SEMIOLOGIA FICATULUI

MANIFESTĂRI CLINICE

 Durerea (hepatalgia)

 sediul hipocondrul drept

 iradiere epigastrică, hemitorace drept posterior,
umăr drept.
 intensitatea
 redusă, (HC, ICC),
 puternică (abcesul şi C.H.).
 MANIFESTĂRI CLINICE

 Manifestări nervoase:
 astenie - frecventă
 somnolenţă;

 agitaţie;
 delir; în stadii evolutive avansate
 comă;
 MANIFESTĂRI CLINICE

 Sindrom hemoragipar – semnificaţie clinică

 gingivoragii;
 epistaxis;
 hematemeză şi/sau melenă;
 rectoragii;
 Echimoze, peteşii, purpură;

 Simptome cutanate:
 prurit;
 MANIFESTĂRI CLINICE

 Tulburările dispeptice – frecvente dar nespecifice !

 inapetenţă
 intoleranţă la alimente grase;
 gust amar matinal;
 greţuri, vărsături;
 eructaţii, pirozis;
 balonări postprandiale, flatulenţă;
 tulburări de tranzit
 MANIFESTĂRI CLINICE
 Simptome cardio-vasculare:
 dureri precordiale;
 tulburări de ritm;

 Simptome respiratorii:
 dureri toracice;
 tuse cu expectoraţie;
 EXAMENUL OBIECTIV
examenul general
Starea de nutriţie - emaciere, caşexie
“păianjen” , “om desenat de copii”.
EXAMENUL OBIECTIV
examenul local
 EXAMENUL LOCAL

 INSPECŢIA
 decubit dorsal,
 ortostatism.
 descriere topografică
EXAMENUL LOCAL
INSPECŢIA
 EXAMENUL LOCAL

 PALPAREA
 Volum (, )
 sensibilitate
 consistenţă
 suprafaţă
 margine anterioară
 EXAMENUL LOCAL

 PALPAREA FICATULUI - tehnici

Procedeul prin acroşare

Procedeul monomanual Procedeul policelui
 EXAMENUL LOCAL

 PALPAREA FICATULUI - tehnici

Procedeul prin lovire Procedeul bimanual simplu

 EXAMENUL LOCAL
 PALPAREA FICATULUI - tehnici

. Procedeul Gilbert Procedeul Mathieu Procedeul prin balotare

 EXAMENUL LOCAL

 PALPAREA FICATULUI – tehnici uzuale

 EXAMENUL LOCAL

PERCUŢIA FICATULUI – tehnică

-determinarea marginii superioare
-spaţiul V - linia parasternală şi mamelonară
-spaţiul VII - linia axilară ant
-spaţiul X - linia scapulară.
 EXAMENUL LOCAL

PERCUŢIA FICATULUI
 mărirea matităţii hepatice
 hepatomegalie
 pleurezie dreaptă

 diminuarea sau dispariţia matităţii hepatice

 atrofia ficatului,
 emfizem
 sindrom Chilaiditi;

 deplasarea ariei matităţii hepatice

 ascită, tumori abdominale voluminoase, meteorism
 hepatoptoză, emfizem pulmonar.
 EXAMENUL LOCAL
 ASCULTAŢIA – rarisim sufluri - Ca.H
 EXAMENUL OBIECTIV
examen local – remember!
 Examenul ficatului
 limita superioară - percuţie,
 limita inferioară,- palpare;
 marginea inferioară: regulată?, ascuţită?
 faţa anterioară: regulată?, consistenţă?
 durere ?

 Limite
 marii obezi, meteorism,
 tonicitatea crescută a peretelui abdominal
 ascită masivă.
 EXPLORAREA PARACLINICĂ
 Diagnostic funcţional

 Diagnostic morfologic

 Diagnostic etiologic
 EXPLORAREA PARACLINICĂ
Diagnostic funcţional
 SINDROMUL BILIO-EXCRETOR :
 pigmenţi biliari: bilirubina, ac biliari, urobilinogen, stercobilinogen
 enzime de colestază: FA, GGT, 5-nucleotidaza, leucinaminopeptidaza

