Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sindromul Febril
Sindromul Febril
Dup cum tii i voi, o mare parte din prezentrile la spital sunt pentru un singur simptom i anume
banala febr! Marea majoritate a copiilor aveau febr i cnd ajungeau la noi pe etaj, fr ca parin ii s
ia msuri hipotermizante nante de plecarea de acas, n plus mul i dintre ei fiind excesiv de gros
mbrcai, unii chiar au ajuns n upu nvelii n pturi groase.
Ce este febra?
Se definete febra ca fiind temperatura corpului msurat intrarectal care dep e te 38 grade Celsius
sau 100,5 grade Fahrenheit. n concluzie nu se scad nici 5 grade nici altfel de msuratori nu sunt
valabile. Temperatura la copilul peste 6 ani poate fi luat cu termometrul la axil- cel cu alcool sau cel
electronic.
Temperatura msurat axilar cu termometrul cu alcool este considerat febr la peste 38 grade, ns,
atenie, productorii fixeaza ei nii care este valoarea de la care se consider febr pentru
termometrele electronice. Iat ce scrie pe site-ul Omron: In the armpit (axillary): From a medical
viewpoint, this method will always provide inaccurate readings, and should not be used if precise
measurements are required. Approx. measuring time:1.5 minutes. Normal temperature between 35.2 C
and 36.7 C. Surpriz aadar! La axil febr peste 36,7!!! Cine ar fi zis?
n vorbirea curent se folosete termenul de febr (sinonim cu pirexie) atunci cnd febra este acut, de
scurt durat i izolat nensoit de alt simptomatologie. Considerm febra mic pn n 38, 5,
moderat pn n 40 grade i febra nalt= hipepirexie la peste 40 grade Celsius. ntre 37 i 38 grade C
numim subfebrilitate!
Termenul de stare febril sau sindrom febril se utilizeaz cnd febra se prelungete mai mult timp i
este nsoit i de alte semne de boal.
Spre deosebire de adult la care febra prelungit este definit prin o durat de minimum 3 sptmni
(Petersdorf i Becson, 1980) la copil durata variaz: la sugar ntre 4-5 zile iar la copil ntre 8-15 zile
(Bgu P, Quinet B, 1989).
1
I. Fiziopatologia sindromului febril
Pentru a putea nelege mecanismul de producere al febrei, consider c este important s ne reamintim
cteva date despre homeotermie, termoreglare, producerea de cldur i termoliz.
1. HOMEOTERMIA
Definiie: meninerea constant a temperaturii (T) interne a organismului indiferent de varia iile
temperaturii mediului ambiant i de efortul fizic;
Caracteristici:
Valori normale
n condiii de repaus: 37 0,6 grade C
- Temp. oral ~ 36,7 grade C
- Temp. rectal > 0,5 grade C fa de temperatura oral
- Temp. axilar < 0,5 grade C fa de temperatura oral
n condiii de efort fizic sever/prelungit: => 38 grade C
De aici eu trag concluzia c, ntre temperatura msurat axillar i cea rectal, este o diferen de 1
grad!!!!
Temperatura central a corpului uman prezint un ritm circadian, cu valori minime ntre orele 4-6
dimineaa (36,4 C rectal) i valori maxime (37,4 C seara) n jurul orei 18:00.
Reglare strict via un mecanism de control feed-back ce este obligatorie pentru men inerea activit ii
enzimatice;
Temperatura intern = valoare de bilan ntre:
- producerea de cldur TERMOGENEZ
- pierderea de cldur TERMOLIZ
Cldura este generat n mod continuu n corp ca un produs secundar de metabolism, i este de
asemenea n permanen pierdut n mediul nconjurtor. Cnd rata produciei de cldur este egal cu
cea a pierderii, persoana respectiv este considerat a fi n echilibru termic.
Pelea, esuturile subcutanante i grsimea din acestea, sunt un izolator termic pentru esuturile din
interiorul organismului. Grsimea este deosebit de important, deoarece conduce cldura de trei ori mai
ncet dect alte esuturi. Dac nu exist un flux sangvin de la organele interne nclzite ctre piele,
proprietile izolatoare ale organismului masculin normal, sunt de aproximativ din propriet ile
izolatoare ale unui costum obinuit de haine. La femei, aceast izolaie este nc i mai bun . Izolarea
realizat de ctre esuturile subcutanate este un mijloc eficient de meninere a temperaturii interne
centrale normale, chiar dac temperatura pielii se apropie de cea din mediul ambiant.
1.1.TERMOGENEZA
Surse:
- Principala surs = metabolismul energetic celular -> 70% din energia degajat prin fosforilare
oxidativ este eliberat sub form de caldur (Q) = energie de termogenez;
- Alt surs = ATP-aza Na/K dependent de la nivelul membranelor celulare;
2
n repaus:
Organele interne:
- 56% (! ficatul -> 30%) din energia de termogenez n repaus;
- Termogeneza organelor interne = controlat prin mecanisme hormonale care realizeaz creterea
metabolismului prin - adaptarea rapid: catecolaminele i adaptarea lent: hormonii tiroidieni,
STH, testosteron;
La efort:
Musculatura scheletic:
- 90% din energia de termogenez n condiii de efort
- Termogeneza muscular = controlat prin variaia tonusului muscular
contracia muscular voluntar -> micri de nclzire
contracia muscular involuntar -> frison/rigiditate muscular
1.2.TERMOLIZA
Vasele de snge penetreaz esuturile grase subcutanate izolatoare i se distribuie abundant imediat sub
piele. Deosebit de important este un plex venos subcutanat care primete snge de la capilarele pielii. n
majoritatea zonelor expuse ale corpului: mini, picioare, urechi, sngele ajunge n plex chiar direct din
arterele mici, prin venele cu un strat muscular bine dezvoltat, ale anastomozelor arteriovenoase. Debitul
sangvin prin plexul venos poate avea variaii foarte mari, de la foarte puin peste zero, pn la 30% din
debitul cardiac total. Un debit sangvin crescut determin transportul cu mare uurin al cldurii din
interiorul corpului ctre piele, n timp ce reducerea la minim a debitului sangvin subcutanat scade
transportul de cldur la o optime din valoarea maxim.
