Elaborarea metodic Nr. 1 Tema : Anestezii tronculare periferice ale n. maxilar: anestezia la orificiul infraorbital i incisival. 1.

Anatomia topografic a n. maxilar.

Este o ramur exclusiv senzitiv atrigemenului i este alctuit din prelungirile periferice ale neuronilor din ganglionul Gasser. Iese din craniu prin gaura rotund i ptrunde n fosa pterigomaxilar, ndreptndu-se n jos i nainte. Ptrunde norbit prin fisura sfenomaxilar, ia contact cu peretele inferior al orbitei ntr-un an suborbitar cu direcie postero-anterioar carestrbate toat podeaua orbitei i ajunge laorificiul suborbitar, unde se termin n maimulte ramuri ce inerveaz pielea obrazului. Pe traiectul su intracranian d ramuri: 1. meningeale-pentru dura mater din vecintate; 2. nervul zigomatic-care se desprinde din trunchi deasupra guriirotunde, ptrunde n orbit prin fisura orbitar inferioar i ajunge pe peretele lateral al acesteia, unde se divide n: - nervul lacrimopalpebral,care se distribuie la glanda lacrimal i lapielea jumtii laterale a pleoapei superioare; - nervul temporo-malar,care se distribuie tegumentului regiunii malare i poriunii anterioare a regiunii temporale. 3.Nervii alveolari superiori i posteriori sunt 2-3 ramuri ce se separdin nervul maxilar.la nivelul fisurii orbitare inferioare. Avnd un traiect n jos i n afar, coboar pe tuberozitatea maxilarului i ptrund n grosimea osuluiprin mai multe orificii, dnd ramuri pentru osul maxilar, dini (molarii 1, 2, 3), periost distal de creasta zigomato-alveolar, precum i pentru mucoasa peretelui posterior al sinusului maxilar.Din nervii dentari postero-superiori, o ramur nu ptrunde n os, ci coboar pe tuberozitate, distribuindu-se la mucoasa gingival i vestibular, n dreptul molarilor (nervul gingival). 4. Nervul dentar superior mijlociu,este un filet inconstant, care se desprinde imediat dup ptrunderea nervuluisuborbitar n canalul infraorbitar. El coboar ntr-un canal osos n grosimea peretelui anterior alsinusului, distribuindu-se regiunii premolarilor. 5. Nervii alveolari supero-anteriori se desprind din nervul suborbitar la circa 5-8 mm naintea gurii suborbitare. De aici ptrund n grosimea osuluimaxilar i coboar n dreptul incisivilor, unde trimitramuri pentru dinii frontali (incisiv central, lateral,canin) ramuri osoase, ramuri gingivale, ramuri pentru canalul lacrimonazal, ramuri sinuzale pentru peretele anterior al sinusului maxilar, precum i ramuri pentru mucoasa podelei foselor nazale. Plexul dentar superior: Toi nervii alveolari (anteriori, mijlocii i posteriori)formeaz n grosimea procesului alveolar o serie deanse care se anastomozeaz ntre ele deasupra alveolelor, formnd plexul dentar.Din acest plex, pornesc mai multe filete nervoasecare se distribuie la: - dini - ligamentul alveolo-dentar ;mucoasa vestibular; - osul alveolar ; - fosa nazal - sinusul maxilar . Ramurile terminale ale nervului suborbitar se ramific n: - ramuri palpebrale-pentru pleoapa inferioar; -ramuri nazale- pentru tegumentul versantului nazal i aripa nasului; -ramuri labiale -pentru mucoasa i tegumentul buzei superioare 6. Nervul pterigopalatin

