PRINCIPII DE REANIMARE NEONATALĂ

G Zaharie

Din toţi nou-născuţii, 10% necesită câteva manopere de reanimare.

Reanimarea neonatală presupune cunoaşterea elementelor de fiziologie respiratorie şi circulatorie
fetală, înţelegerea fenomenului de asfixie neonatală şi dobândirea unor gesturi practice.
La făt placenta este organul prin care se realizează schimbul de gaze. În timpul vieţii intrauterine
alveolele pulmonare sunt pline cu lichid pulmonar fetal.
Primele minute de viaţă sunt marcate de modificări circulatorii şi respiratorii, ambele
determinând rapiditatea şi calitatea aerării alveolare, iar de aceasta depinde calitatea tranziţiei la
viaţa extrauterină.
Fenomenele respiratorii:
Declanşarea mişcărilor respiratorii se realizează în primele 20 secunde după expulzie, datorită
degajării toracelui.
Fătul prezintă mişcări respiratorii de la 12-15 săptămâni de gestaţie. Acestea sunt continue la
începutul sarcinii, apoi intermitente (30-40% din timp în perioada celui de al treilea trimestru) şi
se întrerup în timpul travaliului. Instalarea postnatală de mişcări respiratorii eficare rămâne încă
insuficient cunoscută, un rol important fiind atribuit creşterii PaO2. Primele respiraţii dezvoltă în
plămân presiuni ce variază între –40 - +80 cm H2O, variaţii ce pot produce ele singure o ruptură
alveolară şi respectiv pneumotorace, adesea interpretat ca idiopatic.

Primul plâns produce deschiderea şi aerarea alveolelor pulmonare, acest fapt însoţindu-se de
eliberarea de surfactant în alveolă şi implicit stabilizarea capacităţii funcţionale reziduale
pulmonare.
Evacuarea lichidului pulmonar prezent în căile aeriene se realizează prin 2 mecanisme:
compresiunea toracelui la trecerea prin filiera pelvi-genitală maternă şi resorbţia venoasă şi
limfatică pulmonară ce intervine în primele 4-6 ore de viaţă. Oprirea secreţiei lichidului
pulmonar se realizează în 30 de minute după naştere, dar în realitate producţia lichidului
pulmonar fetal diminuă cu 2-3 zile înainte de naştere datorită catecolaminelor (stress neonatal
fiziologic).

Fenomenele circulatorii:
Există două elemente majore: debutul circulaţiei pulmonare funcţionale (fenomen datorat
deschiderii alveolare pulmonare) şi clampajul cordonului ombilical, care separă definitiv mama
de făt şi creşte rezistenţa în circulaţia sistemică.
Consecinţele la nivel cardiac sunt diminuarea presiunii în cavităţile drepte, creşterea presiunii în
cavităţile stângi şi consecutiv închiderea fiziologică şi apoi anatomică a celor două shunturi care
s-au realizat la nivelul orificiului lui Botallo şi a canalului arterial.
Fătul coboară prin canal câteva ore, timp în care capul este supus unei presiuni considerabile,
copilul, intermitent este privat de oxigen şi iese dintr-un mediu cald, întunecos – într-o atmosferă
rece, strălucitoare – camera de spital.

În răspuns, fătul produce nivele neobişnuit de înalte de hormoni de stres – adrenalină (A),
noradrenalină (NA) - pentru a pregăti organismul să lupte şi să supravieţuiască.
Creşterea nivelului de CA determină:
Resorbţia lichidului pulmonar
Eliberarea surfactantului în alveole
Mobilizarea glucozei din depozite pentru nutriţie
Declanşarea mecanismelor necesare homeostaziei termice
Modularea fracţiei de ejecţie pentru distribuirea preferenţială a fluxului sanguin în special
pentru inimă şi creier
Prematurii au un nivel de CA mai redus decât nou-născutul la termen determinând unele
dezavantaje în realizarea şi menţinerea homeostaziei termice.

Nivelul catecolaminelor (CA) este:

Mai crescut la naşterea cu travaliu declanşat spontan
Mai mariela fete decât la băieţi
Mai crescut la cei cu asfixie perinatală
Peptidele endogene de tip opioid: enkefaline şi endorfine realizează probabil modularea
răspunsului cardiovascular la stres.

