Sunteți pe pagina 1din 12

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

"NICOLAE TESTEMIANU"
Catedra Pneumoftiziologie
eful catedrei - prof. univ.,Constantin Iavorschi
Conductorul grupei - conf. univ., Alexandru Zban
Studentul examinator Chetraru Diana
Grupa 1406 anul IV
Facultatea medicin

Fia de observaie
Bolnavul: Boaghe Grigorii Iacov
Diagnostic clinic: Tuberculoza pulmonar infiltrativ a plmnului drept n
faza evolutiv(de distrucie) BAAR -, caz nou.

Perioada examinrii 19.11.2013-20.11.13


Nota

Chiinu, 2013

I. DATE GENERALE
Numele de familie, prenumele Boaghe Grigorii Iacov
Virsta - 50 ani
Sexul - Masculin
Profesiunea i specialitatea fr ocupaie.
Domiciliul or. Chiinu, com.Stuceni,str.I.Creang 23
Data de internare 04.11.2013, ora 11.40
II. ANAMNEZA
Acuzele la internare i n ziua curaiei.
Semne funcionale generale:slbiciune general,pierderi ponderale
nensemnate,poft de mncare sczut.
Semne funcionale locale:
Tuse moderat cu expectoraie mucopurulent n cantiti mici
Dispnee la efort fizic moderat
Transpiraie nocturn periodic
III. ISTORICUL BOLII
Pacientul se socoate bolnav din 19.08.2013,cnd a fost depistat profilactic
prin MRF a cutiei toracice.A avut contact cu feciorul si vecinul su care au
fost tratai n SCMF.Examinri radiologice profilactice a fcut
regulat.Bolnavul primar dovedit BAAR+ pe 29.10.2013 este trimis n
staionar de medicul ftiziatru din policlinic pentru tratament i
supraveghere.Radiografia cutiei toracice din 29.10.2013:n plmnul
drept,opaciti nodulare polimorfe de dimensiuni i intensitate 2,0x1,5
cm,diametrul ~2cm. A fost consultat de medicul ftiziatru i transferat n
SCMFP.
Anamneza Epidemiologic
A avut contact cu bolnavi de tuberculoz n familie(cu feciorul n 2011) i cu
vecinul care sau tratat n SCMF.

IV. ISTORICUL VIEII


1. Date biografice S-a nscut n com.Stuceni, or. Chiinu, a crescut i sa dezvoltat normal.
2. Condiiile de munc Studii medii; Profesie mecanic.
3. Antecedente personale fiziologice cstorit, 1 copil
4. Deprinderi nocive Fumeaz de 20 de ani cte 1 pachet pe zi, consum de
alcool ocaziional
5. Antecedente personale patologice Nu prezint
6. Anamneza alergologic Nu prezint
7. Anamneza de asigurare social Neasigurat
Concluzie: In baza acuzelor la internare i celor din ziua curaiei se suspect
un proces patologic la nivelul toracelui, iar debutul insidios al bolii,
condiiile nesatisfacatoare de trai si de munca i alimentarea nepotrivit,
implic necesitatea suspectrii, n primul rnd, a unui proces de origine
tuberculoas.
V.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

STAREA PREZENT
Starea general satisfctoare;
Contiina clar;
Poziia bolnavului activ;
Facies obinuit;
Tipul constituional normostenic;
Tegumentele i mucoasele vizibile roz-pale, reci, umede; curate erupii
cutanate, depigmentaia, leziunele de grataj, ulceraii, fistule, cicatrici,
xantoame absente;
7. Umeditatea i elasticitatea pstrata;
8. Fanere
Prul fr luciu, nu este fragil, regiuni de alopeie absente;
Unghiile form semioval, pale, puls capilar absent, fr dereglri
trofice, nehaurate, nestratificate;
9. esut adipos dezvoltat satisfctor
10. Edeme absente
11. Sistemul ganglionar limfatic ganglionii limfatici occipitali,
retroauriculari,
submandibulari,
mentonier,
laterocervicali,
supraclaviculari, axilari, cubitali i inghinali nu se palpeaz, nu sunt
mrii n volum, este absent concreterea cu esuturile ambiante i
durerea la palpare;
12. Capul proporional, puncte dureroase absente;

