Sunteți pe pagina 1din 199

UNIVERSITATEA DE MEDICINA ŞI FARMACIE “GR. T. POPA” IAŞI

Corina Cianga

NOŢIUNI DE IMUNOLOGIE

Manual pentru studenţii Facultăţii de Medicină Dentară

Editura “Gr.T. Popa”, U.M.F. Iaşi

2013

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României Noţiuni de imunologie / ed.: Corina Cianga - Iaşi:

Editura Gr. T. Popa, 2013 Bibliogr. ISBN 978-606-544-160-6

I. Cianga, Corina (ed.)

612.017

Referenţi ştiinţifici:

Norina Consuela FORNA Universitatea de Medicină şi Farmacie ”Gr. T. Popa” Iaşi Petru CIANGA – Universitatea de Medicină şi Farmacie ”Gr. T. Popa” Iaşi

Coperta: Marius ATANASIU

Editura „Gr. T. Popa”

Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi Str. Universităţii nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorilor şi Editurii „Gr.T. Popa" Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorilor sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820

Prezenta apariţie editorială reprezintă o reală provocare pentru medicina dentară contemporană, ce trebuie abordată într-o viziune integrative - holistică, şi nu ca o entitate separată.

Sistemul imun, prin apărarea specifică dobândită sau adaptativă, îşi pune amprenta în mod decisiv asupra comportamentului organismului uman şi implicit asupra modificărilor la nivel oral. Cunoaşterea mecanismelor imunologice implicate reprezintă răspunsul numeroaselor necunoscute legate de aspectele infecţioase virale, precum şi de trenarea sau ameliorarea afecţiunilor parodontale.

Deosebit de importante sunt condiţiile şi factorii ce influenţează imunogenicitatea, ecoul acestui statut influenţând reacţia întregului organism la terapiile conservative sau chirurgicale reconstructive. Comportamentul celular se materializează într-un real univers de reacţii şi efecte, ce atrag răspunsuri ţintite la intervenţiile terapeutice.

Un capitol aparte în abordările terapeutice din teritoriul oro-maxilo-facial revine pacienţilor cu diferite tipuri de imunodeficienţe, în acest context abordarea patologiei orale fiind în strictă interconexiune cu statusul general.

Iniţiativa autoarei acestui ghid imunologic este salutară, având un rol deosebit de important în înţelegerea mecanismelor fiziologice şi patologice, condiţie esenţială a succesului terapeutic

Prof. Univ. Dr. Norina Forna Decan, Facultatea de Medicină Dentară

În procesul educaţional specific pregătirii medicale, ştiinţele fundamentale oferă perspectiva înţelegerii structurii şi funcţionalităţii organismului uman, de la nivel molecular la integrare sistemică. În acest cadru general de cunoaştere, Imunologia se individualizează prin capacitatea de a penetra în organizarea sistemului imun, caracterizată prin relaţii de comunicare inter-celulară care asigură, în status de normalitate, mecanismele de apărare, şi al căror dezechilibru explică mecanismele patogenice implicate în patologia imunologică. Dedicat studenţilor la Facultatea de Medicină Dentară, manualul de faţă constituie un instrument de lucru util care facilitează accesul la informaţia corespondentă reperelor de Imunologie, absolut necesare pentru formarea profilului general al unui viitor specialist în acest domeniu. Astfel, în succesiunea capitolelor, sunt prezentate noţiunile esenţiale de Imunologie şi Imunopatologie - de la cele cu caracter general, la cele care particularizează cavitatea orală. Nivelul de actualitate al textului – dificil de susţinut în contextul dinamicii informaţiei, alături de construcţia clară, dublată de o ilustrare adecvată, reflectă competenţa şi experienţa solidă a autoarei, dezvoltată pe parcursul anilor în care a coordonat această direcţie de curs. Interesul cititorului este stimulat prin exemple clinice, care creează conexiunea între pregătirea teoretică şi practica clinică. Am convingerea că această carte va fi apreciată de către beneficiarii direcţi – studenţi, rezidenţi, masteranzi, doctoranzi – ca suport real în demersul de înţelegere şi aprofundare al Imunologie, recompensând astfel efortul de necontestat al autoarei.

Prof. Dr. Irina-Draga Căruntu

Cuvânt înainte

Am redactat acest manual cu intenţia de a veni în ajutorul studenţilor mei, în sensul de a le oferi un instrument util în înţelegerea conceptelor şi a noţiunilor de bază ale imunologiei fundamentale, nu întotdeauna facil de accesat. Am încercat să prezint aceste noţiuni cât mai simplu şi mai clar posibil, deşi, de multe ori, acest lucru nu a fost uşor, datorită complexităţii lor. Am recurs la ajutorul figurilor şi al schemelor, considerând că ele vor completa textul şi, în acelaşi timp, îl vor face mai atractiv şi mai uşor de parcurs şi de înţeles. Acolo unde a fost posibil, am încercat să corelez noţiunile şi informaţiile cu patologia, conştientă că un viitor medic trebuie să înţeleagă şi să integreze aceste informaţii în contexte clinice. Sper ca această lucrare să-şi dovedească utilitatea şi să devină un sprijin real pentru cei cărora le este adresată. In efortul de a redacta acest manual, am beneficiat de sprijin, acordat cu generozitate de colegi, cărora doresc să le mulţumesc:

Doamnei Profesor Dr. Luminiţa Smaranda Iancu, pentru sugestiile oferite în legătură cu capitolul Infecţia HIV. Domnişoarei Dr. Ingrid Elena Dumitriu, pentru permisiunea de a utiliza figuri şi imagini publicate în manualul de Imunologie pentru studenţii Facultăţii de Medicină, 1999. Domnului Conferentiar Dr. Tudor Petreuş, pentru ajutorul extraordinar privind crearea de imagini şi figuri. Doamnei Profesor Dr. Norina Consuela Forna şi Doamnei Profesor Dr. Irina-Draga Căruntu, pentru aprecierile acordate şi pentru recomandările călduroase pe care le-au făcut lucrării. Domnului Profesor Dr. Petru Cianga, pentru întregul sprijin oferit la realizarea acestui manual.

Corina Cianga

CUPRINS:

Antigenicitate. Imunogenicitate 1 Hematopoieza 14 Sistemul imun…………………………………………………………………………… 16 A.1. Sistemul imun nespecific. Bariere şi componente celulare 17 Bariere 17 Fagocite şi fagocitoză 19 Celulele NK. Citotoxicitatea nespecifică 24 Celule NKT 29 Eozinofile 30 Bazofile 31 Mastocite 32 Celule dendritice 32 A.2. Sistemul imun nespecific – componente moleculare 34 Sistemul complement 34 Proteine de fază acută. Reacţia inflamatorie acută 44 Interferonii 51 B. Sistemul imun specific 53

Imunoglobulinele

Receptorul pentru antigen al limfocitului T (TCR) 79 Complexul major de histocompatibilitate (MHC) 85 Anatomia sistemului imun 99 Organe limfoide primare 99 Organele limfoide secundare 107 Traficul limfocitar 112 Activarea limfocitelor T şi B 114 Activarea limfocitului T 114 Proprietăţi ale limfocitelor T efector 118 Activarea limfocitului B 122 Răspunsul imun primar şi RI secundar 124 Memoria imunologică 130

Sistemul ABO

134

54

Citokine

139

Reglarea răspunsului imun 144 Hipersensibilităţi (HS) 148 Imunodeficienţe (ID) 161 Imunodeficienţe secundare – Infecţia HIV/SIDA 167 Mecanisme de apărare la nivelul cavităţii orale (Petru Cianga, Corina Cianga) 173 Aspecte clinice şi imunologice în parodontite şi în caria dentară 177 Bibliografie 183

Index selectiv

Antigenicitate. Imunogenicitate

Termenul de antigen (antibody generating) a apărut pentru a defini o structură recunoscută de un organism ca străină (non-self), capabilă să declanşeze reacţii imune specifice şi să reacţioneze cu produsele acestor reacţii, de exemplu cu anticorpii. Deşi pare în contradicţie cu noţiunea de non-self, o structură proprie organismului poate suferi modificări ce fac ca sistemul imun al gazdei să nu o mai recunoască ca structură proprie (self). Exemple de structuri self modificate (alterate): celule infectate viral, celule transformate malign. Aceste structuri vor fi recunoscute ca non-self şi prezenţa lor va declanşa răspuns imun şi generarea de efectori specifici, cum sunt anticorpii, celule activate, celule efector, etc. Reacţiile pe care antigenele le pot induce cuprind:

