Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu

Catedra de Obstetric i Ginecologie

ef catedr: d.h..m., profesor universitar - Valentin Friptu

FISA DE OBSERVAIE
CLINICA

Curator: Nogai Marian, grupa 1218,

facultatea medicina generala

Conducator de grupa: sef de studii

Catrinici Rodica

Chiinu 2017

0
 DATE PERSONALE
Numele, prenumele: Coropceanu Vera
Vrsta: 46 ani - 22.03.1970
Naionalitatea: Moldoveanca
Starea civil: cstorit.
Profesia, specialitatea: contabila.
Locul de trai: raionul Leova s. Tomaiul Nou
Internata in stationar : ora 1020 ,10.01.2017
Motivele internrii: la indicatia medicului specialist din policlinica
Modul de transportare: de sinestttor.

Diagnosticul de trimitere: Miom uterin cu crestere rapida. Metroragie

Diagnosticul de internare: Miom uterin cu crestere rapida . Sindromul algic.Anemie
posthemoragica gradul I.
Diagnosticul clinic: Miom uterin uterin cu crestere rapida. Sindromul algic.Anemie
posthemoragica gradul I.

I. ACUZELE LA INTERNARE
Pacienta se interneaza pentru interventie chirurgicala in mod planic luind in considerare
prezenta miomului uterin nodular care determina temporar:

- dureri in regiunea abdominala inferioara si in regiunea lombara care au un

caracter surd,de intensitate moderata,fara iradiere
- hemoragie abundenta,aspectul singelui brun cu cheaguri,cu caracter continuu,in
dinamica se mentine la acelasi nivel;
- hemoragia este insotita de slabiciune generala
- Leucorea
- Dismenorea.

II. ISTORICUL BOLII ACTUALE.

Pacienta,Coropceanu Vera, se considera bolnava de 3 ani cind pentru prima data, in
urma unui examen medical i-a fost diagnosticat miom uterin nodular. La moment
investigatiei acuze pacienta nu a avut pina in prezent (anul curent) cind au aparut
acuze-la menometroragii repetate care conduc spre anemizare,dureri lombare si
slabiciune generala. In 2016, luna septembrie a fost efectuat raclaj al cavitatii uterine cu
urmatoare evaluare:
rezultatul histologic- polipoza a endometrului,
examen citologic- epiteliu pavimentos si glandular fara patologie, hiperkiratoza.
Hemoragiile erau abundente, cu o durata de 9-10 zile, singele de culoare rosie
inchisa, cu cheaguri, avea dureri surde in regiunea lombara si inferioara a
abdomenului. Toate acestea au dus la agravarea starii generale a pacientei si in mod
programat a venit la spital.

III. ANTECEDENTE PERSONALE .

1. Antecedente personale patologice:
Maladii extragenitale suportate: neaga
Interventii chirurgicale, traume: neaga
Medicatia folosita in mod cronic: nu foloseste
Contact cu bolnavi de tuberculoz sau cu alte maladii infecioase pacienta neaga;
boli venerice neag.

1
2. Anamneza ginecologic i sexual:
Caracterele sexuale s-au dezvoltat normal, primele semne de dezvoltare a
caracterelor sexuale secundare au aprut la vrsta de 11-13 ani;
Menarha a aparut la vrsta de 14 ani, fara devieri de la norma; menstruaiile au fost
regulate de la inceput
mensis regulate, frecvena: 1 dat la 28 zile,durata 7-8 zile, cantitate abundenta,
aspect rou inchis, cu cheaguri. In timpul menstruatiei sunt prezente dureri surde in
regiunea inferioara a abdomenului si lombara.
maladii ginecologice n copilrie de genul vulvovaginit, eliminari patologice din vagin,
traume genitale, intervenii chirurgicale precum i pe parcursul vieii (afeciuni
inflamatorii, endocervicoza, endometrioza,tumori tuboovariene, chist ovarian, chistom,
cancer etc) nu a suportat;
Operaii ginecologice nu a suportat;
Data ultimei menstruatii 30.12.2016
debutul vieii sexuale la 19 ani; partenerul este sntos, nu sufer de maladii cronice,
viaa sexual armonioas; remedii anticoncepionale: Sterilet, postcoitale, prezervativ;
climaxul nu s-a instalat.
3. Anamneza obstetrical:
4 sarcini ,
2 natere,
2 avorturi spontane;
Prima sarcina a fost la 21 ani, nasterea a fost la termen, fara complicatii (hemoragii,
traume, infectii puerperale), interventii obstetricale ( operatie cezariana, forceps
obstetrical) nu a suportat, starea copilului sanatoasa.
4. Anamneza alergologic:
intolerana fa de unele medicamente,plante, seruri, vaccinuri, intepaturi de
insecte, precum i fa de unele produse alimentare nu prezinta.
pe parcursul vieii nu a suportat manifestri alergice de genul erupii cutanate,
urticarii, prurit, edeme;
5. Antecedente eredo-colaterale:
prinii : mama miom uterin
frai/surori/copii un frate sntos; un copil- sanatos
copilul sanatos;
boli familiale hipertensiunea arteriala, diabet zaharat, guta, mastopatii,
endometrioza nu sunt inregistrate;
6. Conditii de viata si de munca:
Lucreaza -contabila
Munceste 10 ore pe zi, respecta orele de odihna;
Nu fumeaza, nu consuma alcool, substante narcotice nu foloseste, nu face abuz de
cafea;
Conditiile de locuit sunt satisfacatoare.

