Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Tratamentul Ortodontic Al Pacien
Tratamentul Ortodontic Al Pacien
ESENIALE
MBUNTAIREA
REZULTATELOR
TRATAMENTELOR ORTODONTICE
1940- Dezvoltarea conceptului de echip
Conceptul de tratament n echip se dezvolt simultan n Europa i S.U.A. n
anii 1930-1940. De exemplu, n Danemarca, n 1937, s-a dat o lege conform creia
pacienii cu despicturi puteau fi tratai doar de ctre o singur echip naional.
Interesant este ca in S.U.A., una din figurile centrale n aceast etap era un ortodont,
Herbert K. Cooper. Din cauza naturii traumatice a tratamentului chirurgical primar de
la acel timp, precum i lipsei abordrii multidisciplinare, anomaliile dento-faciale
consecutive depeau majoritatea posibilitilor de tratament ortodontic.
(...) De
aceea, multe studii ale acestui ortodont s-au concentrat pe nevoia abordrii de ctre o
echip multidisciplinar (...), precum i pe dezvoltarea tehnicilor ortodontice (...). n
urma eforturilor ortodonilor, ca i ale altor pionieri ai domeniului, n 1943 a fost
1
nelegerea
influenei
esutului
cicatriceal
asupra
deformrilor
dentofaciale
Al doilea moment important a fost documentarea ortodonilor, menbri ai nouformatelor echipe, asupra tulburrilor severe de cretere tridimensional la pacienii
cu despicturi de buz i palat operate. (...) Atunci cnd s-au comparat rezultatele cu
cele ale pacienilor neoperai, dar cu dezvoltare maxilo-facial aproape normal (...),
s-a determinat c principalul factor rspunztor de diferenele semnificative de
cretere este esutul cicatriceal secundar operatiei primare. Aceast constatare,
mpreun cu evoluia tehnicilor chirurgicale, au contribuit semnificativ la scderea
frecvenei malformaiilor maxilare care nainte mpiedicau utilizarea protocoalelor
ortodontice specifice. (...)
1960: Dezvoltarea tratamentului ortodontic preoperator i grefele alveolare
primare
nc de la nceputul anilor 1950 s-au nregistrat descrieri ale alinierii
preoperatorii a segmentelor maxilare (...), ns interesul pentru aceast tehnic
ortodontic preoperatorie a crescut pe parcursul anilor 1960 (...), cnd a devenit parte
a operaiei de adiie osoas primar (...) Cel mai important este c sus intorii timpurii
ai acestor modificri alveolare primare au identificat potenialele beneficii ale
restaurrii crestei alveolare, cum ar fi imbunatairea suportului osos pentru dinii
adiaceni despicturii i eliminarea necesitii tratamentului protetic n vederea
nlocuirii incisivilor laterali. Totui, aceast abordare nu a rmas fr oponeni (...),
care au prezentat o serie de cazuri pentru demonstrarea rezultatelor pe termen scurt. n
consecin, au fost realizate studii aleatorii imediate i longitudinale, de control al
creterii maxilare i malocluziilor secundare grefrii alveolare primare, demonstrnd
problemele suplimentare ale reparrii alveolare precoce i descurajnd entuziasmul
iniial determinat de aceast abordare ortopedic i chirurgical. (...) Dei au fost
prezentate diferite variante de adiie osoas primar, n urma carora nu se manifest
riscuri de cretere (...), se menin rezervele privind problemele de cretere consecutive
interveniei precoce. (...)
Tot n aceast perioada a fost introdus o alternativ pentru grefarea alveolar
primar. n 1965, Skoog a descris utilizarea unor lambouri periostale locale n scopul
stimulrii osteogenezei la nivelul despicturii. Dei una din publicaiile ulterioare a
2
inadecvate, s-a dovedit c ansele de identificare a celei mai indicate proceduri erau
foarte sczute. (...)Totui, n urma analizei comparative riguroase a rezultatelor din
mai multe centre, s-a constatat o schimbare semnificativ n comparait cu
metodologiile anterioare. Evalund rezultatele procedurilor cu efect asupra
tratamentului ortodontic (ocluzia, creterea mazilar) din 6 centre europene n care sau utilizat protocoale ortodontice i chirurgicale diferite, s-au putut trasa concluzii
generale privitoare la relaia dintre cele dou domenii. Este de remarcat faptul c
rezultatele considerate optime pentru finalizarea tratamentului ortodontic fr
utilizarea chirurgiei s-au nregistrat n centrele cu abordare ortodontic i chirurgical
simpl (...) Dei n cadrul tratamentului chirurgical i ortodontic complex nu s-au
putut identifica procedurile specifice responsabile de rezolvarea favorabil sau
nefavorabil, comparaiile ntre centre au devenit un element esenial n mbuntirea
calitii programelor, conducnd la acorduri internaionale si documentare
standardizat. (...)