- sinteza de anticorpi ce au capacitatea de a interacţiona specific cu antigenele respective;

- activarea monoclonală sau policlonală a limfocitelor;

- instalarea memoriei imunologice; - în unele situaţii, antigenele pot induce un răspuns imun exagerat (reacţii de hipersensibilitate), sau pot anula răspunsul imun, fenomen numit toleranţă imunologică. Toleranţa imunologică este specifică şi reprezintă absenţa unui răspuns imun faţă de un anumit antigen. Plecând de la observaţia că există structuri incapabile să inducă răspunsuri imune, dar capabile să interacţioneze cu anticorpii specifici lor, prin convenţie, pentru a defini

abilitatea unei structuri de a induce apariţia reacţiilor imune, se folosesc doi termeni diferiţi din punct de vedere funcţional. Aceştia sunt:

- imunogenicitatea, definită ca proprietatea unei structuri de a induce dezvoltarea unui răspuns imun şi generarea de efectori (anticorpi, celule activate) şi

- antigenicitatea, definită ca abilitatea unui compus de a interacţiona cu produşii unui

răspuns imun (anticorpii sau celulele activate). În cele mai multe situaţii, antigenele deţin ambele proprietăţi, fiind capabile să inducă generarea de anticorpi specifici lor şi să interacţioneze cu aceştia. In consecinţă, orice imunogen este un antigen, dar antigenele nu sunt întotdeauna imunogene.

1

*Trebuie menţionat că, în vorbirea curentă, termenii sunt interşanjabili şi, chiar în acest material, termenul antigen va fi utilizat mai des pentru a defini o structură cu proprietăţi de imunogen.

Condiţii şi factori care influenţează imunogenicitatea

Pentru a fi un bun imunogen, în consecinţă, pentru ca în urma contactului dintre o

structură şi un organism (sistem imun) să se dezvolte un răspuns imun, trebuie îndeplinite o serie de condiţii. Aceste condiţii au fost clasificate în trei categorii:

I. condiţii dependente de imunogen;

II. condiţii dependente de organismul stimulat antigenic;

III. condiţii şi factori asociaţi cu calea de acces a imunogenului şi modalitatea în

care se realizează interacţiunea dintre acesta şi sistemul imun al organismului.

I. Condiţii dependente de imunogen

1. Caracterul de străin (non-self). Un organism normal nu dezvoltă răspuns imun faţă de propriile structuri, fenomen numit “toleranţă la self”. De exemplu, dacă unui iepure i se administrează propria sa albumină serică, el nu va dezvolta răspuns imun faţă de această moleculă. Dacă se administrează albumina iepurelui unui cobai, acesta va recunoaşte molecula ca pe o structură “străinăşi va dezvolta un răspuns imun faţă de ea, materializat prin secreţie de anticorpi specifici (anticorpi anti-albumină de iepure). În consecinţă, prima cerinţă pe care o structură trebuie să o îndeplinească pentru a fi imunogen, este să fie “non-self”. În general, structurile proprii unui organism nu sunt imunogenice pentru acel organism. Există, totuşi, situaţii în care un individ dezvoltă răspunsuri imune faţă de structuri self. Reacţiile se numesc reacţii autoimune şi, în funcţie de importanţa lor, ele pot duce la instalarea unor situaţii patologice, numite generic, boli autoimune (ex. lupus eritematos sistemic, anemia hemolitică autoimună, Miastenia gravis, tiroidita Hashimoto, boala Basedow-Graves, etc). Există, de asemenea, situaţii în care structuri non-self pentru un organism, confruntate cu acel organism, nu induc răspunsuri imune, nefiind percepute ca imunogene, din diverse motive.

2

Pentru a clasifica antigenele, din punctul de vedere al caracterului de self/non-self, s-a apelat la terminologia utilizată în transplant. Au fost descrise mai multe tipuri de antigene:

- antigene autologe (autoantigene, autogrefă, autotransplant). Definesc antigenele proprii

unui organism. Autogrefa sau autotransplantul reprezintã transplantul efectuat unui individ, cu propriul său ţesut sau organ. Fiind structură self, grefa este acceptată.

- antigene singeneice (grefă singeneică sau isogrefă). Reprezintă un transplant efectuat

între indivizi identici din punct de vedere genetic. În specia umană, indivizii identici

genetic sunt gemenii monozigoţi. În laboratoare au fost create linii de animale identice genetic, numite linii inbred. O populaţie de şoareci inbred poate fi obţinută prin încrucişări repetate frate-soră, timp de cel puţin 20 de generaţii. Transplantul între asemenea indivizi, identici din punct de vedere genetic, este acceptat. Antigenele singeneice sunt, în consecinţă, antigene ce provin dintr-un organism identic genetic cu cel în care au fost introduse. Rezultatul va fi absenţa unui răspuns imun faţă de acest tip de antigene. - antigene allogeneice (allogrefă sau homogrefă). Allogrefa reprezintă transplantul efectuat între doi indivizi diferiţi genetic, din aceeaşi specie. Grefa este recunoscută ca non-self şi va fi respinsă (rejetată). Antigenele allogeneice sunt antigene ce provin de la un membru al aceleiaşi specii, non-identic din punct de vedere genetic cu organismul ce vine în contact cu antigenele respective.

- antigene xenogeneice (xenogrefă sau heterogrefă). Reprezintă un transplant efectuat

între indivizi din specii diferite. Si acest tip de grefă este rejetat. Antigenele xenogeneice

sunt structuri ce vor induce în organismul în care au fost introduse răspunsuri imune specifice. Structurile proprii pot suferi modificări (self denaturat), astfel încât nu mai sunt recunoscute de componentele sistemului imun ca self. Ele vor induce dezvoltarea de răspunsuri imune şi generarea de efectori, responsabili de îndepărtarea lor (ex. celule infectate viral, celule transformate malign). Antigenele heterofile definesc un grup de antigene ce au drept caracteristică faptul că sunt comune indivizilor ce aparţin unor specii diferite, unele chiar îndepărtate pe scară filogenetică. Un exemplu clasic este antigenul Forssman, identificat şi descris de J. Forssman, în 1911 şi care s-a dovedit prezent în multe specii vegetale şi animale (porumb, Bacillus anthracis, crap, găină, oaie, cobai, etc). Antigenele heterofile sunt înrudite din punct de vedere antigenic, au structuri similare, prezintă în comun epitopi şi, pe baza prezenţei acestor epitopi comuni, interacţionează cu acelaşi anticorp specific, fenomen

3

numit reactivitate încrucişată. Un alt exemplu de asemenea antigene sunt cele ce aparţin sistemului Rhesus (Rh), grup de proteine ce se exprimă pe hematiile speciei de maimuţe Maccacus rhesus, la care au fost identificate în 1932 de către Diamond şi Blackfan, dar şi pe eritrocitele indivizilor din specia umană în proporţie de 85%, procentul referindu-se la populaţia caucaziană (vezi Sistemul Rh).