se desprinde din nervul maxilar n momentul n care acesta ptrunde n fosa pterigopalatin. Se ndreapt n jos i nuntru, trecnd pe faa laterala ganglionului pterigopalatin cruia i trimite cteva fibre nervoase. Sub acest ganglion se mparte n mai multe ramuri: - ramuri nazale laterale,care, mpreun cu artera sfenopalatinal ajung n fosele nazale prin gaura sfenopalatin inervnd mucoasa cornetelor mijlociu i superior.Tot din aceste ramuri se mai desprinde i nervul faringian al lui Bock,care ptrunde prin canalul pterigopalatin i inerveaz mucoasa trompei lui Eustachio i faringele; - ramuri nazale mediale ptrund prin gaura sfenopalatin n fosele nazale pe peretele medial al acestora. Una dintre ramuri (nervul nazopalatin)se ndreapt n jos i nainte, se angajeaz n canalul nazo-palatin i ajunge la papila incisiv din bolta palatin, unde se termin inervnd mucoasa bolii n regiunea anterioar caninului. Dinporiunea sa nazal trimite ramuri mucoasei nazale; - ramurile nazale laterale i mediale au n componena lor i fibre parasimpatice plecate din ganglionul pterigo-palatin i care sunt destinate glandelor mucoasei nazale; - nervii palatini coboar mpreun cu artera palatin pe faa lateral a lamei verticale a osului palatin i ajung astfel la orificiul palatin posterior. Aici nervul palatin anterior (nervul palatin mare) ptrunde prin acest orificiu, iar ramurile mijlocii i posterioare ptrund prin orificiile palatine accesorii In acest mod, toi nervii palatini ajungla bolta palatin i se ramific dnd ramuri posterioare, care inerveaz senzitiv mucoasa vlului palatin i ramuri anterioare care inerveaz 2/3 posterioare din palatul dur. Ganglionul pterigopalatin (ganglionul lui Meckel) se afl n fosa pterigopalatin pefaa medial a nervului maxilar.Ramurile aferente simt ramuri parasimpatice, care se altur ramurei zigomatice amaxilarului i apoi pe ramura lacrimo-palpebral ajung la glanda lacrimal pe care oinerveaz secretor.

2. Zonele de inervaie a n. maxilar. 3. Anatomia chirurgical a maxilei.

M a x i l a este un os pereche i neregulat, situat n centrul feei, fcnd parte din viscerocraniu. Are un corp (cu 4 fee: anterioar, infratemporal, orbitar, nazal) i 4 procese (zigomatic, frontal, alveolar, palatin); conine sinusul maxilar i canale ce strbat maxila(canalul suborbitar, canale alveolare). Fiecare maxil este format din 2 oase care s-au sudat n timpul dezvoltrii embrionare:maxila propriu- zis i osul incisiv(Os incisivum). Uneori, cele dou pri pot fi separate prin sutura incisiv (Sutura incisiva) sau pot fi complet izolate (cheiloschizis sau buza de iepure). Componentele C o r p u l maxilei (Corpus maxillae) prezint o baz i un vrf i are 4 fee: Faa anterioar (Facies anterior) Faa posterioar sau infratemporal (Facies infratemporalis) Faa superioar sau orbitar (Facies orbitalis) Faa nazal (Facies nasalis) 4 procese (apofize) -Procesul zigomatic (Processus zygomaticus) Procesul frontal (Processus frontalis) Procesul alveolar (Processus alveolaris) Procesul palatin (Processus palatinus) Structurile interioare: Sinusul maxilar (Sinus maxillaris) Canale ce strbat maxila: Canalul infraorbital (Canalis infra-orbitalis) Canale alveolare (Canalis alveolaris)

Faa anterioar (Facies anterior) Faa anterioar (Facies anterior) este uor concav i situat anterolateral.Ea prezint: gaura suborbitar (Foramen infraorbitale), aflate dedesubtul marginii orbitale- unde se deschide canalul infraorbital. fosa canin (Fossa canina) o mic depresiune aflat sub gaura suborbitar, n care iare originea muchiul ridictor al unghiului gurii (musculus levator anguli oris) incizura sau scobitura nazal (Incisura nasalis) o scobitur concav larg, semioval aflat medial i anterior. Incizurele nazale ale ambelor maxile particip la delimitarea aperturii piriforme (apertura piriformis) ce duce n cavitatea nazal. Faa posterioar sau infratemporal (Facies infratemporalis) Faa posterioar sau infratemporal (Facies infratemporalis) este concav i rugoas i privete posterolateral formnd peretele anterior al fosei infratemporal (Fossainfratemporalis). Esre separat de faa anterioar prin procesul zigomatic. n parteainferioar ea se articuleaz cu osul palatin i cu procesul pterigoid. Pe faa posterioar se afl : tuberozitatea maxilei (Tuber maxillae sau Eminentia maxillaris) o convexitate aflat pe partea inferioar a feei posterioare a maxilei orificii alveolare (Foramina alveolaria) n numr de 2-3 situate pe tuberozitatea maxilei. Orificiile alveolare se continu n grosimea osului cu canalele alveolare(Canales alveolares) prin care trec ramurile nervoase i arteiale (rami alveolares superiores posteriores nervi maxillaris, arteria alveolaris superior posterior) pentrumolari Faa superioar sau orbitar (Facies orbitalis) Faa nazal (Facies nasalis) Funcii Procesul alveolar al maxilei prezint cavitile de recepie pentru rdcinile dinilor,numite alveole dentare (Alveoli dentales). Maxila ia parte la formarea a trei cavitii: plafonului cavitii bucale planeului i peretelui lateral al foselor nazale planeului orbitei Parial ia parte la formarea a dou fose: infratemporal i pterigopalatin, i a 2 fisuri: orbitar inferioar i pterigomaxilar Articulaii Maxila are articulaii cu 9 oase: 2 oase ale neurocraniului: frontal i etmoid 7oase ale viscerocraniului: maxila de partea opus, zigomatic, lacrimal, oasele nazale, vomer, cornetul inferior, palatin

