Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SEMIOLOGIE MEDICAL
APARATUL RENAL, DIGESTIV I
SISTEMUL HEMATOPOIETIC
Ediia a II-a, mbuntit i adugit
Florin Mitu
Autori:
Florin Mitu
PREFA
CUPRINS
CAPITOLUL 1
SEMIOLOGIA APARATULUI RENAL
(Florin Mitu, Maria-Magdalena Leon) .................................................11
1.1. Anamneza ........................................................................................12
1.2. Principalele simptome n patologia renal ........................................14
1.2.1. Durerea de cauz renal ................................................................14
1.2.2. Tulburri ale diurezei ....................................................................15
1.2.3. Tulburri de miciune ...........................................................16
1.2.4. Hematuria ............................................................................18
1.2.5. Piuria....................................................................................19
1.2.6. Proteinuria ............................................................................19
1.2.7. Chiluria ................................................................................21
1.2.8. Pigmenturia ..........................................................................21
1.3. Examenul obiectiv ..........................................................................21
1.3.1. Examenul general .................................................................21
1.3.2. Examenul local .....................................................................22
1.4. Explorarea funcional renal ..........................................................25
1.4.1. Examenul urinii ....................................................................25
1.4.2. Examenul microscopic al urinii: sedimentul urinar ...............27
1.4.3. Probe funcionale renale .......................................................29
1.4.4. Explorarea imagistic a aparatului renal ...............................30
1.5. Clasificarea bolilor renale ................................................................33
1.6. Nefropatii glomerulare ....................................................................34
1.6.1. Sindromul nefritic acut .........................................................36
1.6.2. Glomerulonefrita rapid progresiv (GNRP) ..........................37
1.6.3. Glomerulonefrita difuz cronic (GNDC) .............................38
1.6.4. Sindromul nefrotic (SN) .......................................................39
1.6.5. Anomaliile asimptomatice ale sedimentului urinar ................40
1.6.6. Glomerulopatii ereditare .......................................................40
1.7. Afeciuni renale tubulointerstiiale ...................................................41
1.7.1. Pielonefrita acut (PNA) ......................................................42
1.7.2. Pielonefrita cronic (PNC) ...................................................43
1.7.3. Nefropatia analgezic ...........................................................44
1.7.4. Afeciuni tubulointerstiiale ereditare ...................................44
1.7.5. Nefropatiile vasculare ...........................................................47
1.8. Litiaza reno-urinar .................................................................49
Lista de abrevieri
LISTA DE ABREVIERI
Lista de abrevieri
Florin Mitu
Lista de abrevieri
Florin Mitu
CAPITOLUL 1
11
1.1. ANAMNEZA
Anamneza reprezint un element cheie n diagnosticul clinic al bolilor
renale.
Istoricul bolii. Modul de debut al bolii poate fi:
Acut: glomerulonefrita difuz acut (GNA), litiaza renal (prin colic
nefretic), pielonefrite acute (PNA), abces renal, infarct renal, flegmon perinefretic, insuficien renal acut (IRA).
Insidios: glomerulonefrita cronic (GNC), insuficiena renal cronic
(IRC), cancer renal, rinichi polichistic, tuberculoz renal, glomerulopatii
cronice, nefropatii tubulointersiiale cronice.
Inaparent (evoluie asimptomatic pe parcursul mai multor ani):
malformaii renale, ptoze renale, litiaz renal.
Vrsta. La natere pot fi prezente o serie de malformaii congenitale
ale rinichiului i tractului urinar - rinichi unic, rinichi n potcov, rinichi
polichistic, megaureter, megavezic, epispadias, hipospadias. La tineri i
adultul de vrst medie sunt mai frecvente infeciile streptococice implicate
n etiologia GNA, litiaza renal, uretrite, cistite, prostatite. La vrstnici mai
frecvente sunt adenomul de prostat, infeciile urinare nalte, cancerul renal.
Sexul. La femei exist o inciden mai mare a cistitelor i a
pielonefritelor, iar la brbai a GNA i a afeciunilor prostatice.
Administrarea pe termen lung de contraceptive estroprogestative la pacienta
cu boal renal crete semnificativ riscul de hipertensiune arterial (HTA).
Antecedente personale. n antecedentele personale patologice (APP)
ale pacientului cu afeciune renal este important menionarea afeciunilor
cu potenial nefrotropism:
boli infecioase acute i cronice: infecii streptococice, stafilococice,
microbiene i virale, tbc, sifilis, malarie, infecii cronice de focar (dentare,
otice, amigdaliene, rinosinusale, cutanate);
afeciuni digestive: hepatite cronice, ciroze hepatice, gastroenterite
acute;
afeciuni respiratorii: pneumonii, tbc, supuraii pulmonare cronice
(abces pulmonar, broniectazie - pot genera amiloidoz renal);
boli cardiovasculare: HTA (nefroangioscleroz), insuficien
cardiac cronic, endocardit bacterian, stenoz mitral (se poate complica
cu embolie i infarct renal);
boli endocrine i metabolice: DZ (nefropatie vascular macro- i
micro-angiopatic), hiperparatiroidismul, guta;
boli hematologice, osteoarticulare, colagenoze: leucemii, poliartrit
reumatoid, spondilita ankilozant, lupus eritematos sistemic (LES). Lupusul
12
Florin Mitu
13
14
Florin Mitu
15
16
Florin Mitu
17
Florin Mitu
cauze generale: purpur trombocitopenic, hemofilie, boli infecioase acute, tratament cu anticoagulante, AINS, contraceptive orale.
Simptome de nsoire ale hematuriei: dureri colicative sau necolicative
(nefropatia cu Ig A), tulburri de diurez i miciune, febr, frison. Uneori
hematuria este prezent izolat, fr simptome asociate (ex. neoplasmul renal).
Diagnosticul diferenial al hematuriei:
urina nchis la culoare din oligurie, icter obstructiv;
urina roie: hemoglobinurie, mioglobinurie, porfirinurie, ingestie de
sfecl roie;
sngerri de origine genital, la femei.
1.2.5. PIURIA
Se definete ca prezena de leucocite (puroi) n urin. La rndul ei,
piuria poate fi macroscopic sau microscopic.
Macroscopic, urina piuric este tulbure la emisie (nu se clarific prin
adugare de acizi sau la nclzire), poate conine filamente de mucus i poate
avea un miros neplcut, chiar fetid.
Microscopic, leucocituria este confirmat prin prezena la examenul
sedimentului urinar a peste 10 leucocite/cmp sau peste 100/mm3, putnd fi
grupate sau alterate.
Factorii predispozani ai piuriei sunt: sexul feminin, litiaz urinar,
stricturi ureterale, adenom de prostat, sarcina, DZ, disfuncie neurogen a
vezicii cu staz.
Etiopatogenic piuria poate fi prezent n:
afeciuni pielo-renale: pielonefrite, litiaz renal infectat, tbc renal;
afeciuni vezicale: cistite, diverticulit, tbc, calculoz suprainfectat;
afeciuni uretro-prostatice: uretrite, prostatite;
afeciuni de vecintate: abcese pelvine deschise n cile urinare;
cauze generale: septicemii.
Diagnosticul diferenial al piuriei:
urina tulbure prin prezena de urai, fosfai, carbonai - se clarific
prin nclzire sau la adaos de acizi;
chiluria (prezena de limf n urin): aspect lptos.
1.2.6. PROTEINURIA
n condiii fiziologice, cantitatea de proteine eliminate prin urin nu
depete 150 mg/24h (30% albumine, 70% globuline), cantitate nedecelabi
prin metodele de laborator obinuite. Proteinuria reprezint un factor de
prognostic major al evoluiei bolii renale. Astfel, cu ct valoarea proteinuriei
Semiologie medical: aparatul renal, digestiv i sistemul hematopoietic
19
Florin Mitu
1.2.7. CHILURIA
Definit ca prezena de limf n urin, chiluria poate apare ca o
consecin a afectrii sau obstruciei sistemului limfatic abdominal sau
toracic. Limfa ajunge n cile urinare datorit unei comunicri anormale ntre
un vas limfatic i calea urinar. Urina capt un aspect tulbure, lptos, care se
limpezete prin adugare de eter.
Dintre cauzele apariiei chiluriei sunt menionate: traumatismele
abdominale sau toracice, tumori abdominale, carcinomatoza abdominal,
metastaze renale, filarioza.
1.2.8. PIGMENTURIA
Prezena n urin a pigmenior de origine endogen sau exogen
determin modificri de culoare a acesteia, iar apariia lor variaz n funcie
de etiopatogenie:
cantiti crescute de urobilinogen determin o coloraie roz-portocalie
a urinei i este asociat icterului hemolitic;
prezena uroporfirinei i coproporfirinelor I i III determin o coloraie roie-bordo, apariia lor fiind asociat cu neoplasme, hemopatii maligne,
porfirie, anemia Biermer;
bilirubinuria este asociat patologiei cu hiperbilirubinemie conjugat
(excreia este alterat): sindroame familiale (Dubin-Johnson, Rotor), medicamente (cloramfenicol, metiltestosteron), colestaz recurent benign
intrahepatic, tumori, calculi, stricturi de duct biliar, hepatite i ciroze
hepatice;
hemoglobinuria determin apariia unei urini de culoare roie,
limpede; este asociat cu hemoglobinuria paroxistic nocturn, anemii
hemolitice;
mioglobinuria apare n distrugeri musculare din sindroamele de
strivire (urini roii, limpezi);
melanuria determin colorarea urinei brun-nchis, apariia ei fiind n
contextul melanosarcomului.
1.3. EXAMENUL OBIECTIV
1.3.1. EXAMENUL GENERAL
Starea general a pacientului cu boal renal poate fi alterat n caz de
boal cronic de rinichi, stadiu avansat, insuficien renal acut sever.
Asocierea unor boli sistemice precum diabetul zaharat decompensat, LES
Semiologie medical: aparatul renal, digestiv i sistemul hematopoietic
21
Florin Mitu
Palparea
n mod normal rinichii nu sunt palpabili (cu excepia persoanelor foarte
slabe la care se poate uneori palpa polul inferior al rinichiului drept), au o
consisten elastic, suprafa neted i regulat, mobilitate redus i sunt
insensibili. Durerea la palparea rinichilor sugereaz o infecie urinar nalt
i/sau obstrucie. n prezena unui rinichi mrit de volum se va decela o mas
care coboar n inspir profund, are permanent un contact lombar i particip
la micrile respiratorii. Palparea se poate face n decubit dorsal, decubit
lateral sau n ortostatism. Exist trei metode de palpare a rinichilor, dintre
care dou sunt bimanuale (Guyon i Israel) i una monomanual (Glenard)
(Fig. 1.1).
Metoda Guyon presupune aezarea bolnavului n decubit dorsal, cu
coapsele flectate pe bazin i uor deprtate. Una dintre minile
examinatorului este plasat posterior, n unghiul costo-vertebral, iar cealalt
mn plasat anterior, pe peretele abdominal. Se cere pacientului s inspire i
se execut o manevr de balotare, prin care se ncearc aducerea
rinichiului ct mai aproape de mna plasat anterior. Dac rinichiul este mrit
de volum se va simi o mas globuloas, rotund i neted.
Metoda Israel folosete aceeai tehnic, dar bolnavul este plasat n
decubit controlateral rinichiului de examinat, cu coapsele semiflectate.
Metoda Glenard este monomanual, se poate aplica la persoanele
slabe, presupune aezarea pacientului n decubit dorsal, cu coapsele flectate pe
bazin. Ultimele patru degete ale examinatorului se situeaz n regiunea lombar,
iar policele pe abdomen, sub rebordul costal. n timpul inspirului se ncearc
balotarea monomanual, iar cealalt mn se plaseaz anterior, n apropierea
policelui, pentru a mpiedica deplasarea rinichiului spre linia median.
23
Manevra Giordano
Florin Mitu
25
pH-ul urinar normal este unul acid, cu valori ntre 4.5 - 8, cu variaii n
funcie de regimul alimentar (dietele hiperproteice acidific urina, iar cele
vegetariene o alcalinizeaz). Patologic, urina capt un pH alcalin n infecii
urinare, vrsturi incoercibile (stenoza piloric, graviditate), iar pH-ul acid
este asociat comei diabetice acidocetozice, crizelor de gut, etc.Utilizarea
pH-ului urinar ca metod diagnostic este posibil doar dac urina este
sterile.
Densitatea urinii variaz, n condiii fiziologice, ntre 1015 - 1030
(prin msurare cu urodensimetru), n raport cu regimul alimentar, ingestia de
lichide, efort fizic, diurez i capacitatea de concentrare a rinichilor.
Modificri patologice:
scderea densitii urinare: GNC, PNC, afectarea tubulo-intersiial
din IRA, scleroze renale - datorit incapacitii rinichilor de a concentra
urina. Hipostenuria este definit ca densitatea ce nu depete 1017, este
asociat BCR, n cadrul creia, n cazuri mai avansate, poate aprea i
izostenuria (densitate urinar egal cu cea a plasmei, adic 1010 - 1011).
creterea densitii urinare: reducerea diurezei prin pierderi excesive
de lichide (febr, transpiraii, vrsturi abundente, diaree), redistribuie a
lichidelor ntre diferite sectoare (ciroz hepatic, insuficien cardiac
congestiv). n DZ decompensat avem creterea densitii urinare cu diurez
mrit, datorit prezenei n urin a glucozei, substan osmotic activ, ceea
ce determin creterea att a osmolaritii ct i a densitii urinare.
