Evaluarea pacientului cu tremor n practica medicului de familie

Conf. Univ. Dr. V.N.PRVULESCU, 2 ef lucr. Dr. RODICA TRISTARU,

2
Asist.univ. Dr. RAHELA MARCU, Dr.GABRIELA PARVULESCU
1

UMF Craiova Disciplina Medicin de familie,

2
UMF Craiova Departamentul de medicin fizic i recuperare
Cabinet individual MF

Tremorul, una din cele mai frecvente afectri ale motilitii (descris la peste 60%
din populaie), este definit prin termenul de oscilaii (micri oscilatorii) periodice,
ritmice, involuntare ale oricrui segment al corpului uman, n plan fix. Micrile
oscilatorii variaz ca frecven i amplitudine, fiind expresia clinic a contraciilor
alternante sau sincrone ale grupelor musculare agoniste i antagoniste ale segmentului
respectiv. Micrile ritmice dispar n somn, fiind exagerate de emoii, frig, oboseal.
1. Clasificarea general a pacientului cu tremor.
Prima etap n diagnosticul pacientului cu tremor este reprezentat de urmtoarele
dou aspecte, posibil de realizat chiar n cadrul asistenei medicale primare:
identificarea prilor corpului afectate de tremor;
ncadrarea ntr-una din categoriile nosologice (tipurile de tremor corelate cu
comportamentul neuromotor al pacientului) de tremor. Aceast grupare a
tremorului este frecvent utilizat n practica medical, fiind superpozabil
modalitii corecte de examinare clinic a pacientului n repaus, n ortostatism
pentru aprecierea posturii i n cursul derulrii diferitelor scheme de micare.
n literatura de specialitate sunt descrise trei tipuri comportamentale de tremor:
tremor de repaus acea form de tremor care apare la nivelul unui segment al
corpului aflat n repaus, n stare de relaxare; mai exact, segmentul de corp nu
este activat voluntar i este total susinut mpotriva gravitaiei pe un suport;
tremor postural - acea form de tremor care apare la nivelul unui segment al
corpului sau la ntregul corp, pacientul meninndu-i activ postura;
tremor de aciune - acea form de tremor care apare la nivelul unui segment al
corpului sau la ntregul corp care se afl n micare voluntar.
n prezent, clasificarea nu mai include tipurile de tremor static i temor
intenional. Termenul de tremor static nu mai este uzitat datorit ambiguitii sale, fiind
superpozabil primelor dou tipuri de tremor prezentate anterior. Tremorul terminal sau
intenional exprim o form particular a tremorului de aciune, cu tendina de crete n
amplitudine n cursul controlului vizual al micrii realizate cu un anumit scop.
Etapa ulterioar n diagnosticul pacientului cu tremor este ncadrarea acestuia n
clasificarea funcie de frecvena micrilor oscilatorii definitorii (tabel nr. 1). Se ine
seama de frecvena de 4 5 Hz pentru micrilor voluntare fiziologice ale antebraului,
valoare a crei expresie clinic pentru mn ar corespunde unui tremor al acesteia, fiind
similar frecvenei caracteristice att tremorului de repaus, clasic din suferina
parkinsonian ct i a celui postural cerebelos. Tremorul fiziologic, normal, care apare la

suprasolicitarea fizic a antebraului corespunde unei frecvene cu valoare peste 7 11

Hz; aceeai valoare caracterizeaz tremorul esenial.
Tabel nr. 1.
Tremorul clasificare, caracteristici, aspecte terapeutice
Tip
Frec- Circumstane de
Etiologie
Tratament +
tremor ven
apariie
Tremor
de
repaus

3 Hz
6 Hz

Segmentele
corpului sunt
susinute complet,
n poziie fr
gravitaie; grupele
musculare nu sunt
activate voluntar

