Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
București
Psihiatrie
Subiecte rezolvate – examen studenți anul VI
2018
1
Subiecte
1. Halucinații: definiție, tipuri, exemple .............................................................................................. 4
2. Iluzii: definiție, tipuri, exemple ........................................................................................................ 5
3. Idei obsesive: definiție,tipuri, exemple ........................................................................................... 6
4. Idei delirante: definitii, tipuri, exemple........................................................................................... 8
5. Legea regresiunii memoriei. ............................................................................................................ 8
6. Amnezia lacunară. ........................................................................................................................... 9
7. Sindromul Korsakov ......................................................................................................................... 9
8. Hiperprosexiile – definitie, unde se pot intalni ............................................................................... 9
9. Hipoprosexiile – definitie , unde se pot intalni ............................................................................... 9
10. Suicidul – factori de risc............................................................................................................... 9
11. Suicidul – evaluarea riscului suicidar si atitudinea terapeutica ................................................ 10
12. Schizofrenia paranoidă – diagnostic, descriere clinica .............................................................. 12
13. Schizofrenia catatonica – diagnostic, descriere clinica ............................................................. 12
14. Schizofrenia hebefrenica – diagnostic, descriere clinica ........................................................... 13
15. Principii de tratament în schizofrenie ....................................................................................... 13
16. Tulburarea schizoafectivă – maniacală și depresivă, diagnostic, descriere clinică ................... 13
17. Tulburarea psihotică scurtă – diagnostic, descriere clinică ....................................................... 14
18. Tulburarea deliranta persistenta – diagnostic, tipuri ................................................................ 15
19. Episodul depresiv – diagnostic, descriere clinică ...................................................................... 15
20. Episodul maniacal – diagnostic, descriere clinica...................................................................... 16
21. Principii de tratament in depresie ............................................................................................. 16
22. Atacul de panică - descriere clinică, diagnostic ......................................................................... 16
23. Agorafobia - descriere clinică, diagnostic .................................................................................. 17
24. Fobia socială, fobia simplă, fobiile specifice - descriere, clinică, diagnostic ............................. 17
25. Tulburarea obsesiv-compulsivă – descriere clinică, diagnostic................................................. 17
26. Tulburarea anxioasă generalizată - descriere clinică, diagnostic .............................................. 18
27. Tulburarea de stres posttraumatic - descriere clinică, diagnostic ............................................ 18
28. Dismorfofobia - descriere clinică ............................................................................................... 18
29. Hipocondria – descriere clinică ................................................................................................. 18
30. Tulburare de personalitate de tip paranoid – descriere clinică ................................................ 19
31. Tulburarea de personalitate de tip schizotipal – descriere clinică ............................................ 19
32. Tulburare de personalitate de tip histrionic – descriere clinică ................................................ 19
33. Tulburare de personalitate de tip narcisic – descriere clinică................................................... 20
2
34. Tulburare de personalitate tip borderline – descriere clinică ................................................... 20
35. Tulburare de personalitate de tip obsesional – descriere clinică.............................................. 21
36. Demența Alzheimer – descriere clinică ..................................................................................... 21
37. Demența vasculară – descriere clinică ...................................................................................... 22
38. Delirium – descriere clinică ....................................................................................................... 23
39. Dependența, toleranța, sevrajul - diagnostic ........................................................................... 23
40. Sevrajul alcoolic ......................................................................................................................... 23
41. Sevrajul alcoolic complicat - diagnostic și tratament ................................................................ 24
42. Tulburări legate de consumul de amfetamine .......................................................................... 25
43. Tulburări legate de consumul de cocaină ................................................................................. 25
44. Tulburările legate de consumul de canabis ............................................................................... 26
45. Tulburările legate de consumul de halucinogene ..................................................................... 26
46. Tulburările legate de consumul de opioide ............................................................................... 26
47. Neurolepticele – clasificare și exemple ..................................................................................... 27
48. Sindromul neuroleptic malign ................................................................................................... 27
49. Antidepresivele – clasificare și exemple.................................................................................... 27
50. Anxioliticele – clasificare și exemple ......................................................................................... 28
51. Autismul infantil – descriere clinică .......................................................................................... 28
52. Tulburare Asperger – descriere clinică ...................................................................................... 33
53. ADHD – caracteristici clinice ...................................................................................................... 34
54. Tulburarea de conduită – descriere clinică ............................................................................... 35
55. Depresia la copil si adolescent .................................................................................................. 38
3
1. Halucinații: definiție, tipuri, exemple
Definiție
Halucinaţiile = percepţii false, fără obiect de perceput
Tipuri
a. Halucinaţiile funcţionale (concomitente): există doar atâta timp cât persistă excitantul
real (ex: zgomotul roţilor de tren perceput corect, dar concomitent şi voci injurioase).
b. Halucinaţii fiziologice: la subiecţii normali în faza de egalizare, paradoxală sau
ultraparadoxală care premerg instalării somnului. - la normali şi în narcolepsie
• hipnagogice (în fazele premergătoare instalării somnului), (şi la narcoleptici) constau
din imagini, figuri, acţiuni petrecute în timpul zilei
• hipnapompice (la trezire);
c. Halucinoze: semnificaţia lor patologică este recunoscută de către bolnavi, adoptă o
atitudine critică faţă de ele. Cu toate acestea, ele se manifestă atât de vivace încât
pacientul caută să le verifice autenticitatea, fără să fie însă convins de ea. Apar în:
• leziuni de trunchi: din halucinoza pedunculară Lhermitte - van Bogaert unde iau
forma unei succesiuni de oameni sau animale, unice / multiple, mobile, colorate, de
obicei în relief. Apar de obicei vesperal, paroxistic, timp de minute / ore (maxim 1-2
zile);
• stări de impregnare toxică cronică (alcool, barbiturice);
• infecţioase / encefalită;
• ASC.
