Carte DR Celina Stafie (26 Aprilie 2016) Pentru BUN de TIPAR

Celina Stafie
Prezentri de caz,
ghiduri de tratament
i exemple de reete
Editura Gr. T. Popa Iai

2016
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

STAFIE, CELINA
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete / Celina Stafie. Iai: Editura
Gr. T. Popa, 2016
ISBN: 9789734657742
I. Stafie, Celina
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Printed in Romania
Universitatea de Medicin i Farmacie Iai

Str. Universitii nr. 16
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr. T. Popa Iai.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic
sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorului sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
Str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820
Cuprins
Cuvnt nainte al autorului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Prefa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1. Metodologia prezentrii de caz CLINIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2. TIPURI DE PREZENTRI DE CAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Aparatul respirator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Astmul bronic alergic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Pneumonia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
TBC pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Aparatul cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Hipertensiunea arterial i cardiopatia ischemic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Insuficiena cardiac cronic, hipertensiunea i cardiopatia ischemic . . . . . . . 60
Aparatul digestiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ulcerul gastric cu H.pylori i diverticuloza colic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hepatita cronic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ciroza hepatic i insuficiena renal acut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
71
73
83
90
Aparatul genito-urinar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Pielonefrita acut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Sngele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anemia feripriv posthemoragic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anemia microcitar hipocrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anemia Biermer/Anemia megaloblastic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
111
113
120
129
Metabolismul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Sindromul metabolic. Hipertensiune arterial esenial cu risc nalt

i acccidente ischemice tranzitorii recurente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Diabetul caz clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Alergologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Consultul alergologic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Cazuri clinice controversate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Diabet gestaional Diabet zaharat tip II insulinonecesitant . . . . . . . . . . . . 175
3. prezentri n practica medicului de familie

(Asist. univ. Dr. Monica Iuliana Ungureanu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hipertensiunea arterial esenial i secundar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hepatita cronic cu VHC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Astmul bronic alergic caz clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. GHIDURI DE TRATAMENT I REETE PENTRU CELE MAI FRECVENTE
BOLI DIN PRACTICA MEDICULUI DE FAMILIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ghid de tratament n pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Astmul bronic. Strategii terapeutice n funcie de nivelul de severitate . . . .
Cardiopatia ischemic cronic dureroas (CICD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ghid de tratament n hipertensiunea arterial (HTA) . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ghid de tratament n hipertensiunea arterial esenial (HTAE) . . . . . . . . . .
Insuficiena cardiac (IC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ghid de tratament n ulcerul gastric cu Helicobacter Pylori (+) . . . . . . . . . .
Ghid de tratament n primoinfecia urinar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamentul infeciei urinare cronice schema n tabla de ah . . . . . . . . . .
Recomandri prescripii medicale
(Asist. univ. Dr. Monica Iuliana Ungureanu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
189
191
199
206
213
215
217
221
222
224
226
227
228
229
230
Cuvnt nainte
al autorului
Experiena lucrului la catedr cu studenii i rezidenii mia
confirmat an de an un singur lucru: tinerii au nevoie imens de a
exersa practic, nainte s ajung medici, lucrul cu pacientul.
Vorbesc de ai mula noianul de cunotine acumulate n facultate
pe un om bolnav, dar cu particulariti de reacie proprii i unice lui.
Fiecare pacient trebuie tratat ca un caz separat, att medical ct i
uman, astfel nct s poat beneficia cu adevrat de ajutorul medicului.
Devin necesare zeci de prezentri de caz, simulate, ca n cartea de
fa, sau reale ca cele pe care sper c leau practicat n anii destudenie.
Nu ascund i motivaia personal a acestui demers, ce se dorete
didactic i constructiv. Anul acesta a nceput s se contureze pentru
mine, visul oricrei mame, ntmpltor medic i cadru didactic, acela
de a vedea cum i este asigurat descendena pe linie profesional.
Mulumesc Ioanei aadar pentru ndemnul nerostit pe care lam
resimit din partea ei, de ai arta cum s practice medicina i poate
nu n ultimul rnd, de ce...
Prefa
Cartea de fa dorete s ndrume paii studenilor mediciniti care
au acumulat noiuni teoretice ndeajuns, pentru a resimi curiozitatea
de a le pune n practic, dar i n folosul celor care au nevoie de ele,
pacienii.
Sperana mea este c leam artat i cum s fac acest lucru, pas cu
pas, urmrind firul logic al gndirii clinice, care nu trebuie s ne pr
seasc nicicnd. Ca orice medic practician, am avut un mentor, poate
nu att de prezent fizic ct mia fi dorit, anacron chiar ar putea
comenta unii profesorul Robert Hegglin, vestit clinician al mijlocului
de secol, prin Diagnosticul Diferenial al Bolilor Interne, reeditat n
1964, o lectur exhaustiv care mia ghidat nu de puine ori paii n
ntocmirea unui bun diagnostic pozitiv.
Cartea de fa este structurat progresiv, n patru capitole, ea ncepnd
cu metodologia prezentrii de caz clinic.
Pentru studenii nvai cu prezentarea clasic de caz, o not de
subsol esenial i anun faptul c am inversat oarecum ordinea cunos-
cut, punnd accent aici pe diagnosticul diferenial, care primeaz n prac
tica de cabinet. nainte s faci un diagnostic pozitiv, trebuie s treci prin
variantele posibile de diagnostic diferenial, aa funcioneaz gndirea
logic, alegnd dintre toate variantele pe cele mai probabile.
Sunt prezentate cazuri clinice intricate de cele mai multe ori, n
practic nentlninduse dect rar cazuri cu diagnostic unic.
Unele cazuri au fost culese i gndite de studeni de an terminal, pe
care iam ndrumat ctre gsirea diagnosticului, iar acetia au fost men
ionai pe parcursul crii.
Lucrarea beneficiaz de un capitol de carte separat realizat integral
de d-na dr. asistent universitar Monica Iuliana Ungureanu capitolul 3,
care a prezentat cazuistica unui cabinet de medicin de familie, dar a
contribuit i la redactarea unora dintre formulele de prescripie medical
din cadrul capitolului 4.
Bibliografia este menionat la sfritul unor subcapitole cu prezentri
de caz, ori de cte ori a fost necesar consultarea unor surse tiinifice
de referin, pentru a explica noiuni sau ghiduri de tratament pe larg.
Metodologia prezentrii
de caz CLINIC
1. Datele personale ale pacientului Nume, vrst, profesie (pre
zent sau anterioar pensionrii), domiciliu
2. Motivul prezentrii bolnavului se vor meniona motivele pen
tru care pacientul sa prezentat la cabinet, n ordinea:
afectrii prognosticului vital;
diagnosticelor deja cunoscute;
msurilor terapeutice necesare,
Precum i modul n care sa adresat:
n urgen;
prin transfer;
cu programare anterioar.
3. Istoricul bolii actuale:
modul de debut (acut, insidos), inclusiv momentul din zi i circum
stana n care a aprut (frig, stress, prnz copios, traumatism, post
administrare de medicamente), ct a stat acas pn cnd sa
prezentat la cabinet i dac ia aplicat tratamente (detalierea lor);
spitalizri anterioare pentru boal respectiv (diagnosticul, com
plicaii aprute, numr zile de spitalizare, tratamente aplicate i
efectul avut).
4. Antecedentele personale
Fiziologice menarh, ciclul menstrual (periodicitatea, durata i
ce alte fenomene apar simultan), ultima menstruaie, numrul de
CELINA STAFIE
sarcini (numr, distana dintre ele, eventual patologie a sarcinii

sau naterii), avorturi (spontane/la cerere), menopauza (vrsta i
modul de instalare), anticoncepionale i durata lor;
Patologice se investigheaz urmtoarele categorii de afeciuni:
medicale;
chirurgicale;
infectocontagioase;
afeciuni cronice pentru care pacientul a luat sau ia tratament;
alergii su intoxicaii cunoscute pn n prezent.
5. Condiii de via i de munc
profesia i ce fel de munc presteaz, numr de ore lucrate/zi, tur
de noapte, condiiile de la locul de munc;
locuina, numr de persoane n familie, numr de fumtori;
regimul alimentar, diete inute, uzul (eventual abuzul) de alcool
(cantitate/zi, ce anume prefer), tutun (numr de pachete/an),
eventual alte toxice.
6. Examenul fizic al pacientului
Examinarea se face din picioare, aflat n dreapta pacientului, se va
examina n special segmentul ncriminat, iar cnd exist posibilitatea,
ridicm pacientul n picioare, pentru a putea aprecia:
postura;
tulburrile de echilibru (Romberg, teste de evaluare a aparatului
vestibular);
coloana vertebral, inspectm coloana cervical, eventualele curburi
patologice, msurm indicesol pentru afirmarea gradului de rigi
ditate al coloanei i efectum
Giordano bilateral, apoi aezm pacientul n ezut, pentru a efectua
ascultaia pulmonar se ascult inclusiv axila, fosa supraclavicu
lar (vrful pulmonar);
ascultaia cordului se ascult n apnee post expiratorie, n ambele
poziii att n decubit lateral stng pentru focarul mitral, ct i
n ezut cu toracele aplecat nainte, pentru focarul aortic;
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete
palparea abdomenului ncepe din flancul stng/fos iliac stng,

urmnd traseul colonului n sens antiorar, splin, epigastru, marginea
ficatului, manevr Murphy, punctul Kalk, punctele ureterale mij
lociu i inferior drept, manevra Blumberg;
inspecia pulsului la femural, tibial, pedioase.
Examenul fizic va cuprinde examinarea urmtoarelor segmente,
cu consemnarea semnelor i simptomelor adugate:
Tegumente i mucoase paloare (i tipul), icter sau subicter scle
ral, telangiectazii.
esut celular subcutanat excesul i evaluarea lui, forma de obe
zitate cu calcularea indicelui abdominofesier pentru a evalua
riscul cardiovascular.
Sistemul osteoarticular se vor preciza curburile patologice ale
coloanei, eventuale fracturi, hipotonii musculare, contracturi, para
lizii sau nevralgii existente (lombosciatic);
Organe de sim i fanere ochi (inspecie i reflexe pupilare)
urechi, aparat vestibular, aspectul pielii, prului i unghiilor, reflex
Chwosteck i palparea ganglionilor;
Aparat respirator tuse, expectoraie, hemoptizii anterioare, junghi
toracic, limitarea micrilor respiratorii, dificultatea n respiraie;
Aparat cardiovascular palpitaii, durerea toracic spontan sau
cu apariie n timpul efortului, cefalee asociat cu tulburri de
vedere, acufene, fosfene, tinnitus, ameeli; se msoar TA n clino
i ortostatism;
Aparat digestiv se consemneaz detalii cu privire la tranzit,
consistena materiilor fecale i elemente patogene (snge, mucus,
puroi, viermi);
Aparat urogenital frecvena mictiunilorr, culoarea i claritatea
urinii, cantitate, miros particular (mere verzi, amoniac, neptor);
Sistem nervos ROT bilateral.
Se cer apoi analize care pot aprecia funcia ntregului organism,
cu axare pe organul/aparatul afectat:
Analize de laborator i explorri necesare: se vor cere, pe rnd,
analize i explorri care s se adreseze:
CELINA STAFIE
10
specifice cazului i afeciunii de baz, care s ajute la elucidarea

diagnosticului pozitiv, a formei clinice (etiologice, fiziopatologice
su morfopatologice), precum i a stadiului funcional al bolii;
adresate diagnosticului bolilor asociate i complicaiilor bolii
de baz;
diagnosticului diferenial.
Analizele de laborator vor fi:
Hematologice
hemoleucogram complet cu formul leucocitar se va cere
atunci cnd suspicionm infecii, anemii, alergii, procese infla
matorii, autoimunitate sau cancere;
timp de sngerare, coagulare se cere n hepatite cronice i
ciroze hepatice, n coagulopatii i boli de trombocit;
reticulocitele se cer cnd exist un sindrom anemic, pentru care
dorim diagnostic diferenial.
Biochimice
glicemie jeun i HbA1c petru diabetul zaharat;
TGP, TGO se cer n suspiciunea de citoliz muscular sau
hepatic, n cadrul infarctului miocardic acut, a hepatitelor acute
sau cronice (de etiologie toxic, viral sau medicamentoas);
Colesterol total, HDLcolesterol i trigliceride (inclusiv apoAI,
apoB100, apoCII i apoE) pentru aprecierea riscului atero
gen cardiovascular;
Uree, creatinin aprecierea funciei renale;
Amilaz i lipaz pancreatic pentru aprecierea funciei exo
crine a pancreasului;
Fierul seric pentru anemiile feriprive scade, dar i n sin
droamele de citoliz, cnd va crete;
Calciul total i ionic n spasmofilii, rahitism carenial i sarcin
e sczut, n sindroamele paraneoplazice e crescut;
Acidul uric crescut n hiperuricemii i sindroamele paraneo
plazice;
Na, K pentru urmrirea efectului unor tratamente, sau crescute
n hiperaldosteronismul secundar;
11
sumar de urin;
hemoragii oculte n scaun.
Bacteriologice
urocultur;
examen coprocultur i coproparazitologic;
exsudat faringian, nazal, secreie otic.
Imunologice
Ag H.Pylori;
Ac H.Pylori n materii fecale, snge;
Ag Hbs, Ac Hbs, Ag Hb e Ac Hb e, C (complemet seric),
protein C reactiv;
Ig E totale;
Imunelectroforeza proteinelor.
Explorri funcionale
EKG pentru aprecierea riscului cardiovascular, la obezi, diabetici,
orice persoan > 25 ani la 2 ani, orice persoan > 35 ani/fumtori
o dat pe an, n orice afeciune cardiac pentru aprecierea atingerii
cardiace i a evoluiei sub tratament.
Probe funcionale ventilatorii n aprecierea diagnosticului, dar i
a evoluiei astmului bronic, ca prob de diagnostic diferenial
pentru aprecierea bronhospasmului reversibil din astm/BPOC.
examen FO n stabilirea stadiului HTA, pentru afectiunie oculare.
Radiografie toracic.
Ecografie abdominal.
Explorri suplimentare elaborate:
CT, RMN;
Arteriografie selectiv, coronarografie n stabilirea etiologiei
spasmului coronar, neevideniat EKG sau prin proba de efort;
Scintigram hepatic, tiroidian n diagnosticul formaiunilor
tumorale, pentru a le stabili natura, ca urmare a vizualizrii gra
dului de vascularizaie (un nivel nalt de vascularizaie indic);
Colposcopie pentru diagnosticul leziunilor i intervenii diag
nostice la nivelul colului uterin;
12
CELINA STAFIE
Colonoscopie, rectoscopie n scopul vizualizrii rectului i a

colonului n afeciuni precum RCUH, boal Crohn, hemoroizi
complicai, fisur anal, polipi, diverticuli sau tumori.
Rezultatele analizelor de laborator i a explorrilor paraclinice se
cer n evoluie, mai ales dac au fost efectuate mai multe examinri.
Se pornete de la simplu la complex: nti investigaii directe,
simple, apoi cele suplimentare, elaborate (cum ar fi cele imunologice
ce exploreaz autoimunitatea, determinrile endocrine (AVM, cor
tizolul seric i urinar, TSH, FT4, T3, estrogenii i progesteronul urinar,
apoi eventual explorrile de excepie (ex: puncii biopsii exploratorii).
Se vor cere:
investigaii specifice cazului, necesare stabilirii diagnosticului pozi
tiv i formei clinice, precum i a stadiului funcionalevolutiv;
investigaiile necesare monitorizrii pacientului (ex: peakflow
metrie pentru monitorizarea stadiului clinic al astmului bronic,
cu eventualitatea stepdown, atunci cnd PEF nu scade sub 80%
din valoarea prezis, sau cnd variabilitatea PEF nu depete 20%
ntre dimineaa i sear);
investigaiile pentru diagnosticul bolilor asociate i complicaiilor
bolilor existente;
investigaiile necesare diagnosticului diferenial.
Prezentarea general de caz va include urmtoarele etape, fie
care avnd o anumit pondere de timp:
Date generale;
Date clinice;
Concluzie clinic;
Date de laborator i rezultate ale explorrilor;
Diagnostic pozitiv;
Diagnostic diferenial;
Evoluie, complicaii, prognostic;
Regim igienodietetic i tratament/reet;
Particularitatea cazului.
n urma anamnezei personale i heredo colaterale, a istoricului
afeciunilor deja diagnosticate, precum i a celei prezente, a efecturii
13
examenului fizic, se formuleaz o concluzie clinic, care poate men

iona:
un simptom (ex: paloarea);
un sindrom (ex: sindrom anemic);
o boal (stomac operat, cu anemie Biermer).
n funcie de concluzia clinic care sa ajuns pn n acest punct,
se vor delimita problemele care trebuie lmurite, pentru a ajunge
ctre un diagnostic complet:
Am examinat pacientul X, cu o tent jeunepaille a tegumentelor
i mucoaselor, la care rmne s diagnosticm etiologia palorii.
Am diagnosticat un sindrom anemic la pacientul X, iar ceea ce
rmne, este s gsim etiologia, s stabilim faza evolutiv i s
stabilim prognosticul ei.
Dac avem ca prim concluzie clinic o boal deja diagnosticat,
la care a survenit fie o complicaie, fie o acutizare, atunci vom face
diagnosticul diferenial al prognosticului i eventualelor complicaii.
De exemplu
n acest caz, de hepatit cronic cu VHC, asociat unui diabet zaharat
tip II obez, diagnosticul diferenial l facem cu steatoza hepatopan
creatic, care ar putea evolua ctre o pancreatit cronic, ce antreneaz
n timp i insuficiena pancreasului endocrin, ducnd ctre diabet.
Dup sumarizarea primelor trei etape anamnez i istoricul afec
iunilor, antecedentele personale i examen clinic complet, se impune
o prim concuzie clinic:
Am examinat pacientul X, care sa prezentat pentru paloare extrem,
cu ameeli, scdere n greutate sugestiv i scderea poftei de mn
care, la care diagnosticm clinic un sindrom anemic, pentru care
trebuie s elucidm etiologia afeciunii de baz.
Se impune acum efectuarea diagnosticului diferenial, n funcie
de simptomul sau sindromul prezent. Diagnosticul pozitiv, final, nu
poate fi dect o sum de
Nu poate fi... i nu poate fi.., dar nici... nct, n urma analizelor
de laborator, explorrilor, examenului clinic, rezult c singura
posibilitate este..
CELINA STAFIE
14
Parcurgerea diagnosticului diferenial se face ncepnd de la cea

mai ndeprtat boal ctre cea mai probabil, nct, printro progre
sie dealtfel logic, la concluzia clinic final diagnosticul pozitiv.
Se vor cere investigaii necesare diagnosticului pozitiv, analize hemato,
biochimice, serologice, imunlogice i bacteriologice, inclusiv explo
rri EKG, FO, Eco cardio sau ecografie abdominal, sau recolta de
produse biologice.
n urma acestora, vom elabora o prim concluzie clinic de la care
pornim n raionamentul ulterior, procednd prin eliminare pro
gresiv, logic, a tuturor pistelor greite, care n final vor conduce la
o supoziie de diagnostic pozitiv.
Este etapa care dealtfel se numete diagnostic diferenial, iar n
practic se face nainte de stabilirea diagnosticului pozitiv i nu dup,
aa cum o cer prezentrile de caz cazone..
Noi considerm c pentru a ajunge la o concluzie logic, trebuie
s eliminm pe parcursul firului de deducie logic, rnd pe rnd,
toate variantele ce nu rmn valide clinic.
Diagnosticul diferenial se face pentru:
bolile n care pacientul prezint semne simptome clinice se vor aduce
argumente pro i contra care s convearg ctre cazul n sine,
argumente inclusiv pentru stadiul clinic i faza evolutiv a bolii;
bolile n care pacientul nu prezint simptomatologie (aici se va
interveni cu o discuie procon teoretic);
eventualele complicaii aprute n evoluia bolii.
Urmeaz formularea diagnosticului pozitiv:
1. Diagnosticul bolii de baz (pentru care sa prezentat pacientul)
Denumire nosologic, cu precizarea etiologiei sau a formei pato
genice;
Form anatomoclinic, morfologic, localizare;
Form acut, subacut, cronic;
Grad de evolutivitate/activitate, puseu, debut, stare, declin,
convalescen;
Gravitate (form uoar, medie, grav);
Stadiu funcional (compensat/decompensat);
Complicaii.
15
2. Diagnosticul celorlalte afeciuni, prezente concomitent, n aceeai

formulare.
Evoluie, Prognostic i Complicaii
Evoluia: se vor aprecia att
evoluia n sine a cazului, innd cont de parametrii paraclinici,
stadiul clinic i de severitatea cazului, ct i de afeciunile sau
comorbiditatile asociate pe caz (ex: o stenoz mitral cu cardio
patie ischemic are o evoluie mai bun fat de o stenoz mitral
complicat cu fibrilaie atrial i insuficien cardiac stng, situaie
n care decompensarea cardiac altereaz calitatea vieii i scurteaz
durata de via la maxim 5 ani post decompensare) i mai ales de
condiiile de via i de munc particulare fiecrui pacient;
evoluia natural a bolii.
Complicaiile bolii vor fi evaluate
complicaiile prezente la momentul examinrii clinice;
complicaii posibile.
Prognosticul cazului pentru o imagine global a cazului, sunt
necesare aprecierea simultan a urmtoarelor tipuri de prognostic:
Prognosticul vital se precizeaz dac boala n cauz este sau nu
amenintoare de viaa; este o apreciere rezervat cazurilor grave,
sau acute;
Prognosticul strii de sntate aici se vor face aprecieri clinice i
funcionale asupra existenei uneia din urmtoarele posibiliti:
vindecare;
cronicizare;
remisie;
recdere.
Prognosticul funcional se apreciaz dac boala va rmne ntrun
stadiu compensat/decompensat (ex: ciroz hepatic decompensat
include fa de cea compensat sindromul de hipertensiune por
tal, cu apariia varicelor esofagiene, a hemoragiilor digestive supe
rioare, care o dat prezente, scurteaz prognosticul vital la un
maxim de trei ani);
CELINA STAFIE
16
Prognosticul capacitii de munc se vor face aprecieri asupra posibi

litii de a:
reveni la locul de munc, cu integrare complet;
activitate cu durat redus de lucru (46 ore/zi, fr ture de
noapte);
pensionare.
Tratamentul i regimul igienodietetic
Tratamentul asociaz un regim igienodietetic pentru fiecare afec
iune n parte.
Regimul igieno dietetic este adresat tuturor i n acelai timp
fiecrui tip de boal n parte.
Beneficiaz de regim igienic evitarea eforturilor fizice mari i
susinute, evitarea situaiilor tensionate, durat de somn crescut,
ore de repaus activ, durat redus de lucru, scutire de ture de noapte
tot ce nseamn:

boli cardiace;
boli pulmonare n recuperare;
hepatit cronic i cirozele hepatice;
insuficienele organice;
cancerele.
Regim igienic au i
bolile alergice au nevoie de evicie alergenic strict, cu excluderea

din mediul de acas i de la grdini, coal, servici, a alergenilor
incriminai pentru reactia clinic alergica ex: praful de cas,
mucegaiul, melange pene i piele animal, aerisirea camerelor doar
dimineaa i seara n sezonul cald, pentru a evita antrenarea pole
nului n cas prin curenii de aer puin mobili pe parcursul zilei.
Regimul dietetic se refer la ce restricii sau la ce recomandri sunt
adresate fiecrei afeciuni:
Restricii calorice n obezitate, diabet i toate condiiile asocite
lor BPOC cu obezitate, HTA, CICD cu obezitate.
Restricia de sare la 1,5 g sodiu/zi, ceea ce nseamn 3,75 g
sare:
17
n obezitate crete ncrcarea cu ap a celulei, ceea ce o face

hipertona i deci rezistena la arderi;
n HTA crete postsarcina;
n insuficiena cardiac crete postsarcina;
n insuficiena renal crete munca rinichiului;
n cazul pacienilor care au suferit un AVC crete volumul
plasmatic, ceea ce crete volumul de umplere i presiunea tele
diastolica, crescnd TAS (cea care d riscul de AVC);
n cazul tratamentelor n derulare cu AINS, sau a tratamentului
cu cortizon pacienii sunt high responsives la Na+, cu retenie
masiv de ap fa de consumul de sare >1.5 g/zi.
Restricia de proteine:
hepatita acut i puseele de acutizarea a hepatitei cronice, cnd orice
protein introdus prin alimentaie e perceput ca non self
(mecanismul hepatitei cronice fiind imun, autontreinut, pe
principiul AgAc);
insuficiena renal deoarece e crescut posibilitatea de eliminare
a proteinelor, accentund defectul de membrama glomerular,
ceea ce duce la deteriorarea funciei renale; n formele de IRC
avansate va fi necesar i o restricie de ap la un maxim de
9001000 ml/zi;
insuficiena cardiac;
insuficiena hepatic.
Restricia de lipide:
obezitate;
diabet zaharat;
boli cardiovasculare (s nu uitm, riscul cardiovascular e un
cumul de minim 2/5 factori de risc, din care 3 sunt glicemia,
HDL, colesterolul i trigliceridele).
Restricie de glucide n cazul bolilor:
obezitate;
diabet;
dislipidemii;
sindrom Cushing (hipercorticism).
Tratamentul se face
profilactic, n scop de prevenire a bolii;
n scop curativ;
n scop recuperativ.
18
CELINA STAFIE
Tratamentul profilactic se adreseaz

profilaxiei primare depistarea factorilor de risc;
profilaxiei secundare depistarea primelor semne i simptome
de boal, cu diagnosticul pozitiv i tratamentul bolii;
profilaxiei teriare prevenirea complicaiilor bolii.
n ce privete ultima form de profilaxie, ea este acceptabil pentru
ngrijirea spitaliceasc i nu ca form de ngrijire primar. Ar nsemna
c medicul de familie nu a realizat primele dou etape i anume
depistarea factorilor de risc i tratarea bolii n sine, neglijnd exis
tena lor i implicit i a apariiei complicaiilor.
Tratamentul oricrei afeciuni se dorete a fi adresat etiologiei
bolii, ceea ce ar duce la eradicarea agentului patogen sau vindecarea
bolii, ca exemplu: virusurile hepatice, hepatita alcoolic, bolile infec
ioase, ulcerul gastric cu H.Pylori; fiziopatologiei bolii, respectiv
modului n care sa instalat mecanism autoimun sau inflamator i
atunci vom aciona asupra mecanismului; nu n ultimul rnd ar trebui
s fie un tratament simptomatic (ex: analgezic).
Rezumnd, tratamentul trebuie s fie:
etiologic;
patogenic;
simptomatic.
Tratamentul trebuie s in cont de logica de recomandare, con
form celor precizate mai sus i s ntruneasc criteriile de tratament
etiologic, patogenic, eventual simptomatic i s precizeze:
1. denumirea comun internaional cu folosirea denumirii comerciale
doar dac sunt de fcut aprecieri legate de o anumit form de
condiionare a medicamentului;
2. doza de administrat, numrul de prize/zi, forma de administrare
(i.V., i.m., oral, sirop, aerosol), capsul/tablet/comprimat, unita
tea de msur per tablet (mg/g);
3. ritmul i orarul specific de administare al unor medicamente cu
regim special.
ex: nitriii nu se administreaz seara, ntruct dau insomnie de
adormire, cefalee i rush al feei;
19
inhibitorii de leucotriene (aciune antiinflamatorie) se dau doar

seara, pentru a avea o aciune simultan cu ciclul cortizolului
(principalul hormon stressului i inflamaiei);
beta blocantele se administreaz exclusiv dimineaa i la amiaz,
nu mai trziu de ora 17.
4. Durata tratamentului
5. Reaciile adverse (ex: digoxin) i cile de supraveghere ale acestora
(ex: n cazul tratamentelor acas cu digoxin, pacientul este nv
at s i recunoasc reaciile adverse palpitaiile nseamn supra
dozaj, deci trebuie suplimentare cu K (cel mai la ndemn supli
ment de K este apa rezultat de la fierberea unui kg de cartofi,
evident, fr sare, fiind vorba de insuficien cardiac n tratament)
6. Criteriile clinice i paraclinice de apreciere a efectului terapeutic
Dup stabilirea planului terapeutic, se elaboreaz reeta, care cel
puin n sistem compensat are anumite reguli de completare, pe care
nu are rost s le precizm acum, ntruct anual, prin Normele meto
dologice aplicate de CNAS, ele se schimb.
Mai mult, regimul de compensare al medicamentelor n Romnia
este unul suficient de fluctuant, existnd n prezent 2016, patru
liste de compensare cu contribuie personal, una de gratuitate cu
contribuie personal i lista de programe naional (diabet, cancer,
boli rare, poliartrit reumatoid, hepatit cronic cu VHC, VHB,
ciroz hepatic).
Pe lng reet, lista cu componena tratamentului, cu precizri de
orar i posologie care va fi nmnat i va rmne la pacient, iar
medicul, de comun acord cu pacientul va stabili un plan de tratament,
incluznd frecvena vizitelor la medic pentru control i reevaluarea
periodic.
TIPURI DE PREZENTRI DE CAZ
APARATUL RESPIRATOR
Note
Astmul bronic alergic

Bolnav I.P., n vrsta de 23 de ani, student n anul III la Facultatea
de Biologie, care se adreseaz pentru urmtoarele:
Motive ale prezentrii:
crize de dispnee paroxistic expiratorie, frecvente n ultimele dou
luni, precedate dimineaa la trezire de salve de strnut i de catar
oculo nazal, nsoit de prurit cu aceeai localizare, urmate de
rinoree apoas i de lcrimare abundent;
dureri toracice n momentul apariiei crizelor de dispnee.
Antecedente personale patologice:
frecvente viroze respiratorii pe sezon rece (septembrie martie),
cu durat>2 sptmni;
conjunctivit alergic la vrsta de 16 ani;
sinuzit frontal la vrsta de 20 de ani;
astm bronic alergic la 20 de ani, fr un tratament consecvent.
Antecedente heredocolaterale:
mama alergie medicamentoas;
un frate cu urticarie alimentar;
bunica de pe mam cu DZ tip II obez noninsulinodependent.
Condiii de viaa i de munc:
locuiete la cmin (zona Copou, zona cu vegetaie);
nefumtor, dar a crescut cu tat fumtor, colegii de camer sunt
fumtori;
profesional manevreaz plante, lucreaz cu mna n pmnt/
compost/semine de plante.
CELINA STAFIE
26
Istoricul bolii: De 4 ani pacientul acuz crize de dispnee paroxistic

expiratorie cu tuse i expectoraie moderat, opalescent, crizele apar
cu caracter sezonier, primvara i vara (i frecvent n excursiile de
studiu), aproape zilnic, iar noaptea cu o frecven de o criz nocturn/
sptmn, niciodat peste 45/lun. Pacientul descrie cu aproximaie
un numr de 2025 crize/lun, fr s ia tratament.
n prezent se prezint n criz de dispnee expiratorie, wheezing,
catar oculo nazal, aprut n cursul unei plimbri n zona verde a
oraului. Crizele au n general o durat de 2030 de minute i se
termin cu tuse intens i expectoraie dens, opalescent. Astmul
a fost diagnosticat n urm cu trei ani, pe baza tabloului clinic, dar
fr o explorare suplimentar (testare cutanat, provocare bronic,
explorri funcionale n dinamic)
Examenul fizic:

Talia = 180 cm; G=72 kg, aspect stenic;

Tegumente i mucoase palide, transpirate;
Sistem limfoganglionar normal;
Sistem osteoarticular cifoscolioz dorsal, cu maxim angulaie
la D4D5, toracele blocat n expir, tiraj supracostal.
Aparat respirator:
ragade la nivelul anului nazo labial i aripilor nasului;
deviaie de sept nazal;
rinoree apoas, voce nazonat.
Subiectiv: crize de tuse spastic, chinuitoare, cu apariie n a doua parte
a nopii, ctre dimineaa i crize de lips de aer din cnd n cnd
Obiectiv: torace destins, hiperinflat, cu hipersonoritate la percuie,
prezint subiectiv i obiectiv dispnee expiratorie, cu wheezing, expi
rul este mult prelungit, antreneaz tiraj intercostal i supracostal;
ascultator pulmonar murmur vezicular nsprit bilateral, raluri
sibilante n 1/3 superioar bilateral i raluri ronflante diseminate pe
ambele arii pulmonare
Aparat cardiovascular:
TA = 120/80 mm Hg;
27
FC=80 bti/minut;
cordul se ascult cu dificultate.
Aparat digestiv nedureros la palpare sau spontan, cadru colic
nedureros, tranzit normal.
Aparat genitourinar normal, fr modificri.
SNC stare de agitaie, anxietate.
Paraclinic:

GA = 6800/mm;
PN=62%;
Limfocite =23%;
E= 10%;
M= 5%.
Probe ventilatorii:

CVa =4750 ml;

CVt= 4960ml;
VEMSa = 2480 ml;
VEMS t= 3392ml;
ITa = 67%;
ITt = 81%;
IgE totale= 448 UI.
Concluzie clinic:
Un pacient tnr, alergic din copilrie, care are repetate viroze pe
sezon rece, i care n anumite condiii de mediu cu expunere aler
genic, la ar, pe durata sezonului cald primavarvar, precum i
expus contactului repetat cu plantele i polenul lor, dezvolt feno
mene alergice oculonazale i ulterior crize de astm. Problematica
cazului este una simpl, care nu ine de diagnostic, ci de identificarea
fazei clinice i evolutive n care este astmul pacientului, de compli
carea cu fenomene alergice oculorinosinusale i de posibilitile sale
reale de evicie.
28
CELINA STAFIE
Analize suplimentare necesare:

exsudatul nazal: numeroase eozinofile prezente;
exsudat faringian: absent streptococ beta hemolitic de grup B,
absent stafilococ auriu;
sputa nu sa putut recolta (ex. ORL: este infirmat diagnosticul
de rinit vasomotorie);
Rx toracic: torace hiperinflat, cu lrgirea spaiilor intercostale i
unghiuri diafragmatice vizibile, arborele bronic ncrcat n hiluri,
bilateral;
testare cutanat: teste (+++) 24 mm la polen de Betula (Mes
teacn), (+++) 20 mm la polen de Ambrosia Elatior i (+++)
18 mm la polen de Artemisia Vulgaris; martor negativ 1,5 mm.
Ca interpretare alergologic, rezultatul testrii cutanate arat c
pacientul este deja polisensibilizat, cu toate c este tnr.
Pentru a efectua un bun diagnostic diferenial, vom proceda la o
alt explorare imagistic, radiografia toracic, care ar trebui nu att
s ne ajute n confirmarea diagnosticului de astm, ct s ne ndrume
n stabilirea unui diagnostic pozitiv ferm.
Pentru o bun imagine, trebuie s respectm cteva indicaii:
imaginea trebuie s cuprind att ntregul esut pulmonar, ct i
toracele pacientului, contrastul fiind unul ct mai bun. Expunerea se
face cu tubul la distan (teleradiografie) i de preferin cu kV nalt
(120150 kV) i mA mic. Grila Bucky este necesar pentru imaginea
de finee. Pacientul se va afla n inspir profund.
Diagnosticul diferenial include orice imagine orice form de afec
iune respiratorie bronho pulmonar, care poate asocia crize de tuse
seac ctre slab productiv, cu dispnee expiratorie, toate asociate n
mod evident cu expunerea la polen, plante, sau alergeni indoor (praf,
mucegai, epitelii de animale):
1. Patologia infecioas pulmonar are aspecte radiologice caracteristice,
un agent etiologic care poate fi stabilit prin analize bacteriologice/
parazitologice/micologice i n plus, prezint sindrom febril i
inflamator i nu se manifest doar n prezena alergenilor:
pneumonia franc lobar: se vizualizeaz bronhograma aerici
n plus opacefierea unui lob (sau depirea limitelor unui lob);
29
bronhopneumonia (pneumonia lobular): Rx aspect ptat, cu

opaciti difuze, multiple, ce nu respect segmentaia;
pneumonia interstiial (determinat de virui sau mico
plasme), aspectul este de afectare interstiial, cu benzi inter
stiiale difuze, alternnd i cu opaciti mici, difuze, cu un
aspect mai puin opac dect pneumoniile lobare.
2. Patologia alergic pulmonar
aspergiloza pulmonar se poate grefa pe un astm bronic, sau
pe un plmn trt. Infecia poate agrava boli de tipul fibrozei
chistice (mucoviscidoza). Dar nu se manifest doar n prezena
expunerii la alergeni, ci are simptomatologie permanent i cu
deteriorare progresiv. Aspectul radiologic o exclude.
Cumulnd datele rezultate n urma efecturii diagnosticului dife
renial pe caz i pe baza:
antecedentelor personale i heredocolaterale sugestive pentru
etiologia alergic;
simptomatologiei clasice astmului;
probelor funcionale ventilatorii sugestive;
etiologia alergic dovedit dublu prin valori mari ale Ig E totale
(448 UI), alturi de rezultate pozitive la testarea cutanat tip prick
test, sugestive pentru polisensibilizare la trei tipuri de polenuri,
putem formula urmtoarele diagnostice pozitive.
Diagnostic Pozitiv:
1. Astm bronic persistent moderat stadiul III necontrolat (prin
tripl polisensibilizare la polen Betulacee i Graminee (Ambro
sia Elatior i Artemisia Vulgaris).
2. Rinoconjunctivita alergic persistent forma moderat sever.
Complicaii: cazul n sine este un caz surprins deja n etapa com
plicaiilor, pentru c avem dea face cu un mar alergic. Avem dea
face cu un caz de profilaxie secundar, din punctul de vedere al
medicului de familie.
Marul alergic cuprinde exact aceast evoluie, previzibil dealtfel
pentru medicul alergolog cel puin, de la dermatita atopic, prin urti
carie, la conjunctivit, sinuzit i rinit alergic, pentru c, neglijat
30
CELINA STAFIE
un numr de ani hipersensibilizarea s progreseze ctre epiteliulbron

ic, parenchim pulmonar i vasele pulmonare, rezultnd astmul bron
ic, care va coexista cteodat cu toate etapele antemergtoare lui.
Dac sar fi intervenit n urm cu 10 ani, spre exemplu, cnd pacien
tul era la pubertate i aveam nc resurse de a lucra pe imunitatea
lui, n urma interpretrii i aplicrii rezultatelor testrii prick, am fi
putut evita expunerea la alergeni, polen n cazul de fa i eventual
am fi exclus din alimentaie i alimentele (fructe i legume) care fac
alergie ncruciat cu polenurile de Ambrosia i Artemisia.
Astfel, acest pacient, ferit din timp de expunerea prelungit la alergeni
care l hipersensibilizeaz, nu ar mai fi dezvoltat astm bronic alergic.
Scopul este de a aduce astmul n stadiul controlat, recomandnd
regim igieno dietetic i terapeutic conform ghidului GINA, tratament
pe care l vom menine (de comun acord cu pacientul) un minim de trei
luni, dup care, n urma controlului clinic i funcional, vom decide
dac rmnem pe treapta de terapie III sau dac facem stepup (cnd
astmul nu a putut fi controlat prin treapta III) sau dac putem face
stepdown (atunci cnd, pe tot parcursul celor trei luni, pacientul nua
avut nevoie de tratament de urgena beta 2 agonist > 2 ori/sptmn).
Evoluie:
Cazul poate evolua:
spre remisiune dac se va urma tratament conform clasei de terapie
recomandat de GINA, 2013 combinaie fix de glucocorticoid inhalator
doz mic medie+ agonist cu durat lung de aciune inhalator, minim
trei luni, dup care, n urma controlului clasei de astm, va fi re
evaluat. Concomitent, evoluia care remisiunea crizelor depinde
n egal msura i de evicia alergenic metodele de evicie fiind
apanajul medicului alergolog, dar fiind indispensabile pentru remi
terea crizelor i chiar a statusului alergic;
ctre agravarea astmului, eventual cu instalarea insuficienei respira
torii dac nu se va putea respecta tratamentul i evicia alergenic.
Prognosticul
vital este unul bun, boala nu este amenintoare de via, att
timp ct sunt nelese consecinele i respectate regimul de viaa
i tratamentul conform clasei de astm;
31
al strii de sntate bun, cu rezerva gestionrii crizelor de astm

destul de frecvente n prezent;
funcional bun, capacitatea vital funcional i IT, VEMS, PEF
sunt n limite ce pot fi reversibile, dac va urma tratament corect;
al capacitii de munc poate fi rezervat dac pacientul continu
s se expun plantelor, fiind student la Biologie.
Regimul igienic i dietetic:
evicia alergenic polen de arbori (Betulla) i fructe, legumele care
dau alergie ncruciat cu el; polenul de Ambrosia Elatior i fructele,
legumele care dau alergie ncruciat; polenul de Artemisia Vulgaris
i condimentele, legumele care i cresc gradul de sensibilizare;
evitarea fumului de igar, a ceei, a efortului fizic excesiv i sus
inut, a mucegaiului (toate dau fie bronhospasm i accentueaz
hiperreactivitatea bronhic).
Tratamentul cazului:
Pentru astmul bronic necontrolat, form persistent moderat
Seretide CTC Free Inhaler 25/250 g (salmeterol xinafoat/fluti
cazona propionat), flacon nr I,
D.s. inhalator cte 2 pufuri/zi, separate la 12 ore, zi de zi, timp de
trei luni consecutiv, pn la urmtorul control
Singulair tb 10 mg, nr. XXX
D.s.int cte o tablet/zi, seara, ora 2121.30, zi de zi, timp de trei
luni consecutiv
Ventolin spray flacon I, la nevoie cte 12 pufuri/23 ori/zi, cu
un maxim de 6 pufuri/zi, separate prin minim jumtate de or
ntre pufuri; dac dup trei administrri consecutive nu se constat
ameliorarea situaiei, se merge n camera de gard
Pentru rinita alergic persistent form moderat
1. Avamys (furoat de fluticazona) spray flacon nr. I
D. s. intranazal cte 1 puf de dou ori/zi, n fiecare nar la 12 ore,
timp de dou luni
2. Xyzal (Levocetirizina) tb 5 mg, tb nr. XXX
D.s. int. Cte o tablet/zi, timp de 1 lun
3. Quamatel (Famotidina), tb 40 mg
CELINA STAFIE
32
Avamys conine fluticazona furoat, iar ca excipieni glucoz anhi

dr, celuloz dispersabila, polisorbat 80, clorur de benzalconiu,
edetat disodic, ap purificat.
Atenie, clorura de benzalconiu poate irita mucoasa nazal, motiv
pentru care recomand ca instilaia nazal s nu fie orientat ctre
sept n timp poate atenua mirosul, nici ctre aripa liber a nasului,
ntruct se pierde din substana.
N.B. Tratamentul va fi meninut un minim de trei luni step up/
sau step down/sau meninere nc trei luni, n funcie de parame
trii funcionali ventilatori i de simptomatologia clinic.
Sub nici o form nu se va ntrerupe nainte de trei luni medicaia,
chiar dac nu mai apar simptome.
Particularitatea cazului:
Este de fapt o particularitate grefat ntro neglijen a celor care ar
fi putut diagnostica din timp afeciunea alergic a pacientului. Acesta
se afl n mar alergic n prezent, existnd posibilitatea ca alergizrile
lui multiple s escaladeze posibilitile de evicie, ceea ce nsemna
c i sunt micorate ansele de a intra n remisiune, cci noiunea de
vindecare n cazul astmului este relativ putem face un pacient astma
tic s triasc fr crize, dar fondul de hiperreactivitate bronicarmne,
iar n condiii de expunere crescut la alergeni, simptomatologia revine.
Pneumonia
Pacientul BM, n vrst de 45 de ani, de profesie muncitorturntor,
din mediu urban, se prezint la cabinet pentru urmtoarele:
tuse cu expectoraie mucopurulent;
febr, frison;
junghi toracic drept.
tatl alcoolic
repetate rceli
Condiii de via i de munc:
triete n apartament la bloc;
muncete n atelier de turntorie, cu cldur excesiv, mari variaii
de temperatur, efort fizic intens;
fumtor de 15 igri/zi, de 28 de ani, cu un consum de alcool de
60 g/zi, de peste 15 ani.
Istoricul bolii: n urm cu 2 sptmni bolnavul prezint stare
general alterat, cu febr, astenie i stare de curbatur i catar
oculonazal. Tratamentul cu Aspirin i Paracetamol a ameliorat
starea general. Pacientul a continuat sa mearg la munc pn n
urm cu trei zile, cnd a nceput s acuze febr ridicat (39 C),
frison repetat, junghi toracic anterior drept i tuse cu expectoraie
mucopurulent, motiv pentru care se prezint la medic.
34
CELINA STAFIE
Examen obiectiv:
T = 172 cm; G = 63 kg
tegumente i mucoase facies congestiv, orofaringe congestiv, cu
perete posterior de faringit atrofic palid, cu tumefacia pilie
rilor amigdalieni i congestie i depozit purulent vizibil la nivelul
lojei amigdaliene stngi;
sistem limfoganglionar adenopatii submaxilare stngi i retro
auricular stng, adenopatie laterocervical stng de 2 cm n ax
longitudinal, dureroas la palpare, mobil pe planul profund.
sistem osteoarticular normal;
musculoaponevrotic normal.
Aparat respirator:
subiectiv i obiectiv dispnee cu ortopnee i tahipnee (2030
respiraii/minut), cu amplitudinea micrilor respiratorii redus
pe partea dreapt; matitate la percuie n 2/3 mediu anterior i
posterior drept;
ascultator pulmonar focar de crepitante i subcrepitante, suflu
tubar prezent.
TA = 120/80 mmHg;
FC = 100 bti/minut;
puls periferic puternic perceptibil i neregulat.
Aparat digestiv: normal clinic
Aparat urogenital: poliurie, loje renale libere
SNC astenie, ROT uor diminuate bilateral
Analize de laborator:
VSH = 45 mm/1h;
PCR = 22 mg/dl;
Hb = 13 g%;
35
Ht = 32%;
GA = 20.000/mm;
PN = 85%;
trombocite = 210.000/mm;
Exsudat faringoamigdalian arat infecie cu Streptococ Beta
hemolitic de grup A;
sediment urinar normal.
Concluzie clinic
Avem un pacient care se adreseaz pentru un sindrom febril, datorat
unui sindrom inflamator cu localizare respiratorieprobabil pulmo
nar, care prezint simultan i simptome cardiace palpitaii.
Trebuie s stabilim etiologia afeciunii de baz, precum i even
tualele afeciuni asociate sau intricate, care precipit simptomele
cardiace. Nu excludem etiologia cardiac a afeciunii, dar ntruct
ascultator cardiac zgomotele nu prezint modificri i nici sufluri
supraadugate, nclinm ctre etiologia respiratorie posibil pulmo
nar, bronic sau mediastinal.
Urgena rezid din faptul c febra pacientului nu a cedat la admi
nistrarea de antipiretice i analgeziceantiinflamatorii.
Vom solicita n consecin urmtoarele analize suplimentare,
explorri funcionale i imagistice, care s ghideze diagnosticul dife
renial i apoi pe cel pozitiv.
Explorri paraclinice necesare suplimentar:
ASLO 367 UI (normal < 200);
FR 12 UI/ml ( normal < 14);
Rx toracic Voalarea cmpurilor pulmonare mediu i inferior
stng, cu mpingerea mediastinului ctre dreapta, unghi costo
diafragmatic stng opac, spaii intercostale lrgite pe toat aria
pulmonar stng;
indice cardiotoracic 0,41, alura cordului fr modificri ale arcu
rilor (inferior stng, mijlociu, buton aortic, arc inferior drept);
EKG ritm sinusal, frecven 100 /minut, frecvente extrasistole
atriale, segment ST subdenivelat rectiliniu n V5V6;
Ecocardiografie pentru simptomele i semnele cardiace (palpi
taii i modificrile EKG) fr modificri;
CELINA STAFIE
36
Hemoculturi negative la 72 de ore.

