CURS 5 - 6 MD V

CARIA SIMPLĂ A DINŢILOR PERMANENŢI TINERI

VI.1. PARTICULARITĂŢILE PATOLOGIEI PRIN CARIE ŞI A

TRATAMENTULUI LA DINŢII PERMANENŢI TINERI (IMATURI)
- patologia prin carie la dinții permanenți tineri prezintă unele particularităţi faţă de cea
de la dintele permanent matur datorită structurii din momentul erupţiei şi a condiţiilor
de erupţie
- procesele patologice pulpare sunt cantonate mult timp la nivel coronar datorită puterii
mari de apărare a pulpei tinere
- păstrarea vitalităţii pulpare este o garanţie a continuării formării zonei apicale prin
apexogeneză.

Într-un studiu efectuat de prof. Livia Zarnea aceasta a grupat copii după gradul şi
caracteristicile afectării populaţiei din ţara noastră, demonstrând că există trei tendinţe de
activitate carială cu diferenţe semnificative între ele, care devin evidente la 7-8 ani şi se
mentin în aceeiaşi proporţie până la vârsta de 13-14 ani. şi anume:
1. Grupul cu cario-activitate intensă, interesând aproximativ 17, 3%. Rata de creştere
a cariei variază pentru ambele sexe în jurul mediei de 2-3 suprafeţe cariate pentru fiecare an
de vărstă, cu excepţia perioadei de 10 şi 11 ani când ating valori de 10 suprafeţe cariate pentru
fete şi 7 pentru băieţi.
Acest grup prezintă şi următoarele particularităţi:
- tendinţă la dispariţie a diferenţelor din gradul de afectare a grupurilor dentare, toate
inclusiv caninii şi frontalii inferiori putând fi, în egală măsură sediul localizării
proceselor carioase;
- leziunile prezintă uneori caracterul cariilor acute cu viteză mare de evoluţie atât în
suprafaţă cât şi în profunzime;
- debutul cariei este frecvent anarhic, interesănd atât zonele vulnerabile cât şi pe cele
imune, iar localizarea se poate face simultan pe toate suprafeţele unui dinte;
- timpul posteruptiv necesar pentru debutul cariei este, în general, foarte scurt pentru
toate grupele dentare, dar mai ales pentru primii molari şi eventual pentru cei secunzi,
care se pot caria chiar în timpul perioadei de erupţie.
2. Grupul cu cario-activitate medie, interesănd aproximativ 55, 7% din populaţie,
caracteristicile principale ale acestora sunt;
- pentru fete modificările indicelui COE sunt reprezentate de o creştere de 2-3 suprafeţe
cariate la 7 ani, până la 9-16 la 13 ani, iar pentru băieţi de la 2 suprafeţe cariate la 7 ani
până la 9-15 suprafeţe la 13 ani. Această grupă perzintă în plus interesarea selectivă a
grupelor dentare, cu respectarea celor cu bună rezistenţă la carie, cum sunt caninii şi

1
 frontalii inferiori precum şi localizarea dominantă aproximala şi cu o evoluţie
moderată în suprafaţă şi profunzime.
3. Grupul cu cario-activitate redusă, interesând un procent de aproximativ 25% şi
prezentând urmatoarele caracteristici;
- cresteri limitate ale indicatorilor de carie şi anume pentru fete de la o suprafaţă cariată
la 7 ani la 4,4 la 13 ani, iar pentru băieţi de la o jumătate de suprafaţă cariată la 7 ani la
4,3 la 13 ani,
- acest grup prezintă în plus, o interesare selectiva a grupelor dentare, în mod exclusiv
primii molari sau eventual şi molarii secunzi, cu localizare dominant ocluzală şi
evoluţie cronica, progresia leziunilor făcându-se lent, uneori în ani de zile.

Pentru departajarea indivizilor după gradul afectării s-au propus o serie de criterii dintre care
cel acceptat este cel al lui Grainger, care este uşor de folosit şi mai putin supus erorii. Acest
criteriu de departajare se bazează pe diferenţele dintre rezistenţa la carie a grupelor dentare,
ori luând în considerare localizarea leziunilor sunt acceptate cinci criterii distincte:
1. Afectare de gradul 1 cuprinde leziunile localizate în fisurile şi gropitele feţelor
ocluzale ale molarilor şi premolarilor;
2. Afectare de gradul 2 leziuni localizate pe feţele aproximale ale molarilor şi
premolarilor, inclusiv faţa distală a caninilor
3. Afectare de gradul 3 leziuni pe feţele aproximale ale frontalilor superiori inclusiv
faţa mezială a caninului
4. Afectare de gradul 4 leziuni loclalizate pe feţele vestibulare ale frontalilor;
5. Afectare de gradul 5 leziuni localizate pe feţele aproximale ale frontalilor inferiori.