Rezervele fetale:
Fătul este hipoxemic în mod normal, în timpul naşterii este supus stresului asociat cu creşterea
consumului de oxigen şi întreruperea aportului de oxigen.
Mecanismele protectoare pentru hipoxia perinatală sunt:
Hb fetală, cu caracteristici specifice ca:
Afinitate crescută pentru oxigen şi
Abilitatea ţesutului de a extrage oxigenul
Astfel, ţesuturile fetale au o rezistenţă crescută faţă de acidoză comparativ cu adultul
Compensarea asfixiei se realizează prin:
Bradicardia
Reflexul diviziunii: cu circulaţie preferenţială spre creier, cord şi glanda
corticosuprarenală
Fetusul este capabil de a reduce consumul de oxigen şi de glicoliză anaerobă atât timp cât
rezervele de glicogen sunt adecvate.
În practică toate situaţiile patologice când statusul iniţial al nou-născutului este perturbat,
adaptarea cardiorespiratorie la viaţa extrauterină este compromisă, urmare a fenomenelor şi/sau
ischemice survenite înainte sau în timpul naşterii ceea ce conduce la apariţia asfixiei la naştere.
Apneea primară şi secundară
Copilul care suferă o asfixie fie în uter fie în momentul naşterii urmează o secvenţă bine definită
a evenimentelor:
Există o perioadă iniţială de gasping-uri rapide, apoi mişcările respiratorii încetează, frecvenţa
cardiacă scade şi survine apneea primară.
În acest stadiu stimulările tactile, administrarea O2 sunt suficiente pentru declanşarea mişcărilor
respiratorii.
Dacă statusul asfixic continuă se instalează din nou gasping-uri profunde, frecvenţa cardiacă
continuă să scadă, tensiunea arteriala începe să scadă, mişcările respiratorii devin din ce în ce
mai superficiale până când se opresc şi survine apneea secundară.

Frecvenţa cardiacă şi TA continuă să scadă şi ventilaţia în presiune pozitivă este indispensabilă

pentru asigurarea supravieţuirii. Este singura manoperă care permite începerea respiraţiior
spontane.
În statusul de apnee secundară, cu cât durează mai mult începerea unei asistenţe respiratorii
eficace, cu atât mişcările repiratorii spontane se vor instala mai târziu şi cu atât vor exista riscuri
de leziuni cerebrale la nou-născut.
Apneea primară şi apneea secundară sunt practic imposibil de diferenţiat.
Apneea de la naştere se tratează ca o apnee secundară intotdeauna.

Doi factori principali condiţionează realizarea unei reanimări eficace:

Anticiparea nevoii de reanimare

Pregătirea adecvată a materialelor şi personalului

Anticiparea nevoii de reanimare trebuie realizată când sunt prezenţi următorii factori antenatali
sau perinatali:
Factori antenatali:
Vârsta maternă >35 ani
Antecendente de făt mort
Hemoragie în trimestrul II şi III de sarcină
Ruptură prematură de membrane
Sarcină suprapurtată
Toxicomanie maternă
Diminuarea activităţii fetale
Sarcină nedispensarizată
Diabet zaharat matern
HTA în sarcină
 Izoimunizare Rh
Infecţie maternă
Oligo/Polihidramnios
Sarcină multiplă
Hipo/Hipertrofie fetală
Malformaţii fetale diagnosticate antenatal

Factori perinatali care pot implica reanimare neonatală sunt:

Travaliu precipitat sau prelungit peste 24 de ore
Anomalii de ritm cardiac fetal
Anestezia generală la mamă
Hipertonia uterină
Administrarea de sedative la mamă în ultimele 12 ore înainte de naştere
Cezariană de urgenţă
Prezentaţii anormale
Naştere prematură sau postmatură
Lichid amniotic verzui, urât mirositor
Procidenţă de cordon
Placenta praevia

Semne ale unui nou-născut compromis:

Cianoza
Bradicardie
TA scăzută
Depresia efortului respirator
Tonus muscular scăzut
Principii de reanimare
Ciclul: Acţiune – Evaluare – Decizie

