PATOLOGIA IATROGENĂ ŞI

VÂRSTNICII (II)

PARTICULARITĂŢI:
CAUZE ŞI MECANISME
 VÂRSTNICUL = VICTIMĂ
PREFERENŢIALĂ A PATOLOGIEI
IATROGENE
• Mare consumator de servicii medicale şi
medicamente
• Expus polipragmaziei şi interferenţelor
medicamentoase (medicamente numeroase
prescrise de diverşi specialişti care se ignoră
reciproc)
• Deficienţe funcţionale multiple consecutive
declinului fiziologic şi comorbidităţilor care
afectează farmacocinetica şi farmacodinamia
 VÂRSTNICUL = VICTIMĂ
PREFERENŢIALĂ A PATOLOGIEI
IATROGENE

• Complianţă redusă: scheme terapeutice

complicate, confuze = tulburări de memorie 
oscilaţie între ineficienţa terapeutică şi
supradozaj

• Posologie inadecvată derivând din extrapolarea

la vârstnici a rezultatelor trialurilor terapeutice
care, de fapt, îi exclud din lotul de studiu
SURSE DE EROARE MEDICALĂ ŞI DE
PATOLOGIE IATROGENĂ

• Vârstnicii cu afecţiuni multiple şi polimedicaţie

prescrisă de diverşi specialişti care se ignoră
adesea reciproc sunt cei mai vulnerabili la
iatrogenie:
– simpla indicaţie de internare poate declanşa panică
(datorită iminenţei pierderii autonomiei şi a
contactului cu un mediu nefamiliar) sau genera
infecţii (prin contactul cu germeni rezistenţi selectaţi
în spital), favorizate de intervenţii agresive
SURSE DE EROARE MEDICALĂ ŞI DE
PATOLOGIE IATROGENĂ
– anamneza incompletă cu ignorarea co-
morbidităţilor (cu deficite funcţionale consecutive)
şi a medicaţiei prescrise de alţi medici (pentru
aceeaşi boală sau pentru comorbidităţi) poate
genera prescripţii inadecvate
– anamneza incompletă cu ignorarea co-
morbidităţilor (cu deficite funcţionale consecutive)
şi a medicaţiei prescrise de alţi medici (pentru
aceeaşi boală sau pentru comorbidităţi) poate
genera prescripţii inadecvate
SURSE DE EROARE MEDICALĂ ŞI DE
PATOLOGIE IATROGENĂ

– lipsa de supraveghere în timpul actului medical sau

ulterior acestuia
– lipsa de efectuare a unor investigaţii sau recomandări
de medicaţie considerate utile de buna practică a
momentului
– insuficienta comunicare medic - pacient, esenţială
complianţei terapeutice şi lipsa de avertizare asupra
posibilelor riscuri şi a mijloacelor de contracarare ale
acestora
PATOLOGIE COMORBIDITĂŢI
AVANSATĂ MULTIMEDICAŢIA PRESCRIPŢII
COMPLICATĂ MULTIPLE

SCHEME TERAPEUTICE COMPLICATE

ÎN PRIZE MULTIPLE
CONFUZIE ÎNTRE TULBURĂRI DE
DROGURI MEMORIE

COMPLIANŢA REDUSĂ

INEFICIENŢA EFECTE ADVERSE

AGRAVARE PATOLOGIE IATROGENĂ

CREŞTE DURATA ŞI NR. DE SPITALIZĂRI

CREŞTE COSTUL ÎNGRIJIRII MEDICALE

 PARTICULARITĂŢILE BIOLOGICE ALE
VÂRSTNICULUI
PARTICULARITĂŢI METABOLICE, FARMACOKINETICE,
FARMACODINAMICE

• Reducerea absorbţiei
– aciditatea gastrică 
– suprafaţa/motilitatea enterică 
– fluxul sanguin enteric 
• Tulburări de distribuţie
– sectorul hidric (total body water) 
– masa slabă (lean body mass) 
– masa grasă (fat body mass)  sau 
– albuminemia  (albuminele de transport)
 PARTICULARITĂŢILE BIOLOGICE ALE
VÂRSTNICULUI
PARTICULARITĂŢI METABOLICE, FARMACOKINETICE,
FARMACODINAMICE
• Tulburări ale metabolismului hepatic
– debitul hepatic 
– masa hepatocitară 
 metabolizării hepatice (inact. şi elim. hep.) 
reducerea dozelor
• Reducerea sensibilităţii receptorilor
– răspuns modest la beta-blocante
– hipoTA exagerată (necontracarată prin reacţie
adrenergică) la vasodilatatoare
 PARTICULARITĂŢILE BIOLOGICE ALE
VÂRSTNICULUI
PARTICULARITĂŢI METABOLICE, FARMACOKINETICE,
FARMACODINAMICE