Diagnostic diferenial: Sau formulat urmtoarele posibiliti de
diagnostic n ce privete simptomatologia respiratorie i cardiac, pe
care le vom analiza prin argumente pro i contra, pn cnd se va
contura diagnosticul pozitiv final.
1. BPOC exacerbat versus
2. Pneumonie lobar dreapt
Argumente pro (+) bronit acut (BPOC acutizat):
consum cronic a cte 1 pachet/an, de 28 ani;
tuse cu expectoraie mucopurulent asociat junghiului to
racic drept (tablou clasic);
sindrom inflamator (febra);
ascultaia pulmonar, respectiv suflul tubar nconjurat
de coroana de subcrepitante i crepitante.
Argumente contra () bronsitei acute, dar pro (+) pneumonie:
junghiul toracic, asociat cu tusea productiva i sindrom febril;
febra + frison;
statusul imun deficitar (tabagism i alcoolism cronic);
variaiile de temperatur i condiiile de munc grea (tur
ntorie), care biciuiesc sistemul imun;
alterarea strii generale, cu stare de curbatur i catar oculo
nazal, care converg ctre o infecie bacterian.
3. Rinofaringoamigdalita acuta cu Streptococ:
Argumente pro (+):
starea de curbatur;
febr + frison;
faringit atrofic + tumefacia i depozitul amigdalian stng;
adenopatiile submaxilare i laterocervicala stng;
exrasistolele atriale, care pot aprea n contextul unei cardite
reumatismale, dar...
Argumente contra (+):
nu apar sufluri supraadugate la inim, ceea ce infirm insu
ficiena mitral sau aortic;
37
existena tusei cu expectoraie i a junghiului toracic drept,

ceea ce conduce ctre concluzia c, pornind eventual de la o
rinofaringoamigdalit acut cu Streptococ, n evoluie sa
asociat pneumonie lobar dreapt.
4. Endocardita bacteriana:
Argumente pro (+):
starea de curbatur, febr + frison;
faringita atrofic + tumefacia i depozitul amigdalian stng
(demonstrnd existena focarului de infecie);
subiectiv palpitaii, obiectiv tahicardie i pe EKG extrasistole
atriale, cu subdenivelare de ST, ceea ce denot suprasolicitare
de VS.
Argumente contra (+):
faciesul congestiv, ceea ce contravine noiunii de paloarea
cutaneomucoas, caracteristic n endocardit;
ascultaia pulmonar raluri crepitante i subcrepitante aso
ciate suflului tubar;
absena criteriilor majore din endocardita (hemoculturi i
ecocardiografie negativ, fr demonstrarea leziunilor la nive
lul endocardului), precum i a majoritii criteriilor minore
(leziune valvular, noduli Osler, FR crescut).
Diagnostic pozitiv:
1. Pneumonie lobar dreapt;
2. Rinofaringoamigdalita acut cu Streptococ eta hemolitic de
grup A;
2. BPOC std. I (uor);
3. Anemie uoar de etiologie infecioas;
4. Alcoolism cronic.
Complicaii
Cazul se poate complica nu att prin afeciunea intercurent, ct
prin coexistena unui status imun deficitar, grefat de BPOC i riscul
exacerbrii, care scade att calitatea vieii, afecteaz prognosticul
38
CELINA STAFIE
funcional, dar scade i durata de via, alturi de un consum zilnic

crescut de tutun i alcool, care altereaz posibilitatea de restitutio ad
integrum a plmnului afectat de pneumonie.
Evoluie bun, sub tratament antibiotic corespunztor, care sa
acopere spectrul Streptococului, dar i a eventualilor Gram () i
anaerobi care pot s suprainfecteze oricnd sputa unui fumtor cro
nic, consumator de alcool, conjunctur care i scade mult aprarea
mucoaselor i aprarea ciliar.
Prognostic
vital bun, sub antibiotic i regim igieno dietetic de cruare;
funcional bun, dac respect condiiile de recuperare dup o
pneumonie grefat pe un status imun deficitar BPOC tabagic
i alcoolism. O perioad de 3 luni i se vor recomanda renunarea
la fumat, alcool i suplimente alimentare de cretere a rezistenei
organismului, alimentaie mai mult natural;
al starii de sntate:
vindecarea este posibil doar n cazul renunrii la adiciile
existente;
n condiiile continurii lucrului n secia de turntorie, avnd
n vedere ncrcarea bronic evident, exist posibilitatea cre
terii valorilor tensionale n mod constant, precum i a instalrii
definitive a ischemiei miocardice, ntruct pacientul prezint
modificri de faz terminal pe EKG n momentul prezentrii;
al capacitii de munc i se recomand orar de lucru cu perioad
redus, la 4 ore/zi n urmtoarele 3 luni, fr ture de noapte, cu
scoatere din mediu dac nu i va permite condiia fizic s se
adapteze la temperaturi nalte reorientare profesional.
Regim igienodietetic
Pe perioada pneumoniei (1421 zile) nc 7 zile dup ce sa remis
febra i tusea:
alimentaie natural, mai mult lichid i semisolid, ca s nu
ngreuneze digestia i astfel munca ficatului i a splinei, implicat
n termoreglare i deci n scderea temperaturii, alturi de splin,
39
implicat n imunitate; regim de somn 810 ore/zi, repaus fizic

timp de 14 zile, pn la revenirea tonusului muscular i fizic,
interzicerea cu desvrire a consumului de alcool i tutun pe
perioada pneumoniei.
n convalescen 1 lun de la sfritul pneumoniei:
repaus la pat 8 ore/zi, plimbri lejere ca ritm n aer curat seara
sau dimineaa.
Tratament medicamentos
Pe durata pneumoniei, tratamentul specific va fi:
antibiotice de spectru larg, active pe Streptococ i Gram (): Zinnat
500 mg, 1 tablet de dou ori/zi, la 12 ore, timp de 10 zile
(durata este mai mare datorit terenului grefat de comorbiditi);
ca alternativ pentru acoperirea spectrului Streptococului Peni
cilina G sodic 600.000 UI la 6 ore, timp de 10 zile, urmat de
Moldamin (benzantin Penicilina G) n zilele 14, 30, apoi la 2, 3,
4, 5 i 6 luni; alternativa n caz de alergie la determinanii majori
sau minori ai penicilinei este Sumamed 500 mg (claritromicin,
derivat clasa Eritromicin), 1 tablet de 2 ori/zi, 5 zile;
antiinflamatorii/analgetice: Paracetamol 500 mg de patru ori/zi,
timp de treipatru zile (ct dureaz febra i starea de curbatur);
protectoare de mucoas intestinal Biotics, 3/zi sau Protetics
tablete masticabile, 2/zi, pe toat durata antibioterapiei;
diureza suficient 3 l/zi, compus din ap simpl, necarboga
zoas, ceaiuri cldue de tei, mueel, salvie (antiinflamatoare i
calmante), levanic, cimbru.
Tratamentul celorlalte afeciuni:
Pentru BPOC:
1. vaccinare antigripal de 2 ori/an;
2. Theo SR 350 mg, cte 1cp/zi, dimineaa sau la amiaz, dup
mese:
3. Ventolin spray, la nevoie, 24 pufuri/zi.
Pentru anemia uoar: nu este necesar tratament de umplere cu
fier, ntruct fierul este sechestrat n macrofag, aa cum se ntmpl
40
CELINA STAFIE
n cazul infeciilor cronice; astfel, n urma tratamentului adresat

pneumoniei, dar i a tratamentului BPOC, se vor reface depozitele
cu fier.
Particularitatea cazului: aparent, bolile ce sunt considerate de baz
(BPOC, tabagismul i alcoolismul cronic), alturi de condiiile de
munc dificile, au dus la grefarea unei infecii acute pulmonare, pe
un organism debilitat.
TBC pulmonar
Pacient tnr, n vrst de 23 de ani (n 2013), care se prezint
pentru:
Motivele prezentrii:

stare subfebril de 2 sptmni, cu temperaturi ce nu depesc 38;

oboseal extrem, la eforturi minime;
ameeli;
inapeten;
scdere ponderala de 4 kg n ultima lun;
tuse chintoas de aproximativ 1,5 luni, ce a devenit productiv n
ultima sptmn
Istoric: Afeciunea a debutat n urm cu 2 sptmni, pacienta ur

mnd n tot acest timp tratament cu antitermice (Aspirin, Parace
tamol), antiinflamatorii i sirop de vitamine.
IACRS recurente n copilrie (>4/sezon rece);
anemie feripriv de la vrsta de 16 ani (prin hipermenoree, cu
menometroragii, urmate de pauze mari n ciclicitatea menstrual);
fumtoare de la vrsta de 14 ani, 1,5 pachete/an, consum zilnic
de alcool aproximativ 30 g alcool de la 16 ani.
Antecedente heredocolaterale
tatl fumtor, cu BPOC n tratament, hepatit cronic HCV+ din
1990;
sor cu TBC cu leziuni pulmonare active (a urmat o cur de trata
ment de 6 luni n spital HIN/ETN/RIF.
CELINA STAFIE
42
Condiii de via i de munc

dificile, igrasie, 4 persoane n 2 camere, din care 2 fumtori.
Examenul fizic
Tegumente i mucoase
Subiectiv: astenie, oboseal muscular.
Obiectiv: paloare tegumentar, limb depapilat, amprentat den
tar, fanere friabile.
Aparat respirator:
Subiectiv tahipnee, oboseal muscular a muchilor respiratorii.
Obiectiv raluri subcrepitante paramedian stng i subclavicular;la
percuie matitate n jumtatea superioar a lobului superior stng.
tahicardie 92 bti/minut;
fr sufluri supraadugate.
Aparat digestiv:

abdomen suplu la palpare, dureros n flancul stng la palpare;

coard colic prezent;
hipocondrul drept moderat dureros;
marginea inferioar a ficatului la 2 cm sub rebord, Murphy ().
Aparat genitourinar fr acuze

Examene de laborator:
Hemoleucogram complet;
GA = 21.000/mm;
TGP = 89 UI;
TGO = 110 UI;
Glicemie = 90 mg/dl;
VSH = 112 mm/1h;
Hb = 10,2 g/dl; Ht = 29%;
Fe =18 ;
43
Reticulocite = 1%;
Examen de sput nu se poate recolta.
Analize suplimentare necesare:
Hb A1c 6,1%;
Saturaie transferinei ;
IDR la tuberculin (+++) la 72 de ore;
Testul TB n snge TB quantiferon slab pozitiv;
Rx pulmonar adenopatii hilare policiclice i mediastinale, for
maiune net delimitat paramedian stng, ca o opacitate omogen
situat subclavicular stng, n lobul apical, cu contur policiclic;
Ecografie hepatobiliar: ficat hiperreflectiv, cu VP n hil 17 mm
(normal<14 mm), colecist cu pereii supli, fr calculi, CBIH
dilatate, aspect hilifug.
Concluzie clinic
Cazul este o pacient tnr, grefat de consum zilnic de tutun i
alcool, contact TBC, care se adreseaz pentru sindrom febril asociat
unei stri de oboseal cu scderea apetitului i scdere ponderal n
ultimele 2 luni, ceea ce conduce ctre suspiciunea de TBC pulmonar.
Ceea ce ne rmne este s confirmm diagnosticul etiologic i s
stabilim att form de tuberculoz, n vedere instituirii tratamentului
adecvat.
Concomitent, pacienta prezint un sindrom hepato citolitic care
necesit stabilirea cauzei, dar i precizarea afeciunii de baz, ca
etiologie, form clinic i stadiu evolutiv.
Diagnostic diferenial
Prima afeciune care preteaz la diagnostic diferenial este cea respi
ratorie, care se manifest ca o afeciune pulmonar nu ca una bronic,
prin ascultaie i simptome.
Pneumonie lobar de lob apical stng
Argumente pro:
febr, stare de curbatur i oboseal;
tuse chintoas;
44
CELINA STAFIE
ascultaie pulmonar cu raluri subcrepitante;

Rx opacitate pulmonar.
Argumente contra ():
exist toate argumentele pentru TBC pulmonar;
febra dureaz de > 2 sptmni, pentru a fi pneumonie (febr
trenant);
tusea nu e nsoit de expectoraie (ca n pneumonie, faza de
congestie);
nu se ascult suflul tubar;
opacitatea pulmonar are contur policiclic, nespecific pneumoniei.
Atelectazie pulmonar
Argument contra ():
Aspectul radiografic, care nu susine dg de atelectazie nu e
mpins mediastinul controlateral.
Diagnostic pozitiv
Tuberculoz pulmonar secundar lob apical stng.
Obs. Hepatit cronic cu VHC.
Anemie feripriv de etiologie mixt (pierdere i postinfec
ioas), de grad uor.
Hiperreactivitate bronic (IACRS recurente).
Diagnosticul de TBC pulmonar secundar a fost pus pe baza urm
toarelor argumente:
existena contactului TBC sora pacientei, internat i tratat cu
tripla terapie (esenial pentru diagnostic);
simptomatologia clasic sindrom febril moderat persistent, rezis
tent la antitermice+ tuse persistent>3 sptmni +scderea
apetitului, astenie+ scdere ponderal semnificativ;
idr +++ la tuberculin i testul TB quantiferon +;
aspectul RX toracic relevant pentru localizarea TBC pulmonar (n
lobul apical).
Diagnosticul n observaie de Hepatit cronic cu VHC este susinut
de urmtoarele argumente:
contactul VHC din partea tatlui, mai mult dect att, anul diag
nosticrii HC cu VHC este coincident cu anul naterii pacientei
45
(1990), ceea ce lanseaz suspiciunea c tatl ar fi putut fi infectat

cu VHC n momentul conceperii pacientei, ceea ce ar nsemna
transferul prin snge de AcVHC;
consum cronic de alcool, n cantitate semnificativ, innd cont de
durata ndelungat de 7 ani;
pacienta prezint un teren tarat, care ar favoriza grefarea unei
infecii virale i bacteriene;
prezena unui sindrom citolitic semnificativ, cu TGO, TGP de
minim 2 ori crescute fa de normal;
examenul fizic al abdomenului arat o margine inferioar moderat
dureroas a ficatului, cu sindrom dispeptic prezent (inapeten,
aerocolie, constipaie).
Diagnosticul de anemie feripriv mixt:

pierderi mari i repetate de snge, ce dureaz de peste 8 ani, ceea
ce explic nivelul sczut al sideremiei.
Evoluie:
Fr tratament, cazul se va croniciza, iar pe leziunile de TBC se
poate grefa:
o suprainfecie bacterian;
hemoptizii, care vor anemia suplimentar pacientul;
pneumotorax n cadrul tusei chintoase i a fragilitii capilare,
precum i a distruciei parenchimului pulmonar;
broniectazii dilataii bronice;
distrucie pulmonar extins;
leziunea cavitar poate fi evacuat prin vomic n timpul nopii,
ducnd la pneumonie prin aspiraie sau chiar asfixie.
Cu tratament adecvat, cu respectarea duratei de tratament i a sche
mei complete de medicaie, TBC pulmonar se poate vindeca.
Tratamentul cazului va include:
regim igieno dietetic pentru tuberculoz, pentru hepatit i
pentru afeciunea ginecologic;
tratamentul afeciunii acute i care are potenial de contagio
zitate.
46
CELINA STAFIE
TBC pulmonar
Regimul I de tratamentse aplic cazurilor noi diagnosticate i dureaz
6 luni: n primele 2 luni se iau 4 medicamente zilnic, iar 4 luni se
iau doar 2 medicamente, 3 zile/sptmn. Schema terapeutic este
stabilit i se administreaz de ctre pneumoftiziolog, att pacientei,
ct i anturajului proxim, care trebuie investigat.
Ex: ETN + RFP + IZO
Tratamentul afeciunilor coexistente
Hepatita cronic cu VHC:
Susinere hepatic regim igieno dietetic de cruare biliar i fr carne,
alcool, grsimi colecistokinetice, legume n fibr groas, iritante
digestiv (Ex: vinete, varz, fasole boabe, anghinare).
Tratament cu Interferon pegylat i Ribavirina (schema va fi
stabilit de hepatolog), dac se dovedete existena unui titru mare
al ARNVHC.
Anemia mixt feripriv
Este o anemie mixt (pierdere important de snge i de durat sem
nificativ), asociat cu anemia datorat hepatitei cronice, care este o
anemie mixt, cu mecanism tripluhemolitic (prin natura imun a
hepatitei cronice)+ megaloblastic (prin deficit de transcobalamin)
+ feripriv (prin deficit de transferin).
Reeta:
Rp/
I. Ferrograd folic capsule C (100)
D.s.int 3 capsule/zi, timp de 2 luni, sau pn la normalizarea rezervelor de fier (inta este Hb
minim 13g%, Ht minim 35%)
II. Terapie combinat Interferon pegylat alfa 2a sau alfa 2b+ Ribavirina
Intereferon pegylat alfa 2a 180 g/sptmn sau
Interferon pegylat 2b 1,5 g/Kgcorp/sptmn
PLUS
Ribavirina
1000 mg/zi la o greutate corporal ntre 65 i 85 Kg PegIFN alfa 2b
1000 mg/zi la o greutate corporal sub 75 kg PegIFN alfa 2a
III. Ferrograd folic capsule C (100)
D.s. int 3 capsule/zi, timp de 2 luni, sau pn la normalizarea rezervelor de fier
47
Profilaxia tuberculozei:
Ca orice boal cu caracter epidemic, infectocontagios:
izolarea pacienilor infectai n secii predestinate TBC;
igiena tusei;
scderea densitii bacililor n camerele n care sunt subieci infec
tai, prin ventilaie eficient (dimineaa i sear), lumin solar i
sterilizarea aerului prin folosirea de lmpi cu lumin ultraviolet;
vaccinarea BCG n copilrie
chimioprofilaxia celor care au venit n contact cu pacienii infectai
TBC, n special a adolescenilor cu idr la tuberculin >10 mm, sau
a persoanelor imunosupresate cu idr > 5 mm.
Particularitatea cazului
Este n acelai timp i dificultatea cazului, ntruct tratamentul abso
lut necesar pentru a eradica infecie cu Mycobacterium Tubercuosum
presupune o tripl, dac nu cvadrupl asociere de medicamente intens
heptotoxice, iar pacienta prezint un sindrom hepatocitolitic care
contraindic orice medicaie, cu att mai mult una toxic hepatic.
O alt particularitate ar fi posibilitatea de infestare a pacientei, pe
linie patern, cu VHC.
O a treia particularitate, este nivelul foarte sczut al reticulocitelor,
n ciuda unei sideremii foarte sczute, cu toate c logic clinic ar
spune c reticulocitele trebuie s fie exponenial crescute, proporional
cu pierderile de Fier, ntruct anemia feripriv prin hemoragie este
una din cele mai rapid regenerative anemii. Interpretarea acestei
anomalii aparente este faptul c inhibiia infecioas dat de TBC i
de falsa scdere a Fe, prin sechestrarea acestuia n macrofage (cazul
infeciilor cronice severe), este mai puternic dect stimularea reticu
locitozei n context de hemoragie.
APARATUL CARDIOVASCULAR
Note
Hipertensiunea arterial
i cardiopatia ischemic
Pacientul A.M. de sex masculin, n vrsta de 47 de ani, din mediu
urban, de profesie cadru didactic (profesor de coal general), se
prezint la medic n toamna anului 2014 pentru urmtoarele
cefalee occipital, acufene, senzaie de vertij rotator i ameeli,
aprute n special dimineaa la trezire de aproximativ ase luni;
valori tensionale ridicate de aproximativ 3 ani, cea mai mare valoare
n trecut 180/100 mmHg;
crize de palpitaii ce apar n repaus, la emoii dar i la efort, n
condiiile ridicrii de greuti sau de mers pe plan nclinat/scri
de 2 luni;
durere toracic asociat cu senzaie de panic i transpiraii profuze,
aprute n primele ore ale dimineii de o lun
cardiovasculare mama HTA i un frate cu AVC.
Condiii de viaa i de munc:
Fumtor de aproximativ 25 de ani a cte dou pachete de igri/
zi (50 pachetean);
Consum alcool ocazional i cantiti mici.
Istoric:
De aproximativ ase luni prezint crize de palpitaii i durere toracic
n special la efort fizic, nsoite de cefalee i ameeli.n ultima lun
durerea toracic apare i n condiii de emoii i repaus, nsoit de
52
CELINA STAFIE
stare de anxietate. Nu a fost examinat medical pn n prezent i nu

a urmat tratament medical continuu.
Examen fizic:
G 93 kg;
T= 174 cm;
perimetrul abdominal (PA) = 112 cm, IMC = 30,79;
tip constituional hiperstenic obezitate gradul II.
Subiectiv
palpitaii n crize, asociate cu senzaie de panic i ameeli;
senzaie de lips de aer la efort i la emoii.
Obiectiv
Tegumente i mucoase normal colorate, uoar hiperemie con
junctival, facies congestiv.
Sistem limfoganglionar nepalpabil.
Sistem osteoarticular coloan cu cifoz cervicodorsal, cu ma
xim angulaie C7C8, durere la percuia corpilor vertebrali C4C8,
cracmente i ameeli la mobilizarea coloanei cervicale; indicesol =
4 cm.
Sistem musculoadipos foarte bine reprezentat, obezitate abdo
minal de grad II.
Aparat respirator tuse productiv matinal, de aproximativ 3 ani,
cu persisten pe tot sezonul rece (septembriemartie) ale fiecrui
an, expectoraie sub 100 ml/zi; asculttor rare raluri ronflante i
sibilante, rare raluri subcrepitante bazal bilateral.
Aparat cardiovascular zgomote cardiace ritmice, FC = 80/minut,
TA 180/90 mmHg, artere periferice pulsatile pn la nivelul arterei
tibiale posterioare, puls la pedioase slab bilateral, indice oscilome
tric 0,5/1(normal 3).
53
Aparat digestiv nedureros la palpare, ficat la rebord, splin nepal

pabil, manevra Murphy negativ, tranzit fiziologic.
Aparat urogenital loje renale nedureroase, miciuni frecvente cu
ntreruperea jetului urinar, tenesme vezicale i nicturie.
SNC orientat temporo spaial.
Paraclinic:
Analize de laborator
glicemie =125 mg/dl;
colesterol total = 295 mg/dl;
HDL colesterol = 29 mg/dl;
trigliceride = 240 mg/dl.
EKG axa QRS la 30 grade (hemibloc anterior stng), ritm sinusal,
FC 82 bti/minut, indice Sokolov Lyon 38 mm, prezena undei U
n derivaiile precordiale stngi.
Ecocardiografie apreciaz funcia i dimensiunile VS, artnd
hipertrofie concentric a ventriculului stng, grosimea septului este
de 24 mm, iar grosimea peretelui posterior de 25 mm.
A fost fcut msurarea diametrului telediastolic i telesistolic al
ventriculului stng i calcularea masei/indicelui de mas al ventri
culului stng. (>125 g/m2 la brbai i >110g/m2 la femei, fiind
echivalent cu hipertrofie ventricular stng).
Funcia sistolic a ventriculului stng a fost apreciat prinfracia
de ejecie, fracia de scurtare, volumele telesistolic i telediastolic ale
ventriculului stng.
Funcia diastolica ventriculului stng a fost apreciat prin unda
E, A, raport E/A, timpul de decelerare a undei E i timpul de relaxare
izovolumetric. (1, 2, 3)
Radiografie toracic (inciden anteroposterioar) cord orizon
talizat, bombarea arcului inferior stng, accentuarea desenului peri
bronhovascular, cu hiperluminozitate. Hilurile sunt mrite cu aspect
pseudotumoral, vascularizaia periferic este uor redus.
54
CELINA STAFIE
Examen fund de ochi semnul Salus Gunn prezent (fund de ochi

stadiul II).
Examen neurologic proba Romberg negativ bilateral.
Concluzie clinic
Pacient fumtor de a 50 pachete/an, care prezint manifestri bronho
pulmonare cu caracter sezonier extins, cu tuse i expectoraie, iar
ascultaia este sugestiv pentru alergie sau boli bronhopulmonare
cronice. Concomitent, de aproximativ trei ani prezint hipertensiune
arterial netratat, iar pe fondul asocierii de factori de risc cardiovas
cular i a fumatului dezvolt cardiopatie ischemic cronic dureroas.
Problematica acestui caz const n a reui s reducem riscul cardio
vascular, prin negociere asupra schimbrii comportamentului alimen
tar i a nivelului de exerciiu fizic, alturi de renunarea la fumat.
Afeciunea este una cu risc crescut, innd cont de vrsta pacien
tului i aglomerarea de factori de risc, nct devine esenial profilaxia
teriar, a complicaiilor evenimentelor cardiovasculare majore (in
farct miocardic, accident vascular ischemic, accident vascular cerebral,
edem pulmonar acut, moarte subit), pentru ameliorarea prognosticului
funcional i a celui vital.
Analize suplimentare necesare stabilirii stadiului HTA i a gradului
de risc cardiovascular, precum i a formei de CICD, etiologia afeciu
nii bronhopulmonare i severitatea obstruciei arteriale periferice:
Pentru riscul CV
PCR (protein C reactiv) = 22 mg/dl valoare de risc cardiovascular sever i/sau inflamaie cronic);
TGO, LDH seric pentru a aprecia o eventual citoliz muscular
sunt normale;
acidul uric= 6,87 mg% hiperuricemie, n contextul sindromului
metabolic;
uree = 0,39 mg/dl (valori de referin 1860 de ani <43 mg/dl);
creatinin = 1,09 mg/dl (la brbai valori normale= 1,2 mg/dl);
sumar urin pentru microalbuminurie prezen,< 2,5 mg/24
de ore.
55
Pentru diagnosticul diferenial astm alergic/BPOC

hemoleucogram complet Hb 15,2g/dl, Ht 44%, trombocite
430.000/mm;
pulsoximetrie Sa O2 n repaus 95% normal (valori normale
9498%);
Ig E totale = 41 UI/ml (valori normale 0100 UI/ml);
testarea cutanat tip prick test a fost negativ, pentru alergenii indoor
(Dermatophagoides Pteronissimus, D.Farinae, Aspergillus, Alter
naria, Melange pene i epitelii animale), ct i pentru alergenii
outdoor (polen de Graminee, Cereale, Arbori Betula, Ambrosia
Elatior i Artemisia Vulgaris;
examen de sput numeroase leucocite, coci Gram negativi;
Probele funcionale ventilatorii disfuncie ventilatorie restrictiv
gradul I.
FEV1(VEMS volumul de aer expirat forat n prima secund)/
CV < 70% din cel prezis
FEV1 > 80 din cel prezis*
Testul de bronhodilataie negativ, FEV1 a crescut cu 8% dup 10
minute de la administrarea de Ventolin inhalator
Pentru diagnosticul arteriopatiei periferice
arteriografie selectiv aort abdominal pentru a explora gradul
obstruciei arteriale i nivelul de la care apare obstrucia
1. Bronita cronic simpl o infirmm, ntruct exist o expunere
tabagic dovedit, pentru o perioad lung de timp (25 de ani),
ascultaia i aspectul radiologic a precum i o recuren a simpto
matologiei tuse cu expectoraie semnificativ, de un minim de
2 ani consecutiv, orienteaz ctre BPOC.
2. Astm bronic alergic probele ventilatorii arat sindrom restrictiv i
nu obstructiv, exist ntradevr o prevalen sezonier dar,
innd cont de valoarea IgE totale i de rezultatul prick test (ne
gativ), sezonul este de fapt extins la toat perioada rece a anului
CELINA STAFIE
56
(septembriemartie), cnd sunt frecvente infeciile respiratorii i

virozele.
3. Infarctul miocardic simptomatologia este sugestiv (durere toracic
asociat cu transpiraii i stare de anxietate, care ia modificat
caracterul n ultimele luni, aprnd i n repaus); enzimele decito
liz au valorile normale ns, iar EKG nu arat semne de leziune
subendocardica, nici prezena undei Q.
4. Sindrom vertiginos de cauz vestibular/otic sau de cauz cen
tral, neurologic este infirmat prin examenul neurologic.
n urma efecturii diagnosticului diferenial, ajunge la urmtoarele
Diagnostice pozitive:
Angin pectoral de efort instabil agravat;
Hipertensiune arterial esenial stadiul II gradul III risc sever;
Obezitate abdominal gradul II (IMC);
Sindrom metabolic; Scderea toleranei la glucoz; Dislipidemie
tip II a i IV;
BPOC stadiul I;
Arteriopatie obliterant ambele MI (indice oscilometric 0,5/1);
Cervicartroz cu ICVB (insuficient circulatorie vascular bazilar).
Regim igienodietetic
regim hipocaloric, cu 1800 calorii/zi, ntruct este brbat cu acti
vitate zilnic medie de 2000 calorii/zi, iar ca s scad n greutate
este nevoie de un aport redus fa de necesar (e necesar un deficit
de 8000 calorii petru pierderea a 1 kg grsime, care va antrena
pierderea a 1 kg muchi);
evitarea crnii grase sau a vnatului (conine grsimi i urai), a
buturilor alcoolice i fumatului (consiliere n vederea renunrii
definitive);
recomandm evitarea dulciurilor concentrate sau cumprate din
comer singurele permise i doar 1 dat/sptmna sunt budinci,
sufleuri, spum de fructe, compot fr zahr;
aport crescut de fructe cu 5% glucide (fructe de primvar var
timpurie caise, cpuni, ciree de maiiunie, viine, mere de
var);
57
consum de legume cu fibr scurt i maxim 15% glucide (varz,

broccoli, conopid, salat verde, spanac verde, roii, ardei gras,
castravete, ridichi, andive).
Rp. /
Mononitron EP tb 60 mg, tb nr. LX (60)
D.s.int cte 1 tablet de dou ori pe zi, ultima nainte de ora 17, continuu pn la control
Moduxin MR tb 35 mg, tb nr. LX (60)

D.s.int cte 1 tablet de dou ori pe zi, la 12 ore, continuu pn la control
Tonolysin tb. 10 mg, tb nr. XXX (30)
D.s.int cte 1 tablet/zi, seara la culcare, n primele trei zile de tratament, apoi dimi
neaa, continuu pn la control
Diurex tb n. XXX (30)
D.s.int cte 1 tablet/zi, la amiaz, o dat la fiecare dou zile, continuu pn la control
Aspacardin tb nr. LX (60)

D.s.int cte 1 tablet de dou ori pe zi, 1 lun
Betaserc tb 24 mg, tb nr. XXX (30)
D.s.int cte 1 tablet/zi, dimineaa, timp de 2 luni consecutiv
Pentoxifilin Retard tb 400 mg
D.s.int cte 1 tablet/zi, dimineaa, timp de 1 lun
Complicaii:
Cardiovasculare:
Infarct miocardic acut;
Fibrilaie atrial cronic/paroxistic;
Insuficien cardiac;
Edem pulmonar acut (puseu HTA);
Cord pulmonar cronic (ca urmare a BPOC);
Arterita amputaii membre inferioare.
Respiratorii:
BPOC stadii superioare;
Insuficien respiratorie;
Exitus.
Metabolice:
Diabet zaharat;
Gut;
CELINA STAFIE
58
Dislipidemii severe;
Mortalitate cardiovascular.
Evoluie
n evoluie, cazul poate s se complice cardiovascular, cu evenimen
tele majore CV deja menionate, poate s i agraveze BPOCul, ctre
urmtoarele etape: bronita cronic cu emfizem manifest sau bronita
cronic cu emfizem i cord pulmonar cronic, sau poate evolua ctre
diabet zaharat noninsulinodependent, dar care s devin insulino
necesitant, dac survin exacerbri ale BPOC sau dac se agraveaz
arteriopatia obliterant i va trebui intervenit chirurgical.
Prognostic
Funcional
Prognosticul afeciunii cardiovasculare este rezervat datorit valorilor
tensionale i agravrii cardiopatiei ischemice ctre angin instabil
agravat.
n BPOC prognosticul depinde de ct de mult reuete pacientul
s evite exacerbrile i expunerea la fum de igara, precum i de sta
diul BPOC pacientul are un stadiu incipient deci putem afirma un
prognostic bun n condiiile evocaiei corecte.
Al capacitii de munc
Este rezervat, pacientul acuznd la eforturi mici durere toracic i
crize de palpitaii, ceea ce impune orar de munc redus a 4 ore/zi i
concediu medical pentru incapacitate temporar de munc pentru 30de
zile. Se impune control periodic la 6 luni, clinic i EKG, paraclinic,
cu meninerea glicemiei sub 110 mg/dl, TA< 140/90 mm Hm, dis
pariia palpitaiilor i a crizelor anginoase.
Vital
Poate fi ameninat de mortalitatea cardiovascular riscul cazului
este de 30% n urmtorii 10 ani (pentru infarct, tulburare de ritm
major, accident vascular cerebral, apoplexie, moarte subit); de
exacerbrile BPOC, care pot da deces intraspitalicesc (11%), morta
litate la 1 an de la internare ntre 2240%, de agravarea diabetului i
apariia complicaiilor acute (com hiperosmolar sau cetoacidozic).
59
Note explicative
Medicamentele antihipertensive de prim linie sunt ncadrate n
clasele A, B, C sau D.Cele din clasa A cuprind att inhibitorii enzimei
de conversie a angiotensinei (IECA) ct i blocanii receptorilor
angiotensinei (BRA); n clasa B sunt inclui antagonitii receptorilor
adrenergici (cunoscui i sub denumirea de blocante), care sunt
folosii c ageni unici n cazul pacienilor cu hipertensiune arterial
(HTA) esenial necomplicat; produsele din clasa C sunt antago
nitii canalelor de calciu, iar cele din clasa D sunt diureticele (4)
Pacienii cu HTA esenial netratai, care au valori normale sau
crescute ale reninei plasmatice (cum sunt, de exemplu, muli dintre
pacienii mai tineri cu hipertensiune esenial, n special cei care au
reuit s reduc aportul de sare), rspund mai bine la aciunea medi
caiei din clasele A sau B. Pacienii cu niveluri sczute ale reninei
pacienii vrstnici au un rspuns optim la medicamentele din clasele
C ori D (4)
Bibliografie
Guidelines for the management of arterial hypertension European Heart Journal
(2007) 28, pg.14621536
Braunwalds Heart Disease (2008)
ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echo
cardiography
J.M.Ritter, Nice Guide, BMJ nr .8, octombrie 2011
Insuficiena cardiac cronic, hipertensiunea

i cardiopatia ischemic
Pacientul M.C., n vrsta de 58 de ani, de profesie muncitor silvic,
din mediul rural, se prezint pentru urmtoarele
dispnee de efort i de decubit;
cefalee, ameeli;
crize de palpitaii asociate senzaiei de presiune toracic anteri
oar ce apare la efort moderat 56 METs (urcat un etaj cu 14 scri,
cu o greutate de minim 23 kg);
tuse cronic cu expectoraie n cantitate moderat.
obezitate n familie mama i cei doi frai;
mama HTAE, un AVC n antecedente, la vrsta de 44 ani;
un frate HTA i infarct miocardic la vrsta de 39 ani.
febr tifoid (la vrsta de 8 ani).
efort fizic mare, cuantificat la 810 METs, cu un program de 810
ore/zi, 6 zile/sptmn;
lucru n frig;
tabagism cronic 30 igri/zi, de peste 40 de ani;
alcoolism cronic uic, consum zilnic ntre 300400 ml/zi, de
peste 25 de ani.
61
Istoricul afeciunii:
Pacientul acuz de 23 luni dispnee de efort la locul de munc, nsoit
de aproximativ o lun de senzaie de presiune toracic anterioar
i de crize de palpitaii, care dispar la repaus. Pn n prezent nu a
fcut tratament i nu a fost examinat medical.
Examen fizic:

G 114 kg;
T= 180 cm;
Perimetrul abdominal (PA) = 130cm;
IAF = 35,15;
tip constituional hiperstenic.
Tegumente i mucoase normal colorate, uoar hiperemie conjunc

tival.
Sistem osteoarticular hiperlordoza lombar, cu rectitudinea i
amprentarea coloanei lombare cu maxim angulaie la L2L4, indicesol = 24 cm picior plat.
Sistem musculoadipos foarte bine reprezentat, obezitate abdo
minal de grad IV.
Aparat respirator tuse productiv matinal, de aproximativ 45 ani,
cu persisten pe tot sezonul rece (septembriemartie) ale fiecrui
an, expectoraie sub 100 ml/zi; asculttor rare raluri ronflante i
sibilante, rare raluri subcrepitante bazal bilateral.
Aparat cardio vascular majoritatea modificrilor sunt la acest aparat.

