Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
8.tumorile Testiculare
8.tumorile Testiculare
Testiculul, organ pereche situat in bursa scrotaIa, cu dimensiuni de 4/3/2,5 cm, este invelit de 0
tunica fibroasa - albugineea - ce trimite in interior septuri care impart lesutul glandular in 200400 lobuli. Acetia eotltin tubi!
seminiferi care produc celulele sexual~~~ttJline. (spermatozoizii), ce in maturalia lor tree prin
(jifer~ stadii evolutive (spermatogonie, spermatococite de ordinul I i II - spermatide). Tot la
acest nivel se gasete glanda interstiliaIa testiculara fermata din ce1ule Sertoli i Leydig, eu rol
trofie i endocrin. Din unirea canalelor seminifere in rete testis, la nivelul mediastinului
testicular, se formeaza 12-20 de ducte eferente, ce se vcr uni constituind canalul epididimar.
CANCERUL TESTICULAR
Incidentii. Reprezinta 1 % din toate cancerele masculine i 4% din cancerele tractului timgenital la barbat, fiind eel mai frecvent cancer intre 15-35 ani (exceptand leueemiile), fiind mai
far intalnit sub varsta de 2 ani i peste 65 de ani. In general, in 97% din cazuri tumorile stint
unilaterale, iarin 3%, bilaterale. Majoritatea se dezvolta pe testicule localizate in burse, restul (de
circa 5%) pe testiculul ectopic, in special abdominal.
Incidenla acestor tumori este mai mare in mediul rural i la rasa alba, fiind mID freevent
dezvoltate pe testiculul drept, probabil i datorita frecvenlei mai maTi:
criptorhidiei in dreapta.
Etiologie. Este necunoscuta, ca in toate cancere!e.
dar s-au incriminat 0 serle de factori favorizanp:
- Genetici (caneere familiale, la gemelli 16%);
- Locali (cum stint criptorhidia, in special eea abdominala, uncle tumorile testieulare sunt de~ de
ori mai frecvente);
- Traumatismele (Ie intalnim in 8 - 25% din cazun in anteeedentele pacienlilor).
- Orhidopexia, dupa varsta de 2 ani, nu micoreazi riscul apariliei cancerelor testiculare;
- Tulburarile cireulatorii, endocrine, afeqiuni viraIe (orhita urliana), chiar daca determina atrofie
testiculara, pot duce la aparilia tumorilOi testiculare (1,5%).
DezvoItarea tumorilor testiculare. Pomind de b celula germinala primordiala fertilizata, cu
poten\ia!e multiple de dezvoltare, se vcr forma doua marl grupede eelule: embrionare i
extraembrionare (trofoblastice).Din celulele embrionare apar celulele somatice, cu caracterele
\
celor care vcr forma eetodermul, mezodermull1 endodermul, jar din celulele germinale cap de
linie, aFar, in funclie de maturalie, careinoame embrionare, seminoame i teratoame. Din
celulele trofoblastice se dezvolta eorioearcinoame i tumorile saeului vitelin
CELULE GERMINALE PRIMORDIALE FERTILIZANTE
Majoritatea tumorilor testiculare (96%) provin d41'~'\ Carcinomul embrionar iturile germina1e
~i Stint maligne. :;')\~ '- l Reprezinta 23% din tumorile testiculare, fiind mai des inrnlnit ]a
pacienti mai tineri deCal cei cu semi nom, fiind foarte agresiv. Macroscopic este 0 tumora mai
midi (4-5 cm in diametru) asimetrica, cu suprafata neregulata prill consistenta inega]a,
dezvoltata in plio parenchim testicular. Pe sectiune prezinta aspect alb-cenu~iu, cu zone intense
de necroza hemoragicii. Microscopic se prezintii cu variatie mare de celule epitelia]e dispuse
glandular papilar, cu caracter anaplastic, cu structura embrionara, heterogena. Este mai agresiv
ca seminomul, fiind foarte metastazant, deseori cu alte tipuri de ce]ule in metastaze.
minomul eprezinta circa 40% din toate tumorile testiculare.
j)ltalnete eu incidenta maxima illITe 40-50 de ani.
