STAGIUL NR.

AN IV ENDO

PARODONTITE APICALE ACUTE

In functie de stadiile evolutei, inflamatia parodoniului apical

cuprinde secvenele de faza hiperemica i faza exsudativa. Fiecare
secvena a inflamaiei mbraca o simtomatologie caracteristica, ce-i
confera gradul de entitate clinica si anume:

- parodontita apicala hiperemica (forma abortiv);

- parodontita apicala seroasa (difuza);
- parodontita apicala purulenta (circumscrisa).

n literatura de specialitate americana sunt folosii termenii de:

- parodontita acuta, pentru parodontita apicala hiperemica;

- abcesul apical acut, pentru formele de parodontita apicala seroasa
si parodontita apicala purulenta.
Aceste doua forme sunt de altfel faza exsudativa propriu-zisa a
inflamajiei parodontiului apical.

1. PARODONTITA APICALA ACUTA HIPEREMICA (ABORTIVA)

Reprezinta faza initiala a inflamatiei osului alveolar apical si poate

trece neobservata i foarte repede, spre formele exsudative seroase
si purulente.

n parodontita apicala cronica se constata o flora mixta n care

predo-mina anaerobii cu virulena mai crescuta.
Aciunea agentilor microbieni se realizeaza pe calea exotoxlnelor
(de la distana) si prin contact direct, prin endotxinele care se
elibereaza la distrugerea celulei bacteriene.
n cazul exotoxinelor, prin ndepartarea microorganismelor din
spatiul endodontic, are loc o retrocedare a inflamatiei, cu restitutio
ad integrum, daca se intervine terapeutic rapid.
 n cazul endotoxinelor (ceea ce presupune ptrunderea
microorganismelor n plina zona tisulara periapicala) se formeaza
un exsudat purulent cu colectarea unui abces, se ntreine
procesul inflamator cronic care faciliteaza transformarea unei
inflamaii acute n cronic.

Simptomatologie

Simptomatologia propriu-zisa a parodontitei apicale hiperemice

ntr-o pulpita acuta totala este mai putin evidenta, urmare fenome-
nelor algice pulpitice foarte intense. Datorita edemului inflamator,
ce cuprinde spatiul periapical, exista o sensibilitate la percutia n
ax, iar la atingere pacientul realizeaza care este dintele bolnav.
Parodontita apicala hiperemica provocata ca o complicatie a
necrozei pulpare prin agenti infectioi, sau chimici are o sensiblitate
mare la atingerea dintelui i senzata de egresiune a dintelui, urmare
edemului inflamator extins.
La presiunea dintelui n alveola, datorita compresiei care se
face pe vasele periodontale, pentru scurt timp se produce un proces
de ischemie locala datorita lipsei de aflux sanguin pe vasele alveolare
propriu-zise si pe circulaia colateral.
Pe moment presiunea vasculara scade, pacientul resimte o
uurare, doar atat timp cat tine diniii nclestai.
Parodontita apicala hiperemica iritativ-mecanic este produsa
de corpi straini care au patruns n parodontjul apical: ace rupte,
obturatii de canal cu depasire, resturi de mese de vata, conuri de
hartie.
Formele iritativ-mecanice sunt cele mai dureroase. Durerea are
un caracter acut, intensiv si permanent, fiind localizata, sau cu
iradieri.
Dupa o obturatie de canal cu depasire pot apare dureri
cu caracter de continuitate, timp de 7-8-14 zile. Durerile cedeaza
foarte greu chiar dupa instituirea unui tratament antiinflamator intens,
ori cu agenji fizici.
Uneori se poate ntampla ca faza hiperemica sa treaca n faza
exsudativa de tip seros sau de tip purulent cu ngrosarea periostului,
hiperemie locala i usoara tumefiere a mucoasei vestibulare.
 Diagnosticul pozitiv
n forma abortiva propriu-zisa se pune pe:
- atingerea dintelui induce senzatia de prezena a dintelui n arcada
dentara;
- dintele este sensibil la percujia n ax;
- n dreptul apexului usoara congestie de mucoasa;
- simptomatologie de pulpita totala.