1. Radiaia
Definiie.: pierderea de cldur (Q) prin radiaii electromagnetice infraroii
Mecanismul:
principalul mecanism n condiii de repaus
este eficient cnd obiectele din mediu au o temperatur < temperatura organismului
organismul radiaz Q spre un perete rece, dar absoarbe Q solar
transferul de Q de la mediu supranclzit ctre organism -> pericol de hipertermie
Controlul dirijrii cldurii ctre piele este exercitat de sistemul nervos simpatic prin gradul de
vasoconstricie al vaselor de snge, ca rspuns la modificri ale temperaturii centrale i ale mediului
ambient.
2. Conducia
Definiie: transferul Q ntre dou obiecte aflate n contact direct
Mecanismul:
are rol important n cazul imersiei n ap (altfel, mbrcmintea are rol izolator)
3. Convecia
Definiie: pierderea de Q prin cureni de aer
Mecanismul:
aerul cald are o densitate sczut -> se ridic, fiind nlocuit de aerul rece
este amplificat de convecia forat (vnt)
4. Evaporarea
Definiie: pierderea de Q prin evaporarea apei la suprafaa tegumentelor (!!! este cel mai
eficient mijloc de termoliz n mediu supranclzit i n cazul efortului fizic intens)
3
Mecanismul: presupune 2 procese
perspiraia insensibil = evaporarea apei care difuzeaz la nivelul tegumentelor i
mucoasei respiratorii - n condiii bazale -> cca. 600 ml/zi echivaleaz cu o pierdere de Q de 12-18
cal/or
sudoraia = evaporarea lichidului sudoral (aflat sub controlul SNV)
! Este singurul mecanism eficient de termoliz n mediu supranclzit (T > 36 C) -> 1,5-4 l/or
Mecanismul este eficient n mediu uscat i devine ineficient n cazul unei umiditi crescute.
b. Mecanismele fiziologice
Realizeaz controlul adaptrii termolizei la necesitile organismului
Evaporarea este eficient ntr-o atmosfer uscat, dar este ineficient ntr-o atmosfer umed.
Componente:
1. Receptorii de temperatur (termoreceptorii)
periferici (cutanai)
profunzi (muchi scheletici, viscere abdominale, n jurul venelor de la nivelul abdomenului
superior/toracelui)
centrali (neuronii hipotalamici)
Probabil cei mai importani receptori termici care controleaz temperatura corpului sunt neuronii
sensibili la cald specializai din aria preoptic din hipotalamus. Aceti neuroni, marea majoritate, i
cresc descrcrile de impulsuri pe msur ce temperatura crete i o scad pe msur ce aceasta scade. O
parte din ei, funcioneaz exact invers. Pe lng aceti neuroni din aria preoptic sensibili la cald, mai
exist i ali receptori termosensibili, cei din piele, att pentru cald ct i pentru rece, cei pentru rece fiind
de la patru pn la zece ori mai numeroi i receptorii din mduva spinrii, abdomen i posibil din alte
structuri interne ale corpului care transmit semnale ctre SNC, n special pentru rece, pentru a
interveni n controlul temperaturii corpului.
4
2. Centrii de integrare
Sunt localizai n hipotalamus. Au rol de termostat: compar temperatura organismului cu
valoarea de referin(prag de reglare, set point = 37,1 C)
Activeaz mecanismele efectoare pentru readucerea temperaturii organismului la valoarea
normal de referin
3. Mecanismele efectoare:
Semnalele care iau natere n receptorii periferici, sunt transmise hipotalamusului posterior, unde sunt
integrate cu semnalele receptoare de la aria preoptic pentru a produce semnale finale n controlul
pierderii i producerii de cldur. De aceea, vorbim n general despre mecanismul global hipotalamic de
control ca fiind reprezentat de termostatul hipotalamic.
Atunci cnd temperatura corporal crete sau scade prea mult, se ini iaz modificrile de temperatur
astfel: pe msur ce temperatura corpului crete aproape cu certitudine la 37 grade - ncepe sudora ia,
care apoi crete rapid dac temperatura se menine crescut. Pe de alt parte, sudora ia nceteaz la orice
temperatur mai mica dect nivelul critic 37 grade. De asemenea, termostatul hipotalamic controleaz
5
rata produciei de cldur, astfel, la orice temperature mai mare de 37.1 grade, produc ia de cldur
rmne aproape constant, dar ori de cte ori temperatura scade sub acest nivel, se ini iaz mecanisme
de cretere a produciei de cldur ( crete excitabilitatea muscular, culminnd cu frison).
Cnd corpul se supranclzete. Glandele sudoripare secret mari cantiti de sudoare la suprafa a pielii
pentru a realiza o rcorire rapid a corpului prin evaporare. Excitarea ariei preoptice din partea
anterioar a hipotalamusului stimuleaz sudoraia. Impulsurile din aceast zon care produce sudoraie
sunt transmise pe cile vegetative ctre mduva spinrii i de aici pe cile simpatico ctre glandele
sudoripare din ntreaga suprafa a pielii.
Debitul sudoral. Pe vreme rece, debitul sudoral este de fapt zero, dar pe vreme foarte clduroas debitul
sudoral este de la 0,7 l pe or la persoanele neaclimatizate i de pn la 1,5-2 l pe or la indivizii cu
aclimatizare maxim la cldur.
Mecanismul secreiei sudoripare. Glanda sudoripar, este o structur tubular alctuit din dou pri: o
poriune rsucit, profund, care secret sudoarea i o poriune tubular care se deschide la suprafa a
pielii. Asemeni glandei salivare, initial se secret un lichid numit secreie precursoare, ce i modific
compoziia pe msur ce trece prin partea tubular. Fibrele nervoase simpatico colinergice care se
termin pes au n apropierea celulelor glandulare, stimuleaz secreia. Prin sudoare se pierd mari
cantiti de NaCl. Cnd secreia este redus i concentraiile ionilor sunt sczute pentru c se rabsorb din
secreia precursoare. Cnd secreia este masiv, debitul reabsorbiei nu crete corespunztor i deci se
pierd cantiti mari, ajungnd pn la aproape jumtate din concentraia plasmatic.
Aldosteronul acioneaz aproape n acelai mod asupra glandelor sudoripare ca i asupra tubilor
uriniferi: rata reabsorbiei active a sodiului n tubi ce atrage dup sine i reabsorbia clorului datorit
ncrcturii electrice. Importana efectului aldosteronului este de a diminua pierderile de NaCl prin
sudoare, atunci cnd concentraia sangvin este deja sczut.