Exemple
HALUCINAŢIILE propriu-zise (psihosenzoriale, adevărate):
• sunt percepţii false ,apar în câmpul exteroceptiv sau interoceptiv
• în absenţa stimulilor corespunzători (din exteriorul sau interiorul corpului)
• pacientul le percepe şi le crede ca fiind reale
• pot deveni punctul de plecare al unor acte agresive sau al altor alterări de
comportament cu mare caracter de periculozitate, atât pentru bolnav cât şi pentru cei
din jurul lui.
Caracteristicile halucinaţiilor:
1. Caracter de senzorialitate (mimează percepţie)
2. Caracter de obiectualitate (se referă la un obiect din afară);
3. Proiecţie spaţială în spaţiul perceptiv;
4. Convingerea bolnavului asupra realităţii lor;
5. Complexitate variabilă;
6. Claritate variabilă;
7. Durata continuă / intermitentă;
8. Congruente / incongruente cu starea afectivă;
9. Rezonanţă afectivă (anxiogen iniţial);
10. Comportament halucinator.
Clasificarea halucinaţiilor
1. Halucinaţii exteroceptive (vizuale, auditive, olfactive, gustative, tactile, autoscopice,
transpuse)
2. Halucinaţii interoceptive (viscerale)
4
3. Halucinaţii proprioceptive (kinestezice, motorii)
Definiție
Iluzii = tulburari calitative ale perceptiei; interpretarea eronata a unui stimul senzorial
existent in campul de percepție.
Tipuri
Iluziile fiziologice (la normali)
• percepţia sau interpretarea eronată a unor stimuli senzoriali existenţi
• apar în condiţii de distanţă prea mare, lumină insuficientă, stări afective speciale
• persoana poate realiza şi corecta imaginea falsă
• rezultă dintr-o proiectare a imaginarului în actul perceptiv sau prelucrare eronată a
imaginilor percepute
Iluziile patologice
• percepţii deformate ale unor stimuli reali
• pacientul nu îşi dă seama de caracterul lor patologic
• apar în: stări psihotice pe fond organic (delirium tremens, stări confuzionale în febră,
intoxicaţii cu droguri halucinogene) epilepsie, schizofrenie paranoidă
Clasificare:
• Iluzii patologice exteroceptive
❖ vizuale ❖ auditive
5
❖ olfactive ❖ gustative
• Iluzii patologice interoceptive (viscerale)
• Iluzii patologice proprioceptive
Exemple
1. VIZUALE
a) Metamorfopsii = impresia deformată a obiectelor şi spaţiului perceput
– macropsii
– micropsii
– dismegalopsii (deformate)
b) Porropsii = obiectele par mai îndepărtate / apropiate
c) Pareidolii (eidolon - fantoma) = animarea, antropomorfizarea unor percepţii simple
d) False recunoaşteri
• ex: déjà vu, connu, vécu, sau jamais vu, connu, vécu
• apar în: manie, stări confuzionale, sdr. Korsakoff, demenţe, patologia de lob temporal
e) Iluziile de persoană
Iluzia sosiilor (sdr. Capgras): un membru al anturajului a fost înlocuit de o sosie în
scop persecutor; persoane familiare sunt înlocuite de impostori identici.
Iluzia Fregoli: un persecutor unic se ascunde sub înfăţişarea altor persoane; un
acelasi impostor ce apare sub diverse chipuri.
• apar în: schizofrenie, tulburarea delirantă, leziuni de emisfer drept
2. AUDITIVE
• impresia că diferite sunete sunt mai depărtate/apropiate puternice/estompate
• diferite zgomote sunt percepute drept cuvinte injurioase
3. OLFACTIVE (paraosmii)
4. GUSTATIVE se întâlnesc de obicei împreună cu cele olfactive
5. INTEROCEPTIVE (VISCEROCEPTIVE) ŞI PROPRIOCEPTIVE
• perceperea eronată a funcţionării unor organe sau aparate
• modificarea schemei corporale
• Dismorfofobia = perceperea ca “urâte” a trăsăturilor proprii
• apar în: debutul schizofreniei, schizofrenia paranoidă, stări confuzionale, patologia
obsesională
• Cenestopatia = tulburare a percepţiei propriei cenestezii a individului, este o iluzie
internă
• senzaţii corporale neplăcute (arsuri, dureri, parestezii, furnicături, înţepături)
ce sugerează afecţiuni medicale
• nu respectă nici o repartiţie metamerică, fără un substrat organic obiectivabil
• descrise cu participare afectivă importantă
• apare în: sdr hipocondriac, tulburările somatoforme, tablouri clinice anxioase,
depresive, patologia psihiatrică a vârstei a III-a
6
Este străină personalităţii bolnavului
Bolnavul îi recunoaşte caracterul parazitar, patologic (are critică), luptă pentru
înlăturarea ei dar nu reuşeşte
Se însoţeşte de grad mare de anxietate
Bolnavul e conştient de caracterul patologic al obsesiei ideea delirantă
Bolnavul ştie că obsesia emană din propria viaţă psihică automatismul mental
Temele obsesive cele mai frecvente:
• contaminarea cu substanţe • religioase
murdare • de a-i nedreptăţi/leza pe
• sexuale alţii
Apare în: tulburarea obsesiv-compulsivă, depresii, schizofrenia la debut (uneori)
Clinic obsesia îmbracă mai multe forme:
• Idei (obsesii ideative, idei obsesive)
• Îndoieli obsesive
• Amintiri, reprezentări obsesive
• Fobii (obsesii fobice)
• Tendinţe impulsive (obsesii impulsive)
• Compulsii (sunt strâns legate de idei obsesive)
• Acţiuni obsesive (ritualuri, ceremonialuri)
7
4. Idei delirante: definitii, tipuri, exemple
IDEILE DELIRANTE
Apar pe un fond de claritate a conştiinţei
Se exprimă limpede
Mecanismele delirului sunt unice sau multiple (în legătură cu fenomene
perceptuale sau ideative, ca iluziile sau halucinatiile)
Pot fi deschise sau încapsulate
CARACTERISTICILE IDEILOR DELIRANTE
1. Convingerea delirantă (certitudinea)
2. Incorigibilitatea (neinfluenţabilitatea)
3. Lipsa motivaţiei convingerilor delirante şi a atitudinii critice faţă de ele (imposibilitatea
conţinutului)
4. Comportamentul delirant.
1. pun stăpânire pe conştiinţa insului
2. se menţin în ciuda contradicţiilor evidente cu realitatea (impenetrabila la
contraarg.)
