3 INFLAMAŢIA

Inflamaţia reprezintă răspunsul fiziologic local la un factor de

agresiune tisulară de natură internă sau externă. Este un proces complex la
nivelul ţesutului conjunctiv vascularizat, caracterizat prin reacţia vaselor
sanguine şi acumularea extravasculară de lichid şi leucocite.
Inflamaţia are scop protectiv, cu efecte benefice (ex. distrugerea
bacteriilor, încapsularea unui abces pentru a preveni diseminarea germenilor,
etc.), uneori însă poate deveni dăunătoare (ex. reacţii de hipersensibilizare,
producerea de fibroze distorsionante, erodarea unor vase cu diseminare la
distanţă a germenilor, formarea de fistule, perforări de organe cavitare, etc.).
În raport cu durata, inflamaţia poate fi clasificată în două mari tipuri:
1. Inflamaţia acută
2. Inflamaţia cronică
Cele două tipuri diferă nu numai prin durată, ci şi prin elementele
celulare implicate în răspunsul inflamator.
Un proces inflamator este denumit după denumirea ţesutului interesat la
care se adaugă sufixul „ită” (inflamaţia meningelui-meningită, a apendicelui-
apendicită, etc.).

3.1 INFLAMAŢIA ACUTĂ

Inflamaţia acută reprezintă reacţia iniţială, de scurtă durată (ore-zile) a

ţesutului la un factor agresor. Se caracterizează printr-o fază vasculară (dilatare
cu creşterea fluxului sanguin şi a permeabilităţii vaselor), care are ca rezultat
exudarea din venule a lichidului plasmatic şi a celulelor inflamatorii, urmată de
o fază celulară în care neutrofilele migrează şi se acumulează în focarul
inflamator.
Indiferent de agentul etiologic, răspunsul inflamator este similar.
Inflamaţia acută poate evolua spre rezoluţie, supuraţie (ex. abcesul),
organizare conjunctivă, sau transformare în inflamaţie cronică.
Cauze
! Infecţii (bacterii, virusuri, etc.)
! Reacţii de hipersensibilizare
! Agenţi fizici (traumatisme, radiaţii, temperaturi crescute, sau scăzute)
! Substanţe chimice (acizi, baze, toxine bacteriene)
! Necroza tisulară
În ordinea producerii lor, procesele implicate în inflamaţia acută sunt:
1. vasoconstricţie reflexă, de scurtă durată, urmată de vasodilataţie;
2. creşterea permeabilităţii vasculare locale;
3. aflux de leucocite (PMN) ;
50
 4. aflux de monocite-macrofage;
5. fagocitoza;
6. eliberare extracelulară de enzime din fagocite.
Semnele cardinale ale unei inflamaţii acute, descrise de Celsus, sunt:
1. Rubor (roşeaţă locală) – se datorează dilatării (hiperemiei) vaselor
sanguine mici în aria afectată (ex. roşeaţa tegumentelor într-o arsură).
2. Calor (creşterea temperaturii locale, detectabilă numai în zonele
periferice ale corpului (ex. piele). Este consecinţa vasodilataţiei cu
creşterea fluxului sanguin (hiperemiei).
3. Tumor (tumefiere locală) – rezultă din acumularea exudatului în spaţiile
extravasculare (edem local).
4. Dolor (durere) produsă de compresiunea realizată de exudat asupra
terminaţiilor nervoase, ca şi prin acţiunea unor mediatori chimici
(bradikinină, serotonină, prostaglandine);
La aceste patru semne, Virchow a adăugat posibila afectare a funcţiei
ţesutului lezat.

3.1.1 Modificările vasculo-celulare în focarul inflamator acut

A. Modificări vasculare
► Modificări de calibru vascular şi de flux sanguin
Aceste modificări se produc la nivelul microcirculaţiei (reţea de
capilare între arteriole şi venule). Capilarele sunt foarte înguste şi fără pătură
musculară la nivelul peretelui. Pătura musculară arteriolară formează sfinctere
precapilare care reglează fluxul sanguin în patul capilar. Acesta este în mod
normal intermitent, unele canale sanguine fiind deschise (canale preferenţiale),
iar altele închise.
Modificări ale microcirculaţiei pot să se producă în mod fiziologic (ex.
hiperemia muşchilor scheletici la efort). În situaţia acţiunii unui factor agresor,
va avea loc următoarea secvenţă de evenimente:
1. Vasoconstricţie reflexă, inconstantă şi pasageră a arteriolelor.
2. Vasodilataţie (hiperemie activă) care, în raport cu intensitatea
agresiunii, poate dura de la 15 minute, la câteva ore. Vasodilataţia va
determina creşterea fluxului sanguin în aria afectată şi încetinirea
vitezei de circulaţie a sângelui (stază). Creşterea permeabilităţii
vasculare cu extravazarea de lichid bogat în proteine va determina
creşterea vâscozităţii sângelui şi accentuarea stazei. Datorită stazei,
elementele figurate vor fi redistribuite în curentul circulator. În mod
normal acestea circulă în fluxul axial, lăsând de-a lungul peretelui o
lamă liberă de plasmă. În inflamaţie, elementele celulare circulă de-a
lungul pereţilor, fenomen denumit marginaţie leucocitară. Pe măsura
accentuării stazei, leucocitele încep să ruleze pe suprafaţa endotelială şi
să adere la aceasta (pavimentare leucocitară), prim pas al procesului de
migrare a lor în spaţiul extravascular.

51
 ► Creşterea permeabilităţii vasculare
Creşterea permeabilităţii vasculare reprezintă procesul definitoriu al
inflamaţiei acute, având drept rezultat producerea exudatului inflamator.
Vasele mici sunt tapetate de un singur strat de celule endoteliale care în
unele ţesuturi formează un strat uniform continuu, iar în altele prezintă zone mai
subţiate denumite fenestraţii. Astfel, peretele vaselor mici acţionează ca un
filtru care permite trecerea în ţesut a apei şi a substanţelor solubile şi blochează
trecerea macromoleculelor şi a celulelor. Deşi O2, CO2 şi unele substanţe
nutritive realizează acest proces prin difuzie liberă, majoritatea substanţelor şi a
lichidului sunt transferate prin ultrafiltrare. În condiţii fiziologice, presiunea
hidrostatică (Ph) înaltă de la capătul arteriolar, va forţa apa să iasă din vas, ea
reîntorcându-se intravascular la capătul venular, unde presiunea hidrostatică
este scăzută. Presiunea coloid-osmotică (Pc-o) ridicată în vas, favorizează şi ea
acest proces.
În inflamaţia acută, prin creşterea fluxului sanguin, presiunea
hidrostatică va fi crescută, iar prin pierderea de proteine în spaţiul extravascular
şi presiunea coloid-osmotică intratisulară va creşte. Consecinţa va fi trecerea tot
mai accentuată a lichidului în spaţiul extravascular. Iniţial, acest lichid este
sărac în proteine (transudat produs sub influenţa unei Ph ridicate), ulterior
concentraţia în proteine va creşte prin creşterea permeabilităţii vasculare.
Lichidul bogat în proteine extravazat intratisular este denumit exudat.
Modificările permeabilităţii vasculare se produc prin:
● Formarea de pori în venule sub influenţa unor mediatri chimici (histamină,
bradikinină, leucotriene, substanţa P, ş.a.). Porii sunt localizaţi intercelular sau
în apropierea joncţiunilor intercelulare şi sunt determinaţi de contracţia celulelor
endoteliale. Reorganizarea citoscheletului, sub acţiunea interleukinei 1 (IL-1), a
factorului de necroză tumorală (TNF), interferonului γ (IFNγ) sau hipoxiei,
poate şi ea să conducă la contracţia celulelor endoteliale şi formarea porilor;
„pori” pot să apară şi prin formarea unor canale intracelulare (proces denumit
transcitoză).
Procesul descris reprezintă răspunsul imediat tranzitoriu (caracteristic
reacţiilor de hipersensibilitare tip I).
● Agresiunea directă asupra endoteliului poate determina necroza şi detaşarea
acestuia (ex. în arsuri severe). Această reacţie este denumită răspuns imediat
susţinut.
● Răspunsul prelungit întârziat, apare după 2 – 12 ore şi durează ore-zile,
interesând capilarele şi venulele. Factorii cauzatori sunt diverşi: efect termic
moderat, radiaţii UV, iradiere, reacţii de hipersensibilizare tip IV.
● Afectarea endotelială mediată de leucocitele care aderă la endoteliu şi
eliberează enzime proteolitice sau radicali liberi de O2.
● Extravazarea din vasele de neoformaţie, aşa cum se întâmplă în ţesutul
conjunctivo-vascular de neoformaţie (ţesutul de granulaţie) implicat în procesul
de reparare a plăgilor. Acest ţesut este umed datorită mugurilor vasculari care
rămân deschişi până la diferenţierea celulelor endoteliale.