• Tulburări ale eliminării renale

– reducerea irigării renale (FPR)
– reducerea numărului de nefroni funcţionali
– REDUCEREA DOZELOR

• NB: corecţie necesară în calculul creatinemiei/Cl

creatinină, deoarece scade masa musculară !
PARTICULARITĂŢI TERAPEUTICE
LA VÂRSTNICI

• BAZELE STRATEGIEI TERAPEUTICE 

identice ca la middle-age dar TACTICA MULT
MAI PRUDENTĂ !!! (adaptată particularităţilor)
şi SUPRAVEGHEREA MULT MAI ATENTĂ !!!
• Toţi medicii vor face geriatrie !
• Cine nu va fi pediatru, va fi geriatru !
DIFICULTĂŢILE MANAGEMENTULUI
LIPSA UNEI EDUCAŢII SISTEMATICE ÎN
DOMENIUL IATROGENIEI ŞI AL EDUCAŢIEI
TERAPEUTICE A PACIENŢILOR
• Lipsa unei instrucţii adecvate sistematice a medicilor
în domeniul educaţiei terapeutice a pacienţilor; buna
educaţie terapeutică a pacientului şi a anturajului
constituie însăşi cheia complianţei terapeutice, a
garantării eficienţei strategiei terapeutice şi a evitării
patologiei iatrogene
• Carenţele de eficienţă terapeutică şi fenomenele de
intoleranţă constituie principalele cauze ale unei
complianţe deficitare şi, adesea, chiar a abandonului
terapeutic
 PROBLEMA COMPLIANŢEI
• Lipsa complianţei = cauza nr. 1 de eşec
terapeutic
• DEFINIŢIE: măsura în care comportamentul
pacientului (cu privire la modul de
administrare a medicaţiei, dietă şi modificare a
stilului de viaţă) coincide cu recomandările
medicului
• Consecinţele lipsei de complianţă
– crează dubii privind eficienţa terapeutică
– generează proceduri inutile de diagnostic
– schimbări de tratament  preţul de cost !!!
 PROBLEMA COMPLIANŢEI
FACTORII - CHEIE
• Caracteristicile psihosociale ale pacientului
• Suportul socio-familial al pacientului
• Relaţia crucială medic-pacient dependentă de:
– nivelul de încredere
– mijloacele de comunicare
– nivelul educaţiei generale şi al instrucţiei asupra bolii şi
terapiei
– supravegherea evoluţiei: aderenţă, eficienţă, risc (ef. adverse)
• NB: la vârstnici creşte dorinţa de aderenţă la
recomandări dar scad posibilităţile de realizare
 tulburări de memorie
 stare confuzională !!!
SCOPUL EDUCAŢIEI TERAPEUTICE A
PACIENTULUI

• “…de a ajuta pacientul şi familia acestuia să

înţeleagă boala şi tratamentul acesteia, să
colaboreze activ şi să înveţe să-şi menţină
capacităţile necesare pentru a-şi armoniza stilul
de viaţă cu constrângerile bolii” (OMS)
SCOPUL EDUCAŢIEI TERAPEUTICE A
PACIENTULUI

• Necesitatea acestor constrângeri care-i îngrădesc

libertatea modului de viaţă trebuie explicată şi
justificată prin recompensa ulterioară
– a unei mai bune calităţi a vieţii (prin evitarea
complicaţiilor şi frânarea declinului capacităţilor
funcţionale)
– a unei creşteri a duratei vieţii (în comparaţie cu
evoluţia naturală în condiţiile existenţei maladie)
 NEGLIJAREA EDUCAŢIEI
TERAPEUTICE

