Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Disfunctia Planseului Pelvian
Disfunctia Planseului Pelvian
Introducere
Puncte cheie
Tratamentele fizioterapeutice pentru planseul pelvian pot include exercitii pentru vezica,
muschiul planseului pelvian (MPP), cu sau fara biofeedback, conuri, electrostimulare sau
antrenamente complementare.
Disfunctia planseului pelvian include incontinenta urinara si anala, prolapsul organului pelvian
(POP), anomalii sensoriale si anomalii de golire a tractului urinar inferior, disfunctii ale
defecarii, disfunctii sexuale, si sindromul durerii cronice.1 Acest capitol se va concentra asupra
efectului fizioterapiei, asupra incontinentei urinare si anale, prolapsului organului pelvian (POP),
disfunctii sexuale, si sindromul durerii cronice la femei.
In 1999 statele membre ale Confederatiei Mondiale de Fizioterapie (WCPT) au aprobat o
declaratie de pozitie descriind natura si procesul fizioterapiei/terapiei fizice.1 Se afirma ca terapia
fizica implica folosirea cunostintelor si abilitatilor unice ale fizioterapeutilor. Procesul terapiei
fizice include evaluare, diagnosticare, planificare, interventie, si evaluare.2 Fizioterapia pentru
disfunctia planseului pelvian implica efectuarea minutioasa a anamnezei si evaluarea clinica
totala a functiilor pacientului si a functiilor specifice ale muschiului planseului pelvian (MPP)
inaintea stabilirii unui plan de tratament individual.2 Pana la 30% din femeile cu disfunctia
planseului pelvian pot fi incapabile sa contracte voluntar muschiul planseului pelvian (MPP);
prin urmare, feedback-ul si instructiunile individuale sunt esentiale.3 Tratamentele
fizioterapeutice pentru planseul pelvian pot include exercitii pentru vezica, exercitii ale
muschiului planseului pelvian (MPP) cu sau fara biofeedback, utilizarea de conuri vaginale,
electrostimulare sau alte antrenamente ale planseului pelvian. Exercitiile in sine pot fi efectuate
IUE este scurgerea involuntara de urina asociata cu cresterea presiunii intra-abdominale, asa cum
se intampla in cazul tusei, rasului sau stranutului. Este atribuita incapacitatiii uretrei sa reziste la
cresterea presiunii din vezica. Principalele doua teorii cu privire la exercitiile muschiului
plafonului pelvian (EMPP) pot fi folositoare in prevenirea si tratamentul de IUE6 sunt sustinute
de cercetare de baza si studii de caz. 6,7 Prima teorie e ca femeile invata sa contracte in mod
constient inainte si in cursul cresterii presiunii abdominale, si contiua sa efectueze asemena
contractii ca o schimbare comportamentala pentru a preveni coborarea pafonului pelvian. Cea
de-a doua teorie e ca femeile care efectueaza constant antrenamente de forta dezvolta in timp o
rigiditate si un suport structural al plafonului pelvian.
Au mai fost propuse si alte teorii, pe langa acestea doua principale : Sapsford8 afirma ca MPP a
fost antrenat in mod indirect de catre contractiile muschilor abdominali interni, in mod special de
catre muchiul abdominal transversus (ATr). Nu exista studii clinice aleatorii de control (SCAC)
ce sustin aceasta teorie.9 Din contra, un singur SCAC a aratat nici un efect aditional al adaugarii
exercitiilor ATr la un program de antranament al MPP.10 In cele din urma, antrenamentul
functional al MPP a fost propus in cazul in care femeile au fost rugate sa efectueze o contractie
MPP in decursul diferitelor sarcini de zi cu zi.11 Nu exista SCAC care sa sustina acest program de
antrenament.4
cu dozaj scazut sunt alese intr-un SCAC comparand antrenamentul MPP cu alte metode,
antrenamentul MPP este normal sa fie mai putin eficient.
FIGURA 20-1 Exercitii de grup. Pacientii pot sa contracte corect muschiul plafonului pelvian,
poate fi amuzant si motivant ca antrenamentul sa fie efectuat intr-un grup. Antrenamentele de
grup pentru antrenarea muschiului plafonului pelvian au fost create de catre B in 1986 si
rezultatele primului studiu aleatoriu de control utilizand antrenamentele de grup pentru
incontinenta urinara de efort au fost prezentate in Neurology and Urodynamics in 1990.