52
 Formarea exudatului inflamator este importantă deoarece acesta ajută la
diluarea agentului toxic sau iritativ, aduce anticorpi, complement şi leucocite
pentru distrugerea agenţilor biologici, factori chemotactici pentru atragerea de
noi celule de luptă. În acelaşi timp, creşterea vâscozităţii sângelui poate favoriza
aglutinarea hematiilor şi formarea de trombuşi care, prin obliterare, ajută la
localizarea procesului inflamator.
B. Modificări celulare
Acumularea de neutrofile în spaţiul extravascular reprezintă aspectul
histologic esenţial în inflamaţia acută. Stadiile prin care leucocitele ajung în
ţesut sunt prezentate schematic mai jos, ele definind procesul denumit
extravazare sau leucodiapedeză (fig. 3.1):
1. în lumenul vascular se produc marginaţia, apoi rularea şi aderenţa
leucocitelor la endoteliu;

2. traversarea peretelui vascular (diapedeza);

3. migrarea leucocitelor în ţesut sub acţiunea factorilor chemotactici.

1 2 3 4 5 6 7 8

Fig. 3.1. Diapedeza (după Underwood 1992)

(1- circulaţie axială normală; 2- celulă endotelială; 3- adventice; 4- pericit;
5- marginaţie leucocitară; 6- rulare şi pavimentare; 7- traversarea peretelui;
8- deplasarea în ţesut sub acţiunea factorilor chemotactici)

Aşa cum s-a menţionat, în condiţiile scăderii vitezei de circulaţie şi a

creşterii vâscozităţii sângelui, leucocitele se deplasează din curentul axial, în
zona periferică (plasmatică), fenomen denumit marginaţie leucocitară. Ele
rulează şi apoi aderă la endoteliu astfel încât acesta devine acoperit cu
leucocite (pavimentare). Acest proces este observat numai în venule. În
continuare, leucocitele vor emite prelungiri denumite pseudopode, pe care le
inseră în joncţiunile dintre celulele endoteliale şi apoi traversează membrana
bazală pe care o lizează punctual prin secreţie de colagenaze, părăsind vasul. În
cursul acestei migrări celulele endoteliale nu sunt lezate, iar membrana bazală
53
va fi autoreparată. Neutrofilele sunt primele celule care migrează în afara
vasului predominând în infiltratul inflamator în primele 6-24 de ore, după care
dispar prin apoptoză. Ele produc factori chemotactici pentru monocite (care
după ce părăsesc vasul sunt denumite macrofage sau histiocite). Acestea vor
înlocui neutrofilele în exudatul inflamator. Există şi excepţii de la această
regulă. Astfel, în inflamaţia produsă de Pseudomonas, neutrofilele persistă 2-4
zile, în inflamaţiile virale, celulele inflamatorii caracteristice sunt limfocitele,
iar în reacţiile de hipersensibilizare infiltratul inflamator este alcătuit din
eozinofile.
Aderenţa la endoteliu şi migrarea sunt influenţate de legarea moleculelor
de adeziune (selectine, integrine, familia de imunoglobuline ICAM-1, VCAM-
1) pe suprafaţa celulelor endoteliale şi a leucocitelor. Mediatorii chimici
(chemoatractanţi şi unele citokine) afectează acest proces prin modularea
exprimării sau a avidităţii de legare a acestor molecule de adeziune. Studiile
moleculare au permis identificarea următoarei succesiuni de evenimente:
- mediatorii chimici, prezenţi la locul inflamaţiei, amplifică expresia
selectinelor E şi P, producând activarea endotelială; leucocitele vor începe
să ruleze pe suprafaţa endotelială datorită unei aderenţe reduse, rezultat al
expresiei selectinelor;
- ulterior se produce o aderenţă fermă a leucocitelor la endoteliu sub influenţa
chemokinelor care cresc aviditatea de legare a integrinelor (activare
leucocitară);
- migrarea leucocitelor este mediată de interacţiuni între ICAM-1/integrine şi
PECAM-1 exprimate pe suprafaţa leucocitelor şi celulelor endoteliale.
Chemotactismul
Este definit ca procesul prin care, după părăsirea vasului, leucocitele
migrează în ţesut către focarul inflamator, fiind direcţionate de către un gradient
chimic.
Substanţele cu rol chemotactic pot fi de origine exogenă, sau endogenă:
Ex.: ◦ substanţe exogene: produşii bacterieni
◦ substanţe endogene: sistemul complement (în special C5a)
produşi ai căii lipooxigenatei (LTB4)
citokine (în special familia chemokine-IL8)
Factorii chemotactici se leagă la receptori membranari şi determină
acumularea de calciu în citozol, care va acţiona asupra elementelor contractile
responsabile de mobilitatea celulară (deplasarea leucocitelor are loc prin
emiterea de pseudopode care conţin actină şi miozină). În plus, factorii
chemotactici determină şi activarea leucocitară (cu producţie de metaboliţi ai
acidului arahidonic, eliberare de enzime lizozomale, modularea moleculelor de
adeziune).
Factori chemotactici pentru neutrofile:
- proteaze bacteriene;
- C5a;
- LTB4 şi alţi produşi ai acidului arahidonic.

54
 Factori chemotactici pentru monocite-macrofage:
- C5a şi C3a;
- LTB4;
- Substanţe bacteriene;
- Componente ale neutrofilelor;
- Limfokine (generate de limfocitele sensibilizate prin expunerea la
antigen);
- Fibronectina.
Factori chemotactici pentru eozinofile:
Eozinofilele sunt atrase la locul reacţiilor de hipersensibilizare imediată
(reacţii anafilactice), în unele reacţii cu complexe imune şi infestări parazitare.
Factorul chemotactic pentru eozinofile (ECF) este produs de mastocite,
bazofile, limfocite sensibilizate.
Fagocitoza
Fagocitoza reprezintă procesul prin care celulele fagocitare (în special
PMN şi macrofage) recunosc, ingeră şi distrug particule solide străine (ex.
bacterii).
Fagocitoza se realizează în 3 trepte (fig. 3.2):
1. recunoaşterea şi ataşarea la particulă;
2. ingestia particulei;
3. degradarea materialului fagocitat.