V. EXAMENUL OBIECTIV.
Starea actuala.
Starea general a bolnavei - satisfacatoare.
Pozitia - activa.
Constiinta - clara. Pacienta se orienteaza in spatiu si in timp.
Faa - exprim linite i calm.

2
 Tip constituional - normostenic. Gradul de dezvoltare fizic corespunde vrstei.
Statura = 167 cm. Ponderea = 62 kg. Starea de nutriie normotrofic. Pacienta nu
a pierdut n greutate.
Temperatura corpului= 36,6.
Tip de depunere a grsimii: ginoid predominant cu depunerea grsimii pe bazin i
coapse, esutul muscular dezvoltat normal.
Inspecia tegumentelor i mucoaselor vizibile:
1. culoarea roz-pal.
2. pigmentare, edem, strii nu se depisteaza.
3. nu se observ erupii medicamentoase sau de natur infecioas, leziuni de
grtaj, xantelasme, stelue vasculare.
4. tipul pilozitii femenin, ginoid, nu cade, nu este friabil. Tulburri trofice la
nivelul fanerelor de tipul hipo- sau hipertricoz, alopecie nu se atest.
5. unghiile nu sunt friabile sau fragile, nu se determin degete hipocratice;
Obiectivele palprii tegumentelor:
6. temperatura normal extremitile calde;umede, elastice, turgor normal;
7. sensibilitatea att superficial ct i cea profund fr modificri;
8. formaiuni cutanate de genul: macule, papule, nevi pigmentari nu sunt
prezente;
9. esutul celular-subcutanat este fr lipoame, edeme.
Ganglionii limfatici cervicali, supraclaviculari, subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali,
poplitei nu se palpeaz.
Glandele mamare bine dezvoltate, form sferic, simetrice; tegumentele la acest nivel au
aspect normal, fr hiperemie, fr hiperpigmentri, semnul cojii de portocala nu este
prezent, sunt prezente stria gravidarum; areola i mamelonul au aspect normal. La
palparea glandei mamare in decubit dorsal si in ortostatism cu miinele dupa cap, esutul
este omogen , nu se depisteaz formaiuni indurative, noduli, nu sunt sensibile la palpare.
Nu sunt prezente secreii din glanda mamar.
Capul i gtul este proporional dezvoltat n raport cu celelalte regiuni ale corpului, nu se
determin puncte dureroase, deformaii, pulsaia patologic a arterelor carotide.
Muchii : gradul de dezvoltare a muchilor corespunde vrstei, sunt n tonus, nu se
observ atrofii locale, induraii.
Oasele sunt fr deformaii, fr dureri la palpare i percuie.
Articulaiile sunt fr modificri de configuraie, edem, hiperemie, crepitaie. Mobilitatea
att la micri active ct i pasive nu este limitat. Dureri la palpaie nu se determin.

Examenul pleuropulmonar:

Acuzele: pacienta nu acuz dificulti de respiraie nazal, eliminri nazale, dureri la

rdcina nasului, n regiunea sinusului maxilar i frontal, tuse, expectoraii, dureri toracice,
dispnee, hemoptizie.
Inspecia: - nasul: aripile nazale nu particip la actul de respiraie, nu se observ erupii
herpetice; cutia toracic: conformaie normal, fr deformri, fosa supraclavicular este
bine pronunat. La respiraie particip ambele hemitorace concomitent. Nu se atest
prezena colateralelor, omoplai alari, tiraj intercostal, hipocratism digital. Tipul respirator
costoabdominal. Respiraii ritmice. Frecvena micrilor respiratorii =16/minut.
Palpaia:
Cutia toracic este elastic, fr puncte dureroase. Freamtul vocal n regiuni simetrice
ale cutiei toracice se percepe la fel de ambele pri.
Percuia:

3
 Percuia comparativ: percutor, pe regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar.
Percuia topografic:

nlimea apexurilor pulmonare

Pulmonul drept Pulmonul stng
Anterior 4cm 4cm
Posterior 4cm 4cm
Limea benzii Krning 5cm 5cm

Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice

Linia Pulmonul drept Pulmonul stng
Parasternal Coasta 5 -.-
Medioclavicular Coasta 6 -.-
Axilar anterioar Coasta 7 Coasta 7
Axilar medie Coasta 8 Coasta 8
Axilar posterioar Coasta 9 Coasta 9
Scapular Coasta 10 Coasta 10
Paravertebral Coasta 11 Coasta 11
Mobilit.limitei infer. 6 cm 6 cm

Auscultaia: auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare, se determin murmur

vezicular nemodificat.
- Bronhofonia, n regiunile simetrice, se propag uniform.
- Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint.

Examenul cardiovascular:
Acuze: pacienta nu acuz dispnee, durere toracica, creterea tensiunii arteriale, palpitaii
cardiace, pierderi de cunostinta, dureri ale membrelor inferioare, precum i alte tulburri
funcionale cardiovasculare.
Inspecia: - dispnee de repaus, deformarea toracelui, circulatia colaterala toracica,
acrocianoza nu se observa. Vasele: nu se observ pulsaie patologic a arterelor carotide,
turgescena venelor, puls venos pozitiv.
Pulsaia regiunii inimii i epigastrului negativ;
Palpaia: - ocul apexian:
localizarea 0,5 cm exterior de linia medioclavicular stg n spaiul intercostal 5;
puterea puternic,
nlimea joas;
aria 1cm ;
modificri eventuale nu se deceleaz;

Percuia:
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta Stnga Superioar
Cu 0,5cm lateral de l. Cu 0,5cm lateral de l. Spaiul intercostal 3
Parasternal stng n sp. medioclavicular stng n sp.
intercostal 4 intercostal 5

Auscultaia: zgomotele cardiace sunt ritmice, diminuate; nu se auscult frotaii

pericardice;
n punctul I de auscultaie zgomotul I se auscult mai bine n comparaie cu zgomotul
II.

4
 n punctul II de auscultaie zgomotul II se auscult mai bine dect n punctul III de
auscultaie;
n punctul III de auscultaie zgomotul II se auscult mai slab dect n punctul II de
auscultaie;
n punctul IV de auscultaie zgomotul I se auscult mai slab dect n punctul I de
auscultaie;
Sufluri cardiace i extracardiace lipsesc: frotaie pleuro-pericardic i cardio-
pulmonar la auscultaie nu s - au determinat.

Explorarea vaselor: pulsul e de amplitudine medie, frecvena contraciilor cardiace = 76

bti/minut, ritmic, simetric.
Tensiunea arterial = 120/80 mm Hg.
Pulsaia patologic a arterelor carotide nu se observ. La auscultaia venelor gtului nu se
auscult zgomot de titirez. La auscultaia aa. carotide nu se auscult zgomotul dublu
Traube.
Starea vaselor picioarelor : nu se atest hiperemia pieii; nu se determin dilatarea
varicoas, induraii dureroase pe traseul venelor.

Sistemul digestiv
Acuzele: pacienta la momentul curaiei nu acuz disfagie, dureri abdominale, greata,
voma, constipatii, diaree, hematemeza, melena, rectoragii, tenesme, fenomene dispeptice
de genul eructaie, regurgitaie, sughi, uscciunea gurii. Apetitul este normal, nemodificat.
Pierdere ponderal: nu se atest.
Senzaia de sete nu acuz: cantitatea de lichide consumate timp de 24 ore =1500 ml.
Deglutiia liber, indolor. Scaunul este n norm: frecvena 1 dat / zi, caracter
consistent, fr adausuri de mucus sau snge.
Inspecia:
Buzele sunt de culoare roz pal, fr erupii sau fisuri labiale. Cavitatea bucal este fr
modificri patologice. Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz pal, fr erupii
patologice, pete Filatov. Limba este de culoare roz, uscat, fr depuneri, fr modificri
de relief, fr amprente dentare, ulceraii. La nivelul gingiilor nu se atest ulceraii,
hemoragie gingival, alte semne de gingivit.Dinii nu sunt cariai, mobili, nu sunt
predispui pentru oricare alt patologie. Vestibulul faringian: culoarea mucoasei roz, fr
ulceraii, depuneri. Amigdalele sunt de dimensiuni normale, culoare roz, fr depuneri,
fr dopuri de puroi, fr eliminri purulente. Abdomenul att n poziie orizontal ct i
vertical de configuraie normal, fr modificri de volum, bombri sau retractri.
Particip liber i fr dureri la actul respirator. Nu se atest tulburri circulatorii (circulaia
colateral), cicatrici, hernii sau alte formaiuni.
Palpaia:
Palpaia superficial: nu se palpeaz puncte dureroase, nu se atesta hiperestezie
cutanata, defans muscular, rigiditatea peretelui abdominal. Abdomenul este moale,
indolor , fr infiltrate sau formaiuni blastomatoase. Semnele de excitare a peritoneului
( Blumberg ) sunt negative.
Palpaia profund: glisant dup metoda Obrazov-Strajesco nu apreciaz
modificri att funcionale ct i organice din partea colonului sigmoidean, cecului, partea
terminal a ileonului, colonul ascendent, descendent, transvers.
Percuia:
Percuia peretelui anterior al abdomenului, n regiunea proieciei intestinelor se determin
un sunet timpanic cu diferite nuane. Lichid n cavitatea liber abdominal nu s-a depistat.
Proba de fluctuaie negativ.