2. Dimensiunea moleculară. O altă condiţie ce trebuie îndeplinită de către o structură pentru a fi imunogenică este legată de o greutate moleculară minimă. Deşi există multe excepţii, este acceptată regula generală conform căreia structurile cu greutate moleculară mai mică de 5 kDa sunt non-imunogene, structurile cu greutate cuprinsă între 5 şi 40 kDa sunt slabe sau moderat imunogene, iar structurile cu greutate mai mare de 40 kDa sunt foarte bune imunogene. Dintre excepţii menţionăm insulina (1,5 kDa) sau glucagonul (3,8 kDa) care sunt foarte bune imunogene, deşi au greutăţi moleculare mici şi polimerii, cum sunt dextranul (polimer de glucoză) sau gelatina (polimer ce conţine mai multe tipuri de aminoacizi cum sunt glicina, prolina, valina), slabe imunogene, deşi au greutăţi moleculare mari. În general, cu cât o moleculă este mai mare, prezintă un număr mai mare de epitopi diferiţi, aspect ce amplifică imunogenicitatea. Macromoleculele, aşa cum sunt polimerii, au un număr crescut de epitopi, dar aceştia sunt de cele mai multe ori identici. Aceste molecule sunt antigene cu epitopi monotoni repetitivi, structuri cu imunogenicitate scăzută, în ciuda greutăţii moleculare mari. Există molecule cu dimensiuni mici, care prin ele însele nu sunt capabile să inducă declanşarea unui răspuns imun, dar care reacţionează cu anticorpii specifici lor, dacă aceştia au fost generaţi anterior. Aceste molecule au fost denumite haptene (haptein=a apuca, a prinde) şi sunt caracterizate de antigenicitate, nu şi de imunogenicitate. Haptenele pot deveni imunogene în situaţia în care in vitro sau in vivo sunt cuplate cu molecule mari, de obicei de natură proteică (ele însele bune imunogene), numite molecule purtătoare sau carrieri. La nivelul complexului haptenă-carrier, haptena singură sau împreună cu o porţiune învecinată din molecula carrier-ului se va comporta ca un epitop (determinant antigenic), inducând un răspuns imun specific, deci dobândind proprietăţi imunogenice. Haptenele sunt prezente în imunologia experimentală, fiind uşor de utilizat în laborator, uşor de analizat, descris şi sintetizat, uşor de manipulat şi de cuplat. Utilizarea lor a permis imunologilor să analizeze şi să aprecieze, de exemplu, dimensiunea situsului lor de combinare cu anticorpul specific şi, indirect, dimensiunea paratopului (situsul de legare a antigenului de la nivelul anticorpilor). De asemenea, ele au facilitat înţelegerea

4

noţiunilor de specificitate a anticorpilor şi de reactivitate încrucişată, iar cu ajutorul lor a putut fi analizată natura şi afinitatea interacţiunii dintre anticorp şi antigenul specific. Multe medicamente, ca de exemplu, unele antibiotice, analgezice, etc, se comportă ca haptene şi, de multe ori, reacţiile adverse asociate administrării acestora se datorează acestei proprietăţi. În organism, aceste molecule sau unii dintre metaboliţii lor se cuplează cu proteine self (carrier) şi induc dezvoltarea unui RI, materializat prin sinteza de anticorpi specifici şi activări celulare (de exemplu, reacţia alergică a unor indivizi la penicilină).

3. Natura chimică. Este recunoscut că proteinele sunt cele mai eficiente imunogene,

alături de glicoproteine şi lipoproteine. Acest lucru se datorează importantei lor varietăţi structurale, numărului crescut de epitopi diferiţi şi capacităţii lor de a fi uşor de fagocitat şi de degradat intracelular. Teoretic, răspunsul imun faţă de o proteină este reprezentat de suma specificităţilor diferite de anticorpi sintetizaţi, caracteristice fiecărui epitop diferit de la nivelul acestei molecule. Practic, numărul specificităţilor de anticorpi sintetizaţi ca răspuns faţă de o proteină este mult mai mic decât numărul de epitopi diferiţi, exprimaţi la nivelul acesteia. Explicaţiile acestui fenomen sunt prezentate în paragraful despre epitopi. Glucidele, lipidele, acizii nucleici sunt considerate slabe imunogene, dar au fost evidenţiate o multitudine de excepţii cum sunt lipopolizaharidul bacterian (LPS), un component al multor pereţi bacterieni, polizaharidele prezente la nivelul capsulei pneumococului, endotoxinele de natură lipopolizaharidică ale unor bacterii Gram-negative, structuri ce se caracterizează printr-o imunogenicitate crescută. Un exemplu elocvent de glucide bune imunogene sunt cele ce formează sistemul ABO al grupelor sanguine. Acizii nucleici, deşi consideraţi structuri neimunogenice, se pot cupla cu carrieri şi induce răspunsuri imune, situaţie evidenţiată la pacienţii cu lupus eritematos sistemic, care sintetizează auto-anticorpi faţă de ADN-ul dublu catenar şi faţă de diverse alte proteine self, constituente ale nucleilor celulari.

4. Complexitatea şi conformaţia moleculară. Se consideră că imunogenicitatea unei

structuri este proporţională cu gradul său de complexitate moleculară. Pentru că majoritatea antigenelor este reprezentată de proteine, este important să înţelegem caracteristicile structurale ale acestor molecule. Toate cele patru structuri (nivele) de organizare a unei proteine contribuie la imunogenicitatea sa. Anticorpii pot recunoaşte variate caractere structurale cum sunt: structura primară (secvenţa de aminoacizi), structura secundară (structura scheletului lanţului

5

polipeptidic, cum ar fi de exemplu cea de tip alpha-helix sau foaia beta-pliată), structura terţiară (reprezentată de configuraţia tridimensională a proteinei, dată de împachetarea lanţurilor polipeptidice şi solidarizarea lor prin punţi disulfidice, legături de hidrogen, interacţiuni hidrofobe, etc) şi structura cuaternară, dată de juxtapoziţia părţilor separate ale moleculei, dacă aceasta este formată din două sau mai multe subunităţi proteice (fig. 1).

din dou ă sau mai multe subunit ăţ i proteice (fig. 1). Fig. 1. Structura proteinelor

Fig. 1. Structura proteinelor (www.google.com)

Studiile asupra imunogenicităţii proteinelor au demonstrat că molecula nu este recunoscută în totalitate de receptorii pentru antigen ai limfocitelor şi nu participă ca un tot la interacţiunea cu un anticorp specific, ci anumite fragmente ale sale, care au fost numite epitopi sau determinanţi antigenici. Epitopii reprezintă situsuri situate pe suprafaţa sau în interiorul unui antigen, cu care receptorii pentru antigen ai celulelor imunocompetente şi, respectiv, anticorpii interacţionează specific. Ei au dimensiuni extrem de mici, fiind formaţi din 4-6 aminoacizi sau 6-8 unităţi monozaharidice. Numărul epitopilor variază de la antigen la antigen şi, în general, este cu atât mai mare cu cât molecula antigenică este mai mare şi mai complexă. Numărul epitopilor diferiţi de la nivelul unui antigen conferă valenţa antigenului. În majoritatea cazurilor, antigenele naturale, în special cele proteice, sunt multivalente. Epitopii pot fi descrişi şi clasificaţi din multe puncte de vedere. În funcţie de poziţia aminoacizilor care participă la formarea lor (fig. 2), epitopii se clasifică în:

- epitopi liniari (continui sau secvenţiali) – reprezentaţi de succesiunea aminoacizilor în structura primară a proteinei;

6

- epitopi conformaţionali (discontinui); la formarea acestui tip de epitopi participă

aminoacizi care, în structura primară a proteinei, sunt plasaţi la distanţă unul de altul, dar devin adiacenţi spaţial (vecini în spaţiu), în structura terţiară. Acest tip de epitopi există numai în structura terţiară sau cuaternară, denaturarea proteinelor (reducerea la structura primară) ducând la dispariţia lor.

la structura primar ă ) ducând la dispari ţ ia lor. Fig. 2. Epitopi liniari (1

Fig. 2. Epitopi liniari (1 şi 2) şi epitopi conformaţionali (3 şi 4)

Epitopii pot fi situaţi la suprafaţa moleculei de antigen, fiind direct accesibili limfocitelor cu receptori specifici (epitopi externi sau topografici), sau pot fi situaţi în interiorul moleculei antigenice (interni), devenind accesibili celulelor imunocompetente, numai după procesarea antigenului (degradarea parţială intracelulară a acestuia). Epitopii conferă specificitatea moleculei antigenice şi sunt imunoreactivi, adică posedă abilitatea de a reacţiona cu anticorpii specifici lor. Capacitatea unei regiuni din molecula de antigen de a servi drept determinant antigenic, inducând dezvoltarea unui răspuns imun specific reprezintă imunopotenţa acelei regiuni, proprietate ce defineşte noţiunea de epitop. Epitopii nu sunt la fel de imunopotenţi şi între ei există o competiţie antigenică, fiind clasificaţi în:

- epitopi dominanţi, acei epitopi care, în urma administrării antigenului, vor induce un răspuns imun eficient, manifestat prin sinteza anticorpilor specifici lor;

- epitopi subdominanţi, epitopi care se manifestă în absenţa celor dominanţi, care, de

exemplu, au fost distruşi experimental sau în situaţia în care s-a indus toleranţa imunologică faţă de aceştia; - epitopi criptici sau tăcuţi, epitopi care, în cele mai multe situaţii, nu se manifestă. De exemplu, epitopii situaţi în interiorul unui antigen ce nu poate fi degradat, astfel încât ei nu

7

sunt accesibili celulelor imunocompetente. Utilizarea directă pentru imunizare a segmentului de moleculă ce conţine aceşti epitopi duce la producerea de anticorpi cu specificitate pentru ei, cu alte cuvinte ei devin imunopotenţi. Moleculelor le poate fi modificată artificial antigenicitatea prin alterarea epitopilor, adăugarea de grupări determinante sau îndepărtarea enzimatică a acestora. Identificarea precisă şi cunoaşterea imunopotenţei epitopilor este importantă în vaccinare, unde sinteza şi administrarea fragmentelor imunopotente în locul microorganismelor omorâte sau atenuate, pe de o parte, evită manipularea, uneori periculoasă, a bacteriilor şi a virusurilor şi, pe de altă parte, scade costul de obţinere a vaccinurilor. Variaţia antigenică reprezintă un proces prin care o serie largă de microorganisme încearcă să se sustragă răspunsurilor imune ale gazdei, prin modificări mai mici sau mai importante la nivelul unor molecule imunogenice de suprafaţă. În acest fel, se explică persistenţa în organism a multor paraziţi, cum sunt Tripanosoma, Plasmodium, Giardia, a unor bacterii sau a unor virusuri (HIV). Au fost identificate şi descrise două mecanisme de variaţie antigenică. Prezentăm aceste mecanisme cu referire la virusurile gripale. Virionii sau particulele infectante ale virusurilor gripale au la exterior un înveliş bilipidic, numit anvelopă, care îi protejează în mediul extracelular. Ea provine din membrana plasmatică a celulei infectate, în care virionii s-au produs şi pe care aceştia o părăsesc prin înmugurire. Deşi este provenită din membrana celulei parazitate, la nivelul anvelopei se exprimă două glicoproteine de natură virală, numite hemaglutinina (HA) şi neuraminidaza (NA) (fig. 3).

numite hemaglutinina (HA) ş i neuraminidaza (NA) (fig. 3). Fig. 3. Virus gripal (Biochemistry, sixth edition.

Fig. 3. Virus gripal (Biochemistry, sixth edition. WH Freeman and Company, 2007)

8

Hemaglutinina, sub formă de trimeri, este responsabilă de ataşarea virusului la membrana celulei gazdă ce urmează a fi parazitată. Neuraminidaza clivează acidul N- acetilneuraminic (sialic) de la nivelul glicoproteinelor ce se sintetizează în celula infectată, fie că sunt de origine virală, fie că sunt molecule membranare ale celulei gazdă, fenomen care pare să faciliteze înmugurirea virionilor la suprafaţa celulei parazitate şi desprinderea lor. Sunt descrise trei tipuri majore de virus gripal, numite A, B şi C. Tipul A este cel mai răspândit şi este responsabil de cele mai importante pandemii umane. Pe baza variaţiilor la nivelul moleculelor de hemaglutinină (13 tipuri diferite) şi de neuraminidază (9 tipuri diferite) sunt descrise subtipurile de virus gripal A. În timpul unei epidemii de gripă, virusul poate suferi modificări la nivelul celor două molecule şi aceste modificări se pot realiza prin cele două mecanisme responsabile de variaţia antigenică, numite drift antigenic şi shift antigenic. - drift-ul antigenic reprezintă mecanismul prin care se produc o serie de mutaţii punctiforme spontane ce apar gradat şi induc modificări minore la nivelul celor două molecule; - shift-ul antigenic presupune modificări majore la nivelul hemaglutininei şi/sau neuraminidazei, care duc la apariţia bruscă a unui alt subtip de virus, considerabil diferit de cel din epidemia precedentă.

5. Degradabilitatea. Pentru cele mai multe antigene, dezvoltarea răspunsurilor imune, mediate de limfocitele T, necesită interacţiunea dintre antigen şi celulele prezentatoare de antigen (APC). Aceste celule, mai întâi, degradează enzimatic antigenul printr-un proces numit procesarea antigenului. Peptidele scurte (epitopi) rezultate din procesarea antigenului sunt, apoi, asociate unor molecule self, numite complex major de histocompatibilitate (MHC), iar complexele formate din peptidele antigenice şi moleculele MHC sunt expuse pe membrana APC-urilor, pentru a fi prezentate celulelor T, în vederea activării acestora (vom detalia în capitolul privind generarea liganzilor pentru limfocitele T). În consecinţă, gradul de degradabilitate a unei structuri influenţează capacitatea unui APC de a-l prezenta eficient limfocitelor T şi, implicit, capacitatea sa de a activa aceste celule. În general, pentru a fi un bun imunogen, o structură trebuie să îndeplinească aceste caracteristici, dar caracterul de străin, natura chimică, dimensiunea şi complexitatea moleculară par să fie cei mai importanţi factori.

9

Deşi condiţiile şi factorii prezentaţi ar părea că limitează capacitatea multor structuri de a fi bune imunogene, au fost descrise răspunsuri imune faţă de toate familiile cunoscute de compuşi biochimici - proteine, glucide, lipide, acizi nucleici - ca şi faţă de medicamente, antibiotice, aditivi alimentari, substanţe cosmetice şi peptide sintetice cu dimensiuni mici, ceea ce demonstrează că există şi alte elemente şi alţi factori care influenţează imunogenicitatea.

II. Condiţii dependente de organismul stimulat antigenic

Dintre acestea, amintim:

1. Vârsta individului imunizat, care, practic, se asociază cu gradul de maturitate funcţională a sistemului imun. Vârstele extreme se caracterizează printr-o capacitate mai redusă de răspuns, comparativ cu vârsta adultă. Până în jurul vârstei de 3 ani, sistemul imun nu este în totalitate matur din punct de vedere funcţional, iar peste 70 de ani, în general, vorbim de o componentă mai degrabă supresivă a răspunsului imun.

2. Specia organismului imunizat. În general, cu cât antigenul provine de la o specie mai

îndepărtată filogenetic de specia căreia îi aparţine organismul imunizat, cu atât acesta va dezvolta reacţii imune mai puternice. Există şi excepţii, în sensul că specii diferite posedă:

a) antigene identice (antigenul Rh de pe hematiile umane şi ale maimuţei Macaccus

rhesus);

b) antigene similare, ceea ce explică de ce aceste organisme nu dezvoltă răspuns imun

faţă de asemenea antigene (ex. insulina de cal este tolerată de om).

3. Unele situaţii fiziologice particulare pot influenţa imunogenicitatea unei structuri.

Sarcina este o situaţie fiziologică, caracterizată de un anumit grad de toleranţă imunologică, necesară pentru menţinerea unităţii feto-placentare. Aceasta este o semi- allogrefă (datorită prezenţei antigenelor de origine paternă) care trebuie tolerizată o anumită perioadă de timp. Fenomenele prin care se asigură această tolerizare sunt iniţiate la nivelul interfeţei materno-fetale.

4. Situaţii patologice:

a) imunodeficienţe congenitale care afectează imunitatea specifică (LyT şi/sau LyB), dar şi

pe cea nespecifică, sau afectează capacitatea de procesare şi prezentare a Ag-ului.

10

b) imunodeficienţe dobândite, adesea consecinţă a altor afecţiuni, cum ar fi neoplaziile, infecţia cu HIV (human immunodeficiency virus) sau consecinţa tratamentelor imunosupresoare, ce pot determina o afectare globală a sistemului imun.

III. Condiţii dependente de modalitatea în care se realizează accesul Ag la organism

Sunt importante: calea de administrare, doza inoculată, persistenţa antigenului în organism, intervalul dintre inoculări, asocierea cu adjuvanţi.