4. Anestezia n. alvolari superiori anteriori i medii la orificiul infraorbital pe cale endobucal.

Nervul infraorbital reprezint poriunea nervului maxilar care strbate canalul infraorbitaI i se exteriorizeaz la nivelul gurii infraorbitale dnd ramuri palpebrale inferioare, ramuri nazale, ramuri labiale superioare i nervii alveolari supero-anteriori care sunt rspunztori de sensibilitatea dinilor frontali. Inconstant exist i nervul alveolar supero-mijlociu care asigur inervaia premolarilor i rdcinii mezio-vestibulare a primului molar. Aria de anestezie va cuprinde astfel urmtoarele structuri anatomice: dinii frontali superiori (incisiv central, lateral,canin) de partea anesteziat. procesul alveolar intre linia median i primul premolar (atunci cnd nervul alveolar superomijlociu este inexistent). mucoasa vestibular i periostul in aceast zon. peretele anterior al sinusului maxilar i mucoasa care il tapeteaz.

 jumtate din buza superioar. aripa nasului. pleoapa inferioar. Anestezia nervului infraorbital (anestezia la "gaura infraorbitaI") are ca indicaie principal practicarea de manopere terapeutice in teritoriul de inervaie al acestui nerv. Interveniile chirurgicale din aceast zon necesit frecvent completarea prin infiltraie a fibromucoasei palatine, iar atunci cnd este interesat incisivul central este necesar anestezia nervului nazopalatin sau chiar anestezia plexal vestibular. Anestezia nervului infraorbital este efectuat n mod frecvent in medicina dentar pe cale oral, iar in chirurgia oro-maxilo-faciaI pe cale cutanat. Gaura infraorbital este situat: la 6-8 mm sub rebordul orbitar inferior. la unirea celor 2/3 externe cu 1/3 intern a marginii infraorbitale, sub sutura zigomatomaxilar la 5 mm nuntrul liniei verticale mediopupilare. pe linia vertical care trece ntre cei doi premolari superiori. pe aceeai vertical care unete gaura supraorbitar cu gaura mentonier. Puncia anestezic pe cale oral se practic in fosa canin, in mucoasa mobil, deasupra i lateral de vrful rdcinii caninului. Dup ce se ia contact cu osul, se merge de-a lungul fosei canine,acul avnd o direcie in sus, inapoi i n afar ptrunzndu-se in gaura infraorbital. Pe tot parcursul efecturii acestei tehnici indexul minii stngi va fi fixat suborbitar, percepndu-se astfel momentul ptrunderii aculuin canal. Pentru anestezia dinilor frontali este necesar ptrunderea in canal pe o distan de 6-10 mm intrucit nervii alveolari supero-anteriori i eventual supero-mijlocii se desprind in canal la acest nivel. Dac nu se poate ptrunde n canal, anestezia va fi incomplet,limitat doar la prile moi.

5. Anestezia n. alveolari superiori anteriori i medii la orificiul infraorbital pe cale exobucal.

Puncia anestezic pe cale cutanat se practic medial i inferior de gaura infraorbital, in dreptul aripii nazale, la 05-1 cm in afara anului nazogenian (Fig. 1.21).Acul va strbate prile moi i va lua contact cu osul dndu-i-se o direcie in sus, inapoi i in afar ptrunznd in canal nu mai mult de 0,5-1 cm pentru nu leza globul ocular prin intrarea acului in orbit. Pentru a evita acest accident, indexul minii stngi se va poziiona pe podeaua orbitei, sub globul ocular, in timp ce poticele repereaz gaura infraorbital. Dac vrful acului ptrunde in orbit i substana anestezic este injectat in grsimea orbitar poate apare diplopie tranzitorie prin anestezia ramurii inferioare a nervului oculomotor comun. n mod cu totul excepional se poate produce lipsa temporar a vederii prin anestezia nervului optic.