TA clinostatism = 180/110 mmHg;

TA ortostatism = 190/115 mmHg;
FC = 100 bti/minut, ritm de galop la apex;
suflu sistolic scurt protomezodiastolic, cu intensitate 3/6, ce ira
diaz la baza gtului i n focarul lui Erb artere periferice pulsatile.
Aparat digestiv
Epigastru i cadru colic nedureros, manevra Murphy negativ,
punct Kalk nedureros, ficat la 2 cm sub rebord, de consisten
CELINA STAFIE
62
elastic, margine inferioar nedureroas, cu tranzit intestinal

normal.
Aparat genitourinar urini hipercrome, miciuni fiziologice, loje
renale nedureroase bilateral.
SNC uoar stare de agitaie psiho motorie, anxietate, tremurturi
intenionale ale extremitilor.
Analize de laborator:
Hemoleucogram cu formul leucocitar complet (sa recoltat pen
tru identificarea naturii ralurilor pulmonare) GR = 6,5 mil/mm3,
Hb 16,4g%, Ht 48%, GA = 8700/mm3, Trombocite= 610.000/
mm3;
Proteina C reactiv = 23 mg/dl;
Glicemie = 98mg/dl;
Colesterol total = 325 mg%;
HDL colesterol = 28mg%;
LDL colesterol = 140 mg%;
Trigliceride = 367mg/dl;
Lipide totale (o valoare recoltat acum 4 ani) = 12,5 g/l;
TGP = 88 UI;
TGO = 113 UI;
Uree= 39mg%;
Creatinina = 1,14 mg%;
Sumar de urin: n sediment se gsesc multe leucocite, cristale de
urai, rare hematii i celule plate, mucus.
Explorri funcionale i imagistice
EKG: ritm sinusal, neregulat, 100/minut, extrasistole ventriculare
frecvente (67/minut), segment ST subdenivelat n derivaiile ter
minale stngi (V4V5V6), cu unde T negative n V5V6 ischemie
subendocardic.
Examen FO: Semnul Salus Gunn prezent angiopatie hipertensiv.
Rx toracic cardiopulmonar: voalarea cmpurilor pulmonare
inferior bilateral, arbore bronic i hiluri ncrcate, ICT = 0,66,
cord orizontalizat, arc inferior stng bombat, derularea butonului
aortic aspect de hipertrofie ventricular stng. Interpretarea
radiologului insuficien cardiac cu mrirea cordului.
63
Concluzie clinic: Cazul examinat prezint dubl patologie car

diac i pulmonar, ambele patologii au aprut ca urmare a factorilor
de risc asociai fondul genetic i componenta adugat, de mediu
i au ca rezultat un sindrom metabolic clinic manifest, cuprinznd
obezitate semnificativ, dislipidemie, hiperuricemie i hipertensiune
arterial. Problematica cazului este de a stabili gradul afectrii car
diace i prognosticul ei evolutiv; de asemenea, trebuie s precizm
natura i gradul afeciunii bronho pulmonare.
Analize suplimentare necesare: sunt cerute analize care s stabi
leasc diagnosticul etiologic al hipertensiunii arteriale esenial sau
secundar. Analizele de snge: electrolii i analize hormonale pentru
excluderea unei cauze secundare de hipertensiune:
HbA1c = 6,4% (ridicat, valori normale <6%);
Na+ = 136mEq/l, K+ = 3,1 mmol/l, pentru un hiper aldostero
nism secundar (hiperkaliemie, hipopotasemie, hiperpotasiurie,
creterea reninei i a aldosteronului plasmatic) cauza n cazul de
fa ar putea fi utilizarea diureticelor n exces nu este cazul,
pacientul nu a urmat un tratament consecvent pentru valorile
tensionale crescute, iar diureticele nu au fost utilizate; sau ar putea
fi modificate n urma instalrii insuficienei cardiace decompensate;
TSH = 1,1UI/ml, FT4 = 12 ng/dl, T3 = 78 ng/dl pentru a
exclude un eventual hipertiroidism/tiroidit autoimun, cauza de
HTA secundar (dozrile tiroidiene au valori cuprinse n intervalul
de normalitate);
cortizol sanguin i urinar aflat n limite normale;
Fibroscan testul care determin gradul fibrozei hepatice si sta
dializeaz hepatopatia, nu a putut fi realizat.
Explorri funcionale ventilatorii:
spirograma arat FEV1/FVC= 68%;
PEF= 81%.
Ecocardiografie: cord cu caviti stngi dilatate, grosimea sept 43 mm,
grosimea peretelui liber 46 mm, dilatarea atriului stng, ventricul
stng hipertrofic, fracie de ejecie sczut.
64
CELINA STAFIE
Principala problem de diagnostic diferenial rezid din identificarea
afeciunii care determin dispneea de repaus i a efort moderat.
innd cont de tabagismul cronic al pacientului, cu un numr de
60 pachetean fumate, tiut fiind faptul c riscul de expunere pentru
a fi considerat factor de risc pentru BPOC este de 20 de pachetean,
iar pacientul prezint clinic simptome i ascultaie sugestiv, iar
radiologic aspect pulmonar cu hiluri i arbore bronic ncrcat, exist
posibilitatea asocierii dispneei cu un stadiu avansat de BPOC stadiul
III. Probele funcionale ventilatorii i coexistent simptomatologiei
cardiovasculare infirm stadiul III de BPOC i orienteaz ctre etio
logia cardiac a afeciunii.
Cardiomiopatie dilatativ (CMD) diagnosticul este unul probabil,
n evoluie, dac pacientul nu va sista consumul de alcool. n momentul
consultului, ecocardiograma arat o hipertrofie concentric de perete
liber i sept, cu mrirea dimensiunilor cordului, dar fr a preciza
dilatarea cavitilor stangisi/sau drepte, aa cum se ntmpla n CMD.
Cordul pulmonar cronic (CPC) n evoluie se poate ajunge, pacien
tul avnd BPOC std. I. Pentru a urmri n dinamic modificrile, se
va efectua periodic pulsoximetrie, cu urmrirea SaO2(s nu scad
sub 90%), dar i a Pa O2(s nu scad sub 60 mmHg), dar i gradul
de hipertensiune arterial pulmonar.
Trombocitoza pacientului poate fi considerat:
Trombocitoz reactiv secundar oricrei inflamaii severe, ca
cea din:
bolile inflamatorii intestinale;
boli de colagen sau
boli reumatismale;
infecii cronice severe hepatit cronic, tuberculoz, menin
gite, infecii respiratorii severe (acutizri ale BPOC);
unei pierderi de snge mici i repetate hemoragii digestive,
hemoptizii n cadrul tusei chintoase.
Trombocitoz secundar din bolile de snge: trombocitemia esen
ial, mielofibroz, policitemia vera. Pacientul ar putea dezvolta o
mielofibroz, innd cont i de factorii de risc toxici exogeni la care
este supus tutun i alcool de peste 25 de ani.
65
Trombocitemie esenial ar trebui s tim valori ale tromboci

telor anterioare momentului consultului, n dinamic, pentru a
putea aprecia dac trombocitemia sa este una constant sau a
survenit n ultima perioad de timp.
Concluzia diagnosticului diferenial pe trombocitoza 610.000/
mm3 ar fi ca ea este datorat fie hepatitei cronice satelite steatozei
hepatice alcoolice, fie urmeaz s dezvolte o mielofibroz, sau e
aprut n contextul unor infecii bronice exacerbari ale BPOC
stadiu incipient.
Diagnostic pozitiv
Insuficien cardiac stnga Nyha IV
Obs. Cardiomiopatie dilatativ (n evoluie)
Cardiopatie ischemic cronic dureroas
Hipertensiune arterial esenial stadiul III gradul III risc
sever ***
BPOC std I
Steatoz hepatic alcoolic
Obezitate abdominal gradul III (IMC 35,6); Sindrom meta
bolic
Hiperlordoza lombar L4L5
1. Diagnosticul de Insuficien cardiac stnga Nyha IV este sus
inut clinic de semnele clasice de insuficien ventricular stnga
triada examenului fizic:
tahicardie (>100 bti/minut);
suflu sistolic de insuficien mitral funcional, de intensitate
mare i care iradiaz;
ritm de galop (ritm n 3 timpi) +;
dispneea de efort i de decubit simptomul central al IVS.
2. Diagnosticul de Cardiopatie ischemic cronic dureroas este
susinut clinic crize de palpitaii i presiune toracic anterioar
ce apare la efort important (urcat un etaj cu 14 scri, cu o greutate
de minim 23 kg; la care adugm aspectul clasic ischemiei sub
endocardice evideniat de EKG ca i de aspectul ecocardiografic
relevant hipertrofiei septului i peretelui liber al VS. Apariia dispneei
66
CELINA STAFIE
la decubit i instalarea insuficienei cardiace stngi agraveaz prog

nosticul cardiopatiei ischemice.
3. Diagnosticul de Hipertensiune arterial esenial stadiul III
gradul III risc sever *** este susinut n mod evident de valorile
tensionale ridicate conform gradului de ncadrareIV, de atingerea
organelor int creier, cord, rinichi. Prin existena insuficienei
cardiace, stadiul HTAE se identific cu std. III. Riscul este sever
ntruct sunt asociai toi cei 5 factori de risc cardiovascular, alturi
de coexistena unor ali doi factori de risc adui de pacient, sub
form de dependene adicii alimentare alcool i tutun, n form
de consum cronic.
Factorii de risc cardiovascular sunt n numr de cinci, iar cheia
algoritmul de diagnostic predictiv al riscului este = oricare 3/5
sau glicemia plus oricare alt factor de risc, vor da un risc cardio
vascular de minim 15% pe urmtorii 10 ani, respectiv 20, 25, 30%,
n funcie de ct de mult sunt alterate n sens negativ valorile fiecrui
factor de risc:
glicemia<110 mg/dl;
HDL colesterol <40 mg/dl la brbai i < 45 mg/dl la femei;
trigliceridele>150mg/dl;
TA > 140/90 mmHg;
talia**** > 88 cm la femei i >102 cm la brbai.
4. Diagnosticul de BPOC std. I este un diagnostic stabilit prin triada
expunere la noxe+ examen clinic caracteristic (tuse, expectoraie,
dispnee) i probe funcionale ventilatorii (IT<70% i PEF variind
ntre diferite grade de depreciere a funciei pulmonare). Astfel:
tutun consum cronic 60 pachete/an;
tuse productiv matinal, de aproximativ 45 ani, cu persisten
pe tot sezonul rece (septembriemartie) ale fiecrui an, expec
toraie sub100 ml/zi; asculttor rare raluri ronflante i sibilante,
rare raluri subcrepitante bazal bilateral;
IT< 68%, PEF 81%;
hiperconcentratie sanguin, cu creterea Hb, Ht, mrirea numrului de
trombocite.
67
Complicaii:
Complicaiile se refer la complicaiile patologiei cardiace, cea care
amenina i prognosticul vital:
accident ischemic tranzitor;
accident vascular cerebral (secundar HTA);
edem pulmonar acut (secundar HTA);
fibrilaie atrial cu ritm rapid (dup consum de toxice n canti
tate mare, combinate);
moarte subit.
Complicaiile BPOC ar consta n avansarea bolii ctre stadii supe
rioare, pna la insuficien respiratorie, care duce sperana de viaa
la un maxim de 20% dup trei ani de la instalare.
O alt complicaie de temut este una mai puin evident n momen
tul actual, dar ea rmne una amenintoare de via evoluia
steatozei hepatice alcoolice ctre ciroz, iar odat instalat ciroza
hepatic, chiar i compensat, ea poate evolua ctre insuficien
hepatic i exitus, chiar n prezena abstinenei de multe ori.
Evoluie
Evoluia merge ctre cronicizare ntruct toate bolile sunt deja cronice.
Cazul este unul grav nu att prin patologia n sine, ct prin asocierea
comorbiditilor i a unei multiple asocieri de factori de risc, cei
metabolici, dar i a consumului de toxice alcool i tutun, care au
detreminat la rndul lor o patologie asociat.
Practiv, boala care amenina prognosticul vital insuficiena car
diac stng, este grefat de consumul de toxic zilnic, care va nruti
gradul de afectare al cordului, dac nu va fi abandonat complet. Mai
mult, exist oricnd riscul unui AVC pe fondul HTAE grd IV, tiut
fiind faptul c valoarea TAS este cea care d riscul de accident vascular
cerebral, iar alcoolul n bolus determin vasodilataie, ceea ce crete
TAS i deci riscul de a face un accident ischemic cerebral.
Evoluia poate fi bun ns dac pacientul va aplica ntrun termen
stabilit de comun acord cu medicul un program de renunare la
factorii de risc.
68
CELINA STAFIE
Prognosticul cazului:
prognosticul vital este ameninat datorit afeciunilor cardiace
decompensate i n aflate n stadii avansate de severitate;
prognosticul funcional este reinut ntruct pacientul prezint
o capacitate redus de a face eforturi fizice minime, prin asocierea
dispneei cu crizele repetate de angin pectoral i cu posibilitatea
redus de a se deplasa;
prognosticul capacitii de munc este unul reinut prin imposi
bilitatea efecturii de eforturi fizice, mers la lucru, treburi casnice.
Tratament
Tratamentul prevede regim igienodietetic i tratament medicamen
tos al fiecrei afeciuni, cel mai urgent fiind cel al bolilor care ame
nina prognosticul vital.
Regimul igienodietetic are n vedere urmtoarele obiective:
n vederea tratrii decompensrii cordului, respectiv a sindromului
de insuficien cardiac stng, pacientul va trebui s adopte un regim
de viaa ordonat, cu repaus 1012 ore/zi din care un minim de 8 ore
de somn/zi, ntrun interval orar ce include 11 p.m. 7 a.m., cu
odihn postprandial, evitarea turelor de noapte, a eforturilor fizice
mari (ridicare de greuti).
Alimentar, este recomandat:
renunarea complet la tutun (este obligatoriu, avnd n verede
instalarea BPOC i riscul avansrii sau a apariiei exacerbrilor) i
la alcool, pe o perioad de minim 1 an, dup care se va renegocia
cu pacientul cantitatea maxim i tipul de butura slab alcoolizat
permis, innd cont de faptul c orice gram de alcool are 7 calorii,
pacientul avnd obezitate grad III;
s reduc consumul de sare la 1,5 g/zi (regim desodat);
s reduc consumul de carne la un maxim de 250 g/zi, o dat la
trei zile, ntruct pacientul se afl n faza premergtoare insuficien
ei renale funcionale, iar cordul insuficient va fi n suferin n
condiiile creterii postsarcinii, dat de ncrcarea arterial (pre
siunea sngelui din artere fiind rezultatul componenetei sanguine,
69
dependent de concentraia n hemoglobin, globina fiind compo

nent proteic;
regim hipocaloric cu 1500 calorii/zi, hipolipidic i hipoglucidic,
cu glucide din fructe i legume cu 5% HHC (ciree, viine, zmeur,
cpuni, fragi, varz, broccoli, salat verde, andive, psti, spanac
verde i gtit, roii, castravete verde)
Tratamentul presupune s lum n considerare simultan:
insuficien de pomp principiul este triada:
scdem postsarcina (rezistena vascular arteriolara inhibitori
de enzim de conversie, pentru valorile mari ale TA i remode
larea VS);
scdem presarcina (ncrcarea venoasa diuretice, fiind i obez);
uurm munca cordului (tonic cardiac).
cardiopatiei ischemice nitrai retard.
HTAE stadiu avansat medicaia e inclus n tratamentul insufi
cienei cardiace IECA i diuretice.
BPOC stad I, prin:
Ventolin la nevoie;
vaccinare antigripal de dou ori/an;
beta 2 agoniti de lung durat inhalator de dou ori/zi;
reducere n greutate pentru reducerea gradului de obezitate;
renunarea la alcool pentru o posibil, dar nu i probabil redu
cere a steatozei hepatice.
Reeta
Rp./
1.
Digoxin tb. XXX (30) + regim fr sare
D.s.int, cte o tablet de cinci ori/sptmn, n zilele de luni/miercuri/vineri//duminic/
mari/joi/smbt alternativ pe sptmna par/sptmna impar din lun
2.
Aspacardin (KCl) tb. XC (90)
D.s.int, cte o tablet de trei ori/zi
3.
Tonolysin tb 20 mg tb nr. XXX 3 luni continuu, apoi recontrol
D.s.int, cte o tablet seara la culcare, o lun
4.
Diurex tb nr. XXX
D.s.int, cte o tablet la dou zile
5.
Mononitron EP tb 60 mg, tb nr. XXX
D.s.int. Cte dou tablete/zi, ultima nu peste ora 17 (Atenie!) a nu se depi ora, ntruct
apar efecte adverse insomnie, palpitaii, cefalee
70
CELINA STAFIE
Interpretarea trombocitozei pacientului constituie una dintre particu
laritile evidente ale cazului.
Avem dealtfel un caz clasic de ignoran a cumulului de factori de
risc genetici, de mediu i voluntar asociai de pacient, astfel nctmo
mentul n care acesta sa prezentat, a reprezentat doar o inventariere
a complicaiilor unor boli deja instalate, unele aflate chiar n stadiu
de decompensare,un exemplu fiind cardiopatia ischemic care sa
complicat ctre insuficien cardiac
Noiuni folosite n text ce necesit explicaii:
* Indicele cardiotoracic reprezint raportul dintre diametrul transvers al cordului
i diametrul transvers maxim al toracelui, msurat puin deasupra diafragmelor,
ntre marginile interne ale grilajelor costale. Valoarea normal a acestui indice
este aproximativ de 0,45 (45%); valori peste 0,50 denot mrirea cordului.
** Valorile normale ale HbA1c normal <6%; ntre 66,4% prediabet; >6,5% diabet
*** Riscul sever a l HTAE a fost calculat prin cumulul de factori de risc: HDL
colesterolscazut, Trigliceride crescute, HTA, PA crescut, HbA1c crescut la
limita de prediabet
**** talia maximul perimettu abdominal, msurat la nivel bitrohanterian
***** Explorrile funcionale ventilatorii n BPOC:
FVC (capacitate vital forat): volumul maxim de aer ce poate fi expirat printro
manevr forat
FEV1(VEMS): volumul expirat n prima secund a unui expir maximal ce urmeaz
unui expir maximal, furniznd informaii despre ct de repede pot fi golii
plmnii
FEV1/FVC: FEV1 exprimat ca procentaj din FVC d o indicaie clinic util a
gradului de limitare a fluxului de aer
Raportul FEV1/FVC este cuprins ntre 70% i 80% la adultul normal;o valoare sub
70% indic limitarea fluxului de aer i posibil BPOC.
APARATUL DIGESTIV
Note
Ulcerul gastric cu H.pylori i

diverticuloza colic
Pacientul M.D. n vrsta de 35 de ani, din mediu urban, de profesie
funcionar la banc, se prezint n urm cu 1 an (n 2015) pentru
urmtoarele:
senzaie de grea matinal, gust amar matinal, senzaie de ple
nitudine precoce postprandial i balonare;
dureri epigastrice iradiate n hipocondrul stng i hipocondrul
drept, predominant nocturn;
regurgitaii acide postprandial.
Antecedente personale patologice
2000 gastrit n armat, la 20 de ani;
2009 sciatic vertebral, cu crize repetate, tratate medicamentos,
cu AINS n cure ce au depit 710 zile, 34 crize dureroase/an, n
ultimii 6 ani.
Antecedente heredo colaterale
mama HTA, obez;
tatl ulcer duodenal.
Condiii de viaa i de munc

program ncrcat, stress profesional;

fumtor a 2025 igri/zi de 12 ani;
consumator ocazional de alcool;
consumator zilnic de cafea, n cantiti >180 ml/zi.
74
CELINA STAFIE
Istoricul bolii
De aproximativ 3 sptmni pacientul constat dureri epigastrice,
iradiate n hipocondrul stng i cel drept, predominant noaptea i
uneori n timpul zilei, asociat unor situaii conflictuale. Ingestia
alimentar de finos uscat n special amelioreaz durerea. n clino
statism i postprandial se asociaz regurgitaii acide. Pn n prezent
nu a efectuat investigaii i nici tratament.
Examen fizic obiectiv
Tip stenic, T= 178 cm, G= 85 kg, exces ponderal de 9 kg, conform
vrstei i nlimii pacientului.
Tegumente i mucoase uor palide.
Sistem osteoarticular dureri la mobilizarea coloanei cervico-dorsolombare, cracmente la micri ale capului, ameeli, senzaie de vertij;
dureri lombare iradiate pe membrul inferior stng n genunchi, flexia
trunchiului limitat, cu indice sol 38 cm, durere la percuia corpilor
vertebrali D9D10 i L1L4.
Aparat respirator torace normal conformat, excursii costale sime
trice, asculttor pulmonar raluri subcrepitante fine diseminate pe
ambele arii pulmonare, n 2/3 inferioare, bilateral simetric.
Aparat cardiovascular zgomote cardiace ritmice, bine btute, FC=
82/minut, puls periferic 79/minut, TA clinostatism = 130/85 mmHg,
TA ortostatism =145/90 mmHg, pedioase pulsatile.
Aparat digestiv epigastru dureros spontan i la palpare, hipocondru
drept dureros la palpare, manevra Murphy pozitiv, punct Kalk dure
ros, coard colic prezent, tranzit incetinit 1 scaun la 23 zile, de
consisten tare, cu emisie de mucus i snge anterior defecaiei.
Aparat urogenital loje renale libere, nedureroase, miciuni fiziologice,
urini normocrome.
SNC orientat temporospaial, ROT prezente.
Analize de laborator
Hb 12,8 g/dl;
Ht 34%;
75
GR 4,1 milioane/mm;
GA 9700/mm;
Trombocite 210.000/mm;
Fe 57 g/dl (valori normale 59158 g/dl)
TGO 18 UI;
TGP 22 UI;
Bi direct 0,4 mg/dl (uor crescut, VN= 0,10,2/100 ml);
Bi total 1,5 mg/dl (crescut, VN= 0,20,8/100 ml);
Ag H.pylori** prezent n materii fecale i n snge, cu Ac tip IgG
H.pylori n titru de peste 7,2 U/ml (valori acceptate< 0,9 U/ml);
PCR (protein C reactiv) 18 mg/dl (valori normale 03 mg/dl)
indic o infecie cronic, cu status inflamator cronic asociat, even
tual i risc cardiovascular prezent;
HDL colesterol 37 mg/dl;
Trigliceride 278 mg/dl;
Colesterol total 231 mg/dl;
glicemie 100 mg/dl;
sumar urin rare leucocite, rare epitelii plate, frecvent mucus,
fr elemente patologice sau flor microbian;
examen scaun i coprocultur esut conjunctiv prezent, mucus
n cantitate mare, elemente figurate prezente snge care coafeaz
scaunul; Salmonella i Shigella absent;
examen coproparazitologic absent ou parazii.
EKG ritm sinusal, regulat, FC= 78/minut, axa inimii la +20 grade
(cord orizontalizat), PR 200 msec, ORS 0,14 mm, segment ST rigid,
fr subdenivelare, und T aplatizat n V5V6.
Ecografie hepatobiliara i renal stomac cu pliuri ngroate i
lichid de secreie n cantitate mare (cade stomacul n ecran), ficat
cu DAP 144 mm, VP n hil 12 mm, CBIH nedilatate, vezica biliar
dilatat i septat infundibular, cu perei supli, fr calculi. Pancreas
de 14 mm diametru, canal Wirsung nedilatat. RD, RS de dimensiuni
normale, fr modificri de structur. Aerocolie important.
PH metrie ph gastric 1,3, normal (valori la adult ntre 0,91,5)
Examen reumatologic: cifoscolioz cervicodorsala cu cervicartroz
i insuficien circulatorie vertebro bazilar, lordoz lombar cu rigi
ditatea coloanei lombare i lombosciatic L1L2.
76
CELINA STAFIE
Concluzie clinic pacient tnr, care se prezint pentru o patologie

dureroas gastric ce sa reactivat n urma tratamentelor repetate cu
antiinflamatorii nesteroidiene, consecutiv unei afeciuni inflama
torii degenerative de coloan vertebral.
Concomitent, pacientul prezint modificri ale scaunului, iar ana
lizele confirm existena unei anemii dar i a unui sindrom inflamator
de intensitate moderat. Problematica acestui caz const n a stabili
care este cauza sindromului dispeptic dureros abdominal, alturi de
diagnosticul etiologic dar i afilierea la patologia gastric anterioar
a dispepsei biliare/pancreatice sau intestinale, dac acestea amenina
prognosticul vital i dac tratamentele antiinflamatorii au avut un
rol n declanarea i agravarea lor.
Recomandm analize i explorri suplimentare, care s fac dife
rena ntre etiologia afeciunilor digestive i s orienteze diagnosticul
pozitiv:
Analize suplimentare:
indicii eritrocitari VEM = 82 ; CHEM = 28%; HEM 26 pg/l
anemie hipocrom microcitar;
reticulocite 7% anemie regenerativ (normal 14%), ceea ce
semnific pierderi mici i repetate de snge;
saturaia transferinei normal valori ntre 1645%, aici = 15%***,
caracteristic lipsei de Fier i scderii consecutive a coeficientului
de saturaie al transferinei;
amilaza pancreatic 129 UI/l, crescut (valori< 100 UI/l); lipaza
pancreatic 47 UI/l (<60 UI/l este normal*);
hemoragii oculte n scaun nu sau pus n eviden elemente
figurate n scaun;
GGT 29 UI (<40UI valori normale).
Explorri suplimentare:
EKG proba de efort art o subdenivelare de segment ST de 2
mm n precordialele stngi, creterea frecvenei cardiace la 105
bti/minut (cu >20 bti fa de ritmul de repaus) i alungirea
intervalului PR > 220 msec
Endoscopie digestiv superioar inflamaia mucoasei gastrice cu
prezeenta exsudatului inflamator i a niei ulceroase; biopsia din
marginile niei i din craterul ulceros confirm existena H.Pylori
77
Colonoscopie pune diagnosticul de hemoroizi interni, modificri

locale ale mucoasei ce sugereaz rectita; existena de diverticuli
necomplicai n 1/3 inferioar a colonului descendent, care nu
prezint exsudat sau semne de inflamaie i care nu au sngerat
la contact. Nu sau evideniat polipi sau formaiuni tumorale pn
la unghiul lui Treitz.
Diagnostic diferenial:
Boala de reflux datorit simptomatologiei asociate la durerea n
epigastru i anume regurgitaii acide att postprandial, ct mai ales
la trecerea n clinostatism, ceea ce duce deducia clinic ctre un grad
de boal de reflux; ph metria a infirmat, iar endoscopia superioar
au infirmat existena de leziuni sau eroziuni la nivelul esofagului
distal. Totui, o endoscopie negativ nu exclude diagnosticul, dac
exist simptomatologie sugestiv. Pacientul nu prezint pirozis sen
zaie de arsur retrosternal, caracteristic bolii de reflux.
Colecistita acut nu exist sindrom clinic inflamator (febr, frison),
durerea nu este sub form colicativa, cu localizarea i iradierea colicii
biliare, examenul ecografic evideniaz doar o vezic biliar mare,
septat, dar fr calculi i cu pereii supli, excluznd astfel colecistita
cronic i afirmnd diskinezie biliar hipertona, cu dismorfism vezicular.
Pancreatita cronic un posibil diagnostic datorit iradierii n bar
a durerii epigastrice, att n hipocondrul drept, ct i n cel stng,
precum i asocierii de tulburri de scaun (mucus, snge) i a unui
sindrom dispeptic biliar (gust amar matinal i balonare precoce post
prandial), ceea ce duce ctre concluzia unei proaste digestii hepato
biliare i intestinale.
RCUH (Rectocolita ulcero hemoragic)/Boala Crohn. Putem suspi
ciona n cazul RCUH forma benign, joas, rectal care asociaz
scaune tari, cu emisie rar, la 23 zile, pe un fond de constipaie
cronic, cu emisie de mucus i snge la finalul defecaiei; colonoscopia
pune n eviden diverticuli, nu exist leziuni ale mucoasei care s
susin diagnosticul. n ce privete boala Crohn, nu exist ulceraii
profunde la nivelul ileonului sau colonului care s susin diagnosticul.
Nu sau efectuat biopsii exploratorii.
CELINA STAFIE
78
Colon iritabil. Poate fi o opiune de diagnostic datorit simptoma

tologiei dureroase situate n abdomenul inferior i organizate n
funcie de stress, a constipaiei cronice, a emisiei de mucus ocazional,
iar asocierea hemoroizilor interni ar explica sngele proaspt ce apare
la sfritul su n debuttul emisiei de materii fecale.
Diverticuloza colic colonoscopic, a fost confirmat acest diagnostic.
Diagnosticul diferenial al anemiei feriprive datorate pierderilor mici
i repetate digestive va include toate cauzele de pierderi de snge cu
origine digestiv, dar i anemia sideroblastica (nu a fost fcut puncie
biopsie mduv osoas pentru a evidenia sideroblatii). (2)
Analiza hemocult negativ ns, n condiiile constatrii macrosco
pice de ctre pacient a emisiei de snge fie datorat hemoroizilor, fie
diverticulozei, recomand repetarea testului de hemoragii oculte n
scaun, prin metoda colorimetric, alta dect Adler, dar care folosete
aceeai proprietate a Hb de a reaciona cu apa oxigenat, elibernd
O2 activ, care reacioneaz mai departe, determinnd colorarea scau
nului n albastru sau rouviolet.
Metoda colorimetric presupune regim alb, fr carne sau prepa
rate de Fier pentru 45 zile anterior i dac este pozitiv, atunci duce
ctre una din supoziiile: ulcer gastric sau duodenal, polipi intesti
nali, rectocolit ulcerohemoragic, tumori intestinale sau hemoroizi
interni. (2,3)
Este de preferat metoda imunologic de determinare a hemora
giilor oculte, ea nefind grefat de necesitatea unui regim fr carne,
de altfel greu de respectat.
Diagnostic pozitiv:

Ulcerul gastric cu H.pylori n titru crescut;

Diskinezie biliar hipotona; Dismorfism vezicular;
Diverticuloza colic; Hemoroizi interni;
Obs. Proctita;
Cervicartroz cu ICVB; Lombosciatic L1L2, fr hernie de disc;
Dislipidemie tip II a + IV.
Complicaii
Afeciunea care poate complica prognosticul vital n momentul con
sultului este diverticuloza colic, a crei evoluie poate antrena:
79
fistule n vezica urinar, vagin, ureter sau colocutanat;

abcese colice, ce pot duce la peritonit cu perforaie;
subocluzie sau ocluzie intestinal.
Dac diverticulii se complica cu sigmoidit, recomandm inter
venie chirurgical cu excizia poriunii de colon compromise i re
anastomoz capetelor de colon sntoase. Diverticuloza nu predispune
ctre cancer de colon.
Evoluie. Cazul va evolua ctre vindecare, dac pacietul va urma
tratament medicamentos riguros pentru diverticuloz i pentru era
dicarea H.pylori, condiii care, o dat ndeplinite, vor regla i anemia
creat prin sechestrarea Fe n macrofag.
Prognosticul cazului
Vital este grevat de posibilitatea complicaiei diverticulozei, depinde
de rezultatul urmtoarelor anaize de hemocult (dac vor decela
existena sngerrilor digestive inferioare, se recomand repetarea
colonoscopiei, cu o periodicitate de 1 an);
Al strii de sntate bun;
Al capacitii de munc pstrarea capacitii de munc dup cura
terapeutic necesar vindecrii.
Regim alimentar igieno-dietetic
evitarea eforturilor fizice mari ridicare de greuti; scderea pon
deral de minim 57 kg este recomandat pentru atenuarea pre
siunii asupra discurilor intervertebrale i a evitrii unei crize de
lombosciatic;
regim alimentar de cruare gastric totul copt i fiert, dar cu multe
fibre n alimentaie, pentru a stimula tranzitul intestinal i a nu
permite inflamarea diverticulilor, prin stagnarea materiilor fecale;
regim hipolipidic, hipoglucidic pentru dislipidemia specific
populaiei din Romnia (IIa+IV), fr alcool i un consum moderat
de cafea.
Astfel, recomandm:
carne slab de pui, curcan, pete fiart (perioare) sau la tav, sub
form de perioare, supe de carne sau supe crem de legume;
80
CELINA STAFIE
nu se recomand borul, fiind acid i fermentat, ceea ce agraveaz

durerea ulceroas i accentueaz balonarea postprandial;
fructe i legume fr semine (se vor exclude din regim smochinele,
kiwi, cpuni, zmeur, mure, fragi, gutui), fiind necesar aceast
evictie pentru a nu rmne resturi de smburi n diverticuli, acce
lernd inflamaia lor;
fructe sub form de compot, fr zahr; legumele fierte n abur sau
pe grtar, nu proaspete, pentru a evita fermentarea lor, cel puinn
perioadele de diverticulit i crize hemoroidale (dureri ce mimeaz
colonul iritabil, cu localizare n hipogastru i flancul stng, balonare
importana, tenesme rectale, senzaie de scaun incomplet;
dulciuri doar fcute n cas sufleuri, budinci, pandipan, checuri,
n cantitate moderat de maxim dou ori/sptmn.
1. Eradicarea H. pylori schema de tripl terapie de 7/30, ntruct
nu exist complicaii ale ulcerului.
2. Cura cu antibiotice a diverticulozei, 5 zile/lun, timp de 1 an con
secutiv, cu reevaluare colonoscopic.
3. Tratamentul de supleere cu Fier pentru anemie, dar care va fi fcut
dup definitivarea primelor dou cure terapeutice (1 i 2).
4. Tratamentul cervicartrozei i al lombosciaticii cu proceduri balneo
fizioterapice, kinetoterapie i masaj pentru cervicartroz, abandonnd
tratamentele medicamentoase cu antiinflamatorii nesteroidiene
pentru moment, ntruct ele contravin preveniei hemoragiilor
digestive.
Rp/
1.
Nexium (Esomeprazol tb 40 mg), tb.nr. XXX (30)
D.s.int. Cte 1comprimat/zi, la amiaz, timp de 7 zile
2.
Klacid 500 mg, tb.nr. XIV (14)
D.s.int. Cte 1 tb de dou ori/zi, la 12 ore, timp de 7 zile
3.
Amoksiklav 1g, tb.nr. XIV (14)
D.s.int. Cte 1 tb de dou ori/zi, la 12 ore, timp de 7 zile
4.
Normix, tb 200 mg nr X (10)
D.s.int. Cte 1 tb de dou ori/zi, seara i dimineaa, timp de 5 zile
5.
Debridat tb nr. LX (60)
D.s.int. Cte 1 tb de dou ori/zi, timp de 1 lun
6.
Ferrograd folic cp.nr. LX (60)
D.s.int. Cte 1 tb de dou ori/zi, timp de 1 lun
7. Mydocalm th 150 mg nr X
D.s.int cte 1 tablet/zi dup prnz, n caz de durere iradiat pe traseul sciaticului, sau lum
bago acut
81
Note explicative
* valori normale ale lipazei pancreatice< 60 UI/l, raportul lipaz/amilaz pancreatic
> 2 semnific etiologia alcoolic a pancreatitei
Lipaza pancreatic crete odat cu amilaza pancreatic n afectarea pancreasului
(pancreatite alcoolice sau non alcoolice, chist sau cancer pancreatic) i va
rmne crescut nc 710 zile dup ce amilaza revine la normal. Lipaza mai poate
fi crescut n ciroza hepatic, colecistita acut, infarct sau ocluzie intestinal.
Lipaza poate rmne n limite normale, dar cu amilaza pancreatic crescut n
ulcerul peptic, gastric cu H.pylori sau complicat, n bolile cronice inflamatorii
intestinale.Pe scurt, lipaza ancreatica crescut reprezint un indicator biochimic
mult mai fidel dect amilaza pancreatic n diagnosticul pancreatitei. Mai mult,
este necesar determinarea ambelor enzime pentru a putea aprecia dac ne
confruntm cu o afeciune pancreatic, de natur alcoolic eventual (prin rapor
tul lor), sau dac diagnosticul se orienteaz ctre ulcer peptic, colecistit acut,
ciroz hepatic sau boal cronic inflamatorie intestinal.
** Despre H.Pylori: Infecia cu H.Pylori nu se vindec fr tratament, odat ce a fost
contractat.
Helicobacter pylori este un bacil flagelat, Gram (), situat pe insulele de meta
plazie gastric aprute ca reacie la hiperaciditatea gastric i nu va fi exista
niciodat la nivelul mucoasei duodenale.Ca patogenitate, H.Pylori acioneaz
prin dublu mecanism:
secreie de ureaz, care scindeaz ureea n amoniac, alcaliniznd mediul gastric;
secreie de proteaze i fosfolipaza, care diger mucusul i mucoasa apical gastric.
Testarea anti Helicobacter pylori nu este util dect n corelaie cu simptomele
clinice i cu celelalte explorri de laborator efectuate la pacientul examinat (4).
Un rezultat pozitiv indic fie o infecie curent, fie o infecie n antecedente;
din acest motiv testul serologic nu prezint acuratee diagnostic la persoanele
care au avut deja infecie. De asemenea testul nu poate fi folosit pentru controlul
eficienei tratamentului, deoarece anticorpii pot persista pn la 3 ani, dup o
infecie (4).
Pacienii cu infecie acut n stadiu precoce pot s nu prezinte nivele detectabile
de anticorpi Ig G. (5)
Nu exist nici o corelaie ntre titrul anticorpilor IgG i severitatea gastritei
induse de Helicobacter pylori (4).
Depistarea H.Pylori difer n funcie de vrsta.
La copil e ncurajat depistarea Ag H.pylori n materiile fecale.
La adult sunt posibile (1,2):
testul respirator cu uree;
depistarea Ac tip IgG H.pylori n snge, sau examenul endoscopic cu biopsie
de mucoas gastric i test de ureaz, alturi de antibiograma (ntruct
bacilul poate fi rezistent la antibioticele din schema obinuit);
reacia de polimerizare n lan: e rezervat cazurilor de dubiu, se face din
biopsie de mucoas gastric, din saliv, suc gastric sau materii fecale;
82
CELINA STAFIE
Cura de eradicare trebuie s fie un radical, fcut corect att ca dozaj zilnic,
ca i ca numr de zile necesare unei concentraii minime inhibitorii a tuturor
celor trei medicamente incluse n schema de tratament.
Ne ghidm dup Consensul de la Maastricht, reeditat 2000(II) i 2005
(Maastricht II).
n caz de manifestri clinice clasice, fr apariia complicaiilor (forme clinice
hiperalgice sau hemoragii digestive) 7 zile, cu:
1. Omeprazol 40 mg Nexium (Esomeprazol tb 40 mg) 1comprimat/zi, 7 zile;
2. Claritromicin 500 mg Klacid/Summamed 500 mg, 1 tb de dou ori/zi, la
12 ore, timp de 7 zile;
3. Amoxicilin 1000 mg Amoksiklav 1g, 1 tb de dou ori/zi, la 12 ore, timp
de 7 zile.
Dac pacienta nu poate suporta efectele adverse ale unuia dintre medicamentele
cuprinse n schem, de obicei ale Claritromicinei, sau dac simptomele include
forme hiperalgice de ulcer, se va recurge la cvadrupla terapie, timp de 10 zile:
1. Omeprazol 40 mg Nexium (Esomeprazol tb 40 mg) 1comprimat/zi, 7 zile;
2. Bismut subcitric DeNol 120 mg de patru ori/zi;
3. Tetraciclin cp 250 mg, 1 capsul de patru ori/zi;
4. Metronidazol cp 250 mg, 2 cp de dou ori/zi 1g/zi.
*** saturaia transferinei este sczut n anemia feripriv i n bolile cronice sau
n infecii. La fel, saturaia transferinei este crescut n anemia sideroblastica
i cea hemolitic (n toate poate fi normal)
Bibliografie
1. Frances Fischbach. Blood Studies: Hematology and Coagulation. n A Manual
of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott, Williams & Wilkins, USA, 8
Ed., 2009, 121123.
2. Laborator Synevo. Referinele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2011. Ref
Type: Catalog.
3. Mayo Clinic. Mayo Medical Laboratories. Test Catalog: Iron and Total IronBinding Capacity, Serum. www.mayomedicallaboratories.com. Ref Type: Internet
Communication
4. Bernhard Lembcke. Gastrointestinal and Pancreatic Function. Helicobacter pylori
infection. n Clinical Laboratory DiagnosticsUse and Assessment of Clinical
Laboratory Results. Lothar Thomas. THBooks Verlagsgesellschaft mbH, Frank
furt/Main, Germany, 1 ed. 1998, 16817
Type: Catalog
Hepatita cronic
Pacientul M.N, de sex masculin, n vrst de 41 ani, din mediul
urban, grup sangvin O, se prezint la cabinetul medicului de familie
pentru urmtoarea simptomatologie:

astenie, inapeten;
greuri;
disconfort abdominal;
durere n hipocondrul drept accentuat la efort;
scdere n greutate (3 kg n 4 luni);
gingivoragii.
nesemnificative;
nu are antecedente de defecte metabolice (boala Wilson, deficit
1antitripsin).
ulcer duodenal (la vrsta de 34 ani);
HDS (la vrsta de 38 ani); se intervine chirurgical practicnduse
vagotomie supraselectiv.
Condiii de via i munc:

a fost fumtor pn n urm cu 3 ani, timp de 10 ani 10 igri/zi;

consumator alcool n cantiti moderate;
consum ocazional cafea;
lucreaz ca economist;
nu lucreaz n mediu cu expunere la solveni organici, aldehide
sau fenoli;
CELINA STAFIE
84
nu a consumat medicamente hepatotoxice: acetaminofen, anti

tiroidiene, hidrazid, metotrexat;
nu a venit n contact cu bolnavi cu hepatit viral;
nu consum droguri;
nu a fcut hemodializ;
nu a avut hepatit viral acut n antecedente.
Istoric: Pacientul are antecedente personale patologice de ulcer duo
denal (diagnosticat n urm cu 7 ani) pentru care nu a urmat tratament
corect. n urm cu 3 ani ulcerul duodenal se complic cu o hemoragie
digestiv superioar manifestat prin hematemez, de gravitate me
die, motiv pentru care se intervine chirurgical, practicnduse vago
tomie supraselectiv. De aproximativ 6 luni, pacientul observ c are
o stare de astenie, fatigabilitate, cu scderea randamentului intelec
tual, inapeten, greuri, senzaie de disconfort abdominal, durere n
hipocondrul drept accentuat la efort, scdere n greutate (aproxi
mativ 3 kg n 4 luni). n ultimul timp bolnavul observ apariia de
gingivoragii i echimoze (fr a exista un factor traumatic), motiv
pentru care se prezint la cabinetul medicului de familie.
Examenul clinic obiectiv:
G=70 kg;
T=1,68 m;
IMC=28 kg/m2;
Stare general uor influenat, afebril.
Tegumente i mucoase echimoze la nivelul membrelor supe
rioare i inferioare, angioame stelare, eritroz palmar, cicatrice
xifoombilical postoperatorie;
Aparatul cardiovascular oc apexian n sp.v i.c., pe lmc, zgo
mote cardiace ritmice, AV=80b/min, fr sufluri supraadugate,
TA=130/80 mm Hg, artere periferice pulsatile;
Aparatul digestiv abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii,
sensibil la palpare n hipocondrul drept, ficat palpabil la 2 cm sub
rebordul costal, splina nu este palpabil, tranzit intestinal fiziologic.
Examenul clinic obiectiv al celorlalte aparate i sisteme nu relev
elemente patologice.
85
Diagnostic de etap (diagnostic clinic prezumtiv)

