Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FIZIOLOGIE
pentru studentii Facultatii de Farmacie
si
Colegiului Medical Universitar
AUTORI:
ELENA COJOCARU
IRINA LUCIANA DUMITRIU
LUMINITA GINA VATA
BOGDAN GURZU
Refereni tiinifici:
Prof. dr. Simona Mihaela Sltineanu U.M.F. Gr. T. Popa Iai
Prof. dr. Gheorghe Petrescu U.M.F. Gr. T. Popa Iai
Autorii isi exprima recunostinta si multumirile lor Doamnei Prof. Univ. Dr. Simona Mihaela Slatineanu
pentru indrumarea si sustinerea acordate la redactarea prezentei lucrari, sprijin fara de care continutul
ghidului nu ar fi putut satiface necesitatile crescinde de informare ale studentilor
CUPRINS
I.
detine rolul de bariera de difuziune, adica de frontiera fizica intre mediul intra- si extracelular
participind astfel la mentinerea diferentelor de concentratie a substantelor intre aceste doua teritorii:
are rol fundamental in transmiterea informatiei intre mediul intra- si extracelular dar in aceiasi masura
de la o celula la alta. Proteinele membranei celulare si in mod special glicoproteinele, au rol de
receptori membranari cu importanta deosebita in cadrul comunicarii intercelulare si in determinarea
situsurilor de recunoastere celulara cum este cazul celulelor componente ale sistemului imunitar.
Din punct de vedere chimic membrana celulara este constituita din lipide si proteine.
(K)
sau
scad
concentratia
Permeabilitatea selectiva a membranei realizeaza o compozitie net diferita a mediului intracelular fata
de a lichidului extracelular.
TIPURI DE TRANSPORT PRIN MEMBRANE
Apreciat din punctul de vedere al substantelor ce sunt transportate (ioni sau molecule mici si
macromolecule sau chiar particule) se disting sisteme de microtransfer si macrotransfer prin membrane.
Ionii si moleculele mici trec cu adevarat prin membrana, foarte rar prin straiul bilipidic, ,cel mai
frecvent prin intermediul proteinelor intrinseci. Macromoleculele si particulele trec cu fragment de membrana
deoarece sunt transportate in vezicule ce se desprind din plasmalema.
In cadrul sistemelor de microtransfer membranar un criteriu bine stabilit de diferentiere a modalitatii
de realizare este consumul de energie. Din acest punct de vedere se disting doua tipuri de transport;
transportul pasiv care se realizeaza fara consum energetic rezultata din metabolismul celular,
substantele strabatand membrana de-a lungul gradientului de concentratie
transportul
activ
se
realizeaza
cel
mai
frecvent
concentratie si de aceea se produce cu consum de energie metabolica.
impotriva
gradientului
de
Foarte frecvent fluxurile ionice transmembranare sunt rezultatul ambelor tipuri de transport.
Majoritatea substantelor sunt transportate prin proteine de transport.
TRANSPORTUL PASIV
Se disting urmatoarele tipuri de transport pasiv: difuziunea simpla, difuziunea facilitata, difuziunea
mediata prin proteine canal.
Difuziunea simpla se poate realiza atat
- prin dublul strat lipidic;
- cat si prin proteinele intrinseci membranare.
8
Fig. I. 4. Osmoza
Osmoza este o proprietate particulara a apei, insa in acelasi timp ea este si rezultatul efectului de
atragere al moleculelor dezvoltat de substantele dizolvate, intrucit ea dirijeaza repartitia apei intre mediul
intracelular si cel extracelular si in acelasi timp intre diferitele compartimenle ale spatiului extracelular; spre
exemplu intre comparlimenlul intravascular (sangele) si celelalte corapartimente extracelulare (lichidul
interstitial).
Presiunea osmotica se exprima in osmoli sau miliosmoli, 1 0smol=1000 de miliosmoli = efectul osmotic
ideal dezvoltat de solviti si are valoarea de 22,4 atmosfere.
Efectul osmotic al unui amestec de substante dizolvate este egal cu suma efectelor osmotice a fiecarei
substante luata separat.
Solutiile care au aceiasi presiune osmotica sunt izoosmotice sau izotonice
Solutiile cu osmolaritate mai mica decit a mediului intern se numesc hipotone, iar cele cu osmolaritate
mai mare decit cea a plasmei sunt hipertone.
Osmolaritatea mediului intern cu valoarea de 290 mOsm reprezinta o constanta homeostatica care
este mentinuta printr-un mecanism deosebit de complex - mecanismul osmotensioreglator in cadrul caruia sau
diferentiat receptori specifici - osmoreceptori -prezenti in regiunea diencefalica a sistemului nervos central.
Difuziunea facilitata
Unele substante trec prin membranele celulare tot conform gradienlelor de concentratie si
electrochimice ca si in cazul procesului de difuziune simpla, dar cu o serie de particularitati:
viteza mai mare decat cea imprimata de factorii care intervin in mod obisnuit in
cadrul difuziunii simple:
- viteza de difuziune prezinta saturatie atunci cand concentratia solvitului creste:
- transportul poate fi inhibat prin analogi structurali ai solvilului.
Aceste particularitati ale difuziunii facilitate sunt rezultatul participarii la procesul de transport a unui
constituient membranar cel mai adesea de natura proteica care recunoaste si fixeaza mai mult sau mai putin
specific solvitul, accelerand transportul acestuia.
Acest tip de transport nu se realizeaza cu consum de energie rezultata din metabolismul celular.
TRANSPORTUL PASIV AL MOLECULELOR HIDROSOLUBILE PRIN MEMBRANELE CELULARE
se realizeaza prin intermediul urmatoarelor structuri:
-
canale proteice;
transportori;
ionofori.
10
Canalele ionice - unele proteine integrale din structura membranei celulare pot crea cai hidrofile care
traverseaza membrana sub forma unor canale permitand astfel trecerea conform gradienlelor a unor molecule
mici sau ioni hidrofili.
Exista canale ionice selective /"specifice", pentru fiecare specie ionica principala (Na\K,Ca\Cr).
Selectivitalea canalelor este determinata de existenta unor zone specializate in structura canalului numite
si filtre de selectivitate care devin permeabile ('"deschis") sau impermeabile ('inchis") in functie de anumite
conditii extra sau intracelulare.
11
TRANSPORTUL ACTIV
Spre deosebire de transportul pasiv, cel activ, indifetent de tipul sau prezinta o caracteristica comuna
si anume generarea fluxului net al particulelor se realizeaza cu consum ''obligatoriu"' a unei parti din energia
totala a sistemului. Daca energia consumata nu este regenerata, transportul se opreste in momentul in care
energia sistemului este diminuata pana la punctul de echilibru termodinamic. O alta caracteristica a
transporturilor active este ca se pot realiza impotriva gradientelor de potential electrochimic.
hidroliza ATP;
transportul ionului.
12
sisteme de cotransport - realizeaza transportul unei substante cuplata cu alta substanta. Odata cu ionul
transportat activ primar se poate cupla un alt solvit. Aceasta combinatie poarta numele de ansamblu '"port".
Daca transportul solvitului se realizeaza in acelasi sens cu ionul procesul se numeste "cotransport" sau
"simport", iar daca solvitul este transportat in sens invers ionului, se realizeaza un ''contratransport" sau
"antiport"'. Astfel glucoza, unii aminoacizi sunt transportati secundar transportului activ de Na (simport), iar
ionii de calciu sunt indepartati din citosol si printr-un transport secundar ionului de sodiu (antiport).
endocitoza;
exocitoza:
transcitoza.
Endocitoza consta in transportul unor substante din mediul extracelular in interiorul celulei cu ajutorul
unor vezicule formate din membrana celulara. In functie de natura substantei transportate, endocitoza se
prezinta sub forma de;
- fagocitoza - cu importanta deosebita in procesele de aparare antigenica nespecifica dar si in indeparlarea
celulelor imbatrinite. Consta in introducerea pe calea veziculelor a unor particule din mediul extracelular in
celula;
- pinocitoza - consla in introducerea pe calea veziculelor in interiorul celulei de continut lichid (pinay = a bea)
din mediul extracelular. Pinocitoza se poate realiza independent de receptori si mediata de receptori.
13
Fig. I. 9. Fagocitoza
Exocitoza reprezinta procesul prin intermediul caruia se produce fuziunea unor vezicule din
citoplasma cu membrana celulara urmata de expulzarea continutului veziculei in afara celulei. Se descriu
procese de exocitoza in cazul celulelor secretoare si la nivelul butonului terminal in cazul transmiterii sinaptice.
Transcitoza este procesul de transport al unor substante pe calea veziculelor care formate la nivelul
polului terminal sau bazal al celulei traverseaza ca atare citoplasma si il devarsa la polul opus al celulei. Acest
proces este mai activ ia nivelul celulelor endoteliale din structura capilarelor sanguine.
14
EXTRACELULAR
INTRACLULAR
EXTRACELULAR
INTRACLULAR
Fig. I. 12. Mediu hipoton
A detemina rezistena globulara inseamna a afla care este concentratia solutiei hipotone deNaCl la care
hemoglobina incepe sa paraseasca hematiile-rezistenta globulara minima, respectiv concentratia la care
hemoliza este completa rezistenta maxima.
Materiale necesare:
22 eprubete de hemoliza, numerotate.
Ser fiziologic (solutie NaCl 0.9%)
sange proaspat recoltat pe anticoagulant.
Doua pipete de 2ml gradate
pipeta Pasteur
Tehnica de lucru
-
In eprubetele de hemoliza se pipeteaza ser fiziologic: 1.8ml in prima, 1.7ml in a doua, 1.6ml in a treia
s.a.m.d. Pana la ultima in care se pun 0.1ml.
Se completeaza cu apa distilata pana la un volum total de 1.8ml: in prima eprubeta nu se adauga apa,
in a doua se pun 0.1ml, in a trei 0.2ml .. etc. Concentratiile solutiilor de NaCl scad de la 0.9 g% in prima
eprubeta la 0.85g% in a doua, 0.8g% in a trei s.a.m.d cu cate 0.05g% in fiecare eprubeta.
Cu pipeta Pasteur se lasa cate o picatura de sange sa cada in solutia din fiecare eprubeta. Nu se agita.
Se lasa in repaus timp de o ora.
15
Rezultat. Interpretare:
Concentratia solutiei de NaCl de 0.45g% din prima eprubeta la care apare hemoliza partiala
corespunde resistentei globulare minime.
Concentratia solutiei de NaCl de 0.3g% din ultima eprubeta la care hemoliza este partiala
corespunde rezistentei globulare maxime.
16
subliminari - a caror intensitate nu provoaca decat modificari la locul de actiune fara a fi urmate de
raspunsul specific din partea structurii explorate. Aceasta intensitate a excitantului mai poarta
numele de stimul subprag
prag sau liminar - intensitate capabila sa produca modificari membranare depolarizante care sa atinga
valoarea pragului critic, declansator al potentialului de actiune
supramaximal care produc initial reactie din partea celulei, tesutului, organului respectiv, insa prin
perturbarile generate in acestea el este inadecvat intrucat poate sa produca chiar necroza lor
17
se spinalizeaza broasca
se izoleaza muschiul gastrocnemian prin miscari de du-te-vino cu ajutorul unei baghete de sticla
pentru separarea lui de restul muschilor
sectionarea partii inferioare a labei in vecinatatea articulatiei femuro-tibiale prinderea cu ajutorul unui
carlig la o penita inscriitoare;
Cronaximetria la om
Valoarea pragului de excitatie variaza in functie de tipul si starea structurii nervoase.
Pentru tesutul nervos si muscular parametrul care defineste excitabilitatea din punct de vedere al
intensitatii este "reobaza"= intensitatea minima de curent electric capabila sa produca raspuns (potential de
actiune) ~ conform legii tot sau nimic. La cresterea intensitatii excitantului neuronul raspunde prin generarea
mai multor potentiale de actiune, proportional cu intensitatea stimulului.
Pentru ca un stimul cu valoarea reobazei sa produca activarea neuronului trebuie ca acesta sa
actioneze un timp indelungat (timp de pasaj infinit), de oridinul catorva sute de milisecunde. Timpul necesar
pentru ca un curent cu valoarea reobazei sa produca stimularea neuronului poarta numele de "timp util".
O valoare mica a reobazei indica o excitabilitate crescuta si invers. Reobaza nervilor care inerveaza
flexorii (muschii albi) este mai mica decat a extensorilor (muschii rosii), primii avand deci o excitabilitate mai
mare.
19
Fig. I. 15. Relatia dintre intensitatea stimulului si dutata pentru aparitia raspunsului
Cronaxia este parametrul de baza a excitabilitatii neuro-musculare si reprezinta timpul minim necesar
unui curent cu intensitatea dubla reobazei pentru a determina potential de actiune.
Bruschetea de aplicare a stimulului sau "climaliza" reprezinta un alt parametru al excitabilitatii
Cea mai redusa bruschete a unui curent cu intensitate reobazica exprimata prin constanta de timp a
acestuia care mai produce excitarea tesutului poarta numele de prag de climaliza.
Cu cit intensitatea stimului este mai mare cu atit scade timpul necesar atingerii pragului de
excitatie(fig)
Determinarea cronaxiei ofera cele mai importante date despre excitabilitatea tesutului respectiv, deoarece
valoarea ei este foarte putin influentata de modificari mai mari de curent.
Materiale necesare cronaximetru
- doi electrozi (unul activ si celalalt indiferent)
- conductori.
Aparatul prezinta incorporate un voltmetru si un miliampermetru care se pot actiona prin doua
butoane corespunzatoare, un circuit de stimulare unica sau alternativa, o scala de timp si scala
miliampermetrului.
Tehnica de lucru pentru determinarea reobazei se plaseaza electrozii pe subiectul de cercetat: cel
indiferent pe o zona mai indepartata si cel activ cat mai aproape de punctul motor/(locul in care nervul este
situat cel mai superficial intr-un muschi) al muschiului cercetat. Se fixeaza butonul de reglare a intensitatii
astfel incat curentul sa aiba intensitate mica. Se aplica apoi un stimul unic.
Daca nu se obtine raspuns se creste intensitatea pana se obtine o contractie liniara. Valoarea citita pe
scala miliampermetrului reprezinta reobaza.
20
Pentru a fi siguri ca valoarea determinata este cea corecta se verifica daca locul de plasare a
electrodului activ este punctul motor al muschiului.
Pentru determinarea cronaxiei motorii se fixeaza intensitatea aparatului nivelul reobazei determinate
anterior. Se dubleaza apoi intensitatea si se fixeaza scala de timp la durata cea mai mica (0,1 milisec.). Se aplica
cate un stimul unic, crescand timpul de aplicare a curentului pana la obtinerea contractiei liniare. Durata
minima pentru obtinerea excitatiei liniare reprezinta cronaxia muschiului respectiv.