Radiografia poate da unele indicaii legate de stabilirea cauzei

(ace rupte, obturaie cu depasire), punct de plecare prin reacutizarea
unei pardontite apicale cronice (focarul osteitic este bine reprezentat
pe Rx), informatii adiionale pentru etiologie.

Diagnostic diferential:
- pulpita acuta seroasa totala;
- pulpita acuta purulenta total;
-forma de parodontita apicala seroasa (difuza) n care exista
semne locale foarte pregnante. In afara sensibilitaii mult mai mari la
percuia dintelui apar si senzaie de egresiune, edem de vecinatate,
tumefacia regiunii n dreptul dintelui respectiv, alterarea starii
generale (uneori febra, care este mai mare daca etiologia este
microbiana)
-parodontita apicala cronica recidivanta (acutizarea uneia
preexistente).

Evoluie.
Evoluia parodontitei apicale hiperemice poate lua doua cai:
- cele doua forme exsudative: parodontita apicala purulenta sau
parodontita apicala seroasa;
- spre cronicizare, deseori cu forma de parodontit cronic fibroas.

2. PARODONTITA APICALA ACUTA SEROASA (DIFUZA)

Simptomatologie. Semne subiective.

Durerea are un mers ascendent, de la simpla jena, pana la dureri
insuportabile. Aceasta trecere se realizeaza pe parcursul a 24-48 ore,
n special n formele care au surprins si faza hiperemica abortiva.
Alteori, cand trecerea de la hiperemie la exsudat se face rapid,
durerea este brutala de la nceput, violenta, iradiata n regiunile
dentare nvecinate si spre orbita, regiunea temporala, auriculara,
mandibulara, cervicala. Durerea are un caracter lancinant, este
permanenta, nu este redusa de calmante obisnuite. Este exacerbat
de cretereafluxului sanguin n extremitatea cefalica (caldura pernei,
caldura locala, aplecatul nainte), care determina o crestere a
tensiunii intratisulare, cu compresarea receptorilor nervoi la
creterea presiunii din spatiul periodontal.
De aceea bolnavul nu zambeste, evita sa miste capul, capata o
rigiditate a feei.

Semne obiective
- congestia mucoasei n dreptui radacinii;
- depresibilitate si durere la palpare cu degetul pe mucoasa orala
sau vestibulara;
- adenopatie regionala, cu ganglioni indurai si marii de volum.
Daca exsudatul se extinde apare un edem de vecinatate prin
efracie vasculara, cu tumefierea regiunii topografice n care este
situat dintele.
Pentru dinii frontali superiori edemul intereseaza buza
superioara, pentru caninii superiori, aripa nasului si regiunea
palpebral, pentru premolarii si molarii superiori, regiunea geniana.
La arcada infenoara edemul poate interesa buza inferioara si
regiunea mentoniera, sau regiunea mandibulara si submandibulara,
dupa localizarea dintelui cauzal.
Regiunea deformata se prezinta sub forma unei tumefieri fr
contur, cu tegumentele destinse, lucioase, albicioase. Presarea cu
degetui, a zonei de tumefactje, pune n eviden edemul prin
depresibilitatea tegumentului si revenirea lui dupa ncetarea presiunii.
Punctul pe care s-a exercitat presiunea pastreaza, cateva clipe, o
culoare mai albicioasa, datorita ncetarii temporare a circulaiei
sanguine.
Daca parodontita apicala difuza este o complicatie a unei
gangrene pulpare sunt prezente i urmatoarele semne:
- Iipsa sangerarii n camera pulpara i pe canal;
- prezena unei secreii seroase pe canal;
- raspunsurile negative la testele de vitalitate;
- durere la percujia n ax.