Osmolaritatea reflect funcia de concentrare a rinichiului, valori
normale fiind ntre 500 - 1200 mOsm/l.
Constitueni normali ai urinei: urina conine 95% ap i 5% substane
organice (uree, creatinin, acid uric, oxalai) i anorganice (Na, Cl, Ca, Mg)
n cantiti varibile, n funcie de concentraia lor plasmatic (Tabelul 1.1).
Componeni urinari anormali:
Hematuria
Proteinuria
Piuria
Pigmenturia
Glicozuria. n mod normal, n urin nu se detecteaz prezena
glucozei, iar cnd aceasta apare trebuie analizate cele dou situaii posibile dac se nsoete sau nu de hiperglicemie:
- glicozurie cu hiperglicemie: creterea glicemiei peste 180 mg%
determin glicozurie ntruct este depit capacitatea de reabsorie a
glucozei la nivelul tubului contort proximal. Aceast situaie poate fi ntlnit
n: DZ, infarct miocardic acut, ciroz hepatic, pancreatite, tumori i
hemoragii cerebrale.
26
Florin Mitu
27
25 - 100 mEq/24h
Ca
Mg
60 - 150 mg/24h
Cl
5 - 10 g/24h
Proteine
Amilaze
Glucoz
Urobilinogen
1 - 3,5 mg/24h
Creatinin
1 - 1,6 g/24h
Uree
15 - 30 g/24h
28
Na
Florin Mitu
29
Florin Mitu
31
Florin Mitu
33
Nefropatii tubulointerstiiale:
Toxice: exogene (nefropatia analgezic, alte droguri), endogene
(nefropatia uric, gutoas, hipercalcemic, hipokaliemic, hiperoxalurie etc)
Neoplazice: limfoame, leucemii, mielom multiplu
Imunologice: nefropatia de hipersensibilizare, sdr Sjgren, amiloidoz, rejectul de transplant, asociat cu HIV
Boli vasculare renale: nefroscleroza arteriolar, boala
ateroembolic, necroza tubular acut, nefropatia din siclemie
Boli renale ereditare: nefrita ereditar (sdr. Alport), boala
polichistic renal, boala chistic medular, boala renal spongioas
Infecioase: pielonefrita acut, pielonefrita cronic
Afeciuni diverse: obstrucii ale tractului urinar, reflux vezicoureteral, nefrita de iradiere
Litiaza renal
Neoplasmul renal
1.6. NEFROPATII GLOMERULARE
Nefropatiile glomerulare (NG) reprezint o serie de afeciuni renale
bilaterale, a cror leziuni iniiale au localizare predominant sau exclusiv la
nivelul corpusculilor renali. Diagnosticul de nefropatie glomerular se
stabilete pe baza manifestrilor clinice, urinare i funcionale renale. NG
reprezint cauza cea mai frecvent de BCR terminal.
Nefronul reprezint unitatea structural i funcional a rinichiului i
este format din corpuscul renal, tub proximal, ansa Henle i tub distal.
Corpusculul renal (corpuscul Malpighi) este alctuit din glomerul, capsul
Bowman i aparat juxtaglomerular.
Glomerulul este o reea de capilare modificate care elibereaz un
ultrafiltrat plasmatic n spaiul Bowman, poriunea cea mai proximal a
tubului renal. Exist aproximativ 1,6 milioane glomeruli prezeni n doi
rinichi maturi, producndu-se zilnic ntre 120 -180 l ultrafiltrat. RFG (rata de
filtrare glomerular) este dependent de fluxul sanguin glomerular, presiunea
ultrafiltrrii i de aria suprafeei.
n cadrul nefropatiilor glomerulare exist o serie de disfuncii ce stau la
baza semnelor clinice i biologice regsite n aceste patologii:
alterarea permeabilitii selective a peretelui capilarelor glomerulare,
determinnd apariia proteinuriei;
scderea suprafeei de filtrare ce duce la o scdere a RFG;
tulburri n excreia apei i a sodiului, cu apariia edemelor i a HTA;
34
Florin Mitu
35
Din punct de vedere morfopatologic, sindromul nefritic se caracterizeaz prin leziuni de GN proliferativ (care poate fi, n funcie de extensie,
focal sau difuz). n GNRP aspectul morfopatologic clasic este formarea
semilunelor (leziuni ale spaiului Bowman compuse din proliferarea
celulelor epiteliale parietale i infiltrat cu monocite), cu implicarea majoritii
glomerulilor.
n diagnosticul afeciunilor glomerulare, biposia renal reprezint
standardul de aur. IF microscopic identific trei tipuri principale de
dispunere a Ig care permit diagnosticul a trei categorii morfopatologice:
Depozite granulare de Ig tipic pentru GN cu CI (complexe imune);
Depozite lineare de Ig n lungul MBG - sunt caracteristice bolii antiMBG;
Numr sczut sau absena Ig - caracteristic GN pauciimune.
1.6.1. SINDROMUL NEFRITIC ACUT
Dintre GN cu CI una din cele mai reprezentative este GNA
poststreptococic. Se regsete cu precdere n rile srace i afecteaz n
special copiii cu vrst mai mica de 15 ani.
Definiie: nefropatie glomerular caracterizat printr-un proces exudativ
i proliferativ difuz, de origine inflamatorie acut, iniiat i mediat prin
mecanisme imuno-alergice de tip CIC, antigenele fiind de natur bacterian
sau imunoglobuline autologe modificate de izoenzimele bacteriene.
Debut. Boala se dezvolt n medie dup 10 zile de la o faringit sau
dou sptmni de la o infecie cutanat cu o tulpin nefritigen din grupul A
al streptococului -hemolitic (dintre tulpinile nefritigene cunoscute: tipM 1,
2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57, 60).
Tabloul clasic al GNA poststreptococice este sindromul nefritic acut
cu IRA oliguric edeme (iniial localizate la fa, pleoape, ulterior
perimaleolar, pretibial, chiar anasarc), HTA moderat, ce se poate complica
la copii cu encefalopatie hipertensiv, oliguria, proteinurie 0.5-1g/24h,
hematurie macroscopic (urin roie sau fumurie) sau microscopic i cilindri
hematici. Pacienii pot prezenta de asemenea: cefalee, anorexie, greuri,
vrsturi i stare general influenat. Datorit distensiei capsulei renale pot
apare dureri n flanc sau n zona lombar.
Sedimentul urinar este nefritic, cu hematii deformate, cilindri hematici,
leucocite i uneori cilindri leucocitari i proteinurie (proteinuria este
neselectiv, sub 3g/zi).
n ser, creatinina este crescut (1 - 2 mg/dl), nivelurile serice C3 i
CH50 sunt sczute. Peste 75% din pacieni au hipergamaglobulinemie i
crioglobulinemie mixt tranzitorie.
36
Florin Mitu
La peste 90% dintre pacieni se pot detecta anticorpi circulani antiexoenzime streptococice: ASLO, anti-ADN-aza B (anti-dezoxiribonucleaz
B), ASK-aza (antistreptokinaz).
Diagnosticul pozitiv este bazat pe date clinice i serologice, la biopsia
renal recurgndu-se doar n caz de dubiu, leziunea caracteristic
microscopic fiind de GN proliferativ difuz endocapilar exudativ (PMN
i monocite). IF evideniaz depozite granulare difuze de Ig G i C3 situate
endoluminal, de-a lungul pereilor capilarelor glomerulare i n mesangiu.
Evoluie i prognostic: Durata bolii este n medie de 4-7 zile. La copii,
prognosticul este bun, iar pe termen lung, persistena sechelelor esre redus.
n schimb, la btrni, la imunodeprimai, boala se poate complica cu IRA,
insuficien cardiac, sindrom nefrotic sau chiar deces.
Complicaii: scderea ratei de filtrare glomerular, complicaii prin
retenia hidrosalin i creterea brusc a TA (encefalopatie hipertensiv,
hemoragii cerebrale, edem pulmonar acut), complicaii prin scderea
imunitii (infecii urinare, bronhopneumonii).
GN proliferativ difuz cu complexe imune este o complicaie frecvent
a endocarditei bacterieneacute sau subacute. Se asociaz cu hipocomplementemie (C3, C4), anomalii urinare asimptomatice, iar sindromul
nefritic n formele difuze este similar celui din GNAPS. Leziunea
glomerular se rezolv tipic dup eradicarea infeciei cardiace.
1.6.2. GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIV (GNRP)
Definiie. GNRP este caracterizat printr-un declin progresiv al funciei
renale spre insuficien renal stadiul terminal, ntr-un interval de sptmni luni i avnd ca substrat histopatologic prezena extensiv a formaiunilor de
tip crescent.
Morfopatologie. Crescentul este rezultatul unui rspuns nespecific n
faa unei agresiuni severe asupra peretelui capilar ce determin efracia
componentelor plasmatice (celule inflamatorii i proteine) n spaiul Bowman
i fibrinogenez consecutiv.
Etiologie: idiopatic (cu Ac antiMBG, CIC sau pauciimuni anticorpi
fa de citoplasma polinuclearului neutrofil - ANCA), asociat unor boli
sistemice - LES, sindrom Goodpasture, granulomatoz Wegener, purpur
Henoch-Schonlein.
n funcie de mecanismele patogenice implicate n producerea GNRP,
se descriu urmtoarele tipuri:
Tipul I se formeaz anticorpi ndreptai fa de MB
Tipul II n circulaie se formeaz CIC
Tipul III GNRP srac n depozite immune sau GNRP asociat cu
vasculita. Prezint anticorpi anticitoplasmatici pozitivi (ANCA).
Semiologie medical: aparatul renal, digestiv i sistemul hematopoietic
37
Florin Mitu
Proteinurie selectiv
(peste 80% albuminurie)
Proteinurie neselectiv
(albuminurie sub 80%)
39
Florin Mitu
41
Florin Mitu
43
Florin Mitu
45
46
Florin Mitu
Acidoza tubular renal (ATR) const ntr-o acidifiere renal inadecvat n raport cu reducerea ratei de filtrare glomerular. Caracteristic este
acidoza metabolic hipercloremic cu deficit anionic seric normal. ATR
include mai multe forme putnd fi distal - tipul I (normo- sau
hipopotasemic) i tipul IV (hiperpotasemic), proximal - tip II (pierderea
capacitii tubului distal de a secreta H+). Tipul III de ATR este mixt proximal i distal. Tipurile I i II pot fi motenite sau dobndite, tipul IV este
dobndit i se poate asocia cu hipoaldosteronism sau cu hiporesponsivitate
tubular la mineralocorticoizi, iar tipul III reunete caracteristici combinate
ale tipului I i II.
1.7.5. NEFROPATIILE VASCULARE
Nefroangioscleroza
Reprezint afectarea renal, de cauz vascular, care apare n evoluia
unei hipertensiuni arteriale. Se disting nefroangioscleroza benign i
nefroangioscleroza malign.
Nefroangioscleroza benign. Afeciunea apare la pacienii cu
hipertensiune moderat, dup 60 ani, cu evoluia HTA de peste 10 ani. HTA
domin tabloul clinic, proteinuria este redus, cu sediment urinar srac dar cu
relativ frecvente hematii iar rinichi sunt mici, scleroatrofici. Morfopatologic
leziunea caracteristic este arterioscleroza hialin la nivelul arteriolei
aferente, care determin n timp ischemie glomerular, tubular i fibroz
interstiial.
Tablou clinic. Simptomele dominante sunt ale HTA i ale aterosclerozei
cu determinare coronarian, cerebral sau periferic. Manifestrile renale
sunt discrete, caracterizate prin: polakiurie nocturn, proteinurie moderat
(0,5 2 g/24 ore), hematuria microscopic, rare leucocite i rari cilindri
granuloi i hialini. Manifestrile neurologice sub forma cefaleei, insomniei,
tulburrilor de memorie i vertijul sunt frecvent ntlnite n nefroangioscleroza benign.. Fluxul plasmatic renal scade n timp, cu scderea
ratei filtrrii cu 25 30%.
Evoluia i prognosticul depind de severitatea i complicaiile HTA.
Factorii de prognostic rezervat sunt
Vrsta 60 de ani
RFG 40ml/min
Proteinuria 1g/24h
Persistena TA 160 mmHg n ciuda tratamentului.
Nefroangioscleroza malign. Caracteristica afeciunii este alterarea
foarte rapid a funciei renale n evoluia unei HTA severe. Morfopatologic,
Semiologie medical: aparatul renal, digestiv i sistemul hematopoietic
47
Florin Mitu
49
Florin Mitu
51
T1
N0
M0
II
T2
N0
MO
III
T1-2
N1
MO
T3
N0-1
MO
T4
N0-1
MO
Orice T
N2
MO
Orice T
Orice N
M1
IV
Diagnostic
diferenial:
cu
tumorile
benigne
(adenoame,
angiomiolipoame), procese inflamatorii (pielonefrite sau abcese), tumori
maligne primare (nefroblastomul sau tumora Willms, sarcomul, carcinomul
urotelial).
