti seama de avantajele sau dezavantajele apl i crii diverselor tipare venti latorii. Schimbul de gaze la ni vel pul monar are eficienta maxim >ltunci cnd zonele venti late sunt in ega l m su r perfU7 ...'lte i invers, respectiv cand raporllli Ilenrilalie / pl!rfuzie (V/O) este unitar. in mod nonnal, la nivelul intregului plmn , perfuzia est e uor st}pcrioar ventilrl1ici, raportul V/Q fiin d situat intre 0,8 = ~: ventilali:\ alveolar este de rlp roximativ .i,!itriJ V~ i't_ minut, iar pcrfhzia de aproximativ 5 litri/minuL La nivel alveolar, datorit ncunifonnit.l{ ii distribu1iei venti la1ici ~::. S i perfuziei. raportul V/Q difer intre alveole i variaz intre zero (alveola n c ven l i l at) i infi n it (alveola ncperfuuII). Attventilrllia, ct i perfuzia favorzcazf\ zonelc dcclive ale p l m nu l ui , la acest nivel schimbul gaLOS fi ind superior comparativ cu alte zone pulmonare (Fig.4.5).

'1t5'J

'. I~-r-----------"

,
VII)

Virfuri

~ ....

n g.4.S Vari31i3 raportului venlil31ic l perfuzic n di\"C'~ zone pulmorure.

Distribu\ia perfuziei li. fost desc ris in paragraful precedent. in ceca ce p rivete distribu!a ventilaiei ,

74

Allestezie clinic

sc asociaz cu sC,d crca PaCD 2 in un)):l hi pcrvemilaliei induse reflex. In plus, c re ~terea PaC0 2 in vt"nelc pulmonare ce p:.'irdscsc o zo n hipovcn t ibt poate li compcnsatfi de scrlderea acccllluat n PaC0 2 in cele sczut - aceasta face ca aeru l s p trund aici mai care prsesc o zona hiper ve ntilal - aceasta se: dificil dect in zonele bazale, a cror compli:m! este datoreaz vitelei i capaciltii mari de difllziunc a CO 2 su per ioar. Dat o r it pe rfuziei redu .~c a zonelor prin membrana alveolocnpilarj, Trebuie remarC::lI c lin pulmoflJrc superiG..'1re, vcntilaia este aici ex ceden tar rapolt V/Q subunitar n anumite zone pulmonare eslC pcrfuzi ~ i chiar i in condilii!c descrise. iar ZOllll este generator de presiuni sczute ale oxigcnului in sngele generalOare de spaliu mort, avnd un V/Q supraunitar. cal'(" piir.isete zona respect iv : aceste ~cderi ale PaD;? In comrast. zonele decli~ prezi nt alveole mai mici. nu pot fi compensate de zonele in carc V/Q este u o r dis tcns I5. lc, com plian]u este mare. iar aerul supraunitar. deO<lrcce la un mpon V/Q unitar s:ltumrca ptrunde cu uurint; raportul V/q I!ste unitar SilU uor sangc lui cu oxigen este aproape maximal. in subunit .. r. l~ consecin' .scii derea Pa0 2 in venele p\llm on ar ~ In cazul unei pazi]ii Trendeh:nburg accentuate. ala, e!0wnite din zonele hi!>owntiiate !iC re nect:i ntr-o sc dere a Pa0 2 la nivelul atriului st:'mg. Scderea C RF complianlele. ct i distribujia ventilatiei i ~rfu 7;ici in sens cmnio-caudal au tendinta la inversare. rn pozilie' asocIat cu un dezechilibru marcat al raponu lui Y/Q este conside rati'i ca fiind cauza cca mai rrecvcntii i mai de decubitlateral.la pacientul treaz i s n i'itos, plmnul deciiv pre7.int un raport V/Q mai bun dec:t cel al impor!:lntli a alterrii gazelor sanguine la bolnavi i all:lIi in seclia de terapie intens i v, Creterea V1) sau il pliincinului superior, fiind mai bine pcrfuzat i "entila!. n cursul anesteziei . pl m nul superior devine mai u ntului pl1lmon:lr sunt umtate invariabil de aparitia compliam i mai binc ventilat dect cel decliv. hipoxcmiei. in cursul anesteziei generale, PaD., are A firma i i l e privitoare la valoarea raportll lui V/Q in tendinta la scilcre. iar PaCO~ la c retere ; compensarea diverse zone ale plmnului trebuie privite prin prisma dezechilibrelor se poate coreC!;.l n majorilatea cazuri lor faptu lui c unele studii pe subiecti nonn:lli au evalUa! prin ercterea FiO., administmt peSlcO,J. varia ia acestui raport intre 2,0 la vrful plilmanilor i 0,3 la baze. Cuplar.:a eficien t a ventilaliei cu perruzia UNTUL PULMONA R eSle demollstrat de faptul c, in general, direrenlll intre PAD., i PaO ~, notat~'i P{A-a)O." nu este mai mare de Conceptul de "unt" se refer la trecerea s:ingelu i I O "~~ p(lr- ~..: , O MJl.LItQ:. venos, neo;\igen:H. de la nivelul atriului drept [a nivelul In condil ii de ve tilaic cu rrecvenlf!crescut5, atriullli stng fr a fi saturat cu oxigen in al veolele rezist("n13 la fluxul d~ aerdc\'nc mult mai importantli, pulmonare. Erectul imediat al acestui proces este iar curba complianlei sllrer anumite modificri - scde rea conlnuHllui in oxigen al sngelui ce prilscte d istribulb n on l1al a aemlui se mod ifi c favori zimd atriul stng in direclia circul uI ici sistem ice, respecti v vemilalia ari ilor pu lmonare Iledcpemlente (nedeclive). scderea PaO., i crete re a progresivi'i a direrenei in cursu l anesteziei , ventilalia spontill1 se ilsociazli I'(A-a)02 pest; valorile fiziologice, paralel cu cre~tcrea cu a[teriiri ale raponului V/Q, iar aceste3 se accentueaz unru lu i . untul poate fi c1asilicat in absolut i relati v. untu l in cursul ventiluliei mecanice prin reducerea ventilapei pnilor dcc1ive ~i prcdispozi!ie la UlcJectazie. absolut se rcrcr la unturi le anatomice i la cel generat Conseci nla ime d iat a ncconcordanle i intre de zonele n care ventilalia este abscnt (V/Q = O). ~unml distribuliu pcrfuziei i cea a ventil~l.\ici este scde rca re!>ltiv se rerer la ariile in care ventilalia este prczent(l Pa0 2 i, posibil. cre terea PaC0 2. Scderea Pa02 ~lrelativ lapcrfuzic- V/Q < 1. Clinic, hipoxemia stimuleaza \'entilaia ,llveolarii, ceea ce face ca modifica d a to rat u ntului re lativ, respect iv hipoventila!iei alveolare. poate fi corectat prin creterea concelltraliei rea PaCO l in sensul creterii acesteia s apar tardi\' i rareori; d i mpot riv, ccl mai rrecvcnt, scderea Pa0 1 de oxigen inspi rat. H ipoxem ia ge n e rat de zonele aceasta depinde de complian la diverselor zo ne pu lmonare, et i de rczslenla la flux . in zonele pulmonare superioare, alwolele sunt relativ bine aemlt". dar au un volum cvasimaximal , inrcompliana lor este

Fiziologia respiratiei
nevemilate poate fi uneori parial corectat<1 prin aplicarea PEEr sau CPAP. care recruteaz spatiu <llveolar atelectalic. Sumul anatomic genereaz o hipoxemie nccompensab i l prin administrarea de oxigen in concentra tie mure: expl icaiia st n faptu l c hcmoglobina care traverseaz zonele vcnti late devine sa tu rat complet, iar creteri suplimentare ale concentraliei oxigenului inspirat nu mai pot produce cre t eri semnificati ve, cornpens:ltorii, ale coninutului in oxigen al sangelui ce prsete capilarul. untul anatomic este reprezentat de numeroase comuniC<iri directe dreapta - stanga. Venele tebesiene dreneaz n cordul stng sange venos provenit din irigitrea miocardului. Venele bronice i pleurale v<lr.; snge neox igerl<ll tol inspre cordul stng - in condi1ii fiziologice acestea constituie principala surs a unlului anatomic, dar untul totalizeaz sub 3-5% din debitul cardiac in condiii patologice (bronita cronic, pleurita) untul generat de conexiunile menlionate poate atinge 10-15% din debirul cardiac. Exist i anastomoze arterio-venoase intrapulmonarc, nchise n condiii fiziologice; ele se deschid n cazul hipenensiunii pulmonare acut\! (embolie pulmonar) , accentund notabil un tul dreapta stnga. Foramen ovale este anatomiC nchis la 70-80% din populaie. dar este nchis numai funC]ionalla restul subieclilor - fiziologic, prin ca nu trece snge in directia dreapta-stnga, dar acest fapt se poate petrece in condil'!! de hipertensiune pulmonar i creteri ale presiunii n atriui drept. Rezultatul este hipox cmia i. posibil, cmboliile paradoxale. Printre cauzele ce pOl induce apariia U lllului la nivelul foramen ovale men{ionm :,nivelc ~<lle PEEP,,embolia pulmollar ... hiperten~ pulmanar.1,bo li pulmonare cronice obstruct ~vefstcnoz:l valvu Iar pul mana r , insu ficiena cardiac eongesti'"V. # strile postpncumeetoinie; chiar i,-eacia la prezenta sondei traheale n cursul trezirii din anestezie este citnt n acest context i poate provoca desaturri severe la bolnavii cu foramen ovalc patcnl. Alt cauz important ce poate gencra u nt dreaptastnga este ngroarea membranei alveolocapilare cu tu l burri consecutive de d ifuziune (A RDS. fibroza pulmonar. edem pulmonar) - dei ventilaia este prezent ea nu poate fi valorificat, iar sngele ce perfuzeaz alveola rm~ne ncoxigcnat sau insuficient oxigenat (unt relativ). Tot despre un fenomen de unt
i

75

relativ, asociat cu oxigenare insuficient , se poate vorbi n cazul unor stri hiperdinamice, in care viteza de tranzit a sngelui prin capilarul pulmonar este prea mare pentru a permite echilibrarea presiunilor pariale ale oxigenului ntre alveole i capilar. Amplitudinea unrului este cuantificat de ctre fraClia de u nt OslQt, descris de unntoarea ecuaie: \ Qs I Qt - (CcO, - CaOl ) I (CCOl Slllste dcbitu l cardiac total iar

Cvo~ \
card iac

~dcbitul

Ull tal; Qs este o mrime virtual (unt virtual)

reprezentnd fraeJiunea din debitul cardiac care, ocolind plmnul, ar genera acr...-eai diferen{ r(A-a)02 pe Cllre o genereaz totalitatea fenomenelor de unt prezente la pacienml respectiv (att untul absolut ct i cel relativ). Cea? este coninutu l n oxigen al sngelui capilar ideal la ieirea din alveol; la acest nivel. hcmoglobina este considerat saturat complet, iar presiunea partial a oxigenului este aproximat cu cea din alveola (PAD:!). C~D2 este coninurul n oxigen al sngelui arterial la nivelul cordului stng i se msoar prin recoltare de sange <lrterial. C\'01 este cOIl\inutu! n oxigen al sngelui venos la nive1Ufrterei pulmonare i s..: masoanI din probe recoltate pc cateter pulmonar: recoltarea pe caleter venos central este considerat incorect, dar, totui. sa tisfctoare . Saturaia n oxigen la nvelul cavei superioare este asemntoare cu cea din artera pulmonar (70-75%), dar inferioar cclci din cava inferi oar; se consider~1 c , la nivelul atriului drept, aportul de snge venos intens desarurat (SvO, 35-40%) drenat prin sinusul coronar echilibreaz SUlllra]ia mai mare a sngelui provenit din cava inferioar. Msurtorile pentru evaluarea untului se fac in cursul administrrii de oxigen la FiO? de 0,4. Cc0 2, Ca D 2, Cv0 2 se calculeaz con form ecuaii lor de mai jos:
Cc0 2

1,34 x Ho + U,UUJ l'au2 Ca0 2 = 1.34 x Hb x $a02/100 + 0,003 paO Z evoZ = 1.34:< Hbx 5v02"1 00 + 0,003 PvO z

--

Umtlile de msura sunt urmtoarele: CcOZ' CaO z' ev02 - mi 2 1d l sange; PA02' PaDz. P\,02 (presiunile partiale ale oxigenului in alvcol<i. snge arlerial, snge venos) - mm H g: Sa0 2, 5vOz (sa turaia hemoglobinei in s~elearterial, respectiv vcnos) sunt va!?~~.'p'~ent1fale; 1,34 mlO/mg Hb reprezint_ -_ . ...- ._--.... - . .. .

__

76

Anestezie clin ic
n general , se consider c mr i mea u ntulu i inlrapulmonar cuan ti tic cu destul aeurutete dis funcia pulmo n ar a pacientilor cu insuficien respiratorie acut , iar fraclia de unt Qs/Qt arc att valoare diagnosl ic in ceea ce privete instalarea i evolulia i nsu fi ci c nei respirato rii. ct i valoare or i entati v in ceea ce privete tratamentul indicat. Valori ale Qs/Q\ sub 5% s unt considerate in limite fi ziologice; su~ u ntu J cste in general nesemnificativ clinic - un UIII de 10% estc adesca prezent in cursul anesteziei datorit modlfic.'1rilor respiratorii induse de aceasta; valori ntre 15- 3OU /o necesit terapia gradua l agres i v a insuficientei respiratorii. ncluL1.nd suport venti lator. ut ilizarea conccntf3lii1orcn.'SCutede oxigen i PEEP (PEEP indic3t in special in cazul pacientilor septici'Ori trauma tizati). Un raport PaOi FiO, < 200 indic in general un lmt? 20%. Valori ale un tulu i peste 30-35% sunt in general ~patibile cu supravieuirea chiar i n condiii de terapie intensv , deoa rece, a:l cum se vede n diagrama alturat, peste un anumit prag a l Unlulu i tratamentul cu oxigen in concentral;i crescute pierde abrupt d in eficacitate (Fig.4.6):

capacitatea hemoglobinei de a fi xa oxigenul (1 mg Hb rlx~~~ 1,34~! O.J): ~.~~jml 0 2'"1 (dl snge x mmHg) reprezin t coeficientul de soltibiliuite al ox.igenului in

mi snge la presiunea de I mmUg; in aces te ecuai i. con\inurul de oxigen este exprimat ca suma dintre cantitate3 de oxigen fixat pe hemoglobin ~i cea d i zolvat in plasm - se obse rv c ul timul tcmlc n arc valori aproape neglijabilecompamtiv cu pri mul termen. La Fi0 2 deOA, PA0 2 este de aproximativ 240 mmHg, iar la Fi0 2 de 0,2 de aproximativ 100-105 nunHg; valoarea Pa0 2 pv0 2, Sa02 i SvO z sunt rumizate de an31iza gazelor sanguine in probele recoltate. Spre exemplu. la Hb de 15 mgldl, Sa02 de 98% i Pa02 de 95 nllllH g conlinu tul n oxigen a l sngel u i arterial este de ap roximativ 20 mI 2 1100 mI snge. La debit cardiac i consum tisular de oxigen nonnale, diferenla in con\inut C(a-v)Oz este de aprox.ima tiv 5 m i 0 2 I dl snge; in s t ri le de oc valoarea scade spre 3 mi 0zld l. Calculul estimativ al fracliei de unt se poate face i dup o fonnul s i mplificat n cazul bolnavilor cu debit cardiac noonal i avnd pa0 2 peste 150- 170 mmHg:

p.l as.~. rcsp~tivNc.!lntlt..1tea~e ~xigel_~iz~lvat in 100

Qs

P(A-a)02

dat cu creterea debitului cardiac, untul asociat unei anumi te diferente P(A-a)02 va crete progresiv, fapt ce se poate deduce din ~ ualia de baza a frac1iei de unt; in cazul unui debit cardiac in limite fiziologice, s ngele tinde s perfu zeze cu precde r e ari il e pulmonare bine ventilate in timp ce la debite cardiace mari, o mare pane a sngelui va trece prin arii venti late deficitar. n aces t context. se poate afinna c o valoare sczut a Pa0 2 la pacien\ ii cu debit cardiac redus semni fic o disfunclie pulmonar mult mai cons i ste nt dect aceeai pa0 2 [a pacieni cu debit cardiac crescul. De aici deri v i conceptul indexului de unt (unt index SI), egal cu raportul dintre Qs/QI ex primat in procente i valoarea indexului cardi ac(C I) exprimat in Iitrilminullm 2

Q!

[ SI ~ (QslQ!) I CI

Concentrala de oX gen n aerul inspinlt (%)

Spre exemplu, la un Qs/Qt egal cu 0,2 - respectiv 20%, asociat cu un index cardiac de 3 litri/minullm2, SI rczultateste egal cu 6,6. Pac ien\ii avnd SI mai mare de 5,0 necesi t de obicei sUPon ventilator.

FigA.6 Diagramele de unt reflect conccntralii1c de ox igen n aerul inspirat necesare alingerii lll1umitor valori ale PaDI in cazul cxistenle i unor unturi de divcrse mrim.i. Diagramele iau in calcul o diferenl arterio-venoaSll a coni nu tului de oxigen de 5 llllldl. Hb= 10- 14 g1d l i o PaCOI egal cu 25-40

mmHg.

Fiziologia
CONTROLUL RESPIRA I EI
Respi raia spo ntan este rezultatul aCl i v;tii;

respiraie;

77

desfurat\!

ritmice la nivelul cenlrilor nervoi respiralori aflai

so l icitri

in trunchi ul cerebral. Act ivitatea neuronal bazaleste modificat de stimuJi p rovenii din alt~zone nervoase centrale (cort ieale. subcortica le), dar i de la receptori periferici. Ajustarea respiraliei are ca scop aut m en i nerea homeostazie; gazelorsanguine, respectiva Pa02 PaC0 2 i il pH-ului sanguin, ct i adaptarea la variate

la ca re este supus org3n isITlu I. TOI prin

activitatea ccntri lor respiraTor; arc loc i modularea tiparului respirator (amplitudine, frecven1) n scopul
optimizrii travaliului respirator n diverse situatii clinice ori n scopul efec turii anumitor activi t 1 i precum

vo rb irea. ingestia al im en te lor, efort ul fi zic. Centrii respiratori sunt situat i in bulb i sunt const itui\i di n dou grupe de neuroni, inspiratari i expiratori, ce formeaz un sistem bi r olar ;'Iflat n echilibru, Neuronii inspiratori posedii automatism intrinsec i d esca rc periodi c impulsuri spre musculatura inspiratorie, in special spre diafragm i intercOStali, ceeace provoac inspinll. Stimulii provenii de la diafragm i strucrurile toracice care se dcstind delenn in ac tivarea grupelor neuronale expiratorii care exercit un efect inhibitor asupra neuronilor in!):piratori. n r.1pl, expirul esle un proces activ door n situa \ii de efort respirator; activitatea neuron ilor expirulOri este redus in condit ii bazale, respiralia fii nd axat pe descrcr i l e ritmice inspiratorii. n expirul foqat, activitatea neuroni lor expiratori devine i mportant ~i dato ri t d escrc rii de im pu lsuri s pre musculatura expiratorie. Cenlrli pontini apneustic i pneumotaxic par a juca un rol redus n cursul respiratiei nonnale; ccntrul pneumotax ic pare a fi implicat in accelemrea ritmului inspirator i scurtarea inspirului. Reflexul Heri!!S-Breucr, inhi bitor al expirului, declanat de dis tcnsia st ructurilor pulmonare, se m:mifest doar la volume tidal peste 1500 mI ~i, n ansamblu, are rol extrem de red us la subieclii umani. In anumite situatii, musculatura respinllorie poate trece sub control cortical. Cile ejereflte prin care se rea l izeaz controlul ~. pirntiei SU n! constiruite din fibre motorii deS(;ende nte, motoncuroni spina[i i fibre molorii ce se distribuie musculaturi i efectoare (imereoslali. scalcni, pectorali, stem ocleidomastoidieni). Exist trei grupuri de motoneuroni @ un gru prspunzto r demiCllrilerespiratorii

ritmiee, regulate, involuntare;@ un gmp rspunztor de micrile respiratorii involuntare aritmice (tuse, st rnut, sughil) (S) un grup ce primete i stimuli de origine cort i ca l , implicat n micri volumarc ce modu l eaz respi ratia n scopu l vorbirii. Ererentelc s pre diafragm sunt tmnsmisc pe calea nervilor frenici (origine C3-C5) i a ultimilor 5 nervi inlercosla li. Alte eferente sunt direc[ionate s pre c il e aeriene super ioare i intrapulmon3rc. Cile aferente centri lor respiratori (exceptnd pe cele conica-.bulbarc) sunt tot medularc. Stimul ii genera tori de impulsuri destinatccentri lor respiratori au origine variat . Stimul ii iritan,i ce acioneaz pe receptori broniei, traheali, laringieni, faringieni, naza[i induc reflexe de tuse, st rn ut, obslructe a glotei; i ritanii supraglotici au in general un efect depreso r asu pra respira\cl. n timp ce iritant;l infrag[otici au efect stimulan!. Stimuli i provenit i de la proprioceptori i muscu lari i nfonneaz asupra pozitiei i mi cri l or, avnd ro l important n adaptarea ritmului respirator i a minu t-volumului la efon fizic; n acest caz. intervin i impulsuri de origine cortical. Relevanla reflexu[ui Hering8reuer a rost menion.1t. Stimuli provenii de la Tt."'CCpton juxtacapilari i juxtaa[veolari induc o respiralie rapid. superficia l sau chiar apnce: receptorii sunt stimulali n edemul pulmonar sau in iritalifl p lmnul ui din cursul emboliei grsoa!)c. Mu c hii respiralori, la fel ca to.11 musculatura sehc letic, posed fusuri neuro-musculare ce intervin n modularea fo.,ei de contracie corespunzator sarcinii aplicate ; intinderea fus ul ui determin stimul area receptori lor anulo-s pimli i nchiderea unui reflex medular rapid, avnd ca fina litate c reterea forei de contraclie. Mecanismul este important in adaptarea contraqiei la cre terea rezistentei [a n uxul ac rian. Reflexul este diminuat, dar conservat in cursul anestezie; {chiari in condiiile unei curarizri pariale} i pacientul poate compensa creteri ale rezistentei la flux generate de mici impcrrcqi uni ale circuiru lui anestezic ori de obstruCJia parial a c i i aeriene. Tusea este un acI reflex important, afl at par ia l sub control voluntar. Tusea este declanat de iritant; i corpi strin i rraheo-bro n ici sau laringieni; ea poate fi provocat3 exclusi v de stimuli corticali, dar in majoritatea cazurilor este un reflex vagal, involuntar. Reflexul COIlSt'i in succesiunea ins pir profun d, inchide rea g lotei, eontraCJia fortatA a diafragmului, a muchi lor expiratori abdominali i toracici - aceasta pro voac presiuni

78

Anestezie clinic

inlratoraeiec de piin la 100 cm H 20; 10 deschidere" brusc a glotei aerul este evacuat sub presiune i cu mare vitez, anlrennd mucus i corpii strini iritlllll. Concom itent arc loc eomprcsiullca dinamic fi bronhi ilor i traheei, ceea ce crete viteza de evacuaT.:! a aerului. Mecanica reflexului de tuse a fost descris i in sectiu nea referitoare la anatomio funcJional a laringelui. Tu.sea poate fi dec lanat i de stimuli iritanti dc origine pleural (tusea pkur:lI ). Pentru ca tusea s fie eficient, ea necesitA un volum inspirator suficient, fartii cxpiratarie adecvat i a glot fun'lion:llil . Strnutul este un reflex dcclan:!1 dl.' irit:!nli ai mucoasei nazale i const3 dintr-un Cf0l1 expimtor cu glOt3 deschis, aerul fiind blocat temporal" de vlu l palatin care apoi las brusc Joc evacurii sub presiune. Sughi(ul este o cOlltT3c i e diaf-agmmic spasmodic care ge n ereaz un inspir n ti mpul cruia glota se inchide brusc; sughiul este declanat de stimularea receptori lor diafragmalici (intindere, iriHlOli) sau are origine central. Laril/gospasmul este gelll'rat de un reflex. primar ce p rotejeaz plmni i de inhalarea unor substanle nocive: este declanat de stimularea chimic sau L.1ctil a receptori lor supra i ~ubg l olici; reflexul este diminuat la vrstnici. Apneea sau obstnlc\n cii aeriene pot induce trez"ea din somn sau superficializarea grnJului de scdarc: acesta este unul din reflexele complexe ale reglrii fun'liei aparatului respirator. Reflexul e~le declanat de scderea pa0 2 i este diminuat de cijtre gdmin i ~trarea de opioide sau de sedare" rofund , ApneeA de somn poate fi: a obstnlCliv, nsoit uneori de dcsaturri marcate ale hemoglobinei. repetate in cursul somnului sau @ de tip central. ncobslruct i v, le gat de di sfu ncionali ti n activitatea ritmic a centri lor respiratori sau a sensibilitii chemoreeeptori lor la 02 Hipolensiunea delennin intensificarea ven t i lniei prin stimularea baroceptori lor carotidien. Emo i ile pUlemice(fiic, furie). prin descrcare:l de catecolamine. i mcns i fic ve nti l a i a concomitent cu stimu larea cardiov3SCularn, Sepsa esle un stimul extrem de putemic al centrului respirator - injectarea ~e endo toxin in LCR dct c nn in hiperventi lalic cxtrem5. Pacienii Cflre incep s hi pcrventileze iar o cauz evident trebuie suspectali de hipoxemie, seps ori embolie pulmo nar pn la
iC0 2

proba contrarie. Cre t erea Icmpcrarurii organismului stimuleaz respiratia. Elanul fizic st imuleaz respiral ia atat pc calca aferentelorcorlicale, ct i pe cea u crt:terii nivelului sanguin al CO 2. Cei mai imponanli siimuli ai respiraliei sunt scderea PaO" scderea pH-ului saD ~uin i mai ales crcter~a P"C z; aciunea SI! exercit prin intermediu l chemoreecptorilor centrali, atlali n podeaua ventriculului IV sau a celor periferici de In nivelul glomului carotidian (inerv"t de nervul glosofaringian) i ai arcului aOrlic (i nervat de nervul vag). Chemoreceptorii ~ i rspund la variaiile i ale pH-ului . Recep torii /)th periferici r.lspund \:J varialll Pa02i depH, dar numai V n micmsurl la varialiile !luCa.,. Stilmllul hipercapllic_ Valori-ale PaCO, peste 45 mmH ' dclines 1 rea ni a, iar cele sub 35 mmHg efinesc hipoeapnia. lIip~rcapnia acionelt'ifi asupra chemoreceptorilorcentrali prin intenncdiul modifici\rilor de pH ale LCR. Bariera hematoencefalicii este foarte pemleabil la CO." dar putin permeabil pentru ionii biearbonat; capac~atea LC R de a tampona creteri ale concentraliei H+ este sczut i echilibrarea se realizeaz lent Spre deosebire de variatiile nivelului sanguin al ~ICOJ ' , variatiile PaC0 2 se reflectii n LCR extrem de rapid (secunde) d~termjnnd creterea cOllcentratiei ionilor J.J+ la acest nivel. respectiv scderea pH-ului. Scderea pH-ului stimuleatii chemol\."'Ceplo~ii centrali detemlinimd cretero;:a vent ilulici alveolare (cret erea freevenlei i amplitudini i rcspiraliilor) i, in final , readuce rea PaC02 n limite fiziolog ice prin eliminarea CO2. Relali" ntre PoC0 2 i minut- volum este relativ liniarola ..."Iori ale PaC0 2 cuprinse intre 40 i 90 mrnHg. ntre aceste valori are loc o cretere a minut-volumului cu 2 litri/mn. Stimularea maxim este atins la valori ale PaC0 2 de 90- 100 mmHg; peste aceste valori PaCO., are efect de resant res imlO az ~arcoia cu ,2 . Revenire" la venli laia bazal dup stimularea acesteia de creteri ale PaC0 2 se real izeaz lenl, cu o perioada de laten (ore). R s pun s ul venti lator la PaC0 2 este p rompt, deoarece l11ici varialii ale PaC0 2 (respecliv ale pH-u lui sanguin) determi n varial i; importante i rapide ale pHului LCR. Nivele cronic crescute ale P3C02 nu se concrclizea7.. in'> in stimulare n el imitat n timp li ventilatiei alvcolare, deoarece, treptat (36-48 ore), conlinutul in HCO' Jal LCR incepe ~ creasc, are loc tamponare"

pacaT

Fiziologia respira/iei
concentrnliilor de H+- nonnali7.arca pH.ului LCR. Astfel. Ia bolnavii cu rClenlie cron ic de CO 2 (PaCOl cronic crescut pesle valon le nonnale) singurul stimul al respiratiei rmne scderea PaO~ - aceasla contraindica terapia cu concemra\ii sau volumem<JrI de oxigen i creterea pa0 2 peste 60-70 mmRg. Scderea paCO z I creterea pH-uJUI CeR au e fect invers detenninnd scderea ventilaliei ah'eolare. situatie paradoxal o reprezint pacientii Cli alcalozfi respiratorie sevel1\, la care PaC0 2 este scz ut i ar fi de ateptat o depres ie Il ventilaliei; la aceti pacien i valorile mult sc~zute ale PaCO l detl::nnin vasoconstriclie cerebra l \lnnal;"i de acido7.a loca l i scderea pH-ului LCR, ceea ee provoac sti mularea centriJor respiratori i <Jccentuarea hipervcmilaliei - solutia intreruperi i cercului vicios o reprezint reinhalarea din a erul expirat pn la nOmlflliz.'lrea PaC0 2. Acidoza metabolic deplaseaz inspre stnga curba r s punsului venti lator la modificrile PaC0 2 (accentueaz rspunsu l) i st imul eaz ventilatia chiar i in lipsa modificrilor PaC0 . Scderea Pa0 2 2 augumen t eaz rspunsul ventilator la litim ulul hipercapn ic. Anestczicclc volatile deprim rspunsul .la creterea CO~ in mnniern dependent de doZ ; barbituricele, benzodiazepillele (in special administrate in bolus i.v.), fcnotiazinele, in doze ce induc sedarc substan\ial au acelai erect. 0e.ioidele dcprim puternic rspunsul la CO,. in special dac seasociaz:i cu stan=a de somn (10 n~ morfin njurntlcsC amploarea rspunsului). Ketamina. droperido lul i N~O nu !lfecteaz r:ispunsul la creterea ca,. Orice sc:iderea forlei muscu lare, a complianlei pulmonare sau a rezistentei la flux scad rspunsul cfectiv (\'olum-minuml) la creterea PaC0 2 dei centrii rcspiratori sunt stimulati

79

Pa0 2. Rspunsul este putern ic la PaO? sub 45 mmHg, dar dimmueaz substan ialla PaO, ste SO-60mmH tun u li llpoxic devine importa nt in co n diiile de ascensiune la aitirudinc, hipoventilalic, apnee (voluntar sau de somn) sau la bolnavii cu nivele cronic crescute ale PaC0 2. Creterea concomitent a PaC0 2 augu m en teaz puternic rspun su l la scderea r aO, (deviere la dreapta a curbei de rspuns). ~ Anemia i intoxica\ia cu monOltd de carbon nu decurg ntotdenuna cu scderi accentuate ale PaO l i, in consecint, nici cu stimulareA respira\ie i.!i1l punsu l la scderea PaO? este mult diminuat de anestezicele volatile (abolirea reflexu lui se petrece la concemra\ii subanestez ice, de O.1-0,2MAC). Rspunsul scade subs1anli al in cu rsul so mnului REM. Sedativele modifi c in mic msur rspunsu l la scderea PaO,. Chirurgia carotidian bilateml {endarterectomic} poaic duce la eliminarea complet a reflexuiui declanat de hipoxemic.

SCIUMBUL DE GAZE
Schimbul de gaze la nivel pulmonar este bazat pe difuziune i estc strns corelat cu presiunile parJi"le ale 02 i Cal in snge i alvcol. Difuziunea oxigenului i a dioxidului de carbon ntre "lveol i eapila r se re a l izeaz prin membrana alvcolocapi l ar, sub aCliunea gmdicntelorde presiune partial! a gazelor in aer i plasma. Confonlliegilor fi zicii (Da110n), presiunea unui amestec gazos este suma presiunilor partialc ale gazelor componente. Presiunea partial a unui gaz din amestec este presiunea pe care pcest gaz ar exerctta-o in cazul n care ar ocupa singur ntreg volumul ocupat de amestec i reprezint tot atatea procente din presIunea total cte rocente re reziut gazul in ea rul amestecului. Difuziunca se realizeaza dinspre preSIuni pal1iale superioare spre cele inferioare, pn la l::galizarea presiunilor de o parte i de :t ita a membranei alveolocapilare. Gradientul presional al veolo-capilar (gradientul de di fuziune pulmonar) este egal cu diferenta d intre presiunea par i a l a a gazului n alveol ~i cea din sngele capilar. Difuziune-a unui gaz din mediu gazos n mediu lichid i invers depinde nu doar de gradientu f de difuziune pu lmonar. ci i de solubilitatca gazului in respectivul lichid: cu ct solubi litatea este mai mare, cu att trecerea din ;U;djyl gazos

corespunztor.

Slimuhtl hipoxic. Scde rea PaO , stimuleaz chemoreceptorii glomusu lui carolidian detenniniind augumentarea vetltilaliei, dnr r s pun sul este de ampl irudine mult mai mic raportat la cel indus de stimulul hipercapn ic. Celulele g lomusului carotidian au un consum crescut de oxigen i o mare sensibilitate la scM cTea PaO z, dar i la scderea tensiunii arteriale me dii (SCderea acesteia sub 70-80 mmHg are efect stimulator asupra centrilor resp iratori). Augumentarea ventila\iei estc din:et proporli ona i cu scderea nivelului oxigenului anerial- ventilalia crete liniar cu scderea Sa02 i varaz confonn unei curbe cu nivelul

80

Anestezie clinic

in ccl Ichid este mai rap id. Trecerea gazului din alvco l n snge se face prin membrana a lveolocapil 3ra, cons t i tui l in proporie de 80010 din ap: solubi litatea CO 2 in a p este mult mai mare dect 3 1 ceea ce face ca viteza de traversare a me mbranei s fie propoI1ional mai mare in cazul COl' Cu alte cuvinte, coeficientul de difuziune (O) al CO2 este mul t mai ~ (de aproxima~lv ~Ode ori) dcctcel al 02; Coeficientul de difuziune al gazului este echi valent cu volumul de aercc d i fu zeaz prin membrnna alveolocapilar.i n decurs de I minut, la un grad iem de pres iune parlial de I mm Hg. Coeficientul de difuziune a l~02 este de ~ l ~Vminlm !l1 Hs., iaral COl de400-450 mllmin/mmHg: Legea difu7iuni i enunlat de ctre Fick cuanti fi c rata de difuziune a gazelor printr-o membran ca cea alveolocapi l a r : volumul de gaz care d i fuzeaz in unitatea de timp (V) es te direct pro port io nal cu s u prafaa membranei (A), grad ientu l de presiune parial mre alveol i capi lar P(A-a) i cu coeficientul specific de difu ziu ne al gazu lu i (D) , dar invers proporional cu osimea me mbranei d. y .. O xAx P(A - a) / d n conditii IZlologlce, presiunile pa ri a l e ale O., (Pv0 2) i CO 2 ( PvC0 2) n sngele venos ce sosete I nivelul alveolei s un t de aproximativ 45 mm Hg pentru fiecare din[Te cele dou gaze; intraalveolar presiuni le paria l e SUIlI de 95-105 mmHg (PA0 2). res pectiv 40 mmHg (PAC02). Se observ un gradient presionlll de aproximativ 50-60 nun Hg n cazul O 2 i un ul exlrem de redus (5-6 mm Hg) n cazul CO 2. Chiar i n aceste condilii, datorit coeficientului de difuziune mare, CO2 traverseaz membrana mai uor dect 02' Difuz:iunea unui gaz prin membrana alveolo-capi l ar este l i m i tat fie de capacitatea sa de di fuziune prin membran, fie de perfuzia capilar. n cazul compui lor care au afinitate mare pentru Hb, moleculele ce ptrund di n alveol n capilar se l eag rapid de Hb rmnnd foane putine molC1:ule dizolvate n plasm . ct vreme aceste molecule dizolvate genereaz presiunea paJ1 i a l a gazu lui. consecin)a este ment inerea unui grad ient presional important. unicul factor limitaut al transferului fi ind capacitate.'l de difuziu ne prin membran a gazului. ': t. Acesta este cazul monoxidului de carbon. La polul opus 11 '. se gsete N.,O. carenusel ei- de -fb, tot gazul ajuns ~:' i n capilar fiind dizolvat - are loc scde re rap id i an ularea gradientu lui presiona l. Noi mok-eulede N,O vor trece in sange doa r in clipa in care fluxul sanguin

capilar spa l moleculele deja dizolvate . restabilind gradienlul presional. Transferul de oxigen reprezint o ( 1. situalie intcnnediar (leg.1rea de Hb este luai s l ab dect in cazul Ca) fiind n J:,'Cncral limitat de perfuzie; in condiii nonnale, limitarea esle relativ. limitare real poate fi ns impus de difuziune in condiliile in care mem brana atvcolo-capilar;'l se ingroa ( fib roz pu l mo na r, edem imerstilial sau intraalveolar, ARDS) sau scade suprafa!a dc transfer (em fizem pulmonar, bol i restricti ve) _ al t limitare poate survem]l\ cazul unui timp de tranzit capilar extrem dc redus care s nu permi t saturarea Hb (debit cardiac mult CTCSCUt). Transferul de.f91 .c ste limitat lot "o . ':~ _ de difuziune, dar la aceast lim itare se aj unge mai trziu dect in cazul oxigenului; CO 2 este mult mai pU i n susceptibil la alterarea membranei. n consecin, in cazu l bolilor menlionate. hipe rcapnia apare mai trziu dect hipoxcm ia. intr-un caz ideal, presiunea parial a oxigenului n sngele capilar ce prsete alveola ar fi egal cu cea a l veolar; i'n realitate, ex i st o diferenta intre pa0 2 n sngele care ajunge in atriul stng i PA0 2 Valoarea dife re ntei alveolo-arteriale a presiunii partiale a oxigenului, P(A-a)D.,. este un bun indicator al eficienlei schimburilor gazoase sau al prezenlci unei afeciuni pulmonare. Presillnea parial a O] in aerul atmosferic este egal cu 21 % din 760 mmHg (presiunea atmosferic), adic 159 mmHg . Prin umidificare n c i le ae riene s uperioare, aerul insp irat nu-i mod i fic presiunea to tal. da r se mboglcte cu va pori de ap satura i , a cror presiune parial la 3ioC este de 47 mmHg. n consecinj , presiunea part ia lii a 02 in aerul inspirat (Pi0 2) va fi 2 1%din 713 mmHg, ad i c 149 mmHg, La altitudine, unde presiunea atmosferic" este mai m i c de 760 mmHg. Pi0 2 va fi n mod propOl1ional mai mic de 149 mmHg. PiO:? difer de presiunea partialA Il 02 n acru l alveolar (PA0 2). deoarece, o datA ajuns n plmn, aerul inspirat se amestec cu volumul rezidual i al spaiului Illon anatomic care au o a l t compoz i ie. ecuaie care aproxi m eaz PAO este u rmtoa rea:

PAC0 2

RQ
PAC0 2 este prc pa I a a 2 In aerul alveolar la debut ul inspirul ui , iar RQ este coe fi cientu l respirator, egal cu raportul volumic ntre COl produs i

Fiziologia
0 1 consumat de ctre organism n unitatea de timp (RQ ex-prim5 n fond raportul ntre volumele gazoase ale 0z i CO care traverseaz membrana a[veo[ocapi[ar). RQ z depinde de compozilia dietei alimentare, avnd o valoare medie de 0,8 in condiii de repaus i diet echilibrat: consum 250 mI 0imin i produCie 200ml CO 2/min. RQ poate varia ntre 0,7 n cazul consumului exclusiv de lipide i 1,0 n cazul consumului exclusiv de glucide acest fapt devine important n cazul bolnavilor criti~i nutri!i parenteral cu mari cantitt i de lucoz, deoarece C 1 se produce n cantiti sporite, fapt ce solicita suplimentar functia resp i ratorj. D i ferena ntre PAC0 i PaC0 (presiunea parial 2 2 a COl n sngele arterial) este extrem de mic datorit difuziunii eficiente a CO 2 prin membrana alveolocapilar; ecuaia de mai sus poate fi rescris sub o fonn alternativ, uti l din punct de vedereclinic:

respiraiei

81

PACOz

RO
in aceste condJl11 I confonn ecua1e! , la o PaC0 2 egala cu 40 mmHg i Fi0 2 (fracia inspiratorie a oxigenului) egal cu 0,2 L(aer atmosferic). PAO] devine 100- 105mmHg. Presiunea parial a oxigcnului n sngele ce ajunge la alveol (Pv0 2) este, dup cum s-a menionat , 45 mm Hg (valoarea este orientativ i depinde direct de o multitudine de factori, de la consumul tisular de oxigen, la fixarea 02 pe Hb). la trecerea prin capilarul pulmonar, oxigenul difuzeaz dinspre alvool spre capilar confonn gradientului de presiune parial, pn la egalizarea presiunilor. Ideal, ar trebui ca pa0 2 la intrarea in atriul stng s fie 100-105 mmHg. Totui , chiar i in cazul unei difuziuni eficiente, datorit unturi l or fiziologice i a fapmlui c raportul V /Q nu este unifonn i ideal per ansamblul p l mnu l u i . Pa0 2 in atriul stng este de aproxim<ltiv95 lTunHg. Valoarea nonnala difercnte~: P.) C?2 _este ~e 5-15 mmHg (in m~ie, 1O.n1In!i~); Aceast valoare crete progresiv o dat cu inaintarea in vrst, dato rit scderii CRF i Il diferenlei intre ce i CRF; astfel, in conditii fiziologice, Pa0 2 poate fi aproximat (fr a fi masurat) de unntoarea ecuaie:

Diferena P(A-a)O] poate crete la 50-60 mmHg la nceputul administrrii de 02 100%. fi ind ns vorba despre o crelere a PA0 2 i nu despre o scdere a Pa0 2. Inspirul de 02 100% determin eliminarea din alveole a azotu!ui i realizarea unei diferene P(A-v)02 mari umlllt de c~terea ratci de difuziune a 02 din alveole in capilar; consecina este golirea alveolei de gaz i aparilia atelectaziei (complica i e a terap ie i cu oxigen in concentralie crescuta). Crctenle P(A-a)02 asociate cu "Scderea Pa0 sunt pato logice i se da toreaz fie 2 alterarii membranei alveolocapilare cu reducerea difuziunii gazoase, fie creterii peste limitele fi ziologice ale fraciei de unt (Qs/Qt), fie alterrii raportului VIQ (mecanisme le au fost detaliate n paragrafe le precedente). alt eauz este scderea gradientului P(A-V)01' ceea ce duce la scderea ratei de d ifuziune a ox igenu l ~i prin lllembrana alveolo-capi lara; aceasta se petrece n cazul unei extrac!i tisulare de oxigen sczute (cre~te Pv0 ) sau in cazul hipoventila\iei alveolare. 2 situa\ie particular o reprezint urcarea la altitudine, cnd scade att PA02' ct i p v0 2, dar, n ansamblu, P(A-v)01 se mico reaz . Valori ale reA-alO, cuprinse ntre 35 i 55 mmJ.-lg de;oj -o -ai .ru~~ !i e-p"ii IIpO~~ Ineaie timp ce ~al o~ peste 55 mmHg se regses.c n disfunci i severe: . Trebuie subliniat c cele expuse reprezint o descriere multsimplificat.i: compoziia gazelor alveolare depinde i de ali factori dect cei menlionai mai sus, in special de dinamica venti l aie; i modificrile volumelor pulmonare in condiii fiziologice sau patologice. Relaia ntre vcntilatia alveolar(VA) i pa0 2, respectiv PACO l , este prezentat n figura 4. 7. Se observ c n condiii de hipoventilaie extrem PA0 2 se prbuete; hipoxemia apare, de regu l, la volume-minut sub4 litri. Creterea PA0 2 se realizeaz mult mai eficient prin creteri uoare ale FiO l dect prin mrirea volum-minutului ventilator. n acestecondili i, un volum-minut de 3-4 litri la FiO~ l imin practic mcu de hipoxie, faptul avnd implicaii majore n cursul anestezie; sau a pacienilor depri mati respirator (postanestezic). Pe baza Fi0 2 ecuatia ox igenu lui alveolar se poate rescrie:

in

,
\

vrsta (ani)

PAO,

\02 - - -3

RQ

,- - - - - --_\

82

Allestezie clinici
al celui de-al treilea gaz(N 1 0 spre exem lu caS,.QQill.c etemlina S(.'11dcri tranzitorii marcate ale PAO~ la trezirp d in anestezie sau creteri ale PAO ... Ia induclie. Presiunea par i al a CO 2 in sngele arterial poate fi evaluat numeric in funqie de producliu de COz a organismului (Ve0 2- mUmin) i de ventilatia a\veolard (VA Um in):
~

, "
,, , "
1 <
l

" ,
~ ~

\ P~02 = KX

VA

I .,
,
f

, "

VC0 2 liziQlogic este dc200 mUmin. VA de4 Umin .. iar constanta K:O.84. PaCOl dedus este de aproximativ 40-42 mmlrg. Dublarea VA njumtlete PaCOz' conform curbe i prezentate anterior (F ig.4.?). Considerl1d c VA poate fi exprimat i in fu uClic de volumul /minut (MVR) i raponul VDNC corespun7..!Or spa i ului mort, ecuiliia se poate rescrie:

vco,
\
Pa02 -

Kx
MVR( I-VONC)

,.)

,
Ventilalie
alvcol a r

(litri /mi nut)

Fig.4.7 Variatia PaOJ i PACO, in functie de ventiln!ia nlveolar. C~lcri minllll!: ale FiO - duc la cre1 eri substan!ialc ale PAO) i PaD I . 1

aproxi mare util clinic propune ob\inerc:J valorii PA0 2 prin multi licarea cu6 il eoncentratiei de oxigen inspiral: PAO, - Fi02 x 600. in eondil e cretere a consumului de 02 i a producliei deC0 2 (frison, efort, stAri hipercatabol ice). mentinerea unei PA0 2 (respectiv Pa0 2) co res punz tO,lre impune att evacuarea eficient a ca, din alveole pentru CI face loc gazului proaspt, ciil tmeninerea unei PaCOl in limite normale. Difuziunea CO 2 nefiind un factor limitant, eliminarea acestuia depinde in primul rnd de venlilalia alveolar; pc grafic se observ c dublarea ventila\iei alveolare detelTllin5 injumtlirea PaC0 2. in consecint. mentinerea PAOl impune mrirea ventilatici alvcolare, in caz contrar avnd loc creterea PACO, i scderea PAO,; concomitent se asigur i apoTtui crescut de oxige~l. Tot legat de compoziTia gazului alveolar trebuie amintit i efectul de conccntmie

alt

in acestecondi\il. creteri ale raportulu i VDNC de } la 0,3 la O ,6(evelllment curent in ARDS) impun dublarea mmul-vohunului pentru a se mcnJ1ne llceea i PaC0 2 ' PACO, i PaCO, cresc n condiii de scdere a minut-vol~mului saude cretere Il spaiului morI ori <1 produCI iei de CO 2. ETC0 2 este un bun indicator al elimin[lrii CO 2 prin plmn. Scderea relativ brusc ETCO" sugercaz obstruc\ia ci i aeriene, hipovemila\ie, creterea s a jutui mort sau o diminuare acut Il de ltu ui cardiac. Scderea l ent a ETC0 2 suge reaz modificri graduale ale funciei pulmonare. iarcrcSterea ETC% se coreleaz cu stri hipermctabolice.

Il}'

TRANSPORTUL SANGVIN AL GAZELOR RESPIRATORII


Transpomd o:cigenului se re:tlizcaz sub doua fomle ) dizolvat in plasm i) prin legarea rcvcrsib i l de mok-eulele de hemoglobin. Calculul canlittii dc oxigen lr:J.nsportatc In unitatea de volum sanguin s-a efectuat in paragra.ful referit or la untu l pulmona.r; in cazul sngelui ancrial ecuatia este:
ea0 2 = 1,34 x Hb x SaOi' 00 + 0.003 Pa0 2

Fiziologia
Din cei aproximativ 20 ml0 2 existen\i n condilii fiziologice in 100 mi s.'nge, marca majorit3teeste legal de Hb (98.5%), fonna dizol v avnd o pondere extrem de redus ( 1.5%). Totui. aceasta din unn este fonna carI;) genereaz presiunea partial li gazului in ~inge. HClTloglobinll este o molecul constituit din 4 subun it li hem i 4 subuniuili prolcice. Hcm\l1 conline ioni de fier biv;llen! (FI!++), singunll capabil s lege reversibil atomii de oxigen. Fiecare Hb poate transporta in mod teoretic 1,39 m10 2; practic, aceast cantitate cstcceva m3; mic ( 1.34 mIO). Inter:Jc]iunca complexii intre subunit.ilile moleculei de Hb facc ca incrcarea Hb cu oxigen. condilionat de Pa0 2 S<i vnrieze ncliniar r.lJXlrutt la Pa0 2. Snturarea Hb cuantific gradul in C:lre Hb leag oxigenul i este exprimat in procentc fal de cant itatea total de oxigen pc care o poate lega Hb. n cazul s5 ngelui arterial,
accenlUat,

respiraie;

83

n portiunea sa ini{ ia I , curba an: o pam pUlin deoarece, din considerente fi zico--chimice. legarea oxigenului se realizeaz mult mai rapid dup ce Hb a captat primii atomi de oxigen. in porjiunea superi oar, curba se apJatizeaz din nou datorit dim inurli numrului de receptori liberi care pot legaoxigenuJ. La S302 pes te 90% cre ter i le Pa0 2 nu sunt urmate de creterea proporjional a S30 ; creteri ale Pa0 peste 2 2 100 mm Hg indue modificri minime ale 5a0 2. va lori apropiate de 100% necesitand Pa O.., de peste 300 nunHg. n condiii fiziologice. Pa0 2este de 100 mmHg, Sa02 de 97-98%. n timpcc Pv0 2 este de4 5 nlm Hg, iar Sv02 de 75%. Avnd n vedere procentul redu s rep rezentat de oxigcnul dizol vat, cret e rea pa0 2 peste 100 mmHgare efect minim i asupra Ca0 2. Atta timp c:i.t afinitate:l Hb pentru 02 nu este modi fi cata, obiectivul terapiei trebuie s.i fie mentinerea Pa0 2 n junII \'l!lorii ideale de 9(}.1 00 mmHg sau de cel putin 60 mmHg. Presiunii paniale a 02 de 60 mmHg ii corespunde o SaO~ de 90%: acest punct al curbei este semnificativ, [HbO,] . [l lb] deoarece aici panta curbei de vine abrupt , scderi La num ito r se adaug concentraliilc mcthemoglominime ale Pa0 2 gencnnd desmuroiri importanlc unnalC: binei i a carboxihemoglobinei in c:17:ul prezen]ei <lC(.'Sde prbuirea cantitlii totale de oxigen tra.nsportate tora in snge (fiziologic, concentr31iile lor sunt neglide snge inspre {esuturi. jabile). in figura4.8 ester~~~~til.s.u r~e1 Un aiI punct important al curbei eSle reprezentat dc disociere:l hemoglobinei in funqkJJ.e..l'ariatin.P.i.l.Q..,. - -~ .. ~~PaO, la care 50% din Hb este salurat; valoarea se noteazli eu P50 i este si tuat in juml a 27 mmHg. M odi fica rea acestci valori in sensu l scderi i iHlIJ creteri i sa le definete !!iJ?!.q;wrea C}urbei de "isocklli~ '.!. sprc-.:",tftt"!&.a, ~espctiy. .:"pre drc'!pt!l. Deplasarea spre .ft/lga (scderea 1'50) scmnific!! .\.Ik .. '!.por,,,,,,, necesitatea unor Pn0 2 Ill:l i m ic i pentru rea lizare:l D!'t; ac e le ia i SaO" respec tiv o afinilalc crescut a Hb :<:60 , pentru pr;ctic. de vlerea la s tnga presupune o : > 2 preluaT<.: mai uoar a oxigenului la nivel pulmonar, dar ~ o cedare mai dificil n acesnlia la nivel tisular, ceea ce in . ~ 010 , ansamblu este dezavantajos. Deplasarea spre stnga a curbei c:s te detenllinati'i de scderea tempcnnurii, a PaCO" a 2.3DPG, d ecreterca pH -ului (alcaloza), de p rezenJa hcm ogl obinei fetaJe (cop iii mici sun1 p redispui h i poxiei tisu la re) sau d e prezenta he moglobinelor anonnale (HbCO, Met Hb. siclcmic). onoxidul de carbon arc o afinitatc extrem e ma re PaO,(KPa) pemru Hb, ceea ce detennin aparitia unei "anemii Fg.4.8 Curb;) de disocere ti hcmoglobinei <kplasarea ei funcionale" n cursul imoxicaliei cu moooxd de carbon. spre stnga sau spre dreapta n diverse cOlldilii patologice Prezc:n\a mo nox idului !lU modific pa0 2 i este (cu modificarea valorii PSO%).

--.-

.-

----

tir

> ~)

, ,

84

Anestezie clinic
reprezint cauzele I

prin analiza gazelor sanguine, dar poate fi dete c tat prin determinarea SaO? cu ajutorul pulsoximetrelor perfonnamc ce emit i -in frecvenlele de absorblie ale HbCO. I,?isocierca HbCO poate fi acce l e rat de utilizarea terapiei cu oxigen ili rbar. Me t c mog o Inem!a p oate fi diminu a t p rin administrarea de acid ascorbic sau albastru de meti len. Oevierca spre stnga a curbei impune o perfuzare superioar a lesururilor pcntru aportul acclei:li cantitli de oxigen. Trebuie menionat c modificrile cronice ale ec hil ibrul ui acido-bazic (ale pH -ului) induc modificri compcnsatori i ale ni velului 2,3-DPG. cu tendinJa de revenire a curbei la pozilia baza\;i (48 ore). Nivelul 2,J-DPG are un rol compenslltor important n cazul pacienlilorcu anemie cron ic, precum i in situalii de hipox ie, ischemie. Scderi ale 2,3-DPG sunt osociate ~, malnmrii ei, hipofosfatcm iei, transfuziei de snge i intoxicaliei cu monoxid de carbon. , De verea la dreapla a curbei este de fi nit de creterea P50 i presupune modifi cri inverse celor descrise mai sus, avnd con secine favorab ile n privinJa cedrii 02 la nivel tisular. ~retere:l tcmpCTaturii (asocia t intensificri i metabolismului), scderea pHului, c reterea 2,3-DPG (asoci a t metabolismului anacro6J, corttzolul. aldosteronul i creterea PaC<1 detennin deplasarea-curbei spre dreapta . Efcctu l scd eri i p ll-ului este mai important la nivelul sngelui venos, ceea ce favorizeaz cedarea 02 n lesumri fr a moditica saturarea Hb la nivel pulmonar. Corelarea curbei de satura i e a Hb cu valoarea PaC0 2 arc i mportant att n plmn. ct i n c suturi. La nivel pulmonar, cap tarea 0 2 pe Hb i ntens i fic eliberarea ~02 din eritrocit i eli minarea sa ~ Ha ldane). In periferie, creterea cantitlii de CO 2 ~i iegarea acestuia de Hb c re te eliberarea de ox igen de pc Hb spre esut (efect Bohr). Ulterior, eliber:uea oxigenului este urmat de cre te rell c:lptiirii CO:z. Fenomenul este important n conditi i de hipoxie i

nedetectabi1

Pa0 a nivelului Hb sau a dcbitului cardiac 2 I

UD

sau a poate fi com pcnsa t la punct de creterea debitulu i cardiac. Con.>mmult;,wlar de OJ (V0 2) este cuanti !icat dc ecualia Fick:

vO, . Qx(C,O,-CvO,)

Valorile fiziologiC\! ale V0 2 sunt de aproximativ 250 ml/min. diferenta (Ca0 2- Cv0 2) se si tuea7.. la 5 mlO! dl snge, extrJCia tisular.l deoxigcn fiind de aproximativ 25%. CvO z fizio logic este de 15 mI02/dl, Sv02dc 75%. dar aceste valori se modific in condiii patologice. ExtraC\ia ti s ular de 0, cretc peste 25% atunci cnd ~cesitli l e tisuJare CfcSC sau cnd debitul card jac sC jldc loc sc derea ev0 2, Sy0j! si PvO,). In cursul perioadei Qostanestczice, frisonul este un eveniment comUn si cauzeaz crete ri mjtrcate ale consumu lu i tisular de 02 . Debitul cardiac nu ~ tc capabil intotdeauna s asigure aportul neees<lr de 02 i arc loc o scdere a pv0 2 con se c uti v c ret cri i extrac i ei ti su lare de oxigen; sdlderea P,,02 se suprap une untului in trapu Jmonar i a lterilri lor raportului VIQ aferente anesteziei, ercscfind impactul acestora asupra Pa O., i creand un cerc vicios. Intraanestczic pot aprea att altcrri ale gaze lor sanguine, ct i scder i ale debilUlui cardiac, acestea din urma determinnd diminuarea DO.,. Totui, redUcefC"d ratei mctabolismului asociat ancsieziei tinde sil compenseze reducerea 002. Scdere:l PaCO l consecutiv unei hip erventll aii accidentale inducc alcaJoza i reduce suplimcntar nportul tisular de 0 2 prin dc\'ierea Iti stnga II curbei de disocia)ie a Hb; asocierea vasoconstric ici augumen teaz efectul . Valori SvO, sub 60% semnific un a ort SeU7.l al 0, n pen lene oc cardiogen, hipoxemje) snu c;s,traet ie aci doz. crescut (stri hi permetabolice. fr ison, convulsii). Cantitatea total de oxigen livrat /e.mlurlo r Extraclia ti sular a 0, este limitatol dl:\.atingcrea unor (002) depinde att de pa0 2, de nivelu l Hb i de gradul SV0 de aproximativ 40%; peste aceast l imit se trece 2 ei de saturare, ct i de valoarea debirului cardiac (Q): la mctabolism anacrob. Cre terea 5v02 peste ROOIo semn ific o livrare c re scut dc ox i en in eriferie (DO, ~ Q XC'02 ~ (Jupcroxigenare, I ") mare , debit canliac crescut. nevoi tisu arc sczute hi otennie anestezie) sau consum La un debit cardiac de 5 IImin, capacitatea de tl SU ar scz ut (oc septic) . Bl ocarea -activit\n transport este de aprox.imativ 1000 mI 0:t'min. Scde ril e

(are

u
Fiziologia re!lpira(iei
milocondrialc
(into:o,:icaie

85

cu cianuri)

detel' min

scdcrca utili7. rii 02 in periferic, scderea eXlrBclici i creterea Sv0 , Datorit ac{iunii intricate a mai multor 1 factori , prezenta unei SV0 1 nomlale nu exclude grave
tulburri

respi ratorii sau cardiovascularc.


prezint

Rezervele de oxigen ale organismului


importan{ in cadrul anestezici.

in condii i de apnee,

organismul

cons um

oxigen din rezerve, epu izarea

acestora duc;nd la hipoxie tisular. Rezervele fiziologice de 0, ale aduhul ui sunt de aproximativ 1500 mi, aparent tun ~laliv la consumul de 250 mlImin. Cei 1500ml includ ins nu doar oxigenul de pe Hb(50'% ),c i i cel existent in r himni (3()O!.) sau fixat pe miog l obi n (20%). Oxigenul de pe m i og lobin i ccl r mas pe Hb la o Sa02 de 5()O /o este cedat doar dup a pariia hipoxie severe.
in conseci nt, disponibilitatea imcdiatli nu depete

750-1000 m102' fiind acoperit o arneede maximum 3 \ ~, in conditiile n care s-a respirat aer atmosferic. Hipoxemia sever poate fi preze nt1\ i dup 90 de secunde de apnee. Oxigenarea t i sular scade rapid dac apncca c.ste co nsecutiv unei opriri cardi!lce sau a fost precedat de inhalarea unei mixturi gazoasc hipoxice care anuleaz rezerva de ox igen intrapulmonar. Inexistenta mioglobinei la nivel cerebral i consumul creseut de oxigen in acest sector detennin pierderea contien le i in 10 secunde, dac sunt intrunitecondiliile de mai sus. Administrarea de oxigen 100% naintc de apnee c re te rezerva la 4000-4500 mi, in primul rnd pnn crl' te rea rezervei intrdpulmonare i face posibil o apnee de pfm la 7-10 minutc (d'=i'lCndent de VO~) fr aparitia hipoxiei tisulal!:. Principiul preoxigenArii pacientului la induclia anesteziei se bazeaz pe faptele expuse mai sus. Trans)Qrflll dioxidlliui de carbo" se realizeaz sub 3 lonnc@ dizolvatlnplasmii@subfonllade bicarbonal (f)fi x:n pe proteine (Hb), in compui carbaminit:i . Suma cctor trei fonnc ale CO 2 reprezint continutul tOlal al CO 2 n sii ngc. Solubilitatea CO 2 i difuziunea di nspre ]csut\!ri s pre sfmge sunt mult supcrioare celor ale 0 2' dar fomla di zo lvat reprezint i in acest caz doare5teva procente din total (5%). lonii biearbonic i (HCO)-) sunl rs pu nztori de transportul a pan la 90% dm J i se fonneazf\ pri n hldrotarca CU2(H10+ COl ~ H2CO J ) uml3.t de disocierea acidului carbonic in H+ i HC0 3-( H 2C03 ~W+ HCO)-). Disocierea H1C0 3 este p H- dcpcndellt i se

con form eaz ecua tie i Hende rson - H asselbach. Formarea acidului carbonic este relativ lentA i este catal2al/\ de anhidraza carbon i c aflat n eritrocite. mic fmc\iune a CO 2 se h idrateaz: i disociaz in plasm, gcnernd ioni bicarbonic plasmatici. Marea majoritate ptrunde n eritrocit, se hidrateaz i disoci az in ioni bicarbonic. lonii generali n eritrocit difuzcaz in exterior, la schimb cu ion ii plasmatici de elor care ptrund n celul (fenomenul Hamburger). La nivel pulmonar, proccsuf se dcstoarJ n sens invers, cu eliberarea CO 2 din e ritrocit elimi narea sa prin membrana alvcolocapilar . Hemoglobina are capacitatea de Il fi xa i tampo na o bun parte d in ioni i H+ generali de disocierea acidului carbonic. n sfr i t, o mic rraciune a CO., ptruns in eritrocite se fixeaz pe Hb fonnnd carbaminohemoglobina; reactia este facilitat de 'eliberarea oxigen ului de pe Hb (efect Haldane). ExistA o relalie nel i niar ntre PaCO l i cOlltinutul total de COl al sngelui. Comparativ cu situatia curbei de sarurare a Hb cu oxigen, curba ce cuantific relalia PaC0 2- continut s.:mguin de COl indic modifi cri mai importante ale conlinutulu de COl la variati i relativ mici ale PaCO l fapt accentuat de scderea saturri i hemoglobinci.

fUNC I A

NERESPIRATORlE A

PLMNULUI
i

ce

Fillrar('. PI m nu l primete intregul debit cardiac aqioneaz:i C:'l filtru pentru particulele ce d epesc diametrul de 7-8 mrn al capilarelorpulmonare. Pasajul unor particule mai mari poate fi explicat prin prezenla "unturilor arteriovenoase ta nivel pulmonar. ObSlruarea unor vase mici cu particulele filtra te este compensat , n anu mitc limite, prin deschiderea altor vase i capilare pulmonare, fri'i creterea brusc a presiunii n circulalia pulmonari'i. PIrnanul posed'i sisteme proteolitice acti ve, trombii sechestrati fiind dizol vali mai rapid dect n circulatia sistemic. Pliimnul joac un rol important in funclionarca sistemului dc cOl'lgutare - fibrinoliz . El conline can titli importante de heparin i tromboplast in; unele studii sugereaz sinteza acestor compui i la ni ve lul endoteliului pulmonar. Endoteliu l sec ret i un activator de pla:;min care fac i liteaz transfonnarea plasminogenulu i n compu s activ. Aceti ractori , asoc iati

86

A llestezie clillicii
nenta rcspiratorie i cca metabolic.l in regl<lrca cch ilibmlui acidobazic este evident i in modificrile ce rlpar in cursul ascensiunii la altitud ini mari: sc derea PaO ) induce hipervcntilalie cu scderea c ron ic a PaC0 1 rlispuns, rinich iul e l i min b icarbonat restabilind echilibnLl. Creterea cro nic a PaC0 2 in bol ile pulmonan: cronicc sau n insuficienla respiratorie detcrmin rct entia bicarbonatului la ni vel renal. Descri crea extens v a acestor mecanisme complexe reprezint subiectul unor capitole separate de fi ziologic. Nu n ultimul rii nd, ph"imnul poate juca rol ul de rezervor sanguin pentnl circuhllia sistemicii, a a cum s-a men1ionat anterior.

enzimelor p roteolitice secretate de plmn , determinii !iza trombilor fi ltra[i i a chea!:,'llrilor de fibrin. Metabolism. PImnu l con!iTlc multe din enzirnele hepatice. dar n canl'itli reduse. Exist indicii c anumite anestezice loca[e suferJ o metaboli7.arc parial prin oxidare la nivel pulmonar.. Plijmnul inactivcaz. bradikinina, acctilcolina, noradrenalilla, serotonina, proslaglandinelc E i F2, leucotriene. Adrenalina-i hlstarnina nu sunt inactivate la acest nivel; histamina poate fi chiar sintetizat in plmn i eliberat in cursul reaciilor 3lergice. Celulclealveolarc tip n si ntetizeaz surfactantu l alveolar. Angiotens ina I (compus inactiv) este transformat la acest nivel n angiot ensi n II (compus activ). Sinteza factori lor fib rinolitici a fost men ionat mai sus. P I m:nu l particip la mecanismele de apmrc imunitar prin sccrelia de IgA la nivelul cpite!iului bron ic i prin activitatea macrofagclor i limfocitelor. Concomitent se produc alfa-I -antitripsina i supcroxid-dismutaza care inactiveaz enzimele proteolitice. respectiv radicalii superoxid produi de macrllfage in curs ul activitaJii bactericide. Echilibrul acidtl-bazic. Aviind n vedere c.l pH-ul sanguin este dependent de PaCO, (pH-ul scade odat cu c reterea PaCO l ). pl mnul poate interveni n men[merea echilibrului acido-bazlc i a pH-ului sanguin prin eliminarea CO 2. Sc1\dcrea p H-ului sanguin stimuleaz.l centrii respiratori, crescnd ventilaia alveolar i eliminarea COz: aceasta arc drept consccinl creterea (restabilirea) pH-ului sanguin. ln acest mod. acidozele de origine met..'1oo l ic pot fi compensate respimtor prin hiperventilalie (exemplu cetoacdoza d iabetic). Si tu a ia i nvers apare in cazul alcalozei metabolice, cnd se poate nregistra hipoventilajie cu cn!terea compensatoric a PaC0 2 (hipopolasemie. vrsa turi persistente). Relatia s trns ntre compo-

in

BIBLIOGRAFIE
1. Ait kc:nhead AR. Smith G.Textbook of Anacsthcsia [d. II 3-a. Chun:hillliviosstone, Edinburgh. 1996. 2. Ganong WF.Re~i ew of Medical Physiology. Appleton and Lallge, Ncw Y ork.I995 . 3. Guyton AC. TCltbook of Medica l Physiology. Ee.!.:1 7!l. WB Saundcrs, I'hiladelphia, 1986. 4. Martin L. Pulmonary Physiology in Clinical Pr.lcTice. CV Mosby Co, Ncw York, 1987. 5. Miller RO (r{'d.). Anesthcsia. Ed. (1 3-a .. Churchill LivingsTone. Edinburgh, 1990. 6. Moq;[ln CE. Michail AR . Clin ica l Anilesthcsia. Applclon <ind LDngc, Nt'w York, I992. 7. Nimmo GR. An:lC$ thesia. Ed .a 2-a. nl:lckwel, Ox ford. 1994. 8. Nunn JF. Nunn's Applicd R('spiralory Physio logy. Ed. a 4-3.. Buttcrworths Hcincm;mn. Oxford, 199]. 9. West JB.Respirnlory Physiology - the essentials. Ed, a 4-a .. Will iams (md Wilkins. Sielney, 1990. 10. Wihon RECritical Care Manual. FA Oavis Co, New

York. 1992.

1o.~~ ~ {~

5. Fiziologia

cardiovascular

Dumitru Zllre flglr ea, Elena Gligor

SI STEMUL VASCU LAR PERI FE RI C


Componentele sistemulu i vasculllr. Sistemul cardiovascular este alctuit din vase de snge aezate in succesiune i n circuite paralele, in care pompa este reprezentat de inima stng i dreap t . Fiecrui organ ii este repartizat un anume procent de snge din debitul

arrerc/e ma"; se desprind arlerc/e mici, care se continu cu Grteriolelei. in fina l, cu capi/arele. Sngele
c:tpilar curge s.pre venu le, vene mici i mari. Fun"ia esenlial a venelor este de a asigur.! transportul s:ngelui de [a ICSUlUrl inapoi ctre inim, dar i de a servi ca rezervor de snge. Din cauz c presiunea in sistemul venos eSlc SCZUI, perelii venelor sunt subliri. Din volumul de snge total, circa 84% se afl n circula,ia sistemic(64% in vene, 13% n artere i 7% in sistemul arteriolclor i capilarelor), 7% n inim , iar 9% in vasele pulmonare.

PRESIUNEA ARTERlAL (PA)


Presiunea arterial se refer la fora exercitat de pe unitatea de supra fal a peretelui vascular i se a preciaz in mmHg, kPa sau, uneori. n cm H20 (1 lI1mHg= 1.36 cm H20). PA variaz in diversele sectoare ale circulatiei (in aon presiunea medie este de 100 mmHg). Din cau7. c pomparea sngelui de ctre inim este pulsatil, presiunea arteriaHi fluc tu eaz intre un nivel sistolic de 120 rnmHg(16,0 kPa) i un nivel diastolic de 80 mmHg ( 10,6 kPa). La curgerea sngelui prin vasele circulalici sistemice. presiunea scad e in mod progresiv pn in jurul valorii de O mmHg (la vrsarea venelor mari in alri ul drept). Presiunea in capilarele sistemice variaz illtre 10-35 nunHg. n artcra pu Lmonar, presiunea este pu lsati l (Ia fel ca n aort), dar mult mai sczut (presiunea sisto lic injur de 25 rnmHg, iar cea diastoJic
snge

8mmHg).
Fi ~.5. 1

Reprezentarea pflJI!cntui carc ii revne

schemalic Il circulali6 s5.ngclui i fi~dlrui organ din debitul cardiac.

Factorii ca re sn gelu i
diastolic),

inOu c nt ea z

presiun ea

Vasele care transport snge sub presiune mare (de la inim spre organe) sunl denumite artere care.

adaptate funcliei,

posed i

un perete vascular gros

(comparativ cu venele)

un flux sanguin ropid. Din

in eva luarea valorilor pres iona le (sistolic i se in e cont de \'ariaiile individllale (detemlinate genetic), ct i dc [apml c ele POl fi nllucnlatc de diven;i factori. Printre acetia se numr

88

Anestezie clinicii
rinichi. n unele tcsuturi, metaarteriolele se deschid n venu lele post capi lare (oc o les c p atul ca p ii ar) , constituind "canale prefereniale " (canale centrale de flux), care pot dirija sngele arterial direct spre sistemul venos. intre arterele mi ci i venele mici pot e xista legturi dirc("te (anastomoze artcriovenoase), prezente ma i ales n pielea extremitlilor (degete) sau in musculatur, cu rol mai ales in temlOreglare. in repaus, sunt vascularizate, de regu l, circa 30% dintre capilarele eXstente intr-un esu l. Dac perfuz ia capilarelor din creier i ficat sufe r variai i minime, n musculatura sehcl ctic varialii!e sunt nsemnate. Uneori, pot fi observate i varia)i i ritmice a le perfuziei capilarc, de circa 6-12 ori/minut , n care fazele cu
ci rculaie continu ( liber) i ntrerupt (in l ermitent)

strile de stres, care pot detennina n mod acut o cr\.'tere a valorilor presionale cu pntl la 40 mm Hg (5,3 kPa), stimulii extemi (frigul, cldura . zgomotul), durerea i cei al imentar!. Activ itatea fizic poa tc mod ifica valorile presionale; la creterea efortului. cre te i presi unea sis tolic , in timp ce presi unea dias to lic rmne con sta nt . D atorit acestui fapl, are loc i cretereu presiunii arteriale medii (TAM), ceea ce contribu ie la o mai bun irigati e 11 musc ulaturii scheletice.

