MANAGEMENTUL PLAGILOR CRONICE

Managementul plagilor

-Ingrijirea plagilor cronice a devenit o un obiect de colaborare interdisciplinara intre : pacient , medic,
asistenta ,dietetic, psihoterapeut , personalul spitalului , de asemenea educatia ,sprijinul ,alegerea unui
tratament pe care pacientul si-l poate permite,au un rol impoe\rtant in vindecarea plagilor cronice

Principalul scop al tratamentului plagilor cronice este de a facilita o vindecare cosmetic acceptabila
in cel mai scurt timp posibil

Principiul ce sta la baza tratamentului plagilor cronice este de a schimba mediul patului plagii din cel
al unei plagi cronice in cel al unei plagi acute,ceea ce va ajuta la vindecarea plagii

Plaga Cronica- definitie

Plaga ce nu se vindeca sau nu incepe procesul de vindecare in 6-8 saptamani.

Alterarea echilibrului intr-o plaga cronica consta in cresterea nivelului local de proteaza concomitent
cu scadera nivelului factorilor de crestere

Rolul GF In Procesul De Vindecare

- folosirea factoriilor de crestere la plagiile cronice greu vindecabile.

- folosirea de produse ce neutralizeaza

proteaze.

- folosirea produselor ce protejeaza factoriilor de crestere endogeni.

- inginerie genetica.

Procesul De Vindecare a Plagii

Evolutia naturala a unei plagi contine 4 etape succesive. Fiecare etapa se poate intercala una cu
cealalta, procesul nefiind limitat in timp concret.

1. Hemostaza.

2. Inflamatia.

3. Granulatia.

4. Remodelare.

1. Hemostaza:
- Timp: Imediat atunci cand se produce lezarea vasului sangvin.

- Se produce ca prima etapa in orce lezare.

Organismul

initeaza numeroase reactii succesive, prin urmare se formeaza chiagul de sange.

- Chiagul format are rol de bariera mecanica in oprirea

- hemoragiei la nivelul leziuni.

- Celulele implicate in formarea chiagului secreta

- numeroase substante- printre care factori de crestere cu rol asupra procesului de vindecare.

2. Inflamatia:

- Timp: primele 3- 10 zile.

- vasodilatatia: Etapa ce permite mobilizare de macrofage si celule albe la nivelul tesutului lezat.

- Macrofagele au rol in fagocitare bacteriana si in eliberarea de enzime- Proteaze.

- Proteazele actioneaza la nivelul tesutului lezat. Au rol in pregatirea tesutului lezat pentru formare
de tesut nou in etapele ce urmeaza.

3. Proliferarea:

- Timp: ziua 3 cateva saptamani.

- Angiogeneza: Formare de neovase ce vor iriga tesutul nou format.

- Formarea retelei de colagen de catre fibroblaste.

- Colagenul este esential in formarea de tesutului nou.

Are efect asupra stabilizarii si elasticitatii tesutului format.

- Formarea tesutului de granulatie contine:

* fibroblaste.

* colagen.

4. Remodelare:

- Timp: 3 saptamani- 2 ani.

- Reorganizarea retelei de colagen:

 * permite elasticitate maxima la nivelul cicatricei.

* de mentionat ca tesutul nou format nu e elastic si stabil ca tesutul de origine.

- Cicatricea va fi lipsita de foliculi parosi, glande sudoripare, etc.

Solutia

Intr-o plaga cronica excesul de proteaze neutralizeaza efectul factoriilor de crestere. In acest fel se
evita formarea de tesut nou sanatos.

Neutralizarea proteazelor va permite actionarea factoriilor de crestere. In acest fel plaga se va

vindeca

Prin aceste 4 etape trece orice plaga acuta sau cronica, independent de etiologie:

- taieturi,

- ulcere venoase,

- ulcere diabetice,

- ulcere de decubit,

- diferite leziune ale pieli.

Scopul tratamentul plagiilor consta in facilitarea organismului pentru autovindecare.

