Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Orl Manevre
Orl Manevre
pagina
RINOLOGIA .
4
4
4
5
FARINGOLOGIA ..
Examenul faringelui.....
I. Examenul subiectiv .......
II. Examenul obiectiv ....
(Inspecia, Palpaia, Examenul endocavitar)
III. Examenul funcional .....
V. Examinrile de laborator specifice faringelui ...
LARINGOLOGIA ..
Examenul laringelui.....
I. Examenul subiectiv .......
II. Examenul obiectiv ....
(Inspecia, Palpaia, Examenul endocavitar)
III. Examenul funcional .....
VI. Examinrile de laborator .. ...
OTOLOGIA ..
A. Examenul analizatorului auditiv.....
I. Examenul subiectiv........
II. Examenul obiectiv .
(Inspecia, Palpaia, Otoscopia, Cercetarea mobilitii membranei
timpanice, Ascultaia urechii, Salpingoscopia)
III. Examenul funcional......
(Acumetria, Audiometria, Cercetarea permeabilitii trompei lui Eustachio)
B. Examenul analizatorului vestibular......
I. Noiuni de anatomie i fiziologie.......
II. Semiologia aparatului vestibular ...
(Subiectiv, Obiectiv, Probele provocate)
III. Examinri de laborator n otologie....
7
7
8
8
8
8
12
12
13
13
13
13
15
16
16
16
16
16
17
18
18
18
18
19
19
20
22
27
27
29
31
RINOLOGIA
EXAMENUL NASULUI, FOSELOR NAZALE SI A SINUSURILOR PARANAZALE
I. Examenul subiectiv, anamneza sau interogatoriul, va pune n eviden sindroamele
rinologice.
a) Sindromul obstructiv, manifestat prin jen n respiraia nazal, respiraie bucal, anosmie i
voce nazonat (rinolalie nchis).
b) Sindromul senzitiv, cu dureri la nivelul piramidei, a proieciei superficiale a sinusurilor
anterioare ale feei sau la baza craniului, n cazul sinusurilor posterioare. Durerile pot iradia n diferite
alte regiuni: tmpl, ceaf, orbit, dini etc. Bolnavii mai pot acuza hiperestezie (cnd aerul mai rece
determin senzaii neplcute n fose sau chiar durere), sau anestezie, cnd se creaz impresia
subiectiv de obstrucia nazal, dei fosele sunt permeabile, dar aerul nu este simit de subiect.
c) Sindromul secretor. Bolnavul poata acuza rinoree seroas (alergie sau inflamaii virale),
mucoas (inflamaii cronice), mucopurulent (cel mai frecvent ntlnit), sanghinolent (tumori,
inflamaii), crustoas (ozen), sau rinolicvoree, cnd se scurge lichid cefalorahidian (fistule
congenitale sau traumatice).
d) Sindromul senzorial const n tulburri ale simului olfactiv. Pot fi cantitative: hiposmia i
anosmia (respiratorie n obstrucia nazal, nervoas n nevrite), hiperosmia (mai rar), sau calitative:
parosmia (perceperea unui miros inexistent sau denaturat, la gravide, epileptici, isterici) i cacosmia
(perceperea unui miros urt ce nu provine din exterior, subiectiv la cei cu sinusite cronice i obiectiv
la ozenoi).
e) Sindromul vascular - congestie n inflamaii acute, cronice, staz, anemie dup aplicare de
vasoconstrictoare. Epistaxisul care se manifest, ca o scurgere de snge pe orificiile narinare, uneori
numai prin faringe, de unde sngele poate fi scuipat, nghiit sau aspirat.
II. Examenul obiectiv
1) Inspecia se adreseaz att piramidei nazale, ct i feei n general. Se inspecteaz regiunea
att n repaus, ct i cernd bolnavului s execute anumite micri cu muchii mimicii, pentru a depista
o paralizie facial: s se ncrunte, s ridice sprncenele, s strng pleoapele, s arate dinii, s fluiere
i s-i umfle obrajii cu aer. Piramida nazal poate avea forme diferite n raport de sex, ras, dar vom
considera malformaii acele modificri care au un aspect inestetic: deviaii laterale, nasul n a, nasul
coroiat excesiv, defecte tegumentare etc. Cele mai multe afeciuni ntlnite la nivelul piramidei sunt
cele dermatologice.
2) Palpaia - se palpeaz regiunea cu delicatee, pe rnd pentru fiecare parte. La nivelul
piramidei se poate palpa o deformare posttraumatic, durere n punct fix, crepitaii gazoase n
emfizemul subcutanat sau crepitaii osoase n fracturi. Mobilitatea anormal a piramidei n jumtatea
sa superioar este semn sigur de fractur.
Proiecia superficial a sinusurilor feei poate deveni dureroas la palpare n caz de sinuzit
acut. Fiecare dintre sinusurile anterioare are puncte palpatorii de elecie, unde durerea provocat este
maxim. Astfel, sinusul frontal se palpeaz la nivelul unghiului supero-intern al orbitei i secundar la
nivelul incizurii supraorbitare (situat la unirea treimii interne cu treimea mijlocie a rebordului orbitar
superior). Celulele etmoidale anterioare se palpeaz n unghiul intern al orbitei, iar pentru sinusul
maxilar sunt dou puncte: fosa canin (depresiune situat imediat napoia bosei canine, ce corespunde
rdcinii caninului superior) i orificiul infraorbitar (situat la aproximativ 5 mm. sub mijlocul
rebordului orbitar inferior).
Tunorile sinusurilor pot provoca deformri ce se palpeaz ca senzaie de duritate.
Este util cercetarea sensibilitii cutanate la nivelul feei, care se face cu ajutorul unei scame
de vat ce se plimb pe tegument, cernd bolnavului (care are ochii nchii) s spun ori de cte ori
simte vata i s fac comparaie ntre puncte simetrice dreapta-stnga. Hipoestezia sau anestezia te gumentar poate fi determinat de afectiuni neurologice sau ORL, tumori de sinusuri, tumori ale
rinofaringelui extinse n endocraniu, tumori ale unghiului ponto-cerebelos.
3) Examenul endocavitar
a) Narinoscopia este metoda prin care se examineaz vestibulul nazal. Vestibulul nazal este
partea cea mai anterioar i inferioar a foselor nazale i este cptuit cu tegument. Tegumentul
vestibulului prezint fire de pr (se numesc vibrise) i glande sebacee.
cu unghiuri de privire diferite, pe unde putem inspecta toi pereii sinusului i putem recolta fragmente
de mucoas pentru biopsie.
Chiar puncia sinusului maxilar, trepano-puncia sinusului frontal sau cateterismul sinusului
sfenoidal reprezint metode de explorare sinusal.
III. Examenul funcional
1) Funcia respiratorie este explorat n practic prin rinohigrometrie. Se aeaz sub narinele
bolnavului un apstor de limb, bolnavul expirnd deasupra acestuia. Se observ diametrul petelor de
condens de pe suprafaa apstorului de limb, precum i diferenele eventuale ntre cele dou pete.
Oglinda lui Glatzel a fost conceput pentru o oarecare posibilitate de apreciere cantitativ.Pentru date
precise se pot folosi metode de excepie, cum sunt rinomanometria, rinoreometria, rinoreografia.
2)Funcia olfactiv se exploreaz n mod uzual ntrebnd bolnavul dac percepe mirosul de
parfum, spun de toalet, flori, alimente alterate, afumate, benzin etc., i nu acizi, alcool, care
impresioneaz i terminaiile senzitive. Pentru expertiz sau cercetare exist aparate denumite
olfactometre, care pot aprecia acuitatea olfactiv n mod cantitativ. Hipo i anosmiile apar cel mai
frecvent n afeciuni ce determin obstrucia nazal, dar i n nevrite olfactive (dup grip sau alte
neuroviroze) ce au un prognostic funcional rezervat.