Diagnostic pozitiv:
- durere cu caracter acut;
- durere la percutja n ax a dintelui;
- tumefierea mucoasei ,i a tegumentelor;
- Iipsa oricaror semne de vitalitate dentara;
- stare generala afectata (febra, frisoane, inapetena, insomnie).

Diagnostic diferential. Se face cu:

-pulpite acute- pulpa sensibila la nfepare, teste de vitalitate pozitive,

Iipsa semnelor de vecinatate;
- parodontita apicala acuta supurata - n care durerea are un
caracter pulsatil, tumefierea regionala este mai puin ntinsa i mai
conturat, iar presiunea cu degetui n regiunea apicala respectiva
evideniaza existena unei colecii purulente;
- nevralgiile de trigemen, care persista si dupa tratamentul corect al
leziunilor dentare, iar durerea survine n crize spontane sau
provocate;
- foliculita acuta a dinilor inclui - Iipsa dintelui pe arcada si
examenul radiologic sunt concludente.

Evoluie:

- oprirea procesului inflamator si restabilirea echilibrului tisular

(temporare daca nu se ndeparteaza cauza);
- trecerea spre o parodontita apicala acuta purulenta;
- cronicizarea;

Complicaii:

- prinderea dinilor nvecinai n procesul inflamator;

- adenopatie loco-regionala;
- supuratia spaiilor si lojilor cervico-faciale;
- sinuzita de maxilar.
 3. PARODONTITA APICALA ACUTA PURULENTA
(CIRCUMSCRISA)

Este infiamaia supurata a parodontului apical, reprezentand n

marea majoritate a cazurilor o complicaiea gangrenei pulpare.
In evoluta sa procesul mbrac trei stadii:
1. Stadiul endoosos.
2. Stadiul subperiostal.
3. Stadiul submucos.

Simptomatologie.
Semnele clinice sunt variate n raport cu stadiul de evolue a
inflamaiei, topografia dintelui i a structurii osoase din zona respec-
tiv si a tipului de reactivitate individual.

Semnele subjective constau n senzaia de egresiune aparuta nca

din stadiul de parodontita apicala hiperemica, care devine din ce n
ce mai dureroasa, ajungand ca n faza subperiostal, cea mai mica
atingere a dintelui (chiar cu limba) sa fie intolerabila. In aceasta faza
de mbolnavire strangerea dinilor nu mai produce uurare, ca n
parodontita apicala hiperemica ci, dimpotriva, mareste durerea.
Durerea este spontana, continua, foarte intensa si are un caracter
pulsatil. Orice trepidaie, mersul, aplecarea corpului, tuse,
schimbarea poziiei capului, exacerbeaza durerea prin marirea
afluxului sanguin.
Aceasta face ca bolnavii sa ina gura ntredeschisa, cu o
rigiditate tipica a feei, sa evite atingerea dintelui, sa evite sa
vorbeasca, sa nu miste capul. In timpul nopii durerile se
exacerbeaza, bolnavul si schimba poziia.
-In faza endostala- durerea iradiaza n tot hemimaxilarul,
respectiv spre regiunea auriculara, temporala, occipitala, spre gat.
-In stadiul subperiostal- pacientul localizeaza mai usor dintele,
dar senzaia de egresiune este mai manifest.
-In stadiul submucos- intensitatea durerilor este mai redusa.

