MENINGITA

Meningita acuta reprezinta inflamatia spatiului subarahnoidian si se caracterizeaza prin

manifestari clinice survenite brusc : febra , varsaturi , cefalee . Rata mortalitatii, de
aproximativ 30%, s-a modificat putin in ultimii 25 de ani . Afectiunea reprezinta o
urgenta medicala ce impune stabilirea rapida a diagnosticului, determinarea precoce a
agentului etiologic si initierea imediata a terapiei antimicrobiene , a terapiei socului ,
coagularii intravasculare diseminate si acidozei .

Fiziopatologie

Bacteria patrunde in spatiul subarahnoidian prin una din urmatoarele cai :

1. Diseminare hematogena de la un focar infectios situat a distanta ( tegument ,

plamani , nazofaringe, etc ) ;
2. Inoculare de la un focar supurativ adiacent ( otita , sinuzita , mastoidita ) ;
3. Inoculare prin intermediul unui defect structural congenital sau dobandit .

Secventa patogenica a neurotropismului bacterian este urmatoarea :

- Colonizarea sau invazia mucoasei

- Supravietuirea intravasculara
- Traversarea barierei hemato-meningee
- Supravietuirea in LCR . In cursul meningitei bacteriene componentele
complementului ce au traversat bariera hemato-meningee ( BHM) pot fi
degradate de protezele leucocitare rezultand o activitate ineficienta de
opsonizare la locul infectiei . Absenta opsonizarii adecvate precoce in cursul
infectiei este responsabila de fagocitoza inadecvata, ceea ce explica densitatea
bacteriana mare in LCR la pacientii cu meningita . Desi concentratia de
imunoglobuline creste , aceasta este mult mai mica comparativ cu nivelele
simultane din ser .
- Producerea bolii la nivelul meningelui si tesutului cerebral . Peretele celular al
cocilor Gram-pozitiv si lopopolizaharidul ( LPS) bacteriilor Gram-negativ sunt
inductori potenti ai inflamatiei , iar mecanismul prin care produc inflamatia in LCR
este cel de stimulare a formarii citokinelor inflamatorii ( IL-1 si TNF-alfa) . Cea
mai importanta sursa a citokinelor inflamatorii sunt monocitele si macrofagele,
 desi, si alte celule cum ar fi celulele endoteliului vascular pot produce acesti
mediatori. Citokinele au capacitatea de a-si stimula propria prodeucere sau pe
cea de prostaglandine ( in special PGE2) , care, in schimb , inhiba producerea de
citokine proinflamatorii.
Citokinele activeaza celulele endoteliale prin stimularea receptorilor de adeziune
pentru neutrofile , monocite, macrofage. Aceasta aderenta poate fi mediata de
trei familii de molecule : familia Imunoglobulinelor , a integrinelor si cea a
selectinelor . Neutrofilele din LCR activate de citokinele locale vor elibera
autocoizi lipidici ( factorul de activare al trombocitelor , leucotriene,
prostaglandine ) si oxid nitric ce vor creste permeabilitatea BHM
Edemul cerebral este consecinta cresterii continutului de apa din creier si a
crsterii rezistentei la fluxul LCR prin inhibitia trecerii acestuia din spatiile
subarahnoidiene in sinusurile venoase durale.

FACTORI IMPLICATI IN FIZIOPATOLOGIA INFECTIILOR BACTERIENE ALE

SNC
Factori bacterieni :
- Fimbrii
- Capsula
- Proteine ale membranei externe
- Lipopolizaharide
- Perete celular
- Peptidoglican
- Slime

Factori care tin de gazda :

- Anticorpi IgA blocanti
- Scaderea concentratiei imunoglobulinelor in LCR
- Scaderea concentratiei complementului in LCR
- Alterarea fagocitozei
- Producerea de citokine inflamatorii ( interleukina-1,tumor necrosis factor,
interleukina-6, interleukina-8, interleukina-10)
- Producerea de metaboliti ai acidului arahidonic(e.g.,prostaglandin E2)
- Producerea de factor activator al trombocitelor
- Producerea de specii de oxigen reactiv ( oxid nitric , superoxid, peroxinitrit)
- Producerea de amino-acizi cu rol excitant nervos ( glutamat , aspartat, glicina,
taurina, alanina)

