Sunteți pe pagina 1din 24

CAPITOLUL I

Anatomia şi biomecanica piciorului

I.1. Osteologie
TIBIA
Corpul este prismatic triunghiular. Prezinta trei feţe (medială, laterală,
posterioară) şi trei margini: anterioară (se bifurcă superior), medială, interosoasă
(dă inserţie muşchilor interosoşi). Faţa medială nu este acoperită de muşchi şi se
palpează sub piele.
Corpul tibiei are două curburi ce-i dau aspectul literei S.
Epifiza superioară este voluminoasă, formată din doi condili, unul medial şi
unul lateral. Fiecare condil prezintă:
- o faţă articulară superioară pentru articulaţiile cu condilii femurali;
- o faţă anterioară comună;
- eminenţa intercondilară (spina tibiei). Anterior de aceasta se află aria
intercondilară anterioară (pentru ligamentul încrucişat anterior), iar posterior se
află aria intercondilară posterioară (pentru ligamentul încrucişat posterior);
- o circumferinţă ce prezintă lateral o faţă articulară pentru capul fibulei, iar
anterior tuberozitatea tibiei.
Epifiza inferioară: este mai puţin dezvoltată, are formă cuboidală
neregulata şi prezintă şase feţe:
- o faţă superioară;
- o faţă inferioară (articulată cu talusul);
- o faţă anterioară (pe care alunecă tendoanele extensorilor);
- o faţă posterioară;
- o faţă laterală ce prezintă incizura fibulară pentru articulaţia cu fibula;
- o faţă medială ce se prelungeşte cu maleola medială.
FIBULA
Corpul este prismatic triunghiular prezentând trei feţe şi trei margini.
Epifiza superioară este formată din capul fibulei ce se prelungeşte cu un
vârf pe care se inseră muşchiul biceps femural. Prezintă o feţişoara articulară pentru
tibie. Este legată de corp prin col, înconjurat lateral de nervul fibular comun.
Epifiza inferioară: este formată din maleola laterală ce coboară mai mult
decât cea medială. Prezintă o bază, un vârf, o faţă laterală şi o faţă medială.
Cele două oase sunt unite pe toată lungimea lor, printr-un ligament interosos
întins de la marginea medială a fibulei la cea laterală a tibiei.
Superior sunt în contact mobil printr-o articulaţie adevarată formată dintr-o
suprafaţă ovalară pe capul fibulei şi o suprafaţă corespunzatoare situată pe faţa
laterală a circumferinţei condililor tibiali. Ca mijloace de unire există o capsulă şi
două ligamente (anterior şi posterior).
Inferior există o sindesmoză tibiofibulară; oasele sunt în contact prin două
suprafeţe fără cartilaj, acoperite de un strat fin de periost şi între care se gaseşte
ţesut fibros. Ele sunt unite printr-un ligament anterior şi unul posterior.

TARSUL
Tarsul este format din şapte oase dispuse în două rânduri:
2
a) un rând posterior cu două oase suprapuse: talusul sus şi calcaneul jos;
b) un rând anterior cu celelalte cinci oase: navicularul, cuboidul şi trei
cuneiforme.
Oasele tarsului pot fi grupate şi în două rânduri antero-postertoare: un rând
medial ce cuprinde talusul, navicularul şi cele trei cuneiforme şi un rând lateral în
care se găsesc calcaneul şi cuboidul.

TALUSUL (astragalul)
Este situat în vârful masivului tarsian, fiind interpus între oasele gambei,
respectiv calcaneu şi navicular. El este format dintr-un corp, un cap şi un col ce
uneşte primele două porţini.
Feţele talusulul sunt: superioară, inferioară, laterală, medială, anterioară şi
posterioară.

3
Faţa superioară se articulează cu scoaba gambei (formată din faţa articulară
inferioară de pe epifiza distală a tibiei, maleola medială şi maleola laterală).
Înaintea trohleii faţa superioară prezintă o mică suprafaţa neregulată ce aparţine
colului.

Faţa inferioară prezintă dinainte înapoi trei feţişoare articulare pentru


calcaneu: faţa calcaneană anterioară, faţa calcaneană mijlocie, faţa calcaneană
posterioară.
Faţa laterală prezintă procesul lateral al talusulul pe care se sprijina feţişoara
maleolară laterală a osului.
Faţa medială este neregulată. Dă inserţii unor ligamente.
Faţa anterioară prezintă capul talusului. Capul este o proeminenţă rotunjită.
El prezintă faţa articulară naviculară. În jos, capul se continuă cu faţa calcaneană
anterioară.
Faţa posterioară prezintă procesul posterior al talusului. El este străbătut de
un şanţ limitat prin doi tuberculi: unul lateral şi unul medial.
CALCANEUL (os calcis)
Este cel mal voluminos os al tarsului. Are o formă prismatică, fiind alungit
anteroposterior şi uşor turtit transversal. Are şase feţe:
Faţa superioară prezintă dinainte înapoi: faţa talară anterioară, faţa talară
mijlocie, şanţul calcaneului, faţa talară posterioara. Faţa superioară a calcaneului
intră în contact cu o masă adipoasă situată înaintea tendonului Achilian.
Faţa inferioară este neregulată. Prezintă trei proeminenţe. Proeminenţa
anterioară dă inserţie ligamentului plantar lung. Cele două proeminenţe
posterioare, dintre care una este medială, iar cealaltă laterală, se prelungesc
pe faţa posterioară a osului, formând la acel nivel tuberozitatea calcaneană.