2. REACIA FEBRIL
Febra este o ascensiune termic patologic datorat unei dereglri a centrului reglator hipotalamic sub
aciunea substanelor pirogene endogene sau exogene prin intermediul prostaglandinelor, cum am mai
spus. Pacientul febril copilul i mai ales familia sa consider c este vorba de o urgen medical i
solicit un examen medical. Perspicacitatea medicului pediatru poate fi pus la o prob de competen ,
datorit dificultii diagnosticelor posibile n cauz; conduita medicului pediatru n prezena unei stri
febrile implic experien clinic i exclude atitudini stass, comode, mai ales n cazul cnd febra se
prelungete peste 5-7 zile.
Conexiunile dintre cele 2 grupuri de neuroni se realizeaz prin intermediul unor mediatori chimici:
serotonina i catecolaminele.
6
Centrii hipotalamici ai termoreglrii primesc informaii de la nivelul pielii (termoreceptorii cutanai
difereniai pentru cald i rece), de la nivelul mediului intern (termoreceptorii centrali stimulai de
modificrile temperaturii centrale). Cile eferente sunt asigurate pe cale nervoas sau a glandelor
endocrine.
Calea nervoas este reprezentat de sistemul nervos vegetativ care prin intermediul acetilcolinei,
controleaz activitatea glandelor sudoripare iar prin aciunea exercitat asupra calibrului vaselor,
redistribuia sngelui, deci transportul de cldur.
Cauza apariiei febrei rezid n ruperea echilibrului ntre termoliz i termogenez n favoarea celei din
urm, ca urmare a interveniei unor stimuli: bacterii sau endotoxinele acestora, virui, micelii, reacii
Ag/Ac, substane hormonale, medicamente. Aceti stimuli numii pirogeni exogeni, unii acioneaz
direct pe centrii termoreglrii, alii indirect. Ei sunt fagocitai de leucocitele circulante sau de
macrofagele tisulare.
Fagocitoza pirogenilor exogeni are ca efect stimularea metabolic a acestor fagocite i prin intermediul
activrii sintezei de ARN-mesager i de proteine se elibereaz n circulaie un pirogen endogen (pirogen
leucocitar). Pirogenul leucocitar apare identic cu factorul care promoveaz proliferarea limfocitar,
cunoscut ca activator limfocitar. Pirogenii endogeni circul ctre centrul termoreglator, n apropierea
planeului ventricului al III-lea, n zona hipotalamic preoptic, acioneaz la nivelul neuronilor
termosensibili nivel la care determin sinteza unor monoamine (serotonin, noradrenalin) i a
prostaglandinelor din seria E. Aceste prostaglandine acioneaz ca transmitori centrali n iniierea
febrei. Rezultatul final const n transmiterea de semnale la centrul vasomotor, care n final determin
creterea produciei de cldur, vasoconstricie periferic i diminuarea disiprii cldurii. Acest proces
elaborat explic intervalul de timp de peste 90 de minute ntre injectarea unui pirogen exogen i apari ia
febrei. Se explic, de asemenea, faptul c din punct de vedere clinic, culturile din snge sunt foarte
probabil pozitive anterior vrfului atins de temperatura corpului, mai degrab dect dup.
Cnd termostatul este comutat la o temperatur mai ridicat dect normalul, intr n activitate toate
mecanismele de cretere a temperaturii corporale, inclusiv conservarea cldurii i creterea produc iei de
cldur pentru a egala noul set-point considerat normal. n cteva ore, aceste mecanisme reu esc s
egaleze noul prag. Deoarece temperatura sangvin e mai sczut dect set-point-ul, apar rspunsurile
vegetative obinuite ce determin creterea temperaturii corporale. Individul, n aceast perioad,
resimte o senzaie intense de frig, dei temperatura corpului este mai mare dect normal. De asemenea,
pielea e rece datorit vasoconstriciei, iar corpul tremur din cauza frisonului. Senzaia de frig se
menine pn se atinge noul prag. Apoi nu mai resimte frigul, dar nici senzaia de cald. Atta timp ct se
menine aciunea factorului ce a determinat comutarea termostatului hipotalamic la acest nivel mai nalt,
temperatura este reglat n acelai mod ca i normal, dar la nivelul mai ridicat.
Criza, sau flush-ul apare n momentul n care factorul declanator este eliminat. Dac se ndeprteaz
brusc factorul pirogen, termostatul se comut brusc la nivelul normal, mai sczut. Temperatura sngelui
fiind mai mare, se activeaz mecanismele prin care se pierde cldura( sudoraie, vasodilata ie etc. ).
nainte de apariia antibioticelor, medicii ateptau apariia crizei sau flush-ului, pentru c tiau c apoi,
temperatura pacientului va reveni la normal n scurt timp.
7
Pirogenii endogeni pot fi produi de: celulele intrate n proliferare malign, de hemolize, distrucii
tisulare, resorbie de hematoame sau perfuzii endovenoase ce conin pirogeni de natur bacterian
nedistrui prin sterilizare.
1. Pirogenii exogeni
Rol:
- induc direct febr (ex., LPZ acioneaz pe celulele endoteliale hipotalamice)
- induc indirect febr (restul, via eliberarea pirogenilor endogeni)
Sunt reprezentai de:
Microorganismele patogene i toxinele acestora:
- endotoxinele bacteriilor Gram (LPZ)
- exotoxinele bacteriilor Gram + (ac. lipoteicoic, peptidoglicanii)
- virusuri
- fungii
Substane toxice
Complexe Ag-Ac care fixeaz Complementul
Medicamente administrate n doze mari (aspirina, atropina, clorpromazina) sau fa de care
pacienii sunt sensibilizai (cimetidina, ibuprofen, penicilina)
2. Pirogenii endogeni
Definitie: sunt citokine produse de numeroase celule i eliberate n circulaie
Cel. inflamatorii = monocite i macrofage:
- IL-1 cei mai puternici pirogeni endogeni!!!!!