Evoluia i prognosticul sunt variabile n funcie de forma
histopatologic i stadiul n care este pus diagnosticul. Carcinomul renal
poate metastaza n plmn (55%), ficat (33%), os (32%), suprarenal (19%),
rinichi contralateral, cerebel (6%); splin (5%), colon (4%), piele (3%).
Supravieuirea la pacienii netratai este 5% la 3 ani i 2% la 5 ani.
1.10. INSUFICIENA RENAL ACUT (IRA)
IRA este un sindrom caracterizat prin declinul rapid al ratei de filtrare
glomerular (ore, zile), retenie azotat, dezechilibru hidro-electrolitic i
acido-bazic, pe un rinichi anterior indemn structural i funcional. ntruct
52
Florin Mitu
Stadiul
1
2
3
Valoarea Diurezei
53
Florin Mitu
toxic. n nefrita interstiial alergic, PNA, apar febr, rash, artralgii, durere
n flanc. Durerea abdominal, n flanc, vezica palpabil apar n IRA
postrenal. Semne i simptome datorate uremiei intoleran digestiv,
encefalopatie uremic, astenie intens.
Explorri paraclinice. Ureea, creatinina i acidul uric cresc pe msura
degradrii ratei de filtrare glomerular, raportul uree/creatinin plasmatic
(mg/dl) fiind peste 20 n IRA prerenal i mai mic de 10 - 15 n IRA
intrinsec. n acelai timp, raportul creatinin urinar / plasmatic este peste
40 n IRA prerenal, respectiv peste 20 n IRA renal.
Exist o serie de indici (n afar de raporturile deja menionate) care
permit diagnosticul diferenial ntre IRA prerenal / renal (Tabelul 1.5).
TABELUL 1.5.
Caracteristici biochimice n IRA prerenal i renal
IRA
prerenal
IRA renal
> 1017
Hipostenurie, izostenurie
Na urinar
< 20
> 40
> 500
< 300
Fracia de excreie a Na
< 1%
> 1%
>8
<3
Indice diagnostic
Densitate urinar
55
Florin Mitu
Descriere
Clinic
Uree
(mg/dl)
Creatinin
(mg/dl)
Cl creatinin
(mg/dl)
< 40
< 1,5
90
Afectare renal cu
RFG normal sau
crescut
Asimptomatic
Afectare renal cu
scderea uoar a RFG
Poliurie,
nicturie
50 - 80
1,6 - 3,2
89 - 60
Scdere moderat a
RFG
Astenie,
dispnee
80 200
37
59 - 30
Sindrom
uremic
200 300
78
29 - 15
BRCT
Necesit
supleere
> 300
>8
< 15 sau
dializ
57
Florin Mitu
59
60
Florin Mitu
CAPITOLUL 2
61
- hemangioame
- tumori maligne (ulcerate, indurate)
- cheilita angular (macerarea i fisurarea comisurilor) n
Leziuni ulcerative
benigne
Erupii veziculare
Telangiectazii
Cheilita actinic
62
- boala Rendu-ssler
- modificri atrofice ale buzei inferioare, eritem i
leucoplazie (placard albicios, indurat, cu semnificaie de
leziune precanceroas)
Florin Mitu
amiloidoz
- micorare de volum (microglosie) n paralizia de nv.XII
Modificri de poziie
i mobilitate
Modificri
de culoare
glosita Hunter)
Depozite linguale
albe
Cancerul lingual
Varice linguale
Leziuni traumatice
Alte modificri
de aspect
63
64
Florin Mitu
65
2.2.2. SIMPTOME
Simptomele principale care demasc o patologie a esofagului sunt
disfagia, odinofagia, pirozisul i durerea esofagian, la care se mai pot
aduga regurgitaiile, eructaia i ruminaia.
Disfagia
Definiie: disfagia reprezint dificultatea la deglutiie, care trebuie
difereniat de alte simptome: odinofagie (deglutiie dureroas), globus
(senzaia de nod n gt), fagofagie (disfagie psihogen).
Disfagia se poate manifesta numai pentru alimente solide (stenoz
esofagian, compresiuni esofagiene extrinseci), pentru solide i pentru lichide
(disfagie total) sau poate fi mai accentuat pentru lichide (disfagia paradoxal), aa cum se ntmpl n achalazia cardiei. Istoricul atent al circumstanelor
de apariie i evoluia simptomului pot sugera etiologia: debutul recent la un
vrstnic, cu agravare rapid a strii generale ntr-un neoplasm esofagian sau
evoluie fluctuant, timp de ani de zile, n tulburrile motorii esofagiene.
Cauzele disfagiei sunt multiple (Tabelul 2.3) i pot fi grupate n cauze
neurologice i alte cauze (locale sau generale).
TABELUL 2.3
Cauzele disfagiei
Cauze neurologice
Florin Mitu
67
68
Florin Mitu
69
70
Florin Mitu
71
Florin Mitu
73
74
Florin Mitu
Manometria esofagian evalueaz peristaltica esofagului i funcionalitatea SEI, deseori obiectivnd incompetena sfincterian. Presiunea SEI mai
mic de 6 mmHg creeaz condiii de RGE.
Scintigrafia poate determina timpul de evacuare gastric, prin
urmrirea pasajului digestiv al unui radiotrasor, avnd importan n special
la pacienii cu diabet zaharat avansat i gastroparez sau n boli de esut
conjunctiv, cu alterarea motilitii tubului digestiv (sclerodermie).
Complicaii. Sunt reprezentate n special de esofagul Barrett, adic
metaplazia de tip intestinal a epiteliului esofagian, ce reprezint precursorul
malignizrii (adenocarcinom esofagian). Esofagul Barrett poate fi scurt (<
3cm), asociat cu simptome de scurt durat, presiune normal a sfincetrului
esofagian inferior i reflux n ortostatism sau Barret de tip lung (>3cm)
aprut n contextul unor simptome de lung durat, pe fondul unei presiuni
sfincteriene sczute i al refluxului att n clino- ct i n ortostatism.
Alte complicaii sunt esofagita de reflux i consecina tardiv a acesteia
- stenozele esofagiene, precum i complicaiile respiratorii datorate aspiraiei
- afeciuni faringolaringiene, astm bronic, pneumonii repetitive i fibroz
pulmonar interstiial.
2.2.10. SEMIOLOGIA ESOFAGITEI PEPTICE (DE REFLUX)
Definiie. Esofagita este una dintre consecinele cele mai frecvente ale
refluxului gastroesofagian, datorit agresiunii mucoasei prin acidul gastric,
pepsin i bil; rezultatul acestei agresiuni este inflamaia, eroziunea i
ulceraia mucoasei esofagiene.
Tablou clinic
Simptomele sunt reprezentate n primul rnd de pirozis, nsoit frecvent
de hipersalivaie reflex, grea, disconfort n etajul abdominal superior
(meteorism, plenitudine), durere toracic mediosternal, iradiat
laterotoracic i spre brae, nsoit uneori de dispnee i diaforez; aceste
ultime manifestri trebuie difereniate atent de o durere coronarian, prin
examen clinic, anamnez i efectuarea unei electrocardiograme.
Apariia disfagiei marcheaz apariia complicaiilor: cnd este rapid
progresiv i asociat cu scdere ponderal sugereaz dezvoltarea
adenocarcinomului esofagian (pe un esofag Barrett), iar cnd este persistent,
asociat cu un istoric ndelungat de pirozis, sugereaz dezvoltarea stricturilor
esofagiene peptice. Odinofagia ce nsoete disfagia poate semnala constituirea
unui ulcer esofagian. Mai rar, apar aspiraia i simptomele aferente acesteia:
rgueal, tuse, wheezing.
Examenul obiectiv trebuie s includ examenul atent al regiunii orofaringiene (consult ORL, stomatologic) i investigarea altor cauze de durere
Semiologie medical: aparatul renal, digestiv i sistemul hematopoietic
75
Florin Mitu
Tablou clinic
Simptomele sunt reprezentate, n perioada imediat urmtoare ingestiei,
de durere foarte intens la nivelul orofaringelui i toracelui, accentuat de
deglutiie, hipersalivaie, tuse, dispnee; ulterior se instaleaz disfagia.
Examenul obiectiv poate evidenia, n episodul acut,vrsturi, semne
vitale modificate n cazurile grave (tahipnee, tahicardie, febr), uneori oc; n
caz de edem glotic i obstrucie a cilor aeriene apar stridorul i chiar
insuficien respiratorie. La examenul clinic al orofaringelui se constat
arsuri, enantem, ulceraii.
Tardiv, n absena esofagoplastiei, se instaleaz diferite grade de
denutriie i deshidratare.
Explorare paraclinic
Examenele de laborator evideniaz hipoalbuminemie i ali markeri
de denutriie n cazurile severe.
Examenul radiologic baritat al esofagului arat iniial edemul
mucoasei, atonie, zone ingustate; tardiv se obiectiveaz stenozele
cicatriceale, care sunt filiforme, axiale, cu margini regulate i cu dilataie
suprastenotic a esofagului.
Endoscopia digestiv superioar poate obiectiva severitatea i extensia
arsurilor mucoasei, ulceraiile i evalueaz posibilitatea producerii
complicaiilor dar are un risc iniial mare de perforaie; ulterior poate fi util
n interveniile de dilatare a stenozelor.
Radiografia toracic poate evidenia concomitena unei pneumonii de
aspiraie.
Complicaii
Esofagita postcaustic este o afeciune sever prin prezena
complicaiilor: perforaia esofagului, complicaii septice - pneumonie de
aspiraie, peritonit, mediastinit, sepsis, alterarea motilitii esofagiene i, n
special, constituirea unor stenoze cicatriceale severe.
2.2.12. ALTE TIPURI DE ESOFAGIT
Alte forme de esofagit sunt cea infecioas, esofagita eozinofilic,
esofagita de iradiere i cea medicamentoas.
Simptomatologia este comun tuturor formelor de esofagit dar cauzele
i tratamentul difer. Astfel, cel mai frecvent, esofagita infecioas are ca
agent etiologic Candida, citomegalovirusul, virusul herpes simplex sau HIV,
pacienii putnd avea, ca semn particular, febra sau o stare septic i
necesitnd testri serologice specifice.
Esofagita medicamentoas este produs de o multitudine de
medicamente care au ca efecte adverse lezarea mucoasei esofagiene:
antiinflamatoarele nesteroidiene, chinidina, zidovudina, vitamina C,
antibioticele iar esofagita eozinofilic rspunde favorabil la eliminarea din
Semiologie medical: aparatul renal, digestiv i sistemul hematopoietic
77
78
Florin Mitu
79
Cauze extradigestive
TABELUL 2.5
Cauze frecvente ale durerii abdominale cronice
Cauze digestive
Cauze extradigestive
Florin Mitu
81
82
Florin Mitu
83
Cauze digestive
Cauze neurologice
Cauze toxice
i metabolice
Alte cauze
Florin Mitu
Orarul de apariie
Frecvena
vrsturilor
Cantitatea
Mirosul
Coninutul
Simptome de nsoire
Semne de nsoire
TABELUL 2.7
Semiologia vrsturilor
matinal (sarcin, gastrita alcoolic)
postprandial precoce (gastrite acute)
postprandial tardiv (stenoza piloric)
spontan, exploziv (meningite, procese tumorale intracraniene)
sporadice (boala ulceroas)
frecvente (trim. I de sarcin, gastrite acute)
incoercibile (toxiinfecii alimentare, ocluzie intestinal)
periodice (migren)
abundente (stenoza piloric)
reduse cantitativ (vrstura matinal a alcoolicului)
rnced (stenoza piloric)
fecaloid (ocluzia intestinal)
de aceton (cetoacidoza diabetic)
suc gastric acid (boala ulceroas)
bil (reflux duodenogastric)
mucus (sarcin)
alimente parial digerate (ulcer)
alimente nedigerate (stenoza piloric)
fecaloid (ocluzie intesinal, fistul gastro-colic)
grea
durere epigastric (boala ulceroas)
cefalee, fotofobie (meningite)
durere abdominal cu diferite caracteristici: colicativ,
difuz, caracter de cramp
tahicardie, hTA, oligurie (semne de deshidratare n
vrsturile severe)
febr, frisoane (toxiinfecii alimentare, colecistite acute)
aprare sau rigiditate muscular abdominal (peritonite)
tulburri ale strii de contien (hemoragii cerebrale)
semne meningiene pozitive (meningite)
denutriie sever (stenoza piloric malign)
tulburri de tranzit: diaree (gastroenterite), absena
tranzitului pentru fecale i gaze (ileus)
meteorism abdominal (ocluzie intestinal)
halen etanolic, semne clinice de etilism cronic
(gastrita alcoolic)
85
Explorarea paraclinic
Examenele de laborator trebuie s precizeze rsunetul vrsturilor
asupra echilibrului hidroelectrolitic i acidobazic, prin determinarea
ionogramei serice i a pH-ului, precum i a probelor funcionale renale (uree,
creatinin).
Alte teste pot furniza date orientative asupra etiologiei vrsturilor:
hiperglicemie i cetonemie n diabetul zaharat decompensat, amilazele serice
i urinare crescute n pancreatita acut, serologia pozitiv pentru virusurile
hepatitice (A, B, C), investigaii bacteriologice (coprocultur) i toxicologice
(digoxinemia). n suspiciunea de meningite (vrsturi de tip central) se face
puncia rahidian i examenul LCR.
