TRATAMENTUL ORTODONTIC AL PACIENILOR CU DESPICTURI

COMPLETE DE BUZ, CREAST ALVEOLAR I PALAT: LECII ALE

ULTIMILOR 60 DE ANI
Tratamentul ortodontic al pacienilor cu despicturi labio-alveolo-palatine
complete a avut un parcurs lent i anevoios pn s ajung la standardele actuale. Cu
toate acestea, n ciuda progresului tiinific si clinic, lent i ineficient, revizuirea
literaturii din ultimii 60 de ani relev c au fost fcute progrese, nu numai n domeniul
tehnicilor chirurgicale i ortodontice, dar i n rezolvarea slbiciunilor tiinifice ale
ultimelor decenii. n ultimii ani, pare s se pun mai mult accent pe o mai bun
documentare, metodologii mai stricte, studii longitudinale, loturi de subieci mai
extinse etc.
Dei ortodonia, ca i ramura a medicinei dentare, dateaz nc de la nceputul
secolului trecut, rolul ortodontului in echipa de tratament al despicturilor a fost mai
bine definit n ultimii 60 de ani.
Este, de asemenea, de menionat, c nicio discuie privind progresele
ortodoniei, nu poate fi complet fr a lua n calcul dependena de chirurgie. n
niciun alt domeniu al ortodoniei, succesul sau insuccesul tratamentului nu este att de
strns legat de chirurgie, cum este n despicturile orale. S-a constatat c majoritatea
progreselor ortodontice din ultimii 60 de ani sunt, de fapt, legate de progresele
tehnicilor chirurgicale, nu de inovaii semnificative in domeniul aparatelor dentare.
MOMENTE

ESENIALE

MBUNTAIREA

REZULTATELOR

TRATAMENTELOR ORTODONTICE
1940- Dezvoltarea conceptului de echip
Conceptul de tratament n echip se dezvolt simultan n Europa i S.U.A. n
anii 1930-1940. De exemplu, n Danemarca, n 1937, s-a dat o lege conform creia
pacienii cu despicturi puteau fi tratai doar de ctre o singur echip naional.
Interesant este ca in S.U.A., una din figurile centrale n aceast etap era un ortodont,
Herbert K. Cooper. Din cauza naturii traumatice a tratamentului chirurgical primar de
la acel timp, precum i lipsei abordrii multidisciplinare, anomaliile dento-faciale
consecutive depeau majoritatea posibilitilor de tratament ortodontic.

(...) De

aceea, multe studii ale acestui ortodont s-au concentrat pe nevoia abordrii de ctre o
echip multidisciplinar (...), precum i pe dezvoltarea tehnicilor ortodontice (...). n
urma eforturilor ortodonilor, ca i ale altor pionieri ai domeniului, n 1943 a fost
1

fondat Asociaia American a Despicturilor Palatine, care avea misiunea de a

promova ngrijirea multidisciplinar a pacienilor cu despicturi.
1950:

nelegerea

influenei

esutului

cicatriceal

asupra

deformrilor

dentofaciale
Al doilea moment important a fost documentarea ortodonilor, menbri ai nouformatelor echipe, asupra tulburrilor severe de cretere tridimensional la pacienii
cu despicturi de buz i palat operate. (...) Atunci cnd s-au comparat rezultatele cu
cele ale pacienilor neoperai, dar cu dezvoltare maxilo-facial aproape normal (...),
s-a determinat c principalul factor rspunztor de diferenele semnificative de
cretere este esutul cicatriceal secundar operatiei primare. Aceast constatare,
mpreun cu evoluia tehnicilor chirurgicale, au contribuit semnificativ la scderea
frecvenei malformaiilor maxilare care nainte mpiedicau utilizarea protocoalelor
ortodontice specifice. (...)
1960: Dezvoltarea tratamentului ortodontic preoperator i grefele alveolare
primare
nc de la nceputul anilor 1950 s-au nregistrat descrieri ale alinierii
preoperatorii a segmentelor maxilare (...), ns interesul pentru aceast tehnic
ortodontic preoperatorie a crescut pe parcursul anilor 1960 (...), cnd a devenit parte
a operaiei de adiie osoas primar (...) Cel mai important este c sus intorii timpurii
ai acestor modificri alveolare primare au identificat potenialele beneficii ale
restaurrii crestei alveolare, cum ar fi imbunatairea suportului osos pentru dinii
adiaceni despicturii i eliminarea necesitii tratamentului protetic n vederea
nlocuirii incisivilor laterali. Totui, aceast abordare nu a rmas fr oponeni (...),
care au prezentat o serie de cazuri pentru demonstrarea rezultatelor pe termen scurt. n
consecin, au fost realizate studii aleatorii imediate i longitudinale, de control al
creterii maxilare i malocluziilor secundare grefrii alveolare primare, demonstrnd
problemele suplimentare ale reparrii alveolare precoce i descurajnd entuziasmul
iniial determinat de aceast abordare ortopedic i chirurgical. (...) Dei au fost
prezentate diferite variante de adiie osoas primar, n urma carora nu se manifest
riscuri de cretere (...), se menin rezervele privind problemele de cretere consecutive
interveniei precoce. (...)
Tot n aceast perioada a fost introdus o alternativ pentru grefarea alveolar
primar. n 1965, Skoog a descris utilizarea unor lambouri periostale locale n scopul
stimulrii osteogenezei la nivelul despicturii. Dei una din publicaiile ulterioare a
2