- TNF-
- IFN (, )
- IL-6 cel mai slab pirogen, dar efect persistent
Celulele tumorale (leucemii, limfoame Hodgkin)
Efectele biologice ale pirogenilor endogeni
Efectele CENTRALE:
eliberarea mediatorilor de origine lipidic - PGE2 la nivelul celulelor endoteliale ale OVLT
(organum vasculosum of the lamina terminalis) ce vascularizeaza centrul hipotalamic anterior
(aria preoptic)
pragului de reglare al centrului termoreglator (via AMPc, GMPc)
Rol: declanarea reaciei febrile
Efectele PERIFERICE:
- efect proinflamator:
eliberarea mediatorilor de origine lipidica (PGE2, Tx, PAF)
mobilizarea leucocitelor de la nivelul mduvei hematogene = leucocitoz
expresia moleculelor de adeziune la nivelule endoteliului vascular = aderarea fagocitelor
induc sinteza de IL-8 (factor chemotactic pentru monocite i neutrofile)
efect de chemokine => migrarea local a fagocitelor
sinteza de enzime lizozomale la nivelul fagocitelor => activarea fagocitozei
sinteza hepatic a proteinelor de faz acut (IL-6):
- Fibrinogenul
- Proteina C reactive
- Amiloidul seric A
- Antiproteazele
- Ceruloplasmina
8
- Haptoglobina
- Sistemul Complementului
- Fe i Zn seric (oligoelemente necesare multiplicrii bacteriene)
- activarea limfocitelor B i T
- productia de IFN antivirali
Rol: capacitatea de aprare nespecific i specific a organismului
- accelerarea catabolismului muscular + bilan azotat negativ => ponderal n strile febrile prelungite
- efecte toxice sinergice => oc toxic cnd sunt eliberate n cantitate foarte mare
Substanele antipiretice:
1. AINS (aspirina) .a.
2. Unele substane endogene => rol antipiretic
prin alterarea capacitii pirogenilor endogeni de
a stimula producerea de prostaglandine:
ADH (vasopresina)
ACTH
H. de stimulare al melanocitelor (MSH)
H. eliberator de corticotropin (CRH)
3. Antagonitii specifici i inhibitorii citokinelor:
Antagonitii receptorilor pentru IL-1
Proteinele de legare a TNF (clivarea rec.)
Ascensiunile termice
Staza caloric (hipertermia)
Nu trebuie confundat febra cu hipertermia!!!
Hipertermia este datorat unei creteri excesive a temperaturii mediului nconjurtor, care mpiedic
pierderea de cldur a corpului. Nu are nimic comun cu starea de febr, este consecina unei
supranclziri pasive a corpului n aa msur nct funciile prin care se realizeaz deperdiia de cldur,
solicitate la maximum nu mai pot menine constana temperaturii centrale care crete peste normal.
Se poate ntlni n:
- oc caloric (insolaie, incubator dereglat)
- Febra de ipt a sugarului i copilului
- Febra de sete (datorit unui aport insuficient de ap sau administrare de preparate de lapte prea
concentrate)
O alt cauz de hipertermie este contracia muscular excesiv indus de medicamente (sindromul
malign neuroleptic) sau de anestezice (hipertermia malign
9
3. Fazele reaciei febrile:
1. Faza prodromal (de debut)
simptome nespecifice (astenie, mialgii, cefalee)
pragul de reglare al centrilor termoreglatori = nemodificat
2. Faza de cretere a temperaturii
pragul de reglare al centrilor termoreglatori crete > 37 C
se activeaza mecanismele care se opun tendinei de rcire a organismului:
- Termoliza prin v.c. cutanat (senz. de frig)
- Termogeneza prin tonusului musc. scheletale + frison
3. Faza de stare
echilibru Termoliz - Termogenez la un nivel superior
v.d. cutanat = febra
4. Faza de revenire a temperaturii la normal
pragul de reglare al centrilor termoreglatori revine la N
se activeaza mecanismele care se opun tendintei de supranclzire a organismului:
- Termoliza prin v.d. cutanat (senz. de cald) + sudoraie
- Termogeneza prin tonusului musculaturii scheletale
Rolul reaciei febrile:
Efectele FAVORABILE = capacitatea de aprare a organismului fa de infecii prin
efect bactericid/bacteriostatic i antiviral:
concentratiei de Fe, Cu, Zn => ratei proliferrii bacteriene
leucocitoza, chemotactismul i migrarea PMN neutrofile => activarea fagocitozei
ruperea membranelor lizozomale i autodigestia celulelor => mpiedicarea multiplicarii
bacteriene/replicarii virale n celulele infectate
producia de interferoni antivirali
Efectele NEFAVORABILE:
cu 1 grad C a temperaturii =>consumul celular de O2 cu 13% => accelerarea metabolismului
ce poate decompensa pacienii cu afeciuni CV
tulburri ale activitii mentale: delir i stupor
la copii: => convulsii febrile
la femeile gravide, n primul trimestru de sarcin - 1 episod febril cu temp 37 gradeC =>
dubleaza riscul apariiei unor defecte de tub neural fetal
10
acumularea CO2 la nivelul centrilor respiratori datorit fluxului sanguin cerebral n timpul
frisonului
Efecte:
frecvena respiratorie i debitul respirator, dar cu volumului curent in scopul termolizei
prin perspiraie insensibil.
pO2 i pCO2 => ALCALOZ RESPIRATORIE
3. Manifestri digestive
motilitatea i secreia glandelor tubului digestiv => inapeten, care alturi de
catabolismului celular (<= pirogenii endogeni)
pierderi lichidiene (<= transpiraii profuze) => scdere ponderal n cazul sindromului febril
prelungit
4. Manifestrile nervoase
agravarea unui edem cerebral
pragul convulsivant => decompensarea pacientului cu tulburri mentale preexistente
convulsii febrile benigne/minore la copiii sanatosi si cu risc/prelungite la cei cu tulburari
neurologice
5. Modificri metabolice i umorale
metabolismul energetic (cu 15% pentru 1grad C > 37 grade C)
catabolismul proteinelor musculare (bilan azotat negativ) cu eliberare de AA care:
o sunt utilizai pentru sinteza hepatic a reactanilor de faz acut => disproteinemie i
VSH
o sunt substrat pentru neoglucogenez
o determin aminoaciduria
catabolismul osos => calciurie
alterarea metabolismului hidromineral
o pierdere de lichid sudoral hipoton => deshidratare e.c. hiperton =>apa iese din celule =>
deshidratare global extra- i intracelular
11
II. EXAMENUL COPILULUI CU FEBR
Examenul clinic al unui copil cu febr este fundamental. De atitudinea corect adoptat de medicul
pediatru, care examineaz primul copilul, depinde, ntr-o mare msur, o bun evoluie ulterioar.
