I.

ANATOMIE CHIRURGICAL A SANULUI

A. REGIUNEA MAMAR este delimitat, la femeie, de planurile care trec prin :

1. Coasta a II-a sau a III-a (superior),
2. Cartilajele costale VI sau VII (inferior),
3. Marginea extern a sternului (intern) i
4. Linia axilar anterioar (extern) ; n aceast arie se afl
B. PIRAMIDA MAMAR, de forma unei hemisfere care confer frumusee torsului
feminin, proieminnd de o parte i de alta a liniei mediane, cu mari variaii de form i consisten,
capabil de mari transformri morfologice n decursul vieii, hipertrofiat de sarcin sau lactaie i
atrofiat dup menopauz. Prin trasarea a dou perpendiculare prin mamelon, piramida mamar
poate fi mprit n 5 zone : cele 4 cadrane, la care se adaug zona central.
1. Piramida mamar este acoperit de piele pe toat ntinderea,
2. cu excepia unei zone centrale, AREOLA MAMAR, unde tegumentul, lipsit de ptura lui
cornoas, fiind subire i translucid, las glandele sebacee i sudoripare (glandele lui
MORGAGNI) s se vad cu ochiul liber, mai ales n timpul sarcinii, cnd acestea se mresc n
mod fiziologic.
3. MAMELONUL sau PAPILA MAMAR, la nivelul creia se deschid canalele galactofore (18
20), ocup centrul areolei mamare, are diverse dimensiuni i forme, cel mai frecvent cilindric,
dar poate fi i plat sau ombilicat ; are un pronunat caracter erectil.
4. GLANDA MAMAR
are forma aproximativ a unui disc,
prezint o prelungire axilar, mai constant i mai voluminoas ; poate avea i alte
prelungiri (superioare, inferioare sau interne), mai puin constante i mai puin bine
reprezentate,
este format din 18 - 20 de lobi, fiecare cu canal galactofor propriu i
o strom conjunctivo-vascular, sub forma unor septuri puternice, aproape tendinoase, care
mpart glanda n LOBULI i LOBI GLANDULARI ;
5. Glanda mamar este acoperit de o lam de esut fibros, CAPSULA FIBROAS, cu care
glanda face corp comun ; capsula fibroas este ancorat de marginea anterioar a claviculei
prin ligamentul suspensor al mamelei, aderent de aponevroza marelui pectoral i fuzioneaz,
inferior, cu fascia pretoracic ; n grosimea acestei capsule fibroase se afl multiple vase
limfatice, constituind o cale posibil de diseminare neoplazic.
6. ESUTUL GRSOS care nvelete glanda n totalitate, este repartizat n dou straturi:
un strat pre-mamar, format din lobuli grsoi separai de ligamentele lui COOPER (care
pornesc de pe crestele DURET, de pe faa anterioar a glandei i se inser pe faa profund a
dermului), responsabile de edemul dermic din cancerele care depesc capsula fibroas, i
un strat retro-mamar (bursa lui CHASSAIGNAC).
C. VASCULARIZAIA :
A R T E R E L E sunt reprezentate de :
1. Mamara intern (toracica intern), din subclavicular, coboar uor oblic n afar, la cca 1,5
cm de marginea extern a sternului, pn la nivelul cartilagiului costal VI, prin 6 ramuri
perforante, care traverseaz spaiile intercostale respective, nsoite de ramurile venei mamare
interne i de lanul limfatic mamar intern, i vascularizeaz faa profund a glandei i pielea
regiunii interne a mamelei.
2. Artera axilar irig partea extern i inferioar a glandei, prin :
a. mamara extern (toracica lateral), care merge n jos i nainte, pe peretele toracic, ntre
marele pectoral i marele dinat,
b. scapulara inferioar, colaterala cea mai important a axilarei, care ia natere la marginea
 inferioar a muchiului subscapular i abordeaz mai ales faa anterioar a glandei,
c. acromio-toracic, avnd originea deasupra micului pectoral i care perforeaz aponevroza
clavi-pectoro-axilar i
d. toracica inferioar.
3. Ramurile mamare din intercostale (din aort) au un debit mai redus i se ramific pe faa
posterioar a glandei.
V E N E L E reprezint principala cale de diseminare a metastazelor la distan.
1. Venele reelei superficiale, evidente n timpul sarcinii i lactaiei, realizeaz un cerc subareolar,
CERCUL VENOS AL LUI HALLER, care se vars n vena jugular extern.
2. Venele reelei profunde au aceleai denumiri cu arterele i ajung n sistemul venos cav superior.
LIMFATICELE
Primul releu limfatic este realizat de limfaticele mamare, axilare i mamare interne
:
1. Limfaticele mamare realizeaz :
a. o reea superficial, dermic i subdermic, tributar plexului areolar i subareolar
(SAPEY) i
b. o reea profund, inter- i peri-lobular, de unde circulaia limfatic urmeaz :
= ci eferente principale :
calea axilar, care adun limfa de la ntreaga gland, pe calea feei anterioare i marginii
inferioare a marelui pectoral (unde se afl i ganglionul SORGIUS) i
calea mamar intern, care rezum limfa jumtii interne i a centrului glandei i se
vars n lanul mamar intern.
= cile eferente secundare (mai numeroase) :
calea supraclavicular direct (MOINARD), care se vars n ganglionii
supraclaviculari,
calea transpectoral, avnd ca staie intermediar ganglionul ROTTER,
calea retropectoral, care nconjoar marginea liber a marelui pectoral i se vars n
ganglionii subclaviculari,
calea retrosternal,
calea axilar controlateral, care poate explica metastazrile axilei opuse i
calea inferioar, ajungnd la nivelul releelor ganglionare epigastrice, ale ligamentului
falciform, din vecintatea diafragmului sau chiar cardiale, aflndu-se la originea
lanului ganglionar mamar intern.
2. Limfaticele axilare sunt sistematizate n 5 grupe (POIRIER i CUNO) :
a. grupul mamar extern, format din 4 8 ganglioni, situat n lungul vaselor cu acelai nume,
pe peretele toracic, n grosimea sau sub fascia digitaiilor marelui dinat, cu dou subgrupe:
superior, naintea mamarei externe, la nivelul coastei a 3-a i a spaiului 2 i 3 inter-
costal, i
inferior, ntre coastele 4 i 5.
b. grupul scapular, cu 5 12 ganglioni situai pe peretele posterior al axilei, de-a lungul
vaselor scapulare inferioare, de la nivelul vrsrii venei subscapulare n vena axilar i
pn la intrarea vaselor scapulare n muchiul marele dorsal ;
c. grupul central, cu 4 6 ganglioni, cei mai mari dintre limfaticele axilare, aezai n grsimea
din centrul axilei, la jumtatea distanei dintre peretele anterior i cel posterior al axilei,
situai sub micul pectoral, putnd fi palpai direct, n poziie de relaxare a braului ;
d. grupul venei axilare, cu 4 6 noduli situai n lungul feei interne a venei, de la tendonul
marelui dorsal pn la vrsarea venei acromio-toracice i
e. grupul subclavicular, n numr de 6 12 ganglioni, care ocup vrful axilei, n jurul
segmentului terminal al venei axilare, ajungnd uneori la nivelul muchiului subclavicular.
De remarcat c circulaia limfatic obinuit respect succesiunea celor 5 grupe, de unde
torentul limfatic urmeaz un trunchi comun, lung de cca 3 cm, care se poate vrsa direct n
confluentul jugulo-subclavicular, n limfaticele bronho-mediastinale sau n ganglionii
supraclaviculari.
Este la fel de adevrat c uneori circulaia limfatic este discontinu, ocolind unele etape,
ceea ce a fcut pe BERG s evidenieze mai multe staii de importan prognostic, n funcie de
poziia pe care o ocup fa de micul pectoral, respectiv :
Staia I n afara marginii externe a micului pectoral,

Staia II napoia marginii externe i,

Staia III nuntrul marginii interne a micului pectoral. La acestea se adaug

Staia IV reprezentat de ganglionii interpectorali ROTTER.

3. Ganglionii mamari interni : este vorba de un lan de 6 10 ganglioni de fiecare parte, situat n
lungul vaselor mamare interne, la cca 1 - 2 cm de marginea sternului, ntre spaiul 1 i 4
intercostal, ndrtul cartilagiilor costale, ntre triunghiularul sternului i pleur.
Al doilea releu limfatic este reprezentat de :
a. ganglionii supraclaviculari, grupai ntr-un lan triunghiular :
= jugular intern (de-a lungul venei),
= cervical transvers (n lungul arterei carotide) i
= spinal (n lungul nervului spinal).
b. canalul toracic (n stnga) i
c. marea ven limfatic (n dreapta).
De remarcat c se consider :
ganglioni invadai neoplazic (N1b), nodulii mai mici de 2 cm dar duri, i
blocuri adenopatice, cu noduli de peste 2 cm, mobili sau fici.
D. REGIUNEA AXILAR este situat ntre :
= peretele toracic i
= partea superioar a humerusului ;
Avnd forma unei piramide patrulatere, i se descriu :
1. Peretele anterior, cel mai important din punct de vedere chirurgical, alctuiete acoperiul
axilei i este constituit din dou planuri musculare i aponevrotice :
a. planul superficial, exclusiv muscular, este reprezentat de :
= muchiul mare pectoral, etalat n dou fascicule :
clavicular i
sterno-condral, inserat pe stern i pe ultimele 5 6 cartilagii costale, de unde se n-
dreapt ctre buza intern a culisei bicipitale, pe care se inser printr-un tendon
voluminos ;
b. planul profund, musculo-aponevrotic, este alctuit din :
= aponevroza clavi-coraco-pectoro-axilar, care pornete de la nivelul claviculei, fuzioneaz
cu aponevroza muchiului coraco-brahial i coboar ctre tegumentele regiunii axilare,
unde formeaz LIGAMENTUL SUSPENSOR AL AXILEI (GERDIE) ; n dedublarea
acestei aponevroze se afl muchii :
= subclavicular i
= micul pectoral, care pornete de la nivelul coastelor 3, 4 i 5, ctre apofiza coracoid, unde
se inser printr-un tendon unic.
2. Peretele posterior este alctuit, de sus n jos, din muchii :
= subscapular,
= marele rotund i
= marele dorsal; pe acest perete se afl vasele scapulare i nervii celor trei muchi.
 3. Peretele intern este format din grilajul costal, acoperit de digitaiile marelui dinat ; pe acest
perete coboar vasele mamare externe i nervul marelui dinat.
4. Peretele extern, mai ngust dect precedentul, este format din :
= coraco-brahial i
= scurta poriune a bicepsului ; de la apofiza coracoid, acest perete coboar n unghiul
alctuit de marele pectoral, pe de o parte, i de marele rotund-marele dorsal, pe de alta, n
urm.
5. Vrful axilei este o fant osteo-muscular delimitat de :
= clavicul i subclavicular (nainte i n sus),
= prima coast i prima digitaie a marelui dinat (nuntru),
= marginea superioar a omoplatului i apofiza coracoid (n afar).
Prin aceast fant trece pachetul vasculo-nervos din regiunea clavicular ctre axil.
6. Coninutul axilei este reprezentat de :
a. pachetul vasculo-nervos axilar, care urmeaz un traiect oblic n jos i n afar, urmnd
direcia muchiului su satelit, coraco-brahial, i care este alctuit din :
= artera axilar, n centrul pachetului,
= vena axilar, nainte i nuntru faa de arter, i
= ramurile terminale ale plexului brahial, dispuse n jurul arterei :
trunchiul antero-extern, n urma arterei i
trunchiul antero-intern, printre arter i ven ; prin fuzionare, cele dou trunchiuri vor
forma nervul median.
Pachetul vasculo-nervos axilar este intim aplicat pe faa posterioar a peretelui anterior al
axilei, respectiv chiar sub micul pectoral, de unde pericolul de a-l leza n timpul seciunii musculare
; de la nivelul acestui pachet eman elementele vasculo-nervoase ale constituenilor piramidei
axilare :
pachetul marelui pectoral, spre peretele anterior,
vasele mamare externe i nervul marelui dinat, ctre peretele intern,
vasele scapulare i
cei trei nervi ai scapularului, marelui dorsal i marelui rotund.
b. esutul celulo-grsos i limfo-ganglionar ocup restul axilei, ganglionii rezumnd limfa care
dreneaz membrul superior, umrul, peretele toracic i snul.

III. OBIECTIVE i PRINCIPII

OBIECTIVE : fiind vorba de o intervenie cu caracter oncologic, aceasta se adreseaz
organului bolnav, esuturilor conexe i ariei sale limfatice principale i intereseaz :
1. Totalitatea glandei mamare (glanda propriu-zis i prelungirile sale),
2. nveliurile celulo-grsoase, i
3. Ct mai mult din nveliul cutanat al mamelei ;
4. Muchii pectorali n totalitate, mpreun cu fasciile lor i cu ganglionii interpectorali ROTTER
;
5. Mare parte din nveliul fascial clavi-coraco-pectoro-axilar i
6. esutul celular i limfo-ganglionar axilar n totalitate.
Pentru ndeplinirea acestor obiective este necesar respectarea unor PRINCIPII :
Exereza va urmri, pe ct posibil, ridicarea n bloc a esuturilor implicate.
Se va evita clivajul planurilor.
De preferin se va evolua dinspre axil ctre piramida mamar (centripet), pentru a evita
diseminarea limfatic i vascular.
Evidarea axilar se consider terminat atunci cnd elementele anatomice ale axilei rmn
complet denudate de esutul celulo-grsos i limfo-ganglionar care umple axila ; nici un efort
nu este inutil n acest sens.
 Pentru aprecierea invaziei ganglionare se va realiza o adevrat hart topografic a
grupurilor ganglionare, marcate distinct, n aa fel nct examenul histologic s poat urmri
invazia ganglionar, de mare importan pentru terapia ulterioar i de indice prognostic
valoros.
Radicalitatea operaiei HALSTED este relativ ntruct nu vizeaz i celelalte teritorii
limfatice care vor putea fi atacate prin alte mijloace terapeutice.
Se imput operaiei HALSTED i alte neajunsuri :
transformarea toracelui feminin ntr-un masculin, rigid, prin suprimarea ecranului
muscular pectoral, ceea ce poate provoca neajunsuri (sindromul de piele scurt) dar
i mpiedicarea aplicarea iradierii locale,
cicatricile retractile sau cheloide,
edemul persistent al membrului superior omolateral,
uneori, scapula allata etc.
Se pare c chirurgia modern a cancerului mamar d tot mai mult ctig de cauz unor
modaliti operatorii mai conservatoare, mai puin mutilante pentru bolnave i mai
susceptibile de a favoriza tratamentele fizioterapice ulterioare, n contextul unui tratament
oncologic complex.

CADRU TEMATIC

MASTECTOMIILE sunt interveniile chirurgicale care ndeprteaz glanda mamar n

totalitate.
Ele pot fi realizate n mod diferit :
cu pstrarea nveliurilor cutanate, a areolei i a muchilor pectorali (mastectomia
subcutanat) sau
cu ridicarea n bloc a tuturor structurilor mamare.
Pentru indicaiile oncologice, mastectomia simpl izolat poate fi practicat ca atare sau
nsoit de atacarea ariei limfatice i a esuturilor susceptibile de a participa la procesul de
oncogenez, ceea ce definete :
1. MASTECTOMIA SIMPL, singura care poate avea att indicaii neoncologice ct i
oncologice, i
2. MASTECTOMIA EXTINS, indicat n anumite forme de cancer mamar.
n general, respectarea principiilor oncologice reclam satisfacerea unui obiectiv dublu :
ndeprtarea organului afectat de procesul neoplazic, organul int, ct i
Suprimarea ariei sale limfatice.
Att timp ct chirurgia a reprezentat singura modalitate de satisfacere a celor dou
obiective, interveniile chirurgicale au fost dominate de amputaia mamar cu evidare ganglionar
axilar, intervenie socotit astzi mutilant, nlocuit de intervenii mai limitate dar suplinite de
tratamentul oncologic complex, multimodal.

TEHNIC
Mastectomie simpl pentru tumor ulcerat
A. INCIZIA are form eliptic, centrat de formaiunea tumoral i la distan de 5 - 6 cm
de aceasta.
 B. MASTECTOMIA PROPRIU-ZIS se realizeaz, ridicnd n bloc ntreaga piramid
mamar cu nveliurile ei cutanate i celulo-grsoase, descoperind planul aponevrotic al marelui
pectoral, cu ajutorul bisturiului rece sau al celui electric.
C. HEMOSTAZA, ngrijit, prin aplicarea unor ligaturi sau prin puncte de coagulare
intite, decurge ca la orice intervenie chirurgical.
D. DRENAJUL subcutanat, pe ct posibil aspirativ, devine aproape regula, fiind vorba de o
suprafa crud relativ extins.
E. SUTURA PIELII decurge n mod obinuit, pe ct posibil, fr tensiune, la nevoie
folosind unele artificii plastice pentru acoperirea unui defect cutanat mai mare.
F. PANSAMENTUL, moderat compresiv, ncheie intervenia chirurgical.