Interpretare valorile normale ale cronaxiei intre 0,1 si 0,6 ms
cronaxia muschilor flexori este de doua ori mai mare decat cea a extensorilor
cronaxia nervilor motori are aceeasi valoare cu cea a nervilor senzitivi.
IMPORTANTA DETERMINARII
- pentru diagnosticarea unor afectiuni neuro-musculare cat si pentru stabilirea gradului de afectare si a
evolutiei terapeutice.
- pentru sportivi, determinarea cronaxiei ofera date importante legate de forma sportiva, gradul de
antrenament si aparitia starii de oboseala.
Pe baza raportului dintre intensitatea curentului si perioada latenta se poate stabili curba excitabilitatii.
Transmisia excitatiei(influxului nervos) de la motoneuron la celulele muscular striate are loc la nivelul
jonctiunii neuromusculare(placa motorie).
22
23
24
2. Tetanosul. Impulsurile nervoase rapide, repetate, succesive si de durata, care cad in perioada excitabila a
muschiului, determina contractia tetanica. Tetanosul este o contractie musculara prelungita care, in functie de
frecventa de stimulare, poate fi:
incomplet - cu platou striat daca frecventa de stimulare permite relaxarea partiala a muschiului;
complet - cu platou neted daca frecventa de stimulare nu permite relaxarea musculara;
CONTRACTIE
RELAXARE
striat scheletic
3040 ms
150 ms
striat cardiac
0,3 s
0,5 s
neted visceral
4s
15s
Calmodulina detine rolul troponinei C si fixeaza 4 Ca++ intr-un complex Ca++ -calmodulina
26
Muschi neted unitar(visceral) - intra in struct. tubului digestiv, uretere, uter, acestia functioneaza ca
sincitii prin jonciuni gap(prezinta fluxuri ionice intercelulare care determina ca potentialul de actiune
Muschi neted multiunitar intra in structura irisului, a muschilor ciliari si in unele vase sangvine,
acestia nu prezinta automatism functional si nu conduc stimuli de la o fibra la alta.
27
Sangele este un tesut conjuctiv circulant, format din elemente figurate si plasma (figura II.1), fluidul in
care elementele figurate sunt dispersate). Volumul total al sangelui circulant reprezinta circa 8% din greutatea
corporala (5 litri la femei si 5,5 litri la barbati). tesutul adipos este relativ avascular, deci contine o cantitate
foarte mica de sange comparativ cu alte tesuturi.
Elementele figurate ale sangelui au o durata de viata scurta si trebuie permanent inlocuite. Procesul de
formare a hematiilor, a leucocitelor si a trombocitelor se numeste hematopoeza si are loc la nivelul maduvei
osoase hematogene (la adult maduva se gaseste in pelvis, coaste si stern).
Elemente figurate:
1.eritrocite (hematii, globule rosii)
2.leucocite (globule albe)
3.trombocite (plachete sangvine)
Plasma reprezinta componenta lichida obtinuta in urma sedimentarii elementelor figurate, atunci
cand sangele este recoltat pe anticoagulant (figura 1).
Fractiunea fluida a sangelui- plasma, reprezinta 55-60% din volumul total de sange si contine cca 90%
apa. Restul de 10% contine: 8% proteine (albumine, globuline si fibrinogenul) si 2% alte substante (hormoni,
enzime, nutrimente, gaze sangvine, electroliti, produsi de excretie). Toate aceste substante sunt dizolvate in
plasma (de exemplu oxigenul) sau sunt substante coloidale (de exemplu proteinele).
Exista 3 categorii majore de proteine plasmatice:
1. albumina este cea mai abundenta dintre proteinele plasmatice (55%); o functie importanta a
albuminei este cea de a se fixa de diferite molecule (carrier protein) (hormoni, aminoacizi, acizi
grasi, saruri biliare si vitamine) si de a le transporta prin intermediul sangelui.
2. Globulinele (38% din totalul de proteine plasmatice) sunt de 3 tipuri: alfa (a), beta (b) si gama
(g). Globulinele a si b transporta substante (hormoni, colesterol, fier) prin sange, sunt si factori
28
Determinarea hematocritului
Hematocritul (Ht, PCV) determina procentul de hematii din plasma.
Valoarea Ht este direct proporionala cu numarul hematiilor.
Principiul metodei: in sangele venos recoltat pe anticoagulant, prin centrifugare, se separa hematiile
din plasma si se determina raportul dintre volumul hematiilor si volumul total al sangelui din tubul de
hematocrit (figura II.3).
Materiale necesare: vata, alcool, ac steril de unica folosinta, substanta anticoagulanta (citrat de sodiu
3,8%), tuburi de hematocrit (tuburi de sticla mai groasa, rezistente la centrifugare, gradate), pipete Pasteur,
centrifuga.
Metoda de lucru: Se recolteaza 3-5ml de sange prin punctie venoasa pe
substanta anticoagulanta si se omogenizeaza continutul. Se repartizeaza
acest amestec cu o pipeta Pasteur intr-un tub de hematocrit pana la
diviziunea 100. Se centrifugheaza tubul (figura II.4) (20 min la 4000
turatii/min, in pozitie orizontala pentru sedimentare maxima). Se obtine
separarea sangelui intr-un strat superior (plasma), un strat mic mijlociu
format din leucocite si trombocite si un strat inferior, format din globule
rosii, care constituie hematocritul.
29
barbati: 46,5% 5%
femei: 42% 5%
in sarcina: valoarea Ht scade, in special in ultimul trimestru de sarcina datorita cresterii volumului
plasmatic
Ht crescut: in cazurile de deshidratare (arsuri, diaree), eclampsie (o conditie grava care poate apare
in decursul unei sarcini; pacientii cu leziuni severe datorita unor arsuri pierd o cantitate mare de
plasma datorita capilarelor lezate; spatiul vascular pierde mai mult lichid comparativ cu elementele
figurate
30
31
Variatii patologice: VSH-ul creste in anemie, boli inflamatorii si infectioase si scade in stari alergice.in
cazul unui proces inflamator, scaderea valorii VSH ne indica un raspuns bun la tratament.
! VSH-ul este invers proportional cu numarul de hematii !
Dozarea hemoglobinei prin metoda Sahli
Hemoglobina (Hb, Hgb) este o metaloproteina specifica celulelor eritrocitare si are rol in transportul
gazelor respiratorii si al fierului. Hb transporta oxigenul de la membrana alveolo-capilara (de la nivel pulmonar)
catre toate celulele pentru ca acestea sa poata furniza energia necesara functiilor organismului si de la nivelul
celulelor preia CO2 pe care-l transporta pana la nivel pulmonar pentru a putea fi expirat.
O molecula de Hb contine o portiune globinica si 4 grupari hem. Fiecare grup hem contine un atom de
fier care fixeaza reversibil oxigenul. Datorita continutului mare in hemoglobina, fiecare hematie poate
transporta mai mult de un bilion de molecule de oxigen. Capacitatea Hb de a transporta oxigenul este facilitata
de lipsa nucleului si a altor organite in hematie.
Valoarea Hb este direct proportionala cu numarul de hematii.
In laborator, valoarea Hb este determinata cu ajutorul analizorului de hematologie care are drept
principiu de masurare citometria optica.
Metoda manuala de dozare a Hb este metoda Sahli-Hellige.
Principiu: se urmareste capacitatea de oxigenare a sangelui. Este o metoda cantitativa si colorimetrica.
Materiale necesare:
- hemoglobinometrul Sahli (figura II.6) format din:
1. tub de cercetat care prezinta doua scale gradate, ce servesc la aprecierea cantitatii de hemoglobina - una in
procente in raport cu sangele considerat normal si cealalta in g la 100ml
2. comparator: 2 tuburi etalon care au culoarea unei solutii de clorhidrat de hematina, echivalanta unui
sange a carui continut in hemoglobina este 16g la 100ml
3. pipeta Sahli, bagheta de sticla, apa distilata, solutie HCl 0,2N, sange
Tehnica de lucru: Se pune solutie de HCl diluat (0,2N) in tubul de cercetat, pana la diviziunea 10. Cu o
pipeta Sahli se pun apoi 0,02 ml sange capilar si se omogenizeaza continutul tubului de cercetat. Acest proces
hemolizeaza eritrocitele, membrana este rupta, Hb este eliberata in sange, reactioneza cu HCl si rezulta o
solutie de culoare brun-inchis de hematina acida. Se lasa tubul in repaus 7 minute la temperatura camerei. Se
pune tubul de cercetat in comparator. Se dilueaza incet cu apa sau HCl 0,2N pana cand cele doua culori devin
identice. in acest moment, se citeste valoarea hemoglobinei care este data de cifra scalei de pe tubul de
cercetat in dreptul careia se citeste nivelul amestecului.
Aceasta metoda de determinare a hemoglobinei ca hematina acida, desi nu este recomandata din
cauza lipsei de fiabilitate, este suficienta pentru examinarea de rutina cu conditia ca aceasta sa fie corect
efectuata.
Valori normale:
- barbati: 14- 18g/ 100ml
- femei: 12-16g/ 100ml
- copii: 12-17g/ 100ml
Variatii ale valorii Hb:
Hb creste in: cazurile de deshidratare, in conditiile cand maduva produce un numar crescut de
hematii, boli pulmonare severe
Hb scade in: deficienta de fier, vitamina B12 sau folati, in afectiuni genetice ale Hb cum sunt in
siclemie si talasemie, deficite enzimatice, ciroza hepatica, hemoragii severe, hemoliza, boli renale,
insuficienta medulara, neoplasme
Numararea hematiilor
Hematiile (eritrocitele, globulele rosii) sunt cele mai numeroase elemente figurate ale sangelui. in
medie exista cca 5 milioane de hematii intr-un mm, deci un total de 25-30 de trilioane de hematii in sangele
unui adult.
Hematiile au forma de disc biconcav (figura II.7), de aproximativ 7.5 mm diametru si 2 mm grosime.
Aceasta forma maximizeaza suprafata celulei si faciliteaza difuzia oxigenului prin membrana. Hematiile sunt
foarte flexibile si au capacitatea de a-si schimba usor forma, ceea ce le permite pasajul prin capilare cu
diametrul de 3 mm. Aceasta capacitate scade odata cu imbatranirea hematiilor care vor fi distruse de splina.
Durata de viata a unei hematii este de 120 de zile. Hematiile distruse trebuie inlocuite cu o rata de 2-3 milioane
de hematii pe secunda. Formarea hematiilor este reglata de un hormon numit eritropoietina care este produs
in special la nivel renal. Deficitul de hematii stimuleaza rinichii sa elibereze eritropoetina.
33
Rolul primordial al hematiilor este cel de transport al oxigenului la tesuturi care se realizeaza cu
ajutorul hemoglobinei (Hb).
34
35
36
valori scazute: anemii, hemoragii severe, insuficienta medulara, malnutritie, hiperhidratare, lezare
mecanica a hematiilor
valori crescute: boli congenitale cardiace, anumite boli pulmonare, deshidratare, boli renale sau
policitemia vera.
Indicii eritrocitari (VEM, HEM, CHEM) sunt parametri care in asociere cu numarul de hematii permite
orientarea catre un anumit diagnostic.
VEM (volumul eritrocitar mediu, MCV)- estimeaza volumul hematiilor si se calculeaza dupa urmatoarea
formula:
VEM= Ht x 10/ E
Ht- valoarea hematocritului;
E- numarul de eritrocite
Valori normale: VEM= 80-94 fL
Cresteri ale valorii VEM: macrocitoza (anemie datorata deficientei nutritionale,hepatopatii, alcoolism,
boli pulmonare cronice, terapia cu anumite medicatii)
Scaderi ale valorii VEM: microcitoza (deficienta in fier, boli cronice, sarcina, anemie datorata unor
afectiuni medulare)
HEM (hemoglobina eritrocitara medie, MCH) - reprezinta masa medie de Hb per hematie intr-o proba de sange
si se calculeaza dupa urmatoarea formula:
HEM= Hb x 10/ E
Hb- valoarea hemoglobinei
E- numarul eritrocitei
Valori normale: HEM= 25-32 pg/hematie
Scaderea valorii HEM: anemie hipocroma
CHEM (concentraie eritrocitara medie) urmatoarea formula:
CHEM= Hb x 100/Ht
Valori normale: CHEM= 32-36 g/dL
37
Semnificatia clinica: Numarul de globule rosii variaza in functie de varsta, sex, conditiile de altitudine.
Cresterea numarului de hematii se numeste poliglobulie, iar scaderea numarului lor se numeste anemie.
Poliglobulia este intalnita in cardiopatiile congenitale cianogene, afec'iuni pulmonare cronice, afectiuni
splenice.
Indicii eritrocitari sunt utili in clasificarea anemiilor:
VEM, HEM si CHEM scazute- inidca anemie microcitara, hipocroma (frecvent anemie feripriva)
VEM crescut, HEM si CHEM variabile- indica anemie macrocitara (frecvent cauzata de deficitul de
vitamina B12- anemie pernicioasa si deficitul de acid folic).
Numararea leucocitelor
Leucocitele (globulele albe) sunt elemente figurate ale sangelui adaptate pentru functia de aparare
contra unor agenti patogeni prin fagocitoza sau alte activitati legate de procesul inflamator. Rolul leucocitelor
Exista cinci tipuri de leucocite grupate in doua clase:
-
Limfocitele B produc anticorpi, molecule care identifica si distrug substante straine organismului si bacteriile.
Limfocitele B si anticorpii sunt responsabile pentru imunitatea umorala.
Limfocitele T asigura imunitate impotriva virusurilor si celulelor canceroase. Aceste limfocite ataca si
distrug tinta prin crearea unor hiatusuri in membrana acestora, ceea ce duce la liza celulei. Limfocitele T sunt
responsabile pentru imunitatea mediata celular.
Principiu: numararea leucocitelor cu ajutorul microscopului intr-un volum cunoscut de lichid, diluat
intr-o proportie cunoscuta. Dilutia sangelui se realizeaza folosind o solutie izotona cu leucocitele si litica pentru
celelalte elemente figurate ale sangelui (hematii si trombocite).
38
Numararea trombocitelor
Trombocitele (plachetele sangvine) (figura II.14) sunt elemente figurate ale sangelui cu rol in hemostaza.
Principiu: numararea trombocitelor cu ajutorul microscopului intr-un volum cunoscut de lichid, diluat
intr-o proportie cunoscuta. Dilutia sangelui se realizeaza folosind o solutie izotona cu trombocitele si litica
pentru celelalte elemente figurate ale sangelui (hematii si leucocite) care are si rol antiagregant plachetar.