Predispoziţia la carie şi particularităţile ei evolutive în perioada de creştere se pare că sunt

influenţate de o serie de factori:
- prezeţa concomitentă a dinţilor temporari cariaţi care facilitează apariţia cariilor de
contact mai ales la nivelul feţelor meziale ale molarilor de 6 ani;
- existenţa unor anomalii dento-maxilare sau prezenţa uneori a unor aparate ortdontice
- consumul mărit şi irational de glucide şi alimente lipicioase
- neglijarea controalelor periodice
- influente de ordin general mai ales în perioada pubertaţii.

VI.1.1. CARIA SIMPLĂ

Generalităţi
 proces patologic distructiv, dobândit posteruptiv, de natură infecţioasă, cu evoluţie
relativ lentă
 proces dinamic în care smalțul are un rol de membrană semipermeabilă de difuziune
 are caracter reversibil/ireversibil
 se caracterizează prin alternanţa proceselor de demineralizare/ remineralizare
 procesul distructiv este progresiv

2
  reprezintă cea mai frecventă afecțiune cronică la copii şi tineri
 caria suprafeţelor netede este în scădere prin implementarea metodelor profilactice
 caria ocluzală este în creştere (în special la nivelul M1)

Tratamentul urmărește în primul rând eliminarea factorilor etiologici -tratament profilactic şi

în cele din urmă tratament restaurator.

Etiologia și patogenia cariei dentare

Un fenomen atît de complex cum este caria dentară va fi dependent de factori cauzali
multipli, care trebuie să acționeze concomitent în declanșarea procesului. În coformitate cu
concepțiile actuale, caria dentară este un proces patologic provocat în anumite condiții de un
complex de factori patogeni, care în primul rînd este determinată de factorul microbian.

Caria dentară apare atunci când intensitatea factorilor cariogeni în cavitatea bucală
depășește rezistența țesuturilor dentare. Interacțiunea factorilor cariogeni duce la formarea
cariei dentare, iar intensitatea acțiunilor determină activitatea procesului carios.

După Keys PH (1962) la originea cariei dentare sunt trei factori la care König K (1971)
adaugă încă un factor pe care îl consideră foarte important – timpul.

1. Gazda
- factori locali: saliva, morfologia dentară, calitatea ţesuturilor dentare, igiena, fluorul
- factori generali: predispoziţia, boli generale, modificări hormonale, sexul, condiţii
socio-economice
2. Microflora orală (Streptococcus mutans, Lactobacilii, Actinomicetele)
3. Dieta (substratul alimentar fermentabil - prezența hidraţilor de carbon)
4. Timpul cât cei trei factori coexistă.

Mecanism de producere
Leziunea carioasă evoluează în 4 stadii dintre care primele 3 sunt reversibile necesitând
tratament profilactic şi ultimul este ireversibil necesitând tratament restaurator:
1) Colonizarea bacteriană a dinţilor
2) Proliferare bacteriană (Streptococcus mutans)
3) Pata albă cretoasă (incipientă)
4) Leziunea cavitară.

Particularităţile patologiei prin carie la dinții permanenți tineri

• Particularităţi de distribuţie și de localizare a cariilor

Frecvent la unii copii se poate observa faptul că dinții permanenti incomplet erupți sunt deja
afectați prin carie.

3
Evoluția rapidă a cariei se explică prin faptul că smalțul în primul an de la erupție deste
insuficient mineralizat, contine mai putine elemente minerale, dar mai multe organice, având
o rezistență slabă la carie. Caria cu evoluție floridă, rampantă este explicată prin mineralizarea
insuficientă a țesuturilor dure după erupție. În afară de aceasta, apariția cariei dentare este
favorizată de acțiunea mai multor factori: anomalii dento-maxilare, igiena bucală
nesatisfacătoare, surplusul glucidelor, caria dinților temporari etc.

La nivelul fisurilor dentare, care, în primii ani dupa erupția dinților permanenți sunt bine
exprimate, are loc retenția alimentelor, ceea ce creează condiții vitale favorabile germenilor.
Aceasta explică frecvența înaltă a cariei fisurale imediat după erupția dintelui. Ulterior începe
să crească frecvența cariei aproximale.

O atenție deosebită trebuie acordată primilor molari permanenți, denumiți "cheia ocluziei".
Molarii de 6 ani sunt primii dinti permanenți ce erup, fiind supuși un timp mai îndeiungat
acțiunii factorilor locali cariogeni. De asemenea, au cel mai îndeiungat termen de mineralizare
secundară. Cel mai frecvent afectat dinte permanent este molarul de 6 ani, denumit de Künzel
W (1979) ,,copilul problemă" al pedodonției. Leziunile incipiente de carie sunt greu de
depistat în fisurile adânci și slab mineralizate ale suprafeței ocluzale, aceasta va rămâne
vulnerabilă între vârsta de 7-9 ani, iar ulterior localizarea cariei la acest nivel scade o data cu
abraziunea suprafeței ocluzale. Dupa vârsta de 9 ani devin vulnerabile suprafețele meziale ale
primului molar, deoarece acesta intră în contact cu al doilea molar temporar, care foarte
frecvent este afectat prin carie sau prezintă mobilitate fiziologică, favorizând retenția de
alimente. În afara de retenția alimentară dintre acești dinți, trebuie menționat gradul incomplet
de mineralizare a smaltului din regiunea coletului suprafețelor de contact ale primului molar.
Dintre toți dinții permanenți primul molar permanent prezintă cea mai crescută frecvență de
afecțiuni pulpare, cu sau fară complicații apicale. Din aceste considerente M1 necesită o
supraveghere permanentă, concretizată prin aplicarea unor măsuri profilactice, prin depistarea
precoce și obturarea oportună a defectelor carioase.