4
Faţa laterală este subcutanată. Pe ea se găseşte o proeminenţă numită trohleea
peronieră sau fibulară ce separă două şanţuri: unul superior şi unul inferior; prin
aceste şanţuri alunecă tendoanele muşchilor peronieri.
Faţa medială prezinta anterior o proeminenţă puternică, numită sustentaculum
tali. Pe sustentaculum tali se sprijină talusul;
Faţa articulară cuboidală sau faţa anterioară este concavă de sus în jos şi
convexă transversal.
Faţa posterioară răspunde călcâiului. Jumătatea iuferioară a feţei dă inserţie
tendonului lui Achille. Jumătatea superioară răspunde bursei seroase a
tendonului Achille.
NAVICULARUL (os naviculare)
Este un os scurt, turtit dinainte înapoi. Este situat pe partea medială a
piciorului, fiind cuprins între capul talusului, cuboid şi cele trei
cuneiforme. Prezintă următoarele elemente:
Faţa posterioară şi se articulează cu capul talusul.
Faţa anterioară prezintă trei feţişoare, destinate articulaţiei cu cele trei
cuneiforme.
Faţa dorsală face parte din dosul piciorului.
Faţa plantară face parte din plantă.
Faţa medială prezintă tuberculul navicular care se poate palpa sub piele.
Faţa laterală răspunde cuboidului.
CUBOIDUL (os cuboideum)
Este un os scurt, cu o formă neregulată cuboidală; este aşezat pe partea laterală
a piciorului. Prezintă următoarele elemente:
Faţa superioară face parte din dosul piciorului, unde se poale palpa.
Faţa inferioară prezintă tuberozitatea cuboidului. Înaintea tuberozităţii se
găseşte un şanţ profund, el este transformat într-un canal, cu ajutorul unui ligament.
Prin acest canal trece tendonul muşchiului peronier lung.

5
Faţa posterioară serveşte pentru articularea cu calcaneul.
Faţa anterioară este subdivizată printr-o creastă verticală în două feţişoare,
care se articulează cu metatarsienele IV şi V.
Faţa medială prezintă o suprafaţă articulară pentru cuneiformul lateral.
Faţa laterală, îngustă, este situată pe marginea laterală a piciorului şi palpabilă
sub piele.
CUNEIFORMELE (ossa cuneiformia)
Sunt trei oase de formă prismatic triunghiulară. Ele contribuie la edificarea
bolţii transversale a piciorului.
1. Cuneiformul medial (os cuneiforme mediale) se articulează anterior cu
metatarsianul I, posterior cu navicularul, lateral cu metatarsianul II şi cuneiformul
intermediar.
2. Cuneiformul intermediar (os cuneiforme intermedium) se articulează
anterior cu metatarsianul II, posterior cu navicularul, lateral cu cuneiformul lateral,
iar medial cu cuneiformul medial.
3. Cuneiformul lateral (os cuneiforme laterale) se articulează anterior cu
metatarsianul III, posterior cu navicularul, lateral cu cuboidul, iar medial cu
cuneiformul itermediar şl metatarsianul II.
METATARSUL (metatarsus)
Este frormat din cinci oase metatarsiene. Numerotarea lor se face dinspre
marginea medială spre cea laterala a piciorului, de la I la V. Metatarsienele sunt oase
lungi şi perechi. Prezintă un corp, o bază, un cap.
OASELE DEGETELOR (ossa digitorum pedis)
Degetele sunt în număr de cinci, numerotate de la I la V, de la marginea
medială la cea laterală a piciorului. Degetul I poartă numele de haluce.
Oasele care formează degetele se numesc falange. Se găsesc în total 14
falange: fiecare deget are trei, afară de haluce, numai cu două.
FALANGA PROXIMALĂ este turtită transversal.

6
FALANGA MIJLOCIE este scurtă, fiind formată aproape numai din bază şi cap.
FALANGA DISTALĂ este mică, se termină în formă de potcoavă şi răspunde
unghiei.