Semne obiective.
In stadiul endostal- mucoasa ce acopera procesul alveolar
respectiv este rosie, mai intens colorata, usor tumefiata n dreptul
regiunii apicale a dintelui bolnav. Zona respectiv este dureroasa la
presiunea exercitata cu degetul.
 In stadiul subperiostal- mucoasa apare deformata, interesand o
suprafaa mai mare decat cea care corespunde apexului dintelui
respectiv. Se produce i un edem de vecinatate, cu asimetria
consecutiva a feei.
Pentru incisivii superiori edemul intereseaza buza si aripa
nasului, fara a depai linia mediana.
Pentru caninii superiori edemul de vecinatate este foarte
pronunat interesand si pleoapa inferioara, uneori ducand la
nchiderea fantei palpebrale.
La mandibula edemul intereseaza partea respectiva a obrazului
si coboara submandibular, cand procesul inflamator este situat la
premolari sau molari. Cand este situat la dinii frontali edemul se
ntinde de la buza inferioara pana la regiunea submentoniera.
Este interesant de reinut ca edemul de vecinatate coboara, n faza
de rezoluie, spre mandibula, nainte de a disparea, chiar cand
provine de la un dinte situat pe parile laterale ale arcadei maxilare.
Edemul de vecinatate poate lipsi acolo unde exista un os poros,
subire, pe care procesul purulent l poate strabate repede spre
suprafaa.
In vecinatatea inseriilor musculare si a articulatiei
temporomandibulare procesul poate avea consecine functionale
serioase asupra mecanismului motor (trismus, tulburri de deglutiie).
Ganglionii submandibulari sunt palpabili, marii de volum, durerosi la
palpare.
Starea generala este alterata cu febra (39-40C), frisoane, puls
accelerat, cefalee permanenta, inapetena, insomnie, uneori
constipate.
Simptomatologia este foarte mult influenata de poziia dintelui
n os. n cazul dintilor ale caror radacini sunt situate central, n
grosimea osului si structura osului este mai compacta, procesul
supurativ are de strabatut o distant mai mare pana la exteriorizare.
Simptomatologia este de intensitate foarte mare cand mineralizarea
este buna, iar spaiile intertrabeculare mai reduse (cazul molarilor
inferiori).
Unele din semnele clinice si pierd din intensitate n stadiul de
evoluie submucos. Astfel, durerea este de mai mica intensitate, faa
de stadiul intraosos, dar din cand n cand cu exacerbari cu caracter
pulsatil. Tumefactia se reduce si ea tinzand sa se localizeze .n jurul
abcesului format, n schimb creste mobilitatea ditelui. Presiunea
exercitata pe suprafaa mucoasei produce o depresibilitate a zonei,
cu exacerbarea durerii, dupa care tesutui revine la pozitia iniiala.
Aceasta fluctuena tradeaza existena coleciei purulente.
n cazul cand procesul supurativ fistulizeaza la suprafaa
mucozala sau la tegumente, se constata o reducere spectaculoasa i
aproape imediata a durerii, cu scaderea treptata, n doua-trei zile, i a
tumefaciei. Pe mucoasa sau tegumente se constata prezenta
orificiilor fistulelor prin care, la presiunea exercitata n zona de
bombare nconjuratoare, se elimina o mica cantitate de puroi.
nchiderea fistulei se face spontan, odata cu neutralizarea, de catre
organism, a procesului acut, sau n urma tratarii dintelui cauzal. n
unele situatji cronicizarea procesului inflamator poate ntretine
traiectul fistulei timp ndelungat.
Testele de vitalitate ale dintelui cauzal sunt negative.

Evoluie i complicaii.
Procesul supurativ netratat poate evolua spre:
- resorbtie si vindecare temporara;
- fistularizare si vindecare temporara;
- complicare cu un proces osteomielitic, sau cu supurafia lojilor si
spaiilor cervico-faciaie;
- cronicizare (n majoritatea cazurilor).

Diagnostic pozitiv.
Se pune pe:
- caracterul durerii, senzatia de durere la atingerea dintelui,
mobilitatea dentara si modificarile inflamatorii de la nivelul apexului,
durere la palpare, modificare de culoare, tumefactie;
testele de vitalitate negative ale dintelui cauzal;
- fistulizarea cu eliminare de puroi,
Examenul radiologic, n primele faze, nu indica modificari
importante. n ultima faza nsa tradeaza demineralizarile produse,
marcand cresterea spatiilor intertrabeculare.