Pentru a conduce eficace şi adecvat reanimarea nou-născutului, trebuie evaluat succesiv statusul
nou-născutului, apoi luarea unei decizii şi punerea ei în practică.
Scorul Apgar nu trebuie utilizat pentru deciderea începerii reanimării.
Evaluarea nou-născutului se bazează în pincipal pe 3 elemente:
Prezenţa şi eficacitatea mişcărilor respiratorii
Valoarea frecvenţei cardiace
Culoarea tegumentelor
Scorul Apgar rămâne un mijloc obiectiv de cuantificare a statusului copilului şi un mijloc de
evaluare a eficacitaţii reanimării.
Regula ABC:
A = airways = cai aeriene presupune:
Poziţionarea capului
Aspiraţia secreţiilor nasale şi orale
B = breathing = respiraţie presupune:
Stimulare tactilă
Ventilaţie cu presiune pozitivă (VPP)
C = circulaţion = circulaţie:
Compresii toracice
Medicaţie de susţinere

Imperative de respectat în reanimare:

Rapiditatea – gesturile de reanimare trebuie să fie eficace pentru că o asfixie de 6 minute
determină sechele neurologice
Normotermia – paralel cu gesturile de reanimare trebuie să avem în vedere lupta împotriva
pierderii căldurii
Asepsia
Algoritmul de reanimare neonatală:

La naştere trebuie puse 5 întrebări:

absenţa meconiului ?
ţipă sau respiră spontan ?
tonus muscular bun ?
tegumentele sunt roz ?
naştere este la termen ?

Dacă toate întrebările au răspuns pozitiv, nou-născutul nu necesită reanimare şi va beneficia doar
de îngrijiri de rutină:
încălzire
poziţionare cu dezobstrucţia căilor respiratorii
ştergere, stimulare şi administrare de oxigen după cum este necesar
1. Permeabilizarea căilor aeriene:
Acest pas se realizează prin poziţionarea nou-născutului în decubit lateral sau dorsal în poziţie de
extensie uşoara (“adulmecare”) cu alinierea faringelui, laringelui şi traheei în linie dreaptă
Dacă meconiul este prezent la nou-născut şi copilul este viguros se realizează doar aspirarea
secreţiilor cu o pompa de aspiraţie sau un cateter cu gura mai mare de aspiraţie; manopera de
aspirare se realizează mai intâi la nivelul cavităţii bucale şi apoi la nivelul narinelor.
Dacă meconiul este prezent la nou-născut şi copilul este neviguros se realizează aspirare pe
sonda endotraheală sub laringoscop cu o sondă de 12-14 F; se aspiră pe măsură ce se retrage
sonda şi se repetă manevra până nu se mai aspiră meconiu din căile respiratorii
2. Ştergerea, stimularea şi repoziţionarea:
Copilul se aşteaptă în scutece calde, se şterge minuţios, realizându-se concomitent şi stimularea
respiraţiei.
Se îndepărtează scutecele umede şi se repune în scutece uscate şi calde cu repoziţionarea şi
permeabilizarea căilor respiratorii. Dacă nou-născutul respiră dar prezintă cianoză centrală se
administrează doar oxigen în flux liber.
Se reevaluează nou-născutul din punct de vedere al respiraţiei, frecvenţei cardiace şi coloraţiei.
Dacă nou-născutul prezintă apnee sau frecvenţă cardiacă sub 100 bătăi/min se începe ventilaţia
cu presiune pozitivă.
3. Ventilaţia cu presiune pozitivă:
Se realizează cu ajutorul balonului autogonflabil sau a balonului autogonflabil de volum 250 ml
sau de 750 ml, de anestezie
Masca trebuie să acopere vârful bărbiei, gura şi nasul nou-născutului
Frecvenţa ventilaţiei este de 40-60 respiraţii/minut şi se realizează practic prin numărarea cu
voce tare: “Respiră-doi-trei”
Semnele de îmbunătăţire ale statusului respirator sunt:
Creşterea frecvenţei cardicace
Îmbunătăţirea coloraţiei
Apariţia respiraţiilor spontane
Fiecare pas al reanimării trebuie să dureze 30 de secunde, după care nou-născutul este reevaluat.
Dacă starea nou-născutului nu se îmbunătăţeste, respectiv frecvenţa cardiacă se menţine sub 60
bătăi/min după 30 de secunde de ventilaţie cu presiune pozitivă, se începe masajul cardiac
extern.
Există două tehnici de masaj cardiac extern: tehnica policelui şi tehnica celor 2 degete.
4. Masajul cardiac extern:
Constă în comprimarea cordului între vârful degetelor şi coloana vertebrală în 1/3 inferioară a
sternului pentru suplinirea funcţiei de pompă a inimii.
În tehnica celor 2 degete, vârful mediusului şi indexului se fixează în 1/3 inferioară a sternului
perpendicular pe stern şi se execută o mişcare de comprimare a sternului cu o profunzime de 1,5-
2 cm. Trebuie acordată atenţie la poziţia perpendiculară pe stern pentru eficienţa comprimării
cordului între stern şi coloană, prin realizarea unui unghi ascuţit determinându-se o mişcare de
rulare cu ineficienţa susţinerii funcţiei de pompă.
În timpul masajului cardiac se realizează coordonarea cu ventilaţia: “unu-şi-doi-şi-trei-şi-
respiră”. Acest ciclu se realizează în 2 secunde. Există aşadar 120 de evenimente pe minut: 30 de
ventilaţii şi 90 de compresii.
După 30 de secunde de compresii şi ventilaţii se reevaluează frecvenţa cardiacă. Dacă frecvenţa
creşte peste 60 bătăi/min se opreşte masajul cardiac extern, se continuă ventilaţia cu presiune
pozitivă până la frecvenţa cardiacă de 100 bătăi/min, după care, dacă există respiraţii eficiente, se
administrează oxigen în flux liber şi îngrijiri de rutină.
Dacă frecvenţa cardiacă se menţine sub 60 bătăi/min în ciuda ventilaţiei şi masajului cardiac
timp de 30 de secunde, se trece la administrarea de adrenalină.
5. Intubaţia endotraheală:
Intubaţia endotraheală poate fi luată în discuţie în orice moment al reanimării. Indicaţiile
intubaţiei endotraheale sunt:
meconiu prezent şi nou-născut neviguros
anticiparea unei perioade de ventilaţie cu presiune pozitivă prelungită sau ineficientă
necesitatea masajului cardiac extern şi/sau a medicaţiei
indicaţii speciale: prematuritatea, administrarea de surfactant, hernia diafragmatică