I.2. Artrologie
ARTICULAŢIA GLEZNEI
Se mai numeşte şi articulaţia talocrurală, participând oasele gambei şi talusul.
Privită anterior are aspectul unei chei engleze formată din extremităţile inferioare ale
tibiei şi fibulei ce se mulează pe o suprafaţă situată pe faţa posterioară a astragalului
(trohleea talusului).
Privită din profil se observă că cele două suprafeţe articulare au o formă
cilindrică (superior un cilindru gol, inferior un cilindru plin). Aceste suprafeţe sunt
acoperite de cartilaj.

Corespondenţa dintre suprafeţele articulare este destul de precisă:


- trohleea talusului este prelungită lateral de cele două feţişoare maleolare ce se vor
articula cu cele două maleole.
-în partea internă (tibială) suprafeţele sunt aproape verticale.
- în partea externă (fibulară) suprafeţele sunt mai curbate, oblice şi coboară mai jos.
Din punct de vedere al formei osoase singurele mişcări posibile se realizează
spre anterior şi posterior şi sunt flexia plantară şi dorsală. La acest nivel aceste

7
mişcări sunt cele mai importante pentru piciorul privit ca întreg. Axa mişcărilor trece
prin cele două maleole.
În ceea ce priveşte stabilitatea osoasă, pentru flexia dorsală glezna prezintă o
stabilitate crescută; pentru flexia plantară este mai puţin stabilă. Pentru contracararea
acestei instabilităţi există ligamente şi muşchi stabilizatori în timpul flexiei dorsale
active.
Articulaţia este întărită mai ales prin ligamente laterale. Dispoziţia lor este
relativ simetrică, de fiecare parte de la nivelul maleolei pleacă 3 fascicule
ligamentare, coborând spre oasele tarsului.
Ligamentul colateral extern - fasciculele anterior şi posterior se termină la
nivelul astragalului pe care îl leagă direct de oasele gambei; fasciculul mijlociu se
termină pe calcaneu, antrenându-l în mişcările de la nivelul gleznei.
Ligamentul colateral intern - cele 3 fascicule sunt dispuse în două planuri:
- un plan superficial ce conţine un fascicul ce se termină pe scafoid, ligamentul
glenoidian şi sustenaculum tali;
- un plan profund ce conţine un fascicul anterior ce se termină pe astragal şi un
fascicul posterior ce se termină posterior de astragal.
În ceea ce priveşte stabilitatea articulaţiei gleznei datorită ligamentelor, tensiunea
ligamentelor variază în funcţie de poziţia gleznei:
- în flexie dorsală fasciculele posterioare sunt tensionate, cele anterioare destinse;
- în flexie plantară situaţia este inversă, şi ansamblul osos, este mai stabil.
Stabilitatea gleznei este completată de jocul acţiunilor musculare care intrevin
în mişcările active ale gleznei.
ARTICULAŢIA SUBTALARĂ
Se realizează între astragal şi calcaneu. Face parte din grupul articulaţiilor
elipsoide.
Ca suprafeţe articulare din partea astragalului se găseşte posterior o suprafaţă
concavă ce corespunde unei suprafeţe convexe pe calcaneu. Anterior se găseşte o

8
suprafaţă convexă pe astragal (porţiunea inferioară a capului) ce corespunde unei
suprafeţe uşor concavă pe calcaneu (aceasta se sprijină în parte pe sustensculum tali).
Între cele două suprafeţe articulare cele două oase formează un tunel osos: sinusul
tarsului.
Mijloacele de unire ale articulaţiei subtalare sunt reprezentate de 2 capsule şi
ligamente. Posterior se găseşte o capsulă ce se ataşează pe marginile suprafeţelor
articulare, în timp ce anterior există o capsulă comună cu cea a articulaţiei
mediotarsiene.
Ţinând cont de continuitatea suprafeţelor articulare şi a capsulelor, articulaţiile
subtalară şi mediotarsiană sunt indisociabile în mişcare.
Un dublu ataşament ligamentar leagă tunelul sinusului tarsului (ligamentul
interosos). Este format din două planuri: unul anterior şi unul posterior. În afara lui se
mai descriu ligamentele talocalcanean lateral şi medial.
ARTICULAŢIILE MEDIOTARSIANE
Reprezintă un ansamblu articular format de calcaneu şi astragal (faţa
anterioară) ce se articulează cu navicularul şi cuboidul (faţa posterioară). Pe latura
internă, situată superior, suprafeţele au o formă ovală: faţa anterioară a astragalului
(capul) este convexă anterior în timp ce faţa posterioară a navicularului este concavă
posterior.
Pe latura externă (situată mai jos) suprafeţele au o formă aproximativ
triunghiulară: faţa anterioară a cuboidului este de sus în jos concavă, apoi convexă.
Faţa posterioară a cuboidului are o conformaţie inversă. Privită de sus interlinia
articulară are o formă de S.
Mişcările ce se produc în această articulaţie sunt mişcări de ansamblu de
eversiune şi inversiune. Mişcarea dominantă este cea de abducţie-adducţie.
Ligamentele acestei articulaţii sunt:
Superior: - ligamentul astragalo-navicular dorsal;
- ligamentul calcaneo-cuboidal dorsal;