CONSECINTELE FIZIOPATOLOGICE ALE INFLAMATIEI SPATIULUI

AUBARAHNOIDIAN
 - Cresterea permeabilitatii barierei hemato-encefalice
- Edem cerebral (vasogenic, interstitial , citotoxic )
- Vasculita cerebrala
- Cresterea rezistentei la flux a LCR
- Cresterea presiunii intracraniene
- Afectarea fluxului sanguin cerebral; pierderea capacitatii de autoreglare a fluxului
sanguin cerebral
- Hipoxie corticala cerebrala
- Acidoza LCR secundara utilizarii glucozei prin glicoliza anaeroba
- Cresterea lactatului LCR
- Scaderea glucozei LCR
- Leziuni neuronale
- Disfunctia nervilor cranieni si spinali
- Encefalopatie

DATE HISTOPATOLOGICE

La examenul macroscopic se constata prezenta exudatului purulent , mai abundent la

nivelul cisternelor, pe convexitatile emisferelor si la baza creierului .

Examenul macroscopic releva :

- Inflamatie in peretele arterelor subarahnoidiene( adventicea este infiltrata cu

neutrofile si subintima infiltrata cu neutrofile si limfocite)
- Necroza focala a peretelui vascular
- Tromboza murala
- Infarcte corticale
- Obstructia fluxului LCR ( cand orificuule Magendie si Luschka sunt blocate de
exudat , fluxul LCR este blocat la nivelul celui de-al 4-lea ventricul , rezultand
hidrocefalie noncomunicanta sau obstructiva)
- Edem cerebral

Dupa o saptamana de evolutie neutrofilele incep sa degenereze fiid indepartate de

macrofage. Numarul celulelor microglialecreste in contextul cerebral , cerebelos ,
trunchi cerebral si maduca spinarii .

ETIOLOGIE

Exista unele date ale examenului fizic care orienteaza sprea o anumita etiologie
DATE DE ANAMNEZA / EXAMEN FIZIC:

- Meningita nosocomiala
- Contact cu rozatoare/animale domestice
- Infectii ale cailor respiratorii superioare
- Abces cerebral
- Traumatisme: Fracturi craniene inchise si deschise , otolicvoree si rinoclivoree
- Interventii neurochirurgicale
- Conditii subjacente imunodeprimante
- Deficit de complement

MICROORGANISME :

1. BGN , stafilococi
2. Leptospire
3. Pneumococ , meningococ
4. Anaerobi
5. Pneumococ, BGN
6. BGN , stafilococi
7. Pneumococ,BGN, stafilococi
8. Stafilococi, BGN
9. Pneumococ
10. Meningococ

MANIFESTARI CLINICE

Modalitatea de prezentare a meningitei poate fi de infectie subacuta, acuta sau

fluminanta .

In infectia subacuta simptomele progreseaza pe parcursul a una pana la cateva zile ,

fiind , de regula , precedata de o infectie de cai respiratorii sau de otita medie .

In forma fulminanta simptomele apar pe parcursul ca catorva ore. Simptomele initiale

pot fi : febra, cefalee , somnolenta, alterarea starii de constienta, iritabilitate , varsaturi,
fotofobie, simptome respiratorii. Alterarea statusului mental variaza de la simpla
iritabilitate la confuzie , obnubilare , sau coma. La varstnici meningita trebuie suspectata
daca exista : febra , dezorientare , cefalee sau coma.
EXAMENUL FIXIC