40
Materiale necesare: lichid de dilutie (solutie care contine EDTA), pipeta Potain pentru eritrocite (figura
II.9), camera de numarat, microscop, lamele de sticla, ac steril, vata, alcool, hartie de filtru.
Tehnica de lucru (metoda directa cu EDTA):
1. Dilutia sangelui: Se dezinfecteaza pulpa degetului cu alcool, se inteapa tegumentul cu un ac steril si se sterge
cu hartie de filtru prima picatura de sange care apare. Se aspira sange pana la diviziunea 0.5 (sau 1), apoi lichid
de dilutie pana la diviziunea 101. Se realizeaza astfel dilutia 1/200 (sau 1/100).
2. Umplerea camerei de numarat: Se omogenizeaza usor sangele diluat prin agitarea pipetei. Se elimina cu o
hartie de filtru primele 2-3 picaturi. Se umple cu grija camera de numarat prin capilaritate (figura II.8). Se
asteapta 1-2 minute, timp in care trombocitele sedimenteaza.
Tehnica de numarare: Numararea trombocitelor se realizeaza pe 10 patrate mari de pe camera Thoma.
Calcul: se face corectia se suprafata, inaltime si dilutie:
Nr. trombocite/mm3 = N / 10 x S x h x D
in care: N - numarul de trombocite numarate in cele 10 patrate mari
S - suprafata unui patrat mare - 1/25 mm2
H - inaltimea camerei de numarat 1/10 mm
D - dilutia lichidului- 1/200 sau 1/100
Pentru D = 1/200, nr. trombocite/mm3 = 5000 x N
D = 1/100, nr. trombocite/mm3 = 2500 x N
Valori normale: 150 000- 400 000/ mm3
Semnificatia clinica: metoda este folosita in diagnosticul bolilor hematologice.
41
Formula leucocitara
Principiu: Determinarea formulei leucocitare permite stabilirea proportiilor dintre diferitele serii leucocitare din
sangele periferic dupa numararea a 200 de elemente leucocitare.
Materiale necesare: vata, alcool, ac steril, lama de sticla, colorant May-Grmwald si colorant Giemsa.
Tehnica de lucru: se realizeaza un frotiu de sange si se coloreaza May-Grmwald-Giemsa (figura II.15). Se pune
o picatura de ulei de cedru peste frotiu si se parcurge frotiul cu obiectivul cu imersie. Obiectivul se deplaseaza
in zig-zag pentru a surprinde atat limfocitele care au tendinta de a se grupa spre centru cat si
polimorfonuclearele si monocitele care se disperseaza catre margine si franjuri. Pe masura ce se intalneste un
element leucocitar, se noteaza si se obtine astfel exprimarea in procente a valorilor gasite pentru fiecare clasa
de celule. Deoarece informatiile cantitative oferite de formula leucocitara sunt valabile ca atare numai in cazul
unui numar normal de leucocite, ceea ce intereseaza de fapt sunt valorile absolute (nr. pe mm3) ale fiecarei
clase celulare. Valoarea absoluta rezulta din inmultirea cifrei de leucocite pe mm3 cu cifra procentuala a
celulelor respective impartita la 100 (tabelul II.1).
42
Element
leucocitar
Nou-nascut
Sugar
Copil
Adult
Valori absolute
(6 ani)
Leucocite
15 000-
9 000-
4 000-
4 000-
30 000/mm3
15 000/mm3
10 000/mm3
8 000/mm3
Neutrofil
nesegmentat
1 - 5%
1 - 5%
5%
1 - 4%
50 - 200
Neutrofil
30 70%
25 30%
30 60%
60 70%
3000 - 4800
Eozinofil
2 5%
7%
4%
1-4%
300 - 400
Bazofil
0 1%
1%
1%
0 1%
20 - 80
Limfocit
20 40%
50 70%
30 60%
25 30%
1500-2400
Monocit
2 8%
6 8%
4 8%
4 8%
240-600
segmentat
Figura II.16
Neutrofil(a)
Eozinofil (b)
Bazofil (c)
Monocit (d)
Limfocit (e)
43
Grupele sangvine
In prezent exista 29 de sisteme de sisteme de grupe sangvine, dar cele mai cunoscute si cele mai
importante in cazul transfuziilor sunt sistemele ABO si Rhesus (Rh).
Grupele sangvine in sistemul ABO
In cadrul sistemului ABO exista patru grupe sangvine: O (I), A (II), B (III) si AB (IV). Aceste grupe sunt
determinate de prezenta sau absenta pe suprafata hematiilor a unor molecule antigenice, denumite
aglutinogene. Cele mai importante aglutinogene sunt A si B. Anticorpii corespunzatori acestor antigene se
numesc aglutinine si sunt denumite anticorpi (Anti-A) si (anti-B). Aglutininele (anticorpii) corespunzatoare
aglutinogenelor A si B nu pot traversa bariera placentara. Aglutininele si anticorpii corespunzatori (de exemplu
A si ) nu se gasesc in sangele aceleiasi persoane. Daca ar intra in contact anticorpii si antigenii corespunzatori,
ar avea loc o reactie antigen-anticorp (reactie foarte specifica), hematiile ar aglutina si in final ar fi distruse.
In functie de distributia antigenelor de pe hematii si a anticorpilor din plasma se disting 4 grupe
sangvine, a carei denumire este data de tipul de antigen (tabelul II.2).
Grup sangvin
Aglutinogene
(antigene)
Aglutinine (anticorpi)
Distributia grupelor
sangvine in Romania
O (I)
Lipsesc
sau anti-A si
36%
sau anti-B
A (II)
sau anti-B
41%
B (III)
sau anti-A
16%
AB (IV)
A si B
Lipsesc
7%
In cazul necesitatii efectuarii unei transfuzii, exista urmatoarea regula de donare: in sangele
donatorului nu trebuie sa existe antigene (aglutinogene) care sa interactioneze cu anticorpii (aglutininele)
primitorului. Prin urmare este indicat a se administra sange izogrup. Atunci cand nu exista sange izogrup, se
foloseste sange din grupe compatibile, cu conditia ca volumul de sange transfuzat sa nu depaseasca 10%
(maxim 500 ml) din volumul total de sange al primitorului. in tabelul II.3. este prezentata compatibilitatea
grupelor sangvine.
44
Grup sangvin
Primeste
Doneaza
O (I)
O (I)
A (II)
A (II), O (I)*
A (II), AB (IV)*
B (III)
B (III), O (I)*
B (III), AB (IV)*
AB (IV)
AB (IV)
Primitor universal
Tabelul II.3. Compatibilitatea grupelor sangvine (*- maxim 10%-500 ml- din volumul
total de sange al primitorului).
Persoanele cu grupul sangvin O(I) sunt donatori universali (pot dona la toate celelalte grupe) iar
persoanele cu grupul sangvin AB(IV) sunt primitori universali, deoarece plasma lor este lipsita de aglutinine.
Aceasta regula este valabila in cazul transfuziei unor volume mici de sange (pana la 500 ml). In acest caz,
anticorpii din sangele donatorului nu pot crea complicatii transfuzionale deoarece volumul de sange transfuzat
este mic si anticorpii se vor dilua foarte mult in sangele primitorului.
45
Interpretarea rezultatelor: Dupa 2-3 minute se observa sau nu aglutinarea hematiilor si se stabileste grupa
sangvina dupa figura II.17.
Ser hemotest
Anti-A,B
Anti-B
Anti-A
O (I)
Rezultate:
Figura
II.17.
Determinarea
aglutinogenelor (metoda Beth-Vincent).
A (II)
Legenda:
Rh pozitiv
Hemostaza fiziologica
Hemostaza (oprirea sangerarii) poate fi:
-
chirurgicala (oprirea unei hemoragii prin procedee chirurgicale, mai ales in timpul unei interventii
chirurgicale).
47
Hemostaza fiziologica:
- ansamblul mecanismelor prin care organismul se apara impotriva hemoragiilor produse prin lezarea vaselor
mici si mijlocii;
- se desfasoara in patru timpi:
1.
Timpul parietal: ansamblul fenomenelor care determina vasoconstrictie care reduce sau opreste
momentan hemoragia;
2.
Timpul trombocitar: are loc formarea trombusului alb trombocitar prin aderarea trombocitelor de
peretele vasului lezat si agregarea lor ulterioara;
3.
4.
Explorarea hemostazei
Cele mai utilizate metode de evaluare a hemostazei sunt:
-
numararea trombocitelor;
49
poata compara mult mai usor si rapid rezultatele provenite de la laboratoare diferite. INR reprezinta raportul
dintre timpul de protrombina al pacientului si valoarea de control a laboratorului.
50
51
fascicolul Hiss;
reteaua Purkinje;
52
Automatismul reprezinta proprietatea miocardului de a se contracta, chiar daca este scos din
organism, daca i se asigura ionii necesari contractiei. Inima continua sa bata daca se asigura o solutie de
ser fiziologic in care trebuie adaugati ioni de Na si K (clorura de K), precum si ioni de calciu. Ionii necesari
contractiei trebuie sa se gaseasca in cantitati optime, adica in cantitatile in care se gasesc in mod normal
in organism.
Excesul de Ca, inima va bate mai repede (tahicardie) si se va opri in sistola (contractata).
Excesul de K, inima va bate prea lent (bradicardie), si inima se va opri in diastola (relaxata).
Inima denervata sau scoasa din organism si tinuta intr-o solutie adecvata continua sa se
contracte ritmic datorita automatismului sau imprimat de celulele P (pace-maker) ale tesutului nodal.
Geneza impulsurilor automate care provin de aici are la baza caracteristicile potentialului
membranar al acestor celule. In primul rand, potentialul de repaus al celulelor tesutului nodal este mai
scazut decat cel al neuronilor si muschilor scheletici (-50 pana la -60 mV, fata de -90 mV la neuroni). Pe
de alta parte, membranele lor manifesta permeabilitate marita pentru Na+. Din acest motiv, celulele
sistemului nodal nu au capacitatea de a-si mentine un potential de repaus constant, influxul de Na+
determinand o depolarizare lenta si continua pe parcursul diastolei. In momentul cand aceasta
depolarizare diastolica atinge pragul de excitatie se declanseaza deschiderea canalelor ionice voltajdependente si se produce potentialul de actiune (PA) care se propaga in musculatura atriala si apoi in
cea ventriculara, determinand sistolele respective.
Ligaturile lui Stanius
Principiu: se realizeaza izolarea in situ a formatiunilor tesutului excito-conductor pentru a putea
determina efectul pe care fiecare din aceste structuri il au asupra activitatii cardiace.
Se prefera broasca deoarece fiind animal poikiloterm nu necesita realizarea unor conditii
complexe in timpul experimentului, iar datele obtinute sunt comparabile cu cele de la animalele
homeoterme.
Celulele tesutului nodal sunt grupate, la broasca, in trei formatiuni neuro-musculare:
ganglionul Remak situat in peretele sinusului venos
ganglionul Ludwig situat in peretele interatrial
ganglionul
Bidder
situat
la
limita
dintre
atrii
si
ventricul.
53
Frecventa cea mai mare de descarcare (panta de depolarizare lenta cea mai scurta) o au celulele
miocardice embrionare din ganglionul Remack. Din acest motiv, in mod normal ritmul cardiac se afla sub
controlul sau( demonstrate prin realizarea primei ligaturi).
Material necesar: broasca,planseta de pluta, ace cu gamalie, trusa de vivisectie, accesorii (comprese de
tifon, tampoane de vata), ata;
Tehnica de lucru:
se spinalizeaza broasca.
Fig. III. 3. Spinalizarea broastei
se fixeaza aceasta pe planseta de pluta, cu ajutorul acelor cu gamalie, in decubit dorsal.
se incizeaza prin incizie dubla in V cu origine la partea inferioara a toracelui.
se degajeaza cordul din sacul pericardic.
se sectioneaza fraul inimii.
se efectueaza 3 ligaturi astfel:
54
Se observa ca:
sinusul venos isi mentine activitatea contractila, atriile nu au activitate contractila;
ventriculul isi reia activitatea contractila cu o frecventa mai redusa comparativ cu cea a sinusului
venos;
Concluzie:
ganglionul Ludwig este inhibitor al activitatii cardiace;
nodulul Bidder este excitator, dar frecventa sa de descarcare a stimulilor este mai mica (aproape
jumatate) decat cea a ganglionului Remak;
A treia ligatura:
Pentru a stabili raportul dinter ganglionul Remak si Ludwig se efectueaza o ligatura numai intre
atrii si ventricul (la nivelul santului atrio-ventricular)pe o alta inima de broasca
Se observa ca:
- atriile si sinusul venos au activitate contractila (cu ritmul sinusului venos);
- ventriculul are de asemenea activitate contractila dar frecventa de contractie este cea data de
ganglionul Bidder;
In concluzie structurile tesutului excito-conductor contin:
- o formatiune inhibitoare (ganglionul Ludwig);
- doua formatiuni excitatoare (ganglionii Remak si Bidder), cel situat la nivel ventricular fiind
mai slab decat cel situat in sinusul venos;
Cardiograma:
Reprezinta inregistrarea grafica a activitatii contractile a inimii.
Material necesar:
-broasca, planseta de pluta, ace cu gamalie, trusa de vivisectie, dispozitiv de inregistrare( pensa
cardiografica Marey, kimograf)
Pensa cardiografica Marey este un dispozitiv care permite o inregistrare directa a activitatii
contractile cardiac si prezinta doua valve concave, opozante care pot fixa cordul. Una din valve este fixa
iar cealalta mobila in plan orizontal si in legatura cu o penita inscriitoare, astfel incat in momentul in care
inima este in diastola valvele se indeparteaza iar cand este in sistola valvele se apropie.
Tehnica de lucru:
Se spinalizeaza broasca si se descopera cordul si se izoleaza de sacul pericardic.
Se sectioneaza fraul inimii si se fixeaza broasca astfel pregatita pe planseta de pluta.
Se plaseaza cordul intre valvele pensei cardiografice.
Miscarea valvei mobile antreneaza penita inscriitoare care va inregistra un traseu format dintr-o
succesiune de deflexiuni, separate de segmente orizontale care corespund diastolei generale.
55
A.
56
Repausul postextrasistolic se explica prin aceea ca stimulul fiziologic (pornit din pacemaker-ul
cardiac) surprinde cordul in contractie suplimentara deci ramane fara raspuns. Apare o pauza in
activitatea inimii pana la o noua contractie determinata de un stimul fiziologic.
Fig. III. 6. Extrasistola la broasca(1 Stimul normal, 2, 3 Stimul in perioada refractara absoluta, 4, 5, 6
Stimul in perioada refractara relativa )
Electrocardiografia(ECG): reprezinta inregistrarea grafica pe axele de derivatie a proiectiei vectorilor pe
axele de detivatii a activitatii electrice a inimii.
