Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DIAGNOSTIC I
TRATAMENT N
EDENTAIA TOTAL
Curs reeditat pentru studenii Facultii de Medicin dentar
UMF TG MURE
2010
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN TRGU -MURE
FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR
DISCIPLINA DE PROTETIC DENTAR I REABILITARE ORAL
DIAGNOSTIC I
TRATAMENT N
EDENTAIA TOTAL
Curs reeditat ediia 2006 pentru studenii Facultii de Medicin dentar
UMF TG MURE
2010
5
6
INTRODUCERE
` 70
60% 1950
85%
1915
1910
2000
1970
8
ara Anul Bibliografia Vrsta %
edentai
total
Australia 1988 DHHLGCS* (1993) 65 50
75 62
Marea Britanie 1988 Todd&Lader (1991) 65 69
Canada 1990 Charette (1993) 65 50
Danemarca 1982 Ainamo&Osterberg (1992) 65 - 81 60
Finlanda 1990 Ainamo&Osterberg (1992) 65 46
Irlanda 1990 O`Mullane & Whelton 65 48
Japonia 1993 (1990) 65 30
Ministerul Sntii (1993)
Norvegia 1989 65 29
Ainamo&Osterberg (1992)
Suedia 1989 65 -74 29
Ainamo&Osterberg (1992)
75 - 84 50
SUA 1985 65 41
Miller et al.(1987)
Pentru ara noastr, la ora actual din nefericire nu exist date statistice
pertinente privind prevalena edentaiei totale . Cele cteva studii existente s-au
intreprins pe loturi extrem de limitate numeric i geografic .
9
Ani Total populaie Procentul marilor grupe populaionale (%)
0-14 ani 15-59 ani > 60
1930 14280,8 33,5 59,1 7,4
1956 17489,4 26,7 62,5 9,9
1966 19103,1 26,0 61,7 12,3
1977 21559,0 25,4 60,2 14,4
1992 22810,0 22,7 60,9 16,4
1993 22755,5 21,7 61,4 16,9
Sursa datelor: Demografia vrstei a III-a (M.Balaci, 1998)
Autorii
11
1. EDENTAIA TOTAL - CONCEPT I ETIOLOGIE
Prin termenul generic de edentaie total se definete lipsa tuturor dinilor din
cavitatea bucal, dini care n prealabil au erupt i au fost ndeprtai ulterior. Deci,
genul proxim al edentaiei totale l constitue anodonia total, de care trebuie
diagnosticat diferenial nc prin definiie.
Din punctul de vedere al localizrii, edentaia total poate fi :
maxilar
unimaxilar
mandibular
bimaxilar
Edentaia total este mai frecvent n mediul urban, mai des ntlnit la femei i
constitue n cele mai multe cazuri apanajul persoanelor n vrst de peste 60 de ani.
Etiologia recunoate cauze congenitale, dobndite i favorizante.
a) Cauze congenitale: anodonia total prin lipsa congenital a tuturor mugurilor
dentari, care survine mai ales n suferine grave ale sistemului ectodermal i care se
asociaz cu o dezvoltare insuficient a maxilarelor. Frecvena acestor afeciuni este
mic, nsoindu-se de tulburri generale de dezvoltare deseori grave. n acest sens,
displazia ectodermic hipohidrotic (DEH) a fost descris n anul 1929 de ctre Christ i
Siemens sub denumirea sindromului care le poart numele. Este o afeciune ereditar
cu transmitere recesiv X-linkat, cu expresie major la sexul masculin, n unele familii
motenirea putnd fi i autosomal recesiv. Incidena sindromului este de 1-7 la suta de
mii de nou-nscui (BUYSE, 1990). Se manifest n principal printr-o triad de defecte,
incluznd hipohidroza, hipotricoza i hipodonia.
Pacienii suferind de DEH prezint de obicei o piele moale, subire i uscat, cu
absena total sau parial a glandelor sudoripare. La nivelul palmelor porii sudoripari
lipsesc, prin iontoforez sau cu pilocarpin putndu-se demonstra absena secreiei
sudorale. Ca urmare, ei nu transpir niciodat, indiferent de condiiile de mediu climatic
n care triesc, prezentnd intoleran la cldur i la hiperpirexie (FREIRE-MAIA i
PINHEIRO, 1984). Foliculii piloi i glandele sebacee adeseori lipsesc, iar prul de la
nivelul scalpului i al sprncenelor tinde s devin fin, uscat i blond (MILLS, 1968). Se
ntlnesc apoi manifestri oculare (cataract, miopie, keratite, anizocorie), anomalii ale
masivului facial (deformri osoase, hipoplazia sinusurilor feei, nas n a) i alte
asocieri inconstante: surditate nsoit de mutitate, ntrziere psihic, distrofii unghiale,
sin-sau oligodactilie, hipogonadism primar (POPESCU, 1980; ESTERLY, 1987).
12
Fig. 5 .Aspectul facial al Fig. 6 Idem
copilului din profil
13
Fig.8 Amprentele preliminare Fig9 Amprentele funcionale
b)Cauze dobndite :
EDENTAIEI TOTALE
15
Fig. 13. Profilul concav patognomonic
edentaiei totale
e) starea psihic a pacienilor este influenat n mod considerabil n urma
instalrii strii de edentaie total. Pe lng participarea tulburrilor amintite mai sus, un
rol deosebit n influenarea strii psihice a edentatului total l are terenul i vrsta, n
sensul c impactul edentaiei totale asupra psihicului pacienilor este cu att mai mare,
cu ct vrsta acestora este mai tnr;
16
Fig. 14 Seciune sagizal n ATM Fig. 15 Seciune sagital n ATM
a unui dentat n vrst de 60 de a unui edentat total n vrst de
ani. (dup Taddei et al., 1991) 61 de ani, purttor de proteze
totale (dup Taddei et al., 1991)
3. Complicaiile digestive
Scurtarea fazei bucale a digestiei, datorit modificrilor ce apar n masticaie ca
urmare a pierderii unitilor odonto-parodontale, determin tulburarea ritmului secretor
i a motilitii gastrointestinale, care au ca repercusiuni deseori apariia de gastrite,
enterite, colite.
Chiar i n condiiile tratamentului adecvat al edentaiei totale prin intermediul
protezelor mobile, capacitatea funcional masticatorie se reduce considerabil.
Numeroi specialiti, att n domeniul stomatologiei i gerontostomatologiei, ct i n
boli de nutriie, sunt de acord c aceast reducere a capacitii funcionale masticatorii
duce la alterarea important a dietei zilnice, pacientul edentat total consumnd mai
puine alimente tari, dar nutritive, cum sunt carnea, fructele, vegetalele crude, prefernd
n schimb consumarea alimentelor de consisten moale, de tipul diferitelor preparate
prelucrate, carbohidrai rafinai i lichidele. Datorit faptului c aceast ultim grup de
alimente are un coninut mai sczut al majoritii elementelor nutritive eseniale, dar un
coninut mai ridicat de sare, zahr, colesterol i grsimi, o asemenea modificare a
comportamentului alimentar determin afectarea necesitilor dietetice, care potenial
conduce la deteriorarea strii de sntate, nu numai din punctul de vedere oral, dar si
din acela al apariiei riscului de instalare a variate afeciuni cronice de ordin general.
18
Diabet
Abuz de alcool
Aport
caloric
redus Tesuturi orale alterate
Dieta moale
Fumatul
Fig.17 Leziunile mucoasei cavitii bucale, ale buzelor i comisurilor bucale, ca i glosodinia i
sensibilitatea dureroas a mucoasei bucale sunt simptome i semne de adaptare deficitar la
purtarea protezelor. Ele sunt legate de aportul nutritiv sczut, absorbia deficient a elementelor
nutritive, metabolismul alimentar alterat datorit medicaiei i abuzului de alcool
19
Semnele orale ale deficienelor nutritive
Fig. 18. Semnele deficienelor nutritive i factorii de risc pentru malnutriie la edentatul total
4. Complicaiile psihice
Vulnerabilitatea psihic a persoanelor n vrst, care sunt mai frecvent afectate
de edentaia total i cu att mai mult a persoanelor mai tinere, la care se adaug
particularitile legate de specificul tratamentului prin proteze mobile, explic n bun
msur deteriorarea strii psihoemoionale a pacienilor edentai total. Afectarea strii
psihice se datoreaz i modificrilor pregnante fizionomice i fonetice, precum i
asocierii altor simptome specifice vrstei. n ultim instan, la accentuarea acestor stri
contribuie slbirea general a organismului datorat tulburrilor digestive.
Alterarea strii psihice cunoate ns grade variate de la individ la individ. Dac
pentru unii dintre acetia, starea de edentaie nu reprezint o problem deosebit
(pacieni receptivi i cooperani, sau cei indifereni), alii se prezint la medicul
stomatolog sfioi, jenai de starea de edentaie (receptivi necooperani), sau alteori sunt
agitai, fr nici o ncredere n medic sau n actul terapeutic (sceptici), avnd deseori
chiar o atitudine ostil fa de tratament (ostilii).
Fig. 19. Colecia de proteze , caracteristic pacienilor edentai total sceptici i ostili
21
3. MODIFICRILE MORFOLOGICE I FUNCIONALE ALE ELEMENTELOR
SISTEMULUI OROFACIAL LA EDENTATUL TOTAL
24
25
Fig.nr.26. Aprecierea ofertei osoase calitative a maxilarelor edentate total (dup Lekholm i Zarb,
1998)
Este de reinut faptul c maxilarul superior se atrofiaz ntr-un ritm mai lent
dect mandibula, datorit vascularizaiei sale mai bogate.
Pentru prevenirea atrofiei neuniforme i accelerate a cmpului protetic, nu
trebuie omis grija pentru tratamentul adecvat a plgii postextracionale
La nivelul oaselor maxilare, procesul de atrofie determin reducerea n volum a
maxilarelor, iar la nivelul mandibulei se constat deschiderea unghiului goniac, care de
la aproximativ 90, ajunge pn la 120. Ca urmare a pierderii dinilor se intensific
aciunea de ridicare a mandibulei exercitat de muchii temporali, n ncercarea de a
compensa prin for n timpul simulacrului de masticaie cu crestele alveolare lipsa
unitilor odonto-parodontale, apofiza coronoid a mandibulei lund forma caracteristic
de "crlig" ( hook-like).
27
4. MORFOFIZIOLOGIA CMPULUI PROTETIC
EDENTAT TOTAL
28
Fig. 27. Elementele constituente ale substratului osos al cmpului protetic edentat total maxilar:
1) apofizele alveolare ale oaselor maxilare;
2) apofizele palatine ale oaselor maxilare; 3) lamele orizontale ale oaselor palatine.
-tuberozitate retentiv;
-tuberozitate neretentiv;
-tuberozitate neutr;
-procidena polului inferior al tuberozitii ( fig. 28), situaie clinic care
impune deseori corectarea chirurgical, ntruct nu exist suficient spaiu protetic pentru
aplicarea protezei (interfereaz cu creasta antagonist, dinii antagoniti, sau cu placa
antagonist), fr supradimensionarea dimensiunii verticale de ocluzie.
29
Fig.28. Procidena polului inferior al tuberozitii maxilare
Din punct de vedere practic, este mai puin important dimensiunea torusului
palatin, esenial fiind situarea sa n raport cu zona de nchidere distal. Cnd poziia
torusului cuprinde i aceast zon, totdeauna vor exista dificulti de realizare a
nchiderii marginale i implicit n obinerea etaneitii protezei la acest nivel. n celelalte
situaii, se practic oricum folierea acestei formaiuni osoase pentru a o feri de presiuni
ce ar putea cauza sensibilitate dureroas sau instabilitatea piesei protetice.