A. Semne de suferinta meningeana :

1. Sindrom algic: cefalee(exacerbata la mobilizari minime), rahialgii (spontane
sau provocate de miscare) , hiperestezie cutanata( durere la atingerea
tegumentelor).
2. Sindrom de contractura(antalgica):
- Crampa cefei ( cap in hiperextensie)
- Contractura generalizata( pozitia “ cocos de pusca”)
- Contractura musculara latenta se evidentiaza printr-o serie de manevre (semne
meningiene):
 Redoarea cefei:imposibilitatea flectarii cervicale
 Semnul Brudzinski:
- Brudzinski al cefei : este pozitiv cand flexia pasiva a gatului determina flexia
refleza a genunchilor ;
- Brundzinski controlateral ( tripla flexie) este pozitiv atunci cand flexia pasiva a
unui membru inferior ( din cele trei articulatii) are ca raspuns flexia celuilalt
membru inferior.
 Semnul Kernig-I: pacientul este asezat in decubit dorsal , iar medicul tenteaza
extensia pasiva din articulatia genunchiului , membrul inferior fiind pozitionat
cu coapsa in unghi de 90 de grade pe planul trunchiului. In prezenta
meningitei extensia genunchiului este rezistenta datorita contracturii reflexe a
extremitatii.
 Semnul Kernig-II: pacientul este asezat in decubit dorsal, iaar medicul
tenteaza flexia trunchiului . In prezenta meningitei genunchii vor prezenta o
flexie reflexa .
B. Simptome de afectare a nevraxului :
- Fenomene psihice : delir , agitatie/depresie , stare confuzionala, coma
- Fenomene motorii: convulsii tonico-clonice , mioclonii , paralizii spastice ,
tranzitorii sau persistente , paralizii de nervi cranieni , hemipareza, ataxie.
- Fenomele senzoriale : oculare( diplopie , strabism, fotofobie, inegalitate pupilara,
defecte ale campului vizual), auditive ( hipo/hiperacuzie, acufene),
oftalmice(hiperosmie)
- Reflexe osteotendinoase exagerate sau abolite; reflexe vasomotorii modificate(
dunga meningitica a lui Trousseau constand in aparitia unei linii albe marginite
de doua linii rosii atunci cand tegumentul este stimulat liniar cu un obiect ascutit )
C. Prezenta eruptiilor : petesiale ,purpurice
D. Manifestarie cardiovasculare : bradicardie , HTA sau hTA
E. Manifestarie respiratorii : insuficienta respiratorie de cauza centrala
Pana in momentul prezentarii la medic semnele si simptomele pot avea o durata:

- Mai mica de 24 de ore in meningita bacteriana acuta

- 1-7 zile in meningita determinata de virusuri , leptospire , focare
parameningeene.

La nou nascuti si sugari semnele si simptomele meningitei pot fi foarte discrete: febra,
iritabilitate , apatie ,convulsii, diaree , bombarea fontanelei , semnul Lesage prezent.

COMPLICATII

1. Colectii subdurale – se manifesta prin : febra prelungita/ reluarea febrei dupa o

perioada de apirexie , varsaturi, convulsii. CT releva colectii hipodense in
vecinatatea cutiei craniene cu priza semnificativa de contrast dupa injectarea
substantei de contrast.
2. Hidrocefalie obstructiva sau comunicanta: se manifesta prin semne de
hipertensiune intracraniana(HIC)( pupile dilatate , areactive , confuzie , anomalii
lae motilitatii oculare , bradicardie si hipertensiune) cu alterarea
progresiva/prelungita a constientului . CT poate evidentia anomalii compatibile cu
edemul cerebral (stergerea diferentelor dintre substanta alba si cea cenusie ,
compresii la nivelul ventriculilor), sau hidrocefalie comunicanta( largirea intregului
sistem ventricular )
3. Abces cerebral , infarct cortical , empiem ventricular , tromboza sinusului sagital
superior : convulsii/ semne neurologie de focalizare . RMN si CT sunt explorari
utile pentru evaluarea complicatiilor meningitei bacteriene .
4. Pareze/paralizii ale nervilor cranieni : cel mai frecvent implicati sunt nervii
cranienti 3,6 si 8.
5. Anomalii neurosenzoriale : defecte ale campului vizual, orbire , etc.
6. Hemipareze , tetrapareze .