La nivelul fibrei musculare cardiace se poate pune in evidenta o activitate electrica (depolarizarerepolarizare).
Aceasta activitate este consecinta activarii muschiului cardiac de catre stimuli porniti din sistemul
excito-conductor al inimii si este cauza actitivitatii contractile cardiace.
Fenomenele electrice de la nivelul miocardului produc un camp electric care poate fi captat cu
ajutorul unor electrozi.
Acesti electrozi transforma diferenta de potential electric generata de camp in curent electric, a
carui intensitate poate fi masurata si poate fi reprezentata grafic in acelasi timp (electrocardiograma).
Cand acesti electrozi sunt plasati pe corpul pacientului se obtin ECG-uri de suprafata.
Dispozitivul cu care se face inregistrarea se numeste electrocardograf.
Electrozii pentru captare sunt piese metalice inoxidabile, care se plaseaza pe membre sau pe
torace (precordiali).
Electrozii precordiali au dimensiuni mai reduse pentru o localizare mai precisa a zonei de
explorat. Pentru inscrierile esofagiene, rolul de electrod ii realizeaza o mica piesa metalica atasata la
extremitatea proximala a sondei exploratoare.
Plasarea electrozilor la nivelul membrelor face posibila inregistrarea potentialelor cardiace
deoarece corpul uman este un mediu conductor.
57
tremuraturi musculare exprimate prin aspect dintat al traseului, dar aceste oscilatii sunt
neregulate ca frecventa si amplitudine;
ondulatii ale traseului electric determinate de miscarile bolnavului sau ale cablurilor de
inregistrare;
Derivatii electrocardiografice:
In cursul proceselor de depolarizare si repolarizare a fibrelor musculare cardiace iau nastere dipoli
creati intre zona activata si cea inca neactivata sau repolarizata.
Acesti dipoli se pot reprezenta ca vectori. Activitatea electrica genereaza permanent dipoli dar
este exprimata prin inregistrarea unor vectori rezultanti si nu din inregistrarea fiecarui vector format.
Vectorii rezultanti se proiecteaza pe anumite drepte de referinta care constituie derivatiile.
Se vor inregistra grafic proiectia vectorului pe axa de derivatie.
Marimea acestei proiectii depinde de pozitia vectorului fata de axa.
59
Electrocardiograful inregistreaza diferenta dintre potentialul cules la capatul pozitiv si cel cules
la capatul negativ al derivatiei respective.
derivatia I (D I): electrozii sunt plasati pe bratul stang (L) si bratul drept (R)(conductorul rosu)
derivatia II (D II): uneste electrozii plasati la piciorul stang (F) cu bratul drept (R)(conductorul
galben)
derivatia III (D III): uneste electrozii plasati la piciorul stang (F) cu bratul stang
(L)(conductorul verde)
Conform unor reguli matematice si corespondentului lor de reprezentare grafica, axele celor trei
derivatii standard se pot reprezenta ca laturi ale unui triunghi (triunghiul Einthoven) iar varfurile
triunghiului corespund la cele 3 locuri de plasare a electrozilor in derivatiile standard.
Regula generala a triunghiului Einthoven: proiectia pe derivatia D II este suma algebrica a proiectiilor
aceluiasi vector in D I si D III.
Fig. III. 9. Derivatiile standard
60
reprezentarea grafica a DS si DUM se poate face in mai multe moduri si anume cu ajutorul
triunghiului Einthoven sau in sistemul triaxial si hexaaxial (Bayley).
Sistemul triaxial pentru DS se realizeaza prin deplasarea prin translatie a laturilor triunghiului Einthoven
pana se intersecteaza toate intr-un punct central. In acest caz axele formeaza intre ele 60o.
In sistemul hexaaxial se formeaza prin reunirea in sistem triaxial al axelor DS si DUM.
In sistemul triaxial si hexaaxial toti vectorii cardiaci frontali si toate proiectiile lor in DS si DUM
au originea in centrul electric (CE). DS si DUM exploreaza activitatea electrica a inimii in plan frontal.
61
Caracteristici:
intre aceste DT si proiectiile pe axe nu se pot stabili relatii matematice de tipul celor din DS si
DUM
pozitia electrodului este mai aproape de inima si de aceea se considera ca ofera posibilitatea
inregistrarii diferentiate a potentialelor cardiace
Astfel, se admite ca:
V1 exploreaza predominant activitatea VD
V1, V2, V3 exploreaza activitatea electrica a partii anterioare a septului
V5, V6 exploreaza activitatea electrica a VS
V4 exploreaza activitatea varfului inimii
In derivatiile toracice QRS este normal daca:
R creste progresiv de la V1 pina la V5 (16 - 24 mm), apoi scade la V6
S este maxim in V2 (16- 23 mm) si scade progresiv spre stinga putand sa dispara in V6, iar Q
apare la stinga lui V4
V1
V2
V3
V4
V5
V6
63
64
Interpretare
Normal :
FC = 70-80 b/min
Tahicardia sinusala :
FC > 100 b/min si ritm sinusal
Bradicardia sinusala :
FC < 100 b/min si ritm sinusal
Aritmia sinusala respiratorie : FC creste in inspir si scade in expir (aritmie fiziologica la copii si tineri)
Determinarea axei electrice a inimii
Cel mai important vector cardiac este vectorul (axul electric) al complexului QRS, deoarece reprezinta
vectorul celei mai importante mase musculare cardiace, iar modificarile sale prezinta cele mai multe
semnificatii.
In general, axul electric se suprapune axului anatomic, deci orice modificare a pozitiei axului
anatomic influenteaza intr-o anumita masura si pozitia axului electric.
Metoda triunghiului echilateral
Triunghiul echilateral (Einthoven) are laturile reprezentate de catre cele 3 derivatii standard
(DI, DII si DIII)
Triunghiul va fi inscris intr-un cerc, care prezinta :
- in inferioara valori pozitive
(O +1800)
- in superioara valori negative
(O -1800)
Axa QRS se va aprecia in functie de amplitudinea si sensul deflexiunilor Q,R si S, dupa cum
urmeaza :
se aleg doua derivatii de acelasi tip numai din planul frontal (DI, DII ; DI,DIII; DII,DIII)
se masoara amplitudinea undelor complexului QRS si se apreciaza suma lor algebrica
se vor inscrie cele doua sume algebrice astfel obtinute pe portiunile corespunzatoare laturilor
triunghiului, trasand doi vectori cu originea in centrul si varful catre extremitatile laturilor
triunghiului
se coboara perpendiculare din originea vectorilor (mijlocul laturilor triunghiului), care se vor
intersecta in centrul cercului (respectiv, centrul triunghiului echilateral - punctul O)
se coboara perpendiculare si din varfurile vectorilor, care se vor intersecta in punctul A
se vor uni punctele O si A, pentru a recompune vectorul OA din proiectiile sale pe cele doua axe,
vector a carui prelungire va atinge cercul intr-un punct care va indica valoarea axului electric
- 900
-R
-
Q=0
R = +2
S=0
L+
-
1800
00
DI
+2
Q=0
R=+4
S = -1
DII
+3
+F +
+ 900
Fig.III. 18. Metoda triunghiului echilateral de apreciere a axei electrice
65
QRS + in DI si aVF
QRS + in DI si in aVF
QRS + in aVF si in DI
QRS - in DI si aVF
http://www.bem.fi/book /19/fi/1902a.gif
Undele (sau deflexiunile) sunt portiuni de traseu care se abat de la linia izoelectrica in sus
(pozitive) sau in jos (negative).
Undele ECG sunt : unda P (depolarizarea atriala), complexul de unde QRS (depolarizarea
ventriculara), unda T (repolarizarea ventriculara rapida) si unda U (postpotentialul ventricular).
La o unda se apreciaza 4 aspecte :
durata in sutimi de secunda,
amplitudinea in zecimi de mV sau mm ,
66
Intervalele reprezinta durata de timp dintre doua repere de pe traseu. Principalele intervale pe EKG sunt:
- intervalul PQ (dintre inceputul undei P si inceputul complexului ventricular si care corespunde
conducerii A-V),
- intervalul QT (dintre inceputul QRS si sfirsitul undei T, corespunde sistolei electrice
ventriculare),
- intervalul TQ (de la sfirsitul undei T la inceputul complexului QRS care corespunde diastolei
electrice ventriculare)
- intervalele PP si RR, dintre inceputul (virful) a doua unde P sau R succesive, reprezinta durata
revolutiei cardiace.
La intervale se analizeaza exclusiv durata in sutimi de secunda.
UNDA P- reprezinta depolarizarea atriilor, cu forma rotunjita, uneori bifida, ca expresie a asincronismului
de depolarizare a celor doua atrii.
Amplitudinea nu depaseste in mod normal 0.25-0.30 mV (2.5-3 mm) in derivatia unde unda P se
inscrie cea mai ampla (de obicei in D2).
Durata 0.02-0.12 sec (in medie 0.07 sec), pozitia sa fiind izoelectrica.
67
COMPLEXUL QRS - reprezinta depolarizarea ventriculara, care incepe cu portiunea stanga a septului
interventricular si apoi se propaga in ventriculi de la varfuri spre baze si de la endo-card spre epicard
- Durata sub 0.12 sec.
- Amplitudinea in DS si DUM este cuprinsa intre 0.5 si 1.6 mV (5-16 mm), in DT amplitudinea
complexului QRS este mult mai mare, fiind corelata cu masa de miocard ventricular aflata in dreptul
electrodului explorator.
- Forma complexului QRS este in mod normal cu varfuri ascutite, fiind format din mai multe unde,
pozitive sau negative marcate prin literele Q,R,S
- Prima unda pozitiva este marcata cu litera R;
Unda negativa care precede prima unda R poarta numele de unda Q.
Undele negative care urmeaza primei unde pozitive sunt denumite S, S'.
Daca nu se inscrie nici o unda pozitiva, complexul fiind in totalitate negativ, el este denumit QS.
V1
V2
V3
V4
V5
V6
68
Patologia segmentului ST cuprinde deviatiile acestuia (sub- sau supradenivelari), ele fiind in
general expresia unor tulburari severe ale circulatiei coronariene (notiunea electrocardiografica
de "leziune").
Amplitudinea se exprima comparativ cu a complexului QRS, cea mai ampla unda T din DS fiind
aproximativ 1/3 din cea mai ampla unda R.
Forma este rotunjita si asimetrica, avand partea descendenta mai rapida. In mod normal unda T
este pozitiva in toate derivatiile, cu exceptia aVR.
INTERVALUL QT- reprezinta sistola electrica ventriculara care se masoara de la inceputul undei Q pana la
sfarsitul undei T. Durata normala depinde de frecventa cardiaca, fiind calculata pe baza unor formule sau
tabele; uzual este considerat normala daca nu depaseste 50% din durata R-R.
UNDA U- reprezinta o mica deflexiune care urmeaza undei T, care este generata de postpotentiale
dezvoltate in anumite regiuni ale miocardului ventricular.
Durata intre 0.15 si 0.25 sec, iar amplitudinea este sub 2 mm.
ZGOMOTELE CARDIACE
In cursul unui ciclu cardiac peretii cordului, aparatul valvular, vasele mari (aorta si artera
pulmonara) produc o serie de vibratii care se percep ca zgomote si/sau sufluri.
Pentru fiecare zgomot cardiac se va urmari:
cauza producerii
Zgomotul II
Este un zgomot diastolic produs prin inchiderea valvulelor sigmoide aortice si pulmonare, scurt si
cu tonalitate inalta.
Focare maxime de auscultatie:
pentru valvula sigmoida pulmonara spatiul II intercostal stang la 2 cm de marginea
sternului
pentru valvula sigmoida aortica spatiul II intercostal drept la 2 cm de marginea sternului
Pe inregistrarea ECG corespunde portiunii terminale a undei T. Durata zgomotului este de 0,020,06 secunde. Pe inregistrarea fonocardiografica zgomotul II este format din trei grupe vibratorii si
anume:
vibratii de amplitudine mica produse de vartejuri de sange care preced inchiderea valvulelor
sigmoide
vibratii de amplitudine mare produse de inchiderea valvulelor semilunare
vibratii finale produse de deschiderea valvulelor atrio-ventriculare
Inchiderea valvulelor sigmoide pulmonare si aortice pot uneori sa fie diferentiate distinct pe
traseul fonocardiografic (dedublarea fiziologica).
Zgomotul III
Este un zgomot muscular ventricular care apare in perioada de umplere rapida protodiastolica,
fiind determinat de umplerea brusca a cavitatii ventriculare dupa deschiderea valvulei atrio-ventriculare.
In mod normal nu se aude (eventual la tineri).
Apare la 0,12-0,15 secunde de la inceputul zgomotului II. Pe fonocardiograma se inscrie in focarul
apexian sub forma a 2-3 oscilatii mici cu frecventa foarte joasa (25-50 Hz). Durata este de 0,04-0,06
secunde. Se accentueaza in cursul expiratiei.
Zgomotul IV
Este determinat de umplerea ventriculara ca urmare a sistolei atriale.
Se inregistreaza la 0,04-0,05 dupa inceputul undei P pe ECG. Pe fonocardiograma se
inregistreaza sub forma unor oscilatii mici de frecventa foarte joasa (25-50 Hz) la nivelul apexului.
Inregistrarea fonocardiografica mai permite evidentierea unor fenomene acustice suplimentare cum ar
fi:
sufluri
clacmente si clicuri
urnituri
galopuri
Clacmentele si clicurile se inregistreaza sub forma unor vibratii de durata scurta si frecventa
medie. Suflurile cardiace sunt zgomote care au durata mai mare, localizate sistolic sau diastolic,
frecventa variabila si au aspect caracteristic.
71
PULSUL ARTERIAL
Pulsul arterial este o manifestare periferica a activitatii mecanice a inimii, constand intr-o unda
expansiva periodica, sincrona cu ejectia ventriculara, perceputa la palparea unei artere pe tesutul dur
subiacent.
EXAMINAREA PULSULUI ARTERIAL
Se realizeaza prin palparea diferitelor artere accesibile: carotida, brahiala, radiala, femurala, poplitee,
tibiala posterioara, pedioasa.
In practica medicala se apreciaza de regula (cel mai frecvent) pulsul radial.
Palparea pulsului periferic la nivelul arterei radiale, prin comprimarea cu trei degete (index,
medius si inelar) a arterei in santul radial.
Palparea pulsului radial trebuie facuta in acelasi timp la ambele artere radiale, urmarind daca unda
de pus are in cele doua puncte aceeasi amplitudine si survine simultan; in acest sens se vorbeste de
simetria si sincronismul undei de puls.
72
73
In practica clinica se folosesc tensiometru mecanic( alcatuit dintr-o manseta pneumatica cu o para
de cauciuc cu supapa conectata la un manometru), sau digital.
