CURS 9

GINGIVITELE
Generalități
- la copil şi adolescent b. parodontală are unele particularități de prevalență și
de predominanţă a anumitor forme clinice.
- diagnosticarea și tratamentul precoce se impun. Metodele de prevenire şi de
tratament sunt relativ simple şi foarte eficiente.
- gingivita este forma cea mai obişnuită de afecţiune parodontală întâlnită la
copil şi adolescent fiind de obicei reversibilă.
Etiologie
Factorii etiologici sunt: a) locali, b) generali (sistemici), c) unele obiceiuri
vicioase.
a) factori locali:
- placa bacteriană și tartru
- procese fiziologice ale ciclului de viaţă dentar: erupţia și exfolierea DT
- leziunile odontale proximale sau cervicale și obturaţiile proximale sau
cervicale incorecte
- unele anomalii ortodontice (ex. incongruenţa dento-alveolară cu
înghesuire) și purtarea aparatelor orodontice, în special a aparatelor fixe.
b) factori sistemici:
- influenţe hormonale, cum ar fi cele întâlnite la pubertate
- afecţiuni generale: afecţiuni hematologice, afecţiuni genetice (ex.
sindromul Down), afecţiuni metabolice (ex. diabetul), SIDA
- medicamente (ex. medicaţia imunosupresoare)
- malnutriţia.
c) obiceiurile vicioase cu rol în etiologia gingivitei este inclusă respiraţia orală.
Factorul microbian, respectiv placa bacteriană, are rol determinant în producerea
gingivitei, ceilalţi factori fiind factori favorizanţi sau predispozanţi.
În condiţiile unei igiene orale necorespunzătoare ca şi în prezenţa unor factori
locali care favorizează retenţia alimentară, se creează condiţii propice pentru formarea
plăcii bacteriene pe suprafeţele dentare, în regiunea cervicală.

1
Prevalenţă
- frecvența creşte odată cu vârsta pacientului
- frecvența crește în timpul erupţiei şi la pubertate
- frecvența și gravitatea scade ușor spre sfârşitul perioadei dentiţiei mixte.
- sănătatea gingivală poate fi influenţată de starea socio-economică.
Tablou clinic
- inflamaţia gingivală poate fi localizată sau generalizată
- gingivita poate interesa una sau mai multe zone ale mucoasei gingivale (frecvent
marginea liberă gingivală şi papilele interdentare)
- simptomatologia este ştearsă în formele cronice de îmbolnăvire și se manifestă
prin dureri în formele acute.
- Semne clinice: modificări de culoare, dimensiune şi consistenţă a mucoasei
gingivale, sângerare provocată (la periaj, la palpare cu sonda) sau spontană.
Cuantificarea gravităţii îmbolnăvirii
- Utilizarea frecventă a indicele lui LOE şi SILNESS (indice gingival), cu toate că
aprecierea este destul de subiectivă. În funcţie de semnele constatate la nivelul
mucoasei gingivale, se acordă scoruri de la 0 până la 3, care definesc tipul de
inflamaţie gingivală:
 Scor 0 – absenţa semnelor de inflamaţie
 Scor 1 – inflamaţie slabă: uşoară modificare a culorii şi consistenţei
 Scor 2 – inflamaţie moderată: modificare de culoare, de consistenţă, sângerare la
presiune
 Scor 3 – inflamaţie severă: modificare de culoare (roşeaţă marcată), de
consistenţă, ulceratie, sangerare spontană.
Forme clinice
Clasificarea McDONALD modificată:
A. Gingivita simplă
a) Gingivita de erupţie
b) Gingivita asociată cu igiena orală redusă/absentă
c) Gingivita întâlnită în alergii