30n regiunea anterioar a bolii palatine, gaura incisiv este un element
anatomic ce trebuie luat n considerare, zona necesitnd protejarea de presiuni, iar n
condiiile unei atrofii pronunate a crestei frontale maxilare, acest orificiu se poate situa
chiar pe muchia crestei;
c) lamele orizontale ale oaselor palatine alctuiesc treimea posterioar a
palatului dur. Acestea sunt unite de apofizele palatinale ale oaselor maxilare prin
intermediul suturii transversale.Inapoia acesteia, deosebim ca elemente anatomice
gurile palatine posterioare. Limita posterioar a palatului dur este reprezentat de
ctre marginea distal a lamelor orizontale ale oaselor palatine, care prezint pe linia
median spina nazal posterioar, reper esenial pentru stabilirea limitei distale a
viitoarei proteze totale;
d) dei propriu-zis nu se ncadreaz n suprafaa de sprijin a cmpului protetic
edentat total maxilar, apofizele zigomatice ale oaselor maxilare (crestele zigomatico-
alveolare) sunt deosebit de importante, deoarece n situaiile de atrofie pronunat pot
ajunge la nivelul crestei edentate i, fiind acoperite cu o mucoas subire i sensibil,
creaz dificulti deosebite n realizarea nchiderii marginale n aceast zon (fig.30);
31
Fig. 32. Zonele de mucoas fix, pasiv mobil i mobil de la nivelul cmpului protetic edentat
total maxilar
Fig.33. Zonele de mucoas ale cmpurilor protetice edentate total maxilar i mandibular : a)
mucoasa fix; b) mucoasa pasiv mobil ; c) mucoasa activ mobil; l) limba; m) mandibula; M)
maxilarul. Succiunea marginal intern i extern
c) mucoasa mobil, sau activ mobil este, dup cum am amintit, cea care
cptuete restul cavitii bucale. Inseriile musculare i ligamentare subiacente
acesteia i imprim caracterul de mobilitate n toate sensurile. n funcie de modul n
care sunt situate fibrele musculare subiacente (paralele cu periferia cmpului protetic,
sau perpendiculare pe aceasta), aceast mucoas mobil poate fi sau nu folosit
pentru obinerea etaneizrii marginale a protezei i crearea condiiilor realizrii
nchiderii marginale externe.
34
Fig.nr.35. Elementele osoase mandibulare pe faa intern a acesteia i inseriile musculare
corespunztoare: 1)m.buccinator; 2)m.temporal; 3)m.pterigoidian lateral; 4) lig.sfeno-
mandibular;5)rafeul pterigo-mandibular;6) m.pterigoidian medial; 7) m.constrictor superior al
faringelui;8) m.milohioidian;9) poriunea anterioar a m.digastric;10) m. geniohioidian;11)
m.genioglos. (dup Papilian, 1974)
- apofizele genii superioare, situate pe faa intern a mandibulei n regiunea lingual
central,constitue reperul de inserie a muchiului genioglos, care are fibre puternice,
dispuse n evantai i orientate perpendicular pe aceste repere osoase i deci pe
periferia cmpului protetic; n consecin, ele nu pot fi depite de ctre marginea bazei
protezei, nici chiar n situaia cnd, datorit atrofiei avansate, ajung s se plaseze chiar
pe muchia crestei edentate frontale mandibulare;
- tuberculul piriform i ligamentul pterigomandibular se situeaz n regiunea distal a
crestei edentate, n zona trigonului retromolar (fig.36). Prin pierderea ultimului molar,
peretele distal al alveolei se atrofiaz mai lent dect cel mezial, fiind protejat de ramura
ascendent a mandibulei, rezultnd o denivelare osoas ce determin apariia
tuberculului piriform. Dei la nceput tuberculul piriform are un substrat osos, pe msura
rezorbiei dobndete o consisten fibroas i se verticalizeaz. Dei nu este element
osos, amintim ligamentul pterigomandibular ca
formaiune care limiteaz distal zona de sprijin a cmpului protetic. El se inser variabil
pe tuberculul piriform, de cele mai multe ori n treimea posterioar.
Fig.36. Tuberculul
piriform i ligamentul
pterigo-mandibular
Muchiul maseter ( fig 37) este un muchi puternic, patrulater i gros, situat pe
faa lateral a ramului mandibulei. Datorit aezrii superficiale i a volumului, pe viu
apare ca fiind cel mai caracteristic muchi masticator. Este format din dou poriuni,
deosebite prin direcie i aezare. Poriunea superficial este mai oblic; se prinde pe
marginea inferioar aarcadei zigomatice printr-o aponevroz rezistent, fasacicolele
merg n jos i napoi i se inser pe unghiul mandibulei. Poriunea profund ia natere
pe marginea inferioar i faa medial a arcadei zigomatice, n cele dou treimi
posterioare i depete posterior poriunea superficial, inserndu-se pe faa lateral a
ramurii mandibulei, fibrele acestei poriuni fiind mai scurte. Maseterul este un muchi
foarte puternic, dar nu atinge fora temporalului. Componenta principal este de
ridicare, dar datorit oblicitii n plan sagital muchiul are i o component de
propulsie. Componenta de lateralitate se datoreaz poriunii superficiale orientate oblic
de sus n jos i medial, dar devine evident numai n contracia unilateral a muchiului.
Cnd cei doi maseteri se contract simultan, rezultanta aciunii lor aduce mandibula n
sus i puin anterior. Ca i muchiul temporal, maseterul produce suprasuficien,
datorit fibrelor sale mai scurte producnd n primul rnd presiune masticatorie. Din
perspectiva tratamentului protetic, muchiul maseter este important deoarece uneori,
fibre din poriunea anterioar a lui ajung pn n regiunea vestibulo-distal a cmpului
protetic edentat total mandibular, interfernd la acest nivel cu marginea protezei i
putnd cauza leziuni de decubit ale prilor moi la exercitarea presiunii masticatorii. Pe
de alt parte, simetria de contracie a muchilor maseteri este un criteriu de verificare a
rapoartelor craniomandibulare n plan orizontal (vezi controlul relaiei centrice)
Muchiul milohioidian este un muchi lat, care cu cel de partea opus formeaz
diafragma gurii. Plecate de pe linia milohioidian a mandibulei, fibrele se ndreapt oblic
n jos i nainte; cele mai posterioare se inser pe faa anterioar a osului hioid aproape
de marginea sa inferioar, cele anterioare inserndu-se pe rafeul fibros median ntins
de la simfiza mentonier la osul hioid( fig.38). Cnd punctul fix este pe mandibul, ridic
i trage n sus osul hioid i limba, avnd rol n deglutiie. Cnd punctul fix este pe hioid,
36coboar mandibula, ndeplinind rol n masticaie. Marginea lingual a plcii
protetice inferioare nu trebuie s depeasc niciodat inseria mandibular
a muchiului deoarece acesta, avnd fibrele orientate perpendicular pe suprafaa
osoas i fiind destul de puternic, mobilizeaz piesa protetic la deschiderea gurii sau
genereaz dureri i leziuni ale mucoasei la nivelul liniei oblice interne.
Fig. 37 Muchiul maseter
Fig 39 . Inseria muchiului milohioidian pe linia oblic intern : traiectul oblic ascendent spre
distal al crestei milohioidiene
37
4.3.2. Musculatura orofacial.
Se situeaz n grosimea obrajilor, fiind cel mai lat i mai puternic dintre muchii
pieloi. Se inser la nivelul maxilarului pe procesele alveolare din dreptul molarilor i
premolarilor, iar la mandibul pe linia oblic extern. Fasciculele musculare sunt
paralele cu liniile de inserie i converg ctre comisura bucal terminndu-se n piele i
pe mucoas, sau se ntreptrund cu fibrele orbicularului, n timp ce posterior se inser
pe ligamentul pterigomandibular, formaiune care se ntinde de la crligul procesului
pterigoid la extremitatea posterioar a liniei milohioidiene. Acest ligament constitue locul
de intersecie ntre buccinator i constrictorul superior al faringelui. Dat fiind orientarea
fibrelor musculare, buccinatorul are un rol deosebit n meninerea i stabilitatea
protezei, tonusul acestui muchi trebuind s fie valorificat n acest sens prin
manoperele de amprentare, cunoscut fiind faptul c acest muchi are rol n fluierat,
suflat i rol ajuttor n masticaie. Are rol funcional i n rs i plns, n funcie de ali
muchi mpreun cu care acioneaz asupra comisurilor bucale.
Sunt cei care prin inseria lor interfereaz cu periferia cmpului protetic, pe care
o modific esenial i deci marginile viitoarelor proteze nu trebuie n nici un caz s
ajung n zona de aciune a acestor muchi, ale cror fibre sunt orientate perpendicular
pe periferia cmpului protetic :
a. muchiul ridictor al buzei superioare i a aripii nasului;
b. muchiul ridictor al buzei superioare;
c. muchiul ridictor al unghiului gurii;
d. muchiul zigomatic mare;
e. muchiul rizorius;
f. triunghiularul buzelor;
g. muchiul cobortor al buzei inferioare
h.muchiul mental
Fig.43.Reprezentare
schematic a grupelor
musculare orofaciale
40
Fig.44. Modiolusul-
centrul motilitii
musculaturii
orofaciale
4.3.3.Musculatura limbii
a. muchiul genioglos;
b. muchiul hioglos;
c. muchiul stiloglos;
d. muchiul amigdaloglos ;
e. muchiul palatoglos;
f. muchiul faringoglos;
Din punctul de vedere al tratamentului edentaiei totale, cel mai important este
genioglosul. Este cel mai puternic muchi al limbii, avnd originea mpreun cu
omologul de pe partea opus, pe tuberculul superior al spinei mentale a mandibulei
(apofizele genii superioare), deasupra inseriei muchiului geniohioidian. De la punctul
de origine fibrele se mprtie n evantai n toat limba, de la vrf pn la osul hioid
(fig.46). Este separat de genioglosul opus prin septul lingual. Uneori fibre ale muchiului
se continu napoi cu fibre din constrictorul superior al faringelui (muchiul41
geniofaringian), iar alte fibre pot ajunge pn la epiglot ( muchiul
glosoepiglotic).