75
Valorile presiunii arteriale maxime si minime variaza cu numerosi factori: sexul, varsta ,efortul fizic,
somnul, altitudinea, dieta.
Valorile normale ale presiunii ateriale:
Presiunea sistolica (maxima) aprox. egal 120mm Hg
76
77
a
p
a
r
a
t
u
l
Respiratia reprezinta ansamblul fenomenelor fizice, chimice si biologice prin care se asigura
schimburi de gaze intre organism si mediu, necesare proceselor de respiratie tisulara.
Aparatul respirator (figura IV.1) este format din cai aeriene superioare (cavitatea nazala, faringe,
laringe) si cai aeriene inferioare (trahee, bronhii, bronhiole, alveole pulmonare).
r
e
s
p
i
r
a
t
o
r
e
s
t
e
f
o
r
m
a
t
d
i
n
c
a
i
a
e
r
i
e
n
e
s
u
p
e
respiratorii.
Aparatul respirator este evaluat printr-un examen obiectiv care cuprinde urmatoarele etape:
-
palparea ofera informatii despre transmiterea vibratiilor vocale la nivelul toracelui generate in
78
laringe la pronuntarea cu voce tare a unui sunet cu multe consoane (de exemplu: 33).
-
murmurul vezicular.
1. Zgomotul laringo-traheal
Este produs de trecerea aerului in cursul inspirului si expirului prin orificiul ingustat al glotei.
Aria de ascultatie: laringe, trahee, manubriul sternal, primele patru vertebre toracice si zona
interscapulo-vertebrala.
Caracteristici: zgomot cu caracter suflant, intens, de tonalitate joasa si timbru aspru, ce se asculta in
ambii timpi ai respiratiei. Intensitatea zgomotului este maxima la nivelul laringelui si scade pe masura
progresiei catre bronhiile cu calibru mic.
Semnificatie clinica: ascultatia zgomotului in alte arii toracice.
2. Murmurul vezicular
Este produs de trecerea aerului prin sfincterul bronhiolelor supralobulare.
Aria de ascultatie: toata aria toracica, dar mai intens in axila si subclavicular si mai aspru
interscapular. Se percepe mai bine la persoanele slabe (cu perete toracic subtire) si atenuat la obezi.
Este mai intens si mai aspru la copii si are o intensitate mai redusa la femei si batrani.
Caracteristici: zgomot de intensitate redusa, cu timbrul dulce, aspirativ, continuu.
79
Semnificatie clinica: modificarile patologice ale murmurului vezicular sunt reprezentate de respiratia
inasprita, diminuarea murmurului vezicular, expiratia prelungita si respiratie sacadata.
Patologic, la ascultatia toracelui se disting zgomote respiratorii supraadaugate care apartin dupa
origine la doua categorii:
zgomote produse la nivelul conductelor respiratorii, alveole sau cavitatii pulmonare, denumite
raluri;
-
CRF= VR + VER
Capacitatea inspiratorie (CI) reprezinta volumul maxim de aer care poate fi inspirit plecand de la
sfarsitul unui expir de repaus. CI reprezinta suma dintre volumul current si volumul inspirator de
rezerva.
CI = VC + VIR
Capacitatea pulmonara totala (CPT) reprezinta volumul de gaz continut in plaman la sfarsitul unui
inspir complet.
CPT= VR + CV; CPT = CRF + CI
Volumul expirat maxim pe secunda (VEMS) reprezinta volumul de aer expulzat in prima secunda
al unui expir fortat care succede un inspir fortat. Valoarea normala a VEMS este 75-80% din valoarea CV.
VEMS/CV x 100 = 75%
Metode de determinare a volumelor pulmonare
Spirografia este metoda cea mai uzuala pentru masurarea capacitatiii vitale si a subdiviziunilor
acesteia. in urma metodei spirografice se obtine o spirograma (figura IV.2).
81
Flowscreen-ul este un spirometru portabil constituit dintr-un tub-p la care se ataseaza piesa
bucala. Tubul-p este prevazut cu o sita cu ochiuri fine care impune curgerea in regim laminar a aerului
prin tub. Astfel, flowscreen-ul masoara diferenta de presiune generata la trecerea aerului care este
direct proportionala cu debitul aerului care trece prin tub.
Tubul-p este atasat de un maner care se conecteaza prin intermediul unui cablu de aparatul
propriu-zis- pneumotahograful. Pneumotahograful este prevazut cu un integrator de volum, care face
posibila
debitelor pulmonare.
Pneumotahograful (figura IV.3) prezinta : un ecran, o tastatura, un sistem de inregistrare
termica.
82
pacientul ataseaza piesa bucala la gura (figura IV.5), astfel incat sa fie etansa si sa nu
produca pierderi in timpul miscarii ventilatorii;
se penseaza nasul;
ulterior, pacientul efectueaza un expir lent si maxim, dupa care inspira profund pana la
valoarea maxima;
83
Rezultatele se afiseaza in valoare absoluta si in procente (%) din valoarea prezisa medie.
Pacientul repeta proba pana cand se obtin 3 grafice valide, reproductibile. De mentionat ca
pacientul trebuie stimulat in timpul efectuarii testului, prin impulsuri verbale, scurte si ferme, astfel
incat miscarea ventilatorie sa fie completa si cat se poate de rapida, conditii obligatorii pentru a se
obtine un grafic valid.
Analiza curbei spirometrice ne ofera informatii asupra unei eventuale prezente a unei afectiuni
respiratorii restrictive.
Ventilatia voluntara maxima
Definitie: volumul de aer expirat intr-un minut in cursul ventilatei maxime (efectuata cu amplitudine si
frecventa maxime).
Valoarea ventilatiei maxime pentru adultul tanar este de 150-200 l/min.
Ventilatia maxima (figura 6) este un parametru care permite aprecierea globala a performantei pompei
toraco-pulmonare.
Tehnica determinarii directe a ventilatiei maxime:
-
la cererea cadrului medical specializat, pacientul va inspira si va expira rapid si profund timp de
12 secunde, dupa care programul aparatului se intrerupe automat.
Curba flux/volum
Curba flux-volum este generata de inregistrarea permanenta a fluxului si volumelor pulmonare
cu ajutorul unui spirometru elctronic in timpul unei manevre inspir-expir al capacitatii vitale.
Forma curbei reflecta statusul volumelor pulmonare si a cailor aeriene in timpul unui ciclu
respirator.
Se inregistreaza o bucla flux/volum (figura IV.7) alcatuita dintr-o curba inspiratorie si una
expiratorie, ambele obtinute in cursul unor miscari ventilatorii maxime si fortate. Ambele sunt
reprezentarea variatiilor fluxului raportate la variatiile de volum:
-
pe masura ce expirul continua (MEF 50% FVC ) si volumul pulmonar se apropie de VR, debitul
scade progresiv intr-o dependenta de volum aproape liniara, la persoanele cu functie pulmonara
normala;
pacientul incepe sa inspire profund, de la VR la CPT, debitul fiind maxim la jumatatea inspirului
(MIF 50% FVC).
Deci, curba corespunzatoare unui inspir are forma literei U sau forma de sa.
Pe inregistrarile obtinute, fluxul apare pe ordonata, iar volumul pe abcisa.
Rezultatele sunt afisate in valoare absoluta si % din valoarea prezisa medie.
85
Legenda:
PEF= debitul expirator maxim
instantaneu de varf (l/min)
MEF 50% FVC= debitul inspirator
maxim instantaneu la 50% CV
RV= volumul rezidual
MIF 50% FVC= debitul inspirator
maxim instantaneu la 50% CV
Figura IV.8. Forma curbei flux/volum obtinute indica sau nu prezenta unor afectiuni restrictive (figura
IV.9) sau obstructive (figura IV.10).
86
Dispozitivul masoara absorbtia pe doua lungimi de unda a luminii de catre hemoglobina in sangele
pulsatil arterial din teritoriul cutanat si utilizeaza un sistem fotoelectric. Din cauza absorbtiei diferite pe
cele doua lungimi de unda de catre Hb oxigenata (oxiHb) si neoxigenata (Hb redusa), procentul de Hb
saturata cu O2, respectiv SaO2, poate fi calculat si afisat instantaneu.
Aceasta metoda poate fi practicata atat in spitale, cat si in cabinete medicale si chiar la domiciliu.
88
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
89
traumatisme, in bolile care retin apa in organism (insuficienta cardiaca, ciroza hepatica); o diureza
scazuta sub 500 ml este denumita oligurie. O diureza sub 150 ml/24h este denumita anurie.
-Diureza crescuta: in conditii de frig, emotii, tratamente cu diuretice, consum mare de lichide, de
alimente sarate, de alcool, glomerulonefrita, scleroza renala, consumul exagerat de lichide, diabetul
zaharat netratat; o cantitate de urina de peste 2 litri este denumita poliurie.
Exista un ritm biologic de eliminare a urinei, eliminarea fiind mai mare in timpul zilei si mai mica in
timpul noptii (nicturie). Inversarea acestui ritm indica o patologie renala.
5. Densitatea (greutatea specifica) urinei este mai mare dacat a apei (care este de 1.000).
Valori normale ale densitatii: 1.015-1.030. Se determina cu ajutorul urodensimetrului sau al analizorului
de urini (figura V.1).
91
- densitate: 1.015-1.030
- - pH: 5.0-7.0
- - leucocite: absente
- - nitriti: absenti
- - proteine: absente
- - glucoza: absenta
- - corpi cetonici: absenti
- - urobilinogen: normal
- - bilirubina: absenta
-
eritrocite:absente
Figura V.3. Un rezultat de sumar de urina de la analizorul de urini
Evidentierea calitativa a glicozuriei
Urina normala nu contine glucoza. Metoda manuala de evidentiere a glicozuriei utilizeaza
Sedimentul urinar-
proaspete, la cel mult 4 ore de la emisie. Se omogenizeaza proba si apoi se centrifugheaza 10-15 ml de
urina la 2000 rpm timp de 5 min. Se arunca supernatantul, lasandu-se aproximativ 1 ml, iar sedimentul
se resuspenda si se examineaza la microscop intre lama si lamela.
In functie de numarul elementelor/camp microscopic modalitatea de exprimare a rezultatelor obtinute
la examenul sedimentului urinar se face mentionand obiectivul folosit (de obicei obiectiv 40x).
Eritrocitele (figura V.5) au forma de disc biconcav, anucleate, sunt perfect conturate si se gasesc
in numar foarte redus in urina normala. Hematiile din urina pot proveni din orice parte a tractului urinar
iar la femei pot fi rezultatul contaminarii menstruale. Trebuie mentionata prezenta eritrocitelor
dismorfice (deformate).
Leucocitele (figura V.6) au aspectul unor celule sferice granulate, mai mari decat eritrocitele;
pot aparea izolate sau grupate. In urina normala leucocitele sunt rare. La femei pot fi intalnite pana la
40% rezultate fals-pozitive, ca urmare a contaminarii vaginale. Un numar crescut de leucocite
(leucociturie) sugereaza un proces inflamator la nivelul tractului urinar sau in zonele adiacente. Cand
numarul lor este foarte mult crescut si prezinta un aspect degradat (piurie) sau apar grupate este
suspectata o infectie acuta a cailor urinare. Uneori, piuria se intalneste si in afectiuni acute non-renale
(apendicita, pancreatita) sau renale (glomerulonefrita, acidoza tubulara renala, leziunile iritative ale
ureterelor, vezicii sau uretrei). Datorita importantei sale deosebite, leucocituria trebuie raportata.
94
Cristalele se formeaza atunci cand urina este suprasaturata cu un anumit compus cristalin sau cand
proprietatile de solubilitate ale acestuia sunt alterate. In cazul in care precipitarea apare la nivelul rinichiului sau
tractului urinar, consecinta este formarea calculilor urinari. Cristalele pot fi identificate dupa aspect sau, daca
este nevoie, dupa proprietatile lor de solubilitate; pH-ul urinar influenteaza puternic formarea cristalelor.
Cristalele gasite in mod frecvent in urina acida sunt: acid uric, oxalat de calciu si urati amorfi; mai rar
sunt prezente alte tipuri: sulfat de calciu, urati de sodiu, acid hipuric, cistina, leucina, tirozina, colesterol.
Cristale de acid uric (figura V.8) pot fi prezente in urina normala, dar pot avea si semnificatie
patologica (guta, metabolism purinic accelerat, stari febrile acute, nefrite cronice).
95
Uratii amorfi sunt saruri de Na, K, Mg, Ca si se gasesc sub forma amorfa necristalina (uratul de sodiu
poate aparea si sub forma de cristale); nu au semnificatie clinica.
Cristalele de acid hipuric si sulfat de calciu apar rar in urina si nu au semnificatie clinica. In schimb,
cristalele de cistina au intotdeauna semnificatie clinica, aparand in cistinoza sau cistinuria congenitala si pot
forma calculi. De asemenea, cristalele de leucina sunt clinic semnificative, fiind intalnite in boala urinei cu miros
de sirop de artar, sindromul Fanconi si in boli hepatice severe (ciroza terminala, hepatita virala severa si
atrofie galbena acuta a ficatului). Cristalele de leucina si tirozina (figura V.10) sunt frecvent intalnite impreuna
in urina pacientilor cu boli hepatice.
96
97
lupica, glomerulonefrite. Mai frecvent, leucocitele se depun pe cilindrii de mucus, hialini etc.
Cilindrii eritrocitari (figura V.13) pot fi formati dintr-un numar redus de hematii inglobate intr-o matrice
proteica sau din hematii strans impachetate. Cilindrii eritrocitari semnifica hematurie renala si prezenta lor este
intotdeauna patologica, fiind de obicei diagnostica pentru boli glomerulare: glomerulonefrite (acute si cronice),
nefrita lupica, sindrom Goodpasture, endocardita bacteriana subacuta, traumatisme renale. Pot fi intalniti si in
infarct renal, pielonefrite severe, insuficienta cardiaca congestiva, hipertensiune maligna, tromboza de vena
renala si periarterita nodoasa.
Alte structuri ce pot fi prezente in urina includ bacterii, levuri, cilindroizi, spermatozoizi, mucus si grasimi. In
mod normal, urina este sterila pana in vezica urinara, iar contaminarea poate aparea la nivelul uretrei sau
vaginului sau din alte surse externe.
98
Clearance-ul renal
Definitii: Clearance-ul reprezinta numarul de ml de plasma epurati de o anumita substanta in
unitatea de timp.