 SINDROMUL DE CITOLIZĂ:
 TGP,TGO, LDH, Ornitin-carbamil-transferaza, Fe, vit B12

 SDR. DE ACTIVITATE MEZENCHIMALĂ

 Electroforeza proteinelor,
 Testele de labilitate serică (timol, Gross, Takata-Ara, sulfat de zinc)
 Imunoglobulinele serice
 EXPLORAREA PARACLINICĂ
Diagnostic funcţional
 SINDROMUL HEPATOPRIV
 tulburările metabolismului protidic:
 serumalbuminele
 factorii de coagulare
 fibrinogenul.
 timpului de protrombină (TP);
 pseudocolinesteraza
 tulburările metabolismului lipidic
 colesterolul, raportul de esterificare
 lipidele totale
 trigliceridele
 fosfolipidele
 tulburările metabolismului glucidic
 Glicemia

 SINDROMUL DE TRAVERSARE
 testul cu bromsulftaleină (BSP). Proba galactozuriei provocate,
Probele cu rozbengal, azorubin şi verde de indocianină
 EXPLORAREA PARACLINICĂ
Diagnostic morfologic - metode neinvazive

 Rx abd pe gol – sensibilitate şi specificitate 

 Calcificări, hepatomegalie, bule de gaz

 Rx baritat – de importanţă istorică

 varice
 EXPLORAREA PARACLINICĂ
Diagnostic morfologic - metode neinvazive
Ecografia:
 Structura hepatică,
 leziuni circumscrise
 CBIH, CBP
 Semne de HTP:
 VP, VS
 Ascita
 Splenomegalie

• Accesibilă, neinvazivă, sensibilă

 EXPLORAREA PARACLINICĂ
Diagnostic morfologic - metode neinvazive
 CT

 RMN

 scintigrafia (Tc99).
 EXPLORAREA PARACLINICĂ
Diagnostic morfologic - metode invazive

 Laparoscopia

 Puncţia aspiraţie cu ac fin (leziuni circumscrise)

 PBH
 EXPLORAREA PARACLINICĂ
Diagnostic morfologic - metode invazive
RADIOLOGICE
 Arteriografia hepatică

 Splenoportografia

 CRE
EXPLORAREA PARACLINICĂ
 Alte explorări

 EDS

 paracenteza
 EXPLORAREA PARACLINICĂ
Diagnostic etiologic

 Markerii virali (VHA,VHB, VHC, VHD)

 Markeri ai consumului de etanol
 Teste imunologice
 autoanticorpi, crioglobuline, imunograma
 Teste specifice
 ceruloplasmina, feritina, etc
 serologie leptospira,CMV, echinococoza, etc
 αFP
CIRCUMSTANȚE DE
SUSPECTARE A UNEI
PATOLOGII HEPATICE
1. SINDROMUL ICTERIC
 Definiţie
 Icterul = coloraţia galbenă a tegumentelor
şi mucoaselor hiperbilirubinemie
 evident clinic - bilirub > 2,5 mg%,
 subicter = hiperbilirubinemie > 1,8 mg%,
“icter scleral”
 simptom nu boală
 se asociază sau nu cu colestază.
Metabolismul bilirubinei
 Clasificare etiologică
TIPUL ICTERULUI CAUZE
hemoliză
Prehepatic sindrom Gilbert
sindrom Crigler-Najjar

infecţii virale (hepatită A, B, C, E)

boli autoimune
toxice
Hepatic ciroză
boala Wilson
sindrom Dubin-Johnson
sindrom Rotor
ciroză biliară primitivă
toxice
Posthepatic litiază biliară
cancer de cap de pancreas şi a căii biliare
Icterul prehepatic
 Icterul prehepatic
• distrugere excesivă a eritrocitelor
• creşterea bilirubinei neconjugate
• creşterea ciclului enterohepatic al
urobilinogenului (urobilinurie).