descris desfurarea osteogenezei fr probleme de cretere facial (...), procedura de

periosteoplastie nu s-a generalizat. A fost reintrodus o variant a acestei operaii,
gingivoalveoloplastia sau gingivoperioplastia (...), la unii pacieni demonstrndu-se
apariia osteogenezei (...) cu efecte minime pe termen scurt asupra creterii (...).
Totui, inc nu s-au stabilit efectele pe termen lung asupra creterii, i nici tendina
general de evitare a interveniei.
1970: Dezvoltarea grefrii osoase n dentiia mixt i importana tratamentului
in perioada dentiiei mixte
Publicaiile de referin ale lui Boyne i Sands (1972, 1976), care descriau
necesitatea ntrzierii grefrii alveolare, au redeteptat interesul asupra beneficiilor
ortodontice derivate din aceast tehnic chirurgical. Suportul dentar mbuntit
pentru dinii adiaceni despicturii, precum i posibilitatea eliminrii necesitii
tratamentului protetic n vederea nlocuirii incisivilor laterali abseni, au fost studiate
de muli autori. (...) De asemenea, se pare c atunci cnd grefarea osoas este realizat
la vrste fragede, este posibil ca amnarea interveniei pn aproape de finalizarea
procesului, sa determine minimizarea sau chiar eliminarea posibilelor defecte de
cretere. (...) Pentru a obine beneficii maxime ale grefrii osoase, s-a recomandat
realizarea interveniei inainte de erupia caninului permanent, simultan cu tratamentul
ortodontic al dentiiei mixte. (...)
1980: Dezvoltarea tehnicilor de ortognaie pentru tratamentul deficien elor
maxilare
Dezvoltarea tehnicilor de osteotomie maxilar promovate Obwegeser (1966,
1969) i Bell (1973, 1975), n special avansarea chirurgical a maxilei, a extins
posibilitile de tratament ortodontic, permind corectarea simultan a anomaliilor
scheletale i dentare (...)Aplicaiile recente ale osteogenezei consecutive disjunciei
maxilei despicate, au extins ateptarile ortodontice, mai ales n asociere cu protracia
ortopedic. (...)
1990: Analiza auditelor din mai multe centre i interpretarea rezultatelor
Pn n 1990, existau numeroase tehnici chirurgicale, ns puine informaii de
ncredere privind adoptarea unei decizii raionale n alegerea uneia dintre acestea. (...)
ntr-un studiu recent realizat in 201 centre europene pentru despicturi s-a demonstrat
c se utilizeaz 194 de protocoale chirurgicale diferite pentru inchiderea primar a
unei despicturi unilaterale complete de buz i palat (...) Avnd n vedere ca n anii
anteriori existau att de multe proceduri posibile, iar metodele de cercetare erau
3

inadecvate, s-a dovedit c ansele de identificare a celei mai indicate proceduri erau
foarte sczute. (...)Totui, n urma analizei comparative riguroase a rezultatelor din
mai multe centre, s-a constatat o schimbare semnificativ n comparait cu
metodologiile anterioare. Evalund rezultatele procedurilor cu efect asupra
tratamentului ortodontic (ocluzia, creterea mazilar) din 6 centre europene n care sau utilizat protocoale ortodontice i chirurgicale diferite, s-au putut trasa concluzii
generale privitoare la relaia dintre cele dou domenii. Este de remarcat faptul c
rezultatele considerate optime pentru finalizarea tratamentului ortodontic fr
utilizarea chirurgiei s-au nregistrat n centrele cu abordare ortodontic i chirurgical
simpl (...) Dei n cadrul tratamentului chirurgical i ortodontic complex nu s-au
putut identifica procedurile specifice responsabile de rezolvarea favorabil sau
nefavorabil, comparaiile ntre centre au devenit un element esenial n mbuntirea
calitii programelor, conducnd la acorduri internaionale si documentare
standardizat. (...)
PROBLEME ORTODONTICE CARACTERISTICE N CHEILOPALATOSCHIZIS TOTAL
Analiza detaliat a mai multor grupuri de pacieni cu despicturi neoperate
relev variaii caracteristice fundamentale la nivelul formei feei, independente de
intervenia chirurgical. (...) Despicturile complete, chiar i cele neoperate, sunt
asociate cu retrognaia mandibular, creterea unghiului gonian i a poriunii
anterioare a etajului facial inferior, micrognaie maxilar cu relativ protruzie si
scderea poriunii posterioare a etajului facial superior. Influena negativ a
interveniilor chirurgicale se manifest n special la nivelul rapoartelor sagitale si
transversale ale maxilei.
Retrognaia maxilar
Muli pacieni cu despicturi complete operate manifest diferite grade de deficit
maxilar sagital, care se accentueaz cu vrsta, din cauza imposibilitaii maxilei
despicate de a menine un ritm normal de cretere. n cazul despicturilor unilaterale,
deficienta este adesea observat la vrste fragede (...), pe cnd in cazul celor bilaterale
manifestrile pot fi uor ntrziate datorit proeminenei iniiale a premaxilei, dar se
manifest frecvent pn la adolescen. (...) Conform unor studii, aceste deficiene
sunt mai evidente la biei (...), ns ali autori nu au putut stabili asemenea diferene
dependente de sex care s afecteze creterea maxilar pn la vrsta de 10 ani, ceea
ce ar putea demonstra importana dezvoltrii din perioada adolescenei asupra
4