Boala Parkinson
Levodopacarbidopa
Atrofia sistemic
(Sinemet)
multipl
Anticolinergice
Paralizia progresiv
Ageni
supranuclear, boala
antiparkinsonieni
Wilson
Stimulare profund a
Tremor medicamentos creierului
Tremor psihogenic
Intervenii chirurgicale
Tremor esenial
(palidotomie,
Tremor rubral
talamotomie)
Tremor 5 Hz Segmentele
Tremor fiziologic
Betablocani,
postural
corpului sunt
Tremor esenial
primidon,
9 Hz poziionate
Tremor ortostatic
acetazolamid,
antiAlcoolism
clonazepam
12Hz gravitaional
Sevraj medicamentos
Toxin botulinic
Boli cerebeloase
Gabapentin
Perturbri metabolice
Stimulare profund a
Neuropatii periferice
creierului
Tremor medicamentos Intervenii chirurgicale
Tremor psihogenic
(talamotomie)
Tremor rubral
Tremor 3 Hz n cursul oricrui
Scleroza multipl
Plasare de greuti la
de

tip de micare
Leziuni cerebeloase
nivelul pumnului
aciune 10
Degenerri spinoIzoniazid
Hz
cerebeloase
Tumori de fos
posterioar
Tremor psihogenic
Medicamente
(anticonvulsivante,
litiu)
Intoxicaie cu metale
grele (mercur)
Subtipuri de tremor incluse n acest tip de tremor sunt:
- tremorul intenional (exacerbarea micrii direcionate spre finalul derulrii
schemei sale).
!! Dac etiologia este cea cerebeloas se consider c tremorul intenional
cerebelos este mai lent dect celelalte forme de tremor intenional, cu un
pattern neregulat particular la nregistrarea electromiografic; unii l consider

mai degrab o modificare de tip ataxic dect tremor (Young and Weigner,
1985).
- tremorul kinetic (apare n timpul oricrei micri voluntare).
- tremorul specific / particular (apare doar n cursul performrii unor activiti
motorii fine scris, cntatul la instrument).
- tremorul isometric (apare la contracia muscular necesar pentru meninerea
obiectelor ntr-o poziie static).
+

Medicamentele i alte modaliti terapeutice sunt precizate n ordinea n care sunt

folosite n practica medical. Multe dintre medicamentele menionate nu sunt specifice
pentru terapia tremorului, mai ales c nu au fost derulare studii extensive care s susin
indicaia absolut a acestor medicamente la pacienii cu tremor.
Cauzele etiologice care determin apariia tremorului sunt variate. Trebuie
precizat c exist suferine al cror tablou clinic include chiar dou tipuri
comportamentale de tremor.
Expresia celor trei tipuri de tremor este posibil la un singur pacient atunci cnd
etiologia este reprezentat de leziuni care afecteaz regiunea subtalamic nucleul rou
i conexiunile sale; n acest context etiologic, pacientul poate avea tremor sever,
persistent att n repaus ct i n cursul meninerii posturii sau al derulrii aciunilor
(aceast form particular de tremor este denumit tremor rubral).
ncadrarea etiologic a pacientului cu tremor este posibil printr-o evaluare
complet a pacientului.
n tabelul nr. 2 sunt cuprinse principalele aspecte clinice, din practica medical
curent, descrise la pacienii cu diferite categorii etiologice de tremor.
Se consider c tremorul fiziologic este posibil de identificat la orice persoan,
mai ales la nivelul minilor, fiind exacerbat dac individul trebuie s deruleze activiti de
mare precizie. Tremorul patologic apare ntr-o multitudine de entiti clinice, ca un
fenomen singular sau asociat cu alte semne i simptome.
Cum n asistena medical primar pacienii au vrste diferite, nu se va omite
tremorul la pacientul copil. Formele / tipurile de tremor care sunt descrise la copii se
ncadreaz n:
tremorul esenial, fiziologic exacerbat, primar n timpul scrisului;
tremorul cauzat de traume craniocerebrale severe;
rar, tremorul din cadrul bolii Wilson, definit prin perturbarea nnscut a
metabolismului cuprului.
Tremor aspect etiologic
Tremor
Tremor
normal
fiziologic
normal
Tremor
fiziologic
exacerbate

Tabel nr. 2
Caracteristici
Apare la suprasolicitarea fizic a segmentului respectiv
sau la emoii puternice; corespunde unei frecvene cu
valoare peste 7 11 Hz.
Este un tremor postural vizibil, de frecven nalt.
Apare n absena bolilor neurologice, fiind manifest n
condiii medicale variate (tireotoxicoza, hipoglicemia,
frigul, folosirea de medicamente, abstinena alcoolic,