Fig. 3.2. Fagocitoza (după Cotran RS. et al. 1999)

Recunoaşterea particulei de fagocitat se realizează prin intermediul

receptorilor de suprafaţă care se ataşează la opsoninele cu care este învelită
aceasta. Opsoninele majore sunt:

55
 - fragmentul Fc al IgG (anticorpii legaţi la bacterii prin componentele
Fab prezintă componenta Fc expusă, iar neutrofilele au receptori pentru
aceasta);
- C3b (generat prin activarea complementului pe cale alternă de către
lipopolizaharidele bacteriene, sau pe cale clasică de către anticorpii
legaţi la bacterii);
- colectinele.
Ingestia particulei se efectuează prin emiterea de extensii
citoplasmatice în jurul acesteia, cu formarea unei vacuole de digestie (fagozom).
Acesta va fuziona cu lizozomii formând fagolizozomul, în care se vor elibera
hidrolaze acide.
Degradarea materialului fagocitat are loc prin:
1. Mecanisme O2 dependente:
Activitatea bactericidă este iniţiată de către oxidaza membranară prin
transformarea oxigenului în peroxid de hidrogen; acesta se va combina cu
mieloperoxidaza (din lizozomii neutrofilelor) şi cu ionii Cl- în fagolizozom,
rezultând combinaţia cu cel mai puternic efect bactericid. În timpul
metabolismului oxidativ se formează în plus şi anioni peroxid (O2-), radicali
hidroxil (OH-) şi oxigen monovalent .
2. Mecanisme O2 independente
Distrugerea bacteriilor poate fi realizată şi independent de prezenţa
oxigenului, prin acţiunea unor proteine precum:
- lizozimul care realizează distrugerea glicoproteinelor din peretele
bacterian;
- proteinele cationice cu acţiune tot pe peretele bacterian;
- lactoferinul.
Eliberarea în fagolizozom şi a ionilor de hidrogen va crea un mediu cu
pH acid care suprimă dezvoltarea bacteriilor.
Deversarea de enzime lizozomale din celule afectează local ţesuturile prin
proteoliză enzimatică (colagenază, elastază), activează FXII şi atrage alte
leucocite; unii din compuşii eliberaţi cresc permeabilitatea vasculară, alţii au
efecte pirogene.
Mediatorii chimici ai inflamaţiei
Procesul inflamator acut se extinde într-o arie relativ restrânsă, ceea ce
sugerează că de la nivelul ţesuturilor afectate se eliberează substanţe chimice cu
rol în vasodilataţie, creşterea permeabilităţii vasculare, migrarea leucocitelor şi
chemotactism. Aceste substanţe au fost denumite mediatori chimici.
1. Mediatori chimici eliberaţi de celule
Mediatorii chimici eliberaţi de celule pot fi preformaţi şi stocaţi în
granulaţii secretorii (histamina, serotonina) sau nou sintetizaţi (prostaglandine,
leucotriene, factor de activare plachetară, citokine, specii reactive de oxigen,
oxidul nitric).

56
 Mediatori preformaţi
► Proteinele vasoactive:
• histamina: este stocată în principal în granulele mastocitelor, dar şi în
bazofile, eozinofile, trombocite. Eliberarea sa este stimulată de componentele
sistemului complement C3a şi C5a, de enzimele lizozomale ale neutrofilelor,
factori fizici, reacţii de hipersensibilizare tip I. Efectele sale constau în
vasoconstricţie tranzitorie, urmată de vasodilataţie, creşterea permeabilităţii în
venele mici şi venule, chemotactism pentru eozinofile;
• serotonina se găseşte în mastocite şi trombocite, la nivelul tractului
gastro-intestinal, SNC. Acţiunile sale, asemănătoare cu ale histaminei, sunt încă
incomplet elucidate. Are o puternică acţiune vasoconstrictoare.
► Enzimele lizozomale
Mediatori nou sintetizaţi
► Acidul arahidonic şi metaboliţii săi:
• prostaglandinele (derivate din acidul arahidonic pe calea
ciclooxigenazei) sunt produse de numeroase celule, inclusiv cele endoteliale şi
inflamatorii. Sinteza lor poate fi inhibată de medicamentele antiinflamatorii ne-
steroidiene (ex. aspirina). Au acţiuni multiple:
- unele potenţează creşterea permeabilităţii vasculare indusă de alţi
compuşi;
- altele (PGD; PGF2α) sunt vasodilatatoare, dar şi vasoconstrictoare;
- PGE2 şi PGI2 (prostaciclina) au efect vasodilatator şi potenţează efectele
histaminei;
- PGI2 inhibă agregarea plachetară, în timp ce PGA2 (tromboxanul), PGG
şi PGH o stimulează.
•leucotrienele (derivate din acidul arahidonic pe calea lipooxigenazei) sunt
produse în special de neutrofile. Au următoarele acţiuni:
- sunt factori chemotactici (LTB4 pentru PMN şi monocite);
- au efecte vasculare: LTC4, LTD4, LTE4 produc creşterea
permeabilităţii vasculare, acţiunea lor fiind de 1000x mai intensă ca a
histaminei; pot determina bronho şi vasoconstricţie.
- SRS-A (slow reacting substance of anaphylaxis) este un amestec de
LTC4, LTD4, LTE4 fiind implicată în reacţiile de hipersensibilizare tip
I. Se găseşte în mastocite, dar poate fi produsă şi de PMN, macrofage.
Determină vasoconstricţie şi bronhoconstricţie, creşterea permeabilităţii
vasculare cu accentuarea edemului inflamator.
► Limfokinele sunt substanţe biologic active produse de limfocitele T în
timpul reacţiilor imune, în special mediate celular. Au acţiuni multiple:
- factori chemotactici: MCF (pentru macrofage), NCF (pentru neutrofile),
ECF (pentru eozinofile), BCF (pentru bazofile);
- factor de inhibare a migrării macrofagelor (MIF) care determină oprirea
acestora la locul inflamaţiei;

57
 - factor de activare a macrofagelor (MAF) care stimulează creşterea
macrofagelor, multiplicarea organitelor lor şi amplificarea conţinutului
de enzime hidrolitice;
- interleukina 1 (IL-1) produsă de macrofage, este necesară producerii de
interleukină 2 (IL-2) de către limfocitele T stimulate de antigen. Ea
determină proliferarea limfocitelor T activate. Face parte din familia
citokinelor care cuprinde limfokine (produse de limfocitele T) şi
monokine (produse de macrofage). Chemokinele sunt şi ele citokine, cu
rol în chemotactism;
- interferonii care sunt glicoproteine importante prin proprietăţile lor
antivirale şi antitumorale.
► Substanţele leucocitare, ca proteazele, enzimele hidrolitice, proteinele
cationice, sunt activatoare ale inflamaţiei.
► Factorul de activare a plachetelor poate fi produs de numeroase celule:
plachete, bazofile, PMN, celule endoteliale. Are următoarele acţiuni:
- stimulează plachetele;
- vaso şi bronhoconstricţie;
- în concentraţie redusă: vasodilataţie şi creşterea permeabilităţii;
- favorizează aderenţa leucocitară, degranularea, este factor chemotactic.
► Oxidul nitric produs de macrofage şi celulele endoteliale, este citotoxic şi
determină creşterea permeabilităţii, vasodilataţie, chemotactism.
2. Mediatori chimici plasmatici
Plasma conţine 4 sisteme enzimatice în cascadă: sistemul complement,
sistemul kininic, sistemul de coagulare şi sistemul fibrinolitic. Acestea sunt în
interrelaţie şi produc variaţi mediatori implicaţi în inflamaţie.
•Sistemul complement este constituit din 9 proteine plasmatice (20
împreună cu produsele de clivaj). Punctul critic pentru acţiunile biologice ale
sistemului complement este activarea sau clivajul C3 la C3a, care se poate
produce în două moduri:
1. calea clasică, în care complexele Ag-Ac circulante activează sistemul şi
generează C3a şi C5a;
2. calea alternă, în care stimuli ne-imuni (ex. endotoxine bacteriene) activează
sistemul, clivând C3. Complementul este activat şi de produşii sistemului
kininic şi fibrinolitic, ca şi de enzimele eliberate de celule în ţesuturi
necrozate.
Acţiuni:
- C3a şi C5a sunt factori chemotactici pentru PMN şi cresc
permeabilitatea vasculară determinată de histamina eliberată din
mastocite;
- după activarea cascadei, combinaţia C5, C6, C7 are proprietăţi
chemotactice pentru neutrofile; C5,6,7,8,9 au activitate citolitică
(secvenţa de atac membranar);
- C4b, C2a, C3b acţionează ca opsonine favorizând fagocitoza de către
macrofage.