ULCER DE DECUBIT

DEFINITIE

DISTRUGERE TISULARA CE SE DEZVOLTA CIND TESUTUL MOALE ESTE COMPRIMAT DE O SUPRAFATA

DURA TIMP INDELUNGAT

Factori De Risc La Varsnici- 1

- - Boala coronariana acuta

- - Depresie

- - Demente

- - Insuficienta cardiaca cronica

- - Incontinenta uro- fecala

- - Boala Altzheimer
- - Diabet zaharat

- - Paralizii ( CVA )

- - Insuficienta vasculara periferica

Factori De Risc La Varsnici- 2

- Diaree

- Deficit senzorial- paralizii

- Agitatie psiho- motorie

- Amenie:- deficit de B-12

- carenta de fier

- Reactii adverse la polimedicatie

- Senilitate

Populatie tanara:

- Accidente rutiere/ de munca

- - Operatii ortopedice

- - Cancer

- - Boli degenerative

- - Retard psiho motor

- Varsnici:

- - Multiple boli cronice

- - Scadere in capacitatea functionala

- - Proces de degenerare a pielii

- - Imobilizare prelungita

- - Cancer

Escarele

masuri complexe de ngrijire care sa previna aparitia escarelor

 mobilizarea frecventa si schimbarea pozitiei n pat n limitele permise de boala de baza;

asternutul bolnavului va fi permanent uscat (prin montarea unei sonde urinare n caz de
incontinenta), bine ntins, fara firimituri sau alte resturi alimentare;

igiena riguroasa a pielii prin spalare zilnica cu apa si sapun (pe portiuni), uscarea cu un
prosop moale si pudrarea cu talc;

Escarele

sub zonele de sprijin predispuse la escare se vor pune colaci umpluti moderat cu aer;

masajul regulat ajuta la revigorarea circulatiei si implicit la tonifierea tegumentului

expus presiunii ndelungate;

mijloace moderne, dar mai greu accesibile: saltea cu apa sau cu rulouri orizontale,
saltele electrice pe suport de nisip sau saltele pe baza de perne de aer.

Escarele

Cum pot fi tratate escarele odata aparute?

Odata aparuta escara, trebuie revazute masurile de preventie amintite mai nainte si
aplicate cu mai mare atentie, pentru a preveni extinderea lor sau aparitia si n alte zone.

O escara simpla neinfectata va fi acoperita cu pansamente sterile, schimbate zilnic.

O escara suprainfectata (fapt certificat de aparitia puroiului) necesita o miniinterventie

chirurgicala, care sa ndeparteze pielea necrozata (moarta).

Escarele

Spalare abundenta si repetata cu substante dezinfectante.

Antibioterapie pe cale generala, pentru ca dupa un timp sa se ncerce realizarea unei

interventii chirurgicale de acoperire a escarei.

Succesul tratamentului chirurgical depinde n primul rnd de ameliorarea starii de

nutritie a pacientului, fapt care se poate realiza printr-o alimentatie completa si
diversificata.

Escarele

Profilaxie

vizeaza calitatea lenjeriei, mentinerea acesteia uscata, prin schimbare frecventa,

igiena riguroasa a pielii,

 alimentatie corecta.

combaterea decubitului prelungit,

se impune schimbarea de pozitie la 2 - 3 ore,

protejarea reliefurilor dure, prin utilizarea de colaci de cauciuc, perne sau saltea
extramoi.

Escarele

Profilaxie

pielea, tegumentele se spala de mai multe ori pe zi, cu sapun si apa calda, si se usuca.

se aplica lotiuni sau creme, se pune pudra fina de talc, in zonele umede, dupa uscare,

o atentie speciala se acorda incontinentei urinare si anale, prin spalare constiincioasa cu

sapun si apa si uscare.

se practica zilnic frectii si masaje usoare.

alimentatia va fi completa.

Escarele

Tratamentul curativ urmareste:

diminuarea presiunii planurilor dure;

indepartarea detritusurilor necrotice;

combaterea infectiei, cu sterilizare (B.Proteus si B.Piocianic sunt rezistente)

indepartarea puroiului, administrarea de antibiotic;

stimularea locala a epitalizarii (Jecozinc, Cutaden, insulina, pantotenat de sodiu,

anabolizante, vitamina A).

