Ludovic SERES STURM

Klara BRÎNZANIUC Cosmin NICOLESCU

ANATOMIA TRUNCHIULUI
 Autori:

Prof.univ.dr. Ludovic SERES-STURM

Membru al Academiei de Ştiinţe Medicale
Doctor Honoris Causa
Prim-Vicepreşedintele Societăţii Anatomiştilor din România
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu-Mureş
Catedra de Anatomie şi Embriologie

Conf.univ.dr. Klara BRÎNZANIUC

Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu-Mureş
Catedra de Anatomie şi Embriologie

Asist.univ.dr. Cosmin NICOLESCU

Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu-Mureş
Catedra de Anatomie şi Embriologie

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

ANATOMIA TRUNCHIULUI
Ludovic SERES-STURM
Klara BRÎNZANIUC
Cosmin NICOLESCU
Târgu-Mureş: University Press, 2004

ISBN 973-778-11-7

611.9

© L. SERES-STURM.
Reproducerea interzisă sub orice formă fără autorizaţia autorului.
Tehnoredactare şi iconografie: Dr. Cosmin NICOLESCU
Coperta: Leonardo da Vinci- Studii anatomice

Editura UNIVERSITY PRESS Târgu-Mureş

Tipărit la DIGITAL COLOR CENTER, Str. Babes-Bolyai, nr. 1C

Târgu-Mureş
-2005-

2
 CUPRINS:
TRUNCHIUL (TRUNCHUS) .................................................................................. 8
I. OASELE TRUNCHIULUI ................................................................................. 8
1. VERTEBRELE (Vertebrae) ........................................................................... 8
2. STERNUL (Sternum) ................................................................................... 14
3. COASTELE (Costae) ................................................................................... 15
II. JONCŢIUNILE OASELOR TRUNCHIULUI ................................................ 18
1. ARTICULAŢIILE CRANIO-VERTEBRALE ................................................ 18
(Juncturae columnae vertebralis et cranii) ..................................................... 18
2. ARTICULAŢIILE INTERVERTEBRALE ..................................................... 19
(Juncturae intervertebrales)............................................................................ 19
3. ARTICULAŢIILE COSTOVERTEBRALE ................................................... 21
(Articulationes costovertebrales) .................................................................... 21
III. ENTITĂŢI OSTEOARTICULARE ............................................................... 23
1.COLOANA VERTEBRALĂ (Columna vertebralis) ...................................... 23
2.OSTEOTORACELE (Osteothorax, Compages thoracis) ............................. 27
3.BAZINUL OSOS (Osteopelvis) .................................................................... 29
SPATELE (DORSUM)........................................................................................... 34
I. MUŞCHII SPATELUI (MUSCULI DORSI) .................................................. 34
1. SISTEMUL SPINO-TRANSVERSAL ........................................................... 39
2. SISTEMUL SACRO-SPINAL ...................................................................... 39
3. SISTEMUL TRANSVERSO-SPINAL ........................................................... 41
4. SISTEMUL MUŞCHILOR SEGMENTARI AI SPATELUI ........................ 42
5. MUŞCHII SUBOCCIPITALI ...................................................................... 42
II. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA SPATELUI ŞI A CEFEI ................... 43
III. REGIUNEA VERTEBRO-MEDULARĂ...................................................... 44
TORACELE (THORAX) ....................................................................................... 51
A.PERETELE TORACIC .................................................................................... 53
I. CONSTITUŢIA PERETELUI TORACIC ........................................................ 53
1. MUŞCHII TORACELUI (Mm.thoracis) ...................................................... 53
2. FORMAŢIUNILE CONJUCTIVE ALE PERETELUI TORACIC ................ 59
3. ARTERELE PERETELUI TORACIC .......................................................... 60
4. VENELE PERETELUI TORACIC ............................................................... 62
5. LIMFATICELE PERETELUI TORACIC .................................................... 63
6. NERVII PERETELUI TORACIC ................................................................. 63
II.TOPOGRAFIA PERETELUI TORACIC ........................................................ 65
1. REGIUNEA MAMARĂ (Regio mamaria).................................................... 67
2. REGIUNEA INTERCOSTALĂ / SPAŢIILE INTERCOSTALE ................... 71
(Regio intercostalis / Spatia intercostalia)...................................................... 71
B.CAVITATEA TORACICĂ (CAVITAS THORACIS) .................................... 73
III. REGIUNILE LIMITROFE CAVITĂŢII TORACICE ................................... 73
1. REGIUNEA DIAFRAGMATICĂ (Regio diaphragmatica) .......................... 73
2. REGIUNEA CUPOLEI PLEURALE (Cupola pleurae) .............................. 77
IV. ORGANELE CAVITĂŢII TORACICE ........................................................ 79
1. PLĂMÂNII (Pulmo) .................................................................................... 79
2. PLEURA (Pleura) ....................................................................................... 85
3. INIMA (Cor)................................................................................................ 87
V. TOPOGRAFIA CAVITĂŢII TORACICE ...................................................... 99

3
 1. REGIUNILE PLEURO-PULMONARE ..................................................... 100
(Regiones pleuro-pulmonales) ...................................................................... 100
2. ETAJUL INFERIOR AL MEDIASTINULUI ANTERIOR .......................... 104
3. ETAJUL SUPERIOR AL MEDIASTINULUI ANTERIOR ......................... 109
4. MEDIASTINUL POSTERIOR ................................................................... 115
ABDOMENUL (ABDOMEN) ............................................................................ 122
A. CONSTITUŢIA PERETELUI ABDOMINAL ............................................. 122
I. MUŞCHII ABDOMENULUI (MUSCULI ABDOMINIS) .................................... 123
II. FORMAŢIUNILE CONJUNCTIVO-FIBROASE ALE PERETELUI
ABDOMINAL ................................................................................................... 128
III. VASELE ŞI NERVII PERETELUI ABDOMINAL..................................... 131
1. ARTERELE PERETELUI ABDOMINAL .................................................. 131
2. VENELE PERETELUI ABDOMINAL ....................................................... 133
3. LIMFATICELE PERETELUI ABDOMINAL ............................................ 134
4. NERVII PERETELUI ABDOMINAL ......................................................... 135
IV. TOPOGRAFIA PERETELUI ABDOMINAL ............................................. 136
1. REGIUNEA STERNO-COSTO-PUBIANĂ ................................................ 138
(R.abdominis mediana) ................................................................................. 138
2. REGIUNEA OMBILICALĂ (R. umbilicalis) ............................................. 142
3. REGIUNEA COSTO-ILIACĂ (R. costo-iliaca) ......................................... 144
4. REGIUNEA INGHINALĂ (R. inghinalis) ................................................. 146
4/a. Stratigrafia regiunii inghinale: ....................................................................... 147
4/b. Canalul inghinal (Canalis inguinalis)............................................................. 150
B. CONŢINUTUL CAVITĂŢII ABDOMINALE ............................................. 153
I. PERITONEUL (PERITONEUM) ....................................................................... 153
II. CANALUL ALIMENTAR SUBDIAFRAGMATIC ..................................... 158
1. PORŢIUNEA ABDOMINALA A ESOFAGULUI ...................................... 158
(ESOFAGUL TERMINAL) ............................................................................ 158
(Pars abdominalis oesophagei)..................................................................... 158
2. STOMACUL (Ventriculus, gaster) ............................................................ 159
3. INTESTINUL SUBŢIRE (Intestinum tenue) .............................................. 165
3/a. Duodenul (Duodenum) .................................................................................. 165
3b. Jejunul şi ileonul (Jejunum, ileum) ................................................................. 168
4. INTESTINUL GROS (Intestinum crassum) ............................................... 171
4/a.Cecul şi apendicele (Caecum et Appendix vermiformis) ................................ 175
4/b. Colonul (Colon) ............................................................................................. 176
4/c. Vasele, limfaticele şi nervii intestinului gros ................................................. 178
III. ORGANELE PAREMCHIMATOASE PERITONEALE ............................ 181
1. FICATUL (Hepar)..................................................................................... 181
1/a. Configuraţia externă, diviziunea lobară ......................................................... 182
1/b. Raporturile peritoneale ale ficatului............................................................... 185
1/c. Arborizaţia intrahepatică bilio-vasculară ....................................................... 185
1/d. Segmentele hepatice. ..................................................................................... 188
1/e. Structura lobulară a ficatului. ......................................................................... 190
2. CĂILE BILIARE EXTRAHEPATICE ........................................................ 191
3. PANCREASUL (Pancreas) ....................................................................... 195
4. SPLINA (Lien) ........................................................................................... 199
IV. VASCULARIZAŢIA SI INERVAŢIA ORGANELOR PERITONEALE ... 202
1. ARTERELE ............................................................................................... 202
2. SISTEMUL VENEI PORTE....................................................................... 206
3. LIMFATICELE ......................................................................................... 209

4
 4. INERVAŢIA VEGETATIVĂ ................................................................... 210
C. TOPOGRAFIA CAVITĂŢII PERITONEALE ............................................. 211
C/A. ETAJUL SUPRAMEZOCOLIC SAU "GLANDULAR"........................... 212
I.LOJA HEPATO-BILIARĂ ............................................................................. 212
1. FICATUL .................................................................................................. 212
2. CĂILE BILIARE EXTRAHEPATICE. ....................................................... 215
II. LOJA GASTRO-SPLENICĂ ........................................................................ 216
1. ESOFAGUL ABDOMINAL ....................................................................... 216
2. STOMACUL .............................................................................................. 217
3. PRIMA PORŢIUNE A DUODENULUI .................................................... 218
4. SPLINA ..................................................................................................... 219
III. BURSA OMENTALĂ (BURSA OMENTALIS) ..................................................... 220
IV. ZONA DE TRANZIŢIE DUODENO-PANCREATICĂ ............................. 221
1. DUODENUL ............................................................................................. 221
2. PANCREASUL .......................................................................................... 222
C/B. ETAJUL INFRAMEZOCOLIC SAU INTESTINAL ................................ 224
I. TOPOGRAFIA JEJUNOILEALĂ. ................................................................. 224
II. REGIUNEA ILEO-CECO-APENDICULARĂ............................................. 225
III. TOPOGRAFIA CADRULUI COLIC .......................................................... 227
D. SPAŢIUL RETROPERITONEAL ................................................................ 230
(SPATIUM RETROPERITONEALE) ......................................................................... 230
I. ORGANELE URINARE (ORGANA UROPOETICA) ......................................... 230
1. RINICHII (Ren) ......................................................................................... 230
2. URETERUL (Ureter) ................................................................................ 238
II. GLANDELE SUPRARENALE .................................................................... 241
III. VASELE ŞI NERVII RETROPERITONEULUI ......................................... 243
1. ARTERELE RETROPERITONEULUI ...................................................... 243
1/a. Aorta abdominală (Aorta abdominalis) .......................................................... 243
1/b. Arterele iliace comune (A.iliaca communis) ................................................. 245
2. VENELE RETROPERITONEULUI........................................................... 246
2/a. Vena cavă inferioară (V.cava inferior) ........................................................... 246
2/b. Venele iliace comune (V.iliaca communis dextra et sinistra) ........................ 248
3. LIMFATICELE RETROPERITONEULUI ................................................ 249
4. NERVII RETROPERITONEULUI............................................................. 250
4/a. Plexul lombar (Plexus lumbalis) .................................................................... 250
4/b. Lanţul simpatic lombar (Trucus sympathicus) ............................................... 250
IV. ÎMPĂRŢIREA TOPOGRAFICA A SPAŢIULUI RETROPERITONEAL . 253
1. REGIUNEA PREVERTEBRALĂ SAU MEDIANĂ .................................... 254
1/a. Zona sau "regiunea" celiacă a lui Luschka. ................................................... 254
1/b. Zona retro-duodeno-pancreatică .................................................................... 255
1/c. Zona infraduodenală ...................................................................................... 255
2. LOJA SUPRARENO-RENALĂ .................................................................. 255
2/a. Glanda suprarenală ....................................................................................... 256
2/b. Rinichiul ........................................................................................................ 257
3. LOJA URETERULUI ABDOMINAL ......................................................... 259
4. REGIUNEA LOMBO-ILIACĂ ................................................................... 261
BAZINUL (PELVIS) ............................................................................................ 263
I. MUŞCHII BAZINULUI MIC......................................................................... 264
1. MUŞCHII PERINEULUI (Musculi perinei)............................................. 264
II. FORMATIUNILE FIBRO-CONJUNCTIVE ALE BAZINULUI ................ 267
1. FORMAŢIUNI INTRA-PELVIENE ........................................................... 267

5
 2. FORMAŢIUNILE EXTRAPELVIENE ....................................................... 268
III. VASELE ŞI NERVII BAZINULUI ............................................................. 269
1. ARTERELE BAZINULUI .......................................................................... 269
2. VENELE BAZINULUI ............................................................................... 272
3. LIMFATICELE BAZINULUI ................................................................... 274
4. NERVII BAZINULUI ................................................................................. 275
A. ORGANELE BAZINULUI ŞI ALE PERINEULUI ..................................... 278
I. RECTUL (RECTUM) .................................................................................... 278
II. CĂILE URINARE PELVI-PERINEALE ...................................................... 282
1. PARTEA PELVINĂ A URETERULUI (Pars pelvina ureteris) ................. 282
2. VEZICA URINARĂ (Vesica urinaria) ....................................................... 283
3. URETRA LA BĂRBAT (Urethra masculina) ............................................. 286
4. URETRA LA FEMEIE (Urethra feminina) .............................................. 288
III. ORGANELE GENITALE MASCULINE ................................................... 289
(ORGANA GENITALIA MASCULINA) ......................................................... 289
1. TESTICULUL (Testis)............................................................................... 289
2. EPIDIDIMUL (Epididymis) ...................................................................... 290
3. CANALUL DEFERENT (Ductus deferens) ............................................... 291
4. VEZICULA SEMINALĂ (Vesicula seminalis) ........................................... 292
5. CANALUL EJACULATOR (Ductus ejaculatorius) ................................... 293
6. CORDONUL SPERMATIC (Funiculus spermaticus) .............................. 293
7. PROSTATA (Prostata) ............................................................................. 294
8. GLANDA COWPER (Glandula bulbourethralis) ...................................... 296
9. PENISUL (Penis) ...................................................................................... 296
10. SCROTUL (Scrotum) .............................................................................. 299
IV. ORGANELE GENITALE FEMININE ........................................................ 300
(ORGANA GENITALIA FEMININA) ............................................................. 300
1. OVARUL (Ovarium) ................................................................................. 300
2. TROMPA UTERINĂ (Tuba uterina) ......................................................... 301
3. UTERUL (Uterus) ..................................................................................... 303
4. VAGINUL (Vagina; kolpos) ...................................................................... 307
5. VULVA (Pudendum femininum) ................................................................ 308
B. TOPOGRAFIA CAVITĂŢII PELVIENE ..................................................... 311
I. TOPOGRAFIA BAZINULUI LA BĂRBAT.................................................. 311
1. LOJA RECTALĂ ....................................................................................... 311
2. LOJA VEZICO-GENITALĂ ...................................................................... 314
2/a. Vezica urinară ................................................................................................ 314
2/b. Ureterul pelvian ............................................................................................. 316
2/c. Prostata .......................................................................................................... 316
2/d. Vezica seminală ............................................................................................. 317
2/e. Porţiunea pelviană a canalului deferent ......................................................... 317
II.TOPOGRAFIA BAZINULUI LA FEMEIE ................................................... 318
1.LOJA RECTALĂ ........................................................................................ 318
2. LOJA VEZICALĂ ...................................................................................... 319
2/a. Vezica urinară ................................................................................................ 319
2/b. Ureterul pelvian ............................................................................................. 319
3. LOJA GENITALĂ ...................................................................................... 319
3/a. Uterul ............................................................................................................. 320
3/b. Ovarul ............................................................................................................ 321
3/c. Trompa uterină............................................................................................... 322
3/d. Vaginul .......................................................................................................... 324
III. PERINEUL (PERINEUM, REGIO PERINEALIS) .................................... 325

6
 1. PERINEUL POSTERIOR (Regio analis) .................................................. 325
2. PERINEUL ANTERIOR LA BĂRBAT ....................................................... 327
3. PERINEUL ANTERIOR LA FEMEIE ....................................................... 329
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ......................................................................... 331

7
 TRUNCHIUL (Trunchus)

Trunchiul (Trunchus) este format din:

 spate (Dorsum);
 torace (Thorax);
 abdomen (Abdomen);
 bazin (Pelvis).

Înainte de a trata sistematic şi topografic părţile trunchiului, considerăm

necesară descrierea scheletului acestuia după următoarea sistematizare:
 Oasele trunchiului
 Joncţiunile şi articulaţiile trunchiului
 Unităţile osteoarticulare ale trunchiului :
 Coloana vertebrală
 Osteotoracele
 Osteopelvisul

I. OASELE TRUNCHIULUI

1. VERTEBRELE (Vertebrae)

 Sunt 33-34 de piese osoase care alcătuiesc coloana vertebrală la om şi

care prezintă unele caracteristici fundamentale, comune tuturor
vertebrelor, la care se adaugă elementele specifice fiecărei regiuni în
parte. În raport cu aceste regiuni în care se situează coloana vertebrală
deosebim 7 vertebre cervicale, 12 vertebre toracale, 5 vertebre lombare,
5 vertebre sacrale şi 3-5 vertebre coccigiene. Părţile constitutive ale unei
vertebre sunt următoarele: corpul, arcul, gaura şi apofizele vertebrale.
 Corpul (Corpus vertebrae) situat anterior, are forma unui segment
de cilindru, cu o faţă superioară şi una inferioară deprimată şi o
circumferinţă în jgheab, perforată de numeroase orificii prin care
pătrund vase. Posterior circumferinţa este convavă în sens
transversal, delimitând partea anterioară a găurii vertebrale.
 Arcul (Arcus vertebrae) este aşezat înapoia corpului vertebral, de
care se leagă prin doi pediculi simetrici (Pediculus arcus vertebrae)
ce fixează lama osoasă patrulateră a arcului (Lamina arcus
vertebrae). Aceasta din urmă delimitează posterior gaura vertebrală
, servind totodată şi ca o platformă de sprijin pentru apofizele ce se
desprind din arcul vertebral. Pe marginile pediculilor se
evidenţiază simetric câte o scobitură superioară, mai ştearsă
(Incisura vertebralis superior) şi câte una inferioară mai accentuată
(Incisura vertebralis inferior). Prin suprapunerea vertebrelor,

8
 scobiturile vertebrale formează pe flancurile laterale ale coloanei
găurile de conjugare (Foramen intervertebrale), locul de trecere al
nervilor spinali.
 Gaura veretebrală (Foramen vertebrale) este delimitată anterior de
faţa posterioară a corpului vertebral, lateral de pediculii vertebrali
iar posterior de lama arcului vertebral. Prin suprapunerea acestor
orificii rezultă canalul vertebral sau rahidian (Canalis vertebralis)
care adăposteşte măduva spinării.
 Apofizele se desprind din arcul vertebral şi se împart în apofize
impare şi perechi sau simetrice.
- Apofiza spinoasă (Processus spinosus) apare ca o lamă osoasă
turtită în sens transversal, cu baza de implantare pe linia
mediană a arcului vertebral şi cu vârful îndreptat înapoi şi în
jos.
- Apofizele transverse (Processus transversus) se prind simetric
de părţile antero-laterale ale arcului vertebral. Turtite în sens
antero-posterior, sunt orientate transversal şi în afară.
- Apofizele articulare (Processus articularis) în număr de patru
se împart în două superioare (Processus articularis superior) şi
în două inferioare (Processus articularis inferior). Apar ca nişte
eminenţe osoase verticale, fixate de arcul vertebral, la limita
dintre pediculul şi lama acestuia. Ele sunt prevazute cu
feţişoare articulare plane şi vin în contact cu apofizele
articulare ale vertebrelor vecine.
Pe lângă caracterele generale amintite mai sus, vertebrele prezintă o
serie de trăsături proprii regiunii în care se află. Vertebrele regionale tipice
sunt aşezate în porţiunea mijlocie a segmentului respectiv al coloanei, iar în
zonele de trecere ale acestora se disting piese osoase adaptate unor funcţii
speciale, sau care se aseamănă cu vertebrele apartinând regiunii următoare
(vertebre de tranziţie).
În cele ce urmează vom descrie vertebrele tipice şi de tranziţie la
fiecare regiune a coloanei vertebrale.

VERTEBRELE CERVICALE
(Vertebrae cervicales)

 Vertebrele cervicale tipice (3,4 şi 5) au un corp de formă cubică, alungit

în sens transversal. Arcul delimitează o gaură vertebrală largă,
triunghiulară cu baza orientată înainte. Apofiza spinoasă este scurtă,
înclinată în jos şi înapoi, se divide în doi tuberculi. Apofizele transverse
se desprind prin două rădăcini care circumscriu gaura apofizei transverse
(Foramen transversarium), prin care trece artera vertebrală. Pe faţa
superioară a apofizelor transverse se remarcă şanţul nervului spinal
(Sulcus nervi spinalis), iar la vârful lor apar doi tuberculi (Tuberculum
anterius et posterius) dintre care cel anterior reprezintă vestigiul
coastelor cervicale. Apofizele articulare dirijate vertical, sunt prevăzute

9
 cu feţe articulare plane. Cele superioare privesc înapoi şi în sus, iar cele
inferioare înainte şi în jos.
 Prima vertebră cervicală (Atlas) se deosebeşte esenţial de celelalte
vertebre. Îi lipseşte corpul, care s-a sudat cu cea de a doua vertebră
cervicală. Este format din două mase laterale voluminoase, unite între
ele prin două arcuri.
 Masele laterale (Massa lateralis) prezintă pe faţa lor superioară câte
o faţetă articulară concavă, eliptică, orientată cu axul mare înainte
şi medial, numită cavitatea glenoidă a atlasului (Fovea articularis
superior) pentru articularea cu condilii occipitali. Pe faţa inferioară
apar alte două faţete articulare ovalare în jos şi înăuntru, venind în
contact cu axisul.
 Arcul anterior (Arcus anterior) scurt şi turtit, uneşte înainte masele
laterale. Pe linia mediană prezintă în faţă un mic relief
(Tuberculum anterius) iar înapoi o faţetă eliptică pentru apofiza
odontoidă a axisului (Fovea dentis).
 Arcul posterior (Arcus posterior) mai dezvoltat ca primul, uneşte
înapoi masele laterale. Pe faţa sa posterioară se schiţează, ca un
mic tubercul median, rudimentul apofizei spinoase (Tuberculum
posterius). Superior, în vecinătatea maselor laterale, apare şanţul
arterei vertebrale (Sulcus arteriae vertebralis).
Orificiul vertebral larg, circumscris de masele laterale şi de cele două
arcuri, are o parte anterioară patrulateră (în care se plasează apofiza
odontoidă a axisului) şi o porţiune posterioară triunghiulară, care participă la
formarea canalului vertebral. Apofizele transverse ce se desprind de pe faţa
externă a maselor laterale, sunt perforate la rădăcină de gaura transversală.
Pe faţa lor superioară lipseşte şanţul nervului spinal, iar la extremitatea liberă
se termină cu un tubercul bine dezvoltat.
 A doua vertebră cervicală (Axis) se caracterizează prin prezenţa
unei apofize puternice, numită apofiza odontoidă sau “dintele”
axisului (Dens) ce serveşte ca ax de mişcare al capului. Ea are
formă cilindro-conică, înaltă de circa 15 mm şi se termină cu un
vârf. Anterior are o faţetă ovalară convexă (Facies articularis
anterior) ce corespunde faţetei de pe arcul anterior al atlasului.
Posterior prezintă o mică arie netedă (Facies articularis posterior)
pentru ligamentul transvers al atlasului. Apofizele articulare slab
dezvoltate, apar sub forma unor feţe articulare ovalare. Cele
superioare (Facies articularis lateralis) se află lateral de baza
apofizei odontoide, fiind orientate în sus şi înapoi. În rest, axisul
împărtăşeşte caracterele vertebrelor cervicale tipice.

10
 Vertebra C6 – ca semn distinctiv pentru această vertebră se evidenţiază
tuberculul anterior mai voluminos, de pe apofiza transversă, care datorită
relaţiei strânse cu artera carotidă comună se numeşte tuberculul carotic
(Tuberculum caroticum) sau “tuberculul Chassaignac”.
 Vertebra C7 – are apofiza spinoasă lungă, dirijată în jos şi înapoi,
terminându-se într-un singur tubercul, vizibil şi palpabil la omul viu,
reper important la omul viu în numărarea vertebrelor. Fiind o vertebră de
tranziţie, are multe trăsături comune cu vertebrele toracale.

VERTERELE TORACALE
(Vertebrae thoracicae)

 Vertebrele toracale tipice (2-9) au corpul asemănător unui segment de

cilindru, cu diametrele sagital şi transversal aproape egale. Pe feţele
laterale ale corpului, înaintea pediculilor, se remarcă simetric câte două
semifaţete articulare, superioare şi inferioare (Fovea costalis superior et
inferior) care împreună cu feţişoarele costale ale vertebrelor învecinate
formează mici cavităţi glenoide pentru articularea cu capul coastelor.
Scobitura inferioară a pediculilor vertebrali este foarte accentuată,
lamele arcurilor sunt înguste şi înalte, iar gaura vertebrală aproape
circulară, cu diametrul transversal mai mare. Apofiza spinoasă lungă, are
formă prizmatic-triunghiulară, fiind orientată oblic în jos şi înapoi. La
vârf se termină cu un tubercul. Apofizele transverse, îndreptate în afară
şi uşor înapoi, prezintă în apropierea vârfului o faţetă articulară pentru
coaste (Fovea costalis transversalis). Apofizele articulare sunt situate
aproape în plan frontal. Feţişoarele lor articulare superioare privesc
înapoi, uşor în afară şi în sus; cele inferioare sunt ,ai scurte, plane,
orientate înainte, medial şi în jos.
 Prima vertebră toracală (de tranziţie) are un corp alungit, asemănător
vertebrelor cervicale. Pe faţa laterală a corpului, sus, distingem o faţetă
articulară completă, pentru capul primei coaste, iar în jos o semifaţetă,
care întregită cu semifaţeta superioară a vertebrei Th2 serveşte pentru
articularea cu capul costei a doua.

11
 Vertebra Th10- pe faţa laterală a corpului se găseşte o singură semifaţetă
care vine în completarea celei inferioare de pe vertebra a noua. Faţeta
articulară de pe apofiza transversală lipseşte.
 Vertebra Th11, prezintă la nivelul corpului o singură faţetă articulară
întreagă pentru coasta a 11-a. Şi la această vertebră lipseşte suprafaţa
articulară de pe apofiza transversă.
 Vertebra Th12 este foarte asemănătoare vertebrelor lombare, mai ales sub
raportul apofizelor. Pe corp se distinge o faţetă costală întreagă pentru
coasta a 12-a. Nici aici nu este prezentă feţişoara articulară de pe apofiza
transversă.

VERTERELE LOMBARE
(Vertebrae lumbales)

 Vertebrele lombare tipice (2,3 şi 4) au corpul voluminos, reniform, cu

concavitatea orientată posterior. Pediculii arcului vertebral sunt foarte
dezvoltaţi, iar lama arcului este înaltă şi de formă patrulateră. Gaura
vertebrală are formă triunghiulară, cu unghiuri rotunjite. Apofiza
spinoasă patrulateră, turtită transversal, este dirijată aproape orizontal,
înapoi. Apofizele transverse corespund de fapt unor rudimente de coaste,
motiv pentru care se numesc apofize costiforme (Processus costarius).
Apar ca nişte lamele osoase plate, ascuţite, orientate orizontal şi uşor
înapoi. La baza lor se evidenţiază tuberculul accesor (Processus
accesorius), reprezentând vestigiul apofizei transverse adevărate.
Apofizele articulare sunt dispuse în plan sagital. Cele superioare au
faţete articulare concave, orientate medial şi uşor înapoi, în timp ce cele
inferioare convexe, privesc în afară şi uşor înainte. La nivelul marginii
posterioare a apofizelor articulare superioare distingem un relief
caracteristic, numit tuberculul mamilar (Processus mamillaris).
 Dintre vertebrele lombare de tranziţie, vertebra L1 are o apofiză
costiformă scurtă, iar L5 un corp cuneiform, mai înalt în partea
anterioară.

12
 OSUL SACRU
(Os sacrum)
 Rezultă din fuziunea celor cinci vertebre sacrale (Vertebres sacrales).
Este angrenat ca o pană între oasele coxale, cu care delimitează cavitatea
pelvină. Are forma unei piramide cu baza în sus şi vârful în jos, recurbat
înainte. La femeie este mai scurt şi mai lat ca la bărbat, având totodată şi
o concavitate mai accentuată. În raport cu axul coloanei vertebrale are o
poziţie oblică, fiind înclinat în jos şi înapoi. Astfel, formează cu ultima
vertebră lombară unghiul sacro-lombar sau “Promontoriul”
(Promontorium) în medie de 118° la femeie şi 126° la bărbat. Prezintă
patru feţe (anterioară, posterioară şi două laterale), o bază şi un vârf. În
lungul său este străbătut de ultima porţiune a canalului vertebral, numită
canalul sacral.
 Faţa anterioară (Facies anterior) concavă, priveşte înainte şi în jos
spre cavitatea pelvină.
- Pe această faţă se schiţează în zona mediană patru linii
transversale (lineae transversae) produse de osificarea
discurilor dintre corpii vertebrelor sacrale. Distanţa între
aceste linii diminuă progresiv, de sus în jos, marcând înalţimea
corpilor vertebrali contopiţi.
- La extremităţile liniilor transversale apar simetric câte patru
orificii de formă ovalară, numite găurile sacrale anterioare
(Foramina sacralia pelvina) care comunică cu canalul sacral şi
prin care trec ramurile anterioare ale nervilor respectivi.
 Faţa posterioară (Facies posterior) convexă, priveşte înapoi şi în
sus. Numeroasele accidente de relief de pe această faţă sunt
determinate de fuziunea elementelor componente ale vertebrelor
sacrale.
- Ca rezultat al sudării apofizelor spinoase, pe linia mediană
apare o creastă crenelată (Crista sacralis mediana) impară.
- De o parte şi de cealaltă a acesteia, contopirea apofizelor
articulare şi transverse duce la formarea altor două perechi de
creste simetrice (Crista sacralis intermedia et lateralis)
denumite şi tuberculi sacrali postero-interni, respectiv postero-
externi.
- Între aceste creste se deschid simetric câte patru găuri sacrale
posterioare (Foramina sacralia dorsalia) pentru ramurile
posterioare ale nervilor sacrali.
- În continuarea crestelor intermedii se desprind în jos coarnele
sacrului (Cornu sacrale) cu traiect divergent, delimitând
orificiul inferior al canalului sacral (Hiatus sacralis).
 Feţele laterale de forma unui triunghi cu baza în sus, diminuă în
jos, reducându-se treptat la o margine rugoasă.

13
 - În porţiunea supero-anterioară distingem faţeta auriculară a
sacrului (Facies auricularis) asemănătoare cu pavilionul
urechii, servind pentru articularea cu osul coxal.
- Dorsal de aceasta, se remarcă o suprafaţă rugoasă (Tuberositas
sacralis) destinată inserţiei ligamentelor sacro-iliace.
 Baza sacrului (Basis ossis sacri) priveşte în sus şi înainte. Prezintă
o platformă reniformă, corespunzătoare corpului primei vertebre
sacrale.
- Înapoi de această suprafaţă apare o gaură triunghiulară , ce
reprezintă orificiul superior al canalului sacral.
- Lateral de platoul amintit se observă două suprafeţe
triunghiulare lărgite, numite “aripile sacrului” (Pars lateralis).
- Îndărătul acestora se înalţă apofizele articulare superioare
(Processus articularis superior) ale primei vertebre sacrale,
concave şi orientată înapoi, articulându-se cu apofizele
articulare inferioare ale ultimei vertebre lumbale.
 Vârful sacrului (Apex ossis sacri) este reprezentat printr-o mică
arie eliptică, care realizează legătura cu coccisul.
 Canalul sacral (Canalis sacralis) străbate osul pe toată lungimea sa,
venind în continuarea canalului vertebral. Are formă triunghiulară
în partea superioară, inferior se turteşte şi devine din ce în ce mai
îngust. Din canalul sacral pornesc simetric câte patru canale,
corespunzătoare găurilor de conjugare, care se bifurcă apoi, pentru
a se deschide pe faţa anterioară şi posterioară a osului.

OSUL COCCIS
(Os coccygis)

 Rezultă din contopirea a 3-5 vertebre coccigiene rudimentare (Vertebrae

coccygeae) ce şi-au păstrat doar corpul. Este situat dedesubtul sacrului,
are formă triunghiulară cu vârful îndreptat în jos. Anterior şi posterior se
observă liniile de sudare ale pieselor componente. Baza prezintă o
feţişoară eliptică pentru unirea cu sacrul, înapoia căreia se înalţă coarnele
coccisului (Cornu coccygeum) ce se prind de formaţiunile omonime ale
sacrului.

2. STERNUL (Sternum)

 Este o piesă osoasă nepereche, turtită, formată din teri părţi distincte:
mânerul, corpul şi apendicele xifoid. Uneşte extremităţile anterioare ale
coastelor.
 Mânerul (Manubrium sterni) are formă octogonală. Superior, pe
linia mediană, prezintă o scobitură numită “furculiţă sternală”

14
 (Incisura jugularis). Lateral de aceasta se remarcă simetric câte o
excavaţie netedă (Incisura clavicularis) prin intermediul căreia
sternul se articulează cu clavicula. Dedesubtul acestora din urmă se
află alte două adâncituri alungite (Incisurae costales) prin care se
realizează legătura cu prima pereche de coaste, iar mai jos de ele
câte o semiincizură pentru joncţiunea cu cartilajul coastei a 2-a.
Marginea inferioară a mânerului formează cu corpul sternului o
muchie proeminentă, numită “unghiul lui Louis” (Angulus sterni).
La acest nivel, între mânerul şi corpul sternului se interpune un
ţesut cartilaginos (Synchondrosis sternalis), permiţând în timpul
respiraţiei o oarecare mobilitate.
 Corpul sternului (Corpus sterni) ia naştere prin contopirea a 4
segmente sternebre, ce se osifică definitiv în epoca pubertăţii, locul
lor de unire fiind marcat pe faţa anterioară a osului prin creste
transversale. Pe cele două margini laterale distingem 5 incizuri
costale, cu care se unesc coastele 3-7. Arcadele osoase care le
despart au formă semilunară, scurtându-se treptat până la coastele
6-7, unde se reduc la o mică creastă osoasă. Lama anterioară a
sternului este mult subţiată (circa 1 mm) în dreptul coastei a doua,
de aceea în acest loc se execută puncţia sternală.
 Apendicele xifoid (Processus xiphoideus) are formă variabilă,
concavă şi proeminentă în epigastru, sau convexă şi încurbată
înspre ficat. Se termină cu un vârf sau cu doi tuberculi, uneori este
perforată la mijloc. Are o structură semicartilaginoasă, cu ea
unindu-se coasta a 7-a (adesea şi a 8-a) servind totodată şi ca punct
de fixare pentru linia albă a peretelui abdominal.

3. COASTELE (Costae)

 În număr de 12 perechi. Primele 7 perechi sunt coastele adevărate

(Costae verae) ce se articulează fiecare separat cu sternul. Următoarele 3
perechi sunt coastele “false” (Costae spuriae) care se unesc succesiv cu
cartilajul coastei supradiacente, formând “rebordul costal” (Arcus
costalis), în timp ce ultimele 2 perechi reprezintă coastele ”flotante” ce
se termină liber înter muşchii laţi ai abdomenului. Cu excepţia primei şi
ultimei coaste, toate sunt palpabile, servind ca importante puncte de
reper la orientarea pe torace. Lungimea coastelor creşte de la prima (8
cm) până la a 8-a (32 cm) apoi scade treptat. Costele 1, 2, 10, 11 şi a 12-
a prezintă unele particularităţi care le deosebesc de aşa-numitele coaste
tipice (3-9).
 Coastele tipice sunt alcătuite dintr-o parte osoasă (Os costale) şi una
cartilaginoasă (Cartilago costalis). Au formă arcuită, prezentând trei
curburi:

15
  Curbura pe feţe circumscrie cavitatea viscerală a toracelui; este
comună tuturor vertebrelor, fiind prezentă şi la om în momentul
naşterii.
 Curbura de-a lungul marginilor împrumută coastei forma unui “S”
alungit, situând extremitatea ei vertebrală mai sus, decât cea
sternală.
 Curbura de torsiune face ca faţa internă a capătului vertebral al
coastei să privească cranial, iar cea a capătului sternal caudal.
 Ultimele două curburi, condiţionate de ortostatism sunt specifice
omului, se dezvoltă în viaţa postnatală şi fac posibil, ca prin
mişcarea coastelor să crească diametrul sagital şi transversal al
toracelui.

 Coastele tipice se compun din următoarele părţi:

 Capul (Caput costae) acoperit de o faţetă articulară reniformă
(Facies articularis capitis costae), care este despărţită în două
jumătăţi printr-o muchie (Crista capitis costae).
 Gâtul coastei (Collum costae) este o porţiune subţiată, de
aproximativ 2-3 cm lungime, având o formă prizmatică, cu patru
muchii.
 Tuberculul costal (Tuberculum costae), situat dorsal la limita dintre
gât şi corp, prezintă o faţetă rotunjită (Facies articularis tuberculi
costae), care participă la formarea articulaţiei costo-transversale.
 Corpul (Corpus costae) este turtit în sens lateral. Prezintă o faţă
internă netedă şi una externă convexă, neregulată. În apropierea
extremităţii posterioare a corpului ia naştere un unghi obtuz
(Angulus costae) corespunzător curburii de învăluire. Pe faţa
internă a corpului, în apropierea marginii inferioare, se găseşte un
şanţ numit Sulcus costae, pentru mănunchiul vascular şi nervos
intercostal. Extremitatea anterioară a corpului este scobită şi se
articulează cu cartilajul costal, formând cu acesta un unghi turtit.
Cartilajul este învelit cu o membrană pericondrală, mai dezvoltată
decât periostul, ce se subţiază treptat spre locul de unire cu sternul.

16
 Începând cu coasta a 2-a, cartilajele costale se lungesc până la
nivelul coastei a 7-a (14 cm) căpătând un traiect din ce în ce mai
oblic, ascendent. Limita os-cartilaj permite mici devieri axiale cu
ocazia mişcărilor respiratorii. Calcifierea cartilajelor costale la
bătrâni constituie una din cauzele rigidităţii cutiei toracice în vârsta
înaintată.
 Coastele atipice prezintă anumite particularităţi prin care se deosebesc de
coastele tipice descrise.
 Coasta 1-a este cea mai scurtă, lată şi turtită în sens cranio-caudal,
deosebit de rezistentă şi mult încurbată. Capul mic are o singură
faţetă, ce se articulează cu vertebra Th1; colul lung, iar unghiul se
suprapune destul de proeminent. Pe faţa superioară se observă
tuberozitatea pe care se inseră scalenul anterior (Tuberculum
musculi scaleni anterioris). Înaintea acesteia se află un şanţ mai
şters (Sulcus veane subclaviae), iar înapoia ei un şanţ mai adânc
(Sulcus arteriae subclaviae) date de vasele respective.
 Coasta a 2-a este o piesă de tranziţie spre coastele tipice
subiacente. Nu are curbură de torsiune, unghiul ei este situat în
apropierea tuberculului, feţele ei fiind orientate oblic, iar şanţul
costal este abia perceptibil. Pe faţa externă se evidenţiază o
rugozitate pentru inserţia unei digitaţii a muşchiului mare dinţat
(Tuberositas musculi serrati anterioris).
 Coasta a 10-a, mai scurtă decât cele tipice, prezintă o singură faţetă
articulară , care se uneşte cu corpul vertebrei Th10. Capătul sternal
se fixează de cartilajul coastei a 9-a, dar se poate termina şi liber
între muşchii peretelui abdominal (Costa decima fluctuans).
 Coasta a 11-a, scurtă, se articulează cu corpul vertebrei Th11 printr-
o singură faţetă articulară, nu are col, iar tuberculul şi şanţul costal
nu se pot distinge ferm.
 Coasta a 12-a, cea mai scurtă dintre toate, prezintă o faţetă care se
articulează cu vertebra Th12; îi lipseşte tuberculul, unghiul şi şanţul
costal.
 Artera nutritivă pătrunde în substanţa osoasă deasupra tuberculului
costal, înaintând până la extremitatea sternală a părţii osoase. Vasele epi-
şi diafizare nu se anastomozează între ele. Coastele mai primesc surse de
irigaţie sanguină şi din arterele periostului.

17
 II. JONCŢIUNILE OASELOR TRUNCHIULUI
1. ARTICULAŢIILE CRANIO-VERTEBRALE
(Juncturae columnae vertebralis et cranii)

Mijloacele de unire ale coloanei vertebrale cu craniul sunt reprezentate

de un complex articular solid, format de osul occipital şi atlas, respectiv de
aceasta din urmă şi axis, care împreună conferă extremităţii cefalice o
mobilitate deosebită.
 Articulaţia occipito-atlantoidiană (Articulatio atlanto-occipitalis) este
formată de condilii occipitali şi faţeta articulară superioară de pe atlas.
Capsula articulară subţire şi laxă (lateral îngroşată) se fixează de-alungul
marginilor suprafeţelor articulare care vin în contact. Cele două
membrane ce reprezintă ligamnetele articualre (Membrana atlanto-
occipitalis anterior et posterior) după poziţia lor se inseră pe marginile
respective ale găurii occipitale, de unde coboară la arcul anterior şi
posterior al atlasului. Ultima este perforată simetric de artera vertebrală.
Articulaţiile atlasului cu axisul au o structură mai complicată, fiind alcătuite
dintr-o componentă atlanto-odontoidiană (mediană) şi atlanto-axoidiană
propriu-zisă (laterală).
 Articulaţia atlanto-odontoidiană (Articulatio atlanto-axilais mediana) se
formează între faţeta eliptică de pe arcul anterior al atlasului şi cea
ovalară, convexă de pe apofiza odontoidă a axisului. Este întărită de
următoarele ligamente:
 Ligamentul transvers al atlasului (Ligamentum transversum
atlantis)-ce se întinde între masele laterale ale atlasului, formând cu
arcul anterior al acestuia “inelul atlantoidian”, care cuprinde
apofiza odontoidă. Emite expansiuni fibroase (bandelete) spre
occipital şi corpul axisului, realizând astfel ligamentul cruciform
(Ligamentum cruciforme atlantis) ce separă dintele axisului de
canalul rahidian.
 Ligamentul suspensor al dintelui (Ligamentum apicis dentis)-
uneşte vârful apofizei odontoide cu marginea anterioară a găurii
occipitale.
 Ligamentele alare ale dintelui (Liggamentia alaria) diverg de la
marginile apofizei odontoide spre condilii occipitalului.
 Membrana tectoria (Membrana tectoria)-pare ca o lamă fibroasă
patrulateră, întinsă între marginea anterioară a găurii occipitale şi
faţa posterioară a corpului axisului. Acoperă toate ligamentele
precedente, separându-le de canalul rahidian. Corespunde porţiunii
superioare a ligamentului vertebral comun posterior.
 Articulaţia atlanto-axoidiană propriu-zisă (Articulatio atlanto-axialis
lateralis) se formează prin participarea faţetelor articulare ovalare
inferioare de pe masele laterale ale atlasului şi faţetele articulare
superioare, situate lateral de apofiza odontoidă a axisului. Capsula
 articulară laxă urmăreşte fidel perimetrul suprafeţelor articulare ce vin în
contact. Este întărită de două membrane:
 Membrana atlanto-axoidiană anterioară – între arcul anterior al
atlasului şi corpul axisului;
 Membrana atlanto-axoidiană posterioară – între arcul posterior al
atlasului şi al axisului.

2. ARTICULAŢIILE INTERVERTEBRALE
(Juncturae intervertebrales)

Se realizează prin discurile (sau meniscurile) intervertebrale şi prin

două benzi fibroase (ligamentele vertebrale comune) care străbat în lungime
toată coloana vertebrală.
 Discurile intervertebrale (Discus intervertebralis) în număr de 23, au
formă de lentilă biconvexă şi completează spaţiile eliptice mărginite de
suprafeţele articulare, uşor scobite, ale corpurilor vertebrale învecinate.
Înălţimea lor creşte în sens cranio-caudal (circa 3 mm în porţiunea
cervicală, 5 mm în regiunea toracală şi 9 mm în cea lombară). Forma şi
mărimea lor variază de la o regiune la alta, fiind mai dezvoltată înainte
sau înapoi, în raport cu curbura fiziologică a segmentului vertebral
respectiv. Sunt formate dintr-o porţiune periferică şi alta centrală:
 Porţiunea periferică, denumită şi “inelul fibros” (Anulus fibrosus)
este alcătuită din lamele fibrocartilaginoase dispuse concentric,
întreţesute de fibre orientate oblic, de sus în jos şi invers, realizând
împreună un puternic sistem de unire între corpurile vertebrale.
Întregul sistem de fibre se fixează de substanţa osoasă compactă a
vertebrelor, mai solid în partea anterioară decât în cea posterioară,
fapt ce explică frecvenţa herniilor discale în această zonă.
 Porţiunea centrală sau “nucleul pulpos” (Nucleus pulposus) este
vestigiul coardei dorsale. Apare ca o formaţiune lenticulară,
albicioasă, de consistenţă gelatinoasă, ce se densifică paralel cu
înaintarea în vârstă. În raport cu discul intervertebral este plasat
excentric. Fiind mobil, deformabil, dar necomprimabil, acţionează
ca un rulment cu ocazia mişcărilor coloanei vertebrale. Participă la
menţinerea curburilor fiziologice şi funcţionează ca un element de
amortizare şi distribuire a presiunilor, ce se transmit fiecărui
segment vertebral.
 Ligamentele vertebrale comune (anterior şi posterior) sunt două benzi
fibroase, întinse pe toată lungimea coloanei, solidarizând corpurile
vertebrale şi discurile intervertebrale într-un organ unic. În general se
lărgesc în dreptul discurilor şi se îngustează la nivelul corpurilor
vertebrale.
 Ligamentul vertebral comun anterior (Lig.longitudinale anterius)
se aşterne pe faţa anterioară a vertebrelor, de la tuberculul faringian
al occipitalului până la a doua vertebră sacrală. Aderă mai strâns de

19
 corpurile vertebrelor, decât de discurile intervertebrale. Forma şi
dimensiunile acestui ligament variază de la o regiune vertebrală la
alta: în dreptul atlasului este îngust, apoi se lărgeşte treptat, în
regiunea toracală se împarte în trei benzi separate, pentru ca apoi să
se îngusteze din nou, iar la nivelul sacrului să se răsfire în evantai.
 Ligamentul vertebral comun posterior (Lig.longitudinale posterius)
este aşezat pe faţa posterioară a corpurilor vertebrale, în interiorul
canalului rahidian, începând de la marginea anterioară a găurii
occipitale, până la canalul sacral. Aderă mai puternic de discurile
intervertebrale, decât de corpurile vertebrelor, situaţie care
favorizează producerea herniilor discale.

 Articulaţiile apofizelor articulare. Iau naştere între suprafeţele articulare

care acoperă apofizele articulare ale vertebrelor vecine, prezentând
formă şi orientare diferită după regiunile coloanei (sunt plane în regiunea
cervicală şi toracală, încurbate în regiunea lombară). Capsula se inseră la
periferia suprafeţelor articulare, este mai groasă şi rezistentă în porţiunea
lombară a coloanei vertebrale.
 Unirea lamelor vertebrale se realizează prin ligamente scurte şi
rezistente, formate mai ales din fibre elastice (de culoare gălbuie).
Aceste ligamente galbene (lig.flavum) câte două pentru fiecare spaţiu
interlamelar, se întind ca nişte lame patrulatere între marginile arcurilor
vertebrale învecinate, de la apofiza articulară până la baza apofizei
spinoase, unde se unesc pe linia mediană. Obturează spaţiile
interlamelare şi completează canalul rahidian. Graţie elasticităţii lor,
contribuie la redresarea coloanei vertebrale în poziţia de repaus.

 Unirea apofizelor spinoase şi transversale se realizează printr-o serie

de ligamente scurte şi lungi care fie ocupă spaţiile dintre apofizele

20
respective învecinate (Lig. Interspinale et lig. intertransversarium) fie că
se întind ca un ligament unic pe toată lungimea coloanei vertebrale,
deasupra apofizelor spinoase (Lig.supraspinale). Acesta din urmă în
regiunea cervicală apare ca un sept fibros triunghiular, cu baza la
protuberanţa occipitală externă şi cu vârful la apofiza spinoasă a
vertebrei C7 (ligamentul cervical posterior sau nuchal).
 Articulaţia sacrovertebrală şi sacrococcigiană. Se mai numesc
articulaţiile vertebrelor false. Prima este construită după tipul
articulaţiilor intervertebrale obişnuite. Diferă prin înclinarea mai
pronunţată, faţă de orizontală a suprafeţei articulare sacrale şi prin
orientarea apofizelor articulare ale sacrului.
 Articulaţia sacrococcigiană (Juncturae sacrococcygeae) rezultă între
ariile eliptice de pe vârful osului sacral şi feţişoara eliptică de la baza
coccisului. Mijloacele de întărire ale acestei articulaţii sunt reprezentate
prin:
 Ligamentul sacrococcigian anterior (Lig.sacrococcygeum ventrale)
care vine în continuarea ligamentului vertebral anterior.
 Fasciculul superficial al ligamentului sacrococcigian posterior
(Lig.sacrococcygeum dorsale superficiale), întins între coarnele sacrului
şi obturând hiatul delimitat de acestea.
 Fasciculul profund al ligamentului sacrococcigian posterior (Lig.
sacrococcygeum dorsale profundum) corespunzând prelungirii inferioare
a ligamentului vertebral comun posterior.
 Ligamentele sacrococcigiene laterale (Lig. sacrococcygeum laterale)
intern şi extern ce se situează pe părţile laterale ale joncţiunii
sacrococcigiene.

3. ARTICULAŢIILE COSTOVERTEBRALE
(Articulationes costovertebrales)

 Articulaţia costo-vertebrală propriu-zisă (Articulatio capitis costae)

este formată de feţişoarele articulare de pe capul coastelor şi semifaţetele
articulare de pe faţa laterală a corpurilor vertebrale învecinate. Capsula
articulară, subţire se prinde pe marginile suprafeţelor articulare, având ca
ligament:
 Ligamentul radiat (Lig.capitis costae radiatum) situat anterior, care
se risipeşte de pe capul coastei pe corpurile vertebrelor alăturate şi
pe discul intervertebral corespunzător.
 Ligamentul interosos (Lig.capitis costae intraarticulare) care pleacă
de la creasta capului costal la discul intervertebral, despărţind
cavitatea articulară în două jumătăţi. Lipseşte la coastele 1,11 şi 12,
care vin în contact cu o singură vertebră.
 Articulaţia costotransversală (Articulatio costotransversalia) se
formează între faţa articulară a tuberculilor costali şi faţeta articulară

21
 pentru coaste de pe apofizele transverse ale vertebrelor toracale. Capsula
articulară, slabă, se inseră de-alungul suprafeţelor articulare, fiind
întărită de:
 Ligamentul costo-transversal interosos (Lig.costotransversarium)
leagă colul coastei cu apofiza transversă a vertebrei respective.
 Ligamentul costo-transversal intern şi extern (Lig.
costotransversarium superius et laterale) se întin între colul costal,
respectiv apofiza transversă şi lama arcului vertebrei supradiacente.
 Ligamentul lumbo-costal al lui Henle (Lig.lumbo-costale) care
leagă apofiza transversă a vertebrei L1 cu coasta a 12-a.
 Articulaţiile condro-sternale (Articulationes sternocostales) se
realizează între cartilajele adevărate şi stern. Suprafeţele articulare sunt
reprezentate de cele 7 scobituri de pe marginile sternului, care vin în
contact cu extremităţile anterioare ale cartilajelor costale respective.
Capsula articulară este formată de membrana pericondrală. Prezintă
următoarele ligamente:
 Ligamentul interosos (Lig. sternocostale intraarticulare) ce se
întinde între capul cartilajului costal şi fundul scobiturii de pe
stern, împărţind cavitatea articulară în două compartimente.
 Ligamentul radiat (Ligg. sternocostalia radiata) ce se aştern pe faţa
anterioară în formă de evantai, contribuind la formarea unei
membrane fibroase puternice (Membrana sterni) cu rol de scut
protector al organelor mediastinale.
 Între cartilajele coastelor 6-9 legătura se realizează prin încheieturi
fixe sau semimobile (Articulationes interchondrales) care permit
mici alunecări cu ocazia mişcărilor respiratorii.

22
 III. ENTITĂŢI OSTEOARTICULARE
1.COLOANA VERTEBRALĂ (Columna vertebralis)

Aflată în axul trunchiului, formează o tijă verticală rezistentă şi

elastică, având rol static, de protecţie şi biodinamic, funcţii asigurate de
constituţia sa complexă. Are totodată rol de legătură cu craniul şi contribuie
la formarea cutiei toracice şi a bazinului osos.
Dezvoltarea coloanei (descrisă detaliat în cursul de Embriologie
specială) are loc prin segmentare şi resegmentarea mezodermului din jurul
notocordului, condrificarea şi osificarea părţilor vertebrale durând până la
vârsta de 20-25 ani.
 Lungimea totală a coloanei vertebrale reprezintă 40% din lungimea
corpului. Lărgimea coloanei creşte în sens superoinferior în raport cu
împovărarea sa până la baza sacrului (11 cm), apoi diminuă treptat în
partea sacro-coccigiană.
 Discurile intervertebrale reprezintă o proporţie de 25% din lungimea
coloanei, având o înălţime şi o formă diferită în funcţie de regiunea
vertebrală. În număr de 23 (lipsesc la C1-2) ultimul disc aflat în unghiul
lombo-sacral este anterior cel mai înalt (7 mm) şi cel mai împovărat.

Constituţia coloanei vertebrale

 Componenta osoasă este alcătuită de vertebre, ale căror părţi au
roluri diferite:
 Stâlpul corpurilor vertebrale are rol de sprijin, având arhitectura
adaptată acestei funcţii, sistemul trabecular al ţesutului spongios
fiind orientat în direcţia presiunilor ce se exercită asupra vertebrei.
 Arcurile vertebrale sau neurale au spaţiile interlaminare obturate de
ligamentele galbene, având rol de protecţie prin delimitarea
canalului vertebral.
 Apofizele articulare realizează diartrozele dintre vertebre
(articulaţii zigapofizeale), permit mişcări limitate intervertebrale şi
dirijează sensul acestora.
 Apofizele nearticulare au rol de pârghii prin inserţiile pe suprafaţa
lor a muşchilor vertebro-motori. Totodată apofiza transversă este şi
articulară, pentru articulaţiile costovertebrale.
 Sistemul ligamentar solidarizează vertebrele între ele, într-un sistem
unitar morfofuncţional, joncţiunile fiind dispuse între toate părţile
vertebrelor sub formă de sindesmoze, sincondroze, sinostoze şi
articulaţii. Aparatul fibros se compune din ligamente comune lungi şi
fibre scurte, acestea fiind denumite “perirachis”.
 Articulaţia unco-vertebrală (Junctio neurocentralis) se află între
corpurile vertebrelor cervicale 3-7. Corpul acestor vertebre este
uşor concav la margine având o creastă semilunară (Uncus

23
 corporis) şi este separată printr-un interval sinovial îngust de
corpul vertebrei supradiacente.
 Curburile coloanei vertebrale. Coloana vertebrală nu este un pilon
rectiliniu, ci prezintă o orientare spiralată datorită curburilor sale în plan
sagital şi frontal. Aceste curburi funcţionează ca resorturi şi măresc
rezistenţa şi elasticitatea coloanei de 17 ori faţă de un stâlp vertical. La
încărcare suportă 2/3 din greutatea corpului, solicitarea crescând în
funcţie de acceleraţia gravitaţională (g = 9.81 m / s2) de 6-10 ori.
Termenul de curbură are un sens dublu şi anume: în anatomie defineşte o
curbură fiziologică, iar în clinică defineşte o deformitate patologică. În plan
sagital deosebim curburi dirijate cu convexitatea înainte (lordoze) şi curburi
orientate cu convexitatea înapoi (cifoze). Curburile din plan frontal se
numesc scolioze.
 Curburile antero-posterioare ale rahisului sunt:
- Lordoza cervicală, cu convexitatea maximă la
vertebrele C3-4
- Cifoza toracică, cu convexitatea maximă la
vertebrele Th5-6
- Lordoza lombară cu proeminenţa cea mai evidentă
la nivelul vertebrelor L3-4. Rolul său este acela de a
reaxa verticalitatea rahisului faţă de înclinaţia
bazinului. Datorită ortoscheliei pe faţa anterioară a
joncţiunii lombo-sacrale se formează un unghi obtuz
deschis înapoi denumit “unghi lombo-sacral sau
Promontorium” descris la osteopelvis.
 Curburile frontale sunt următoarele:
- Curbura principală cu convexitatea la dreapta
(scolioză dextroconvexă) situată în partea superioară
a coloanei toracale, cu arcuirea maximă la vertebrele
Th3-5.
- Curburile de compensare cervicală şi lombară
orientate amândouă cu convexitatea spre stânga.
 Orientarea în spaţiu a curburilor (forma de “S”) se compensează
reciproc şi restabilesc împreună axul static vertical al coloanei
vertebrale. Curburile sunt determinate de sprijinul şi locomoţia
bipedă. La nou-născut există doar cifoză toracală, dobândită în
viaţa intrauterină. După naştere când copilul începe să-şi ridice
capul (lunile 3-5) apare lordoza cervicală, iar odată cu mersul apare
lordoza lombară. Curburile în plan frontal se formează în jurul
vârstei de 7 ani şi se datorează monodextriei şi asimetriei
fiziologice a corpului.

24
 Mişcările capului şi ale coloanei vertebrale
Mişcările capului în articulaţiile proprii cranio-vertebrale sunt
asociate cu mişcările părţii cervicale a coloanei vertebrale, care are rolul de a
amplifica mobilitatea capului, funcţional fiind justificată pe depin descrierea
în acelaşi capitol a dinamicii cranio-vertebrale şi intervertebrale.
 Complexul articular format de condilii occipitali, atlas şi axis
acţionează împreună ca lanţ articular. Biomecanic articulaţia occipito-
atlantoidiană este de tip elipsoidal (condilar), biaxială şi permite mişcări
de flexie-extensie şi înclinare laterală a capului. Articulaţia atlanto-
odontoidiană este o trohoidă uniaxială, în care se produc mişcări de
rotaţie ale capului însă numai prin asociere cu mici mişcări de alunecare
în articulaţiile planiforme atlanto-axoidiene laterale.
 Flexia şi extensia (retroflexia) capului se desfăşoară în articulaţia
occipito-atlantoidiană în lungul unui ax transversal ce trece prin
condilii occipitali (flexia capului faţă de atlas este de 20° iar
retreoflexia de 30°. Aceste mişcări se măresc până la 60° cu
participarea coloanei vertebrale).
 Înclinarea laterală are loc tot în articulaţia occipito-atlantoidiană, în
jurul unui ax sagital. Aceste mişcări limitate (15°) pot atinge însă o
amploare considerabilă (70-80°) dacă şi coloana vertebrală se
deplasează simultan în acelaşi sens.
 Rotaţia atlasului se produce în jurul apofizei odontoide a axisului,
care serveşte ca punct fix în această mişcare. Concomitent faţetele

25
 articulare ale atlasului alunecă pe cele ale axisului în articulaţia
atlantoaxoidiană propriu-zisă. Datorită poziţiei oblice a
suprafeţelor articulare, răsucirea atlasului pe axis este urmată de o
uşoară coborâre a capului. Mişcările de rotaţie (circa 30°) sunt
limitate de ligamentele alare ale axisului. Prin contribuţia coloanei
cervicale, amplitudinea lor poate să crească până la 70-80°.
 Mişcările coloanei vertebrale rezultă din suma deplasărilor mici ce
se produc între mai multe vertebre. Din punct de vedere biomecanic
articulaţiile corpurilor vertebrale sunt amfiartroze, iar cele dintre
apofizele articulare diartroze planiforme. În executarea mişcărilor discul
intervertebral joacă un rol esenţial, graţie posibilităţii de comprimare a
ţesutului fibrocartilaginos din care este format. Cu cât discul este mai
înalt, cu atât este mai accentuată şi mobilitatea vertebrelor respective.
Elementul primar în mecanica coloanei vertebrale este nucleul pulpos,
care acţionează ca un adevărat rulment, micşorând rezistenţa la frecare.
Fiind mobil, elastic, dar totodată şi incomprimabil, se deplasează în
sensul opus mişcării, uşurând astfel deplasarea vertebrelor între ele.
Forma şi orientarea apofizelor articulare imprimă mişcării intervertebrale
o direcţie bine determinată, limitând împreună cu aparatul ligamentar
mişcările excesive ale coloanei.
 Înclinarea înainte (anteflexia) se execută în jurul unui ax
transversal, discurile intervertebrale comprimându-se anterior, prin
apropierea corpurilor vertebrale. În acelaţi timp nucleul pulpos se
deplasează puţin înapoi, adică în sens contrar mişcării vertebrelor.
Anteflexia este limitată de ligamentul vertebral comun posterior,
ligamentele galbene, interspinoase, supraspinoase şi de muşchii
spatelui. Prin fixarea sacrului, coloana vertebrală poate executa în
întregime flexia de amploare maximă, degetele mâinii atingând
astfel podeaua.
 Extensia (retroflexia) se desfăşoară în jurul unui ax transversal,
coloana fiind înclinată posterior. Discurile intervertebrale se
comprimă unul de altul, iar nucleul pulpos este împins înainte.
Mişcarea este limitată de întinderea ligamentului vertebral comun
anterior şi de apofizele spinoase, care se apropie reciproc şi vin în
contact. Prezintă o amplitudine mai redusă ca anteflexia, atingând
în regiunea lombară circa 30° iar în cea toracală 45-50°.
 Înclinarea laterală (lateroflexia) se execută în jurul unui ax sagital,
la dreapta sau la stânga. Discurile intervertebrale sunt comprimate
în partea corespunzătoare înclinaţiei, iar nucleul pulpos se
deplasează în direcţia opusă mişcării. Amplitudinea maximă este
de 30-40°.
 Rotaţia are loc în jurul unui ax vertical care străbate centrul
geometric al dicurilor intervertebrale, răsucina coloanei spre
dreapta sau stânga (până la 50-70°) fiind rezultatul torsiunii
vertebrelor pe discurile intercalate.

26
  Circumducţia coloanei rezultă din succesiunea mişcărilor
precedente, rahisul înscriind în acest caz aria unui con cu vârful la
articulaţia sacrovertebrală.
 Amploarea şi caracterul mişcărilor de ansamblu ale coloanei
vertebrale diferă de la o regiune la alta.
 Partea cervicală este segmentul cel mai mobil al coloanei. Datorită
înălţimii relativ mari a discurilor intervertebrale şi orientării în jos
şi înapoi a feţişoarelor de pe apofizele articulare. Colona cervicală
amplifică considerabil în toate direcţiile mişcările capului.
 În porţiunea toracală mişcările coloanei vertebrale sunt mai reduse.
Apofizele articulare, orientate în plan frontal, limitează flexia şi
extensia, în schimb favorizând mişcările de lateralitate. Rotaţia este
destul de amplă şi contribuie la mărirea gradului de înclinare
laterală.
 În porţiunea lombară mişcările sunt relativ ample (flexie-extensie)
datorită aşezării în plan sagital a apofizelor articulare. Mişcările de
lateralitate şi de rotaţie sunt însă mai reduse.
 Articulaţia sacrovertebrală este sediul unor mişcări relativ mari, în
toate direcţiile, permiţând mobilitatea întregii coloane lombare faţă
de sacru. Acest fapt se explică prin dimensiunile mari ale ultimului
disc şi prin orientarea în plan frontal a apofizelor articulare
aparţinând ultimei vertebre lombare.
 Articulaţia sacrococcigiană permite mişcări de înclinare a
coccigelui în toate direcţiile. Mai importantă este însă deplasarea
vârfului coccigian înapoi (cu circa 2 cm) în timpul naşterii, ceea ce
determină creşterea strâmtorii inferioare a bazinului.

2.OSTEOTORACELE (Osteothorax, Compages thoracis)

Constituţie.
 Formează scheletul osteocartilaginos al toracelui, fiind alcătuit din
stern, porţiunea toracică a coloanei vertebrale şi coaste, solidarizate între
ele prin articulaţiile costovertebrale şi articulaţiile costosternale.
Constituenţii metamerici din costituţia toracelui atât anatomic cât şi
dinamic reprezintă un ansamblu joncţionat în unitate morfo-funcţională.
Osteotoracele are forma unui trunchi de con, cu baza dispusă inferior,
fiind turtit în sens antero-posterior. Configuraţia şi forma variază în
raport cu vârsta, sexul şi constituţia. La copil coastele sunt mai
orizontalizate, forma osteotoracelui fiind mai globos, este mai strâmt la
longilini şi mai larg la brevilini. Prezintă un orificiu superior şi unul
inferior, faţa externă şi internă, precum şi o cavitate, cavitatea
osteotoracelui.

27
  Orificiul superior al osteotoracelui (Apertura thoracis superior) este
delimitată de incisura jugulară, marginea madială a primelor coaste
şi corpul vertebrei Th1. Are formă eliptică cu diametrul antero-
posterior de 6 cm, iar cu cel transversal de 12 cm. Orificiul are
componentele osoase aşezate în acelaşi plan, care însă este dispus
oblic înainte şi inferior spre incisura jugulară.
 Orificiul inferior al osteotoracelui (Apertura thoracis inferior) are
ca limite: procesul xifoid, vertebra toracică Th12 iar lateral rebordul
costal, reprezentat de cartilajele costale7-10 unite înainte în arcul
costal (Arcus costalis), osos al acestor coaste şi coastele flotante.
Are formă eliptică cu diametrul antero-posterior de 13 cm, iar
diametrul transversal de 26 cm.reperele osoase şi cartilaginoase
limitrofe nu se află la nivelul aceluiaşi plan.
 Suprafaţa externă (Exotoracele) este convexă constituienţii osoşi
având feţele externe accidentate, ce servesc pentru inserţii
musculare. Anterior este delimitată de plastronul condrosternal,
posterior de suprafeţele posterioare ale vertebrelor şi partea
posterioară a coastelor (peretele vertebro-costal), iar lateral de
coaste şi spaţiile intercostale (acestea din urmă fiind descrise în
capitolul de anatomie topografică). Anterior unghiul format înter
apofiza xifoidă şi rebordurile condrale (angulus infrasternalis)
variază între 70-90°.
 Suprafaţa internă (Endotoracele) este concavă, netedă, delimitând
cavitatea endotoracelui. Şirul corpurilor vertebrale proemină în
cavitate, datorită faptului că la om are o poziţie centrală. Între
partea posterioară a coastelor arcuite şi corpii vertebrali se
formează un şanţ longitudinal, şanţul costovertebral sau pulmonar.

28
  Cavitatea osteotoracelui (Cavum osteothoracis) datorită poziţiei
înalte a muşchiului diafragm, participă la delimitarea cavităţii
toracice doar cu cele 2/3 superioare. 1/3 inferioară a cavităţii
osteotoracelui formează peretele osos subdiafragmatic al cavităţii
abdominale, formându-se astfel “zona toraco-abdominală”.

Biomecanica osteotoracelui.
 Mişcările coastelor în ansamblu sunt legate de mişcările
respiratorii. Ridicarea coastelor şi coborârea acestora modifică
diametrul antero-posterior şi cel transversal al toracelui în două
sensuri, diametrul longitudinal fiind modificat prin mişcările
diafragmei.
 Articulaţiile costovertebrale, formate din două şiruri de articulaţii
(Articulatio capitis costae, Articulatio costotransversaria)
acţionează simultan ca trohoidă cu axul care trece prin gâtul costal.
Rotaţiile în aceste articulaţii, în jurul colului costal, datorită
curburii coastelor devine mişcare de ridicare şi coborâre.
- Odată cu ridicarea coastelor, partea laterală a
acestora se proiectează în afară, mărind diametrul
transversal al cavităţii toracelui. Articulaţiile
condrosternale sunt articulaţii strâmte sau
sincondroze, sternul în aceste mişcări costale fiind
ridicat şi proiectat anterior determinând creşterea
diametrului antero-posterior al cavităţii toracice.
Coborârea coastelor are efecte inverse şi rezultă
diminuarea celor două diametre.
- Prin ridicarea coastelor are loc inspiraţia, prin
coborârea acestora expiraţia. Muşchii respiratori
care ridică coastele sunt inspiratori iar cei care
coboară coastele au funcţie expiratorie. Astfel
biodinamica osteotoracelui prin modificările
diametrelor şi volumul cavităţii cutiei toracice
devine componentă pasivă a dinamicii respiratorii,
componenta activă fiind reprezentată de muşchii
respiratori, primordial fiind diafragma toraco-
abdominală.

3.BAZINUL OSOS (Osteopelvis)

Este o construcţie inelară solidă, formată din cele două oase coxale
împreună cu sacrul şi coccisul, unite posterior prin articulaţiile sacroiliace,
iar anterior de simfiza pubiană. Oasele coxale alcătuiesc centura pelviană, iar
sacrul şi coccisul aparţin coloanei vertebrale. În cele ce urmează vom trata
bazinul osos ca entitate anatomofuncţională, urmând ca descrierea părţilor
sale componente să se facă la capitolele respective.

29
 Ortostatismul imprimă bazinului unele particularităţi umane, cum
sunt:
 Laterodeviaţia aripilor iliace, în urma căreia diametrul său transversal
depăşeşte pe cel sagital, contribuind astfel în mod direct la susţinerea
viscerelor abdominale.
 Înclinaţia pelvisului (Inclinatio pelvis) faţă de scheletul axial, dată de
poziţia înclinată a strâmtorii sale superioare, care formează cu orizontala
un unghi de 60° la femeie si 45° la bărbat.
 Promontoriul (Promontorium) este proeminenţa dată de ultima vertebră
lombară şi prima sacrală, generând un unghi de 110°-130° deschis înapoi
(unghiul lombosacral), care împreună cu lordoza lombară compensează
înclinaţia bazinului şi restabileşte echilibrul corpului. Astfel, axul de
susţinere şi de mişcare a trunchiului se proiectează vertical pe
promontoriu, de unde forţa se împarte proporţional spre membrele
inferioare.

Forma şi diferenţele.
În general, bazinul se aseamănă cu un trunchi de con turtit in sens
antero-posterior, orientat cu baza mare în sus. La bărbat (Pelvis virilis) este
robust şi înalt. Promontoriul apare accentuat, înclinaţia pelvisului este mai
mică, excavaţia sacrococcigiana mai redusă, iar unghiul pubian de 70°. La
femeie (Pelvis femininus) are o structura mai fragilă, este mai larg şi scund,
cu înclinaţie mai accentuată la bărbaţi şi lordoza compensatorie pronunţată.
Promontoriul relativ şters, scobitura accentuată a sacrului, mobilitatea
coccisului şi unghiul pubian mai deschis (90°) sunt caracteristici legate de
rolul bazinului feminin în purtarea sarcinii şi în procesul de naştere.
Suprafaţa externă a bazinului (Exopelvis) este alcătuită:
 Anterior de simfiza şi arcada pubiană (Arcus pubis) formată de ramura
inferioară a celor două oase pubis care închid împreună unghiul pubian
(Angulus subpubicus);
 Lateral de faţa externă a aripilor iliace, cavităţile cotiloide şi
tuberozităţile ischiadice;
 Posterior de faţa dorsală a sacrului şi coccisului, respectiv de articulaţia
sacroiliacă.
Suprafaţa internă a bazinului (Endopelvis) este conturată de fetele
interne ale constituenţilor osoşi şi articulari. Un relief osos circular (Linea
terminalis), plasat în planul strâmtorii superioare, îl împarte în două cavităţi :
 Bazinul mare (Pelvis major) denumit şi “bazinul fals“, aparţine
topografic cavităţii abdominale.
 Bazinul mic (Pelvis minor) sau “bazinul adevărat” (obstetrical),
reprezintă peretele osos al bazinului propriu-zis, alcătuit de faţa internă a
oaselor : pubis, ischion, sacru şi coccis. Prezintă următoarele elemente
cu rol deosebit in obstetrică :
 Strâmtoarea superioară (Apertura pelvis superior) care coincide cu
linia terminală, formată de: marginea superioară a simfizei

30
 pubiene, eminenţa iliopectinee, linia arcuată sau “ nenumită”,
marginea anterioară a aripilor sacrului şi promontoriul.
 Strâmtoarea inferioară (Apertura pelvis inferior) dată de marginea
inferioară a simfizei pubiene, ramurile oaselor pubis şi ischion,
tuberozitatea ischiadică şi vârful coccisului. Planul acestei
strâmtori, înclinat anterior închide cu orizontala un unghi de 10°.
 Excavaţia pelviană sau “canalul pelvian” , cuprins între cele două
strâmtori, are forma unui cilindru arcuit înainte. Este formată de
faţa internă a simfizei pubiene, de cadrul osos al găurii obturate, de
planul osos care corespunde cavităţii cotiloide, de faţa anterioară a
sacrului şi coccisului. Axul bazinului (Axis pelvis) înscrie o curbă
concavă înainte, paralelă cu scobitura sacrului, care trece prin
mijlocul excavaţiei pelviene. În interiorul bazinului mic se distinge
şi o “strâmtoare mijlocie” conturată de partea cea mai proeminentă
a feţei interne a simfizei, de spina ischiadică şi jumătatea feţei
endopelviene a sacrului. Excavaţia pelviană comunica cu
exopelvisul prin: gaura ischiadică mare şi mică, situate între
scobiturile omonime şi ligamentele sacrotuberal şi sacrospinos;
canalul subpubian (Canalis obturatorius) plasat între marginea
liberă a membranei obturatoare şi şantul săpat de osul pubis.
Configuratia şi structura bazinului osos sunt adaptate multiplelor
sale funcţii, după cum urmează:
- Funcţia de protecţie. Bazinul adăposteşte organele de
reproducere feminine şi porţiunea terminală a căilor de
evacuare (digestivă, urinară şi genitale). Datorita rezistenţei şi
elasticităţii sale suportă fără rupere o presiune de circa 250 Kg.
Punctele cele mai vulnerabile sunt segmentele osoase din jurul
găurii obturate şi simfiza pubiană. Fracturile bazinului se
asociază adesea cu leziuni variate din partea organelor
intrapelviene.
- Funcţia statică. Reprezintă piesa intermediară care transmite
greutatea trunchiului la membrul inferior în statiunea bipedă şi
locomotie, respectiv tuberozităţilor ischiadice în poziţie
şezândă. Poate fi comparat cu o boltă al cărui vârf priveşte
spre promontoriu. Acesta este locul de primirea greutăţii
trunchiului, împovararea făcându-se dinspre ultima vertebra
lumbală conectata la prima sacrala printr-un disc intervertebral
(teritoriul solicitat in mod deosebit din punct de vedere
mecanic).
Sacrul, încleştat ca un ic între cele două oase cocsale, transpune pe
acestea in mod direct povara trunchiului. Întrucât împovărarea sacrului se
face in porţiunea anterioară a promontoriului, acesta tinde sa se încline
înainte, fiind împiedicat însă de ligamentele articulare care-l menţin in
poziţie.
Oasele coxale materializează arcurile transmiţătoare ale forţei de
presiune la cavităţile cotiloide, iar de aici la membrele inferioare.

31
 Tendinţa de deplasare laterala a acestor pilieri este împiedicată de
ramurile pubisului şi ischionului, care alcătuiesc un arc transversal interpus
între cei doi coxali, exercitând o contra presiune in cadrul acestui sistem
arhitehtonic şi anulând astfel prăbuşirea pilierilor coxali.
Funcţia obstetricală. Este legată de faptul că bazinul feminin în
timpul travaliului formează calea de trecere şi de expulzie a fătului. De
aceea, măsurarea dimensiunilor bazinului are importanţă deosebită pentru
aprecierea modului cum se va desfăşura naşterea. Cunoaşterea dimensiunilor
bazinului mare (diametrele externe) este utila datorită proporţionalităţii
existente între acesta şi bazinul mic, propriu-zis. Distanţa dintre diferite
repere osoase palpabile (vezi mai jos) se determină cu ajutorul unui compas
gradat (pelvimetru), iar metoda aplicata curent in obstetrica poarta
denumirea de “ pelvimetrie externă”.
 Diametrele externe ale bazinului mare sunt următoarele :
 Distanţa supracristala (Distantia cristarum), între punctele cele mai
proeminente ale crestei iliace (28 cm);
 Distanţa bispinoasa (Distantia spinarum), între cele două spine
iliace antero superioare (24 cm) ;
 Distanţa bitrohanteriana (Distantia trochanterum), între cei doi
trohanteri mari (32 cm);
 Diametrul conjugat extern sau “lombo-simfizar” Baudelocque
(Diameter externă) uneşte depresiunea de deasupra apofizei
spinoase a vertebrei S1 cu punctul superior al simfizei pubiene (20
cm).

 Diametrele interne. Dimensiunile bazinului osos, obstetrical (diametrele)

vizează in mod direct strâmtorile acestuia măsurându-se prin
introducerea indexului şi degetului mijlociu al mâinii drepte in vagin
(pelvimetrie internă).
 Diametrele strâmtorii superioare sau ale “ intrării în bazin “
(Apertura pelvis superior), prin care se angajează capul fătului în
canalul pelvian, sunt următoarele :

32
- Diametrul promonto-suprapubian (Conjugata anatomica)
uneşte marginea superioară a simfizei pubiene cu
promontoriul. Măsoara 11, 5 cm;

- Diametrul conjugat intern sau “adevărat” (Conjugata vera)

leagă punctul cel mai intern al simfizei pubiene cu
promontoriul (10, 5 cm), fiind diametrul cel mai util al
strâmtorii superioare;
- Diametrul promonto-subpubian (Diameter diagonalis) uneşte
marginea inferioară a simfizei pubiene cu promontoriul
(12cm). Daca din acesta se scad 1,5 cm, se obţine diametrul
conjugat intern “adevărat” ;
- Diametrul oblic (Diameter obliqa) se intinde între eminenţa
iliopectinee de o parte şi articulaţia sacroiliacă de cealaltă
parte (12, 5cm);
- Diametrul transversal anatomic (Diameter transversa) uneşte
punctele cele mai îndepărtate ale liniei arcuate (13, 5cm).

33
  Diametrele strâmtorii inferioare sau ale “ieşirii din bazin “
(Apertura pelvis inferior), prin care se degajează fătul in etapa de
expulsie a naşterii, sunt următoarele:
- Diametrul coccis-subpubian (Diameter recta) între marginea
inferioară a simfizei pubiene şi vârful coccisului. Măsoara în
mod normal 9,5cm, dar poate depăşi 11cm datorită deplasării
înapoi a coccisului, forţat de presiunea exercitata de capul
fatului in travaliu.
- Diametrul transvers sau “biischiadic” (Diameter transversa)
între cele două tuberozităţi ischiadice (11cm). Cifrele de mai
sus sunt valori medii, normale, condiţionând funcţia de
maternitate a bazinului feminin. Diminuarea lor atenţionează
asupra unui bazin strâmt, fapt important la stabilirea conduitei
în timpul naşterii.

SPATELE (Dorsum)
Spatele, partea extinsă a trunchiului, formează peretele posterior al
acestuia şi se suprapune pereţilor propii dorsali ai abdomenului şi toracelui.
Acoperă coloana vertebrală şi zonele adiacente paravertebrale între prima
vertebră toracică, vârful coccisului şi marginile libere ale muşchilor laţi ai
spatelui aflaţi simetric lateral.
La delimitarea spatelui este necesar de a lua în considerare două
regiuni limitrofe, şi anume:
1. Ceafa sau regiunea nuchală (NUCHA), care deşi formează regiunea
posterioară a gâtului, constituţia musculară şi în parte cea vasculo-
nervoasă este comună cu cea a spatelui propriu-zis, devine deci
justificată ca limita superioară a acesteia să fie extinsă până la linia
nuchală superioară. Ceafa şi partea sa superioară de la nivelul
triunghiului suboocipital sunt detaliate în cadrul regiunilor gâtului.
2. Regiunea scapulară (Regio scapularis), deşi terminologia anatomică
o include între regiunile spatelui, face parte din regiunile centurii
scapulare, descriere anatomo-topografică ce figurează la nivelul
membrului superior.
Descrierea sistematică a spatelui şi a cefei se face împreună. Localizările
anatomo-clinice necesită o subdiviziune diferită a spatelui în regiunile
vertebrală, scapulară, subscapulară şi lumbo-sacrală.
Din punct de vedere sistematic, muşchii şi structurile vasculo-nervoase
sunt descrise împreună anatomo-topografic, ca şi regiune proprie a spatelui
este considerată doar regiunea vertebro-medulară.

I. MUŞCHII SPATELUI (MUSCULI DORSI)

Spatele şi ceafa au o musculatură comună, ce se împarte în două
mari grupuri de muşchi:
1. Grupul muşchilor superficiali ce cuprinde muşchii laţi, al căror rol
este de a uni membrul superior cu trunchiul. De aceea, se dezvoltă

34
 în strânsă dependenţă cu membrul superior şi au o sursă comună de
inervaţie (plexul brahial). Aşa cum se va detalia mai jos, aceşti
muşchi “imigranţi” sunt dispuşi pe 3 planuri.
2. Grupul muşchilor profunzi care este reprezentat de muşchi lungi şi
scurţi, aşezaţi metameric, care prezintă relaţii directe cu coloana
vertebrală. Alcătuiesc musculatura “autohtonă” a spatelui şi cefii,
inervată segmentar de ramurile posterioare ale nervilor spinali.
Formează cel de al patrulea plan muscular, ce se divide în sisteme
funcţionale mai mici. În cadrul acestestui grup muscular vom
include şi muşchii suboccipitali.

PRIMUL PLAN MUSCULAR AL SPATELUI:

Muşchiul trapez
(M.trapezius)
Are formă de triunghi, cu baza înspre coloana vertebrală şi vârful la
umăr. Cei doi muşchi pereche, formează împreună o platformă rombică, ce
se întinde de la ceafă până în partea superioară a spatelui. La mijlocul
acesteia se evidenţiază o structură aponevrotică, care se prelungeşte în sus şi
în jos cu un rafeu fibros.
Origine: Protuberanţa occipitală externă, linia curbă occipitală
superioară, ligamentul cervical posterior şi şirul apofizelor spinoase ale
vertebrelor toracale. Fibrele muşchiului converg spre centura scapulară: cele
superioare (descendente) se îndreaptă în jos şi în afară; cele mijlocii
(orizontale) se dirijează lateral; cele inferioare (ascendente) urcă şi arcuiesc
în afară.
Inserţie: Pe claviculă (marginea posterioară a extremităţii acromiale)
şi pe omoplat (acromion şi spina acestuia).
Acţiune: Contracţia în ansamblu a muşchiului trage umărul înapoi.
Fibrele descendente ridică umărul , cele orizontale apropie reciproc
scapulele, iar cele ascendente coboară omoplatul şi îi inprimă mişcări de
basculare. Atunci când punctul fix se transpune pe umăr, provoacă o extensie
a capului, respectiv înclinarea acestuia şi a coloanei vertebrale de partea
muşchiului controlateral.
Inervaţie: Nervul accesor spinal şi ramuri din plexul cervical.

Muşchiul marele dorsal

(M. latissimus dorsi)
De formă triunghiulară, ocupă partea inferioară a spatelui.
Origine: Îşi are originea prin intermediul unei aponecroze puternice
numită ”aponevroza lumbo-dorsală “ (Fascia thoracolumbalis), care se inseră
în treimea posterioară a crestei iliace, apofiyele vertebrelor toracale şi
lumbare, de la Th6 în jos, creasta sacrală şi de pe faţa externă a ultimelor 4
coaste. Fibrele sale convergente trec peste vârful omoplatului şi se
concentrează într-un tendon lat.
Inserţie: Creasta tuberculului mic al humerului. (Crista tubercului minori humeris)
Acţiune: Apropie braţul de trunchi şi îl roteşte intern, imprimându-i

35
totodată şi o mişcare de extensie. Când braţul este fixat, ridică trunchiul
(vezi mişcarea de căţărare).
Inervaţie: Nervus thoracodorsalis.

36
 AL DOILEA PLAN MUSCULAR AL SPATELUI:
Muşchiul ridicător al omoplatului
(M. levator scapulae)
Origine: Pleacă de la nivelul tuberculilor posteriori ai apofizelor
transverse ale primelor 4 vertebre cervicale.
Inserţie: Se înscrie pe unghiul superior al omoplatului.
Acţiune: Ridică omoplatul.
Inervaţie: Nervul dorsalis scapulae.

Muşchiul romboid mic

(M. rhomboideus minor)
Origine: Pleacă de pe apofizele spinoase ale ultimelor două vertebre
cervicale.
Inserţie: Se fixează pe marginea medială a omoplatului, în
apropierea spinei acestuia.
Acţiune: Apropie omoplatul de coloană şi ajută la deplasarea spre
înapoi a umărului. Prin menţinerea tonusului său muscular menţine şi fixează
activ omoplatul pe torace.
Inervaţie: Nervul dorsalis scapulae.

Muşchiul romboid mare

(M. rhomboideus major)
Origine: Apofizele spinoase ale primelor 4 vertebre toracale.
Inserţie: Marginea medială a omoplatului, de la spina acestuia până
la unghiul inferior al său.
Acţiune: Are aceeaşi acţiune ca şi precedentul, numai că are o forţă
musculară mai mare.
Inervaţie: Nervul dorsalis scapulae.

AL TREILEA PLAN MUSCULAR AL SPATELUI:

Muşchiul mic dinţat postero-superior
(M. serratus posterior superior)
Este un muşchi subţire, cu structură aponevrotică, situat sub
muşchii romboizi.
Origine: De la apofizele spinoase ale vertebrelor C6-7 şi Th1-2
Inserţie: Coastele 2-5.
Acţiune: Ridică în actul de inspiraţie coastele 2-5, fiind un muşchi
respirator accesor.
Inervaţie: Nervii intercostali corespunzători spaţiilor 2-5.

Muşchiul mic dinţat postero-inferior

(M. serratus posterior inferior)
Este situat în partea inferioară a peretelui toracic posterior, sub
muşchiul marele dorsal.
Origine: Apofizele spinoase ale vertebrelor Th11-12 şi L1-2.

37
 Inserţie: Fibrele sale se dirijează în sus şi în afară, inserându-se pe
feţele laterale ale ultimelor 4 coaste.
Acţiune: Coboară coastele, acţionând ca un muşchi expirator.
Inervaţie: Ultimii nervi intercostali.

38
 AL PATRULEA PLAN MUSCULAR AL SPATELUI:
Acest plan muscular cuprinde muşchii autohtoni, care sunt grupaţi în
următoarele sisteme:
1. SISTEMUL SPINO-TRANSVERSAL
Este reprezentat de muşchii “Splenius”. Se formează din fibre
musculare cu originea pe apofizele spinoase şi inserţia pe apofizele
transverse ale vertebrelor. Ocupă ceafa şi partea superioară a spatelui.
Contracţia lor bilaterală realizează extensia capului şi a coloanei vertebrale.
Dacă se contractă unilateral, înclină capul de aceeaşi parte, executând
simultan şi o rotaţie homolaterală a feţei (sunt antagoniştii muşchilor sterno-
cleido-mastoidieni). Inervaţia lor este asigurată de ramurile dorsale ale
nervilor spinali.
În cadrul acestui sistem muscular se disting:
 Muşchiul splenius al capului (M.splenius capitis) care pleacă de pe
partea inferioară a ligamentului cervical posterior şi apofizele spinoase
ale vertebrelor Th1-2, la extremitatea laterală a liniei curbe occipitale
superioare, respectiv la apofiza mastoidă.
 Muşchiul splenius al gâtului (M.splenius cervicis) cu originea pe
apofizele spinoase ale vertebrelor Th3-6 şi inserţia pe apofizele transverse
ale vertebrelor C1-3.
2. SISTEMUL SACRO-SPINAL
Formează o masă musculară comună, cu acţiune de extensie asupra
coloanei vertebrale, de unde şi denumirea de M.erector spinae. Porneşte de
pe faţa posterioară a sacrului şi creasta iliacă, se desface în trei coloane
musculare care urcă în salturi la diferitele porţiuni ale coloanei vertebrale şi
ale osteotoracelui, până la nivelul craniului.
Contracţia sa bilaterală realizează extensia coloanei vertebrale şi a
capului, iar contracţia unilaterală determină înclinarea şi rotaţia coloanei
vertebrale. Asemănător tuturor muşchilor autohtoni, este inervat de ramurile
dorsale ale nervilor spinali.
Se compune din următoarele părţi:
 Muşchiul iliocostal (M.iliocostalis) care reprezintă stâlpul lateral al
sistemului sacro-spinal, legând bazinul de coaste şi coastele între ele. La
râdul său, se împarte:
 într-o porţiune lombară (M.iliocostalis lumborum) cu originea din
masa comună şi inserţia pe unghiurile posterioare ale ultimelor 6
coaste;
 o porţiune toracală (M.iliocostalis thoracis) care leagă ]ntre ele
unghiurile posterioare ale ultimelor 6 coaste cu primele 6;
 o porţiune cervicală (M.iliocostalis cervicis) cu originea pe coastele 3-6 şi inserţia pe
apofizele transversale ale vertebrelor C3-6.

39
 Muşchiul lung dorsal (M.longissimus) reprezintă stâlpul mijlociu al
sistemului sacro-spinal, unind bazinul cu coastele şi apofizele transverse
ale vertebrelor. Se divide de asemenea în mai multe părţi, şi anume:
 o parte toracală (M.longissimus thoracis) care se desprinde din
masa comună sacro-spinală şi de pe apofizele spinoase ale
vertebrelor lumbare, pentru a se insera pe unghiurile costale,
apofizele transverse ale vertebrelor toracale şi costiforme ale celor
lombare;
 o parte cervicală (M.longissimus cervicis) care pleacă de pe
apofizele transverse ale ultimelor 5 vertebre cervicale;
 o parte cefalică (M.longissimus capitis) denumită şi “micul
complex”, cu originea pe apofizele transverse ale ultimelor
vertebre cervicale şi inserţia pe apofiza mastoidă.
 Muşchiul lung spinos al spatelui (M.spinalis) formează stâlpul medial
al sistemului sacro-spinal, unind bazinul cu apofizele spinoase. I se
disting 3 porţiuni toracică, cervicală şi cefalică (M.spinalis thoracis,
M.spinalis cervicis et M.spinalis capitis) cu inserţii pe apofizele
spinoase respective; ultimul având legături şi cu occipitalul.

40
 3. SISTEMUL TRANSVERSO-SPINAL
Defineşte muşchii ce se întind între apofizele transverse şi spinoase
ale vertebrelor, motiv pentru care se mai numesc şi “muşchiul transverso-
spinos” (M.transversospinalis). Contracţia sa bilaterală produce extensia
coloanei vertebraleşi a capului, iar contracţia unilaterală determină înclinarea
coloanei şi acapului în partea respectivă, asociată cu o mişcare de rotaţie.
Inervaţia este asigurată de ramurile posterioare ale nervilor spinali. Acest
sistem cuprinde următoarele părţi:
 Muşchiul semispinal (M.semispinalis) format de:
 M.semispinal al toracelui (M.semispinalis thoracis) cu originea pe
apofizele transverse ale ultimelor 6 vertebre toracale şi inserţia pe
apofizele spinoase ale ultimelor vertebre cervicale şi primele
toracale;
 M.semispinal al cefii (M.semispinalis cervicis) întins între
apofizele transverse ale primelor vertebre toracale Th1-6 şi

41
 apofizele spinoase ale primelor vertebre cervicale C4-6; inserţia sa
se realizează între linia nuchală superioară şi cea inferioară.
 M.semispinal al capului (M.semispinalis capitis) denumit şi
“marele complex”, mai voluminos decât primii. Acesta din urmă
are originea pe apofizele transverse ale vertebrelor toracale
superioare şi inserţia terminală pe carniu, între linia curbă
superioară şi inferioară a osului occipital.
 Muşchiul multifid (M.multifidus) reprezentat prin numeroase fascicule,
umple şanţurile vertebrale de la sacru şi până la axis. Pleacă de pe
apofizele transverse ale vertebrelor, oblic în sus şi medial, inserându-se
pe apofizele spinoase, în aşa fel că fasciculele sale sar peste 2-3 vertebre.
 Muşchii rotatori (Mm.rotatores) reprezintă unităţi motorii scurte,
acoperite de mişchii multifizi. Originea şi inserţia lor sunt asemănătoare
cu cele ale grupului precedent.

4. SISTEMUL MUŞCHILOR SEGMENTARI AI SPATELUI

Totalizează un număr de muşchi scurţi, care completează spaţiile
dintre două apofize spinoase învecinate (Mm.interspinales) şi două apofize
transverse (Mm.intertransversarii).
Primii acţionează ca şi extensori ai coloanei vertebrale, ultimii
flectează lateral coloana vertebrală.

5. MUŞCHII SUBOCCIPITALI
Topografic şi funcţional reprezintă o entitate separată, care
acţionează direct asupra articulaţiilor atlanto-occipitală şi atlanto-axoidiană.
Cuprinde mai mulţi muşchi scurţi, inervaţi de nervul suboccipital.
 Muşchiul drept posterior mare al capului (M.rectus capitis posterior
major) de formă triunghiulară, pleacă de la apofiza spinoasă a axisului şi
se inseră pe linia nucală inferioară. Contracţia sa bilaterală provoacă
extensia capului, iar contracţia unilaterală înclinarea şi rotaţia capului
ipsilaterală.
 Muşchiul drept posterior mic al capului (M.rectus capitis posterior
minor), tot de formă triunghiulară, este situat medial de cel precedent.
Porneşte de pe tuberculul posterior al atlasului şi se fixează de linia
nucală inferioară, medial de inserţia primului. Acţionează ca extensor şi
rotator al capului.
 Muşchiul drept lateral al capului (M.rectus capitis lateralis) se întinde
între apofiza transversă a atlasului şi baza apofizei jugulare de pe
occipital. Efectuează o mişcare de înclinaţie laterală a capului. Inervaţia
sa este asigurată de ramura anterioară a primului nerv cervical.
 Muşchiul oblic mic al capului (M.obliquus capitis superior) are originea
de pe apofiza transversă a atlasului, iar inserţia terminală între linia
nucală superioară şi cea inferioară.

42
 Muşchiul oblic mare al capului (M.obliquus capitis inferior) se întinde
între apofiza spinoasă a axisului şi cea transversă a atlasului. Ca rotator
al capului, întoarce faţa de partea corespunzătoare contracţiei.

II. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA SPATELUI ŞI

A CEFEI

Ceafa este vascularizată de ramurile primare ale arterei carotide

externe şi ale arterei subclavii, referindu-ne la arterele: occipitală, cervicală
profundă, cervicală transversă a gâtului şi vertebrală, toate descrise detaliat
la gât. Asupra unor aspecte privind topografia acestor vase, vom reveni la
regiunea vertebro-medulară.
Spatele are o vascularizaţie arterială segmentară asigurată de:
 Arterele intercostale posterioare (Aa.intercostales posteriores),
reprezentând arterele intrinseci ale spatelui, care emit fiecare:
 o ramură posterioară (r.dorsalis) ce se distribuie la muşchii şi
pielea spatelui;
 o ramură spinală (r.spinalis) sau vertebro-medulară care străbate
canalele intervertebrale şi irigă măduva spinării.
 Arterele lumbare (Aa.lumbales) în număr de 5 perechi, vin direct din
aorta abdominală, dând aceleaşi ramuri ca şi intercostalele.
 Venele sunt afluenţii celor două vene cave. Întreţin legături cu sistemul
venos intrarahidian şi intracranian, acţionând şi ca şi căi de drenaj (by-
pass) în derivarea sângelui cerebral. În regiunea cefei distingem plexul
venos suboccipital (Plexus venosus suboccipitalis), conectat prin
intermediul venelor emisare cu sinusurile durei mater. Drenează sângele
în vena jugulară externă.
 Vena vertebrală (V.vertebralis) satelită areterei omonime, se varsă
în vena brachiocefalică.
 Venele intercostale posterioare şi venele lumbare colectează
sângele venos al spatelui, al coloanei vertebrale şi al măduvei
spinării prin intermediul “venelor de conjugare”
(Vv.intervertebrales). Acestea din urmă dau naştere în jurul
coloanei vertebrale unui plex venos vertebral extern (Plexus
venosus vertebrales externi) ce drenează sângele din teritoriile
amintite.
 Limfa spatelui este dirijată spre nodulii limfatici din regiunile
învecinate. Astfel:
- Din teritoriul cefei în nodulii limfatici suboccipitali (Nodi
lymphatici occipitales) şi cervicali profunzi, descrişi la
regiunile gâtului.
- Din partea superioară a spatelui, spre nodulii subscapulari din
axilă şi în cei intercostali.

43
 - Din partea inferioară a spatelui limfa este drenată de nodulii
inghinali superficiali şi de ganglionii lumbo-aortici (Nodi
lymphatici lumbales).
 Nervii spatelui sunt reprezentaţi de ramurile posterioare ale
nervilor spinali. Primii 3 nervi (suboccipital, occipital mare şi
ramura posterioară a celui de-al 3-lea nerv cervical, au o
distribuţie particulară, motiv pentru care îi reamintim la
regiunea vertebro-medulară). Ramurile posterioare
(Rr.dorsales) ale celorlalţi nervi cervicali, toracali, lumbali,
sacrali şi coccigian, se divid în ramuri mediale şi laterale,
destinate muşchilor şi zonelor cutanate respective. Din nervii
lumbali se desprind Nn.clunium superiores iar din cei sacrali
Nn.clunium medii, care vor inerva pielea regiunii fesiere.
Detaliile despre distribuţia nervilor spinali sunt menţionate la
măduva spinării şi la nervii rahidieni, urmând să reluam unele
aspecte la regiunea vertebro-medulară.

III. REGIUNEA VERTEBRO-MEDULARĂ

(Regio vertebro-medularis)

Conţine coloana vertebrală pe toată lungimea sa, cu segmentele

cervical, toracal, lombar, sacro-coccigian extinzându-se de la
nivelulprotuberanţei occipitale externe la vârful coccisului, iar lateral este
mărginită de liniile paravertebrale.
Denumirea regiunii reflectă interrelaţia anatomică şi clinică dintre
coloana vertebrală şi conţinutul canalului vertebral. Traumatismele
vertebrale se pot asocia cu leziunile măduvei spinării. Deoarece coloana
vertebrală ca şi unitate morfofuncţională a fost descrisă la scheletul
trunchiului, iar măduva spinării este capitol al neuroanatomiei, asupra
acestor date în cadrul acestui capitol de topografie nu vom reveni.

 Planul postvertebral al regiunii

 Stratul superficial este format din piele relativ groasă, poate fi
mobilizat şi plicaturat, mai puţin la nivelul apofizelor spinoase,
unde aderă strâns de planul osos. Subcutisul are o grosime
variabilă sub el situându-se fasciile superficiale ale trunchiului
(Fascia nuchalis, exoparietală dorsală).

44
  Stratul muscular superficial este format din muşchii vertebro-
scapulari (M.trapez, Mm.romboidei), vertebro-humerali
(M.latissimus dorsi) şi muşchii intrinseci ai spatelui (spino-
transversali, transverso-spinali). Muşchii profunzi sacro-spinali
formează o coloană longitudinală paravertebrală convex reliefată
pe de o parte şi alta a liniei spinale mediane.
- Fascia toraco-lumbară, lamă de structură aponevrotică
romboidă se inseră pe apofizele spinoase ale
vertebrelorlombare, pe faţa dorsală a sacrului iar lateral pe
apofizele costale lumbare. Este locul de origine al unor muşchi
superficiali şi profunzi ai spatelui şi pentru unii muşchi ai
abdomenului.
 Planul osteofibros subiacent este format din apofizele spinoase
transverse şi arcurile vertebrale, unite prin ligamente comune
(nuchal, supraspinoase, sacrococcigian dorsal superficial) precum
şi din structuri fibro-musculare metamerice (ligamentele şi muşchii
interspinali şi intertransversali). Spaţiile interlaminare dintre
vertebre, sunt obturate de ligamentele galbene (Lig.flava).
 Numărarea apofizelor spinoase poate fi efectuată prin palparea
acestora, începând de la vertebra proeminentă cervicală C7 şi până
la vertebrele lumbare.