Diagnostic diferential:
- abcesul parodontal marginal, cand localizarea pungii este mai
aproape de marginea gingivala si circumscrisa; n acest caz testele
de vitalitate sunt pozitive, starea generala si semnele clinice nu sunt
aa de intense, se observa albirea mucoasei dupa badijonarea cu
splutie CI2Zn;
- osteomielitele maxilare n care starea generala este mult alterata,
examenul radiologic evidentiaza extinderea inflamaiei pe zone mai
largi, cu necrozarea tipica a osului;
- foliculita dintilor inclui.

PARODONTITE APICALE CRONICE

Leziunile osteitice periapicale cu imagine radiologic

conturat pot fi:
1 - parodontita apicala cronica fibroasa;
2 - granulomul simplu conjunctiv
3- granulomul epitelial;
4- granulomul chistic;
5- parodontita apicala cronica cu hipercementoza;
6- abces cronic apical;
7- osteita paradentara (Merkior);
8- parodontita apicala cronica specifica (din infecti specifice - TBC,
lues, actinomicoze), foarte rara.

Leziunile osteitice periapicale cu imagine radiologic

necoaturat pot fi:
1- parodontita apicala cronica difuza progresiva descrisa de
Partsch;
2- parodontita apicala cronica condensanta.

PARODONTITE APICALE CRONICE CU IMAGINE RADIOLOGIC

CONTURATA

1. PARODONTITA APICALA CRONICA FIBROASA

Simptomatologie.
Este extrem de saraca, peste 60% din cazuri sunt asimp-
tomatice. Uneori apare o durere cu caracter nevmlgiform. Percuia
vertical este slab pozitiv.
Testele de vitalitate sunt negative. Dintele poate avea culoarea
modificata si uneori un tratament endodontic anterior.

Diagnostic pozitiv.
Pentru diagnostic este concludent examenul radiologic care
arata largirea spaiului periapical sub forma unei calote. Imaginea
radiologica ne da indicaii si asupra cauzei care a contribuit la aparitia
leziunii periapicale (obturatie de canal incomplete, corpi straini n
canal s.a.).

Diagnosticul diferenfial:
-gangrena pulpara simpla: nu prezinta semne radiologice de modi-
ficari patologice n esuturile periapicale;
- cu pulpitele cronice: la patrunderea n camera pulpara i canale se
constata sensibilitate si apare sangerarea. Testele de vitalitate sunt
pozitive la intensitati mari;
- alte forme de parodontite apicale cronice: pe baza aspectului diferit
a imaginii radiologice periapicale.

Evoluie i complicaii
Largirea spatiului periapical poate ramane n aceasta forma tot
timpul existenjei dintelui pe arcada, fara sa dea semne de evolutie.
De cele mai multe ori evolueaza spre parodontita apicala cronica, cu
leziuni osteitice mai avansate. Rar poate constitui un focar de infectie
n cadrul bolii de focar.