Fig.46. Aciunea muchiului genioglos
44
Fig.48. Zonele funcionale ale cmpului protetic maxilar ( explicaia n text)
48
Fig. 52. Formaiunile
mobile de la periferia
cmpului protetic edentat
total mandibular
a) limite :
-anterior o linie imaginar trecnd napoia limitei feei distale a
molarului de 12 ani,prelungit spre vestibular i lingual pn la intersectarea liniei oblice
externe i a celei milohioidiene;
- posterior pn la locul de inserare a ligamentului pterigo-
mandibular;
b) elementul anatomic principal al regiunii este tuberculul piriform
(eminena piriform), care se formeaz n regiunea trigonului retromolar, dup
pierderea ultimului molar. Iniial, acest element are o poziie aproape orizontal, inseria
pe el a ligamentului pterigo-mandibular fcndu-se n zona cea mai distal. Pe msur
ce atrofia crestei edentate progreseaz, tuberculul dobndete o poziie din ce n ce
mai vertical, inseria ligamentului avansnd spre mezial ;
n funcie de valoarea lor protetic, tuberculii piriformi se mpart (dup Lejoyeux)
n clasele:
I-a: tuberculi piriformi favorabili menineri i stabilitii protezei, fiind
adereni de planul profund, de consisten ferm, convexi i acoperii de o mucoas
sntoas;
a II-a: tuberculi piriformi mai puin favorabili, mai mobili i comprimabili,
dar api pentru a oferi protezelor o bun meninere i stabilitate;
a III-a: tuberculi piriformi cu valoare protetic foarte sczut, prin inseria
nefavorabil a ligamentului pterigo-mandibular, sau prin calitatea deficitar a esuturilor
care l compun;
a IV-a: tuberculi piriformi de valoare protetic negativ,
inutilizabili pentru a oferi sprijin i stabilitate protezelor; 49
De obicei, tuberculii piriformi constitue factori biologici pozitivi, ca i
tuberozitile maxilare fiind considerai " zone biostatice", capabile s suporte presiunile
transmise prin intermediul bazelor protezelor. Din acest considerent, oricare ar fi situaia
tuberculului piriform, acest element anatomic trebuie acoperit de ctre baza protezei i
utilizat pentru meninerea i stabilizarea protezei mandibulare, de obicei n cele dou
treimi anterioare, pn la locul de inserie a ligamentului pterigo-mandibular; ligamentul
pterigomandibular poate disloca proteza inferioar la deschiderea gurii;
b) n aceast zon pot ajunge uneori fibre din muchiul temporal i din
constrictorul superior al faringelui care, prin contracia lor, pot mobiliza piesa protetic;
c) fibre musculare ale maseterului pot ajunge n poriunea vestibular a
tuberculului piriform, motiv pentru care att lingura individual, ct i baza protezei
trebuie s prezinte o depresiune care s permit insinuarea fibrelor musculare, fr
dislocarea protezei. Practic, n faza de amprentare, se cere pacientului s -i nchid
cavitatea bucal n timp ce operatorul, avnd degetele plasate pe lingura individual,
se opune acestei micri; prin aceast manoper fibrele anterioare ale muchiului
maseter se imprim la nivelul marginilor amprentei delimitnd funcional extinderea
bazei protezei la acest nivel;
Fig. 53. Relaiile marginii protezei totale mandibulare cu elementele anatomice din zona
tuberculului piriform : rafeul pterigomandibular (PR), buccinatorul (B) i muchiul constrictor
superior al faringelui (FMC), maseter (M) i pterigoidian medial(MP)
52
Fig. 56. Profilul ingual al bazei protezei mandibulare trebuie s fie concav, pentru a asigura
spaiul funcional limbii
c)spaiul dintre limb i versantul intern al crestei este foarte ngust, iar
adncimea anului paralingual prezint variaii individuale, fiind de obicei mai mare n
zona premolarilor; deseori, n acest sector se pot observa proeminene de mrime
variabil, de multe ori ct un bob de mazre chiar, cunoscute sub denumirea de torus
mandibular, formaiuni osoase care ngreuneaz mult protezarea, fiind necesar
rezecia chirurgical a acestora ( recidivele sunt frecvente ns);
d) de multe ori, mai ales n situaiile de atrofie mai accentuat a crestei, aceasta
este acoperit de glanda sublingual herniat mpreun cu mucoasa i stratul
submucos care o nvelete. Aceste condiii clinice impun insinuarea versantului lingual
al protezei ntre creasta edentat i gland, aceast ultim formaiune anatomic fiind
astfel mpins la locul ei. Astfel, bogia de esuturi moi care se aplic pe faa lustruit a
protezei faciliteaz obinerea unei bune etaneizri a protezei;
E. Zona lingual central este o arie topografic care se extinde pe faa
lingual a crestei frontale pe o distan de 1,5 cm de o parte i de alta a liniei
mediane.Elementele care caracterizeaz aceast zon sunt urmtoarele:
a) este dominat de inseria mandibular a muchiului
genioglos, la nivelul apofizelor geni superioare; 53
b) prin contracia sa, muchiul genioglos dezvolt o
for foarte mare, caracteristic care, coroborat cu direcia perpendicular pe cmpul
protetic a fibrelor sale, determin modificri eseniale ale fundului de sac lingual n
timpul micrilor funcionale ale limbii i exercitarea de presiuni foarte mari pe o
suprafa relativ mic;
c) pe aceste considerente, pentru a evita apariia n aceast zon
a leziunilor de decubit dureroase pe de o parte, iar pe de alt parte pentru a obine o
mai bun nchidere marginal, se recomand ngroarea marginii linguale a protezei n
aceast zon;
d) aceast ngroare a marginilor nu trebuie fcut ns arbitrar, ci
prin tatonare prin teste funcionale, apreciind totodat n mod obligatoriu la examenul
clinic obiectiv poziia de repaus a limbii; aceast poziie este important pentru stabilirea
amplitudinii pe care o poate avea micarea de protracie a limbii, pentru a nu mobiliza
proteza i pentru a putea obine o bun nchidere marginal att n repaus, ct i n
diferitele momente funcionale;
e) cnd limba n poziie de repaus are o poziie retractat, se
recomand micarea de protracie a limbii la adaptarea lingurii individuale i la
amprentare numai pn la umezirea uoar a buzelor;
f) poziia anterioar a limbii n repaus permite efectuarea unei
micri mai ample de protracie, deoarece fundul de sac lingual sufer modificri mai
puin importante de la poziia de repaus a limbii la cea de protracie;
g) n situaiile clinice de atrofie pronunat a crestei din regiunea
frontal, de multe ori inseria muchiului genioglos ajunge s se situeze pe coama
crestei, sau chiar s se ntreptrund cu fibrele opuse venite din partea muchiului
mentonier. n aceste cazuri, indiferent de poziia limbii, nu se poate realiza nici o
extindere a protezei mandibulare, marginile acestuia trebuind s se opreasc strict la
nivelul inseriei genioglosului, genernd dificulti deosebite de obinere a meninerii i
stabilitate a protezei. Este obligatorie n astfel de situaii valorificarea aciunii tonicitii
musculaturii stabilizatoare linguo-oro- faciale;
Cunoaterea zonelor funcionale ale cmpurilor protetice edentate total
maxilar i mandibular este absolut obligatorie pentru examinarea sistematic obiectiv
endobucal a pacientului edentat total, informaiile culese avnd aplicabilitate practic
direct ncepnd din fazele e amprentare preliminar i final a cmpului protetic,
continund cu faza de determinare a relaiilor intermaxilare i n toate etapele ulterioare
ale tratamentului protetic. Pe baza examinrii acestor zone topografice, clinicianul
stabilete aa-numiii factori biologici pozitivi i negativi pentru protezare.
54
5. ELEMENTE DE BIOMECANIC A PROTEZELOR TOTALE
F=2 CA / a ,
unde A reprezint suprafaa cmpului protetic, a grosimea stratului de saliv, iar C este PS
Comment [1]: Page: 4
o constant a tensiunii superficiale a apei.
Formula lui O' BRIEN ine seama n plus i de vscozitatea salivei :
F= 2CA2dh / 2h3rdt,
PS
Comment [2]: Page: 4
n care A corespunde ntinderii ariei de contact dintre protez i esuturile zonei de
sprijin i peroprotetice, h grosimii filmului salivar i coeficientului de vscozitate
salivar. Se remarc n aceast formul rolul important al ntinderii suprafeei de
contact i a grosimii filmului salivar, ca i al vitezei de deplasare dt/dh, care indic faptul
c, cu ct este mai mare viteza de traciune, cu att retenia protezei este mai
important. Cu alte cuvinte, adeziunea este direct proporional cu ntinderea cmpului
protetic i invers proporional cu grosimea stratului de saliv interpus. Pentru o bun
adeziune a protezei la cmpul protetic este necesar ca baza acesteia s se adapteze
ct mai intim la suprafaa de sprijin ( s fie sinergic), aceast suprafa s fie ct mai
ntins, iar ntre aceste dou elemente s se interpun o saliv optim din punct de
vedere cantitativ i calitativ. Stratul de saliv trebuie s aib o consisten medie i s
fie suficient de subire pentru a realiza umectarea ntregii arii de contact. Astfel, forele
tangeniale care acioneaz la suprafaa stratului salivar n diferitele momente
funcionale (tensiunea superficial) determin ca stratul salivar s se comporte ca o
membran elastic, care are tendina de a limita spaiul existent ntre baza protezei i
suprafaa de sprijin.
Adeziunea se manifest cu att mai puternic, cu ct dircia forei de traciune
asupra protezei este mai vertical, ea fiind mai mic, sau nul la direcii oblice sau
orizontale ale eforturilor de dislocare. De asemenea, s-a demonstrat c adeziunea este
mult mai bun dac i alt factor de meninere, succiunea marginal, este valorificat
corespunztor.n situaiile clinice n care, dintr-un motiv sau altul, cantitatea de saliv
este foarte sczut, sau chiar absent ( xerostomie), adeziunea este mult diminuat,
sau chiar nul.
Tensiunea superficial (TS) a salivei are rolul deosebit de a pstra continuitatea
suprafeei de lichid, aceasta fiind favorizat de faptul c exist o diferen ntre TS a
plcii protetice i cea a salivei, n favoarea primei dintre acestea. O serie de produse
uleioase pot contamina suprafaa protezei, diminund tensiunea superficial a acesteia
i micornd gradul de umectare a suprafeei piesei protetice, cu scderea consecutiv
a forei de adeziune. Dup HUTU i colab. ( 1996), gradul de umectare a unei suprafee
solide poate fi apreciat prin determinarea unghiului de contact dintre lichid i suprafaa
solidului: cu ct acest unghi este mai mare, cu att gradul de umectare este mai
sczut.
O serie de autori (Monsenego et al.,1989; Kikuchi et al., 1999) subliniaz rolul
microasperitilor de pe faa mucozal a protezei n augmentarea meninerii protezei pe
cmpul protetic; prin sablare cu oxid de aluminiu, fora de adeziune se poate dubla,
datorit creterii suprafeei de contact i facilitrii incastrrii particulelor de saliv n
poroziti. n acest mod, rina devine mai hidrofil i mai umectabil. Inconvenientul
este ns de ordin igienic, prin posibilitatea de colonizare a microasperitilor cu colonii
de Candida albicans (Yamauchi et al, 1990).
Fenomenul de atracie capilar, sau de capilaritate, are rol n cadrul
fenomenelor de adeziune deoarece spaiul minim dintre suprafaa cmpului protetic i
faa mucozal a protezei poate fi considerat un tub capilar, prin intermediul cruia filmul
58salivar subiacent protezei comunic cu saliva care umecteaz ntreaga
cavitate bucal. La arcada superioar, ntinderea medie a cmpului protetic
este n jurul a 25 cm2 i poate fi extins cu nc 15-20 cm2 dac mucoasa jugal i cea
a buzelor intr n contact cu versantele vestibulare ale plcii protetice, permind filmului
salivar s se extind pn la nivelul marginilor libere ale dinilor artificiali ai protezei
totale maxilare. Din nefericire, la nivelul mandibulei situaia este diferit, fenomenele de
retenie legate de adeziune i coeziune fiind reduse datorit diminurii suprafeei de
sprijin ( de la 15 la aproximativ 2 cm 2 n situaiile de atrofie avansat), ca i volumului
nsemnat de saliv care scald vestibulul inferior i planeul cavitii bucale. Aceast
saliv abundent se opune realizrii unui film i unui menisc salivar eficient, exceptnd
faza post-deglutiie, cnd cavitatea bucal este " drenat" i stratul salivar capt un
aspect lamelar( fig.58).