1. Calea de administrare poate influenţa imunogenicitatea unei structuri. Căile de

administrare care scad imunogenicitatea sunt calea digestivă (administrare orală) şi cea intravenoasă (în general, aceste căi şuntează celulele prezentatoare de antigen, celule esenţiale pentru activarea limfocitelor T). Căile de administrare intradermică, subcutanată, intramusculară, intraperitoneală sunt cele mai eficiente pentru inducerea unui răspuns

imun. 2. Doza de antigen utilizată. Pentru fiecare antigen se descrie o doză optimă, doze mai mari sau mai mici decât aceasta nu vor declanşa un răspuns imun, fie pentru că nu vor fi capabile să activeze suficiente limfocite, fie că vor induce în aceste celule starea de neresponsivitate (anergie). Fenomenul induce starea de toleranţă faţă de acel antigen.

3. Adjuvanţii sunt substanţe sau amestecuri de substanţe care au ca rol creşterea

imunogenicităţii unui antigen. Ei sunt adesea utilizaţi pentru a intensifica RI, atunci când Ag-nul are o imunogenicitate scăzută sau când sunt disponibile doar cantităţi scăzute de Ag. Mecanismul lor precis de acţiune nu este însă cunoscut; cele mai favorizate ipoteze sunt:

- prelungirea persistenţei antigenului;

- amplificarea semnalelor co-stimulatoare;

- inducerea formării de granuloame;

- stimularea nespecifică a proliferării limfocitare. Organismul uman este capabil să dezvolte răspuns imun faţă de o extraordinar de largă varietate de structuri antigenice (determinanţi antigenici) existente sau posibil să apară la un moment dat. Totalitatea acestor structuri a fost evaluată la 10 15 -10 18 . Deşi fiecare dintre limfocitele T şi B, componentele specifice ale SI, posedă pe membranele lor celulare receptori pentru antigen cu o unică specificitate (recunosc şi interacţionează cu un singur epitop), colectiv, întreaga populaţie de limfocite este capabilă să recunoască şi să dezvolte răspuns imun faţă de orice structură. Această diversitate este generată în cursul

11

maturării limfocitelor T şi B, este independentă de antigen şi constituie repertoriul imunologic. Specificitatea unui anticorp reprezintă abilitatea acestuia de a reacţiona numai cu epitopul (antigenul) care i-a indus apariţia (sinteza) (fig. 4). Există situaţii în care un anticorp poate reacţiona cu mai multe antigene (număr restrâns). Fenomenul se numeşte reactivitate încrucişată.

Fenomenul se nume ş te reactivitate încruci ş at ă . Fig. 4. Specificitatea anticorpilor

Fig. 4. Specificitatea anticorpilor (http://en.wikibooks.org/wiki/Structural_Biochemistry/Protein_function/Epitope)

Reactivitatea încrucişată este fenomenul prin care un anticorp reacţionează specific cu antigenul faţă de care a fost sintetizat, dar, reacţionează şi cu alte antigene (număr limitat), datorită faptului că aceste antigene au în comun epitopul specific anticorpului, sau prezintă epitopi similari. Fenomenul de reactivitate încrucişată are aplicaţii clinice. De exemplu, diagnosticul pacienţilor infectaţi cu Treponema Pallidum, agentul etiologic al sifilisului, constă în evidenţierea anticorpilor specifici în serul acestor pacienţi. Identificarea acestor anticorpi se face prin reacţia specifică antigen-anticorp, numai că, în locul spirochetei, se utilizează o structură extrasă din muşchiul cardiac bovin, numită cardiolipin, cu care, anticorpii anti- Treponema reacţionează, formând complexe antigen-anticorp. Diagnosticul mononucleozei infecţioase se bazează pe identificarea anticorpilor anti-virusul Epstein-Barr, agentul etiologic al afecţiunii. Anticorpii specifici virusului, datorită fenomenului de reactivitate încrucişată, reacţionează şi cu eritrocitele de oaie, formând complexe antigen-anticorp.

12

Un exemplu clasic de reactivitate încrucişată îl reprezintă sistemul ABO al grupelor sanguine. (vezi sistemul ABO). Reactivitatea încrucişată poate avea şi repercusiuni patologice. Au fost identificate o serie de virusuri şi bacterii ce prezintă epitopi identici sau similari cu structuri self ale gazdei, fenomen ce se numeşte mimetism antigenic. Există situaţii în care anticorpii sintetizaţi în cursul unui răspuns imun normal faţă de aceşti agenţi infecţioşi, pot reacţiona şi cu structurile self ale organismului (reacţii autoimune), ducând la alterarea ţesuturilor şi apariţia unor stări patologice. Exemplul clasic îl reprezintă infecţia cu Streptococcus pyogenes, care induce anticorpi ce pot interacţiona cu structuri proteice de la nivelul glomerulilor renali, de la nivelul articulaţiilor sau din ţesutul cardiac. Interacţiunea dintre anticorpi şi aceste structuri self mediază reacţii inflamatorii şi distrucţii tisulare importante, putând conduce la stări patologice, ca glomerulonefrite post-streptococice, reumatism articular acut, cu complicaţia sa cea mai severă, cardita reumatică, ce se manifestă prin vicii valvulare, cum sunt stenoza mitrală şi insuficienţa aortică, motive de invaliditate la copii, adolescenţi şi adulţii tineri.

13

Hematopoieza

Hematopoieza reprezintă un proces continuu de generare a eritrocitelor şi a leucocitelor din organism, ce asigură, de-a lungul vieţii unui individ, numărul adecvat de celule. La specia umană, toate celulele hematopoietice provin din celulele stem hematopoietice (HSCs – hematopoietic stem cells). Acest tip de celule pot fi evidenţiate în ţesuturile embrionare, începând cu săptămânile 3-4 de gestaţie. In săptămâna a-5-a, HSCs migrează în ficatul fetal şi hematopoieza hepatică va înlocui treptat pe cea embrionară, proces ce ia sfârşit în săptămâna a-12-a de gestaţie. Odată cu această vârstă, HSCs şi unii dintre progenitorii lor încep un proces de migrare din ficat către splină şi măduva osoasă. Splina fetală produce celule sanguine tranzitoriu, între a treia şi a şaptea lună de gestaţie, în timp ce măduva oaselor lungi, ca tibia şi femurul, îşi asumă, progresiv, rolul de principal situs al hematopoiezei, în a doua jumătate a perioadei de gestaţie. La naştere, cel puţin virtual, întreaga hematopoieză se desfăşoară în măduva oaselor lungi, în timp ce după naştere, activitatea oaselor lungi se reduce treptat, ajungând ca la adult, să fie înlocuită cu hematopoieza ce se desfăşoară în oasele scurte şi late (stern, coaste, vertebre, oasele pelvisului şi cele ale craniului). In situaţiile în care măduva osoasă a unui adult este afectată, ficatul şi splina redobândesc abilitatea de a susţine hematopoieza, ce-i drept, la un nivel relativ scăzut. Celulele stem hematopoietice reprezintă un procent extrem de mic, de numai 0,01% din totalul celulelor din măduva osoasă. Prezintă o capacitate extraordinară de proliferare şi de diferenţiere ca răspuns la cererile organismului. Sunt considerate celule multipotente, adică se pot diferenţia în orice tip de celulă hematopoietică (limfocite, macrofage, celule dendritice, mastocite, eritrocite, etc) şi self-regenerative (self- renewing), adică, au abilitatea ca, în loc să se diferenţieze, să genereze alte HSCs. Diferenţierea HSCs se poate realiza pe două căi principale, conform unui model propus de Mak şi Saunders. Prima dintre ele este calea ce dă naştere unor progenitori precoci, numiţi şi progenitori multipotenţi (multipotent progenitors – MPPs). Cea de-a doua cale este diferenţierea în progenitori orientaţi către generarea de mastocite (mast cell committed progenitors - MCPs), ce se vor diferenţia în mastocite. La rândul lor, progenitorii multipotenţi pot da naştere unor precursori cu un potenţial de diferenţiere mai limitat. Aceşti precursori sunt precursorul NK/T, din care, mai departe, pot lua naştere limfocitele T, celulele NK, celulele NKT şi celulele dendritice

14

timice, progenitorul comun limfoid, din care vor lua naştere limfocitele B şi celule dendritice limfoide şi progenitorul comun mieloid, din care se pot forma, mai departe, granulocitele (neutrofile, eozinofile, bazofile), monocitele, megakariocitele, eritrocitele şi celulele dendritice mieloide.