VARIANTE TEHNICE
A. Mastectomia subcutanat are n vedere extirparea glandei mamare, cu pstrarea areolei
mamare i a tegumentului sau a unei pri a acestuia ; poate fi indicat n tumorile benigne i are
mai mult o viz estetic, discutabil n absena unui procedeu plastic ; pentru tumorile de
dimensiuni mai mici, incizia la limita areolei poate fi suficient.
B. Inciziile atipice, n raport cu leziunile de rezolvat, pot reclama diferite artificii pentru
acoperirea cutanat.
C. Se citeaz variante plastice pentru mastectomia subcutanat, cu plasarea inciziei n
anul submamar, sacrificnd uneori principiul oncologic n favoarea celui estetic. Pentru tumorile
voluminoase, incizia submamar poate reclama unele prelungiri pentru ndeprtarea prelungirii
axilare.
D. n unele situaii, defectul cutanat poate fi important, urmnd a fi acoperit cu grefe
cutanate libere, prin lambouri alunecate sau cu epiploon i grefe cutanate (CHIRICU).

TEHNIC
Mastectomie cu evidare axilar tip PATEY
A. INCIZIA este marea incizie cu ax vertical, cu segmentul mijlociu circumscriind larg
piramida mamar, la 3 - 4 laturi de tumora palpabil :
1. Segmentul superior pornete de la nivelul inseriei bicipitale a marelui pectoral, urmrete
marginea extern a marelui pectoral, plasndu-se mai intern fa de aceasta, se apropie la 3 - 4
cm de marginea inferioar a claviculei, coboar paralel cu sternul, se ncurbeaz n afar,
ocolind piramida mamar, i se termin sub pliul mamar, la nivelul inseriilor superioare ale
dreptului abdominal.
2. Segmentul extern se desprinde de cel intern dup ce a depit vrful axilei, ocolete piramida
mamar n afar, urmnd direcia marginii externe a marelui dorsal i se ndreapt ctre
extremitatea segmentului intern, sub pliul mamar.
Incizia intereseaz pielea i esutul celulo-grsos, secionat oblic.
Hemostaz ngrijit cu termocauterul sau cu fire subiri de a sau catgut.
B. MASTECTOMIA PROPRIU-ZIS :
1. Se ncepe cu seciunea fasciei pectorale de la marginea extern a tendonului marelui pectoral,
cu dezgolirea muchiului pe toat suprafaa, de sub clavicul i marginea sternului, evolund
pn la marginea extern care trebuie bine pus n eviden ; piramida mamar cu nveliurile
sale rmn ataate n bloc de fascia prepectoral.
2. n regiunea axilar, se secioneaz aponevroza clavi-coraco-pectoro-axilar, ncepnd de la
nivelul muchiului coraco-brahial, apoi se secioneaz teaca subclavicularului.
 3. Se secioneaz tendonul micului pectoral, cu atenie la vena axilar care este aplicat direct pe
faa sa posterioar, de la nivelul apofizei coracoide ; din aproape n aproape, micul pectoral se
extirp n totalitate, din inseriile costale III, IV i V, avnd atenie s ridicm odat cu acesta
i ganglionul interpectoral ROTTER i foia posterioar a aponevrozei pectoralului mare. n
acest moment
C. DESCHIDEREA AXILEI este realizat, cu oarecare dificultate, prin faptul c marele
pectoral rmne pe loc i va trebui ndeprtat nuntru i spre zenit.
D. EVIDAREA AXILAR trebuie s se realizeze n cele mai bune condiii, ca i n cadrul
tehnicii HALSTED. Ea presupune disecia i eliberarea venei axilare, considerat drept cheia
acestui timp operator, la sfritul interveniei vena trebuind s rmn perfect denudat ; vom
avea grij s marcm, cu fire de a, esutul celulo-limfoganglionar la nivelul vrfului i al bazei :
1. Se ncepe chiar din vrful axilei, de la nivelul unde vena axilar ncrucieaz prima coast, de
sub clavicul, secionnd, din aproape n aproape, micile vene aferente venei axilare.
2. Disecia evolueaz n jos i n afar, fie cu disectorul bont, cu tamponul montat sau cu degetul
nfurat n compres.
3. Se secioneaz i ligatureaz vasele mamare externe nspre peretele toracic.
4. Se ligatureaz-secioneaz marea ven subscapular, manevr care faciliteaz ridicarea n
bloc a coninutului axilar.
5. Elementele nervoase care apar n cursul diseciei axilare (1 - 2 perforante intercostale, nervii
marelui dinat i al marelui rotund) trebuie izolate i menajate, fiind sacrificate numai n
msura n care sunt prinse n procesul tumoral.
Evidarea axilar se ncheie cu disecia peretelui intern i posterior al axilei, cu sau fr
secionarea vaselor scapulare, grsimea i esutul celulo-ganglionar rmnnd ataate de micul
pectoral.
E. NDEPRTAREA PIESEI ncheie timpul de exerez.
F. CONTROLUL EVIDRII GANGLIONARE, DRENAJUL i SUTURA PIELII ncheie
intervenia operatorie.
G. PANSAMENTUL uor compresiv, cu mai mult vat, dup apropierea braului de corp,
se face n mod obinuit.

VARIANTE TEHNICE
Tehnica MADDEN face abstracie de ambii muchi pectorali, care rmn nesecionai, ceea
ce ngreuneaz i mai mult disecia axilar, mai ales la nivelul vrfului ; n plus, se imput acestei
tehnici, insuficienta radicalitate, prin lsarea pe loc a pectoralilor, a fasciilor de nveli i a
ganglionilor interpectorali ROTTER.
se incizeaz fascia clavi-pectoro-axilar ;
disecia axilei ncepe intern de marginea intern a marelui pectoral ;
continu sub micul pectoral ridicat i apoi
n afara micului pectoral.
Metoda CHIRICU, denumit i Mastectomie radical cu himerizarea muchilor pectorali
se plaseaz ntre tehnicile HALSTED i MADDEN, ntrunind avantajele ambelor tehnici :
1. Radicalitate :
a. se pot ridica din axil, cu uurin, 25 - 28 ganglioni limfatici, ca i n operaia HALSTED,
odat cu esutul celular axilar ;
b. se ndeprteaz ganglionii interpectorali,
c. fasciile de nveli ale ambilor pectorali sunt accesibile, pot fi disecate i extirpate i
d. se ndeprteaz numai poriuni din ambii muchi pectorali.
2. Facilitate : abordul axilar este la fel de facil ca n cazul interveniei HALSTED.
 3. Evitarea mutilrii : prin pstrarea unor segmente din ambii muchi pectorali, se realizeaz un
ecran muscular care evit amintitele neajunsuri ale operaiei HALSTED.
A. INCIZIA - este aceeai ca n operaia PATEY.
B. MASTECTOMIA PROPRIU-ZIS evolueaz ca i n tehnica descris.
C. DESCHIDEREA AXILEI :
1. Marele pectoral se secioneaz la 1 cm de inseria lui humeral i de pe jumtatea extern a
claviculei, dup care se rstoarn nuntru, ceea ce permite extirparea, din aproape n
aproape, a fasciei posterioare, mpreun cu ganglionii interpectorali i cu pachetul vascular ;
muchiul se va hrni din mamara intern.
2. Seciunea micului pectoral ncepe de la nivelul inseriilor sale costale, pe deget, cu atenie
pentru a menaja pachetul vascular propriu, derivat din vasele axilare ; se rstoarn muchiul
n afar, dup care se secioneaz aponevroza clavi-coraco-pectoro-axilar i se cur de
fasciile de pe ambele fee ; n acest moment axila este perfect expus i se trece la
D. EVIDAREA AXILEI, care evolueaz ca i n tehnicile HALSTED sau PATEY.
E. EXCIZIA PARIAL A AMBILOR MUCHI PECTORALI se face n raport cu
situaia local, cu ecranul care trebuie realizat, cu viabilitatea muchilor etc. ; sutura muchilor se
poate face margine la margine sau suprapus, n unele situaii nefiind necesar dect aplicarea
ctorva fire de ancorare.
F. DRENAJUL i CEILALI TIMPI evolueaz obinuit.
Operaia TRESTIOREANU ntrunete, n mare, aceleai elemente de tehnic i radicalitate ;
particularitatea rezult din extirparea micului pectoral, care se realizeaz printr-o bre creat
prin disocierea fibrelor marelui pectoral, n lungul lor. Prin aceast disociere se ajunge nemijlocit
la ganglionii interpectorali.
ALTE VARIANTE :
1. Cele mai multe variante se refer la glanda mamar afectat de procesul canceros, n sensul
limitrii exerezei ; aceasta poate fi variabil : tumorectomie, lumpectomie, sectorectomie,
biopsie excizional, tylectomie, mamectomie radical, excizie larg sau limitat (cu 2 3 cm
esut peritumoral), quadran-tectomie sau alte variante.
2. n consecin, i inciziile pentru realizarea exerezei propuse pot fi variate, unele innd cont de
factorii de ordin estetic, nu lipsii de importan ; pentru evidarea axilar se pot folosi incizii
comune cu ale mastectomiei sau incizii separate, vertical, la marginea extern a marelui
pectoral.
3. Interveniile supraradicale, de tipul mastectomiilor radicale lrgite, cu extirparea gan-glionilor
mamari interni, reintr n actualitate, mai ales prin tehnicile minim invazive, abordarea n
aceeai edin operatorie, a ganglionilor mamari interni, n unele situaii bilateral, pe cale
toracoscopic, devenind o tehnic curent (NICOLA).
4. Punerea n eviden a ganglionului santinel ne permite adoptarea unei atitudini mult mai
nuanate asupra restului ganglionilor axilari ca i o stadializare mai corect a cazului. Aceasta
se poate realiza :
= fie injectnd peritumoral, o cantitate de 7 8 ml de albastru de metilen, dup care,
masarea snului, timp de 10 minute, ne permite ca, odat cu deschiderea axilei, ganglionul
santinel, colorat n albastru, s fie identificat, extirpat i supus examenului histologic
extemporaneu,
= fie prin limfoscintigrafia cu 99TC.
4. Exist numeroase variante legate de acoperirea defectului cutanat, mai mult sau mai puin
important, dictate de situaiile locale ; acestea se pot realiza prin acoperiri cu caracter plastic
sau cu epiploon i grefe cutanate, n secvene unice sau repetate.
 II. ANATOMIE CHIRURGICAL A TIROIDEI

A. GLANDA TIROID,
gland cu secreie intern,
mic, de cca 25-30 gr, cu posibiliti de a-i mri considerabil volumul,
brun-roietic,
ferm, cu suprafaa mamelonat,
putndu-i modifica aspectul, omogenitatea i consistena,
corespunde :
= ultimelor 3 vertebre cervicale i
= primei dorsale,
cuprinznd, ca o potcoav, conductul laringo-traheal.
Are forma unui fluture sau a unui H i prezint :
1. ISTMUL TIROIDIAN,

o lam de esut aplatisat antero-posterior,

de 30 mm nlime i 15 - 20 lrgime, de la marginea superioar a cruia pornete
= PIRAMIDA LUI LALOUETTE, pe distan de 2 - 3 cm, pn la nivelul osului hioid, de
care este legat printr-un tractus fibros.
2. LOBII TIROIDIENI,

= asimetrici (unul urc mai sus),

= de cca 40 - 60 mm nlime i 20 mm grosime,
= au forma unor piramide triunghiulare cu :
o fa extern sau lateral, acoperit de muchii anteriori ai gtului,
 o fa posterioar care mascheaz elementele vasculare ale anurilor laterale ale g-
tului i
o fa intern, n raport cu laringele i cu inelele traheale ;
un segment polar superior i
un segment corporeal mai voluminos.
B. SPAIUL CERVICAL este delimitat
1. Anterior, de :
a. aponevroza cervical superficial, n dedublarea creia se afl :
= muchiul sterno-cleido-mastoidian, i de
b. aponevroza cervical mijlocie, n dedublarea creia se situeaz :
= musculatura subhioidian, dispus n dou planuri :
unul superficial, format din :
sterno-hioidian i
omo-hioidian ;
unul profund, alctuit din :
sterno-tiroidian i
tiro-hioidian.
2. Posterior, spaiul cervical este reprezentat de :
a. coloana vertebral i
b. musculatura paravertebral, acoperite de
c. aponevroza cervical profund.
ntre aponevroza cervical mijlocie i cea profund se afl
C. LOJA TIROIDIAN, ocupat de complexul visceral format din :
1. Conductul aero-digestiv i
2. Glanda tiroid, ambele nvelite n TEACA VISCERAL A LUI CHARPY,
= bine reprezentat anterior dar
= pierzndu-se, posterior, ntr-o condensare celuloas pe care se afl situate paratiroidele i
recurenii.
3. Traheea este ancorat de
= esofag, prin tractusuri care formeaz un adevrat muchi traheo-esofagian, i de
= tiroid, prin LIGAMENTUL CORPULUI TIROID (GRUBER i SAPEY), care leag :
istmul de inelele traheale i de tuberculul cricoidian,
polii lobari de :
cartilajele cricoid,
tiroid, i
muchiul constrictor inferior al faringelui, prin tractusuri fibroase i avasculare, iar
= segmentele corporeale de trahee, prin aderene strnse i vasculare.
D. CAPSULA TIROIDIAN, fibroas, subire i rezistent, nvelete glanda i o separ de
organele vecine ; vasele tiroidiene acoper aceast capsul, apoi o strbat, ptrunznd n gland,
astfel nct capsula tiroidian devine o lam port-vase, ceea ce justific LOBECTOMIA EXTRA-
CAPSULAR, chirurgul neavnd dect s lege vasele ajunse la aceast capsul, n timp ce
paratidoidele i recurenii rmn n afara tecii viscerale.
E. n afara glandei propriu-zise, chirurgul trebuie s fie avizat i despre :
1. Lobulii adiaceni, de mrime variabil,
2. Prelungirile glandulare, care :
= se dezvolt napoia faringelui,
= sunt simetrice (descoperite pe o parte, trebuie cutate i de partea cealalt),
= urmeaz modificrile patologice ale glandei, i
= sunt responsabile de tulburrile de compresiune.
3. Tiroidele accesorii, lobuli eratici care se pot dezvolta pe traseul dintre istmul tiroidian i baza
limbii.
 F. VASCULARIZAIA tiroidian este :
= extrem de bogat (80 ml/minut, de 3 - 4 ori mai mult dect la nivelul creierului) ;
= vasele au caracter polar i
= sunt foarte sinuoase.
A R T E R E L E sunt reprezentate de :
1. Tiroidiana superioar, din carotid, dnd ramuri :
= intern,
= extern i
= posterior.
2. Tiroidiana inferioar, din subclavicular, prin trunchiul tiro-bicervico-scapular, are :
= o poriune vertical, ntre carotida primitiv i artera vertebral, urcnd pe marginea
intern i anterioar a scalenului anterior i
= o poriune orizontal, situat la 1 cm sub tuberculul lui CHASSAIGNAC, ndrtul
carotidei primitive, fiind n raport cu simpaticul cervical i chiar cu ganglionul mijlociu ;
aproape de lobul tiroidian vine n raport cu recurentul.
3. Tiroidiana ima sau mijlocie a lui NEUBAUER, cea mai fantezist arter din corpul omenesc,
poate nate din crosa aortei, trunchiul brahio-cefalic, carotida primitiv, subclavie sau mamara
intern, avnd un traiect foarte variabil.
VENELE
1. Tiroidienele superioare se vars n jugulara intern, prin trunchiul tiro-linguo-facial.
2. Tiroidienele medii merg direct n jugular, iar
3. Tiroidienele inferioare ajung n subclavicular prin trunchiul tiro-bicervico-scapular.
LI M F A T I C E L E realizeaz :
1. O reea profund i
2. O reea superficial, de unde limfa ajunge la colectori, repartizai n dou sectoare :
= sectorul central (median), cu :
= sectorul lateral, care realizeaz TRIUNGHIUL LIMFATIC AL GTULUI (ROUVIRE),
care explic metastazele cancerului tiroidian :
= pe dreapta ajunge mai anterior, chiar pe peretele lateral al traheei, naintea, ndrtul sau
printre ramurile tiroidienei inferioare ;
= de partea stng el se afl mai posterior i ntotdeauna ndrtul ramurilor arteriale.
ganglionii pretraheali,
ganglionii recureniali din anul traheo-esofagian,
ganglionii delfieni supra- i sub-istmici,
ganglionii mediastinali superiori ;
ganglionii jugulo-carotidieni,
ganglionii cervical-transveri i
ganglionii spinali, pn la ganglionii fosei supraclaviculare.
G. RAPOARTELE DELICATE AL GLANDEI sunt reprezentate de:
1. Pachetul vasculo-nervos al gtului,
2. Paratiroide,
3. Nervul recurent, ram din vag, care poate fi lezat n cursul ligaturii pediculului inferior ;
= topografic, el se afl n anul traheo-esofagian :
4. Nervul laringeu extern, ram extern al nervului laringeu superior, din vag, poate fi lezat odat
cu ligatura pediculului superior i determin paralizia muchiului crico-tiroidian.