58
 • Sistemul kininic: kininele sunt peptide formate din 9-11 aminoacizi.
Bradikinina reprezintă cel mai important factor de permeabilitate vasculară.
Activarea sistemului kininic este realizată de factorul de coagulare XII
(Hageman), la rândul său activat când plasma vine în contact cu colagenul,
proteine de membrană bazală sau endotoxine (fig. 3.3). Bradikinina determină şi
contracţia fibrelor musculare netede şi este un mediator al durerii (semn
cardinal în inflamaţia acută).

FXII activat

Prekalicreină Kalikreină

Plasmină Kininogen

Bradikinină alte kinine

Fig. 3.3. Activarea sistemului kininic

•Sistemul de coagulare este responsabil pentru conversia

fibrinogenului în fibrină, element major al exudatului inflamator. FXII activat
poate activa coagularea, sistemul kininic şi fibrinolitic, toate aceste sisteme fiind
în interrelaţie (fig. 3.4).

F XII
(activează)

Sist. kininic sist. fibrinolitic sist. de coagulare

(degradare)
kinine plasmina fibrina

sist. complement

activarea complementului

Fig. 3.4. Interrelaţia între sistemul complement, kininic şi fibrinolitic

59
 Trombina determină proliferarea fibroblastelor şi creşterea aderenţei
leucocitare. F Xa este implicat în creşterea permeabilităţii vasculare.
•Sistemul fibrinolitic, prin plasmină, realizează liza fibrinei în produşi
care pot avea efecte locale asupra permeabilităţii vasculare.

3.1.2. Celulele implicate în procesul inflamator

•Polimorfonuclearele neutrofile
Sunt celulele caracteristice inflamaţiei acute, componente ale exudatului
purulent. Au un nucleu polilobat şi granulaţii citoplasmatice care se colorează
cu coloranţi neutri. În microscopia electronică aceste granulaţii sunt electron
dense reprezentând lizozomi care conţin mieloperoxidază, hidrolaze acide,
proteaze, lizozim, proteine cationice. Neutrofilele sunt primele celule care ajung
în focarul inflamator acut prin diapedeză şi chemotactism. Rolul lor principal
este fagocitoza şi distrugerea bacteriilor prin mecanisme O2 dependente şi O2
independente.
•Bazofilele sunt celule cu granulaţii albastre în citoplasmă (în coloraţia
Wright) care conţin histamină, heparină, SRS-A. Au rol în reacţiile de
hipersensibilizare imediată (determinând prin eliberarea de histamină şi alte
substanţe vasoactive, reacţii anafilactice la persoane susceptibile) şi în reacţiile
de hipersensibilizare întârziată (ex. dermatita de contact).
•Eozinofilele sunt celule cu nucleu bilobat şi granulaţii care se
colorează în roşu cu eozină. Acestea conţin enzime hidrolitice (histaminază,
Aril Sulfatază-B care inactivează SRS-A, Proteina bazică majoră). Sunt crescute
în sângele periferic (eozinofilie) în alergii şi infestări parazitare. Pot fi localizate
şi intratisular la locul unor reacţii de hipersensibilizare pe care le pot stopa.
Eozinofilele au o funcţie fagocitară minoră. Ele sunt atrase în focarul inflamator
de factorul chemotactic pentru eozinofile, eliberat de mastocitele Ig E-
sensibilizate din reacţiile anafilactice.
• Mastocitele sunt celule care morfo-funcţional se aseamănă cu
bazofilele. Spre deosebire de bazofile (care sunt prezente în sângele periferic şi
la locul inflamaţiilor), mastocitele sunt celule ale ţesutului conjunctiv
identificate în apropierea vaselor sanguine mici. În citoplasmă prezintă
granulaţii care se colorează metacromatic cu coloranţi bazici şi care conţin
histamină, heparină, SRS-A eliberate în reacţiile de hipersensibilizare tip I. Ele
produc şi ECF. Eliberarea histaminei poate fi produsă de orice agent inflamator
(agenţi fizici, medicamente, Ig, C3a, C5a, proteine cationice).
• Macrofagele fac parte din sistemul fagocitelor mononucleate extins în
tot corpul. Provin din monocitele sanguine (cu origine în măduva hematogenă)
care au părăsit vasele trecând în ţesuturi. În componenţa acestui sistem sunt
cuprinse: macrofagele alveolare pulmonare, macrofagele pleurale şi peritoneale,
celulele Kupffer din ficat, histiocitele din ţesutul mezenchimal şi conjunctiv,
celulele mezangiale din rinichi, macrofagele fixe şi mobile din ganglionii
limfatici, splină, măduvă hematogenă. Macrofagele au funcţii multiple:

60
1. fagocitează atât microorganisme, cât şi resturile tisulare necrotice pe care le
vor distruge prin echipamentul lor enzimatic (proteinaze, hidrolaze acide,
lizozim, mieloperoxidază). Acţiunea lor este deosebit de eficientă împotriva
microorganismelor intracelulare sau încapsulate. Fagocitoza este facilitată
de opsonizarea microorganismelor, macrofagele prezentând receptori pentru
fragmentul Fc al IgG şi pentru C3b.
2. au funcţii imune importante, fiind implicate în:
- activarea limfocitelor T: ele procesează antigenul şi îl prezintă
limfocitelor T în asociere cu complexul major de histocompatibilitate,
fenomen necesar sensibilizării şi activării acestora; produc IL-1 care
stimulează limfocitele T să producă IL-2 care va determina activarea
completă şi proliferarea celulelor T;
- activarea limfocitelor B: aceasta necesită IL-1 care este secretată de
macrofage şi este ajutată de limfocitele T helper-inductor, celule care
proliferează la semnalul IL-2 (indusă de IL-1);
- activarea macrofagelor: limfocitele T activate, determină la rândul lor
mobilizarea şi activarea macrofagelor prin limfokine. Deşi activarea
este imunologic specifică, macrofagele vor acţiona ulterior indiferent de
stimulul antigenic. Prin eliberarea de enzime, macrofagele participă la
distrucţiile tisulare şi prelungirea reacţiei inflamatorii.
3. alte funcţii:
- funcţie secretorie: IL-1, factor de stimulare a coloniei şi factor de
necroză tumorală (TNF), α-interferon, precursori ai prostaglandinelor;
- funcţie în procesele de reparare şi vindecare: îndepărtează resturile
celulare prin fagocitoză, stimulează proliferarea fibroblastelor.
• Limfocitele sunt implicate în toate tipurile de inflamaţii.
1. Limfocitele T populează ariile paracorticale ale ganglionilor limfatici,
reprezentând 70% din limfocitele periferice. După markerii de diferenţiere
celulară pe care îi exprimă, există mai multe subseturi: limfocite T helper
(supresor şi inductor), limfocite T supresor şi limfocite citotoxice. În inflamaţie
au roluri multiple:
- eliberează limfokine;
- lizează celule ţintă (important în infecţii virale şi respingerea grefelor);
- sunt implicate în reacţiile de hipersensibilizare întârziată;
- activează şi atrag macrofagele amplificând răspunsul local.
2. Limfocitele B se găsesc în ariile corticale periferice ale ganglionului
limfatic, în centrii germinali şi foliculii secundari. Reprezintă 15% din
limfocitele circulante. Conţin gene care codifică pentru lanţuri uşoare şi lanţuri
grele de Ig. Au receptori antigenici şi receptori pentru fragmentul Fc al IgG,
pentru C3b şi C3d. Se pot diferenţia în plasmocite producătoare de Ig.
În inflamaţie au următoarele funcţii :
- produc anticorpi care neutralizează toxinele bacteriene;
- IgG au rol de opsonine favorizând fagocitoza de către macrofage;