Ultrasonografia i CT abdominal pot obiectiva modificri
carcateristice hepatitelor, afeciunilor biliare, pancreatitelor.
Endoscopia
digestiv
superioar
sau
pasajul
baritat
esogastroduodenal sunt utile n diagnosticarea ulcerelor, a gastritelor sau a
stenozei pilorice ca i cauze digestive ale vrsturilor.
Radiografia abdominal pe gol evideniaz imagini caracteristice n
ocluzia intestinal (nivele hidroaerice etajate, cu aspect de cuiburi de
rndunic sau tuburi de org).
Computertomografia cerebral este testul diagnostic n cazul existenei
vrsturilor de tip central din tumorile i hemoragiile cerebrale, investigaia
putnd fi completat de examenul FO, care relev semne de edem cerebral.
SETEA
Definiie. Setea poate fi definit ca nevoia de a bea lichide, resimit ca
uscciune a mucoasei bucale. Adesea este modificat n sens patologic, prin
intensitate sau frecven, aprnd urmtoarele aspecte clinice:
polidipsia este nevoia exagerat de a consuma lichide n contextul
pierderii excesive de fluide ale corpului (vrsturi, diaree, poliurie,
transpiraii profuze) sau al creterii osmolaritii mediului intern (diabetul
zaharat dezechilibrat);
potomania reprezintnevoia exagerat de a bea lichide n absena
senzaiei de sete, fiind ntlnit n cazul nevrozelor sau al leziunilor
hipotalamice;
oligodipsia semnificconsumul redus de lichide, pe fondul strilor
de hiperhidratare extracelular, n hipersecreia de ADH;
dipsofobia este repulsia fa de ap i apare caracteristic n rabie
(turbare);
dipsomania nseamn ingestie impulsiv de lichide, n special alcool.
86
Florin Mitu
SUGHIUL
Definiie. Sughiul (singultus) este un act reflex care implic excitaia
vagului sau a frenicului, transmis aferent la un centru cervical (C3-C5) i
determinnd, eferent, contraciile spasmodice ale diafragmului. Centrul
sughiului este conectat cu centrul respirator, cu nucleul frenicului i cu
hipotalamusul.
Sughiul cu durat scurt, ocazional, este o manifestare benign, n timp
ce un sughi de durat (ore, zile, sptmni) poate fi un semnal de alarm
pentru o boal grav.
Cauzele sughiului sunt multiple, implicnd mecanisme centrale i
periferice:
iritarea nervului frenic prin compresiune sau procese inflamatorii
de vecintate (gu, diverticuli i tumori esofagiene, hernie hiatal,
mediastinite, nevrite, pericardit, pleurezie, grip);
iritarea diafragmului, prin procese inflamatorii de vecintate
(abcese subfrenice, peritonit), prin distensie gastric (aerofagie, staz
gastric) sau prin distensia ntregului abdomen, n ileus;
iritaia de tip central, a nucleului frenic i a conexiunilor acestuia, n
accidente vasculare cerebrale, tumori, meningite, encefalite, intoxicaie
etanolic.
METEORISMUL ABDOMINAL
Definiie. Meteorismul abdominal reprezint mrirea de volum a
abdomenului, datorit acumulrii excesive de gaz la nivelul tubului digestiv.
Acesta provine din mai multe surse: extradigestive (aerofagie) i digestive.
Cauzele digestive sunt reprezentate de producia excesiv de gaz, ca urmare a
proceselor de fermentaie i putrefacie a alimentelor ingerate (colite,
disbioze datorate antibioterapiei prelungite) sau resorbia i eliminarea
insuficient a gazului (enterocolite, ocluzie intestinal, ciroze hepatice,
infarct mezenteric).
HEMORAGIA DIGESTIV
Definiie. Hemoragia digestiv este sngerarea de la nivelul tractului
digestiv, convenional mprit n hemoragia digestiv superioar (sursa de
sngerare deasupra unghiului duodenojejunal Treitz) i hemoragia digestiv
inferioar (sngerare sub acest reper anatomic).
Din punctul de vedere al mecanismelor implicate, hemoragiile digestive
pot fi mprite n hemoragii variceale i nonvariceale. Mecanismele
subiacente hemoragiilor nonvariceale implic hemoragie arterial, ca n
boala ulceroas i n fisurile profunde ale mucoasei digestive sau hemoragie
venoas, cu presiune joas, n telangiectaziile tubului digestiv. Hemoragiile
variceale sunt datorate presiunii portale crescute transmis la varicele
esofagiene i gastrice.
Semiologie medical: aparatul renal, digestiv i sistemul hematopoietic
87
Dintre cele mai frecvente cauze de HDS se pot meniona ulcerul gastroduodenal, ciroza hepatic (ruptur de varice esofagiene), cancerul colorectal,
cancerul gastric. Cauzele hemoragiilor digestive superioare i inferioare sunt
menionate n tabelul 2.8.
TABELUL 2.8
Cauzele frecvente ale hemoragiilor digestive superioare i inferioare
Cauze de hemoragie digestiv
Cauze de hemoragie digestiv
superioar
inferioar
ulcerul peptic gastroduodenal
diverticuloza i diverticulita
(inclusiv sindromul Zollingerintestinului subire i a colonului,
Ellison)
diverticulul Meckel
varicele esofagiene i gastrice
bolile intestinale inflamatorii (boala
Crohn, colita ulcerativ)
gastropatia hemoragic i eroziv
(leziuni ale mucoasei vizibile
carcinomul colorectal i anal
endoscopic, pe fondul consumului
angiodisplaziile (malformaii
de AINS sau alcool)
arteriovenoase dobndite la nivelul
esofagita eroziv
cecului i colonului ascendent,
aprute la vrstnici)
neoplaziile digestive
bolile anorectale benigne (hemoroizi,
fisurile la jonciunea
fisuri i fistule anorectale)
gastroesofagian (sindrom MalloryWeiss): istoric de tuse, grea i
varicele rectale (sindromul de
vrsturi, n special la alcoolici
hipertensiune portal)
ulceraiile de stress, la pacienii n
cancerele intestinului subire
stare critic: traumatisme severe,
(carcinoid, limfom)
arsuri ntinse, intervenii
coagulopatii, boala Rendu-Oslerchirurgicale majore, afeciuni
Weber (telangiectazia hemoragic
intracraniene, ventilaie asistat
ereditar)
telangiectazii
vasculite
angiodisplaziile tractului digestiv
sindroamele polipozice (n special la
superior
copii, adolesceni)
leziunea Dieulafoy (malformaie
colita ischemic (la vrstnici)
vascular, mai frecvent gastric, ce
apare endoscopic ca un vas
submucos dilatat, ce devine ulcerat)
Florin Mitu
Tablou clinic
Hemoragiile digestive se pot exterioriza sub mai multe forme, n
funcie de sediul i severitatea hemoragiei:
hematemeza este vrstura cu snge digerat, n za de cafea sau cu
snge rou, atunci cnd hemoragiile sunt masive i vrstura apare n mod
reflex;
melena nseamn eliminarea unor scaune negre, moi, lucioase, ca
pcura datorit sngelui digerat n tubul digestiv;
enteroragia este eliminarea sngelui rou, nedigerat, amestecat cu
coninutul intestinului subire, uneori cu aspect de zeam de carne;
hematochezia sau rectoragia reprezint pasajul rectal de snge rouaprins sau maroniu, semnificnd, de obicei, sngerare joas;
hemoragiile oculte sunt identificate prin teste fecale (hemoccult test)
sau indirect, prin semne de anemie feripriv.
Simptomele pacientului cu hemoragie digestiv sunt diferite, n funcie
demodalitatea evolutiv (hemoragie acut sau cronic) i de cantitatea de
snge pierdut. Pierderile sub 500 ml snge pot fi asimptomatice, n timp ce
sngerrile mai importante cantitativ produc stare de slbiciune, vertij,
sincop, angin, dispnee cu tahipnee.
Examenul obiectiv
Obiectivele principale ale examenului clinic sunt orientarea etiologic,
stabilirea caracterului acut sau cronic al sngerrii i evaluarea clinic a
severitii acesteia.
Evaluarea parametrilor hemodinamici reprezint primul gest n
aprecierea gravitii hemoragiei: se msoar pulsul i TA, n clinostatism i n
ortostatism; modificrile posturale semnificative ale acestor parametri, cu
hipotensiune arterial ortostatic i tahicardie, indic o hemoragie 20% din
volumul circulant, ntr-un interval scurt de timp. Pacientul prezint semne de
oc: extremiti reci, oligurie, transpiraii profuze, stri confuzive i delir,
stri sincopale, febr, sete intens, primordial fiind reechilibrarea
hemodinamic a bolnavului. n hemoragiile lente, cu pierderi sangvine
moderate sau n cazul sngerrilor cronice, tabloul clinic este mai puin
zgomotos i examinatorul se poate documenta mai amnunit asupra
etiologiei.
Inspecia relev modificri cutanate caracteristice n episoadele acute de
sngerare masiv: paloare accentuat (bolnav "alb ca varul"), cianoza limbii,
a buzelor i a extremitilor, prin scderea saturaiei periferice n oxigen.
Frecvent pacientul cu sngerare cronic sau acut are stigmate
cutaneomucoase de ciroz i hipertensiune portal, precum i semne de
etilism cronic; mai rar, se ntlnesc telangiectazii cutaneomucoase, echimoze,
hematoame (boala Rendu-Ossler, coagulopatii).
Nu trebuie neglijat inspecia oro- i nasofaringelui, pentru excluderea
sngerrilor din aceast zon (epistaxis, hemosialemeza saliv amestecat
Semiologie medical: aparatul renal, digestiv i sistemul hematopoietic
89
Florin Mitu
91
Creterea consistenei
materiilor fecale
Afectarea peristalticii
intestinale (diminuat
sau absent)
Stenoze colo- rectale,
care mpiedic pasajul
fecalelor
Anomalii morfologice i
leziuni ano-rectale
Boli neurologice
Cauze psihosomatice
Alte cauze
92
TABELUL 2.9
Cauzele constipaiei
deshidratare
aport sczut de fibre alimentare
medicaie
hipotiroidie
hipokaliemie
medicaie
stenoze intrinseci (cancer colorectal)
stenoze extrinseci (prin compresiune de vecintate)
93
94
Florin Mitu
Diareea inflamatorie
= leziunile mucoasei intestinale
conduc la pierderea pasiv de fluide
hiperproteice, prin scderea
absorbiei acestora
95
Florin Mitu
Hipocondrul
drept
Epigastru
Hipocondrul
stng
TABELUL 2.11
Topografia anatomo-clinic a abdomenului
lobul drept hepatic (poate depi cu 1 cm rebordul costal drept)
vezicula biliar (proiectat la intersecia liniei ombilicoaxilare
drepte cu rebordul costal)
flexura colic dreapt (hepatic)
rinichiul drept
lobul stng i hilul hepatic
stomacul (poriunea antral)
duodenul (poriunea DI), pancreasul (regiunea cefalic) i
coledocul terminal care formeaz ncruciarea coledocopancreato-duodenal
colonul transvers (traverseaz poriunea inferioar a
epigastrului)
aorta (traverseaz epigastrul de sus n jos, n stnga liniei
mediane)
trunchiul celiac, plexul solar
splina
rinichiul stng
coada pancreasului
marea tuberozitate gastric
flexura colic stng sau splenic (se afl napoia rebordului
costal stng)
97
Flancul drept
Mezogastru
Flancul stng
Fosa iliac
dreapt
Hipogastru
Fosa iliac
stng
colonul ascendent
intestinul subire (jejun, ileon)
intestinul subire
colonul transvers (traverseaz poriunea superioar a
mezogastrului)
bifurcaia aortei (se proiecteaz pe ombilic)
uterul gravid (n luna a V-a se proiecteaz la ombilic)
colonul descendent
cecul i apendicele (apendicele se proiecteaz la unirea 1/3
dreapt cu 2/3 stngi pe orizontala prin crestele iliace)
ovarul drept
ureterul drept
vezica urinar
uterul (uterul gravid se proiecteaz suprapubian n luna a III-a)
colonul pelvin
colonul sigmoid
ovarul stng
ureterul stng
Florin Mitu
99
Punctul epigastric
Punctul solar
Punctul cistic
Zona pancreaticoduodeno-coledocian
100
Florin Mitu
Punctele apendiculare
Punctele ureterale
anterioare i posterioare
Semnul Blumberg
Manevra Rowsing
101
102
Tratament
Tratamentul varicelor esofagiene
(banding, scleroterapie)
Oprirea hemoragiilor digestive
superioare (injecii cu adrenalin)
Tratamentul tumorilor esofagiene
Florin Mitu
Diagnostic i supraveghere
Tratament
Drenajul endoscopic al
pseudochisturilor pancreatice
Biopsii
103
Florin Mitu
105
Florin Mitu
107
Organ examinat
SISTEMUL
VENOS PORT
COLECISTUL I
CILE BILIARE
TUBUL DIGESTIV
PANCREASUL
Indicaii principale
Evaluarea sindromului de hipertensiune portal
Evaluarea splenomegaliilor
Evaluarea sindroamelor ascitice
Litiaza biliar
Colecistitele (acute i cronice)
Evaluarea sindromului icteric
Detectarea anomaliilor de ci biliare
Postcolecistectomie
Stenoza piloric
Ocluzia intestinal
Evaluarea n abdomenul acut
Apendicita acut
Stadializarea tumorilor tubului digestiv
Pancreatita acut i cronic
Abcesul pancreatic
Puncii dirijate ecografic
108
Florin Mitu
109
2-3 litri/zi
Volum nocturn
600 - 700 ml
30 - 70 ml/h
15 - 35 mEq/h
Femei: 16 5 mEq/h
Brbai: 23 5 mEq/h
Raportul DAB/DAM
= 0,6
1.6 1.8
pH
Florin Mitu
111
112
Florin Mitu
113
114
Florin Mitu
115
116
Florin Mitu
Maligne
- cancerul gastric antropiloric
- metastaze la nivelul cii gastrice de
evacuare
- cancerul ampular (ampula Vater)
- colangiocarcinomul
- cancerul pancreatic
- cancerul duodenal
117
Florin Mitu
119
Examenul
macroscopic
Examenul
microscopic
120
TABELUL 2.18
Modificrile patologice ale scaunului
volum crescut (megadolicocolon)
numr crescut (bolile diareice)
modificarea consistenei i formei: scaune apoase (dizenterie),
semilichide (boala Crohn), grsoase (steatoree), fragmentate
(colon spastic), scaune creionate (stenoze rectale)
modificarea culorii: decolorare (absena pigmenilor biliari),
negru ca pcura (melen), aspect noroios (colita ulcerativ),
zeam de carne (dizenteria amoebian)
elemente patologice n scaun: mucus, snge (cancer
rectosigmoidian, hemoroizi), puroi (colita ulceroas),
membrane, parazii (proglote de tenie, oxiuri)
grsimi - screening pentru steatoree
fibre musculare nedigerate n insuficiena pancreatic
amidon n cantiti crescute n tranzit accelerat i insuficien
pancreatic, celuloz
leucocite, celule epiteliale (diarei infecioase), hematii
(hemoragii intestinale), mucus, cristale
chiti, ou, fragmente de parazii (examen coproparazitologic)
Florin Mitu
Examenul
bacteriologic
i virusologic
121
Florin Mitu
glosit. Modificrile cutanate care apar sunt paloarea (anemie prin absorbie
deficitar a fierului, folailor sau vitaminei B12), dermatit herpetiform i
echimoze.