PROBLEME ORTODONTICE CARACTERISTICE N CHEILOPALATOSCHIZIS TOTAL
Analiza detaliat a mai multor grupuri de pacieni cu despicturi neoperate
relev variaii caracteristice fundamentale la nivelul formei feei, independente de
intervenia chirurgical. (...) Despicturile complete, chiar i cele neoperate, sunt
asociate cu retrognaia mandibular, creterea unghiului gonian i a poriunii
anterioare a etajului facial inferior, micrognaie maxilar cu relativ protruzie si
scderea poriunii posterioare a etajului facial superior. Influena negativ a
interveniilor chirurgicale se manifest n special la nivelul rapoartelor sagitale si
transversale ale maxilei.
Retrognaia maxilar
Muli pacieni cu despicturi complete operate manifest diferite grade de deficit
maxilar sagital, care se accentueaz cu vrsta, din cauza imposibilitaii maxilei
despicate de a menine un ritm normal de cretere. n cazul despicturilor unilaterale,
deficienta este adesea observat la vrste fragede (...), pe cnd in cazul celor bilaterale
manifestrile pot fi uor ntrziate datorit proeminenei iniiale a premaxilei, dar se
manifest frecvent pn la adolescen. (...) Conform unor studii, aceste deficiene
sunt mai evidente la biei (...), ns ali autori nu au putut stabili asemenea diferene
dependente de sex care s afecteze creterea maxilar pn la vrsta de 10 ani, ceea
ce ar putea demonstra importana dezvoltrii din perioada adolescenei asupra
4
extinderii displaziei. Acest tipar de cretere retrognat reprezint una dintre marile
provocri ale ortodontului, iar recunoaterea precoce a dezechilibrului scheletal poate
anula aplicarea unui tratament ortodontic ineficient si timpuriu.
Displazia transversal scheletal
Schimbrile produse n relaiile dintre segmentele maxilare n urma operaiei primare
la nivelul buzei si palatului au fost subiect de cercetare. (...) Prezentnd diferite grade
de rotaie si coborrea elementelor scheletale, maxilarul cu despictura este predispus
la deficiene n plan transversal. Totui, unele studii au relevat coborrea marcat a
segmentelor pn la vsrsta de 4 ani n doar 50% din cazuri, muli pacieni prezentnd
doar rotaii mediale minore, limitate la nivelul despicturii. (...) Mai mult,
predictibilitatea acestei coborri i relaia sa cu apariia unei ocluzii inverse
posterioare s-a dovedit incert.Probabil aceast situaie apare in cazurile mai rare de
deficit transversal evident n perioada dentiiei primare, comparativ cu fazele
ulterioare de dezvoltare. ns aceste probleme de dezvoltare transversal se agraveaz
odat cu erupia dinilor i par s fie influenate de poziia i cantitatea de esut
cicatriceal, care accentueaz retronclinarea dinilor permaneni n erupie, agravnd
coborrea iniial a segmentelor. De asemenea, Ishiguro si colaboratorii (1976) au
demonstrat i existena unei ngustri progresive a bazei maxilare comparativ cu
mandibula, nu prin coborrea continu a segmentelor, ci prin subdezvoltare,
prezentnd cretere a parii despicate n despicturile unilaterale si a ambelor
segmente n despicturile bilaterale.
Displazie scheletal vertical
Aa cum am menionat anterior, anomaliile creterii verticale maxilare par s fie
asociate cu modificri n direcia creterii mandibulei, chiar i la pacieni neoperai.
Aceast rotaie anterioar a mandibulei poate fi accentuat de interveniile
chirurgicale primare sau secundare, dar retruzia mandibular consecutiv poate rareori
s mascheze o deficien maxilar, desi rezult un profil retrognatic bimaxilar.
Anomalii n dezvoltarea dentar
Muli autori au scris despre anomalii n dezvoltarea dentar. Ele pot fi corelate
cu tulburrile initiale i ntreruperea formrii laminei dentare din perioada
embrionar, procese ntlnite cel mai adesea n aria de fuzionare a mugurilor nazali
interni, a mugurilor nazali externi sau a proceselor maxilare. (...) Dei frecvena
diferitelor anomalii poate varia n rapoarte, tiparul general si tipurile de anomalii
relatate au fost foarte numeroase n ultimii 60 de ani. Printre efectele clinice ale
5
ortodoni, care le-au descris n ultimii 60 de ani. (...) ns, dei tratamentul ortodontic
i chirurgical par s nu fi nlturat multe dintre aceste probleme, in cadrul a mai multe
centre s-a constatat, totui, diminuarea severitii lor i s-a obinut posibilitatea unui
tratament ortodontic mai eficient pentru un numar mai mare de pacieni.
n ceea ce privete evaluarea ocluziei i alinierii dentare, precum i a
dificultii tratamentului ortodontic pe viitor, dezvoltarea unor scheme precum scorul
Goslon (...) sau scorul de 5 ani (...) reprezint contribuii semnificative.
