Laserul in

neurochirurgie

Studenta Teisi Alexandra Nicoleta, FAM ,anul II

 Neurochirurgia este ramura care se ocupă de bolile
sistemului nervos central (SNC), adică creierul si coloana
vertebrala. Chirurgia tumorilor cerebrale este foarte dificilă,
deoarece operațiile localizate sunt necesare din cauza structurii
complicate și fragilitatea creierului. Mai mult, tumora în sine nu
este adesea ușor accesibila,și centrele vitale importante sunt
situate lângă ea. De aceea nu este surprinzător ca fonduri mari
de cercetare sunt în prezent cheltuite în acest domeniu, mai ales
deoarece orice fel de tumoare pe creier – chiar si cele benigne –
pot pune viata în pericol. Acest lucru este cauzat de spatial limitat
din interiorul. Prin urmare, creșterea unui tesut nou crește
presiunea din interiorul creierului, care duce la deteriorarea
mecanică a altor neuroni. O schema a unei secțiuni transversală
a creierului este prezentată în Fig. 04:50.

Fig. 1 Schema creierului uman

 Cele mai importante parti ale creierului sunt encefalul,
diencefalul, cerebelulul și trunchiul cerebral. Diencefalul poate fi
împărțit în hipotalamus, hipofiză, talamus și epifiza, în timp ce
trunchiul cerebral este format din mezencefal, puntea cerebrala și
bulbul rahidian. De obicei, tumorile trunchiului cerebral sunt
extrem de maligne și, din păcate, au reședința într-un loc
inaccesibil. În general, țesutul cerebral poate fi împărțită în
materie cenușie și materie albă, care sunt formate din nuclee
celulare si axoni, respectiv. perfuzia de sânge de materie gri si alb
diferă în mod remarcabil. Raportul corespunzător este de
aproximativ cinci la unu.
Aplicarea de lasere in neurochirurgie a fost extrem de lenta
în comparație cu alte domenii medicale, de exemplu,
oftalmologie. Acest lucru s-a datorat, în principal, din două motive.
În primul rând, studiile efectuate de Rosomoff și Caroll (1966) a
arătat că laserul Ruby nu a fost de mare ajutor in neurochirurgie.
În al doilea rând, experimentele inițiale cu laserul CO2 au fost
realizate la un nivel prea ridicat de energie, de exemplu, prin
Stellar și colab. (1970), care a fost periculos și complet inutil. Apoi
a luat ceva timp până la Ascher (1979), Beck (1980), și Jain
(1983) si-au retrezit interesul pentru lasere neurochirurgicale,
lasere special moderate de CO2 și Nd: YAG. Avantajele
principale ale lasere in neurochirurgie sunt evidente. Laserele
sunt capabile să taie, vaporiza și coagula țesutul fără contact
mecanic. Acest lucru este de o mare importanță atunci când se
ocupă cu țesuturi foarte sensibile. Coagularea simultană a vaselor
de sange elimina hemoragiile periculoase, care sunt pun viața în
pericol atunci când apar în interiorul creierului. In plus, zona de
operare este sterilizată odata cu inceperea procedurii, reducând
astfel probabilitatea de posibilitatea apariției unor infecții.
 Potrivit lui Ascher și Heppner (1984) și Stellar (1984),
principalul avantaj al laserului CO2 este că radiațiile sale la o
lungime de undă de 10,6 um este puternic absorbită de țesutul
cerebral. Prin aceste mijloace, sectiunile foarte precise pot fi
efectuate. Cu toate acestea, lasere CO2 nu sunt adecvate pentru
coagularea tuturor vaselor de sânge. În special, arterele și venele
cu diametru> 0,5 mm tind să sângereze, după ce au fost lovite de
către fasciculul laser. Nd: YAG, pe de altă parte, sunt eficiente în
coagularea tuturor vaseleor de sânge așa cum a declarat Fasano
(1982) și Wharen și Anderson (1984b). Ulrich (1986) a observat
chiar rezultate foarte bune pe ablatie si totodata pe coagulare
atunci cand se combina un laser Nd: YAG care emite la 1.319 pm
și o fibră de 200 pm. Răspunsul biologic al țesutului cerebral la
radiatii rezultate de la Nd: YAG a fost studiat extensiv de Wharen
și Anderson (1984a). Un raport preliminar privind utilizarea clinică
a unui Nd: YAG laser a fost dat de Ascher (1991). Mai mult,
aplicațiile neurochirurgicale de laseri cu ioni de argon au fost
investigate de Fasano (1981) și Boggan (1982), dar ele par a fi
destul de limitate, dat fiind că radiațiile de la aceste lasere sunt
puternic împrăștiate în interiorul țesutului cerebral.
Problema principală cu laserele CW este faptul că acestea
nu elimină tumorile cerebrale, ci doar le coaguleaza. Teusutul
necrotic ramane in interiorul creierului si poate duce astfel la
apariția de edem sever. Mai mult decât atât, țesutul sănătos
adiacent poate fi deteriorat din cauza difuziei de caldura. Recent,
au fost investigate două lasere alternative în ceea ce privește
aplicabilitatea lor la neurochirurgie: Er: YAG si Nd: laser YLF.
Cubeddu (1994) și Fischer (1994) au studiat ablatia tesutului
cerebral folosind Er: YAG lasere. Ei au observat modificări
termice limitate ale țesutului adiacent. Cu toate acestea,
deteriorarea mecanică a fost foarte pronunțata. Din moment ce
Er: YAG emite la o lungime de undă de 2,94 um, radiația este
puternic absorbită în apa. Astfel, țesutul cerebral sensibil - având
un conținut ridicat de apă - este vaporizat dintr-o data ceea ce
duce la vacuole în interiorul țesutului cu diametre variind de pana
la cativa milimetri. În fig. 2(a), deteriorarea mecanică până la o
adâncime de cel puțin 1,5 mm, este în mod clar vizibil. Prin
urmare, nu este foarte util ca volume mari de tesut cerebralsa fie
indepartate cu Er: YAG așa cum se arată în Fig. 2(b).
Fig. 2 (a) Țesut cerebral după expunerea la un laser Er: YAG
(durata pulsului: 90μs, energie puls: 60 mJ). deteriorarea
mecanică este evidentă. (b) ablatia voluminoasa a țesutului
cerebral realizat cu același laser. reprodusa de la Fischer și
colab. (1994) cu permisiune.
 Ablatia tesutului cerebral cu sistemul laser picosecunde Nd:
YLF a fost investigată de către Fischer (1994). În fig. 3, adâncimi
de ablație ale materiei cerebrale alb și gri sunt date, respectiv.
Evident, nu există nici o diferență semnificativă în ablația oricarei
substanțe. Este interesant de observat, însă, că nu există nici o
saturație în profunzime ablației chiar si la densități de energie
aproximativ egale cu 125 J / cm2. Astfel, un laser mai puternic va
permite, probabil, adâncimi de ablație> 200 μm. Fischer și colab.
(1994) arată că pragul de ablație corespunzător este de
aproximativ 20 J / cm2.