3. nu corespund realităţii cu care se află în certă contradicţie şi pe care o
reflectă în mod deformat (idee falsa)
4. schimbă comportamentul – act. conf ei
CLASIFICAREA IDEILOR DELIRANTE
❖ Idei delirante de persecuţie
❖ Idei delirante de relaţie
❖ Idei delirante expansive: de mărire, bogăţie (grandoare), invenţie, reformă, filiaţie,
erotomanice, mistice
❖ Idei delirante depresive: autoacuzare şi vinovăţie, hipocondriace, prejudiciu, negaţie
sdr. Cotard (idei delirante de enormitate + imortalitate + negaţie)
❖ Idei delirante mixte (evoluează pe fondul unei tonalităţi afective ambigue)
• idei de interpretare exogene sau endogene (prin intuiţie imediată, de la o
percepţie exactă la o concepţie delirantă), se dezvoltă în reţea Clerambault – idei
delirante pasionale (gelozie, erotomanie)
• idei de influenţă
• idei metafizice
Autismul = interiorizarea patologică a gândirii delirante cu pierderea contactului cu realitatea.
- este de obicei sărăcit în conţinutul său delirant, apărând mai târziu în evoluţia psihozei
Alogia = pierderea legăturilor logice ale gândirii (schizofrenie)
8
6. Amnezia lacunară.
Amnezia lacunară se referă la o perioadă net delimitată de timp (ore, zile).
• Examenul trebuie să precizeze dacă afectarea se referă la totalitatea funcţiilor cognitive
şi simbolice sau doar unele funcţii sunt afectate – limbaj, gnozii, praxii.
• Se va aprecia şi atitudinea bolnavului faţă de simptomele sale
7. Sindromul Korsakov
-sindrom anamnestic
• o tulburare cronică insidios instalată, cu doar 20 % şanse de remisiune.
• Cauze: deficienţei de tiamină de care suferă marii alcoolici, deficienţei nutriţionale sau
unui sindrom de malabsorbţie
• amnezie de fixare (anterogradă),
• false recunoaşteri
• dezorientare temporo-spaţială,
• confabulaţii amnestice.
9
• sexul masculin – deși ponderea persoanelor de sex feminin care au o tentativă de
suicid este mai mare decât a bărbaților, (cu excepția vârstnicilor, unde tentativa de suicid
este mai frecventă la bărbați
• varsta – prim varf al suicidului la tineri , intre 15-35 de ani , rata suicidului creste
cu varsta de 45 de ani
• meserie – medici , farmacisti , chimisti , agricultori
• retea de suport sociala deficitara
• divort , vaduva
• factori de stres , crize de viata
Factori genetici:
Risc de 2-3 ori mai crescut în caz de suicid sau tentativă la părinți. Riscul este cu atât mai
crescut, cu cât individul a fost copil/adolescent în momentul suicidului unui părinte
Factori biologici
O vulnerabilitate biologică față de suicid implică printre altele diminuarea concentrației de
serotonină (o monoamină cu rol neurotransmițător) în diferite părți ale creierului (trunchi
cerebral, cortex frontal), fapt demonstrat prin măsurarea concentrației acesteia și a principalului
metabolit (acidul 5-hidroxi-indol-acetic) în lichidul cefalo-rahidian, dar și la nivelul receptorilor
serotoninergici
Factori clinici
1. tulburarile psihice
2. abuz/dependenta de alcool/droguri
3. tentativa de suicid anterioara
4. vointa/viol/agresiune
5. boli somatice cronice – mai ales daca implica durere, cancer, dar si afectiuni neurologice
(epilepsie, scleroza in placi)
Factori psihologici
1. ambivalenta
2. impulsivitate/agresivitate/explozivitate
3. suprasolicitare/perfectionism/rigiditate
4. narcisismul
5. sentimente de neputinta
6. deznadejdea fata de viitor
• abuz de substante
10
• izolare sociala
• Siguranta pacientului
• evaluare diagnostica
• Antidepresive
• Se iau in consideratie:
• interactiunile posibile
11
• complianta
• doza se creste progresiv pana la doza eficienta (mai ales pentru: triciclice,
venlafaxina)
• daca evolutia e favorabila, dupa 6-9 luni ttm se poate reduce treptat, dar se
ia in consideratie ttm intretinere
12
• Agitatie psihomotorie
• Negativism (verbal, motor, alimentar)
• Stereotipii, bizarerii, manierisme
• Ecolalie, ecopraxie
• Forma actualmente rara
• Evolutie buna, dar atentie la risc de malnutritie, char risc vital
Diagnostic DSM-IV
• perioada neintrerupta de boala in care, la un moment dat se evidentiaza un episod
depresiv sau maniacal sau mixt coexistent cu simptome care intrunesc criteriile A
pentru schizofrenie; (episodul depresiv trebuie sa includa dispozitia depresiva)
13
• In aceeasi perioada de boala au existat delir sau halucinatii min 2 sapt in absenta
simptomelor afective proeminente
• Simptome care intrunesc criteriile pt Tulburare de dispozitie sunt prezente pentru
o perioada substantiala din durata totala a bolii
14
CLINICA
• Idei delirante cu aparitie brutala (sub 48 de ore); delir polimorf si dezorganizat +
halucinatii, iluzii
• Dezorganizare psihica:
• labilitate emotionala (anxietate, furie) si afectiva (euforie, depresie)
• modificari bruste de comportament psihomotor (agitatie, prostratie)
• depersonalizare, derealizare
• Evolutie favorabila
• fara antecedente psihiatrice in afara altor episoade psihotice acute
DIAGNOSTIC
• Tulburarea constiintei si scaderea capacitatii de concentrare, de mentinere a atentiei, de
comutare a atentiei
• Tulburari cognitive:
memoria recenta, mai putin cea indepartata
dezorientare temporospatiala si la persoana
• Tulburarea somnului, a ritmului nictemeral:
insomnie, inversarea ritmului, accentuarea vesperala a simptomelor, cosmaruri
• Debut brusc, evolutie fluctuenta
• Dovezi clinice (istoric, examinare somatica, neurologica) care leaga simptomele de o
suferinta organica
• Dispozitia: depresie, anxietate, iritabilitate, euforie
• Apatie, perplexitate, agitatie
• Iluzii, halucinatii, idei delirante fragmentare
• Diagnostic diferential cu dementa; se poate suprapune pe dementa
15
8. ↓ Capacitatii de gandire sau concentrare; indecizie
9. Idei recurente de moarte, ideatie suicidara recurenta / TS / plan specific de sinucidere
16
acestora, şi probabil şi starea de anxietate critică din timpul episodului, ca atare. Aceste episoade
pot apărea practic oricând, uneori chiar şi în timpul somnului.