Simptomatologie Investigaţiile paraclinice

•hiperbilirubinemie neconjugată
• icter uşor sau moderat
•stercobilinogen 
• fără prurit,
•urobilinogenurie
• scaun hipercrom
•teste hepatice normale,
• urini normale sau hipercrome
•reticulocitoză,
• paloare
•anemie normocromă,
• splenomegalie moderată.
•Scăderea duratei de viaţă a
hematiilor (marcate cu Cr51)
Icterul hepatocelular
 Icterul hepatocelular
Clasificare
premicrosomal - boala Gilbert
microsomal
hepatite acute şi cronice, C.H.
icterul fiziologic al nou-născutului,
sindromul Crigler-Najjar,
postmicrosomal
sindromul Dubin-Johnson
sindromul Rotor

Simptomatologie Laborator
• icter de intensitate variabilă • Bilirubină conjugată şi neconjugată
• ± semnele afecţiunii hepatice • ± Sindrom de citoliză
• emonctorii culoare variabilă • ± Hipocolesterolemia, hipoalbuminemia ,
hipergamaglobulinemia
Icterul posthepatic
 Icterul posthepatic
 obstacol pe căile biliare Laborator
 intrahepatice  hiperbilirubinemie conjugată,
 CBP, Hep.cr. colestatice
 hipercolesterolemie,
 extrahepatice
 Benigne  fosfataza alcalină , GGT
 maligne
 probele hepatice –iniţial normale
!!!  TP -poate fi corectat cu vit K1
Ecografie
Colangio-MRI
Tablou clinic
CRE
 icter intens,
 prurit,
 scaune acolice (absenţa stercobilinogenului)
 urini hipercrome (bilirubinurie)
 diaree (steatoree);
 tulburări în absorbţia vitaminelor liposolubile
 ICTER ICTER OBSTRUCTIV ICTER
HEMOLITIC PARENCHIMATOS
bilirubinemie   

Bilirubina urinară abs  Frecv. abs

urobilinogen  abs  

FA normal  

ALT / AST normal  

IP  
normal corectabil cu vit K necorectabil cu vit K
Stercobilinogen/   
scaune Scaune Scaune hipocrome Scaune hipo sau
hipercrome hipercrome
 Nuantele icterului
Nuanţa şi intensitatea icterului pot sugera tipul de icter:

 icter puţin intens, FLAVIN = icter hemolitic: icter puţin intens (palid

ca lămâia)

 icter cu nuanţã roşcatã, roşie-portocalie RUBIN = icter hepatitic

 icter intens cu nuanţã verzuie, VERDIN = icter colestatic (obstructiv)

 icter cu nuanţã teroasã, (verzui pământie) MELAS = neo de cap de

pancreas
Abordare practică a unui icter
 Prezenta
 Intensitatea
 Nuanta
 Culoarea urinii
 Culoarea scaunului
 Caracterul pruriginos
 Hepatomegalia
 Splenomegalia
 Colecistul palpabil
 SINDROMUL ICTERIC
reţineţi !
 Importanţă practică deosebită:
 vârsta
 semnele de anemie
 splenomegalia izolată
 emonctoriile
 tipul bilirubinei
 Ecografia

 Este esenţial de diferenţiat icterul obstructiv de

celelalte entităţi !
 2. HEPATOMEGALIA

 mărirea de volum a ficatului,

 marginea inferioară LD > 2 cm r.c.,

 matitatea hepatică > 14 cm pe lmc,

 ecografic diam longitudinal al ficatului > 15 cm.

 Examenul clinic
 hepatomegalie regulată
 steatoză,
 ficatul cardiac,
 stază biliară
 hepatomegalie neregulată
 ciroză,
 cancer, metastaze
 chist hidatic,
 abces.
 consistenţă dură, +ascitei+ semne de insuficienţă hepato-celulară
 ciroza.
 durerea
 cancer
 abces.
 refluxul hepato-jugular
 - ficat cardiac.
 suflul sistolic hepatic
 hepatom.
 sindrom infecţios sever
 abces hepatic.
 Cauzele hepatomegaliei
 Boli inflamatorii hepatice:
virale, bacteriene, parazitare, autoimune
 Boli hepatice cronice
 Boli metabolice
 Afecţiuni biliare
 Boli vasculare hepatice
 Tumori
 tumori hepatice benigne
 tumori hepatice maligne primitive
 metastaze hepatice
 Ficatul polichistic
 Boli congenitale
 boli hepatice ereditare de depozitare (hemocro-matoza, boala Wilson,
amiloidoza, glicogenoze)
 malformaţii ale ficatului şi căilor biliare9
 Boli sistemice hematologice
 Boli sistemice imunologice
HEPATOMEGALIA
volum
 Hepatomegalia regulată