extinderii displaziei. Acest tipar de cretere retrognat reprezint una dintre marile
provocri ale ortodontului, iar recunoaterea precoce a dezechilibrului scheletal poate
anula aplicarea unui tratament ortodontic ineficient si timpuriu.
Displazia transversal scheletal
Schimbrile produse n relaiile dintre segmentele maxilare n urma operaiei primare
la nivelul buzei si palatului au fost subiect de cercetare. (...) Prezentnd diferite grade
de rotaie si coborrea elementelor scheletale, maxilarul cu despictura este predispus
la deficiene n plan transversal. Totui, unele studii au relevat coborrea marcat a
segmentelor pn la vsrsta de 4 ani n doar 50% din cazuri, muli pacieni prezentnd
doar rotaii mediale minore, limitate la nivelul despicturii. (...) Mai mult,
predictibilitatea acestei coborri i relaia sa cu apariia unei ocluzii inverse
posterioare s-a dovedit incert.Probabil aceast situaie apare in cazurile mai rare de
deficit transversal evident n perioada dentiiei primare, comparativ cu fazele
ulterioare de dezvoltare. ns aceste probleme de dezvoltare transversal se agraveaz
odat cu erupia dinilor i par s fie influenate de poziia i cantitatea de esut
cicatriceal, care accentueaz retronclinarea dinilor permaneni n erupie, agravnd
coborrea iniial a segmentelor. De asemenea, Ishiguro si colaboratorii (1976) au
demonstrat i existena unei ngustri progresive a bazei maxilare comparativ cu
mandibula, nu prin coborrea continu a segmentelor, ci prin subdezvoltare,
prezentnd cretere a parii despicate n despicturile unilaterale si a ambelor
segmente n despicturile bilaterale.
Displazie scheletal vertical
Aa cum am menionat anterior, anomaliile creterii verticale maxilare par s fie
asociate cu modificri n direcia creterii mandibulei, chiar i la pacieni neoperai.
Aceast rotaie anterioar a mandibulei poate fi accentuat de interveniile
chirurgicale primare sau secundare, dar retruzia mandibular consecutiv poate rareori
s mascheze o deficien maxilar, desi rezult un profil retrognatic bimaxilar.
Anomalii n dezvoltarea dentar
Muli autori au scris despre anomalii n dezvoltarea dentar. Ele pot fi corelate
cu tulburrile initiale i ntreruperea formrii laminei dentare din perioada
embrionar, procese ntlnite cel mai adesea n aria de fuzionare a mugurilor nazali
interni, a mugurilor nazali externi sau a proceselor maxilare. (...) Dei frecvena
diferitelor anomalii poate varia n rapoarte, tiparul general si tipurile de anomalii
relatate au fost foarte numeroase n ultimii 60 de ani. Printre efectele clinice ale
5

defectelor embrionare se numr anodontiile, dinii supranumerari, nanici, dismorfici