5
Auscultaia: peristaltismul intestinal este fr modificri patologice, nu e sonor, nu se
auscult murmur peritoneal sau sufluri sistolice.

Ficatul i vezica biliar.

Inspecie: nu se observ pulsaie sau proeminen n hipocondriul drept.
Percuia: limitele i dimensiunile ficatului dup metoda Kurlov:

Linia medioclavicular Linia median Pe rebordul costal stng

9 cm 8 cm 7 cm

- limita superioar - pe linia medioclavicular - dreapt e la nivelul coastei VI;

- limita inferioar pe linia medioclavicular e la nivelul rebordului costal drept;
- limita superioar pe linia median anterioar e determinat convenional : punctul de
intersecie a liniei duse prin limita superioar a ficatului cu linia median anterioar: la
nivelul coastei VII;
- limita inferioar a ficatului pe linia median anterioar e cu 2 cm mai jos de apendicele
xifoid.
- pe arcul costal stng la nivelul coastei VII.
Palpaia ficatului: limita inferioar a ficatului se palpeaz la nivelul rebordului costal drept.
Nu este prezent senzaia de durere. Marginea inferioar a ficatului este neted, ascuit,
indolor.
Vezicula biliar nu se palpeaz, nu se determin semne de hiperestezie. Semnul
Courvoisier este negativ. Nu se determin simptomele Zaharin, Vasilenco.

Pancreasul.
Pacienta la moment nu prezint acuze. Pancreasul nu se palpeaz.

Aparatul urinar:
Acuzele: pacienta nu acuz febr, frisoane, senzaie de greutate sau presiune n
regiunea lombar. Durere vezical nu acuz. Tulburri micionale de genul polakiurie,
strangurie, disurie, ischurie, enurezis, nu acuz.
Urina: culoare galben, miros caracteristic. Edemele lipsesc.
Inspecia: tumefacii i hiperemia pielii n regiunea lombar nu se observ, edeme n
regiunea ochilor, membrelor nu se determina.
Palpaia in regiunea lombara nu se depisteaz puncte dureroase. La palpaia bimanual
a rinichilor lipsete senzaia tactil ce ar decela schimbarea poziiei rinichilor (nu se
palpeaz). Palpaia regiunii vezicii urinare nu provoac dureri.
Percuia: La tapotamentul regiunii proeciei rinichilor, semnul Giordani este negativ din
ambele pri. Se determin matitate la percuia vezicii urinare umplute.
La nivelul arterelor renale nu se auscult sufluri.

Sistemul hematopoietic:
Acuze: pacienta nu acuz astenie, fatigabilitate, senzaia de greutate n hipocondriul drept
i stng. Acufene, lipotimie, febr, prurit cutanat, hiperhidroz, rinoragie, hemoragii
gingivale, digestive, pulmonare, nu acuz.
Inspecie: tegumentele i mucoasele sunt de culoare roz - pal , fr erupii hemoragice,
fr icter. Unghiile i prul sunt fr patologie. Nu se atest angin necrotic, tumefieri
locale a gtului, n regiunile supra - i infraclaviculare, axilare i inghinale.
Palpaia: nu se palpeaz ganglioni limfatici, nu se atest senzaie de durere. Splina nu se
palpeaz.

6
Percuia: matitatea lienal se determin ntre coastele IX i X. Dimensiunile splinei: -
transversal=5 cm; - longitudinal=7cm, percutat pe coasta X.
La percuia oaselor nu se atest durere.
Auscultaie : nu se auscult frotaie splenic.