STEATOZA

STAZA BILIARĂ

STAZA CARDIACĂ
 Hepatomegalia
ciroze

CIROZA
MICRONODULARĂ

FICAT
POLICHISTIC

CIROZA
MACRONODULARĂ
Hepatomegalia tumorală
tumori benigne

CHIST HIDATIC

ABCES
 Hepatomegalia tumorală
tumori maligne

HEPATOM METASTAZE
Hepatomegalia depozitară
 Explorări paraclinice
 Examene umoral-biochimice
 Examen radiologic
 Ecografia
 Scintigrafia hepatică
 Tomografia computerizată
 Laparoscopia
 Rezonanţa magnetică
 Puncţia biopsie hepatică
 Arteriografia selectivă
3. SINDROMUL ASCITIC
(grec. ascos=burduf)
= totalitatea simptomelor şi semnelor,
consecinţă a acumulării de lichid în
cavitatea peritoneală;
 evidentă clinic > 500 ml.

 origini diferite: CH, cancere (MTS

peritoneale), anasarca, TB
 Tabloul clinic
variază în funcţie de:
-modalitatea de debut (acut, insidios),
-substratul etiopatogenetic
- cantitatea de lichid (volumul ascitei) :
 -cantităţile mici → pot trece neobservate;
 -cantităţile medii → distensie abdominală,
senzaţie de plenitudine şi disconfort;
 -cantităţile importante (ascită voluminoasă) →
anorexie, greţuri, vărsături, saţietate precoce,
pirozis, durere abdominală, dispnee (necesită
evacuare !);
 Examen clinic
 INSPECŢIA
 abdomen mărit de volum, difuz, simetric
 aspect de “batracian” (în clinostatism)
 de “desagă” (în ortostatism);
 ± circulaţie venoasă colaterală
 ± hernie ombilicală
 Examen clinic
PALPARE + PERCUŢIE
 Percuţia în evantai
 semnul valului
 semnul ghetarului
 Examen clinic - percuţia
 matitate decliva si deplasabila pe flancuri
 Examen clinic - percuţia

Percuţie
 Semnele percutorice depind de cantitatea de
lichid din cavitatea peritonealã.
-Iniţial ascita se va acumula în zonele declive ale
abdomenului:
 matitate în hipogastru (bolnav în ortostatism),
 deplasabilã pe flancuri (bolnav în decubit lateral:
unul din flancuri devine sonor, celãlalt mat),
 matitate în zona ombilicalã dacã bolnavul adoptã
poziţia genu-cubitalã.
 Tehnica efectuării paracentezei
Indicaţii:
-scop explorator (se extrag numai 50 - 100 ml)
- scop terapeutic (evacuarea unei ascite sub tensiune).
Contraindicaţii
-bolnavi febrili
-stare generalã alteratã
-tulburãri de crazã importantã
-hemoragie digestivã superioarã recentã
-refuzul pacientului.
 Examenul lichidului
de ascită
 Confirmare ecografică
 Paracenteză diagnostică
 aspect
 serocitrin,
 purulent, hemoragic, lactescent, chilos
 conţinutul în proteine:
 transsudat /exudat
 lichid serocitrin;
 conţinut în albumine < 2,5 g‰;
 Rivalta negativ;
 conţinut celular redus (25-200 cel/mm3);
 bacteriologic – lipsa germenilor şi culturi negative;
4. SINDROMUL DE HTP
 MANIFESTĂRI:
 Varice esofagiene si gastrice
 Splenomegalie
 Ascita
 Hemoroizi
 Circulatie venoasa colaterala abdominala

Cauze pre-, intra- sau posthepatice

Varice esofagiene: endoscopie şi pasaj
baritat
 Explorãri convenţionale pentru
evidentierea HTP
Ecografia abdominalã combinatã cu Eco Doppler permite:
 evidenţierea venei porte şi aprecierea dimensiunilor
acesteia (N sub 12 mm),
 recanalizarea venei ombilicale,
 cuantificarea splenomegaliei
 vena splenică în hil (N sub 8 mm)
 prezenţa ascitei.
 Ultrasonografia Doppler permite analiza anatomicã a
patului vascular şi vizualizarea direcţiei de curgere a
sângelui în sistemul portal (şuntul hepatofug).
5. INSUFICIENŢA HEPATICĂ ACUTĂ
(FULMINANTĂ)

Definiţie: sindrom clinic dramatic, sever, cu

mortalitate crescutã consecinţă a afectării
brutale a funcţiei hepatice, la persoane cu ficat
anterior indemn.