~Macroseopic este 0 tumora mare, omogena, ce Ie testiculul in toate diametrele, pastrandu-i
forma ),ida(figura 21-1). Pe seetiune prezinta aspect uniform, ~enuiu, pseudoseptat, cu zone
hemoragice ~i necroza, IOn prezentandu-se ca un nodul solitar. Microscopic, [(mat din eelule
-.. Tumorile cu celule Sertoli. Sunt reprezentate de adenomul sertolian; sunt mezenhimal pure
(condroblastom tubular), jar cand sunt asociate (tumori Sertoli+ tumori germinale) formeaza
gonadoblastoame. Este 0 tumora feminizanta, fiindca secreta, in special, estrogeni mai pulin
testosteron, determinand ginecomastie. Acestea pot fi de dimensiuni mici, palla la tumori foarte
mari, care nu secreta markeri. Au prognostic favorabil, orhidectomia simpla rezolva evolulia
tumorii, dar rarele forme agresive devin rapid metastazante.
Clinica tumorilor testiculare
Semnul cardinal este tumefaclia scrotala insolita de senzalia de plenitudine i greutate locala,
durerea fiin~ semnalata ocazional. Uneori, semnele clinice sunt date de metastaze (hemoptizie
etc.) sau de modificarile produse prin secrelia unor hormoni in exces (ginecomastie etc.) Once
tumora testiculara trebuie eonsiderata cancer, palla la proba contrarie; orice tumefaclie
testiculara trebuie examinati clinic cu toata atenpa. Se va face examinarea eu mana caldi cu
blandele, palpand cu ambele maini ovoidul testicular, pensand vaginal a i palpand cordonul
spermatic. Deseori trebuie ca urologul sa aiM experienla pentru a identifica tumora; cea mai
freeventa confuzie se face eu orhi.
epididimita (in peste 55% din cazuri), ceea ce duce la intarzieri de diagnostic cu saptamani i
luni de zile.
Evolutia clinidi a tumorilor testiculare se face in trei etape:
(1) Etapa inifialii se caracterizeaza prill absen\a, deseori, a semnelor locale i generale;
descoperirea tumorilor este intamplatoare sau in urma until examen clinic sau paraclinic alent
(ecografie). in glanda de forma i consistenla normal a, se p'alpeaz!
0 tumora mica, plata, dura, insensibila. In rest, toate organele vecine (epididim, serot, funicul
spermatic, vaginaIa etc.) sunt normale.
(2) Etapa tumoralii, in care tumora intrascrotalii este formata din testiculul marit de volum, cu
epididimul i funiculul spermatic normale; uneori (in 10% din cazuri), tumora este maseata de
coleclia de lichid in vaginaIa (hidrocel). Scrotul este de aspect normal, Ecografia regiunii, care
inlocuiete vechea transiluminare, patrunde in interior, precizand diagnosticul.
(3) Etapa tardivii, semnele locale sunt foarte sugestive de tumora, cancerul testicular fiind pus in
evident! prill extensia la distanla in sistemullimfatic sau 10 aile organe (figura 21-3).
TUMORILE TESTICULARE
Protocol de investigatii
In afara de examenul clinic local, se va examina i palpa eu atentie abdomenul (mase fumarate
retroperitoneale, hepatomegalie), examen toracic (revarsate pleurale) i palparea adenopatiiJor
suprac1aviculare.
Ecografia scrotaIii arata prezenta tumorii testiculare, determinand dimensiunile, consistenta,
structura tesutului;
aceasta trebuie efectuata in toate afeqiunile testiculului, fiind neinvazi va.
Radiografia reno-vezicala i urografia i. v. of era semne indirecte, prill compresiunile exercitate
de masele ganglionaTe maTi ce pot merge palla la rinichiul milt urografie (Figurile 21-4,21-5).
Radiografia pulmonaTa arata absenta sail prezenta metastazelor la acest nivel (figura 21-6).
Tomografia computerizata reprezinta examenul de electie pentru a evidentia elementele
patologice din spatiul retroperitoneal: metastaze, tumori pe testicul ectopic etc.
(figura 21-7).
Marken biologici tumorali. Cand Stint prezenti, arata probabilitatea existentei tumorii
testiculare, pot urmari evolutia ei i a eficicacitatii tratamentului aplicat. Absenta acestor
markeri nu exclude posibilitatea unei tumori testiculare.
(1) Alfa-fetoproteina (AFP), are valori normale 1-16 ng/ml; este prezenta la 75% din bolnavii cu
cancere testiculare germinale, crescand In special In tumorile non-seminomatoase (AFP >3000
ng/ml). Crete, de asemenea, In carcinomul embrionar, teratocarcinom, tumorile sacului vitelin
(Yolk). AFP este raT fals pozitiva In seminoame, tumori In care crete In aproximativ 10% din
cazuri.