Palparearelev semne de deshidratare (pliu cutanat persistent,
hipotensiune ortostatic) iar percuia - semnul Chvostek pozitiv (tetanie) i
timpanism accentuat la percuia abdomenului; n hipoproteinemiile severe
poate aprea ascita. La ascultaie,zgomotele hidroaerice sunt accentuate.
Explorarea paraclinic
Laboratorul confirm consecinele biologice ale malabsorbiei: anemie
cu sideremie i nivelul folailor sczute, timpul de protrombin prelungit,
hipoproteinemie cu hipoalbuminemie, hipocolesterolemie (malnutriie),
tulburri electrolitice (hipokaliemie, hipocalcemie, hipomagneziemie).
Examenul coprologic arat prezena picturilor de grsime n scaun i a
steatoreei, iar testul cu D-xyloz poate diagnostica malabsorbia
concomitent a carbohidrailor.
Alte modificri constau n excreia crescut a hidrogenului respirator,
produs de fermentaia bacterian a lactozei neabsorbite i prezena
autoanticorpilor cu rol diagnostic: Ac anti-endomisium tip IgA i IgG, Ac
anti-gliadin tip IgG, Ac anti-transglutaminaza tisular (IgA i IgG). De
asemenea, se poate testa predispoziia genetic pentru boala celiac
prezena HLA-DQ2/DQ8.
Explorarea imagistic const n endoscopia digestiv superioar cu cel
puin 6 biopsii duodenale i evaluarea radiologic metod adjuvant.
INTOLERANA LA LACTOZ
Definiie. Intolerana la lactoz se datoreaz incapacitii de a digera
lactoza, datorit nivelului sczut de lactaz de la nivelul marginii n perie
duodenale.
Simptomele constau n senzaia de plenitudine abdominal, grea i
durere abdominal, iar obiectiv apar distensia abdominal, borborisme, diaree
i flatulen.
Explorrile de laborator care susin diagnosticul sunt testul de toleran la lactoz, testul de toleran la lapte (se administreaz 500 ml de lapte
i se msoar glicemia, care crete cu < 9 mg/dl), testul respirator pentru
hidrogen (concentraia H2 crete) i testarea genetic pentru intolerana la
lactoz.
Biopsia intestinului subire ofer diagnosticul de certitudine.
BOALA WHIPPLE
Definiie. Boala Whipple este o afeciune sistemic, cauzat de o
bacterie Gram + (Tropheryma whippelii), care const ntr-un sindrom de
malabsorbie i determinri sistemice (articulare, SNC, cardiovasculare).
Semiologie medical: aparatul renal, digestiv i sistemul hematopoietic
123
Florin Mitu
125
126
Florin Mitu
127
128
Florin Mitu
129
130
Florin Mitu
Explorarea paraclinic
Explorrile de laborator obiectiveaz frecvent anemie hipocrom,
microcitar, indicatoare a deficienei de fier, hemoragii oculte n scaun i
prezena markerilor tumorali - CEA (antigenul carcinoembrionar), CA 19-9 i
izoenzima M2 piruvatkinaza (n materiile fecale).
Clisma baritat cu dublu contrast (insuflaie cu aer) relev aspecte
radiologice caracteristice (cotor de mr, pantalon de golf); poate omite
tumori situate n regiunea valvei ileocecale sau n rectul distal.
Rectosigmoidoscopia este utilizat ca screening pentru detectarea polipilor sau a cancerelor situate pn la 60 cm de la anus, cu prelevare de
biopsii; dac se gsesc polipi n colonul distal, se practic colonoscopia care
permite examinarea ntregului colon i poate fi utilizat pentru obinerea
biopsiilor, rezecia polipilor i ca metod de screening pentru cancerul
colorectal, la persoanele cu risc nalt. Ecografia endorectal evalueaz
profunzimea invaziei tumorale n peretele intestinal i implicarea ganglionilor
limfatici n cancerul rectal.
CT abdominopelvin i toracic obiectiveaz cancerul de colon
metastazat n ficat, ganglioni limfatici, ovare, glande suprarenale i plmni;
CT abdominal este util i n diagnosticul recurenelor.
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) poate fi utilizat n
stadializarea cancerului colorectal i n detectarea recurenelor, prin
msurarea metabolismului tisular (tumora este hipermetabolic) iar RMN
este cea mai sensibil metod pentru identificarea MTS hepatice, dar ambele
sunt investigaii costisitoare.
2.5.9. SEMIOLOGIA SINDROMULUI ANORECTAL
Definiie. Sindromul anorectal este reprezentat de simptomele i
semnele caracteristice afectrii segmentului intestinal distal (neoplazii,
hemoroizi, fistule, abcese, fisuri anale, rectosigmoidite).
Tablou clinic
Simptomeleprincipale sunt reprezentate de tenesmele rectale
(necesitatea imperioas de defecaie, acompaniat de durere, fr eliminare
de scaun), durerea anal (spontan sau la defecaie, provocat de fisuri,
abcese, tumori maligne) i pruritul anal, prezent n parazitoze intestinale,
scurgeri anale, igien local deficitar.
Examenul obiectivrelev casemne clinice rectoragiile (hemoroizi,
tumori anorectale, fisuri anale) i incontinena fecal (boli neurologice,
afeciuni psihiatrice, vrstnici); pot aprea i secreii anale i fistule, n
special n bolile inflamatorii intestinale cu afectare distal.
Examenul obiectiv va decurge cu pacientul n decubit lateral stng cu
membrele inferioare flectate, n poziie genupectoral sau ginecologic.
131
Florin Mitu
TABELUL 2.19
Modificrile cutaneomucoase i neuromusculare din hepatopatii
Modificri la inspecie
Observaii
Edeme hepatice
Hipoalbuminemie
Icter sclerotegumentar
133
Modificri la inspecie
Observaii
ascit)
Modificri abdominale cutanate i de form
aferente sindromului ascitic (abdomen
mrit de volum, etalat pe flancuri, cu
cicatrice ombilical deplisat sau
evaginarea n deget de mnu)
Hepatomegalie masiv
Foetor hepaticus
Sindrom hemoragipar
Hepatopatiile alcoolice
Semne de hiperestrogenism n
cirozele hepatice, n special de
etiologie alcoolic
Purpur palpabil
Boala Wilson
Encefalopatia hepatic, insuficiena
hepatic acut
134
Florin Mitu
135
Florin Mitu
PARAMETRI
OBSERVAII
Bilirubina seric (N < 1 mg/dl), cu dou componente: direct, Bilirubina direct este solubil n ap i este
conjugat ( 0,3 mg/dl sau 30% din bilirubina total) i indirect
excretat la nivel renal, n timp ce bilirubina
(neconjugat)
neconjugat este insolubil n ap i este
Bilirubina indirect crete izolat n bolile hemolitice i ntr-o serie de
prezent la nivel plasmatic, legat de albumin
boli hepatice cu determinare genetic (Gilbert, Crigler-Najjar)
Prezena bilirubinuriei semnific boal hepatic;
Bilirubina direct i total crescute sugereaz aproape ntotdeauna o
n perioada de vindecare post-icteric dispare
afectare hepatobiliar
naintea hiperbilirubinemiei serice
Bilirubinuria este ntotdeauna cu bilirubin conjugat (singura form
solubil n ap i filtrat renal)
Enzimele de colestaz sunt:
FAlc crete semnificativ (x 4 V.N.) n colestaza
Fosfataza alcalin (N:20-50UI/L) reprezentat de mai multe izoenzime,
hepatic, n bolile hepatice infiltrative
se gsete n ficat, os, placent
(neoplasme, amiloidoz) i n afeciunile osoase
cu turnover crescut (boala Paget)
5-nucleotidaza (N:2-15 U/L)
Gamaglutamil transpeptidaza (GGT: 9-50 U/L la B i 8-40 U/L la F) Creterea sincron a GGT/5-nucleotidazei i a FAlc
estemai puin specific pentru colestaz; poate fi folosit pentru
orienteaz spre o cauz hepatic de colestaz (icter
identificarea consumatorilor cronici de alcool
mecanic, ciroz biliar primitiv, colangit
Enzimele de colestaz nu pot face diferena ntre colestaza intra- i extrahepatic
sclerozant primitiv, hepatite colestatice)
Enzimele de hepatocitoliz (transaminazele) cresc n ser prin afectarea Creteri ale transaminazelor < 300 U/L sunt
hepatocelular, care are ca rezultat creterea permeabilitii membranare
nespecifice i pot fi ntlnite n orice form de
(hepatite)
hepatopatie
Aspartat-aminotransferaza (ASAT/TGO: 8-20 U/L) esteprezent n Creterile importante (> 1000 U/L) apar n
ficat, miocard, muchiul scheletic, rinichi, creier, plmni, pancreas
distruciile hepatocitare masive (hepatitele virale
Alanin-aminotransferaza (ALAT/TGP: 8-20 U/L) estemai specific
acute, hepatitele toxice i ischemia hepatic
pentru ficat
sever din insuficien cardiac acut, ocul
Raportul ASAT/ALAT > 1 (normal); n bolile hepatocelulare (ciroze,
prelungit)
hepatite cronice virale)ALAT ASAT i raportul devine subunitar
Un raport ASAT/ALAT > 2-3 este foarte
Lacticdehidrogenaza (LDH: N < 200 U/L) izoenzima LDH5 are
sugestiv pentru hepatopatiile alcoolice
specificitate hepatic
Amoniemia are nivele n insuficiena hepatic acut, HTP sever, n bolile hepatice cronice apare hiperamoniemie
encefalopatie hepatic. ficatul convertete amoniul n uree, excretat renal, prin insuficien hepatic i pierderea masei
iar muchiul striat l combin cu ac.glutamic, rezultnd glutamina
musculare
TABELUL 2.20
Evaluarea funcional hepatic
137
138
FUNCIA DE SINTEZ
SINDROMUL
INFLAMATOR
MEZENCHIMAL
PARAMETRI
Factorii de coagulare sunt sintetizai la nivel hepatic (cu excepia F VIII)
Fibrinogenul (N: 2-4 g/dL)
Timpul de protrombin (Quick): exploreaz global F II, VII, IX i X
dependeni de vitamina K (complexul protrombinic); crete n
hepatite, ciroze, icter obstructiv, malabsorbia grsimilor (prin
deficien de vitamin K)
Indicele de protrombin(IP) se calculeaz prin raportarea TP la
martor (N: 85-100%); scderea sub 70% indic disfuncie hepatic
OBSERVAII
Factorii de coagulare au un timp de njumtire
mai scurt ca al albuminei, permind utilizarea
lor n aprecierea funciei hepatice de sintez i a
prognosticului afeciunilor hepatocelulare acute
Testul Koller face diferena ntre afectarea
sintezei hepatice de protrombin i deficiena de
vitamin K prin malabsorbie: administrarea
i.m. a 10 mg vit.K, 3 zile consecutiv, corecteaz
IP cu 15% n deficiena de absorbie a
acesteia
Valorile tabloului lipidic cresc n sindroamele
colestatice severe i prelungite (ciroza biliar)
Nivelul albuminei rmne normal sau apropiat
normal n hepatitele acute (virale, toxice), datorit
turnoverului lent al albuminei (T1/2 18-20 de zile)
Florin Mitu
Evaluarea etiologic se face printr-o serie de markeri serici: Ig M antiVHA (hepatita acut viral A), Ag HBs i anticorpi Ig M anti-HBc (hepatita
acut viral B), Ag HBs, Ag Hbe i/sau ADN viral VHB (hepatita cronic
viral B), anticorpi anti-VHC i ARN viral VHC (hepatita viral C). n
hepatocarcinom crete alfa-fetoproteina (AFP) > 500 ng/ml, iar nivelurile
sczute de alfa1-antitripsin indic ciroza prin deficitul de alfa1-AT.