sau inclui. (...) Cel mai afectat dinte este incisivul lateral, rata anodoniilor fiind de
10%-20% n dentiia temporar i 30%-50% n dentiia permanent. (...) Atunci cnd
este prezent, poate erupe pe oricare parte a despicturii, avnd form apropiat de cea
normal sau poate fi nanic sau dismorfic, mai ales atunci cns exist dini
supranumerari pe ambele pri ale despicturii. (...)
Pe lng problemele cu dezvoltarea incisivului lateral, pot aprea i alte
anomalii dentare care afecteaz tratamentul ortodontic, acestea fiind mai frecvente la
pacienii cu despicturi. Conform unui studiu al lui Jordan i colaboratorilor si
(1966). 54% dintre pacienii lor cu despicturi prezint i anomalii dentare, pe cand la
pacienii fr despicturi, doar 15%. Ranta (1983, 1986, 1990) a raportat un numr
semnificativ mai mare de anodonii, implicnd ali dini dect cei adiaceni
despicturii (ex.: premolarii secunzi, incisivii laterali de partea opus despicturii). De
asemenea, au fost raportate i ntrzieri generalizate n dezvoltarea dinilor de partea
despicturii. (...) S-a constatat o dimensiune redus a tuturor dinilor la pacienii cu
despicturi. (...) Pacienii cu despicturi unilaterale de buz i palat prezint o
inciden crescut a caninului inclus de partea despicturii fa de pacienii la care
anomalia nu este prezent. (...) La copiii cu despicturi s-a nregistrat i o frecven
mai mare a includerii molarului prim si incisivilor, precum si o cretere a prevalenei
bolii carioase. Toate aceste anomalii influeneaza planul de tratament ortodontic,
determinnd momentul inceperii acestuia, momentul grefrii osoase, etapizarea
tratamentului ortodontic i chirurgical, extraciile necesare, alegerea ntre nchiderea
spaiului sau lrgirea sa n vederea protezrii etc. .
Ocluzia i alinierea dentar
Numeroi autori au analizat cele mai comune probleme ale ocluziei i alinierii
dentare. (...)Multe dintre aceste probleme sunt consecina malformaiilor congenitale
ale palatului, dar i ale modificrilor postchirurgicale, iar anumite aspecte par a fi
prezente in ambele situaii, indiferent de tratamentul specific premergtor. O frecven
crescut prezint ocluzia invers posterioar, variind ca severitate de la implicarea
unui singur dinte i pn la afectarea ntregului segment, cu agravare n perioada
dentiiei permanente. Sunt specifice, de asemenea, rotaii ale incisivului maxilar,
palatonclinri si ocluzia ncruciat. Asimetriile faciale marcate i devierea liniei
mediane sunt caracteristice despicturilor unilaterale. Problemele de ocluzie i aliniere
dentar prezint real interes din perspectiv istoric, fiind foarte importante pentru
6

ortodoni, care le-au descris n ultimii 60 de ani. (...) ns, dei tratamentul ortodontic
i chirurgical par s nu fi nlturat multe dintre aceste probleme, in cadrul a mai multe
centre s-a constatat, totui, diminuarea severitii lor i s-a obinut posibilitatea unui
tratament ortodontic mai eficient pentru un numar mai mare de pacieni.
n ceea ce privete evaluarea ocluziei i alinierii dentare, precum i a
dificultii tratamentului ortodontic pe viitor, dezvoltarea unor scheme precum scorul
Goslon (...) sau scorul de 5 ani (...) reprezint contribuii semnificative.
ETAPELE

TRATAMENTULUI

ORTODONTIC

LA

PACIENII

CU

DESPICTURI LABIO-PALATINE COMPLETE

Beneficiu vs. Povar
Literatura din ultimii 60 de ani prezint numeroase rapoarte i serii de cazuri
care par s demonstreze succesul managementului afeciunilor ortodontice legate de
despicturi prin tratament chirurgical, ortopedic sau ortodontic. Mai mult, avnd n
vedere influena continu i adesea progresiv a afeciunilor ortodontice asupra
creterii i erupiei dentare la copiii cu despicturi, se pot identifica indicaii de
tratament pentru aproape orice vrst. n aceast privin, se iau n considerare dou
aspecte eseniale n evaluarea eficacitii protocolului de tratament ortodontic: (1)
absena unui rsunet pe termen lung al rezultatelor tratamentului si (2) lipsa cntririi
efortului la care este supus pacientul vs. beneficiile care se ateapt de la fiecare faz
a tratamentului ortodontic. Ambele aspecte au fost luate n calcul n raportul
Asociaiei Americane pentru despicturi cranio-faciale- palatine din 1993, Parametri
n evaluarea si tratamentul pacienilor cu despicturi de buz/palat sau alte anomalii
cranio-faciale. n lista Principiilor fundamentale se stabilete clar c ...este
responsabilitatea fiecrei echipe s monitorizeze rezultatele, att pe termen scurt, ct
i pe termen lung..., sunt eseniale studiile longitudinale, cu prezentarea documentaiei
adecvate i pstrareanregistrrilor. (p. 6) n dezbaterea Igiena oral, este subliniat
c trebuie evitat ...tratamentul ortodontic continuu (p. 18). Un alt capitol al aceluiai
document susine c echipele (i membri echipelor) ar trebui s vad un numr
suficient de pacieni, pentru a-i menine capacitatea de diagnostici tratament (p. 5).
Acest aspect a fost considerat un subiect tot mai important i de ctre ali autori (Shaw
si colaboratorii, 2000), de cnd managementul pacienilor cu despicturi complete a
devenit specialitate de sine stttoare, necesitnd aptitudini i experien, care nu pot
fi dobndite prin implicare ocazional.
7