MICROCIRCULA IA

CIRCULA IA TERMINAL
Conceptul de miCTocirculalie implic toate vasele sanguine mici (diametrul < 250 mm), mpreun cu: curentul s.1nguin lemlinal , \esutu l intcrsti\ial d in j ur i cu cele mai mi ci vase ale s is temului limfatic. Totalitatea celor mai mici vase sanguine din acest sistem este desemnat ca "circulaie termin aI". Microcirculatiei i revine un rol esenlial n: schimbul direc t de gaze, trans portul substan[ elor nutritive, preluarea metabolitilor. Arhitectura vascu l ar este speci fic fi ecrui organ i adap ta t ccrin\clor acestuia. Aparin microci rculaliei urmtoarele tipuri de vase: - arteriolele: - artcriolcle tenninale: - metaartcriolele; - capilarele: - venule le postcapilare; - venele colectoare; - venele mici. Capi larele implicate major n sch imburile tisulare expun n organism o suprafa es timat la circa 600 m2 ., form5nd adesea o retea tridimens i onal (observabil la mieroscopu l electron ic), al i mentat de multe artere mici cu colatcralele lor (anastomoze}. n obstruelia unei artere, circulafia sngelui prin re eaua de capilare este alterat:'!, iar vascularizaia zonei tisulare arondat poutc fi asigurat prin colaterale. In s ituaa deza vantajoas , cnd o relea de capilare este alimentat doar de ctre o s ingur arter i c:i.nd aceasta este ob s truat , se ajunge la distrugeri tisulare. Astfel de artere, ("arc irig singure un teritoriu, sunt denumite "arlere lermina/e" i pot fi gs ite n miocard. creier,

se succed cominuu (" fl ux i reflux"). Este ceea ce se numete vasomotricitate secu nd ar vasocon striCiei intcnnitcnte a metaarteriolelor i Il sfincterului precapilar.

LEGILE CU RGERII IN SISTEM UL VASCVLAR


n baza struct uri i peretelu i, vasele sangui ne arteriale prezint elasticitate, astfel inct calibrul lor variaz pl!mlanent, n func ie de presiunea din inlerior. Fora motrice pentru curgerea uDui lichid este cderea de pres iune, pentnl a servi la nvingerea rezistentei de curgere. intr-un sistem rigid (cu pcrelii netezi), volumul de lichid care curge printr-o secliune transversal1\. u tubulu i in unitatea de timp este di rect propOr i onal cu difercnla de presiune!J. P de la cele dou capete ale tubului, conform relatiei (ana l og legii lui Ohm):

6P

QR

(1)

unde: R'" rezistenta de curgere. Aceasta (R) depinde de lung imea "1" i raza " r" a tubu lui, cat i de vscozitiltea"rl" il lichidulu (R=8'1l/nr4). Din combinarea celor dou re lalii re zult legea lui HagenPoiseuille: (2)
8~1

Din relatia de mai sus, se poate constata c mrimea nuxului este direct propor ional cu raza interioar la

Fiziologia cardiOl'Qsclll.ar
puterea patru, astfel c la o dubl<ue a diametrului, mea fluxului crete de 16 ori.
mri

89

medic dc presiune (6P) i flux (Q) dintre 2 puncte ale unui lichid care curge printr-un tub, confonn relatiei:
~p

FORME DE CURGERE
n mod fiziologic, n aproape toate segmentele vasculare, curgerea este lamina!"'d. in aceast form de curgere, viteza particulelor de lichidcare se deplaseaz este diferiti'.i; pa rticulele din imediata vecintate a peretelui sunt practic stationare, pe cnd curentul ax ial arc viteza cea mai mare (fonn parabo li c) (Fig.S.2).

R=-Q
Aplicabilitatcaacestei simpleecuaiii la fluxul pulsatii din patul vascular este discutabil. Totui, rezistenta vascular calculat n acest mod a devenit o practic standard in laboratoarele de hemodinamic , iar calcularea rczistenJelor astfel obJinute ofer infonnaii clinice importante. nlocuind valoarea lui

2r - ._ .. _.... _ _ .. -

C u,...,n'
- "" il, T

deplaseaz

vitez a

laminar i

)'-ig.5.2 Profilul vitezei de curgere a particulelor din marile vase de snge n curgerea

lurOulcnl5..

n vasele sangu inc mari , elementele celulare se axia l i cu v i tez mai ma re dect plasma, care se deplaseaz in straturi apropillte peretelui vascular. n anumite condilii, curgerea laminam poate deveni turbule n t (fomleaz vnejuri), s ituai e in care particulele de fluid se mic nu numai paralel. ci i transversal pe axul vascular, ceea ce aplatizcazil profilul de curgere. Rezistenta de curgere n asemenea conditii va crete, detenniniind o suprasolicitare a inimii. CUrgerea turbulent depinde de mulli parametri i este redat prin numrul lui Reynold (Re);

Q din legea lui Hagen-Poiseuille, se poaLC observa c


rezisten\a (R) este direct propOrional cu lungimea tubului, cu vflscozitatea fl uidului i invers propol1ional cu raza tubului la puterea a 4-a, confonn rc!a~ici;
t!.P ST[I R=-=-Q nr 4 Reducerea ariei de seciune transversali'l a vasului este eel mai puternic determinant al rezistenlci la flux. Din cauz c fluxul sanguin esle pulsatii i efi paturile vasculare au propriet\i capaeit ive i elastice neliniare, a fost utilizat co nceptul impedanlci vasculare. Rezisten\a vascular variaz continuu cu presiunea i cu fluxul sanguin. Valoarea considerat normal pentru rezisten\a vascular,j sistern ic este apreciat la 1170270 dyne.sec.cm- 5, iarpenlTU cea pu lmonar este apreciat la 6730 dyne.st.'C.cm-5.

Re=--'--'1

"'p

(3)

unde: r=raza vasului, v=vitez.::t medie de curgere, p=densitatca fluidului i T[=vscozitatea fluidu lui. Cnd acest numi:lr (Re) depete valoarea de 10001200, se instaleaz condiii pentru apariia unei curgeri turbu lente.

REZISTENA VASCULAR
Rezistena h i drauJic (R) este definit prin analogie cu legea lui Ohm, ca fiind raportul dintre variaia

PROPRlET TILE SNGELUI ClRCULANT


n microc irc ulatie,peliing numrul vascloririgate, al ca librului acestora, st ructura perelilor, un

90

Anesle'Zie clinic
- presiu ne a sngelui in capi larc (pres iunea din capil<lrc), Pe; - presiunea li s u l a r (presiunea hidro s tati c in licbidul imerstilial), P ; - presiunea coloid-osmotic a plasmei sanguine 1te; - presiunea coloid-os motic in Jichid\.ll intersti\ia!
hid rostatic '.

rol esenrial il are vscozitalea sngelui, dependent, in principal, de celulele sanguine circu lanlc (hematii) i mai putin de nivelul proteinelor plasmalice. Vscozitatea im p rim att fonna, ct i fora de curgere (Fig.5 .3).

..

," " " . , ~,;,.

~'..L ... ""

Presiunea sanguin, factoru l princip.1! alliltr.lrii, estc la captul initial al capilamlui de c irca 32 mm Hg (4,3 kPa), iar la c.1ptu l temlinal de circa 17 nunHg (2,3 kPa). ACliunea acesteia se estompcatil. din cauza presiunii i nterst i iule care i se opune i care este de circa 3 mm llg (0.4 kPa). Factorul princ ipa l al reabsorbl ici este presiunea coloid os m otic a plasmei. care este de 25 rnmHg (3.3kPa) la C'Jpfltul iniial i de 26 mmHg (3.5 kPa) la caplulte nllinal alcapilaru.!ui. Acesrui tip de presiune i se opune cea coloiel osmotica din lichidul intcrsli li!11 (circa 5 rnml'lg; 0,6 kPa) (Fig,5,4).

F lg.!i.J Factori i rcologici activi (modificali Schonbci n).

dup;l Schmidt-

eooo"

SC HI MBUL DE SUBSTANTE LIC HID E LA NIV ELUL MI CROC IRCULAT IEI

-- .-.
cap.. UIlQUln
UIO

REAB5Of\.BTlE

~-"-":,--.,..-..-

-------;-,-_ .- .. ,
/

"

Schimburile prin di fuziune. Gazele respirmorii ( 2, Ca,), eare sunt liposolubile. difuzcaz prin intreaga s up~'3fa a capilarelor spre lichidul imerstiial i celule. Sub s tanck hidrosolubilc (Na+, CI', gluCOZ) sunt transportate prin difuziune prin porii plini cu ap. prin "c rpturi" sau prin lacunele de subs tan J din peretele capilar. Deoarece difuziunea particulelor printr-o membran penneabillestc Jc.gat i de transportul unui solubilizant, are loc un schimb continuu de ap intre pl asm i lichidul interstiia l , estimat pentru o persoan adult la circa 60 Umin, pen lru intreaga suprafatil a capilareJor. Filtra r('a i ,-eabsorbria. Schimbul de tlu id ~i de molecule mici se face prin di fcrenra de presiune dintre spatiul intravascular i cel intersti\la1. n acest mod se filtreaz cantit\i de lichid relativ mici (1 0-15 mVmin), in ambele directii_ Dup Stari ing, n condiii sim plificate (capi lareconlinue, impenncabilitatea peretelui capilar pentru proteine). transponul de substanl depinde de urmtori i factori :

---_.__ .-_._ .- '-...-,- -- . '


Fig.S.4 Schimbul de lichide la nivelul cnpilarului : circui tul de rtimoarcere a apei in vas i concentraria d c proteine in interstiliu i in capilarullimratic.

Astfel, la captul inilial al capilarului. presiunea e fecde filtrare este dat de relatia: ( P~- Pr) - (1t c-'1I-r) = (32-3)-(255)= 9 mrnHg ( 1,2 kPa), pc cund la cap l ul venos, presi1lllea efec/i v de reafslJrl'-ie va fi de: (17-3)-{26-S)=-7 mmHg (-0,9 kPa), in carescmnul negativ indi c directia spre lumellul capilar. in segmentul initial al capilarului Pc - P este mai mare dect ne -1t , iar lichidu l este filtral in spai u l inlcrstirial, astfel c, la accSI nivel. ajunge la aprox imativ 0,5% din volumul plasmalC cure curge prin capilar (circa 15 mUmi n; 20 IIzi). La capt u l distal, Pe - PT < 1te fapl care determ i n reintrarea n eapilar a 90% din volumul de lichid filtrol (per total. aproximativ 18 Vzi). Prin vasetiv

tt-r.

Fiziologia curdiovascu/ar
le limfatice se reintoarce doar 1/ 10 din nuidul filtrat (drenaj limfatic).

9/

REGLA REA
R eg la r ea

LOCAL, UMORA L, NE RVOAS


lo ca l

C IR CU L A I E I :

iri ga ic i

s:l lt g uin e

in general. fl uxul sanguin local dintr-un ogan este dependent de activitatea sa metabolic. Modificrile calibrului vascular modific i fl uxu l sanguin i , prin aceasta, irigaJ!a Icsuturi lor. TO ll usul vaselor sa ll goine. Chiar in repaus, peretele vascular prezint un anumit gmd de tensiune, denumit "tOIlUS de repaus", cu dou componente: tonusu l bazal i tonusu l neurogen. scdere a tonusului vascular conduce la vasod il a t aie.rolll/sul bazal este determinat de descrcrile spOntane i ritm ice ale ullor celule " iniJiatoarc" din musculatura n eted a vasclor. prin care masa celulelor musculare este moderat contractata ("tonus miogen"). Aceast stare de contracie baza l se menline i dup dcnervare regi ona l sau dup i ndepnarea influenlei homlOnalc. TOI/II.ml lIelirogen se suprapune cc lui bazal i este datorat inn uen1elor pe rmanente corticale. prin sistemul nervos autonom (SNA). I~cg l a rca mioge n a calibr ului vllscul ar. n unele organe. s!arC:l de stimulare spontan a musculaturii neted~ a vaselor se manifest in funclie de presiunl:a din interiorul vasului i cu aceasta i tonusul baza!. cretere:l presiunii conduce la vasoconslriciie. iar o scdere la vasodilatatie (efectul Bayliss); acest efect ar avca la baz o schimbare a s trii de dcpolari7..are a mcmbranelor fibre lor mU:iculare la c retc rl:a sau scdcrcu ntind!!rii parietale. Fcnomenul este cunoscut ca "autoreglare prin irigaie".

tonusul de repaus a l vaselor este d;uorat acestei acti v itI! simpatice (1) impulsuri/s). fapt care explic aparilia vasod ilatal iei du p denervarea simpat ic chirurgical (simpatcctomie). c retere a n umrulu i de impulsuri in fibrcle nervoase vasoconslrictoarc are ca efect (in teritoriu l vaselor arteriale de rezistenla) o vasoconstriclie pu ternic (ma x i m la 8-10 impulsuri! s). IIwers, o scdere a numrului de impulsuri conduce la scderea tonusului v:;lscular i la vasodilutalie.

2. Crlll(rO/111 priI/factor; locali all a.somotriciIii {priI/ meca/lisme metabolice}

faclorii local i d i veri pot influenla vasomolricilalea, prin modificri rap ide n constriclia arteri ola r, metailrteriolar, a sfincterelor precapi lare. pentru doar cteva secun de sau minu te, ceea ce determ inti m od i ficri imponante in fluxul sanguin loca l din lesul. Dintre aceti factori se pot enumerd: - mod ifi cri n rata metabolismului tisular; - scderea presiunii pari a l e a 02 (POz); ~ cretere" prcsiunii pariale a COz (reOz) in lesut; ~ scderea pB-ului local, creterea melabolil ilor, creterea CO i - H"'; 2 - creterea rate i de formare a unor substan\e (adenozi n, ADP. K"', acid lactic). 3. Rulill elldorelililui n reactivarea vascularii.
Relaxarea
i

com'/ric/ia

endo{e[jo~depe/ldeIll

Reglarl/u

VQSO lll o lric:itii

1. COllfro/1l1 nen-os al vasomOfricitii

Vasele sanguine se afl sub cont rolul SNA. influenla princ i pal asupra v:lsomotri ci t li i fiind exerci tat de fibre le simpatice care inervcaz toate vasele sanguine, exceplie fcand capilarcle i \'enulclt: postcapi lare; in nu en \a par asim patic este redus. Simpaticu l are efect v:lsoeonstrictor. Aceast influent vasoconstrictonre este mCIl\inut pernlancnt, astfel c

Endotc liul vascu la r a re o poziie anatomic strategic. Celulele endoteliale constituilo'i o su rs de substane vasoactive implicatc in reglarea tonusului vascular. 11 coagul:1ri i i a activ i tii celulelor sanguinc sau pot indeplini i alte roluri (senzor de flux sau senzor pentru oxigen). n reglarea tonusului vascular, cndotcl iul intervine prin dou categorii de factori, care induc vasoconstri cie sau vasodilataie . a) Relaxarea endotclio~de pendent Principalii factori implicat i n relaxarea endoteliodependcllt su nc EDRf ("endotelium derived relaxi ng factor"), prostaciclina- PGl 2 i , posi bil, EDH F ("endotelium dcrived hyperpoJarizing factor"). EDRf, identificat de ctre R . Furchgolti L. lgnarro ca oxid nitric (NO), est.:: considerat a fi cel mai impar. tant mediator implicat in relaxarea endotelio-dependent. Sintetizat din Larginin prin intcrvenlia NOsintetazei, este considerat a ti singurul mediator endogen cunoscut a exercita o acJiune de stimulare a guanilatciclazci, cu creterea GMPCin celulele mU$CU-

92
sc derea

All eslezieclillic

Iare netede din peretele vascular. GMPc conduce la concentr.qiei intr3cclulare de calciu, la dcpolarizarea lanuri lor de miozin uoar i, n final, la relaxare i vasodi latalie. Sub aspect hemodinamic, EDRF ar fi responsabil de mentinerea fluidit!ii sngelui, de adaptarea diametrului vascular la condiliile de flux sanguin, de citoprotectie i de inhibarea prolircrrii musculaturii netede a vaselor. Prostaciclina I'C l l , rormat primar n celulele cndoteliale, poate detennina rclaxarea musculaturii netede a vasu lui, prin activarea adenilm ciclazei i cre ten:a intracelu l ar B nivelului de AM Pc' Cei mai mulli dintre stimulii care det ennin producerea de NO n celule, cresc i produetia de pro sl flciclin . in lumen, prostaciclina liber ar avea o aCliune antitrombotic, prin inhibarca agregr i i plllchcta re. Mecani smul fundamental de crete re a rcla,''{rii la prostac iclin n prezenta endotcliului poate implica eliberarea dc NO, ca i imeI'llc\iunea acestuia cu suprafaia musculaturii netedc vasculare. b. Contmetia endotelio-de pendcnt Sunt aClllalmente des c rii i factori cu actiune vasoco n st r ictoare : endotelina, prostag landina endoteliaI- H , rromboxanul-A 2 mdicalii de oxigen 2 i sistemul renin-angiotensin endotelia\. Endotelina exist sub trei izofonne (endotelina-l , 2 i 3), codificate fiecare de ctre o gen. Endotelina-l este bine studiat (nivel plasmatic de circa I pg!ml) i bogat exprimn t n mulle organe ( i nim, creier, rinichi , plmn, intestin). Este un pcptid vasoactiv puternic care, legat de receptor, induce creterea calciului intracelular. Aceast interacliune se race prin interven\ia ro~ro l ipazei C, cu fo rmarea de inozitol trifosfat, responsabil de mobi li7.area ca1ciului i de diacil glicerol, care stimu leaz proteinkinaza C. Concomitent, crcte activitatea fosrolipaze i A2' cu e1ibcmrea unor mediatori (PG, trombox3n Az). Alte evenimente care au loc la legarea endOlelinei de receptor sunt: scderea activitalii ATP-azei Na"'-K+ dependente i stimularea pompe; de Na+/rfl-. ConcentraTii plasmaticc nalte au fosl sesizate in patologia cardiovasculanl (ocul cnrdiogcn, in prima faz a infarcrulu i miocardic, hipertensiune secundar cu fcocromocitom i n sindromul Raynaud). Prostaglandinele endoteliale. Dup activarea fosfolipazei A z pe calea cicloox igenazei, la nivelul celulelor endotcliale. se ronneaz PG-Hz, tromboxanul

A 2 i radicalii liberi de oxigen - toti factori cu actiune vasoconSlrictoare. Rlidicalii d e oxigen . Pe ca lea ciclooxigenazei celule le endoteliale POt genera radicali de oxigen . Printre acetia se numnl anionul supcroxid (0 2'), considemt ca factor de contracie a vaselor sanguine, deri vat din endoteliu. S istemul rcnin aJl g iotcn s in. Ca s uport a l "enzimei de conversie", celulele endOleiiale joac un rol esenial in activarea angiotensinei lla n. Alli facto ri carc produc co ntraci e end otcliod e pe ndent' ar fi : hipoxia i a noxia. Hipox ia este acompaniat de sc:\derea producerii de cGMP, de unde afirmalia cii hipoxiafanox ia ca uzeaz cont racie cndotelio-dependent, n virtutea scderi i prmJucerii de NO in celulele endotdialc. acestea fiind doar unIII dintre mecan isme le care ar explica procesul de contractle. R eglare a umoral a circulaiei n reglarea umoral aci rcu l aiei, sunt implicate, n spec ia l, substan\cle sccrctate de di verse struc turi (hormoni) sau absorbi te (ioni). ACiunca acestora poate fi vasoconstrictoare sau vasodilatatoare.
Subslunele l'UsocolI.'.lr;cloure C lltccola minclc circulante ( noradr~'nalina NA) i (adrenalina A). La stimu larea sistemului nervos si mpatic n stres sau efort, terminatii le nervil or simpatici elibereaz NA. care stimuleatil structurile aferente (artere, vene, inim). Nervii simpatici arondali medulosupmrenalei determi n secrclia de A i NA n sngele circulant. Ajunse n curentul sangu in, cntecolamine[e in flue neaz starea de contmclie a musculaturii netede a peretelu i. rn mod ob i nu i t. Ia o e liberare de catecolamine, conccntraia de A atinge 80%, iar cea de NA 20"'10, si tuaie modificat ns de scde rea puternic a presiunii s:ingelui (crete mta de eliberare a NA). D ac NA are efect predominant vasoconstrictor, A are efecte vasculare parial vasoconstrictoare, partial vasodilatatoare, n functie de lipul receptori lor adrenergici. An giotensina II este pcptidul cu cea Tllai puternic actiune v3SOConstrictoare (a mii ioana partc dintr-un grBm poate c re te pres iunea snge lu i uman cu 50 mmHg sau chiar mai m ult). Efectul s u vasoconstrictor se man i rest pe arteriolele mici ( induce cretere;1 rezisten\ei periferice totale i a presiunii arteriale).

1.

Fiziologia cardiOllQSCu/lIr
Vasopresina este. al turi de angiolenslna II, un pUlernic agent vasoconstric lor. Produs in hipotalamus. ea este transpoJlat pe cale axollal in neurohipofi7., de unde va fi eliberat. dup Ilccesitli.in snge. Unii cercettori sunt de prere c vasopn:sina ara vea un rol mic i n controlul vascular. dar c in timpul hemoragii lor severe poate crete insenmat. dctenninnd creterea presiunii arteriale cu mai mul! de 60 mm Hg. Vasopresina este implicat in control ul reabsorbiei apei in IUbii renali.

93

2. Substane/e vasotlilalaloare
Kinincle plasmatice. Kininele sunt polipeptide mici care apar n snge i in nuidele tisulare prin actiunea unor enzime protcolitice asupra a., globulinclo r (din plasm sau din nuidele tisulare). OaSlfel de enzim este kalh:reina, prezent sub foml inactiv n aceste fluide ale organismului . Dup activarea acesteia (prin efect fi zic sau chim ic), ea va ac,ionll imediat pe ((,gl obulin, eHbernd kalidilla, converti t apoi de e t;e enzimclc tisularc n bradiki"ina; dup cteva minme, aceasta va fi inac tivat prin il1lerven,ia carboxipeptidazei sau prin em:ima de cOl/versie. Brodikinina detemln o puternic v3sodilat31ic a rteriola r i o clt.'tcre a penneabilit]ii peretelui capilnr. Sc ro to njll ~ (5- HT). ScrOlOnina este prezent n conCentro1ie mare n plachete, in esutul crOll1<l fin din intestin i n a lfe structuri. Substan!a poate avea un efect vasodilal<ltor. sau vasoconstrictor, dependent de condiliile sau de aria de circulalic. Hislumin.ll este eli bera t in ullTla distrugerilor tisu. Iare, n innamali sau n reaqiile alergice. O cantitme mare de his tll.l1I in eSle eliberat din mastocite (in lesutur le lezale) i din bazofile (in snge). AC)iunea sa es. te de a induce dilalarea local a arteriolclor i venulelor, pe lang o cretere a pellTleabi 1 itl i i capilarclor. Prostaglandinele (PC) pot fi eliberate in fluide le tisulare i in snge, in condi]ii fiziolog ice i patologice. PG POt determina vasoconstriclie sau vasodilatali e, intervenind n controlul circulaliei doar ca agenli vasculari locali.

trolici de Ca+" poate induce vasoconstriqic, prin stimularea cOlllrac,iei muchiului neted din peretele v3selor, pc cnd cre terea K+ i Mg" conduce la v3sodiJataiie (inhibarea contracie i muchiului neted). Creterea Na+ detennin dilatarca l!ncriol.:lr. similar creteri i osmolarit,i j sngelui, cauzat de creterea cantitf ii de glucoz sau a altor su bstane nonvasoactive. La rel. creterea concemraliei de H+ (sc derea pH ului) d\!l ermin d ilatare 3rtl!riolar:1. O scdere uoar a acestui ion dctennin consrriC\ie <lI1eriolar, iar una pronuntat, vasodilahl,ie. Cn.'terea concclllr:l\iei de CO2 determin vasodilat31ie moderat in multelcsuturi i pronunratli in creier. Reglarea nCr\' oas a circulatiei Sistemul nervos este implicat major in procesul de reglare a circuln,iei prin populaiile neuronale ee apa'1in sistemul ui nervos central (prin "centrii de reglare "). Aceti centri de reglare primesc in fonn aii de Il! barai chemoreceplon', pentru ca, la cindul lor, s transmit impulsuri neuronilor care apa'1n sistemului nervos simpatic i parasimpatic, pentru o reglare prompt a activitl ii cardiovasculare. Baroreceprorii sunt situati n advemilia i media peretelui aortei i carotidei i conectali cu centri i de reglare prin nervi (glosofarmgian i vag). Stimularea receplorilor determin reflex sC{lderea tonusu lui vascular, red ucerea presiunii sngelui, prin scderea rczisten,ei perirerice i a debitului cardiac. ul mod inwrs. o scde re Il activ itii,ii baroreceptorilor conduce la vasoconstric,ie generalizat, la creterea rrecventei cardiace, a rortei de contrac!le a inimii. la cOnlraclia rczervoarelor venelor mari. ChemoreCeptorii - penferici i cenlrali - sunt localiza]i la nivclu l gluml/sl/llli carotidian, aortic i in Inmchi/ll ce/'ebral. Chcmoreceptorii perirerici SUni 3ct iva,i prin hfpo:r:emie, iar s truc turile cen tra le chemOSlllbile prin hipercapi/ie i prin acidozii. in general , act ivarea chemoreceptoril or co nduce la cre terea ac t iv itlii simpatice. n i nim i la nivelul vaselor mari, au rost d esc ri i receplori de imindere, cu rol i nc incomplet precizat. Stimularea receptorilor arteriali determ in creterea activit,ii simpaticului _ creterea presiunii aJleriale i a dcbitului cardiac. AII! receptori atriali ar fi implica,i n reglarea volumului sanguin, prin intermediul eli berrii de AD H, Contri . buind astrel la melllinerea unui bilan, hidric normal.

J. Intervenia ;oni/or i a oilor fat.:lo ri chim ici n reglarea vosctl lar


Ion ii, alturi de ali ractori, pot interveni (in mic msur) in reglarea ci rculaiei. Astfel. creterea concen-

94

Anestezie clinic
aCliune la celulele nvecinate. pn la valOHrca de -75 mV (potential prog). se declaneaz un nou potcntial de actiune. Acesta este constituit din 4 fll ze (Fig.5.S), faza Oa potentialului de aciune repl\."'Zemnd polenia l ul de actiune propriu-zis i fiin d real izat de intrarea in celul, penlru o scu rt perioad de timp, il curcnru lui rapid dc sodiu. Unncaz faza I a potenialul ui de lIc\iune, secundar;'! intrri i in c~a ion ilor de clor i , in continuare, platou l potenia l ului de actiune (faza 2), detcnninat;'! prin inU"area in celul a calciu lu i (curentul lent de calciu) i i eire:! concom i tent din celul a potasiului. La sfritu l fazei 2 a potenia l ului de actiune, ptrunderea culciurui ~I este stopat, pc cnd ie irea in continuare ti potasiu!ui detemlin scderea tre ptatii a potenlialului dt! aCiune (faza J), p n la potentialul de repaus. Umll'az,i t:17 ... 14 a potentia lului de actiune care, aa cum am a rtat antcrior, este stabi l in celulele miocardului de lucm, dar, pe parcursul aCl'Stcia, se rea l izeaz dcpolarizarea d ias t olic spo ntan in celulele cu propri etli de pacemaker, iniliind un nou pOtential de actiune.

Dup locali7..are, centrii de reglare sunt: medulari, hipotalamici i corticali.

SISTEMUL NERVOS AUTONOM


Sistemu l nervos controleaz c irc ulu1 ia prin intennediul sistemului nervos outonom (simpatic i parasimpatic). Sis temul nervos simpatic (SNS). Toate vasele sanguine. cu exce pia capilarelor, il sfincterelor precapilare i a majoritlii metaarteriolclor sunt inervate de ct re fi bre nen'oase simpatice. loervalia arterelor mici i a artcriolc lor fa ce ca stimularea s impatic s creasc rezistenta la nivelul acestora i, prin aceasta, fluxul sanguin n lesut s.'i scad;1. lnervaia arterelor mari, n particu lar a venelor, face ca stimulare" si mpati c s scad volu mul acestora i. prin aceasta, volumul sistemului circulator periferic. Vol Ulnul de snge poate fi tmnslocat in in i m i, prin aceasta, s intervin n reglarell fu n cie i card iovascu lare. Fibrele nervilor simpatici care ajung la inim cresc activi tatea cardiac. Sistemul ncmJSparasimpatic(SNP). SNP e::,1e mai pUlin implicat in reglarea c ireula]ici dccflt SNS. Rolul su important este in controlul funclici cardiace prin fibrel e parasilllpatice care ajung la inimii prin nervul vag. Efectc le stimu l rii parasimpaticului determin scderea frecven ei card iace i a contractilitii.

"

INIMA
Elcctrofiziologia inimii Aparitia potenia l clorde actiune n celulele cardiace este cea care determin activarea inimi i i initiaz
contmcia .

Fig.J.J Fazele potenlialului de aeliune din celulele IC5utuiui specific (sus) i in celulele miocardice "de lucru" (jos).

Activarca inimii
Se realizeaz prin intemlediullesurului exci toconductor, reprezentat de fibre musculare special izate care au proprietatea de pacemaker, respectiv de a ini i a potenliale de actiune. esutul excitoconductor are mai multe componente. Nodul sinoouial se afl in peretele auial drept. In apropierea orificiului de vrsare a venei cavc superioare. Este conectat. prin ci l e intemodalc, cu nodul atrio\'entricular, aOat la limita dintre auii i ventriculc, in poriunea s uperioar a seprul ui interventricu lur.

Att in celulele miocardice de lucru (filr ilct ivitate de paccmaker), ct i in celulele esutului excitoconductor (cu proprietl i de pacemflker) exist un potenial de repaus de aproximativ -90mV. Poten1ialu! de repaus este constant pe parcursul diastolei electrice n celulele miocardice de lucru, dar desc rete treptat in celulele tesurului excitoconductor.
datori t a a-numi tei depolarizri diastolir:e spolltane.

in momentul n care potenialul de repaus descrete spontan, sau ca urmare a transmiteri i potenialului de

Fiziologia cardio vascular


Nodul atriovcntriculareste continuat cu fasciculullui His clIre. ulterior. scdivide in ramura dreapt i ramura stng. cu dou fascicule , amerosuperior i posteroinferior. Fasciculele se continu cu re\eaua Purkinje care as i gur conexiunea cu celulele ventricul are de lucru. n mod nonnal. nodul si noatrial emite cel tll:'li mare num r de potenl ia!e de aCliune pc minut (60-100/min), ceea ce ii asigur func lia de pacemaker dominant al inimii. in cazul in care funclia nodului sinoatrial este deprimat , conducerea activitii elcctricc a inimii poate fi preluat de ceneri i inferiori, care emit ins progresiv un num r ma i m ic de poten\ialc de aCliune pe minut (40-50 pentru nodul atr1oventricular. 10-30 pentru mtlluri le fasciculului His sau re\eaua l:>Urkinje). n mod nonnal, impulsurile elel.:lrice iau natere in nodul sinoatrial, de unde se nansmit. peJe o p:lrte prin cile intcmoda le la nodul alriovelltricular, iar, pe de al t parle, prin cile interatriale.la celulele iLldale de lucru . la nivelu l nodului mrioventricular, impulsul este transmis lent (ntrziat), 3sigurnd sincronismul de contracte atrioventricu l ar (vezi mai jos). Impulsul se transmite n continuare prin fasciculul lui Hiss i ramuri le sale, rele,lUa Purkinje, ajung5nd in fina l In celulele miocardului de lucru.

95

Pc elect rocardi ogram (Fig.5.6), unda P reprez i nt depolarizarea atri a l , intervalul PQ (PR) reprezint aproximativ ntrzierea transmiterii atrioventriculare a impulsului. complexul QRS reprezint depolarizarea vent ri cu lar. iar unda T reprezi n t repolarizarea
ventricular.

Segmentul ST, foarte important pentru diagnosticul ischcrnici miocardice, reprezint ap rox imativ platoul potentialului de a'liunc vCllIricular. C uplarea e xc itaiei
Cli

contract ia

Elcctrocardiogra ma
Suma po!enJialelor de atliune
produ s~

in

l eg tur.l

cu bti l e cardiace i nregistrate de elewozi fix~i la nivelu l piel ii, re prezint efecl/'ocardiogral/lll.

Aspecrul electrocardiogramei depinde de amplitudinea potentialelorde aCliune i de modul n carc vcctorii electrici sunt proiectati in planul diversclor deriv31i i la nivelul crora este colectat potenli.dul de actiune.

Ca UnllaTe a ac ti vri i celulelor miocardice, consccuti" potcntialelor de aqiunc, calciul estc eliberat din reticulul sarcopla!.mic i este fixat pe troponina C. Ca urmare a tlcestei fixr i . \JIl ctlpt al moleculei de tropomiozin se deplaseaz din pozilia inilial.1, lsnd descoperite locusurih: de 3cliune dintre ilctillli ~i miozin . n continuare. cu consum de energie, se pro duce unirea dintre capelele Punlilor dc 1egiltuni. ale miozinei i actinci, la nivelullocusurilor de ilctiune i. n continuare, capetele Punlilorde legtur i modific directia, realiznd alunecarea filamentclor de actina printre filamcntele de m iozin spre centrul sarcomerului. rezultnd scunarea acestu ia i contraclia miocardic (mecani smul de contra'l ie prin alunecare). Fapt important. intensitatea cOlltraqiei depinde de nurmlrul ionilor de calciu disponibili pentru contraqie. Calciul p t runde in cel ule cu ocazia fi ec rui nou potcntia l de actiune, in timpul plaloului acestuia i de int<:nsitatea curentu lui lent de calciu depinde intcnsitutea contraCj iei determinate de urmt o rul pot ent ial de acti une. Ciclul ca rdi ac

._"

Ciclul carJiuc este reprezentat de sistola i diastola mecanic . La O J'rt.,"c ve nl cardiacii. nonnalii, de apro ximativ 70 bti/minut. duratasistolci este de 22 inS, illr a diastoJci este de 630 ms, dUI1lUl tota l il ciclului cardiac fiindde850 ms. Fazele ciclului cardiac sunt redalC in Fig.5. 7. Dorim s menlionm faptul c, datorit intn:ierii fiziologice a impulsului la nivelu l nodului a lrio ventricular. sistola atrial precede sistola ventri cular cu 0, 12-0,20 s, fapt care asi gur o umplere ventricuJarol efi cient (presarcin). fr a expune ventrieulul pe toat perioada diastolei unei presiuni diilSlO lice crescu te .

96

A nesteueclilfic
ve ntri cular rapid , urmat l ent i.

de umplerea. ventricu l ar in tinal. de contracia atrial, dup care ciclul

se reia. in cazul unei contrac!ii nonn311! i al unei fun cio nri nonnalc a valvelorcardiace. precum i in absena unor unturi nlre cavitti l e cardiace, in cord se meni n presiunile i saturaliile de ox igen redate in fig.5 .8.

Debitul cardiac i p e rform ana cardiac


RezultJtul contrac1lei mioca rdice este debitul cardiac. n mod nonnal , dcbitul cardiac stn gi debitul ventricuJar drept sunt egale. Valoarea debiru lui cardiac la un individ de greutale medie este de aprox imativ S IImm, el rezultnd din debitul sistolic x frecvcn\a cardiac. n gcneml, valorile debirului cardiOlc se raporteaz la suprafaa corpornl, rezuhnd aa - numitul index cardiac, ale crui valori nonnale sunl peste 2,5 litriJll1inuvm 2 . Realizarea unui debit cardiac nonnal. respccliv o pe rfonnan cardiac nonnal. depinde de o serie de factori, pc care ii vom expune mai jos. Dorim int[li s amintim dGu dintre legile ini mii care condi i o n eaz
perfonnan3 cardiac.

Fig.5.7 Ciclul cardiac. l-contTllc!ia iz{woluml!tric~; II-ejcctia; 111-rclaxarca izovo!emicil; IV_umplerea ventriculara rnpid;
U-Um plere:! vc ntricularu lent;,; V I-colltraC\ia; PAo-curba presiunii aortice; PV-curba presiunii v"''11tricularc stngi; PAcurba presiunii atriale stngi; DS-deschiderea sigmoidclor: DAV-deschiderea vnlvelor atriovcmriculare.

Sistola vemricular debuteaz cu inchiderea val velor atriovenlricularc. Ea are o faz de contrac1ic izometric, pe parcursul creia presiunea ntraventricuJar crete p n la nivelul presiunii diastolice aonice i pulmonare. n momentul in care aceast presiune este depi t, se deschid sigmoidele aonice i pulmonare i, in continuare, in faza de contrac!ie i7.otonic, se
realizeazejecia ventricu l ar. Spre sraritu l sistolci incepe rela.,,<area vcnlricu lar, care ini iaz diastola, debutul acesteia tiind marcat de inchiderea valvelor sigmoidc aonice i pulmonare. Oiastola are o faz de relaxare izovo l umetric, pe pnrcursul creia presiunea intraventricu l ar scadc pn

la nivelul presiunii inlra-atriale. fn acest momcnt. se deschid va lvele alrio-vcntricu lare, urmnd faza di asl olic propriu-zis. Aceasta are o fa7. de umplere
Aorta Artcra
pu lmo n ar

Prima este legea lui Swrlillg. care stabilet e relaia dintre intinderea fibrei miocardice n debutul contracie sale i forta de contractie, existnd o relalie direct proport io nal intre ntinderea fibrei miocardice i intensitatea contractiei. Cea de-a doua lege, legea Illi Lap/ace. precizeaz c tensiu nea la care este supus fibra miocardic , tens iune direct propo'1iona l cu consumul de oxigen miocardic, este direct proporional cu raza venl ricular i invcrs proponional cu grosimea perctilor vemriculari. Aceast lege ofer explica!a pentru care hipenrolia ventrcular nensotit de di latare este mult mai bine tolerat dect hipenrofi a ventricular in solit de dilatare ventricular. Cei 4 ractori principal i care co ndi i oneaz.'\ perrormana ventricular sunt reprezentat i de presarcill.

po.sfsar/IC1. COlllractilirate i frecven a C{Jr(liac. p,.esarc:ina. definit i prin wa/l-stress-I/I diasto!ic.


statuteaz relatia din tre umplcrea venlricular III finalul diastolei i fora co n traciei ventriculare, respectiv debirul sislolic. Pn la o anum it intindere a flbrc\or ve ntri cu l are, umplerea vc ntric u lar este d irect propol1ional cu contracia i debitu l sistolic. Peste o anumit valoare, creterea umplcrii vcntriculare nu mai conduce la creterea debirului sistolic, crescnd n s in continuare consumul miocardic de oxigen.

Fig.5.8 (' resiunile mori.

satunllia de oxigen n

inim i

vasele

Fiziologia cardiovQscular
Presarcinu este condi i onat de mai muli factori , di ntre care esenial sunt intoarcerea venoasli i con traclia atri al. Pierdercacontrac\ici atriale conduce la reducerea &!bitului sistolic eu 25-30%, n\elegndusc uor efectu l detriment.'1 al fibri lalici au;ale. PostsQ/-eillu sau wal1-stress-ul sis/ofic, este defin i t ca rezistenla impotriva creia se efectueaz ejectia ventricular. Ea depinde de mai mulli factori, fac torul principal fi ind reprezentat de rezistentele periferice. Intervin , de asemenea, vscozitatea sang uin , rezistent:1 la nivclul va lve lor sigmoide aortice sau pulmonare i rezistena la nivelul aonei. Inf1uen(a prc i poslSurcinii asupra petfonnantci cardiace explic cfecrul benefic al vasodilat.atoarelor la bolnavii cu insu ficien l ca rdiac acut sau cron i c. Cel de-al treilea factor important este cOlllracfifita/ca, definit ca rapiditatea i forta scurtMi i fibrei miocardice in absenta influentei pc care o au asupra acestora pre i postsarcina. Paramctrul care definete cel mai bine contracti litatea este 6.P/6.T. respectiv rapiditatea cu care se modificli presiunea intraventri cula r (crete) in unitatea de timp. Contractil itatea, aa cum s-a a rtat i antcrior, depinde n primul rnd de cantitatea de calciu dependent pe ntru contrac\ ie i de numrul locusurilor de interactiune dintre aetin i miozin. n mod fiziologic, conlractilitatea este controlat de sistemul nervos simpatic prin imcnnediul nor.tdrcnalinei eliberat intramiocardic sau existent la nivel sangui n. Ultimu l factor important n controlul perfOnilanci cardiace este frecvc nla cardiac. Debirul cardiac crete in paralel cu frecven(a cardiac pn la fn.."'(:vena maximal teore ti c, de 22Q-vrsta n ani pentru b rbati i 21 Ovrsta in ani pentru femei . Peste aceast frecvent teoretic, scullarea excesiv a dias!olei duce la scde rea umplerii ventriculare i a debitului cardiac. Frecven la card iac este controlat tot prin mecanism simpatic. Este de rnenlionat c. n condilii fiziologice, controlul debitului cardiac sc realizeaz, n primul rnd, prin frecventa card iac i prin contractil itate. in cazu l depunerii unui e fo rt in ortostatism, interv ine i creterea presareinii, dar in clinostatism prcsarcina este deja maxi m n repaus, incat ea nu mai poate contribui in efollia creterea debilUlui cardiac. n ceea ce privete postsarcina, ea se reduce in mod fiz iologic n cursul efortului, favoriznd cre terea debitului cardiac.

97

Pentru asigumrea unei performanc cardiace n0n11ale este necea r asigurarea unui debit sanguin miocardic adecvat, innd conl c consumul miocardic de oxigen, direct proporional cu wallstress-ul sistolic, conlraetilitate i frecventa cardiac. este crescut, de aproximativ 11 mllmin/lOOgr lesut, in compara\ie cu debitul muchiulu i scheletal care este de 8 mVminllOO gr tesut.
C ir culai a coro n arian

Consumul miocardc de oxigen este asigurat de ctre debitul ceronarian care este in repaus de aproximativ 80 mVminll 00 gr lcsut i poate crete in cursul stresului (efortului) pn la valori de 4005000/0 fa de valorile de repaus. Fluxul coronarian este asigurat de cele dou artere coronariette, artem coron.. r st:ing cu ramurile sale, interventrieulara anterioar i circumflexa, i de coronar:a dreapt. Teritoriile de distributie a acestor artere se suprapun in parte, indeosebi in irigarea peretelui posteroinfcrior al ventriculului stng. in evaluarea debirului coronarian i debirului miocardie trebuie tinut cont de dou particulariti. Prima dintre ele se refer la aceea c debitu l subcndocardic este in general mai redus dect debitul subepicardic, datorit comprimrii ramurilor tennnale ale arterelor ceronare la nivel subendocardic. Acest fapt ex pli c susceptibilitatea deosebit a subendocardului la ischemie, modificrile ischemice, inclusiv e lectrocardiografiee, a prn d initiAl in aceast zon. Cea de a doua particularitate se refer la debitul coronarian sislolic i diastolic. Datorit compresiunii exercitate prin comnlc\ia musc ular miocardic n sistol, debitul coronarian sistolic are valori foane reduse sau este chiar inexistent, debitul miocardi,: fi ind asigurat cvasiexclusiv pe parcursu l diastolei. Aceast aCliune este valabil indeosebi pemru vemriculul stng, la nivelul cruia presiunea intramiocardic realizat pe parcursul sistolei este mult cresc ut fa de cea notat la ventriculul drept. in cursul stresului, dcbitul coronarian poate crete prin mai multe mecanisme. reprezentate n principal de cre terea debiru lui card iac, din care un anumit procent revine circul:qiei ceronarienc i de vasodilataie co ronarian. n schi mb, creterea extraC\iei tisuIare de oxigen, cu rol important la nivelul musculatu rii periferice , nu este o p e rant la nivelul

98

A nt!S ft!zie clin ic Eva luarea performant ei cardi ace


n clinic, este important dctenninare3 penormanlei c3rdiace. Aceasta poate fidetennnat prin mij loace ncinvazive, cel Illai mu lt utilizate, sau prin mijloace invazive. care sunt cele mai fidcle. Dinlrc mij loacele nei ovaz!ve se prefero ecocardiografia, care pcnnite in mooul M sau B calcularea performanl!: sistolice. Principalul fact or global de evaluare a periOnnanlei sistolice a veotriculului stng i drept estc reprezent.11 de fracia de ej ec i c, ale crei valori nonnalc sunt de peste 50%. Ecocardiografia in mcxiul B pemlitc. de .:!Semenca, evaluarea pcrfonnanei seg mentare evideniind wlbur!lril c d e kinctic F.cndOlt liuli
EDR F

miocardului, ea fi ind deja cva sirnaximal n condiii de repaus. Reglarea circul<liei coronariene n conditii dc stres se r~alizeaz pri n faclO r neurog.:ni, metabo lici. miogeniei i endOleliali (Fig.5.9). Cei nUli imponanli sunt fac lor ii me tabo lic" ca re determ i n autoreglarea ci rcula i ei eoronarielle. Aceti f.!Ctori metabolici sunt eliberai in condil ii de i~hemie m ioca rdic (fiziologic n dcbul\ll controc\iei miocardice) i sunt reprczcnlai n princi pal de adell ozillii . E l ib"r~rea adenozinei determin vasodilat31ie coronarian. conducnd la echiHbran.:a dintre consumut i aponul miocardic de oxigen.

F.mClahol;ci Adcl\Qz, ne

..
Simpatic:

Aumreg1are R..... I.lfca circula1ie;


co rOIl~ri"nc

... ... ...

Umora h Catecoh:"nillc

F.ncll rogcni

t
F;g,5.9 Reglarea ein:ul:ajiei coronaricr\C.
segmentar ,

Controlul

p er fo rm a n ei

car diac.c

respectiv hipokille::ia, akine::ia sau

in control u l performanlei cardiace, inclusiv al debitului coronarian, in conditi i fizi o logice intervin in primul rnd f:lctorii ncurogeni, respecti v sistemul nervos simpatic i parasimpatic. Activarea simpatic delenni n cre~lcrl'a frecvenei card iace i creterea contraclilillii , conducnd la creterea debitului cardiac . n ~ch i l1lb. sistemul nervos paras impatic scade frecventa clirdiac. scade contracti litalCa i del Cnllin vasodilnt81ic periferic. T rebuie menliollal c activarca S imjlatic , att ncurogcn, ct i umorat. dctcnninll pe parcursul stres ului vasoconst riqie, att periferica, ct i coronarian. Aceast vasoco n striC]ie estc n s an i hilat la nivel miocardic sau la nivelul grupelor musculare in activitate, prin vasodilatalia realizat prin factorii mctabolici. respectiv adenozin pcnlIU muchiul mioca.rdic.

diskilleZa.
Cateler;~" 'JUI cardiac i vemriculograjia determio evaluare mai fidc lllll performanei vcmriculare stngi. $c iau n considerare. in primul rnd. presiunile teledia.~tolicc n ven tri c ulul stngnonnal (sub 12 mmHg) i ventricu\ul drept Hormal (sub 8 mmHg) i aceeai fracie de ejectie (pestc 50%). n R s pun s u l

ca .-diovascular n

co n di ii

p ato log ice in conditii patologicc, atat rspunsul curdiac. ct i v asomo trieitatea perifer i c sunt mod ificate , cunoaterea mcxii fi crilor acestora fiind csenl ial pentru o intervenlie te rapeuti c adec vat.
IlIsujide lla

cardiacii

Cnd debi tu l cardiac scade da t o rit unei anonna l i t i a funclici cardiace, intervin ca mecanisme

Fiziologia cardiovascular
compensatorii hipertrofia, dilalarea i crelerea
frecvenei cardiace, proportia in care intervin ftecare
(tu l burri

99

dintre aceste mecan isme ftind dependent de boala de baz . in momentul in care mecanismele compensatorii SUnt dep:iite, debitul cardiac de r"paus i indeosebi de efort scade. in aceste condilii, unele dintre mecanismele compensatorii, respectiv dilatarca i creterea frec\'CHlei cardiace sunt "suprasoJicitate" i de\' n detrimenta le. De asem<.'nca. prin activarea simpatic li sistemului renin-angiotcn s in se produce vasoconstricie periferic i creterea poslc;arcil1ii care, pe de o pane cresc consumul miocardic de oxigen, iar pe de alt pane reduc n continuare debitul cardiac. Activarea si mpat i c prelungit arc i efecte nefavorllbile asu pra fib rei miocardicc i determin reducerea l111tll:111.1Iui de betareceptori miocflrdici, ceea ce conduce la scderea n continullre il contractilitii.lii . De asemenea. creterca excesiv a presiunii crete consumul miocardic de oxigen, f?tn'l. a dete rmina cre tc rea debitului cardiac. Datorit:l acestui fapt, medicamcntde care reduc postsarcina i presarcina sunt utile , deo:lr..:ce cresc debitul cardiac ~i. in acellli timp, reduc consumul miocardic de oxigen. De o impoltan\ deosebit c~tc reducerea frecvene i cardiace. cnre poate li realizat prin digital, betablocante sau amiodaron . n sl,:himb, creterea contmctilitlii (cu exceplia celei rea lizate de digital ) se nsol ete de cre terea consumului miocardic de oxigen i , pe tenncn lung, poate agrava insuficienta eardiac .

de ritm) i la modificri morfologicc ale EeG. Atunci ciind pe parcursul unei ischemii acute (de regul infarct miocardic acut) cOl1\raclilitatea a peste 3()1' Io din masa miocard i c este compromi s, poate aprea tabloul clinic al ocului cardiogell.
lidbllrrile Tulburril e cardiac,

tie ritm

de ritm rapid compromit perfonnnnla prin componenta d iastol i e a acesteia. Se reduce excesiv diaslola, ceea ce conduce la reducerea umplerii ventricu lare. presarcin neadecvat i , in consecinl, debit s istolic sczut, care nu poate fi compcn~at prin frecvenla cardiac sczut. Periferic, se noleaz scderea presiunii arteriale, n anumite situaii pn la valori care ating limita oculu i card iogen. Dc asemenea, se pot prec ipita fenomene de insuficient ventricul ar stng acut, pAn 1:1 edem pulmonar acut. Terapclllic. se ac!ioneaz pe de o parte prin reduceren fre cvenlei t'ardiace prin medicamente sau, de preferat, conversia tu l burrii de ritm la ritm sinusal prin medicumente sau conversie electri c . n schimb, n tulburrile de ritm rar, respectiv boala de nod sinusal i blocu l utrio-ve/ltricu lar, debitul sistolie este cr('scul, avnd n vedere diastola lung i umplcrea vcntri cular. De cele mai multe ori. debitul cardiac de repaus este mentinut, dar debitul cardiac de efort este sczul. prin imposibilitatea crett:r i i fret'venl!i cardiace. Presiunea arterial s i slOli c este de cele mai multe ori crescut. cons ccintii a debitului sislOlic crescut.

EfecllIl m edicam entelor

allestezjcelor

Cardiopolia iscll emicli


in eurdiopat ia ischemic, intr-o anumit:' zon llliocardiCil. corespu n ztoare u nui trunchi coronariun stenozat sau obstruat, apare, in condil ii de stres (efort) sau chiar n repaus, discrepan", dintre consumul i aportul miocardic de oxigen. Nivelul consumului de oxigen miocardic (MV0 2) la care apare aceast discrepanl poan denumirea de pmbl ischemie, sau prng anginos. in acest moment, n teritoriul respe<"tiv apar consecin]ele ischemiei, acestea fiind ini1ial metabo lic e, ulterior conducnd la s cde rea sau abolirea contractilitlii, la tulbumri electrofiziologice

Medica mentele simpaticomimetice cresc contractilitatea, cresc presiunea arter i al sisto l ic i presiunea artcrifll diastolic prin vasoconstriclie
periferic.

Ele mentin sau n onna l izeaz starusul hemodinamic, dar cu prelul unui consum miocardic crescut, in anumite situai i cu pretul aparitiei tahicardiei i cu riscul dec l anArii unor tulburri de ritm. De asemenea, in timp, prin creterea MV02, starea c o ntractil cardiac este deterior.u i se favorizeaz aparilia sau agravarea insuficienlci cardiace. Betablocantelc. mult utilizate n isehcmia miocardic sau chiarin insuficienla cardiac, deprim cOlltrac-

100

Anestezie clinic
Anestezicele locale deprim conducerea intraAcest efect poate fi terapeutic pentru tratamentul aritmi ilor vcntriculare. To tui. in concentra\ie mare, prin injectarea acc iden tal i.v., anestezicele locale pot produce oprirea cordului .
eardiac .. ional.

tiJitatea, scad debirul sistolic i debirul cardiac de efort. De asemenea, ele scad presiunea arterial sistolic. Efectul bradicardizant este util n cazul ritmuri lor tahicardice. dar este negativ la bolnavii cu ritmuri bradicardice de fond. Medicamentele antiaritmice influc n \caz favorabil hemodinamica card i ac i vascular, prin retrocedarea tulburrilor de ritm. Ele au ns de multe ori efecte proaritmiec, respectiv favorizeaz unele tulburiiri de ritm, inclusiv ventriculare severe, fapt de care trebuie s se i n cont n utilizarea clin ic. De asemenea, multe din aceste medicamente au un efect cardiodeprcsor. putnd conduce la alterarea contractil i tii c.-\rdiace. Ia scderea debitului cardiac i la hipotensiune arterial. A nestezicele au un efect direct deprimant asupra miocardului. Ele reduc contractilitateamiocardului. iar unele reduc i stimularea simpati c a sistemului vascular. Rezultatul este o scdere a debitului cardiac. asociat eu vasodi l ataie, care mpreun produc hipotensiune. Accasl.'\ scdere a tensiuni i arteriale poate compromite perfuzia organelor vitale, in special n cursul inducliei anestezice la bolnavul hipovolemic. Unele anestezice, precum kctamina i eterul, dimpotriv. cresc activitatea s i mpatic, ce se opune efectului deprimant direct i. n felul acesta., debitul cardiac i tensiunea arterial se menlin. Anestezicele volatile reduc descrerile din noduluJ sinoatrial cu posibilitatea instalri i ritmului jonc-

BIBLIOGRAFIE
1. Braunwald E (red.). Hcart Philade1phia. J 996.

Disease. WB Saunders.

2. Gligor E, Predcscu D. Vulcu R. Vultur A, Zdrcnghea D. Disfunqia e ndoteii al in patogeneza cardiopatiei ischemice. Acta Medica Transilvanica J 997; 119: 3-4. 3. Guyton AC. Textbook of Medical Physiology. WO
Saunders, Philadelphia, 1996: 209-215.

4 . Olinic N. Zdrenghu D. Cardiopatia ischemie!.

Ed.Clusium,Cluj.Napoca, 1991:\.
5. Schmicder RUE. Schobel liP. ls endoteiiaJ dysfuncl ion reversible? Am J Cardiol l995; 76: 117A t2IA.

6. ThcwsG, Mutsche1er E. Vanpel l'. Anatomie. Phys iologie,


Pathophysiologie des Mense he n . W iss Vc r-Ges. Sruugart, 1991 : 171 - 187.

7. Zdrenghea D. Disritmiile cardiace. Ed.Dar;:ia, Cluj


Napoca,

199 1.

8. Zdrenghea D. Progrese in cardiologie. Ed.Clusiurn, ClujNapoca, 1996. 9. VanhouUe M. Other Endothelium-Ocrvcd Vasoactivc Far;:tors. Circulation 1993; 87: 9- 12.

6. Fiziologia sistemului renal


Constantin Bodolea

NOT IUNI ELEMENTARE DE ANATOMIE I MORFOLOGIE


RENAL
Rinichiu l este un organ rct roperitoneal pereche

asccnsioncaz din nou in corticala rcna l .G l omeru l ii

situat in ubdomenul superior de-a pane si de alta a


coloanei vertebrale ntre vertebrele T ll-L2 (rinichiul

renali sunt structuri sfericecu dia metrul de 200~m care conlin un ghem de cap ilare fonnat prin div izarea arteriolei aferente, printre care se afl un suport tisular numit mezangiu. Capilarizarea intens din g lomerul i ofer o suprafa de filtrare de 0.75 m 2 pentru fi~are rinichi.

drept este u or mai cobort din cauza greull ii pe care o ex.erci t asupra sa lobu! drept heparie). La un adult normoponderal fi ecare rinichi cntrete 150- 175 g. avnd o lungime de I O-12cm, O lime de 5-6cm i o grosime de 3-4 cm. O seciu ne l ongi tudinal prin rinichi relev dou zone distincte: una extern,
numitA conicala
i cealalt intern, cortical prezint dou

Aparatul juxtaglomerular
Apararuljuxtagloruerular este situat n hilul glomerulului, n zona de contact dintre arteriola afere nt , efcrent i tubul contort distaJ. Este ronnat din 3 componente: macula densa, celulele granulare i celulele mezangiale extraglomerulare(denumite i polkissen) cu rol de su.~tinere. Macula densa este a l ctu i t dintr-o aglomerare de celule epiteliale cuboidale ded-vale din tubul di stal, capabile s detecteze concentralia ionului de elor. Celulele granulare (denumite i juxtaglomcrulare) sunt o varietate de miocite netede, diferen iate din pereii arteriolei aferente i elaboreaz granule care cOllin renin! inacti vat!.
Vascularizala re nal

medulara. Zona regiuni: corticala propriu-zis

de 10 mm grosime situat imediat sub capsula renal i


coloanele renale care se insinueaz printre piramidele medularei s pre pelvisul renal. Zona medular este stru cturat din 8- 18 formaJiuni con ice denumite piramide renale care sunt direclionate cu vrful spre pelvisul din hilul renal. Mai multe piramide se deschid intr-un cal;ce minor care la rndul lor se unesc i constitu ie calicele maj ore care se vars n bazinet sau pelvisul renal. Ndronu l
R eprez int unitatea func]ional a rinichiului; este fonnatdin glomerul,tub comort proximal,ansa Henle, tuo distal i rub colector. Fiecare rinichi conline 1.0-1.5 mil ioane de nefroni, distrugerea a 75% dintre e i fiind suportat fr consecinle funclionale din partea organismului. Exist dou tipuri de popula\;; ncfronale dup localizarea in arhitectura rinichiu lui: nefroni corticali (85%) cu ansa Henle scun care rmne in zona cortica l sau eventual ati nge 7..ona mcdul ar i nefroni juxtamedulari (15%) cu ans Henle lung care coboa r profund n zona mcdular dup ca re

Fiecare art er renal urmeaz cateva div i zr i succesive pan la nivel de artere intertobare, care la nivelul jonqiunii CO!1ico-medulare se divid in artere areuate.Din acestea se desprind arte re le interlobulare care urc dinspre mcdul ar sprc cortical i dau natere arteriolclor afen...nte care se capilarizea7.. in glorncruli.La ieirea din glomt..'rul capilarelc se unesc formnd arteriola eferent care se va reeapilariza pcritubular.Astfel rin ichiu l arc doud paturi eap ilare aranjate n serie:capilarele glomerulare. aflale sub presiune na lt necesar filtrri i glomerulare i capilarcJe perirubulare, siruate in jurul rubilor i aflate la presiune j oas.AceastA particularitate anat omo-fiziologic pennitc ca volume mari de flu ide s fie filtrate i reabsorbite. Din arteriolele

102

Anestezie clinici;
Celul

eferente ale nc fronilor j uxtllllledulari se desprind aa numitele "vaSll rec ta" cu un traicct rectiliniu spre medu l ar, in paralel cu llnsele Henle (Fig.6.1), avnd un rol important in concentrnrea urinei. Fluxul sanguin renal la adult este de I OOO-1200mllmin., adic 500600 m l/ min .lrinichi, respectiv 20 -25% din debitul cardiac.Consumul de 02 al rinichiului este oarecum ncconcordant cu un flux sanguin llmt de ffillTe, diferenla arterio-venoas de 0, tiind de 1,7 mUdl, adic 30-400!n din cea a ahorte5ururi.La nivel renal , consumul de 0 , se coreleaz mai llies cu mod i ficri le ratei fi11riirii glomemlarc i este proportional cu cantillltea de Na+ reabsorbit (proces acti v, consumator de energie).

Imdotelial:' capjlar:'

1-"ig.6.2 Structura funqioru! a membranei glomerulare (dup Guyron AC \!I alTexlbook of Medical Physiology. \VB

Saundcrs. 1986). Filtrarul glomeru lar paseaz prin cele trei stralUri, fieca re dintre acestc straruri fiind de cteva sute de ori mai permeabil dect o membran cap i lar obinuiti'i. Aceast penncabilitale este ns inalt sel ec tiv in fun c Jie de mrimea moleculci care o traverseaz. De exemplu, compuiic\loGM <5000 i o mrime :l moleculei de< 15 A paseaz liber mcmbrana avnd un coeficient de permeabili late = 1, pc cnd mol ecul ele mai grele (albumina cu GM=69.000) sau mai mari de 38 A traverscaz membrana g l omenllar ntr-o proportie de sub 0.5%. Acea s l selectivitate de filt ra re nu este conferit de mrimea parilor membr.Ulci glomemlarc care la dimensiuni de 80 A ar trebu i s pennit trecerea molcculelor de albumin. Imervin ins o scrie de alte bariere de fihrare dintre carc glicoprotcinelc electronegativc ale membranei bazale au un rol foane important mai ales in m piedicarea trecerii a lbuminelor in fi ltrat111 glomerular (ambele fiind ekclronegati ve se resping). n plus fenesrraiile se opun trecerii elementelor fi!,'uTate, iarpodocitele trecerii prott;inclor electronegative, aa indt ultrllfiltrarul glomeru lar nu con i ne hematii, iar cantitatea de protei ne este de aproximativ 0,03%din totalul protcinelorplasmatice. Cantitatea de cleetroli;i sau alti solvili este asemntoare cu cea a lichidu lui interstiia!. Cantitatea de fi ltrat glomerular format in fiecare minut de ambii rinichi rep rezint rata fil tratului glomerular care la un adult sn 1i tO$ este de 125 mUmin, adi c aproape 180 litri Izi, din care peste <)90/0 este reabsorbit tubular. Frac;ia din fl uxul plasmatic r~nal care se rran sfonn in filtrat glomerular const ituie frac lia de fi ltrare, adic din 650 ml/min de p las m se

_
:; . ~

A,nUHonlo

Tub coloctor

'oc"

..

fig.6.1 Siruerura funqional a nefronulul.

MECANISM UL FI LTRRlI GLOMERULARE


Factorii determinan,i ai filtnlrii glom erulare
Lichidul care se tiltreaz din glolneml prin membrana constituie filtrutu l glomeru lar. Membrana glomcrularn este in fllllre parte identi c cu cea a altor capilare, prezcnlfmd ns 3 straturi : 1) endolelial alctuit d in celule endoteli ale separate prin spati i numite fenes tre, 2) memb ran bazal" i 3) stratul celulelor epireliale situat pe suprafata extern a glomerulului care examinat in microscopia e l e<:tronic prezint nitc spaii l e intcrcclul:lre denumi tc "si il pore", fante cu diametrul de 200-400 A(Fig.6.2).
glomerular

Fiziologia
produc 125mllmin de uhrafiltral. valoarea fracliei de filtrare tiind de 1 1 5 sau 20%. Finalizarea pro c e~ u l ui de filtrare glomerular este cOllSccill\a unui joc de presiuni. pe de-o p<lrte unele care tind s realizeze fillrarea, iar pe de alt parte altele care se opun fi ltr rii . Presiunea g lome rular este presiunea din capilarul glomenllnr i arco valoare medie de 60mmHg c u variatii extreme in diferite condilii.Prc!iiunea din capsula Bowlllan este de aproximativ 18 mmHg. iar presiunea coloid os motic din capilarul glomerular are o valoare medie de 32nunHg (fiind mai mare spre ca ptul tenninal al :uteriolei cferente). in co n seci nl , presi unea de filt rare es le diferenta dimre presi unea g lornerula r i presiunile ca psu lar i coloid osmOiic, avnd o valoare med ic de IOmmHg.Coeficientu l de filtrare (Kr) definet e rata li l trri i glo.merularea rinichilor pentru lmmHg presiunc de fi ltrare i are o. vflloarede 12.5mVmin/mmHg.Deci la o. pres iune de filtra re medic de IOmmHg rata tihrrii pentru rinichi este de 125 ml/m in.

si~'lemJlllli

reual

103

Contro.lul fIItr:'irii glomcrulare


in esen . cantitatea de tiltrat g lomerl1Jar eSIC de presiunea de filtrare. coeficientul de lillrarc fiind af(."Ctat numai n suferi ,l\C renale ~evere. Pe de a lt parte presiunea de filtfl!re este influcnlall'l de 3 factori: 1) presiunea g l omerular, 2} presiunea co lo.ido.smot icil a plasme i i 3) presi unea din capsula Bo.wman.Mrimca Ouxului sanguin rcl1111 inOuencaz categoric cantitatea filt ratului gl o. m eru lar: creterea debitului arteriolar crete presiunea glomerular i volumul de urim'! primara.Conslriclia anerio.lei aferente sc ade fluxul sanguin glomcrular i rata filtn'lr ii glomerularc, pe cnd constriclia arterialei eferenle m:1rete presiunea glomcrular i real i ze:lz c rc~ tc rca uoa r a filIrrii g lomerulare.O.i nd vasoeonslritlia aneriolei efercnte este intens sau de durat, se produce o fi ltrare glomerular sporit care are drept conscci nl o crete re exagcmt a pres iunii coloidoslllotice n cap tul postglomerular i care va induce in mod parado.xal printr-un mecanism pUin neles - scderea ratei filtr1irii g lomcru lare. in co nd i ii de stimulare s imp a ti c, cOIIstricia interese;l7}i cu predileclie arteriolele aferente, producndu-sc astfel o reducere pn la suspendare a mtriirii glomerulare. Cnd se produce o. c retere a tensiunii arteriale, n mod nom1al. ne atepuim la o cretere proporlion:lt a ratei filtrrii glomemlare,
dctcnninat

dar acest proces este practic limitat de mecanismul dc aUloreglare al fluxu lui sanguin ren al. n care apare o. constriCJie re flex a arteriolei aferent e printr- un mecanism de tip miogenic. Invcrs. cnd se inreg istreaz o scderea tensiunii arteriale un rspuns miogenic similar permite creterea nuxului prin d ilatarea arteriole; af\!remc.n afam acestui mecanism. volumul filtratului glomerular mai estc comrolat de ctre alt mecanism de tip aUloreglator cunoscut sub numele de ti!ed back IUbuloglo.merular.Gratie acestui mecanism se asigur o. valo.are fiziolo.gic a fi llratului de 12 5ml/m;n pentru ambii rinichi .Fiecare nefron este inzestrat cu dou1i mecanisme speciale de autorcglare de tip fced back: 1) mccanism de feed back vasodilatator al arteriolei afctcnle i 2) mecanism de feed back vasoconstrictor al ancriolei eferente. Fiecare dintre aceste mecanisme este n legtur cu vo.lumul de urin care trece prin tubii distali, volum care poate influena prin feed back tonusul arteriolelor aferente i eferente.in cadru l acestui mecanism de llutoreglarc tubuloglomcrular. un rol important il joac complexul j uxtflglomerular in cazul scderii filt rrii glomerulare rezult o incetinire a fluxului n interi orul tubului renal. La nivelul :msei Henle reabso.rb;ia ionilor de Na'" i CI' n polliunea ascendent.1 este prelungit i, ca urmare, le scade conccntralia din lichidullububr care ajunge la nivelul tubului dista!. Fenomenul fiind detect:!t de macuhl densa va avea dou "o.nsecimc: declanarea unui scmnal carc produce di latarCll arteriolei aferente cu creterea fl uxulu i i a presiunii glomenllare; - eliberarea de renin:"! care prin intcnnediul angiotensinei II produce constricJia arteriolei eferente, crete presiunea intrag lomeru l ar i deci rata fi lt rrii glomerulare. Angiotensina JJ produce i o slimulare a sec reiei de aldo.stero.n cu retentie consecutiv dc apti i sodi u, i creterea volumului sanguin. Aceste mecanisme se deruleaz concomitent . asigurind o rat co nstant a filtnirii glo.mcrulare la o varialie a tensiunii ancriale sistolicc intre 75 i 160mmHg.

REAIlSORBTIA
TUlllJLAR
Reabsorbliajoac

SECRETIA

un rol important in procesul for

/04

Anestezie clinic{;
c<lp ilanll peritubular. ns permeabilitatea membranei tubulare pentru uree este mult mai mic dect pentru a p . astfel c peste 5cY'1o din ureea intrat in Iubi este eliminat urlnar. Mcmbrana tubula r nu eSle permeabil penuu c reat inin. inulin, suc roz i manitol, deci elimnarea acestora din lubii renali este integralii in cond i ii liziologice.

m:lrii urinii, pecnd secrclia in optimizarea concentraiei de fr , K i alte Subslal.1le care se elimin urinar. Mcca nismele de baz.'i ale absorbiei i :secre,iei rubulare sunt similare in esen!ll cu mecanismele care stau la baza transportului transmembrnnardin alle ~esUluri i se realizeaz prin proct:se de transport activ sali pasiv. Epiteliul tubular se divide n dou pri di st il1Ctc:apical (luminaI ) unde celulele preziul joneiuni :.tranSl' i lutem4 bazal, carc cOlllio pompa Na -K-<' ATP dependenta .

Ca pacitatea de absorbie i secrelie la diferile seg mente ale tubilor renali


Ttlhul proximal
Aproximativ 65% din procesel e de absorblie i !>CCreie se desfoar in acest segment al tubilor renali . Celul eh: epi tcl iale a le acestei porliuni tubulare sunt adaptate schimburilor imense, prezcntnd un 3parot milocondrial i o margine "in perie", bine reprczel1~ late. Rata net de ab sorb~ie la tlcest nivel este crescut, m.,i ales atunci cnd presiunea din capilarul peritubulur este SCZU1 sau dnd presiunea coloid osmotic din capi larcsle mare.

Transportul activ rranstubul:tr


Se rea li zeaz pentru Na+, glucozJ. aminoacizi , Ca""", K"-, CI', ioni de bicarbonal. fosfat i ural. Transportul activ al ion ului de N:l'" s(;' realizeaz gralie unui mecanism combinat denumit gradient ekctrochimic care arc doucoll1lxmentc : - pc de-o parte, difu zeaz Na"- din lurnenul tubular in celula lUbulllr (transport apical) - pe (k alt parte, Na+ este transportat activ din celula tubu l ar in ca pilarul peri tubular (transport latcrobazal), Il1cnliniindu-se at:t un poten!ial intracelul3r foarte neg:.lIiv (-70 mV), et i un gradien! de concemralie inln: celul:i i lumcnultubul:lr. Este importnnt de mentionat cil aminoacizii i gluco7.a su nt cotransporta\i cu ionul de Na" , iar din celula tubulm' trec mai departe in capilaml perilubular printr. lin proees de difuzie facilitat (prin Icg:ll'c de o protein cru;i"). E xi s t. i subslanle secretatc activ, cele mai impon:lOte fiind ionii 1 ' ... . K+ i urat.

Ansa fieI/le - segmenlul subtire


Celulelc acestui segment au activitate metabolic rcdus, lipsind marginea " n perie" i avnd un apanl! mitocondrial slab dezvoltat. Poqiunea dcseendentIi es te foarte perme a bi l pe ntru ap i moderat penncabil pentru uree, Na'" i alli elcctro lili. [>ofjiunea a scc ndelH, s ub lire a unse i Henle este mai pUlin permeabi l pelllru ap, dar mai pemlcabil pentru urce. lucru il}lponant pclllru procesul de conccntmre al urind.