Clearance-ul unei substante (x) se calculeaza prin produsul dintre volumul urinar pe minut si
concentratia urinara a substantei (x), impartit la concentratia plasmatica a aceleiasi substante, conform
formulei:
Cx = Ux V/Px
Unde C- clearance/ul (ml/min)
V- volumul urinar (ml/min)
U- concentratia urinara a substantei x (mg/ml)
P- concentratia plasmatica a substantei x (mg/ml)
Clearance-ul ureei este un test care evidentiaza precoce o disfunctie renala. Ureea sangvina
ajunge prin procesul de filtrare glomerulara in urina primara. Ulterior este reabsorbita partial la nivelul
tubilor uriniferi, iar restul se elimina prin urina. O eventuala leziune la nivel glomerular sau tubular
scade capacitatea de epurare a plasmei de uree.
Principiu: se determina concentratia ureei in plasma si in urina concomitent cu volumul urinar
eliminat pe o anumita perioada de timp.
Valori normale: la o diureza de cel putin 2 ml/min clearance-ul ureei este de aproximativ 75
ml/min.
99
Proba Addis
Principiu: este un test care apreciaza cantitativ elementele celulare din urina prin numararea
acestora la microscop.
Materiale necesare: urina, microscop, centrifuga, camera de numarat (Burker), pipete Pasteur.
Tehnica de lucru: Se determina in urina din 24 de ore recoltata in doua etape (8-20 si 20-8). Se
masoara si se noteaza valoarea diurezei. Urina recoltata in cele doua etape se omogenizeaza. Se
pipeteaza in doua eprubete cate 10 ml de urina si se centrifugheaza 5 minute la 1500-1800
turatii/minut. Se obtine un sediment de 0.2 ml. Se arunca supernatantul si se lasa in eprubete cate 1 ml.
Se omogenizeaza continutul ramas. Se aspira o picatura cu o pipeta Pasteur si se incarca camera de
numarat. Se lasa in repaus 5-10 minute. Se numara hematiile, leucocitele si cilindrii.
Valori normale
Elementul numarat
Adult
Copil
Eritrocite
Leucocite
1-1.8 milioane/24 h
Cilindri
<5 000/24 h
< 6 500/24 h
101
Odata absorbite, substantele organice cu molecule simple indeplinesc in organism rol plastic (in
special proteinele), energetic (mai ales glucidele si lipidele) si functional (enzime, pigmenti, hormoni).
Sediul digestiei este tubul digestiv. Digestia alimentelor este un proces unitar, care incepe in cavitatea
bucala si se termina in intestin. Pentru a putea fi absorbite prin mucoasa intestinala, alimentele sufera in
tubul digestiv doua categorii de transformari: mecanice si chimice.
102
Prima contractie este asociata cu faza de depolarizare; este slaba, elimina chim in duoden si este
urmata de inchiderea pilorului;
o
A doua contractie este asociata cu faza de platou; comprima continutul pe pilorul inchis (fortele
de forfecare cliveaza particulele pana la dimensiuni ~ 0,1 mm, potrivite pentru evacuarea in
duoden)
104
105
2. MOTILITATEA DIGESTIVA
- se caracterizeaza prin unde propagate pe distante scurte (contractii segmentare) cu efect de
amestecare a continutului cu sucurile intestinale;
- trecerea de la activitatea motorie de tip interdigestiv la cea de tip digestiv se face prin comenzi
centrale (declansate de ingestie; absente la hranire parenterala) transmise pe cale vagala.
106
Digestia chimica cuprinde transformarile chimice pe care le sufera substantele alimentare in timpul tranzitului lor prin tubul digestiv. Aceste transformari de tip hidrolitic se datoresc actiunii
substantelor prezente in sucurile digestive.
SECRETIA SALIVARA
Saliva reprezinta produsul de secretia al glandelor salivare sunt reprezentate de glandele
parotide, submaxilare si sublinguale, precum si de glandele salivare mici diseminate la nivelul mucoasei
bucale.
107
Volumul salivei este de aproximativ 1-1,5 l/zi dar poate varia in functie de anumite stari: in repaus
alimentar - 0,3-0,5 ml/min, in somn - 0,08 ml/min, iar in urma stimularii alimentare poate ajunge
pana la 2-7 ml/min.
COMPOZITIE: Saliva contine 99,5% apa si 0,5% reziduu uscat format din substante anorganice 0,2% si
substante organice 0,3%. Componente:
-
Amilaza salivara hidrolizeaza amidonul preparat pana la maltoza trecand prin stadii intermediare de
dextrine. Actioneaza optim cand pH-ul este in jur de 7, dar isi poate continua activitatea si la nivel
gastric, pana cand valoarea pH-ului scade sub 4.
Mucinele salivare au rol in formarea bolului alimentar, asigura masticatia, deglutitia si vorbirea,
participa la sistemele tampon salivare.
Natriul si clorul sunt in concentratie mai mica in saliva decat in plasma (1/7 - 1/10 din concentratia
plasmatica)
Potasiul este in concentratie mai mare decat in plasma ( de 6 ori).
Bicarbonatul este in concentratie mai mare ca in plasma (de 2-3 ori mai mare)
Calciul se gaseste sub forma de saruri anorganice si sub forma de compusi organici, fixat de
macromolecule.
Fluorul are rol in formarea fluorapatitei care asigura rezistenta smaltului.
Alti constituenti:
o Imunoglobulinele asigura apararea antibacteriana. IgA secretor este sintetizata in glandele
salivare.
o Lizozimul distruge mucopolizaharidele din peretele bacteriilor;
o Tiocianatul are un rol antibacterian, inhiband dezvoltarea bacteriilor, virusurilor si
micoplasmelor.
108
Rolurile salivei
Rolul digestiv datorat amilazei salivare ce realizeaza digestia amidonului pana la maltoza.
Rolul protectiv al salivei se realizeaza prin: lubrefierea structurilor moi si dure din cavitatea bucala si
prin formarea filmului de mucina de la suprafata alimentelor si a structurilor buco-dentare.
Rol antibacterian, intervenind in mentinerea igienei buco-dentare, prin lizozim, tiocianat,
imunoglobuline.
Rol de stimulare a receptorilor gustativi in urma solubilizarii constituentilor alimentari, inducand
senzatia de gust si reflexele secretorii salivare, gastrice, pancreatice.
Rol in mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si acido-bazic.
Rol excretor pentru: metaboliti (uree, amoniac), substante toxice (Pb, Hg, alcool, cocaina, nicotina),
hormoni, virusuri (poliomielitei, parotiditei epidemice, rabiei), medicamente.
Enzimele digestive:
Pepsina. Este o enzima proteolitica secretata de celulele principale ale glandelor
oxintice, sub forma inactiva de pepsinogen. Activarea se face in interiorul stomacului
sub actiunea acidului clorhidric sau chiar a pepsinei insasi printr-un proces
autocatalitic. Actioneaza optim la pH<3,5.
Labfermentul. Prezent doar la nou-nascut, favorizeaza transformarea cazeinogenului in
paracazeina care in prezenta calciului se transforma in paracazeinat de calciu.
Lipaza gastrica ataca acizii grasi cu lant scurt; este importanta la sugari.
Catepsina. Este o enzima proteolitica cu un pH de 3-5; are rol mai ales la sugari.
Gelatinaza. Degradeaza gelatina de 400 ori mai intens decat pepsina.
Mucusul gastric. Este secretat de celulele epiteliale superficiale si de celulele mucoase auxiliare de
la gatul glandelor fundice si pilorice. Este vascos si alcalin si creste rezistenta mucoasei fata de
actiunea enzimelor proteolitice.
Factorul intrinsec (Castle). Este secretat de celulele parietale (oxintice) in paralel cu secretia de HCl,
fiind o mucoproteina cu rol in absorbtia vitaminei B12 (factorul extrinsec Castle).
Recoltarea sucului gastric se realizeaza prin tubaj gastric pe stomacul gol sau prin provocarea
secretiei gastrice prin excitanti (alimentari: pranzuri de proba, cine de proba sau medicamentosi:
histamina, insulina). Pentru tubajul gastric se utilizeaza 2 tipuri de sonde: Faucher si Einhorn.
Sonda Faucher este groasa, are un diametru de 1 cm si o lungime de 75 de cm. Se introduce fie
pe cale orala, fie pe cale nazala(fig. VI. 9.).
Sonda Einhorn este subtire, are un diametru de 0,5 cm si o lungime de 150 cm. Se introduce
doar pe cale nazala. La capatul distal prezinta o oliva metalica cu ajutorul careia se poate verifica
radiologic pozitia sa in tubul digestiv (fig. VI.9.).
110
111
Tehnica de lucru: Intr-un pahar Berzelius se pun 10ml suc gastric filtrat. Se adauga 3-4 picaturi
de reactiv Topfer-Linossier. Daca sucul contine HCl liber solutia va capata culoare rosie. Se titreaza cu
NaOH 0,1N din biureta pana cand solutia capata culoarea galben-portocaliu. Se noteaza volumul de
NaOH 0,1N consumat (n1). Se continua titrarea pana la culoarea roz. Se noteaza volumul de NaOH 0,1N
consumat (n2).
n1- reprezinta numarul de ml de NaOH 0,1N necesari neutralizarii HCl liber.
n2- reprezinta numarul de ml de NaOH 0,1N necesari neutralizarii HCl combinat.
n1 + n2- reprezinta numarul de ml de NaOH 0,1N necesari neutralizarii HCl total
Exprimarea aciditatii se face in unitati clinice Iaworski.
1 unitate clinica (UCl) reprezinta numarul de ml de NaOH 0,1N ce au neutralizat acidul liber sau total din
100 ml suc gastric.
Calcul
HCl liber = n1 x 10 UCl
HCl combinat = n2 x 10 UCl
HCl total = (n1+n2) x 10 UCl
Valori normale
Liber
15
Combinat
Total
UCl
25
40
g/l
0,9-1
1-2,5
2,5-3,5
112
- endocrina unde insulele Langherhans prin secretia de hormoni are rol esential in reglarea
metabolismului: insulina, glucagon si somatostatina.
Sucul pancreatic(1-1,5 l/zi) este rezultatul secretiei glandelor tubulo-acinare. Celulele acinare
dispune intr-un singur strat circumscriu o cavitate ce se continua cu ductul intercalat si apoi cu ductele
intralobulare. Acestea se varsa in cele extralobulare ce se continua cu canalul Wirsung, a carui
deschidere in duoden, impreuna cu coledocul, este reglata de sfincterul Oddi.
In compozitia sucului pancreatic intra substante anorganice(concentratiile de Na+ si K+ sunt
asemanatoare cu cele din plasma, HCO3- este crescut- cu rol de neutralizare a sucului gastric, iar Clvariaza invers proportional cu a HCO3-.) si organice(enzime).
In afara de enzime sucul pancreatic contine o proteina inhibitorul tripsinei cu rol in prevenirea
activarii premature a enzimelor proteolitice in acini si ductele pancreatice.
113
4. SECRETIA INTESTINALA
Continutul intestinal mixt(2- 3l/zi) cuprinde mucus, suc pancreatic si bila.
Compozitia sucului intestinal este diferita in functie de:
perioada de digestie, astfel in perioadele interdigestive concentratia ionica si osmolaritatea este
similara cu a plasmei, iar in perioadele digestive sucul intestinal pur contine 1g proteine/l
zona: in duoden secretie de mucus, in restul intestinului subtire sucul intestinal propriu-zis
Enzimele sucului intestinal:
Pigmentii biliari (PB) sunt bilirubina indirecta (BI - neconjugata) si directa (BD - conjugata), biliverdina,
urobilinogenul, urobilina, stercobilinogenul si stercobilina.
Procesul de formare a PB (vezi curs eritrocite metabolismul Hb).
115
Emulsionarea trigliceridelor, efect tensioactiv indispensabil pentru digestia lipidelor, prin care lipidele
sunt transformate in picaturi fine care pot fi supuse hidrolizei enzimatice
Formarea micelelor, forma solubila a produsilor hidrofobi, care permite absorbtia lor
Reglarea secretiei biliare: sarurile biliare reprezinta principalul stimul fiziologic pentru secretia biliara
(circuitul hepato-entero-hepatic al sarurilor biliare conditioneaza fractiunea colalo-dependenta a
secretiei biliare).
2. Neutralizeaza chimul gastric acid trecut in duoden, asigurand un pH favorabil actiunii enzimelor
pancreatice.
3. Permite eliminarea unor produsi de degradare: pigmenti biliari, excesul de colesterol, unii metaboliti ai
hormonilor, unele medicamente, saruri ale metalelor grele.
116
Mecanismul colerezei
Colereza reprezinta procesul de secretie biliara
a) Procesul de colereza incepe la nivelul celulei hepatice, care secreta bila primara hepatica sau canaliculara.
Caracteristicile bilei primare sunt:
producerea ei este dependenta de excretia de acizi biliari,
contine acizi biliari, saruri biliare, colesterol, hormoni, substante exogene (BSP), medicamente care
se excreta biliar,
b) Bila primara hepatica este secretata in canaliculii biliari, este transportata spre ductele biliare hepatice si
apoi in ductele biliare extrahepatice, unde se modifica prin:
reabsorbtia apei
secretia de electroliti (HCO3-)
c) La nivelul veziculei biliare:
fractiunea colalodependenta, sintetizata exclusiv in ficat, care contine saruri biliare, lecitina,
colesterol, pigmenti biliari si alte substante conjugate de glucuronil-transferaza: hormoni steroizi
(sexuali, suprarenalieni), substante exogene (sulfamide, streptomicina, BSP);
fractiunea colaloindependenta, fractiunea biliara secretata de caile biliare, bogata in Cl- si HCO3- si
mucina.
Tehnica: sonda Einhorn se introduce pe cale orala sau nazala pana la diviziunea 40, cu subiectul
in pozitie sezanda, prin inghitire. Ulterior subiectul este culcat in decubit lateral drept, si se continua
introducerea sondei pana la diviziunea 80, in decurs de 20-30 de minute. Prezenta sondei in duoden se
face prin control radiologic. Cu seringa atasata la capatul proximal al sondei se aspira continutul
duodenal. Tubajul clasic se efectueaza in 3 timpi si se urmareste:
-Bila A coledociana: galben inchis, vascos; reprezinta un amestec de bila, secretie pancreatica si
intestinala.
117
-Bila B veziculara: apare la 15-30 min dupa administrarea pe sonda a 20 ml sulfat de magneziu 33%,
care are efect colecistokinetic (determina contractia veziculei biliare, cu eliminarea bilei in duoden);
galben verzui
-Bila C hepatica; galben auriu; reprezinta secretia biliara in forma sa initiala.
118
119
stimuleaza contractia muschiului neted uterin (figura 3), participand la expulzia fatului in timpul
travaliului. Se realizeaza un efect de feed-back pozitiv: distensia canalului genital stimuleaza eliberarea
de ocitocina care stimuleaza contractia musulaturii netede uterine si accentueaza distensia canalului
genital, favorizand expulzia fatului. Efectul se datoreaza actiunii directe asupra fibrelor miometriale
pregatite atat de estrogeni, cat si de prostaglandine care stimuleaza contractia musculaturii netede
uterine.