TEHNIC
 Tiroidectomie total lrgit pentru carcinom tiroidian
A. INCIZIA n U, cu extremitile urcnd pe marginile anterioare ale sterno-cleido-
mastoidienilor pn n apropierea mastoidei, cu punctul decliv la cca 1,5 cm deasupra furculiei
sternale, intereseaz : pielea, esutul celular subcutanat i muchiul pielos al gtului, cu sacrificarea
venelor jugulare externe ; eliberarea lamboului cutaneo-muscular se face :
= cranial, ct mai sus, pn aproape de mandibul,
= posterior pn la nivelul muchiului trapez, i
= caudal, pn aproape de furculia sternal.
B. SECIUNEA RAFEULUI MEDIAN, linia alb a musculaturii subhioidiene, pe toat
nlimea cmpului operator, faciliteaz
C. EVIDENIEREA i SECIUNEA MUSCULATURII SUBHIOIDIENE. Dup seciunea
rafeului median, cu ajutorul deprttoarelor, a decolatorului i a degetului, se evideniaz
musculatura subhioidian, cu atenie la sterno-tiroidieni care sunt mai greu de separat de gland i
pot fi confundai cu capsula tiroidian ; musculatura subhioidian, bine individualizat, se prinde
n pense aplicate perpendicular i pe toat grosimea acesteia i se secioneaz tranant, ceea ce va
crea un acces deosebit asupra glandei i va permite
D. EXPLORAREA GLANDEI, n totalitate, la nivelul ambilor lobi i a istmului, vizeaz
lobul sediu i caracterele tumorii, mobilitatea sau infiltrarea structurilor adiacente (trahee, esofag,
pachetul vasculo-nervos al gtului), adenopatia palpabil, eventualele extensii retro-sternale etc.
E. RECOLTAREA DE ESUT PENTRU EXAMENUL HISTOLOGIC EXTEM-
PORANEU este de valoare incontestabil, ntruct de rezultatul obinut (afirmarea malignitii i a
tipului histologic) depinde evoluia interveniei ; examenul histologic se poate realiza din fragmente
tumorale recoltate sau din tumora tiroidian recoltat integral.
F. LOBECTOMIA TOTAL DREAPT evolueaz astfel :
istmul tiroidian este separat de trahee i secionat ntre pense ;
disecia feei mediale a lobului tiroidian, din aproape n aproape, las traheea liber anterior i
lateral, dup ligatura unor pediculi vasculari mici ;
se trece la disecia polului superior al lobului tiroidian, care se face cu minuie, cu evidenierea i
seciunea pediculului vascular corespunztor, ntre pense, pensa distal putnd fi plasata chiar
pe esutul tiroidian ;
disecia evolueaz de sus n jos i din afar nuntru, pe toat nlimea lobului, pn la nivelul
polului inferior, cu individualizarea i seciunea unor pediculi mici ; dificultatea major este la
eliberarea feelor postero-interne, care trebuie s se ntlneasc cu disecia amorsat dinspre
ismul tiroidian ; ligaturile vasculare trebuie s se plaseze ct mai aproape de capsula tiroidian,
nu la nivelul trunchiurilor sau a ramurilor principale, pentru a menaja recurentul i
vascularizaia paratiroidelor ; disecia atent, pas cu pas, poate duce la bun sfrit lobectomia total
; necazurile ncep n cazurile de sngerri de la nivelul feelor postero-interne, cnd suntem obligai la
aplicarea unor pense care pot duce la lezarea recurentului ; ridicarea lobului tiroidian n ntregime, cu
ncredinarea acestuia histopatologului, este urmat de
G. LOBECTOMIA STNG evolueaz dup aceeai tehnic ngrijit.
H. LIMFADENECTOMIA are n vedere :
ganglionii jugulari interni, ceea ce implic :
seciunea fasciei cervicale superficiale, care descoper muchiul sterno-cleido-masto-
idian iar
seciunea omo-hioidianului permite accesul asupra pachetului vasculo-nervos al gtului,
cu evidenierea ganglionilor jugulari interni, care se ridic, din aproape n aproape ;
disecia evolueaz de sus n jos i dinainte napoi, cu eliberarea, la vedere, a paratiro-
idelor i a nervului recurent ;
cnd ganglionii sunt foarte adereni de vena jugular, aceasta poate fi sacrificat
 (numai unilateral) ntre ligaturi ; aderenele la artera carotid semneaz inoperabi-
litatea ; mai departe,
limfadenectomia ganglionilor recureniali i a
ganglionilor pretraheali, ct mai jos posibil, va fi urmat de
limfadenectomia controlateral.
I. LAVAJUL LARG CU SER FIZIOLOGIC, DRENAJUL i REFACEREA
MUSCULATURII SUBHIOIDIENE decurg n mod logic, fr elemente particulare.
J. SUTURA LAMBOULUI CUTANEO-MUSCULAR se face cu agrafe MICHEL, bine
aplicate.
K. PANSAMENTUL UOR COMPRESIV ncheie intervenia chirurgical.

VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA poate fi mult mai larg, mai scurt sau mai lung, mai concav sau mai puin,
n raport cu mrimea tumorii, a lobilor tiroidieni i cu amploarea interveniei pe care o avem n
vedere, cu grosimea gtului etc.
G. TIROIDECTOMIILE LIMITATE (enucleere, enucleorezecie, lobectomie subtotal) nu
au nimic particular i sunt dictate de leziunile ntlnite.
H. TIROIDECTOMIILE LRGITE sau EXTINSE, n sensul diseciei gtului, au n
vedere sacrificii tisulare mult mai importante : segmente ale muchiului sterno-cleido-mastoidian
sau n ntregime, nervul recurent prins n masa tumoral, cu tulburrile ulterioare acceptate ; de
asemenea, extensia interveniei se poate face retrosternal sau mediastinal, cu abord prin
sternotomie sau toracotomie.
ALTE VARIANTE :
DESCOPERIREA PRIMARA A RECURENTULUI, care rmne sub supravegherea
permanent a chirurgului, este preferat de unii practicieni, care o consider mai sigur.
LIMFADENECTOMIA seriat, n edine separate, la dou sptmni, de o parte i alta, a
ganglionilor laterali, cu sacrificiul unilateral al venei jugulare poate fi avut n vedere.
LIMFADENECTOMIA prin berry picking (ciugulire) a ganglionilor hipertrofiai are un
interes diagnostic evident.
TEHNIC

Tiroidectomie subtotal pentru gu multinodular difuz

A. INCIZIA, n cravat, tip KOCHER, cu concavitate cranial, cu extremitile atingnd
marginile anterioare ale sterno-cleido-mastoidienilor i cu punctul decliv la cca 1,5 - 2 cm deasupra
furculiei sternale, intereseaz : pielea, esutul celular subcutanat i muchiul pielos al gtului ;
eliberarea lamboului cutaneo-muscular se face
= cranial, pn la marginea superioar a cartilagiului tiroid, evideniind musculatura sub-
hioidian i marginile anterioare ale sterno-cleido-mastoidienilor ; disecia se realizeaz cu
foarfecele, cu tamponul montat sau cu bisturiul ; hemostaz cu cauterul i cu ligaturi
pentru vasele mai mari (jugulare anterioare). Lamboul cranial, mai mare, se fixeaz cu fire
tractoare de cadrul mesei de operaie, asigurnd libertatea cmpului operator.
= caudal, pn aproape de furculia sternal.
B. SECIUNEA RAFEULUI MEDIAN, linia alb a musculaturii subhioidiene, pe toat
nlimea cmpului operator i ndeprtarea lateral a musculaturii subhioidiene bine
individualizate, ne conduc n loja tiroidian, unde recunoatem capsula tiroidian dup aspect,
culoare i vascularizaie ; acordm o atenie particular sterno-tiroidienilor care sunt mai greu de
separat de gland i pot fi confundai cu capsula tiroidian.
 C. EXPLORAREA TIROIDIAN are n vedere hipertrofia tiroidian, dezvoltarea
retrosternal sau retroesofagian, rapoartele cu traheea, devierile traheale i consistena acesteia,
calitatea parenchimului (friabil, hipervascularizat ; multinodular, nodulo-chistic, fibros etc.), guile
supranumerare, nodulii adiaceni, rapoartele glandei, adenopatiile etc., elemente care prefigureaz
tipul i caracterele interveniei chirurgicale, eventualele dificulti posibile.
D. EXTERIORIZAREA LOBAR i LOBECTOMIA SUBTOTAL DREAPT, timp
capital al interveniei, presupune :
= expunerea corect a feelor lateral i anterioar a lobului tiroidian ;
= eliberarea dinspre periferie a lobului din ataurile care l fixeaz n profunzime : pediculul
tiroidian superior, venele tiroidiene mijlocie i inferioar i aderenele cu traheea, timpi
operatori succesivi ; de remarcat c odat realizat seciunea pediculilor vasculari,
sngerarea intraoperatorie va fi mult diminuat ;
= manevra de decolare/exteriorizare a lobului tiroidian se realizeaz cu ajutorul indexului
stng insinuat ntre capsula propriu-zis a glandei i fascia profund (capsula fals sau
chirurgical), n spaiul de clivaj juxtaglandular ; manevra este facilitat de anestezia
general i poate realiza - n situaii favorabile - o adevrat luxare a lobului tiroidian n
cmpul operator ; manevra nu este ntotdeauna posibil i este chiar condamnat de unii
practicieni, care o consider brutal i nechirurgical, putndu-se solda cu dilacerarea
pediculilor vasculari i cu hemoragii greu de controlat ; mai corect, cnd aceast luxare nu
este facil, superficializarea lobului tiroidian se va face pe msura rezolvrii pediculilor
vasculari ;
= luxarea chiar parial a lobului permite detaarea capsulei glandulare propriu-zise de
fascia profund i n acest mod determinarea adevratului plan de clivaj ;
= uneori, plasarea unor fire tractoare, trecute prin capsula i parenchimul lobar, ne ajut i
mai mult la medializarea acestuia, ceea ce pune n tensiune pediculul vascular mijlociu,
care se secioneaz ntre pense ;
= se trece la pediculul superior, care trebuie preparat din aproape n aproape, prin
eliberarea polului lobar, n uoar traciune caudal ; cu ajutorul disectorului sau a
tamponului montat, prin manevre de alunecare de jos n sus, pentru a ndeprta ramul
extern al laringeului superior, se individualizeaz pediculul vascular, pe sub care se trece
disectorul, dinuntru n afar, ceea ce permite ligatura pedicular razant cu capsula
glandular sau chiar pe extremitatea polului tiroidian ; de remarcat c este mai corect s
ligaturm ramurile anterior i intern al arterei, cu menajarea ramului posterior care
asigur i vascularizarea paratiroidei superioare ;
= ligatura pediculului vascular inferior presupune izolarea arterei tiroidiene inferioare i mai
ales a venelor, cu dispoziie plexal i uneori voluminoase, n raport cu hipertrofia glandei,
i ligatura-secionarea lor ct mai aproape de capsula tiroidian ; o atenie deosebit se
acord paratiroidei, care trebuie menajat, i nervului recurent, care poate fi lezat prin
pensare, ligatur sau secionare ;
= se trece la secionarea istmului tiroidian i la disecia i seciunea ligamentelor tiro-traheale,
ca i a lobului piramidal, care amorseaz lobectomia subtotal ;
= n acest moment prepararea lobului tiroidian pentru rezecia propriu-zis este ncheiat i
privirea de ansamblu asupra ntregului lob, ne permite aprecierea limitelor rezeciei i a
volumului de esutului care trebuie pstrat ;
= rezecia lobar propriu-zis se realizeaz cu bisturiul comun (mai rar cu elec-trobisturiul)
i ncepe de pe faa lateral a lobului, pe toat nlimea acestuia, evo-lund ctre marginea
postero-intern, prin seciunea capsulei tiroidiene ; pe msura secionrii planului
parenchimatos, vasele care sngereaz vor fi pensate, rnd pe rnd ; n final, o coroan de
pense marcheaz esutul restant, o adevrat suprafa crud dar exsangu ; ligaturile
vaselor i ndeprtarea penselor ncheie lobec-tomia propriu-zis ; la nevoie, se pot realiza
recupe de esut tiroidian, dup caz ;
 = de menionat c este foarte greu de apreciat volumul restant al esutului tiroidian, cu att
mai mult cu ct este greu de cunoscut valoarea funcional a acestuia ; sigur c experiena
chirurgului va avea cuvntul hotrtor, acesta fiind nclinat s ndeprteze mai mult esut
tiroidian, hipotirodia postoperatorie fiind mai uor de compensat n condiiile medicaiei
eficiente de care dispunem ;
= recontrolul hemostazei i plasarea unor comprese umezite cu ser fiziologic, pe suprafaa de
lobectomie i n loja restant, sunt bine venite pn la realizarea
E. LOBECTOMIEI SUBTOTALE CONTROLATERALE care evolueaz dup aceeai
tehnic.
F. DRENAJUL LOJII este regula, fie cu ajutorul unui tub din cauciuc, despicat pentru
fiecare loj tiroidian, fie cu dou tuburi mai subiri, din plastic, exteriorizate prin contraincizii.
G. REFACEREA ANATOMIEI LOCALE presupune sutura rafeului median al subhio-
idienilor i aplicarea unor agrafe MICHEL pe linia de incizie cutanat ; pansamentul, uor
compresiv, cu mai multe comprese i fixat cu fa lat, ncheie intervenia care a evoluat n cele mai
bune condiii.

VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA poate fi :
vertical, median ; folosit de ctre unii autori pentru guile de mici dimensiuni, este puin
recomandabil ;
poate fi de asemenea, mai scurt sau mai lung, mai concav sau mai puin, n raport cu
mrimea glandei, cu grosimea gtului etc. ; nu sunt lipsite de interes diversele semne sau repere
trasate pe piele, mai ales n cazul unor deformri locale importante i care - n finalul
interveniei - vor uura sutura lamboului cutaneo-muscular i vor evita decalajele neplcute.
B. MUSCULATURA SUB-HIOIDIAN poate fi secionat transversal, de o singur parte
sau bilateral ; aceast seciune nu are nici un fel de inconveniente i, acolo unde este absolut
necesar, s nu ezitm s-o realizm : ea ne aduce lumin suficient, ne creeaz un cmp comod i
devine util tocmai n momentele critice n care ne putem afla n timpul interveniei chirurgicale,
vis-a-vis de necesitile de hemostaz ; la momentul refacerii musculaturii, aceasta se sutureaz n
foarte bune condiii i fr neajunsuri, cu fire separate de catgut. Seciunea musculaturii
subhioidiene trebuie realizat la nivelul extremitii superioare a cartilagiului tiroid, cu atenie
pentru a nu intercepta ansa nervului hipoglos care coboar n lungul marginii laterale a
musculaturii pretiroidiene
C. Dup descoperirea i eliberarea lobului, dup ligatura separat a celor doi pediculi
inferior i superior, se poate face COMPRESIUNEA PEDICULULUI MIJLOCIU, digital sau cu
tamponul montat, se secioneaz esutul glandular n ic ndeprtnd parenchimul dorit, dup
care, un surjet ntrerupt de catgut reface, hemostatic, continuitatea bontului restant ; rezultatul
final este reprezentat de dou bonturi tiroidiene, strnse de surjetul aplicat, de o parte i de alta a
laringelui.
D. Se poate realiza TIROIDECTOMIA SUBTOTAL CU DESCOPERIREA PRI-MARA
A RECURENILOR, care rmn sub supravegherea permanent a chirurgului ; de remarcat c,
de regul, cei doi recureni nu intr n rapoartele imediate ale tiroidectomiei subtotale nct,
descoperirea deliberat a lor poate reprezenta un avantaj i un dezavantaj, disecia i izolarea lor
putnd determina, prin ele nile, iritaii sau leziuni nervoase adevrate.
E. DESCOPERIREA i DISECIA PARATIROIDELOR ca i a vascularizaiei lor trebuie
proscris ; n general paratiroidele se pot observa sau palpa prin intermediul stratului grsos
dintre polul tiroidian superior i cartilagiul tiroid (paratiroidele superioare), n timp ce
paratiroidele inferioare pot fi dispuse diferit, marea majoritate aflndu-se pe faa posterioar a
polului tiroidian inferior, lateral sau sub el ; rapoartele recurentului i ale paratiroidelor sunt
foarte apropiate la nivelul bifurcaiei tiroidienei inferioare.
F. GUA RETRO-STERNAL sau INTRATORACIC reclam fie luxarea glandei n
cmpul operator, fie sternotomie sau chiar toracotomie complimentar, mai ales dac guile sunt
voluminoase.
G. TIROIDECTOMIA LAPAROSCOPIC nu mai este o fantezie i poate fi realizat, cu
avantaje deosebite pentru bolnav.