Tratamentul ortopedic prechirurgical

Compararea rezultatelor pacienilor tratai la acelai centru, cu i fr ortopedie
prechirurgical, nu a indicat beneficii aduse de aceast intervenie. (...) Renaterea
interesului pentru aceasta metod pare s se datoreze dezvoltrii aparatelor dentare,
care asigur un control mai direct i mai precis asupra segmentelor maxilare, att
nainte, ct i dup operaie. (...) Mai mult, includerea extensiilor nazale n cadrul
aparatului ortodontic iniial a lrgit sfera obiectivelor tratamentului ortodontic i la
obinerea esteticii nazale consecutiv interveniei chirurgicale primare. (...) ns toate
protocoalele ortodontice utilizate n prezent au rezultate rezervate, avnd n vedere
problemele descrise mai sus: inexistena evalurii rezultatelor pe termen lung,
inexistena studiilor controlate i imposibilitatea demonstrrii c povara reprezentat
de tratamentul prin aceste metode asigur rezultate superioare n comparaie cu
metodele mai puin costisitoare i solicitante. Dei s-au facut cteva incercari de
explicare a acestor aspecte (...), este de datoria susintorilor acestor tehnici s
continue documentarea atent i standardizat, s organizeze audite, comparnd
rezultatele att n cadrul centrelor, ct i ntre acestea i s participe la studii aleatorii.
Pn la ora actual, singurul studiu aleatoriu raportat, cu privire la tratamentul
ortopedic prechirurgical nu a menionat niciun beneficiu al tehnicii, ci doar povara
economic reprezentat de tratament.
Tratamentul dentiiei primare
n ultimii 60 de ani, interveniile ortodontice asupra dentiiei primare au fost
recomandate ocazional, iar n ultimii ani, tot mai rar. Trebuie menionat c programul
de tratament al dentiiei primare pare s fi fost indicat mai frecvent n anii n care au
fost descoperite malformaiile maxilare tridimensionale din despicturi. Tratamentul
recomandat n acea perioad varia de la banding total, la expansiunea arcadelor. (...)
Autorii tehnicilor menionate susineau c scopul i beneficiile acestei faze de
tratament includeau mbuntirea dezvoltrii alveolare la nivelul despicturii prin
deblocarea segmentelor maxilare suprapuse; ameliorarea vorbirii i respiraiei
nazale prin expansiunea maxilarului i asigurarea unui spaiu lrgit pentru limb;
mbuntirea funciei masticatorii prin eliminarea ocluziei inverse i favorizarea
erupiei i alinierii dinilor permaneni. Dac se consider c malformaiile precoce
severe se menin i determin i malocluzii timpurii, este logic s se acorde o mai
mare importan interveniei asupra dentiiei primare.
8

Dei unii autori au continuat s sublinieze importana tratamentului de rutin

la nivelul dentiiei temporare, alii au sugerat tratament doar pentru problemele
funcionale grave. (...) Totui, alii nu au observat niciun beneficiu adus de tratamentul
dentiiei temporare. (...) Este posibil ca aceste diferene de opinie s fie consecina
reducerii severitii problemelor dentiiei primare, ca rezultat al perfecionrii
tehnicilor chirurgicale. ns, cel mai puternic argument mpotriva tratamentului
dentiiei temporare este acela c nu trece testul beneficiu vs. povar. Nu exist nicio
dovad c aplicarea tratamentului n aceast perioad elimin necesitatea interveniei
n dentiia mixt sau c, cel puin, ar putea mbunti rezultatele imposibil de obinut
ntr-o singur faz de tratament din timpul dentiiei temporare. De asemenea,
tratamentul dentiiei temporare necesit contenie, adaugnd o perioad semnificativ
celei n care copilul este nevoit s poarte aparat dentar.
Tratamentul dentiiei mixte
n ultimele dou decenii, scopul tratamentului dentiiei mixte a fost extins i redefinit.
Multe dintre anomaliile dentare si scheletale menionate anterior sunt supuse
interveniei n perioada dentiiei mixte. Muli autori au menionat beneficiile
eliminrii problemelor structurale i funcionale la aceast vrst asupra dezvoltrii
dentare si scheletale ulterioare. (...) Cele mai frecvent menionate proceduri sunt
expansiunea maxilar pentru corectarea dimensiunii transversale, alinierea i
vestibulonclinaia incisivilor pentru a nltura nghesuirile, rotaiile i ocluzia invers
frontal, i protracia maxalar pentru a reduce retruzia maxilar. Se incearc
sincronizarea acestor proceduri cu grefarea osoas.
Alinierea incisivilor
Avnd n vedere efectul pozitiv asupra stimei de sine, alinierea incisivilor cu
malpoziii severe nc din perioada dentiiei mixte, la copiii cu despicturi complete, a
fost recomandat de decenii. (...) Corectarea ocluziei inverse anterioare odat cu
retronclinarea incisivilor a fost recomandat pentru a obine un rezultat superior
asupra dezvoltrii anterioare a procesului alveolar maxilar. (...) Metodele utilizate n
acest scop variaz de la aparate mobile, la aparate parial fixe. (...) Cel mai important
aspect al realizrii acestei proceduri anterior grefrii osoase este legat de pericolul
perforrii laminei alveolare subiri care acoper rdcinile dintilor adiaceni
despicturii. (...) ns, cu o analiz atent a suportului osos al acestor dini i un
control adecvat al angulrii rdcinilor departe de locul despicturii, aceast aliniere
9