1. Confirmarea febrei
Indiferent de tipul de febr (acut recent sau pelungit), primul gest l reprezint confirmarea
simptomului febr. Deci, la primul contact cu pacientul, termometrizm.
12
Termometrele de urechi msoar temperatura din interiorul canalului urechii. Sunt uor de utilizat la
copii mai mari de un an, din cauza dimensiunilor canalului auricular; nu sunt la fel de exacte ca
termometrele digitale.
Termometrele de frunte v pot orienta c bebeluul are febr dar ea trebuie confirmat prin msuratoare
intrarectal din cauza preciziei mici a acestei msuratori.
Termometrele cu mercur au fost scoase de pe pia, nu mai sunt folosite din cauza posibilei expuneri la
mercur, n cazul n care se sparg. Fiecare productor are instruciuni de folosire.
Condiiile tehnice de luare a temperaturii sunt importante. (Medicul pediatru trebuie s aib n trus un
termometru, deoarece un numr de familii cu condiii sociale modeste nu l au la dispozi ie.)
Temperatura trebuie s fie luat la sugar i copilul mic pe cale rectal, la distan de mese, dup un
repaus la pat de 30 de minute. Temperatura nu trebuie luat niciodat la sugar i la copil pe cale axilar,
sau trebuie confirmat valoarea prin o nou msurare pe cale rectal, care este cea mai sigur.
Temperatura va fi luat n prezena medicului, n scopul de a se asigura personal de realitatea acestui
semn capital. n acest fel sunt decelate febre ignorate sau febre simulate.
Se va insista asupra:
Trecutului patologic (boli avute pn la data la care este vzut copilul pentru afeciunea actual);
- infecii respiratorii repetate
- drepanocitoza
- diabetul zaharat
- alergia
- malignitile
- deficitele imune
14
- transfuzii cu snge contaminat
- transmitere perinatal a virusului imunodeficienei umane
Contextul epidemiologic n care a aprut febra
- contactul cu un bolnav cu tuberculoz, hepatit viral, o alt boal transmisibil, voiajul ntr-
o ar strin poate orienta diagnosticul
- contactul cu pisici poate orienta diagnosticul spre boala zgrieturilor de pisic
- contactul cu animale (vite) orienteaz spre bruceloz
- contactul cu roztoare orienteaz spre coriomeningita limfocitar
- contactul cu obolani poate orienta spre leptospiroz
existenei de reute sau recidive;
episoadelor recente de cauze medicale sau chirurgicale;
situaiei vaccinrilor efectuate (dup calendarul vaccinrilor).
16
Dup acuzele spontane ale copilului cu febr, se trec n revist, printr-o anamnez sistematic i
minuioas, principalele simptome aparinnd fiecrui aparat/sistem n parte. n acest stadiu medicul este
n situaia s aprecieze dac pacientul prezint fie o febr izolat, fie o febr asociat.
17
o hiperleucocitoz cu hipergranulocitoz neutrofil ce orienteaz spre boli bacteriene acute cu
piogeni
o neutropenie ce orienteaz de obicei ctre o infecie viral
o eozinofilie ce impune cercetarea unei parazitoze
o limfomonocitoz ce orienteaz, n special n prezena unui aspect mai atipic (limfocitoid,
monocitoid, plasmocitoid, blastoid) ctre o mononucleoz infecioas.
- Alte date hematologice care sunt utile pentru diagnosticul bacteriemiei, drept cauz a febrei,
includ: trombocitopenia, incluziile Dhle, granulaiile toxice n polinuclearele neutrofile,
vacuolizarea neutrofilelor.
VSH prezint puin interes diagnostic, cu excepia cazurilor de febr n cazurile de boli inflamatorii,
dar este un mijloc comun de urmrire a evoluiei (E. Pily, 1988).
proteina C reactiv
examen sumar de urin
IDR la tuberculin: reacia pozitiv orienteaz ctre infecia tuberculoas. Este o investigaie
obligatorie, mai ales n condiiile rii noastre, n care frecvea morbidit ii prin tuberculoza
pulmonar este crescut.
radiografie pulmonar: se va efectua n strile febrile cu manifestri pulmonare
examen ORL
Hemocultura. Se efectueaz n cazul unei febre din cadrul unei boli suspicionate ca putnd fi sever:
pielonefrit, febr tifoid, endocardit acut sau n cazul strilor febrile prost tolerate.
Examenul cito-bacteriologic al urinilor. Se recomand n orice caz de suspiciune a unei infec ii
urinare
Urocultur
Coprocultur
EKG
EEG
examen stomatologic
examen chirurgical
O serie de date paraclinice pot fi utile n diferenierea infeciilor virale de infeciile bacteriene
(tabelul 4)
18
III. Febra acut recent
n prezena unei febre acute recente trebuie apreciat tolerana copilului la febr. Se vor efectua cteva
examene complementare i se va decide atitudinea terapeutic.
Tolerana este precizat prin studiul marilor funcii vitale. Hipertermia poate determina o suferin a
centrilor nervoi vegetativi superiori care se traduce printr-un rsunet asupra ritmului cardiac, tensiunii
arteriale, frecvenei respiratorii i strii de hidratare a bolnavului.
Febra poate fi considerat ca bine tolerat oricare ar fi nivelul su cnd pulsul, frecvena
respiratorie, tensiunea arterial sunt n limite acceptabile.
Febra este ru tolerat, deci potenial periculoas, cnd tahicardia este superioar la 120/min,
frecvena respiratorie este peste 25/min i chiar la 20/ min pentru unii pacien i, tensiunea arterial
sczut sub 10 cm Hg maxima, mai ales dac tegumentele sunt marmorate.
Trebuie insistat asupra interesului major al aprecierii frecvenei respiratorii: accelerarea anormal este
semn de alarm al febrelor foarte mari (> 40).
Trebuie apreciat starea de hidratare, n special la sugari, n caz de deshidratare acut (intracelular sau
extracelular).
Febra crescut poate determina la sugar convulsii, deshidratare, colaps cu afectare cerebral, hepatic,
renal, muscular (tabelul 3).
