Revascularizatia miocardica prin by-pass aorto-coronarian pe

cord oprit si circulatie extracorporeala.

Introducere. In acest curs va fi prezentata tehnica revascularizarii miocardice

prin by-pass aorto-coronarian pe cord oprit si circulatie extracorporeala, utilizata in
clinica noastra. Boala coronaruiana inca este considerate principal cauza de deces in
tarile dezvoltate.
In ultima perioada s-a acordat o mare atentie revascularizarii miocardice “Off
pump”, adica pe cord batand si fara circulatie extracorporeala. Aceasta este destul de
dificila practic si cazurile trebuiesc bine selectionate. By-passul aortocoronarian pe cord
oprit si CEC ramane standardul de aur.
Materiale si metoda. In acest curs va fi prezentata tehnica folosita in clinica
noastra.
Indicatiile by-passului aorto-coronarian. Beneficiile majore ale acestei tehnici
este la pacientii cu risc crescut definit prin angina severa, leziuni multiple coronariene si
disfunctie sistolica a ventriculului stang. Este general acceptat avantajul acestei tehnici la
pacientii cu boala de trunchi coronar stang si leziuni tricoronariene.
Pregatirea preoperatorie si evaluarea pacientului. O atentie deosebita trebuie
acordata istoricului pacientilor si severitatii simptomelor ischemice cardiac, precum si
insuficientei cardiac congestive.Prezenta bolii cerebro-vasculare, diabetului zaharat,
insuficientei renale si bolii periferice vasculare cresc morbiditatea si riscurile operatorii.
Recent s-a constatat riscul hemoragiilor gastrointestinal cauzate anticoagularii aggresive
necesare perioperator precum si stresul psihic la care este supus pacientul.
Sunt necesare o evaluare radiologica toraco-pulmonara pentru a omite prezenta
unui neoplasm active sau a unei infectii pulmonare precum si a coronarografie in vederea
detectarii sediului leziunilor coronariene. Leziunile coronariene semnificative reduc
fluxul de sange in arterele coronare rezultand ischemia miocardica. O reducere de 75% a
lumenului coronarian este corelata cu pierderea a 50% din diametrul arterei rezultand
ischemia muschiului deservit. In general, leziunile cu un astefel de grad de stenoza au
indicatie de by-pass. Este necesara o discutie a chirurgului cu pacientul in vederea
evaluarii raportului risc-beneficii pentru ca pacientul sa fie informat complet asupra
interventiei chirurgicale.
Desfasurarea operatiei. Se stabileste un abord venos periferic si central (vena
jugulara interna) inaintea inductiei anestezice. Pe langa acestea se cateterizeaza, de
preferat, artera radial pentru monitorizarea continua a tensiunii arteriale. Pacientul este
pozitionat in decubit dorsal cu mainile pe langa corp.
Incizia. Se practica o incizie mediosternala de la nivelul furculitei sternale la
apendicele xifoid. Se sectioneaza tesuturile pana la nivelul sternului folosindu-se bisturiul

1
electric. Se sectioneaza pe linie mediana apendicele xifoid cu o foarfeca si apoi se
practica sternotomia mediana cu ajutorul sternotomului. Dupa sectionarea sternului se
trece la recoltarea grafturilor arteriale si venoase.

Figura 1 – Sternotomia

Tehnica recoltarii autogrefonului de vena safena interna. Vena safena interna

se recolteaza la nivelul gambei, de la originea acesteia (maleola interna) pana la nivelul
coapsei prin tehnica “la vedere” pentru limitarea traumatizarii graftului. O disectie
minutioasa este utilizata pentru a elibera vena de tesuturile inconjuratoare si pentru a se
ligatura venele colaterale. Vena se canuleaza la capatul distal si este spalata intraluminal
cu solutie salina heparinizata.

Figura 2 – Recoltarea venei safene interne

Recoltarea arterei mamara stangi prin tehnica scheletizarii. Aceasta tehnica

presupune recoltarea arterei mamare interne, ligaturarea colateralelor sale, lasand pe loc
plexul venos thoracic intern.
Canularea si initierea circulatiei extracorporeale. Pericardul este sectionat
longitudinal pana la diaphragm. Se diseca tesutul timic remanent si grasimea pericardica
pana la identificarea trunchiului brahio-cefalic venos stang sau vena nenumita. Se fixeaza
pericardul cu doua fire de o parte si de alta la nivelul marginilor sternului sectionat pentru
o mai buna expunere a cordului. Se inspecteaza si se palpeaza aorta ascendenta in
vederea depistarii zonelor non aterosclerotice potrivite pentru canulare si clampare. Se

2
adminisreaza heparina nefractionata 300-400 U/kg. Inaintea canularii aortei ascendente
presiunea sistolica a sangelui trebuie redusa sub 100mmHg pentru a evita riscul disectiei
de aorta. Se realizeaza bursa canulei aortice cu ajutorul a doua fire 3-0 monofilament
montate circular la stanga si sub originea trunchiului arterial brahio-cefalic. In aceasta
bursa se va fixa canula aortica a CEC. Se procedeaza asemanator la nivelul urechiusei
drepte si se introduce aici canula venoasa dublu fenestrate care va prelua sangele venos
din cordul drept. La 2 cm, deasupra bulbului aortic se mai realizeaza o bursa care va fixa
canula de cardioplegie prin care se va administra solutia de cardioplegie care va opri
cordul. Se initiaza pornirea circulatiei extracorporeale si se va administra cardioplegie
care va avea ca efect oprirea completa a cordului si se va clampa artera aorta by-
passandu-se astfel inima.

Figura 3 – Canularea

Anastomoza distala a grafturilor. Se identifica si se diseca segmentul de artera

coronara unde se va realize anastomoza distala a grafturilor. Aici se va realiza in montaj
termino-lateral sutura graftului conform imaginii de mai jos.

3
Figura 4 – Anastomoza termino-laterala a graftului la coronara

Anastomoza proximala a graftului. Dupa localizarea locului pentru aortotomie,

se realizeaza cu ajutorul unui instrument special o aortotomie circular unde se va
anastomoza graftul, conform imaginii de mai jos.

Figura 5 – Aorta cu anastomoza proximala a graftului.

4
 Repornirea cordului, asistarea si decanularea. Dupa realizarea tuturor
anastomozelor pacientul este pregatit pentru trecerea de la circulatia suportiva la
circulatia native. Pacientul este reancalzit si dezechilibrele acido-bazic si electrolytic sunt
corectate. Se declampeaza aorta, se controleaza permeabilitatea anastomozelor si se
urmareste reluarea contractilitatii normale a miocardului. Se asista circulator timp de 20
min apoi se hotaraste oprirea CEC si indepartarea canulelor venoase si arteriale. Se
controleaza hemostaza la nivelul anastomozelor si burselor si apoi se monteaza tuburi de
drenaj. Se apropie sternul folosind sarme de otel oxidabil, capitonajul tesuturilor
presternale si sutura pielii.
Rezultate. Postoperator pacientii sunt monitorizati permanent hemodynamic,
respirator si din punct de vedere al constantelor biologice sanguine. Mobilizarea
pacientilor se face devreme si in mod gradat din a doua zi postoperatorie. Cele mai
frecvente complicatii pot fi sangerarea, complicatiile infectioase la nivelul plagii, aparitia
afectiunilor pulmonare si a insuficientei multiple de organe cel mai frecvent aparute in
cazul operatiilor complexe, de lunga durata.