13. Gtul proporional, deformaii absente, pulsaia patologic a arterelor


carotide i turgescena venelor absent, glanda tiroid nu este mrit n
volum;
14. Muchii dezvoltai suficient, tonusul muscular normal, putere i
rezisten satisfctoare, fr regiuni de atrofii locale i indura ii, fr
durere la palpare;
15. Oasele fr deformaii, percuia sternului indolor;
16. Sistemul articular configuraia articulaiilor pstrat, micri active i
pasive n volum deplin, indolore, fr crepitaii, fr tumifiere a
esuturilor.
Aparatul respirator
Inspecia
Nasul respiraie nazal liber, aripile nasului nu particip la respiraie,
secreii nazale absente
Vocea pstrat
Cutia toracic - Forma normostenic, fosele supra-/subclaviculare
pstrate, uniforme pe ambele hemitorace,
Ambele hemitorace uniform particip n respiraie, retracii i
proeminene absente
Tipul de respiraie abdominal
Micrile respiratorii - ample, ritmice
Frecvena respiratorie - 16 respiraii/min
Palparea
Elasticitatea cutiei toracice pstrat
Punctele dureroase anterior, lateral i poster absente
Transmiterea vibraiilor vocale din ambele pri, n regiuni simetrice
este uniform
Pecuia
Comparativ pe regiuni simetrice ale cutiei toracice pe fe ele
anterioare, laterale i posterioare este apreciat sunet clar pulmonar
Percuia topografic
1.Limitele pulmonare Dreapta
apexiene
a) anterioare
4 cm superior de
clavicul
b) posterioare
Procesus spinosus C 7

Stnga
4 cm superior de
clavicul
Procesus spinosus C 7

2. Aria
Krnig

cmpului 6 cm

Limitele pulmonare Dreapta


inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
Spaiul intercostal 7
b) medioclavicular
Marginea superioar a
coastei 7
c) axilar anterioar
Marginea superioar a
coastei 8
d) axilar medie
Marginea superioar a
coastei 9
e) axilar posterioar
Marginea superioar a
coastei 10
f) scapular
Marginea superioar a
coastei 11
g) paravertebral
La nivelul vertebrei Th
11
Mobilitatea
bazei 5 cm
pulmonare pe linia
axilar medie

6 cm
Stnga
----------------------------------------------------Marginea inferioar a
costei 6
Marginea inferioar a
costei 7
Marginea inferioar a
costei 8
Marginea inferioar a
costei 8
La nivelul vertebrei Th
8
2 cm

Auscultaia
Caracterul respiraiei pe toat aria pulmonar se determin murmur
vezicular puin diminuat.
Zgomote respiratorii supraadugate Raluri uscate i mici umede pe
dreapta, partea dorsoventral, regiunea inferioar.
Aparatul cardiovascular
Inspecia
Regiunea gtului pulsaii patologice, exagerate a vaselor gtului nu
sunt vizibile;
Regiunea cordului stern plat, gheb cardiac absent;
ocul apexian i ocul cardiac absent;
Palparea
ocul apexian spaiul intercostal V, 1,5 cm medial de linia
medioclavicular stng, suprafaa 2cm, putere i rezisten normal
ocul cardiac absent