Tremor
patologic

Tremor
esenial
(ereditar sau
sporadic)

Tremor
parkinsonian
(boala
Parkinson
sau
alte forme de
parkinsonism)

Tremor
distonic

Tremor
ortostatic

renunare la benzodiazepine).
Este reversibil odat cu dispariia cauzei, n cele mai
multe cazuri.
Este mult mai frecvent descris n practica medical dect
tremorul parkinsonian, cu care este confundat n multe
cazuri.
Oricare dintre segmentele corpului poate fi interesat n
aceast form etiologic de tremor, mai des implicat
fiind extremitatea cefalic i chiar vocea. Impactul
funcional este major, pacientul cu tremor esenial fiind
o persoan cu dizabiliti multiple, care necesit nu doar
o evaluare complex dar i o asisten medical
complet.
Afecteaz toate grupele de vrst dar este prevalent la
vrsta a treia. Ambele sexe sunt interesate n mod
egal. Aproape din cazuri sunt familiale (tremor
familial, ereditar).
Debutul se produce insidios ntre decadele a doua i a
asea de viata, progresiunea e lent. Rareori debuteaz n
copilrie (tremor infantil) sau dup decada a asea a
vieii (tremor senil).
Veriga fiziopatologic este necunoscut.
Tremorul este de repaus pill rolling, caracteristic i /
sau postural, prezent n majoritatea cazurilor fiind
simptomatic la circa 60% din pacieni.
Tremorul este asimetric, intereseaz membrul superior i
pe cel inferior ipsilateral. Aceasta stare de tremor pe
hemicorp poate dura civa ani pn cnd vor fi
implicate membrele contralaterale.
Tremorul poate apare iniial la membrele inferioare, cu
manifestarea ulterioar la nivelul buzelor, limbii sau a
maxilarului.
Rareori se constat un tremor semnificativ la nivelul
capului sau vocii.
Este o form nosologic nou, nc puin definit.
Apare la instalarea unei distonii evidente, asociate cu
contracii musculare (blefarospasm, torticolis
spasmodic,"crampa scriitorului").
Se observ i dup leziuni talamice sau traume
periferice. Poate preceda debutul distoniei musculare.
Fiziopatologia tremorului distonic nu se cunoate.
Este un tremor postural localizat la nivelul membrelor
inferioare, iniiat n ortostism i ameliorat n mers sau
poziie eznd. Se asociaz cu senzaie de fatigabilitate
i nesiguran n picioare.
Etiologia nu este precizat. n prezent se consider ca o

entitate distinct de tremorul esenial.

Tremor
indus de
droguri
sau
sevrajul
la droguri
(inclusiv
alcool)

Tremor n
neuropatii
periferice
Tremorul
Holmes

Tremor
ortostatic
primar

Alcoolul: consumul acut de alcool reduce temporar

tremorul fiziologic i esenial, pe cnd abstinen de
alcool poate cauza tremor postural.
Alcoolismul cronic, folosirea ndelungat n cantiti
mari de alcool poate produce un tremor cerebelos.
Insulina induce hipoglicemia i poate cauza tremor
fiziologic exacerbat la pacienii diabetici
Simpatomimeticele pot induce tremor fiziologic
exacerbat (salbutamol, efedrin, cofein)
Salbutamolul, amfetamina, cofeina, steroizii pot induce
tremor postural
Remediile antidopaminergice folosite n tratamentul
vertijului, greurilor, vomei i psihozelor pot conduce la
apariia unui tremor de repaus similar celui descris la
pacientul parkinsonian
Anticonvulsivante (fenitoina, valproatul de sodiu etc.)
pot produce un tremor de aciune cnd sunt administrate
n doze mari timp ndelungat
Litiul poate induce un tremor postural fin al minilor
Toxicitatea litiului poate cauza o afectare permanent a
cerebelului cu apariia tremorului postural i de intenie
Amiodarona
poate cauza un sindrom neurologic
reversibil, dependent de doz, ce const din tremor
postural, ataxie i neuropatie periferic; simptomele se
dezvolt n prima sptmn de tratament i se
amelioreaz dup reducerea dozelor sau suspendare
Sevrajul brusc pentru barbiturice, benzodiazepine,
opiacee determin tremor postural
Este un tremor postural descris la pacienii cu neuropatii
ereditare motorii i senzitive, polineuropatii dobndite
demielinizante, precum i la neuropatiile din
paraproteinemii
Este o combinaie de tremor de repaus, de aciune i
postural (cunoscut ca wing beating- type tremor).
Se datoreaz variatelor dereglri structurale corticale,
inclusiv AVC, malformaii vasculare sau tumorale.
Exist o laten variabil (tipic de la 2 sptmni pn la
2 ani) de la momentul apariiei leziunii i prima apariie
a tremorului.
Este caracterizat prin contracii musculare ritmice ale
membrelor inferioare i trunchiului n mers.
Tremorul dispare la membrul inferior pendulant n ciclul
mersului; persist la membrul inferior de sprijin i n
muchii trunchiului de-a lungul ciclului de mers.