IV. Examinrile de laborator speciale
I. Examenul radiologic
a) Oasele proprii nazale sunt vizibile pe radiografii de profil cu raze "moi" unde se caut
existena fracturilor.
b) Fosele nazale nu se apreciaz radiologic, datorit complexitii lor anatomice.
c) Pentru sinusurile anterioare ale feei, incidena cea mai utilizat este menton-nas-plac,
bolnavul fiind aezat cu faa n jos, cu gura deschis peste caseta cu filmul radiologic. Sinusurile
trebuie s aib, n mod normal, o transparen asemntoare orbitei. Se pot vedea voalri (n sinuzite),
distrugeri osoase (n tumori), linii de fractur, corpi strini radioopaci etc. Pentru sinusul frontal axist
o inciden special, frunte-nas-plac.
d) Pentru sinusurile posterioare se practic incidena axial a craniului (Hirtz), pe care apare
baza craniului n ntregime, inclusiv etmoidul posterior i sinusurile sfenoidale.
e) Tomografiile efectuate n incidenele precedente aduc adesea preioase detalii de structur
osoas,mai ales n efectuarea bilanului lezional n caz de tumor rinosinusal.
f) Radiografiile de profil, radiografiile cu substan de contrast introdus n sinusuri (lipiodol),
sunt indicate n cazuri speciale. n ultimii ani a fost introdus tomodensitometria computerizat i
rezonana magnetic nuclear.
2. Examenul bacteriologic
Se preleveaz secreia nazal sau lichidul de spltur sinuzal, se trimite la laborator pentru
examen bacteriologic, i antibiogram. n caz de sinuzit maxilar cronic, este bine a se cere i
nsmnarea pentru anaerobi. Secreia nazal se poate colecta, dup o provocare cu iodur de potasiu,
pentru cutarea bacilului Hansen, n caz de suspiciune de lepr nazal.
3. Exanenul citologic
Se poate cerceta prezena eozinofilelor n secreia nazal, ca un test pentru alergia nazal. Se
pot cuta celule neoplazice, n caz de suspiciune de cancer.
4. Biopsia
Se poate executa din formaiuni tumorale nazale, din mucoasa nazal, dar se poate recolta din
sinusul maxilar prin acul de puncie, puncia-biopsie. Fragmentul recoltat se introduce imediat n
soluia de formol 10 %.
FARINGOLOGIA
EXAMENUL FARINGELUI
I. Examenul subiectiv va cuta existena sindromului senzitiv (odinofagia - durerea faringian,
care se accentueaz cu deglutiia i iradiaz n ureche, paresteziile faringiene - senzaii diverse care se
accentueaz la deglutiia n gol, hiperestezia sau hipoestezia), a sindromului digestiv (disfagia - refluarea alimentelor pe nas, ptrunderea lor n laringe, refluarea n cavitatea bucal sau stagnarea n
faringe), a sindromului fonator (rinolalia nchis n obstrucia cavumului i cea deschis n insuficiena
vlului palatin), respirator (dispneea sau insuficiena respiratorie obstructiv), senzorial (disgueuziile).
6
faringian ce prezint aspect de esut limfatic brzdat de cute antero-posterioare. Pe pereii laterali se
vd orificiile faringiene ale trompei Eustachio, de form triungiular, cu buza posterioar proeminent
(torus tubarius), iar ntre ea i peretele posterior al faringelui apare o depresiune , foseta lui
Rosenmller.
Din tehnica expus rezult c rinoscopia posterioar este un examen dificil, care, pe lng o
tehnic adecvat, necesit i colaborarea bolnavului. Reflexele de vom care apar la atingerea
accidental a mucoasei faringelui pot fi reduse printr-o anestezie de suprafa cu xilin sau cocain.
Reflexele se pot produce i pe fond psihic, acestea necesitnd adesea o preanestezie cu un opiaceu
(mialgin) i atropin. Pentru un examen amnunit, care s permit i recoltarea unui fragment de esut
(biopsie), vlul palatalui se poate ridica cu un instrument special, sau cu dou sonde Nelaton introduse
pe fosele nazale i extrase pe gur, traciunea pe aceste sonde trage vlul nainte i l ridic. Tot pentru
uurarea examinrii se poate folosi un specul cilindric special, cu mner puternic (spaculul Yankauer),
care se introduce pe sub vl i expune direct peretele posterior i parial pe cei laterali. n ultimul timp
investigaia se face cu un instrument denumit postrinoscop, format dintr-un tub metalic ce conine
dou ci: una optic i alta din fibr de sticl ce duce lumina de la o surs extern n rinofaringe.
n cabinet i mai ales la copil, se poate folosi tueul faringian: medicul introduce degetul
arttor n rinofaringele copilului, pe dinapoia vlului. Uneori produce spasm laringian.
Patologic se pot vedea: obstrucia coanei (imperforaie), secreii purulente n meate,
hipertrofia cozilor de cornete, hipertrofia amigdalei faringiene, atrofia mucoasei cu cruste (ozen),
procese infiltrative, ulcerative sau vegetante (tumori, tbc, sifilis).
Examinarea hipofaringelui se face n cadrul examenului laringelui (laringoscopia indirect).
III. Examenul funcional
1) Funcia de deglutiie a faringelui se investigheaz prin anamnez, prin asistarea la deglutiia
solidelor i lichidelor, eventual sub ecran radiologic cu substan de contrast (cel mai bine se vede cu
amplificator de strlucire). Bolul alimentar poate reflua pe nas (insuficien a vlului palatin n malfor maii sau paralizii), poate ptrunde n cile aeriene, poate stagna n faringe (paralizie bulbar,
miastenie), sau poate regurgita n cavitatea bucal (stenoze, corpi strini).
2) Funcia fonatorie - rinolalia nchis sau deschis au sonoriti elocvente, n prima
consoanele m i n devin b i p (pronun "bab" n loc de "mam"), iar n cea deschis, vocalele devin
diftongi. Dac avem dubii, se aeaz un smoc de vat naintea narinelor i se observ micrile
acestuia n timpul vorbirii.
3) Funcia respiratorie - obstrucia rinofarigian determin respiraie bucal i rinolalie
nchis. Obstrucia bucofaringelui sau a hipofaringelui determin insuficien respiratorie obstructiv
superioar.
4) Funcia senzorial - gusturile srat, dulce i acru se recepioneaz pe 2/3 anterioare ale
limbii, n cavitatea bucal, calea nervoas fiind nervul lingual - coarda timpanului, intermediarul
Wrisberg. La baza limbii se recepioneaz gustul amar, de ctre papilele caliciforme, informaie
transmis prin nervul glosso-faringian. Disgueuziile sunt mai exprimate la cei ce poart proteze
dentare totale, dar apar i n paralizia facial, tabes, discrinii, nevroze. Gustometria chimic folosete
tampoane mbibate n soluii sapide, aplicate pe jumtate din limb, dup care bolnavul trebuie s-i
clteasc gura. Electrogustometria folosete curent galvanic, polii se aeaz pe zona dorit a limbii i
de noteaz intensitatea curentului necesar pentu a provoca gustul metalic caracteristic.
5) Funia de aprare - reflexul de vom apare prin atingerea mucoasei faringiene. Aprarea
imunitar, funcia inelului limfatic Waldayer, se testeaz cu ajutorul laboratorului.
IV. Examinrile de laborator specifice faringelui
1) Examenul bacteriologic al secreiei faringiene trebuie interpretat numai n context clinic sau
epidemiologic, ntruct din flora obinuit a faringelui fac parte uneori germeni patogeni: stafilococ,
streptococ viridans, pneumococi, bacil coli, piocianic i candida albicans. Simpla prezen a acestora
nu nseamn boal, cum nici prezena streptococului -hemolitic nu are totdeauna semnificaie
patologic. Numai prezena unora dintre germeni este semnificativ: b. difteric, b. Koch, b. Hansen
etc. Foarte muli bolnavi cu parestezii faringiene pe fond nevrotic sunt supui n mod inutil i incorect
la tratamente prelungite cu antibiotice sau antifungice, din cauza interpretrii eronate a unei analize de
laborator.