Fig. 59
Menisc salivar fr
contact jugal
Fig.60
Meniscul salivar se
extinde la nivelul
margini-lor libere, n
spaiul n care se
stabilete un contact
ntre mucoasa jugal i
suprafaa extern
lustruit a protezei
63
Fig. 63 Gravarea modelului de lucru pentru realizarea liniilor americane, dup procedeul
Frankfurter
I. ANAMNEZA. Datele anamnestice pot fi culese prin interogare direct, prin apelarea
la diverse chestionare anamnestice nmnate pacientului la prezentarea la cabinet, fie
prin combinarea celor dou procedee. Utilizarea unor chestionare anamnestice este
deosebit de util mai ales n situaia unor purttori de proteze care reclam necesitatea
executrii unor noi piese protetice ( Mercado i Faulkner, 1991)
Datele anamnestice culese prin unul din procedeele menionate trebuie s surprind
urmtoarele aspecte :
1. Datele personale : nume, prenume, vrst, ocupaie, adres, telefon.
2. Motivul prezentrii la tratament: reabilitarea funciei masticatorii, a celei
fizionomice, a fonaiei, etc...
3. Antecedente.
3.1. Heredo-colaterale medicale: anumite afeciuni cronice n familie, de tipul
tuberculozei, sifilisului, reumatismului.
3.2. Heredo-colaterale stomatologice: eventuale afeciuni genetice de genul
malformaiilor congenitale interesnd masivul osos facial, boal parodontal n familie,
etc...
3.3. Personale medicale.
3.3.1. Care modific metodologia de tratament: necesitatea
premedicaiei antibiotice sau de alt gen, tratamenmtul cu steroizi, tratament n curs cu
anticoagulante, rspunsuri alergice anterioare la medicamente sau la materiale dentare,
boala Parkinson sau alte stri patologice nsoite de incoordonare neuromotorie,
tulburri respiratorii, microstomia;
3.3.2. Care afecteaz planul de tratament: radioterapie n curs de
aplicare, boli hemoragice active, vrst naintat, afeciuni n faz terminal;
3.3.3. Afeciuni sistemice cu manifestri orale, sau stri fizilogice cu
rsunet la nivelul structurilor cavitii bucale: menopauza, diabetul, utilizarea unor
medicamente care pot reduce fluxul salivar sau sunt capabile s determine alte efecte
secundare n sfera orofacial ( de exemplu metoclopramida poate simula67
disfuncii ale ATM). Troficitatea mucoasei cavitii bucale poate fi modificat
n diabet i n sindromul Sjogren, iar substratul osos poate suferi modificri n bola
Paget sau n boala Recklinghausen;
3.3.4. Posibili factori de risc pentru medicul stomatolog i personalul
care lucreaz mpreun cu acesta : suspeci sau confirmai ca purttori de virus al
hepatitei, bolnavi sifilitici, pacieni infectai cu HIV, etc...
3.4. Personale stomatologice: afeciunile i tratamentele stomatologice ale
pacientului pe care le poate recunoate ncepnd de la natere i pn n momentul
actual.
4. Istoricul edentaiei totale. Trebuie s evidenieze :
- cronologia i cauza pierderii dinilor;
- vechimea edentaiei totale;
- timpul scurs de la instalarea edentaiei totale pn la prima protezare;
- dac a purtat proteze, cte de ct timp i motivul pentru care le-a schimbat;
- ce doleane are pacientul n prezent;
- care sunt tulburrile asociate strii de edentaie total ( de ex. zgomote
articulare, senzaii gustative anormale, etc)
5. Depistarea eventualelor obiceiuri vicioase este esenial mai ales la purttorii
de proteze care solicit reprotezare, avnd n vedere frecvena destul de ridicat a
acestor situaii, cele mai des ntlnite astfel de obiceiuri fiind mucarea prilor moi i
dislocarea cu limba a protezei inferioare, fiind frecvent cauzate de lipsa de stabilitate a
pieselor protetice pe cmpurile edentate;
6. Aprecierea comportamentului pacientului fa de tratamentul protetic este
deosebit de important pentru reuita tratamentului protetic, avnd n vedere
nsemntatea factorilor psihici pentru perioada de asimilare a piesei protetice, precum i
complicaiile de ordin psihic care nsoesc frecvent starea de edentaie total. Din acest
punct de vedere, pacienii care se prezint la tratament pot fi timizi, echilibrai, sau
revendicativi. Dup atitudinea lor fa de tratament i personalul medical, pacienii pot fi
ncadrai n unul din urmtoarele tipuri:
a) receptiv i cooperant la tratamentul protetic;
b) receptiv, dar necooperant;
c) indiferent;
d) sceptic;
e) ostil;
Ultimele trei grupe de pacieni pot ridica dificulti deosebite n cursul
tratamentului, motiv pentru care relaia cu acetia trebuie s fie plin de tact, abordarea
lor necesitnd mult precauie, mai ales n unele etape eseniale ale tratamentului
protetic, ca de exemplu proba machetelor protezelor, sau faza clinic de inserare a
protezelor n cavitatea bucal.
V. EXAMINRI COMPLEMENTARE:
Radiografii simple, panoramice, teleradiografii de profil, examinarea cinematicii
mandibulare, nregistrri grafice, examinare electromiografic, examinri de laborator
viznd starea general, etc. Examenul modelelor de studiu ca procedeu paraclinic
neinvaziv este o etap diagnostic prea puin utilizat la edentatul total, cu toate c ea
furnizeaz date extrem de valoroase, n special n privina montrii dinilor artificiali.
70Modelele de studiu se examineaz att separat, ct i asamblate ntr- un
simulator al cinematicii mandibulare.
a) papila incisiv : este un reper anatomic util pentru poziionarea dinilor frontali
superiori, ndeosebi n situaii de rezorbii i atrofii avansate; faa vestibular a
incisivilor superiori se situeaz de obicei la 6-8 mm naintea papilei incisive.
b) Sutura medio-palatin; de multe ori este sediul torusului palatin. Prelungirea
anterioar a cesteia trebuie s corespund spaiului interincisiv.
c) Prima pereche de rugi palatine;
d) Unghiul format de direcia primei rugi palatine cu planul mediosagital : reper de
poziionare a grupului frontal superior n funcie de forma arcadei.
e) Mijlocul crestei alveolare; linia care marcheaz mijlocul crestei trebuie s
corespund anului intercuspidian sagital al premolarilor i molarilor artificiali.
Prelungirea acestei linii pe soclu posterior, mpreun cu liniile corespondente
de la modelul mandibular determin calcularea unghiului format de liniile
interalveolare cu planul de ocluzie.
f) Tuberozitatea maxilar;
71
Analiza modelului mandibular:
Fig. 72. Cnd dinii se afl n intercuspidare, marginea incizal a incisivului central mandibular se
situeaz n medie la 4 mm de papila incisiv.
73
Fig. 73. La dimensiunea vertical de ocluzie, pentru a favoriza obinerea unei bune stabiliti a
pieselor protetice trebuie s existe paralelism ntre cele dou creste edentate
VI. DEFINIREA ELEMENTELOR POZITIVE I NEGATIVE PENTRU
PROTEZAREA TOTAL, elemente satbilite pe baza aspectelor decelate la punctele
I-IV ale examinrii clinice.
Pe baza identificrii acestor elemente, cazul clinic se poate codifica diagnostic n una
din cele patru clase, conform clasificrii diagnostice a edentaiei totale propuse de
Academia American de Protetic dentar (1994) :
Ideal sau
CLASA I minim
compromis
Criterii de diagnostic:
CLASA II Moderat nlimea osului
compromis alveolar mandibular
CLASA
Relaiile mandibulo-
Substanial maxilare
III compromis
Morfologia crestei
edentate maxilare
CLASA Sever Inseriile musculare
IV compromis periprotetice
Incadrarea pacientului n una din cele patru clase se face prin analizarea datelor
cuprinse n urma examenului clinic i a celor complementare n lista de evaluare
diagnostic, pe care o preztm mai jos :
74
Criteriu de evaluare Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV
nlimea crestei la mandibul
21 mm sau mai mare
16-20 mm
11-15 mm
10 mm sau mai mic
Morfologia crestei edentate maxilare
Tip A- versani vestibulari i orali bine reprezentai,
creast lat, tuberoziti, fr torus
Tip B- versant vestibular slab reprezntat, tuberoziti
puin exprimate, fr torus
Tip C- absena crestei vestibular, zon de sprijin
redus, creast mobil anterior
Tip D- creast cu grad avansat de atrofie, torus
palatin, fibromucoasa alterat
Inserii musculare la mandibul
TipA- mucoas ataat adecvat
Tip B- fr mucoas ataat vestibular + m.mentonier
Tip C- fr mucoas ataat anterior vestibular i
lingual + m.genioglos i m.mentonier
Tip D- mucoas ataat numai n zonele posterioare
Tip E- absena mucoasei ataate pe intreaga
suprafa a cmpului protetic, mobilitate a limbii,
obrajilor i a buzei inferioare
Relaii maxilo-mandibulare
Clasa I
Clasa II
Clasa III
Situaii care reclam chirurgie preprotetic
Procedee minore pentru pri moi
Procedee minore pentru pri dure
Implanturi simple
Implanturi complexe cu grefe osoase
Corectarea deformitilor dento-faciale
Augmentri osoase
Intervenii majore pentru pri moi
Spaiu interarcadic limitat
18-20 mm
Necesitatea coreciilor chirurgicale
Morfologia limbii
Lat ( nchide spaiul interdentar)
Hiperactiv ( poziie retractat)
Modificri
Manifestri orale ale unor afeciuni sistemice
Uoare
Moderate
Severe
Manifestri psihosociale
Moderate
Majore
Simptome de disfuncie craniomandibular
75
Semne de parestzezie sau disestezie
Defecte maxilo-faciale
Ataxia
Pacient refractar
VII. PLANUL DE TRATAMENT PROTETIC. Are n vedere stabilirea obiectivelor
i a mijloacelor terapeutice. Astfel, se vor nota n fia pacientului :
- indicaii preprotetice;
- indicaii pentru amprentarea preliminar;
- indicaii pentru amprentarea final;
- indicaii privind etapa de determinare i nregistrare a relaiilor intermaxilare;
- indicaii privind alegerea i montarea dinilor artificiali;
- indicaii de remediere a deficienelor remarcate la vechile proteze totale.
IX TRATAMENTUL
n protezarea edentaiei totale prin intermediul protezelor mobile, tehnicile clinice
de lucru se pot diferenia n trei categorii, n funcie de particularitile clinice , materiale
i sociale ale cazului respectiv:
76
7. AMPRENTAREA CMPULUI PROTETIC EDENTAT TOTAL
Fig. 75. Reprezentare schematic a principiului lui Pascal; lichidele nu pot fi comprimate
(dup Schreinemackers)
- pansament parodontal;
Sunt materiale rigide, dar devin plastice sub influena cldurii uscate sau
umede. n funcie de temperatura de plastifiere, le putem sistematiza n :
a) termoplastice propriu-zise (50-70 de grade Celsius )
b) bucoplastice (30-40 de grade Celsius)
a) Masele termoplastice de tip Stents i Kerr sunt cunoscute de mai bine de un
secol, fiind promovate de englezul Charles Stent i americanul Robert Kerr. Compoziia
acestor materiale, dup cum arat Costa, Lejoyeux i ali autori, const din :
- 40% rini naturale (copal, schellack, kauri) i sintetice (derivate din acidul
cumaric). Ele asigur materialului plasticitatea.
- 40% talc, pentru mrirea masei materialului, la care se adaug diferii colorani
i aromatizani
- 20% acizi grai (stearic=plasticitate; palmitic=duritate; oleic=scderea
temperaturii de topire i a duritii)
Unele firme productoare mai adaug produselor pulberi metalice pentru
82mrirea conductibilitii termice a materialului i implicit pentru scderea
temperaturii de ramolire.