17
Pacientul (ICD10):
- recunoaşte că sunt propriile gânduri / impulsiuni
- sunt constant neplăcute, anxiogene
- cel puţin un gând, comportament, impulsiune domină atât de mult încât nu
mai opune rezistenţă
18
Majoritatea pacientilor raman in cadrul asistentei primare (nici nu ajung la psihiatru) sau a altor
specialitati medicale. Trimiterea la psihiatru este adesea considerata ofensatoare pentru pacient.
Trebuie diferentiata de existenta reala a unor tulburari somatice reale, dupa eliminarea carora
medicul generalist, internistul, etc. trebuie sa explice cu tact pacientului necesitatea de a accepta
un tratament adecvat psihiatric. Evolutia este de cele mai multe ori cronica, beneficiul secundar
(protectia anturajului) fiind un factor important de cronicizare.
19
Daca nu li se acorda atentie vor plange, vor fi indispusi, vor acuza pe altii. Comportament
seductiv, erotizand adesea si relatia terapeutica. Pot fi disfunctionali sexual: femeile
anorgasmice, barbatii impotenti. Relatiile lor emotionale sunt superficiale, ei fiind orgoliosi,
preocupati de sine, nestatornici si schimbatori.
Au o puternica dependenta, neavand capacitatea de a-si amana gratificarea unei dorinte si nici
toleranta la frustrare.
Definitie (Chodoff): Egocentrism
Histrionism=teatralism+ hiperexpresivitate mimica+plasticitatea atitudinii corporale +
dramatizarea relatarii prin intonatiile vocii+ recursul la formule de limbaj menite sa frapeze
auditoriul.
20
35. Tulburare de personalitate de tip obsesional – descriere clinică
Perfectionism care interfera cu indeplinirea sarcinilor, indica incapacitatea de a termina o
actiune sau proiect datorita imposibilitatii realizarii propriilor standarde impuse. Preocupare
excesiva pentru detalii, reguli, liste, scheme. Devotiune excesiva asupra muncii (cu ignorarea
distractiilor din timpul liber).
Indecizie. Retragere emotionala cu ingustarea afectelor. Scrupulozitate, hiperconstiinciozitate.
Inflexibilitate in materie de moralitate/ principii etice/ valori. Lipsa generozitatii in privinta
timpului, banilor, cadourilor.
21
In perioada de stare mai apar: tulburari de memorie ( amnezie retro-anterograda), hipertonie
relativ tardiva, afectivitate destul de bine conservata (initial anxietate datorata dificultatilor de
limbaj, ulterior buna dispozitie nejustificata intrerupta de furie si iritabilitate).
In stadiul terminal tablou clinic de dementa profunda; pacientii devin gatosi, fiind imposibila
realizarea unei igiene minime, apar reflexele timpurii -musculatura bucala este in permanenta
miscare, duc toate obiectele la gura, sug si mesteca in permanenta. Decesul survine ca urmare a
unor infectii intercurente sau in cadrul crizelor epileptic.
22
• NB: vulnerabili la stresul fizic sau psihosocial
23
• Simptome care apar la ore/zile:
• hiperactivitate autonoma: transpiratii, puls accelerat, HTA
• tremor extremitati - 6-8 h
• insomnie
• greata, voma, stare de rau
• cefalee
• iluzii, halucinatii tranzitorii, vizuale, tactile, auditive - 8-12 h
• agitatie psihomotorie
• anxietate
• convulsii (grand mal) 12-24 h
• se poate insoti de delirium– Sevraj complicat cu delirium (delirium tremens)
• factori agravanti: epuizare
• malnutritie
• boli somatice
• depresie
• TRATAMENT: Benzodiazepine pentru tratamentul simptomelor: convulsii, delirium,
anxietate, HTA, AV crescut, tremor - asociate cu sevrajul la alcool
• oral sau parenteral (iv de preferat)
• lorazepam 2-10 mg
• Sau altele ca de ex: diazepam 5-10 mg la 4-6 ore, apoi mai rar - functie de
evolutie
24
42. Tulburări legate de consumul de amfetamine
Utilizarea recenta
• Tulburari comportamentale, psihologice:
• euforie/tocire afectiva, incordare - hipervigilenta, senzitivitate, anxietate, furie,
tulburarea judecatii
• Tahicardie/bradicardie
• dilatare pupilara
• hTA/HTA
• transpiratii, frisoane
• greata, voma
• scadere in greutate
• agitatie/lentoare psihomotorie
• slabiciune musculara, depresie respiratorie, aritmii
• confuzie, convulsii, coma
Sevrajul: Incetarea consumului
• Dispozitie disforica. Depresia poate fi severa, cu risc suicid!