2) Examenul radiologic sub ecran sau pe filme, cu sau fr substan de contrast, aduce unele
precizri utile: boli ale coloanei vertebrale, ale apofizei bazilare etc. Arteriografia poate arta pediculii
9
unui angiofibrom sau a unui angiom i poate totodat s permit embolizarea selectiv a acestora.
Tomodensitometria computerizat poate aprecia corect extinderile unei tumori. Scintigrafia poate fi
util n unele cazuri. Limfografia poate decela invazia ganglionar a unui cancer faringian.
3) Biopsia din faringe este un examen n general facil i adesea indispensabil.
LARINGOLOGIA
EXAMENUL LARINGELUI
I. Examenul subiectiv
Bolnavul poate prezenta:
1. Dispnee, senzaie subiectiv de lips de aer. n afeciunile obstructive ale laringelui,
anatomice sau funcionale, dispneea poate fi obiectivat prin semne clinice, sindromul purtnd
numele de insuficien respiratorie obstructiv superioar laringian , nume lung, ce n limbajul curent
este nlocuit cu termenul de "sindrom de dispnee laringian".
2. Disfonia - este o alterare a sunetului de fond laringian, produs de modificri anatomice
(malformaii, traumatisme, corpi strini, inflamaii, tumori), sau de tulburri funcionale ale
musculaturii laringelui. Sunetul laringian poate fi influenat de modificri toraco-pulmonare,
endocrine, neuropsihice etc.
3. Tusea poate avea i o etiologie laringian, cnd este de obicei uscat i nsoit de alte seme
(disfonie, dispnee).
4. Durerea laringian este exacerbat de deglutiie, de fonaie, i poate iradia spre ureche.
II. Examenul obiectiv
1. Inspecia. Laringele se gsete n mijlocul regiunii cervicale anterioare, delimitat de
unghiul dintre regiunea submandibular i cervical, stern i cei doi muchi sterno-cleidomastoidieni.
Capul bolnavului trebuie s fie n rectitudine sau uoar extensie. La brbaii slabi, proeminena
cartilajului tiroid este vizibil i a fost denumit "mrul lui Adam". n stri patologice, laringele poate
fi deplasat lateral (tumor, colecie purulent masiv), poate fi excesiv de proeminent (tumori,
pericondrit). Putem ntlni fistule mediane (de tract tireoglos) sau laterale (branhiale), proeminene n
regiunea hioidian (chiste), sau n regiunea glandei tiroide (tumori, gu, noduli tiroidieni).
Adenopatia, se manifest prin tumefacii laterale, la fel flegmoanele latero-cervicale, chiste le
congenitale, anevrismele carotidiene.
Tot inspecia pune n eviden dou dintre semnele majore ale sindromului de insuficien
respiratorie obstructiv laringian i anume coborrea laringelui n inspiraie i tirajul suprasternal i
supraclavicular (apariia unei depresiuni n aceste regiuni n timpul inspirului).
2. Palparea completeaz informaiile culese la inspecie.Ea se face metodic:
- Palparea reperelor axului visceral: n mod normal unghiul cartilajului tiroid se simte bine, ca o
proeminen dur, vertical, median. Aripile cartilajului tiroid se palpeaz ntre police i medius.
Deasupra se palpeaz o depresiune (membrana tirohioidian), iar la marginea ei superioar se poate
palpa osul hioid, ca o potcoav, ntre regiunea submandibular i cervical anterioar. Sub unghiul
cartilajului tirod se poate palpa o mic depresiune - este membrana cricotiroidian, locul unde se
practic traheostomia de extrem urgen. Mai jos, o proeminen dur arat prezena cartilajului
cricoid. Sub acesta, traheea cervical se palpeaz cu capul n extensie, uneori prea profund i
acoperit cu prea multe esuturi pentru a putea fi palpat. Lobii glandei tiroide se caut de o parte i de
alta a traheei.
-Mobilizarea lateral a laringelui determin o senzaie denumit cracment laringian, determinat de
frecarea acestuia de coloana vertebral.
- Mobilitatea activ a laringelui i glandei tiroide care n timpul deglutiiei sufer o ascensiune, prin
contracia musculaturii subhioidiene.
- Palparea ariilor ganglionare cervicale se face aezndu-ne napoia bolnavului; acesta ine capul uor
flectat, se imobilizeaz laringele cu o mn, iar cealalt palpeaz diferitele regiuni, prin mici micri
de rotaie. Se apreciaz prezena adenopatiei, sensibilitatea, numrul, consistena, forma, volumul (n
centimetri), mobilitatea n sens vertical i orizontal.
n situaii patologice, laringele poate fi dureros (pericondrit), putem constata deformarea sa
(traumatisme, tumori), dispariia cracmentului laringian (tumori laringiene sau ale faringelui),
10
imobilizarea laringelui (tumori, cicatrici). Se poate constata emfizem subcutanat (plgi nepate
laringo-traheale, fracturi laringiene, perforaii esofagiene), hematoame (la hemofilici). Adenopatia
poate fi inflamatorie, acut, cronic (tbc. ganglionar), afeciuni de sistem (limfogranulomatoz, tumori
limfoganglionare), dar adesea este vorba despre adenopatie neoplazic n cancerele faringelui, ale
laringelui sau ale glandei tiroide.
3. Examenul endocavitar
Laringoscopia indirect este examenul de rutin. Ea se practic cu ajutorul unei oglinzi de
laringoscopie, cu diametrul de 2-2,5 cm, situat la 45 grade fa de mner, oglind ce trebuie nclzit
nainte de examinare, ntocmai ca la rinoscopia posterioar.
Tehnica: Bolnavul deschide gura la maximum i i proiecteaz limba afar. Medicul prinde limba cu
ajutorul unei buci de tifon, ntre policele minii stngi (pe faa dorsal a limbii) i index sau medius
(pe faa ventral) i o tracioneaz uor n afar. Traciunea puternic rnete limba de incisivii
inferiori. n mna dreapt ine oglinda de laringoscopie, pe care o introduce n cavitatea bucal. n
acest moment solicit bolnavului s pronune lung vocala E i aplic oglinda la baza luetei, cu
suprafaa reflectant n jos. Dup terminarea aerului expirator, bolnavul trebuie s inspire adnc. Ceea
ce se vede n partea superioar a oglinzii este de fapt anterior, ceea ce se vede n partea inferioar este
posterior.
Imaginea normal a laringoscopiei cuprinde o parte a hipofaringelui (ceea ce se gsete n
afara coroanei laringiene) i laringele (nuntrul coroanei laringiene). n partea anterioar se observ
baza limbii, cu V-ul lingual i depozite de tesut limfatic, ce poart numele de amigdala lingual. Mai
posterior apare epiglota, de forma literei omega. ntre epiglot i baza limbii se gsete o depresiune
mprit n dou printr-o plic mucoas (plica gloso-epiglotic): fosetele gloso-epiglotice sau
valeculele. n partea posterioar a imaginii se gsasc dou proeminene mai albicioase, cartilajele
aritenoide, iar de la acestea la marginile epiglotei, dou plici, plicile ariteno-epiglotice. ntre cei doi
aritenoizi se ntinde plica inter-aritenoidian. De pe pereii laringelui pn la marginea epiglotei se ntind dou plici, plicile faringo-epiglotice. Epiglota, plicile ariteno-epiglotice, aritenoizii i plica
interaritenoidian formeaz mpreun coroana laringian, care este orificiul superior al laringelui. n
interiorul coroanei laringiene se observ dou benzi albe sidefii, unite n partea anterioar i care se
ndrept posterior, pentru a se insera pe aritenoizi , sunt corzile vocale. Deasupra corzilor vocale
(lateral pe imaginea din oglind) se observ dou proeminene roz, paralele cu corzile vocale, sunt
benzile ventriculare. ntre corzile vocale i benzile ventriculare se gsete o depresiune denumit
ventriculul lui Morgagni, care nu se poate vedea n oglind. ntre peretele posterior i cei laterali ai
faringelui i ntre laringe exist spaiul faringelui, spaiu virtual, care se deschide odat cu trece rea
bolului alimentar. Acest spaiu nconjoar posterior i lateral faringele de form semilunar, iar n
partea anterioar peretele faringelui cu cel al laringelui formeaz dou ungiuri denumite sinusuri
piriforme sau anuri faringo-laringiene.