Urmatorii dinți afectați de carie sunt incisivii superiori permanenți, care sunt mai frecvent
afectați dupa vârsta de 7-9 ani. Localizarea cariei este predominant simetrică pe suprafețele de
contact și în foramen caecum de pe suprafața palatinală. La copiii cu igienă orală deficitară,
cu respirație orală este frecvent afectată regiunea pregingivală a suprafețelor vestibulare ale
incisivilor superiori permanenți.

După vârsta de 11 -13 ani defectele carioase se depistează la premolari pe suprafețele

ocluzale, apoi ele apar pe suprafețele de contact, în special în cazul afectării suprafeței
meziale a primului molar sau suprafeței distale a caninului.

Caninii sunt relativ mai rezistenți la carie, însa ei pot fi afectați mai ales în perioada
posteruptivă după vărsta de 13-14 ani.

Suprafața ocluzală a molarului doi permanent este afectată de la 11-12 ani, apoi urmată de
lezarea suprafeței meziale și a regiunii coletului, în special în cazul periajului deficitar din
zona laterală a arcadelor dentare.

4
 • Particularităţi de progresie a cariilor: progresie lentă şi tipar caracteristic.

În cazul grupului cu cario activitate redusă: cavitatea carioasă are dentina pigmentată,
marginile ei sunt rotunjite, dentina alterată este uscată și dură la forajul explorator. După
prepararea cavității, planșeul și pereții cavitații carioase pot fi pigmentate, dure, slab
dureroase la sondare. Fisurile pigmentate se deschid foarte greu la preparare. Petele albe
cretoase nu sunt caracteristice. Indicele igienic este redus, chiar și la copii care nu îți îngrijesc
cavitatea bucală regulat. Rata cariei este foarte redusă.

La copiii cu activitate carioasa crescută: cavitațile au margini ascuțite, cu cantitați însemnate

de dentină ramolită și deschisă la culoare. Dentina nu se colorează, deci nu este pigmentată,
ce se explică prin evoluția rapidă. Dentina are aspect de dentină umedă și se înlătură ușor, în
special cu excavatorul (Gafar M. și Iliescu A. 1999; Luca R. 2003). Fisurile pigmentate sunt
înselatoare: după deschiderea lor se depistează o cavitate carioasă voluminoasă cu dentină
ramolită. Este caracteristică prezența multor pete albe cretoase, suprafața cărora este rugoasă
și moale, frecvent ducând la apariția defectului în cazul preparării mecanice. Este
caracteristică multitudinea afectării dinților, a unor grupe de dinți, chiar și a dinților
considerați mai rezistenți (caninii și incisivii inferiori). Deseori apare caria secundară.
Evoluția cariei este rapidă, progresivă, frecvent ducând la complicații (pulpite, parodontite
apicale, fracturi coronare etc.). Rata cariei este mare: 4-5 dinți afectați pe an.

Cele menționate anterior se poate concluziona faptul că la dinții permanenți imaturi evoluția
procesului carios este acută (Gafar M. și Iliescu A. 1999).

Criterii de clasificare a cariei dentare

Există criterii extrem de variate de clasificări ale cariei dentare pentru dinţii permanenţi:
1. Functie de LOCALIZAREA procesului carios
2. Functie de EVOLUTIA procesului carios
3. Functie de EXTENTINDEREA procesului carios
4. Functie de STRUCTURA DURĂ interesată
5. Functie de NUMARUL DE SUPRAFETE DENTARE AFECTATE
6. Functie de TOPOGRAFIE în conformitate cu Black
7. Functie de AFECTAREA/NU A PULPEI
8. Functie de CRITERIILE OMS

Semne clinice
 Semenele clince ale cariei simple nu sunt deosebite de cele ale adultului.
 Semnele subiective sunt destul de şterse în cariile superficiale şi medii. Copiii acuză
sensibilitate în special la agenţii chimici (dulce) şi la cei fizici (rece), dar gradul de
imprecizie poate fi crescut datorită greutăţii acestora de a descrie cu exactitate
suferinţele limitate din caria simplă.
Semnele obiective reprezentate de pierderea de substanţă dură dentară
 cariile ocluzale din șanturi şi gropiţe – dacă la palparea cu sonda, aceasta este
retenţionată şi îndepărtarea ei se face cu oarecare dificultate, diagnosticul este de
proces carios