15

Sistemul imun

Termenul latin immunis, însemnând scutit (de taxe, de serviciul militar, etc), a dat naştere cuvântului englezesc immunity (imunitate), care se referă la toate mecanismele utilizate de un organism pentru a se proteja împotriva unui număr extrem de mare de entităţi străine din mediul înconjurător. Aceste entităţi, numite antigene, prezintă o largă diversitate; ele pot fi microorganisme şi produşii lor (virusuri, bacterii, unii paraziţi), alimente, substanţe chimice, medicamente, polenuri, păr de animale, praf, uneori celule self denaturate (tumori), etc. Fiecare antigen este caracterizat de anumite particularităţi în ceea ce priveşte calea de pătrundere în organism, maniera de acţiune, efectele pe care le produce în organismul gazdă. Mai mult, microorganismele au abilitatea de a-şi modifica unele structuri componente (vezi variaţia antigenică), în încercarea de a se sustrage mecanismelor de recunoaştere ale gazdei şi îşi dezvoltă continuu strategii de eludare a mecanismelor de apărare. În faţa tuturor acestor ameninţări, numeroase, diferite şi în continuă schimbare, vertebratele şi-au dezvoltat un sistem extrem de complex şi sofisticat de recunoaştere, supraveghere şi apărare, care a fost denumit sistem imun (SI) şi care cuprinde totalitatea structurilor tisulare, a celulelor şi a moleculelor care acţionează în vederea apărării organismului. Confruntarea dintre cei mai mulţi patogeni şi un organism sănătos nu este urmată de instalarea stării de boală şi acest lucru se datorează capacităţii SI de a dezvolta răspunsuri imune, acţiuni concertate şi coordonate ale numeroaselor celule şi molecule ce funcţionează în reţele interconectate şi extrem de complexe, potenţându-se şi completându-se, în vederea recunoaşterii, atacării şi distrugerii a tot ce este străin unui organism. Totuşi, aceste confruntări pot avea şi altfel de consecinţe şi unele infecţii cronice, cum sunt, printre altele, hepatita B, hepatita C, infecţia cu HIV (virusul imunodeficienţei umane dobândite), demonstrează că sistemul imun şi răspunsurile imune pot fi depăşite în anumite situaţii. Sistemul imun prezintă două componente majore: sistemul imun înnăscut sau nespecific şi SI dobândit, adaptativ sau specific. Ambele componente disting structurile non-self de cele self, dar gradul de specificitate şi mecanismele implicate în recunoaşterea entităţilor străine sunt complet diferite. Sistemul imun nespecific cuprinde, la rândul lui, două componente:

1. o serie de bariere fizice, chimice şi moleculare, care acţionează într-o manieră complet nespecifică;

16

2. o componentă celulară alcătuită din tipuri diferite de celule ce, cu ajutorul unor molecule membranare (receptori), recunosc un număr limitat de molecule comune unei largi varietăţi de patogeni (pattern-uri moleculare). Cu alte cuvinte, aceeaşi celulă a gazdei poate recunoaşte un număr mare de patogeni diferiţi. O altă caracteristică importantă a SI nespecific este aceea că, în confruntări repetate cu acelaşi antigen, răspunsurile imune nespecifice sunt la fel în ceea ce priveşte durata, amplitudinea, eficienţa. Altfel spus, componentele apărării nespecifice nu posedă specificitate de recunoaştere şi interacţiune şi nici memorie imunologică, ceea ce le deosebeşte fundamental de componentele sistemului imun specific, limfocitele T şi B, caracterizate de aceste trei proprietăţi. Aceste două tipuri celulare exprimă pe membranele lor molecule înalt specializate, numite receptori pentru antigen, destinate recunoaşterii unui unic epitop de la nivelul unei structuri non-self. Recunoaşterea precisă a unui antigen este urmată (eventual) de activarea limfocitelor ce au recunoscut specific acel particular antigen şi de generarea de efectori ce vor distruge acel antigen. Mai mult, răspunsurile imune generate la confruntări repetate cu acelaşi antigen sunt, succesiv, mai rapide şi mai eficiente.

Sistemul imun înnăscut (apărarea nespecifică). Bariere şi componente celulare

Bariere

Barierele anatomice se referă la elementele structurale ale organismului care acoperă suprafaţa acestuia sau tapetează orificiile şi tracturile respirator, digestiv, genito- urinar ce pot funcţiona ca porţi de intrare pentru patogeni, fiind reprezentate de piele şi mucoase. Aceste elemente au ca scop împiedicarea sau limitarea accesului patogenilor la suprafeţele organismului. Barierele fiziologice cuprind unele structuri (cili) sau substanţe produse de organism (lacrimi, mucus, salivă, etc) pentru a completa acţiunea fizică a barierelor anatomice. Impreună, aceste bariere formează o primă linie de apărare care acţionează în două maniere: mecanică şi chimică. Prima barieră anatomică la vertebrate este pielea. Pielea intactă este o barieră mecanică eficientă, practic impenetrabilă, datorită structurii epidermului, pluristratificat, cu celule keratinizate, ce se descuamează continuu, antrenând şi eventualele bacterii ce s-au depus la acest nivel. Maniera chimică este asigurată de secreţia de acid lactic şi acizi graşi

17

de către glandele sebacee şi sudoripare, ce conferă pielii un pH acid, de 5,5, ce împiedică replicarea multor bacterii. Mai mult, la nivelul pielii trăiesc bacterii comensale ce intervin şi ele în apărare (vezi antagonismul bacterian). Importanţa pielii în apărare nu se limitează, însă, numai la atât. Keratinocitele s-au dovedit a fi nu doar nişte celule ce secretă keratină şi se descuamează rapid, ci nişte celule capabile să secrete o serie de molecule solubile cu funcţii de factori de creştere, cu acţiuni pro-inflamatorii, activatoare sau inhibitoare asupra altor tipuri celulare. Mai mult, la nivelul pielii, au fost evidenţiate o serie de celule rezidente, componente ale SI nespecific şi specific, ceea ce face ca, în acest moment, pielea să fie văzută ca un organ limfoid secundar, prezentând ţesut limfoid asociat (SALT – skin-associated lymphoid tissue) (vezi Anatomia sistemului imun). Pierderea integrităţii pielii (plăgi) este asociată cu pierderea capacităţii de protecţie

faţă de mulţi patogeni. In clinică, bolnavii cu arsuri extinse sunt trataţi în secţii speciale, în care măsurile de asepsie sunt extrem de riguroase, contactul cu personalul medical este cât mai limitat posibil, iar antibioterapia este, frecvent, aplicată preventiv. Suprafeţele organismului cum sunt tracturile digestiv, respirator, uro-genital vin în contact cu exteriorul şi sunt tapetate de mucoase. Stratul continuu de celule ce formează epiteliile mucoaselor şi produsul lor de secreţie, mucusul, substanţa vâscoasă care le acoperă, împiedică aderarea microorganismelor şi facilitează îndepărtarea acestora, după înglobarea în mucus, prin alte mecanisme cum sunt mişcările cililor, tuse, strănut, mişcări peristaltice, etc. O serie de fluide ale organismului participă la apărare printr-o modalitate mecanică, de spălare (lacrimi, salivă, urină), dar şi prin conţinutul lor în substanţe bactericide: acidul clorhidric din sucul gastric, spermina şi zincul din lichidul seminal, lizozimul din lacrimi, salivă şi secreţiile nazale. Dintre barierele fiziologice mai fac parte:

- temperatura fiziologică a organismului, de 36,7 o C, împiedică dezvoltarea multor patogeni;

- presiunea parţială a oxigenului, crescută la nivelul alveolelor pulmonare, împiedică

dezvoltarea anaerobilor în aceste situsuri;