61
 - anticorpii specifici pentru antigenele de suprafaţă ale bacililor G(-)
determină bacterioliză în prezenţa complementului.
3. Celulele nule, în marea lor majoritate sunt reprezentate de celulele NK
(natural killer). Ele sunt citotoxice în mod nespecific (spre deosebire de
limfocitele K citotoxice). Au următoarele funcţii:
- apărare în infecţii virale şi dezvoltarea tumorilor;
- reacţii de rejet în transplantul de măduvă.
Celulele K au receptori pentru fragmentul Fc al IgG şi sunt capabile să
lizeze celulele „ţintă” învelite cu anticorpi specifici (citotoxicitate mediată
celular dependentă de anticorpi).
Celulele K activate de limfocite (LAK) se aseamănă cu celulele NK, dar au o
mai mare variabilitate de celule „ţintă”. Ele devin citotoxice sub acţiunea IL-2
(limfokina care autoactivează limfocitele T).

3.1.3. Aspectele morfologice ale inflamaţiei acute

Inflamaţia acută este caracterizată prin formarea exudatului inflamator.
În raport cu aspectul acestuia, se descriu mai multe tipuri de inflamaţie acută:
1. Inflamaţia seroasă
Este caracterizată printr-un exudat bogat în componentă lichidiană cu
conţinut înalt de proteine şi rare celule inflamatorii (PMN). Exudatul seros
apare în inflamaţii uşoare sau la debutul unor procese inflamatorii. Lichidul
provine din vasele sanguine congestionate (ex. veziculele din arsuri sau din
infecţii virale cum este cea herpetică) sau prin secreţia celulelor mezoteliale la
nivelul cavităţilor seroase (ex. peritonită, pleurită, pericardită, sinovită acute,
seroase). În meningitele virale, exudatul care se acumulează în LCR este tot de
tip seros.
2. Inflamaţia catarală
Este o inflamaţie proprie mucoaselor cu glande mucosecretorii,
exudatul fiind bogat în mucus (ex. rinita din răceala banală, bronşita catarală,
enterite). Prin suprainfecţie exudatul poate deveni muco-purulent.
3. Inflamaţia fibrinoasă
Se particularizează printr-un conţinut ridicat de fibrinogen în exudatul
inflamator, care va precipita formând reţele de fibrină. Se produce în agresiuni
mai importante, asociate cu o permeabilitate vasculară crescută (când molecule
mari ca fibrinogenul pot trece extravascular). Inflamaţiile pleurale sau
pericardice sunt deseori de acest tip, depozitele de fibrină cenuşii, rugoase,
dând aspectul descris ca “limbă de pisică”, sau “felii de pâine cu unt dezlipite”.
Microscopic, în coloraţia H&E, fibrina apare sub forma unei reţele intens
eozinofile, în ochiurile căreia se identifică neutrofile. În evoluţie, se poate
obţine rezoluţie prin liza reţelelor (fibrinoliză) şi activitatea macrofagelor sau, în
cazul în care aceasta nu se produce, are loc organizarea conjunctivă prin
activitatea fibroblastelor şi proliferarea vaselor sanguine (ex. într-o pericardită
reumatismală exudatul fibrinos organizat conjunctiv poate determina sudarea
celor două foiţe pericardice prin punţi conjunctive, sechelă definitivă cu
62
consecinţe grave asupra mecanicii cordului – concretio cordis).
4. Inflamaţia membranoasă
Este definită ca un tip de inflamaţie acută fibrinoasă în care o suprafaţă
epitelială este acoperită cu membrane cenuşii, detaşabile, constituite din fibrină,
celule epiteliale descuamate şi celule inflamatorii (ex. laringita, sau faringita
difterică produse de infecţia cu Corynebacterium diphteriae).
5. Inflamaţia pseudomembranoasă
Este tot un tip de inflamaţie fibrinoasă în care, pe suprafeţe epiteliale, se
produc depozite foarte aderente, compuse de fibrină şi celule inflamatorii.
Încercarea de detaşare a lor determină ulceraţii superficiale. Acest aspect este
observat în colita pseudomembranoasă produsă de Clostridium difficile, de
obicei urmare a tratamentelor cu antibiotice cu spectru larg care perturbă flora
intestinală normală.
6. Inflamaţia hemoragică
Este o inflamaţie care presupune o agresiune vasculară importantă, sau
asocierea cu o depleţie de factori de coagulare şi în care exudatul este bogat în
hematii. Exemplesunt: pneumonia gripală, pancreatita acută (în care se produce
o distrucţie enzimatică a pereţilor vasculari), septicemia meningococică
(datorită coagulării intravasculare diseminate).
7. Inflamaţia necrotizantă (gangrenoasă)
Este o inflamaţie acută asociată cu necroză tisulară. Poate fi descrisă fie
la nivelul segmentelor periferice necrozate datorită arteriopatiilor obliterante,
când se suprapune o infecţie cu germeni anaerobi (gangrenă umedă), fie la
nivelul unor organe, când exudatul abundent determină prin acumulare şi
compresiune, obstrucţia vaselor sanguine, cu tromboza acestora şi necroză
septică (ex. apendicită gangrenoasă, colecistită gangrenoasă, ambele cu risc
mare de perforare).
8. Inflamaţia purulentă (supurată)
Exudatul inflamator conţine numeroase PMN integre şi alterate, resturi
tisulare lichefiate, lichid şi colonii microbiene. Acest tip de exudat este denumit
puroi, iar microorganismele responsabile, piogene (ex. Stafilococul auriu). În
evoluţie, puroiul poate fi circumscris de un perete reprezentat iniţial de o barieră
de fibrină care va fi colonizată de muguri vasculari şi fibroblaste (membrana
piogenă) şi care ulterior, prin organizare conjunctivă, se transformă într-un ţesut
fibros matur (capsulă conjunctivă). În această situaţie, inflamaţia purulentă
devine localizată, fiind denumită abces. Alteori însă, când microorganismele
produc enzime care facilitează diseminarea şi împiedică formarea unei bariere,
inflamaţia purulentă are aspect difuz, nedelimitat, fiind denumită inflamaţie
flegmonoasă (ex. flegmon fesier, apendicită flegmonoasă). La nivelul
meningelui, bacteriile piogene vor determina o inflamaţie purulentă cu aspect
difuz (leptomeningita purulentă). Acumularea puroiului la nivelul unui organ
cavitar poartă denumirea de empiem (ex. empiem apendicular, vezicular).