9
- ligamentul median (ligament în Y al lui Chopart).
Ligamentul median pleacă de pe calcaneu şi se inseră vertical pe navicular şi
orizontal pe cuboid. Este un ligament cheie al articulaţiei, deosebit de puternic.
Inferior: - ligamentul calcaneo-cuboidian inferior dispus pe 2 planuri:
- un prim plan întins între calcaneu şi porţiunea anterioară a
cuboidului
- un plan secund ce se prelungeşte până la baza metatarsienelor.
Ligamentul este foarte puternic, poate suporta o greutate de 200 kg; se mai
numeşte şi marele ligament plantar, susţinând bolta plantară.
Intern: - ligamentul glenoidian ce se întinde de la sustenaculum tali la
navicular.
Faţa sa profundă este acoperită de cartilaj; acest ligament susţine suplimentar
porţiunea anterioară a astragalului.

I.3. Miologie
MUŞCHII GLEZNEI ŞI PICIORULUI
Asupra piciorului acţionează 2 tipuri de muşchi:
- muşchi extrinseci ce se ataşează pe tibie, fibulă, femur şi se termină pe
oasele piciorului. Sunt muşchi poliarticulari acţionând asupra gleznei şi piciorului
(pentru gastrocnemian) şi asupra articulaţiei genunchiului. Tendoanele lor trec
anterior sau posterior de articulaţia gleznei.
- muşchi intrinseci, mai scurţi, ce se inseră numai pe oasele piciorului şi în
principal la nivelul plantei.
MUŞCHII EXTRINSECI AI PICIORULUI
GRUPUL ANTERIOR
În planul anterior se găsesc 3 muşchi lungi situaţi anterior de oasele gambei.
Tendoanele lor trec anterior de gleznă unde sunt susţinute de o brida ligamentară:
ligamentul inelar anterior al tarsului.

10
Muşchiul tibial anterior are originea pe faţa externă a tibiei (superioară) şi se
inseră pe primul cuneiform şi primul metatarsian. Realizează flexia dorsală a
piciorului, fiind muşchiul principal al acestei mişcări. Ridică marginea medială a
piciorului prin tracţiune asupra regiunii mijlocii a piciorului, fiind deci supinator.
Muşchiul extensor propriu al halucelui are originea pe faţa medială a fibulei
(porţiunea mijlocie) şi se inseră pe baza falangei distale a halucelui. Realizează flexia
dorsală a halucelui şi piciorului în această mişcare. Ridică marginea medială a
piciorului, fiind supinator.

Muşchiul extensor comun al degetelor are originea pe faţa medială a fibulei


(regiunea superioară). Tendonul său se împarte în 4 porţiuni ce se îndreaptă spre
degetele 2,3,4,5, terminându-se printr-o bandeletă centrală pe falanga mijlocie şi 2
bandelete laterale care se inseră pe falanga distală. Realizează flexia dorsală a
degetelor 2,3,4,5, antrenând şi piciorul în flexie dorsală.
Muşchiul fibular anterior (inconstant) are originea pe faţa medială a fibulei
(porţiunea inferioară) şi se inseră pe metatarsianul 5. Realizează flexia dorsală a
piciorului, ridică marginea externă, antrenând piciorul în eversie.
GRUPUL EXTERN
Există 2 muşchi ce se inseră pe faţa externă a fibulei.
Muşchiul peronier lung are originea superior pe capul fibulei şi faţa ei laterală;
tendonul se formează la mijlocul gambei şi coteşte de 3 ori:

11
- posterior de maleola laterală;
- sub tuberculul peronierilor;
- la nivelul marginii externe a cuboidului.
Tendonul intră apoi în şantul cuboidului şi se termină pe baza primului
metatarsian şi primul cuneiform. Ridică marginea externă a piciorului şi coboară
marginea internă, fiind deci pronator. Realizează şi flexia plantară şi adducţia
piciorului. Muşchiul peronier lung realizează o încrucişare tendinoasă cu tibialul
posterior. Acesta trece pe sub regiunea mijlocie a piciorului, asigurând o susţinere
activă a bolţii la acest nivel. Se observă astfel că muşchii peronieri laterali
stabilizează piciorul în ortostatism, împiedicând dezechilibrarea spre exterior (mai
ales în sprijinul pe un picior). Aceasta este vizibil mai ales în staţiunea pe vârful
picioarelor.