III. ANATOMIE CHIRURGICAL A ESOFAGULUI SI

STOMACULUI
 1. HIATUSUL ESOFAGIAN este locul prin care esofagul trece din torace n abdomen i
reprezint :
= un traiect vag ovalar menajat n grosimea diafragmului, Formatted: Justified, Space After: 0 pt, Line spacing:
= aflat ceva mai la stnga liniei mediane, single, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.33" + Tab after:
0.33" + Indent at: 0.52"
= ndreptat n jos, la stnga i ndrt,
= cu lungimea de 3 - 5 cm, lrgimea de 1 cm i grosimea de 2 cm.
Hiatusul esofagian este delimitat de cei doi pilieri diafragmatici, care se inser pe linia
median i lateral a corpilor vertebrali L1 - 4.
= Pilierul drept, mai gros i mai lung, cu originea ntr-un tendon lat, care se inser pe Formatted: Justified, Space After: 0 pt, Line spacing:
feele anterioar i lateral a vertebrelor lombare I-IV i ale discurilor intervertebrale, single, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.33" + Tab after:
0.33" + Indent at: 0.52"
circumscrie hiatusul propriu-zis, dup care se inser pe tendonul central al diafragmului ;
= Pilierul stng, mai scurt i mai subire dect pilierul drept, se desprinde de pe feele
anterioare i stngi ale vertebrelor I i II i ntrete marginile hiatusului esofagian, n
special pe latura stng, motiv pentru care unii autori consider c pilierul stng nu este
dect o dedublare a celui drept.
Fibrele tendinoase cele mai interne ale celor 2 pilieri se ncrucieaz pe linia median i se
ndreapt spre incizura posterioar a foliolei anterioare a centrului frenic, astfel c ntre coloana
vertebral i cei 2 pilieri se menajeaz un spaiu, mprit n dou de fibrele musculare care merg
de la un pilier la altul :
= hiatusul esofagian (anterior) i Formatted: Justified, Space After: 0 pt, Line spacing:
= orificiul aortic (posterior). n timp ce orificiul aortic este inextensibil, hiatusul single, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.33" + Tab after:
0.33" + Indent at: 0.52"
esofagian este supus unor variaii de calibru, constituind punctul slab retro-esofagian.
2. ESOFAGUL ABDOMINAL este cea mai scurt poriune a organului, cu lungime variabil de 1
pn la 3 cm, n egal msur, organ toracic i abdominal.
= El continu segmentul intermediar al esofagului, fiind plasat anterior i la stnga Formatted: Justified, Space After: 0 pt, Line spacing:
aortei ; la nivelul planului dintre vertebrele IX i X, ptrunde prin diafragm i coboar single, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.33" + Tab after:
0.33" + Indent at: 0.52"
uor deviat spre stnga, abordnd stomacul la nivelul cardiei, n unghi ascuit, printr-o
uoar dilataie.
= Vine n raport cu pericardul i, respectiv, cu auriculul drept i cu ventriculul stng,
pentru ca, trecut n abdomen, s se afle naintea aortei, n raport cu vagul anterior i
acoperit de lobul hepatic stng.
= La nivel abdominal, esofagul este acoperit de peritoneul posterior, gros i rezistent,
prelungind ctre stnga pars condensa a micului epiploon. Dar acest peritoneu nu este
aderent de musculoasa esofagian, de care este separat de un strat celulos. Posterior
peritoneul lipsete, zona este uor de dilacerat pentru eliberarea posterioar a esofagului, la
nivelul vestibulului ariercavitii gastrice, unde se afl vagul drept, alturi de
diafragmatica inferioar stng.
= Esofagul terminal este ancorat de orificiul diafragmatic prin mai multe elemente :
un esut conjunctiv destul de lax, dar ntrit de membrana freno-esofagian LEIMER-
BERTELLI, constituit din fibre colagene i elastice, cu origine n fascia endotoracic
i, mai ales, endoabdominal. Ea se inser pe esofagul su-pradiafragmatic pe distan de
2 - 3 cm, cobornd ca un con care se confund cu fascia subdiafragmatic, continuare a
fasciei transversalis a peretelui abdo-minal, continuat cu seroasa gastric i cu Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold, Not
ligamentul gastro-hepatic. Italic
mezoesofagul abdominal, care se ntinde de la diafragm la faa posterioar a esofagului
i se fixeaz la nivelul micii curburi gastrice ;
ligamentul gastro-frenic, care nu este altceva dect reflectarea peritoneului de pe marea
tuberozitate gastric pe diafragm i care fixeaz cardia de hiatusul esofagian.
 Toate aceste elemente asigur mobilitatea esofagian n timpul respiraiei i al deglutiiei,
sunt mai atrofice la adult, pentru ca s lipseasc aproape complet la bolnavii cu hernie hiatal.
Esofagul abdominal poate fi disecat i eliberat din structurile anatomice care-l fixeaz de
hiatusul corespunztor, ceea ce duce la alungirea lui ; dac mai secionm i nervii vagi, atunci
alungirea esofagului abdominal este important i util n chirurgia esogastric.
Trebuie remarcat c, din punct de vedere chirurgical, implantarea esogastric este foarte
important :
= cnd esofagul abdominal este lung, acesta formeaz cu marea tuberozitate gastric, Formatted: Justified, Space After: 0 pt, Line spacing:
fixat la ligamentul gastro-diafragmatic, un unghi HIS foarte nchis, ceea ce asigur single, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.33" + Tab after:
0.33" + Indent at: 0.52"
mecanismele antireflux ;
= cnd esofagul abdominal este scurt, unghiul este deschis i poate determina
disfuncionaliti ale mecanismelor antireflux.

VASCULARIZAIA
A R T E R E L E provin din 3 surse : ramuri ascendente din cardio-tuberozitar anterioar
(din coronar), din cardio-tuberozitara posterioar (din splenic) i diafragmatica inferioar
stng.
V E N E L E au o dispoziie mai complex : din vasele subepiteliale i submucoase, se
formeaz vene longitudinale care urc de la venele gastrice pn la venele hipofaringeale ; ramurile
acestora strbat musculatura esofagului, de la care primesc ramuri venoase i realizeaz, n jurul
organului, un plex aproape continuu, vasele mai importante nsoind nervul vag ; venele esofagului
inferior se vars n vena gastro-epiploic stng.
L I M F A T I C E L E esofagului inferior provin din peretele esofagian, strbat
musculatura i se adun n ganglionii limfatici tributari grupurilor celiac i ai micii curburi.
I N E R V A I A este asigurat de simpatic i de nervul vag care, dup ce a realizat un
plex periesofagian, puin deasupra sau chiar la nivelul hiatusului esofagian, se grupeaz n dou
trunchiuri, anterior i posterior, ambele n rapoarte strnse cu peretele esofagian.
3. POLUL SUPERIOR AL STOMACULUI ocup poriunea superioar a lojii gastrice, avnd
rapoarte imediate cu :
a. ficatul (la dreapta),
b. diafragmul (cranial i posterior),
c. splina (la stnga) i
d. peretele toraco-abdominal (anterior).
Jonciunea dintre esofag i stomac se face prin intermediul cardiei, mai jos de polul
superior gastric, n unghi ascuit, ceea ce realizeaz regiunea esocardial, zon fix n mod normal,
i care corespunde vertebrei D10 11.
Polul superior al stomacului este fixat :
= la diafragm prin ligamentul gastro-frenic, care se va continua spre dreapta cu micul Formatted: Justified, Space After: 0 pt, Line spacing:
epiploon sau ligamentul gastro-hepatic i single, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.33" + Tab after:
0.33" + Indent at: 0.52"
= de splin prin ligamentul gastro-splenic, prin care vasele scurte ajung la nivelul
marii curburi a regiunii fundice.
De remarcat c polul superior al stomacului poate fi eliberat de jur mprejur, printr-o
disecie amnunit i relativ facil, mai ales dup seciunea vaselor scurte.

TEHNIC

Cur chirurgical a herniei hiatale, cu fundoplicatur NISSEN

 A. CALEA DE ABORD este marea coeliotomie median xifo-subombilical, cu seciunea
ligamentului triunghiular stng al ficatului. Calea de abord va fi lrgit n sensul necesar, dup
subiect i profunzimea hiatusului esofagian, pentru asigurarea unui cmp operator confortabil.
B. EXPLORAREA corect a tuturor organelor din spaiul supramezocolic implic, n mod
deosebit :
= aprecierea mrimii defectului hiatal ; n cazurile n care hernia hiatal nu este Formatted: Justified, Space After: 0 pt, Line spacing:
reductibil spontan este necesar disecia i reducerea complet a acesteia, cu eliberarea single, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.33" + Tab after:
0.33" + Indent at: 0.52"
hiatusului esofagian ;
= mobilitatea i lungimea esofagian ;
= posibilitatea eliberrii zonei retrogastrice ;
= rapoartele polului superior al stomacului cu diafragmul i splina etc.
C. ELIBERAREA ESOFAGULUI i a JONCIUNII ESOGASTRICE din conexiunile lor
diafragmatice reprezint cheia chirurgiei antireflux i implic :
= o poziie n anti-TRENDELENBURG a mesei de operaie, cu ridicarea peretelui i Formatted: Justified, Space After: 0 pt, Line spacing:
ndeprtarea ficatului ; single, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.33" + Tab after:
0.33" + Indent at: 0.52"
= mobilizarea esofagului abdominal ncepe prin ptrunderea n micul epiploon i
seciunea prii sale nalte, pars condensa, care apare subire i transparent ; seciunea se
face ntre pense i ligaturi, pentru a evita sngerrile neplcute ; avem mare atenie n zon
pentru a pune n eviden o arter hepatic aberant, ram din coronar, care poate
determina sngerri neplcute ;
= urmeaz secionarea membranei esodiafragmatice, cu menajarea nervilor vagi,
ceea ce elibereaz esofagul circumferenial, pe distan de cel puin 4 - 5 cm ; vom avea
grij deosebit pentru menajarea nervilor vagi ; indexul drept perfecteaz eliberarea
complet a esofagului, care se cravateaz cu o me sau un tub din plastic pentru traciunea
moderat i necesar.
D. DISECIA i ELIBERAREA HIATUSULUI ESOFAGIAN implic :
mobilizarea fundusului gastric ; seciunea atent a vaselor scurte elibereaz marea curbur
gastric n treimea sa superioar ;
= eliberarea esutului fibroareolar care acoper hiatusul esofagian l pune n eviden Formatted: Justified, Space After: 0 pt, Line spacing:
iar traciunea, spre stnga, a esofagului, permite disecia pilierului diafragmatic drept, ct single, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.33" + Tab after:
0.33" + Indent at: 0.52"
mai jos posibil, pn la jonciunea cu pilierul stng, expunnd complet spaiul
retroesofagian.
E. REFACEREA HIATUSULUI ESOFAGIAN se realizeaz prin apropierea celor doi
pilieri diafragmatici, prin spatele esofagului, de la jonciunea lor pn la nivelul eso-fagului, cu 2
3 fire nerezorbabile, avnd grij s nu strmtorm exagerat hiatusul ; este bine ca recalibrarea
hiatusului s se fac pe o sond intra esofagian FRENCH 33 - 42 ; cnd refacerea este corect,
pulpa indexului poate ptrunde cu uurin pe lng esofag.
n cazul unui hiatus esofagian foarte larg, apropierea pilierilor diafragmatici nu se poate face
dect sub tensiune i, n plus, exist pericolul de a modifica rectitudinea esofagian, motiv
pentru care este indicat refacerea hiatal, att ndrtul ct i naintea esofagului.
F. REALIZAREA FUNDOPLICATURII decurge logic :
= disecm, cu mare atenie, esutul areolar care acoper jonciunea esofagogastric, Formatted: Justified, Space After: 0 pt, Line spacing:
pentru a o evidenia ct mai corect ; single, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.33" + Tab after:
0.33" + Indent at: 0.52"
= ne asigurm de libertatea suficient a marii tuberoziti i la nevoie o perfectm ;
= realizarea valvei tuberozitare presupune realizarea unui manon format din
fundusul gastric, n jurul esofagului ; fundusul gastric se aduce, prin spatele esofagului,
pn la nivelul feei anterioare a esofagului ; dac marea tuberozitate este suficient de
liber de vasele scurte i de ligamentul frenogastric, iar spaiul retrogastric este corect
asigurat, manevra este destul de facil i (de reinut !) cnd valva este corect realizat,
aceasta nu se retrage spontan ;
 = fixarea valvei se realizeaz suturnd marginea liber a valvei la peretele anterior al
fundusului gastric de la stnga esofagului, pe distan nu mai mare de 3 cm ; primul fir
prinde i peretele esofagian, celelalte 3 - 4 las liber esofagul ; vom avea grij s calibrm
tunelul n care este nvelit esofagul prin sonda FRENCH nr. 33 - 42, pstrat n lumenul
eso-gastric, cu aceeai prob a indexului : manevra imposibil sau, dimpotriv, prea facil,
semnific o incorect calibrare a montajului, care poate antrena fie dificulti n deglutiie
fie euarea mecanismului antireflux, nct impune o replasare a firelor.
G. FIXAREA MARII TUBEROZITI GASTRICE la faa inferioar a diafrag-mului este
o msur suplimentar pentru meninerea subdiafragmatic a montajului.
H. CONTROLUL MONTAJULUI, DRENAJUL i REFACEREA PERETELUI
ABDOMINAL ncheie intervenia chirurgical.

VARIANTE TEHNICE
VARIANTELE TEHNICE aparin :
A. Modalitilor de rezolvare a herniei hiatale i Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0"

B. Modalitilor de realizare a mecanismului antireflux.

A. Pentru rezolvarea herniilor hiatale exist multiple procedee :
= LORTAT-JACOB pe cale abdominal, Formatted: Justified, Space After: 0 pt, Line spacing:
= ALLISON pe cale toracic, single, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.33" + Tab after:
0.33" + Indent at: 0.52"
= gastropexiile :
la peretele abdominal anterior (BOEREMA, NISSEN),
la ligamentul rotund al ficatului (NARBONA, RAMPAL) i altele, care nu i-au dovedit
eficiena. Singura intervenie logic este reprezentat de recalibrarea hiatusului
esofagian, ndrtul i naintea esofagului i de realizarea mecanismelor antireflux.
B. Realizarea mecanismelor antireflux rezult din combinarea mai multor gesturi tehnice,
respectiv :
= recalibrarea hiatusului esofagian (vezi mai sus), Formatted: Justified, Space After: 0 pt, Line spacing:
= refacerea unghiului HIS, prin sutura marginii stngi a esofagului la tuberozitatea single, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.33" + Tab after:
0.33" + Indent at: 0.52"
gastric i
= manonarea esofagului cu marea tuberozitate gastric, care menine lungimea
corect a esofagului i va mpiedica ascensionarea eso-cardial n torace.
Pentru realizarea manonrii esofagiene dispunem de mai multe modaliti, fiecare
corespunznd situaiei anatomice cu care ne confruntm. Dintre acestea :
1. Procedeul NISSEN (cu valv de 360o), realizeaz un manon gastric complet n jurul esofagului
i este aplicabil cazurilor n care lungimea i funcia motorie a esofagului sunt normale ;
2. Procedeele TOUPET i DOR manoneaz parial esofagul ; sunt mai convenabile pentru
situaiile n care lungimea esofagului este normal dar funcia motorie a acestuia este
deficitar.
= Procedeul TOUPET : Formatted: Justified, Space After: 0 pt, Line spacing:
reface unghiul HISS, ct mai nalt posibil, suturnd fundusul gastric la marginea stng single, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.33" + Tab after:
0.33" + Indent at: 0.52"
a esofagului, dup care
realizeaz un manon incomplet (valv de 270o), pe 2/3 din circumferina esofagului,
suturnd marginea liber a valvei tuberozitare, aduse posterior, la marginea dreapt a
esofagului. Efectul antireflux este asemntor cu procedeul cu valv complet
(NISSEN), dar disfagia este mai rar.
= Procedeul DOR :
reface pe distan convenabil unghiul HIS, suturnd ct mai nalt, marginea dreapt a
fundusului gastric la marginea stng a esofagului ;
peste aceast sutur, realizeaz o hemivalv anterioar, de data aceasta, ntre peretele
 anterior al fundusului gastric i marginea dreapt a esofagului.
3. Alte variante :
= Procedeul NISSEN pe cale toracic : Formatted: Justified, Space After: 0 pt, Line spacing:
este de preferat cnd bolnavii au un esofag scurt, cu patologie pulmonar, la cei care au single, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.33" + Tab after:
0.33" + Indent at: 0.52"
suferit o cardiomiotomie HELLER sau la bolnavii obezi, la care disecia
subdiafragmatic este dificil ; ascensionarea fundusului gastric n torace, realizarea
fundoplicaturii i abdominalizarea acesteia, sunt urmate de refacerea hiatusului, bine
calibrat.
= Procedeul BELSEY-MARK IV :
este, n fapt, procedeul TOUPET dar realizat tot pe cale toracic, cu nchiderea
unghiului HIS i realizarea unei valve pariale, de 270o, dup care montajul este plasat Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold, Not
n abdomen i hiatusul esofagian refcut i recalibrat. Superscript/ Subscript
= Procedeul GAVRILIU-ROSETTI este, n fapt, tehnica NISSEN, la care se adaug
vagotomia troncular sau selectiv, cu miomectomia ventral a pilorului, convenabile
pentru cazurile cu ulcer sau gastrite.
4. Tehnica coelioscopic :
= A intrat definitiv n arsenalul terapeutic, este practicat mult mai frecvent dect n Formatted: Justified, Space After: 0 pt, Line spacing:
maniera clasic, fiind recomandat de splendida expoziie i vedere a structurilor hiatale, single, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.33" + Tab after:
0.33" + Indent at: 0.52"
chiar dac spaiul de manevr pare mai redus. Toi timpii expui i toate procedeele pot fi
realizate pe aceast cale extrem de avantajoas.
= De asemenea, intervenia se poate realiza pe cale toracoscopic, atunci cnd calea
abdominal este contraindicat sau mai riscant.