Numerotarea poate fi uşurată prin utilizarea liniilor de

referinţă dintre punctele osoase:
Linia Corpul vertebral
Bispino-scapulară Th3
Bispino-angulară Th7
Subcostală L1
Bispinoiliacă L4-5
 Canalul vertebral (Canalis vertebralis)
 Asigură funcţia de protecţie a coloanei vertebrale. Se formează prin
suprapunerea orificiilor vertebrele de la nivelul găurii occipitale
mari şi până la hiatul sacral. În sacru se continuă prin canalul
sacral. Forma canalului variază în raport cu cea a găurilor
vertebrale, în părţile cervico-toracale ovalară iar în cea lombară
triunghiulară. Diametrul canalului este constant 14-15 mm şi nu
depinde de mărimea vertebrei. Cursul canalului se adaptează
curburilor coloanei, iar lărgimea depăşeşte diametrele conţinutului
medular, ceea ce permite ca aceasta să nu fie comprimată în cursul
mişcărilor , în special celor cranio-cervicale.
 Pereţii canalului vertebral sunt formaţi:
- Anterior este format de faţa posterioară a corpurilor vertebrale
şi cea a discurilor intervertebrale, acoperite de ligamentul
longitudinal posterior. Peretele anterior al canalului sacral este

45
 osos, acoperit de ligamentul sacrococcigian ventral, aflat în
continuarea ligamentului precedent.
- Posterior peretele este osteoligamentar, format din lamele
arcurilor vertebrale, spaţiile interlaminare fiind completate de
ligamentele galbene, acestea având aşadar pe lângă rolul lor
dinamic şi unul static. Peretele posterior al canalului sacral
osos este acoperit de ligamentul sacrococcigian dorsal
profund, care închide şi hiatul sacral.
- Lateral este delimitat de pedunculii arcurilor vertebrale care
prin scobiturile supra- şi subiacente formează găurile de
conjugare prin care canalul vertebral comunică laterovertebral
şi este locul de pasaj pentru formaţiunile neuro-vasculare.
- Peretele intern al canalului vertebral este căptuşit de un periost
subţiredenumit “endorahis”.
 Orificiile intervertebrale sau găurile de conjugare, în număr de 25
de perechi au lumenul lor în creştere înspre vertebrele lombare,
mai puţin la nivelul vertebrei L5 unde se îngustează . O parte din
orificii sunt alungite 1-2 cm şi au formă de canale osteofibroase.
Conţinutul orificiilor este reprezentat de elemente tranzitorii şi
anume:
- Nervul spinal segmentului medular corespunzător, cu cele
două rădăcini şi ganglionul senzitiv spinal, toate cuprinse într-
o prelungire a durei mater spinale;
- Ramurile radiculare ale arterelor spinale;
- Ramura venoasă anastomotică dintre plexul vertebral intern şi
extern;
- Nervul spinovertebral, nerv senzitiv şi vegetativ pentru discul
intervertebral şi meningele spinal.
 Orificiile canalului sacral sunt pasaje osoase care se deschid pe
ambele suprafeţe ale osului.
 Conţinutul canalului vertebral
 Măduva spinării, a cărei descriere pe larg se realizează în manualul
de neuroanatomie, este o formaţiune cilindrică, turtită în sens
antero-posterior având o lungime de 35-45 cm. La adult este mai
scurtă decât canalul vertebral, conul inferior corespunzând corpului
vertebrei L2. La nou-născut, partea terminală este mai jos situată,
vertebra L3.
- Segmentele spinale (medulare) de forma unor segmente de
cilindru înalte de 1 cm nu pot fi delimitate la exteriorul
măduvei, numai prin corespondenţa lor cu originea nervilor
spinali şi periferic, prin intermediul dermatoamelor
corespunzătoare.
- Raportarea corpurilor vertebrale la segmentele
corespunzătoare are valoare practică prin determinarea
nivelului leziunii medulare. Conform legii lui Chipault în
regiunea cervicală şi toracală superioară, segmentele se află

46
 mai sus cu o vertebră, în partea de jos toracală cu 2 vertebre,
iar segmentele lombare şi sacrale cu 3-5 vertebre.
Părţile medulare Segmentul Nivelul vertebral
Pars cervicalis (8 C1 Deasupra atlasului
segmente) C2-8 1 vertebră deasupra
Pars thoracalis (12 Th1-7 1 vertebră mai sus
segmente) Th8-10 2 vertebre mai sus
Th11-12 3 vertebre mai sus
Pars lumbalis (5 L1-5 3 vertebre mai sus
segmente)
Pars sacralis (5 segmente) S1-5 La vertebra L1-2
Pars coccigea (1 --- La vertebra L2
segment)
 Învelişurile măduvei spinării continuă învelişurile encefalului prin
gaura occipitală.
- Dura mater spinalis cuprinde măduva spinării şi nervii spinali
în orificiile intervertebrale. Se termină sacciform la nivelul S2.
- Arahnoida spinală se mulează pe suprafaţa internă a durei,
spaţiul aflat între aceste două foiţe fiind virtual.
- Pia mater îmbracă măduva spinării şi prin ligamnetele dinţate
(Lig.dentatum) o fixează în plan frontal de arahnoidă.
 Spaţiile durei mater:
- Spatium peridurale (epidurale) se formează între pereţii
canalului vertebral şi dura mater. Este un spaţiu real, prin care
trec nervii spinali. Cuprinde un ţesut conjunctiv lax străbătut
de ligamnete de fixare vertebro-medulare şi plexul vertebral
intern. Spaţiul are o presiune negativă (de 1-3 mmHg) şi este
locul anesteziilor peridurale.
- Spatium subarachnoideum, dispus între arahnoidă şi pia mater,
prezintă o parte inferioară mai dilatată (L2-S2) şi formează
cisterna lombară. Spaţiul conţine lichidul cefalorahidian,
segmentele intrameningeale ale rădăcinilor nervilor spinali,
ramurile terminale ale arterelor spinale. Prin cisterna lombară
trece coada de cal a măduvei (cauda equina) şi filum
terminale. Este locul puncţiilor şi anesteziei rahidiene.
- Nervii spinali au un traiect intradural oblic în spaţiul
subarahnoidian în raport cu înalţimea segmentului medular
faţă de gaura intervertebrală. Oblicitatea nervilor creşte,
deasemenea şi lungimea lor intradurală în partea inferioară a
canalului vertebral, nervii spinali lumbosacrali formând coada
de cal, dispusă în jurul filum-ului terminal, care devine
extradural şi se inseră pe a 2-a vertebră coccigiană.
 Vasele canalului vertebral:

47
 - Arterele măduvei spinării sunt segmentare (rami spinales),
având originea din diferite trunchiuri adiacente. Pătrund în
canal prin găurile intervertebrale (rami medullaris segmentalis
arteriae radiculares anteriores et posteriores) la segmentele şi
rădăcinile măduvei spinării, având traiect orizontal
perimedular cu excepţia părţii cervicale spinale, unde
formează arterele longitudinale (a.spinales anteriores et
posteriores). Intumescenţa lombară a măduvei are o arteră
segmentară mai voluminoasă numită artera radiculară mare
(A.radicularis magna Adamkiewic). Emergenţa arterelor
spinale are loc din următoarele vase:
- A.vertebralis
- A.cervicalis ascendens
- A.intercostalis suprema
- Aa.intercostales posteriores
- Aa.lumbales
- A.iliolumbalis
- A.sacralis lateralis
- Venele formează plexul vertebral intern al canalului vertebral
aflat în spaţiul peridural şi se anastomozează cu plexul
vertebral extern situat perirahidian. Ambele plexuri drenează
în venele longitudinale situate în apropierea coloanei
vertebrale (v.vertebrală, sistemul azygos-hemiazygos).

48
49
50
 TORACELE (Thorax)
Formează partea superioară a trunchiului având forma unui trunchi
de con răsturnat cu baza orientată spre gât. Diferă de forma inversă a
osteotoracelui, prin suprapunerea regiunilor centurii scapulare schimbându-şi
forma. În raport cu vârsta, sexul şi tipul constituţional, toracele prezintă
forme variate.
Prezintă două părţi şi anume: peretele thoracic (Paries thoracis) şi
cavitatea toracică (Cavum thoracis).
 Limitele de suprafaţă ale toracelui:
 Superior, un plan ce trece prin incisura jugulară a sternului,
marginea superioară a claviculei, articulaţia acromioclaviculară şi o
linie trasă la apofiza spinoasă a vertebrei C7.
 Inferior, limita toraco-abdominală corespunde cu cadrul osos al
orificiului toracal inferior, întins între apofiza xifoidă, rebordurile
costale şi apofiza spinoasă a vertebrei Th12.
 Limitele peretelui toracic, superioară şi inferioară corespund cu limitele
de suprafaţă ale toracelui, însă sunt acoperite de regiuni care aparţin din
punct de vedere topografic altor teritorii. Astfel partea supero-laterală
este formată de peretele anterior (pectoral) iar cel medial de peretele
toracal al regiunii axilare. Lateral se întinde până la şanţul deltoido-
pectoral. Posterior toracele este acoperit de regiunea scapulară şi de
spate.
 Cavitatea toracică prezintă limite diferite faţă de cele de suprafaţă :
 Superior se extinde deasupra orificiului toracic superior, deasupra
claviculei şi formează baza regiunii laterale (supraclaviculare) a
gâtului prin cupola pleurei şi vârful pulmonar, cuprinse în regiunea
limitrofă a cupolei pleurale.
 Inferior diafragmul şi structurile asociate acestuia formează
regiunea diafragmatică , separând cavitatea toracică de cea
abdominală. Datorită poziţiei înalte a difragmului, doar 2/3 din
cavitatea osteotoracelui aparţine cavităţii toracice deoarece partea
inferioară, 1/3 participă şi la formarea cavităţii abdominale,
formându-se “Zona de tranziţie toraco-abdominală”.
 Reperele de orientare ale toracelui, atât ale peretelui cât şi ale cavităţii
acestuia au o semnificaţie anatomică şi clinică primordială (scheletotopie
prin repere palpabile şi linii convenţionale).
 Orizontal coastele şi spaţiile intercostale sunt repere palpabile. Cu
excepţia primei coaste ascunsă sub claviculă, numerotarea începe
cu joncţiunea condro-costală a 2-a, aflată la nivelul unghiului
sternal al lui Louis.
 Liniile convenţionale de referinţă sunt verticale şi servesc ca
meridiane verticale împrejmuind întreaga suprafaţă toracală.
- Linia mediosternală (Linea mediosternalis/ Mediana anterior)
aflată în planul mediosagital al osului.

51
 - Linia sternală (Linea sternalis) coboară tangent la marginea
sternului corespunzător joncţiunilor condrosternale.
- Linia medioclaviculară (Linea mammilaris/ medioclavicularis)
coboară prin mijlocul claviculei (mamelonul poate avea
diferite poziţii).
- Linia axilară (Linea axillaris) coboară de la vârful axilei pe
peretele lateral al toracelui. Linia axilară anterioară
corespunde plicii pectoralului mare; linia axilară posterioară
corespunde reliefului dat de marginea marelui dorsal.
- Linia scapulară (Linea scapularis) ste verticala ce trece prin
unghiul inferior al omoplatului.
- Linia paravertebrală (Linea paravertebralis) este paralelă cu
coloana vertebrală, corespunzând articulaţiilor costo-
transversale.
- Linia mediospinală (Linia mediospinalis/ mediana posterior)
corespunde şirului apofizelor spinoase.

În cadrul toracelui, peretele toracic va fi descris constituţional

sistematic, apoi topografic, iar cavitatea toracelui va fi abordată în prealabil
sistematic în ceea ce priveşte conţinutul său iar apoi topografic.

A. PERETELE TORACIC
I. CONSTITUŢIA PERETELUI TORACIC
1.Muşchii peretelui toracic.
2.Formaţiunile fibroconjunctive ale peretelui toracic.
3.Arterele peretelui toracic.
4.Venele peretelui toracic.

52
 5.Limfaticele peretelui toracic.
6.Nervii peretelui toracic.

II. TOPOGRAFIA PERETELUI TORACIC

1.Regiunea mamară.
2.Spaţiile intercostale.

B. CAVITATEA TORACELUI
III. REGIUNILE LIMITROFE
1.Regiunea diafragmatică.
2.Regiunea cupolei pleurale.
IV.ORGANELE CAVITĂŢII TORACELUI
V.TOPOGRAFIA CAVITĂŢII TORACELUI

A.PERETELE TORACIC

I. CONSTITUŢIA PERETELUI TORACIC

1. MUŞCHII TORACELUI (Mm.thoracis)

Muşchii toracelui se împart într-un grup muscular extrinsec, care

pleacă de pe osteotorace la membrul superior şi un grup muscular intrinsec
care aparţine în exclusivitate cutiei toracice.
Din primul grup fac parte : muşchii pectorali, subclavicular şi marele
dinţat; din grupul al doilea : muşchii intercostali, subcostalişi triunghiularul
sternului.
MUŞCHII EXTRINSECI

Muşchiul pectoral mare (M.pectoralis major)

Lat şi de formă triunghiulară este aşezat ca un scut protector pe faţa
anterioară a osteotoracelui.
 Originea se compune din trei părţi distincte şi anume:
 Partea claviculară (Pars clavicularis) care vine de pe jumătatea
medială a claviculei;
 Partea sterno-costală (Pars sternocostalis) ce se desprinde de pe
faţa anterioară a sternului şi de pe cartilajele primelor 6-7 coaste;
 Partea abdominală (Pars abdominalis) de pe teaca muşchiului drept
abdominal.
 Inserţia pe cresta tubercului mare (Crista tuberculi majoris) de pe
humerus.

53
 Acţiune sa este de adducţie şi rotaţie internă a braţului. Porţiunea
claviculară şi cea sterno-costală superioară proiectează umărul înainte.
Când muşchiul îşi ia punctul fix pe humerus, ridică toracele (în agăţare)
şi intervine în respiraţie ca un muşchi auxiliar.
 Inervaţia este asigurată de nervul pectoral lateral (N.pectoralis lateralis),
ramură supraclaviculară a plexului brahial şi de către ansa pectoralilor ce
rezultă în urma anastomozei nervilor pectorali medial şi lateral.

Muşchiul pectoral mic (M.pectoralis minor)

Este un muşchi triunghiular, alungit, situat pe peretele anterior al
cutiei toracice, sub muşchiul pectoral mare.
 Originea-pleacă prin tei digitaţii de pe faţa antero-laterală a coastelor 3-
5. Fibrele muşchiului converg în sus şi în afară spre locul de inserţie
terminală.
 Inserţia-marginea medială a apofizei coracoide a omoplatului.
 Acţiunea-trage înainte apofiza coracoidă şi prin aceasta proiectează
înainte şi în jos umărul. Participă la mişcarea de basculare a omoplatului
pe torace. Când punctul fix se trnspune pe omoplat, ridică coastele şi
intervine în inspiraţie.
 Inervaţia-nervul pectoral medial (N.pectoralis medialis) ramură
supraclaviculară a plexului brahial şi ansa pectoralilor.

Muşchiul subclavicular (M.subclavius)

54
 Este un muşchi mic, ascuns în spaţiul dintre claviculă şi prima
coastă. Plecând de pe faţa superioară a acesteia din urmă, se inseră pe faţa
inferioară a claviculei. Coboară clavicula şi prin aceasta umărul. Este inervat
de nervul subclavius (N.subclavius), ramură supraclaviculară a plexului
brahia.

Muşchiul dinţat anterior (M.serratus anterior)

Muşchi lat, format din mai multe părţi aşezate ca un evantai pe
peretele lateral al cutiei toracice.

 Originea-porneşte de pe feţele laterale ale primelor 9 coaste prin digitaţii

separate, dintre care ultimele 5 alternează cu inserţiile oblicului extern al
abdomenului. Are:
 O porţiune superioară orizontală, care pleacă de pe primele două
coaste.
 O porţiune mijlocie (divergentă) cu originea poe coastele 3-4;
 O porţiune inferioară (convergentă) care se desprinde de pe costele
5-9. Fasciculele musculare de mai sus converg şi trec pe sub
omoplat, în direcţia locului de inserţie.
 Inserţia-unghiul superior (pentru porţiunea superioară), marginea internă
(pentru porţiunea mijlocie) şi unghiul inferior (pentru porţiunea
inferioară) a omoplatului.
 Acţiunea-duce omoplatul înainte şi lateral, imprimându-i mişcări de
basculare pe torace. Porţiunea inferioară trage în afară unghiul inferior al
scapulei, în urma acestei acţiuni unghiul lateral se va deplasa superior,
iar braţul se ridică deasupra liniei orizontale. Când muşchiul are punctul
fix pe omoplat, ridică coastele devenind astfel un muşchi inspirator.
 Inervaţia-este asigurată de nervul toracic lateral (N.thoracicus lateralis)
sau nervul lui Charles Bell ce provine tot din porţiunea supraclaviculară
a plexului brahial.

55
 MUŞCHII INTRINSECI

Muşchii intercostali externi (Mm.intercostales externi)

Sunt muşchi scurţi care ocupă spaţiile intercostale, de la nivelul

articulaţiilor costo-transversale, până la limita dintre osul şi cartilajul costal.
De aici şi până la stern, muşchii sunt substituiţi printr-o membrană
aponevrotică (Membrana intercostalis externa) subţire, dar foarte rezistentă
ale cărei fibre au un traiect asemănător celor musculare.
Pornesc de pe marginea inferioară a coastei superioare, începând de
la tuberculul costal, de unde fibrele coboară oblic, de sus în jos şi dinapoi-
înainte, spre marginea superioară a coastei subiacente. Sunt muşchi
inspiratori (ridicători ai coastelor) rolul lor primordial în mişcările
respiratorii fiind contestat de unii autori care le atribuie mai mult un rol
auxiliar, de înlesnire a acţiunii adevăraţilor muşchi respiratori.

Muşchii intercostali interni (Mm.intercostales interni)

Se întind de la stern până la unghiul costal, de aici înapoi până la

coloana vertebrală, spaţiul fiind închis de o membrană aponevrotică
asemănătoare cu cea de mai sus (Membrna intercostalis interna).
Pleacă de la marginea superioară a coastei subiacente, oblic, în sus şi
înapoi la buza internă a şanţului costal săpat pe marginea inferioară a coastei
supradiacente. Sunt muşchi expiratori, cu acţiune de cpbprâre a coastelor
situate mei sus de locul lor de origine. Totodată asigură tonicitatea peretelui
toracic, mai ales la nivelul spaţiilor intercartilaginoase.

Muşchii supracostali (Mm.levatores costarum)

Sunt muşchi scurţi, triunghiulari, în număr de 12 perechi, situaţi

dedesubtul intercostalilor externi, între apofizele transverse ale vertebrelor
toracale şi porţiunea dorsală a coastelor subiacente. Intervin în ridicarea
coastelor în faza de inspiraţie.

Muşchii subcostali (Mm.subcostales)

Au aspect asemănător cu cei anterioari, fiind aşezaţi în interiorul

toracelui, între muşchii intercostali interni şi fascia endotoracică. Se inseră
pe faţa internă a coastelor, în apropierea unghiului costal. Coboară coastele
în expiraţie.

Muşchiul triunghiular al sternului (M.transversus thoracis)

Este un muşchi plat, în formă de evantai, situat înapoia sternului.

Pleacă de pe apendicele xifoid şi de pe partea inferioară a corpului sternal la
coastele 3-6. Între acest muşchi şi intercostalii interni se intercalează o lamă

56
de ţesut conjunctiv, care include vasele mamare interne şi intercostale
anterioare. Contracţia muşchiului înlesneşte coborârea coastelor, contribuind
astfel la expulzia aerului din plămâni.
Toţi muşchii intrinseci ai toracelui vsunt inervaţi de nervii
intercostali.
La acest grup se adugă şi diafragmul (Diaphragma) care datorită
situaţiei sale speciale este tratat într-un capitol separat.

57
58
 2. FORMAŢIUNILE CONJUCTIVE ALE PERETELUI
TORACIC

Dintre toate formaţiunile fibroconjunctive, cea mai superficială este

fascia parietală externă, care vine de la claviculă, în continuarea fasciei
carvicale superficiale, îmbracă faţa anterioară a pectoralului mare şi a
dinţatului anterior, continuându-se cu fasciile spatelui, braţului şi peretelui
abdominal.
Intercalată între subcutis şi pătura musculară superficială, este de
fapt o dependenţă a fasciei superficiale care se aşterne pe tot corpul.
La nivelul peretelui anterior şi lateral al toracelui fascia formează
teci fibroase pentru muşchii extrinseci, dintre care mai importante sunt
următoarele:
 Fascia pectoralului mare (Fascia pectoralis) care pleacă de pe claviculă
şi stern, aşternându-se pe faţa anterioară a pectoralului mare. Totodată
este un sept între porţiunea claviculară şi sterno-costală a muşchiului
amintit, continuându-se la marginea inferioară a acestuia din urmă cu
fascia axilară.
 Fascia axilară (Fascia axillaris) trece ca o punte peste groapa axilară şi la
marginea anterioară a muşchiului marele dorsal se desface în două lame,
ce se continuă pe faţa anterioară şi posterioară a acestui muşchi. Zona
centrală a fasciei axilare este perforată de vase şi nervi “aria ciuruită
axilară” în timp ce porţiunea sa medială şi laterală este întărită de fibre
conjunctive cu traiect arcuit.
 Fascia clavi-pectorală (Fascia clavipectoralis) situată mai profund,
pleacă de pe claviculă, include muşchiul subclavicular, coboară apoi ca o
lamă unică înaintea vaselor axilare (partea prevasculară) iar la marginea
superioară a pectoralului mic se desface cuprinzând acest muşchi într-o
teacă fibroasă. La marginea inferioară a pectoralului mic cele două lame
se reunesc între ele şi cu fascia axilară, pe care o recurbează spre axilă.
De la această zonă de fuziune pornesc tracturi fibroase care fixează
pielea de fascia axilară- fiind vorba de fapt de ligamentul suspensor al
axilei descris de Gerdy.
Fasciile menţionate limitează spaţiul interpectoral, cuprins între faţa
profundă a pectoralului mare şi fascia clavipectorală, şi spaţiul subpectoral,
situat înapoia pectoralului mic, aparţinând axilei. Aceste spaţii sunt umplute
cu ţesut conjunctiv lax care poate fi sediul unor procese supurative-
flegmoane şi abcese inter- şi subpectorale.
Fascia muşchiului dinţat anterior acoperă muşchiul omonim,
înlesnindu-i alunecarea pe torace. Este dependentă de formaţiunile
conjunctive ale muşchilor extrinseci.

59
 3. ARTERELE PERETELUI TORACIC

Corespunzător schemei generale de constituire a peretelui

toracic, arterele care vascularizează părţile sale componente se împart în
artere extrinseci şi intrinseci.
Arterele extrinseci
Provin din artera axilară şi se distribuie la muşchii extrinseci ai
peretelui toracic astfel:
 Artera toracică superioară (A.thoracica superior) slab dezvoltată şi
variabilă, irigă muşchiul pectoral mare şi mic.
 Artera toraco-acromială (A.thoraco-acromialis) situată în triunghiul
deltoido-pectoral, trimite ramuri la muşchiul deltoid (R.deltoideus), la
acromion (R.acromialis) şi la muşchii pectorali (Rr.pectorales).
 Artera toracică laterală (A.thoracica lateralis) coboară pe peretele lateral
al toracelui, până la nivelul spaţiului intercostal al 5-lea, irigând pe
parcurs muşchii pectorali, dinţatul anterior şi cadranele laterale superior
şi inferior ale glandei mamare (Rr.mamarii laterales).

Arterele intrinseci
Irigă peretele toracic propriu-zis, având o dispoziţie segmentară.
Corespunzător celor 11 spaţii intercostale, deosebim tot atâtea perechi de
artere intercostale, cea de a 12-a (A.subcostalis) situându-se sub marginea
inferioară a ultimei coaste.
 Artera intercostală superioară (A.intercostalis suprema) se desprinde din
trunchiul costo-cervical (Tr.costo-cervicalis) al arterei subclavii
(A.subclavia). Dă ramuri la primele două spaţii intercostale.
 Arterele intercostale aortice sau posterioare (Aa.intercostales
posteriores) în număr de 10 perechi, străbat în lung spaţiile intercostale
3-11. Se separă direct din aortă, cele de partea dreaptă fiind mai lungi şi
încrucişând anterior vertebrele toracale, datorită poziţiei asimetrice a
aortei.
Până în dreptul unghiului costal, artera se află la mijlocul spaţiului
intercostal. De aici se orientează spre marginea inferioară a coastei
supradiacente şi pătrunde în şanţul costal, situându-se inferior de vena şi
superior de nervul omonim. Dă naştere următoarelor ramuri:
 Ramura posterioară (R.dorsalis) care irigă muşchii profunzi şi
pielea spatelui, respectiv măduva spinării (prin Rr.spinales). Din
această cauză ligaturarea mai multor artere intercostale aproape
de origine poate determina leziuni ale elementelor nervoase cu sau
fără semnificaţie clinică.
 Ramura colaterală (R.collateralis) se desprinde în linia axilară
mijlocie, prelungindu-se înainte şi anastomozându-se cu artera
intercostală anterioară.
 Ramuri musculare (Rr.musculares) pentru muşchii spatelui.

60
  Ramuri perforante laterale (Rr.perforantes laterales) care după ce
străbat muşchii intercostali în linia axilară mijlocie se distribuie la
pile (R.cutaneus lateralis).
 Ramurile perforante anterioare (Rr.perforantes anteriores) se
desprind în linia medio-claviculară, contribuind la irigaţia glandei
mamare (Rr.mammarii).

 Artera mamară internă (A.thoracica interna) ia naştere din prima

porţiune a arterei subclavii, trece peste cupola pleurei, flancând
marginile laterale ale sternului. Pe parcurs emite următoarele ramuri:
 Arterele intercostale anterioare (Rr.intercostales anteriores) câte
două pentru fiecare spaţiu intercostal, ce se anastomozează cu
arterele omonime provenite din aortă, formând împreună cu
acestea cercuri arteriale la nivelul primelor 6 spaţii intercostale.
 Ramurile perforante anterioare (Rr.perforantes anteriores) străbat
primele spaţii intercostale, vascularizând pielea, muşchii pectorali
şi glanda mamară (Rr.mammarii).
 Ramura toraco-frenică (A.pericardicophrenica) se alătură nervului
frenic, irigând timusul, pericardul şi diafragmul.
 Ramuri mediastinale, timice şi bronhiale destinate organelor
mediastinale.
 Ultima porţiune a mamarei interne se divide într-o ramură
diafragmatică (A.musculo-phrenica) şi una abdominală
(A.epigastrica superior) care din urmă pătrunde în teaca muşchiului
drept abdominal, anastomozându-se intens cu artera epigastrică
inferioară.

61
 4. VENELE PERETELUI TORACIC

Venele extrinseci
Însoţesc arterele omonime, fiind tributare în mare parte venei
axilare. În stratul subcutan al toracelui se aşterne o bogată reţea venoasă
anastomotică din care fac parte venele toraco-epigastrice (Vv.thoraco-
epigastricae) importante căi de legătură între sistemul venei cave superioare
şi inferioare.
În condiţii normale reţeau venoasă prevăzută cu numeroase valvule,
vehiculează o cantitate redusă de sânge. Când apare un blocaj al
principalelor căi venoase cavo-cavale sau porto-cavale, reţeau venoasă
toraco-abdominală se dilată în mod compensator, devine vizibilă constituind
un semn patognomonic în ocluzia sau compresia cavă sau portală. Dintre
diferitele forme de dialtare a reţelei venoase mai importantă este tipul
denumit “cap de meduză”, caracterizat prin desenarea venelor din jurul
umbilicului, frecvent întâlnită în ciroza hepatică şi în tumorile compresive
hepatice.
Venele intrinseci
Se împart în: venele intercostale posterioare-afluente directe sau
indirecte ale sistemului azygos şi venele intercostale anterioare, ramuri ale
venelor mamare interne.
 Venele intercostale posterioare (Vv.intercostales posteriores) au un
traiect asemănător cu al arterelor omonime, fiind plasate între artera
intercostală şi marginea inferioară a coastei supradiacente. Se varsă în
sistemul venos azygos, individual sau prin trunchiuri colectoare comune,
după cum urmează:
 Din primele 3 spaţii intercostale drepte, prin intermediul unei vene
colectoare (V.intercostalis superior dextra) în vena azygos;
 Din primele 4 spaţii intercostale din stânga, în vena hemiazygos
sau primele 2 printr-o venă comună (V.intercostalis superior
sinistra) în trunchiul venei brahiocefalice stângi. Restul
intercostalelor din partea dreaptă se varsă în vena azygos, iar cele
stângi în vena hemiazygos.
 Venele intercostale posterioare drenează o parte din sângele care
circulă în plexurile venoase intra- şi extrarahidiene.
 Venele mamare interne (Vv.thoracicae internae) însoţesc artera mamară
internă, primind afluenţii corespunzători teritoriului de distribuţie al
arterelor omonime. În plus colectează şi venele care vin din măduva
sternului, respectiv venele intercostale anterioare (Vv.intercostales
anteriores). La nivelul spaţiului intercostal 3 sau 4 se unesc în câte un
trunchi comun, care se varsă în vena anonimă din partea respectivă.
Venele azygos şi mamarele interne reprezintă importante căi
anastomotice, care stabilesc legături între teritoriile de distribuţie ale venelor
cave, având astfel şi un rol compensator în cazurile când pe traiectul
magistralelor venoase survin obstacole.

62
 5. LIMFATICELE PERETELUI TORACIC
Sunt reprezentate prin două reţele limfatice- superficială şi
profundă.
Reţeaua superficială se formează din vasele limfatice care vin din
tegument, formaţiunile conjunctive şi din musculatura peretelui toracic,
dirijând limfa spre grupul toracic şi subscapular al nodulilor limfatici axilari.
O mică parte a limfei din zona subclaviculară se scurge în direcţia nodulilor
limfatici cervicali profunzi, descrişi la gât.
Limfaticile sânului sunt descrise detaliat la regiunea mamară.
Vasele limfatice profunde colectează limfa peretelui toracic propriu-
zis şi a diafragmei, dirijând-o spre următoarele grupuri de noduli limfatici:
 Nodulii mamari interni (Nodi lymphatici parasternales) 6-10 pentru
fiecare parte, situaţi pe traiectul vaselor mamare interne. Colectează
limfa din peretele anterior al toracelui, din cadranele mediale ale sânului
şi din regiunea diafragmatică. Se varsă în trunchiul bronho-mediastinal.
 Nodulii intercostali (Nodi lymphatici intercostales) sunt aşezaţi în
spaţiile intercostale. De-a lungul pachetului vasculo-nervos intercostal.
Adună limfa din peretele postero-lateral al toracelui, dirijând-o înspre
canalul toracic şi canalul limfatic drept.
 Nodulii diafragmatici (Nodi lymphatici phrenici) situaţi pe faţa convexă
a diafragmei, se varsă în nodulii parasternali şi mediastinali.

6. NERVII PERETELUI TORACIC

Pielea care acoperă partea anterioară şi laterală a toracelui este
inervată de ramurile cutanate ale nervilor intercostali, exceptând zona
îngustă situată sub claviculă care primeşte ramuri senzitive din plexul
cervcial (Nn.supraclaviculares).
Inervaţia muşchilor extrinseci este asigurată de următorii nervi
motori care provin din porţiunea supraclaviculară a plexului brahial:
 Nervul respirator al lui Charles Bell (N.thoracicus longus) ataşat
m.dinţat anterior printr-o foiţă fibroasă, coboară pe faţa sa laterală
cedându-i câte o ramură pentru fiecare digitaţie.
 Nervul muşchiului subclavicular (N.subclavius) pătrunde în muşchiul
omonim, dând o ramură anastomotică nervului frenic.
 Nervii pectorali (Nn.pectorales mediale et laterale) apar ca un buchet de
ramuri care merg spre muşchii pectorali.
Acestor nervi, solidarizaţi cu muşchii extrinseci ai toracelui, se
adaugă o serie de ramuri musculare-cum sunt nervii muşchilor romboizi,
subscapular, latissimus dorsi, etc.-proveniţi tot din porţiunea
supraclaviculară a plexului brahial.

63
 Nervii spinali dorsali (Nn.thoracici)

Reprezintă nervii proprii ai peretelui toracic, reprezentaţi prin 12

perechi de nervi spinali, care se formează din unirea ramurilor anterioare şi
posterioare ale nervilor rahidieni, purtând numărul de ordine al coastei
supradiacente.
La nivelul capului costal fiecare emite ramuri posterioare
(Rr.dorsales) pentru pielea şi musculatura profundă a spatelui şi ramuri
anterioare (Rr.ventrales) care-şi continuă drumul în spaţiul intercostal
respectiv, formând nervii intercostali propriu-zişi (Nn.intercostales).
Aceştia din urmă, în apropierea locului lor de emergenţă crează o
dublă legătură cu trunchiul simpatic, prin intermediul unor ramuri
comunicante (Rr.comunicantes), apoi se alătură feţei interne a muşchilor
intercostali externi, fiind despărţiţi de cavitatea toracică prin fascia
endotoracică şi pleura parietală. Traiectul nervilor se continuă prin şanţul
costal, localizându-se între inserţiile muşchilor intercostali interni. În linia
axilară mijlocie se îndepărtează de marginea inferioară a coastei
supradiacente, păstrând în traiectul lor distanţa egală dintre cele două coaste
învecinate. La nivelul limitei os-cartilaj, nervii trec pe faaţa medială a
intercostalilor interni. Dintre spaţiile cartilaginoase numai primele 6 conţin
nervii intercostali, de aici în jos nervii pătrund între muşchii oblic intern şi
transvers abdominal, contribuind la inervaţia diafragmului şi a peretelui
abdominal.
Primul nerv intercostal părticipă aproape în întregime la formarea
trunchiurilor primare ale plexului brahial. Al doilea ia parte la alcătuirea
nervului intercostobrahial. Ultimul nerv intercostal (N.subcostal) coboară pe
faţa anterioară a muşchiului pătrat al lombelor, întrând în compoziţia
plexului lombar.
În traiectul lor, nervii intercostali emit:
 Ramuri musculare (Rr.musculares) pentru muşchii intrinseci ai toracelui,
dreptul abdominal, cei doi oblici şi transversul abdominal.
 Ramuri perforante laterale (Rr.cutanei laterales) care se desprind de-a
lungul unei linii ce separă pe de o parte digitaţiile de pe coaste ale
muşchilor dinţat anterior şi marele dorsal, iar pe de altă parte digitaţiile
oblicului abdominal extern. Străbat muşchii şi inervează pielea din
părţile laterale ale toracelui şi peretelui abdominal. Cele destinate
sânului se numesc ramuri mamare laterale (Rr.mammarii laterales).
 Ramuri perforante anterioare (Rr.cutanei anteriores) perforează spaţiile
intercostale şi peretele abdominal, lateral de stern şi de linia albă.
Inervează pielea părţii anterioare a toracelui şi tegumentul sânului, prin
ramuri mamare mediale (Rr.mammarii mediales).
 Ramurile pleurale şi peritoneale ale nervilor intercostali inervează
simultan pleura şi peritoneul parietal, fapt ce explică iradierea durerilor
pleurale spre abdomen.

64
 II.TOPOGRAFIA PERETELUI TORACIC
 Topografic partea antero-laterală a peretelui toracic este cuprinsă de
regiunile centurii scapulare, deasemenea şi posterior, partea dorsală este
acoperită de spate.
 Din punct de vedere anatomo-clinic diviziunea toracelui include şi
regiunile limitrofe, toate aceste regiuni fiind denumite regiuni
pectorale (Regio pectorales) ca:
- Regio presternalis
- Regio pectoralis
- Regio mammaria
- Regio inframammaria
- Regio axillaris

65
  Anatomo-topografic două regiuni sunt considerate ca fiind proprii
peretelui toracic şi anume:
- Regio mammaria
- Regio intercostalis
 Anatomia de suprafaţă a peretelui toracic, pe lângă reliefurile osoase şi
musculare, prezintă două depresiuni caracteristice şi anume: Fossa
infraclavicularis Mohrenheim ce corespunde cu triunghiul deltoido-
pectoral şi Fossa infrasternalis aflată la limita dintre apofiza xifoidă şi
rebordurile costale. Plica axilară anterioară formează limita anterioară a
fosei axilare, depresiune limitrofă între peretele toracic şi membrul
superior.
 Stratigrafia în ansamblu a peretelui toracic:
 Pielea acoperită la bărbat cu fire de păr este mobilă şi plicaturabilă,
fiind însă aderentă de stern. Este plicaturată (Plica axilaris anterior)
la marginea liberă a muşchiului dinţat anterior. Cea mai
caracteristică formaţiune a pielii este mamela cu aspect particular,
menţionată în cadrul regiunii mamare.
 Subcutisul are grosime variabilă, fiind foarte subţire presternal.
Conţine ramurile superficiale, perforante arteriale şi nervoase
provenite din arterele intercostale şi nervii intercostali (Rr. Cutanei
lateralis et medialis anterioris) destinate dermatoamelor cutanate
segmentare. Limfaticele sunt colectate de nodulii limfatici axilari şi
parasternali, cele ale sânului fiind descrise mai pe larg. Subcutisul
prezintă o reţea bogată anastomotică (Plexus thoraco-abdominalis)
care este dispus între sistemul venos cav superior şi inferior.
 Sub stratul subcutanat, întregul corp, deci şi toracele este cuprins
într-o foarte subţire membrană conjunctivă numită fascie
extracorporală sau extraparietală, cu partea aflată în jurul toracelui
numită fascie exotoracică (Fascia exothoracica).
 Musculatura şi fasciile superficiale ale toracelui împreună cu
vasele şi nervii acestora formează pătura extrinsecă
musculofascială de legătură existentă între torace şi membrul
superior, ca de exemplu muşchii toracohumerali (M.pectoralis
major), muşchii toracoscapulari (M.serratus anterior, M.pectoralis
minor, M.subclavius). Fascia pectorală prin intermediul a două
foiţe îmbracă muşchiul. Dinţatul anterior are o fascie proprie, iar în
jurul muşchilor subiacenţi se află fascia clavi-pectoro-axilară,
deoarece se uneşte la nivelul regiunii axilare cu fascia pectorală
formând împreună fascia axilară (Fascia axillaris) cu rol de fixare
prin intermediul unor tracturi a dermului (Ligamentul suspensor al
axilei Gerdy).
 Musculatura extrinsecă a toracelui formează totodată şi peretele
anterior al axilei şi ramurile sale arteriale provin din artera axilară,
nervii fiind ramuri din plexul brahial, toate formaţiunile prezentând
astfel un traiect descendent pentru acest plan al toracelui.â

66
  Planul profund autohton al peretelui toracic este metameric, atât
privind osteotoracele cât şi formaţiunile intrinsece ale acestuia
alcătuit din muşchii şi membranele segmentare intercostale
(Mm.intercostales externi, interni, membrana intercostalis externa,
interna) precum şi muşchii subcostali, intercostali intimi, ridicători
ai coastelor. Transvers toracic.
 Fascia endotoracică (Fascia endothoracica) este formată din ţesut
conjunctiv fibros elastic, căptuşind pe toată întinderea faţa internă a
cutiei toracice. Acesta ancorează pleura parietală. Totodată prin
expansiuni fibroase pătrunde în mediastin unde formează în jurul
cupolei pleurale membrana subpleurală (Membrana subpleuralis)
iar inferior între hilul pulmonar şi diafragm, membrana frenico-
pleurală (Membrana phrenico-pleuralis) precum şi ligamentele
sterno-pericardice (Lig.sterno-pericardiacum ).

1. REGIUNEA MAMARĂ (Regio mamaria)

Cuprinde glanda mamară lactogenă, cu ţesuturile care o înconjură,
realizând cele două proeminenţe simetrice pretoracice, bine dezvoltate la
femeie, rudimentare la bărbat (Mamma masculina sau viril).
 La femeie limitele mamelei se întind: în sens vertical între coastele 3-6 ;
în sens transversal de la linia parasternală până la linia axilară anterioară;
în profunzime până la fascia pectorală. Diferenţele dimensionale şi de
formă se datoresc în primul rând proporţiei ţesutului adipos şi glandular
propriu-zis, care variază în raport cu transformările endocrine în
perioada de maturitate sexuală,gestaţie,de alăptare şi menopauză.
 În mod normal mamela feminină (Mamma feminina) are aspectul
unui organ proeminent simetric, de formă discoidală (sferoconică),
cu axul lung divergent înainte, situat (2/3) pe platforma muşchiului
pectoral mare şi (1/3) pe muşchiul serratus anterior.
 Se compune dintro parte mai voluminoasă (Corpus mammae), în
mijlocul căreia se conturează o arie cutanata pigmentată (Areola
mammae). Pe areolă se observă firişoare de păr şi mici tuberculi,
corespunzând glandelor sebacee şi sudoripare (Glandulae areolares
Montgomeri), mai evidente în perioada de gestaţie. Areola înconjură o
proeminenţă conică, numită "mamelon" (Papilla mammae), pe care se
găsesc orificiile celor 15 - 20 de canale galactofore (Pori lactarii), care
drenează produsul de secreţie al glandei mamare. Sub fiecare orificiu se
află o dilatare fuziformă (Sinus lactiferi), loc de acumulare a laptelui
înainte de a fi supt. Mamelonul poate fi turtit, retractat, rareori
"umbilicat", constituind dificultăţi pentru sugar în actul sugerii.
 Sub areolă şi mamelon se întind fibre musculare netede dispuse în
reţea ("muşchiul areolo-mamelonar"), a cărei contracţie la excitaţii
mecanice sau frig provoacă "erecţia" mamelonului. În rest, pielea
sânului este subţire, de aspect marmorat.

67
 Glanda mamară (Glandula mammaria), acoperită de capsula fibroasă şi
adipoasă, este constituită de un parenchim (Parenchyma glandulae
mammariae) format din 15 -20 lobi dispuşi radiar (Lobi glandulae
mammariae), subdivizaţi în numeroşi lobuli (Lobuli glandulae
mammariae), despărţiţi între ei prin septuri conjunctive sărace în celule
(Septa interlobularia). Lateral glanda mamară prezintă o prelungire
numită proces axilar (Processus axillaris).
 Lobii sunt drenaţi de tot atâtea canale galactofore (Ductus lactiferi
lobares), care rezultă prin fuzionarea canalelor mai mici conectate
cu lobulii (Ductus lactiferi interlobulares şi intralobulares).

 Glanda mamară este cuprinsă de un ţesut adipos care prezintă o

dispoziţie preglandulară, interglandulară şi retroglandulară, aceasta din
urmă separă glanda.
 Fixarea glandei mamare se realizează prin condensări fibroase
(Ligg.suspensoria mammae) care provin din fascia pectorală (Fascia
pectoralis) şi care pe măsură ce se avansează în vârstă prezintă tendinţe
de coborâre a sânului.
 Arhitectonica mamelei fiind compartimentată în sens radiar prin
septurile conjunctive interlobulare, această dispoziţie determină
direcţia radiară a inciziilor preconizate în tratamentul chirurgical
al.
 Vascularizaţia şi inervaţia mamelei:
 Sursa primară de vascularizaţie a mamelei este artera mamară
internă, care prin intermediul arterelor intercostale anterioare 2-6
emite ramuri perforante mamare (Rr.mammarii mediales) la
sectoarele mediale ale glandei mamare. Zonele laterale ale glandei
şi ţesutul adipos extraglandular primesc ramuri din arterele
intercostale posterioare (Rr.mammarii laterales) şi din artera
toracică laterală, aceasta din urmă irigând şi mamelonul.

68
  Venele, majoritatea satelite arterelor, se varsă în venele mamare
interne şi în cele tributare venei axilare. Din plexul venos areolar
(deosebit de evident în perioada de lactaţie) sângele este drenat în
vena thoracoepigastrică şi în venele superficiale ale gâtului.

 Limfaticele se împart în limfatice cutanate, care colectează limfa pielii

şi a stratului subdermic (inclusiv mamelonul şi areola) , respectiv în cele
care drenează limfa glandei mamare.
 Limfaticele cutanate ("plexul areolar" şi "subareolar") (Plexus
lymphaticus subareolaris Sappey) sunt dirijate în principal spre
limfonodulii situaţi de-alungul arterei toracice laterale de aceeaşi
parte (Nodi lymphatici pectorales), existând însă şi căi secundare
care străbat linia mediană, dirijându-se spre nodulii axilari de
partea opusă. Limfaticele glandei mamare realizează trei reţele
(Rete lymphatica intralobulare, perilobulare şi interlobulare), care
converg pe de o parte spre plexul subareolar şi de aici la
limfonodulii pectorali (împreună cu cele cutanate), iar pe de altă
parte pe o cale directă la nodulii din centrul axilei (Nodi Iymphatici
centrales).
 Indiferent de traseul urmat, esenţial este că limfa parenchimului
mamar străbate fie succesiv, fie numai prin unele relee
intermediare grupurile limfonodulare ale axilei, ajungând în final la
grupul situat în vârful axilei (Nodi lymphatici apicales). Unele vase
limfatice traversează muşchii pectorali, îndreptându-se prin staţii
intercalate spre axilă, în timp ce altele perforează peretele toracic,
conectând glanglionii situaţi de-alungul vaselor mamare interne
(Nodi Iymphatici parasternales) şi pe cei plasaţi subperitoneal, în
regiunea epigastrică.

69
 Datorită importanţei majore a limfaticelor sânului, sintetizăm pe de o
parte curenţii limfatici, iar pe de alta nodulii limfatici sateliţi ai glandei
mamare.
 Circulaţia limfatică este predominant centripetă spre reţele areolare
şi subareolare. Ea adesea însă devine inversată, căile limfatice
având în acest sens un flux limfatic centrifugal. Circulaţia limfatică
vizeză deobicei prima grupare satelită limfonodulară, dar ea poate
scurtcircuita spre centrii limfatici aflaţi central în preajma marilor
colectoare limfatice.
 Dintre centrii limfatici paramamari (Nodi lymphatici
paramammari) o staţie primară este reprezentată de nodulii
limfatici pectorali (Nodi lymphatici pectorales) ai grupului axilar,
care colectează cca. 75% din limfa sânului, spre care conduc
limfaticele plexului areolar şi subareolar. Aceşti noduli se
conectează apoi cu nodulii limfatici centrali, apicali apoi cu cei
supraclaviculari.
 Curentul parasternal colectează limfa sectoarelor mediale ale
sânului şi se îndreaptă în lanţul nodulilor parasternali (Nodi
lymphatici parasternales) situaţi de-alungul vaselor toracale
interne. Aceşti noduli au şi o confluenţă încrucişată, deci primesc
limfaticele şi din partea opusă.
 Curentul transpectoral traversează muşchii pectorali având
conductele limfatice ale grupurilor limfonodulare transpectorale
(Nodulul Rotter) şi subpectorale (Nodulul Sorgius). Eferenţele
limfatice sunt centrale axilare sau supraclaviculare (ultima staţie
limfatică în propagarea cancerului mamar).
 Nodulii limfatici implicaţi în circulaţia limfatică a sânului sunt şi
alţi limfocentrii regionali (Nodi lymphatici intercostales,
prevertebrales, phrenici, abdominales parietales et viscerales).

70
 Cadranele clinice ale mamelei (cu valoare relativă). Dacă întretăiem
printr-olinie verticală şi orizontală mamelonul, sânul este divizat în
următoarele teritorii:
 Cadranul supero-extern tributar limfonodulilor pectorali;
 Cadranul infero-extern tributar limfonodulilor pectorali;
 Cadranul supero-intern conectat cu nodulii parasternali şi
supraclaviculari (posibil şi cei controlaterali);
 Cadranul infero-intern conectat cu nodulii limfatici parasternali (şi
încrucişat) şi cu limfocentrii diafragmatici şi abdominali.
 Inervaţia senzitivă a mamelei este asigurată de ramurile mamare ale
nervilor intercostali 2-6 (Rr. mammarii mediales şi laterale ) şi de nervii
supraclaviculari ai plexului cervical (Nn. supraclaviculares mediales şi
intermedii). Areola şi mamelonul au o inervaţie senzitivă mai bogată.
Fibrele vegetative (simpatice) însoţesc vasele în lungul septurilor
interlobulare.

2. REGIUNEA INTERCOSTALĂ / SPAŢIILE

INTERCOSTALE
(Regio intercostalis / Spatia intercostalia)
În număr de 11 perechi, sunt spaţii simetrice limitate de două coaste
adiacente, ocupate de muşchii intercostali şi de un ţesut conjunctiv lax, care
cuprinde mănunchiul vasculo-nervos cu acelaşi nume şi noduli limfatici
sporadici.
 Spaţiile intercostale au formă dreptunghiulară alungită şi o direcţie mai
mult sau mai puţin înclinată de sus în jos şi înainte, în raport cu tipul
constituţional al individului. Fiecare spaţiu este format dintr-o porţiune
limitată de coastele osoase şi alta situată între cartilajele costale. Primele
6 sînt închise anterior de marginea sternului, la fel şi următoarele 3 prin
unirea cartilajelor costale respective între ele şi cu coasta a 6-a, ultimele
două rămânând deschise anterior. Lungimea lor creşte de sus în jos, până
la spaţiul intercostal al 5-lea iar de aici în jos diminuă treptat pînă la
ultimul spaţiu, cel mai scurt. Spaţiile 2 şi 3 sunt mai largi, cele inferioare
relativ înguste. Pe măsură ce ne apropiem de stern lărgimea fiecărui
spaţiu intercostal scade dinapoi-înainte.
 Spaţiile intercostale sunt constituite din două planuri
musculomembranoase (extern şi intern), despărţite printr-un interstiţiu,
care încorporează mănunchiul vasculo-nervos intercostal.
 Planul musculomembranos extern este format posterior şi lateral de
muşchii intercostali externi (Mm. intercostales externi) şi în
continuarea acestora de membrana intercostală externă (Membrana
intercostalis externa). Planul intern este construit anterior şi latero-
dorsal de muşchii intercostali interni şi subcostali (Mm.
intercostales interni, mm.subcostales) şi posterior pe o mică
întindere de membrana intercostală internă (Membrana

71
 intercostalis interna) respectiv de fascia endotoracică. Aceste
elemente realizează un scut elastic, ce rezistă activ la forţa
retractivă în inspiraţie şi la cea care tinde să bombeze peretele
toracic în expiraţia forţată.
 Între planul extern şi intern se intercalează o pătură de ţesut
conjunctiv, încorporând vasele şi nervii intercostali în ordinea:
vena (Vv. intercostales posteriores) deasupra, artera (Aa.
intercostales posteriores) la mijloc, nervul (Nn. intercostales)
dedesubt, după formula mnemo-tehnică VAN.

 Raporturile topografice ale acestor elemente constitutive diferă în partea

posterioară, laterală şi anterioară a spaţiului intercostal.
 În porţiunea parapleurală posterioară mănunchiul vasculonervos
este plasat la mijlocul spaţiului intercostal, între muşchiul
intercostal extern, dublat de membrana intercostală internă (în
afară) şi pleura, dublată de fascia endotoracică (înăuntru).
 La nivelul porţiunii intermusculare laterale, mănunchiul
traversează oblic spaţiul intercostal respectiv şi între cele două
planuri musculomembranoase ajunge în şanţul costal al coastei
superioare,pe care îl urmează până la partea anterioară a spaţiului
intercostal. Înapoia liniei axilare mijlocii mănunchiul
vasculonervos este apărat de coasta supradiacentă, iar înaintea
acestei linii iese de sub protecţia coastei. De aceea puncţiile
pleurale se execută pe linia axilară mijlocie sau înapoia acesteia
(razant pe marginea superioară a coastei subiacente), pentru a nu
leza în special artera şi vena.
 În porţiunea parapleurală anterioară, situaţia se schimbă în sensul,
că mănunchiul vasculo-nervos alunecă pe faţa medială a muşchilor
intercostali interni, între aceştia şi muşchiul transvers al toracelui,
respectiv fascia endotoracică. Aici artera şi vena întâlnesc ramurile
intercostale anterioare ale vaselor mamare interne, nervul situându-
se aproximativ la mijlocul spaţiului respectiv.
 Primii şase nervi intercostali (Th1-6) rămân pe tot traiectul lor în spaţiul
intercostal corespunzător, terminându-se lângă stern cu o ramură
cutanată anterioară pectorală (Rr. cutanei anteriores pectorales). Ceilalţi
nervi intercostali (Th7-11) toracoabdominali, intersectează oblic în jos
rebordul costal şi pătrunzând între muşchiul oblic intern şi transvers al
abdomenului emit ramuri musculare pentru muşchii peretelui abdominal

72
 (Rr. musculares) şi lângă linia albă câte o ramură cutanată anterioară
abdominală (Rr. cutanei anteriores abdominales). La acestea se adaugă
ramurile perforante omonime laterale (Rr. cutanei laterales pectorales şi
abdominales), ce se desprind din fiecare nerv intercostal în linia axilară
anterioară, divizându-se apoi în două ramuri mai mici, care inervează
zona cutanată laterală a trunchiului.
Artera, vena şi nervul subcostal (12) (A. subcostalis, V.subcostalis,
N.subcostalis) nu aparţin de spaţiile intercostale, deoarece ele merg sub
coasta a 12-a, spre muşchii laterali ai abdomenului.

B.CAVITATEA TORACICĂ (CAVITAS THORACIS)

Cavitatea viscerală aflată între gât şi abdomen pe lângă organele sale

particulare (inimă, plămâni) conţine şi formaţiunile de tranziţie care
trversează cavitatea toracică.
Limitele cavităţii toracice, prin regiunea diafragmatică şi a cupolei
pleurale sunt relative, deoarece ele totodată formează teritorii de pasaj, atât
pentru regiunile gâtului cât şi a abdomenului pentru trecerea formaţiunilor
comune primordial vasculare, nervoase şi tubulare viscerale.
Descrierea anatomo-sistematică şi anatomo-topografică va fi
efectuată după următoarea ordine:
 Regiunile limitrofe ale cavităţii toracice:
 Regiunea diafragmatică
 Regiunea cupolei pleurale
 Sistematizarea organelor intracavitare:
 Descrierea plămânilor şi a formaţiunilor asociate
 Descrierea inimii şi a pericardului
 Regiunile topografice ale cavităţii toracice:
 Regiunile pleuro-pulmonare
 Mediastinul (Diviziunea clasică)

III. REGIUNILE LIMITROFE CAVITĂŢII

TORACICE
1. REGIUNEA DIAFRAGMATICĂ (Regio diaphragmatica)
Reprezintă peretele inferior al cavităţii toracice, separând-o de
cavitatea abdominală, ca o platformă musculo-membranoasă boltită înspre
torace. Elementul principal al regiunii este muşchiul diafragm (Diaphragma)
acoperit de fascii, faţa toracală concavă a pleurei şi de peritoneu (pe faţa
concavă abdominală), străbătut de vase şi de nervi.

73
 Diafragmul (Diaphragma)
Este o formaţiune musculo-tendinoasă boltită, cu două cupole, care
constituie elementul fundamental al regiunii. Se dezvoltă la nivelul gătului,
de unde coboară împreună cu inima în torace, situându-se definitiv la limita
toraco-abdominală. Traiectul nervului frenic, descrie fidel drumul străbătut
de acestă formaţiune în diferitele etape ale dezvoltării sale embrionare.
 Porţiunea mijlocie, tendinoasă, numită “centrul frenic” (Centrum
tendineum), este situată anterior de centrul geometric al muşchiului,
solidarizând părţile componenete ale acestuia într-o unitate funcţională
de mare importanţă în mecanica respiratorie. Această zonă aponevrotică,
de aspect sidefiu, se aseamănă cu o frunză de trifoi, având o foliolă
anterioară (cea mai mică), una dreaptă (cea mai mare) şi una stângă (de
dimensiuni intermediare). Se află la locul de unire al foliolei drepte cu
cea anterioară.
 Orificiul venei cave inferioare (Ostium venae cavae inferior) care
la acest nivel străbate diafragmul împreună cu o ramură a nervului
frenic drept. Inelul ostial, având o structură tendinoasă,
inextensibilă, debitul circulator al venei nu este influenţat de
mişcările diafragmei.
 Intercalat pe traiectul fibrelor musculare, centrul tendinos al
diafragmei îndeplineşte rolul unui platou rigid, care serveşte ca şi
punct de sprijin semimobil pentru fibrele musculare propriu-zise.
Acestea din urmă se inseră pe coloana vertebrală, pe faţa internă a
coastelor inferioare şi pe apendicele xifoid, concentrându-se în trei
porţiuni distincte. Fibrele cu traiect arcuit ale acestor trei porţiuni
musculare, converg spre centrul tendinos şi se fixează pe marginile
sale.
 Inserţiile vertebrale (Pars lumbaris) sunt reprezentate prin stâlpii
(pilierii) principali sau mediali (Crus dextrum et sinistrum) care pleacă
de pe faţa anterioară a vertebrelor L1-3, cel stâng fiind mai scurt decât
cel drept. Fasciculele mesculare de pe cele două părţi se încrucişează pe
linia mediană, rezultând un orificiu inferior (Hiatus aorticus) pentru
aortă şi canalul toracic, şi altul superior (Hiatus oesophageus) prin care
trece esofagul şi nervii vagi.

74
  Orificiul aortic fiind un inel tendinos, aproape rigid, contracţiile
diafragmei nu influenţează lumenul aortei şi al canalului toracic,
fapt important în dinamica circulatorie. Orificiul esofagian, dispus
în plan oblic şi limitat de fascicule musculare groase, formează în
jurul esofagului un adevărat canal muscular, de 1 cm lumgime,
care îngustând lumenul esofagului dă naştere strâmtorii
diafragmatice a acestuia.
 Lateral de pilierii principali, se află stâlpii accesorii sau
intermediari, sub forma unor mănunchiuri musculare de grosimea
unui creion, care pornind de pe corpul vertebrei L2 limitează cu
stâlpii laterali câte un spaţiu îngust prin care trec nervii splahnici.
 Stâlpii laterali, (fasciculele arcadelor) pornesc de pe două arcade
fibroase, dintre care prima trece ca o punte peste muşchiul psoas,
arcuind între corpul şi vârful apofizei transverse a vertebrei L1
(arcada psoasului sau ligamentum arcuatum mediale). A doua trece
peste muşchiul pătrat al lombelor, unind vârful apofizei transverse
a vertebrei L1 sau L2 cu extremitatea liberă a coastei a 12-a (arcada
pătratului lombelor sau ligamentum arcuatum laterale). Prin
interstiţiul limitat de stâlpul lateral şi intermediar trec trunchiul
simpatic şi venele lombare ascendente, ce se continuă cu sistemul
venelor azygos.
 La nivelul limitei porţiunii lombare şi costale, fibrele musculare
lipsesc, luând naştere astfel un spaţiu triunghiular cu baza la coasta
a 12-a şi vârful îndreptat spre locul de unire al fasciculelor lombare
cu cele costale (triunghiul lombocostal al lui Bochdalek). Această
zonă, acoperită numai de fasciile diafragmei şi de pleura parietală,
vine în raport cu fascia retrorenală, prin ţesutul conjunctiv al
spaţiului retroperitoneal. De aici posibilitatea de propagare a
infecţiilor din cavitatea toracică în retroperitoneu şi invers.
 Partea costală (Pars costalis) se desprinde de pe faţa medială a coastelor
7-12, alternând cu digitaţiile muşchiuluimtransvers abdominal. Între
aceasta şi porţiunea “xifoidiană” a diafragmei se intercalează un spaţiu
triunghiular numit “hiatul lui Larrey” , mai îngust la astenici şi mai
deschis la picnici, ce reprezintă şi pasajul de descindere al arterei
epigastrice superioare.
 Inserţia xifoidiană (Pars sternalis) este partea cea mai slab dezvoltată a
diafragmei, ce se prinde pe apendicele xifoid. Cele două fascicole ale
muşchiului delimitează un hiat median îngust, prin care mediastinul
anterior comunică cu spaţiul preperitoneal.
 Feţele diafragmei sunt acoperite cu câte o fascie aderentă la planul
musculotendinos, formată din fibre de colagen şi elastină, constituind
împreună cu muşchiul o unitate funcţională (fibrele elastice amplificând
potenţialul de contracţie iar cele colagene mărind rezistenţa muşchiului
şi limitând mişcările în timpul respiraţiei). Înaintarea în vârstă determină
pierderea elasticităţii fibrelor conjunctive aparţinând fasciilor

75
 diafragmatice, contribuind astfel la scăderea tonusului muşchiului
diafragmatic, fenomen evidenţiabil şi radiologic.
 Pe toată întinderea regiunii fasciile sunt strâns ataşate de pleură şi
peritoneu. Corespunzător trigonului lombo-costal şi sterno-costal,
cele două fascii se alipesc şi formează o dublă lamă triunghiulară,
care se încadrează ca gemul unei ferestre. La nivelul orificiului
aortic şi al venei cave inferioare fasciile se contopesc cu
adventicea acestor vase, ancorându-se la diafragm şi împiedicând
alunecarea lor în inelul musculo-tendinos respectiv. Spre deosebire
de orificiul esofagian, unde se realizează un dispozitiv de unire în
pâlnie, mai puţin sever, format din fibre colagene laxe.
 Arterele regiunii diafragmatice pleacă din aorta toracică şi abdominală,
deasupra şi dedesubtul orificiului aortic (Aa.phrenicae superiores et a.
phrenica inferior) formând o bogată reţea anastomotică cu ramurile
mamarei interne şi cu arterele intercostale 7-11, de-a lungul inserţiilor
costale ale diafragmei.
 Venele însoţesc câte două artere omonime, fiind tributare venelor
azygos, mamarei interne şi venei cave inferioare.
 Limfaticele împânzesc faţa superioară şi inferioară a regiunii, ducând din
segmentul anterior la nodulii limfatici sternali, din zona laterală la
nodulii limfatici intercostali, iar din cea posterioară la nodulii limfatici
mediastinali posteriori. Vasele limfatice de pe faţa inferioară a
diafragmei se varsă în nodulii limfatici celiaci, iar de aici în cisterna
chilului. Reţeaua limfatică de pe faţa superioară este în legătură (prin
intermediul vaselor perforante) cu reţeaua de pe faţa inferioară a
difragmei, fapt ce explică reacţiile pleurale în procesele inflamatorii ale
peritoneului şi cele peritoneale în cazul afecţiunilor primare ale seroasei
cavităţii toracice.
 Inervaţia difragmei este asigurată de nervii frenici, care provin din plexul
cervical (C3-5) şi ajung la diafragm în apropierea orificiului venei cave
inferioare (cel drept) respectiv mai lateral şi ventral (cel stâng). Fiecare
se ramifică în câte o ramură anterioară şi posterioară, la care se adaugă şi
o ramură laterală în partea stângă. Din ramurile posterioare pleacă
Rr.phrenico-abdominales care străbătând diafragma prin orificiul cavei
şi al esofagului inervează faţa inferioară a regiunii difragmatice (inclusiv
peritoneul organelor din etajul supramezocolic). Fibrele care emerg din
C3-4 asigură inervaţia motorie a porţiunii ventrale şi laterale, iar fibrele
din C5 (frenicul accesor) pe cea a părţii dorsale (de aceea strivirea
tunchiului principal format de C3-4 cauzează numai paralizia părţii
anterioare a diafragmului, cele posterioare continuând să acţioneze).
Durerile care iradiază în umărul drept în cazul afecţiunilor hepato-biliare
(mai ales în litiaza biliară) ca şi cele reflectate în umărul stâng în bolile
pancreasului şi ale splinei (semnul lui Eiselsberg) sunt transmise pe
calea ramurilor frenico-abdominale şi a trunchiului frenic, proiectându-
se în regiunea umerilor prin anastomozele acestui nerv cu plexul
cervical.

76
 Raporturile topografice ale regiunii diafragmatice
 Sunt de fapt aceleaşi ca ale muşchiului diafragmatic, care
determină forma şi extinderea acestei regiuni. Cât priveşte poziţia
diafragmei raportată la torace, trebuie să menţionăm că dintre
părţile componente ale sale, centrul tendinos păstrează o altitudine
relativ constantă în cele două faze ale respiraţiei. Spre deosebire de
segmentele musculare, formate de fibre arciforme, care prin
contracţia lor tind să se apropie de planul orizontal, rezultând
deplasări considerabile ale cupolei în sens cranio-caudal (şi
inverse, în faza de relaxare când diafragma îşi reia poziţia iniţială).

 La adult în expiraţie, cupola diafragmatică dreaptă se proiectează

în spaţiul intercostal al 4-lea, coborând în spaţiul al 5-lea în
inspiraţia obişnuită. Cea stângă, situată mai jos, pendulează între
coasta a 5-a şi a 7-a la copii, se situează cu 1-2 spaţii mai cranial,
iar la bătrâni cu două spaţii mai caudal decât la adult, poziţie
condiţionată de coborârea cutiei şi a viscerelor toracale.
 Faţa superioară a regiunii diafragmatice vine în raport cu
pericardul, de care aderă puternic de foliola anterioară, iar lateral
cu pleura şi baza plămânilor. Aceştia din urmă coboară însă până la
linia de inserţie a diafragmei. Astfel între peretele costal şi
diafragmă se formează unghiul costo-diafragmatic, tapetat de
pleură.
 Faţa inferioară a regiunii diafragmatice vine în contact cu o serie
de organe din etajul supramezocolic, cum ar fi: ficatul, splina,
stomacul, cei doi rinichi şi suprarenalele.
 Scheletotopia orificiilor diafragmatice:
 Hiatus venae cavae Th 9
 Hiatus oesophageus Th 9-10
 Hiatus aorticus Th 12

2. REGIUNEA CUPOLEI PLEURALE (Cupola pleurae)

Domurile pleurale (Cupola pleurae) sunt părţi ale pleurei parietale,
care depăşesc coasta 1-a şi se încadrează simetric în deschizătura superioară

77
a toracelui, limitând la mijloc un spaţiu pentru trahee, esofag şi formaţiunile
vasculare adiacente.
Posterior se proiectează la nivelul vertebrei Th1 iar anterior datorită
înclinării planului apertural se înalţă deasupra primei coaste şi a claviculei.
În această zonă pleura este acoperită de fascia endotoracică, care o
desparte de planul profund al regiunii supraclaviculare, formând deasupra
domului o adevărată “cupolă fibroasă”. Acest aparat conjunctiv (fascia lui
Sibson) este aplicat pe domul pleural ca o anvelopă. Aderentă pleurei
cervicale prin intermediul unui strat conjunctiv decolabil, cupola fibroasă se
întinde deasupra domului ca o pânză de cort, suspendată de scheletul osos şi
organele învecinate prin condensări fibroase, denumite clasic “ligamentele
domului pleural” sau “aparatul de suspensie pleural al lui Sebileau şi
Zuckerkandl”. Dintre toate aceste formaţiuni mai importante sunt:
 Ligamentul costo-cupular (Ligamentum costo-cupulare) care se
formează între gâtul primei coaste şi marginea internă a acesteia;
 Ligamentul transverso-cupular (Ligamentum transverso-cupulare) care
se întinde de la apofiza transversă a vertebrei C7 la marginea internă a
coastei 1-a, substituit uneori de un muşchi supranumerar.
Ligamentele mai sus enumerate, înterţin relaţii intime cu trunchiurile
primare ale plexului brahial, fapt ce explică tulburările senzitive şi motorii
care apar în cazul suprasolicitării aparatului de susţinere. Restul ligamentelor
leagă cupola fibroasă cu organele învecinate şi cu teaca conjunctivă a
mănunchiului vasculo-nervos al gâtului, asumându-şi mai mult un rol de
fixare decât de suspensie a domului pleural.
Unicul ligament care prezintă relaţii mai apropiate cu pleura este
“ligamentul vertebro-pleural” care porneşte de pe corpurile vertebrelor C7,
Th1 şi Th2.
Pe lângă toate aceste ligamente enumerate, aparatul de susţinere al
domului pleural este întărit şi de tecile conjunctive din jurul vaselor şi
nervilor, respectiv de expansiunile membranoase sau musculare uneori, ale
grupului scalenic, care formează un veritabil “acoperiş muscular” cu acţiune
retractantă asupra cupolei pleurale. În aproximativ 50% din cazuri se
evidenţiază şi un muşchi separat –Muşchiul scalen mic (Musculus scalenus
minimus)-care după ce se strecoară printre trunchiurile plexului brahial şi
artera subclavia, trimite expansiuni la cupola fibroasă.
Aparatul de susţinere reprezintă în ansamblul lui o unitate
funcţională, care împiedică prăbuşirea domului pleural în inspiraţie. Astfel
domul pleural este regiunea cea mai fixă a cavităţii pleurale. În expiraţia
forţată, însoţită de creşterea presiunii intrapleurale (tuse, strănut, eforturi
fizice) cupola fibroasă şi întegul aparat ligamentar opune rezistenţă
îndeplinind astfel funcţia de amortizor al forţelor care tind să boltească
peretele toracic.
Domul pleural prezintă următoarele raporturi:
 Posterior are relaţii cu capul şi colul primei coaste, cu trunchiul primar
inferior al plexului brahial, ganglionul stelat şi artera intercostală
superioară.

78
 Antero-superior găsim segmentul retro-scalenic al arterei subclavia,
dintre ramurile căreia trunchiul costo-cervical şi artera mamară internă
prezintă relaţii apropiate cu domul pleural. Cea din urmă coboară
împreună cu nervul frenic, pe faţa anterioară a cupolei fibroase şi după
ce intersectează coasta 1-a pătrunde în cavitatea toracică.
 Medial şi la dreapta vine în raport cu vena brahiocefalică şi nervul vag;
 La stânga cu bifurcaţia venei brahiocefalice stângi şi cu vagul de partea
respectivă. Tot aici găsim şi “ansa Vieussens”, nervii recurenţi care se
comportă diferit la dreapta şi la stânga, grupul nervilor simpatici
cardiaci, iar în profunzimea unghiului dintre artera subclavia şi muşchiul
lung al gâtului (M.longissimus colli), canalul toracic-la stânga şi
trunchiul limfatic mediastinal posterior-la dreapta. Acestea din urmă sunt
despărţite de cupola pleurală prin formaţiuni conjunctive.
 Domul pleural este înconjurat lateral şi posterior, ca o centură de coasta
1-a iar anterior priveşte spre claviculă.

IV. ORGANELE CAVITĂŢII TORACICE

1. PLĂMÂNII (Pulmo)
Plămânii sunt organe perechi, având fiecare forma unui con tăiat la
vârf. Au o consistenţă moale, elastică (buretoasă), culoare roşie la naştere,
cenuşie cu desen marmorat la adult, dat de petele albăstrui-închise rezultate
de pe urma particulelor de praf depozitate în ţesutul conjunctiv interlobular.
Greutatea unui plămân în medie este de 600-700 g, cel drept fiind ceva mai
greu decât plămânul stâng. Configuraţie externă:
 Fiecare plămân prezintă un vârf (Apex pulmonis),care depăşeşte coasta
I-a cu 2-3 cm, o bază (Basis pulmonis) a cărei faţa excavată se mulează
pe diafragm (Facies diaphragmatica); o faţă costală (Facies costalis)
convexă, pe care se schiţează şanţurile imprimate de coaste; o faţă
medială (Facies medialis) divizată într-o zonă posterioară mai redusă ca
extindere, având relaţii cu corpurile vertebrale (pars vertebralis) şi o
zonă anterioară mai largă (Facies para mediastinalis) în a cărei treime
superioară se află hilul plămânului (Hilus pulmonis) înconjurat de linia
de reflexie a pleurei mediastinală. Pe faţa medială apar amprente
(impresiuni) asimetrice, date de organele învecinate (arcul aortei şi aorta
descendentă la plămânul stâng ; vena cavă superioară şi vena azigos la
plămânul drept) şi amprente simetrice, determinate de artera subclavia
pe versantul anterior al apexului, respectiv depresiunile prehilare cauzate
de inimă (Impressio cardiaca), cea din stângă fiind mai adâncă.
 Faţa costală este separată de cea medială printr-o margine ascuţită
(margo anterior), care în partea stângă circumscrie o scobitură
determinată de poziţia asimetrică a inimii (incisura cardiaca
pulmonis sinistri), sub care se evidenţiază o prelungire numită
"lingula" (Lingula pulmonis sinistri). Marginea inferioară (Margo

79
 inferior), subţire şi tăioasă, puternic înclinată dinainte-înapoi,
circumscrie baza plămânului.
 Lobaţia plămânului:
 Fiecare plămân este divizat prin o fisură oblică (Fissura obliqua)
într-un lob superior (Lobus superior) situat anterior şi superior,
respectiv un lob inferior (lobus inferior) plasat posterior şi inferior.
 Fisura oblică porneşte posterior cu 6 - 7 cm mai jos de vârful
plămânilor, străbate oblic faţa costală, ajungând la marginea infe-
rioară a plămânului respectiv, puţin lateral de punctul de unire cu
marginea anterioară. De aici se continuă pe faţa medială, fuzionând
la nivelul hilului cu porţiunea care coboară de la vârf.
 La plamânul drept din porţiunea mijlocie a fisurii oblice se
desprinde fisura orizontală (Fissura horizontalis pulmonis dextri),
care -secţionând orizontal partea inferioară a lobului superior- dă
naştere lobului mijlociu (Lobus medius) cel mai mic dintre cei trei
lobi ai plămânului drept. Corespunzător fisurilor lobii pulmonari au
câte o faţa interlobară sinuoasă (Facies interlobaris) acoperite de
pleura pulmonară.
 Ca şi variaţii pot exista între partea medială subhilară a plămânului
drept lobul infracardiac, iar prin scindarea vârfului plămânului
drept de către vena azygos apare lobul venei azygos.
Pediculul pulmonar (Pediculus pulmonis):
 Sunt formaţiuni mixte compuse din: două vene pulmonare (situate
anterior şi inferior), artera pulmonară încă nedivizată (plasată superior şi
puţin posterior de venele omonime), bronhia principală (elementul aşezat
cel mai posterior, între vasele amintite), arterele şi venele bronhiale, o
serie de noduli limfatici dispersaţi în jurul elementelor de mai sus,
numeroase vase limfatice şi plexuri nervoase vegetative încorporată în
ţesutul conjunctiv mediastinal. Aceste formaţiuni în porţiunea laterală a
pediculului pulmonar sunt învelite de linia de reflexie a pleurei, care
înconjoară hilul pulmonar.
 Pediculul pulmonar drept este ocolit dinapoi-înainte de: vena
azigos, arcul acestei vene (care încalecă pediculul drept) şi de vena
cavă superioară, plasată înaintea hilului pulmonar.

80
  Pediculul stâng este cuprins într-un arc arterial : aorta ascendentă
(anterior), arcul aortei (care încalecă pediculul stâng) şi aorta
descendentă (posterior).

 Amândoi pediculii au raporturi : anterior cu nervii frenici şi

posterior cu nervii vagi. Cel stâng stabileşte relaţii cu nervul
laringian recurent (care ocoleşte arcul aortei), cu ligamentul arterial
Botallo şi cu esofagul înapoi.
Arborele bronhial (componenta bronhială a plămânilor)
Bronhiile principale se arborizează în ramificaţii din ce în ce mai
mici, în jurul cărora se concentrează stroma şi componentele
parenchimatoase ale plămînilor. Primele ramificaţii sunt bronhiile lobare
(bronchi lobares) destinate lobilor pulmonari.
 Bronhia principală dreaptă dă naştere la trei bronhii lobare de calibru
inegal (Bronchus lobaris superior, medius, inferior dexter), iar bronhia
principală stângă se divide în două bronhii lobare aproape uniforme
(Bronchus lobaris superior et inferior sinister). Pe teritoriul lobului
corespunzător bronhiile lobare se divid în continuare în bronhii
segmentare (Bronchi segmentales) destinate segmentelor, unităţi
parenchimatoase cu aeraţie şi vascularizaţie proprie, asupra cărora
revenim la structura plămânilor.
 Plămânul drept are 10 bronhii segmentare (5 superioare, 2 mijlocii şi 5
inferioare), iar cel stâng are 9 bronhii segmentare, dar egal repartizate (4
superioare şi 5 inferioare). Denumirea bronhiilor segmentare este aceeaşi
ca a segmentelor bronhopulmonare pe care le deservesc. Bronhiile
segmentare urmăresc fidel ramurile arterei pulmonare, pătrunzând
împreună cu acestea din urmă prin vârful segmentului bronhopulmonar
respectiv, constituind axul acestuia. Spre deosebire de ramificaţiile
venoase, situate la periferia segmentelor.
 Bronhiile segmentare se divid în bronhiole (bronchioli) destinate
lobulilor pulmonari, la nivelul cărora scheletul cartilaginos al arborelui
bronhial se disociază în arii cartilaginoase izolate şi apoi dispare treptat.
Pereţii acestora sunt alcătuiţi din ţesut muscular neted şi din fascicule de

81
 fibre elastice aranjate în spirală, iar lumenul lor este tapetat cu un
epiteliu cilindric turtit.
 Bronhiolele se împart în bronhiole respiratorii (bronchioli
respiratorii), iar acestea în conductele alveolare (ductuli alveolares)
la capătul cărora se găsesc săculeţele alveolare (sacculi alveolares)
formate din numeroase compartimente veziculare numite alveole
(alveoli pulmonis), care servesc pentru schimburile de gaze.

Segmentaţia plămânilor:
Segmentele bronhopulmonare (Segmenta bronoho-pulmonalia) sunt
subdiviziunile macroscopice ale lobilor, care corespund unor porţiuni de
plămân net delimitate, de formă prizmatică, cu vârful îndreptat spre hil şi
baza către una din feţele plămânilor.
Fiecare segment are un hil, o bronhie segmentară şi o arterie proprie,
vene, limfatice şi nervi, fapt pentru care segmentul bronhopulmonar se
consideră ca "un plămân minuscul" . Prin hil pătrunde o bronhie şi o arteră
segmentară, plasată în axul segmentului, iar în lamele de ţesut conjunctiv ca-
re despart segmentele sunt situate venele intersegmentare de calibru relativ
mare, marcând limitele acestora,servind totodată şi ca elemente de orientare
în practicarea rezecţiilor segmentare.
Segmentele plămânilor sunt:
 Plămânul drept :
 Lobul superior:
- Segmentum apicale deasupra hilului, formând vârful
plămânului;
- Segmentum posterius situat postero-lateral, până la fisura
oblică;
- Segmentum anterius aşezat anterior, până la fisura orizontală;
 Lobul mijlociu
- Segmentum laterale în poziţie dorsolaterală între fisura oblică
şi orizontală;
- Segmentum mediale plasat medial, aproape de hilul
pulmonar;
 Lobul inferior
- Segmentum apicale (superius) (Nelson-Fowler) având ca o
subunitate segmentum subapicale (subsuperius) ocupă vârful
lobului inferior;
- Segmentum basale mediale (cardiacum) în vecinătatea atriului
drept;
- Segmentum basale anterius constituie partea anteroinferioară
a lobului inferior;
- Segmentum basale laterale orientat spre recesul
costodiafragmatic;
- Segmentum basale posterius partea inferoposterioară, cu o
bază largă de sprijin pe diafragm.

82
  Plămânul stâng prezintă 9 segmente :
 Lobul superior
- Segmentum apico-posterius echivalentul segmentelor apical şi
posterior drept; Prezintă bronhie segmentară comună.
- Segmentum anterius
- Segmentum lingulare superius
- Segmentum lingulare inferius ultimele două ocupă
prelungirea numită “lingulă”;
 Lobul inferior
- Segmentum apicale (superius) cu segmentum subapicale;
- Segmentum basale mediale (cardiacum);
- Segmentum basale anterius;
- Segmentum basale laterale;
- Segmentum basale posterius.

Lobulaţia plămânilor:
Lobulii pulmonari (Lobuli pulmonis) reprezintă unităţile
morfofuncţionale mai mici ale plămânilor, având o formă prizmatică, cu
vârful în îndreptat spre hil şi baza orientată spre feţele plămânului. Diametrul
lor la suprafaţă măsoară 1-2 cm. Limitele acestora sunt marcate de septuri
conjunctive, impregnate cu depozite marmorate.
 În interiorul lobulilor bronhiolele lobulare se împart în bronhiole
respiratorii (Bronchioli respiratorii) care se divid în 2-3 canale alveolare
(Ductuli alveolares), ce se termină în săculeţii alveolari (Sacculi
alveolares) formate din îngrămădiri de alveole asemănătoare cu boabele
unei ciorchine de strugure. Mai mulţi săculeţi alveolari alcătuiesc
împreună acinii pulmonari, totalitatea acestora formând parenchimul
plămânului.

83
  Alveolele pulmonare (Alveola pulmonis) sunt formaţiuni
veziculare în număr de circa 75 de milioane, totalizând o suprafaţă
de 80-130 m2 . Ele sunt căptuşite cu un epiteliu fin (de tip
respirator) dispus pe o membrană bazală, în jurul căruia se
evidenţiază o mare abundenţă de fibre elastice şi reticulinice cu rol
protector împotriva supraextensiei respiratorii, dublate de o bogată
reţea de capilare sanguine care aparţin circulaţiei funcţionale
pulmonare.
 Stroma plămânilor este reprezentată de o reţea de fibre conjunctive
(elastic), care pătrunde prin hil, însoţind arborizaţiile bronhice şi
ale arterelor pulmonare până la nivelul lobulilor. Delimitează
segmentele şi lobulii, iar prin hilul pulmonar se continuă cu ţesutul
conjunctiv subpleural.

Vasele şi nervii plămânilor:

 Circulaţia sanguină a plămânilor este asigurată pe de o parte unui sistem
de nutriţie (Vasa privata), care asigură necesităţile metabolice ale
ţesuturilor pulmonare, iar pe de altă parte unui sistem funcţional (Vasa
publica) subordonat funcţiei respiratorii.
 Vascularizaţia de nutriţie este dată de ramurile bronşice (Rr.
bronchiales) ale aortei toracice, care pătrund prin hil, însoţind
bronhiile şi asigurînd vascularizaţia plămânilor pînă la nivelul
bronhiolelor respiratorii. Sângele venos al sistemului nutritiv este
colectat de venele bronhice (Vv. bronchiales) în număr de 2-3
pentru fiecare plămân, tributare venelor azigos şi hemiazigos.
 Vascularizaţia funcţională este asigurată de trunchiul pulmonar,
prin arterele pulmonare. Artera pulmonară dreaptă (A.pulmonalis
dextra), aproape de două ori mai lungă şi ceva mai voluminoasă ca
cea stângă, trece pe sub arcul aortei, intră în hilul pulmonar
înaintea bronhiei principale, unde se divide în două ramuri mari
(superioară şi inferioară). Cea superioară emite arterele segmentare
ale lobului superior, iar cea inferioară se distribuie întâi lobilor
mijlociu şi inferior, apoi segmentelor corespunzătoare. Artera
pulmonară stângă (A. pulmonalis sinistra), mai scurtă şi mai puţin

84
 voluminoasă ca cea dreaptă, încrucişează aproape perpendicular
faţa anterioară a bronhiei principale din stângă pătrunde în hilul
pulmonar şi înscrie un arc,din convexitatea căruia se nasc ramurile
segmentare ale lobului superior, iar mai jos colateralele care irigă
"lingula" şi ramurile segmentare ale lobului inferior. Ramificaţiile
terminale ale arterelor pulmonare se distribuie reţelei capilare
perialveolare, la nivelul căreia se petrec schimburile de gaze.
 Venele pulmonare colectează sângele oxigenat din reţeaua capilară a
lobulilor, formând venele perilobulare şi intersegmentare, din unirea
cărora rezultă venele pulmonare (Vv. pulmonales), câte două pentru
fiecare plămân.
 Limfaticele plămânilor se grupează într-o reţea limfatică superficială
(subpleurală) şi una profundă (intrapulmonară) mai mult sau mai puţin
independente la adult. Căile limfatice perilobulare, intersegmentare şi
peribronhovasculare converg spre hilul pulmonar, trecând printr-un
sistem de releuri (noduli limfatici) intercalaţi pe traseul lor :
intrapulmonari (inconstanţi), hilari, bronhopulmonari, traheobronhiali
superiori şi inferiori (plasaţi la nivelul bifurcaţiei traheei şi de-a lungul
acesteia) aparţinând mediastinului (vezi în continuare).
 Nervii plămânilor. Filetele vegetative ale plămânilor la nivelul
pediculului pulmonar se grupează într-un plex anterior şi posterior,
conţinând fibre parasimpatice din vag şi simpatice din ganglionii
simpatici Th2-5.Pătrunzând prin hil, plexurile vegetative se orientează
după traiectul arborizaţiei bronhice, alcătuind plexuri intramurale, care
împreună cu microganglionii situaţi pe parcursul lor asigură inervaţia
pediculilor bronhovasculari din plămâni. Vagul are o acţiune
preponderent bronhoconstrictoare, cât timp simpaticul exercită o acţiune
bronhorelaxatoare, reglând totodată şi calibrul vaselor.

2. PLEURA (Pleura)
Configuraţie externă:
 Pleura se compune din două foiţe netede şi lucioase, cea viscerală
(Pleura pulmonalis) aderentă de suprafaţa plămânilor, pătrunzând şi în
scizurile acestora, iar cea parietală (Pleura parietalis) tapetează faţa
internă a cutiei toracice, acoperind şi diafragmul. Între cele două foiţe, ce
se răsfrâng la nivelul hilului pulmonar, ia naştere un spaţiu virtual
(Cavum pleurae) complet închis şi separat pentru fiecare plămân.
Cavitatea pleurală conţine câţiva ml de lichid seros, care face posibilă
alunecarea foiţei viscerale pe cea parietală cu ocazia mişcărilor
respiratorii.
 Pleura pulmonară, strâns legată de plămâni printr-un strat subţire de fibre
elastice, se confundă cu limitele plămânilor. Pleura parietală, ataşată lax
de faţa internă a toracelui prin intermediul fasciei endotoracice, se
împarte topografic în următoarele părţi:

85
  Pleura costală (Pleura costalis), care prin mijlocirea fasciei
endotoracice tapetează faţa internă a coastelor, spaţiile intercostale
şi în mică măsură sternul. Depăşind cu 3-4 cm coasta 1-a, se
încadrează simetric în apertura superioară a toracelui, limitând la
mijloc un spaţiu pentru trahee, esofag şi formaţiuni vasculare.
Această porţiune a pleurei, numită "cupolă" sau "domul" pleural
(Cupula pleurae) acoperă vârful plămânului,fiind susţinută de
cupola fibroasă descrisă la fascia endotoracică.
 Pleura diafragmatică (Pleura diaphragmatica) acoperă faţa toracică
a diafragmului, lăsând liberă numai zona de care aderă pericardul.
 Pleura mediastinală (Pleura mediastinalis) se întinde în plan
sagital, între vertebrele toracice şi stern, întreţinând raporturi
strânse cu organele mediastinului. Datorită dispoziţiei asimetrice a
inimii, pleura mediastinală stângă deviază în acest sens, având o
direcţie înclinată oblic-sagital. În jurul hilului pulmonar pleura
mediastinală se răsfrânge în pleura pulmonară de-a lungul unei linii
în formă de rachetă de tenis. Pliul de reflexie subhilară formează o
duplicatură dispusă în plan frontal (Ligamentum pulmonale), care
desparte incomplet mediastinul anterior de cel posterior.

Sinusurile (recesurile) pleurale (Recessus pleurales):

 Sunt spaţii complementare pentru recepţionarea plămânilor,fără să fie
complet umplute de aceştia nici în inspiraţia forţată. Iau naştere
corespunzător liniilor de reflexie a pleurei,unde trecerea dintr-un
teritoriu pleural în altul se face în unghi diedru, ascuţit.
 Cel mai dezvoltat şi mai important din punct de vedere practic este
sinusul costodiafragmatic (recessus costo-diaphragmaticus). Situat
între diafragm şi peretele toracic, se extinde în formă de semicerc
de-a lungul bazei plămânilor, având o adâncime de circa 6 cm în
linia axilară mijlocie. Este punctul cel mai decliv al cavităţii
pleurale, liber în mod normal,umplut cu lichide sau blocat prin
aderenţe în cazuri patologice.
 Sinusul costo-mediastinal (Recessus costomediastinalis) mai redus
decât cel costodiafragmatic, corespunde liniei de reflexie a pleurei

86
 mediastinale pe stern, fiind mai evident în partea stingă (sub coasta
a 4-a).
 Sinusul frenico-mediastinal (Recessus phrenicomediastinalis) se
formează acolo unde liniile de reflexie a pleurei mediastinale şi
diafragmatice, continuă partea de trecere a pleurei mediastinale în
cea costală posterioară.

Vascularizaţia şi inervaţia pleurei:

 Pleura parietală este vascularizată şi inervată din surse comune cu
peretele cutiei toracice şi regiunii diafragmatice. Limfaticele sunt
tributare nodulilor limfatici intercostali şi diafragmatici. Nervii sunt
ramuri intercostale, ce provin din nervii frenici corespunzător feţei
diafragmatice şi prehilare pentru faţa mediastinală, retrohilar având şi o
inervaţie vegetativă din plexul aortic toracic. Pleura parietală are o
inervaţie senzitivo-somatică şi algică accentuată.
 Pleura viscerală ataşată plămânilor dispune de structuri vasculare şi
limfatice comune cu ale acestora. Limfaticele mediastinale sunt
colectoarele principale, iar inervaţia este asigurată de plexul pulmonar,
plex vegetativ format din ramurile cardiace inferioare simpatice şi
ramuri vagale parasimpatice. Pleura viscerală împreună cu plămânii nu
are inervaţie nociceptivă, fiind aproape insensibilă la durere.

3. INIMA (Cor)
Are forma unui trunchi de con cu vârful dirijat în jos, spre stânga şi
înainte, iar baza în sus, spre dreapta şi înapoi, măsurând în medie 300 g
greutate la adult. Datorită poziţiei asimetrice pe care o ocupă în mediastin,
2/3 ale inimii se situează la stânga şi numai 1/3 la dreapta faţă de planul
mediosagital al corpului. Poziţia şi dimensiunile inimii variază în raport cu
vârsta, sexul şi constituţia individului, deosebindu-se ca variante mai
frecvente "inima în picătură" (verticalizată) la persoanele de tip longilin-
astenic şi inima orizontalizată la cele de tip picnic.
Configuraţie externă.
 Inima se compune din două părţi mari, partea superioară, atriile (Atrii
cordis) şi partea inferioară, ventriculii (Ventriculi cordis) despărţite prin
şanţul coronar (Sulcus coronarius), evidenţiabil pe feţele posterioară şi
laterale.

87
  Limita celor doi ventriculi anterior este marcată de şanţul
interventricular anterior (Sulcus interventricularis anterior), iar pe
faţa culcată pe diafragm de şanţul interventricular posterior (Sulcus
interventricularis posterior), ce se întâlnesc la nivelul unei mici
crestături situată deasupra şi la dreapta de vârful inimii (incisura
apicis cordis). Vârful rotunjit (Apex cordis) aparţine ventriculului
stâng, iar baza inimii (basis cordis) corespunde sectorului atrial şi
porţiunii incipiente a vaselor mari.
 Pe suprafaţa inimii se disting următoarele trei feţe :
- Faţa sternocostală (Facies stenocostalis), convexă, formată în
cea mai mare parte de atriul şi ventriculul drept. Pe ea se
evidenţiază pregnant urechiuşa dreaptă (Auricula dextra),
segmentul de vărsare în atriul drept al venei cave superioare,
partea incipientă a trunchiului pulmonar (marcând aria cea mai
proeminentă a feţei sternocostale), înapoia lui aorta
ascendentă şi pe o mică porţiune urechiuşa stângă (Auricula
sinistra). Cele două urechiuşe îmbrăţişează baza de implantare
a trunchiului pulmonar. Şanţul interventricular anterior
marchează pe faţa sternocostală limita dintre aria mai mare
(3/4) corespunzătoare ventriculului drept, şi aria îngustă (1/4)
cuprinzând şi vârful inimii care răspunde ventriculului stâng.
În şanţ este situată ramura interventriculară anterioară a arterei
coronare stângi.
- Faţa diafragmatică (Facies diaphragmatica), uşor concavă, se
mulează pe versantul anterior al diafragmului. 2/5 din ea este
constituită de ventriculul drept şi 3/5 de ventriculul stâng. O
mică arie din apropierea locului de vărsare a venei cave
inferioare aparţine atriului drept. Este străbătută în lung de
şanţul interventricular posterior, conţinând ramura terminală a
arterei coronare din dreapta şi vena cordis media. Capătul
superior al şanţului interventricular posterior fuzionează cu
şanţul coronar, în a cărei jumătate stângă se află sinusul
coronar, confluentul venelor proprii ale inimii.
- Faţa pulmonară (Facies pulmonalis) la dreapta este formată de
atriul şi urechiuşa dreaptă, iar la stânga de ventriculul şi
urechiuşa stângă, la care se adaugă şi atriul stâng pe o mică
porţiune. Feţele pulmonare vin in contact cu scobitura cardiacă
de pe faţa medială a plămânului respectiv.
Constituţia inimii:
 Structura peretelui cardiac. Inima este formată dintr-o pătură musculară
groasă cu o structură complexă (miocardul), învelită la exterior de
epicard şi tapetată pe dinăuntru de o membrană subţire (endocardul).
 Miocardul (Myocardium). Reprezintă structura principală a peretelui
cardiac, alcătuită din fibre musculare striate (Myocitus cardiacus) şi
componenţi fibroşi inextensibili ("aparatul fibros al miocardului"), care

88
 servesc ca platformă de sprijin pentru elementele contractile şi aparatul
valvular.
 Aparatul fibros al miocardului ansamblează inelele fibroase (Anuli
fibrosi) intercalate la nivelul orificiilor înzestrate cu valvule, formând
inelul de inserţie pentru acestea şi cele două triunghiuri fibroase
(Trigona fibrosa) plasate la nivelul orificiilor atrioventriculare,
corespunzător locului de emergenţă a aortei ascendente.
 Triunghiul fibros drept, perforat de fasciculul His, are o structură mai
complexă. Din el emană o expansiune fibroasă pe faţa posterioară a
trunchiului pulmonar ("Tendo coni arteriosi"), alta fibroelastică spre
musculatura atriilor ("tendonul Todaro"), prelungindu-se în jos cu
porţiunea membranoasă a septului interventricular (pars membranacea
septi interventricularis).
 Musculatura atriilor (având o grosime de 2-3 mm) este constituită dintr-
o pătură circulară, compusă dintr-un strat care înconjoară ca o centură
comună ambele atrii, şi altul care circumscrie separat fiecare atriu, dând
naştere septului interatrial. La acestea se adaugă un sistem de miofibre
arciforme răzleţe, perpendiculare pe miofibrele circulare, ancorate de
partea anterioară şi posterioară a inelelor fibroase atrioventriculare şi
fibre spiralate localizate în jurul venelor mari, având rolul de a împiedica
refluxul sângelui în acestea în cursul sistolei.
 Miocardul ventricular atinge grosimea de 5 mm la ventriculul drept şi
de 10-12 mm la cel stâng. Se compune dintr-o pătură superficială, care
pe faţa anterioară pleacă de la inelele fibroase atrioveatriculare, coboară
oblic spre vârful inimii, unde prin torsionarea în spirală a fasciculelor
sale se naşte aşa-numitul "vârtej cardiac" (Vortex cordis). De aici
miofibrele torsionate pătrund în profunzime, contribuind la formarea
"trabeculelor cărnoase" (Trabeculae carneae) şi a muşchilor papilari
(Mm.papillares) din ventriculul stâng. Pe faţa posterioară stratul
superficial coboară în sens opus (adică oblic, spre dreapta) şi înainte de
a ajunge la vârful inimii se angajează în profunzime, participând la
edificarea muşchilor papilari din ventriculul drept.
 Stratul circular intermediar propriu-zis al miocardului ventricular
circumscris separat fiecare ventricul, dând naştere prin alăturarea
miofibrelor, părţii musculare a septului interventricular (Pars
muscularis septi interventricularis). Unele miofibre circulare în
dreptul septului se răsfrâng în "S", continuându-şi drumul pe
versantul opus al ventriculului de partea cealaltă. Şi acestea din
urmă concură la formarea muşchilor papilari.
 La ventriculul stâng se evidenţiază un supliment de miofibre
circulare, care se desfăşoară în spire largi, de la inelul
atrioventricular stâng spre vârful inimii, luând parte la formarea
muşchilor papilari din acest ventricul ("fasciculele bulbospirale
"McCallum").
 Septurile cardiace separă pe de o parte sectorul atrial de cel ventricular,
iar pe de altă parte atriul drept de cel stâng, respectiv ventriculul drept de

89
 cel stâng.
 Septum atrioventricular,reprezintă partea septului membranar
intercalat şi separă atriul drept de ventriculul stâng, unde acestea se
învecinează, dispus în plan orizontal înclinat spre dreapta,
înglobează orificiile atrioventriculare cu inelele fibroase din jurul
lor şi cele două triunghiuri fibroase.
 Al doilea, dispus în plan sagital înclinat spre stânga, desparte
jumătatea dreaptă de cea stângă a inimii, deosebindu-i-se o parte
superioară ce separă atriile (Septum interatriale) şi alta inferioară,
intercalată între ventriculi (Septum interventriculare). Aceasta din
urmă se divide în o porţiune membranoasă (pars membranacea)
dependentă de aparatul fibros al miocardului, şi o porţiune
musculoasă (pars muscularis) conectată cu muşchii papilari şi cu
numeroase coarde tendinoase (vezi la cavităţile inimii).
Sistemul excito-conductor al inimii (Systema conducens cordis):
Miocardul specific este încorporat în masa aparent unitară a
miocardului de travaliu, având proprietatea de a genera şi de a conduce
automat stimulii, care întreţin activitatea ritmică a inimii. Se compune din
nodului sinuatrial (nodului Keith - Flack) independent, şi dintr-un segment
atrioventricular cuprinzând nodulul atrioventricular (nodului Tawara) şi
fasciculul atrioventricular (fasciculul His) cu emanaţiile sale.
 Nodului sinuatrial (Noduli sinuatrialis) este situat în şanţul terminal,
la locul de vărsare a venei cave superioare în atriul drept. Are forma de
morcov încurbat, cu dimensiuni relativ mari (aproape 2 cm lungime, 2
mm grosime) fiind centrul primar de comandă, pacemaker, care
generează unda de excitaţie a cordului. Nu are legături directe cu centrii
subordonaţi; transmite excitaţia prin toată masa miocardului atrial.
 Nodulul atrioventricular (Noduli atrioventricularis), mai mic decât
primul (5 mm lungime, 2-3 mm grosime) se găseşte în porţiunea
posteroinferioară a septului interatrial, înaintea orificiului de vărsare în
atriul drept al sinusului coronar.

90
 În jos se continuă cu fasciculul atrioventricular (Fasciculus
atrioventricularis), lung de 5 mm şi lat de 2-4 mm, al cărui trunchi
comun (Truncus fasciculi atrioventricularis) străbate triunghiul fibros
drept, coboară pe partea membranoasă a septului interventricular, unde
încalecă prin cele două ramuri ale sale partea musculoasă a septului
interventricular.
 Ramura dreaptă (Crus dextrum), subţire şi rotunjită, este situată
mai profund decât ramura stângă (Crus sinistrum), mai lată şi
turtită. Ambele ramuri coboară pe versantul respectiv al septului
interventricular, până la baza de implantare a muşchilor papilari,
unde se arborizează bogat, formând "reţeaua fibrelor Purkynje"
(myocytus conducens cardiacus), care în zona apicală se răsfrânge
pe pereţii laterali ai ventriculelor, împânzind întreg miocardul
ventricular. Prin calibrul lor mai mare, prin sărăcia miofibrilelor şi
prin conţinutul lor bogat în glicogen acestea se deosebesc de
miofibrele cardiace obişnuite.

Endocardul (endocardium):
Întreaga suprafaţă internă a inimii, endocardul este o membrană
asemănătoare intimei vaselor, care căptuşeşte, fiind mult mai groasă în atrii
(mai ales în cel stâng) decât în ventriculi, unde apare ca o lamă transparentă.
Dedesubtul endoteliului se aşterne un strat subţire de ţesut conjunctiv
(Stratum subendotheliale), iar sub acesta un strat mai dens format din fibre
elastice, colagene şi miocite (Stratum myoelasticum). Ultimul strat
conjunctiv lax, care leagă endocardul de miocard (Stratum conjunctivum
externum), conţine capilare sanguine şi fibrele Purkynje. Îndoiturile
endocardului, fortificate de fibre colagene şi elastice, iau parte la formarea
valvelor atrioventriculare şi semilunare.

Cavităţile inimii:
 Atriul drept (Atrium dextrum), de formă cuboidă, este alcătuit din două
părţi distincte: una posterioară, boltită şi cu pereţi netezi, în care se varsă

91
 cele două vene cave (Sinus venarum cavarum) şi alta ce corespunde
atriului primitiv, delimitată de prima printr-un şanţ la suprafaţă (Sulcus
terminalis) şi o creastă spre interior (Crista terminalis), fiind străbătută
de muşchi în formă de pieptene (mm.pectinati) dirijaţi de la creasta
terminală spre orificiul atrioventricular. Această porţiune a atriului se
continuă înainte cu o evaginaţie, urechiuşa dreaptă (Auricula dextra),
dependinţă caracteristică fiecărui atriu, dar mai dezvoltată în partea
dreaptă.
 În zona superioară a atriului se află orificiul de vărsare a venei cave
superioare (Ostium venae cavae superioris), iar în partea sa
inferioară orificiul de vărsare a venei cave inferioare (Ostium
venae cavae inferioris) mărginit lateral de un vestigiu embrionar
numit "valvula Eustachio" (Valvula venae cavae inferioris). Între
deschiderile celor două vene cave se desenează o proeminenţă sub
forma unei cute, "tuberculul Lower" (Tuberculum intervenosum).
 Alături de partea inferoposterioară a septului interatrial se deschide
sinusul coronar, printr-un orificiu cu diametrul de 8 mm, străjuit la
dreapta de o relicvă embrionară, "valvula Thebesius" (Valvula
sinus coronarii). Septul interatrial are o depresiune ovală (Fossa
ovalis), cu o bordură semicirculară (Limbus fossae ovalis). În
vecinătatea septului interatrial se remarcă o serie de orificii mici
(Foramina venarum minimarum) prin care se varsă în atriul drept
sângele colectat de venele Thebesius.
 Atriul stâng (Atrium sinistrum) are o configuraţie internă mai simplă ca
atriul drept. Aici se varsă separat cele patru vene pulmonare (Ostia
venarum pulmonalium). Pe septul interatrial se schiţează un relief arcuit,
de formă semilunară, cu convexitatea în sus (Valvula foraminis ovalis
sau falx septi), marcând limita orificiului septal în viaţa embriofetală.
Cavitatea atriului se prelungeşte anterior cu urechiuşa stângă (Auricula
sinistra), pediculizată, de formă variabilă, reliefată la interior de muşchii
pectinaţi.
 Ventriculul drept (Ventriculus dexter); pe secţiune transversală apare ca
o cavitate semilunară, cu concavitatea îndreptată spre ventriculul stâng.
În sus se prelungeşte cu un compartiment neted în formă de pâlnie
(Conus arteriosus sau infundibulum), ce se continuă cu trunchiul
pulmonar, la limita acestora situându-se orificiul de golire al
ventriculului drept (Ostium trunci pulmonalis). La acest nivel se află un
dispozitiv de valve semilunare (Valva trunci pulmonalis) construit din
trei buzunăraşe fixate de peretele arterial (Valvula semilunaria anterior,
dextra şi sinistra), fiecare având la mijlocul marginii sale libere o
îngroşare numită "nodului Arantius" (Noduli valvularum semilunarium)
şi o bordură subţire situată de fiecare parte a nodulului (Lunulae
valvularum semilunarium). Aceste formaţiuni asigură ocluzia etanşă a
ostiului trunchiului pulmonar cu ocazia diastolei ventriculare.
 Cavitatea propriu-zisă (camera de umplere) este despărţită de
conul arterios (camera de evacuare) printr-o excrescenţă cărnoasă

92
 dispusă transversal (Crista supraventricularis). Pe faţa internă a
camerei de umplere se disting numeroase trabecule cărnoase cu
aspect reticulat, dintre care una mai dezvoltată (Trabecula
septomarginalis) serveşte ca platformă de sprijin pentru muşchii
papilari.
 În partea superioară a camerei de umplere se află orificiul
atrioventricular drept (Ostium atrioventriculare dextrum), mai larg
decât cel stâng, de care este fixată valva atrioventriculară dreaptă
(Valva atrioventricularis dextra sau valva tricuspidalis). Aceasta se
compune din trei membrane (cuspide) dintre care cel mai bine
reprezentat este cuspis anterior, care plecând de pe porţiunea
anterioară a inelului fibros atrioventricular drept se fixează prin
coarde tendinoase (Chordae tendineae) de un puternic muşchi
papilar (M. papillaris anterior) şi în parte, de unul din muşchii
papilari septali (Mm. papillares septales) situaţi în vecinătatea
septului interventrioular.
 Cuspis posterior se inseră pe porţiunea posterioară a inelului fibros
respectiv, fiind şi el legat prin coarde tendinoase de muşchiul
papilar posterior (M.papillaris posterior) unic sau divizat, cu baza
înfiptă în peretele posterior al ventriculului drept.
 Cuspis septalis, cel mai slab dezvoltat dintre cele trei membrane
ale valvei tricuspidale, se prinde pe porţiunea membranoasă a
septului interventricular (la limita treimii superioare şi mijlocii),
emamând coarde tendinoase rudimentare, dirijate spre muşchiul
papilar posterior sau direct spre trabeculele cărnoase ale septului
interventricular. Neavând legătură directă cu inelul fibros
atrioventricular, partea septului membranos situată deasupra liniei
de inserţie a valvei septale se interpune între atriul drept şi
ventriculul stâng.