63
 3.1.4. Efectele inflamaţiei acute
1. Efecte sistemice
- creşterea temperaturii (pirexia, febra) se datorează unor produşi ai PMN şi
macrofagelor (pirogeni endogeni) care acţionează asupra centrului termo-
reglator din hipotalamus;
- simptome generale: influenţarea stării generale, anorexie, greţuri;
- modificări hematologice: creşterea VSH, leucocitoză (neutrofilie în inflamaţii
piogene, eozinofilie în inflamaţii alergice şi infestări parazitare, limfocitoză în
infecţii virale, monocitoză în mononucleoza infecţioasă), anemie (prin pierdere
de sânge în exudatul inflamator, hemoliză, sau depresia măduvei hematogene în
boli cronice);
- adenopatii şi limfadenite în ganglionii de drenaj;
2. Efecte locale
Acestea sunt de obicei benefice (ex. anihilarea microorganismului,
împiedicarea diseminării, etc.), dar pot fi şi negative.
Efecte pozitive
- diluţia toxinelor prin formarea exudatului şi favorizarea drenajului limfatic;
- creşterea permeabilităţii vasculare va permite anticorpilor să ajungă la locul
inflamaţiei (unde pot produce liza unor agenţi sau favorizează fagocitoza prin
opsonizare); fibrinogenul extravazat precipită în fibrină care formează bariere în
calea extinderii procesului inflamator;
- exudarea permite aportul substanţelor nutritive şi a oxigenului (necesare
leucocitelor), ca şi a substanţelor medicamentoase;
- antigenele drenate limfatic pot ajunge în ganglioni şi să stimuleze răspunsul
imun;
- PMN şi macrofagele vor anihila agentul cauzal; în plus, macrofagele vor
curăţa locul şi vor permite astfel procesul de vindecare.
Efecte negative:
- prin eliberarea de enzime lizozomale se produc şi efecte nedorite ca digestia
ţesutului normal;
- un edem inflamator important poate avea consecinţe grave (ex. edemul glotic
într-o reacţie alergică poate obstrua căile respiratorii producând asfixie şi chiar
deces);
- uneori răspunsul inflamator poate fi neadecvat (ex. în astmul alergic).

3.1.5. Evoluţia inflamaţiei acute

În absenţa unor condiţii adverse, inflamaţia acută evoluează spre
rezoluţie (fig. 3.5)
1. Rezoluţia: presupune revenirea morfo-funcţională a ţesutului la normal.
Este condiţionată de :
- o afectare tisulară cât mai redusă;

64
 - localizarea inflamaţiei într-un ţesut cu capacitate regenerativă; în
ţesuturile care nu pot regenera, vor rămâne sechele definitive (ex. SNC,
miocard);
- neutralizarea cât mai rapidă a agentului cauzator;
- îndepărtarea rapidă a exudatului.

Inflamaţie cronică Fibroză

(agent persistent)

Inflamaţie acută

(exudat excesiv) (necroză extinsă)

Supuraţie Rezoluţie Reparare, organizare

evacuarea puroiului (pe căi naturale, sau nou formate)

Fig. 3.5. Posibilităţi de evoluţie în inflamaţia acută

2. Supuraţia semnifică formarea puroiului cu producerea unui abces.

Anticorpii şi antibioticele au acces dificil şi limitat în cavitatea
abcesului (ex. o osteomielită acută se tratează foarte greu), fiind necesară
intervenţia chirurgicală de drenaj. În timp, peretele abcesului devine gros, fibros
(abces cronic). Uneori puroiul poate fi sterilizat (ex. un piosalpinx se transformă
în hidrosalpinx), alteori, prin comunicare cu o cale preformată, poate fi eliminat
(ex. un abces pulmonar se poate descărca într-o bronşie, conţinutul fiind evacuat
prin vomică). În unele cazuri pot să se formeze căi de drenaj care să realizeze
comunicarea abcesului cu o suprafaţă mucoasă sau cu suprafaţa tegumentelor
(traiect sinusal, tapetat de ţesut de granulaţie). Când un astfel de traiect uneşte
două suprafeţe mucoase, sau o suprafaţă mucoasă cu tegumentele, poartă
denumirea de fistulă. Astfel de traiecte apar în special în prezenţa unor corpi
străini care nu pot fi îndepărtaţi de macrofage. Pentru vindecare este necesară
intervenţia chirurgicală cu eliminarea traiectului şi a corpului străin.
Abcesul se poate vindeca prin organizare conjunctivă, rezultând o
cicatrice.
3. Organizare conjunctivă
Vindecarea prin organizare conjunctivă (fibroză) se produce:
- după distrucţii tisulare importante;
- în ţesuturi fără capacitate regenerativă;
65
 - când exudatul este bogat în fibrină care nu este lizată.
4. Progresia spre inflamaţie cronică
Când agentul etiologic al inflamaţiei acute nu poate fi îndepărtat, se
poate produce evoluţia spre inflamaţie cronică. Cel mai frecvent însă, o
inflamaţie cronică are acest caracter chiar de la debut.

3.2. INFLAMAŢIA CRONICĂ

Inflamaţia cronică reprezintă un proces inflamator de lungă durată în

care predomină limfocitele, plasmocitele şi macrofagele, asociat cu distrucţii
tisulare şi încercare de vindecare prin fibroză. De obicei este primară, uneori
însă poate urma unei inflamaţii acute (cel mai frecvent de tip purulent). Astfel,
dacă un abces este localizat profund şi nu drenează (sau drenează insuficient),
va dezvolta un perete gros format din ţesut de granulaţie şi ţesut fibros (abces
cronic). Puroiul din interior va fi organizat conjunctiv.
Inflamaţia cronică primară poate să se producă în următoarele
circumstanţe:
1. Rezistenţa agentului infecţios la fagocitoză şi distrucţie intracelulară,
rezultând o infecţie persistentă (ex. unii bacili ca b. Koch, Treponema pallidum;
fungi; virusuri). Uneori răspunsul inflamator are aspect specific—inflamaţie
granulomatoasă.
2. Expunere prelungită la agenţi potenţial toxici, de natură exogenă sau
endogenă (reacţii de corp străin):
- materiale exogene: cristale de siliciu, azbest, materiale de sutură, etc.
- materiale endogene: ţesut adipos necrozat, fragmente osoase, cristale de
acid uric, etc.
3. Reacţii autoimune (autoanticorpi care determină o reacţie imună
autoperpetuată). Exemple: tiroidita Hashimoto, artrita reumatoidă, LES, etc.
4. Etiologie necunoscută: colita ulcerată, boala Crohn, sarcoidoza.
5. Respingerea transplantului presupune tot o reacţie inflamatorie cu
celule mononucleate.
După cum reiese şi din definiţie, inflamaţia cronică este caracterizată
prin trei procese cu evoluţie concomitentă:
- infiltratul cu celule mononucleate (limfocite, plasmocite, macrofage) care
reflectă o reacţie persistentă la agresiune;
- distrucţia tisulară (în mare parte datorată celulelor inflamatorii);
- repararea prin înlocuire cu ţesut conjunctiv (ţesut de granulaţie şi în final
fibroză).
Aspecte macroscopice
Cele mai frecvente aspecte macroscopice sunt:
- ulceraţie cronică (ex. ulcerul peptic cronic gastro-duodenal reprezintă o
pierdere de substanţă cu caracter penetrant care dezvoltă la bază ţesut de
granulaţie şi ţesut fibros);
- abcesul cronic;