ETAPELE
TRATAMENTULUI
ORTODONTIC
LA
PACIENII
CU
studiilor
au indicat
rezultate
pozitive
ale
expansiunii
osoase
(forma rdcinii, poziia coroanei). S-a demonstrat c plasarea grefei dupa erupia
completa a caninului a avut n toate cazurile rezultate inferioare. (...) Cu toate acestea,
Long i colaboratorii (1996), conform unor msurtori radiologice detaliate, nu au
putut gsi nicio corelaie ntre poziia caninului nainte de erupie pn la erupia
complet la nivelul despicturii i succesul grefei osoase. Trebuie menionat c
preocuparea anterioar privind sincronizarea inserrii grefei i poziionarea caninului
se bazeaz pe anodonia incisivului lateral sau inutilitatea acestuia. Unii autori au
insistat asupra grefrii alveolare precoce atunci cnd incisivul lateral este prezent i
are nevoie de suport alveolar suplimentar pentru dezvoltare i erupie normale. n
prezent, nu este foarte sigur ct de devreme trebuie fcut aceast reparaie alveolar,
cu ct timp nainte de determinarea posibilelor beneficii ale creterii suportului osos
pentru incisivul lateral i stabilirea riscurilor perturbrilor de cretere determinate de
grefarea primar.
Protracia maxilar ortopedic
mbuntirea dezvoltrii scheletale a maxilarului retrudat este o alt soluie de
tratament recomandat n perioada dentiiei mixte. Delaire (1971) a fost printre primii
susintori ai utilizrii terapiei prin cadru facial de protracie pentru corectarea nonchirurgical a deficienei maxilare. (...) i ali autori au descris cazuri ale unor pacieni
tratai cu succes prin aceast metod. Acetia au determinat att modificri statistice
rapide, prin schimbarea semnificativ a rapoartelor antero-posterioare la copii la care
tratamentul a fost nceput la 6 ani, ct i adevrate modificri dimensionale, variabile
de la un pacient la altul. Unele din aceste modificri au prezentat importan clinic
prin avansare cu 2-3 mm la 12-15 luni de la nceperea tratamentului, ns acest
rspuns a fost nregistrat la 63% din cazuri, n timp ce 27% au prezentat avansare de
doar 0-1 mm. Media combinat indic o avansare de 1,5 mm in 12-15 luni, ceea ce
ridic ntrebri legate de importana clinic i beneficiile pe termen lung ale
procedurii. Nu a fost determinat msura n care aceast metod a redus sau chiar
eliminat necesitatea chierurgiei ortognatice consecutive, n condiiile n care
ntreruperea purtrii aparatului ar putea conduce la cretere maxilar deficitar. n
concluzie, unii autori nu au recomandat aceast procedur ca una de rutin (...), cu
att mai mult cu ct ar putea pica testul beneficii vs. riscuri ale tratamentului.
Recent a fost propus o combinaie ntre procedurile de protracie maxilar i
disjuncie osteogenetic. Autorii moderni au artat cazuri de mobilizare
11
maxilar semnificativ n perioade de timp scurte (7-8 mm dup 3-4 luni) prin
utilizarea unui cadru facial mobil pentru protracie (Molina, 1998) sau un
dispozitiv extern rigid de distracie (Figueroa si Polley, 1999) n asociere cu
corticotomii simultane la nivelul corticalei vestibulare maxilare. Dei nu exist
evaluri longitudinale cu privire la stabilitatea i beneficiile permanente, exist
posibilitatea ca prin nmulirea beneficiilor (avansare maxilar mai
semnificativ) s se reduc dezavantajele (scderea timpului de tratament),
aceast combinaie putnd elimina deficienele metodelor standard de
protracie non-chirurgical. Pe de alt parte, dac ulterior va fi necesar alt
avansare maxilar, beneficiile disjunciei precoce rmn discutabile.
TRATAMENTUL DENTIIEI PERMANENTE
Descrierea tratamentului dentiiei permanente s-a schimbat semnificativ n
ultimii 60 de ani, ca rezultat al pietrelor de hotar stabilite anterior. n descrierea
progresului tratamentului ortodontic, Bergland i colaboratorii (1986 a) au caracterizat
perioada de dinainte de 1945 drept era protetica din cauza naturii extreme a
malformaiilor dento-faciale i a naturii traumatice a interveniilor chirurgicale
primare de la vremea respectiv, care determinau frecvent utilizarea tratamentului
protetic, mai rar a celui ortodontic. Odat cu dezvoltarea chirurgiei i a
managementului
echipei
interdisciplinare,
precum
diminurii
frecvenei
12
13
15