ANATOMIE CHIRURGICAL A STOMACULUI

A. STOMACUL, poriunea cea mai dilatat a tubului digestiv, se afl situat n etajul
supramezocolic al marii cavitii peritoneale, ocupnd :
1. LOJA GASTRIC delimitat de :
a. ficat i diafragm (cranial),
b. colonul transvers i mezoul su (caudal),
c. ficat (la dreapta) i
d. splin (la stnga),
e. peretele toraco-abdominal (ventral) i
f. pancreas (dorsal).
2. n aceast loj, STOMACUL ocup numai segmentul ventral, cel dorsal fiind ocupat de
cavitatea retrogastric, zon anatomic bine individualizat.
3. Stomacul este ancorat ntre dou puncte fixe :
a. cardia, care corespunde vertebrei D10-11 i Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold,
b. pilor, situat pe flancul drept al vertebrei L1. Romanian, Not Superscript/ Subscript
4. La dimensiunile de 25/12/8 cm, cu mari variaii individuale, stomacul poate cpta dimensiuni Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold,
considerabile, mult mai rar citndu-se atrofii gastrice (eventual n patologia corosiv). Romanian, Not Superscript/ Subscript

5. RAPOARTELE stomacului sunt reprezentate de :

a. ficat (faa inferioar), diafragmul costal i direct peretele anterior al abdomenului (ventral) Formatted: Indent: Left: 0.35", Hanging: 0.15"
;
b. cavitatea retrogastric i, prin intermediul acesteia, pancreasul, ramurile trunchiului celiac
i marile vase (dorsal) ;
c. micul epiploon i faa inferioar a ficatului (cranial) i
d. mezocolonul transvers, colonul transvers i unghiul duodeno-jejunal (caudal).
6. MIJLOACELE DE FIXARE ale stomacului sunt reprezentate de :
 a. continuitatea cu esofagul i cu duodenul, respectiv cardia i pilorul care - indiferent de
poziia i dimensiunile stomacului - rmn structuri anatomice fixe ;
b. ligamentul gastro-frenic, care solidarizeaz polul superior de diafragm ;
c. micul epiploon, cu cele dou zone ale sale, pars flaccida i pars condensa, care leag
stomacul de ficat,
d. epiploonul gastro-colic i
e. epiploonul gastro-splenic, epiplooanele respective solidariznd curburile gastrice la
organele vecine.
7. Din punct de vedere anatomo-funcional, stomacului i se pot descrie dou zone, delimitate de
verticala care coboar de-a lungul micii curburi gastrice :
a. o poriune vertical, cuprinznd fornixul i corpul gastric i
b. o poriune orizontal reprezentat de regiunea antro-piloric.
VASCULARIZAIA
A R T E R E L E stomacului sunt asigurate de ctre trunchiul celiac, prin toate ramurile
sale, care realizeaz :
1. Cercul arterial al micii curburi, la care particip coronara stomahic i artera piloric (din
hepatic), anastomozate n plin canal ;
2. Cercul arterial al marii curburi, format din gastroepiploice : dreapt (din hepatic) i stng
(din splenic),
3. Arterele cardio-tuberozitare posterioare (din splenic) i
4. Vasele scurte, provenite tot din artera splenic.
V E N E L E se adun n doi colectori :
1. Vena piloric i
2. Vena coronar, ambele tributare venei porte.
L I M F A T I C E L E i trag originea din mai multe reele : submucoas, muscular i
subseroas, de unde ajung la colectorii teritoriali, dispui n 3 staii :
Staia I (N1), a ganglionilor perigastrici,

Staia a II-a (N2), a ganglionilor secundari, ai trunchiului celiac,

Staia a III-a, a ganglionilor teriari, mprit n dou subgrupe :

= subgrupa (N3), a feei posterioare a pediculului hepatic : Formatted: Justified, Space After: 0 pt, Line spacing:
= subgrupa (N4), a ganglionilor de la rdcina mezenterului i paraaorticocavi : single, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.33" + Tab after:
0.33" + Indent at: 0.52"
Trebuie ramarcat faptul c stomacul este un organ limfofil prin excelen i drenajul
limfatic nu respect cu strictee localizarea proceselor neoplazice.
N E R V I I provin din:
= vagi i Formatted: Justified, Space After: 0 pt, Line spacing:
= plexul celiac (simpatic). single, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.33" + Tab after:
0.33" + Indent at: 0.52"
B. DUODENUL intr n planul rezeciei gastrice cu :
= prima poriune, care are o direcie oblic n sus i la dreapta, pe flancul drept al Formatted: Justified, Space After: 0 pt, Line spacing:
primei vertebre lombare, avnd o lungime de cca 5 cm ; aceast prim poriune a single, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.33" + Tab after:
0.33" + Indent at: 0.52"
duodenului are dou segmente, delimitate de artera gastro-duodenal :
5. un segment liber, nconjurat pe toate feele de seroasa peritoneal, mobil, ntins ntre pilor
i artera gastro-duodenal i
6. un segment fix, retroperitoneal, ntre gastro-duodenal i genunchiul superior al dodenului
;
= rapoartele delicate ale duodenului sunt reprezentate de :
7. pancreas, cu care realizeaz un complex visceral,
8. calea biliar principal care ncrucieaz prima poriune a duodenului i poate fi afectat
de procesele patologice sau de diseciile dificile ;
9. zona papilo-oddian, un raport ceva mai ndeprtat, de luat n consideraie n cazurile de
ulcere jos situate sau de implantri nalte ale papilei.

TEHNIC

Duodeno-gastrectomie larg de tip PAN-BILLROTH I,

pentru ulcer duodenal necomplicat
A. CALEA DE ABORD - marea coeliotomie xifo-ombilical.
B. EXPLORAREA LEZIUNII i reconfirmarea DECIZIEI OPERATORII, ca i explorarea
celorlalte viscere din abdomen, evolueaz conform principiilor cunoscute.
C. ELIBERAREA STOMACULUI :
1. Se ncepe cu marea curbur, prin punerea n tensiune a ligamentului gastro-colic, ajutorul
exercitnd o traciune delicat asupra colonului transvers ; se ptrunde n ariercavitatea
epiploanelor prin epiploonul gastro-colic, ntr-o zon avascular ; din aproape n aproape, cu
ajutorul penselor i ligaturilor sau cu bisturiul electric, se secioneaz epiploonul gastro-colic,
ct mai aproape de stomac, pe toat zona care va fi interesat de rezecie, proximal pn la
locul unde ncep arcadele vasculare ale marii curburi iar distal pn la nivelul pilorului i
duodenului I ; se apreciaz libertatea feei posterioare a stomacului i, la nevoie, aceasta va fi
realizat fr dificultate.
2. Se trece la eliberarea micii curburi, prin disocierea micului epiploon, din aproape n aproape,
n pediculi mici, eliberare desvrit prin ligatura i seciunea pediculului coronarian (la
nivelul unde acesta abordeaz mica curbur) i a pediculului piloric ; n acest moment
stomacul este eliberat circumferenial i se poate trece la
D. TIMPUL DUODENAL :
1. Folosind stomacul drept tractor, se elibereaz prima jumtate a duodenului I, ligaturnd, pas
cu pas, toate conexiunile acestuia, la nivelul marginilor i peretelui posterior, pe o distan
convenabil care s ne asigure o bun tran de anastomoz ; eliberarea poate fi dificil dac
ne aflm n faa unui ulcer posterior i penetrant n pancreas, dar aceasta poate fi realizat n
cunotin de cauz.
2. Se aplic o pens dur pe stomac, pentru a mpiedica revrsarea coninutului gastric, dup
care duodenul se secioneaz net, perpendicular pe axul organului, fie la nivelul viitoarei trane
de anastomoz fie ceva mai proximal, urmnd ca nainte de efectuarea anastomozei s facem
retuul definitiv. Nu obinuim s pensm duodenul dar folosim aspiratorul pentru a limita
inundarea cmpului operator cu coninut duodenal.
3. Hemostaza pe trana duodenal este rar necesar ; dup ce se controleaz, endoluminal, vizual
sau palpator, poziia papilei oddiene i se apreciaz distana acesteia fa de linia de seciune,
duodenul se acoper cu o compres moale umed.
E. REZECIA GASTRIC
1. Se desvrete eliberarea curburilor gastrice :
10. pe mica curbur pn la nivelul unde artera coronar abordeaz stomacul, cu ligatura i Formatted: c Caracter Caracter Caracter13, Indent: Left:
secionarea acesteia ; 0", Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.23" + Tab after:
0.23" + Indent at: 0.43", Tab stops: 0", List tab + Not at
11. pe marea curbur pn la nivelul unde ncep arcadele vasculare.
2. Dup aplicarea unei pense clampe elastice deasupra locului de seciune gastric, oblic sau
perpendicular pe axul organului, seciunea gastric se va realiza pe toat limea, de la mica
spre marea curbur, ceea ce ne permite ndeprtarea piesei de rezecie i ncredinarea acesteia
unui ajutor pentru examenul macroscopic i trimiterea la laboratorul de histopatologie.
3.Se ncepe sutura tranei gastrice dinspre mica curbur, cu fire separate n 8, nerezorbabile,
de nylon 9 sau 10 ; firele se trec n aa fel nct mucoasa gastric s se ascund ntre marginile
sero-musculoasei ; aceasta se poate realiza strbtnd peretele gastric oblic, din afar nuntru
 (pentru peretele anterior) i dinuntru n afar (pentru peretele posterior) ; firele se nnoad
imediat, se pstreaz n pense, i se nainteaz pn la punctul care limiteaz o tran
corespunztoare cu calibrul duodenului ; sutura tranei de pe stomac se perfecteaz prin
realizarea buclei superioare a firului n 8.
F. ANASTOMOZA GASTRO-DUODENAL este o anastomoz termino-terminal, n plan
total unic, cu fire separate, n dou trane, posterioar i anterioar, evolund dup principiile
cunoscute ale anastomozelor ; i aici firele pot fi trecute oblic, ca la trana gastric ; firele
posterioare se nnoad n lumen, n timp ce firele anterioare, n afar ; pentru trana anterioar se
poate folosi acelai fir n 8 ; acordm o atenie special aa numitului fir de col, care face
trecerea ntre anastomoza propriu-zis i zona suturat a stomacului.
G. CONTROLUL CAVITII PERITONEALE, DRENAJUL SUBHEPATIC i
REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL ncheie intervenia chirurgical.

VARIANTE TEHNICE
Variantele tehnice sunt extrem de numeroase, fiecare timp al interveniei dispunnd de
foarte multe modaliti de realizare, cu att mai mult cu ct aproape fiecare chirurg i-a adus
propria contribuie la perfecionarea tehnic. Astfel :
A. SENSUL REZECIEI :
1. n intervenia descris operaia a progresat de la dreapta spre stnga ; exist variante n care
evolum de la stnga ctre dreapta, cu avantajul c se folosete stomacul drept tractor pentru
uurarea diseciei duodenale.
n practic, mai util este modalitatea de cup-recup, n care seciunea nu se face direct pe
duoden ci la nivelul pilorului sau a antrului ; marginile seciunii se ancoreaz cu pense, ceea ce
permite introducerea unui deget n lumenul digestiv, disecia i eliberarea duodenului fiind mult
uurat ; trana anastomotic propriu-zis va fi realizat prin seciunea duodenal ; acest mod
de a proceda convine mai ales cazurilor dificile, cu ulcere penetrante n pancreas sau pediculul
portal, cu duoden precar.
B. DECOLAREA sau DEZINSERIA COLO-EPIPLOIC poate nlocui seciunea
epiploonului gastro-colic ; este o modalitate mai justificat n gastrectomia pentru cancer.
C. ANASTOMOZELE GASTRO-DUODENALE pot fi realizate n mai multe maniere (cca
40 de variante) :
1. Anastomoze termino-laterale : dup sutura complet a bontului duodenal foarte ngust (n
cazurile de stenoz), trana gastric va fi anastomozat pe faa anterioar a duodenului II
(JABOULAY).
2. Anastomozele n rachet : se sutureaz numai parial bontul duodenal, n zona n care
peretele nu se preteaz la o anastomoz de calitate, trana duodenal lrgindu-se pe seama
duodenului II, n limitele cerute de o anastomoz suficient.
3. Mai rar, bontul duodenal poate fi anastomozat la stomac spre mica curbur (HORSLEY) sau
chiar la mijlocul tranei gastrice.
4. KOCHER sutureaz complet trana gastric, duodenul fiind anastomozat pe faa pos-terioar
a bontului gastric.
5. Seciunea stomacului poate fi fcut oblic (SCHOEMACKER - BILLROTH), n aa fel nct
aceasta s urce mai mult pe mica curbur ; convine mai ales pentru rezeciile limitate de tip
antrectomie sau hemigastrectomie asociate vagotomiei.
D. GASTRECTOMIILE LIMITATE (antrectomie sau hemigastrectomie) pstreaz un
rezervor gastric mai confortabil i sunt indicate n asociere cu vagotomia ; realizarea tehnic nu se
deosebete de a rezeciei descrise, dect prin ntinderea acesteia.
Ca o nuan tehnic pentru gastrectomia limitat, amintim seciunea oblic a stomacului,
urcnd mai sus pe mica curbur, cu anse mai mari de a realiza o antrectomie corect.
E. REZECIILE DE EXCLUDERE sunt indicate n cazurile n care leziunea ulceroas nu
poate fi ndeprtat fr risc major. Astfel :
= n ulcerele foarte sus situate, n apropierea cardiei, se poate ncerca rezecia n Formatted: Justified, Space After: 0 pt, Line spacing:
scar PAUCHET sau, dac aceasta nu este posibil, ulcerul se abandoneaz (eventual single, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.33" + Tab after:
0.33" + Indent at: 0.52"
dup sutura lui dac este vorba de un ulcer hemoragic), realizndu-se rezecia de excludere
nalt, de tip KELLING - MADLENER ;
= la fel, ulcerele jos situate, postbulbare sau penetrante n pediculul portal, pot fi
excluse, dar de cele mai multe ori vom apela la o anastomoz gastro-jejunal.
Sigur c lsarea leziunii ulceroase pe loc are unele dezavantaje, legate, mai ales, de posi-
bilitatea ca aceasta s evolueze pe cont propriu (perforaie, hemoragie sau malignizare) ; n
marea majoritate a cazurilor, radicalitatea i patogenitatea rezeciei creeaz premisele pentru
vindecarea acestor ulcere, nct rezeciile de excludere au justificarea meninerii lor n
arsenalul terapeutic al ulcerului gastro-duodenal.
F. Exist multiple variante legate de SUTURILE n sine, mai ales n ultima vreme cnd
firele de sutur au cunoscut perfecionri extrem de variate :
= suturile ntr-un plan sau dou, cu fire separate sau cu surjet, cu material rezorbabil Formatted: Justified, Space After: 0 pt, Line spacing:
sau nu, cu fire extramucoase, cu ancorarea firelor la marginea craterului ulceros, cu single, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.33" + Tab after:
0.33" + Indent at: 0.52"
ligatura subseroas a vaselor .a.m.d., sunt folosite n mod diferit de fiecare chirurg, n
raport cu materialele de care dispune i de obinuinele proprii ; toate aceste modaliti nu
reprezint altceva dect eforturi pentru realizarea unor suturi i, respectiv, a unor
anastomoze ct mai sigure i suple, care s minimalizeze tulburrile postoperatorii imediate
i ndeprtate ;
= suturile mecanice au intrat definitiv n arsenalul tehnic al anastomozelor.
Pentru majoritatea suturilor digestive, preferinele noastre au n vedere FIRUL N 8 DE CIFR,
care ne-a dat satisfacie deplin, pe care l descriem n amnunt i pe care l recomandm :
Bucla inferioar a cifrei 8, rezult din firul trecut n plan total, comun, fr nici o precauie
particular ; acesta se nnoad n mod obinuit, fie pas cu pas, fie dup trecerea tuturor firelor
de sutur ; firele nu se secioneaz ci se plaseaz ntr-o pens unic ;
Dup ce planul total a fost realizat pe toat ntinderea anastomozei sau su-turii, capetele
corespunztoare ale fiecrui fir (deja nnodat), detaate din pensa comun, sunt trecute pe
versantele corespunztoare ale organelor care par-ticip la realizarea anastomozei, ncrcnd
peretele dup necesitile locale i la dorina chirurgului : mai superficial (seros) sau mai
profund (sero-musculos), n nici un caz penetrant (!), dup care firul se nnoad, realiznd bucla
superioar a cifrei 8.
Este, de fapt, o sutur n dublu plan dar cu unele avantaje :
ntre cele dou planuri nu se menajeaz nici un spaiu sau acesta este minim,
sutura este mai sigur,
materialul de sutur se reduce fa de sutura n dublu plan.
Ceea ce este mai important este c
trecerea firului pentru cel de al doilea plan, planul superficial, poate fi fcut n raport cu
situaia local : fie perpendicular sau paralel cu linia de sutur, fie mai decalat sau nu, sau
chiar n L, n aa fel nct ced de al doilea plan de sutur s-l acopere pe primul, n raport cu
trana profund.
Este adevrat c sutura cu fir n 8 pare ceva mai laborioas dect o sutur n dou planuri
separate, dar dup cteva exerciii, ea devine deosebit de facil i ne d satisfacie deplin.
 TEHNIC