Pe baza datelor anamnestice i clinice subiective i obiective putem
stabili diagnosticul de hepatopatie cronic. Pentru stabilirea diag
nosticului de certitudine sunt necesare urmtoarele investigaii
paraclinice:
Examene de laborator:
1. Teste care evideniaz sindromul imunologic:
electroforeza proteinelor: hipergamaglobulinemie (29g/l) cu
modificarea raportului albumine/globuline (<1);
imunelectroforeza: Ig G crescute (1810 mg/dl);
anticorpi antinucleari (ANA) nu sau lucrat;
anticorpi:
antimitocondriali;
anticitoplasm neutrofilic (ANCA);
antimicrosomali hepatici (anti LKM1).
2. Teste care evideniaz sindromul hepatopriv:
hipoalbuminemie (30g/l);
indicele de protrombin (IQ) sczut cu 30%.
3. Teste care evideniaz sindromul de hepatocitoliz:
TGP i TGO crescute (TGP=80UI/dl, TGO=76UI/dl);
LDH crescut (200 U/l).
4. Teste care evideniaz sindromul bilioexcretor:
bilirubina total crescut (1,3 mg/dl);
fosfataza alcalin crescut (152 U/l);
colesterol crescut (250mg/dl);
gama glutamiltranspeptidaza crescut (GGT =83 UI/dl).
5. Teste de evideniere a markerilor virali:
Ag HBs negativ;
Ag Hbe negativ;
Ac anti VHC pozitiv.
6. Sindromul hematologic:
anemie (Hb 10g/dl, sczut prin hemoliz, hipersplenism, sn
gerri);
leucopenie (3500/mm3);
trombocitopenie.(100 000/mm3).
86
CELINA STAFIE
Alte investigaii paraclinice necesare:

Echografia hepatic: ficat cu ecostructur moderat neomogen,
hiperreflectivitate crescut;
Viremia efectuat a decelat valori de 2.500.000 copii/ml;
FibroScan (elastografie hepatic pentru cuantificarea fibrozei hepa
tice).
Corobornd datele amannestice, clinice i paraclinice putem stabili
diagnosticul pozitiv de: Hepatit cronic postviral C forma mode
rat activ.
Diagnosticul este susinut pe baza urmtoarelor elemente:
din anamnez reiese c bolnavul a suferit o intervenie chirurgical
pentru ulcer duodenal complicat cu HDS;
boala a avut o evoluie silenioas;
bolnavul nu este consumator de droguri sau de medicamente
hepatotoxice, nu a fost expus la solveni organici, aldehide sau
fenoli, consum alcool n cantiti moderate;
bolnavul nu a fcut hemodializ;
nu are AHC de boli metabolice: boala Wilson, deficit de 1anti
tripsin;
datele clinice subiective i obiective: sindrom astenic i dispeptic,
sindrom hemoragipar (gingivoragii, echimoze), ex. clinic (eritroz
palmar, angioame stelare, hepatomegalie sensibil la palpare sau
la efort fizic);
datele paraclinice:
sindrom de hepatocitoliz;
sindrom hepatopriv;
sindrom imunologic;
sindrom bilioexcretor;
evidenierea markerilor virali: prezeni Ac anti VHC;
sindrom hematologic;
puncia biopsie hepatic: hepatit cronic moderat activ (tipI).
1. Hepatit cronic autoimun.
Caractere:
87
mai frecvent la femeie;

caracter familial: HLAA1, HLAB8, HLADR3, HLADW3;
autoanticorpi prezeni;
markeri virali abseni (antimembran hepatocitar, antinucleari,
antiactin, anticelule hepatice, antihiston ADN).
2. Hepatit cronic alcoolic:

anamnestic consum etanolic repetat;
semne biologice de insuficien hepatocelular;
Ig A crescute i GGT crescut, macrocitoz;
PBH: corpi Mallory prezeni.
3. Steatoza hepatic:
fr manifestare clinic sau biologic;
ficat moale, cu margine inferioar moale (rotunjit);
diagnosticare prin PBH.
4. Ciroza hepatic:
ficat dur cu marginea inferioar ascuit;
semne clinice de insuficienta hepatocelulara i de hipertensiune
portal;
n caz de ciroz hepatic compensat diagnosticul se stabilete
prin PBH: necroz, fibroz, noduli de regenerare.
5. Diagnostic diferential cu hepatomegalii de suprancrcare:
a) Hemocromatoza
clinic: astenie, melanodermie, diabet, atingere cardiac,
artropatii;
biologic: Fe seric crescut, coef. de saturare al transferinei
crescut, feritina serica crescut.
b) Boala Willson:
semne de suferin hepatic;
semne neurologice;
inel KayserFleisher;
ceruloplasmina seric sczut;
cuprurie crescut.
6. Hepatomegalie cu hipertensiune portal:
sindrom Budd Chiari (obstrucia sau compresia venelor sub
hepatice);
Morfologic (subfuziuni hemoragice).
88
CELINA STAFIE
7. Ficat de staz
insuficiena cardiac:
hepatomegalie dureroas, moale;
reflux hepatojugular;
jugulare turgescente;
edeme ale membrelor inferioare.
8. Carcinom hepatic:
alterarea rapid a strii generale;
creterea 1 fetoproteinei;
creterea fosfatazei alcaline apare precoce;
ascit;
invadarea structurii vasculare evideniate prin ecografie.
9. n context de benignitate:
hemangiom hepatic;
adenom hepatic;
boal polichistic;
chist hidatic;
abces hepatic.
Complicaii:
1. ciroz hepatic;
2. carcinom hepatocelular;
3. limfom malign;
4. complicaii iatrogene (ale tratamentului cu interferon): sindrom
pseudogripal, mialgii, astenie, depresie, delir, manifestri auto
imune.
Tratament:
1. Msuri generale:
activitate fizic limitat;
regim alimentar, interzicerea consumului de alcool.
2. Tratament etiopatogenic (antiviral):
interferon 35 milioane UI s.c. x 3/spt. 36 luni pn la un
an de zile.
Se poate asocia Ribavirin 10001200 mg/zi p.o. n 2 prize 16 luni.
89
Urmrirea eficienei hepatice:

teste funcionale hepatice lunar n perioada de tratament i
la 3 luni n perioada postterapeutic;
viremia repetat la 3 luni i la sfritul tratamentului;
decelarea efectelor adverse ale tratamentului cu interferon.
Recent a fost aprobat de ctre Comisia European tratamentul
oral, fr interferon, pentru hepatita C, genotip 1 (GT1). Acest
tratament conine trei mecanisme antivirale distincte, care
acioneaz sinergic pentru a ataca virusul n trei etape separate
ale ciclului su de via (Declatasvir+ Sofosbuvir timp de 1224
sptmni).
3. Tratament protector hepatic:
Sargenor fiole buvabile 1f 2/zi, 10 zile/luna (aport aminoacizi
eseniali);
Hepaid forte 1cp 2/zi.
Prognosticul depinde de rspunsul la tratamentul cu interferon:
eficien complet:
normalizarea TGP;
dispariie ARN VHC;
ameliorare histologic.
eficien parial:
persistena ARN VHC;
normalizare TGP;
ameliorare histologic.
Ciroza hepatic i insuficiena renal acut

Pacient n vrst de 62 de ani, din mediul rural care n toamna
anului 2014 se adreseaz pentru urmtoarele:
Motive ale prezentrii
astenie fizic marcat i ameeli ce au debutat n urm cu 3 luni;
inapeten;
dureri abdominale n flancul i hipocondrul stng ce dateaz de
aproximativ de aproximativ 2 luni;
vrsturi alimentare postprandial tardiv;
tranzit intestinal accelerat (24 scaune moi/zi);
gingivoragii;
tuse cu expectoraie mucoas, respiraie dificil, cu expirul scurtat
i capacitate redus de efort;
scdere ponderal de 4 kg n ultimele 2 luni.
Antecedente heredocolaterale nesemnificative.
Antecedente personale patologice ulcer duodenal n urm cu
trei ani.
agricultor;
consumator de alcool 1,5 l vin/zi (maxim);
fumtor a 2 pachete/zi, timp de peste 40 de ani (calcul 730 pa
chete/an).
Istoricul bolii
Pacientul relateaz apariia, de aproximativ 5 luni a strii de astenie
marcat, inapeten, iar n urm cu dou luni au aprut vrsturi
91
alimentare i scaune frecvente, de consisten moale, care nu cedeaz

la medicaia antidiareic obinuit (Ercefuryl 400 mg de 2 ori/zi,
timp de trei zile consecutiv).
Examen fizic
T = 174 cm; G = 65 kg.
Tegumente i mucoase tegumente palide cu tent teroas, mucoase
palide, subicter conjunctival i prezena steluelor vasculare la nivelul
feei anterioare a toracelui.
Aparat respirator excursii costale simetrice bilateral, tuse cu expec
toraie mucoas, raluri subcrepitante baza plmnului drept, raluri
ronflante i sibilante diseminate pe ambele arii pulmonare, cu scurta
rea expirului.
Aparat cardiovascular zgomote cardiace ritmice, FC= 75 bti/minut,
TA= 130/80 mmHg.
Aparat digestiv abdomen mrit de volum, cu matitate deplasabil pe
flancuri i ficat la 4 cm sub rebord, cu tranzit intestinal accelerat, 34
scaune moi/zi, splina palpabil la 2 cm peste rebordul costal stng
SNC flapping tremor, parestezii la nivelul extremitilor, sindrom
pesudotabetic, insomnii pe timpul nopii i somnolenta diurn.
Paraclinic
Hematologie

VSH = 88 mm/1h;
Hb = 10g/dl;
Ht= 36%;
VEM = 107;
CHEM = 33%;
HEM= 35 pg/l.
Biochimie
TGO= 84 UI;
TGP= 43 UI;
F = 360UI crescut;
GGT = 250UI crescut;
92
CELINA STAFIE
Bi total= 3,6 mg/dl crescut;

Bi direct = 2,16 mg/dl crescut;
glicemia = 124 mg/dl la limita superioar;
ureea = 69 mg/dl crescut;
creatinina = 1,53 mg/dl crescut;
K+ = 6,7 mmol/l crescut (> 6,5 mmol/l);
Na+ =127 mmol/l sczut (normal 134145 mEq/l);
R = 21mEq/l;
IPT = 54%.
Electroforeza proteinelor; albumina 35%, 1 globuline = 3,4%, 2
globuline= 8,3%, globuline = 9% i globuline = 37% hipo
albuminemie, cu hiper globulinemie, PT (proteine totale 56g/l).
Sumar urin: frecvente leucocite, epitelii plate i mucus prezent, rare

hematii, absenta flora microbian.
Sediment urinar: proteinurie <0,5 g/24 h.
Scaun: Hemoragii oculte n scaun reacia Adler negative.
Imunologie Ag H.pylori prezent, n titru sczut 0,9 UI/ml.
Microbiologie
examen coproparazitologic absene ou parazii;
coprocultur absent Shigella, absent Salmonella.
EKG arat ax la +30 grade, cord orizontalizat, cu segment ST rigid
i unda T aplatizat n V1 V3 i izoelectric n V5V6; se indic
proba de efort.
Ecografia abdominal arat ficat cu structura omogena, DAP ficat
156 mm, lob anterior hepatic 56 mm, VP n hil 14 cm, CBIH dilatate
cu aspect hilifug, colecist cu pereii ngroai, ocupat de 2 formaiuni
hipoecogene, bine delimitate (calculi), ce las con de umbr poste
rioar. Splin omogen DBP 126 cm, RS i RD cu structur i dimen
siuni normale, fr calculi.
Endoscopie digestiv superioar ulcer bulbar de fa anterioar
cu diametrul de 1,5 cm i cu baza fibrinoas, varice esofagiene de
gradul II; nu sa prelevat material prin puncie biopsie.
93
Rx toracic voalarea cmpurilor pulmonare bilateral, unghiuri

costo diafragmatice terse, hiluri ncrcate, dilataii bronice dise
minate pe ambele arii pulmonare.
Spirometria arat disfuncie ventilatorie mixt, cu CV sczut la 80%,
indice Tiffneau sczut la 70% din valoarea prezis, iar FEV1 sczut
la 68% din valoarea prezis.
Examen neurologic a pus n eviden existena unui sindrom
pseudotabetic, cu exagerarea i diminuarea sensibilitii propioceptive
profunde, proba Romberg negativ bilateral.
Concluzia clinic Pacient cu antecedente personale patologice mo
deste (ulcer duodenal necomplicat), care ncepnd cu ultimele 2 luni
prezint o asociere de 5 sindroame:
sindrom digestiv hiperkinetic (scaune diareice i vrsturi);
sindrom astenic cu scdere ponderal i inapeten;
sindrom cutanat i hemoragipar paloare cutaneomucoas, cu
stelue vasculare i gingivoragii;
sindrom neuropsihic (iritabilitate, inversarea ritmului nictemeral
i sindrom pseudotabetic);
sindrom de insuficien renal funcional.
Problematica acestui caz rezid n a determina dac exist o leg
tur cauzal ntre sindroamele prezente, innd cont de apariia lor
oarecum simultan.
Ne intereseaz dac exist o legtur cauzal ntre afeciunea
hepatic i cea renal, etiologia ambelor i gradul de afectare al
prognosticului vital.
Diagnostice posibile
Boala celiac (astenie, diaree cronic, anemie, flatulenta, dureriab
dominale recurente) prezint sindrom neuroanemic; se recolteaz
Ac specifici intoleranei la gluten.
Hepatita cronic prezint sindrom neuroanemic se recomand
Fibroscan.
Toxiinfecie alimentar sindrom diareic i infecios coproculturi
repetate.
94
CELINA STAFIE
Boala cronic inflamatorie intestinal sindrom diareic i anemic,

alturi de hemoragii rectale i emisie de mucus examen colonoscopic.
Cancer gastric endoscopie.
Cancer de colon colonoscopie, ACE, CA 125.
Sindrom hepatorenal, fie n cadrul hepatitei cronice (cirozei hepa
tice), fie n cadrul unei insuficiene renale cronice instalate insidios.
De asemenea, dac realizm asocierea ntre sindromul neuropsihic
+ sindromul digestiv + astenia marcat + sindromul cutaneomucos
i cel hemoragipar, am putea suspiciona una din urmtoarele boli:
Hepatita cronic forma agresiv ciroza hepatic compensat (sus
inut de coexistena sindroamelor hemoragipar, citolitic, infla
mator i de hipertensiune portal).
Sifilis teriar* (tabes**) datorit asocierii existente ntre sindro
mul neurologic + astenie+ iritabilitate i disforie; se cere serologie
luetic VDRL, Ac anti Treponema Pallidum.
Anemie megaloblastic de grad sever (i cu o evoluia ndelungat)
pentru c se asociaz n cadrul sindromului neuroanemic*** ataxia
(mers cu baz larg de susinere)+ proba Romberg pozitiv+
sindrom pseudotabetic i iritabilitate.
Sindrom piramidal aprut ca urmare a lezrii neuronului motor
central, cu exagerarea ROT, fora de contracie diminuat mult,
dar cu stare de contractur i prezena de sincinezii sau fasciculaii;
Babinski prezent. Cauze poteniale: tumori craniene, procese in
fecioase (meningite), accident vascular cerebral de tip hemoragic
i rar traumatisme craniene examenul CT cranian, RMN utile.
Sunt necesare astfel analize i explorri suplimentare, care s
conduc ctre elaborarea diagnosticului final.
Coroborarea datelor ce au rezultat n urma examenului fizic, a anam
nezei, examenelor de laborator i explorrii imagistice au condus
ctre urmtoarele supoziii de diagnostic:
Anemie megaloblastic;
Boala celiac (intoleran la gluten);
Hepatita cronic ciroz hepatic (care include anemia megalo
blastic);
Colecistita cronic litiazic;
Insuficien renal funcional/cronic stadiul I;
BPOC stadiul I.
95
Au devenit astfel necesare urmtoarele analize i explorri supli

mentare:
Snge:
AgHbs AcHbs; AgAc Hbe (arat vindecare sau maxim infecio
zitate), Ac VHC, Ac tip Ig M anti CMV Ac tip IgG anti CMV
pentru etiologia hepatitei cronice;
Fe 54 sczut (valori normale 59158 la brbai);
IgA, VEM i puncie biopsie hepatic pentru a evidenia depunerile
de hialin/AshTest;
Fosfor i Calciu seric i total sczute (pentru diagnosticul insu
ficientei renale);
Ac anti transglutaminaza, Ac anti endomissium, Ac tip Ig G anti
gliadina sunt abseni, ceea ce infirm existena intoleranei la
gluten, iar clinic pacientul nu are manifestri digestive dup inges
tia de produse ce conin gluten (gru, orz, secar);
HbA1c 6,3%, ceea ce confirm glicemii preponderent crescute
n ultimele trei luni.
Explorri imagistice:
Scintigrafie hepatic metoda invaziv, refuzat de pacient;
Puncie biopsie hepatic (pentru diagnosticul histopatologic de
restructurare hepatic n cadrul cirozei) metoda invaziv;
Fibroscan Testarea prin FibroScan sau elastografia hepatic re
prezint o metod recent introdus, neinvaziv prin care se msoar
duritatea esutului hepatic. n acest fel, metoda este utilizat n
depistarea i cuantificarea fibrozei hepatice din hepatite i ciroz,
deoarece sa dovedit c exist o corelaie ntre gradul fibrozei i elas
ticitatea hepatic. Testul este de preferat metodelor anterioare, fiind
neinvaziv i cu un grad mare de predicie pozitiv asupra cirozei.
Exist 4 grade de fibroz, gradul 4 fiind cel asociat de cele mai
multe ori cu evoluia sigur ctre ciroz. Rezultatul Fibroscan a fost
de fibroz gradul 3(0,3 kPa). Predicia pentru fibroz este de 90%.
Fibromax/Fibrotest include:
1. Fibrotest (fibroz gradul 04), < 7kPa se confunda cu ficatul
normal;
2. Acti Test (include aprecierea activitii necrotico inflamatorii
n cazul hepatitei cronice VHB i VHC, A03) scor A2;
CELINA STAFIE
96
3. Steato Test (apreciaz gradul de steatoz hepatic alcoolic i non

alcoolic din hepatita cronic cu VHB i VHC, S03) scor S2;
4. Nash Test apreciaz steatoza hepatic nonalcoolic la pacienii
cu hepatit cronic metabolic (obezitate, dislipidemie, diabet
N02);
5. AshTest apreciaz gradul afectrii hepatice la pacienii alcoolici
H03 scor obinut H2.
Pentru aprecierea gradului i formei de insuficien renal se apre
ciaz:
clearence de creatinin este sczut;
Na urinar este sczut n cazul pacientului la 9 mEq/l;
volumul de urin eliminat n 24 de ore 900 ml (sczut);
densitatea urinar 1030, prin acumularea de uree i de electrolii;
osmolaritatea urinar> osmolaritatea plasmatic.
Ecografia renal bilateral pentru a evidenia dac exist forme
de boala parenchimatoas renal sau forme de uropatie obstructiv
RS, RD poziie i structura normal, fr semne de hidronefroz sau
calculi.
Putem afirma diagnosticul de sindrom hepatorenal, n absena
altor cauzelor organice de IRA i innd cont de retenia azotat
important, precum i de ciroza hepatic cu hipertensiune portal.
SHR (sindromul hepatorenal) este un diagnostic de excludere, dar
el rezult i din cumulul a mai multor din urmtoarele criterii majore:
creatinina seric>1,5 mg/dl, ce progreseaz n zile/sptmni;
RFG < 40 ml/min este determinat prin colectarea urinii din
24 de ore;
prezena hipertensiunii portale prin varicele esofagiene prezente;
absena oricrei cauze de IRA (IMA, toxice medicamentoase, etc);
concentraia Na urinar< 10 mEq/l, n absena utilizrii diureticelor;
proteinurie<0,5 g/24 ore;
absena elementelor de uropatie obstructiv sau de boal renal
cronic parenchimatoas.
Formulm diagnostic pozitiv:
Insuficien renal acut;
Sindrom hepatorenal (fr ascit).
97
Diagnostic diferenial al afeciunii hepatice

Hepatita cronicnu este nsoit de ascita persistent i de varice
esofagiene, iar ficatul nu are consisten dur i nici margine
ascuit. Splenomegalia este mai puin important dect cea din
ciroz. Aminotransferazele au valori mai ridicate n hepatita cronic
dect n ciroz. n schimb, hipergamaglobulinemia este mai puin
marcat n hepatita cronic (gamaglobuline peste 35% pledeaz
pentru ciroza, iar valori peste 40% se ntlnesc, practic, numai n
ciroza i n mielomul multiplu). Fibroscan i Fibrotest au marcat
diagnosticul de ciroza compensat de etiologie alcoolic.
Steatoza hepatic. Ficatul gras este neted, mare, cu margine
inferioar rotunjit, nu este dur. Este, adesea, nedureros; totui,
uneori, este sensibil la palpare. Iniial nu este nsoit de spleno
megalie, iar examenele de laborator sunt normale. De cele mai
multe ori, etiologia steatozei hepatice este etilic, caz n care se
noteaz, uneori, o cretere izolat a TGO serice. De asemenea,
cresc gamaglutamiltranspeptidaza i IgA n ser. Steato Test scor S2.
Hepatita alcoolicapare dup mai multe sptmni de aport de
alcool i se poate prezenta sub un spectru larg, de la forme asimpto
matice, la forme medii, pn la forme fatale. Evolueaz cu leucoci
toza, uneori febr. Raportul TGO/TGP > 2 este sugestiv. Biopsia
hepatic precizeaz leziunea (inflamaie cu polimorfonucleare neu
trofile).
Neoplasmul hepatic metastatic. Clinic exist, de obicei, hepato
megalie fr splenomegalie. Fosfataza alcalin crete precoce, discor
dant fa de transaminaze i este, uneori, singur prob alterat.
Ficatul de stazse difereniaz uor fa de un ficat cirotic prin
prezena semnelor de insuficien cardiac, prezena unei boli
cardiace, absenta splenomegaliei, caracterele hepatomegaliei. Fica
tul este dureros, nu este dur i nu are marginea ascuit. Estepre
zent refluxul hepatojugular, iar hepatomegalia se modific cu starea
cordului nu este cazul pacientului.
Diagnosticul de ciroz hepatic compensat este pus pe baza exa
menului clinic ficat mrit, cu margine inferioar dur i dureroas,
splenomegalie std II, varice esofagiene std. III, prezena sindromului
hemoragipar, absena ascitei i rezultatele Fibroscan, Fibromax.
CELINA STAFIE
98
Etiologia este confirmat n acelai context, alcoolic, n timp ce

etiologia viral sau metabolica a fost infirmat.
Formulm urmtoarele diagnostice pozitive:
1. Ciroz hepatic compensata de etiologie alcoolic;
2. Insuficien renal acut; Sindrom hepatorenal incipient (fr
ascita);
3. Anemie uoar de etiologie mixt (megaloblastica i feripriva);
4. Cardiopatie ischemic cronic dureroas;
5. Colecistit cronic litiazic;
6. BPOC stadiul I.
Complicaii
n mod evident complicaiile pot aprea n dublu context degenerarea
afeciunii hepatice i a celei renale. Exist riscul iminent al hemoragiei
digestive superioare prin ruptura varicelor esofagiene, a decompensrii
cirozei, cu peritonita infecioas, abces hepatic sau al grefrii unui
carcinom hepatic. n egal msur, exist i riscul agravrii insufi
cientei renale, cu complicaii infecioase, cardiovasculare sau pulmo
nare, innd cont i de BPOC ul preexistent.
Evoluia cazului este ctre cronicizare i agravarea strii generale,
mai ales dac ine cont de afectarea hepatic i renal simultan.
Dac remisiunea insuficienei renale poate fi o variant posibil,
ciroza, odat instalat, nu mai poate regresa. Putem cel mult s o
inem ntrun stadiu staionar, evitnd de compensarea, prin creterea
presiunii n sistemul port (se vor evita efortul, stressul, alimentaia
colecistokinetic proteine cu restricie, fr grsimi animale, exclus
alcool, tutun).
Regimul igieno dietetic
De via
nici un tratament nu reverseaz procesul de ciroz. n ciroza com
pensat, bolnavii pot s duc o via normal;
repaus la pat 810 ore/zi, fr efort fizic, pensionare.
Alimentar
Se recomand o diet normal, cu 1 g proteine/kg corp/zi, cu 2 000
3 000 cal/24 ore, cu asigurarea aportului vitaminic.
99
exclus alcool, tutun, excitante;

reduse proteinele la 1 g/kgc/zi, de maxim 34 ori/sptmn;
lichide minim 1,5 l/zi;
gastrotehnie simpl, totul copt sau fiert;
lactate slabe urd, iaurt, lapte btut;
ou cu restricie 23/sptmn, fierte sau n pandipan, chec;
fr mezeluri, conserve, buturi carbogazoase;
se vor evita i ceaiurile n exces sau tincturile (pot agrava citoliza).
Tratamentul medicamentos
Pentru ciroza hepatic compensat:
Hepatoprotectoarele sau troficele hepatice nu modifica evoluia bolii.
Aportul crescut de aminoacizi ramificai nu are valoare terapeutic,
ca i perfuziile cu aminoacizi. Tratamente herbale (ceaiuri) nu au
efect i pot fi hepatotoxice.
Dintre medicamentele antifibrozante sa impus numai:
1. Colchicina, n cure limitate, n doze de 0,6 mg x 2/zi, care, mai
ales n ciroza alcoolic, ar putea prelungi supravieuirea.
Corticosteroizii sunt indicai numai n ciroza dup hepatita auto
imun.
Se va administra un antibiotic
2. Rifaximina Normix tb 200mg, 1 tableta de dou ori/zi,
7 zile/lun, continuu, cu scopul de a steriliza mediul intestinal,
predispus la suprainfecii ale florei intestinale, prin imunitatea
sczut.
Pentru insuficien renal funcional:
Msuri conservatoare:

Diet hipoproteic (20 gr/zi);

Diet desodat 1,5 g sare/zi;
Corecia hipovolemiei: albumina, dextran, NaCl;
Lichide 2l/zi;
Corecia tulburrilor hidroelectrolitice;
Tratamentul encefalopatiei portale;
Tratamentul peritonitei spontane primitive.
100
CELINA STAFIE
Pentru anemia mixt

3. Farcovit B12 (conine att Fe, ct i B12, extract de cynara i
vitamine, aminoacizi) capsule LX (60)
D.s.int. Cte dou capsule/zi, dimineaa i la amiaz, timp
de 1 lun3 luni, cu ncepere dup normalizarea enzimelor de
citoliz i colestaz.
Pentru colecistita acut litiazic (i vrsturile asociate sindromului
dispeptic din ciroz i IRA)
4. Bilichol capsule LX (60)
D.s.int cte 1 capsul de dou ori/zi, la 15 dup mese, cu
300 ml apariia
5. Debridat cp. XC (90)
D.s.int cte 1 capsul de trei ori/zi
Pentru Cardiopatia ischemic cronica nedureroas
6. Mononitron EP tb.60 mg nr LX (60)
D.s.int cte 1 capsul de dou ori/zi, a doua nu > ora 17
Pentru BPOC
7. Ventolin la nevoie, 23 pufuri de 3 ori/zi
Oprirea fumatului
Nu se poate face vaccinare antigripal, ntruct este contraindicat
n hepatite cronice sau ciroz.
Este reprezentat de o patologie intricat ce amenin prognosticul
vital, care a evoluat insidios, la un pacient relativ tnr, la care adiciile
(tutun, alcool) au degenerat rapid n afeciuni grave, cronic degene
rative. Combinaia bolilor are potenial malign, prin grefarea ambelor
organe implicate n detoxifiere, ceea ce atrage semnal de alarm asupra
necesitii imperioase ca pacientul s le ntrerup i s se alimenteze
exclusiv natural, respectnd interdiciile impuse de condiia sa.
Note explicative
* Sifilisul teriarse manifest clinic prin determinri cutanate (gome), neurologice
(tabes, paralizie generalizat), cardiovasculare (aortita sifilitic, anevrism de
101
aorta, stenoza coronarian). Semnele apar ntrun interval de 4 40 ani de la

ancrul iniial.
Titrul anticorpilor nespecifici i cel al anticorpilor specifici IgM scade rapid dup
tratamentul adecvat n sifilisul precoce, dar anticorpii specifici IgG persista
indefinit. (1)
innd cont de particularitile rspunsului imun, testele serologice pentru
sifilis pot fi clasificate n 2 mari categorii:
1. Teste care pun n eviden anticorpi nespecifici (teste nontreponemice):
VDRL Venereal Disease Research Laboratory i
RPR Rapid Plasm Reagin test.
2. Teste care pun n eviden anticorpi specifici (teste treponemice):
TPHA Treponema pallidum Haemagglutination Assay (hemaglutinare
pasiv detecteaz anticorpi totali IgG i IgM),
FTA ABS(Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion de tip IgG
i IgM),
EIA(de tip IgG i IgM)(1,3,4)
** tabes boala cronic a sistemului nervos central de origine sifilitic, caracterizat
prin lipsa de coordonare a micrilor n timpul mersului, dureri abdominale vii
i tulburri de sensibilitate.
*** sindromul neuro anemic din anemia megaloblastica include coexistena:
parastezii, polinevrite;
sindrom pseudotabetic (leziuni ale cordoanelor posterioare): ataxie,scderea
sensibilitii profundeipstrareasensibilitiisuperficiale, areflexiei, sem
nul Romberg;
sindromul piramidal (leziunea cordoanelor laterale): paraplegie, semnul
Babinski prezent.
Bibliografie
1. Dieusaert Pascal, Guide Practique des Analyses Mdicales, ditions Maloine,
2002, 973977
2. Dupin N., Syphilis Aspects cliniques, BEH 2001, 3536: 170172
3. Egglestone I, Turner AJL. Serological diagnosis of syphilis. n Commun Dos.
Public Health 2000, 3: 15862.
4. Harrison. Sifilisul. n Principiile medicinei interne, Ediia a 13a, vol. I, Ed.
Teora, 1998, 809821.
APARATUL GENITO-URINAR
Note
Pielonefrita acut
Pacienta Z.M., de sex feminin, n vrst de 37 ani, din mediul

febra 39 C;
frison;
dureri la nivelul regiunii lombare drepte;
greuri, vrsturi;
polakiurie, disurie.
o sor cu litiaz renal.
Antecedente personale fiziologice:
PM la 13 ani, S=1, N=1, ciclu menstrual regulat, la 28 zile.
diskinezie biliar.
lucreaz ca funcionar public;
consumatoare de cafea;
nu consum alcool, nefumtoare.
Istoricul bolii
Pacienta relateaz debutul brusc al afeciunii n urm cu o zi, cu febra
39 C, frison, dureri la nivelul regiunii lombare drepte, nsoite de
polakiurie, disurie, greuri i vrsturi. A urmat tratament la domiciliu
106
CELINA STAFIE
cu Paracetamol 1cp2/zi, n urma cruia febra a sczut la 38C, dar

fr a se remite i restul simptomatologiei mai sus menionate.
G = 62 kg, T = 1,65 m, IMC = 22,79 kg/m2.
Tegumente palide, transpirate, mucoase normal colorate.
Aparatul cardiovascular zgomote cardiace ritmice, FC=100/min,
TA=130/70 mm Hg.
Aparatul digestiv
Subiectiv: greuri, vrsturi;
Obiectiv: abdomen mobil cu micrile respiratorii, sensibil la palpare
n hipogastru, ficat i splin nepalpabile, tranzit intestinal ncetinit
(1 scaun la 23 zile).
Aparatul renourinar: loja renal dreapt dureroas spontan i la
palpare, manvra Giordano pozitiv pe dreapta, polakiurie, disurie,
urini normocrome.
Dat fiind starea general alterat, pacienta este ndrumat ctre
Spitalul de Boli Infecioase, n vederea efecturii investigaiilor bio
logice i paraclinice i stabilirea conduitei terapeutice adecvate.
Investigaii de laborator
GA= 10800/mm3, VSH= 56mm/h, CRP=10,4mg/dl, Hb= 12,1
g/dl, Ht= 35,5%, Tr= 210 000/mm3, PMN= 83,7%, L=9,6%, M=
1,5%, E= 4,8%, B= 0,4%;
TGP = 11 UI/l;
TGO = 14 UI/l;
Uree = 29 mg/dl;
Creatinina = 0,83 mg/dl;
107
Rezerva alcalin = 26,6 mmol/l;

Na = 137 mmol/l;
K = 3,8 mmol/l;
Cl = 102 mmol/l.
Examen urin: leucocite >10 cel/cmp, albumin negativ, glucoza
negativ, nitrii pozitiv, corpi cetonici negativ, densitate 1005, pH=6.
Sediment urinar: numeroas flor microbian, leucocite libere i gru
pate.
Urocultura: E. coli 100 000 UFC/ml.
Antibiograma:
Cefotaxim sensibil;
Gentamicina sensibil;
Ciprofloxacin sensibil;
Cefixim sensibil;
Amoxicilina+acid clavulanic rezistent;
Ampicilina rezistent;
Sulfametoxazol+trimetoprim rezistent.
Investigaii imagistice
Ecografia abdominal
Ficat cu dimensiuni i ecostructur normale, colecist cu coninut lichi
dian redus, fr calculi, VP, CBP, CBIH nedilatate, pancreas omogen,
splin de dimensiuni normale, omogen.
Rinichi drept i rinichi stng parenchim omogen, fr distensie
pielocaliceal, fr imagini directe de calculi. Vezica urinar n reple
ie, cu sediment flotant n interior. Dispozitiv intrauterin n poziie
corect. Lam de lichid de 7 mm n Douglas.
Diagnostic pozitiv
Pielonefrit acut dreapt cu E. coli
Diagnosticul este susinut pe baza urmtoarelor elemente:
simptomatologia a debutat brusc, n plin stare de sntate apa
rent, cu sindrom febril, dureri lombare i hipogastrice, polakiurie,
disurie, greuri i vrsturi;
108
CELINA STAFIE
examenul clinic al aparatului renourinar relev semnele infeciei

de tract urinar nalt, loja renal dreapt dureroas spontan i la
palpare, manevra Giordano pozitiv pe dreapta;
investigaiile de laborator relev prezena sindromului inflamator
(leucocitoz cu neutrofilie, VSH i CRP crescute);
examenul sumar de urin arat prezena leucocituriei (leucocite
10 cel/cmp, leucocite libere i grupate), nitrii pozitiv, densitate
sczut, pH urinar normal;
urocultura pozitiv cu Escherichia coli;
rezerva alcalin i electroliii sunt n limite normale, iar corpii
cetonici sunt abseni n urin, ceea ce arat c nu sau instalat
semnele de deshidratare.
1. Colic renal datorat litiazei renale evolueaz fr febr i frison,
ecografia pune n eviden calculii;
2. Colic biliar cu durere care iradiaz din hipocondrul drept inter
scapulovertebral sau n umrul drept;
3. Pielonefrit cronic acutizat: antecedente de infecii urinare, modi
ficri ecografice sugestive (reducerea dimensiunilor rinichilor, cu
modificarea raportului cortical/medular, prezena ectaziilor pielocaliceale);
4. Metroanexit cu durere n etajul abdominal inferior, sensibilitate
la palparea anexelor i la mobilizarea colului, leucoree.
Complicaii
1. Flegmonul perinefretic;
2. Pionefroza (distrugerea parenchimului renal i a cilor intrarenale);
3. Insuficiena renal acut;
4. Insuficien renal cronic;
5. Necroz papilar;
6. oc toxicoseptic.
Evoluia
Sub antibioterapie parenteral (Ciprofloxacin 1 flacon/12h, 200 mg/12h)
evoluia a fost favorabil, cu remiterea sindromului febril i a simpto
matologiei algice (la externare GA = 6000/mm3).
109
Fr tratament, pielonefrita acut evolueaz spre cronicizare, recidiv

sau apariia complicaiilor grave (insuficien renal acut, septicemie).
Tratament
1. Tratament igienodietetic
repaus la pat;
aplicarea de cldur n regiunea lombar;
aport adecvat de lichide (2,53 l/zi);
regim alimentar normosodat, normocaloric, normoproteic (dat
fiind faptul c funcia renal nu este alterat);
combaterea factorilor favorizani ai infeciei urinare:
constipaia (reglarea tranzitului intestinal printro alimetaie
bogat n fibre);
tratarea infeciilor genitale;
folosirea de dispozitive intrauterine (sterilet), prin modifica
rea florei vaginale, favorizeaz infecia de tract urinar, de
aceea se recomand renunarea la sterilet i optarea pentru
o alt metod contraceptiv;
asigurarea unei igiene adecvate a regiunii genitale i anale;
miciune postcoitum;
afeciunile digestive cronice (diskinezia biliar i constipaia
cronic) pot duce la apariia a dou sindroame:
a. sindromul enterorenal (HeitzBoyer) apare n constipaia
cronic, prin depirea barierei digestive a germenilor din
colon, bacteriemie de pasaj, bacteriurie, care pot determina
pielonefrit pe un teren favorabil;
b. sindromul enterobiliorenal.
2. Tratament farmacologic
Tratamentul cu antibiotice, conform antibiogramei, trebuie urmat
timp de 14 zile.
Pacientei i sa administrat tratament parenteral Ciprofloxacin (Cipri
nol) cte un flacon de 200 mg la 12 ore, n perfuzie i.v cu soluie ser
fiziologic, la care sa asociat tratament cu antitermice (Paracetamol)
i antispastice (Nospa).
Sar fi putut opta i pentru antibioterapie oral (n cazul imposi
bilitii tratamentului injectabil) cu Cefixim (Eficef) 200 mg/12h,
timp de 14 zile.
110
CELINA STAFIE
Pentru diskinezia biliar se va administra Bilichol 1 cpsx3/zi,

nainte de mas.
Monitorizarea pacientei
n perioada febril se va urmri clinic pacienta prin termometrizare,
verificare puls, tensiune arterial, diurez.
Se va urmri eficiena prin repetarea uroculturii la sfritul trata
mentului i apoi lunar pn la 6 luni.
O eventual recidiv a infeciei urinare va presupune reluarea tra
tamentului de atac 710 zile, conform antibiogramei, apoi tratament
de ntreinere de pn la 30 de zile.
Apariia primului episod de infecie de tract urinar nalt a aprut la
o pacient fr o anomalie anatomic a tractului urinar sau cu uro
patie obstructiv, dar care are ca factori favorizani afeciuni cronice
digestive (constipaia i diskinezia biliar).
SNGELE
Note
Anemia feripriv posthemoragic