2
B. Gingivita acută – întâlnită în infecţii virale (herpes simplex), bacteriene, fungice
(Candida albicans)
C. Gingivita cronică nespecifică
D. Măriri de volum gingivale condiţionate
a) Gingivita la respiratorul oral
b) Gingivita la purtătorul de aparate ortodontice
c) Boli gingivale produse de factori sistemici
 Gingivita întâlnită la pubertate
 Fibromatoza gingivală
 Măriri de volum induse de unele medicamente
 Gingivita prin deficienţă de acid ascorbic
A. GINGIVITA SIMPLA
a) Gingivita de erupţie
- este o formă tranzitorie de gingivită care se întâlneşte în perioada erupţiei dentare.
- gingia este mărită de volum (tumefacție), marginea liberă gingivală are un contur
mai rotunjit şi mai roşiatică (congestie) → din cauza acumulării de placă
bacteriană şi a contactului direct al bolului alimentar cu mucoasa gingivală. Grd.
afectării scade pe măsură ce dintele avansează spre planul de ocluzie.
- inflamaţia gingivală poate determina apariţia unei dureri cu caracter temporar,
care cedează în câteva zile.
- gingivita de erupţie poate fi prezentă la DT dar este mai frecventă în timpul
erupţiei molarilor permanenţi și poate atinge forme severe la erupţia molarului de
minte → pericoronarita.
Tratamentul:
- îmbunătăţirea igienei orale în formele uşoare
- asocierea de lavaje orale cu soluţii neiritante în formele dureroase (ex. Peroxyl)
- administrarea de antibiotice în periocoronarita asociată cu tumefacţie şi
adenopatie.
b) Gingivita provocată igienei orale reduse sau absente
- modificări apărute la nivelul papilelor interdentare şi al marginii libere gingivale
- pe un fond de roşeaţă generalizată, papilele interdentare sunt tumefiate

3
 - culoarea, conturul şi consistenţa gingivală prezintă modificări diferite în funcţie
de intensitatea inflamaţiei generate de igiena orală deficitară
- în formele mai severe se pot întâlni sângerări spontane.
Tratamentul:
- îndepărtarea mecanică a plăcii bacteriene (periaj profesional)
- instituirea igienei orale corecte prin:
o instruirea părinţilor şi copiilor asupra importanţei şi aplicării corecte a
metodelor de igienă orală;
o adaptarea şi asocierea metodelor de igiena orală (periaj, aţă dentară, apă de
gură antibacteriană) în funcţie de vârstă, stare generală, condiţii locale.
c) Gingivita întâlnită la copiii cu alergie (ex la polenul de mesteacăn)
- inflamaţia gingivală (tumefacție, congestie) are un caracter sezonier.
B. GINGIVITA ACUTĂ
Va fi descrisă la capitolul care va trata patologia mucoasei orale la copil şi
adolescent.
C. GINGIVITA CRONICĂ NESPECIFICĂ
- se întâlneşte în mod obişnuit la preadolescent şi adolescent
Etiologie:
- factori locali
- factori generali favorizanţi nespecfice care împiedică sau îngreunează
efectuarea corectă a igienei orale (leziuni cu margini ascuţite în
vecinătatea mucoasei gingivale - carii proximale, de colet, obturaţii
incorecte proximale, cervicale, anomalii dentare de dezvoltare de
structură de tip “hipoplazie”, incongruenţă dento-alveolară cu înghesuire)
și aportul insuficient de legume şi fructe → deficienţă vitaminică în faza
subclinică.
Clinic:
- inflamaţia gingivală:
o localizată în regiunea anterioară maxilară
o generalizată.
- este asemănătoare cu gingivita produsă de igiena orală redusă

4
 - nedureroasă
- cedează foarte greu la tratament, simptomatologie persistentă
Tratamentul urmăreşte:
- îmbunătăţirea gradului de igiena orală;
- îndepărtarea factorilor locali favorizanţi prin tratarea corectă a cariilor carioase,
refacerea corectă a obturaţiilor defectuoase, corectarea anomaliilor dento-
alveolare etc.
- asigurarea aportului alimentar corespunzator, după ce, în prealabil, s-au identificat
deficienţele din alimentaţie.
E. MĂRIRILE DE VOLUM GINGIVALE CONDIŢIONATE
Terminologie
- gingivite hiperplazice termen inpropriu deoarece dpdv morfo-patologic nu este o
hiperplazie adevărată
- creştere (mărire) de volum gingivală indusă.
Clasificare:
- localizate produse de factori locali
o într-o anumită regiune (ex. gingivita la respiratorul oral)
o la o singură papilă (ex: inflamaţia unei singure papile produsă de obturaţii
proximale incorecte)
- generalizate produse de factori generali.
Răspunsul tisular la factorii etiologici:
- de tip inflamator, cu producere de edem (tumefacție)
- de tip fibros, cu producere de ţesut fibros, dens.
Clinic
Răspuns de tip inflamator:
- mucoasa gingivală are culoare roşu strălucitor sau cianotic
- consistenţă moale, edematoasă
- tendinţă pronunțată la sângerare.
Răspuns de tip fibros:
- mucoasa gingivală prezintă modificare de culoare uşoară
- fermitate la palpare