 Ventriculul stâng (Ventriculus sinister) corespunde unei cavităţi de

formă conică, acoperită de o reţea deasă şi fină de trabecule cărnoase, cu
o bază superioară şi un vârf orientat spre apexul cardiac.

93
  La bază se distinge orificiul atrioventricular stâng (Ostium
atrioventriculare sinistrum) mai îngust decât cel drept, de care
atârnă valva atrioventriculară stângă (Valva atrioventricularia
sinistra sau valva mitralis) alcătuită din două cuspide.
 Cuspis anterior, situat la dreapta (anterior şi superior faţă de
cuspidul posterior) este fixat puternic de inelul fibros
atrioventricular stâng şi de triunghiurile fibroase.
 Cuspis posterior, situat la stânga (posterior şi inferior faţă de
precedentul), este mai scurt şi mai lat decât acesta. Pleacă de pe
marginea posterioară a inelului fibros atrioventricular stâng.
Ambele cuspide se fixează prin coarde tendinoase de cei doi
muşchi papilari ai ventriculului stâng, dintre care cel anterior
(M.papillaris anterior) se individualizează ca un stâlp cilindric
robust, iar cel posterior (m.papillaris posterior) este mai slab
dezvoltat. Amândoi au o bază largă de implantare în peretele
ventricular.
 Pereţii camerei de evacuare sunt netezi. La ieşire ei se remarcă
orificiul aortic (Ostium aortae), cu limite mai slab conturate ca ale
orificiului pulmonar. Aici se situează un aparat valvular (Valva
aortae), asemănător celui descris la ventriculul drept, compus tot
din trei valvule semilunare (Valvula semilunaria posterior, dextra
şi sinistra) la fel construite ca cele aparţinând trunchiului pulmonar.
Deasupra lor, pe aorta ascendentă apar trei dilataţii în formă de
cuiburi ("sinusurile Valsalva").

Vascularizaţia şi inervaţia inimii:

Arterele coronare. Inima este bogat vascularizată de două artere
coronare, ce se desprind din aorta ascendentă, în apropierea locului său de
emergenţă din ventriculul stâng, preluând circa 10 % din volumul de sânge
expulzat cu ocazia unei sistole ventriculare.
 Artera coronară dreaptă (A.coronaria dextra) porneşte din buzunăraşul
drept al valvei aortei, coboară în şanţul coronar sub urechiuşa dreaptă,
ocoleşte baza ventriculului drept, ajungând apoi în şanţul interventricular

94
 posterior, unde se continuă ca ramura interventriculară posterioară
(Ramus interventricularis posterior). Irigă atriul drept, partea inferioară
a septului interatrial, nodului Keitk-Flack (Rami nodi sinuatrialis et
atrioventricularis) trunchiul comun al fasciculului His, ventriculul drept,
1/3 posterioară a septului interventricular, zona paraseptală a
ventriculului stâng şi muschiul papilar posterior al valvei bicuspidale.
 Artera coronară stângă (A. coronaria sinistra) îşi trage originea din
buzunăraşul stâng al valvei aortei, se situează între trunchiul pulmonar şi
urechiuşa stângă şi după un scurt traiect se divide în două ramuri.
 Ramura interventriculară anterioară (Ramus interventricularis
anterior) coboară în şanţul omonim până la incisura apicis cordis,
unde virează pe faţa diafragmatică, parcurgând pe aceasta o
distanţă de 1-1,5 cm.
 Ramura circumflexă (Ramus circumflexus) urmează şanţul
coronar, ocoleşte baza ventriculului stâng, coborând apoi pe faţa
posterioară a acestuia din urmă.
 Artera coronară stângă irigă atriul stâng, partea superioară a
septului interatrial, cea mai mare parte a ventriculului stâng, 2/3
anterioare ale septului interventricular, pe o mică porţiune peretele
anterior al ventriculului drept şi muşchiul papilar anterior al valvei
tricuspidale. Mai rar vascularizează nodului Keith-Flack (Rami
nodi sinuatrialis) (45 %) şi fasciculul His (Rami nodi
atrioventricularis) (10%). Mai emite: Rami atriales şi ramus
marginalis sinister.
 Ramurile primare ale arterelor coronare, aşezate în ţesutul grăsos
subepicardic, au un traiect sinuos, emanând în unghi drept numeroase
ramuri secundare, ce se înfundă în miocard. Din acestea se desprind în
unghi ascuţit buchete de ramuri terţiare şi cuaternare, care pot fi urmărite
până în stratul subendocardic.

 Endocardul parietal nu posedă vase proprii. Cel care acoperă cuspidele

valvelor primeşte ramuri fine pe de o parte dinspre inelele fibroase, iar
pe de altă parte din "arterele în tirbuşon" ale muşchilor papilari, care
emană arteriole la cuspidul respectiv de-a lungul coardelor tendinoase.

95
  În privinţa anastomozelor, fiecare arteră coronară reprezintă un
circuit închis, cu numeroase căi de comunicare în propriul său
teritoriu de distribuire (anastomoze intracoronare), dar cu
posibilităţi de legătură mai reduse între zonele pe care le irigă
separat (anastomoze intercoronare). Septul cardiac cuprinde
multiple şi bogate anastomoze vasculare, constituind cea mai
importantă zonă de anastomoză intercoronară. Cea mai variabilă şi
precară zonă de anastomoză corespunde teritoriului limitrof
şanţului interventricular posterior.
Venele inimii (Vv. cordis). Cea mai mare parte (circa 60 %) a
sângelui venos al inimii este colectată de sinusul coronar (Sinus coronarius)
aşezat pe faţa diafragmatică a cordului, în partea stângă a şanţului coronar.
Acest confluent venos de formă cilindrică, în pâlnie sau de "pişcot", cu
dimensiuni variabile (3-5 cm lungime, 0,5-1,5 cm diametru), se socoteşte de
la unghiul de convergenţă cu "vena Marshall" (vezi mai jos) până la locul de
vărsare în atriul drept. 2/3 din sinusul coronar sunt acoperite de miocardul
atrial, care în jurul gurii de vărsare în atriul drept configurează un dispozitiv
în formă de laţ, cu rol în obturarea orificiului sinusal în timpul sistolei
atriale.
 Sinusul coronar primeşte următoarele afluenţe:
 V.cordis magna, care venind din zona apicală a cordului urcă în
şanţul interventricular anterior, ocoleşte baza urechiuşei stângi în
şanţul coronar, pătrunzând în extremitatea stângă a sinusului. La
locul de confluenţă cu acesta se intercalează o formaţiune
membranoasă ("valvula Vieussens") a cărei funcţie nu a fost încă
precizată.
 V.posterior ventriculi sinistri adună sângele din zona posterioară a
ventriculului stâng, vărsându-se în sinusul coronar direct, sau (mai
rar) prin intermediul venei cordis magna.
 Vv.cordis media urmează direcţia şanţului interventricular
posterior, fuzionând cu capătul terminal al sinusului coronar în
apropierea orificiului de deschidere în atriul drept.
 Vv.cordis parva slab dezvoltată, virează în şanţul coronar de la
dreapta spre stânga, fuzionând tot cu extremitatea terminală
(dreaptă) a sinusului coronar.
 V.obliqua atrii sinistri ("vena Marshall") descinde oblic pe peretele
posterior al atriului stâng, implantându-se în unghi ascuţit în
porţiunea incipientă a sinusului coronar.
 Restul sângelui venos (circa 40%) este drenat direct în cavităţile inimii,
prin: vv.cordis anteriores (3-4 vene plasate pe faţa anterioară a
ventriculului drept, ce se deschid în atriul drept) şi vv.cordis minimae
(numeroase, prevăzute cu orificii de vărsare în atriul drept şi stâng, sau
în ventriculul stâng, lângă septul interventricular).

96
 Limfaticele inimii. Trei reţele limfatice (subepicardică, miocardică şi
subendocardică) împânzesc peretele inimii, se adună în două trunchiuri
limfatice mici dispuse în lungul arterelor coronare, ce se contopesc apoi într-
un trunchi limfatic comun, care vehiculează limfa spre nodulii limfatici
mediastinali anteriori şi cei situaţi la nivelul bifurcatiei traheei.
Nervii inimii:
 Nervii simpatici, denumiţi şi "nervi cardioacceleratori" (Nn.accelerantes)
provin din partea cervicală a trunchiului simpatic şi din ganglionul stelat
(N.cardiacus superior, medius şi inferior). Aceştia măresc automatismul
şi contractilitatea cardiacă, favorizând consumul de energie al
miocardului.
 Nervii parasimpatici se desprind direct din vag (Rr.cardiaci cervicales
superiores sau nervul depresor) şi din nervul laringian recurent (Rr.
cardiaci cervicales inferiores). Cunoscuţi şi sub denumirea de "nervi
cardiomoderatori", prelungesc perioada de repaus a muşchiului cardiac,
favorizând schimburile metabolice, care stau la baza funcţiilor de
refacere energetică şi de sinteză ale miocardului.
 Filetele vegetative mixte formează o bogată reţea pe faţa anterioară şi
posterioară a arcului aortei (plexus cardiacus) în care sunt intercalaţi şi
ganglioni vegetativi (Ganglia cardiaca). Din acest plex şi ganglioni iau
naştere fibrele nervoase, ce însoţesc arterele coronare (Plexus coronarius
cordis anterior şi posterior) distribuindu-se la vasele inimii, miocard şi la
sistemul excitoconductor (ultimele fiind în majoritate de natură
parasimpatică).

PERICARDUL (Pericardium)
Pericardul cuprinde ca o manta de culoare sidefie inima şi
porţiunea incipientă a vaselor mari de la baza ei.
 Este constituit din strat extern (Pericardium fibrosum) şi un strat
intern (Pericardium serosum) format din două lame: una în contact
cu pericardul fibros (Lamina parietalis) şi alta răsfrînsă, care
aderă la suprafaţa miocardului (Lamina visceralis sau epicardium).
 Feţele seroase, ce se privesc reciproc, delimitează un spaţiu
virtual (Cavum perioardii), care conţine circa 20 ml de lichid

97
 seros clar (Liquor pericardii) cu rol de umectere şi de contracarare
a forţelor de frecare în timpul revoluţiei cardiace.

 Privit în ansamblu, sacul pericardic are forma unui trunchi de con

asimetric, cu baza puternic ancorată la centrul tendinos al diafragmului
şi vârful îndreptat spre baza inimii, pe care o depăşeşte.
 Faţa lui anterioară vine în raport direct cu cartilagiile costale 4-6,
cu sternul (de care este legată prin condensări fibroase numite ligg.
sternopericardiacae) şi cu timusul. Datorită relaţiei nemijlocite cu
peretele toracic, sacul pericardic poate fi punctionat în spaţiul
intercostal al 5-Iea (lângă stern).
 Feţele laterale vin în raport cu pleura mediastinală, fiind despărţite
de aceasta printr-o lamă de ţesut conjunctiv lax, care înglobează
nervul frenic şi artera pericardiacofrenică (din mamara internă),
împreună cu venele însoţitoare.
 Faţa posterioară contractează relaţii directe cu esofagul şi indirecte
cu alte formaţiuni situate în mediastinul posterior.
 Pe aortă pericardul se ridică pînă aproape de limita arcului aortic (la l -
1,5 cm sub punctul de emergenţă a trunchiului brahiocefalic,de unde
linia de reflexie descinde oblic spre stingă pe trunchiul pulmonar,
complet inclus în cavitatea pericardului. La dreapta coboară oblic-înapoi
pe faţa anterioară a venei cave superioare. Dorsal linia de reflexie a
pericardului are forma unui "T" culcat. Porneşte de la vena cavă
inferioară, urcă spre venele pulmonare din partea dreaptă la vena cavă
superioară, iar de aici deviază spre venele pulmonare din stingă.
 Între reflexia pe vena cavă inferioară şi venele pulmunare drepte
(pe de o parte) şi cea pe venele pulmonare stîngi (pe de altă
parte) ia naştere un fund de sac denumit sinus obliquus pericardii
(sinusul Haller).
 Mai sus de acesta, între trunchiul pulmonar şi aorta ascendentă (pe
de o parte), atriul stâng, venele pulmonare şi vena cavă inferioară
(pe de altă parte) se naşte un coridor îngust denumit sinus

98
 transversus pericardii (sinusul Theile), în care se poate pătrunde
cu degetul arătător introdus dinspre cavitatea pericardului înapoia
aortei şi trunchiului pulmonar.

Vasele şi nervii pericardului:

 Arterele. Pericardul fibros primeşte ramuri din a. pericardicophrenica
(ramură a arterei toracice interne), aa. phrenicae superiores, rr.
esophagei, rr. bronchiales şi rr. pericardici (din aorta toracică). La
nivelul liniei de reflexie a pericardului aceasta reţea arterială se
anastomozează cu arterele coronare, permiţând în anumite cazuri un
aflux retrograd de sînge la miocard.
 Venele pericardului sînt tributare venelor mamare interne şi frenice
superioare.
 Limfaticele alcătuiesc o reţea superficială şi profundă bogată, care
vehiculează limfa la nodulii limfatici parasternali.
 Inervaţia este asigurată de nervii: frenici, vagi şi de filete simpatice
desprinse din plexul cardiac (Plexus cardiacus).

V. TOPOGRAFIA CAVITĂŢII TORACICE

Cavitatea toracică, în raport cu conţinutul ei se divide în două

regiunii simetrice, regiunile pleuro-pulmonare şi o regiune impară mediană,
aflată între partea mediană a cavităţii toracice, mediastinul.
 Regiunile pleuro-pulmonare (Regiones pleuro-pulmonares) aflate
simetric în părţile laterale ale cavităţii toracice prezintă o constituţie
anatomică mai simplă conţinând pleura şi plămânii.
 Mediastinul (Mediastinum) ocupă partea de mijloc a cavităţii toracice,
denumirea provenind din expresia “Quod per medium stat” ,
cuprinzând toate elementele aflate în spaţiul limitat de pleura
mediastinală, diafragm şi apertura superioară a toracelui, comunicând în
sus cu regiunile gâtului, iar prin orificiile diafragmului cu abdomenul.

99
 Subdiviziunea terminologică (adoptată de PNA) a mediastinului nu
corespunde realităţilor anatomo-clinice, motiv pentru care împărţirea
teritoriului va fi efectuată după diviziunea clasică. În tabel redăm
diferenţele dintre cele două diviziuni:
Terminologia oficială Terminologia clasică
Mediastinum anterius Mediastinum anterius
Mediastinum inferius Etaj inferior
Anterius Etaj superior
Medius Mediastinum posterius
Posterius

Diviziunea în mediastin anterior şi posterior are loc printr-un plan

frontal aşezat pe peretele posterior al traheei şi pericardului.
Diviziunea mediastinului anterior în cele două etaje se face printr-un
plan transversal care intersectează bifurcaţia traheei. Subliniem faptul că
aceste diviziuni corespund parţial anatomiei regionale, în fond mediastinul în
întregime reprezentând o unitate anatomoclinică şi patologică.
1. REGIUNILE PLEURO-PULMONARE
(Regiones pleuro-pulmonales)

Conţine simetric aproape în întegime părţile cavităţii toracice aflate deasupra

cupolelor diafragmatice, fiind ocupate de pleură şi plămâni, descrise
sistematic în capitolul ce face referire la organele intratoracice.
 Scheletotopia pleurei:
 Pe peretele anterior al cutiei toracice linia de reflexie a sinusului
(recesului) costomediastinal din dreapta porneşte de la articulaţia
sternoclaviculară respectivă, coboară oblic spre stânga, atingând
linia mediosternală la nivelul articulaţiei sternocostale a 2-a, de
unde coboară vertical (paralel cu marginea stânga a sternului) până
la articulaţia sternocostală a 4-a, deviind apoi uşor spre
dreapta,până la articulaţia sternocostală a 7-a din partea dreaptă.
 Linia de reflexie a sinusului (recesului) costo-mediastinal din
stânga pleacă de la articulaţia sternoclavi-culară respectivă,
coboară vertical până la articulaţia sternocostală a 2-a din
stângă,urmărind apoi marginea omolaterală a sternului până la
articulaţia sternocostală a 4-a de aceeaşi parte,pentru ca apoi -
înscriind un arc convex în afară- să atingă cel de al 7-lea cartilaj
costal stâng la 3 cm lateral de marginea sternului.
 Prin convergenţa celor două linii de reflexie anterioară, îndărătul
manubriului sternal ia naştere o arie triunghiulară neacoperită de
pleură ("aria interpleurală superioară" sau "triunghiul timic"), iar
prin divergenţa aceloraşi linii sub articulaţiile sternocostale a 4-a

100
 rezultă un alt spaţiu triunghiular ("aria interpleurală inferioară" sau
"triunghiul pericardic") în limitele căruia pericardul vine în raport
direct cu peretele toracic anterior.
 Linia de reflexie a sinusului (recesului) costo-diafragmatic
descinde simetric oblio-lateral, de la articulaţia sternocostală a 7-a,
intersectând coasta a 8-a în linia medioclaviculară şi coasta a 10-a
in linia axilară mijlocie. De aici devine orizontală până la vertebra
Th12. Marginea inferioară a pleurei, întretăind cam la mijloc coasta
a XII-a, jumătatea laterală a acestei coaste se află dedesubtul, iar
cea medială deasupra liniei de reflexie a pleurei (raport important
în explorarea chirurgicală a rinichiului).
 Liniile de reflexie posterioară a pleurei urcă paralel (de o parte şi
alta a coloanei vertebrale), până la vertebra Th3, de unde se
continuă în sus şi înainte spre cupola pleurala.
 Scheletotopia plămânilor:
 Proiecţia plămînilor pe peretele toracic prezintă un interes deosebit
în practica medicală, fiind explorabilă prin simple mijloace fizice
(percuţie).
 Vârful plămânilor depăşeşte cu 2 cm marginea superioară a
claviculei, proiectându-se la apofiza spinoasă a vertebrei C7.
Marginile anterioare converg spre articulaţia sternocostală a 2-a, de
unde descind paralel (cea din dreapta în linia mediosternală, iar cea
din stânga urmărind marginea stângă a sternului) până la nivelul
articulaţiei sternocostale a 4-a. De aici în jos marginea anterioară a
plămânului drept coboară aproape perpendicular pînă la apofiza
xifoidiană, in timp ce marginea anterioară a plămînului stâng de-
viază orizontal în afară, apoi în jos,pînă la cartilajul costal al 6-lea
(la circa 4 cm de linia mediosternală). Această zonă, cuprinsă între
coastele 4-6, corespunde scobiturii cardiace.

 Marginea inferioară a plămânilor porneşte de la coasta a 6-a (în

linia parasternală), atinge marginea superioară a coastei a 7-a (în

101
 linia medioclaviculară) coboară la marginea inferioară a aceleiaşi
coaste (în linia axilară mijlocie), apoi la coasta a 9-a (în linia
scapulară), de unde se continuă orizontal, atingând coloana
vertebrală la nivelul vertebrelor Th10-11.
 Fisura oblică porneşte posterior de la nivelul apofizei spinoase a
vertebrei Th3 (corespunzătoare spinei scapulei), coborând oblic în
jos şi înainte pînă la coasta a 6-a (în linia parasternală). Fisura
orizontală a plămânului drept se separă la punctul de intersecţie a
fisurii oblice cu coasta a 4-a (în linia axilară mijlocie), urmând de
aici traiectul acesteia din urmă, până la marginea sternului.
 Din cele de mai sus rezultă că lobul superior stâng se proiectează
anterior pe toată suprafaţa hemitoracelui, iar posterior numai până
în dreptul coastei a 3-a (de aici în jos aria de proiecţie aparţinând
lobului inferior). În partea dreaptă (posterior) situaţia este identică,
lateral se proiectează toţi trei lobii, iar anterior lobul superior şi
mijlociu despărţiţi de coasta 4.

Raporturile topografice pleuro-pulmonare

 Pleura parietală prin partea sa costală (Pars costalis) formează cel mai
interior plan al peretelui toracic, din punct de vedere vascular şi nervos,
precum şi sub raport clinic formând împreună o unitate anatomică.
 Partea diafragmatică a pleurei parietale, aşternută pe faţa superioară a
diafragmului prezintă vascularizaţie şi inervaţie comună cu aceasta. La
nivelul cavităţii toracice, participă la formarea sinusului costo-
diafragmatic. Faţă de cavitatea abdominală este separată la nivelul
triunghiurilor diafragmatice (lumbocostal şi sternocostal) numai prin
intermediul interstiţiilor intermusculare. Procesele patologice comune
pot apare sub forma peritonitei-pleuritei.
 Cupola pleurei acoperă vârful pleural, ambele având raporturi cu
a.axilară şi formaţiunile regiunii supraclaviculare: plexul brahial,
ganglionul stelat.
 Prin pleura mediastinală, suprafaţa omonimă a plămânilor este
amprentată de formaţiunile limitrofe aflate în mediastin.

102
  Plămânul stâng este înconjurat la nivelul hilului pulmonar de arcul
aortic şi aorta toracică supra-, retro- şi infrahilar, şi de impresiunea
arterei subclavii în partea anterioară a vîrfului. Antero-inferior de
hil, se află depresiunea inimii (Impressio cardiaca) corespunzătoare
lobului inferior.
 Suprafaţa mediastinală a plămânului drept în partea apicală şi
suprahilară, corespunzător lobului superior are şanţuri imprimate
de vasele brahiocefalice, vena cavă superioară şi crosa venei
azygos. Inferior cordul formează o impresiune mai lină (Impressio
cardiaca).
Hilul şi rădăcina plămânilor
(Hilum pulmonis, radix, pediculus pulmonis)
 Depresiunea de formă ovalară, cu axul lung aflat în jos şi înainte pe faţa
mediastinală centrală a plămânilor, formează hilul pulmonar în jurul
căruia pleura parietală se reflectă în cea viscerală, cuprinzând elementele
hilului pulmonar.. Reflexia pleurală în partea subhilară formează un
ligament triunghiular ancorat de diafragm (Ligamentum pulmonare) sau
ligamentul Zenker.
 Rădăcina sau pediculul pulmonar are o parte extrapleurală situată
mediastinal, şi o parte intrahilară sau intrapleurală aflată în prufunzimea
hilului. Pediculul pulmonar în raport cu lobii pulmonari se divide în
pediculii lobari corespunzători.
 Pediculul pulmonar drept (Radix pulmonis dextri) este format din:
- Bronhia principală dreaptă aflată posterior.
- Artera pulmonară dreaptă situată antero-superior de bronhie.
- Venele pulmonare (anterioară şi inferioară dreaptă) sunt cele
mai anterioare formaţiuni ale pediculului, aflându-se anterior
şi inferior înaintea arterei.
- Retrobronhic se găsesc formaţiunile proprii ale plămânului şi
anume arterele şi venele bronhiale, plexul vegetativ pulmonar
(Plexus pulmonalis) precum şi vasele limfatice cu nodulii
bronho-pulmonari.
- În profunzimea hilului pulmonar drept, bronhia lobară
superioară ocupă poziţia supraarterială (bronchie eparterială)
în rest bronhiile aflându-se dedesubtul arterelor (bronhii
hiparteriale).
 Pediculul pulmonar stâng are elementele dispuse asemănător cu
cele din dreapta.
 Raporturile extrapulmonare ale pediculilor pulmonari diferă, în raport cu
asimetria componentelor adiacent dispuse. Astfel:
 În dreapta: vena cavă superioară, perpendicular nervului frenic,
retropedicular nervului vag.
 În stânga: aorta, esofagul şi cei doi nervi, aflaţi simetric cu cei din
dreapta. Între arcul aortic şi artera pulmonară stângă se extinde

103
 ligamentul arteriosum, vestigiul ductului arterial embriofetal
Botallo.
Noţiuni anatomo-clinice
 Proiecţia lobilor pulmonari (Ex. Imaginea radiologică) este determinată
de traiectul fisurilor interlobare.
 Lobul superior stâng se proiectează pe faţa anterioară a toracelui.
Vârful deasupra vertebrei Th3 şi coasta 3 pe faţa posterioară a
toracelui. O mică parte inferioară aflată sub coasta 6 are şi proiecţie
anterioară.
 Lobul superior drept se proiectează anterior deasupra coastei a 4-a,
dedesubtul acestui reper se proiectează anterior lobul mijlociu.
Lobul inferior şi vârful plămânului drept se proiectează asemănător
cu cel stâng.
 Localizările pulmonare se pot efectua prin radiografii de profil (dinspre
lateral), deoarece aici nu se suprapun lobii ca în radiogramele antero-
posterioare. Arborele bronhic poate fi evidenţiat prin introducerea de
substanţă de contrast (bronhografii) sau prin examen endoscopic
(bronhoscopii).
 Anatomo-chirurgical plămânul este divizat în părţi plurisegmentare:
 Culmen (Culmen pulmonis sinistri) este denumirea comună a
segmentului apico-posterior şi anterior al lobului superior stâng.
 Lingula pulmonis sinistri, este partea inferioară a lobului superior
stâng, fiind şi unitate chirurgicală, formată de cele două segmente
lingulare.
 Piramida bazală cuprinde cele 4 segmente piramidale ale lobilor
inferiori.
2. ETAJUL INFERIOR AL MEDIASTINULUI ANTERIOR
(Etajul cardio-pericardic)
Este delimitat anterior de plastronul sternocostal, posterior
corespunde unui plan frontal tangent cu peretele posterior al pericardului,
inferior de centrul tendinos şi partea sternală a diafragmului. În sus planul
convenţional orizontal separă arbitrar de etajul superior al mediastinului
anterior cu care comunică larg. Lateral este delimitat de partea prehilară a
pleurei mediastinale.
 Scheletotopia inimii (Aria cardiaca)
 Marginea dreaptă a feţei sternocostale este marcată de o linie, care
porneşte de la un punct situat ceva mai la dreapta de articulaţia
sternocostală a 3-a (corespunzător locului de vărsare a venei cave
superioare în atriul drept), arcuind uşor spre capătul sternal al
cartilajului costal al 6-lea, pe care îl atinge la 2,5 cm lateral de
planul mediosagital. Această linie arcuită circumscrie conturul
lateral al atriului drept.
 De aici linia de proiecţie se continuă orizontal, spre spaţiul
intercostal al 5-lea din stânga, până la un punct situat la 8,5 cm

104
 lateral de linia mediosternală (sau la o lăţime de deget medial de
linia medioclaviculară stângă), sediul şocului apexian. Această
orizontală corespunde marginii ventriculului drept. De la punctul
precedent linia de proiecţie urcă şi virează spre stânga, până la un
punct situat pe cartilajul costal al 2-lea din stânga, la 3,5 cm lateral
de linia mediosternală. Această linie trasează conturul ventriculului
şi atriului stâng, respectiv pe o mică porţiune conturul urechiuşei
stângi.Limita superioară de proiecţie corespunde liniei care uneşte
orizontal punctul precedent (de pe cartilajul costal al 2-lea din
stânga, la 3,5 cm lateral de linia mediosternală) cu extremitatea
sternală a cartilajului costal al 3-lea din partea dreaptă.
 Pe viu mărimea reală a inimii poate fi determinată prin percuţie
forte, obţinându-se zona romboidă încadrată de liniile de proiecţie
menţionate mai sus (matitate relativă). La nivelul ariei în care
inima vine în contact direct cu peretele toracic, percuţia moderată
dă un sunet mat. Acest teritoriu triunghiular, situat la stânga de
stern (sub coasta a 4-a) corespunde matităvii absolute. În practica
medicală mărimea şi forma matităţii relative furnizează date mai
utile în stabilirea diagnosticului unor afecţiuni cardiace.

 Proiecţia planului elipsoidal în care sunt cuprinse orificiile valvelor

cardiace (planul de supapă al inimii) se obţine prin unirea joncţiunii
sternocostale a 6-a din dreapta (reper inferior), cu punctul situat pe
coasta a 2-a, la 5,5 cm lateral de linia mediosternală (reper superior). În
planul de supapă cel mai superficial se situează orificiul trunchiului
pulmonar (în spaţiul intercostal al 2-lea din stânga, la 15 mm dorsal de
stern), urmează orificiul aortei (mai jos şi ceva mai la dreapta de cel
precedent, la 20 mm înapoia sternului), apoi orificiul atrioventricular
drept (în spaţiul intercostal al 4-lea din dreapta, lângă stern, la 34 mm
dorsal de acesta) şi orificiul atrioventricular stâng (corespunzător
extremităţii sternale a cartilajului costal al 4-lea stâng, la 68 mm
îndărătul sternului). Sediul optim de auscultaţie a zgomotelor cardiace
nu coincide topografic cu poziţia anatomică a valvelor. Focarul de

105
 auscultaţie al orificiului mitral se află în zona apexiană (spaţiul
intercostal al 5-lea din stânga), al orificiului tricuspidal în treimea
inferioară a sternului (la baza apendicelui xifoid), al orificiului aortic în
spaţiul intercostal al 2-lea din dreapta (parasternal), iar al orificiului
trunchiului pulmonar în spaţiul intercostal al 2-lea din stânga (tot
parasternal).
 Spaţiul prepericardic sau retrosternal îngust (considerat în terminologia
oficială ca şi mediastin anterior), suprafaţa sternocostală pericardiacăeste
acoperită pe laturi de sinusul costomediastinal anterior, fără triunghiuri
cu baza în jos (Trigonum cardiacum) unde pericardul şi inima vin în
contact cu peretele toracic (la percuţie matitate absolută). Conţine:
 Ligamentele sternopericardice (Ligg.sternopericardiaca)
expansiuni de fixare a fasciei endotoracice.
 Artera pericardofrenică (A.pericardophrenica) desprinsă din artera
mamară internă la nivelul spaţiului intercostal 6, coboară pe
suprafaţa anterolaterală a pericardului, acoperită de sinusul
costomediastinal anterior. Lateral de aceasta, mai aproape de
peretele toracic descinde artera musculofrenică. Ambele artere emit
ramuri pericardiace (Rr.pericardiaci).
 Nervul frenic (N.phrenicus) coboară înaintea pediculilor
pulmonari, însoţind artera pericardofrenică. Emite ramura
pericardică şi se trifurcă pentru cele trei părţi ale diafragmului. Prin
orificiul venei cave inferioare, frenicul drept se distribuie şi pentru
abdomen (Rami phrenico-abdominales).
 Raporturi extrapericardice. Cordul prin intermediul pericardului
prezintă următoarele raporturi:
 Anterior corespunde ariei cardiace cu muşchiul transvers al
toracelui şi fascia endotoracică.
 Posterior cu ligamentele pleurale ale pleurei triunghiulare, înguste
în plan frontal extinsă între hilul pulmonar şi diafrag, şi raportul
intim al atriului stâng cu esofagul.
 Lateral cu suprafeţele mediastinale ale pleurei şi plămânului.
Formând prehilar depresiunea asimetrică cardiacă (Impressio
cardiaca).
 Inferior aderă prin ligamente pericardice de diafragm
(Ligg.pericardo-phrenica). Prin intermediul diafragmului are
raporturi cu organele abdominale aflate sub cupola muşchiului
(ficat, stomac).
 Raporturi intrapericardice cardiace.
 Liniile de reflexie arteriale şi venoase pericardice delimitează
sinusul transvers şi oblic al pericardului. Segmentele vaselor mari
cardiace iniţial au poziţia intrapericardică.
 Vena cavă superioară devine intrapericardică începând cu coasta a 3-a.
 Aorta descendentă are deasemenea o porţiune intrapericardică şi un
traiect oblic dinapoi la dreapta şi înainte.

106
  Trunchiul pulmonar aflat în stânga şi înaintea aortei ascendente,
având poziţia intrapericardică până la bifurcaţia în arterele
pulmonare (la 5 cm).
 Vena cavă inferioară şi venele pulmonare au un traiect scurt (1-3
cm intrapericardic) având orificiile de deschidere pe pereţii atriali
posteriori.
 Baza cordului este ocupată de originea vaselor mari (aorta
ascendentă, trunchiul pulmonar, vena cavă superioară) şi părţile
terminale ale urechiuşelor, care se extind înaintea vaselor amintite.
 Pe faţa sterno-costală a inimii se proiectează 3/4 ventriculul drept
şi 1/4 ventriculul stâng.
 Pe faţa diafragmatică în 2/5 se proiectează ventriculul drept şi 3/5
cel stâng.
 Marginea dreaptă a cordului este formată de atriul drept, cea stângă
de ventriculul stâng.
 Noţiuni anatomo-clinice privind explorarea cardiacă:
 Pe imaginea radiologică antero-posterioară (Ortodiagrama), cordul
are conturul drept format sus de vena cavă superioară, sub aceasta
proiectându-se conturul atriului drept. În stânga, partea superioară se proiectează
conturul arcului aortic (Bulbul aortic), trunchiul pulmonar şi auricula stângă, iar sub
acestea se găseşte convexitatea marginii ventricului stâng.

107
  Coronarografia evidenţiază prin introducerea de substanţă de
contrast arborizaţia arterială a miocardului, sistemele arteriale
coronare, având şi valoare diagnostică deosebită.
 Ecocardiografia prin reflexia ultrasunetelor (Ultrasonografie), pe
baza densităţii structurilor cordului conferă atât date morfologice
cât şi funcţionale asupra cordului. Prin introducerea de ultrasunete
prin ferestre acustice (procedeu neinvaziv) teritorii lipsite de
obstacole osoase, pe axe longitudinale, transversale şi frontale,
aplicate asupra cordului aflat “in situ” putem evidenţia
compartimentele cardiace, valvulele cardiace, dinamica cardiacă şi
valvulară, hemodinamica intracardiacă.

108
 3. ETAJUL SUPERIOR AL MEDIASTINULUI ANTERIOR
(Etajul timo-vascular)
Se situează deasupra planului orizontal transhilar al plămânilor,
comunicând larg cu etajul inferior. În sus continuă prin orificiul toracic
superior cu regiunile anterioare şi laterale ale gâtului. Anterior se află în
spatele manubriului sternal, posterior se extinde până la planul frontal aşezat
în spatele traheei. Aceste limite nu sunt respectate de conţinutul
mediastinului antero-superior, doar parţial.
Conţine următoarele planuri succesive în sens antero-posterior:
 Planul timic.
 Planul venos.
 Planul arterial
 Planul traheo-bronhic.

Planul (Loja) timusului

 La copil timusul este format din doi lobi alungiţi, uşor separabili, lipiţi
unul de altul, cu vârful bifid (Lobus dexter şi lobus sinister). La
suprafaţa lor se remarcă un desen reticulat, dat de lobulii timici (Lobuli
thymi), subunităţi macroscopice din care se compune organul. Capsula

109
 fibroasă de la suprafaţa timusului emite septuri conjunctive (Septa
interlobularia), care compartimentează zona periferică a lobulilor.
Timusul se compune din o zonă periferică sau corticală (Cortex thymi)
formată din limfocite de talie mică, limfoblaste, plasmocite şi
monocite, respectiv din o zonă centrală sau medulară (medulia thymi),
pentru care sunt caracteristici "corpusculii Hassall" (Corpuscula thymi)
construiţi din celule hialinizate aranjate concentric, ca foile unui bulb de
ceapă, în jurul unui grup de celule în degenerescentă. Timusul rămâne un
organ staţionar până la vîrsta de 14 - 15 ani. După epoca pubertăţii,
odată cu intrarea în funcţie a gonadelor, ţesutul limfoepitelial al
timusului se atrofiază şi se transformă mai mult sau mai puţin în grăsime
(Corpus adiposum thymi). Paralel cu acest proces de degenerescentă,
culoarea timusului (roză la nou-născut şi la copilul mic) devine albă-
cenuşie, mai târziu gălbuie. Dacă regresiunea fiziologică a timusului se
opreşte la un anumit stadiu, sau dimpotrivă glanda creşte faţă de
dimensiunile normale, vorbim de "status thymicus", care poate sta la
baza unor morţi subite, fără cauze evidente.
 Topografic timusul se împarte într-un segment cervical şi unul toracic.
Segmentul cervical este acoperit de lama pretraheală a fasciei cervicale
şi de muşchii subhioidieni, venind în raport cu: glanda tiroidă (superior),
traheea şi nervul laringian recurent (posterior), cu trunchiul brahiocefalic
şi artera carotidă comună stângă (lateral).
 Segmentul toracic, aşezat imediat înapoia sternului, se întinde de la
articulaţiile sternoclaviculare, până la nivelul spaţiilor intercostale
4. Pe faţa anterioară a segmentului toracic coboară simetric cele
două artere mamare interne, împreună cu venele ce le însoţesc;
dorsal întreţine relaţii cu vena cavă superioară şi cu vena
brahiocefalică stângă, care intersectează oblic faţa posterioară a
timusului; lateral cu pleura mediastinală.
 Vascularizaţia îi este asigurată în primul rând de arterele mamare
interne (prin rr. thymici), iar circulaţia de întoarcere se realizează
prin venele timice (vv.thymicae) tributare venei brahiocefalice din
stânga. Limfa este "vehiculată spre nodulii limfatici mediastinali
anteriori. Timusul primeşte ramuri parasimpatice din vag şi nervul
laringian inferior, respectiv ramuri simpatice din plexurile
perivasculare, ce însoţesc arterele timusului.

Planul venos
Anterior, îndărătul timusului, se află vena cavă superioară (Vv.cava
superior), care ia naştere prin convergenţa celor două vene braniocefalice
înapoia joncţiunii primei coaste din dreapta cu sternul.
 Vena brahiocefalică dreaptă (V.brachiocephalica dextra) vine în
continuarea confluenţei venei subclavii cu jugulara internă de partea
dreaptă şi ţine până la vărsarea în cava superioară. Este un trunchi venos
scurt (de 2,5 cm lungime), uşor arcuit de la dreapta spre stângă,
coborând perpendicular spre locul de unire cu corespondentul său opus.

110
 Vena brahiocefalică stângă (V.brachiocephalica sinistra) mult mai lungă
ca cea din dreapta (circa 6 cm), descinde oblic de la stânga la dreapta,
contactând relaţii intime cu faţa posterioară a timusului, încrucişând pe
dinainte artera carotidă comună stângă şi trunchiul brahiocefalic (vezi în
continuare). Primeşte ca afluenţe plexul venos tiroidian impar şi venele
timusului. Rezultată prin fuzionarea celor două vene brahiocefalice.
 Vena cavă superioară (lungă de 6-7 cm) coboară perpendicular la atriul
drept, recepţionând înainte de a pătrunde în sacul pericardic un puternic
afluent (V.azygos), care încalecă pediculul pulmonar drept. Vena cavă
superioară are raporturi cu: aorta ascendentă şi arcul aortei (la stânga),
pleura mediastinală şi nervul frenic drept (la dreapta), artera pulmonară
dreaptă şi vena pulmonară superioară dreaptă (posterior).

Planul arterial

 Trunchiul pulmonar (Truncus pulmonalis), având originea în ventriculul

drept, la început este situat înaintea aortei ascendente, pe care apoi o
ocoleşte la stânga, intrând sub arcul aortei şi bifurcaţia traheei, unde se
divide în artera pulmonară dreaptă şi stângă (Aa. pulmonalis dextra et
sinistra) ale căror raporturi topografice au fost descrise la pediculul
pulmonar.
 Aorta ascendentă (Aorta ascendens) are originea în ventriculul stâng al
inimii, prezentând la acest nivel o dilataţie circulară (Bulbus aortae),
căreia spre lumenul vasului îi corespund buzunăraşele valvei aortei
(Sinus aortae) din care pleacă arterele coronare.
Aorta ascendentă este un trunchi arterial robust (lung de 5-6 cm, cu
diametrul de 5,5 cm), cuprins în întregime de sacul pericardic.
Pe flancul drept vine în raport cu urechiuşa dreaptă şi vena cavă superioară.
Iniţial este situată dorsal de trunchiul pulmonar, apoi înscrie o curbă lină în
sus, înainte şi spre dreapta, continuându-se de la nivelul celei de a 2-a

111
articulaţii sternocostale din dreapta cu o porţiune puternic încurbată, numită
arcul ("crosa" sau "cârja") aortei.
Arcul aortei (arcus aortae), situat în afara sacului pericardic, este segmentul
de legătură între aorta ascendentă şi cea descendentă, începând de la
articulaţia sternocostală a 2-a din dreapta ("unghiul Louis"), de unde se
îndreaptă dorsal, în jos şi spre stânga, până la marginea stângă a vertebrei
Th4. Are o lungime de circa 6 cm şi un diametru de aproape 3 cm,
prezentând o porţiune uşor strâmtorată (isthmus aortae) corespunzătoare
zonei de tranziţie spre aorta descendentă. Punctul cel mai înalt al traiectului
convex înscris de arcul aortei se proiectează la mijlocul manubriului sternal.
 Anterior arcul aortic vine în raport cu timusul şi cu vena
brahiocefalică stângă culcată de-a curmeziş pe faţa sa anterioară;
posterior vine în contact cu faţa anterioară şi stângă a traheei, apoi
cu pediculul pulmonar stâng, pe care îl încalecă. Sub arcul aortei se
bifurcă trunchiul pulmonar, rezultând cele două artere pulmonare.
Artera pulmonară dreaptă dispare imediat înapoia aortei
ascendente, iar artera pulmonară stângă îşi păstrează poziţia
iniţială, fiind suspendată de capătul distal al arcului aortei prin
"ligamentul arterial Botallo" (Ligamentum arteriosum).
 Pe versantul stâng al arcului aortic coboară spre mediastinul
posterior nervul vag stâng, din care la acest nivel se desprinde
nervul laringian recurent stâng. Acesta din urmă ocoleşte pe
dedesubt arcul aortei, întorcându-se spre regiunile gâtului în
jgheabul format de trahee şi esofag. Mai înainte şi lateral de vagul
stâng, arcul aortei contractează relaţii indirecte cu nervul frenic
stâng, însoţit de artera şi venele pericardico-frenice descrise la
pericard.
 Din convexitatea arcului aortei se desprind în ordinea de mai jos
următoarele artere mari destinate extremităţii cefalice şi membrului
superior.
- Trunchiul brahiocefalic (Truncus brachio-cephalicus), lung de
2-3 cm, urcă în sus şi spre dreapta, corespunzător liniei ce
uneşte extremitatea sternală a cartilajului coastei a 2-a din
dreapta cu articulaţia sternoclaviculară de aceeaşi parte,
bifurcându-se îndărătul acesteia din urmă în artera carotidă
comună dreaptă şi subclavia dreaptă. La origine trunchiul
brahiocefalic vine în raport: posterior cu faţa anterioară a
traheei, pe care o intersectează oblic; anterior cu vena
brahiocefalică stângă, cu care se întretaie aproape în unghi
drept; lateral (la dreapta) cu pleura mediastinală şi cu versantul
medial al vârfului plămânului drept.
- Artera carotidă comună stângă (A.carotis communis sinistra)
are emergenţa posterior şi la stânga de trunchiul brahiocefalic,
din punctul culminant al convexităţii arcului aortei. La
suprafaţă traiectul său este marcat de o linie, care uneşte
mijlocul manubriului sternal cu articulaţia sternoclaviculară

112
 stângă. Datorită faptului că se desprinde direct din arcul aortic,
carotida comună stângă este cu 2-3 cm mai lungă ca cea din
dreapta, faţă de stern fiind situată ceva mai profund decât
aceasta din urmă. Porţiunea sa incipientă se alătură feţei
anterioare şi flancului stâng al traheei; apoi deviază uşor spre
articulaţia sternoclaviculară stângă, continuându-şi drumul în
regiunile gâtului.
- Artera subclavie stângă (A.subclavia sinistra) se desprinde din
arcul aortei posterior şi lateral (la stânga) faţă de emergenţa
arterei precedente, proiecţia ei corespunzând la suprafaţă unei
linii, care leagă mijlocul marginii stângi a manubriului sternal
cu articulaţia sternoclaviculară stângă. Este cu 2-3 cm mai
lungă decât artera subclavia dreaptă, ce se separă din trunchiul
brahiocefalic. După un traiect aproape rectiliniu, îndărătul
articulaţiei sternoclaviculare respective înscrie un arc cu
convexitatea în sus, culcat pe versantul anterior al cupolei
pleurale din partea stângă, apoi încalecă prima coastă şi intră
în "defileul scalenic".

Planul traheo-bronhic
 Traheea împreună cu bifurcaţia ei şi partea extrapleurală a bronhiilor
principale formează planul cel mai profund al etajului. Este un tub
condro-membranos, de formă cilindrică turtit posterior, situat în plan
mediosagital (înaintea esofagului), ce se întinde de la vertebra C6 până la
vertebra Th4-5, unde se împarte în cele două bronhii principale.I se
distinge o porţiune cervicală aparţinând organelor gâtului, şi o porţiune
toracică situată în mediastin. Are un traiect oblic, de sus în jos şi dinainte
înapoi.
 Traheea este alcătuită din 18 - 20 de arcuri cartilaginoase
incomplete în partea lor posterioară (Cartilagines tracheales).
Ultimul cartilaj, în formă de "V", generează spre lumenul traheal
un relief caracteristic, numit "pintene traheal" (Carina tracheae).
Cartilagiile sunt unite între ele prin inele fibroelastice (Ligg.
anularia sau trachealia) contopite posterior în peretele
musculomembranos unitar al traheei (Paries membranaceus), care
uneşte cele două extremităţi ale arcurilor cartilaginoase incomplete,
fiind fortificat de fibre musculare netede (M. trachealis).
 Lumenul este tapetat de un epiteliu cilindric ciliat şi un corion
subţire (Tunica mucosa), care încorporează numeroase glande
seroase, mucoase şi seromucoase (glandulae tracheales). La
exterior se aşterne un ţesut conjunctiv bogat în vase sanguine, nervi
şi noduli limfatici.

113
  Porţiunea toracică a traheei vine în raport direct: anterior cu arcul
aortei şi trunchiul brahiocefalic (la dreapta), carotida comună
stânga şi vena brahiocefalică stângă (la stânga), posterior cu
esofagul şi lateral la stânga cu nervul laringean recurent stâng,
arcul aortei (ce lasă o amprentă pe trahee) şi artera carotidă
comună stângă; lateral la dreapta cu vena cavă superioară, nervul
frenic drept, arcul venei azigos şi pleura mediastinală.
 Faţa anterioară şi laterală (dreaptă) a traheei sunt intersectate oblic
de trunchiul brahiocefalic; anterior şi lateral (la stânga) traheea
întreţine relaţii cu artera carotidă comună stângă; pe flancul stâng
şi drept vine în raport cu nervii laringieni recurenţi respectivi,
intercalaţi între trahee şi esofag; posterior contactează legături
intime cu esofagul (vezi la mediastinul posterior).
 Bronhiile principale sunt situate în planul cel mai profund din etajul
superior al mediastinului anterior.
 Bifurcaţia traheei se proiectează în linia de articulare a coastei a 3-
a cu sternul, iar posterior corespunde vertebrelor Th4-5, sau liniei
ce uneşte cele două spine ale scapulei.
 Bronhia principală dreaptă este încălecată de arcul (crosa) venei
azigos, iar cea stângă de arcul aortei, care vine în contact şi cu faţa
anterolaterală stângă a traheei. În rest, raporturile celor două
bronhii principale au fost descrise amănunţit la pediculul şi hilul
pulmonar.
 Pe flancurile traheei sunt presăraţi numeroşi noduli limfatici (Nodi
lymphatici tracheales), la fel şi bifurcaţia traheei este îngropată
într-o masă de noduli limfatici aşezaţi deasupra şi dedesubtul ei
(nodi lymphatici tracheo-bronchiales superiores et inferiores), unii
dintre aceştia situându-se în limitele hilului pulmonar (Nodi
lymphatici bronchopulmonales).

114
 4. MEDIASTINUL POSTERIOR
Este limitat în faţă de planul convenţional tangent feţei posterioare a
traheei şi de sacul pericardic; înapoi de partea toracică a coloanei vertebrale;
lateral de pleurele mediastinale; în jos de diafragm. Superior comunică larg
cu regiunile gâtului iar inferior prin hiaturile diafragmatice cu cavitatea
abdominală. Cuprinde organele retrotraheopericardice şi o serie de
formaţiuni anatomice aparţinând regiunii prevertebrale.

ORGANELE RETROTRAHEOPERICARDICE
Esofagul (Oesophagus)

 Esofagul reprezintă elementul central, în jurul căruia se concentrează

majoritatea formaţiunilor anatomice din mediastinul posterior.
 Privit în ansamblu, are aspectul unei panglici musculare, de consistenţă
moale, lung de 25 cm, forma şi calibrul său variind în raport cu starea
de vacuitate sau de distensie momentană. Prezintă trei segmente înguste
("strâmtori"), prima la nivelul cartilajului cricoid (gura esofagului), a
doua (bronhoaortică) situată la intersecţia cu bronhia stângă şi arcul
aortei, a treia (diafragmatică) corespunzătoare pasajului esofagian prin
diafragm. Între segmentele îngustate se intercalează porţiuni lărgite (cu
calibrul de circa 2,5 cm). Esofagul se compune din trei părţi: partea
cervicală (Pars cervicalis) măsurând 5 cm lungime; partea toracică (Pars
thoracica), cea mai lungă (17 - 18 cm), care străbate mediastinul
posterior; partea abdominală (Pars abdominalis) cea mai scurtă (2,5
cm), urmând să fie descrisă la cavitatea abdominală.
 Structura generală a esofagului. Având o grosime de 3 - 4 mm, peretele
esofagian este tapetat pe dinăuntru de o tunică mucoasă (Tunica mucosa)
de culoare albicioasă, care configurează cute longitudinale, fiind
acoperită de un epiteliu pavimentos stratificat, conţinând canalele de

115
 excreţie ale glandelor de tip acinos (Glandulae esophageae) situate în
submucoasă. Urmează pătura submucoasă (tela submucosa), groasă şi
laxă, care asigură mobilitatea mucoasei pe musculară. Peste aceasta se
aşterne tunica musculară (Tunica muscularis) formată dintr-un strat mai
dezvoltat de fibre longitudinale (dispuse superficial) şi altul circular
(situat mai profund). În treimea superioară a esofagului straturile
musculare sunt alcătuite numai de miofibre striate, care pe măsură ce ne
apropiem de diafragm cedează locul miocitelor netede.
 Partea toracică a esofagului (Pars thoracica), "esofagul toracic", ce se
socoteşte de la orificiul superior al toracelui, până la hiatul esofagian al
diafragmului. Este partea cea mai lungă a acestui organ, care străbate
mediastinul posterior în sens cranio-caudal, înscriind pe parcurs curburi
în plan frontal şi sagital.
 În plan frontal iniţial deviază uşor spre stânga, până la locul de
încrucişare cu arcul aortei (vertebra Th4). La acest nivel arcul aortei
îl inflectează spre dreapta, aducându-l în plan median, lăsându-şi
amprenta pe flancul stâng al esofagului. Între vertebrele Th4-7 îşi
menţine poziţia mediană, apoi deviază din nou spre stânga,
străbătând diafragmul la nivelul vertebrei Th9 cu 1,5 - 2 cm
anterior de coloana vertebrală.
 În plan sagital (până la vertebra Th4) este aplicat direct pe
vertebrele toracice; de aici în jos formează o curbură alungită,
îndepărtându-se tot mai mult de coloana vertebrală.

 Topografic i se disting două porţiuni: (1) retrotraheală sau suprabronhică

şi (2) retropericardică sau infrabronhică.
 Porţiunea retrotraheală, strâns conectată de peretele membranos al
traheei şi de originea bronhiei principale stângi, pe flancuri este
escortată de nervii laringieni recurenţi, cel din stânga având
raporturi mai apropiate cu esofagul din cauza poziţiei acestuia
deviată spre stânga. La dreapta esofagul este depăşit de marginea

116
 traheei, relaţiile cu nervul laringian recurent drept fiind mai
degajate. Posterior vine în contact direct cu coloana vertebrală.
Raporturi mai îndepărtate se stabilesc cu trunchiul brahiocefalic,
artera carotidă comună şi subclavia dreaptă (în partea dreaptă),
respectiv cu artera carotidă comună stângă şi subclavia stângă (în
partea stângă), cu nervii vagi şi pleurele mediastinale bilateral.
 Porţiunea retropericardică (situată în jos de încrucişarea cu arcul
aortei) la început este fixată de bronhia stângă şi pleură prin două
expansiuni musculare (m.bronchoesophageus şi m.pleuro-
esophageus). Întreţine raporturi: anterior cu nodulii limfatici
traheobronnici inferiori, cu pericardul şi prin intermediul acestuia
cu atriul stâng al inimii; lateral cu pleura mediastinală (care
formează în jurul esofagului recesuri pre- şi retroesofagiene
variabile) şi cu nervii vagi, care sub pediculul pulmonar se ataşează
de esofag. Vagul stâng alunecă pe faţa anterioară, cel drept pe faţa
posterioară a esofagului, emanând o serie de ramuri ce se împletesc
pe parcurs, pentru a se regrupa din nou în cele două "trunchiuri
vagale" solidare treimii inferioare a esofagului. Posterior stabileşte
raporturi cu aorta toracică şi cu elementele constitutive ale regiunii
prevertebrale (vena azigos, hemiazigos, ductul toracic şi trunchiul
simpatic), care îl separă de coloana vertebrală.
 Vasele şi nervii esofagului.
 Arterele sunt segmentare şi numeroase de numeroase artere de
calibru redus, provenite din surse variate: artera tiroidiană
inferioară (pentru partea cervicală); direct din aorta toracică
(Rr.esophagei), arterele bronhice, mai rar din arterele intercostale
(pentru porţiunea toracică); artera gastrică stângă (Rr.esophagei) şi
frenice inferioare (pentru partea abdominală). Cea mai slab
vascularizată este porţiunea infrabronhică.
 Venele constituie un plex periesofagian tributar venelor tiroidiene
inferioare (la gât), bronhice, frenice superioare, azigos şi
hemiazigos (în torace), gastrice stângi (în abdomen).
 Limfa din porţiunea retrotraheală este dirijată la nodulii limfatici
cervicali profunzi, traheali, traheobronhici şi mediastinali
posteriori, iar din porţiunea infrabronhică spre grupurile
limfonodulare ale stomacului (Nodi lymfatici juxta-oesophageles).
 Nervii provin din vag, constituind în jurul esofagului un plex bogat
(Plexus oesophageus), în contextul căruia fibrele vagale se
împletesc cu cele simpatice, care provin din plexul aortic toracic şi
trunchiul simpatic.

Aorta toracica (Aorta thoracica)

Deşi ataşată de coloana vertebrală, aorta toracică topografic este atât

de strâns corelată cu esofagul toracal,încât ni se pare mai raţional s-o

117
considerăm ca element de limită, aparţinând mai mult organelor
retrotraheopericardice, decât regiunii prevertebrale propriu-zise.
 Venind în continuarea arcului aortic, aorta toracică se extinde de la
marginea stângă a vertebrei Th4 până la hiatul diafragmatic situat la
înălţimea vertebrei Th10, de unde se continuă cu aorta abdominală.
 Iniţial se situează pe flancul stâng al coloanei vertebrale (la stânga
de esofag), mai jos de vertebra Th6 se apropie de linia mediană,
încrucişând în lung faţa posterioară a esofagului, îndepărtându-1 de
corpurile vertebrale, pentru a străbate apoi diafragmul printr-un
orificiu (Hiatus aorticus) plasat înapoi şi la dreapta de hiatul
esofagian.
 Aorta toracică vine în raport: anterior cu pediculul plamânului
stâng şi cu esofagul; posterior (pe flancul drept) cu ductul toracic,
vena azigos şi coloana vertebrală; posterior (pe flancul stâng) cu
vena hemiazigos şi linia de reflexie a pleurei mediastinale. Este
încorporată într-un ţesut conjunctiv abundent, conţinând nodulii
limfatici mediastinali posteriori.
 Ramurile viscerale ale aortei toracice au calibru redus şi origine
variabilă. Din 1/3 superioară se separă ramurile bronhice (Rr.
bronchiales), care se alătură bronhiilor principale, participând la
alcătuirea pediculilor pulmonari. Ramuri mai mici contribuie la
vascularizarea esofagului (rr.esophagei), a pericardului
(Rr.pericardiaci), respectiv a ţesutului conjunctiv mediastinal, în
care se includ şi nodulii limfatici (Rr. mediastinales).
 Mai importante sunt cele 9 perechi de artere intercostale
posterioare dispuse segmentar (Aa.intercostales posteriores III -
XI), primele două (I şi II) provenind din artera intercostală
supremă (trunchiul costocervical), iar ultima (XII) considerându-se
ca o ramură aparte (A.subcostalis).
- Arterele intercostale cu originea din porţiunea superioară a
aortei toracice au un curs oblic-ascendent, iar cele care se
desprind mai jos merg aproape orizontal spre spaţiul
intercostal corespunzător. Datorită poziţiei asimetrice a aortei
toracice (deplasată spre stânga), arterele intercostale
posterioare din partea dreaptă sunt mai lungi, trecând înapoia
esofagului, ductului toracic, venei azigos şi trunchiului
simpatic. Cele de partea stângă (mai scurte) intersectează pe
dinapoi vena hemiazigos şi trunchiul simpatic respectiv. Pe
versantele laterale ale corpurilor vertebrale toate arterele
intercostale posterioare sunt cuprinse în grosimea fasciei
endotoracice şi acoperite de pleura costală.
- Din arterele intercostale posterioare se desprind următoarele
ramuri: o ramură dorsală (R.dorsalis), care străbate spaţiul
limitat de colul coastelor învecinate, vascularizând muşchii şi
pielea spatelui; o ramură spinală (R.spinalis), derivând din
ramura precedentă, penetrând prin găurile intervertebrale în

118
 canalul rahidian; ramuri cutanate mediale şi laterale
(R.cutaneus medialis et lateralis) detaşate din segmentul
arterial culcat în şanţul costal (vezi la peretele toracic), dintre
care cele superioare destinate sânului apar mai dezvoltate la
femeie (Rr. mamarii).
- Arterele frenice superioare (aa.phrenicae superiores) au
originea din porţiunea inferioară a aortei toracice,
răspândindu-se pe părţile posterolaterale ale diafragmului.
- Aorta toracică este împânzită de o bogată reţea de fibre
nervoase vegetative (plexus aorticus thoracicus) rezultată din
împletirea filetelor desprinse din trunchiul simpatic alăturat.

REGIUNEA PREVERTEBRALĂ
Totalizează elementele anatomice îngropate în fascia endotoracică,
acoperite de pleura costală, aplicate pe coloana vertebrală şi pe părţile
adiacente ale coastelor. Cuprinde venele azigos, ductul toracic, nodulii
limfatici mediastinali posteriori şi trunchiul simpatic.

VENELE AZIGOS
 Vena azigos (V.azygos), situată dorsal şi la dreapta de esofag, urmând
aproape paralel flancul drept al aortei toracice, vine din spaţiul
retroperitoneal ca o continuare a venei lumbale ascendente (V.lumbalis
ascendens), străbătând stâlpul medial al diafragmului împreună cu nervul
splanhnic mare. Adună afluenţele venoase din hemitoracele drept (Vv.
intercostales posteriores IV - XI, V. intercostalis superior dextra, Vv.
bronchiales, Vv. esophageae, Vv.mediastinales), face apoi un cot,
încalecă pediculul pulmonar drept în faţa vertebrei Th4 şi se varsă în
vena cavă superioară.
 Vena hemiazigos (V. hemiazygos) are aceeaşi origine şipână la o
anumită limită acelaşi traiect şi teritoriu tributar ca vena precedentă. Este
plasată pe flancul stâng al coloanei vertebrale, între aceasta şi aorta
toracică. La înălţimea vertebrelor Th6-8 intersectează oblic-transversal
faţa anterioară a coloanei vertebrale, unindu-se cu vena azigos, până la
acest nivel adună aceleaşi afluenţe venoase din hemitoracele stâng, ca şi
corespondentul său opus. Deasupra anastomozei cu vena azigos este
substituită de v. hemiazygos accessoria, care, coborând spre locul de
confluenţă a venelor amintite culege venele intercostale din partea
superioară a hemitoracelui stâng.
 Venele azigos realizează o importantă cale de legătură între sistemul
celor două vene cave, capabilă să preia în circumstanţe imperioase rolul
primar în desfăşurarea circulaţiei venoase, totodată, asigură scurgerea
sângelui din plexurile venoase ale canalului rahidian (plexus venosi
vertebrales interni) şi din cele situate în jurul coloanei vertebrale (Plexus
venosi vertebrales externi), reprezentând bogate reţele de drenaj ale
sângelui din măduva spinării, leptomeninge şi spongioasa vertebrelor.

119
 DUCTUL TORACIC (Ductus thoracicus)

Este un conduct cu pereţi subţiri, lung de 30-35 cm, cu calibrul de

circa 4 mm, care ia naştere din trunchiurile limfatice lumbale (Truncus
lumbalis dexter et sinister) şi cele intestinale (Trunci intestinales) , ce se
adună într-un săculeţ membranos numit "cisterna Pecquet" (Cisterna chyli),
situat în spaţiul retroperitoneal, înaintea vertebrei L2.
 Ductul toracic, astfel constituit, pătrunde în mediastinul posterior prin,
hiatul aortic al diafragmului, urcă între aorta toracică şi vena azigos, apoi
virează la stânga (înapoia aortei) , intercalându-se între coloana
vertebrală şi artera subclavie stângă. La limita torace-gât coteşte lateral
şi înainte, vărsându-se în vena subclavie stângă, la joncţiunea acesteia cu
vena jugulară internă stângă. Colectează limfa din întreg teritoriul situat
sub diafragm, din hemitoracele stâng şi din membrul superior stâng.
Înainte de vărsare primeşte afluenţe supradiafragmatice: trunchiul
bronhomediastinal (Truncus bronhomediastinalis), trunchiul
subclavicular şi jugular (Truncus subclavius, truncus jugularis) , ultimele
două de la membrul superior stâng şi de la gât.
 Nodulii limfatici mediastinali posteriori (Nodi lymphatici mediastinales
posteriores), eşalonaţi de-a lungul aortei toracice, primesc afluente din
tot mediastinul posterior, din ariile paravertebrale ale peretelui toracic şi
din regiunea diafragmului. De la aceştia limfa este dirijată în ductul
toracic şi spre nodulii limfatici situaţi în jurul bifurcaţie traheei.

120
 TRUNCHIUL SIMPATIC TORACIC
(Pars thoracica trunci sympathici)

 Se întinde ca un lanţ ganglionar liniar, situat lateral de corpurile

vertebrale, înaintea segmentelor capitale ale coastelor, acoperit de pleura
costală. Este alcătuit din 11-12 ganglioni de formă poligonală (Ganglia
thoracica trunci sympathici), dispuşi segmentar, dintre care primul
fuzionează cu ultimul ganglion cervical, rezultând "ganglionul stelat"
(Ganglion cervicothoracicum sau ganglion stellatum).
 Ganglionii sunt legaţi între ei prin ramuri interganglionare
(Rr.interganglionares), care imprimă trunchiului simpatic un aspect
de "funie", cu noduli intercalaţi în fiecare spaţiu intercostal.
 Corespunzător fiecărui ganglion se evidenţiază două ramuri
anastomotice cu nervul spinal alăturat (Rr. communicarites), dintre
care cea de culoare albă (R.albus) conţine fibre preganglionare,
care vin de la măduva spinării la neuronii ganglionului simpatic
respectiv, iar cea de culoare cenuşie (R.griseus) transportă fibre
postganglionare de la celulele ganglionare simpatice la nervul
spinal învecinat. În porţiunea cervicală şi lumbală a trunchiului
simpatic acest plan de organizare unitar se modifică în sensul, că
prin contopirea ganglionilor primari ia naştere un număr mai redus
de ganglioni definitivi (2-5 la nivelul gâtului şi 5-4 în porţiunea
lumbală).
 Din trunchiul simpatic toracic se desprind ramuri viscerosenzitive
la inimă (Aa.cardiaci thoracici), un plex care înconjură aorta
toracică (Plexus aorticus thoracicus), ramuri destinate plămânilor
(Rr. pulmonales) care participă la alcătuirea plexurilor situate pe
faţa anterioară şi posterioară a bronhiilor principale (Plexus
pulmonalis), respectiv cei doi nervi splanhnici.
 Dintre aceştia din urmă nervul splanhnic mare (N. splanchnicus
major) se naşte prin unirea unor rădăcini separate, detaşate din
ganglionii simpatici Th6-9, conţinând pe traiectul său "ganglionul
Lobstein" (Ganglion splanchnicum) localizat lângă discul dintre
vertebrele Th11-12.
 Nervul splanhnic mic (N.splanchnicus minor) se desprinde din
ganglionii simpatici Th10-11, iar n. splanchnicus imus (slab
dezvoltat şi inconstant) din ganglionii Th11-12.
 Nervii splanhnici mare şi mic coboară oblic şi medial, acoperiţi de
pleură, perforând porţiunea lumbală a diafragmului, stabilind
legături cu ganglionul celiac (vezi la cavitatea abdominală). Nervul
splanchnicus imus se ataşează de ei în spaţiul retroperitoneal,
distribuindu-se la plexul renal.

121
 ABDOMENUL (Abdomen)

Abdomenul, reprezintă porţiunea trunchiului, care se află situată

între torace şi bazin. Este alcătuit dintr-un perete predominant musculo-
aponevrotic şi dintr-o cavitate viscerală, cavitatea abdominală (Cavum
abdominis) în care este adăpostită cea mai mare parte a aparatului digestiv
precum şi o parte a aparatului urinar.
Limitele exterioare ale abdomenului nu corespund cu limitele
cavităţii abdominale, aceştia fiind marcate superior de regiunea
diafragmatică, care îl delimitează de cavitatea toracică, iar inferior de linia
terminală, de unde se continuă în cavitatea pelviană. La exterior limitele
abdomenului sunt aceleaşi cu limitele peretelui abdominal şi anume:
 superior: apendicele xifoid, arcurile condro-costale şi coasta a XII-a
 inferior: creasta iliacă, plica inghinală şi marginea superioară a simfiziei
pubiene
 posterior: marginea laterală a muşchilor spinali.Forma şi dimensiunile
abdomenului sunt foarte variate, fiind condiţionate de aspectul peretelui
abdominal şi de conţinutul cavităţii abdominale. Abdomenul are o formă
cilindrică, mai mult sau mai puţin turtită în sens antero-posterior. O serie
de factori pot influenţa forma abdomenului, şi anume: vârsta; la nou
născut şi la copilul mic abdomenul este mai globulos datorită volumului
relativ mai mare a viscerelor (în special supraombilical); sexul.; tipul
constituţional şi forma unghiului xifoidian; starea de nutriţie (ţesutul
adipos subcutanat, din mezenter şi epiploonul mare); tonicitatea
musculaturii abdominale; distensia şi plenitudinea viscerelor; stările
patologice ale peretelui şi cavităţii abdominale; momentul respirator,
poziţia corpului, de ex. clinostatismul, ca poziţie în care se cercetează
clinic abdomenul.
În cele ce urmează vom descrie, pe de o parte peretele abdominal, de
altă parte cavitatea abdominală şi conţinutul său, atât sub aspect structural-
descriptiv, cât şi sub aspect anatomo-topografic.

A. CONSTITUŢIA PERETELUI ABDOMINAL

Datorită faptului, că între delimitarea la suprafaţă a abdomenului pe
de o parte şi limitele cavităţii abdominale pe de alta, există o diferenţă,
trebuie ţinut seama de faptul, că organele cavităţii abdominale, realizează
raporturi topografice importante nu numai cu peretele abdominal propriu zis
cât şi cu porţiunea inferioară a peretelui antero-lateral al toracelui. Acest
teritoriu „toraco-abdominal” al peretelui toracic, întru-cât nu prezintă
particularităţi structurale ci numai topografice, şi intră în constituţia
toracelui, este descris în acel capitol.
Peretele abdominal, după cum am mai arătat are ca limite acele
reliefuri, care marchează şi la exterior limitele abdomenului. În general, sub
noţiunea de peretele abdominal, se înţelege teritoriul anterolateral al

122
peretelui abdominal, întru-cât peretele posterior al abdomenului fiind
acoperit de regiunea spatelui, se individualizează doar pe faţa internă a
abdomenului, la nivelul retroperitoneului, unde îl vom descrie ca regiune
lombo-iliacă.
Peretele abdominal este format din mai multe straturi anatomice
suprapuse, situându-se de la tegumen până la peritoneul parietal în
profunzime. Pielea peretelui abdominal este mobilă şi extensibilă,
prezentând aspecte variate de la o regiune la alta, aşa cum se va arăta la
capitolele de topografie. Cea mai caracteristică formaţiune cutanată este
cicatricea ombilicală, situată cu aproximaţie la mijlocul peretelui abdominal.
Subcutisul este alcătuit dintr-un ţesut celulo-adipos relativ lax, de o grosime
foarte variată. Adăposteşte vasele, limfaticele superficiale şi nervii cutanaţi
ai peretelui abdominal. Planul musculo-aponevrotic este format din trei
straturi musculare, acoperite la exterior şi interior cu câte o fascie (fascia
exoabdominală şi fascia endoabdominală). Acest plan conţine vasele şi
nervii intrinseci ai peretelui abdominal.
Spaţiul preperitoneal se situează între fascia endoabdominală şi
peritoneul parietal, corespunzător teritoriului antero-lateral al peretelui
abdominal. Acest spaţiu, reprezentat printr-o lamă de ţesut celulo-adipos,
conţine vestigiile embrionare fibroase şi vasele cu traiect longitudinal ale
peretelui abdominal.
Peritoneul parietal, este cel mai profund strat al peretelui abdominal.
Proprietăţile anatomo-structurale ale acestei pături sunt descrise în capitolul
destinat peritoneului (a se vedea la cavitatea abdominală), unele aspecte
topografice sunt însă tratate în cadrul regiunilor topografice ale peretelui
abdominal.
În cele ce urmează vom da o descriere sistematică a formaţiunilor
anatomice care intră în constituţia peretelui abdominal, urmată de un studiu
topografic, al acestui teritoriu.

I. MUŞCHII ABDOMENULUI (Musculi abdominis)

Peretele muscular al abdomenului, este format din trei straturi
musculo-aponevrotice suprapuse, având un rol însemnat atât în biomecanica
trunchiului, cât şi în statica şi dinamica viscerelor.
Aceste straturi, reprezintă dispoziţia păturilor primitive ale
trunchiului, care la nivelul peretelui toracic şi-au păstrat metameria; la
nivelul peretelui abdominal miotoamele metamerice unindu-se, dar cu
păstrarea şi pe mai departe a vascularizaţiei şi inervaţiei lor segmentare.
Pătura externă, are fibre oblice orientate în jos şi medial, formând la
nivelul peretelui toracic muşchii intercostali externi, iar la nivelul
abdomenului, oblicul extern.
Pătura mijlocie, cu fibrele orientate în sus şi înăuntru, devine la
nivelul toracelui musculatura intercostală internă, iar la nivelul peretelui
abdominal oblicul intern.

123
 Pătura internă, reprezintă prin fibrele orientate transversal, formează
muşchiul transvers al toracelui respectiv transversul abdominal.
Muşchii rezultaţi din aceste pături, sunt formaţi în partea laterală a
peretelui abdominal din fibre musculare pe când în partea anterioară,
porţiunea cărnoasă a acestor muşchi, continuă în aponevroze puternice.
Acest teritoriu este completat de un muşchi întins, cu fibre verticale-marele
drept al abdomenului-cu o structură, care îşi păstrează metameria.
Structura peretelui muscular al abdomenului este perfect adaptată
funcţiei principale pe care o exercită asupra viscerelor din cavitatea
abdominală, denumită presiune abdominală (Prelum abdominale). Principiul
unitar de funcţionare a muşchilor abdominali în presiunea abdominală , se
leagă de structuralitatea unitară a acestui terioriu muscular, care prezintă o
serie de particularităţi anatomice comune, dintre care amintim:
Structura musculo-aponevrotică; fiecare muşchi lat este format
lateral dintr-o porţiune cărnoasă activă, iar anterior dintr-o lamă
aponevrotică extinsă. Aceste lame aponevrotice în partea anterioară a
abdomenului, realizează o chingă aponevrotică inextensibilă, cu rol în
susţinerea masei viscerale. Zona aponevrotică pasivă, este complectată însă
cu un component activ, prin prezenţa la acest nivel al marelui drept al
abdomenului.
Arhitectura peretelui muscular se caracterizează prin dispoziţia încrucişată a
fibrelor. Fibrele musculo-aponevrotice sunt dispuse oblic în două direcţii,
transversal şi vertical. Astfel cele trei straturi musculo-apnevrotice conferă
peretelui o structură în grătar sau halou, care reprezintă substratul morfologic
al tonusului şi contracţiei musculare uniforme al fiecărui punct de pe peretele
abdominal.
Constituţia anatomică a peretelui abdominal este de aşa natură, încât
ea să aibă o rezistenţă mărită. Păturile musculo-aponevrotice participă
împreună la formarea unor teritorii rezistente ale peretelui abdominal, ca
linia albă şi teaca drepţilor. Aceste teritorii rezistente nu exclud însă şi
prezenţa la nivelul peretelui abdominal a o serie de zone de slabă rezistenţă,
aşa numite zone herniare, alcătuite în comun din straturile musculo-
aponevrotice ale abdomenului.
Muşchii abdominali, pe lângă acţiunea lor asupra trunchiului (flexia
şi rotaţia trunchiului) şi de participare în expiraţia forţată, mai au şi o acţiune
importantă, asupra conţinutului abdominal.
Formând o centură contractilă în jurul organelor abdominale,
participă la susţinerea şi fixarea acestora. Contracţia lor determină o presiune
asupra viscerelor cavităţii abdominale, denumită presiune abdominală. După
cum ma mai arătat (în presiunea abdominală) se execută o presiune de
aceleaşi grad, asupra fiecărui teritoriu abdominal. La formarea presiunii
abdominale în afara muşchilor abdominali mai participă diafragma
abdominală şi diafragmele perineului. Presiunea abdominală intervine în:
 funcţia de evacuare a viscerelor (micţiune, defecaţie, naştere) şi în unele
acte reflexe (tusea, strănutul, vomatul).

124
 creşterea forţei musculare, de ex. când se ridică un obiect greu, fixează
trunchiul, pentru o mai bună acţiune a muşchilor membrelor.
 creşterea rezistenţei peretelui abdominal, prin antrenarea mecanismelor
active şi punerea sub tensiune a întregului aparat aponevrotic şi fibros al
peretelui abdominal.
În cele ce urmează vom descrie sistematic muşchii peretelui
abdominal.

Muşchiul oblic extern

(M. obliquus externus abdominis)
Oblicul extern, sau oblicul mare, este un muşchi lat, situat antero-
lateral, reprezentând stratul muscular superficial al peretelui abdominal.
o: - faţa externă a coastelor V-XII, cu câte o digitaţiune, care alternează
cu digitaţiunile dinţatului mare şi a dorsalului mare. Fibrele musculare
coboară oblic în jos şi medial şi continuă într-o aponevroză extinsă, cu fibre
aponevrotice orientate în aceaşi direcţie.
i: - buza externă a crestei iliace,
- linia albă,
- ligamentul inghinal.
Fibrele aponevrotice, superolateral de tuberculul pubian, se grupează
în două fascicole, numite stâlpi sau pilieri. Stâlpul medial (Crus mediale) se
inseră pe simfizia pubiană, cel lateral (Crus laterale) pe tuberculul pubian.
Cei doi stâlpi sunt solidarizaţi între ei prin fascicole aponevrotice curbe,
dispuse transversal, denumite fibre arciforme intercrurale (Fibrae
intercrurales). Aceste formaţiuni delimitează un orificiu, denumit orificiul
inghinal superficial (Anulus inguinalis superficialis), pe care îl vom descrie
mai amănunţit la canalul inghinal.
a: - în contracţie unilaterală flectează coloana vertebrală şi determină o
rotaţie a toracelui de partea opusă muşchiului contractat.
n: - nervii intercostali V-XII,
- nervii iliohipogastric şi ilioinghinal

Muşchiul oblic intern

(M. obliquus internus abdominis)
Oblicul intern, sau oblicul mic se situează dedesubtul oblicului
extern, formând pătura musculară mijlocie a peretelui abdominal.
o: - aponevroza dorso-lombară (Fascia thoraco-lumbalis), împreună cu
marele dorsal, (a se vedea cap. „Spatele”)
- linia intermediară a crestei iliace
- jumătatea laterală a ligamentului inghinal.
Fascicolele musculo-aponevrotice au o direcţie oblică în sus şi medial, deci
inversă oblicului extern.
i: - marginea inferioară a coastelor X-XII
linia albă
pe marginea superioară a simfiziei şi pubisului, prin intermediul tendonului
conjunct (descris mai târziu)

125
a: - în contracţia unilaterală flectează coloana şi rotează toracele de
partea sa (deci sinergice cu oblicul extern de partea opusă).
- în contracţie bilaterală, aceeaşi acţiune ca oblicul extern.
- intervine în expiraţie şi presiune abdominală.
n: - nervii intercostali X-XII
-nervii iliohipogastric şi ilioinghinal.

Muşchiul transvers abdominal

(M. transversus abdominis)
Transversul abdominal este situat cel mai profund, reprezentând
stratul intern, musculo-aponevrotic al peretelui abdominal.
o: - faţa internă a coastelor VII-XII
- aponevroza dorso-lombară
- buza internă a crestei iliace
- jumătatea laterală a ligamentului inghinal.
Fibrele musculoaponevrotice au un traiect transversal. Limita dintre
porţiunea cărnoasă şi cea aponevrotică a muşchiului se conturează printr-o
linie curbă, cu convexitatea situată lateral, numită linia semilunară a lui
Spiegel (Linea semilunaris).
i: - linia albă
- simfiza pubelui şi marginea superioară a pubisului, prin
intermediul tendonului conjunct
a: - strânge toracele ca un brâu
- expirator; cel mai important muşchi al presiunii abdominale
n: - nervii intercostali V-XII
-nervii iliohipogastric şi ilioinghinal.

Muşchiul drept abdominal

(M. rectus abdominis)
Dreptul abdominal este alungit, situat anterior, cuprins între
aponevrozele muşchilor laîi abdominali, care îi formează o teacă, denumită
teaca drepţilor (Vagina muscui recti abdominis), descrisă amănunţit mai
târziu. Muşchiul îşi păstrează urmele metameriei; fibrele formând 4-5
pântwece musculare, intersectate de zone aponevrotice, denumite
inscripţiuni sau intersecţiuni tendinoase (Intersectiones tendineae), care
fixează muşchiul de peretele anterior al tecii.
o: - faţa externă a cartilajelor costale V-VII
- faţa externă a apofizei xifoide
i: - marginea superioară a simfiziei şi ramurii ppubisului
a: - flectează toracele pe bazin şi invers, bazinul pe torace; apropie
simultan ambele segmente.
- intervine în expiraţie şi presiune abdominală.
Datorită inscripţiunilor tendinoase se poate contracta parţial,
corespunzător pântecelor musculare situate între două intersecţiuni
aponevrotice.
n: - nervii intercostali VI-XII.

126
 Cremasterul
(M. cremaster)
Două fascicule musculare se desprind din oblicul intern şi
transversul abdominal înfăşurând funiculul spermatic până la scrot. Aceste
fibre, care realizează muşchiul cremaster, lipsesc la femeie. Inervat de nervul
genitofemoral, ridică testicolul, având rol în reflexul cremasterian.

Piramidalul
(M. pyramidalis)
Este un muşchi mic triunghiular, aşezat inferior şi cu baza în jos, în
teaca drepţilor, respectiv înaintea dreptului abdominal. Fibrele pleacă de pe
ramura superioară a pubelui şi de pe simfiza pubiană şi se pierd în linea albă.
Inervat de nervul intercostal XII, este un tensor neglijabil al liniei albe. Poate
lipsi.

Pătratul lombelor
(M. quadratus lumborum)
Este situat posterior şi intern, de pe o parte şi alta a coloanei
lombare. Fibrele sale sunt dispuse vertical.
o: - treimea posterioară a buzei interne a crestei iliace
i: - marginea inferioară a coastei XII
- apofizele costiforme a vertebrelor lombare, prin fascicolele
musculare desprinse din masa musculară verticală
a: - în contracţie unilaterală înclină coloana de partea lui, în contracţie
bilaterală determină o extensie a coloanei, menţinând lordoza lombară.
n: - plexul lombar.

127
 II. FORMAŢIUNILE CONJUNCTIVO-FIBROASE
ALE PERETELUI ABDOMINAL

În cele ce urmează ne vom referi la fasciile peretelui abdominal şi la

acele formaţiuni fibroase dependente de aponevrozele muşchilor care
necesită o descriere sistematică mai detaliată.
Fasciile peretelui abdominal, sunt reprezentate de două pături
conjunctive membranoase, situate pe faţa externă şi internă a planului
musculo-aponevrotic.
 Fascia abdominală superficială sau fascia exoabdominală, face parte din
foiţa conjunctivă care înveleşte muşchii trunchiului la exterior, denumită
fascie parietală externă. În porţiunea inferioară a peretelui abdominal, se
descriu două fascii superficiale, una mai laxă şi adipoasă, denumită
fascia lui Camper, şi una membranoasă, situată dedesubtul acesteia,
cunoscută sub denumirea de fascia lui Scarpa.
 Fascia exoabdominală, inferior, pe linia mediană formează un ligament
fibros, cu rolul de a suspenda penisul (clitorisul) de simfiză, denumit
ligamentul suspensor al penisului sau clitorisului (Lig. suspensorium
penis/clitoridis) şi un al doilea ligament, care înconjoară în formă de
ansă baza penisului, denumit ligamentul fundiform al penisului (Lig.
fundiforme penis).

128
 Fascia intraabdominală sau fascia endoabdominală face parte din fascia
parietală internă, care căptuşeşte cavitatea abdomino-pelvină. În raport
cu muşchiul, pe care îl acoperă, fascia endoabdominală are mai multe
porţiuni şi anume: fascia transversală, în dreptul transversului
abdominal; fascia lombară, corespunzător pătratului lombelor; fascia
iliopsoică la nivelul muşchiului omonim; fascia diafragmatică, etc.
Porţiunea cea mai extinsă a fasciei endoabdominale, care reprezintă
fascia propriu-zisă a peretelui abdominal, este fascia transversală (Fascia
transversalis). Această fascie acoperă faţa internă a muşchiului transvers
al abdomenului şi contribuie la formarea unor dependinţe aponevrotice
ale peretelui abdominal. Cât timp în partea superioară a peretelui
abdominal ea apare ca o foiţă simplă, în partea inferioară are o structură
mai complicată. Această modificare structurală a fasciei transversale în
partea inferioară a peretelui abdominal, se datoreşte intricării factorilor
mecanici la acest nivel, consecinţă mai ales a staţiunii bipede, factori ce
se materializează prin apariţia unor formaţiuni condensate fibroase,
rezistente.
Dependinţele fibroase ale fasciei transversale sunt următoarele:
 Fascia ombilicală (Fascia umbilicalis) reprezentată de către fibrele
transversale, care acoperă faţa internă a inelului ombilical.
 Ligamentul interfoveolar a lui Hesselbach (Lig. interfoveolare) care
uneori poate conţine şi fibre musculare (muşchiul interfoveolar) fiind o
îngroşare a fasciei transversale, se fixează pe ligamentul inghinal, la
locul de unire dintre treimea mijlocie şi internă a acesteia. Vârful
ligamentului continuă la marginea externă a arcadei lui Douglas,
descrise la teaca drepţilor, ancorând această arcadă de ligamentul
inghinal. De o parte şi alta a ligamentului interfoveolar, se conturează pe
peritoneul parietal două depresiuni denumite; foseta inghinală medială
(Fossa inguinalis medialis) şi foseta inghinală laterală (Fossa inguinalis
lateralis), acoperite de fascia transversală, cea din urmă fosetă
reprezentând orificiul intern al canalului inghinal (Anulus inguinalis
profundus).
 Ligamentul lui Henle, formaţiune fibroasă triunghiulară este situat cu
baza pe ramura superioară a pubisului şi simfiza pubină. Unii o
consideră ca o formaţiune fibroasă dependentă a fasciei transversale, alţii
ca o expansiune fibroasă a dreptului abdominal. Noua terminologie
fixează acestui teritoriu, de mare importanţă chirurgicală, o asemenea
denumire prin care se exclud divergenţele de păreri, realizând termenul
tehnic pentru ligamentul lui Henle este astfel identic cu Falx inguinalis
sau Tendo conjunctivus. Ca atare terminologic nu se mai fac diferenţe
între ligamentul lui Henle şi tendonul conjunctiv. În esenţă se consideră
că expansiunea fibroasă de la acest nivel reprezintă un complex
fibroconjunctiv, format din expansiunea tendinoasă de inserţie a
oblicului intern şi transversului abdominal, intersectat şi de fibrele ce
provin din fascia transversală.

129
 Septul femoral (Septum femorale), obturează orificiul intern al canalului
femural, descris la membrul inferior. Acest sept separă cavitatea
abdominală de rădăcina membrului inferior, fiind implicat în producerea
herniilor femorale.
 Bandeleta ilio-pubiană a lui Thomson. Corespunzător ligamentului
inghinal pe faţa internă a acestuia, se găsesc fibre îngroşate în sens
transversal, înserate pe spina iliacă antero-superioară şi tuberculul
pubian. Acest tract poate fi considerat ca zonă de trecere a fasciei
transversale în fascie ilio-psoică.
Dintre formaţiunile fibroase, dependente aponevrozelor muşchilor
peretelui abdominal, vom descrie: ligamentul inghinal, linia albă şi teaca
drepţilor.
 Ligamentul inghinal (Lig. inguinale), denumit şi ligamentul Poupart sau
arcada lui Fallope iar în literatura chirurgicală, greşit, arcada crurală
(crus-cruris = gambă), reprezintă o coardă fibroasă, dependentă de
aponevroza oblicului extern, întinsă între spina iliacă antero-superioară
şi tuberculul pubian. Porţiunea laterală a ligamentului inghinal, are mai
mult un aspect aponevrotic, de centru tendinos, unde se intersectează
inserţia terminală a oblicului extern cu originea muşchiului oblic intern
şi transversului abdominal, realizând o continuitate spre coapsă în fascia
lată. Porţiunea medială, are aspectul unui ligament, cu multiple
expansiuni fibroase şi reflexii. Reflexia superioară formează ligamentul
reflex al lui Colles (Lig. reflexum). Este format din fibrele iradiate în sus
şi medial, trecând dincolo de linia albă, în aponevroza oblicului extern
opus. Aceste fibre se încrucişează pe linia mediană a abdomenului, cu
fibrele similare, provenite din sens opus. Reflexia posterioară a
ligamentului inghinal formează ligamentul lacunar al lui Gimbernat (Lig.
lacunare). Acest ligament rotunjeşte colţul ascuţit dintre ramura
superioară a pubisului şi ligamentul inghinal. Ligamentul lacunar se
fixează pe creasta pectineală. Corespunzător marginii superioare a
pubisului şi simfizei pubiene, în dreptul crestei pectineale (Pecten ossis
pubis sau crista pubica) se prind de periost o serie de expansiuni
fibroase, ca tendonul conjunct, ligamentul lacunar, dreptul abdominal,
care împreună, dau naştere unui cordon fibros rezistent, denumit
ligamentul pubian al lui Cooper (Lig. pectineale).
 Linia albă (Linea alba), considerat ca scheletul axial anterior al peretelui
abdominal, este un rafeu tendinos, întins de la apofiza xifoidă la
marginea superioară a simfizei pubiene, pe linia mediană a abdomenului.
Este constituită din încrucişarea pe linia mediană a fibrelor aponevrotice
ale muşchilor laţi ai abdomenului, fiind o formaţiune rezistentă, comună
a oblicilor şi transversului abdominal. Atât capătul superior cât şi cel
inferior al liniei albe este fortificat prin fascicole fibroase longitudinale.
Inferior se ancorează pe simfiza pubiană cu o suprafaţă lărgită, denumită
–Adminiculum lineae albae. Linea albă are două porţiuni, şi anume o
porţiune superioară care se întinde până dedesubtul ombilicului cu două
laturi de degete, lată de cca 20 mm şi una inferioară îngustă, lineară largă

130
 doar de cca 2-3 mm. La mijlocul liniei albe se găseşte un orificiu larg,
denumit inelul ombilical (Anulus umbilicalis), locul de trecere a
elementelor cordonului ombilical la embrion şi făt, persistând şi pe mai
departe, ca un punct de slabă rezistenţă a liniei albe.
 Teaca drepţilor (Vagina musculi recti abdominis). Fiecare dintre cei doi
muşchi drepţi ai abdomenului este cuprins într-o teacă fibroasă, formată
din aponevrozele muşchilor largi laterali ai peretelui abdominal şi fascia
transversă. Întrucât aponevrozele care intră în constituţia tecii din
dreapta şi stânga se intersectează pe linia mediană, formând linia albă de
care aderă şi fascia transversală, cele două teci sunt separate complect.
Teaca drepţilor este formată dintr-un perete anterior (Lamina
anterior) şi unul posterior (Lamina posterior), constituit în mod diferit
superior şi inferior. Corespunzător celor 2/3 superioare a muşchiului, teaca
este constituită în felul următor:
 Peretele anterior este format din: aponevroza oblicului extern şi foiţa
anterioară a aponevrozei oblicului intern, aponevroză dedublată la
marginea externă a dreptului abdominal.
 Peretele posterior este alcătuit din foiţa aponevrotică posterioară a
oblicului intern şi aponevroza transversului abdominal, acoperită intern
de fascia transversală.
Corespunzător treimii inferioare, datorită împovărării progresive a
peretelui abdominal de către masa viscerelor, toate elementele aponevrotice
trec pe faţa anterioară a dreptului abdominal.
 Peretele anterior este format astfel din aponevroza oblicului extern, cele
două lame aponevrotice ale oblicului intern şi aponevroza transversului
abdominal.
 Peretele posterior, rămâne alcătuit doar de fascia transversală, care în
acest loc părăseşte faţa internă a transversului abdominal şi se plasează
înapoia dreptului abdominal.
 Locul de trecere a aponevrozelor înainte, este marcat pe peretele
posterior al tecii, printr-o linie concavă inferior, cu aspect tendinos,
denumit linia arcuată a lui Douglas (Linea arcuata). Această linie,
delimitează la nivelul peretelui posterior o porţiune aponevrotică
superioară şi una fascială inferioară. Marginea medială a liniei arcuate se
pierde în linia albă, marginea laterală, are fibre orientate în jos
continuând în ligamentul interfoveolar al lui Hesselnach.

III. VASELE ŞI NERVII PERETELUI ABDOMINAL

1. ARTERELE PERETELUI ABDOMINAL
Peretele abdominal este irigat pe de o parte de artere segmentare
dispuse transversal, provenite direct din aorta descendentă, şi pe de alta, de
artere dispuse longitudinal, provenite din arterele iliacă externă, femurală şi
artera toracică internă.

131
 Arterele intercostale posterioare şi artera subcostală (Aa.intercostales
posteriores, a.subcostalis). ultimele 2-3 artere intercostale posterioare,
provenite din aorta toracică, părăsesc spaţiile intercostale, distribuindu-
se porţiunii superioare a peretelui abdominal (Rr.abdominales), irigând
planurile superficiale şi profunde ale acestui teritoriu.
 Arterele lombare (Aa.lumbales), în număr de 4-5 perechi, corespondenţii
rudimentari ai arterelor intercostale posterioare, provin din aorta
abdominală. Participă la irigaţia segmentară a peretelui abdominal în
partea posterioară şi laterală a acestuia.
 Artera epigastrică inferioară (A.epigastrica inferior), este o ramură a
arterei iliace externe, având originea deasupra ligamentului inghinal,
cam la mijlocul acestuia. Aici formează o ansă, devine ascendentă,
urcând în direcţia ombilicului. Se situează în spaţiul preperitoneal, până
în apropierea liniei arcuate, unde perforând fascia transversală întră în
teaca drepţilor înapoia dreptului abdominal. La nivelul ombilicului se
anastomozează cu artera epigastrică superioară. Ramurile arterei
epigastrice inferioare sunt următoarele:
 Ramura pubiană (R.pubicus), dealungul ramurii superioare a
pubisului se îndreaptă în direcţia simfizei.
 Ramura obturatorie (R.obturatorius), este o ramură care se
anastomozează cu artera obturatorie. Această anastomoză, având o
importanţă practică, se va descrie mai pe larg la regiunea inghinală.
 Artera cremasterică (A.cremasterica), respectiv artera ligamentului
rotund (A.lig.teretis uteri) vascularizează cordonul spermatic,
respectiv ligamentul rotund al uterului în canalul inghinal.
 Artera circumflexă iliacă profundă (A.circumflexa ilium profunda),
ramură a arterei iliace externe, se desprinde din aceasta în
apropierea originii arterei epigastrice inferioare. Are un traiect
oblic în sus şi în afară în direcţia crestei iliace (r ascendens)
situându-se în înterstiţiul intermuscular dintre oblicul intern şi
transversul abdominal.
 Artera epigastrică superioară (A.epigastrica superior), este ramura
terminală a arterei toracice interne (ex.a.subclavia). părăseşte faţa internă
a peretelui toracic prin interstiţiul dintre porţiunea sternală şi costală a
diafragmei (Hiatul lui Larrey) şi intră în teaca drepţilor. Aici se situează
înapoia dreptului abdominal şi se anastomozează cu artera epigastrică
inferioară. Anastomoza dintre cele două artere epigastrice realizează o
legătură anastomotică importantă între sistemul aortic superior şi
inferior, mult solicitat atunci, când în aorta descendentă circulaţia este
îngreunată de vreun obstacol (de ex.în coarctaţia aortei).
 Ramurile superficiale ale arterei femurale, irigă subcutisul părţii
inferioare a peretelui abdominal:
 Artera epigastrică superficială (A.epigastrica superficialis),
perforează fascia lată, urcând în subcutis în direcţia ombilicului

132
  Artera circumflexă iliacă superficială (A.circumflexa ilium
superficialis), se orientează în subcutis în direcţia spinei iliace
antero-superioare.
 Arterele ruşinoase externe (Aa.pudendeae externae) se resfrâng pe
perineu şi tegumentului corespunzător simfizei pubiene.

2. VENELE PERETELUI ABDOMINAL

Majoritatea vaselor sunt satelite ale arterelor peretelui toracic, având
ca importanţă practică nu numai cunoaşterea afluenţilor venoşi, dar şi a
anastomozelor existente între ele.
 Afluenţii venei cavei superioare:
 Ultimele 3 perechi de vene intercostale posterioare, care însoţesc
arterele omonime, se varsă în dreapta în vena azigos, în stânga în
vena hemiazigos.
 Venele lombare, primele două perechi de vene lombare sunt unite
lateral printr-o venă cu traiect ascendent denumită vena lombară
ascendentă (V.lumbalis ascendens), care stăbătând interstiţiul
dintre stâlpul lateral şi intermediar al diafragmei, continuă în
mediastin ca venă azigos-hemiazigos.
 Venele epigastrice superioare (Vv.epigastricae superiores) au
traiect asemănător cu arterele, se continuă în venele toracice
interne.
 Afluenţii venei cave inferioare:
 Venele lombare, ultimele două perechi, se varsă în vena cavă
inferioară.
 Vena epigastrică (V.epigastrica inf.), are aceleaşi traiect şi
distribuţie ca artera omonimă, este un afluent al venei iliace
externe.
 Vena circumflexă iliacă profundă (V.circumflexa ilium profunda),
situată asemănător arterei corespunzătoare, se varsă în vena iliacă
externă.
 Vena epigastrică superficială, circumflexă iliacă superficială,
ruşinoase externe, adună sângele venos al subcutisului din
porţiunea inferioară a abdomenului şi se varsă sau direct în vena
femorală, sau mijlocit, prin intermediul venei safene mari.
 Afluenţi ai teritoriului venei porte:
 Venele paraumbilicale (Vv.paraumbilicales), sunt două vase
subţiri, situate în jurul ombilicului, care dealungul ligamentului
rotund se varsă în ramurile tributare sau directe ale venei porte.
La nivelul peretelui abdominal, între diferitele sisteme venoase se
realizează anastomoze cu rol în derivarea circulaţiei venoase.
 Anastomozele cavo-cavale, se realizează între afluenţii sistemului venos
cav superior şi inferior. Aceste anastomoze se situează atât la nivelul
venelor superficiale, cât şi în profunzimea peretelui abdominal.

133
  Superficial, în stratul subcutanat, între venele superficiale
extrinsece ale peretelui toracic, care aparţin teritoriului venei cave
superioare şi venele superficiale ale peretelui abdominal- ramuri
tributare ale sistemului cav inferior, există o bogată reţea
anastomotică toraco-abdominală. În obstrucţia trunchiului venos
principal cav superior sau inferior, aceste vene se dilată foarte
accentuat. În raport cu locul obstacolului, existând diferite tipuri de
circulaţie venoasă colaterală.
 Profund, se realizează anastomoze venoase între venele epigastrice
superioare şi inferioare, respectiv anastomoza venelor lombare, cu
vena cavă inferioară pe de o parte şi venele lombare ascendente pe
de altă parte, care reprezintă deasemenea o circulaţie colaterală
cavo-cavală.
 Anastomozele porto-cavale, se formează între ramurile sistemului venos
cav şi cele ale venei porte. O astfel de reţea anastomotică se situează
preombilical, denumit sistem venos periombilical. Aici se
anastomozează venele toracoabdominale cu venele paraombilicale,
acestea din urmă fiind vase tributare teritoriului portal. În caz de
hipertensiune portală, datorită îngreunării circulaţiei venoase
intrahepatice, sângele portal este derivat în sistemul cav prin aceste
anastomoze periombilicale, care solicitate, se dilată în jurul ombilicului,
dând imaginea numită”cap de meduză”.

3. LIMFATICELE PERETELUI ABDOMINAL

Peretele abdominal dispune de două plexuri limfatice, unul situat
superficial, altul profund.
 Limfaticele superficiale, situate în jurul vaselor superficiale ale
abdomenului, drenează limfa ţesuturilor superficiale în felul următor:
 Din partea supraombilicală, limfaticele de-a lungul venelor
extrinsece ale toracelui se varsă în nodulii limfatici axilari (Nodi
lymphatici axillares).
 Din partea subombilicală a peretelui abdominal, limfaticele se
drenează spre nodulii limfatici inghinali superficiali (Nodi
lymphatici inguinales superficiales), în nodulii aşezaţi superior
(Tractus horisontalis).
 Limfaticele profunde ale peretelui abdominal au următoarele traiect:
 Din zona profundă antero-laterală supraombilicală, vasele limfatice
urcă de-a lungul vaselor epigastrice superioare, confluând în noduli
limfatici sternali (Nodi lymphatici sternales).
 Din zona profundă antero-laterală subombilicală, vasele limfatice
de-a lungul vaselor epigastrice inferioare se drenează în nodulii
iliaci externi (Nodi limph.iliaci externi). Pe traiectul vaselor
epigastrice inferioare se află câteodată câţiva mici noduli limfatici,
numiţi noduli limfatici epigastrici (Nodi lymphatici epigastrici).

134
  Din partea posterioară a peretelui abdominal, limfa este drenată în
nodulii limfatici lombari, din jurul aortei abdominale (Nodi
lymph.lumbales).

4. NERVII PERETELUI ABDOMINAL

Inervaţia motorie şi sensitivă a peretelui abdominal este segmentară
fiind asigurată de ultimele şase perechi ale nervilor intercostali şi primele trei
ramuri ale plexului lombar. Trunchiurile nervoase se situează în grosimea
peretelui în interstiţiul dintre oblicul intern şi transversul abdominal.
Nervii intercostali VII-XII (Nn.intercostales), denumiţi şi nervii
intercosto-abdominali, părăsesc spaţiile intercostale, se situează pe peretele
antero-lateral al abdomenului în interstiţiul descris mai sus, perforează
peretele posterior al tecii drepţilor, pătrunzând în teacă. Traiectul nervilor
diferă în felul următor:
 Al VII şi VIII-lea nerv intercostal are un traiect arcuat corespunzător
rebordurilor costale.
 Al IX-lea nerv, are un traiect orizontal, orientat deasupra ombilicului.
 Al X-XI-XII-lea nervi intercostal, au un traiect oblic descendent. Nervul
X se îndreaptă spre ombilic, nervii Xi şi XII (numit subcostal) inervează
teritoriul inferior, pubian al peretelui abdominal.
Ramurile nervilor intercosto-abdominali sunt:
 Ramuri musculare, pentru toţi muşchii anterolaterali, unde se păstrează
caracterul segmentar al inervaţiei motorie.
 Ramurile cutanate laterale (Rr.cutanei lateralis), devin superficiale cam
la nivelul liniei axilare mijlocii, şi se distribuie tegumentului de pe faţa
laterală a abdomenului.
 Ramurile cutanate anterioare (Rr.cutanei anteriores), perforează dreptul
abdominal şi peretele anterior al tecii, inervând tegumentul pe faţa
anterioară a abdomenului.
 Ramuri sensitive profunde la peritoneul parietal, importante pentru
înţelegerea localizării segmentare a unor reflexe patologice (de
ex.reflexul de apărare musculară; iradierea durerii din profunzime la
suprafaţă corespunzător dermatoamelor etc.).
Plexul lombar cu primele sale trei ramuri, participă la complectarea
inervaţiei motorie şi sensitive a peretelui abdominal în partea inferioară a
acestuia. Aceşti nervi vin în raport cu canalul inghinal, deci nu intră în teaca
drepţilor.
 Nervul iliohipogastric (N.iliohypogastricus), încrucişează faţa internă a
pătratului lombelor şi transversului abdominal, fiind acoperit aici de
fascia endoabdominală. Deasupra crestei iliace perforează transversul
abdominal, intrând în interstiţiul acestui muşchi format cu oblicul intern.
Deasupra ligamentului inghinal devine superficial prin perforarea
oblicului intern şi apoi al celui extern deasupra orificiului inghinal
superficial.