 Consecinţa necrozei masive hepatocitare

 Cauze frecvente
Infecţioase:
 virusurile hepatitice: A, B, C, D, E, G.
 virus citomegalic
 mononucleoza infecţioasã
 virusul herpetic

Intoxicaţii
 anestezice: halotan, cloroform
 ciuperci otrãvitoare
 produşi industriali: tetraclorura de carbon, solvenţi
organici, pesticide
 medicamente: paracetamol, tuberculostatice (hidra­zida,
rifampicina), antidepresiv
 etanol
 Cauze
Tulburãri circulatorii
 ischemia hepaticã din şocul toxicoinfecţios,
chirurgical şi traumatic
 sindromul Budd-Chiari acut.

Tulburãri metabolice
 steatoza acutã (gravidicã, intoxicaţie cu etanol)
 sindromul Reye
 boala Wilson

Boli neoplazice: infiltraţia malignã masivã

 Tablou clinic
 semne de encefalopatie hepatică
 cu debut brusc, prodrom scurt şi comă rapid instalată, ce
precede icterul (uneori făcându-se confuzii cu bolile
psihiatrice);
 tulburări metabolice severe şi complexe:
 metabolism protidic, glucidic, dezechilibru hidroelectrolitic şi
acido-bazic;
 sindrom de insuficienţă pluriviscerală (MOFS):
 insuficienţă cardio-respiratorie, insuficienţă renală, CIVD,
sindrom infecţios → stare şoc, frecvent ireversibil.
 Mortalitate crescută (> 80 %);
6. INSUFICIENŢA HEPATICĂ CRONICĂ

 Definiţie: sindrom clinic funcţional, ce se

constituie în etapa finală a bolilor cronice de
ficat, fiind caracteristic cirozei hepatice

 se datorează pe de-o parte insuficienţei

hepatocelulare şi, pe de altă parte, sindromului
HTP, şunturi porto-sistemice (EPS).
 Clinic
modificarea stării generale consecutiv ↓
sintezei proteice:
 astenia;
 ↓ randamentului intelectual şi profesional;
 ↓ ponderală pânã la casexie
 Clinic
modificări cutanate → specifice CH:
 angioamele stelate -valoare prognosticã
(apariţia "explozivã" sugereazã agravarea
insuficienţei hepatice)
 eritemul palmoplantar
 icterul sclerotegumentar cu valoare
prognosticã nefavorabilã
 Clinic
modificări endocrine: hipogonadismul :
 modificãri mai pregnante la sexul masculin
(diminuarea libidoului, potenţei), atrofie
testicularã cu infertilitate, hipopilozitate,
ginecomastie).

 La femei: amenoree, insuficienţa ovarianã şi

infertilitate.
 Clinic
modificări circulatorii sistemice şi portale:
 vasodilataţie periferică cu hipo TA;
 hipertensiunea pulmonară: sindromul
hepatopulmonar consecutiv anastomozelor
pulmonare şi hipertensiune arterialã
pulmonarã.
 HTP → şunturi porto-sistemice;
 Clinic
 sindromul infecţios:
 febră sau subfebrilităţi datorită endotoxinemiei cronice
cu punct de plecare tubul digestiv;
 frecvent apar septicemii cu diverse puncte de plecare
 mortalitate crescutã.

 foetorul hepatic
 apare în formele severe
 apariţia lui precede instalarea comei hepatice.
 Tablou biologic
tulburări metabolice:
 -afectarea metabolismului protidic:
 -↓ producţiei de uree, ↑ NH3;
 -↓ sintezei AA (↑ AA aromaţi);
 -↓ sintezei albumină, factori ai coagulării;

 -afectarea metabolismului glucidic:

-hipoglicemii uneori severe,cu risc vital;
-scăderea toleranţei la glucoză → DZ hepatogen;

 -afectarea metabolismului lipidic: ↓ colesterolului

total (prin ↓ fracţiei esterificate endogene a
colesterolului);