Experiena demonstreaz c numai n 5% din cazuri febra se va prelungi. n restul de cazuri febra va
ceda spontan n mai puin de 5 zile. Cauzele febrei izolate i de scurt durat sunt multiple; ele
reprezint formele minore, spontan curabile ale tuturor maladiilor infecioase. Diagnosticul, n absen a
elementului de recunoatere clinic sau biologic, este dificil i, n fapt, de pu in interes practic. n cazul
febrei izolate, de scurt durat, examenele complementare trebuie s fie limitate la minimum.
b. Febra este izolat, de scurt durat, prost tolerat sau prelungit peste 4-5 zile
n aceast situaie se face apel la medic datorit febrei crescute, uneori nsoite de semne func ionale
nelinititoare. n aceste cazuri examenul clinic minuios i riguros trebuie s cerceteze cu prioritate o
maladie infecioas de real gravitate.
1. n marea majoritate a cazurilor este vorba de o patologie focal, situaie n care febra este
asociat la un semn de suferin visceral, mai mult sau mai puin evident:
Patologie ORL: angin, otit, sinuzit. Prelevrile bacteriologice locale se efectueaz n func ie
de aspectul clinic i de posibilitile tehnice.
Patologie respiratorie: afectare difuz sau n focar, revrsat pleural, radiografie pulmonar ce
precizeaz datele examenului clinic.
Patologie urinar: diagnosticul se efectueaz pe baza examenului citobacteriologic al urinei;
cercetarea prin urografie i.v. a unei anomalii renale sau a cilor excretorii devine obligatorie
ulterior, dac este vorba de o infecie urinar nalt sau recidivant.
Patologie hepatic: icterul va impune: n prezea unui sindrom reten ional cercetarea unui
obstacol mecanic; n prezena unui tablou de citoliz a unei hepatite; n prezen a unui ficat mare
dureros a unui abces cu piogeni sau amibian.
2. Cteva infecii majore nu trebuie s rmn necunoscute; acestea sunt veritabile urgene
infecioase: dou diagnostice sunt primordial de luat n discuie deoarece ele impun spitalizare i
terapie de urgen: meningita, ce implic PL, la cea mai mic ndoial i septicemia cu riscul su
potenial de rsunet asupra sistemului circulator (ocul septic);
3. Terenul este un element de orientare
Trebuie evideniat c nou-nscuii (n special), sunt imunologic imaturi, dezvoltarea unei aprri
antiinfecioase fiind direct legat de vrsta gestaional. Aceasta explic succeptibilitatea crescut la
infecii (uneori severe) la vrst mic (nou-nscui, sugari).
Patologia neo-natal. Trebuie sistematic cercetate infeciile neonatale, cu accent pe cele cu debut
intra- i perinatal sindromul TORCH; un aspect particular al febrei la nou-nscut l constituie
febra de sete, concentraiile excesive de lapte praf, excesul de sare, situaii ce pot fi cu uurin
recunoscute.
Patologia sugarului. O atenie deosebit se va acorda, n particular, infeciilor digestive, infec iilor
din sfera ORL (examenul timpanului trebuie s fie efectuat sistematic), pulmonar i meningeal (n
acest ultim caz puncia lombar trebuie efectuat la cea mai mic suspiciune de meningit).
Patologia copilului. Unele date epidemiologice pot interveni n favoarea unor maladii comune ale
copilriei (infeciile respiratorii digestive i urinare), dar s nu se uite i unele boli ca meningita
purulent n particular meningococic, osteomielita acut .a.
IV. Sindromul febril prelungit
Etiologia sindromului febril prelungit:
20
1 Infecii
1 Infecii bacteriene
1 Infecii ale aparatului respirator
a Otit medie supurat
Febra prelungit poate apare n caz de infecii decapitate prin tratament insuficient cu
antibiotice, n caz de bacterii rezistente, antecedente de otite recidivante, adenoidit asociat
b Otoantrita
Trebuie suspectat n faa unui tablou clinic constnd din febr prelungit, curb ponderal
staionar sau descendent, modificarea scaunelor, drenaj otic cronic, perforaie a timpanului situat n
poriunea posterosuperioar
c Adenoidita cronic
Se manifest prin: febr de tip invers, obstrucie nazal permanent, respiraie predominent oral,
modificri ale timpanului (ce traduce o tulburare cronic de pneumatizare a urechii medii)
d Sinuzita
Se manifest cu: febr prelungit, obstrucie nazal cronic, secreii mucopurulente, semne
biologice (VSH , PCR crescut) modificri ale orificiului de drenaj a sinusurilor paranazale la
rinoscopia anterioar modificri caracteristice pe radiografia sinusurilor feei
e Infecia cronic amigdalian
Se manifest clinic ca o angin recidivant eritematoas sau eritemato-pultacee nsoit de
adenopatie cervical dureroas
f Abcesul retrofaringian
Clinic se manifest prin febr prelungit, dispnee, disfagie. Se evideniaz prin tueu faringian i
prin examen radiologic de profil al regiunii cervicale ce va evidenia bombarea posterioar a abcesului
g Abcesul pulmonar
Este consecina infectrii de obicei postobstructive a parenchimului pulmonar, ce are drept
consecin supuraia i necroza.
Tabloul clinic cuprinde: febr prelungit de tip septic, tuse dispnee, tahicardie. Examenul
radiologic precizeaz diagnosticul
h Alte cauze:
- broniectazia
- pleureziile nchistate
Au ca element clinic dominant febra prelungit asociat cu diferite manifestri pulmonare
i Tuberculoza
Clinic tuberculoza de primoinfecie se manifest prin: alterarea strii generale, astenie, anorexie,
febr prelungit, transpiraii nocturne, manifestri eruptive (eritem nodos, purpur, eritem polimorf)
Granulia tuberculoas
Se manifest clinic cu febr neregulat uneori cu valor mari, frisoane dispnee, cianoz, tuse,
adenopatii, splenomegalie, pleurezie, pericardit sau meningit
21
n tabloul clinic atrage atenia: starea general alterat, febra de tip septic, modificarea de aspect
i consisten a ficatului, ascensionarea diafragmului.
d Plastronul apendicular
Se caracterizeaz prin sensibilitate dureroas la nivelul fosei iliace drepte, palparea n aceast
regiune a unei formaiuni tumorale.
e Febrele tifoide i paratifoide
Sunt greu de diagnosticat n formele atipice i n cele tratate insuficient cu antibiotice sau n
formele abortive la vaccinai.