Indicaii : - n protezarea conjunct la amprentri cu inel de cupru
-ca portamprente pentru materiale siliconate n cadrul amprentrii rigid-
elastice
- amprentarea preliminar n edentaia total maxilar, cnd mucoasa este
aderent de periost
- confecionarea portamprentei individuale n tratamentul edentaiei totale
(tehnica Kerr)
- confecionarea de borduri de ocluzie
- adaptarea marginal a lingurii individuale n edentaia parial i n cea
total.
Reprezentaniicomerciali:Kerr, Stents, Xantigen, Exact Compound, Ceroform,
Reprodent.
Aceste materiale se prezint de obicei sub form de plci sau batoane.
Un alt material termoplastic, gutaperca, a fost introdus ca material de
amprentare n 1848 de ctre C.F.Delabarre, cu compoziia :gutaperc 60%, rini 25%,
materiale de umplutur i colorani 15%. Din punct de vedere chimic, gutaperca este
izomerul trans al poliizoprenului, obinndu-se n natur sub form de latex din arborele
asiatic Isonandra gutta. Avnd ca destinaie utilizarea pentru amprentare, materialul se
prezint fie ca plci de culoare neagr, cnd se folosete pentru realizarea obturatorilor
faciali (rar), fie ca plci de culoare maro, utilizate pentru amprentarea funcional n
edentaia total n cadrul anumitor tehnici (plcile lui SPRENG). Principala deficien a
gutapercii ca material de amprentare este contracia mare la rcire (1%). Cel mai
cunoscut reprezentant este Gutaperca Spreng (firma ODUS)
b) Materialele bucoplastice au caracteristica de a rmne plastice la
temperatura cavitii bucale, ntrindu-se sub aciunea unui jet de ap rece. n
compoziie conin ceruri naturale i sintetice. In cadrul acestora, cerasina mrete
fluiditatea, iar sperma de balen scade punctul de topire. La o temperatur de peste 34
de grade prezint o plasticitate uniform, materialul rednd cu fidelitate detaliile
cmpului protetic i fiind posibil corectarea amprentei prin adugire cu acelai tip de
material. Produsele de acest tip sunt capabile s realizeze amprente funcionale de
calitate, mai ales n edentaia total, dar la manipulare trebuie evitate presiunile
exagerate i meninerea pe cmpul protetic mai mult de 5-10 minute.
Indicaii : - amprentarea funcional a cmpului protetic mandibular n edentaia
parial i total
- amprente pentru rebazarea eilor protezelor scheletate i a protezelor totale
mandibulare realizate pe cmpuri deficitare
- material de corecie marginal a lingurilor individuale acrilice
- ca materiale secundare n tehnici de amprentare final compresive n
edentaiile terminale tratate prin proteze scheletate ( tehnica Mc Lean i Singer)
Sunt compui care conin grupri organice,dintre care una sau mai multe sunt
legate covalent de un atom de siliciu. Aceste materiale de amprentare se obin fie prin
reacii de policondensare, fie prin reacii de poliadiie. Se comercializeaz n trei
variante,n funcie de vscozitate (crescut, medie i redus). De obicei, substana de
baz este coninut n tuburi, iar catalizatorul (activatorul) n sticlue.
Siliconii cu reacie de condensare (convenionali) au ca substan de baz
polidimetilxiloxanul n amestec cu o ncrctur anorganic (35-75%) din particole de
silice, bioxid de titan, etc... n funcie de vscozitatea dorit. Catalizatorul,87
care totdeauna este colorat, este reprezentat de o suspensie de octoat de
staniu i ortosilicat de etil. n timpul prizei sufer o contracie mai mare dect a
polisulfurilor i a polieterilor.
Siliconii cu reacie de adiie au la baz polivinilsiloxanul cu greutate molecular
redus, iar acceleratorul este un polisiloxan cu o grupare vinil terminal. Reacia de
adiie rezult n urma fixrii hidrogenului iniial legat de atomul de siliciu, la unul din
atomii de carbon ai gruprii vinil, n urma desfacerii dublei legturi, n prezena unui
catalizator organometilic (acidul cloroplatinic).
Proprietile principale ale cauciucurilor siliconice sunt urmtoarele :
- sunt geluri coloidale hidrofobe. Exist recent i siliconi hidrofili, de tipul
ORANWASH (firma Zhermack);
- sunt insolubile n ap i n solveni clasici;
- prezint la priz variaii dimensionale mai mari dect polisulfurile,aceste
modificri crescnd cu ct materialul este dispus ntr-un strat mai gros. Siliconii prin
reacie de condensare sufer n prima or dup priz o contracie important,de 0,4%.
Siliconii cu reacie de adiie au o stabilitate dimensional mai bun;
- modulul de elasticitate maxim este atins dup 15 minute de la priz;
- rezistena la traciune este mai mare dect a polisulfurilor, dar siliconii cu
reacie de adiie au o flexibilitate mai redus, nct ndeprtarea din zonele retentive
poate fi dificil;
- octoatul de staniu ( la cei cu reacie de condensare) se deterioreaz n timp,
fcnd produsul inutilizabil.
Indicaiile cauciucurilor siliconice :
- toate tipurile de amprentri pentru proteze fixe;
- amprentarea final a cmpului protetic edentat parial i total;
- amprente de precizie pentru incrustaii sau puni adezive;
- siliconul cu reacie de adiie ELITE-DOUBLE este creat exclusiv pentru
duplicarea modelelor;
Contraindicaii :
- intoleran sau reacii alergice la unele componente;
- confecionarea mai multor modele pe baza aceleiai amprente;
- pentru modele deosebit de fine se contraindic cei cu reacie de condensare;
Reprezentani comerciali:
a) silicononi cu reacie de condensare
- de consisten chitoas: Optosil (BAYER), Coltoflex (COLTENE), Silaplast
(DENTAX),
Zafo (KETTENBACH), Xirux (WOELM), ZetalaborExtraHard (Zhermack), acesta
din urm folosindu-se i ca material pentru modele la reparaii de proteze, sau pentru
duplicare, fr izolare, Stomaflex Solid (SPOFA DENTAL).
-cu vscozitate crescut: Xantopren galben (BAYER) i Coltex Hard
(COLTENE)
-cu vscozitate medie: Xantopren verde (BAYER), Lastic 55
(KETTENBACH), Stomaflex pasta (SPOFA DENTAL);
- cu vscozitate mic: Xantopren albastru (BAYER), Coltex Fine (COLTENE), Silasoft
(DETAX), Zetaplus Soft (ZHERMACK)
88
7.2.5.3.2.Cauciucurile polieterice
7.2.8. PORTAMPRENTE
Portamprentele reprezint un suport rigid pe care se aplic materialul de
amprentare i cu ajutorul cruia se inser i se dezinser amprenta de pe cmpul
protetic.Ele se confecioneaz din diferite materiale,dar indiferent de material trebuie s
ndeplineasc anumite condiii :
-s fie rigide;
-s asigure o grosime ct mai uniform a materialului de amprentare;
- s acopere cmpul protetic n ntregime;
- s retenioneze materialul de amprentare;
-s prezinte mner,stopuri i puncte de reper pentru o centrare corect;
-s nu limiteze micrile funcionale ale prilor moi.
Pentru calitatea amprentrii preliminare i cu att mai mult pentru amprentarea
final, calitatea lingurii este deosebit de important, unii autori ( D.D.Campbell)
subliniind aceast importan prin afirmaia c portamprenta n edentaia total
este cea mai important component a amprentei.
Clasificare :
a) dup fidelitatea fa de cmpul protetic
-portamprente universale(standard)
-portamprente individuale
b)dup material :
-metalice(oel inox,alam cromat,aluminiu placat cu rini epoxi)
-plastice (rsini,polistiren,policarbonate,compozite)
-mixte (metalo-plastice)
c)dup morfologie i destinaie: -totale i pariale
d)dup regiunea topografic:
-pentru maxilar
-pentru mandibul
-simultan la ambele arcade
Retenia n portamprent a materialelor de amprentare se realizeaz prin
nervuri marginale,orificii, macroorificii, retenii n sit, adezivi.
Lingurile standard metalice se comercializeaz n seturi (SS WHITE,
ALGILOCK) de diferite forme, mrimi i pentru variate destinaii. Altele sunt
confecionate din mase plastice, de exemplu lingurile MIRATRAY, MIRATOM,
TELEDYNE, GETZ sau, mai cunoscut, setul lui Schreinemackers numit CLAN TRAYS,
cuprinznd 7 linguri maxilare i 13 mandibulare destinate amprentrii cmpului protetic
edentat total.
Portamprentele individuale sunt mult mai exacte, ele confecionndu-se n
laborator din mase termoplastice (polistiren, plci de baz), din polimetilmetacrilai auto
i termopolimerizabili, din poliesteri i copoliesteri (ERKODENT),sau din materiale
compozite fotopolimerizabile (SPECTRA TRAYS). Mai recent introdus n activitatea
practic este procedeul de confecionare a portanprentelor individuale prin procedeul de
termoformare, care este rapid i eficient, dar necesit o aparatur special de tipul
ERKOFORM sau ERKOPRESS i o serie de plci termoformabile prefabricate cu o
morfologie adecvat.
91
Fig.76. Linguri universale(standard) metalice neperforate destinate amprent[rii ampremtrii
preliminare a cmpului protetic edentat total
92
Fig.79. Linguri cu sistem de rcire, destinate amprentrii
cu hidrocoloizi reversibili
Multe dintre lingurile standard sunt greit concepute prin faptul c ele nu
respect datele elementare de morfologie a cmpului protetic (de exemplu traiectul
oblic ascendent spre distal al liniei oblice interne). De aceea, s-au conceput o serie de
configuraii speciale ale lingurilor standard, cum este de exemplu cazul setului lui
Schreinemackers, amintit n subcapitolul anterior.
Uneori, datorit inexistenei unei linguri standard corespunztoare, n urma
amprentrii preliminare se realizeaz o nou lingur cu care se va relua amprentarea
preliminar, pentru realizarea obiectivelor amprentrii preliminare. Faza de amprentare
preliminar trebuie tratat cu toat responsabilitatea, fiind binecunoscut faptul c
deficienele din cadrul acestei etape se transmit n fazele urmtoare ale tratamentului
protetic.
Alegerea materialului de amprentare i a tehnicii de amprentare preliminar se
face n funcie de o serie de factori, printre care cei eseniali sunt gradul de retentivitate
al cmpului protetic i calitatea fibromucoasei acoperitoare a cmpului protetic. n acest
sens, existena unor cmpuri retentive necesit utilizarea materialelor elastice (alginate,
materiale pe baz de cauciuc), care permit ndeprtarea amprentei de pe cmpul
edentat.
Existena unei mucoase acoperitoare reziliente, deformabile, pretinde folosirea
materialelor de amprentate mai puin vscoase, fluide ( ipsosul dentar, alginatele). Din
contr, cmpurile protetice dure, acoperite de o mucoas subire i aderent de periost
trebuie amprentate cu materiale cu o vscozitate crescut, de exemplu cu materiale
termoplastice, capabile s exercite o oarecare presiune asupra cmpului protetic.
Cmpurile protetice intermediare pot fi amprentate cu orice tip de material, preferndu-
94se ns alginatele.
99
102
Proba i adaptarea ablonului Proba i adaptarea ablonului Determinarea relaiei
mandibular maxilar intermaxilare
Aplicarea siliconului chitos Aplicarea siliconului chitos Pentru o mai bun stabilitate
la nivelul marginilor la nivelul marginilor lingurii a piesei protetice
lingurii-ablon -ablon mandibulare intermediare siliconul chitos
se poate aplica pe toat
suprafaa mucozal
103
Amprenta superioar Amprenta inferioar Ansamblul celor dou
amprente cu gura nchis;
trasarea pe borduri a liniilor
de referin ( vezi capitolul
urmtor).