Absorbtia

pasiv

a apei

Ciind difcrili so lvii sUllttmnsporta\i dill tubii re nali coneentralia lor scade n lumcnul tubular, el.1rcretc n intcrsti\iul renal, produendu-sc astfel d iferene de concenlra\ie care cauzeaza difuzia apei in direC\ia spre e;Jrc au fosl transport:lli solviJii. Foarte important este faptu l c permeabilitatea tubilor este selectiv pentru a p: foarle mare in tubii proxim31i i aproape <lbsen l in cei dista li, lucru esential pentnl mecanisnml de concentrare al urini i.

AlIsa Hel/le-segme/ltul gros


I'ofjiunea asccndcnt glVas co ntinu segmentul sublire i se intinde pn la complexul juxtaglomerular. Celulele epitcliale sunt adaptate pentru transportul activ de Na+. K" i CI- din lumen spre interstitiul renal. AceaSI; pOr]iune este aproape i mpermeabil pentru ap i uree, aa nct aproapc 3/4 d in e t ectro li ii care ajung la aceSI nivel se rcabsorb in intersti\iul pcnrububr. pc C<ind apa i ureea rmn in totalitate n tubi, trecnd mai depane spre rubii distali.

Absorbtia

pasiv

a ureei

TI/bul dis/al
incepe];: .. 'mplcxuljuxtaglomerular i se intinde pn la tubUJ .:.... tector. FunCJional, se imparte in dou segmente: de dilulie i poriunea l enninal. P:lnea de dilulie se comport funC]ional asemntor cu segmentul

Dup.i reabsorblia apei prin osmoza inainte amintit, rmiinerea ur<.'!ei in tubii renali producc o diferen\" de concemralic illire lumen i interstiiu fapt care este urmat de di fuz ia pa s iv a ureei din lumen spre

Fiziologia sis/emului renul


gros al ansei Henle, absorbind aproape in intregime ionii i fiind impermeabil pentru ap lii uree . Tubul colector

J05

Tllhlll colector
Din punct dc vedere
funcion a l

portiunea te mlinal

a tubului distal i rubul colector sunt identi c ~ . Celulele


cclordou structuri sunt aproape impemlt::abile pentm uree, reabsorb Na'"- sub controlul aldostcror1\1lui- prin schimb acth' cu K"' . Acc:rst secreie urinar~ a K+ dependent de Dldostcron este principalul mijloc de corurol al concentral;e de K+ din flu idele cxti.lcelularc ale organismului. De a~em e n ea. ceh.' dou:.'i structuri lILbul:lre sunt penneab ilc pentr u ap nu mai n prezena honnonului anlidiuretic (ADII ). Cnd se elibereaz cantiti mari d\! ADH apa esle reabsorbit in inters tiiu l medularreduendu-se volumul de urin care in finul va fi mai concentrat in subslanlele eliminate prin urin . O mic c[lntitate de uree este totui reub sorbil Il i ntcrstiiul ml.!dular de unde se rcintonrce in anS<! Henle, proces stmu kll de prezenta A DI I. O carac te ri sti c important a IUbului colector este capacitatea d(! a secreta RI" mpotriva unui gradiem ionieridicat.
Rea bsor b ia i secretia indi\'idu a li za l a substanlelor n diferite segmen te :lle tubilor n 'na li

9.3% 0.7% Aceste valori osci l ellz in funq ic de patologia renal asoc at i in special n situatiile cnd riniehiul formeaz o urin fi e foa rte concenlrat . fie foane

Urina final

diJu :u .

Substallte CII I'aloare IIl11ritiv Cele cinc subslante cu valome nutritiv care trec in filtratu l glomerular sunt glueoza. proteinele, nminoacizii,ionul acc!Oacetat vilamine1e. Acestea, in mod liziolog ic, SUnl reab sorbite comp let ~a \l aproape complet in tubul proximal printr-un proces activ. Proteinele plasmatice ale filtratului g lomerular (aproxi mativ 30 gr:lme/z) sunt reabsorbite in celulele tu bu lui proximal printr-un proces de pino citoz . Intmcdu!nr ~ uter O degrad:rre Iizozolnnl l:l aminoacizii constitutiv] care mai depnrtc trec in HuiduI pcritubulnr. La un proces simi lar C.<;ICsup us i molecula de insu lin:1 aa indt la diabclici necesarul de insulin dim;nu progresiv o dat cu instalare:r sau agravarea unei suferinle renale. Glucoza. aminoacizii, ioni! de fOlifal i slllflll sunt exemple de s ubstan\e cu "Pr:l g de eliminare". Rata maxim de reabsorb!ie care poatc fi ati ns pentru liecare substalll:l se numete tmnspon maximal (T n). De exemplu T m pentru gl ucoz este in jurul valorii de 200 mg/dl la adullii nedi:lbetic . Ureea i creafillillQ Ureea este sinte tizat in fi cat ca produs al metabolismului proteic i asemenea acidulu urc este elim inat exclu~jv prin rinichi. Reabsorblia ureei de-a lungul tubilor renali este pasivii, are loc in proportie de 50%,i variaza invers cu mIa OUXUIUl urinar, cantitatca ureei excret:uc crescnd cu diurez3. Creatinina nu este reabsorbit din tubii renali, iar un procent d e 10-1 5% este chiar secretat in lichidul tubu l:u .

Apa
Reabsorbtia act i v sau difuzia diferiti lor solviti din u!!rafiltratu l g lo merular spre inlcrstitiu reali z eaz gradienle elcctrochimiee care antreneaz in mod pasiv difuza apei din Iubi spre intcrsti\lu,astfel nct volumul tub ular de ap diminu de-a lungul sistemului tubular. De-a lungul mbilor renali ruta Ouxului de urin :!mt!! astfel : Fi ltrat glomerular !2S ml/min 45 ml/min Ansa Henle 25 mllm in T ubul dist:!l Tubul colector 12 mllmin Urin5 final<i ! ml/min Procel1tul de ap din filtrarul glomerulur care este reabsorbit n fiecare segment tubular este urm,ltoruJ: Tubul prox imal 65% 150/. Ansa Henle Tubul di stal 10'%

1011111 de sodil/
Peste 99% din Na+ filtrat n Iubi este reabsorbit in siinge, in urina final climnindu-sc 40-60mEq/l. Dac perfuz ia renala sau ingestia de sodiu este redus absorblia lubulnra de Na + crete indt mrtriuria se reduce la < 1O-20mEqf1. Aproximativ 2/3 din Na+ fil trat este rC<lbsorbit de tubul proximaL iar pentru men\inerca electroneu rraliti i tubului o dat cu Na'" se resoa rbc CI- i bicarbonat. Sunt descrise 3 Illeca ni~me principale de resorb ie a ionului d~ Na t in llefro

106

Anestezie clinic
vrsturi induce o elimil):lre scz ut la nivel renal capilarul. lonul de elor este important pentru pstrarea capacitlii renale de a concentra urina. n segmentul gros al ansei Ilcnle impermeabi l pentru ap, unde 20300;. din Na-+ i C I- sunt reabsorbile, ioni i de elor sunt transportali activ, fenomen care co ntribuie la mecanismul de concentrare a urinii.

nul proximal: a) tran sport (Jctiv unidirec l ional dependcntde ATP-.:!za Na~IK "', b)schimb Nat-m+ i c) cuplat cu absorblia ionului de CI- . n por]iunea distal a lubilor se reso:lrbe cantitatea rcslant de sodiu, in functie de ncrctura in Na+ a lichidului care pasea 7. tubul. Sistemul renin angiotensi n aldosteron (RAA) detine un rol prtn<lrdial in reglarea absorbliei sodiului. Acest sistem este activat de cel pUlin 4 factori: - scderea presiuni i in ar1erola aferent (via reni n;"i); _ creterea activittii s impatoadn:nergice (via
renin);

. hiperpolascmia (via aldoslcron); - scderea concentraiei de Nu-+ la nivelul maculei densa (via renin). in afar de sistemu l RAA mai imetvine factorul natriuretic atrial care produce natriurie n momentele expandrii spaliului ext racelu lar, independen t de milrimca fluxului S3nguin glomerular sau a concentmtici plasmatice de aldosteron.

lonul de porasiu
Cantitatea dc K'" pierdut zi lnic prin urin este n man: IXlrte dependent de diurcz i poate varia in funcie de <Jportul de potasiu, modificrile acido-bazice i excrelia de Na+. n contrast cu eliminarea de natriu cea de pota siu este aproape obl igator ie i chiar n hipopotasemii acute pierderile de K+ prin urin pot _tiunge la 30-4OmEql1. Dac polaSiuria este <1 0-20mEql I de obicei cauza este un hipo:lIdosteronism S3U un deficit cronic de potasiu. in mod ob i nuit, intre'lga cantitate de potas iu filtratii este absorbit in lubul proximal, apoi secretat in portiunea descendent a ansei Henle, TCabsorbit in portiunea ascendent a ansei Hen!e i dcopotrivd seerelat i absorbit in nefronul dista1. Per ansamblu 93% din cantitatea de K-+ filtrat esle rellbsorbit i conservat. Secreia intratubular:i de potasiu este propot1ional cu absorbia de sodiu. Aldostcrollul crete ruta .sccreliei rubularc de K+ prin Illai Illulte mecanisme: a) crc- t e permeabilitatea membnlllei luminale pentm K+, b) crete rata reabsorbliei sediului, iar prin aceasta accentueaz electronegativitatca lumenului IUbular (care "atrage" ionii de potasiu) .i e) intensific activitatea ATP-aze Na+/ K';' dependen t . Rata secrelie i de aldostcron este influen1at:i de sistemul RAA ~ i de potasemie.

100Wl bicarbolfat Bicarbonatul impreun cu Na'" i CI- sunt reabsorbiti la nivelul nlbului proxim.'\I, iar ionii de H-+ sunt secreta!i in lumenul tubular prin schimb cu ionii de sod iu. Dac spat iul extrJ.celular diminuA prin pierderi de sodiu i clor S:lU dad!. exis t un deficit mare de K-+ cantitatea de sodiu i bicarbonal ub so rbit va crc.te (proces denumit a1caloz de eontracJie). A.dmin istrareu de solu{ie salin i potasiu recxpandeaz compartimentul cxtracetular, iar absorbtia de sodiu i bicarbonat revine la nonnal . In tubi i distali CO 2 produs endogen sau auus de ctre hematii formeaz cu H 20 in prezent:! anhidrazei carbonice H2C03 care disocia7. in 1 1 + i HCOJ-. loni i de H'" i K-+ din celula tubular:. sum secretati intralumimll prin schimb elcctroechivalent cu sodiul c::lre reabsorbit se va combina cu HCO)-. in orice situalie n care se produce acidoz intracelular apare creterea secretiei de I r in lumenul tubular ~i a absorbliei de sodiu i ion HCO J- in celula tubular1. in mod normal bicarbonalul este reabsorbit aproape in tolalit:l1e i practic poate lipsi din urin , dar in stu81iiie in caTe crete n plasm , dac SlXlliul extracelularcsT c expandat sau dac exis t o hil>crpolasemie (care se nsolete de alca l oz in1Tacelular) reabsorblia tubular de bicnrbonat diminu i urina va fi mai aleal i\la. Acizi i ba=e organice Seerelia de acizi org.mici are loc in tubul proxima\. Un numr mare de antibiotcc sau alte medicamente (diurelice de ans ) utilizeaz prin '-impmmut" flcest mecanism n vederca eliminrii lor. Probcnecidul care i nbib acest sistem de eliminare poate c rete durata de actiune a antibioticelor(a penicilinelor in special).Tubul pJClxima! rcabsoarbe de asemenl!a ionii de magneziu, calciu i fosfat. De asemenea, la acest nivel, se sintetizeaz amoniac, util izal in procesul de excreie a ionilor de H-sub forma ionilor de amoniu(NH 4 ~). n mod asemntor, exisla un sistem de excreie al bazelor organice tm la nivclullubului proxima!.

lomtl de c10r
Clorul este absorbit pasiv n funC ie de cantitatea de sodiu reabsorbit in mod acti\'. Pierderea de CI- prin

Fiziologia !i;.'llemullii renal


Mecani smul de
urinti
Una dintre funeliilc mponante ale rinichiului este panicip.1rca sa 13. controlul osmolaril;1lii mediului intern. Cnd osmolaritatea scadc rinichiul cxcrct apa In exces prin minii, care vn deveni mai diluat i invers, cimd osmolarilalea mediului intcm cre te rinichiul e01\s('rv apa. iar urina va ti mai wncentrat . Un rol important in acest proces l de\ine ADH, secretat de ctre hil>o!i7.a posterioar end osrnolaritatca mediului inlcm crete peste valorilcnomlalc. n absenta ADI-! rinichiulelimin o urin d iluat carc crete osmolnritatea mediului intern prin eliminarea apei n exces.
a. M ectmisl1Iul de excreie alllr;"ii di!tla/e Filtratul glolllcru[ar arc o osmolarit;lIe apropiat celei plasmatice. de aproximativ 300 mOsmll. Pentru a cxcreta o urinu dilual. bllgell in ap, este necesar ca proporia de sol viii reabsorbit s fie mai marcdect cea de ap. in procesul de eiiminarc al wlei urini diluat\.' este important pofliunca ascend~nt a ansei Henle impreun5 cllsegmcn!ul dediluica! tubului colector care sun! impl.'rmcabile pentru ap. De ascmenea, Sunt la fel de importan i lubii eoleclOri din regiunea conic:II , precum i duclelc colecroare cacc n absen{a ADI-! sunt aproape impermeabile pcnllU ap. in segmentul gros al poq;unii ascendente li unsel Hen1c reabso rbi a de N,,"', CI' i K+ este inlens. incl osmolaritatea tubular scade pn [a 100 mOsmJl. n tubii colcctQri conicali i duetdc (,;olectoarc se mai realizeaz o rcahsorb\ic suplimentard de sodiu care in final va reduce osmolaritalca urinii pn la 65-70 mOsm/1 (Fig.6,3 ).Este important de tiut c procesul de dilulie al urinii se desf?i oarli n abscnla ADH.
dilu i e i

107

concentr a re al

Zo~

n".0"llIr3 ,,"terna

Zo~

med "ta rtl inlern;li

Ansa Hanl!!

M
F lu.d colecto. inl erSl' l,a l

.'ig 6.3 Mecani~mul fonll.:'trii urinil

dilualc.

1ll0sm/l din cortical se ajunge [;1 [2()()1400 mOsnv1 n zona pelvisului rClial (F ig.6.4) Cel pUlin 4 factor p:lrlicip la r~ali7.area concentrrii urinii in cadrul lll~anismului contracurent:

b. l\lectl"islllul de CQIII ;-eutrare al IIriu;; (/Il tiItiplica tor COif (riIe" r eu/) Procesul ca re real i zea z concentrarea urin;i se numete meennislll contraeurent i desfurarea lui nu este la fel de simp l cai a celui de! diluJie.Acest meca nism poate avea loc gralic amnjamentului :lIlatomohislologic al anselor Henle apa rinnd ncfrollilor juxtamedulari i 11 "vaselor reela ". Datorit acestui proces se produce o concentrare progresiv a urinii pe msur ce sunt P.1rcurse Structurile medulare profunde. nct de la o o:;molaritate de 300

Vasa

"'"

Fluid mterstiliat

Ansa Henle

Fluid

Tub

COIeCIOf

interstrtial

Fig.6.4 Mt..-cani smul multiplicator contracurem de conCCll\l-are :l urini i.

I} tmnsponul :lctiv de Na+,K+ i CI' din scgmenml gros al por iunii ascendente;:1ansci Hcnle in intcrstiliul medul.:!rei externe renale;

/08

A llestezie c1i"icli
D cbitul urina ... EstI.' prob..1bit cel mat utilizaltest fu nclional renal, dar rn3surarea unic nu prezint decit o valoare dinic redus . Pacieni cu insuficien renal scver pot avea un debit urinar normal, iar pe de alt parte un deb it urinar sczu t aprut la pacien\i in stare critid'! n ciuda incrcrii volemice, a suportului inotropic i a diureticelor in di c o fune1ie renal serios afectat . Val031'Cll debitului urinar la un adult cu o funq ie renal integr este 0 .5-1 mllkg!h.Oliguria se define te ca o diminuare a debitului ur:mr la <O.25mllkgfh sau mai PU1in de 240mIl1ll 2/zi , iarpnn anunc se inld ege scderea debirului urinllr la <2mVh sau mai pUlin de SOmllzi. Aceste valori trebuie l"l!cO ll s idcnlle i n s itua i a pacientilor atlali n stare critic, unde este necesar un debit urinar minim mai mare de 1.5-2 ori deciit valo:"lrea nomtal pentru e."\creiia produi lor catabolici. La aceti pacienti estc necesar un debit urinar de ccl pUlin I mU kglh, iar dac pacientul este hipcrcatabolic chiar de l.5ml/l;g/h.

2) transl>ooul activ de ioni (n special sodi u) din duelul colector n nters t i iul renal; 3) difuzia pasiv a ureei din ductul colector in imerstiliul renal; 4) transportul prob:tbil pasiv de Na+ i CI-din se gmentu l >; ubtirc al ansei H en le in in!~rstiliul lIledularei inteme. Procesul de concentrare i crete re II osmolaritii fluidului interstiial medular pnii la valori de 12001400mOsm/i este posibil nUlmli in prezena ADH, care se presupune c prin aClivarca adenitcicla7.ei membranare i creterea AMPC induce o m rire a pcm"leabilit1 i i membmllei cellilelortubilor distali pcntm ~p. Real7..arca i Illen\incrca unei osmolarit crescute a ililerstiliului llledularei ntl estc posibil mril prezcn]a unui sistem vascu lar de tip special, care prezint dou caracteristici importante: a) Il uxul sangu in medular este relativ scz ut , :lproximatv 1-2 % din fluxu l renal i in consec in1:i extragerea de solvi\i este astfel minima i b)"vasa recta' funcli o ne az n regim de schimb cont ra curcn! minima1iznd astfel s polierea de e1cctro\i1i din medulam renal. Aceast car.\elcri stic import:Irl I estc conferit.'i. de sistemul de tip "U" al :"IlIsei v:l.~culnre cu dou bW1e pnrnlc1c i perme:lbi le ntre care ap.:t i eleclroliii pot li schimbal i in ml.Xl facil. n rig.6.4 se pomc constat c, pe llIaSUr;-1 ce nnsa vasului rccla coboaril ~odiul. dorul i url.!ca I,rsesc intersti!iul ~i intr:1in snge. in timp ce apa difuzeaz.1\ in intcn;tiiu, crescnd progresiv osmolaritatea porJiunii declive a ansei capilare la 1200 mOsml1. in porJiunea ascendenta a lInsci capilare Na+ i C I- prsesc capilarul i rcintr in interstiliu, i:lr apa remtr in capi lar, ast fel nct s nge le carc prsete ntedula ra e;o;.tern are o oSlllolaritate uor mai crescuI dect o avca la intrarea in m edub r . in eonseciniii. sngele care p r sc te medular:l tl1l11spOr1 cantiti minore de elcctrolili.

Analil::l

compozii e i

urinii

a) Dell.'.irateo IIrilJii Ofer da te despre abilitatea funciei tubulare dc concentrare:1 urinii i valollrea normal oscileaz intre 1.010 i 1.035. Scderea < 1.005 apare n diabclul insi pid, iar valori mai mici sali egale cu ale filtrntului glomerular sunt caracteristice nsufici!!:11ei renale cu un numlir foune redus de nefroni funclionnl i. Trebuie cunuScu t faptul c.i el iminarea u r rwr de protei ne, manilOl, dextnmi ,substanlc de contras t solubile sau alte substane macromolecularc pot crete densitatea urinar in c iuda ca pacita ii renale de co ncentrare
prbu i t .

h) OSII/olaritatea

lIrbwr

TEST E ALE FUN C I E I RENALE


Testele renale cele mai ~"'Cvent utili7..afe sunt examenul eompozi1iei udnii, dctcm,inarea concentmJici sanlluine in uree i creatinin. Detemlil\llrea diferi telorcJca~unce-uri , a frnqici de filtrare i a transp011 ului tubular, de i sunt mai rar utilizate, au o valoare di agnostidi imponant5.

a funCiei tubularc. Valoareu osmo l arit ti i urimlCe poate fi mai micfl dect cea a serului sau poate depi 1400 mOsmllla adul1i i tineri, pc cnd la varstnC sau eei cu afccta rc renal ri nj chi ~l nu poate concentra urina la peste 600 mOsmll. In general, Qsmolarilatea U rin.1r trebuie corelat cu cea a plasmei. Dacli osmolalitatea plasmatic este mic. oSfll olalitatea urini i trebUIe s fi e fo:rrte mic (50 100mOsmlkg). iar cnd pacientu l este deshidratat

Reprezi nt o msur.16de1ii

Fiziologill sistemului reuul


osmolaritatca urinar poate crete foarte mull. La pacientul o liguric raponul osmo l:artate urin/plasm mai mic de 1.1 indic prczenJa insulicienJ<: renale organice, in timp ce o valoare a raportului de pcstcl_5 suge reaz o hipovolemic. Alte situatii care pot afecta abilitatea renal de concenlr.lre a ur'inii ;u m :i nsu ficieIlJa cardiac congesliv, hipoliroidismul, utilizarea cronic a diurcticclor, g licozuria, inanilia , hipopolasemia sever i hipcrcalcemia.

109

e) COllsliwell(ii t:himici uriI/ari


pH-1/1 I/ril/ar. Urina este in mod
obinu i t acid

:avnd un pl1 inlre 4 i 6. O urin alcalin poate sugera o inH.'tJie urinarl. poate ucofllp3nia o aJcalemic sau poate aprea in acidoza tubuklr.1 rena l cauzat de reabsorblia i ncompl et de bicarbonat sau seere!ia jn ~uficientii de W -. O urin acid:'i n prezcJ11a unei alcaJemii caracteri zeaza aciduria pamdoxu!ii care se nsolete cu hipoPolascmi~ i depleia sever de elor. Glucoza. [n condi!ii de no"nalitate, urina coni ne glucoz in cantiti neglijabile (mai pU lin de 2S0mg%). Cnd aportul de glucoz eSle mult crescut, n prezena diabetului zaharat, sau cnd transportu l tubular est~ rcdusdin diferite ca\lze, glicozuri::t devine senUlifieativ. Corpi celOn;,,;. Prezenl3 corpilor cetonici in urin sugereaz un metabolism Iipidic exc(.'Siv cu crete rea canti ta]ii de aceton, acid acetQ<lcetic i acid ~hid ro. :tiacetie in snge. CClOnuria neinsoit.] de glicozurie denot un aport glucidic inadecvat (cetoZlI de "'bame"), iar cnd se asoc i az cu g licozurie sugereaz un diab:!t zaham! dezechilibmt i (''Qmplicar cu acidoz mClabolica. Proteine. Pro teinuria semnifica ti v se refer la eliminarea urinar a peste lOOmg proteine in 24 ore. Dac proteinele eliminate au o greutate molcculard mare (>55.000 daltoni) de regul ~xistii o alectare a membranei bazale glomemlare, iar dac au o greutate mo l ecu lar mi CIi indic o injurie tubular (nenoz tubular sau infcC\ie). Protcinuria care depete 3.SgI 24 orc este sugestiv pentru si ndromul nefroti!: . Biliruhilla. n mod fiziologic, bil irubina nu este deteerubil n urin. Prezenta ci n urina llenot:i o disfunqic= a sistemului exerelOr biliar sau hepatic cu creterea bilirubinei conjugate in pl:~m. Sdl/ge. Prezenta snge rrii oculte necesit cxaminare m icroscopic a urinii. Sunt acceptate 2-3 eritrocite pe cmp de examinare. Detectarea cilindrilor hematici

indic o pierdere de snge la nivd glomcrulari n conditii de nonn:llitatc este neobinuit. Elimillarca unei urini de culoare brun fiir:l eritrocite la examenul microscopic esle sugestiv pcntm mioglobinurie. NaI,-;/(. Eliminarea cOIidian[lla un adult cu rinchii sn toi, in conditiile unui apon de lichide i sare normal este ntre 40-80mEq. La un pacicnt o liguric tbcol natriuriaeste < IOmEq/I se pUlle problema unei nl lburri de perfuzie renala. Sodiul urinar > 40mEqll in prezenla oliguriei suge reaz o nsuficient:i renal mgllnic:1. Pu/a.fiu . Eliminarea obi nuit esle de 40-80mEqfzi. in geneml. exi st dou ITI:!ri cauzc de pierdere de 1"IOiasiu pe cale urinar: hipemldosteronismul i acidoza metabolie cu creterea cxcrcJiei de corpi celOn ici.

d) Eleme1ltele sedimell1ullli uril1ar Examimue<lurinii la microscop penl1ite in conditii nonnale identificarea a 2-3 leu!:ocite, 0-2 er itrocite i cv!:ntual :1 ctorva cilindri hialini. Prezenta ci lindrilor leucocitar denot o :lfcctare inrl ;l1l1atorie renal, a cilindrilor cpiteliali leziull i tubulare, iar corpii ovali gr~oi ap:u n sindromul !lefrolic. Lcucocituria cu nelllrofile cu s::tu fiirJ bactaiurie indic O infeqie a tractului urinar. pe cnd prezenta eozinofilelor poate in<lica o ncfrilli intcrstilial. Cristalclc de oxalai de calciu pot indica o hipercalcemie s..'lu pfCZCnla unei liriaze renale calcice, crstaleic de unI!i pot s apar in hipemricemie, iar cele de fosfat adesea sugereaz pre1:cnla une infeqii a tr..Ktului urinar.

COllccntrat ia de urce seri c


ureei scrice este in mod obi~nuit cu o disfunc\ie renal, mai exista i ali f:.Lctori care ii pot modifica nivelu l scric. Dac pacientul prezint o suferint hepatic seven1 ureea va tinde s scad . dt:oan:ec ficatul este inabil si'i o simelizeze. Prezenta sngelui n tnl ctu l intestina l, deshidrataren sau neerazele tisulare pal crete azotemia pn!i la SOmg% n prezena unei funcii renale normale. Ca regul general, raponuJ dintre conccmmlia scrierI de urce i creati/ln este aproximativ 10: 1. Creterea raportului la peste 20: I sugereaza c reterea ureei prin cauze prercnalc, cum ar ti pierderea de ap i deplclia de sare sali oral crescul a cataboliS1l1ulul proteic. De asemelle::l, hipoo!bumiIlemi:l, disfunqia vt:ntricularli st ng, sngerarea gastroi r, testina I , terapia stero idian i zone mari de distmgerc tisular pot crete acest raport la valori de
asociat
Dei creterea

1/0

Anestezie clinicI;
pJcienta este de sex feminin rezultatul se cu 0.85. Acest mod de calcul eSle nexaCI in suferin e renale i la pacientii cu oc septic, unde rata fillJ'ri i glomerulare scade, iarrala secreliei tubularc cl'C$tc pentru creatinin. incii! la o creatinin scric mai mare de J rng% Cler poate supraestima fihrdrc;l glomerulamcu 30%.
nmu ! lete

peste 20: 1. Situatiile n care rl1portul mai sus amintit scade sunt: ioanilia. boli hepatice grave, diali7..a intens, diarce:. .'>C"cr i anumite deficienle enzim:!lice (omitil Il1lnSCarb.1maza).

Dac

Concenlra{ia de

creati nin ser ic

Nivelul plasmatic al creatininci este un indicator mai fidcl al fUllqiei renale decut ureea seric. Creteri uoarea lecreatininei serice pot aprea n ingcstii milri de carne, exercitii fizice imense, di struclii tisularc i stri de dcshidratarc extracelular . Se pot inregistra valori nonnale la persoanele drstnice i slabe in ciuda reducerii importante li dearance-ului crcatininic . lucru explicat prin s,'i!derca masei muscularc. a ingestiei de carne i lips.:l acti\'itlii fizice. Rebtia dintre nivelul crcatininei seriee' i clearance-ul creatiain!e este necollcordant.1 la pacien1ii sept ici la care valoarea cJe3ram;c-u1ui poate fi mult sczut ill condifiile unei cT'CJtinine serice nom13.1c.

b) ClearaIlCC-/f1 de il/ulimi

lnulin a spre deosebire de creatin in nu este nivelul rubilor remI Ii, de aceca valoarea cleamuce-ului inulinic rcfh.'Ctii mai fidel rata filtrrii gloment1are. Val(Xlre.1 filtmrii glomerulare cvaluat prin Cl in este 13018 ml.milfl la un adult de sex masculin in vrst de 30 ani, :lccastii v:JlollTe diminulldu-se cu aproximativ IOllll.min- t per decJd de viat.
secretat ];1

cj Cleli/'GII('(!-lIf oSlIIul"r i al apei liberI!

Probe de clear:Hlce renale


Tenncnul dc clearance a fost uti lizat prima dat de V,lII Slyke i definete volumul de plasm epuT3t de o anume subs lant in timp de I minul. Ckarance-ul plasmmic al unei substante poale fi ca lculat prin formu la: CI=UVIP. unde reprezinl conccntmlia !;ubsranJei in urin exprimat n I1Ig%. V=volumul de urin cxcretal per minut. iJ r P=concentratia substante! n plasm exprim :II in mgG /n. a) C1carallce-ul cre(j(jllinic (ele,) Detcnnin mtA filtralului glomcmlar. deoarece creatinina este prezent in snge la un nivel constant, este tihrat5 liber la nivel glomeru lar i nu este reabsorbiL.1. tubular, dimpotriv in proportie de 10-15% este secretat imrarubuJar, de .:lcce:1 C1 ~r este mai mare n realitate ded! cantitatca !i!lratului glomcrular.Cu toate c Cler la tinerii sl\n:1toi este in jul'1.l1 valorii de 125 ml/min .. o valoare superioar a b:O mlhnin. este satisfc toare. Aprecierea eOl'cc t:1 Cler tine cont de grcutatc<l, inlti mea i scxul pJcientului liind cunoscut c femeile au un volum al filtrrii glomerulilre mai mic cu 10-15% decit brbalii . Cu o valoare o ri cntativ se po;l1C detcrmina valo..1rca Cler utiliznd fonnula Cockcrofti Gaull: (140-vrsta) x Greutatea ideal (kg) Clcr= - - - - - - - - - - 72 x crealinina se ric

CleamJlcc-ul apei liberc (O"po.'l) repre?: int5 difere-ma dintre fluxlll llri llar (V=ml/min) i cleurance-ul osmubr (Cl(Y.,uJ Cl"pti = V . C1~m CIUilIl reprezint volumul de plasm complet epurat de toti solvii ii osmotic activi in unitate de timp, c!'>te egal cu UOS01xV/POAAl i esle ipotetic rata fluxului urinar n situatia in care urina ar fi isotonic.Va l oarea Cl mom este de aproximativ l.5ml/min. iar a Clapei de -O.5mll min daci! considerm un debit urinar de 1ml/min.
d) ClellrallCC-lIl m:Ml/lui para-amino hipuric

fluxului plasmatic renal, reduccrea cu scderea fluxu lui renal din afeciuni renale sau cu deprilllure:t funcliei secretorii tubulare. Valoarea fiziologic este de cirea 625 mii min. La paci eni i septici S:l U sever traurnlltiz:t\i unde se constat cii un procent important din fluxul renal plasmatie unleaz circuhlJia glorncrular. deleml inarea nccstui clear:mce ofer mo i degrab va loarea tluxull1i plasmatic renal "efectiv" dect a celui total. lui
core l ndu- se F r acia i

Refl cct nil:!

de liJtra l'c rena l:l

Repre z int rapomli dintre rata filtrrii glomcrularc !luxul plasmatic renal i are o valoare de aproximativ 0.2. Dac fluxul plasmalic seade chiar cu 30% filtratul gl0lllerul3r nu scade propo'lional. deoarece se producc vasodilJL.1lia arteriolei aferente i constric\ia celei eferente. In afeclarea rnembronci glomcruhlre frac!ia de filtrare scade. pe cnd la hipeneosi\'i din cauza va..aconstricici

Fiziologia sistemului reual


renale se produce scderea fluxului plasmatic renal deci fraClia de filtrare va crete peste 0.3.
i

Jl 1

UNa
UR ~ ~- ~~

Tran sportul tubular maximal (T m )


Reilect capacitatea secretorie:1 tubilor dependentil de imegritatea lor anatomo-fullqionaI . De exemplu. T", pentru PAH (TmPA 11) cu o vuloare no rmal de 85 rnglmin se reduce la jumtate in hiperrensiunea malign i la mai puill de 10 mg/min in nefritele severe. Alt test al fllllt:iei tubulare este determinarea excretiei fraC!ion~lte a unei substane (EF s) ob1im1t prin mp[lflirca clearunce-ului substanlei respective la clearance-ul filtrrii glomerulare, de exemplu cel al creatininei:

Ver- Per in cazul EF,,~, un II.R <] implic o c<lltzprere n<lI a oligllriei , (le cnd un Il R >2-3 apare in insllfit:icntll
Cai

renal organic.

BIBLIOGRAFIE
Guylon AC. TextbookofMcdical [>hys iology. Eu. ~ 7a. \V.B.Saunders, Philadc1phia. 1%6: 393-424. 2. Morgan GE, Mikha il M . Cl inical Ancsthc siolrgy. Applcton & Lange. New York, 1992: 509-523.
J. 3. Muravch ick S. hc Am.:~thetic Plan: rrom physiologic pril1ciples to clinical strJ.legies. Mosby Ycar 0001;-. 1991 :

EF /%)=- C1I Clcr x 100% Excrc\ia Iraqionat de sodiu (EFNal considerat ca fimd cel mai bun test de diferen\iere intre olguria prere nal i necr07.a t"ubulani acut1. i'n mod fiziulogic este mai mic dect 1%. crete dup ingestia de sodiu. diurc-ticc sali afectaTe ren:lI tublll;mi . Indcxul de in suficienl ren;tJ[i (lIR) este oarecum simil:lr EF )J~ ' dar nu line cont de ereatinin3 urinar:i:

287294.
4. Stcwan P. Anacslhesia ,null,;hronic renal t"n ilurc. Updalc of AnJC.~lhcsia 1998: 9: 24-28. 5. Walls J. Outlines of fCnal phys io logy. in: Te.a book of An<le,lhesia. Ed.li 3-a . Aitkcnhc:ld AR, SmilhG (red.). Churchill Llvin gs to1\c, New York. 1996: 33-46.

6. Wilson FR. CritiC:l!cCarc

~an\lal, Appled

Physiology

and Principlcs of Thcrilpy. Ed. " 2-a . FA Davi cs . Philadelphia, 1992:567-fi05.

7. Fiziologia

matern i neonatal

Adriana Miclescll

n timpul sarcinii , in organismul matern se produc anatomice i fizi ologice care rspund creterii nevoilor nutritive i metabolice datorate prezenei fiitului. Multe dintre aceste adaptri dicteazi'l modificarea tehnici lor anestezice obinu i te . HomlOllul responsabi l de apari i a celor mai multe modificri fi ziologice din sarcin este progesteronul (Fig. 7.!) care detemli n rclaxarea muchiului neted i
modificri

vasodil3.tatic, precum ~i stimulan'u respiraie i . Prin creterea nevoilor metabolice a le f t u lui ,

Edemul corzilor vocale asoc iat preeclampsie i. proli ferarea capilarclor mucoasei care reduc diametrul interior al trahee i, impu n utilizarea unor sonde endotraheale de dimensiunii mai mici (6,5 mm) . Vascularizalia bogat a mucoasei tTactului respirator n sa rc in. fa ce ca traumati~mele minore din timpul manipul ri i ci l o r aeriene s d uc la sfingerri masive nazale sau fa ringicnc. Astfcl intubalia nazotrahcala se ev i t la gravide datorit riscului de epistaxis.

uterului i placentei , precum i prin creterea muncii cardiace i respiratori i, consumul de oxigen crete cu 30-40% in timpul sarcinii.
RESPIRAIA
Modificri

Mecanica respiratoric
Progesteronul n special, dar i relaxina, detenni n aeri ene. Imag inea radi ografie a p l m ni l o r nu se mod i fic n sarci n . Funclia ci l or aeriene mari nu este alterat , astfel c nu apar modi fi cri ale fl uxului expirator maxim ntr-o secund (VEMS) sau n raportul VEM$ I capacitatea vi tal fora t (Tabel 7. 1). lnspirul gravidelor la tennen este aproape n totalitate diafragmatic.
d il ataia cilor

anatomice

Prin cre terea in m r im e a uterului, diafragmul ascensioneaz. dar respiraia diafragmati e rmne nemodifie at. Ascensionarea diafragmului nu duce ins la modificarea volumului intern al cutiei IOracicc, deoarece compensator se produce o cretere a diametru lui toracic antero-posterior. Creter e a volumulu i lichidu lui ex traceJu lar i vaso dilata i a dete-rminate honnonal nu duc numai la apari ia edemelor la nivelul extrem itil or, el compromit i calea aerian superioar. Respiratia naza l devine d i ficil , iar epistaxisul este frecve nt.
Implicoii

Volumele

i capacitile

pulmonare

olleste,,;ce. Illtubo(ia

trolteol.

Cauza principal a deceselor materne datorate anesteziei la gravide, este imubalia trahcal d i ficil, care nu este re c unos cut anterior prin mod ific ri anatomice vizibile. Introducerea laringoseopului se reali zeaz cu greutate prin creten:a in volum a snilor, neeesitnd utilizarea laringoscopului cu mner scurt, ~au ridicarea umeri lor.

Volumul curent c rete cu 45% i, de i frecven\a respiratorie este nea l terat , acest lucru conduce la o c reterea ventilalici pe minut. Capaci tatea funcl i o n al rezi d ua l Incepe s scad din luna a cincea dc sarc i n dat ori t ascensio n rii diafragmului ( prin scde rea volumului expirator de rezerv i a volumului rezidual ). Capacitatea inspiratorie crete cu 15% n timpul trimestrului trei prin creterea volumului curent i a volumului inspirator de rezerv. Volumul expirator de rezerv scade, iar capacitatea vi tal este nemodificat .
Implicaii matern Scdcn..-acap3c i t.'\l ii reziduale fu ncional e ( reducerea oxigenului din pl mni l, creterea consumulu i de oxigen din sarcin, scderea debitului cardiac in su p in a i e (cu

olJestezice. Oxigellarea

// 4

Allesle:.ie c1illh:ii
PROGESTER ON

j Volumu l ,;an gul n

St imul area rcs pir~ lld j \'o h!lOul curent j mi nut \'o lum

T Debirul

C3rdl3C

PaCO, J, eno P T

"

~r

--

-,

r FLUXUL SANGU,"

i...

~.

~----"

1I

Faci l itarea rrarlsferulu i placcnlaf nI O ,

,_________

~cr~llc de HCO , fI:n ~ 1 pel1tru mentillerc, homeos.uici l1IalCftll:

_ ________ -.i

l- i~.7 1 Principalele aciuni ale proges!t:ronului: CDO - turba de dboci:tlie a oxih~rnoglo bine i; 1'1- pre::,iunea p:t., ia l ~ a oxigenului dnd h ~moglobina eSle 50% sa lUrat la un pH de 7,4 i tempera tur d e 37C; HCO; bicarbonar: l'aCO: . prcsiu llca aneri:ll a bioxi d ului de c:uoon.

o extraC\ic tisu lar mai mare a oxigenului). lac ca hi poxiu i hipercapnia s se instalezI! mai rapid la gr.lvidelc cu ObSlmC[ic de ci ae riene sau apnce fal de pers mm ele aflate in af,'u'a sarcinii, Astfel. gravideh: devin hipoxcmice dup!'i 3 minule de apnce, n ti mp ce pacientii ob inuii i pot men!ine un PaO, > 100 mm Hg timp de 7 minute. DeOllrecc n timpul rnrubaliei rapide Pa0 2 scade dublu la gravide falii de valorile feme il or aflate n :lfara sa rci n ii, preoxigenarea trebuie sa prccead ntOldcauml indutlia aneslczie i i pcrioudele de apnec s fi o;l foarte scurte". Prin scd erea ca pacitlii funqionale reziduale i creterea vctltilatiei pc- minut, denitrogenarea este atins mai rapid la gravide. Ve nlilalia
mat e rn

Progesteronul crele sensib ilitatea centrului respi rator la biox id de carbon i a qioneaz ca un stmu lem rcspirmordirccl.

G:lzc le sa nguine
illc de In 12 sptmfllli de gestatie. PaC0 2 scade la 30 mmHg prin c re terea ventilatiei pc minut. Presiunea pa'1:llii ti oxigt:nului (Pa02) crete , fiind de 107 mmHg n primultrimesl ru i 103 mm Hg in trimeslrultrei. prin reducerea u ntul ui fiziologic i a d iferentei arteTio venoase :1 oxigcnului. Alcaloza resp iratorie se asoci az eu o scde re a concentra!ici bicarbonatu lu plasmatic prin excrelie re nal . rar ins ca pHul arterial s se modifice semnificati v: progesteronu l crete conccnt ra\a de anhidraz carbon ic in hemati i, carc scade P:lC0 2 indiferent de modificarea venti latiei. Curba de disociere a oxihemoglobinei este depla sat la dreapta prin

CrC~lerea venti la\ic i pc m inut i a ventilal ie i alveolare se datoreaz m o difi cril o r hormonak i c re te ri i producliei de CO~ .

Fiziologill materni;
Tabelul 7. 1. Efectele sareinii asupra re-spiraliei
(dup

i neo"attl/

1/5

Conklin KA. 1991)


Modificare
ClI,~cutfl

Parametru Mecanic:l
E~cursia

diafragtnului

Rezi~ten la Jlulmonu

Sc;lzut

(cu 50'V .)

VEM$
Volum~

)\'~muditical

pulmunare

Volum Vulum Volum Vu lum

inspirato< de curent exJlirator de rczillual

rc~.crv

rezerv

(+ 5%) T (+ 45 %) J. (. 250/0 ) J. (- 15%)

CapaCITi

pUlmOll.1fC

Capacitate inspiratorie Capacitate funqional~ rczidu~I Capacitate v i t~ l ii Capacitatc pu!mullar~ lOtul"

i (+ IW.)
J.(-20~~)
Ncmod l f;';at~

J (- 5% )
T (- 45 %)
Ner:IOi.lilkatii

Spaliu mort

FrcCVetllii
Ventilal;c

r~spirarorit"

VcntilU llU pc minut


V~nti l al;U ~ 1 \'cular

(+ 45% )

Gaze .anguinc

PaCOl (mmHg) (40 ) j'a02 (mm!lg) (IOU) pH (7.40) HCO, (m l'qfL) (2 4)

t J t

( + 45 %) (30)

~;!U L1~m\!\\iti,Jt ( 103-1071


(20)

t (7 ,44 )

.!.

creterea

2,3difosfog!icCJ'atului, a.~l fcl ine<l aportul de

HEMODI NAM rCA


I)aramctrii hemodin a mici
Sistemul cardiOV:lscular prezint modificri in san.:inii. penlm a face fa creterii consumului de oxigen dalor:J1 necesit~i!ilor metabolice crescute. Utilizarea catelerelorpt~lmonare a dus la evaluarea obiectiv fi modificrilor hemodinamice din sa rcin. nc de 13 10-12 sptmn i de sareiml creterea volumului sanguin va fi insoliti! de o crelere a debitului c<trc!i:JC cu 1,5 !imin. din trimestml trei debitul cnrdiac crete cu 44% pe seama creterii fn,:cvcn{ci cardiace (17%) i a de-bitului hlaie (27%). in ciudn creterii volumului sangun i a circulaiei hiperdinrunice. presiunea de ocluzie din capilarul pulmonar(POCP) i presiunea \'enos central (PVC) nu cresc. Progestcronul , prostaciclina i hOnllOnii estrogeni dete rmini! vasodilatalie, cu scderea rezislen\ei vasculare sistemicc i pulmonare. Scderea rezisten ei vasculare permite adaptarea volumului sanguin crescut la presiuni vascu[are nonnale. Volumul end-diastolic ventricular stng crete in timpul sa rcinii, n timp ce volumul endsistolic vC1l1ricuiar stling r.lm5 ne nemodificat. Fracia de ejec\ie

0 2 i lransfeml de CO 2 din lesuturi sunt favorizate.

Implicarii anestcdce
il_

Vemifa{ia n anestezie

gelleral

n timpul ancste7.ei generale, venti1a i 3 matcl11 S~


ajustcazi'i cu parametrii care realizen o \'cntila!ic pc minut de 121 ml/kglmin. i nu de 77 1l11/kg/min .. ca la alti pacieni, in vederea atingerii unui PaCO], = 30 mmHg. Hipcrventilalia sub aceastll valoare a raC0 2 detemlin hipoxic fetal, acidaz , scomri Apgar mici, prin vasocanstriqia anerei ombiliealc i deplasnrca la stnga a curbei de disociere a oxihemoglobinei b. Aneslezia illha/alOrie Se instaleaz mai rapid in sarcin, deoarece prin hiperventilaic se produce crete r ea apof1ului de anestezic in alveole. Reducerea capacitii func]ionale reziduale intervine printr-o cretere mai rap i d a anestezicului inhala tor in alveole. Modificrile fiziologice din sarcin, adic nivelul crescut al progesleronului, flctivarea sistemu lui cndorfinic, creterea activitii scrotoninergice a SNC, fac ca MACul ancstezicelor halogenate s se reduc cu 20-40%.

JJ 6

A nestezie clinic
tcnsiu nii arteriale deasupra ei i o reducere 3 fluxului sanguill la ute r i membrelc inferioare. cu scderea tensiunii aneriale femumle. Compresiunca nortei int rc uterul gravid i corpurile vertebrale estc cunoscut ca efeci Posei ro.
c rete re temp orar li

crete (Tabel 7.2). Di sc rcpan\a dint re presiunea de umplere vent r ieular st n g i volumul end-diastolic se explic prin hipertrofia i dilataia cordului, un ventricu l dilatat acomodndu-se la un volum mai mare fr crete rea presiunii.

Tabel 7.2 M ooi!icri hemodinarnice n sarcini\

Pa ram etru
Debit cardiac

Mod i ficare

lXhit b~ ta ie Fre"vt nl! cArdia~ ~


LVEDV (volum vcnt"cu lar 1i 1~!I~ clld diastol ic) LVESV (volum \"tlllricular ,t~og end , ist"lic)

T
Nemoo.lifical

t t t

Implicarii illlestezice - combaterea eompresilmii tlorto~cave La 10 din 12 gmvide aflate in s upina\ie compresiunea
uterului gmvid asupra ve nci eave infcrioare se asoc iaz "sindromului de ven cav" care se exprim clinic prin hipotensi une arteriul i bradicardic. La toatc p:lCie111Ck gravide aflate n supina!ie se produce rcducerea fluxului sanguin uterin, cu afectare fetal. Astfel, ncepnd de la 18 sptm ni de surc i n, in timpul transportului gravidelor. intimpul naterilor pe ca lc vagi nal sau operaiei cezaricne se iau m sur i de combatere a compresiunii aono-cave prin prcvenirea decubitului donal. M suril e de combatere a compresiuni i aono-cave constau in pozi]ia de dccubit lateral. ridica rea cu un sul a o ldului drept sau utilizarea unui dispoziti v c:tre impinge uterul la stnga. (Aceste dispoz it ive sunt mai pU1in eficiente, deoarece nu nltur componenta a on ic a compresici vascul~re . ) H cmodinumica la
na t e r e

(+ 5tr-.) (+ 25%) (+ 15% )

F'.1CI a de cjl'<:IJC POCI' (p' e3iu n c~ de oc l u~ie a capilarului pulmonar) pV C (pres iunea venos centralA)
Rczislcnla 'lI5e uJar.i sislemic.1 Rezistena ,asculara pu lmonar! l'rrSll:l1e~ co lo id-osmot ici

T
NcnMJOd i fical
Nemodi fical~

!
!

Examinarea cord ului Prin hipertrofia i dilata]ia camerelor inimu crete n dimensi uni i este ascen sional de diafragm. La auscultaie poate a prea un zgomot trci, UD suflu sistolic de ej ecie i un suflu dias tol ic. Elcctrocnrdiogramu indi c o devialie axial stng, ocazional ST subdenivehll. unda T plat sau inversat. POl aprea aritmii cardiace, frecvcntc fii nd exrrasistolele 3tria\c i ventricula re.

Debir,,1 cardiat c re te in timpul n a terii. intre


contrac\iile uterine. debitul cardiac cre~tc cu 100 10 in prima perioad (de la debutul travaJiului la dilataic maxi m) i cu 40% in perioada a doua (de la di l ataie complet la expulzie). in timp ul eontnlCiilor utcrinc. debitul cardiac i debitul btaie cresc cu nc 10%. pn la 25% n expub:ie. Modificrile hernodnamice din timpul n ate ri i sunt dato rate cre t e r ii progresive a ac t ivi t i i sistemului nervos simpatic, care de t crmin cretc rea re zistenei vascula re s islemice, a in toarcer ii venoa sc i a con tracti l itlii miocardice. Un alt factorca rc contribuie la modifi ca rile hcmodinam ice de la na tere este "autotransfuzia", adic eliberarea in timpul fiecrei contracii uteri ne a 300-500 mI de snge din s paiul ;ntc/Vilos.
Implicaii
IIutere

Tensiun ea

arterial

Tensiunea arterial s i s tol i c este minim afectat, prezcntnd o scdere cu 6--8% n trimestrul unu i doi i o reveni rc In no mlal la gravida la termen. Tensiunea anerial diflstolicscade cu 20-25%, dar revine la normal la tennen.

Co mpresiunea

aorto-cav

Studii le angiografice evid entiaza in sup inalie obstruclia comp let sau aproape co m plet a venei cave inferioare, prin compresiunca acesteia de c:'itre uterul gravid. ncepnd inc de la 13-16 sptmni desarcn. Tot in supina!e, n ce pn d din ulJimelc luni de s a r c i n , uu: ru l gravid poa te comprima i aorta a bdomina l . Aceast comp resiune se asoci az cu o

aII estetice - alfalgezia la


cretere ti

Clinic, se constat in timpul llatcrii o

len-

Fiziologia
siunii arteriale sistolice i d iastolice, il presiunii venos centrale, precum i tahicardie. Mecanismul modificrilor hernodinamice de la natere, explic de ce analgezia peri duralcare reduce rspunsul sistemului nervos simpatic, scade debitul C31'{Iiac in timpu l naterii, previne tahicardia, cre teri le tensi onale. HClIlodina lllic:l n
Iuzie

matern i lleOlralalii

11 7

Implicaii

Qlle.-.tezice - "stomac,,1 pliu "

Imediat dup o natere pe calc vaginal!i se rcalizC7. o hipcrvolernic relativ, prin reducerca capaci l !ii vasculare materne i favorizarea intoarcerii venoase datorat abscn\ei compresiuni i pc vcnil cav. Pammetrii hemodinamici se modific i mai mult prin creterea cu aproximativ 75% a debirului cardiac, a debirului btaie, a presiunii venos centrale, fal de valorile anterioare naterii. Valorile acestor parametri hemodinaOlici incep sli scadii dup prima or de la natere, atingrllld valorile anterioare na t erii la 48 de ore ill postpartulll i valorile n"rmalc anterioare sarcinii la 12424 de s1!ptmn i In postpartum.
Implicuii

U11el'teuce - edellltll pulmonar

Gmvidele sunt mai predispuse dezvoltrii edcmului pulmonar prin scderea presiunii c"loid osmotice. Perioada periculoas dezvoltrii edcll1ului pulmonar la gravidele CiI afectiuni cardillce sau cu un sistem rigid vuscular, precum ~i la cele cu preeclampsic cste imediat postpartulll, prin creterea pre:,:arcin ii , dat o r at hipeT\'olcmiei relative.

Cu toate c volumul gastric i aciditatea sucului gastric nu se modific in timpul sarcinii, gravidele prezint risc de regurgitare prin scderea barierei presionale a sfi nctcru lui esofagian inferior. Acest risc justific metodele fannacolog ice de reducerc a secrei ei gastrice (a nta goniti ai receptori lor H2), :1 aciditi i gastrice (antiacide - citmt de sodi u), de favorizare a evacurii ga.. ..trice (mctoclopramid). 50-80010 dintre gravide prezint "arsuri rctrostemale - pirozis" care est~ corespondentul clinic al refluxului gastro-esofagian. Hidramniosu l, sarcin ile gemdare, obezitatea prcdispun la aspim!ia con!inutului gastric in timpul anestezici generale, pri n reducerea barierei de presiune. Din aceste motive gravidclc sunt considerate ca avnd "stomac plin", necesitnd in timpul induc\iei anesteziei luarea m:'isurilorde la stomacul plin . Se evit precurarizarea la gravide, deoarecc intrzie debutul , reduce intensitatea i scuneaz;\ durata blocului neuro muscular indus de succinilco l in, ceea ce duce la intrzierea intubatiei traheale. Efectul naleri i asupra evacuri i gastrice i aparitia refluxului gaslro--csofagian, fac ca riscul de regurgitare a continutului gaslric s persistc 18 ore poSloperator.

FICATUL I COLECISTUL
Mr i mea ficatului, morfologia i fluxu l su nguin nu se modific in timpul sarcinii, apar ns modificri ale enzimelorcare sunt implicate in mctaboli7..area hepatic li unor medicamenle. Bilirubina seric. ALAT, ASAT, LDH cresc la limita supcriom" a nonnalului, in timp ce activitatea fos fatttlei aJcaline se dubleazli prin producerea acesteia de ctre placenta. Bila tinde s se concentreze in colccist, astfel c sarc ina prcdispulle la formarea calculilor.

MODl.F I CRT CASTRO-

INTESTINALE
Creterea in mrime Il Ulerului gravid de t ermin ascensonarea stomacului i eu aceasta se modific pozitia segmentului intraabdominal at csofaguJui care ajunge in tomee. Aceste modificri analomi ceca uzeaz o !'cducere a tonusului sfincterului esofagi:m inferior i o c rei:ere a presiunii intr.tgastrice, care predispun la apari1ia rcfluxul ui gaslro--csofagiun. Volumul gastric, aciditatea sucului gastric nu se modific la gravide lIici mcar in timpul naterii. Evacuarea gas lri c eSle intiirzi at in timpul n aterii datorit dureri i. anx i ctii, administrrii de op ioide. Tranzitul intestinal este incetinit prin inh ibarea de ct re progesteron a contracti IitI ii gastro-in tcstina le.

anestezice - medicamellte CII melabolizare lt epatic


Implicaii

Efectul medicarncntelor cu metabolizare hep,,'lIic se n timpul sarcinii. Este cazul vecuroniului i pancuroniului c:tre detcnnin la gravide i I uze un bloc neuro-muscular p relungi t, comparativ cu alti pa c i e ni. Ac e a st prelungi re a blocului neuro accentueaz

118

Allesrezieclillic(;
urmeaz

muscular mI se obselV la atnlcurium . care nu o ca le de eliminare hepatic.

FUNCIA RENAL
Rinichii se mresc in dimensiuni in timpul sarcinii . re w nind la dimensiunea in i 1ial la 6 luni postpartum. Prin aCliunea progesteroaulu i se dilat urctcrck i pelvisul renal inc;"idc la s fritul primului trimestru. Fluxul sanguin renal c rete cu 85% in sarc in. iar ratl filtrri; glomerulare cu 50%. C reterea filtr:i.rii g lomemlare scade oonccntrala sangu in a ureei i cre:llininei. Poate aprea glicozurie (l-JO gl24 h) in abS\!np'l hiperglicemiei. deoltrece capac itatea de rea bsorblic tubular este depit~ de creterea filtrrii glomerulare.

cu 5WIo mai mare fa de valori le anterioare sarcini i. Creterea volumului plasmatk este mu; marc in sarcinile gemelare. Hormunii m;:ltemi i feta li sunt imp licati in aceste modificri . Estrogenii cresc ac tiv itatea renine i p!asrnatice, cu reabsorbtia de sodiu i retellfia de ap prin ac ti varea s istemu lui renin -angio l ensin aldosteron. Progesteronul favorizca7. producerea de aldostcron, de i inh iba actiune::! aldoslcronului ::!supra tubilor renali.
Tllbel7.J Par.lmetrii hematologiei la o gr:wid1i la tenncn
l'ararn~lru

Modific:m:

Vo lum sanguin

Vohlln ptumatic Vol umul hCII13 uil or


He-moglobillu

t (+ 45".) T (+ 5SY.) t ( + 30"10)


It .6 I(/dL
J5.5~/.

t[e'HM ocril

MODlFlCRl ENDOCRINO-

U cmuliile
Volumul hcmatiilor crete ca rspuns la nivelele crescute de crtropo i etin , efectelor critropoietice ale proges teronului, prolactinci . Deoarece vo lumul plasmatic c rt:tc mai rapid dect cel al hcmatiilor, se produce oscJcrc a cOllccntraliei de hem og lobin(I I .2 gld L) i ti hcm:l!ocrirului (34%), rcali znd "anemia fiziologic de sarcin". Tennenul nu este corect, deoarecc ancmia nu poate fi prevenit prin administrarea profilacticfi de fier care favorizeaz hcmatopocza. HcmodiIUlia din sa rein este csenl ial pentru mcnlinerea unui flux sanguin adecvat in patul uteroplacent:lr.

LOGICENEPLACENTARE
Glanda tiroida se m re te n timpul sarcinii prin hiperplazie folicular i creterea vascu larizaiei. T3 i T4 cresC" cu 50'% din Plimul trimestru. Crete cortizolu! liber prin cret erea productiei i scderea clearance-u lui. Sarcina se asociaza cu o reducere a se n s ibilitii la insu li n . datorat unor hormoni sccreta, i de placent (lactogcnul placentar). Efectu l diabetogellic al acestora duce la o glicemie mai mare d up inc!ircarecu glucoz 1:1gmvidc fat dc ncgravidc. Aceste m odific ri dispar la 24 de ore d up na t ere. Datorit consumului crescut de glucoz:'i al unittii fetoplacclltarc. g li eem i ajeun la gravideleaflate in ultimul trimestru. este mult mai mic fal de negravide.

Protein ele pl as matice


ConccntTU)ia to tal de proteine plasm:l.Iice este redus5 in sarcin (Tabel 7.4), reducere ~:l l izat..'i n special pe seamn albuminclor. Prin aceast reducere este afec t at capacitatea de legare a medicamentelordc ctre proteinele plasmatice. Presiunea co l oi d-osmotic scade ca umlare :1 reducerii concentral ie de proteine plasmatice. COllcenlr.l! ia colincsterazei plasmatice scade cu aproximativ 25% in primul trimestru, rm:innd la acest nivel pn la sffiriml sarcinii.
Impli,:aii alteslezlce a. AI/estezice inrral'l?noase

HEMATOLOGIE
Volumu l sanguln
Atat volumul pbsmatic. ct i masa eritrocitarii cresc dar c ret e rea volumului p lasmatic o dep:'icte pe cea a hemMiilor, ducnd la o concentratie mai mi c a acestora (Tabel 7.3). V olufllul plasmatc incepc s creasc intre 6-12 slipt m iin i de s arcin. ajungnd s fi e in trim('stru l doi in
sa rcin,

Modificarea hemodinamicii, dar in sIX'Cial creterea volumului plasmatc altereaz distribulia an('steziccJor

Fiziologia muterml
administrate intravenos. Estc cazul tiopentalului. a cmi doz trebuie redus cu 35%, deoarec e prezint modi ii cri fa rmacocinctice Caf3cteri7..,ltc prin cretere a T]f2 de el iminare pe seama creterii vo lulIltilui de distribulie. f annacocinetica propofolului nu se modifici:!
n s .

i " eoll u tul

119

ex tinderea gravide.

coag u l r ii

intra vasculare diseminate la

C r t;>terea foc tur ilor de coagulare i sc;tdtrea conci:n1r:l\iei de anli t rQmbill II I suger e az activarea r.lpid a cascadei eoagulrii (Tabel 7.5).

Ta bt!17.5
r~ rumctru Fibril\(Jl!~O

}.-to.Jificri

dc coagulare in S3rcin
Mod ificare

Tabet 7.4 Proteincl.: p lilsmutice in sarcin


l' aram elr lJ
norm~1

l>to.H liClIrc in
\!llimu]

trimestru

Protc l1Ic tutal c (g%,) 7.8 Albumina (:;% ) -4.:'1 Gtobu lina (g",o) J.J Rlpo" albumin'-v'lllobulin:1 1.4 Coline ~teraza pl~smatica. (OClI llilate) PrC5iu ne ,oloio.l osmotid (mmlls) !.7

L7
! j.J ; j.7

rnct or JJ !'actor V Factor VI!

T T
T

Fa.:tor VIII
Ftlc tor IX F~~tor X FllctUI XI
Factor XII Fa, to r XII I Ant itrombina !II Fa"or D Cl ivllor III plHminogenului Fador in hibi tor al p1a~minogenului

J.o.9
! cu 25%

'22

b. Slfccinileofill(/ in sarcin se reduce cu 25% :lctivitaten eol inc~

, ,
T
j j

T T

ter:lzei plasmatice. care nu afecteaz tim pul de eliminare de aCliu ne a suecinilcolinei la feme i CIL cn7..imc gcnotipic nonnale, ci numai la cele cu o reducere 1Il1ireotfl a activi tii Iii enzimatice. Ln 12 zile postparfl1m. fam1acocinetica succinilcolinci se modific plin scderea acti\"i tlii colineslerazci plasmaticc i a volumului plasmatic. Modifi crile din postpamlm se asociaz.i cu un timp de recuperare mai lung dupii administrarea suceinilcolinei.
l>:lU durata clinic

T
n a t e re

Pi erderea de s nge la
i

Pierderea de snge intr-o na t cre pe cale vaginal in liluzia ime d iat to talizeaz aprox imativ 600 mI. Pierde rea dc snge n operalia ce7:1ria n este de aproximativ 1000 mI. Tipul de mx.'Stezie nu arc lUl impact m:ljor asupra cantitii de snge picrdute, deoar...'Cc hematocrit ul a fost similar dup anestezic genera l i
rcgion3l.

COAGULAREA
n mod nonnal, exist un echilibru intre tlk"C:mismele hemoslalicc i sistemul fibrinoli tic. n timp ce sarcina se asoc i az cu o hipcrcoagulabilitate i o sc.dere a aClivit)i i librinolitice, ca o adaptare pentru sangcrarea di n paml placemar la natere. Pc de alt parte, bipercoagulabil itatea pretlispllne la aparitia t rom bozclor profunde i :l coagu l rii intra ....ascu Iare diseminate. n sarcinfi fibrinogcnul plasmatic cre t e de la JgIL la 5,5gfLIa tennen. Factorii dcco.1gulare VII, VIII (f:lctor ant ihemofili c), IX (faclorul Christmas) i X cresc In sa rcin. Activitatea fi brinolit ica se reintoar~c la nonnal la o or d up expulzia placentei. Scderea activi t ll ii fibrino l itice poate influena concentrali" de produi de degradare ai ftbri nei (POF), care reflect mai plllitl

Mecanismele de coagulare sunt activate in timpul dezlipirii placcntci, iar 3ctivitatea i bri noli t ic re vine la nonnalla scurt timp dup:'i na t ere .
Implicaii s lJ~('

ulleste:.ice - administrarea de

Ia

n alere

Datorit creterii compensatorii a volumului s.. 'Ulguin in timpu l sarcinii, pierderea de siinge de la natere nu se asociaz cu hiJ)()volemie i nu necesit inlocuire. D up n:l tere apare h emoconcentrai e prin scderea volumului prasmatic de la 85 mllkg la tennen. la65 70 mllkg in postpartum, in timp ce vol umul hem:lIiiior rm5.ne constrtnt. Menlinerea stab i lit1 i i hcmodinllmice in nnleri l e asociote cu pierderi mai mari de snge deeat cele considerate nom1ale n sarcin:'l, se face la nceput prin inlocuirea volumului pierdut cu cristaloide i coloidc .

J20

Anestezie clillicti
S ist e m n ervos s imp a t-ic Dependenla de sistemul nervos simpatic pentru stabilit(i!ii hemodinamice crete progresiv n timpul sarcinii, ajungnd la un maxim la termen. Astfel , simpatectomia f:umaco l ogic la grav ide determin o hipotensiune arterial marcat .
meninerea

IM UN ITATE
Leueocitclc cresc progres iv in timpul sarcinil prin creterea poHmorfonuc1earelor, ajungiind la 9 000 II OOO/mm 1 in sarc in. i la 15 OOO/mm 1 in prima zi postpartum. Creterea YSHului la 5580 nun/h i a leucocitelor fac ca acestea s aib:! o valoare diagnostic mai mic in
sarcin.

Altcmrea funcliei leucocitelor polimorfolludeare determin creterea inciden1ci infcc1iilor n timpul sarcinii, dar in a cel a i timp ~i o mbuntire a simptomatologiei bolilor autoimune.

Implicarii tlll esuzice Q. Hidra/urea ;11 {/lI e.w(!Za regiollal


Deoarece sarcina crete dependen,a sistemului nervos simp:l1ic pentru mCllIinerea intoarcerii venoase, gravide le necesit un volum mai mare de lichide pentru meninerea stabiliW.,ii hcmodinamice in timpul anesteziei regionale. Postpanunlla48 de ore, necesarul de lichide revine la valorile anterioare.

SISTEM UL NE RVOS
Coloa na
vertebra l

b. ''cmmctvele
Sarcina se asocia z eu o mod ificare a rspunsului la agollitii (X.adrenergici. a~t fcl c rezistenta s istemic vascu l ar crete mai pUlin pri n adm inist rarea adrenalinci, norudrenal inei i fenilefrinc i. De asemenea, deoan..'Ce in sarcin~ se produce o reducere a rspunsului cronouopic la izoprotcrcnol i adrenalin. aceti ageni su nt mfli pUlin eficienli ca markeri ai injeciei intmvascuJare l1timpul anesteziei regionale. Ana lgezia in du s de sa rcin in cadl\l l modificrilor SNC, se descrie n sarcin o cretere a f3endorfinelor, o sc d e re a n ivelului subst:mlei P, care. asociate creterii progesterollului, vor contribui la aa.numitu l fenomen de "analgezie indus de slIrcinii".

illtimpul sarcinii se accentueaz lordola lombnr. Prin compresiunea uterului gravid asupra venei cave i prin efectul vasodilatator al progcsteronului se produce dilamlia venelor peridurale. La gravidcle anale la termen. pres iuncll !ipaliului peridural lombar este pozi tiv in pozi]ie lateral i eziind, crescnd i mai mul! in supina]ie. Pres iunea spaliului pcridur:ll se reintoarce la valorile anterioare sllrcinii, adtc devine negativii.la 612 ore I>ostparrum. in timpul contmqiilor ulerne crete att presi unea spa]iului pcridural, ct i cea a lichidulu celalorahidian.
Implicaii

(lII estezice
regiolltll

all e.\'tezitl

Accentuarea lordozei lombarc care reuuce spaiul dintre vcrtebn.' c r eeaz dificultiili tehnice pentru rcali'l.area anestezid regionale. Pentru detectarea spa\ului ))cridural se utilizeaz tchnica pierderii rczslcl1!ci i I1U cea a picnH'ii aspirate, deoarece presiunea spaiu lui peridural poate deveni pozitiv in timpul S:lrcllii. in anestc:.!ia subarahnoidian se constata o vitez llonnal de scurgere Il LCR prin ac. Presiunea LCR crete n timpul contrac!ii1or uterinc, motiv peatru carc anestezicullocal se injectcaz.'i Intre contracii. in decubit lateral. prin lrgirea Ix:lvisului i poziionarea n jos a capului gravidei. se prO<.lucc r:lsp:indirea rostralii Il anestezicului local hiperbaric injectat subarah noidian.

ImpliL'tI{ii tllleSfezice - QIlCSfez;c:e locale


Sensibilitatea iibrei nervoase la anestezice locale in confor maia neuro homlOnal din sarcim'!. Debutul anesteziei este mai mpid i durala anesteziei este lItai Iung dect la ali paciemi D07.de pentru anestezia subara hno i dian se reduc cu 33% d atorit creterii sc n s i bilit ii n(,.'rvoase la anestezice loc<lle i reducerii volumului LCR. Dozele mari de anestezic loc..,1 administratc peridural detenn;nii aceeai extensie a ancsteziei peridurale la gravide ca i b alli pacienti. Gravidclc prezint ns o extensie mai mare a dozelor mici de anestezic local (a doze! necesare pentru un mctamer), datorit creterii sen sibilili i fibrei nervoase.
crete datorit~ modificr il or

Fiziologia
FLUXUL SANGUI N UT EROPLACENTAR
Flmml s.'mguin Ulero-plaCe'llto.lT rC<ll izeazl'i Ir:lnsportul
oxigenului i substanelor llutritive la flIl. in timpul sarcinii , flu xul uterin crete de la 50100 m1JITIin., iar nainte de sarci n 10 mai mult de 700 mlJmin. la termen. Aproxitll3tiv 70-90% din fluxul utcrin se distribuie in

IIwlern i Jleo nalal

12 /

spalii1c intervi loasc. reprezentnd fluxul placentar. Dac inainte de debutul s:ncinii nu , xlII sanguin utcrin repr.:zint 5% din debirul cardiac. Ia tennen acesta rcpre-l.inI 12%. Creterea !luxu lui sanguin ulcrin, explicat prin relaxurca s clcctiv a arterei uterine, se d awreaz eliber r ii din endoteliul vascular a unor su bstane vasodilatalOare (PGI , i oxid nitric), pl\'!\:lun i prezen\a
unor concentratii m(lri de cstrogcni locali care scad activ itatea unor cnzime intracclularc care mc d iaz vasoconstriClia. Fluxul sanguin ulcrin depinde de presiunea de pcrfuzic i de rezistcn\a vasculatil. dup formula: Pres-iurlca arteril!I u t erin presiunea venoas uterin Flux s.'lnguin uterin = Rezistenta
vascular uterin Dup cum se observ din fonnula dl.' mai sus, fluxul sa nguin uterin scade prin: 1. Reducerea presiunii arteriale uterine 2. Creterea presiunii venoase ulerine 3. Creterea rezistenlei vasculare uterinc 1. Red ucerea presiunii arteriale ulcrine se datoreaz hipotensiunii arteriale, ale crei cauze sunt : !:.. Compresiunea aorto-ca" :. Hemoragia / hipovolcmia [ Hipotensiunca indus medicamentos L' Blocul ~i mpalic 2. Creterea presiunii venoase ulerine se datoreaz com pres iunii pe vena cav prin: [ Contmclii ulerine :.... H ipenooicuterin(oxistin) '- Hipertonia musculaturii schelctice (convulsii, manevm Valsalva) ). Creterea rczisten]ci v:lSCulare uterinc apare prin: :. Vasoconstrictoare endogene (eatecolanline) ~ Vasoconstrictoare exogene (adrenalina, fen ilemna).

ractorii detenninanli n modificri le fluxului s.:\II~,'uin uterin sunt: tensiunea arterial s i s tcmic , presiunea venoas1i uterin i rezistenta vascular uterin . Aclministr:uea de vasodilatatoare sistemice (nitrog l iceri n , nitroprusiat de sodiu, hidralazin) nu i-au dovedit efieicnla n relaxarca sclcctiv a alterei uterine. Administmrea de su!fat de magneziu induce o c re tere a flu.'<ului sangnin uterin, ac\ionand ca un vasodibtator pc artera uterin.
Imp licaii ul/estetice - (jel.:ftll telmidlor alJesfezice aSllpra JI1L'W /U; IIler;n

Analgczin regional la na tere arc un cfet:t benefic asupra !luxului uterin, detenninnd creterea lui . Acest efect se realizeaz."i prin combaterea durerii de lIl natere, prin simpaticoliz i anularea hiperventilaliei materne. S-lI constatat c, in absenla hipotensiunii arteriale, anestezia spinalil "per se" nu modilic !luxul sanb'uin llterin in timpul nat erii sau opemiei cezariene. La gnl\'idde aflate n afilnl tnl\'alulu. Hilalgezia pcriduml!l crete fl uxul sanguin utero placentar. Efectul nefavorabil al anesteziei regionale asupra fluxului uterin const in hipotensiunea anerial!! pc care o polite induce. Administrarea din greeal in travascuiar de adn.."Ilalin!! sau anestezice locale in timpul nnestezici peridurnle, reduce tranzitoriu fluxul sllnguin uterin. La paeientele obstetricale, vasopresonll de eleclie n tmtamentul hipotensiunii arteriale este efedrina. Comparativ cu agoni~tii a2-adrencrgici, cfcdrina arc avantajul de li crete tensiunea <lrlerial prin creterea debitului c<lrdi:lc, cu un efect vasoconstrictor mai mic asupm fluxului uterin. in urgenlelc eardiovasculare ins!!, alegerea vasoprcsorolui se race dup dicicn);-t sa i nu dup dife renele care ex i st ntre ele privind ilc!iunea directii asupm fluxului snnguin utcrin .