135
  Ramurile musculare sunt destinate muşchilor laterali ai
abdomenului,
 Ramurile cutanate (R.cutaneus lateralis et anterior) inervează
tegumentul părţii inferioare a peretelui abdominal.
 Nervul ilioinghinal (N.ilioinguinalis), posterior se aşează dedesubtul
iliohipogastricului, având aceiaşi traiect. La nivelul spinei iliace antero-
superioare perforează oblicul intern şi pătrunde în canalul inghinal, unde
se ataşează versantul antero-superior al funiculului spermatic sau
ligamentului rotund. Emite:
 Ramuri musculare, pentru sectorul cel mai inferior al muşchilor
latero-abdominali.
 Ramuri terminale sensitive (Nn.scrotales anteriores sau Nn.labiales
anteriores), care trec prin orificiului inghinal superficial şi se
dispersează în tegumentul teritoriului genital.
 Nervul genito-femoral (N.genitofemoralis), descris mai amănunţit la
retroperitoneu, are ramură terminală genitală (R.genitalis), care intră prin
orificiul inghinal profund în canalul inghinal şi se ataşează feţei
posterioare a funiculului spermatic sau ligamentului rotund. Iese prin
orificiul inghinal superficial, inervează cremasterul şi pielea teritoriului
genital.

IV. TOPOGRAFIA PERETELUI ABDOMINAL

Din punct de vedere topografic, abdomenul este împărţit în mai
multe regiuni. Modul în care peretele abdominal este divizat în regiuni,
diferă însă în raport cu necesităţile practice clinice şi chirurgicale. Astfel
vom prezenta atât regiunile anatomo-clinice ale peretelui abdominal, cât şi
regiunile anatomo-topografice.
Subliniem faptul, că prin împărţirea anatomo-clinică a peretelui
abdominal, rezultă un număr mai mare de regiuni, necesare pentru
localizarea precisă atât al unui teritoriu pe peretele abdominal, cât şi al
raportării proiecţiei organelor intraabdominale, atât sub aspect normal cât şi
patologic.
Prin diviziunea anatomo-topografică în regiuni a peretelui
abdominal, rezultă un număr mai mic de regiuni, luându-se în considerare
particularităţile structurale unitare existente la nivelul acestora. Regiunea
anatomo-topografică se conturează astfel ca o entitate atât sub aspect
structural, cât şi din punctul de vedere al actului chirurgical.
Regiunile anatomo-clinice ale peretelui abdominal sunt oficializate
în PNA, fiind considerate regiunile abdomenului (Regiones abdominis). În
această diviziune se ia în consideraţie proiecţia la suprafaţă a cavităţii
abdominale; deci regiunile clinice cuprind şi teritoriul „toraco-abdominal” al
peretelui toracic. Liniile convenţionale cu ajutorul cărora abdomenul este
împărţit în regiuni sunt următoarele:
 Linia xifosternală, trece transversal la nivelul joncţiunii xifo-sternale.
Corespunde în mare, proiecţiei pe peretele toracic anterior al diafragmei.

136
 Planul xifosternal plasat la acest nivel, corespunde vertebrei D9.
 Linia subcostală trece prin punctele cele mai inferioare ale rebordurilor
costale. Planul subcostal corespunzător acestei linii, posterior se află la
înălţimea vertebrei L3.
 Linia supracristală trece peste cele mai ridicate puncte ale crestei iliace.
Planul supracristal, posterior corespunde vertebrei L4.
 Linia pararectală este trasă longitudinal la marginea externă a dreptului
abdominal. Se află în continuarea liniei medioclaviculare, proiectată jos
la mijlocul ligamentului inghinal.
Cele trei linii orizontale împart abdomenul în trei etaje, care la
rândul lor sunt împărţite prin liniile pararectale în câte trei regiuni, total
delimitându-se 9 regiuni anatomo-clinice. La nivelul fiecărui etaj abdominal
se delimitează o regiune mediană impară şi două regiuni antero-laterale
simetrice, în felul următor:
 Etajul abdominal superior:
 regiunea epigastrică (R.epigastrica) sau epigastrul (Epigastrum).
 regiunea hipocondrului dreaptă (R.hypochondrica dextra) sau
hipocondrul drept.
 regiunea hipocondrului stângă (R.hypochondrica sinistra) sau
hipocondrul stâng.
 Etajul abdominal mijlociu:
 regiunea ombilicală (R.umbilicalis) sau mezogastrum
(Mezogastrium).
 regiunea laterală dreaptă (R.lateralis dextra) sau flancul drept.
 regiunea laterală stângă (R.lateralis sinistra) sau flancul stâng.
 Etajul abdominal inferior:
 regiunea pubiană (R.pubica) sau hipogastrul (Hipogastrium).
 regiunea inghinală dreaptă (R.inguinalis dextra).
 regiunea inghinală stângă (R.inguinalis sinistra).
Regiunile anatomo-topografice ale peretelui antero-lateral a
abdomenului, considerate şi ca regiuni chirurgicale sunt următoarele:
 Regiunea sterno-costo-pubiană (regiunea mediană a abdomenului-
R.abdominis mediana), este o regiune mediană extinsă impară, care
conţine epigastrul, mezogastrul şi hipogastrul, deci corespunde acestor
trei regiuni clinice, în care structura stratigrafică este unitară (teaca
drepţilor, linia albă).
 Regiunea ombilicală, este o mică regiune de referinţă situată
corespunzător ombilicului. Nu are omolog în regiunile anatomo-clinice.
Regiunea ombilicală din împărţirea clinică este mai extinsă şi
corespunde mezogastrului, pe cât sub aspect topografic cuprinde o zonă
foarte restrânsă, dar diferită din punct de vedere embriologic şi structural
de celelalte părţi ale abdomenului, şi cu o importanţă practică
chirurgicală mare.
 Regiunea costoiliacă (R.costo-iliaca), simetrică, ocupă partea antero-
laterală a peretelui abdominal, situată între creata iliacă şi rebordurile

137
 costale. Această regiune corespunde regiunii laterale din împărţirea
clinică.
 Regiunea inghinală (R.inguinalis), simetrică, situată inferior şi lateral,
corespunde regiunii anatomo-clinice omonime.
În cele ce urmează vom descrie regiunile peretelui antero-lateral
abdominal, luând în considerare diviziunea anatomo-topografică şi
chirurgicală.

1. REGIUNEA STERNO-COSTO-PUBIANĂ
(R.abdominis mediana)
Este o regiune impară, de formă alungită, situată median,
corespunzător celor doi drepţi abdominală. Limitele:
 superior: apendicele xifoid şi rebordul costal
 inferior: simfiza pubiană
 lateral: marginea externă a drepţilor abdominali.
Explorare. La inspecţia regiunii se pot pune în evidenţă următoarele
detalii:
 şanţul longitudinal median, corespunzător liniei albe. La mijlocul
acestuia se află cicatricea ombilicală, descrisă mai detaliat în cadrul
regiunii ombilicale.
 depresiunea infraxifoidiană (Fossa epigastrica sau scrobiculus cordis), la
nivelul unghiului infrasternal, pe linia mediană anterioară a
abdomenului.
 muntele lui Venus la femeie, este proeminenţă simfizei pubiene,
acoperită de păr pubian. Părul pubian la femeie se opreşte orizontal, la
înălţimea unui şanţ transversal, denumit şanţ suprapubian, la bărbat urcă
până la ombilic.
 şanţul longitudinal lateral, marchează marginea externă a dreptului
abdominal. Corespunde zonei limitrofă dintre porţiunea cărnoasă şi
aponevrotică a muşchilor latero-abdominali, denumită linea albă externă
şi laterală.
 relieful drepţilor abdominali şi intersecţiile aponevrotice ale acestor
muşchi.
Pielea este mobilă şi relativ subţire. Inferior formează câteva plici
transversale, acoperite de păr pubian, unde pot fi mascate cicatricele
operatorii, dacă tegumentul în acest loc este incizat în sens transversal
(următoarele planuri fiind secţionate desigur în sens vertical).
Subcutisul are o grosime variabilă, fiind foarte subţire, sau chiar absent
de-a lungul liniei albe. Conţine vasele, limfaticele şi nervii superficiali ai
regiunii:
 Arterele sunt de calibru redus, provin din ramurile ultimelor artere
intercostale, arterele lombare şi artera epigastrică superficială.
 Venele sunt numeroase, formând o reţea venoasă subcutanată toraco-
abdominală şi preombilicală extinsă. Aceste vene toraco-abdominale

138
 formează anastomoze importante cavo-cavale şi porto-cavale, suferind
dilatări şi varicozităţi teritoriale în cazul obstrucţiilor vasculare la nivelul
venelor cavităţii abdominale (ex.capul de meduză).
 Limfaticele superficiale din teritoriul supraombilical se varsă în nodulii
limfatici axilari, iar din teritoriul subombilical în lanţul orizontal al
nodulilor limfatici inghinali superficiali.
 Nervii cutanaţi sunt ramurile perforante cutanate ale nervilor intercosto-
abdominali, iar mai jos în teritoriul suprapubian ramurile cutanate ale
iliohipogastricului şi nervului ilioinghinal (denumiţi împreună nervi
abdomino-genitali).
Fascia exoabdominală, este subţire în partea superioară a regiunii,
dedublându-se subombilical, într-o fascie cu structură mai laxă (fascia
Camper) şi o fascie sub acesta de aspect membranos (fascia Scarpa). Fibrele
verticale ale fasciei exoabdominale, inserate pe simfiza pubiană, formează
sistemul suspensor al penisului sau clitorisului (Lig.suspensorium penis;
lig.fundiforme penis respectiv lig.suspensorium clitoridis).
Teaca drepţilor, formează planul musculoaponevrotic al regiunii
împreună cu conţinutul său.
 Peretele anterior al tecii, format din aponevrozele muşchilor latero-
abdominali, este constituit diferit în partea sa superioară şi inferioară.
Sub acest perete este mai puţin puternic, fiind format de aponevroza
oblicului extern, şi lama anterioară a oblicului intern, cît timp în treimea
sa inferioară, se îngroaşă datorită plasării înainte şi a celorlalte
aponevroze (lama posterioară a aponevrozei oblicului intern şi
aponevroza transversului abdominal). Peretele anterior este prevăzut din
loc în loc cu orificii foarte mici, prin care trec ramurile perforante
cutanate ale arterelor şi nervilor spre subcutis.

139
 Peretele posterior, este un perete aponevrotico-fascial, cu structură
diferită la nivelul 2/3 superioare, respectiv 1/3 inferioare. Superior lama
posterioară este de structură aponevrotică, până la arcada lui Douglas
(situată cam la 2 laturi de degete sub ombilic), formată din lama
aponevrotică posterioară a oblicului intern şi aponevroza transversului
abdominal. De la linia arcuată a lui Douglas şi până la simfiza pubiană,
peretele posterior este format numai din fascia transversală. Peretele
posterior, la marginea sa externă, prezintă un număr însemnat de orificii,
prin care nervii intercosto-abdominali şi ramurile musculare ale vaselor
intercostale, pătrund în teacă.
Conţinutul tecii este prezentat de dreptul abdominal, piramidalul,
vase şi nervi profunzi. Între dreptul abdominal şi pereţii tecii deasemenea se
formează două spaţii, unul premuscular, iar altul retromuscular.
Dreptul abdominal, după cum am mai arătat, este intersectat de un
număr de 3-4 inscripţiuni tendinoase, dintre care primele două se situează
deasupra ombilicului, a treia la nivelul ombilicului, a patra intersecţiune
inconstantă dedesubtul ombilicului. Inferior, înaintea dreptului se plasează
muşchiul piramidal.
 Spaţiul premuscular este situat între peretele anterior al tecii şi muşchi.
La nivelul intersecţiilor aponevrotice muşchiul aderă de peretele
anterior, astfel încât acest spaţiu cu un conţinut de ţesut conjunctiv lax,
este compartimentat.
 Spaţiul retromuscular este delimitat de suprafaţa posterioară a dreptului
abdominal şi peretele aponevrotico-fascial posterior al tecii. Acest spaţiu
retromuscular este unitar, aici neexistând aderenţe între muşchi şi teacă.
Deasupra simfizei, acest spaţiu retromuscular se lărgeşte, datorită
distanţării fasciei transversale de dreptul abdominal, deoarece muşchiul
se inseră pe versantul anterior al simfizei, iar fascia transversală trece
posterior de simfiză. Se delimitează deasupra simfizei un spaţiu
suprapubian, denumit cavitatea sau spaţiul suprapubian a lui Leusser.
Acest spaţiu conţine ţesut adipos şi ramura pubiană a arterei epigastrice
inferioare.
 arterele epigastrica (superioară şi inferioară) se află situate
retromuscular, vascularizând dreptul abdominal. La înălţimea
ombilicului,anastomozează între ele sau retromuscular, sau în
interiorul muşchiului, realizând la acest nivel o circulaţie colaterală
de mare importanţă dintre sistemul aortic superior şi sistemul aortic
inferior.
 venele epigastrice superioare şi inferioare în numărde câte două
pentru fiecare arteră, au aceleaşi traiect cu artera. Prin multiple
ramuri perforante care străbat dreptul abdominal şi peretele
anterior al tecii, se anastomozează cu reţeaua venoasă superficială
toraco-abdominală.
 limfaticele, dispuse de-a lungul traiectului vaselor epigastrice
drenează limfa teritoriului profund supraombilical în nodulii

140
 limfatici sternali; din teritoriul infraombilical în nodulii limfatici
iliaci externi.
 nervii profunzi sunt reprezentaţi de ramurile terminale ale ultimilor
şase perechi de nervi intercostali, care prin perforarea peretelui
posterior al tecii ajung în spaţiul retromuscular. Ramurile
musculare intră în masa dreptului abdominal, ramurile cutanate
anterioare perforează muşchiul şi peretele anterior al tecii,
ajungând în subcutis.
Linia albă, situată pe linia mediană face parte din planul aponevrotic
al acestei regiuni, reprezentând aceea zonă unde acest plan este mai subţire.
Segmentul supraombilical al liniei albe este larg, de cca. 20-22 mm în
apropierea ombilicului. Segmentul subombilical al liniei albe se subţiează,
devine lineară largă doar de 2-3 mm. Supraopubian se lărgeşte iar,
transformându-se într-un triunghi fibros, prins de marginea superioară a
simfizei (Adminiculum lineae albae).
Intersecţiile aponevrotice, care alcătuiesc linia albă, din loc în loc
formează mici orificii eliptice. Numărul acestor orificii este mai constant în
segmentul supraombilical al liniei albe. În cazuri patologice prin aceste mici
orificii herniează ţesut adipos preperitoneal, conţinând epiploon sau intestin.
Acestea sunt herniile liniei albe, sau hernii epigastrice, denumite astfel
datorită localizării lor mai frecvente în segmentul supraombilical. Astfel
linia albă, ax de rezistenţă maximă a peretelui abdominal pe linia mediană
anterioară, reprezintă în acelaşi timp şi o zonă de slabă rezistenţă.
 Fascia transversală, în această regiune, acoperă pe de o parte aponevroza
transversului abdominal pe faţa sa internă,iar pe de altă parte participă la
formarea peretelui posterior al tecii şi acoperiind şi porţiunea inferioară a
dreptului abdominal, formând împreună cu acesta spaţiul suprapubian al
lui Leusser, descris anterior. La acest nivel, fascia transversală, dealtfel
subţire devine o lamă conjunctivă mai solidă.
Dedesubtul arcadei lui Douglas, în apropierea marginii externe a
tecii fascia transversală este perforată de vasele epigastrice inferioare. Prin
acest orificiu acestea pătrund din spaţiul preperiotneal al regiunii inguinale
în spaţiul retromuscular al regiunii sterno-costo-pubiene.
 Spaţiul preperitoneal este cuprins între fascia transversală şi peritoneul
parietal anterior. Ţesutul celulo-adipos, care umple acest spaţiu, continuă
cu ţesutul celulo-adipos al celorlalte teritorii extraperitoneale ale cavităţii
abdomino-pelvine. Posterior de simfiza pubiană, spaţiul preperitoneal se
lărgeşte şi continuă cu spaţiul retropubian sau prevezical al lui Retzius
(Spatium retropubicum). Acest teritoriu are o importanţă mare, întrucât
permite abordarea extraperitoenală a organelor din bazin. (de exemplu
prin acest spaţiu se face puncţia vezicii urinare, şi abordarea chirurgicală
a acesteia). În ţesutul celulo-adipos al spaţiului preperitoneal,
dedesubtul ombilicului, se află vestigii embrionare, care converg înspre
ombilic, cuprinse între lamă fibroasă,cu aspect de fascie. Ele sunt:
 ligamentul ombilical median, reprezintă fostul canal alantoidian
(uraca)

141
  ligamentele ombilicale mediale, două cordoane fibroase rezultate
din obstrucţia postnatală a arterelor ombilicale
 fascia ombilico-prevezicală a lui Testut, include relicvatele
embrionare amintite. Are o formă triunghiulară, aşezată cu baza
prevezical, cu vârful la ombilic. Această fascie dispusă în plan
frontal, compartimentează spaţiul preperitoneal şi retropubian.
 Peritoneul parietal anterior reprezintă ultimul strat al regiunii. Este uşor
decolabil, separat fiind de teaca drepţilor prin spaţiul preperitoneal.
Deasupra simfizei, peritoneul parietal se distanţează trecând posterior ţi
acoperind organele cavităţii pelviene.
 Vestigiile embrionare ridică peritoneul parietal la acest nivel în cute şi
anume:
 Uracha fibrozată determină median plica umbilicală mediană (plica
umbilicalis mediana), plica ombilicală medială (Plica umbilicalis
medialis) fiind formată de cordonul arterei ombilicale.
 Artera epigastrică inferioară cudează peritoneul formând plica
ombilicală laterală.
 Între plicile ombilicale mediale şi plica ombilicală mediană,
deasupra simfizei pubiene se află cîte o mică depresiune
peritoneală, denumită gropiţă supravezicală (Fossa supravesicalis).

2. REGIUNEA OMBILICALĂ (R. umbilicalis)

Corespunzător cicatricei ombilicale, rezultat al cordonului ombilical
(Funiculus umbilicalis) secţionat după naştere, delimităm o mică regiune de
referinţă în regiunea sterno-costo-pubiană, care reprezintă o entitate
anatomică şi clinică particulară a peretelui abdominal.

142
 Acest teritoriu este alcătuit diferit la făt şi nou-născut fiind într-o
strânsă legătură şi pe mai departe cu relicvatele embrionare care
constituiseră cordonul ombilical.
Ombilicul (Umbilicus), situat într-o mică depresiune a şanţului median
anterior a abdomenului, la jumătatea distanţei dintre apofiza xifoidă şi
simfiză, este format din:
 papila ombilicală (Papilla umbilicalis), o mică proeminenţă centrală
cutanată cicatriceală, de formă neregulată
 şanţul ombilical (Sulcus umbilicalis), care circumscrie papila ombilicală,
înconjurat la exterior de un burelet cutanat.
Scheletotopic, ombilicul are o situaţie variată, aşa că şi planul
ombilical, situat transversal peste acesta are o topografie inconstantă. Cu
precădere ombilicul se proiectează la nivelul corpului vertebrei lombare IV,
sau la nivelul discului intervertebral lombar III-IV.
Planul superficial.
 Pielea este subţire şi fină, aderentă planurilor subiacente. Subcutisul
aproape inexistent, fascia exoabdominală deasemenea subţire se pierde
la nivelul inelului ombilical.
 Inelul ombilical (Anulus umbilicalis) este un orificiu larg de câţiva
milimetri, situat pe lnia albă, la jumătatea distanţei dintre apofiza xifoidă
şi simfiză. De jur împrejur este fortificat prin fibre aponevrotice
arciforme. Intern este obturat de o dependinţă mai rezistentă a fasciei
transversale, formată din fibre conjunctive orientate transversal,
denumită fascie ombilicală (Fascia umbilicalis). Această fascie, prin
inelul ombilical vine în raport cu planul superficial al ombilicului. În
anumite situaţii acoperă incomplet inelul ombilical, sau poate lipsi, ceea
ce reprezintă o situaţie favorabilă pentru apariţia herniilor ombilicale.
 Spaţiul periperitoneal, conţine vestigiile embrionare, care converg înspre
ombilic, şi se pierd în dermul acestuia şi pe circumferinţa inelului
ombilical.
Relicvatele embrionare în apropierea ombilicului se situează între
faţa internă a liniei albe şi fascia ombilicală, spaţiu denumit în literatura
chirurgicală-canal ombilical. Aceste vestigii embrioanre sunt următoarele:
 ligamentul ombilical median (coarda uracului)
 ligamentele ombilicale mediale (cordonul arterelor ombilicale)
 fascia ombilico-prevezicală Testut.
 ligamentul rotund al ficatului (lig. teres hepatis), vestigiul venei
ombilicale, cu un traiect orientat în sus şi înapoi în direcţia ficatului
 cordonul fibrozat al canalului vitelo-intestinal, ce foarte rar persistă, ca o
bridă între ombilic şi intestinul subţire.
Peritoneul parietal, aderă de fascia ombilicală,subombilical fiind ridicat de
pliuri de către vestigiile embrionare amintite. În pliul care include ligamentul
rotund al ficatului se află venele paraombilicale.
În dreptul inelului ombilical, peritoneul poate forma o mică
depresiune, sau un fund de sac inferior sau superior, care se alungeşte-
trecând înaintea fasciei ombilicale- în canalul ombilical.

143
 3. REGIUNEA COSTO-ILIACĂ (R. costo-iliaca)
Reprezintă regiunea antero-laterală simetrică a peretelui abdominal,
situată între creasta iliacă şi rebordurile costale.
Limite:
 Superior: rebordurile costale
 Inferior: creasta iliacă şi o linie orizontală trasă de la spina iliacă antero-
superioară la marginea laterală a dreptului abdominal.
 Anterior: marginea laterală a dreptului abdominal
 Posterior: marginea externă a muşchilor spinali.
Explorare: la exteriorse pot observa următoarele reliefuri:
 şanţul longitudinal lateral, care separă regiunea costo-iliacă de regiunea
sterno-costo-pubiană şi corespunde zonei limitrofe musculo-
aponevrotice a muşchilor latero-abdominali
 linia lui Gerdy, trece dincolo de limita superioară a regiunii, pe peretele
toracic apărând sub forma unei linii oblice în zigzag ce se datorează
alternanţei digitaţiunilor de origine a oblicului abdominal extern cu ale
dinţatului anterior.
 şanţul iliac, situat deasupra crestei iliace, alcătuit de către marginea
inferioară a oblicului extern
 gropiţa lombară, situată posterior, corespunzătoare triunghiului lombar
Planul superficial. Este format din tegument, mobil şi extensibil,
ţesut subcutanat mai mult sau mai puţin abundent şi fascia exoabdominală,
care aderă de creasta iliacă.
 arterele superficiale de calibru mic, sunt ramuri ale ultimelor artere
intercostale şi lombare
 venele, contribuie la formarea reţelei venoase toraco-abdominale
 limfaticele superficiale drenează limfa în nodulii axilari din partea
superioară a regiunii, respectiv în nodulii inguinali superficiali din partea
inferioară a regiunii
 nervi superficiali sunt ramuri cutanate ale ultimilor şase nervi
intercostalui, ramuri ai nervilor iliohipogastric şi ilioinguinal, precum şi
ramuri posterioare ale nervilor lombari.
Planul musculo-aponevrotic, este format din muşchii latero-
abdominali, dispuşi în trei straturi, şi acoperiţi posterior de unii muşchi ai
spatelui, care au tangenţă cu această regiune.
Partea cărnoasă a celor trei muşchi latero-abdominali (oblicul extern,
oblicul intern şi transversul) este separată prin interstiţii intermusculare, care
reprezintă suprafeţe de alunecare pentru aceşti muşchi, având o importanţă
topografică în special interstiţiul dintre oblicul intern şi transversul
abdominal în care se află formaţiunile vasculo-nervoase segmentare ale
regiunii.
Partea aponevrotică a acestor trei muşchi, aderă, aşa că este greu de
a se separa lamele aponevrotice, în special acelea care intră în constituţia
peretelui posterior al tecii.

144
 Zona de trecere din structură musculară în structură aponevrotică se
conturează la aceşti muşchi, numai în linii mari la acel nivel, formând linia
albă externă a abdomenului. În relitate există o diferenţă de traiect a acestor
linii limitrofe la cele trei straturi. Oblicul extern are o linie limitrofă, care se
întinde de la spina iliacă antero-superioară, în sus până în apropierea
marginii laterale a dreptului abdominal. Oblicul intern are situată această
linie cu ceva mai intern decât precedentul. Transversul abdominal, trece din
porţiunea sa musculară în cea aponevrotică, de-a lungul unei linii curbe,
convexe la exteritor denumită linia semilunară a lui Spiegel. Această linie, în
segmentul său mijlociu corespunde liniei albe laterale; în sus şi în jos însă,
deviază medial; sus situându-se chiar îndărătul dreptului abdominal.
Aponevroza transversului abdominal, la nivelul porţiunii superioare
a liniei semilunare a lui spiegel este perforată de artera epigastrică
superioară, care în acest loc pătrunde în teaca drepţilor. Acest orificiu,
precum şi alte mici eventuale orificii ale liniei lui Spiegel, reprezintă
deasemenea în ansamblul lui o zonă de slabă rezistenţă a peretelui
abdominal, unde în mod excepţional se pot forma herniile latero-ventrale sau
herniile liniei Spiegel.
Planul muscular al regiunii, împreună cu unii muşchi ai spatelui cu
care se învecinează, alcătuieşte două spaţii intermusculare suprapuse, care
reprezintă o zonă de slabă rezistenţă a peretelui abdominal, fiind sediul
herniilor lombare. Aceste două spaţii intermusculare sunt:
 triunghiul lombar al lui Petit (Trigonum lumbale) situat superficial,
delimitat:
 anterior: marginea posterioară a oblicului extern
 posterior: marele dorsal, marginea externă
 inferior: creasta iliacă
Triunghiul are o înălţime şi o bază de 2-4 cm, putând însă lipsi, dacă
marginile celor doi muşchi se apropie.
 patrulaterul, sau spaţiul lui Grynfeltt, situat sub triunghiul lombar,
acoperit de acesta; are o formă patrulateră. Este delimitat de:
 supero-intern: muşchiul dinţat posterior inferior
 supero-extern: marginea inferioară a coastei XII
 medial: pătratul lombelor iar posterior de acesta muşchii spinali
 infero-extern: marginea posterioară a oblicului intern.
Patrulaterul este acoperit interior de aponevroza posterioară de
origine a transversului abdominal. Această aponevroză perforată de ramurile
vaselor şi nervilor lombari, are mici orificii, străbătute şi de mici paniculi
adipoşi, realizând puncte vulnerabile ale regiunii costoiliace, pe unde se pot
forma herniile lombare.
Vasele şi nervii profunzi ai regiunii, se găsesc în interstiţiul format
de muşchiul oblic intern şi transversul abdominal. Ramuri din acestea
perforează păturile musculare distribuindu-se fiecărui strat muscular şi
subcutisului.
 arterele, provin din mai multe surse, ca ultimele artere intercostale,
arterele lombare, artera circumflexă iliacă profundă (din artera iliacă

145
 externă) şi artera iliacolombară (din artera iliacă internă)
 venele, sunt omonime arterelor, dispuse pe acelaşi traiect
 limfaticele: din partea superioară a regiunii se îndreaptă spre nodulii
limfatici sternali, din partea inferioară către nodulii limfatici iliaci
externi
 nervii ajung în interstiţiul amintit după ce au perforat transversul
abdominal.
 nervii intercostoabdominali apropiaţi în partea laterală a regiunii se
dispersează anterior în formă de evantai. Nervii intercostali VII-
VIII au un traiect ascendent, paralel cu rebordurile costale.
Intercostalul IX are un traiect orizontal, iar perechile X-XI-XII au
un traiect oblic în jos şi medial. Toţi aceşti nervi se îndreaptă
înspre teaca drepţilor. Nervul iliohipogastric şi ilioinghinal, cu un
traiect oblic în jos şi medial, complectează inferior inervaţia
motorie şi senzitivă a regiunii.
Planul retro-muscular este format din fascia transversală, spaţiul
preperitoneal, care la acest nivel continuă pe de-o parte cu spaţiul
preperitoneal al regiunilor învecinate, iar pe de alta cu spaţiul
retroperitoneal, şi peritoneul parietal, uşor decolabil. Aceste pături nu
prezintă particularităţi proprii regiunii.
4. REGIUNEA INGHINALĂ (R. inghinalis)
Regiunea inghinală ocupă partea infero-laterală a peretelui
abdominal. Acest teritoriu simetric-străbătut de canalul inghinal,- particulară
peretelui abdominal atât embriologic cât şi structural, datorită frecvenţei
herniilor la acest nivel, are o importanţă practică deosebită.
Limite:
 Superior: linia orizontală de la spina iliacă antero-superioară la
 marginea externă adreptului abdominal.
 Inferior: plica inghinală
 Medial: marginea externă a dreptului abdominal.
Explorare: La inspecţia şi palparea acestei regiuni, de forma unui
triunghi dreptunghi, aşezat cu ipotenuza pe plica inghinală se remarcă
următoarele formaţiuni:
 repere osoase: spina iliacă antero-superioară şi tuberculul pubian (Spina
pubiană)
 pliul inghinal, corespunzător ligamentului inghinal, este o formaţiune de
reper importantă, întrucât reprezintă limita dintre abdomen şi coapsă.
 orificiul superficial al canalului inghinal,poate fi palpat deasupra şi
extern de tuberculul pubian cu câte 2-2 cm., prin ridicarea pielii
scrotului. La bărbat orificiul are mărimea pulpei degetului
 funiculul spermatic se proiectează la bisectoarea unghiului, format de
ligamentul inghinal şi marginea externă a dreptului abdominal. Poate fi
palpat de la orificiul inghinal superficial şi până la scrot.

146
 În cele ce urmează, vom descrie regiunea inghinală pe de o parte
stratigrafic, iar pe de altă parte vom face o descriere sintetică a canalului
inghinal.

4/a. Stratigrafia regiunii inghinale:

 Pielea este fină şi mobilă, putându-se ridica cu uşurinţă în pliuri, motiv
pentru care lambourile cutanate se recoltează cu predilecţie din acest
teritoriu. La nivelul ligamentului inghinal este aderentă,fiind fixată de
acesta prin fibre conjunctive. Datorită acestei aderenţe, colecţiile
subcutanate ale peretelui abdominal nu se propagă pe coapsă.
 Subcutisul variază ca grosime, este străbătut de fascicole conjunctive,
constituind o fascie laxă superficială adipoasă, denumită fascia lui
Camper. Vasele şi nervii superficiali din subcutis sunt:
 Arterele provin din ramurile superficiale ale arterei femurale, artera
epigastrică superficială, artera circumflexă iliacă superficială şi
ramuri din arterele ruşinoase externe.
 Venele sunt satelite arterelor superficiale, au acelaşi traiect cu
acestea, se varsă direct în vena femurală sau prin intermediul venei
safene mari. Participă la formarea reţelei superficiale toraco-
abdominale, reprezentând colateralele sistemului cav inferior.
 Limfaticele superficiale se drenează în tractul orizontal al nodulilor
inghinali superficiali (sau după o altă grupare: nodulii supero-
externi şi supero-interni inghinali)
 Nervii superficiali provin din ultimii doi nervi intercostali, nervul
iliohipogastric, ilioinghinal şi genitofemoral. Aceşti trei nervi din
urmă, participă la inervaţia senzitivă a teritoriului tegumentar
corespunzător canalului inghinal, şi teritoriului genital.
 Fascia exoabdominală, acoperă sub forma unei foiţe membranoase
aponevroza oblicului extern, formând fascia lui Scarpa. Este aderentă
ligamentului inghinal.
 Pătura aponevrotică este reprezentată de aponevroza oblicului extern.
Prezintă următoarele caracteristici:
 Fasciculele aponevrotice inferioare, formează ligamentul inghinal
(Lig. inguinale) Poupart sau arcada crurală.
 Ligamentul inghinal are două segmente structural diferite.
Segmentul lateral ce trece deasupra psoasului iliac, este mai lat,
formând un centru tendinos de pe care pleacă o parte a oblicului
intern şi a transversului abdominal, şi se continuă în fascia lată.
- Segmentul medial, de aspect ligamentos trece deasupra vaselor
iliace externe. Această parte a ligamentului, văzut de sus, are
forma unui jgheab şi în apropierea inserţiei sale pe tuberculul
pubian, emite o serie de expansiuni fibroase (Ligamentul
lacunar, Lig. reflex). Fascicolele divergente care iau naştere în
urma despicăturii aponevrozei, deasupra tuberculului pubian,
se concentrează formând doi stâlpi sau pilieri.

147
 - Stâlpul lateral (Crus laterale) se inseră pe tuberculul pubian,
stâlpul medial (Crus mediale) având ca loc de inserţie simfiza
pubiană. Stâlpii sus, sunt fortificaţi prin fibre transversale
arciforme (fibrae intercrurales- Fibrae arciformes).

 Fascicolele reflectate oblic în sus şi medial, reprezintă capătul

expansionat al ligamentului inghinal, denumit ligamentul reflex al lui
Colles (Lig. reflexum). Aceste fascicole, în raport cu fascicolele stâlpilor
medial şi lateral se situează mai profund.
 Pătura musculară, este formată de muşchiul oblic intern şi transversul
abdominal, dispuşi în două straturi, care în această regiune se comportă
foarte asemănător, realizând astfel practic un plan muscular unitar.
Participă împreună la formarea următoarelor formaţiuni:
 cremasterul, format din fascicolele musculare care se degajă din
marginea inferioară a acestor muşchi
 tendonul conjunct (Falx inguinalis-Tendo conjunctivus) format din
fascicolele aponevrotice interne ale acestor muşchi, care coboară şi
se inseră pe tuberculul pubian şi creasta pectineală. Este fortificat
şi de fibre provenite din fascia transversală şi dreptul abdominal.
Reprezintă un element cheie în rezolvarea chirurgicală a herniilor
inghinale.
 Anterior este acoperit de aponevroza oblicului extern şi ligamentul
lui Colles.
 Posterior vine în raport cu piramidalul, dreptul abdominal şi fascia
transversală trigonul inghinal, sau punctul slab al lui Gilis.
Marginea inferioară a planului muscular, descrie o curbă cu
concavitatea în jos, care se situează deasupra ligamentului inghinal.
Acest spaţiu, situat între ligamentul inghinal, marginea inferioară a
păturii musculare şi marginea laterală a dreptului abdominal,
circumscrie triunghiul inghinal, la nivelul căreia, lipseşte deci
peretele muscular al regiunii, fiind prezentă doar pătura
aponevrotică. Acest teriotoriu este străbătut de canalul inghinal şi
conţinutul său.
Interstiţiul alcătuit de aponevroza oblicului intern şi muşchiul oblic
intern, conţine porţiunea terminală a nervilor iliohipogastric şi ilioinghinal,

148
care în dreptul spinei iliace antero-superioare ajung aici şi îşi continuă
traiectul deasupra şi paralel cu ligamentul inghinal.
 Fascia transversală, acoperă faţa internă a transversului abdominal,
continuând în jos până la nivelul ligamentului inghinal. Trece deci şi
acoperă şi triunghiul inghinal, unde vine în raport cu aponevroza
oblicului extern. Fascia transversală este formaţiunea, unde se
materializează cel mai pregnant acţiunile mecanice complexe care
acţionează asupra peretelui abdominal, şi care în acest teritoriu prezintă
o serie de fortificări. Dintre acestea amintim:
 ligamentul interfoveolar al lui Hesselbach, aflat în dreptul vaselor
epigastrice inferioare, având ca rol realizarea unei legături
structurale între arcada lui Douglas şi ligamentul inghinal
 bandeleta ilio-pubiană al lui Thomson, dedublează intern
ligamentul inghinal, fiind aderentă de acesta. Întins între spina
iliacă antero-superioară şi tuberculul pubian, fascia transversală la
acest nivel se solidarizează cu ligamentul inghinal, pentru a trece
apoi pe muşchiul ilio-psoas, devenind fascie ilio-psoică.
Ligamentul lui Henle, practic după cum am mai amintit, nu-l
deosebim de tendonul conjunct.
 Fascia transversală între aceste zone rezistente are două zone slabe,
corespunzător canalului inghinal şi canalului femoral. Cât priveşte zona
slab rezistentă inghinală a fasciei transversale, acesta se localizează la
orificiul profund al canalului inghinal, prin care intră cordonul spermatic
respectiv ligamentul rotund în acest canal. Aici fascia transversală nu
este perforată, deci se prezintă şi la acest nivel ca o formaţiune continuă,
dar împinsă în canalul inghinal, participând după cum vom vedea la
alcătuirea fasciei spermatice interne a funiculului spermatic.
Zona slab rezistentă femorală a fasciei transversale acoperă ca sept
femoral (Septum femorale), orificiul intern al canalului femoral. Acest canal,
situat topografic şi descris la coapsă, devine astfel, prin intermediul fasciei
transversale o zonă de slabă rezistenţă, un punct herniar al peretelui
abdominal.
 Spaţiul preperitoneal este interpus între fascia transversală şi peritoneul
parietal anterior, comunicând cu spaţiul retropubian. Acest spaţiu
preperitoneal al regiunii inghinale, este relativ larg, fiind denumit şi
spaţiul lui Bogros. În spaţiul Bogros se găsesc vasele epigastrice
inferioare, care reprezintă elementele vasculare profunde ale regiunii.
 Artera epigastrică inferioară (A.epigastrica inferior), ramură a
arterei iliace externe, cu un calibru considerabil, în regiunea
inghinală pe care o străbate, are două segmente, şi anume:
- segmentul orizontal, scurt, situat inferior de cordonul
spermatic şi lig. rotund al uterului, le încrucişează pe acestea.
- segmentul ascendent, are un traiect oblic în direcţia
ombilicului. Se proiectează pe tegument la nivelul unei linii,
care leagă mijlocul plicii inghinale cu ombilicul. Pentru a nu
leza artera, paracenteza cavităţii abdominale se efectuează

149
 totdeauna în afara acestei linii (şi de preferinţă în stânga,
pentru a se evita leziunea cecului).
- Ramurile arterei epigastrice sunt:
1. artera cremasterică sau artera ligamentului rotund, ataşată acestor
formaţiuni în canalul inghinal
2. ramura pubiană, anastomozată cu ramura omonimă opusă, deasupra
simfizei în spaţiul lui Leusser
3. ramura obturatorie (R.obturatorius), cea mai importantă ramură a
arterei epigastrice inferioare, se anastomozează cu artera obturatorie.
Câteodată voluminoasă fiind, această ramură, poate fi considerată ca
originea arterei obturatorie, care în acest caz apare ca ramura arterei
iliace externe. Această ramură anastomotică, plasată pe ligamentul
lacunar, vine în raport cu orificiul intern al canalului femural.
Lezând această arteră în operaţiile pentru herniile femorale, şi
hemostaza fiind dificilă, poate provoca hemoragii mortale, motiv
pentru care a fost denumită „coroana morţii- corona mortis”.
 Venele epigastrice inferioare, întovărăşesc în număr de câte două
arterele epigastrice, având acelaşi traiect. Înainte de a conflua în
venele iliace externe, se distanţează de artera omonimă, fuzionând
frecvent într-un trunchi comun.
 Limfaticele profunde ale regiunii, urmează traiectul vaselor
epigastrice inferioare. Filtrate deseori de câţva noduli mici situaţi
de-a lungul acestor vase (nodulii limfatici epigastrici) se drenează
în nodulii limfatici iliaci externi.
 Peritoneul, reprezintă stratul profund al regiunii. Lateral de plica
umbilicală medială, în această regiune se formează o plică, determinată
de artera epigastrică inferioară, care ridică peritoneul într-o cută. Această
plică, cea mai laterală dintre plicile ombilicale poartă denumirea de plică
epigastrică (Plica umbilicalis lateralis).
 Plica epigastrică, delimitează la baza ei două depresiuni:
 gropiţa inghinală medială (Fossa inguinalis medialis) situat medial
de plica epigastrică
 gropiţa inghinală laterală (Fossa inguinalis lateralis) lateral de plica
arterei epigastrice; este locul de angajare a cordonului spermatic,
respectiv ligamentul rotund al uterului în canalul inghinal,
reprezentând deci orificiul profund al acestui canal.

4/b. Canalul inghinal (Canalis inguinalis)

Pentru a înţelege formarea canalului inghinal şi dezvoltarea herniilor

inghinale, este necesară o sumară trecere în revistă a unor noţiuni de
embriologie, legate de migrarea glandelor sexuale în viaţa intrauterină.
La bărbat, migraţia testicolului (Descensus testis) din cavitatea
abdominală în scrot, disociează planurile constituente ale peretelui
abdominal, formând în regiunea inghinală un interstiţiu larg, denumit canal
inghinal. Coborârea testicolului în scrot, este dirijată de un ligament,

150
denumit- Gubernaculum testis- fixat de scrot. Testicolul, până în luna a VII-a
coboară în dreptul orificiului inghinal profund. În luna a VII-a intrauterină
traversează canalul, ajungând în luna a VIII-a la nivelul orificiului inghinal
superficial, pentru ca în luna a IX-a să-şi ocupe locul său definitiv în scrot.
Odată cu coborârea testicolului, peritoneul este tras până în scrot,
unde acesta îmbracă testicolul într-o seroasă, denumită tunică vaginală
(Tunica vaginalis testis). Comunicarea între cavitatea peritoneală şi tunica
vaginală se realizează printr-un canal lung, denumit canalul peritoneo-
vaginal (Processus vaginalis testis). Odată cu terminarea migraţiei
testicolului, acest canal se obliterează, persistând între elementele cordonului
spermatic sub forma unui vestigiu, denumit ligament vaginal (Vestigium
processus vaginalis). Canalul peritoneo-vaginal rămas permeabil produce
hernia inghinală (oblică externă) indirectă congenitală.
La femeie, migrarea ovarului este legat deasemenea de formarea
unui canal peritoneo-vaginal, denumit diverticol sau canal Nuck.
Asemănător cu gubernaculum testis, la femeie această migrare este dirijată
de un ligament genito-inghinal, provenit din labiile mari. Ovarul este tras
până în pelvis, canalul Nuck însă este coborât prin canalul inghinal, până la
nivelul labiilor mari. În canalul inghinal, diverticolul Nuck se obliterează,
iar dintr-o porţiune a ligamentului genito-inghinal se formează ligamentul
rotund al uterului (Lig. teres uteri).
Traiect. Canalul inghinal se situează deasupra ligamentului inghinal,
corespunzător segmentului medial al acestuia. Distanţa dintre canal şi
ligamentul inghinal, lateral este de 1,5-2 cm, medial devenind tangente.
Canalul are un traiect oblic, formând un unghi de 15-20˚ axul său
longitudinal şi ligamentul inghinal.
Lungimea canalului este de cca. 4-4,5 cm; fiind mai larg la bărbat şi
mai strâmt la femeie.
Canalul inghinal este constituit din orificii, pereţi şi conţinut.
 Orificiul extern sau superficial (Anulus inguinalis superficialis),
situat deasupra şi lateral de tuberculul pubian la 2 cm, este delimitat de:
 Extern: stâlpul lateral (Crus laterale )
 Intern: stâlpul medial (Crus mediale )
 Superior: fibrele intercrurale (Fibres intercrurales)
 Inferior: de stâlpul posterior, reprezentat de partea aceea a
ligamentului Colles, care se situează corespunzător orificiului mai
profund ca stâlpul medial şi lateral, aceştia din urmă fiind denumiţi
şi stâlpi superficiali.
 Orificiul intern sau profund (Anulus inguinalis profundus). Corespunde
gropiţei inghinale laterale (Fossa inguinalis lateralis) de pe peritoneul
parietal, situat lateral de plica epigastrică şi ligamentul interfoveolar al
lui Hesselbach. Se proiectează cam la mijlocul ligamentului inghinal, la
2 cm, deasupra acestuia. Aparent aici există doar acest orificiu, pentru că
în realitate este acoperit de fascia transversală, care evaginează
infundibuliform, continuându-se în cordonul spermatic. La femeie
deasemenea la acest nivel, fascia transversală nu este întreruptă.

151
Hernia inghinală indirectă dobândită se formează prin fosa inghinală laterală
de-alungul canalului inghinal.

 Pereţi. Simplificat, canalului i se disting patru pereţi:

 peretele anterior, aponevrotic, foarte rezistent, este constituit din
aponevroza oblicului extern. Este peretele prin care se abordează
chirurgical, canalul inghinal.
 Peretele inferior, ligamentos, este format din jgheabul ligamentului
inghinal. Acest perete se utilizează la refacerea peretelui abdominal
în operaţiile pentru herniile inghinale.
 Peretele superior, musculos, este alcătuit din marginea inferioară
liberă a oblicului intern şi transversului abdominal. Este
deasemenea utilizat pentru reconstrucţia peretelui abdominal în
cura chirurgicală a herniilor inghinale
 Peretele posterior, membranos este format din fascia transversală.
Este peretele cel mai subţire, al canalului inghinal cu rol decisiv în
mecanismul producerii herniilor inghinale indirecte. Acest perete
corespunzător gropiţei inghinale mediale (Fossa inguinalis
medialis), situat medial de plica epigastrică, între ligamentul
interfoveolar şi tendonul conjunct, reprezintă deasemenea un
teritoriu slab rezistent al canalului inghinal. Este locul de formare
al herniilor inghinale directe, acestea nu pătrund în canalul
inghinal.
 Conţinutul la bărbat, este reprezentat de cordonul spermatic (Funiculus
spermaticus), care străbate oblic acest canal, până în scrot. Migraţia
testicolului, se face prin împingerea în direcţia scrotului a peretelui
abdominal, care astfel vor alcătui învelişurile cordonului spermatic şi a
testicolului. Aceste învelişuri, corespund cu păturile peretelui abdominal
în felul următor:

152
 Fascia exoabdominală şi fibre din Fascia spermatică externă
oblicul extern:
Oblicul intern şi transversul Muşchiul cremaster şi fascia
abdominal: cremasterică
Fascia transversală: Fascia spermatică internă
Peritoneul (canalul peritoneo- Ligamentul vaginal în cordon
vaginal): Tunica vaginală în scrot
Cordonului spermatic i se ataşează trei nervi, după cum urmează:
 anterior, ramurile genitale ale iliohipogastricului şi ilioinghinalului.
 postero-inferior, ramuri genitale din genitofemoral.
 Conţinutul la femeie: este reprezentat de ligamentul rotund al uterului.
Ligamentul aderă de pereţii canalului inghinal, conferind o structură mai
solidă care la femeie poate fi doar potenţial un canal herniar, formarea
herniilor inghinale fiind foarte rare. Ligamentul rotund al uterului este
însoţit de artera ligamentului rotund (din artera epigastrică inferioară ) şi
vestigiul canalului Nuck.

B. CONŢINUTUL CAVITĂŢII ABDOMINALE

Cavitatea abdominală, cuprinsă între diafragm şi strâmtoarea

superioară a bazinului, include cea mai mare parte a canalului alimentar
împreună cu cele două glande digestive anexate (ficatul şi pancreasul), splina
şi o parte din aparatul urogenital. Limitele sale nu coincid cu cele ale
peretelui abdominal, deoarece părţile laterale ale etajului abdominal superior
(hipocondriile) sunt ascunse înapoia rebordurilor costale, formând o zonă
comună "toracoabdominală", iar etajul abdominal inferior coboară până la
linia ileo-pectineală, încorporând şi bazinul mare.
Se împarte în cavitatea peritoneală (un spaţiu virtual situat între
lamele viscerală şi parietală ale seroasei peritoneale) şi în spaţiul
retroperitoneal situat între peritoneul parietal şi peretele posterior al
abdomenului, care se continuă anterior cu "spaţiul preperitoneal" (descris la
peretele abdominal), iar in jos cu "spaţiul subperitoneal" care include
organele bazinului propriu zis.

I. PERITONEUL (Peritoneum)
Marea parte a cavităţii abdominale este ocupată de cavitatea
peritoneală (Cavitas peritonealis), spaţiu potenţial în care se află total sau
parţial organele cavitare abdominale.
Peritoneul de origine mezodermică este format dintr-o foiţă parietală
(Peritoneum parietale) dezvoltată din somatopleură şi care căptuşeşte

153
cavitatea abdominală şi este aderentă de peretele musculofascial al acestuia
şi dintr-o foiţă viscerală (Peritoneum viscerale) care îmbracă total sau parţial
organele abdominale, majoritatea acestora fiind situate intraperitoneal,
originea acesteia fiind din splanhnopleură.
Învelişul peritoneal al organelor formează tunica seroasă, foiţa
externă, aderentă de peretele acestora prin stratul subseros (Tela subserosa).
Este o membrană suplă, lucioasă, formată de celule epiteliale turtite,
numite datorită originii lor celule “mezoteliale”, cu proprietăţi de absorbţie şi
secreţie. Fiziologic secretă o peliculă de lichid seros peritoneal, care se
prelinge pe suprafaţa peritoneului, facilitând mişcările viscerelor (în primul
rând al celor cavitare intraabdominale şi pelviene).
Cavitatea peritoneală la bărbat este închisă, la femeie comunicând cu
exteriorul prin orificiul abdominal al tubei uterine şi canalele genitale.
Raportul organelor abdominale cu peritoneul:
 Organele intraperitoneale sau libere sunt acoperite de jur împrejur de
peritoneu, având dedublări peritoneale (mezouri, ligamente) care le
fixează fie de peretele posterior al abdomenului, fie de viscerele
învecinate. Hilul acestor organe rămâne cuprins dar neacoperit de
peritoneu (ex. Intestinul subţire, splina).
 Organele primar retroperitoneale (rinichii, ureterele), se dezvoltă şi
rămân situate în retroperitoneu sau continuă în spaţiile extraperitoneale
aflate în continuarea retroperitoneului (ex.spaţiul pelvi-subperitoneal).
 Organele secundar retroperitoneale. Se dezvoltă intraperitoneal, sunt
părţi ale sistemului alimenter subdiafragmatic. În cursul evoluţiei, devin
apropiate peretelui abdominal posterior acoperit de peritoneul parietal,
care se contopeşte cu peritoneul visceral de pe faţa organului,
transformându-se fibros în “Lame de coalescenţă” sau lame de acolare,
care alipesc viscerele de planurile abdominale posterioare. Lamele de
coalescenţă au termeni proprii. Marea parte a duodenului şi pancreasului
sunt acolate de lama Treitz, colonul ascendent şi descendent de lamele
Toldt, de peretele spaţiului retroperitoneal. Deoarece colonul ascendent
şi descendent sunt învelite aproape 2/3 de peritoneul visceral, iar numai
peretele posterior al acestora devine secundar retroperitoneal aceste două
organe sunt considerate ca fiind organe “mezo-peritoneale”.
 Dedublările sau reflexiunile peritoneale: Foiţele peritoneale dublate care
se reflectă între peretele anterior şi cel posterior pe de o parte şi organele
abdominale pe de alta, precum şi cele care sunt dispuse între organele
abdominale deobicei învecinate embriologic derivă din metenterul
ventral şi mezenterul dorsal. Sunt divizate în mezouri, ligamente şi
epiploane.
 Mezourile sunt membrane peritoneale dublate dispuse între
peretele posterior al abdomenului şi părţi ale tubului digestiv. Au
originea prin rădăcina mezoului (Radix) de pe peretele posterior
abdominal unde încrucişează formaţiunile retroperitoneale care se
află îndărătul acestora (descrise detaliat la regiunile topografice ale
organelor care dispun de mezouri) ca mezenterul, mezocolonul

154
 transvers şi mezosigmoidul. Mezourile au o inserţie terminală largă
pe segmentul de tub digestiv, mai extinsă ca şi lungimea acestuia,
permiţănd astfel libertate în mişcările pe care le execută
(peristaltism). Mezourile au rol mecanic de susţinere şi rol trofic,
nutritiv, deoarece în ţesutul conjunctiv aflat între foiţele lor se
găsesc vasele şi ramurile nervoase terminale pentru hilul sau
hilurile organului pe care se fixează.
 Ligamentele peritoneale sunt repliuri peritoneale cu rol
preponderent mecanic, care fixează organele intraperitoneale între
ele sau de pereţii abdomenului şi sunt denumite în raport cu forma
lor (ex.la ficat: lig. falciforme, lig.coronarium) sau organele între
care se află (ex.lig.hepato-duodenale, lig.gastrocolicum,
lig.gastrolienale).
 Epiplonul sau omentul mic (Omentum minus) este o membrană
peritoneală dublă, situată în plan frontal unind hilul hepatic cu
porţiunea superioară a duodenului, curbura mică a stomacului şi
esofagul abdominal. Componentele omentului mic sunt:
- Ligamentul hepatoduodenal (Lig.hepatoduodenale) partea
voluminoasă şi cea mai valoroasă a micului epiplon, conţine
elementele pediculului hepatic şi delimitează anterior orificiul
bursei omentale.
- Ligamentul hepatogastric (Lig.hepatogastricum) este partea
omentului mic inserată pe curbura mică a stomacului şi
esofagul abdominal, având o parte superioară mai densă şi o
parte inferioară transparentă.
 Epiplonul sau omentul mare (Omentum majus) este format dintr-o
parte liberă (şorţul epiploic), formată din mai multe foiţe
peritoneale contopite, între care se află un ţesut adipos abundent şi
reţeaua vasculară bogată (ramuri din vasele gastroomentale-
epiploice). Prezintă o mobilitate crescută prin care poate forma nişa
de protecţie în jurul focarelor lezionale.
- Partea liberă a epiplonului se extinde de pe faţa anterioară a
colonului transvers în etajul inframezocolic înaintea
intestinelor în planul frontal.
- Partea omentului mare fixează totodată prin părţi ligamentare,
cu conţinut vasculo-nervos şi organele învecinate şi anume:
- lig.gastrocolicum între curbura mare a stomacului şi tenia
omentală a colonului transvers, care de la acest nivel va
continua în partea liberă omentală.
- lig.gastolienale şi lig.phrenicocolicum deasemenea sunt
considerate ca expansiuni ale epiplonului mare.
 Bursa omentală (Bursa omentalis) denumită şi micul sac peritoneal este
cavitatea virtuală retrogastrică, descrisă mai pe larg în partea de
anatomie topografică a etajului supramezocolic, sistematic prezentând
următoarele părţi:

155
  Orificiul bursei omentale ”hiatusul WInslow” (Foramen omentale /
epiploicum)
 Pereţii bursei omentale: anterior stomacul şi epiplonul mic,
posterior peritoneul parietal, inferior mezocolonul transvers, spre
stânga lig.gastrosplenicum şi lig.phrenosplenicum.
 Cavitatea bursei omentale este subdivizată într-un antreu
(Vestibulum bursae omentalis) şi o cavitate propriu-zisă. Între
aceste părţi cavitatea este îngustată de două plici peritoneale
vasculare (Plica gastropancreatica şi plica hepatopancreatica).
 Recesurile bursei omentale sunt funduri de saci ale cavităţii,
dispuşi după cum arată denumirea lor (Recessus superior spre
esofag; Recessus inferior spre epiplonul mare; Recessus lienalis
spre hilul splinei).
 Plicile şi fosele (recesurile) intraperitoneale
Peritoneul visceral urmează toate variaţiile de relief ale organelor
intraabdominale, localizându-se în trecerea lui de pe un organ pe altul în
spaţiile dintre acestea, formând dedublări, mezouri, ligamente, epiploane,
şanţuri şi plici. Aceste formaţiuni sunt prezente în special acolo unde ele
subdivizează în etaje şi loje cavitatea peritoneală, pe de o parte iar pe de alta
se află zonele de tranziţie între segmentele tubului intestinal.
Toate aceste formaţiuni vor fi detaliate în capitolele de anatomie
topografică, deoarece la descrierea raporturilor spaţiale ale organelor cele
peritoneale sunt de prim ordin.
Formaţiunile amintite în cele ce urmează pot fi sediul atât al
herniilor abdominale interne (ileusuri) cât şi al unor peritonite localizate şi
ascunse.
 Plicile duodeno-jejunale (Plica duodenojejunalis / duodenalis
superior, inferior) delimitează între aceste părţi şi peritoneul
parietal funduri de saci (recessus duodenalis superior et inferior).
 Plicile cecale (Plica iliocaecalis superior, inferior) şi fosetele
iliocecale (Recessus iliocaecalis superior, inferior, Recesses
retrocaecalis).
 Recesurile dintre ficat şi diafragm, compartimentat (Recessus
subphrenici) şi între ficat şi rinichi (Recessus hepatorenalis
Morisson), acesta din urmă fiind cel mai profund sac al cavităţii
peritoneale în poziţia de decubit dorsal.
 Peritoneul parietal anterior
Formaţiunile aflate în spaţiul preperitoneal plicaturează peritoneul
parietal anterior, la baza cărora se produc fosete, toate acestea având relaţii
cu regiunea inghinală, unde sunt descrise.
 Plica umbilicalis mediana, aflată între vârful vezicii urinare şi
umbilic este reliefată de coarda uracăi.
 Plica umbilicalis medialis ridicată de coarda arterei umbilicale.
 Plica umbilicalis lateralis (epigastrica) dată prin cudarea
peritoneală a traiectului arterei epigastrice inferioare.

156
  Între plici se formează mici fosete (Fossa supravesicalis) iar într-o
parte şi alta a plicii epigastrice Fossa inguinalis medialis şi
lateralis.
 Peritoneul urogenital
Este partea pelviană a cavităţii peritoneale care formează cavitatea
pelvi-peritoneală. Aflată în raport cu organele pelviene est detaliată la
topografia acestei cavităţi. Formează ligamente cu rol de fixare şi de nutriţie
pentru organele pelviene şi funduri de sac, numite excavaţii.
 Ligamentum latum uteri (cu părţile sale: Mesometrium,
Mesosalpinx, Mesovarium) şi ligamentum suspensorium ovarii.
 Excavatio rectouterina (Douglas) şi vesicouterina, iar la bărbat
Excavatio rectovesicalis.
 Pasajele cavităţii peritoneale
Mezocolonul transvers divizează cavitatea abdomino-peritoneală în
cele două etaje sau spaţii supramezocolic şi inframezocolic, compartimentate
în loje şi bursa omentală, respectiv în regiunile intestinale inframezocolice.
 Între cele două etaje pentru scurgerea lichidelor peritoneale
patologice (sânge, exudat) există două funduri de sac preferenţiale
şi anume Recessus hepatorenalis şi Excavatio rectovasicalis la
bărbat.
 Recessus suprahepaticus (subphrenicus) este spaţiul divizat de
foiţele ligamentului coronar al ficatului în mai multe
compartimente şi devine zona cu drenaj minim.
 În etajul inframezocolic se formează următoarele firide paracolice
şi mezentericocolice:
- Şanţul parietocolic stâng (între colonul descendent şi peretele
abdominal). Este obturat spre etajul supramezocolic prin
ligamentul frenico-colic, care fixează flexura stângă a
colonului de diafragm, astfel devenind obstacol de drenaj pe
această cale din etajul supramezocolic.
- Şanţul parietocolic drept este deschis spre spaţiul subhepatic al
etajului supramezocolic, unde se drenează fluidele din lojile
acestui spaţiu, inclusiv bursa omentală.
- Spaţiul mezentericocolic stâng aflat între rădăcina
mezenterului dispus diagonal şi colonul descendent, are forma
unui triunghi care are baza deschisă în jos şi drenează spre
excavaţiile bazinului.
- Spaţiul mezentericocolic drept aflat între rădăcina
mezenterului şi colonul ascendent are formă triunghiulară
având vârful situat spre confluenţa ileocecală, fără posibiltatea
de drenaj înspre excavaţiile pelvisului.

157
 II. CANALUL ALIMENTAR SUBDIAFRAGMATIC
Cuprinde partea abdominală a esofagului, stomacul, intestinul
subţire (Duodenul, jejunul şi ileonul), intestinul gros (cecul, colonul şi
rectul), ultimul aparţinând de fapt bazinului. La aceste viscere cavitare se
adaugă cele două mari organe solide (glandulare) anexate tubului digestiv,
ficatul şl pancreasul, care îşi varsă secreţiile în duoden.
1. PORŢIUNEA ABDOMINALA A ESOFAGULUI
(ESOFAGUL TERMINAL)
(Pars abdominalis oesophagei)
Lungă de 2-3 cm, vine în continuarea părţii toracice (descrisă la
mediastinul posterior), ţinând de la hiatul esofagian al diafragmului până la
orificiul cardic al stomacului. Este cuprinsă de fasciculele musculare ale
diafragmului, care încrucisându-se larg înapoia esofagului dau naştere unui
canal de alunecare, acoperit de o lamă conjunctivă ("membrana freno-
esofagiană" Treitz-Laimer-Bertelli ) întreţesută de fibre musculare desprinse
din diafragm ("muşchiul Rouget"), care pătrund în peretele esofagului
fixându-l elastic.
Esofagul terminal, însoţit de trunchiul vagal stâng (aplicat pe faţa sa
anterioară) şi de trunchiul vagal drept (alăturat feţei posterioare), este
acoperit de peritoneul numai anterior şi lateral. Vine în raport:
 anterior şi la dreapta cu lobul stâng şi caudat al ficatului ;
 la stânga cu fundul stomacului ;
 posterior cu diafragmul şi aorta.
Structura sa este asemănătoare eu cea a părţii toracice (vezi la
mediastin). Primeşte ramuri din a. phrenica inferior şi a. gastrica sinistra.
Venele din submucoasă şi din jurul esofagului terminal alcătuiesc un bogat
plex venos , importantă oale de anastomoză porto-cavă, sediul varicelor

158
esofagiene în hipertensiunea portală. Limfaticele sunt conectate cu nodulii
limfatici ai stomacului.

2. STOMACUL (Ventriculus, gaster)

Este segmentul cel mai dilatat al tubului digestiv (cu o capacitate
medie de 1300 ml), intercalat între esofag şi duoden, având o formă saculară,
cu partea voluminoasă în sus şi cea îngustă în jos, încurbată spre dreapta. Pe
viu are aspectul unui "J" majuscul, cu o porţiune lungă verticalizată şi alta
scurtă, orizontalizată.
 Configuraţie exterioară:
 Superior comunică cu esofagul prin orificiul cardic sau "cardia"
(Ostium cardiacum),
 Inferior se continuă cu duodenul prin orificiul piloric (Ostium
pyloricum). Are doi pereţi, unul anterior (Paries anterior) orientat
înainte şi uşor în sus, altul posterior (Paries posterior) dirijat înapoi
şi puţin în jos. Cei doi pereţi sunt despărţiţi prin "curburile
stomacului", dintre care curbura mică (Curvatura ventriculi minor)
concavă şi orientată spre dreapta, vine în continuarea flancului
drept al esofagului, urmând la început un traiect vertical apoi unul
transversal, uşor ascendent spre dreapta. Pe viu este liniară şi
relativ fixă. Limita dintre segmentul vertical şi cel orizontal al
micii curburi este marcată de un mic şanţ (Incisura angularis) situat
în apropierea pilorului.
 Curbura mare (Curvatura ventriculi major) continuă flancul stâng
al esofagului, formând cu acesta un unghi ascuţit, deschis spre
stânga ("unghiul His"- Incisura cardiaca). Circumscrie fundul
stomacului, apoi coboară vertical pe o porţiune lungă, după care
arcuieşte spre dreapta şi în sus până la pilor. Pe viu este curbă,
mobilă, cu dimensiuni variabile.
 Macroscopic stomacul se compune din următoarele patru porţiuni mari :
 porţiunea cardică (Pars cardiaca) răspunzând zonei fără limite
precise din jurul orificiului cardic;
 fundul (Fundus ventriculi) care corespunde părţii superioare,
boltite, situată deasupra orizontalei ce trece prin unghiul cardic;
 corpul (Corpus ventriculi) venind în continuarea fundului, până la
un plan vertical-oblic ce trece prin incisura angulară ;
 porţiunea pilorică (Pars pilorica) care se întinde de la incisura
angulară până la "şanţul duodenopiloric", marcat adesea de vena
prepilorică (V. prepylorica) sau în lipsa acesteia explorabil pe viu
prin consistenţa mai fermă la palpare a pilorului. La rândul său,
porţiunea pilorică se împarte într-un segment uşor dilatat (Antrum
pyloricum) care vine în continuarea corpului stomacului, şi altul în-
gust, scurt de 3-5 cm, cu direcţie uşor ascendentă spre dreapta şi
înapoi, numit "canalul piloric" (Canalis pyloricus) fără limite
precise.

159
  Porţiunea cardică, fundul şi corpul stomacului alcătuiesc împreună
partea verticală (mai voluminoasă) a stomacului cu rol
preponderent digestiv (Pars digestoria), iar porţiunea pilorică
reprezintă partea orizontală cu funcţie predominant evacuatorie
(Canalis egestorius).

 Configuraţie interioară. La interior stomacul este reliefat de numeroase

pliuri ale mucoasei (Plicae gastricae), structuri dinamice dintre care două
longitudinale au o oarecare constanţă pe fiecare faţă a stomacului.
Acestea din urmă se desfăşoară de-a lungul curburii mici, delimitând
şoseaua gastrică" Waldeyer, care conduce lichidele spre duoden. De-
asemenea, la nivelul orificiului cardia (corespunzător unghiului His) se
remarcă o plică cu caracter constant, denumită de clinicieni "valvula
cardio-esofagiană" Gubaroff. În rest, pliurile sunt neregulate, frecvent
anastomozate între ele, variabile ca poziţie şi dimensiuni, delimitând arii
cu diametrul până la 5 mm (Areae gastricae) pe suprafaţa cărora cu lupa
se observă mici ridicături (Plicae villosae), şanţuri şi cripte fine
(Foveolae gastricae) în care se varsă secreţiile glandelor gastrice.
 Structura stomacului. De la interior spre exterior stomacul este format
din următoarele patru pături (tunici) şi lame (tela) :
 Pătura mucoasă (Tunica mucosa) de culoare roşiatică (contrastând
cu mucoasa albă-cenuşie a esofagului) este stratul cel mai gros al
stomacului, acoperit la suprafaţă cu un epiteliu simplu cilindric de
protecţie, conţinând glandele gastrice cu rol secretor. Acestea din
urmă se împart în :
- glandele cardice (Glandulae cardiacae) tubuloase, produ-
cătoare de mucus;
- glandele gastrice propriu-zise (Glandulae gastricae propriae)
tubuloase, foarte răspândite la nivelul fundului şi corpului,
producătoare de pepsinogen, acid clorhidrie şi mucus ;
- glandele pilorice (Glandulae pyloricae) tubulare simple sau
ramificate, situate în porţiunea pilorică, care secretă mucus şi
gastrină. În ţesutul conjunctiv subepitelial şi interglandular se
întâlnesc rari foliculi limfatici (Folliculi lymphatici gastrici) şi
o pătură subţire de muşchi netezi (Lamina muscularis
mucosae), care influenţează relieful fin al mucoasei.

160
  Lama submucoasă (Tela submucosa) formată din ţesut conjunctiv
lax, foarte abundent, conţine vase şi o reţea nervoasă vegetativă
(Plexus submucosus Meissner). Permite adaptarea mucoasei la
modificările de formă ale stomacului.
 Pătura musculară (Tunica muscularis) se compune din trei straturi
cu orientare diferită :
- stratum longitudinale, concentrat de-a lungul curburilor
(continuu numai pe curbura mare), slab reprezentat şi disociat
pe peretele anterior şl posterior ;
- stratum circulare, uniform dispus, generând la nivelul pilorului
o bandă inelară, care separă stomacul de duoden (M. sphincter
pylori). Acest muşchi neted, împreună cu pliul mucos pe care
îl scoate în relief şl cu orificiul pe care îl circumscrie,
constituie pilorul (Pylorus) ;
- fibrele oblice (Fibrae obliquae) particulare stomacului, coboară oblic şi se
răspândesc pe cei doi pereţi ai părţii digestorii a stomacului.
 Lama subseroasă (Tela subserosa), alcătuită din ţesut conjunctiv,
leagă seroasă de pătura musculară. Dă naştere la două benzi
fibroase, care contribuie la menţinerea formei curbate de "J" a
stomacului.
 Pătura seroasă (Tunica serosa) este identică cu peritoneul care
îmbracă stomacul, lăsând liberă e mică zonă pa faţa posterioară a
fundului, în limitele căreia stomacul aderă de diafragm. Peritoneul
se continuă cu omenturile şl ligamentele peritoneale din jurul său,
descrise la capitolul precedent, urmând ca unele precizări să se facă
la ficat şi căile biliare.
 Raporturile topografice.
 Peretele anterior se proiectează în epigastru şi hipocondrul stâng,
partea sa dreaptă fiind acoperită de lobul stâng şi lobul pătrat al
ficatului.
- Aria neacoperită a peretelui anterior vine în raport direct cu
peretele abdominal, configurând "triunghiul Labbe" mărginit
la stânga de arcul costal stâng, la dreapta de marginea
inferioară a ficatului, inferior de linia orizontală inconstantă ce
uneşte cartilajele costala al 9-lea drept şl stâng.
- Zona care corespunde hipocondrului stâng se află in porţiunea
antero-inferioară a hemitoracelui stâng, îndărătul coastelor 5-
9. Denumită "spaţiul semilunar Traube", această zonă de
forma unei calote este delimitată inferior de arcul costal stâng,
iar superior de o linie convexă, care arcuieşte sub vârful
inimii, urmând cupola stângă a diafragmului şl marginea
anterioară a splinei.
 Peretele posterior priveşte spre bursa omentală şi prin
intermediul ei are relaţii cu: corpul pancreasului (pe cea mai
mare întindere), cu polul superior al rinichiului stâng şi glanda
suprarenală stângă (mai sus de pancreas), cu faţa viscerală, a

161
 splinei (în sus şi spre stânga), cu mezocolonul transvers şi
flexura duodenojedunală (în jos de pancreas).
 Orificiul cardic se situează la nivelul vertebrei Th11; fundul
stomacului se mulează pe cupola stângă a diafragmului,
înălţându-se până la coasta a 5-a din stânga, venind în raport
indirect cu inima, pleura şi plămânul stâng ; pilorul se găseşte
înaintea vertebrelor L1-2 (dacă stomacul este gol), coborând şi
deplasându-se la dreapta în raport cu gradul de umplere a
stomacului.

 Vasele şi nervii stomacului.

 Principala sursă de vascularizaţie a stomacului este artera
gastrică stângă (A. gastrica sinistra), care se detaşează direct din
trunchiul celiac şi prin ligamentul gastropancreatic ajunge la
curbura mică, dând ramuri şi la esofag (Rr.esophagei).
Coborând de-a lungul curburii mici, se anastomozează în plin
canal cu artera gastrică dreaptă (A. gastrica dextra) ramură a
arterei hepatice comune, formând împreună "arcada arterială a
micii curburi".
 Artera gastroepiploică stângă (A.gastro-omentalis/epiploica
sinistra) desprinsă din artera lienală, urmează curbura mare,
anastomozând în plin canal cu corespondentul său opus
(A.gastro-omentalis/epiploica dextra) din artera gastro-
duodenală, înapoia pilorului. În acest fel ia naştere "arcada
arterială a curburii mari.
 Cele două arcade arteriale emană numeroase colaterale
subseroase, care străbat musculatura, formând în submucoasă o
bogată reţea arteriolocapilară. Pentru omentul mare se desprind
ramuri separate (Rr. epiploici) din gastroepiploică dreaptă şi
stângă.
 Fundul stomacului (pe faţa posterioară) este irigat de ramuri
scurte (Aa. gastricae breves ) cu originea din artera lienală.

162
 Venele însoţesc arterele omonime, realizând de-a lungul curburilor
două arcade venoase : pe curbura mică prin anastomozarea venelor
gastrică stângă şi dreaptă (V. gastrica sinistra şi dextra), amândouă
dirijate spre trunchiul venei porte, iar pe curbura mare prin
anastomozarea venelor gastroepiploice stângă şi dreaptă
(V.gastroomentalis/epiploica sinistra şi dextra) prima tributară
venei lienale, a doua venei mezenterice superioare. Venele gastrice
scurte (Vv. gastricae breves) sunt colectate tot de vena lienală.

 Limfaticele sunt reprezentate prin două reţele mari (mucoasă şi

musculară) contopite într-o reţea unică, subperitoneală, ce se
împarte în următoarele 4 arii de drenaj :
- De la curbura mică şi teritoriul cel mai întins al corpului şi
fundului gastric limfa este colectată de nodulii limfatici situaţi
în partea stângă, superioară, a curburii mici (Nodi lymphatici
gastrici sinistri) ;
- Din zona pilorului şi partea inferioară a corpului stomacal
(regiunea antropilorică) limfa este dirijată spre nodulii
limfatici plasaţi lângă vasele gastroepiploice din dreapta (Nodi
lymphatici gastro-omentales/epiploici dextri) şi la cel cuprinşi

163
 în spaţiul limitat de pilor, prima porţiune a duodenului şi capul
pancreasului (Nodi lymphatici pylorici);
- Din porţiunea superioară stângă a curburii mari limfa este dre-
nată de nodulii eşalonaţi în lungul arterei lienale şi a marginii
superioare a pancreasului, până la hilul splinei (Nodi
lymphatici pancreaticolienales) ;
- Din zona mai mică corespunzătoare segmentului inferior al
curburii mici şi unei părţi a regiunii pilorice limfaticele sunt
tributare grupului gastric drept (Nodi lymphatici gastrici
dextri) şi piloric superior, conectat cu nodulii limfatici plasaţi
în jurul arterei hepatice proprii. Din toate teritoriile enumerate
mal sus limfa este condusă în final la grupul limfonodular
regional situat în jurul trunchiului celiac (Nodi lymphatici
celiaci).

 Nervii stomacului sunt de natură parasimpatică şi simpatică, primii

controlând cu prioritate secreţia de acid clorhidrie. Din trunchiul
vagal anterior se desprind ramuri parasimpatice (Rr. gastrici
anteriores) care descind de-a lungul curburii mici, împrăştiindu-se
pe faţa anterioară a stomacului, până în regiunea pilorică.
Trunchiul vagal posterior emană la fel o serie de ramuri la faţa
posterioară a stomacului (Rr. gastrici posteriores). Trunchiul vagal
anterior traversează joncţiunea esogastrică ca o formaţiune unică
sau dublă, aderentă de esofag, cedând filete cardiei, fundului
stomacului şi micii curburi (Ramura tuberozitară descendentă,
ramurile tuberozitare recurente. Trunchiul vagal posterior
contractează relaţii laxe cu esofagul, situat înapoia locului unde
artera gastrică stângă atinge mica curbură a stomacului. Este un
trunchi mare, robust, care dă aceleaşi ramuri cardice, tuberozitare
şi de-a lungul curburii micii ca trunchiul vagal anterior.
 Pilorul primeşte inervaţie parasimpatică din ramurile hepatice ale
trunchiului vagal anterior ("nervii hepato-pilorici"), care trecând

164
 prin omentul mic se distribuie pe faţa posterioară a pilorului şl
bulbului duodenal. Componenta simpatică este reprezentată de
plexurile periarteriale (Plexus gastrici) desprinse din ganglionul
celiac, care ajung la curburile stomacului fie pe calea arterelor
gastrice stângă şi dreaptă, fie însoţind arterele gastroepiploice.
 Ramurile fine de provenienţă, vagală şi simpatică dau naştere în
submucoasă şi în musculara stomacului la două reţele nervoase
vegetative (Plexus submucosus Meissner şi plexus myentericus
Auerbach) conţinând şi microganglioni intramurali.

3. INTESTINUL SUBŢIRE (Intestinum tenue)

Vine în continuarea stomacului, de la orificiul piloric până la
orificiul ileocecal, având pe viu o lungime de 5-6 m şi un calibru de 3-4 cm
(mai mic în porţiunea terminală). Se împarte în trei segmente, unul fix
(duodenul) şi alte două mobile ( jejunul şi ileonul ).
3/a. Duodenul (Duodenum)

Are formă de semicerc sau de potcoavă, mai rar de "U"sau "V"

majuscul, foarte rar inelară. Se socoteşte de la "şanţul duodenopiloric" (vena
prepilorică) până la flexura duodenojejunală. Lungimea sa măsoară 30 cm
(12 lăţimi de deget), iar diametrul 4 cm, fiind mai larg în porţiunea iniţială,
îngustîndu-se treptat spre jejun.
 Configuraţie exterioară. Duodenul se divide în patru părţi, despărţite prin
trei flexuri sau unghiuri :
 Porţiunea superioară (Pars superior) numită şi "bulbul duodenal",
cea mai largă şi mobilă, care ţine de la şanţul duodenopiloric până
la colul vezicii biliare, orientându-se în sus, spre dreapta şi înapoi,
formând la limita de trecere în segmentul următor flexura
duodenală superioară (Flexura duodeni superior );
 Porţiunea descendentă (Pars descendens) cea mai lungă şi culcată
pe corpul vertebrelor L2-3, vine continuarea primei porţiuni, cotind
spre stânga în dreptul vertebrei L4 (Flexura duodenii inferior);
 Porţiunea orizontală sau inferioară (Pars horizontalis sau pars
inferior) intersectează coloana vertebrală corespunzător vertebrei
L4. În cazul când duodenul are formă de "V", lipseşte sau este
foarte redusă ;
 Porţiunea ascendentă (Pars ascendens) urcă pe flancul stâng al
coloanei vertebrale până la vertebra L2, unde se inflectează în
unghi ascuţit, dând naştere flexurii duodenojedunale (Flexura
duodenojejunalis). Aceasta esta suspendată de fascicule musculare
fixate de stâlpul stâng al diafragmului şi de faţa anterioară a aortei
(M. suspensorius duodeni) Treitz, fapt pentru care flexura
duodenojejunală se consideră ca unul din segmentele cele mai fixe
ale duodenului.

165
 Configuraţie interioară. Suprafaţa internă a duodenului în porţiunea
superioară este aproape netedă. De la flexura duodenală superioară
începe să schiţeze reliefuri, dar pliurile circulare caracteristice întregului
intestin subţire (Plicae circulares Kerkring) se evidenţiază clar numai în
jos de zona îngustată a porţiunii descendente situată deasupra papilei
Vater (strâmtoarea supravateriană).
 Pe peretele posterior al porţiunii descendente, paralel cu cavitatea
potcoavei duodenale şi perpendicular pe pliurile circulare, coboară
o plică longitudinală a mucoasei (Plica longitudinalis duodeni)
determinată de canalul coledoc, ce străbate oblic peretele duodenal.
Capătul inferior al acestui pliu se termină cu o proeminenţă
rotunjită (Papilla duodeni major-Vater), pe care se află orificiul
comun sau separat de deschidere în duoden a canalului coledoc şi
pancreatic principal. Cu 2-3 cm mai sus de acest nivel, pe acelaşi
pliu longitudinal sau la stânga de el, se schiţează frecvent o altă
ridicătură mai mică (papilla duodeni minor), unde se deschide
canalul pancreatic accesor..
 Structura duodenului. Peretele duodenului prezintă aceleaşi pături şi
lame ca tubul digestiv subdiafragmatic în general (vezi structura
intestinului subţire). De aceea, în continuare ne referim numai la
aspectele particulare duodenului. Mucoasa nu conţine foliculi limfatici
solitari. În submucoasă se află "glandele duodenale Brunner" (Glandulae
duodenales), care - deşi se întâlnesc în proporţie redusă şi în partea
pilorică a stomacului - constituie caracterul histologic esenţial al
duodenului. Sunt glande tubulare bogat ramificate, producătoare de
mucus,ale căror canale excretoare neobişnuit de lungi se deschid în
fundul criptelor Lieberkuhn. Sunt răspândite în porţiunea superioară şi
descendentă a duodenului (până la nivelul papilei duodenale mari), de
unde în jos densitatea lor diminua brusc.
 Unele particularităţi ale păturii musculare vor fi amintite la căile
biliare extrahepatice, deoarece ultimul segment al canalului

166
 coledoc puternic angrenat în musculatura duodenului formează cu
aceasta un dispozitiv comun.
 Peritoneul (Ligamentul hepatoduodenal al omentului mic) înveleşte
complet numai prima jumătate a porţiunii superioare. Restul
duodenului este acoperit de seroasă numai pe faţa anterioară.
Porţiunea descendentă este intersectată de inserţia parietală a
mezocolonului transvers, iar porţiunea orizontală (inferioară) de
rădăcina mezenterul. Datorită acestei dispoziţii, în vecinătatea
duodenului se naşte un număr de recesuri sau fosete peritoneale:
două pungi la stânga porţiunii terminale, având formă triunghiulară
cu deschiderea în jos şi în sus (Recessus duodenalis superior şi
inferior) delimitate de câte un pliu întins de la porţiunea ascendentă
şi flexura duodenojejunală spre peritoneul parietal posterior (Plica
duodenojejunalis şi plica duodenomesocolica); una înapoia
porţiunii orizontale a duodenului (Recessus retroduodenalis); alta
inconstantă, plasată la stânga ultimei părţi a duodenului (Recessus
paraduodenalis). Ca o particularitate a ţesutului conjunctiv
extraperitoneal menţionăm prezenţa "fasciei de coalescenţă
retroduodenopancreatică" (Treitz), situată înapoia duodenului şi
pancreasului, rezultată prin fuzionarea mezoului duodenal cu
peritoneul parietal primar în viaţa embrionară.
 Raporturi topografice. În raport cu peretele abdominal duodenul se
proiectează în epigastru şi regiunea umbilicală. Circumscrie o arie ce se
întinde în sus până la orizontala care leagă capetele anterioare ale
coastelor 8, în jos până la orizontala ce intersectează umbilicul, la stânga
până la verticala situată la două lăţimi de degete de planul mediosagital,
la dreapta până la verticala ce trece la 3-4 lăţimi de degete de planul
mediosagital. Este situat profund, în relaţie strânsă cu coloana vertebrală,
aflat atât etajului supramezocolic, cât şi celui inframezocolic al
abdomenului (limita fiind marcată de baza de implantare a
mezocolonului transvers).
 Porţiunea superioară vine în raport cu: lobul pătrat al ficatului şi
colul vezicii biliare (superior), canalul coledoc, vena portă şi artera
gastroduodenală (posterior), ligamentul hepatoduodenal (superior)
şi capul pancreasului (inferior).
 Porţiunea descendentă, înjumătăţită de inserţia mezocolonului
transvers, întreţine relaţii cu: faţa viscerală a ficatului, vezica
biliară şi extremitatea dreaptă a colonului transvers (anterior şi
superior), ansele jejunale (anterior şi inferior), zona perihilară a
rinichiului drept, pediculul renal şi partea superioară a ureterului
drept (posterior) prin mijlocirea fasciei de coalescenţă Treitz, cu
capul pancreasului intim conectat (medial), ficatul şi colonul
ascendent (lateral).
 Porţiunea orizontală, încrucişată de inserţia mezenterului, are
relaţii cu: vasele mezenterice superioare (anterior), aorta, vena cavă
inferioară şi prin mijlocirea fasciei Treitz cu coloana vertebrală

167
 (posterior), cu capul pancreasului (superior) şi ansele jejunale
(inferior).
 Porţiunea ascendentă vine în raport: prin intermediul
mezocolonului transvers cu antrul piloric (anterior), vasele renale
drepte (posterior), aorta şi rădăcina mezenterului (la dreapta), la
distanţă cu marginea medială a rinichiului stâng (la stângă).
Flexura duodenojejunală, important reper la identificarea anselor
intestinale, este situată sub corpul pancreasului (imediat sub
inserţia mezocolonului transvers), înaintea stâlpului stâng al
diafragmului, pe flancul stâng al vertebrelor L1-2, la dreapta de
rinichiul stâng.
 Vasele şi nervii. Vasele sanguine ale duodenului sunt comune cu cele
ale capului pancreasului.
 Din artera gastroduodenală se desprind două artere pancreatico-
duodenale superioare (Aa. panoreaticoduodenales superiores);
 Din artera mezenterică superioară alte două artere
pancreaticoduodenale inferioare (Aa. pancreaticoduodenales
inferiores), care între capul pancreasului şi potcoava duodenală
formează două arcade arteriale, din care se separă ramuri fine
pentru duoden şi pancreas (Rr. pancreatici, rr. duodenales).
 Porţiunea superioară a duodenului (mai precar vascularizată)
primeşte ramuri subţiri direct din artera gastroduodenală (aa.
supraduodenales superiores).
 Venele pancreaticoduodenale (Vv. pancreaticoduodenales) însoţesc
arterele omonime şi sunt tributare venei mezenterice superioare.
Vena prepilorică (v. prepylorica), element de limită între pilor şi
duoden, deobicei se varsă direct în trunchiul venei porte.
 Limfaticele sunt dirijate spre grupul limfonodular dispersat de la
hilul hepatic de-a lungul venei porte, până în ligamentul
hepatoduodenal (Nodi lymphatici hepatici) având conexiuni
multiple cu grupul celiac.
 Nervii provin din trunchiul vagal anterior ("nervii hepatopilorici")
pentru porţiunea superioară a duodenului, iar în rest din plexul
celiac.

3b. Jejunul şi ileonul (Jejunum, ileum)

Vine în continuarea duodenului, de la flexura duodenojejunală până
la ostiul şi valva ileocecală, având în medie un diametru de 5 cm (mai mic în
porţiunea distală) şi o lungime de 5 - 6 m, din care aproximativ 1,5 m revin
jejunului şi 3,5 -4m ileonului.
 Configuraţie exterioară. Jejunul şi ileonul sunt constituite din 15-16
segmente (anse intestinale) în formă de semicerc, cele superioare fiind
orientate în sens orizontal, iar cele inferioare în sens vertical, paralel cu
coloana vertebrală. Acestea sunt legate de peretele abdominal posterior
prin mezenter, fapt ce conferă anselor intestinale o mobilitate
deosebită,în special în porţiunea intermediară a intestinului mezenterial

168
 prevăzut cu un fald mezenterial mai lung. În proporţie de 2% a cazurilor,
la 50-70 cm de joncţiunea ileocecală, pe ileon poate să apară o
evaginaţie în formă de sac ("diverticulul Meckel") reprezentând vestigiul
canalului omfaloenteric neobliterat din viaţa embrionară. Importanţa sa
practică rezidă în faptul că poate fi sediul unor procese inflamatorii
simulând o apendicită, sau poate provoca uneori un sindrom de ocluzie
intestinală.
 Configuraţie interioară. Suprafaţa internă a jejuno-ileonului prezintă un
relief caracteristic dat de o serie de cute semicirculare sau inelare dispuse
transversal, înalte de aproape l cm, denumite "valvulele conivente"
Kerkring (Plicae circulares). Aceste formaţiuni cu caracter constant apar
în porţiunea descendentă a duodenului, se înmulţesc în jejun, apoi se
răresc, se şterg şi dispar treptat în ultimul segment al ileonului. Au rolul
de a mări cu aproape 400% suprafaţa interioară a intestinului subţire.
Vilozităţile intestinale (Vilii intestinales) sunt proeminenţe cilindrice
sau conice, înalte de 0,5-1,5 mm, răspândite pe toată suprafaţa mucoasei,
mai dese şi mai dezvoltate în duoden şi jejun. Dau aspectul catifelat al
mucoasei,numărul lor global de 5 - 10 milioane mărind cu aproximativ 600
% suprafaţa de absorbţie a intestinului subţire .
 Structura peretelui intestinal deşi asemănătoare în multe privinţe cu
cea a duodenului prezintă un şir întreg de particularităţi.
 Mucoasa (Tunica mucosa) este acoperită de un epiteliu
unistratificat conţinând celule absorbante (enterocite), celule
producătoare de mucus (caliciforme) şi celule endocrine
(argentafine şi argirofile). Din invaginarea epiteliului de suprafaţă
rezultă glandele intestinale sau "criptele Lieberkuhn" (Glandulae
intestinales) comune întregului intestin, pentru care sunt
caracteristice celulele secretorii serozimogene ("celulele Paneth")
situate în fundul criptelor.
 Ţesutul conjunctiv subepitelial şi interglandular (Corionul
mucoasei) formează axul conjunctivovascular al vilozităţilor
intestinale, conţinând un ţesut limfatic dens reprezentat prin:
- foliculii limfatici solitari (Folliculi lymphatici solitarii) absenţi
în duoden, mai numeroşi în segmentul terminal al ileonului;
- foliculii limfatici agregaţi sau "plăcile Peyer" (Folliculi
lymphatici aggregati) de dimensiuni mari (10 - 12 cm lungime,
1 cm lăţime) prezenţi numai în ileonul terminal, în faţă cu linia
de implantare a mezenterului.
 Musculara mucoasei (Lamina muscularis mucosae) este o lamă de
ţesut muscular neted,intercalată între mucoasă şi sub -
mucoasă,intervenind la adaptarea reliefului fin al mucoasei la
conţinutul intestinal. Emite prelungiri în axul vilozităţilor ,
realizând prin contracţia şi relaxarea lor ritmică "pompa
vilozităţii".

169
  Submucoasa (Tela submucosa), constituită din ţesut conjunctiv
elastic abundent formând suportul plicelor circulare, conţine vase,
foliculi limfoizi şi plexul submucos Meissner.
 Musculara (Tunica muscularia) este alcătuită dintr-un strat extern
mai subţire, compus din fascicule dispuse în forma a două spirale
ce se desfăşoară în sens invers, scurtând intestinul şi mărindu-i
lumenul (Stratum longitudinale), respectiv dintr-un strat mai gros
format din inele strânse, cu dispoziţie helicoidală, lungind
intestinul şi îngustându-i lumenul (Stratum circulare). Cele două
straturi musculare sunt unite din loc în loc prin punţi de legătură,
structuri care ajută la îmbinarea acţiunii lor în mişcările de
progresiune (peristaltice) ale conţinutului intestinal.
 Subseroasă (Tela subserosa) de natură conjunctivă, mediază
legătura dintre intestin şi seroasă care îl acoperă.
 Seroasa (Tunica serosa) înveleşte complet jejunul şi ileonul, lasând
liberă numai linia de inserţie a peritoneului visceral pe intestin. La
acest nivel peritoneul fuzionează în două foiţe dând naştere
mezenterului, care prin rădăcina lui (Radix mesenterii) suspendă
masa intestinală,fixând-o de peretele abdominal posterior de-a
lungul unei linii oblice de sus în jos şi de la stânga la dreapta
(pornind superior la stânga de vertebra L2 terminându-se inferior la
joncţiunea ileocecală, în fosa iliacă dreaptă).
 Raporturi topografice. În raport cu peretele abdominal jejunul şi ileonul
se proiectează în regiunea umbilicală, regiunile laterale ale etajului
mijlociu şi în cele ale etajului inferior, ocupând o arie foarte întinsă
limitată superior de orizontala ce trece la patru lăţimi de deget deasupra
ombilicului, iar inferior tangent la marginea superioară a simfizei
pubiene, 3/4 din totalitatea anselor intestinale sunt plasate la stânga de
planul mediosagital al corpului şi în pelvis, iar 1/4 din ele se află la
dreapta de planul mediosagital.
- Tot conglomeratul intestinal vine în raport : anterior cu
omentul mare, care-l separă de peretele abdominal anterior;
posterior (în spaţiul mezentericocolic drept) are raporturi cu
porţiunea orizontală a duodenului, capul pancreasului, partea
inferioară a rinichiului stâng şi ureterul drept; posterior (în
spaţiul mezentericocolic stâng) întreţine relaţii ou porţiunea
ascendentă a duodenului, flexura lienală a colonului, aorta şi
ureterul stâng; superior cu mezocolonul transvers; lateral (la
dreapta) cu colonul ascendent; lateral (la stânga) cu colonul
descendent; inferior coboară până în fosele iliacă şi în bazinul
propriu-zis, venind în contact cu vezica urinară, rectul şi
uterul.
- Rădăcina mezenterului intersectează pe parcurs: porţiunea
orizontală a duodenului, aorta abdominală, vena cavă
inferioară, ureterul drept şi muşchiul iliopsoas drept. Distanţa
de la marginea de inserţie pe intestin şi cea de fixare pe

170
 peretele abdominal posterior (înălţimea mezenterului) este de
15 - 20 cm în porţiunea mijlocie, de unde scade treptat spre
extremitatea inferioară. Între foiţele lui se găsesc ramurile
vaselor mezenterice superioare (vezi în continuare),
numeroase limfatice şi nervi încorporaţi într-un ţesut con-
junctiv adipos. Faţa dreaptă a mezenterului delimitează cu
colonul ascendent "spaţiul mezentericocolic drept", iar faţa
stângă conturează eu colonul descendent "spaţiul
mezentericocolic stâng".
 Vasele şi nervii.
 Arterele jejunului şi ileonului (Aa.jejunales, aa.ilei) în număr de
10-16, se desprind etajat din convexitatea arterei mezenterice supe-
rioare, dirijându-se aproape paralel spre intestin. La o lăţime de
palmă de bordura de inserţie intestinală a mezenterului, aceste
artere se anastomozează reciproc generând arcade vasculare
primare (regulate), din care se nasc ramuri similare, ce vor
constitui arcadele vasculare secundare (mai puţin uniforme) situate
la 2-3 lăţimi de deget de inserţia intestinală a mezenterului. Din
acestea din urmă se separă ramuri mai mici, care vor alcătui
arcadele vasculare terţiare (inconstante) ale intestinului subţire. La
extremitatea distală a ileonului se găseşte numai un singur rând de
arcade, aceasta fiind porţiunea cea mai slab vascularizată a
intestinului mezenterial. Din ultimele arcade se detaşează
arteriolele drepte, care irigă toate structurile peretelui intestinal.
 Venele (Vv. jejunales et ilei) urmează fidel traiectul arterelor
omonime, adunându-se în vena mezenterică superioară.
 Limfaticele îşi trag originea din chiliferele centrale ale vilozităţilor
şi din foliculii solitari şi agregaţi ai intestinului. Realizează patru
reţele intramurale (în mucoasă, submucoasă, musculară şi
subseroasă) drenate de cei 150 - 200 de noduli limfatici răspândiţi
în mezenter. De aici limfa este dirijată spre un grup mai restrâns,
iar apoi prin trunchiurile intestinale (Trunci intestinales) în
"cisterna Pecquet".
 Nervii provin din plexul celiac, alcătuiesc în jurul arterei
mezenterice superioare o reţea vegetativă mixtă (Plexus
mesentericus superior) emanând filete nervoase, ce pătrund în
peretele intestinului, dând naştere plexului mienteric Auerbach
(Plexus myentericus) care controlează motilitatea intestinului, şi
plexului submucos Meissner (Plexus submucosus) care asigură
inervaţia mucoasei.

4. INTESTINUL GROS (Intestinum crassum)

Intestinul gros vine în continuarea ileonului, de la joncţiunea
ileocecală până la orificiul anal. Are o lungime de 1,50 m şi diametrul de 6-3
cm la origine, care scade treptat în porţiunea sa distală.

171
 Părţile constituente. Pe considerente de ordin topografic şi structural se
împarte în următoarele şase segmente:
 Cecul şi apendicele vermiform, dintre care primul (cecum) apare ca
o porţiune dilatată, saculară, situată în fosa iliacă dreaptă, sub
joncţiunea ileocecală. Are o lungime medie de 6 cm şi o lărgime de
6-8 cm. Al doilea (Appendix vermiformis) reprezentând partea
rudimentară a cecului primitiv, are aspectul unui tub cilindric
flexuos, lung de 7-8 cm, cu diametrul de 5-8 mm, implantat în
peretele medial al cecului, la 2-3 cm sub joncţiunea ileocecală.
 Colonul ascendent (Colon ascendens) continuă cecul, urcând
vertical şi uşor oblic (în sus şi înapoi) până Ia flexura dreaptă a
colonului (flexura coli dextra), care are forma unui unghi ascuţit
(mai rar drept sau obtuz), cu deschiderea orientată în jos şi medial.
 Colonul transvers (Colon transversum) cu lungime variabila (în
medie de 50 cm) constituie un segment cu concavitatea dirijată în
sus şi înapoi, format dintr-o parte dreapta relativ fixă, şi alta stângă,
mobilă şi elevată, care urcă până la flexura stângă a colonului
(Flexura coli sinistra), mult mai ascuţită şi situată mai sus decât
flexura dreaptă, cu deschiderea în jos, înainte şi puţin medial.
 Colonul descendent (Colon descendens) având un calibru mai mic
ca cel al colonului ascendent şi situat mai profund decât acesta,
măsoară în medie 12 cm lungime, de la flexura stângă până la
creasta iliacă de aceeaşi parte.
 Colonul sigmoidian (Colon sigmoideum) desenează forma literei
"S", începe la nivelul crestei iliace stângi, traversează fosa iliacă de
aceeaşi parte, arcuieşte apoi în pelvis până la vertebra S3, unde se
continuă cu rectul.
 Rectul (Rectum), ultimul segment al intestinului gros cu traiect
uşor sinuos, începe la vertebra S3 şi se deschide la exterior prin
anus. Este descris pe larg la bazin.
 Configuraţie exterioară. Intestinul gros, mai scurt şi mai voluminos
decât cel subţire, este parcurs aproape pe toată lungimea sa de trei benzi
musculare late de 0,5 cm, numite "tenii" (Teniae coli), care pleacă de la
rădăcina apendicelui vermiform, diverg şi urcă pe cec, iar la nivelul
rectului se contopesc în stratul muscular longitudinal unic al acestuia.
Dintre ele una este vizibilă aproape pe toată întinderea intestinului gros
(Tenia libera), a doua corespunde liniei de inserţie a mezourilor (Tenia
mesocolica), a treia serveşte la fixarea omentului mare pe colonul
transvers (Tenia omentalis). Între cele trei tenii se intercalează segmente
dilatate (Haustra coli) cuprinse între două incizuri, care proemină în
lumen sub forma unor pliuri semilunare. De-a lungul teniilor se remarcă
numeroase prelungiri de culoare galbenă şi formă variabilă, numite
"ciucuri epiploici" (Appendices epiploicae), structuri caracteristice
intestinului gros, alcătuite din ţesut grăsos acoperit de peritoneu. Colonul
sigmoidian are un calibru relativ uniform, haustrele sunt şterse, teniile se
reduc la două, ciucurii epiploici foarte numeroşi sunt dispuşi pe două

172
 rânduri. Rectul are o conformaţie exterioară particulară, deosebindu-se
de colon prin forma sa fuziformă, aspectul fasciculat (cărnos), prin lipsa
teniilor, a haustrelor şi ciucurilor epiploici.
 Configuraţia interioară a intestinului gros se caracterizează prin
depresiunile saculare corespunzătoare haustrelor şi pliurile falciforme
(plicae semilunares) corespunzătoare incizurilor, ce separă la exterior
segmentele bombate. Teniile schiţează spre lumen fâşii longitudinale
orientate în axul lung al intestinului gros.
 Pe peretele medial al cecului se află orificiile de deschidere ale
apendicelui vermiform şi ileonului. Primul (Ostium appendicis
vermiformis) este circular şi prevăzut cu un pliu falciform
inconstant ("valvula Gerlach"). Al doilea (Ostium ileocecale), de
forma unei butoniere, se află cu 2-3 cm deasupra celui precedent,
fiind străjuit de o formaţiune caracteristică numită "valvula
Bauhin" (Valva ileocecalis). Acest dispozitiv, proeminent în
lumenul colonului ascendent, este alcătuit din două buze,
superioară şi inferioară, unite la capete prin câte un "frâu"
(frenulum valvae ileocecalis). Orificiul ileocecal se deschide
ritmic,lăsând cale liberă de trecere a chimului din ileon, în timp ce
valva ileocecală joacă rol de supapă,împiedicând refluxul chimului
din intestinul gros în ileon.
 Relieful interior al rectului se caracterizează prin prezenţa a trei
pliuri transversale constante,numite "valvulele Houston" (Plicae
transversales recti), care ocupă 2/3 din circumferinţa ampulei
rectale, imprimând cavităţii rectului un aspect spiralat. Cea
mijlocie ("plica Kohlrausch") este cea mai înaltă şi cea mai
constantă. În porţiunea inferioară a rectului se schiţează 8-10 cute
longitudinale permanente, "coloanele Morgagni" (Columnae
anales), delimitând la baza lor tot atâtea fosete sau "cripte" anale
(Sinus anales) unite prin pliuri semilunare ale mucoasei (Valvulae
anales).
 Structura intestinului gros se aseamănă cu cea a jejuno-ileonului,
prezentând însă o serie de trăsături particulare.
 Mucoasa (Tunica mucosa) nu are plici circulare şi nici vilozităţi. În
epiteliul de suprafaţă predomină celulele caliciforme mucipare,
glandele Lieberkuhn sunt mai adânci şi ramificate (fără celule
Paneth), musculara mucoasei este slab dezvoltată. Epiteliul de tip
intestinal (simplu, cilindric) la baza coloanelor anale din rect
(corespunzător aşa numitei "linii anorectale") se schimbă în
epiteliu pavimentos stratificat, necheratinizat, iar sub aşa numită
"linie albă Hilton" începe zona cutanată, acoperită de epiteliu
stratificat cheratinizat. În corion se găsesc numai foliculi limfatici
solitari mari. Face excepţie apendicele vermiform, care conţine un
număr foarte mare de foliculi limfatici agregaţi (Folliculi
lymphatici aggregati appendicis vermiformis) care-i imprimă
caracterul de organ limfoid.