Duodeno-gastrectomie larg de tip REICHEL-POLYA pentru ulcer bulbar

Este un montaj gastro-jejunal termino-lateral, pe toat lungimea tranei gastrice, n
anizoperistaltism, cu ans scurt, transmezocolic, cu fixarea breei mezocolice la stomac, n dublu
plan (total i sero-musculo-seros).
A. CALEA DE ABORD - marea coeliotomie xifo-ombilical.
B. EXPLORAREA LEZIUNII i reconfirmarea DECIZIEI OPERATORII, ca i
EXPLORAREA CELORLALTE VISCERE din abdomen, evolueaz conform principiilor
cunoscute.
C. ELIBERAREA STOMACULUI :
1. Se ncepe cu eliberarea marii curburi gastrice, prin punerea n tensiune a ligamentului gastro-
colic, ajutorul exercitnd o traciune delicat asupra colonului transvers ; se ptrunde n
ariercavitatea epiploanelor prin epiploonul gastro-colic, ntr-o zon avascular ; din aproape n
aproape, cu ajutorul penselor i ligaturilor sau cu bisturiul electric, se secioneaz epiploonul
gastro-colic, ct mai aproape de stomac, pe toat zona care va fi interesat de rezecie : pn la
nivelul duodenului i, respectiv, pn la locul unde ncep arcadele vasculare ale marii curburi ;
locul se marcheaz cu un fir de reper.
2. Se trece la eliberarea micii curburi, prin disocierea micului epiploon, din aproape n aproape,
n pediculi mici, eliberare desvrit prin ligatura i seciunea pediculului piloric i a celui
coronarian (la nivelul unde acesta abordeaz mica curbur) ; i acest punct se marcheaz cu un
fir de reper.
3. n acest moment stomacul este eliberat circumferenial, ceea ce ne permite aprecierea libertii
feei posterioare a stomacului.
D. TIMPUL DUODENAL :
1. Folosind stomacul drept tractor, se elibereaz faa posterioar i marginile duodenului I, n
jumtatea sa proximal, ligaturnd, pas cu pas, toate conexiunile acestuia, pe o distan
convenabil care s ne asigure o sutur duodenal sigur ; eliberarea poate fi dificil dac ne
aflm n faa unui ulcer posterior i penetrant n pancreas, dar aceasta poate fi realizat n
cunotin de cauz.
2. Cte un fir de reper plasat la nivelul marginilor duodenale, marcheaz linia de seciune
duodenal.
3. Se aplic o pens dur pe stomac, pentru a mpiedica revrsarea coninutului gastric, dup
care duodenul se secioneaz net, perpendicular pe axul organului, la jumtatea primei
poriuni ; nu obinuim s pensm duodenul dar folosim aspiratorul pentru a limita inundarea
cmpului operator cu coninut duodenal ; hemostaza pe trana duodenal este rareori
necesar.
3.Trana de seciune dinspre stomac se acoper cu un cmp mic, bine fixat i stomacul se
integreaz n abdomenul superior, elibernd cmpul operator.
4. Dup ce se controleaz, endoluminal, vizual sau palpator, poziia papilei oddiene i se apreciaz
distana acesteia fa de linia de seciune duodenal, se trece la sutura bontului duodenal, care
se realizeaz cu fire separate, nerezorbabile, n 8 (Vezi Cap. IX. 29. VIII. F) ; firele de
traciune se scot, se apreciaz etaneitatea suturii duodenale, bontul se acoper cu o compres
umed i se abandoneaz.
E. REZECIA GASTRIC PROPRIU-ZIS i ANASTOMOZA GASTRO-JEJUNAL
evolueaz concomitent :
1. Se desvrete eliberarea micii i marii curburi gastrice, apreciind mai corect ntinderea
rezeciei :
12. pe mica curbur pn la nivelul unde artera coronar abordeaz stomacul ; Formatted: c Caracter Caracter Caracter13, Indent: Left:
0", Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.23" + Tab after:
13. pe marea curbur pn la nivelul unde ncep arcadele vasculare. 0.23" + Indent at: 0.43", Tab stops: 0", List tab + Not at
2.Realizarea breei mezocolice : 0.23"
14. se pune n eviden mezocolonul transvers, prin traciune moderat asupra colonului ; prin Formatted: c Caracter Caracter Caracter13, Indent: Left:
transiluminare se apreciaz dispoziia vascular i caracterele acestuia : mezocolon complezent 0", Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.23" + Tab after:
0.23" + Indent at: 0.43", Tab stops: 0", List tab + Not at
sau scurt, foarte vascularizat sau cu vascularizaie normal, infiltrat grsos ; 0.23"
15. se practic seciunea vertical a mezocolonului, pe toat nlimea acestuia, de la rdcin
pn la inseria colic, n zon avascular, n dreptul unghiului duodeno-jejunal ; acolo unde
vascularizaia este foarte dezvoltat, vasele mici pot fi sacrificate prin ligatur ;
16. marginea stng a breei mezocolice se aduce la peretele posterior al stomacului, ceva mai
sus de viitoarea anastomoz i se fixeaz cu mai multe fire separate pe toat limea stomacului.
3. Montajul gastro-jejunal :
17. se repereaz prima ans jejunal, uor de recunoscut dup fixitatea dinspre unghiul Formatted: c Caracter Caracter Caracter13, Indent: Left:
duodeno-jejunal, se apreciaz mobilitatea, vascularizaia acesteia i, prin brea mezocolic, se 0", Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.23" + Tab after:
0.23" + Indent at: 0.43", Tab stops: 0", List tab + Not at
ascensioneaz, n spaiul supramezocolic ;
18. fixarea ansei jejunale la bontul gastric implic :
= poziionarea n anizoperistaltism a ansei : partea dinspre unghiul duodenal-jejunal
la mica curbur se fixeaz cu un punct de sutur ;
= se are n vedere ca ansa aferent s fie ct mai scurt, astfel nct lungimea acesteia
ntre unghiul duodeno-jejunal i anastomoz s nu fie mai mare de 3 -5 cm ;
= ansa jejunal care va participa la anastomoz, se poziioneaz pe ntreaga lime a
stomacului i se fixeaz cu un punct de sutur la nivelul marii curburi ;
19. Planul sero-musculo-seros posterior se realizeaz cu ajutorul unui surjet continuu,
nentrerupt, cu fir subire nerezorbabil, ntre firele de col, dinspre marea spre mica curbur a
stomacului.
20. Dup aplicarea unor pense de coprostaz elastice, moi, pe stomac i pe jejun, se secioneaz
peretele gastric posterior ntre cele dou curburi i jejunul, pe distan corespunztoare seciunii
gastrice, la cca 0,7 1,0 cm de planul seromusculoseros posterior ;
21. Se ncepe i se realizeaz planul total posterior, respectiv sutura peretelui gastric posterior
la marginea stng a seciunii jejunale, dinspre marea spre mica curbur, cu surjet ntrerupt de
catgut subire, suficient de strns pentru a realiza hemostaza ; la nevoie se aplic cteva fire de
hemostaz suplimentar ; avem grij ca afrontarea mucoas s fie bine realizat pe toat
lungimea tranei ;
22. Seciunea complet a peretelui gastric (anterior) permite ridicarea piesei de rezecie, care se
ncredineaz unui ajutor pentru examen macroscopic i trimitere la serviciul de anatomo-
patologie.
23. Se reia firul de catgut al planului total posterior i, de data aceasta dinspre mica spre marea
curbur, se realizeaz planul total anterior al anastomozei gastrojejunale, care aduce peretele
gastric anterior la latura dreapt a seciuni jejunale, sutur cu caracter inversant, captul
firului legndu-se de firul iniial al planului total.
24. Se relaxeaz pensele de coprostaz de pe stomac i jejun ; se verific hemostaza i
corectitudinea anastomozei ; se realizeaz planul sero-musculo-seros anterior, cu surjet
continuu, nentrerupt, continund firul planului posterior.
25. Anastomoza odat terminat, se mai pot aplica fire suplimentare i, mai ales, un fir de col,
spre mica curbur, pentru a ntri acest punct delicat al montajului.
4. Se verific lrgimea gurii de anastomoz la polul dinspre marea curbur.
5. Se reduce ntregul montaj anastomotic sub colon i
6. Se sutureaz marginea dreapt a breei mezocolice pe bontul gastric, astfel nct ntreaga
anastomoz s rmn n spaiul submezocolic.
 F. CONTROLUL CAVITII PERITONEALE, TOALETA PERITONEAL, DRENA-
JUL i REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL ncheie intervenia chirurgical.

VARIANTE TEHNICE
Variantele tehnice sunt extrem de numeroase, fiecare timp al interveniei dispunnd de
foarte multe modaliti de realizare. Astfel :
A. SENSUL REZECIEI :
1. n intervenia descris operaia a progresat de la dreapta spre stnga ; exist variante n care
evolum de la stnga ctre dreapta, cu avantajul c se folosete stomacul drept tractor pentru
uurarea diseciei duodenale.
Mai util este modalitatea de cup-recup, n care seciunea nu se face direct pe duoden ci la
nivelul pilorului sau a antrului ; marginile seciunii se ancoreaz cu pense, ceea ce permite
introducerea unui deget n lumen, disecia duodenului fiind mult uurat ; dup eliberarea
circumferenial a duodenului, acesta se secioneaz pe linia de sutur ; acest mod de a
proceda convine mai ales cazurilor dificile, cu duoden precar.
B. DECOLAREA sau DEZINSERIA COLO-EPIPLOIC poate nlocui seciunea
epiploonului gastro-colic ; este o modalitate mai justificat n gastrectomia pentru cancer.
C. SUTURA BONTULUI DUODENAL :
= sutura ntr-un plan, cu fire separate, inversante n 8 ntrunete preferinele Formatted: Justified, Space After: 0 pt, Line spacing:
noastre ; single, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.33" + Tab after:
0.33" + Indent at: 0.52"
= simpla nfundare a duodenului, n burs seroas, fr ligatur, se preteaz n
cazurile cu duoden ngust i suplu ;
= ligatura cu fir transfixiant de catgut i nfundarea n burs seroas, ca pentru
apendice, convine duodenului foarte ngust ;
= sutura i nfundarea ntr-un surjet de catgut i un al doilea plan sero-musculo-seros
cu fire separate de nylon ;
= sutura nfundarea cu ajutorul unui surjet pe pens (MAYO) ;
= HASTINGS secioneaz peretele duodenal pn la mucoas, sutureaz mucoasa, pe
care o acoper cu restul peretelui duodenal ;
= sutura mecanic este expeditiv i favorabil pentru duoden.
= Alte variante se refer la modalitile de sutur pentru duodenul precar sau cu
remanieri patologice importante :
= sutura incomplet a duodenului cu realizarea unei fistule dirijate ne poate scoate
din impas, i pe noi i pe bolnav, pentru cazurile deosebit de dificile ;
= tehnicile de rezecie a mucoasei duodenale i sutura de bont rmn n actualitate
pentru rezecia de excludere.
D. MONTAJUL GASTRO-JEJUNAL poate fi realizat n numeroase maniere :
a. HOFFMEISTER-FINSTERER implic anastomoza termino-lateral dar numai pe o parte a
tranei gastrice, dinspre marea curbur, restul tranei gastrice fiind suturat i acoperit,
parial, de ansa aferent ;
b. KRNLEIN, presupune anastomoza gastro-jejunal pe toat trana gastric dar plasat
precolic ;
c. MOYNIHAN realizeaz anastomoza ca la REICHEL-POLYA dar n izoperistaltism ;
d. BALFOUR presupune un montaj precolic anizoperistaltic dar cu BRAUN la piciorul ansei ;
e. dup ROUX, se poate realiza un montaj n Y, modalitate mult agreat n ultima vreme
ntruct este creditat ca evitnd, n cel mai nalt grad, refluxul gastro-esofagian, element de
critic la adresa anastomozelor gastro-jejunale sau chiar gastro-duodenale ;
f. n tehnica BILLROTH II sutura tranei gastrice se face n totalitate, ansa jejunal fiind
anastomozat pe peretele anterior al bontului gastric ;
 g. ansa jejunal poate fi secionat transversal, nu longitudinal ;
h. stomacul se anastomozeaz chiar la unghiul duodeno-jejunal ;
i. seciunea bontului gastric poate fi transversal, oblic sau n unghi deschis.
REZECIA DE EXCLUDERE este indicat n cazurile n care leziunea ulceroas nu poate
fi ndeprtat fr risc major. Astfel :
a. excluderea ulcerului sau chiar a pilorului, presupune excizia mucoasei duodenale, ct mai jos
posibil, pentru a diminua rolul stimulator al bulbului duodenal asupra secreiei gastrice, sutura
bontului duodenal ntr-una din modalitile cunoscute, rezecia larg terminndu-se cu un
montaj gastro-jejunal ;
b. n ulcerele nalte, din apropierea cardiei, se poate ncerca rezecia n scar PAUCHET sau,
dac aceasta nu este posibil, ulcerul se abandoneaz, anatomoza gastro-jejunal terminnd
intervenia.
E. Exist multiple variante legate de SUTURILE n sine, mai ales n ultima vreme cnd
firele de sutur au cunoscut perfecionri extrem de variate :
= suturile ntr-un singur plan se aplic mai rar la anastomozele gastro-jejunale ; Formatted: Justified, Space After: 0 pt, Line spacing:
= n schimb, sutura subseroas a vaselor bontului gastric poate fi folosit ; single, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.33" + Tab after:
0.33" + Indent at: 0.52"
= suturile mecanice au intrat definitiv n arsenalul tehnic al suturilor i
anastomozelor.

IV. ANATOMIE CHIRURGICAL A COLONULUI

A. Dac din punct de vedere topografic, colonul are mai multe segmente, fixe i mobile, din
punct de vedere chirurgical (care ia n considerare dispoziia vascular), el prezint dou sectoare :
Colonul drept, dependent vascular de pediculul mezenteric superior i
Colonul stng, tributar pediculului mezenteric inferior.
Colonul transvers are o situaie special, ntruct primete vascularizaia de la ambele
mezenterice, ceea ce l poate implica, att n hemicolectomia dreapt ct i n cea stng.
B. COLONUL DREPT include :
1. CECUL, segment mobil, nconjurat complet de peritoneu, are o lungime de cca 7 cm i se afl
n raport cu :
a. peretele abdominal anterior (nainte), ceea ce permite palparea direct a lui,
b. muchiul psoas (posterior),
c. unghiul dintre peretele abdominal anterior i cel posterior (n afar),
d. ansele intestinale subiri (nuntru) i
e. marea cavitate peritoneal (n jos).
2. COLONUL ASCENDENT, poriune fix, de cca 12 - 15 cm lungime, continu cecul i este
acolat la peretele posterior de ctre FASCIA LUI TOLDT ; este mai profund cu ct urc spre
unghiul hepatic i are rapoarte cu :
a. peretele abdominal (anterior),
b. muchiul iliac, ptratul lombelor i faa anterioar a rinichiului drept (posterior),
c. spaiul parieto-colic (n afar) i
d. ansele subiri i marele epiploon (nuntru).
3. UNGHIUL HEPATIC AL COLONULUI este mai deschis i mai cobort dect unghiul splenic,
este proiectat la nivelul extremitilor anterioare ale coastelor X i XI i vine n raport cu :
a. faa visceral a ficatului i cu vezicula biliar (anterior),
b. duodenul II i faa anterioar a rinichiului drept (posterior),
c. peretele lateral al abdomenului (n afar ) i
 d. colonul transvers i marele epiploon (nuntru).
4. COLONUL TRANSVERS particip, prin treimea sau dou treimi drepte, la hemicolectomia
dreapt ; are o lungime total de cca 50 - 60 cm, este mobil i, ncepnd din dreptul extremitii
anterioare a coastei a X-a drepte, urc n sus i ctre stnga, spre extremitatea anterioar a
coastei a VIII-a stngi, ocupnd succesiv hipocondrul drept, epigastrul i hipocondrul stng,
avnd rapoarte cu :
a. ficatul, peretele abdominal anterior i splina (anterior),
b. rinichiul drept, duodenul II, pancreasul, duodenul III i IV i rinichiul stng (posterior),
c. stomacul i ficatul (n sus) i
Colonul transvers este ancorat de peretele posterior prin
1. MEZOCOLONUL TRANSVERS, repliu peritoneal larg, purtnd elementele vasculare ale
organului, care mparte marea cavitate peritoneal ntr-un spaiu supra- i un altul
submezocolic.
Mezocolonul transvers are forma unei semilune, cu :
o lrgime de cca 2 - 3 cm la extremiti i 12 - 18 n zona central ;
dou fee, superioar i inferioar,
o margine colic (visceral) i
o baz sau margine posterioar (parietal), care ncepe la nivelul ligamentului freno-colic
drept, trece peste duodenul II i faa anterioar a capului pancreatic, devine tangent la
unghiul duodeno-jejunal i apoi, pe marginea inferioar i anterioar a corpului i cozii
pancreasului, ajunge n hipocondrul stng, unde fuzioneaz cu ligamentul freno-colic stng,
formnd SUSTENTACULUL LIENAL.
Prin ligamentul gastro-colic este ancorat de stomac i ofer inserie marelui epiploon, pe
aproape toat lungimea sa.
C. ILEONUL TERMINAL intr n planul tematic al hemicolectomiei drepte, avnd - de
fapt - origine vascular comun cu a colonului drept ; ileonul terminal are o mobilitate relativ,
datorit mezenterului ceva mai ngust i inseriei sale colice ; are o direcie orizontal i vine n
raport cu :
a. peretele abdominal anterior,
b. ureterul, vasele genitale i iliace drepte, prin intermediul mezenterului,
c. ansele intestinale i
d. genitalele interne la femeie.
D. VASCULARIZAIA
A R T E R E L E colonului drept provin din artera mezenteric superioar, prin ramurile
sale :
1. Artera colic dreapt superioar, care trece n grosimea mezocolonului transvers, peste
duodenul II, fiind considerat artera unghiului hepatic ; ea emite :
a. un ram ascendent, care se va anastomoza cu ramul similar din colica stng superioar i
va forma ARCADA LUI RIOLAN, la care mai poate contribui i artera colic medie a lui
FRANTZ, cnd exist, tot ca ram al arterei mezenterice superioare ;
b. un ram descendent care mpreun cu un ram ascendent din artera colic dreapt mijlocie
(inconstant) sau din trunchiul ileo-biceo-apendiculo-colic, asigur vascularizaia colonului
ascendent ;
2. Artera colic dreapt mijlocie, ram inconstant i
3. Artera ileo-biceco-apendiculo-colic, ultimul ram de diviziune dreapt a mezentericii
superioare, prin ramurile care-i dau numele, asigur vascularizaia cecului, a ileonului
terminal i a apendicelui ; artera circumscrie, mpreun cu terminarea mezentericii superioare,
ARIA AVASCULAR A LUI TRVES, punct critic pentru chirurgia ileonului terminal.
Ramificaiile arteriale realizeaz
ARCADA MARGINAL DRUMMOND :
 continu,
mai apropiat de marginea colic,
se continu de-a lungul ntregului colon, realiznd comunicarea dintre cele dou sisteme
mezenterice, superior i inferior.
Din arcada DRUMOND emerg VASELE DREPTE
V E N E L E au aceleai denumiri cu arterele :
1. Vena ileo-biceco-apendiculo-colic i
2. Vena colic dreapt (care primete i vene din gastro-epiploica dreapt i din pancreatico-
duodenala inferioar), care se vars n vena mezenteric superioar.
L I M F A T I C E L E urmeaz mai multe staii ganglionare :
1. Ganglionii epicolici, situai chiar pe peretele intestinal,
2. Ganglionii paracolici sau marginali, dispui n lungul arcadei marginale,
3. Ganglionii intermediari, n vecintatea bifurcrii arterelor colice,
4. Ganglionii principali, situai n apropierea mezentericii i
5. Ganglionii centrali, aflai pe flancul vaselor mezenterice superioare, cu dou grupe :
a. prepancreatic, n unghiul dintre duodenul II i III i
b. retropancreatic.