Pacienta A.E., de sex feminin, n vrsta de 32 de ani, din mediu
urban, de profesie educatoare, se prezint n primvara anului 2013
cu urmtoarele acuze:

astenie;
cefalee;
senzaie de ameeal diurn i nocturn;
pierderea echilibrului la schimbarea poziiei i la mers;
hipoacuzie stng cu senzaia de ureche nfundat;
scdere n greutate de 4 kg n ultimele 3 luni;
palpitaii;
dispnee de efort;
hemoragii abundente;
usturimi micionale asociate cu frison.
Antecedente heredocolaterale: fr semnificaie clinic

prima menstruaie la 12 ani;
cicluri neregulate cu flux, abundent (menoragii), hipermenoree de
la 14 ani;
S = 5, A = 3, N = 2 (operaie cezarian la ambele sarcini, 2 fei
sntoi de 3500 i 3800 g, diferena ntre copii fiind de 13 luni),
ambii copii fiind alptai natural timp de 4, respectiv 7 luni.
otit medie stnga recidivant la 5 i la 19 ani;
chist ovarian drept diagnosticat la 21 ani;
hipermenoree.
114
CELINA STAFIE
Istoricul bolii:
Pacienta diagnosticat n urm cu 11 ani cu chist ovarian drept, cu
tulburri menstruale (menoragii), cu sarcini la intervale mici de timp
(2 sarcini n 1,1 ani), precum i cu otite repetate, se adreseaz pentru
astenie, cefalee, ameeli, palpitaii i dispnee de efort aprute dup
ultima natere, n urm cu opt luni. Simptomele sau accentuat n
urm cu trei luni, iar ceea ce deranjeaz pacienta n prezent sunt
starea de slbiciune i pierderea echilibrului aproape permanent.
Menionm c pacient nu a urmat nici un tratament hormonal sau
chirurgical pentru afeciunea ovarian.
Examen fizic:
G= 60 kg;
T= 162 cm.
Tegumente i mucoase: palide, uscate, descuamaii la nivelul pliurilor
de flexie, ragade la nivelul comisurilor bucale, limb depapilat, pr
moale i friabil, unghii friabile, cu platonichie.
Sistem osteoarticular: aparent integru.
Sistem musculoadipos: musculatur hipoton, flasc, esut adipos
normal reprezentat.
Sistem limfoganglionar: ganglioni inghinali palpabili bilateral, mobili
pe planul profund, dureroi la palpare i tumefiai.
Aparat respirator: dispnee la eforturi moderate (urcat un etaj cu o
greutate < 2 kg), frecvena respiratorie 34 respiraii/min, tahipnee
cu polipnee, ascultator murmur vezicular fiziologic.
Aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, FC=95 bti/
minut, suflu sistolic la apex II/VI, fr iradiere, TA clinostatism=110/
70 mm Hg, TA ortostatism=110/80 mmHg, artere periferice pulsatile.
Aparat digestiv: abdomen suplu la palpare, ficat la rebord, margine
inferioar nedureroas, Murphy (), splin neplapabil, tranzit fizio
logic.
115
Aparat genitourinar: Giordano (+) pe dreapta, fos iliac stng

dureroas, cu iradiere n membrul inferior stng, tenesme vezicale,
polakiurie cu disurie i menometroragii.
SNC: normal, orientat temporospaial.
Paraclinic:
VSH 48 mm/1h;
Hb = 8,1 g/dl;
Ht = 27%;
VEM=79;
HEM= 23 pg;
CHEM= 28%;
reticulocite =18%;
GR= 4,3 mil/mm;
GA= 8700/mm;
Trombocite= 483.000/mm;
glicemie= 108mg/dl;
TGP= 26 UI;
TGO= 22 UI;
sideremie= 29 ;
calcemie= 8,21 mg%.
Sumar urin albumin, glucoz absente, n sedimentul urinar rare
epitelii plate, frecvente leucocite, rar flor microbian, rare
hematii.
Urocultura flor microbian <100.000/mm3, nu sa efectuat ati
biograma.
EKG ax la + 40. Ritm sinusal, 98/minut, regulat, morfologie
normal, fr modificri de faz terminal.
Ecografie pelvin fibrom uterin de 92/48 cm, tromp uterin
dreapt deformat chistic.
Examen ORL audiograma arat acuitate auditiv de 72% urechea
stng.
Examen neurologic sindrom vestibular cu vertij rotator i proba
Romberg (+) pe partea dreapt.
116
CELINA STAFIE
Concluzie clinic:
Pacient care prezint disfuncie endocrin i hipermenoree din copi
lrie i pn n prezent, este diagnosticat cu fibrom uterin hemoragic,
iar sarcinile apropiate i alptatul din ultimii doi ani au determinat
un sindrom anemic accentuat, la care se adaug un sindrom urinar
manifestat prin disurie, polakiurie, frison micional i tenesme vezi
cale Concomitent prezint otite medii repetate i infecii urinare
recurente, rezultnd n tot acest context o deteriorare a strii de
nutriie i a strii generale, cu slbiciune marcat i pierderi de echi
libru. Problematica cazului const n a atribui ponderea etiologiilor
incriminate i a stabili gravitatea anemiei, cauzele ei, prognosticul
ct i forma de tratament a afeciunilor de baz.
Rezultatele analizelor suplimentare obinute converg ctre urm
toarele diagnostice difereniale:
1. Vicii de refracie care ar explica ameelile
2. Afeciuni renale:
Calculi renali susinut de Giordano (+) i prezena hematiilor
n urin; infirmat de aspectul ecografic;
Reflux vezico ureteral asociat unei malformaii urogenitale;
Infecie urinar nalt pielonefrit cronic, glomerulonefrit
cronic nu exist cilindri hematici, hialini, colesterol n sedi
mentul urinar, iar aspectul ecografic le infirm.
Toate aceste posibile cauze ale sindromului urinar sunt infirmate
prin analizele de urin i ecografia renal. Nu sa efectuat cisto
scopie ntruct pacienta prezint simptomatologie dureroas, iar
manevra este una invaziv i care poate cauza infecie ascendent
de sond vezical.
3. Boli cronice inflamatorii intestinale se preteaz la vrsta i
pierderea ponderal, alturi de sindromul anemic al pacientei.
4. Intoleran la gluten cu boal celiac se preteaz prin sindro
mul anemic i scderea ponderal.
5. Diverticulita colic
6. Cancer de col uterin patologia ginecologic asociat, sindromul
anemic i scderea ponderal
Devin necesare explorri i analize suplimentare, efectuate n spe
cial pentru a evalua cauzele de scdere ponderal i hemoragiile
uterine, ambele avnd i o posibil cauz care poate amenina prognos
ticul vital al pacientei.
117
Proteina C reactiv = 28 mg/dl;

Ac tip IgG antigliadin pentru boal celiac;
reacia Adler (hemoragii oculte n scaun) metoda colorimetric;
Examen FO fr modificri;
Examen oftalmologic nu necesit corecie optic;
Ecografie renal RD ptoz gradul I, cu morfologie normal, RS
poziie i morfologie normale;
Colonoscopie sa efectuat pn la unghiul lui Treitz (unghiul
duodeno jejunal) sau evideniat hemoroizi interni, n rest nu
exist modificri ale mucoasei sau alte formaiuni tip polip, diver
ticuli, tumori, leziuni ale mucoasei colice;
Test Papanicolau n mediu uscat sunt modificri minime displa
zice la nivelul colului uterin, cu modificri reactive i profil infla
mator clasa 2 clasa 3, cu recomandarea de a repeta frotiul la
fiecare trei luni, pn la primul rezultat normal, clasa 1;
Computer tomograf cranian fr modificri.
Diagnostic pozitiv
1. Anemie feripriv posthemoragic form medie (hipocrom micro
citar regenerativ);
2. Fibrom uterin hemoragic; Chist ovarian drept;
3. Pielocistit cronic; Infecie urinar joas recurent;
4. Otit medie cronic US; Sindrom vestibular; Hipoacuzie stng
de percepie;
5. Spasmofilie.
Complicaii
1. Fibromul hemoragic se poate complica prin suprainfecia sngelui
restant, riscul fiind cel de focar infecios aflat n curent sanguin
de mare calibru artera uterin fiind un vas de capacitate i flux
crescut, iar o hemoragie intrauterin poate surveni oricnd, mai
ales pe fondul unui efort fizic important, ceea ce induce riscul de
oc hemoragic, n funcie de vasele pe care este situat masa fibro
matoas, innd cont de valorile sczute ale Hb din momentul
examinrii.
2. Pe fondul disfunciei endocrine evidente chist ovarian, dismeno
ree cu hipermenoree, fibromatoz uterin, pacienta poate supra
pune un cancer de ovar sau de cancer de col uterin.
118
CELINA STAFIE
3. Anemia poate evolua ctre un anemie sever, ea are un grad de rege

nerare demonstrat prin trombocitoz reactiv (480.000/mm) i
reticulocitoz 18% (valori normale 14%).
4. Hipoacuzia i sindromul vestibular existent se pot agrava, ducnd
ctre surditate i sindrom vertiginos
Este bun dac se vor rezolva prin tratament medicamentos/hormo
nal/cur chirurgical, afeciunile care au dus la apariia sindromului
anemic.
Dimpotriv, neglijarea fibromului uterin i a chist ovarian n evo
luie pot duce la degenerarea afeciunilor ginecologice ctre boli
cronice sau boli ce amenina prognosticul vital.
Regim igieno dietetic
Regim igienic de via:
Principalul scop al regimului de via este evitarea efortului fizic i
al frigului pn la remiterea fibromatozei. Prin masa mare uterin
care apsa asupra vezicii urinare, se creeaz un factor mecanic de
risc pentru stagnarea ruinii i presiune asupra bafondului vezical,
ceea ce duce la recurene ale infeciei urinare joase.
Recomandm de asemenea cur de diurez mecanic i alcalinizare
a urinii pe durata nopii, cnd ea stagneaz i se creeaz condiii de
dezvoltarea a florei microbiene.
Regim de somn de 810 ore/zi pentru refacerea rezervelor energetice.
Regimul alimentar: se adreseaz sindromului anemic, pentru care
este nevoie de un regim normo caloric, normo proteic, cu proteine
vegetale de calitate, hiper vitaminizat, bogat lichidian fructe, legume
proaspete, de sezon, sucuri de legume i fructe, supe creme.
Se vor evita buturile alcoolice, fumatul consumul exagerat de
cafea i energizante.
Tratament
Vrsta tnr a pacientei recomand meninerea uterului, nu att
pentru o viitoare sarcin, ct pentru pstrarea unui status hormonal
corespunztor. Dac exist posibilitatea ca pacient s urmeze doar
tratament oral, recomandarea este de temporizare a curei chirurgicale.
119
Recomandm astfel tratament medicamentos care s inhibe hiper

estrogenismul, alturi de medicaie hemostatic i regim de via cu
evitarea efortului fizic.
Dac fibromul nu va rspunde tratamentului, recomandm cur
chirurgical a fibromului, cu anexectomie dreapt, avnd n vedere
i chistul ovarian drept.
Recomandm pre i post cur chirurgical test Papanicolau pentru
monitorizarea displaziei i a inflamaiei locale de la nivelul cervixului.
Tratamentul de inhibiie estrogenic i eventual cel de supleere
hormonal rmn n responsabilitatea ginecologului.
Tratamentul otitei cronice i al hipoacuziei i revine medicului
specialist ORList.
Vom face recomandri pentru anemia grad moderat sever, pentru
sindromul vertiginos i pentru infecia urinar joas.
Rp./
Ferrofolgamma capsule gelatinoase nr. XC (90)
D.s.int. Cte 3 capsule/zi, timp de o lun (sau pn la normalizarea valorilor Hb/Ht)
Vitamina C tablete XXX (30)
D.s.int. Cte o tablet/zi, timp de o lun, pentru stimularea absorbiei Fe la nivel duodenal
Betaserc 24 mg tb XXX (30)
D.s.int. Cte o tablet/zi, timp de o lun
Otocalm soluie otic fl.nr.I
D.s. intraauricular cte dou picturi n fiecare ureche, seara la culcare
Biomicin (Fares) capsule XX (10), 20 zile/lun, 3 luni consecutiv
D.s.int. Capsul o dat/zi, cu 300 ml ap (o can plin)
O particularitate rezult din neglijarea afeciunii endocrine i gine
cologice timp de peste 15 ani, care au degenerat n afeciuni cronice.
Astfel, pacienta a dus dou sarcini succesive, distanate prin doar
13 luni i a alptat ambii copii, cu o rezerv foarte redus. Sau spoliat
astfel depozitele de fier i de calciu, nct anemia instalat este
explicabil i are dublu mecanism sechestrarea fierului n macrofag
i pierdere mare dar i repetat de snge, alturi de pierdere prin
natere i alptare dou momente care fur sau redistribuie ctre
ft, calciul i fierul matern.
Anemia microcitar hipocrom

Pacienta A.P., n vrst de 43 de ani, de profesie confecioner, din
mediu urban, care se prezint n anul 2014 pentru urmtoarele:

cefalee de intensitate moderat, matinal i vesperal;

ameeli, vertij;
astenie i oboseal la eforturi moderate (56 METs);
dureri epigastrice neritmate de mese;
ocazional, cu caracter recurent disurie cu polakiurie i dureri hipo
gastrice.
fr semnificaie clinic.
PM la 12 ani, cicluri regulate, hipermenoree (durat 67 zile/21),
frecvent 2 cicluri menstruale/lun, S=4, A=2, N=2, diferena ntre
sarcini a fost ntre 1219 luni (sarcinile au fost ntre 2833 ani),
menopauz indus chirurgical la vrsta de 39 de ani.

infecie urinar recidivant de la 19 ani, din 1990;

ulcer duodenal de la 24 de ani, din 1995;
fibrom uterin de la 28 de ani, din 1999;
histerectomie subtotal la 39 de ani.

efort fizic mare, munc n ture de noapte, 12/24.
121
Istoricul bolii:
Pacienta prezint de aproximativ 2 ani scderea neselectiv a apetitu
lui, asociate unor dureri epigastrice preponderent nocturne, tranzit
ncetinit i senzaie de plenitudine precoce postprandial, concomi
tent cu episoade de disurie cu polakiurie i dureri de flanc drept i
lomba dreapt, ce iradiaz anterior inghinal i n hipogastru.
De aproximativ 6 luni sau asociat astenie important, ameeli i
cefalee, pacienta acuznd oboseal marcat la efectuarea de eforturi
moderate, cuantificate la 56 METs, ceea ce o i determin s se
prezint de urgen la medic.
Examen clinic obiectiv:
G= 63 kg;
T= 165 cm.
Tegumente i mucoase: palide, lipsite de luciu, limb depapilat pe
margini, cu amprent dentar, pr moale i friabil, unghii moi, cu
striaii.
Sistem limfoganglionar: nepalpabili, nedureroi
Sistem osteoarticular: redoare articular matinal, cracmente la
mobilizarea coloanei cervicale, asociate cu ameeli i senzaie de vertij
rotator, redoare la mobilizarea coloanei dorso lombare matinal,
indice sol 11 cm.
Sistem musculoadipos: normal reprezentat.
Aparat respirator: murmur vezicular fiziologic, fr sufluri supra
adugate.
Aparat cardiovascular: TA = 120/80 mmHg, FC= 100 bti/minut,
suflu sistolic prezent la apex, fr iradiere, zgomote cardiace ritmice
i bine btute.
Aparat digestiv: subiectiv senzaie de grea, nu asociaz vom, ficat
palpabil la rebord, margine inferioar elastic i nedureroas, manevra
122
CELINA STAFIE
Murphy (), epigastru dureros la palpare, punct Kalk dureros, coard

sigmoidian prezent, tranzit ncetinit (constipaie 1 scaun la 23 zile).
Aparat genitourinar: disurie, nicturie, loje renale uor sensibile la
palpare, ptoz renal dreapt gradul I.
SNC: astenie marcat, iritabilitate.
Explorri paraclinice:
Snge:
hemoleucogram complet cu formul leucocitar:
GR 3,2 mil/mm, VEM =83, CHEM= 31%, iar HEM= 26 pg;
GA 8800/mm;
Ht 28%;
Hb 9,1g%;
reticulocite 5% (crescute);
Fe seric 65 ;
TGP 26 UI;
TGO 35 UI;
uree 33 mg/dl;
creatinin 0,86 mg/dl.
Urin:
sediment urinar frecvente leucocite i epitelii plate, frecvent flor
microbian, frecveni oxalai de Ca, rari cilindri leucocitari;
urocultura infecie cu E.coli> 100.000 germeni/ml, antibiograma
arat sensibilitate fa de Cefuroxim, Ciprofloxacin, Acid nalidixic
i Biseptol.
Concluzie clinic
Pacientul prezint o patologie cronic simptomatic, peste care se
adaug n ultima jumtate de an un sindrom anemic, a crui etiologie
i gravitate trebuie determinat.
Concomitent, cazul pune problema diagnosticului diferenial al
asteniei i oboselii de efort, ntruct cauza acesteia poate fi una dintre
urmtoarele:
123
cardiac dac este s extindem noiunea de astenie i asupra strii

de dispnee (*);
muscular autoimun/degenerativ colagenoze, miastenia, fibro
neuromialgie, scleroz n plci, polimiozita toate aceste afeciuni
aprnd de obicei ctre vrsta de 4045 de ani la femei;
hepatic o afeciune cronic, cu debut insidios, a crei prim
manifestare clinic este astenia marcat, ce se instaleaz progresiv
sanguin anemii, leucemii, limfoame Hodgkin, mielofibroz;
metabolic diabet zaharat, sindrom Conn, hipotiroidism, tiroidit
autoimun;
psihiatric neurastenie, depresie, boal Alzheimer.
Excluznd prin contextul clinic al pacientului etiologiile care nu
i pot susine diagnosticul, am procedat la efectuarea de:
Analize i explorri suplimentare:
Pentru determinarea cauzei Sindromului anemic:
Hematologice:
Frotiu de snge periferic a artat anizocitoz cu poikilocitoz,
hematii palide hipocromie;
Proteina C reactiv 23 mg/dl, ceea ce arat o inflamaie cronic de
intensitate moderat;
CTLFe (valori normale 228428 g/dL) i nivelul transferinei
(200360 mg/dL) sa constatat scderea saturaiei transferinei la
109mg/dL, alturi de scderea CTL Fe 179 g/dL;
Timp de sngerare uor prelungit 5, 4 (valori normale 14).
Timp de coagulare n limite normale.
Biochimice i bacteriologice
Ca+ seric, Ca+ ionic la limita inferioar 4,5 mEq/l;
Ag H.pylori n materii fecale** prezent;
Ac IgG H.pylori n ser sau n saliv** prezeni, n titru mare
7,8 UI/ml (normal< 0,9 UI/ml);
Hemoragii oculte n scaun (reacia Adler) absent hemoragii
oculte n scaun.
124
CELINA STAFIE
Explorri ce se impun pentru diagnosticul diferenial al sindromului

anemic:
endoscopie gastric stomac cu mucoas hiperemic, se eviden
iaz ni de 1,2 cm pe faa anterioar, nconjurat de exsudat,
sngerare uoar la contactul cu sond. Nu se constat nie secun
dare, pliurile mucoasei converg ctre ni. Diagnostic endoscopic:
Ulcer gastric de fa anterioar cu microhemoragie.
Analize i explorri pentru investigarea etiologiei n astenia i oboseal
de efort:
Patologie cardiac pentru diagnosticul diferenial al senzaiei de
oboseal/dispnee asociat cu durerile epigastrice EKG;
Hepatita pentru precizarea cauzei asteniei bilirubin direct i
indirect, GGT, FA (fosfataz alcalin) n limite normale;
Ecografia abdominal stomac cu pliuri ngroate, cu mult lichid
de secreie (cade n ecran), ficat cu structur neomogen, CBIH
nedilatate, VP n hil 8 mm, colecist cu perei supli, fr sediment
decliv. Pancreas DAP 21 mm, canal Wirsung nedilatat, de 1 cm,
splin cu structur omogen, 10 cm n ax longitudinal. Rinichi
drept cu ptoz gradul I, dilataii pielocaliceale de 2, 3 mm n ax
longitudinal, fr dilataie pieloutereral; rinichi stng de dimen
siuni i poziie normal. Aerocolie important;
Diabet glicemie 89mg%, HbA1c 5,2%;
Sindrom Conn ar explica astenia muscular Na+, K+, ecografie
renal;
Hipotiroidism ntruct ar putea explica paloarea asociat asteniei
i oboselii la efort TSH, FT4, FT3;
Autoimun/colagenoze LDH seric, creatinkinaza, Complement
seric, CIC, Ac antinucleari, Ac anti fibr muscular neted, Ac anti
Adn dublu catenar, pANCA, c ANCA;
Neurologic examen neurologic, examen FO, vitez de conducere
nervoas, miografie (nregistrarea contraciilor musculare fcut
cu ajutorul miografului).
Rezultatele analizelor au infirmat natura cardiac n primul rnd,
ntruct examenul fizic arat existena unui suflu la apex, dar de
125
intensitate mic i care nu iradiaz, iar EKG este n limite normale,

cu o ax la + 35, frecvena de 100/minut i uoar subdenivelare
rectilinie de segment ST.
A fost de asemenea infirmat existena unei afeciuni autoimune,
a colagenozelor, ntruct nu sau decelat titruri de autoanticorpi, Ac
antimitocondriali, Ac anti nucleari sau Ac anti fibr muscular neted.
Nu a fost susinut utilitatea unor analize specifice celule lupice,
FR, biopsii de muchi. Complementul seric este n limite normale
1000 UI, semn c nu a fost consumat pe cale altern, un alt argument
pentru a infirma procesele imune sau autoimune. Nu exist fenomene
articulare de tip artrit localizate la articulaiile mici, ci doar redoare
i dureri la mobilizarea coloanei, ceea ce duce raionamentul clinic
ctre o afeciune cronic degenerativ a coloanei.
Au fost infirmate i patologia endocrin, diabetul sau hepatitele
cronice drept cauz probabil a asteniei i oboselii musculare.
Diagnostic pozitiv
1. Anemie hipocrom microcitar form uoar (Hb 9,1 g%);
2. Ulcer gastric cu Ac H.Pylori n titru crescut 7,8;
3. Infecie urinar nalt cu E.coli; Microlitiaz renal dreapt;
4. Cervicartroz cu ICVB.
Regim igieno dietetic
Pacienta va urma un regim de cruare gastric, consumnd toate
alimentele n regim copt sau fiert, incluznd carnea fiart sau la tav,
fr ulei; oule fierte sau ochiuri n ap, sau n sufleuri, budinci,
pandipan; legumele niciodat proaspete, coapte la tav sau fierte
n abur; fructele sub form de compot fr zahr sau coapte n rol
(mr copt, dovleac copt); pineaveche de o zi, niciodat cald, nici
mcar proaspt; nici un fel de aluaturi proaspete, dospite gogoi,
cornuri, cozonac, nici un fel de dulciuri concentrate ciocolat, creme
cu unt, cacao, cafea, ness, bomboane; nu sunt permise buturile
alcoolice, buturile carbo gazoase, fumatul, condimentele picante
piper, boia iute, ardei iute.
Concomitent, pacienta fiind anemic, necesit un regim normo
caloric, bogat n vitamine, care sunt oarecum deficitar reprezentate
n restricia impus de ulcer. Astfel, innd cont de faptul c nia este
126
CELINA STAFIE
sngernd, recomandm refacerea rezervelor de fier pe cale paren

teral i nu oral, pentru a nu irita suplimentar mucoasa gastric.
Recomand cur de diurez mecanic pentru microlitiaza renal i
riscul de infecie urinar recurent, cu un minim de 2,5 l ap simpl/
zi pe perioada sezonului rece i minim 34 l ap/zi n sezon cald.
Pentru cervicartroza cu insuficien circulatorie vertebro bazilar,
recomandm tratamentul vertijului cu vasodilatatoare cerebrale din
secar cornut betahistina i tratament balneofizioterapic pentru
episoadele acute de cervicartroz. Pacienta va evita orice form de
AINS, chiar inhibitorii de COX2, ntruct exist risc dublu, de hemo
ragie local la nivelul niei, ct i de inhibiie central a hematopoiezei.
Prevede:
1. eradicarea H.pylori;
2. eradicarea E.Coli, conform antibiogramei;
3. umplerea rezervelor de fier, dar dup eradicarea celor dou infecii,
ntruct parte din Fe este sechestrat n macrofag, cantitate care
se va elibera dup eradicarea infeciei cu H.pylori i E.Coli.
Rp. /:
1. Omeprazol 40 mg Nexium (Esomeprazol tb 40 mg) 1comprimat/zi, 7 zile
2. Claritromicina 500 mg Klacid/Summamed 500 mg, 1 tb de dou ori/zi, la 12 ore, timp de
7 zile
3. Amoxicilin 1000 mg Amoksiklav 1g, 1 tb de dou ori/zi, la 12 ore, timp de 7 zile
Dac pacienta nu poate suporta efectele adverse ale unuia dintre medicamentele cuprinse
n schem, de obicei ale Claritromicinei, sau dac simptomele include forme hiperalgice de
ulcer, se va recurge la cvadrupl terapie, timp de 10 zile:
Rp. /:
1.
2.
3.
4.

Omeprazol 40 mg Nexium (Esomeprazol tb 40 mg) 1comprimat/zi, 7 zile

Bismut subcitric DeNol 120 mg de patru ori/zi
Tetraciclin cp 250 mg, 1 capsul de patru ori/zi
Metronidazol*** cp 250 mg, 2 cp de dou ori/zi 1g/zi
Infecia urinar va beneficia de tratament n tabl de ah, ntruct este cronic, recurent.
Timp de ase luni, continuu, vom menine o concentraie minim inhibitorie bactericid pe
perioada de 10 zile/lun, iar restul de 20 zile/luna bacteriostatic. Ca antibiotice bactericide
vor fi utilizate alternativ cele declarate cu sensibilitate pe antibiogram, iar ca bacteriostatice
vom folosi alternativ seara la culcare cte o tablet de Nitrofurantoin, Urinex, Uractiv, Bio
micina apoi se reia.
127
Rp./
Ciprofloxacin tb 500 mg, tb nr. XL (40)
D.S.int. Cte 2tb de dou ori/zi, la 12 ore, timp de 10 zile
Urinex capsule gelatinoase nr XX (20)
D.s.int. Cte 1 capsul/zi, seara la culcare, cu 300 ml ceai de ppdie (diuretic), restul de
20 zile din lun
Pentru anemie tratamentul de umplere cu fier se va ncepe dup prima lun de tratament con
comitent al H. pylori i E.Coli.
Rp./
Ferrograd folic tb nr. LX (60)
D.s.int. Cte 2 tablete/zi, la jumtate de or dup mesele de diminea i prnz, timp de
1 lun.
Complicaii
Cazul se poate complica datorit ulcerului care n momentul explorrii,
snger n ni, accentund anemia existent, dar i infeciei urinare
recurente, care tinde s devin cronic, accentund la rndul su
deficitul de hem.
Este unul bun, dac se efectueaz cure terapeutice pentru toate
afeciunile cronice i care au indus sindromul anemic.
Particularitatea const n restriciile pe care una dintre afeciuni o
impune tratamentului celeilalte. Practic, nu putem trata anemia cu
preparate orale cu Fier ntruct pacienta prezint un ulcer activ,
sngernd n ni, care contraindic tratamentul cu preparate de fier,
ca i tratamentul cu antiinflamatorii nesteroidiene, necesar cervicar
trozei.
Note explicative
* subiectiv, astenia poate fi perceput de ctre pacient c senzaie de lips de aer
** toate testele menionate, fie c sunt determinri de Ag H.pylori, fie c sunt de
Ac H.pylori, au o sensibilitate de peste 90%, ceea ce face fiabile pentru un
diagnostic de certitudine, dar i pentru a verifica
*** Metronidazolul este considerat ca un medicament cu rezisten dezvoltat n
rndul populaiei din Romnia, proporia fiind de 70% rezisteni n populaia
general. Nu se recomand tratarea copiilor sub vrsta de 10 ani
128
CELINA STAFIE
**** Recomandri pentru determinarea CTL Fe, n combinaie cu feritina i side

remia (1,3)
Diagnosticul diferenial al anemiilor, n special microcitare i/sau hipocrome
Evaluarea anemiei feriprive, talasemiei, anemiei sideroblastice
Diagnosticul suprancrcrii cu fier i hemocromatozei
***** Testarea anti Helicobacter pylori nu este util dect n corelaie cu simptomele
clinice i cu celelalte explorri de laborator efectuate la pacientul examinat (4).
Un rezultat pozitiv indic fie o infecie curent, fie o infecie n antecedente;
din acest motiv testul serologic nu prezint acuratee diagnostic la persoanele
care au avut deja infecie. De asemenea testul nu poate fi folosit pentru controlul
eficienei tratamentului, deoarece anticorpii pot persista pn la 3 ani, dup o
infecie (4).
Pacienii cu infecie acut n stadiu precoce pot s nu prezinte nivele detectabile
de anticorpi Ig G. (5)
Nu exist nici o corelaie ntre titrul anticorpilor IgG i severitatea gastritei
induse de Helicobacter pylori (4).
Bibliografie
1. Frances Fischbach. Blood Studies: Hematology and Coagulation. n A Manual
of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott, Williams & Wilkins, USA, 8
Ed., 2009, 121123.
Type: Catalog.
3. Mayo Clinic. Mayo Medical Laboratories. Test Catalog: Iron and Total IronBinding Capacity, Serum. www.mayomedicallaboratories.com. Ref Type: Inter
net Communication
4. Bernhard Lembcke. Gastrointestinal and Pancreatic Function. Helicobacter
pylori infection. n Clinical Laboratory DiagnosticsUse and Assessment of
Clinical Laboratory Results. Lothar Thomas. THBooks Verlagsgesellschaft mbH,
Frankfurt/Main, Germany, 1 ed. 1998, 16817
Type: Catalog
Anemia Biermer/Anemia megaloblastic

Pacient A.A., n vrst de 50 de ani, de profesie contabil, din mediu
urban, se adreseaz n lun martie a anului 2012 pentru urmtoarele
astenie fizic marcat, reducerea capacitii de concentrare i irita
bilitate;
palpitaii, parestezii, ce apar independent de efort;
discret jen dureroas epigastric;
bruxism, spasticitate neuromuscular dureroas la nivelul membre
lor inferioare, mers cu dificultate, scderea forei de prehensiune.
ulcer gastric operat n urm cu 10 ani, rezecie gastric a 2/3 infe
rioare, cu anastomoz gastro-duodenal termino-terminal.
Antecedente heredo-colaterale
tatl operat de ulcer gastric, cu rezecie de 2/3 stomac.
bune: locuiete la cas, 4 camere, 3 persoane, nici un fumtor n
prezent;
fost fumtor (20 igri/zi, timp de 12 ani, a ntrerupt fumatul de
10 ani), consumator ocazional de alcool (1 dat pe sptmn,
nedepind 500 ml vin i 200 ml trie), suprasolicitare psihic
la locul de munc.
130
CELINA STAFIE
Istoricul bolii
Pacient cu rezecie gastric efectuat n urm cu 10 ani, cu evoluie
relativ favorabil, ce acuz de aproximativ 4-5 luni alterarea strii
generale, cu astenie fizic i reducerea capacitii de concentrare.
Ulterior se instaleaz paresteziile, n special la nivelul membrelor
inferioare cu dificultate la deplasare i dispnee de efort nsoit de
palpitaii.
Examen fizic obiectiv
Talie = 168 cm, G = 71kg.
Tegumente i mucoase palide, subicter scleral, limb depapilat, roie,
prjit, cu senzaie de arsur la trecerea alimentelor acide, platonichie,
unghii moi, friabil, pr moale i lipsit de luciu.
Sistem osteoarticular discret rigiditate a coloanei lombare (indice-sol
32 cm), cu accentuarea lordozei lombare.
Aparat respirator murmur vezicular fiziologic, fr sufluri sau raluri
adugate, excursii costale simetrice, sonoritate pulmonar normal.
Aparat cardiovascular TA 110/75 mmHg, FC = 95/minut, scurt suflu
sistolic la vrf de intensitate 2/6 fr iradiere, ritm de galop, artere
periferice pulsatile.
Aparat digestiv- uoar durere epigastric la palpare, tranzit intestinal
uosr accelerat (2-3 scaune/zi, de consisten moale, aerate), balonare
cu emisie de gaze n special noaptea, ficat la rebord, margine inferioar
nedureroas, manevra Murphy negativ, splin nepalpabil.
Aparat uro-genital loje renale libere nedureroase, miciuni fiziologice,
urini normocrome.
SNC iritabilitate psihic, ROT diminuate bilateral, alterarea sensibi
litii profunde i exagerarea sensibilitii superficiale.
Paraclinic
Hb= 8 g%;
Ht= 29%;
GA= 7800/mm;
131
GR = 3,1 mil/mm;
VEM=108 ;
Fe seric= 77;
TGO 17 UI;
TGP 23 UI;
GGT 40 UI;
Bilirubin total=1,2 mg%;
Bilirubin direct 0,5 mg%;
reticulocite= 2%, criz reticulocitar n 5 zile.
Explorri
EKG arat ritm sinusal, regulat, FC 108/minut, axa inimii la + 20
grade cord orizontalizat, fr modificri de faz terminal ST sau
und T.
Rx toracic antero posterior de morfologie normal.
Endoscopie gastric (martie 2012) esofag normal, stomac rezecat n
2/3 inferioare, cu uoar reacie retractil la nivelul anastomozei,
kinetic normal.
Concluzie clinic
Pacient cu stomac operat i antecedente digestive gastrice, care n
ultima jumtate de an ncepe s asocieze o stare de slbiciune genera
lizat, fizic (cu parestezii, scderea capacitii de efort, dispnee de
efort) i psihic (scderea capacitii de concentrare, astenie, iritabi
litate), la care se aduga o posibil afectare neurologic (dificultate
n deplasare, diminuarea ROT, cu inversiunea percepiei asupra sen
sibilitii) i cardiac (palpitaii i dispnee de efort).
Problematica cazului rezid din combinaia de sindroame digestiv
(gastric, posibil hepatic), cardiac, neurologic, psihic i anume ndeter
minarea cauzei afectrii neurologice cu instalare oarecum brusc i
degenerare accelerat.
Analize i explorri suplimentare
Pentru astenia asociat senzaiei de slbiciune fizic ne putem gndi la:
afectare hepatic, chiar dac transaminazele i enzimele de citoliz
sunt n limite normale, ntruct exist hepatite care nu surprind,
132
CELINA STAFIE
n faza de evoluie staionar dect prin prezena markerilor virali

hepatici - AgHbS, AcHCV, Ac antiCMV, Ac anti Epstein Barr *- sunt
abseni; ecografia hepatobiliar arat stomac cu pliuri groase, fr
lichid de secreie, ficat cu DAP 123 mm, VP n hil 10 mm, CBIH
nedilatate, structur normal fr modificri ecografice;
apariia unui cancer pentru depistarea cancerului de ficat se
folosete markerul AFP (alfafetoproteina), pentru tumorile diges
tive (esofag, stomac, pancreas, colon) se folosete antigenul CEA
(antigenul carcino embrionar), pentru prostat markerul PSA (anti
genul prostatic), iar pentru tumorile genitale, oncologii folosesc
foarte frecvent markerul CA 125(antigenul carcinogenetic). Pacien
tului i s-au efectuat AFP, CEA, iar valorile au exclus n prezentexis
tena unui cancer n sfera digestiv;
intoxicaie cu toxina botulinic- supoziie susinut de astenie,
asociat fenomenelor spastice relatate de pacient; incubaia este
scurt, pn n maxim dou sptmni, ceea ce contravine cazului,
unde fenomenele s-au instalat n luni de zile; asocierea fenomenelor
digestive acute, a constipaiei rebele, uscciunea mucoaselor, sete
intens, tulburrile de deglutiie i rgueala, alturi de paralizia
progresiv a musculaturii din jumtatea superioar (gt, membre)
i de fotofobie, cefalee rezistent la antalgice, scderea deschiderii
fantei palpebrale i a secreiei lacrimale - induc suspiciunea de
botulism. Se determin toxina botulinic i tipul de toxin n produsele
patologice (snge, mase vomitive, apa de lavaj gastric). Coincident
cu botulismul n cazul de fa a fost bruxismul i diminuarea ROT,
n rest aceast etiologie nu se confirm;
scleroza n plci - absena Ac anti MBP (Ac anti protein bazic
a mielinei);
dermatomiozita absena Ac specifici anti Mi2, anti Jo1, anti SRP,
Ac antinucleari, i CK, LDH seric normale;
miastenia gravis nu s-au detectat Ac anti receptor acetilcolin,
Ac anti fibr muscular striat.
Diagnosticul diferenial principal l facem n cazul afectrii neuro

logice, ntruct prognosticul ei poate fi unul ngrijortor, prin insta
larea recent, progresiv i invalidant, cu afectarea strii generale.Se
sugereaz un proces inflamator situat central (tumor, chist, hematom,
hemangiom, abces), cu toate ca nu exist fenomene de focalizare.
133
Solicitm examen neurologic, ex. CT cranian i de maduva spinrii,

fr substan de contrast.Examenul CT cerebral nu a evideniat
procese nlocuitoare de spaiu sau inflamatorii- CT cerebral normal:
hemipareza spastic nu exist afectarea unei jumti ntregi a
corpului n cazul pacientului, dar exist coincidena intre sincinezii,
musculatur flasc cu scderea forei de prehensiune, mersul efec
tuat cu greutate i sindromul pseudotabetic, cu exagerarea sensibi
litii superficiale; nu exist atitudine a caracteristic cu membrul
superior n flexie i adducie, iar mna n pronaie i cu membrul
inferior n extensie;
accident hemoragic cerebral nu s-a confirmat la examenul CT
cerebral.
Pentru diagnosticul tipului de anemie, vom investiga nivelul vita
minei B12 i a acidului folic, prin endoscopie cu biopsie de mucoas
gastric, pentru a evidenia gastrit atrofic, precum i teste sanguine
i urinare pentru acidul metilmalonic, un indicator indirect de deficit
de B12. Se va repeta examenul endoscopic, cu efectuarea de biopsie
de mucoas gastric pentru a detecta Ac anti celul parietal.
Pentru asocierea sindroamelor dureros abdominal, balonare, scaune
moi i sindrom neurologic de tip tabetic, facem diagnostic diferenialcu:
alte toxiinfecii alimentare coprocultura i examenul copropara
zitologic infirm existena unui agent etiologic
alte intoxicaii ciuperci, metanol, metilotoxin, atropin infirmate
anamnestic i paraclinic.
Pentru dispneea de efort asociat cu palpitaii, alturi de un exa
men fizic care sugereaz insuficien ventricular stng (dispnee de
efort + triada tahicardie, ritm de galop, suflu sistolic de insuficien
mitral funcional) solicitm analize i EKG de efort i ecocar
diografie n caz de diagnostic incert.
PCR (protein C reactiv), pentru a aprecia riscul cardiovascular
a avut valoarea de 11 mg/dl (normal 0- 6 mg/dl), poate fi crescut
la valoarea actual n inflamaii cronice moderate- gastrit cronic,
infecii de focar sinusale, dentare, infecii urinare;
HDL colesterol- 47 mg/dl;
trigliceride 210 mg/dl.
134
CELINA STAFIE
EKG de efort a evideniat modificri pe EKG care s sugereze ische

mia subendocardic subdenivelarea ST n derivaiile standard DI i
DIII > 1 mm, dar a rezultat i creterea TAS la 130 mm Hg i a pulsu
lui la 112 bti/minut, modificri indirecte care sugereaz n evoluia
cazului posibilitatea unei ischemii endocardice n condiii de efort.
Ecocardiografia nu a evideniat modificri de dimensiuni sau struc
tur, grosimea septului interventricular, ct i a peretelui liber fiind
n limite normale, nu exist regurgitri sau sufluri patologice obiec
tivate n dinamic normal.
Pe baza examenului fizic i confirmat de explorrile ulterioare, s-a
pus diagnosticul de insuficien ventricular stng funcional clasa
Nyha I, datorat gradului mare de anemie. Sindromul de insuficien
funcional se va remite spontan, dar cu instalare progresiv, dup
refacerea rezervelor de vitamina B12 i acid folic, ceea ce va antrena
refacerea nivelului hemoglobinei i a calitii sngelui, cu dispariia
dezechilibrului cerere/ofert la nivelul ventriculului stng.
n concluzie, prin eliminarea pas cu pas a posibilelor cauze de
sindroame asociate digestiv gastric + anemic + neurologic (neuro
muscular), formulm urmtoarele
Diagnostice pozitive
1. Anemie Biermer de tip megaloblastic grad moderat;
2. Stomac operat sindrom de ans aferent;
3. Insuficien ventricular stng funcional secundar anemiei.
Complicaii
n lipsa tratamentului anemia megaloblastic se va accentua, ducnd
la imposibilitate de deplasare i concentrarea a pacientului, ame
ninnd inclusiv prognosticul vital, datorit decompensrii cardiace
globale.
Prognostic
Vital bun, n condiiile instituirii tratamentului de supleere a
deficitului de vitamina B12;
Al strii de sntate rezervat pn la refacerea rezervelor de B12
i ulterior, ntruct este rezecat cea mai mare parte din stomac,
135
ceea ce nu rezolv cauza, ci necesita supleerea, pe toat durata

vieii pacientului cu Vitamina B12 i acid folic, pentru remedierea
deficitului motor i neurologic;
Al capacitii de munc -rezervat n urmtoarele luni, pn la remite
rea sindroamelor neurologic i anemic; bun ulterior, sub rezerva
unei alimentaii adecvate i a evitrii eforturilor fizice susinute
timp de ase luni.
Evoluie favorabil, ctre vindecare.
Regimul alimentar
Persoanele cu rezecie gastric vor dezvolta cu siguran deficit de
vitamina B12, nct sftuim pacientul care a devenit i vegetarian n
ultimii ani s i schimbe obiceiurile alimentare, consumnd ou,
lactate i carne, sau s i administreze o doz de 100 mcg de vitamina
B12 o dat pe sptmn, toat viaa.
Tratamentul medicamentos
1. Tratamentul anemiei Biermer
Un test diagnostic i terapeutic: Testul Schilling
Testul diagnosticheaz capacitatea de absorbie a vitaminei B 12,
prin administrarea oral.
Se administreaz la nceput o doz de 1g de vitamin B 12 marcat
radioactiv, concomitent cu injectarea i.m. a 1000 g de vitamin
neradioactiva.
Vitamina B12 administrat intramuscular satureaz proteinele
plasmatice transportoare (transcobalamina), astfel ca vitamina admi
nistrat oral se va elimina n proporie mai mare prin urin.
Se consider testul pozitiv dac eliminarea urinar a vitaminei este
mai mic de 10% din cantitatea administrat oral. De obicei, n anemia
Biermer excreia urinar este mai mic de 5%.
n a doua etap, dac testul este pozitiv, se administreaz pe cale
oral factor intrinsec mpreun cu vitamina marcat radioactiv. Dac
deficitul de factor intrinsec este cauza scderii vitaminei B 12, excreia
urinar va fi ameliorat. (1)
136
CELINA STAFIE
Tratamentul n anemia Biermer const n administrare de vita

min B 12 pe cale intramuscular.
Se folosete urmtoare schema de administrare:
100 micrograme intramuscular n primele dou sptmni;
100 micrograme de 2-3 ori pe sptmn, n primele dou luni;
50-100 micrograme intramuscular o dat pe lun sau la 3 luni (n
funcie de valoarea hemoglobinei) doz de ntreinere pe parcursul
vieii (schema 1).
Dac sunt prezente manifestri neurologice, doza este cres
cut la 1000 micrograme.
Evoluia este rapid spre ameliorare. Imediat dup nceperea trata
mentului se amelioreaz starea general, apetitul i uscciunea gurii.
Numrul de reticulocite este maxim la 5 - 7 zile. Cnd reticulocitoza
este documentat, se mai menine doza de 50 mcg de dou ori/
sapatamina, timp de cinci sptmni, apoi 50 mcg o dat pe lun, tot
restul vieii (schema 2).
Valoarea hemoglobinei creterea n medie cu un gram pe sptmn,
cu dispariia anemiei n aproximativ 6-8 sptmni. Leucopenia se
corecteaz n aproximativ dou sptmni, iar trombocitopenia n
aproximativ 10 zile (1).
2. Tratamentul dispepsiei ulceroase
3. Tratamentul Insuficienei cardiace stngi (scderea presarcinii,
postsarcinii, tonic cardiac) nu se aplic, ntruct este o suprasolicitare
datorate scderii volumului sistolic i a debitului btaie.
Rp.
Sucralfat tb 1 g, tb nr XXX (30)
D.s.int., cte 1 tablet/zi, seara la culcare
Note explicative
* Markerii virali hepatici includ:
1. pentru hepatita A se pot identifica anticorpii antivirus A, ne arta dac a
existat sau exist n prezent hepatit acut de tip A;
2. pentru hepatita B exist mai multe tipuri de markeri care depisteaz prezena
virusului sau a anticorpilor. Exist o ordine a efecturii acestor markeri.
Primul dintre acetia este antigenul HBs (Ag HBs). Dac acest test este
pozitiv, nseamn ca infecia viral B exist.Se cer Ac HbS, bateria AgHbe i
137
AcHbe, care ne arta dac exist maxim infeciozitate i respectiv dac s-a
vindecat e tulpina respectiv;
3. pentru hepatit C, testul de prim linie este cel de depistare a anticorpilor
antivirus C (anticorpii anti-HCV). Se efectueaz ulterior viremia (ARN
VHC).
4. virusul hepatitei D nu triete fr virusul hepatitei B, deci testele pentru
acest virus sunt recomandate doar la pacienii cu infecie viral B (Ag HBs
pozitivi). Testele recomandate sunt antigenul D (Ag HD) i anticorpii AntiHD tip IgM (Ac anti-HD). Dac aceste teste sunt pozitive, nseamn ca exist
infecie asociat cu virusuri B i D.
Bibliografie selectiv
1. Hematologie clinic, Delia Mut Popescu, 2005, ISBN 973-39-0345-0, Editura
Medical, 1999
METABOLISMUL
Note
Sindromul metabolic
Hipertensiune arterial esenial cu risc nalt
i acccidente ischemice tranzitorii recurente
(Celina Stafie*, Manuela tefan**, Arghir Amelia***, Grescu Loredana,
Nemoi Alexandru, Redei Angela, Sndulescu Iulia Dana, Srbu Geanina,
ru Cristina Alice, ibnescu Adelina***)
Pacient D.A., n vrst de 62 ani de sex feminin, din mediu urban,