173
  Submucoasa (Tela submucosa) nu se deosebeşte esenţial de cea a
intestinului subţire. La nivelul ampulei rectale este foarte laxă şi
conţine plexuri venoase abundente.
 Musculara (Tunica muscularis) este constituită dintr-un strat extern
longitudinal, discontinuu (Stratum longitudinale) grupat în cele
trei tenii. Formează o pătură continuă pe peretele apendicelui
vermiform şi al rectului unde atinge grosimea maximă. Stratul
intern circular (Stratum circulare) este continuu; formează un
sfincter adevărat numai în jurul canalului anal al rectului ( M.
sphincter ani internum).
 Subseroasă (Tela subserosa) este lama de ţesut conjunctiv lax, care
fixează peritoneul de intestinul gros.
 Seroasa (Tunica serosa) se comportă diferit în raport cu segmentele
intestinului gros. Deobicei îmbracă complet cecul, mai rar
formează înapoia lui un "mezocec" variabil ca lungime, sau îl
aplică strâns pe peretele abdominal posterior. Apendicele
vermiform este totdeauna complet învelit de peritoneu având un
"mezoapendice" (Mesoappendix) de formă triunghiulară, liber sau
fixat în fosa iliacă dreaptă. Intre ultima ansă ileală şi cec ia naştere
o fosetă peritoneală cu deschiderea orientată medial (Recessus
ileocecalis superior), delimitată înainte de o plica vasculară (Plica
cecalia vascularis). Sub precedenta se află o altă fosetă
asemănătoare (Recessus ileocecalis inferior), cuprinsă între
mezoapendice şi un pliu întins între ileon, cec şi baza apendicelui
vermicular (Plica ileocecalis). A treia fosetă, cu deschiderea în jos,
se situează îndărătul cecului (Recessus retrocecalis) având ca limite
câteva pliuri variabile ca formă şi poziţie (Plicae cecales).
 Colonul ascendent şi descendent sunt fixate de peretele abdominal
posterior prin "fascia de coalescenţă retrocolică Toldt". Îndărătul
lor în rare cazuri se remarcă câte un vestigiu de mezou slab
reprezentat (Mesocolon ascendens, mesocolon descendens)
conferindu-le oarecare mobilitate. Între colonul ascendent şi
descendent pe de o parte şi peritoneul parietal pe de altă parte se
intercalează şanţurile paracolice (Sulci paracolici), cel stâng fiind
mai îngust şi mai adânc decât cel drept.
 Colonul transvers dispune de un mezou lung de aproximativ 15 cm
în porţiunea mijlocie (Mesocolon transversum), foarte scurt şi fixat
la cele două extremităţi ale lui. Acesta se inserează pe peretele
abdominal posterior de-a lungul unei linii transversale,oblică-
ascendentă de la dreapta spre stânga, care porneşte de la polul
inferior al rinichiului drept, intersectând porţiunea descendentă a
duodenului şi capul pancreasului,urmând apoi marginea anterioară
a corpului pancreasului până la faţa anterioară a rinichiului stâng.
Mezocolonul transvers împarte cavitatea peritoneală în două etaje
supra- şi inframezocolic răspunzând superior bursei omentale, iar
inferior anselor jejunale.

174
  Colonul sigmoidian posedă un mezou (Mesocolon sigmoideum) cu
o linie de inserţie complexă (în formă de "N"), care întretaie faţa
anterioară a muşchiului iliopsoas din stânga, ascensionează de-a
lungul vaselor iliace externe şi comune de aceeaşi parte până
aproape de bifurcaţia aortei, unde îşi schimbă direcţia coborând
până la vertebra S3. Între cele două părţi (ascendentă şi
descendentă) ale mezocolonului sigmoidian ia naştere o gropiţă
peritoneală în formă de pîlnie (Recessus intersigmoideus).
 Rectul este acoperit de peritoneu numai pe faţa anterioară şi feţele
laterale ale porţiunii pelviene, în rest ocupă o poziţie
extraperitroneală.

4/a.Cecul şi apendicele (Caecum et Appendix vermiformis)

 Cecul la nou născut are formă infundibulară, apendicele vermiform

venind în prelungirea lui fără o limită clară (tipul infantil). La adult
devine un buzunar orb, haustrat, pe care se distinge o tenie anterioară,
posterolaterală şi posterornedială. În mod normal este situat în fosa iliacă
dreaptă, mai rar în poziţie joasă (pelviană), foarte rar (1-2 %) în poziţie
înaltă, prerenală sau subhepatică. Raportat la peretele abdominal
corespunde regiunii laterale drepte şi regiunii inghinale drepte. Anterior
vine în raport cu peretele abdominal anterior (direct sau prin mijlocirea
anselor intestinale, respectiv omentul mare) ;posterior se culcă pe fascia
iliacă, muşchiul iliopsoas şi nervul femural; lateral are relaţii cu
muşchiul iliac şi creasta iliacă ; medial cu ansele intestinului subţire şi
ultima ansă ileală (unghiul ileocecal); superior se continuă cu colonul
ascendent ; inferior (în poziţie joasă) poate să contacteze legături cu
vezica urinară, uter, ansele acestuia şi chiar cu rectul.

 Apendicele vermiform capătă forma şi poziţia sa definitivă după vârsta

de 5 ani, situaţia lui fiind determinată în primul rând de poziţia cecului.
Pe peretele abdominal, baza de implantare a apendicelui pe cec se
proiectează la "punctul Mac Burney" (mijlocul liniei care uneşte spina
iliacă anterosuperioară dreaptă cu umbilicul) sau la "punctul Lanz"
(situat la limita treimii drepte şi mijlocii a liniei care leagă cele două
spice iliace anterosuperioare

175
  Punctul de inserţie a apendicelui vermiform pe cec se află constant
la 2-3 cm dedesubtul valvei ileocecale, corespunzător locului de
convergenţă a celor trei tenii (reper important în practicarea
apendicectomiei). Nu însă şi poziţia întregului apendice faţă de
cec, care prezintă o serie de variante. În majoritatea cazurilor
apendicele vine în continuarea cecului, dirijându-se spre
strâmtoarea superioară a pelvisului (apendicele descendent sau
pelvian); alteori intersectează oblic-transversal faţa anterioară a
cecului (apendicele prececal) sau faţa posterioară a acestuia
(apendicele retrocecocolic), nu arareori situându-se retrograd
înapoia cecului şi a colonului ascendent (apendicele retrocecal
ascendent); mult mai rar se încurbează de la stânga spre dreapta,
sub fundul cecului, urcând pe faţa sa laterală (apendicele
subcecal,extern sau lateral); poate ocupa o poziţie oblică-
transversală medial de cec, înaintea sau înapoia ultimei anse ileale
(apendicele medial preileal şi retroileal), ultimele constituind
variantele cele mai rare.
 În poziţia "obişnuită" (descendentă) apendicele vermiform vine în
raport: anterior cu ansele intestinului subţire şi cu peretele
abdominal anterior; posterior cu fascia iliacă, muşchiul psoas şi
vasele iliace externe; lateral cu faţa medială a cecului ; medial cu
ansele intestinului subţire. Extremitatea lui inferioară este dirijată
spre vezica urinară, ovar şi uter, cu care poate contracta relaţii mai
mult sau mai puţin apropiate.
 Pentru indicarea poziţiei apendicelui Gerota propune schema
cadranului de ceasornic, în centrul căruia se află baza de
implantare a apendicelui pe cec, iar linia ce indică orele 12 şi 6
trece în axul lung al cecului. In raport cu aceasta schemă,
apendicele "descendent" sau "pelvian" se situează în poziţia orei 5»
apendicele "medial" la orele 2,3 şi 4, iar cel subcecal sau "lateral"
la orele 8,9 şi 10. Punctele Mac Burney şi Lanz sunt zone de
sensibilitate apendiculară la apăsare, dar pentru indicarea acestora
este mai utilă orientarea propusă de lacobovici în aria triunghiulară
limitată de linia spinoumbilicală (superior), linia bispinală
(inferior) şi marginea laterală a muşchiului drept abdominal din
partea dreaptă ("triunghiul apendicular Iacobovici").

4/b. Colonul (Colon)

 Colonul ascendent la suprafaţă se proiectează vertical în regiunea
laterală dreaptă a abdomenului. Porţiunea sa inferioară este situată mai
superficial (în fosa iliacă dreaptă, mai sus de cec), iar cea superioară mai
profund, înaintea rinichiului drept şi sub ficat. Cele trei tenii ocupă
aceeaşi poziţie ca pe cec. Vine în raport: anterior cu ansele intestinului
subţire, peretele abdominal anterior şi faţa inferioară a ficatului pe care
îşi lasă amprenta; lateral cu peretele abdominal şi cu diafragmul; medial
cu ansele intestinului subţire, porţiunea descendentă a duodenului,

176
 ureterul drept şi vasele spermatice (respectiv ovariene); posterior (prin
mijlocirea fasciei de coalescenţă Toldt) cu muşchiul iliac, pătratul
lombelor şi jumătatea inferioară a feţei anterioare a rinichiului drept.
 Flexura dreaptă a colonului (sau unghiul hepatic) se insinuează în
spaţiul cuprins de rinichiul drept şi ficat. Proiecţia la suprafaţă
corespunde hipocondrului drept, extremităţii anterioare a coastei a
10-a. Are raporturi: anterior cu faţa viscerală a ficatului
(continuând amprenta dată de colonul ascendent), destul de des cu
fundul vezicii biliare; lateral cu diafragmul de care este fixat prin
ligamentul frenicocolic drept; medial cu porţiunea descendentă a
duodenului; posterior, (prin intermediul fasciei de coalescenţă
Toldt) cu faţa anterioară a rinichiului drept.
 Colonul transvers ocupă hipocondrul drept, epigastrul şi hipocondrul
stâng, între extremitatea anterioară a coastei a 10-a din dreapta şi cea a
coastei a 8-a din stânga. Teniile îşi schimbă poziţia, cea anterioară
(Tenia omentalis) servind la inserţia omentului mare, cea postero-
superioară (Tenia mesocolica) pentru fixarea mezocolonului transvers,
iar cea postero-inferioară (Tenia libera) rămânând liberă.
 Segmentul fix (drept) superior are relaţii intime cu faţa viscerală a
ficatului (terminând amprenta dată de segmentele precedente), iar
înapoi cu faţa anterioară a rinichiului drept şi porţiunea
descendentă a duodenului. Restul colonului transvers în faţă
răspunde peretelui abdominal anterior prin mijlocirea omentului
mare. Urmăreşte curbura mare a stomacului până dedesubtul
splinei, apropiindu-se de corpul pancreasului. Posterior este
suspendat de mezocolonul transvers, întreţinând relaţii de
vecinătate cu capul pancreasului, porţiunile orizontală şi
ascendentă ale duodenului, ansele intestinului subţire şl faţa
anterioară a rinichiului stâng.
 Flexura stângă a colonului (sau unghiul splenic) se proiectează în
hipocondrul stâng la extremitatea anterioară a coastei a 8-a din
stânga. Este orientată în sens postero-anterior, uşor oblic înainte şi
medial, situându-se mai sus şi mai profund decât flexura dreaptă.
Anterior vine în raport cu marea curbură a stomacului şi cu
diafragmul; supero-lateral cu faţa viscerală a splinei; posterior cu
rinichiul şi glanda suprarenală stângă. Este suspendată de diafragm
prin ligamentul frenicocolic stâng, pe care se sprijină polul inferior
al splinei.

177
 Colonul descendent este mai fix, de calibru mai redus, plasat mai
profund decât colonul ascendent. Teniile prezintă aceeaşi dispoziţie ca
pe acesta din urmă. Anterior, medial şi lateral vine în raport cu ansele
intestinului subţire; posterior prin intermediul fasciei Toldt are raporturi
întinse cu aria antero-laterală a rinichiului stâng, cu nervul şi vasele
subcostale, nervii iliohipogastric şi ilioinghinal.
 Colonul sigmoidian este format din două anse (iliacă şi pelviană). Ansa
iliacă (fixă şi scurtă) descrie o curbă concavă medială traversând fosa
iliacă de la creasta iliacă stângă până la marginea medială a psoasului.
Anterior, medial şi lateral este acoperită de ansele intestinului subţire;
posterior vine în raport cu fascia iliacă şi muşchiul iliopsoas, respectiv
cu vasele iliace externe, testiculare (sau ovariene) şi cu nervul
genitofemural. Ansa pelviană (foarte lungă şi mobilă) are numai două
tenii. Formează o buclă cu concavitatea orientată în jos şi înapoi. Începe
la marginea medială a psoasului stâng, urmând apoi o direcţie
transversală, sinuoasă, până la strâmtoarea superioară a pelvisului, de
unde arcuieşte flexuos în jos şi medial, până la vertebra S3. Anterior şi
inferior vine în raport cu vezica urinară, uterul şi anexele lui (uneori cu
rectul); superior cu ansele intestinului subţire; înapoi cu rectul.
 Rectul se compune dintr-o porţiune pelviană, mai lungă şi mai spaţioasă
(Ampulla recti) şi alta mai scurtă şi îngustă (Canalis analis). În plan
sagital înscrie două curburi:
 Flexura sacrală (Flexura sacralis) concavă înainte, urmând faţa
pelviană a sacrului;
 Flexura perineală (Flexura perinealis) mai scurtă, concavă
posterior, situată dedesubtul coccisului, străbătând perineul
posterior. Canalul anal, cuprins în grosimea perineului, va fi studiat
la capitolul respectiv.

4/c. Vasele, limfaticele şi nervii intestinului gros

 Arterele intestinului gros se desprind din artera mezenterică superioară
(pentru cec, apendicele vermiform, colonul ascendent şi 2/3 drepte ale
colonului transvers) şi din artera mezenterică inferioară (pentru 1/3

178
stângă a colonului transvers, colonul descendent, sigmoidian şi porţiunea
superioară a rectului). Vascularizaţia părţii inferioare a rectului este
asigurată de ramuri accesorii provenind din arterele iliacă internă,
sacrală medie şi pudendală internă.
 Artera ileocolică (A. ileocolica), ramură terminală a trunchiului
arterei mezenterice superioare, irigă zona de tranziţie ileocecală
prin două ramuri, una destinată ileonului terminal, alta segmentului
cecoapendicular. Aceasta din urmă se bifurcă în artera cecală
anterioară (A.cecalis anterior) mai subţire, ce se distribuie pe faţa
anterioară a cecului, şi în artera cecală posterioară (A.cecalis
posterior) mai groasă, care intersectând pe dinapoi joncţiunea
ileocecală irigă faţa posterioară şi fundul cecului. Din ea se separă
artera apendiculară (A. appendicularis) încorporată în marginea
liberă a mezoapendicelui.
 Artera colică dreaptă (A.colica dextra ) apare ca o colaterală
desprinsă de pe marginea dreaptă (concavă) a arterei mezenterice
superioare, dirijată spre treimea mijlocie şi superioară a colonului
ascendent, unde se divide într-o ramură descendentă şi alta, care
urcă spre flexura dreaptă a colonului.
 Artera colică mijlocie (A.colica media) se detaşează tot de pe
flancul drept al arterei mezenterice superioare (mai sus de
precedenta,separat sau cu un trunchi comun), străbătând
mezocolonul transvers până în apropierea marginii sale de inserţie
pe colonul transvers* Aici se bifurcă într-o ramură dreaptă
(anastomozantă cu ramura ascendentă a arterei colice drepte) şi alta
stângă, care anastomozând cu ramura ascendentă a arterei colice
din stângă dă naştere "arcadei Haller-Riolan" situată în apropierea
unghiului splenic al colonului.
 Artera colică stângă (A.colica sinistra), prima ramură a arterei
mezenterice inferioare, are un traiect uşor ascendent spre stânga,
orientat spre mijlocul colonului descendent, în apropierea căruia se
divide în două ramuri. Cea superioară (ascendentă) urcă spre
unghiul splenic al colonului, participând la alcătuirea arcadei
Haller-Riolan. Cea inferioară (descendentă) coboară de-a lungul
marginii mediale a colonului descendent, anastomozând cu prima
arteră sigmoidiană. Prin anastomozarea reciprocă a arterelor colice
enumerate mai sus, în apropierea cadrului colic iau naştere
"arcadele paracolice" din care se desprind arterele drepte (lungi şi
scurte) destinate diferitelor segmente ale colonului
 Arterele sigmoidiene (Aa. sigmoideae) pornesc din artera
mezenterică inferioară, fiind reprezentate de 2-5 artere dirijate în
unghi ascuţit. Ele străbat în jos şi spre stângă mezocolonul
sigmoidian generând pe parcurs două (eventual trei) şiruri de
arcade. Ultima arteră sigmoidiană se anastomozează cu artera
rectală superioară (anastomoză Sudeck), deasupra căreia artera

179
 rectală superioară poate fi ligaturată fără riscul de a compromite
circulaţia rectului în procedeele de amputaţie a acestuia.
 Artera rectală superioară (A. rectalis superior), ultima ramură a
arterei mezenterice inferioare, străbate aproape perpendicular baza
de implantare a mezocolonului sigmoidian ajungând în ţesutul
conjunctiv dinapoia rectului. Aici se divide în două ramuri, care
descind pe feţele laterale ale ampulei. In grosimea peretelui
ampular realizează legături anastomotice (mai adesea precare) cu
artera rectală mijlocie (A. rectalis media) din artera iliacă internă
(dirijată spre extremitatea inferioară a ampulei),cu rectală
inferioară (A.rectalis inferior) din artera pudendală internă şi cu
arterele organelor învecinate.
 Venele intestinului gros: V.ileocolica (având ca ramură mai importantă
V. appendicularis), v.colica dextra şi v. colica media sunt tributare venei
mezenterice superioare, iar V. colica sinistra şi Vv. sigmoideae sunt
afluente ale venei mezenterice inferioare. Prin cele două vene
mezenterice sângele colectat de tributarele lor (satelite arterelor
omonime) este dirijat spre vena portă.
 Venele rectului au originea într-un plex venos bogat situat în
submucoasă, mai bine dezvoltat în porţiunea perineală (Plexus
venosus rectalis). Din acest plex sângele este drenat de o vena
impară (V. rectalis superior) în vena mezenterică inferioară
(teritoriu portal) şi de Vv. rectales mediae, respectiv Vv.rectales
inferiores în venele iliace interne aparţinând teritoriului cav
inferior. Rezultă, deci, că rectul constituie o importanţă zonă de
anastomoză porto-cavă, care poate deriva sângele venos spre
sistemul cav inferior în cazul când pe teritoriul port survin
obstacole mecanice.
 Limfaticele cecului şi apendicelui vermiform se dirijează spre nodulii
limfatici plasaţi la baza apendicelui vermiform, pe faţa anterioară şi
posterioară a cecului, iar de aici spre un grup comun, situat de-a lungul
vaselor ileocolice (Nodi lymphatici ileocolici). Din colonul ascendent şi
transvers limfa se aduna în nodulii limfatici eşalonaţi lângă arcadele
vasculare din apropierea acestor segmente (Nodi lymphatici colici dextri
şi nodi lymphatici colici medii). Toate releurile de mai sus sunt aferente
grupului limfonodular mezenterice superior (Nodi lymphatici
mesenterici superiores) aşezat la emergenţa arterei omonime. Limfa
colonului descendent şi sigmoidian este aferentă nodulilor limfatici
colici din stânga (Nodi lymphatici colici sinistri) plasaţi tot în lungul
arcadelor vasculare respective, dirijându-se în continuare la grupul
limfonodular mezenteric inferior.
 Din cea mai mare parte a ampulei rectale limfa este condusă prin
câteva staţii limfonodulare mici, intercalate pe traiectul arterei
rectale superioare, la nodulii limfatici sacrali (Nodi lymphatici
sacrales) şi mezenterici inferiori (Pediculul limfatic superior); din
porţiunea inferioară a ampulei şi din aproape tot canalul anal limfa

180
 urmând calea venelor rectale mijlocii - este adunată de nodulii
limfatici iliaci interni (Nodi lymphatici iliaci interni) constituind
"pediculul limfatic mijlociu"; din zona inferioară a canalului anal şi
din aria cutanata perianală limfa se îndreaptă la nodulii inghinali
superficiali ("pediculul limfatic inferior").
 Intre teritoriile limfatice enumerate mai sus, respectiv între
limfaticele rectului pe de o parte şi cele ale organelor învecinate pe
de altă parte, se stabilesc numeroase anastomoză, fapt de care
trebuie să se ţină cont la stabilirea conduitei de radicalitate în
chirurgia cancerului rectal.
 Nervii. Cecul, apendicele vermiform, colonul ascendent şi 2/3 drepte din
colonul transvers primesc fibre simpatice din ganglionul celiac şi
mezenteric superior, formând un plex (Plexus mesentericus superior)
care înconjură artera mezenterică superioară. Inervaţia parasimpatică
este asigurată de nervii vagi. Pentru 1/3 stângă a colonului transvers,
colonul descendent şi sigmoidian fibrele simpatice vin din plexul aortic
şi ganglionul mezenteric inferior prin intermediul plexului mezenteric
inferior (Plexus mesentericus inferior) ataşat de artera omonimă.
Inervaţia parasimpatică este dată de nervii splanhnici pelvieni
(Nn.splanchnici pelvini).
 Ampula rectală în partea superioară este inervată predominant
simpatic de plexul rectal superior (Plexus rectalis superior), care
vine în continuarea plexului mezenteric inferior. Porţiunea
inferioară a ampulei şi canalul anal (în mare parte) sunt inervate de
plexurile rectale mijlocii (Plexus rectales medii) din plexul
hipogastric inferior, conţinând şi fibre parasimpatice din nervii
splanhnici pelvieni. Partea inferioară a canalului anal şi sfincterul
intern primesc fibre simpatice din plexurile rectale inferioare
(Plexus rectales inferiores), care însoţesc arterele omonime. Ultima
zonă a canalului anal, anusul, sfincterul extern şi tegumentul
perianal au o inervaţie somatică.

III. ORGANELE PAREMCHIMATOASE

PERITONEALE
1. FICATUL (Hepar)

Glandă anexată tubului digestiv, se află în zona toraco-abdominală

sub cupola diafragmatică dreaptă, epigastru şi în parte în hipocondrul stâng.
Are o greutate medie de 1500 g la cadavru, la omul viu câtărind 2000 g
datorită sângelui pe care îl conţine.
Are culoarea roşie brună, este consistent, dar friabil la palpare şi are
forma jumătăţii superioare a unui ovoid aşezat transversal. Configuraţia
externă este reliefată de organele învecinate având raporturi topografice

181
directe cu acestea, precum şi scheletotopice cu peretele toracic. O deosebită
importanţă o prezintă raporturile organului cu peritoneul.
Descrierea sistematică a ficatului include abordarea următoarelor
subcapitole: configuraţie externă şi raporturile topografice ale suprafeţelor
hepatice, diviziunea lobară, structura arhitecturală parenchimo-bilio-
vasculară, segmentaţia şi lobulaţia organului.

1/a. Configuraţia externă, diviziunea lobară

 Feţele ficatului. Are o faţă superioară convexă, ce se mulează în cupola
dreaptă a diafragmului şi alta inferioară, plană şi accidentată. Cele două
suprafeţe sunt separate anterior de o margine ascuţită (Margo anterior),
posterior limita de separaţie a celor două feţe este ştearsă, rotunjită
(Margine obtuză).
 Faţa diafragmatică (Facies diaphragmatica) sau superioară
formează o suprafaţă extinsă delimitată de ligamentele peritoneale
(falciform şi coronar) în patru porţiuni:
- Porţiunea superioară şi anterioară (Pars superior /anterior) este
situată sub cupola diafragmatică dreaptă, între acestea aflându-
se recesul suprahepatic sau subdiafragmatic. Are raporturi
indirecte cu baza pleurei, plămânilor şi inima, care formează
depresiunea cardiacă a ficatului (Impressio cardiaca). Totodată
anterior vine în raport cu rebordurile costale, având în primul
rând o proiecţie toracică (arie hepatică), cu marginea sa
anterioară aflată corespunzător unei linii oblice extinse între
cartilajul costal al 10-lea din dreapta şi cartilajul costal stâng al
8-lea. Această margine poate fi palpată sub rebordul costal şi
în epigastru (limita inferioară a ficatului normal).
- Porţiunea dreaptă (Portio dextra) rotunjită aflată sub rebordul
costal drept are raporturi mediale cu sinusul costodiafragmatic
(frenicocostal) drept.
- Porţiunea posterioară este lipsită de peritoneu, fiind delimitată
de foiţele anterioare şi posterioare ale ligamentului coronar.
Zona extraperitoneală (retroperitoneal secundară), aria nudă
(Aria nuda) conţine lama de coalescenţă fibroasă a teritoriului,
prin care ficatul este fixat de peretele posterior abdominal
(diafragm).

182
 Faţa inferioară sau viscerală (Facies visceralis) priveşte în jos,
înapoi şi spre stânga find brazdată de hilul organului (Porta
hepatis), în forma literei “H”, format din două şanţuri antero-
posterioare (sagitale) şi un şanţ transversal, adânc situate între cele
două sagitale.
- Şanţul longitudinal stâng, îngust şi adânc are o porţiune
anterioară şi alta posterioară separate între ele prin amprenta
hilului hepatic. Ambele şanţuri conţin vestigiile embrionare
ale venei umbilicale stângi. Porţiunea anterioară numită fisura
ligamentului rotund al ficatului începe cu scobitura cu aceeaşi
denumire la marginea anterioară a ficatului (Incisura ligamenti
teretis / Fissura ligamenti teretis). Porţiunea posterioară a
şanţului cuprinde vestigiul venei umbilicale (porţiunea

183
 extrahepatică), canalul venos Arantius (Fissura ligamenti
venosi), intercalat la făt între vena portă şi vena cavă
inferioară.
- Şanţul longitudinal drept mai larg şi mai deschis decât primul,
are o parte anterioară, depresiune ovoidală, patul hepatic al
vezicii biliare (Fossa vesicae biliaris/ felleae). Porţiunea
posterioară posthilară a şanţului sagital drept se continuă şi pe
partea dorsală a feţei diafragmatice, este mai adâncă, şi de ea
aderă vena cavă inferioară (Sulcus venae cavae). Este teritoriul
unde venele suprahepatice (Vv.hepaticae) părăsesc
parenchimul hepatic, confluând printr-un traiect foarte scurt
hepato-caval în vena cavă inferioară. Acest teritoriu de
confluenţă în terminologia anatomo-clinică este denumit “hil
suprahepatic” sau hil caval al ficatului.
- Viscerele abdominale venite în contact cu faţa viscerală a
ficatului amprentează reliefurile lor sub formă de impresiuni
proprii. Începând din dreapta spre stânga ele sunt: Impressio
renalis/ suprarenalis /colica dextra/ duodenalis/ gastrica/
oesophagea.
 Diviziunea lobară a ficatului. Feţele ficatului la exterior sunt divizate
într-un număr de patru lobi, dintre care pe faţa diafragmatică se
evidenţiază doi, iar pe faţa viscerală toţi cei patru. Subliniem faptul că
lobaţia ficatului reflectă diviziuni hepatice exterioare şi nu corespunde
cu diviziunea intrahepatică (porto-biliară) a organului.
 Lobul drept (Lobus dexter) este rotunjit, voluminos şi cuprinde 2/3
din ficat. Se proiectează atât pe faţa diafragmatică cât şi pe cea
viscerală. Se află lateral de linia de inserţie a ligamentului
falciform de pe faţa diafragmatică şi de şanţul longitudinal drept de
pe faţa viscerală a ficatului.
 Lobul stâng (lobus sinister). Pe faţa diafragmatică este delimitat de
linia de inserţie a ligamentului falciform, iar pe cea viscerală la
stânga de hilul hepatic şi fisura sagitală stângă. Pe suprafaţa
viscerală la stânga hilului hepatic se evidenţiază un relief rotunjit
(Tuber omentale).
 Lobul caudat (Lobus caudatus Spiegel) lob mic aflat retrohilar,
între părţile posterioare ale fisurilor sagitale. Are o poziţie
intermediară între lobii drept şi stâng. Are formă patrulateră, având
două prelungiri una mamelonară stângă (Processus papillaris) care
formează bordura posterioară a hilului hepatic şi alta inferioară
dreaptă (Processus caudatus) care separă şanţurile vezicii biliare şi
ale venei cave inferioare (alcătuind în jurul acestuia din urmă,
ocazional un canal veritabil, vena astfel având un traiect
intraparenchimatos).
 Lobul pătrat (Lobus quadratus) se află inferior, prehilar, delimitat
de partea anterioară a şanţurilor sagitale între fisura ligamentului

184
 rotund şi fosa vezicii biliare. Dintre raporturile sale subliniem cel
cu porţiunea pilorică a stomacului.

1/b. Raporturile peritoneale ale ficatului.

La exterior, ficatul, cu excepţia hilului hepatic şi a ariei nude este
acoperit de peritoneul visceral, sub care un strat subţire, subseros (Tela
subserosa), interpus se află o adevărată teacă conjunctivă rezistentă, aderentă
de parenchimul hepatic pe toată suprafaţa sa externă, denumită tunica
fibroasă sau capsula lui Glisson (Tunica fibrosa).
Peritoneul constituie pliurile peritoneale sau ligamentele peritoneale
aflate între peritoneul parietal anterior şi ficat, iar pe de altă parte între acest
organ şi viscerele învecinate.
 Ligamentul falciform (Ligamentum falciforme) se întinde între faţa
anterioară a peretelui abdominal supraumbilical şi cupola diafragmatică
pe de o parte şi faţa diafragmatică a ficatului. Are formă de seceră
translucidă, formată din două foiţe peritoneale aderente dispuse sagital,
marcând limita dintre lobul drept şi stâng pe faţa diafragmatică, antero-
superioară a ficatului. Partea inferioară conţine ligamenetul rotund al
ficatului (cordonul fibrozat al venei umbilicale stângi).
 Ligamentul coronar (Ligamentum coronarium) continuă ligamentul
falciform pe suprafaţa supero-posterioară a feţei diafragmatice, fiind
întinsă între aceasta şi cupola diafragmatică. Este formată din două foiţe
peritoneale, una anterioară şi alta posterioară situate în plan coronar,
distanţate între ele şi extinse prin bifurcaţie până la extremitatea dreaptă
şi stângă a ficatului, unde foiţele converg în câte un pliu triunghiular
drept şi stâng (Ligamentum triangulare dextrum et sinistrum).
 Foiţele ligamentului coronar reprezintă reflexia peritoneului
visceral cu cel parietal, anterior cu peritoneul parietal de pe cupola
diafragmului, posterior acoperind vena cavă inferioară, apoi
trecând în peritoneul parietal posterior, aflat pe suprafaţa anterioară
a rinichiului ca ligament hepatorenal (Ligamentum hepatorenale).
 Între foiţele ligamentului coronar se află teritoriul lipsit de
peritoneu (Area nuda).
 Omentul mic (Omentum minus) descris la peritoneu este întins între
hilul hepatic şi curbura mică a stomacului respectiv partea superioară a
duodenului, situat în plan frontal, fiind divizat în ligament
hepatoduodenal şi hepatogastric.

1/c. Arborizaţia intrahepatică bilio-vasculară

 Hilul hepatic (Porta hepatis) aflat pe faţa viscerală a ficatului este un şanţ
transvers uşor orientat înapoi, dispus între cele două fisuri sagitale
inferioare, la răscrucea dintre faţa inferioară a lobilor hepatici. Are o
mărime de 6-7 cm şi este poarta de intrare şi de ieşire a elementelor
pediculului hepatic.
 Pedicolul hepatic aflat în ligamentul hepatoduodenal al omentului
mic, în apropierea hilului este divizat în două planuri principale.

185
 Posterior se află ramurile primare ale venei porte, înaintea acesteia
fiind ramurile căilor biliare extrahepatice (Ducturile biliare
hepatice drept, stâng şi confluentul biliar superior comun-Ductus
hepaticus comunis). Bifurcaţia arterei hepatice proprii în artera
hepatică dreaptă şi stângă, realizându-se în partea anterioară
dreaptă faţă de planul portei. Aceste trei componente portale
formează pe traiectul lor extra- şi intrahepatic un ansamblu de
diviziuni succesive şi aranjamente topografice intrahepatice
comune, motiv pentru a denumi pediculul bilio-vascular drept
triadă hepatică (Trias hepatica).
 Pedicolul hepatic prin vena portă asigură, în 80% prin artera
hepatică 20% vascularizaţia funcţională şi nutritivă a ficatului.
Variantele anatomice ale arterei hepatice proprii drepte şi stângi
sunt frecvente, atât ca şi origine cât şi traiect (aproximativ 15%).
Pot fi ramuri din a. mezenterică superioară, gastrică stângă, iar
artera hepatică dreaptă poate ocoli canalele hepatice biliare anterior
sau posterior. Deasemenea variantele anatomice ale canalelor
hepatice pot fi frecvente (varianţii de unire, confluenţe trifurcate).
 Structurile asociate triadei hepatice:
- Capsula fibroasă perivasculară (Capsula fibrosa perivascularis)
este formată din prelungirile fibroase ale capsului Glisson,
care pătrund prin hil însoţind pedicolii bilio-vasculari până la
nivelul spaţiilor interlobulare.
- Limfaticele profunde parenchimatoase hepatice în majoritatea
lor prin hilul hepatic confluează în nodulii hilari ai ficatului
(Nodi lymphatici hepatici).
- Nervii urmează traiectul ramurilor arteriale şi portale formând
plexul hepatic (Plexus hepaticus) având componenta simpatică
din nervul splahnic mare drept şi cea parasimpatică vagală
(Rami hepatici) şi fibre nervoase din nervul frenic drept (Rami
phrenico-abdominales).
- Venele porte accesorii din teritoriul subhepatic ajung în ficat
fie prin hil, fie parahilar ca de exemplu: paraportale, venele
epiploice, venele parabiliare.
 Arterele intrahepatice. Artera hepatică proprie dedesubtul hilului hepatic
se bifurcă în două ramuri principale (Ramus dexter et sinister).
Bifurcaţia are loc lateral de fisura sagitală dreaptă, ele nefiind artere
lobare propriu-zise, ci sunt destinate hemificatului drept şi stâng (noţiuni
de anatomie clinică).
 Din diviziunea ramurilor primare rezultă o a doua generaţie de
artere, care sunt acceptate de terminologie ca “artere segmentare”,
deoarece până la acest nivel arborizaţia arterelor este relativ
constantă-modală. Dispoziţia următoarelor generaţii este foarte
variată, motiv pentru care încadrarea lor într-o terminologie unitară
devine greoaie. Toate vasele se termină în arterele interlobulare
(Arteria interlobularis). Importanţa diviziunii segmentare, apoi

186
 interlobulare a arterelor se va relua în subcapitolelel referitoare la
segmentarea şi arhitectura lobulară a ficatului.
- Ramura dreaptă a arterei se divide în două artere segmentare,
una dirijată anterior în lobul drept, alta posterior tot în acelaşi
lob (Artera segmenti anterioris, Arteria segmenti posterioris).
- Ramura stângă se divide în lobul stâng într-o arteră
segmentară medială şi alta laterală (Arteria segmenti medialis,
Arteria segmenti lateralis).
- Atât ramura dreaptă cât şi cea stângă pot emite artere, separat
sau împreună, pentru lobii caudat şi pătrat (A.lobi caudati,
Ramus intermedius).
 Vena portă la nivelul hilului hepatic se divide în două ramuri primare
divergente în unghi obtuz (90-100˚) la jumătatea dreaptă şi stângă a
ficatului.
 Ramura dreaptă (Ramus dexter) mai voluminoasă şi mai scurtă
emite două ramuri, una anterioară şi alta posterioară (Ramus
anterior / posterior), care însoţesc arterele segmentare omonime în
lobul hepatic drept.
 Ramura stângă este mai lungă, fiind alcătuită din două segmente, în
raport cu originea ei. Partea incipientă (Pars transversa) rezultă din
trunchiul embriofetal al venei porte (rezultat din venele viteline).
Partea terminală (propriu-zis lobară stângă) se formează din vena
umbilicală stângă (Pars umbilicalis) prin formarea unei anastomoze
intrahepatice vitelino-umbilicale. Emite două ramuri secundare
constante pentru partea medială şi laterală a lobului stâng (Ramus
medialis et lateralis) şi ramuri mediale pentru lobii caudat şi pătrat
(Ramii caudati). Următoarele generaţii ale diviziunilor secundare
sunt variate, devin din ce în ce mai multiple, menţinându-şi
raportul topografic intraparenchimatos al triadei hepatice,
terminându-se ca vene interlobulare (Vena interlobularis).
 Căile biliare intrahepatice. Partea extralobulară este reprezentată de
conductele interlobulare (Ductuli interlobulares) care se unesc în canale
biliare din ce în ce mai mari (Ductuli biliferi), confluând în lobul drept
conform pedicolului vascular în ramura anterioară şi posterioară (Ramus
anterior / posterior) a ductului hepatic drept (Ductus hepaticus dexter)
respectiv ramura medială şi laterală (Ramus medialis / lateralis) a
ductului hepatic stâng (Ductus hepaticus sinister).
 La nivelul hilului hepatic cele două ducturi hepatice converg în
unghi obtuz, confluând anterior de bifurcaţia venei porte în ductul
hepatic comun (Ductus hepaticus communis).
- În ductele hepatice lobare sau comune se deschid şi canalele
biliare ale lobilor mici ai ficatului (Ductus lobi caudati).
 Hilul suprahepatic, eferent al ficatului (hilul caval) se află pe suprafaţa
dorso-inferioară a ficatului în şanţul venei cave. În realitate este
reprezentat de orificiile de joncţiune ale venelor hepatice cu vena cavă
inferioară, având un scurt traiect intraparenchimatos, iar forma mai

187
 conturată sau extinsă fiind în raport cu modul de joncţiune diferită ale
acestor vene.
 Venele hepatice sau suprahepatice arborizează mai puţin la număr,
au o dispoziţie intraparenchimatoasă dispusă între teritoriile de
vascularizaţie porto-arterială, fiind dirijate convergent antero-
posterior, formând vene intrahepatice din ce în ce mai voluminoase
şi într-un număr mai restrâns.
- Continuă venele eferente intralobulare cu venele sublobulare
(V.sublobularis) reunite în vene din ce în ce mai voluminoase,
colectate de trei vene hepatice.
- Vena hepatică mijlocie sau principală (V.hepatis intermedia /
principalis) se află dispusă sagital între partea dreaptă şi stângă
hepatică.
- Vena hepatică dreaptă şi stângă (V.hepatica dextra / sinistra)
se află paramedian în lobii stâng şi drept, având un traiect
infero-posterior oblic uşor în partea lor terminală spre şanţul
venei cave.
- Cele trei vene hepatice se deschid în vena cavă inferioară, pe
suprafaţa adiacentă şanţului hepatic al acesteia fie separate, fie
într-un trunchi venos comun.
- Prin hilul suprarenal un număr de vene hepatice mici, subţiri
pot drena în vena cavă inferioară. Reţeaua limfatică
superficială hepatică tot pe această cale drenează în nodulii
limfatici diafragmatici (frenici) inferiori.

1/d. Segmentele hepatice.

Ligamentul falciform divide ficatul la exterior în doi lobi: lobul
drept şi stâng, diviziune care nu corespunde celei intrahepatice a triadei
portale, a cărei dihotomie primară în ramură dreaptă şi stângă are loc la
dreapta ligamentului falciform iar corespunzător diviziunii formaţiunilor
portale, ficatul este împărţit în hemificat drept şi stâng, care apoi urmează să
fie împărţit în segmente.
Ficatul are hilul portal în care se află ramurile principale
biliovasculare şi un hil caval (suprahepatic) prin care părăsesc organul
venele hepatice (suprahepatice).
 Segmentele anatomice respectă dihotomia porto-biliară primară (lobară)
şi secundară (segmentară) a ficatului. Astfel vor rezulta patru segmente
anatomice hepatice. Segmentele chirurgicale sunt în număr de opt.
Segmentaţia comună nu se poate justifica din punct de vedere anatomic,
deoarece diviziunea dihotomică terţiară a structurilor vasculobiliare
devine foarte variată şi nu mai corespunde subunităţilor parenchimatoase
pentru un număr mai mare de patru segmente.
 Venele hepatice au un traiect diferit faţă de triada portală, ele au un
traiect intrahepatic relativ sagital, convergent spre şanţul venei
cave inferioare.

188
  Dihotomia primară a triadei vasculobiliare portale corespunde unei
linii trasate între fundul vezicii biliare şi marginea stângă a venei
cave inferioare, denumită linia “Rex-Cantle”. Secţiunea ficatului
corespunzător acestei linii atinge vena hepatică intermediară şi este
denumită scizura principală hepatică, care divizează ficatul în
jumătatea hemihepatică dreaptă şi cea hemihepatică stângă care va
conţine şi lobii caudat şi pătrat.
 Segmentele anatomice sunt raportate la diviziunea secundară
(segmentară) biliovasculară şi se referă la lobul drept şi stâng
hepatic. Lobii caudat şi pătrat prezintă o dispoziţie vasculobiliară
foarte variată.
 Segmentele individuale hepatice sunt:
- Lobul hepatic drept- Segmentum anterius
- Lobul hepatic drept- Segmentum posterius
- Lobul hepatic stâng- Segmentum mediale
- Lobul hepatic stâng- Segmentum laterale
 Segmentele chirurgicale.
 Hemificatul drept şi stâng prin două fisuri secundare sagitale ce
corespund venelor hepatice drepte şi stângi, se divid în câte două
zone sau sectoare şi anume: sectoare paramediane (stâng şi drept)
între fisura principală şi fisurile secundare şi sectoarele laterale
între fisurile secundare şi marginile lobilor. Subliniem că nici o
fisura pe suprafaţa ficatului nu se exteriorizează, ele fiind scizuri
referenţiale care scindează intrahepatic parenchimul organului.
 Printr-o secţiune transversală pe mijlocul ovoidului hepatic rezultă
astfel opt segmente, care se proiectează inegal pe suprafeţele
diafragmatică şi viscerală ale ficatului. Segmentele chirurgicale
sunt deci bisegmente anatomice, nu toate permiţând îndepărtarea
chirurgicală prin segmentectomii tipice, deoarece acelea care se
situează paramedian conţin structuri vasculobiliare ale segmentelor
laterale, acestea fiind astfel compromise.
 Deoarece terminologia segmentelor chirurgicale este greoaie,
acestea sunt numerotate în raport cu mersul ceasornicului,
numerotarea începând cu punctul de plecare de la nivelul margii
stângi a şanţului caval inferior.
1. Segmentul paramedian superior stâng corespunde lobului caudat
2. Segmentul latero-superior stâng
3. Segmentul latero-inferior stâng
4. Segmentul paramedian inferior stâng corespunde lobului pătrat
5. Segmentul paramedian inferior drept
6. Segmentul latero-inferior drept
7. Segmentul latero-superior drept
8. Segmentul paramedian superior drept

189
 1/e. Structura lobulară a ficatului.
Parenchimul hepatic este subdivizat în unităţi anatomo-funcţionale
de formă poligonală sau hexagonală, denumite lobuli hepatici (Lobulus
hepaticus) sau “hepatoni” (lobulul convenţional Braus) cu diametrul de 0,5 -
2 mm. sunt delimitaţi de spaţiile interlobulare Kiernan în care se află
ramurile triadei portale (Vasele interlobulare) şi de stroma conjunctivă
perilobulară (ce conţine şi capilare perilobulare).
 Hepatocitele aflate în constituţia lobulilor hepatici formează trabecule
sau cordoane anastomozate, orientate în sens radiar centripet (cordoanele
Remak) care fiind anastomozate între ele formează un sistem labirintic-
lacunar. La periferia lobului, hepatocitele având o structură diferită prin
intermediul căreia comunică cu structurile spaţiilor Kiernan formează un
paravan găurit intitulat lama limitantă a ficatului (Lamina limitans
hepatica).
 Hepatocitele cu funcţii metabolice şi excretorii dispun de doi poli
şi anume:
- polul vascular, aflat în contact indirect cu sinusoidele hepatice;
- polul biliar venit în contact şi formând peretele capilarului
biliar intralobular.
 Sinusoidele hepatice (Vas capilare sinusoideum) sunt capilare
specializate întortocheate dispuse radiar între cordoanele hepatice, având
între celulele endoteliale şi celule aparţinând sistemului macrofag fix,
denumite celule Kupffer (Macrophagocytus stellatus).
 Primesc aferenţele portale şi arteriale intra- şi perilobulare,
conţinând astfel sânge amestecat, în proporţie diferită. Convergenţa
sinusoidală centripetă se termină în centrul lobului, în vena
centrolobulară (Vena centrolobularis), venula de origine a venelor

190
 eferente hepatice. Sinusoidele astfel reprezintă conexiunea dintre
sistemul portal şi cel sistemic hepatic.
 Între cordoanele hepatice şi pereţii sinusoidali se interpune un
spaţiu capilar, numit spaţiul perisinusoidal Disse (Spatium
perisinusoideum) cu rol presupus în circulaţia limfatică
intralobulară şi funcţii metabolice.
 Capilarele biliare (Canaliculus biliferus) nu au pereţi proprii, ele fiind
delimitate de şanţurile apoziţionate ale peretelui polului biliar al
cordoanelor hepatocitare, prevăzute cu numeroşi microvili.
 Penetrând lama limitantă a ficatului devin canalele biliare
interlobulare (Ductus interlobulatis bilifer) segment de tranziţie al
joncţiunii canaliculo-biliară care prezintă un perete format atât din
celule ductule hepatocitare cât şi epiteliale. Pasajul intermediar
denumit colangiolă sau pasajul Hering conectează sectorul intra- şi
extralobular al sistemului biliar.

2. CĂILE BILIARE EXTRAHEPATICE

 Ductul hepatic comun (Ductus hepaticus communis) ia naştere prin
unirea în unghi obtuz a ductului hepatic drept şi stâng în planul anterior
al hilului hepatic (confluentul biliar superior). Are o lungime de 3-4 cm
(variind în funcţie de locul de unire a canalelor de origine, respectiv de
locul de unire cu ductul cistic) şi un diametru de 5 mm. Cuprins în
porţiunea dreaptă a ligamentului hepatoduodenal, coboară spre stânga şi
înapoi, intersectând pe din faţă ramura dreaptă a arterei hepatice şi a
venei porte. Mai jos de hilul hepatic este aşezat la dreapta de artera
hepatică şi înaintea venei porte, îndărătul (mai rar deasupra) porţiunii
superioare a duodenului se uneşte în unghi ascuţit cu ductul cistic, după
ce acesta din urmă i s-a alăturat pe o porţiune de 10-15 mm (confluentul
biliar inferior).

191
 Ductul coledoc (Ductus choledochus) vine în continuarea ductului
hepatic comun, de la confluentul hepatocistic până la deschiderea în
duoden. Se compune din trei porţiuni: retroduodenală, retropancreatică şi
intraparietală. Dacă confluenţa hepatocistică are loc deasupra
duodenului, mai apare şi o porţiune supraduodenală. Coledocul are o
lungime medie de 5 cm şi un diametru de 5-6 mm, care scade treptat pe
măsură ce ne apropiem de locul de vărsare în duoden. În practica
medicală canalul hepatic comun, împreună cu coledocul, se numesc
"calea biliară principală" (sau "canalul hepatocoledoc").
 Raporturi: porţiunea retroduodenală vine în raport anterior cu
partea superioară a duodenului, de care aderă slab ; înapoi prin
intermediul fasciei de coalescenţă Treitz- are relaţii cu orificiul
epiploic, cu vena portă şi artera hepatică (medial). Secţiunea
retropancreatică în faţă răspunde capului pancreasului ; înapoi prin
mijlocirea fasciei Treitz vine în relaţie cu vena cavă inferioară,vena
renală şi cu arcadele vasculare pancreaticoduodenale.
 Primele trei porţiuni ale duodenului, împreună cu vena mezenterică
superioară şi portă, delimitează "patrulaterul Quenu" străbătut în
diagonală (de sus în jos şi de la stânga spre dreapta) de ductul
coledoc. Porţiunea intraparietală (lungă de 1,5 cm) străbate oblic

192
 peretele medial al porţiunii descendente a duodenului, ridicând
mucoasa sub forma plicei longitudinale descrisă la duoden. Se
deschide împreună cu ductul pancreatic mare (sau fiecare separat)
la nivelul ampulei hepatopancreatice (Ampulla hepatopancreatica).
 Vezica biliară (Vesica fellea), situată în fosa omonimă de pe faţa
viscerală a ficatului, are forma de pară cu axul lung dirijat oblic de la
dreapta la stânga şi de jos în sus. I se disting următoarele trei părţi fără
limite nete:
 Fundul (Fundus vesicae felleae) rotunjit, depăşeşte marginea
inferioară a ficatului, venind în contact direct cu peretele anterior al
abdomenului.
 Corpul (Corpus vesicae felleae) este partea alungită, ce se
îngustează treptat spre col. Superior aderă de ficat în fosa vezicii
biliare, inferior este acoperit peritoneu având relaţii cu colonul
transvers şi porţiunea descendentă a duodenului. Mult mai rar este
complet învelit de peritoneu, care dă naştere unui "mezocist", ce se
prinde de faţa viscerală a ficatului. Ultimul segment al corpului
vezicii biliare se numeşte "infundibul".
 Colul sau "bazinetul" (Collum vesicae felleae) corespunde por-
ţiunii conice, ce se continuă cu ductul cistic. Are formă de ampulă
(dilatată în partea mijlocie, retractată la extremităţi), desenând două
cotituri în forma literei "S". Nu aderă la ficat şi vine în raport cu
ramura dreaptă a venei porte (în sus şi la stânga) şi cu flexura
duodenală superioară (în jos).
 La interior vezica biliară prezintă numeroase cute anastomozate
(Plicae tunicae mucosae vesicae felleae), care imprimă mucoasei
un aspect de fagure. La nivelul colului apar o serie de creste cu
dispoziţie spiralată (Plica spiralis) numite şi "valvula Heister",
care se continuă şi în porţiunea iniţială a ductului cistic.
 Ductul cistic (Ductus cysticus) leagă vezica biliară cu calea biliară
principală, având un aspect neregulat,flexuos şi un traiect oblic dirijat în
jos, la stânga şi înapoi. Are o lungime de aproximativ 4 cm şi un
diametru de 4 mm. Este plasată între foiţele ligamentului
hepatoduodenal, înainte şi la dreapta de vena portă. Între canalul cistic
(la dreapta), canalul hepatic comun (la stânga) şi faţa viscerală a ficatului
(în sus) se formează "triunghiul cistico-hepatic Budde", străbătut de
artera cistică).
 Porţiunea retropancreatică a ductului coledoc şi capul pancreasului
se proiectează în "zona pancreatico-coledociană", care se obţine
trasând o linie verticală de la umbilic în sus şi o linie orizontală de
la umbilic la dreapta. Bisectoarea acestui unghi cu vârful la
umbilic, împreună cu verticala ce porneşte de aici în sus, limitează
zona pancreatico-coledociană a lui Chauffard.
 Structura căilor biliare. Calea biliară principală şi ductul cistic sunt
căptuşite de o mucoasă acoperită cu un epiteliu cilindric, conţinând
glande mucinoase (Glandulae mucosae biliosae) mai frecvente în co-

193
 ledocul terminal. În jurul acestei tunici se aşterne o pătură externă
formată predominant din fibre conjunctive în porţiunea iniţială, ce se
îmbogăţeşte treptat cu miofibre netede pe măsură ce coledocul se
apropie de duoden. Miofibrele se desfăşoară în spire laxe, din ce în ce
mai concentrate spre partea terminală a coledocului, configurând pe
segmentul inferior al porţiunii retropancreatice şi pe coledocul
intraparietal un sfincter preampular de aproximativ 5 mm lungime (M.
sphincter ductus choledochi). În jurul ampulei hepatopancreatice se
evidenţiază un alt sfincter mai dezvoltat, numit "sfincterul Oddi" (M.
sphincter ampullae hepatopancreaticae). Cele două sfinctere (preampular
şi ampular), împreună cu sfincterul propriu al ductului Wirsung
(neomologat în PNA), sunt menţionate în tratatele de chirurgie sub
denumirea de "complexul sfincterian Oddi".
 Formaţiuni musculare inelare au fost descrise pe ductul hepatic
comun ("sfincterul Mirizzi") şi la nivelul colului vezicii biliare în
baza plicii spirale ("sfincterul Lutkens") confirmate ca sfinctere.
Probabil că aceste structuri sfincteroide participă activ în
mecanismul complex de umplere şi golire a vezicii biliare,
respectiv în cel de evacuare a bilei în duoden.
 Vezica biliară este acoperită la exterior de peritoneu (Tunica
serosa), sub care se aşterne un strat conjunctiv (Tela subserosa),
urmând apoi o pătură formată din ţesut colagen, elastic şi miofibre
dirijate oblic, longitudinal şi circular (Tunica muscularis vesicae
felleae). Mucoasa (Tunica mucosa vesicae felleae ) este tapetată de
un epiteliu.
 Vasele şi nervii căilor biliare.
 Arterele se desprind din
artera hepatica proprie. Mai
important este artera cistică
(A. cystica), care pleacă din
ramura dreaptă a arterei
hepatice proprii şi în mod
obişnuit abordează vezica
biliară la unirea corpului şi
colului său, unde se divide în
două ramuri (medială şi
laterală).
 Venele însoţesc arterele,
dirijându-se spre vena portă.
 Limfaticele sunt colectate de
nodulii limfatici hepatici
situaţi în hilul ficatului, de-a
lungul arterei hepatice şi
duc-tului coledoc» de unde
se îndreaptă la grupul
limfonodular celiac. O

194
 formaţiune constantă este "nodului limfatic Mascagni" aşezat la stângă
de colul vezicii biliare.
 Nervii simpatici provin din plexul celiac, iar cei parasimpatici din
trunchiul vagal drept, pe calea plexului vegetativ hepatic.
 Ductul hepatopancreatic face parte din pedicolul hepatic şi se află
cuprins în ligamentul hepatoduodenal înainte şi la dreapta venei
porte.

3. PANCREASUL (Pancreas)
Este un organ alungit în sens transversal şi aplatizat dinainte-înapoi,
având forma de ciocan sau cârlig, de culoare roz-cenuşie, lobulat la
suprafaţă, consistent la palpare, cu o greutate de 70-80 g.
 Conformaţie exterioară şi raporturi de vecinătate. Este format din trei
părţi (cap, corp şi coadă.
 Capul (Caput pancreatis) reprezintă partea cea mai voluminoasă a
pancreasului, din care inferior se desprinde o prelungire îndreptată
spre stânga, înapoia vaselor mezenterice superioare (Processus
uncinatus), separată de cap şi corp printr-o crestătură adâncă
(incisura pancreatis). Cuprins şi bine fixat prin tracturi conjunctive
în concavitatea porţiunii descendente a duodenului, anterior este
acoperit de peritoneu şi împărţit de rădăcina mezocolonului
transvers în două porţiuni : supramezocolică (care priveşte spre
vestibulul bursei omentale şi porţiunea pilorică a stomacului) şi
inframezocolică (care vine în raport cu colonul transvers şi ansele
jejunale). Posterior contractează legături directe cu ductul coledoc
şi arcadele vasculare pancreaticoduodenale, respectiv prin
mijlocirea fasciei de coalescenţă Treitz cu vena cavă inferioară şi
pediculul renal drept.

 Corpul (Corpus pancreatis), de formă prismatică triunghiulară,

lung de 8-10 cm, prezintă trei feţe: anterioară (Facies anterior) pe
care se evidenţiază o proeminenţă rotunjită (Tuber omentale);

195
 posterioară (Facies posterior) străbătută de şanţurile săpate de
vasele lienale; inferioară (Facies inferior) cea mai îngustă,
orientată spre etajul inframezocolic al abdomenului. Corpul
pancreasului anterior este acoperit de peritoneul parietal, care-l
separă de bursa omentală şi de faţa posterioară a stomacului.
Inferior - de-asemenea acoperit de peritoneu vine în raport cu
flexura duodenojejunală,ansele jejunale şi colonul transvers.
Posterior, prin intermediul fasciei de coalescenţă Treitz, are relaţii
de la dreapta spre stângă cu: aorta abdominală şi emergenţa arterei
mezenterice superioare, cu vena renală stângă şi rinichiul stâng, cu
artera şi vena lienală (care din urmă primeşte aici vena mezenterică
inferioară, formând cu aceasta "trunchiul venos spleno-
mezenteric"), cu nodulii limfatici pancreaticolienali şi -indirect- cu
coloana vertebrală şi diafragmul.
- Feţele corpului pancreatic sunt separate prin trei margini:
superioară (Margo superior) care contractează legături cu
trunchiul celiac, plexul celiac şi artera lienală; anterioară
(Margo anterior) pe care se inseră mezocolonul transvers;
inferioară (Margo inferior) culcată pe peretele abdominal
posterior.
 Coada (Cauda pancreatis) vine în continuarea corpului fără o limită
precisă, fiind foarte variabilă ca formă şi lungime. Deobicei se
socoteşte de la locul unde vasele splenice intersectează marginea
superioară a pancreasului, trecând pe faţa sa anterioară. Este
acoperită aproape complet de peritoneu, care se prelungeşte ca
ligamentul pancreaticolienal până la hilul splinei.
 Raporturi scheletotopice şi de suprafaţă. Pe peretele abdominal anterior
pancreasul se proiectează în epigastru şi hipocondrul stâng. Jumătatea
dreaptă a pancreasului are un traiect perfect orizontal; cea stângă urcă
uşor oblic în sus şi în afară. Corpul pancreasului îmbrăţişează pe dinainte
coloana vertebrală, fiind situat într-un plan mai anterior decât cele două
extremităţi ale organului. Cel mai frecvent este aşezat de-a curmezişul
vertebrei L1, mai rar înaintea vertebrei Th12 (poziţia înaltă), sau înaintea
vertebrelor L2-3 (poziţia joasă). Locul de vărsare a canalului Wirsung în
duoden ("punctul Desjardins") se proiectează în zona pancreatico-
duodenală Chauffard (vezi la căile biliare) la 5-7 cm mai sus de umbilic
şi la dreapta.
 Structura pancreasului. Pancreasul este acoperit de o capsulă conjunctivă
subţire (Capsula pancreatis) din care emană septuri slab dezvoltate
(Septa interlobularia), ce separă incomplet lobulii (Lobuli pancreatis). În
structura pancreasului se distinge o parte exocrină (Pars exocrina
pancreatis), formată din acini de tip serozimogen reprezentând circa 97
% din masa pancreatică şi o parte endocrină (Pars endocrina pancreatis)
constituind cel mult 5 % din volumul său, reprezentată prin "insulele
Langerhans" (Insulae pancreaticae) concentrate în special la nivelul
cozii. Acinii sunt alcătuiţi din celule, care secretă sucul pancreatic

196
 (Pancreocytus exocrinus) şi din celule centroacinoase (Epitheliocytus
centroacinosus), care participă la formarea ductelor intercalate, tributare
canalelor excretoare. Insulele Langerhans (în număr de 500.000-
2.000.000) apar ca îngrămădiri celulare risipite în partea exocrină,
formate din cordoane celulare compacte cuprinzând celule ce secretă
insulina şi glucagonul.
 Canalele excretoare drenează sucul pancreatic în duoden.
 Ductul pancreatic principal sau "canalul Wirsung" (Ductus
pancreaticus) începe la nivelul cozii, parcurge în lung corpul, iar la
nivelul colului se încurbează în jos, spre dreapta şi înapoi,
traversând oblic capul pancreasului şi apoi peretele duodenului.
Colectoarele pe care le primeşte pe parcurs sunt dispuse
perpendicular pe axul său, fapt ce imprimă întregului aparat
excretor aspectul unui miriapod. Topografic, canalul Wirsung se
situează mult mai aproape de faţa posterioară şi de marginea
inferioară a glandei. În sectorul corespunzător capului pancreatic
atinge diametrul maxim (3-4 mm), iar de aici spre duoden se
îngustează brusc. La terminare (în porţiunea preampulară) prezintă
un manşon de miofibre netede, sfincterul pancreatric (M.sphincter
ductus pancreaticus), înainte de a se deschide în duoden se alătură
ductului coledoc, vărsându-se fie separat fie unite în ampulă
hepatopancreatica, la nivelul papilei duodenale mari.
 Ductul pancreatic accesor sau "canalul Santorini" (Ductus
pancreaticus accessorius) apare ca un afluent al ductului Wirsung,
la limita dintre partea lineară şi încurbată a ductului pancreatic
principal. Urmând un traiect uşor concav în jos, străbate capul
pancreasului şi se deschide în porţiunea descendentă a duodenului,
corespunzător papilei duodenale mici (la 2-3 cm mai sus de papila
mare). Rareori nu are orificiu propriu de vărsare, sau -invers- poate
fi independent de canalul Wirsung, drenând un teritoriu izolat al
capului pancreatic.

197
 Vasele şi nervii.
 Datorită strânsei asocieri între capul pancreasului şi duoden
("simbioza duodenopancreatică") aceste două organe au surse
comune de vascularizaţie arterială (Arterele pancreaticoduodenale
descrise la duoden). Corpul şi coada sunt vascularizate de artera
lienală prin numeroase colaterale (Rr. pancreatici) mici sau mai
groase, variabile ca origine şi traiect (A. pancreatica dorsalis, A.
pancreatica inferior, A. pancreatica magna, A. caudae pancreatis).
Mai importantă este artera pancreatică magna, o punte de anas-
tomoză între arterele lienală şi mezenterică superioară. Ea poate
proveni şi direct din artera hepatică comună sau din artera lienală
respectiv mezenterică superioară. Datorită faptului că pancreasul se
găseşte la răscrucea a trei mari teritorii vasculare (arterele hepatică
comună, lienală şi mezenterică superioară ) variantele vasculare
sunt multiple, având aproape un caracter individual.
 Arterele se divid succesiv până la nivelul lobulilor, dând naştere
reţelelor capilare periacinoase şi periinsulare.

 Venele însoţesc arterele şi se varsă în vena lienală, mezenterică

superioară sau direct in trunchiul venei porte.
 Limfaticele se adună din reţelele limfocapilare periacinoase şi
periinsulare, grupându-se în patru curente:
- din capul pancreasului la grupul retropiloric, subpiloric şi
duodenopancreatic al nodulilor limfatici hepatici;
- din partea superioară a corpului direct la releul limfatic celiac
(Nodi lymphatici celiaci);
- din partea inferioară a corpului la nodulii mezenterici
superiori, situaţi la emergenţa acestei artere;
- din coada pancreasului la grupul pancreaticolienal (Nodi
lymphatici pancreaticolienales). Legături indirecte se stabilesc
cu nodulii limfatici paraaortici (Nodi lymphatici lumbales) şi
cu cei situaţi în mezocolonul transvers.
 Nervii se detaşează din plexul celiac, ajungând la pancreas pe calea
plexurilor vegetative periarteriale, care însoţesc artera hepatică
comună, lienală şi mezenterică superioară, realizând împreună un

198
 plex vegetativ mixt din care se desprind reţele periacinoase şi periinsulare.
4. SPLINA (Lien)
Splina este un organ hemolimfatic de formă ovoidă, cu suprafaţa
netedă, de culoare rosie-închisă, consistentă şi elastică la palpare, foarte
friabilă. Are lungimea de 12 cm, lăţimea de 8 cm, grosimea de 4 cm,
cântărind în medie 200 g.
 Configuraţia exterioară. Privit în ansamblu, splina se prezintă ca un
corp poliedric alungit de sus în jos şi dinapoi înainte, având o extremitate
postero-superioară (Extremitas posterior) şi alta anteroinferioară mult
mai voluminoasă (Extremitas anterior). I se disting două feţe:
 faţa convexă (Facies diaphragmatica) care pe toată întinderea sa
vine în contact cu diafragmul şi prin intermediul acestuia cu
recesul pleural costodiafragmatic şi baza plamânului stâng (în 2/5
superioare), respectiv cu peretele toracic;
 faţa viscerală (Facies visceralis) priveşte medial şi înainte,
divizându-se după organele modelate pe ea în trei feţe mai mici,
concave:
- antero-medială (Facies gastrica) situată înaintea hilului, venind
in contact cu fundul stomacului;
- postero-laterală (Facies renalis) aşezată retrohilar, contractând
raporturi cu glanda suprarenală şi partea superoexternă a
rinichiului stâng;
- bazală (Facies colica) orientată în jos şi înainte, uşor
deprimată, care vine în contact cu flexura stângă a colonului
şi pe o arie restrânsă (mai sus de precedenta) uneori cu coada
pancreasului.
- La întâlnirea feţelor gastrică şi renală, mai sus şi înapoi de faţa
colică, se evidenţiază 6-8 fosete dispuse într-un singur rând,
constituind "hilul" (Hilus lienis) prin care pătrund şi ies din
splină vasele lienale.

 Superior, lateral şi anterior faţa diafragmatică este separată de cea

viscerală printr-o bordură subţire, convexă şi crenelată (Margo
superior) intercalată între stomac şi diafragm; inferior, medial şi
posterior aceleaşi feţe sunt separate printr-o bordură rotunjită, uşor
concavă şi netedă (Margo inferior) ascunsă între rinichiul stâng şi
diafragm; între faţa gastrică şi renală se află bordura (marginea)
medială de forma unui "Y" răsturnat ce se confundă cu hilul

199
 splinei.
 Raporturi scheletotopice şi de suprafaţă. Splina este situată în
hipocondrul stâng, înapoia stomacului, dedesubtul diafragmului şi
medial de acesta, deasupra rinichiului stâng şi a flexurii colice din
stânga. Pe peretele toracic se proiectează pe o arie ovală a cărui ax lung
corespunde coastei a 10-a, cu extremitatea posterioară în spaţiul
intercostal al 10-lea (la 4-5 cm lateral de linia apofizelor spinoase) şi cu
extremitatea anterioară pe coasta a 10-a, fără să depăşească însă "linia
costo-articulară" (Luschka), trasă de la capătul anterior al coastei a 10-a
din stângă la articulaţia sternoclaviculară dreaptă. Cele două extremităţi
ale ariei de proiecţie se suprapun polilor splinei. Marginea superioară a
suprafeţei ovale de proiecţie arcuieşte în sus şi înainte până la spaţiul
intercostal al 8-lea, iar în jos coboară până la coasta a 11-a. Prin urmare,
aria de proiecţie splenoparietală circumscrie faţa diafragmatică a splinei,
răspunzând părţii posterolaterală a bazei toracelui, extinzându-se de sus
în jos între coastele IX-XI splina fiind prin excelenţă prototipul
organelor toracoabdominale.
 Raporturile peritoneale. Splina este acoperită în întregime de peritoneul
visceral (Tunica serosa), care emite spre organele învecinate următoarele
ligamente:
 ligamentul frenicolienal sau "ligamentul suspensor al splinei" (Lig.
phrenicolienale) format din două foiţe întinse între extremitatea
superioară a splinei şi diafragm, pe care se reflectă. Foiţa laterală
se continuă cu peritoneul parietal al diafragmului, iar cea medială
formează limita superioară a bursei omentale, continuându-se
uneori cu peritoneul, care acoperă faţa anterioară a rinichiului stâng
(Lig. lienorenale).

 Ligamentul gastrolienal (Lig. gastrolienale) orientat în plan frontal,

uneşte partea verticală a curburii mari a stomacului cu hilul splinei.
Este foarte subţire şi conţine vasele gastrica scurte, care irigă
fundul stomacului. Participă la formarea peretelui anterior al bursei
omentale.
 Ligamentul pancreaticolienal se consideră ca porţiunea inferioară a
ligamentului frenicolienal. Mai gros şi mai puţin extensibil decât
precedentul, uneşte pancreasul cu hilul splinei, cuprinzând în

200
 grosimea lui coada pancreasului, vasele, limfaticele şi nervii
splinei.
 Ligamentul frenicocolic stâng (Lig. phrenicocolicum sinistrum) se
întinde de la diafragm la flexura colică stângă, neavând conexiuni
directe cu splina. Sprijină ca un soclu extremitatea anterioară a
splinei, fapt pentru care i s-a conferit atributul de "Sustentaculum
lienis".
 Structura splinei. Sub peritoneul splinei se aşterne un înveliş conjunctiv
(Tunica fibrosa) conţinând fibre colagene, elastice şi puţine miofibre
netede, care trimite spre interior septuri conjunctivomusculare
(Trabeculae lienis) compartimentând substanţa proprie a splinei (Pulpa
lienis). La nivelul hilului tunica fibroasă emană teci perivasculare, care
împreună cu trabeculele circumscriu areole splenice cu diametrul de 2-4
mm. Trabeculele conţin artere (Aa. trabeculares) din care se desprind
ramuri mai subţiri (Aa. pulpares) înconjurate de un manşon de ţesut
limfoid, iar prin diviziunea acestora din urmă se nasc grupuri de
ramificaţii subţiri formate din arteriole de care sunt ataşaţi foliculii
limfatici ai splinei Malpighi (Folliculi lymphatici lienales). Ţesutul
limfoid perivascular şi foliculii limfatici Malpighi constituie împreună
"pulpa albă a splinei" (Pulpa lienis alba). În rest, areolele splenice conţin
ţesut reticular şi hematii degradate, care dau împreună "pulpa roşie a
splinei" (Pulpa lienis rubra). Arteriolele emit în continuare capilare şi
arteriole cu pereţi îngroşaţi aşa-numitele arteriole elipsoidale care
alimentează sinusoidele (Vasa sinusoidea lienis), structuri vasculare
specifice splinei, se întredeschid în venulele splinei (Vv.pulpares,
Vv.trabeculares) afluenţe ale venelor splenice.
 Vasele si nervii splinei.
 Artera lienală (A.lienalis), cu originea din trunchiul celiac,
urmează un traiect flexuos la început de-a lungul marginii
superioare, apoi pe faţa anterioară a pancreasului, fiind cuprinsă în
grosimea ligamentului pancreaticolineal. În hil se divide în două
ramuri mari, care emană ramuri primare şi secundare
(Rrr.lienales).ce pătrund în splină prin orificiile vasculare hilare,
comportându-se ca artere terminale.
 Venele sunt reprezentate de afluenţele venoase mari,situate în hil
înapoia ramurilor arteriale,fuzionând în vena lienală (V.lienalis),
mai rectilinie de cât artera,care urmează o direcţie transversală pe
faţa posterioară a pancreasului.
 Limfaticele sunt colectate de o reţea superficială afectată tunicii
fibroase şi sistemului conjunctiv trabecular, respectiv de o reţea
profundă care drenează limfa pulpară. Ambele reţele converg spre
hil, în nodulii limfatici pancreaticolienali.
 Nervii provin din plexul celiac, formând un plex vegetativ (Plexus
lienalis) care însoţeşte artera lienală.

201
 IV. VASCULARIZAŢIA SI INERVAŢIA
ORGANELOR PERITONEALE
1. ARTERELE
Aparţin ramurilor viscerale impare ale aortei abdominale. Emergenţa
şi traiectul lor retroperitoneal vor fi descrise la capitolul respecitiv.

 Trunchiul celiac (Truncus coeliacus). Constituie sursa primară de

vascularizaţie a grupului de organe hepato-gastro-splenic. Din
trifurcarea sa rezultă arterele: gastrică stângă, hepatică comună şi
splenică. Nu rareori însă originea uneia din ramurile amintite se transpu-
ne direct pe aorta,trunchiul celiac devenind astfel hepato-splenic,hepato-
gastric sau gastro-splenic.
 Artera gastrica stângă (A.gastrica sinistra), denumită şi "coronara
stomahică", este ramura cea mai subţire a trunchiului celiac. Iniţial
are un traiect ascendent spre stânga, apoi se încurbează în jos şi
înainte ridicând peritoneul parietal posterior într-un pliu (Plica
gastropancreatica) care desparte vestibulul de cavitatea propriu-
zisă a sacului epiploic. Ajunge la stomac cu câţiva cm mai jos de
cardia şi după un traiect scurt- se împarte în doua ramuri
terminale,care călătoresc pe versantul anterior şi posterior al
curburii mici, anastomozând cu ramurile similare ale arterei
gastrice drepte. Vascularizează şi porţiunea abdominală a
esofagului (Rr.oesophagei).
 Artera hepatică comună (A.hepatica communis) menţionată şi ca
"porţiunea orizontală a arterei hepatice", este ramura cea mai
groasă a trunchiului celiac. Se dirijează înainte şi la dreapta,
urmărind marginea superioară a pancreasului, înainte de a pătrunde

202
 în ligamentul hepatoduodenal se divide în artera hepatică proprie şi
gastroduodenală.
- Artera hepatica proprie (A.hepatica propria) sau "porţiunea
ascendentă a arterei hepatice", urcă pe flancul stâng al
ligamentului hepatoduodenal, înaintea venei porte. La 1-2 cm
sub hilul hepatic mai jos de bifurcaţia venei porte se desparte
în două ramuri: dreaptă (R.dexter) mai groasă şi stângă
(R.sinister) mai subţire. Din ramura dreaptă se naşte artera
cistică (A.cystica) pentru vezica biliară, iar din porţiunea
incipientă a hepaticei proprii, artera gastrică dreaptă
(A.gastrica dextra) sau "pilorică", cu traiect recurent,
anastomozând pe curbura mică a stomacului cu omoloaga sa
stângă. Din punct de vedere practic merită reţinut faptul că
artera hepatică proprie -ca origine şi traiect- este elementul cel
mai inconstant al trunchiului celiac. În circa 10% din cazuri
provine din mezenterică superioară, gastrică, stângă, sau artera
renală. Bifurcaţia terminală poate avea loc la orice nivel faţă
de hilul hepatic; dispoziţia celor două ramuri terminale faţă de
canalele biliare şi distribuţia lor intrahepatică sunt de
asemenea foarte variabile. Uneori jumătatea stângă a ficatului
primeşte o arteră separată din gastrica stângă, în care caz
ambele artere hepatice sunt primordiale. Deosebit de
susceptibilă la variaţii este artera cistică, care poate rezulta din
orice ramură, a trunchiului celiac sau din mezenterică
superioară.
- Artera gastroduodenală (A. gastroduodenalis), a doua ramură a
arterei hepatice comune,coboară oblic şi încrucişează posterior
prima porţiune a duodenului, unde emite câteva ramuri
retroduodenale (Aa.retroduodenales). Se divide în :
1. Artera gastroepiploică dreaptă (A.gastro-
omentalis/epiploica dextra) plasată între foiţele
epiplonului mare, care urmăreşte curbura mare a
stomacului anastomozând larg cu corespondentul său
opus. Vascularizează stomacul şi jumătatea dreaptă a
epiplonului mare (Rr.epiploici).
2. Artera pancreaticoduodenală superioară
(A.pancreaticoduodenalis superior), menţionată şi ca
"artera supraduodenală", se desprinde din
gastroduodenală la marginea superioară a capului
pancreatic. Şerpuieşte de-a lungul canalului coledoc,
realizând cu omoloaga sa inferioară arcada arterială
duodeno-pancreatică. Dă ramuri duodenale şi pancreatice
(Rr.duodenales et pancreatici) pentru jumătatea superi-
oara a potcoavei duodenale şi capul pancreasului.
 Artera splenică (A.lienalis), cea mai voluminoasă ramură a
trunchiului celiac, virează la stânga de-a lungul marginii superioare

203
 a pancreasului, descriind mai multe flexuozităţi. Trece apoi pe faţa
anterioară, a cozii pancreasului şi prin intermediul ligamentului
pancreatico-splenic ajunge la hilul splinei unde se divide în 4-8
ramuri terminale. Emite un mare număr de colaterale a căror
importanţă rezidă în faptul că participă la edificarea unor căi
anastomotice, cunoscute sub denumirea de "sistemul extrasplenic"
cercul arterial al curburii mari, calea omentală prin epiplonul mare,
anastomozele transpancreatice. Pe traiect emite următoarele
ramuri:
- Artera gastro-omentalis/epiploică stângă (A.gastroepiploica
sinistra) ce se separă înainte de diviziunea arterei splenice în
ramurile sale terminale. Intra în ligamentul gastrosplenic şi
între foiţele epiplonului mare, cotind apoi la dreapta, cam la 1-
2 cm de curbura mare a stomacului. Vascularizează stomacul
şi jumătatea stângă a epiplonului mare (Rr.epiploici),
anastomozând larg cu omoloaga sa dreaptă formând cercul
arterial al marii curburi gastrice.
- Arterele gastrice scurte (Aa.gastricae breves) în număr de 4-6,
străbat ligamentul gastrosplenic, vascularizând zona limitată a
marii tuberozităţi.
- Ramurile pancreatice (Rr.pancreatici), desprinse de pe toată
lungimea arterei splenice, irigă corpul şi coada pancreasului.
În contextul acestui grup se disting mai multe artere, mai
importantă fiind artera pancreatică mare (A.pancreatica
magna) care poate avea ca punct de plecare artera splenică sau
mezenterică superioară.
 Artera mesenterică superioară (Arteria mesenterica superior). Apare la
marginea inferioară a pancreasului, la stânga şi îndărătul venei omonime,
încrucişând porţiunea a treia a duodenului, pătrunzând apoi în rădăcina
mezenterului. De pe traiectul său intramezenterial lung se detaşează o
serie de ramuri destinate jejuno-ileonului şi colonului drept. Trunchiul
primar se subţiază treptat, în aşa măsură că în apropierea joncţiunii
ileocecale ramurile terminale se comportă ca artere intestinale, luând
parte la construirea arcadelor vasculare. Din ea se desprind următoarele
ramuri:
 Artera pancreatico-duodenală inferioară (A.pancreatico-duodonalis
inferior) la intersecţia mezentericei superioare cu marginea
inferioară a pancreasului. Se divide în ramuri duodenale şi
pancreatice care vascularizează jumătatea inferioară a duodenului
şi a capului pancreatic, unindu-se apoi cu corespondentul său
superior.
 Arterele jejunale şi ileale (Aa.jejunales et ilei) în număr de 9-10,
denumite şi "arterele intestinale", iradiază în mezenter de pe
flancul stâng al mezentericei superioare. Fiecare se bifurcă şi
anastomozează cu artera învecinată, generând 4 rânduri de arcade
intestinale (primară, secundară, terţiară şi cuaternară). Din ultima

204
 arcadă se răspândesc aşa numitele "vase drepte" mai precare şi mai
lungi pe jejun, mai numeroase şi scurte pe ileon. Ele dau naştere
reţelelor intramurale ale intestinului.
 Artera ileocolică (A.ileocolica) sau "ileo-ceco-apendiculară",
coboară oblic spre unghiul ileocecal unde se împarte în două
ramuri: una ascendentă (A.ascendens) care se anastomozează cu
colica dreaptă, alta ileală ce se include în arcada terminală a arterei
mezenterice superioare. Din capătul terminal al arterei ileocecale
se naşte un buchet de vase destinate cecului şi apendicelui: arterele
cecale (A.cecalis anterior et posterior) şi artera apendiculară
(A.appendicularis), care se desprinde deobicei din artera cecală
posterioară. În mezoul apendicelui vermicular emite o serie de
colaterale subţiri.
 Artera colică dreaptă (A.colica dextra) se separă de pe flancul drept
al mezentericei superioare, bifurcându-se într-o ramură
descendentă, care se uneşte cu ramura ascendentă a arterei
ileocolice şi o ramură ascendentă ce se va anastomoza cu colica
mijlocie.
 Artera colică mijlocie (A.colica media) are originea la locul de
intersecţie al mezentericei superioare cu duodenul. Urcă spre
jumătatea dreaptă a mezocolonului transvers şi înainte de a aborda
colonul se divide în două ramuri: una dreaptă, pentru arcada
formată cu ramura ascendentă a colicei drepte, alta stângă, care
realizează anastomoza cu mezenterica inferioară, alcătuind
împreună "arcada Riolan". Aceasta din urmă se situează
corespunzător zonei de legătură a colonului transvers cu unghiul
splenic, punctul Cannon-Bohm, arie de tranzit vascular şi nervos la
care vom reveni. Menţionăm că începând de la unghiul ileocecal şi
până la joncţiunea recto-sigmoidiană, foarte aproape de peretele
colonului, se formează o singură arcadă arterială continua şi unică,
denumită "arcada paracolică” sau "artera marginală a lui
Drummond" care generează artere drepte, mai puţine la număr ca
în teritoriul intestinal.
 Artera mezenterică inferioară (Arteria mesenterica inferior). Dirijată, în
jos şi la stângă, pătrunde în rădăcina mezocolonului sigmoidian cam la
înălţimea arterei iliace comune stângi. Reprezintă sursa primară de
vascularizaţie a colonului stâng. Dă următoarele ramuri:
 Artera colică stângă (A.colica sinistra), care ia naştere imediat sub
emergenţa trunchiului primar, dirijându-se în sus şi la stânga.
Ramura sa ascendentă, pătrunde în mezocolonul transvers,
participând la formarea arcadei Riolan. Ramura descendentă
flanchează colonul descendent, unindu-se cu prima arteră
sigmoidiană.
 Arterele sigmoidiene (Aa.sigmoideae) se detaşează din
mezenterica inferioară fie cu un trunchi comun,fie individual. De
obicei în număr de trei: superioară, mijlocie şi inferioară se

205
 distribuie în formă de raze între foiţele mezocolonului sigmoidian,
alcătuind câteva arcade suprapuse.
 Artera hemoroidală sau rectală superioară (A.rectalis
superior),ramura terminală a mezentericei inferioare, se îndreaptă
vertical spre partea superioară a rectului,formând conexiuni cu
hemoroidala mijlocie, din iliaca internă. Descrierile clasice
menţionează la acest nivel "punctul critic al lui Sudeck",
anastomoza arterei rectale superioare cu ultima arteră sigmoidiană
sau "zona critică rectosigmoidiană".

2. SISTEMUL VENEI PORTE

Vena portă (V.portae) colectează sângele de pe teritoriul irigat de
ramurile impare ale aortei abdominale. Se adună din reţeaua capilară
periferică situată la nivelul organelor peritoneale, pentru ca în interiorul
ficatului să se distribuie într-o nouă reţea capilară centrală, sinusoidele
hepatice.
Sistemul venei porte se compune din: afluenţi de origine, trunchi
colector şi ramuri terminale, la care se adaugă venele porte accesorii şi
anastomozele porto-cave.
 Afluenţii de origine sunt:
 Vena mezenterică superioară (V.mesenterica superior), situată la
dreapta şi înaintea arterei omonime, având acelaşi traiect şi
dispoziţie. Îndărătul capului pancreatic se uneşte cu vena splenică,
realizând împreună "confluentul portal". Colectează: venele
jejunale şi ileale (Vv.jejunales et ilei) care formează 3-4 arcade
venoase suprapuse, asemănătoare celor arteriale; vena ileocolică,
colică dreaptă şi mijlocie (V.ileocolica, V.colica dextra, V.colica
media) din porţiunea terminală a ileonului şi colonul drept, inclusiv
apendicele vermicular (V.appendicularis); venele pancreatico-
duodenale (Vv.pancreaticoduodenales) şi gastro-epiploică dreaptă
(V.gastroepiploica dextra) de la duoden, capul pancreasului şi
curbura mare a stomacului.
 Vena splenică (V.lienalis) ia naştere din 4-8 ramuri,care în
apropierea hilului splenic se unesc într-un vas comun. Are acelaşi
traiect ca artera, situându-se inferior de aceasta. Intersectează pe
dinainte originea arterei mezenterice superioare, unindu-se apoi cu
vena mezenterică superioară. Primeşte: vena mezenterică inferioară
(V.mesenterica inferior) care deasupra unghiului duodenojejunal
trece înapoia pancreasului, drenând sângele colonului stâng
(V.colica sinistra, Vv.sigmoideae, V.rectalis superior). La acestea
se adaugă venele din teritoriul de distribuţie a arterei splenice
(V.gastroepiploica sinistra, Vv.gastricae breves, Vv.pancreaticae).

206
  Venele curburii mici a stomacului (V.gastrica sinistra et dextra şi
V.prepylorica) în realitate formează o singura venă "coronară
stomahică" aferentă portei la nivelul originii sale.
 Trunchiul venei porte se naşte din fuzionarea mezentericei superioare,
rădăcina dreaptă, cu vena splenica care, după ce primeşte ca afluent vena
mezenterică inferioară, formează un trunchi comun mezenterico-splenic
(rădăcina stângă). Confluentului portal, astfel constituit, i se alătură ca o
a treia rădăcină, vena coronară stomahică. Vena mezenterică superioară
fuzionează cu trunchiul mezenterico-splenic în unghi drept, lateral de
linia mediană, corespunzător vertebrelor L1,2. Trunchiul venei porte, lung
de 8-10 cm, cu calibrul de 15 mm, are pereţi subţiri şi este lipsit de
valvule. Urcă oblic la dreapta, spre hilul ficatului, prezentând două
porţiuni distincte. Porţiunea retropancreatico-duodenală, situată îndărătul
pancreasului şi primei părţi a duodenului, contractează raporturi, prin
intermediul lamei Treitz, cu vena cavă inferioară, pe care o încrucişează
din faţa. La stânga trunchiului portal se găseşte artera hepatică comună şi
mezenterică superioară, iar la dreapta sa canalul coledoc, de care se
apropie treptat. Ultimele două formaţiuni delimitează un spaţiu
triunghiular cu baza în jos, denumit "triunghiul interporto-coledocian".
Porţiunea intraepiploica, 2/3 din lungimea vasului, este înglobată în
ligamentul hepatoduodenal, ocupând o poziţie centrală şi posterioară faţă
de celelalte elemente ale pediculului hepatic.
 Ramurile terminale. În apropierea hilului hepatic trunchiul venei porte se
bifurcă în unghi de 90-100°, rezultând o ramură scurtă, dreaptă şi una
stângă, mai lungă. Fiind elementul cel mai constant al pediculului
hepatic, serveşte ca reper la împărţirea teritorială a ficatului. În ramura
terminală dreaptă (R.dexter) se varsă vena cistică (V.cystica). Cea stângă
(R.sinister) serveşte ca bază de implantare pentru vestigiile embrionare
descrise la ficat. Tot în această ramură se deschid şi venele
paraumbilicale (Vv.paraumbilicales) ale lui Sappey, situate în ligamentul
falciform.

207
 Venele porte accesorii sunt vene de calibru mic care aduc sângele la
ficat, circulaţie hepatocentripetală ocolind trunchiul venos principal.
Neavând valvule, pot contribui şi la o circulaţie inversată,
hepatocentrifugă, în unele condiţii patologice.
 Din acest grup fac parte: venele diafragmatice, situate în
ligamentul coronar şi falciform al ficatului, venele epiploice din
epiplonul mic şi venele cistice profunde, care străbat aria de care
aderă, vezica biliară pe suprafaţa viscerală a ficatului, cea mai
importantă fiind vena paraumbilicală.
 Anastomozele porto-cave sunt reprezentate de colateralele care scurt-
circuitează sângele portal în vena cavă inferioară, fără să-l treacă prin
filtrul hepatic. În mod normal ele vehiculează o cantitate foarte redusă de
sînge. Importanţa lor în dirijarea curentului portal spre circulaţia
sistemică creşte în cazurile când există un baraj portal sau hepatic,
deobicei în cirozele avansate. În asemenea situaţii anastomozele se
dilată, devin varicoase, se pot rupe, determinând hemoragii digestive
masive. Căile derivative mai importante sunt:
 Anastomozele cardioesofagiene, în general mici, care realizează o
circulaţie colaterală între venele coronară stomahică-splenică şi
sistemul venelor azigos-hemiazigos, prin intermediul plexului
submucos al esofagului. Dilatarea lor provoacă varice esofago-
gastrice, semn important pentru diagnosticul hipertensiunii portale.
 Anastomozele rectale, între venele hemoroidale superioare,
respectiv cele mijlocii şi inferioare, tributare venei iliace interne.
 Anastomozele periumbilicale, prin intermediul venelor
periumbilicale care comunică cu venele superficiale şi profunde ale
peretelui abdominal.
 Anastomozele retroperitoneale, realizate cu concursul unui mare
număr de vene mici, denumite "venele lui Retzius", care străbat

208
 lamele de coalescenţă, unind reţeaua venoasă terminală periferică
portală cu venele sistemului cav inferior (spleno-perirenale,
mezenterico-gonadale).

3. LIMFATICELE
 Limfaticele cavităţii peritoneale colectează limfa de pe raza teritoriului
gastro-intestinal şi hepato-spleno-pancreatic, situându-se de-a lungul
arterelor. Nodulii se clasifică în raport cu situaţia lor topografică, dar
denumirea lor nu reflectă fidel conexiunile teritoriale ale cursului
limfatic. În partea superioară a cavităţii peritoneale reţelele limfatice se
intrepătrund, aşa încât aceleaşi grupuri de noduli sunt implicate în toată
circulaţia limfatică din acest teritoriu. Demn de menţionat este faptul că
organele din etajul abdominal superior nu sunt tributare exclusiv
limfocentrilor abdominali, ci prin suprafeţele de contact cu diafragma
emit eferenţe, care traversează interstiţile şi orificiile diafragmei,
abordând nodulii supradiafragmatici, mediastinali posteriori şi
parasternali inferiori (supraxifoidieni). Relaţia strânsă dintre circulaţia
limfatică a organelor din etajul superior al abdomenului şi a celor din
cavitatea toracică explică propagarea proceselor patologice în ambele
sensuri.
 În partea inferioară a cavităţii aodominale poziţia regională a nodulilor
limfatici oglindeşte mai fidel distribuţia teritorială a circulaţiei limfatice,
exceptând unghiurile colonului ale căror căi interferă cu ale etajului
abdominal superior şi ale spaţiului retroperitoneal. Limfocentrii
abdominali mai importanţi sunt:
 Nodulii limfatici celiaci (Nodi lymphatici celiaci), în număr de 15-
20, uniţi între ei printr-un plex limfatic bogat (Plexus coeliacus),
sunt situaţi retroperitoneal în jurul trunchiului celiac. Reprezintă
cel mai important releu limfatic al etajului abdominal superior,
conectat de toate organele aflate aici. Aşa se explică cointeresarea
frecventă a acestor limfonoduli în majoritatea proceselor
patologice inflamatorii şi neoplazice cu localizare abdominală
superioară. Trimit eferenţe direct în cisterna chilului, deobicei prin
intermediul trunchiului intestinal.
 Nodulii limfatici ai curburii mici a stomacului (Nodi lymphatici
gastrici sinistri et dextri), înşirati în lungul arterelor omonime,
colectează limfa din părţile superioare ale stomacului şi din prima
porţiune a duodenului.
 Nodulii limfatici ai curburii mari (Nodi lymphatici gastro-epiploici
dextri et sinistri), în număr de 15-20, sunt eşalonaţi de-a lungul
arterelor respective, între foiţele ligamentului gastrocolic. Adună
limfa din zonele inferioare ale stomacului şi din unghiul colic
drept.
 Nodulii limfatici hepatici (Nodi lymphatici hepatici), în număr de
10-15, însoţese artera hepatică proprie pe traiectul său ascendent,

209
 în ligamentul hepatoduodenal. Drenează limfa feţei in inferioare a
ficatului şi a vezicii biliare.
 Nodulii limfatici pilorici (Nodi lymphatici pylorici), situaţi pre- şi
retropiloric, la intersecţia grupurilor curburii mici şi mari ale
stomacului cu nodulii hepatici, sunt interesaţi în drenajul limfatic al
stomacului, duodenului, ficatului şi unghiului drept al colonului.
 Nodulii limfatici pancreatico-splenici (Nodi lymphatici
pancreaticolienales) se întind de-a lungul arterei splenice, primind
aferenţe de la pancreas, splină, curbura mare a stomacului şi din
unghiul stâng al colonului.
 Nodulii limfatici pancreatico-duodenali se afla la nivelul joncţiunii
duodeno-pancreatice. Emit eferenţe la nodulii celiaci şi mezenterici
superiori.
 Nodulii limfatici mezenterici superiori (Nodi lymphatici
mesenterici superiores), în număr de 100-200, filtrează limfa
intestinului subţire, făcând parte din circulaţia "chiliferă" şi
drenând o parte a limfei colonului drept. Corespunzător arcadelor
arteriale din mezenter, sunt plasaţi în trei grupuri, juxtaintestinal,
intermediar şi central, ultimul fiind îngropat în rădăcina
mezenterului.
 Nodulii afectaţi colonului drept primesc numele segmentului
vascular de care se ataşează (Nodi lymphatici ileocolici, colici
dextri, colici medii).
 Nodulii limfatici mezenterici inferiori (Nodi lymphatici
mesenterici inferiores), dispuşi de-a lungul vasului omonim,
colectează limfa colonului stâng (Nodi lymphatici colici sinistri).
Eferenţele lor se dirijează spre nodulii mezenterici superiori şi
lumbo-aortici.
 Canalul limfocolector al intestinului este trunchiul intestinal
(Truncus intestinalis), cu rol dublu de vas limfatic şi chilifer. La
rădăcina mezenterului pătrunde în retroperitoneu şi se varsă în
cisterna chilului, formând cea de a treia rădăcina de origine a
acestui loc de acumulare a limfei abdominale.
4. INERVAŢIA VEGETATIVĂ
 Inervaţia vegetativă a organelor peritoneale este asigurată de ramuri
parasimpatice, din vag şi parasimpaticul pelvin, precum şi de elementele
simpatice care îşi trag originea din ganglionii simpatici abdominali.
 Filetele vegetative formează plexuri dispuse în jurul arterelor,
contribuind astfel atât la inervaţia vasculară, cât şi la cea viscerală a
organelor interesate. În pereţii organelor cavitare se găsesc trei plexuri
vegetative mixte, supraetajate subseros, mienteric şi submucos, descrise
la fiecare organ separat.
 Nervii vagi, prin intermediul trunchiurilor vagale, emit ramuri:
gastrice (Rr.gastrici anteriores et posteriores)/ pentru feţele
corespunzătoare ale stomacului; ramuri hepatice (Rr.hepatici) care

210
 înaintează în lungul pediculului hepatic, inervând ficatul şi căile
biliare; ramuri celiace (Rr.celiaci) destinate plexului solar.
 Plexul celiac, descris mai pe larg la retroperitoneu, degajă ramuri
mixte care edifică, plexurile asociate vaselor dirijate spre organele
peritoneale.
 Parasimpaticul pelvin, prin filetele sale ascendente se alătură
plexului mezenteric inferior, participând la inervaţia parasimpatică
a colonului stâng.
 Teritoriul aferent vagului se termină la arcada provenită din artera
colică mijlocie. De aici în jos, inervaţia parasimpatică este preluată
de parasimpaticul pelvin. Locul de tranziţie a celor două zone cu
inervaţie parasimpatică diferită corespunde pe colon punctului
"Cannon-Bohm", situat la nivelul arcadei lui Riolan. Datorită
faptului că artera colică mijlocie uneori lipseşte sau are o
distribuţie mai limitată, poziţia punctului Cannon-Bohm variază în
raport cu configuraţia arcadelor paracolice stângi, formate de artera
mezenterică superioară şi inferioară.

C. TOPOGRAFIA CAVITĂŢII PERITONEALE

În raport cu mezocolonul transvers, situat ca o platformă orizontală
uşor înclinată, ataşată de peretele abdominal posterior, cavitatea peritoneală
se împarte într-un etaj supra- şi inframezocolic.
Etajul supramezocolic corespunde celor două hipocondrii şi
epigastrului, iar etajul inframezocolic totalizează "regiunile" situate sub
planul care atinge punctele inferioare ale arcurilor costale. Entităţile
anatomo-topografice ale cavităţii peritoneale formează compartimente mai
mult sau mai puţin închise, fapt pentru care termenul de "lojă", încetăţenit în
limbajul medical curent, exprimă mai fidel relaţiile spaţiale specifice
cavităţii abdominale, mai ales în etajul supramezocolic.
Aşa cum am arătat în capitolul introductiv, cavitatea peritoneală este
împărţită în două mari etaje sau spaţii:

 ETAJUL SUPRAMEZOCOLIC SAU "GLANDULAR"

 ETAJUL INFRAMEZOCOLIC SAU "INTESTINAL"

211
 C/a. ETAJUL SUPRAMEZOCOLIC SAU
"GLANDULAR"
 Corespunde spaţiului delimitat de cele două cupole, inserţiile costale şi
partea lumbală a diafragmei, tapetate de peritoneul parietal, până la
mezocolonul transvers. Cuprinde esofagul abdominal, stomacul şi
duodenul cu cele două glande anexe, splina şi bursa omentală intercalată
între acestea. Organele situate în etajul supramezocolic sunt strâns
corelate embriologic, funcţional şi topografic, ceea ce justifică pe deplin
tratarea lor sintetică.

I.LOJA HEPATO-BILIARĂ
Este situată sub hemitoracele drept, având ca limite: înainte, lateral
şi înapoi peretele antero-lateral al abdomenului şi baza toracelui; în sus bolta
diafragmatică ; în jos colonul transvers şi mezoul său. Medial comunică larg
cu loja gastro-splenică. La suprafaţă corespunde hipocondrului drept şi în
parte epigastrului. Cuprinde ficatul şi căile biliare.

1. FICATUL
Cea mai mare parte a ficatului este plasată sub cupola diafragmei,
îndărătul rebordului condrocostal, corespunzător hipocondrului drept. Partea
mai mică, aflată în epigastru, vine în contact direct cu peretele abdominal şi
se prelungeşte în hipocondrul stâng.
Dacă se consideră că ligamentul falciform, elementul care indică în
linii mari limita dintre lobul drept şi stâng, se desfăşoară ceva mai la dreapta
de planul medio-sagital al corpului, rezultă că circa 75% din volumul hepatic
total se află la dreapta de linia mediană, iar 25% la stânga de aceasta.
 Faţa superioară (convexă) a ficatului mulează bolta diafragmei; se divide
într-o porţiune anterioară (Pars libera) acoperită de peritoneul visceral,
care vine în contact cu inserţiile costale ale diafragmei şi într-o porţiune
posterioară (Pars affixa sau Area nuda) lipsită de peritoneu, aderentă la
diafragm. Prin intermediul diafragmului toată faţa convexă are raporturi
cu baza plămânului drept, sinusul costo-diafragmatic, pericardul şi
ventriculul drept al inimii. Ţinând cont de relaţiile de vecinătate cu
sinusul costo-diafragmatic şi baza plămânului drept, devin explicabile
leziunile concomitente toracice, pleuro-pulmonale şi hepatice.
 Anterior faţa superioară a ficatului depăşeşte rebordul costal şi în
unghiul epigastric contractează legături directe cu peretele
abdominal.
 Area nuda este situată posterior, în special pe lobul drept, aderând
de stâlpii diafragmei şi mulându-se pe coloana vertebrală în dreptul
vertebrelor D10-12. Atinge dimensiunile maxime corespunzător
şanţului venei cave, îngustându-se apoi brusc spre apendicele
fibros. Deobicei faţa convexă este înclinată, înainte- anteversie sau

212
 tipul anatomic "ventropetal", mai rar priveşte înapoi spre peretele
abdominal posterior- retroversie sau tipul anatomic "dorsopetal". În
varianta a doua abordarea chirurgicală a feţei convexe a ficatului
întâmpină dificultăţi.
 Faţa inferioară sau viscerală,plan-concavă, schiţează configuraţia literei
"H", a cărei bara transversală, şanţul transvers, corespunde hilului
hepatic (Porta hepatis). Acesta se află mai aproape de marginea
posterioară a ficatului, la o adâncime de circa 15 cm faţă de peretele
abdominal anterior. În hilul hepatic elementul cel mai profund situat este
vena portă, care se bifurcă ventral de lobul Spiegel. Înaintea ei se
evidenţiază artera hepatică proprie şi canalul biliar hepatic comun,
împreună cu limfaticele şi nervii hilului, toate îngropate într-un ţesut
conjunctiv dependent de capsula glissoniană şi cuprinse de ligamentul
hepatoduodenal. Şanţul longitudinal stâng separă lobul drept de cel
stâng, iar şanţul longitudinal drept, format de patul hepatic al veziculei
biliare şi şanţul venei cave, se găseşte pe teritoriul lobului drept. Aceste
şanţuri împart faţa viscerală a ficatului în trei zone.
 Zona laterală dreaptă, situată lateral de hilul hepatic, poartă
amprentele unghiului colic drept, rinichiului şi suprarenalei drepte,
cea mai adâncă fiind amprenta renala (Impressio renalis). Zona
laterală stângă corespunde lobului stâng clasic. Reliefează
amprentele esofagului şi -mai ales- a stomacului (Impressio
gastrica) cu care contractează relaţii pe o suprafaţă întinsă. Zona
centrală, intercalată între şanţurile sagitale, conturează lobul pătrat
înaintea hilului şi lobul caudat al lui Spiegel (Lobus caudatus)
înapoia hilului hepatic, denumite şi "eminenţa portă anterioară şi
posterioară".
 Lobul pătrat vine în contact cu stomacul, pilorul şi prima porţiune a
duodenului. Lobul Spiegel întreţine relaţii intime cu vena portă şi
cavă inferioară, trimiţând o prelungire în jurul acesteia din urmă,
angrenându-se apoi între cele două părţi ale şanţului sagital drept.
De remarcat este faptul că lobul Spiegel proemină puternic în bursa
omentală.

213
 Aria ficatului în proiecţie parietala anterioară corespunde superior unui
plan uşor oblic, care pleacă de la marginea superioară a coastei a 6-a, în
linia sternală, atinge marginea inferioară a coastei a 6-a, în linia medio-
claviculară, apoi coasta a 7-a, în linia axilară şi coasta a 10-a în linia
scapulară, abordând coloana vertebrală la nivelul vertebrei D11.
Marginea anterioară, ascutiţă (Margo inferior) urmează o linie
piezişă,ascendentă spre stânga, începând de la coasta a 10-a, în linia
scapulară, paralel cu rebordul costal, de care se desparte la nivelul
coastei a 9-a, pentru a traversa unghiul epigastric ceva mai sus de
mijlocul liniei care uneşte apofiza xifoidă cu umbilicul, de unde se
continuă în hipocondrul stâng până în apropierea polului superior al
splinei, corespunde aproximativ zonei unde se percepe şocul apexian.
Marginea anterioară reprezintă elementul semiologic cel mai important
al ficatului deoarece este direct accesibilă palpării în cazul când ficatul
este mărit, hepatomegalie. Se explorează dincolo de marginea laterală a
muşchiului drept abdominal, întrucât intersecţiile tendinoase şi
contracţia muşchiului îngreunează palparea.
 Ficatul este menţinut în poziţia sa de presiunea intraabdominală şi
dedublările peritoneale care unesc seroasa viscerală cu cea parietală din
loja hepato-biliară. Factorul major de fixare este zona aderentă de stâlpii
diafragmei şi vena cavă inferioară care-l ancorează puternic de peretele
abdominal posterior.
 Dintre ligamentele hepatice cu rol de suspensie amintim ligamentul
falciform, suspensor, al ficatului (Lig.falciforme hepatis) care
fixează faţa convexă de peretele abdominal şi diafragm,
desfăşurându-se de-a lungul unui plan sagital care trece prin
umbilic şi şanţul venei cave de pe partea postero-inferioară a
ficatului. Urcând pe faţa diafragmatică, ligamentul falciform se
lărgeşte treptat dând naştere ligamentului coronar (Lig.coronarium
hepatis) care înscrie pe faţa convexă a ficatului linia de reflexie a
peritoneului visceral pe cel parietal, diafragmatic sub forma unui
"T" majuscul. Prelungirile laterale date de acest pliu sunt
ligamentele triunghiulare (Lig.triangulare dextrum et sinistrum)
care încadrează zona lipsită de peritoneu (Area nuda) aderentă de
stâlpii diafragmei. Ligamentele menţionate mai sus sunt suficient
de lungi ca să permită ficatului un joc larg sub diafragmă.
 Cele trei ligamente, coronar, triunghiular drept şi stâng, separă
"spaţiile interhepatofrenice" sau subfrenice (Recessus subphrenici)
de spaţiile subhepatice (Recessus subhepatici), importante zone de
acumulare a colecţiilor purulente generate de infecţiile peritoneului
cel mai reprezentativ fiind recesul hepato-renal, delimitat de
reflexia peritoneală a ligamentului coronar.
 Dintre ligamentele aflate pe faţa viscerală a ficatului cele care
includ ţesutul fibros al unor vestigii embrionare, ligamentul rotund
şi ligamentul lui Arantius, deţin un rol secundar în suspendarea
ficatului pe elementele cu care vin în contact. Ligamentul

214
 hepatoduodenal (Lig.hepatoduodenale) care împreună cu
ligamentul hepatogastric se inseră pe perimetrul hilului hepatic şi
pe segmentul posterior al şanţului longitudinal stâng, unindu-le cu
porţiunea întâia a duodenului, constituie o dedublare peritoneală
solidă, care suspendă pilorul şi duodenul de ficat. În grosimea
acestui ligament se găsesc elementele pediculului hepatic în
următoarea ordine: canalul hepato-coledoc,la dreapta, flancând
marginea liberă a ligamentului, vena portă, la stânga şi mai profund
de canalul hepato-coledoc şi artera hepatică proprie, la stânga şi
mai superficial faţă de vena portă. Toate aceste elemente se pot
explora manual între degetul arătător introdus în hiatusul Winslow
şi policele plasat pe faţa anterioară a ligamentului hepatoduodenal.