prechirurgical este posibil i poate fi realizat economic, concomitent cu

expansiunea premergtoare grefrii, n situaiile n care aceasta este necesar.
Expansiunea maxilar
n aproape toate publicaiile ultimilor 60 de ani privind tratamentul ortodontic, a fost
recunoscut necesitatea expansiunii maxilare la muli pacieni cu despicturi
complete. (...) Dei multe publicaii vechi considerau necesar expansiunea maxilar
n aproape toate cazurile, un studiu recent a stabilit c aceast intrevenie este
necesar la doar 25% din 409 pacieni cu despicturi complete. Presupusele beneficii
ale expansiunii maxilare }n perioada dentiiei mixte au fost descrise ca fiind acelea i
cu cele ale efecturii sale n perioada dentiiei temporare. Interesant este c muli
autori care recomand ortopedia prechirurgical si expansiunea maxilar n perioada
dentiiei primare recunosc necesitatea unei expansiuni suplimentare n perioada
dentiiei mixte. Aceasta pare s indice c managementul precoce al limii maxilare
nu exclude, neaprat, necesitatea unei expansiuni suplimentare, ridicnd din nou
problema raportului beneficii vs. costuri n cadrul acestei faze a tratamentului.
Un avantaj practic al expansiunii maxilare anterior grefrii este uurina cu
care se pot efectua micrile scheletale si rotirea fragmentelor (...), cu ajutorul
aparatelor simple sau cu resort. (...) n cazul despicturilor complete, datorit lipsei
suturii sagitale, expansiunea poate fi realizat lent cu ajutorul disjunctoarelor de tip
urub.(...) Absena suturii sagitale semnific, de asemenea, c expansiunea
premergtoare grefrii realizeaz micarea segmentelor scheletale cu preul lrgirii
despicturii. (...) Dei se creeaz o lime a despicturii care poate depai capacitatea
compensatorie a esutului moale, putnd afecta negativ rezultatul grefrii osoase,
majoritatea

studiilor

au indicat

rezultate

pozitive

ale

expansiunii

osoase

prechirurgicale. (...) O consideraie final asupra riscului expansiunii prechirurgicale

este riscul descoperirii fistulelor oro-nazale ascunse, care ar putea fi reparate odat cu
inserarea grefei osoase (...), eliminnd necesitatea unei intervenii pentru inchiderea
fistulei. (...)
Un alt subiect de discuie l reprezinta alegerea momentului oportun pentru
inserarea grefei n timpul tratamentului din perioada dentiiei mixte. Mai multe
publicaii au susinut c poziia i stadiul de dezvoltare a caninului permanent
reprezint cel mai important criteriu diagnostic pentru determinare. Numeroi autori
au folosit acest criteriu pentru a determina momentul cel mai favorabil plasrii grefei.
Toi au obinut rezultate bune utiliznd aceast metod, ns au adus mici modificri
10

(forma rdcinii, poziia coroanei). S-a demonstrat c plasarea grefei dupa erupia
completa a caninului a avut n toate cazurile rezultate inferioare. (...) Cu toate acestea,
Long i colaboratorii (1996), conform unor msurtori radiologice detaliate, nu au
putut gsi nicio corelaie ntre poziia caninului nainte de erupie pn la erupia
complet la nivelul despicturii i succesul grefei osoase. Trebuie menionat c
preocuparea anterioar privind sincronizarea inserrii grefei i poziionarea caninului
se bazeaz pe anodonia incisivului lateral sau inutilitatea acestuia. Unii autori au
insistat asupra grefrii alveolare precoce atunci cnd incisivul lateral este prezent i
are nevoie de suport alveolar suplimentar pentru dezvoltare i erupie normale. n
prezent, nu este foarte sigur ct de devreme trebuie fcut aceast reparaie alveolar,
cu ct timp nainte de determinarea posibilelor beneficii ale creterii suportului osos
pentru incisivul lateral i stabilirea riscurilor perturbrilor de cretere determinate de
grefarea primar.
Protracia maxilar ortopedic
mbuntirea dezvoltrii scheletale a maxilarului retrudat este o alt soluie de
tratament recomandat n perioada dentiiei mixte. Delaire (1971) a fost printre primii
susintori ai utilizrii terapiei prin cadru facial de protracie pentru corectarea nonchirurgical a deficienei maxilare. (...) i ali autori au descris cazuri ale unor pacieni
tratai cu succes prin aceast metod. Acetia au determinat att modificri statistice
rapide, prin schimbarea semnificativ a rapoartelor antero-posterioare la copii la care
tratamentul a fost nceput la 6 ani, ct i adevrate modificri dimensionale, variabile
de la un pacient la altul. Unele din aceste modificri au prezentat importan clinic
prin avansare cu 2-3 mm la 12-15 luni de la nceperea tratamentului, ns acest
rspuns a fost nregistrat la 63% din cazuri, n timp ce 27% au prezentat avansare de
doar 0-1 mm. Media combinat indic o avansare de 1,5 mm in 12-15 luni, ceea ce
ridic ntrebri legate de importana clinic i beneficiile pe termen lung ale
procedurii. Nu a fost determinat msura n care aceast metod a redus sau chiar
eliminat necesitatea chierurgiei ortognatice consecutive, n condiiile n care
ntreruperea purtrii aparatului ar putea conduce la cretere maxilar deficitar. n
concluzie, unii autori nu au recomandat aceast procedur ca una de rutin (...), cu
att mai mult cu ct ar putea pica testul beneficii vs. riscuri ale tratamentului.
Recent a fost propus o combinaie ntre procedurile de protracie maxilar i
disjuncie osteogenetic. Autorii moderni au artat cazuri de mobilizare
11