TEHNIC

Hemicolectomie dreapt standard, pentru cancer de colon ascendent,

cu ligatura primar a vaselor i ileo-transverso-anastomoz termino-
terminal.
A. CALEA DE ABORD - marea laparotomie pararectal dreapt, uor ncurbat median
n partea superioar ; izolare parietal ;
B. EXPLORAREA corect i sistematic presupune :
1. Explorarea local, care intereseaz : colonul i topografia tumorii, caracterele sale, mobilitatea,
penetraia n organele vecine (rinichi, ureter, duoden, ficat, intestin, stomac, pancreas etc.) sau
perete.
2. Explorarea regional vizeaz staiile ganglionare afectate.
3. Explorarea general are n vedere : mai nti, restul colonului i rectul, pentru decelarea unor
cancere sincrone i mai departe, ficatul (metastaze nedecelate preoperator) i ganglionii
centrali, toate celelalte organe din abdomen i pelvis.
C. IZOLAREA TUMORAL, la mare vog la un moment dat, avea n vedere reducerea
posibilitilor de mobilizare celular tumoral n timpul manevrelor de izolare i disecie. Ea
implica diverse gesturi : ligaturi circulare ale colonului, deasupra i dedesubtul tumorii, izolarea
acesteia cu folii de plastic, injectarea intratumoral i lavajul peritoneal cu citostatice etc.
n realitate, rareori avem condiii pentru a realiza o astfel de izolare on-cologic n care s i
credem, n afara interesului teoretic, avnd n vedere c : citostaticele nu au un efect
instantaneu, nsi izolarea tumoral reclam mo-bilizri tumorale ; este mai puin probabil o
migrare de esut tumoral i grefare distal intraoperatorie, n comparaie cu bolul fecal care a
putut realiza acest lucru zilnic, n sute i sute de reprize.
n aceste condiii, par mai logice i mai eficiente, evitarea mobilizrilor intem-pestive,
nainte de realizarea ligaturilor vasculare, ca i lavajul peritoneal larg, cu : ser fiziologic (pentru
aciunea sa mecanic), cu soluii de dextran sau albastru de metilen ; noxiflexul sau polivinil-
pirolidonul, ca i instituirea unui tratament citostatic general ct mai precoce, din primele zile
postoperatorii, mai ales pentru cele cu administrare parenteral, ntrunesc adeziune celor mai
muli practicieni.
D. HEMICOLECTOMIA DREAPT evolueaz n 3 timpi eseniali :
1. EXEREZA, care implic :
a. ligatura vaselor mezenterice :
se incizeaz peritoneul pe marginea dreapt a venei mezenterice superioare, la rasul refleciei
sale orizontale pe mezocolonul transvers ;
se disec, evideniaz i ligatureaz-secioneaz artera i vena unghiului colic, imediat dup
origine ;
se continu seciunea peritoneului n lungul vaselor mezenterice superioare i se ligatureaz
rnd pe rnd, vasele colice medii (cnd exist) i trunchiurile ileo-biceo-apendiculo-colice,
arterial i venos ;
b. seciunea mezocolonului transvers se realizeaz vertical, pe toat nlimea sa, cu ligatura
arcadei RIOLAN la nivelul unirii treimii drepte cu treimea mijlocie a trans-versului ;
c. se pregtete colonul n zona viitoarei anastomoze, secionnd marele epiploon n lungul su
i crend o bre n epiploonul gastro-colic ;
d. se continu decolarea peritoneal i celulo-grsoas, cu ridicarea tuturor ganglionilor
afereni dinuntru n afar i de sus n jos, continund a seciona ligamentul gastro-colic,
ct mai aproape de stomac, cu ridicarea peritoneului posterior care trebuie s lase
descoperite elementele posterioare : duoden, rinichi, ureter drept, vase genitale drepte ;
coborm odat cu seciunea ligamentului freno-colic i a peritoneului laterocolic, pe toat
nlimea acestuia, pn la nivelul mezenterului terminal ; seciunea mezenterului se face
cu atenie pentru a-i menaja vasele aferente, la nivelul zonei care va intra n exerez (cca 30
cm de valvula ileo-cecal) ; n acest moment piesa operatorie este pregtit pentru a fi
ndeprtat iar izolarea suplimentar a cmpului operator ne permite
e. exereza propriu-zis ; aceasta presupune seciunea colonului transvers i a ileonului
terminal, ntre pensele de coprostaz i pensele dure de pe piesa de exerez ; aceasta se
ncredineaz unui ajutor pentru examen macroscopic i trimiterea la laboratorul de
anatomo-patologie.
2. ANASTOMOZA ileo-transvers se realizeaz :
termino-terminal, cu fire separate nerezorbabile, trecute n 8, n dou trane anterioare
(Vezi Cap. XII. 41).
rezolvarea incongruenei posibile dintre captul ileal i cel colic se rezolv conform principiilor
cunoscute ;
sutura marginii mezocolice la marginea mezenteric sau ligatura firelor corespunztoare de pe
pediculii vasculari (dac au fost pstrate), reface continuitatea peritoneului visceral.
3. PERITONIZAREA, care se poate realiza prin etalarea ultimei anse ileale peste spaiul
descoperit sau se renun la ea.
F. TOALETA PERITONEAL i DRENAJUL corespunztor, ca i
G. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL ncheie intervenia chirurgical care a
decurs fr INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII.

VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi diferit :
coeliotomia median, supra i subombilical,
transrectal sau
atipic, cu branri dup necesiti (TURNBULL-BARAYA sau n cros de hokey).
Calea laparoscopic devine din ce n ce mai practicat.
B. HEMICOLECTOMIA PROPRIU-ZIS poate consemna alte modaliti :
 1. Exereza :
poate evolua din afar nuntru, cu seciunea i disecia primar n spaiului parieto-colic
drept, cu decolarea colic i cu ligatura secundar a vaselor ; respect mai puin principiile
oncologice de ligatur vascular dar poate fi mai facil ;
de multe ori suntem obligai s alegem soluii intermediare, dictate de situaia local ;
obinuit, ncepem cu decolarea unghiului hepatic, prin seciunea primar a ligamentului
freno-colic drept, ceea ce ne permite s evalum mai corect caracterele tumorale, dup care
evolum spre stnga, unde vom ligatura vasele, i apoi spre dreapta pentru desvrirea
exerezei ;
hemicolectomia dreapt lrgit intereseaz i treimea medie a colonului transvers, mai ales
atunci cnd tumora se afl mai aproape de unghiul hepatic al colonului, sau poate interesa
mai mult din ileonul terminal sau organele vecine : colecist, stomac, rinichi ori a unei pri
din peretele abdominal ;
hemicolectomia dreapt limitat pstreaz flexura hepatic a colonului.
2. Anastomoza poate fi :
termino-lateral : implantarea ileonului se face lateral pe colon, dup ce captul colic a fost
suturat sau
captul colic este scos la perete ntr-o colostomie pe PEZZER, ceea ce poate constitui o
protecie suplimentar pentru anastomoza termino-lateral sau poate degaja mai curnd
bolnavul din starea de ocluzie ;
anastomozele latero-laterale sunt mai puin indicate din cauza fundurilor de sac care
rezult i care, prin colmatare, pot duce la defuncionalizarea anastomozei ;
suturile monoplan sunt preferate de unii practicieni ;
artificiile pentru realizarea congruenei sunt bine cunoscute ;
sutura mecanic reprezint, pentru serviciile cu dotare corespunztoare, un element
important de progres.
ANASTOMOZA ILEO-COLIC PRIN INTUBAIE, PE SEGMENT DEVASCULARIZAT
(procedeu personal)
DE PRINCIPIU :
= este vorba de realizarea unei anastomoze prin intubarea ileonului terminal lipsit de mezou
(devascularizat), n segmentul colic ;
= procedeul se recomand prin multiple avantaje :
sutura anastomotic propriu-zis nu exist, fiind vorba doar de o sutur de ancorare a
segmentului proximal intubat la segmentul distal, n plan sero-seros sau sero-musculo-seros ;
locul de deversare a coninutului proximal n cel distal se face n aval de linia de sutur iar
segmentul de ileon intubat va mpiedica orice reflux ;
eliminarea segmentului devascularizat se face n decurs de cteva zile, timp suficient pentru a
asigura etaneitatea anastomozei, fr nici un fel de incon-venient i fr ca bolnavul s
sesizeze momentul acestei eliminri ;
anastomoza este aproape aseptic fiind realizat cu segmentul proximal pensat pn aproape
de sfritul montajului, astfel nct
convine urgenelor i intestinului nepregtit.
TEHNIC :
= ne aflm la momentul n care pregtim ridicarea piesei de hemicolectomie :
= se prepar, mai nti, ileonul care va participa la anastomoz :
se repereaz linia de pe ileon care va intra n montajul anastomotic ;
distal de aceast linie, pe lungime de 5 - 8 cm, cu ajutorul foarfecelui, se deta-eaz complet
mezenterul de pe intestinul tubular, ceea ce duce la devascu-larizarea segmentului respectiv,
atestat de modificarea de culoare a intes-tinului, uor de sesizat ;
poriunea de intestin astfel preparat, se golete de coninut, n aval i, la captul zonei
devascularizate, se aplic o pens lung, curb (ideal este o pens n L), dur i solid, n
aa fel nct corpul i mnerul pensei s se afle aproape paralel cu intestinul care va fi intubat ;
se secioneaz ileonul razant la pensa aplicat la extremitatea distal a intestinului
devascularizat i se ncredineaz unui ajutor ;
= prepararea colonului :
la cca 2 3 mm de linia viitoarei seciuni colice, se trec 4 fire cardinale, de nylon 10, sero-
musculoase, n lungul peretelui, paralele cu axul organului ;
colonul se penseaz cu pens dur, spre piesa de exerez i
prin exprimare blnd, colonul se golete n aval ; la distan de cca 10 cm de linia de
seciune, se aplic o pens de coprostaz de siguran ;
la 2 4 deasupra firelor de reper, colonul se secioneaz ;
piesa de exerez se ndeprteaz ;
dac pregtirea colic a fost corect i, mai ales, dac golirea n aval s-a fcut n bune
condiii, nu este necesar nici o manevr de tergere sau de asep-tizare a lumenului colic.
= montajul anastomotic :
n colonul meninut deschis de cele patru fire cardinale i asigurat de pensa de coprostaz
distal, se introduce intestinul devascularizat i pensat ;
fiecare dintre cele patru fire cardinale de pe colon, se trec i pe segmentul ileal, strict la
limita dintre zona vascularizat i cea devascularizat i se nnoad ; pensa din lumen rmne
nc strns ;
pe fiecare latur dintre cele patru fire cardinale care ancoreaz intestinul de colon, se aplic,
rnd pe rnd, fire simple de sutur, rare, la 2 - 3 mm unul de altul, seromusculare, trecute n
lung, perpendiculare pe linia de incizie, astfel nct mucoasa colic se ascunde n firele de
sutur ;
nainte de trecerea ultimelor dou fire de sutur, pensa ileal din lumenul colic se deschide i
se exteriorizeaz cu atenie deosebit i adaptndu-ne curburilor acesteia ;
se aplic ultimele fire, se scoate pensa de coprostaz distal de pe colon i, eventual, ne
convingem, prin peretele colic, c segmentul ileal se afl corect in- tubat n lumenul colic, fr a
fi suferit plicaturi ; n unele situaii n care nu suntem satisfcui de poziia ileonului n colon,
printr-o uoar aciune de mulgere n sens firesc, intubarea segmentului ileal poate fi
perfectat ; mon-tajul anastomotic este terminat i dup o experien de cteva cazuri devine
chiar expeditiv, consumndu-ne un timp mult mai scurt dect orice sutur anastomotic.
Mai departe, intervenia decurge, conform timpilor operatori descrii.
= Pe mai bine de 150 de cazuri operate cu acest tip de anastomoz, i n montaje foarte diverse
(ileo-colice, ileo-rectale, colo-colice, colo-rectale sau chiar ileo-ileale termino-laterale),
dehiscenele de anastomoz, complicaia cea mai sever a chirurgiei digestive, au fost extrem de
rare i imputabile unor defecte tehnice. n majoritatea cazurilor, procedeul ne-a dat satisfacie
deplin, cu evoluie postoperatorie dintre cele mai simple, ceea ce a fcut ca procedeul s
devin unul de rutin pentru noi i n situaii dintre cele mai diverse.
= i totui, complicaiile ne-au venit de unde ne ateptam mai puin : de la segmentul intestinal
devascularizat ! Am avut cteva cazuri de ocluzie mecanic precoce, care ne-au obligat la
reintervenie : de fiecare dat am gsit o zon din ileonul devascularizat, restant, sub forma unui
con cu vrful proeminnd n lumenul colonului, cu lungime de cca 2 cm, cu aspect mucos dar
foarte edemaiat i complet obstructiv, care ne-a obligat la rerezecie sau seciune i sutur
plastic.
= Este foarte greu de explicat viabilitatea unui segment intestinal complet lipsit de mezou i de
surs sanguin ; poate fi vorba de edemul de devascularizaie, cunoscut n patologie sau de o
circulaie parazit, capilar din zona colic ? Nu suntem n msur s rspundem pe moment
dar ... nici nu am abandonat.
= Pornind de la realitatea c nu este suficient suprimarea mezenterului pentru
devascularizare-devitalizare complet i c edemul aparine mucoasei, am realizat, cu ajutorul
unei pense mai dure i cu dantur nu prea agresiv, prin pensare repetat, o strivire a
mucoasei, mai ales n zona viitoarei suturi, cu atenie pentru a nu produce efracia seroasei ;
manevra pare foarte brutal i, ntr-adevr, intestinul reacioneaz printr-o contracie violent,
inexplicabil pentru un segment lipsit de vitalitate dar ... am reuit s evitm complicaiile
ocluzive care, se pare, aparin numai intestinului subire intubat nu i colonului, cu lumen mai
larg i perete mai fragil.
3. Peritonizarea se poate situa ntre o peritonizare cu orice pre, prin aplicarea ansei ileale sau a
epiploonului restant pe zona deperitonizat, uneori riscant, i lipsa complet a peritonizrii.
ALTE VARIANTE iau n discuie interveniile cu caracter de radicalitate, reductive,
paliative, de necesitate etc.
Suturile mecanice au devenit un bun ctigat.
Hemicolectomia dreapt laparoscopic sau asistat laparoscopic, cu suturi mecanice a intrat n
practica curent.