Eficienta antrenamentului pentru muschiul plafonului pelvian cu biofeedback
Biofeedback a fost definit ca un grup de proceduri experimentale unde este utilizat un sensor
extern pentru a oferi indicatii asupra proceselor corporale, de obicei in scopul schimbarii calitatii
masurarii.4 Echipamentrul de biofeedback a fost dezvoltat in domeniul psihologiei, in principal
pentru masurarea transpiratiei, ritmului cardiac, si a tensiunii arteriale in timpul diferitelor forme
de efort. Kegel a pus la baza protocolul antrenamentului instruirea in detaliu a contractiei corecte
folosind palparea vaginala si observatii clinice. A combinat antrenamentul MPP cu utilizarea
masuratorilor presiunii de strangere vaginala ca o forma de biofeedback in decursul exercitiului.
Astazi, o varietate de dispozitive de biofeedback sunt utilizate in practici clinice pentru a asista
antrenamentul MPP(Fig. 20-2).
In manualele de urologie sau uroginecologie termenul de biofeedback este adesea
utilizat pentru a desemna un tratament care este diferit de antrenamentul MPP. Insa, biofeedbackul nu este un tratament in sine. Este un ajutor la AMPP(antrenamentul muschiului plafonului
pelvian), ce masoara rezultatul de la o singura contractie al MPP. Electormiografia suprafetei
vaginale si anale (EMG), si masuratorile presiunii de strangere vaginale si a uretrei au fost
utilizate cu scopul de a face pacientii mai constienti de functiile muschiului si pentru a
imbunatati si motiva efortuile pacientilor in timpul antrenamentului.4 IDar incercarile eronate ale
contractiilor MPP precum cele care se petrec in timpul incordarii pot fi inregistrate de
manometre si dinamometre, si contractiile altor muschi in afara de MPP pot afecta activitatea
EMG-ului de suprafata. Prin urmare, EMG, manometrele si dinamometrele nu pot fi utilizate fara
alte evaluari pentru a inregistra o contractie corecta al MPP. IRM si ultrasunetele sunt metode
mai noi care pot fi utilizate pentru biofeedback si pot depasi aceste provocari.
De cand Kegel a prezentat primele sale rezultate, mai multe SCAC-uri au aratat ca
antrenamentul MPP fara biofeedback este mai eficient decat orice tratament pentru IUE.5,16 La
femei cu incontinenta de efort sau mixta, toate, in afara de 2 SCAC-uri au esuat sa arate orice alt
efect de biofeedback al protocolului de antrenament pentru IUE. Unul4 a demonstrat progrese
mai rapide in grupul cu biofeedback. Altul4 a demonstrat un efect pozitiv al biofeedback-ului
complementar la AMPP; insa acest studiu a fost dat peste cap de o diferenta in frecventa
antrenamentului intre grupuri, si efectul poate fi datorat unui dozaj dublu de antrenament,
utilizarea biofeedback-ului, sau amandoua.
Foarte putine dintre studiile care compara AMPP, cu sau fara biofeedback au utilizat acelasi
dozaj de antrenament in cele doua grupuri aleatorii de interventie. De exemplu, Pages s.a.4 a
comparat 60 de minute de antrenament in grup, cinci zile pe saptamana cu 15 minute de
antrenament individual cu biofeedback 5 zile pe saptamana, si s-a demonstrat ca protocolul
individualizat de antrenament cu biofeedback a fost mai eficient dupa cum a fost evaluat in
rapoartele femeilor si masuratorile fortei MPP. Cand cele doua grupuri care sunt comparate
primesc un dozaj de antrenament diferit pe langa biofeedback, este iposibil sa concluzionam ce
cauzeaza un posibil rezultat. In plus, intrucat antrenamentul MPP este eficient fara biofeedback,
un esantion de mari dimensiuni este necesar pentru a arata orice efect benefic al adaugarii
biofeedback-ului la un protocol de antrenament deja eficient. In majoritatea studiilor publicate ce
compara AMPP cu AMPP combinat cu biofeedback, esantioanele sunt mici, si e posibil ca erorile
de tip II pot sa fi fost motiful pentru rezultate negative.5 Insa, in doua din cele mai mari SCAC
publicate, nu a fost demonstrat nici un efect suplimentar la includerea biofeedback-ului.5
Multe femei prefera sa nu se dezbrace, sa mearga intr-o camera separata, si sa introduca
un aparat vaginal sau rectal pentru a face exercitii. In schimb, unele femei gasesc motivanta
utilizarea biofeedback-ului pentru controlul si imbunatatirea fortei contractiilor in timpul
antrenamentului. Orice factor care poate stimula respectarea antrenamentului intensiv ar trebui
recomandat in scopul imbunatatirii rezultatelor unui program de antrenament. Prin urmare, cand
este disponibil, biofeedback-ul ar trebui oferit ca optiune pentru antrenamentele de acasa, si
fizioterapeutul ar trebui sa foloseasca orice instrument sensibil, sigur si valabil pentru masurarea
fortei contractiilor la controalele ulterioare.