maxilar semnificativ n perioade de timp scurte (7-8 mm dup 3-4 luni) prin
utilizarea unui cadru facial mobil pentru protracie (Molina, 1998) sau un
dispozitiv extern rigid de distracie (Figueroa si Polley, 1999) n asociere cu
corticotomii simultane la nivelul corticalei vestibulare maxilare. Dei nu exist
evaluri longitudinale cu privire la stabilitatea i beneficiile permanente, exist
posibilitatea ca prin nmulirea beneficiilor (avansare maxilar mai
semnificativ) s se reduc dezavantajele (scderea timpului de tratament),
aceast combinaie putnd elimina deficienele metodelor standard de
protracie non-chirurgical. Pe de alt parte, dac ulterior va fi necesar alt
avansare maxilar, beneficiile disjunciei precoce rmn discutabile.
TRATAMENTUL DENTIIEI PERMANENTE
Descrierea tratamentului dentiiei permanente s-a schimbat semnificativ n
ultimii 60 de ani, ca rezultat al pietrelor de hotar stabilite anterior. n descrierea
progresului tratamentului ortodontic, Bergland i colaboratorii (1986 a) au caracterizat
perioada de dinainte de 1945 drept era protetica din cauza naturii extreme a
malformaiilor dento-faciale i a naturii traumatice a interveniilor chirurgicale
primare de la vremea respectiv, care determinau frecvent utilizarea tratamentului
protetic, mai rar a celui ortodontic. Odat cu dezvoltarea chirurgiei i a
managementului

echipei

interdisciplinare,

precum

diminurii

frecvenei

problemelor de cretere a maxilarului, perioada 1945-1975 a fost denumit era

ortodontic/protetic. Dei problemele ntlnite erau mai mult de competena
ortodoniei, n urma expansiunii maxilare se cerea adesea nlocuirea protetic a
dinilor abseni de la nivelul despicturii. Mai recent, dup introducerea adiiei osoase,
faza actual a fost denumit provocarea non-protetic, beneficiind de un
management de echip coordonat, intervenie chirurgical primar cu rezultate
excelente, tipare de cretere sagital favorabile, nerestricionate de esutul cicatriceal,
management adecvat al coborrii segmentului maxilar, grefare osoas oportun si de
succes i erupie dentar normal; muli autori au raportat tratamentul dentiiei
permanente ca fiind posibil cu ajutorul abordrii comune din tratamentul ortodontic al
pacienilor fr despicturi. (...)

12

MANAGEMENTUL DINILOR ADIACENI DESPICTURII PRIMARE

Odat cu apariia grefrii osoase de rutin, inchiderea spaiului de la nivelul
despicturii n vederea evitrii tratamentului protetic a devenit un deziderat realizabil.
Studiile longitudinale efectuate asupra pacienilor fr despicturi, au demonstrat
superioritatea nchiderii ortodontice a spaiului, fa de tratamentul restaurativ. (...)
Dei nu ntotdeauna sunt ntrunite condiiile necesare acestei intervenii - anodonii
multiple, cretere maxilar deficitar (...), muli autori au raportat o rat crescut de
succes atunci cnd procedura este utilizat. Turvey i colaboratorii (1984) prezint
rezultatele evalurii tratamentului ortodontic pe un lot de 24 de pacieni, la care, in
50% dintre cazuri, nchiderea spaiului s-a obinut prin alinierea caninului lng
incisivul central. n 90% din cazurile de despicturi tratate cu ajutorul grefelor osoase,
s-a constatat nchiderea cu succes a spaiului atunci cnd grefarea a fost realizat
nainte de erupia caninului. (...) Este posibil ca principalul motiv pentru reuita
nchiderii spaiului s fie erupia caninului prin strbaterea grefei. Dei un studiu
anterior al lui El Deeb i al colaboratorilor si (1982) a artat c la doar 25% dintre
pacieni caninii erup spontan, alte studii mai recente au gsit procente mai mari:
Troxell (1982) 95%, Turvey (1984) 97%, Enemark (1985) 92%, Bergland
(1986) 85%, Long (1995) 95%. Este logic ca n cazul existenei simultane a
erupiei mezializate a caninului si anodoniei incisivului lateral, tratamentul s fie
condus spre nchiderea spaiului i substituirea caninului.
n puinele cazuri n care nu este posibil nchiderea spaiului, o opiune de
tratament este utilizarea punii adezive (...) datorita suportului suplimentar oferit de
grefa osoas pentru rdcinile dinilor stlpi (...), ns a fost luat n considerare i
posibilitatea inseriei unui implant dentar la nivelul grefei. (...) Au fost publicate
numeroase studii asupra implanturilor la nivelul grefelor (...). Cea mai lung urmarire
a acestui tip de tratament (3 ani), realizat pe un lot de 14 pacieni, a fost condus de
Kearns (1997), care a raportat o rat de succes de 97% pentru implanturile inserate la
nivelul grefelor osoase alveolare. Interesant este c toate au fost grefe secundare,
aplicate in perioada dentiiei permanente, iar 6 din 14 pacieni au necesitat
augmentare pentru obinerea unui nivel osos optim la nivelul despicturii. Trebuie
menionat si ca necesitatea augmentrii a crescut cu ct intervalul scurs ntre inserarea
grefei i cea a implantului a fost mai mare. De aici, concluzia c grefele plasate n
perioada dentiiei mixte, neocupate de caninul erupt mezial, sunt cele mai nepotrivite