Freamt sistolic i diastolic absent


Percuia
Matitatea relativ cardiac
Limita dreapt spaiul intercostal IV, 1cm lateral de marginea
sternului
Limita stnga spaiul intercostal V, 1,5 cm medial de linia
medioclavicular
Limita superioar coasta III
Auscultaia
Zgomote cardiace ritmice
Frecvena btilor cardiace ntr-un minut 70bti/min.
Examinarea vaselor sangvine
Pulsul simetric, ritmic, uor ncordat, plin, frecvena 70b/min.
Tensiunea arterial 130/90 mmHg ,
Aparatul digestiv
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr
ulceraii
Limba de culoare roz, umed, curat, fr depuneri sau ulceraii
Dinii pstrai
Vlul palatin mucoas de culoare roz, amigdale neafectate
Abdomen simetric, colaterale venoase, cicatrici i alte formaiuni nu
se determin
Palparea
Palpare superficial
Abdomenul indolor la palpare, muchii abdominali relaxai
Infiltrate, tumori si divergena muchilor drepi ai abdomenului
nu sunt prezente
Semnele de iritare a peritoneului (Semnul Blumberg, Semnul
Mendel-Razdolski) negative
Palparea profund dup metoda Obrazov Starjesko
Sigmoidul, cecul, segmentul distal al ileonului, colonul ascendent,
transvers i descendent far modificri patologice.
Percuia sunet timpanic n toate regiunile abdomenului, lichid liber n
cavitatea abdominal nu se determin

Auscultaia se auscult peristaltismul intestinal, frotaie peritoneal


absent
Ficatul
Pulsaii sau proeminene n regiunea hipocondrului drept absente
Dimensiunile ficatului dup Kurlov: ntre punctul 1 i 2 12,5cm, ntre
punctul 3 i 4 11cm, ntre punctul 3 i 5 9cm
Proemin de sub rebordul costal cu 2 cm
Palpator se determin suprafaa neted, consisten moale, nedureros
Vizica biliar nu se palpeaz
Pancreasul nu se palpeaz
Sistemul urinar nu prezint modificri patologice
Inspecia nu se determin edeme, precum i tumifieri sau hiperemia
pielii n regiunea lombar
Palparea La palpare bimanual, n poziie vertical i orizontal, rinichii
nu se palpeaz
Percuia Semnul de tamponament (Semnul Giordano) negativ
Miciuni - libere, indolore
Sistemul hematopoietic nu prezint modificri patologice
Sistemul endocrin nu prezint modificri patologice
Starea neuro-psihic i organele de sensibilitate
Contiina clar
Dispoziie echilibrat
Somnul profund, suficient
Sensibilitatea pstrat, starea vzului, auzului, mirosului normal, vorbirea
normal.
VI.DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE
n baza acuzelor pacientului (tuse moderat cu expectoraie mucopurulent
n cantiti mici, dispnee la efort fizic moderat, transpiraie nocturn
periodic) n baza istoricului actualei boli (dup contact cu bolnavi de
tuberculoz a fost efectuat un control radiologic n cadrul cruia au fost
depistate modificri patologice n plmnul drept ce au fost tratate drept
pneumonie comunitar, n urma consultaiei medicului ftiziatru pacientul a
fost transferat la Spitalul Clinic Municipal de Pneumoftiziologie), istoricului

vieii (fumtor) precum i n baza examenului obiectiv (inclusiv datelor


stetoacustice: raluri uscate i mici umede pe dreapta, partea dorsoventral,
regiunea inferioar), devine posibil a presupune c afeciunea pulmonar
dat poate fi de origine tuberculoas, diagnosticul probabil: tuberculoz
pulmonar infiltrativ a plmnului drept.
VII.EXPLORRI PARACLINICE
1.Analiza sputei pentru BAAR prin bacterioscopie 05.11.2013
Prima proba BAARA doua proba negativa
Concluzie: Pacientul este BAAR -.