rezultatele cele mai bune pe termen scurt. Cat despre interventia chirurgicala, exista doar cateva
studii pe termen lung care includ examinari clinice.4 Un studiu pe 88 din 110 femei cu
incontinenta pe baza de efort, urgenta sau mixta, la cinci ani dupa incetarea antrenamentului a
dovedit ca 67% din pacienti au ramas sadisfacuti de tratamentul afectiunilor. Numai 7 din 110 au
fost tratate cu interventii chirurgicale. Mai mult, satisfactia a fost strans legata de respectarea
antrenamentului si tipului de incontinenta, femeile cu incontineta mixta au fost mai dispuse sa
raporteze pierderea efectului tratamentului. Femeile cu IUE au avut cel mai bun rezultat pe
termen lung, dar doar 39% din femei faceau exercitii zi de zi sau cand era necesar.
Intr-un control ulterior, dupa 5 ani, B si Talseth4 au examinat numai grupurile de
antrenament intensiv si au descoperit ca scurgerile urinare au crescut consiferabil dupa incetarea
antrenamentului organizat. Trei din 23 de femei au beneficiat de tratament chirurgical. 56% din
femei au avut o presiune de inchidere pozitiva in timpul tusei si 70% nu au avut scurgeri vizibile
in timpul tusei la controlul ulterior de dupa 5 ani. 70% din pacientele din grupurile de
antrenament intensiv au continuat sa fie satisfacute de rezultate si nu si-au dorit alte optiuni de
tratament.
Altii4 au folosit chestionare prin posta si fisiere medicale pentru a evalua eficacitatea
tratamentului pe termen lung la 52 de femei care au participat la un curs individual de AMPP
pentru IUE. 87% corespundeau analizei. 33% au suferit o interventie chirurgicala dupa 10 ani.
Insa , doar 8% din grupul initial de succes in urma antrenamentului au suferit o interventie
chirurgicala, pe cand 62% din grupul initial cu rezultete nesadisfacatoare in urma
antrenamentului au suferit o interventie chirurgicala . Rezultatele pozitive au fost mentinute dupa
10 ani la doua treimi din pacientii initial tratati cu succes .
B s.a.22 a raportat starea curenta al simptomelor tractului urinar inferior (STUI) din
datele din chestionare la 15 ani de la incheierea antrenamentelor orgabuzate. Au raportat ca
efectul semnificativ pe termen scurt al antrenamentelor intensive nu mai era prezent. 50% din
ambele grupuri au suferit interventii chirurgicale pentru IUE; insa, mai multe femei din grupul de
antrenament mai putin intensiv au suferit interventii chirurgicale in primii 5 ani dupa sfarsitul
programului de antrenament. Nu au existat diferente in frecventa sau cantitatea de scurgere
raportata intre femeile ce au avut sau nu interventii chirurgicale, si femeile care au suferit
interventii chirurgicale au raportat semnificativ mai multe scurgeri severe si au fost deranjate mai
Cu toate acestea, antrenamentul vezicii urinare nu are efecte secundare cunoscute si poate fi
folosit in siguranta ca prima linie de tratament pentru VUH la femei.
Antrenamentul Muschiului Plafonului Pelvian
Noi teorii sugereaza ca disfunctia MPP este o cauza comuna pentru IUE si incontinenta urinara
de urgenta25; mecanismele din spatele disfunctiei MPP in ambele diagnostice nu sunt inca
intelese complet. In mod optim, interventia fizioterapeutica ar trebui sa se raporteze la conditiile
psihopatologice subadiacente. AMPP poate avea rate diferite de imbunatatire si vindecare pentru
IUE si incontinenta urinara de urgenta, si combinatia de grupuri heterogene de pacienti in
analizele sistematice si meta-analize pot reduce eficienta ratei de interventie pentru fiecare
diagnostic. In alte cuvinte, un protocol optim AMPP poate fi diferit pentru fiecare din cele doua
conditii datorita unei ratiuni teoretice diferita. In aceasta prezentare vor fi raportate doar SCACurile care aplica antrenamente MPP si care includ pacienti cu simptome/diagnostic de vezica
urinara hiperactiva.