SECHELE

Nou nascutii si sugarii prezinta mai frecvent sechele pe termen lung :

hipoacuzie/surditate permanenta , orbire , hemipareza , tetrapareza , retard mintal ,
epilepsie cu debut tardiv , diabet insipid , convulsii.
DIAGNOSTICUL MENINGITEI

Numarul de leucocite in LCR :

- Valoarea normala a numarului de leucocite in LCR este de 0-10/mmc( nu

contine PN)
- In meningita bacteriana exista >100 leucocite/mm3(frecvent >1000wbc/mm3)
- In sediment se constata predominanta PN

Constante biochimice pentru diagnostucul meningitei :

Datele biochimice luate izolat nu permit a se face diferentierea intre meningita

bacteriana si meningita virala.

GLUCOZA IN LCR – Valoarea normala este de 0,45-0,8g/l sau 60% din nivelul simultan
al glicemiei. In ventriculi nivelul glucozei este mai mare cu 0.05-0,2g/l decat nivelul
glucozei in LCR . O valoare scazuta a glucozei in LCR este un semn important pentru
meningita bacteriana , tuberculoasa sau fungica. Hipoglicorahia este prezenta si in
meningita rujeolica, herpetica, enterovirala , cu Mycoplasma pneumoniae , in hemoragia
meningee si in sarcoidoza. Glicorahia poate fi normala in 9% din meningitele purulente.
Mentinerea nivelului scazut al glicorahiei este un semn foarte bun al ineficientei terapiei
antibiotice .

PROTEINELE IN LCR – Proteinele sunt prezente doar in mici cantitati in LCR , iar
cresterea lor este o dovada a unei anomalii a BHM . Valoarea normala este : <0,4g/l . In
ventriculi nivelul proteinorahiei este mai mic decat la nivel spinal , iar la nou nascuti
proteinorahia este mai mare decat la restul pacientilor .

In meningitele purulentee valoarea proteinorahiei este frecvent intre 1 si 5g/l. O

proteinorahie mare poate fi intalnita in : boala Lyme cu afectare neurologica , meningita
TBC , sifilisul congenital , boli neurologie inflamatorii si degenerative. Valoarea
proteinelor in LCR se normalizeaza mai tarziu decat glicorahia , fiind posibila
mentinerea unor valori peste cea normala 2-4 luni dupa recuperare .

PROTEINA C-REACTIVA – Determinarea proteinei c-reactive este importanta pentru

diferentierea meningitei bacteriene de cea virala. Totusi , aceasta poate fi indusa si de
alti stimuli inflamatori , nu doar de antigene microbiene. Examenul biologie are o
sensibilitate de 95% dar o specificitate scazuta 69%/.
ACIDUL LACTIC IN LCR - In cursul meningitei fluxul sanguin cerebral este diminuat ca
urmare a edemului cortical , trombozelor venoase si a presiunii sistemice scazute .
Creste , astfel , glicoliza anaeroba , fenomenul fiind probabil responsabil de cresterea
lactatului . Cresterea nivelului de lactat in LCR se poate intalni in caz de hidrocefalie ,
shunt LCR sau traumatisme .