Fig. 84. Fazele de amprentare final cu gura nchis prin intermediul materialelor elastice de
amprentare siliconate
Fig. 85. Micrile test propuse de Herbst pentru modelarea marginal a amprentei maxilare
(explicaia n text) i zonele corespondente modelate.
106
Fig. 86. Zonele cmpului protetic edentat total mandibular modelate prin micrile test ale lui
Herbst.
111
8. DETERMINAREA I NREGISTRAREA RELAIILOR INTERMAXILARE
N TRATAMENTUL EDENTAIEI TOTALE
114
Fig. 90. Plasarea feelor vestibulare ale frontalilor maxilari la 6-8 mm naintea papilei
retroincisive
Indiferent de tehnica sau reperele utilizate, este important ca dimensiunea
bordurilor s fie identic din punctul de vedere al nlimii i grosimii cu cea a dinilor din
zona respectiv a arcadei.
Pentru a se putea materializa curbura stabilit n cabinet, dup montarea n
ocludator, tehnicianul fie c nscrie aceast curb cu creionul chimic pe plcua lui
Pedro Saizar, fie c folosete o cheie vestibular din ipsos, sau mai bine dintr-un
material chitos pe baz de cauciuc (ZAFO, OPTOSIL, COLTENE HARD, STOMAFLEX
SOLID), realizat astfel nct s cuprind bordura frontal i o parte a soclului.
2. n regiunea lateral:
a) criteriul determinant este stabilitatea;
b) orientarea se face dup planul lui Camper.
Petrus Camper (1722-1789), anatomist, medic i chirurg olandez, este binecunoscut
stomatologilor pentru descrierea planului antropologic care-i poart numele, materializat
prin linia auriculo-nazal. Avnd ca reper acest plan, tehnicile mai vechi de determinare
a planului de ocluzie utilizau lame metalice, rigle sau alte instrumente liniare pentru
evidenierea paralelismului dintre planul de ocluzie i planul lui Camper. n anul 1924
F.A.FOX a descris instrumentul care-i poart numele, destinat facilitrii orientrii
planului de ocluzie conform celui al lui Camper n regiunea lateral i conform liniei
bipupilare n cea frontal. A.KAZANOGLU i J.W UNGER ( 1992) au perfecionat planul
lui Fox prin punerea la punct a unui instrument denumit indicatorul planului ocluzal.
Acesta este realizat din din dou componente metalice din aliaj de aluminiu,
concretiznd pe de o parte planul de ocluzie prin fixarea la bordura de ocluzie a
ablonului superior, iar pe de alt parte planul lui Camper printr-un cadran n "U" care
culiseaz vertical pe o tij fixat perpendicular pe cea anterioar ( fig. 95, 96 i 97).
Folosirea indicatorului planului ocluzal este indicat numai n cazurile n care planul de
ocluzie al edentatului total va fi realizat paralel cu planul lui Camper.
117
Fig. 98. Planul de ocluzie este nclinat caudal cu aproximativ 7 grade fa de planul lui Camper
(dup Koller et al., 1992). PC= planul lui Camper; PO= planul de ocluzie.
119
Fig. 101. Marcarea pe bordura inferioar a nivelului i a direciei
planului de ocluzie, avnd ca punct de reper intersecia liniei ghid
anterioare cu cea posterioar de pe drapelul lui Broadrick.
(dup BOWLEY et al.,1992)
B2.Funcionale:
a) fonaia ( Pedro Saizar), respectiv capacitatea pacientului de a
pronuna corect linguodentalele T i D, la o dimensiune vertical corect;
b) deglutiia (Ismail): n momentul deglutiiei, mandibula ia rapoarte
optime n sens vertical fa de baza craniului. Este cel mai util test funcional de
determinare a rapoartelor cranio-maxilare n plan orizontal i vertical la
edentatul total; 123
Fig. 107 Determinarea dimensiunii verticale de ocluzie prin metoda deglutiiei, dup Shanahan
124
125
postur IM postur
TD
MD
MS
TS
126
a) b)
Fig.114. Poziia cea mai supero-anterioar a condililor ( linia continu) este cea mai stabil din
punct de vedere musculo-scheletic. Totui, dac fibrele orizontale interne ale ligamentului
temporomandibular permit micri posterioare ale condililor, fore orientate posterior vor deplasa
mandibula de la aceast poziie spre una mai posterioar, mai puin stabil ( linia punctat), dei
cele dou poziii se situeaz la acelai nivel superior
(dup OKESON JP, 1993)
Dei primele definiii ale relaiei centrice accentuau c poziia cea mai
superoposterioar sau retrudat a condililor ar fi cea optim, faptul c condilii
mandibulari ar trebui s se situeze superior este unanim acceptat. Controversat este
faptul dac exist o limitare anteroposterioar n cadrul acestei poziii superioare a
condililor. Dawson a sugerat c nu exist n poziia superioar nici o posibilitate de
poziionare n sens anteroposterior, deoarece aceasta ar implica coborrea condililor
din poziia superioar. Aceste afirmaii ar putea fi valabile n cadrul articulaiilor
sntoase, dar nu toate articulaiile sunt la fel.
Forele posterioare aplicate mandibulei sunt contracarate n articulaii de ctre
fibrele orizontale interne ale ligamentelor ATM. Poziia cea mai superioar i
posterioar este de aceea prin definiie una ligamentar. Dac ligamentele sunt
rezistente i strnse, poate exista o foarte mic diferen ntre poziia retrudat, poziia
superioar (poziia lui Dawson) i poziia supero-anterioar ( musculo-scheletal).
Dac ligamentele articulare prezint un oarecare grad de laxitate, sau sunt chiar
distruse, la plasarea condililor n poziia superioar n cavitile glenoide poate s apar
un oarecare grad de deplasare antero-posterioar.
Cu ct este mai posterioar fora plasat pe mandibul, cu att ntinderea
ligamentelor va fi mai accentuat iar poziia condililor va fi mai posterioar. Gradul de
libertate antero-posterioar variaz n funcie de starea de sntate a esuturilor
articulare.
O articulaie sntoas permite un grad foarte mic de deplasare
130posterioar a condilului din poziia stabil musculo-scheletal ( fig. 115).
Fig. 115. Fore cu direcie antero-posterioar exercitate asupra mandibulei
( de exemplu la conducerea manual n relaie centric) pot disloca condilii din poziia lor stabil
musculo-scheletic
132
Fig. 116. Deplasarea anterioar a mandibulei aduce condilii n jos pe eminenele articulare,
genernd accentuarea activitii musculare a ridictorilor.
133
Fig. 117. Derapajul asimetric lateral al ablonului inferior
Metodele propriu-zise de determinare a relaiei centrice pot fi grupate dup cum
urmeaz:
1) Procedee de conducere manual:
a) unimanual ( V.O LUCIA) ( fig. 118)
Fig. 112. Retrudarea mandibulei prin metoda lui Walkoff, a homeotropiei linguo-mandibulare
Dintre aceste procedee, cele mai utilizate sunt cele prin nregistrri extraorale
(GYSY) i prin nregistrri intraorale (PEDRO SAIZAR). nregistrrile grafice ale poziiei
de relaie centric sunt mult utilizate la ora actual de anumite curente gnatoprotetice
(GERBER ), att n edentaia total, ct i la dentat, sau n tratamentul variatelor forme
de edentaii pariale.
Metoda de nregistrare grafic a lui Gysi (fig.90) utilizeaz abloane de ocluzie
realizate cu borduri din stents.n prealabil, se determin prin metode uzuale celelalte
faze premergtoare determinrii relaiei centrice.Apoi, la nivelul muchiei vestibulare a
bordurilor de ocluzie, cam n freptul premolarilor, se relizeaz o tietur n unghi, ce va
fi folosit ulterior la poziionarea abloanelor n relaia centric determinat.Se fixeaz
pe bordura ablonului inferior, n planul de orientare protetic, sau paralel cu acesta, o
plcu metalic cu dimensiunea de 4x2 cm, acoperit cu negru de fum sau cu cear,
pe care se va face nregistrarea grafic.
Fig. 113 Inregistrarea grafic extraoral a relaiei centrice prin metoda Gysi
Fig.114. Metoda de nregistrare grafic intraoral a relaiei centrice a lui Pedro Saizar
Fig. 116. Modificrile amplitudinilor medii ale semnalelor mioelectrice ale muchilor maseteri i
ale fascicolelor anterioare ale temporalilor pe parcursul creterii distanei protruzive a mandibulei
(de la RC la IM).
139
140
Fig.124 Modelele poziionate la Fig.125 Poziia celor dou baze
DVO nregistrat acrilice dup ndeprtarea
materialului siliconat chitos;
dup fixarea n interiorul plcii
mandibulare a plcuei de
nregistrare grafic, ansamblul
este gata pentru nregistrarea
RC
141
143
Fig. 135 Armonia dento-somatico-facial
5. Dimensiunea dinilor:
a) n zona frontal:
144 - dup linia sursului;
-limea conform indicelui Lee (limea nasului) (fig. 137);
Fig. 137. Limea dinilor frontali superiori n funcie de limea
nasului ( indicele Lee)
- limea incisivului central este 1/22 din limea feei, iar a caninului 1/19;
- liniile caninilor;
b) n zona lateral:
- nlimea s corespund cu cei frontali, iar n sens mezio-distal s aib o
dimensiune corelat cuprincipiul c pe ultimul centimetru al bazei nu se monteaz dini;
- calculele lui Justi: suma celor 4 laterali reprezint 1/7 din distana
intertuberozitar, respectiv intertuberculian, avnd valori ntre 23-29, specificate pe
ambalaj.
145
9. PRINCIPII DE REALIZARE A ARCADELOR DENTARE ARTIFICIALE ALE
PROTEZELOR TOTALE
146
Fig. .138. Tipurile caracteristice de cicluri masticatorii la dentat : 1) Zsigmondy; 2) Gysi; 3) Wild
148
Dup cum am artat, dinii artificial din acest sector al arcadei au dou funcii
eseniale, care determin de altfel regulile de montare a lor: mrirea eficienei
masticatorii i asigurarea echilibrului protezelor totale n timpul funcionalitii.
A. Mrirea eficienei masticatorii se realizeaz prin:
a) utilizarea unor dini cu relief ocluzal corespunztor;
b) plasarea planului de ocluzie la un nivel optim funcionalitii musculare;
c) obinerea prin tehnicile de montare a unui contact interdentar maxim n
relaie centric i n poziionrile excentrice ale mandibulei;
d) determinarea unei dimensiuni verticale de ocluzie corecte i a relaiei
craniomandibulare adecvate n sens orizontal;
B Asigurarea echilibrului funcional al protezelor prin:
1). montarea dinilor artificiali n perimetrul de sprijin:
a) limea V-O a dinilor artificiali concordant cu limea crestei;
b) anul intercuspidian al dinilor laterali s coincid cu mijlocul crestei;
c) s nu se plaseze niciodat dini pe poriunile distale net ascendente ale
crestei mandibulare;
d) axul lung al dinilor artificiali s fie orientat n linia
150interalveolar, sau paralel cu aceasta ( fig. 143);
e) suprafeele ocluzale ale dinilor artificiali laterali s fie aezate paralel
cu direcia crestei edentate;
Fig. 143. Axul lung al dinilor artificiali orientat n linia interalveolar
151
Fig. 144. Plasarea planului de Fig. 145. A. Relaiile corecte de
ocluzie mai aproape de creasta ocluzie ale protezelor totale, cu
deficitar (de obicei cea respectarea unitilor
mandibular) este preferabil (a); masticatorii i realizarea unei
plasarea planului de ocluzie la supraocluzii minime frontale,
jumtatea distanei dintre creste cu uoar inocluzie sagital; B.
este i ea acceptabil (b). Contactele simultane ale
dinilor posteriori n poziia
propulsat a mandibulei
asigur distribuirea forelor pe
o arie ct mai larg posibil; C.
