Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 4cancerul 4
Curs 4cancerul 4
INTRODUCERE
Cea mai frecventa tumora maligna
-12,3%din cancerele noi in lume
- incidenta creste cu 0,5% anual
Principala cauza de deces prin boli neoplazice
- 17,8% din decesele din lume
- la barbati, in ultimul timp observându-se o crestere a incidentei si la femei
Sunt afectati mai ales barbatii (de 3-6 ori mai mult decât femeile)
Cel mai frecvent dupa 45-50 de ani
Morbiditate crescuta constant si independent de perfectionarea mijloacelor de
diagnostic
Tumora de extrema gravitate:
- 7/8 asimptomatica
- tablou clinic tardiv
- < 1/3 diagnosticati intr-o etapa
terapeutica utila
- rata de supravietuire la 5 ani = 15%
Romania: - prevalenta= 8%
- incidenta= 17%
- mortalitate – I loc la B
- IV loc la F
ETIOLOGIE
Multifactoriala – complex de factori exogeni
- conditii endogene, cu caracter genetic
1. Fumatul = principalul factor etiologic , pentru fiecare tip histologic
- SUA: 87%(90% la B si 79% la F )
- riscul fumatorilor de 20-60 ori mai mare decât al nefumatorilor
- corelatie directa tip doza - efect
- risc cu atât mai mare cu cat
• tutunul este mai bogat in gudroane
• numar mai mare de tigari
• fumatul se incepe la o vârsta mai frageda si se face pe o perioada mai lunga
• inhalarea fumului in piept se face mai profund
→ numar pachete-ani
Fumatori de pipa – risc mai scazut
Reducerea riscului dupa abandonarea fumatului:
- dispare dupa 10 ani la >40 tigari/zi
- dispare dupa 4 ani la 20 tigari/zi
- fumatul intens >20 ani: acelasi risc carcinogen crescut ca si fumatorii activi
Fumat → carcinom scuamos, apoi cu celule mici, adenocarcinom
1
Fumatul pasiv
- risc crescut de 1,5-2xechivalent cu un fumator modera
2. Poluarea
- atmosferica - urbana: SO2, NO
fumul din arderi incomplete(industrii, incalzirea domestica)
gaze de esapament
surse poluante
- poluarea aerului interior: ventilatie nesatisfacatoare→risc ↑
- profesionala - azbest: 10-20x
- nichel: 3-5x
- radon
- crom, arsenic, oxizi de fier
- hidrocarburi aromatice
CBP manifest clinic la 15-20 ani de La debutul expunerii
Relatie tip doza – efect: risc ↑ cu durata si gradul expunerii
3. Radiatia ionizanta
Iradierea interna
- profesionala – cu radon si derivatii lui, din minele de carbune
- risc crescut de 10x
- incidenta CBP ↑ de 10-30x
- perioada de latenta de ~ 15 ani
- PO 210 din fumul de tigare
Iradierea externa
- diverse investigatii radiologice
- alte surse radioactive
4. Factorii genetici
- predispozitia genetica / prezenta cofactorilor(carcinogenii aditionali)
Agregare familiala
Gene care controleaza metabolismul carcinogenilor si statusul antioxidant, posibil
prin capacitatea lor de a modula leziunile AND determinate de carcinogeni
Enzime cu rol in determinarea riscului de CBP
* CYP1A1- nivel ↑ prin expunere la hidrocarburi aromatice policiclice→leziuni
ADN→risc ↑
* CYP2D6 – genotipul cu metabolizare rapida →risc ↑
2
Oncogene- controleaza functiile celulare critice, incluzand transcriptia si
transductia semmnalului; o singura alela mutanta → transformare maligna: c-myc, k-ras,
c erb B2.
Gene supresoare tumorale- controleaza proliferarea prin reglarea transcriptiei si a
ciclului celular; pierderea functiei prin pierderea ambelor alele: mutatii di deletii.
Capacitatea de reparare a leziunilor ADN – polimorfismul genei de reparare
NSCLC – pierderea unor regiuni genomice ale cromozomului 3 si 9(3p, 9p)
- deletia 5p
- mutatii p53 si k-ras
SCLC – amplificare c-myc
- expresie bcl-2
- inactivare p53, Rb, p16(rar)
5. Factorii de teren
- Bronsita cronica, bronsiectazii - CBP de 2x mai frecvent
Zone cicatriciale si granulomatoase vechi, fibroze pulmonare → adenocarcinom
- Existenta unui CBP in APP → risc↑ pentru al II-lea cancer pulmonar
- Existenta unui cancer de tract aero-digestiv superior → risc ↑ de CBP
6. Regimul alimentar
- Consum ↑ de fructe → risc ↓ de CBP
- Consum ↑ de legume → risc ↓ de CBP
- Microelemente: vitamina A, C, carotenoizi totali, β carotene → risc ↓ de CBP
MORFOPATOLOGIE
2 elemente esentiale:
1) localizarea la debut a tumorii - central
- periferic
2) tipul histologic
3
> 80% din cancerul epidermoid
75% din cancerul cu celule mici.