Imaginea laringelui n fonaie va arta corzile vocale apropiate, n adducie. Spaiul glotic,
cuprins ntre corzile vocale, va avea forma unei fante, este glota fonatorie. n inspiraie forat, corzile
vocale se deprteaz n partea lor posterioar (prin deprtarea i rotirea cartilajelor aritenoide),
realiznd glota n abducie, respiratorie, de forma unui triunghi echilateral. n respiraia obinuit,
triunghiul glotic seamn cu un triunghi isoscel, iar corzile se afl n poziie intermediar.
Mucoasa hipofaringelui i a laringelui este de culoare roz, umed, cu desen vascular vizibil,
numai corzile vocale contrasteaz prin culoarea alb-sidefie.
n mod patologic se pot vedea: congestie a mucoasei (laringite), paloare (anemie, tbc.), plgi,
hematoame, corpi strini, false membrane (difterie, micoze), edeme (inflamaii, edeme alergice),
stenoze (congenitale, posttraumatice), chiste, ulceraii, tumori, paralizii ale unei corzi vocale sau
ambele etc.
Din cele expuse, reiese c laringoscopia indirect presupune colaborarea bolnavului. Aceasta
este uneori greu de obinut, datorit unor reflexe vii, ce pot fi sedate prin anestezia vlului i a
faringelui, realizat prin pulverizare de xilin 4% sau cocain 5%, gargar cu xilin, sau bomboane
anestezice. Alteori, din cauza unei epiglote poziionate prea posterior, imaginea laringelui este ascuns
privirii noastre. La copii, colaborarea este adesea imposibil. Pentru copii au fost ima ginate metode
speciale de laringoscopie, prin apsarea limbii cu o spatul special, dar care provoac uneori spasme
glotice redutabile.
Laringoscopia direct este o metod superioar precedentei, permite manevre instrumentale
endolaringiene (vizualizarea ventriculului Morgagni, a feei inferioare a corzii vocale, biopsii), dar
11
13
general i relaxare muscular, mai ales atunci cnd se face pentru extragerea unor corpi strini
vulnerani (ace, proteze etc.).
B. EXPLORAREA TRAHEOBRONIC
Semiologia traheo-bronic este bogat.
Sindromul respirator. Obstrucia traheei determin un sindrom dispneic cu caracter mixt, att
inspirator ct i expirator, de obicei fr tulburri de fonaie.
Sindromul secretor se manifest prin modificri cantitative i calitative ale secreiei
traheobronice: hipersecreie i hiposecreie.
Sindromul excretor se manifest prin tulburri de excreie, datorit vscozitii secreiilor, tulburri n micarea ciliar i a forei curentului expirator.
Treheobronhoscopia a fost practicat iniial de ctre specialitii ORL, apoi a fost nvat i de
ctre pneumologi. ntruct pneumologia, ftiziologia i chirurgia toracic se ocup de afeciunile
pleuro-pulmonare, rmne ca specialistul ORL s practice traheobronhoscopia i s pun datele culese
la dispoziia celorlali specialiti. Totui, au rmas specialitii noastre unele aspecte de urgen
maxim i de gravitate, i anume corpii strini din arborele traheo-bronic, patologia traheei cervicale,
extirparea endoscopic a unor tumori, cauterizarea electric, cu laser sau criocauterizarea unor leziuni
etc.
ntruct traheea i broniile au un schelet cartilaginos, manevra de bronhoscopie este mai puin
riscant dect esofagoscopia. Tuburile rigide permit biopsii largi, extragerea corpilor strini, aspirarea
eficace a secreiilor vscoase. Fibroscopul flexibil permite ns explorarea unor bronii de calibru inferior celor vizibile prin metoda precedent.
Celelalte metode de investigare: radioscopia, radiografia, tomografia, bronhografia, sunt efectuate de
alte specialiti.
OTOLOGIA
A. EXAMENUL ANALIZORULUI AUDITIV
I. Examenul subiectiv. Bolnavul acuz unul sau mai multe dintre sindroamele otice:
1. Hipoacuzia sau surditatea este diminuarea acuitii auditive. Cnd auzul este pierdut n
totalitate vorbim de cofoz. Hipoacuzia poate fi de tip transmisie, cnd leziunile se gsesc n urechea
extern sau medie i bolnavul relateaz c i aude vocea proprie mai tare (autofonie), motiv pentru
care vorbete mai ncet. Uneori l deranjeaz masticaia sau paii pe ciment cu nclminte cu talp
dur, sau relateaz c aude mai bine n mediu zgomotos (ntruct lumea vorbete mai tare). Hipoacuzia
de transmisie nu poate depi 60 dB , peste aceast intensitate, bolnavul aude direct cu urechea
intern. Hipoacuzia neurosenzorial, denumit impropriu i de percepie sau de recepie, este produs
de leziuni n urechea intern, nervul cohlear sau sistemul nervos central. Bolnavii nu i aud bine
propria voce, vorbesc mai tare, uneori au tulburri calitative ale fonaiei. Declar c nu aud bine
soneria telefonului, clapele din dreapta ale pianului (pierd cu precdere frecvenele nalte). Alteori
neleg greu cuvintele, dei aud relativ bine muzica (presbiacuzia). Copiii surzi i nsuesc greu
limbajul sau rmn surdo-mui. Hipoacuzia este de tip mixt atunci cnd coexist primele dou tipuri.
2. Acufenele sunt sunete pe care bolnavii le aud n ureche i care nu provin din mediul exterior.
Ele pot fi obiective, le aude i examinatorul (cu ajutorul unui stetoscop fr capsul, aezat n
conductul auditiv al bolnavului), cnd au origine vascular (sufluri), sau muscular (mioclonii), sau
subiective (majoritatea), cnd au originea n cohlee sau n staiile de releu pn la cortex. Ele denot,
n general, o iritaie a celulei nervoase auditive. Acufenele fiziologice sunt iuituri ale unei urechi, care
dureaz cteva secunde sau minute.
3. Sindromul senzitiv. Durerea otic se numete otalgie sau otodinie. Ea poate avea origine
otic, sau poate fi provocat de afeciuni ale altor organe (articulaia temporo-mandibular, coloana
vertebral cervical, ultimii molari, faringe, laringe, glande salivare) cu iradiere n ureche, cnd se
numete otalgie reflex. Dintre afeciunile otice, cele mai dureroase sunt furunculul conductului
auditiv extern i cancerul urechii. Unele persoane au o sensibilitate la cureni de aer sau frig. Hipoes tezia conductului apare n paraliziile faciale i n neurinomul de acustic. Pruritul conductului apare n
eczeme, dar reprezint adesea un pretext pentru scrpinat.
14
4. Sindromul secretor sau otoreea. Scurgerea otic (otoreea) poate fi seroas, mucoas,
mucopurulent (otite tubare), purulent fetid (otite colesteatomatoase), sanghinolent (polipi
auriculari sau tumori), snge franc (otoragie, care apare n traumatisme, tuberculoza urechii sau
tumori), lichid cefalorahidian (otoree cerebrospinal sau otolicvoree, apare dup traumatisme
accidentale sau chirurgicale).