Tezaurismozele cu afectare hepatic pot fi diagnosticate prin ceruloplasmina
seric sczut i nivelul crescut al cuprului urinar (boala Wilson), feritina
seric i saturaia transferinei crescute (hemocromatoz).
n ciroza biliar primitiv sunt prezeni anticorpi antimitocondriali
(AMA) i Ig M crescute, n colangita sclerozant primitiv apar anticorpi
anticitoplasm neutrofilic periferic (p-ANCA), iar anticorpii antinucleari
(ANA), antimuchi neted (SMA) i niveluri crescute de IgG sugereaz
hepatit autoimun.
Ecografia abdominal reprezint investigaia de prim intenie la un
pacient cu teste funcionale hepatice anormale, putnd oferi mai multe
informaii: existena formaiunilor expansive hepatice, cu diferenierea
structurilor solide i chistice de cele vasculare, prezena calculilor biliari i
aspectul cilor biliare intra i extrahepatice (dilatate, nedilatate), ghidarea
punciei hepatice percutane; tehnica Doppler permite examinarea arterei
hepatice, a venelor hepatice, a venei porte i determinarea direciei fluxului
sangvin.
Computertomografia (CT) este util n detectarea i evaluarea maselor
tumorale intrahepatice i n stadializarea preoperatorie a acestora.
Endoscopia digestiv superioar stabilete diagnosticul de varice
esofagiene i gastrice (gastropatia portal), evalueaz riscul de hemoragie
variceal i permite intervenii terapeutice, depind ca utilitate practic
pasajul baritat esogastroduodenal.
Arteriografia hepatic, splenoportografia exploreaz axul vascular cu
implicaii n patologia hepatic; rezonana magnetic nuclear (RMN) evalueaz cu fidelitate anatomia i hemodinamica vascularizaiei hepatice i este
util n monitorizarea unturilor portosistemice realizate transjugular (TIPS).
Colangiopancreatografia prin rezonan magnetic (MRCP)i
colangio-pancreatografia endoscopic retrograd (ERCP) sunt utile mai
ales n evaluarea afeciunilor biliare.
Tehnicile de radiologie intervenional permit biopsierea leziunilor
nodulare hepatice, chemoembolizri n tumorile hepatice inoperabile,
instalarea drenurilor pentru abcesele hepatice, msurarea presiunilor n
sistemul port i crearea de unturi n cazul sindromului de hipertensiune
portal.
Elastografia ultrasonografic este o metod recent, noninvaziv, de
evaluare a fibrozei hepatice prin msurarea rigiditii parenchimului hepatic.
139
Florin Mitu
Distrugerea GR mbtrnite
(n sistemul RE)
(80 85%)
Globin
Hemoglobina
Hem
Hemoxigenaza
Biliverdina
Biliverdinreductaza
Bilirubina
Glucuronosyltransferaza
Bilirubin
glucuronid
Urobilinogen
Excreie fecal
141
Hepatocit
Bil
B-Alb
Glucuronid
transferaza
Ligandina
Glucuronid
transferaza
B
UDPglucuronat
BMG
UDP
BDG
BMG
Florin Mitu
143
144
Eritropoez ineficient n
deficitul sever de fier,
ciancobalamin, folai
MECANISM
Icterele hepatocelulare
(datorate suferinei hepatocitului)
TABELUL 2.21
Clasificarea icterelor
Colestaz extrahepatic
benign: coledocolitiaza, sdr. Mirizzi,
stricturi biliare postoperatorii
malign: cancerul veziculei biliare,
colangiocarcinomul, cancerul de cap
pancreatic i ampulomul vaterian; rar,
limfadenopatia hilului hepatic asociat
altor cancere poate cauza obstrucia
arborelui biliar extrahepatic
Colestaz intrahepatic
Hepatite virale colestatice (VHB,VHC),
angiocolita, ciroza biliar primitiv,
colangita sclerozant primitiv, infiltraia
cu celule maligne (boala Hodgkin),
amiloidoza, sindroame familiale de
colestaz intrahepatic, colestaza din
trim. II i III de sarcin, medicamente,
sindrom paraneoplazic n cancerul renal
sdr. Stauffer, cancerul medular
tiroidian), posttransplant medular
(indicnd o reacie gref-contra-gazd),
sepsis
Icterele colestatice
(deficit de eliminare n cile biliare)
Florin Mitu
PARTICULARITI CLINICE
A. Deficit de preluare hepatocitar a bilirubinei
indirecte
Icter de intensitate mic-medie (icter rubinic)
Sindromul Gilbert: activitate sczut a UDP glucuronil transferazei, cu apariia unui icter
moderat, n special n timpul posturilor, mai
frecvent la sexul masculin (raport 2-7:1)
145
146
stercobilinogen fecal
crescute, teste funcionale
hepatice frecvent normale
Anemie cu reticulocitoz
(hemolitic), particulariti
morfologice ale eritrocitului,
mduv hematogen cu
aspecte caracteristice
Sideremie i vitaminemie
B12 sczute
Deficit de folai cu
macrocitoz
Hiperbilirubinemie indirect
Urobilinogen urinar i
LABORATOR
A. Deficit de preluare hepatocitar a bilirubinei
indirecte
uoar,
neconjugat
Hiperbilirubinemie
fluctuant (frecvent < 6 mg/dl)
Urina i scaunul slab colorate
B. Deficit de conjugare intrahepatocitar
Hiperbilirubinemie (n special neconjugat)
Bilirubinurie, urobilinogenurie
Scaune hipocolice (decolorate)
C. Deficit de eliminare a bilirubinei conjugate
din hepatocit
Hiperbilirubinemie conjugat
Colalurie, bilirubinurie, scaune hipocolice
neconjugat)
Florin Mitu
cirozele hepatice
hepatocarcinomul
metastazele peritoneale ale
diferitelor neoplazii
carcinomatoza peritoneal
primitiv
insuficiena cardiac congestiv
cauzele pancreatice (pancreatit,
pseudochist pancreatic)
Alte cauze
147
Florin Mitu
149
TABELUL 2.23
Clasificarea ascitei (dup SAAG)
Gradient nalt ( 1.1 g/dl)
Florin Mitu
151
TABELUL 2.24
Cauzele hipertensiunii portale
Cauze prehepatice
(afecteaz sistemul venos
port naintea intrrii
n ficat)
Cauze intrahepatice
(presinusoidale,
sinusoidale i
postsinusoidale)
cirozele hepatice
(toate etiologiile)
metastazele hepatice
granulomatoze
hepatice (sarcoidoz,
tuberculoz)
boala polichistic
hepatic
fibroza hepatic
congenital
boala venoocluziv
boli mieloproliferative
(infiltrare cu celule
maligne)
Cauze posthepatice
(afecteaz venele hepatice
i drenajul venos
spre inim)
insuficiena cardiac
dreapt sau global
cardiomiopatia
restrictiv
insuficiena
tricuspidian
pericardita constrictiv
obstrucia VCI
sindromul Budd Chiari
Tablou clinic
Simptomele sunt frecvent cele ale hepatopatiilor cronice, dureri
abdominale (neoplazii, tromboze venoase), simptomele encefalopatiei portale
(iritabilitate, letargie, modificri ale somnului) sau simptome aferente
cardiopatiilor cu restricie, n cazul ascitei de cauz posthepatic.
Examen obiectiv
Inspecia relev vene dilatate la nivel abdominal, localizate n flancuri
(unt portoparietal) sau prezena venelor tortuoase periombilicale - "capul de
meduz", prin anastomoze portocave, pe fondul mririi de volum a
abdomenului, ce nsoete ascita i al prezenei edemelor cu caractere
hepatice, nefrotice sau cardiace.
Pot coexista semnele clinice aferente bolii de baz, modificrile
cutaneomucoase caracteristice cirozelor, icter, sindrom hemoragipar
(gingivoragii, epistaxis), uneori hemoragii digestive variceale i jugulare
turgide n cardiopatiile drepte decompensate.
Palparea pune n evidensemne aferente regimului circulator
hiperdinamic (extremiti calde, bine perfuzate, hipotensiune arterial,
pulsatilitate vascular crescut), hepatosplenomegalie, prezena ascitei; la
tueul rectal se obiectiveaz prezena hemoroizilor externi (anastomoze
portocave).
152
Florin Mitu
153
Orice etiologie
Staza vascular
Cauzele infecioase
Cauzele metabolice
Cauzele
toxic-medicamentoase
Bolile congenitale
Granulomatoze
Sarcoidoza, tuberculoza
Tabloul clinic este reprezentat de simptomele bolii de baz i de durere surd n hipocondrul drept i epigastru, accentuat de efort (simptom
frecvent).
Examenul obiectiv al ficatului patologic urmrete cteva aspecte
semiologice:
modificrile de volum:hepatomegalie n hepatitele virale acute i
cronice, ciroz hepatic, tumori, hemopatii maligne; mai rar apare atrofie
hepatic, n ciroza hepatic atrofic i atrofia galben de sarcin;
modificarea consistenei hepatice:dur n ciroze, hepatocarcinom,
amiloidoz i moale n procesele septice (abces hepatic);
modificarea suprafeei ficatului,care apare neregulat, nodular n
ciroze (regenerarea nodular, anarhic) i n hepatocarcinom sau neted n
cazul ficatului de staz i n steatoza hepatic;
modificarea marginii anterioare, care poate fi perceput la palpare ca
fiind rotunjit (ficatul din staza cardiac) sau ascuit, net (ciroze);
sensibilitatea dureroas este prezent la ficatul de staz cardiac, n
cancerul hepatic i n abcese);
prezena refluxului hepatojugular care nsoete hepatomegalia
sugereaz frecvent decompensarea cardiac dreapt sau global.
154
Florin Mitu
Explorarea paraclinic
Examenele de laborator utile n prezena hepatomegaliei sunt testele
funcionale hepatice, hemoleucograma (modificat n hemopatiile maligne),
sindromul biologic inflamator (hepatomegalii virale, parazitare, abces),
investigaiile bacteriologice i parazitologice (hepatomegaliile de origine
infecioas), investigaiile serologice (hepatomegalii de etiologie viral) i
markerii tumorali (AFP) n hepatomegaliile neoplazice.
Ecografia abdominal confirm hepatomegalia i ofer detalii asupra
structurii hepatice, asupra vaselor i a coexistenei splenomegaliei;
computertomografia ofer detalii anatomice fidele, utile n stabilirea
etiologiei. Puncia biopsie hepatic este util n hepatomegaliile de etiologie
neprecizat dup epuizarea investigaiile noninvazive
Ecocardiografia obiectiveaz modificrile caracteristice cardiopatiilor
care evolueaz cu insuficien cardiac dreapt.
2.6.9. SEMIOLOGIA INSUFICIENEI HEPATICE ACUTE I
CRONICE
INSUFICIENA HEPATIC CRONIC
Sindromul insuficienei hepatice cronice se suprapune practic peste
semiologia cirozelor hepatice i va fi tratat n aceast seciune.
INSUFICIENA HEPATIC ACUT
Definiie. Insuficiena hepatic acut este o deteriorare rapid i sever
a funciilor hepatice, conducnd la coagulopatie (INR > 1,5) i la alterarea
statusului mental (encefalopatie), la un individ fr diagnostic anterior de
ciroz.