• fatigabilitate
cosmaruri
• insomnie/hipersomnie
• cresterea apetutului
• retard psihomotor/agitatie
25
44. Tulburările legate de consumul de canabis
Utilizarea recentă:
• Tulburări comportamentale și psihologice: tulburări de coordonare, euforie, anxietate,
sentimentul de încetinire a timpului (deformează percepția timpului), tulburarea judecății,
izolare
• Cunjunctivită, uscăciunea gurii, tahicardie, creșterea apetitului
Utilizare îndelungată: atrofie cerebrală, scade pragul convulsivant, afectează fătul, afectează
reactivitatea imună.
Nu se descrie un sindrom de sevraj.
26
• Dureri musculare
• Lacrimare, rinoree
• Midriază, piloerecție, transpirații
• Diaree
• Febră
• Insomnie
27
h. Agoniști de melatonină: Agomelatină
i. Agoniști parțiali de serotonină și inhibitori ai recaptării: Vilazodona
j. Stimulatori selectivi ai recaptării serotoninei: Tianeptinum
k. Altele: Vortioxetina
A. Particularităţi de comportament:
a. Modalităţi de debut şi specificul relaţiilor sociale
• în jurul vârstei de 3 ani, părinţii încep să se alarmeze că fiul sau fiica lor pare „a fi
surd(ă)”, că nu răspunde atunci când i se vorbeşte, că nu întoarce capul, că nu pare
interesat de ce se întamplă în jur;
• ca sugar era „foarte cuminte”, se juca singur ore întregi fără să plângă, fără să ceară
companie.
Se evidenţiază astfel, precoce, deficitul în exprimarea afecţiunii în iniţierea interacţiunii
sociale:
• copilul se poartă de parcă n-ar vedea intrarea sau ieşirea mamei din cameră;
• are o atitudine indiferentă, detaşată; de fapt nu îşi exprimă dorinţa unui contact
interpersonal chiar cu persoanele cele mai apropiate;
• nu sunt interesaţi de discuţia cu ceilalţi, nu arată preocupare pentru a-şi exprima
sentimentele sau emoţiile, nu-şi exteriorizează dorinţele;
• nu simt nevoia să fie mângâiaţi, lăudaţi;
28
• nu privesc interlocutorul în ochi, dând impresia că se uită în gol;
• nu plâng dacă se lovesc, par neatenţi la obiectele din jur;
• nu li se poate capta atenţia sau interesul, foarte rar privesc adultul în ochi; pot avea
contact vizual doar pentru foarte putin timp şi pot fi atraşi numai de obiectul care îl
preocupă în mod special;
• nu se joacă cu alţi copii (acest comportament care este repede observat de părinţi îi
îngrijorează obligându-i să se adreseze medicului): copilul autist preferă jocurile
solitare stereotipe, sărace, neelaborate;
• copiii cu TSA nu au această incapacitate profundă de a relaţiona empatic cu propria
mama sau cu alte persoane. Când mama pleacă din camera nu se îngrijorează, poate
chiar sa mimeze „sărutul în fugă”, convenţional, îşi ia rămas bun dar parcă tot „nu o
vede”. Alţii pot fi anxioşi, agitaţi la separarea de mamă, sunt dependenţi de ea, dar
tot ca faţă de un obiect, de fapt în ciuda eforturilor acesteia, nu comunică nici cu ea,
deşi unele mame ajung să descifreze nevoile copilului în acest „amestec particular
şi bizar” de exprimare.
Modul de interacţiune al copilului cu TSA a fost divizat in trei grupuri: distant, pasiv şi
activ dar bizar:
• copilul „autist distant” este retras, indiferent, poate exprima un minim de
ataşament; este deranjat de orice gest de apropiere şi afecţiune;
• copilul „autist pasiv” acceptă apropierea, se poate juca cu ceilalţi copii dar într-o
manieră proprie şi doar dacă jocul a fost structurat şi adaptat pentru el;
• copilul „autist activ” are o manieră activă dar bizară de interacţiune, nepotrivită şi
unilaterală.
29
• utilizează pronumele personal la persoana a II-a şi a III-a. Când li se pune o
întrebare ei o repetă, astfel că pronumele este inversat şi ei învaţă aşa pronumele pe
care îl vor utiliza numai în acest fel. Ei vorbesc despre ei înşişi la persoana a II-a
sau a III-a (ex: la intrebarea „Vrei apă?” copilul răspunde „Dă-i băiatului apă” sau
„Marina vrea apă”);
• copiii cu TSA repetă uneori cuvintele imediat ce le aud sau după un interval de
timp: „ecolalie imediată” sau „ecolalie întârziată”;
• există, de asemenea, o prozodie, o melodicitate particulară, adică intonaţia cu care
sunt pronunţate cuvintele este deosebită, ei răspund la întrebări menţinând
caracteristicile interogaţiei. Nu-şi pot exprima emoţiile prin tonul vocii. Vorbirea
are o notă de pedanterie accentuată;
• pot folosi aprecieri sau un limbaj qvasimetaforic sau idiosincrazic (ex: un ursulet
de pluş care nu-i plăcea de fapt şi cu care nu se juca era denumit „animalul
împăiat”);
• copiii cu TSA au o mare dificultate de a purta o conversaţie pentru că nu ştiu cum
să schimbe un subiect sau cum să menţină conversaţia. Ei nu-şi privesc
interlocutorul în ochi, nu pot anticipa sensul conversaţiei – de fapt nu sunt interesaţi
să o facă. Răspund numai la întrebări sau pot repeta la nesfârşit întrebările în „bandă
de magnetofon” - într-un joc parcă numai de ei ştiut;
• comunicarea non verbală este de asemenea afectată, ei nu folosesc gesturile pentru a
comunica - doar dacă au fost învăţaţi pot mişca mâna sub formă de „la revedere”-
altfel nu ştiu să facă nici un gest.