II. Examenul obiectiv
1. Inspecia. Se inspecteaz pavilionul auricular, cu detaliile sale: cavitatea central denumit
conca, n a crei parte anterioar se deschide conductul auditiv extern, pro eminena tragusului,
proeminena circumferenial a helixului, a antihelixului care se bifurc n partea superioar pentru a
forma foseta navicular, lobulul care este lipsit de schelet. n mod patologic putem observa un pavilion
decolat (urechea n ans), prea mare (macrotie), redus la nite mici proeminene cartilaginoase
(microtie), afeciuni dermatologice (infecii, tumori), tumefacii (pericondrit, othematom) etc. Se
inspecteaz i regiunea anterioar pavilionului , preauricular sau pretragian, unde putem vedea
fistule congenitale, adenopatie, muguri cartilaginoi (poliotie). Regiunea retroauricular sau
mastoidian poate prezenta infecii tegumentare (intertrigo), tumefacie i congestie (mastoidit),
fistule, cicatrici postoperatorii. Regiunea subauricular se mai numete parotidian i poate prezenta
tumefacii ganglionare sau parotidiene (parotidite, tumori), fistule etc.
2. Palpaia. Se palpeaz ntreaga regiune descris la inspecie. Mobilizarea pavilionului sau
presiunea pe tragus pot fi dureroase n afeciunile jumtii externe a conductului: furuncul, otit
extern difuz. La sugar, semnul Vacher (reacii de aprare la apsarea tragusului) a fost interpretat ca
prezent n otitele medii, dar fidelitatea sa nu depete 30% i numai dac manevra se execut apsnd
pe tragus i obstrund cu acesta conductul sugarului. Palparea regiunii mastoidiene poate fi dureroas
n mastoidite. Se palpeaz 3 puncte de elecie: punctul antral, ce corespunde proieciei superficiale a
antrului mastoidian, situat puin napoia i deasupra conductului auditiv extern, punctul vrfului
mastoidei i punctul sinusal, situat pe marginea posterioar a mastoidei i care este sensibil n
tromboflebita sinusului lateral.
3. Otoscopia este manevra prin care se examineaz conductul auditiv extern i membrana
timpanic. Tehnica manevrei: se proiecteaz lumina la nivelul orificiului extern al conductului, se
trage de pavilion n sus i napoi (la sugar n jos) i cu mna homonim urechii (de ex. urechea
dreapt, mna dreapt) se introduce speculul auricular n conduct. Se alege cel mai larg specul care
ptrunde cu uurin n conduct i se mpinge treptat speculul pn depim zona extern care are fi re
de pr.
Conductul auditiv are o lungime de aproximativ 2,5 cm i o lrgime ce variaz ntre 6 i 10
mm, partea cea mai ngust fiind la mijloc, unde scheletul cartilaginos al jumttii externe este nlocuit
cu scheletul osos al timpanului (istmul conductului). Pielea care l cptuete este foarte subire, n
jumtatea extern cu fire de par i glande ce secret cerumen, n jumtatea interna este lipsit de fanere
i de esut subcutanat. Conductul nu este rectiliniu, el prezint o form de S, att n seciune orizontal,
ct i frontal. Traciunea pavilionului n sus i napoi, la otoscopie, redreseaz curbura extern,
cartilaginoas.
Membrana timpanica obstrueaz conductul auditiv n partea sa intern. Are un diametru de
aproximativ 10 mm i o poziie oblic de sus n jos i din afar nuntru, la nou nascut fiind aproape
orizontal, iar la adult tinde spre 45. Membrana timpanic nu este plan ci conic-concav, are
grosimea de aproximativ 1/10 mm. Structura ei este fibroas, cu fibre radiare i circulare, acoperite la
exterior de un tegument foarte subire, iar la interior de epiteliul urechii medii. n partea superioar,
stratul conjunctiv este slab reprezentat. Culoarea ei este cenuie, translucid, strlucitoare. n centrul
membranei timpanice se vede o pat albicios, alungit, cobornd de sus n jos i dinainte napoi, este
mnerul ciocanului, care se oprete la mijlocul membranei, poriunea cea mai deprimat, denumit
umbo.n poriunea sa superioar, mnerul ciocanului are o apofiz ascuit, proeminent,scurta apofiz
a ciocanului.
Inseria membranei pe osul timpanal se face ntr-un an (sulcus tympanicus), printr-un
ligament vizibil, ligamentul lui Gerlach. n poriunea superioar osul timpanal lipsete, este nlocuit
cu scuama temporal i aici inseria se face direct pe os. Ligamentul lui Gerlach prsete timpanalul
n poriunea superioar i traverseaz membrana timpanic pn la mnerul ciocanului, realiznd dou
ligamente timpano-maleare, anterior i posterior. Astfel, ligamentul Gerlach i cele dou ligamente
timpano-maleare mpart membrana n dou zone: cea inferioar, 4/5 din suprafa, denumit pars
15
16
17
funcioneaz i calculatorul). Impulsul trece prin ganglionul spiral, ajunge n nucleii acustici dorsal i
ventral din trunchiul cerebral, oliva bulbar, apoi lemniscul lateral, tuberculii quadrigemeni posteriori,
corpii geniculai, pentru a se rspndi apoi, prin striile acustice, la nivelul scoarei temporale, a 3-a
circumvoluiune. Aria auditiv primar, nconjurat de ariile de relaie formeaz captul central al
analizorului. Integrat n sistemul nervos central, informaia sonor devine contiin sonor.
Metodele de investigare ale auzului pot fi simple, la ndemna medicului din cabinetul de
medicin general i poart numele de metode acumetrice, sau pot fi de resortul medicului specialist,
cnd se folosete aparatur electronic i se numesc metode audiometrice.
Acumetria folosete n prezent, ca surse de sunet, vocea uman i diapazoanele.
Acumetria fonic se bazeaz pe faptul c, ntr-o camer obinuit, vocea optit se aude n
mod normal la 6 metri (iar cea de conversaie la 30 m). Examinatorul va folosi, pentru limba romn,
cifre i grupuri de cifre, care au att frecvene nalte (5, 6, 10), ct i frecvene grave (ex.1, 9, 4, 8). Va
opti deci grupuri ca: 59, 94, 85, 25 etc., solicitnd ca examinatul s repete cu voce tare ce cuvinte a
auzit. Examinatul este orientat cu urechea testat spre examinator, iar cealalt ureche i este mascat de
ctre sor, prin introducerea degetului n conductul auditiv i executarea cu mna a unei vibraii.
Cealalt mn a sorei mpiedic ochii examinatului s vad gura examinatorului (unii surzi pot citi
cuvintele dup micarea buzelor, fac labiolectur). Dac examinatul repet corect peste 80 % dintre
cuvinte, atunci probabil c auzul su este normal. Dac nu suntem siguri de rezultat, putem modifica
unele cuvinte: n loc de unu s spunem tunu sau tutunu, sau n loc de doi, pronunm noi sau moi etc.
Dac examinatul nu aude, ne vom apropia la 3 m, 1 m, la pavilion sau vom utiliza vocea de
conversaie. Vom trece apoi la examinarea urechii opuse. Folosit corect, acumetria fonic este o
metod destul de fidel, uoar, orientnd medicul n privina auzului investigatului.
Acumetria instrumental folosete diapazoanele. Acestea sunt instrumente metalice, formate
dintr-un mner i dou brae. Mrimile lor sunt diferite: cele grave au braele mai lungi, cele acute au
braele mai scurte. Se utilizeaz n mod obinuit diapazoanele de 64, 128, 256, 512, 1024 i 2048 Hz.
Ele se pun n vibraie prin lovirea lor de un corp dur, de preferat rotula examinatorului (cele sub 500
Hz) i ciupirea braelor cu unghiile degetelor police i medius (cele peste 500 Hz). Diapazoanele emit
sunete calibrate ca frecven, cu armonice care dureaz puin. Intensitatea sunetului diapazonului
scade destul de repede (se amortizeaz).