13

pentru inserarea implantelor fr augmentare prealabil a crestei alveolare, ct mai

aproape de inserarea implantului.
O alt posibilitate luat n calcul este transplantarea unui premolar inferior pe
arcada superioar (...), cele mai bune rezultate fiind obinute atunci cnd dezvoltarea
rdcinii este de - . Rezultatele pe termen lung ale transplantrii la pacien i fr
despicturi au fost foarte favorabile.
DEFICIT TRANSVERSAL REMANENT
n ciuda managementului timpuriu al problemelor in sens transversal descrise
mai sus, majoritatea autorilor citati au raportat posibilitatea ntampinrii unor
probleme reziduale legate de constricia maxilar i overjet inadecvat. Dup apariia
tehnicii de grefare osoas, se acord o importan deosebit posibilitii de
expansionare a segmentelor pur scheletale odat cu reparaia crestei alveolare
despicate. Long (1995) a raportat realizarea cu succes a separaiei poriunilor
interpremaxilare remanente de sutura sagital, utiliznd disjunctoare cu urub pentru
expansiunea rapid in timpul dentiiei permanente, la pacieni cu despicturi
unilaterale. S-a constatat c aceast abordare nu este eficient n cazul despicturilor
bilaterale, probabil din cauza obliterrii timpurii a suturii intermaxilare (...). Cu toate
acestea, este esenial ca expansiunea s fie ct mai complet n perioada dentiiei
mixte, nainte de realizarea grefrii osoase.

TIPARUL SCHELETAL NEFAVORABIL CLASA A III-A

n ciuda mbuntirii rezultatelor creterii faciale n ultimii 60 de ani, raportul
lui Ross (...) bazat pe 1600 cefalometrii din norm frontal efectuate n 15 centre din
toat lumea, sugereaz c nc exist e inciden crescut a retruziei maxilare, care n
25% din cazuri necesit finalizarea tratamentului utiliznd chirurgia ortognatic.
De asemenea, Mars (1992), evalund modelele de studiu ale pacienilor n
vrst de 9 ani din 6 centre diferite, a constatat c 10-50% dintre pacieni prezint
indicaii precise de aplicare a chirurgiei ortognate. Dei aceste procente reprezint un
progres fa de situaia din 1940, 1960, incidena este semnificativ crescut
comparativ cu pacienii fara despicturi (1%). Din fericire, dezvoltarea tehnicilor de
chirurgie ortognatic din anii 1970-1980, a oferit ortodoniei ansa de a finaliza
majoritatea cazurilor fr tratament protetic. (...) Cele mai relevante publicaii pentru
14

planificarea tratamentului ortodontic sunt cele legate de evaluarea stabilitii avansrii

maxilarului la pacienii cu despicturi (...) i de metodele de apreciere a modificrilor
postchirurgicale la nivelul esuturilor moi i dure. Muli chirurgi au concluzionat c
stabilitatea maxilarului dup protruzie este mai problematic dect la pacienii fara
despicturi. ns utilizarea menintoarelor interne rigide i a blocurilor de grefe
osoase au redus instabilitatea consecutiv acestei proceduri. (...) Utilizarea
cefalometriei tridimensionale si scanarea CT a modelelor dentare, imaginile video i
imaginile generate pe calculator (...), toate au contribuit la mbuntirea planului
chirurgical pentru micrile esutului dur i anticiparea rspunsului esutului moale.
Dei iniial a fost imaginat pentru chirurgia ortognatic utilizat la pacieni fr
despicturi, folosirea acestei metode la pacienii cu despicturi s-a rspndit rapid.
Odat cu dezvoltarea tehnicii disjunciei osteogenetice i aplicarea sa
n sfera deficienelor maxilare, multe aspecte ale planului de tratament devin doar o
chestiune de a alege ntre chirurgia ortognatic i disjuncie ca etap final a
tratamentului. Dei publicaiile recente au demonstrat rezultatele posibile cu ajutorul
disjunciei (...) i s-au organizat numeroase simpozioane pe acest subiect, au fost
puine ncercri de a stabili un diagnostic diferenial i criterii de planificare a
tratamentului care s identifice pacienii cu deficiene maxilare la care s-ar putea
aplica cel mai bine chirurgia ortognatic clasic sau disjuncia osteogenetic.

15