- balanţa hormonală. Nivele crescute de corticosteroizi scad capacitatea de apărare a unui

organism, diminuând răspunsul inflamator. Acest aspect este evident la persoanele care primesc terapie prelungită cu doze crescute de corticosteroizi pentru menţinerea unei grefe sau pentru boli autoimune şi care prezintă o susceptibilitate crescută la infecţii;

18

- antagonismul bacterian. Flora normală, comensală sau saprofită, a organismului, este reprezentată de miliarde de bacterii ce populează anumite situsuri cum sunt cavitatea bucală, aparatul digestiv, pielea, vaginul, situsuri ce vin în contact cu mediul înconjurător şi sunt potenţiale porţi de intrare pentru patogeni. Bacteriile saprofite intervin în apărarea organismului pe care îl colonizează, faţă de germenii patogeni. Mecanismele utilizate includ competiţia pentru factorii nutritivi esenţiali şi secreţia unor substanţe care fie ucid patogenii, fie creează un mediu ce împiedică dezvoltarea acestora. De exemplu, flora comensală vaginală, prin metabolizarea glicogenului, eliberează acid lactic. pH-ul acid, asigurat prin această secreţie de acid lactic, împiedică dezvoltarea multor patogeni. Distrugerea florei comensale permite exacerbarea microorganismelor oportuniste, cum este Candida albicans, candidozele fiind o complicaţie frecventă a antibioterapiei instituite pe perioade prea lungi.

Fagocite şi fagocitoză

Fagocitoza este un proces de internalizare şi de distrugere intracelulară a structurilor particulate, cu diametrul mai mare de 0,5µm. Este o formă de internalizare, termen general ce defineşte preluarea de către o celulă a unui material din mediul extracelular. Fagocitoza se adresează majorităţii microorganismelor patogene, presupune expansiunea membranei celulei efector în jurul antigenului cu formarea unei vacuole numite fagozom şi este realizată de către o serie de celule numite fagocite, reprezentate de microfage (polimorfonucleare neutrofile - PMN) şi monocite/macrofage. Aceste celule sunt capabile şi de alte forme de internalizare, aşa cum sunt endocitoza mediată de receptori, proces ce presupune internalizarea structurilor extracelulare după legarea acestora de receptori specifici de pe membrana efectorului şi pinocitoza, proces de internalizare a fluidelor din spaţiul extracelular. PMN-urile (fig. 5) provin din celula stem hematopoietică, ca şi celelalte elemente figurate ale sângelui, fac parte din grupul de celule albe sau leucocite, reprezentând majoritatea lor (60-70%). Sunt celule circulante (nu se găsesc în ţesuturile normale), non-divizibile, cu viaţă scurtă, de aproximativ 2-5 zile (1-2 zile după alţi autori). Sunt capabile să migreze în ţesuturi, străbătând membrana bazală a vaselor sanguine, fenomen activ numit diapedeză.

19

Acest eveniment se produce sub influenţa unor molecule eliberate fie de bacterii, fie de celulele self din situsul invadat, cu funcţie de factori chemotactici.

situ sul invadat, cu func ţ ie de factori chemotactici . Fig. 5. PMN (adaptat dup

Fig. 5. PMN (adaptat după Kuby Immunology, fourth ed. WH Freeman and Company, 2000)

Neutrofilele exprimă pe membrane o serie de molecule, printre care receptori pentru factori chemotactici (de ex. CXCR1 şi CXCR2, receptori pentru IL-8), receptori pentru componente ale sistemului complement (de ex. CR1, receptor pentru C3b, iC3b), molecule de adeziune intercelulară (de ex. LFA-1 – leukocyte function associated-1), receptori pentru componentele matricii extracelulare (de ex. receptori pentru laminină, fibronectină, etc), receptori pentru fragmentul Fc al anticorpilor (FcR). Citoplasma celulelor este bogată în lizozomi, granule (organite) bogate în enzime (lizozim, mieloperoxidază, catepsina G, proteine cationice, hidrolaze, etc). Neutrofilele sunt componente ale SI nespecific, totuşi ele sunt legate de SI specific datorită rolului pe care îl exercită, acela de a elimina antigene opsonizate cu molecule de anticorpi. Acest fapt se datorează expresiei receptorilor pentru fragmentul Fc al anticorpilor (FcR) pe membrana celulelor (vezi Imunoglobulinele). PMN sunt esenţiale pentru controlul infecţiilor, în special în primele stadii ale răspunsului inflamator, fiind extrem de eficiente în îndepărtarea anumitor patogeni. Totuşi, acţiunea lor este limitată şi, în unele cazuri, ele pot cauza distrucţii ale ţesuturilor self. In situaţiile în care lezarea unui ţesut determină un răspuns inflamator prelungit sau extrem de intens, enzimele eliberate de PMN în spaţiul extracelular ucid celulele proprii din vecinătate şi degradează matricea extracelulară. Toate resturile microbilor şi celulelor ucise, împreună cu lichidul interstiţial formează puroiul, un semn clinic caracteristic reacţiei inflamatorii dezvoltate în cursul unei infecţii bacteriene. Uneori, în încercarea de a

20

dizolva particule cu dimensiuni prea mari ca să poată fi fagocitate, neutrofilele secretă în spaţiul extracelular enzime ce pot cauza moartea unor celule self si pot produce astfel leziuni tisulare, fenomen denumit fagocitoză “frustrată”. Macrofagele sunt celule larg răspândite în organism, care, împreună cu monocitele, formează “sistemul fagocitelor mononucleare”, descris de I. Metchnicov în 1883. Derivă din promonociţi, precursori medulari ce pătrund în curentul sanguin şi devin monocite (fig. 6). Acestea rămân în circulaţie un număr limitat de ore (la om aproximativ 72 de ore), după care migrează în ţesuturi, unde se diferenţiază în macrofage rezidente (fig. 6). Celulele sunt ubicuitare, se găsesc răspândite în toate ţesuturile şi organele şi, în funcţie de localizare, pot avea denumiri diferite:

- histiocite în ţesutul conjunctiv;

- macrofage alveolare la nivel pulmonar;

- celule Kupffer în ficat;

- celule mesangiale în glomerulii renali;

- microglii în ţesutul nervos;

- osteoclaste în ţesutul osos, etc.

A

ţ esutul nervos; - osteoclaste în ţ esutul osos, etc. A B Fig. 6. Monocit (A)

B

esutul nervos; - osteoclaste în ţ esutul osos, etc. A B Fig. 6. Monocit (A) ş

Fig. 6. Monocit (A) şi macrofag (B) (adaptat după Kuby Immunology, fourth ed. WH Freeman and Company, 2000)

Macrofagele sunt celule cu viaţă lungă, trăiesc între 2 şi 4 luni. Pot rămâne fixe sau pot patrula constant într-un anumit spaţiu, ca urmare a expresiei unei serii de receptori pentru componentele matricii extracelulare şi pentru factori chemotactici, care le conferă o mare capacitate de migrare. Citoplasma este bogată în lizozomi care conţin numeroase enzime necesare uciderii şi digestiei materialului fagocitat.

21

Spre deosebire de PMN-uri, macrofagele mai au o funcţie esenţială pentru funcţionarea sistemului imun. Ele sunt capabile să proceseze antigenul şi să-l prezinte limfocitului T, contribuind la activarea acestuia. Fac parte dintr-o categorie funcţională de celule, numite celule prezentatoare de antigen (APC), alături de limfocitele B, celulele dendritice, etc (fig. 7).

turi de limfocitele B, celulele dendritice, etc (fig. 7). Fig. 7. Macrofag – fagocit ş i

Fig. 7. Macrofag – fagocit şi APC (adaptat după Kuby Immunology, fourth ed. WH Freeman and Company, 2000)

Activarea unui macrofag reprezintă un moment esenţial în cursul unui răspuns imun faţă de un patogen, pentru că se materializează într-o sumă de evenimente extrem de importante. Capacitatea de migrare şi de fagocitoză se amplifică, celula începe să sintetizeze şi să secrete o serie de citokine, factori de creştere, factori chemotactici, enzime hidrolitice, componente ale sistemului complement şi ale celui de coagulare, metaboliţi toxici ai O 2 . Aceste evenimente biologice nu au ca efect numai uciderea microorganismelor, ci şi recrutarea altor celule efector în situsul inflamator, activarea limfocitelor T şi dezvoltarea unui răspuns imun specific, asigurarea reparaţiilor tisulare prin recrutarea şi stimularea funcţiilor fibroblastelor. Este evident rolul cheie al macrofagelor, din moment ce ele fac legătura între SI înnăscut şi cel specific. Intervin în activarea limfocitelor T şi, la rândul lor, sunt stimulate, dar şi controlate de citokine secretate de limfocitele T efector (molecule solubile secretate de celule, care acţionează asupra celulelor, prin intermediul unor receptori dedicaţi. Vezi capitolul Citokine).