Cu diapazonul se efectueaz urmtoarele probe:
1) Cmpul auditiv: se ofer la fiecare ureche, fiecare diapazon n vibraie, inndu-l de mner,
cu braele la o distan de 1-2 cm de pavilion i ntrebnd bolnavul dac aude. Se noteaz cu plus sau
minus, n dreptul frecvenei diapazonului auzit.
2) Proba Weber face comparaie ntre cele dou urechi, pe conducerea osoas (CO).
Diapazonul 256 n vibraie este aezat pe linia sagital a craniului (pe vertex, pe frunte sau oase le
proprii nazale) i se solicit bolnavului s spun n care ureche aude sunetul. Sunt 3 posibiliti de
rspuns (n afara rspunsului c nu aude nimic):
1. Aude diapazonul n ambele urechi, sau n craniu sau nu poate preciza n care ure che aude
(Weber indiferent), care semnific un auz normal sau sczut identic bilateral;
2. Aude diapazonul n urechea surd sau mai surd (Weber lateralizat la urechea
surd) semnific hipoacuzie de tip transmisie;
3. Aude diapazonul n urechea bun sau mai bun (Weber lateralizat la urechea bun) semnific
hipoacuzie de tip neurosenzorial.
3) Proba Rinne compar ntre ele conducerea osoas (CO) cu conducerea aerian (CA).
Diapazonul 256 (sau 512), n vibraie, este aezat pe apofiza mastoid a urechii testate, solicitnd
bolnavului s ne spun cnd nu mai aude sunetul (n mod normal dup aproximativ 20 de secunde). n
acest moment mutm diapazonul cu braele n apropierea conductului i ntrebm bolnavul dac mai
aude sunetul. Sunt trei posibiliti de rspuns:
1. Rinne pozitiv, cnd diapazonul care nu se mai aude pe mastoid, este auzit n continuare la
conduct, de obicei tot att timp ct a fost auzit pe mastoid. Rinne pozitiv arat un auz normal.
2. Rinne negativ, cnd diapazonul care nu se mai aude pe mastoid nu mai este auzit nici la
conduct, semnificnd o hipoacuzie de tip transmisie;
3. Rinne pozitiv prescurtat patologic, cnd diapazonul aplicat pe mastoid a fost auzit un timp
scurt (de exemplu 5 secunde), dar a mai fost auzit la conduct un timp egal. Acest mod de
rspuns este caracteristic pentru o hipoacuzie de tip neurosenzorial.
18
Probele de acumetrie instrumental aduc mai degrab informaii calitative asupra hipoacuziei
(tipul ei), dect cantitative (nivelul hipoacuziei). n cazul unei hipoacuzii de tip mixt, probele de
acumetrie dau rspunsuri contradictorii.
Audiometria constituie un mod de examen modern, tiinific.
Audiometria tonal folosete un aparat electronic care emite sunete ntre 64-4000 Hz, la
intensitatea dorit de examinator. Sunetele pot fi emise n casc (CA) sau n vibrator, care se aeaz pe
mastoid (CO) sau pe vertex (Weber audiometric).
Cel mai obinuit axamen audiometric este audiograma tonal liminar, care caut pragul
auditiv, att pe CA ct i pe CO. Bolnavul este solicitat s semnaleze momentul cnd aude cel mai slab
sunet n casc, ncepnd cu frecvena de 1000 Hz. Se caut apoi pragul pe frecvenele superioare i
inferioare. Curba obinut, denumit aerian (CA), se nscrie n grafic cu puncte unite prin linii. Se
repet cutarea pragului folosind vibratorul aezat pe apofiza mastoid,obinndu-se curba osoas
(CO), care se noteaz cu paranteze deschise dup urechea testat, dreapt sau stng. Menionm c pe
conducerea osoas este testat direct urechea intern, aa c aceast curb reprezint starea urechii
interne i a segmentului central al analizorulul auditiv. n mod normal curbele aerian i osoas sunt
suprapuse i sunt situate ntre 5 i 10 dB.
n hipoacuzia de transmisie, curba osoas rmne normal, dar cea aerian coboar (pn la
maximum 60 dB). n hipoacuzia neurosenzorial, curba osoas este deplasat fa de normal, iar cea
aerian este suprapus pe cea osoas. Hipoacuzia mixt prezint o cdere a curbei osoase i o
distanare n plus a celei aeriene.
Audiometria poate depista uneori sediul leziunii. Astfel, n cazu1 n care hipoacuzia
neurosenzorial este periferic i defeciunea este n cohlee, se observ distorsiuni de intensitate i de
frecven: distorsiunile de intensitate sunt mai uor de testat i se numesc "recruitment", n principiu
constau n pierderea pragului inferior al cmpului cu pstrarea celui superior, astfel nct cmpul
auditiv este nghesuit pe o distan de numai 40-50 dB. Clinic, bolnavul relateaz c l deranjeaz
zgomotele mai puternice (trntitul unei ui, clacxoanele automobilelor etc.) dei urechea sa este surd:
audiometric, el poate discrimina intensiti mai mici dect 1 dB (0,2-0,4 dB). Cnd hipoacuzia
neurosenzorial periferic recunoate o suferin a nervului auditiv, apare un fenomen de oboseal,
astfel nct bolnavul pierde rapid sunetul la intensitatea de prag i n decurs de un minut se poate
ajunge la 40 dB dac dorim s pstrm pragul.
Audiometria vocal folosete, n loc de sunete pure, cuvinte sau fragmente de cuvinte,
nregistrate pe band de magnetofon i oferite la diferite intensiti. Se noteaz procentajul de cuvinte
pe care bolnavul le reproduce corect cu vocea sa. Audiometria vocal prezint un interes social,
ntruct testeaz inteligibilitatea, fenomen mai complex dect auzul sunetelor pure. Pe lng c ofer
date despre posibilitile de ncadrare a bolnavului n munc i societate, poate depis ta surditile
centrale, corticale.
Audiograma cu potenial evocat se bazeaz pe apariia pe electroencefalogram a unui
potenial evocat de sunet. Bolnavul trebuie sedat, aezat n condiii bazale, n obscuritate, ferit de orice
excitant extern (uneori adormit). Se capteaz electroencefalograma trunchiului cerebral i se ofer
sunete, urmrindu-se apariia potenialelor pe EEG. n acest fel, audiograma poate fi un examen
obiectiv.
Impedansmetria este o metod de investigare a constantelor fizice din urechea medie. Aparatul
introduce o energie sonor cunoscut n conductul auditiv, printr-o oliv etan i msoar cantitatea
de energie care se reflect din membrana timpanic, diferena fiind inpedana (reactana sau rezistena)
membranei timpanice, lanului de osioare i ferestrelor labirintice. Msurarea se face apoi crescnd i
scznd presiunea din conduct, pn la obinerea minimei impedane a urechii medii. Astfel, o
ngroare a membranei timpanice sau o imobilizare a osioarelor vor crete impedana, o ntrerupere a
osioarelor o va scdea. Proasta funcionare a trompei lui Eustachio duce la scderea presiunii aerului
din urechea medie, iar impedana minim se va obine la presiuni negative n conduct. Cu
impedansmetrul se poate controla i reflexul muchiului scriei (reflexul stapedian) ce aduce
importante informaii pentru diagnostic.
Audiometria la copii. O audiogram tonal se obine dificil nainte de 5-6 ani, ntruct copilul
nu nelege ce i cerem i se concentreaz greu, alteori se sperie. ntre 3-6 ani se pot face teste de
condiionare vizual, cu aparate diverse. Unele fac s apar un desen dac copilul apas pe un buton
19
concomitent cu auzirea unui sunet, altele declaneaz jocuri etc. Audiograma cu potenial evocat este
ns mai fidel i necesit un timp de efectuare mai scurt.
Investigarea auzului la nou nscut se face cu aparate care produc sunete peste 60 dB i care
declaneaz diverse reacii din partea copilului (reflexul Moro, grimase,plns, etc.)