Tremor
cerebelos

Tremor
psihogen

Este o combinaie de tremor de repaus, postural i de

aciune. Aspectul intenional al tremorului kinetic este
caracteristic patologiei cerebeloase.
Cauzele sunt leziunile cerebelului de tip AVC, tumori,
scleroza multipl, boli neurodegenerative
Este prezent la pacientul cu histerie, boal discordant,
anxietate i alte tulburri emoionale.
Aspectul este polimorf, ca direcie i segment afectat,
pacientul putnd prezenta oricare din cele trei tipuri
comportamentale de tremor.
Dac pacientul este scos din starea de fond a bolii,
tremorul diminu / dispare.

2. Evaluarea pacientului cu tremor se face iniial n cabinetul medicului de

familie, unde pacientul se adreseaz de prim intenie. Ulterior, pacientul va fi orientat
spre asistena medical de specialitate, neurologic n cele mai multe cazuri.
Indiferent nivelul asistenei medicale unde se face examinarea pacientului cu acest
tip de patologie, iniierea evalurii se face cu anamneza care trebuie s surprind
urmtoarele aspecte specifice, care orienteaz etapele de evaluare ulterioare:
modul de debut i durata,
localizarea, caracterul simetric,
factorii ce accentueaz i diminu manifestrile clinice,
tratamentele medicamentoase anterioare,
antecedente heredo-colaterale ale pacientului,
implicaiile statusului clinic prezent asupra vieii sale sociale.
Dup derularea anamnezei, se va face un examen clinic complet, pe aparate i
sisteme, constatnd elementele specifice i care determin solicitarea consultului medical
de specialitate (neurologie, endocrinologie, psihiatrie, interne, cardiologie, recuperare
medical etc.). Elementele semiologice specifice urmrite la pacientul cu tremor sunt
apreciate n urmtoarele circumstane:
postura de repaus a pacientului n decubit dorsal (membrele superioare
pronat, sprijinite pe abdomen), n eznd, relaxat;
atitudini posturale diferite membre superioare ntinse (asemntor probei
Barre), antebraele flectate pe brae, degetele minilor flectate iar indexul de la
o mn orientat spre un anumit obiect; membrele inferioare poziionate similar
probei Mingazzini (coapsa flectat pe bazin, gamba flectat pe coaps i
piciorul n flexie dorsal);
variate activiti cinetice, dinamice probele index nas (figura nr. 1.), deget
ureche, clci genunchi, testele desenului i vorbirii.

Figura nr. 1.
Testul indice nas

(variante la pacientul cu tremor)

1 = testul indice-nas se deruleaz continuu, direct, fr ntrerupere la persoanele fr
tremor;
2 = testul indice-nas la pacientul cu tremor cerebral (amplitudinea micrii crete la
apropierea indexului de nas);
3 = testul indice-nas la pacientul cu tremor parkinsonian (amplitudinea micrii este
crescut la iniiere, cu normalizare la apropierea de int);
4 = testul indice-nas la pacientul cu tremor esenial (amplitudinea micrii este
neregulat, accentundu-se la apropierea de nas).
ntruct majoritatea pacienilor cu tremor sunt diagnosticai cu afeciune
neurologic, considerm oportun prezentarea celor mai frecvente semnele neurologice
asociate tremorului (tabelul nr. 3), asupra crora medicul de familie este sensibilizat.
Entitate patologic
Boala Parkinson
Sindroame parkinsoniene
Patologii cerebeloase
Sindroame distonice
Neuropatie periferic
Tremor ortostatic
Boala Wilson

