Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
KINCSES CSABA
ABREVIERI
ADN- acid dezoxiribonucleic
BHE- bariera hematoencefalic
CMH- complex major de histiocompatibilitate
HLA- humna lymphocite antigen
PMB- protein bazic mielinic
SM- scleroz multipl
VEB- virusul Epstain Barr
VHU-virusul hepatitei umane
SNC-sistem nervos central
DD- decubit dorsal
CF- articulaia coxo-femural
G- genunchi
MS- membre superioare
MI- membre inferioare
PI- poziie iniial
Cuprins:
1. Anatomia patologic a sclerozei multiple..........................................................................4
1.1 Focarele de demielinizare................................................................................................4
1.2 Patologia leziunilor active din scleroza multipl.............................................................4
2. Etiopatogenia sclerozei multiple.........................................................................................5
2.1 Noiuni generale de imunogenetic.................................................................................5
2.2 Factorul genetic................................................................................................................6
2.3 Factorul imun...................................................................................................................6
2.4 Factorul viral....................................................................................................................7
3. Simptomatologie...................................................................................................................8
3.1 Mod de debut...................................................................................................................8
3.2 Mod de evoluie...............................................................................................................9
3.3 Prognosticul sclerozei multiple......................................................................................10
3.4 Diagnosticul clinic pozitiv al sclerozei multiple............................................................10
4. Diagnosticul diferenial.....................................................................................................10
5. Forme clinice ale sclerozei multiple..................................................................................12
6. Aspecte clinice particulare n scleroza multipl..............................................................12
6.1 Crizele tonice dureroase n SM......................................................................................12
6.2 Atrofiile musculare n SM..............................................................................................13
6.3 Sindromul extrapiramidal din SM.................................................................................13
7. Kinetoterapia n scleroza multipl...................................................................................14
7.1 Aprecierea disfuncionalitilor din scleroza multipl...................................................14
7.2 Obiectivele tratamentului kinetic...................................................................................14
7.3 Tratamentul kinetoterapeutic.........................................................................................16
8. Bibliografie.........................................................................................................................18
9. Anexe...................................................................................................................................19
ANEXA 1 Metoda Frenkel.................................................................................................19
ANEXA 2 Manual de Kinetoterapie pentru persoane cu Scleroz Multipl.......................20
celule componente sau chiar medicamentoase, fapt dovedit de prezena foarte redus n mod
normal a celulelor sanguine n lichidul cefalo-rahidian. n cazul inflamrii SNC, bariera
hematoencefalic devine permeabil pentru mai multe tipuri de celule, astfel se poate explica
ajungerea n SNC a celulelor imunocompetente. n sens mai restrns cert este c prin
injectarea n snge de protein bazic mielinic se poate induce un rspuns asemntor SM,
adic o encefalit alergic experimental (EAE).
Principala concluzie care s-ar putea desprinde de aici, este c n cazul SM exist ntradevr o reacie din partea sistemului imun i imunosupresoarele ar putea stagna procesul
progresiv de demielinizare nervoase ale SNC, cel puin ctva timp. Odat ajunse la SNC,
celulele imunocompetente ncep s-i manifeste aciunea contra autoantigenilor, care ndreapt
aciunea sistemului propriu de aprare mpotriva propriei mieline.
Ce ne determin s considerm c SM este o boal autoimun?
Faptul c aceast boal este legat direct de o dezordine imunologic, asociat sau nu
cu factori ereditari sau de mediu, faptul c modelul experimental al SM, encefalita alergic
experimental, se poate obine prin transferul de celule T sensibilizate la PBM (proteine
bazice mielinice), de la un animal bolnav la unul sntos, faptul c PBM acioneaz ca o
autoantigen, evidenierea clar a trecerii BHE de ctre celulele activate periferic i prezena
de celule citotoxice de tip help-inducer cu evidenierea de citokine crescute n ser i LCRacestea sunt elemente concrete ce ne pun n legtur cu eventualitatea autoimun a bolii.
2.4 Factorul viral
Se consider c SM este rezultatul unei interaciuni complexe ntre factorii
declanatori de mediu (infeciile), predispoziia genetic i activarea aberant a celulelor
sistemului imun.
Studiile epidemiologice sugereaz c expunerea la un anumit agent infecios trebuie s
se produc ntr-o fereastr de vulnerabilitate imunologic specific vrstei copilriei.