se prezint n vara 2015 pentru urmtoarele:
vertij;
astenie;
cefalee difuz.
Simptome aprute de trei luni i agravate n ultima sptmn, pe
fondul unor alte simptome cu evoluie ndelungat, dar aprute n
crize, al cror denut nu poate fi precizat:
constipaie cronic (1 scaun la 3 4 zile)
dureri abdominale difuze
PM la vrsta de 14 ani, UM la 52 ani, S=4, N=1, A=3 (la cerere).
Antecedente personale patologice: (cronologic)
27 ani HTAE grad I, risc adiional sczut;
40 ani AIT cu hemiparez stng? (declarativ, fr documente
medicale)
142
CELINA STAFIE
43 ani UD;
50 ani Gonartroz bilateral;
51 ani AIT n sistemul vertebrobazilar;
HTAE gr. II risc adiional foarte nalt;
Sindrom lomboradicular etajat L5S1 drept discogen
algoparestezic;
Otit cicactricial stng cu acufene vasculare stngi;
Angiopatie retinian hipertensiv std. I .
55 ani Hernie de disc L4L5;
Lombosciatic bilateral, predominant dr.;
Insuficiena venoas cronic;
Colecistopatie cronic alitiazic.
Spondiloz cervical cu fenomene de iritaie radicular;
Atrofie cerebral moderat;
58 ani Hernie hiatal axial i reflux biliar;
59 ani Dislipidemie mixt;
Obezitate grad II;
Sindrom radicular C5C6, C7C8 drept;
Poliartroze vertebrale;
Sindrom anxiosdepresiv;
Disfuncie cognitiv uoar.
Tatl neoplasm pulmonar: 62 ani;
Frate mielom multiplu;
Sor HTA.
Fost fumtoare 10 pachetean, abstinent de 12 ani, neag con
sumul de etanol, droguri, AINS i cafea.
Pensionat medical de 14 ani, fost vnztoare.
Pacienta se afl n tratament cronic: Enalapril 10 mg, 1/zi, Ome
prazol 20 mg, 1/zi, Betaserc 24 mg, 2/zi.
143
Istoricul bolii:
Pacient n vrst de 62 ani, din mediu urban, fost fumtoare,
diagnosticat cu HTAE de la 27 de ani, sub tratament cu Enalapril,
cu important patologie artrozic, inclusiv spondiloz cervical i 4
accidente ischemice tranzitorii n teritoriul vertebrobazilar (1994,
2005,2006, 2010), asociind patologie digestiv (UD, HH, reflux biliar,
colecistopatie cronic alitiazic), se prezint la medicul de familie
pentru vertij, cefalee, sindrom dureros abdominal cu tranzit intestinal
ncetinit i astenie fizic marcat, cu debut insidios n urm cu 3 luni
i accentuare n ultima sptmn.
Examen fizic obiectiv: stare general bun, afebril.
Stare de nutriie
talie 1,58 m;
greutate 83 kg;
IMC 33,2 kg/m2 (obezitate grad I);
CA = 96 cm.
Inspecie Facies simetric.
Tegumente, mucoase palide, uscate, elastice. Varice, edeme discrete i
modificri trofice gambe bilateral.
Fanere pr moale, friabil; unghii fragile, platonichie.
esut conjunctivoadipos: reprezentat n exces.
Sistem ganglionar superficial nepalpabil.
Sistem muscular normotrof, hipotonie uoar membre superioare,
normokinetic.
Sistem osteoarticular: aparent integru, cracmente i crepitaii la mobili
zarea articulaiilor genunchiului, dureri permanente la acelai nivel.
Accentuarea lordozei fiziologice lombare i cervicale.
144
CELINA STAFIE
Aparat respirator: Torace normal conformat, excursii costale simetrice

bilaterale, murmur vezicular fiziologic, fr raluri supraadugate.
Aparat cardiovascular arie precordial normal conformat, oc apexian
palpabil n spaiul V i. c stg la nivelul l.m.c., zgomote cardiace ritmice,
bine btute, fr sufluri supraadugate; artere periferice pulsatile;
TA (clinostatism) = 160/95mmHg; FC 78 b/min.
Aparat digestiv: Abdomen mrit de volum pe seama meteorizrii i a
paniculului adipos, mobil cu micrile respiratorii, depresibil la pal
pare, dureros spontan i la palpare n epigastru i hipocondrul drept,
tranzit intestinal lent. Ficat, splin nepalpabile; manevra Murphy
negativ.
Aparat genitourinar loje renale nedureroase, manevra Giordano nega
tiv bilateral, miciuni fiziologice, urini normocrome.
Sistem nervos, endocrin i organe de sim pacient cooperant, orientat
temporospaial, cu dispoziie depresiv, anxiosinterpretativ; stare
de contien pstrat. Tulburri de echilibru, cu prob Romberg
pozitiv pe partea stng. ROT: reflex bicipital, tricipital, stiloradial,
cubitoprobator diminuate la nivelul membrului superior drept, reflex
rotulian diminuat bilateral, reflex achilian normal bilateral. Hipoes
tezie cutanat cu nivel C5C6 C7C8, parestezii sub form de amoreli
cu aceeai topografie. Acufene urechea stng.
145
Supoziii de diagnostic:
DIAGNOSTIC
PREZUMPTIV
INDICII
CLINICE
INVESTIGAII
NECESARE
1. Hipertensiune
arterial esenial
necontrolat
terapeutic
cefalee, diagnostic n
antecedente, retinopatie
hipertensiv grd. I
ABPM, EKG, ecocord,

fund de ochi, probe renale,
albuminuria
2. Sindrom anemic
tegumente i mucoase
palide, fanere friabile,
astenie
HLG, Fe, VEM, CHEM,

HEM, reticulocite, feritin
3. Sindrom dispeptic
gastric i biliar
antecedente UD, hernie

hiatal i colecistopatie,
tulburri de tranzit,
durere n etajul abdominal
superior
ecografie abdominal, test

H.Pylori, probe hepatice,
enzime pancreatice, tranzit
baritat sau EDS
4. Sindrom
vertiginos
cefalee, vertij, otit cronic

medie sechelara stng
Examen ORL, RMN
5. Insuficien
vertebrobazilar
AIT repetate cu crize

de vertij, tulburri de
echilibru, greuri i
vrsturi
Echodoppler artere cervicale

(carotide i a. vertebrale),
examen neurologic
6. Sindrom
radicular C5C6,
C7C8 drept i
lomboradicular
etajat L5S1
hipoestezie cutanat,
parestezii, reflexe OT
diminuate membru
superior drept i hipotonie
muscular uoar membru
superior drept
Reflex rotulian diminuat
bilateral
RMN coloan cervical,

consult neurologic i
neurochirurgical
7. Sindrom
neuropsihic
dispoziie depresiv,
anxiosinerpretativ,
tulburarea cognitiv
uoar)
consult psihiatric, MMSE,

CT sau RMN cerebral
excludere cauze organice
146
CELINA STAFIE
Examene paraclinice
Hemoleucogram complet
Hb. 9,8 g/dl N.
HCT 31% N.
Eritrocite 4,1 mil/mm N.
Leucocite 6.300/mm N.
Trombocite 254.000/mm N.
VEM 75,7 fL
N.
HEM 26,7 fL N.
CHEM 30,6 g/dl N.
1215 g/dl
3747%
4,2 mil 5,4 mil/mm
400010.000/mm
150.000-450.000/mm
80-100 fL
27,5-33,2 fL
3236 g/dl
Formul leucocitar complet:

N 68,5% N. 50-75% 4320/mm N.
Ly 20,3% N. 25-40% 1290/mm N.
Mo 8,3% N. 3-9%
520/mm N.
Eo 2,4% N. 0-4%
150/mm N.
B 0,5% N. 01%
30/mm N.
Glicemia=81,6 mg/dl N.
TGP=14,5 UI/L N.
TGO 16,8 UI/L N.
Uree 44 mg/dl N.
Creatinin 0.86 mg/dl N.
Colesterol total 256 mg% N.
Trigiliceride 78 mg/dl N.
HDL 73,3 mg/dl N.
LDL 160,7 mg/dl N.
Fe 43 N.
CRP 0.2 mg/dl N.
1500-6600/mm
15003500/mm
2001000/mm
0700/mm
0-100/mm
65-110 mg/dl
5-40 UI/L
5-45 UI/L
1547 mg/dl
0,71,3 mg/dl
140200 mg%
35-165 mg/dl
40-88 mg/dl
10-140 mg/dl
50170
<0,5 mg/dl
Sumar urin rare epitelii, leucocite absente, glucoz absent, sruri

amorfe rare, corpi cetonici abseni, proteine absente.
Explorri funcionale
EKG Ritm sinusal, FC 70b/min, ax intermediar (+15), morfologie
normal, (fr semne de hipertrofie ventricular stng, fr tulburri
de faz terminal).
147
Ecografie abdominal:
Ficat cu dimensiuni i ecogenitate normale, structur omogen,
fr leziuni de focar, CBP, CBIH nedilatate, diametrul LS 70 mm;
Colecist contractat cu perei colesterolotici, fr calculi;
VP calibru normal;
Pancreas parial vizibil prevascular, dimensiuni i structur normale;
Splin normal, ax bipolar 110 mm, hil splenic normal;
Aerocolie;
vezic urinar n repleie cu perei normali;
Rinichi cu structur i dimensiuni normale, IP 18 mm, fr ima
gine direct de calculi, fr hidronefroz;
Examen Fund de Ochi: retinopatie hipertensiv grad I.
Examen CT craniocerebral: moderat atrofie cerebral frontotemporal
bilateral, sechele de otit cronic stng. Sistem ventricular tomo
grafic normal, cisterne de la baz libere, sinusurile feei normal
aerate.
Radiografie de coloan cervical stng (pentru gurile de conjugare din
dreapta) moderat ngustare a gurilor de conjugare la C3C4 i mai
accentuat la C4C5 n dreapta.
Diagnostic de laborator:
Anemie hipocrom microcitar feripriv (valori sczute ale Hb,
HTC, VEM, CHEM, HEM, Fe seric);
Limfopenie uoar;
Hipercolesterolemie (Col, LDL crescute);
Diagnostic imagistic:
Colecistopatie cronic alitiazic;
Spondiloz cervical C5C8;
Atrofie cerebral moderat.
n urma coroborrii datelor examenului clinic, a anamnezei a
diagnosticului de laborator i celui rezultat n urma explorrilor
imagistice, suspicionm urmtoarele diagnostice difereniale:
148
CELINA STAFIE
Sindrom vertiginos i vertebrobazilar:

1. Accident ischemic tranzitor vertebrobazilar recurent (AIT n ante
cedente, cefalee difuz, vertij, astenie); DAR nu prezint deficit
neurologic focal, debutul brusc;
2. Ateroscleroz cerebral (sindr. Dislipidemic, obezitate, cefaleea
difuz, vertij, astenie, deficit cognitiv); investigaii suplimentare
F.O. recent;
3. AVC lacunare multiple (moderat atrofie cerebral frontotempo
ral bilateral, deficit cognitiv);
4. Procese expansive i malformaii vasculare (cefalee difuz, vertij);
excluse imagistic;
5. Boal Meniere (vertij, otit medie cronic) consult ORL, electro
nistagmografie.
Sindrom radicular:
1. Hernie de disc cervical (vertij, cefalee, mb superioare cu modifi
cri neurologice) necesar RMN coloan cervical.
Sindrom dispeptic gastric i biliar i sindrom anemic
1. Ulcer duodenal recidivat (sindrom anemic i dispeptic, obiectivat
n antecedente); simptomatologie neameliorat de tratament cu
IPP, necesar EDS;
2. Neoplasm de colon (vrsta naintat, antecedente heredocola
terale de neoplasm, astenia, durerea abdominal difuz, constipa
ia, sindromul anemic); nu exist scdere ponderal semnificativ,
necesar colonoscopie, test hemocult;
3. Sindrom de colon iritabil (durerea abdominal difuz, constipaia);
diagnostic de excludere, funcional;
4. Pancreatit cronic (durerea abdominal difuz, sindromul disli
pidemic, obezitate, fost fumtoare); pancreas normal ecografic,
enzime pancreatice neinvestigate.
Putem conchide, dup eliminarea din raionamentul clinic a diag
nosticelor difereniale ce nu se pot valida, urmtoarele:
149
Diagnostice pozitive
1. Hipertensiune arterial esenial stadiul III grad II, risc adiional

foarte nalt, complicat cu retinopatie hipertensiv grad I;
2. Accidente ischemice tranzitorii (AIT) repetate n teritoriul ver
tebrobazilar;
3. Sindrom metabolic (Obezitate gradul I; Hipercolesterolemie
uoar);
4. Colecistopatie cronic alitiazic;
5. Gonartroz; Spondiloz cervical cu insuficien circulatorie ver
tebrobazilar;
6. Insuficien venoas cronic stadiu IV CEAP;
7. Anemie hipocrom microcitara uoar de etiologie feripriv.
Regim de via
1. Igienodietetic:
se va evita efortul fizic, mersul i ortostatismul prelungit, ridi
carea de greuti, expunerea la frig i umezeal, pentru a evita
suprasolicitarea VS, cu creterea postsarcinii i decompensarea
cordului ctre insuficien ventricular stng;
se recomand aport hidric 2l/zi pentru creterea patului vascular
i stimularea diurezei;
se recomand scderea ponderal, de 34 kg n primele dou
luni, apoi 1 kg/lun timp de alte 34 luni, dup care cura de
meninere;
se recomand purtarea ciorapilor elastici;
va evita stresul psihoemoional.
2. Regim alimentar
Diet hiposodat cu maxim 1,52 g sare/ntreaga zi, inclusiv n
toate buturile consumate Se vor evita apa mineral, buturile
carbo gazoase, conservele de orice natur, carnea n general
(conine sare n cantiate mare). Dieta va fi hipocaloric, cu un
maxi de 1200 calorii/zi, adaptat n acest fel i nivelului de
consum caloric al acientei, care este pensionar. Va evita grsi
mile de origine animal i a dulciurilor rafinate, cum sunt sl
nina, mezeluri, carne de porc sau de vnat, carnea roie n
general, brnzeturile grase i fermentate tip parmezan, cacaval
afumat sau simplu, ca gras, smntna, frica i untul n exces.
150
CELINA STAFIE
Va putea consuma brnza de vaci proaspt, urd, ca slab de

capr sau de vac, iaurt sau lapte btut;
Consum de alimente cu coninut ridicat de Fe: carne alb slab,
fructe proaspete nedulci ciree viine, zmeur cpuni, mere
cu 10% glucide, pepene galben, citrice, grapefruit, mango, ana
nas, spanac, msline, sparanghel, broccoli, roii;
Prnzuri mici i dese, evitarea clinostatismului minim 30 min
postprandial, evitarea buturilor carbogazoase, cafea, ciocolat.
3. Medicamentos: va urmri atenuarea factorilor de risc asociai
sndromului metabolic, care este placa turnant a tuturor afeciuni
lor care decurg metabolice HTA, dislipidemia i obezitatea cu
complicaiile mecanice colecistit cronic, insuficien venoas
cronic i boal artrozic.
Controlul TA i factorilor de risc cardiovasculari:
Tonoysin (Lisinopril) tb 10 mg, tb nr XXX (30)
D.s.int. Cte 1 cp/zi seara la culcare n primele dou zile de instituire a tratamentului, apoi
dimineaa, continuu, cu control la fiecare 3 luni

Tertensif SR (Indapamid) 1,5 mg 1 cp/zi, tb nr XXX (30)

D.s.int. Cte 1 cp/zi seara la culcare n primele dou zile de instituire a tratamentului, apoi
dimineaa, continuu, cu control la fiecare 3 luni
Aspenter tb 75 mg, tb nr XXX (30)

D.s.int. Cte 1 cp/zi diminea
Tratament neurotrofic i antiartrozic

Proenzi Artrostop Plus (conine glucozamin i accid hialuronic) 2/zi, timp de 23 luni con
secutiv
Tanakan (Ginkgo biloba) 40mg, 3 tb. /zi
Milgamma N 100 (vitamina B1, B6) 100mg, 1cp/zi
Tratamentul anemiei feriprive:

Ferrograd folic cp, 2cp/zi, 1 lun
Vitamina C comprimate masticabile 2/zi
Protecia gastric
Omez (Omeprazol) 40 mg/zi, dimineaa, timp de 1 lun
Tratamentul insuficienei venoase cronice

Detralex 500mg, 2tb/zi
151
Recomandri
Consult neurologic pentru investigaii suplimentare;
Examen cardiologic complet;
Examen ORL, electronistagmografie;
Consult gastroenterologic pentru stabilirea diagnosticului i tra
tament;
Monitorizarea la domiciliu a TA i reexaminarea oftalmologic;
Monitorizarea parametrilor sangvini modificai la 1 lun (GR, Hb,
HTC, Ly) i reevaluare clinic;
Prognostic
1. Vital:
Rezervat, n funcie de gradul de afectare neurologic i circulatorie,
compliana pacientei la tratament i eventualele complicaii tardive.
2. Stare de sntate
Afectat
3. Funcional, capacitate de munc:
Recuperarea este lent, convalescena prelungit, cu limitarea acti
vitilor care necesit efort fizic.
Particularitatea cazului este de fapt afirmarea sindromului metabolic
prin prisma tuturor complicaiilor sale metabolice (obezitate, disli
pidemie, risc cardiovacular, hipertensiune arterial) i mecanice (insu
ficient venoas cronic, colecistit cronic i boal artrozic).
O alt particularitate o reprezint accidentele ischemice tranzitorii
recidivante, cu etiologie intricat (HTA necontrolat, spondiloz cer
vical cu insuficien vertebrobazilar).
HTA primar diagnosticat la vrst tnr (27 ani) sub tratament
cronic dar insuficient controlat este o a treia particularitate.
Patologia artrozic osteoarticular la nivelul coloanei vertebrale i
articulaiilor genunchilor cu debut precoce (50 ani) ar reprezenta o
ultim particularitate a cazului prezentat.
Diabetul caz clinic

(Asist. univ. Dr. Monica Iuliana Ungureanu, ef de lucrri Dr. Celina Stafie)
Pacient U.E, sex masculin, 71 de ani, din mediul urban, se prezint

la medicul de familie pentru urmtoarele acuze:

astenie;
cefalee, vertij;
dureri i parestezii la nivelul plantelor i gambelor;
durere la nivelul regiunii lombare stngi.
mama cu hipertensiune arterial i diabet zaharat tip 2.

HTA esenial de la 52 ani;

Diabet zaharat tip 2 de la 65 de ani;
Accident vascular cerebral ischemic la 67 de ani;
Stenoz arter carotid stng pentru care se practic angioplastie
cu stent carotidian (la 67 de ani);
Gut tofacee (de la 50 de ani).
Condiii de via i munc: n prezent pensionar, fost muncitor
constructor, nefumtor, consum ocazional alcool
Istoric: Pacientul este cunoscut hipertensiv de aproximativ 19 ani,
cu diabet zaharat tip 2 de 6 ani, a prezentat n antecedente un accident
vascular cerebral ischemic (la 67 de ani) datorat stenozei arterei
carotide stngi pentru care sa intervenit practicnduse angioplastie
cu stent carotidian. De asemenea, pacientul a prezentat n antece
dente numeroase atacuri de gut manifestate prin artropatie meta
tarsofalangian I. n prezent urmeaz tratament cu Ramipril 5 mg/zi,
153
Bisoprolol 2,5 mg/zi, Clopidogrel 75 mg/zi, Aspenter 75 mg/zi,

Atorvastatin 40 mg/zi, Allopurinol 100 mgx2/zi, Metformin 1000
mg/zi. De aproximativ 6 luni acuz apariia de dureri i parestezii la
nivelul plantelor i gambelor, precum i durere surd la nivelul re
giunii lombare stngi. Valorile maximale tensionale atinse au fost de
190/120 mm Hg.
Examen clinic general
Pacientul prezint o greutate de 72 kg i o talie de 1,70 m, avnd
IMC=24,91 kg/m2.
Tegumente i mucoase: normal colorate, facies pletoric.
Sistem limfoganglionar: nepalpabil.
esut celular subcutanat: normal reprezentat.
Sistem muscular: normoton, normokinetic.
Sistem osteoarticular: prezena de tofi gutoi la nivelul articulaiei
cotului drept, deformarea articulaiei metatarsofalangian I bilateral.
Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice,
murmur vezicular fiziologic.
Aparat cardiovascular: oc apexian n spaiul V intercostal stng, la
nivelul liniei medioclaviculare, zgomotele cardiace ritmice, fr
sufluri supraadugate, FC= 70/minut, TA=140/90 mm Hg.
Aparat digestiv: abdomen mobil cu micrile respiratorii, nedureros
spontan sau la palpare, tranzit intestinal fiziologic.
Aparat renourinar: loja renal stng dureroas, manevra Giordano
pozitiv, urini normocrome.
SNC:
Subiectiv la nivelul plantelor i gambelor durere i parestezii
cutanate.
154
CELINA STAFIE
Obiectiv hiperestezie cutanat la nivelul plantelor i gambelor,

orientat temporospaial, ROT prezente bilateral simetric.
Pentru stabilirea stadializrii bolii i pentru decelarea factorilor de
risc asociai sunt necesare efectuarea urmtoarelor investigaii para
clinice:
Investigaii biochimice


Colesterol = 132 mg/dl;
HDLcolesterol = 34mg/dl;
LDLcolesterol =105 mg/dl;
Trigliceride = 175 mg/dl;
Acid uric = 7,8 mg/dl;
TGP = 44 U/l;
TGO =38U/l;
Uree = 48 mg/dl;
Creatinina =1,5 mg/dl;
Na = 138 mmol/l;
K = 5,1 mmol/l;
Cl = 102 mmol/l.
Examen sumar urin: sediment rare leucocite; frecveni urai, protei

nurie prezent, raport PT/CR= 46/128=0,35.
Investigaii hematologice
Hemoleucograma

Hb = 14,5 g/dl;
Ht = 47,1%;
GR =5 200 000/mm3;
GA = 9 100/mm3;
Trombocite = 256 000/mm3;
Fibrinogen = 3,2mg/dl;
VSH = 10 mm/h.
Investigaii paraclinice
EKG: ritm sinusal, axa electric 30, indice SokolovLyon = 39 mm.
155
Examenul fundului de ochi: angiopatie hipertensiv stadiul II.

Ecografie renal: rinichi cu dimensiuni reduse, RD = 83/44 mm,
IP = 10 mm, RS = 98/49 mm, IP = 13 mm, fr distensie pielocaliceal, la nivelul RS calcul de 3 mm caliceal mijlociu i chist
parapielic inferior de 17 mm.
Prin coroborarea datelor anamnestice, clinice i paraclinice putem
formula urmtorul:
Diagnostic pozitiv:
1. Diabet zaharat tip 2 complicat;
2. Nefropatie asociat diabetului zaharat;
3. Boal cronic de rinichi stadiul 3;
4. Polineuropatie periferic senzitivomotorie;
5. Hipertensiune arterial esenial gradul 3 risc foarte nalt;
6. Angioplastie cu stent artera carotid stng;
7. Dislipidemie;
8. Gut tofacee;
9. Litiaz renal stng i chist renal stng.
Diabetul zaharat tip 2 are cu o evoluie de 6 ani, la un pacient cu
multipli factori de risc cardiovasculari (HTA, dislipidemie, AVC)
este complicat cu nefropatie diabetic (creatinina crescut, 1,5 mg/dl,
proteinurie prezent) i cu polineuropatie periferic senzitivo-moto
rie (durere, parestezii i hiperestezie cutanat la nivelul plantelor i
gambelor).
Boala cronic renal este consecina att a hipertensiunii arteriale
netratate, posibil, muli ani, ct i a nefropatiei diabetice.
Pacientul are antecedente heredocolaterale semnificative (mama
cu diabet zaharat tip 2 i hipertensiune arterial), precum i multipli
factori de risc cardiovasculari (antecedente de AVC ischemic, ste
noz carotidian stng cu stent, sexul masculin, vrsta>50 ani,
ncrctura genetica, dislipidemie, diabet zaharat). Valorile tensio
nale maxime atinse n antecedente au fost 190/120 mm Hg, fapt ce
ncadreaz HTA n gradul 3 cu risc foarte nalt. Electrocardiogarma
deceleaz semne ale hipertrofiei ventriculare stngi (axa electric
30, indice SokolovLyon = 39 mm), iar fundul de ochi arat semne
de angiopatie hipertensiv.
156
CELINA STAFIE
Diagnosticul de dislipidemie este susinut de valorile crescute ale

trigliceridelor (175 mg/dl) i valori ale HDLcolesterol sczute
(34mg/dl). n prezent pacientul se afla sub tratament hipolipemiant
cu statine (atorvastatin 40 mg/zi), lucru ce explic valoarea normal
a colesterolului total.
Diagnosticul de gut tofacee este susinut de examenul clinic care
deceleaz modificri la nivelul articulaiei cotului drept (tofi gutoi),
deformarea articulaiei metatarsofalangian I bilateral, precum i
valori crescute ale acidului uric seric (7,8 mg/dl).
Diagnosticul de litiaz renal stng i chist renal stng este susi
nut pe baza ecografiei renale i a sumarului de urin (frecveni urai).
Diagnosticul diferenial
pielonefrita cronic (leucociturie, bacteriurie, sindrom inflamator);
glomerulonefrita cronic (sindrom nefritic: proteinurie, hematu
rie, HTA);
tumor renal (ecografie renal);
abces renal (sindrom infecios, ecografie renal).
Complicaii
A. Complicaii cronice
Macroangiopatia diabetic (leziuni aterosclerotice localizate la
nivelul coronarelor, arterelor cerebrale i ale membrelor infe
rioare):
Cardiopatia ischemic (crize anginoase atipice datorit neuro
patiei asociate);
AVC ischemice sau hemoragice;
Arteriopatie obliterant a membrelor inferioare;
Microangiopatia diabetic (localizare la nivelul capilarelor i
arteriolelor):
retinopatie;
nefropatie (glomeruloscleroza);
cataract;
microangiopatia tegumentelor.
Neuropatia diabetic:
periferic senzitivomotorie;
157
vegetativ (gastroparez, diaree nocturn, tulburri de sudo

raie, atonie vezical, hipotensiune arterial, infarct miocar
dic indolor);
Piciorul diabetic (sindrom de ischemie periferic, osteoartro
patie, gangren).
B. Complicaii acute

coma hipoglicemic;
coma cetoacidozic;
coma hiperosmolar;
coma lactacidemic;
infecii acute;
urinare nalte sau joase favorizate i de litiaza urinar exis
tent;
cutanate sau ale mucoaselor;
ale cilor respiratorii.

Evoluie i prognostic
Datorit comorbiditilor asociate i a multiplilor factori de risc
cardiovasculari prognosticul cazului este rezervat.
Obiectivele terapeutice
Obiectivele constau n reducerea riscului de mortalitate i morbidi
tate cardiovascular, prin combaterea factorilor de risc i prevenirea
apariiei complicaiilor.
Valorile int ale tensiunii arteriale trebuie meninute 130/80
mm Hg.
1. Regim igieno dietetic
regim hiposodat (3g sare/zi), hipoproteic (0,6g/kgc/zi), hipo
glucidic (5055% din aportul energetic), hipolipidic (cu aport
predominant de grsimi polinesaturate);
dieta hipoproteic i restrictiv n fosfai ncetinete progresia
insuficienei renale cronice i previne osteodistrofia renal;
stabilirea aportului zilnic de proteine se face pe baza cifrei ureei
urinare, conform formulei: uree urinar (g/24h) x3+15= pro
teine/zi (g/24h);
158
CELINA STAFIE
datorit hiperuricemiei i litiazei urice regimul alimentar va fi

srac n purine, cu evitarea urmtoarelor alimente: viscere,
scrumbii, sardine, heringi, fasolea, mazrea, spanac, ciuperci,
ciocolat, alcool;
aport hidric 2000 ml/zi;
dieta va cuprinde 3 mese principale i 23 gustri, iar 2/3 din
carbohidrai se administreaz pn la ora 17.
Schema de terapie asociaz un inhibitor de enzim de conversie aangio
tensinei (Ramipril), un beta blocant selectiv (Bisoprolol, se mrete
doza de la 2,5 mg la 5 mg pentru a ajunge la valorile tensionale optime
de 130/80 mm Hg), medicaia antiagregant plachetar (clopidogrel
75 mg/zi i aspirina 75 mg/zi), medicaia hipolipemiant (Atorvastatin
40 mg/zi). Se adaug la schema terapeutic un vasodilatator cerebral
(Nicergolin 30 mg/zi) i pentru neuropatia diabetic Thiossen (acid
alfalipoic) 600 mg/zi. Hiperuricemia va fi combtut cu Allopurinol
(Milurit) 100 mg 2/zi, iar tratamentul cu antidiabetice orale din
clasa biguanidelor (Metformin) va fi modificat, crescnd doza la 1000
mg 3/zi, pentru a aduce glicemia la valori optime.
Rp/
1. Ramipril (Zenra) 5mg cp nr. XXX
Ds intern 1 cp/zi, dimineaa
2. Bisoprolol (Bisogamma) 5 mg cp nr. XXX
Ds intern 1 cp/zi dimineaa
3. Clopidogrel (Trombex) 75 mg cp nr. XXX
Ds intern 1 cp/zi, la prnz
4. Acid acetil salicilic (Aspenter) 75 mg cp nr. XXX
Ds intern 1 cp/zi, la prnz
5. Atorvastatin (Atoris) 40 mg cp nr. XXX
Ds intern 1 cp seara la culcare
6. Nicergolina (Sermion) 30 mg cp nr. XXX
Ds intern 1 cp seara la culcare
7. Acid alfalipoic (Thiossen) 600 mg cp nr. XXX
8. Allopurinol (Milurit) 100 mg cp nr. LX
Ds intern 1 cpx2/zi
9. Metformin (Siofor) 1000 mg cp nr. XC
Ds intern 1cpx3/zi
159
Monitorizarea i evaluarea pacientului

Este necesar o educaie a pacientului pentru meninerea aderenei
la tratament, prin informarea acestuia asupra riscului apariiei com
plicaiilor n evoluia bolilor existente i informarea cu privire la
apariia unor efecte secundare ale medicaiei.
Monitorizarea pacientului presupune:
control clinic periodic la medicul de familie, cu urmrirea valorilor
tensionale, IMC, apariia edemelor la membrele inferioare, diureza,
apariia unor efecte secundare ale medicaiei administrate;
controlul afectrii organelor int: examen oftalmologic, electro
cardiograma, ecografie cardiac, examenul funciei renale (crea
tinin, uree, clearance creatinin, ionograma seric, examen sumar
urin, ecografie renal) la 6 luni;
controlul metabolic, cu urmrirea parametrilor biochimici, pentru
prevenirea i depistarea complicaiilor bolilor existente;
educaia n ceea ce privete ngrijirea piciorului diabetic: igien
riguroas, ngrijirea unghiilor cu pila, pantofi de mrime adecvat,
tratamentul leziunilor cutanate i a plgilor, evitarea factorilor de
nclzire care pot genera arsuri (reou).
Pentru un control metabolic bun obiectivele biologice sunt urm
toarele:

glicemie jeun 80110 mg/dl;

glicemie postprandial 100145 mg/dl;
HbA1c < 6,5%;
Fr glicozurie;
Fr cetonurie;
colesterol <170 mg/dl;
HDLcolesterol 40 mg/dl;
Fr microalbuminurie.
Pacient diabetic la care au aprut complicaii cronice, ca urmare a
unui cumul de factori de risc, deteriorarea funciei renale aprnd n
contextul nefropatiei diabetice, litiazei renale urice i a hipertensiunii
arteriale insuficient tratate.
ALERGOLOGIA
Note
Consultul alergologic
Consultul alergologic trebuie efectuat de ctre medicul specialist
alergolog, dar anumite detalii ar merita s fie reinute i de medicul
de familie i ncorporate n anamneza clasic, ntruct muli pacieni
alergici, n special copii, sunt tratai pentru rceli repetate, n timp
ce ei sunt de fapt alergici.
Particularitatea consultului alergologic const din tipul specific
de anamnez, care trebuie s in cont de antecedentele personale
fiziologice ale pacientului.
Dac este copil, ne intereseaz:
greutatea la natere;
natere natural/cezarian prin naterea natural, copilul primete
cea mai mare cantitate de anticorpi de la mam, chiar n momentul
delivrrii, anticorpi de care bebeluul va fi privat dac se nate prin
cezarian;
dac a fost alptat i ce perioad de timp alptarea asigur un
doilea transfer de anticorpi, crescnd imunitatea de tip umoral, n
special a mucoaselor; de aceea, vei ntlni frecvent la copiii care
nu au fost alptai la sn, frecvente contaminri ale mucoaselor cu
afte, herpes virus sau infecii urinare, iar la nivelul tegumentelor
aceti copii vor dezvolta frecvent dermatit atopic intrinsec i
mai trziu extrinsec (piele aspr pe brae, obraji, coapse), n
special la copiii atopici, cu hipersecreie de IgE i la care diversi
ficarea sa fcut mai devreme de vrst de 6 luni, eventual cu unul
din cele ase grupe de alimente alergizante i dealtfel interzise
copiilor atopici: lapte de vac, ou, fin, pete, alunenuciarahide,
soia (biscuii din comer, mezeluri).
Antecedentele heredocolaterale extinse, att cele alergologice
ct i cele de diabet, o prim observaie fiind aceea c existena
164
CELINA STAFIE
diabetului pe o ramur genealogic transmite egal riscul de a face

diabet sau de a fi alergic, la fel cum existena astmului n familie
transmite n mod egal ctre rudele de grad I riscul de a face diabet,
dar i de a deveni alergic.
bunici, prini, frai, surori, nepoi, veriori, unchi, mtui, copii
toi vor fi inventariai pentru manifestri alergice (urticarie, der
matit atopic, rinit, astm, manifestri alergice digestive cu dureri
abdominale, diaree, emisie de mucus i scaune modificate, sau
reacii anafilactice la alimente, medicamente sau nepturi de
insecte) sau pentru boli autoimune sau diabet tip II noninsulino
dependent.
Condiiile de via ale pacientului, indiferent de vrst, cu detalii
asupra locuinei
numr de camere, distribuirea lor fa de buctrie sau balcon;
numr de persoane fumtoare n cas sau la servici, dac a crescut
cu prini fumtori sau dac fumeaz el n prezent (calcul numr
pachetean);
tipul de nclzire;
dac pe balcon are flori de ghiveci, cuti de psri (porumbei,
perui, acvariu);
dac exist mucegai n camere sau baie, buctrie, dac are mobil
veche n cas, multe tablouri sau icoane (ntrein mucegai de pnz
pictat sau lemn pictat);
dac exist gndaci de buctrie;
dac exist flori de ghiveci n camera n care doarme pacientul sau
n camera n care petrece cel mai mult timp;
pentru copii dac are camera ncrcat, cu multe jucrii de plu,
cri (eventual vechi), dac e o camer cu mult mobil, aglomerat,
cu mult praf (la ce interval de timp se terge praful n camer i
dac are vreo reacie cnd se ntmpla acest lucru);
dac are animale de companie i dac le ine n cas pisica este
de departe cel mai periculos din punct de vedere alergenic, alerge
nul persist nc 4 ani n casa unde a stat o pisic; la fel de periculos
este porcul de Guinea sau inila, dar i petii de acvariu, broasca
estoas (prin alergenii coninui in mncarea lor).
165
De asemenea, detalii despre condiiile de la grdini/coal/facul

tate/loc de munc:
flori de ghiveci;
mucegai n camera n care st,mucegai de pmnt de flori, mucegai
de flori, mucegai de instalaii sanitare, mucegai de cri (carton), de
mobil (Aspergillus, Cladosporium, Alternaria, Penicillium, etc.);
animale de companie n camer sau colegi de birou care au animale
de companie i cu care se intr zilnic n contact.
Anamneza simptomelor specifice urticariei
existena n antecedente, asociat consumului de alimente (jurnal
alimentar recomandat) sau expunerii la polen, praf, mucegai, con
tactului cu animalele de companie a unui episod de urticarie, cu
prezena obligatorie de erupie maculopapuloas, ce trebuie s
ntruneasc simultan trei cerine:
pruriginoas;
caracter fugace i
cu durat < 24 de ore.
Anamneza simptomelor specifice rinitei alergice (1)
1. Antecedente heredocolaterale
boli atopice;
infecii recurente/persistente (sinusale, otice, bronice, pulmo
nare).
2. Antecedente personale patologice
boli atopice (astm bronic, dermatit atopic);
infecii recurente/persistente (sinusale, otice, bronice, pulmo
nare).
3. Condiii de via i de munc
4. Istoric
Simptomele de rinit alergic: debut, durat, sezonalitate, seve
ritate, frecven;
Factorii declanatori, locul debutului (locuina, cmin/grdi
ni/coal, n aer liber), evoluia;
166
CELINA STAFIE
Simptome de afectare a calitii vieii;