66
- îngroşarea fibroasă a peretelui unui organ cavitar în prezenţa infiltratului
inflamator cronic (ex. colecistită cronică);
- inflamaţie cronică parenchimatoasă cu dezvoltarea fibrozei şi distorsionarea
arhitecturii organului respectiv (ex. fibroze pulmonare, ciroză hepatică).
Aspecte microscopice
Infiltratul celular în inflamaţia cronică este constituit din macrofage,
limfocite, plasmocite şi uneori rare eozinofile.
● Macrofagele
Macrofagul este celula cu rol principal. Macrofagele fac parte din
sistemul fagocitelor mononucleate, care cuprinde macrofagele şi histiocitele
tisulare (ex. macrofagele alveolare, celulele Kuppfer din ficat, macrofagele din
splină, ganglion limfatic, probabil osteoblastele, etc.). Monocitele sanguine sunt
celulele precursor cu origine în măduva hematogenă; ele au o viaţă scurtă şi prin
extravazare se transformă în macrofage tisulare (cu viaţă lungă, de mai multe
luni de zile).
În inflamaţia acută, macrofagele migrează relativ precoce, după 48 ore
reprezentând componentul principal al exudatului. În plus faţă de fagocitoză,
macrofagele au proprietatea de a fi activate, situaţie în care capacitatea lor de a
distruge microorganismele se amplifică. Activarea poate fi declanşată de
citokine (IFNα) secretate de limfocitele sensibilizate, endotoxine bacteriene,
fibronectină.
După activare, macrofagele pot secreta numeroşi produşi biologic
activi, care sunt implicaţi şi în distrucţia tisulară, proliferarea vasculară sau
dezvoltarea fibrozei. Spre deosebire de inflamaţia acută unde macrofagele
dispar, în inflamaţia cronică ele persistă timp îndelungat prin mai multe
mecanisme:
- recrutare permanentă a monocitelor din circulaţie sub acţiunea moleculelor
de adeziune şi a factorilor chemotactici pentru macrofage: C5a, chemokine
secretate de însăşi macrofagele activate şi de limfocite, unii factori de
creştere (PDGF, TGFα), fragmente din degradarea colagenului şi a
fibronectinei;
- proliferare locală a macrofagelor după părăsirea vasului (ex. în plăci de
aterom);
- imobilizarea macrofagelor (sub acţiunea MIF-factor de imobilizare a
macrofagelor sau a lipidelor oxidate).
Prin proprietăţile sale, macrofagul este esenţial pentru apărare, dar dacă
activarea nu se realizează oportun, el poate participa la distrucţia tisulară, proces
definitoriu pentru inflamaţia cronică.
● Limfocitele
Limfocitele sunt mobilizate în reacţiile imune umorale şi celulare, dar şi
în inflamaţii ne-imune. În inflamaţia cronică ele sunt în inter-relaţie cu
macrofagele; astfel, limfocitele activate secretă limfokine ca IFNγ care
stimulează macrofagele, acestea la rândul lor secretând citokine cu rol în
stimularea limfocitelor (fig. 3.6)
67
Fig. 3.6. Interrelaţiile celulare în inflamaţia cronică (după Underwood 1992)
(LT- limfocit T; LB- limfocit B; MIF- factor de inhibare a migrării;
săgeată neîntreruptă - cale de diferenţiere; săgeată întreruptă - interrelaţii celulare)

● Plasmocitele
Sunt celulele care formează anticorpi specifici împotriva agenţilor
patogeni sau chiar împotriva unor componente tisulare.
● Eozinofilele
Sunt celule implicate în reacţiile imune mediate de Ig E şi în infestările
parazitare. Ele conţin Proteina Bazică Majoră, o proteină cationică toxică pentru
paraziţi, dar care produce şi distrucţia celulelor epiteliale.
În unele forme de inflamaţie cronică pot apare şi PMN, deşi, aşa cum
s-a văzut, ele sunt caracteristice inflamaţiei acute (ex. osteomielita cronică).

3.2.1. Aspecte morfologice

1. Inflamaţia cronică nespecifică
Se caracterizează prin acumulare difuză de macrofage şi limfocite la locul
afectat. Macrofagele stimulează proliferarea fibroblastelor cu producerea
fibrozei care înlocuieşte parenchimul normal. Numeroase boli sunt asociate cu

68
tablou inflamator cronic, aspectul morfologic variind cu localizarea procesului
(ex. glomerulonefrită cronică, hepatită cronică, ulcer peptic cronic, etc.).
2. Inflamaţia granulomatoasă
Reprezintă un tip distinct de reacţie inflamatorie cronică în care celula
dominantă este macrofagul activat şi care se caracterizează prin formarea
granuloamelor. Geneza lor este strâns legată de reacţiile imune. Granulomul
este un agregat micronodular de macrofage care sunt transformate în celule
epitelioide şi celule gibante multinucleate, înconjurate de o coroană de limfocite
(uneori şi plasmocite).
Celulele epitelioide sunt denumite astfel datorită asemănării
morfologice cu celulele epiteliale. Sunt celule alungite, cu limite neclare,
citoplasmă eozinofilă şi nuclei veziculoşi, distribuite în agregate cu aspect de
pavaj asemănător unui epiteliu scuamos. Ele au o activitate fagocitară redusă,
dar prezintă funcţii secretorii.
Celulele gigante multinucleate apar prin fuzionarea macrofagelor.
Formarea lor pare accidentală, când mai multe macrofage încearcă simultan să
fagociteze o anumită particulă, situaţie în care membranele lor fuzionează,
celulele unindu-se. Procesul este mai frecvent în prezenţa particulelor
nedigerabile ca bacilii Koch, substanţe minerale (ex. siliciu), corpi străini.
Celulele gigante au capacitate fagocitară redusă, funcţiile lor fiind încă
necunoscute. Sunt celule de talie mare (D=40-50µm), cu citoplasmă abundentă,
eozinofilă şi nuclei multipli. Aceştia sunt dispuşi periferic (în coroană sau în
potcoavă) în celulele gigante tip Langhans, sau au o dispoziţie dezordonată în
celulă, în cazul celulelor de corp străin.
Există două tipuri de granuloame:
- Granulom de corp străin, determinat de prezenţa în ţesut a unor particule inerte.
- Granuloame imune, în geneza cărora se identifică doi factori:
• prezenţa de microorganisme nedigerabile (ex. bacilul tuberculos);
• imunitatea mediată celular la agentul cauzal (produşi ai limfocitelor
T activate, ca IFNγ, sunt importanţi în transformarea macrofagelor
în celule epitelioide şi celule gigante multinucleate).
Din punct de vedere etiologic inflamaţiile granulomatoase pot
fi clasificate astfel:
• Granuloame infecţioase:
○ bacterii: Myc. Tuberculosis……… Tuberculoză
Myc. Leprae……………. Lepra
Tr. Pallidum……………. Sifilis
Bacili (G-)……………… Boala zgârieturii de pisică
Actinomzces israeli…….. Actinomicoza
○ paraziţi: Toxoplasma gondii……… Toxoplasmoza
Helminţi………………… Cisticercoza
○ fungi: Candida albicans………... Candidomicoza
Histoplasma capsulatum... Histoplasmoza
Aspergillus……………… Aspergiloza
69
• Granuloame de corp străin:
○ corpi străini exogeni: talc, siliciu, materiale de sutură, uleiuri;
○ corpi străini endogeni: keratină, ţesut adipos necrozat, cristale de colesterol,
uraţi.
• Medicamente
○ granuloame hepatice după administrare de allopurinol, fenilbutazonă,
sulfonamide.
• Etiologie necunoscută
○ Sarcoidoza;
○ Boala Crohn;
○ Granulomatoza Wegener.