2. CĂILE BILIARE EXTRAHEPATICE.

 Vezica biliară este culcată pe faţa viscerală a lobului hepatic drept, în
depresiunea ce-i poartă numele. Fundul său depăşeşte marginea
anterioară a ficatului şi este înconjurat jur-împrejur de peritoneu. Corpul
aderă la patul hepatic printr-un ţesut conjunctiv lax, bogat vascularizat.
Numai faţa sa inferioară este acoperită de peritoneu. Gâtul vezicii biliare
priveşte înapoi, spre hilul hepatic, continuându-se cu canalul cistic.
Fundul şi corpul au raporturi cu unghiul colic drept, respectiv cu colonul
transvers, iar colul trece deasupra unghiului duodenal superior de care
poate fi legat printr-un ligament peritoneal inconstant "duodenocistic".
 Fundul colecistului vine în contact direct cu peretele anterior al
abdomenului corespunzător locului de întretăiere a rebordului
costal drept cu marginea laterală a muşchiului drept abdominal,
punctul cistic. Această zonă coincide cu fuzionarea cartilajelor
costale 8 şi 9. În condiţii normale vezica biliara nu este palpabilă.
 Canalul hepatic drept şi stâng fuzionează în unghi de 60-105°, deobicei
în hilul ficatului sau ceva mai jos de acesta, formând canalul hepatic
comun (Ductus hepaticus communis). Spre deosebire de artera hepatică
şi vena portă ce se ramifică la 1,5-2 cm sub hilul ficatului. Uneori cele
două canale hepatice se unesc distal, în apropierea locului de joncţiune
cu canalul cistic, rezultând imaginea unei "trifurcaţii biliare".
 Plasat înaintea ramurii drepte a arterei hepatice şi venei porte,
canalul hepatic comun parcurge o distanţă de circa 4 cm între
foiţele ligamentului hepatoduodenal, întâlnind în drumul său
canalul cistic cu care se uneşte, "confluenţa hepatico-cisticâ",
rezultând canalul coledoc.
 Canalul cistic (Ductus cysticus) porneşte de la gâtul vezicii biliare cu o
porţiune uşor dilatată, se orientează dorsal şi la stânga spre hilul hepatic,
înscrie apoi un unghi care-l apropie de locul său de origine, devenind
rectiliniu spre confluenţa hepatico-cistică. Traiectul unghiular al
canalului cistic ridică dificultăţi cu ocazia sondajului intraoperator al
căilor biliare.

215
  Canalul hepatic şi cistic, împreună cu faţa inferioară a ficatului,
circumscriu "triunghiul biliar al lui Budde" străbătut de ramura
dreaptă a arterei hepatice proprii şi de artera cistică. În ceea ce
priveşte modul de confluenţă a canalelor hepatic şi cistic, se cunosc
trei tipuri fundamentale: în unghi ascuţit, circa 1/3 a cazurilor;
fuzionarea după un curs paralel, când cele două canale descind
strâns unul lângă altul fiind adesea unite prin ţesut conjunctiv;
fuzionarea spiralată, în cazul căreia canalul cistic ocoleşte pe
dinapoi canalul hepatic comun, implantându-se pe versantul său
stâng sau chiar pe faţa sa anterioară.
 Canalul coledoc (Ductus choledochus) are o lungime de 5-7 cm, variind
în funcţie de sediul confluenţei hepatico-cistice, ce se realizează deobicei
la câţiva mm. deasupra primei porţiuni a duodenului sau retroduodenal,
în acest caz segmentul supraduodenal al coledocului lipseşte.
 În grosimea ligamentului hepatoduodenal se orientează în jos şi
spre stânga; este situat la dreapta de vena portă şi mai superficial
decât aceasta, coborând de-alungul marginii libere a ligamentului
hepatoduodenal. Trece apoi îndărătul duodenului, urmând direcţia
şanţului delimitat de acesta şi capul pancreatic.(descries la zona
duodenopancreatică).

II. LOJA GASTRO-SPLENICĂ

Ascunsă sub baza toracelui, este delimitată: superior de bolta
diafragmei, inferior de colonul transvers şi mezoul său, la stânga de inserţiile
costale ale diafragmei, la dreapta se continuă fără o limită precisă cu loja
hepato-biliară, posterior se învecinează cu hemidiafragma stângă, iar anterior
cu diafragma şi peretele abdominal.
La suprafaţă corespunde epigastrului şi hipocondrului stâng.
Cuprinde esofagul abdominal, stomacul, prima porţiune a duodenului şi
splina.

1. ESOFAGUL ABDOMINAL
 Esofagul abdominal segment uşor dilatat, are o lungime ce variază între
2-5 cm. Orificiul diafragmatic are conexiuni laxe prin membrana
"Treitz-Laimer-Bertelli" şi "muşchiul Rouget", care permit alunecări în
sens cranio-caudal în timpul actului respirator.
 La nivelul curburii mici trecerea spre stomac se realizează lin, fără
o limită precisă, în contrast cu flancul stâng al esofagului care
închide cu fundul stomacului un unghi ascuţit (Incisura cardiaca).
Peritoneul acoperă numai feţele anterioară şi laterale ale esofagului
abdominal, lăsând liberă faţa sa posterioară care vine în contact
direct cu diafragmul. La dreapta ajunge până la lobul caudat al
ficatului, lâsându-şi amprenta pe lobul stâng al acestuia.

216
  Trunchiul vagal anterior coboară pe versantul anterior, iar trunchiul
vagal posterior pe faţa dorsală a esofagului.
 Scheletotopic esofagul abdominal se proiectează corespunzător
cartilajului costal 7, la circa 2 cm lateral de marginea stângă a
sternului, la nivelul vertebrei Th11.
2. STOMACUL
 Circa 3/4 din stomac se află în hipocondrului stâng şi regiunii
epigastrice.
 Fundul, denumit de clinicieni "tuberozitatea mare" este scobit în
cupola stângă a diafragmei lateral de esofagul abdominal,
imprimând aria prehilară a splinei. Prin intermediul cupolei stângi
vine în raport cu zona apicală a inimii.
 Cardia (Pars cardiaca), sprijinită pe flancul stâng al vertebrei Th11,
constituie un reper fix neinfluenţat de poziţia diafragmului şi de
gradul de plenitudine al stomacului. Prezintă aceleaşi raporturi de
vecinătate şi scheletotopice ca esofagul abdominal. Peretele
anterior al stomacului priveşte înainte şi uşor înclinat în sus;
peretele posterior este orientat înapoi şi puţin în jos.
 Pilorul (Pylorus) are o poziţie mai puţin constantă decât cardia.
Deobicei se sprijină pe flancul drept al vertebrei L1 sau ceva mai
jos.
- Contactează relaţii de vecinătate cu lobul pătrat al ficatului.
- La suprafaţă pilorul se proiectează medial de locul unde
capătul cartilajului costal 8 fuzionează cu cartilajul costal 7.
 Curbura mica (Curvatura minor) şi partea superioară a feţei
anterioare sunt acoperite de lobul stâng al ficatului, ce se interpune
între peretele abdominal şi stomac, ajungând până la cardia.
Dimensiunile lobului stâng al ficatului variază de la individ la
individ, mascând frecvent zona de trecere între esofag şi stomac,
depăşind uneori polul superior al splinei.
- Curbura mica reprezintă elementul relativ stabil ca lungime şi
poziţie în condiţiile de plenitudine diferită ale stomacului.
Pornind de la cardia, se desfăşoară perpendicular de-a lungul
flancului stâng al coloanei vertebrale, până la incisura
angulară, traversând-o apoi oblic în sus spre pilor.
 Curbura mare (Curvatura major) are relaţii directe cu peretele
abdominal, fiind mai accesibilă explorării clinice. Este elementul
variabil ca lungime şi poziţie, în funcţie de gradul de umplere al
stomacului şi colonului transvers, cu care întreţine raporturi de
vecinătate.
 În lungul celor două curburi călătoresc arterele, venele şi
limfaticele stomacului. Din punct de vedere practic reţine atenţia
artera coronară stomahică (A.gastrica sinistra) formată dintr-un
segment ascendent, retroperitoneal şi o cârjă care abordează mica
curbură, divizându-se într-o ramură anterioară şi posterioară,

217
 ultima urmând linia de inserţie a micului epiplon pe curbura mica.
Nivelul unde coronara stomahică atinge mica curbură este foarte
variabil, în majoritatea cazurilor la 7 cm dedesubtul cardiei.
 Posterior stomacul are raporturi cu bursa omentală, formând în
mare parte peretele său anterior. Prin intermediul peritoneului
parietal aria din vecinătatea marii curburi vine în raport cu
suprarenala şi rinichiul stâng; ceva mai jos pe corpul stomacului se
proiectează pancreasul care depăşeşte în sus curbura mică,
generând Tuber omentale acoperit de Pars flaccida a epiplonului
mic.
 Aria gastrică marchează zona de pe peretele toracic şi abdominal cu
care stomacul vine în raport direct.
 Limita dreapta este dată de marginea anterioară a ficatului, pe
rebordul costal coincide cu locul de fuziune al cartilajelor costale 7
şi 8; superior se extinde până la cupola diafragmatică şi sinusul
costodiafragmatic stâng care o desparte de plămân; la stânga, în
linia axilară, are ca limită splina; inferior linia care uneşte
cartilajele costale 9, linia lui Labbe trecând la mijlocul distanţei
dintre apofiza xifoidă şi umbilic. Limita inferioară se deplasează
mai jos de acest nivel dacă stomacul este plin.
 Spaţiul semilunar al lui Traube se încadrează în limitele ariei
gastrice pe peretele toracic. Limitele acestui spaţiu sunt
următoarele: superior de cupola diafragmatică, medial şi lateral de
marginea ficatului şi splinei, inferior de recordul costal stâng,
palpabil.
 Câmpul triunghiular liber, neacoperit de ficat, al peretelui gastric
anterior, încadrat de marginea anterioară a ficatului, rebordul costal
stâng şi curbura mare a stomacului se numeşte "triunghiul lui
Labbe.
 Stomacul este fixat în loja gastro-splenică prin continuitatea cu esofagul
şi prin duplicaturile peritoneale, dintre care rolul primar revine
ligamentului gastrofrenic (Lig.gastrophrenicum). Prin intermediul
acestuia fundul stomacului aderă strâns de cupola diafragmei.
Liagamentele peritoneale ale stomacului au fost descrise în capitolul
anterior.
3. PRIMA PORŢIUNE A DUODENULUI
 Prima porţiune a duodenului, Pars superior sau D1 în limbajul clinic se
întinde de la pilor până. la unghiul superior al duodenului (Flexura
duodeni superior) unghiul D1-D2 de unde se continua cu porţiunea a
doua aparţinând regiunii duodeno-pancreatice. Se situează,
transversal,ceva mai la dreapta de planul medio-sagital, înaintea
vertebrei L1, pe stomacul gol. Deplasări în sens cranio-caudal se produc
în raport cu schimbarea poziţiei corpului, ca la pilor.
 Segmentul învecinat pilorului este aproape complet învelit de
ligamentul hepatoduodenal, fapt ce-i conferă o mobilitate relativă.

218
 Segmentul următor, fix, pe faţa dorsală este lipsit de seroasă,
situaţie ce se accentuează pe măsură ce ne apropiem de unghiul
superior, zona cea mai fixă a primei porţiuni a duodenului. Datorită
faptului ca D1 ocupă o poziţie fronto-sagitală intermediară, pe
imaginea radiologică rezultă "bulbul duodenal" al clinicienilor
situat la înălţimea vertebrei L1.
 Are raporturi de vecinătate superior cu lobul pătrat al ficatului şi
gâtul vezicii biliare. Arcuieşte deasupra capului pancreatic inclus
în potcoava duodenală. Dorsal, de la pilor spre unghiul superior,
vine în relaţie cu: artera gastroduodenală, vena portă şi porţiunea
retroduodenală a canalului coledoc.
 Unghiul D1-D2 este acoperit de extremitatea dreaptă a ligamentului
gastrocolic ce se termină pe peritoneul parietal prerenal. Acest
ligament emite adesea expansiuni la colecist şi faţa inferioară a
ficatului, "ligamentul cistico-duodeno-epiploic
4. SPLINA
 Este situată în hipocondrul stâng. Polul său superior se găseşte în
imediata vecinătate a coloanei vertebrale, medial de unghiul coastei a
10-a. Polul inferior în linia axilară coboară până la nivelul spaţiului
intercostal al 10-lea; în condiţii normale nu depăşeşte linia care leagă
articulaţia sternoclaviculară dreaptă cu vârful coastei a 10-a din partea
stângă ("linia costo-articulară a lui Luschka").
 Faţa externă, convexă, a splinei vine în contact cu cupola şi
inserţiile costale ale hemidiafragmei stângi pe o arie
corespunzătoare coastelor 9-11. Prin mijlocirea diafragmului se
învecinează cu baza plămânului stâng şi cu sinusul costo-
diafragmatic, suprapunerea acestor organe explică posibilitatea
lezării concomitente a plămânului, sinusului pleural şi splinei în
plăgile înţepate sau împuşcate care afectează porţiunea infero-
laterală a hemitoracelui.
 Faţa viscerală, concavă, a splinei vine în raport: anterior cu fundul
stomacului şi prima porţiune a curburii mari de care se leagă prin
ligamentul gastrosplenic; posterior se învecinează cu partea
supero-laterală a rinichiului şi a glandei suprarenale stângi; inferior
are relaţii inconstante cu colonul transvers, iar în apropierea hilului
splenic cu coada pancreasului.
 Splina atârnă de hemidiafragmul stâng prin ligamentul frenosplenic
(Lig.phrenicolienale) numit şi "ligamentul suspensor al splinei.
 Independent de splină dar în strânsă relaţie cu ea, sub polul său
inferior se întinde ligamentul frenocolic stâng (Lig.phrenico-
colicum) sau "Sustentaculum lienis", care leagă unghiul colic stâng
cu peretele abdominal şi care determină poziţia splinei în cadrul
lojei. Din cele de mai sus rezultă că splina este un organ slab
ancorat, poziţia sa momentană fiind influenţată, de: mişcările
diafragmului, starea de plenitudine a organelor învecinate.

219
 III. Bursa omentală (Bursa omentalis)
 Denumită şi "sacul peritoneal mic", este îngrădită de organele situate în
etajul supramezocolic.
 Prin "hiatusul Winslow" (Foramen epiploicum) comunică cu
spaţiul subhepatic al lojei hepato-biliare. Acest orificiu patrulater-
rotunjit are ca limite:
- anterior ligamentul hepatoduodenal, cuprinzând în flancul său
drept canalul hepato-coledoc;
- inferior prima porţiune a duodenului DI;
- superior lobul Spiegel al ficatului;
- posterior vena cavă inferioară şi duplicatura peritoneală care
leagă ficatul de rinichiul drept (Lig.hepatorenale).
 Vestibulul bursei omentale se întinde de la hiatusul Winslow până
la pliul gastropancreatic (Plicae gastropancreaticae) situat în planul
medio-sagital, încorporând artera coronară stomahică. Are ca
pereţi:
- anterior ligamentul hepatogastric, iar
- posterior peritoneul parietal primar aşternut pe stâlpii
diafragmei şi pe tuberculul epiploic al pancreasului.
- Înspre cavitatea vestibulului proemină de sus lobul lui Spiegel,
limitând cu peritoneul parietal un fund de sac ce se prelungeşte
până la flancul stâng al esofagului abdominal (Recessus
superior omentalis).
 Bursa omentală în sens mai restrâns se situează la stânga de pliul
gastropancreatic.
- Anterior este limitată de peretele posterior al stomacului şi de
ligamentul gastrosplenic. Acesta din urma poate să atingă
destul de frecvent dimensiunile unui adevărat "epiplon
gastrosplenic", îndărătul căruia se ascunde fundul de sac stâng
al bursei, ce se prelungeşte până la hilul splinei (Recessus
lienalis).
- În jos bursa omentală depăşeşte marea curbură a stomacului,
având ca limită anterioară ligamentul gastrocolic.
Corespunzător liniei de unire a acestui ligament cu colonul
transvers se formează fundul de sac inferior (Recessus inferior
omentalis) ce se prelungeşte spre vestibul şi uneori între foiţele
epiplonului mare.
- Peretele posterior al bursei este alcătuit în mare parte de
peritoneul parietal posterior aşternut pe faţa anterioară a
pancreasului, respectiv de ligamentele frenogastric şi
frenosplenic. Ultimul se detaşează de pe faţa anterioară a
rinichiului stâng, fapt pentru care se numeşte lig.lienorenale.

220
 IV. ZONA DE TRANZIŢIE DUODENO-
PANCREATICĂ
Este plasată îndărătul peritoneului parietal secundar, în teritoriul
intermediar situat la limita dintre etajul supra- şi inframezocolic al cavităţii
peritoneale. Tratarea zonei duodeno-pancreatice ca entitate topografică în
cadrul etajului supramezocolic este justificată din punct de vedere anatomo-
funcţional, embriologic şi clinic.

1. DUODENUL
 Aparţine zonei duodeno-pancreatice prin cele trei porţiuni care vin în
continuarea părţii superioare (descrisă la loja gastro-splenică), realizând
împreună configuraţia caracteristică în potcoavă, "U" sau "V" majuscul.
 A doua porţiune a duodenului (Pars descendens = DII) se întinde de
la unghiul duodenal superior până la cel inferior, coborând pe
flancul drept al vertebrelor L1-3. Dorsal vine în raport cu
suprarenala dreaptă, aria perihilară a rinichiului drept, cu bazinetul
renal şi ureterul drept, respectiv, mai medial cu vena cavă
inferioară. În concavitatea potcoavei duodenale se încadrează capul
pancreasului, delimitând împreună un şanţ posterior pentru canalul
coledoc. Faţa anterioară este intersectată la mijloc de rădăcina
mezocolonului transvers, ce se continuă de aici pe capul şi corpul
pancreasului.
 A treia porţiune (Pars horizontalis inferior = DIII) foarte scurtă,
uneori inexistentă, se socoteşte de la unghiul duodenal inferior
(Flexura duodeni inferior); intersectează coloana la nivelul
vertebrelor L3-4 de unde se continuă fără o limită precisă cu
porţiunea a patra.
- Faţa sa anterioară este încălecată de capul pancreasului şi
intersectată de vena şi artera mezenterică superioară, prima
situată la dreapta, a doua la stânga, încorporate în rădăcina
mezenterului.
- Posterior vine în raport cu ureterul drept, vena cavă inferioară
şi coloana vertebrală.
- Greutatea rădăcinii mezenterului, cu vasele mezenterice
cuprinse în grosimea sa, în decubitul dorsal poate comprima
duodenul de planul osos, provocând aşa-numita "pensare
arterio-mezenterială" ce se rezolvă de la sine dacă bolnavul
este întors în decubit ventral.
 Porţiunea a patra (Pars ascendens = DIV) situată la stânga de linia
de intersecţie a rădăcinii mezenteriale, urcă pieziş spre flancul
stâng al vertebrei L2, unde se termină la unghiul duodenojejunal.
Superior vine în raport cu capul pancreasului, posterior cu aorta
aodominală.

221
  Exceptând prima porţiune situată în mare parte intraperitoneal,
restul duodenului este acoperit de peritoneul parietal. Principalul
element de fixare este capul pancreasului, îmbrăţişat de potcoava
duodenală, aderent de organele retroperitoneale. Un rol adjuvant
revine mezocolonului transvers şi rădăcinii mezenterului. Unghiul
duodenojejunal este suspendat de câteva fascicule musculare,
denumite "muşchiul lui Treitz".
2. PANCREASUL
Se compune din trei părţi: capul cuprins de concavitatea duodenului;
corpul care întretaie coloana vertebrala la nivelul vertebrelor L1-2, mulându-
se pe ele; coada alungită care ajunge în hipocondrul stâng până la hilul
splinei.
 Capul (Caput pancreatis) este solidar mai ales cu a doua porţiune a
duodenului. Tuberculul epiploic (Tuber omentale) depăşeşte partea
pilorică a stomacului, proemină accentuat în vestibului bursei omentale.
Prelungirea în cârlig (Processus uncinatus) care vizează limita între
porţiunea a treia, orizontală şi a patra, ascendentă a duodenului,
delimitează incizura pancreasului, lăsând cale liberă vaselor mezenterice
superioare. Pe faţa anterioară şi posterioară a capului pancreatic arterele
şi venele realizează arcadele pancreatico-duodenale, asupra cărora
revenim mai jos.
 Înapoia capului pancreatic ia naştere vena portă, din confluenţa
venelor mezenterica superioară şi splenică, aceasta din urmă
recepţionând înainte de confluenţă vena mezenterică inferioară.
După un scurt traiect retropancreatic vena porta intersectează pe
dinapoi prima porţiune a duodenului, continuându-şi drumul în
ligamentul hepatoduodenal spre hilul hepatic. La dreapta de vena
portă, în şanţul format de concavitatea duodenului şi capul
pancreatic descinde canalul coledoc. În porţiunea inferioară
marginile şantului sunt reunite de un ţesut conjunctiv lax, dându-i
aparenţa unui canal glandular complet. Important de reţinut este că
acest canal se situează pe planul profund pancreatic.
- La suprafaţă coledocul retropancreatic se proiectează lateral şi
superior de umbilic, deasupra bisectoarei unghiului format de
linia mediană cu orizontala trasă la înălţimea inelului
umbilical ("aria pancreatico-coledociană a lui Chauffard").
- Coledocul retropancreatic fuzionează cu canalul Wirsung
(Ductus pancreaticus) cam la mijlocul distanţei dintre unghiul
superior şi inferior al duodenului, vărsându-se împreună în
"ampulă Vater" (Ampulla hepatopancreatica). Canalul
Santorini (Ductus pancreaticus accessorius) încrucişează pe
dinainte canalul coledoc şi se deschide în duoden deasupra
ampulei Vater.
 Corpul pancreasului (Corpus pancreatis) vine în raport: anterior cu bursa
omentală şi prin aceasta cu faţa posterioară a stomacului; dorsal cu aorta

222
 abdominală şi cu vertebrele L1-2 pe care se mulează; inferior cu rădăcina
mezocolonului transvers, ce se fixează în lungul marginii sale anterioare.
 Coada pancreasului (Cauda pancreatis) anterior şi inferior prezintă
aceleaşi raporturi cu bursa omentală şi mezocolonul transvers; dorsal
trece pe dinaintea hilului renal stâng, ajungând până la hilul splinei de
care se fixează direct sau prin intermediul ligamentului
pancreaticosplenic.
 Relaţiile intime ale pancreasului cu vasele din jurul său constituie un
specific al acestei zone. Ocupând o poziţie centrală în cavitatea
abdominală, pancreasul întreţine raporturi de vecinătate cu o serie de
artere şi vene de importanţă majoră în irigaţia sanguină a organelor din
etajul supra- şi inframezocolic (Planul vascular retropancreatic).
 Din trifurcarea trunchiului celiac, imediat deasupra corpului
pancreatic, rezultă artera hepatică comună, ce se orientează spre
dreapta de-a lungul marginii superioare a pancreasului. Pătrunzând
în ligamentul hepatoduodenal, dă naştere arterei gastroduodenale
(A. gastroduodenalis) care se strecoară între DI şi capul
pancreasului, ramificându-se în artera gastroepiploică dreaptă şi
artera pancreaticoduodenală superioară. Aceasta din urma se
împarte în două ramuri, care anastomozează cu corespondentele lor
inferioare provenite din artera mezenterică superioară, generând
"arcadele pancreaticoduodenale" anterioară şi posterioară, plasate
pe versantele respective ale capului pancreatic.
 Artera lienală (A.lienalis) -cea de a treia ramură a trunchiului
celiac- ia direcţia stângă de-a lungul marginii superioare a corpului
şi cozii pancreasului în care sapă un şanţ. La vîrstnici prezintă un
traiect şerpuit şi întreţine relaţii intime cu ţesutul glandular.
 Artera mezenterică superioară (A.mesenterica superior) se
desprinde din aorta înapoia corpului pancreatic, imediat sub
emergenţa trunchiului celiac. Coboară şi deviază uşor spre dreapta,
pătrunzând în rădăcina mezenterului între DIII şi capul pancreatic.
O menţiune separată merită faptul că vena splenică se afla
totdeauna retropancreatic.
 Posterior se formează trunchiul venei porte iar în spaţiul
retroperitoneal, pancreasul vine în raport cu vena cavă inferioară şi
aorta abdominală, de care se separă prin lama de coalescenţă a lui
Treitz. Vasele situate îndărătul pancreasului realizează planul
vascular retropancreatic în care elementele se succed în următoarea
ordine: cel mai ventral, în relaţie directă cu pancreasul, rădăcinile
şi trunchiul venei porte; mai dorsal artera mezenterică superioară;
mai înapoi şi la dreapta vena cavă inferioară cu cele două vene
renale; cel mai dorsal aorta aodominală şi arterele renale.

223
 C/b. ETAJUL INFRAMEZOCOLIC SAU
INTESTINAL
 Se întinde de la mezocolonul transvers până la un plan imaginar culcat
pe strâmtoarea superioară a bazinului. Cuprinde jejunoileonul şi întreg
colonul până la rect.

I. TOPOGRAFIA JEJUNOILEALĂ.
Conglomerat mobil de anse intestinale, acoperite de epiplonul mare,
încadrate de cadrul colic, interpunându-se între colonul ascendent,
descendent şi peretele abdominal.
Ansele jejunale sunt situate de regulă în partea superioară şi stângă a
etajului inframezocolic, iar cele ileale la dreapta de coloana vertebrală, în
apropierea bazinului, cele jejunale formând anse orizontale iar cele ileale
anse verticale
 Mezenterul (Mesenterium) care susţine întregul conglomerat intestinal,
leagă cele două puncte fixe ale intestinului subţire, inserându-se pe
peretele abdominal posterior prin rădăcina sa (Radix mesenterii) de-a
lungul unei linii care porneşte de la flancul stâng al vertebrei L2, unghiul
duodenojejunal şi coboară oblic spre dreapta până la articulaţia
sacroiliacă sau fosa iliacă. Pe parcurs intersectează ventral limita dintre
porţiunea orizontală şi ascendentă a duodenului, descinde pe flancul
drept al aortei până în apropierea bifurcaţiei sale, întretăind apoi vena
cavă inferioară, vena iliacă comună şi ureterul drept. Lungimea
mezenterului creşte progresiv, atingând maximul de 25 cm la o distanţă
de circa 3 m de unghiul duodenojejunal. În grosimea lui găsim arterele
jejunale şi ileale, desprinse de pe flancul stâng al arterei mezenterice
superioare, şi artera ileoceco-apendiculară care ţinteşte locul de
joncţiune a ultimei anse ileale cu cecul. Venele omonime, tributare
sistemului venos port, limfaticele şi plexurile vegetative eşalonate de-a
lungul arterei mezenterice superioare, reprezintă elementele ansamblate
de cele două foiţe ale mezenterului.
 Rădăcina mezenterului împarte ca o diagonală spaţiul patrulater încadrat
de colon.
 Faţa dreaptă a mezenterului priveşte în sus şi la dreapta, delimitând
cu colonul ascendent şi cele 2/3 drepte ale colonului transvers un
spaţiu triunghiular cu vârful îndreptat spre confluenţa ileonului cu
cecul (Spaţiul mezenterico-colic drept).
 Faţa stângă, îndreptată în jos spre bazin, circumscrie cu colonul
descendent şi 1/3 stângă a colonului transvers alt spaţiu
triunghiular cu vârful în sus şi baza larg deschisă spre intrarea în
bazinul mic (Spaţiul mezenterico-colic stâng).
 Unghiul duodenojejunal (Flexura duodenojejunalis) constituie un
reper fix, marcând zona de trecere între duoden şi jejun. Coincide

224
 cu începutul rădăcinii mezenterului şi este situat pe flancul stâng al
vertebrei L2, sub locul de implantare al mezocolonului transvers pe
peretele aodominal posterior.
- Se evidenţiază prin ridicarea şorţului epiploic, împreună cu
colonul transvers şi răsfrîngerea lor pe torace, odată cu
tracţiunea în jos şi la dreapta a întregului conglomerat
intestinal. Prima ansă mobilă care apare sub baza de
implantare a mezocolonului întins aparţine unghiului
duodenojejunal.
- La stânga de unghiul duodenojejunal reflexia mezocolonului
pe peritoneul parietal generează câte un pliu şi o fosetă
superioară mai accentuate (Plica duodenojejunalis şi Recessus
duodenalis superior), respectiv inferioare mai puţin dezvoltate
(Plica duodeno-mesocolica şi Recessus duodenalis inferior), la
care se adaugă fosetele para- si retroduodenale cu caracter
inconstant. Pliul superior cuprinde în grosimea sa vena
mezenterică inferioară, iar în foseta superioară, uneori adâncă
se pot angaja segmente de intestin, provocând strangulări
interne, hernii retroperitoneale sau "de tip Treitz".
- Principalul factor de susţinere al unghiului duodenojejunal este
lama desprinsă din ţesutul conjunctiv care însoţeşte artera
mezenterică superioară, întărită de fibre musculare netede
(M.suspensorius duodeni).
 Ultima ansa a ileonului urcă din bazin oblic spre dreapta, încrucişează
muşchiul psoas, vasele iliace comune şi ureterul drept, formând cu cecul
un unghi ascuţit şi înfundându-se uşor în lumenul acestuia, realizând
joncţiunea ileocecală.

II. REGIUNEA ILEO-CECO-APENDICULARĂ

Formează o entitate topografică separată care cuprinde ultima ansă
ileală, cecul şi apendicele vermicular strâns corelate anatomic, funcţional şi
patologic.
 Cecul (Caecum) este plasat în fosa iliacă dreaptă, sub locul de vărsare al
ileonului, corespunzător valvei ileocecale, separându-se net de
apendicele vermicular prin ştrangularea bruscă a lumenulul său
sacciform. Datorită faptului că peretele lateral al cecului bombează
puternic spre fosa iliacă, baza de implantare a apendicelui vermicular
deobicei se transpune pe circumferinţa stângă a cecului, în apropierea
ultimei anse a ileonului. Posterior contractează relaţii cu fascia iliopsoică
şi -prin intermediul ei cu muşchiul iliac şi psoas. Anterior, dacă, cecul
este gol vine în raport cu ansele intestinului subţire; dacă este plin, atinge
peretele aodominal. Medial se învecinează cu ansele intestinale şi cu
ultima ansă ileală. În ceea ce priveşte gradul de fixare al cecului
deosebim trei posibilităţi. În varianta "Caecum fixum" faţa anterioară şi
feţele laterale ale cecului sunt acoperite de peritoneu, iar faţa sa

225
 posterioară aderă mai mult sau mai puţin de fosa iliacă, cec fix complet
sau cu fundul liber. În varianta a doua "Caecum mobile" peritoneul
visceral formează înapoia cecului un pliu scurt, conferindu-i un oarecare
grad de mobilitate. Varianta a treia "Caecum liberum", cea mai rară, se
caracterizează prin prezenţa unui mezocec veritabil, care-i asigură
mişcări ample în toate direcţiile "cecul flotant".
 Pe peretele abdominal unghiul ileocecal corespunde "punctului
Mac Burney" situat la răspântia liniei spino-umbilicale cu
marginea muşchiului drept abdominal.
 Baza de implantare a apendicelui vermicular se proiectează aici sau
ceva mai jos, la limita dintre treimea dreaptă şi mijlocie a liniei
care leagă cele două spine iliace antero-superioare ("punctul
Lanz"). Aceste date au valoare relativă, deoarece cecul îşi schimbă
forma şi poziţia în raport cu gradul său de plenitudine şi de fixare,
foarte variabile, coborârea incompletă a cecului în fosa iliacă
dreaptă, determinând cecul subhepatic sau prerenal.
 Apendicele vermicular (Processus vermiformis) este un organ
intraperitoneal rudimentar, fixat printr-un mezou scurt (Mesoappendix)
care-i conferă mobilitate. Lungimea sa medie variază între 7-8 cm ,în
cazuri extreme 3-20 cm. Obişnuit atârnă de circumferinţa medială a
cecului, la locul de contopire al celor trei bandelete (tenii) caracteristice
colonului, care servesc ca punct de reper la căutarea intraoperatorie a
bazei apendicelui. În poziţia "pelviană", considerată tipică, apendicele
intersectează liber faţa anterioară a psoasului, dirijându-se spre bazin şi
atingând cu capătul său inferior ovarul drept, ceea ce ridică probleme de
diagnostic diferenţial la femeie. Poziţia "mediocecală" înseamnă
plasarea apendicelui medial de cec, deobicei sub ultima ansă a ileonului.
În poziţia "latero-cecala", mai rar întâlnită, apendicele apare întors între
faţa laterală a cecului şi peretele aodominal, iar în poziţia "retro-cecală"
este poziţionat îndărătul cecului. Ultima variantă este condiţionată de
prezenţa unui cec mobil. Gerota compară poziţia apendicelui cu cadranul
ceasornicului, aşezând linia orei 12 pe axul cecului, iar centrul
cadranului la baza apendicelui, în această clasificare situaţia pelviană
corespunde orei 5; mediocecală orelor 2,3 şi 4; laterocecală orelor 8,9 şi
10. În realitate este vorba de o zonă dureroasa mai extinsă a cărei latură
inferioară este dată de linia bispinoiliacă, latura superioară de linia
spinoumbilicală, iar latura medială de marginea dreptului abdominal
"Triunghiul apendicular al lui lacobovici".

226
  Apendicele vermicular este înconjurat de o dedublare peritoneală
scurtă, denumită "mezoapendice" (Mesoappendix) care sub ileonul
terminal se dizolvă în peritoneul cecului. Peste unghiul format de
colonul ascendent şi ultima ansă a ileonului arcuieşte ca o punte
pliul ileocecal superior (Plica iliocaecalis superior), delimitând
fosetă omonimă (Recessus iliocaecalis superior). Importanţa
acestei arii rezidă din faptul că în pliul ileocecal superior sau
"vascular" se divide artera ileocecoapendiculara (A.ileocolica) în
ramurile sale, dintre care artera apendiculară, cea mai importantă
trece înapoia ileonului terminal, coborând de-a lungul marginii
libere a mezoapendicelui. Tot în acest unghi ileocecal superior sunt
plasaţi nodulii limfatici aferenţi zonei ileo-ceco-apendiculare.
 Unghiul inferior mai închis, delimitat de cec, ileon şi apendice
ascunde fosetă ileocecală inferioară (Recessus iliocaecalis inferior)
străjuită de pliul ileocecal inferior (Plica iliocaecalis inferior).
Îndărătul cecului se evidenţiază deobicei a treia fosetă (Recessus
retrocaecalis) ce se prelungeşte lateral cu pliul parietocecal (Plica
caecalis).
 Toate acestea constituie spaţii pentru strangularea internă a anselor
jejunoileale, provocând ocluzii intestinale.

III. TOPOGRAFIA CADRULUI COLIC

Se compune din cele patru segmente ale colonului care încadrează
jejunoileonul.
 Colonul ascendent (Colon ascendens) mezoperitoneal, urcă
perpendicular de la un plan imaginar care trece prin joncţiunea
ileocecală, până la unghiul colic drept. Spre cec nu are limite precise.
Este segmentul cel mal scurt al colonului, lungimea sa variind în funcţie
de poziţia cecului. Se situează în jgheabul alcătuit lateral de muşchii
pătratul lombelor şi transversul abdominal, iar medial de psoas. Lateral
se învecinează cu peretele abdominal, delimitând împreună "firida" sau
şanţul parietocolic drept (Sulcus paracolicus); anterior, vine în contact
cu ansele intestinale; medial trasează chenarul colic, întreţinând relaţii
constante cu ansele intestinului subţire;superior este acoperit de faţa
viscerală a ficatului, lăsându-şi amprenta pe aceasta. Peritoneul visceral
acoperă deobicei numai faţa anterioară a colonului ascendent, restul
sprijinindu-se pe peretele abdominal posterior. Mici variaţii se observă
în raport cu gradul de destindere a colonului. În circa 1/3 a cazurilor se
evidenţiază un mezou variabil ca lungime.
 Unghiul colic drept sau hepatic (Flexura coli dextra) reprezintă
segmentul de tranziţie, arcuit sau unghiulat, dintre colonul
ascendent şi transvers, la nivelul căruia axul perpendicular al
colonului ascendent se dirijează spre stânga şi ventral. În faţă este
acoperit de vezica biliară şi ficat de care se fixează uneori prin
intermediul unei prelungiri laterale a ligamentului hepatoduodenal

227
 (Lig.hepatocolicum). Posterior vine în raport cu fascia prerenală,
respectiv cu 1/3 inferioară a feţei anterioare a rinichiului drept. De
diafragm se fixează prin ligamentul frenocolic drept
(Lig.phrenicocolicum).
 Colonul transvers (Colon transversum) lung de aproximativ 50 de cm, de
2 ori cât cecul şi colonul ascendent împreună, este segmentul mobil ce se
intercalează în chip de ghirlandă între unghiurile colonului. Datorită
poziţiei mai joase a unghiului colic drept, colonul transvers, considerat
ca între, urmăreşte un curs oblic-ascendent spre unghiul colic stâng,
situat mai sus. Porţiunea intermediară atârnă ca un hamac între cele două
capete fixate de peretele abdominal posterior.
 Mobilitatea acesteia se datoreşte dedublării peritoneale (Mesocolon
transversum) situată ca o platformă oblică la limita etajului supra-
şi inframezocolic. Prezintă două feţe, supero-anterioară şi infero-
posterioară, şi o rădăcină de inserţie ce se fixează de la dreapta spre
stânga de: porţiunea descendentă a duodenului, marginea
anterioară a pancreasului şi rinichiul stâng. Partea mijlocie a
mezoului este cea mai lungă, 16 cm şi totodată cea mai mobilă,
lateral se scurtează treptat şi dispare la nivelul unghiurilor.
Extremităţile colonului transvers sunt acoperite de ficat şi splină.
Capătul drept vine în raport cu vezica biliară şi imprimă faţa
viscerală a lobului hepatic drept; posterior are relaţii cu porţiunea
descendentă a duodenului şi capul pancreasului.
 Raporturile părţii intermediare depind de lungimea şi forma
colonului transvers. Dacă acesta este scurt, arciform, colonul este
paralel cu curbura mare a stomacului, venind în contact cu peretele
anterior al abdomenului pe o arie limitată. Dacă este lung, atârnant
în formă de "V" sau "U" majuscul, coboară mult sub umbilic,
contractând relaţii extinse cu peretele abdominal. Este legat de
curbura mare a stomacului prin ligamentul gastrocolic.
 Capătul stâng urcă în direcţia splinei, venind în contact cu o mică
arie de pe faţa viscerală a acestui organ.
 Unghiul colic stâng (Flexura coli sinistra) reprezintă segmentul
topografic cel mai constant al întregului colon. Este situat mai sus
ca flexura dreaptă, având întotdeauna o configuraţie unghiulată ce
se poate accentua.
 Posterior vine în contact cu fascia prerenală şi aria inferioară a
suprafeţei anterioare a rinichiului stâng, mai rar numai cu polul său
inferior. La diafragm, se fixează prin ligamentul frenocolic stâng
(Lig.phrenicocolicum).
 Colonul descendent (Colon descendens), vine în continuarea unghiului
colic stâng, până la nivelul crestei iliace. Măsoară în medie 25 cm. Axul
său longitudinal înclină uşor de sus în jos, spre muşchiul psoas, deoarece
capătul superior al colonului descendent se află ceva mai lateral decât
capătul inferior.

228
  În întregime este plasat mai lateral în comparaţie cu colonul
ascendent, delimitând cu peretele abdominal "firida" sau şanţul
parietocolic stâng (Sulcus paracolicus) mai îngust decât cel drept.
 Colonul ileopelvin sau sigmoid (Colon sigmoideum) se socoteşte de la
locul unde mezocolonul, inexistent pe colonul descendent, reapare la
nivelul crestei iliace, devenind din ce în ce mai lung, până înaintea
vertebrei S3, începutul rectului. Lungimea sa, în medie de 4-5 cm,
variază între 15-67 cm situându-se intraperitoneal.
 Este situat la marginea laterală a psoasului în fosa iliacă stângâ.
Traversează muşchiul psoas, ajungând în bazinul mic unde vine în
contact cu vezica urinară, rectul şi uterul, ansa iliacă. Aici coteşte
brusc şi urcă spre promontoriu, înscriind înaintea acestuia a doua
curbură care-i imprima o direcţie descendentă spre rect (ansa
pelvină).
 Mezocolonul sigmoid (Mesocolon sigmoideum) -cu o lungime de
10-16 cm se inseră de-a lungul unei linii cudate, Radix mesocolon
sigmoidei, care începe în fosa iliacă stângă de la extremitatea
posterioară a crestei iliace. Coboară oblic înăuntru şi înainte pe faţa
anterioară a psoasului, apoi se redresează şi urcă pe marginea
internă a acestui muşchi până la vertebra L5, încrucişând pe parcurs
ureterul stâng. De aici se dirijează, din nou în jos şi înăuntru,
intersectând vasele iliace primitive stângi şi unghiul sacro-lumbal,
de unde descinde pe linia mediană până la vertebra S3. Inflexiunile
liniei de inserţie a mezosigmei dau naştere fosetei intersigmoide
(Recessus intersigmoideus) care poate constitui uneori un punct de
strangulare internă a unui segment intestinal. Importanţa
topografică a fosetei intersigmoide rezidă în faptul ca ea
corespunde segmentului de trecere al ureterului abdominal în cel
pelvin, reper important în abordarea transperitoneală a ureterului
stâng.
 Arterele cadrului colic.
 Artera colică dreaptă (A.colica dextra) are originea din mezenterică
superioară la locul de întretăiere cu duodenul, vezi la zona
duodeno-pancreatică. Mai rar poate să apară ca o ramură a arterei
ileocolice sau colice mijlocii.
 Artera colică mijlocie (A.colica media) iese din mezenterica
superioară ceva mai jos decât precedenta. Are un curs ascendent,
pătrunde în mezocolonul transvers mai la dreapta de linia mediana,
asigurând vascularizaţia colonului până la unghiul colic stâng.
 Artera colică stângă (A.colica sinistra) provine din mezenterica
inferioară sub unghiul duodenojejunal, dând o ramură ascendentă,
constantă, pentru colonul transvers şi alta descendentă, inconstantă,
pentru colonul descendent.
 Arterele sigmoidiene (Aa.sigmoideae) se desprind deobicei "în
buchet" din artera mezenterică inferioară, distribuindu-se în
mezocolonul sigmoid în jurul fosetei intersigmoide. În alte cazuri

229
 se detaşează separat din mezenterică inferioară şi sunt relativ
subţiri. Varianta "în buchet" asigură un debit circulator mai mare
anselor sigmoidiene mobilizate intraoperator pentru înlocuirea
rectului. După lungimea arterelor şi dispoziţia arcadelor vasculare
se deosebesc numeroase tipuri de interes chirurgical (zona
anastomotică Sudeck).
 Arterele sunt însoţite de vene satelite, omonime, tributare
sistemului port, de numeroşi noduli limfatici presăraţi de-a lungul
arcadelor vasculare şi de plexurile vegetative situate în jurul
arterelor mezenterice superioară şi inferioară.

D. SPAŢIUL RETROPERITONEAL
(Spatium retroperitoneale)
RETROPERITONEUL (Retroperitoneum)
Spaţiul retroperitoneal se află înapoia peritoneului parietal şi
înaintea peretelui posterior al abdomenului, fiind umplut de un ţesut
celuloadipos în care se află organele urinare (rinichii, partea abdominală a
ureterelor), glandele suprarenale, vasele mari ale abdomenului (aorta, vena
cavă inferioară), plexul lombar şi trunchiul simpatic.
Este delimitat în sus de partea lombară a diafragmei, iar prin
hiatusurile acestuia comunică cu mediastinul. În jos se continuă cu spaţiul
subperitoneal al bazinului iar anterior cu ţesutul conjunctiv condensat ce
formează fascii proprii (denumită fascie renală).
Organele secundar retroperitoneale (pancressul şi marea parte a
duodenului) precum şi cele mezoperitoneale (colonul ascendent şi
descendent) deşi în parte se află retroperitoneal, datorită faptului că
dezvoltarea lor este iniţial intraperitoneală şi împreună cu celelalte părţi ale
tubului digestiv, acestea embriologic şi anatomo-funcţional fac parte din
sistemul alimentar, descrierea lor se va face în capitolul respectiv. Lamele de
colaescenţă ale organelor secundar retroperitoneale (Lama Treitz şi Toldt)
sunt formaţiuni primar şi secundar retroperitoneale.
În continuare vor fi descrise organele primar retroperitoneale, vasele
şi nervii retroperitoneului sistematic, apoi se va trata topografia acestui
teritoriu, implicit şi peretele posterior al abdomenului.

I. ORGANELE URINARE (Organa uropoetica)

1. RINICHII (Ren)
Rinichii sînt organe simetrice de forma unui bob de fasole, alungiţi
de sus în jos şi aplatizaţi dinainte înapoi, de culoare roşie brună, consistenţă
fermă-elastică, măsurând în medie 12 cm lungime, 6 cm lăţime şi 3 cm
grosime, cântărind 140 -160 g la bărbat, ceva mai puţin la femeie. Suprafaţa

230
lor deobicei netedă, până la vârsta de 3-4 ani este boselată, prezentând
proeminenţe rotunjite limitate de şanţuri, care răspund lobilor renali. Aceste
vestigii ale lobulaţiei fetale uneori persistă şi la adult.
 Configuraţie exterioară şi raporturi de vecinătate. Fiecare rinichi are o
faţă anterioară convexă, aproape globuloasă (Facies anterior), o faţa
posterioară plană şi netedă (Facies posterior), două extremităţi sau
"poli" (Extremitas superior şi extremitas inferior), o margine laterală
convexă, mai apropiată de faţa posterioară (Margo lateralis) şi alta
media-lă concavă (Margo medialis) la mijlocul căreia se află o faţă
ovală, "hilul renal" (Hilus renalis). Acesta din urmă conduce într-o
scobitură adâncă (Sinus renalis} înconjurată de masa rinichiului, ocupată
de pelvisul sau bazinetul renal.
 La ambii rinichi extremitatea superioară (mai largă şi rotunjită)
repauzează pe diafragm si are raporturi intime cu glandele
suprarenale, ce se continuă şi pe porţiunea supra-hilară a marginii
mediale. Extremităţile superioare sunt mai apropiate de planul
mediosagital decât cele inferioare.
 Faţa anterioară a rinichiului drept, încrucişată de linia de inserţie a
mezocolonului transvers, corespunde aproape în întregime etajului
supramezocolic, venind în raport: lateral (pe o arie largă) cu lobul
drept al ficatului pe care îşi lasă amprenta, medial (perihilar) cu
porţiunea descendentă a duodenului, inferior cu flexura colică
dreaptă. O arie restrânsă, situată sub inserţia mezocolonului
transvers, priveşte spre etajul inframezocolic, având relaţii cu
ansele jejunale. Faja anterioară a rinichiului stâng întreţine relaţii:
mai sus de hil cu stomacul, în dreptul hilului cu corpul
pancreasului, mai jos de hil (şi de inserţia mezocolonului transvers)
cu colonul transvers şi flexura colică stângă, iar lateral cu faţa
renală a splinei. Partea mai mare a feţei anterioare, situată sub linia
de inserţie a mezocolonului transvers, este orientată spre etajul
inframezocolic, venind în contact cu ansele intestinului subţire.

231
  Extermitatea inferioară (alungită şi uşor ascuţită), aşezată pe
muşchii pătratului lombelor şi iliopsoas, este cu 3-5 cm mai
îndepărtată de planul mediosagital decât extremitatea superioară.
 Marginea medială culcată pe muşchiul psoas, la rinichiul drept se
ascunde îndărătul porţiunii descendente a duodenului, contractând
relaţii apropiate cu vena cavă inferioară; la rinichiul stâng are
raporturi cu flexura duodenojejunală şi cu aorta abdominală.
 Marginea laterală a rinichiului drept vine în contact cu faţa
viscerală a ficatului şi cu colonul ascendent; cea a rinichiului stâng
cu faţa renală a splinei si cu colonul descendent.
 Faţa posterioară la ambii rinichi prezintă raporturi identice. Coasta
a 12-a şi ligamentul arcuat lateral (pe care se fixează partea
lombară a diafragmului) împarte această faţă într-o porţiune
toracică şi alta lombară. Porţiunea toracică (deasupra coastei a 12-
a) vine în raport cu diafragmul si, prin mijlocirea acestuia, cu
recesul pleural costodiafragmatic şi plămânul de partea respectivă.
Porţiunea lombară (dedesubtul coastei a 12-a) are relaţii cu nervii
subcostali, iliohipogastric şi ilioinghinal (toţi trei intersectând oblic
faţa posterioară a rinichiului), cu muşchiul pătrat al lombelor şi -
spre exterior - cu planurile musculare care delimitează "patrulaterul
Grynfeltt" şi "trigonul Petit".
 Raporturi scheletotopice şi de suprafaţă. Axul lung al rinichilor fiind
înclinat de sus în jos şi dinăuntru înafară, extremităţile lor superioare
sunt mai apropiate una de alta, decât cele inferioare. Limita superioară
corespunde orizontalei ce trece prin corpul vertebrei Th11, iar cea
inferioară orizontalei care întretaie marginea superioară a vertebrei L3 (la
rinichiul stâng) sau marginea inferioară a aceleaşi vertebre (la rinichiul
drept). Prin urmare, rinichiul drept este aşezat aproximativ cu o înălţime
de corp vertebral mai jos decât cel stâng. Medial aria de proiecţie renală
este marcată da verticala care uneşte vârful apofizelor traverse ale
vertebrelor, iar lateral de o linie paralelă cu precedenta, plasată la două
lăţimi de degete mai în afară de marginea palpabilă a masei musculare
sacrolombare. Locul unde marginea laterală a acestei mase musculare
comune întâlneşte coasta a 12-a este unul din "punctele pararenale" a
căror apăsare provoacă dureri în diferite afecţiuni ale rinichiului.
Pelvisul renal se proiectează la nivelul apofizeii costiforme a vertebrei
L1 sau L2.
 Formaţiunile fibroadipoase perirenale. Rinichii sunt înconjuraţi de o
condensare a fasciei subperitoneale numită "fascia renală", formată din
două lame:
 anterioară (prerenală) foarte subţire, care trecând peste vena cavă
inferioară şi aortă se continuă cu corespondentul său de partea
opusă;
 posterioară ("fascia retrorenală Zuckerkandl") groasă şi rezistentă,
fixată prin tracturi conjunctive de capsula proprie a rinichiului.

232
 În sus cele două lame fuzionează şi includ glandele suprarenale, iar în
jos rămân separate, pierzându-se treptat în ţesutul conjunctiv lax al
spaţiului retroperitoneal. Fascia renală circumscrie "loja renală", care
include rinichii înveliţi în capsula adipoasă.
 Capsula adipoasă (Capsula adiposa) este o pătură da grăsime fluidă
aşternută pe suprafaţa rinichiului, mai bine reprezentată pa faţa sa
posterioară. Se mai numeşte şi "grăsimea perirenală". Ea nu trebuie
confundată cu aşa-numita "grăsime pararenală" (masa adipoasă
Gerota) intercalată între fascia retrorenală şi muşchiul pătrat al
lombelor, mai densă şi cu o structură lamelară.
 Capsula fibroasă (Capsula fibrosa) este o membrană
fibroconjunctivă subţire şi inextensibilă, aderă de parenchimul
renal de care se separă cu uşurinţă. Prin hil pătrunde în interiorul
sinusului renal, generând în jurul calicelor o tunică fibroasă.
 Structura parenchimului renal. Parenchimul rinichiului este alcătuit din
două substanţe distincte, corticala şi medulara renală.:
 Corticala (Cortex renis) de culoare brună gălbuie, se întinde sub
capsula fibroasă ca o bandă parenchimatoasă de 5-7 cm grosime,
din care din loc în loc se desprind desprind prelungiri numite
"coloanele renale Bertin" (Columnae renales), ce se insinuează
între piramidele renale. Corticala se compune dintr-o zonă radiată
sau "piramidele Ferrein" (Pars radiata), care totalizează un mare
număr de dungi fine, paralele, vizibile cu ochiul liber, dirijate de la
baza piramidelor renale spre suprafaţa rinichiului (fără însă a o
atinge), şi dintr-o zonă convolută numită şi "labirintul rinichiului"
(Pars convoluta) situată între striile părţii radiate. Corticala
superficială (Cortex corticis) apare ca o structură continuă, în
contrast cu cea profundă, care evidenţiază dungile palide ale
piramidelor Ferrein. Zona radiată cuprinde tubii uriniferi, iar cea
convolută corpusculii renali şi tubii contorţi.

 Medulara (Medulla renis), ocupând o poziţie centrală (sub

corticală), este alcătuită din 7-14 formaţiuni tronconice de culoare
gălbuie, de formă triunghiulară pe o secţiune frontală (Pyramides
renales), fiecare având o bază orientată spre corticală (Basis
pyramis) şi un vârf proiectat spre sinusul renal (Papilla renalis).

233
 - Pe vârful papilelor se remarcă o arie ciuruită (area cribrosa)
prezentând 10-20 de orificii papilare (foramina papillaris) la
nivelul cărora se deschid tubii colectori. Piramidele sunt
despărţite una de alta de coloanele renale Bertin.
 O piramidă renală, împreună cu coloanele renale şi piramidele
Ferrein din jurul ei, formează un lob renal (Lobus renalis), iar o
strie medulară şi substanţa labirintică alăturată dau împreună un
lobul renal (Lobulus renalis), mai corect lobul cortical (Lobulus
corticalis).
 Unitatea morfofuncţională a rinichiului este nefronul (Nephronum)
dintre care unii sunt situaţi în zona periferică şi mijlocie a corticalei
(Nephronum corticale), alţii în vecinătatea medularei (Nephronum
juxtamedullare). Nefronii (în număr de aproximativ 2,5 milioane în
ambii rinichi) sunt formaţi din două părţi principale, corpusculii şi tubii
renali.
 Corpusculii renali Malpighi (Corpuscula renis) sunt structuri de
formă elipsoidală vizibile cu ochiul liber, alcătuite dintr-un ghem
de anse capilare (Glomerulus corpusculi renis) înconjurat de o
capsulă epitelială cu pereţi dubli (Capsula glomeruli).
 Glomerulii rezultă din diviziunea ramificaţiei finale a arterei renale
(Vas afferens), care pătrunzând prin polul vascular al corpusculului
renal (Polus vascularis), se împarte în capilare (Vas hemocapillare
glomerulare) încolăcite în formă de anse (Ansa vasorum
hemocapillarium), tapetate cu un endoteliu fenestrat dispus pe o
membrană bazală, înconjurat de ţesut conjuctiv (Mesangium).
Ansele capilare se adună în arteriola eferentă (Vas efferens) mai
subţire decât cea aferentă, prevăzută cu un dispozitiv sfincterian,
care părăseşte glomerulul tot prin polul vascular.

 La nivelul polului vascular, între arteriola aferentă şi tubii contorţi

distali, ia naştere o formaţiune complexă (Complexus
juxtaglomerularis) cu rol în reglarea debitului sanguin renal,
alcătuită din celulele mioepiteliale ale arteriolei aferente împreună
cu o îngroşare epitelială a tubului contort distal (Macula densa).

234
 Capsula glomerulului (Capsula Bowman) constituie în jurul
glomerulului un spaţiu îngust (Lumen capsulae) limitat de o foiţă
internă (Pars interna) ataşată de ansele glomerulare, cu care
formează o membrană filtrantă , şi o foiţă externă (Pars externa),
care la nivelul polului urinar (Polus tubularis), opus celui vascular,
se continuă cu lumenul tubilor renali.
 Tubii renali (Tubuli renales) încep la polul urinar cu un segment
întortocheat situat în porţiunea convolută a corticalei, de unde trec
în piramidele Ferrein, iar de aici în piramida renală, formând o
buclă numită “ansa Henle” (Ansa nephroni), compusă dintr-un braţ
descendent mai subţire (Pars descendens ansae) şi altul ascendent
mai gros (Pars ascendens ansae), acesta din urmă întorcându-se în
corticală , unde va efectua câteva înfăşurări fine în vecinătatea
corpuscului renal de origine. Segmentele întortocheate localizate în
corticală sunt “tubii renali contorţi” (Tubuli renales contorti), iar
cele din piramidele Ferrein şi din medulară “tubii renali
drepţi”(Tubuli renales recti).
 Tubii colectori, cu rol de drenare a urinei secretată de nefroni, sunt
situaţi în medulara rinichiului. Piesele de legătură cu nefronii
propriu-zişi (Pars conjungens) au o lungime de numai 1 mm. Ele
sunt situate încă în corticală şi adună câţiva tubi contorţi distali. Se
continuă cu tubi de circa 10 mm lungime (Tubuli renales
colligentes), care constituie cea mai mare parte a medularei, iar
aceştia din urmă vor converge în “ductele papilare Bellini” (Ductus
papillaris), ce se vor deschide prin orificiile papilare ale ariei
cribroase în caliciile renale.
 Căile excretorii ale urinei sunt reprezentate de caliciile renale (mici şi
mari), pelvisul renal şi ureter.
 Caliciile renale mici (Calyces renales minores) sunt structuri
membranoase în număr de 8-9 la un rinichi, fixate cu un capăt pe
papilele renale, fuzionând la celălalt capăt cu formaţiuni similare
învecinate, pentru a forma cu acestea caliciile mari. Între caliciul
mic şi papila renală ce proemină în lumenul lui se formează un şanţ
circular (Fornixul calicial) în care se adună urina drenată de ductele
papilare.
- Prin unirea caliciilor mici iau naştere trei tuburi membranoase,
în formă de pâlnie, caliciile renale mari (Calyces renales
majores) superior, mijlociu şi inferior, care converg în pelvisul
renal.
 Pelvisul sau bazinetul renal (Pelvis renalis) este punga
musculomembranoasă înfundibulară, turtită dinainte înapoi, care la
bază primeşte caliciile mari, iar la vârf se continuă cu ureterul.
Forma şi dimensiunilelui sunt variabile. Mai frecvent este mic, cu o
capacitate de 3-4 ml (pelvis ramificat sau “dendritic”), mai rar
apare ca un rezervor dilatat, având capacitatea de 7-15 ml (pelvis
“ampular”). La prima variantă caliciile mari sunt lungi

235
 (pediculizate), la varianta a doua caliciile mari sunt largi şi baza lor
de implantare se confundă cu conturul bazinetului. Pelvisul se
compune dintr-o porţiune mai mică, ascunsă în sinusul renal
înapoia ramificaţiilor venoase şi arteriale (porţiunea intrarenală) şi
alta mai mare situată în afara rinichiului (porţiunea extrarenală),
care vine în raport : anterior la dreapta cu porţiunea descendentă a
duodenului şi vena cavă inferioară, anterior şi la stânga cu corpul
pancreasului, posterior (simetric) cu muşchiul psoas.
 Caliciile şi pelvisul renal sunt căptuşite de o mucoasă (Tunica
mucosa) acoperită cu un epiteliu de tranziţie (Epithelium
transitorium), sub care se aşterne un strat conjunctiv subţire bogat
în fibre elastice şi apoi o pătură musculară slab dezvoltată (Tunica
muscularis) formată din două straturi, longitudinal şi circular
(Stratum longitudinale et stratum circulare). Stratul longitudinal
(extern) este format din miofibre desfăşurate în spire largi, iar
stratul circular (intern) din miofibre aranjate în spire mai strânse,
condensate în porţiunea iniţială şi terminală a caliciilor. Pătura
musculară la exterior este învelită de un strat conjunctiv lax
(Tunica adventitis) care comunică cu ţesutul fibroadipos al
sinusului renal.
 Arterele rinichiului.
 Artera renală (A.renalis) provine din aorta abdominală, cea dreaptă
fiind mai lungă decât cea din partea stângă din cauza poziţiei
asimetrice a aortei. Înainte de a pătrunde în hil, artera renală
trimite rămuri la porţiunea incipientă a ureterului (Rr. ureterici), la
glanda suprarenală (A. suprarenalis inferior) şi la capsula adipoasă
a rinichiului. În vecinătatea hilului fiecare arteră renală se împarte
în două ramuri : anterioară (ramus anterior) emiţând 4 artere
segmentare prepielice, şi posterioară (Ramus posterior) din care se
desprinde: o singură arteră segmentară retropielică. Aceste artere
segmentare sunt destinate celor 5 segmente ale rinichiului
(Segmenta renalia), distribuindu-se după cum urmează :
- a. segmenti superioris irigă zona corespunzătoare extremităţii
superioare a rinichiului (Segmentum superius) ;
- a. segmenti anterioris superioris este destinată zonei prehilare
antero-superioare (Segmentum anterius superius) ;
- a. segmenti anterioris inferioris vascularizează zona prehilară
antero-inferioară (Segmentum anterius inferius);
- a.segmenti inferioris irigă teritoriul corespunzător extremităţii
inferioare a rinichiului (Segmentum inferius) ;
- a. segmenti posterioris este artera destinată unicului segment
retrohilar (Segmentum posterius).
 În sinusul renal arterele segmentare dau naştere arborelui arterial
intrarenal (Arteriae renis) primul set de ramuri fiind reprezentat de
arterele interlobare (Aa. interlobares renis). Acestea străbat în lung
coloanele renale Bertin, de la zona papilară până la baza

236
 piramidelor Malpighi, unde se inflectează în unghi drept generând
arterele arcuate (Aa.arcuatae), care nu se anastomozează între ele.
Din arterele arcuate se desprind arterele interlobulare (Aa.
interlobulares) dirijate radiar spre suprafaţa rinichiului, emiţând pe
parcurs arteriolele aferente (Vas afferens) destinate glomerulilor şi
ramuri capsulare (Rr. capsulares), care perforând capsula fibroasă a
rinichiului realizează anastomoze cu cercul arterial perirenal din
capsula adipoasă.
 Arteriolele eferente (Vas efferens) părăsesc glomerulii prin polul
vascular, disociindu-se în multiplele reţele capilare din jurul tubilor
renali (Rete capillare peritubulare).
 Arteriolele eferente care vin de la glomerulii juxtamedulari coboară
spre medulară, constituind arteriolele "în ploaie" sau "în şuviţe de
păr", sau "drepte false" (Arteriolae rectae spuriae) sursa primară de
vascularizaţie a medularei. Arteriolele drepte "adevărate"
(Arteriolae rectae verae) se desprind direct din arterele arcuate
(mai rar din cele interlobulare) reprezentând sursa secundară de
vascularizaţie a medularei.
 Cercul arterial exorenal (o sursă de vascularizaţie suplimentară a
rinichiului,situată în capsula adipoasă) rezultă prin anastomozarea
vaselor provenite din: artera renală, perforantele arterelor
interlobulare (aşa-numitele "artere capsuloadipoase"), colateralele
arterelor frenice inferioare, suprarenale, testiculare(sau ovariene) şi
lombare.
 Venele rinichiului (Venae renis), deşi mult asemănătoare arterelor,
prezintă unele diferenţe demne de menţionat. Astfel, venele arcuate (Vv.
arcuatae) formează un arc venos continuu la nivelul joncţiunii cortico-
medulare a piramidelor Malpighi, colectând venele interlobulare
(Vv.interlobulares) care îşi trag originea din venulele stelate (Venulae
stellatae), situate imediat sub capsula fibroasă a rinichiului.
 Străbătând vertical corticala împreună cu arterele omonime, venele
interlobulare adună o parte din sângele plexurilor peritubulare,
vărsându-l în venele arcuate. O altă parte a sângelui drenat de
plexurile peritubulare este colectat de venulele drepte (Venulae
rectae) alăturate arterelor omonime,urmând un curs ascendent spre
venele arcuate.
 Venele arcuate fuzionează în venele interlobare (Vv.interlobares),
mai voluminoase decât arterele omonime, care în sinusul renal se
unesc şi formează vena renală (V.renalis). Datorită poziţiei
asimetrice a venei cave inferioare (situată la dreapta de planul
mediosagital), vena renală dreaptă este mai scurtă decât cea stângă.
Aceasta din urmă primeşte pe traiect vena testiculară (sau
ovariană) stângă, vena suprarenală stângă şi uneori frenică
inferioară stângă.
 Cercul venos exorenal, situat în capsula adipoasă, stabileşte
legături pe de o parte cu reţeaua venoasă a rinichiului (prin venele

237
 care străbat capsula fibroasă), iar pe de altă parte cu venele
organelor învecinate (peretele abdominal posterior, colonul,
glandele suprarenale şi ureterele), constituind o cale de derivaţie a
sângelui renal în cazul unor obstacole pe vena renală.
 Limfaticele rinichiului sunt reprezentate de trei reţele :
 perirenală, situată în capsula adipoasă, avînd legături cu limfaticele
colonului;
 subcapsulară (superficială) aşternută sub capsula fibroasă ;
 parenchimatoasă (profundă) care adună limfa din spaţiile
interstiţiale şi perivasculare ale parenchimului renal, formând
colectoare care au pe traiectul lor câţiva noduli limfatici. Cele trei
curente sunt drenate de nodulii limfatici lombari plasaţi lateral de
aortă.
 Nervii rinichiului (majoritatea absolută de natură simpatică) vin din
ganglionii celiac, mezenteric superior şi aorticorenali (Ganglia
aorticorenalia), trăgându-şi originea din splanhnicul mare şi trunchiul
simpatic, sau direct din splanhnicul mic, foarte puţine fibre din nervii
vagi. Ei alcătuiesc în jurul arterei renale un plex vegetativ bogat (Plexus
renalis) cu ganglionii vegetativi mici intercalaţi (Ganglia renalia),
distribuindu-se parenchimului renal pe calea ramificaţiilor arteriale
intrarenale.
 Pedicolul renal. Este format din vena renală (în plan anterior), artera
renală (situată la mijloc) şi pelvisul renal (în plan posterior), la care se
adaugă vasele limfatice, câţiva noduli limfatici şi plexul vegetativ renal
plasat în jurul arterei. În segmentul intrasinusal al pediculului renal
arterele segmentare prepielice se găsesc înaintea ramurilor venoase, în
timp ce artera retropielică îşi păstrează poziţia sa posterioară. În funcţie
de lungimea constituenţilor principali (vena şi artera renală), pediculul
poate fi lung sau scurt. Raportul dintre venă şi arteră este variabil, în
timp ce pelvisul are întotdeauna o poziţie constantă. Situaţia se complică
în cazul prezenţei unor artere supranumerare (mai frecventă fiind artera
polară inferioară), care pot provoca cuduri ale ureterului.

2. URETERUL (Ureter)
Este un conduct musculomembranos lung de 25 cm, cu calibrul de 5
- 10 mm, care leagă pelvisul renal cu vezica urinară. I se distinge o parte
abdominală (Pars abdominalis) cu direcţie verticală uşor convergentă, ce se
socoteşte de la origine până la linia terminală a bazinului osos,şi o parte
pelviană (Pars pelvina) care ţine de la linia terminală până la locul de vărsare
în vezica urinară, urmând un traiect curb cu concavitatea medială . Pe
traiectul ureterului apar trei îngustări: prima (pieloureterală) situată în zona
de tranziţie bazinet-ureter; a doua (marginală) se află în dreptul liniei
terminale a bazinului osos; a treia (vezicală) la locul de pătrundere în vezica
urinară. Între aceste zone strîmtorate se interpun porţiuni dilatate în formă de

238
fus, prima situându-se între îngustarea pieloureterală şi cea marginală, a
doua între aceasta din urmă şi îngustarea vezicală.

 Partea abdominală se divide în două segmente: lombar şi iliac.

 Segmentul lombar (de la pelvisul renal până la aripioara sacrului)
este aproximativ de trei ori mai lung decât cel iliac (9 - 12 cm).
Înapoi vine în raport cu fascia iliacă, muşchiul psoas şi nervii
genitofemural şi cutanat femural lateral ; înainte este acoperit de
peritoneul parietal şi intersectat de vasele spermatice (sau ovariene)
şi vasele colice ; lateral întreţine relaţii cu rinichiul şi colonul
(ascendent la dreapta, descendent la stânga) ; medial cu vena cavă
inferioară (ureterul drept) şi cu aorta (ureterul stâng).
 Segmentul iliac (de la aripioara sacrului până la linia terminală)
este situat în planul cel mai anterior, având o lungime de 3-4 cm,
fiind vizibil prin transparenţa peritoneului. Înainte este intersectat
de rădăcina mezenterului (la dreapta) şi de inserţia mezocolonului
sigmoidian (la stângă) , care din urmă formează la acest nivel
recesul intersigmoidian; înapoi segmentul iliac încrucişează artera
iliacă externă la 1,5 cm distal de bifurcaţia iliacei comune (la
dreapta), respectiv artera iliacă comună la 1,5 cm proximal de
bifurcaţia acecteia (la stânga).
 Partea pelviană, ceva mai lungă ca cea abdominală (13-14 cm),are un
traiect şi raporturi mai complicate. I se deosebesc trei segmente : parietal
(fix), visceral (mobil) şi intramural (încorporat în grosimea peretelui
vezical).
 Segmentul parietal, cu direcţie aproape verticală, este acoperit de
peritoneul parietal şi aplicat pe vasele iliace interne. Medial (la
femeie) contractează raporturi cu ovarul, delimitând fosa ovariană.
 Segmentul visceral străbate în sens transversal ţesutul conjunctiv
pelvisubperitoneal, prezentând raporturi diferite la bărbat şi femeie.
La bărbat se intercalează între vezica urinară şi rect, încrucişează
pe dinapoi ductul deferent şi apoi pătrunde în vezică. La femeie se
situează în baza ligamentului larg, unde încrucişează pe dinapoi

239
 artera uterină (la 1,5-2 cm lateral de colul uterului), pe urmă
coboară înaintea vaginei pentru a perfora apoi vezica urinară.
 Segmentul intramural, cel mai scurt (1,5 cm), pătrunde oblic în
peretele vezicii urinare, deschizându-se cu câte un orificiu în formă
de fantă la nivelul unghiurilor posterioare ale trigonului vezical
Lieutaud.

 Raporturi scheletotopice şi de suprafaţă. Raportat la scheletul osos,

ureterul coboară la 1 cm medial de vârful apofizelor costiforme ale
vertebrelor L3,4,5. Intersecţia cu vasele spermatice (sau ovariene) se află
la nivelul vertebrei L3. Pe peretele abdominal anterior ureterul se
proiectează pe o linie verticală, definită prin următoarele puncte: punctul
superior (corespunde strâmtorii pieloureterale) este situat la intersecţia
orizontalei ce trece prin umbilic,cu marginea laterală a muşchiului drept
abdominal; punctul mijlociu (corespunde segmentului iliac) se
suprapune cu punctul Lanz descris la apendicele vermiform ; punctul
inferior (corespunde extremităţii juxtavezicale a părţii pelviene) se află
la limita dintre 1/3 medială şi 2/3 laterale ale ligamentului inghinal.
 Structura ureterului în principiu corespunde modulul de constituţie a
pelvisului renal. În interior este tapetat de mucoasă (tunica mucosa)
reliefată de pliuri longitudinale, care dau aspectul de stea caracteristic
secţiunii transversale a lumenului ureteral. Ea este alcătuită de uroteliu şi
un strat subţire de ţesut conjunctiv subepitelial. Musculara (tunica
muscularis) în partea superioară a ureterului se compune din două
straturi: superficial, circular (stratum circulare) relativ subţire, şi intern,
longitudinal (stratum longitudinale internum) mai dezvoltat decât
primul. Pe segmentul inferior apare şi un al treilea strat longitudinal
extern (stratum longitudinale externum), care trece pe vezica urinară
("muşchiul interureteric") între cele două orificii ureterale care
delimitează trigonul vezical Lieutaud. În realitate, aceste straturi nu sunt
independente. Ele se îmbină într-o reţea musculară unitară, formată din
sisteme dispuse în spirală, cu rol de propulsie a urinei prin jeturi ritmice
în vezică.
La exterior, ureterul este înconjurat de un ţesut conjunctiv (Tunica
adventia) care-l fixează lax de peretele abdominal posterior şi mai strâns de
peritoneul parietal.
 Vasele şi nervii ureterului.
 Arterele provin din următoarele surse : pentru treimea superioară
din artera renală (Rr. ureterici), pentru treimea mijlocie din artera

240
 testiculară sau ovariană (Rr.ureterici), pentru treimea inferioară din
artera ductului deferent (Rr.ureterici), vezicală inferioară şi uterină.
 Venele însoţesc arterele omonime, fiind tributare venelor iliace
interne, renale şi cavei inferioare.
 Limfaticele din partea abdominală se dirijează la nodulii limfatici
lombari, iar cele din partea pelviană la nodulii iliaci interni (Nodi
lymphatici iliaci interni).
 Nervii (vegetativi micşti, preponderent simpatici) vin din plexul
renal pentru porţiunea superioară, din plexul aortic abdominal (pe
calea plexului spermatic sau ovarian) pentru porţiunea abdominală
şi din plexurile iliace (plexus iliaci) pentru partea pelviană.

II. GLANDELE SUPRARENALE

(GLANDULA SUPRARENALIS)
Sunt organe endocrine perechi, cântărind fiecare 5-6 g, aşezate ca o
bonetă pe extremitatea superioară a rinichilor.
 Configuraţia exterioară. Suprarenala dreaptă are formă de piramidă
triunghiulară turtită, cea stângă (alungită) se aseamănă cu o semilună. I
se deosebesc trei feţe: anterioară (Facies anterior) pe care se află hilul
(Hilus); posterioară (Facies posterior) îndreptată spre diafragm; renală
(Facies renalis) care vine în contact cu extremitatea superioară a
rinichiului. Feţele anterioară şi posterioară sunt despărţite prin două
muchii rotunjite (Margo superior et Margo medialis).
 Raporturi. Suprarenala dreaptă se situează pe polul superior al rinichiului
drept, în timp ce suprarenala stângă este culcată pe marginea medială a
rinichiului stâng, coborând până în apropierea hilului acestuia. Datorită
acestei poziţii asimetrice, care compensează diferenţa de nivel a celor
doi rinichi, scheletotopic suprarenalele se află la înălţimea vertebrelor
Th11-12.

 Suprarenala dreaptă anterior are raporturi intime cu faţa viscerală a

ficatului (pe care îşi lasă amprenta) şi prin intermediul lamei Treitz
cu partea descendentă a duodenului; medial întreţine relaţii cu vena
cavă inferioară şi ganglionul celiac drept.
 Suprarenala stângă înainte prin mijlocirea lamei Treitz vine în
contact cu coada pancreasului şi indirect, prin bursa omentală cu
fundul stomacului, faţa viscerală a splinei, uneori cu mezocolonul
transvers; medial are relaţii cu aorta şi ganglionul celiac stâng.
Posterior ambele suprarenale au raporturi cu partea lombară a
diafragmului, cu coastele XI şi XII şi (indirect) cu recesul
costodiafragmatic al pleurei.
 Structură. La exterior suprarenalele sunt îmbrăcate de o teacă fibroasă
fină şi rezistentă, emanând septuri care pătrund pînă în stroma
medularei. Sub acest înveliş conjunctiv se întinde o substanţă compactă
de culoare gălbuie, numită corticosuprarenală (Cortex

241
 suprarenalia),formând cea mai mare parte a glandei, iar sub aceasta o
substanţă centrală de culoare brună-roşiatică, friabilă şi abundent
vascularizată, medulosuprarenala (Medulla suprarenalia), care
alcătuieşte aproximativ a şasea parte a volumului glandular. În grosimea
tecii conjunctive a suprarenalei şi în plin ţesut renal se pot găsi uneori
insule mici de substanţă corticală, formând aşa-zisele "suprarenale
accesorii" (Glandulae suprarenales accesoriae).
 Substanţei corticale i se deosebesc trei zone diferite din punctul de
vedere al detaliilor citologice :
- zona glomerulară (Zona glomerulosa) formată din celule
rotunde sau poliedrice mici, dispuse în grămezi ;
- zona fasciculată (Zona fasciculata) mai groasă decât prima,
subdivizată într-un strat compus din celule voluminoase cu
citoplasmă clară, de aspect spongios (Pars spongiosa) şi altul
format din celule mai întunecate, dispuse mai dens (Pars
profunda);
- zona reticulară (Zona reticularis), cea mai subţire şi imprecis
limitată de precedenta , circuscriind substanţa medulară. Este
formată dintr-o reţea de cordoane celulare anastomozate, în
ochiurile căreia se intercalează capilare sinusoide largi (Vas
hemocapillare sinusoideum). Celulele acestei zone prezintă
semne evidente de degenerare.
 Substanţa medulară este construită dintr-o stromă (Interstitium
medullae) în care se găsesc cuiburi de celule poligonale
(cromafinoblaşti şi cromafinocite), conţinând în citoplasma lor
proteine combinate cu adrenalină şi noradrenalină (Adrenocytus şi
noradrenocytus). Pe lângă acestea, substanţa medulară mai conţine
grupe mici de celule simpatice, cu aceeaşi origine embrionară cu
celulele cromafine.
 Vasele şi nervii glandei suprarenale.
 Arterele provin din trei surse :
- a.suprarenalis superior din arterele frenice inferioare;
- a.suprarenalis media direct din aortă ;
- a.suprarenalis inferior din artera renală. Aceste artere străbat
capsula fibroasă prin marginea superioară şi medială a glandei,
dând ramuri scurte pentru capilarele sinusoide ale corticalei, şi
ramuri lungi ce se capilarizează numai la limita substanţei
corticale şi medulare.

242
  Venele confluează într-o venă unică (V. centralis) care părăseşte
suprarenala prin hilul situat pe faţa sa anterioară, vărsîndu-se (cea
dreaptă) în vena cavă inferioară şi (cea stângă) în vena renală.
 Limfaticele se varsă în nodulii limfatici lombari (lateroaortici).
 Nervii, numeroşi, sunt constituiţi în cea mai mare parte din fibre
simpatice preganglionare, care vin din nervii splanhnici, formând
plexuri vegetative (plexus suprarenalis).

III. VASELE ŞI NERVII RETROPERITONEULUI

1. ARTERELE RETROPERITONEULUI
1/a. Aorta abdominală (Aorta abdominalis)
 Porţiunea abdominală a aortei se socoteşte de la orificiul aortic al
diafragmei până la locul de bifurcaţie în cele două artere iliace comune
(Bifurcatio aortae). Scheletotopic se proiectează între vertebra Th11 şi
marginea inferioară a vertebrei L4, urmând un traiect vertical, uşor deviat
spre stânga, pe faţa anterioară a coloanei lumbare. Pe parcurs vine în
raport : anterior cu lobul caudat al ficatului, peretele posterior al sacului
epiplooic, corpul pancreasului, porţiunea orizontală inferioară şi
ascendentă a duodenului, rădăcina mezenterului, vena renală stângă şi
ansele intestinale. Posterior are relaţii cu corpurile şi discurile
intervertebrale ale coloanei lumbale, cisterna chilului şi segmentul
incipient al canalului toracic.
 La dreapta este flancată de vena cavă inferioară, ce se distanţează de
aorta pe măsură ce se apropie de diafragmă, delimitând cu aceasta un
spaţiu intervascular care cuprinde lobul Spiegel şi ganglionul celiac
drept. La stânga aortei se găsesc: lanţul simpatic lumbal, glanda
suprarenală, rinichiul şi bazinetul renal, respectiv ureterul stâng. Emite
ramuri parietale şi viscerale (impare şi perechi).
 Ramurile parietale se distribuie simetric pereţilor cavităţii
abdominale.
- Arterele diafragmatice inferioare (A .phrenica inferior), după
ce se desprind imediat sub orificiul aortic al diafragmei, se
ramifică pe faţa inferioară a acestui muşchi, dând ramuri şi la

243
 esofag. Participă la irigaţia glandelor suprarenale prin a
suprarenalis superior.
- Arterele lumbale (Aa.lumbales), în număr de 4 perechi,
corespund arterelor intercostale posterioare la torace.
Încrucişează lanţul simpatic , la dreapta şi faţa posterioară a
venei cave inferioare, dirijându-se spre spaţiile cuprinse de
apofizele costiforme ale vertebrelor lumbale. Aici dau
colaterale la muşchii spatelui (R.dorsalis) şi la conţinutul
canalului vertebral (R.spinalis), apoi îşi continuă drumul între
muşchii oblic intern şi transversul abdominal.
- Artera sacrală mijlocie (A.sacralis mediana) continuă aorta
abdominală, de la bifurcaţie în jos, pe faţa anterioară a osului
sacrum. Se consideră, ca un rudiment al porţiunii pelvine a
aortei fetale. Trimite simetric câte o colaterală (A.lumbalis
ima), ce se comporta la fel ca arterele lumbale, considerându-
se ca "a cincea arteră lumbală". La vârful coccigelui artera
sacrală mijlocie se termină printr-un ghem anastomotic
(Corpus coccygeum) cu funcţii încă. neprecizate.
 Ramurile viscerale impare irigă segmentele canalului alimentar,
glandele sale anexe şi splina. Retroperitoneului îi aparţin numai
trunchiurile primare ale aortei abdominale.
- Trunchiul celiac (Truncus celiacus) lung de 1-3 cm, se
desprinde de pe faţa anterioară, a aortei, imediat sub orificiul
diafragmatic, la nivelul discului intervertebral Th12-L1,
corespunzător marginii superioare a corpului pancreatic.
Îngropat în masa nodulilor limfatici omonimî şi întreţesut de
filetele plexului respectiv, trunchiul celiac se împarte ca un
trepied (Tripus Halleri) în ramurile sale principale: artera
coronară stomahică (A.gastrica sinistra), cea mai subţire şi
scurtă, dirijată înainte şi spre stânga; artera hepatică comună
(A.hepatica communis) cea mai voluminoasă, orientată la
dreapta; artera splenica (A.lienalis) cu calibrul intermediar,
îndreptată spre stânga.
- Artera mezenterică superioară (A.mesenterica superior) ia
naştere de pe faţa anterioară a aortei, la circa 1 cm sub
emergenţa trunchiului celiac, înaintea vertebrei L1. Se
dirijează în jos şi uşor la dreapta, îndârătul corpului
pancreasului, încrucişând împreună cu vena omonlmă
porţiunea orizontală inferioară a duodenului, pătrunzând pe
urmă între foiţele mezenterului.
- Artera mezenterica inferioară (A.mesenterica inferior) se
detaşează tot de pe faţa anterioară a aortei, la 4-5 cm deasupra
bifurcaţiei, înaintea vertebrei L3. Deviază spre stânga şi după
un traiect relativ lung- pătrunde în mezocolonul sigmoidian ,
irigând jumătatea stângă a colonului şi partea superioară a
rectului.

244
  Ramurile viscerale perechi sunt dispuse simetric şi vascularizează
aproape exclusiv organele retroperitoneale.
- Artera suprarenală mijlocie (A.suprarenalis media) se
desprinde de pe flancurile aortei la nivelul originii arterei
mezenterice superioare, luând parte la irigarea glandelor
suprarenale. Cea dreaptă trece înapoia venei cave inferioare.
Pot să lipsească, una sau amândouă, sau să fie prezente peste
numărul obişnuit.
- Artera renală (A.renalis) dreaptă şi stângă, se separă de pe
flancurile aortei în dreptul vertebrei L2, participând la
alcătuirea pediculului renal. Artera renală dreaptă este
acoperită de vena cavă inferioară şi de vena renală de aceeaşi
parte; cea stângă numai de vena omonimă. Posterior ambele
intersectează stâlpii mediali ai diafragmei şl lanţul simpatic
lumbal.
- Pe parcurs emit colaterale la glanda suprarenală
(A.suprarenalis inferior), la bazinetul renal şi la capătul
proximal al ureterului (Rr.ureterici).
- În apropierea hilului renal fiecare arteră renală se divide în
două ramuri mari (R.anterior et posterior) din care se separă
apoi 5 ramuri segmentare: 4 din ramura anterioară şi una din
cea posterioară, care vascularizează cele 5 segmente ale
fiecărui rinichi.
- Artera testiculară respectiv ovariană (A.testicularis et
A.ovarica) se degajează din porţiunea aortei situată între
emergenţa celor două artere mezenterice. Coboară, oblic-
lateral, cea dreaptă intersectând vena cavă inferioară şi
ureterul, cea stângă fiind încrucişată pe dinainte de vasele
colonului descendent şi sigmoidian, iar pe dinapoi de ureterul
respectiv. Artera testiculară, denumită şi "spermatica internă"
urmăreşte muşchiul psoas până la nivelul orificiului inghinal
profund, de unde participă la alcătuirea cordonului spermatic.
Artera ovariană ajunge la ovar prin ligamentul care suspendă
acest organ. Ambele artere trimit ramuri pentru segmentul
mijlociu al ureterului (Rr.ureterici).

1/b. Arterele iliace comune (A.iliaca communis)

 Rezultă, din bifurcarea aortei abdominale în unghi de 60-70°, înaintea
marginii inferioare a vertebrei L4. Se dirijează oblic,în jos şi lateral, fără
să emită colaterale. Înaintea articulaţiei sacroiliace se bifurcă, în ramurile
terminale, iliacă externă şi internă. Acoperite de peritoneu, însoţite de un
plex nervos vegetativ şi de nodulii limfatici iliaci, cele două artere iliace
comune contractează raporturi topografice diferite în partea stângă şi
dreaptă. La stânga este încrucişată, de rădăcina mezocolonului
sigmoidian, iar mai jos de ureter. Posterior întreţine relaţii cu vena
omonimă. La dreapta are raporturi intime cu vena iliacă comună stângă,

245
 care trecând pe sub ea, fuzionează cu vena iliacă comună dreaptă,
formând împreună vena cavă inferioară.
 Artera iliacă externă (A.iliaca externa) vine în continuarea iliacei
comune, dirijându-se oblic, înainte în jos şi în afară. Pe toată
lungimea sa, de la articulaţia sacroiliacă până la ligamentul
inghinal, urmăreşte fidel marginea antero-medială a muşchiului
psoas. Este situată pe planul liniei terminale a bazinului, acoperită
de peritoneu şi înconjurată, de nodulii limfatici iliaci, respectiv de
plexul vegetativ omonim. Anterior este întretăiată de canalul
deferent la bărbat,de vasele ovariene şi ligamentul rotund al
uterului la femeie. Posterior are relaţii cu vena iliacă externă
solidarizate într-o teacă conjunctivă comună, cu muşchiul psoas şi
nervul genitofemoral.
 Artera iliaca externă dreaptă contractează raporturi de vecinătate cu
cecul, apendicele vermicular şi ureterul drept, iar cea stângă cu
colonul sigmoidian.
- Din ea se ramifică artera epigastrică inferioara şi artera
circumflexă iliacă profundă (a.circumflexa ilium profunda), ce
se desprinde la acelaşi nivel, mergând paralel cu ligamentul
inguinal în sus şi în afară, spre spina iliacă antero-superioară.
Vascularizează muşchii laţi ai abdomenului şi muşchiul iliac.

2. VENELE RETROPERITONEULUI
2/a. Vena cavă inferioară (V.cava inferior)
 Se formează, din unirea venelor iliace comune, care la rândul lor se nasc
din confluenţa venelor iliace externe şi interne. Cele doua vene iliace
comune converg în unghi de circa 65°, joncţiunea lor realizându-se
deobicei înaintea vertebrei L5, la dreapta de linia mediană şi de bifurcaţia
aortei. De aici vena cavă inferioară urcă vertical pe flancul drept al
coloanei vertebrale, părăsind retroperitoneul prin orificiul omonim de pe
centrul tendinos al diafragmei. Are un calibru uniform, de 2-3 cm, cu
câte o dilataţie discretă, la nivelul implantării venelor renale şi hepatice.
 Dispune de o singură valvula rudimentară, plasată la locul de
vărsare în atriul drept. Prezintă următoarele raporturi:
- Anterior cu lobul hepatic drept şi caudat, fiind fixată solid în
şanţul de pe faţa viscerală a ficatului, cu orificiul epiploic,
capul pancreasului şi porţiunea orizontală inferioară
duodenului, prin intermediul lamei Treitz, cu trunchiul venei
porte, rădăcina mezenterului şi ansele intestinale.
- Posterior cu ramurile parietale şi viscerale perechi din partea
dreaptă ale aortei abdominale, în special cu artera renală
dreapta şi cu lanţul simpatic lumbal.
- Lateral are tangenţă cu glanda suprarenală dreaptă, polul
superior şi marginea internă a rinichiului drept, bazinetul şi

246
 ureterul de aceeaşi parte, respectiv cu colonul ascendent de
care se separă prin intermediul peritoneului.
- Medial este flancată de aorta abdominală, delimitând cu
aceasta, în partea superioară a retroperitoneului, "spaţiul
interaortico-cav" care cuprinde lobul Spiegel, ganglionul
celiac şi stâlpul medial drept al diafragmei. În lungul venei
cave sunt eşalonaţi nodulii limfatici juxtacavali. Primeşte
afluenţi parietali, vene satelite ramurilor parietale ale aortei şi
afluenţi viscerali, vene satelite arterelor viscerale perechi din
aortă şi venele hepatice care asigură drenajul sistemului venos
portal spre cavă inferioară.
 Afluenţii parietali sunt reprezentaţi de venele diafragmatice
inferioare (Vv.phrenicae inferiores) şi venele lumbare
(Vv.lumbales) cu aceeaşi dispoziţie ca arterele corespunzătoare.
Ultimele fuzionează vertical în dreptul apofizelor costiforme ale
vertebrelor lumbale, construind simetric câte un trunchi venos
comun (V.lumbalis ascendens), care străbat diafragma şi se
continua în mediastin cu venele azygos şi hemiazygos. Primele
două vene lumbale se deschid deobicei în vena lumbală
ascendentă, pe când ultimele două direct în cavă. Astfel, între
sistemul cav superior şi inferior ia naştere o vastă reţea
anastomotică cavo-cavala, capabilă să restabilească circulaţia
venoasă în cazul obstrucţiei venei cave inferioare.
Un alt sistem anastomotic se stabileşte cu plexurile venoase intra- şi
extrarahidiene, care dirijează sângele spre venele lumbale prin afluenţii lor
spinali (Vv.spinales) ce trec prin găurile de conjugare ale vertebrelor
învecinate.
 Afluenţii viscerali cuprind :
- Venele suprarenale mijlocii (V.suprarenalia dextra et sinistra)
tributare cavei în dreapta şi venei renale stângi, în partea
stângă.
- Venele renale (Vv.renales) ce se nasc în hilul renal din
confluenţa a 3-5 ramuri venoase, alcătuind câte un trunchi
venos dispus transversal, în planul anterior al pediculului
renal. Vena renală stângă, mai lungă, intersectează, din faţă
aorta abdominală. În ambele vene renale se deschid: venele
suprarenale inferioare, ureterale, din segmentul proximal al
ureterului, şi arcada venoasă pararenală situată în capsula
adipoasă a rinichiului. Cea din stânga recepţionează în plus
vena suprarenală mijlocie şi testiculară sau ovariană de aceeaşi
parte.
- Venele spermatice sau testiculare (V.testicularis dextra et
sinistra) vin în continuarea plexului pampiniform, urmărind
traiectul arterei testiculare. Cea dreaptă se deschide în unghi
ascuţit în vena cavă inferioară, spre deosebire de cea stângă
care se uneşte în unghi drept cu vena renală stângă. Situaţia

247
 arătată, precum şi lipsa unei valvule terminale la locul de
vărsare a venei testiculare în vena renală stângă, predispune la
stază venoasă în sectorul drenat de această venă. Aşa se
explică frecvenţa mai mare a dilataţiilor varicoase ale
cordonului spermatic stâng, numite varicocel.
- Venele ovariene (V.ovarica dextra et sinistra) provin din ovar,
trompă şi partea superioară a uterului,de unde urcă în lungul
arterei respective, formând la început un plex venos ce se
reduce apoi la o venă aferentă cavei inferioare, la dreapta şi
venei renale stângi.
- Venele suprahepatice sau hepatice (Vv.hepaticae). Venele
hepatice sunt dispuse în evantai şi converg spre vena cavă
inferioară, ancorată în şanţul său hepatic. Situate în scizurile
avasculare ale ficatului, cele 3 vene hepatice, cu diametrul
mediu de 1,5 cm, au un segment extraparenchimatos scurt,
care drenează sângele adus de vena portă în felul următor
vena hepatică stângă aria corespunzătoare lobului stâng
"clasic", vena mijlocie sau "sagitala" sectorul median, iar vena
hepatică dreaptă sectorul lateral şi paramedian drept. Înainte
de vărsare în cava inferioară, vena hepatică stângă şi mijlocie
se contopesc deobicei într-un trunchi unic, "trunchiul comun al
lui Rex". În afară de cele 3 vene hepatice mari, se disting 15-
20 de vene hepatice accesorii mici, care drenează lobul
Spiegel şi zonele limitrofe şanţului venei cave inferioare.

2/b. Venele iliace comune (V.iliaca communis dextra et sinistra)

 Sunt afluenţii de origine ai cavei inferioare,care iau naştere din unirea
venelor iliace externe şi interne la nivelul articulaţiei sacroiliace. Au
lungime diferita : cea dreaptă 2 cm, cea stângă 5 cm. Converg spre
marginea superioară a vertebrei L5, generând pe flancul drept al coloanei
vertebrale vena cavă inferioară .
 Vena iliacă comună dreaptă se află pe versantul antero-medial al
muşchiului psoas, posterior şi lateral de artera omonimă. Iliaca
comună stângă prezintă raporturi asemănătoare: în partea
superioară trece însă înapoia arterei, spre flancul drept al coloanei
vertebrale, pentru a se uni cu corespondentul său opus. Primeşte un
singur afluent vena sacrala mediana (V.sacralis mediana). V
 Venele iliace externe (V.iliaca externa dextra et sinistra) vin în
continuarea venei femurale, de la ligamentul inguinal până la
joncţiunea cu iliaca internă de aceeaşi parte. Au un traiect oblic-
ascendent. La început sunt plasate medial de arteră, apoi trec
îndărătul ei, fiind cuprinse într-o teacă conjunctivă comună,
dependentă de fascia iliacă. Colateralele lor (V.epigastrică inferior
et V.circumflexa ilium profunda) însoţesc câte două fiecare arteră,
fuzionând înainte de vărsare în vene unitare. Participă la formarea
reţelelor anastomotice cavo-cavale şi porto-cavale.

248
 3. LIMFATICELE RETROPERITONEULUI
Se împart în grupuri de noduli, importanţi limfocentri şi în căi
limfatice de mare interes practic.
 Nodulii limfatici. Sunt plasaţi în forma de şirag de mărgele, de la
ligamentul inguinal până la diafragmă, în ţesutul celuloadipos care
îmbracă vasele mari din spaţiul retroperitoneal. În raport cu axul
vascular se divid în: nodulii limfatici iliaci externi, iliaci primitivi şi
lumboaortici.
 Nodulii limfatici iliaci externi şi primitivi (Nodi Iymphatici iliaci)
se situează în jurul arterelor omonime. Primii, externi, în număr de
8-10, colectează limfa din: nodulii limfatici inghinali, straturile
profunde ale teritoriului subumbilical al peretelui abdominal
anterior, vezica urinară, uretră, prostată, uter, trompă şi ovar,
respectiv din vagin şi organele genitale externe.
 Al doilea grup, primitivi, în număr de 4-8, filtrează limfa transmisă de
grupul precedent şi cea dirijată direct din organele pelvine, prin grupul
nodulilor iliaci interni.
 Nodulii limfatici lumboaortici (Nodi lymphatici lumbales) în
număr de 20-30, sunt dispuşi în jurul aortei abdominale şi venei
cave inferioare. Se disting 4 subgrupe: lateroaortici stângi;
lateroaortici drepţi sau juxtacavali care pot comprima vena cavă
inferioară în metastazele canceroase; retroaortici şt preaortici,
ultimii, aşezaţi la emergenţa celor trei ramuri viscerale impare ale
aortei, se consideră ca staţii intercalate pe căile limfatice aferente
organelor intraperitoneale.
 Căile limfatice. Sunt reprezentate de reţele fine, care urmărind vasele
sanguine dau naştere la vase limfatice de calibru diferit, convergente
spre limfocentrii descrişi mai sus.
 Asemenea formaţiuni sunt: plexul limfatic iliac extern (Plexus
lymphaticus iliacus externus) şi lumboaortic (Plexus lymphaticus
lumbalis et aorticus) satelite arterelor omonime. Din plexul
lumboaortic se desprind simetric trunchiurile limfatice lumbale
(Trunci lumbales), plasate îndărătul aortei,la înălţimea vertebrelor
L2,3. Cel stâng, mai voluminos, recepţionează "trunchiul
intestinal", care aduce limfa din canalul alimentar.
 Cisterna chilului (Cisterna chyli) a lui Pecquet, de formă ampulară,
cu dimensiuni de 4 x 2 cm, situată înaintea vertebrelor L1,2 , este un
important loc de acumulare a limfei, spre care converg cele două
trunchiuri lumbale. Uneori poate să lipsească, confundându-se cu
canalul toracic.
 Canalul toracic (Ductus thoracicus) are calibru de 5-6 mm; în
porţiunea subdiafragmatică lungimea sa variază în raport cu
amplasarea şi configuraţia cisternei Pecquet. Situat pe planul
vertebral, înapoia aortei, trece împreună cu aceasta în mediastinul
posterior, prin orificiul aortic al diafragmei.