c. Comportamentul motor, marcat de stereotipii şi manierisme
• cei mai mulţi copii cu TSA prezintă frecvent mişcări stereotipe precum „fâlfâitul
mâinilor”, „ţopăit”, „mers pe vârfuri”, „legănat”. Cei mai mulţi dintre ei au un grad
crescut de hiperactivitate motorie;
• copilul cu TSA poate avea gesturi, atitudini, mişcări faciale sau posturi stereotipe pe
care le poate menţine un timp îndelungat;
• examinează obiectele străine mirosindu-le sau atingându-le cu limba, pipăindu-le
structura, ascultând zgomotul pe care-l fac, pare uneori fascinat de ceea ce
descoperă;
• poate repeta în mod stereotip diferite sunete fară valoare de comunicare, sunete pe
care le poate înlocui cu altele după câtva timp.
d. Rezistenţă la schimbare şi repertoriu restrâns de interese
Legat de această permanetizare a comportamentului este şi rezistenţa la schimbare.
• orice modificare în mediul lor şi în stereotipul lor de viaţă poate declanşa o stare
emoţională accentuată, cu ţipete şi agitaţie bizară;
• insistă să mănânce din aceeaşi farfurie sau să fie îmbrăcat cu aceleaşi hăinuţe (o
mamă povestea ce greu i-a fost să-i înlocuiască şosetele care se uzaseră sau rochiţa
care se rupsese deja). Refuză să se îmbrace cu orice altă haină. Aşteaptă să fie
spălată şi uscată „rochiţa ei”;
• uneori mâncarea trebuie preparată în acelaşi mod şi aşezată pe masă întotdeauna la
fel;
• copilul insistă să fie respectat acelaşi drum spre magazin (ex: când mama a ales alt
drum pe care nu se află o reclamă pe care el o prefera şi în faţa căreia se oprea de
30
fiecare dată, copilul a avut o stare de agitaţie bizară şi nu s-a putut linişti decât după
ce au refăcut drumul în maniera lui stereotipă preferată);
• modificarea aranjamentului mobilei în camera copilului, schimbarea perdelelor sau
a culorii aşternutului poate declanşa, la fel, reacţii catastrofice.
e. Ataşamentul particular pentru obiecte
• spre deosebire de copiii cu dezvoltare tipică, copilul cu TSA preferă să „se joace”
cu obiecte, nu cu jucării;
• dezvoltă uneori un ataşament bizar faţă de un ciob, o cheie, o sfoară, o cutiuţă, o
bucată de material (ex: o pacientă se ataşase de un mosor de aţă pe care într-o zi l-a
rătăcit şi tot personalul s-a grăbit să-l caute pentru că fetiţa nu se mai putea calma);
• alteori prezintă aceeaşi bizară atitudine, stereotipă, faţă de „sunetul apei care
curge”, faţă de „foşnetul hârtiei”, pot învârti sau atinge la nesfârşit un obiect numai
pentru sunetul pe care-l produce (un băieţel prefera să tragă apa la baie si asculta
zgomotul, ore în şir);
• orice încercare de a-i despărţi de obiectul preferat, de a-i îndepartă de sursa de
zgomot care le place, declanşează reacţii intense, de nepotolit.
f. Reacţiile acute emoţionale
Am prezentat deja condiţiile în care ele se declanşează. Orice modificare în stereotip şi
ritual duce la anxietate şi agitaţie extremă. Se pot trage de păr, se pot lovi în piept, îşi pot muşca
degetul, se pot lovi peste faţă până se învineţesc. Parcă nu simt durerea, nici a lor dar nici a
altora.
g. Particularităţile jocului la copilul cu TSA
• jocul este stereotip şi repetitiv, nu este elaborat, creativ;
• în loc să creeze, să imagineze, copilul cu TSA mimează repetitiv atitudini sau
gesturi;
• copilul cu TSA are un deficit în activitatea imaginativă la diferite niveluri ale
simbolismului;
• natura simbolică a jucăriilor le este străină, nu o pot înţelege;
• este afectată şi abilitatea de a substitui un obiect cu altul în „jocul simbolic”, „jocuri
cu roluri”. De alfel, nici nu participă şi nici nu înţeleg astfel de jocuri;
• copilul cu TSA se joacă cu propriile lui stereotipii, el se distrează răsucind
obiectele, învârtindu-le sau privind obiecte care se mişcă repetitiv (ex: privesc
îndelung maşini rotative, evantaie).
B. Dezvoltarea intelectuală
a. Dezvoltarea intelectuală generală
Contrar opiniei lui Leo Kanner, copiii cu TSA sunt într-un procent de 75-80% cu deficit
cognitiv. Aproximativ 70 % din ei au un QI non verbal sub 70 iar 50% sub 50. Numai 5% au un
QI peste 100.
b. Deficite specifice de înţelegere a limbajului
Copiii cu TSA au un pattern distinct la testele de inteligenţă, datorat dificultăţilor de
secvenţiere verbală şi abstractizare. Gândirea simbolică nu este dezvoltată, de aceea nu pot
înţelege ce simt şi cum gândesc ceilalţi.
Au fost elaborate teorii cognitive ale Autismului în urma observării comportamentului lor
la testele de inteligenţă:
31
1. se consideră a fi absent „motorul central al coerenţei”, ceea ce duce la fragmentarea
vorbirii şi detaşarea de ea;
2. o altă ipoteză ar fi aceea că un copil cu TSA este incapabil de a atribui „statusuri
mintale” celorlalţi (copilul cu dezvoltare tipică poate anticipa comportamentul celuilalt,
inteferând cu gândurile, credinţele şi sentimentele lui). Copilul cu TSA nu are dezvoltată această
abilitate;
3. copiii cu TSA au o lipsă de empatie şi intuiţie socială care le explică comportamentul.