Anestezia

g e n eral

Dozc1e clinice de ageni anestezici generali au un efect minim t1supm l1uxului sanguin uterm. Mec~lII isnml indirect prin care aceti agenli pot reduce fl ux-ul s<II11,'\lin utcrin const n hipotensiunea pe care o pol induce (ex. tiopent:lI, agen,i ha logenali inhalatori). lntuba\ia traheal n timpul unei aneslczii superficiale dctennin!! eliberarea de cmocolamine, cu efecte nefavordbi le asuprn fluxului uterin. Hipervcntilalia matem!! cu presiune imennitcilt pozitiv umlat dc hipocapnic reduce de asemenea fluxul sanguin uterin.

122

Anestezie clinic
C irculaia
i

PLACENTA
Plucenta este organul care realizeaz schimburile fiziologice dintre cireulalia matern i fetal, avnd in acelai timp fu nctii homlonale i imunologice. Patologia placenlci se rsfrange asupra siiniitlii
fru lu i.

la nivclul pla centei

Anato mic
I'anea fetal a plncentei este complls.~ din mcmbr:ma amnioticfi, mcmbrana corial, trunchiurilc viloase (Fig.7.2). Mcmbrana llmniOticii acopcrfi fala fetalii. Membrana cori<l! este format din tesut conjunctiv in care se ramific anerele i venele ombilicalc, care trimit ralllific<l!iile lor n trunch iurile viloase. Trunchiurilc viloase sunt ramificatii din corionul b:n::aL care s trb:lt grosimc<l placentei (spatiu l intervilos). Uoitutca st ructural de baz a placentei fetale este vilozilatca coria l a c rei structurii hislOlogic const dintr-un inveli epitelial form at dintr-un strat ex tern sinciliotrofoblasl - cu o s tructur care mrete suprafaja respiratorie a placentei, un stmt intern _ citotrofoblast - care este dotat cu activitate endocrinomctabolic imponant. n constinJ!ia viloziliilii corialc mai intr un ax vascular in marile trunch iuri viloase. fom"lt dintr--o arter i o ven. precum ~i o strom conjunctivil. Punea matern este mult mai redus ca volum fal de placcnta fctal i co n st din placa bazal'-I i din spa!iile interviloase.

La nivelul plllcentt:i exist dou sisleme circulatorii. nnume: sistemul circulator matern deschis (utero-placentar sau iillervilozitar) i sistemul circu lator fctal desch is (coriocmbrionar sau imravilozitar) . Aceste dou sistcme circulatorii sunt separate de dou straturi celulare (sincijiotrofoblast i citotrofobla st), adic de nveliul epitelial al viloziljii corinle, strat care scade n grosime la tcrmen. La ace:;1 nivel, se re.. li7.eaz schimburile metabolice intre sii ngele matern care eedea7.il oxigen i substante llutritive tTItului ~i preia bioxidul de carhon i catabolijii din sngele reia !. Vilozitjile coriak <:onlin n11l1uri ale arterelor i \'enelor ombiJicale inconjUftHC de s;inge matern provenind din :lT!crclc spiralate. il! timpul .~arcinii. adaptiiri lc atl:ltomice dClerminfl vasodilatrrjia anerl.:lor spirnJatc, realizutld un sector vaSClIbr cu r~'zistenl,i sc?tzutfl, care pcnnite Irecerca ~ngcJui 111 placcnt. ASltel. flu xul ~ansui n placentaT n0n1131 depinde dc menjinerea unei presiuni aneriale nOn1lak.

Fiziologie
Funciile

pfllcel/lei

Jo.kmb"u.. tOflO\lnllliouc~

. Pl3ta

~OJionCil

s~" u t
inle"it,,_

.\liumeu1J

Fig.7. 2 Vasele materne i fetllle alo:: pbcelltei.

Placenta este o harier:i. imperfect, deoarece pcnnite trecerea substan jc1or, a hematiilor chiar ntre cele dou circuite. Expunerea fetal este restransf1 prin pro..!ze na in plaecnt a izOC'nzimelor citocromului P 450' le~arca unor substllnlc de jesutul placentar i depinde de grosimea membranei. in afar de funCjia de baricrii. pbcenta dejine o fun clic h onnona ! . Astfel, en7.ime lc pJacentare trnnsforma precursorii stcroidieni n estrogen i i progcstcrOn. Placenta produce laetogcnul plncemar (somatOiropina corionic uman), gonadotrofina corionic umanii . Functia illlullojogic a placentei urc rol in modificareu sistcll1ul ui imun al mumei i al f?i.tului pentm prevenLrea rejetului feta!. AL 'eSte modific:; imunologice pot li cau?u extensici mpide a cancerulu i n timpul sarc in ii i <lgmvarca unor afecJiuni vira le . Transportul gazelor rcspirfltorii este cea mai import:.mt funCJie a plaeentei. Schimbu I de gaze ntre mam i ft arc loc in spaiu l intervilos, fi ind guvernat d.: legile difuziuni i i ajutal de afiniti l e diferite pentru ox igen ale hemoglobinei m.UcnICi fetale. Ilemogiobina feta l (HbF) are o afinitate mai mare pentru oxigen decat

Fiziologia mfllern i " eo llaUlI


hemoglobina adultu lu i (HbA). Afintmea flltli mare a HbF pentru oxigen sc explic prin scderea 2,3difosfoglicer:l\ului (2,3-DPG). HbF poate lega mai mul! oxigen dect HbA . Curba de disocialic a HbF este devat la stnga.

123

transfenlJ placentar (de ex.. anesteziccle locale cu greutti moleculare intre 220 i 325 de dahoni)
Lipo.m/llhi 1itfltNI

Tra nsrerul pl accntar al medicament elor Factorii care inlluenlcaz trans ferul placcntar sunt: c.mu.:teristlcile fi zico-chimice :rle medicilmentdor, concenlr:ttil lor Il plasma matern, propr i ctfiil e pbcentei i a hemodin:llnicii din unitatea fe to-matern . Agetllii anestezici din circulatia matern tmvcrseaZ:l placenta prin difuziune simpl. proces guvernat de factori fizica-chimiei cxprimm in legca lui Fick. Rata de difuziune este in fUllcie de gradientul de conccntralie al SU bSIUtl ei libere ntre sfmge-le ll1:Jtern i fe lal, suprafala destinat transferului i grosimea membranei. Relalia se exprim prin fOnlllll3:
Q/t
unde:
Q/t = rata de difllzi une
A - aria supmfc\ei de transfer Cm ..." concen tratia substan\ci libcre in sEmgele

K xAxCm-C r
D

matcrn

D ;;o grosimea membranci K - constanta de difuziune a substantei prin mcmbran (care depinde de caracteristici fizico-chimice cum sunt greutatea molecular;L, liposolubililatea. gradul de ion;zare) Difuziuncli este direct propor[ ionalii cu gradientul de concentralic mntemo-fctal, suprafrqa placenlei care ia parte la transfer i invers propo!,\ional cu grosimea placelllei. LiposolubilitatE.'a, gradul de ionizare i legarea de proteine afecteaztr.lnsferu l placentar, la fcl i doz..1, calea de administrare. impl\!unii cu (lbsorblia, distributia Si metabolismul mamei.

Cr .., conccntrdliHsubstaOle libere in s.ingele fctal

Substulltele cu Iiposolubilil3te mai mare traverseaz mai mpid membranele biologice. Mcmbrana pl(lcentar este permeabil pcntru substanle!e liposolubiJc care unnca z un Ir.lnsfer ce depinde de gradle-Ului de eoncenlrnlie i de fluxul sauguin de cl'le dou p!,\i . Hipotensiunea matern reduce fluxul sanguin plaeentlr i lransfcrul su bstan leJor Jiposolubilc. Gradul (le iOlli=w'c Forma nei o niza[ a unei subs tante arc o lposolubilitate- mai mare dect fOml:l ionizat. Gradul mai mic de ionizare (mai mult su bstanl n fonm'i liber, neionizat. Ia pH fiziologic) al unei ~ub~tall\e crete difuziulle;!. Membrana pla celita r cste ncrcat electric. moleculelc iOllizatc cu aceeai sa rcin electric sunt respinse, in timp ce acelea cu sarcini opuse sunt atrase. Transferul transplacentar depinde de gradienrul dintre pH-ul malem i fetal, deoarece gradul de ionizare depinde d/'" pl t. n partea pJacemar matem, gradul de ionizare al unei subst:lllie cu un pH acid cst.: mai mare dect n partea retalii. Pcnlru subsl3nlcJe cu pH bazie lucrurile se l)Ctrcc invers. Legarea de proteille Subslalltele care se l e(lg puternic de proteine tr.l\'erseaz~ mai greu bariera placcntarii. Legar~'a de proteine depinde de pH, astfel acidoza reduce legarea de protcine a nnes tezice lor locale. Reducen::a concentratiei de a l bumin c rete proporia de subst.1n liber, nelcgal de protene . n afar de caracteristicile fizico-chimice ale substanclor, [rJ.llsfenll placentar depinde de grosimea epitet iului trofoblastic care se reduce la tcnnen, precum i de hemodinalllica matern.

Tl'tlllsjcml pllU:ettlal' al (westezicelor


Ane.~lezice

I/hala torii

Ca racteristicilc Ii"l.ico-chimicc d c care dcpind e tr::tllsfcru l p lacentar


Gre/ltutca lII olec/llaHi
Compuii cu o grcutale mo l ecula r mai m i c de 500 dalloni tra\'erseaz placenta. Multe dimre substantc\c anestezice au o greutate molecular Care permite

Liposolubilitatea i greutatea Illolecular.i micii a acestor [[genii faciliteaz transferul rapid transplaccntar (Tabel 7.6). Prelungirea intervalului dintre induclia anesteziei gcnemle ~ ex tracia fiitului detennin scoruri Apgar mai mici.
Alleste:ice inlnll'elloose

Tiopentalul este un acid slab cu liposol ubilita te

124

A nestezie clinic
neon alale. La 90 de :\ccundc de la administrarea intra\'enoas, pelidina t rave rs ea z rap id baricra . Petidin3 are o liposolubilitatc intermedi,lrn intre rentanyl i morfin. Morfina, un opioid cu hidrosolubilitatc mare i liposolubilitalc mic, slab legat dc al - acid glicoproteilla, trnverseaz placenta chiar n l1dministrare subarahnoidian (F/M=O.92). COllcc n t raia fe t al absolut este sub aceea care cauzeaz complicaii fctale i nconat:1lc. Fentanylu! facc parte din grupa opioidelor cu liposolubililfttc mare, legat puternic de albumin cu un rapon F/M=O.57, in timp ee alfenuni111l are un rupan FIM:::O,JO. Administrarea sufentanil ului peridural , opioidul cu liposol ubilitatea cea mai mare, nu a dus la detcnninarea sa in sngele vcnos ombi lical. ceea cc il recomand ca opioid de eleelic n administrarea spimtl n obs tetric . Relw:ante musculare Sunt sru ri euatemare de atnoniu, puternic ionizale, care nu traverseaz bariera placem:l r . Administrarea unei singure doze de succinilcolin n\1 SI! detecteaz in s nge le ve nos ombil ical la natere, ci numai administrarea unei doze mai mari de 300 mg. Rc]axantc]e Iledepolariza nte (d-tuboclI rl rina, pancuroniurn , vccuronium,atracurium) determin raportUl; mici FIM. Aneslezic:e /t;t;alc Sunt b"zc slabe cu un gl'3d mic de ionizare, cu o liposo lubilitatede la i ll tennediar la crescuti'i i legare variabil~ de al - acid glicoprotcina, al cror tmnsfer este dependent de fluxul sanguin. Raportul FIM este influenla! n cea mai Illare p.:trtc de legarea de al - lcid glicoprotcina, allcstczicele locale legate puternic avnd un transfer tr.msplaccntar redus (bupiv8caina F/M ~,3; xilina F/M=0,50,6; prilocdina> l). Ropivacain3 are raponul FIM de 0,2, iarc]oroprocai na determ i n nivele puti n adeevate la ft. AnticQ/inergice Dintre anticoli nergicc, cel mai mic tr.tnsfera l barierei placentarc l are glicopirolatul, in timp ce atropina i scopolamina traverseaz placcnta.

mare, legat in proportie de 75% de llibuminll p l asmatic, care traverseaza variabilmcmbrana placent ar (media vll iori lor raportu lui fetull matern ntre 0,4 3 i 0,7). Benzod iazepillcle SUTIt agent i anestczici cu liposolubilitllte i grad de ionizare mare, care in mod nomlll nu se administreazt't mamei in opera]ia cezarian.'1 sau natere, datorit efcctelor dcprimante respiratori i a~lIpm t3tului (Diazepam F/M= I; Midazolam FIM=O.76). Kctumina, dei are o liposolubilit:l tc mai mi c dect tiopentalul, are un mport intre concentra\ia fetal i cea matemt't de 1,26, dcci travcrseatii rapid placenta.
Ta bel 7.6 Tra.nsferul placentar al ancstczicelor
Anestezic Raponul FIM ;mrc cin:ubl13 1~lal i m3tcm!l a ancSlezicului II nlota n

An~Slcz ice

0,117

il'lhal:l\ orii

I:::nnllf1ln
Ison urar. Proto., id d<' a lOl Tiopcntn!
Ketam i n

O.,
0.91
O,iD
O,~ - 1.1

A ne Slc7. ;CC

lIur:tvenoasc

Op lo id e

f' roporol EtOlnid:u Oiaupam Lorazcpa m Midn7.olam I'ctidinn Mor fi na Fentan)"1 Alfe ruallil ' Sufcntn nil Butorfano l
Nalbuli n
BUpv3cllin Etidoc~in5

1,26 0.65 - 0,85

O.,
I I

0.76 I 0,92 0.57 0,30 0.114 0,97 0,3 0.3 0.5 - 0:6 0,6 - 0,7 > I 0,2 0,12 0,19 - 0.26 0,11 - 0. 12 0,07 0,93 I 0,22

Anestezkc locale

Xilin:\
M e[l ivacajn ~

RelllxanlC

r rilocai nlt RO[livacain:\ SlIccinjlcolina


D TlIbocurar'o

Anlco!nergicc

Pane uronium Ve-curollium Atracurum Alropi na Scopo l3m io:a Gt icopirolal

BJU LJOGRAFLE
obstet ric. Ed. Medicala, 1983. 2. Hyuen FE, Chamberlai n G. Clinical Physiology in

0 pi0idele Petidina rmne opioidul cel mai utilizat. dei administrarea sa se asociaz cu dcpresia SNC i a rcspiratiei

J. Dobre A. Anestezia in
Bucureti,

Obsletrics.Ed.a 2-a. Blac kwell , Oxford , 1992.

8. Principii de farmacologie
Brian

J. Pol/ard

Farl1l:lcologia clinic este un el~me nl ccnlm l in practica ancstezic. Administrarea unui Illedicament pe cale i.\'. d etermin un rspuns rnpid, fapl valabil att pemru efec te le dez irabile, ct i Pl!/IIru cele indezirabile. Efectele observate ilie unui medicament nu repre7.illl;" rezultatul di rect :lI prezentei acestuia, ci rs pun su l la prezenta sa in org311islll. La ncepUI sa aprcdat c acest IlICru se d:l(or\!:ml unei interacliuni

log ia avansat a mic roscopici electron ice a permis vizualizarea lor. Dezvoltarea ultcrioa~ a biochimiei a pennis ca rl"Ccpto rii s pon t fi ;wla! i i plln licali, chiar s fie introdui n membmne lipidicc artificiale. Dezvolt:lrea tc hn icilor de stnbili rc :1 kgarurilo r imunologiee a ajutat la eli:etua rc:1. de cercel.iri suplimentare.

fi zice, medic;'lment1.11 cornbil):'lIldu-se cu ct'Jula pentru


a genaa o modificare
fizic

celul ,

ca de exemplu

modificarea tensiunii superficiale sau a presiunii


osmOlice. Cercetri le de pionicr:u ale lui Sanglery i Eh rlich d e la ince pulU l s ecolului XX au impus conceptul exislen jei unor !' ilUsun p~ su praf.qa cel ulelor care ar a\'~a propriet:nea tll,;:I sl:lbili leg:inlri specifice cu moleculele externe . U lterior s-a dovedit c:i medicumcn tclc intcnl c]ione:\Z c u aeeslC situsuri de s uprafa] "le celulelor, iar Ehrlich le-a denumi t " recepto ri". Studi i ale lui A.J. Cla rke, d.: l s..:IllCnea la incepUTul secoluilii XX. s -au concentrat pc relatia c:mtit:lli v dintre concentra! ic i aCfiune. Clarke ,\ examina t rdspunsulla creterea g r3dal;'i a co ncentra iei de a ee lilc olin. Graficul care descrie rela! ia dintre coneentro \ia de a ee tilcolin i efectele produse are fomm unei curbe (Fig.8. 1) care poate fi e.-: prim at mate ma tic prin fomm13: y x~ - -K. ](D-Y unde X - coneentra\ia de aceti lc o lin ; Y : efectul exprimaT ca procente din efeclul maxim posibil: K =
co nstant .

Dotll SolU conCCm r;l!13.

Fig.8. 1 Reb li3 do1-dt:l.'I. idenLc cu aCC'C3 dcscris;\ de C1arkc.

Cea mai s impl explica ie a aces tei relnlii a fo!'t existe nta unei reacli i reversi bile mac romoleculare imrc do u cntitali : medicament i un s itus unic delegtur aflat pe celul (Clarke [ 926. 1927). Cu toate c fusese stabilit eom.:eptul dc rotcepto ri de suprafa . acetia au rmas o teori e p.ln in anii 1970. cnd tehno-

Trebuie ~ r.:lincm c . in ciudll acceptrii largi a tcoriei ae\iunii metlie3mclliului asupra receptorului, existil un num;lr mic de substane care pot aqio na, chiar numai paqial , priu mijl oace fi z ice . Agenlii ancstczici gazoi i volatili sunt considera1i [1 actiona n acest mod, cu toale cii numero~i al]i agotnli a nestezic antren caz probabil s istem ele de rec qllori (e x. barbituricele i bcnzodiazepinele) .

RECE PTO RI
Receptorul este o entitate care se leag de un medicame nt sali o su bstan cu ro1 de mediator i care

128

AllesteZe cli"icii
excmplu este legtura dintre carbon i hidrogen (C-H). Lcg~ turilc duble sunt fonnate prin utilizarea in comun a d ou perechi de electroni, i:n leg;lturile triple prin punerea in comun a trei perechi de electroni. Cnd sunt implicai doi atomi diferii, punerell in comun nu se poatc face in mod egal. iar rezultatul va fi acela c unul va nvea o mi c incArcI ur electric poziti v, iar cella l! o ncrctur identic, dar negativ. Dipolul n:zuhat poate fi amplificlit de ct re atomi sau grupe de atomi locali. astfel nct pot s apam ncrcturi electrice mponante in anumite puncte ale moleculei. Se poate realiza un dipol de lllagniUldine su fi cient;; pentru a permite molecule lor s c reeze le g turi pe baza foqe lor e1ectrostatice. Leg turi c1ectroslaticc (valent e). Aceste leg5ruri sunt fonnate prin 3tl1lclla exerciL'ltil de sarcin d ,.'clrice opuse i apar CUTem in cazu l legilturilor l11edicamentreceplor. Inte nsita,ea legturi l or stabilitc intre molecule depinde de sarcini le electrice implicate. Cnd incrcarea e l ectric este s l ab (de exemplu este fonnat numai prin di stribuia in egll l a eleclron ilor intr-o Icgrur covalent ), atunci legturile vor fi slabe. n aceste circum SL'l ne va fi posibil ca moleculele sli se ataeze una de aha numai cnd se apropie toane mult. Implicarea acestei categorii de valenle n legarea medicamentului de receptor este de atepl1lt , deoarece foona majoritlii medicamentelor eSle foarle speci fic i comp le mentar celei a receptori lor. An:dog ia preze nt aici este de tip broasc i cheic. Cti garca sau pierderea unui proton (atom de hidrogen) va avea ca rezultat, la nivelu l entitt i i, incrcarea elec tric pozitiv sau negativ. lonzarca creeaz o i ncrcare electric mai puternic. dependentA de pH-ul medicamentului i de pKa-ul moleculei. i ncrcarea elec tric puternic joac un rol important in cazul legturi lor nespecifice ale medicamentului cu locusuri care IlII reprezint camcteristicilc unui receptor, cu toate c pot fi prezente i n cazul legturilor tip medicament-receptor. Va l ene l e hidrogenului sunt de tip ionic i sunt foane slabe. n acest caz specifi c, valenla este rezultatul existenlei unui dipol identic sau a l un ei l egturi covalen!ecare implic un atom de hidrogen. Valenlclc hidrogenului servesc n primul rnd la nt ri rea altor tipuri de legtur i ionicc. I mpor t a n a valenlelor hidrogcnului in sistemele biologice este considerabil.

in i\iaz un lan de evenimcnle cllre conduc In un efect (sau la o parte din efect dadi este necesar depirea unui prag). Acetia trebuie deosebili de alte situsuri care- leag medicamente. dar fr s rezulte un rspuns, de exemplu, proteinele plasmatce. Acestea din unn sunt numite 'acceptori". Prezen\a i co ncent mia acestor acceptoTi inacti vi pot innuenlfl n mod considerabil atliunea unu i medicament. fie prin nliiturdrea sa din biofaza ac ti\', tni eorand in felul acesta ef~tul ateptat. fie ac\ionnd asemeni unui loc de depozitare avnd pos ibilitatea pot enl i al~ de a prelungi efectul. Un receptor arc trei propriet\i: sensi bilitate, selectivitate i specificitate. Un rtispuns produs numai de un grup redus de suhstan\e avnd o s tructur chimic s imi l ar defin e te selectivitatea. R s punsul la un agent agoni st care aelio neaz pe oricare set de receptori este ntotdeauna acelai pentru c celu lele nsele l determin (specificitatea). Receptorii sunt de obicei e1asificali corespunztor sistemelor \int cu care se inrudcsc (de exemplu colineJgie, adrenergic). in majoritfltea sistemelor, studii detal iate cu !ljutorul unor ago niti i antagonit i de nalt seleetivitate au evidentiat multe subdiviziun: de exemplu, sistemul adrenergic al ,a2, ~ 1, ~2. O a l t clasificare rezult din localizarea anatomic a receplori lor, tesuturile pc earc se afl receptori i fi ind fo losite pentru a-i clas ifica: de exemplu, receptorii colinergici muscarinici se pot afla pe mu c hii netezi sau n lesutul glandular. O clasi ficare recent uti lizeaz noutlile biologie i moleculare. Izolarea i studiul receptorilor a permi s de terminarea secve nei 3minoacizi lor din cadrul f1c izilor nucleic i; in prezent, receptorii pot fi clasifica)i teoretic n mod foarte detaliat, co respunzto r secvente i genet ice care cod i fic receptorul.

LEGTURA MEDICAM EN T-

RE CEPTO R
Legturi l e chimice care uncsc medicamentele i receptorii pot fi imprlite in dou tipuri principale: covalente i clcctrostatice, ambele avnd subtipuri. Legturi cova len l e. Acestea sunt l eg turi putern ice generate prin uti lizarea n co mun a clectronilor de pe orbitele elttcrioare a doi atomi. Un

Principii de/armacologie
Structura macromolccularJ. a ADN -ului, precum i a altor proteine complexe depinderle prezenta unui nwnr mare de legruri de hidrogen. Legrurile Van Der Waals sunt i Jllai slabe i rezult din distorsiunea orbitelor de eleclroni anale la periferia atomi lorsituali in imediata apropiere. Ele furnizeaz fore electrostatice foorte slabe, dar capabi le s ntreasc alte l egturi i s ajute la stabiliza rea anumilOr s tru c!U ri sau interact iuni moleculare.

J 29

RELAIA STR UCTUR-ACTIUNE


Receptori i sunt structuri speci fi ce de pe su pra faa celulelor. Exist un numr mare de receptori diferiti, avnd tiecare c,ite o famili e de medicamcnte cu care i nteractioneaz . n general, reacl iile i ncruciate cu mcdicamente din familii scpamte sunt pUine la numr sau abscnte. De excmplu, tubocurarina se ICl!g dc receptorii nicot ini ci pentru a ce til coli n:'! , ia r dia7.epamul de receptorii benzodiazcpinici. dar nici unu l nu are efect pe cellalt receptor. Tubocurarina i diazcpamul difcr.1 foarte mul l prin st rtlcruralorch i mic. Rezultli c pentru o aCiune pe un anumit sistem de receptori este ncvoie ca molecula s aib;\ o anumi t fonn i /sau mrime . Ataarea de receptori poate s implice doar o lI1ic5 parte il moleculei . De exemplu, ga llmnina, pancuroniul i atI1lcurium au nccl a i efect 3supra rcceptorilor nicotinici pentru ace t ilcolin ca i tubocurarina. Pc de alt parte, 1l1idazolamul, temazep:mllli i lorazcpamul se leag tOli de receptori i benzo.diazepinici. n ambele cazuri structura individual a fiecrui component al seriei difeni, dar exist similaritli in interiorul molcculclor. Trebuie s existe cteva prJ componente ale fi ec re i molecule care s fie comune serid i care se l>Ot combina cu receptori i. aceasta fiin d ba?a relaliei strucrur.i-acJiune. O bun :malogie pentru act iunea unui medicament asupra unui receplor este aceea a ~iste lllu l ui b roasc (receptor) i che ie (medicament). Aceas t analogie, dei grosolan . demonstreaz anumite componcnte importante: - cheia (medicamc-ntul) este capab il s a cion eze asupra broatei (receptor) i deschide ua (rspuns); brOiLSca (receptorul) este speci fic unui anumit tip de cheie (m<"dicament): - broasca (receptorul) poal.! fi rotit de ctre alte chei (medicamente). dei acestea nu sunt similare celei

corecte (cheie "schc\er', ago niti sintetiei etc.). O cheie "incorect" (agoni ti sintetic i) poate aq io na accidenta l asupra altor broate (se poate at..1a de alli receptori) ; . broasca (receptoru l) poa te fi bl o ca t pri n introducerea unei chei greite (anlagonis t) i acest lucru pO:l\e opri folosi rea chei i corecte (rspu n s blocat). Stud iul relalii lor dintre structurJ i aCliune ne-a permis s deducem un numr de factori referitori la moleculele receptoare . Aceti factori includ si nlsurile de legtur . configuralia lorspalia l. naNrn probab il a fOrJeior de legtur, precum i neces it li le penlru ac tivarC 3 lor. Noile teh nici computerizatc, care presupun gra fi ce perfcctionate, au a duga I previziuni referitoare [a energii le de l egtu rA i conformal ia st ril or de cupla re i decuplare. Rea [ zllr ile in tehnologia dc producere a ADN-ului rccombinat au permis copierea slmclurii primare a receplorilor.

IZOME RI SMU L
n practica clinic ex.ist pu i ne medicamente cu structuri foa rte simple, posibil cu ex.ceptia llgen,ilor anestezic i gazo i i volati[i. O dat cu c re terea complexitlii moleculare se m rete i posibilitatca aparitie i unei varietl i mai ma ri de mo lecule cu deosebiri structurale subtile. Acesta este izomerismul care, de i poate aprea i la unele mo lecule simple, este mai comun molecu lelor complexe. Izomerii sunt entit li moleculare unice rormatedin aceiai constiluenti chimici, de exemplu cnnuranul i isonuranul. Stereoizomerii reprezint un caz speci fic la care atomii sau grupuri le de atomi d i fer ca aranjament spatial. O m ac romo l ecu l ce com ine o dub l legtur sau un inci heterociclic (nonaro matic) are posib ilitatea fomJ ri i de izomeri geometriei (Fig.S.2 i Fig.8.3). Considernd structura inelului i rigiditatea sa,anumite grup ri chi mice pot s penetrezc suprafala superioar, in tmp ce altele pe cea inferioar.l, producnd i mai mult asimetrie (Fig. 8.3 ). DouA molecule avnd aparent o struc tur c h im ic i dentic , pot exista in mai multe confi guratii spaia l e i se pot comporta ca substanle di fe rite cu propne l l i fizico-ch imicc diferite. ntorcndu-nc la conceptu l de specificitate, ar Ire-

/30
H

A"estezie di,,;c
H

,
C
CH ~

CH ..

CH 1

Il

l-;;,:.ll.2 Omulecul5 ~imp l;j (bu!cn:l) conlinnd o dubl kg:"itun"! intre 2 atomi dt: carbon care demonstreaz izomcrismul geometric. Rigiditatea Jcgtuurii duble uelermln3 existenta a doui"i posibile eonfigu.llii structurale: a) am1x:1c grupri melil

sunt de ;Jceeai parte (fQnna cis); b) gnlpri l c melil sunt de o


pal1c ~i de alte a dublei
legTuri

(forma IT<III~).

structur posibi l (to1Ui , anumite molecule sunt cupa bile s treac dintr-o anumi t formii s tnl ctural in alta). McJicamentul care este injectat csle, de obicei, Ul! amestec al tuturor izomcrilor posib ili. din CiLre numai unul este activ . Observarea ac ti vittii individuale a stercoizomerilor este interes.mt . Dac:1 este inten:S:LI un receptor biologic specific, illUnci activitntea fiecru i i70mer Ifcb\lie s3 difere. alt fel este probnbil ca lIeJiunea medicamentului s IlU fi interesat un receptor specific ~lIU c legarea medicamentului de receptor este mai pUlin s[lecific. Exist?! un interes c rescul in ceea ce privcte izumerismul oplie, situatiI! in care cel put in doi dintre izomeri ~unt optic activi. Aceti compui prezi nt anumite centre de :tsimetrie oplic (cen tre chiraie) rezultate din asimetria confonna ional a unor zone mo lec u1:.tre. Chiralitlltca poate fi dextrogir1\ sau levogir5. Moleculele care poscd:! un centru chiml exis t in dou forme (enallliomere) caro! nu se pot distinge in privina majorittii proprie t lilor lor chimice sau fizCe (exemplu: temperatura de fierbere. liposolubil itatea etc.). O molecu l chira l se constituie, de obicei, in jurul ullui atom de carbon (Fi g.S.4), dar fosforul. sulful i azotul pot fumla de asemenell centre chiralc.

~
gru l)~ri lo r

'i /
"
i 13. ie~ite n afa r de pe i gruprilor C i D. de

c
y

/~

"

F"is:.8.3 Un inci simplu hctcrocictic de 6 111001; de c:lrbcn care eVldc!lliaz,' configuralia de "~3un" i dO' "b;m::l". Fiecare din
1cg~ l1Irilc nctnarcate vor conline lin atol11 d~ hiurogen. .\ 'l olccLllde dcmO!lslleaz prezena asimetrici d310rate

Fig,8.4 O

"

/~
li

I
Y

molecul chira!

simp!D. Cele doul fomlC sunt

imaginea in oglinda una:1 celeil:1h.:.


reprezi nt

adilionalc A Superio,lrii a moleculci inti:rioor il ITItllcculei.

suprat':!\,! pe partea

Un amestec de pill1i egale din fiecare elllmti omer un ameslec Tilcemic. Dac exist:i mui mult de

un centru ehiml ntr-o molecula, acea!itu poale avca

bui s:i fie clar c:i mul\i receplori SUn! nalt spccializali i se combin cu anumiti agenti chim ici numai n anumit~ conforma1ii. Nu eSle greu de observat c numai unul dintre izomerii geomefriei dintr-o pereche poate fi capabil s se combine cu un anumit receptor. !\atura proceselor de s intez determin de obicei fonnarea unui numr aproximativ egal din fieCare

patru sau mai multe configuratii diferite. care se numesc diastereoizomcri. Acestea pot avea proprielli fizice i chimice diferite. Diferenta defin itorie ntre doi izomeri chirali pereche se refer la capacitatea lor de n roti planul lumi nii polarizatc la stnga (sens ami omr" 1") silula dreapta (sens orar "d',+,'). Cupaclalea unei molecule de a roti planu l luminii pol arizate rezult din proprietlile elcctronice ale mo lcculei i

Principii defttrmacologie
pentru a se evita confuziile. O ah conven,ic a fost St3bilitfi i anume comen!ia R-S. Gruprile din jurul centrului chiral sunt aranjate corespunztor numrului atomic ~i. i'n ruport de ordine, sunt :Itrihuitc del\umirii R (rtX:ltts) sau S (sin ister). in temlcni genemli, IOti enantio'llerii d.:: acelai tip dintr-o serie vor ti activi. De exemplu, dlc [omlu d (+) li unci substante este <Jcliv5., Ins...:unl1l,i di t0:He formele d (+) u1...: tuturor celorlalte substante din acca scrie vor fi de asemenea active. Sistemele biologice sunt formate in principal din molecule chiraIe (optic active). Cei mai multi aminoacizi sun! de fcm1lli 1. iur majoritmea glucidelor de fonn.'i d. De aceea, nu este surprin:dllo r c numeroase medic:L1l\cnle prezint stereoselcet i\'itate in imerae\iunea lor cu recep lorii. Este sta bilit cii stereoselectivitatea aqiunii medicamentelor Si: refer IlU nUlllui la receplori. dari la canale iOllice i enzime. Tradi\ional, medicamcntele sunt privite 1.:3 agenli unici care produc efccte singularc. Cu toate acestca. un amc:-tcc mcelllic cste fonn:lt din diferite "medicamente". Sunt posibile deci mai multe consecinte filnn>!cologice, n r:tpon cu aqiunca farmacologic a Jiecnll t:I1:1n1iomer: a) ntrt:lga activitate POl!lC fi dat de un singur izomer, ceilali putnd fi complet inactivi cu toate c este neobinuit pentru t"ciblfi iZOIllt!ri :;1\ fie complet inaetivi, Alfa-metildopa reprezint uou l dir11re pui nclt' exemple de medicamente ale ci"trtli efecte dorite sunt datomtt! unui singur zomer optic. izomcrul'l": b) un izomer poate detine intreaga ac!ivt:L1c in timp ce rC~ lul 3U 8qiuni fannacologice altemative. Acestea pot include real'lii antagoniste primului izomer. lotal neinrudite cu acesta. sau potenlial toxi.:::e. Lahelalolul CSfC un 3mCSlCC de patru diaslercoizomeri. pornind de la cele dou t"cntre de chiralitate. RR este beta blocant. iar izomcrul SR este atfa blocant, in timp ce fonnele RS ~i SS p31" il fi inactive. Ket3min:l este un ame~tec raccmic, dei ar fi :lV:ltlt3jOS s nu fie comercializal astfcl. Enantiomerul S (-) este de aproximativ 3 sau 4 ori mai puternic decj\ en3nliomcrul R (+ ), iar efl!'clele secundare nedorite sunt date in principal deenantiomerul R (+). Dezvoltarea exclusiv a enanliomerului S (-) ar pute3 conduce la un anestezic mai acceptabil: c) ambii (sau toli) izomerii pol ave.1 aceeai actiune. dar de intensitfi\i dilhite. PropranoloJul, verapamilul i warfarina rcprczint cx~mplecc aparin acestei categorii.

/3 /

S-a apreciat c uti!iZilrea amestecurilor racemice ale 3ccstor agenli \ '11 crea. foarte PUii ne probleme. Acesl lucna nu este ins:i valabil intotdeauna. M"'dicamt'ntele au Icndin\a de a prezenta stereo-selecti\'italt!' nu numai in iruemctiullile cu receptorii, dar i in legturile lor cu proteinele plasmatce, n metabolismul i n il1leraeliunile lor eu alte ml!'dicamente. Dacii dispunerea filrmacocinetic li izomerilor este diferit, uC\iunea fann:lcodinamic p<Klte varia foarte mult de 13 Wl bolnav la altul, i ch iar la acelai pacient n momente de timp diferite; d) ambii (sau tOli) izomcrii pot fi egali in privinla aCliunii. ACcltSta csteo situilJic rar. Ce doi zomeri ai promctazinei au actiune antihista minic:i ega l . Izorm:rii prollrnnololului e\'idenji:lz un fenomcn intcrcs:lI1t. efectul lo r asupra secrejiei insufinice nefiind selectiv (toi izomerii sunt acti..-i). cu toate c aCli\.Ulca be la blocal1ta este inalt sc1ectiv. fiind caracteristic unui singur izomer. Diferili izomeri ai unui medicament se potdilerenJia in funC\iede absorblie, legarea de proteinele plasmatic{', dislribulie. ll1etabolism, eliminare renal. inleracliuni medicamentoase i fannacog.enetic. Este posibil, de a.<;cmenea, pcntm unele medic:J.mente, de:l trcce dintro COnTI izomeric in alia in vivo(exemplu: ibuproien). P roduc t orii de medicamente au recunoscul avantajul utilizrii unui singur izomer f;.lf\ de utilizarea llme~tcclllui racemic, cu tonte l'a sepamrea izomerilor poate fi un proces complex i neavantajos comercial. Cu toate !!ccstea, devine evidcnt c pentru ca un compus ~ tie ~igur i eficient, cstc necesar s se inleleag aCliuoea i fannacocinetica tll'Cruia din enantiomerii si. Este clllT c in viitor se \'or utiliza n clinic tOI mai multe medicamente ce se prezint sub fonna unui si ngur izomer.

ASPECTE CANTITATIVE ALE lNTEnA C IVNlI MEDICAMENTnECEPTOn


Acesl capitol se refer la relaia dintre concentr.!ia medicamentului i rJspunsul observaI. Cellllai simplu model, derivat dilllegca aqiunii maselor, spune c dou eotit li (medicament i receptor) se combin ntr-o manier rc \'crsib il pentru a fonoa un :lI treilea. Combinarea U/lui medicament cu un receptor poatc fi exprimat prio ccualia:

132

Anestezie clinic
concentra!ia receptorilor ocupali (MR). A::;tfcl, EMAX este p roporional cu RTOT ' iar E este proportional cu [M R]. Prin urmare:

(Medicament] + [R e<:eptor] c=:) ComplexrMedicamem- Receptor] --+ Efe<:t Trebuie relinut c, dac nu se formeaz o legtur eu receptorul (ceea ee este neobinuit), atunci reac)ia este bidi reC\ionaI. Viteza de rea cie (viteza formrii complexului medicament-receptor) este cu noscut ca fi ind K I2 i depinde de concentra!ia medicamentului [M] i concentra\ia re<:eptorilor [R]. Rata disocierii complexului medicament-reeeptor(K2 !) depinde de eoncemTalia complexului [MR). Vitezele acestor dou reacl ii pOt fi de aceea rezumate astfel: - viteza formri i (reacia direct) - K I2 [R] - viteza de disociere (rcaclia invers) :. ~I [MR] - in stare de echilibru K J2 [MJ [RJ "" K2t [MR], prin
ireversibil

E
EMA>.:

[MRJ

[MJ

rMl

KM + [M] Aceasta este ecuulia unei hiperbole rectangulare (Fig.8.1). Cnd nu estc prezent nici un agonist nu va aprea nici un efect, de exemplu [Ml'''O, E"'O. Cnd [M] este foartecrescul ci va fi mult mai mare dect KM' iar E va fi aproape egal cu E f,,1i\.\; (dar ni ciodat egal). Cnd efectul este $0010 din maxim, KM =lM].

- -- = - -- =

[MRJ

[MJ

= 0.5

[MJl RJ
(MR]

K 21
K I2

KM este cunoscut ca fiind constanta de disociere, cu toate c este mai corect s fie descris ca o constant de asociere, fiind definit mai bine prin termenii de asociere a medicamentului cu receptorul dect prin disocierea acestora. Se consider c in acest caz reaClia este total rcve rsib i l, c toti receptorii au aceea i afinitate pentru medicament, c l egturile cu anumii receptori nu afec t eaz l egturile cu a li i i c nu ex i st alte sedii dc legii.luri nespec ifice. Este evident c aceasta este si tuaia ideal, nu aceea care apare n majoritatea cazurilor clinice. La ~hilibru, suma tuturor receptori lor liberi R i a tuturor recep!orilor ocupali MR trebuie s fie egal cu totalul receptorilordisponibili (R TOT ) Astfel, {RTOT ] = [R1 + [MRJ

Constanta de tlisoda ie KM este de aceea egn l cu coneentra\ia medicamentului necesarpen lru a produce 50% din efectul maxim. intorcndu-ne la ecuaia de baz, partea stng re prezint propor\ia rcccptorilor ocupali de medicament:

[MRJ
rRTOT]
R sp un su l msurat i:

[MJ
KM + [M] depinde de
proporia

receptori lor ocupali

E
E MAX
Dac

[MR]
=

[MJ

EI EMA>.: este notat cu "r"

(rspuns),

atunci:

fMJ
r=

sau [M] "" KM - KM+[M] I- r

Substiruind in legea aC\iunii maselor,

rezult:

KM '"

[M][R TOT - MR] MR

Ultima eeuslie este ident i c cu cea dc tennin:l.I de A.l Clarke cnd a artat c: y X - K -'---

100- Y
[MJ
KM + rMJ

care poate fi aranjat in continuare:

[MRJ

Cnd tOli receptorii [R-rOT] sunt ocupali de agova rezulta efectul maxim EMA>.:' Cnd nu este ocupat nici un receptor, nu se va obline nici un efect. ntre aceste extreme, efectul E va fi proporional cu
nit i .

unde K este o constant, iar 100 i Y sun t valori procellluale. tn mod obinuit, expresia relaliei intre concentraia medicamentului rspunsul observai se evideniaz grafic. O hiperbo l rectangular este greu de construit i de utiliza!. De aceea, este comun s expu nem datele ca logar itm al dozei (sau al conce ntra i ei medicamentului) raportat la rspuns, unde r,<;pu nsul este evidenfiat ca procent din n'ispunsul

PrilJcipii defarmuC.'ologie
maxim. Acestea creeaz un grafic de form sigmoidal (Fig.8.5). Aceast tmnsfomlarc este n mod particular util. ntruct segmentul ce cuprinde 20 pn la 80% din rspunsul maximal este reprezentat de o lin ie dreapt, este posibil vizualizarea efectelor produse de o categorie la rg de concentraii ale medicamentului i este mai uor s se compare efectele diferii lor agon i ti i antagoniti. Teoretic , dac doi agoniti aqoncaz in acelai fel asupra unui sistem receptor, atunci curbele rspunsului d oz - e fect exprimat logaritmic trebuie s fie paralele, iar dac nu sunt pamlele, atunci mecanismul lor de aciune nu poate fi acelai. Raionamentul nu este valabil i invers: dac dou curbe de rspuns sunt paralele, nu inseamn c mecanismul de aciune al medicamentelor este identic. Graficul care ilustreaza logaritmul doz-rspuns este greu de utilizat n afara poriuni i cuprinse intre 20-80% din rspunsul maxim, penrru c nu este liniar. Dac datele pot fi limitate n zona liniar central, anal iza statistic devine mult mai si mpl . Calculele matematice suplimenture pot face posibil folosirea unei categorii mai largi de doze. Dac se logaritmeaza ambele componente a le ecuaiei, aceasta devine:

133

Log[M] = LogK M + Log

"
~o

. i

. .,5 "
~

2D

o.:
Log.doz

10
S3U
!og. cllll:.:entr3!i~

:00

Fig.8.5 Relalia logaritmldoz.1 - rspuns .

Astfel, un grafic fomlat pe coordonatele Log[M] raporta t la Log r/ l-r va produce o linie dreapt, orice punct de intersec\ie cu aceasta dnd valori a le Log K,\I. Aceast corclafie este cunoscut ca diagrama Hill. Termenul Log r/ l-r este cunoscut dc asemenea i ca transformare 10gistic (Iogit), frecvent folosit n prelucrarea datelor biologice. Aceast tranSfOffilaIe logit are ca efect extinderea extremitl il or scalei lui "r" i permite extinderea punctelor de interseclie pe suprafaa cuprin s intre aproximativ 1%-99% din curba rdspunsului. Logartmi i corespu n ztori valorilor lui ;'r" de 0, 0,5 i 1,0 sunt - infinit, O, + infinit. Cnd ne referim la rspunsul biologic, pe msur ce concenrraia agonitilor crete, se atinge punctul n care se produce efectul; ulterior efectul crete pn cnd se obtine efectul maxim. Cele dou puncte extreme O i 100% trebuie excluse din dou motive: a) infmitul nu poate fi figurat pe un grafic; b) teoretic , se poate determina concentratia agonitilorcare genereaz efectul maxim (1 00%), dar aceea i valoare a efectului poate fi obinut i de o concentra i e mai mare a agonitilor. O alternativ accesibil este cunoscut ca analiza de probabilitate. Aceasta conside r rspunsul ca fiind datorat unei sumaii statistice de probabilitti, confonn ciirora un medicament i un receptor se vor combina pentru a inilia un efect. Axa rspunsului este n l ocu i t cu o ax ce reprezint proporia (sau procentajul) interaciuni l or pozitive ale receptorului pentru doza datA. Receptorul crete p n la atingerea punctului reprezentnd 50% din rspuns. Creterea proporional a rspunsului pentru fi ecare unitate de cretere a dozei diminu la creteri ulterioare ale dozei, dei num.irul total de receptori ocupali crete. Distribuia frecvene rspunsurilor de mri me a le ma mu ltor medicamente este o distributie nOffilal de tip gaussian. Conversa rspunsului la valoarea sa probabil necesit metode matematice complexe i este mai uor s se foloseasc o tabel de valori probabile sau un gra fi c care s aib marcat o sca l de probabiliti. Probabilitt il e corespunztoare valorilor lui "r" de O: 0,5; l sunt - infinit, 5, + infinit. Efectul analizei prob ab i litJii este aproape identic cu cel al analizei logisl ice n aceea e extinde capetele scalei rspunsurilor i transfonn relaia s i gmoidian dintre logaritmul concentraiei i rspuns ntr-o linie dreapt.

/34
i

Anestezie c1i"icil
competitiv S3U nccolllpetitiv, rcversibiJ sau ireversibil. Poate Ilvea loc sau la nivelul oceluiai receptor i poate implica mai llluite procese simultan. Fiecare are propriile sale trJsturi caracteristice.

n aceast analiz se aplic acceai limitare pentru punctele Oi 100%. Tehnica transformrii de tip arc sin (fun"ie trigollomcuic sau invers hipcrbolic) se aplic ocazional datelor biol ogice. Accusta presupune aplicarea ecuatiei y :> sin-Ix, unde :< repre7.inl rdcina ptrat din varianta ori ginal. Oind vari:Jbi la original:'! crcte de la O la !, cre t erile de la 0 1:J 90 i modificrile egale alc lui x corespund unor modificri mai mari ale lui y c tre sra~ ilul scalei. De aceea, rc7.ultatul e~te convertirea unei curbe sigmoidalc (care poate fi privit ca o sec1iune a und unde si n u~) nt r-o linie drcapt.

Antagoni smul co mpetit iv


Antagonitii compct itiv i co ncu r cu agoni.:;tii pentnl un sirus comun de l egtur cu un rl!ccptor. Simultan, au loc unntoil rele rcac\ii:

KM
[M] + [R] - . - - t [MR] -+
rSPUIlS

i.l

[1] + [ R) ---> [IR)

TEORLI REFERITOARE LA INT ERA CTIUNILE MEDICAMENT-RECEPTOR


Principalele dou teori i referitoare la interucJiunile dintre medicament i receptor sunt reprezentate de teoria oeu prii i teoria vitezei. Teoria ocup!lri i arat c nispun sul obsclVat este o nmetic dire>;t a numl\Jlui rL'ceptorilor ocupali de medicament. Teoria vitezei recunoatc fap tul c, pentru a obtine un rspun~, receptorii trebuie s fie ocupati de ctre un medicamCI1l. dnr in <lcelu.:;i timp consi der >; mcdiC:Jmcntul se afl ntr-o relalie de asociere-disociere pemlanent cu rcceproml. De aceetl. rspu ll sul trebuie s fi e o funclie a vitezei de ocup:Jre a reccploTilor. Teoria ocupri i i are origine:J in lucmrea lu i Al Clarke, care arat c exist numeroase situa1ii in care ef<!Crul medicamentu lui cste direct propor1ional cu gradul de ocupare a receplo rilor. De asemenea, rspunsul maxim c~te atins cilnd tOli receptori i sunt ocupali de agoniti . TC{)fia vitezei de aetiune a medicamentelor a fOsl a va nsa t de dtre Paton n 1961 . Poate fi demonstrat matcmatic c ilceas t teorie preveue aceleai fomle de reprezentare grafic a relati ilor dintre doz.<i i rspuns i intre logaritlllul de doz i rspun s .
Agoniti i antagon i ti

Concentralia reee!>torilor este comun ambelor cCUll1ii, de exemplu ambele rellclii presupun implicarea aceluiai fond comun de rece ptori. Extinderea antagon i ~mului competitiv este d ependcn! att de eonce nt ra \ia :l goni sllliui i d e COJ\Stanta sa de disocia1ie, ct i de concentr<l\ia antagonistului i de constanta sa de disocia!ie. in prezenta inhibitorului competitiv, raportul de ocupare [M R]IR" OT va seiJdca. Dat orit faptului c in teractiun ile sun t de tip cOl11petitiv, creterea concentra\iei agoniti lor [M] poate totu i produce acelai rspuns maxim ca i n abscnJ3 antagonistului. Un exces (important) de agoniti conduce ccmlliile n dircC\i3 care favorizeaz un rspuns normal , iar combinarea antagonitilorctL receptorii este redusa la un llivella care efeclul antagonistului nu se mai evideniaz. RaporlllTe3 gmfic a logaritmului dozei de agonist f:l\ de rspuns produce o fa.milie de curbe sigm oidienc, una pentru fiecare doz (concentraJie) de an\.:Jgo nist. Toate aceste curbe sunt paralele i deplasa.te spre dreapta, pe msurii ce concentr.J.1ia antagon itilor competitivi crete (Fig.8.6).

Antagonismul neeompetitiv
Antagonitii necompet i t~vi sc ataeaz la un receptor sau la un grup apropiat i impiedic receptorul s ini1ieze un rspuns, indiferent dac este sau nu ac!vut. Pri mele dou ecualii se aseamn in aparenl cu ccu:J1ii1e penlru inhibitoru l competitiv (de mai sus). A Ireia reaC\ e poate tot u i s se produc cnd mcdic:Jmen!ul [M] se poate combina cu receptorul

Agonistul este o substan 1 care se comb in cu u n receptor pentru il produce un rspuns. Amagonisrul este substanta care inhib sau blocheaz aC\iunea ago nistului . Antagonistul unui ll1t:"uieament poate fi

Principii defarma(.'olog;e
100

J 35

c
10

"

Alte caracteristici ale grnficului, de exemplu EM so vor fi aadar aceleai: doza care produce 50010 din rspunsul maxim este a ceeai, dei rep rezint 50% dintr-un maxim diferit. C resclind conCentral ia agonistulu i, nu se va ob i ne un rspun s p este cel maxim posibil. R:lponarca logaritmului dozei de agon i ti fa de rspun s va produce o rami lie de curbe (Fig.8.7).
'00

"

"
20
O O.,

"

'00

""

10'

l<ig. 8.6 O familie de CUl'be logarill!1 dozti-rspuns. Curua A rcp~zinlefcctul agonisrului singur. In prczcn)a unui antagonisr compeTiTiv exist () deplasare paralel ctre drraptu (B). Dac concentr.l)ia antagonistului competitiv crete In continuare, Curbll se dcplaseazli m~i dcpar1c c~trc dreapta (e).

" " "

"
Fig.8.7 O familie d~ curbe.dozar5spuns. CurbiL A I\'plUint efectul agonisruJui singur. In prezenla eoncenlru\iei crescinde a anlagonslului necompcliliv, forma gencrul a curbei se pstreaz. dar rspun sul m:uim posibil se reduce progresiv
( B) i (e).

inactivat [ IR) cu acela i KM ca i in cazul n care se


combin cu receptori normal i, cu CltCepla c nu se

mai obline un rspuns .

KM
(1) [M} + [RJ - - + [MR] -+ rs puns

J.
(2) [1]

K,
--.+ [ IRJreceplorinactival

+ [R)

H
(3) [M] ... [IRJ-

KM
-+ [MRI] nu se

Ant ago nism ul irc\'c r sibil


obine rspuns

Ant ago n itii nu modific n eaprat capacitatea medicamentului (agonisl) de a se combina cu receptorul i , in consccinlli. medicamcntul poate s se co mb ine (I,tal c u receptorul norma l, dt i CIl cel inactivat. in co nsecintii, prezenla antagonistu lu i reduce in mod efectiv numrul rcccptorilor activabili disponibili i pcntlu c raspunsul depinde de numrul receptorilor activali, rspunsul max im posibil este diminuat. Cu ct amagonitii necompetitivi sunt mai prczenl i, cu att m:li mure va fi reducerea rspunsului maxim posibil. Totui , mcdicamcntul trebuie s se combine c u receptorul (normal sau inact ivat) cu aceea i afinitate (K este accca~i). M

Interaefiunil e antagon iste competitive i necompetitive descrise mai sus au presupus reactii reversibile. Dnd antagonistul reac i o neaz ntr-un mod ireversibil cu receptorul, acesta va fi permanent indcprtat din fondu l comun i probabil va fi necesar s se atepte ronnarea unor noi receptori. Totui, se va me n ine relalia llonllal dintre logaritmul dozci i rspuns, da r rsp uns u l maxim posibil va fi mal m ic (Fig.8.7). A lte m eca nisme Este posibil ca antagonismul s fie rezultatu l ullui mecani sm care s nu aib l egtur cu blocarea receptorilor. Exemple ar putca fi; inhibarea celui dc-

136

Aneslezieclillic

al doilea mesager, care este activat de rece ptor, sau alterarea excitab i li t!ii celu lare de ctre alte cauze.

ABSORBIA

MEDICAMENTELOR

Este unul din fac torii principali care delennin concentrat ia med icamentului la nive lul locului de actiune. Calea de administrare, viteza administnirii , doza , proprietile fiz ico-chimice ale medicamentelor influ cncaz rata de absorbtie. Absorbia medicamente1orC$IC dcscris.'i n mod curent prin tcnneni care exprim apari ia sa n snge. Injectarea i.v. a unui medit'ament hidrosolubil este cazul cel mai simplu i . prin definitie. reprezi nt o a bsorbie co mpl et i instantanee. Alte ci de administrare produc o c ret ere mai le nt a Iliveluri lor plasmatice, nivelul plasmatic maxim fiind detcnninat de stabilirea unui echilibru intre absorbt ie, di s tribui e i e liminare.
C i

d e admin is lrare

1. I ntrnenoas. Accas t calc asigu r livrarea aproape instan tanee ctre locul de actiune. Viteza i njectrii estc important pentru viteza de distribuire in Icsuwri . Eliminarca cste, de asemenea . rapid, iar men in e rea unui nivel plasma tic constant necesit odmin istrarca n perfuzie. Dac ruta de perfuzare corespunde clearanc.e-u!ui plasmatic al subslan!ei, atunci se va asigura un nivel st:'lbi1. 2. Intra muscular sau subcuta nat. Rata absorbiei depinde de rata de difuziune de la locul i njectri i i este guve rnat de urmtorii factori : - fluxul sanguin local (temperatura zonei); - prezen\a sau absenta var.oconstriclici; . efectul vasoactv a l medicamentului insu i ; - volulllul injcctat; - concentratia soluliei injectate; - forlll~ de prezentare: un agem hidrosolubil va fi al>sorbit mai repedc dect unulliposolubil (formulelc depol) ; - adugarea hialuronidazei. 3. I"'ratceal, in lraarlicular clc. Aceste ci SUnt folosite pemru a obline efectul local. Este important ca fo mlUla s tie corespunztoa re (de exemplu, s nu co nlin conservanli dac se inj ec tcaz in LCR). 4. Sublingual. bucal. Este o cale conve nab il pentru medicamentele care SUllt distruse dac sunt

nghilite. Numai medicamentele Iiposolubile i cu greutate mo lecular m ic sunt n mod cert absorbite pe aceas t cale. 5. AJllkllfii topice. Calea folos it pentru admi ni ~ t rarc local pe suprafete restrnnse, ca de excmplu och iul sou llIucoasele. Sun t folosite pentru a obtinc concentralie l oc al inalt pe ntru un e fect predominant local. Poate aprea ab so rbie s i s temic important.'i. 6. Transdermic . Pielea este o barier relat iv impermeabil avnd u n flux sangu in scz u!. Medicamentele cu o n a l t liposolubilitate, aplicate pe piele ntr..o concentraJie destul de mare, pol fi totui absorbite cu o surprinztoare eficienl. Aceasta cale reprez i nt un real pericol n cazu! expuneri i la anum ii solvcn]i organci din mediul industrial. Interesu l pentru administrarea t ran sdennic a crescut in ultimii <lni, i<lr tehnicile care s-au dezvohat permit administrarea cu 3curatelc a unui numr de medicamente incluznd nilroglicerina, fentanyl ul i nicotina. 7. Recta liL Med ica mente le liposo lubile sunt absorbite in mod eficient la nivelul rectului. Sngele care irig rectul nu trece in totalitate prin fi cat, astfel inct medicamentele care sunt inactivate la primul pas..'lj hcpatic pot fi administrate pe aceast calc. Este potriv it pentru medicamentele care au e fect sistemic, ct i pentru agentii cu actiune l oca l . 8. Jllhalatorie. SuprafaJ3 ntin s a pl mnil or i debitu l sanguin inalt asigur absorbj ia s i ste mic rap id. Med icamentele liposolubi le se absorb foarte ra pid. Este principala ca le de administrare a agen i lor anestezici inhalatori. Aceast cale permite dc asemenea administrarea acrosolilor unor substalljc cu efect la nivelul aparatului respirator, ca dc c:w;ernplu bronhodilatatoarelc. 9. Inlranazal. O absorblie ra pid:l poate fi ati ns prin epiteliu l naz a l. Este c un oscu t fapt ul c toxicomani i prizeaz eocaina pentru un efect rapid. Unele peptide (de exemplu insulina) i siero izii pot fi admini strati pe aceast calc. Nifedip ina poa te fi administrat pe ca le i ntranazal in condili ile terapiei intensivc. De asemenea, vasoconstrictoarcle pO! li administratc astfel pentru efectul lor local. 10. Oralii. Eslecea mai comun i mai convenabi l cale de admin istrare pentru majoritatea medicamentelor. Tractul gaslro-intestinal conline mem brane lipidicc i de accea liposolubilitatea este o necesitate

Principii defarmacologie
pentru absorblie dac nu exist un sistem alternativ. Proprietlilc caracteristice ak tubului digestiv. ca de exemplu nciditatea crescuta din stomac i pepsina din intestinul subtire. trebuie luate in considerare cnd se ad ministreaz un medicament pc cale oral. Unele subs tante. ca de exemplu peptidclc, nu pot fi administrate pe aceast cale. Exist unurnite conditii importante pentru absorbjia pe calc onl lil: formularea: soluia apoas va fi absorbit ce l mai repede, iar suspensia cel mai lent. Tabletele trebuie sii se dezintegreze nainte ca medicamentul s fie absorbit, cxistnd standarde ale ratei de diwlvare a tabletelor. Capsulele pot fi fonnul3\c, astfel neD.t s elibereze medicamentul lent, timp de mai multe ore. M rimea particulelor medicamentului influen\ caz de asemenea rata de absorbtie; - ac iditatea gastric: medicamentele insta bile in ml-diu acid vor fi distruse inainte de a fi absorbite. Acoperirea tabletei eu o substant care rezist la atacul ac id itlii gastrice, dar care se dezintegreaz n intestinul subJire, poate preveni acest lucru; ionizarea: pKa - constanla de ionizare a unui medicament va determina ionizarea sa in diferitele puncte ale tubului digestiv. Un medicament acid va fi predominalll neioniz:lt in stomac i de aceea va fi absorbit prereren,ial din stomac. Situa1ia invers este valabil pentru medicamentul bazlc, cu toate c trebuie s. nu se uite c suprafaa de absorblie a intestinului subi re este mult mai mare dect a Stomacului: prezenta alimentelor in stom:!c: golirea stomacului va fi intrLiaI i de aceea absorbtia va fi intrliat. Un prnz gras va incorpora un medicament liposolubil, intr.ziindu-i absorbia; - motilitatea gastro-intestinal: orice medicament sau afeciune care accelereaz golirea gastric va accelem absorbtia i invers; agenlii de legare sau chc1atori: prezenJa unui alt medicament , aliment sau substanl!l c himic ce l eag medieamentul va llI5.nia sau chiar va mpiedica absorblia acestuia; fl ultul sanguin splanhnic: medicamentele sau fenomenele care modific fluxul sanguin splanhnic vor modifi caabsorbJia i transponul in circulatie; sistemele de transpon activ: un numr mic de substan le sunt transportate prin mucoasa gastro intestina l! prin intermediul unui sistem activ de tRnsport. Prezenta unei alte substante chimice care

J37

folosete acel sistem (de eltemplu substratul natural) va inhiba absorblia. Toxinclc metabolice locale vor reduce sau vor impiedica absorblia: - mctaboliSlllul de pasaj hepatic: odat absorbite, toale medicamentele ajung la fi cat. Multe medicamente sufe r un grad de inaclvare la tn:c er~a lor prin ficat. Unele medicamcnte sunt lIlctabolizate in propori..: considerabil:t , astfel inct numai o ca nti!.1te reduSi'! intr n ci rculatie . Acest lucru ne c esit administrarea unei doze mult mai mari dect ar necesita in t.uul administrrii simultane a unei enzimc inhibitorii sau ulili7.area une alte ci de administrare.

BIOD ISPONIBILITATEA
la canttatea de me dicament care :Hnse locul de actiune. Administrand rapid i.v. un bolus de substanl, disponibilltatea este de 100%. Pentru alte c i de! administrare. biodisponibilitatea este mai mic de 100%. Biodisponibililatea este detenn i nat prin administrarea unei doze pe calca a leas i recoltarea de probe de s nge in serie, n care se det erm i n concentralia medicamentului . Datele sunt folosite pemru a construi o curb grafic a concentra\ie i plasmatice raportatii la timp (Fig.S.8). Da c aceeai doz este ulterior administrat pe cale i.v., construinduse alt cu rb a eoncentfUliei plasmatice n func1ie de timp(Fig.8.8), biodi sponibilitatea este reprczcmatde raportul dintre ariile cuprinse sub curbe. Dac nu este posibil s se administreze aceeai doz.'\ pc ambele ci, atunci biodisponibililatca relativ poate fi calculat astfel: Biodisponibilit3tea : (AUCor.iAUCi.v') x (Dozai,v.lDo7.aor4!) , unde AUe reprezint valoarea arici delimitate de curba grafic. Exist o multitudine de factori care innuen\l'az biod isponibi li tatca i acetia s unt prezentati in TabeluIS.l .
absorbit dintro doz administ rat i

Aceasta se

refer

DI S TRIB U IA

Trecerea medicament ului din snge in lesuturi depinde de capacitatea sa de a strbate membranele celulare lipidi ce. Un med icam en t cu inalt liposolubilitall! va traversa rapid membranele prin

138

Allestezie C/ill;cli

'"'

..
/

Admioistrwe l'lf1ll.I

, ~--------~~==-T~p

Fig.8.8 Grafi cul reprezint nlponul conc:entr.lliei plasrnaticd timp pentru administrarea Lv. i oral. Biodisponibilitatca estc d~t de raportul dintre ariile ::Inale s ub curbe.

Tabel 8. 1 Faclorii cate inf1ucnlcaz biodisponibililatea omUi


doza pH !lam;c nveliul cnte-ric al tablete; pKa (indicck dc ionizarc) li medicamentului liposolubilit:m:a mcd icilmcnlului mot ililuea gUlricl prc~e n\a alimentelor In 510lnac mct~bolismul de prim plIiilj preZen\1 agentilor chelalori sau de ICIP"e
flUJ\ul sansuin splanhnic

in punctul ill care pH '" pK", medicamentul va fi ionizat n propol1ie de 500 1.. Modificri mici ale pHului vor determina modificri imp0r1<lntc a le Iposolubilit{l\ii i, in consecinlfl, di s tribuia i eliminarea medicamentului, \lIai ales dac pK a este foane apropiat de pH . Anumite medicamellk cu greu!mc moleculam foalle mi c (OM < 150) sunt deseori capabile s..'i traverseze membrane biologice trecnd prin porii acestora. Trecerea lor p<Xl!e fi facilitat sau ingreuiat de fora i tipul ncrcturii ioni ce pe care o au. Ulle le molecule foarte mari pol travcrstl membranele prin pinocitoz : celula ncilrporeaz molecula de o parte a mcmbrnnei i Olf<msport prin ctoplasm[1 in interiorul unei vezicule care o va depune dl:! cea lalt I'arte a membranei . Acest proces estl' consumator de energie. Transportul celular executa! de crui se filCC, de asemenea, Cll consum de energie. O prolein,l1ru se leag de medicament in interiorul membranei i il d eplaseaz prin membran in intcriorul celulei. Acest proces este n mod ob inu it dependent de energii;. pentru c transport O subs tanl m potriva gradielltului su de concenlralie. Un mecan ism pasiv de transpo rt cu ajutorul crui l or. nedependent de consumul de energie. poate avea loc doar cnd se face corespunztor gradienrului de conccntTalie (difuziunc
fac i l itat ).

difuziune pasiv, corespunztor grnditorului s u de concentralie i se va r spndi n ntreg organismul. Un astfel de medicament va ptnmde mpid in creier, darin acelai timp se va fixa in ICSUlullldipos, formnd un depozit. Rai;! trecerii medicarn!!nru lui prin membrane va fi determinat de gradientul de concentratie, de suprafaa membranei care particip la schimburi i de coeficientul de P'lnilie lipide/snge (u le i/ap). Aceasta este eore latia dintre liposolubilitatea i pOlent" anestezceior care fonn eaz baza teoriei lui MeyerOvcnon referitoare la aqunea anestezicelor. Numai formele neionizate ale medicamentelor pot s trbate membrana Jipidic . Gradul relat iv de ionizare va influenta, de aceea, absorblia, distributia i eliminarea. Numeroase medicamente sunt acizi slabi sau baze slabe. Constanta de ionizare (pK.,) i pHul nconjurtor vor determina gradul de ioniza re i, n consecin, Iiposolubilitalca, corespun7..tor ecuaiei HendcrsonHasselbach: p l-I = pK. - log[ acid] I [baz.'i1

Inhibitorii metabolici (de exemplu dunuri le) pot bloca sistemele transponoare active. Ei au specificitate i selectivitale nalt Jlumai pentru unul di n izomerii fam iliei. De asemenea, pat fi subiectul unor inhibilii competitive, produs de analogi structurali :Ii substrarului nonnaL Exemplede medicamente carc sunt transpo rta te activ s unt L-Dopa (prin mllcoasa in tcstinal) i pcnicilina (prin tubu! renal).

Farmacocinetica distributici
Organismul este fonuat di n mai multe compartimente separate idenlificabile, de exemplu p lasma, lichidul cxtracelular, lichidu l int racelular. Exis t i subdiviziuni ale acestor companimenle, ele depinznd de caracteristicile !esuturilor i barierelor biologice. Unele dintre ele se modific n prezenta unor boli. O dat administrate, medicamentele se vor distribui n intreg organismul. corespunztor so lubii i tlii lor i ratei de transport in d ife ritele compartimente . Distribu1ia nu corespunde exacl eomparti mentclor

Principii defarmacologie
anatomice cunoscute. Spre exemplu, tiopentalul are liposolubilitate nalt; o dozii administrat n bolus va trece rapid in cre ie r datori t nu numai liposol ub ilitlii sale., dar i datorit proporici mari din debitul cardiac care irig creierul. Concentralia n creier crete rapid , scza nd ulterior da t o r it Tedi stribuiei . O dat redistribuit in illlregime, se va atinge un nivel stabil de echilibru care ulterior va scadea lent, cu o vitez corespunztoare metabolizrii S:1U eliminri i. Da c msurm concentraia plasmatic n punctul nivelului stabil, consecutiv redistribuiei complete. putem calcula vo lumul redistribujiei in 1itri, cunoscnd doza administrat iniial. Acesta este \"olumu l de distribulici (V D)' exprimat fie in litri, fie in litri/kg corp. Nu trebuie uitai c biodisponibilitflrea, calea de administrare, procesul con tinuu de metabolizare i eliminarc pot modifica V D. Ar trebui s lie evident c V o nu corespunde exact unui spaiu anatomic cunoscut i nu reprezint, de fapt, un volum r.:a1. Dac distribu\ia medicamenlllltli ar fi complet r6 trns la curentul sanguin, VD ar fi egal cu volumul s:mguin (aproximativ 5-6 1 snge pentru un adult). Transferul ctre alte esuturi se produce totui, iar V[) \'a fi. aproape ntotdcauna. mult superior volumului sanguin total. datorit legrii n esut urile pcriferice. \'0 poate fi defmit ca "volumul care ar fi ocupat de m~dieament dac concentTa\ia din imreg organismul ar fi egal eu cOlleenlra\ ia sanguinii". V D este determinat de gradul ionizrii medicamentului (pKa . i pH), coeficientul de panilie intre snge i diverse ..'ompart imente a le organismulu I, de legarea de proteinele plasmatiee, ct i de alte proteine tisulare. precum i de volumul de lichide ale organismului Warfarina este legat de proteinele plasma ti ce in proporie de peste 99% i este aproape exclusiv limitat la snge, cu un VD de aproximativ 7 litri. Pe de a lt pane, digoxinul este lurgdi stribuit ctre muchi i lesut adipos i are un V D aparent de aproape 600 litri.
Distribuia compartimclllal

139

unei dinamici definite de constanta k (constanta ratei de eliminare) (Fig.8.9). De celc mai multI! ori (i probabil mai corect), aceas t cons tant este notat cu k 10 (indicele 1 indicnd compartimentul central, iar indicele Ocompartimentul periferic) pentru a fi deosebit de alte constante. O ecuaie exponenial simpl poute fi utili7.at pentru definirea relaiei dintre COllcclltrd!ia plasmatic, timp, constanta ratei de eliminare i volumul de distribuic , iar ca urmare acestea sunt u o r de determinat.

Fig.8.9 Modelul unieompnrtimcJllal

De cele mai multe ori medicamentele se confonncazli. n modele incluznd 2, 3 sau chiar mai multc companimente de distribul ie. Sistemele de acest tip sunt ieprezentate prin ptrl cle interconectate prn sgei bidirecliona!e care indic faptul c medic3mentul poate circula ll ambele sensuri. n modelul cu 2 compartimente (Fig.8.10), mcdi(;:1mcntul circul ntre cele dou companimenle n ambele directii in fun"ie de k l2 i k21 . COllecmra!ia medicamentului n cele dou compartimente constituie forja motrice principal. Se presupune c eliminarea se face din compartimentul central, con fonn constantei de eliminare k\O. Ex i s t un numr redus de medicamente la care eliminarea se face i dintr-un compartiment secundar (atracurium) .

v,

v,
k"

k lO

Farmacocinetica de baz presupune c un medicament o dat administrat este distribuit ntr-un singur compartiment, n care este IOtal i uniform r.:panizat, n timp ce eliminarea sa arc loc eonfonn

Fig.8.10 Modelul bicompartimenlal. Modelul tricompani mental este reprczentat n mod uzual ca in Fig.8.11 (a), dar poate exista i conform Fig.!:!.I! (b). in ambele modele, se presupune c intrarea i eliminarea medicamentelor se face din compartimentul central. n primul d in aceste sisteme. (a) ,

140

A ll este;}e c!in;c

cele dou cOlllpanimentc secundare sunt alimentate din compartimentul central, In timp ce n al 2lea sistem, (b). mcdicamcntul trebuie s intre n cel de-al 2-lca compartiment inaime de il putea li distribuit n cel de-al 3 -lea. Circulalia intre compartimentele adiacente depinde. in primul riind, de conccntrnie i de constante k ,:e pot fi delinit<:. n practicii, cde 2 si$!emc se e{lmport in mod similar.

C = Ae-m in care: C = concentril\ia plasmatic A = constant,\ (l "" conSlanta ralei de eliminare 1'" timp Ecu:lliile corespunztoare unei descreteri bi triexponemiak "or fi:

S;IU

A 3 (al

v ,

k"

v,

k 13

v,

A 3 (b)

v,

v,
k,o

v,

1
Modificrile

Fig.8. 11 Moticlullricompanimel1lal: Il) comp~nimentdc secundare sunt concomitcnl alimentate din companimentul eemral;
b) alunem!lfl!a succesivii il comrartimentcJor sel.:undare.