Teoria pentru utilizarea antrenamentului MPP in tratarea simptomelor vezicii urinare hiperactive
este bazata pe observatii a electrostimularii unde a fost observata o inhibitie a muschiului
detrusor in timpul contractiilor MPP.23,26,27
Experienta clinica demonstreaca ca pacientii pot inhiba cu succes urgenta, contractia muschiului
detrusor si scurgerile urinare prin mers, aplecat in fata, incrucisarea picioarelor, folosirea
muschilor aductori a soldurilor cu sau fara contractia constienta a MPP, sau contractia constienta
doar a MPP. Dupa inhibarea urgentei de scurgere si contractia muschiului detrusor, pacientii pot
castiga timp sa ajunga la toaleta si prin urmare sa evite scurgerile. Reflexul de inhibitie reciproca
se executa prin control cerebral, utilizand neuroni motori din cornul central pentru contractia
voluntara a MPP si inhibarea cailor excitatoare parasimpatice pentru reflexul mictinii prin
intermediul ganglionului lui Onuf. Acest mecanism a fost exploatat ca parte din regimentul de
antrenament al vezicii urinare.26 doua mari ipoteze pentru mecanismul de antrenament al MPP
pentru tratarea incontinentei de urgenta include efectul imediat cu contractia intentionata a MPP
in timpul urgentei si mentinerea contractie pana dispare nevoia de eliberare. Antrenamentul de
forta al MPP cu schimbari de lunga durata in morfologia musculaturii poate stabiliza activitatea
neurogenica.
Nici studiile necontrolate nici SCAC-urile nu au evaluat daca schimbarile din mecanismele
inhibitorii chiar se petrec dupa antrenamentul MPP. Pana in ziua de azi, nu pare sa existe nici un
consens asupra protocolului optim de antrenament pentru prevenirea sau tratarea VUH, si baza
teoretica a funcionarii AMPP in tratamentul vezicii urinare hiperactive ramane neclara.23
Eficacitatea Antrenamentului Muschiului Plafonului Pelvian
Au fost descoperite patru SCAC-uri ale utilizarii AMPP in tratamentul simptomelor VUH.28-31
Rezultatele studiilor sunt prezentate in Tabelul 20-1.
Berghmans s.a.28 nu au demonstrat nici un efect semnificativ al protocolului de antrenament
comparat cu un grup de control netratat. Wang s.a.29 a demostrat aceeasi rata de
ameliorare/vindecare subiectiva in grupul de electrostimulare si in grupul care a aplicat AMPP
asistat de biofeedback, doar ca rata de vindecare a fost mai scazuta decat in grupul de AMPP la
domiciliu. Millard s.a.30 nu a descoperit nici un beneficiu in plus pentru un protocol simplu de
AMPP format din doua foi scrise cu instructiuni, nici o evaluare a abilitatii de contractie, si lipsa
unor controale ulterioare sau antrenamente supravegheate. Kafiri s.a.31 au descoperit ca AMPP ,
impreuna cu antrenamentele comportamentale aveau aceeasi eficienta ca oxibutinina, dar erau
semnificativ mai eficiente in umbunatatirea numarului de eliberari pe zi si noapte (noaptea doar
la contralele ulterioare) si avea semnificativ mai putine efecte adverse. Avand in vedere
rezultatele acestor patru studii, efectul AMPP asupra VUH este neconcludent. Este dificil de
apreciat calitatea interventiilor deoarece nu exista recomandari directe cu privire la desfasurarea
antrenamentului MPP pentru a inhiba urgenta si contractia muschiului detrusor. Fiecare studiu
publicat a folosit propiul protocol de antrenament. Berghmans s.a.28 so Millard30 au inxclus
contractiile intentionate ale MPP pentru a inhiba contractiile muschiului detrusor pe langa un
antrenament de forta. Berghmans s.a.28 si Kafri s.a.31 au inclus antrenamentul vezicii urinare in
protocolul lor. In studiul lui Millard30 a fost efectuat un protocol de antrenament foarte slab. Nu a
fost nici un control al abilitatii de a contracta MPP, pacientii au fost lasati sa se antreneze singuri,
si nu a fost facut nici un raport despre respectarea protocolului de antrenament. Perioada de
antrenament din cele patru SCAC-uri a variat intre 9 si 12 saptamani , un interval de timp
considerat prea scurt de cativa autori pentru tratamentului vezicii ruinare hiperactive.