Simptome cauzate de complicaiile rinitei alergice (sinusale);
Simptome de conjunctivit alergic lcrimare i prurit ocular
aprute n anumite circumstane;
Simptome de afectare a tractului respirator inferior;
Medicaia rinitei alergice (preparat, doz, tehnic de adminis
trare, complian, efecte);
Alte boli cronice (inclusiv medicaia utilizat).
Anamneza simptomelor specifice astmului
existena unui fond de hiperreactivitate bronic, cu repetate rceli
pe sezon rece, sau pe sezon cald (ceea ce orienteaz ctre carac
terul polinic al astmului);
evoluia n crize a astmului, alternnd cu perioade de aparent
sntate;
crizele au caracter de dispnee expiratorie, asociind wheezing i tuse
seac, cu eliminarea dificil a unei cantiti reduse de sput albi
cioas i aderent (diagnostic diferenial cu bronita cronic, n
care evoluia este progresiv i sputa este n cantitate mare i
zilnic).
Certitudinea diagnosticului alergologic presupune coroborarea
urmtorilor parametri:
1. Anamneza;
2. Ilustrarea factorilor de risc probabili din ambientul indoor (camer)
sau outdoor (mprejurimi) ale pacientului;
3. Dozarea IgE totale care msoar cantitatea total de alergie a
unui pacient sau cumuleaz toate evenimentele alergice ale pacien
tului; valoare normal este n funcie de vrst, dup cum urmeaz:
01 an < 15 UI/ml;
15 ani < 60 UI/ml;
69 ani < 90 UI/ml;
> 10 ani < 100 UI/ml.
4. Dozarea IgE specifice se va recomanda pentru copiii cu sistem
imun matur, cu vrsta > 7 ani i doar dac copilul se afl pe un
167
tratament cu cortizon oral sau topic, antihistaminic sau cu inhibi

tori de leucotriene, tratamente care contraindic efectuarea testrii
cutanate, ntruct este inhibat reacia de degranulare a mastoci
tului din piele; mai mult dect att, testarea cutanat trebuie s
survin cu minim 710 zile dup tratamentele menionate, ca s
poat fi considerat o testare valid, pe care alergologul s poat
pune baz real. Valoarea Ig E specific trebuie interpretat doar n
contextul clinic, de ctre medicul de specialitate.
5. Testele cutanate alergologice: prick test la aeroalergeni, patch test
la alergenii de contact i medicamente, teste de provocare oral la
alimente sau teste de administrare progresiv dac e vorba de
medicamente.
Testarea cutanat este o metod de provocare a reaciei alergice.
Metod este sigur, controlat, concentraia alergenilor standar
dizai care sunt pui pe piele fiind foarte redus, comparativ cu
cea a celor existeni n mediu.
Testarea se poate efectua de la vrsta de cteva luni, practic singura
condiie ca s se poat realiza este c bebeluul sau copilul mic s
stea nemicat pentru minim 20 minute, eventual n braele prin
telui.
Dup acest interval medicul alergolog citete reaciile fiecrui
alergen n parte i n funcie de rezultat, interpreteaz dac exist
reacii de sensibilizare sau chiar reacie clinic la testul prick. (fig.
nr. 1 i 2) poze copii testai.
Recomandrile de analize alergologice, testele cutanate prick sau
de provocare, ct i interpretarea acestora trebuie fcute doar de
medicul alergolog.
n urma diagnosticului alergologic, se pun n eviden alergenii la
care pacientul este doar sensibilizat sau chiar prezint reacie clinic.
Testarea cutanat i consultul alergologic sunt eseniale n a putea stabili
cauza reaciei alergice fie ea cutanat, respiratorie sau digestiv i
a o putea ndeprta, situaie care se numete evicie alergenic.
168
CELINA STAFIE
169
170
CELINA STAFIE
171
Evitarea alergenilor
nseamn controlul mediului din interior i din exterior (1), cu
meniunea c doar alergenii profesionali pot fi complet evitai, iar n
ce privete mucegaiurile i animalele de companie, prinii trebuie
s intervin activ n ndeprtarea lor. Praful de cas este un alergen
peren, metodele de evicie sunt paleative, ns cu o curenie judi
cioas efectuat de o alt persoan dect cea alergic, se poate reduce
expunerea pacientului la praful de cas. Daca nu exist alt persoan
care s fac curat n afara pacientului nsui, atunci se impune ca el
s se protejeze cu masc i s i acopere prul complet, pentru a
evita portarea acarienilor pe aternut, canapea, pat, fotoliu,etc.
Polenurile trebuie evitate n perioadele de vrf care se ntind din
luna februarie-mai pentru arbori i arbuti, ncep din maioctombrie
pentru graminee i ocup sezonul cald vartoamn pentru cereale.
Evicia polenului presupune i metodele aerisire a camerei n
anumite intervale orare, cnd fluxul de polen este minim, precum i
o igien riguroas a feei, prului, ochelarilor de soare i hainelor, de
fiecare dat cnd pacientul alergic se expune fluxului de aer ncrcat
cu polen (mai ales cnd merge pe biciclet sau conduce maina cu
geamul deschis).
Cum s evitai acarienii din praful de cas?
reamenajarea camerelor prea ncrcate, cu renunarea la perdelele,
draperiile grele, cri vechi, tablouri, jucrii de plu, ppui n
numr excesiv sau flori de ghiveci amplasate n camere de dormit;
ndeprtarea din camer a covoarelor groase i vechi de ln, care
sunt depozit de acarieni, a saltelelor mai vechi de 5 ani, care trebuie
nlocuite periodic, a pernelor de pene i plpumilor de ln;
se vor mbrca pernele, plapuma, salteaua i pturile pe timp de
var n huse impermeabile la acarieni (1);
splarea sptmnal a jucariilor de plu, perdelelor i covoarelor;
reducerea umiditii n locuine, sub 50%, cu dezumidificatoare;
tergerea prafului de cas cu trei lavete (uscat, umed, spray);
folosirea aspiratorului (eventual cu filtru HEPA) n tergerea pra
fului, cnd nu este copilul n camer/cas;
utilizarea lenjeriei de pat impermeabile pentru acarieni (1);
172
CELINA STAFIE
utilizarea lenjeriei impregnate cu argint la sugari;

utilizarea la 3 luni de soluii acaricide (1).
Educaia terapeutic a familiei i a copilului alergic are o mare
importan, att n rinita alergic, ct i n astm. Ultimul beneficiaz
de o ans crescut de a rmne ntrun stadiu subclinic, dac sunt
respectate condiiile de igien i de evicie alergenic i dac pacientul
a neles raiunea pentru care trebuie s urmeze nentrerupt trata
mentul aferent treptei sale de astm, monitorizndui n acelai timp
i volumele pulmonare.
Educaia terapeutic n bolile cronice este un proces continuu i
impune un parteneriat ntre medic psiholog pacient. Educaia este
de altfel un proces permanent de negociere ntre cerinele medicului
i resursele pacientului, alturi de motivaia acestuia.
Bibliografie
1. Rinita alergic la copil Ghid de diagnostic i tratament, Silviu Albu, Diana
Deleanu, Sorin Man, Mircea Nanulescu, Editura Puls Media, ISBN 9789730084740, 68 pag, 2010
CAZURI CLINICE CONTROVERSATE
Note
Diabet gestaional Diabet zaharat tip II

insulinonecesitant
Pacienta L.A., n vrst de 29 ani, de sex feminin, din mediu rural,
II GIP, se adreseaz pentru urmtoarele:

astenie;
fatigabilitate;
poliurie;
polidipsie.
Simptome ce au debutat n urm cu 2 sptmni anterior prezen

trii la medicul de familie.
Pacienta prezint urmtoarele:
Prima menstruaie 12 ani;
Menstruaii regulate, durat de aproximativ 78 zile, flux abundent;
Sarcini = 2 1 sarcin n evoluie fr probleme pn la momentul
prezentrii la medic, avorturi = 0;
Nateri = 1(27 ani), natere natural, vrst gestaional = 37 sp
tmni, nn sex feminin, GN=3050 g, diagnosticat postnatal cu
atrezie esofagian, decedat la 2 sptmni postnatal, sarcin nedis
pensarizat, lehuzie fiziologic;
Ultima menstruaie 19.07.2015.
Antecendente personale patologice:
strabism divergent stng nediagnosticat pn n momentul;
2014 (27 ani) hipertrigliceridemie (nu a urmat tratament);
mai 2015 ITU necomplicat joas (E.Coli Ciprofloxacin 250mg/
12h 3 zile insuficient tratat, diagnosticat anterior sarcinii n
evoluie).
176
CELINA STAFIE
mama diagnosticat cu DZ tip 2 tratat cu ADO, decedat la 56
ani de cancer de colon;
tatl arterit obliterant, membrul inferior stng amputat
incomplet investigat pentru stabilirea etiologiei posibil DZ, la
bagism.
Neag consumul de alcool, tutun, cafea;
Casnic;
Locuiete la cas cu 2 camere n care locuiesc 2 persoane.
Istoricul bolii:
Pacienta A.L. n vrst de 29 de ani, din mediul rural, n momentul
consultului cu sarcin 26 sptmni (IIGIP), dispensarizat de la 10
sptmni, se prezint la medicul de familie pentru astenie fizic
marcat, fatigabilitate, somnolen, polidipsie i poliurie, aprute n
decursul acestei sarcini i accentuate n ultimele 2 sptmni.
Pacienta prezint n antecedente o sarcin (2014), nedispensarizat,
vrsta gestaional 37 sptmni, natere natural, GN= 3050 g,
nn sex feminin, diagnosticat postnatal cu atrezie esofagian i care a
decedat la vrsta de 2 sptmni.
Examen clinic obiectiv:
Stare general bun, afebril
Starea de nutriie:
talie: 1,57 m;
greutate actual: 87 kg;
greutate anterioar sarcinii: 80kg, ctig ponderal pe parcursul
sarcinii 7kg n 26 de sptmni;
IMC anterior sarcinii: 32,45 kg/m (obezitate gr I).
Stare de contien: pstrat
Facies: simetric, cloasm gravidic
Tegumente i mucoase:
tegumente palide, elastice;
177
vergeturi vechi pe flancuri i coapse, vergeturi noi la nivel abdo

minal i sni;
sni simetrici, mrii de volum, turgesceni, infiltraia edematoas
i hiperpigmentarea areolei mamare, prezena reelei venoase
subcutanate Haller;
hiperpigmentare linia alb abdominal;
organe genitale externe congestive, hiperpigmentate, cicatrice
postepiziotomie.
Fanere:
pr friabil;
unghii fragile.
esut conjunctivoadipos: reprezentat n exces, impregnaie gravidic.
esut ganglionar: superficial nepalpabil, nedureros.
Sistemul muscular: normoton, normotrof, normokinetic.
Sistemul osteoarticular: aparent integru.
Aparatul respirator:
torace normal conformat, excursii costale simetric bilateral;
FR17 respiraii/min, MV fiziologic, fr raluri.
Aparatul cardiovascular:
oc apexian spaiul V i.c. stng pe l.m.c., fr sufluri supraadugate,
zgomote cardiace ritmice, bine btute, artere periferice pulsatile;
FC=75 bpm;
Axa complexului QRSorizontal, cu morfologie QRS normal;
TA clinostatism 110/79 mmHg;
TA ortostatism 105/70 mmHg;
Indice gleznbra dr. 1,22, stg. 1,22.
Aparatul digestiv:
abdomen mrit de volum pe seama paniculului adipos i a uterului
gravid, mobil cu micrile respiratorii, nedureros la palparea
superficial i profund, se palpeaz o formaiune globuloas, cu
contur regulat, renitent, contractil; tranzit intestinal ncetinit
1 scaun/23 zile (anterior sarcinii 1 scaun/zi);
CELINA STAFIE
178
Ficat, splin nepalpabile, Murphynegativ.

Aparatul genitourinar:
loje renale libere, nedureroase, manevra Giordano negativ bila-
teral;
poliurie, 710 miciuni/zi, 200300 ml, normocrome.
Sistemul nervos, endocrin i organele de sim:
Examen endocrinologic clinic normal;
Tiroid nepalpabil;
OTS;
ROT normale;
Pacient cooperant.
Diagnostic prezumtiv
Diagnostic
Indicii
Investigaii
necesare
Sarcin
26 sptmni
Amenoree secundar
(U.M.=19.07.2015), cicluri mentruale
regulate anterior, modificri
tegumentare, ale snilor i la nivelul
abdomenului sugestive, tranzit
intestinal ncetinit
Examen
ginecologic
complet,
ecografie
abdominal
Diabet
gestaional
Poliurie, polidipsie, obezitate gr. I,

n.n. cu malformaie digestiv, istoric
familial de diabet zaharat
Glicemie
jeun, glicemie
postprandial,
TTGO, HbA1c,
sumar de urin
Strabism
divergent
manifest OS
Covertest relev devierea intern a

globului ocular stng
Examen
oftalmologic
complet
Examen paraclinic:
Hematologie
Nr. eritrocite 3,69 (N: 3,85,3 mil/mm3);
Hb 10 g/dL (N sarcin trimII>10,5 g/dL);
Ht 31 % (N: 3248%);
179
MCV 78 (N: 80120/fL);

MCH 30,9 (N: 2732/pg);
MCHC 31 (N: 3236g/dL);
Leucocite 11250/mm3 (N: 350010000/mm3);
Neutrofile 8100/mm3 (N: 15006600/mm3);
Trombocite 130000/mm3 (N: 150.000450.000/mm3);
APTT 24,5 (N: 2543 sec) n contextul unei trombocito
penii sau trombocitopatii (anomalii de agregabilitate/adezivi
tate plachetar);
Fibrinogen 413 (N: 200400 mg/dL);
INR 1,14 (N: 14);
Indice Quick 88 (N: 70120%);
Timp Quick 14,8 (N: 1216 S).
Biochimie
Colesterol total = 183 mg/dL (N= <200mg/dL);
Trigliceride= 234 mg/dl (N= 50150 mg/dl);
LDLcol = 92,2 (N: 50170 mg/dL);
TGP = 7 U/I (N: 756 UI/l);
Acid uric =5 mg/dL (N: 2,56 mg/dL);
Creatinin = 0,43 mg/dL (N: 0,406mg/dL n sarcin);
Cl. Creatinin =138 ml/min (95 20 ml/min);
Rap Albumin seric/Creatinin urinar = 10 mg/g (N: < 30mg/g);
Glicemie jeun = 115 mg/dL (N: 70100mg/dl);
TTGO 1h=200 mg/dL, 2h=173mg/dL.
Sumar urin:
Test
Rezultat
Valori normale
Densitate
1025
10151022
pH
7,3
4,87,4
Leucocite
5 leucocite/mm
negativ
Nitrii
negativ
negativ
Proteine
1 mg/dl
< 10 mg/dl
Glucoz
detectabil
nedetectabil
CELINA STAFIE
180
Test
Rezultat
Valori normale
Corpi cetonici
negativ
negativ
Urobilinogen
negativ
negativ
Bilirubin
negativ
negativ
Eritrocite
negativ
Negativ
Bacterioscopie
12 bacterii Gram negativ/cmp microscopic
Urocultur E. COLI >105UFC/ml
Ecografie abdominal
1. *VG= 26 sptmni;
2. *MF prezente;
3. Placent localizat anterosuperior;
4. Biometrie fetal:
Diametrul biparietal (DBP) = 65,5 mm (n= 67+/ 6 mm);
Circumferina cranian (CC) =248 mm (n= 238 +/20 mm);
Circumferina abdominal (CA) =220 mm (n=223+/25 mm);
Lungimea femurului (LF) =49,3 mm (n=49+/5 mm)
5. *AFI= 5 cm;
6. Scor biofizic (activitate cardiac, micri respiratorii, micri active
trunchi i membre, cantitate lichid amniotic, test nonstress) =10;
* VG vrsta gestaional; MF micri fetale; AFI indicele
lichidului amniotic.
Diagnostic paraclinic:
1. Diabet gestaional;
2. Leucocitoz;
3. Anemie feripriv uoar;
4. Trombocitopenie;
5. Hipertrigliceridemie;
6. ITU.
181
1. Diagnosticul diferenial al parametrilor glicemici
Diabet gestaional: ncepnd cu 2428 sptmni de gestaie
glicemia jeun cu valori >92 mg/dl (=> 5,1mmol/l), TTGO
cu 75 g glucoz dup post de 8h, cu valori >180mg/dl (>10
mmol/l) la 1 h i >153 mg/dl (>8,5 mmol/l) la 2h (5, 7).
Diabet zaharat tip 1
Este diagnosticat mult mai rar n timpul sarcinii;
n puinele cazuri diagnosticate n sarcin, debutul este brutal
prin com.
Diabet zaharat tip 2 preexistent sarcinii
Anamneza nu confirm prezena diabetului anterior sarcinii;
Dac pacienii nu au fost diagnosticai anterior sarcinii, dife
renierea este dificil, fiind necesar urmrirea pacientei postpartum pentru a confirma DZ tip 2.
Scderea toleranei la glucoz (prediabet)
Se recomand ca dup natere, la 612 sptmni, s se efec
tueze TTGO pentru a verifica persistena modificrilor.
2. Diagnosticul diferenial al modificrilor parametrilor de laborator
Leucocitoz cu neutrofilie
(GA: 11.250/mmc, Neutrofile: 8100/mmc)
Poate fi fiziologic n cadrul sarcinii Leucocitele cresc n timpul
sarcinii pn la valori de 9.400/ml n trimestrul al IIlea i
10.300/ml n trimestrul al 3lea. n timpul travaliului, leucocitoza
se accentueaz i scade progresiv n lehuzie ipoteza posibil,
cu toate c valorile leucocitozei depesc cu mult limita supe
rioar admis de ghid;
Poate fi asociat cu forma moderat de Preeclampsie: n cazul
selectat, pacienta prezint valori normale ale TA (110/70 mmHg),
absena proteinuriei infirmm;
Poate fi de cauz infecioas (infecii de tract urinar superior/
inferior, infecii perineale, boal inflamatorie pelvin, infecii
sistemice) posibil;
Tratament cu corticosteroizi (dexametazon) exclus, pacienta nu
a urmat tratament;
Decidua basalis ectopic: Sa constatat o asociere ntre leucocitoz
i prezena situsurilor ectopice a decidua basalis exclus
ecografic;
182
CELINA STAFIE
3. Diagnosticul diferenial al anemiei hipocrome microcitare (1)

Anemia din boli cronice anamneza nu relev existena unor
patologii cronice, iar analizele nu indic inflamaie cronic;
Parazitoze intestinale pacienta nu prezint dureri abdominale,
greuri, vrsturi sau scaune diareice;
Sngerri gastrointestinale anamneza nu relev hematemez
sau rectoragii;
Deficiena de vi. B6 anamneza i examenul clinic nu relev
modificri cutaneomucoase sugestive (dermatit seboreic,
cheilit angular, glosit atrofic, conjunctivit) sau neuropatie;
Anemie sideroblastic:
de natur congenital: nu are APP i AHC;
din cadrul sindromului mielodisplazic: nu prezint panci
topenie;
dobndit: intoxicaie cu plumb, dar nu prezint lizereu gin
gival cenuiu, tulburri gastrointestinale, neurologice sau
musculare; n acelai timp condiiile de via i de munc nu
indic o expunere prelungit la plumb;
deficiena de cupru (foarte rar, mai frecvent n bypass gas
tric); medicamentoas (cloramfenicol, linezolid, contracep
tive orale).
Talasemie: examenul clinic nu relev afectarea multiorganic
caracteristic bolii (splenomegalie, diformiti osoase, afectare
pancreatic, afectare hepatic, etc.).
Pentru un diagnostic de certitudine al anemiei feriprive se reco
mand:
Dozarea feritinei serice nu sa efectuat;
Sideremia 54, sczut n cazul pacientei;
Capacitatea total de legare a fierului CLLFe normal:
Frotiu de snge periferic cu determinarea morfologiei hema
tiilor anizocitoz cu microcitoz i poikilocitoz
Diagnosticul diferenial al trombocitopeniei (Tr: 130.000/mmc)
Poate fi asociat Preeclampsiei pacienta nu prezint factori
de risc infirmm;
183
Sindromul HELLP: Hemolytic anemia, Elevated Liver enzymes,

Low Platelet count. Anemie hemolitic+ Transaminaze cres
cute+ trombocitopenie. Exist rare cazuri de sindrom fr HTA
i proteinurie ipotez posibil;
Purpur trombocitopenic autoimun: diagnosticul diferenial
ntre trombocitopenia gestaional i PTI este important, datorit
riscului de trombocitopenie neonatal la pacientele cu PTIse
recomand frotiu de snge periferic pentru a exclude pseudo
trombocitopenia, dozare anticorpi antitrombocitari, alte dozri
imunologice pentru excluderea unor afeciuni precum LES sau
sdr.Ac antifosfolipidici sau efectuat Ac antifosfolipidici,
abseni infirmm
Trombocitopenie gestaional (fiziologic): trombocitopenie
moderat, aprut pe durata sarcinii cu rezoluie spontan post
partum, absena trombocitopeniei neonatale n cazul de fatrom
bocitopenia este accentuat, este necesar s ateptm etapa post
partum pentru a putea aprecia exact natura ei ipotez posibil.
Fibrinogen crescut (413 mg/dL)
Context infecios cea mai posibil ipotez;
Hipercoagulabilitatea fiziologic indus de sarcin: fibrinogenul
uor crescut n sarcin este un indicator al rspunsului adaptativ
al organismului pentru a preveni sngerrile postpartum;
Trombofilie: Necesit teste de screening pentru trombofilie:
Proteina S, C, antitrombin III nu sau efectuat.
Hipertrigliceridemie (234 mg/dL)
Hipertrigliceridemia indus de sarcin: apare n mod fiziologic
datorit nivelului crescut de estrogeni;
Dislipidemie exacerbat n sarcin;
Hiperlipoproteinemie tip 1: frecvent asociat cu DZ;
Secundar medicaiei: glucocorticoizi, Tamoxifen, terapie cu
estrogeni orali;
Sau raportat cazuri rare de diabet secundar pancreatitei acute,
determinat de hipertrigliceridemia gestaional sever, chiar
n absena anomaliilor metabolice anterioare sarcinii;
Hipertrigliceridemie familial nu prezint AHC.
184
CELINA STAFIE
Diagnostic pozitiv:
1. Sarcin n evoluie VG 26 sptmni;
2. Diabet gestaional; Obs. Diabet zaharat tip II;
3. Obs. Sindrom HELLP;
4. Anemie feripriv uoar;
5. Infecie de tract urinar joas cronic complicat;
6. Hipertrigliceridemie.
Regimul igienodietetic
creterea necesarului caloric cu doar 300 Kcal/zi, obinute din
HHC cu 5% glucide (morcov, elin, salat verde, andive, varz,
broccoli, ardei gras, fructe de var timpurie), pentru a nu pre
cipita dezechilibrarea diabetului, dar i pentru o diet bogat n
vitamine pentru mam i ft;
5060% carbohidrai, 20% proteine, 2030% grsimi din care
10% grsimi sturate, pn la 10% acizi grai polinesaturai;
3 mese principale pe zi i 3 gustri (510% din necesarul caloric
zilnic/gustare);
eliminarea grsimilor animale din diet, ceea ce va duce la nor
malizarea valorilor glicemice crescute n 23 sptmni;
alimentaie cu nutrieni deni, cu calorii puine, cereale inte
grale, vegetale;
minimalizare alimente procesate care necesit exces de insulin
pentru metabolizare;
reducere aport zahr din fructe, evitarea sucurilor de fructe care
sunt ncrcate caloric i cu indice glicemic crescut;
meninerea zilnic a unui aport de grsimi eseniale, inclusiv
uleiul de pete;
activitatea fizic nu este recomandat n prezent, cu toate c ea
restabilete sensibilitatea la insulin i leptin, doar mersul pe
jos n ritmul permis de organism, fr ca gravida s aib difi
cultate n respiraie;
optimizare aportului de vitamin D 5080 ng/ml, fapt care va
mbunti sensibilitatea la insulin.
185
1. Infecia urinar joas
La gravid orice orice infecie de tract urinar detectat n sarcin
se eradicheaz cu terapie antimicrobian, prevenind astfel ntro
proporie destul de mare PNA gravidic. Totui, este recomandat
s se administreze bacteriostatice i nu antibiotice cu spectru
urinar interzise chinolonele, amoxicilin, biseptolul, acidul nali
dixic. (2)
Rp./
Nitrofurantoin cp 100mg, cp nr. XX (20)
D.s.int. Cte 1cp la 12h, timp de 710 zile
Biomicin (Fares) capsule gelatinoase nr. XXX (30)
D.s.int. Cte 1cp pe zi, timp de 20 zile, seara la culcare, fiecare capsul cu 300 ml ap plat
2. Anemia feripriv
Rp./
Ferrofolgamma capsule 60, 2 capsule/zi
D.s.int. Cte 1cp la 12h, timp de 20 zile
Zi de zi dup mesele principale, tratament ce se realizeaz pn

la 46 luni pentru refacerea depozitelor de fier, sub controlul feri
tinei serice.
3. Hipertrigliceridemia
Administrarea pe sarcin a statinelor are efect teratogen i deter
min malformaii congenitale (anomalii SNC, anomalii ale mem
brelor), iar studiile privind fibraii nu sunt concludente pentru a
permite utilizarea lor n sarcin. Se prefer un regim cu excluderea
alcoolului i a dulciurilor concentrate a fructelor uscate i cu indice
glicemic crescut; se monitorizeaz lipidograma, inclusiv apoli
poproteinele, cu un eventual tratament dup natere.
4. Diabetul gestaional/DZ tip I/II
E important luarea n eviden pluridisciplinar i precoce.
Urmrirea se face de ctre medicul de familie, obstetrician, dia
betolog i nutriionist.
Obiectivele glicemice sunt:
Glicemie jeun: < 0,95 g/L;
Glicemie post prandial (la 2 h): <1,20 g/L;
186
CELINA STAFIE
Educaia medical a pacientei: autosupravegherea valorilor glice

mice (carnet, glicemie capilar pre i postprandial 67 determinri/zi).
Rp.
1.
Humalog pen I
D.s. subcutanat abdominal, cte 1 administrare de 3 ori/zi, dup mesele principale
2.
Levemir pen I
D.s. subcutanat abdominal, cte 1 administrare/zi, seara nainte de culcare
Evoluie dup regimul igienodietetic

Pacienta este cooperant, iar n urma regimului igienodietetic este
atins obiectivul glicemic o lung perioad pe durata sarcinii.
n evoluie pacienta prezint alte dou episoade de ITU joas i
un episod de PNA sever, pentru care a urmat tratament timp de 14
zile cu: Cefort (ceftriaxon) 2g/24h iv 5 zile, urmat apoi de terapie
oral cu Cedax 400mg 1capsul/zi. Urocultur de control negativ.
Episodul de PNA a dus la creterea valorilor glicemice, iar n ciuda
meninerii unei diete corespunztoare acestea nu au putut fi con
trolate.
Se impune insulinoterapia.
Tratament (2) insulinoterapie
Se utilizeaz schema clasic bazalbolus (3 injecii rapide analog
de insulin cu aciune rapid Humalog i una lent pe zi analog de
insulin cu aciune lent Levemir) cu ajustarea dozelor n funcie de
necesitile zilnice ale gravidei i cu meninerea sub control a valo
rilor glicemice.
Evoluia este bun sub tratamentul cu insulin fr noi episoade
de cretere a valorilor glicemice.
Prognostic
1. Vital bun n funcie de compliana pacientei la indicaiile tera
peutice. Valorile glicemice necontrolate duc la complicaii att
materne i fetale vitale, att pe termen scurt ct i pe termen lung.
Complicaii materne n sarcin (4,5):
Infecii urinare (cistit, pielonefrit), endometrit;
HTA gravidic/preeclampsie;
Complicaii obstetricale ale macrosomiei (atonie uterin, hemo
ragie postpartum, leziuni perianale), cezarian.
187
Complicaii fetale:
Macrosomie;
Hidramnios;
Prematuritate+complicaiile ei/moarte fetal n utero;
Distocie;
Malformaii.
Complicaii neonatale (3,6):
Hipoglicemie neonatal (glicemie<0,40g/l) hiperinsulinism
fetal;
Prognostic biologic: hipocalcemie, hiperbilirubinemie, poliglo
bulie;
Boala membranelor hialine.
Complicaii copil pe termen lung:
risc de obezitate;
risc de a dezvolta DZ tip 2 la vrst adult.
2. Capacitatea de munc se reia activitatea anterioar sarcinii, dup
40 zile (perioada de lehuzie), cu o activitate medie consum de
3035 kcal/kgc, necesare ngrijirii ftului i activitilor casnice.
3. Starea de sntate prognostic bun, pacient tnr, compliant,
fr comorbiditi.
Recomandri pentru mam
oprirea insulinoterapiei imediat dup natere (7);
n sptmna 8 dup natere: glicemie jeun pentru depistarea
unui eventual diabet zaharat de tip 2 dac e normal, glicemie
jeun la fiecare 13ani (risc crescut de dezvoltare a unui diabet
zaharat de tip 2);
glicemie jeun precoce pentru sarcinile urmtoare (risc crescut
de a avea un nou DG);
ncurajarea alptrii (scade riscul obezitii);
msurile igienodietetice indicate pe termen lung (risc crescut
de dezvoltare a unui diabet zaharat de tip 2).
Pacienta a fost diagnosticat cu diabet zaharat gestaional n cursul
celei dea dou sarcini. Iniial a primit tratament igienodietetic la
188
CELINA STAFIE
care a rspuns favorabil, dar ulterior diabetul gestational sa dezechi

librat datorit infeciei urinare.
Dat fiind faptul c a fost atent monitorizat pe parcursul sarcinii,
nu au aprut complicaii materne sau complicaii fetale i a nscut
un copil sntos.
Prima sarcin nedispensarizat, nounscut viu diagnosticat la
natere cu atrezie esofagian, a decedat la 2 sptmni postpartum.
O posibil cauz pentru apariia acestei malformaiiexistena unor
valori glicemice crescute implicit a unui diabet gestational nediag
nosticat.
Antecedentele heredocolaterale, malformaie fetal a primului
copil care a decedat, diabet gestational la a doua sarcin duc ctre
concluzia implicit c pacient poate fi suspectat de diabet zaharat
tip II nediagnosticat prin screening al sarcinii, ci dierct prin complicaii.
Bibliografie selectiv:
1. Anemia feripriv la gravid seria ghiduri clinice pentru obstetric i gine
cologie, Ghid 37/revizia 0, 12.12.2010 Societatea de Obstetric i Ginecologie
din Romnia i Colegiul Medicilor din Romnia.
2. A. Covic et all, Nefrologie principii teoretice i practice 2011, pg. 433458.
3. D.Mut Popescu, Hematologie clinic, ediia a5a, 1999, pg 5566.
4. D. Nanu, B. Marinescu, D. Matei, F. Isopescu, Esenial in obstetric pentru
studenti i medici rezideni obstetricginecologie 2008, pg. 3647.
5. M. Pricop et all, Curs de obstetric i ginecologie, vol.1,2008, pg.4962.
6. Protocolul anemiei feriprive https://www.cdtbabes.ro/documente.../
7. Recommendations for glucose testing and interpretation developed by the
Internaional Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)
and endorsed by the American Diabetes Association (ADA) care. Diabetes
journals.org/content/33/3/676. Full.
Cazul a fost preluat din Clinica I de Obstetric i ginecologie CuzaVoda
Iai, aprilie 2016 i prelucrat cu ajutorul studenilor Apetrii Andreea,
Berbecaru EmiliaAdriana, David AlexandruGabriel, Morarau tefan,
Mucilenita IoanaCerasela, Nechita BiancaCodrina, Onea Andrei, paiuc
David, Andrei AnaMaria, Apostol Simina, Birca AndreeaGeorgiana, Butnaru
ElenaSimona, Ciucau Geanina, Grdinaru AndreeaBianca, Mustea
OanaElena, Nedelcu OtiliaCtlina, Rogalschi Robert
prezentri n practica
medicului de familie
Hipertensiunea arterial
esenial i secundar
(Asist. univ. Dr. Monica Iuliana Ungureanu)
Pacient n vrst de 57 de ani, sex masculin, din mediul urban, se
prezint la medicul de familie pentru urmtoarele acuze:
dureri retrosternale aprute la efort;
cefalee occipital, vertij i acufene.
Antecedente heredocolaterale
Mama pacientului a prezentat HTA i un AVC n urma cruia a sur
venit decesul.
Antecedente personale patologice nesemnificative.
Condiii de via i munc
Lucreaz ca manager companie, n condiii de stres psihic, este fumtor
de 35 ani a 10 igri/zi, consum ocazional alcool i zilnic cafea.
Istoricul bolii
Pacientul relateaz apariia de aproximativ 6 luni a durerilor retro
sternale la eforturi medii care cedeaz la repaus i a cefaleei occipitale
predominat matinale, nsoit de vertij i acufene. Nu a urmat trata
ment medicamentos.
Examen clinic obiectiv

G = 105 kg;
T = 180 cm;
IMC = 32,4 kg/m2;
perimetru abdominal = 108 cm;
facies pletoric.
192
CELINA STAFIE
Tegumente i mucoase: normal colorate.

Sistem limfoganglionar: nepalpabil.
esut celular subcutanat: bine reprezentat.
Sistem muscular: normoton, normokinetic.
Sistem osteoarticular: dureri la nivelul coloanei lombare.
Aparat respirator:
torace normal conformat;
excursii costale simetrice;
murmur vezicular fiziologic.
oc apexian n spaiul V intercostal stng, la 1 cm n afara liniei
medioclaviculare;
zgomotele cardiace ritmice, fr sufluri supraadugate, FC= 85/
minut;
TA=170/100 mm Hg.
Aparat digestiv:
abdomen mrit de volum pe seama paniculului adipos, nedureros
spontan sau la palpare;
tranzit intestinal fiziologic.

Aparat renourinar:
loje renale nedureroase;
urini normocrome.
SNC: orientat temporospaial, ROT prezente bilateral simetric

Pentru stabilirea stadializrii bolii i pentru decelarea factorilor de
risc asociai sunt necesare efectuarea urmtoarelor investigaii para
clinice:
193
Investigaii biochimice

Glicemie= 92 mg/dl;
Colesterol= 305 mg/dl;
HDLcolesterol= 35mg/dl;
LDLcolesterol=210 mg/dl;
Trigliceride= 140 mg/dl;
Acid uric= 5 mg/dl;
TGP= 34 U/l;
TGO=39U/l;
Uree= 25 mg/dl;
Creatinina=0,7 mg/dl;
Examen sumar urin:
sediment rare leucocite;
albumina, glucoz absente.
Investigaii hematologice
Hemoleucograma
Hb = 15,2 g/dl;
Ht = 45%;
GR =4.900.000/mm3;
GA = 6.200/mm3;
Trombocite = 290.000/mm3;
Fibrinogen = 3,9mg/dl;
CRP = 1,5mg/dl.
EKG: ritm sinusal;
axa electric cu deviaie stng;
indice SokolovLyon = 38 mm.
Examenul fundului de ochi: angiopatie hipertensiv stadiul I
Radiografie toracic:
absena leziunilor evolutive pleuropulmonare;
cord cu arcul inferior stng bombat.
Alte investigaii care ar trebui efectuate sunt ecografia cardiac
(stabilete performanele cardiace) i ecografia abdominal (pentru
decelarea steatozei hepatice, consecina dislipidemiei i a obezitii).
194
CELINA STAFIE

formula urmtorul diagnostic pozitiv:
1. Hipertensiune arterial esenial stadiul II gradul 2 risc nalt;
2. Angin pectoral de efort stabil;
3. Dislipidemie;
4. Obezitate gradul I.
1. Aproximativ 90% din cazurile de HTA sunt reprezentate de HTA
esenial. Exist anumite criterii orientative pentru HTA esenial
la cazul prezent: predispoziia genetic (mama cu HTA i AVC),
vrsta peste 40 de ani, existena unor factori de risc cardiovascu
lari (fumat, dislipidemie, obezitate abdominal, stres psihic), absena
unor semne sau simptome prezente n afeciuni care determin HTA
secundar (afeciuni renale, endocrine). Stadiul II al HTA este sta
bilit ca urmare a decelarii semnelor de HVS: EKG indice SokolovLyon >35 mm, radiografie toracic cord cu arcul inferior stng
bombat, examen FO angiopatie hipertensiv stadiul I. Determi
narea valorilor tensiunii arteriale, 170/100 mmHg ncadreaz HTA
n gradul 2 (moderat). Evaluarea riscului cardiovascular se sta
bilete n funcie de numrul de factori de risc prezeni:
factori nemodificabili: sexul masculin, vrsta>50 ani, ncrc
tura genetica
factori modificabili: fumatul, obezitatea abdominal (PA>102 cm),
stresul, HTA, dislipidemia (colesterol total>190 mg/dl, HDLcolesterol<45mg/dl, LDLcolesterol>100mg/dl), proteina C
reactiv>1mg/dl.
Calcularea riscului cardiovascular global se poate realiza i pe
baza sistemului SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation),
consecina unor studii europene mari, sistem care permite predic
ia fenomenelor aterosclerotice cardiovasculare fatale n urmtorii
10 ani. Sistemul SCORE evalueaz urmtorii factori de risc: sexul,
vrsta, fumatul, TA sistolic i colesterolul total.
Statusul proinflamator cronic (identificarea unor valori crescute ale
proteinei C reactive) implic un risc cardiovascular suplimentar.
2. Diagnosticul anginei pectorale se stabilete pe baza simptomatolo
giei prezente, dureri retrosternale aparute la eforturi medii i care
195
cedeaz la repaus, chiar dac nu exist modificri ischemice dece

labile la EKG.
3. Diagnosticul dislipidemei se realizeaz prin decelarea valorilor
crescute ale colesterolului total i a LDLcolesterolului, precum i
pe valoarea sczut a HDLcolesterolului.
4. Diagnosticul Obezitate gradul I se stabilete prin calcularea indi
celui de mas corporal, IMC=G/T2=32,4 kg/m2.
Diagnosticul diferenial
A. Diagnosticul diferenial al durerii toracice
1. Afeciuni cardiovasculare:
infarctul miocardic prezint durere cu durata mai mare de
1530 minute care nu cedeaz la nitroglicerin, pot apare
tulburari de ritm sau hipotensiune;
angina pectoral instabil poate apare n repaus sau poate
avea orar fix;
2. Afeciuni pulmonare:
pneumonia;
pleurezia.
Durerea este mai intens n inspir, se amelioreaz la imobili
zarea hemitoracelui afectat spree partea sntoas i este nsoit
de tuse, febr, sindrom de condensare pulmonar sau frectur
pleural.
3. Afeciuni ale peretelui toracic sau ale coloanei vertebrale:
nevralgii intercostale;
zona zoster, durere sub form de arsur pe traiectul nervilor
intercostali;
mialgii;
mastodinie;
sindrom Tietze, durere la nivelul articulaiilor sternocostale
IIV;
spondilite sau spondiloz dorsal n care durerea este unilate
ral sau n centur, cu limitarea micrilor de flexie a coloanei
vertebrale.
4. Afeciuni digestive:
reflux gastro-esofagian nsoit de disfagie i eructaii;
196
CELINA STAFIE
ulcer gastric sau duodenal n care durerea este ritmat de

mese;
hernia hiatal.
5. Afeciuni mediastinale:
tumori mediastinale sau procese inflamatorii mediastinale,
n care durerea d senzaia de plenitudine i poate fi nsoit
de dispnee, tiraj, cornaj, hemoptizie.
B. Diagnosticul diferenial al cefaleei
1. Migrena manifestat printro faz prodromal (aura migrenoas)
cu tulburri vizuale sau neurologice, ulterior hemicranie cu
caracter pulsatil, nsoit de fotofobie, greuri, vrsturi, vertij.
2. Cefaleea de tensiune cauzat de spondiloza cervical i spasmul
msculaturii cervicale.
3. Nevralgia de trigemen n care durerea are caracter lancinant, cu
durata de la cteva secunde la minute.
4. Cefaleea din afeciuni ORL: sinuzite, otite, n care durerea este
exacerbat la compresia punctelor sinusale sau a conductului
auditiv extern.
5. Afeciuni oculare: vicii de refracie sau glaucom acut (cefalee,
nsoit de greuri, vrsturi, scderea acuitii vizuale).
6. Procese expansive intracraniene cu durere surd, progresiv,
ulterior continu.
Evoluie i prognostic
Dac pacientul nu respect regimul igienodietetic i tratamentul
farmacologic recomandat evoluia afeciunilor este spre apariia com
plicaiilor.
Dac se modific stilul de via, se nltur factorii de risc cardiovascular modificabili i pacientul respect schema terapeutic stabilit
prognosticul este bun.
Complicaii
1. Complicaiile hipertensiunii arteriale i ale anginei pectorale:
insuficien cardiac;
infarct miocardic;
moarte subit;
accidente vasculare cerebrale;
197
encefalopatia hipertensiv;
insuficiena renal.
2. Complicaiile obezitii:
ateroscleroza (obezitatea favorizeaz dezvoltarea aterosclerozei
cu aproximativ 10 ani mai devreme, datorit unui cumul al
factorilor de risc cardiovasculari: dislipidemie, reducerea efor
tului fizic, HTA);
insuficiena cardiac favorizat de efortul suplimentar impus
inimii i de modificrile hemodinamice induse n circulaia
sistemic;
insuficien venoas cronic a membrelor inferioare;
complicaii metabolice: diabet zaharat tip 2 (un rol major il au
hiperinsulinismul i insulinorezistena), dislipidemie, hiperuri
cemie (clearanceul uratului este sczut i producia de urat este
crescut n obezitate);
complicaii respiratorii: disfuncie ventilatorie de tip mixt (pre
dominant restrictiv), prin scderea amplitudinii micrilor
toracice, hipoventilaie alveolar, hipoxie, cu apariia n timp a
insuficienei respiratorii i a sindromului de apnee n somn;
complicaii osteoarticulare: spondiloz lombar, coxartroz,
gonartroz;
complicaii digestive: litiaz biliar, diskinezie biliar, steatoz
hepatic;
complicaii cutanate: eczeme, intertrigo, vergeturi.
Obiectivele terapeutice
Strategia tratamentului trebuie corelat cu grupa de risc cardiovascu
lar determinat de prezena factorilor de risc i de valorile tensiunii
arteriale.
Obiectivele terapeutice constau n scderea valorilor tensionale
140/90 mmHg, cu meninerea acestor valori, prevenirea afectrii
organelor int, abordarea tuturor factorilor de risc i reducerea ris
cului de mortalitate i morbiditate cardiovascular.
1. Tratament igienodietetic
regim hiposodat (3g sare/zi), hipocaloric (1500 calorii/zi), hipo
lipidic (cu aport predominant de grsimi polinesaturate);
198
CELINA STAFIE
reducerea consumului de cafea, alcool i ntreruperea fumatului;

activitate fizic ritmic, moderat.
Schema terapeutic recomandat asociaz un inhibitor de enzim
de conversie a angiotensinei (Lisinopril), un blocant selectiv
(Nebivolol), un medicament din clasa nitrailor retard (Nitro
glicerina retard Nitromint) i o statin (Atorvastatina).
Rp/
1.
Lisinopril 10 mg cp nr. XXX
Ds intern, un comprimat zilnic, dimineaa, 30 de zile, apoi reevaluare
2.
Nebivolol 5mg cp nr. XXX
Ds intern un comprimat zilnic, seara, 30 de zile, apoi reevaluare
3.
Nitromint 2,6 mg cp nr. LX
Ds intern cte un comprimat de dou ori/zi, dimineaa i seara
4.
Atorvastatin 20 mg cp nr. XXX
Ds intern un comprimat zilnic, seara, 30 de zile, apoi reevaluare
Monitorizarea i evaluarea pacientului

La cabinetul medicului de familie se vor determina valorile tensiunii
arteriale periodic la 24 sptmni, se vor urmri efectele adverse ale
medicaiei, greutatea corporal, perimetrul abdominal. Se va efectua
controlul afectrii organelor int prin intermediul cabinetelor de
specialitate la 6 luni (EKG, ecografie cardiac, fund de ochi, creatinin,
clearance creatinin, profil lipidic). Evaluarea eficienei tratamentului
va fi efectuat prin meninerea valorilor TA < 140/90 mmHg.
Este necesar o informare corect i o educaie a pacientului refe
ritor la riscurile afeciunilor n evoluie, complicaiile posibile, com
baterea factorilor de risc, pentru a menine o aderen a acestuia la
tratamentul farmacologic i nonfarmacologic.
Hepatita cronic cu VHC

Pacientul C.M., de sex feminin, n vrst de 54 ani, din mediul


astenie;
inapeten;
senzaie de disconfort n hipocondrul drept;
greuri, gust amar matinal.
o sor cu hepatit cronic viral B.
PM la 12 ani, UM la 50 ani, S=2, N=2, la a doua natere (la 34 de
ani) a necesitat transfuzie de snge.
colecistita cronic;
spondiloz lombar i cervical.

lucreaz magazioner;
nefumtoare;
consum ocazional alcool;
consuma frecvent medicamente AINS pentru afeciunea reuma
tismal de care sufer.
Istoricul bolii: Pacient n vrst de 54 de ani, fr APP semnifica

tive, a suferit n urm cu 20 ani, la a doua natere, transfuzie de snge
200
CELINA STAFIE
izogrup izoRh. De aproximativ 6 luni prezint astenie, inapeten,

senzaie de disconfort n hipocondrul drept, greuri i gust amar
matinal. Se prezint la medicul de familie n vederea efecturii unor
investigaii clinicobiologice.
G = 76 kg;
T = 1,48 m;
IMC=34,7 kg/m2.
Aparatul digestiv abdomen mrit de volum pe seama paniculului
adipos, mobil cu micrile respiratorii, sensibil la palpare n hipo
condrul drept, ficat nepalpabil, tranzit intestinal fiziologic.
Date fiind antecedentele pacientei (o sor cu hepatita cronic viral
B, transfuzie de snge izogrup izoRh), aceasta a fost ndrumat spre
Spitalul de Boli Infecioase pentru efectuarea unor investigaii para
clinice.
Investigaii de laborator
GA=7530/mm3, Hb= 15,4 g/dl, Ht= 44,8%, Tr= 320 000/mm3,
PMN= 58,7%, L=31,6%, M= 6,5%, E= 2,8%, B= 0,03%;
TGP = 103 UI/l;
TGO = 69 UI/l;
GGT = 150 UI/l;
Bilirubina total = 0,66 mg/dl;
Colesterol = 240 mg/dl;
Trigliceride = 83 mg/dl;
Uree = 21 mg/dl;
Creatinina = 0,86 mg/dl;
Proteine totale = 78,34 g/l;
Ag HBs negativ;
ARN virus hepatic C (ARN HCV) cantitativ (ncrcatura viral)=
2 218 453 UI/ml (6,25 log UI/ml);
201
Alfa 2 macroglobulina = 3,84 g/l;