5
 - tendinţă mai redusă la sângerare.
a) Gingivita respiratorului oral (predomină răspunsul tisular de tip inflamator)
- mucoasa gingivală neprotejată de buză este uscată şi separată printr-o
demarcaţie netă de restul mucoasei gingivale
- leziunea se poate extinde şi pe porțiunea anterioară a bolţii palatină
- la trezirea din somn apare senzaţia de gură uscată, semn important pentru
diagnostic → halenă
- mucusul şi placa bacteriană sunt mai vâscoase → igienă orală foarte bună
Tratamentul
- complex, interdisciplinar (ortodont şi ORL-ist)
Obiectivele tratamentului:
- îmbunătăţirea igienei orale (vezi vâscozitatea salivară crescută)
- protejarea ţesuturilor uscate excesiv prin vaselinarea lor în cursul nopţii şi prin
purtarea unui scut de protecție (scut labial sau placuţă vestibulară care prezintă
iniţial perforaţii, care vor fi obliterate ulterior, pe măsură ce copilul se adaptează)
- decondiţionarea respiraţiei orale, abordată interdisciplinar.
b) Gingivita purtătorului de aparate ortodontice
- formă moderată de îmbolnăvire
- apare la aproximativ o lună de la aplicarea aparatului chiar şi la pacienţii cu igienă
orală foarte bună
- modificările gingivale sunt tranzitorii, fenomenele retrocedând după îndepărtarea
aparatului
c) Boli gingivale produse de factori sistemici
 Gingivita întâlnită la pubertate (predomină răspunsul tisular de tip
inflamator)
Frecvență
- mai frecventă la grupa de vârstă 9-14 ani (pubertate)
- frecvenţa creşte începând cu vârsta de 10 ani la fete şi cu vârsta de 13 ani la băieţi,
ceea ce sugerează o asociere cu instalarea pubertăţi
Etiologie

6
 - hormonii sexuali au influenţă asupra reacţiilor inflamatorii locale şi asupra
regenerarii tisulare. Ei acţionează ca factor de creştere pentru specia Bacteroides,
în special intermedius (acest microorganism creşte la copii la pubertate, la gravide
şi la persoanele care folosesc contraceptive orale)
- gradul de igienă orală are o importanţă mai mare în apariţia sângerării gingivale
decât stadiul pubertăţii.
Clinic:
- formă localizată de îmbolnăvire (creșterea de volum a papilelor interdentare din
regiunea anterioară maxilară sau la nivelul unei singure arcade)
- gingia poate prezenta sângerare provocată sau spontană
- de obicei mucoasa gingivală orală este indemnă.
Tratamentul constă in:
- îmbunătăţirea igienei orale
- îndepărtarea factorilor locali de iritaţie
- dietă corespunzătoare
- administrare de vitamina C, 500 mg/zi timp de 4 săptămâni
- gingivoplastie în cazurile severe care nu răspund la tratamentul local şi general,
cu posibilităţi minime de recidivă dacă se efectuează corect igiena orală.
 Fibromatoza gingivală ereditară (elefantizis gingival, fibromatoză
idiopatică, hiperplazie ereditară gingivală)
Frecvenţă
- formă rară de îmbolnăvire gingivală
- 1 la 175000
- interesează în egală măsură ambele sexe.
Etiologie:
- boală ereditară cu transmitere AD, dar poate fi şi recesivă.
- se poate dezvoltă de sine stătător sau în cadrul unor sindroame (ex: sindroamele
Zimmerman-Laband, Cowden şi Cros, în care se întâlnesc: hipertricoză, epilepsie,
interesare mentală).
Clinic
- generalizata sau, în unele cazuri, localizată