C = Ae- Cd + Be'!}! in concentra1ia plasmatic (compartiC -= Ae-(r., + Se-Il! + Cc(t mentul central, VI) vor unllil un model uni, bi sau tri n care: exponelllinl, in funclie de numrul de compartimente S, C = constante implicate. fl y = constantele de ordin 2 sau 3 ale ratelor de Trebuie reamintt c distribulia unui medicament elimin3i\!' ntre diferite tesuturi nu este instantanee, iar corn partimentele nu se co mport ca i cum ar li constant i CleitrUllce unifoml repurtizate. n realitate, exist o multitudine de Clearam:e-ul unui medicament descrie unul din mici compartimente i subcompartimente (cu llluJtmai aspectele mtei de dirninare a medicamentului dintrun multe dect 3), fil'care cu volumul de distribu1ie i compartiment specific, de obice i cel pkLsmatic . Este cinetica tmnsferului de medicament specific . Aponul definit ca volumul complet epural de medic:l1l1etll in de medicament n snge (pcrf\lzia) sau transferul in i unitatea de timp i estc exprimat in mod obinuil in II din \csuturi lc adiflcente (difuziunea) pot fl, de asemenea, h sau ml/min. factori importan i . Totui. se consider c O astfel de Clearance-ul poate fi rezultatul met<lboliz;irii, complexitate nu cslt! necc$3r, pentru c majoritatea eliminrii i al oricmi tip de combinalie a acestor.1 i acestor factori produc in final o medie. rezultnd un poate reprezenta suma mai multor ci simultane de numflf mic (de obicei piini1la maximum 4 sau 5) de cpurare. Clearance-ul poate fi ill nUeJll3t de numero i eornpal1irnente aparente. n practic, este neob inui t factori, spre exempl u clearanceu l medicamelltului ca modelul s:i necesite o eCIHl!ie cu mai mult de J ll1etabolizat in intregime de ctre fi cat va fi contrul(1I de factori. nuxul sanguin hepatic, iar cel care este in intregime Fig.8.12 i l ust reaz ocurb descendent Illonoexpo- . indeprtat de rinichi va fi controlat prin intennediul nell l ia l , creia ii corespunde ecualia: circulatiei renale.

Principii defarmacologie
Presupun{md un medic<l rnent administrat i apoi imediaT disTribuit ntr-un compartiment, eoncentr.l\ia sa \ '<1 ncepe s scad cu () rat c"re dep inde de ind.:p rtarca sa prin redistribu\ic, eliminare sau (I!te procese. M i co r:lfca concenTraliei va unna O relalie exponcnlialii (Fig.X.12).
i c

/41

m3i uor de eli1l1in3t de ctre rinichi. Nu tn.::buie uitaI in unele cazuri biolransformarca produce un medicament care este la fe l de 3ct iv sau chiar mai acti\' dect medicamentul ini(ial, capabil s produc un efect secundar sau s,1 fie mult mui to:dc . PUline medicamente sunt eliminate nt>transformate i de aceea biotransformarea este in mod obinuit cea C3 re detennin durata de 3ciune a acestora. Medicamente le care sunt inactive In mOmentul adm inistrarii i care se transfonn in form:l activ in organism, posibil la locul aqiunii, sunl cunoscute ca pro-medicamente. Metabolismul medicamentelor arc loc de obicei in tient, da r slinge le, rinichii, plfun{mii i aparatul digestiv sunt, de asemenea, import.... nte in cadrul procesului. Reacliile implicate in metabolismul medicamentului sunt frecvent clasificate in faza I (ox idare, reducere i hidroliz) i faza Il (conjugare), Fazil I precede dc obicei faza II , dar IIU ntotdeauna.

Timp
rllT1p de

OXlDAREA
Sistemul citocromului P450 (cu rol oxidativ)c~1e cel Illai impun an! sistcm al ox i drii medicamentelor. Este rcprc7.emat de un grup de cn7.ime nnlditc, care se gsesc in fraqi:'! rnicr ozo mnl (deriv:l t d in re t icu lul endoplasmatic) a mai multor lesuturi. in special II fi catului. Majorit:uca proteinelor cOlllin locuri de legare a oxigenului, iarrcactia se realizca7. in prezenta N!\DPI-I. Reuqiile cata lizate de acest sistcm includ deacetilarea, dezamnurca oxi d a!iv. hidroxi larca, dehalogcnarea i oxidarca direcL, Faprul c citocromul P450 cxist:l C3 o familie de izocnzimc, are impliell!ii f~mnacologice i toxicologice importante. Difcrenierilc ind ividua le C,lre apar n utilizarea medicamentelor su nt in parte daturate d ifl!renlc1ordin acest sistl!m . D iferen elc individuale pot rezulta din combinllrea mai multor factori : vrst, sex, ms,genotip individual . Factorii extern i, incl uzlind infl uentele mediului nconjurtor, va r ia iil e diurne i prczellla altor medicamentc pol ti , de a~e1ll en ea , importante (exemplu : bet1ziprenul , prezent in fumul de i gar va amplifica actiunca citocrol1lului P450). Fenomenul d e indu c lie medicamentoas li citocro1l1ului P450 este bin1! cunoscut. Medicamentelc care induc aqiunea ci tocromului P450 includ barbi-

InjumJltltm

Fig.8.12 SCiidcrca cutlcclllm\iei [lbsrn.:llic<! n fnnclic de timp atunci ciind uon se admi nistreaz in bolus Lv. Graficu l unncaz un tiparcxpollcnlilll.

Timpul d(! injUll1:it:ilire a medicamentului este timpul ne<.:esar pcntru .:a conccn traia s scadii 1 3 jumiltute din concentralia ini i a l ii . Sirnp lific<l t, ecu3jia T ]'2 este n care k~ este cons!tlnta ratei de eliminare. t-.tai frecvl!nt, di s tribuia medicamentului se rea l izeaz conform unui model bi sau trcompanimentaI. in aceste cazuri, scderea concentraiei plasmatice \'a urma un model expom:nli,d mu ltip lu i o rice ..::onstanti! msuratii a rmei de scdere \'a ti o rezu h,H1t a cu rbelor \!xponcrqiale care eX I>rimii eonstfllltcie ratdo r ind ividuale, Prin convenlic, aceasta este natal cu ti, inr c iiminarea a socia t timpului de nju1l1t!i rc este T 1 12ll

T ].'2 = Ln .2 ( 1/kc) = O,693Jkc .

BJOT RANSFORMAREA
Scopul bi<!transfonnrii estI! 3cela de 3 transforma un medicament in produse ill3Ctiw mai hidrosolubile

/42

A neSlezie clinic
varea etallOlu lui are o cinetic de prim ordin. Rezultatul distrugerii aleoolilor de ctre alcool dchidrogenaz:1 este produc ia de aldehide, potenial toxice. Acestea sunt distruse dc ctre aldeh id-dehidrogcnaze nespeci fice. La o a numit propol"l ic a popula i e i asiat ice, aldc hiddehidroge nazele nom\ale sunt nlocuite cu unele avnd o afinitate mai mic. Rezultatul este intoleranla aceslor persoanc fa de alcool. manifestat (,rin cefalee, eritem, pal pita \i i (reacie disulfiram).

turicefe. rifampicina, fenilbuta7..ona, griseofulvina, unele hidrocarburi llfomaticc . Rezu ll :Hul cste c r cterea marcat a capaci t i'iii de metabolf zarc :l altor medicamente i , ca ummrc, o reduccrea electului clinic al acestor medicamente cu necesitatea s uplim entrii dozelor. Dac inductorul enzimatic este apoi retras, exis t riscu l cre ter i i nivelului plas matic al celui de312-lca medicament, cu ilparilia toxic itiLlii in condi i ile nercducerii concomitente a Jozci accsruia din unn . Inhibarea citocromului P450 va produce efectul 0P\18: se reduce capacitatea de metabol izare i este necesa r administrarea unor doze mai mici pentru" prcwni toxicitatea. Cand inhibitorul este rctras, doza cdui de-al 2-lea medicament va trebui c rescu t, pentru 11 se menine efectul terapeutic. Inhi bitori i ci tocromului P450 includ c imetidina, c iclofosfamida, izon iazida i c!oramfenicolul.

CONJ UGAREA
Conjugarea i mplic alt medicamente implicate initial, ct i produse a le reactiilor de prim faz. Trnnsferazele cot alizeaz combinarea medicamentelor cu un alt component, de obicei glucozn. Scopul este producerea unui compus polar, hidrosolubi l, ca re sa se eli mine uor pe calc rena l. Princ ipal ele reaqii de conj ugare sunt glicozi larca, sul fonarea , acctilarea, metilarea i conj ugarea cu glu[atiol1 sau gl i cin. Rezultan!ii conjugrii sunt inactivi, cu cteva cxceplii no!abilc. cea mai cunoscut tii nd 6-glicuroni d morfina. care arc aproape aceea i polen\i'i ca Si morlina. Tulbur rile cu caracter en.'ditar cuprinse n cadrul bolii Gilbert sunt reprezentate printr-o activitate a1lonnal de sczut a UDP-glicuronid transferaze i. Aceasta impie teaz conjugarea nor m a l el bil irubinei endoge ne. inactivarea paracetamolului i a unor nnal gezice op ioide.

HTDROLlZA
Enzimele hidrolitice sunt larg rs pn d i te, cca mai dintre e le fi ind colinestera7.a. Colinesteraza p la sln:ltic c!;te important n metabolizarea succi nilcolinei . mivacuriumului i aneslezicelor locale cu structurii est eri c. Absen\" S3. congenital sau activitatea sa scazu ta vor de termina un bloc neuromuscular prelungit dup admi ni strarea de succinilcol in ori miv3curTum. E't i st i alte esteraze cu rol n distrugerea altor medicamente, cum este cazul remifentanylului .
cun oscu t

Aminooxidazc le Monoamnooxidazcle sunt prezeme In termina i ik nervoase si mpati ce, mucoasa intestinalli i fica t. P rezena lor in mucoasa intestina l arc rolul de a Itllpicdica ptrund .... r. . a n circulaie a arninelor active la niwl cardi ovascu lar. Terap ia cu IMAO va face i ne fic ient a ceas t functi e protectoare i dc aici necesitatea restritliilor dieteticeatunci cnd este unnat un tratament cu IMAO. Dehidro gena zc le A !cool dehidrogen3za exista n mucoasa gastric i in ficat. Ea di struge elanolul, pn."Curn i o ga m l arg de alte alcooluri . incluznd meranolul i ctilenglicolul. Aceast enzim este rapid sarur Jt, asfel c inacti-

ELIMINAREA
El iminarea medicam e nte lor netrans forrnate. precum i a principali lor metaboliti are loc prin ri nk hi. Subs t a nele chim ice volatile vor fi cxerctate prin p l mni , b r o all parte vor fi secretate n tran s pi raie, saliv, la pte i lacrim i. Exist un num r de medicamente care sunt secretate activ prin b il i trec in duoden. Este posibi l ca acestca s poa t fi pani,,\ resorbite (circuilu l hep:l.Ioenterohepatic). Da c Lin rncdicamcm nu este absorbit din intestin, va fi prezent n fecale; in cazul unor diarei severe, medicamentele vor trece n fecale, dei n mod normal acest lucru nu se produce.

Priflcipiidefarmacologie
BIBLIOGRAFIE
\. Drinain RT, Drcw OM. Levy GP. The alpha and beta
adrcnoccplor blocking propenies of labc:lalo1 and ilS

/43

individual slcrroison~. Br J Pharm3C011982: 77: 105114.

2, Clarkc Al . The factor.; dctermining tolerance of glucosides of [he digi!als series, J Pharmacol Exp Thcr 1913; 4: 399-424. 3. Clarlec Al. The reaction b<! twecn acctyleholine and
muscJe cells. Par1 L J Physiol 1926: 61: 530-546. 4. Clarlee Al The reactian betwcen acetylcholinc 8nd Ili uscic eel15. Pan L J Physiol1926; 64: 1231 43. 5. Ehrlich P. an immunity with special referentt: to eell

life. Proc Ro)' Soc Land B 1900: 66: 424-448. 6. Gillcspic L, Oates IA , Oran! JR. Sjoc rdsma H. C linical and chemical studies with alpha mcthyldopa in JXllients with hypcrtension. Circulatian 1962: 25 : 281-291.

7. Langley JN. On lhe comrnclion of nlUscle chicfly in relalion 10 Ihe presence of""receptive" subsl:l.nccs. I'an 2: On the mutual an tag o ni s m of alropine and pilocarpine, having especial refercnce 10 their relaliol\S in thesubmaxillary gland oflhe cal. J Physiol 1878; 1: 339-369. 8. Langley JN. Croonian Leclure 1906 - On nerve endings !Ind on special el(citable subslances in cells . Proc Roy Soc LondB 1906;78: 170-194. 9. Langley JN . On the contraClion of muscle chi cfly in relatian 10 Ihe prcsence of "receptive" substances. Part4: The effecl ofcurnri and of.some ()(hcr subslances o n Ihc nicotine response of Ibe 51HtOriUS and gastrocncmius musdes orthc frog. J Physioll909: 39: 235-295. 10. Palon WDM. A theory ofdrog aClion bascd on ilie rate of drog-receptor combination. Proc Ro y Soc Series 8 1961; 154: 21-69.

PARTEA II
Anestezie
general

9. Mecanismul

dinamica anesteziei generale


[urie Acalovschi

reversibil CI

Anestezia genera l poate fi defin i t ca o dep resie SNC i ndus medicamentos, manifestat

prin pierderea percepliei i a rspunsu l ui la toi stimu lii externi. Din pcate, aceast definitie nu este adecvClt
din dou motive. n primul rnd, nu este sufi cient de
cuprinztoare:

anestezia nu este doar o stare de dezafe-

rentaTe n raport cu mediul extern; amn ezia i inconticna sunt componente imp011an te ale uneste ziei . Pe de alt pm1e. definitia este prea larg, ntruct anestezicele generale nu produc o deprimare egal a

tuturor tipurilor de sensibilitate. Barbituricele, de


exemplu, sunt considerate anestezice, dar nu au aqiune analgezic. n 1987, Prys- Roherts a definit starea de anestezie ca o pierdere de cunotin\ indus medicamentos, in care pacientul nu percepe i nu m emoreaz durerea. ntruc t lipsa pcrcep)iei senztive ar fi un ic a caracteri stic comun tuturor anestezicelor generale, se sugereaz c abolirea acesteia marcheaz momentul instalrii anesteziei confonn legii "totul sau nimic". Numeroase date contrazic defini)ia enunlat mai sus. Pierderea cuno.;;tin1ei nu este un fenomen de tipul totul sau nimic".Studiu l situaliilor de trezire intraanestezicii sau O<awareness" a artat existenta mai mu ltor etape de instalare a strii de incontiem. Au fost descrise: l.Trezirea contient cu rememorare "recall". Pac ientu l are memoria explicit a evenimentelor imraoperatori i inclusiv a durerii suportate. 2.Trezirea conti ent cu amnezie. Pacientul aflat sub anestezie rspunde la comenzi verbale executnd m i cri, dar nu-i amintete postoperator de cele ntmplatc. Lipsa memoriei explicite nu exclude o memorie imp l icit a evenimentelor care va produce modificAri ale performanlei sau comportamentului ulterior al pacientului. 3.Trezirea subcontien t cu amnezie. Pacientul nu rspunde la comenzi, dar reacioneaz prin micri la

st imulii dureroi. Dei nu-i amintete nimic postoperator, un grad de memorie imp l ic it se pstreaz n subcontient cu posibile consecine nefavorabile. 4.Absenta trezi rii intraanestezice. Pacientul este incontient i nu rspunde la stimulare. Kissin a de finit anestezia ca modalitatea d e prevenire, eu ajutorul diferililor agenli fannacolog ici, a efectelor adverse psihologice i somatice produse de interventia ch irurgi cal. Starea de anestezie este creat de un spectru larg de aciuni fannacologice incluznd analgezia, anxioliza, amnezia, inconti ena , suprimarea rspunsului motor somat ie i a rspunsuri l or hemodinamic i honnonal la stimularea chirurgical. De altfel, pract ica anesteziei presupune administrarea mai multor medicamente diferi te pentru realizarea componentelor anesteziei. Efectul obtinut este int1uenat i de ali factori, printre care terenul pacientului, tipul i amploarea interventiei chirurgicale. in cazul unor operatii minore, unii pacieni necesit doara sedare uoarJ. n timp ee a l i i au nevoie de o sedare profund sau chiar de o anestezie. Nevoia de anestezic este mai mic pentru intervcn~i parietale toracice (maste ctomie) dect pentru intervenii intraabdomina lc. n concluzie anestezia trebuie indi v idua lizat n rapon de pacient i operaia la care esle supus. Indiferent ce definitie utilizm, anestezia exprim modilicri induse medicamentos in comportament sau percepie. Din punct de vedere clinic, considerm anestezia o stare trectoare de i ncofUitienl, asociat cu analgezie i amne7je.

LOCU L DE ACT IUNE AL ANESTEZICELOR


Deprimarea activitlii SNC sub influent a anestezice!or IlU esle unifonn. fiind afectate anumite zone din creier i mduv.

148

Ane!)'tezie clinic
Procesullr3nsmisi ..'i sinaptice presupune eliberarea u nui neurotrans rni\ii tor di n term illatii lc nervoase presi napt ice in fallln sinnplic. inleraC\ iunea molecu lelor neurolransmilt'lru lui cu receptorii specifici de pe membrana poslsinaplic i depolarizarea (modificarea conduc(jlllci ionice) a membranei pOSlS inaptiee. Anestezicele aet i oneaz n msur mai redusli asupra membranei presinaptice. principa la aciune avand loc la nivelu l membranci postsinaptiee. Nu exercit nici o influenlA asu pra n eurotrans m i ttorului propriu-zis. La nivel pres inaptic, anestezicele pot inhiba eliberarea neurolransmito rii o r att exciwtori. ct i inhibitori. Mecanismul const in inhibarea neurosecreliei prin impiedicarea ptru nderi i Ca..... in celule (bl ocheaz deschiderea canalelor pentru Ca*). La nivelul membranei postsinaptice, aneslezicelc modific r s pun su l postsinaptic la aciunea neuro tra nsmiAtoru lu i. Membrana postsinaptic este format dintr-un dublu strat de fosfolipide, cu grupu l polar hidrofil in exterior i cel hidrofob la interior. Din loc in loc membrana Iipidi c este p ene trat de proteine compuse d in mai multe fra ct iuni inegale (Fig.9.1). Acestea de limiteaz un cllOa! interior, a cru i deschidere permite trecerea ioni lor prin membrana celular. Proteina in poriunea sa transmembranar.l poate avea funqia de receptor; es te p o r iunea hidrofobi'i cu prelungire in extra i int racelular. 1n alte cazuri. o zon din pOT\iunca Iran sme m branar a proteinei contine o colectie de ncrc turi electrice cu rolul de senzor de vol13j. n funCli e de aceasta, canalele ionice se impan in dou categorii: canale

Ipoteza potrivit c reia a nestezicele deprim substanla relic ulat d in trunchiul cerebral cu rol n conditionarea st ril or de veghe/somn nu Jllai esle acceptat. S-a demonstrat c trez.irea intraanestc'licii (awareness) nu este e l i mi n a t de abla~a substantei reticulate. Pe de a l t parte, aneslez icele pot inhiba rspunsul motor la stimulare n absena trunchiului cerebral. La nivelu l m du ve i , anestczice le deprim potentialele e xc itato ri i p ostsin npt ice d in c i le ventrale, dar i neuronii din coarnele posterioare, In special din lamina V, cU rol in integrarea stimulilor nociceptivi. Experiente pe animale aduc dovezi pentru con tribuia mduvei la realizarea tabloului strii de anestezie. S-a demonstrat c anestezicele volatile i pstrea.z. capacitatea de a suprima rspun su l motor la stimularea nocicep tiv i dup sectionarea mduvei sau in cazul unei decere brri precoliculare. La nivelul encefalu lui, anestezice1e act ioneaz predominant asupra cortexului cerebral, al cortexului o l factivi asupra hipocampusului. Alterareaactivitii electrice corticale este evidentiat de modificarea tiparului EEG n cursul anesteziei. M odifi cri l e EEG difer in s n raport de anestezicul administrat, sugernd pos ibilitatea mai multor mecanisme de ac i une. in fiecare zon exist un numr limitat de neu roni sens ibili la aCiunea ancstezicului. S-a demonstrat c anestezicele volatile inhib transmisia numai n anumite sinapse ale conexu lui olfacliv. La nivelul hipocampusului, transmisia exci tatorie este inhibat n unele sinapse i patentat la nivelul altora. Intreruperea ac ti vit\i i sis temului nervos este urmarea actiunii anestezice!o r asupra neuronului Exis t dou pos ibi l iti de ntrerupere a acti v ittii SNC: prin reducerea exc i tabi lill ii neuronale i prin reducerea comuni crii intre neuroni . S-a demonstrat. la ni vel celular, cancsteziceleaclioneaz in principal asu pra sinapsei i in mai mic msur asupra axonului. Exist dovezi c aneslczicele nu influenlcazli canalele pentru sodiu dependente de voltaj i prin urmare, nu i nhib propagarea axona[ a potentialelor de actiunc. Principalul loc de aciune este sinapsa, unde anestezicete actioneaz speci fic , prin inhiba rea transmisiei sinaplice excitalorii sau prin stimularea transmisiei sinaptice inhibitori i.

Pro!einl
Fig.9. 1 Structura mcmbranei ncuron3 le.

f
f ,

Mecanismul i dinamica anestezie; gellerale


ioDice care pot fi deschise de cuplarea pe receptor
il

/49

unui mediator sau il unui medicament, denumite canale ionK:e dependente de mediator i altele deschise de modi fi carea de pocen! ia! electric al membranei,
denumite canale ionice dependente de voltaj.

M ECANISMU L MOLECULAR AL Al"ESTEZIEI GENERALE


La nivelu l membrane; posIsinaptice. anestczcele

functionalitatea canalelor ionice dependente d e medilllor, cu inhibarca fluxului ioni e

afl!(' leaz

transm.:mbran:u. De-a lungul timpului. S-IIU elabora! mai multe teorii ale mecanismului de producere al anestezici generale. Starea de narcoz poate fi indus de un nllmr mare

asupra canalelor ionice. Cnd se atinge un grad critic de expansiune, canale le sunt obstruate i cxcitabi lilnlea neuron31 i nhibat . in sprijinul ipotezei volumului critic de expan-siune vine posibi litatea anu l rii efectului anestezic prin :lplic:lrca unei presiuni ridicate. S-a demonstrat c oarecii :lnes tcziat i cu ha lotan int r-o camer de presiune, se trezesc d ac prin adugare de heliu presiunea din camer crete la 50 atm, dei presiunile partialc ale halotttnului i ox.igenului rmiin neschimbate. Este o dovad c exist un volum molecu lar critic, expansionat de anestezic i contraclat de presiunea ridicat . Totui. s-a demonstrat c la valori foarte ridicate de presiune aceast relatie nu se menine i in plus, nu toti agentii anestezici sunt influenati la fel de presiunea
rid icat.

d~ agcll\i , dc 13 gaze inerte la com pui organ ic i. r1h) IpotC'atfluidi7.ri imembraneiconsiderstmtul dublu DiH!rs itatea naturii molecule!or care pOt produce ~ fosfolipidedi njurul canalelor ionice dispus ordonat

-r

starea de n arc07. i lipsa unei eorelalii structuri in stare de gel. Moleculele de anestezic pertu rb fimclic exclud posibilitatea unui mecanism de actiune d ispunerea o rdonat a molecu lelor de lipide, cu ~ tipul inter.Jclluni i medicament-receptor. realizarea unei tranzilii de la starea de gel la cea fluid. Conform teoriei darra/i1or (Pauling i Miller), Starea fluid, dezvoltnd un volum mai mare, va y an~tezicele ar aCliona la nivelul regiunilor hidrofile mpiedica deschiderea canalului ionic sub actiunea ale membranei. Teoria se bazeaz pc ex isten ta mediatorului (fig.9.2). IIlQ!t..-cu leior de ap n constitulia membranelor (in Ipoteza fluidizrii membranei este contraz is de proteinele hidrofilc) unde gazul se hidrateazi'i, fonnnd influenlu temperaturi i corpului asupra profu nzimii microcrista le de gaz anes tezic hidratat. Aceste ancsteziei. O cretere a lemperarurii corporale cu lOC microcristale ar oduziona porii membranei, acestea crete tluiditatea membranei n aceeai msur ca i d evin mai rig ide i scad e coductan la lesulului concentrali ileclinicedeanesteziceinhalatorii. Totui, cerebral . in prczcnt, teoria clatratilor nu mai este creterea temperaruri i nu accentueaz anestezia, ci acceptati, ntruct potenJa anestezicclornu se coreleaz dimpotriv, o d i minueaz. Pe de al t parte. h ipolermia ,...cu capacitatea de a fonna clatrali. potcnlcaz anestezia. ~ Teoriile lipidice (hidrofobe) . Se bazeaz pe Din ce in ce mai multe dovezi pledeaz pentru Jij ~nstatarea fcut cu aproape 100 an i in urm de H.H . / cliunea anestezicclorpe.proteinelemembraoarc. ConMeyer i E. Overtoll n legturii cu corclaia direct III form teorici pllngilor hidrofobe, moleculele de aneste.1~, intre potcnla ancslezicelor inhalatorii i solubilitatea ......... zic s-ar ataa de zonele la interfaa hidrofob dintre acestora in ulei. Accasra suge reaz c anestczicele proteina care s t rbate membrana i matricea li pidic aCion eaz n lip idele creierului i anume III nivelul sau pe pungile hidrofobe din constitulia proteinelor membrane lor fosfolipidice ilie nt'uronilor. incor~urntc de lipide. In aceste pungi S-aT gsi proteina Exist dou ipoteze privitor la corei alia dintre G, un guanin nuclcolid care ar controla nchiderea i liposolubililate i realizarea CfCCIUIu i anestezic: deschiderea canalu lui ionic. Legarea anestezcului la ipoteza expansiunii volumului (volumul fittie de aceslnivc\ determin plierea proteinei i prin aceasta anestezic) i ipoteza fluidizrii membran~t eza este afectat permeabi litatea canalului ionic. expansiun ii volumului postuleaz un efect de n concluzie, mecanismul narcozei este condilionat expansiune al stmtului de lipide in C:lre au ptnms de uC\iunea anestczicului asupra celor 2 componente moleculele de anestezic, cu creterea presiunii laterale ale membranei neuronale: lipide i proteine.

l'

r.lJl >

150

Anestezie clinic

..,.

.."'" _I'u_
.>

~.'

'"

" .

..... .....
~,

' ~~.'.'-

:(~:.

t'ig.9.2 Il ustrarea ipotezei fluidiziirii tTlembranci. (Dup Trude!] Jr. Anesthesiology 1977; 46: 6- 10).

interaqiunea cu proteinele este mai funcli onarea canalelor ion icc dependente de mediator. Cana lul pentru clor dependent de GABA este princ ipala li nt pentru aciunea anestezicelor. Aproximativ o treime din sinapsele din SNC sunt de tip GABA. Anesl'eziccle poteu\eaz rs punsulla aetiunea GABA , fi e prin creterea afinit ii GABA fal de receptor, fie prin augmentarea conduclantei penrru c1or, ambele producnd o intensificare a transmisiei sinapticc inhibitorii. Dcpresia SNC este i rezultatul inhibi'irii transmisiei sinaptice excitatorii. Un astfel de efect este real izat de keta m in, care depritn rspunsul la nivelul receptorilor NMDA. Exist pUline dovezi privind aciunea anestezicelor asupra receptori lor metabotropi legali de guanin-proteine i s istc mul celu i de al- 2- lea mesager. O exceplie este efeclul hipnotic/anestezic al dcxmedetomidinei, care acioneaz asupra receptori lor alfa 2 postsinaplici activand o prote in G inhibitorie care cre te conduclana pentru ionu l potasiu . Se produce o hiperpol:l.rizare a membranei, unnat de deprimarea exc itab il i ttii neuronale.
important i aft!cteaz

Se pare

DI NAMJ CA ANESTEZIEI GENERALE INHALATORJI


rnstalarea anesteziei este condi\ionat de realizarea unei anumite concentratii moleculare a anestezicului

in lesurul cerebral. Con teaz nu tipul de molecule prezent, ci /It/mrul de molecule dizolvate la acel nivel. Concentratia molar de anestezic din lesutul cereb ral depinde de pres iunea partial a gazulu i anestezic din esul, dependent de presiunea parial a gazu lui din snge le care ajun ge la creier i mai departe de presiunea gazului din a l vco l . n amestec gazos sau in solUlic, moleculele de gaz sunt n continu mcare . Moleculele dintr-un amestec gazos bombardea7..1 perelii con in to rului. cele aflate in solulie trec n atmosfera deasupra lic hidului n care au fost dizolvate sau traverseaz membrdtla care separ solutia n care sunl dizolvale de o ah solulie. intr-un arnestec gazos, presiunea parial a uneia dintre componente es te egal cu pro dusul dintre concentra! ia componentei parJi a lc i presiunea atmosfcric total. La presiunea atmosferic de 760 mm Hg, presiunea j):lTlial a concentraie i de 1% halotan n aerul alveolar va fi de 7,6 mrn Hg, conform fomlUle i: 760.'( 11100 '"' 7.6 Presiunea parial a gazului n lichide ca sngele sau in lesuturi va fi egal cu presiunea parial pe care o exercit.i gazul in amestecul gazos cu care lichidul sau \esutul se afl n echil ibru. Presiun ile pariale se ech il ibreaz dup ce transferul moleculclorde gaz prin diferite le faze ale corpului se echi libreaz. Transferul de molecule de la o faz la alta (aparat de anestezic la plmn ; plmn la snge; snge la lesuturi) se face

Meca nism,,1i dilJamica anesteziei gellertlle


numa i dac exist un grad ient de presiune de la o fazii la alta. Creierul se echilibreaz cu presiunea partial a anl.~s re7.i ce l or inhalarori din sngele arlerial i mui departe din al\'coI. Rezull c presiunea panial alveolarli ( PA) reflec t prcsiu nell paria l a anestezice lor inhalalorii din creier i poale fi u t i!i:wt n ap rec ie rea profunzimi i a nestezici i fi potenlei ancstczieului.

J51

TlIhl.'! \1.1 Conccntra\ia a lveolar minima (MAC) li uneSteziccJor inhal:uorii

> ----?ru!Dllid de 31:01

M AC ("10. !D 1 1ll m ~i 37'C )

10 1

IlalO lan Ennuran holluran


f)c~nur~n

0.76 1.08 1.20 6.60

Sel'Onuran
Eler didilic

\.80 1.92

CONCENTRA I A ALVEOLAR MIN I M (MAC)


MAC este unitatea de m sur pentru putcrea a age!l1ilor anestezici inhalalori. Instalarea nllrcozei depinde de rea lizarea unei anumi te co neentratii molare d e g:Jz anestezic n lesu tul cerebral. Cu ct concentrali::l molam nccesar pentru instalarea ancsteziei este mai m i c, cu att puterea (potcnla) ancstezicului este mai mare. Ori concenU'alia Inolam din 1esut depinde de presiu nea paTlial a gaZ\Jlui i n ultim inslanl:t de cOJlcenlralia gazului in alveol . MAC ("minimum ah'colar conccntmtion") este concentT3io alveolam minilll3 de gaz anestezic la o presiune de o atmos fer care produce o depresie a SNC s u ficient pentru a impiedica 50% di n p:Jeierll s nis pund prin micri , ca rspun s la incizia legumenmlui. Aceasta rel>rez i ntto:) (500.l.i din doza elieace). concentralia alveolar Pentru realizarea unui care mpil.-didi reaclia motorie la 95% din subieclii sup~j unui stimul chinlrgieal, este nevoie de c re terea MAC standard cu 20%. Valoarca MAC di fer de la un anestezc la altul.(T:Jbel 9.1) Unele anestezicc inhallllori i (halotan. cler) realizea z dcprcsia SNC la \'alori ~czUle ale concentnl]i ci alveolarc in timp ce altele (N 20) la concentralii foarte mari. Diferentele sunl condiionate de liposo\ubilitatea anestezicului, cxist:i.nd o rebiie l i n iar de invc rs proporlionalitate intre MAC i coeficientul de panilie ulci/ga;~ (Fig.9.3). Un an(."stezic putcmic solubil p tru nd e mtli u~or prin membrana neuronului, boga t in lipide i cfectul anestezic se realizeaz la valori sczutc ale MAC, in timp ce anestezicelc cu coeficient de partilie ulei/gaz mic necesi t concemra\ii alveolare ridicate.
ancstt!' zi c

n prac ti ca clinic, concenlrulia ulveo];lT a uneslezicului se poate exprima prin multiplul sau fraclia MAC-ului individual. Astfel, o conceDlra\ie alveolar dc 1.54% halotan eSle exprima t ca 2 MAC halol1ln sau concentrala alvcolarii de 0,85% enf1urnn Cll 0,5 MAC enfluran. C[Uld se ut i li zeaz o combimllic de anestezice inhalatorii e fectul anestezic exprimat prin MAC este aditi\'. Exemplu : o concentralie nlveolar de 70"10 N,O (0,7 MAC) i o concentr31ic alveolar de 0,25% I~a lolan (0,3 MAC) va mpiedica reacia la durere a 50% din pacienli.
I~~ ~RO~O.w;'D
,.".

OII!. AZOT

1)-7

~ II!.NON
'.

~ o

Y\

r-

MAc;;.

!
;;

i ~

"

Fig.9.3 Relatia dintre coeficientul de par1ilic ulei/gaz i MAC a unoraneslezic~ inhablorii.


Exi s t numero i factori care influ clllcaz valoarea MAC a aneslezieelor inhahllorii . Hipotermia i admin islrar<!a de analgetice opioide reduc valoarea MAc' Un alt factor care in fl ueneaz valoarea MAC este vrsta pac ientului. Astfel , pcnlru ha lotan de exemplu , valoarea I MAC cste de 0,76% la adult, de 0,64% la vrstnicul dc 80 ani i de 1,20% la copilul intre I i 6 lu ni. Alli facto ri care reduc va loarea MAC sunt hipoxemia sever (Pa0 2<40 mrn Hg), hipercapnin

151
sever

sarcina i premed icali:::l. Administrarea medicamentelor ca re i nterferea z cu eliberarea central de


nl!urouansmitfori

(PaC0 2>90 mmHg), a nemia sever (H t< I 0%),

Ta 1k'19.2 Factorii can: detennin!'i gradienlu de ~iunc parial!'! n!!Cehiri pentru instalarea anesteziei TrJ nsf... rul anestezieuJui in h~l at d in aparatul de anestezic in a l veo l (aporltl l ue anest ~zi c) Prr$ iun ... a parlialli i n$pi ra tori~ Ventilatia a l vrol~Ji Caracteristicitc circuitului anestezic al aparatlllui Cupacita tca rczidua lll fu nC!ional~ Transferu l ar.estrzl<::ului inhal~t din alveole n sn gc1e pul mnna r (pi~r d ... rl."a de a\lt:~ l elic) Cot.' flcien rul d~ pani tie snge- ga z Debirul cardiac O lrt~ !lta de presi une part iaHi olveolo-venoas Tlansf.. rul ancstC7.icu lui inh~tat din s.in&~le 3:1criat in cleiel
(pi~ldc n!a

(culecolamine)

pot

inOuenlc7.c

Va lo.1rea MAC: cele care

favorizeaz

eliberarea de

catecolamine cresc MAC. pe cnd I,:de care im piedic el iberarea acestora (clonidina, rezerpina) scad valoarea

MAC.
Au fost descrise i alte tipuri de MAC: MAC-E l so

(endolraheal intubation) este conce lllra\ia alvcolarJ. minim care mp i edic rcaq!a motorie la inmbalia
t raheal

la 50"10 din p..1cicllli; valoarea sa corespunde

in medie la 1,30 din valoarea MAC st.mdard. MACBAR50 eSTe concentralia alveo l ar necesam penlm a bloca rspans u l adrcne rgic [a stimularea dureroas la 50% din pacienli ; v:.I lonrc? sa corespunde la 1,50 MA C s tilmlard . MAC-awake 50 este concc n traia :lI vco l ar la care bolnavu l deschide och ii la comand la 50% din bolnavi; valoarea sa corespunde in medie la 0,5 MAC standard.

de :mt Slezi..)

Coeficientul Ik Jlan i ll~ crder-sngc Fluxul SJnguin cen:bral Diferenta d .. presiu ne parl ia l ~ artcrial~ - "enoas ~

PR ELUARE A I DI S TRIBUI A ANEST EZ IC ULU I INUALATOR (INDUCTIA ANEST EZI EI)


A a cum il reicitd i n ccle de mai sus. pentru a se instala starea de anestezic trebuie s se re.llizeze o anumit co necntra\ie a anestc7,icului in alveoh'i ( MAC sau multiplu dc MAC). i apoi n baza gradientelorde presiune nlre alveol, s ngele arte rial i creier se produce echilibrarea con ce ntr.Jici din creier cu cel din alveol. Presiunea pallia l a aneslczicului in a l veol (PA), de care depinde, in ultim instan, pres iunea paJlial il aC~IUi:l in creier (per), esle determinat de furnizarea de anestezic ctre alveo l minus pierde rea de ,lIlcstczic din al veo l n sngele ll1crial (Tabel 9.2). Furniza rea de lIncs!czic depinde de: 3. presiunea parial 11 :lflCSlczieului n aerul inspirat (PI). b. vcntilatia alvf..'()larn i c. caracteristicile circuitului respirator al aparanllui de anestezie. n plus. PA este influenat i de CRF a p.:1c icntul ui. Prc luarea anestezicului inhalat din alveol n sngele capilar pulmona r depinde de tre i factori: a. di fcrenla a l v eo l o-vc ll oas a presiuni lor parriale, b. solubi lila tea anestc-liculu i in snge (A), c. debitul cardiac, conform formu lei: preluarea = A x Q x ( P" -P"ypres.atm

Fiind un produs i nu o s um, nseamn c dac una din componcnte sc ap ropie de O, atunc i i preluarea anestezicului in snge se a prop ie de O i in lipsa uno r rOJle care s se o pu n , ve n ti l a i a va crete roarte re pede conccnt ra, ia a l veolar p u t ndu-se aju nge la un raport FA/FI"' !. n sf ri!. transferul anestczic ului din s ngele arlcrial in creier este condilionat de so lubi litatea anestczicului n creier, gradul de irigaie al aces tuia i dife renl3 de pres iune pal"\ia l arterio-venoas.

Presi unea

p ar ial

inspira tori c

efectul

d e con ccntra,ie
Creterea PI, care expri m concentraia sau fraclia de anestezic inhalat (F I) va detennina cretcrea PA, respectiv co ncentralia sau fractia de anestezic ajuns n alvool (FA). Cu cal conce ntraia inspiralOrie (FI) va ti mai mare, cu att con ccntraia alveolar (FA) va li moi mare i deci echi librul intre FA i FI se reali zeaz mai rapid. Jm pacrul PI as upra ri tm ului de c retere al PA a unu i anestezic in halat este cunoscut s ub denumirea de eJeclII1 concentra/iei. Cnd a nestczcul este administral in concentratie mare, PA cre te mai _ !:tf, repede, dect d3c se ut i lizeaz o concentratie mai ~IIIi m ic. Echi librarea intre concentratia inspiratoriei cea a lveolar se rea l izeaz d u p O c urb ex pon e n i a l : la inceput rapid, pentru ca ulte rior c rete rea rapo rt ul ui FA/FI s fi e lent i, practic, o echili brare comp l et. egal cu 1. nu se atinge n i ciodat (Fig.9.4). Aceasta

It

Mecanismul i (/ina mica ullesteziei generale

J j3

0 .50

""

ames tecul de gaze di n trahcc trece n alveole i con tribuie la c re te rea concentratiei.

Efec lul celui de al 21 ca gaz


Efectul celui de al2-lea gaz reflect caprujtatea pe care o arc trecerea In sangea unui vol um mafe d imrun gaz anestezic (primul gaz), de a crete viteza de cre~te re a PA :l unu i ni 2lea gaz anestezic adminis trat concomitent. De exemplu. preluarea sanguilli\ :1 unui volum mare de N 20 prin efectul de conce ntra re accelerea z creterea conc entraiei alveolarc 3 gazdor deacompaniamcnI (02 ~i anestezicul volatil) ( Fig.9 .5).

0 .80

0.70

0 .60

Vcnlilutia a lveolar:'i
0 .50

o,

2 3

5 6

10

T'n>p (Ln

,"ln w ' .~

de

Fig.9.4 [nfluenla conccntra[iei anestezicu[ui inhalat asupra ratei cretere a raportului fA/FI. (dup Egcr EI, 1963).

deoarece, dupi! ce concentratia (Ilveol:m'i a inceput s creasc se creeaz un gradient de presiune pal1ial intre alv(.'OI i sngele capitar pulmonar i in baza acestui gradiem moleculele de .mcstezic incep s treac n snge. Efecrul de concentra\ie este rezultatul a doi factori: efectul de concentrare i creterea !luxului t uxu IIlSplf01tor . Cndjumfitate din volumul alveol:!r trece in snge, concentra\ia a l veo l a r a gazului anestezic rmas nu se njumiit lctc. Prin efectul de concentra re, ntr-un volum pulmonar njumtit concentralia anestezi eului inhalat rmas va c rete . Datorit vidului creat,
l %a I 2- lca~az ;.

Velltihllia alveolacl contribuie la efectul de COII ccntraiie. C re t e rea ventila\iei alveolare Ilccele r eaz c rcterea PA c tre valoarea Pl i. astfel. il1$talare:l anesteziei. vcntila\ie lllveolar dimin uat intilnie stabilirea PA necesare pentru creterea P,f i prelungete induc_ Iia IlJl cstcziei. Prin efectul depriman! d ozdepel1 d ent as up ra ventilatiei alve-olarc, ancstezicele inhalatorii pot s prev in aprofundarca exces i v a anesteziei cau zat de administrarea u nui FI anes tez ic foarte ma re. Deprimarea vc nlihi\ei reduce aportul de anestezic i are loc o redistribu\ic a anestezicuJui din \esuluri: de la \esuturilc unde se afl in concelllraic mare (creier) spre cele cu concent raie mai mic (muchi). A ncstezi., se supe rficiali ze az, efectul deprilllant vent ilator ccdt:<lz i livrarea de .,m:s!czic n plmni incepe s creasc din nou. Acest mecanism protectiv impotriva apTOfund~r i excesive a anestezic este anulat de

,
1.1'10
al 2-lea gaz il

1%
a12\ea gaz

"

i.
19%

19% 1

O,

O,
31.7%

\l----1
--~

O,

N,O
80%

Este prelua t 50% din


N~O

N,O

66.7%

--'- h-:
N 20
i

Inspiralia

40%

0,4%

....-' al2leagaz

Coni nnd

80% N, O

7.6%
32%

19% O! si 1% din al 2-lea gaz

N 20

t"ig.9.S Efectu! celui de al doilea gaz.


RK, Eger El, 1969) .

A.Et3p~

de conccntrare; B.ETapa aspirurii in !llveule a gazului din trahee. (d upa Stoeiting

/54

Anestezie c/ilJicli
F,,,n

nlocuirea VCllIikl\ici spontane cu vcntila!ia me-canic.

Ca ra cleriSli cile circ uitului r espinltor


Circuitul re.spirmor at :Ip'Iratului dc anestezie influviteza de cr~'ere" PA prin trei factori: volumul circuitului , solubilizaren unestezicului inha la! in cauciucul sau plasticul componentelor circuitului i fluxul de gaze fum izat de apararul dt! anestczic. Cu ct volumul circuirului este Illai mare, cu att PA crete mai lent. Un fl ux de gaze crescut (5-10 I/min.) favorizcaz3 creterea l'A; solubilizarea anestczicului in componentele circuitul ui ant!ste7.ic ntlrzic induqia anesteziei i n ace lai tilllp prelungete trezirea.
eneaz

0.2

0 .0 - _

___ 20

Solubilitalca ancstezCu lui


Solubilitatea nncstezicelor inhalatorii n ~lingc i 1csuluri este exprimat~ prin coefic ientul de partilic. (Tabe! 9.3). Solubilitatea in snge a anestezicu lui este exprimat prin coeficientul de partilic snge/gaz. O valoare mare a aces!\liH nt1lrzic echilibrarea presiunii P:1l1iale a ga;w[ui din snge cu pn:siunca din alveole, intrucfit o mare parte din molecule sunt sustrase procesului de echil ibmre pri n solubilizarca in plasm.. COeficientul de partilie s nge/gaz i n dic de fapt capacitatea celor dou faze de a inmagazina molccule de aneSTezic (pe unitatea de msu r) la valoarea de eehilibm a presiuni lor pal"\iale. De exemplu, dl:rul arc un coeficient de partitie snge/gaz egal cu 12. AceaSla insemn.'i c in momentul echiti br.lrii presiunilor partia[e, 1 mi snge poate conlinede 12 ori mai multe molecule deetcrdcctlm i deaerlllveolar. Tabel 9.3 Solubilill'l~a aneslezicelor inhalalorii AI1CStClicul Cocficicl1rul
d<: rwtilie
s;'IIlSe/SIIZ
?ro.lto"i<J ul (k MCl ox ifluran
~ZOt

10

30

F'ig.9.6 Rata crc~l~r i i rupormlui FAIn n dil'aselur ,1I1<!Slt.:icc !l1halatorii, n r:lpol1 CII so lubilitalc~ in soge, (dllr V:lSucl~ N i colao., 19(1).

rarte, dac anestezicul este puin solubil n snge. anestezia se va instala rapid. nllimea raponului FA/Fl la care se realizeaz echil ibrul intre presiunile par i ale (umrul curbei) depindc dc solubilitatea anestezicului in snge (Fig.9.6). Cu anc.s\('zicc!c pUlin solubile (N~O. dcsflu-ran, sevofluran) raportul FA/FI crete marrcpcdc dect cu :mestezicele solubi!e (halolan).

Debitul cardiac
Creterea debirului cardiac vu mri cantitatea de aneslezic sustras alveolei (indcpiinat din plman) i astfel va impiedica cre terea eoncentra!iei alveolare (raport FA/FI mic). Inducli:t IUlcstczci va li intrziat; , Dimpotriv , scderea debitulu i cardiac (oc hipovolemi c) poate grbi installHca anestezici. Sustragerea redus de molecule deanestezic dc~tre flux ul sanguin pulmonar favorizea7.i\ creterea PA. Dife re na a l vco lo- vc no as

Coeficientul

de p<trtilie ulci lgpT.


1.'1

0,46
12

970

lIal olnn
El1 fluran

2,54
1.90 1,46

224
OS

a presiunilor

partiale
Aceasta este produs de preluarea alleslezicului la nivelul Icsulurilor. Dac nu exist preluare tisular, sngele venos se ntoarce la plmn cu aceeai concentralic n aneslezic cu care a prsit plmnu l. n acest caz. transferu l de gaz a l veol-s nge sisteaz. Preluarea anestezicului In nivel tisular depinde de trei factori: I.solubil itatea n lesut (coe fic ientul dc panilie

t.oflurRll
Sc"ofluran (ksfl urln

0,69 OA 2

18.7

" "

Un coeficient de pani[ie m3re va produce o mai mare preluare de gaz de ctre snge, deci un raport FA/ FI mic i anestezia va ntrzia s se instaleze. Pe de alt

Mecllnismul i dinamica anesteziei gellemle


esut/snge); 2.irigatia esutului res pecti v: 3. diferena snge-tcsut a presiunilor p.1 riale ale gazul ui anestezic. n cazu! lesuturilor m oi, coeficientul de partitie lesullsn~e nu difer de la un lesul la altul. Anestezicele ;u aceeai afin itate pentru snge ca i penlru 1esuturile moi, deci va loarea coefic ientu lui de partitie este apropiatli de 1. Eventual n unele lesuluri afinitate3 este mai mare. Dac coefici entu l de partii e sange/gaz difer foarte mult (ex. dc la 0,42 pentru des nu mn pn5 la 15 pentru m etoxi fluran), cu exceptia grsi mii coeficientul de partiie Icsut/snge variaz intre I i maximum 4 (TabcI 9.4 ).

155

75% din debitul cardiac. Accesul la un nux sanguin mare pennite preluarea tisu l ar a unui volum mare de anestezic in primele momente ale induc1 iei. intruct volumul acestor lesuturi este redus, echilibrarea cu presiunea parlial a gazu lui din snge se realizeaz rapid. in 4-8 minute echilibrarea este complet peste 90%. Dup 8 minute numrul de molccule preluate este prea mic ca sl'l inf1uenlcze concentraia a l veo lar a anestczicului.
Tll bel 9.5 C3r3cteristicile grupelor tisulare (dup:l Egcr El, 1990)
Grupu l tisular

Tllbcl9.4 Cocficienlu! de P. .m l ic lesul/snge


Arte$.e:tkul
Coe fi ~;entul

aogat "ilSCU'
lari"l:al

Mu~hiul

Gr.'lsimc~

SLub

\";ll>-

culari~al

Coc tkitnm l
much ilsnll(

Coeficientut
II ,As ime/tingc Procentu l din masa corpu lu i
PCrfUI\~ ti~ulard

---.
Pro!O~idul d~

cro:ier/~ng<:

10

20

20

1.1 2 1.9

1.2
lJ 3.' 1.7 2.9 3.1 2.0

2.3

uot
U 1.' 1.7 1.3
48,8 ~ 1, 1 36.2 44,9
4 7.~

MelOll.il1ur a n Ha lma n Enfl uun


ho n ur~ n Se\'o fl ur~n

r(lpot1alli la deb ilul

l:3Tdiac (%)

19

Oes flor:Ln

27,2

esuturile difer i ns in privinta irigaiei (perfuziel grtlm de lesul), adic volumul de lesul expus la sngele care trece prin el. Cu ct este mai bine irigat organul, cu at51l1 va fi mai mie volumul de lesui expus i deci echilibrarea se va face mai repede. D ac Icsulul e mai pUlin irigat, deci cu un vol um tisular mare fat de fl uxul san ~u in, d iferenta de presiune part i a l sngel esut se va mentine timp mai indelungat. Creierul se va echilibru rapid. Much i ul , care arc a 20-<1 parte din pcrfuzia creicrului, are ne voie de un timp de 20 de ori mai lung pentru echilibrare. Preluarea anestezicu!ui de ctre mu c h i va continua i dupi"i ce preluarea de ctre creier s-a intrerupI. Grs i mea arc o mare a(ini tate pentru anestez ice. Presiunea partial a anestezicului n gnlsirge va c rete incet,)-ntrudit grs imea c slab irigal. (~ ::>:'0 ~ . In mport cu vascularizati:l. i solubilitatea, \csu-turile se clasi fi c in paIru categorii (TabeI9.S). a. Grupul cu vascu l arizaie bogat, care include creierul , cordul , zona sp lanhnit, inclusiv ficatul, rinichiul i glandele endocrine. De i rep rez int 10% din masa corpului perfuzia acestor viscere utilizeaz

b. Musculatu ra i legumentul. Au ace lea i carncteristici de irigalie i solubilitate. De i reprezi n t 50010 din masa corpului , numai 19% din debi tul cardiac asigurJ irigai a acestui grup de lesuturi care primesc aproximati v 1 IImin. nux sanguin. n consccinl, timpul necesar pentru echilibrarea presiun ilor parial e nle anestezicului la acest nivel este mult mai lung. Din acest motiv, mult vreme dup ce gru pul viscerelor s-a ec hilibrat , mu c hii cont i nu s prei a ca n tit,i su bstanial e de anestezic. La acest ni vel. echilibrarea se real izcazl\ n 1-4 ore. c. G r sime a . La un no rmopondera l grsimea reprezint 20010 din greutatea corpului i este irigal de 6% din debitul card iac, ceea ce reprezint 300 miI l11il1. ntruct canTitatea de grsime este mai redus Ib\:'i de masa muscular.i, IOD g grsime primesc aproximativ aceeai cantitate de slngc t:a 100 g muc h i. Grs i mea prezint ns..'\ o lIlai mare afi nitatI.' pentru anestezice i aceasta pre l u ngete timpul de ech ilibrare comparativ cu muchiul. d . G rupu l esu t uri l or s lab irigate (l igamente , tendoane, oase, cartilagii) reprezint 200!0) din greutate. ntruct irigatia lor este eXlrem de redus sau absent, acesle esuturi nu part i ci p la distribuia 3ncstczicului n corp.

J56

AnesT ezie clinic


cretere a vent i laiei de la 2 la 8 IIm in tripleazii concentrllJia alveo lar de eter, dub l eaz concentr:llia de halotan i modific prea putin concentraia de N 20 . Cu un agent pu!in solubil ca N 20. cretcrea concentraie i alveola re este rapid chiar n condilii de hipoventilatie. FA cste foane aproape de FI i nu mai rmne spaliu pentru o nou cre tere sub influenla vC!ltiiuliei. in schimb ancsteziccle solubile sunt preluate din alvcol i dubl.:irea ventilatiei poalc dubla conccnlraia. Aceasta n sea mn c schimbarea regimului ventilator, de pc ventilatia spo nt an pe ventilafia contro l at va expune la riscu l de supradozare cu anestezicelc mai solubile. in Cll7.ul anestezicelor volatile halogcnate (halotan, enflu ran, isofluran) care sunt deprimante respiratorii, dublarea concentrafiei inspirate nu dubleaz in mod obligator concentr3Jia a l veo l ar. La un anumi t punct, respiratia se deprim i concentratia alveola r nu ma i crete, prin efect feed-back negativ. Pstrarea venlilaliei spontane mr\:~Ie securitntea anesteziei.

Pe msura ce concentralia alveolar crete, se produce o diferenla a l veo l o-venoas i gazul alveolar incere s trcHeii n snge. in cele din 1I1l11 se stabilete un echilibru intre gazul adus n alveolii prin ventilalie i cel pierdut prin preluare in sngele venos pulmonar. fn lt imca raponului FA/fl la care scstabilcteace~t echilibru este conditionata de solubilitatea ancstezicului in snge. O solubilitme marc produce preluarea unei cantitti mai mari de anestezic, deci echilibrul se va slllbili la o nllime mai joas a mponului FAlFl. Accstaeste primul genunchi al curbei. Concentratill lllvcobr nu se stabilizcaz:1 aici. deoarece n condiiile in care vcnti1aJia se mCrlline, gradientul al veolo-venos incepe s scad i aceasta duce la o cretere p rogresi v a concentraliei. De ce scade gradientul? Deoarece dup aproximativ 8 minute dup ee tesuturi le bogut vascul:.irizate au prelua! anestezicul i au fost saturate, 3/4 din debitul cardbc care se ntoarce la pl5mani (reprezentnd sngele care provine din viscere) cOlllinc aproape tot atta aneste-zic ct a preluat. De-ci presiunea paTlial a gazului in sngele v~nos crete i gra.dientul se reduce. Astfe!, concentralia alvl!olar (FAfFT) crete i se realizeaz al doilea !;cnunchi al curbei. n continuare, creterea concemraJ ie i alveolare i a rapoflului PAlPI este dctcmlinat de amploarea schimburilor s:ngcmuchi i sa nge-gr sime. Modifica rea lent a gradientului de presiune ntre sngele anerial i muchi .~au grsime face ca portiullca tcmlinnl a curbei PNPI s fie relativ stu bil; dar in final. dup ce much i ul s-a echilibrat. ea \13 marea al 3-lea genunchi. Dup acest moment . preluarea de molecule de gaz de ctre sngele \lenos pulmonar va depinde numai de gradicntul snge
3l1crial-grsimc.

FACTOIUJ CARE MODIFIC RATA


DE CRETE R E A FA/FI
Altemrea factorilor care influeneaz furni zarea de anl'Stezic ctre plmn sau ndeprtarea acestuia din plman va modi fica i conccntralia alvcolar.l.

U cet ul

modific rii ventilalic i

Cre terea \'entila!iei va accelera rata de cretere a FAfFl in mod diferit. dupa natura anesteziculu i.

crete re a debitului card iac (fluxul sanguin pulmonar) mrete preluarea i mpiedic creterea raportului FNFI. Instalarea anesteziei eslc intrziut. Ca i in cazul ventilatiei, va fi afectat concentratia alveolar;i a gazelor solubi le i mai pulin a cclor insolubile. n cazul N.,O. sc derea dcbitul u i cardiac TIU va cre te prea muh concentratia alveo l ar. care este deja crescut la limita supe rioar . nschimb. laanestczieele so lubile sc d erea debitului card iac poate c rete concentratia a lveolar aproape la dublu. Un bolnav in stare de oc, venti lat cu anestezicc puternic solubi le. va fi expus riscului su p rndoZrii. n oc intervine i efectu l ventilaliei, scde rea TA asoc iindu-se cu hipcrvent ilalie. Scde re a debit ul ui cardiac i creterea ventila!iei vor accelera c reterca FAlFI. ntruct influeTlteazA n mai m ic m5ur.i creterea FAfFI, N,O este preferat in oc. Anestezicele i nflueneaz circu l aia. Pri n efceru l deprimant cardio-vascular ele exerc it un efect feedback ]X)zitiv. Spre deosebire de depresia ve ntilaiei , care are efect fced- back negativ, depres ia circul:liei favo rizeaz c re terea concentraiei alveo larc. Aceasta dep rim i mai mult cordul i in fin al asistm la un s fr i t Jetal. Se reco m and atentie la utilizarea

Erectele

sc himb ril o r

n dcbi tul cardiac

MeCIIl/ismul i dil/amica al/esteziei gel/erale


anestezicelor soJubile (halolal1, ennuran), c:tre trebuie administt:lte cu prudent , in special dac ventil ati a este con trolat.

157

Efectul

modificrii

ve ntil aie i

co ncoml ente de pcrfuzic

Ceea ce am prezentat referitor la ventilaie sau perfuzc (debitul cardiac) a presupus c numai una din aceste variabile este modificat, ccalahii fiind mentinut constant . De fapt vcntilatia i perfuzia puJmonara se modific concomitent.
O,ldi ambele fi.mclii cresc proportional, S-3r putea

aprecia c raportul FAIFI nu se modific , deoarece act ioneaza in sens contrar: vcnt ilalia aduce gaz n alveal , irlr sftngele SCOlte gazul din ulveol. Mai intervine ins diferenta presiunii partialc alvcolo venoase. D up ce s-a echilibrat cu \esuturile, sngele se ntoarce la plman cu o ncrctur mare in anestezic i aceasta face ca dife renta presiunii partialc alveolovenoase s se reduc . n aceste conditii. dei debitul cardiac a crescut, nu va mai sustrage la fel de mult gaz i concentratia al vco lar va c rete. Aceasta dep inde de modul in care se distribuie debirul cardiac crescut. Dac se distribuie proportional [a toate lesuturile. nu vom asista la o cretere prea mare a concen traiei alveolare (ex. In caz de hipcrtennie sau tireotoxicoz). Dac debirul cardiac crescui este indreptat spre organele bogat irigate (grupa I a organelor bogat vascularizate), arunci efectul va fi mai evidenl. Un astfel de efect de accelerare a creterii FAIF! poate fi vzut la copii dac comparm curba FAfFl fat de a adulrului. Copiii. in special pn la un an, au o pe rfuzie relati v crescut a organelor bogat vasculari7,,3tc i in consceinl[1rdpo"ul FNF I crete mai repede. Rezultatul clinic este instalarea mai rap idii a anesteziei la copil. ntruct creierul este mai bine irigat, in continuare anestezia se va apro funda mai rapid.

Aceasta depinde de solubilillHca anestezicului. Cu un anestezic pUlin solub il, presiunea partial a ancstezicului in alwo l c rete foane putin. n schimb presiunea paq ial:J aanestezicului n snge scade foane mult. I n\'e~ cu cele putemic solubilc: presiunea pal1ial alveo l ar eSle crescut, iar in snge. nonnal . CU III se explic aces te diferene? Alte rarea raportului ventilalie/perfu zic c rete ventilalia fal de perfuzie in unele alveole, iar in allele ventilati:1 este sczut fal de pcrfuz ia nomlal . Cu lin anestezic solubil. in zonele hipel'\'ent ilmc concentralia alvcolar.l crete i. consecutiv, c rete i concentraia n sngele care le prs ete. Acest continut crescut in anestezic plecat de la alveolele hiperventilatc va compensa lipsa de prelevllre la nivelul alveoleJor hipoventilate. fn cazul anestczicului slab solubi l (N 20) creterea vcntilaliei nu va determ ina cre t erea mare a concentratie i N 20 in alveo l sau in sngele care prsete lIlvco la. n zonele in care ventil ai a scade fa de perfuzic (atelectazie). sngele care prsete aceste segment va fi lipsit de ancstezic. El se va amcstl,.'C3 cu restul sAngelui i in final va scdea presilUlca p.1f1iaI a ancstezicului in s:ingele ,merial.

lml}3ctul U lltului intracardiac sau int rap ulmona r


n prezenta unui unt intmcardiac sau inlrapulmonar dreapta-stnga. snge le umlll v a dilua sngele prollenit de la alveole, cu sc der ea pres iunii aneslczicului in s:ingcle arterial (Pa) i intnierea instalrii anesteziei. Influena untului asupTlI Pa dep inde de soJubilitalca anestczlcului. Creterea Pa este ntniat mai mult in cazlJI anestezicelor eu so lubilitate redus:i i mai pUlin in cazul ancstezicclor sol ubi lc. Aceasta, ntmcot prelunre3 in cantitate mare ti anestezicelor solubile compe n seaz elcctu [ dilulional realizat de u n t. D i m potriv, preluarea anestezicelor putin so lubile eSle minim, ceea ce face evident e fectul dilulional.

Efectul alterrilor raportului ventilalic/ perfuzie

n cazul existcnei la nivcl pulmonar fl unor alterri ale raportului venti lal ie/perfU7.ic se produc dou lucruri: crete presiunea pat1 i a l a ancstezicului n alveo l i scade presiunea paf1ial a anCSlczicului in snge. Se c reeaz astfel o diferen~ de presiune pa'1iaI.

Rolul circuitului anestezic


allleo l ar

Jnstalarea ane steziei dep inde de concentratia a aneslczicu lu i, eate depinde de fraqia inspirata. La n.indul su. aceasta este conditionat de:

/58

Anestezie clinic
(0,0 14). AceastA diferen de solubilitate face C3 NzO s poat pr si sngele i s intre in cavitli umpl ute cu aer de 34 ori mai rapid deClt azotul care trece di n cavitate in snge. Existl'i dou categorii de spatii aeriene inchise: complian te i necompliante.:. Trecerea N 20 ntr-o cav1 tatea ae r i an limitat de UII perete comp lian t (gazele din intestin, pncumotorace, bule de aer in ci rculaia sanguin) produce eJlpansionarea spaiului aerian . Ptnmderea N 20 intr-oeavi t ateaerian limitata de un perete necompliant (urechea medie, ventriculii cerebrali) produce o crete re a presiunii intrac8vitare. Creterea vol umului sau a presiunii aeriene este influenat de presiunea p arlial a N,O, durata admin istrrii N,Oi"lrga\ia cavJlu!11 nene1;e. 1recerea N 20 se face in baza graaie1ltu!ui de pres iune partial. Volumul aerian va crete pn!i cnd presiunea partial a N20 din spaiu va egala pres iunea paninl a N20 din alveola. concentralie alveolarti N 20 50% poate dubla volumul de gaz al spatiului, in tim p ce o concentra i c 75% produce o cretere de 4 ori a volumului

concentrat ia furnizat de apa~atu l de anestezic, necesitatea dc a um ple c ircuitul anestezic, pierderile de anestezic prin fiXare n componentele circuitului i prezena sau abse nla fenomenului rcinhalarii gazelor. I.Necesitatea de um plerc a circuitu lui. Pentru a incepe anestezia circuitul trebuie S fi e splat cu amesteculllnesiezic. Volumul circuitului este de 7 I (3 ] balonul, 2 I canistra cu calce i 2] tubunle gofnIte). Cu un fl ux de 1-5 Vmin. sQlarea n proportie de 75IOO%sercalizeaz lnlO minute. Dacl'i utiliz m fluxuri mal mari, putem crete concentralia insp i rat (FI) i astfel i induclia anesteziei . 2.Pierderile de anestezic prin fixare n componentele circuitului. parte din anestez ic se poate fixa n cauciucul sau plasticul din componenta circuitulu i. Cel Inui solubi l este metoxitluranul. mai pUlin halOl:mul i iso fl uranul, apOI deslluranul i sevoOunlny! i cel mai pUlin N, O. i ca lcea sodat poate fixa a ncs tez icul cnd de vine uscat. n cazu l sevofluranului ,calcea l descompune (distruge) JXll1ial. FI se reduce cu cantitatea fixat in com ponentele cireuitului. 3.Concemralia de anestezic inspirat (FI) poate fi redu s n cazul reinhalrii gazului expirat (circuit inchis sau semiinc his). Gazul reinhalat conlinc o conccntraic mai micii de anestezic i va contribui [a reducerea FI. Rcinhalarea va diminua FI mai ales n cazul 3nestezice[or solubi le i !TIai pUlin in cazul celor mai PUI in solubi le. Acest efect poate fi di minuat prin reducerea reinhal!'lrii. Aceasta se realizeaz prin creterea fluxul ui de gaze. La o vent il aie de 5 Vmin., reinhalarea poate fi abolit dac fluxul de gaze proaspete este de 5 V min. Cu fluxuri mari (5 Vrnin. sau mai mari) se poate o\'ea certitudinea unei an umite concentrat ii inspirate (FI). Utilizarea fluxurilo r mari arc ins1\ dezavantajul c se pi erde gaz anestezic (costisitor) i crete poluarea atmosferidl.

spa i ului.

EFECTUL N,O ASUPRA SPATII LOR iNClUSE

i.n cursul anesteziei cu N20, acesta se poate deplasa in spaliile aeriene inchise. Coeficientul de part i i e snge/gaz al N 20 (0,46) estc de aproximativ 34 ori ma i mare dect al azotului

Aceste limite calculate teoretic se real i zeaz cnd echilibrul este repede atins, ca in cazul pneumotoracclui sau aLcmboliei gazoase. Administrarea de 75% N,O in prezenta unui pncu motornx ii dubleaz volunnI in 10 mi nute i li tripleaz in 30 minute. Acesta va afecta serios funclia cardio-vascular i respirat ia. i utilizarea N:P la bolnavul cu pneumotorax este contraindicata. expansiune i mai rapid de volum arc loc dac n timpul unei anestczi i cu N, O se produce o embolie gazoa s. in decurs de secunde. volumul embolului c rete foane mult i produce decesul. De aceea . se recomand utili7.area cu prudenl'i a N, O pentru opera\ii c u risc d e embolii gazoa!ic (cra n -iotomi i de fos posterioa r , lapa ro!icopii). Se s u gereaz ca admin istrarea N,O s fie imediat ntrerup t dac inregistrarea Doppler detecteaz o embolie gazoas. i o manet de tub trahea] um pl ut nonna! cu aer poate s se expansioneze n cursul anestC"".lei cu N 20 . Dac in jurul mane tci se c reeaz 75% N 20, volumul acesteia se poate dubla sau tri pla. in privi nta spatiilor necompliante, patrunderea N 20 in urechea med ic poate produce rup tura timpanului, n special dac penneabil itatea trompei lui Eustache este compromisA prin infl amulie sau edem.

Al ecanislltul i dillamica anestezie; generale


N,O cu o vi tez mai mare dect viteza de aeru lui V3 crete presiunea in acest spatiu cu 20-50 mml-lg. Pe de alt p3rte, oprirea adm i nistrri i N, O poate dt!zvol ta o presiune negativ n urechea medie care favorizeaz apariia unei oti te seroase. Din acest mot iv, nu se recomand utilizarea N10 pentru timpanop!asti i. exceptie eSle operalia de ridicare a membranei timpanice atelec tati ce, aderc ut de oscioarele urechii medii.

J59

ieire

Ptrunderea
Il

TREZ IREA DIN ANESTEZIE


Apronpe tOli factorii care innuen1caz viteza de inSL'llare a anesteziei inte rvin i la trezire. Admi nistnind 100% 0 , circui tul nnestczic i plmnii sunt splai rapid d~' anestezic. Se creeaz gradlcnt dc preslUlle paqial;) n sens invers sngea l veol. Viteza el iminrii ancstezicului din creier este rapid. intruC;t anestezicele inhalatorii nu sunt foarte solubi le in creier i creierul primete o fmclie mare a debiltllui card iac. Eliminarea va fi mai rap id cu anestczicele mai putin sol ubile ( '2) i mai lenta cu cele foarte solubi lc, care s-au acumulat in snge. de u nde se e l i min progresiv, timp inde lungat. Deci rapidit atea trcz ir ii depinde n mare I misur de sol ubil it3tea UllcstcziCtl1 u i. Dci exist similitudini ntre viteZli inductiei i li trezirii, reflectate n modifiC:Jrea PA a anestezicului inhalllt, ntrc eck douii procese .~e descriu totu~i dif(:rcn1c importante: JAn contrast cu inducia nneslcziei. care poate fi accel eral prin ef<.."Clul de cOllcentr3[ie, trezirea nu poate fi grnb i t prin acest mecanism. ~a inceputul induc!iei, toate 1esuturi le au aceeai presiune partiala de anestezic, adic:i zero. n schimb la trezi re, numai cele bogat vascularizate au prcsiunea par{ial cgal cu presiunea partial alveo [ar . n momentul intrcruperii adm inistrdrii, anestezlcul se va deplasa dinspre lesuturile bogat vaseul arizate spre alveol, d"'r nu i de la celelalTe lesuturi (grs i me, muchi ). Dimpotriv, ct timp pres iunea parial a anestezicului din sngele arterial va i, mai mare dect in muchi i grs i me, se va produce concomitent i o deplasare de anestezic spre muchi i grsime. Aeeasta favorizeaz trezirea, care va fi mai rapid dect induclia. Totui. trezirea depinde de durata a nesteziei.

anestezie mai lu ng umple i rezervoarele muchi i gn\sime, care vor aeliona la trezire prin livrare de anestezic ctre plmni i aceasta va face ca trezirea s fie de mai lung dura t. .J)Trezirea este inf1uen\at i de solubi litate:l n snge. T rl!zirca este mai mpid cu anesteziccle lIlai putin solubile (N 20, scvofluran, dcsflunm) i mai l ent cu cele solubile (ha lotan, isonumn) care s-au acumu lat in snge, de unde se elimin progresiv. @mpactul circuitului anestezic. Acc:iai factori care limiteaz induCJia pot limi!atrezirea. Fixarca de anestezic in componentele eircuimlui i r!!inhalar~a gazului expirat vor ntrzia scderea PA i trezirea di n anestezie. Pentru a g rbi treziren se recomand utilizarea unor flu:,uri nalte de oxigen (5 IJlII ill. sau lIlai m:lri). care vor preveni rei nhalarea. 0JmpnclUJ metnbolismului. n cazu l aJl~'stczicclor cu o rat ri dica t de metabolizare, trezirea este mai rapid. HalOIJ.IIlul este mai solubil (coeficient de partitie snge/gaz TIla; mare) decat enl1uranul i isollur:!.JluL Totu i , trezirea la hlllotan este mai rapid. deoan:ce halotanul se metabolizcaz. n proporie de 20010, iar enf1uranuI2-3% i isofl uranul sub 1%. Hifloxcrn ia p rin d ifuziune Preluarea dc ciilre s;ngele pulmonar a unor volume crescute de N 20 la ind uCJic creeaz fenomenu l de conccntraJie : efectul celui de aI2-!ca ga7.. L:ltrezirc. iC'$irea/elimino rea unor cant it i mai mari de N 0 2 produce hipoxernia de difuziune. ntreruperea brusc a administrarii 1\20 itl\'erseaz gradienlu l de presiune parial i d etemlin trecerea anestt'zicului din snge in ah"co I . Vol um ul mare .de N20 d il ueaz PA0 i 2 detennin scderea PaO.,. In plus, se produce di luarea PACO, care scade slliiularea centrilor respiratori. Pericolul de hipox:c:mie este maxim n primele 1 5 minute de la intreru perea adm i ni s trrii anestezicului. Pentru prevenirea hipoxemiei se re co mand admi nistrarea 02 100% in primele 5-10 minute de

trezire.