120
Administrarea de ocitocina poate initia travaliul si este utilizata terapeutic si pentru reducerea
sangerarilor uterine post-partum.
2. stimuleaza contractia celulelor mioepiteliale ce inconjoara alveolele glandei mamare, favorizand
ejectia laptelui.
complexe
antigen-anticorp.
Cea
de
treia
zona
este
zona
de
control
122
123
124
1. reflexe neconditionate sau innascute - care au ca substrat arcuri reflexe cu centrii situati
in etajele inferioare ale S.N.C; presupune raspunsuri scurte, simple,mereu aceleasi( Ex: reflexul salivar),
este constant, toata viata, se mosteneste, specific speciei, este inconstient si involuntar, se inchide la
nivelul inferior al sistemului nervos( trunchi cerebral, maduva spinarii)
2. reflexe conditionate sau dobandite- au caracter temporar si au centrii nervosi la nivelul
scoartei cerebrale; nu este constant toata viata( se uita),se invata prin repetare, este individual(fiecare
individ invata la fel),se formeaza pe baza unui reflex neconditionat,este constient si voluntar,se inchide
la nivelul scoartei cerebarale
125
Reflexele neconditionate au centrii nervosi in etajele inferioare ale sistemului nervos central
si prezinta o mare importanta in clinica.
A. Reflexele inchise la nivelul maduvei spinarii pot fi monosinaptice, cu arcul reflex format din doi
neuroni, unul senzitiv si unul motor, sau pot fi polisinaptice, la care intre cei doi neuroni se interpun si
neuroni intercalari.
a. Reflexele osteotendinoase, proprioceptive sau miotatice sunt reflexe simple, monosinaptice,
bineuronale, cu perioada scurta de latenta de 6 9 msec, declansate de intinderea muschilor, care
reactioneaza printr-o contractie prompta, motiv pentru care se mai numesc si reflexe de intindere
(stretch reflex). Este suficienta o intindere de 20 30 de microni pentru a se obtine o contractie
musculara.
Tehnica de lucru - se percuta(prin intermediul ciocanului de reflexe) strict tendonul
muschiului explorat si se obtine ca raspuns o simpla contractie musculara, fara deplasarea segmentului
corespunzator, sau se obtine o miscare, a carei amplitudine variaza
Reflexul pectoral (C5 T1) se percuta tendonul marelui pectoral. Se obtine ca raspuns
abductia si rotatia interna a bratului.
Reflexul scapulo-humeral (C4 C5) se percuta marginea omoplatului. Se obtine ca raspuns
retractia omoplatului.
126
Reflexul bicipital (C5 C6) se percutaa tendonul muschiului biceps la nivelul plicii cotului,
subiectul avand antebratul usor flectat pe brat, sustinut in aceasta pozitie de examinator. Se obtine ca
raspuns flexia antebratului pe brat(contractia muschiului biceps brahial).
Reflexul tricipital (C6 C7) se percuta tendonul muschiului triceps deasupra olecranului,
subiectul avand antebratul flectat pe brat la 90 de grade si mana orientata in jos, cu sustinerea bratului
de catre examinator. Se obtine ca raspuns extensia antebratului pe brat, ca urmare a contractiei
muschiului triceps brahial.
Reflexul tricipital.
Reflexul stiloradial.
Reflexul stilo-radial (C5 C6) se percuta apofiza stiloida a radiusului, subiectul avand
antebratul in usoara flexie si pronatie, sustinut de examinator Se obtine ca raspuns flexia antebratului
pe brat, ca urmare a contractiei muschiului lung supinator.
Reflexul cubito-pronator (C7 C8) se percuta apofizei stiloide a cubitusului (ulnei), subiectul
avand antebratul in usoara flexie si pronatie, la fel ca la reflexul stilo-radial. Se obtine ca raspuns
pronatia antebratului.
Reflexul rotulian sau patelar (L2 L4) se percuta tendonul rotulian, inferior de rotula,
subiectul fiind in decubit dorsal, cu gambele usor flectate pe coapse si sprijinite de pat sau in pozitie
sezand la marginea patului. Se obtine ca raspuns extensia gambei pe coapsa, ca urmare a contractiei
muschiului cvadriceps.
Fig. VIII. 4.
Reflexul rotulian.
Reflexul achilian
127
Reflexul achilian (S1 S2) se percuta tendonul achilian, subiectul fiind in decubit ventral, cu
gamba flectata pe coapsa si piciorul flectat pe gamba, examinatorul sustinand gamba sau in pozitie in
genunchi la marginea patului. Se obtine ca raspuns extensia piciorului, ca urmare a contractiei
muschiului triceps sural.
128
Hiporeflexia sau diminuarea reflexelor, si areflexia sau abolirea reflexelor apar in cazul
leziunilor care compromit, pana la intrerupere totala, arcul reflex. Ele pot apare in cazul leziunilor
radacinilor posterioare (in tabes), in cazul leziunilor medulare (poliomielita), in cazul leziunilor
radacinilor anterioare (polinevrite), in faza flasca a sindromului piramidal sau in miastenia gravis.
b. Reflexele cutanate se examineaza excitand tegumentele cu un ac bont prin zgariere, fara producere
de leziuni. Reactia de raspuns este, in principiu, o contractie musculara.
Reflexele cutanate abdominale se executa prin excitarea tegumentului la nivel abdominal, din
afara spre inauntru, la diferite nivele, subiectul fiind in decubit dorsal, cu membrele inferioare
semiflectate si musculatura abdominala relaxata. Se obtine ca raspuns contractia musculaturii
abdominale corespunzatoare.
Reflexele cremasteriene (L1 L2) se excita tegumente de la nivelul fetei supero - interne a
coapsei, subiectul fiind in decubit dorsal, cu membrele inferioare in usoara abductie si rotatie externa.
Se obtine ca raspuns ridicarea testiculului de aceeasi parte, ca urmare a contractiei muschiului
cremasterian.
Reflexul cutanat plantar (L5 S2) se excita marginea externa a talpii, de la calcai spre
degete. Se obtine ca raspuns flexia plantara a degetelor.
Fig. VIII. 6. Reflexul cutanat plantar. A raspuns normal; B raspuns patologic (semn BABINSKI); C
traseul plantar al stimularii cutanate.
B. Reflexele inchise la nivelul bulbului sunt reflexe care isi au centrii in nucleii bulbari.
Reflexul velo-palatin (IX, X) se executa prin excitarea mucoasei valului palatin. Se obtine ca
raspuns contractie musculara si aparitia senzatiei de greata.
Reflexul faringian (IX, X) se executa prin excitarea mucoasei faringiene si se obtine ca raspuns
contractia musculaturii faringelui si aparitia senzatiei de greata.
129
Reflexul corneean.
Reflexul conjunctival (V, VII) se executa prin excitarea conjunctivei cu un tampon de vata, se
obtine reactia de clipire.
Reflexul corneean (V, VII) se excita corneea si se obtine reactia de clipire, cu o frecventa de 2
10 / sec.
Reflexul audio-oculogir consta din intoarcerea privirii in directia unui zgomot.
D. Reflexele inchise la nivelul mezencefalului pot fi reflexe vegetative sau pot face parte din categoria
reflexelor complexe ale trunchiului cerebral.
Reflexul fotomotor consta din contractia pupilei la lumina, prin actiunea musculaturii circulare
a irisului. Reflexul este consensual (concomitent la ambele pupile) datorita incrucisarii partiale a fibrelor
nervilor optici. Se executa cu ajutorul unui spot luminos care se proiecteaza direct in ochiul subiectului.
Reflexul pupilar de acomodare la distanta consta din contractie pupilara, concomitent cu
bombarea cristalinului, la apropierea obiectivului de ochi. Reflexul este de asemenea consensual.
Reflexele conditionate. La baza activitatii nervoase superioare stau tot reactii reflexe, reflexele
conditionate, obtinute prin asocierea unui semnal cu un reflex neconditionat si crearea unor legaturi
temporare.
130
Electroencefalograma (EEG):
Activitatea electrica a creierului poate fi inregistrata:
- indirect prin scalp (electroencefalograma, EEG);
- direct pe cortexul cerebral (electrocortigrama, ECoG). Inregistrarea directa se realizeaza experimental
cu ajutorul unor electrozi amplasati cronic pe scoarta cerebrala sau la om in timpul interventiilor
neurochirurgicale.
Cu ajutorul unor aparate de receptie si transmisie la distanta a activitatii electrice a creierului se
poate realiza si urmari aceasta activitate electrica la subiecti in conditii de comportare normala, libera, in
mediu obisnuit (telemetrie EEG).
EEG este inregistrarea prin scalp a activitatii electrice a creierului si consta in oscilatii continue de
potential care pot prezenta permanent modulatii de amplitudine si variatii de frecventa.
Inregistrarea se poate obtine in 2 conditii:
- EEG spontana (de fond) cand se inregistreaza activitatea electrica a creierului in conditii bazale, fara
interventia unor factori externi sau interni;
131
- EEG evocata inregistrata prin metode de activare EEG, atunci cand se modifica activitatea de fond
prin stimuli periferici sau centrali. Aceasta inregistrare are rolul de a pune in evidenta anomalii EEG care
nu apar pe traseul spontan sau modificari de recetivitate.
Tehnica de inregistrare:
Inregistrarea EEG presupune detectarea, amplificarea si inregistrarea activitatii electrice cerebrale
prin intermediul electroencefalografului pus in evidenta la om de catre H. Berger (Clinica
Neuropsihiatrica din Jena, 1924) care este considerat si descoperitorul acestei metode.
O electroencefalograma normala se caracterizeaza prin existenta unui ritm dominant de
aproximativ 10 Hz si o amplitudine medie de 20-100 V (figura 1).Amplitudinea reflecta nr. de neuroni
care functioneaza sincron si nu gradul de activiate al fiecarui neuron.
Cand creierul este activ (starea de veghe) predomina undele de mica amplitudine; cand creierul
este inactiv (in timpul somnului profund) predomina undele de amplitudine mare si frecventa mica
deoarece neuronii tind sa functioneze sincron. Au fost identificate mai multe tipuri de unde (ritmuri)
cerebrale:
Undele alfa- Sunt oscilatii de mica amplitudine, aproximativ 50 V si frecventa medie, 8-13 Hz
(cicli pe secunda). Aceste unde reflecta activitatea electrica sincrona a neuronilor din cortexul occipital,
amplitudinea lor creste si descrete regulat formand fusuri caraceristice. Aparitia acestor unde traduce o
stare de veghe relaxata. Aparitia excitatiilor luminoase,sub influenta activitatii senzoriale sau corticale
determina undelor alfa cu cresterea frecventei de aparitie a undelor beta.
133
electrozi de culegere;
dispozitiv de amplitudine;
sistem de afisaj;
Traseul de tip miogen apare in bolile primare ale fibrei musculare, cum ar fi miastenia,
miodistrofiile, etc. Se caracterizeaza prin:
- absenta activitatii electrice in repaus;
- traseu de interferenta cu potentiale polifazice cu amplitudine si durata scazute la care se adauga
manifestari electrice specifice, cum ar fi salva miotonica si miastenia
Traseul din tulburarile endocrino-metabolice. Apare cel mai frecvent la pacientii cu spasmofilie. Se
caracterizeaza prin:
135
136
Fig. VIII. 15. Fibre amielinice(A Curenti Hermann) si fibre mielinizate(B Conducere saltatorie).
137
amplificatorul nodal care genereaza un nou potential de actiune. Pierderea tecii de mielina duce la
scaderea vitezei de propagare sau chiar pierderea capacitatii de conducere.
VITEZA DE CONDUCERE A INFLUXULUI NERVOS
Viteza de conducere a influxului nervos variaza de la o fibra la alta in functie de caracteristicile sale
morfo-functionale, fiind direct proportionala cu:
grosimea tecii de mielina,
diametrul fibrei;
lungimea internodului
Trunchiurile nervoase sunt alcatuite atit din fibre sensitive cit si din fibre motorii cu viteze de
conducere diferite.
138
Electronervograma reprezinta activitatea bioelectrica inregistrata la nivelul unui trunchi nervos are
aspectul unei curbe care prezinta o serie de sinuozitati in functie de timp.
Sectionind un trunchi nervos tipic putem observa multe fibre subtiri situate intre fibre mai groase.
Fibrele groase sunt mielinizate, iar cele mai subtiri sunt nemielinizate.
Daca se utilizeaza electrozii stimulatori plasati la un capat al nervului si se inregistreazare la capatul
celalalt se poate observa la stimulare gradata:
crescind
intensitatea
excitatie este atins.
stimulului
provocam
aparitia
daca se continua cresterea intensitatii stimulului peste cea necesara pentru producerea raspuns
maximal poate leza fibra nervoasa dar nu modifica amplitudinea potentialului de actiune.
Majoritatea nervilor sunt de tip mixt: contin fibre mielinizate de diferite diametre alaturi de un
mare numar de fibre nemielinizate, clasificate in 3 categorii:
Diametrul (m)
Viteza (m/s)
Functia fibrei
Mielinica A
10 - 20
60 - 120
Motoneuronii , Proprioreceptorii
Mielinica A
7 (sapte) - 15
40 - 90
Mielinica A
4-8
30 - 40
Motoneuronii
Mielinica A
2,5 - 5
15 - 25
Mielinica B
1-3
3 - 14
Amielinica C
sub 1
0,5 - 2
139
Inregistrarea potentialului compus (electronervograma) care apare in fibrele unui nerv se face
astfel:
- se evidentiaza nervul sciatic si se fixeaza pe dispozitivul de stimulare si de culegere (cele
doua cupluri de electrozi se gasesc la o anumita distanta unele fata de celelalte).
- Se stimuleaza nervul, inregistrindu-se curba care exprima potentialul compus al nervului.
Marcarea momentului de aplicare a stimulului pune in evidenta si perioada de latenta care
este mai scurta pentru fibrele de tip A (1 msec) comparativ cu a celor de tip B si C (20-40 msec).
Excitabilitatea nervilor se modifica prin interventia unor factori care actioneaza pe nerv
(comprimare, intindere, uscare, etc.).
140
-spre deosebire de senzatie, care reda o insusire izolata a unui obiect, perceptia realizeaza o
impresie globala (reda realitatea obiectiva in imagine de ansamblu)
ANALIZATORUL CUTANAT
Suprafata pielii reprezinta un imens camp receptor. Toate structurile pielii contin o varietate
larga de structuri receptoare ce constituie segmentul periferic(receptor) al analizatorului cutanat.
Sensibilitatea cutanata:
-este prima sensibilitate care se dezvolta in viata omului (in ordine filogenetica)
-stimulii specifici pentru acesta sensibilitate sunt stimuli mecano-fizici(consistenta, duritate, rugozitate,
greutate, temperatura etc.)