5
Atenţie deosebită trebuie acordată gropiţelor de pe feţele vestibulare ale molarilor, care pot
scăpa de la inspecţie, datorită lipsei pigmentului şi deschiderii mici. Palparea poate evidenţia
însă prezenţa unei carii profunde. Întotdeauna trebuie examinat dintele omonim de pe
hemiarcada opusă deoarece de cele mai mute ori leziunile sunt simetrice.
 cariile proximale cu debut sub punctul de contact - prezenţa unei pete cretoase sau a
unei papilite, suspiciunea trebuind a fi confirmată cu ajutorul unei radiografii cu film
muşcat..
 Cariile profunde se evidenţiaza prin:
 lipsa de substanţă,
 dentina ramolită abundentă şi cuprinde în mod frevent mai multe suprafeţe.
 sensibilitate la îndepărtarea dentinei ramolite de pe pereţii cavităţii cât şi la
acțiunea jetului de apă rece.
 sensibilitatea dispare odată cu îndepărtarea factorului cauzal, iar percuţia este
negativă.

Diagnosticul pozitiv

1. Metode clasice
Se bazează pe simptomatologia subiectivă, pe cea obiectivă, palpare, percuţia axială, probele
termice şi pe examenul radiologic

 Examen subiectiv: durerea

 Examen obiectiv:
Inspecţie (curat, uscat, luminat)

Palpare blândă cu sonda se poate constata că sonda agaţă în cariile fisurale incipiente de pe
suprafaţa ocluzală, sau poate pătrunde cu uşurinţă în cariile cu dentină alterată. În cariile cu
evoluție cronică, putem observa ţesuturi dentare dure la palpare cu o coloraţie brun-
negricioasă.

Percuţie la caria simplă necomplicată cu afecţiuni pulpare nu trebuie să existe sensibilitate.

 Examene complementare (teste, Rx)

2. Metode moderne
 Inspecţia cu magnificaţie
 Radiografia digitală
 Videodiagnosticul (cameră intraorală)
 Fluorescenţa laser cu KaVo DIAGNOdent
 Măsurarea conductivităţii electrice
 Transiluminarea cu fibre optice FOTI

Evaluarea riscului de carie.

1. Riscul mic de carie
• leziuni incipiente (pete albe) inactive (smalţul este neted şi lucios).
• nu există leziuni cavitare.

6
 • consum redus de alimente cariogene
• igienă orală bună, atitudine profilactică
• nivelele bacteriene de Streptococcus mutans sunt mici.

2. Riscul moderat de carie

 mai multe leziuni incipiente carii active/inactive (pete cretoase, rugoase şi mate/pete
albe netede şi lucioase)
 nu există leziuni cavitare
 consum frecvent de alimente cariogene
 nivelele bacteriene de Streptococcus mutans sunt medii.

3. Riscul mare de carie

 boli generale/tratamente cu medicamente ce determină xerostomie
 circumstanţe de risc sau modificări în stilul de viaţă
 vizite rare la medical dentist
 morfologie dentară accidentată, distrofii de structură
 carii cavitare şi/sau carii incipiente (active sau inactive)
 igiena orală deficitară, expunere mică la fluor
 consum zilnic de alimente cariogene (>3 expuneri pe zi).
 nivelele bacteriene de Streptococcus mutans > 250.000 cfu/ml indică risc crescut la
carii.
Diagnosticul diferenţial
 cu distrofiile dentare, în cariile superficiale
 cu pulpitele cronice cu camera pulpară închisă
 cu necroza/gangrena în cariile profunde

VI.1.2. TRATAMENTUL CARIEI DINŢILOR PERMANENŢI TINERI

1. Tratament profilactic:
Prevenţia primară (igienă, dietă, fluorizare, sigilare)
 punerea de bariere între agenții etiologici şi gazdă
 evaluarea periodică a riscului la carie
 prevenţia primară este necesară chiar la copiii cu risc la carie mic
 4 metode de prevenţie (OMS): corectarea şi controlul igienei, corectarea şi controlul
dietei, fluorizare sistemică şi locală, sigilarea.
Prevenţia secundară: limitarea progresiei cariei prin intervenţie în stadiile incipiente ale bolii
 continuarea sau iniţierea prevenţiei primare
 sigilarea simplă, lărgită.

Prevenţia terţiară: are ca scop limitarea progresiei bolii odată ce ea a produs neajunsuri
funcţionale
 continuarea prevenţiei primare (prevenirea apariției de noi leziuni carioase)
 continuarea prevenţiei secundare (prevenirea progresiei cariilor deja existente)
 tratament restaurator (pentru prevenirea complicațiilor)

7
 2. Tratament curativ:
- trebuie să exploateze la maximum capacitatea de apărare mare a pulpei cu păstrarea
vitalităţii pulpare
- selecţionarea de metode de tratament cât mai conservatoare pentru pulpă (coafaje,
pulpotomii, pulpectomie parţială)
- selecţionarea de tehnici vitale de tratament pulpar (desensibilizarea pulpei sub anestezie)
- în cazul pierderii vitalităţii pulpare trebuie să fie selecţionate metode de tratament care să
menajeze ţesutul autonom din porţiunea terminală a rădăcinii rezultând edificare apicală.