Muşchiul peronier scurt are originea pe faţa laterală a fibulei în 1/3 inferioară.
Tendonul său înconjoară maleola externă, trece deasupra tuberculului peronierilor şi
se termină pe baza metatarsianului 5. Ridică marginea externă a piciorului
(pronator), participă la flexia plantară şi la abducţia piciorului.
GRUPUL POSTERIOR
Conţine muşchi dispuşi în 2 planuri: profund şi superficial.
Planul profund este format din 3 muşchi situaţi alăturat pe feţele posterioare ale
tibiei şi fibulei.

12
Muşchiul flexor lung al degetelor are originea pe faţa posterioară a tibiei
(medial), tendonul său trece posterior de pilonul tibial şi maleola medială, apoi
ajunge în şanţul de pe marginea liberă a lui sustentaculum tali. Se împarte în 4
tendoane destinate degetelor 2-5, ce se inseră fiecare pe falanga distală. Tendoanele
dau inserţie lombricalilor şi perforează tendonul flexorului scurt al degetelor.
Realizează flexia plantară a falangei distale, supinaţia şi adducţia piciorului,
aceasta din urmă fiind compensată de acţiunea pătratului plantar.

Muşchiul tibial posterior ia naştere pe faţa posterioară a tibiei, faţa posterioară


a fibulei (porţiuni învecinate) şi pe membrana interosoasă dintre cele 2 oase.
Tendonul său înconjoară maleola tibială, trcând apoi prin culisa cea mai anterioară de
sub retinaculul flexorilor pentru a se termina pe tuberozitatea navicularului şi prin
expansiuni pe faţa plantară a celorlalte oase ale tarsului, cu excepţia astragalului.
La nivelul regiunilor mijlocii şi posterioare ale piciorului realizează supinaţie şi
aducţie; participă la flexia plantară şi are rol în stabilizarea gleznei.
Muşchiul flexor lung al halucelui este cel mai lateral şi cel mai puternic dintre
muşchii profunzi, cu rol important în mers şi în staţiune. Are originea pe faţa
posterioară a fibulei (inferior), tendonul său trece posterior de pilonul tibial, apoi
pătrunde într-un şanţ osos posterior de astragal, încrucişează faţa medială a

13
calcaneului, trece inferior de sustentaculum tali şi se inseră pe a doua falangă a
halucelui.
Realizează flexia plantară a falangei a doua a halucelui, antrenând prima
falangă în flexie pe metatarsianul 1. Participă la flexia plantară şi la adducţia
piciorului. Acţiunea sa este implicată în mers, în momentul propulsiei, înainte ca
piciorul să părăsească solul. Are un rol important în stabilitatea mersului pe vârfuri,
propulsia halucelui rectificând dezechilibrele anterioare ale corpului. Intervine şi în
stabilitatea gleznei.
Planul superficial al muşchilor posteriori este format de tricepsul sural. Acest
muşchi este cel mai puternic muşchi al gambei, fiind format din 3 corpuri musculare
ce se termină printr-un tendon comun (tendonul lui Achile) pe faţa posterioară a
calcaneului. Muşchii componenţi sunt cei 2 gastrocnemieni şi solearul.

Solearul se găseşte profund, având origine pe faţa posterioară a tibiei şi fibulei


(porţiunea superioară). Acţionează asupra articulaţiilor gleznei şi subtalară. Este
acoperit de 2 corpuri musculare (cei 2 gemeni- gastrocnemieni) ce au fiecare origine
pe faţa cutanată a unui condil femural (medial şi lateral). Acţionează asupra
articulaţiilor genunchiului, gleznei şi subtalară.

14
Ansamblul muscular antrenează calcaneul în flexie plantară cu tendinţa la
inversiune (datorită formei suprafeţelor articulare ale articulaţiei subtalare), şi
indirect astragalul în flexie plantară. Această ultimă mişcare este mai importantă în
practică decât prima (posibilitate mai mare de mişcare în articulaţie).
Intervine în mişcările de adducţie şi supinaţie ale piciorului. Tricepsul este
muşchiul care realizează ridicarea pe vârfuri dar este insuficient pentru realizarea în
totalitate a acestei mişcări (acţionează numai posterior).
Gastrocnemianul participă la flexia genunchiului, având o acţiune cuplată pe
genunchi şi porţiunea posterioară a piciorului (tars posterior).
Forţa de acţiune asupra piciorului este legată de gradul de flexie al
genunchiului:
- genunchi hiperflectat - muşchiul este destins şi deci pierde mult din
eficacitate;
- genunchi extins (sau flectat uşor) - muşchiul este mai mult sau mai puţin
tensionat, cu creşterea eficacităţii.
Dacă gastrocnemianul şi muşchii ischiogambieri acţionează sinergic pe un
membru inferior acţiunea lor asupra genunchiului se inversează, se adaugă
componenta lor de tracţiune şi realizează extensia genunchiului.
O flexie dorsală foarte puternică a piciorului întinde solearul. Pentru
tensionarea gastrocnemianului trebuie adaugată şi extensia genunchiului.