Virusul Epstein-Barr1 prezint un interes particular. Infecia acut simptomatic cu
VEB se poate asocia cu demielinizri la nivelul sistemului nervos central. O serie de
caracteristici ale VEB fac posibil, din punct de vedere biologic, ipoteza conform creia acest
virus ar juca un rol important n patogeneza SM. VEB nu este singurul agent infecios implicat
n declanarea bolii SM, posibilul rol al virusului hepatic uman 6 (VHU-6) a fost sugerat de
expresia acestui virus la nivelul celulelor sistemului nervos central ca i de titrurile crescute de
anticorpi anti VHU-6 n serul pacienilor cu SM.
Dac o infecie viral activ nu pare s determine n mod direct SM, alternativa unei
infecii lente trebuie atent considerat. Dintre virusurile implicate notm lentivirusurile
(virusuri ARN ce determin apariia unui ADN replicativ; virsul HIV) i morbillivirusurile
(virusul rujeolos, virusul jigodios etc.)2
3. Simptomatologie
1
2
piramidale pot avea multiple forme de exprimare paretic sau plegic cu topografii de tip
mono-, hemi-, para- i tetraparetic sau plegic. Reflexele cutanate abdominale sunt abolite,
cele osteotendinoase exagerate adesea; pot aprea hipo- sau areflexia miotatic ca expresie a
unei demielinizri a segmentului proximal al rdcinilor posterioare a mduvei sau a lezrii
cornului anterior. Pe lng aceste simptome, n diferite cazuri de debut al SM apar: tremorul
intenional cerebelos, adiadocokinezia, deficit de coordonare cerebeloas, ataxia cerebeloas,
micri involuntare, tulburri de sensibilitate (senzaii de amoreal, furnicturi, rceal,
arsur etc.), tulburri de defecaie i genitale, tulburri psihice (euforia sclerotic, reacii
paranoide, schizoide etc.)
3.2 Mod de evoluie
McAlpine (1968) a realizat o definire clasic a modului de evoluie n SM:
Debut- primul sau primele semne ale bolii;
Puseu- perioade active ale bolii caracterizate prin apariia de simptome;
Remisiune- ameliorarea sau dispariia simptomelor;
Stadiu latent- intervalul dintre puseuri;
Stadiu progresiv- perioada n care simptomatologia se intensific;
n ceea ce privete debutul, primul sau primele semne ce ar constitui aa-zisul puseu iniial
nu coincid ntotdeauna cu debutul real al bolii ntruct s-a demonstrat c modificri patologice
n nexrax ce constituie debutul real la bolii pot rmne un timp variabil inaparente clinic. n
mod clasic se consider c primul puseu, adic apariia unui simptom sau a unor simptoame
ntr-o manier mai mult sau mai puin rapid exprim afectarea recent a sistemului nervos
central.
n contrast cu formele severe de debut i evoluie ale SM exist numeroase forme benigne
sesizate nc de Charcot:
Forme abortive- cu remisiuni spontane dup primul puseu;
Forme fruste- cu coninut simptomatic restrns;
Forme silenioase- cu potenial evolutiv foarte restrns;
Evoluia SM este, n general, capricioas, remarcndu-se prin imprevizibilitatea i
iregularitatea puseurilor, variabilitatea duratei i coninutului simptomatic i intensitatea
deteriorrii neurologice. Ea poate fi adesea modificat i de factori precipitani sau
agravani independeni de boal, cum sunt:
Factori alergizani
Boli infecioase
Unele vaccinri
Traumatisme fizice, stres psihic etc
Factori climatici
Marburg a ncercat o clasificare dup criteriul evolutiv al SM:
Form acut malign
Forma comun remitent
Forma progresiv cu evoluie cronic rezistent terapeutic
Forme benigne
4. Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial1 n SM se face n cadrul urmtoarelor cateogrii de afeciuni:
A. Boli cu localizri multiple n timp i spaiu i cu afectare de nerv optic
Simptomele ale nervului optic i a tracturilor lungi cu evoluie n puseuri sau progresiv
reprezint tanloul clasic al SM. Totui, aceste determinri impun diferenierea cu:
1
10
11
http://kineto3oradea.wordpress.com/2009/08/30/ce-nu-stiai-despre-scleroza-multipla/
12
Pe lng cele trei aspecte pe care le vom dezvolta n urmtoarele subcapitole trebuie s
amintim i de celelate manifestri n SM: tulburri psihice, crizele comiiale n SM, periflebita
retinian, forme de scleroz multipl asimptomatice sau silenioase, formele familiale din SM.