- debutul periferic
- in bronhiile terminale si bronhiole
- mai rar
- tumora mica de diametre variabile, greu circumscrisa, in parenchimul
pulmonar periferic
- afectare pleurala mai precoce decat in debutul central
- extensia tumorii la ganglionii hilari si mediastinali mult mai tardiv,
metastazarea hematogena predomina (cancerul cu celule mici)
- in - adenocarcinom
- cancerul cu celule mari
b)Forme anatomo-patologice
1. Carcinomul in situ
4
localizare mai frecventa pe bronhiile segmentare → extinde proximal in bronhii
lobare si principale
Displazia
- scuamoasa - bine delimitata in suprafata de epiteliul normal;
- nu patrunde in submucoasa;
- uneori intereseaza celulele ductelor glandulare din submucoasa
(diferit de invazia limfatica a submucoasei din carcinomul extins);
- macroscopic: - placa alba
- masa papilara
- plata: mai greu de recunoscut optic
dg.histologic exclusiv
dg.diferential: carcinom invaziv
tratament: electro-lasero-rezectie transbronsica
prognostic bun
se dezvolta tot din epiteliul bronsiilor mari centrale,mai exact din celulele statului
bazal si Kulchitsky
creste repede (rata de dedublare = 77 zile)
metasteaza rapid si frecvent pe cale hematogena la nivel cerebral, osos,
suprarenalian, hepatic
5
numar mic de cazuri operabile si cu supravietuire la 2 ani.
localizare centrala (75%).
principala cauza de icter obstructiv (incidenta 10%)
- 2/3 metastaze hepatice
- 1/3 metastaze pancreatice si ganglionare.
principala cauza de compresiune a VCS (incidenta 6,6-11,5 %) di medulara (5-
13%).
produce un mare numar de polipeptide cu actiune hormonala → sindroame
paraneoplazice.
radiologic : largirea mediastinului
nu caviteaza
rar invadeaza varfurile plamanilor
sensibila la chimio si radioterapie.
2 subtipuri: cu celule gigante si cu celule clare; > 90% asociat cu alte tipuri
histopatologice.
deriva din glandele mucoase ale epiteliului bronsic,mai ales in bronhiile periferice
tumora cu talie considerabila la diagnostic
> 4 cm – 50%
> 8 cm – 10%
evolutie asemanatoare cu a cancerului scuamos
caviteaza frecvent
se extinde catre segmentele apicale.
metastazare pe cale limfatica si hematogena(tardiv).
prognosticul asemanator cu cel al cancerului scuamos si adenocarcinomului
WHO 1999 include: - varianta clasica
- 5 variante: carcinom neuroendocrin cu celule mari, carcinom
bazaloid, carcinom limfoepiteloid like, carcinom cu celule clare, carcinom cu celule mari
cu fenotip rabnoid
5. Adenocarcinomul
Romania - 25%
SUA si Europa - 40%
6
radiologic: nodul
in 10% din cazuri caviteaza
de obicei nu produce atelectazie
pleurezie (frecvent)
metastazare precoce in ganglionii regionali si la distanta, in special cerebral
hematogen.
prognosticul este asemanator cu cel al cancerului epidermoid.
slaba sensibilitate la chimio si radioterapie.
6. Carcinomul bronhioalveolar
2-4% din totalul CBP
20% din adenocarcinoame.
7. Carcinoidul bronsic:
1-2% din tumorile pulmonare
7
atipic - rata mare a metastazelor
- supravietuire semnificativ redusa
Rata de mortalitate la 5 ani: 27-47%
TABLOU CLINIC
În stadiile iniţiale, CBP este asimptomatic.
Dupa mai multi ani pot apare simptome majore determinate de tumora sau de
aparitia complicatiilor.