2.Examenul radiologic.
I. 05.11.13
Bilateral n segmentele bazale desenul accentuat, n spaiul
intercostal II i la nivelul coastei a II-a a hemitoracelui drept
focare infiltrative
Diagnoza: Tuberculoza pulmonar infiltrativ a plmnului drept
n faza evolutiv(distructiv).
II. 07.11.13
n segmentele S1 i S2 a plmnului drept, dou opaciti de
intensitate medie, pe fonul esutului pulmonar accentuat. Se
depisteaz grupe de opaciti nodularei sectoare de distrucii 11,5 cm.
3.Spirograma (06.11.13)
Dereglarea funciei ventilatoare a plmnilor, uor exprimat.
4.Analiza biochimica a singelui 05.11.13
Bilirubina
total
libera
ALAT
ASAT

Rezultat
21,25

Norma
<18,8 mmol/l

21,25
95,5
87,9

<14,5mmol/l
0-42 U/L
0-37 U/L

5.Analiza biochimica a singelui 11.11.13


Bilirubina
total
libera
ALAT
ASAT

Rezultat
22,0

Norma
<18,8 mmol/l

20,0
90,4
96,8

<14,5mmol/l
0-42 U/L
0-37 U/L

6.Analiza biochimica a singelui 15.11.13


Rezultat

Norma

Bilirubina
total
libera
ALAT
ASAT

16,25

<18,8 mmol/l

16,25
77,3
88,1

<14,5mmol/l
0-42 U/L
0-37 U/L

7.Analiza urinei 05 .11.2013


Cantitatea
Culoarea
Aspectul
Densitatea
Reactia
Proteine
Glucide
Epiteliu
Limfocite

50 ml
Galbena intens
Transparent
1023
Acida
0.3g/l
Negativ
Plat putin

8.Examenul
coprologic la
helmini
negativ
9.Investigaia
sngelui la
markerii
virulusui HIV
anticorpi
anti-HIV1 i
anti-Hiv2 nu
au fost
depistai (metoda ELISA).
10.ECG
Ritm sinusal, frecvena contraciilor cardiace 70 bti/min
TA: 130/90mm/Hg
VIII.DIAGNOSTICUL DIFERENIAL se efectueaz cu:
Pneumonie bacterian
Abcesul pulonar
Cancerul periferic
Infiltrate eozinofilice
Echinococul
Tumori benigne
Chisturi
TBC infiltrativa
Pneumonia
-debut insidios
-debut acut
-starea general
satisfctoare

-starea general brusc


se nrutete

-tusa, care poate fi


fr expectoraii

-tusa cu expectoraii
masive

-subfebrilitate

- febra mai pronuntata

-modificarile la examenul
fizic: palpatorii, percutorii,
auscultatorii deobicei neinsemnate
deobicei

-modificarile la examenul
fizic: palpatorii, percutorii,
auscultatorii pronuntate

-proba BAAR "+"

-proba BAAR "-"

-radiologic se vede
mult, se aude puin

-radiologic puin se
vede, se aude mult

-anemie moderata hipocroma,


leucocitoza moderata cu deviere
spre stinga

-leucocitoza cu deviere
spre stinga mai pronuntata

IX.DIAGNOSTIC CLINIC
n baza acuzelor pacientului (tuse moderat cu expectoraie mucopurulent
n cantiti mici, dispnee la efort fizic moderat, transpiraie nocturn
periodic), n baza istoricului actualei boli (pacientul se socoate bolnav din
19.08.2013,cnd a fost depistat profilactic prin MRF a cutiei toracice.A avut
contact cu feciorul si vecinul su care au fost trata i n SCMF.)Examinri
radiologice profilactice a fcut regulat.Bolnavul primar dovedit BAAR+ pe
29.10.2013 este trimis n staionar de medicul ftiziatru din policlinic pentru
tratament i supraveghere.Radiografia cutiei toracice din 29.10.2013:n
plmnul drept,opaciti nodulare polimorfe de dimensiuni i intensitate
2,0x1,5 cm,diametrul ~2cm. A fost consultat de medicul ftiziatru i transferat
n SCMFP.n baza istoricului vieii ( fumtor), n baza examenului obiectiv
(inclusiv datelor stetoacustice: raluri uscate i mici umede pe dreapta, partea
dorsoventral, regiunea inferioar) i n baza rezultatelor investiga iilor
paraclinice efectuate (examenul microscopic al sputei: BAAR -, examenului
radiologic: la nivelul segmentelor S1 i S2 a plmnului drept, dou opaciti
de intensitate medie, pe fonul esutului pulmonar accentuat) putem stabili
diagnosticul de tuberculoza pulmonar infiltrativ n plmnul drept n faza
evolutiv(de distrucie); BAAR -, caz nou.
X.TRATAMENT
Cura igieno-dietetica
Este bazata pe o triada de factori: repaos la pat, alimentatie consistenta, aeratie
permanenta.
- Pentru acest pacient este recomandat regimul II regim limitat