Obiective Mijloace de realizare

 perfecţionarea tehnicilor de periaj

 oprirea evoluţiei cariei
 netezirea leziunilor incipiente şi obţinerea unei
 stabilizarea leziunilor
suprafeţe plane cu zone de retenţie diminuate

 remineralizarea ţesuturilor  aplicări topice repetate de fluor

În tratamentul cariei dinţilor permanenţi tineri se va ține cont de două criterii importante:
 eliminarea factorilor iritanţi şi asigurarea condiţiilor favorabile pentru pulpa dentară
pentru a realize închiderea rădacinii
 refacerea morfologică a dintelui pentru a se putea îndeplini funcţiile în cadrul
sistemului dento-maxilar

Tehnici: 1. Clasică modificată

2. Minim invazivă (Enameloplastie, Sigilare lărgită / OPR tip 1)
3. Tehnicile de Restaurare Atraumatice (Atraumatic Restoration Techniques ART)

În general, tratamentul cariei simple trebuie să îndeplinească trei timpi:

 timpul I chirurgical - îndepărtarea ţesuturilor afectate şi pregătirea cavităţii

 timpul II medicamentos - tratamentul plagii dentinare
 timpul III restaurator - refacerea morfologică şi funcţională a coroanei.

Timpul I - chirurgical - îndepărtarea ţesuturilor afectate şi pregătirea cavităţii

 Se vor respecta principiile lui Black - când restaurarea se va face cu materiale de
obturaţie clasice
 Se vor respecta principiile restaurărilor adezive când utilizăm materiale moderne de
obturaţie
 Se va face economie maximă de ţesuturi dure şi se va menține integritatea vitalității
pulpare (dacă este posibil).

8
Principiul de bază în prepararea cavităţii este: economia de substanţă dentară dură în scopul
păstrării vitalităţii pulpare ca o garanţie a creşterii rădăcinii şi a închiderii apexului.

VI.2. MODALITATI DE PREPARARE A CAVITATILOR:

VI.2.1. CAVITĂŢI CLASICE MODIFICATE.

Se prepară după regulile lui Black modificate pentru a se adapta principiului de bază.
Vor fi obturate cu: amalgam, compozit sau CIS.
Cavitatile de clasa I
Scopul final - realizarea unor cavităţi autoretentive prin realizarea unor pereţi convergenţi spre
suprafeţele libere şi întâlnirea lor în unghiuri bine exprimate.
 carii superificiale punctiforme se vor realiza cavităţi separate pentru fiecare leziune.
 proces carios localizat numai în smalţ este suficientă exereza ţesuturilor cariate şi
lărgirea şanţurilor anfractuoase, urmând să se aplice materiale compozite (după un prealabil
gravaj acid). În cazul restaurărilor adezive, etapele de pregătire a cavităţilor sunt următoarele:
- eliminarea ţesuturilor alterate;
- lărgirea profilactică a şanţurilor neafectate de carie, dar susceptibile la retenţia plăcii
bacteriene şi greu accesibile priajului;
- îndepărtarea smalţului nesusţinut de dentină sănătoasă cu instrumente diamantate
hemisferice sau tronconice.
 procesul carios este mai extins în dentină iar subminarea smalţului este mai limitată -
cavitatea va corespunde cu extinderea procesului carios. Vor trebui cuprinse toate
gropiţele şi şanţurile afectate. La copiii cu predispoziţie mare la carie, la cei care nu
respectă regulile de igienă, şi la cei necooperanţi, se va realiza extensia preventivă şi
în gropiţele sau şanţurile neafectate.
În concluzie :
 cavităţile trebuie să fie autoretentive prin asigrarea convergenţei spre marginile libere
ale cavităţii,
 unghiurile bine exprimate în cazul utilizării amalgamului, sau unghiuri rotunjite în
cazul folosirii compozitelor, baza cavităţii plană,
 bizotarea marginilor cavităţii în unghiuri de 45 de grade (+/-)
Cavitatile de clasa a II-a
 cavitati autoretentive, în special cea proximală trebuie să aibă baza largă și deschidere
ocluzală limitată
 zona istmului prezintă dificultăți de preparare datorită marimii camerei pulpare și a
posibilității de deschidere a acesteia. La DPT istmul ocupă 1/3 mijlocie a distanţei
vestibulo-orale, iar în profunzime nu trebuie să depăşească cu mult joncţiunea smalţ-
dentină.
 pragul ginigval se bizotează pentru o mai bună adaptare a materialului și pentru a oferi
o suprafaţă mai mare de gravaj.
 bizotarea marginilor cavităţii verticale rămâne la latitudinea practicianului, astfel
bizoul poate fi aplicat sau nu în zona cavităţii care se extinde până în dentină, iar în
zona contactelor ocluzale cu antagoniştii, bizoul este contraindicat.