Piciorul diabetic

importanta ingrijirii picioarelor la persoanele diabetice

leziuni ale nervilor periferici (neuropatia diabetica) cu diminuarea sensibilitatii la nivelul

piciorului.

leziunile vaselor sanguine (micro si macroangiopatia diabetica), scad in timp fluxul

sanguin la nivelul piciorului, astfel ca leziunile, bataturile, unghiile incarnate, au un risc
crescut de infectie
 scaderea imunitatii, cu perturbarea mecanismului imun de lupta impotriva infectiilor

Piciorul diabetic

inspectia zilnica a picioarelor

pastrarea unei igiene corespunzatoare a picioarelor si ingrijirea atenta a leziunilor care apar la
acest nivel.

bataturile, taieturile sau escoriatii, necesita o ingrijire speciala care obliga la folosirea
antisepticelor.

este recomandata taierea atenta si regulata a unghiilor, pentru evitarea leziunilor si infectiilor
(in special fungice - onicomicoze) cu localizare periunghiala

Piciorul diabetic

protectia corespunzatoare a picioarelor, de la purtarea unei incaltaminti comode pana la

evitarea leziunilor cu aceasta localizare

evitarea folosiri metodelor pentru incalzirea picioarelor, bailor fierbinti, aparatelor electice,
radiatoarelor, etc

consult medical care sa includa si examinarea picioarelor ori de cate ori se reevalueaza si
evolutia diabetului zaharat.

orice leziune aparuta la nivelul piciorului, chiar si minora, necesita tratament medical de
specialitate.

Piciorul diabetic

n functie de categoria de risc se va face managementul piciorului diabetic.

Categoria de risc 0 (picior far leziune, sensibilitate pstrat, far semne de ischemie):
educatia pacientului, ncltminte larg, control medical de 3 ori pe an;

Categoria de risc 1 (picior fr sensibilitate): la fel ca la categoria 0;

Categoria de risc 2 (picior fr sensibilitate, cu deformri): consult ortopedic, interventii

de corectie a punctelor de maxim presiune;

Categoria de risc 3 (picior fr sensibilitate, cu deformri, cu istoric de ulceratie): la fel

ca la categoria 2 si control medical mai frecvent;

Piciorul diabetic

Categoria de risc 4 (ulceratie neuropat fr infectie): pansamente locale, la nevoie

debridare;
 Categoria de risc 5 (picior neuropat cu infectie): tratament complex chirurgical si
medical (antibioterapie, vasodilatatoare, antiinflamatoare, antiagregante);

Categoria de risc 6 (picior ischemic cu infectie): tratament complex chirurgical

(reconstructie vascular, debridare, amputatii conservatoare, amputatii nalte) si
medical.

Acute wounds

Fazele evolutive ale plagilor cronice

Necroza

Granularea

Vindecarea prin epitelizare

Importanta debridarii

Indepartarea tesuturilor necrotice

Initializarea granularii si epitelizarii

Debridarea plagilor cronice

Mecanic

Chimic

Chirurgical

Autolitic - natural

- stimulat

Debridarea mecanica ,chimica si chirurgicala

Dureroasa

Indeparteaza si tesuturile viabile

Maresc suprafata plagii

Debridarea autolitica

Sigura

Protejeaza tesuturile sanatoase

Naturala
 Nedureroasa

Controleaza riscul de infectie

Debridarea autolitica clasica

Nedureroasa

Termen lung

Respecta tesuturile sanatoase

Nu controleaza factorii de risc

Debridarea autolitica stimulata

Tratamentul modern al plagilor

Mentine umezeala optima in plaga

Accelereaza debridarea , granularea si epitelizarea plagilor

Tine sub control riscul de aparitie al infectiilor

Bariera externa impotriva contaminarii bacteriene

Neaderent

Pansamentele moderne

Usor de schimbat

Raport cost eficienta foarte bun

Se schimb rar

Pansamentele se pot schimba si in ambulator

- Alegerea tipului de pansament in functie de :

Faza evolutiva

Boli asociate

Infectii asociate

In functie de faza evolutiva

Necroze uscate Gel

 Simplu - Normgel

- Hypergel

- Suprasorb G

Activ - Nugel

- Imval

- Normval

Poliacrilat - Tender-wet

Dry necrosis

Gel- HIDROGEL:

- continut bogat in apa si diferite produse de coagulare.

- indicatii: plagi uscate cu crusta, secretii scazute.