8
Tumora in campuri pulmonare medii
asimptomatice
descoperite intamplator
Tumori periferice:
- subpleural - dureri pleurale: prin - invazia nervilor peribronsici,
- interesarea pleurei vertebrale si costale
- pleurezie prin-blocaj limfatic
- compresia VCS
- iritatie, invazie, metastaze, suprainfectii
- tip bronhoalveolar - tuse
- dispnee prin - obstructie bronsica, alterarea raportului V/Q,
compresia unei artere pulmonare, pleurezie, pareza muschiului diafragmatic, secundar
afectarii nervul frenic, invazia si excluderea unui lob pulmonar
- examen radiologic
- punctia biopsie transtoracica
Tumori periferice
- in 6-8%CBP- invazia peretelui toracic – tuse
- durere
- pleurezie
- localizare la varf - invazie directa: pleura apicala
9
primii nervi i.c.
ganglionul stelat
simpaticul stelat
coaste adiacente vertebrale
2) metastaze suprarenaliene
- 20-40% CBP
- localizare corticala,
- bilaterale/unilaterale, predominant pe stanga,
- asimptomatice,
tumori mari: dureri lombare, insuficienta SR
- TC (1/3 din cazuri)
- dg. confirmat histologic
10
- ecografie abdominala, scintigrafie hepatica, TC
5) metastaze medulare
- epidurale/intramedulare
- mai rare decat cele cerebrale
- semne de compresiune medulara
- RMN, CT, mielografie, examen LCR
- radioterapie / laminectomie urmata de radioterapie
D) sindroame paraneoplazice:
= tulburari nespecifice ce intereseaza diverse organe si sisteme, produse in stadii
incipiente ale bolii
15-20%
patogenie neclara, legata de existenta tumorii primitive
evolutie legata de tumora primitiva: dispare dupa rezectie,reapare in recidiva
neuromusculare:
- mecanism imun
- asociat frecvent cu SCLC
- pot precede cu cateva luni dg. de CBP
- sistematizate functie de segmentele interesate:
cerebrale: degenerescenta cerebrala subacuta,
encefalopatia limbica
spinale: mielopatia cronica subacuta
ale radacinilor nervoase si nn. periferici: neuropatia senzitiva subacuta
ale jonctiunii neuromusculare: sd. Eaton – Lambert
(sd.seudomiastenic)
Endocrine 13-16%
11
determinate de secretii hormonale ectopice si aberante
sediul secretiei in afara axului hormonal
nivelul hormonal seric inadecvat si independent de mec. de autocontrol
teste functionale de stimulare/inhibare - negative
pot antedata cu luni si chiar ani dg. cancerului
nu contraindica interventia chirurgicala
hipersecretia de ACTH - like :cel mai frecvent sindrom- 48%
asociat frecvent cu SCLC
secretia inadecvata de hormon antidiuretic - ADH-like
(sd. SCHWART -BARTTER): 8-10%
asociat exclusiv SCLC
intoxicatia cu apa si hiponatremie
hipercalcemia hipofosfatemica (prin secretia unui polipeptid asemanator
parathormonului): 8-13%
pigmentatie cutanata (prin secretie de polipeptide cu actiune melanodermica)
ginecomastie (prin secretia de polipeptide cu actiune estrogenica)
hipertiroidii
secretia ectopica de gonadotrofina corionica umana: asociat carcinomului cu
celule mari si SCLC(2%)
osteo-articulare:
osteoartropatia hipertrofica pneumica: 80% NSCLC
debut acut frecvent
hipocratism digitalic,
hipertrofii pseudoacromegalice,
pseudoartropatii,
proliferari periostale diafizare a oaselor lungi,
cianoza,
hipertermie cutanata
sd. reumatoid
hipocratism digital simplu: 10-15% CBP
sindroame reumatismale, poliarticulare, bilaterale.
dermatologice:
polimiozita,
dermatomiozita
sclerodermie difuza progresiva
acanthosis nigricans;
eritem polimorf.
hematologice:
12
- anemii hemolitice
- trombocitemii / trombocitopenii
- reactii leucemoide
- tulburari de coagulare
EXAMEN FIZIC
semne de impregnare neoplazica:
facies astenic,
tegumente palid-murdare,
atrofii musculare,
adenopatii izolate sau multiple, dure, aderente;
sindrom de condensare pulmonara (mai ales in tumorile subparietale).