249
 4. NERVII RETROPERITONEULUI
Se împart în nervi somatici, plexul lumbal şi în nervi vegetativi.
4/a. Plexul lombar (Plexus lumbalis)
 Plexul lombar (Plexus lumbalis) constituie partea superioară a plexului
lumbosacral, ce se ramifică pe peretele posterior al abdomenului şi
bazinului. Ia naştere din împletirea ramurilor anterioare ale primilor
patru nervi lumbali, la care se adaugă câte o ramură anastomotică cu
nervii spinali Th12 şi L5, respectiv numeroase legături cu trunchiul
simpatic lumbal. Trimite colaterale scurte pentru muşchii învecinaţi,
pătratul lombelor, psoasul mare şi mic şi o serie de ramuri lungi pentru
inervaţia somatică a peretelui abdominal, respectiv a membrului inferior.
Aceste ramuri, aranjate în jurul psoasului mare, parcurg un drum lung în
spaţiul retroperitoneal. În cele ce urmează ne referim numai la ramurile
care aparţin retroperitoneului.
 Nervul iliohipogastric (N.iliohypogastricus) din Th12 şi L1 iniţial
este situat îndărătul psoasului, apoi depăşeşte marginea sa externă
şi coboară oblic în jos şi în afară, încrucişând pătratul lombelor şi
faţa posterioară a rinichiului de partea respectivă.
 Nervul ilioinguinal (N.ilioinguinalis) din L1 se desprinde sub
nervul precedent, având acelaşi traiect.
 Nervul genitofemoral (N.genitofemoralis) din L2 străbate psoasul
mare, coboară pe faţa anterioară a acestui muşchi, încrucişând pe
parcurs vasele spermatice, ureterul şi artera iliacă externă.
Deasupra ligamentului inguinal se divide în două ramuri terminale
r.femoralis, care trece prin canalul femural şi r.genitalis descrisă la
peretele abdominal.
 Nervul femurocutanat (N.cutaneus femoris lateralis) din L2
traversează psoasul mare şi apare la marginea sa externă, de unde
se dirijează oblic-lateral spre spina iliacă antero-superioară.
 Nervul femoral (N.femoralis) este format din trei rădăcini,
superioară - L2, mijlocie L3 şi inferioară L4 ce se unesc într-un
trunchi comun robust, situat în şanţul iliopsoic, acoperit de fascia
iliacă, înainte de a ajunge pe coapsă, emite câteva ramuri
perforante (Rr.cutanei anteriores).
 Nervul obturator (Nobturatorius), format şi acesta din trei fascicule
cu aceeaşi compoziţie ca precedentul, se evidenţiază la marginea
medială a psoasului, trece peste strâmtoarea superioara a bazinului,
îndreptându-se spre canalul obturator. Este acoperit de artera iliacă
comună şi externă.
4/b. Lanţul simpatic lombar (Trucus sympathicus)
 Lanţul simpatic lumbal (Truncus sympathicus) continua simpaticul
toracic, străbătând interstiţiul limitat de stâlpii lateral şi intermediar ai
diafragmei. La început este situat pe versanţii laterali ai coloanei
vertebrale, mai jos trece pe faţa anterioară a acesteia. Este alcătuit din 3-

250
 4 ganglioni laterovertebrali (Ganglia lumbalia) de aspect fusiform, cel
mai voluminos fiind ganglionul al doilea. Ganglionii simpatici
pevertebrali sunt dispuşi în jurul originii trunchiurilor arteriale mari ale
aortei abdominale. Posterior vine în raport cu coloana vertebrală,
arcadele fibroase de origine ale psoasului mare şi cu vasele lumbale. În
stânga se plasează între ureter şi aortă, fiind acoperit parţial de aceasta
din urmă şi de nodulii limfatici lateroaortici. La dreapta se aşează între
ureter şi vena cavă inferioară, mai mult dedesubtul acestei vene,
retrocaval. Configuraţia lanţului simpatic lumbal variază în limite largi ,
poate fi dublat sau triplat, numărul ganglionilor variază între 3-7, adesea
asimetric. De această situaţie trebuie să se ţină cont cu ocazia extirpării
lanţului simpatic lumbal, simpatectomia sau ganglenectomia lumbală,
operaţie practicată frecvent în tulburările dureroase-spastice, vasomotorii
şi trofice ale membrului inferior. Din lanţul simpatic lumbal se desprind
ramuri care participă la inervaţia organelor abdomino-pelvine şi la cea
vasculară a membrului inferior.
 Nervii splanchnici lumbali (N.splanchnici lumbales) rezultă din
filete detaşate din ganglionii lanţului simpatic lumbal, unite în două
trunchiuri subţiri de o parte şi alta a liniei mediane, care trec
înaintea promontoriului şi iau parte la formarea plexului
hipogastric superior.
 Ramurile comunicante albe şi cenuşii (R.communicantes) se
comportă asemănător cu cei descrişi la porţiunea toracică a lanţului
simpatic. Contribuie la inervaţia simpatică a teritoriului de
distribuţie al plexului lumbal.
 Ramuri anastomotice, satelite arterelor lumbale care participă la
construirea plexului periaortic.
 Ganglionii paravertebrali simpatici:
 Ganglionii celiaci (Ganglia celiaca) în număr de doi (plasaţi la
emergenţa trunchiului celiac au formă semilunară, cu o bordură
superioară convexă şi una inferioară, concavă. De aici sinonimul
de "ganglioni semilunari". Uneori apar fragmentaţi în unităţi mici,
aşezate ca un colier în jurul trunchiului celiac, alteori -din contră-
fuzionează într-un singur ganglion unitar (Ganglion impar). Sunt
culcaţi pe flancurile aortei, înaintea stâlpilor mediali ai diafragmei,
medial de glandele suprarenale.
 Ganglionul mezenteric superior (Ganglion mesentericum superius),
unic sau bipartit, se află la originea arterei mezenterice superioare.
 Ganglionul mesenteric inferior (Ganglion mesentericum inferius)
apare ca o masă de celule nervoase situată aproape de originea
trunchiului arterial cu acelaşi nume.
 Ganglionii aorticorenali (Ganglia aorticorenalia) sunt prezenţi ca o
mică masă, relativ constantă, în unghiul superior de unire al arterei
renale cu aorta.
 Ganglionii renali (Ganglia renalia) materializează grupuri mici de
celule, presărate în pediculul şi hilul renal. Cel mai constant pare sa

251
 fie cel situat posterior de hil, ganglionul lui Hirschfeld.
 Plexurile vegetative sunt larg dispersate în ţesutul celuloadipos al
spaţiului retroperitoneal, mai importante fiind:
 Plexul celiac (Plexus celiacus) sau plexul solar care ocupă zona
cuprinsă între orificiul aortic al diafragmei şi emergenţa arterelor
renale, încorporând ganglionii celiaci, mezenterici , superior şi
inferior şi aorticorenali, legaţi între ei prin numeroase filete
nervoase. Participă la inervaţia tuturor organelor abdominale, fapt
pentru care i s-a acordat atributul de "creierul abdominal"
(Cerebrum abdominale). Ca important centru reflex abdominal,
este interesat practic în toate afecţiunile viscerale dureroase.
Contuzia sa poate declanşa pe cale reflexă, moartea subită
"lovitura la plex a boxerilor". Primeşte aferenţe preganglionare
simpatice: din nervul splanchnic mare, care fac sinapsă în
ganglionul celiac sau trec prin acesta fără întrerupere ; din nervul
splanchnic mic, ce se distribuie la toţi ganglionii plexului celiac şi
din nervul frenic drept care, trecând prin orificiul diafragmatic al
venei cave inferioare- vehiculează probabil fibre preganglionare
simpatice la ganglionul celiac drept. La acestea se adaugă
aferenţele postganglionare, de natură parasimpatică, transmise de
cei doi nervi vagi. Mănunchiul de fibre detaşate din trunchiul vagal
drept se înfige în unghiul medial al ganglionului celiac drept,
formând o pseudoansă vago-simpatică, cunoscută sub numele de
"ansa memorabilă a lui Wrisberg". Plexul celiac trimite eferenţe
sub forma de plexuri vegetative situate în jurul arterelor care se
distribuie la viscerele cavităţii abdominale,purtând numele
organului căruia îi sunt destinate (plexus gastrici, hepaticus,
lienalis, pancreaticus, mesentericus superior, suprarenalis, renalis,
uretericus, testicularis, ovaricus).
 Plexul aortic abdominal (Plexus aorticus abdominalis) reprezintă o
bogată reţea de fibre simpatice dispuse în jurul aortei abdominale.
Vine în continuarea plexului celiac,de la emergenţa arterelor renale
până la bifurcaţia aortei, de unde se continua cu plexul hipogastric
superior sau "nervul presacral" care coboară peste promontoriu în
bazin. Este format de fibre simpatice care-şi trag originea din
ganglionii lumbali ai lanţului simpatic şi din plexul celiac.
Legătura între plexul celiac şi aortic abdominal se realizează prin
porţiunea cuprinsă de emergenţele celor două artere mezenterice
(Plexus intermesentericus). Plexul aortic contribuie la edificarea
unor plexuri vegetative periarteriale, ce se desprind din plexul
celiac, mezenteric superior, renal, ureteral,testicular şi ovarian. În
afară de acestea,dă naştere la plexul mezenteric inferior (Plexus
mesen-tericus inferior) ataşat arterei omonime, care asigură
inervaţia simpatică a colonului stâng. În sfârşit, emite plexurile
perivasculare care însoţesc arterele iliace comune şi externe
(Plexus iliaci) spre membrul inferior.

252
 IV. ÎMPĂRŢIREA TOPOGRAFICA A SPAŢIULUI
RETROPERITONEAL
Din punct de vedere topografic spaţiul retroperitoneal se împarte în
următoarele regiuni şi loji, având fiecare subdiviziuni după specificul
caracteristicilor arhitecturale.

1. REGIUNEA PREVERTEBRALĂ SAU MEDIANĂ

Impară, conţinând vasele mari, limfaticele şi elementele vegetative
situate înaintea coloanei vertebrale. Pe considerente de ordin practic se
divide în:
Zona celiacă
Zona retro-duodeno-pancreatică
Zona infraduodenală
2. LOJA SUPRARENO-RENALĂ
Adăposteşte următoarele organe retroperitoneale primare, perechi:
Glanda suprarenală
Rinichiul (inclusiv pediculul renal)
3. LOJA URETERULUI
4. REGIUNEA LOMBOILIACĂ
Corespunzătoare feţei interne a peretelui abdominal posterior,
servind ca platformă de sprijin pentru organele înşirate mai sus.

253
 1. REGIUNEA PREVERTEBRALĂ SAU MEDIANĂ
Constituie culoarul de trecere a vaselor mari, limfaticelor şi nervilor
din abdomen, spre mediastin şi bazin, fiind totodată, sediul de emergenţă a
formaţiunilor vasculare şi nervoase destinate cavităţii abdominale.
 Limite. Situată pe faţa anterioară, a vertebrelor Th12-L5, îndărătul
peritoneului parietal, este delimitată: superior de un plan oblic care trece
prin orificiile vasculare şi interstiţiile părţii lumbale a diafragmei,
realizând cu mediastinul o comunicare largă. Limita inferioară, este dată
de un plan orizontal situat la nivelul promontoriului, care separă
regiunea de cavitatea pelvină. Lateral două planuri parasagitale, tangente
pe vârfurile apofizelor costiforme, trasează limitele spre regiunile
viscerale simetrice.
 Conţine elemente mixte, aranjate stratificat, după cum urmează:
 Planul venos, cuprinzând vena cavă inferioară, cu afluenţii săi de
origine şi colaterali, înconjuraţi de nodulii limfatici juxta- şi
precavali.
 Planul arterial, cu aorta abdominală şi emergenţele trunchiurilor
colaterale şi terminale, străjuite de nodulii limfatici lateroaortici şi
întreţesute de plexurile vegetative prevertebrale.
 Planul limfatic şi nervos, totalizând cisterna chilului cu porţiunea
subdiafragmatică a canalului toracic, lanţul simpatic lumbal şi
nervii splanchnici.
 Planul muscular şi osos alcătuit de faţa anterioară a coloanei
lombare, întregită de vertebra Th12 şi fasciculele de origine
vertebrală ale diafragmei şi psoasului. Tot în acest plan se succed
etajat vasele lumbale segmentare.
Fără să revenim asupra unor chestiuni de amănunt, în cele ce
urmează sintetizam doar aspectele topografice de interes practic major.
Datorită faptului ca elementele menţionate contractează raporturi diferite în
subdiviziunile teritoriale ale regiunii, considerăm utilă descrierea separată a
următoarelor trei zone:
1/a. Zona sau "regiunea" celiacă a lui Luschka.
 Corespunde scheletotopic vertebrelor Th12-L1, caracterizându-se prin
abundenţa elementelor prevertebrale înghesuite într-un loc relativ strâmt,
însumează:
 Aorta abdominală, cu emergenţa arterelor diafragmatice inferioare,
suprarenale şi a trunchiului celiac "trepiedul Haller".
 Vena cavă inferioară aflată aici la o oarecare depărtare de aortă,
delimitând împreuna spaţiul "interaortico-cav", care încorporează
ganglionul celiac drept şi lobul caudat al ficatului. Vena cavă
inferioară trece îndărătul orificiului epiploic Winslow, formând
peretele posterior al acestuia.
 Plexul celiac, cu ganglionii şi plexurile vegetative asociate este
dispus preaortic, în jurul axului vascular celiac. Plexul celiac se

254
 proiectează anterior în unghiul epigastric, fapt ce conferă acestei
regiuni o deosebită importanţă traumatologică.
 Limfaticele zonei celiace asamblează segmentul subdiafragmatic al
canalului toracic plasat înapoia aortei şi grupul de noduli limfatici
celiaci, important releu intercalat pe căile limfatice care drenează
etajul supramezocolic.
 Topografic formaţiunile din zona celiacă vin în raport spre ficat cu lobul
Spiegel, flancat la dreapta de vena cavă inferioară, iar la stînga de aorta
abdominală, separată de ficat printr-un fund de sac peritoneal. Anterior
au relaţii cu sacul epiplooic şi prin intermediul acestuia cu mica curbură
a stomacului, respectiv cu prima porţiune a duodenului.

1/b. Zona retro-duodeno-pancreatică

 Răspunde planului vascular retropancreatic, situat la înălţimea
vertebrelor L1,2. În limitele sale se disting :
 Emergenţa arterelor mezenterică superioară, renale şi spermatice /
ovariene; originea canalului toracic din cisterna cnilulul şi
rădăcinile venei porte, vena mezenterică superioară şi splenică.
 Semnificativ este faptul că la nivelul acestei zone se nasc cele două
cruci vasculare renale: la dreapta "crucea venoasă", aşezată ceva
mai jos şi superficial; la stânga "crucea arterială", alcătuită de vena
cavă inferioară, aortă şi vasele renale.
 Elementele de mai sus se separă de pancreas şi porţiunea orizontală
inferioară a duodenului prin lama de coalescenţă Treitz.

1/c. Zona infraduodenală

 Se situează înaintea vertebrelor L2-5, circumscriind aria de emergenţă a
arterei mezenterice inferioare, bifurcaţia aortei şi confluentul iliocav.
 Aici raporturile topografice se schimbă în sensul că planul venos
devine mai profund şi se deplasează mai jos, faţă de planul arterial
termino-aortic. Tot aşa, lanţul simpatic îşi modifică traiectul
laterovertebral, trecând înaintea coloanei lumbale.
 Elementele vasculonervoase sunt acoperite de peritoneul parietal,
care le separă de ansele intestinale. Corespunzător vertebrelor L2-3
rădăcina mezenterului intersectează oblic în jos şi spre dreapta,
trunchiurile vasculare axiale.

2. LOJA SUPRARENO-RENALĂ
 Loja care conţine glanda suprarenală, rinichiul şi pediculul renal este
circumscrisă de o lamă fibroasă, denumită fascia renală (Fascia renalis),
identică cu termenul de fascie "perirenală" încetăţenit în limbajul clinic
curent. Reprezintă o dependenţă a fasciei urogenitale,cu rol de susţinere
a organelor retroperitoneale şi pelvine.
 Fascia renala se compune dintr-o foiţă anterioară "prerenală"
aderentă de peritoneu şi lamele de coalescenţă Toldt şi dintr-o foiţa

255
 posterioară "retrorenală" mai rezistentă, denumită şi "fascia lui
Zuckerkandl".
 Aceasta din urmă, aplicată pe faţa posterioară a rinichiului,
conturează aşa-numita "nişă renală" situată în regiunea lumbo-
iliacă. Foiţele amintite fuzionează, lateral şi superior, contractând
aderenţe cu faţa inferioară a diafragmei. Medial se dizolvă în
ţesutul conjunctiv din jurul vaselor mari ale retroperitoneului,
separând loja dreaptă de cea stângă.
 Mai jos de polul inferior al rinichiului foiţele pre- şi retrorenale se
apropie reciproc aşa încât loja suprareno-renală, este închisă şi
inferior.
 Aşadar, fascia renală, înglobează organele simetrice ale
retroperitoneului, delimitând în special în jurul rinichiului un spaţiu
peri- şi pararenal.
- Spaţiul perirenal, situat între fascia amintită şi capsula fibroasă
renală, conţine un ţesut grăsos lax (Capsula adiposa), ce se
mulează pe rinichi, urmărind pediculul acestuia şi în sinusul
renal. Este sediul de apariţie a inflamaţiilor determinate
deobicei de calculozele renale infectate (perinefrita).În spaţiul
perirenal se află două arcade vasculare "capsulare" arterială şi
venoasă construite din ramuri desprinse din vasele
suprarenale, renale, ureterale şi genitale interne.
- Spaţiul pararenal este plasat în afara fasciei renale. Fiind mai
dezvoltat posterior,se identifică practic cu "spaţiul retrorenal",
împrejmuit de foiţa retrorenală şi fascia intraabdominală.
Conţine o pătură celuloadipoasă, groasă, cunoscută sub
numele de "corpul adipos retrorenal" al lui Gerota. Nervii
subcostal, iliohipogastric şi ilioinguinal descind oblic îndărătul
acestui corp adipos, fiind despărţiţi de el prin fascia
intraabdominală.
 Împreună cu alţi factori cu rol de susţinere, presiunea abdominală,
peritoneul parietal şi pediculul renal, fascia şi capsulele adipoase
perirenale asamblează un important dispozitiv fibros, care
ancorează rinichiul de formaţiunile învecinate şi-l suspendă de
diafragm.

2/a. Glanda suprarenală

 Glandele suprarenale ocupa unghiul superior al lojei suprareno-renale;
cea dreaptă plasându-se pe polul superior al rinichiului, suprapolar, pe
când cea stângă se prelungeşte până în apropierea pediculului renal,
suprapedicular. Astfel, suprarenalele se găsesc practic la aceeaşi
înălţime, vertebrele Th11-12, locul lor variind în limite fiziologice după
poziţia rinichiului.
 Mijloace de fixare. Între glanda suprarenală şi aria de contact cu
rinichiul se interpune o lamă de ţesut adipos comprimat, amintită
de unii autori ca "septul intersuprareno-renal". Grăsimea

256
 periglandulară, parte integrantă a capsulei adipoase perirenale, este
străbătută de condensări fibroase, care contractează legături
multiple cu fascia perirenală şi prin intermediul acesteia cu
diafragmul, ficatul şi vasele mari retroperitoneale. Acest sistem
"ligamentar", cuprinzând în grosimea sa pediculii vasculo-nervoşi,
asigură imobilitatea glandei şi atunci când rinichiul se deplasează
din sediul sau obişnuit.
 Raporturi.
- Posterior ambele glande au raporturi identice. Se sprijină pe
partea lumbală a diafragmei şi prin intermediul acesteia vin în
relaţie cu ultimele două coaste, respectiv cu sinusul pleural
costodiafragmatic.
- Anterior şi medial raporturile de vecinătate nu sunt simetrice.
Glanda suprarenală dreaptă anterior vine în contact direct cu
faţa viscerală a ficatului, determinând pe ea amprenta
suprarenală. Ligamentul "suprareno-hepatic" o fixează
puternic de ficat, încât la autopsie odată cu prelevarea ficatului
se îndepărtează şi suprarenala dreaptă.
- Prin intermediul lamei Treitz, porţiunea descendentă a
duodenului acoperă deasemenea o parte din faţa sa anterioară.
Medial contractează legături cu vena cavă inferioară, respectiv
cu ganglionul celiac drept.
- La stânga tot prin mijlocirea lamei Treitz are relaţii cu coada
pancreasului şi prin intermediul sacului epiploolc cu fundul
stomacului, vasele splenice, eventual cu splina şi cu
mezocolonul transvers. Medial de suprarenala stângă se
situează ganglionul celiac şi aorta abdominala.

2/b. Rinichiul
 Ocupă cea mai mare parte a lojei suprareno-renale, lateral de coloana
vertebrală, în dreptul ultimelor vertebre toracale şi primelor lumbale
Th11-12-L1-3, prezentând frecvent variaţii individuale, rinichiul drept este
situat întotdeauna ceva mai jos decît stângul, din cauza prezenţei
ficatului. Axul mare al celor doi rinichi fiind orientat oblic în jos şi în
afară, polii lor superiori sunt mai apropiaţi unul de altul, decât polii
inferiori.
 Mijloacele de fixare. Sunt asigurate de fascia renală, respectiv de
corpul adipos peri- şi retrorenal descrise mai sus, la care se adaugă
pediculul renal şi ca exponent dinamic presiunea abdominală.
Slăbirea acestor elemente de susţinere duce la deplasarea
rinichiului în sens gravitaţional (nefroptoză). În acest caz rinichiul
se situează fie la nivelul coloanei dorso-lumbale, mai jos, fie în
fosa iliacă sau chiar în bazin. Pediculul vascular îşi are originea la
locul obişnuit, este însă tracţionat, iar ureterul urmează un curs
şerpuit. Spre deosebire de aşezarea vicioasă de provenienţă
congenitală (rinichiul ectopic), când rinichiul plasat în fosa iliacă

257
 sau în bazin dispune de un pedicul scurt, vasele sale detaşându-se
fie din porţiunea terminală a aortei, fie din arterele iliace comune.
 Raporturile rinichiului. Prin intermediul peritoneului parietal şi al
lamelor de coalescenţă faţa anterioară a rinichiului contractează
relaţii cu diferite segmente ale canalului alimentar şi cu unele
organe solide ale cavităţii peritoneale. La dreapta şi stânga
raporturile sunt diferite.
- Rinichiul drept corespunzător celor 2/3 superioare ale feţei
anterioare se învecinează cu lobul drept al ficatului, delimitând
împreună fundul de sac hepato-renal al lui Morison (Recessus
hepatorenalis). Între ficat şi polul superior al rinichiului drept
se întinde un ligament peritoneal (Lig.hepatorenale) cu rol de
fixare. 1/3 inferioară a feţei anterioare vine în raport cu
unghiul colic drept, prin mijlocirea lamei Toldt I, prezentând
destul de frecvent variaţii individuale. Aria juxtahilară şi
pediculul renal sunt acoperite de lama Treitz, respectiv de
porţiunea descendentă a duodenului. Mezocolonul transvers
intersectează polul inferior, astfel că rinichiul drept se
proiectează de fapt în spaţiul subhepatic al etajului
supramezocolic.
- Rinichiul stâng. Partea supero-laterală a feţei sale anterioare
vine în contact cu aria corespunzătoare de pe faţa viscerală a
splinei. Supero-medial priveşte spre perete le posterior al
stomacului, fiind despărţită de acesta prin sacul epiploic. Zona
mică situată înaintea hilului este alipită de coada pancreasului
şi de vasele splenice prin lama Treitz. Infero-lateral se instituie
un raport variabil cu unghiul colic stâng. Mai medial,
peritoneul care acoperă faţa anterioară a rinichiului mijloceşte
relaţii cu ansele intestinale. Rădăcina mezocolonului
transvers,urcând oblic-spre stânga,încrucişează faţa anterioară
mai aproape de polul renal superior,trasând limita părţii
superioare proiectată în etajul supramezocolic, respectiv a
părţii inferioare care răspunde etajului inframezocolic.
- Raporturile posterioare mai simple, se realizează cu peretele
toracic prin intermediul diafragmei şi cu peretele abdominal
posterior, ceea ce face ca faţa posterioară a rinichilor să se
împartă în două sectoare distincte.
- Sectorul diafragmatic, sau toracic, este aplicat pe partea
lumbală a diafragmei, deasupra arcadei pătratului lombelor. În
stânga cuprinde circa 2/3, în dreapta numai 1/2 din faţa renală
posterioară datorită poziţiei mai joase a rinichiului drept. Se
învecinează cu sinusul pleural costo-diafragmatic şi cu ulti-
mele două coaste.
- Sectorul lumbal, partea inferioară a feţei dorsale, întreţine
relaţii cu regiunea lumbo-iliacă şi ilio-costală prin intermediul
corpului adipos retrorenal. Este plasată pe fascia intra-

258
 abdominală şi pe platforma pătratului lombelor, lateral vine în
contact cu aponevroza muşchiului transvers abdominal,
patrulaterul Grynfeltt şi triunghiul Petit. Faţa posterioară a
rinichiului este intersectată oblic de nervul subcostal şi primele
două ramuri ale plexului lumbal acoperite de fascia
intraabdominală.
- Marginea medială a rinichiului vine în raport la mijloc cu
pediculul renal, respectiv cu glanda suprarenală şi segmentul
incipient al ureterului, deasupra şi dedesubtul pediculului. La
stânga priveşte spre aortă, la dreapta are relaţii de vecinătate
cu vena cavă inferioară. Polul superior aderă lax de glanda
suprarenală prin septul intersuprareno-renal.
 Pediculul renal se compune din bazinet, vasele renale, limfatice şi
nervi, prezentând numeroase variaţii ca emergenţă, formă şi
distribuţie, menţionate în parte la vasele, limfaticele şi nervii
retroperitoneului. Elementele sale componente îşi modifică
raporturile atât la nivelul lor de origine, precum în hilul şi sinusul
renal. Pediculul renal se împarte în două porţiuni:
- extrahilară şi hilară. Porţiunea extrahilară este alcătuită din
pediculul "vasculo-nervos" şi "excretor". Obişnuit elementele
pedicululul renal se succed în următoarea ordine: în sens
antero-posterior vena, artera şi bazinetul, în sens supero-
inferior artera, vena şi bazinetul. Lor li se ataşează numeroase
vase limfatice şi plexuri vegetative, în textura cărora se găsesc
noduli limfatici şi ganglioni simpatici.
- Prin intermediul lamei Treitz aceste formaţiuni sunt acoperite
la dreapta de capul pancreasului, la stânga de coada lui.
Scheletotopic pediculul renal se proiectează pe apofiza
costiformă a vertebrei L1. Intrucât radiologic tot aici se
reflectă şi vezicula biliară, calculii bazinetului renal drept pot
fi confundaţi uneori cu calculii biliari.
- Porţiunea hilară se caracterizează prin faptul că la acest nivel
pediculul vascular se distribuie în ramuri pre- şi retropielice,
aranjate înaintea şi înapoia bazinetului. În general, ramurile
venoase, arteriale, limfaticele şi plexul vegetativ sunt aşezate
prepielic, posterior evidenţiindu-se doar o singura arteră
retropielică.

3. LOJA URETERULUI ABDOMINAL

 Circumscrie un spaţiu dreptunghiular alungit, asezat înaintea apofizelor
costiforme ale vertebrelor lumbale, de la L2 pînă la linia terminală a
bazinului.
 Conţine porţiunea lombo-iliacă sau abdominală (Pars abdominalis) a
ureterulul, care descinde la circa 1 cm medial de vârful apofizelor
costiforme, fiind separat de planul osos prin fasciculele de origine ale
psoasului. Ureterul se îndreaptă în jos şi înăuntru, arcuind pe platforma

259
 rotunjită a psoasului şi înscriind o curbură deasupra vaselor iliace.
Aceasta din urmă, denumită şi "flexura marginală" (Flexura marginalis)
constituie punctul cel mai apropiat al ureterului de peretele abdominal
posterior şi totodată limita spre porţiunea pelvină.
 Joncţiunea pielo-ureterală se proiectează pe peretele abdominal
anterior la intersecţia orizontalei trasă prin umbilic, cu marginea
dreptului abdominal (punctul ureteral superior sau
"paraumbilical").
 Ureterul este învelit pe tot parcursul sau de foiţele pre- şi
retrorenală ale fasciei renale, care după ce fuzionează lax sub polul
inferior al rinichiului, se desfac din nou, formând în jurul ureterului
o teaca fibroasă cu rol de fixare. Prin intermediul acestui înveliş
fascial ureterul aderă de peritoneul parietal şi de peretele posterior
al abdomenului. Aşa se explică ca odată cu decolarea peritoneului
se dezlipeşte şi ureterul. Între polul inferior al rinichiului şi
porţiunea incipientă, îngustată, a ureterului se întinde o condensare
fibroasă "ligamentul reno-ureteral" al lui Novarro, fixând
joncţiunea pielo-ureterală.
 Raporturi.
 Raporturile anterioare ale celor două uretere diferă în porţiunea lor
abdominală. La dreapta este intersectat de vasele
testiculare/ovariene corespunzător vertebrei L3. Vine în raport cu
porţiunea descendentă a duodenului şi capul pancreasului, prin
intermediul lamei Treitz / ampula Vater se suprapune istmului
ureteral, ceea ce poate genera confuzii privind localizarea unor
calculi renali şi biliari. Mai jos întreţine relaţii cu colonul
ascendent, prin lama de coalescenţă Toldt I şi cu capătul inferior al
rădăcinii mezenterului.
 La stânga stabileşte aceeaşi relaţie cu artera testiculară /ovariană;
în schimb, vena omonimă ce se varsă în renala stîngă încrucişează
ureterul mult mai sus. Are raporturi cu colonul descendent, prin
lama Toldt II cu vasele mezenterice inferioare şi cu rădăcina
mezocolonului sigmoidian. Foseta intersigmoidiană formează un
reper util în practică, la căutarea ureterului stâng.
 Raporturile posterioare sunt mijlocite de ţesutul adipos
retroureteral, care leagă ureterul de fascia şi corpul muşchiului
psoas. Are relaţii cu fasciculele de origine ale psoasului, cu
apofizele costiforme ale vertebrelor lumbale, cu vasele lumbale şi
nervul genitofemoral, raport ce explică iradierea durerilor in
colicile renale spre organele genitale externe.
 Mai jos contractează legaturi cu vasele iliace după formula lui
Luschka, şi anume: ureterul drept întretaie artera iliacă externă la
15 mm sub originea acestui vas iar ureterul stâng artera iliacă
primitivă la 15 mm deasupra bifurcaţiei sale. Medial, la dreapta,
întreţine raporturi cu vena cavă inferioară şi cu nodulii limfatici

260
 juxtacavali, limitând împreună "spaţiul uretero-cav" în care se
situează lanţul simpatic lumbal.
 La stânga se distanţează puţin de aorta abdominala, însoţită de
nodulii limfatici latero-aorticl stângi, mărginind şi aici un spaţiu
asemănător "uretero-aortic" care include în profunzimea sa lanţul
simpatic lumbal de partea respectivă.

4. REGIUNEA LOMBO-ILIACĂ
 Corespunde peretelui posterior al cavităţii abdominale. Poate fi studiată
numai pe un abdomen eviscerat, deoarece este acoperită de regiunile
spatelui, neavând raporturi directe cu tegumentul.
 Tratarea acestei regiuni în cadrul retroperitoneului se justifică prin
faptul că alcătuieşte platforma de sprijin pentru organele situate aici,
avînd o vascularizaţie şi inervaţie comună.
 Limitele corespund cu platforma musculară a muşchiul psoas, iliac şi
pătratul lombelor, mărginindu-se: superior cu coasta a 12-a, arcadele
psoasului şi pătratului lombelor; inferior are ca limită ligamentul
inguinal şi un plan oblic culcat pe linia terminală, care o separă de
rădăcina coapsei şi bazinul mic; medial o linie verticală plasată de-a
lungul inserţiilor de origine ale psoasului mare; lateral marginea externă,
a pătratului lombelor, prin care se învecinează cu regiunea costo-iliacă.
În profunzime se întinde de la fascia endoabdominală pînă. la planul
osteoarticular şi lama profundă a fasciei toraco-lumbale. Planul
osteoarticular este construit de faţa antero-laterală a coloanei lumbale,
fosa iliacă a coxalului şi faţa anterioară a articulaţiei sacroiliace. Planul
aponevrotic este dat de aponevroza posterioară a transversului
abdominal, numită aici aponevroza lombară, cu inserţiile sale pe vârful
apofizelor costiforme ale vertebrelor lumbale. Separă psoasul mare şi
pătratul lombelor de muşchii spinali. Deşi la acest nivel în PNA nu se
prevede decât o singură fascie (Fascia thoracolumbalis) în realitate
aceasta se compune din două lame aponevrotice. În apropierea coloanei
vertebrale este fortificată de două ligamente:
 Primul lig.lumbocostale al lui Henle, uneşte vârful apofizelor
costiforme ale vertebrelor L1,2 cu ultima coastă.
 Al doilea, Lig.iliolumbale se întinde de la apofizele costiforme ale
vertebrelor L4,5 la partea postero-mediala a crestei iliace.
 Planul muscular cuprinde în mare parte muşchi care aparţin membrului
inferior, urmând să fie descrişi amănunţit la locul cuvenit. Aceştia sunt:
 Muşchiul psoas mare (M.psoas major) situat medial şi care
formează la locul de origine al arcadelor sale fibroase 4 orificii
suprapuse pentru trecerea vaselor şi nervilor. Înaintea articulaţiei
sacroiliace fasciculele musculare se adună într-un fus muscular
comun, care trece sub ligamentul inguinal spre membrul inferior.
 Muşchiul iliac (M.iliacus) se aşterne pe fosa iliacă, ataşându-se
apoi marginii laterale a psoasului, de care se separă printr-un

261
 interstiţiu în care se afla nervul femural. Formează împreună cu
precedentul muşchiul psoas-iliac (M.iliopsoas).
 Muşchiul psoas mic (M.psoas minor), foarte subţire, cu un tendon
lung, se culcă pe faţa anterioară a psoasului mare.
 Pătratul lombelor (M.quadratus lumborum), aşezat lateral de
vertebrele lumbale, se evidenţiază, ca o masă musculară
patrulateră, întinsă între creasta iliacă, şi ultima coastă.
 Fascia intraabdominală se etalează, ca pătura internă a regiunii lumbo-
iliace, venind în raport direct cu organele retroperitoneale. Acoperă
muşchii amintiţi, împrumutându-şi numele de la aceştia (fascia iliacă,
psoică şi lumbală). Datorită faptului, că dintre cele trei părţi componente
ale fasciei intraabdominale numai cea iliacă este bine reprezentată, ca
fascia iliacă (Fascia iliacă). Termenul de "fascie lumbo-iliacă" care
include şi partea aderentă de pătratul lombelor, adică fascia lumbală în
sens mai restrâns.
 Fascia lumbo-iliacă medial se dizolvă în arcadele fibroase de origine a
psoasului şi în ţesutul fibros din jurul coloanei vertebrale "perirachis".
În sus se continua cu fascia diafragmatică, în jos cu fascia pelvină,
înainte cu cea transversală. Participă la formarea a doua spaţii fibroase,
care includ muşchii regiunii, înlesnind alunecarea lor în timpul
contracţiei şi relaxării.
 Prima "teaca fibroasă a psoasului iliac” este mărginită de planul
osos şi fasciile aşternute pe muşchii respectivi.
 A doua adăposteşte muşchiul pătratul lombelor, fiind delimitată
înapoi de aponevroza lumbală, iar înainte de fascia lumboiliacă.
 Arterele şi venele regiunii derivă din ramurile parietale ale trunchiurilor
vasculare situate în retroperitoneu.
 Arterele lumbale se desprind din aortă şi din artera sacrală
mijlocie. Venele satelite iau parte la alcătuirea venei lumbale
ascendente.
 Artera şi vena circumflexă iliacă profundă sînt ramuri ale vaselor
iliace externe.
 Artera şi vena iliolumbală aparţin vaselor iliace interne. Artera -
prin ramura sa lumbală şi iliacă- irigă planul muscular, se
anastomozează cu arterele lumbale, realizând astfel o cale
colaterală între aorta abdominală şi iliaca internă.
 Limfaticele conduc spre nodulii limfatici lumbo-aortici.
 Nervii sunt reprezentaţi de ramurile plexului lumbal, descrise detaliat la
capitolul respectiv. Subliniem că aceşti nervi descind dedesubtul fasciei
lumbo-iliace, fiind despărţiţi prin această formaţiune de ţesutul
conjunctiv care umple spaţiul retroperitoneal.

262
 BAZINUL (Pelvis)

Bazinul reprezintă porţiunea inferioară a trunchiului, situată între

abdomen şi membrele inferioare. Este format dintr-un perete predominant
osos, care circumscrie cavitatea pelviană (Cavum pelvis).
Pereţii săi sunt alcătuiţi de bazinul osos, acoperit de părţi moi.
Acestea din urma (denumite si „regiunile extrapelviene”) aparţin topografic
membrului inferior, peretelui anterior al abdomenului şi spatelui, motiv
pentru care se descriu la capitolele respective. Limitele exterioare ale
bazinului sunt marcate de reliefuri osoase palpabile: creasta iliacă, spinele
iliace, tuberozitatea ischiadică, spina pubelui, simfiza pubiană si vârful
coccisului, reprezentând importante repere de orientare pe acest segment al
trunchiului. Forma lui este determinată de bazinul osos element constant,
respectiv de aspectul şi volumul regiunilor de acoperire, elemente variabile.
Depinde de vârsta, sex, tipul constituţional, starea de nutritie, precum şi de
modificările patologice care interesează osteopelvisul, coloana vertebrala şi
scheletul membrelor inferioare.
 Cavitatea pelviana corespunde părţii situate dedesubtul liniei terminale
denumită bazinul adevărat, inferior, mic, deoarece partea ce se află
deasupra acestei limite reprezintă bazinul fals, superior, mare este
înglobată in peretele abdominal posterior. Prin urmare, cavitatea
pelviană este cuprinsă între strâmtoarea superioară şi inferioară a
bazinului osos mic, venind în continuarea cavitaţii abdominale, cu care
comunică larg. Se divide în:
 Cavitatea pelvi-peritoneală (Cavum pelvis peritoneale),
reprezentând fundurile de sac situate dedesubtul liniei terminale,
care iau naştere în urma reflexiei peritoneului parietal pe organele
intrapelviene. Constituie teritoriul cel mai decliv al cavitaţii
peritoneale, ocupat de ansele intestinului subţire.
 Spaţiul pelvisubperitoneal (Cavum pelvis subperitoneale), situat
dedesubtul peritoneului, face parte din spatiile conjunctive
extraperitoneale, cu care întreţine relaţii de continuitate. Constituie
cavitatea pelviană adevărată, încorporând organele intrapelviene:
rectul, ureterul pelvian, vezica urinară, organele genitale interne,
vase limfatice şi nervi.
 Planşeul pelvian (Perineum) totalizează formaţiunile anatomice
moi care închid ieşirea din bazinul mic. Construit dintr-un sistem
de diafragme şi straturi de acoperire, este străbătut de canalele de
evacuare digestiva şi urogenitale. Datorită raporturilor intime cu
cavitatea pelviană şi cu conţinutul acesteia, perineul se va studia în
cadrul acestui capitol.

263
 I. MUŞCHII BAZINULUI MIC

Muşchii care întregesc faţa interna a bazinului mic (piramidalul şi

obturatorul intern) prin funcţia lor aparţin membrului inferior. Porţiunea lor
intrapelviană va fi amintita la capitolul de topografie. In cele ce urmează ne
vom referi numai la muşchii perineului, care alcătuiesc fundamentul
bazinului.

1. MUŞCHII PERINEULUI (Musculi perinei)

Sunt muşchi simetrici, aranjaţi pe mai multe planuri, cu rol static de
obturare a canalului pelvian şi dinamic, legat de funcţia canalelor de
eliminare şi a organelor erectile. Muşchii celor două diafragme (pelviană şi
urogenitala), sfincterii striaţi şi cei care îmbracă organele erectile anexate
perineului anterior, împreună cu fasciile ataşate de ei, se împletesc într-o
formaţiune musculotendinoasă comună, denumita” centrul tendinos al
perineului” (Centrum tendineum perinei). Acesta constituie o platforma
fixa, aşezată pe linia mediană între anus şi bulbul penian (la bărbat),
respectiv între anus şi vagin (la femeie). Inervaţia muşchilor perineului este
realizată de ramurile motorii ale n.ruşinos (N.pudendus).

Muşchiul ridicător al anusului (M. levator ani)

 Situat in planul profund al perineului posterior, are forma unei pâlnii
întinse între pereţii bazinului şi segmentul inferior al rectului (Canalul
anal). Se compune din trei porţiuni, dintre care două (M. pubococciygeus
et M. iliococcygeus) alcătuiesc partea externă, iar al treilea (M.
puborectalis) partea internă a ridicătorului anal.
 Faţa internă a pubisului (în apropierea simfizei) şi a spinei
ischiadice, între care se întinde “ arcul tendinos al lui Rouget”
(Arcus tendineus m. levatoris ani), o îngroşare fibroasă a fasciei
muşchiului obturator intern, pe care se prind o parte din fibrele
ridicătorului anal. Porţiunile cu punct de plecare de pe
formaţiunile amintite mai sus converg oblic-medial, inserându-se
astfel:
- Porţiunea pubococcigiană şi iliococcigiană se fixează îndărătul
rectului, pe ” rafeul anococcigian” (Lig. anococcygeum) întins
pe linia mediană între anus şi vârful coccisului. Această
formaţiune ligamentoasă ia naştere prin intersecţia fibrelor
provenite din cei doi muşchi ridicători ai anusului. Porţiunea
puborectală înconjoară rectul perineal, formând in jurul lui o
chingă-laţ, fără să contracteze legături organice cu sfincterii
anali. Câteva fascicule se inseră independent pe centrul
tendinos, prostată, vezica urinară şi pe vagin (M. levator
prostatae, M. pubovaginalis).

264
 - Fasciculele mediale delimitează pe linia mediană o deschidere
alungită, în forma de “ U'', denumită ”hiatul perineal'',
strabatuta de rect şi canalele urogenitale.
 Formând împreună cu cele două fascii ale lui “diafragma pelviană''
(Diaphragma pelvis), obturează ieşirea din bazin, suportă viscerele
pelviene, ridică şi dilată anusul în defecaţie (vezi mai pe larg la
anatomia funcţională a rectului).
 Este inervat de nervul ruşinos (N. pudendus).

Muşchiul ischiococcigian (N. coccygeus)

 De forma triunghiulară, se situează dorsal de ridicatorul anal, în acelaşi
plan cu acesta. Pleacă de pe faţa internă a spinei ischiadice de unde se
întinde în formă de evantai, inserându-se pe marginea laterală a
coccisului. Menţine acest os in poziţie, opunându-se înclinării sale
înapoi. Primeşte ramuri din nervul coccigian (N. coccigeus).

Sfincterul extern al anusului (M. sphincter ani externus)

 Denumit şi sfincterul striat al rectului, este un muşchi circular, înalt de 2-
3 cm, situat in jurul canalului anal. În componenţa lui intră următoarele
trei porţiuni:
 Pars subcutanea, aşternută sub tegumentul anusului, de care aderă
intim;
 Pars superficialis- reprezentând partea principală -se compune din
două fascicule musculare, ce se desprind de pe rafeul anococcigian,
încercuiesc canalul anal şi se inseră pe central tendinos al
perineului;
 Pars profunda, de formă inelara, se ataşează de peretele canalului
anal, fără să contracteze legaturi cu rafeul. Este flancat de
sfincterul intern al anusului. Ţine închis permanent canalul anal.

Transversul profund al perineului (M. transversus perinei profundus)

 Muşchi triunghiular, situat în partea anterioară a perineului, are originea
pe ramura inferioară a pubisului şi ramura ischionului. Fibrele sale,
orientate transversal, se inseră pe centrul tendinos al perineului.
Împreună cu fasciile ce i se ataşează formează “diafragma urogenitală''
(Diaphragma urogenitalis), care participă la susţinerea viscerelor
pelviene.

Sfincterul striat al uretrei (M. sphincter urethrae)

 Denumit şi “muşchiul Wilson'', este incorporat în diafragma urogenitală,
schiţând un muşchi inelar împrejurul porţiunii membranoase a uretrei.
Prin câteva fascicule posterioare se prinde de centrul tendinos al
perineului. Obturează uretra; inervatia ca mai sus.

265
 Transversul superficial al perineului (M. transversus perinei
superficialis)

 Este un muşchi rudimentar, plasat transversal pe raza perineului anterior,

între faţa internă a tuberozităţii ischiadice şi centrul tendinos al
perineului, pe care-l fixează. Are aceeaşi inervaţie ca precedentul.

Muşchiul ischiocavernos (M. ischiocavernosus)

 Situat superficial, pe bordura perineului anterior, pleacă de pe faţa
internă a ramurii ischionului, prelungindu-se în cursul pedunculilor
corpilor cavernoşi ai penisului (respectiv clitorisului) de care se fixează.
Prin contracţia sa intervine in erecţie .

Muşchiul bulbospongios ( M. bulbospongiosus)

 Ocupă poziţia centrală în perineul anterior. Pleacă cu două fascicule de
pe centrul tendinos al perineului, înveleşte bulbul penisului (respectiv al
vaginului), pe care se insera. are rol in erecţie; inervaţia identică cu
ceilalţi muşchi ai perineului.

266
 II. FORMATIUNILE FIBRO-CONJUNCTIVE ALE
BAZINULUI
1. FORMAŢIUNI INTRA-PELVIENE
Structurile conjunctive dense şi laxe din spaţiul pelvi-subperitoneal
asamblează un sistem a cărei arhitectonică este determinată de ortostatismul
şi locomoţia bipedă proprie speciei umane. Menit să îndeplinească funcţii
multiple, de fixare a viscerelor pelviene, de vehiculare a elementelor
vasculare şi nervoase, de asigurare a dinamicii şi modificărilor de volum ale
organelor situate aici, acest sistem se clasifică in următoarele formaţiuni
conjunctive:
 Fascia pelviană (Fascia pelvis) care se divide într-o lamă conjunctivă
aplicată pe faţa internă a peretelui osteo-muscular al bazinului şi alta,
ataşată porţiunii subperitoneale a viscerelor pelviene.
 Fascia parietală intrapelviană (Fascia pelvis parietalis) vine în
continuarea fasciei intraabdominale, acoperind peretele lateral şi
planşeul endopelvisului. Prezintă o porţiune îngroşată, ce se întinde
de la corpul osului pubian la spina ischionului (Arcus tendineus
fasciae pelvis), numită şi “linia alba a pelvisului''. În raport cu
muşchii pe care-i acoperă se divide in :
- Fascia obturatorie (Fascia obturatoria), ataşată de muşchiul
obturator intern, formând împreună cu bazinul osos o lojă
osteofibroasă pentru acesta. Îngroşarea sa (arcul tendinos
Rouget) împarte fascia într-o porţiune superioară,
intrapelviană, şi alta inferioară extrapelviană. Ultima aparţine
perineului.
- Fascia piriformisului, care înveleşte porţiunea pelviană a
muşchiului omonim şi plexul sacral, este perforata de vasele
ce vin din regiunea fesiera (vezi la membrul inferior).
- Fascia superioară a ridicătorului anal (Fascia diaphragmatis
pelvis superior) acoperă faţa superioară a ridicatorului anal şi
muşchiului ischiococcigian.
 Fascia viscerală intrapelviană (Fascia pelvis visceralis) formează
adventicea organelor cavitare şi a învelişului conjunctiv al celor
parenchimatoase. Partea care inconjoară prostata este numită fascia
prostatică (Fascia prostatae).
 Aparatul fibros pelvian umple tot spaţiul pelvi-subperitoneal şi aparţine
filogenetic tunicii urogenitale interne. Se compune din:
 Retinaculele sau (impropriu) ”ligamentele pelviene'', condensări
fibro-vasculare care sustin organele şi vehiculează la acestea vase,
limfatice şi nervi.
- Retinaculul sau ligamentul ”sacro-recto-genito-pubian'' (teaca
hipogastrica) se situează parasagital, fiind o formaţiune
complexă, alcătuită din mai multe componente (ligamentul

267
 pubovezical, puboprostatic, rectovezical, sacrogenital) în
raport cu organele cu care contactează legături.
- Retinaculele sau “aripioarele'' viscerale sunt dispuse în plan
frontal între ligamentul precedent şi faţa laterală a organelor
de care ţin (vezica, uterul şi rectul). Înglobează pediculii
vasculari şi nervoşi ai acestora.
 Septurile interviscerale apar ca lame conjunctive dense, intercalate
frontal între organele pelviene. La acestea se adaugă două fascii, cu
rol de chingă în susţinerea viscerelor pelviene “ fascia umbilico-
prevezicala'' a lui Testut, situată în spaţiul retro pubian, şi ”fascia
retrorectală'' a lui Th. Ionescu, intercalată între sacru şi rect. La
bărbat se distinge septul rectovezical (Septum rectovesicale) aşezat
între porţiunea subperitoneală a rectului şi vezica urinară. O
subdiviziune a acesteia este “fascia prostatoperitoneala'' a lui
Denonvilliers, care separă rectul de veziculele seminale şi prostată.
La femeie se remarcă o formaţiune similară (Septum
rectovaginale), perete despărtitor între rect şi vagin.
 Zonele conjunctive periviscerale formează în jurul organelor
pelviene câte un manson fibros, denumit în raport cu organul
respectiv (Paracistium) la vezica urinară, (Paracolpium) la vagin,
(Paraproctium) la rect şi (Parametrium) la uter. Partea inferioară a
parametrului, întinsă între peretele lateral al bazinului şi colul
uterin, conţine pediculii vasculari ai acestui organ şi reprezintă
elementul major de susţinere a uterului (de aceea, clinicienii l-au
denumit “ligamentul cardinal al uterului” al lui Meckenroth).
 Zonele conjunctive laxe, neorganizate, sunt reprezentate de
atmosfera celulo-adipoasa a spaţiului pelvi-subperitoneal, com-
partimentat in loji de formaţiunile fibroase dense, înşirate mai sus
(vezi mai detailat la capitolul de topografie). Acest fapt conferă
viscerelor pelviene mobilitatea şi posibilitatea de a se adapta in
raport cu gradul lor de plenitudine.
2. FORMAŢIUNILE EXTRAPELVIENE

Sunt fasciile situate în afara bazinului, majoritatea lor situându-se la

nivelul perineului.
 Fascia profundă a perineului posterior este singura, care împreună cu
planul de acoperire căptuseşte groapa aşezată pe laturile rectului (Fossa
ischiorectalis) umplută cu ţesut adipos (Corpus adiposum fossae
ischiorectalis), mărginită de:
 Porţiunea extrapelviană a fasciei obturatorii, plasată sub arcul
tendinos al ridicătorului anal. Prin dedublarea sa inferioară, numita
“canalul Alcock”(Canalis pudendalis), trec nervul şi vasele
ruşinoase.
 Fascia inferioară a ridicătorului anal (Fascia diaphragmatis pelvis
inferior) care înveleşte faţa sa inferioară şi muşchiul ischiococcigian.

268
 Fasciile diafragmei urogenitale, situate in perineul anterior, sunt alcătuite
din două lame şi anume :
 Cea superioară (Fascia diaphragmatis urogenitalis superior)
acoperă faţa superioară a muşchiului transvers profund al
perineului şi sfincterul extern al uretrei;
 Cea inferioară (Fascia diaphragmatis urogenitalis inferior,
Membrana perinei), mai rezistentă numită şi “ligamentul lui
Carcassone “, se află sub muşchii amintiţi. Amândouă au formă
triunghiulară, se prind lateral de marginea internă a ramurilor
ischiopubiene. Anterior se unesc înaintea muşchiului, formând sub
simfiza pubiană “ligamentul transvers al perineului” sau preuretal
(Lig. transversus perinei). Posterior se contopesc în centrul
tendinos al perineului. Cele două fascii perforate de uretră, vagin şi
arterele bulbului sunt cuprinse în spaţiu (Spatium perinei
profundum) ce se va descrie la capitolul de topografie.
 Fascia sau “aponevroza“ superficială a perineului (Fascia perinei
superficialis) se ataţează perineului anterior, acoperind muşchii
superficiali ai acestuia. De forma unui triunghi, lateral se prinde pe
marginea inferioară a ramurilor ischiopubice. Anterior se continuă cu
fascia penisului (respectiv a clitorisului), posterior fuzionează cu centrul
tendinos al perineului. Între fascia superficială şi lama inferioară a
fasciei diafragmatice urogenitale ia naştere un spatiu (Spatium perinei
superficiales) asupra căruia revenim la capitolul de topografie.

III. VASELE ŞI NERVII BAZINULUI

1. ARTERELE BAZINULUI
Peretii bazinului şi organele pelviene sunt vascularizate de artera
iliacă internă sau “hipogastrică” (A. iliaca interna). Acest vas, lung de 4-6
cm, ia naştere în urma bifurcării arterei iliace comune la nivelul articulaţiei
sacroiliace, înaintea aripilor sacrale, sub peritoneul parietal. Are următoarele
raporturi: posterior cu vena iliacă internă, antero-medial cu porţiunea
pelviană a ureterului, lateral cu nervul obturator. În partea stângă este
intersectată de mezoul colonului sigmoidian. Ramurile iliacei interne se
desprind în dreptul marginii superioare a marii scobituri ischiadice,
independent sau sub forma unui trunchi comun anterior şi posterior, din care
emană apoi ramuri orientate înainte şi înapoi. În raport cu destinaţia lor,
acestea se împart in ramuri viscerale şi parietale. Ultimele irigă peretele
intern al bazinului (ramuri parietale intrapelviene), perineul şi rădăcina
membrului inferior (ramuri parietale extrapelviene).
 Ramurile viscerale.
 Artera umbilicală (A. umbicalis) la făt este groasă şi permeabilă pe
toata lungimea ei; traverseaza umbilicul şi pătrunde în cordonul
umbilical. După naştere se transformă într-un cordon fibros (Lig.
umbilicale laterale) rămânând permeabilă numai în apropierea

269
 originii sale, din care se nasc 2-3 artere vezicale superioare (Aa.
vesicales superiores) pentru fundul vezicii urinare. Artera vezicală
inferioară (A. vesicalis inferior) denumită la bărbat artera “vezico-
deferenţială'' coboară spre faţa posterioară a vezicii urinare, dând
ramuri pentru segmentul terminal al ureterului (Rr. ureterici), zona
postero-inferioară a vezicii urinare, vezicula seminală şi prostată.
Artera deferenţială (A. ductus deferentis), ataşată canalului
deferent până la epididim, poate să provină şi direct din iliaca
internă.
 Artera uterină (A. uterina) se desprinde din iliaca internă ca un
trunchi voluminos izolat, sau împreună cu artera umbilicală. Are o
lungime de 5-6 cm, realizând raporturi diferite pe traiectul ei
complicat, divizat in următoarele 4 porţiuni:
- Porţiunea parietală, aplicată pe peretele bazinului, contribuie la
delimitarea “ fosetei ovariene'' (vezi mai târziu).
- La acest nivel ureterul se afla paralel şi îndărătul arterei.
- Porţiunea transversală, plasată la baza ligamentului larg al
uterului, intersectează ureterul deasupra şi înaintea lui, la circa
1, 5 cm lateral de colul uterin.
- ”Crosa uterina'' este segmentul incurbat, aşezat deasupra
fundului de sac lateral al vaginului, unde artera uterină îşi
schimbă traiectul transversal, urcând de-a lungul marginii
laterale a uterului.
- Porţiunea ascendentă, cuprinsă între foiţele ligamentului larg,
înscrie flexuozităţi prin care vasul se adaptează modificărilor
de volum ale uterului gravid. Din ea se detaşează o serie de
ramuri care pătrund în peretele uterin. Emite următoarele
ramuri:
1. Artera vaginală (A. vaginalis) ia naştere din crosa uterină,
vascularizând vaginul şi colul uterin.
2. Ramura ovariana se află dedesubtul trompei uterine, la
oarecare distanţa de ea asigurându-i vascu-larizaţia.
 Artera rectală sau “hemoroidala” mijlocie (A. rectalis media)
coboară pe faţa internă a ridicătorului anal, irigând ampula rectală,
vezicula seminală şi prostata. Se anastomozează cu arterele rectale
superioare şi inferioare (vezi mai jos).
 Ramurile parietale. Acestea vor fi descrise în măsura în care aparţin
bazinului. Ramurile lor extrapelviene intră în raza de distribuţie arterială
a membrului inferior, urmând să fie tratate la locul potrivit.
 Artera ileolumbală (A. iliolumbalis) urcă lateral, îndărătul vaselor
iliace interne, dând ramuri pentru muşchii psoas mare, pătratul
lombelor şi iliac (R. lumbalis et iliacus), respectiv o ramură care
patrunde in canalul rahidian (R. spinalis).
 Arterele sacrale laterale (Aa. sacrales laterales) în numar de două
(superioară şi inferioară), trimit ramuri spinale prin găurile sacrale
anterioare, la dura mater şi arahoidă (Rr. spinales).

270
 Artera fesieră superioară (a. glutea superior) se desprinde din
partea posterioară a iliacei interne, trece printre rădăcinile plexului
sacral spre orificiul supra-piriform prin care părăseşte bazinul.
 Artera fesieră inferioară (A. glutea inferior) urmăreşte acelaşi
traiect, ieşind din bazin prin orificiul infrapiriform.
 Artera obturatorie (A. obturatoria) coboară oblic-înainte pe peretele
lateral al endopelvisului aranjâdu-se în canalul subpubian,
împreună cu vena şi nervul omonim, depăşind bazinul. Realizează
o anastomoză cu ramura obturatorie a arterei epigastrice inferioare,
descrisă la peretele abdominal. Emite ramura retropubiană (R.
pubicus) ce se anastomozează cu cea de pe partea opusa îndărătul
simfizei pubiene.
 Artera pudendală sau “ruşinoasă“ internă (A.pudenda interna) este
destinată perineului şi organelor genitale externe. Are acelaşi
traiect şi distribuţie la ambele sexe fiind însă mai subţire la femeie.
Se desprinde din partea anterioară a iliacei interne, trece înaintea
plexului sacral, ieşind din bazin prin orificiul infrapiriform . După
ce părăseşte spina ischiadică, ajunge în perineul posterior, plasâdu-
se (împreună cu vena şi nervul omonim) pe peretele lateral al fosei
ischiorectale, în “canalul Alcock“. Apoi înaintează în lungul
bordurii interne a ramuri ischiopubiene, până la marginea
inferioară a simfizei, străbătând succesiv planurile constituente ale
perineului. Având în vedere că pentru înţelegerea distribuţiei
arterei ruşinoase este necesar să se cunoască structura organelor
genitale externe, mai jos prezentăm schematic ramurile acestei
artere, urmând ca precizările de rigoare să se facă la capitolul
respectiv.
 Artera rectală sau “hemoroidală” inferioară (A. rectalis inferior)
traversează fosa ischiorectală şi se ramifică în peretele canalului
anal, anstomozându-se cu corespondentele sale medie şi
superioară.
 Artera perineala (A. perinealis) străbate fosa ischiorectală şi
spaţiul superficial al perineului, vascularizând muşchii de la acest
nivel. Se distibuie la scrot şi buzele mari (Rr. scrotales seu labiales
posteriores).
 Artera bulbului penian respectiv a bulbului vestibular vaginal (A.
bulbi penis, A. bulbi vestibuli) vascularizează diafragma
urogenitală şi formaţiunile cuprinse în denumirea lor.
 Artera uretrală (A. uretralis) este destinată corpului spongios al
penisului, până la nivelul glandului penian.
 Artera profundă a penisului respectiv clitorisului, menţionată şi ca
“artera cavernoasă” (A. profunda penis or clitoridis) intră în corpii
cavernoşi, având rol primordial în erecţie (vezi la structura
penisului).
 Artera dorsală a penisului, respectiv clitorisului (A. dorsalis penis
or clitoridis), destinată formaţiunilor care învelesc aceste organe,

271
 este ramura terminală a ruşinoasei interne. Trece prin spaţiul
limitat de marginea inferioară a simfizei pubiene şi ligamentul
transvers al perineului, plasându-se împreună cu vena omonimă pe
faţa dorsală a organelor amintite. Dă ramuri la tegument şi
suplimenteaza vascularizaţia corpilor cavernoşi.

2. VENELE BAZINULUI
Venele bazinului, satelite arterelor, se adună în vena iliacă internă
sau “hipogastrica” (V. iliaca interna) trunchi colector comun plasat pe
peretele lateral al cavităţii pelviene, în afară şi îndărătul arterei omonime. La
nivelul articulaţiei sacroiliace vena iliacă internă fuzionează cu cea externă,
formând împreună vena iliaca comună sau primitivă. Prin analogie cu
arterele, ramurile venei iliace interne se împart în afluenţi viscerali şi
parietali.
 Afluenţii viscerali. La originea lor formează plexuri bogate, situate
împrejurul organelor pelviene, într-o largă reţea anastomotică. Din
aceste plexuri se detaşeaza venele colectoare, care urmând acelaşi traiect
ca arterele, se dirijează spre vena iliacă internă. Se disting următoarele
plexuri periviscerale :
 Plexul venos vezical (Plexus venosus vesicalis) situat de o parte şi
alta a vezicii urinare, din care se desprind venele vezicale
(Vv.vesicales) aferente iliacei interne.
 Plexul venos prostatic (Plexus venosus prostaticus) plasat antero-
lateral de prostată, contractează multiple legături anastomotice cu
plexul precedent, fapt pentru care în unele tratate figureză sub
denumirea comună de “plexul venos vezico-prostatic“ al lui
Santorini. Colectează o parte din venele vezicii urinare, ale
prostatei, veziculelor seminale şi vena dorsală a penisului (V.
dorsalis penis profunda) care intră în bazin prin spaţiul delimitat de
simfiza pubiană şi marginea superioară a diafragmei urogenitale.
Se drenează fie în segmentul intrapelvian al venei ruşinoase

272
 interne, fie prin ramurile perineale ale acesteia din urma. Aşa se
explică posibilitatea propagării flebitelor superficiale din teritoriul
perineal spre plexurile venoase periviscerale pelviene.
 Plexul venos uterin şi vaginal (Plexus venosus uterinus et
vaginalis) se aşterne ca o impletitură venoasă bogată în jurul
arterelor omonime între foiţele ligamentului larg al uterului. Din el
se detaşează câte două vene uterine de fiecare parte (Vv. uterinae)
aferente iliacei interne.
 Plexul venos rectal sau “ hemoroidal “ (Plexus venosus rectalis) se
dezvoltă din reţeaua venoasă situată în submucoasa şi adventicea
rectului, drenând sangele prin trei grupuri de vene în iliaca internă
(Vv.rectales mediae), în mezenterica inferioară (vezi la sistemul
venei porte) şi in ruşinoasa internă (Vv.rectales inferiores). O
menţiune specială necesită faptul, ca acest plex venos reprezintă
unul din teritoriile de anastomoză dintre vena cavă inferioară şi
sistemul venos port.
 Afluenţii parietali. De pe faţa internă a bazinului sângele este colectat de
venele iliolumbală (V.iliolumbalis) şi sacrale laterale (Vv. sacrales
laterales). Acestea se anastomozează multiplu înaintea sacrului, alcă-
tuind plexul venos sacral (Plexus venosus sacralis) continuarea celui
extrarahidian. De pe raza perineului şi organelor genitale externe sângele
se adună în vena ruşinoasă internă, care urmează aceelaşi traiect ca şi
artera cu aceelaşi nume, fiind situată intern de aceasta. Colecteză toate
ramurile satelite ale arterei ruşinoase interne, exceptând vena dorsală a
penisului, care este tributară plexului vezico-prostatic al lui Santorini şi
prin acesta, venei iliace interne.

273
 3. LIMFATICELE BAZINULUI

Circulaţia limfatică a bazinului reclamă interes deosebit, datorită

frecvenţei cancerului cu localizare pelviană (uter şi rect) ce se propagă pe
cale limfatică, necesitând extirparea cât mai largă a limfaticelor conectate de
aceste organe. În contextul sistemului limfatic pelvian distingem grupuri
limfonodulare care aparţin topografic bazinului şi noduli situaţi în afara
acestuia intercalaţi pe căile care drenează limfa viscerelor pelviene. Acestea
din urmă vor fi descrise amănunţit la fiecare organ în parte. Nodulii
limfatici ai bazinului, izolaţi sau concentraţi în grupuri, se impart în noduli
viscerali şi parietali.
 Noduli viscerali reprezintă prima staţie de filtrare a limfei drenate de la
organele pelviene, situându-se în jurul acestora. În raport cu sediul şi
conexiunile lor se divid în:
 Noduli limfatici vezicali asezati pe fetele anterioare şi laterale ale
vezicii urinare;
 Noduli limfatici parauterini şi paravaginali (sau “ grupul
uterovaginal Sappey”) aranjaţi în jurul organelor al căror nume il
împrumută. Mai important este nodulul Lucas-Championniere,
situat la intersecţia arterei uterine cu ureterul, fiind primul element
limfatic invadat in cancerul de col uterin;
 Nodulii limfatici rectali, plasati lateral şi superior de rect, denumiti
şi “nodulii Gerota”.
 Nodulii parietali reprezintă două staţii de legatură a majorităţii căilor
limfatice ce-şi trag originea din viscerele pelviene. Din această categorie
fac parte:
 Nodulii limfatici iliaci interni sau “hipogastrici“ (Nodi lymphatici
iliaci interni), în număr variabil, eşalonaţi de-a lungul arterei
omonime, întretin legături cu cei externi şi comuni situaţi în
unghiul de bifurcare a arterei iliace primitive şi mai jos de acest
nivel (vezi la limfaticele retroperitoneului);
 Nodulii limfatici sacrali (Nodi lymphatici sacrales), în numar de 4-
8, se găsesc pe faţa anterioară a sacrului, în jurul arterelor sacrale.
Teritoriile extrapelviene de drenaj limfatic al organelor situate în
bazin sunt reprezentate de: nodulii limfatici inguinali superficiali şi
profunzi, mezenterici inferiori şi lumbo-aortici descrişi la
retroperitoneu. Aceştia din urmă, reprezentând cea dea a treia staţie
a sistemului inguino-pelvian colectează limfa de pe tot teritoriul
bazinului şi membrului inferior, folosind ca releuri de transmisie
grupurile limfo-nodulare iliace (extern, intern şi comun).

274
 4. NERVII BAZINULUI

Sunt reprezentaţi de ramurile anterioare ale nervilor sacral şi

coccigian, care la acest nivel realizează plexuri nervoase somatice (sacral,
ruşinos şi coccigian). La acest nivel se adaugă porţiunea pelviană a
sistemului nervos vegetativ.

275
 Plexul sacral (Plexus sacralis) constituie partea inferioară a plexului
lumbosacral (vezi la nervii retroperitoneului). Este format din trunchiul
lumbosacral (Truncus lumbosacralis) construit de nervii spinali L 4,5 care
coborând inaintea aripioarelor sacrului se uneşte cu ramura anterioară a
primului nerv sacral. Din convergenţa acestora şi a ramurilor anterioare
ale nervilor S1-3 rezultă un plex de formă triunghiulară, cu baza orientată
spre găurile sacrale anterioare şi cu vărful spre marginea inferioară a
marii scobituri ischiadice. Aşezat în faţa anterioară a piramidului, este
acoperit de fascia parietală intrapelviană care-l separă de vasele iliace
interne şi rect. Printre rădăcinile plexului se strecoară arterele interne şi
ruşinoasă internă. Ramurile plexului sacral sunt destinate membrului
inferior. Din porţiunea sa intra-pelviană se desprind câteva ramuri
musculare pentru muşchii pelvitrohanterieni şi următoarele ramuri mari,
pe care le inşiram pe scurt, urmînd ca descrierea lor amănunţită să se
facă la membrul inferior.
 Nervul fesier superior (N. gluteus superior) trece prin orificiul
suprapiriform in regiunea fesiera ;
 Nervul fesier inferior (N. gluteus inferior), cu aceeaşi destinatie,
paraseste bazinul prin orificiul infrapiriform ;
 Nervul cutanat posterior al coapsei sau “micul sciatic“ (N.
cutaneus femoris posterior) strabate orificiul infrapiriform,
trimiţând câteva ramuri (Rr. perineales) pentru pielea perineului
posterior ;
 Nervul sciatic sau “marele sciatic“ (N. ischiadicus), cel mai
voluminos nerv al corpului uman, vine în continuarea plexului
sacral, părăsind bazinul tot prin orificiul infrapiriform.
 Nervul ruşinos (N. pudendus) inervează perineul şi organele genitale
externe. Ia naştere din ramura anterioară a nervului S4 şi din ramurile
anastomotice din nervii S2, 3. Este situat inferior de plexul sacral, pe
muşchiul ischiococcigian, fiind acoperit de fascia parietală intrapelviană.
După ce părăseşte bazinul prin orificiul infrapiriform, înconjură, spina
ischiadică şi se plasează pe peretele lateral al fosei ischiorectale, în
canalul Alcock, dedesubtul vaselor ruşinoase. După un scurt traiect
perineal, se ramifică în:
 Nervii rectali sau hemoroidali inferiori (Nn. rectales inferiores)
care străbat fosa ischiorectală, inervând sfincterul anal extern şi
pielea regiunii anale;
 Nervii perineali (Nn. perineales) inervează muşchii perineului
anterior şi tegumentul de la acest nivel (prin Nn. scrotales or
labiales posteriores);
 Nervul dorsal al penisului respectiv al clitorisului (N. dorsalis
penis or clitoridis) însoţesc vasele omonime de-a lungul ramurii
ischiopubiene, trecând prin spaţiul dintre simfiza şi ligamentul
transvers al perineului. Asigură inervaţia senzitivă a organelor
cuprinse în denumirea lor.

276
 Nervul coccigian (N. coccygeus) este constituit din ramura anterioară a
nervului S5 şi din nervul coccigian propriu-zis, motiv pentru care se
mai numeşte şi plexul coccigian (Plexus coccigeus). Se situează înaintea
muşchiului ischiococcigian; prin ramurile sale (N. anococcigey) asigură
inervaţia motorie a muşchilor perineului şi a tegumentului dintre anus şi
coccis.
 Lanţul simpatic pelvian (Pars pelvina trunci sympatici) continuă
simpaticul lombar, situându-se pe faţa anterioară a sacrului, medial de
găurile sacrale anterioare. Este format din câte 4 ganglioni sacrali
(Ganglia sacralia) uniţi între ei prin fibre interganglionale. Cele două
lanţuri converg spre vârful coccisului trimiţând următoarele ramuri:
 Ramuri comunicante pentru plexul sacral destinate membrului
inferior;
 Nervii splanchnici sacrali (Nn. splanchnici sacrales) destinaţi
organelor pelviene, prin intermediul plexului hipogastric inferior
(vezi mai jos);
 Plexul hipogastric superior sau “nervul presacral'' (Plexus hypogastricus
superior or N. presacralis), situat la nivelul bifurcaţiei aortei, reprezintă
prelungirea inferioară a plexului aortic abdominal (vezi la nervii
retroperitoneului). Înaintea promontoriului se separă în nervul
hipogastric drept şi stâng (N. hypogastricus dexter et sinister) care
imbrăţisând faţa laterală a sacrului se termină în plexul hipogastric
inferior de partea respectivă. Majoritatea fibrelor simpatice destinate
bazinului işi trag originea din simpaticul lumbal.
 Parasimpaticul pelvian este reprezentat de nervii splanchnici pelvieni
(Nn. splachnici pelvini) denumiţi şi “nervii erectori Eckardt'' (Nn.
erigentes). Aceştia provin din centrii parasimpatici S2,3,4 prin
intermediul ramurilor anterioare ale nervilor sacrali corespunzători,
ataşându-se apoi nervului ruşinos. Nervii splanchnici pelvieni se
îndreaptă direct la viscere sau se întrerup în plexul hipogastric inferior,
asigurând inervaţia parasimpatică a organelor pelviene şi perineale
(erectile), dau şi fibre ascendente, care plasandu-se în jurul arterei iliace
comune şi mezenterice inferioare se distribuie la colonul stâng furnizând
inervaţia parasimpatică a acestuia.
 Plexul hipogastric inferior sau “pelvian'' (Plexus hypogastricus inferior
or Plexus pelvinus) este o formaţiune mixtă, formată din fibre simpatice
şi parasimpatice, dublate de numeroşi ganglioni vegetativi (Ganglia
pelvina). Acest complex vegetativ apare ca două lame plexiforme,
aşezate medial de vasele hipogastrice, pe laturile rectului vezicii urinare
în sens parasagital, corespunzător ligamentelor sacro-recto-genito-
pubian. Reprezintă centrul vegetativ al bazinului. Ramurile aferente
plexului hipogastric inferior se concentrează în trei pediculi, după cum
urmează:
 Pediculul postero-superior, format din nervii hipogastrici proveniţi
din plexul hipogastric superior, vehiculează majoritatea fibrelor
simpatice ce-şi trag originea din simpaticul lombar.

277
  Pediculul postero-mijlociu, alcătuit din nervii splanchnici sacrali
rezultaţi din lanţul simpatic sacral, prin intermediul plexului
pelvian se distribuie organelor genitale externe.
 Pediculul postero-inferior, cuprinzând nervii splanchnici pelvieni,
reprezintă rădăcina parasimpatică a plexului pelvian. Ramurile
eferente, mixte, ale plexului hipogastric inferior generează plexuri
secundare pentru rect (Plexul rectales medii et inferiores), vezica
urinară (Plexus vesicalis), canalul deferent (Plexus deferentialis),
prostata (Plexus prostaticus), uter şi vagin (Plexus uterovaginalis),
corpii cavernoşi ai penisului sau clitorisului (Nn. cavernoşi penis
or clitoridis).


A. ORGANELE BAZINULUI ŞI ALE PERINEULUI

I. RECTUL (RECTUM)

Este ultimul segment al tubului digestiv, care venind în continuare

colonului sigmoidian străbate perineul şi se termină la orificiul anal.
Lungimea rectului (în medie de 12 cm) variază după traiectul său flexuos,
mai mult sau mai puţin accentuat. Din aceasta, 2/3 revin ampulei şi 1/3
canalului anal (vezi mai jos). Originea sa se recunoaşte prin locul unde
mezocolonul sigmoidian se termină (înaintea vertebrei S3), rectul devenind
un organ extaperitoneal, imobil, fixat.
 Configuraţie externă. Este aplicat pe faţa excavată a sacrului, formând o
curbura cu concavitatea anterioară (Flexura sacralis) ce se continuă cu
un segment mai scurt, care descrie o curbură inversă (Flexura
perinealis). La locul de întâlnire al acestor curburi ia naştere un unghi
ascuţit, deschis înapoi (cotul anorectal), care trebuie respectat în timpul
manevrei de introducere a rectoscopului, instrument optic adaptat pentru
examinarea mucoase rectale. La nivelul joncţiunii rectosigmoidiene
calibrul său este relativ strâmt. Următoarea porţiune dilatată (Ampulla
recti), corespunzătoare curburii sacrale în stare de umplere atinge
diametrul de 4-7 cm, sau chiar mai mult. Segmentul inferior identic cu
flexura perineală, strâmt şi lung de 3-4 cm (Canalis analis), străbate
grosimea perineului deschizându-se la exterior cu orificiul anal (Anus).
În clinică se folosesc termenii de “rect pelvian'' pentru porţiunea
ampulară cuprinsă în bazin şi de “rect perineal '' pentru canalul anal. Din
cele mai de mai sus rezultă că rectul nu este un organ rectiliniu cum
arată greşit denumirea.

278
 Configuraţia internă. Pe suprafaţa internă de culoare roz închisă, netedă
la tuşeu se evidenţiază 3-4 pliuri transversale cu caracter permanent,
denumite “ valvulele Houston'' (Plicae transversales) formate din
îngroşarea stratului circular al musculaturii.
 Prima este situată la dreapta, în apropierea limitei recto-
sigmoidiene;
 A doua la stânga, cu circa 3 cm mai jos ;
 A treia cea mai dezvoltată se plasează din nou pe partea dreaptă, la
6-8 cm deasupra orificiul anal, fiind abordabilă cu degetul arătător
introdus prin anus (poartă denumirea de “plica Kohlrausch''),
aceasta din urmă marcând linia de reflexie a peritoneului de pe rect
pe vezica urinară, având valoarea unui reper de orientare. În
realitate, cele trei pliuri (împreună cu al patrulea inconstant) sunt
asamblate într-un sistem de falduri oblic-spiroide, cu rol
functional. Aceste cute transversale proemină puternic în lumenul
gol al rectului, iar când acesta este plin devin mai şterse.
 Mai jos de ampulă , la nivelul părţii superioare a canalului anal, se
schiţează 8-10 cute longitudinale denumite “coloanele Morgagni''
(Columna anales). Coloanele anale delimită tot atâtea şanturi
orienate în sens axial (Sinus anales). Porţiunea inferioară a
canalului anal, conţinând un plex venos bogat, poartă denumirea de
Zona hemorhoidalis. Ea se separă de cercul valvulelor anale
printr-o linie zig-zagata (“linea ano-rectala''), marcând zona de
interferenţă a vaselor, limfaticelor şi nervilor de provenienţă
diferită (vezi mai târziu). Ceva mai jos de linea ano-rectală se
recunoaşte palpatoric şi vizual o altă linie sinuoasă, alburie (“linia
albă Hilton''), intercalată între cele două shinctere anale, fapt pentru
care se mai numeşte şi “linea intersfincteriană''. Cele două linii,
menţionate mai sus, delimitează un inel îngust şi neted pe care
clinicienii il numesc “Pecten''.

279
 Structura rectului.
 La interior este căptuşit de o mucoasă (Tunica mucoasa) pe care se
desenează reliefurile descrise mai sus. În general, mucoasa
rectului este mai groasă şi mai bogat vascularizată ca cea a
colonului. În comparaţie cu mucoasa esofagului, aderă mai lax de
pătura musculară. Este acoperită cu un epiteliu cilindric simplu,
conţine numeroase glande tubulare de tip Lieberkuhn, format în
mare parte de celule caliciforme `care secretă mucus. În ampulă are
funcţie de absorbţie, ceea ce face posibilă utilizarea clismelor
medicamentoase şi alimentare în terapeutică. Acelaşi epiteliu
îmbracă şi sinusurile anale. În schimb coloanele Morgagni şi zona
hemoroidală dispun de un epiteliu pavimentos stratificat, continuă
tegumentului perineal care în jurul orificiului anal (pe o raza de
circa 1 cm) este subţire, pigmentat, intim aderent la planurile
subiacente. Conţine glande sudoripare şi sebacee, care îl ţin
constant umed. Fibrele longitudinale ale musculoasei rectale şi ale
sfincterului extern îi imprimă aspectul încreţit, caracteristic
anusului. Este o zona cutanată slab vascularizată, dar puternic
inervată. În sinusurile anale se deschid mici funduri de sac
(criptele Morgagni), rudimentele unor glande mucinoase care
constituie punctul de plecare al colecţiilor purulente şi al fistulelor
des întâlnite în vecinatatea anusului. Sub epiteliu se etalează un
ţesut conjunctiv cu mulţi foliculi limfatici solitari, respectiv
musculoasa mucoasei (Lamina muscularis mucosae) care prezintă
o textură în reţea, trimiţând benzi elastice în submucoasă.
 Submucoasa (Tela submucosa) în porţiunea ampulară este
abundentă şi mai slab fixată de mucoasă, decât în zona
corespunzătoare canalului anal, ceea ce înlesneşte alunecarea
mucoasei şi a pachetelor hemoroidale prin anus (prolapsul anal,
respectiv hemoroidal). Cuprinde în special plexuri venoase, care
scot în relief coloanele Morgagni şi produc stază varicoasă
denumită “ hemoroizi''. Pe lângă acestea mai conţin limfatice şi
numeroase plexuri vegetative
 Musculoasa (Tunica muscularis) se compune dintr-un strat
longitudinal unitar (Stratum longitudinale) rezultat din contopirea
teniilor colonului. Nu constituie o entitate morfo-funcţională
independentă, deoarece se împleteşte cu stratul circular intern şi
emană o serie de fascicule musculare ce se prind pe coccis, uretră
şi vezica urinară (de unde şi denumirea de: M. rectococcygeus, M.
rectourethralis, M. rectovesicalis). Participă la fixarea rectului de
organele învecinate. O menţiune separată necesită faptul, că o
parte din fibrele longitudinale se interdigitează cu ale muşchiului
ridicător anal, altele se strecoară între sfincterul intern şi extern,
inserându-se pe pielea anusului pe care o ţin în stare de incretire
(Corrugator cutis ani). Stratul intern, circular (Stratum circulare),
se îngroaşă pe măsură ce ne apropiem de orificiul anal, generând o

280
condensare de fibre denumite sfincterul anal intern sau neted (M.
sphincter ani internus) cu acţiune involuntară. Acest inel, alcătuit
din fibre musculare netede cu o grosime de 3-6 mm se întinde de
la linea ano-rectală până la cea a lui Hilton, zona de separare între
sfincterul intern şi extern. Sfincterul anal extern sau striat (M.
sphincter ani externus) situat mai jos şi în afara celui precedent,
aparţine perineului. Seroasa, identică cu peritoneul, înveleşte
parţial feţele anterioară şi laterale ale rectului pelvian, configurând
la bărbat un fund de sac cu faţa posterioară a vezicii urinare
(Excavatio rectovesicalis), iar la femeie cu faţa posterioară a
uterului şi domului vaginal (Excavatio rectouterina sau “fundul
de sac Douglas'') care constituie punctul cel mai decliv al cavităţii
peritoneale. Fundul de sac Douglas, mucoasa rectală şi alte
formaţiuni rectale anatomice învecinate (prostata şi veziculele
seminale) pot fi explorate clinic prin introducerea indexului în rect,
până la plica lui Kohlrausch (tact sau tuşeu rectal). Acest procedeu
de explorare palpatorie are o valoare clinică deosebită,
informându-ne asupra existenţei unor colecţii patologice (sânge
sau puroi) în fundul de sac Douglas, respectiv asupra mărimii şi
consistenţei prostatei. Sub linea de reflexie a peritoneului rectul
este învelit de o teaca conjunctivă şi condensări fibroase aparţinând
lojei rectale (vezi la capitolul de topografie).

281
 Vascularizaţia şi inervaţia.
 Arterele hemoroidale sau rectale provin din două surse. Cea
superioară (A.rectalis superior) este ramura mezentericii inferioare,
anastomozându-se cu ultima arteră sigmoidiană. Ligatura ei sub
acest punct anastomotic periclitează integritatea rectului în timpul
operaţiilor efectuate pe acest organ (vezi mai detailat la arterele
organelor peritoneale). Alte surse de vascularizaţie sunt date de
artera rectală mijlocie (A. rectalis media) din iliaca internă şi
artera rectală inferioară (A. rectalis inferior) din ruşinoasa internă.
Ultimele două artere irigă cu precădere musculatura şi porţiunea
inferioară a rectului.
 Venele constituie un plex bogat (Plexus venosus rectalis) din care
se detaţează V.rectalis superior, tributară mezentericei inferioare
(adică sistemului port), respectiv Vv. rectales mediae et inferiores
ce se varsă în cava inferioară prin mijlocirea venei ruşinoase
interne. Din cele de mai sus rezultă, că ân stările de hipertensiune
portală la nivelul rectului se instalează o stază venoasă,
determinând apariţia varicozităţilor venoase denumite hemoroizi.
 Limfaticele se drenează din ampula rectală în nodulii sacrali,
respectiv în cei plasaţi între vezică, prostată şi rect (anorectali).
Din canalul anal limfaticele conduc la nodulii iliaci interni, iar din
jurul anusului câteva căi limfatice se dirijează la nodulii inghinali
superficiali.
 Nervii vegetativi se dispun etajat în trei plexuri: Plexus rectalis
superior (derivat din plexul hipogastric superior, pentru partea
superioară a ampulei); Plexus rectales medii (din plexul
hipogastric inferior, pentru restul ampulei); Plexus rectales
inferiores (de aceeaşi provenienţă ca cel precedent, pentru
porţiunea inferioară a rectului). Fiecare conţine fibre simpatice şi
parasimpatice cu acţiune viscero-senzitivă şi viscero-motorie.
Zona anală este inervată de Nn. rectales inferiores (ramuri ale
nervului ruşinos intern), acţionând somato-senzitiv şi somato-
motor asupra pielii perineale şi asupra sfincterului extern al
anusului.

II. CĂILE URINARE PELVI-PERINEALE

1. PARTEA PELVINĂ A URETERULUI (Pars pelvina ureteris)
Este ceva mai scurtă ca jumătate din lungimea totală a ureterului.
Are diametrul de 5 mm, jumătate cât cel al părţii abdominale.
Continuă partea abdominală de la linia terminală a bazinului, de
unde coboară sub peritoneu, înaintea arterelor iliacă internă şi obturatorie,
ventral de nervul obturator, de-a lungul marii scobituri ischiadice. La femeie
atinge marginea posterioară a ovarului. La nivelul spinei ischiadice îşi
schimbă direcţia verticală, virând medial şi înainte, spre fundul vezicii

282
urinare. La bărbat intersectează, canalul deferent şi abordează vezica ceva
mai sus şi ventral de fundul veziculei seminale. La femeie trece lateral de
colul uterin, la o distanţă de 2 cm de acesta, fiind acompaniat pe o porţiune
de circa 2,5 cm de artera uterină cu care apoi se încrucişează. Trecând lateral
de partea superioară a vaginului, se uneşte cu fundul vezicii urinare la acelaşi
nivel ca la bărbat.
 Segmentul juxtavezical al ureterului la ambele sexe este înconjurat de
plexul venos situat în ţesutul conjunctiv perivezical.
 Structura ureterului corespunde celei descrise la partea abdominală a
acestui organ (vezi la retro-peritoneu). Deosebirea constă în faptul că pe
segmentul juxta-vezical stratul longitudinal al tunicii musculare este mai
dezvoltat decât pe porţiunea abdominală.
 Porţiunea terminală (intramurală a ureterului, de 2 cm lungime,
străbate oblic peretele vezicii urinare, deschizându-se în unghiurile
laterale ale trigonului vezical cu câte un orificiu îngust (Ostium ureteris).
Distanţa dintre cele două orificii (= 2,5 cm când vezica este goală şi
contractată) în starea de umplere se dublează. Datorită poziţiei oblice a
porţiunii intramurale, lumenul acesteia se strâmtorează progresiv în
raport cu distensia peretelui vezical în faza de umplere. Astfel, urina
împinsă de undele peristaltice ale ureterului poate să pătrundă în vezică,
dar nu se poate reîntoarce în ureter din cauza acestui „aparat valvular”
care imprimă cursului urinar un sens unic, uretero-vezical.
 Vasele, limfaticele şi nervii părţii pelviene a ureterului au fost amintite la
vascularizaţia şi inervaţia căilor urinare superioare.

2. VEZICA URINARĂ (Vesica urinaria)

Este un sac musculo-membranos situat înapoia simfizei pubiene care
depozitează temporar urina.
 Configuraţie externă: I se disting vârful (Apex vesicae) ce se continuă
spre ombilic cu vestigiul canalului alantoidian, corpul şi fundul (Corpus
et Fundus vesicae urinariae) segmente mai dilatate, care se îngustează
din nou spre orificiul intern al uretrei formând colul vezical (Cervix
vesicae urinariae). Între aceste părţi nu se pot stabili limite clare. Forma
vezicii urinare depinde de vârstă, de gradul său de plenitudine şi de
starea organelor învecinate (Rectul, uterul şi prostata). În stare de
umplere moderată (circa 0,5 l) vezica devine ovoidală, axul său
longitudinal se orientează în sus şi înainte, iar părţile mari (vârful,
corpul, fundul şi colul) se conturează mai clar ca în starea de golire.
Datorită expansiunii în toate direcţiile, vezica se apropie de peretele
bazinului şi de organele situate îndărătul ei, iar vârful se ridică deasupra
simfizei. Peritoneul acoperă numai faţa superioară a vezicii, de la vârf
până la locul de implantare a ureterelor, generând un repliu de rezervă ce
se netezeşte proporţional cu gradul de umplere al vezicii. Înainte şi
lateral prezintă reliefurile şi depresiunile date de vestigiile embrionare
fibrozate, descrise la regiunea sterno-costo-pubiană. Partea neacoperită

283
 de peritoneu este îngropată în ţesutul conjunctiv subperitoneal, care
separă organul de simfiza pubiană prin spaţiul Retzius (Spatium
retropubicum), veritabil plan de alunecare cu ocazia destinderii şi
relaxării peretelui vezical anterior. În faza de umplere vezica
ascensionează în spaţiul Retzius, ridicând peritoneul deasupra simfizei,
ceea ce face posibilă abordarea peretelui vezical anterior fără riscul de a
pătrunde în cavitatea peritoneală, (în puncţia vezicii urinare şi pentru
extragerea calculilor vezicali pe cale operatorie). Posterior peritoneul se
răsfrânge pe faţa anterioară a rectului (la bărbat), iar sub această linie de
reflexie canalele deferente care converg spre prostată, circumscriu o arie
triunghiulară neacoperită de peritoneu (Trigonum interdeferenţiale) în
raza căreia vezica vine în relaţie directă, cu rectul. La femeie peritoneul
se reflectă pe faţa anterioară a uterului, aplecat pe vezică, dând naştere
fundului de sac vezico-uterin (Excavatio vesicouterina). Datorită acestui
raport, uterul se redresează şi revine în poziţia sa iniţială, odată cu
umplerea şi golirea vezicii urinare. Între faţa inferioară a vezicii şi
planşeul pelvian se interpune prostata înglobată în ţesutul conjunctiv
peri-vezico-prostatic. La femeie vezica se situează mai aproape de
planşeul pelvin, contractînd relaţii intime cu peretele anterior al
vaginului.

 Configuraţie internă. La interior vezica urinară este tapetată cu o

mucoasă moale, de culoare roşiatică (Tunica mucosa), prezentând
numeroase pliuri neregulate.
 Face excepţie aria triunghiulară, denumita „trigonul Lieutaud”
(Trigonum vesicae) limitată superior de cele două orificii ureterale
(Ostium ureteria) şi inferior de orificiul intern al uretrei (Ostium
urethrae internus).
- În raza acestui teritoriu mucoasa are culoare mai deschisă şi o
suprafaţă netedă, chiar dacă vezica asta goală. Orificiile
ureterale sunt unite de un relief mucos bine conturat, denumit
"bureletul interureteric" (Plică interureterică), trasând latura
superioară, a trigonului Lieutaud.
- Corespunzător unghiului inferior al trigonului proemină spre
lumen o formaţiune moale, rotunjită ("lueta vezicii" sau Uvula
vesicae).

284
 - Orificiul intern al uretrei se află în centrul de convergenţă a
mai multor pliuri radiare, formând în jurul său un relief inelar
care cuprinde în grosimea sa un plex venos. Lueta şi acest plex
venos acţionează ca un resort în contextul aparatului de
închidere al orificiului intern al uretrei (vezi mai târziu).
 Structura vezicii urinare.
 Epiteliul de tip urinar este legat de pătura musculară printr-un strat
conjunctiv abundent, care conţine foliculi limfatici solitari. În
limitele trigonului vezical epiteliul aderă strâns de musculoasă,
conţinând pe alocuri glande tubuloase mici (Glandulae trigoni
vesicae).
 Musculoasa (Tunica muscularis), concentrată în fascicule dispuse
în reţea, este fortificată, de un schelet elastic bine reprezentat mai
ales în zona corespunzătoare apexului şi trigonului vezical. Potrivit
descrierii clasice, musculoasa vezicii urinare este constituită din
două straturi longitudinale (extern şi intern, respectiv un strat
circular, mijlociu).
- Stratul longitudinal extern (Stratum longitudinale externum) la
ambele sexe pleacă de pe faţa posterioară a pubelui (M.pubo-
vesicalis), la care se adaugă, câteva fascicule detaşate din
capsula prostatei (M.puboprostaticus) la bărbat. Concentrându-
se într-o bandă unitară, aceste fascicule musculare urcă pe faţa
anterioară a vezicii până la apex, unde se răsfrâng pe faţa sa
posterioară, revenind la prostată sau la vagin.
- Pe versantele laterale stratul longitudinal extern apare sub
forma unor fascicule izolate, întretăiate oblic în ochiuri largi.
Stratul circular (Stratum circulare) se compune din spire orien-
tate oblic-transversal pe axul lung al vezicii, concentrate în
punctul decliv al colului într-un muşchi inelar (vezi mai jos).
- Stratul longitudinal intern (Stratum longitudinale internum),
foarte slab dezvoltat, cu dispoziţie reticulată ia naştere din
ramificaţiile interne ale stratului precedent. Emite un fascicul
minuscul, ce se termină cu un capăt tendinos în lueta vezicală,
trăgând-o în sus în timpul micţiunii („Retractor uvulae”). În
limitele trigonului vezical musculatura se condensează într-o
platformă unitară, ale cărei fascicule fine leagă transversal
orificiile ureterale şi încercuiesc orificiul intern al uretrei,
asigurând prin tonusul lor permanent funcţionalitatea acestei
zone de importanţă majoră în mecanismul de umplere şi golire
a vezicii urinare.
- Sfincterul intern al vezicii (M.sphincter vesicae) format în
mare parte de fibrele circulare care împrejmuiesc orificiul
intern al uretrei, este întărit de fasciculele longitudinale ex-
terne dispuse ca un arcan în jurul porţiunii incipiente a uretrei,
fixând-o de prostată, şi osul pubis (muşchiul puboprostatic şi
pubovezical).

285
  Stratul subseros (Tela subserosa) este prezent numai pe faţa
superioară a vezicii, acoperit de peritoneu. Anterior şi lateral se
continuă cu ţesutul conjunctiv care umple spaţiile extraperitoneale
situate în vecinătatea vezicii urinare.
 Vascularizaţia şi inervaţia.
 Arterele vezicale superioare (Aa.vesicales superiores) se desprind
din artera umbilicală, iar cele inferioare (Aa.vesicaIes inferiores)
direct din iliaca internă. Surse arteriale de mai mică importanţa
provin din artera obturatorie, fesieră inferioară, respectiv (la
femeie) din artera uterină şi vaginală.
 Venele se adună în trunchiuri relativ voluminoase pe faţa
anterioară, şi posterioară a vezicii, formând plexuri tributare
venelor iliace interne.
 Limfaticele urmăresc traiectul arterelor, dirijându-se spre nodulii
iliaci interni.
 Nervii alcătuiesc un plex vegetativ (Plexus vesicalis) plasat de o
parte şi alta a vezicii, compus mai ales din fibre simpatice, la care
se adaugă, şi fibre parasimpatice detaşate din nervii spinali S3-4. În
peretele vezical se află, numeroşi micro-ganglioni vegetativi,
conectaţi cu fibrele menţionate mai sus. Simpaticul relaxează
musculatura vezicii şi provoacă contracţia sfincterului, iar
parasimpaticul acţionează invers.

3. URETRA LA BĂRBAT (Urethra masculina)

Este un conduct musculomembranos, ce se întinde de la orificiul
intern al uretrei., plasat în unghiul inferior al trigonului vezical, până. la
orificiul uretral extern situat pe creştetul glandului penian. Are o lungime de
17-20 cm, prezentând două curburi în starea obişnuită de relaxare a
organului copulator. Se compune din 3 părţi cu structură şi configuraţie
diferită.
 Partea prostatică (Pars prostatica), porţiunea cea mai largă şi extensibilă
a uretrei, străbate prostata mai aproape de faţa sa anterioară. Măsoară 3
cm lungime, are un lumen fuziform, dilatat la mijloc şi îngustat la
extremităţi (mai ales inferior, unde se continuă cu partea membranoasă).
Pe secţiune transversală lumenul schiţează forma de potcoavă, cu
convexitatea orientată înainte. Pe faţa sa posterioară se înalţă un pliu
mucos longitudinal (Crista urethralis), separând două şanţuri adânci
(Sinus prostaticus) perforate de canalele excretoare ale glandelor
prostatice. La capătul inferior al crestei uretrale se evidenţiază o
îngroşare ovalară, denumită „creasta muntelui” (Veru montanum sau
Colliculus seminalis) în mijlocul căreia se înfundă un buzunăraş orb
(Utriculus prostaticus) vestigiul canalului Muller la bărbat (= vaginul
masculin). Pe versantele laterale ale coliculului seminal se deschid
simetric canalele ejaculatoare.

286
 Partea membranoasă (Pars membranacea) corespunde porţiunii scurte şi
strâmtorate, care perforează diafragma urogenitală la circa 2,5 cm
dedesubtul simfizei pubiene. Datorită construcţiei specifice a diafragmei
urogenitale, peretele anterior al porţiunii membranoase este ceva mai
lung decât cel posterior. Este cuprinsă în întregime de sfincterul striat al
uretrei (M. sphincter uretarae), aparţinând muşchiului transvers profund
al perineului şi întreţinând relaţii intime cu prostata. Acest muşchi opune
rezistenţă cu ocazia cateterismului uretro-vezical efectuat în scop
explorator, evacuator sau terapeutic.

 Partea spongioasă (Pars spongiosa) se extinde de la diafragma

urogenitală, până la orificiul uretral extern, măsurând circa 15 cm
lungime. Este înglobată în corpul spongios al penisului, de unde şi
denumirea de uretră „peniană”. În segmentul iniţial este mai dilatată, în
rest are un diametru uniform (6 mm), iar la capătul distal se dilată din
nou formând „fosa naviculară” (Fossa navicularia urethrae).
 Orificiul exterior sau „meatul urinar” (Ostium urethrae externum)
apare ca o fantă verticală pe glandul penisului, limitată de două
labii subţiri. Este porţiunea cea mai îngustă a uretrei masculine.
 Structura uretrei. La interior se aşterne mucoasa (Tunica mucosa) care pe
porţiunea membranoasă şi spongioasă reliefează cute longitudinale, ce se
destind cu ocazia trecerii urinei.
 Pe suprafaţa părţii spongioase apar numeroase orificii mici prin
care se deschid în lumenul uretral „glandele Littre” (Glandulae
urethrales). Produsul lor umectează suprafaţa internă a uretrei.
 Alături de acestea se remarcă o serie de evaginări oarbe de di-
mensiuni variabile (Lacunae urethrales), cu axul îndreptat spre
orificiul uretral extern. Ele pot constitui piedici cu ocazia efectuării
cateterismului uretro-vezical. O asemenea lacună adâncă se
situează pe faţa anterioară a fosei naviculare, fiind limitată de o
cută a mucoasei denumită „valvula Guerin” (Valvula fossae
navicularis).

287
  Glandele bulbouretrale (vezi la glandele anexe ale aparatului
genital masculin) se deschid în partea spongioasă, la circa 2,5 cm
mai jos de diafragma urogenitală.
 Epiteliul mucoasei este de tip urinar (uroteliu) până la nivelul
coliculului seminal; de aici, până la fosa naviculară, întâlnim un
epiteliu cilindric stratificat; pe teritoriul fosei naviculare epiteliul
îmbracă aspectul pavimentos stratificat. Sub epiteliu se întinde un
strat de ţesut conjunctiv condensat, bogat în fibre elastice,
conectate cu ţesutul spongios al penisului. În sfârşit, tunica
musculoasă, formată dintr-un strat longitudinal intern şi unul
circular extern, este prezentă numai în partea prostatică. În restul
uretrei, se disociază şi aparţine de fapt corpului spongios al
penisului.
 Vasele limfaticele şi nervii uretrei ţin de organele pe care aceasta le
străbate (prostata, diafragma urogenitală şi penisul).

4. URETRA LA FEMEIE (Urethra feminina)

Lungă numai de 3-5 cm, cu calibrul de 6 mm, este plasată dorsal de
simfiza pubiană, pe peretele anterior al vaginului. De la orificiul intern
(vezical) coboară oblic, în jos şi înainte, perforează diafragma urogenitală şi
se deschide în vestibulul vaginal, la circa 2,5 cm înapoi de glandul
clitorisului (Ostium urethrae externum).
 Mucoasa reliefează cute longitudinale, interdigitate, ce se extind în
timpul trecerii urinei. Una din ele proemină mai puternic, asemănător
crestei uretrale la bărbat. Este acoperită cu un epiteliu de tip urinar în
apropierea vezicii urinare, respectiv cu un epiteliu cilindric stratificat în
porţiunea inferioară, încorporând aceleaşi glande şi lacune uretrale, dar
în număr mai redus ca la bărbat. Canalul excretor al unei glande mai
voluminoase (Ductus paraurethralis) se deschide în vecinătatea
orificiului uretral extern.
 Ţesutul conjunctiv subepitelial, de tip spongios „erectil”, conţine din
abundenţă fibre elastice şi plexuri venoase.
 Musculoasa (Tunica muscularia) se desfăşoară într-un strat circular unic,
venind în continuarea sfincterului vezical. În zona de perforare a
diafragmei urogenitale este fortificată de sfincterul striat al uretrei, ca la
bărbat.
 Arterele sunt ramuri ale vezicalei inferioare, vaginalei şi ruşinoasei
interne; venele omonime arterelor în mare parte sunt tributare iliacei
interne; limfaticele se dirijează spre nodulii iliaci interni, nervii se
desprind din plexul hipogastric inferior şi din nervul ruşinos intern.

288
 III. ORGANELE GENITALE MASCULINE
(ORGANA GENITALIA MASCULINA)
Includ testiculul, căile genitale, glandele anexe si organul copulator.

1. TESTICULUL (Testis)
Organul producător al spermatozoizilor şi hormonilor sexuali are
forma ovală, turtită lateral, întărind 10-14 g. Măsoară 4-5 cm lungime, 2,5
cm lăţime şi 3 cm grosime în sens antero-posterior.
 Configuraţie externă. I se disting două extremităţi sau poli (Extremitas
superior et inferior), prima dirijată antero-lateral, a doua îndreptată
postero-medial. Astfel, testiculul suspendat în scrot de cordonul
spermatic, are o poziţie oblică. Cele două feţe (Facies medialis et
lateralis) sunt despărţite printr-o margine antero-superioară bombată
(Margo anterior) şi alta postero-inferioară mai întinsă (Margo posterior).
Extremităţile, feţele şi marginea anterioară sunt libere, netede, acoperite
de foiţa lucioasă a tunicii vaginale (vezi mai târziu) spre deosebire de
marginea posterioară de care se ataşează cordonul spermatic şi
epididimul.

 Structura internă. La suprafaţă se evidenţiază un înveliş fibros gros,

sidefiu (Tunica albuginea) sub care se aşterne un strat subţire de ţesut
conjunctiv lax, conţinând o reţea vasculară fină (Tunica vasculosa).
 În zona de pătrundere a vaselor, albuginea prezintă o îngroşare
denumită "corpul Highmore" (Mediastinum testis) din care emană
radiar septuri conjunctive incomplete (Septula testis), divizând
parenchimul testiculului în 250-400 lobuli (Lobuli testis) de formă,
conică, cu baza spre exterior şi vârful orientat spre corpul
Highmore. Totalitatea lor reprezintă ţesutul propriu al testiculului
(Parenchyma testis).
 Fiecare lobul conţine 1-3 tubi seminiferi încolăciţi (Tubuli
seminiferi contorti) care încep cu un fund de sac, au un traiect
întortochiat, se anastomozează reciproc şi cu tubii din lobulii
vecini, pentru a se uni apoi într-un singur tub drept (Tubuli
seminiferi recti) care pătrunde în corpul Highmore. Din

289
 anastomoza tubilor drepţi al lobulilor se naşte "reţeaua lui Haller"
(Rete testis) săpată în corpul Highmore. Într-un testicul se găsesc
circa 840 de asemenea tubi seminiferi, fiecare având o lungime de
70-30 cm şi diametrul de circa 0,3 mm. Ei sunt constituiţi dintr-o
membrană conjunctivă suplă, care formează suportul aşa-numitelor
"celule Sertoli" cu rol de nutriţie a elementelor germinale. Acestea
din urmă sunt aranjate înăuntrul tubilor în trei zone care cuprind de
la exterior spre interior celulele liniei seminale în diferite stadii de
evoluţie (spermatogonii, spermatocite de ordinul I şi II, spermatide
şi spermatozoizii maturizaţi). Totalitatea lor reprezintă epiteliul
spermatogen (Epithelium spermatogenum).
- În spaţiile rămase între tubii seminiferi (Interstitium testis) se
găsesc vase şi cuiburi de celule interstiţiale ("celulele Leydig")
care conţin incluziuni lipidice, lipofuscină şi cristaloizi, având
rolul de a secreta hormonii androgeni.

2. EPIDIDIMUL (Epididymis)
Reprezintă începutul căilor genitale de excreţie a lichidului seminal.

 Are aspectul unui ciomag cu capătul îngroşat, încurbat înainte şi ancorat

puternic de extremitatea superioară a testiculului (Caput epididymidis),
alcătuind împreună o unitate morfologică şi funcţională. Porţiunea sa
intermediară (Corpus epididymidis) se mulează pe marginea postero-
inferioara a testiculului, iar segmentul inferior subţiat (Cauda
epididimidis) aderă la extremitatea inferioară a acestui organ prin
condensări fibroase.
 Capul este format din 12-15 canale eferente (Ductuli afferentes
testis) ce se desprind din reţeaua Haller şi după un traiect scurt,
rectiliniu, se înghemuiesc alcătuind fiecare un lobul coniform
(Lobuli sau Coni epididymidis). Aceştia dau împreună capul
epididimului. Porţiunea convolută a fiecărui canal eferent are o
lungime de 15-20 cm şi un diametru ce scade progresiv de la
testicul spre epididim.
 Canalele eferente se deschid într-un tub unic, încolăcit (Ductus
epididymidis) măsurând 6 m lungime şi 0,5 mm grosime, ale cărui
convoluţiuni strâns-îndesate sunt unite de ţesut conjunctiv lax.
Acest canal întortocheat şi foarte lung generează corpul şi coada
epididimului.
- Pereţii canalelor aferente şi epididimar sunt construiţi dintr-o
adventice slab dezvoltată, un strat fibro-muscular dublat de
elemente elastice (în canalul epididimar) iar la interior dintr-un
epiteliu pseudostratificat compus din celule cilindrice, ciliate
şi aciliate, prezentând fenomene secretorii.
- În contact cu capul epididimului se remarcă o serie de for-
maţiuni vestigiale, unele reprezentând porţiunea caudală a

290
 tubilor mezonefrotici rămaşi ("Vasul aberant Haller" = Ductuli
aberrantes) "Hidatida pediculată Morgagni"= Appendix
epididymis (altele rămăşiţa atrofică a tubilor paragenitali ai
mesonefrosului "Organul Giraldes" = Paradidymis).
 Vascularizaţia şi inervaţia complexului testiculo-epididimar este
comună.
 Arterele provin din artera spermatică, iar venele drenează prin
plexul pampiniform în venele spermatice, tributare cavei inferioare
(la dreapta şi venei renale stângi.
 Limfaticele se dirijează la nodulii limfatici lombari.
 Nervii se detaşează din plexul spermatic, emanaţie a plexului
celiac.