Eficienta Electrostimularii in Tratamentul Incontinentei Urinare de Urgenta (IUU)
Pentru mult timp fizioterapeutii din toata lumea au fost angajati in cursuri de exercitii si instruire
prenatala si post-natala.(Figura 20-4).
Recomandarea pentru activitati de fitness aerobic este de macar 30 de minute, preferabil in
fiecare zi a saptamanii pe durata sarcinii.32-34 daca femeia insarcinata este neantrenata inainte de
sarcina, i se va recomanda sa devina activa fizic, dar in loc de 30 de minute de exercitii aerobice
pe zi, sunt recomandate 15 minute de activitate ca dozaj initial, si aceasta durata trebuie marita
gradat la 30 de minute. Intensitatea exercitiilor aerobice este recomandata sa fie intre 12 si 14 pe
scara Borg, cuprinsa intre 6 si 20, ceea ce implica o dificultate oarecum mare (transpiratie usoara
si recunoasterea cresterii respiratiei). Femeilor insaricnate li se recomanda sa poarte haine
usoare, sa poarte un sutien, sa nu faca exercitiile intr-un mediu incalzit, si sa bea apa in timpul si
dupa antrenament. Din cauza unei posibile constrictii al venei cave in pozitia intinsa, exercitiile
din aceasta pozitie nu sunt recomandate dupa a 4-a luna de sarcina.32-34
Activitatile aerobice recomandate in perioada sarcinii sunt exercitii ce nu impica saritul si
alergatul (activitati cu impact scazut) precum mersul fara bastoane, exercitii aerobice de impact
scazut/dansul (fara alergat sau sarituri), ciclism de interior, aparate de mers, benzi de alergat, etc.,
exercitii aerobice acvatice, sau innot (temperatura apei trebuie sa fie mai mica de 320C in timpul
antrenamentului si mai mica de 350C la innot). In plus, femeile insarcinate sunt sfatuite sa faca
anrenamentul de forta, in special pentru MPP, dar si pentru muschii abdominali, ai spatelui,
bratelor si coapselor.
Eficienta Antrenamentelor pentru Plafonul pelvian in timpul Sarcinii
O analiza Cochrane35 recenta a concluzionat ca femeile fara IU anterioara care au fost
distribuite aleatoriu la AMPP intensive au fost cu 56% mai putin probabl sa raporteze IU spre
sfarsitul sarcinii si aproximativ 30% mai putin probabil sa raporteze IU pana la 6 luni
postpartum. Femeile post-natale cu IU persistenta la trei luni de la nastere au fost cu 20% mai
putin probabil sa raporteze IU pana la 12 luni dupa nastere, fata de cele care nu benefbiciat de
AMPP. Femeile care au benefbiciat de AMPP dupa nastere erau de asemenea cu 50% mai putin
probabil sa raporteze incontinenta fecala. Pana astazi, este neclar daca o abordare bazata pe
populatie este eficienta, si putine dovezi documenteaza efectele pe termen lung al programelor de
antrenament prenatale si post-natale. Dozajul optim pentru antrenamentele MPP eficiente pe
durata sarcinii si dupa nastere inca nu sunt documentate. Totusi, in baza SCAC-urile publicate cu
lungi cat si cele scurte, dar durata contractiilor a variat considerabil. In general, protocolul
antrenamentului nu a urmarit principiile generale ale antrenamentului de forta. In plus,
respectarea protocolului de antrenament a fost slab raportata. Au existat putine studii de control
ulterior, dar efectele interventiilor par sa fi ramas prezente la controlul de un an.
Incontinenta anala este o afectiune prevalenta, jenanta si de multe ori debilitanta. Acest tratament
ar trebui incercat prima data, intrucat nu au fost raportate efecte secundare. Insa, pana in ziua de
azi, dovezile acestor tipuri de interventie nu sunt convingatoare, si este o nevoie imediata de
SCAC-uri de inalta calitate in acest domeniu.