ANATOMIE CHIRURGICAL A COLONULUI STANG

A. COLONUL STNG cuprinde :
1. COLONUL TRANSVERS particip, prin treimea sau dou treimi drepte, la hemicolectomia
dreapt ; are o lungime total de cca 50 - 60 cm, este mobil i, ncepnd din dreptul extremitii
anterioare a coastei a X-a drepte, urc n sus i ctre stnga, spre extremitatea anterioar a
coastei a VIII-a stngi, ocupnd succesiv hipocondrul drept, epigastrul i hipocondrul stng,
avnd rapoarte cu :
a. ficatul, peretele abdominal anterior i splina (anterior),
b. rinichiul drept, duodenul II, pancreasul, duodenul III i IV i rinichiul stng (posterior),
c. stomacul i ficatul (n sus) i
d. ansele subiri (n jos).
Colonul transvers este ancorat de peretele posterior prin MEZOCOLONUL TRANSVERS,
repliu peritoneal larg, purtnd elementele vasculare ale organului, care mparte marea cavitate
peritoneal ntr-un spaiu supra- i un altul submezocolic.
Este ancorat prin ligamentul gastro-colic de stomac i ofer inserie marelui epiploon, pe
aproape toat ntinderea sa.
Are forma unei semiluni, cu :
o lrgime de cca 2 - 3 cm la extremiti i 12 - 18 n zona central ;
dou fee, superioar i inferioar,
o margine colic (visceral) i
o baz sau margine posterioar (parietal), care ncepe la nivelul ligamentului freno-colic
drept, trece peste duodenul II i faa anterioar a capului pancreatic, devine tangent la
unghiul duodeno-jejunal i apoi, pe marginea inferioar i anterioar a corpului i cozii
pancreasului, ajunge n hipocondrul stng, unde fuzioneaz cu ligamentul freno-colic stng,
formnd SUSTENTACULUL LIENAL.
2. UNGHIUL SPLENIC AL COLONULUI, ceva mai ascuit, mai profund, mai sus situat i mai
constant dect cel opus, este fixat sub rebordul costal, ntre coasta a 9-a i a 10-a, la diafragm,
 prin ligamentul colo-frenic stng sau SUSTENTACULUL LIENAL, bine vascularizat ; el vine
n raport cu :
a. peretele toracic,
b. colonul transvers i stomacul,
c. peretele abdominal,
d. rinichiul, suprarenala stng i pancreasul,
e. splina,
f. colonul descendent i
g. ansele intestinale.
3. COLONUL DESCENDENT, cu lungime de cca 14-20 cm, ceva mai lung dect colonul
ascendent, are rapoarte cu :
a. peretele abdominal,
b. rinichiul, ureterul i ptratul lombelor,
c. unghiul splenic i marele epiploon,
d. colonul ilio-pelvin i ansele intestinale,
e. peretele lateral i ptratul lombelor i
f. ansele intestinale.
4. COLONUL SIGMOIDIAN sau ILIO-PELVIN, are o lungime variabil, de 30 - 60 cm i se
ntinde de la creasta iliac pn la vertebra S3, de unde se continu cu rectul ; el are dou
poriuni :
a. una iliac, de la creasta iliac pn la marginea intern a psoasului, lung de 7 - 10 cm, cu
mobilitate redus (locul de elecie al plasrii anusului iliac stng) i care se afl n raport cu
:
= peretele abdominal,
= muchiul psoas, vasele genitale (testiculare sau ovariene) i nervul genito-crural,
= colonul descendent i ansele intestinale,
= vasele iliace externe,
= ansele intestinale i
= peretele lateral ;
b. o poriune pelvin, cu mobilitate mare, graie mezoului sigmoidian, i care se ntinde ntre
marginea intern a psoasului i vertebra S3, n raport cu :
= vezica urinar,
= genitalele interne (la femeie),
= ansele intestinale subiri i
= ampula rectal.
MEZOUL SIGMOIDIAN, larg repliu peritoneal, adevrat hil vascular al colonului ilio-
pelvin, are o inserie unghiular cu deschidere caudal, prezentnd dou rdcini :
a. o rdcin secundar, ntins de la marginea intern a psoasului pn la originea vaselor
iliace primitive ; urmeaz un traiect ascendent i ctre nuntru, trecnd peste vasele iliace
i ureterul stng ;
b. o rdcin principal sau primitiv, vertical, urmnd direcia intestinului primitiv,
median i descendent, pn la nivelul vertebrei S3.
5. JONCIUNEA SIGMOIDO-RECTAL, zon de trecere ntre colon i rect, are o lungime
variabil ntre 3 i 6 cm, semnalat de dispariia franjurilor epiploice, a bandeletelor
longitudinale i a peritoneului la nivelul feei sale posterioare.
B. VASCULARIZAIA colonului stng este asigurat de vasele mezenterice inferioare care
au caracteristic faptul c sunt situate subperitoneal dar acoperite de fascia lui TOLDT, ceea ce
face ca ele s se mobilizeze odat cu manevrele de decolare.
ARTERELE
Artera mezenteric inferioar ia natere de pe faa anterioar a aortei, la cca 3 cm sub
marginea inferioar a pancreasului i la 5 cm deasupra bifurcaiei aortei, n dreptul vertebrei L3 ;
are un traiect n jos i ctre stnga, n grosimea mezoului descendent, dup care se curbeaz dup
concavitatea sacrului, unde se termin prin artera hemoroidal superioar. n traiectul su d mai
multe ramuri :
1. Artera colic stng superioar ia natere din trunchiul principal, fie izolat fie printr-un
trunchi comun cu al sigmoidienelor, dup care se ndreapt n sus i la stnga, formnd cu
mica mezaraic, ARCUL VASCULAR AL LUI TREITZ i se mparte n dou ramuri :
a. un ram ascendent transvers, care particip la formarea arcadei RIOLAN i
b. un ram descendent care se anastomozeaz fie cu artera colic medie fie cu primul ram al
sigmoidienelor.
2. Trunchiul sigmoidienelor ia natere, cel mai frecvent, la nivelul fosetei sigmoidiene, uneori
printr-un trunchi comun cu colica stnga superioar i se mparte n 3 ramuri (excepional n
4) :
a. sigmoidiana superioar, care se anastomozeaz cu ramul descendent al colicii stngi
superioare,
b. sigmoidiana mijlocie i
c. sigmoidiana inferioar, care se anastomozeaz printr-o arcad, cu artera hemoroidal
superioar, (ramul terminal al mezentericii inferioare), realiznd anastomoza lui
SDECK, punctul critic al exerezelor largi colo-rectale.
Ramificaiile arteriale realizeaz
3. ARCADA MARGINAL DRUMMOND, care
este mai apropiat de marginea colic,
este continu, de-a lungul ntregului colon, realiznd comunicarea dintre cele dou sisteme
mezenterice, superior i inferior.
Din arcada DRUMOND emerg VASELE DREPTE, care se ramific pe ambele fee ale
colonului.
V E N E L E sunt reprezentate de :
1. Venele hemoroidale superioare, care mpreun cu
2. Venele sigmoidiene, formeaz
3. Vena mezenteric inferioar ; la nivelul articulaiei sacro-iliace stngi, aceasta trece ndrtul
arterelor sigmoidiene, mai sus formeaz cu artera colic stng superioar ARCUL
VASCULAR AL LUI TREITZ, trece pe deasupra unghiului duodeno-jejunal, determinnd
foseta duodenal superioar i, ndrtul pancreasului, se unete cu vena splenic, formnd
trunchiul mezenterico-splenic, care se va uni cu vena mezenteric superioar pentru a forma
vena port ; ligatura venei mezenterice inferioare chiar la origine, n baza mezocolonului
transvers i la marginea inferioar a pancreasului, reprezint cheia chirurgiei cancerului de
colon stng.
L I M F A T I C E L E au o importan particular i realizeaz mai multe relee, grupele
ganglionare ale segmentelor mobile aflndu-se n grosimea mezourilor, n timp ce, pentru
segmentele fixe, se situeaz retroperitoneal :
1. Ganglionii epicolici se afl situai chiar pe peretele colic ;
2. Ganglionii paracolici sau marginali, se gsesc de-a lungul arcadei marginale, de unde limfa
trece mai departe n
3. Ganglionii intermediari, situai n apropierea bifurcaiei arterelor colice, apoi n
4. Ganglionii principali, aflai n apropierea originii mezentericii inferioare i n cele din urm
converg ctre
5. Ganglionii centrali, situai chiar pe aort, la originea arterei mezenterice, mprii n dou
grupuri :
a. retropancreatic, pentru unghiul stng i treimea stng a transversului i
b. grupul aortic, pe flancul stng al aortei.
De remarcat c fluxul limfatic poate scurtcircuita unele relee sau poate lua o cale retrograd, ctre
ganglionii hipogastrici

TEHNIC
Hemicolectomie stng ideal, cu ligatura primar a vaselor,
pentru cancer de colon descendent, cu anastomoz
colo-rectal prin intubaie pe segment devascularizat
A. CALEA DE ABORD este marea coeliotomie median sub - i supraombilical, realizat
de la nceput sau dup explorare i confirmarea deciziei operatorii ; asigurarea unui cmp operator
optim se poate face mai puin printr-un deprttor autostatic (la care am renunat) i mai corect cu
ajutorul unor valve adecvate, care realizeaz o deprtare mai mobil, mai puin traumatizant,
acionnd acolo unde este nevoie.
B. EXPLORAREA corect i sistematic urmeaz un plan bine stabilit :
1. Explorarea local are n vedere : starea colonului, topografia, mrimea, caracterul, mobilitatea
tumorii i penetraia n cu organele vecine (splin, stomac, anse intestinale, rinichi, ureter,
genitale etc.) sau peretele abdominal.
2. Explorarea regional vizeaz staiile ganglionare afectate.
3. Explorarea general se refer la staiile ganglionare centrale i la toate organele din cavitatea
peritoneal i pelvin i, mai ales, la ficat, unde putem decela metastaze unice sau multiple,
nedecelate preoperator.
C. OPTIMIZAREA CMPULUI OPERATOR este de cea mai mare importan i se poate
realiza printr-un TRENDELENBURG moderat aplicat mesei de operaie, prin exteriorizarea
anselor intestinale ntr-un sac special, n cmpuri umede, sau prin plasarea masei intestinale n
zonele abdominale n care nu lucrm pe moment.
D. IZOLAREA ONCOLOGIC A TUMORII (Vezi Cap. XII. 43. IX. C)
E. HEMICOLECTOMIA STNG PROPRIU-ZIS are 3 timpi eseniali :
1. EXEREZA, care implic :
a. ligatura vaselor mezenterice inferioare :
se secioneaz peritoneul parietal posterior la nivelul marginii inferioare a pancreasului, pe
distan de 4 - 6 cm ;
se descoper-ligatureaz-secioneaz vena mezenteric inferioar la rasul splenicei, pe flancul
stng al unghiului duodeno-jejunal (atenie la ureter !) ;
se continu seciunea peritoneului parietal posterior, n lungul aortei ;
se descoper-ligatureaz-secioneaz artera mezenteric inferioar, chiar la emergena din
aort, (nu nainte de a studia dispoziia arcadei RIOLAN i a arcadei marginale colice), la
marginea inferioar a duodenului III i la 5 cm deasupra bifurcaiei aortice ;
b. se continu seciunea peritoneului parietal posterior pn la nivelul promontoriului, apoi pe
marginea dreapt a sigmoidului ; odat cu aceast seciune se realizeaz curajul celulo-
limfo-ganglionar i eliberarea planului mezocolic descendent, dinuntru n afar ;
c. se ncepe decolarea colo-parietal de jos n sus, pentru eliberarea colonului ilio-pelvin, de pe
flancul stng al rectului, continundu-se clivajul colo-parietal pn la nivelul unghiului
splenic al colonului ;
d. se elibereaz unghiul splenic (atenie la sustentaculul lienal care e destul de bine vas-
cularizat) ;
e. se secioneaz epiploonul aferent i apoi, ligamentul gastro-colic corespunztor, ct mai
aproape de stomac ;
f. seciunea vertical a mezocolonului transvers, pe toat nlimea lui, permite
 g. unirea decolrii peritoneale drepte cu cea stng, ceea ce las descoperite vasele genitale
stngi i ureterul ;
h. distal se secioneaz artera hemoroidal superioar i se completeaz seciunea rdcinii
primare a mezosigmoidului.
2. PREGTIREA SEGMENTELOR ANASTOMOTICE :
= prepararea colonului :
se stabilete linia viitoarei seciuni colice ;
distal de aceast linie, pe lungime de 5 - 7 cm, cu ajutorul foarfecelui, se realizeaz detaarea
mezoului colic, ceea ce duce la devascularizarea segmentului respectiv, atestat de
modificarea de culoare, uor de sesizat ;
colonul se golete de coninut, n aval i, la captul zonei devascularizate, se aplic o pens
lung, curb (ideal este o pens n L), dur i solid, n aa fel nct corpul i mnerul
pensei s se afle aproape paralel cu axul colonului care va fi intubat ;
se practic seciunea colonului, ntre pensa n L i o alta distal i se ncredineaz unui
ajutor.
= prepararea rectului :
la cca 2 - 3 mm sub linia viitoarei seciuni, se trec 4 fire cardinale, de nylon 10, sero-
musculoase, n lungul organului i paralele cu axul acestuia ;
rectul se secioneaz la 2 3 mm deasupra liniei firelor cardinale, sub pensa aplicat pe
colon ; n acest moment, piesa de exerez este ridicat i se ncredineaz unui ajutor pentru
examen macroscopic i trimiterea pentru examen histologic ;
dac pregtirea colic a fost corect i, mai ales, dac golirea n aval s-a fcut n bune
condiii, nu este necesar nici o manevr de tergere sau de aseptizare a lumenului rectal.
3. RESTABILIREA CONTINUITII digestive se realizeaz prin anastomoz colo-rectal prin
intubaie pe segment devascularizat :
= anastomoza propriu-zis :
n rectul meninut deschis de cele patru fire cardinale, se introduce captul colic
devascularizat i pensat ;
fiecare dintre cele patru fire cardinale de pe rect se trec i pe segmentul colic, strict la limita
devascularizrii, pensa din lumenul rectal rmnnd strns ; pe fiecare latur dintre firele
cardinale care ancoreaz colonul de rect, se aplic, rnd pe rnd, fire simple, rare, la 2 - 3
mm unul de altul, seromusculare, trecute n lung, n aa fel nct mucoasa rectal s se
ascund n firele de sutur ;
nainte de trecerea ultimelor dou fire de sutur, pensa de pe colon se deschide i se
exteriorizeaz, cu atenie deosebit i adaptndu-ne curburilor acesteia ;
se aplic ultimele fire de completare a suturii i controlm corectitudinea invaginrii i a
montajului ;
montajul anastomotic este terminat i dup o experien de cteva cazuri devine chiar
expeditiv, consumndu-ne un timp mult mai scurt dect orice sutur anasto-motic. Mai
departe,
F. DRENAJUL i PERITONIZAREA
= se plaseaz unul sau dou tuburi de dren n spaiul retro-peritoneal i un altul n peritoneu
n proximitatea anastomozei ;
= peritonizarea se face :
la dreapta, suturnd marginea mezocolonului transvers secionat la trana de seciune a
peritoneului ;
n stnga, peritonizarea este mai greu de realizat, putndu-se etala epiploonul restant pe
zona decolat ;
n poriunea joas, peritonizarea se poate face pe seama marginii stngi a mezocolonului
transvers, fr a insista n mod deosebit.
 G. TOALETA PERITONEAL, DRENAJUL i REFACEREA PERETELUI
ABDOMINAL ncheie intervenia chirurgical.

VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi paramedian arcuit proximal, transrectal sau median
subombilical cu branri diverse dup necesiti.
E1. EXEREZA :
1. Poate evolua clasic, cu decolare primar a peritoneului din afar nuntru, de la stnga la
dreapta, cu ligatura ulterioar a vaselor ; are dezavantaj oncologic ntruct ligatura vaselor are
loc dup mobilizarea tumoral.
2. Hemicolectomia stng simpl const n ligatura vaselor aproape de canalul colic, dup
emergena ramurilor, cu acelai inconvenient oncologic.
3. Din punctul de vedere al ntinderii exerezei colice :
a. pentru tumorile cu localizare mai distal, poate fi interesat segmentul superior al rectului ;
n acest caz anastomoza va fi mai joas i se vor lua msurile necesare, eventual unghiul
stng al colonului va fi mobilizat dar nu va fi rezecat ;
b. dimpotriv, n caz de tumori mai sus situate, rezecia poate interesa i treimea mijlocie a
transversului dar pentru evitarea tensiunilor anastomotice se poate pstra segmentul distal
al buclei sigmoidiene ;
4. Hemicolectomia stng lrgit are n vedere extinderea interveniei n sensul splenectomiei,
nefrectomiei stngi, al histerectomiei, anexectomiei sau rezeciei concomitente a unor segmente
de intestin subire, ca i a unor metastaze hepatice unice sau multiple uor accesibile etc.
5. Interveniile seriate, cu anus iliac stng pot fi benefice pentru anumii bolnavi.
E2 RESTABILIREA CONTINUITII se poate realiza diferit :
1. Anastomoza termino-terminal, cu fire n 8 am folosit-o atunci cnd nu am putut realiza
anastomoza prin intubaie pe segment devascularizat.
2. Anastomoza colorectal latero-terminal, dup sutura captului colic proximal, poate fi avut
n vedere.
3. Sutura mecanic are avantaje indiscutabile.
4. Operaia de tip HARTMANN poate fi realizat n funcie de situaiile pe care le avem de
rezolvat.
5. Hemicolectomia coelioscopic sau asistat laparoscopic, n combinaie cu suturile mecanice a
intrat definitiv n arsenalul practic.
E3 PERITONIZAREA poate avea variante ntre :
= peritonizare cu orice pre, variant nu lipsit de riscuri i
= fr peritonizare ;
= n unele situaii, colonul cobort poate traversa o bre din mezenter, situaie n care ansele
intestinale plasate la stnga colonului, vor umple spaiul de decolare peritoneal.