- Dieta bolnavului de tuberculoza masa N 11 (regim dietetic consistent) diversa,


bogata in proteine si vitamine (dieta hiperproteica)
- Sistarea consumului bauturilor alcoolice pe toata durata tratamentului

1. Regim II
2. Dieta 11
3. Tubazid 0,075
4. Rifampicina 0,15
5. Etambutol 1,2
6. Pirazinamida 1,6
7. Izoniazida 0,3
8. Vit. B1 5%-1ml (i/m)
9. Vit. B6 5%-1ml (i/m)
10.Ac. Lipoici 1 comp.*3ori/zi (Silarsil 1comp*3ori/zi)
11.Bromhexin 1comp*3ori/zi
XI.ZILNIC
19.11.2013
Starea general a pacientului este satisfctoare. Pacientul acuze nu
prezint
Obiectiv: contiina clar, poziia activ, tegumentele i mucoasele vizibile
sunt curate, de culoare roz-pal, temperatur i umiditate normal.
n plmni, auscultativ, murmur vezicular, fr zgomote supraadugate.
Frecvena respiratorie 17/min.
Zgomotele cordului ritmice, clare, . TA 130/90 mmHg.
Abdomenul moale, indolor la palpare.
Miciile sunt libere, indolore. Semnul tapotamentului Giordani negativ
bilateral.
Scaunul normal.
Lund n consideraie datele respective se recomand continuarea
tratamentului conform foii de indicaii.
XII.EPICRIZA
Pacientul Boaghe Grigorii Iacov de 50 ani,neangajat,din
com.Stuceni,or.Chiinu a fost internat programat (transferat din spitalul
CMFN12 Rcani) pe data de 04.11.2013 pentru precizarea diagnosticului
i tratament. Acuzele la internare au fost
semne funcionale

generale:slbiciune general,pierderi ponderale nensemnate,poft de


mncare sczut i semne funcionale locale:
Tuse moderat cu expectoraie mucopurulent n cantiti mici
Dispnee la efort fizic moderat
Transpiraie nocturn periodic
Starea general a pacientului este satisfctoare. Pacientul acuze nu prezint.
Obiectiv: contiina clar, poziia activ, tegumentele i mucoasele vizibile
sunt curate, de culoare roz-pal, temperatur i umiditate normal. n
plmni auscultativ- murmur vezicular diminuat, fr zgomote
supraadugate. Frecvena respiratorie 17/min.
Zgomotele cordului ritmice, clare. TA 130/90 mmHg.
Abdomenul moale, indolor la palpare.
Miciile sunt libere, indolore. Semnul tapotamentului Giordani negativ
bilateral.
Scaunul normal.
Au fost efectuate urmtoarele investigaii: analiza sputei cu determinarea
BAAR, metoda de cultur pentru BK , radiografia de ansamblu a cutiei
toracice(n segmentele S1 i S2 a plmnului drept, se remarc dou opacit i
de intensitate medie, pe fonul esutului pulmonar accentuat. Se depisteaz
grupe de opaciti nodulare i sectoare de distrucii 1-1,5 cm.);analiza
biochimic a sngelui, analiza general a urinei, examenul coprologic la
helmini-care este negativ, investigaia sngelui la markerii virulusui HIV,
MRS, ECG, n rezultatul crora a fost stabilit diagnosticul clinic:
Tuberculoza pulmonar infiltrativ a plmnului drept n faza evolutiv(de
distrucie), BAAR -, caz nou.
Prognostic de via i de munc, n urma tratamentului administrat, este
favorabil.