- hidrateaza plaga.

- pot produce maceratie.

- necesita pansament secundar: hidrocoloid, hidropolimer, pansament de tifon.

- se poate aplica timp de 3 zile.

- exemple: PURILON GEL, HYDROSORB COMFORT,

NU-GEL COLAGEL.

Tipuri de pansamente

ALGE DE MARE- ALGINATE:

- pansament produs din alge de mare.

- indicatii: plagi cu secretii abundente.

- capacitate de absorbtie si hemostaza crescuta, prin mecanism de

schimb ionic ( Na/ Ca ) ce favorizeaza debridarea plagii.

- se pot activa cu ser fiziologic (pentru plagi slab exsudative)

- nu adera la plaga
 - se indeparteaza prin spalare cu ser fiziologic.

- in contact cu un lichid (ser fiziologic, exudatul plagii) se transforma in gel.

- necesita prezenta de pansament secundar: hidrocoloid, hidropolimer, spuma poliuretanica.

- se pot decupa.

- in functie de cantitatea de exudat necesita schimbare dupa maxim 3 zile.

- exemple: sorbalgon, melgisorb, nu-gel.

Faza de granulare

Exudat intens

Bureti de poliuretan- mepilex ,sispur

Exudat moderat sau scazut

Hidrocoloid hidrosorb, granuflex, higicol

Tipuri de pansamente

HIDROPOLIMER SI PANSAMENT CU SPUMA:

- indicatie: plagi si ulceratii cu sau fara tesut necrotic.

- permite trecerea de oxigen.

- evita atasarea pansamentului la plaga si pierderea de lichid.

- nu lasa fire in plaga.

- se pot aplica timp de 3- 4 zile in functie de de cantitatea de secretii.

- exemple: TIELLE, MEPILEX, PERMAFOAM.

Tipuri de pansamente

HIDROCOLOID:

- indicatie: plagi si ulcere cu sau fara secretii.

- favorizeaza autodebridarea si/ sau proliferarea de tesut.

- nu permite intrarea de oxigen, se poate produce suprainfectare bacteriana

anaeroba.

- pot produce maceratia tesuturilor datorita excesului de

 umiditate.

- pot produce iritatie atunci cand sunt schimbate.

- produc miros neplacut tipic, atunci cand sunt dezlipite.

- nu se pot decupa.

- pot fi aplicate pana la 5 zile in functie de cantitatea

secretiilor.

- exemple: GRANUFLEX, COMBIDERM, CONFEEL, HYDROCOLL.

Vindecare prin epitelizare

Tulle + silicon

+ parafina neutra

Mepitel

Sispur

Atruman

Pansament cu colagen:

- inhiba formarea de proteaze.

- furnizeaza elemente proteice, in acest fel favorizeaza regenerarea celulara.

- favorizeaza procesul de granulare si epitelizarea.

- indicatii: plagi atone cu intarzierea proceselor de granulare si epitelizare

- dezavantaje: * nu se pot folosi in plagile necrotice.

* nu se pot folosi ca autodebridante.

* capacitate de absorbtie scazuta.

* necesita pansament secundar: hidropolimer,hidrocoloid, spuma poliuretanica.

- se pot decupa.

- exemple: FIBRACOL, PROMOGRAN.SILVERCELL,SUPRASORB-C

 EPITELIZAREA

Infectii

Tulle

Tulle + betadine

Tulle + Ag.

Tulle + topice locale antibacteriene

Pansament Spongios Cu Argint- CONTREET+ SILVERCELL,AQUACELL ARGINT :

- Indicatii: plagi infectate si cu risc crescut de infectare, cu secretii abundente

- permite trecerea de oxigen.

- necesita schimbare la interval de 3- 4 zile.

- pot produce reactii alergice.

- exemple: CONTREET ADESIVE, SILVERCELL, AQUACELL ARGINT

Efectele terapeutice ale pansamentelor moderne

- Neutralizarea excesului de proteaze.

- Protejarea factorilor de crestere in timpul procesului de vindecare.

Concluzii:

Tratamentul plagilor cronice trebuie abordat interdisciplinar de catre o echipa compusa din :

- dermatolog

- chirurg vascular

- chirur plastician

- diabetolog

- medicul de familie