7
- mărire de volum gingivală care survine odată cu erupţia DT şi devine mai
pronunţată prin erupţia dinţilor permanenţi. În cazurile severe, mărirea de volum
poate fi atât de mare încât poate acoperi coroana clinică a dinţilor.
- de dimensiuni variabile,
- fermă, fibroasă,
- gingia are culoare normală, nu sângerează şi nu este dureroasă la palpare
- se pot suprapune modificări inflamatorii din cauza dificultăţilor de păstrare a
igienei orale. Mucoasa îşi schimbă culoarea, roşul palid iniţial devenind un roşu
mai închis, este mai puţin fermă la palpare şi sângerează mai uşor.
Complicații în funcţie de dimensiunea măririi de volum: tulburări fizionomice,
întârzieri în eruptive, deplasări dentare, datorită ţesutului fibros, malocluzii, dureri,
când mucoasa acoperă parţial suprafaţa ocluzală şi este traumatizată în timpul
masticaţiei.
Histologic
- hiperplazie moderată epitelială cu hipercheratoză şi alungirea papilelor dermice
- creşterea şi îngroşarea benzilor de colagen
- grad mare de diferenţiere tisulară şi puţine fibroblaste tinere.
Tratament
În funcţie de mărimea hiperplaziei şi de amploarea tulburărilor funcţionale
- mărire de volum gingivală este minima: detartraj minuţios şi respectarea cu
stricteţe a regulilor de igienă orală
- mărire de volum gingivală mare și tulburări funcţionale (fizionomice, de
masticaţie, de fonaţie): remodelarea chirurgicală a ţesutului gingival.
Gingivectomia se poate realiza prin tehnica clasică, cu bisturiul pe cadrane, în mai
multe şedinţe, deoarece ţesutul sângerează excesiv sau cu ajutorul laserului cu
CO2 (avantaje: necesită doar o singură şedinţă deoarece sângerarea intraoperatorie
este redusă, ceea ce îmbunătăţeşte vizibilitat, grăbeşte viteza de execuţie,
vindecarea se produce mai repede prin scăderea durerilor, a tumefacţiei şi a
sângerării post-operatorii)
- Controalele periodice, îngrijirile profilactice în cabinet o data la 6 luni, igiena
orală zilnică riguroasă pot întâzia apariţia recidivei. Recidiva se produce după

8
 câteva luni de la intervenţia chirurgicală, dar la dimensiunea gingivală anterioară
operaţiei se ajunge abia după câţiva ani..
 Măririle de volum gingivale induse de unele medicamente (predomină
răspunsul tisular de tip fibros)
- îmbolnăviri gingivale generalizate
- principalele medicamente care induc măriri de volum gingivale la copil şi
adolescent:
o fenitoina (difenilhidantoina), anticonvulsivant major utilizat în tratamentul
epilepsiei
o ciclosporina A, imunosupresor utilizat pentru împiedicarea rejetului în cazul
transplantului de organe şi în tratamentul bolilor autoimune
o nifedipina, blocant al canalelor de calciu folosit pentru combaterea efectului
citotoxic al ciclosporinei
Mecanismele de producere a măririlor de volum gingivale se enumeră:
- în cazul fenitoinei
o producere în exces de colagen prin acţiunea asupra unui grup distinct fenotipic
de fibroblaste care au potenţial să sintetizeze cantităţi mari de proteină
o afectarea maturarii epiteliului oral prin deficienţa acidului folic
- în cazul ciclosporinei A
o stimularea proliferării fibroblastelor şi a producerii de colagen
o efect inhibitor asupra distrugerii colagenului
o creşterea nivelului de proteine în matricea extracelulară gingivală infiltrată cu
celule inflamatorii
- în cazul nifedipinei
o în absenţa Ca+2 intracelular fibroblastele nu mai produc colagenază; absenţa
colagenazei este responsabilă de acumularea colagenului la nivel gingival
Frecvenţa inducerii măririlor de volum gingivale este variată:
- fenitoina (40-50%, chiar 95%), ciclosporina A (30-70%), de nifedipină (10-15%).
- copiii au o predispoziţie mai mare decât adulţii la apariţia măririlor de volum
gingivale ca urmare a administrării de ciclosporină