Fig. 3 Curba ablația materiei albe a creierului și gri obținut cu un

laser Nd: YLF (durata impulsului: 30 ps, dimensiunea spotului
focal: 30 pm).
Două mostre de țesut cerebral care au fost expuse la laser
Nd: YLF sunt prezentate în Fig. 4 a-b. Leziunea din Fig. 4(a) se
caracterizează prin pereți abrupți și este de aproximativ 600 pm
adâncime. În fig. 4(b) , o secțiune histologică a marginii ablației
este aratata ca fiind obținută cu laser Nd: YLF. Nu există nici o
dovadă de deteriorare mecanică sau termică a țesutului adiacent.
De aceea, îndepărtarea țesutului poate fi atribuită procesului de
ablație plasma indus. Ablația nontermala a țesutului este o cerință
obligatorie pentru o intervenție chirurgicală funcțională precisă a
creierului.

Fig. 4 (a)Țesut cerebral după expunerea la un picosecundă laser

Nd: YLF (durata impulsului: 30 ps, energie puls: 0,5 mJ). (b)
 secțiunea histologică a țesutului cerebral după expunere la
același cu laser (bari: 50 pm).
O tehnică foarte precisă se numește neurochirurgie
stereotactica care a fost descrisa în detaliu de către Kelly (1982).
Este nevoie de un inel stereotactic realizat din fibre de oțel sau de
carbon, care este strâns fixat de craniul pacientului prin mai multe
șuruburi. Acest inel definește un sistem de coordonate care
servește ca un mijloc valoros de orientare in timpul interventiei
chirurgicale. Inelulul apare pe CT sau imagini de rezonanta
magnetica (IRM) și, prin urmare, determină coordonatele tumorii.
Diferite tipuri de dispozitive pot fi montate la inel ce permite
operarea precisă în toate cele trei dimensiuni. Principalul obiectiv
al neurochirurgie stereotactice este de a planifica un canal de
penetrare adecvat înainte de intervenția chirurgicală, stabileste
coordonatele sale în raport cu inelul , iar apoi păstreaza acest
canal în timpul intervenției chirurgicale. Prin această procedură,
riscul de a lovi un centru vital in creier poate fi redus semnificativ,
iar succesul unui tratament devine mai predictibil.
Conceptul de neurochirurgie stereotactica conform Bille.
(1993) este ilustrată în Fig. 5. Prin intermediul unui inel
stereotactic, o sonda laser este introdusa în creier. Datele CT și
RMN sunt utilizate pentru a poziționa corect capătul distal al
sondei în interiorul tumorii. Un desen schematic al sondei laser
este dat în Fig. 4.55. El constă în principal dintr-un tub conic care
conține o oglindă rotativă la capătul său distal, o lentilă de
focalizare mobilă și canale suplimentare de aspirație și clătire.
Aspirația este necesară pentru a menține o presiune constantă la
locul de funcționare. Sonda laser este clătită pentru a îndepărta
resturile de oglindă rotativă și pentru a crește eficiența procesului
de ablație. Oglinda rotativă deviază fasciculul laser perpendicular
pe axa de rotație. Țesutul este astfel ablatizat în straturi cilindrice
așa cum se arată în Fig. 6. Mai mult decât atât, este planificat
pentru a integra un microscop de scanare cu laser confocal în
acest sistem pentru detectarea automată a vaselor de sânge așa
cum este ilustrat în Fig. 7.