5 ~ / }1I. i(.,

BIBLIOGRAFIE
1. Eger EI Il. Uptake aod distribution. in: ncsthcsia. Miller RO (red.) \'01. 1, Churchill UvillgSIOIlC, New

York, 1990: 85 103.

10. Anestezicele inhalatorii


Ladislall Szegedi

Anestezicelc inhalatorii sunt gazoase i volatile. S ubSla ntele anestez ice produc dcprima rea sistemului nervos central i au fost utilizate inc din timpuri strvechi, prima lor utilizare pierznduse in

mente anestezice pentru fiecare component a anestezie i n parte i vorbim, in acest caz, de anestezie combinatA pe pivol de anestezic volatil, sau i ntravc noas.

antichitate. Cea mai veche referin scris asupra anestezie; se co ns i der a fi cea din tratalu] "De
Irini/ate" al Ilii Soim Hilnir/! de Poitiers din anul 850: "sujlellli poate fi IreCllI /l som ll cu ajrllorul

FAZELE ANESTEZIEI GENERALE lNllALATORU

medicamentelor care /lving durerea i produc in miI/le o SUire de lIitare a puterii sale de a simi
o " ,

Primu l anestezic inhalator descoperi t a fos t protoxidul de azot de ctre Joscph Priestley n 1776,

folosil in medic i n de Homee Wclls in 1844. Eterul era cunoscuI din seco lul 16 de Va ler ius Cordus i
Paracel sius. Acesta di n unnll a observat c eterul produce gllinilor o stare de somn, cu trezire f'rn: unnri. in anul 1846, Wiliam ThomasGreen Morton a erectuat prima demonstraie public a unei anestezi i cu eter i este considerat inven tatorul i dcscop eritorul ancsteziei prin inhalajie. Totui, cu 4 ani in unn, n anul 1842, Cmwford W. Long a administrat eter unor pacienli, dar nu a publ icat observatiile sale. In 1846, O. W. Holmes a sugerat denumirea stri lor produse de administrarea acesto r agcn) : anestezie, anestezic, anestezia!. n sens etimologic, narcoza este egal cu stu poarea, dar are i un inteles mai genera l bio logic: o stare caracte rizat printr-o paralizie reversibilAa activ itlii celul:lrc. n arar de analgezie i h i pnoz , narcoza trebuie s realizeze i alte condilii necesare pentru efectuarea in bune condii i a interventiei chirurgicale: relaxare muscular i asigumrea homeostaziei. Componentele anesteziei generale i. in primul r nd, hipnoza, analgezia i re laxarea erau realizate, in trecut, prin administrarea unui singur agent anestezic inhala tor, ca clerul dietil ic. ciclopropanul, clorofolTIml. Tehnicile modemc de a nestezic utilizeaz medica-

n instalarea anesteziei se descriu o succesiune de perioade i faze, revenirea fcndu-se in sens invers. Fazele anesteziei pol fi Delese cel mai b ine prin aprecierea modului de aci une al ancstezicelor generale inhalatorii. Acesta cons t dintr-o paralizie atipic, descendent a sistemului nervos central. Tennen ul de "atipic" este utili7.at in sensul anatomic i se refer la faprul c n cursul paralizArii descendente, bulbul este, n mod tem porar, ma i puin profund influenat dect mdu va sp i n rii . Dac aceasta nu ar fi astfel, s-ar produce o inhibare grav a centrilor respiratori vitali d in bulb, nainte ca reflexele mduvei s pi nrii s fie sufic ient de inhibate pentru a realiza relaxare a musculaturi i striate. jn aceste conditii, anestezia genera l ar fi i mposibil. Anestezicele inhalBtorii inhib mai nti seoa.,a cerebra l , apoi ganglionii bazali i cerebc u i d up ..J.r?t aceea mduva spmanl . [n primul riind sunt influ. ftfJ {'It s lm urue I apOi fun c1Li le motori i, probabil de jos Iv)$ sus. In cele din unn este cupri ns bu lbul, iar paralizia -;.l ;> ,u . CCOi.rilor vasomotori i respiratori, de imponan t vital, reprezintA cauza obin u it a m0l'lii prin concentratii toxice. Este evident c functiile cele mai dezvoltate ale sistemului nervos sunt cele dinti inhi bate, iar cele mai vechi di n punct de vedere fiJ ogenetic, fun c ion eaz pn la sfril. Dac se line seama de aceas t schemA anatomic, se n el eg mai uor semnele subiective i obiective ale diferi telor f37..e ale anestezici. D ei diviziuni le sunt ntructva arbitrare, fazele anesteziei sunt in num r de 4, dup cum urmeaz :

se

/61

Allestez.ie clinic
minte faptul c bolnavul mai este contient in aceAst faz i trebuie s Aib grij de eeca ce se spune i ce se face n prezenta sa. Simptome subiective: Bo lnavul sirnle o 5enza\ie de cldur care cuprinde corpul in intregime. n cazul anestczicelor iritantc, deci i ti cterului . poate apflrea o senza1ic de su rocarc. Aceasta i efeclele iritante loca le ( lcrimare, salivalic i secrclie in c.\:ces de mueus in ci le respiratorii superioare) pot altera cooperareA cu bolnavul. n cur,1nd, bolnavul ii simte corpul rigid, lipsit de flexibilit ate sau prnd c p l utete in mod ciudat. Unii bolnavi <t u senzatia c sunt azvrlili in spa1iu. Ideile sum rulburi i necontrolabile, inr articularea cuvintelor devine dificil i lipsi t de claritate. Ha lucinaliilc sunt frecvente; bolnavul aude adesea zgomote putcrnie~ i poate vedea lumin i strlucitoa re . Unneaz treptat analgezia. cstompurca senzatiilor de durere i a celor tactile. n stadiultardh' al firestei faze, incizia cu bisturiul d o se n zaie exclusiv tactil . Estomparea pierderea sensibil i ti i mai nti la nivelul pieli i spatelui i eXlTemitjil o r, se intinde la organele genital e i apoi la restul corpului, cuprinznd, in cele din unn.!i. teritori ile de distribulie senziti v! perife ric :.Ie nervilorcrunieni. Durerea este suprim:'lIl\ total inainte de instalarea incontienlei. Functi ile SCllzitive dispar mai repedt: d(..'Cl func1iile mOlorii. atl ale scoaTiei cerebrale, ct i ale m d u ve i s pinarii. t\ u se recom and inceperea.~~:niiei._ chirurgicale in aceas t I ~~..;.... Seml/ele obieCli ~'e : n timpul fazei I pielea este de cu loare roz, iar la nivelul felei i ga tului de vine eonge s tiv. Pupi lele au d imensiuni normale i reatlio n caz la l umin, apoi se dila t pc msu r ce bolnavul nce pe s treac n faza a doua. Pulsul este

(j) Faza de analgezie sau de conllent modi ficat. Aceasta este faza core spunztoare actiunii agentului :mestczic as uRr~ ccntrilor corticali superiori @Fazdedelir sau ~){citalic. Aceasta este faza care
din aC1iunea inhibilOare ti ancstezicului asupra ceotrilo r su periori, cu o eliberare conseculiva ti mecanismelor motorii inferioare automalC. Bolnavul este
rezult

incontient in acc~s t

laZa im aceasta cauz nu exi st

\ nici un fel dt: simptome subiective. Primele 2 r.v.ccuprind (ceea ce se numc~te perioada de mduc\iel

@Fazade ancsteziechil1lrgic.'lI. Acca:'1a este faza


i;

n umpul
manifest

c reia aetiunea agentului anestezic se asupra m;iduvei spinrii. Reflexele spinalc

sunt inhibate

prin aceasta, se ob]ine relaxarea

musculaturii striate. Renexcle trunchi ul ui cerebral, cuprinznd lracturile nervoase motori i craniene, sunt de aSemel1(!a inf1uenlate. Faza de paralizie bulbard. Aceasta este faza care corespunde actiunii paralitice a anestezicului aSUj'f3 fUIlC)iilor vi tale ale bulbului i ale trunchillJui cerebral. Trebuie mult pruckn"i"Ca aceasta r. nu se produc;1, deoarcee insuficiel1lil respi ratorie. asociatii cu colapsul vasornotor. duce repede la m03rte. Fazele anestezici dilcro ntruc:itva in ceea ce privete ca rac :erul i du rata. d u p bolnav, dup i'i tipul i cOllccntraliile agcnli lor util izali , dup tehnica folosita. rnedic31ia anterioar, vi teza instalrii anesteziei i ndemnarea ancstezistului. Clasi;:; stadiile anesteziei sunt dcscrise la monoaneslezia cu cter (F ig. 10.1).

1. Faz:1 de analgczie sau de modificare u


c un oti n le i

Prima asistema

raz i

dureaz pn

incepe cu prima inhAlare de anestezic i cnd di spare c o n tien \ a . Ch irurgul, anestczislUl trebuie s ai b pennancnt in

Tabelu l 10.1 I'ropriel,ililc ti;,:ice ale ant"~lc"li ce l or inhalatorii Formula AgcnlUl Solubditate So!ubi!itulu
gr.i~ime gaz

--~ .O

s.hnge-gaz
PrO!<J~ l d de azot Halolall Elltlural1 Isotlliran Sc vo lhlral1 Desflu ran

I'uru;tut de tiero.:rc (OC)

PVS MAC (mm Hg) . (O :l ~)


3900
24l 180 250 160 660

MAC (NP 70%)

0 .4 7

1.4
220

CHCI OrCF , CHCIFCF,OCF,H


CfS ~lCIOCFI H H : FCOC II(C f))~

:U 1.'

O.,

1. 4

CF,CflfOCF/1 pVS =

004'::

"

"

97
t8 .7

89 50.2 56.5 48,5 58,5 22.8

105
0.75

0.29
0.5 7 0.50 0,6 (64 'Y.) 2,83(6W.)

I.li8
1,1 5 2,1 6,1

pr~siunca \ ~ ror i tor ~alo ru !i

Allestezicele in/Ullu/orii

163

, ,-F-~1-:----"i-R-'5p~r~1--__ -.1
i
l
J. AIl.1 lgc7.ie

PU)1ikle

- ---f--.'.'--.,......:'---- f-'-'-'-'---'----'- ..
E.~ci!atie
---+---'-----'---~
Reg ulat:) Volu", mic

Rcncxdc oculare

, Rcncxck : r~srira!orii
i

cilQr

Exemple de imCT\'cI11ii chirurgica le

r---.
1,

Nc rq;.u l at

..-.-.. . -.rji)

\.V

I------ - f - - - + - - - - ' - ' - - -......j


J>~lpc:llr~J

PrimII! al naterii

st~diy

I
L

Deprima!

Nici o

jnl~ fvcn lic

~-- -,---+----.,. - - ---:---"' .::::/~-,-;;;1_:,.;'bt,~'"~''Q:ITt------- --~- .-_ ... -.-----.--- -i


3.

AnCS!~li"
f'Janull

VOIU I11 nl~ re'

R~gulatl\

I
!

~ocJU~ '( . fP~IP;:';r-;;' . .jl f , ab,cn!


.... 1(,
./

Fannge,iI
deprunn! J

LI__'_'_'_ "" _'_'_ I ._: ~ !~~~ -,_:-r~ ~,: -";~'"'-, ~,!.-i~ ~ ~~~~~~W ~~.J .~~'/_CJ-',_;;7: /,:,_L_-~-i,"'~ __l~:/' _~_~7_~~.___-_-_-_-_-_-+ic~-'_~! ~-'_;-:_o~. '--'_,-'_~-i,c-':_-e'_'~ n-,_,-;,_-,,-"_,-,-,_-~
Planul III
Re gu lat~.

'dc.r~~:ll~1

C" nJ YIl,tl~~ 1

Cllirurgi(" !0I<lcic3, a liroi dei . ~Icicrulil i.

{lp~ r~! i c

cerarian

de' vine

L;lring~~J

<.!iilfmglll~t lcii

\'0IU'11 ",ic ... _.......l_ _ _ I'lanul IV


Nc rcgulal Di~fraglllal id

,
!
:

+-__+-___I -_____ . " "


i

dcprllnut

LTllele op.:ralii pc "bllomcn

!
i
II'

r.~ ~

Carinal

~ lI~prj1l131

~,.._.-----f._-V~o~~;.'-'_ m _ i, _ .i_.__ 'L__~--_+-----...,'~------+------- - __ _

L':~;~I~~~~ ,:c,_,,_Ii_,_ "__ .._ _ A _P_"_'_ ' ___..JI___~ c . = ~ =__.J..____.__.1 _._.._ _.___.L_ _ _ _ _ _ _ _..Ji
Fig.10. 1 Faz~~1c i planuri!:.' anesteziei (dupa Ailkenhead ~i Smith. 1996). ntmclva accelerat, iar presiunea arterial poate fi mai alcs datorit excitaie i, O cretere ;\ presiunii sngelui. de 20 100 mmHg se ntlnetc adesea, chi:.!f inainte de inducie. Respiraia poate fi accelerat i neregula!, iar dacii anestezicu l este iritanl, poate fi ntrcnlrtii de bolnav. Este imponant sti se obtin CoopcnLrca activ din partea bo!n:lVlIlui , in ~c n s ul menine Iii riunului i fi unei profwtzim i egale a respimiei. ReJlexcle profunde i cele superlicinle sunt intacte.
crescut,

II. Faza de dl'lir sau


pn

excitaie

Aceastl! faz se nti nde de la pierderea cunotinei la inceputul illlcstcziei chirurgicale. aceasta din Umla fiind obiectivat de pierderea reflexelor palpebmk i instalarea respira\iei regulate automate. Faza a dom:! poate lipsi cu totul. mui ales la copiii mici. n aceast faz orice st imul poate exagera starea de excitaie . Se/llnele r:.hecrive: n aceast faz tonusul muchi lor sirial i crete. ExcitaliH ~i activitat ea mOlOrie inv o luntar apar n aceast periOild, datori t paraliziei centrilor motori superiori i el ibe rrii consecutive a

mecanismelor motorii reflexe infclioan:. Bolnavul este agitat psihomolor. Caractcrul excitaliei difer dupfl vitez:l induciei , dup intt!nsitatea de aCliune a sllbstan!ei lltiliz,l1e i dupfl personalitatea bolnavului. Delirul poate aprea mai uor Il! bolnavii cu mela!xllis!TIul bazal erescUl, ct i la alcoolici. Respiraia: Poate fi ncn:gulat. refl exele respiratorii dcdil!1ate de vaporii anesteziei iritanli sau de ali stimuli provodlnd apnee, tllse sau perioade alternante de respiraie supcrfkia l SllU profu nd. R e spiraia neregulatii duce la un rilm neregulat de absorbie a aneste7cuiui in torentul circul'lIor. Dup o per:ioadl1 de apnee, respiratia devine profumbl ~i rapid, iar prin f1eeaSla o COllcclltr:J!ie primejdios de mare de anestezic poate ptrunde brusc n snge . De scrcarea de subst:m-le simpato-adre nergice, consecutivil senzaliilor dureroase datorate manevrelor operatorii premature, poate contribui la instal area tibrilaliei ventriculare i de aceea, operatiile fcu te n aceast faz deanesfczic p3rJ i al sunt deosebit de peric_uloa~ Fili- trebui evitate frexcepl~\1ajoritatea decesclor pnn anestezice s-au produs n limpul fazei a douu.

/ 64

A n este7.ieclinic

Deaceea, este mponantca faza a I1-asii fi e co ndus cu prudent . Dac instiruirea anesteziei este bruta l . intreaga perioad ullerioar a anesteziei chirurgicale poate fi nesatisfctoare i ag i tat . Dac respiralia pennite, bolnavul trebuie s parcurg rapid fazaa II-a. La sfriru l fazei a doua respirai il e devi n din nou regulate i profunde. Vrsrurife: Se pot produce mai ales dac bolnavul este men inut n stadiul de indUCie. Adesea, dcglutiia i cructatiile anun apropiere vomei. Capul bolnavului trebuie cobonil imediat i intors pe o parte, pentru a evita as piratia lichidului de vrstur n ci l e aeriene. Ana/gaia: Este prezen t in timpul faze i a li-a, dar reflexele spinale sunt inc active i , ca unna re, nu se n tlnete relaxarca muscular. Manevrele dureroase sunt periculoase, deoarece rspunsul la astfel de stimuli este exagerat i poate duce la reactii fizice v iolente. Pllpi/e/e: ncep s se dilate la inceputul fazei a II-a, r man dilatate pn cnd bolnavul intdi in faza a llI-a, moment n care ele secomract pn la nonnal. Di latalia pupilelor n faza a II -a este de natur reflex, spre deosebire de dilatatia paralitic! di.n faza a I V-a. Reflexul fOlOmotorcste inc prezent n faza a II-a. Dac se produc micri ale globiIoroculari, ele sunt rapide i neregulate. Culoarea pielii: Difer dup anestezcu l utilizat. Pielea este de obicei de culoare roz i este cald atunci cnd se utilizeaz eter. Pulsul este accelerat i puternic, iar presiunea sngelui este crescut. Toate re flexele superliciale i profunde sunt prezente. Conducerea corec t a fazei a Il-a de anestezie const, n principal, in supra vegherea bolnavul ui, n evitarea stimulilor durero i, intr-o perioad de inductie scurt i in atentie la respir.:ttie i la permeabil itatea cilor respiratorii.

astfel respiratia se
mat;

dc sfoa r

pe o

baz

complct auto-

2) reflexele palpcbmle i conjuncti vale sunt absente; 3) tonusul muscular este abolit, membrele superioare sun t Oate. capul poate fi rotit uor. fl r
rezis ten ;

4) dac anestezistu! c re te brusc co n ccnt ra i a vapo ri lor anestezici, refle xul respirator se opre te i nu se mai produce deglutitia, spre deosebire de faza a II -a. in care pot fi provocate amfindou aceste reac i i reflexe; de asemenea, stimulii cutana\i dureroi nu mai provoac reac~i reflexe; 5) mi c ri le de rotire ale globilo r oculari sunt caracteristice pentru inceputul fazei a III-a .

Planurile (gradele) anesteziei


Semnele fizice din cursul anesteziei chirurgicale depind de fiecare plan al anesteziei. Faza a lII-a este mpr it n 4 planuri. numerotate de la Ila 4 (Gucdel, 195 1), n ordinea n care crete profunzimea anestezici . Diferentele principale ntre semnele fi zice ale diferitelor planuri se refer la: 'aracterul respiratie!; 2 racterul micrilor globilor oculari:... 3 prezena sau absena anumitor reflexe; 4) imensiunea pupilelor. Utilitatea semnelor fi zice de mai sus pentru aprecierea planului de anestezie poate fi eva l uat din studierea fi gurii 10.1 i poate fi i lustrat n cteva exemple: respiralie complet regulat i automat, care are. in mod. egal, caracter abdominal i toracie, asociat cu roti rea globilor ocu lari, infonneaz.'\ pe anestezist de fap,p( c bolnavul este inc n planul 1. {bJAtunci cnd respimliile regulate, ind cu amplitudine mai mic, coincid cu fi xarea globilor oculari, aneslezistul t ie c profunzimea anesteziei a atins planul 2. (D inceputul planului 3 este indicat de creterea resp i!"3iei abdominale i ntrzierea efortului respirator toracic, acesta din urm reflectnd inceputul paraliziei muchilor intercoslali. @Trecereadelaplanul 3 la planul 4 este marcat de paralizia intercostal co mplct. Bolnavul trebuie l sai s treac dincolo de planul 3;

~
(t)o

IlI. Faza de anestezie


pn

c hir u rgi cal

Faza a III -a se ntinde de la sfr itu l faze i a II-a. la d isparitia respiratiei spontane. datorit unei coneentratii toxice a substantei anestczce in sistemul nervos central. Tranzilia ctre faza a lIl-a poate fi recunoscut dup unntoarele semne : l } neregularitatca respiratorie a faze i a Il-a dispare i se instalea7.. o respiratie regulat , deoarece l i psee influcntele psihice, iar cile vol untare sunt paralizate;

Altestezicele inhala/orii

165

@ntrerupereacomPlet a oricrei respira Ii i mar


trecerea de la planul 4 la faza a IV a. Planurile I i 2 sunt mpr i te n 2 jum !iI~li, superioar i inferioar. care pot fi deosebite u or de un anestezist experimentat. Pe lng caracterul micrilo r globilor oculari. planul I superior di fer de planul I inferior. prin prezenJa reflexelor cutanate i fari ngiene. Planul 2 superior difer de planul 2 in fer ior prin pre zen a reflexelor pcritoncalc i corneene. Respiraia: n timpul celei mai mari pr i Il anesteziei ch irurgicale. respiraii l e sunt complete i regulate. uneori incetinite, ca n somnul fiziologic. Meninerea cilor respiratorii pemlcabile reprezint una di n cele mai imponantc sarcin i ale anestezistulu. Atunci cnd unneaz planul 3, mi crile respi ratorii toracice rmin n umul. fa de cele abdominale. Aceasta duce la o retractie a toracc lui la nceputul fi ecrei inspira ii diafragmatice. Pe msur ce paralizia much i l or inlercosta li avanseaz, aceast retraqie devine mai pronun \at i duce la ulltip de respiralie cu caracter de "tangaj de barc". Obstruarea cilor respiratorii poate simula acest tip de respiraie, precwn i celelalte semne respi ra torii. Excursii le diafragmati ce c rescute compenseaz scderea motil i tii toracicc. n planul4, datorit paraliziei complete a much i lor intercostali, spaiile intercostale se pot retracta n timpul i nspiraie i . Intreaga res piraie diafragmalicll. este sacada l i ins p iraiile SCUr1e forate sunt umlate de expiratii prelungite. Volumul pe minut este mult sczut. in cele din unn frecvenla respiratorie scade. Pc msur ce se adnce t e parali zia bu l bar, amplitudinea vent i la i ei scade treptat. Se produce o faz de respiratii profunde tip gasping, la care particip din I10U m icarea cos tal, de obicei imediat inainte de oprirea co mple t a respiraliei, fenome n care marcheaz instalarea fv.ei a IV,,Pllpilele: M odificril e ob i nuite ale dimensiuni lor pupiIare in diferite planuri ale anesteziei chirurgicale pot fi 'Jnnrite n fig .lO.1. Aceste modificri sunt influenjate de medicaia prean estezi c . Mic rile globilor OCI/Iari: Activitatea globilor oculari reprez int un semn fiz ic foar1c important in cursu l anesteziei. La incepui poate fi observ:u un nistagmus lateral. PendulriJc ex treme ale g lob ilor oculari scad pn cnd devi n minime. iar n acest moment bolnavul se gsete la limita inferioar a
c h eaz

planului 1. Planul 2 a fost atins atunci cnd nceteaz toate micri le oculare. Tipul exactde activitate mO lorie a globilor oculari este fr importan, n schimb, gradul micrii globilor oculari servete drept indicator pentru profunzimea anesteziei. Rejlexc/e senzi!ive: Pierderea progresiv Il reflexelor cutanate, comeene, peritoneale, fari ngiene i laringiene, pe msu r ce devine mai p rofu n d anestezia, este prezenta t n fi gu r 10. 1. Este evident fap tul c majoritaten operaii l or abdominale nu pot fi executate uor, inainte s fi atins planul 2, reflexele comeene, genitale i peritoneale di spar re lativ trziu, ntr-o perioad in care centrii motori re fl eci din mduva spinri i sunt complet paralizali. Reflexele traclului respirator: Acestea dispar introordinc anatomic descendent . Reflexu l faringi an dis pare n planul I inferior; ret1cxullaringian (reflexul de tuse,"a lanna" laringian) dispare n cursul planului 2 superior; reflexul carinal (tuse prin stimularea bifurcoliei traheei) dispare n planul 4; " reflexul g lotic" ( te nd i na coardelo r voca le de a se nchide ntr-un spasm adductor, ca r s pun s la stimuli, cum ar fi tracliunea pe viscere) se produce du p ce a di s p rut reflexul laringian i poa te persista chiar n cursul planului 3. Presiunea arterialii i frecvena pulsului: Aceti indicatori cardio-vasculari sunt practic nemodificali n cursul planurilor I i 2. Pulsul este de obicei plin i ntrucrva accelerat. n cursul planului 3, att frecven~ bti l o r inimi i, ct i pres iunea arterial, po t fi temporar crescute, ns aceasta din unn scade curnd. dac anestezia este m ent i nu t la nivelul acestui plan. in cursul planului 4, presiunea arteria l scade brusc, iar pulsul, d u p un interval de accelerare compensatorie, devine slab i , in cele din urm, nu se mai poate percepe. Res pira ii!e se ntrerup nainte de oprirea btilo r inimii. Tempera/ura corpului: scade progresiv in timpul operaliilor chirurgicale. Aceasta se datorete activitl i i musculare ,'duse. pierderii crescute de cldur datorit di lata i ei v<UiClor periferice. precum i inhibarea reglri i fine a temperarurii corpului de ctre sistemul nervos central. Astfel, bolnavul care sufer o anestezie, trebuie protejat teonic. Scde rea medic a temperaturii reetalc, n timpu l primei ore de anestezie cu eter, este de aprox imativ I, IC.

--

166

All esreziec/illic

IV. Faza de paralizie bulbarii


Aceast faz umleaz

planului 4 din fa7.a a III-a.

Ea incepe de ndat ce respiratia deprimat, in cursul


planului 4, se oprete complet, i se termin cu in:.uficienl:.\ circulatori e. Faza :l IV-a se carncterizeaz prin paralizie bu lbar, prin oprirca respiratiei i colam.. vaso:ITIQ.lQt. Dac ex i st vreo ind ica\ic c bolnavul atmge planul 4, toate celelalte manevre devin imcdi,lI c\! totul s,-,cundare lal de necesitatea de Il reducc anestezia.

urania la toate grupele dc varst. 77J56 fie putcmic, pemlilnd administrarea cu FiO.., ridicat (8) S fie un bun analgczic. ~ S aib stabilitate chimic. s nu fie afectat de luminii i oxi~ compatibil cu calcea sodat, cu metalele i plasticul din aparatul de anestezie. nu polueze mediul nconjurtor, cnd este eliminat n atrnosferJ.. s nu afecteze personalul din

(6) Si

S3

sal~e oper.:lie.

~ S:i nu produc aritmii cardiace in asociere cu cllt~aminelc.

REVEN IREA DIN ANESTEZ IE


Viteza reveni rii din anestezia chirurgical depinde de ~ubstan\3 utilizat, ma i mult dect de"'"dUri"a mleslczlel. Perioada de revcnireeste relati v lung dup eter. Dup utili:wrea cterului. reveni rea la o stare de contient complet necesit intre o jumtate de ur p:n la 2 ore sau ma i mult. Hiperpneea accelereaz revenirea din anestc7.ia produs de substanele volatile. Reflexele revin, n esenl , n ordinea inversa a dispariiei lor. Respiratia se accelereaz pc msur ce se reduce anestezia chirurgica l . Mi c rile de degluli{ie apar i ele i se poate produce vom, mai ales dac s-a \Iti lizat eter. Bolnnvul poate trece printro scurt perioad de excitat ie inainle de trezire. Aceas t excitatie de ieire din :mestezie este, de obicei, Inlli slab.i, in comparalie cu cea d in perioada de indUcie a anesteziei. SOIlU1ul postanestezic unneaz adesea revenirii cunotinle i poale durn multe ore, mai a1cli dup cler.

@Sii nu fie inflamabil cu amc,<;lccurile gazoasc mbo.Jliilitc in oxigen. jJ)caractcrislici fizice favorabile: - .Q!lnetl!..L!k-.f.llb..er.e....sUm:r.i.QL J~mpS'.rnlV[j i ambiente, ce ea ce favorizeaz:! depozitarea fara complica1ii i utilizarea sa in vaporizatoare; - c l dura latent de v:1porzare sczut.... ceea ce sim plific construclia vaporizatorului.

I'ARMACOC INETI CA ANESTEZ ICELOR INHALATORII


Cond ilii necesa re pentru administrare;l
Amplitudine adecvat a ventilatiei i un numr de mi c r i respiratorii adecvat (minut-v o lum respirator). Este foarte important de amintit faplul c analgczicelc opioide i cei mai mulli agenli de induclie intrd venoi deprim respiratia. Cei mai muli agenti inhalatori produc depresie rcspiratorie. in special in concentra!iile ridicate utilizate pentru inductie. Doze mod,mil crescute pot produce o a cidoz rcspiratorie sever. cretere moderat a CO 2. pestc 50 mmHg, in lIcrul expirat, este observat de obicei in anestezia inhalatorie eu ~cspiralie sponta n. Distribulia normal a s.ngeiui i gazelor n plmln. Accesul gnzu lui in plmn poate fi tOlal impiedicat de un colaps lobnr dat de corpi slr1iitli, neop1::lsmc sau da puri de mucus. n cmfizcmul sever ata! amcstecul gazelor, cl i perfuzia pulmonar sun t anormale . Cnd CRF scade sub valoarea critic a volumulu i de nch idere (clos ing volum) n timpu l expirului , pot s se produc atelcctazii multiple.

pe ca lt:'

pulmonar

(prin

inhalai e)

ANESTEZICUL INHALATOR IDEAL


La modul ideal, un anestezic inhalator trebuie sti
ndeplineasc umltoareie condiii.:.

(J)~~itatc n snge sczut: de aici dccurgnd


instalarea irite
cile

0.

(j)Uurinla administrrii.: cu aparate s.imple. s nu


respiratorii, limita de
siguran

temlinarea

rapid

a efectului.

mare.

~~ecte adverse minime.

!..:!J TOXICltale mim m .

J:):1etabolizare minim.

AJlestez;cele iuhala/or;;
Modificiirile raportulu i venti lalie/ pcrfu7.ie pot fi parial compensate prin creterca concentra,iei de o:<i 'cn i de vapori ancsicz.!ci in_~.~I.'.ll~. -- , . su prafalL l veolar nomlu l (- 90 102 la adult). Suprafaa efectiv este redus n colapsul pulmonar dat de revrsatul pleura!. presiunea subdiafragmie crescuti\ sau obstrucliu bronic. Difuziunea prin peretele alveolarestediminuat i de lichidul de edem (bloc alveolo-cupi lar). @ Rcglarea adecvat li concentratiei inspinltorii de vapori inhalati.

167

t2~ocficientul de solubililate snge-gaz (solubilit~ -voporilor in s:inge). Dac aceasta este mare.
trezirea va fi mai lent, comparativ cu anesteziccle care au un coeficient de partitie snge-gaz ma i SCZUL (5) Factori i care a l tereaz raportu l ventilatiepe?t"uzie pulmonar: ~ obstnJqia c il or aeriene: astm, corpi strini. n:.oplasm, compresie extern (anevrism); .-t reduccrea suprafC:Jei alv.:obre: emfizem; -7 hipoventilalic prin flLctori mecanici: slbiciunea muscular~, para lizie rezidua l , obezi tate, creterea presiunii abdominale; ---:> depresia cenlrilor respiratori : administrarea de opioide, anestezia profund: .....-3 Urll vascular: in atclectazie. colaps luhar i in modificril e postura!e impu sc de ch irurgi e i anestezic.

@Evitarcacreteriispatiuluimortprinechipament

respirator impropriu sau nux de gaze proaspetc inadecvat.

{<se oblinc rapid un nivel sanguin efectiv.


~ Excretia se produce in special prin plm:in i nu este modificat de per1urb;1rile metabolice sau renale. ~vaporii anestezici i gazele nu lezeaz epiteliul ciliar. dei activitatea ciliar este deprimat.

Ava ntaj ele utili zArii ancstezice lor inh alatorii

F AR MAC ODI NAM IA ANESTEZIC ELO R INHALATORII

Dezavantaje
ridicate de vapori pot fi iri tante lLeriene i pot determinlL pe rturbarea respira i ci n timpul inducie i . Vaporii de eter provoac hipersecreie bronic, care poate fi cupalii cu :llrop in. pentru
cile

Concentra iile

E liminarea anestezice lo r inhalatorii


(Excreia)
Plmnii reprezint , alturi de rinichi , cile principale de excrcl ie. De i vaporii anestezici sunt excretali predomin:l1lt prin plmni. trebuie amintitii posibilitatea unui grad variabi l de melaboli7.are. Proponia de gaz sau de vapori indepiirt31 prin plm5ni depinde de: (!) Ventilaia a l veolur. care este influen\at de frecven1a i amplitudinea res piratiei . MrimClL vol umului curent este un factor foarte important. deoarece spa iul mOlt fiziologic devine proportional mai mare paralel cu scderea volumului curent. La -frecvelle respiratorii ridicate volumul curent scade; e liminarea unestezicului este ncetin itii i dac oxigenul inspirat nu va fi crescut, se in stiJlea z hipcrcatta i hipoxia.

Sis/emll/n en'o!> CCIt/ral Apare deprcsia progresiv a fllnqiilor nonnale in " , COrle,,\;. ganglionii bazali, cerebel, nervii motori i.-h}lkj senzitivi spinali, centri i respiratori ~i vasomolori . Ei. Pierderea efectelor inhibit orii centrale perm ite ' ( validarea aCli\'it\ i i cxcitatorii (dclirium. spasm laringian). n anestezia profund, ennuranul produce modificr i EEG i anume spikeuri caracterist ice lLctiv i tii convulsive.

Sistem"l lIen'os vegetlltiv n general ap.1re dc:presia funcli ilor nonnalc, dar pot aprea i dezechilibre, ex . bradicardia vagal p rodus - ~c de halolan. Apara/III cardiovmiCular

-4.a Ir

.J ~) J. ~J?.i)(

Contractilitatca miocardului este de "ri mat in ordillc:t[enfluran > halotal] > isofluran. xcitabilitatca miocardului la calccolamine este acccntuat de ancste7.ice le halogenale: e fectul fii nd accentuat de acido.za rcspiralorie. Tensiunea arterial:i scade paralel cu cre te rea profunzimii anesteziei n ordinca:~hiota;;;. lsoflura rl. Debitul cardiac scade cu cretere<l profunzimii ancSieitei, pcrfu7.ia creierului i cordului

168

A ll estezieclillic
c tre

fiind menlinute prin reduccrea nuxului intestin, rinichi, piele.

ficat,
.1\.

Apuralul respirator ..p

l"J ,I-~ t, )':'1i> C.Pl .

Frecventa ~i amplitudinea vent il,,\; c; scad in respira1 ia spontan. COl alveolaT crescnd pc msura scderii profunzimii ventilaliei. Scade capacitatea rezidua l func1iona l . ceea ce duce la aherri ale raportului vCnlihllic - perfuzie, ~ e aceea creterea Fi01 este obli.satorie.

Musclllafllra scheleticll

4~.

Scade to nu su l muscuhllur ii schcletice, dar d ' . .. I d epnm:lrea trect 3 JonC{lUnll neuromuscu are apare num:li n anestezii le rofunde. p . ,f ) : ' () .

Scade fluxul sangui n renal , ceea ce duce la MaJorttmeacazunloraulOst ~~!I70Yoaufost fcmcl. scltdcrea filtrrii glotllcrulare. Crete diberarea de Copii i s-au dovedit a fi mai pUlin susccptibili. S-au ADH, cu aparilia ol~uriri. , propus trei mecanisme posibile: ~ a>..!!!etabolismul reductiv. care produce un clcctron FUlJcla hepaltc covalent nepereche i apoi il transfonn in ~I Pe msur ce se aprofunde az anestezia, scad liber. Aceasta detemlin peroxidarea lipide lor la acizi dcbi tul sanguin i activitatea mctabolic hepatic. gru i cu lant lung, leziind celulele direct sau printr-un Efectele sunt exacerbatc de sciiderea tenSiunii nrtcriale mecnnism imun: s:m scderea sarufilliei n oxigen. . .th b) !.spunsu ! imuno-alergic. S-a demonstrnl c metabollltl vapori lor inhalali se pot fixa covalenl de Reglarea temperaturii proteinele hepatice. producnd antigen;' Toxicitatea Tennorcglarea este deprimat i apare pierdere de hepatic indu~ prin mecanism imuno-alergic poate cldur datorit vasodihllal ci tcgumenlare. fi legat de meiaboJizare, riscu l descrescnd n ordinea: halotan - enf1urnn - iso fluran ; c) deprimarca dis unsului imun in special n TOXICITATEA ANESTEZICELOR perioada e mcu atie a hepalitci virale, produce fonna l NHALATORII acut de boala, care este histulogic nedi ferenliabili'i de i ndus de halotan. hepatita Primu l anestezic inhalator recunoscut ca fiind toxic

FUllcia rellal

~ 'BPJ ) ~rrc.

I~~;!:~~b~lirub.it~.ric ~i_~~iq09 mn.12YJi~.

Mctabolismul halotanului a constituit subiect de controversa i studii, da t orit aparitiei ocazionale a 10x:icih'i\ii halotanice. Un smdiu naional efectuat in . SUA a raportat incidenta hcpntJlci halotanicl! la 1:35000 de ,mestezii. Din cazurile raportate 85% au suferit anestezii multiple cu halOlan, ultima, ~ obicei. la interval de mai pUlin de o l un, iar 33% au prezentat febr.i incxplicabil urmnd unei aneslezii cu halotan. Debutul a fost mai rapid n cazurile expuse la anestc7.ii repetate. Un total de 75% au prezentat febr. 50% !l!!.Q!cxie. great..:.. vrsturi, 30010 eozinofilie.. 10% au prezentat eruplii tegumcntare i dureri a r1i e~. Insulicien\3 hcpat ic a produs decc:;ul in 20-50% din . .. . . .. _ cazun. Factort~ p~ognOStlCl de favora~lh au fost: ~ Este 40 de am . tllnpul de protrombmi!..~ste 40.J:e~.,

. _ .. -b

~ X~

a fost cloroformul. Toxicitatca intrinsec - a. crezut a fi neobinuit, pan cnd s-a descopcrit cli aceasta se datorete procesului de n1t;:tabolzare, metubolilii (jind toxici. Pn la 75% din metoxifluran ponte fi biotransfonn at. cu elibcmrea de ioni de nuor. Nivelul scrie de 50% mmoVI de ion nuor lezeaz celulele tubulare rena le, producnd in suficicnla renal .J?Oliu ri c. De aceea, a fost i mpus limita de 2,5 MAO or (exceptnd copilul, curc stocheaz nuorul in oase). Ennuranul se mctabolizeaz n propoqie de 3%, da r nivelul de fluor liber nu atinge nivelele de toxicitate observate pn la 9,6 MAC/or.

ANESTEZICELE VOLATILE UTILIZATE N PRACTICA C Ll NIC.<i.


De-a lungul timpului, numeroase su bs t ane au fost folosite ca anestezice: eterul dietilic, eterul divin ilie, rnetilpropileterul, clorofonnul, clorura de etil, clorura de izopropil, halopropan, t1uoromal. te1ranuoropropan, !efluran. tric loretlcn, mctoxynuran. Dintre acestea, Clerul dietilic rm ne un anestezic sigur pcntru bolnav, dar din ce n ce mai putin utilizat in practica

Alleste'l.icele inhala/orii
cli ni c d ato rit

169

flac ra

riscului de exp lozie n contact cu (bisturiu l electric).

A . [Eterul dietilkJ
Virtual abandonat in rile industrialiZllte. eterul dietilic nim.nc aneSlezicul de preferat in co muni tlile mai putin dezvoltute, datorit preJului sczut i securit1ii pc care con fer ancstczici, mai ales n mini ncexperimentale.

profunzimea anesteziei , pan cnd se atinge anestezia c h.irurgica I. Ventilalia Incepe s se deprime pc msur ce se atinge planul 4 al stadiului 3. Eterul este iritant pentm cile respi ratorii i dac coneentralia este crescu t prea rapid. poate s a par luse sau apnee. Secrei:l saliv:lr este st imulat, la fel i cea traheobronic i se recomand"! premed ica ie cu a lro pin sau hioscim\. Eteru l produce dilatat ia bron i i l or i a
broniolelo r.

Proprieti

jizico-chimice

Eterul este un lichid ,,0Iati1, incolor. cu un miros caracteristic i cu urmtoare l e proprietli fi zicochimice: greutatea molecula r 74, densitatea "aporilor 2,6, punctul de fi erbere 35C, presi unea va poriJor saturali 425 mrnH g la 20C, coe fi cientul de partitie snge-gaz 12, la 37"C i coeficientul de partiie ulei ap:i 3,2. Eteml estc innamabil n aer, in com:entratie de 1,8-36.5%, iar in oxigen in cOl\centratie de 2-82%. in timpul utili zri i, cstc esential s se evite diatennia.

PaC0 2 este men)inut5la nivele nomule!, pn cnd se ating pl:lnurilc profunde ale anestezici chirurgicale, moment n care :lpare depresia respiratorie. carc precede J e presia card i ovascu l ar. Totui, dac se folosete premedicatia opioid, in timpul induclici aneslezice minut volumul scade i PaC02 cre te .
APllJ'llftll cttrdiol'aSClIl llr n vitro, eteru l este un deprimant miocardic direcl. To tu i, in "ivo. apar modificri mai complexe. Dcpresia miocard i c este contraca rat de stimularea simpatic. De aceea, etcmltrcbue folosi! cu precaulie la pacienlii care primesc betablocante sau blocante ganglionarc sau n combinalie cu anestezia sp i nal sau eX lradural. in general, nu eXiSI o scdere a debitului cardiac, pn dnd nu se ating nivelele profunde ale anesteziei sau pn cnd sistemul simpatic a l pacientulu i nu este compromis.

Farmucologie
Eteml dietilic nu este un anestezic deosebit de puternic (MAC= I ,92%), dar confer o analgezie foorte bu n. care persist i in postopcrfltor.

Preluarea

di.'lfribllfill

Soluuililatea cterului dietilic in uld cSle de 3 ori mai mare dect cea in ap . n comp ara ie cu alte anestezice volati le, elerul este! mai solubil n ap i in s nge . Pentru c cterul a re o solubilitale relali v crescut in sange. rata de echi librare a concCnltalei alveolare cu cea i nspirat, este lent. in plus, cte!rul este irtant pentru cile respiratorii, deci co n ce ntrflia ins pirutoric trebuie crescut len l. n co n scci n in ducia anesteziei este prelungit1i i revenirea lent_

Sis/emlll musclliar
Eteru l relaxcazii muscu latura prin depresin reflexel or spinale i atliunea antidepolarizuntfl la nivelul plci i motorii .

Aparatul digestiv
Eterul deprim musculatura neted a intestinului, in fu nclie de eoncentratia sa sanguin. El produce vom prin 2 mecanisme: _ dizolvarea in sa l~ care este nghilitll i produce iritalia stomncului stimularea centrului vomci. - -_ .- --- , -- --~

Sistemuluen'os central
Elerul d eprim cortexul cerebra1. lntruct inducia cu Cler este lent. pot fi urmrile fazele i planurile de profunzime descrise de Gucde1. Depresia centrului respirator o precede pe aceea a centrilor vasomotori.

Apllrmul respirator
Deoarece eterul estc fo arte so lubil , factoru l limiwtor al inducliei este ventila1 in alveolar- . Eterul stimuleaz respiralia i minut volumul crete o dat cu

Me/abolislllu i Pacien!ii pot dezvolta acidozii respiratorie, dac venti lali a este deprimat. Eterul stimu l e:lz glueoneogcneza i induce hiperglicemie. La pacienlii la care depo7.itele de glicogen sunt afectate, se pot fon 1l3 corpi cetonici. cu acidoz mctabol i c secundar-do Eterul se elimin in propoTlic de 85-90% prin plmni ,

J 70

A ll esteve cJ;lI;c
cra nian, in .~pecial in pre;:cll[a unei !eziuni intracraniene ocupante de spariu. Aceste creteri pot fi prevenite prin menlinerea unei hi]>ocapnii moderate. inainte de adugarea halotanului.

nemodifieat. Aproximaliv4%este metabolizat in ficat , in aectaldehid i alcool. Studiile efectuale au demonstrat c eterul a fosl unul dintre cele mai sigure anestezice. cu cea mai mic rata de Iezi uni hepatice i de monalitate.

6, I

Aparat"l re.lipirator
Halotanulnu este iritant pentru cile respiratorii i poate fi folosit pentm induccrea rapid a anesteziei. Nu sti muleaz secrelia sa livar sau bronic. n conCentralii mllri. d i minueaz reflexele fnring ienc i laringiene. facilit5nd intubatia Imhea l . HalOianul arc un cfect bronhodilator mareat_ ceea ce l face deosebit de potrivit pentru pacienlii cu bronite cronice i astm. in schimb, deprim functia mucociliar i favorizcaz reten1ia de sput . Halotanul este un de:)flmant respirator. EI altereaz controlul respiraliei i tahipneea este o camctcristic la pacien1ii care nu au primit opioide. Creter i le in continuare ule concentrate halolanului inspirat, conduc la o scdere a volumului respirati ei, Illai curand dect a freC\'entei accsteia. Aceasta este mai marC:l.t n pJ'e'Lcnla administnirii de opioidc, fie ca premedicalie, fie in timpul
o~raiei.

H.lot.nu d

Halotanul este o fluorocarbur hidrogcnahi, care a lost introdus n practica clinic n 1956. Utilizarea lui sa rspundi! mpid. datorit eficienei sale, fapntlui c nu este inflamabil i uuri nlci in folosire. F3Plui c nc este n uz. dcnOlli siguran!a i fl ex ibilitatea lui. Pn de curnd, halotanul reprezenta standardul n raport cu care se apreciau lOii Ilgenli anestezici inhalalori. rol care acum a fost prell13t de isofluran.
Propriet i
halogenat ,

fi zico-chimice

Halotanu l ( F luoth a ne ) este o hidroc a rbur cu denumirea chimic de l-brom-I-clor2,2,2-trifluoreL1.rl i form ula empiric CHClBrCF 3. Fluorocarburile sunt ine!'te chimic, datori t legturi i puternice dintre carbon i fluor; in mod particul<lr, gruparea CF J a hatot:l.nului a foSi considerat foarte stabilli i cu un grad mic de toxicitate. Iia lotanui este un lichid incolor, cu un miros neusturtor. EI eonline 0,0 I % timol, pentru n-i conserva stabilitatea. Are o greutate molecu l ar de 197,4 i un punct de fierbere [a 50,2C, [a 760 mrnHg. Cnd este expus la lumin timp de mai multe zile, se descompune la HCI. HUr, radicali liberi de elor i bram i fosgen. Prezenta timolului ajut la prevenirea elibenirii de brom liber. Presiunea vapori lor de halotan este de 241 mmHg.

Apurtltul cardilJl'ascular
Halotanul deprim contractilitatea miocardului i reduce debirul btaie i debirul card iac, n pofida unei c reteri a presiunii venoase. Produce o scdere a frecvente; cardillce i a presiun ii sanguine arteriale. Rezistenra periferic sistemic tota l eSte afectat. Depresia miocardic este direct dependent de profunzimea anesteziei cu halotan. Efectul halolallului va fi de reducere a secreliei i C'iivltlllii nomdrenalinei la nivelullcnninaliilor nervoase simpatice din miocard i. n acelai timp, de sensibilizare a terminaliilor nervoo.se parasimpatice, ducnd la bradicardie. Aceasta amplific efectul hipotensor al halotanului. Anestezia cu halotan produce o vasodilat3tie persistent la nivelul vaselor cutanate i muscularc, cu scderea presiuni i arteriale i a rezistcnlei vasculare. Halotanul n si ne nu arc o ac! iune direct asupra peretelui v3scular, c i uqiuneaz mai curnd prin b locarea efectelor noradrenalinei (efecl alfa-blocant). Aritrrdile care apar in timpu l anestcziei cu halotan sunt direct legate de hipcrcapnia i h ipoxemia care apar ca urmare a depresiei respiratorii. Au fosl publicate

la20"C.
Halotanul arc MAC de 1,08% la copii, valoare care scade la 0.64% peste varsta de 80 de ani. f'rotoxidul ~ azot (70'%) din amestecul anestezic. poate reduce MAC;: la 60%. Anestezia poate fi uor indu s prin ini\pirarea unor concentnl\ii de 2-4% halotan i mentinut cu concentmlii de 0,5-2.5%. n general, respiraia sponL1n va crete concentralia in spirat: vemilatia asistat i oplOdelc vor avea un efect opus.

Sistemul lIen 'os cel/lral

Halotanul crete fluxul sanguin cerebral i scnde rezisten!a vascularJ cerebra l , care apar in prezenta unei presiuni nonnale a ca:!. Ca urmare,Sc produce o cre tere a presiunii LCR i crete presiunea int ra-

Allestezicele ;n/ut!atorii
cazuri de aritmii extrasistolice ventriculare asociate uneori cu stop cardiac dup intiltralii cu solUlii cu con\ inut n adrenalin in cursul anesteziei cu balotan. Adrenalina poate fi folosita totui fr riscuri n prezena halotilllului. cu condiia ca doza total i conccntTa\ia fo losit s nu depeasc 10 mI solUie 1: 100 000 i ca pacienml s nu prezinte hipercapnie sau hipo.xie.

/ 71

Apamtul gel/itai
Anestezia cu halotan re l axea7.. musculatur<l uterin, n relatie direct cu concentraia inspirat, iar studiile i l l vitro sugereaz c aceasta se poate datora s timulrii directe a r~-rcceptori l or de la nivelul uterului. La concemnl!ii peste 0,5% halotan, relaxarea uterin poate produce hemoragie poStpartum. La fel ca majoritatea aneslczicc1or, halotanul traverseaz uor bariera
p lacentar.

Sistemull1luscular
inhibi!Orie- neufOactiunea agenilor ncdepolari zani, in timp ce antagonizeaz efectele miorc!axantelor depolarizante. lncidcna frisoilnclor dup anestezia cu halotan este, probabil, legat de efectele vasodilatatori! ale halotanului i de tempcralUr:I ambiant.
muscular m i nim, ins potcn\eaz

Halotanul ilre o

aciune

Aparatul excreto"
Efectele ren<lle sunt tranzitorii in timpul anesteziei nu exist dovezi de afectare renal . Smdiile ini\iale, folosind tehnici de clearanec, au artllt c. la fel ca i celelalte anestezicc volatile, halotanul reduce fluxul sllnguin renal. Torui, studii ulterioare rolo~ind tehnici de msurare direct. :lU artat c, in doze clinice, halotanul scade rezisten\a vascularii renalii, fr s afecteze flu xu l sanguin rcnallotal. Astfel. se pare c autorcglarea este men1inut n timpul anesteziei cu halotan i, la presiune sanguin n o m1al, distribu!ill ntre conic a Iii i medular este nea fec tatii. Metaboli zurea halotanului nu product.": compui intermediari nefrotoxici .
i

Ficatul
Datorit sllucturii sale similare unol" hepatotoxice cunoscute, cum sunt elorofonnul i tetraclorura de carbon, in litemtur au aprut rapoarte anecdotice despre Iezi uni hepatice secundare anesteziei cu

C, 1Enfluranul \

halotan. fn incercarea de a lmuri unele dintre aceste controverse, in SUA a fost iniJial, n 1963, un studiu la nivel na{iona1. ale crui concluzii final e au fost p\lblicatc in 1969 (vezi Toxicitatea anestezicelor inhalalOrii). Expunerea anterioar la batatan i manifestrile clinice care includ febril, eruPli i cU/anale. artralgii i eozinof lie. sugereaz un rspuns mediat -imun. hctorii de risc sunt sexul feminin, vrsta mijlocie, obczitatea i expuneriJe repetate la haJotan. Cea l1l;!i evident dovad pentlu un mec ani~ediat-imun este prezenta amicorpilor circul<lnlj~a cel pUlin 70% din pacien,ii etichetai cu hepall!i\ halotanic. AcetI anticorpi sunt direqionaJi mpotriva proteinelor hepatice microsornalL' de pc suprafa\a hepatocitelor, modificate pentru a forma un neoantig.:n de c tre yifluoraccti! !.. un mctabolit al halotanu[ui. Acest concept se bazeaz pe faplul c, in timpul metabolizrii oxidative la nivelul fic:Jtului, un mic proc;;:nt de acid trifluoroacelic (TFA) inc2!!:plet metabol izat se leag covalent cu citocromul P-450. La unele persoane, -acesi-tFA hapie~ii p~~t~";~ aqioneaz ca un itmmogen, provocnd formarea de ant icorpi i un rspuns inflamator sever la nivelul ficatului. n privina efectelor halotanului asupra circulaiei hepatice, cele mai multe studii au demonstrat c fluxu l sanguin ponal scade n timplil anestezie cu halotrm ~ i c ilceastii scuere este proporional cu scderea presiunii sanguine arteriale i a debitului cardiac. S-a demonstrat c, in timpul anesteziei generale cu halotan, debitul cardiilc este factorul dclennimmt al flu.x ului sanguin portal. Fluxul sanguin hepatic este sub controlul autorcglalor al rspunsului tampon arterial hepatic . Aceasta pem1ite reducerea fluxul ui sanguin portal fr afeclarea fluxului hepalic total. datorit capac i t)ii de compenS<lre a arlerei hepatice prin creterea fluxului ei. Totui. n timpul anesteziei cu halotan , aceast reciprocitate arterial hcpaticii este pierdut i efectul net estc o reducefl.' a fluxului sanguin IOtal. ) _ _ _ _ _~ Enl1umnul , ca i izomcrul lui structural isoflurJllu!, cstc un mClil ctil cler. A fosi descoperit in 1963 i introdus n <lncstczia clinic n 1966. Molecula de enfluran se deosebe te de cele ale precedesorilor lui

172

Anestezie clinic
nu exi st nici o dovad c enOuranul poate produce suferi n p er m a n e nt a SNC . Enfluranul nu exaceroeaz o suscepti bilitate preexi s tent In convul .. sii la pacienii epileptici, n timpul non nocarbiei. Totui , la copii sensibilitatea cerebral este mai mare i aceasta, n asociere cu hipocarbia i concentra\iile mai mari de anestezic, poate induce crize epileptice general izate de tip grand mal. En fluranul poale alt era hcmod inamica intra cranianii. in caz de normocarbie, 1 MAC cntI uran abole te autoreglarea cerebral i c re te fl uxul sanguin cerebral i presi unea inlracranian . Hiperca rbia potell\caz:'i aceste efecte. Hipocarbia u oa r prin hi pervcnti hlJie reduce Dceste efecte. CapacitateD ancstezieului de a crete presiunea intracr.lnian i potenlialullui epileptogen, in specirtl in timpul hipocarbiei , face din en tIu ran o alegere proast att pentru neuroc hi ru rgie. cat i pentru pacientii cu epilepsie, n general. o
i

prin faptul c este mai plJin reactivi'i i astfel este mai pUlin metabo li zat (aproximativ 2,5% ). Din acest motiv, att e l, ciit i isotIura nu l au devenit Ilgen! ii volatili preferati pentru administrare repetat.
Proprieti

jizico-chimice

Enfluranul (CH F2OCF2C HFCI) este 2..doro .. l.l.2trifluoroetil ..difluorometil eter. Structum lui chimicii i cateva di n propriet\ile lui fi zice au fos l prezenlme in Tabelul 10.1. Dei, din punct de vedere chi mic, amintete de metoxifluran, propri ltil e lui fizice sunt mai apropiate de ale halotanului. En fluranul este un lichid volatil clar, cu un miros uo r de eter, stabil n prezena metalelor, alkali lor. luminii naturale ind irecte. Nu neces i t conservan!. Ca i halotanul, este solubil in cauciuc i aceasta poate prelungi inducJia i recuperarea dup anestezic. MACa enfluranului in ox igen 100010 este de 1,68% la adulli, pc j umtate att de potent ca i halotanul (0,75%). n protox id de azot 70%, valoarea MACscadc la aproximat iv 0,6%. Anestezia poa te fi indusi! folo sind en f1uran 3 .. 5%, va poriz.1t in oxigen sau protoxid de azot i , de regu l . poate fi men\ inuli! ut il i7.1i nd vapori cu o concelltJ"3\i e de 0,4 -0,3%. Coeficientul de solubilitate grnsi Ole-gaz este 98.5. Are o presiun~ a vaporilor de 184 IllmHg la temperatura camerei i un punct de fierbere la 56,5"C. Coeficientul de solubilitate s:inge-gaz este 1,8. Astfel , enOuranul este rdat;v insolubil n s:mgc i, in aceste conditii. permite o inductie i revenire dupia anestezie. relativ rapide.
caracteristic a cnfl uranului este capacitatea lui de a induce unde frecvente i cu voltaj crescU! la nivelul c!cctroencefalograme i (E EG), care adeseori pr og r eseaz sp re o activ itate simi la r cu cen nrc gistratil in c ursul convul siil o r. Ep isoade d e actvitlJle paroxistic i perioade dl! supresie brusc EEG se nregistreaz n timpul anestezici profunde cu enfluran (peste 2 MAC) sau cnd hiperventilalia scade PaC0 2 sub 30 Jllm l-l g. Activitatea EEG poate sa fie insolit de fasciculaJi i lonico .. c lon ice al e muscu laturii scheletice la nivelul felei i a extremitilor. Acest r s pun s poate fi a bo lit rapid pr in re stabi lirea normocarbie i i p rin reducerea concenlral iei de enfluran. Pacientii i revin dup anestezie fr unniiri

Aparutlll
i

re~J1iralor

S istem ul !lert'OS central

Enfl uranu l nu este iritant pentru cllile respiratorii nu crete sec rcli i le saliva re i bronice in concentraliile fo losite in clini c. n concentraii mari poate produce tuse ~; laringospasm. Enflu ranul este un deprimant respirator puternic i produce apnee la o conccntra!;e mai pui n de 2 MAC. Efectul deprimam respir:ltor este mai put ernic deC<t al isofluranului sau halOlanului. Se produce o scdere cons iderabil atat a volumului curent, ct i li minut volumului i o cretere a PaC0 2 dar nici o modificare a frecvenei respiratorii. EnOuranul d eprim rcspblfia att prin inhibarea centru lui respirator, ct i printr..o aeliunc marcat de tip curar.l asupra rnusculaturii respiratori i. Are un efect bronhodilatator comparabil cu cel al halotanului i, asemenea celorla lt e anestczice vo latil e. deprim rs punsul ventilator att la CO , ct i la hipox.ie. 2

Aparlltul cardiOl'osclllar
Ca i ceilal!i agen i halogenali, enfluranul produce o scdere d oz. dependent a contracti l i t i i miocar.. dicc. Debitul cardiac, debitul b ta i e, presiunea arterial s angu i n i rezistcnta vascu l a r siste m ic prezint scde ri marcate. Hipotensiunea este mai ex primat dect a izo nuranului i halOlanului i poate fi nso\it de tahicardie renex compensatorie.

Allestezcele nhalalof;;
'00

J 73

80

Halol;\[\
bonuran

,
u ~

::J

>

'0

.. ..
t:!lfluran

aportul hepatic de oxigen mai bine dect ha lotanul, dind sunt lolosite in doze echipotente .

Apurutlll exc:retor
Biotransformarea enf1uranului duce la aparitia unor concentratii plasmatice sczute (15 mmoUI) de ioni de nuor. S-a dcmonstral c nefrotoxicit3tea subc1inic a aprut la volun tarii crora li s-a administral 9 - 10 MAC limp de mai multe ore, dei conccntT3tii lc plasmutice de nuor nu au depflit 35 mmoUI. Concentmtii mai m:lri dt! !luar ap..'lr la pacientii obezi, probabil datorit unui metabolism crescut. Fluxul sanguin renal scade direCI proportional cu scderea debitulu i cardiac. iar valorile rcv in rapid la normal dup intreruperea ancstezicL