9
  este indicat însa accesul dinspre ocluzal cu toate că în unele situaţii distruge creasta
marginală.
 extinderea cervico-ocluzală a cavităţii verticale este dictată de intinderea procesului
carios şi va fi cât mai putin extinsă. Se va desfiinţa din punctul de contact strictul
necesar, menţinându-se convexităţile pereţilor verticali.
 cavitatea ocluzală se realizează ca la clasa I. Dimensiunea cavităţii de retenţie ocluzală
poate fi redusă proporţional cu gradul de autocurăţire a cavităţii verticale, ceea ce
permite plasarea ei în spaţiul limitat dintre cuspizii înalţi ai dinţilor tineri. Sistemul de
retenţie ocluzal poate urmări fisurile sau şanţurile de pe molari sau premolari, fără a se
extinde în suprafaţă sau a submina cuspizii.

Cavitatile de clasa a III-a

Scop obţinerea principiului estetic, restaurând fizionomia afectată cavităţile fiind situate la
nivelul dinţilor frontali. Pentru îndeplinirea acestui principiu dentina ramolită şi chiar cea dură
pigmentată vor trebui îndepartate.
 În funcţie de localizare, accesul se va realiza, pe cât posibil, de pe fața palatinală
 Nefiind solicitaţi de forţe de ocluzie se pot păstra pereţi subţiri de smalţ. Gravajul acid
şi sistemele moderne de adeziv asigură o retenţie satisfacătoare a compozitului,
extensiile preventive nemai fiind necesare iar pe cât posibil trebuie evitate retenţiile
palatinale.
 Practic se va realiza exereza dentinei alterate, netezirea marginilor şi asigurărea unei
cavităţi autoretentive printr-o formă triunghiulară, cu unghiuri exprimate spre colet şi
incizal şi cu o convergenţă a pereţilor spre marginea liberă a cavităţii.
 Bizotarea la nivelul peretelui vestibular al cavității elimină efectele inestetice date de
joncțiunea compozit-smalț.

Cavitatile de clasa a IV-a

Scop obţinerea principiului estetic, restaurând fizionomia afectată, cavităţile fiind situate la
nivelul dinţilor frontali. Pentru îndeplinirea acestui principiu dentina ramolită şi chiar cea dură
pigmentată vor trebui îndepartate.
 în cazul fracturilor minime ale unghiului incizal şi fără prezenţa procesului carios, sunt
suficiente regularizarea suprafeţelor de fractură cu ajutorul unui instrument diamantat
şi prepararea unui bizou, care să nu fie mai larg de 1mm.
 în general trebuie acordată o mare atenţie în cazul utilizării sistemelor suplimentare de
retenţie datorită volumului mare al camerei pulpare. Datorită calităţilor materialelor
compozite, trebuie evitat pe cât posibil utilizarea sistemelor speciale de retenţie.
În cazul cavităţilor de clasa a IV rezultate în urma proceselor carioase, preparaţia este mai
complexă datorită cerintelor estetice şi, de acea, se impune eliminarea smalţului colorat, a
dentinei colorate . În cazul acestor cavităţi se recomandă bizotarea. În mod frecvent pe
peretele vestibular rămâne un perete foarte subţire reprezentat doar de smalţ. În aceste situaţii
este dificilă crearea unui bizou. Ca urmare se impune uneori îndepărtarea acestor pereţi subţiri
de smalţ şi efectuarea bizoului, obtinându-se asetfel şi un mai bun aspect estetic.

10
Cavitatile de clasa a V-a
Acest tip de cavitate rezultă în urma cariilor localizate în zona coletului dinţilor, este mai
puțin frecvent la copii şi nu ridică probleme speciale. În general se pregătesc casete reniforme
simple.
Trebuie să se ţină cont în principal de următoarele:
 în cazul eroziunilor de colet preparaţiile sunt inutile
 exereza selectivă a dentinei în cazul leziunilor carioase
 regularizarea şi eventual bizotarea marginilor de smalţ
 folosirea pe cât posibil a excavatorului dar şi a frezelor globulare
 este contraindicată folosirea frezei con invers deoarece generează unghiuri bine
exprimate, improprii compozitului sau cimentului ionomer de sticlă
 se recomandă utilizarea unui adeziv dentinar deoarece la marginea cervicală a cavităţii
adeziunea materialului compozit este precară.

Timpul II - medicamentos - tratamentul plagii dentinare

Scop
1. protejarea plăgii dentinare şi a pulpei de excitanţii fizici şi chimici din mediul bucal
sau din materialele de obturaţie şi
2. stimularea mecanismelor de apărare pulpară şi de neodentiongeneză.
Obiective
1. limitarea reacţiei dentino-pulpare post-operator;
2. favorizarea formării dentinei de reacţie;
3. menţinerea la nivelul dinţilor permanenţi imaturi a condiţiilor fiziologice favorabile
formării rădăcinii şi a închiderii apicale.

În principiu, pentru toate tipurile de cavităţi, vom folosi serul fiziologic, apa distilată, aerul
cald, evitând utilizarea apei oxigenate, a alcoolului şi a impregnărilor.