6.1 Crizele tonice dureroase n SM
Dup mai multe cercetri s-a demonstrat c la 17% dintre bolnavii cu SM apare
painfull tonic scizure, o inciden destul de nsemnat. Criza tonic dureroas ia aspectul
unui spasm de flexiune sau a unui reflex flexor difuzat cu accentuat spasticitate segmentar,
se deosebete de spasmul flexor att prin debutul durerii iradiate, ct i prin interesarea
spasmului i prezena semnelor clasice care caracterizeaz scleroza multipl. Mecanismul
reflex al declanrii crizei tonice dureroase pare s aib o origine cerebral, la stimuli tactili
aplicai mai ales n zona trigger poate declana aceast criz. Ea pornete din mna stng,
cuprinznd membrul superior. Semnul Lhermitte const n producerea unei dureri radiate de-a
lungul mduvei dup flexia capului semnalat ulterior, este asociat cu o leziune a segmentului
cervical.
6.2 Atrofiile musculare n SM
Atrofiile musculare- n general- n cadrul SM sunt considerate ca excepionale i apar
numai n cazurile avansate ale bolii. Este atribuit variatelor plci de demielinizare care
cuprind celulel cornului medular anterior sau ventral din zona de ieire, fie datorit unei
neuropatii periferice atribuite demielinizrii, fie caexiei.
Evoluia acestor atrofii este, n general, insidioas, aprnd dup mai muli ani cu o
evoluie uni sau bilateral i un deficit motor al minilor afectate contrastnd cu fora
segmentar i cu motilitatea rmas indemn la proximitatea membrelor afectate.
Amiotrofiile din cadrul SM a bolnavilor ar incrimina dou mecanisme:
La bolnavii cu SM avansat i atrofii musculare ntinse, suferina cuprinde celulele
cornului anterior sau nervul periferic cu o atrofie prin denervare;
n formele uoare sau medii de scleroz multipl i atrofii focale ale muchilor
intrinseci suferina sistemului nervos central este situat la un nivel superior al
cornului anterior, examenele EMG eliminnd o denervare periferic. Ct privete
atrofia central aceasta include: malnutriia, caexia, atrofia vasogenic i pierderea
factorului trofic.
Atrofia muscular focal a bolnavilor cu scleroz multipl survine printr-o implicare a
controlului motor a cilor de conducere central.
6.3 Sindromul extrapiramidal din SM
Fenomenele extrapiramidale din cadrul SM dominate de hipertonie i sindromul
diskinetic, sunt rar ntlnite, contrastnd cu frecvena simptomelor cardinale ale bolii,
raportate la afeciunea nucleilor striai i ai regiunii subtalamice. Simptomele anexe datorate
sindromului extrapiramidal sunt estompate de sistemul piramidal: akinezia, amimia, rigorul.
Hipertonia n SM este rar, dar toui cnd apare poate foarte accentuat, lund aspectul unei
duriti lemnoase; autorii nu exclud, ns, n astfel de situaii posibilitatea unei milopatii.
Spasticitatea evideniat mai ales n mers i ortostatims, supraadugat tulburrilor de
13
coordonare i ataxiei va face din aceti bolnavi adevrai infirmi. Manifestri spasmodice ca
rsul sau plnsul spasmodic sunt de natur psiho-afectiv-tonigen, nu neaprat se datoreaz
leziunilor talamice1.
Mrgrit, M., Mrgrit, F., Heredea, G., (1998)- Aspecte ale recuperrii bolnavilor neurologici, Editura
Universitii din Oradea, Oradea
3
Sbenghe, T. (1987)- Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura Medical, Bucureti
14
15
16
T1- flexia genunchiului, clciul plasat pe o anumit zon de pe membrul inferior opus
T2- extensia genunchiului
T- T1 contracie excentric, T2 contracie concentric
E- comanda verbal, ritm repirator; dozaj: 3 repetri, 2 serii, 1 minut pauz ntre serii
Ex.4
Ex.5
Ex.6
Ex.7
Ex.8
Ex.9
Mers cu plasarea fiecrui picior pe nite semne trasate pe podea care s oblige la o
uoar adducie a membrelor inferioare.