6. Anestezia n. nazopalatin (incisival) la orificiul incisival pe cale oral. Gingivo-mucoasa palatinal este inervat in zona anterioar de nervul nazopalatin al lui Scarpa
care iese in bolt prin orificiul canalului nazopalatin, profund de papila interincisiv, la1 cm posterior de limbusul interalveolar interincisiv central. Anestezia sa determin insensibilizarea mucoasei palatinale de la nivelul liniei mediene pn la caninul de partea respectiv inclusiv. Caninul superior se gseste,din punct de vedere al inervrii mucoasei palatinale,la intersecia zonei de aciune a doi nervi: nazopalatin Scarpa i palatin mare (an terior),astfel inct pentru extracie va fi necesar anestezierea ambilor nervi. La nivelul cavitii orale, papila incisiv acoper gaura incisiv situat pe linia median, imediat inapoia incisivilor centrali. Cele dou canale incisve care se unesc la nivelul gurii incisive sunt apoi desprite printr-o Iarn osoas subire i iau o direcie oblic in sus, inapoi i inafar deschizndu-se pe planeul foselor nazale,de o parte i de alta a septului nazal, imaginea pe seciune frontal fiind "V" sau "Y".Teritoriul anesteziat se refer la treimea anterioar a fibromucoasei palatine, demarcaia posterioar fiind o linie transversal de la canin la canin. Anestezia la gaura incisiv se indic in asociere cu anestezia plexal sau troncular periferic a nervilor infraorbitati pentru intervenii in regiunea grupului dinilor frontati superiori.n medicina dentar procedeul cel mai frecvent utilizat pentru anestezia la gaura incisiv (gaura palatin anterioar) se practic pe cale oral. Puncia anestezic se face la nivelul papilei incisive care acoper gaura incisiv, aceasta fiind situat: - pe linia median, palatinal, intre incisivii centrali superiori. -la 0,5 cm inapoia i deasupra coletului incisivilor centrali superiori. Acest procedeu anestezic este destul de dureros datorit inervaiei bogate de la nivelul papilei, aderenei fibromucoasei palatine i a lipsei esutului conjunctiv de la acest nivel. n scopul combaterii durerii provocate de puncia anestezic este necesar anestezia de contact, puncia pe marginea papilei i injectarea ct mai lent.Acul va fi introdus din lateral pe marginea pa pilei incisve, la 0,5 cm inapoia i deasupra marginii gingivale a incisivilor centrali superiori. Se d acului o direcie in sus, inapoi i in afar, intrnd in canalul incisiv pe o distan de aproximativ 0,5 cm. Se merge paralel cu axul incisivului central i se introduce 0,20-0,50 mi soluie anestezic .Tehnica de anestezie a nervului nazopalatin a fost modificat de unii autori pentru a o face mai puin dureroas prin evitarea ineprii in jurul papilei incisive. Molomed 1 descrie puncia anestezic la nivelul frenului labial superior cnd introduce 0,2-0,3 mi anestezic,ateapt cteva minute apoi face o punctie n papila interdentar dintre incisivii centrali maxilari pe creasta vestibular la baza frenului labial i ptrunde perpendicular printre

incisivi spre papilla interincisiv din bolt, injectnd lent anestezic (0,3-0,4 ml). Dup cteva minute, dac sensibilitatea zonei persist, se poate face o puncie palatinal fr durere.

7. Anestezia n. nazopalatin pe cale nazal (procedeul Hoffer).

Din dorinta de a nlocui punctia palatina,sa descris procedeul de anestezie prin inhibitie a nervului nazopalatin pe podeaua fosei nazale (procedeul Escot), napoia pragului narinar cutanat.Similar, se descrie procedeul Hoffer de anestezie prin punctie la nivelul mucoasei nazale de la acelasi nivel. Aceste tehnici sunt totusi rar folosite n practica uzuala stomatologica sau in chirurgia OMF, fiind mai mult folosite n sfera ORL.