METODE MICROBIOLOGICE DE DIAGNOSTIC

1. DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIE CLASIC

A. Examinarea directa
In 70-80% din cazuri diagnosticul etiologic poate fi rapid confirmat prin coloratie
Gram si detectia de antigene .
La adult cantitatea de LCR de prelevat este de 2-5ml si la copil de 3 ml.
Inainte de introducerea terapiei trebuie prelevate : sange pentru hemoculturi ,
exudat faringian, puroi , alte fluide biologice.
Performantele examenului direct depind de : densitatea bacteriana , tipul
bacteriei, antibioterapia prealabila.
Examenul direct permite stabilirea prezentei bacteriilor , coci sau bacili , Gram
pozitiv sau negativ, prezenta/absenta capsulei, situarea intra/extra leucocitara.
B. Cultivarea LCR
Identificarea bacteriei prin culturi poate fi urmata de serotipare sau serogrupare ,
metode bazate pe caracterele biochimice complementare pentru N. meningitidis,
L.monocytogenes, E. coli. Culturile permit efectuarea ulterioara a antibiogramei ,
determinarea CMI si a enzimelor ce confera rezistenta .
2. DETERMINAREA UNOR COMPONENTE BACTERIENE
a) Metode fizico-chimice:
-gaz-cromatografie
-spectrometrie de masa
b) Biochimice:
-detectia de endotoxina prin testul limulus (testul este rapid pozitiv la 90% din
meningitele cu BGN )
-detectia genomului ( hibridizare , reactie de polimerizare in lant) – nivelul de
detectie pentru PCR in LCR este de aproximativ 100 bacterii .
c) Imunologice -detectia de antigene in LCR , ser , urina prin:
-latex aglutinare – este cea mai utilizata metoda , fiind detectate antigenele
de N. meningitidis, S. pneumoniae , H. influenzae .
-contra- imunelectroforeza
-Elisa, Ria
d) Detectarea unui raspuns imun .
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL :

1. Reactia meningeana ( prezenta pleocitozei in LCR ) cauzata de focare

infectioase parameningeale : sinuzita , mastoidita , abces cerebral ,
epidurita spinala.
2. Abces cerebral , empiem subdural
3. Hemoragia subarahnoidiana
4. Conditii infectioase :
- Lupus eritematos sistemic , sarcoidoza
- Antiinflamatoare nesteroidiene , cotrimoxazol
- Traumatism spina/ punctie lombara , mielografie
- Retentie azotata
- Neoplasme : glioamne, leucemii , craniofaringioame
5. Endocardita bacteriana
6. Spirochetoze
7. Meningita virala
8. Meningita fungica
9. Meningita cu protozoare si meningita parazitara
10. Bruceloza

TRATAMENT

Tratamentul optim cu antibiotice are la baza o buna penetrabilitate in spatiul

subarahnoidian si exercitarea unui efect bactericid pe germenii implicati in etiologia bolii
.

Factorii care influenteaza activitatea bactericida a antibioticelor in LCR sunt :

1. Factori care crecs penetrarea antibiotocelor :

- Cresterea permeabilitatii BHM
- Caracteristicile antibioticelor : greutate moleculara mica , grad scazut al legarii de
proteine , grad scazut de ionizare la pH fiziologic , solubilitate lipidica mare .
2. Factori care reduc activitatea antibioticelor :
- pH scazut al LCR
- concentratie mare a proteinelor in LCR
- temperatura crescuta a LCR
TERAPIA DE PRIMA INTENTIE

- este directionata impotriva agentului patogen cel mai probabil ( suspectat pe

baza criteriilor de varsta , boli subjacente sau conditii de aparitie a bolii )- daca
examenul direct al LCR nu a decelat microorganismul sau daca PL este
temporizata
- la pacientii la care s-a evidentiat bacteria prin Gram a LCR , tratamentul cu
antibiotice va fi directionat impotriva patogenului respectiv

La toti pacientii terapia se va modifica ulterior in functie de rezultatul culturii LCR sau
de cel al antibiogramei ; remanierea tarapiei se realizeaza si daca evolutia este
nefavorabila .

TRATAMENT PATOGENIC

Dexametazona este indicata la sugari , in caz de meningita cu H.influenzae , la adultii

cu meningita pneumococica , la cei cu manifestari neuropsihice sau la cei cu sindrom
de focalizare neulorogica . Umplerea patului vascular in caz de soc : solutii
macromoleculare , plasma , sange , etc. Corectarea acidozei matabolice cu solutii de
bicarbonate de sodiu . Antiedematoase cerebrale : manitol , glucoza hipertona ,
diuretice . Se asociaza sedative , vitamine , simptomatice .

TRATAMENT IGIENO – DIETETIC

Repaus la pat pana la normalizarea clinica si a LCR . Dieta lacto-hodro-carbonata in

primele zile , urterior alimentatie completa cu evitarea alimentelor vasodilatatoare :
cafea, alcoo, ciocolata , timp de o luna.