22

Etapele fagocitozei cuprind:

1. chemotaxia - reprezintă migrarea fagocitelor spre sediul de infecţie, sub influenţa unor

factori chemotactici, care pot fi eliberaţi, fie de bacteriile patogene, fie de celulele self activate din sediul invadat. Un exemplu elocvent este NCF (neutrophil-chemotactic factor) eliberat de mastocitul activat. Fagocitele exprimă pe membrane receptori pentru factorii chemotactici şi migrează în gradient de densitate. 2. aderarea bacteriei la suprafaţa fagocitului este mediată de molecule exprimate pe membranele celor două celule implicate, care funcţionează în sistem receptor-ligand (PAMP şi, respectiv PRR. Vezi subcapitolul Strategiile componentelor celulare ale sistemului imun nespecific de recunoaştere a structurilor non-self).

3. ingestia (fig. 7) începe cu polimerizarea unei proteine a scheletului celular, actina, ce,

împreună cu miozina, vor iniţia invaginarea membranei. Ca urmare, bacteria aderată se “scufundă” către citoplasma fagocitului, odată ce invaginarea membranei acestuia se

accentuează. In final, fagocitul sintetizează noi porţiuni de membrană ce se vor închide ca un “fermoar” deasupra bacteriei, înglobând-o în interiorul fagocitului, într-o vacuolă numită fagozom. In fagozom se vor deschide ulterior, prin fuziunea membranelor, lizozomii din citoplasma fagocitului, formându-se fagolizozomul.

4. uciderea materialului fagocitat se poate realiza prin două mecanisme:

- mecanismele O 2 – dependente sunt reprezentate de o serie de metaboliţi toxici ai O 2 ,

generaţi în cursul procesului de activare celulară şi fagocitoză (eveniment numit puseu respirator), puternici agenţi microbicizi, responsabili de uciderea patogenului: anion superoxid (oxigen molecular care a mai captat un electron), O 2 singlet (oxigen molecular

la care un electron a sărit pe o orbită cu un nivel energetic mai înalt), hidrogen peroxid (H 2 O 2 ) şi radicali hidroxil (OH - ). Aceşti produşi sunt radicali, structuri instabile ce vor interacţiona, pentru stabilizare, cu proteinele microorganismului fagocitat, eveniment ce modifică proprietăţile proteinelor bacteriene. Ca urmare, ele nu-şi mai pot exercita funcţiile şi bacteria este ucisă. Totodată, pe măsură ce lizozomii fuzionează cu fagozomul, mieloperoxidaza conţinută în lizozomi produce din hidrogen peroxid şi ioni de clor hipoclorit, extrem de toxic pentru bacteriile ingerate.

- mecanisme O 2 – independente sunt reprezentate de o serie de molecule cu proprietăţi bactericide sau bacteriostatice, secretate de fagocitele activate, aşa cum sunt lizozimul şi o serie de enzime hidrolitice, a căror activitate nu necesită oxigen (funcţionează în condiţii de anaerobioză). De asemenea, celulele activate pot produce un grup de peptide citotoxice,

23

numite defensine, peptide cationice bogate în reziduuri de cisteină, capabile de a forma la nivelul membranelor bacteriene canale permeabile pentru ioni, mecanism prin care pot ucide variate tipuri bacteriene: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae. 5. digestia este ultima etapă a fagocitozei şi constă în degradarea enzimatică a materialului fagocitat. Responsabile de acest eveniment sunt alte enzime conţinute în lizozomi, care se activează pe măsură ce pH-ul din fagolizozom scade, ca urmare a generării metaboliţilor oxigenului. Multe microorganisme fagocitate sunt ucise prin aceste mecanisme, dar există şi situaţii în care patogenii supravieţuiesc în fagocite şi, chiar proliferează. Aceşti patogeni intracelulari includ Listeria monocytogenes, Salmonella typhimurium, Neisseria gonorrheae, Mycobacterium avium, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae, Brucella abortus, Candida Albicans. Strategiile dezvoltate de patogeni pentru a supravieţui în fagocite sunt diverse. Unii previn fuzionarea lizozomilor cu fagozomul, alţii prezintă pereţi rezistenţi la conţinutul lizozomal, iar alţii degradează peretele fagozomului şi proliferează în citoplasma fagocitului. Prin aceste mecanisme, patogenii nu numai că supravieţuiesc, dar se şi sustrag atacului altor componente ale sistemului imun, inclusiv cel specific. Faţă de acest tip de patogeni, a fost dezvoltat un mecanism mediat de celule numit hipersensibilitate întârziată (delayed-type hypersensitivity –DTH). (Vezi capitolul Hipersensibilităţi).

Celulele NK. Citotoxicitatea nespecifică

Celulele NK (natural killer – ucigaşe natural) fac parte din grupul limfocitelor mari granulare (LGL), datorită taliei mari şi faptului că citoplasma lor conţine numeroase granule ce conţin perforine şi granzime. Deşi au fost numite limfocite, sunt componente ale apărării nespecifice, pentru că nu exprimă receptori unici şi specifici pentru un anumit antigen şi nu posedă memorie imunologică. Provin din precursori medulari. Se găsesc în număr mare în splină, ficat, uter, sânge periferic şi în ţesuturile limfoide asociate mucoaselor (MALT – mucosal associated lymphoid tissues). In număr moderat, celulele NK au fost identificate în măduva hematogenă, ganglioni limfatici şi peritoneu. Pot fi rapid recrutate în aproape orice ţesut în infecţii sau inflamaţii. În absenţa activării, viaţa unei celule NK mature este de 7-10 zile.

24

Sunt celule ce ucid, ţintele lor fiind reprezentate de unele celule infectate viral şi unele celule tumorale. Există autori ce susţin intervenţia NK în supravegherea hematopoiezei, prin îndepărtarea celulelor anormale. Abilitatea acestor celule de a distinge între celulele normale şi cele alterate de virusuri sau de transformarea malignă a reprezentat mult timp o enigmă. Numeroase experimente au evidenţiat că celulele NK exprimă, fie constitutiv, fie după stimularea de către o serie de citokine (IFNα/β, IL-2, IL- 15), o largă serie de molecule, unele funcţionând ca receptori activatori, iar alţii ca inhibitori, iar echilibrul între semnalele activatorii şi cele inhibitorii este responsabil de activarea sau nu a celulei şi de exercitarea sau nu a funcţiei sale citotoxice. Receptorii activatori şi inhibitori sunt proteine transmembranare, ale căror domenii extracelulare sunt responsabile de interacţiunea cu liganzii. Pe baza unor caracteristici moleculare comune, aceste structuri au fost clasificate în câteva clase. Clasa NCR (Natural Cytotoxicity Receptor) conţine numai receptori activatori, dintre care amintim NKp30, NKp44, NKp46, molecule exprimate exclusiv pe membrana celulelor NK, responsabile pentru uciderea directă a multor celule infectate viral şi celule tumorale. Clasele NKG2 (Natural Killer Group 2) şi KIR (Killer Immunoglobulin-like Receptor) includ membri cu ambele caracteristici, fiind fie activatori, fie inhibitori. Exemple de receptori activatori din clasa NKG2 sunt CD94/NKG2C şi NKG2D. CD94/NKG2C interacţionează cu molecula non-clasică HLA-E ce prezintă în cupă peptide derivate din moleculele clasice HLA-A, HLA-B, HLA-C (vezi capitolul MHC). NKG2D interacţionează cu molecule înrudite cu moleculele HLA clasă I (ex. MIC), a căror expresie este indusă la nivelul multor celule epiteliale de