Tabelul nr. 3.
Semne neurologice specifice asociate tremorului
bradikinezie, rigiditate, instabilitate postural
micrile ochilor (nistagmus), vorbirea sacadat (dizartrie),
tulburri de echilibru, micri rapide alternante ale minilor
distonie a vocii
semne senzitive (parestezii, hipoestezie, etc.), semne motorii
(hipotrofie, deficit motor)
instabilitate, tremor vizibil al picioarelor n ortostatism
inel Kayser-Fleischer, splenomegalie, hepatosplenomegalie,
ascit, icter, rigiditate, spasme musculare, tulburri mentale

n figura nr. 2 am ilustrat un algoritm de evaluare a pacientului cu tremor, pe care

l considerm util n practica medical curent, iniiat n cabinetul medicului de familie.
Examinarea clinic este completat cu investigaiile paraclinice, cu ajutorul
crora se stabilete diagnosticul pozitiv al pacientului cu tremor. Medicului de familie i
sunt prezentate rezultatele pentru urmtoarele posibile investigaii de ctre pacientul cu
tremor care a fost examinat complet, clinic i paraclinic:
screening - hematologice i biochimice de rutin,
pentru funcia tiroidian,
pentru disfunciile metabolice,
pentru funcia hepatic, mai ales la pacienii tineri,
concentraia cuprului urinar i ceruloplasmina seric, pentru excluderea bolii
Wilson, dozarea altor metale grele,
IgG (benzi oligoclonale) n lichidul cefalorahiadian, pentru suspiciunea de
scleroz multipl,

imagistice rezonan magnetic nuclear, tomografia computerizat,

electromiografia (precizeaz perturbrile nervoase sau musculare), utile n
diagnosticul anumitor cazuri selecionate de tremor.
Se consider c accelerometria computerizat, uniaxial sau multiaxial, este
modalitatea paraclinic specific pentru aprecierea tremorului, fiind relativ simpl i uor
de performat. Analiza spectral permite diferenierea diferitelor tipuri de tremor, prin
aprecierea vrfurilor de frecven caracteristice micrilor oscilatorii care definesc
tremorul pentru pacientul respectiv.

Figura nr. 2. Algoritm de evaluare pentru pacientul cu tremor

n asistena medical complex a pacientului cu tremor se au n vedere i
modalitile prin care sunt apreciate dizabilitile variate generate de prezena tremorului
(teste specifice pentru dexteritate, scale de apreciere a diferitelor activiti, inclusiv
activitile cotidiene zilnice). Dei nu intr n atribuiile medicului de familie, aspectele
funcionale corelate cu tremorul trebuie s fie cunoscute pentru un succes al programului
complet derulat n diferite circumstane spitalizare, serviciul ambulator, asistena
medical primar, domiciliu i mediul comunitar al pacientului. Se ine seama c
tremorul are impact funcional negativ asupra altor funcii ale organismului vorbirea,
controlul extremitii cefalice, somnul, care la rndul lor vor exacerba deficitele motorii.
Aceste aspecte clinico-funcionale se vor reflecta n relaiile sociale ale pacientului,
determinnd restricii sociale variate.