2. GRANULOMUL SIMPLU CONJUNCTIV

Simptomatologie.
Subiectiv, simptomatologia este tearsa, aproape inexistenta.
Uneori apare usoara jena la un dinte, sau n anumite perioade, sen-
zaia de alungire a dintelui. In general nu este vorba de dureri, ci de
senzatii dureroase vagi.
La examenul obiectiv se constata prezena unui proces carios
care intereseaza i camera pulpara. un dinte care prezinta o obturaie
veche i cazuri n care coroana nu prezinta nici o leziune. Palparea
cu degetul pe mucoasa, n dreptul apexului respectiv poate sa
evidenieze o oarecare sensibilitate, mai ales n fazele de acutizare.
Uneori se pot ntalni fistule sau cicatrice care tradeaza existena unei
inflamaii acute n fazele precedente de evoluie a granulomului.
 Ceea ce este caracteristic acestei afeciuni este lipsa oricarei
sensibilitai la testele de vitalitate si la explorarea cu sonda a camerei
pulpare i a canalelor radiculare.
Cel mai concludent pentru diagnostic este examenul
radiologic, prin care se constata existena unei zone
radiotransparente, care nconjoara apexul, r\ de culoare nchisa, cu
contur rotund, de dimensiuni variabile, delimitata de osul nvecinat. La
periferie, totdeauna formaiunea se continu cu spaiul periodontal.
Dac procesul este n curs de reacutizare, mprejurul lui apare
tendinia de demineralizare, care face ca pe marginea radiografiei
delimitarea de osul nconjurator sa nu mai fie atat de neta.
Daca granulomul trece prin puseuri repetate de reacuzare,
procesul de demineralizare este ceva mai intens. Chiar daca este
intermitent n jurul conturului granulomului poate apare un
halou.Aceasta faza este numita abces Phonix".
Imaginea radiologic da indicaii si asupra unor cauze care au
provocat osteita: obturaie de canal incorecta, sau existena unui corp
strain ca, ace, material de obturatje, mee de canal etc., care au fost
introduse prin canalul radicular n parodontiu. ,
Examenul radiologic ofera si date privind forma, volumul,
lungimea si traiectul radacinii. Radiografia poate fi si incorect
interpretata prin confundarea unor elemente anatomice cu
granulornul. Uneori se confunda cu gaura mentoniera, cand
granulornul este localizat la nivelul premolarilor inferiori. Diferen-
ierea se face tinandu-se seama ca, gaura mentoniera, este perfect
rotunda n timp ce conturul granulomului se continua n zona de
contact cu dintele, n spatiul periodontal. Se poate repeta radiografia
cu schimbarea incidenei. Se relizeaza astfel un decalaj ntre
imaginea gaurii mentoniere si cea a apexului dentar care favorizeaza
punerea diagnosticului.
Granulornul localizat la nivelul dinilor superiori, mai ales la
premolari si molari, poate duce la confuzii de diagnostic cu sinusul
maxilar; n acest caz modalitatea cea mai buna de difereniere este
studierea convexitatji imaginii, ea fiind orientata spre apexuI dentar,
cand apartine sinusului si n partea opusa, cand apartjne unui
granulom.
La granuloamele localizate n regiunea frontala superioara
exista si posibilitatea confuziei (mai rar) cu fosele nazale, a caror
imagine este mare si ovala.
 Imaginea gaurii incisive poate fi si ea confundata cu un
granulom. Ea este nsa situata totdeauna pe linia mediana
interincisiva, iar la periferie nu se continua cu spatjul periodontal.

Diagnostic pozitiv:
- teste de vitalitate negative;
- modificari ale aspectului mucoasei vestibulare la nivelul apexului;
- existena fistulei, cicatricelor;
- examen radiologic.

Evoluie.
Orice granulom dentar constituie un factor de infecie capabil
sa produca mbolnavirea, la distanta, a unui alt organ. De asemenea
se poate acutiza, dand nastere la supuraii ale osului i parilor moi
nvecinate.
Evoluand, se poate transforma ntr-un granulom chistic, sau
poate capata un caracter extensiv, transformandu-se ntr-o
parodontita apicala cronica difuza.

3.GRANULOMUL EPITELIAL

Simptomatologia- este identica cu a granulomului simplu

conjunctiv.
Imaginea radiologic are aceleasi caractere ca n granuiomul
simplu conjunctiv, dar este mai bine dezvoltata si la fel de bine
delimitata. Formaiunea se continua cu spatiul periodontal, iar n
centru poate prezenta o radiotransparena mai intensa datorita
existenei lichidului.

Evoluie i complicaii.

- se constituie ntr-un focar de infectie n boala de focar;

- nevralgii de trigemen, prin compresiunea filetelor nervoase, date
de dezvoltarea voluminoasa a granulomului;
- reacutizari, prin suprainfectare, si infecii ale partilor moi, sau n
lojile apropiate;
- sinuzita odontogena" daca este un dinte sinuzal.
 3. GRANULOMUL CHISTIC

Reprezinta stadiul final al unui granulom epitelial netratat.