• Abaterile (aparent imputabile doar pacientului

care-şi ia excesive libertăţi faţă de planul
terapeutic) îşi au de fapt originile în carenţele
de informare şi instrucţie ale pacientului, adică
în neglijarea de către medic a ceea ce a fost
denumită educaţia terapeutică a pacientului
 NEGLIJAREA EDUCAŢIEI
TERAPEUTICE

• Neglijarea educaţiei terapeutice poate fi explicată

(dar nu justificată)
– prin lipsa de timp şi pregătirii în domeniu a medicilor
– prin lipsa conştientizării importanţei acestei educaţii,
– prin lipsa unor structuri formative şi a unor
mecanisme de control al desfăşurării acestora
 NEGLIJAREA EDUCAŢIEI
TERAPEUTICE

• În cazul bolilor cronice, constrângerile

planului terapeutic (care afectează modul de
viaţă al pacientului adesea mai mult decât
simptomatologia bolii), în absenţa unei
educaţii terapeutice motivante, convingătoare
şi permanente, determină abateri substanţiale
de la exigenţele planului terapeutic
APRECIEREA EFICIENŢEI TERAPEUTICE
IMPACTUL TERAPIEI = 3 PLANURI
• Simptomatologia specifică bolii
• Starea generală cu toate componentele ei
• Apariţia de noi simptome: complicaţii? efecte adverse?
INTERESUL
• Focalizat anterior doar pe aspectul cantitativ (alungirea vieţii),
s-a concentrat mai recent şi pe calitatea vieţii (QOL = quality
of life)
DOMENII DE APRECIERE A QOL
- fizic - mental
- emoţional - social
- percepţia stării de sănătate - percepţia simpt.bolii şi a
şi well-being reacţiilor adverse
 IMPORTANŢA ABORDĂRII
PROBLEMATICII
EDUCAŢIEI TERAPEUTICE
• Educaţia terapeutică
= cheia celor 2 aspecte majore ale terapeuticii
- eficienţa terapeutică
- complianţa terapeutică
• creşterea duratei şi calităţii vieţii
pacienţilor = însăşi raţiunea de a fi a
medicului
• reducerea cheltuielilor de îngrijire a
pacienţilor prin evitarea apariţiei de
complicaţii severe diasabilitante
 BIBLIOGRAFIE
1. Alexa Ioana Dana, Larisa Panaghiu, Florentina Palade, Oana Paraschiv, Luiza Leica, G.
Ungureanu: Prevenţia secundară în bolile cardiovasculare la vârstnic; Revista medico -
chirurgicală, vol. 107, nr. 1, Suppl 1, 2003.
2. Arlet P.: Pathologies iatrogenes, Ed Mason, Paris, 1998.
3. Artenie Anca, Ungureanu G: Iatrogenia la vârstnic - caz clinic, Rev Med chir, 2007, 3:2, 391-
395.
4. Astărăstoae V, Stoica O; Genetică versus Bioetică - Ed. Polirom, Iaşi, 2002.
5. Barbara Starfield: Medical Errors - A Leading Cause of Death - JAMA, 2000, 284 ,4.
6. Brennan TA et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalised patients: result
of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med, 1991; 324: 370-376.
7. Carvalho - Filho ET, Saporetti L, Souza MAR et al Iatrogeny in hospitalized elderly patients.
Rev. Saúde Pública, feb. 1998, vol.32, no.1, p.36-42.
8. Demoly P, Messaad D, Benahmed S, et al. Les réactions immuno-allergiques d’origine
médicamenteuse: données épidémiologiques et cliniques. Therapie 2000; 55: 13-21.
9. Guillevin L (sous la direction de) : Pathologie iatrogene –Ed.Masson, Paris, 1993.
10. Gutiu IA : Farmacogenomica, cea mai noua ramură a geneticii medicale - Farmacia, 2001,
49 :2, 53-66.
11. Imbs JL, Pouyanne P, Haramburu F, et al. Iatrogénie médicamenteuse: estimation de sa
prévalence dans les hôpitaux publics français. Therapie 1999; 54: 21-7.