Dup evaluarea complet, tremorul este difereniat de celelalte micri ritmice

involuntare clonusul i miocloniile ritmice.
3. Terapia pacientul cu tremor.
Managementul ideal al pacientului cu tremor este cel care se orienteaz asupra
cauzei etiopatologice generatoare. Aceast afirmaie justific importana evalurii
complete a pacientului, care permite un diagnostic pozitiv corect.
n alegerea programului de asisten medical se ine seama de urmtoarele
aspecte:
unele forme de tremor sunt total reversibile, dup tratamentul suferinei de baz
intoxicaiile medicamentoase, hipertiroidism, boala Wilson;
anxietatea exacerbeaz tremorul iar tehnicile de relaxare, somnul permit un
control optim al acestuia;
metodele i mijloacele de asisten medical sunt variate (tabel nr. 4), fiind alese
i aplicate de ctre o echip medical, din care face parte pacientul nsui
(compliana pacientului este deosebit de important).
Tabel nr. 4.
Aspecte fundamentale
Eliminarea trigger-ilor (cofeina)
Alimentaie echilibrat, adecvat
Farmacologic
Agoniti dopaminergici, beta blocante (propranolol),
benzodiazepine, anticonvulsivante, primidone, toxina botulinic
(local n muchiul incriminat, sub control EMG)
Kinetic
Rol deosebit de important pentru refacerea i meninerea
controlului motor al segmentului respectiv i al ntregului corp
Fizical
Termoterapie, electroterapie (tehnici de stimulare electric),
masaj, ortezare
Chirurgical
Talamotomia (awake craniotomy), stimularea profund cranian
Educaional
Rolul echipei medicale pentru obinerea complianei pacientului
Comportamentul adecvat n diferite circumstane
Deprinderea self-controlului
!! Tratamentul corect pentru boala de baz.
Exemplu: opiuni de tratament farmacologic n boala Parkinson pentru
creterea concentraiei de dopamin la nivelul receptorilor specifici n nucleii bazali
antagonizarea aciunilor acetilcolinei la nivelul receptorilor colinergici n nucleii
bazali
Modalitate terapeutic
Regim igieno-dietetic

Bibliografie:
1. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of neurology. 6th ed. New York:
McGraw-Hill, (1997): 94-113.
2. Antonini A, Moeller JR, Nakamura T, Spetsieris P, Dhawan V, Eidelberg D
(1998) The metabolic anatomy of tremor in Parkinsons disease. Neurology
51: 803810.

3. Baron MS, Vitek JL, Bakay RA, Green J, McDonald WM, Cole SA, DeLong
MR (2000) Treatment of advanced Parkinson's disease by unilateral posterior
GPi pallidotomy: 4-year results of a pilot study. Mov Disord 15: 230-237.
4. Britton TC, Thompson PD (1995) Primary orthostatic tremor. Br Med J 310:
143144.
5. Carr J (2002) Tremor in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 2002
8: 223-234.
6. Deuschl G, Bain P, Brin M (1998) Consensus statement of the Movement
Disorder Society on Tremor. Ad Hoc Scientific Committee. Mov Disord
13(Suppl 3): 2-23.
7. Deuschl G, Raethjen J, Lindemann M, Krack P (2001) The pathophysiology
of tremor. Muscle Nerve 24: 716-735.
8. Deuschl G, Bergman H (2002) Pathophysiology of nonparkinsonian tremors.
Mov Disord 17(Suppl 3): S41-S48.
9. Findley LJ, Koller W. eds. (1995) Handbook of Tremor Disorders, Marcel
Dekker, New York, 1995.
10. Halliday DM, Conway BA, Farmer SF, Shahani U, Russell AJ, Rosenberg JR
(2000). Coherence between low-frequency activation of the motor cortex and
tremor in patients with essential tremor. Lancet 355: 1149-1153.
11. Hellwig B, Schelter B, Guschlbauer B, Timmer J, Lucking CH (2003)
Dynamic synchronization of central oscillators in essential tremor. Clin
Neurophysiol 114: 1462-1467.
12. Jankovic J (2000) Essential tremor: clinical characteristics. Neurology 54(11
Suppl 4): S21-S25.
13. Louis D (2005) Essential Tremor. Lancet Neurol 4: 100-110.
14. McManis PG, Sharbrough FW. Orthostatic tremor: clinical and
electrophysiologic characteristics. Muscle Nerve 1993;16:1254-60.
15. Nutt JG, Wooten GF (2005) Diagnosis and Initial Management of Parkinsons
Disease. N Engl J Med 353: 1021-1027.
16. Raethjen J, Kopper F, Govindan RB, Volkmann J, Deuschl G (2004) Two
different pathogenetic mechanisms in psychogenic tremor. Neurology 63: 812815.
17. Richard Hardie, Tremor and ataxia, in Neurological rehabilitation, edited bz
Greenwood R., Barnes M.P., et.al, Churchill Livingstone, 1996, pp 173 175
18. Roger Gill, Neurologie pour le practicien, SIMEP SA, 1989, pp 89 95
19. NINDS Tremor Information Page. National Institute of Neurological
Disorders and Stroke (July 20, 2007).