9
- măririle de volum sunt mai severe dacă la ciclosporina A se asociază şi nifedipina,
aşa cum se întâmplă în cazul transplantului renal.
Tablou clinic
- primele semne ale măririlor de volum gingivale induse (mărire de volum izolată a
papilelor interdentare mai accentuată vestibular şi anterior) apar la 2-3 săptămâni
(fenitoina) - 3-4 luni după administrarea medicamentului
- cu timpul papilele interdentare capătă aspectul unor adevăraţi lobuli în dreptul
mijlocului dintelui → uneori poate acoperi întreaga coroana clinică, ajungând la
suprafaţa ocluzală.
- apar pungi gingivale cu adâncimi diferite
- mucoasa gingivală are culoare roz, consistenţa este fermă şi nu sângerează uşor la
palparea cu sonda
- prin supraadaugarea inflamaţiei, în condiţiile unei igiene orale defectuoase,
culoarea mucoasei devine roşie, consistenţa este mai puţin fermă, dispare aspectul
de suprafaţă gingivală proeminentă, apărând aspectul de suprafaţă netedă şi creşte
sângerarea la palpare
Complicaţii
- tulburări fizionomice, de fonaţie, de masticaţie
- întârzieri în erupţia dentară
- boală parodontală prin persistenţa inflamaţiei gingivale timp îndelungat.
Tratament:
- instituirea igienei orale corecte atât la nivel individual, cât şi în cabinetul
stomatologic
- clătiri orale cu soluţii de clorhexidină, de 2 ori pe zi când periajul normal şi
utilizarea aţei dentare sunt ineficiente pentru controlul plăcii bacteriene
- utilizarea medicaţiei alternative ori de câte ori este posibil (valproat de sodiu,
carbamazepină în loc de fenitoină; tacrolimus, un antibiotic de tip macrolidă izolat
din Streptomyces tsukubaensis, ca imunosupresor în locul ciclosporinei A)
- remodelarea chirurgicală în măririle de volum mari induse de fenitoină; nu se
recomandă intervenţia chirurgicală în cazul măririlor induse de ciclosporina A,
deoarece pacienţii au o predispoziţie crescută la infecţii

10
  Gingivita prin deficit de acid ascorbic (gingivita scorbutică)
Etiologie
- provocată de carenţa de vitamina C ca rezultat al unui aport alimentar lipsit de
foarte redus sau absent (la copiii alergici la sucurile de fructe la care nu se
administrează supliment de vitamina C) sau ca rezultat al unor necesităţi crescute
ale organismului în anumite stări fiziologice (activități fizice susținutev sau
patologice (stări febrile)
- roluri vit. C: în metabolismul celular, în formarea colagenului, în activitatea
osteoblaştilor, în dinamica vasculară)
- efectele carenţei de vitamina C: creşterea permeabilităţii şi fragilităţii capilarelor
→ apariția de hemoragii, scăderea formării anticorpilor → reducerea
posibilităţilor de apărare ale organismului, inducerea anemiei prin perturbarea
metabolismului fierului.
Clinic:
- dureri severe
- marginea gingivală liberă şi papila interdentară sunt mărite de volum, modificate
de culoare şi sângerează spontan
- în cazuri severe (rare) apare necroză, cu ulceraţii gingivale, mobilitate şi exfoliere
dentară
Tratament
- precizarea etiologiei gingivitei: aport insuficient de vitamina C sau cauze
sistemice
- dacă se evidenţiază un aport alimentar redus de vitamina C, se recomandă
administrarea de vitamina C în doză zilnică de 250-500 mg. Pentru a grăbi
vindecarea, la copiii mai mari se administrează 1 g/zi timp de 2 săptămâni
- manifestările gingivale pot fi reduse prin aplicare de folat direct pe gingie
- îmbunătăţirea igienei orale, îndepărtarea oricăror factori locali favorizanţi
contribuie la vindecare
- alimentatie bogată în vitamina C (fructe acide - zeamă de lamâie, legume
proaspete, ardei verde, roşii crude etc.).

11