BILANŢUL ACŢIUNILOR MUSCULARE ASUPRA GLEZNEI


Dacă tendoanele muşchilor trec anterior de axa bimaleolară muşchii vor realiza
flexia dorsală: tibial anterior, extensor propriu al halucelui, extensor comun al
degetelor, peronier scurt.
Muşchii ai căror tendoane trec posterior de acelaşi ax vor realiza flexia
plantară: peronier lung, peronier scurt, triceps sural, flexor propriu al halucelui, tibial
posterior, flexor comun al degetelor.

15
Muşchii ai căror tendoane trec medial de axa longitudinală a piciorului (a doua
coloană osoasă) realizează supinaţie şi adducţie: extensor propriu al halucelui, tibial
anterior, flexor comun al degetelor, flexor propriu al halucelui.
Se adaugă tricepsul a cărui acţiune realizează mişcarea de inversie.
Muşchii ai căror tendoane trec lateral de axa longitudinală a piciorului (a doua
coloană osoasă) realizează pronaţia şi abducţia: peronier lung, peronier scurt,
extensor comun al degetelor.
Se observă că acţiunile musculare nu sunt echilibrate, predomină flexorii
plantari şi cei ce realizează mişcările de inversie.
Stabilitatea gleznei este datorată acţiunilor musculare.
În flexie dorsală trohleea astragalului are un bun contact cu suprafaţa
corespunzătoare de pe tibie şi fibulă, în timp ce porţiunea posterioară a trohleei este
mai îngustă, ceea ce conferă articulaţiei mai puţină stabilitate din punct de vedere
osos.
Stabilitatea este asigurată de acţiunea muşchilor printr-un dublu rol:
- coborârea fibulei (maleola laterală) prin acţiunea muşchilor: lungul şi scurtul
peronier, extensorul propriu al halucelui, tibialul posterior. Coborârea maleolei
fibulare ameliorează contactul suprafeţelor articulare.
- fixarea activă a suprafeţelor articulare prin acţiunea muşchilor: extensorul
propriu al halucelui, tibialul posterior.
Coborârea fibulei tensioneaza tendoanele peroneo-tibiale inferioare, ceea ce
determină o apropiere pasivă automată a celor două oase. Această stabilizare se
produce în timpul unei flexii plantare active (staţiune pe vârfuri).

I.4. Vascularizaţia membrelor inferioare


Circulaţie arterială: artera iliacă externă (ram din aorta descendentă)
parăseşte pelvisul şi ajunge în coapsă de unde se continuă cu artera femurală. La
rândul său artera femurală se continuă cu artera poplitee care se bifurcă într-o
16
arteră tibială anterioară care va forma arcada dorsală a piciorului, şi o arteră
tibială posterioară care prin ramurile sale plantare internă şi externă formează
arcada plantară, din care se desprind artere digitale comune şi proprii.

Circulaţie venoasă
Vena cava inferioară se formează prin unirea celor două vene iliace
comune (stanga şi dreapta), formate la rândul lor prin unirea venelor iliace
interne cu cele externe.
Vena iliacă externă primeşte sânge de la vena femurală în care ajunge
sângele din: vena poplitee (în care se varsă safena mică), 2 vene tibiale
(anterioară şi posterioară), 2 vene digitale, vena safenă mare (care se
proiecteaza de la maleola internă până în spaţiul inghinal).

17
I.5. Inervaţia membrelor inferioare
Plexul lombar este format din ramurile ventrale ale nervilor spinali T 12, L1,
L2, L3 şi L4.
Plexul lombar emite ramuri colaterale şi ramuri terminale. Ramurile
colaterale ale plexului lombar:
1. Nervul iliohipogastric (nervul mare abdominogenital)
2. Nervul ilioinghinal (nervul mic abdominogenital)
3. Nervul genitofemural
4. Nervul cutanat femural lateral
Ramurile terminale ale plexului lombar sunt: nervul obturator şi nervul
femural.
1. Nervul obturator se formează din ramurile anterioare ale rădăcinilor
ventrale L2-L4. Este motor şi senzitiv.
 teritoriul motor este reprezentat de: Muşchii adductor mare, lung şi scurt;
muşchiul pectineu, gracilis şi obturator extern.
 teritoriul senzitiv. Nervul se distribuie pielii din treimea inferioară a feţei
mediale a coapsei.
2. Nervul femural se formează din unirea ramurilor posterioare ale
rădăcinilor lombre L2-L4. Este motor şi senzitiv.
 teritoriul motor: Nervul femural inervează muşchii iliopsoas, pectineu, croitor
şi cvadriceps femural.
 teritoriul senzitiv: Ramura terminală a nervului femural- nervul safen- se
distribuie pielii regiunii mediale a genunchiului, gambei şi piciorului. Prin ramurile
colaterale, nervul femural inervează şi pielea feţei anterioare şi mediale a coapsei.
Plexul sacrat se formează din anastomozarea ramurilor ventrale ale nervilor
spinali L5, S1 si S2; la alcătuirea plexului sacrat participă, parţial, L4 şi S3.
Din plexul sacrat pornesc ramuri colaterale şi ramuri terminale. Ramurile
colaterale ale plexului sacrat:

18
1. Ramuri musculare destinate muşchilor piriform, obturator intern, gemen
inferior şi pătrat femural.
2. Nervul gluteu superior se distribuie muşchilor gluteu mijlociu, gluteu mic
şi tensor al fasciei lata.
3. Nervul gluteu inferior se distribuie muşchiului gluteu mare.
4. Nervul cutanat femural posterior (nervul sciatic mic) inervează senzitiv
pielea porţiunii inferioare a fesei, a porţiunii laterale a perineului şi a unei fâşii
mediane a feţei posterioare a coapsei, spaţiului popliteu şi porţiunii superficiale a
gambei.
Ramurile terminale ale plexului sacrat:
1. Nervul ischiadic (sciatic mare) este singura ramură terminală a plexului
sacrat. Este cel mai voluminos nerv din organism, având forma unui cordon turtit
de grosimea degetului mic.
Nervul ischiadic continuă direct plexul sacrat. Rezultă din unirea rădăcinilor
plexului sacrat. Diviziunea interioară a nervului există de la formarea sa din plex:
 componenta posterioară (L4-S2) va da nervul peronier comun.
 componenta anterioară (L5-S3) va da nervul tibial.
Nervul ischiadic are ramuri colaterale şi ramuri terminale.
Ramurile colaterale sunt destinate muşchilor posteriori ai coapsei: biceps
femural, semitendinos şi semimembranos.
Ramurile terminale sunt nervul peronier comun şi nervul tibial care au:
 teritoriul motor, reprezentat de muşchii gambei şi piciorului;
 teritoriul senzitiv, reprezentat de pielea gambei (fără regiunea medială) şi de
pielea piciorului (cu excepţia marginii mediale a piciorului şi a halucelui).
2. Nervul peronier comun sau sciatic popliteu extern este ramura de
bifurcaţie laterală a nervului ischiadic. Se împarte în două ramuri terminale: nervul
peronier profund şi nervul peronier superficial.

19
Ramurile colaterale sunt senzitive şi destinate pielii regiunii laterale a
genunchiului şi gambei (nervul cutanat sural lateral).
Ramurile terminale ale nervului peronier comun sunt:
 nervul peronier superficial (musculocutanat) care se distribuie la: muşchii
peronier lung şi scurt şi la pielea porţiunii antero-inferioare a gambei, a dosului
piciorului şi a degetelor.
 nervul peronier profund (tibial anterior) care se distribuie la muşchii lojei
anterioare a gambei: tibial anterior, extensor lung al degetelor, extensor lung al
halucelui şi regiunii dorsale a piciorului, extensor scurt al degetelor şi extensor
scurt al halucelui şi la pielea primului spaţiu interdigital.
3. Nervul tibial sau sciatic popliteu intern se împarte în ramurile terminale:
nervul plantar medial şi nervul plantar lateral. Ramurile colaterale sunt:
 senzitive, care se distribuie la pielea regiunii posterioare şi laterale a gambei,
marginii laterale a piciorului şi a degetului mic, calcâiului şi porţiunii posterioare a
plantei.
 motoare, destinate muşchilor posteriori ai gambei;
 articulare, pentru articulaţiile genunchiului şi talocrurală.
Ramurile terminale au următorul teritoriu de distribuţie:
 nervul plantar medial inervează muşchii lojei plantare mediale (fără
adductorul halucelui), muşchiul flexor scurt al degetelor şi primii doi lombricali.
Teritoriul senzitiv este reprezentat de pielea regiunii mediale a plantei şi a degetelor
I - III şi jumătăţii mediale a degetului IV.
 nervul plantar lateral inervează muşchii lojei plantare, muşchiul
adductor al halucelui, cei doi lombricali laterali, muşchii interosoşi dorsali şi
plantari. Teritoriul senzitiv este reprezentat de pielea regiunii laterale a plantei şi a
jumatăţii laterale a degetului IV şi a degetului V.
4. Nervul ruşinos se formează din ramurile ventrale ale nervilor sacraţi S 3-S4
şi secundar din S1-S2. Prezintă unele caracteristici:
20
 inervează perineul şi organele genitale externe;
 conţine fibre vegetative destinate viscerelor pelviene.
5. Nervul coccigian reprezintă ultima pereche a nervilor spinali. Inervează
muşchiul coccigian şi pielea regiunii coccigiene.