Sunt suspectate pe baza datelor epidemiologice i a noiunii de contact.
f Salmonelozele
Forma septicemic poate apare la sugarii i copiii mici cu rezisten sczut la infecii putnd
determina localizri metastatice manifestndu-se cu: febr neregulat remitent sau intermitent,
frisoane, alterarea strii generale, splenomegalie.
g Bruceloza
Este o boal rar la copil: trebuie suspectat n caz de contact direct cu animale infectate, consum
de brnzeturi preparate din lapte nepasteurizat sau din lapte crud.
Clinic bolnavii prezint: febr uneori cu aspect ondulant, dureri musculare, nevralgii, artralgii,
transpiraii nocturne, splenomegalie moderat, poliadenopatii. Serodiagnosticul Wright permite n
general diagnosticul.
22
1.1.7 Miocarditele acute
Persistena unor stri febrile la un interval de timp de la debutul bolii la care se adaug starea de
astenie, palpitaii, dureri precordiale poate sugera existena unei miocardite.
1.1.8 Osteomielita
Clinic se manifest prin febr, eritem al tegumentelor, senzaie de mpstare, impoten
funcional.
1.2 Infeciile virale
Pot avea printre manifestrile clinice febra prelungit.
a Mononucleoza infecioas
Clinic se manifest cu: febr, angin, hipertrofii ganglionare, splenomegalie, uneori
hepatomegalie.
b Boala incluziilor citomegalice
Forma de boal ctigat la copil n urma infectrii de la mam n cursul travaliului se manifest
clinic prin: pneumonie interstiial, febr neregulat, prelungit, adenopatii, angin, erupii cutanate,
hepatosplenomegalie.
c Hepatita viral
Febra prelungit poate fi element clinic unic n formele anicterice la copilul mic sau febra poate
fi prezent n faza preicteric a bolii.
d Infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV)
Aceast infecie poate fi suspectat la un copil cu risc crescut (copil instituionalizat, cu internri
frecvente n spital) la care apare: scdere marcat n greutate, diaree prelungit, limfadenopatii.
4. Alte cauze
a Febra medicamentoas
Se observ mai ales n cursul tratamentelor cu antibiotice (alergiea la eta-lactamine; este cea
mai frecvent). Se caracterizeaz prin stare general bun, toleran bun a febrei, absena semnelor de
infecie. Oprirea tratamentului cu antibiotice determin retrocedarea febrei n decurs de 24 ore.
Fenomenele pot apare imediat la administrarea medicamentului sau dup aproximativ 9 zile de
tratament (sindromul tific de a 9-a zi). Alte medicamente ce pot determina febr sunt: sulfamidele,
barbituricele, chinina, procainamida, laxativele.
24
b Febra de origine central
Febra apare prin dereglarea centrului hipotalamic al termoreglrii. Acest lucru poate fi produs n:
tumori ale regiunii diencefalice, encefalite, hemoragia cerebro-meningee la natere, hidrocefalie intern,
encefalopatia cronic infantil, traumatismele craniene, operaiile pe creier, dup anestezie (halotan)
c Febra de resorbie: prin dezagregarea esuturilor (contuzii, infarcte, necroze aseptice
medicamentoase) prin resorbia de hematoame sau hemoragii interne.
d Diabetul insipid
Se poate manifesta clinic prin poliurie, agitaie, sete vie, febr prelungit, deshidratare acut
hipernatremic, colaps.
e Febra endocrin: hipertiroidia, hiperestrogenemia
f Bolile metabolice i ereditare (hiperlipoproteinemiile, hipercalcemia idiopatic, boala Fabry,
boala Addison, guta, displazia ectodermal hipohidrotic sau anhidrotic)
g Ritmul termic circadian perturbat
Exist persoane sntoase la care nivelul homeostaziei termice este mai ridicat (37-38C) fa
de limitele considerate normale dar aceasta nu trdeaz o stare de boal, valorile termice crescute nu
sunt resimite de bolnav, nu cedeaz la administrarea de antitermice.
h Febra simulat
Se poate verifica realitatea febrei msurnd febra cu mai multe termometre la interval de 3 ore.
i Subfebrilitatea nevrozei de termoreglare (apare n nevroza astenic).
j Anemia feripriv a sugarului poate determina stri subfebrile prelungite.
k Febra de cauz necunoscut (idiopatic)
V. Conduita terapeutic
Cnd nici un focar infecios nu este depistat, cnd nu exist nici un semn de gravitate, nici de orientare a
diagnosticului, se recomand supravegherea bolnavului, fr un tratament specific, recomandndu-se
eventual o terapeutic anodin simptomatic. O terapeutic activ se impune n cazul unei febre acute
recente n trei eventualiti, uneori asociate:
cnd focarul infecios a fost descoperit
cnd febra este prost tolerat
cnd exist o hipertermie potenial grav (peste 41C), chiar dac aparent este bine tolerat.
De asemenea, o terapeutic activ se impune cnd febra survine pe un teren imunologic deficitar, n
acest caz ncadrndu-se nou-nscuii i sugarii precum i copiii cu imunodeficien e. Mijloacele
terapeutice sunt:
1. Antibioterapia
Cu excepia unor situaii particulare nu trebuie prescrise niciodat antibiotice din prima zi i, oricum,
niciodat nainte de a se efectua prelevrile bacteriologice indispensabile. Alegerea antibioticului
rspunde la reguli precise. Este necesar de subliniat necesitatea alegerii antibioticului n func ie de
agentul patogen presupus responsabil i de sediul infeciei: Macrolidele, Penicilina G, Ampicilina,
Gentamina, cefalosporine.
2. Tratamentul simptomatic
Acesta const n:
26
o metode fizice
- baie progresiv rcit (se ncepe cu 2C sub temperatura corpului i se scade progresiv, n 4-5
minute pn la 36C)
- n primele ore i la copiii peste 5-6 ani mpachetri generale (t apei 36-38C, 10-15 minute)
Dei foarte obinuii unii prini de astzi s utilizeze antitermicele, cele mai eficiente metode de scdere
a febrei rmn cele clasice, fizice: mpachetarile hipotermizante. mpachetrile nu se fac nici cu o et n
osete, nici cu spirt la gt, ci cu ajutorul unui cearceaf ud la o temperatur "potrivit", cldu , inf urat
n jurul trunchiului pn cnd acesta se nclzete i este nlocuit cu un altul. Nici una din metodele
anterioare nu aduce beneficii, ci poate doar s duc la apariia chiar a intoxicaiei acute cu alcool din
cauza absorbiei extrem de rapide a spirtului/oetului transcutanat. Metoda "cearceafului" are la baz un
principiu al fizicii: cedarea cldurii de la un corp mai cald-copilul - la un obiect mai rece - cearceaful ud.