Sistemul endocrin
Acuzele: pacienta nu acuz sete, pierdere ponderal.
Inspecia: starea de nutriie normotrofic, dezvoltarea uniform a esutului adipos, fr
hiperpigmentri sau depigmentri. Gradul de dezvoltare fizic corespunde vrstei. Nu se
atest semne de acromegalie, facies de lun plin, exoftalmie. La nivelul gtului nu se
observ proeminene patologice (mrirea glandei tiroide).
Palpare: glanda tiroid la palpare este de dimensiuni normale , fr proieminarea unui
lob, fr formaiuni nodulare, fr dureri.
Auscultaie: la auscultaia glandei tiroide nu se atest zgomote i sufluri.

Sistemul nervos i sfera senzitiv

Starea psihoemoional a pacientei este fr modificri patologice.
Cunotina este clar , pacienta se orienteaz n timp i spaiu.
Somnul nu este dereglat. Pacienta nu acuz cefalee, bufeuri de cldur. Memoria este
bun. Pacientul nu acuz convulsii, micri involuntare.
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar - sunt bine
exprimate, normale i fr hiper- sau hiporeflexie.
Sfera senzitiv: toate tipurile de sensibilitate: tactil, algic, termic, dolor sunt fr
modificri. Sensibilitatea vizual, auditiv i olfactiv este satisfctoare. Vorbirea este
clar. Rigiditatea muchilor cefei nu se deceleaz, semnul Kernig lipsete, semnul
Brudzinski superior lipsete, semnul Brudzinski mediu la pacienta lipsete, semnul
Brudzinski inferior nu se deceleaz.
Anamneza nu este agravat de o comoie cerebral si se culege usor de la pacienta.

VI. EXAMEN GINECOLOGIC SPECIAL.

Inspecia organelor genitale externe:
organele genitale externe sunt dezvoltate normal, nu se constata patologii
precum inflamatie, condiloame acuminate, varice; tegumentele partii interne a
coapselor sunt fara hiperpigmentari, hiperemie, eczema.
pilozitatea de tip feminin;
fanta genital ntredeschis
vestibulul vaginal i glandele Bartholine au aspect normal.
Examenul n valve:
mucoasa vaginului roz, fr depuneri albicioase, sngerri punctiforme, dilatri
venoase varicoase, cicatrici, malformatii, tumori.
colul uterin: situarea median, dimensiuni normale, form cilindric, orificiul extern
n fant transversal; epiteliul de pe partea vaginal curat, fr eroziuni;
eliminri hemoragice n cantiti moderate, culoare brun cu cheaguri mici, miros
obinuit;
ectropion, polip, oua Nabothi, tumori nu se depisteaza.
Tueu ginecologic bimanual:
1. intrarea n vagin liber, fr dificulti;
2. vaginul liber
3. colul uterin situat median, consisten elastic uniform, mobil, dolor la mobilizare;

7
 4. uterul mrit in dimensiuni la 11-12 saptamini, multinodular, form normal, situat n
anteflexio, anteversio poziie median, consisten dura, sensibil la palpare;
5. anexele (trompele, ovarele) bilaterale nu se palpeaza.
6. fundurile de sac vaginale: fornixurile libere.

Examenul rectovaginal i rectoabdominal:

- sensibilitate mrit la palpare; se presupune

.

VII. DIAGNOSTICUL PREVENTIV.

- Pe baza acuzelor pacientei:
- dureri in regiunea abdominala inferioara si in regiunea lombara care au un
caracter surd,de intensitate moderata,fara iradiere
- hemoragie abundenta,aspectul singelui brun cu cheaguri,cu caracter continuu,in
dinamica se mentine la acelasi nivel;
- hemoragia este insotita de slabiciune generala
- Leucorea
- Dismenorea.

in baza istoricului bolii actuale:

Pacienta,Coropceanu Vera, se considera bolnava de 3 ani cind pentru prima data, in
urma unui examen medical i-a fost diagnosticat miom uterin nodular. La moment
investigatiei acuze pacienta nu a avut pina in prezent (anul curent) cind au aparut
acuze-la menometroragii repetate care conduc spre anemizare,dureri lombare si
slabiciune generala. In 2016, luna septembrie a fost efectuat raclaj al cavitatii uterine cu
urmatoare evaluare:
rezultatul histologic- polipoza a endometrului,
examen citologic- epiteliu pavimentos si glandular fara patologie, hiperkiratoza.
Hemoragiile erau abundente, cu o durata de 9-10 zile, singele de culoare rosie
inchisa, cu cheaguri, avea dureri surde in regiunea lombara si inferioara a
abdomenului.
Antecedente eredo-colaterale:
prinii : mama miom uterin

Pe baza anamnezei obstetricale, examenului ginecologic:

Examenul n valve: eliminri hemoragice n cantiti moderate, culoare brun cu
cheaguri mici, cu miros obinuit;
tueu ginecologic bimanual: colul uterin dolor la mobilizare; uterul mrit in dimensiuni
la 11-12 saptamini, multinodular, form normal, situat n anteflexio, anteversio poziie
median, consisten dura, sensibil la palpare;
Examenul rectovaginal i rectoabdominal: - sensibilitate mrit la palpare; se
presupune
diagnosticul: Miom uterin multinodular la 11-12 saptamini.