Prolapsul Organului pelvian
Exista doua ipoteze principale pentru mecanismele ce explica modul in care antrenamentul MPP
poate fi eficient in prevenirea si tratamentul de IUE,5 si aceleasi teorii pot explica efectul posibil
al antrenamentului MPP in prevenirea si tratamentul prolapsului, ce sunt similare cu teoriile ce
sustin utilizarea antrenamentului MPP in tratamentul IUE: prima, si anume ca femeile invata sa
contracte constient inainte si in timpul cresterii presiunii abdominale, denumit si ca adunarea
puterilor sauKnack, si sa continue sa efectueze asemenea contractii ca o modificare
comportamentala pentru prevenirea coborarii plafonului pelvian; si, in al doi-lea rand, ca femeile
sunt invatate sa efectueze antrenamente normale de forta pentru a dezvolta in timp o rigiditate
si un suport structural al plafonului pelvian.6
Cercetarile privind anatomia de baza si anatomia functionala sustine contractia constienta a MPP
ca fiind o manevra eficienta in stabilizarea plafonului pelvian.6 insa, nici un studiu nu
documenteaza cata forta sau ce strategie neuromotoare de control este necesara in prevenirea
coborarii plafonului in timpul tusei sau a altor exercitari fizice, nici cum sa previna coborarea
treptata in urma activitatilor de zi cu zi sau a imbatranirii. Brkken s.a.43 au descoperit ca
sugestia de a efectua the knack si evitarea incordarii in timpul defecarii a imbunatatit stadiul
prolapsului la 4%, dar nu au fost descoperite schimbari morfologice ale MPP, imbunatatiri ale
fortei MPP sau ridicarea organelor pelviane in urma acestei modalitati de antrenare.7
Rationamentul teoretic din spatele antrenamentului intensiv de forta a MPP in tratamentul POP
este ca antrenamentul de forta poate imbunatati suportul structural al pelvisului prin elevarea
placii intr-o pozitie permanent mai sus in interiorul pelvisului, imbunatatind hipertrofia si
Bazat pe cele 5 SCAC-uri in aceasta zona, rezultatele sunt promitatoare in raport cu efectul
antranamentului MPP asupra stadiilor si simptomelor POP. A fost publicat un singur SCAC la
scara mare care a evaluat si simptomele si stadiul prolapsului, indicand o nevoie de cercetare in
aceasta zona.43
Acest studiu a descoperit imbunatatiri semnificative intr-un grup de femei cu POP in stadiile I, II
si III ce beneficiau de antrenamente MPP supravegheate, fata de un grup care primeste sfaturi sa
nu se forteze la defecare, pe langa incurajare sa precontracte MPP inaintea unei cresteri in
presiunea abdominala. Studiile publicate prezinta doar efectele pe termen scurt al AMPP asupra
prolapsului. Pentru a mentine efectul, se asteapta ca antrenamentul MPP sa fie continuat, desi
intr-o masura mai mica si cu o frecventa redusa.51
O ipoteza interesanta, dar dificil de testat, este daca femeile cu risc de POP pot preveni evolutia
prolapsului efectuand the Knack in timpul unei cresteri a presiunii intra-abdominale. De vreme
ce este posibil sa se invete tinerea mainii la gura inainte si in timpul tusei, s-ar astepta sa fie
posibil sa poti invata sa precontracti MPP inainte si in timpul sarcinilor simple cum sunt tusea,
ridicatul obiectelor, si exercitii izolate precum exercitiile abdominale. Este totusi improbabil sa
se efectueze activitati complicate si miscari repetitive precum fugitul, jocul de tenis, exercitiile
aerobice si activitatile de dans, cu contractii intentionate ale MPP.