materialul necesar este larigoscopul, la nou-născut preferându-se laringoscopul cu lame drepte, şi

sonde endotraheale cu mărime corespunzătoare în funcţie de greutate şi vârsta de gestaţie:
2,5 mm pentru nou-născut < 1000 g, < 28 SS
3,0 mm pentru nou-născut între 1000-2000 g, 28-34 SS
3,5 mm pentru nou-născut între 2000-3000 g, 34-38 SS
3,5 - 4 mm pentru nou-născut >3000 g, > 38 SS
mărimea lamei:
0 pentru prematuri
1 pentru nou-născut la termen

Intubaţia se asistă cu oxigen în flux liber la nou-născut.

Profunzimea introducerii sondei se apreciază după formula:
6 cm + Greutatea (kg)
Intubaţia orotraheală corectă înseamnă:
torace ce se ridică simetric la fiecare respiraţie
zgomote respiratorii în ambele câmpuri pulmonare
condens de vapori în sonda endotrahealî în timpul expiraţiei
Medicaţia utilizată în reanimare
Adrenalina:
Indicaţii: după 30 secunde de ventilaţie eficientă şi frecvenţa cardiacă care se menţine sub
60 bătăi / min
Forma de prezentare: fiolă de 1 ml cu 1% concentraţie
Calea de administrare este endotraheală şi intravenos.
Concentraţia pentru utilizare este de 1/10.000.
Posologie: 0,01 – 0,03 mg/kgc/doză sau 0,1 – 0,3 ml/kgc.
Se poate repeta fiecare doză la interval de 3-5 minute.
Se poate administra o a doua doză prin cateter ombilical dacă prima a fost administrată pe
sonda endotraheală.
 De reţinut că este foarte eficace calea endotraheală la doze standard.
Efectele sunt reprezentate de:
creşterea forţei şi frecvenţei contracţiilor cardiace
vasoconstricţie periferică.
Efectele adverse:
la doze mari - HTA postresuscitare
risc de hemoragie cerebrală.
Răspunsul inadecvat la administrarea de adrenalină impune verificarea eficacităţii
ventilaţiei, masajului cardiac extern, a intubaţiei şi a administrării adrenalinei.
Se ia în considerare posibilitatea hipovolemiei şi acidozei metabolice severe. Astfel,
pentru prima dată se restabileşte statusul hemodinamic al nou-născutului cu lichide
(volum-expanderi).