'0

"
O,

j -----,..
, ......
3

~~~

.: , .. ,1' . .--. -- ..0

, o" 0 .
4

O;

'1

/l.IAC

Flg. IG.2 Doza de "dre(\~lil1 necesar pentru illduccrca extmsistclor vc"lricularc I~ bolnavul norrnocapnic supus anesteziei cu 1.25 MAC halotan, isonuran, enlluran (d up.1 Aitkcnhcad, Smith 1996).

Sistemul musc:uh"
Enflu ranul potenteaz aqiunea relaxan telor musculare nedepolanzante intr-un grm.l mai marc dect halotanul. la doze echivalente. Acest efect este mai pUlin marcat cu mmcurUln.

Efectul hipolcnsor poate fi diminuat de hipercapnia moderat instalat la pacientul care respir spontan. Compara!iv cu h3101311UI, incidenta aritmiiJor este mai redus (Fig. 10.2) ca i sensibil izarea miocardului la catecolaminc.

Apu/'{J1lI1 geltital
Enfluranul produce o relaxare dozo-depend ent a muscularurii netede uterne. Concemralii mai mari de 3% pot inhiba activitatea contract i l indus de oXltocma. Mal multe sruailaiJdemonstrat 'c doz~le miCI de ennurnn nu produc creterea pierderilor de ~nge in tinlpul operaliei cezariene i nu au efecte adverse asupra copilului . Enf1uranul poate fi fo losit in timpul sarcinii i nu au fosl demonstrate nici un fel de efecte teratogene asu pra ftuluL

Ficatul
Posibilitatea Icziunilor hepatice, printr-un mecanism
similar hepatitci ha lol'U1ice este valabil i pentru anestezia cu enf1uran. Enf1uranul este metabolizal de sistemul cilocomului P-450, cu producerea acidului tritluoracetic(TFA) lii a ionilorde nuor anorganic. TFA mc!abolizat incomplet poate rOmla o hapten proteic. care, apoi. poate actiona ca un imunogen. declan~nd e liberarea de anticorpi. Exis t posibilitatea unei sensibilizri i ncruci a te intre toate anestezice le IUI!ogcn.:ne, dar potcLlj ialullor toxic este n funclie de gradul lor de mctabolizare. i!1trucGt procentul de mctabolizare este sczu t (2.5%), riscul de hepat it este redus. n timpul anesteziei cu ennuran exist. de regul, o cretere a fluxului artcrial hepatie. Cnd cnnuranul este adminislrin n doze suficiel1lc pentnl a reduce debitul cardiac cu 33%, fluxul artcrial hepatie este bine meninut i scade numai cnd debirul cardiac se reduce cu 50%. Anal iza datel o r existente !;ugereaz c ennuranul menline fluxul sa nguin splanhnic i

b ,

lsot1ur:lllul

!SOflUT:II1UI , un izomer structu ral al cnnurumll ui, a fost descoperit in 1965. Testele efectuate pc animale au anitat c isonuranu[ este un anestezic excelent, fr () loxicitatc semnificativ i cu mai mu lte avantaje fal de aneslezicele existente.
Proprie/tii

jir.k o-dlimice

Isofluranul (CHF zOCHCICF 3) este l -cloro-2_2,2ttifluoreti l difluorometil eter, un metil etil etcr fluori na.t. Cei 3 atomi de fluordin gruparea etil carbon terminal , ii confer o sta bilitat e mo l ecular i e fici ent
considerabi l .
uor inlep tor

lsoflumnul este un lichid clar, incolor, cu un miros de eter. Nu necesit cOllscrvan , nu

172

Anestezie clinic
nu exist nici o dovad c enfluranul poate produce suferint pcrmonenl a SNC. Enn uranul nu exacerbeaz o susceptibilitate pr~xis t ent la convulsii la pacienii cpileplici , in timpul nonnocarbie i. Totui. la copii sensibi litatea ce rebr.:lI este mai mare i aceasta, in asociere cu hipocllrbia i concentratiile mai mari de anestezic, poate induce crize epileptice generalizate de tip grand mal. Enfluranul poate altera hemod innmica intracranian. in caz de nonnocarbie. I MAC enfluran abole le autoreglarca cerebra l i crete fluxu l sanguin cerebral i pres iunea intracranian3. Uipe rcarbia Potcllleazii aceste efecte. Hipocarbia uoa r prin hiperventi lalie reduce aceste efecte. Capacitatea anestezicului de a crele presiunea intmcranian i potentialul lui cpilcpl\)gcrI, n speci al in timpul hipocarbiei. face din enf1uran alegere proasl~ ataI pentru neurochirurgie. ct i pentru pacien ii cu epilepsie, n gencrnl. o
i

prin faptul c este mai putin react v i astfel este mai putin mCI3bolizat (aproximat iv 2,5%). Din acest motiv, att el, ct i isot1unmul au devenit agentii volatili preferati pentru administmre repetat.
Proprieti ./izico-chimh'e

Enf1uranu l (CHF2OCF 2CHFCI) este 2-c1oro- l, 1.2trifluoroetil-dif1uorome til eter. Structura lui ch i mic i cteva din propriettile lui fizice au foSI prezentate in Tabelul 10. 1. Dei. din PUllcl de vedere chimic, amintetc de metox.ifluran. Propritlile lui fizice sunt mai apropiate de ale halOlanulul. En"uranul este un lichid volatil clar, cu un miros uor de eter, stabil n prezen!a mctalelor, alkalilor. luminii naturale indirecte. Nu neces it conservant. Ca i halotanu l, este solubi l in cauciuc i aceastll poate prelungi induC\ia i recuperarea dup anestezie. MAC aenflumnului n oxigen IW/o este de 1,68% la adulti, pe jumtate att de pOlcnt ca i halOlanul (0,75%). n protoxid dcazot 70010, vllioarea MAC scade la aproximat iv 0,6%. Anestez ia poate fi i ndus folosind ennuran 3-5%, vaporizat in oxigen sau protoxid de azot i, de regul5, poate fi men\nut utiliznd vapori cu o concentra tic de 0,4-0.3%. Coeficientul de solubilitate grsimegaz este 98,5. Are o presiune a vapori lor de 184 mmHg 1:1 temperatura camerei i lLll puncl de fierbere la 56,SC. Coeficientul de so lubi!italC snge-gaz este 1,8. Astfel. ennuranul este relativ insolubil in snge i, in aceste conditii. permite o inductie i revenire dup anestezic. relativ mp idc.

Aparalll! respirator
Enf1uranul nu este iritant pentru ci l e respirntorii nu c r ete sec ret ii le sal ivare i bron ic e n concentratiile folosi te in clinic. n cOllcenlrdtii mari poate produce tuse i laringospasm. Enlluranul este un deprirn':lIll respirator puternic i produce aplice la o concen tratie mai putin de 2 MAC . Efectu l deprimant respirator este mai puternic dedit al isofluranulu i sau halotanului . Se produce o scdere considerabila att ti volumului curent, ct i ti minut volumului i o cretere a r aC0 2, dar nici o modificare a frecvenlei respiratorii. Enf1uranul de prim rcspioatia att prin inhibarea centrului respirator. ct i printr-o actiune mareat de tip curar asupra musculaturii respiratorii . Are un efect bronhodilatator comparabil cu cel al halotanului i, ase menea ce lorlalte anestezice volatile, deprim rspunsu l ventilator att la CO 2, ct i la hipoxie.
I

Sistemul

n ervO!i

celltrul

O ca ra cteristic a enfluranului este capacitatea lui de a induce unde frecvente i cu voltaj crescut la nivelu l electroencefa logmmei (EEG), care adeseori prog reseaz spre activitate simi l ar cu cca nreg i st rat in cursul co nvu lsi il or. Episoade de activitate paroxistic ~i perioade de supresie brusc EEG se nregistreaz n timpul anestezici profunde cu enflumn (peste 2 MAC) sau cnd hipcrventilaJia scade PaCO, sub 30 mmHg. Activitatea EEG poate s fie in soit~ de fascicu lalii tonico-cJonice ale musculaturii scheletice la nivelul fele i i a extremitlilor. Acest rspuns poate fi abolit rapid prin restabilirea normocarbie i i prin reducerea concentratici de enfluran. Pacienlii ii revin dup anestezie fr unnri

Aparaml curdiovascular
Ca i cei lalti ageni halogenali. en f1uran ul produce o scdere doz-de pendent a contrac ti lit t ii miocardice. Debilul cardiac. debitul btaie, presiunea arterial sanguin i rezistenta vaseu l ar sist e m ic preznt sdldcri marcate. Hipotensiunea este mai e"primat dect a izofluranului i halotanului i poate fi insotit de tahicardie reflex compensatorie.

A llestezice fe inlralatorii
'00

J 73

80
~

Hiliotan

aponu l hepatic de oxigen mai bine deeat halotanul , cnd sunt fo losite in doze echipotente.

Aparatul excretor
Biotrans form:l rea ennuranului duce la aparilia unor concentra\ii plnsmatice sczu te (15 mmol/I) de ioni de nuor. S-a demonstrat c nefrotoxicilatca subc l inic a ap rut la vo luntarii crora li s-a administrat 9-10 MAC timp dc mai multe ore, dei coocentra\iilc pbsmatice de n uor nu au dcpiiit 35 mmotl!. Concentra\ ii mai mari de fluor apar la paciclili i obezi, probabil dalolit unui metabolism crescut. Fluxul sung:uin renBI scade direct propor\ional eu sedcrea debirului cardiac, iar valorile revin rapid la normal dup inlrempere3 anesteziei.

>

'O
:

" " ~ ,
~

'0

'O O,

) -,

...... "
MAC

,'" "

""'"

.'. ...... , .. , ,

.
'

...

..

.
...... , i

'

Ennu ran

Fig. IO.2 OOla de adrenalin necesar pt:ntru inducen:a ClllraSstclor Ilentriculare la bolrHlvul n0n110\:3pnic supus anesteziei cu 1.25 MAC hil[olan, isof1umn, cnf1umn (dup Aitkellhead, Smith 1996).

Sistem,,1 IIIIl SCllh,r


EnnUT<lIlul potentcaza aqiunea relaxan te lor musculare ncdepol:lJizante intr-un grad mai mare dect halolanul, la doze ech ivalente. Acest efect este mai pui n marcat cu <ltracurium.

ni:!

Efectul hipotensor poate fi diminuat de hipercapmodcr:II instalat la pacientul care respir;) Comparativ cu halotanul, inciden(a aritmiilor esle

spontan.

Aparatltl genital
Ennuranul produce o relaxare dozo-dependent a muscularuri i netede utcrne. Concentratii mai mari de 3% POl inhiba ac tivita tea contracti l i ndus . ge OXltocm3. Ma l multe srudi'laudemonstrat-c dozeJe miCI de ennuran nu produc creterea pierderilor de snge in timpul operatiei ce7.uriene i nu au efecte adven;e asupm copilul ui. Ennuranul poate fi folosil in timpu l sarcinii i nu au fosl de monstrate nici un fel de efecte teratogene asupra fiHului.

mai redus ( Fig. 10.2) ca i sensibi lizarea miocardului la catecolamine.


Ficallll Posibilitatea Icziunilor hepatice, printr-un mecanism similar hepatilei halotanice este v'l l abil i pcmru anestezia cu ennuran. Ennuranul eSle mctabolizat de sistemul citocornului P-450. cu producerea acidului trinuoract!'tic(TFA) i a ionilorde fll10r anorganic. TFA mclabolizal incomplet poate fomm o haptenii proteic. care. apoi. poate aqiona ca un imunogcn, declan n d eliberarea de anticorpi. Existii posibilitatea unei scnsibilizri n cruciale intre tO:lIl' anestezic ele halogenatc. da r POlclllialul lor toxic este n funclie de gradul lor de metabolizare. tntruct procentul de mel:lbolizarc ("SIC scl"izut (2.5'%), riscul de hepatit este redus. n tim pul anestezici cu cnflu ran exist, de regul, o cretere a fluxului anerial hepatic. Cnd enfluranul este administrat in doze suficiente pentru a reduce debirul cardiac cu 33%, fluxul ancrial hcpatic este bine men\inuti scade numai cnd debirul enrdiac se reduce cu 50%, Analiza datelor ex istente sugereaz c ennuranul men1ine fluxul sangu in sp lanhnic i

n ,

Isofluranul

Iso fluranul , un 7.0mer structurJI al cll fluranul ui. a fost descoperit n 1965. Testele efectuate pe animale au ariitat e ison uranul este un anestezic exce1clll, fr () toxicitalc semnificativ i cu mai multe :\v:mtajc f:q de anesteziccle exis t~ntl.! .

Proprie/liri fi zico-chimice
Isofluranul (CHF 20CHCICF3) este l-cloro-2,2.2tritluoretil difluoromctil eter, un metil etil eter fll1orinat. Cei 3 atomi de fluor din gruparea eti l carbon tenn inal. ii confer o s tabilitate m o l ecular i efi cient
considerabil. uor nep t or

Isonurnnu[ este un lichid clar, incolor, cu un miros de cter, Nu necesit conservanli, nu

174

A nestezie clinic
COz este 30% din cel al pacienlilor con l ienl. Ia concentra]ia de 1 MA C ~i 14% la conc(!nttaia de 1.5 MAC. Rspun sul ventilato r la hipoxie este profund depri ma\. Iso tluranul cre te free\'eniu respiratiei i scade volumul curent, n faza de anestezie superfi cial . Cret erea eonec!ltraliei delerrnin .i seder etl n continuare a volumului curent, fr modifidhi ale free"cn\('i respiratorii. Stimularea c hirurgical antagonizeaz deprcsia respi ratorie p r odus de isofluran . Tonusll! bronhomOlor este redus in timpul anesteziei cu isofluran, dei acest efeel e!': te ma i puin pronunlat de-elit n cazul halotanului. Efectul isofluranului asupra drculaliei pulmonare este minim, producnd o UOar modifiearc a presiunii n !inera pulmonar , presi unea capi l ar pulmonar i rezisten\a vascu i ar pulmonar. IsofluTanul poate fi un vasodilatator pulmonar.

rcaclionea7. cu metale le i e)Ote s tabil in prezenta luminii ultraviolete. lsofluranul nu este inflamabil in acr. proloxid de azot i oxigen. Isofluranul :!re \111 coeficient relaliv SCii7.ul de solobi] ilalC snge-gaz ( 1,4) i acea sta ii ofer posibilitate unei induc1ii i treziri rapide. TOTUi, viteza i n duciei este limitat ii de ac li unea sa iritant care impune administrarea concentr3J11 .... mici . Solubil it:l\ea lui rcdus.<l in s:ingc i gr.isime permite o el iminare rapid.! la stri TUI :meslezie. Aproximativ 0,2% di n isolluran este metaboli7.at i acest fapl, impreun cu eliminarea lui rapid. nse,unn:! un potenlial redus dc toxicitalC. Isofluranul lire greutatea mokcular:! 184 i un punct ck: fierbere la 4S,5C. Presiune:! vapori lor saturaji cste de 250 mmHg i MAC, la paciciliii tineri (Intre 18-30 ani), eslel ,28 . Adaugarea protoxidulu de a7.ol reduce MAC, la 3ceti 'pacienli, la 0,56%. Ca i pentru cel!a1l1 agenlr Ulhalaton, MAC scade eu vrsta i :~unge lu 1,05% in oxigen) la paci<!l1iii cu vrste mai mari de 5~L De regu ii, meninerea anesteziei poate fi rt!aliza t eu cOl1ce1llr.llii 0,75-2.0%. Revenirea dup anestezia cu isofluran este I'flpida i anestezieul eSle potrivit pentnl unitlilc d<! chirurgie de zi. Isolluranu] este mai putemic dect enOuranul, dei ambele au aceeai afinil3tc faJi.i de lipide.

rn

Si.~telllulllen'lJs
e viden l modificri

central

La pacienlii anestezia\i cu isofluran nu s-au pus in ale EEG sau aparilia de convulsii,

ApflYtltul ctlre/iOl'oscular Miocfll'd,,1 ~'i debirul curdiuc lsofluranul estc un dcprimant m iocardic direcrr>: O'ebitul card ille scade predominant prin scilderea debitului btaie . Administrat la voluntari tineri a produs scde rea d07.o-dependent il tensiunii arteriale medii, dar dcbitul cardi3C a fost pu]in afectat. La pacienii in vrst situa1ia a fos t intrueatv<l (liferit, prin faptul c att debiml cardiac, cal i presiunea sangu in arterial medie au sczu t. datori tii inc<lp3cLt]ii p:ldenfilor n vrst de a eompens.a prin creterea frecvenlei cardiace. Comparati v cu halomnul,
Poco,
mm !; g

n concent ralii mici i n cond iii dc 1I0rmocarbic, isoOuranul nu modific fluxul sa nguin cere bral. Totu i , ill concentra!ii mai mMi cre te flux ul sanguin cerebral, prin reducerea rezistelltei ccrebro"asculare, Aceasta se datorete unei vasodilata\ii direc te Sllll indirecte. Creterea fluxului sanguin ecrebral poate fi contrabalansal:! prin hipervcnti1alie. Dac n timpul :lIle ~ tezie i cu isofluran apare o cretere a presiunii intracnmi('ne, nceasta poale fi redus prin hipc rventila]ic, spre deosebire de anestezia cu halotan, cnd hiperventilalia este mai pUlill eficace.

80
>O

",
Enflll!~11

,o
9

hoflur~1I

,o

8
7
6

,O
,o

/
':oip
o

Halotan

,
,
MAC

Apara/III r espirtlWr Ca i ce1elalteanestezice inllalatori i, iwtlumnul este un deprimant respirator. n aceast privinl, el p3re s fi e mai pOlemic dect halotanul i mai slab dee~t en n uranu l (Fig.10.3). Rspunsul ventil3tor la

Fig. JO.3 Efectul anestczi..-i cu cll11llmn, i:>onuran i N,O asupra PnCO, la pacienlii C~ respir! spontan (dup Ailkcnhead, Smilh'J996).

A lles/ezia le inlUllu/orii
iSOnUl"fUlUI

175

este un depfesor mai slab al cOlllractili llii


i c

miocardice

ejeqici vcnlriculan:: stngi.

Pentru

produce o vasodillltolie

perife ri c

I ,

isonuranul arc tendina de a n:ducc posisarcina ~i s scm.Et consumul miocardic de oxigen. Pacit:n!ii cu cardiopatie ischemicil pot beneficia de pe urma scderii !ucrului inimii (i pri n ,Il:ca~ta, a nccesarului de oxigen), Acest beneficiu poate ti
COnLracarat de o cretere il frecve ntei cardiacctcare va Illilri 111cml inimii i nttesarul de oxigen. n plu.'i. studiile pe cini au dcmostral c isot1uranul. in concentra,ii cl inice, poate detuma sngele coronarian oxigcll:ll de la nivelu l lCSU1Ului miocardi!,: ischemie ~au potenial ischemie. Acest fenomen de " fu rt" elite similar celui observat la nivelul circulalici cen::bralc, unde ariile de ischemie datorate ullei \'asoconstriqii locale, pOl fi private i mai mul t de snge i oxigen de existena unei vasodililli'llii n alt teritoriu . Totui. aHt: ~rudii nu au reuii s susin aceastiJ It<Orit:, iar concluzia cercetrilor ulterioare a fOSI c, n prJclic:i, cei mai muli pacieni cu cardiop:l!ic ischemie, crora li s-a administrat i~onuran, nu prezi n t fenomene de ischt:mie miocard iea.

considerabil,

permite folosirea unor doze mai mici de blocante ncurom useulare. n concentrat ii apropiate sau care dep5esc 2 MAC, isolluranul poale asigura o relaxare musculani suficientfl, fr s mai fie nCCCS:lf administrarea de blocante neuromusc.ulare. Totui, aceasta se realizeaz cu riscul scderii stabilit;}ii cardiovaseulare. Ca i celelalte anestezice volatile, isofluranul nu trebuie administrat Il pacientii suseept ibili de a face hipertcITIlic.

Apara/lll g enifal
Isofluranul, in concemmlie de 1,5% MAC, deprim eontractilitfltea n1U~elllaturii uterinc 10. 41 %, frecventa contrnciilor 1 <1 71 % i tensi,mea dezvoltati'! 1:J 58'}'o din valorile de control. Depresia neonatal apare la 11,5 M AC, ca rczult,Jt al cfcctului mlrcOlic direc t a l isofluranului. Pentru operatia cezarian, 0,75% isofluran n 50% protoxid de azot ~i oxigen asigur anestezia i. in aceast concentra!ie, nu produce o depresie neo nata!;:l apreciabil sau o cre tere a pierderi lor de simgc n timpul operaiei.

/
Il

Ritlllill car diac


Aneste z ia cu isofluran produce un ritm cardiflC stabil i nu crete sensibilitate1:! miocardului fa de efectele catecolaminelor. ncctini rea conducerii impulsurilor eardiare la nivel atriventricu lar, fasciculul\li lIis-Purkinjc i vcntrieubr, maxim in \:<l7.lJI folosirii halotunului , este redus?! n cazul isolluranului. La pacienii tineri isoHur:mul poate crete frec\'cn!a cardr:lc:i., mai ales dllp administrarea unor mcdic:lmellte cu efect vagolitic (atropin, -panCilromum). Ritmul cardiac :-Iabil n cursul aneste7.ei CII iso fl uran reprezin tii un mare avantaj, mai ales in preze na unui exces de catecolamine circulante. Isofluranul a fost folosit pentru anestezia pacienilor operai de feocrornocitom.
JO llcilllWlI

ApaYflfll 1 ex cre lor


Datorita biotransfomliirii minime n !luor anorganic, i,otlul"linul nu produce anomalii funcionale ~au kziuni patologice renale. Modific rile funciei renale sunt moderate i n,;vin la lIonllal n momenru.l ntreruperii alll'stc:,.:il'i. Isollu)";}l!ul scade r313 filtr r ii glomcrulare eu }()-50% i fluxul s:mguin renal cu 40-hO%; rata Illl:>:ului urinar scade cu 34% fal de valorile de comroJ: nivelele Sl:ricc <III,; ~odiuilli, erc:1tinint.'i i ureei, precum i osmolaritatea serului rii1l1n neafectate, cu o uoa r5 sc dere a potilsiului scrie.

I ,

Fie/IIIII
Ilcpatotoxicitaka dup anestezi<l CII i~onuran este Probabil c isotluranul este mai putin toxic pentru ficat dect h:llotanul i e ni1uJ";JnuJ, pentru c , dmori tii coeficientului de parti)ie snge-gaz sczut, el este dj~ponibil pentru biodegradare un timp mai scurt, iar pe de nlt parte el sufer o biodegradare mai redus (0,2% dintr-o doz 3dministnlt). S tudii rece nte au de m o nst ra t c produii de metabolizare ai etcrilor h:l1ogen<l\i pot s aCioneze ea imullogeni capabi li s induc necroz hepatie.
rar.

IICUl"ofll uscular ii

Att relaxanteJe muscu lare depolarizante, cat i cele nedepol<lrizante produc un blocaj neuromuscular mai profund la pacientii anesteziali cu isoflu.ln (1,25 MAC), dect la cei anestez ia i cu halotall (1.25 MAC). Po te nlarca blocajului ncurOllluscular de ctre isoflumn

176

Anestezie clinic
au mcu t n ecesar inventarea unei no i tehn ici de intre 30-60 de ani, vaporizare. La persoanele cu vrste desflur.tnul arc MAC---6,OO.09, Ca i in cazul celorlalte anesteziceputcmice. MAC scade cu vrsta. cu scderea tempcraturii corporale i cu administrarea concom itent il altordeprimantc ale SNC.

Halotanul, cnfl uranul i isofl uranul pot s produc complexc p roteine-mctabol ii. Demostm rea apariiei anticorpi lor fal de trifluoraceti l reprezi nt un test diagnostic pentru necroza hepatic masiv, descri s in cazul anesteziei cu halolan, enf1uran i, ocazional, isoflu ran. Recent, identificarea reacliilor hepatice minore la agen i i inhalatori a fost mbuntit prin dezvoltarea unor teste hepatice specifice. in special testul ELISA, metod de dcterm inare a g lutatio n S -tranfe razei he pat ice n p la sm. Concen tra liile g lu tation Str.tnsfemzei (GST) cresc n cazul Icziun ilor hepatice induse de substane stri n e organismului, n special n cazul intoxicaJiei cu pal1lcetamol i unele anestezice inhalatorii. Conccntmia GSTnu se m od i fic in timpu l i dUpli anestezia cu isofluran, spre deosebire de s i tuaia n t lnit n cazul anestez ici de scurt durat sau prelungi t cu halotan. Acest tesl este mult mai specific i mai sensibi l pentru leziunile hepatice induse de anestezie, di.-'Ct detenninarea tr.msaminazelor standard, Ca i celelalte ancstezice inhalatorii , iso!l uranul determin o scridere :l fluxu lui venos portal. Spre deosebire de halotan, isofluranul , in doze clinice. menine n uxul arlcri al hepatic. Efectul net este mell\inerea !luxului sanguin anerial hepatic tota!.

Sistemul " ervos cen/ral


De sfl ura n ul dele r min o sc d e r e a ratei metabolismului cerebral pentru oxigen ( RMC02), similar celei observate du p isofluran. S-a observat o reducere a RMC0 2 de aproximativ 50%, la concentra i i apropiate de 2 MAC, Desfluranul produce o reducere semni Iica t iv a rezistenlei vaseulare cerebrale i o cretere a fluxului s3nguin cerebral, la doze intre 0 ,5 i 2 MAC. S-a mai observat o c r e tere semni fi cativ a prcsiunii LCR. Desfluranul suprim semnificativ activitatea EEG, in mod compal1lbil cu cea observat dupi! doze echivalente de isoflul1lll. Coocetrai il e anestezice normale de desflu ran nu abolesc potenlialele cvocatc somatoscnzorinle SUII rspunsu l cerebrovascular la modific rile paC0 , 2

Aparatlll respirator ,
Desfluranul p roducc o de p res ie respiralOrie celei observate- dup loate cele lalte anestezice volatile. Frecvena respirmorie crete, ns nu suficient pentru a compensa scderea volumului curent. Efectul net este o cretere ti PaC0 2, Apneea poate s apar la concentra,ii de 1,5-2,0 MAC. Deoarece este iritant al ci l o r respiratorii superioare, nu poate fi uti li7;lt pentru induclia anestezie.
depen dent de dozii, s i milar

E.v

\Desfluranul)
Proprie/li i fizico-cllimice

Des fl uranu l (CF 2C HFOCF 2H) este un meti l et il ester fl uo rina t, cu o g reutate m o l ecular de 168. El d i fe r de isofl uran numai prin inloc uirea unui atom de CI cu unul de F,la nivelul gru pri i carbon alfa-etil. Dat orit climr i i atomilor de CI i Br, anestezicu l este neinJ1amabi l. Ac e a s t subst i tuie determin:) o solubilitate snge-gaz ec h ivale nt cu a protoxidului de azot (0,42). n acest mod, desfluranul este anestezicul inhalator cel mai puin solubi l. Folosirea fluor i nr i i in locul clo ri n r i i , determin c reterea presiunii vaporilor. Pentru c presiunea vaporilor de desfl uran depete I at mosfer la 23C (punctul de fierbere), tehnologia de vaporizare conceput pentru administrarea halotanulu i, enfluranu lui i isoOuranului nu poate fi folos i t pentru desfluran. Practic, desfluran ul fi erbe in cuul pa l mei. producnd o co n ccn traie ne reg l abil ~e 100%, Aceste propriet l i

Aparatul curdifl)'asclllar
Efectele cardiovascularc ale desfl uranu lui pot fi in do u : efectele directe ale anestczicu lui i un rspuns tranzitor, dar semnificativ, care imp l ic aClivarea sistemului nervos simpatic. Efectele directe ale desfluranului asupra aparatului cardiovascular sunt nse m ntoare C\I cele determi nate de isonuran. Desfluranul scade presiunea san guin arteriat medie, rezistenta v a sc u lar s i s temic, deb itu l cardiac i contractilitatea miocardul ui. Totui, magnitudinea acestor mod i ficri este mai mi c dect cea n tlnit n cazul adm i ni strri i unorconcentm\ii MAC echivalente de isofluran. La ci ni , desflUnlnul mC!11ine fl uxul
mprt ite

sangu in miocardic mai bine dect ha Iota nul sau isofluranu l, dar scade fiu;,,;ul coronarian colateral, n parte datorit unui mecanism de fu rt. Ex i st nc indoieli asupra faptului c desfluranu l produce un fenomen de furt la pacienl ii cu cardiopatie i schem c. Spre deosebire de isofluran, frccvcnla cardiac nu crete in prezenta unei concentratii de 1 M AC desfluran. Totu i , induclia anesteziei cu desfluran poate fi asociat cu o cretere tranzitorie, dar se mnifica t iv, a frecvenlei card iace i a presiunii sangui ne arteriale. De regul , ace ste modificri cardiovasculare apar in cazu l in care concentT3tia este crescut rapid cu 0,5 MAC sau mai mult, de la un nivel egal sau mai mare de I MAC. Cre terea frecvenlei cardiace i a presiunii sanguine arteriale este paralel cu c re terea eateeolaminelor, vasopresinci plasmatice i II ac tivitlii reninei plasma tice . Modific ri le cardiovascu lare tipar la 30 de secunde de la nceperea admi ni strrii desfluranului i se datorcsc stimul rii di reCle a creierului cu creterea activi t li i sistemului nervos simpatic i stimularea consecutiv a aparamlui cardiovascular. Administrarea intravenoasll. dc xi lin nu previne creterea catecolaminclor. iar clonidirn;: fentanylul, esmololu l ~!~~folul ..bloc!l~:gllE..a.!lial aceast stimulare:.. Etomidarul i dexm~,!~o!!!L<!!.~.. sunt eficiente. inund cont de magnitud inea st i mu l rii simpatice, se recomand evitarea administrri i desfluranulu i la pacienlii la care tahicardia i hipertensiunea ar1eria! nu sunt de dorit.

rl

A n estezicele inhalatorii

/ 77

SevoOu ranul} Proprietiii jiz.ico-c/.imice

La tcmpcraturJ. i presiunea camerei, sevofluranul este un lichid clar, neinflamab il, cu un miros uor nleptor. Sevofluranul este un isopropil melil eter (H2FCOCH(CF3)2)' cu un punct de fierbere la 58,5"C, o presiune a vapori lor saturai de 157 mmHg la 20C i o greutate molecu l ar de 200, ceea ce permite administrarea sevofluranu lui folosind tehnologia convenlional de vapori zare. Coeficientul de part iie snge~gaz de 0,6 asigur o induclie i o trezire rapide. Sevofluranul are un coeficient lipide-snge relativ crescut. de 47,5, in compara i e cu cel al desfluranului de 27,2. Scvofl uranul nu are miros neptor, nu irit ci l e aeriene i are un efect bronhodilatator similar cu a l isofluranu lui. Din aceste motive, sevofluranu l, ca i ha lotanu l, poate fi uti li zat ca agent unic pe ntru induc i a anesteziei n special la copii.

Sistemul ,lervos "eutral


Sevofluranul scade rata metabolismului cerebral pentru oxigen (RMC0 2), in mod similar isoOuranului, ns spre deosebire de acesta., el nu crete fl uxul sanguin cerebral. Totui, scvo fluranu l poate s dilate vasele sanguine ce rebra le. putnd determina c re terea presiunii intracranicne. Sevoflumnul inh ibll11ctivitatea EEG i nu favorizeaz aparilia convu lsiiJor.

Aparutul respirator
Sevofluranul produce o depresie respiratorie legat La pacienlii snto i , e l produce o scdere, legat de doz, a volumului curent, a pantei curbei rspu nsului la CO'} , in pofida unei c reteri a freeventei respirutorii. 13 eo'nccntraii sczute, gradul dcpresici respiratorii este echiva lent celui observat dup administrarea de htllotan, ins la 1,4 MAC efectu l dcpresor respirator al sevoflumnului II fost mai mare dect cel dctennnat de doze echivalente de halotan. Bronhodilatalia este echivalent celei detemlinate de cn t1uran i isoflu ran . Sevoflurnnul in hib vasoconslriclia pulmonar hipox i c de o manier simi lar;} isoflur3l1uJui . de
doz.

JOllc(iu'tea

" euro1l111scllla r

Oes Ouranul este un deprimatlt puternic al jonCfiu qi i neuromusculare . Ca i ison uranul. desflumnul accenruez blocajul neuromuscular produs att de miorelaxantcle dcpolarizHnte. ct i de cele nedepolarizantc.

Metaholizarea
Put~rca

toxcitatea

mai mare a legturii carbon ~ fluor face desfluranul mai pUlin vu!nerabil la biodegradare, dect ana logu! su clorinat, isofluranul. Singura dovad a metabolizrii desfluranului este punerea in evidenl a unor concentr<qii msurabile de trifluoroHcetat seric i urinar. Expunerea prelungit la concentra1ii anestezice de desfluran nu det ermi n creterea tluorulu i scric sau urinar.

Aparalul cardiOl'asclIlar
Ca i in cazul celorla lte anestezice volatile, anestezia cu scvofluran produce o scdere a presiun ii

178

Anestezie di"ic
vedere. sevo t1uranul dife r de halotan, enfluran. isofluran i des fluran carc au acea.~ t capacitiJte de lllctabolizare cu Potcnlial de hepatoloxicitate i de sensibilitate in cruc i~a t ntr.:- ele. Spre deosebire de ce le laltc anestezicc volati le sc\'o fluranul este degradat de bazele puternice din componenta calcei sodate. Cel mai important produs de de gradare es te fluoromclil 2, 2difluOTOl(tri fl uoromelil) vini l eter (compusul A). La no o l .mi compusul A este ne frotoxic, producnd lezarea tu bului conton proximal. Cantitatea de compus A produs n conditii de anc tez ie clinicil este mult sub concentrd!ii[ecarc produc ncfrotoxicitatc la animal. La c0l>ii o anestezie cu sevofluran cu durata de: 4 ore. cu un flux de gazc proaspeTe de 2 I/min. a produ~ o concenlratie de compus A< 15ppm i absenta oricrei di s funcii renale.

sanguinc arteriale sistolice i a dcbitului cardiac, dar ntr-o pro pollie mai mic dect cea cu isofluran. Sevonuranul dilata arterelc eoronare. dar, spre deosebire de isoflur:ln. nu este un dilatator preferenlial al arterelor coronarit'ne mici . El nu parc s produc5 fenomenu l de "furt" coronarian , iar fluxul sanguin colateral cste bine mentinut. Scvofluranul produce un ritm cardiac stabil, insii au fost observate c re teri ale frecvenei cardiace de ordi nul a 10-15 bt i pe minut, cnd eonccruralia depsete 1.2 MAC. Se"ofluranu l este un vasodilaHrlOT siste mie printr-un mecani sm de relaxa re a cndole liului \'a scular. in plus. spre deosebire de isofluran. scvofluranul pare s.:i fi e un vasodilatalOr al anerei pulmonare. Sevo flurunul dete rm ina o sc d e re a fluxulu i sanguin splanhnic i venos porta l; totu i fluxul sangu in arlcrial hcpatic eSlI! nca tectat, cu meri1ilCrea fluxului hepat ir.: total.

Efectele reI/ ale


Fluo rul ano rganic rezultat din rnctabo li zarca sevolluranului ating,-, conce ntraii plasmatiee mai mari dcdt dup o d oz compara bil dc enfluran. Cu toate a",cS lea. dup anestezii prelungite cu sevofluran functia de concclltralie rena lrl nu este in fl uentat. To tui , ex i s t dovez i cii la concentrai; de fluor anorganic> 50 ).IJIloln crete cxcrelia uri narJ de beta-Nacc t i l g lucosami daz (NAG), considera t un indic,lIor alleziunilor :leUle ale tubului renal proxima!. In pofida acesto r modificf.ri. nivelul plasmati c de uree i creatin in:'! nu se mod i fic ~i se apreciaz d ia pacienT ii fr suferinl renal asociat. administrarea de scvofluran nu afectciJ z fun ctia rinichiului. A ceeai lips de nefrotoxicitate s-a constatat i la bolnavi i cu sufe r inlii renal cronic, supu i anc te zi~i c u sevofluran . Sr.: pare c pentn1 e fcctul ne fl'o tox ic este mai impo l1 ant producia intra rc nal de fluor anorgan c, d ect c r e t ere:! fluorului plasmatic in urma metaboli7.ilrii hepaticc a sevoflumnul ui. Mctoxilluranul i cnf1uranlll supor1 o mai mare mClabo lizarc i ntrarcnal . pe c:ind scvofl uranul este metaboli 7.ilt predominant hcpatic. Aceasta e x pli c de ce bolnavii care au primit se\'ofluran manifCS I o su fcri nl renala mult mai redus comparativ cu cei cu anestezie cu enfluran i un nivel de fl uor plasrmrtie mai sczut.

J llIIC(iull eu IleUI'OIllWiCularii
Se\ ofluranul este un deprimant pUlemic al functiei neuromu$Cu lare i accentueaz blocul neuromuscular produ s de relaxanlcle muscula re depoJarizantc i

!
,

Studii le efectuate au arlat cii se\'ofl ul~rnu l poate declana hipenermia malign i , din aceSI punct do;! vedere, nu o fcr aVUnt3j e fal de ceJcI:llte ane5tczice inha \atorii .

l1~d epobri7.ante.

M ew boliZlI reu

(Qxicitalea

r
\ "

Aproximativ 5% din sevofluran e!;te biolransformat la nivelul fi catului in flu or organic i anorganic, prin intermediul sistemului dtocrOIll P-450 2EI. De asemenea, degradarea hepati c a scvoflu ranului produce hexaflu0ro isopropan o l. care es te rapid glucuron iza t i excTctat pri n rin ich i su b fo r m glucurolloco nj ugat. Dato rit:i g l ucuronocolljugr i i sale r:! pide, hcxul1uoroi sopropano lul nu an: efectc hep atotoxicc. in timpul anestezici cu sevof1uran. nivelele flu orului anorganic cresc semniticatv. Mctabo lizarea scvo nuran ulu i nu determ in il fom1art'a de proteine hepatice trinuoraecti late i in con secim:i. nu poate stimula formarea de anticorpi antiprotcine trifluoraccti late. Din acest punct de

Auesre;';cele ;llftalalOri;

J 79

ANESTEZICE LE GAZOAS E
i

Protoxidul de azot, xenonul, ciclopropanul, eti1cna acetilena posed proprietl an\!Slczice. Dei primele

4 au fust fo losite n practica cl i nic, astzi numai proloxidul de azol este in uz. Ele au cteva propritli comune. Toale trebuie depozitate in faz lichid~ . in

cilindri. sub presiune moderat la tempcmtura camerei


(sub IOfiC in cazul t:tilenei). Prin dcfinilie, avnd o pres iune fi vaporiJor peste presiu nea ambicII"ll la temperatura camerei, toate pal fi administrate n

concentralii de pn la 100010. Ele sunt pUlin solubile in snge i debutul i ncetcrea efectelor lor este rapid.

A.jP,oloXidU I de 3Z01\

.Ju

Proprie/i ji"ico~cJtim;ce

1. O

2 ,

PrOloxidul de azot este un gaz anorganic incolor, cu un miros uor dulceag. ne iritant, cu o greu tate molecular de 44 i o greUiale spec i fic de 1,53 . Are un punci de fie rbere la _89C. Coeficientul de SOllibil iHIIC gsimc-gaz \!stc 3,2, coefic ientu l de solubilitate snge-gaz este 0,47. Gazul nu este nici innamabil , nici explozibil, dar va intret ine arderea ahor agenti , chiar in absenta oxigenu lui; peste 450"C se descompune in oxigen i azot. Solubilitatea sczut in snge pennite egalizarea ra pi d a presiunii p ariak din esu turi cu cea alveola r. Dup 10 min de inhalare sngele arterial este salurat in proporie de 90010. Eliminarea este continui!. chiar dup administrarea pre lU11git, gazul fiind cxcretat rapid la n ivelul p l mnilor, iar o mic parte eliminndu-sc prin piele i urin . De i nu eSle sigur c la nivelu l organismului are loc biolransfonnarcu prolox idului de azot, ex i st u ne le d ovez i care sugereaz aceast a la n ivd ul intestinu lui uman.

Trumfertll ilJ cuv;u'i(i illc!,;se


Protoxidul de azol este de aprox imativ 34 de ori mai solubil in snge dect azoru l i va difuza in orice cavitate care contine aer mai rapid dect moleculele de aZOI, nlr-o proportie de p endent de presiunea par a l. in timpul anesteziei cu prolOxid de azot. orice cavitate a organ ismu lui co nl iniind aer fie se va expansiona, fie presiunea gazului din interior va crete, n functie de cOl11 plian\a peretilor cavittii (vezi Cap. 9).

" er vos ('efi/rit! ProloxiJul de azot esle un anestezic slab, cu o valoare a MAC de 104%. Dei realizarea anesleziei este posibi l cu un amestec de 80% protoxid de azot . i 2_0~_~~!?.!9' anestezia chii;;gical nu poate fi indus numai cu acest agent, fr un anumit grad de hipoxie la pr<!siu nea almosferc ambian l . La o presiune de 2 ori mai mare dect presiunea atmos ferie, un amestec de 50% protoxid de azot n oxigen este s utieient pelltru a obine :mestezia chirurgical. Proloxidu l de azot este fo losit n combinatie cu a nesteziee volati le mai puternice, la car e, in 'Coleelliratie de 66%,TireduCc-Clt2fl v~L~ir~a-M~~,_ n plus, d alorit prelurii rapi de. ex ista Ull efect al celui de al 2-lca gaz i, de asemenc'l. un efecl de concentra\ie care. mpreun, accelereaz preluarea celui lalt anestezic i viteza induqiei anestezici. N20 altereaz pragul senzorial pen tru perceptia taetilil, termic. vizual i auditiv: de asemenea. afec t eaz percepi a timpului i memoria recent. Concentra\iile sczu te conduc la disocierea persoanei de mediul nconju rtor; doze mai mari produc sedarc. ameteli i amnezie. De asemen<!.l. scade sensibilitatea la stimuli i <lbil itatea sau dorinla subiectului de a raporta perceptia unu i stimul ca dureros. Cnd es te administrat in doze subanestezicc (de regul 50% in oxigen), protoxidul de azol este un '!,nalgezie pute r~ Probabil c prolox idul de azol ac\ioneaz prin inhibarea d in:c t fi transmis iei spinale li impulsuri lor, dei poate fi !letivat i sistemu l supraspinal inhibitor. Poate s existe un mecanism comun de actiune pentru opioide i protoxidul de azol. care s explice efecrul ana lgezic. N 1 0 poate interac\iona selectiv cu sistemul receptorilor }Cntru endorfin. EI poate stimula centrii supraspinali pelllrtl li act iva eliberarea opio idelor In n ivelu l neuron ilor medulari, care inhib transmisia impulsuri lor gencrate de stinmlii d u reroi. Acenst ipotez este sus\inut:1 de fa ptul c naloxonul, de re gul. dar IIU intotdeauna, n ltur E~T\ ,Te fecru l a[!algelica l . protoxldului de azot. Este probabil ca i alte mecanisme iiihi6TtorilaTeSiSiCmului nel'\l05 central s participe Iti ac\iunca ana l gcz ie a N 20. Protoxidul de azot. in coneentratie de 50-70010, dilat vasele sangu ine ce rebra le i poate c rete presiunea intracrnni an. n functie de tipu l de a n~s t ezie inhaJatorie sau intravenoas, prin ad i i a protoxidului

Si.~/ellJltl

180

Alleslezieclillic

de azot, fluxul sanguill cerebral i presiunea intracranian pot crete in mod dramatic. Efectele pot fi i mai puternice la pacienii cu complial1 intracrallian scAzuta.

Aparatul respirator
Profoxidul de azot scade volumul curent i crete frecventa respiratorie i ventilalia pc minul, presiunea CO2 tinund s;'l. rmn in limite nonnale. Combinat cu un anestezic volati l, N~O deprimll mai puin ventila\ia i crete mai pUli~ PaC0 2 dect aceeai concentratie MAC a anestezicului volatil administrat singur. Colapsul alveolar, prin absorblia gazelor la nivelul unui segmcnt pulmonar obstruat. pome s fie mai rapid in prezena protoxidu lui de azot dect in prezcnJa azotului, datorit so l ubilillii mai mari a primului. n plus, protoxidul de azot in h ib fluxul mucoci liar i chemotaxia neutrofilelor. TOli acet i factori predispun la complica ii respiratorii postoperatorii . n timpul reven irii dup anestezia cu protoxid de azo l, eliminarea T3pid a gazului din p l mni va produce diluia altor gaze, mai ales a oxigenului i aceasta poate determina hipoxie (hipoxie de dilulie).

apare i creterea rezisten\ei vaseulllrc pulmonare, in special in prezenta unei hipertensiuni pulmonare preexistente, iar aceasta poate contribui la creterea presiuni i n aLriul drept. Prin expunerea unor probe de sange 13 o concentralic de SOO!o protoxid de azot, apare o deplasare la st,nga II curbei de disocia,ie a oxihemoglobinei.

Aparutul digeslil'
Protoxidul de azot producc greI uri i vrsturi, probabi l att printr-o aCliune centrala, cat i prin una periferic, ultima datorit distensiei intestinului prin transferul rapid al protoxidului de azot in gazele deja existente in imestin. in spccial la p:lcien\ii nnx ioi. Ia care aerul nghiit dctennin un volum intestinal mai marx::. Totui, in acluzia intestinal, un apon sczut de snge la nivelul segmenllliui i!1le~timl afectat poate face transferul prolox idului de azot att de lent, nct folos irea lui, practic, nu afecteaz condili ile intraopcT3torii sau evolulia postoperatorie.

Sistemulltlll.licular
Protoxidul de azot crete act ivitatea muscu laturii scheleticc (probabil un efect supraspillal) i nu pare s aib nici un efect asupra blocului neuromuscular pro dus de rc1axamde ne.uromusculare nedepolarizante. n doze >1 MAC(administl'3t in camer:. hiperbar) N,O poate pnxluce rigiditate muscular. in baza acestui efect, N 20 accentueaz rigiditatea muscular ind~~_. de opioidc. - . expunere de cteva ore la protoxid de azot produce o inactivareaproape total a metilcobala-minei (vitamina B 12)' printr-o oxidare ireve rsi bil la nivclul cobaltului, convertind coba lamina monova-lent in forma ei bivalent. Ca urmare, scade activitatea cnz imclor dependente de vitamina 13 12 (metionin-sintetaza i timidilat-sintetaza). Metionin-sintetcza eonve rlete hOl11ocisteina in metionn care este necesar penlru fonnarea mielinei. Timidi lat-sinlcteza este important pentru conversia deoximidinei in deox i timidin o coml>Ol1cnt esenial a sintezei ADN. Interferenla cu formarea mielinei i sinteza de ADN pot avea efecte asupra dezvoltri i ftul, manifestate prin avot1mi spontane i anomalii congen itale. Totui toate studii le carc au

Aparulul curdilH'uSl'ular
Protoxidul de azot are atat un efect deprimallt d irect, c t i unul si mpaticomimet ic asupra miocardului, ultimul, probabil, datorita aCliunii asupm ariei supT3pontine cerebrale. Efectul stimulant tinde s-I echilibreze pc cel deprimant, rezultatul net fiind o foarte mi c deprimarc cardiovascular. Aciunea dCll rimant asupra miocardului este Ulai evident la persoanele cu card iopat ie isehemic. Adugarea protoxidului de azot n timpul anesteziei bazate pe doze mari de morfin sau fent3 llyl, produce o scdere a debitului cardiac i a frecvenle i cardiace, datorit blocului indus de opioide asupra stimulrii centrale mediate adrenergie. n condilii in care deja existii o puternic stimu lare simpat i c, cum ar fi hi pox:ia, cfeetu l net al protoxidu lui de azot poate fi, de asemenea, eardiodeprimant. De regul, protox:idul de azot crete presiunea vcnoas ce n tr31 i, dei aceasta urmeaz dup deprimarea miocardu lui, este mai probabil s se ' datoreze unei creteri a tonusului venos, cu o scdere consecutivA a complianlei venoase. De asemenea,

Efectele tox ice

Anesrezicele inhala/orii
cutat

181

analgcziei n chirurgia dentar. administrat pe masc anomalii fetale dup anestezia cu N 20 au fost nazal . negative. Datorit riscu lu i de embolie gazoas administrarea !.nhibarca accstorenzime se poate manifesta i prin N 20 nu este recomandat n chirurgia urcchi i medi i, deprimarea fimqiei mduvei osoase i prin tulburari neuroch irurgie cu pac ientul in pozilie eznd, in neurologice. Interferena cu sinteza de ADN este responsnbil pentru modificrile megulob lasticc i transplanml hepatic i ch irurgia cardiac cu circu l aie exrracorporal. agmnuloci toza care pot aprea dup administrarea De asemenea, nu se recomandadmini Slra rea N 20 prelungit de protoxid d~}1 la bolnavii cu complian intracranian diminuat. Dup o expunere d 12-24 de orc la proloxid de azot, PO l fi deteclate mo iricri megaloblastice sau traumatiza\i toracic cu risc de pneumotorax. ah cont raindicaie a utiliz ri i N 0 o reprezint bolnavii reversibile la nivelul mduvei osoase, cu deprimarea 2 cu perforalia timpanu lui in antecedente sa u c u fom'ri i granulocilelordup 24 de ore. G u[octopcnia trompele Eustaehe impcrmcabile. Deficitul in vitamina periferic apare dUP~ I!xpunere d 3 zil i agnmulocitoza apare dup -7 Ie, la pcrso, sntoase. Bn manifestat printr-un s indrom neuroanemic Folosirea protoxi u ui de azot peste 24 de orc parc constituie o contraindicalie relativ. o contra ind i caie absolut, dei se poate ob i ne o protec\ie, la cei mai multi pacienli, dar nu la lOii. prin \.XenonUI administrarea de acid folinic (5-formiltclTahidrofolat), Xenonul este un gaz inert cu proprieti anes!eziee care este convertit n 5,10- meti lentetrahidrofolat i simi lare protoxidului de azot. Xenonul are un MAC restabilete cale:! metabo l ic implicat n sinteza de 7 1% sugernd o patenla m:!i mare ca a N20 (MAC ADN. 104%). Coeficientul de partiie snge/gaz de 0, 14 este Deoarece inhibarC1L metionin sintet;lZei este rapid, mult mai mic comparativ cu N,O, desfl uran sau iar reveni reil este lent, expunerea repetat la protoxid sevolluran . Ca umwre, trezirea din-anestezia cu xenon de azot, la intervale mai mici de 3 zile, poate avea un este de trei ori mai rap i d. Se pare c asigur cond itii efecl cumu laliv. cardiov:!sculare mai stabile in timpul interveniilo r Efectele neurologice sunt produse de afectare:! chirurgicale, fr nici o c re t e re a co n cc ntrai e i sin tezei mielinei , avnd ca rezultat dezvoltate:! plasmatice a adrcnalinci i c este mai puin toxic fctal. insidioas a unei neuropatii peri ferice. Pol ineuropatia Costul de producie ridicat mpiedic introducerea senzorial i motorie se asociaz adeseori cu xenonului n practica cl i nic. Acest de;wvantaj poate li degenerareacoamelor laterale ale mduve i spinrii ntr-o oarecare msur depit prin uti lizarea xenonului Int erferena cu sinteza ADN ridic problcm:! n circuit nchis, cu fluxuri mici de gaze proaspete. pos ib ilittii efectelor 1l1utagcne, carcinogenetice ale prolOxidului de azot. Un numrenoml de pacienti sunt e xpui la protoxid de azot in fiecare an, a'! c cea mai BIBLIOGRAFIE mi c posibilitat..: a unei activiti mutagcne sau 1. Aitkenhead A. Smith G. -Textbook of Anaesthesia. Ed. carcinogenetice este de o importan considerabil . Din a 2-a. Blacke wel1, London, 1991. fericire, pn n prezent, nu exist nici o dovad n :!cest 2. Brown BR. -Sibbolethsandjigsowpuzzlcs: lhe nuoride sens.

8,

Utilizare

clilJic i c:olJlrailJdic:aii

Principala utilizare a N10 este pentru anestezia sal,l pe pivot de volatil. Asocierea cu N 2 0 asigur o mai bun analgczie i reduce valoarea MAC~ului aneslezicului halogenat. Protoxidul de iIZOl a mai fost utilizat pentru analgezie obstcrnca l , n amestec n propol1ie egal cu oxigenul (aparatul Entonox). alt indicaie este asigumrea
genera l co mbina t, analgetic

ncphrotoxicity enigma. Aneslhcsiology ! 995; 82: 607608. 3. Cahalan MK. Hemodynam ic effccts o f in ha!ed anesthetics (rcview courses). C lcveland, International Anesthesia Rcscarch Society, 1996: 14-18. 4. Cristea 1, Ciobanu M. Ghid dC3lIcstC"".lie-terapie intensiv, Ed. Medical, Bucureti, 1978. 5. Cuparencu Il Pannacologie pentru medici. Vo1.!. Erl. Dacia,C1uj-Napoca.1987: 9512l. 6. Eger EI. New inhaled an cstheties. Ancsthesio1ogy 1994; 80: 906-922.

11. Anestezicele intravenoase


Daniela Ionescu

Ideea

administrri i

ullor

substane

pe cale

apaTlinc ce r cet torilor Perccv<l 1 Christophcr Wrcn i Daniel Johan Major, care au i fcut primele- experien]c cu opium adm inistrat i.v.

intravenoas

compuii

Istoricul anesteziei intravcnoase ncepe ns in secolul al XIX-lea, o dat cu utilizarea cloraJhidratulu de ct re


Ore i continu cu utilizarea hcdonalului n 1909 barbituricclor n 1921.
i li

Pri ncipa la utilizare a agenl ilo r anestezici


administrati pe cale ntravenoas este induejia aneste ziei, cunoscUI fi ind faprui c induc1ia intravenoa s este mai rapi d i mai pl cut dect cea inhalatoric. Alte uti l iz r i ale agenl ilor anestezici intruvenoi includ: men]incrca anesteziei. cnd pot fi utiliza]i singuri sau in combinalie cu protox idul de aZOl , sedarea in cursul anesteziei regionale, sednrea in lerapia in ten s iv, sedareO! in cursul ma nop\.!re lor endoscopice i a unor manopcrc chirurgicale.
Tabelul 11 .1. Clasificarea ilncSlczicelor inlrnn:noase (dup A itkcnheadi Smilh 1996)

introdus In practi c metohcxitalul. dup carc au urmat stcroidici (ulterior retra i din cauza reaqiilor alergice), ketamina, ctomidatul n [974. iar in 1984 propofolul. n prezent atenlia se concentreaz asu pra compui lo r s teroidici, i n special :lsupra S-p pregnanolonei. O clasi ficare a ancstczicelor Lv. este prezentat in tabelu l 11.1 . Toate aceste substa ne au fost, dc fapt, incercri de a gsi agentul intravenos ideal.

PIWPRIETkrrLE AGli:NTULUI ANESTEZIC INTRAV ENOS IDEAL


Anestezicul intrave nos ideal ar trebu i
unntoarelc proprietti: rrezen t s aib

d> Debut de ac/iUlie /"lIpid. Aceast proprietate este

f.BMbit uricde
~ . Co mpu~i imidalolici
~ Alc hilfenoli ,il. Slcwid ici

Mew licl<ilal Tiob.rb il u. ice: lio(lcnlal. tiami tal Ewmidat Proporol Elt:molone

la anestezicc1c predominant neionizate la pHul sngelui i care au o l iposolubi l i ta tee rescut. Aceste cardctcristici pemlit traversarca rapid a barierei hematoencefalicc. Nu trebuie uitat ns c i bariera hcmatoencefnlicil poate fi dep~it prin administrarea unor cantitd\i mari de ageni atl\,'Stezici (cu includerea riscului efectelor secundare). De asemenea. hipoxem ia :mcrial i traumatismele craniene pot leza bariera hematoencefalic.

.l.

Cu Qc,iunf' de "Ingii Iluro/lj KCI:1mina Benzodillepine

~ 0rioid;. n do? .... mari ,il Comb ina]ic neurol..,plic

Dia7epam. flunilr... zcpam. midazo!am

Orioid + ncu.okpli c

T iopentalul a fOS I primul agenl folosit, att pentnl inductie, ct i pentru mentinere. U lterior a fost

{!)Sfle IIrmat de o trezire rapit/fi. Timpul necesar trezirii depinde de viteza cu care scade concentra\i a plasmatic pan la valori compa tibile cu trezirea. Aceast scdere a concentraiei plasmatice este produs de redistribulia rap i d a anestezicului. Cal itatea trezin i este dctc mli nat i de rata metabo lismu lui anestezi eului; su ostane l e cu o ra t sczut a metabolismului fiind asociate cu efecte secundare la trezire i cu fenomenul de cumulare la re i njectri repetare S:lU la administrarea in perfuzie co ntinu pentru men\incrc:l anesteziei. Dintre agentii disponibil i in prezent, doar

J84

A lleslelJe clinic
i.v. Trombola veno..'l.~ apare cu oarecare regularitate diazepam. 10. S 1111 determine complicaii la illjectarea occidentala inlraarter;aI . Il. S /111 aibti. efecte toxice a.mpra altor orgalle, iar polenlialul producerii modificri l or biochimice i hematologice s fie redus. 12. S 11/1 elihereze histamin i s III/ determine rea cii alergice. Incidenl3 eliberrii de histamin este relativ sczut n prezent pentru tOli agen,i;, dar sau inregistrat rcaCJii alergice pentru fieca re dintre ei . IncideTl\3 cea mai mic s-a constatat pentru el0midat. Nu trebuie uita t nici poten,ialul alergizant-al substan\elor utilizate pentru solubil iz.1rea agentilor de induqie $;AU ca i conservanli. Din acest poten\ial decurge i urmtoarea proprietate. 13. S fie hidrosolllhil i stabil n soluie pellfrll 111/ timp inde/llngal. Barbilurice le, ketamina i midazolamu l sunt hidrosolubile. Alli agen\i devin so lubil i prin prepararea in emulsi i (propofolul i diazeparnul) sau ntr-un solvent organic (ctomidat). 14. Sub.ftan(a trehuie s fie compatibil cu alte medicamellte la injectare. Aceasta este o problem asociat 3dmin istriirii d~~~"!.l ~ _~iorelaxa.nt~: _ 15. Agtml/ll trebuie .ffie sigur in cazul pacientilor CII porfirie. Dup cum este lesne de observat, (tabelul 11 .2) nici unul dintre agentii uti liza\; n prezent nu ntrunete toate aceste conditii.
dup

propofolul, etomidatul i metohexitalul ndeplinesc satisfctor aceste critcrii, nu produc cumulare i


"mahmureal" pos tancstezic.

3. S cOllfcre analgezil.' la cOl/cel/t raii suball f'S ff!zice . Ketamina est!! singurul anestezic imrnvenos care n.: aceast proprietate. 4. S det ermine depresie respircllo rie }'j
cordiOl'ascular mil/im .

o.l ~~~~~~i~v~~~~l~ Anestezicul Lv. nu trebui}: s aibi] efecte directc asupra contractilit\ ii miocardice, s determine vasodil:Halie periferidi minim i si! lTlcJllin fluxul s:mguin regional. Dc asemcnca, modi fic,lrile produse asupm frecvcl1lc i car diacc i tensiunii arteriale trebuie s fie minime. Dintre agcntii curem folosi!i, :tomidatuJ.jetenninil cele mai mici modificri ale tensiunii arteriale, iar tiopcntalul i prnpofoJul pot produce scderil c cele mai uccenruat!! ale tensiunii arteriale, ajungnd pn la 40010 in unele srud~i. Ketamina produce creterea TA . ..f~ist:mul ~e..sEi!~. Caracteristici le de dorit su nt deptesiu minimii a respiraiei , pstmrea penneabilitli i cii lIerienc i absenta efectelor secund,lTe minore ca tusea i sughilul. Cei mai mu lli dintrc ngenlii disponibili S UIII asoeiali cu un grad de depresie respir.tlorie, care dClcnnin scderea volumului curent, a minul- volumului i diminuarea r,ispunsului la CO,. Propofolul i barbinlricele sunt asociale cu cea miii mare incident a depresiei respiratorii. urmate de etomidat i benzodiazepine. Ke!amina are efectul cel mai redus asupra respiralici. 5. S JIU aib efecte emetizante. Cea mai m<lre inciden\l'i. a grcturilor i vii r sturilor apare dup etomidat i este minim dup proporol. S-<I demonstrnt c propofolul are chi:Jr efecle anticmetiec. 6. Sti nil deten/lil/c efecte excitatorii la indUCie (tuse, sughil, micri involulltare). Acestea apar cel mai frecvent dup ctomidat i kctomin. Cea fi3i sczut incident se constat dup benzodiazepinc. 7. Sri 1111 dea efecte seculldare la t~ire (CQmaruri, halucina]ii). 8. S IIIl iJlterac(ioneu Cll blocal/tele /leul'oml/sculare. 9. S nil determilll' dureri la injectarea il/lrave/lOasti i efecte irital/te aSl/pra veI/dur. Etomidatul. metohc.xitalul. propofolu l i fommla cu solvent organic a diazepamu lui produc d',lTeri la injectarea

FA RMACOC INETICA AGEN ILOR l. V.


Notiuni ge nera le Fannacoc inetica anestezicelor intra venoase este mai uor de (lcscris dac se pl eac de la pre mi ~ 1 c organismul estc o sum de compartimente binc definite, reprezentnd spaii t;;:orctice de volume calculabile. Astfel, n modelul bicompanimcntal , organismul este compus dintr-un compartiment centra l i unul periferic. Injectarea i.v. a anestezicului presupune introducerea sa direct in companimentul central. de unde prin redistri bul ie, acesta ajunge in compartimentul periferic. Din compart imentul periferic ancstezicelc vor fi el iminate din organism (clearance) tOI cu ajutorul companimentului central sau, direcl, din cel periferic.

AneSlezicele intrm.'enoase
Tabrll l .2. Prillclpalii agenti de indllC\ic i ntravenoi i car.lcteristitilc lor c1inicc
I'rop rietiil i
lr.du~,ia F~nomcne exdt~lorii
Tiupnl!~l

/ 85

Melollexit31

Propofol

F. tom idat

Kctalllin3

+ .....

C.rdiOV3scular L .lipolcnsi unc r lhp.:rttnsiune Deprimanl r~s pirator


I\na\seti~

..

(COmbate GVPO)

Anti ana tgetic Gr ea\! , i voml pos t0p"l"3tor Fenomene eK~itawr i i la trC7i ,,,, (delirium de trellre) Sigure [n porfi ri e
CUll1ul ar~

..
H

..

GV PO : Jjrc813

vom;! PO$lopc rntor

Compa rtimentul central include nuidele io[ravenoase i lesulurile bine vascularizatc (pl:'imni, inirm"i. creier, rinichi. ficat ). Aceste lc!;uturi primesc aprox imativ 75% din dcbitul ca rdiac, dar constituie num ai aproximativ 10% din masa co rp ora l . Compartimcntul periferic estc mult mui extins ca volum i alc!ltuit din lci>uturile i organele mai pUlin vai>eubrizate i ctre care se face red i s tri bu ia anestezicelor. Intervalu l de timp ntrc injectarea i.v. a anestezicelor i apa rilia efectelor clinite este timpul necesar transportului subslantelor de la locul de injectare ctre locul de actiune (biofaza). Dei injcctarea se face direct n companimentul central, aceast intrziere a apariiei efectelor c linice s uge reaz c plasma nu e Sle locul de actiune a anestezicelor. ci numai ruta prin care acestea ajung la nivelul biofazei. Efectele clinice ale anestezicelor sunt consecinlu difuz iunii acestora dinspre sngele arteria l c tre sistemul nervos central (creier), prin bariera hemutoencefali c. Factorii care determin1'l ri tmul acestei difuziuni sunt:

concentrtllia sa n guin inilial este mai mare d~t cea ateptat i efeC lll1 anestezic poate fi tard iv, dar augmenlat.

2. Legarea de proteinele plasm(l/iee


Pcntru majoritatea substan\clor injecta te. o propo'1ie variabi l a su bstanei injectate se va lega de proteinele plnsmatice. Substantele acide se l ea g de ..albuminc, n timp ce ~'!Le~<tzice s!. le a~ de glicoproteinc\e a l. Legarea de proteinele plasmatice ese ImpoTt?irlifijentru c:'i numai fracliunea Ilelegat de proteine a substa n e\o r inj~t ate va tmversn bariera h cma t oe n ce falic . De asemenea, vol umu l dc di stribu ie. elearance-u l i filtra rea glo merular a substanleJor depind de legarea de proteine. Legarea de proteine poate fi redusa prin scde re a cOllct:ntraliei proteinelo r plasmat ice sau prin dislocarea de pe protcin e ti anestczicuJui de t: tre alte substalllc , ccea ce dete r min un efect anestezic accelerat. Modifi carea leg:'i rii de proteine este important in special pentru s ubstanele care se leag de protei ne n pro pOri e ri dic a t. De exemplu , da c lega rea de proteinele plasmati ce se face n procent de 9&%. o scadere a acestui procent la 96% va dubla fracliunea nc1ega l de proteine a sub s tane i , ceen ce detemlinli c reterea efcclelor farmacol ogice. DacA legarea de proteine se face n procent de 70%. o sc d e re a procent ulu i dc lega re la 68% va crete fracliu nea

1. Fluxul . wmgllill cerebral


nuxului cerebral (stenoza ca rot idian) determi na sc d ere a fluxului de agent anestezic ctre creier. Trcbuie mentionat ns cil, dac nuxul cerebral este scz u t din cauza reducerii dcbitulu i ca rdiac,
Scderea

186

Anestezie clinic
pomecontribui la trezirea pacicntului. La reinjecti'iri sau administrare Lv. prelungit, lesuturile unde se face redistribu!ia devin saturate, context in care trezirea se face predominant prin me tabolism i nu prin redistribulie.

nelegat a substan\ei cu numai 7%. Legarea de proteine depinde, de asemenea, i de modificarea pH-ului. Astfel, hiperventila{ia (alcaloza) reduce legarea de - i c!:te efectul - r-- - - - --- proteine ancstezic. - _ .. -... .. .... -.... ._- - -

--

_~

3. pl1~1I1 slil1gelui i p/{u-III substall(e; Bariera h ematoence falic este traversat numai de frae1iunea non-ionizat a substanld, astfel cli potel1):t depinde de gradul de ionizare a agcntului anestezic la pH-ul sngelui i de pKa. Subslan\cle acide, ca dc exem.e!u barbituriccle, sunt pUlcrncOiSocLoleTa"J;ii alca.!i.!1TritiillPccsubsi'iiije1e bazlcc, ca d05 exemplu opi~idcle i anestezicele locale sunt putemic disociate Iii pH~CTd:- --~----'~- .. _----. -

NOIUNI

GENERALE DESPRE

I N DUC IA I NTRAVENOAS
Induqia Lv. este produsli prin realizarea un!!i concentratii efective la nivc\ul receptorilor SNC. Doza Ilecesarj pentru n produce somnul est e, in general, msurat n mg!kg (m!lsl'i mu scu lar). Timpul necesar pentru a induce somnul estc timpul scurs intre nceputul injectri i i pierderea cunoliintei i este. frecvellt descris ea un timp circulator bra- creier. Doza i timpul necesar pentru induqie sunt influentate att de factori care lin de pacient, ct i de vn riabilcle ag!!lIt ulu i i.v. discutate mai sus. in !!valuarea induCiei, primul factor apreciat este hipnoza. Pcntru aprecierea in s ta l rii hipnozei s-au fol osit diwrse semne clinice ca: pierderca reflex ului ciliar, pierderea contactului verbal cu pacientul, incetarea numilrrii de cutre pacient. incetarea strngerii n mn a unei seringi de d tre pacient, acceptarei! mtii anestezice pe fal etc. Reproductibililatca acestor semne variaz cu agemul ales. Spre exemplu. pierderea reflexului ciIiar este re lat iv con siste nt i consta nt la utili zarea tiopentalului , dar n cazul propofolului variabi litatea sa este destul de mare. Pierderea eontactului verbal cu pacientu l este mai reproductibi l la propofol . Doza necesarJ pentru acceptarea mtii facia le este mai mare decflt pentru alte semne. in cazul copi ilor.

Administrarea i.v. rapid determin creterea concentraliei initiale. Aceasta dcterminil c reterea vitezei inducliei, dar i amp litudinea efecte lor secundare cardiovasculare i respiratorii. n final, trebuie arta t ci orice factor cllre crete concentra{ia plasrnatic a substan{ei libere (nelegate), ca de exemplu sc derea legrii proteice. scMerca debilulu ! card iac, det ermi n in ac elai timp i amplificarea efectelor secundare.
Di s t ribuia ctre

4. VIteza de illjecrare

alte

esuturi

Dup injectarea Lv. a anestezieelor, organele bine vasculariznte (ill imJ, creier, rinichi, ficat) primesc o mare cantitate din substan1a injectat . Pc msu6i ce aneslezicele se distribuie acestor organe, concellTra i a lor pl asmat ic scade i substnnlc1e se vor redistribui ctre lesururile mai putin vasculari7.:tte, ca de exemplu musculatura scheletic5 i {esutul adipos. esutul adipos contribuie in m ic msur la distribuirea inita l Il su bstane l or sau la redistributic, dar s tocheaz o mare partc din doza injectat; de exemplu, pentru tiopental, 6575% din cantitatea rmas n organism la 24 de ore este s tocat in esutu l adipos. Trebuie menionat c, o dat cu redistributia ancstczicelor, aa cum s~a artat, concen t raia plasmatie scade pn la sau sub nivelul de trezire i. astfel, intervine trezirea, chiar dac o anumit propor{ie a subst anei mai persist in organ ism. Metabolismul ce lor mai mul]i dintrc agentii anestezici i.v. este predominant hepatic i doc acesta se face mpid (substane cu TI /2 de eliminare scurt),

Factori care
inducie

innuent eaz

doza de

Greutaleo
Doza necesar:'! pentru inductie poate fi estimat in relati!! cu greutatea corporJ.I. fiind in general cuprins ntr-un interval de doze necesare, de exemplu 45 mgl kg pclltm tiopental. La obezi, doza trebuie calculat in functie de masa muscu l ar a pacientului i nu in func i e de greutatea corporal. Debutul anesteziei, in schimb, nu este afectat de ctre obczitalC. Timpu l de injurn tire (TII2) al ancstezicelor poate fi prelungit

AnesteUl:ele ;lttruvellouse
la obezi, la care clcarence-ul IlU este modificat, dar volumul aparent de distributie este crescut.

/8 7

J1leZll ilJjeeuirii
Este un factor cx trcm dc important, care d etennin doza de i nducie. Nenumrate studi i au r:.portat l'1..--dueerea dozei de induclie prin scderea vitezei de injett3re a agenli lor anestezici i.v. n ca7.u[ propofolului, de exemplu. administmt la vrstnici. folosind ca indicator pierderea contacluhl verbal,doza de induc!ie se reduce de la 2.5 mglkg la 1,2 mglkg reducnd v iteza de injectaTe de la 20 mI/minut la 5 ml/minul, cu prelungirea timpului necesar de ndu",ie de la 50 secunde [a 102 secunde. Reducerea dozelor de induclic prin scderea vitezei de injettare va detemlina. implicit, ~i reducerea apncei i a hipotcnsiun ii aneriale. Exp[icaia accf;tui efect const in nerespectarea timpului de actiune al agenlului anestezic in cazul folosirii ullor viteze mai Jllari de inject3re. ceea ce duce la depirca doze lor necesare pentru induc ti e i realizarea unor supradoze la locusuri[c de actiune, cu am plificarea efecte lor secundare . Apare deci logic folosirea unor injcctri lente, in spec ial la vrstnici, pentru a permite atingerea timpu lui de aCiunc al agentului de indUCie i a conccntratiei efective la loeusurile de lIciunc.

Vrsta
Doza de induct ie scade cu vrsta, cu men!inerea var i abil i tii ntre p!lcienli, indife rent de vrst. Reducerea dozci poate fi exp li cat. paq ial. prin modificri famlacocinet icc dctcnninatc de vrst, care rezult din reducerea volumului de distributie i a ratei distribulici d inspre compartimentul central. S-a sugerat c ex ist i modificri fannacodinamice care detenn i n creterea sensibilit:ltii la anestezicc la vrstnici. in general, ind iferent de vrst, brbaii necesit o d07... uor mai mare dect femeik, dar acest fapt are o semnificaie clinic redusi'i. Fa rmacocinctica tiopentalului la copii esle, se parc, diferiti de a adultului, cu un T 112 mai scurl i un clearance crescut. Oricum, pentru inductie la cop ii doza ncccs:u este mai mare.

Debillli cardiac
Distribuia dozei de inducie depinde pentru orice agent i de debind cardiac, efectele cardiodeprimante ale unor agenti putnd altera ritmul redistributiei , in special la vrstnici i [a pacientii t:lrdli .

Fixarea de proteittele plasmutit..'e.


""Iodificarea legri i de protcinele plasmatice, aa cllm se intmpl in insuficien1a renal cronic sau n afeeJiuni hepatice severe, cfind SC3de concentT3 i a proteinelor plasmat iee, po:lI(,' produce scderca dozei de inductie. De exemplu, in cazul tiopentalului , care circul legat in special de albumine. doza de inducie este redus considerabil la pacienJii cu insuficient renal cronic . Rezult. de aici. necesitatea reducerii dozei i a vitezei de injectarc la pacicn1ii cu afeqiuni hcpatice i renale.

Prem edieu ia

Doza d.: inductic pon1C fi redus dc prcmcdicate. Administrarea ora l a unor sedative, de exemplu a benzodia7.epinclor sau administrarea i.m. a opioidelor eu 1-2 ore inaintea i l'lduciei. dctemlin reducerea dozei de induci e pentru toti agentii anestezici i.v. Acest efect de reducere a dozei de induclie este cel mai accentuat dup opioidc. care pot dctcn nina reducerea cu 20-30% a dozei de indUCie . Un efect s imilar poate fi dctenninat i de administrarea i.v. a opioidelor. de exemplu a fentany[u[ui. cu 4-5 minute inainte de induclie. Aceast combinatie intre opioizi cu actiune scurt i agentul de induct ie este larg folosit, avnd in vedere c administrarea opioidelor detennill reducerea dozei de i ndUCie a agentului i.v., reducnd astfel ~i efectele secundare sistemice alcagenlilorde induqie. Mai mult. existenta un u i interval de timp intre ad ministrarea opioidulu i i a agentului de induc1ie determin o depresie respiratorie mai redu s dect in cazul administrjrii cvasiconcomitente sau in ordine invers, eaz in care se va folosi o doz de inductic mai marc.

FARMACOLOGIE I UTI LIZARE


CLINlC

Barbituricele
Barbituricele sunt derivali ai ..cidulu i barbituric lipsit

de activitatea la nivelul SNC (Fig. I 1. 1). Primele prcJ'l3f'3te


utilizate (pentobarbitalul i amilobarbitallll) aveau o durat l ung de actiune, Modificarea inelului acidu[ui b3rbituric a pemlis o dumtii. mai scurt de actiune prin:

188

Alle~'lezie clinic

R /~ ,

'" /~
C5

II

I
1

~~
2C = O

,/
N

II
din
poz iia

Fig. ll .1 Structura inelului barbiturie.

'"

cu gust amar i uo r miros de usturoi. Este stocat in azot pentru a preveni reac!a sa chimic cu CO 2 atmosferic i amestecat cu carbonat de sodiu anhidru 6% pentru a-i crete hidrosol ubilitates. D ispon ibil sub fo rm de flacoane cu doz unic de 500 mg sau flacoane multi-doz care con i n 2,5 g, se d i zolv n ap di s tilat pentru a ob1ine o sol uie 2,5% (25 mg! mi), solul ie cu pH=1O,8; aceast so l uie este uo r hipolOn. Sol u\ia proaspt prepara t poate fi pdstnl t 24 de o rc. Coeficientul de partiie ulei /ap al tiopentalului este de 4, 7, iar pKa de 7,6.
FarmacoclJetic

1. Suhstturea ox igenului de la atomul de carbon

2 cu sulf
Aceast

2.

Adugarea

din pozitia 1.
p01enlal

unui radical CH J la atomul de azot

substituiTe a conferit

activitate cOllvu l sivant i 3 crescut incidenta efectelor secundare exctatorii. Creterea numru l ui de atom i de C in pozi i a 5 crete poten\a agentului.

Mec(wism,, 1 de
inta

aCiune

de aciune a barbituricdor este complexul receptor GABA . Efectu] asupra acestui receptor apare laconcentfll]ii cl inice i estestcreospecific. Receptorii GABA A SUn! canale pe ntru elor dependente de mediator. 8arbituriccle stimuleaz i mimeaz aCl iunea

GA BA. Prin legarea de receptor, barbituricele scad rata discocierii GABA de pc rece ptoru l su i prelungesc
durata deschiderii canalelor pentru clar aetivate de GABA. La concentra\ii uor mai mari, barbituriccle activeaz d irect canalele pentru clar, chiar in absenta GABA. Augmcntarea aC1iunii GAOA de ctre barbituri ce poate fi respo n sabil pentru efectele lor sedat iv~ hipno t ice, n timp ce efectul GABA mimetic imlnit la concentra,ii mai mari, poate fi responsabil peJllru anestezia barbituric.

Tiopenmlul esle liposolubil i sufer o red i stribuie rapid ctre es uturi. F.mnacocinetica sa este descris de citire modele le bi i trico mpart iment ale. n conrcxt ul modelului tricol11partimental, Tl /2 de distribuie este de 3-8 minute, T1I2 sec undar de di stribulie este de 45-60 minute, iarTl 12 de e liminare este estimat la 5- 12 ore. Volumu l i niial de distribulie este aproximativ 20 litri, iar cel total de 80-170 litri. Clearance-ul total este de aproximativ 250 ml/min. Tiopentalul este legat de proteinele plasmatice n procent de 60-80%, n special de albumine, iar fraCia liberi\ crete la pacieni i la care a lbuminele sunt scz ute : ex. afeciuni rena le i arsur. Aceasta determin crete rea volumului de distribuie. dar i clearancc-ul fra ciei libere cste crescut, rezultnd o modificare minim5 a TI 12. n dozele fo losite pentru anestezie. tiopentalu l are o cineti c de rang nti. ceea ce nseamn c un procent constant din can titatea rmas in organi sm este metabolizat n unitatea de timp. S-a sugerat c in doze mai mari (peste 30 mglkg) apare o cinet i c de ordin zero, ceea ce n seamn c o cantitate fix de subslant esle metabol izat n unitatea de timp.