Dovezi pentru Antrenamentul Muschiului Plafonului pelvian in Adaos la Interventia
Chirurgicala a Prolapsului
Interventia chirurgicala pentru POP este comuna, cu un risc pe durata intregii vieti de
11,1% sa sufere o singura operatie ori pentru prolaps ori pentru incontinenta pana la varsta de 80
de ani.52 Insa, rata de recurenta pentru POP, dupa interventia chirurgicala, este de pana la 58%.53
Rata adevarata de recurenta a prolapsului dupa interventie nu este cunoscuta, fiindca multe femei
nu se mai prezinta pentru repetarea interventiei in pofida recurentei POP. Cu toate ca a fost
descoperita o rata de reoperare de 29,2%, aceasta este cel mai probabil subestimata.53
Jarvis s.a.54 au studiat efectul antrenamentului MPP si a vezicii urinare/a colonului
asupra unor femei ce au suferit interventii chirurgicale pentru POP/IU, cu un SCAC de 60 de
femei. 30 de femei au fost distribuite aleatoriu in grupuri de control si de tratament. Interventia
era compusa din antrenament MPPP, incordarea functionala a MPP inaintea cresterilor in
presiune abdominala, antrenamente ale vezicii urinare/a colonului, si sfaturi de a reduce
Cele cinci SCAC-uri despre AMPP in tratamentul de POP, favorizeaza AMPP in imbunatatirea
simptomelor si scaderea gradului de POP. Mai mult, studiul Brkken s.a.7 a aratat o ridicare
permanenta a vezicii urinare si ampulei rectale si reducerea hiatusului elevator indicand ca
AMPP poate juca un rol in preventia POP. Reducerea simptomelor specifice-POP, inclusiv
umflarea si senzatia de greutate dupa fizioterapie, este o constatare clinica importanta deoarece
aceste simptome sunt indicative pentru interventia chirurgicala. Sunt necesare studii suplimentare
care sa determine care femei raspund la antrenament si daca POP poate fi prevenit. O strategie
primara de preventie sugerata populatiei generale de femei este de a evita incordarea la urinare,
sa invete sa contracte MPP in timpul unei cresteri a presiunii intra-abdominale, si sa efectueze
antrenamente de forta a MPP in mod regulat. Este o necesitate de studii de inalta calitate
coroborate cu interventia chirurgicala pentru prolaps.
DISFUNCTIA SEXUALA
Conform lui Graziottin56, sexualitatea feminina este complexa si cu radacini in factori biologici,
psihosexuali ca si in factori legati de context, corelata cu dinamica cuplului si problemele
familiale si socioculturale. Tulburarile sexuale feminine sunt clasificate ca tulburari de
MPP. Mrkved s.a.61 a intebat femeile despre satisfactia sexuala la sase ani dupa incetarea
antrenamentului MPP post partum. Au descoperit ca 36% din fost un grup de antrenament,
comparat cu doar 18% din grupul de control, au raportat o imbunatatire in satisfactia sexuala
dupa nastere (P<.01). Citak s.a.62 a efectuat un SCAC orb pe 118 femei primipare la patru luni
postpartum. Perioada de antrenament a durat 12 saptamani si a inceput cu evaluari vaginale
individuale pentru a asigura efectuarea corecta a contractiilor. Femeile au beneficiat de controale
ulterioare prin interviu telefonic si numarul de sedinte pe zi a crescut la 15 pana la sfarsitul
studiului. Rezultatele au aratat o crestere semnificativa a fortei MPP doar in grupul de
antrenament, si acest grup a avut un nivel mai mare de excitare sexuala, lubrefiere si orgasm dar
nu si de satisfactie.
B s.a. au investigat efectul antrenamentului MPP asupra functiei sexuale pe un grup de femei
care sufereau de incontinenta urinara de efort, cu varsta medie de 50 de ani, si au descoperit ca
grupul de antrenament a raportat imbunatatiri atunci cand au fost intrebate despre impactul
incontinentei asupra vietii sexuale si IU in timpul actului sexual.
Putine studii raporteaza influenta functiei MPP asupra sexualitatii femeilor si efectul
antrenamentului MPP asupra functiei sexuale. SCAC-urile cu antrenament supravegheat prezinta
rezultate promitatoare. Cu toate acestea, inca nu este posibil sa facem recomandari clinice. Exista
o necesitate imediata de cercetare de inalta calitate in acest domeniu important al sanatatii.
femeilor.
SINDROMUL DURERII PELVIENE
Sindromul durerii pelviene a fost definit ca aparitia episodica a unei dureri, persistente sau
recurente, asociata cu simptome sugestive ale tractului urinar inferior, disfunctii sexuale, de
colon sau ginecologice, cand nu exista nici o dovada de infectie sau patologie evidenta.64 Haylen
s.a.65 au clasificat durerea tractului urinar inferior sau a altor dureri pelviane ca durere de vezica
urinara, durere uretrala, durere vulvara, durere vaginala, durere perineala, durere pelvica, durere
ciclica(menstruala, nevralgie pudendala si tract urinar cronic, si /sau alte sindromuri de durere
pelviana.