O altă particularitate a inteligenţei copiilor cu TSA este existenţa, la unii dintre ei, a unei
memorii de fixare excelentă (de exemplu pot memora cifre, date, pot reproduce melodii auzite
cândva, îşi pot aminti fapte şi gesturi, amănunte pe care ceilalţi le-au uitat deja). Au fost
denumiţi „idioţi savanţi” dar nu toţi cu astfel de manifestări sunt autişti.
Există, de asemenea, probleme de organizare a informaţiei şi în a trece de la o idee la alta
sau de la o acţiune la alta.
C. Dezvoltarea somatică
Majoritatea copiilor cu TSA sunt dezvoltaţi armonios, eutrofici, fără anomalii fizice.
Totuşi, 15% dintre copiii cu TSA dezvoltă Epilepsie în copilărie sau la adolescenţă, forma
parţială. Crizele nu sunt severe şi răspund la anticonvulsivante.
Copiii cu TSA cu vârste cuprinse între 2 şi 7 ani sunt mai scunzi decât cei normali având
aceeaşi vârstă.
Pot prezenta, uneori, tulburări ale somnului precum inversarea ritmului somn/veghe.
Pot prezenta aversiune faţă de unele alimente şi pot avea un pattern alimentar foarte dificil
de satisfăcut.
Unii copii cu TSA pot prezenta răspunsuri anormale la stimuli senzoriali:
• hipersensibilitate la sunete: se pot speria la sunete obişnuite precum soneria
telefonului, lătratul câinilor, sirena poliţiei;
• hipersensibilitate la lumină: nu pot suporta o lumină mai puternică, deşi sunt
fascinaţi de ea;
• pot fi sensibili la atingere: nu suportă anumite texturi (lână sau haine cu etichete – o
pacientă nu suporta nici un fel de haine stătea toată ziua dezbracată, doar seara la
culcare accepta cearceaful); unii dintre ei paradoxal pot deveni cooperanţi şi chiar
să dorească atingerea (o fetiţă începea să zâmbească sau chiar să râdă când era
gâdilată, având, astfel, o schiţă de interacţiune).
D. Trăsături adiţionale
Adesea la copilul cu TSA întâlnim:
• Întârziere mintală la 75% din copii;
• Frumuseţe neobişnuită, arată mai tineri decât sunt, cu privire „autistic-look” fiind
descrişi de Kanner ca „beatific serenity”;
• Bizar;
• Dificultăţi de a scrie de mână;
• Insenzitivitate la durere, indiferenţă la rece;
• Probleme cu percepţia adâncimilor sau alte deficite vizuale – în relaţie cu mişcarea
obiectelor sau situaţii noi;
• Senzitivitate nefirească la mirosuri, sunete sau alte simţuri, percepţii – uneori cu
senzaţia de „depăşit senzorial”;
32
• Alergic sau fobic cu reacţii la alimente specifice, mirosuri sau percepţii senzoriale,
cu preferinţe sau refuzul anumitor alimente;
• Tulburări de micţiune (enurezis);
• Tulburări de somn;
• Epilepsie la 25-35% din cazuri;
• Intoleranţă la anumite ţesături ale hainelor;
• Anxietate cronică, reacţii de frică şi teamă excesivă;
• Reacţii de panică la atingere sau la îmbrăţişat;
• Nu-i place să fie asezat în spaţii mici sau închise sau în colţuri;
• Fascinaţie pentru obiecte care se rotesc;
• Îi plac jucăriile cu mecanisme, maşinile.
33
În cazul formelor uşoare de Tulburare Asperger se preferă totuşi a se evita acest diagnostic;
în timp, aceşti copii pot deveni indivizi adulţi cu unele trăsături de personalitate particulare (de
tip schizoid, schizotipal). Formele mai severe de Tulburare Asperger nediagnosticate în copilărie
pot fi diagnosticate în perioada adultă ca Tulburare de personalitate schizoidă sau schizotipală
(636).
34
„copil care vorbeşte uneori într-una, care întrerupe adultul dorind să-i fie satisfăcute imediat
cerinţele”, „copil nerabdător, care nu poate să-şi aştepte rândul la joacă, care întrerupe şi
deranjează jocul celorlalţi copii”.
Am caracterizat comportamentul hiperactiv/impulsiv şi lipsa de atenţie folosind exprimări
uzuale ale părinţilor sau profesorilor şi care se regăsesc în chestionarele şi interviurile uzuale.
Copilul hiperkinetic poate prezenta asociat sau nu:
• la vârste mici poate avea un deficit de atenţie aşa de accentuat incât pare „a fi
autistic-like „sau într-adevăr să prezinte asociat TSA;
• Tulburări de limbaj, de învăţare şi/sau Întârziere mintală;
• Epilepsie şi/sau tulburări neurologice minore.
Uneori anamneza poate arăta că hiperkinezia observată la 3-5 ani s-a agravat şi s-a
complicat prin asocierea treptată a comportamentului opoziţionist/sfidător, a refuzului şcolar, a
actelor delictuale: furt, minciună, comportament agresiv, consum de alcool şi droguri.
Copilul cu ADHD poate avea asociat uneori şi tulburări anxioase, frici, tulburări de
somn sau apetit. Neliniştea motorie este adesea dublată de teamă, de întrebări anxioase repetate;
nu are stare, se agită neliniştit aşteptând evenimentul pe care-l consideră neplăcut, deşi mama
încearcă să-l liniştească. Hiperkinezia şi lipsa de atenţie se accentuează în condiţii de stres
emoţional; anxietatea anticipatorie este adesea dublată de hiperkinezie.