-este sensibilitatea aflata la baza comunicarii cu mediul extern, toate celelalte forme ale senzatiilor
exteroceptive desprinzandu-se ulterior din sensibilitatea cutanata
Tab.VIII .2. Principalele tipuri de receptori cutanati.
SENSIBILI TATE
TIP DE RECEPTORI
RECEPTORI
LOCALIZARE
STIMULI
tactila fina
mecanoreceptori
corpusculi:
papile dermice
foliculii pilosi
tegumentului (atingere)
hipoderm
presiune, deformare
Meissner
Merkel
tactila proto-
mecanoreceptori
patica
corpusculi:
Golgi
si intindere a tegume-
Ruffini
nului
Pacini
termica
termoreceptori
corpusculi:
derm
rece
Krause
hipoderm
cald
Ruffini
corneea globului
(diferente
temperatura)
terminatii ner-
ocular
de
voase libere
dureroasa
algoreceptori
terminatii ner-
epiderm, foliculi
voase libere
pilosi, cornee
141
142
Regiunea
2,3
6,8
Palma
11,3
Talpa
16
31,6
Ceafa
54
67,1
TABEL VIII. 3. Distanta minima care trebuie sa separe 2 puncte stimulate pentru a produce o
senzatie dubla din diferite zone cutanate
Daca se aplica o excitatie tactila intr-un punct de pe piele, un subiect normal poate localiza cu
mare precizie excitatia aceasta capacitate se numeste topognozie si, desi exista o baza anatomica
privind capacitatea tuturor punctelor cutanate pe scoarta cerebrala, aceasta capacitate este dobandita
prin experienta si nu innascuta.
Capacitatea de localizare este variabila in diferite zone ale corpului si este modificata in unele
afectiuni ale sistemului nervos.
Un subiect normal are capacitatea de a recunoaste obiectele puse in mana sa sau pe alta parte a
corpului. Aceasta capacitate se numeste stereognozie (gr. sterio = solid, gnosis = cunoastere). Lipsa
acestui simt se numeste astereognozie.
Tulburari ale senzatiilor cutanate - pot apare prin leziuni ce implica oricare din segmentele de
transmitere a senzatiei cutanate
- parestezia: este o senzatie anormala, nedureroasa (dar neplacuta) resimtita la nivelul tegumentului,
fara actiunea unui stimul aparent; individul descrie frecvent senzatia ca fiind este de tipul:
amorteli,furnicaturi, arsuri, senzatie de frig sau cald
-disestezia: tulburare de regula a sensibilitatii tactile, neplacuta, provocata sau spontana
-hiperestezia: perceptia exagerata a unor stimuli cu intensitate medie (ex: atingereausoara a mainii este
resimtita ca fiind foarte puternica, neplacuta)
-hipoestezia: scaderea sensibilitatii cutanate la stimuli specifici (cald, frig,atingere); este, de fapt, o
diminuare globala a sensibilitatii
143
-hiperalgezia: este un raspuns exagerat la un stimul dureros (un stimul care provoaca in mod normal
durere, la un individ poate cauza aparitia unei senzatiidureroase severe)
-hipoalgezia: scaderea capacitatii de a distinge clar un stimul dureros (senzatiedureroasa diminuata) (ex:
individul este intepat cu un ac, iar senzatia resimtita deacesta nu este de durere mare)
-anestezia: pierderea completa a sensibilitatii intr-un anumit teritoriu (ex: pacientuleste intepat cu un
ac, iar acesta nu simte)
ANALIZATORUL GUSTATIV
Sensibilitatea gustativa
-roluri: sensibilitatea gustativa este implicata in alimentatia omului si, secundar, in procesele
metabolice (senzatia de foame determina cresterea acuitatii sensibilitatii gustative)
Pragul sensibilitatii gustative reprezinta concentratia minima de solutie necesara pentru a genera
senzatii gustative si depinde de urmatorii factori:
144
temperatura, lumina
graviditate
clasificare:
Conditii de stimulare:
solubilizarea intr-un mediu lichid
sa actioneze sub forma de solutie ionizata de saruri sau acizi
sa aiba o anumita temperatura (optima 38C)
raspandirea si omogenizarea substantelor pe suprafata receptoare
tipuri de receptie:
receptie pasiva
receptie activa
etape :
faza prenervoasa
145
faza nervoasa
Tehnica de lucru: Se prepara solutii in concentratii variate. Dilutiile pentru fiecare tip de
substanta se realizeaza in eprubete care se ordoneaza in functie de concentratie, pe stative
separate. Se determina pragul sensibilitatii gustative pentru fiecare substanta in parte. Se
badijoneaza cu un penson mic inmuiat in solutia respectiva diferite zone ale limbii, incepandu-se
cu concentratiile cele mai mici.
146
SUBSTANTELE SARATE
SUBSTANTELE ACRE
deschiderea canalelor de H+
logarithmic concentratiei de H+
creste AMPc
activeaza proteinkinaze A
depolarizarea membranei
147
dependent de:
o
0,01 M la zaharoza
SUBSTANTELE AMARE
activeaza fosfolipaza C
exemple:
o
glicozizi
ANALIZATORUL VIZUAL
Analizatorul vizual are rolul de a transforma un excitant specific, lumina, in senzatie luminoasa.
Vederea asigura 90% din informatiile receptionate din mediul extern, ochiul realizand o imagine optica a
lumii inconjuratoare.
148
Fotoreceptia- Sub actiunea excitatiei luminoase la nivelul retinei se produc modificari anatomice,
fizico-chimice si electrice:
Modificarile anatomice. Constau intr-o deplasare a granulatiilor pigmentare (din epiteliul
pigmentar) spre celulele vizuale, fotoreceptoare (celulele cu conuri si bastonase).
Modificarile fizico-chimice. Constau in descompunerea si reconstituirea substantei
fotochimice prezenta in celulele vizuale. Aceasta substanta este diferita pentru conuri si
bastonase; pentru conuri substanta vizuala este iodopsina (violetul retinian) descoperita de
Studnitz in 1936, pentru bastonase pigmentul vizual este rodopsina (purpura retiniana),
descoperita de Boll in 1876.
149
Aceste elemente contribuie la realizarea unei maxime acuitati vizuale. Detaliile obiectelor din
spatiu sunt masurate prin unghiul sub care sunt vazute. Unghiul vizual este format din razele care pleaca
din extremitatile obiectului si se incruciseaza in punctul nodal al ochiului pentru a ajunge la retina;
unghiul alfa este format intre axa optica si axa vizuala.
Acuitatea vizuala normala, egala cu unitatea, se considera atunci cand sunt percepute separat
doua puncte ce produc pe retina imagini sub un unghi de un minut arc de cerc si au intre ele o distanta
150
de 1,4 mm. Aceasta distanta corespunde la nivelul retinei la o dimensiune liniara de 4 microni, care este
aproximativ egala cu diametrul unui con retinian, ceea ce presupune ca, pentru a vedea distinct,
separat, doua puncte, trebuie ca doua conuri retiniene sa fie stimulate separat, iar intre ele sa existe un
con nestimulat.
Examinarea clinica a acuitatii vizuale
Utilizeaza tabele speciale care contin
litere, cifre, semne sau desene, numite optotipi.
Principiul acestui examen este reprezentat de
determinarea minimului separabil.
Acesti optotipi sunt constituiti in asa fel
incat semnele cele mai mici, din ultimul rand sa
fie vazute de la distanta de 5 metri (considerata
ca infinit oftalmologic, distanta de la care
acomodatia nu mai este solicitata), sub un unghi
vizual de 5 minute, iar grosimea semnelor
corespunde unei deschideri angulare de 1 minut.
Optotipii standardizati utilizati in prezent in clinica sunt conform principiilor lui Monoyer, care a
introdus notiunea zecimala in exprimarea acuitatii vizuale. Aceste tabele au 10 randuri de semne si
fiecare rand corespunde unei valori de la 0.1 la 1 acuitate vizuala.
Exprimarea AV cu optotipii construiti prin gradare zecimala se face sub forma de fractie:
AV= d/D, unde:
- d = distanta de la care sunt citite randurile optotipului de pacientul examinat;
- D = distanta de la care poate fi citita litera unui anumit rand de catre subiectul cu vedere normala
(emetrop).
De exemplu: daca pacientul asezat la 5 metri (d=5m), va citi literele din primul rand al optotipului care
trebuie sa fie vazute de la 50 de metri, conform formulei, acuitatea vizuala va fi 5/10 (d/D) = 1/10;
pentru urmatoarele randuri ale optotipului AV va fi 5/40 (1/8); 5/30 respectiv 1/6; 5/20 (1/4); 5/15
(1/3); 5/10 (1/2); 5/7,5 (2/3); 5/5=1
151
Daca subiectul examinat nu poate citi de la distanta de 5 metri nici primul rand de al optotipului,
fie il apropiem de optotip cu cate un metru (acuitatea vizuala va fi 4/50 la 4 metri, 3/50 la 3 metri, 2/50
la 2 metri, 1/50 la 1 metru), sau este solicitat pacientului sa recunoasca degetele mainii examinatorului,
a caror grosime corespunde aproximativ cu semnele
primului rand de la optotip, acuitatea vizuala fiind notata in
acelasi mod (daca numara degetele la 4 metri, dupa formula
acuitatea vizuala este 4/50, deoarece subiectul normal
emetrop le distinge de la 50 de metri). Daca subiectul nu
distinge degetele la distanta de 10 centimetri (AV=1/500),
sub aceasta distanta se noteaza daca subiectul percepe
miscarile mainii (AV=PMM) sau daca percepe lumina (PL)
sau nu exista perceptia luminii (AV=FPL).
Examinarea AV se face la lumina zilei sau in camera putin obscura. Examenul se practica separat
la fiecare ochi, la inceput fara lentile de contact apoi, daca este necesar se utilizeaza lentile care sa
corecteze o anumita ametropie (tulburare de refractie). Este masurata mai intai AV la ochiul cu vederea
mai scazuta, in timp ce ochiul celalalt este exclus printr-un opercul semitransparent, care asigura o
luminozitate egala pentru ambii ochi. Acuitatea vizuala este reprezentata de randul de litere la care
subiectul distinge corect toate semnele.
Acuitatea vizuala de aproape este mai putin standardizata. Sunt utilizati pentru masurarea
acesteia optotipi pentru aproape (proxoptipi) care sunt alcatuiti din fragmente de texte cu caractere din
ce in ce mai mici.
Acuitatea vizuala poate varia in raport cu factori obiectivi (forma geometrica a testului,
contrastul intre test si fond, iluminarea fondului, culoarea luminii utilizate, distanta de observare a
testului) sau in functie de unii factori obiectivi (diametrul pupilar, topografia retiniana, varsta
subiectului, directia fasciculului de lumina, procesul de sumatie spatiala si temporala a stimulilor
retiniene).
Acuitatea vizuala la noul-nascut este de aproximativ 1/10, la 2 ani 5/10, la 6 ani 6/10, acesta
fiind un fenomen in special de natura corticala, AV scazuta fiind corelata cu maturarea insuficienta a
152
celulelor si cailor nervoase implicate in perceptia vizuala. Acuitatea vizuala binoculara este superioara
celei monoculare.
Cauzele care pot determina scaderea acuitatii vizuale sunt multiple:
-
afectiuni care produc modificarea transparentei mediilor oculare (corneea , umoare apoasa,
cristalin, corp vitros);
-
leziuni ale fundului de ochi (retina, coroida, nerv optic, cai optice)
ambliopia functionala.
153
Bibliografie selectiv
BEST and TAYLOR(sub red.): Physiological Basis of Medical Practice, ed a 7-a Williams Wilkins Company,
Baltimore, 1985
COJOCARU ELENA, Irina Luciana Dumitriu, Minela Aida Maranduca, sub redactia Bogdan Gurzu. Caiet de
lucrari practice de Fiziologie pentru studentii Facultatii de Farmacie si Colegiului medical universitar.
Editura Gr.T.Popa UMF Iasi. ISBN 978-606-544-005-0
COJOCARU CRISTIAN, Elena Cojocaru, sub redactia Traian Mihaescu. Pneumologie- manual
pentru studenti si rezidenti, Editia a III-a. Edit Dan, ISBN 978-973-8365-50-6
DREW PROVAN, Oxford Handbook of Clinical Haematology (Oxford Medical Handbooks)., Charles R.J.
Singer, Trevor Baglin, Inderjeet Dokal. Third Edition. Oxford Univeristy Press. 2009. ISBN.978-0-19922739- 6GAYTON C.A. : Textbook of Medical Physiology, ed. A 8-a. W. B. Saunders Comp., 1991
DESPOPOULOS A, M.D. Color Atlas of Physiology 5th edition, completely revised and expanded 2003
Thieme
ERS Handbook. Respiratory Medicine. Editors. Paolo Palange, Anita Simonds. First Edition.2010.
European Respiratory Society. ISBN. 978-1-904097-99-0.
FRANCIS MORRIS : ABC of clinical electrocardiography Edited by BMJ Books, BMA House, Tavistock
Square, London 2003
GOTIA SMARANDA RODICA, Fiziologia sistemului nervos si a organelor de simt, Lito U.M.F.T. 2002
JANET E. HALL , Handbook of diagnostic endocrinology. Edited by, Lynnette K. Nieman. Humana Press.
2003. ISBN 0-89603-757-6
HAULICA I., BRANITEANU D. D., PETRESCU GH.: Hormonii locali. Edit Junimea, Iai, 1983
HAULICA I. : (sub red.): Fiziologie umana, ed. a 3-a Editura Medicala Buc., 2009
PETRESCU GHEORGHE, Dumitriu Irina Luciana, Gotia Smaranda, Gurzu Bogdan, Haulica Ion, Mihalas
Georgeta, , Petrescu Bogdan Cristian, Sabau Marius, Slatineanu Simona Mihaela, Esential in fiziologie,
Ed. Junimea 2008
DUMITRIU Irina Luciana, Gurzu Bogdan, Dinu Scutaru, Slatineanu Simona Mihaela, sub redactia Petrescu
Gheorghe, Esential in fiziologie, Ed. Umf Gr. T. Popa2009
SHIRLEY A. Jones ECG Notes interpretation and management guide, Ed, MHA, EMT-P 2005
SILBERNAGL S. Color Atlas of Pathophysiology 2000 Thieme
SLATINEANU SIMONA MIHAELA, Homeostazia hidroelectrolitica, Ed. Junimea Iasi 1998
SABAU M. Fiziologia inimii- implicatii in explorarea functionala University press Tg. Mures 1999
TEODORESCU EXARCU I.: Fiziologie i fiziopatologie hemodinamica. Edit. Medical, Bucureti, 1983.
154