Din moment ce sunt multi factori implicati in sindromul durerii pelviane si exista o
varietate mare de cauze posibile ale durerii in aceasta zona, rationamentul teoretic poate diferi de
la o afectiune la alta. In cele mai multe cazuri teoria este ca MPP hiperactiv poate cauza durere.66
Insa, dovezile pentru o astfel de asociere nu au fost gasite in studiile de inalta calitate. Prin
urmare, interventiile din acest domeniu difera in mod substantial de antrenamentele MPP la
relaxare si la o abordare mai generala fata de reducerea durerii. 66
Eficienta
Conform lui Frawley si Bower66 este o lipsa de studii de inalta calitate referfitoare la elementele
de baza are terapiei MPP in durerea pelviana si hiperactivitatea musculara, si exista o necesitate
de terminologie standardizata si de SCAC-uri de calitate inalta pentru a raporta cu incredere
dovezi ale eficientei interventiilor.
Intr-un grup de femei cu dureri pelviene cronice care nu pot fi explicate de patologia pelviana,
Haugstad s.a.67 au desfasurat un SCAC pentru compararea tratamentului ginecologic standard cu
tratamentul ginecologic standard asociat cu terapia somato-cognitiva Mensendieck (TSM), avand
ca scop schimbarea posturii, miscarii si al modului de respiratie. Nu au fost notate schimbari in
grupul de tratament ginecologic standard. In contrast, celalalt grup si-a imbunatatit toate functiile
motorii si de respiratie si au redus factorii de durere cu 50%. Pana acum sunt putine studii in
domeniul durerii pelviene, inclusiv diagnostic, prevenire si interventii terapeutice.
FitzGerald s.a.68 au efectuat un studiu aleatoriu de fezabilitate unde a comparat fizioterapa
miofasciala(FTM) cu masajul terapeutic global pentru tratamentul sindromului de durere
pelviana cronica urologica. Grupul FTM a fost supus la manipularea tesuturilor conjunctive la
toate tesuturile peretelui abdominal, spatelui, feselor, si coapselor care diagnosticate clinic cu
anomalii ale tesutului conjunctiv si/sau eliberarea nodurilor miofasciale catre nodurile
miofasciale dureroase. In plus, au fost supuse tratamentului transvaginal/transrectal, tesuturile
moi ale plafonului pelvian cu accent pe alungirea plafonului pelvian si predarea modului in care
sa coboare plafonul pelvian in timpul urinarii. Nu a fost aplicat nici un antrenament MPP.
Interventia a inclus o sedinta saptamanala de o ora timp de 10 saptamani, si au participat 23 de
barbati si 24 de femei. Rezultatele au aratat ca rata de raspuns a evaluarii globale a fost de 57%
in grupul FTM fata de 21% in grupul de masaj terapeutic general. Concluzia studiului a fost ca
este utila investigarea efectului FTM intr-un SCAC mai larg.
Rolul Antrenamentului MPP in Tulburarile Plafonului Pelvian
Fizioterapia definita ca antrenament MPP este sprijinita de mai multe analize sistematice pentru
IUE si SCAC-uri de inalta calitate si in 5 SCAC-uri pentru POP. Antrenamentul MPP nu are
efecte adverse cunoscute si prin urmare ar trebui oferit ca prima linie de tratament pentru aceste
conditii. Pana in prezent exista justificari teoretice si informatii de la SCAC-uri care sustin acest
efect si pentru simptomele de vezica urinara hiperactiva, incontinenta anala si tulburari sexuale.
Insa, ultimele domenii, pe langa sindromul durerii pelviane necesita investigatii suplimentare.
Este improbabil ca interventiile slabe sa fie eficiente fara o evaluare adecvata si instruire a
efectuarii corecte a contractiilor MPP si a antrenamentelor fara supraveghere. Prin urmare, desi
antrenamentul MPP poate fi mai putin costisitor decat interventia chirurgicala, si tratamentul
conservafor efectiv poate fi costisitor. Interventiile cu costuri scazute cu antrenament
nesupravegheat pot fi costisitoare pe termen lung, deoarece, cel mai probabil, nu functioneaza.
Fizioterapia bazata pe dovezi inseamna urmarirea protocolului de interventie utilizat in SCACuri care au aratat efecte suficient de insemnate pentru a face interventia utila.