Volum – expanderii utilizaţi la nou-născuţi:

Ringer lactat
Ser fiziologic
Sânge 0 negativ
Doza este de 10 ml/kgc intravenos, se administrează lent în 5 – 10 minute.
Semnele care indică reexpansionarea volemică:
creşterea TA
puls mai bine bătut
atenuarea palorii tegumentare
În anemia severă şi şoc se poate administra masă eritrocitară, dar se administrează foarte,
foarte lent pentru că vasele sunt dilatate la maxim şi se crează o presiune directă crescută
asupra creierului.
Dacă hipovolemia persistă se poate repeta administrarea de volum-expanderi şi se poate
administra bicarbonat de sodiu pentru suspiciunea acidozei metabolice

Bicarbonatul de Na:
Administrarea de rutină este controversată în reanimare
Se administrează doar în acidoza metabolică severă, dar cu ventilaţie şi oxigenare
adecvată, şi după umplerea patului vascular
Forma de prezentare: soluţie semimolară 0,5 mEq/ml (sol 4,2%)
Doza este 2 mEq/kgc intravenos lent peste 2 minute
Se adminstrează pentru prima dată doar ¼ din doza de bicarbonat calculată: mEq=0,3 x G
x Def de baze / 4, în ritm de 1 mEq/kg/minut.
 Se monitorizează TA înainte şi după administrare pentru că administrarea bicarbonatului
produce vasoconstricţie şi maschează hipovolemia

Naloxon / Nalorphine:
Naloxon:
Concentraţie: 0,4 mg/ml
Doza: 0,1 mg/kgc (0,25 ml/kgc)
Cale de administrare: intravenos, subcutanat, ET (endotraheal)
Nalorphine:
1 fiolă + 9 ml ser fiziol
Doza: 0,2 – 0,3 ml/kgc
Administrare: intravenos, endotraheal, subcutanat
Indicaţie:
depresie respiratorie severă după ce ventilaţia cu presiune pozitivă a avut drept
rezultat apariţia frecvenţie cardiace şi a respiraţiilor normale
istoric de administrare a narcoticelor la mamă ăn decursul ultimelor 4 ore
nu se administrează naloxon la nou-născutul a cărui mamă este suspectă de a fi
dependentă de narcotice sau cu tratament cu metadonă

Dacă nou-născutul se menţine compromis în ciuda ventilaţiei, a compresiunilor toracice, a

medicaţiei şi frecvenţa cardiacă se menţine sub 60 bătăi/min se ia în considerare posibilitatea
existenţei:
Pneumotorace
Malformaţie congenitală de căi respiratorii
Hernia diafragmatică
Cardiopatie congenitală
Dacă frecvenţa cardiacă este absentă se ia în considerare oprirea reanimării după 15-20 de
minute.
Există unele situaţii în care neiniţierea reanimării neonatale este rezonabilă:
trisomie 13 sau 18 confirmată
anencefalie
nou-născut cu vârstă gestaţională < 23 SS sau GN < 400 g

Tehnicile obstetricale obişnuite pentru determinarea VG sunt exacte cu o marjă de ± 1-2

săptămâni. Înainte de a nu reanima, predicţiile antenatale trebuie confirmate de examinarea nou-
născutului.
Nu consideraţi că un copil care a fost reanimat cu succes este sănătos şi poate fi tratat ca un nou-
născut viu obişnuit.
Este obligatorie monitorizarea SaO2, TA, frecvenţa cardiacă.
Trebuie evaluate: Ht, glicemia, parametrii Astrup.
Ne-iniţierea reanimării şi oprirea ulterioară a suportului sunt considerate în general echivalente
etic, totuşi, această ultimă abordare mai furnizează un interval de timp pentru strângerea de
informaţii clinice mai comlpete şi asigurarea consilierii familiei. În general nu există un avantaj
al suportului întârziat, gradat, sau parţial; dacă copilul supravieţuieşte prognosticul poate fi
înrăutăţit ca rezultat al acestei abodări.