Metabolism
Tiopentalul este metabolizat hepalic, iar metsbolitii cxcretali in uri n. O cantitate redus este eliminat nemodificat in uri n . Calea metaboli c principal este oxidarea la acid carboxil ic a tiopcntalului. La dOle ma i mari poale a prea desul furare. Melabol ilii nu au activitate fannacologic. Fractia de extrac1ie hepatit a tiopen ta lu lu i este relativ sczu t

[nOPENTALUL]
Proprieti

fi zico chimice

Ti opentalul de so diu , analogul su lfurat al pcntobarbitalului este o pulbere de culoare galben,

(<02"10).

Allestezicele lltraveltoase
Farmacologie
clinic

189

SiS lemul fl en'QS celllra!

Tiopentalul d etenni n hipnoza in mai Plllin de 30 secunde de la injectarea Lv., dei o ntr.liere este posibilfl la pacicnlii cu debil cardiac sczut. Depres ia SNCestc include reflexele mcdularc. Slllrea de reapare, de obicei, dup 5 10 minute dup injectarea unui bolus i.v. n concentratii subanestezice. barbiturice le pol cxagcra rJ,s punsul la durere (efec! hipcralgezic). n
con ti cnJ p rogresiv i

oculari. Presiunea intraocular:i scade CU..!l.(!rox. 400!a dup o dOZ de induclie cu liopental sau metohexltr Daca. succ in ilcolina se adm i ni streaz imediat dup fj~entat ~~s[un~ intra~ila~rcvincT:l v3rlle anterioare induqie i, iar la administrarea dupa 2 minue de ia-iToQc;;' 'lI. ~ca.sta depete valori le ;n"tCrioare ~i.. - --Tiopentalul arc bune proprict(i anticonvu lsivante, iar m i cri l e involulllare i'n cursul inductiei apar la mai putin de 10% din pacienti .
Si.tet1l11 f carJiOllQscular

prezenta dUreru. fn special1a vrstnic;. !!~ntalul poate induce excitalie in loc de scdarc, probabil prin d~pr;ni3re ccmrilor inhibitori din SNC. De aceea, in prezenta durerii, utilizarea barbicuricclor in scopul sed ri i nu este indicat. n con centrai i anestezicc, elc pot avea efect
antinociccpliv la nivel spina\. Tiopentalul produce do;:prcsia EEG in manier dozajdependent. Doze mici de barbituricc administrate Lv. favo rizeaz aparitia undelor cu freeven\ mare i voltaj sczut, al eror corespondent clinic este aparit ia stri i de somnolent. La creterea dozelor, pc EEG apar undele cu voltaj mare i frecven t joas 4 c icli! secund), panem similar somnului liziologic; trezirea la stimuli chirurgicali inteni este posibil in aceas t etap. O u lt erioa r c retere a d oze lor detemlin scderea i mai accentualll a frecvente i undelor EEG, urmat apoi de un tmseu izoeleclric. O astfcl de linie izoclcctric a EEG poate fi mentinuta cu o administrare continu in doz de 4 m g/kglor . n aceast faz, de EEG izocleetric, necesarul de oxigen (nu i cel metabolic)cstl! redus cu 55%. Hipotermia este singura conditie care scade ru;;;-sarul metabolic. in plus. se produce i o scdere a flu ltului sanguin cerebral i a presiunii intra ~.i~n e, lucru favorabil [a pacien(ii cu h ipcrtc'iiSiune in trac ranian!. Presiu nea de perfuz ie ccrebralr'tf,u es te ~o mpromi s, eoarece presiunea intracranian scade mai mult d.'Ct TAM. Aceste modifi cri sunt favorab ile pacientilor cu Jcziulli intmcranicne, fcnd din tiopental o substan potri v it i nterven ii lor neuroch irurgicale. T iopenta lul este util i pentru monitorizarea potenialelor somatosenzoriale evocate. Componenta evoca t a polcntialelor persist i dup ce s-au administrat doze care deprim EEG. Barbiluricele, inclusiv tiopentalul. sunt ageni de indUC ie adecva i interventiilor oftalmologice, inclus iv in ca z ul Iezi uni lor c u d esc hi derea g lobil o r

Dup..'Iadministrare3 de barbilUrice, scderea global5 a TA este de 10-20%, princ ipalul mecanism fiind vcnod ilatatia, unnat de stocarea sngelui la periferic . Contrnctilitatca m ioc.'lrrl ic ~tc de asemenea d"prima t , dar acea s t depresie apare la doze mai mari sau la injcctaro;: rapidu. in pr ezena hipovolerniei sau a su ferintei cardiovasculare, mecanismele compensato ri i dc crete re a ri.'zisten\ci vasculare periferice i tahictlrdia. care ap.'lr in mod nomlal la un pacient sntos. sunl mai pu tin e fici e nte sau ch ia r absente. ia r efectele h ipotensiu ni i s unl marcate. Fluxul coronarian i consumul de OX 1 eli miocardic sunt crescute du in uC!ic. dar fl uxul cerebral scade cu 30-50%. Aritm iilc sunt r.HC in i ndu cia cu tiopcntal, dac nu eltis t hipoxic sau hipercapnie. Barbituricele nu sensibili zeaz cordul la cQtecolaminc.
Sistem"f respirator

I
,

Barbituricc lc d e t er m i n depres ie respiratorie natura i durata acesteia depinznd de doz, ritmul inject5ri i, ~ifu l i doza premedica!lci i p_ ut5nd ~\'o l ua plin la 8p"nee. Incidenta apncei vari az intre 50-80% in diverse stud ii, cu durat , de obicei. sc urt . sub 30 secunde. Dei respi rati:l revine dup maximum cteva minute, rs p uns ul respirator la hipoxie i hipercapnie este deprimat pe o durat mai mare de timp. Deprimarea insu fic ient a refl exelor Illringienc pcmlite declanarea laringospasmului sau a bronhospasmu lui la inseq ia sondei tralte-ale . stimu larea chirurgicala sau prezenta sccrcliilor i a corpilor stri ni . Reflexele lari ngic ne i reflex ul d e tuse nu sunt dcprimate de dozele uzuale de indU C ie. T iopcntalul i agentii volalili deprim (spre deosebire de propofol)
ce ntral,

190

Allestezie clillicii
mioz , reflexul pupi Iar r mn e prezent pn la atingerea anesteziei chirurgicale. Renexele comean. conjunctival, palpebml i ciliar sunt abolite.

clcarenceul mucociliar al particulelor st.line la nivelul mucoasei traheo - bron i ce. Att tiopelllalul , ct i metohexitalul sunt sigure pen tru pacienlii aSlmatic i, dar nu supri rn bronhoconstri clia, aa cum face kctamina.

Dm.e

administrare

Efet.:te metabolice gafttroilllesti"ale. hepatice i renale


Dei se inregistreaz o uoar cretere a gJicem~, cl inic nesemnificativ, mvelul seric de josulin r mne nemodificOl.t. Pierderilo;! de cldurii pot rezulta ain vasodilatatia nreg i strat la nive lul vaselor cutanate i ce le ale musculaturii schC'lctice, ceea el." pO:lto;! detennina. frisonul postoperator. Tiopemalul scade c oncentraia plasmatic de cort izol, dar Cu . previnCSiimularea corticosu r~ic~rc stres~ chIrurgicaL Tiobarbituricele dctermmi"l e I er.lrea e hist:lInln, n manier dozaj - dcpend en t , dar acea.'it elibemre are rareonsecinte clinice. Func i ile hepatic i renalii Sllnt temporar afectate de administrarea de liopentaJ. Acesta determin induqia enzimelor microsomale hepatice. ceea ce poate imensifica metabolismul i eliminarea allor substanle. Efectele asupra funclie renale se produc mai mult prin scderea debitului sangu in renal n urma scde r ii tensi unii artt!riale. Funqia hepat ic?t poate fi areclata de asemello!:l prin scllderea debitului sanguin hcpatic, dar afectarea este tranzitorie.

Ef ecte ob:.tetric:a/e
Tiopcntalul nu modific tonusu l uteru lui gravid. Administrat pentru induqia anestezie in operatiile cezariene. in doze de pn la 6 mglkg. nu duneaz ratului: la doze de 8 mglkg deprirn ftu l. Factorii circul:lIori pl:lcentari . plus redistribultA tiopentalului la nive lul mamei i ftului protejeaz creierul fetal de atingerea unor concentralii lIlari de substanf i explic de ce concentratia de liopental din cordonul ombilical la n lt t e reeste 1/2 din cea a sngelui matern. Extr.lcia in siguranj a ftului prin opcraJia cczarian eSle posi b il dadi se face in 10 minule de la induc\ia cu tiopcntal sau ketamin . Condilia flulu i este mai bun dup inductia cu tiopental, comparativ cu cea cu midazolam.

Administrarca i.v. a tiopentalului se f:lCC sub fonn de so l u i e 2,5%. Conecntraia de 5/" fo l osi t nc de unii anes tez i ti crete riscul eomplicaiilor majore i nu este recomandat. O variuntii n admini s trrii o constituie injectarea unei cantit\i reduse (circa 2 mi) pentru a vcri fi ca dac pacientu l nu ~i mte durere la injectare. dup care se i njecteaz restul de substant:1. Doza necesar pentru inductic este variab i l i nu trebuie uitat riscu l depresiei cardiovasculare n cazul folosirii unor doze excesivc. La adultii snto i o doz initial medic de 4 mglkg (ntre 3-5 mglkg) se poate administnl n 15-20 secunde, iar dac reflexul ciliar nu dispare n 30 secunde se pot administl"lI doze suplimentare de 50100 mg lent, piina la pierderea cunolinei. La copii, doza necesar este. in general, mai mare de 6 mglkg. Vrstnicii necesit. de obicei, doze mai mici. de 2,53 mglkg; dozele se vor reduce de asemenea la bolnavii tarati. hipo\'okmiei. Ind ucia este. in general. p l cut. len t ~ i poate fi preced:ltli de un gust de usturoi. Administrarea trebuie fcut len t. depresia cardio .... a sc ular fi ind propof"lionalii, printre altele. i CII viteza injectlirii. Tiopentalul nu se amestec Cli n ic i un a lt mcdicamCIIf la injectare. Re laxantele musculare nu se vor administnl inaintea insta lri i ane!'ltczici. iar canula i.v. va fi sp l at cu ser inain tea administrr i i veeu roniulu i i atracuriumului pentru a evita precipi tarea. Sub foml de solutie 5% sau 100 10 tiopcntalul poale fi administrat inlrareclal pentru inducerea narcozei la copii. Doze de 40-44 mgfkg pot induce somnul in IO-l5 minute, tehnica putn d fi folosit pentru sedarea copiilor necoopemn i inai ntea anesteziei. To tui , nu trebuie uitaI c astfel de doze pot detennina obstruc\ia c i i aeriene. iar copiii trebuie supravegheati de ctre personal instrui t.

Efecte .fieCII"dare

f.

Depre.~ia respjratorie. Se produce prin depresia

Presiunea

jlltraoclilar

Este red u s cu aproximat iv 4001i. dup inducia cu liopenta!. IniJial se nregistreaz:i mid ria7.ii i apoi

a centrilor bulbari i pontini ai respir;qiei. Riscul depresie i crete la folosirea unor doze cxcesivc, la administrarea concQmitell1:l a opioi-

dozaj -dcpen d cn t

A uestezicele intravenoase
delor sali I~ asocierea premcdica\iei cu opioide. Din cauza acestui risc, administrarea tiopentalului impune prC7.cnia aparatului de venti la tie mecanic i a personalului cal ificat. Hiporensiunea . La pacielltii normovolcmici. adm!lli~trarl'a i.v. a 5 mg/kg tiopental determin scd erea tempora rii a tensiunii arte riale cu 10-20 mmHg i c reterea cu 15-20 bti/minut a frecventei cardiace, f5r a produce depresie miocardic. n absenla mecanismel o r compensatorii nervos simpatice, administrarea tioJlcmalului poate produce ~ t ocarea sngelui la periferie. urmat5 de scderea debitulUl cardiac i a tensiunii arteriale. Aceste fenomene apar in special la pacienii hipovolemici, la care hipotensiunca dup barbiturice poate fi sever. Administrarea lent i.v. a tiorcntalului permite aqiullea meca nismelor reflexe compensatorii i reducc hipotensiunea, in special la hipovolemici. Se parc c la normovolemici vi te7.a administrrii tiopcntalului nu are o mare influen asupm sc{:derii tcn ~ iuni i arterale. Injectarea i11lmarreria/. De obicei este interesata :lrIera brahial sau artera ulnar abel":lntfl, Ia nivelul fosei antecubitale. Pacientu l aeuzii, de obicei. dun~re intcnsii, cu caracter de arsur , care trebuie s impun oprirea admi nistrr i i substane i . Durerea poate fi urmat de paloarea all1ebralului i minii i de lolp:Jritia d;,: tliclene in aceast regiune. Injectarea intraarterial ,] tiopentalu lui dctennin vasocoJlS tricie puternicii prin eliberarea local de normlrcnalinii. La aceasta se udaug fonnarca de cristale de dopentai n arteriole umlati'i de reacie inflamatorie (arterit) . Combinai :l dintle tromboza determinat de endanerit, el iberarea de ATP din cntrClCitele lezate i agro:garea trombocitar detc rmi n fOffilaro:ude cmboli care pot cauza ischemia sali gangrena panial a antebralului. minii sau degetelor. Lcziuni1c nu sunt cauZate de pH aJcalin al so luiei de tiopcntal. n aceste conditii, acu l se Iasii pe loc i se administreaz un vasodjlatator (ex. papaverin 20 rog) Bloc:ljul gilgionului stelat sau al plex ului brahial poate reduce sJlasmul arte ria !. Se mai administreaz heparinii i. v. i ~oagulante .2r.a.k _du p opera ie. Riscul Ieziuni lor ischemice secundarc injectri i intmarteria le este mult mai mare la folosirea solu iei 5%, motiv pentru car~ llccast concentralie trebuie evitat.

191

.l.,

Necro::a zisularii locatii. Aceasta apare ca umlafl: a injecflrii perivenoase. Nenul median poate ii 1cz1l\ la extravazarea tiopentalului in fosa antccubi t al: astfel c administrarea sa in aeeast..; "7.om1 nu este de incurajat. l a injectare:"! po:rivenoas. acul trebuie Islll pe loc i pe acest ac se va injecta hialuro ni daz. Lcziunilc tisulare sunt Il1U; accentuate in cazu l folosirii solutiei 5%. SpaslIl ullaringian. Cauzele sale: au fost discutate mai ~us i constau in l1lanopere executate n anestezie

4,

:f.

superficial.

3.

(.. B/"Ul1hospaslIlul. Rar l1t{llnit. poate fi pr~cipitat la pacienii astnwtici. iniruct tiopcntalul crete tonusul musculaturii bronice. , Reac/ii alergice. Pot .. aril1 de la rash-ul cutanat pn la reaqii anafilaClice severe, acestea din Un11 timd rare (aprox.1 la 30000). frecvent la pacienii atopici care au mai primit barbiturice in antecedente. S-au nregistrat, de asemenea. i reaclii ana fila etoide. Trataml'ntul acestor reaclii trebuie s tie extrem de prompt i agresiv, inclusiv administrarea de adrenalin i.v. ~ Tromhoflehita. Estc rdativ rar la foh)sirca soluliei 2.5'Y~ i se produce probabil tot datorit depunerii crislalelor barbiturice n peretii venelor, '}, AJec{area funciei II culrofilelm: La concentraii carc dcterminii efecte clinicc. liopl'lItalul. ca i miJa7.01amul , altereaz5 fullc \iile neutrofilelor, fl1p! care pante favori7.a infectii le bacteriene.

i,

Indica,ii , . /ruhll'/ia v.nes/eziei. Din acest punct de vedere, riopentalul rmne cel mai utilizat agent de induclie. Nu trebuie lIitatc ns situaiile care impun precautii in administrarea sa: bolnavii hipovo1cmid. ocali cte. Meninerea anes/eziei. Tiopentalul este destinat procedurilor scurte. deoarece la repetarea d07.elor apare fenomenul de cumulure. 3- TralamCUllI1 sta/usl//lli epileplic. c:"ind al li agenli anticonvu!sivanli au euat. J..{. Reducerea presil/IJii intracral/iene.

COli t/"llili d i c a ti i 1. ReaCii de hipersensibilitate anterioare. Aa cum s-a aratal. reaciile alergice la tiopental, dei rare, pot fi extrem de severe. .j. Pacientlll CII porfirie J' Ohstrucria cilor respiratorii. I nducia i.v. cu tiopental nu se va alege d ac se anticipen dificulti n

192

Anestezie clinic
ae riene:
cp i glotit,

meni nerea cii

tumori orale sau

faringiene etc.
Precauii

Tiopcnta[u l se va admin istra cu p recau li e n situalii: f. Bolile cardiovasculare: pacicnlii hipovo[emici, cei cu a feciu n i miocard ice, stenoze valvularc sau pericardit co nstrict i v penlru riscul dc hipotensiune. Totui, administra t cu mult precau i e, tiopcntalul poate fi lipsit de risc i la aceast categorie de pacien i . J. Afeciun i hepatice severe. deoarece reduce rea legri i de proteine determ i n concentratii crescute ale medicamentului liber. " . Afec/iuni renale. n i nsuficiena renal cronic legarea de proteine poate fi redus, dar eliminarea nu este a lte ra t. Ca i n cazul nfec iunil or bepatiee, doza admi n is trat poate fi normal, dac administrarea se vn face [cnt. Afeciuni musculare. Depres ia respiratorie este exagerat la pacienii cu miastenia b'Tavis sau distrofie
urm toare l e

atomi de carbon asimetrici, ceea ce determi n ex istena a 2 perechi deenantiomeri. Enan!iomerul o: este: utilizat cli nic. p -enantiomerii au, de asemenea, prop riet i hipnotice, dar produc mi cri involuntare excesive i convulsii. Este prezent sub form de pulbere aib n amestec cu 6% carbonat de sodiu anhidru. Solulia 1% rezul tat prin di luare( IO mg/ml)arc un pH de 11 , 1 i un pKa de 7,9. Solulia este stab i l pentru 24 de ore.
Farmacocinctic

1.
5.

mioton ic.

Reducerea ratei metabolice. Pac i en i i care prezintA mixedem SUnl, n mod specia l, sensib ili la aC iunen tiopentalului. ~. Obstetric. in aceste condilii, doza adm inistrat trebuie s fie suficient pentru a avea certirudinca unei anestezii adecvate a mamei. Doze ell.cesive pot ns determina depresia rcspiratorie sau cardiovascularn la
ft

Vo[umu l de distribulie este si mi lar cu al tiopentalului. TI/2 de eliminare este mai scurt, intre 2,4 -4 ore dup dive ri auto ri. Metabol ismu l este bcpat ic i fra c li a d e ell.traclie hepat i c este d e aproximativ 0,5%. C [ea rance-u l hepa tic a l metohexita.lului este de 3-4 ori mai mare dect al tiopentalul ui. Calen principa l de mctabo\iUlre este ox idarea lanului [ateral cu fonnarea unui metabolit inactiv. Legarea de proteinele p[asmatice apare in propor i e si milar la n1etohex ital i tiopental i este de aproll.imaliv 75%, n special de albuminc pentru metohexi lal.

Farmacologic

clinic

Sitl'lcmul nenoos central


MelOhexitalul produce modificri ale EEG n manier cu alle barbiturice. Incid enJU fenomenelor exctatorii la induclie este relati v mare, de pn la 35%, inc i den J care scade [a pacienlii premedicati. M i Cri l e excitalorii nu sun tinso~ te de modificri ale EEG. Totui, activitatea antico nvulsi- vant a metohexita[ului nu este clar d e finit: c[ are proprieti anticonvu[sivante ca i alte barbiturice, dar s-au raportat i convulsii la pacien!ii cu EEG anterior normal. Metohexita lu[ nu este recomandat la pacienii cu istoric de epilepsie. Hipnoza se produce, n general, dup J 5-30 secunde de la adm in istrarea i.v. , ia r trezirea apa re mai repede comparativ cu tiopentalul, survenind dup 2-3 minute. Sem.aia de somnol enl poate persista ns cteva ore, ceea ce face ca meto hexitalu l s nu fie adecvat pacienJi lor din chirurgia ambulatorie.
si milar

'1 .Anestezia i'n chirurgio ombulatorie. Dei rap i d,

trezirea este prelungit n co mparai e cu alli agen i anestezic i (ex. prop o fo [). E liminarea l e n t a tiopenlalului poate dete rmina somno l enl pn la 2436 de ore, fa pt care arc implicalii n capacitatea de a conduce automobilul sau a manipula aparatur . Tot in aceast perioad sunt potennte efectele alcoolului sau ale sedativclor. Tiopentalul se va adm inistra cu precautie la vrste extreme, la pacientul cu astm b ronic sau insuficient
corticosuprarenali an.

j METOHEXITALUL

son@

Proprieti fizico-chimic e

Aparatul cardio.,ascular
Metohcxitalu[ are un efect mai pUlin marcat asupra TA dect tiopentalul. I nducia este asoc i at cu scderea

Este un oxibarbituric meti[at, utilizat clinic sub form dc sare sod i c . n structura sa chimic ex i st 2

A llestezicele intra ven oase


TA de aproximativ 10% i o cretere compcnsatoric a frecve n ei de 10-20%. Aceste modific ri sunl in principal rezultatul scde rii rczislenlei vascularc periferice i respecti v sc derea activi t ii barcreceplorilor. Aceste efecte se menin i in cursul perfuziei continue cu mctohcxital. Aparutlll respirutor anestezic in 1980
i

193

introdus in

practic

in 1986.

Structura

chim ic

2,6-Di-izopropilrenol
Proprieti redus

fizice

p rezentare

Efecru l deprimant respirator al mctohexitalului este similar cu altiopcntalului. Aceast depn..-sic cstcdozajla apnee de sc urt durali\. Incidenta apneei eslc mai redus dect in cazul tiopcntalului. Incidenta altor efecte respiratorii ca tusea, sughitul i laringospasmul este mai mare dect cu a l i ageni i 'pot aprea la 20-50% dm pacienti.
dependent, pn

\ ,

A lte sisteme Efecte le hepatice i rena le sunl similare cu ale tiopentalului . Metohexitalul d eclancaz atacul de porfirie acut intermitentA.

Propofo lul are o mare liposolubilitate o foarte hidroso lubil italc. Ini ia l formulat in CremophorEL, a determinat o destul de mare inciden a reactiilor anafilactoi de i de eliberare a histaminei. ceea ce a detenninat prepararea sa ulterioarii ntr-o em uls i eal b , apoas, conlinfmd ulei de soia i fosratid de ou purificat. Fiolele conlin 200mg n 20 mi (10 mg/ml), iar flacoanele 50 sau 100 mI de soluic 1% sau, mai nou, 2%.

Mecanism de

a ciun e

E/ el:te secu ndare


Reaci i le alergice sunt rare. Durerea la injcttare apare la 18-40% d in pac ieni i depinde de locul injcctri i . dar tromboflebita estc rar . Efectele excitatorii i micrile spontane apar la aproximativ 35% din pacieni.

SC presupune c propofolul i exercitA efectele sedativ-hipno ti ce prin i ntera c i unc cu GABA, principalul neurotrasmitor inhibitor la nivelul SNC. InteraC\iunea dintre propafo l i co mponente le specifice ale receptorului GA BA A determ in scderea ratei de disoc iere a GAHA de pe receptori, crescnd du rata deschideri i canalului de clar cu hiperpolarizarea consecutiv a membranei neuronale.
Fa rm acoCti etic

Do:aj Metahexilalul este folosit n special ca soluie 1%, iar doza standard de induclie este de 1-1,5 mg/kg. Ca i in cazul tiopenlalului, doza este cresc ut la copii i sczut la vrstnici. Metohexitalul a fost fo losit i pentru menlinerea anesteziei prin bolusuri intermitente sau perfuz ie co n t inu pentru manoperc de scurt d urat . Trebuie linut cont c poate s apar fenomen ul de cumulare la administrarea unei doze lotale de 600 mg sau la o pcrfuzie continu peste 2 ore.

Indicaii " ~ lnducJia anesteziei, n tcrapia clectroco nwlsivant irntru proceduri de sc urt duratA.
Conlru;ndicaii

Similare cu ale tiopentalulului. in plus, nu estc recomandat la pac ien i i cu istoric de epilepsie.
AGENI

DE I NDUC I E NONBARB IT URI C I

l!'ropofo~ Derivat de fenol, a fost identificat ca potential agent

este rapid, iar concentraia sa ngui n, o injectare i n bo lu s , scade e xpo nen ia l. C learance-ul plasmatic este mai mare dect acela corespunzto r unui metabolism exclusiv hepatic, ceea ce duce la ipoteza unor ci de mctabolizare cxtrahepati c (posibil pulmonar). Metabo litii propofolu lui (n special glicuronidul) se eli m in pe cale renal i numai 0,3% se elimin nemodificat. n /2 de eliminare este de 0,5-1,5 ore dar TI 12 dependent de context pentru perfuzi ile cu propofal p n la 8 ore este sub 40 de minute. Datorit c1carance-ului metabolic rapid al propofolului, TI2 dependent de context nu este influen1at de durata perruziei. La opri rea perfuziei, scderea concentraliei plasmatice nu este nllrliat, ntruct esuturi l e nu mai l i v r eaz pro pofol prin redistribulie. Distribulia i clearcnce-ul propofolului sunl alterate de administrarea co n co m ite n t a fentanylului. Eliminarea sa rmne constant chiar dup administrarea timp de cteva zile. Ciroza h e patic L. j nsu[ic ie nla rt:,na l nu 2!:!~ir~c+i!.. ~1C1!.~nce.:W proporolului.
dup

Di stribu ia

/ 94

Anestezieclillic(;
clinic

Fllrmaco[Qgie

j;

Sistem ul IJen'IJS ceI/trai Anestezia este indus in 20 40 secunde de la administrarea i.v. Ia adullii sntoi. Dup.i administrarea de propofol. di.sparitia reflexului cHiar folosit ca semn al pierderii con tiente in cazul barbituriccJor este uor i ntiirziat , de aceea, in cazul propofolului, un scnlli clinic n~!iLca in,Q!8!!.qr .!!.hiJ2!.!.9Zsi.este pierderea contactului verb al. Propofo lul scade Consumul de O'J metabolic. fluxul sanguin cerebral i p resiunea imra~ranian. Doze mari de propofol pot ns detennina scderea presiunii de pCrfll7.ie ce rebral da t orit scd erii marcate a TA. Autorcglareac irculaliei cerebrale ~i reglarea fl ux ului sangu in cerebral n funC\ie de pres iunea paqia l a CO 2 nu sunt Afectate de administrarea de propofol. Dup admini ~t rnrea de propofo l, frecvenla EEG scade, iar amplitudinea undelor crete, la fel ca n cazul admini s trrii de tiopentat. De asemenea. propofolul detennimi reducerea componentei pre coce a pot e ntiale lor evocate somatost:nzo ri al i motor, dar nu in Oucnteaz componenta precoce a potentiale lor evocate auditiv. Propofolul reduce durata con\'ulsiilor detennin:ile de tCf;Jpia e lectroconvul si vum . Cu toate acc~ te", exis t ob se rvaii privind apnrilia convu lsiilor dupl! propofol , lucru cnre impunc administmrea cu pruden\ a acestuia la epileptid . Propofolul are i erect protectoreercbral, acesta redutnd ri scul i amplitudinea lezlunilor neuron.de consecutive ischcmiei, prin reducerea ncccsarului de 0 2 rnetabolic. Ace l ai efect protector se inregistreaz i n carul intcrven\iilor ncurochirurgicalc -c u _~ ri vasculare. -T~~ este rapi~~Ji efC'Ctele secundare la trezire sun! minime. Apara/uf cardio-l'uscular La pacienii sn toi, dup administrarea de propofol, tensiunea arterial scade in proportie mai mare dec r dup tiopental. sci'lderca cel mai frecvent raport a t fiind de 15 -20% din valorile prcanestezice. Aceas t scdere :t tensiunii arteriale poate ajunge la 40% in speeialla pacienlii hipovolemici, hipertellsivi sau la administrarea rapid . Hipo tensiunea poate fi considerabil redus prin administrarea lent sau n perfuzie continu pe durata induc{iei ~i prin folosirea pierderii contacrului . . .erbal e:l indicator al atingerii stadiu lui de anestezie.

Mecanis me le produ cer ii hipotensiunii sunt vasodilataJia care se datoreaz in speC<l 1 inhibi iei librelor vasoconstrietoarc simpatiee, dar i cfecrului de blocare a canalelor de calciu de tip a. Efectul inolrop negativ este minim i S\: datoreaz scde rii caleiului intracelular prin inhibilia influxului transsarcolemal de calciu. Modificrile frecventei cardiace su nt Adesea minime, cu tendint la bradicard ie. S-au raportat ins i bradicardii severe i chiar asistolie d up induclia cu propofo l. ceea ce impune administrarea de anticoline rgice la pacic n!ii la care este posi bil stimularea vaga l . R s pun su l presor la intubalie este mult mai atenuat n cazul propofolului deci\{ in cazu l tiopentalului. De asemenea, propofolul atenueaza rspunsu l la plasarea mti. laringiene, fiind de eleqic n acest caz.

Aparuml respirator Dup induc lia cu propofol, apncea apare la aproximativ 25-350/. din pacienti i este de durat mai lung decUt in cazultiopcntalului. in cUniul injecr rii. volumul curent scade, iar frecventa respiratoric crel e comparati\' cu starea de veghe. Rspunsul ventilalici 1:1 CO, esle mult diminuat. Aceast depresie respiratorie es te nui a ccen tua t la asocierea opioidelor sau sedati\'clor. Praporolul nu afecteaz tonusul musculaturii bron i cc, iar I:lringospasmul este extrem de rar. Ex i st studii care au raportat producerea bronhodilataliei dup propofol i sc derea incidenlei whceting-ului intraoperator la pacienlii cu astm bronic. Suprimarg V reflexelor laringiene detennin o inci den sczu t a \ tusei sa u laringospa smu lui la in scr i:l m ti i laringiene, astfel nct prol>ofoiu i este agentul de clecie pentru folosirea mtii laringiene. Aparutlll digestil' n studiile pe ani male, p~opofo ltll nu are efecte asupra motilitJii ga.strointeslina le. Studi i recente au raportat.Qiminuare<l perista lticii intestinule dup administrarea de propofoi. probabil prin mecanismul de blocare a canalelor de calciu,
FllIl criile
hepoto-relllll

Func{ia rena l este tcmpomr dim i nuat, dar aceas t diminuare este mai redus dect cea asoci at cu

AlJestezicele ;ntravelloase
tiopenlalul. Flu;o;ul sanguin he patic este redus prin reducerea TA ~i scderea debitului cardiac. Testele fUIlCjionalc hepat ice nu s unt alt e ra le dup administrarea propofo lului in perfuzie continu timp de 24 ore.
[nsuficienta renaJ c ronic i cirozu nu modific

195

fannacocinetica propofolului.
Vlerlll
i placenta

~
I

Propofolul nu afecteaz tonusul i cOl1traqiile ulcrine i IlU crete pierderea de snge intraoperatorie. n doze!e fo losite pentru inducie determin o trezire mai rapid i reduce mii; mult dect ti opcntalul rspunsul presor la intubalie. Dup unele :studi i, nOllnscuii din cczaricnelc la care induC\ia s-a fcut cu propofol au un :;cor APGAR mai mic , dei (n general. se apreciaz d [u;esta nu deprim nOll-naSCl1Iu] mai mult dcctt topentalul.

Efectele card iovasculare sunt reduse dac ancstezcul este injectat lent. Oozele prezentate mai sus se reduc n cazul pacientilor premediea;i. Pcmnt sedare in cursul anesteziei regionale sau endoscopic; dozele sunt de ! ,5-4,5 mg/kglh. Doze de pn la 15 mg /kg / or sunt necesare pentru a suplimenta amestecu l N.,OIO., n vedere.! atingerii ancstezic; chirurgicale, -doze ~ care pot li reduse substantial la adugarea de opioide. ele pUlond fi cuprinse n aceasta situatie ntre 6-10 mglkgloni.

1. Depresia respimlurie. Apneea este mai frecvcn l


ntillnitil i de Illai lung dllrat dect dup.j administrarea barbituriceloL Durata ci depinde de prl~n1l.~dicatic. viteza administ rrii, doz i administrarea concomitent de opioide. ~. Depresia cardiovas cularit. Cu exceplia 1ldministrrii foane lente , depresia c ardio va stular dup un bolus de propofol este mai mare dec;it dup un bolus de ti openlaJ. Aceast depresie poate determina hipoten s iun e marcat la pacien ii hipo\'olemici sau hipertensivi i la cei cardiaci. Depresia cardiovascular cstc modest la administmre<l lent sau n perfuzie. b. Fenomene excitawrii la induci e. Sunt ma! frec venlt": dect dup tioJlcntal. dar mai rare dect dup[\ metohexital , frecven a de aparitie fiind de 14% . Referitor la acest efect secundar, prerile sunt mprite in literatur : exist studii care su s in e fec tu l antiCOllvulsivant oi propofolului i observaI ii care descriu apariia de convulsii i de miodonii asociate cu mcningism dup administrarea de propofol. ;..., f.:fect e secundare la trezire. Propofolul este cunoscuI in a detclmina vise intraanestezice, a cror apariie se face cu o frecven de pn la 43%, de cele mai multe ori fiind apreciate ca plcute. Prcmedicalia cu upioide sau midazo lam scade incidenl<l vi~elor. Propofolu! delennin , de asemcnea. o stan~ de bun dispozitie care poate duce l:J dependeoj'1. .) . Durerea la illjectar/!. Apare la pn la 40% din paciel1ti. Aceast incidcn\ este redus dac locul injecturii este o ven de calibnl mare sau dac se administreaz 10 mg Xii i n 1% inainte sau concomitent cu propofolu l. La injectarea i ll1raa rteria! accidental apare durere intens, dar nu i spasm vascular i leziuni cndoteliale. spre deosebi re de topeotal.

Efecte secumlare

Efecte l'lIdocrille Propofolul nu are etecte impommte :\supra functiei adrenocorticale. Dup 30 minute de anestezie cu propofol, cortizolul plasmmic scade. i,Jr la 3 ore dup induqie acesta revine sau depete valoarea iniial. Im.liferent de durata adlninistrri i , propofolul nil inhib rspunsul corticosuprarenalei la ACTH. Presiu/le# illlrauclilarit Propofo lul reduce semnificativ presiunea intraocular.1 imediat dup administrare, reducere care se menine i n cursul intuba!ici. Pwprietit{i alltio:duute Propofolul are propril":t(i aOlioxidanll": puternice, similare cu cele ale vitaminei E. Acesta rew.:ioncaz cu radicalii lipidici peroxil i pcroxinitrit, fo noond compu i stabili, care nu mai degradeaza membranele \ celulare. in acest fel se poate explica, cel puin parial , :;.fectul neuroprotector al propofolu lui . De asemenea. (lcest efec! ar putea fi util la pacientii cu ~

Doze i admillistrare

..(c.r-( ff!J!)...J" .

La adull ii tineri , nepremcdic3ji, doza pentru induccrea anesteziei e~te de 1,5-2,5 mglkg. Doza se va reduce la vrstnici, la care se administreaz o doz initial de 1,25 mglkg i ulterior se pot administm doze suplimentare de 10 rng p:'in la pierderea cunot in ei. La copii, doza este mai mare de 3-3,5 mg! kg. Propofolu l nu este recomandat copidor sub _ . _.U _ __ 3 ani.

/96

Anestezie clinic
Tehnicile de Tl VA i mai noi, de Tel ("targe! controlled infusion") i de close-Ioop care perm it men1inerea unui nivel circulant eficient de propafot, au rcdus considerabil , pc de o parte, efectele sccundare de depresie cardiovascularl la injectarea unor doze excesive i, pe de altIi parte, incidena fenomenelor de awareness atribuite acestui tip de anestezic.
~. Sedoreu in terupifl illlellslI

G. Reaciile alergice. Rash-ul cutanat poate ap:'irea

'1-.

ocazional. S-au raportat i reaci i anafiJacto idc, dar nu mai frecvent dect dup tiopenta!. Proliferarea bacteri an. Propofolu l favorizeaz creterea de E. Coli i Ps. aeruginosa, motiv pentm care manipularea sa trebuie fiicu t in condit1i de stri ct asepsic, iar fiol clc deschise trebuie utilizate n maxim 6 ore.
Indi cai i

olJeslezie Do7. a de induC\ie este. aa. cum s-a artat, de 1.5-2,5 mg/kg la adullii sntoi, doz care d etermin nivele sanguinc de propafol intre 2-6 mglm l. Trezirea apare cod nivelul plasmatic este de \ - 1,5 mg/ml. Propofolul este indicat in special cnd se dorete o trezire rapid . De i la 2 ore de la i nduci e par s nu existe diferente din punct de vedere al fu n Ci i tor psiho-molorii ntre propofol i tiopental, prima catcgoric de bolnavi nu prezint s omn o l en t n urm toa re l e 12 orc de la anestezic. A ceast trezire rapid poate c rete riscul de awa re ness in cu rsul i n tubaie i tra heale dup administrarea miorelaxantelor nedepolarizante, cu e xcep i a fo losirii concomitente a agenlilor inhalatori . Datorit ca l it lilo r trezirii. propofolul este agentul anestezic cel mai indical pentru anestezia in ambulator. Sedorea itrlral'I!IIous J . Propofolu[ a fos t folosit cu succes pentru sedare in cursul tehnicilor de anestezie regi ona l i n cursul manoperelo r endosco pice . Aceasta se da t ore az timpului scurt de injurntli rc dependen! de context, chiar dup perioade lungi de administrare continu1i. Trebuie preci7..a1 c, in cursul scdri i, controlu l cii aeriene se poate pierde in orice moment, motiv pentru care p.1eien i i trebuie supravegheali de ctre anestezist, iar echipamentu l cores pu nztor trebuie s fie la ndem n. Sedarea cu propofol este unnat de O trezire promp t, fr sedare rez id ual i cu o inci d en."i foarte sczu t a greurilor i vmAturilor. ') Anestezia j"lravelJoos IotaM Propofolul este cel mai potrivit agent existen! in acest scop, linand cont dc lipsa fenomenelor de cumutare la administrarea prelungit i de trezirea
rap id.

f . JlldllC,io

Propofolul poate fi fo losit cu succes pentru sedarca timp de ctcva zile a pacien il o r din terapie i nten s i v. Nivelul de sedarc, n acest caz este u or tie controlat, iar trezrea este rapid .

5. Folosirea m ti; Jarillgiell e


D ato r it c alil l il or ind uqiei i a su primrii reflexelor laring iene, pro pofolu l es te agent ul de inductie ideal pentru folosirea mtii laringiene. S-au raportat n literatu r cazuri n care propofolul s-a folosit cu.~ la pacicnlii cu hipc l1e~!e !."fl~li&1:l. ~~a.!t~vis(O'Flahcrty 1992, McKenzie 1992) i la pacientii cu porfirie acut illt enn itent l_~ei la ace t i a din urm se i nr egistreai c re terea porfobilinogenulu i in perioada postopefllforie, fr corespondent clinic.

Efectele (lIt temetce


Inciden;! greuril or, vr~turi l or

postanestczice d u p propofol este de 2-3%. Mai mult, ex i st tot mai multe st udi i care te ste a z efectul anticm e tic a l propofoluJui la doze subhipnotice.lucru care l-ar putea face util in combaterea grcuri l o r ~i vrsiiturilor dup chimiotcrapie. in postopcrntor, dozele fo losite sunt de 10- 15 mg Lv. re pe tat sau de 10 J1g/kg/min in administrarea continu. Mecanismul acestu i efect este i nc necunoscut, ins se presupune o inh ibilie a centrilor subcorticali, inc lusiv cel al vamei. ~ . Efectul omiprurigilw5 R eprezint a lt indieatie terapeut i c n Oll h ipn o ti c a propofolului. in doze de 10 mg i.v. proparolu l este efi cient in combaterea prur itu lui determ inat de administrarea opioidclor. n anestezia region316 sp in al sau d in colestaz . Mai mult, administrarea acestuia nu a fec t eaz cali ta tea analgezici. Mecan ismul de producere al acesrui efCi:t pare s fie depresia act iv itlii md uve spinrii, dat fiind fa ptul c administrarea

A n e~;tezicele ilIIravelloase

J 97

opioidelor la nivel spinal produce prurit prin stimularca activil\ii unor ccntri mcdulari .

Coltlruindicurii ~ . " ,2bstruc! i a..t.ii aer~~ i hipersens ib ili tatea c unoscut la aceast substanf sau alergia a l imentar 'Ia ou constituie; probabil, si~lgurel~contra l ndleatl l:Tri p;:;;Zc'nt , propofolu! nu este indicat pentru sedarea indelungat a copiiilor h~!ill:!.!~'I!lten,siv~~ din cau'ia raportriiUil 6r ~,~giL!l4..v~~l~,~~ sever
~.).

Precall rii
Sunt similare celor ar.ilate la tiopental. Efectele secundare caracteristice fac din propofol un agent mai pUin indicat pacientilor cu afeciuni card iovasculare scvere, hipovolem ici CtC, cu excepia adm ini s trr i i extrem de precautc (doze reduse, administrare foarte lent sau in perfuz ie continu ctc.)

pro pr ie t li a nti co n \'u ls ivnnte la oameni , da r ' admini strarea sa poate de!~~~~n~ ,f!llo~cl O'iii'iT modific ri epilep tiforme ale EEG. Mecanismul proaUc"cri1iiiioc Io nI iTO"r"'pa resfi e dez in h i b i ia structurilor subconicale care, in mod nomlal, suprima activitatea motorie cxtrapiram ida l . Mi cri le musculare involuntare asociate CII etom idatul nu sunt intotdeauna asociate cu mod ifi cri ale EEG . Etomidatul detcnnin reducerea presiunii intrac raniene, a ratei metabolismului cerebra l (cu 400 /0) i a ~i cerebral 19!.. 30%). Se presupune c etomidatul. Ia fe l ca bcnzodi azepinel e, barbituricele i propofo lul , produce depresia SNC prin intermediul augment ri i efectelor GABA.

KTOt\!!DATU L
Propriel(i

jizico-chim ice Fonnula chimic se bazeaz pc un nucleu imidazolic

(imidazol carboxiI3t). Este moderat solubil in alcool i mai pUlin solubil in ap . Pentru util izare c l ini c, etomidalUl este solubili7.at n propilenglico135%, ceea ce detennin:l o inciden1 crescut a durcrii la injectare. So lulia arc un pH de 8, I i un pKa de 4,1.
Parma coc:ll etic

Etomidatul se redistri buie rapid n organism, ceea ce contribuic la trezirea rapi d. Aproximaliv 75% circul legat de proteinele plasmatice, n spedal de albumine. Este metabolizat prin hidroliz in princi pal hepat ic, dar i es ternz ic plasmali c, iar melabolilii sunt excretB\i prin urin ; 2% este eliminat Tlemodificat prin uri n. Fraciia de extractie hepatic este de 0,67. Timpul de injum!l ttrc este de 75 minute. La repetarea doze lor cumularea este redu s. Clearance-ul etomidatului este de 5 ori mai mare decit cel al tiopcntalului. Ca urmare T In de eliminare este i el mai scurt, de 2-5 ore. Distribu\ia i clearance-ul etomidatului sunt modificate dac se administreaza concomitent fentanyl.

Apara",' caNlio\'uSClilar Dintre agcn ii de in ducie i.v.. etomidatuJ produce cele mai mici mo d i ficri hemod inamice. Inducia anesteziei dctennin o reducere a TA cu 5- 10%, CII o modificare similar II debltului cardiac i a rezistenlei vascu lare per iferice i ~ min i m m odi fica r~~ frecvenei cardiace. Fluxul i perfuzia coronarian sunt bine menTinute. Aceste mod i ficri apar, de asemenea, la pacien1ii cu a feCiuni cardiovasculare. ceea ce a dus la folosirea etomidarului la acest grup de paci e n i cardiaci, precum i la pacientii cu risc crCSCUL Aparutlll respiraltJr Etom idatu l produce..2.cprcsie respiralorie mai putin ., ....2mrim at i mai .E..uJ.i.!!.J~cY~[11~_.~e.s.a.Lin cazul barbituri9tlor. Jn ducia anesteziei produce o 'scAdere temporar a frecvcn{e i respiratorii, unnat! ulterior de c re t e re a acesteia i sc de rea volumului curent. Incidenta apneei peste 30 secunde este de 20-300/0. . Tusea, sughi{U1 i lari ngo "'p'l!S!Ilul .s~ n!E re!a i nducia cu etomida!. Alte efecte Etomidatu l produ ce inhiba rea fun c iei adrenocorticale, prin inhibarea aC l iv itli i enz imelor Ilr3 i 17 o. hidroxi la z . Perfuzia p relun gi t de etomidat dete rmin reducerea cortizolului seric. ce nu mai rspunde iadministrarea de homlon adrenocorticotrofic, Etomidatu l nu produce modi fic ri ale funcii lor
hepat i c i rena l .

Farmaco/Qgie

clinic

S;)tenlIIl "erl'os centrul

Doze
O
sulici en t

udmillislrare

lnduc\ia cu etomdat produce un pallem EEG similar cu al barbituricelor. Etomidatul eare s aib

d oz

medie de 0,3 mg/kg (0,2-0,4 mglkg) este pentru inducerea anestezici . Su bstana se

/98

A ll estezie clinici;
LK ETAMINA \
Derivat de fenccl idin., introdus n practic n 1965 care difer de ceilali agen1i Lv. prin producerea ancsteziei disociative i calitile analgcticc. Kt!lamina este nrudit structural cu ciclohexamina.
i

va adminiscra, pe ct JXlSibil, ntr-o ven decalbru n\llre, pentru reducerea incidcntc durerii la injectare.

Efecte secundare Slipresia sintezei de corlizol, chiar la administrarea In bolus unic. ).. Fenomenele excitatorii. n cursu l induc1iei pot aprea micri involuntare. moderate sau severe, la p:"m la 50% din pacientL intr-un srudiu prezentat n literatur, aceste efccte excitatorii au ap;lrut la pn la 87% din pacienti , din care 69% au fost moclonii. Activitate EEG de tip excitatorapare la 22% din pacicnli . Acea s t incidcn l este redus la pacienlii premedical cu un o pioid sau benzodiazepine. Premedic3tia cu mropin poate suprima activit.atea EEG de tip excitator. Tusea i sughilul apar la pn In 10% din pacienli. .,., Durerea la inieClare. Apare la p:ln 80% d in :; 'J

4,

Este fol osi t ca amestec racemic, dar forma S fire poten! ancstC'" J.:ic:1 de 3-5 ori lllai mare fal de izomeml R i este deja utilizat/i clinic. Este h idro-o l ubi l i solub il n alcool. Ketamina este sintetizat sub fonnll de pulbere alblli estedisponibil clinic sub foml de solui cc lar.'i cu conccntrn\ia de 1% ,5% sau 10%. Solu\ia are un pH de 3,5-5,5 i un pKade 7,5 i trebuie pl"Otejat de lumin.
Fa rm acoC" elic

Varitqia concentra,iei plamatic edllp o doz bollis este ce) mai bine descris de un model bicompartimental.

Timpul de njumt'itre est..: de 2,5-4 arc. C \earance-ul total este de aproximativ 1200 ml/miu . Kctamina este mctabolizat hepatic, iar dupA admini strare ora l are o biodisponibilitate de 16%. Legarea de proteinele plasmatice variaz intre 20-50%. iar excrelia se face prin IOmg. urin (90"/0). Cile de metabolizare sunt demetilarea, G~ea(a i ~oma. Incidenla lor.este dc aprm;~n:mti~ hfdro";.tlarea, deshldratarea I conJugarea Cer ma )00/0, Incldenp carc crc.tc la aSOCIerea cu un O])IOld, t important metabol it es te prOd\lSul demetilrii , ;,<lre cSlemult mai mare dect i~ cazul propofoJul.ui.,. norkctlUnin3. Acesta posed proprietli hipno!ice i ?- Efectele se:Z~lJdare .'~ IreZll"e. l n~~~lcnla ag.lIalel probabil analgcfice (1/5-1 /6 din cele ale substanei seve,n: sau a ?ehnUlll~llll_rn cursullreZln.l est.c mat mar~1 initia!!!). Norketamina suport i E:~1 metabolizarea dupl1 etom~dat decal In cazu l barblluflcelor sau ulterioarii, sugerJndu-se c fe nomenele exeitatorii la p!opofoluIUi. _ . _ . trezire pot fi detenninate de aceti metaboli\. ,. , rromboza \'enoasa este mal frecvent decat dup alli ageni . Mecanism de a ciun e Efectul anestezic al ketaminci este dublat de un Indicatii puternic efect analgezic in doze subanestczice. Cele flndu c ia anesteziei. Etomidatul este adecvat n dou efecte pot fi mediate prin mecanisme difcrite. special pacientilor cu afecliuni cardiovasculare i la cei Ketamina interacioneaz cu receptorii N-metil-DhCl110dinamic instabili, unde administrare<l sa aduce aspartat (NMDA) , ~eceptorii p en tru opio.li!<;, avantaju l s tabilitii cardiovascularc. [ncidenla monoamtnergici, l11uscarinici i canalele de ca.!:!u vollaieliberIiri i de histamn este redus. lucru care l face ~ependente. KClamin~0nter3c\i~~~~ cu_r:::p~0.t:ii potrivit pac i enilo r cu alergii cunoscute sau SUSfH.'Ctate. GABA. pacienti, dac se administreaz intr-o ven mici! i la l1I:li pUlin de l 0"10 dnd se injcctea7.A intr-o ven mare in fo sa a ntecubital. Inc id en\1I este redus i la administrare.:! prealabil $.. ' lU concomitent de .xilin 1%

Jr

ClJIlIl"ai" dica i i ,-. administrare prelungi t n perfuz ie continuii sau rc i njectri repetate: .;.. - obstrueia cii aeriene; , - porfirie acut inlemlitent ;

1 . - insuficien adre n oconieal.

A;;(agoni:area NMDA . Rcceptorul NMDA, membnt al familiei receptori lor pentru glutamm este un exe n.plu de canal ionic cu propri e l\i excitatorii. Ketamina este un antagonisi necompetitiv al canilului de ca lciu cu rol de receptor NMDA. nplus, kctamina reacl ionea7. cu locu~ul pentru fenc i clidin al

A lleMezicele imra"elloase
receptorului, ambele mecanisme ducnd la inhibarca sctivitlii receptorului NMDA. Accashi inl\!rncjiune este Stcrcospeci tic, izomerul pozi ti v avnd cea mai mare afinil31e. Receptorii pentru opiuide. Se parc c kewmina interaqioneaz cu receptorii 'ntnl opioide de ti ,5, K . xlstll i studii care afirola c etam ma estc (H\tagonist al rcccplorilor ~ i agonist al receptorilor k. Receptorii lIuJ/loamincrgici. Actiunea aminociceptv a ketaminci poate s implice cile descendente monoamincrgice inhibitorii ale durerii. ~epfon"i Jnllscarinici. Anestezia cu ketamin este pania! an l agonizat de antieol inesterazice. FaplUl c ketamina produce efecte j!nticolinergice (5!ili!iU~E \re7.ire, bronhodilatatie, aciune simpa ticomimetic), sugert:az un posi bil t:fcct antagoniSfTiI ni velul !"t!ccptorilor muscarin ici.

/99

halucinaliilor se poate reduce pri n evitarea stimu l rii verbale i tactile a pacientului in cursul trezirii sau pr in administrarea concom i tent de opio idc, butirorenone, benzodiazepine sau fizostigm i n, dei viselenepJcutc pot persista. Coxmamrile ~nt mai rare la copii i la vflrstnici. t"cXf\lJht\A. Erecte ncurojlrolectQill"l!. Avnd in vedere c activarea rece ptori lor NMDA a rost imp licat in !eziunile ccn:bmlc ischcmice, (~rectul d ~ antagonist al receptori lor NMDA al ketaminci sugcrea7. un posibil efect neuroprotectiv al acestei substante, care rmne ns de dovedi!.

FlIrllwco!ogie
Sistelllulll erv(J.~

c:lillic

central Ketamina este extrem dc l i pososlubi l . Dup injcttare Lv. anestezia este indus in 30-60 secundc. Odoz unic i.v. produce pierderea cunotin!ei pentru 1015 minute i are o durat de ae!iune de 15-25 min. Ket>lmina este doar un slab hipnotic, dar produce ~temic analgel.ie i amnezic. Actiunea analge tic put~micli se produce i la concentra\ii suba nestezice, iar :lInnezia poate pers ista pn la o or de la recciptarea co n tientei . Keumi nu produte anestezie disocia t iv, in care pacienrnl llu rspunde la stimulii din mediu i la durere, fra pierderea a pa ren t a conlicnlc i . Acest erect apare 1 3 I minut dup injectarea i.v. i la 5 minme dup administrarea i.m. Modificri l e nar. EEG asociate administrrii de ketam in direr de cele Apara/III respiratt,r asociate altor agenli anestezici i.v. i constau in in abscn!a premed i ca i e i cu opioidc. ketamina nu pierderea ritmului alfa i p.redominanla activitii produce depresie respiratoTie. Oncii <ll1cstezicul este ~ Sa observat activitate epileplifonn n sistemul administ rat r:tpid sau s a inclu~ un op io id in talam ic i limbic, dar nu i activ itate convuls i v premc dicaie. apncea poate s a par , dar este cortical. Rata metabolismului i .EQ!I~I~ 02 nectoare, i respi raia s pont<ln este ulterior bine cerebral sunt crescute in cteva regiuni ale creierului, i';~nguin cerebral, volumul san~ncerebral i conservat i poatc fi chiar sti mulat, dac nu se administreaz doze exccsivc. in com pa raie eu al li p.!:<:~u.n~.arnracranian SUtl! crescute, de as~~a. ~ Induc1ia este li n, dar !!.ezirea poatc fi insotitA de ageni , sunt menli nute re n exclc raringicnc i l\ic i dezorientaTe. Tot la trezire i pe ~ larillgiene i pe rmeabi litatea cii aerienc. To t u i, delirium cu agt:: prezenl:l renexclor nu poate exclude neccsitatea perioada a pn la 24 ore dup trezire se pOl inregislr.l msurilor de precaulie pentru mentinerea cii aeriene comaruri sau halucina i i. (nciden\a deliriumului i a

Aparutul curdiOl'asclilar Dup administrarea de ketamin, TA cret e tu pn la 25% (15-30%) i rmne ri di cat pcin la 20 minute. Debiru l cardiac poate cre te , iar consumu l de oKigen miocardic este crescut. Sensibilitatea miocardu lu i la a dr ena lin este, de ascme nea crescu t . Frecventa card i ac i tensiunea in artera pulmo nar sunt i ele crescutc in propof\ie similar cu TA sis tc m ic. Aceste efecle se produc prin c!"t!tcrca activitii simp.1tice ca urmare a stimu l rii directe a SNC. Bl ocarea n:ceptorilor NMDA ar putea p roduce deprimarea refleKului baroccp tor ~ i acti varea consecutiv a sistemul ui nervos simpatic. Sa constatat..cresterca concentrat iei plasmatice de adrcn alio'j i nm'ldrc.nalin ~. admini st!]!r~..!:!tl~TIiuB", Stimulare3 simpatic mascheaz elcelele cardi' e directe inotrop negative ale kelaminci. Ketamim n se va folosi la 123cienti i cu afeC1iuni cQronarienc scvcr.c. avnd in vederea c produce creterea consumulu i de 02 miocardic i III pacienii cu hipertensiune pulmo-

--

200

A nestezie clinici;
R eacii

i prevenirea aspiraiei. Ketamina arc efect bronhodilatato[ i a fost utilizat cu succes la bolnavii cu status astmaticus. in cursul anesteziei cu kctamin, salivaia este st imu l at, i, n special la copii. este necesar administrarea unui antisialogog.

.' Ieclwdare

MlIswlufIlru sc/rdetico Tonusul muscular este, de obicei, crescut. Micri spont:lIle pot apiirea, dar micri rdlexe la stimulii chirurgicali sunt cu lOtul excepliona le. Plucellta i uterul Ketalllina traverseaz rapid bariera placemci. Coneentn1liile ft:tak sunt aproximativ egale cu cele ale mamei.
Ochiul Presiunea intraocular crete, dei acest efect este adesea pasager. Micri le ocuhuc persist, adesea. n cursul anesteziei.

Alte sisteme KClilmina nu modific semnificativ testele de 1:toorator ale funcliilor hcpatic i renal. Ketamina nu elibereaz histamin i s-a utiliza! fr probleme la bolnavii CII porfirie i la cei susceptibili de hipcrtennic
malign.

Kctamina se poale administr:L lttftt i...Q cit i i.m. La adulti doza mcdic de ind uctie este de 2 mgfkg Lv. Pe cale Lm., in special la copi i, se administreaz 510 mg/ kg. La unii pacieni pot fi necesare doze mai mari: la vrstnici i la acali doze le su nt mai mici . Admi nistrnrea nncstczicului trebuie fcut lent i nu produce durere la injectare. Reinj ectrile in doz de 1-1 ,5 mglkg sunt necesare la 5- 1Ominute. Menlinerea anestezici se face cu dozc illlre 20-40 Ilg/kg/min., iar analgezia fr pierderea cunot in1e i cu doze Intre 1525 llglkglm in. Combinaia d i ntre~i n5 i propuful poate fi fo l osit pentru anestezia lOIal imrnvenoas, aceast combina,ie oferind stabilitate-heffiOdina!!lic iCi'CCtc secundare minime la trezire. Ex i st clitcva studii n litCnltunl privind adminisnurc3 ketaminei n spatiul peridural in doze de 4-30 mg, unnaf de allalgezie poStocratorie pn la 24 de ore. De aseme nea. administrarea ketaminei pentru an:llgezia caudal la copii parc s fie eficient.

DOZllj i adm,dslrare

f1 C~

( Delirul la tre:irc. comal'urile i halucina/iile. Trezirea din anestezia cu ketamin poate fi asociat cu halucinalii vizuale, auditive i proprioceptivc care pot progresa pn la delir. Visele i halucinaliile pot persista pn la 24 de ore dup anestezic. COn]inUIUI viselor este n general morbid. Delirul de trezire parc s apar secundar dcprimrii coliculului inferior i al nucle u lui geniculat medial , ceeil ce produce in1erpretarea ero nat a stimulilor auditivi i vizuali. Incidenta manifestri l or psihice variaz de la 5 la 30"1.. Factorii care cresc aceast i"cideRt sunt vrsla peste 15 .mi , sex ul fem in in, dozele peste 2 mglkg. afectiuni psihiatrice anterioare. Inciden\a scade la utilizflrea repetat a ketaminei. Prevenirea delirului la trezire se poate face prin administrarea benzodiazepinclor n e,rem edi.8!lie (m i dnolnm)~~ inainte d eJ.!lLcctarsa kelami'!S,i. Asocierea barbituricelor sau a agenti lor inhalatori poate reduce incidenta mani festrilor psihice. n sch imb, premedicalia cu 3 t ro p in i dtopcridol cresc . Se pare cfl i discutarea efectelor secu ndare i pre ven irea pacientului asupra aceslOra la vizita p rcanestezic ' diminueaz mult incidenta del irului la trezire. .,.( Hiperrellsiullea arterialii i rallicmdia. Acestea pot fi excesive la unii pacien]i i sunt duntoare la pacientii anterior hipertensivi i la aceia cu ischemie mi oc ardic . Exist ns studii in literatur C:lce au raportat utilizarea kctaminei impreun3 cu diazepam, midazolam sau propofol la pacienlii card iaci . , Salivaria. Premedica\ia anticolincrgic este n acest sens esenial . ,J,, Creterea presiullii inlracralliene. Po ale s survin 1;ccundar creteri i tensiunii artcriale diastoJice, a tluxului sanguin cerebral. .J. Reacii alergic/!. Dei ketarnina nu determin eliberare < le histamin, s-a raportat roea\a tegulllcntcior i, mai rar, reactii alergice mai pUlemice.

i~l1tLcfcctdru: g~.cullc!Ars;

l/ldica!ii Pacienlii cu risc ridicat. Ketamina este ~ pacienlii ocali . Aceste s itualii includ pjcien\ii cu hipo lensiune marc a t , care necesit ch irurg ie de urgel1!ii i viC Ii mele accidentelor carc n eces i t chi rurgie la locul accidentului . Ketamina menline

Allesteu cele ;lllraVellQQSe tensiunea arterial prin vasoconslri clie i reduce necesarul de SUPOIl inotropic. of. Anestezia [>\!d i atric. Copiii supui unor proceduri chirurgicale minore, investigatiilor (ex: catetaism cardiac), examcnelor oftalmologice StiU rtldioterapiei, pot fi anestezia\i cu ketamin, administrat i.v. sau l.m. 3. Analgez ie i scdarc. Aciunea analgetic a kc tuminci po:lIe fi folosit la schimbarea pansamcntelor sau la poziionarea pacienlilor care au dureri pentru efectuarea anesteziei regionale. Ketamina a fost folosi t i pentru sedarea pacien\ilor aiOlmaliei n secl iile de tempie imensiv . '1, Kctamintl s-a administmt fllni probleme la pacicn!ii susceptibili la hipcl1ennie mal i gn sau [n pacie ni cu portirie.
Crmlruindicoi

201

L 'S --K -E -'r;;mNA)


Este stereoizomerul (+) al kctamim:i introdus in practica clinic relati v recenl. Mecanismul de IIc\ unc este acelai cu a l kctaminei , adi c inhibarea rcceptorilor NMDA (N-metil-Daspanat).
Fu/'ma cocill elic

Eliminarea este mul t mai mpiJ,l dec[lta amestecului r;lCel1llc, iarmctabolizarca la norketamin.este cu 20% mai rapid dcct a amestecului .

1. Prcsiune intracranian crescut. Exist ns, in


l iteratu r, tot mai multe studii care sugcreazii c admini strarea ketamine i la bolnavii cu presiune intracra nian u o r crescut , ve nti lali mecanic i anestezia\i nu modific hemodinamica ce rebml c.< Obstruc!ia cii aeriene. Dei calca aerian este mai bine mentinut cu ketamin dect cu all i ageni. permeabilitatea ei nu poatc fi garantat. Dac se a n ticipea z obstruclia ci i aeriene se vor folosi agcnli i inhalatori.

Farlll m:ol ogi e clinic Actiunea h i pnotic este de dou ori mai puternic dect a ketaminei. iilr trezirea mult mai rapid. Efecrul analgezic postopel'"dtor este se pare. mai puternic, dup unii. pn:'i la de pntru ori fal de kctamin . Efectele cardiovascularc, incide!lla viselor i secre\i3 de hOnllOni sunt sim ilare cu ale ketaminci. Ex cita\ia ps ihomotoric este mai redus:'i, probabil datorit reducerii dozelor, avnd n vedere :tqiunea hipnotic dl! dou ori mai putemidi. Doza de S(+ )Ketamin este de I mgtkg.

BENZODIAZEPINE
Reprez\! lItaii cei mai imponan]i ai accstei clilse: diazepamul , midszolamul i lorazcp<tmul sunt cu precdere fo losili ca med icalie preoperatorie i ca substante adjuv3nte pe ntru efectele lor anxiolitic. sedativ i anll1estic. Prop r iet li

Precau ii

, Afec/iI/IIi ca rdiOl'aSC l/lare. Ketam inn nu este adecvat la pacien!ii cu h ipertensiunc artcr i al preexi s tent , afcqiuni card iace isch em ice sau decompensri card iace severe. ,(. Administrarea repetatii. Din cauza trezirii prclungite, ketarnina nu este cel mai potrivit anestezic pentru reinjectri frecvente. J . Slimu/arca l'isceral. Ketarnin8 suprim destul de precar rspunsu l la stimularea visceral. Dac SI,': ,Hllii,; iIH:lI zil sti mularea v iscera la es te indicllt suplimentarea analgezici cu un opioid. 1. Allestezia in amh!llator. Ketam ina nu estc lldecvat anesteziei in ambulator, avnd in vedere trezirea prelungit inso\i t de efecte secundare . Se impun precau ii i la padenlii cu istoric de 1 afecrilmi p.l'ihialrice. De asemenea. ketamina nu va fi . folosi t ca agent unic iopera 1 i i ale cavitlii bucale, faringelu i sau ale ci l or aeriene.

fiz ico-chim ice

Mo lecule le diazcpamului, iorazeplllllului i mdazolamului sunt liposolubile la pH-ul fi ziologic. Midazol:unul este cel mai liposolubil dintre cei trei agenti, dar in acelai timp hidrosolubil in fomlUla sa tamponalll in mediu acid (pH-3.5). n plut;, inelul illliJazolic al lllidazolamlliui este res ponsabil de stabilitatea sa in solute i ue metabolismul rapid. n scopul indueJiei anes teziei, au fost uti lizate diazepamul i midazolamul.

lQIAZEPAM U!\ Propriell;i j izico-c:himic:e


La cele arMale mai sus, diazepamul este, in plus, slab hidrosolub il i are un pKa= 3,7. Pe ntru

202

Anestezie clinici;
Aparutll! c:ardiowlscu!ur Cardiostabilitatca rc\ativc on fcrit dediazcparn in induclie a dus In fol osirea sa la pacienlii cardiaci. induclia cu diazepam este asocia t cu o uoar<i reducere a TA i o uoar cretere a frecvente; cardiace. ACC~le efecte sunt amplificate de administrarea concomitellt a unui opioid. Fluxu l sangui n ccrcbml i coronarian sunt, practic, nemodificate.

administrore Lv. este fomlU lat fie ca emulsie (pH=6) cu acid gli colic i Iccitinll , tie solubil iz:H n 40% propi lcng licol. alcool etilic i benzoat de sodiu n acid benzoc.

Fu rl/l ucoeiIl eticii


Liposolubili tatea d iazcpamului fi ind ridi c at mpid bariera hCII111to -e n cc fali c. Timpul de njumliilre are o variabilitate considerabil , fiind de 20-40 ore n cele mai m ulle studii i putnd ajunge la 70 ore la vrstnici. Oearnnce-ul variaz intre 0,25-0,5 ml/ min/kg. Diazepamul este legat de proteinele plasmatice, n special de albumine n proporti e de pn la 98%. Fr:Jqia de e;~tmclic hepatic este scz ut, iar biodisponibilit:Jtl.!3 este aproape 1()()01o la administrarea ord l:'i. Metabolismul este hepatic, rezultnd 3 mctaboli,i llctivi: N-dcsmetildiazepam, oxazepam i temazeram. i civa melaboli! i inactivi . N-desmetildiazepamul are un TI I2 dc 10-100 ore, prezint fenomenul de cumulare la rcinjec t ri repetate i are un efect sedativ semnifi cativ. Desmetild iu7.epamul este mClilbolizal prin hidroxi lare la oxazcpa1ll care arc T I/2 de 10-15 ore i este c.'(Cretal rena l dup glicuronidarc. Tcma7.epamul are TI I2 de aproximativ 12 ore i este fie demetilat la oxazcpatll, fie eliminat dup glicuronidare.
traverseaz

Aparatul respirator
Efcctu l asupra aparatului respiralOrestc mai putin marcat dect in cazul fiilor agenti. La doze mari sau la asoeic:rc:l. opioidclor apare nsii dcpresia respiratorie_ d ei apncca este mr imlnit. Curba rspunsului la COl este, de asemenea, m odificat. A lt(, (jecte La utilizarea sa pe!llru induCJie, diazepamul pan.: s nu produc efecte seClllldare asupra funqiilnr hepa tic , ren a l sau modi fi cri endocrine.

Farma cologie
Si.~ tellllllll ervtJ.\

clinic

(:elltra! Diazepamul aClioneaz;\ prin legarea de receptori i pentru benzodiazcpinc , p a rt e co mp onen t a reccptorul ui complex GABA A . Aceti rece pto ri se gsesc n cortexul cerebral, hipot:llamus, sisteml imbic, cerebel i m duva s pin r i i. BZD c resc ufinitatea receptorului GABA pentru neurolr.msmtorul inhibitor cu facilitarea deschiderii canalului pentru clor i hi perpol Clrizarea mC01brJ.nei poslsinaptice. Neuronul postsi naptic dcvi ne mai rezistent la cxCtape i transm ll:n,:a m:rvoas c:.tc inhibatil. Dillzcpa mul posed aCliunile clasice ale BZD, adic anxioliz.:l. hipnoza, proprietti l e anticonvulsivantc i relaxarea muscular . Amnezia este :ln terogra d i mai pUlin m arcat dect n cazul midazolamului . Rclaxarea mu scu l ar este ml.!di>lt prin <Iqiunea central asu pra lrunchiului cerebral i a rcceptorilor medulari . Debutul aejiunii diazepamului este len t i pUlin predictibil comparativ cu barbituricele.

Efel,.te secUlJdare Se pot ntlni depres ia SNC, nsolit de 3mclcli, alnxie i o stare de s lbiciune musculard !;nrc persist n postoper.ttor, motiv pentru carc diazepamul a fost nlocuit cu midazo lumul. Inciden\a durerii la injcctare este sczut (5%) pentru fomlularca in emulsie, dar este crcscut (>25%) la formularea cu propilenglicol, fonnulare care d o incident crescut a tromboflebitelor.

Dozaj

administrare

Diazep amul poate fi fo losit pentru induclia anesteziei in specia l la vrst nici i la pacienlii cu traumatisme sevc:re. Debutul aCliunii este relativ lent, 1-2 minute dup injectare Lv., iar doza varia7it ntre 0,2-0,6 mg/kg. Pentru seda re, doza total este de 0, 10,2 mg/kg. Doza se reduce la vrstnici p n la 5ttu lo. Pentru scd<lre n T.T. se VOT utiliza bolusuri de 5- 15 mg, iar n sta tus epilcpticus 1020 OIg i.v. in 5 minute, cu repetarea d07.ei la nevoie.
Indicaii I nducia anesteziei. Astzi rar fo losil. se poa1e utiliza pentru induclia la vrstniei i la paci enrii lUTali cu afeqiun i cardiovasculare sau traumatismc severe. Diazepamul mai poate fi fo losil pentru sed:m.' n stomatologie, manopere chirurgicale minore sau de diagnostic .

A ueSlez;cel e ;nlrQl1eIlOll.'ie
inlocu it

203

in toate cazuri le. utilizarea diazepamului este in prezcJl( de midazolam.


CO lllraindicai;

Diazcpamul nu va fi folosit la anestez ia in ambulator din cauza efectelor cerebm le prelungite. De asemcnea. se va fo losi cu pmd en l la pacientii cu afecti uni mu scu lare preexistente, ca dc exemplu miastcnia gravis. Utilizarea sa la copii mai mici de 6 luni nu cste recomanda t, deoarece cm:imele implicate in metabolizarc nu sunt complet funclionnle . Trecutul ale rgic cons titu ie. de ase menea, o contr.tindicalie.

Debutul aCliunii este mai lellt dcct in cazul barbituricelor. Mid azolamul prod uce a m nezie an terograd marcat . Efectul su asupra presiuni i intracrnniellc estc minim. Midazolamu l ::are o potenl:1 de 3-4 ori mai mare dect cea ad iazepalllulu i. Trezirea este tardiv eompnrativ cu alti ageni , cu "(i'C"ficite

P;'~llotorii, perfon.!:ant~i~cJual d~t~ i

Proprietri

fizico-chimice

Mida:wl:unul este o dezvoltare a inelllilli clasi(; bcnzodiazcpinic prin includerea unui inel rnidazolic. Aceast s tructur altereaz proprie t li l e chimice ale altor benzodiazcpinc, producnd un agcntmili alcalin (pKa=6.15). hidrosolubil i mai r.tpid metabolizabil. Este prezent sub forma unei solu\ii clare cu pH:=3,5. Sc presupune c, la acest pH, struclUr.l aromatic se rupe, dctennimind ca subslanla s;j fie hidrosolubil, pentru ca, dup injectate la pH fiziologic, inelul ",,\ se refac. detcrminnd lip ofi licit:ltca i activi tatea benzod ifl zepi fl ic.

F armo cocin clic


Este cel ma i bine de sc ri s de mod elul bieompartimcnlal. Tin este de 2,5 ore. Clearence-ul este de 4-8 mllkglmin. Mida;rol:lmul este metabolizat hcpatic i circu l legat de proteinele plasmatice in propoqie mai marc de 94%. Biodisponibilitate::a estc c upr in s intre 30-70%. Mctabol ismul este l1epatic, prin hidrol iza inelului im idazolie. Metabolitii I i 4-hidroximidazolam pot poseda activitate farmacologidi , dar ei "ll rer, o conjugare r~rid;l e~re le limite a z orice cfect
FOl'llltlcologie clinic

sedare postoperatori ~.~~~~a 'pr~lun.gj~ . AparU/III cordiol'ascli/ar Imlucliacu midazolam produce o scdere ini tial a TA cu 51 0% i cre tere a frecve te cu 10-20%. Modificarea debi tulu i cardiac es te m in im. iar hipotei\siu nea este rezultatul scderii rezistentei vusculare periferice i al depresiei miocardice dirt'(;le, ccea ce produce scderea contractil itlii . Accste din unn efecte apar, n srecial, la asocierea opioidel or sau la pacientii hipovolemici . Midnzolamul produce o u oar atcnuare a n1spun sului la i ntubaie . Efectul su este simi!nr i la pacientii cu afcctiun i cardiovasculare, ceea ce face din miduzolam un agent de induqic potrivit pentru aC~ li pacienti. Aparutul respirator Mida1.o lamul produ ce depresie rc piratorie d ependen t de d o7. ~. Rspunsul la COl este diminuat cu 30% timp de 15 minute dur:! adminrstmrea dozelor minime de induC\ic de 0,15 mglkg. Apncea apare n inductie la 20-30% din pacienti. AceSle efecte .:lpar mai frecvent la asocierea opioidc1or, la vrstnici sau la pacienlii in stare cri t ic. Alte efecte Midazolamul nu delennin efecte secundare asupra funclii lor h cp.:l l ic , renal sa u endoc rin e. in i ns ut eiena he patic dozele trebuie rcduse i nu se recomand adm inisTrarea n perfuzie contin u sa u rcinject:lrea re p e t a t. Efecle ~; ec l/lulllre La vrstl1ici sau la pa cient ii cu afect iuni respiratorii cronice. mi dazolamul poate produce depresie respiraloric. De asemenea, la hipovolemici poate aprea in induct ie Itipotensiune arterial. La fo losirea pentru sedare pol apare ataxic i o State de ameeal excesiv. Aceste efectc pot fi R nt~l gon i z.1le cu antugolli stul specific tlumazenil.

S;stemlllllervos centrul Midazolamul arc o afilli ta te crescut pcntru receptorii pentru benzodiazepine dill SNC i posed propriet:'ilile c ice hipnotice, allx iolitice i anmestice ale acestora N eSle recomandat ca n.ptic;~l\'Aflt

204

All esfezie clillic


-~----------.

Incidenta durerii la injectare sau a micrilor involuntare. incidenta grcjuri lor i vrsrurilor este-. de asemenea. redu s. S-a sugerat c la folosirea pentru scdare, n doze peste 0,1 mg!kg, midazolamul poate produce vise, adesea de natur sexual.

'1 S ~ PREGNANOLON E (ELTA NOLONA) .!

/)o:.e Pentru induqie. doza variaz ntre 0.1 5-0,3 mgl kg. Debutul este mai lent decit dup barbirurice. iar rspunsul pUlin previzibil. Aceast variabilitate scade la administrare:l premcdic3\iei. Aceste dezavantaje 3U limitat foJosire3 sa ca agent de induqie. Midazolamul este mai mult fo losil pentru $cdare in cursul manoperelor chirurgicale m inore sau procedurilo:diagnostice, n doz de 0,05-0,15 mglkg (maximum 2,5-7,5 mg) Lv. in T. l. pen tru sedarea con tinu, dOla este dc 1-5 mg/or sau boJusuri de 2,5-10 mg Lv.

IlIdicarii I"drlc,ia anesleziei. lnduqia cu midazolam este relativ lent, dar card i ostabil. Aceasta a dus la folos irea sa la indUCie in ehirurgia c:trdiac i la pacientii ASA 111 i IV. :2.. Meninerea al/esleziei. M.idazolamul poate ti utilizat pentru TlVA in combinalie cu op ioidcle S'1U ca sup liment in anestezia inhalatorie . Asoc ierea midazolamu lui reduce necesarul de volatile (MAC). Trezirea din ancstezie este pre l u n git, dar lipsit de efecte secundare (greluri, vrsturi, stare de excitatie). Dup o or de la tenni narea operatiei, bolnav ii sunt la fe l de treji ca i cei la care induclia s-a realizat cu tiopcnta l. ~ Sedarea. Midazolamul este IlIrg folosi t pentru sedarc in cursu l manoperelor scurte i al inter"cnlilor stomatologice la pacienli i anxio i . pentru radioterapie i lllanopcre diagnostice. Efectu l amnestic marcat este un Dvantaj n toate aceste cazurL

1.

Este un agent anestezic aflat in faza trialurilor clinice. Eltanolona esle un mctabolit natural al progesleronului, care s-a dovedit a fi de 3 ori mai pute rnic dect propofolul i de 6 ori dect tiopentalul. C a i pro pofolu l, este pu in solubil n ap i este formulat in emulsie cu intralipid 10%. Solulia este izolonic . cu pH=7,5. Caracteristicil e sa le clin ice par s fie s imilare proporolului. dar produce mai pUlin frecvent dureri In injectare i depresia respiratorie este mai reduS'-I. Itlduclia anestaiei este mai lemil cu cltanolona dec:it cu propafol, de aproximativ 1.52 mi nute. Tl I2 de eliminare cste de 1-2 orc, iar clearanceul 1-) 1/kg!or. Mctabolisnml este predominant hepatic, dar o anumit propol"lie nemetabo l izat se presupune a fi e liminat biliar. Trezirea este prompt, cu putine efeclc secundare la trezire, dar mai lent comparativ cu propofoJul. Incidenla fenomenelor excitatorii i a miciirilor involunture este forme redus . lncidenla grelurilor i viirsturilo r este s i milar cu aceea observat dup admin istrarea propofolulu i. Asupra aparatului cardiovascular, ildmini strarea eltanolonu lui detcmlin modificarea minim:'i li TA (SCdere intre 5-7%), nsoit de o cretere semnifiCll tiv a frecvenei cardiace de 25-)0010. n srudiile pc animale, eltanolona pare a nu modifica conlractililalea att pc cordul normal, cil.t i pe ce l cu cardiomiopatie hipertro fic i nici fluxu l coronarian. Totui, sc:iderca debirulu i cardiac este mai pronun\atii dect in cazul propofolului. Doza necesar pentru inducl ie este de O,5~ 1 rng/ kg (cu o medie de 0,75 mglkg).

DROPERIDOL@

CO lJlraindicafii Nu el( j S1 eomrajndicalii ~pecificc miW,lDlamului, cu excep