Mecanismele principalelor manifestri clinice constau n:
alterarea sintezei hepatice a factorilor de coagulare i a inhibitorilor
acestora, conducnd la alungirea timpului de protrombin; concomitent se
asociaz disfuncia plachetar i trombocitopenie progresiv;
acumularea substanelor toxice la nivel cerebral (amoniac,
benzodiazepine endogene, serotonin i mercaptani) care afecteaz
neuroreceptorii, a neurotransmitorii i amorseaz inflamaia i edemul
cerebral;
regimul circulator hiperdinamic i vasodilataia, care duc la
hipotensiune i hipoxie tisular, prin scderea prelurii oxigenului;
prezena unui sindrom inflamator sistemic, independent de factorii
infecioi, contribuie la insuficiena multipl de organ; frecvent se asociaz
infeciile cu germeni Gram pozitivi i fungi;
Semiologie medical: aparatul renal, digestiv i sistemul hematopoietic
155
Florin Mitu
157
Florin Mitu
159
Florin Mitu
161
162
Florin Mitu
Clinic
Laborator
Cirozele
virale
B D, C
163
Forma
de ciroz
Clinic
Laborator
Ciroza
alcoolic
Ciroza
autoimun
Ciroza
biliar
primitiv
164
Florin Mitu
Forma
de ciroz
Colangita
sclerozant
primitiv
Hemocromatoza
Boala
Wilson
Deficitul de
alfa1antitripsin
Ciroza
cardiac
Clinic
Laborator
astenie
prurit i leziuni de grataj
icter
steatoree, deficien n
vitamine liposolubile
asociere frecvent cu
rectocolita ulcerohemoragic
MRCP-tehnica imagistic de
elecie pentru evaluarea iniial
(stricturi multifocale,
moniliforme ale cilor biliare
intra- i extrahepatice)
ERCP poate obiectiva existena
unei stenoze dominante
vrsta> 40-50 ani
astenie sever, fizic i sexual
hiperpigmentare cutanat, cu
aspect bronzat
cardiomiopatie dilatativ
semne de IC, hepatomegalie,
artropatii
inel pericornean KayserFleischer
semne de afectare neurologic
(tremor asimetric, ataxie,
hipersalivaie, facies imobil)
degenerescena
hepatolenticular
se manifest la adolesceni i
aduli tineri (< 40 ani)
emfizem pulmonar sever
(dispnee, tuse productiv)
ciroz
hepatomegalie ferm,
dureroas
reflux hepatojugular, jugulare
turgide
edeme declive
cardiopatie diagnosticat
anterior, evoluat spre IC dreapt
sau ICC
165
Florin Mitu
167
Florin Mitu
169
170
Florin Mitu
Examenul clinic este similar pentru cele dou tipuri de colecistit acut
dar anamneza este dificil sau imposibil la cei cu colecistit acalculoas,
diagnosticul fiind suspicionat prin semne clinice recent instalate la un bolnav
critic - febr, frisoane, distensie abdominal.
Simptomele principale sunt reprezentate dedurerea n hipocondrul
drept, uneori i n epigastru, accentuat progresiv sau colica biliar care se
agraveaz n loc s evolueze spre remisiune spontan n cteva ore; ca
simptome de nsoire apar anorexie, grea, vrsturi.
Examenul obiectiv are ca elemente febra moderat, uneori cu frisoane,
sugernd o colecistit complicat (abces, angiocolit triada Charcot), la
inspecie icterul prin edemul cilor biliare sau prin prezena calculilor n
hepatocoledoc, semnul Murphy pozitiv, vezicul biliar mrit de volum i
foarte sensibil la palpare, uneori aprare muscular n aria hipocondrului
drept. Pacientul mai poate prezenta meteorism abdominal i scderea
intensitii zgomotelor hidroaerice intestinale la ascultaia abdomenului.
Complicaia frecvent esterecurena colecistitei, justificnd indicaia de
colecistectomie precoce n colecistita acut; n cazul tratamentului
conservator survine cronicizarea colecistitei. Complicaiile septice sunt
empiemul vezicular, gangrena, perforaia peretelui, abcesul pericolecistic,
sepsisul; colecistita emfizematoas apare ca o complicaie a colecistitei acute
acalculoase. Sindromul Mirizzi este rar i const n blocarea unui calcul n
cistic sau n colul veziculei biliare, cu compresiunea hepatocoledocului i
colestaz extrahepatic.
Examenele de laborator indicleucocitoz (10.000-15.000/mmc), cu
devierea la stnga a curbei Arneth, sindrom biologic de inflamaie, sindrom
colestatic discret (bilirubina seric, fosfataza alcalin uor crescute), cretere
moderat a transaminazelor i retenie azotat n sepsis sau vrsturi repetate.
n suspiciunea de colecistit acut acalculoas se practic puncie
percutan ecoghidat, cu aspiraie, pentru realizarea coloraiei Gram i a
culturilor din bil.
Ecografia abdominal evideniaz ngroarea pereilor colecistului,
fluid pericolecistic, dilatarea ductelor biliare, identific prezena calculilor
veziculari. Computertomografia este util la pacienii obezi sau foarte
meteorizai, la care ecografia este nerelevant i n diagnosticul colecistitelor
acute grave (acalculoase i emfizematoase). Radiografia abdominal pe gol
evideniaz colecistita emfizematoas (gaz n aria colecistului).
2.7.7. SEMIOLOGIA COLECISTITELOR CRONICE
Definiie. Colecistita cronic este un status inflamator de durat al
vezicii biliare, determinat de atacuri uoare i repetitive de colecistit acut i
de prezena calculilor.
Semiologie medical: aparatul renal, digestiv i sistemul hematopoietic
171
Florin Mitu
173
2.8.2. SIMPTOME
Simptomelecele mai relevante pentru patologia pancreasului
suntdurerea pancreatic, localizat n epigastru, iradiat n bar spre
hipocondrul drept i stng, uneori transfixiant, cu intensitate diferit n
funcie de patologie, tulburrile tranzitului intestinal (diaree, ileus),
dispepsia pancreatic (anorexie, grea, balonare) i pruritul, n cazul
colestazei din cancerul de cap pancreatic.
2.8.3. EXAMENUL OBIECTIV AL PANCREASULUI
Inspecia urmrete starea general, care este influenat n pancreatita
acut sever i n cancerul avansat, starea de nutriie, care poate releva
obezitate n pancreatitele acute metabolice, subpondere n pancreatita
cronic, caexie n cancer i prezena atitudinii antalgice, cu flexia anterioar
a trunchiului. Modificrile tegumentare constau n icter de tip colestatic,
intens, cu leziuni de grataj, n cancerul de cap pancreatic, paloare (pancreatita
cronic), echimoze abdominale n flancuri, prin hemoragie retroperitoneal
(semnul Gray-Turner) i periombilical, prin hemoragie intraperitoneal
(semnul Cullen). Uneori se remarc mrirea de volum a abdomenului:
localizat n etajul superior, n cazul tumorilor voluminoase sau generalizat
n ileusul pancreatic sau ascit.
Palparea pancreasului este dificil, acesta fiind un organ
retroperitoneal, dar exist mai multe puncte i zone cutanate sensibile,
precum i manevre de provocare a durerii n afeciunile pancreatice (Tabelul
2.27). Atunci cnd sunt foarte voluminoase, formaiunile tumorale
pancreatice devin palpabile, avnd caracter de fixitate, att cu micrile
respiratorii ct i n timpul palprii.
Percuia abdomenului relev hipersonoritate n ileus, matitate n ascita
pancreatic, alternana zonelor de timpanism i matitate (n tabl de ah") n
pancreatita acut. Ascultaia n unghiul costovertebral stng poate
evideniasufluri sistolice n cancerul pancreatic.
TABELUL 2.27
Elemente clinice obiectivate prin palpare n patologia pancreasului
Punctul solar
Punctul pancreatic
Punctul Mayo-Robson
(costovertebral stng)
174
Florin Mitu
Punctul Mallet-Guy
(sub rebordul costal stng)
Metoda Grott
175
176
Florin Mitu
177
178
Florin Mitu
179
Florin Mitu
181
182
Florin Mitu
CAPITOLUL 3
183
Florin Mitu
185
186
Florin Mitu
187
188
Florin Mitu
189
HEMOSTAZA NORMAL
Hemostaza reprezint ansamblul proceselor biochimice care menin
fluiditatea curentului sanguin i integritatea peretelui vascular i care intervin
n oprirea sngerrilor. Hemostaza are dou etape: primar i secundar.
Hemostaza primar nseamn formarea agregatelor de trombocite la
locul leziunii; ea apare la cteva secunde de la momentul lezrii peretelui
vascular i are importan major n oprirea sngerrii n capilare, arteriole i
venule. Ea cuprinde adeziunea plachetar (reacie mediat de factorul von
Willebrand), eliberarea granulocitelor i agregarea plachetar.
TABELUL 3.1
Factorii plasmatici ai coagulrii
I
Fibrinogenul
VI
Accelerina
Factorul Stuart-Power
II
Protrombina
VII
Proconvertina
XI
Factorul plasm
tromboplastin ascendent
IX
Factorul Hageman
(de contact)
Factorul Christmas
Factorul stabilizator al
XIII
(globulina antihemofilic B)
fibrinei
Proaccelerina
Florin Mitu
191
Florin Mitu
193
194
Florin Mitu
Albastru deschis
Roz-pal
Albastru-pal
Albastru cenuiu
pal, cu vacuole
citoplasmatice
Albastru pal
23
9 15
12 17
10 14
15 30
7 12
(limfocit mic);
12 16
(limfocit mare)
Trombocit
(plachet)
Granulocit
neutrofil
Granulocit
eozinofil
Granulocit
bazofil
Monocit
Limfocit
Roz
6,7 7,7
(medie 7,2 )
Eritrocit
(hematie)
Citoplasma
Culoarea
Talia
Celula
TABELUL 3.2.
Morfologia principalelor elemente figurate ale sngelui
Rotund, cu
grmezi de
cromatin
condensat
Cu forme variate
Obinuit
2 segmente
Obinuit
2 segmente
Cu 2 5
segmente
Nu are
Nu are
Nucleul
195
TABELUL 3.3.
Valorile normale i durata de via a principalelor elemente figurate ale sngelui
Celula
Eritrocite
Valori normale
Brbai: 4,4 5,8 x 106/mmc
Durata de via n
sngele periferic
110 120 zile
Leucocite
Granulocite neutrofile
(Polimorfonucleare
neutrofile)
Eozinofile
Timp de njumtire
aprox. 7 ore
Timp de njumtire
aprox. 6 ore
Bazofile
Monocite
Timp de njumtire
aprox. 70 ore
Limfocite
Trombocite
9 12 zile
Florin Mitu
TROMBOCITELE
Trombocitele sau plachetele au rol n hemostaz i coagularea sngelui.
Studierea lor cuprinde evaluarea morfologic i cantitativ, precum i teste de
evaluare funcional (Tabelul 3.2, 3.3).
1. Numrul trombocitelor la persoanele normale este de 160000
450000/mmc. Scderea lor se numete trombopenie, iar creterea peste
450000 este trombocitoza.
Trombocitele sunt celule anucleate, cu diametru de 2 3 , culoare
albastru pal i granulaii azurofile n zona central. n condiii patologice apar
trombocite mari, peste 4 diametru megacariocite. Durata medie de via
este de 9 12 zile.
2. Testele de evaluare funcional a plachetelor sunt:
Agregabilitatea plachetar apreciaz modul de grupare al
trombocitelor: normal, 70% sunt izolate n torentul sanguin, 20% sunt
grupate cte 2 3, iar 10% sunt aglutinate. Patologic, proporia celor
aglutinate crete (tromboflebite, infecii, trombopatii).
Adezivitatea plachetar apreciaz numrul plachetelor care se
depun la nivelul unei plgi superficiale cutanate sau se studiaz in vitro
(spontan sau cu adaos de ADP). Ea scade n trombastenii sau
trombopatii i crete n hiperplachetoze, tromboflebite.
Retracia cheagului este timpul scurs de la recoltarea sngelui
pn la expulzarea serului. Valori normale: 30 min (retracia ncepe la o
or i este pronunat la 18 ore). Retracia scade n trombocitopenii,
trombastenii i crete n tromboze, anemii.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI
Aceasta cuprinde explorarea hemostazei primare, secundare i a
fibrinolizei (Tabelul 3.4).
1. Hemostaza primar:
Testul fragilitii capilare msoar rezistena sau fragilitatea
capilarelor la nivelul plicii cotului prin aprecierea numrului de peteii
formate dup aplicarea unui garou timp de 5 minute. Se numr
peteiile din aria unui cerc de 20 mm. Normal: sub 10 peteii; test slab
pozitiv (+): 10 20 peteii; pozitiv (++): 20 30 peteii, (+++): 30 40
peteii; intens pozitiv (++++): 40 50 peteii.
Timpul de sngerare (tehnica Duke): se neap lobul urechii i se
absoarbe sngele din 30 n 30 secunde, cu o hrtie de filtru, pn la
oprirea sngerrii. Valori normale: 2 6 min. Crete n sngerrile de
cauz trombocitar i vascular.
Studiul cantitativ i calitativ al trombocitelor (morfologie,
numr, teste de adezivitate i agregabilitate, retracia cheagului).
Semiologie medical: aparatul renal, digestiv i sistemul hematopoietic
197
Florin Mitu
Testul de coagulare
Deficitul
Creterea PTT
Creterea TQ
Deficit de FVII
Deficit de vitamina K
Ingestie sau tratament dicumarinic
199
Seria celular
Seria mieloid
Granulocitar
Mieloblati
Promielocite
Mielocite
Metamielocite
Nesegmentate
Segmentate
Eozinofilic
Bazofilic
Seria eritrocitar
Proeritroblati
Eritroblati bazofili
Eritroblati policromatofili
Eritroblati oxifili
Seria megacariocitar
Seria limforeticular
Limfocite
Celule reticulare
Celule plasmatice
Limite (%)
56,7
53,6
0,9
3,3
12,7
15,9
12,4
8,4
3,1
sub 0,1
25,6
0,6
1,4
21,6
2,0
sub 0,1
17,8
16,2
0,3
1,3
0,2 1,5
2,1 4,1
8,2 15,7
9,6 24,6
9,5 15,3
5,8 11,0
1,2 5,3
0 0,2
0,2 1,3
0,5 2,4
17,9 29,2
0,4 4,6
11,1 23,2
0 0,9
0,4 2,2
Florin Mitu
201
Talasemia
Anemiile sideroblastice
b. Macrocitare
c. Normocitare
Florin Mitu
203
Florin Mitu
205
ANEMIILE MEGALOBLASTICE
Anemiile hipercrome sau megaloblastice sunt anemiile determinate de
lipsa vitaminei B12 sau a acidului folic, cu rol n sinteza ADN.