PARACLINIC
Markerii tumorali: CEA,α fetoproteina
antigenul tisular polipeptidic,
enolaza neuronal-specifica(NSE)
CYFRA 21-1
Alterari biochimice:
13
- metastaze hepatice: valori anormale ale LDH-ului, hipergamaglobulinemie,
cresterea transaminazelor si a fosfatazei alcaline
- metastaze suprarenaliene: 17-cetosteroizi crescuti
Imagini radiologice
Tomografie
Bronhoscopie
In cazul unei tumori centrale, se poate practica bronhoscopie cu prelevare de
material bronsic prin periaj, lavaj si/sau biopsie bronsica.
diferentiaza in zona accesibila (pâna la nivelul bronsiilor segmentare) diverse
aspecte patologice:
- muguri neoplazici endobronsici,
- infiltratie neregulata,
- compresiune extrinseca cu stenoza de lumen bronsic.
In prezenta unor tumori localizate periferic, se poate face
- LBA
- biopsie transbronsica sub control radiologic sau tomografic.
14
RMN: un oarecare avantaj fata de TC indepistarea adenopatiilor
diferentierea tumora/ atelectazie.
Biopsia ganglionara
Biopsia pleurala
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv
datele clinice - suspiciunea de CBP,
examenul radiologic orienteaza diagnosticul,
examenul bronhoscopic si morfopatologic confirma CBP.
diagnosticul pozitiv - stadializarea CBP
Diagnosticul diferential :
pneumonii si supuratii pulmonare, mai ales când au caracter recidivant pe acelasi
teritoriu sau când raspund incomplet sau deloc la chimioterapie
tuberculoame
chisturi hidatice
infarct pulmonar
prezenta sindroamelor paraneoplazice pot orienta eronat spre boli neurologice
reumatologice, endocrine.
EVOLUTIE
In absenta masurilor terapeutice, CBP urmeaza urmatoarele etape:
a) tumora locala;
b) invazie ganglionara regionala;
c) generalizarea metastatica, ajungând la deces intr-un interval mediu de 8-14
luni.
STADIALIZARE
15
- boala limitata: un hemitorace si ganglionii regionali(→ stadiile I – IIIB)
- boala extinsa: metastaze in plamanul contralateral si la distanta
PROGNOSTIC
Prognosticul cancerului bronho-pulmonar depinde de:
- tipul celular
- stadiul bolii la depistare
- starea clinico-biologica a bolnavului
Dintre tipurile histologice, prognosticul cel mai sever il are carcinomul cu celule
mici, la care bolnavii nu supravietuiesc mai mult de doi ani.
16
SCLC: - boala limitata: PCT + RT toracic
- boala avansata: PCT
Tratament simptomatic
Tratament cu Ac.antivirali:
- INTERFERON
- INTERLEUKINA II : in curs de evaluare
- ADENIN ARABINOZID
Imunomodulatia: LEVAMISOL,
VACCIN BCG,
antigen extras din CORYNEBACTERIUM PARVUM:
- restransa/controversata
- insuccese datorita - masei mari tumorale, imposibil de controlat
imunologic, unor substante imunosupresoare de origine tumorala.
Metastazarea pulmonara
pe cale hematogena – pt. majoritatea tumorilor
- invazia vaselor mici intratumorale si vehicularea celulor neplazice via VCS/ VCI
catre cordul drept si plam
- celule neoplazice – distruse
17
- supravietuiesc cu invazia peretului vascular si a
structurilor din jur
pe cale limfatica – tumori : san, pancreas, stomac, ficat
- prin invazia vaselor limfatice retrograd de la ggl. hilomediastinali
- prin cresterea celulelor tumorale de-a lungul limfaticelor intrapulmonare
Metastazele pulmonare coexista cu – adenopatii mediastinale
- metastaze pleurale +/_ lichid
- metastaze pericardice, miocardice
- metastaze cutie toracica
3 forme:
Nodul solitar pulmonar metastatic : noduli cu diametru de 1 cm
Metastaze pulmonare multiple: opacitati rotunde,multiple, talii inegale: 1-4 cm
Limfangita carcinomatoasa: imagini reticulonodulare extinse/ opacitati
micronodulare diseminate bilateral
SINDROMUL MEDIASTINAL
DEFINITIE
Sindromul mediastinal = sindromul radioclinic care traduce dezvoltarea in spatiul
mediastinal a unor procese patologice de etiologie variata, care au drept trasaturi comune:
- marirea umbrei radiologice a mediastinului si/sau
- perturbari de natura compresiva sau invaziva ale tranzitului fiziologic prin marile cai
vasculare, aeriene, digestive si nervoase ale mediastinului.