Contactele interdentare pe
partea de balans n poziia de
lateralitate, simultan cu cele de
pe partea activ, evit
concentrarea solicitrilor
ocluzale numai pe o singur
parte a cmpului edentat (dup
MALONE i KOTH, 1993)
154
Fig.147. Dinii inferiori
trebuie astfel plasai nct
forele ocluzale transmise
prin intermediul cuspizilor Fig.148. Principiul mojarului cu pistil. Contactarea dento-dentar se face doar
palatinali s se transmit ntre cuspizii palatinali i fosele antagoniste. Punctele de contact sunt
perpendicular pe creast. realizate de cte un singur cuspid maxilar, puntele fiind situate strict pe
Pentru a mbunti mijlocul crestei.
stabilitatea protezei
inderioare, ultimul molar este
nlocuit de un premolar.
Controlul intrabucal
Fig. 151 . Marginile incizale ale frontalilor maxilari formeaz o curb cu convexitatea inferioar
158
Trebuie reinut faptul c montarea pe care tehnicianul o realizeaz n
laborator este una standardizat, dup anumite reguli. Cu ocazia probei intrabucale a
machetelor protezelor, medicul stomatolog poate recurge la realizarea unor
individualizri prin diferite artificii de montare a unor dini, pentru a reface ct mai
corespunztor fizionomia i pentru a masca starea de edentaie. Aceste individualizri
se pot efectua i la dorina expres a pacientului, dac preteniile acestuia nu vin n
contradicie cu principiile elementare de tratament a edentaiei prin proteze mobile, sau
apelndu-se la aa numitele indicaii dentogenice, cum sunt cele ale lui Frush i Fisher,
care ofer orientri cu privire la reproducerea unor anomalii de poziie a dinilor, asupra
orientrii curburii incizale, a refacerii coridorului bucal, a plasrii coletelor dentare i a
modelrii corespunztoare a papilelor interdentare ( fig.152).
Fig. 152. n mod normal, dispoziia dinilor maxilari anteriori formeaz o ni masticatorie n V,
care devine din ce n ce mai larg de la incisivii centrali spre premolari. Forma geometric a niei
masticatorii este foarte important din punct de vedere estetic ( dup MALONE i KOTH, 1993)
f) Se controleaz din nou dac prin modificrile aduse nu s-au produs alterri
ale ocluziei. n aceast faz este oportun aplicarea ctorva probe fonetice. Du
Lejoyeux, dac pacientul este capabil s pronune corect fonemele "" i "J", fr ca
frontalii s se ciocneasc ntre ei, montarea dinilor este corect.
n cadrul probei machetelor protezelor totale, de obicei deficienele constatate
trebuie remediate n cabinet. Unele situaii ns reclam retrimiterea machetelor pentru
remediere n laboratorul de tehnic dentar :
- dimensiunea vertical greit : se reia tratamentul de la etapa de
determinare a relaiilor intermaxilare;
- relaia centric nregistrat cu o excentricitate mai mare de 0.5 mm: se
face din nou nregistrarea cu abloane de ocluzie;
- remontarea dinilor artificiali montai n afara crestei;
- fenomenul Christensen pozitiv n relaie centric;
Dac deficienele au fost remediate, sau nu s-au constatat deficiene, este bine
ca nainte de trimiterea machetelor n laborator pentru transformarea lor n piese finite
s se solicite acceptul pacientului i eventual al aparintorilor acestuia n privina
aspectului fizionomic al lucrrii.
Apoi. machetele controlate i corectate se trimit laboratorului cu indicaii viznd
materialul din care se va realiza baza (acrilat termopolimerizabil roz sau transparent,
acrilat termopolimerizabil rezilient, acrilat baropolimerizabil, acrilat termopolimerizabil
armat cu fibre de sticl, fibre de carbon, plase metalice, baze turnate metalice), anumite
cerine speciale, folieri, gravri, care se vor consemna n fi. Mai corect este ca nsui
medicul stomatolog s efectueze pe modelele de lucru gravrile, el fiind n msur s
aprecieze profunzimea i localizarea acestora. Folierile pentru despovrare
i specificarea zonelor retentive ale cmpului protetic ce pot mpiedeca159
inseria i dezinseria protezelor vor fi marcate pe model de ctre medicul stomatolog,
specificndu-se dup caz n mm grosimea folierii.
11. APLICAREA PROTEZELOR FINITE N CAVITATEA BUCAL
Fig. 153. Contact prematur al cuspidului vestibular inferior cu foseta antagonist. Se adncete
fosa.
Fig. 154 Cuspidul activ care n RC determin contact prematur se lefuiete numai dac i n
lateralitate mpiedec contactul de partea de balans
162
B). Controlul estetic se face cu ambele proteze n cavitatea bucal i dac proba
machetei a fost corect efectuat, cu practicarea retuurilor n faza de machet i
obinerea acordului pacientului pentru efectul fizionomic al protezelor, nu vor exista
probleme la aceast verificare. Pacientul este cel chemat s-i exprime opinia n
privina modului cum s-a reuit refacerea funciei fizionomice, medicul trebuind s fie
pregtit s-i explice c expresia oarecum rigid a feei va dispare imediat ce factorul
muscular va ncepe s acioneze n sensul meninerii protezelor pe cmpurile edentate.
C). Controlul fonetic este mult mai relevant n acest stadiu al tratamentului, comparativ
cu cel de machet, iar el va fi repetat dup cteva zile de purtare a
164
protezelor.
Medicul stomatolog trebuie s explice pacientului c procesul de adaptare la
protezele totale este unul complex, viznd pe de o parte adaptarea protezelor la
esuturile cavitii bucale, iar pe de alt parte adaptarea pacientului edentat total la
piesele protetice. Dac prima latur a acestui proces nu ridic probleme deosebite, prin
efectuarea corect a retuurilor necesare la nivel ocluzal i marginal, cea de-a doua
latur este mult mai complex, implicnd adaptarea funcional, mecanic, biologic i
psihic.
Din punct de vedere funcional, proteza trebuie s aib o morfologie care s
asigure o masticaie eficient, o fonaie nemodificat i o fizionomie normal; din punct
de vedere mecanic s aib o bun meninere i stabilitate; ca i adaptare biologic, s
nu produc iritaii sau leziuni ale esuturilor cu care vine n contact; din punct de vedere
psihic s fie asimilate ct mai repede de ctre pacient.
Pacientul trebuie prevenit c aplicarea protezelor i va da n primele zile o
senzaie neobinuit, de rigiditate a esuturilor feei, datorat tensionrii acestora de
proteze, dar care dispare cam ntr-o sptmn. De asemenea, pacientul trebuie s tie
c n primele zile pot apare dureri ce-i vor ngreuna masticaia, dar c dup cteva
returi, pentru care trebuie s se prezinte periodic la cabinet, aceste probleme se vor
rezolva.
Din acest motiv, pacientul trebuie s tie c iniial trebuie s foloseasc
alimente de consisten mai sczut, care s nu necesite exercitarea unor fore prea
mari transmise suprafeei de sprijin. Alimentele vor fi introduse n cavitatea bucal n
fragmente mici, evitndu-se secionarea acestora cu dinii frontali, pentru a evita
desprinderea protezelor din zonele distale.
166
12. RECONDIIONAREA PROTEZELOR TOTALE PRIN CPTUIRI , REBAZRI I
REPARAII
CPTUIRE REBAZARE
Minime sau moderate MODIFICRI Moderate sau mari
167
Fig. 160 Influena diminurii dimensiunii verticale de ocluzie asupra crestei edentate; vectorii
orizontali sau oblici ai forei ocluzale determin rezorbii ale crestei pe versanii vestibulari sau
orali ( dup Zarb et al., 1997)
Fig. 161. Rezorbia i atrofia continuu a crestelor edentate permi mandibulei s se deplaseze
uor n sus. ntruct aceast rotaie mandibular care s permit intercuspidarea se face fr
translaia condilian, de multe ori mandibula se deplaseaz nainte, deseori ocluzia fiind incorect
( dup Zarb et al., 1997)
Fig. 162. Proteze totale cptuite temporar cu acrilat rezilient, ntreinute deficient din punct de
vedere igienic.
4. Amprentare funcional (vezi materialele de amprentare cu priz lent
progresiv ( materiale plasto-elastice).
175
13. STOMATOPATIILE PROTETICE
1. Stomatita de protez
Fig. 164
Cheilita angular bilateral candidozic
178Fig. 165
Cheilita angular candidozic
Fig. 166
Leziune palatinal de natur hiperplazic indus de o protez
prevzut cu ventuz
180
14. IMPLANTOLOGIA PROTETIC N TRATAMENTUL EDENTAIEI TOTALE
Fig. 167
Imaginea radiografic a atrofiei progresive caracteristice n edentaia total. A)
Ortopantomogram prezentmd rezorbia avansat; B) Radiografia de profil prezentnd rezorbia
osoas extrem; C, D i E ) Rezorbiile progresive osoase tipice ale maxilarelor edentate total la
intervale de 5 ani; F) Reprezentare schematic a morfologiei mandibulare corespunztoare
topografiei osoase prezentate n poziiile C i E
(dup Per-Ingvar BRANEMARK, 1983)
Fig. 168 Cele patru clase ale clasificrii implantologice ale ofertei osoase n edentaia total
bimaxilar
dup MISCH ( 1987)
185
Fig.173. Este contraindicat
plasarea implantului pe linia
median a arcadei maxilare
(dup Lekholm, 1998)
186
Fig. 180 Sistemul de 4 implante unite prin bare conjunctoare; este total contraindicat extinderea
ca extensii distale a barei pe implante
188
Fig.182 Reprezentare schematic a protocolului protetic de terapie
conjunct susinut pe implante a edentaiei totale: a)
amprentarea;b) modelul de ghips;c) suprastructura n cear;d)
adaptarea faetelor;e) i f) finisarea lucrrii. uruburile de fixare
sunt plasate ntr-un canal ce trece prin suprafaa ocluzal.
Fig. 183 Bar conjunctoare de tip Fig. 184 Clreul sistemului
Dolder pe 2 implante endoosoase Dolder n aua supraprotezei
mandibulare acrilice mandibulare
189
Fig. 186. Conceptul neozeelandez
Fig. 187. Sistemul de implante sferice destinate plasrii interforaminare la mandibul pentru
supraprotezare Sfero Flex Sfero Block, cu inele direcionale pentru corectarea paralelismului
190
188. Etapele clinice de supraprotezare cu sistemul Sfero-Flex: inserarea implantelor, proba
capselor i apliocarea eventualelor inele direcionale, capsele plasate pe folii de stanioli
introducerea rinii acrilice pe faa mucozal a protezei, ndeprtarea protezei dup polimerizare
cu capsele fixate n interior, ndeprtarea foliilor de srtaniol protective i inserarea protezei pe
bonturi
191
15. PROTEZAREA TOTAL IMEDIAT
Proteza total imediat este piesa protetic realizat naintea extraciei dinilor
restani i care se inser n cavitatea bucal imediat dup extracia dinilor. Piesa
protetic imediat poate fi una total propriu-zis sau o supraprotez.
ntruct acest procedeu nu permite proba machetei n cavitatea bucal, att
pacientul ct i practicianul trebuie s neleag limitele acestei protezri.