Simptomatologia consta n:
- modificari de culoare a dintelui;
- prezena sau nu a unui proces carios;
- teste de vitalitate negative;
- lipsa sensibilitatii si a sangerarii pe canal;
- la palpare, n dreptul apexului, se constats n formele avansate o
consistena redusa cu osul depresibil;
- deformarea regiunii si bombarea mucoasei (ntr-o faza foarte
avansata - chistul de maxilar).
Pe imaginea radiologic se observa o radiotransparena de
marime variabila si chiar mai accentuata n centru.
Se poate observa mai des un halou de demineralizare n cazul
puseurilor repetate, n formele incipiente.

Diagnosticul pozitiv:

- toate testele de vitalitate sunt negative;

- imagine radiologica caracteristica. Convenional se considera
peste 0,,5 cm chist, iar sub 0,5 cm ganulom;
- crepitaie, depresibilitate n dreptul apexului.

Diagnostic diferential:

Formele evolutive care au precedat granulomul chistic:

- granulomul simplu conjunctiv;
- granulomul epitelial.

Evolutie. Suprainfectare cu prinderea regiunilor nvecinate (parti moi,

sinus, lojile regiunii), fractura spontana a osului (n chisturile de
maxilar voluminoase).
ALTE PARODONTITE CRONICE CU IMAGINI CONTURATE

Tot din categoria leziunilor cu imagine radiologica circumscrisa

mai fac parte o serie de entitati anatomo-clinice si anume:

-Parodontita apicala cronica cu hipercementoz, care este o

entitate distincta, cu deformari ale conturului radicular ca urmare a
unei depuneri excesive de cement radicular, fie de-a lungul ntregii
radacini, fie numai n zona apicala.

- Parodontite apicale cornice specifice, care sunt osteite apicale

obisnuite ce evolueaza n cadrul unor boli generale, determinate de
infecii specifice (TBC, actinomicoza, bruceloza, blastomicoza,
coccidioidomicoza).

- Osteita paradentara a lui Merkior (extrem de rara)

- Abcesul apical cronic (descris de scoala romaneasca); este vorba

de o reactie subacuta la un granulom conjunctiv sau epitelial, cu un
infiltrate masiv de polimorfonucleare si constituirea unei colecii
purulente central n granulom, ,membrana fibroconjunctiva fiind mai
groasa ca n granulom.
Aspectul este de pung glbuie datorita infiltratului de
polimorfonucleare si microabceselor din peretele pungii si n interior.
Datorita microabceselor din structura sacului conjunctiv capat
si un aspect burat (apar denivelari).
Aceste forme sut rar ntalnite si adesea sunt diagnosticate prin
extracie, cand raman ataate de radacina. Ele reprezinta forme de
reactie a organismului datorita reactivitatii puternice a individului, unei
patogenitai excesive a florei bucale, sau participarii unor ageni
infecioi specifici neobisnuiti pentru parodontita apicala cronica.
Imaginea lor radiologica este conturata, ca n orice granulom
conjunctiv simplu.
 PARODONTITELE APICALE CRONICE CU IMAGINE
RADIOLOGICA NECONTURATA