VIII. PLANUL DE INVESTIGATII.

Analiza generala a singelui
Analiza biochimica a singelui

8
 Determinarea grupei sangvine si rezus factor
Coagulograma
Analiza generala a urinei
ECG (electrocardiografia)
Sondajul cavitatii uterine
Raclaj uterin
Histerosalpingografia
Radiografia cu solutii de contrast
Histeroscopia
IX.REZULTATELE EXAMENULUI PARACLINIC.
Analiza generala a singelui
Hemoglobina 1o9
Eritrocite 3,6 x 10 12
Indicele de culoare 0,43
Trombocite 239 x 10 3
Leucocite 7,8 x 10 9
Neutrofile: nesegmentate 7
Segmentate 67
Euzinofile 2
Limfocite 19
Monocite 5
Viteza de sedimentare a hematiilor (VS 18
Determinarea grupei sangvine si rezus factor
A(I) Rh+ (pozitiv)
Analiza biochimica a singelui
Rezultatul Norma
Proteina generala 73 g/l 62-80
Indicele protrombinic 96% 90-103
Fibrinogen 2,8 g/l 2-4
Ureea 4,0 mmol/l 2,1-7,1
Creatinina 59 mmol/l 53-115
Bilirubina libera 6;1 mmol/l 1-17
Bilirubina legata 4,0 mmol/l 1-5,1
ALT (alaninaminotransferaza) 23 mmol/l 1-49
AST (aspartataminotransferaza) 12 mmol/l 1-46
Proba cu Timol 4,2 0-4
Glucoza 4,5 mmol/l 3,89-5,84
Analiza generala a urinei
Cantitatea: 80,0 ml
Culoarea: - galben (paiului)
Transparena: - transparent
Reacia: - acid
Densitatea: - 1027
Proteine: - negativ
Epiteliu: - plat - negativ
tranzitoriu negativ
renal - negativ
leucocite - 1-2 c/v.
pH acid
ECG

9
Ritm sinusal. FCC 80/min. Axa electrica a cordului deviat spre stinga. Bloc anterior de
ramura stinga.
Raclaj uterin
Polipoza a endometrului. Atepie celulara.

USG
Uterul anteversio-anteflexio.
Formatiune de volum multinodular de 11-12 saptamini.

X.DIAGNOSTIC DIFERENIAL.

Simptome Sarcin Cancerul Anexit Uterul gravid Pacienta

extrauterin uterin
Caracterul Retinere pn Eliminari Fara Retineri de Menstrua
menstruaie la 3-5 sangvinolent modificari menstruatii tii o data
i sptmni e intermens., in luna,
sau cu durata
abundente; de 8-
indelungate 9zile,abu
ndente.
Prezena prezente Prezente / absente prezente absente
simptomelo absente
r subiective
ale
graviditii
Descrierea Dureri acute, Siciitoare, Dureri n reg. absente Dureri
durerilor cu caracter de permanente, infer.abdomin persistent
accese, in regiunea al e, in reg.
prezente n lombara si permanente si infer. a
regiunea inferioara a puternice, cu abdomen
inferioar a abdomenului. iradiere in rect ului.
abdomenului sau reg.lomb.
Simptomul prezent Absent absent absent
frenic
Uterul Nu corespund Dimensiuni Dimensiuni corespunzt Uterul
reinerii crescute, normale or mrit, dur
menstruaiei uterul dur la termenului, la
palpare moale la palpare.
palpare.
Anexele Mrirea Dimensiuni Marirea dimensiuni normale
trompei uterine, normale bilateral a normale
consistena anexelor,
moale dureroase,
hipomobile,
pastoase
Eliminrile Sanguine Menstruatii Purulente sau absente menomet
vaginale moderate abundente,cu sangvinolente roragii
caracter de .
metroragii.
10
Studiul Fara Atipie Fara Nu se Polipoza
histologic al particularitati, celulara, particularitati, efectueaza a
cavitatii in norma celule in norma endometr
uterine hiperplastice ului

XI.DIAGNOSTICUL CLINIC
- Pe baza acuzelor pacientei:
- dureri in regiunea abdominala inferioara si in regiunea lombara care au un
caracter surd,de intensitate moderata,fara iradiere
- hemoragie abundenta,aspectul singelui brun cu cheaguri,cu caracter continuu,in
dinamica se mentine la acelasi nivel;
- hemoragia este insotita de slabiciune generala
- Leucorea
- Dismenorea.