Protezarea total imediat poate fi unimaxilar sau bimaxilar. n ultima situaie,
protezele trebuie realizate simultan, pentru a se putea asigura rezultate estetice optime
i relaii ocluzale corecte.
Dup vindecarea plgii postextracionale, proteza imediat poate fi cptuit
pentru a servi apoi ca o protez de durat. n alte situaii, ea servete ca pies
protetic intermediar, provizorie, fiind purtat numai pe perioada vindecrii plgii
postextracionale, dup care se realizeaz o nou protez total convenional de
durat.
Avantaje :
Dezavantaje :
Protezarea total imediat este un procedeu clinico-tehnic mult mai dificil dect
protezarea total convenional, deoarece prezena dinilor face ca fazele de
amprentare i determinare i nregistrare a relaiilor craniomandibulare s fie mai
192dificile. Principalele probleme sunt:
1. Retentivitatea crestei n regiunea frontal (de multe ori sever cauzat
de prezena dinilor i n consecin de absena resorbiei i atrofiei, poate
determina imposibilitatea realizrii unui aspect estetic corespunztor i dificulti n
utilizarea retentivitilor anatomice din zonele posterioare ale arcadelor (
tuberoziti), eseniale pentru meninerea i stabililtatea protezei.
2. Prezena unui numr oarecare de dini, n variate poziii topografice pe arcad,
determin frecvent poziionri ocluzale incorecte, excentrice; n aceste situaii se
impune lefuirea selectiv preextracional, chiar extracii dentare selective, care
sunt indispensabile determinrii i nregistrrii corectee a relaiei intermaxilare.
3. Imposibilitatea practicianului de a efectua proba machetei protezei nu permite
anticiparea modului n care proteza va corespunde din punct de vedere funcional
n faza de inserare n cavitatea bucal;
4. Datorit dificultilor i preteniilor procedeului sunt necesare edine de tratament
mai lungi, costuri mai ridicate pentru pacient i reveeniri mai numeroase ale
pacientului la control n faza de acomodare cu proteza.
5. De obicei dup inserarea protezei totale immediate survin inconveniente de
masticaie i fonaie, ns acestea sunt foarte tranzitorii.
Indicaii:
1. Indicaii clinice:
- boala parodontal, cu mobilitate patologic aavansat a dinilor restani;
- proalveolodenie care nu poate fi corectat ortodontic, dinii frontali vestibularizai
conferind pacientului un aspect inestetic;
- prezena unui numr oarecare de dini care nu au valoare protetic pentru
protezarea fix sau mobilizabil ( probleme legate de transformarea edentaiei
pariale n edentaie total)
2. Indicaii sociale: pacieni care prin specificul profesiei nu-i pot ntrerupe activitatea
social din cauza edentaiei totale la care i oblig procedeul clasic de protezare tardiv.
Contraindicaii:
Exist pacieni care trebuie exclui din alternativa protezrii totale imediate:
1. Pacieni cu starea general de sntate alteralt sau cu risc chirurugical;
2. Pacieni necooperani, care nu pot nelege i nu apreciaz scopul, cerinele i
limitele tratamentului i pentru care tratamentul convenional este mult mai simplu i
mai puin costisitor.
Diagnostic i plan
terapeutic. Explicarea
Protez imediat specificului
convenional sau provizorie tratamentului
? pacientului.
Consimmntul
pacientului
Examinarea
clinic
Modificri
Profilaxia
dentare
Amprentare
Procedee clinico-tehnice
Autopolimerizabile
- injectabile;
- poliacrilice;
- policarbonate;
- polivinilice;
- poliuretani.
O serie dintre aceti polimeri sunt disponibili sub form de plci prepolimerizate (
din rin acrilic i vinilic n general), transparente sau colorate, prelucrate apoi n
laborator prin procedeul termoformrii i utilizate mai ales pentru confecionarea
lingurilor individuale, sau a bazelor aparatelor ortodontice
De asemenea, acrilatul de turnare ca material pentru proteze simplific i face
mai rapid realizarea pieselor protetice. Granulele de polimer sunt foarte mici i dense,
amestecul de polimer-monomer fiind att de fluid nct poate satisface la turnare cele
mai mici amnunte ale cmpului protetic.Unele astfel de produse sunt
termopolimerizabile, altele autopolimerizabile .
n cele ce urmeaz prezentm o modalitate practic de confecionare a bazei
protezei totale maxilare prin procedeul tehnic de combinare a termoformrii cu turnarea
acrilatului i de a sublinia avantajele acestei metode.
n cazul clinic al unui edentat total maxilar am aplicat procedeul propus mai sus,
utiliznd plci acrilice prepolimerizate industrial, cu grosimea de 2 mm, prelucrabile prin
procedeul de termoformare i acrilatul de turnare autopolimerizabil TRIPLEX (Ivoclar) (
fig. 189) .
195
Fig.191. Aezarea modelului Fig. 192. nclzirea plcii Fig.193. nchiderea aparatului
de lucru n granulele polimerice prefabricate n Erkoform-d i efectuarea
aparatului de termoformare. aparatul de termoformare termoformrii
Se observ trasarea limitelor
componentei termoformate a
bazei
196
Fig.194 ndeprtarea modelului din aparat, cu Fig195. Decuparea plcii termoformate n
placa termoformat perfect adaptat pe model limitele trasate pe model
Fig.196. Montarea Fig. 197. Conformatorul din Fig. 198. ndeprtarea Fig. 199.
dinilor artificiali pe ghips efectuat prin cerii din conformator Conformatorul cu
ceara care completeaz amprentarea machetei ntr- dinii artificiali ai
poriunea vestibular a o lingur standard protezei
bazei
197
Fig. 200. Efectuarea canalelor de turnare a Fig. 201. Izolarea modelului de lucru i
acrilatului autopolimerizabil n poriunea presarea ferm imediat a plcii termoformate
distal a conformatorului pe model, pentru ca aceasta s adere intim la
model, prevenind insinuarea subiacent a
acrilatului fluid n faza de turnare.
- aplicarea conformatorului din ghips peste modelul de lucru;
- turnarea acrilatului prin canalele de turnare, operaiune
executat pe masa vibratoare( fig.202);
- dei acrilatul de turnare utilizat este autopolimerizabil, pentru
mbuntirea parametrilor tehnmologici (evitarea apariiei de
poroziti)se introduce ntregul ansamblu n aparatul de
termobaropolimerizare pentru 20 de minute ( 40C, la 2-6 atm.)
( fig. 203 i 204);
- ndeprtarea conformatorului din ghips, tierea tijelor acrilice de
turnare, prelucrarea i lustruirea poriunii vestibulare numai a
bazei;
- Controlul final al protezei ( fig. 205)
- Aplicarea protezei n cavitatea bucal (fig. 206- 209)
-
198
Fig. 206. Aspectul Fig. 207. Proteza aplicat Fig.208. Idem Fig.209. Aspectul
cmpului protetic n cavitatea bucal relaiei de ocluzie
Fig. 210 Pregtire machetei Fig. 211 Montarea machetei Fig. 212 Masa de ambalat
pentru duplicare. Se observ protezei pregtite pentru
decolarea cerii de pe duplicare n conformator
cersantul linguala al
machetei
200
Fig. 213 Amprenta Fig. 214 Macheta i modelul Fig. 215 Macheta
duplicatoare duplicat componentei metalice pe
modelul duplicat
201
Protetica maxilo-facial este o subspecialitate a protetici dentare
care are ca obiect reabilitarea pacienilor cu anomalii la nivelul capului i al gtului.
Glosarul termenilor protetici definete protetica maxilo-facial ca o ramur a proteticii
dentare care se ocup cu restaurarea sau nlocuirea structurilor sistemului orofacial sau
craniofaciale deficiente ca urmare a unor cauze congenitale sau dobndite, cu proteze
care pot fi sau nu ndeprtate printr-o modalitate obinuit ( J Prosthet Dent, 2005;
94(1): 10-81)
Pacienii tratai prin intermediul acestor dispozitive protetice pot fi sistematizai dup
cum urmeaz:
1. Chirurgicali: paceni cu structuri anatomice absente la nivelul capului sau al
gtului, ndeprtate chirurgical. Exemplul tipic este pacientul operat pentru o
tumor malign sau benign a maxilarului sau a sinusului maxilar.
2. Congenitali: pacieni cu structuri deformate sau absente ale capului i ale
gtului, prezente la natere. Exemlu caracteristic este pacientul cu despicturi
ale buzelor i palatului, absena congenital sau dezvoltarea insuficient a
pavilionului urechii.
3. Traumatici: defecte anatomice la pacieni care au suferit un traumatism de
circulaie, accident industrial, casnic, prin agresiune, etc.
202
Fig. 218 Structurile anatomice importante sacrificate n cursul maxilectomiei: inserii musculare, structuri
osoase ( dup TAYLOR T.D., 2000)
Protezele maxilare
204Protezele palatale
n general, mrimea piesei protetice este determinat de limitele
chirurgicale ale rezeciei ( ARMANY et al., 1988). Restauraiile protetice n defectele
mari sunt bineneles voluminoase i n unele cazuri trebuie concepute din mai multe
elemente pentru a diminua dimensiunea global a dispozitivului protetic. Realiznd
protezele din mai multe piese, de exemplu n cazul tehnicii obturatorului gol, greutatea
piesei se reduce mult. Reducerea masei protezei obturator i realizarea unui obturator
autoretentiv vor mbunti mult calitile de meninere ale protezei ( CHALIAN i
BARNETT, 1972)
Obturatoarele
205
Fig. 219. Meninerea obturatorului chirurgical imediat cu ligaturi circumzigomatice sau cu ajutorul
urubului osos fixat n osul vomer.
207
Fig. 221. Proteza total maxilar ca dispozitiv de ameliorare a fonaiei
Dispozitive de nlare palatal ( palatal lifts)
Unii pacieni pot prezenta absena unei pri a limbii ca rezultat al interveniei
chirurgicale pentru cancer lingual. Ca urmare a acestui defect, capacitatea limbii de a
atinge palatul n timpul deglutiiei i la emiterea anumitor consoane este compromis. n
aceste situaii conturul palatinal trebuie augmentat printr-o protez care s completeze
spaiul Donders printr-o proeminen nct bolul alimentar s poat fi mpins mai uor n
orofaringe.
Protezele mandibulare
Sunt destinate pacienilor care au suferit pierderi ale unei poriuni ale mandibulei,
208uneori n asociere cu glosectomia i faringectomia parial. Dei pierderea
unei poriuni a mandibulei este observat ocazional secundar
traumatismelor, defectelor congenitale sau osteoradionecrozei, cauza cea mai comun
este ndeprtarea chirurgical a unei formaiuni tumorale mandibulare.
Tumorile n i din jurul mandibulei necesit de obicei ndeprtarea chirurgical a
leziunii i rezecia extns a osului ( ARMANY et al., 1988). Leziunile mai mici care sunt
ndeprtate fr discontinuiti osoase sunt relativ simplu de tratat protetic. Leziunile
mai mari, care se extind n planeul gurii pot fi mai dificil de tratat protetic, chiar dac
continuitatea mandibulei este meninut. Unii pacieni pot s-i utilizeze mandibula
rezecat ani de zile fr tratament protetic, utiliznd feedback-ul proprioceptiv de partea
neafectat pentru compensarea devierii mandibulei spre partea rezecat. Pacienii
edentai parial sunt capabili s compenseze lipsa continuitii mandibulei. Pacienii
edentai total nu se pot descurca fr proteze, datorit lipsei stabilizrii pe partea opus
a arcadei ( ADISMAN, 1990)
209
210
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
214
CUPRINS
215