3. CANALUL DEFERENT (Ductus deferens)

Este un conduct rotund, măsurând 50-60 cm lungime, 3 cm grosime,
prevăzut cu un lumen îngust de 0,5 mm.
 Vine în continuarea canalului epididimar, începând de la coada epi-
didimului unde se reflectă şi urcă de-a lungul acestui organ, având la
început un curs şerpuit, apoi rectiliniu.
 În cordonul spermatic se situează, îndărătul vaselor, străbate
împreună cu acesta canalul inguinal, pătrunzând în bazin prin
orificiul inguinal intern (sau profund). Arcuieşte apoi sub
peritoneul care acoperă faţa laterală a vezicii urinare, ajunge pe
fundul acesteia, unde cele două canale deferente încrucişează
ureterele şi converg spre prostată.
 Prezintă trei segmente: ependimar, funicular şi abdomino-pelvian.
- Segmentul ependimar urcă paralel cu marginea posterioară a
testiculului, pe faţa medială a epididimului.
- Segmentul funicular începe de la nivelul capului epididimar:
1. Porţiunea scrotală se întinde până la nivelul orificiului
inghinal superficial, este situată în scrot printre
elementele funiculului spermatic;
2. Porţiunea inghinală străbate canalul inghinal împreună cu
celelalte elemente constituente ale funiculului spermatic.
- Segmentul abdomino-pelvian este extraperitoneal, prezentând
şi el două porţiuni:
1. Porţiunea abdominală traversează orificiul profund al
canalului inghinal, descriind o curbă care încrucişează
artera epigastrică inferioară. Se îndreaptă spre pachetul
vascular iliac extern, pe care îl încrucişează anterior.
2. Porţiunea pelvină continuă prima porţiune, abdominală,
trecând lateral de vezica urinară, încrucişează ureterul şi
artera umbilicală omolaterală, şi se îndreaptă postero-
inferior de vezica urinară. Prezintă o parte retro-vezicală
la nivelul căreia se dilată.

291
  Porţiunea sa terminală (Ampulla ductus deferens), uşor răsucită, şi
plasată pe vezica urinară, are aspect fusiform şi un lumen mai larg,
schiţând pe faţa sa internă adâncituri în mucoasă (Diverticula
ampullae).
 Structura internă. La interior se remarcă mucoasa uşor plisată (Tunica
mucosa) acoperită cu un epiteliu bistratificat, format din celule cilindrice
obişnuite şl prevăzute cu stereocili (unele manifestând fenomene
secretorii, sub care se aşterne un ţesut conjunctiv bogat în fibre elastice).
În ampulă pliurile mucoase, mai numeroase, sunt acoperite de celule
epiteliale care conţin numeroase granule de secreţie.
 Musculoasa (Tunica muscularis) este foarte groasă, contrastând cu
diametrul mic al lumenului. Din această cauză canalul deferent se
distinge prin palpare (chiar prin pielea scrotului de celelalte
elemente ale cordonului spermatic. Împărţirea sa în 3 straturi
(longitudinal extern, circular mijlociu şl longitudinal intern) este
artificială. Rezultă aşadar că etapele succesive ale aceleiaşi
contracţii exercită o forţă de atragere şi de propulsie a lichidului
spermatic din epididim, ca o pompă aspiro-respingătoare.
 La exterior este îmbrăcat de adventicea (Tunica adventitia)
formată, în special din fibre elastice aranjate paralel, în axul lung al
canalului deferent.

4. VEZICULA SEMINALĂ (Vesicula seminalis)

Apare ca o pungă membranoasă, lobulată, situată pe fundul vezicii
urinare, lateral de ampula canalului deferent. Nu este un depozit al spermei,
aşa după cum s-ar putea deduce după numele ei, ci o glandă care contribuie
activ la producerea lichidului seminal.
Are o lungime de circa 8 cm, variabilă chiar la acelaşi individ prin
comparaţie cu vezicula opusă. În realitate corespunde unui tub îndoit în zig-
zag, care generează, funduri de sac legate între ele prin ţesut conjunctiv. În
porţiunea inferioară se îngustează treptat, continuându-se cu un canal
excretor (Ductus excretorius) ce se uneşte eu canalul deferent, formând
împreună canalul ejaculator.
 Structura.
 Mucoasa (Tunica mucosa), de culoare brună-albicioasă, prezintă
numeroase adâncituri şi cămăruţe glandulare, acoperite cu un
epiteliu cilindric asemănător celui care căptuşeşte ampula canalului
deferent. Secretă, un lichid vâscos care stimulează mişcările
spermatozoizilor.
 Musculoasa (Tunica muscularis), mai slab dezvoltată ca cea a
canalului deferent, se compune din două straturi, longitudinal
extern şi circular intern.
 Adventicea (Tunica adventitia) laxă, mijloceşte legătura cu canalul
deferent, vezica urinară şi rectul, conţinând vase sanguine,
limfatice şi nervi.

292
 Vascularizaţia şi inervaţia.
 Arterele canalului deferent provin din vezicala superioară care în
apropierea testiculului se anastomozează cu ramurile arterei
testiculare. Ampula canalului deferent şi vezicula seminală primesc
surse arteriale din vezicala inferioară şi rectala mijlocie.
 Venele se drenează în plexul pampiniform, în venele vezicale şi
plexul venos prostatic.
 Limfaticele, se dirijează spre nodulii limfatici iliaci externi şi
interni.
 Nervii vin din plexul hipogastric inferior, urmărind traiectul
arterelor menţionate mai sus.

5. CANALUL EJACULATOR (Ductus ejaculatorius)

Rezultă, din fuzionarea canalului deferent cu conductul de excreţie
al veziculei seminale. Străbate prostata oblic, în jos şi înainte, până la locul
de vărsare în uretră. Are o lungime de 2 cm şi un lumen ce se îngustează
treptat (până la 0,2 mm) corespunzător orificiilor punctiforme de pe
versantele laterale ale coliculului seminal.
Peretele suplu al canalului ejaculator, căptuşit cu un epiteliu cilindric
simplu, este format dintr-un ţesut fibromuscular.
În timpul ejaculării contracţia canalului deferent şi a veziculelor
seminale proiectează sperma în jet sacadat, prin canalul ejaculator în uretră,
iar de aici prin contracţia muşchilor bulbo- şi ischiocavenos sperma este
eliminată prin orificiul uretral extern.

6. CORDONUL SPERMATIC (Funiculus spermaticus)

 Asamblează o serie de formaţiuni vasculare, limfatice şi plexuri
nervoase, care însoţesc canalul deferent de la epididim până în cavitatea
abdominală, trecând prin canalul inguinal.

293
  A. testicularis (ramura aortei abdominale, destinată complexului
testiculo-epididimar); A.cremasterica (din epigastrica inferioară,
care irigă, tunicile cordonului spermatic), A.ductus deferentis (din
iliaca internă, care însoţeşte canalul deferent şi se anastomozează
cu ramurile arteriale amintite mai sus).
 Plexul pampiniform (Plexux pampiniformis), colector al sângelui
de pe tot teritoriul de distribuţie al arterelor menţionate. Formează,
în jurul canalului deferent un veritabil pachet de vene întortochiate,
ce se unesc în 2-3 trunchiuri mai mari la nivelul orificiului inguinal
superficial. Acestea, după ce străbat canalul inguinal, se contopesc
în venele testiculare tributare cavei inferioare şi venei renale stângi.
- La elementele înşirate mai sus se adaugă vasele limfatice şi
plexul vegetativ care însoţeşte canalul deferent, respectiv
artera acestuia.
- În contextul formaţiunilor heterogene ale cordonului spermatic
canalul deferent se situează posterior de artera testiculară şi de
plexul pampiniform, putându-se uşor identifica prin palpare,
datorită consistenţei sale dure.
 Elementele componente ale cordonului spermatie sunt integrate de
învelişurile sale protectoare (Tunicae funiculi spermatici et testis)
derivate din fascia exoabdominală, muşchiul oblic intern şi transvers al
abdomenului, fascia transversală, şi canalul peritoneo-vaginal din viaţa
intrauterină, descrise la conţinutul canalului inguinal (vezi la regiunea
inguinală).
 Tunica vaginală a testiculului (Tunica vaginalis testis) care
formează în jurul complexului testiculo-epididimar o pungă
seroasă închisă, rezultată prin obliterarea canalului peritoneo-
vaginal.
- Se compune dintr-o foiţă viscerală (Lamina visceralis) aşter-
nută larg pe suprafaţa acestor organe, reflectându-se în foiţa
parietală (Lamina parietalis) de-a lungul marginii postero-
inferioare a testiculului. În unghiul format de acesta cu corpul
epididimului se schiţează un fund de sac (Sinus epididymidis)
mai adânc decât în alte zone ale liniei de reflexie.
- Testiculul, epididimul şi partea incipientă a cordonului
spermatic sunt înglobate în scrot, de care se separă, prin fascia
spermatică externă (vezi la organele genitale externe).

7. PROSTATA (Prostata)
Prostata înconjoară colul vezicii urinare şi prima parte a uretrei,
situându-se îndărătul simfizei pubiene, înaintea rectului şi deasupra
diafragmei urogenitale. Are o greutate de 20 g, diametrul transversal cel mai
lat de 4 cm, antero-posterior de 2 cm şi vertical de 3 cm.

294
 Configuraţie externă. Se compară cu o castană comestibila, având o bază
largă (Basis prostatae) aplicată pe faţa inferioară a vezicii urinare şi o
parte inferioară subţiată (Apex prostatae) sprijinită pe diafragma
urogenitală. Se împarte în doi lobi laterali (Lobus dexter et sinister) uniţi
în faţă şi un lob mijlociu (Lobus medius or Isthmus prostatae) slab
dezvoltat, care leagă lobii laterali îndărătul uretrei. Între aceste părţi nu
se pot stabili limite clare.
 Faţa anterioară (Facies anterior) scurtă şi convexă, se află la 1,5 -
2,0 cm înapoia simfizei pubiene, fiind despărţită de aceasta printr-
un ţesut conjunctiv bogat în vene. Se fixează de osul pubis prin
ligamente şi muşchiul pubo-prostatic. Uretra străbate prostata în
apropierea acestei feţe.
 Faţa posterioară (Facies posterior) plată şi mai extinsă, bombează
uşor pe părţile laterale. Priveşte spre rect şi este accesibilă
explorării clinice prin tuşeul rectal. Aproape de bordura sa
superioară, schiţează o zonă deprimată prin care pătrund în prostată
canalele ejaculatoare. Mai jos de acest nivel se desenează un şanţ
median şters, marcând limita între lobul drept şi stâng, părţile mai
voluminoase ale prostatei.
 Feţele infero-laterale (Facies inferolateralis), acoperite de ţesutul
conjunctiv şi plexul venos peri-prostatic, sunt îmbrăţişate de partea
anterioară a muşchiului ridicător al anusului, care datorită relaţiei
sale strânse cu prostata a primit denumirea de M.levator prostatae.
 Prostata este străbătută de uretră şi canalele ejaculatoare. Prima
este aşezată oblic, în lungul joncţiunii treimii sale anterioare şi
mijlocii, ultimele abordează organul pe faţa posterioară, în
vecinătatea vezicii urinare. Între aceste formaţiuni se intercalează
lobul mijlociu, evidenţiabil numai pe faţa posterioară.
 Structura internă. La exterior este îmbrăcată de o capsulă (Capsula
prostatae) alcătuită din trei straturi (vascular, fibros şi muscular) din care
detaşează septuri mio-fibroase, formând stroma mio-elastică a prostatei
(Substantia myoelastica) caracteristică acestui organ. În ochiurile
formate de trabeculele mioelastice se încadrează elementele glandulare
(Substantia glandularis), proporţia lor variind de la o zonă la alta. Astfel,
în partea situată înaintea uretrei predomină stroma, faţă de elementul

295
 glandular aproape inexistent, îndărătul uretrei situaţia se schimbă, în
sensul că reţeaua trabeculară mioelastică apare mai relaxată.
 Glandele (Glandulae prostatae), în număr de 30-50, sunt de tip
tubulo-alveolar, cu lumenul larg festonat, căptuşit eu un epiteliu
cilindric simplu. În interiorul lor se evidenţiază sporadic
concreţiuni rotunde, rezultate prin condensarea produsului de sec-
reţie, denumite "simpexioni” (Concretio prostatica). Se împart în
glande scurte periuretrale (Glandulae prostaticae periuretarales) ce
se deschid independent în uretră, respectiv în glande mari
dispuseperiferic (Glandulae prostaticae externae) unite în două
ducturi comune, cu orificiile situate în vecinătatea coliculului
seminal. Secreţia alcalină a glandelor prostatice cu ocazia ejaculării
se adaugă lichidului seminal, reprezentând grosul acestuia,
imprimând mirosul caracteristic spermei.
 Vascularizaţia şi inervaţia
 Arterele prostatei sut ramuri ale arterelor ruşinoase interne,
vezicale inferioare şi rectale mijlocii.
 Venele sut colectate de plexul venos prostatic, situat la baza sa şi
pe feţele infero-laterale, recepţionând o parte din venele penisului,
drenând în vena iliacă internă. O menţiune separată merită
legăturile anastomotice cu plexurile venoase vertebrale, fapt ce
explică frecvenţa metastazelor cancerului da prostată, cu localizare
vertebrală şi în s.n.c.
 Limfaticele se dirijează spre nodulii limfatici iliaci interni şi
sacrali, mai puţin spre cei iliaci externi (numai de pe faţa
posterioară, a prostatei).
 Nervii provin din plexul hipogastric inferior.

8. GLANDA COWPER (Glandula bulbourethralis)

Sunt formaţiuni glandulare lobulate, gălbui, de mărimea unui bob de
mazăre, plasate simetric în grosimea foiţei inferioare a diafragmei
urogenitale, dorso-lateral de porţiunea membranoasă a uretrei. Canalul lor
excretor (Ductus glandulae bulbouretnralis) relativ lung, se deschide în
partea spongioasă, a uretrei, la circa 2,5 cm sub diafragma urogenitală.
Au o structură tubulo-acinoasă, cu lumenul tapetat de un epiteliu
cilindric simplu, fără. elemente caracteristice.

9. PENISUL (Penis)
Este organul masculin de copulaţie, situat înaintea arcadei pubiene,
care îşi schimbă dimensiunile şi consistenţa în raport cu starea sa
funcţională.
În repaus atârnă ca un organ cilindric moale, iar în erecţie se ridică spre
peretele abdominal, devenind un organ robust, prizmatic-triunghiular, cu
muchii rotunjite, de consistenţă dură.

296
 Configuraţie externă. I se distinge rădăcina (Radix penis) fixată de pubis
şi ischion, partea pendulantă sau corpul (Corpus penis) ce se îngustează,
în apropierea capătului distal (Collum glandis), dând naştere unei
formaţiuni îngroşate (Glans penis) cu perimetrul larg, rotunjit (Corona
glandis). Faţa care vine în continuarea planului regiunii pubiene se nu-
meşte Dorsum penis, iar cea pe care se afla uretra poartă denumirea de
Facies urethralis.
 Este învelit de pielea suplă, pigmentată şi mobilă care pe faţa
uretrală schiţează, o linie de culoare mai închisă (Raphe penis) ce
se continuă pe scrot şi perineu. La capătul liber pielea se continuă
cu un pliu de rezervă (Pre-putium) care în starea de relaxare
acoperă glandul, iar în erecţie se retrage spre şanţul "balano-
prepuţial" situat între colul glandului şi prepuţiul. Acesta din urmă
se reflectă, pe tegumentul fin, întins pe glandul penian, înconjurând
orificiul uretral extern şi formând sub acesta un repliu divergent
(Frenulum preputii) dirijat spre marginea inferioară a prepuţului.
Foiţa internă, a prepuţului, aplicată pe gland, conţine "glandele
Tyson” (Glandulae preputiales) al căror produc sebaceu se
amestecă, cu detritusuri celulare, formând substanţa albicioasă cu
miros caracteristic, denumită smegma.
 Structura internă. Sub piele se aştern cele două fascii ale penisului
(Fascia penis superficialis et profunda). Prima vine în continuarea tunicii
dartos (vezi la scrot), cuprinde fascicule dispersate de muşchi netezi şi se
desparte de următoarea printr-un spaţiu interfascial, care face posibilă
alunecarea tegumentului penian în erecţie. Fascia profundă ("fascia
Buck”) alcătuieşte un veştmânt tubular în jurul corpilor cavernoşi,
prelungindu-se înapoi spre foiţa inferioară a perineului.
 Cele 3/4 anterioare ale corpului penian sunt formate din corpii
cavernoşi (Corpus cavernosum penis) sudaţi între ei, având un
capăt anterior, rotunjit, pe care se coafează glandul. Posterior,
cilindrul penian unic se desparte în doi pedunculi ascuţiţi (Crus
penis), fixaţi prin condensări fibroase de ramurile osului pubis şi
ischion. Corpii cavernoşi sunt consolidaţi de o anvelopă fibroasă,
rezistentă (Tunica albuginea corporum cavernosorum) construită
din fibre longitudinale superficiale şi circulare profunde. Acestea
din urmă, emit în planul sagital o serie de prelungiri fibroase,

297
 aranjate ca dinţii unui pieptene (Septum penis), despărţind
incomplet corpii cavernoşi. Inserţia acestui sept pectiniform pe faţa
dorsală a corpilor cavernoşi sudaţi este marcată de un şanţ şters, iar
pe faţa uretrală de un jgheab adânc în care se plasează, corpul
spongios (vezi mai jos). Sub albuginea se aşterne o reţea fină de
capilare sanguine, ce se ramifică şi în trabeculele intercavernoase,
reprezentând sistemul vascular nutritiv al penisului în stare de
repaus.
- De pe faţa interna a albugineei şi din septul penian se desprind
numeroase benzi fibro-musculare (Trabeculae corporum
cavernosorum) întretăiate în toate direcţiile, dând aspectul
labirintiform, compartimentat, al corpilor cavernoşi (Cavernae
corporum cavernosorum), format din spaţii căptuşite de
endoteliu. Trabeculele sunt mai groase la periferia decât în
centrul penisului.
 Corpul spongios (Corpus spongiosum penis) înglobează cea mai
mare parte a uretrei masculine. Începe cu un segment conic, dilatat
(Bulbus penis), aderent foiţei inferioare a fasciei diafragmei
urogenitale, se continuă cu o porţiune cilindrică uniformă, culcată
în jgheabul subcavernos, dând naştere apoi glandului, aplicat pe
capătul rotunjit al corpilor cavernoşi ca pălăria unei ciuperci.
Această formaţiune depăşeşte în sens transversal diametrul
corpului penian, formând "coroana glandului" şl colul acestuia
(amintite mai sus), care marchează zona de unire cu corpii
cavernoşi.
- Corpul spongios dispune la fel de o albuginee fibroasa.
(Tunica albuginea corporis spongiosi), mult mai subţire ca cea
care îmbracă, corpii cavernoşi. Din ea se detaşează trabecule
suple şi aproape uniforme (Trabeculae corporis spongiosi)
conţinând şi elemente musculare netede, din întretăierea cărora
ia fiinţa o reţea de spaţii fine şi egale (Cavernae corporis
spongiosi). Cavernele bulbului penian sunt comparabile cu ale
corpilor cavernoşi. Porţiunea cilindrică este construită, din
caverne alungite, dublate de fibre elastice, care în erecţie fac
posibilă creşterea în lungime a penisului. În glandul penian
albugineea practic este inexistentă. Cavernele se identifică ca
vene dilatate şi întortochiate, despărţite numai prin ţesut
conjunctiv, uşor comprimabile în erecţie.
- Structura cavernoasă, caracteristică penisului, materializează
substratul morfologic al erecţiei, act reflex cu răspuns vascular
prin care se acumulează şi se reţine sângele în corpii erectili .
- Pedunculii şi bulbul penian dau împreuna rădăcina penisului
(Radix penis) fixată prin ligamentele suspensor şi fundiform,
dependente de fascia exoabdominală (vezi la formaţiunile
conjunctive ale peretelui abdominal), la care se adaugă
condensările fibroase de legătură cu osul pubis şl ischion,

298
 fascia urogenitală, şi muşchii perineului (transversal profund,
ischiocavernos şi bulbospongios).
 Vascularizaţia şi inervaţia.
 Arterele provin din ruşinoasa internă, din care se ramifică "artera
cavernoasă" sau profundă a penisului (A.profunda penis) care -
străbătând simetric axul lung al corpilor cavernoşi- emană în
trabecule capilare fine, ce se deschid separat în caverne.
 Colateralele mai importante au un curs întortochiat (Aa.helicinae)
constituind sursa primară de alimentare a cavernelor. Capătul lor
proeminent în lumenul cavernelor, înconjurat de elemente
epiteloide şi musculare, în starea de relaxare a penisului este
aproape complet obturat. Pe parcurs prezintă, îngroşări ale intimei,
care contribuie la micşorarea lumenului arterial, reducând debitul
sanguin al penisului în repaus.
 Un alt vas (A.dorsalis penis) de aceeaşi provenienţă, plasat pe faţa
dorsală a penisului, trimite ramuri care străbat albuginea
suplimentând aportul de sânge la caverne.
 Venele drenează sângele corpilor cavernoşi (Vv.cavernoase). Se
adună în două trunchiuri axiale (Vv. profundae penis) din care se
desprind colaterale ce trec oblic prin albuginea penisului.
adunându-se într-o reţea pericavernoasă drenată de V.dorsalis penis
profunda, tributară, plexului venos prostatic. Pe traiectul lor se
remarcă valvule. Unele sunt mai dilatate la originea din caverne,
decât pe segmentul propriu-zis de drenaj (venele în pâlnie), ceea ce
constituie un obstacol natural al fluxului venos cavernofugal. Din
cele de mai sus rezultă că penisul dispune de o circulaţie capilara
(nutritivă/ foarte redusă, şi de o circulaţie funcţională cu largi
posibilităţi de adaptare.
 Limfaticele din glandul penian se drenează în nodulii inguinali
profunzi şi iliaci externi, iar din restul organului în nodulii
inguinali superficiali.
 Nervii derivă din nervul ruşinos intern şi din plexul hipogastric
inferior. Pe teritoriul glandului filamentele nervoase cutanate sunt
conectate cu numeroşi corpusculi Vater-Pacini şi de tip Krause.
10. SCROTUL (Scrotum)
 Este o pungă cutanată care vine în continuarea tegumentului penian şi
perineal, înglobând testiculul, epididimul şi partea incipientă a
cordonului spermatic, împreună, cu învelişurile sale.
 Pielea pigmentată conţine pilozităţi rare şi glande sebacee care
secretă un produs cu miros caracteristic. În linia mediană schiţează
o creastă mediană (Raphe scroti) ce se prelungeşte spre interior cu
un sept conjunctiv sagital (Septum scroti) împărţind cavitatea
scrotală, în două jumătăţi simetrice, care includ organele
menţionate mai sus.
 Sub piele se aşterne o pătura, de ţesut conjunctiv conţinând foarte

299
 puţină grăsime, împânzită de fascicule musculare netede (Tunica
dartos) dublate de lamele elastice, ce se comportă, ca tendoane
conectate de tegument şi de adventicea vaselor bogat reprezentate
în acest strat. Această pătura, musculo-elastică îşi asumă rolul unui
aparat termo-reglator, capabil să mărească (prin relaxare/ suprafaţa
tegumentară a scrotului la căldura şi s-o reducă prin contracţie
(plisare) atunci când temperatura mediului extern scade. Astfel,
temperatura testiculului se menţine constanta (normal cu 2,5 - 4°
mai mică decât în cavitatea peritoneală), factor esenţial în procesul
de spermiogeneză, la om.
 Vascularizaţia scrotului este asigurată de arterele ruşinoase externe
şi interne, prin ramurile scrotale anterioare şi posterioare.
Circulaţia de întoarcere se realizează spre vena femorală, sau
safenă internă (venele scrotale anterioare) şi spre vena ruşinoasă
internă (venele scrotale posterioare).
 Limfaticele au aceeaşi destinaţie ca cele ale penisului.
 Nervii sunt ramuri ale nervilor ilioinguinal sau genito-femoral
(nervii scrotali anteriori) şi ruşinos intern (nervii scrotali
posteriori).

IV. ORGANELE GENITALE FEMININE

(ORGANA GENITALIA FEMININA)
1. OVARUL (Ovarium)
Gonada feminină, de culoare cenuşie-roşiatică, având mărimea unei
prune, cîntareşte 3,5 g şi este aşezată în unghiul de bifurcaţie al arterei iliace
comune. Suprafaţa sa, netedă la fetiţe, devine plisată la femeia matură.
 Structura externă. Suprafaţa externă netedă înainte de pubertate devine
plisată şi uşor accidentată la femeia matură. Dispune de extremităţi, feţe
şi margini. Are o poziţie cu axul lung orientat vertical în poziţia
ortostatică a femeii.
 Extremitatea externă (Extremitas tubaria/tubalis) este ataşată de o
fimbrie lungă a trompei uterine (franjur ovarian) şi este suspendată
de un ligament peritoneal (Lig. suspensorium ovarii) de peretele
lateral al abdomenului, în care se află vasele şi nervii.
 Extremitatea internă (Extremitas uterina) priveşte în jos şi medial
spre uter, la unghiul lateral al acestuia fiind fixat de un cordon
fibros aflat între foiţele ligamentului lat al uterului.
 Faţa laterală a ovarului (Facies lateralis) vine în contact cu
depresiunea peritoneală situată în unghiul de bifurcaţie al arterei
iliace comune “foseta ovariană”.
 Faţa medială (Facies medialis) acoperită aproape în întregime de
franjurii trompei uterine priveşte spre uter.

300
 Structura internă. Suprafaţa externă a ovarului până la locul de inserţie al
mezovarului este acoperită de peritoneu. Linia de aderenţă a
mezovarului se marchează prin linia ce trece prin marginea mezovariană
(Margo limitans peritonei sau “linia Farre-Waldeyer”).
 Ovarul este îmbrăcat de o tunică fibroasă subţire, albicioasă
(Tunica albuginee) sub care se află stroma ovarului (Stroma
ovarii), divizată într-o parte periferică (Cortex ovarii) care
adăposteşte foliculii ovarieni în diferitele stadii de dezvoltare şi o
parte centrală (Medulla ovarii) lipsită de foliculi care conţine
vasele şi nervii ovarieni.
 Vascularizaţia şi inervaţia.
 Artera ovariană (A.ovarica), plasată în grosimea ligamentului
suspensor al ovarului, anastomozează cu ramura ovariană (
R.ovaricus) a arterei uterine, formând împreună "arcada ovariană"
cuprinsa de foitele mezovarului. Din aceasta se desprind ramuri
subţiri care străbat hilul şi împânzesc stratul intern (vascular) al
tecii fiecărui folicul. Reţeaua perifoliculară se restructurează
mereu, în raport cu ciclul menstrual.
 Venele se adună în plexul ovarian, corespondentul plexului
pampiniform la bărbat, fiind drenate prin venele ovariene în cava
inferioară.
 Limfaticele conduc la nodulii limfatici lumbali. Nervii vegetativi
micşti se concentrează într-un grup superior, derivat din plexul
mezenteric superior şi renal, şi un grup inferior, din plexul rectal,
urmărind traiectul arterelor. Pătrund prin hil, emanând ramuri fine
la foliculii ovarieni şi la stratul celular de acoperire al ovarului. În
substanţa medulară se remarcă, grupuri compacte de celule
ganglionare simpatice.

2. TROMPA UTERINĂ (Tuba uterina)

Este un conduct întortochiat, lung de 10-15 cm, care recepţionează
ovulul expulzat de ovar, dirijându-l spre cavitatea uterului.
 Configuraţie externă. Se compune din trei părţi principale: pavilionul,
ampula şi istmul.
 Pavilionul sau "infundibulul" (Infundibulum tubae uterinae)
corespunde părţii laterale a trompei uterine, în forma de pâlnie,
având în centrul sau un mic orificiu (Ostium abdominale tubae
uterinae), de la care pornesc în sens radiar ciucuri (Fimbriae tubae)
încurbate spre faţa medială a ovarului. Un asemenea "franj" mai
lung (Fimbria ovarica) se ataşează direct de ovar.
 Următorul segment mai dilatat, de 5-10 mm, care arcuieşte
deasupra ovarului (Ampulla tubae uterinae), măsoară aproape 2/3
din lungimea trompei, iar al treilea -foarte scurt şi îngust, 2-3 mm
reprezintă istmul (Isthmus tubae uterinae). Acesta din urmă este
încorporat în grosimea peretelui uterin (Pars uterina), deschizându-

301
 se cu un orificiu minuscul (Ostium uterinum tubae) în unghiul
superior al uterului.
 Structura trompei.
 Mucoasa (Tunica mucosa) schiţează numeroase pliuri longitudinale
(Plicae tubariae) mai bogate şi înalte în porţiunea ampulară, ce se
arborizează abundent, reliefând pe o secţiune transversală un
labirint de fante întortochiate care umple lumenul conductului,
aspect caracteristic trompei uterine. Epiteliul cubic sau cilindric
simplu, format de celule ciliate şi aciliate, secretă o peliculă de
lichid cu flux continuu spre uter, întreţinut de ciliile care bat în
această direcţie. Epiteliul se continuă şi pe faţa ovariană a
franjurilor tubari; la limita feţei acoperită de seroasă trece în
mezoteliul peritoneal.
 Urmează un strat de ţesut conjunctiv bogat vascularizat (Lamina
propria mucosae).
 Musculoasa (Tunica muscularis) cu arhitectonică specifică.
Aceasta se compune din fascicule musculare netede, dispuse
reticulat, alcătuind un angrenaj unic de spire relaxate, legate pe de
o parte de pereţii vaselor, iar pe de alta parte de ţesutul conjunctiv
situat în ligamentul lat al uterului. Împărţirea musculaturii trompei
într-un strat circular-intern şi longitudinal-extern, care figurează şi
azi în tratatele de histologie, redă aspectul static al organului
surprins într-un anumit stadiu funcţional.
 La exterior se aşterne stratul subseros (Tela subserosa) şi pătura
seroasă (Tunica serosa). Ultima identică cu peritoneul dă naştere
unui mezou (Mesosalpinx), de care se ataşează posterior
mezovarul, continuându-se cu porţiunea ligamentului lat conectată
direct de uter.
 Lângă fimbriile trompei şi în ligamentul larg al uterului se
întâlnesc adesea una sau mai multe formaţiuni veziculoase, aşa-
numitele "hidatide pediculate Morgagni" (Appendices
vesiculosae), vestigii ale tubilor mezonefrotici.
 Vascularizaţia şi inervaţia.
 Arterele. Cea mai importantă sursă arteriala este ramura tubară a
arterei uterine (R.tubarius). Aceasta flanchează trompa şi emite pe
parcurs o serie de colaterale până la nivelul fimbriilor, unde se
anastomozează cu artera ovariană.
 Venele se drenează în plexul venos uterin.
 Limfaticele în parte conduc la nodulii limfatici lumbali, în parte se
ataşează căilor limfatice uterine.
 Nervii îşi trag originea din plexul hipogastric inferior şi din
parasimpaticul sacral.

302
 3. UTERUL (Uterus)
Este un organ nepereche, în forma de pară turtită în sens antero-
posterior, cu pereţii foarte groşi, situat în centrul bazinului, între vezica
urinară şi rect.
La nulipare, măsoară în medie 8 cm lungime, 5 cm lăţime în porţiunea
superioară cea mai dilatată, şi aproape 3 cm grosime. La multipare, aceste
dimensiuni sunt mai mari şi cresc enorm în timpul sarcinii.
 Configuraţie externă. Structural şi funcţional uterul se divide în două
părţi mari: corpul şi colul, legate printr-o porţiune strâmtorată,
evidenţiabilă numai dinspre cavitatea uterină.
 Corpul (Corpus uteri), cuprinzând 2/3 superioare ale uterului,
începe cu o extremitate liberă, lată şi rotunjită (Fundus uteri) în
care se împlântă bilateral trompele. Corpul este limitat de o faţă
anterioară, uşor concavă (Facies vesicalis ) orientată spre vezica
urinară şi acoperită de peritoneu numai până la nivelul colului.
Faţa posterioară, convexă (Facies intestinalis), priveste spre rect şi
ansele intestinale, fiind îmbrăcată de peritoneu pe toată întinderea
sa. Cele doua feţe se întâlnesc în marginile uterului (Margo uteri
dexter et sinister) de care se ataşează simetric trompa, ligamentul
rotund şi utero-ovarian, iar mai jos de această zonă puternic fixată
ligamentul larg al uterului.
 Colul (Cervix uteri), lung de circa 2 cm vine în continuarea
corpului, pătrunzând cu capătul său inferior în vagin. Inserţia
vaginului pe uter împarte cervixul într-un segment supra- şi
intravaginal.
- Segmentul supravaginal (Portio supravaginalis cervicis) în faţă
se află sub linia de reflexie a peritoneului, îngropat într-un
ţesut fibros care conţine intersecţia arterei uterine cu ureterul,
situată la 2 cm lateral de marginea uterului. Dorsal este
complet acoperit de peritoneu, ce se reflectă aici pe rect
formând "fundul de sac Douglas".
- Segmentul intravaginal, rotunjit (Portio vaginalis cervicis),
proemină liber în domul vaginal, prezentând la nulipare o

303
 depresiune cu o mica deschizătură la mijloc (Ostium uteri).
După prima naştere aceasta se transformă într-o fantă ovalară,
mărginită de două buze (Labium anterius et posterius).

 Cavitatea uterului (Cavum uteri) apare ca un spaţiu îngust,

triunghiular, cu două prelungiri infundibuliforme spre orificiile de
deschidere ale trompelor. În jos se prelungeşte cu canalul fusiform
al colului (Canalis cervicis uteri) ce se deschide în vagin prin ostiul
uterin descris mai sus.
 Pe suprafaţa internă a acestui canal se desenează pliuri radiate
dispuse ca frunzele penate ale unui palmier (Plicae palmatae). Între
corpul şi colul uterin se intercalează un segment strâmtorat, de
circa l cm lungime (Isthmus uteri), care -deşi macroscopic pare să
aparţină colului- microscopic este tapetat de aceeaşi mucoasă ca şi
corpul uterin. În luna a 3-a a sarcinii, istmul se contopeşte cu
cavitatea corpului, fiind considerat de obstetriceni ca "segmentul
inferior" al uterului. Lungimea întregii cavităţi a uterului, de la
fund până la ostiul uterin, măsurabilă pe viu prin introducerea unei
sonde gradate prin vagin în uter, este de 6-7 cm.
 Structura uterului. Peretele uterului se compune dintr-o mucoasă şi o
musculoasă foarte groasă, acoperită de peritoneu.
 Mucoasa uterină (Tunica mucosa sau Endometrium), netedă în
cavitatea corpului şi plicaturată în canalul colului, este căptuşită cu
un epiteliu cilindric simplu, format din celule ciliate şi aciliate.
Conţine glande tubuloase (Glandulae uterinae) cu aspect variabil în
raport cu fazele ciclului menstrual. Ele se întind în profunzime
până la miometru, pătrunzând pe alocuri chiar între fasciculele
acestuia. Pe teritoriul cervixului, glandele, mai largi şi mai rare, se
ramifică bogat (Glandulae cervicales uteri), secretând o substanţă
gelatinoasă care astupă ca un dop canalul colului (dopul mucos
Kristeller). Acesta se consideră ca o barieră de protecţie faţă de
germenii patogeni ai mucoasei vaginale. Corespunzător ostiului
uterin epiteliul cilindric al canalului cervical trece brusc în epiteliul
pavimentos stratificat care înveleşte faţa vaginală a colului. Limita
de tranziţie între cele două epitelii nu se poate stabili precis.
- Sub epiteliu se aşterne o pătură de ţesut conjunctiv cu caracter
embrionar, bogat vascularizată (Stroma endometrii), străbătută
de glandele uterine. Aspectul său se modifică mai ales în faza

304
 de secreţie a ciclului menstrual, celulele conjunctive
hiperplaziate şi rotunjite (Cellulae deciduales) înmagazinând
mari cantităţi de glicogen şi substanţe lipidice.
- Mucoasa uterină prezintă deosebiri structurale în raport cu cele
patru faze ale ciclului menstrual, dirijate de hormonii secretaţi
de foliculul Graaf şi corpul galben, ce se încheie cu scurgerea
fiziologică de sânge pe cale vaginală, provenind din uter.
Apariţia sângelui marchează sfîrşitul unui ciclu menstrual,
constând din eliminarea stratului funcţional al endometrului
(Stratum funcţionale endometrii) urmată de refacerea sa din
stratul bazal rămas (Stratum basale endometrii). Face excepţie
mucoasa canalului cervical şi a trompei uterine, care în timpul
unui ciclu menstrual prezintă modificări minore.
 Musculoasă (Tunica muscularis sau Myometrium) constă dintr-un
sinciţiu format din fascicule musculare netede, ţesut conjunctiv şi
vase. Privită în ansamblu, realizează o împletitură, cu ochiuri
regulate ("arhitectonica în plasă") în contextul căreia se disting mai
multe straturi după dispoziţia şi densitatea vaselor (submucos,
vascular, supravascular şi subseros). În zona corespunzătoare
corpului uterin reţeaua musculară se compune din două sisteme de
fascicule spiralate, întretăiate oblic, care vin în continuarea
formaţiunilor similare ale trompei, iar pe teritoriul cervixului se
înfăşoară în chip de bobină (Goerttler). În acest sistem se dizolvă
fibrele musculare care provin din ligamentele de fixare ale uterului.
Cele două garnituri de fibre spiralate pot aluneca reciproc, mărind
sau micşorând cavitatea uterului, fără contracţie activă. Prin
urmare, în starea de repaus musculatura uterului este inactiva,
contracţii minore evidenţiindu-se numai în timpul menstruaţiei.
Unele aspecte, privind dinamică miometrului în diferite stări
fiziologice, vor fi descrise într-un capitol separat.
 Pătura externă a peretelui uterin (Tunica serosa sau Perimetrium)
este identică cu peritoneul care acoperă parţial, până la limita
dintre corp şi col, faţa anterioară şi în întregime faţa posterioară a
uterului, prelungindu-se lateral cu ligamentul larg. Aderă lax de
miometru printr-un ţesut lax, bogat în vene (Tela subserosa), ce se
contopeşte cu conjunctivul abundent care înconjoară uterul
(Parametrium).
 Mijloacele de fixare. Menţin în poziţie relativ stabilă mediană uterul în
concavitatea pelviană, permiţând totodată modificări de mărime şi
situaţie în timpul sarcinii şi de revenire după naştere la poziţia normală
iniţială. Insuficienţa sistemului de fixare rezultă din modificările de
poziţie ale uterului (l ateropoziţie, lateroflexie, sau prolaps). Colul şi
istmul uterin sunt fixate mai puternic. Poziţia de anterflexie şi anteversie
a uterului este descrisă în capitolul de topografie (loja genitală feminină).

305
  Lig.latum uteri, ligamentul larg al uterului dedublare peritoneală
între marginile laterale ale uterului şi peretele bazinului, este tratat
detaliat în capitolul de topografie a regiunii genitale feminine.
 Lig.teres uteri, ligamentul rotund al uterului lug de aproximativ 15
cm, pleacă din partea supero-laterală a corpului uterin, străbate
ligamentul larg al uterului, flectând înainte, terce prin canalul
inghinal şi se răsfrânge în ţesutul celulo-adipos al labiilor mari.
Menţine poziţia uterului în anteversie.
 În ligamentul larg are raporturi cu artera uterină şi ureter, iar la
nivelul orificiului inghinal intern ocoleşte originea arterei
epigastrice inferioare.
 Parametriul este ţesutul conjunctiv aflat în jurul istmului şi colului
uterin, având în constituţia sa ligamentul vezico-uterin şi sacro-
uterin, părţi ale retinaculului sacro-recto-pubian (Lig.vesico-
uterinum, sacrouterinum).
 Lig.cardinale, fibre conjunctuve radiate transversal între colul
uterului şi peretele lateral al bazinului.
 Vascularizaţia şi inervaţia.
 Arterele se desprind din artera uterină (A.uterina) care abordând
uterul la nivelul cervixului urmăreşte un curs ascendent, şerpuit,
de-a lungul marginilor laterale, dând pe traiect o serie de colaterale.
La înălţimea fundului uterin anastomozează, larg cu cea de partea
opusă, trimiţând o ramură la trompă şi alta la ovar. Ultima participă
la realizarea "arcadei ovariene".
 Venele (Vv.uterinae), lipsite de valvulele drenează în plexurile
venoase, uterin şi vaginal, îngropate în parametru, iar de aici în
vena iliacă internă. În jurul uterului gravid formează un adevărat
"burete sanguin". Zona mijlocie a uterului conţine puţine vase
sanguine, fapt pentru care inciziile efectuate aici în operaţia
cezariană sunt însoţite de hemoragii minime.
 Limfaticele de pe teritoriul fundului şi corpului uterin în marea lor
majoritate conduc la nodulii limfatici lumbo-aortici. O mică parte

306
 se dirijează de-a lungul ligamentului rotund al uterului spre nodulii
limfatici inguinali. Cele care se adună din partea inferioară (colul
uterin) se îndreaptă spre nodulii iliaci comuni şi interni.
 Nervii vin din ganglionul mezenteric inferior, construind plexul
uterovaginal (Plexus uterovaginalis), situat lateral de colul uterint
în care se include "ganglionul cervical uterin" al lui Frankenhauser.
În acest plex simpatic pătrund şi fibre parasimpatice detaşate din
nervii spinali S3-4. Simpaticul stimulează iar parasimpatici inhibă
travaliul uterin în timpul naşterii.

4. VAGINUL (Vagina; kolpos)

Organul copulaţiei la femeie are aspectul unui canal
musculomembranos, intercalat între vezica urinară şi rect. Socotind de la
colul uterin, până la deschiderea în vulvă, măsoară circa 7 cm anterior şi 9
cm posterior.
 Configuraţie internă. Cei doi pereţi ai vaginului (Paries anterior et
posterior) sunt aplicaţi unul pe altul, delimitând în condiţii obişnuite un
spaţiu capilar de forma literei "H". Partea superioară, mai largă, inserată,
circular pe segmentul vaginal al colului uterin, formează împreună cu
acesta din urmă "bolta vaginului" (Fornix vaginae). Segmentul posterior
al acestui tavan arcuit, mai adânc decât cel anterior, primeşte sperma
ejaculată în actul sexual, de unde şi denumirea de "Receptaculum
seminis". În jos lumenul vaginului se strâmtorează, mai ales la nivelul
deschiderii vulvare, datorită constricţiei tonice a muşchilor ridicător al
anusului şi transvers profund al perineului care înconjoară această
porţiune a vaginului. Pe suprafaţa internă a vaginului se evidenţiază cute
transversale (Rugae vaginales) aranjate sub formă a două coloane
mediane încreţite (Columna rugarum anterior et posterior), dintre care
cea anterioară se termină cu un mic tubercul orientat spre orificiul extern
al uretrei (Carina urethralis vaginae).
 Structura vaginului.
 Mucoasa (Tunica mucosa) este căptuşită cu un epiteliu stratificat
necheratinizat, care îşi schimbă aspectul în funcţie de vârsta şi
influenţele hormonale. Cu toate că nu posedă glande, în vagin se
găseşte permanent un conţinut seromucos format de secreţia
glandelor cervixului şi celule vaginale descuamate. Mucoasa este
legată de stratul următor printr-un ţesut conjunctiv foarte lax
(Lamina propria mucosae), bogat în plexuri venoase, formând în
partea inferioară a peretelui posterior o pernă turgescentă erectilă.
 Musculoasa (Tunica muscularis) este construită de fascicule de
muşchi netezi, fortificate de un ţesut conjunctiv mixt, abundent.
Fibrele colagene ansamblează o reţea cu diagonale orientate
transversal, spre deosebire de fibrele elastice care interpătrund
toată grosimea peretelui vaginal, concentrându-se într-o lamă
subepitelială şi alta întinsă deasupra păturii musculare propriu-zise.

307
 Fasciculele musculare, în proporţie relativ mică, sunt conectate de
lamele elastice amintite mai sus, alcătuind un sistem elastic-
muscular, extensibil şi contractil.
- Musculatura este formată dintr-un strat longitudinal extern
(Stratum longitudinale) care vine în continuarea fibrelor
superficiale ale miometrului. Prezenţa unui strat circular-intern
este discutabilă. Mai degrabă poate fi vorba de fascicule
circulare (Fasciculi circulares) desfăşurate în spire relaxate,
intrând în compoziţia unui sistem funcţional unitar.
- Ţesutul conjunctiv din jurul vaginului (Paracolpium) se
concentrează anterior într-un sept care uneşte intim vaginul cu
vezica urinară şi uretra (Septum vesico-urethro-vaginale) ceea
ce explică coborârea vezicii urinare (cistocelul vaginal)
împreună cu uterul şi vaginul, spre orificiul vulvar ca urmare a
relaxării mijloacelor de susţinere şi de suspensie ale acestor
organe (prolapsul genital). Peretele despărţitor dintre vagin şi
rect (Septum rectovaginale) are o structură mai laxă,
permiţând alunecarea lor reciprocă.
 Vascularizaţia şi inervaţia.
 Arterele îşi trag originea din artera uterină, care la înălţimea colului
uterin emite artera vaginală (A.vaginalis) cu traiect descendent, ce
se anastomozează cu ramurile arterelor vezicale inferioare şi
rectale mijlocii. Venele au acelaşi curs şi destinaţie ca ale uterului.
 Limfaticele din porţiunea superioară a vaginului se drenează în
nodulii limfatici iliaci comuni şi interni, iar din porţiunea sa
inferioară în nodulii inguinali. Unele căi limfatice din peretele
posterior al vaginului ocolesc rectul şi se îndreaptă spre nodulii
sacrali.
 Nervii în mare parte sunt identici cu ai uterului; unele ramuri
provin însă şi din nervul ruşinos intern.

5. VULVA (Pudendum femininum)

Organul genital extern al femeii se compune din două pliuri cutanate
rotunjite, denumite "buzele mari" (Labium majus pudendi) care pleacă de la
o eminenţa triunghiulară cu vârful în jos (Mons pubis), situată antero-
superior de simfiza pubiană. Punctul de unire al acestor formaţiuni este
marcat anterior şi posterior de câte o comisură (Commissura labiorum
anterior et posterior) între care se intercalează spaţiul interlabial (Rima
pudendi), închis ca o fisură la nuliparele tinere, mai deschis la femeile în
vârstă şi la cele care au născut. Elementele de mai sus încadrează o regiune
păroasă, cu limita superioară linear-transversală. Structural buzele mari
corespund unor perne de ţesut adipos, intersectat de septuri conjunctive şi
fascicule de fibre musculare netede, asemănătoare celor din tunica dartos a
scrotului, acoperite de epidermul pigmentat care conţine glande sudoripare şi
sebacee.

308
 Pe suprafaţa interna a labiilor mari se evidenţiază două cute divergente,
buzele mici (Labium minus pudendi), de circa 4 cm lungime, unite
înapoi cu un pliu denumit de clinicieni "furşetă" (Frenulum labiorum
pudendi) ce se rupe cu ocazia primei naşteri. Aceste formaţiuni sunt
alcătuite din ţesut conjunctiv dens, bogat în fibre elastice, îmbracat de un
epiderm subţire, pigmentat, fără pilozităţi şi glande sudoripare, dar care
conţine glande sebacee deosebit de dezvoltate.
 Buzele mici delimitează vestibulul vaginal (Vestibulum vaginae) care
prezintă o depresiune cuprinsă de comisura posterioară şi pragul
vaginului (Fossa vestibuli vaginae).
- În vestibul se deschid o serie de glande mucoase, tubulare,
mici (Glandulae vestibulares minores) al căror produs
umectează vulva.
- Glanda cea mai voluminoasa a vestibulului este "glanda
Bartholin" (Glandula vestibularis major) de mărimea unui bob
de fasole, situată simetric la baza labiilor mici, pe muşchiul
transvers profund al perineului. Canalele lor de excreţie se
deschid pe treimea posterioară a buzelor mici. Structural
corespund glandei Cowper la bărbat. În criza de excitare
sexuală produsul lor se varsă în vestibul, umezind vulva. La
baza labiilor mici, de o parte si de alta a vestibulului, se află
un ţesut erectil (Bulbus vestibuli), omolog bulbului penian la
bărbat. Deasupra orificiului uretral extern cei doi bulbi
vestibulari, subţiati, se unesc în glandul clitorisului. Inferior se
îngroaşă şi arcuiesc în jurul vestibulului. Au o structura
asemănătoare corpului spongios al penisului, constituind
împrejurul ostiului vaginal două perne moi, erectile.
 Deasupra buzelor mici se situează clitorisul (Clitoris), omologul
penisului, fixat de marginea inferioară a simfizei pubiene prin ligamentul
suspensor al clitorisului, dependent de fascia exoabdominală.
- Rădăcinile acestuia (Crus clitoridis), ataşate de ramurile osului
pubis şi ischion, se contopesc într-un corp unic înaintea
simfizei pubiene (Corpus clitoridis). Capătul anterior al
acestuia din urmă este înconjurat de un pliu cutanat
(Preputium clitoridis) rezultat din două repliuri care pleacă de
la buzele mici (Frenulum clitoridis), unindu-se dedesubtul
clitorisului şi lăsând liber glandul acestuia (Glans clitoridis).
Prin analogie cu penisul, clitorisul este construit din doi corpi
cavernoşi (Corpus cavernosum clitoridis), despărţiti incomplet
printr-un sept pectiniform (Septum corporum cavernosorum)
şi îmbrăcaţi la exterior de o fascie (Fascia clitoridis). În timpul
actului sexual excitarea numeroaselor terminaţii nervoase şi
corpusculilor genitali situaţi în mucoasa clitorisului,
declanşează turgescenţa buzelor mici şi erecţia clitorisului,
atingând gradul maxim în orgasm.

309
  Sub clitoris se observă orificiul uretral extern (Ostium urethrae
externum) lângă care se deschid "canalele Skene" (Ductus
paraurethrales) omoloage cu canalele de excreţie ale prostatei.
 Mai jos de acest nivel, între părţile inferioare, convergente ale
buzelor mici, se deschide ostiul vaginului (Ostium vaginae) blocat
parţial de o membrana subţire (Hymen) a cărei stare de integritate
este semnul virginităţii. De obicei, membrana himenală are formă
semilunară sau circulară, lăsând liber un orificiu de dimensiunile
pulpei degetului mic. Cu ocazia primului contact sexual se rupe,
deflorare iar după naşteri repetate rămăşiţele himenului schiţează
mici proeminenţe în jurul ostiului vaginal (Carunculae hymenales).

 Vascularizaţia şi inervaţia.
 Arterele vulvei în mare parte se desprind din artera ruşinoasă
internă, ramurile labiale posterioare, artera bulbului vestibular,
artera profundă şi dorsală a clitorisului. Buzele mari mai primesc
sânge din arterele ruşinoase externe, ramurile labiale anterioare cu
originea din artera femurală.
 Venele clitorisului şi ale bulbului vestibular, omonime cu arterele,
drenează în plexurile venoase uterin şi vaginal. Din labiile mari
sângele este dirijat spre vena ruşinoasă internă şi femurală.
 Limfaticele duc la nodulii limfatici inguinali superficiali şi iliaci
externi.
 Nervii senzitivi se detaşează din nervul ilioinguinal, nervii labiali
anteriori, şi din nervul ruşinos intern, nervii labiali posteriori,
nervul dorsal al clitorisului, iar fibrele vegetative provin din plexul
uterovaginal, nervii cavernoşi ai clitorisului.

310
 B. TOPOGRAFIA CAVITĂŢII PELVIENE
Formaţiunile fibroconjunctive descrise la capitolul anterior
compartimentează cavitatea pelviană în loji, care cuprind organele
heterogene ale bazinului.
Perineul, ca şi constituent al planşeului pelvian, din punct de vedere
topografic se descrie tot în acest capitol. În raport cu cele două sexe vom
urmări următoarea schemă de prezentare:

I. TOPOGRAFIA BAZINULUI LA BĂRBAT

1.Loja rectală
2.Loja vezico-genitală

II. TOPOGRAFIA BAZINULUI LA FEMEIE

1.Loja rectală
2.Loja vezicală
3.Loja genitală

III. PERINEUL (REGIUNEA PERINEALĂ)

Perineul posterior
Perineul anterior la bărbat
Perineul anterior la femeie

I. TOPOGRAFIA BAZINULUI LA BĂRBAT

După cum rezultă din împărţirea anterioară, la bărbat organele
pelviene sunt incluse în două loji situate în spaţiul pelvisubperitoneal; loja
rectală situată posterior şi loja vezico-genitală situată anterior, cuprinzând
glandele genitale anexe şi căile spermatice intrapelviene, grupate în jurul
vezicii urinare. Organele pelviene respectă această compartimentare,
exceptând ureterul pelvian care traversează ambele loji.

1. LOJA RECTALĂ

 Limite. Anterior este limitată de septul rectovezical şi fascia

prostatoperitoneală a lui Denonvilliers; posterior de faţa scobită a osului
sacrum şi coccis, respectiv de muşchii piramidal şi ischiococcigian,
acoperiţi de fascia parietală intrapelviană; lateral de ridicătorul anal şi
fascia diafragmatică pelvină superioară; inferior de planşeul pelvian
rezultat prin fuzionarea ridicătorului anal cu pereţii rectului.

311
 Conţine rectul pelvian (Ampulla recti) şi spaţiile conjunctive situate între
acesta şi pereţii lojii, în care se găsesc vase, limfatice, nervi şi segmentul
descendent sau parietal al ureterului pelvian.
 Rectul pelvian se întinde de la vertebra S3, unde se termină
rădăcina mezocolonului sigmoidian, până la locul de pătrundere în
grosimea perineului (canalul anal). Curbura sacrală (Flexura
sacralis), situată în plan sagital, formează cu canalul anal „cotul
anorectal” deschis înapoi. În plan frontal prezintă trei flexuozităţi
line, corespunzătoare „valvulelor Houston”. Primeşte doi pediculi
vasculo-nervoşi şi anume:
- Pediculul superior sau „abdominal” format de artera şi vena
rectală (hemoroidală) superioară, limfatice şi plexul rectal
superior, provenit din plexul mezenteric inferior.
- Pediculul mijlociu sau „pelvin”, drept şi stâng, alcătuit de
vasele rectale mijlocii, limfatice şi plexul rectal mediu, din
plexul hipogastric inferior, cuprinse în aripioarele rectului.
 Mijloace de fixare. Rectul este susţinut de;
- Peritoneul care îmbracă faţa anterioară şi laterală a porţiunii
sale superioare, lăsând liberă faţa posterioară.
- Formaţiunile fibroconjunctive dense din jurul lui (Pararectum
sau Paraproctium), rolul primar revenind ligamentului sacro-
recto-genito-pubian (teaca hipogastrică) din care se detaşează
în sens frontal „aripioarele rectului”, cu pediculul vasculo-
nervos rectal mijlociu în grosimea sa.
- Fascia retrorectală a lui Th.Ionescu, prin care faţa posterioară a
organului aderă de peretele dorsal al cavităţii pelviene,
separând-o de formaţiunile vasculare şi nervoase retrorectale.
Formaţiunile conjunctive ajunse la rect se risipesc în
adventicea acestuia, formând „teaca fibroasă a rectului”
descrisă de Th. Ionescu. Cedarea acestor mijloace de fixare
determină prolapsul rectal.
 Raporturile peritoneale se realizează între porţiunea superioară a
rectului şi peritoneul pelvian. De pe feţele anterioară şi laterale
peritoneul se reflectă înainte pe vezica urinară, lateral pe pereţii
cavităţii pelviene, iar posterior şi superior se continuă cu peritoneul

312
 parietal al abdomenului. Antero-lateral dă naştere fundului de sac
Douglas (Excavatio rectovesicalis), care aşa cum am mai
menţionat reprezintă depresiunea cea mai inferioară a cavităţii
peritoneale, locul de acumulare a colecţiilor patologice în
ortostatism şi decubit dorsal, explorabil clinic prin tuşeul rectal.
Prin intermediul acestui fund de sac peritoneal rectul vine în raport
anterior cu corpul vezicii urinare, ansele intestinale şi colonul
sigmoidian.

 Raporturile extraperitoneale se stabilesc între porţiunea inferioară a

rectului pelvian (neacoperită de peritoneu) şi elementele din spaţiul
pelvisubperitoneal.
- Anterior, prin intermediul fasciei prostatoperitoneale,
contractează raporturi cu faţa posterioară a prostatei şi
veziculelor seminale, cu ampula canalului deferent şi
porţiunea terminală a ureterului. De asemenea, vine în contact
direct cu vezica urinară, în limitele ariei triunghiulare înscrise
de cele două canale deferente (Triunghiul interdeferenţial).
Organele amintite pot fi palpate prin tuşeul rectal.
- Posterior fascia retrorectală mijloceşte raporturi cu arterele
sacrale mijlocie şi laterale, paraganglionul Luschka, lanţul
simpatic pelvian şi ramurile acestuia. Tot aici se află şi nodulii
limfatici retrorectali ai lui Gerota. Mai înapoi de aceste
elemente, fascia parietală intrapelviană mediază relaţii cu faţa
anterioară a sacrului şi coccisului, cu planul musculo-
ligamentos subiacent pe care este culcat plexul sacral.
- Lateral vine în raport cu ligamentul sacro-recto-genito-pubian
care înglobează artera iliacă internă şi plexul hipogastric
inferior. Cruţarea acestui ligament în intervenţiile chirurgicale
este de mare importanţă, deoarece vehiculează vasele şi nervii
destinaţi organelor pelviene (în special aparatelor sfincteriene).
Lateral de rect se mai găseşte şi segmentul descendent al
ureterului pelvian.
 Spaţiile perirectale sunt îngrădite pe de o parte de rectul cuprins în
teaca sa proprie şi pararectum, iar pe de altă parte de pereţii lojii
rectale. Sunt umplute cu un ţesut conjunctivo-adipos ce se
integrează în atmosfera conjunctivă a întregului spaţiu

313
 pelvisubperitoneal. Ţinând cont de dispoziţia lor faţă de rect,
spaţiile perirectale se împart în:
- Spaţiul prerectal, situat între faţa anterioară a rectului şi fascia
prostatoperitoneală strâns aderentă de prostata şi veziculele
seminale. Această fascie (sau aponevroză) reprezintă o barieră
între loja rectală şi cea vezico-genitală, opunându-se
propagării proceselor patologice dintr-o lojă în alta. Spaţiul
prerectal, lipsit de elemente anatomice importante, constituie
planul de clivaj anterior pentru decolarea chirurgicală a
rectului.
- Spaţiul retrorectal, relativ larg, se situează între fascia
retrorectală şi faţa scobită a sacro-coccisului. Închis lateral de
ligamentul sacro-recto-pubian, conţine formaţiunile vasculare,
limfatice şi nervoase menţionate la raporturile posterioare ale
rectului. În sus se continuă cu regiunea prevertebrală a
retroperitoneului.
- Spaţiul laterorectal se găseşte între ligamentul sacro-recto-
genito-pubian şi peretele lateral al cavităţii pelvine. În ţesutul
conjunctivo-adipos care-l umple sunt îngropate vasele iliace
interne şi porţiunea descendentă a ureterului pelvian. Aceasta
din urmă este aplicată pe peretele lateral al bazinului,
dirijându-se în jos până la marginea superioară a marii
scobituri ischiadice, de unde se îndreaptă înainte şi medial spre
loja vezico-genitală. Acoperită de peritoneul pelvian,
porţiunea descendentă a ureterului vine în raport cu faţa
laterală a rectului, vasele iliace interne, împreună cu ramurile
lor anterioare, şi cu nervul obturator.

2. LOJA VEZICO-GENITALĂ
 Limite. Situată în partea anterioară a cavităţii pelviene, are ca limite:
anterior faţa internă a simfizei pubiene şi osul pubis; posterior septul
retrovezical şi fascia Denonvilliers; lateral peretele endopelvisului
tapetat de muşchii obturator intern şi ridicătorul anal; superior peritoneul
pelvian care-şi modifică poziţia în raport cu gradul de plenitudine a
vezicii urinare; inferior diafragma urogenitală. Conţine organele înşirate
în schema de prezentare a topografiei bazinului la bărbat, încorporate în
spaţiile periviscerale situate în jurul lor.

2/a. Vezica urinară

 Ocupă partea superioară a lojii vezico-genitale rezămându-se pe baza
prostatei. În stare de evacuare se retrage îndărătul pubisului, iar când este
plină se ridică deasupra simfizei pubiene.
 Mijloace de fixare. Este menţinută în poziţie de următoarele
elemente:

314
 - Peritoneul care acoperă faţa superioară şi postero-laterală a
vezicii, fixând-o de peretele abdominal anterior şi pereţii
laterali ai endopelvisului.
- Formaţiunile fibroconjunctive dense, asamblate într-un
manşon fibros denumit „Paracystium”, cuprins de porţiunea
anterioară a ligamentului sacro-recto-genito-pubian
(ligamentul pubovezical). Pe lângă rolul lor de fixare,
transportă vase şi nervi.
- Septul rectovezical şi fascia umbilico-prevezicală a lui Testut,
ultima aplicată pe faţa anterioară a vezicii. Se fixează cu baza
la planşeul pelvian iar cu vârful la umbilic. Conţine vestigii
embrionare (cordonul fibros al uracăi şi rămăşiţele arterelor
umbilicale) cu rol de susţinere a vezicii.
- Prostata, care fixează colul vezical şi suportă toată greutatea
vezicii urinare.
 Raporturile peritoneale se instituie între partea superioară a
organului şi peritoneul pelvian. De peretele anterior al
abdomenului peritoneul trece pe vezică, formând înaintea ei un
fund de sac prevezical a cărei adâncime depinde de plenitudinea
vezicii urinare. Proporţional cu umplerea, faţa neacoperită de
peritoneu a vezicii se înalţă deasupra simfizei pubiene, contractând
cu peretele abdominal raporturi nemijlocite. Feţele laterale sunt
acoperite numai până la mijloc de seroasa peritoneală, ce se
reflectă pe endopelvis, dând naştere la „fundurile de sac
paravezicale ale lui Waldeyer”. Posterior, peritoneul trece pe rect
generând fundul de sac Douglas, descris la loja rectală. Prin
intermediul acestor excavaţii vezica urinară vine în raport cu ansele
intestinale, la dreapta cu cecul şi apendicele, la stânga cu colonul
sigmoidian şi posterior cu ampula rectală.

315
  Raporturile extraperitoneale se stabilesc cu elementele spaţiului
pelvisubperitoneal, după cum urmează:
- Anterior, prin intermediul fasciei umbilico-prevezicale, cu faţa
internă a simfizei şi osului pubis. Aşa cum am mai subliniat, în
starea de plenitudine depăşeşte marginea superioară a simfizei,
realizând un contact intim cu partea inferioară a regiunii
sterno-costo-pubiene. Datorită acestui fapt, vezica plină poate
fi abordată chirurgical prin spaţiul Retzius, fără lezarea
peritoneului.
- Posterior priveşte spre rectul pelvian.
- Lateral se găsesc arterele umbilicale fibrozate şi canalul
deferent, care roteşte spre faţa posterioară a vezicii.
- Fundul vezicii este orientat în jos şi înapoi, rezemându-se pe
prostată în aria corespunzătoare trigonului Lieutaud. Are
raporturi cu ampulele canalelor deferente, care converg medial
de veziculele seminale, spre baza prostatei, delimitând pe faţa
posterioară a vezicii urinare „triunghiul interdeferenţial”. Mai
întreţine relaţii cu veziculele seminale şi ureterele, ce se
insinuează între peretele vezicii urinare şi veziculele seminale.
 Spaţiile perivezicale, umplute cu ţesut conjunctiv lax, sunt cuprinse
între vezică şi pereţii lojii sale. În raport cu dispoziţia lor se împart
în spaţiile pre-, latero- şi retrovezical.
- Spaţiul prevezical al lui Retzius (Spatium retropubicum) este
situat între faţa anterioară a vezicii urinare, acoperită de fascia
umbilico-prevezicală, şi simfiza pubiană. Apare ca un spaţiu
larg ce se întinde în jos până la planşeul pelvian, lateral până la
ligamentele pubovezicale, prelungindu-se în sus deasupra
simfizei pubiene. Conţine plexul venos vezical, îngropat în
ţesut conjunctivo-adipos abundent, care înlesneşte mişcările de
expansiune ale vezicii urinare.
- Spaţiile latero- şi retrovezical, mai puţin extinse, cuprind căile
spermatice intrapelviene şi ureterul pelvian.

2/b. Ureterul pelvian

Orientat înainte, se culcă pe faţa posterioară a vezicii urinare,
încrucişând dinapoi canalul deferent şi artera deferenţială, ca apoi să ajungă
la baza vezicii urinare. Angajându-se între aceasta şi faţa anterioară a
veziculei seminale, pătrunde în vezică (vezi „joncţiunea uretero-vezicală” la
capitolul descriptiv).

2/c. Prostata
 Se situează pe linia mediană, în partea inferioară a lojii vezico-genitale,
între simfiza pubiană, fascia Denonvilliers, cei doi muşchi ridicători
anali, trigonul vezical şi diafragma urogenitală. Aceste elemente
formează în jurul prostatei un compartiment separat, denumit de unii
autori „loja prostatică”.

316
  Mijloace de fixare. Este fixată prin aderenţe de fundul vezicii
urinare, de uretra care o străbate, de pediculii săi vasculari şi
nervoşi, de o lamă fibroasă dispusă în jurul ei (fascia periprostatică
a lui Retzius) şi de ligamentele puboprostatice.
 Raporturile prostatei, mijlocite de capsula periprostatică, sunt
următoarele:
- Anterior se învecinează cu simfiza pubiană, plexul venos
prostatic al lui Santorini şi originea muşchiului puborectal.
- Posterior are relaţii cu faţa anterioară a ampulei rectale, ceea
ce permite explorarea glandei prin tuşeu rectal.
- Lateral este înconjurată de muşchii ridicători ai anusului.
- Baza prostatei cuprinde colul vezicii urinare, de care aderă, iar
posterior de acesta contractează raporturi cu trigonul vezical.
Vârful se sprijină pe diafragma urogenitală, fiind ancorată de
ea prin fibre conjunctive.
- Spre interior este străbătută de uretră ( partea prostatică), lungă
de 3 cm, care o secţionează oblic, de la bază la vârf, situându-
se mai aproape de faţa sa anterioară.
- Canalele ejaculatoare vin dinapoi şi traversează oblic prostata,
convergând spre coliculul seminal ( vezi la uretra masculină).
 Spaţiul periprostatic, situat între capsula fibroasă a prostatei şi
pereţii compartimentului său, reprezintă de fapt partea inferioară a
spaţiului prevezical al lui Retzius, descris la vezica urinară.

2/d. Vezica seminală

 Plasată simetric, între fundul vezicii urinare şi rect, lateral de ampula
canalului deferent, are o direcţie uşor oblică în sus şi în afară. Este
încorporată de expansiunile fibroase ale fasciei Denonvilliers.
 Raporturi topografice:
- Anterior cu faţa postero-inferioară a vezicii urinare de care
poate fi separată uşor. La acest nivel ureterul terminal o
încrucişează oblic, din faţă.
- Posterior priveşte spre faţa anterioară a ampulei rectale, putând
fi explorată- ca prostata- prin tuşeu rectal.
- Medial de ea se află ampula canalului deferent
- Lateral este flancată de ligamentul puboprostatic şi de vase
sanguine provenite din artera vezicală inferioară.
- Fundul veziculei seminale este acoperit de peritoneul pelvian.
Sub acest nivel se evidenţiază porţiunea sa îngustată, ce se
continuă cu canalul excretor unit în unghi ascuţit cu ampula
canalului deferent, generând împreună canalul ejaculator.

2/e. Porţiunea pelviană a canalului deferent

 Se întinde de la orificiul profund al canalului inguinal, până la baza
prostatei. Mărindu-şi gradat lumenul, se termină cu ampula canalului
deferent. Topografic i se disting două segmente:

317
  Segmentul latero-vezical coboară oblic, în jos şi înapoi, pe peretele
lateral al cavităţii pelvine, fiind acoperit de peritoneu. Încrucişează
medial ligamentul arterei umbilicale, vasele şi nervul obturator,
apoi creşte şi atinge faţa laterală a vezicii urinare. Coboară oblic pe
peretele posterior al vezicii, încrucişând ureterul terminal din faţă
şi de sus.
 Segmentul retro-vezical corespunde ampulei canalului deferent,
fixată de fundul vezicii prin fascia lui Denonvilliers. Se
învecinează lateral cu vezicula seminală, posterior cu rectul. Cele
două canale deferente converg reciproc, delimitând „triunghiul
interdeferenţial” orientat cu vârful spre prostată.

II.TOPOGRAFIA BAZINULUI LA FEMEIE

Spre deosebire de bărbat, la femeie organele pelviene ocupă trei loje

îngropate în spaţiul pelvisubperitoneal; loja rectală situată posterior, loja
vezicală aşezată anterior şi a treia, denumită „loja genitală”, intercalată între
primele. Ţinând cont de asemănările topografice cu bazinul masculin, lojele
rectală şi vezicală vor fi descrise numai sub raportul diferenţelor dintre cele
două sexe. Un spaţiu mai larg se va acorda lojii genitale, care cuprinde
organele genitale interne şi formaţiunile peritoneale ataşate de acestea.

1.LOJA RECTALĂ
 Limitele lojii rectale la femeie sunt identice cu cele descrise la
bărbat, exceptând peretele anterior format de septul rectovaginal
(Septum rectovaginale). Conţine rectul, care prezintă mijloace de
fixare şi raporturi peritoneale similare celor descrise la capitolul
precedent. Fundul de sac Douglas (Excavatio rectouterina) este
însă mai adânc ca la bărbat, continuându-se cu fundurile de sac
latero-rectale.
 Raporturi. Prin intermediul acestei excavaţii,anterior rectul
contractează relaţii cu faţa posterioară a corpului şi istmului uterin,
respectiv cu segmentul posterior al fornixului vaginal, raporturi
care în caz de retroversie-flexie uterină devin mai intime.
- Lateral se învecinează cu pavilionul trompei uterine şi cu
extremitatea internă a ovarului, mai ales la multipare.
- Dedesubtul fundului de sac Douglas, prin intermediul septului
rectovaginal rectul vine în raport cu peretele posterior al
vaginului. Datorită faptului că vaginul se distanţează de rect,
având un traiect oblic în jos şi înainte, între aceste două organe
ia naştere un spaţiu triunghiular cu baza spre perineu, denumit
„triunghiul rectovaginal”.

318
 - Raporturile feţei anterioare a rectului cu fundul de sac Douglas
şi cu organele genitale interne ale femeii oferă posibilitatea
explorării lor prin tuşeu rectal.
- Spaţiile perirectale au aceeaşi dispoziţie şi structură ca la
bărbat. În spaţiul laterorectal se află prima porţiune a arterei
uterine şi segmentul descendent al ureterului pelvian, care
intersectând planşeul fosetei ovariene are raporturi şi cu
ovarul.

2. LOJA VEZICALĂ
 Limitele sunt identice cu ale lojii vezico-genitale la bărbat,
exceptând peretele posterior alcătuit din septul vezico-vaginal şi
ligamentele largi ale uterului. Conţine vezica urinară şi porţiunea
transversalăa ureterului pelvian, fiind-aşadar- o lojă pur urinară.
2/a. Vezica urinară
 Susţinută de diafragma urogenitală, are o capacitate mai mare ca a
bărbatului. Septul vezicovaginal o separă de vaginul situat îndărătul ei.
 Raporturi. Prin intermediul excavaţiei vezicouterine, în care atârnă
ansele intestinale şi colonul sigmoidian, vine în raport fundul şi
corpul uterului, respectiv cu ligamentul larg şi conţinutul acestuia,
situate mai lateral. Partea neacoperită de peritoneu contractează
legături cu segmentul supravaginal al colului uterin şi cu peretele
anterior al vaginului, în aria corespunzătoare trigonului Lieutaud.
 Spaţiile perivezicale lateral şi posterior conţin ureterul pelvian. În
partea superioară sunt umplute cu ţesut conjunctiv lax care permite
separarea vezicii de uter şi vagin. Spre deosebire de partea
inferioară, corespunzător căreia ţesutul conjunctiv devine mai dens,
unind aceste organe.
2/b. Ureterul pelvian
Porţiunea transversală sau „viscerală” a ureterului pelvian străbate
atât loja genitală, cât şi cea vezicală a bazinului feminin. În loja vezicală
segmentul juxtavezical al ureterului este înconjurat de numeroase ramuri
vasculare şi nervoase, vegetative. Vine dinspre ligamentul larg al uterului,
apoi se angajează între partea anterioară a fornixului vaginal şi baza vezicii
urinare, ca pe urmă să pătrundă în peretele acesteia.

3. LOJA GENITALĂ
 Interpusă între loja rectală şi vezicală, include organele genitale interne,
fapt pentru care poate fi denumită şi „loja utero-anexo-vaginală”.
 Limite. Anterior este marcată de septul vezicovaginal şi fundul de
sac vezicouterin; posterior de septul rectovaginal şi fundul de sac
Douglas; lateral de peretele cavităţii pelviene şi muşchiul ridicător
anal; superior de peritoneul care înveleşte uterul şi de ligamentul
larg; inferiorde diafragma urogenitală.

319
  Conţine organele genitale interne feminine pe care le vom trata în
ordinea stabilită în schema generală de prezentare a topografiei
bazinului.
3/a. Uterul
Organ mobil aşezat în centrul lojii centrale, în poziţie de anteflexie
şi anteversie. “Anteflexia” indică înclinarea corpului uterin pe col în unghi
de 100°-120°, deschis înainte. ”Anteversia” înseamnă aplecarea înainte a
întregului uter, formând cu axul lung al vaginului un unghi de circa 90°,
deschis înainte.
 Raportat la planul median,uterul se află în stare de echilibru în caz dacă
organele cavitare din jurul lui sunt evacuate. Înclinarea sa la dreapta sau
la stânga faţă de acest plan se defineşte cu termenul de „lateropoziţie”.
Porţiunea cervicală şi istmică sunt puternic ancorate, în timp ce corpul
uterin îşi păstrează mobilitatea.
 Mijloacele de fixare ale uterului sunt următoarele:
- Peritoneul care acoperă fundul, corpul şi istmul, respectiv o
parte din colul uterin, fiind decolabil în partea inferioară şi
aderent la nivelul fundului.
- Ligamentul larg (Lig.latum uteri), identic cu peritoneul întins
între marginile uterului şi endopelvis, menţine organul în
poziţie mediană mai ales prin porţiunea sa inferioară denumită
Mesometrium.
- Ligamentul rotund (Lig.teres uteri) se evidenţiază ca două
cordoane simetrice, lungi de circa 15 cm, desprinse din
unghiul lateral al uterului, ceva mai jos de locul de implantare
a trompei, urmărind un traiect oblic înainte şi în afară.
Pătrunde în canalul inghinal prin orificiul profund al acestuia
şi se împrăştie în ţesutul conjunctiv grăsos al labiilor mari,
ţinând organul în poziţie de anteversie. Partea intrapelviană a
ligamentului rotund, cuprinsă de foiţele ligamentului larg,
contractează raporturi cu vasele uterine şi uter, apoi abordează
peretele lateral al cavităţii pelviene încrucişând vasele iliace
externe. La nivelul orificiului inguinal profund îmbrăţişează
segmentul de origine a arterei epigastrice inferioare.
- Parametrul (Parametrium) rezultă din concentrarea retina-
culelor fibroase în jurul istmului, conţinând pediculii vasculari
şi nervoşi ai uterului. Fixează istmul şi colul uterin. La
alcătuirea lui participă ligamentul sacro-recto-genito-pubian
care ancorează uterul prin segmentul său anterior şi posterior
(ligamentul uterovezical şi uterosacral), respectiv ligamentul
transvers sau „cardinal” al uterului cu rol în fixarea colului de
peretele lateral al endopelvisului.
- Planşeul pelvian pe care se reazămă uterul prin intermediul
vaginului.
 Raporturi peritoneale. Fundul, corpul şi istmul sunt acoperite de
peritoneul pelvian.

320
 - Anterior peritoneul coboară până la istm, de unde se răsfrânge
pe vezica urinară formând fundul de sac vezicouterin, prin
care uterul vine în raport cu faţa postero-superioară a vezicii,
în special când aceasta este plină. După golirea vezicii, între ea
şi uter se interpun ansele intestinale.
- Posterior peritoneul se aşterne pe tot colul uterin, acoperind şi
segmentul posterior al fornixului vaginal, de unde se reflectă
pe rect generând fundul de sac Douglas, în care prolabează
ovarul, trompa uterină, ansele intestinale şi colonul
sigmoidian.
- Lateral este acoperit simetric de inserţia foiţelor ligamentului
larg, situate în plan frontal, continuându-se cu peritoneul
parietal al cavităţii pelviene.
 Raporturile extraperitoneale ale uterului se referă la colul uterin,
care- datorită inserţiei vaginului, se divide în două părţi şi anume:
- Segmentul supravaginal (Portio supravaginalis), cu o lungime
de 1,5–2 cm, plasat în spaţiul pelvisubperitoneal, întreţinând
relaţii: anterior cu fundul vezicii urinare prin mijlocirea unui
ţesut conjunctiv lax, care permite decolarea colului; posterior
cu fundul de sac al lui Douglas; lateral cu pediculul vascular şi
nervos al uterului care la 1,5 cm lateral de col se încrucişează
cu ureterul, aşezat înapoia arterei uterine.
- Segmentul intravaginal (Portio vaginalis) pătrunde în vagin şi
este accesibil examenului clinic (prin tuşeu vaginal şi
colposcopie). Datorită anteversiei, în mod normal se
orientează spre fornixul vaginal posterior. În retroversie
poziţia sa se inversează.
3/b. Ovarul
 Se situează în cavitatea pelviperitoneală, îndărătul ligamentului larg, pe
peretele lateral al bazinului. La nulipare este situat în „foseta ovariană a
lui Krause” (Fossa ovarica) cuprinsă în unghiul de bifurcaţie a arterei
iliace comune, acoperită de peritoneul parietal. Această depresiune are
ca limite posterior artera iliacă internă şi porţiunea descendentă a
ureterului pelvian, anterior inserţia pelviană a ligamentului larg, superior
artera iliacă externă, inferior originea arterei umbilicale şi uterine. La
multipare ovarul se deplasează în jos, în aşa-numita „fosetă subovariană
a lui Claudius”, flancată anterior de ureter şi artera uterină, iar posterior
de marginea laterală a osului sacrum.
 Mijloacele de fixare conferă ovarului o mobilitate relativă. Ele sunt
reprezentate de:
- Mezovar (Mesovarium), o prelungire posterioară în chip de
aripă a ligamentului larg, ce se inseră pe marginea anterioară a
gonadei feminine cuprinzând elementele hilului ovarian.
- Ligamentul suspensor al ovarului (Lig.suspensorium ovarii)
repliu al peritoneului parietal, ridicat de vasele ovariene, fixat
de extremitatea superioară a ovarului.

321
 - Ligamentul tubo-ovarian, format din fasciculele conjunctive
intercalate între pavilionul trompei uterine şi extremitatea
superioară a ovarului.
- Ligamentul utero-ovarian (Lig.ovarii proprium), cordon
fibromuscular întins între extremitatea inferioară a ovarului şi
unghiul lateral al uterului.
 Raporturi. Ovarul atârnă liber în cavitatea pelviperitoneală,
contractând cu organele din jurul lui următoarele raporturi
topografice.
- Faţa externă (laterală) orientată spre foseta ovariană sau
subovariană, întreţine relaţii cu elementele care marchează
limitele acestei depresiuni. Datorită faptului că nervul
obturator urmăreşte un curs tangent pe foseta ovariană, în
ovulaţie şi în cazuri patologice durerile de provenienţă
ovariană se transmit pe teritoriul de distribuţie al acestui nerv.
- Faţa internă (medială) dirijată spre uter, este acoperită de
pavilionul trompei, având relaţii de vecinătate cu ansele
intestinale şi cu apendicele vermicular.
- Marginea anterioară aderă de mezovar, frontiera dintre ovar şi
peritoneu fiind însemnată de „linia Farre-Waldeyer”, care
indică totodată şi locul de pătrundere a vaselor şi nervilor în
hilul ovarului.
- Marginea posterioară (liberă) are raporturi cu ansele
intestinului subţire şi cu colonul sigmoidian.
- Extremitatea superioară (tubară) este acoperită de trompa
uterină şi serveşte pentru inserţia ligamentului suspensor al
ovarului.
- Extremitatea inferioară (uterină) priveşte spre uter; de ea se
fixează ligamentul utero-ovarian. La multipare atârnă în
fundul de sac Douglas, venind în raport mai apropiat cu rectul.
3/c. Trompa uterină
Încorporată în porţiunea superioară (liberă) a ligamentului larg, se
întinde de la unghiul lateral al uterului până la ovar.
 Mijloace de fixare. Cele două capete ale trompei sunt bine fixate;
în rest prezintă o mobilitate fiziologică necesară funcţiilor pe care
le îndeplineşte (captarea şi transportul ovulului).
- Mezosalpinxul (Mesosalpinx), sau aripa superioară a
ligamentului larg, înveleşte trompa până la nivelul fimbriilor.
Face excepţie porţiunea interstiţială înglobată în grosimea
peretelui uterin.
- Ligamentul tubo-ovarian, lung de câţiva centimetri, fixează
pavilionul trompei şi constituie suportul franjului ovarian.
 Raporturi. Porţiunea interstiţială, cuprinsă în peretele uterului,
topografic se identifică cu acesta.

322
 - Istmul vine în continuarea segmentului precedent, deasupra şi
în îndărătul originii ligamentului rotund, având un traiect uşor
oblic în afară şi înapoi.
- Ampula (lungă de 7-8 cm) la nulipare continuă istmul în unghi
drept, urcând flexuos de-a lungul marginii anterioare a
ovarului, până la extremitatea sa superioară, unde coteşte din
nou înapoi, spre faţa internă a ovarului. În ansamblu, descrie în
jurul acestuia o ansă concavă dirijată către planşeul pelvian.
La multipare este plasată mai jos şi urmăreşte un traiect mai
lin decât la nulipare.
- Pavilionul (sau infundibulul) se etalează pe faţa internă a
ovarului, cuprinzând în centrul de convergenţă a franjurilor
ostiul, prin care trompa comunică cu cavitatea peritoneală.
Prin intermediul mezosalpinxului şi a cavităţii pelvisubpe-
ritoneale trompa uterină întreţine relaţii cu ansele intestinale şi
colonul sigmoidian, respectiv cu vezica urinară şi rectul, dacă
acestea sunt în stare de plenitudine.
 Ligamentul larg al uterului. Întins în plan frontal, între uter şi peretele
lateral al cavităţii pelviene, această dedublare peritoneală fixează
simetric ovarul, include trompa uterină, elementele de ancorare ale
uterului şi anexelor, limfaticele şi nervii destinaţi acestor organe.
 Constituţie: Este format din două foiţe seroase (anterioară şi
posterioară) ce se evidenţiează ca prelungirile laterale ale
peritoneului care îmbracă feţele corespunzătoare ale uterului.
Superior foiţele se contopesc în anvelopa seroasă a trompei uterine;
inferior se îndepărtează reciproc, reflectându-se pe vezică şi pe
rect. În raport cu organele pe care le înclude, ligamentul larg se
divide în următoarele trei părţi:
- Mesometrium, reprezentând partea inferioară a ligamentului
larg, se intercalează între marginea laterală a uterului şi
endopelvis, de unde foiţele amintite se continuă cu peritoneul
parietal.
- Mesosalpinx, sau aripa superioară a ligamentului larg,
corespunde porţiunii superioare care îmbracă trompa uterină.
- Mesovarium, sau aripa posterioară a ligamentului larg, se
desprinde de pe faţa dorsală a acestuia. Aşa cum am mai
arătat, aderă la marginea anterioară a ovarului.
 Conţinut: în ţesutul conjunctiv cuprins de foiţele ligamentului larg
se găsesc următoarele elemente:
- Pediculul vasculo-nervos uterin, format de artera şi venele
uterine, abordând faţa laterală a colului la baza ligamentului
larg. De-a lungul lui sunt dispuse limfaticele colectoare şi
plexul vegetativ uterin.
- Pediculul vasculo-nervos anexial, dat de ramurile terminale ale
arterei uterine destinate trompei şi ovarului, formând cu artera
acestuia „arcada arterială ovariană”. Este însoţit de un plex

323
 venos, limfatice şi nervi. Între vasele ligamentului larg şi ale
organelor vecine se stabilesc numeroase legături anastomotice,
fapt ce explică propagarea proceselor patologice de la o lojă la
alta.
- Ureterul pelvian, venind din loja rectală abordează baza
ligamentului larg, situându-se la 1,5-2,0 cm lateral de colul
uterin. Aici intersectează din faţă artera şi venele uterine.
- Ligamentele de fixare a uterului şi ovarului: ligamentul rotund,
ataşat de foiţa anterioară pe care reliefează o cută peritoneală;
ligamentele utero-ovarian şi tubo-ovarian ce se recunosc ca
două cordoane fibroase plasate în mezosalpinx.
- Parametrul, reprezentat de ţesutul conjunctiv dens pericervical,
în care sunt înglobaţi pediculii vasculo-nervoşi ai uterului şi
ureterul.
- Rămăşiţele embrionare derivate din corpul Wolff (epooforonul
şi paraoforonul) situate în parte internă a mezosalpinxului.
 Raporturi: Orientat în plan frontal, uşor oblic în afară şi înapoi,
ligamentul larg împarte cavitatea pelviană într-un compartiment
anterior care corespunde lojii vezicale şi unul posterior, în care se
află loja rectală şi anexele genitale.
- Faţa anterioară a ligamentului larg priveşte spre vezica urinară
şi fosetele paravezicale. Faţa posterioară vine în raport cu
ansele intestinului subţire, colonul sigmoidian, apendicele
vermicular şi cu rectul.
- Marginea inferioară, sprijinită pe planşeul pelvian, contrac-
*tează relaţii cu vasele uterine, ureterul şi segmentul lateral al
fornixului vaginal.
3/d. Vaginul
 Topografic i se disting două porţiuni: intrapelviană şi intraperineală.
Lojii genitale îi aparţine porţiunea intrapelviană, plasată în partea
inferioară a acestui compartiment, urmând un traiect oblic în jos şi
înainte. Axul său lung închide cu uterul unghiul de anteversie.
 Mijloacele de fixare sunt reprezentate pe de o parte de retinaculele
fibrovasculare derivate din parametrul care conţine pediculul
vascular cervico-vaginal, iar pe de altă parte de septurile
interviscerale (rectovaginal, vezicovaginal şi uretrovaginal)
intercalate între vagin şi organele respective. La acestea se adaugă
diafragma urogenitală cu rol în susţinerea vaginului şi uterului.
 Raporturi:
- Peretele anterior în partea superioară vine în raport cu fundul
vezicii urinare şi cu trigonul Lieutaud. Acestuia din urmă îi
corespunde o zonă triunghiulară, plasată la bifurcaţia coloanei
anterioare dată de cutele transversale ale mucoasei vaginale,
denumită „triunghiul Pawlick”. Tot la acest nivel vaginul vine
în contact cu ureterul terminal.

324
 - Peretele posterior în porţiunea superioară are relaţii cu fundul
de sac Douglas. Mai jos de acest nivel este aplicat pe faţa
anterioară a rectului, fiind despărţit de acesta prin septul
rectovaginal. Între aceste două organe se intercalează spaţiul
rectovaginal, de formă triunghiulară cu baza în jos.
- Lateral este cuprins în ţesutul conjunctiv-adipos al spaţiului
pelvisubperitoneal, denumit „Paracolpos”, care înglobează
vasele vaginului, în special plexul venos vaginal.
- Fornixul se inseră pe colul uterin, formând împreună un fund
de sac circular, divizat într-un segment anterior mai şters şi
fără raporturi importante, respectiv un segment posterior
(fornixul propriu-zis) mai adânc, învecinat cu fundul de sac
Douglas, care poate fi explorat şi deschis aici prin incizie
chirurgicală (colpotomie posterioară).

III. PERINEUL (PERINEUM, REGIO PERINEALIS)

 Asamblează formaţiunile moi care obturează inferior cavitatea pelviană,
străbătute de canalele de eliminare digestivă, urinară şi genitală.
 Limitele. Perineul este mărginit de cadrul osos al strîmtorii
inferioare a bazinului şi anume: anterior de marginea inferioară a
simfiziei pubiene; lateral de ramurile ischiopubiene şi tuberozităţile
ischiadice; posterior de vârful coccisului. Situat între coapse, la
suprafaţă se delimitează de rădăcina membrului inferior printr-un
pliu cutanat, denumit „plica genito-femorală”. În profunzime se
întinde până la diafragmele planşeului pelvian.
 Diviziune. Prinr-o linie convenţională care uneşte tuberozităţile
ischiadice (linia biischiadică) se divide în două triunghiuri isoscele.
- Triunghil posterior, traversat de canalul anal, denumit perineul
posterior sau „regiunea anală”, are aproape aceaşi structură la
bărbat şi femeie.
- Spre deosebire de triunghiul posterior, cel anterior (perineul
anterior sau „regiunea urogenitală”) prezintă caracteristici
opuse, datorită organelor genitale externe ataşate de această
regiune.

1. PERINEUL POSTERIOR (Regio analis)

Situat îndărătul liniei biischiadice, are forma unui triunghi cu vârful
pe coccis, ascuns în fundul şanţului interfesier. Pe linia mediană se
evidenţiează orificiul anal, retractat şi alungit în sens antero-posterior,
delimitat de o arie cutanată pigmentată, cu riduri şi fire de păr, ce se continuă
spre canalul anal cu o zonă netedă, violacee.

325
 Este alcătuit dintr-un plan de acoperire şi un plan musculo-fascial,
conţinând două formaţiuni importante, fosa ischiorectală şi canalul anal.
 Planul de acoperire este format de tegumentul perineal mobil,
pigmentat şi păros, cu glande sudoripare şi sebacee, sub care se
aşterne un ţesut conjunctiv-adipos întreţesut de vasele şi nervii
superficiali, ramuri ale mănunchiului vasculo-nervos ruşinos.
Fascia perineală superficială lipseşte în raza acestui teritoriu.
 Diafragma pelviană (Diafragma pelvis) apare ca o formaţiune
musculo-facială, întinsă ca o pâlnie între peretele cavităţii pelviene
şi rectul de care aderă. Este construită din ridicătorul anal şi
muşchiul ischiococcigian, cuprinşi între foiţele superioară şi
inferioară ale diafragmei pelviene. Reprezintă elementul principal
al planşeului pelvian, posterior compact şi incomplet anterior,
datorită fantei anale şi urogenitale.
 Fosa ischiorectală (Fossa ischiorectalis) situată de o parte şi alta a
rectului perineal, are ca limite: inferior planul de acoperire al
perineului posterior; medial faţa inferioară a diafragmei pelviene
completată de sfincterul striat al anusului şi rafeul anococcigian;
lateral muşchiul obturator intern acoperit de fascia sa. Emite un
diverticul anterior, ce se continuă până la osul pubis între marginile
de contact ale celor două diafragme (diverticulul interdiafragmatic)
şi altul posterior, ce se prelungeşte până la spina ischiadică între
diafragma pelviană şi muşchiul marele fesier. Conţine un ţesut
adipos abundent (Corpus adiposum fossae ischiorectalis)
compartimentat de trabecule fibroase în lobuli grăsoşi. Pe faţa sa
laterală, în dedublarea fasciei obturatorului intern, se situează
canalul Alcock (Canalis pudendalis) care înmănunchează artera,
vena şi nervul ruşinos. Medial de tuberozitatea ischiadică se
desprinde un grup de ramuri vasculare şi nervoase, care -în drumul
lor spre tegument şi rectul perineal-străbat fosa ischiorectală.
Mănunchiul vasculo-nervos continuă spre perineul anterior,
pătrunzând în acesta prin diverticulul anterior al fosei ischiorectale.
 Rectul perineal. Segmentul inferior al rectului (Canalul anal), situat
median în perineul posterior, vine în continuarea unghiului anorectal,
înscriind o curbură cu convexitatea orientată înainte (Flexura perinealis).
Măsoară 3 cm lungime şi este întărit de sfincterul neted, respectiv
fasciculele subcutanate, superficiale şi profunde ale sfincterului striat,
care aderă intim de peretele canalului anal neputând fi disociate de
acesta în timpul intervenţiilor chirurgicale.
 Mijloace de fixare. Canalul anal este susţinut de muşchiul ridicător
al anusului, centrul tendinos al perineului, sfincterul striat al
rectului şi transversul perineal profund. Cedarea acestui suport
muscular determină prolapsul anal. Liniile endorectale, menţionate
la prezentarea sistematică şi descriptivă a rectului, constituie
importante repere de orientare asupra cărora merită să revenim şi în
acest capitol.

326
 - Linia anorectală anatomică sau „pectinată” se situează la baza
coloanelor Morgagni, dedesubtul liniei anorectale topografice
care coincide cu limita dintre rectul pelvian şi perineal
(unghiul anorectal). Împortanţa ei rezidă în faptul că
marchează frontiera celor două epitelii de acoperire a
mucoasei, limita de extindere a irigaţiei date de artera rectală
mijlocie şi inferioară, zona de demarcaţie a circulaţiei venoase
cave şi portale respectiv a celor două teritorii de drenaj
limfatic ale rectului, centura până unde se extinde inervaţia
vegetativă şi începe cea somatică a rectului.
- Linia albă sau „intersfincteriană” a lui Hilton indică aria
cuprinsă de sfincterul neted şi striat, sub forma unui brâu
sinuos alb. Între linia anorectală şi cea intersfincteriană se
intercalează porţiunea îngustată a canalului anal, denumită
„Pecten” (vezi capitolul descriptiv).
- Linia anocutanată marchează locul de trecere a mucoasei anale
în tegumentul perianal, constituind un reper important în
operaţiile efectuate pe rect.
 Raporturi. Exceptând faţa anterioară a canalului anal, rectul
perineal prezintă raporturi topografice identice la bărbat şi femeie.
- Posterior are relaţii cu fasciculele posterioare ale ridicătorului
anal şi cu ligamentul anococcigian, de care se poate separa
chirurgical fără riscuri deosebite.
- Lateral se învecinează cu fosele ischiorectale.
- Anterior, la bărbat vine în raport cu vârful prostatei, porţiunea
membranoasă a uretrei, glandele Cowper şi bulbul penian.
- Traiectul divergent al canalului anal şi al uretrei membranoase
configurează un spaţiu triunghiular cu baza pe centrul tendinos
al perineului, denumit „spaţiul rectoureteral”. Traversând
centrul perineal, se poate ajunge în acest plan de clivaj atât
spre uretra membranoasă, cât şi pe faţa anterioară a canalului
anal.
La femeie, anterior de canalul anal se găseşte peretele posterior al
vaginului şi vulva. Între acestea ia naştere „spaţiul rectovaginal”, de formă
triunghiulară, cu baza pe centrul tendinos al perineului. Reprezintă teritoriul
cel mai solicitat al perineului feminin.

2. PERINEUL ANTERIOR LA BĂRBAT

Are formă triunghiulară şi se situează înaintea liniei biischiadice.
Este alcătuit de porţiunea anterioară a planşeului pelvian, care constituie
suportul unei regiuni anexate, formată de scrot, conţinutul său şi penisul.
 Acesta din urmă, menţionată în unele tratate sub denumirea de regiune
„pudendală” sau „penoscrotală”, din punct de vedere topografic nu
necesită o descriere separată. În cele ce urmează ne limităm la aspectele
pur topografice, semnificative perineului bărbătesc.

327
  Planul de acoperire este format de pielea fină, mobilă şi
pigmentată, care pe linia mediană prezintă un rafeu ce se continuă
pe scrot. Ţesutul subcutanat, slab dezvoltat, conţine vasele,
limfaticele şi nervii perineali superficiali, destinaţi pielii perineului
anterior, scrotului şi penisului. Fascia perineală superficială, întinsă
între ramurile ischiopubiene, este întărită de muşchiul transvers
superficial al perineului.

 Diafragma urogenitală (Diafragma urogenitalis) alcătuieşte partea

anterioară a planşeului pelvian, completând zona neacoperită de
diafragma pelviană. Se situează aproape orizontal, într-un plan mai
inferior ca diafragma pelviană, fiind unită cu acesta prin centrul
tendinos al perineului. Obturează fanta urogenitală a diafragmei
pelviene şi este găurită de uretră. Marginea sa anterioară
delimitează cu simfizia pubiană „spaţiul preuretral”, prin care se
strecoară vena dorsală a penisului. Diafragma urogenitală este
formată de muşchiul transvers profund al perineului, cuprins între
lama superioară şi inferioară a fasciei omonime. Lama inferioară,
mai groasă, este menţionată şi sub denumirea de „aponevroza lui
Carcassonne”. Anterior lamele depăşesc marginea muşchiului,
formând „ligamentul transvers al perineului” (ligamentul preuretral
al lui Henle). Perineul anterior conţine două spaţii interfasciale, sau
„perineale”, pe care le descriem mai jos împreună cu conţinutul lor.
 Spaţiul perineal superficial (Spatium perinei superficiale), figurând
şi sub denumirea de „loja peniană”, se situează între planul de
acoperire şi diafragma urogenitală, extinzându-se lateral până la
ramurile ischiopubiene. Conţine: bulbul penian, acoperit de
muşchiul bulbospongios, încorporând porţiunea respectivă a uretrei
care-l străbate oblic în jos şi înainte; pedunculii corpilor cavernoţi,
fixaţi de ramurile ischiopubiene, îmbrăcaţi de muşchii
ischiocavernoşi; canalele excretoare ale glandelor Cowper care

328
 pătrund în bulbul penian şi se deschid în uretră; vasele şi nervii
destinaţi organelor erectile.
 Spaţiul perineal profund (Spatium perineale profundum),
menţionat şi ca „spaţiul interfascial”, este cuprins de cele două
lame fasciale ale diafragmei urogenitale. Conţine: muşchiul
transvers profund al perineului şi sfincterul striat al uretrei; partea
membranoasă, cea mai fixă, a uretrei încorporată în diafragma
urogenitală; glandele Cowper plasate îndărătul uretrei
membranoase, între fasciculele transversului profund; mănunchiul
vasculo-nervos ruşinos intern, situat medial de ramura
ischiopubiană, care traversând acest teritoriu se îndreaptă spre
spaţiul perineal superficial.

3. PERINEUL ANTERIOR LA FEMEIE

Se deosebeşte de perineul anterior al bărbatului prin faptul că este
stăbătut de două canale, uretra membranoasă şi porţiunea perineală a
vaginului.
 În planul superficial sunt împrimate organele genitale externe feminine,
detaliile lipsite de interes topografic fiind descrise la capitolul consacrat
acestei probleme.
 Planul de acoperire, alcătuit din aceleaşi straturi ca la sexul
bărbătesc, este ocupat în mare parte de vulvă.
 Diafragma urogenitală are structură asemănătoare celei bărbăteşti,
fiind perforată anterior de uretra membranoasă, iar posterior de
vaginul perineal.
 Spaţiul perineal superficial (Loja bulbo-clitoridiană) conţine bulbul
vestibulului cuprins de muşchiul bulbocavernos şi cele două ramuri
ale clitorisului, fixate de muşchii ischiocavernoşi. Îndărătul

329
 bulbului se ascund glandele Bartholin. Spaţiul perineal profund
încorporează uretra membranoasă, îmbrăţişată de sfincterul striat al
uretrei, şi vaginul care aderă strâns de planul musculo-facial al
diafragmei urogenitale. De asemenea, este traversat de mănunchiul
vasculo-nervos ruşinos intern, din care se desprind ramuri pentru
organele menţionate mai sus.

330
 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. A.Hafferl -Lehrnbuch der Topographischen Anatomie, Ed. Springer,
Berlin, 1969.
2. A.Lee McGregor, D. I. Duplessis -A synopsis of surgical anatomy, Ed.
Wright, Bristol, 1969.
3. Brs Gross Anatomy (Board Review Series) (5 edition) , Kyung Won,
Ph.D. Chung Kyung WonChung, Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
4. Clinical Gross Anatomy: A Guide for Dissection Study and Review ,
Gene L. Colborn John E. Skandalakis , Taylor & Francis Group ,2003.
5. Concepts in Gross Anatomy: A Review for the USMLE, Step 1, William
T. Mosenthal , Taylor & Francis Group , 1997.
6. G. Tondury -Angewendte und Topographische Anatomie, Ed. G.
Thieme, Stuttgart, 1965.
7. Grant's Atlas of Anatomy-11 th edition, .C. Boileau Grant , Lippincott,
Williams & Wilkins, 2004.
8. Gray's Anatomy, Henry Gray, H.V. Carter (Illustrator), Barnes & Noble,
2000.
9. Gross Anatomy (Board Review Series), Kyung Won, Ph.D. Chung ,
Williams & Wilkins, 1995.
10. Gross Anatomy ,Richard S. Snell, Little Brown and Company , 1990.
11. H.Rouviere, A.Delmas -Anatomie umaine, Ed.Masson, Paris, 1967.
12. Human Gross Anatomy: An Outline Text, Robert J. Leonard, Oxford
University Press, 1995.
13. J.Maissonet, H.Coudane -Anatomie clinique et operatoire, Ed. G. Doin,
Paris, 1969.
14. K.L. Moore -Clinically oriented Anatomy, Ed. Williams and Wilkins,
1985.
15. L. Seres Sturm -Anatomia trunchiului, Ed. Lucian Blaga, SIBIU, 1992.
16. L. Seres Sturm, M.Costache -Anatomia abdomenului, Ed. Lucian Blaga,
SIBIU, 2001,
17. L. Seres Sturm, M.Costache -Anatomia toracelui, Ed. Lucian Blaga,
SIBIU, 1999.
18. Review of Gross Anatomy (6th ed) , Ben Pansky, Mcgraw-Hill , 1995.
19. Review of Gross Anatomy: Text and illustrations, Ben Pansky,
Macmillan, 1984.
20. T. Maros, L. Seres Sturm -Anatomie practică aplicativă, Ed. UMF
Tg.Mureş, 1987.
21. T. Maros, L.Lazar, L. Seres Sturm -Anatomia descriptivă şi topografică
a omului, Ed. UMF Tg.Mureş, 1976.

331