Audiometria la simulani. Exist numeroase teste care caut s depisteze simularea. De
exemplu, dac bolnavul citete cu voce tare un text, n momentul n care i se introduce n casc
zgomot alb (toate sunetele audiometrului emise concomitent), nu-i mai aude propria voce i ridic
automat nivelul ei (testul Lombard). Testul Stenger ofer dou sunete de aceeai frecven la ambele
urechi, dar de intensiti diferite: surdul va auzi n urechea sntoas, simulantul va auzi pe cel mai in tens i dac acesta este oferit la urechea declarat surd, va spune c nu aude nimic.
Cercetarea permeabilitii trompei lui Eustachio, ct i mobilitatea membranei timpanice se
face prin mai multe manevre.
1) Manevra Toynbee - Valsalva: bolnavul i obstrueaz ambele narine (prin pensarea aripilor
nazale ntre degete), apoi nghite n gol, cu care ocazie membrana timpanic este aspirat, ceea ce se
observ la otoscopie. La urm execut o presiune puternic de aer n fosele nazale, pn cnd aude
cte o pocnitur n fiecare ureche, moment ce corespunde cu intrarea forat a aerului n cutia
timpanic i mpingerea membranei n afar, care ajunge s bombeze, fenomen observabil la
otoscopie. Dac membrana timpanic nu sufer micrile descrise, trompa este parial obstruat.
2) Metoda Politzer const n insuflarea aerului sub presiune n fosa nazal, pentru a
fora orificiul trompei i a ptrunde n ureche. Se folosete o par de cauciuc prevzut cu o oliv ce se
introduce n vastibulul nazal: bolnavul pronun cu putere un cuvnt (de exemplu: cuc, joc etc.), pentru
ca vlul palatin s se ridice i s obstrueze faringele, moment n care se comprim para. Aerul care
ptrunde prin tromp n casa timpanului produce o mic pocnitur, pe care bolnavul o aude. Metoda
este folosit i ca tratament n obstruciile tubare.
3) Cateterismul trompei cu sonda Itard, este o metod superioar precedentei. Sonda Itard este
un tub metalic ncurbat la vrf, se introduce prin fosa nazal pn n rino faringe, se caut orificiul
trompei pe peretele lateral i se ptrunde n tromp. Pe sond se introduce aer cu ajutorul pe rei de
cauciuc, n timp ce medicul ascult conductul auditiv al bolnavului prin intermediul stetoscopului
(vezi auscultaia urechii). Cnd trompa este obstruat, suflul lipsete sau este de intensitate redus.
Cateterismul trompei este totodat i o metod de tratament. Pe sonda Itard se pot introduce
medicamente (mucolitice, antiinflamatorii, antibiotice), care se mping pe tromp cu ajutorul aerului.
4) Sonomanometria trompei se execut exercitnd o presiune de aer n rinofaringe, n
timp ce se emite un sunet n preajma orificiului tubar. Cnd sunetul se aude n ure che, nseamn c
trompa s-a deschis i se msoar presiunea care a fost necesar.
B. EXAMENUL ANALIZORULUI VESTIBULAR
I. Noiuni de anatomie i fiziologie
Analizorul vestibular face parte, mpreun cu sensibilitatea profund proprioceptiv i cu
vzul din sistemul de meninere a echilibrului i de orientare spaial. Partea periferic a sa, compus
din segmentul vestibular al labirintului i din nervul vestibular, furnizeaz informaii asupra poziiei i
micrilor capului n spaiu. Partea central, format din nucleii vestibulari i trunchiului cerebral,
mpreun cu legturile lor nervoase (cerebel, nuclei oculomotori, nucleii pneumogastricului, coarnele
anterioare ale mduvei), introduc informaiile de la periferie n sistemul de coordonare, de postur,
pregtesc tonic activitatea motorie.
Nici senzaia de poziie i nici de micare nu sunt contiente n nelesul obinuit al cuvntului.
Schematic i didactic, segmentul periferic este construit astfel:
n cavitatea vestibular din structura labirintului spat n stnca temporalului, se gsesc dou
vezicule, umplute cu endolimf i care plutesc n lichidul nconjurtor, perilimfa. Utricula, cea mai
mare dintre vezicule, are pe peretele inferior i pe cel anterior a zon de celule neurosenzoriale ciliate
(macula utriculei sau lapillus) acoperite de o substan gelatinoas n care plutesc cristale de calciu
(otolii). Cnd capul este n rectitudine, otoliii apas pe cilii celulelor i determin o informaie
vestibular; la fel cnd capul este atrnat n jos, lipsa presiunii otoliilor constituie, i ea, o infor maie.
Aceast zon este excitat i de micarea accelerat, de urcare sau de coborre (de exemplu n
ascensor). Partea maculei de pe peretele anterior al utriculei culege informaii n poziia cu faa n jos
sau n sus, precum i micarea nspre nainte sau napoi. Cealalt vezicul, saccula, are macula pe
20
peretele intern (sagitta), culegnd informaii pentru poziia culcat cu capul ntr-o parte sau alta i
micrile de lateralitate. n utricul se deschid cu ambele capete nite canale membranoase ce descriu
jumtate de cerc, semicirculare, care urmeaz configuraia canalelor semicirculare osoase ale labirintului. Fiecare canal are la o extremitate o parte dilatat, numit ampul, ce conine elementul neurosenzorial, creasta ampular, care proemin n lumenul ampulei, are celule neurosenzoriale ciliate i
este acoperit de o cciul de substan gelatinoas ce obstrueaz lumenul canalului (cupula). Cele 3
canale semicirculare sunt orientate dup cele 3 planuri ale spaiului: un canal orizontal (sau extern), un
canal vertical (sau posterior) i un canal frontal (sau anterior). Rolul funcional al canalelor
semicirculare este de a prelua informaii de la micrile de rotaie, accelerare, n oricare plan al
spaiului, prin deformrile cupulei, provocate de curentul de lichid din canalul semicircular.
Nervul vestibular se compune din fibre care vin de la cele 5 elemente senzoriale vestibulare,
ajunse n fundul conductului auditiv intern, unde se gsete staia de releu, ganglionul lui Scarpa, apoi
se unete cu cohlearul, i facialul i strbate conductul i unghiul ponto-cerebelos, pn la trun chiul
cerebral.
Cnd excitantul fiziologic este prea puternic, sau n stri patologice, apar nite manifestri ce
poart denumirea de sindrom vestibular. Iat, schematic, cum funcioneaz aparatul vestibular: dac o
persoan se rotete n plan orizontal, s spunem de la dreapta la stnga i se oprete brusc lichidul
endolimfatic din canalele semicirculare orizontale, n virtutea ineriei, se va deplasa spre nainte n
canalul semicircular drept (curent ampulipet, ntruct ampula este situat anterior) i spre napoi n cel
stng (curent ampulifug).
Din fiziologia vestibular se cunoate c n canalele semicirculare orizontale curentul ampulipet este excitant mai puternic. Rezult un dezechilibru ntre cele dou vestibule, cel drept devine
hipervalent, cel stng devine hipovalent.
La un anume grad de dezechilibru, variabil de la persoan la persoan, apar manifestri
clinice: dei s-a oprit, persoana are senzaia c micarea continu, senzaie fals (vertij) i caut s
execute manevre de echilibrare, care ns nu sunt adecvate pentru poziia de repaus. Astfel, tonusul
musculaturii de partea vestibulului hipovalent va fi crescut (pentru fiecare membru n parte, pentru
trunchi), ceea ce va determina nclinarea corpului, dezechilibru i eventual cdere. Ochii vor cuta si pstreze poziia n direcia dorit, dar, ntruct senzaia fals de micare i influeneaz se vor deplasa n sens invers, cu scop de compensare a micrii inexistente a capului. Aceast deplasare va
pierde ns cmpul vizual dorit i printr-un mecanism automat provenind din trunchiul cerebral, vor
reveni rapid n poziia iniial, dup care mecanismul se repet. Ia natere, astfel, o micare conjuga t
a ambilor globi oculari, denumit nistagmus, format din dou faze sau secuse: una lent, mai greu de
observat, datorit informaiei vestibulare care a dezechilibrat tonusul oculomotorilor i care are sensul
spre vestibulul hipovalent, i cealalt, rapid, de revenire, care se observ mai bine. Din cauza aceasta,
n mod convenional, direcia de btaie a nistagmusului a fost denumit dup secusa rapid. Deci,
nistagmusul bate spre vestibulul hipervalent. La un anumit grad de sensibilitate, apar pe plan clinic
semnele neurosenzoriale vagale: grea, vrsturi, tahicardie, paloare i o stare de ru, de disconfort,
denumit malez.