12. Ungureanu G, Stoica O : Bioetica de la eforturile de autodefinire la implementarea în practică
- Rev Rom Bioetică, 2002, 1 : 2.
 BIBLIOGRAFIE
13. Kohn L, ed., Corrigan J, ed., Donaldson M, ed. To Err Is Human: Building a Safer Health
System. Washington, DC: National Academy Press.
14. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions în hospitalized patients.
A meta-analysis of prospective studies. JAMA 1998; 279: 1200-5.
15. Leape L. Unnecessary surgery. Annual Rev. Public Health. 1992; 13:363-383.
16. Morimoto T, Gandhi TK Seger, AC Hsieh , Bate TC and DW: Adverse drug events and
medication errors: detection and classification methods - Qual Saf Health Care 2004;13:306-
314.
17. Phillips D, Christenfeld N, Glynn L. Increase in U.S. medication-error deaths between 1983 and
1993. Lancet, 1998; 351:643-644.
18. Queneau P: Rapport de la Mission sur la iatrogénie médicamenteuse et sa prévention -
APNET,1998.
19. Roses AD: Pharmacogenetics - Human Molec Genetics, 2001, 10:20,2261-2267.
20. Soubrie C, Lebrune-Vigne B: Iatrogenie. Diagnostic et prevention - Rev Prat, 2005, 55, 209-216.
21. Starfield Barbara: Medical errors - the third leading cause of death in the United States, JAMA,
2000, 284:4.
22. Stoica O, Braha E, Ungureanu G: Terapeutica medicamentoasă la începutul erei genomice - Rev
Med Chir, 2002, 107 :2.
23. Ungureanu G, Alexa ID, Stoica O: Insuficienţa cardiacă la vârstnici - dimensiunile problemei -
Rev Med Chir, 2008,112:2, 293-298.
24. Ungureanu G, Astarastoae V, Maria-Christina Ungureanu, Stoica Ortansa: Iatrogenia: Dileme
etice şi modalitaţi de abordare ale erorii medicale, Rev Rom Bioetica, 2008, 6:2, 100-113.
 BIBLIOGRAFIE
25. Ungureanu G, Stoica O, Alexa I, Ardeleanu S: Iatrogenia medicamentoasă: dificultaţile
prevenţiei şi dilemele bioetice - RevRom Bioetica, 2006,4:4, 50-56.
26. Ungureanu G,. O.V. Prisadă, Ioana Alexa, Nicoleta Dubei, Iulia Boaru, Corina Buţă, Alina
Saraiman: Infarctul miocardic acut la vârstnic; Revista medico-chirurgicală, vol. 107, Suppl 2,
2003.
27. Ungureanu G. , Alexa ID, Stoica O: Iatrogenia şi vârstnicii-Rev Med Chir, 2007, 3:4, 803-810.
28. Ungureanu G., Ioana Dana Alexa, Anca Seica: Insuficienţa cardiacă la vârstnic - problematica
managementului: Revista medico-chirurgicală, vol. 107, Suppl 2, 2003.
29. Ungureanu G., Covic Maria -Terapeutica medicală (ediţia a II-a); Ed. Polirom Iaşi, 2000.
30. Ungureanu G., Stoica Ortansa, Vulpoi Carmen, Alexa Ioana, Ardeleanu S: Patologia iatrogenă;
problematica managementului - Rev Rom Bioetica, 2007, 5:1, 68-74.
31. Ungureanu G.,Stoica O : Patologia iatrogenă - dificultăţile abordării: delimitarea domeniului şi
evaluarea dimensiunii epidemiologice - Rev Rom Bioetică , 2006,4:3, 39 - 44.
32. Ungureanu G: Hipertensiunea necontrolată: HTA rezistenţă versus HTA pseudorezistentă;
Medicină Internă, 2009, 6:2; pp29-30.
33. Vulpoi C, Ungureanu G , Stoica O . Educaţia terapeutică a pacientului, metoda de optimizare a
tratamentului bolilor cronice, Rev Med Chir, 2007,111:1, 13-18.
34. Vulpoi Carmen, Ungureanu G, Stoica Ortansa: Relaţia medic-pacient - educaţie terapeutică şi
implicatii bioetice - Rev Rom Bioetica, 2007, 5:2,18-22.
35. Weingart SN, McWilson LR, Gibberd RW , Harrison Bernadette. Epidemiology of medical
error. BMJ 2000; 320: 774-777.