(2) Gonadotrofina corialii (RCG) cu doua fraqiuni:
(a) a-RCG, asemanatoare hormonilor LH, TSH, FSR, secretata de axul hipotalamo-hipofizar.
(b) ~- RCG secretata de tesutul sincitial coria!.
~-RCG are valorile normale de 1 ng/ro!. Cre!te In carcinomul embrionar, teratocarcinoro i, mai
ales, In coriocarcinoame (100%).
(3) Proteina specifica de sarcina (PSS) este 0 alfa.[ glicoproteina de sarcina i apace cand exista
lesul corialin tumora testiculara. AW markeri stint mal rutin specifici sail apar In stadii tardive
de evolu\ie.
LDR crete In stadiul III. Feritina, enolaza neuron.
specifica etc., apar In stadii tardive i au 0 specificitate diminuata.
Formele clinice ale tumorilor testiculare ..' In afara de forma tumoral a propriu-zisa, pot exista
forme ce simuleaza afectiuni epididimare, pseudo.
inflamatorii acute, In care, cu toate ca exista semne inflamatorii locale, tratamentul specific
antiinfeqios nu duce la remisiunea fenomenelor clinice. In aceste situa~i ne gandim la 0 tumora
a testiculului i efectuam investigatii In acest sellS.
Alte forme clinice Stint:
- Forme cu hidrocel satelit (10%);
- Forme metastatice, cu semne clinice legate de situa\ia metastazelor;
- Forme cu manifestari hormonale In tumorile secretante (tumori Leydig, tumori Sertoli)
manifestate prill ginecomastie sail virilizare precoce;
- Forme atrofice, in care tumorile stint mici, dar eu diseminari la distanta;
- Cancer pe testicul ectopic, in special cele cu localizare abdominala; stint de 200 de ori mai
frecvente; (figurile 21-8,21-9). ' - Cancerul testicular bilateral este far (3%), dar po sibil;
poate fi succesiv sail simultan.
Diagnosticul diferential . ~ {
(I) Tumefactii scrotale nedureroase ca: hidrocel, hematocel, spermatocel, goma luetidi,
periorhita nodulara;
(2) Tumon paratesticulare: benigne/maligne (epididim, funicul spermatic);
(3) Tumefactii scrotale dureroase: epididimita acuta nespecifica, epididimita cronica nodulara,
orhita granulomatoasa, orhitele nespecifice, torsiunea cordonului spermatic (frecvent la copil).
Stadializarea tumorilor testiculare.
Clasificarea TNM (1992)
T Tumora Tx Nu Stint intrunite conditiile millime necesare c1asificarii;
To Absenta tumorii primaTe;
T) Tumora limitata la testicul;
T2 Extensia tumorii dincolo de albuginee;
TJ Invazie in rete testis sau epididim;
T4a Invazie in funiculul spermatic;
T4b Invazie in peretele scrotal
N Ganglionii limfatici locoregionali Nx Ganglioni neinvestigati;
No Absenta invaziei ganglionilor regionali (periaortocavi, in regiunea lombara);
N) Invazia unui singur ganglion limfatic homolateral;
N2 Invazia ganglionilor contralateral sau bilateral;
(1) Orhidectomie inghinala + chimioterapie combin3i pentru toate tumorile maligne germinale
indifera de stadiu;
(2) Orhidectomia inghinala + chimioterapia col11bi~ i iradiatie, pentru seminoame1e stadiul IIIII;
(3) Orhidectomie inghinala + limfodisectie retroperr toneaHi + chimioterapie, pentru tumori
genni~ non-seminomatoase, tumori maligne epididima.l sau ale funiculului spermatic.
(4) Limfodisectia retroperitoneal a secventiaHi penlli toate tumorile in stadiul Boden II cu
remisiu~ incompleta (dupa chimioterapie sau iradiere).
(5) Orhidectomie inghinala simpla, ca singur g~ terapeutic pentru tumori mai putin maligne:
- Tumori Seftoli, - Teratomul matur adult, - Teratomul infantil, - Carcinomul embrionar al nounascutului, - Seminomul spermatocistic stadiul I, - Gonadoblastom, - Carcinoidul testicular, Tumorile benigne (mezoteliom, fibroID etc.).