Carena de B12 sau acid folic determin scderea sintezei de ADN, n
contrast cu pstrarea n limite normale a sintezei de ARN. Rezult astfel un
dezechilibru n raportul AND/ARN, cu exces de sintez a componenilor
citoplasmei (Hb) i ntrzierea diviziunii celulare, rezultatul fiind apariia de
GR modificate morfologic megaloblati.
Clasificarea etiologic a anemiilor megaloblastice
1. Anemiile megaloblastice prin caren de vitamina B12:
Ingestie sczut - regim vegetarian
Absorbie sczut deficit de factor intrinsec produs la nivelul
stomacului (ex: anemia pernicioas, gastrectomia total),
parazitoze, rezecii ileale, boala Crohn, sprue tropical
Utilizare deficitar deficite enzimatice congenitale
2. Anemiile megaloblastice prin caren de acid folic
Ingestie sczut aport alimentar sczut, fr vegetale,
alcoolism
Absorbie sczut boala celiac
Utilizare sczut prin folosirea concomitent de antagoniti
de acid folic: methotrexat, trimetoprim
Consum/necesar crescut de acid folic sarcin, hipertiroidism,
hemoliz.
Prototipul anemiei megaloblastice este anemia Biermer, prin deficit de
factor intrinsec. Anemiile megaloblastice de alte cauze poart denumirea
generic de anemii parabiermeriene i sunt asemntoare ca tablou clinic.
Stabilirea etiologiei necesit examene de laborator suplimentare.
Anemia pernicioas
Este o afeciune autoimun, caracterizat prin apariia de anticorpi
antifactor intrinsec (FI) sau anticorpi antimucoas gastric, rezultnd
blocarea reabsorbiei vitaminei B12 la nivelul ileonului. Apare mai frecvent
la sexul feminin, la vrste cuprinse ntre 45 i 65 de ani.
Examenul clinic. Debutul este insidios, progresiv. Anemia este sever,
cu paloare cu tent glbuie (datorit creterii hemolizei intra i extramedulare
a blatilor cu sinteza consecutiv a unor cantiti crescute de bilirubin
indirect).
Principalele modificri clinice pot fi grupate n sindromul digestiv i
sindromul neuropsihic, la care se adaug sindromul hematologic.
Sindromul digestiv: inapeten, diaree, glosit Hunter (limb roie,
lucioas n jumtatea anterioar, arsuri linguale), achilie gastric histamino206
Florin Mitu
Evidenierea carenei
de vitamin B12
i acid folic
B12 n ser < 100 pg/ml
(VN = 200 500 pg/ml)
Acid folic n ser < 3 ng/ml
(VN = 5 15 ng/ml)
Evidenierea
mecanismului
carenei
Dozarea aciditii
libere n sucul gastric
i a Ac anticelule
parietale i antifactor
intrinsec dup
stimularea secreiei
Testul Schilling
207
Extracorpusculare
Intracorpusculare
208
1. Factori extrinseci
a. Splenomegalia
b. Anticorpi: AH imune
c. Traumatism mecanic: AH
microangiopatice
d. Efect toxic direct: malarie, infecii
cu clostridii
2. Anomalii de membran
a. Spur cell anemia
b. Hb-uria paroxistic nocturn
c. Sferocitoza ereditar
3. Anomalii ale interiorului GR
a. Defecte enzimatice
b. Defecte ale untului
hexozomonofosfailor
c. Hemoglobinopatii
d. Talasemia
Ctigate
Ereditare
Florin Mitu
Clinic
Snge
Urin
Frotiu
GR* (cu Cr)
209
Florin Mitu
211
212
Florin Mitu
213
Florin Mitu
215
216
Florin Mitu
217
M0
M1
M2
LMA cu difereniere
M3
M4
M5
Predomin monoblatii
M6
Eritroleucemia acut
Eritroblati
M7
Leucemia megacariocitar
acut
Blati nedifereniai
L1
La copii
L2
Aduli
L3
LLA cu proliferare
limfoblastic cu celule mari
Florin Mitu
I
II
III
IV
Limfocitoza
> 104/mmc i
40% limfocite
n mduv
+
+
+
+
Limfadenopatie
Hepato/
Splenomegalie
+
+/
+/
+/
+
+/
+/
Hb
Trombocite
> 11 g%
> 11 g%
> 11 g%
< 11 g%
Orice
valoare
219
220
Florin Mitu
221
Cauza
Afeciunea
Hipoxie central
Hipoxie periferic
Producie anormal
de eritropoietin
Florin Mitu
Criterii majore
Criterii minore
A1
Masa eritrocitar B1
A2
SaO2 normal
B2
A3
Splenomegalie
B3
B4
223
Boala
Ht
TABELUL 3.14
Caracteristicile sindroamelor mieloproliferative
Fibroza
GA
Tr
Splenomegalia FAL
medular
CRS
Ph
n/
la 0
PV
MMM
/n
TE
/n
LMC
224
Florin Mitu
225
Regiuni implicate
Implicarea unei singure regiuni ggl sau a unui singur loc extralimfatic
II
III
IV
Prezena febrei, transpiraiilor nocturne i/sau scdere ponderal peste 10% din
greutate cu 6 luni nainte se noteaz cu B; absena simptomelor se noteaz cu A.
Florin Mitu
(H) i dou lanuri uoare (L). Lanurile grele sunt de tip (IgG), (IgA),
(IgM), (IgD), (IgE). Lanurile uoare pot fi de tip (kappa) sau
(lambda). Lanurile uoare pot strbate filtrul glomerular i se elimin urinar,
dnd proteinuria Bence-Jones.
Mielomul (plasmocitomul) se caracterizeaz prin proliferarea
plasmocitelor. Debutul este la 60 70 ani. Se prezint sub trei forme clinice:
Mielomul multiplu cel mai frecvent (90%) este definit prin
proliferarea generalizat a plasmocitelor, predominant n mduva
hematogen.
Mielom localizat (plasmocitom solitar): proliferarea plasmocitelor
apare ntr-o zon localizat osoas sau extraosoas.
Leucemia cu plasmocite: prezena plasmocitelor n sngele
periferic, cu aspectul clinic al leucemiei acute.
Mielomul multiplu
Dou aspecte contribuie la modificrile clinice i paraclinice: proliferarea plasmocitelor i efectele Ig monoclonale.
Proliferarea plasmocitelor duce la: leziuni osoase (cu dureri, fracturi,
tasri vertebrale), inhibarea sintezei celorlalte linii hematopoietice (anemie,
leucopenie, trombopenie), afectare organic (hepatomegalie, splenomegalie,
infiltrare renal).
Ig monoclonal determin: insuficien renal (prin eliminarea
proteinei Bence-Jones, cilindrurie), sindrom hemoragipar (prin defecte de
hemostaz), alterarea permeabilitii capilare (depunere de Ig pe pereii
vaselor), afectarea imunitii (Ig fiind incompetent imunologic).
Tablou clinic. Simptomul principal este durerea osoas, cu localizare
diferit: coloan vertebral, bazin, torace. Durerea are caracter permanent,
surd, sediu relativ fix, se accentueaz la micri. Foarte sugestiv este durerea
toracic accentuat de compresiunea (strngerea) toracelui. Durerea este
cauzat de tasri vertebrale, fracturi costale, leziuni de liz osoas.
Se asociaz frecvent simptome neurologice (parestezii, paralizii,
nevrite). Semnele generale sunt reprezentate de astenie, somnolen, subfebrilitate.
Examenul obiectiv poate arta paloare sclerotegumentar (anemie),
sindrom hemoragipar (echimoze, peteii, epistaxis, hemoragii digestive),
fracturi, formaiuni tumorale, hepatomegalie, splenomegalie.
Examenul hematologic. n sngele periferic este prezent anemia, pe
frotiu hematiile au aspect de fiicuri de monezi (prin aderarea Ig de
membrana GR). Leucograma nu este caracteristic, uneori pot fi prezente
plasmocite. Trombocitele sunt normale sau sczute. VSH este foarte crescut
(peste 100 mm/1 or), mielomul multiplu fiind una din cauzele de VSH mare.
Semiologie medical: aparatul renal, digestiv i sistemul hematopoietic
227
228
Florin Mitu
TABELUL 3.16.
Caracteristici clinice ale tulburrilor de hemostaz primar sau secundar
Hemostaza primar
(defect plachetar)
Hemostaza secundar
Apariia sngerrii
dup traumatism
Imediat
Locuri de sngerare
Superficial: piele,
mucoasa gastrointestinal,
genito-urinar
Adnc: articulaii,
muchi, retroperitoneu
Examen fizic
Peteii, echimoze
Istoric familial
Transmitere AD
Hematoame, hemartroze
Transmitere AR sau
legat de X
Necesit terapie
sistemic de susinere
XI
Factorul tisular
XIa
IX
IXa
VIIa
TF
PL
VIIIa
Protrombina
Leziune tisular
VII
Xa
PL
Va
Fibrinogen
Trombina
Fibrina
XIIIa
Polimeri de
fibrin
229
Florin Mitu
231
232
Florin Mitu
233
Sindromul Bernard-Soulier
Se datoreaz absenei de pe suprafaa trombocitelor a receptorilor ce
realizeaz aderarea trombocitelor. Disfuncia este localizat la nivelul
complexului glicoproteic Ib-IX. Astfel, trombocitele pacienilor cu sindrom
Bernard-Soulier vor prezenta o aderare diminuat i nu vor putea lega FvW.
Boala se transmite autosomal recesiv.
Examen paraclinic: trombocitele pacienilor cu sdr Bernard-Soulier
reacioneaz normal la toi stimulii exceptnd ristocetina.
Trombastenia Glanzmann
Defectul este localizat la nivelul complexului glicoproteic IIb IIIa.
Trombocitele pacientilor cu boal Glanzmann nu pot lega fibrinogenul
plasmatic i ca urmare nu vor putea forma agregate. Se transmite autosomal
recesiv.
Examen paraclinic: trombocitele ader i se agreg normal cu
ristocetina dar nu se vor agrega sub aciunea niciunui stimul care necesit
legarea fibrinogenului pentru aciunea de agregare (ex: ADP adrenalina sau
trombina).
HEMOFILIILE
Hemofiliile aparin deficitelor congenitale de coagulare.
Sunt cunoscute trei tipuri de hemofilii: hemofilia A deficit de FVIII
(cea mai frecvent), hemofilia B deficit de FIX, hemofilia C deficit de
FXI (foarte rar).
Hemofilia A
Definiie. Hemofilia A este o tulburare de coagulare caracterizat prin
deficitul de factor VIII. Acesta este sintetizat n ficat i circul n plasm
legat de FvW.
Hemofilia A este o afeciune cu transmitere genetic. Gena care
controleaz sinteza FVIII se gsete pe cromozomul X. Ca urmare, hemofilia
va fi ntlnit numai la persoanele de sex masculin (la sexul feminin sinteza
de FVIII este asigurat de genele situate pe cel de-al doilea cromozom X).
Incidena bolii este de aproximativ 1 la 10.000 persoane de sex masculin.
Pentru a se realiza o hemostaz normal este necesar ca activitatea
plasmatic a FVIII fie de cel puin 25% din nivelul normal. Persoanele la care
activitatea plasmatic a FVIII scade sub acest nivel sunt simptomatice.
Intensitatea simptomatologiei se coreleaz cu gradul deficitului existent n
activitatea plasmatic a FVIII , dup cum este prezentat n tabelul 3.17.
234
Florin Mitu
TABELUL 3.17
Clasificarea severitii hemofiliei
Severitatea bolii
Forma sever
1 5 %
Forma moderat
525%
Forma uoar
>25%
Pacient asimptomatic
235
TGT
Deficit FVIII
Deficit FIX
Global
Plasmatic
Seric
BIBLIOGRAFIE
1. Bates B. A guide to physical examination and history taking. J.B.
Lippincott, 1991
2. Bruckner I. Semiologie medical, Ed Medical 2007
3. Cecil Textbook of Medicine, ed XX ; WB Saunders Company
1996
4. Davidsons Principles and Practice of Medicine, ed XVII;
Churchill Livingstone 1998
5. Fauci AS, Kasper DL et al. Harrisons Principles of Internal
Medicine, 17-th Edition, McGraw-Hill, 2008
6. Mut Popescu D. Hematologie clinic. Ed Medical 1994
7. Negoi I.C. Clinica Medical. Ed. Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1995
8. Norman Beck. Diagnostic Hematology. Ed Springer Verlag 2008
9. Pandele GI. Semiologie medical, vol.II, Ed Cantes, Iai, 2005
10. Schmaier AH, Petruzzelli LM. Hematology for the Medical
Student; Lippincott & Co 2003
11. Stanciu C. Curs de semiologie medical, IMF Iai 1992
12. Ungureanu G., Covic M. Terapeutic medical. Ed. Polirom,
2000.
236
Florin Mitu