II. Semiologia aparatului vestibular
1) Subiectiv, bolnavul poate s descrie :
a) Vertijul, care este o fals senzaie de deplasare, ori a obiectelor n jurul subiectului, ori invers. Vertijul trebuie deosebit de termenul de "ameeal", care este vag i include multe alte senzaii,
dar n care nu exist senzaia de micare. Astfel de ameeli, care nu sunt vertij, pot fi descrise de
bolnav astfel: "parc am o cea pe ochi", "parc plutesc", "mi se nmoaie picioarele", "parc obiectele
sunt departe de mine" etc. Pierderea cunotinei exclude vertijul. Semnele neurosenzoriale expuse mai
sus nsoese adesea vertijul.
b) Tulburrile de echilibru sunt prezentate de bolnavi ca imposibilitatea de a pstra linia
dreapt n mers, dificultatea sau imposibilitatea de a sta n picioare, uneori s-i pstre ze chiar poziia
eznd.
c) Starea de disconfort, de ru, maleza.
2) Obiectiv, sunt 3 probe care trebuie efectuate, numite probe vestibulare spontane:
a) Cercetarea nistagmusului spontan se face solicitnd bolnavului s urmreasc, numai cu
ochii, degetul examinatorului sau un obiect, purtat la aproximativ 30 cm de ochi. Se va deplasa degetul
n plan orizontal, dar fr a depi 45 grade fa de linia sagital, pentru a nu ajunge n poziia lateral
21
extrem, unde apare frecvent nistagmus n mod fiziologic (pentru aceasta, la comisura palpebral
extern trebuie s rmn, puin scler vizibil). Dup cteva secunde, se va deplasa degetul n partea
opus, apoi n sus, n jos, oblic sus dreapta, oblic sus stnga, oblic jos dreapta, oblic jos stnga. Se
cunoate c vzul este element de echilibrare, motiv pentru care uneori putem vedea un nistagmus
numai dac aezm n faa ochilor bolnavului ochelari de 20 dioptrii, prin care el nu poate fixa nimic,
dar noi i vedem ochii ca prin lup (nistagmus revelat).
b) Cercetarea deviaiilor segmentare:
- Proba braelor ntinse se execut cu bolnavul eznd, nesprijinit de sptar, cu braele ntinse
nainte, cu indexul ntins i restul degetelor flectate. Medicul i ine propriile degete n dreptul
degetelor bolnavului, ca reper, dup care solicitm bolnavului s nchid ochii, urm rind pe durata de
dou minute eventualele deplasri ale minilor bolnavului.
- Proba indicaiei se face ca i precedenta, dar cu fiecare bra n parte, pornind de la reper n
jos, 45, fr s ating ceva cu mna, dup care revine la reper. Dup ce execut de 2-3 ori cu ochii
deschii, i solicitm s nchid ochii i s continue micarea. Proba se poate face i cu deplasarea lateral a braului.
c) Probele de echilibru:
- Proba Romberg: bolnavul este ridicat n picioare, de preferin descul, pe o hrtie curat, cu
picioarele alipite att la vrfuri ct i la clcie, cu minile pe lng corp. Medicul ine minile sale n
apropierea umerilor bolnavului, pregtit s-l susin la nevoie, dup care solicit investigatului s
nchid ochii. Se urmrete deplasarea lateral, nainte sau napoi a bolnavului, care, uneori, dac nu
este susinut, poate s cad. Se repet proba cu capul rotat spre dreapta, apoi spre stnga i urmrind
dac tendina de cdere urmeaz vestibulul hipovalent. Se poate face i proba sensibilizat, prin
aezarea picioarelor unul naintea celuilalt, sau staiunea ntr-un singur picior.
- Proba Weill-Babinski sau a mersului n stea: cu ochii nchii, bolnavul face 5 pai nainte i
apoi 5 pai napoi. Dac are sindrom vestibular, nu va reveni n aceeai poziie, ci se va rota spre
vestibulul hipovalent cu fiecare deplasare, desennd o stea cu mersul su.
3) Probele provocate sunt metode de investigare a funciei vestibulare.
a) Proba rotatorie se execut cu bolnavul aezat ntr-un fotoliu turnant, efectund rotaii n
sens antiorar pentru excitarea vestibulului drept i n sens orar pentru cel stng. Dup obinerea unui
anumit numr de ture pe minut, se oprete brusc fotoliul i se urmrete amplitudinea i durata nistag musului. Dezavantajul este c se excit ambele vertibule.
b) Proba caloric: se aeaz bolnavul cu faa n sus 60, pentru a orienta vertical canalul
semicircular orizontal, care proemin n cavitatea urechii medii. Se irig conductul auditiv cu ap rece
30 C, sau cald 44C, pentru a determina un curent endolimfatic. n mod curent se folosete proba cu
ap rece, care se injecteaz n conduct cu siringa Guyon. Apa rece determin un sindrom vestibular
periferic, prin creterea densitii lichidului endolimfatic din canal, deci apariia unui curent
ampulifug. Nistagmusul provocat bate spre urechea opus. Se nregistreaz durata nistagmusului
precum i asemnarea dintre criza de vertij din istoric cu cea provocat de proba noastr. Dup 10
minute se repet proba la urechea opus i se face comparaia ntre cele dou urechi. Ca i la proba
rotatorie, rspunsurile pot fi: vestibul normoexcitabil, hiperexcitabil, hipoexcitabil sau inexcitabil.
c) Proba pneumatic se face cu scopul de a stabili existena unei fistule ntre urechea intern
i medie (fistula canalului semicircular) n cazurile de otit cronic. Se introduce oliva unei pere de
cauciuc n conduct i se exercit presiune care, n caz de fistul, determin apariia unui nistagmus la
urechea opus.. La o presiune negativ, nistagmusul se inverseaz.
d) Electronistagmografia (ENG) const n nregistrarea grafic a secuselor nistagmice. Ochiul
are o ax electric permanent, cu negativul pe retin i pozitivul pe cornee. Trei electrozi aezai
periocular pot nregistra deviaiile ochiului. Se obine o curb a deplasrilor pe orizontal i alta pentru
vertical. Metoda ENG presupune o serie de probe speciale. ntre ele se face i proba rotatorie cu
fotoliul antrenat de un motor electric, putndu-se stabili astfel acceleraia unghiular necesar pentru
apariia nistagmusului (normal 2-3 /sec.).
22
Sindroamele vestibulare pot avea origine periferic, cnd vorbim de sindrom vestibular
periferic, sau origine n sistemul nervos central, cnd vorbim de sindrom vestibular central, deosebite
prin :
Sindromul vestibular periferic
Vertijul.
- amplu, de obicei rotator, survine n crize nsoite de
tulburri neurovegetative. ntre crize vertijul lipsete.
Tulburri de echilibru
- mai reduse
Nistagmusul
- orizontal-rotator, unilateral, se epuizeaz dac
bolnavul privete mai mult timp n direcia n care
apare nistagmusul.
Deviaiile segmentare i tulburrile de echilibru
- sunt toate de o singur parte, i anume de partea
opus btii nistagmusului aspect armonios
- nchiderea ochilor accentueaz dezechilibrul.
- nsoit adesea de hipoacuzie neurosenzorial.
23