Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chişinău 2014
I. DATE GENERALE
Numele şi prenumele: Birdan Alisa Vladimir
Vârsta: 24 ani.
Starea civilă: căsătorită.
Profesia, specialitatea: nu lucrează.
Domiciliu: r-n Hincesti s.Bujor
Data şi ora internării: 01.09.2014 ora 1245
Tipul internării: programat
Inspecţia generală.
Starea generală a bolnavei este de gravitate medie.
Starea psihoemoţională a bolnavei este satisfăcătoare. Conştiinţa clară, pacienta se orientează
în timp şi spaţiu.
Atitudinea bolnavei este activă.
Faţa exprimă linişte şi calm.
Tip constituţional normostenic. Gradul de dezvoltare fizică corespunde vârstei. Statura = 168
cm. Ponderea = 58kg. Starea de nutriţie – normotrofică. Pacienta nu a pierdut în greutate.
Temperatura corpului = 36,9. Tip de depunere a grăsimii: ginoid – predominant cu
depunerea grăsimii pe bazin şi coapse, ţesutul muscular dezvoltat normal.
1. Aparatul respirator
2. Sistemul cardiovascular.
Acuze: pacienta nu acuză dispnee, creşterea tensiunii arteriale, palpitaţii cardiace, precum şi
alte tulburări funcţionale cardiovasculare nu se atestă .
Inspecţia: - vaselor: nu se observă pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa
venelor, puls venos pozitiv.
Pulsaţia regiunii inimii şi epigastrului – negativă;
Şocul apexian:
localizarea – 0,5 cm exterior de linia medioclaviculară stîgă în spaţiul intercostal 5;
puterea – puternic,
înălţimea – joasă;
aria –1cm ;
modificări eventuale – nu se decelează;
Pulsul pe artera radială: frecvenţa –76/min; ritmul –ritmic; plenitudine – plin;
rezistenţă – diminuată; forma – moderată;
Percuţia:
Limitele matităţii cardiace relative
Dreapta Stînga Superioară
Cu 0,5cm lateral de l. Cu 0,5cm lateral de l. Spaţiul intercostal 3
Parasternală stîngă în sp. medioclaviculară stîngă în sp.
intercostal 4 intercostal 5
3. Sistemul digestiv
Palpaţia ficatului: limita inferioară a ficatului se palpează la nivelul rebordului costal drept.
Nu este prezentă senzaţia de durere. Marginea inferioară a ficatului este netedă, ascuţită,
indoloră.
Vezicula biliară nu se palpează, nu se determină semne de hiperestezie. Semnul
Courvoisier este negativ. Nu se determină simptomele Zaharin, Vasilenco.
Pancreasul.
Pacienta la moment nu prezintă acuze. Pancreasul nu se palpează.
4. Aparatul urogenital
Acuzele: pacienta la moment nu acuză febră, frisoane, senzaţie de greutate sau presiune în
regiunea lombară. Durere vezicală nu acuză. Tulburări micţionale de genul polakiurie,
strangurie, disurie, ischurie, enurezis, nu acuză.
Urina: culoare galbenă, miros caracteristic. Edemele lipsesc.
Inspecţia: tumefacţii şi hiperemia pielii în regiunea lombară nu se observă, edeme în
regiunea ochilor, membrelor.
La palpaţia regiunii lombare nu se depistează puncte dureroase. la palpaţia bimanuală a
rinichilor lipseşte senzaţia tactilă ce ar decela schimbarea poziţiei rinichilor (nu se palpează).
Palpaţia regiunii vezicii urinare nu provoacă dureri.
Percuţia: La tapotamentul regiunii proecţiei rinichilor, semnul Giordani este negativ din
ambele părţi. Se determină matitate la percuţia vezicii urinare umplute.
La nivelul arterelor renale nu se auscultă sufluri.
5. Sistemul hematopoietic
6. Sistemul endocrin
Pe baza acuzelor pacientei: În ziua curaţiei pacienta are următoarele acuze: discomfort in
regiunea inferioara a abdomenului.Sterilitatea timp de 2 ani.
Antecedente personale patologice:
– Anexite cronice
– 2005-Apendectomie peste 1 luna interventie chirurgicala pe intestinul gros;
Se presupune diagnosticul: Sterilitatea primara.
Avind in vedere datele clinico-paraclinice care ne indica la factorul tubar, care poate fi
cauza probabila a sterilitatii si prezenta formatiunii chistice la nivelul ovarului sting , s-a
luat decizia de a efectua laparascopie cu scop diagnostico-curativ. Pacienta a dat acordul.
Denumirea operaţiei: Rezectia laparascopica de ovar pe stinga. Drenarea abdomenului.
Protocolul operaţiei: dupa introducerea troacarului in cavitatea abdominala s-a lansat
sistemul optic.
La vizualizare: in cavitatea abdominala proces aderential masiv,omentul mare, ansele
intestinale aderate de peretele abdominal anterior. S-a vizualizat uterul de forma de forma
normala si dimensiuni obisnuite in retroflexie.Vezica urinara aderata de uter si ansele
intestinale subtire.Anexele bilateral blocate in aderente .S-a efectuat salpingo-
ovariolizapartiala bilateral.Ovarul drept de forma si dimensiuni normale.Ovarul sting marit
in dimensiuni din contul unui endometriom 5cm, care a fost deschis, drenat, s-a rezectat o
patrime din capsula pentru biopsie. Trompe cu aspect sanatos.
Durata: 35 min
Diagnostic: Endometriom pe stinga , proces aderential postprocedual. Sterilitate primara.
Status localis:
– pansamentul curat
– plagi cu marginile puţin hiperemiate,
needemeţiate, curate, fără depuneri, şi fără eliminări patologice.
– pansament curat
– sensibilitatea în jurul plăgii: durere la palpare.
03.09. 2014
Starea pacientei este de gravitate medie, dinamica pozitivă.
Acuzele pacientei: dureri uşoare în regiunea inciziilor.
La inspecţie tegumentele sunt roz-pale, elastice, umede, calde. t0 = 36,60 C
În plămâni la auscultaţie se determină murmur vezicular.
Zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate. FCC=76 bătăi/min; tensiunea arterială= 120/80
mm Hg.
Limba este umedă, curată, de culoare roză: depuneri foliculare, crăpături – nu se observă.
Abdomenul este moale, indolor la palparea superficială. Lipsa induraţiilor locale. Ascita,
pseudoascita, simptomul balotării şi ondulaţiei sînt absente. Auscultativ – peristaltica
intestinală e obişnuită.
Eliminări din vagin nu prezintă.
Scaunul şi micţiile fără particularităţi.
Continuă tratamentul iniţiat, se recomandă respectarea regimului I.
Status localis:
– pansamentul curat
– plagi cu marginile puţin hiperemiate,
needemeţiate, curate, fără depuneri, şi fără eliminări patologice.
– sensibilitatea în jurul plăgii: durere slaba la palpare.
X. PROGNOSTICUL.