Alte exerciii din tratamentul recuperator al SM1 vizeaz mobilizarea general a tuturor
articulaiilor, tonifierea muchilor, creterea rezistenei, reeducarea respiraiei, obinerea
relaxrii. De exemplu, urmtoarele dou exerciii vizeaz tonifierea musculaturii trenului
inferior.
Ex.10
A- PI. Pacientul n DD, genunchii flectai, tlpile pe pat.
T1- extensia oldului
T2- revenire n PI
T-T1 contracie excentric, T2 contracie concentric
E- comanda verbal, ritm repirator; dozaj: 4 repetri, 2 serii, 1 minut pauz ntre serii
Ex.11
A- PI. Pacientul n DL
T1- abducia MI extinse
T2- aducia MI extinse
T- T1 contracie concentric, T2 contracie excentric
E- comanda verbal, ritm repirator; dozaj: 4 repetri, 2 serii, 1 minut pauz ntre serii
1
http://valentinserac.wordpress.com/2008/03/26/kinetoterapia-in-scleroza-multipla/
17
8. Bibliografie
Dumitru, D. (1981)- Ghid de reeducare funcional, Editura Sport-Turism,
Bucureti
Mrgrit, M., Mrgrit, F., Heredea, G., (1998)- Aspecte ale recuperrii bolnavilor
neurologici, Editura Universitii din Oradea, Oradea
Mihancea, P. (2005)- Scleroza multipl, Editura Universitii din Oradea, Oradea
Sbenghe, T. (1987)- Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura
Medical, Bucureti
Serac, V. (2005)- Manual de kinetoterapie pentru persoane cu scleroz multipl,
MS Melsbroek Belgia
Stamatoiu, I.C. (1989)- Scleroza multipl, Editura Medical, Bucureti
http://www.smromania.ro/ro/sm_boala/
http://www.scribd.com/doc/17345587/Scleroza-multipla
http://www.sfatulmedicului.ro/Scleroza-multipla/scleroza-multipla_323
http://kineto3oradea.wordpress.com/2009/08/30/ce-nu-stiai-despre-sclerozamultipla/
http://valentinserac.wordpress.com/2008/03/26/kinetoterapia-in-scleroza-multipla/
http://www.smromania.ro/ro/departament_publicatii/revista_columna/aparitii_2009
/
Revista societii de scleroz mulipl din Romnia
18
9. Anexe
ANEXA 1 Metoda Frenkel
METODA FRENKEL
specific tratamentului ataxiilor locomotorii
mijloace terapeutice:
se bazeaz pe o serie de exerciii care se execut cu controlul vederii, de
la forme simple trecndu-se treptat la stadii mai complicate, pn la
nvarea mersului;
se cere n genreal creterea complexitii exerciiilor, nu neaprat
progresia prin creterea intensitii de efort;
Protocol de exerciii:
din DD: cu MI extinse, bolnavul culcat n aa fel nct s-i vad MI; exerciiile
se execut alternativ cu fiecare MI
1. flexia oldului i a genunchiului, piciorul rmnnd pe planul mesei
2. flexia MI ct mai sus, abd. i add. coapsei
3. flexia oldului i a genunchiului cu oprirea micrii n timpul flexiei i
extensiei n anumite puncte
4. clciul unui picior este dus pe rotula genunchiului opus, se revine n PI
5. clciul alunec de-a lungul gambei opuse de sus n jos, oprindu-se pe
rotul, mijlocul tibiei i maleola intern
6. exerciii asimetrice MI i MS n diferite direcii i poziii
din eznd:
1. ridicare dintr-un scaun i aezarea la loc
2. se ating cu piciorul- clciul sau vrful- diferite puncte marcate pe
podea
din ortostatism (se face reeducarea mersului):
1. mersul lateral
2. mersul naite i napoi
3. diagrama pentru ntoarceri, mutnd picior lng picior
4. urcatul, cobortul scrilor
5. mers peste obstacole
pentru MS:
1. bag degetele n gurile neregulat forate ntr-o mas sau ntr-un panou
2. culege obiecte mici
3. nva s scrie i s deseneze pe diagrame tiprite
19
Serac, V. (2005)- Manual de kinetoterapie pentru persoane cu scleroz multipl, MS Melsbroek Belgia
20