Prin mpachetri repetate se obine scderea eficient a temperaturii.
Acelai efect benefic il au bile cldue- ar trebui s se nceap cu o temperatur cu doar 2 grade mai
sczut dect temperatura corpului, minima fiind 36 grade. Mai greu de efectuat la sugarul agitat,
mpachetrile rmn pentru mine personal, de recomandat ca i prim intenie.
o administrarea de antitermice; acestea sunt necesare cnd temperatura depete 38,4 38,5 C
o acetaminofenul -Paracetamol, Eferalgan, Panadol, Calpol (toate conin aceeai substan activ) i
o ibuprofenul - Nurofen, Ibalgin, Ibugesic, cu meniune c n Romnia este permis adminstrarea
lor doar dup vrsta de 3 luni. Off label se folosete doar la nevoie Paracetamolul i sub aceast
vrst.
o
100mg...........5ml
200mg.............xml=10ml
Aadar aproximativ 3 ml la 8 ore. Si da, dac ai observat nr de mililitri este egal cu nr de kilograme.
NU se va folosi niciodat aspirina la copilul sub 12 ani, existnd pericolul de sindrom Reye.
Metamizolul a fost scos din uzul pediatric n majoritatea rilor Europei, nc se folose te n Romnia
sub form de Algocalmin/Novocalmin. Pericolul cel mare l reprezint agranulocitoza, n ciuda faptului
c este, cel mai eficient antitermic medicamentos!
Cu rezultate foarte eficiente poate fi folosit Diclogesicul - Diclofenac 12,5 mg administrat intrarectal sub
form de supozitoare. Calea intravenoas este preferat n spital pentru adminsitrarea Paracetamolului
sub form de Perfalgan la aceleai doze ca i cele orale.
27
Medicaia antipiretic se administreaz la orele stabilite, de obicei n primele zile de febr se
administreaz la 4 ore alternativ ibuprofenul cu paracetamolul, cu monitorizarea temperaturii la fiecare
administrare. NU se administreaz doar la nevoie, n acest mod apar situaiile de hiperpirexie, cnd febra
scade apoi extrem de greu.
Cea mai frecvent greeal a prinilor pare a fi SUBDOZAREA antitermicelor, din dorina de a nu
administra medicamente, care sunt de la nceput considerate toxice n general pentru copii. Este
important doza CORECT pentru a obine un efect, altfel febra nu scade i apar i interpretrile gre ite
din partea medicului, atunci cnd este realizat anamneza/ istoricul bolii. O modalitate de abordare
urmeaz unei febre controlabile i cu totul alta uneia care nu raspunde la antitermice.
Subdozarea poate aparea i din diferena de greutate a copiilor, raportat la vrst. Sunt copii mai
plinui, care au nevoie de doze mai mari. Mnemotehnic i pentru uurina calculului, inand cont de doza
pe kilogram corp cele dou antitermice se calculeaz uor astfel:
Este de dorit ca, de ndat ce este posibil, ritmul s fie rrit la 6, 8, 12 ore. Acest lucru presupune o
atenie mrit din partea prinilor i de obicei nu se ncearc intreruperea administrrii pe parcursul
nopii. Dac alternana de antitermice dup 24 ore a dus la absen a febrei se va tenta rrirea acestora
(dac 24 ore la rnd primind la 4 ore nu a mai avut febr se rrete administrarea la ct permite situaia).
- dac la jumtate de or dup administrarea unui antitermic febra nu a sczut, se mai ateapt. n mod
normal dup o or ncepe s scad temperatura, n acest interval se pot continua mpachetrile
hipotermizante.
- dac la 2 ore dup administrarea unuia dintre cele 2 produse febra crete i nu scade (crete alarmant
39 i mai mult) n condiii extreme i CT DE RAR posibil se poate utiliza algocalmin (de obicei sub
forma de supozitoare de metamizol sodic de 300 mg). n marea majoritate a cazurilor, s nu spun toate
cazurile, febra va scdea, fiind un antitermic extrem de potent, dar cum am men ionat i mai sus, cu
riscuri, fiind interzis n majoritatea rilor vest-europene. n pstrarea ritmului antitermicelor, urmtorul
antitermic se va da la 4 h de la administrarea iniial i nu de la administrarea novocalminului. Dac
situaia o va perminte se va administra mai rar, cat de rar posibil.
- desigur c aceste sfaturi concrete se adapteaz situaiilor: astfel o stare general bun i o febr
moderat, pn n 38,5 grade Celsius va fi monitorizat i tratat ct de rar posibil cu medicamente. Nu
se administreaz antitermice PREVENTIV (aadar nici dup un vaccin nu se va administra NIMIC
preventiv), dar schema s o numim ncetenit n ara noastr cu administrarea la 4 ore este extrem
de eficient, mai ales n cazurile de febr nalt.
Dup dispariia febrei se pastreaz administrarea medicamentelor pentru nc 24 ore sau chiar 36 ore.
Prevenirea convulsiilor febrile. Se recomand:
28
- evitarea producerii de convulsii febrile n cazul n care febra este peste 38C, precum i la copiii
cu antecedente de convulsii febrile; n aceste situaii se va administra diazepam intrarectal 5 mg
la sugar i 10 mg la copil, cu repetare dup 12 ore.
Internarea n spital. Se indic:
- atunci cnd febra nu cedeaz n 12-24 de ore la antitermice i la msurile asociate citate mai sus;
- cnd se asociaz manifestri de tipul deshidratrii acute, apariiei de erupii cutanate, prezen ei
de manifestri de tipul tulburrilor digestive, respiratorii, neurologice, urinare se recomand
examinarea copilului de medicul de familie i eventual internarea n spital pentru terapie sub
supraveghere medical.
Bibliografie:
1. Guyton Fiziologie uman
2. Revista romn de Pediatrie vol. lv, nr. 2, an 2006
3. AAP - Clinical ReportFever and Antipyretic Use in Children
4. www.mamicapediatru.ro
5. Curs fiziopatologia termoreglrii i reaciei febrile
29