in baza istoricului bolii actuale:

Pacienta,Gurin Maria, se considera bolnava de 4 ani cind pentru prima data, in urma
unui examen medical i-a fost diagnosticat miom uterin nodular. La moment investigatiei
acuze pacienta nu a avut pina in prezent (anul curent) cind au aparut acuze-la
menometroragii repetate care conduc spre anemizare,dureri lombare si slabiciune
generala. In 2012, luna septembrie a fost efectuat raclaj al cavitatii uterine cu urmatoare
evaluare:
rezultatul histologic- polipoza a endometrului,
examen citologic- epiteliu pavimentos si glandular fara patologie, hiperkiratoza.
Hemoragiile erau abundente, cu o durata de 9-10 zile, singele de culoare rosie
inchisa, cu cheaguri, avea dureri surde in regiunea lombara si inferioara a
abdomenului.
Antecedente eredo-colaterale:
prinii : mama miom uterin

Pe baza anamnezei obstetricale, examenului ginecologic:

Examenul n valve : eliminri hemoragice n cantiti moderate, culoare brun cu
cheaguri mici, cu miros obinuit;
tueu ginecologic bimanual: colul uterin dolor la mobilizare; uterul mrit in dimensiuni
la 11-12 saptamini, multinodular, form normal, situat n anteflexio, anteversio poziie
median, consisten dura, sensibil la palpare;
Examenul rectovaginal i rectoabdominal : - sensibilitate mrit la palpare; se
presupune

Analiza generala a singelui

Hemoglobina 1o9
Eritrocite 3,6 x 10 12
Indicele de culoare 0,43
Trombocite 239 x 10 3
Leucocite 7,8 x 10 9

11
Neutrofile: nesegmentate 7
Segmentate 67
Euzinofile 2
Limfocite 19
Monocite 5
Viteza de sedimentare a hematiilor (VS 18
Determinarea grupei sangvine si rezus factor
A(I) Rh+ (pozitiv)
Analiza biochimica a singelui
Rezultatul Norma
Proteina generala 73 g/l 62-80
Indicele protrombinic 96% 90-103
Fibrinogen 2,8 g/l 2-4
Ureea 4,0 mmol/l 2,1-7,1
Creatinina 59 mmol/l 53-115
Bilirubina libera 6;1 mmol/l 1-17
Bilirubina legata 4,0 mmol/l 1-5,1
ALT (alaninaminotransferaza) 23 mmol/l 1-49
AST (aspartataminotransferaza) 12 mmol/l 1-46
Proba cu Timol 4,2 0-4
Glucoza 4,5 mmol/l 3,89-5,84
Analiza generala a urinei
Cantitatea: 80,0 ml
Culoarea: - galben (paiului)
Transparena: - transparent
Reacia: - acid
Densitatea: - 1027
Proteine: - negativ
Epiteliu: - plat - negativ
tranzitoriu negativ
renal - negativ
leucocite - 1-2 c/v.
pH acid

Raclaj uterin
Polipoza a endometrului. Atepie celulara.
USG
Uterul anteversio-anteflexio.
Formatiune de volum multinodular

diagnosticul: Miom uterin. Sindromul algic.Anemie posthemoragica gradul I.

XII. PRINCIPIILE DE TRATAMENT ALE MALADIEI PREZENTE.

Pacienta se interneaza in mod planificat pentru tratament chirurgical avind in vedere
prezenta miomului uterin multinodular . Avind in vedere acuzele pacientei dureri
persistente in regiunea inferioara a abdomenului asociate cu hemoragie care conduc la
anemizare, si datele examenului obiectiv uter marit in dimensiuni la 11 12 saptamini,

12
multinodular, consistenta densa, fixat, sensibil la palpare, si datele histologice semne de
atipie se indica tratament chirurgical in volum de histerotomie subtotala.
Indicatii pentru tratament chirurgical serveste: dimensiunile mari ale tumorii (11-12
saptamini) si menometroragiile abundente ce conduc la anemie.

XIII.PLANUL DE TRATAMENT SI ARGUMENTAREA LUI.