Cavitate superficială
 toaletă cu H2O2 3%, ser fiziologic, apă distilată
 lineri: CIS, Ca(OH)2, ZnO, lacuri adezive
Cavitate medie
 toaletă ser fiziologic 3%, apă distilată
 bază (ZOE, FOZ, CIS)
Cavitate profundă
 toaletă ser fiziologic 3%, apă distilată
 coafaj (indirect, natural, direct)
 bază (CIS, FOZ, ZOE)

În cavităţile de adâncime medie dentina poate avea fie un aspect normal, fie poate fi
dură şi pigmentată. În situaţia când dentina are aspect normal se va realiza un coafaj indirect
aplicându-se bază de ciment şi apoi obturaţia definitivă. În cazurile în care pe fundul cavităţii

11
există dentină pigmentată, aceasta denotă o infiltrare bacteriană ceea ce va face necesară
aplicarea unui material cu rol antiseptic de durătă. Astfel, se utilizează eugenatul de zinc cu
care se va umple cavitatea iar după câteva zile o parte din el se va îndepărta şi se va aplica
obturaţia definitivă.

Potrivit literaturii de spacialiate Totolici I. și colaboratorii, au concluzionat faptul că în

cavităţile profunde dentina ramasă până la camera pulpară este în strat subţire şi poate avea
trei aspecte:
 dentină dură de aspect normal
 dentină dură pigmentată
 dentină dură dar cu o zonă punctiformă de dentină alterată în dreptul cornului pulpar

În cazul cu dentină dură cu aspect normal, este indicată tehnica coafajului indirect. Dintele
va fi izolat, se spală cavitatea cu ser fiziologic călduţ, se usucă cu bulete de vată sterile şi cu
jet de aer cald, dar fără presiune. Se aplică apoi materiale pe bază de hidroxid de calciu cu
priza rapidă (Dycal, Procal, Kerrlife), apoi o bază de ciment glasionomerul şi obturaţia
definitivă. Există pozibilitatea aplicării obturaţiei definitive fără aplicarea bazei de ciment
când se folosesc materiale de obturaţie definitivă care în prospect precizează că nu au nevoie
de bază.

În cazul cu dentină dură pigmentată, este necesară dezinfectarea dentinei. Aceasta se

realizează prin aplicarea eugenatului de zinc ca un coafaj indirect, eugenatul lasându-se pe loc
aproximativ 2-3 săptămâni, timp în care se urmăreşte evoluţia clinică. Dacă nu apar probleme
în acest interval de timp se va realiza obturaţia definitivă prin aplicarea în primul strat fie a
hidroxidului de calciu, fie a glasionomerului şi apoi a materialului de obturaţie definitivă.

În cazul existentei dentinei dure dar cu o zona punctiformă de dentină alterată în dreptul
unui corn pulpar este indicată păstrarea dentinei alterate pentru a evita deschiderea camerei
pulpare şi vom realiza tehnica coafajului natural prin aplicarea pastei de eugenat de zinc.
Aceasta se va lăsa în cavitate timp de 6-8 săptămâni, în care se va monitoriza pacientul. Dacă
nu apar semene ale inflamaţiei pulpare, şi s-a depus dentină de reacție, eugenatul va fi
indepărtat în totalitate, incluzând şi îndepărtarea dentinei alterate şi apoi aplicarea obturaţiei
cu straturile ei bine cunoscute acum. În cursul acestor operaţiuni dintele trebuie să fie izolat,
cavitatea se va spăla cu ser fiziologic călduţ, se va usca cu bulete de vată sterile, aer cald şi se
va obtura fără realizare de presiuni prea mari.

În cazul în care în timpul preparării se va produce o deschidere accidentală a camerei

pulpare, dacă aceasta este minimă, dintele a fost izolat şi asimptomatic în antecedente se va
realiza tehnica coafajului direct.

Pentru realizarea coafajului direct trebuie să respectăm următoarele:

 condiţii de asepsie si antisepsie pentru dintele respectiv
 evitarea folosirii substanţelor iritante
 realizarea unei bune hemostaze

12
  evitarea presiunilor
 aplicarea la nivelul deschiderii şi apoi pe toată baza a unui material pe baza de
hidroxid de calciu cu priză rapidă fără a exercita presiune mare
 aplicarea bazei de ciment
 obturaţia definitivă

După finalizarea acestor tratamente, este indicat a se realiza controale periodice pentru a testa
vitalitatea pulpară, şi controlul radiologic al continuării formării rădăcinii.

Timpul III - restaurator - refacerea morfologică şi funcţională a coroanei

VI.2. 2. CAVITĂŢI MINIM INVAZIVE

Terapia minim invazivă adoptă o filozofie ce include prevenţia, remineralizarea şi intervenţia

minimă în ceea ce priveşte plasarea şi înlocuirea restaurărilor dentare. Această terapie atinge
obiectivele tratamentului folosind cea mai invazivă manopera chirurgicală cu îndepartarea cât
mai puţină a ţesutului dentar sănătos.