1. PARODONTITA APICALA CRONICA DIFUZA PROGRESIVA

PARTSCH

Sirnotomatologie.
In prima faza de dezvoltare endoosoasa semnele clinice sunt
absente.
ntr-un stadiu mai avansat de evoluie spre corticala externa
apare o usoara hiperemie a mucoasei. Daca esutul de granulatie a
depasit corticala externa, el se poate exterioriza sub forma unui nodul
care deformeaza suprafaa mucoasei. Localizarea acestui nodul, ca
dealtfel j a fistulelor care apar mai tarziu, nu corespunde totdeauna
apexului dintelui cauzal. Uneori,datorita dezvoltarii expansive a
esutului de granulaie, exteriorizarea se face la distana lasand
impresia ca procesul are drept cauza un alt dinte.
Semnele premergatoare aparitiei fistulei se manifesta prin
schimbarea culorii mucoasei bucale de pe versantul alveolar, n rosu-
violaceu si subierea ei. Dupa exteriorizare, prin orificiul fistulos poate
sa apara esutul de granulaie de culoare rosie vie, care sangereaza
usor, sau poate sa apara o picatura de puroi. Cu timpul fistula se
poate nchide lasand o cicatrice, iar esutul de granulatje se
organizeaza sub forma unui nodul de aspect papilomatos. Uneori,
prin extinderea esutului de granulaie spre regiunea geniana sau
mentoniera, formaiunea nodulara se exteriorizeaza la tegumente,
unde ia aspectul unui abces superficial care rareori se fistuleaza. Prin
vindecare spontana, dupa extracia dintelui cauzal, se organizeaza o
cicatrice retractila la acest nivel.
n aceste stadii de evoluie pacientul acuza o oarecare
sensibilitate la presiunea masticatorie, pe dintele n cauza,
sensibilitatea se transforma, mai tarziu, ntr-o jena dureroasa.
Palparea mucoasei, n dreptul dintelui respectiv, devine si ea
dureroasa. Percuia n ax este dureroasa. Testele de vitalitate sunt
negative. Apare adenopatia regionala cu ganglionii indurai, marii de
volum, dar nedurerosi la palpare.
Radiologic se observa o imagine de osteoliza periapical cu
contur difuz, centrul imaginii fiind mai nchis la culoare. Imaginea se
ntinde si n zonele limitrofe (spre dintii nvecinai) putand crea
confuzii de diagnostic n localizarea dintelui cauzal. n imaginea de
osteoliza se poate recunoate, pe alocuri, structura osului.

Diagnosticul pozitiv se pune pe:

- prezena fistulei la nivelul mucoasei sau pe tegumente;
- prezena nodulilor conjunctivi pe suprafaja mucoasei sau pe
tegumente;
- testele de vitalitate negative;
- imaginea radiologica caracteristica.

Diagnostic diferential:
- granulomul chistic: radiologic contur regulat, rotund, de intensitate
uniforma;
- osteomielita: zone de opacitate mai mult sau mai puin intense,
alternand cu zone de structur osoasa normal, se observa si
delimitarea unui sechestru osos;
- actinomicoza: fistule multiple, puroi de aspect caracteristic;
- adenopatii supurate: nodul cu ramolire centrala, edem perinodular,
localizare n zona ganglionara.

Evoluie si complicai:
- se constituie n focar de infecie n cadrul unei boli de focar;
- supurati ale lojilor feei;
- osteomielita.

2. PARODONTITA APICALA CRONICA CONDENSANTA

Are ca trasatura eseniala ngustarea spatiului periapical.

Simptomatologie.
Este foarte saraca, chiar absenta, se descopera ntamplator.
Dintele este devital cu semne de gangrena pulpara.

Diagnostic pozitiv:
- imaginea radiologica pune n evidenja osul periapical, cu un aspect
mai albicios datorita hipermineralizarii;
- spaiul periodontal periapical are tendina sa fie desfiinat de zona
hipermineralizata;
- imaginea radiologica este difuza si cu spatiile intertrabeculare
marite de volum;
- testele de vitalitate negative.

Diagnostic diferenial:
- Condensarea osoasa cicatriceala postterapeutica. Apare dupa un
tratamen endodontic corect, cu obturaie corecta de canal si se
instaleaz cateva luni dupa efectuarea tratamentului. Trabeculele
osoase sunt mai groase, iar spajiile intertrabeculare sunt mai
nguste.
- Osteofibroza periapicala. nsoeste unele pulpite cronice. Este o
reactie de condensare osoasa, considerata favorabila, ce nsoeste
unele pulpite cronice cu teste de vitalitate pozitive.