Scopul terapiei pacientei date este insanatosirea completa. Cu acest scop se efectueaza
tratament chirurgical.
Pregtirea preoperatorie:
Se determina grupa sangvina si Rh factor , se efectueaza analiza generala a singelui,
analiza biochimica a singelui, analiza generala a urinei, reactia Wasserman, se
examineaza flora vaginala. Se indica electrocardiograma. Se atrage atentia asupra functiei
altor organe si sisteme (sistemul cardiovascular, respirator si excretor). Se indica masa
zero inainte cu 12 ore de operatie, se aplica clister evacuator. Se indica consultatia
anesteziologului. Pregtirea psiho-profilactic: informarea clar despre caracterul
interveniei, argumentarea necesitii operaiei, elucidarea benificiilor pe care le va aduce
intervenia chirurgical strii de sntate, debarasarea de frica cauzat de perspectiva
operaiei.
Denumirea operaiei: Laparotomie planificata Histerotomie subtotala fara
anexe.12.01.2017
Protocolul operatiei
In conditii aseptice sub anestezie generala endotraheala cavitatea abdominala a fost
deschisa prin incizie mediana inferioara. Plaga a fost largita cu departatoarele, cu ajutorul
sfredelului chirurgical uterul a fost luxat din cavitatea abdominala si adus deasupra
peretelui abdominal. Cu ajutorul unui cimp moale a fost izolate ansele intestinale. Trompa
si ligamentul utero-ovarian drepte au fost prinse intre doua pense Kocher la 1,5 de uter si
sectionat cu foarfeca, acelasi lucru pentru ligamentul rotund, dupa care manevra s-a
repetat din stinga. Clemele au fost inlocuite cu ligaturi lungi montate pe pensele Pean. S-a
efectua tincizia si detasarea foitei anterioare a ligamentului larg, peritoneul vezico-uterin
evidentiat si sectionat cu foarfecele in linie curba de la un ligament rotund la celalalt. Cu o
compresa montata pe pensa port-tampon peritoneul a fost decolat de pe istmul uterului si
deplasat impreuna cu vezica urinara in jos cu ajutorul valvei suprapubiene. Cu compresa
montata pe pensa a fost detasata foita posterioara a ligamentului larg si pus in evidenta
pediculul vascular drept. Perpendicular pa rebordul uterului, la nivelul orificiului intern au
fost aplicate doua pense paralele, intre care a fost sectionata, apoi suturata artera uterina
dreapta. Aceeasi manevra s-a repetat din stinga. Uterul sectionat cuneiform si inlaturat,
canalul cervical prelucrat cu solutie 5% de iod, bontul cervical suturat cu fire separate de
catgut. Peritonizarea in surjeta bontului cervical din contul peritoneului vezico-uterin si a
bontului anexelor din contul ligamentului larg. Controlul hemostazei (s-a inlaturat 150 ml
de singe), toaleta cavitatii abdominale, evidenta instrumentelor si cimpurilor moi. Peretele
abdominal a fost reconstituit in straturi anatomice, pe piele s-au aplicat suturi separate de
matase. Plaga prelucrata cu solutie 70% de alcool etilic si solutie 5% de iod, pansament
aseptic. Hemoragia totala 250 ml. Cateterizarea vezicii urinare s-au eliminat 100ml de
urina transparenta.
Inceputul operatiei -1050
Sfirsitul operatiei- 1120
Complicatii n-au fost.

13
 Descrierea preparatului: a fost inlaturat corpul uterului cu miom multinodular cu
multipli noduli subserosi si un nod intraluminal la 11-12 saptamini cu diametru de 4 x 8 cm.
Cavitatea uterului deformata. Preparatul expediat la examenul histologic.

Conduita postoperatorie:
Dieta 15 , regim I.
Tratament medicamentos postoperator:
1. - Pentoxifilina 5,0 + sol.NaCl 0,9%-500,0 i/v
2. - sol. Glucosae 5% - 500,0 i/v
3. - sol. Analgin 50% - 2,0 i/m 3 ori/zi
4. - sol. Dimedrol 1% - 1,0 i/m 3 ori/zi
5. - sol.Lincomicina 500 mg i/m 2 ori/zi
- Heparina 2500 s/c 4 ori/zi
6. - Sol. Prozerina 0,05 % - 1 ml s/c
7. - Lavaj intestinal

XV. PRONOSTICUL.
n cazul respectrii regimului, pronosticul pentru viata este satisfctor, pacienta poate
continua activitatea profesional, capacitatea de munca fiind restabilita complet.
Pronosticul pentru sanatate este favorabil, a fost inlaturata cauza anemiei, in acest mod
pacienta poate sa continue activitatea zilei. Functia reproductiva are pronostic nefavorabil
(pacienta a suportat histerotomie).

Se recomand :
1. regimul I
2. regim alimentar dieta 15.
3. peste 5-7 zile inlaturarea suturilor
4. vitaminoterapie
5. evitarea efortului fizic major
6. supravegherea permanent la medicul ginecolog
7. examenul USG de efectuat periodic
8. examenul endocrinologului.

14