35
• În jur de 7 - 8 ani pot fi implicaţi în acţiuni de furt, singuri sau în grup;
• Furtul devine un simptom al TC dacă se repetă, în ciuda aflării şi pedepsirii lui de
către părinţi;
• La copiii mici furtul apare mai mult ca o formă de a i se îndeplini o dorinţă, la cei
mai mari deja apare „pe furiş” ca un comportament de „auto-depăşire” şi este parţial
sau total conştientizat sensul de nepermis;
• Furtul este adesea urmat de minciună; acoperirea furtului este prima minciună care
începe să apară. Furtul urmat de minciună se permanentizează, dacă părinţii şi
profesorii devin permisivi. Cea mai bună variantă pare aceea în care i se dă
copilului o şansă să recunoască furtul, în loc să se minimalizeze seriozitatea
gestului;
• Furtul „este un act care arată o însuşire cu intenţie frauduloasă a unui bun străin”
(779). Pentru copiii de 5-6 ani, noţiuni cum ar fi aceea de „proprietate” sau de
„nepermis” nu sunt încă bine delimitate.
După mecanismele lor, Acad. Prof. Dr. Şt. Milea descria în 1988:
• furtul cu intenţie;
• furtul din necesitate;
• furtul ca reacţie de compensare sau supracompensare, ivit din dorinţa de a afirma
sau a câştiga prestigiul faţă de grup;
• furtul ca reflectare a ostilităţii; de răzbunare;
• furtul ca modalitate de asigurare a unei existenţe parazite.
Caracterul patologic este dat de contextul general al trăsăturilor de personalitate ale
copilului şi eventuala prezenţă a altor urme de suferinţă sau boală psihică.
c) Minciuna poate lua la început forma unor fantezii, fără motive rezonabile:
• La această vârstă copiii pot inventa uneori poveşti, în care cred doar ei sau le vor
spune unor prieteni pentru un beneficiu minor; uneori îşi pot inventa un alt nume
sau chiar un „set familial”, total diferit faţă de cel existent, doar pentru a stârni
interesul celor de-o vârstă;
• Copiii care se angajează în astfel de producţii fantastice se pare că sunt deprimaţi
afectiv sau au inabilităţi în a-şi face prieteni.
Acad. Prof. Dr. Şt. Milea defineşte astfel minciuna şi particularităţile ei la copil:
„minciuna este un neadevăr afirmat conştient sau intenţionat”. Ca urmare, nu orice denaturare a
adevărului reprezintă o minciună.
În mica copilărie afirmaţia eronată este constant întâlnită, copilul utilizează ficţiunea într-
o manieră de joc şi fără a-i acorda statutul unei convingeri ferme, descoperă într-o zi că adultul îl
crede ... „denaturarea faptelor nu are semnificaţia unui lucru nepermis decât dacă este
descoperită”.
Abia spre 6 -7 ani minciuna are semnificaţia pe care în general i-o atribuie adultul. Între 7-
14 ani, minciuna apare cel mai frecvent într-un context legat de performanţele şcolare, care sunt
„ascunse de părinţi”, devine act delictual dacă se însoţeşte şi de alte manifestări.
d) Comportament exploziv iritant - uneori conduita antisocială la copil poate lua forma
unor activităţi explozive/disruptive care nu includ neapărat agresivitate fizică sau verbală. Între
7-14 ani, unii copii deranjează orele de clasă prin obrăznicie, prin mişcări continui în bancă,
trântitul şi aruncatul lucrurilor; prin toate acestea irită şi-i sfidează pe ceilalţi copii şi pe
36
profesori. „Chiulul” nu este caracteristic acestei perioade deşi poate apărea şi înainte de
pubertate.
e) Piromania este un termen care poate nu se potriveşte copilului care descoperă focul şi
se simte atras de el; treptat, descoperă „cum se face focul” şi pe ascuns exersează acest joc. „A
da foc” poate deveni un act antisocial dar apare rareori la această vârstă. Când apare, este o
activitate de grup de cele mai multe ori.
Rareori la această vârstă copilul „dă foc” intenţionat şi atunci gestul are o gravitate
extremă, este un semn de afectare serioasă dar de obicei copilul prezintă şi alte tulburări.
f) La această vârstă poate începe însă uneori folosirea drogurilor, în special abuzul de
solvenţi.
37
Furtul poate avea forma lui „a lua o bicicletă şi a se plimba cu ea” sau vandalismul, care
este formă de violare şi distrugere a proprietăţii publice; astfel de gesturi sunt de obicei efectuate
în grup.
c) Absenţa de la şcoală - „chiulul” devine o formă frecventă de comportament la
adolescenţii din ultimii ani de liceu – mare parte dintre ei îşi petrec ziua în afara şcolii, în grup.
d) Activitatea antisocială la adolescenţi poate lua şi alte forme precum: consumul de
droguri, ofense sexuale, violuri, abuz sexual asupra altora mai mici. Fetele şi unii dintre băieţii
care sunt implicaţi în prostituţie, precum şi alţi adolescenţi cu promiscuitate sexuală, pot fi
priviţi ca fiind implicaţi în acte antisociale.
Probleme asociate. Mulţi dintre adolescenţi pot prezenta şi tulburări emoţionale; ei pot
fi tensionaţi, nemulţumiţi, exprimând depresie şi anxietate.
Ca adulţi, uneori, au tendinţa de a se dezvolta ca un „tip nevrotic”, cu reacţii isterice. Unii
dintre ei sunt nefericiţi şi au tentative de suicid.
Prezenţa Tulburării depresive comorbide şi a ADHD este frecventă, în timp ce
tulburările anxioase apar mai rar.
38
• copiii nu folosesc termenul de trist sau deprimat, când sunt întrebaţi despre interesul
pentru activităţile zilnice care le făceau plăcere înainte, ei afirmă că: „nu au chef”,
„se plictisesc” sau că nu le mai place ce făceau;
• aspectul copiilor depresivi este particular, par „nefericiţi”, „amărâţi” fără energie şi
vitalitate;
• rareori pot apărea halucinaţii auditive terifiante, care înspăimântă copilul..
b) Adolescentul
Simptomatologia la adolescent este adesea similară cu a adultului. Adolescentul poate
recunoaşte şi înţelege că este depresiv:
39