Principiile terapiei minim invazive cuprind :

 nu se îndepartează niciodată din structura dentară mai mult decât este necesar
restaurării;
 întotdeuna se folosesc materiale dentare care conservă structura dentară;
 terapia minim invazivă trebuie să cuprindă un număr de şedinţe cât mai scurt;
 terapia minim minim invazivă permite practicianului să nu neglijeze şanţurile şi
fosetele dentare pentru a detecta leziunile cariogene cu pierdere minima de substanţă
dentară;
 îndeparta leziunile cariogene incipiente prin intervenţie minimă nu înseamnă că se
inervine asupra tuturor şanţurilor şi fosetelor pigmentate;

Principii de preparare a unor cavități minim invazive:

 îndepărtarea țesuturilor afectate de carie din smalţ şi a smalţului nesusţinut
 îndepărtarea țesuturilor afectate de carie de la nivelul dentinei
 realizarea unor unghiuri dentinare rotunjite
 realizarea unor cavităţi autoretentive
 nu este necesară o formă de retenţie sau rezistenţă adiţională
 menţinerea a cât mai mult ţesut dentar sănătos.
Enameloplastie - Sigilare lărgită / Obturaţie preventivă cu răşină OPR/RPR tip 1
• Enameloplastie (fisurotomie)
• Cavitate ultraconservatoare doar în smalţ (lărgirea sistemului fisural marmorat în urma
îndepărtării smalţului afectat)
• Obturaţie cu compozit flow
• Sigilarea restului sistemului fisural şi a obturaţiei
Obturaţie preventivă cu răşină OPR/RPR tip 2
• Enameloplastie (fisurotomie)

13
 • Cavitate conservatoare în smalţ şi limitat în dentină (în suprafaţă şi profunzime – 0,5
mm peste JSD) → marginile cavităţii NU intră în contact cu antagonistul
• Tratamentul plăgii dentinare: ca la cavităţile dentinare superficiale
• Obturaţie cu CIS, compomer, compozit universal
• Sigilarea restului sistemului fisural şi a obturaţiei cu compozit de sigilare
Obturaţie preventivă cu răşină OPR/RPR tip 3
• Enameloplastie (fisurotomie)
• Cavitate conservatoare în smalţ şi extins în dentină (în suprafaţă şi în profunzime-
cavitate medie / profundă) → marginile cavităţii INTRĂ în contact cu antagonistul
• Tratamentul plăgii dentinare: ca la cavităţile dentinare medii/profunde
• Obturaţie cu compozit hibrid / de posterior
• Sigilarea restului sistemului fisural şi a obturaţiei cu compozit de sigilare

VI.2. 3. TEHNICILE DE RESTAURARE ATRAUMATICE - ART

Tehnica atraumatică include îndepărtarea ţesutului dentar infectat utilizând instrumentar
manual (ce permite realizarea acestei acţiuni cât mai selectiv posibil astfel încât pierderea
structurii dentare să fie minimă), iar apoi restaurarea zonei cu materiale adezive – ionomeri de
sticlă.

Iniţial, aceste tehnici au fost concepute pentru a oferi o soluţie în cadrul ţărilor în curs de
dezvoltare, unde unele comunităţi nu au acces la serviciile de medicină dentară şi, prin
urmare, orice carie poate avansa până la pierderea completă a dintelui.

ART s-a integrat în tehnicile minim invazive moderne, ce accentuează importanţa respectării
şi a conservării structurii biologice a ţesutului dentar într-o măsură cât mai mare, favorizând
astfel abordarea conservatoare a preparării cavităţilor.

Tehnicile restaurative atraumatice implică o perspectivă de abordare biologică, limitând astfel

prepararea extensivă a cavităţii, fiind în acelaşi timp şi selective, prin determinarea unui nivel
mai redus al pierderii de ţesut dentar. Pacienţii consideraţi ca având risc cariogen crecut
necesită restaurări iniţiale cu ajutorul ionomerilor de sticlă până la stabilizarea bolii carioase,
ulterior fiind evaluată utilizarea altor materiale restaurative, cu diferite proprietăţi. Această
tehnică nu necesită anestezie, reduc durerea şi evită teama de ace, fiind adecvată în cazul
pacienţilor mai sensibili (adulţi şi copii) şi a celor cu frică de medicul dentist.

Scopul ionomerilor de sticlă

Ionomerul de sticlă este un material ce aderă chimic la dinte, astfel încât cantitatea de ţesut
dentar sănătos pierdută în cadrul preparării cavităţii este redusă. Eliberarea fluorului în timpul
restaurării ajută la reducerea riscului cariogen şi stimulează remineralizarea internă a dintelui.
În cazul ART, se îndepărtează doar ţesutul dentar infectat, iar dentina poate fi refăcută. De
asemenea, ionomerii de sticlă sunt materiale biocompatibile ce nu irită pulpa sau gingia,
având un coeficient de expansiune termică similar cu cel al dintelui.

14