Haptoglobina = 0,70 g/l;
Apolipoproteina A1 = 1,55 g/l;
n evoluie, au fost repetate investigaiile dup dou sptmni de
tratament hepatoprotector:
TGP= 65 UI/l;
TGO= 61UI/l;
GGT= 113 UI/l.
Ecografia abdominal
Ficat cu dimensiuni la limita superioar a normalului, hiperecogen
difuz. Vezicula biliar dilatat, cudat, cu sediment decliv, fr calculi.
CBP, CBIH, VPI normale. Rinichi drept, rinichi stng, pancreas, fr
modificri. Splina 145 mm n axul bipolar, dimensiuni crescute.
Fibromax
1. Scor Fibrotest (aprecierea gradului de fibroz hepatic): 0,71 (pe
o scar de la 0 la 1)
Nivel estimat al fibrozei: F3
Stadializarea fibrozei hepatice la Fibrotest:
F0 = fr fibroz;
F1 = fibroz minim;
F2 = fibroz moderat;
F3 = fibroz avansat;
F4 = fibroz sever.
2. Scor Actitest (aprecierea gradului de inflamaie hepatic): 0,54
(pe o scar de la 0 la 1)
Nivel estimat al inflamaiei: A2
Stadializarea inflamaiei la Actitest:
A0 = fr activitate;
A1 = activitate minim;
A2 = activitate semnificativ;
A3 = activitate sever.
3. Scor Steatotest (aprecierea gradului de steatoz): 0,58 (pe o scar
de la 0 la 1)
202
CELINA STAFIE
Nivel estimat al steatozei: S2

Stadializarea steatozei la Steatotest:
S0 = fr steatoz (1%)
S1 = steatoz minim (15%)
S2 = steatoz semnificativ (632%)
S3 = steatoz sever (32%)
4. Scor Nashtest (aprecierea inflamaiei asociate cu steatoz): 0,25
(pe o scar de la 0 la 1)
Nivel estimat al inflamaiei n boli metabolice (diabet zaharat,
obezitate, dislipidemie): N0
Stadializarea NASH:
N0 = far inflamaie
N1 = posibil inflamaie
N2 = inflamaie
5. Scor Ashtest (aprecierea inflamaiei n alcoolism): 0,03 (pe o
scar de la 0 la 1)
Nivel estimat al inflamaiei n alcoolism: H0
Diagnostic pozitiv
1. Hepatit cronic cu virus C
2. Colecistit cronic alitiazic
3. Spondiloz cervical i lombar
4. Obezitate gr. I
Diagnosticul de Hepatit cronic cu virus C este susinut pe baza
urmtoarelor elemente:
din anamnez reiese c bolnava a primit transfuzie de snge n
urm cu 20 ani, la a doua natere;
boala a avut o evoluie silenioas;
simptomatologia prezent: astenie, inapeten, senzaie de dis
confort n hipocondrul drept, greuri;
investigaii de laborator;
sdr. hepatocitolitic (TGP i TGO crescute);
ARN virus hepatic C (ARN HCV) cantitativ (ncrcatura viral)
= 2 218 453 UI/ml (6,25 log UI/ml);
investigaii paraclinice: ecografia hepatic;
Fibromax: F3 A2 S2 N0 H0.
203
Diagnosticul de Colecistit cronic alitiazic este susinut pe

baza urmtoarelor elemente:
simtomatologia: greuri, gust amar matinal, senzaie de disconfort
n hipocondrul drept;
ecografia abdominal: Vezicula biliar dilatat, cudat, cu sediment
decliv, fr calculi.
ciroza hepatic;
hepatite cronice de alte etiologii: virus hepatitic B, autoimun,
toxica medicamentoasa sau etanolic.
Complicaii:
1. ciroz hepatic;
2. neoplasm hepatic;
3. limfom malign;
4. complicaii iatrogene (ale tratamentului cu interferon): sindrom
pseudogripal, mialgii, astenie, depresie, delir, manifestri auto
imune.
Tratament:
1. Msuri generale:
activitate fizic limitat;
regim alimentar, interzicerea consumului de alcool i a medica
mentelor hepatotoxice (AINS).
2. Tratament medicamentos
PEGINTERFERON ALFA 2A 180 g/sptmn, timp de 12 luni,
n asociere cu RIBAVIRIN 1200 mg/zi, sub control clinicobiologic periodic i al viremiei n Spitalul de Boli Infecioase
Iai;
tratament cu hepatoprotectoare: Essentiale forte 2cpx3/ zi
Evoluia i prognosticul depind de rspunsul la tratamentul cu
interferon:
eficien complet:
normalizarea TGP, TGO;
204
CELINA STAFIE
dispariie ARN VHC;

ameliorarea scorurilor Fibromax.
eficien parial:
persistena ARN VHC;
normalizare TGP, TGO;
ameliorarea scorurilor Fibromax.
Particularitatea cazului: Afeciunea hepatic a avut o evoluie
silenioas timp ndelungat, momentul probabil n care sa produs
infectarea cu virusul hepatitic C fiind n urm cu 20 de ani, n
momentul efecturii transfuziei de snge.
205
Astmul bronic alergic caz clinic

Pacienta T.A, 42 de ani, din mediul urban, se prezint la medicul

de familie cu urmtoarea simptomatologie:

crize de dispnee paroxistic expiratorie;
tuse cu expectoraie mucoas;
wheezing.
Din antecedentele heredocolaterale menionm faptul c fiica
pacientei a prezentat alergie medicamentoas cu manifestare cutanat
de tip urticarie.
Din antecedentele personale patologice menionm:
astm bronic alergic de aproximativ 6 ani;
oc alergic i urticarie medicamentoas n urma administrrii de
antibiotice din clasa lactaminelor (Penicilin) n urm cu 3 ani
uter fibromatos pentru care sa recurs la histerectomie la vrsta
de 36 de ani (menopauz chirurgical);
litiaz renal dreapt i infecii urinare repetate cu Escherichia coli.
Condiii de via i munc: lucreaz de 22 de ani ntrun atelier de
croitorie.
Istoric: Pacienta este cunoscut ca avnd teren alergic familial (fiica
a prezentat urticarie alergic medicamentoas) i personal (astmbron
ic de la vrsta de 36 de ani i oc anafilactic la administrarea depeni
cilin). Urmeaz tratament cu 2 simpaticomimetice cu durat scurt
de aciune (Salbutamol) precum i asociere de 2 simpaticomimetice
207
cu durat lung de aciune n asociere cu corticosteroizi inhalator

(Salmeterol cu Fluticazona propionat). n ultimile 2 luni pacienta
observ apariia mai frecvent a crizelor de dispneee paroxistic
expiratorie cu wheezing, 3 crize diurne sptmnal, precum si o criz
nocturn pe sptmn.
Examen clinic general
Pacienta prezint o greutate de 62 kg i o talie de 1,70 m, avnd
IMC=21,45kg/m2.
Aparat respirator:
Obiectiv: torace normal conformat, excursii costale simetrice, ste
tacustic raluri sibilante diseminate difuz bilateral pe ambele arii
pulmonare, frecvena respiratorie 15/minut.
Subiectiv: crize de dispnee paroxistic expiratorie cu wheezing i
tuse cu expectoraie mucoas.
n vederea stabilirii stadializrii bolii i a eventualei asocieri a unui
factor infecios care a precipitat crizele bronhospastice sau efectuat
urmtoarele investigaii de laborator i paraclinice:
Hemoleucograma
GA= 6700/mm3, PN= 62%, Ly= 23%, E= 10%, M= 5%;
GR= 4,5 mil/mm3;
Hb = 12,5 g/dl;
Ht = 42%;
VSH = 12 mm/h;
Trombocite = 210 000/ mm3.
Investigaii biochimice i imunologice
Uree = 35 mg/dl;
Creatinina = 0,90 mg/dl.
208
CELINA STAFIE
Examen sumar de urin: albumina, glucoza absente; Sediment uri

nar: frecveni urai, celule epiteliale, rare leucocite.
Imunoglobulinele E = 526 UI/ml.
Radiografie toracic AP:
fr leziuni evolutive pleuropulmonare;
transparen pulmonar crescut bilateral;
cord i mediastin normale radiologic.
Spirometrie
CV actual = 4670 ml;
CV teoretic = 4820 ml;
VEMS actual = 2480 ml;
VEMS teoretic = 3390 ml.
Teste cutanate alergologice (skin prick test) pozitive la acarieni
(Dermatophagoides pteronyssinus)
formula urmtorul diagnostic pozitiv:
1. Astm bronic alergic forma medie persistent prin sensibilizare la
factori de mediu (acarienii din praful de cas Dermatophagoides
pteronyssinus);
2. Disfuncie ventilatorie obstructiv;
3. Alergie medicamentoas prin sensibilizare la antibiotice (Penicilin).
1. Din anamnez reiese faptul c pacienta prezint teren alergic fami
lial i personal, prezentnd n antecedente un episod de alergiemedi
camentoas manifestat prin oc anafilactic i urticarie la administrarea
de antibiotice din clasa lactaminelor (Penicilin) n urm cu 3 ani.
De asemenea, pacienta prezint simptomatologia caracteristicast
mului bronic, crize de dispnee paroxistic expiratorie cu wheezing
i tuse cu expectoraie mucoas, crize diurne manifestate de 3 ori
pe sptmn, ncadrnduse astfel n forma de astm bronic forma
medie persistent. Investigaiile de laborator arat un nivel crescut
al eozinofilelor i al IgE totale. Testele cutanate efectuate (skin
prick test) confirm sensibilizarea la acarienii din praful de cas.
209
2. Diagnosticul pozitiv de astm bronic este confirmat de modificrile

probelor ventilatorii (spirograma) cu scderea capacitii vitale i
a VEMSului, care semnific o disfuncie ventilatorie obstructiv.
1. Bronita astmatiform (tuse continua cel puin 3 luni pe an, 2 ani
consecutiv);
2. Insuficiena ventricular stng: dispnee inspiratorie cu ortopnee,
afeciuni cardiace n antecedente, ascultaie cardiac (tahicardie,
zgomot de galop, suflu sistolic de insuficien mitral funcional);
3. Obstrucie ale CAS: dispnee inspiratorie, cornaj, tiraj.
Complicaii
1. starea de ru astmatic;
2. suprainfecie bacterian;
3. pneumotorax;
4. atelectazie prin dop de mucus;
5. cord pulmonar cronic cu insuficien respiratorie.
Evoluia bolii fr tratament este spre apariia complicaiilor.
Dac pacienta respect tratamentul recomandat prognosticul bolii
este bun.
Recomandri
evitarea factorilor alergizani;
evitarea triggerilor acceselor astmatice: aer rece, efort fizic intens,
stres psihoemoional, expunere la iritani inhalatori nespecifici,
infecii virale sau bacteriene;
evitarea infeciilor de cai respiratorii prin vaccinare sezonier anti
gripal i antipneumococic;
evitarea medicamentelor care pot precipita criza de astm: blocante,
antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice;
evitarea alimentelor cu potenial alergizant: cpuni, zmeur, fragi,
ciocolat, pete, fructe de mare, alune, soia, aditivi alimentari,
colorani alimentari.
210
CELINA STAFIE
Tratament
Rp/
1. Salmeterol + Fluticazon propionat (Seretide) 50/250g diskus I
Ds inhalator, 1 puff la 12 ore
2. Montelukast 10 mg cp nr. XXX
Ds intern 1 cp seara
3. Ventolin spray fl nr. I
Ds inhalator, 12 puffuri n criz sau la nevoie
Monitorizarea pacientului astmatic

controlul astmului necesit ngrijire i monitorizare continu pe
termen lung;
urmrirea frecvenei crizelor bronhospastice diurne sau nocturne,
analiza simptomelor, pentru evaluarea rspunsului la tratament i
adaptarea acestuia;
urmrirea sptmnal a PEFului (flux expirator de vrf) prin
peek flow metrie la cabinetul medicului de familie sau a medicului
alergolog;
este de preferat monitorizarea zilnic a PEFului, la domiciliu, de
ctre pacient, pentru evaluarea rspunsului la terapie; monito
rizarea PEFului poate detecta precoce semnele de agravare a bolii,
nainte de apariia simptomelor;
instruirea pacientei privind utilizarea aparatului de msurare a
debitului maxim (peek flow meterul):
pacienta n ortostatism ine aparatul fr a mpiedica micarea
markerului, asigurnduse c acesta este n partea inferioar a
scalei;
inspir adnc, introduce aparatul n cavitatea bucal, strnge
piesa bucal ntre buze, apoi expir puternic i repede;
nregistreaz rezultatul, regleaz markerul napoi la zero, apoi
mai determin PEFul de nc dou ori, alegnd valoarea cea
mai mare din cele trei determinri;
dac n decurs de dou sptmni nu va atinge 80% din valoarea
PEFului estimat, poate fi nevoie de determinarea celei mai bune
valori personale optime a pacientei;
dac PEFul depete constant 80% din valoarea optim, exist
un control bun al astmului.
211
instruirea pacientului ca dup administrarea tratamentului inha

lator s recurg la cltirea cavitii bucale cu o soluie bicarbonatat
pentru a evita apariia candidozei bucale;
dup obinerea controlului astmului i meninerea pentru o peri
oad de cel puin 3 luni, se va ncerca o reducere treptat a dozei
de ntreinere, pentru a identifica doza minim eficace pentru
meninerea controlului.

Pacienta cu teren atopic a prezentat att o form de alergie medica
mentoas cu manifestare sistemic (oc anafilactic i urticarie n
antecedente), ct i alergia respiratorie manifestat prin crizele de
astm bronic.
GHIDURI DE TRATAMENT I REETE

PENTRU CELE MAI FRECVENTE BOLI DIN
PRACTICA MEDICULUI DE FAMILIE
Ghid de tratament n pneumonie

Antibiotice:
Cefalosporine gen III: Cefiximum (Eficef)
Mod de prezentare: capsule 200 mg
Dozaj: 400 mg 1/zi sau 200 mg la 12 ore
Peniciline asociate cu inhibitor de beta-lactamaz: Augmentin,
Amoksiklav
Mod de prezentare: comprimate: 375 mg, 625 mg, 1 g
Dozaj: 625 mg la 8 ore sau 1 g la 12 ore
Quinolone: Ciprofloxacina, mod de prezentare:
Mod de prezentare: comprimate 250 mg, 500 mg, 750 mg
Dozaj: 500-750 mg la 12 ore
Macrolide: Eritromicina (Eritro)
Mod de prezentare: comprimate 200 mg
Dozaj: 250-500 mg la fiecare 6 ore
Antiinflamatorii cu tropism respirator:
Fenspirid (Eurespal)
Mod de prezentare: comprimate de 80 mg
Dozaj: 80 mg la 8 ore
Mucolitic: Erdostein
Mod de prezentare: capsule 150 mg, 300 mg/zi
Dozaj: 300 mg 2/zi
Tratamente naturiste:
Sirop expectoraie: Flucalm este un adjuvant benefic n afec
iuni respiratorii nsoite de tuse spastic. Conine o combinaie
CELINA STAFIE
216
de anason stelat (Illicium verum) i extract lichid de cimbru de

cultur (Thymus vulgaris), avnd proprieti expectorante, bronho
dilatatoare, antiseptic i antispastice.
Mod de prezentare: flacon cu 120 ml soluie oral
Dozaj: Aduli i copii > 6 ani: 5 ml 3/zi
Copii <6 ani: 2.5 ml 3/zi
Imunostimulator: Baraka este constituit din ulei de semine
de chimen negru (Nigella Sativa), ulei care conine acizi grai satu
rai i nesaturai, uleiuri volatile, vitamine, aminoacizi, enzime i
sruri minerale, saponine i nigellone (substane specifice plantei
Nigella sativa). Este un imunostimulator natural, antitusiv i anti
alergic.
Mod de prezentare: capsule de 100 mg, 450 mg
Dozaj: Copii: 100 mg 3 ori/zi, 3 luni
Aduli: 450 mg 2-3 ori/zi, 3-6 luni
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta:
Sex: M
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: Pneumonie
Rp/ 1. Augumentin 625 mg Nr. XXX
D.s: intern, cte o capsul la 8 ore, timp de 10 zile
2.
Eurespal 80 mg Nr. XXX
D.s: Intern, cte o tablet la 8 ore
3.
Erdosteina 300 mg Nr. XIV
Ds: intern, cte 300mg la 12 ore, timp de 7 zile
Astmul bronic. Strategii terapeutice

n funcie de nivelul de severitate
1) Astmul bronic persistent uor
a) Simptome diurne: > 1 dat/sptmn, dar
< 1 dat/zi
ATENIE! Crizele pot afecta activitatea.
b) Simptome nocturne: > 2 ori/lun
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta:
Sex: M
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: Astm bronic persistent uor
Opiuni terapeutice
n acest context clinic, n funcie de vrsta pacientului, se poate opta
pentru urmtoarele asocieri:
1. Glucocorticosteroid inhalator n doza mic (doza echivalent cu
200 mcg Budesonidum)
i
2. Teofilin sau Cromon sau Antagoniti R leukotriene (Monte
lukastum)
n funcie de vrsta pacientului, dozele de MONTELUKASTUM
administrate vor fi urmtoarele:
CELINA STAFIE
218
Copii pn la 6 ani: plicuri cu granule orale 4 mg

Comprimate masticabile de 4 mg
Copii ntre 6-15 ani: comprimate masticabile de 5 mg
Aduli peste 15 ani: tablete de 10 mg
Exemplu de reet pentru aduli
R.p./ 1. Budesonidum (Pulmicort Turbuhaler) 200 g
D.s.: Intern, cate 1 inhalaie 2/zi, fr a se depi 400 mg 2 ori/zi
2.
Montelukastum (Singulair) cpr 10 mg
D.s.: Intern, cte 1 cpr/zi, seara, la culcare.
Data:
Semntura i parafa medicului
..........................
..........................
2) Astmul bronic persistent mediu

a. Simptome diurne: zilnic
ATENIE! Crizele afecteaz activitatea.
b. Simptome nocturne: > 1 dat/sptmn
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta:
Sex: M
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: Astm bronic persistent mediu
Opiuni terapeutice
A. 1. Glucocorticosteroizi n doz mic-medie
2. 2 agoniti inhalatori cu aciune de lung durat
B. 1. Glucocorticosteroizi n doz medie
2. Teofilin cu eliberare condiionat
219
C. 1. Glucocorticosteroid n doz medie

2. 2 agoniti oral cu aciune de lung durat
D. 1. Glucororticosteroid n doz mare
E. 1. Glucocorticosteroid n doz medie
2. Antagonist R Leukotriene
R.p./ 1. Budesonidum (Pulmicort Turbuhaler) 200 g
D.s.: Intern, cte 2 inhalaii 2/zi, fr a se depi 400 mg 2 ori/zi
2.
Singulair 10 mg/zi
3.
Salbutamolum (Ventolin) 100 g, la nevoie
D.s.: Intern, cte 1-2 inhalaii 2/zi, fr a se depsi 12 inhalaii n 6-7 prize
sau
Symbicort 160/4,5 1 inhalaie 2 ori/zi, * Se poate repeta la nevoie nc 1-2 ori/zi,
ca tratament de ajutor
Data:
..........................

..........................
3) Astmul bronic persistent grav

a. Simptome diurne: permanent
b. Simptome nocturne: frecvent
ATENIE! Activitate fizic limitat
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta:
Sex: M
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: Astm bronic persistent grav
Opiuni terapeutice
a. Glucocorticosteroid n doz mare i
b. 2 agoniti inhalator cu aciune de lung durat
CELINA STAFIE
220
PLUS
Unul sau mai multe dintre variantele de mai jos, acolo unde este
cazul:

teofilin;
antagonist R Leukotriene;
2 agonisti oral cu actiune de lunga durata;
glucocorticosteroid oral;
ATENIE! n cazul co-existenei astm bronic osteoporoz NU

se administreaz glucocorticosteroid oral.
n cazul co-existenei astm bronic HTA std. III NU se admi
nistreaz teofilin R sau 2 agoniti.
Exemplu de reet pentru pacient cu astm bronic
plus osteoporoza
R.p./ 1. Budesonidum/Formoterolum (Symbiocort Turbuhaler) 320/9 g
D.s.: Intern, cte 2 inhalari 2/zi, dimineaa i seara, fr a se depi 6 inhalri
la un moment dat
2.
Montelukastum (Singulair) cpr 10 mg Nr. XXX
D.s.: Intern, cte 1 cpr/zi, seara, la culcare.
Data:
..........................
..........................
Cardiopatia ischemic cronic dureroas

(CICD)
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta:
Sex: M
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: Cardiopatie ischemic cronic dureroas (CICD)
R.p./
1) Nitroglycerinum (Nitromint )
cpr. ret. 2.6 mg Nr. LX (60)
D.s.: Intern, 2 cpr./zi, dimineaa i la prnz, timp de 30 zile.
2) Trimetazidinum (Preductal MR)
cpr. film. 35 mg Nr. LX (60)
D.s.: Intern, 2 cpr./zi, dimineaa i seara, timp de 30 zile.
Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Semntura i parafa medicului
Ghid de tratament
n hipertensiunea arterial (HTA)
Evaluarea unui pacient hipertensiv cuprinde:
1. Msurarea TA
HTA > 140/90 mmHg
2. Investigarea etiologiei
Trebuie efectuat un bilan etiologic pentru diferenierea celor dou
forme:
HTA esenial (HTAE), pentru care nu exist o cauz deter
minant evident, ci e datorat unui ansamblu de factori de risc;
HTA secundar, pentru care exist o cauz evident generatoare:
cauza renal (reno-parenchimatoas nefropatie diabetic, rinichi
polichistic, pielonefrit cronic etc. sau reno-vascular ste
noza ateromatoas de arter renal, compresie extrinsec etc.),
cauza endocrin (feocromocitom), cauza cardio-vascular (coarctaie
de aort, insuficien aortic, bloc atrio-ventricular total etc.),
cauza neurologic (hipertensiune intracranian tumori, ence
falite; sindrom Guillan-Barre etc.), cauza medicamentoas (estro
geni, anticonceptionale orale, corticosteroizi).
n cazul formei secundare de HTA, tratamentul se iniiaza n spital.
3. Formularea diagnosticului
HTAE stadiul .... gradul ....... riscul adiional ..........
Stadiul se stabilete n funcie de atingerea organelor tinta: sta
diul I / II / III;
Gradul se stabilete n funcie de valoarea tensional: HTA gra
dul 1 (TA sistolic = 140-159 mmHg sau TA diastolic = 90-99
mmHg), HTA gradul 2 (TA sistolic = 160-179 mmHg sau TA
223
diastolic = 100-109 mmHg), HTA gradul 3 (TA sistolic

180 mmHg sau TA distolic 110 mmHg);
Riscul adiional poate fi: sczut, moderat, nalt, foarte nalt
(n funcie de prezena factorilor de risc cardio-vasculari, ca de
exemplu: nivelul TA sistolice, respectiv diastolice, dislipidemiile,
obezitatea de tip abdominal, diabetul zaharat, fumatul, istoricul
familial de boal cardio-vascular prematur brbat < 55 ani,
femeie < 65 ani etc.).
4. Tratament
4.1. Tratament non-farmacologic
a) Restricie de sare: <6 g sare/zi (innd cont c o linguri are
12 g sare). Se interzice consumul de murturi, produse con
servate, ntritori de gust (inclusiv Vegeta), ap mineral.
b) Scderea n greutate a pacientului.
c) Restricie cu privire la consumul de alcool: < 30 g etanol/zi (ceea
ce corespunde la <250 ml vin, respectiv < 500 ml bere).
d) Efectuarea de efort fizic izotonic (mers pe jos, alergat uor, ciclism,
not).
e) Interzicerea fumatului.
4.2. Tratament farmacologic
Clasele de antihipertensive care pot fi utilizate sunt:
diureticele (tiazidice, tiazid-like, de ans, economizatoare de
potasiu);
-blocantele;
blocantele de receptori 1-adrenergici;
blocantele de canale de calciu;
IECA (inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei);
sartanii (inhibitorii receptorilor pentru Ang II);
vasodilatatoarele directe;
medicamentele cu aciune asupra SNC autonom.
Ghid de tratament
n hipertensiunea arterial esenial (HTAE)
1) Tnr (< 55 ani), TA = 170/100 mmHg
Opiuni terapeutice
n acest context clinic, se poate opta pentru o asociere liber de
antihipertensive:
1. IECA
i
2. diuretic (dac este vorba de un pacient obez/dislipidemic/diabe
tic se poate opta pentru un diuretic tiazid-like, de tipul Indapa
mida) sau -blocant (n acest caz e important de msurat frecvena
cardiac a pacientului, care ar trebui s fie > 90 bpm) sau blocant
de canale de calciu de tip dihidropiridinic (avantajul acestui
grup este de a fi neutru metabolic).
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta:
Sex: M
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: HTAE stadiul II, gradul 2, risc moderat
1) R.p./ 1) Lisinoprilum (Tonolysin) cpr. 10 mg Nr. XXX (30)
D.s.: Intern, 1 cpr./zi, seara la culcare, timp de 30 zile.
2)
Indapamidum (Tertensif SR)
cpr. cu elib. prel. 1.5 mg Nr. XXX (30)
D.s.: Intern, 1 cpr./zi, la prnz, timp de 30 zile.
225
2) R.p./ 1) Lisinoprilum (Tonolysin) cpr. 10 mg

Nr. XXX (30)
2)
Felodipinum (Plendil) cpr. film. ret. 10 mg Nr. XXX (30)
D.s.: Intern, 1 cpr./zi, dimineaa, timp de 30 zile.
3) R.p./ 1) Lisinoprilum (Tonolysin) cpr. 10 mg
Nr. XXX (30)
2)
Metoprololum (Betaloc ZOK) cpr.ret. 100 mg Nr. XXX (30)
La terapia medicamentoas este obligatoriu de asociat tratamentul non-farmacologic (cea
mai important indicaie este reprezentat de restricia de sare).
Data:
..........................
..........................
2) Vrstnic ( 65 ani), TA=170/100 mmHg

Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta:
Sex: M
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: HTAE stadiul II, gradul 2, risc moderat
Opiuni terapeutice
1) R.p./ 1) Spironolactonum + Furosemidum,
cps. spironol. 50 mg i furos. 20mg Nr. XXX (30)
(Diurex 50)
D.s.: Intern, cate 1 cps./zi, dimineaa, timp de 30 zile.
2)
Felodipinum (Plendil) cpr. film. ret. 10 mg Nr. XXX (30)
2) R.p./ 1)
Indapamidum (Tertensif SR) cpr. cu elib. prel. 1.5 mg Nr. XXX (30)
D.s.: Intern, 1 cpr./zi, la prnz, timp de 30 zile.
2)
Nifedipinum (Adalat CR 30) cpr. elib. modif. 30 mg Nr. XXX (30)
Data:
..........................
..........................
Insuficiena cardiac
(IC)
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta:
Sex: M
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: IC congestiv
R.p./
1) Spironolactonum + Furosemidum, cps. spironol.
50 mg i furos. 20mg Nr. XXX (30)
(Diurex 50)
D.s.: Intern, cte 1 cps./zi, dimineaa, timp de 30 zile.
2) Perindoprilum (Prestarium) cpr. perindopril arginin
5 mg Nr. XXX (30)
D.s: Intern, cte 1 cpr./zi, dimineaa, timp de 30 zile.
3) Digoxinum (Digoxin) cpr. 0.25 mg Nr. XXIV (24)
D.s.: Intern, dup schema:
n prima zi, 2 cpr. dimineaa, apoi la 12 ore nc 1 cpr.;
n urmtoarele 6 zile, cate 1 cpr./zi, dimineaa;
iar n urmtoarele 3 spt. (pn la sfrsitul lunii),
1 cpr./zi, dimineaa, 5 zile pe sptmn (luni, miercuri,
vineri, smbt, duminic).
Data:
..........................

..........................
Ghid de tratament
n ulcerul gastric cu Helicobacter Pylori (+)
Recomandri generale:
Alcoolul i tutunul sunt interzise.
Evitarea alimentelor care din experiena anterioar provoac
disconfort.
Evitarea meselor abundente. Se prefer mprirea n mese mici
i mai dese (exemplu: 3 mese reduse cantitativ i 3 gustri).
Evitarea buturilor care conin cofein (cafea, ceai, buturi ener
gizante) i a buturilor carbogazoase.
Evitarea alimentelor prjite, a citricelor, roiilor, ciocolatei (dac
aceastea provoac disconfort).
Evitarea reinfectrii cu Helicobacter pylori dup eradicare (folo
sirea individual a veselei).
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta:
Sex: M
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: Ulcer gastric, Helicobacter Pylori prezent
R.p./ 1) Amoksiklav tb. 625mg Nr. XX (20)
D.s.: Intern, 1 tb 2/zi, la 12 ore, 10 zile/lun
2)
Klacid tb. 250 mg Nr. X (10)
D.s.: Intern, 1 tb./zi, dup masa de prnz, 10 zile/ lun
3)
Nexium tb. 40 mg Nr. XXX (30)
D.s.: Intern, 1tb/zi, seara la culcare, 30 de zile.
Data:
..........................
..........................
Ghid de tratament
n primoinfecia urinar
1. Se recolteaz urocultura
n prealabil se realizeaz igiena local seara i dimineaa nainte
de urinare cu ap steril;
se recolteaz din jetul mijlociu;
proba nu se refrigereaz! Se transport n 30 minute la laborator.
2. Tratamentul
Se urmeaz conform antibiogramei.
Se realizeaz 10 zile.
Se pot administra concomitent antiinflamatoare nesteroidiene.
Exemplu: Rofecoxib 120mg 1 tbl./zi dup masa de prnz timp
de 7 zile.
Dac pacienta/pacientul prezint disurie cu polakiurie se poate
aduga No-Spa < 3 tbl/zi.
3. Tratament naturist/homeopat
Uricol (alcalinizeaz mediul urinar) 2 plicuri/zi la 12 h.
Urinex (antilitiazic, antispastic) 3 plicuri/zi 1-1-1 timp de 10 zile
sau 14 zile.
4. Cur de diurez
2-3 l lichide plate, nendulcite.
Urocultura de control se realizeaz dup o pauz de 3 zile de admi
nistrare a antibioticelor
R.p./ 1. Cotrimoxazol tabl. Nr. 20 sau
D.s. int. 480 mg la 12 h timp de 10 zile
2.
Norfloxacin tablete nr. 20 sau
D.s. int. 400 mg la 12 h timp de 10 zile sau
3.
Ciprofloxacin tabl nr. 20 sau
D.s. int. 250 mg la 12 h timp de 10 zile!!!!
4.
Rofecoxib 120 mg 1 tbl./zi dupa masa de prnz timp de 7 zile
3. Urinex
3. Cefuroxim (1g/zi- 3 zile, 500mg/zi restul zilelor) ori
4. Cloramfenicol
2. Biseptol/Nitrofurantoin
2. Amoxicilin (2g/zi:3 DP la 8h) ori
Spectru larg
1. Negram?
(conform antibiogramei)
restrns
Spectru larg
Luna II
1. Ciprofloxacin (2g/zi : 2Dp la 12h) ori
Spectru restrns
restrns
Spectru
Spectru
Spectru larg
menstruaie
menstruaie
Luna I
restrns
Spectru
menstruaie
Spectru larg
Luna III
Tratamentul infeciei urinare cronice schema n tabla de ah
Recomandri prescripii medicale

1. Reet pentru HTA gr. 2, DZ tip 2 necomplicat
Pacient 61 ani, cu TA=160/100 mm Hg, puls 72/min, glicemie=
136 mg/dl.
Schema terapeutic asociaz un inhibitor de enzim de conversie a
angiotensinei (Perindopril) cu un inhibitor al canalelor de calciu
(Amlodipin), iar pentru controlul glicemic se recomand ADO din
clasa biguanidelor, Metforminul (Siofor).
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta:
Sex: M
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: HTA gr. 2, DZ tip 2 necomplicat
Rp/ 1. Perindopril (Prestarium) 5 mg cp nr. XXX

2. Amlodipin (Tenox) 5mg cp nr. XXX
Ds intern 1 cp/zi, seara

3.
Metformin (Siofor) 1000mg cp nr. XXX
2. Reet pentru HTA gr. 3, DZ tip 2 complicat cu polineuropatie

diabetic, Dislipidemie
Pacient 72 ani, cu TA= 180/105 mm Hg, puls 95/min, glicemie
165 mg/dl, colesterol= 280 mg/dl, trigliceride=210 mg/dl
231
Schema terapeutic asociaz un medicament din clasa antagoniti de

angiotensin II (Candesartan), cu un blocant selectiv (Nebivolol,
pentru scderea frecvenei cardiace) i un diuretic de tip tiazidlike
(Indapamid). Ca medicaie hipolipemiant se asociaz statina (Ator
vastatina) cu fibrai (Fenofibrat). Pentru polineuropatia diabetic se
recomand acid alfa lipoic (Thiossen).
La pacientul hipertensiv diabetic se recomand un tratament far
macologic care s asigure protecia renal prin blocarea sistemului
reninangiotensinaldosteron (antagoniti de angiotensin II sau
inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei).

Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta:
Sex: M
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: HTA gr. 3, DZ tip 2 complicat cu polineuropatie diabetic,
Dislipidemie
Rp/ 1. Candesartan (Atacand) 8 mg cp nr. XXX
2.
Nebivolol (Nebilet) 5mg cp nr. XXX
3.
Indapamid (Tertensif ) 1,5 mg cp nr. XXX
4.
Atorvastatina (Atoris) 10 mg cp nr. XXX

5. Fenofibrat (Lipanthyl) 145 mg cp nr. XXX
6.
Metformin (Metfogamma) 1000mg cp nr. LX
Ds intern 1 cp x/zi, dimineaa i seara
7.
Acid alfa lipoic (Thiossen) 600 mg cp nr. XXX
CELINA STAFIE
232
3. Reet pentru Angin pectoral stabil

Pacient 53 ani, cu TA=135/90 mm Hg, puls= 76/min.
Se recomand un blocant selectiv (Bisoprolol) asociat cu medicaie
din clasa nitrailor cu aciune retard (Nitroglicerina retard) ipentru
prevenia crizelor anginoase Trimetazidina.
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta:
Sex: M
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: Angin pectoral stabil
Rp/ 1. Bisoprolol (Bisogamma) 5 mg cp nr. XXX
2.
Nitroglicerina (Nitromint) 2,6 mg cp nr. LX
Ds intern 1 cp x2/zi
3.
Trimetazidina (Preductal) 35 mg cp nr. LX
Ds intern 1 cp x2/zi
4. Reet pentru BPOC st. IIB (30%VEMS50% din valoarea prezis)

Pacient 62 ani
Se recomand bronhodilatatoare 2 simpaticomimetice cu durat
lung de aciune asociate cu corticosteroizi n administrare inha
latorie (Salmeterol+Fluticazon propionat) i Metilxantine retard
(Teofilina retard).
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta:
Sex: M
233
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: BPOC st. IIB
Rp/ 1. Salmeterol+Fluticazona propionat (Seretide) 50/100 g diskus I
Ds inhalator 1puf/12h
2.
Teofilina retard (Teotard 350 mg) cp nr. XXX
5. Reet pentru Gastrit cu Helicobacter pylori pozitiv

Pacient 32 ani
Se recomand o schem de terapie pentru eradicarea H. pylori care
asociaz 2 antibiotice (Amoxicilina+Claritromicina) i un inhibitor
de pomp de protoni (Pantoprazol), timp de 7 zile. La tratamentul
cu antibiotice se asociaz i un probiotic (Biosun) pentru protecia
florei intestinale.
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta:
Sex: M
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: Gastrit cu Helicobacter pylori pozitiv
Rp/ 1. Amoxicilina 500 mg cps nr. XXVIII
Ds intern, 1cps/6h, 7 zile
2.
Claritromicina (Roclarin) 500 mg cps nr. XIV
Ds intern, 1cps/12h, 7 zile
3.
Pantoprazol (Controloc) 40 mg cp nr. VII
Ds intern 1 cp/zi
4.
Biosun cps nr. XIV
Ds intern, 1cpsx2/zi, la 2 ore dup antibiotic, 7 zile
CELINA STAFIE
234
6. Reet pentru Anemie feripriv

Pacient 27 ani, cu anemie secundar hemoragiei genitale cronice
(menoragiei) i prin aport alimentar deficitar.
Se recomand administrarea unui preparat cu fier (sulfat de fer) care
asociaz acid folic i ciancobalamin (vitamina B12), timp de 3 luni.
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta:
Sex: M
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: Anemie feripriv
Rp/

FerroFolgamma cps nr. CLXXX

Ds intern 1cps x2/zi, dup mas, timp de 3 luni
7. Reet pentru Infecie de tract urinar joas

Pacient 38 ani, cu urocultur pozitiv cu E. coli, antibiograma:
sensibilitate la cefuroxim, cefotaxim; rezisten la ciprofloxacin,
sulfametoxazol+trimetoprim, amoxicilina+acid clavulanic.
Se recomand administrarea de Cefuroxim (Zinnat) la care se aso
ciaz un antispastic (Nospa), un antiseptic urinar (Uractiv) i un
probiotic (Biosun), timp de 7 zile.
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta:
Sex: M
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: Infecie de tract urinar joas
235
Rp/ 1. Cefuroxim (Zinnat) 500 mg cp nr. XIV

Ds intern, 1 cp/12h, 7 zile
2.
Nospa 40 mg cp nr. VI
Ds intern 1 cp x2/zi, 3 zile
3.
Uractiv cps nr. XLII
Ds intern 2cps x3/zi, 7 zile
4.
Biosun cps nr. XIV
Ds intern, 1cpsx2/zi, la 2 ore dup antibiotic, 7 zile
8. Reet pentru Infecie de tract urinar nalt

Pacient de 46 ani cu urocultur pozitiv cu Proteus, antibiograma:
sensibilitate la gentamicina, ceftriaxona; rezisten la ciprofloxa
cin, sulfametoxazol+trimetoprim, amoxicilina+acid clavulanic.
Se recomand administrarea de Ceftriaxona (Cefort) cte un flacon
de 500 mg/12h injectabil i.m sau i.v n perfuzie, 10 zile, la care se
asociaz antitermic (Paracetamol) i antispastic (Nospa).
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta:
Sex: M
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: Infecie de tract urinar nalt
Rp/ 1. Ceftriaxona (Cefort) 500 mg fl nr. XX
Ds injectabil i.m 1fl/12 h
2.
Paracetamol 500 mg cp VI
Ds intern 1 cp x2 /zi, 3 zile
3.
Nospa 40 mg cp nr. VI
Ds intern 1 cp x2/zi, 3 zile

Carte DR Celina Stafie (26 Aprilie 2016) Pentru BUN de TIPAR

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Carte DR Celina Stafie (26 Aprilie 2016) Pentru BUN de TIPAR

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Celina Stafie

Editura Gr. T. Popa Iai

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Universitatea de Medicin i Farmacie Iai

Aparatul genito-urinar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

3. prezentri n practica medicului de familie

sarcini (numr, distana dintre ele, eventual patologie a sarcinii

Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete

palparea abdomenului ncepe din flancul stng/fos iliac stng,

specifice cazului i afeciunii de baz, care s ajute la elucidarea

Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete

Colonoscopie, rectoscopie n scopul vizualizrii rectului i a

Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete

examenului fizic, se formuleaz o concluzie clinic, care poate men

Parcurgerea diagnosticului diferenial se face ncepnd de la cea

Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete

2. Diagnosticul celorlalte afeciuni, prezente concomitent, n aceeai

Prognosticul capacitii de munc se vor face aprecieri asupra posibi

bolile alergice au nevoie de evicie alergenic strict, cu excluderea

Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete

n obezitate crete ncrcarea cu ap a celulei, ceea ce o face

Tratamentul profilactic se adreseaz

Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete

inhibitorii de leucotriene (aciune antiinflamatorie) se dau doar

TIPURI DE PREZENTRI DE CAZ

Astmul bronic alergic

Istoricul bolii: De 4 ani pacientul acuz crize de dispnee paroxistic

Talia = 180 cm; G=72 kg, aspect stenic;

Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete

CVa =4750 ml;

Analize suplimentare necesare:

Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete

bronhopneumonia (pneumonia lobular): Rx aspect ptat, cu

un numr de ani hipersensibilizarea s progreseze ctre epiteliulbron

Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete

al strii de sntate bun, cu rezerva gestionrii crizelor de astm

Avamys conine fluticazona furoat, iar ca excipieni glucoz anhi

Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete

Hemoculturi negative la 72 de ore.

Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete

existena tusei cu expectoraie i a junghiului toracic drept,

funcional, dar scade i durata de via, alturi de un consum zilnic

Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete

implicat n imunitate; regim de somn 810 ore/zi, repaus fizic

n cazul infeciilor cronice; astfel, n urma tratamentului adresat

stare subfebril de 2 sptmni, cu temperaturi ce nu depesc 38;

Istoric: Afeciunea a debutat n urm cu 2 sptmni, pacienta ur

Condiii de via i de munc

abdomen suplu la palpare, dureros n flancul stng la palpare;

Aparat genitourinar fr acuze

Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete

ascultaie pulmonar cu raluri subcrepitante;

Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete

(1990), ceea ce lanseaz suspiciunea c tatl ar fi putut fi infectat

Diagnosticul de anemie feripriv mixt:

Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete

stare de anxietate. Nu a fost examinat medical pn n prezent i nu

Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete

Aparat digestiv nedureros la palpare, ficat la rebord, splin nepal

Examen fund de ochi semnul Salus Gunn prezent (fund de ochi

Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete

Pentru diagnosticul diferenial astm alergic/BPOC

(septembriemartie), cnd sunt frecvente infeciile respiratorii i