18
hernii mediastinale
hemo/chilomediastin
Stenoza
fixa - scaderea fluxului maximal in inspir si expir
variabila (influentata de variatiile presiunii pleurale)
→ scaderea fluxului expirator dominant
unilaterala a bronsiilor primitive -scaderea fluxului prin conductul aerian →
depresiunea pleurala inspiratorie creste excesiv in inspiratie → atractia mediastinului de
partea bolnava.
MANIFESTARI CLINICE
19
2. sindromul mediastinal mijlociu;
3. sindromul mediastinal posterior.
Sindromul mediastinal anterior
compresiunea aortei
sufluri sistolicein focarul aortei si/sau pulmonar
pulsatii suprasternale si supraclaviculare
puls radial si/sau carotidian de amplitudine mica si, uneori inegal si asincron la cele
doua membre superioare
indice oscilometric redus
hipotensiune arteriala
interesarea inimii determina tulburari functionale severe, insuficienta cardiaca
20
interesarea nervilor frenici
sughit
tulburari de motilitate diafragmatica
respiratii superficiale
durere supraclaviculara
Manifestari clinice:
compresiunea / invadarea esofagului
disfagie
sialoree
tardiv - regurgitatii, varsaturi si sughit
EXPLORARI PARACLINICE
21
Diagnosticul de certitudine al afectiunilor mediastinale este obtinut prin explorari
paraclinice:
Radiologice:
- radioscopia si radiografia de fata si profil
obligatorie
furnizeaza date ale sediului, volumului, formei, conturului, eventual structura
anomaliei radiologice
- +/-tomografia clasica
- esofagografia baritata
- tomografia computerizata (tomodensimetrica)=metoda de electie
- angiografia, flebocavografia, aortografia (pentru structurile vasculare)
- scintigrame ale vaselor mari
Scintigrafice: - radioiodocaptarea tiroidiana
Endoscopice:
- esofagiana
- traheobronsica
Toracotomia exploratorie
TRATAMENT
Majoritatea chisturilor si tumorilor mediastinale
- indicatii chirurgicale
Adenopatiile traheobronsice
- tratamente conservatoare : iradiere,chimioterapie citostatica, corticoterapie,
chimioterapie antituberculoasa
Emfizemul mediastinal
- tratament simptomatic si etiopatogenic:
sutura si drenajul perforatiilor esofagiene,
22
aspiratia pneumotoraxului hipertensiv,
tratamentul socului si al insuficientei respiratorii,
antibiotice, oxigenoterapie,
Mediastinitele acute
antibioterapie,
alimentatie parenterala, hidratare,
tratamentul socului
când este necesar sutura si/sau drenaj chirurgical.
PNEUMOTORAXUL SPONTAN
DEFINITIE
ETIOPATOGENIE
In functie de etiologie pneumotoraxul spontan se clasifica in:
I. Primar
- fara cauza decelabila
II. Secundar
1. Bronsita acuta si cronica;
2. Emfizemul pulmonar;
3. Astmul bronsic;
4. TBC pulmonar;
5. Abcesul pulmonar perforat in cavitatea pleurala;
6. Pneumoconiozele;
7. Sarcoidoza in stadiul III de evolutie;
8. Pneumonii bacteriene;
9. Cancerul bronsic;
10. Mucoviscidoza;
11. Traumatisme.
ETIOPATOGENIE
In pneumotoraxul primar se produce ruptura unei vezicule aeriene situata intre
lamina elastica interna si externa a pleurei viscerale.
23
mecanism direct: efractia pleurala provocata de necroza canceroasa
mecanism indirect: ruptura unei zone de distensie a parenchimului.
TABLOU CLINIC
FORME CLINICE
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv: simptome, semne clinice
examen radiologic
Diagnostic diferential
24
Al durerii toracice severe
-infarct miocardic acut – semne electrocardiografice
-embolie pulmonara
-ulcer perforat
Al imaginii radiologice
- emfizem bulos gigant
- chist aerian congenital
- caverna TBC
- hernia diafragmatica
PS cu evolutie > 3 ani - se cronicizeaza fie prin ingrosarea pleurei viscerale prin
exudat, fie prin persistenta unei fistule bronho-pleurale care nu se inchide
25
Daca nu se obtine reexpansiunea dupa 2-3 exsuflatii, se introduce sub anestezie
locala, prin spatiul intercostal, in cavitatea pleurala un cateter fin, cu diametrul de 2-3
mm al carui capat periferic se introduce intr-un borcan cu apa situat la un nivel inferior
Uneori - toracotomia pentru tratament local
PS hipertensiv se introduce de urgenta cateterul / in lipsa, un ac gros cuplat cu un
tub prelungit, instalat intr-un borcan cu apa.
26