Fig. 5 Conceptul al neurochirurgiei stereotactice

 Fig. 6 Desen schematic al
probei de laser

Fig. 7 Topologia unei ablatii tumorale

Trebuie menționat că neurochirurgia stereotactica este deja

o disciplină clinică bine stabilita. Tehnicile stereotactice nu sunt
aplicate numai în combinație cu lasere, dar cu terapii alternative,
de exemplu, inserarea de seminte radioactive (60Co sau 125J)
precum și coagularea de înaltă frecvență. În general, oricare
dintre numai aceste proceduri nu ar putea conduce la o necroză
completă a tuturor celulelor tumorale. În aceste cazuri, cu toate
acestea, conceptul stereotactic oferă o combinație utilă a mai
multor tehnici de tratare prin simpla schimbare a echipamentului
chirurgical montat la inelul central al pacientului. Avantajele
principale ale chirurgiei stereotactică, desigur, sunt precizia mare
a sa – la nivel de zecimi de milimetru - în scopul de localiza
tumoarea si capacitatea de a gestiona interventii chirurgicale cu o
mică gaură în craniu mai mic de 1 cm în diametru. Chirurgia
stereotactică aparține, prin urmare, cu siguranță, la tratamentele
favorizate minim invasive.

O tehnica interesanta de anastomoza microvasculara fara

suturi folosind Nd: YAG a fost dezvoltat de Jain (1980). Aceasta
se realizează, în unele cazuri de boli ocluzive vasculare
cerebrale. In timpul anastomozei, o ramură a arterei temporale
superficiale este conectată la o ramură corticală a arterei
cerebrale medii. Parametrii cu laser tipice au puteri de 18W,
dimensiuni la fața centrului focal de 0,3 mm, și durata de
expunere individuala de 0.1 s. Această metodă este mult mai
rapidă decât tehnicile convenționale de sutură, aceasta nu induce
deteriorarea endoteliul vasuluiui, și poate fi realizată pe vase de
sange relativ mici și / sau profund situate, de asemenea.
Mecanismul de sudare a vaselor de sange nu este complet
elucidat, dar se crede că se bazează pe modificările induse de
căldură în colagenul vaselor. Primele rezultate clinice au fost deja
raportate de către Jain (1984a), dar o rată ridicată a complicațiilor
asociate în curând au încetinit euforia inițială. Mai târziu, Neblett
(1986) și Ulrich (1988) au combinat aplicarea unui laser Nd: YAG
cu tehnici convenționale de anastomoza, și au obținut rezultate
mai promițătoare. În vasele de sânge, cu un diametru de 0,8-1,2
mm, nici pe termen scurt, nici pe termen lung au apărut
complicații.
Chirurgia coloanei vertebrale este alt domeniu principal de
tratamente neurochirurgicale. Potrivit Jain (1984b), laserul CO2 s-
a dovedit a fi util in tratarea tumorilor maduvei spinarii. Astfel de
tumori pot fi coagulate fără complicații severe. Ascher și Heppner
(1984) au raportat disecția cu succes a glioamelor intramedulare
ale măduvei spinării, cu un laser cu CO2 în impulsuri. Mai mult
decât atât, unele proceduri de bază în ceea ce privește
ameliorarea durerii a maduvei spinarii pot fi efectuate cu acest
laser. Chirurgie spinală este încă în fază incipientă, și se așteaptă
un progres considerabil în următorii câțiva ani, atunci când
instrumentele chirurgicale miniaturizate devin disponibile, de
exemplu, în tehnica de reparare a nervului asistata de laser, cum
a fost deja propusa de Bailes (1989). Combinația dintre
endoscoape extrem de sofisticate și sisteme laser adecvate ar
putea apoi să se transforme într-un joint venture puternic.
Bibliografie
“Laser-Tissue Interactions- Fundamentals and
Applications” Markolf H. Niemz