I.6. Biomecanică
Articulaţia talocrurală de la nivelul gleznei este o trohleartroză şi prezintă un
singur grad de libertate în sensul flexiei (flexia dorsală a labei) şi extensia (flexia
plantară a labei).
Flexia – extensia se execută în jurul unei axe transversale, uşor oblică în afară
şi înapoi, oblicitate ce conferă la sfârşitul flexiei plantare – vârful labei o uşoară
abducţie.

În poziţie ortostatică piciorul se găseşte în unghi drept faţă de gambă. În


flexie, faţa dorsală a piciorului se apropie de faţa anterioară a gambei şi acest unghi
pedogambier descreşte. În extensie se produce mişcarea inversă, unghiul creşte,
călcâiul se ridică şi degetele ajung cu vârful în jos.
1. Flexia (flexia dorsală, dorsiflexia) măsoară 20-25°, putând fi mărită prin
flexia genunchiului, care relaxează tricepsul sural. Flexia este limitată de întinderea

21
fasciculelor posterioare ale ligamentelor colaterale, de întinderea tendonului lui
Ahile şi de contextual astragalului de marginea anterioară a tibiei. Muşchii flexori
prezintă tendoanele situate înaintea axei bimaleolare, iar cei extensori înapoia ei.
Flexia este produsă de contracţia tibialului anterior, ajutat de extensorul lung
comun al degetelor, de extensorul lung al policelui şi de peronierul anterior;
Poziţia de preferat pentru testare este din aşezat la marginea mesei (cu
genunchiul flectat). Goniometrul se aşează exetern, imediat sub maleolă cu braţul
fix plasat pe peroneu, orientat de maleola externă, şi cu braţul mobil paralel cu
metatarsianul V.
2. Extensia (flexia plantară), cu amplitudine mai mare, ajunge la 45°, se
măsoară în acelaşi fel şi în acelaşi timp cu flexia. Extensia este realizată în principal
de tricepsul crural la care se adaugă şi plantarul subţire, peronierii laterali, tibialul
anterior, flexorul lung al halucelui şi flexorul lung comun al degetelor. Extensia
este oprită de către fasciculele anterioare ale ligamentelor colaterale şi de întinderea
tibialului anterior.
Pe lângă aceste mişcări principale la nivelul gleznei mai există o serie de
mişcări secundare: de abducţie-adducţie, pronaţie şi supinaţie, mişcări care au
loc când piciorul se află în extensie. În practică datorită formei şi orientării
suprafeţelor articulare, mişcările se combină automat în jurul unui ax unic.
3. Adducţia şi abducţia au o amplitudine totală de 35-40°. Pentru a măsura
corect aceaste mişcări trebuie ca genunchiul să se afle în extensie şi să fie blocat
pentru a nu permite rotaţia şoldului. Punctul fix al goniometrului se aşează in
adreptul articulţiei tarso-metatarsiana a degetului II iar braţul fix merge de-a lungul
metatarsianului al II-lea. Braţul mobil se va aşeza de-a lungul aceluiaşi metatarsian
după realizarea mişcării, braţul fix pastrându-şi poziţia iniţială.
4. Supinaţia măsoară cca 45° şi pronaţia aproximativ 25-30°. Se măsoară
aşezând goniometrul de-a lungul tendonului ahilian, cu centrul pe zona de joncţiune

22
a tendonului cu muşchiul si braţul fix perpendicular pe sol. Braţul mobil va urma
linia tendonului după realizarea mişcării.
INVERSIE – EVERSIE FLEXIE-EXTENSIE

Toate aceste mişcări sumate generează circumducţia, mişcarea piciorului în


toate sensurile, mai ample la nou-născuţi şi copiii mici şi mai limitate cu vârsta.
Acest ax pătrunde inferior prin tuberozitatea posteroexternă a calcaneului şi
iese superior, anterior şi intern prin porţiunea medială a colului astragalului. Este
deci oblic superior, anterior şi intern.
Aceste mişcări se compun pentru a realiza două mişcări complexe:
Inversia realizată prin asocierea adducţiei cu supinaţia şi o uşoară extensie.
Teoretic poate atinge 90° şi se măsoară din şezând sau decubit dorsal la marginea
mesei, cu genunchii flectaţi, pentru a se evita rotaţia şoldului.
Goniometrul se fixează pe talpă, cu braţul fix între calcaneu şi spaţiul dintre al
doiulea şi al treilea metatarsian. Măsurătoarea este de obiecei dificilă şi aprecierile
sunt de obicei obiective.
Eversia este o mişcare compusă din pronaţie, abducţie şi o uşoară flexie, care
poate realiza teoretic tot un sector de 0-90°.

23
24