3.2.2. Inflamaţia tuberculoasă

Etiopatogenie
Inflamaţia tuberculoasă este determinată de Mycobacterium
tuberculosis tip uman sau tip bovin. Tipul uman se transmite pe cale aerogenă,
rezervorul de infecţie fiind bolnavii cu tuberculoză pulmonară. Mai rar, boala se
poate transmite pe cale digestivă, cu localizare la nivel amigdalian sau intestinal
(prin înghiţirea bacilului din praful contaminat sau a bacilului tip bovin din
laptele vacilor cu mastită tuberculoasă). Prin pasteurizarea laptelui acest pericol
este actual evitat.
După două săptămâni de la momentul infectant se instalează imunitatea
mediată celular la tuberculoproteină. Evoluţia ulterioară va depinde de starea de
hipersensibilizare care, deşi reprezintă un mecanism protectiv, are şi efecte
agresive pentru ţesuturi. Totuşi, dacă nu ar exista un răspuns imun,
multiplicarea bacililor ar continua necontrolată.
Modificări morfologice
La poarta de intrare în ţesut, în prima zi se produce o reacţie minoră, cu
aflux de PMN, care va dispare rapid. În următoarele zile migrează macrofage
cu origine în monocitele sanguine; acestea vor fagocita bacilii fără însă a-i putea
distruge. După aproximativ 10 zile apar limfocite, iar macrofagele, tot mai
numeroase, se agregă formând un mic nodul - granulomul macrofagic.
Macrofagele se transformă în celule epitelioide, iar în porţiunea centrală a
granulomului, prin fuzionare, vor apare celule gigante multinucleate de tip
Langhans. În jurul acestor microagregate se acumulează o coroană de limfocite
activate. Leziunea rezultată este denumită tubercul şi devine vizibilă cu ochiul
liber după aproximativ 3 săptămâni.
Pe măsura măririi granulomului, celulele epitelioide şi celulele gigante
din centru se vor necroza rezultând un material omogen, eozinofil, fără
structură. Dacă necroza este de dată recentă, se mai pot observa resturi de
nuclei. Astfel, granulomul va prezenta central necroză, iar în jurul acesteia,
celule epitelioide, celule gigante multinucleate tip Langhans, iar la periferie o
coroană de limfocite specific sensibilizate. Macroscopic, materialul necrotic are

70
aspect grunjos, alb-gălbui, asemănător cazeumului (necroză de cazeificare). În
cursul evoluţiei granuloamele confluează şi se necrozează.
Reacţia inflamatorie devine granulomatoasă şi centrul suferă necroza de
cazeificare (citoliză imună produsă prin interacţiunea limfocitelor T specific
sensibilizate cu celulele epitelioide) în momentul în care apare sensibilizarea.
Hipersensibilizarea, care stă şi la baza distrucţiei necrotice a ţesutului,
determină în acelaşi timp o creştere a rezistenţei la microorganismul infectant.
Diagnosticul histopatologic al inflamaţiei tuberculoase, indiferent de
localizarea acesteia, are la bază evidenţierea granuloamelor giganto-epitelioide cu
cele două caracteristici: tendinţa la confluare şi necroza de cazeificare (fig. 3.7).

Fig. 3.7. (după Stevens A, 1995)

a: reprezentare schematică a unui granulom tuberculos
b: aspect histologic
71
 Aspecte macroscopice
•Leziuni nodulare (circumscrise)
1. Tuberculii miliari – sunt multipli, de dimensiuni reduse (diametru de 1-2
mm), culoare alb-gălbuie, cu necroză de cazeificare. Reprezintă leziunea
caracteristică diseminării bacililor pe cale hematogenă, putând interesa un
organ (tuberculoză miliară de organ) sau organe multiple în tuberculoza
miliară generalizată (fig. 3.8).

Fig. 3.8. Tuberculoză miliară (după Stevens A., 1995)

Într-o limfadenită tuberculoasă, erodarea unei vene pulmonare determină diseminare
generalizată, iar a unei artere pulmonare, diseminare la nivel pulmonar

2. Tuberculii policiclici – poartă această denumire datorită conturului dantelat.

Au dimensiuni de aproximativ 0,5 cm şi sunt centraţi de o bronşiolă. Sunt
caracteristici bronhopneumoniei tuberculoase, când diseminarea bacililor se
produce pe cale endobronşică (fig. 3.9).

Fig. 3.9. Tuberculi policiclici (după Stevens A., 1995)

Sunt caracteristici bronhopneumoniei tuberculoase şi semnifică diseminarea bacililor pe
cale endobronşică

72
3. Nodulul simplu – este o leziune circumscrisă cu un diametru de 1 cm, cu
necroză de cazeificare. Acest aspect se poate găsi şi în cazul tuberculozei
primare vindecate prin fibroză (uneori şi calcificare).
4. Tuberculomul – este o leziune solitară, încapsulată, cu necroză centrală
(uneori calcificată) şi dimensiuni de 3-4 cm.
•Leziuni tuberculoase difuze
1. Infiltratul tuberculos apical – reprezintă deseori forma de debut a
tuberculozei secundare, prin reactivarea bacililor de la nivelul unei leziuni
primare vindecată prin fibroză.
2. Pneumonia tuberculoasă – presupune necroza cazeoasă a unui lob
pulmonar sau a unui pulmon în întregime. Actual, după descoperirea
tuberculostaticelor, nu mai există, dar în trecut reprezenta substratul “ftiziei
galopante”, formă deosebit de gravă, care conducea la deces.
3. Serozitele tuberculoase (pleurezie, peritonită, meningită) se caracterizează
prin tuberculi miliari diseminaţi pe suprafaţa seroasei şi prezenţa în cavitate
a unui exudat bogat în fibrină. Prin organizarea conjunctivă a fibrinei se pot
produce sechele definitive (ex. aderenţe pleurale, bride conjunctive
peritoneale, etc.).
•Leziuni ulcerate
Leziunile tuberculoase asociate cu pierdere de substanţă poartă
denumirea de ulceraţii dacă sunt localizate pe suprafeţe (ex. ulceraţie
tuberculoasă intestinală) sau caverne, când sunt localizate în organe solide
(ex. caverne pulmonare, renale). Cavernele pulmonare apar prin delimitarea
masei de cazeum printr-un perete conjunctiv şi descărcarea cazeumului lichefiat
într-o bronşie. Dacă este de dată recentă, caverna are pereţi subţiri, acoperiţi pe
suprafaţa internă de resturi de cazeum. Când este cu o evoluţie de lungă durată,
pereţii sunt groşi, cu suprafaţa internă curată, iar cavitatea poate fi traversată de
bride (punţi) conjunctive care conţin vase sanguine. Aceste vase prezintă leziuni
anevrismale (dilataţii datorate scăderii rezistenţei peretelui vascular) care se pot
rupe în timpul acceselor de tuse determinând hemoptizii (uneori fatale). În
cavernele vechi, peretele poate deveni tapetat cu epiteliu bronşic la nivelul
căruia apar leziuni de metaplazie epidermoidă (leziune precanceroasă pe fondul
căreia poate să se dezvolte un carcinom epidermoid).
La nivelul coloanei vertebrale pot să apară cavităţi din care cazeumul să
fie descărcat şi să migreze de-a lungul planurilor de clivaj (de-a lungul
muşchiului psoas) cu localizare la distanţă şi producerea unui abces rece
osifluent.
Căile de diseminare în infecţia tuberculoasă
1. Calea limfatică: drenarea prin vasele limfatice determină leziuni
tuberculoase în ganglionii loco-regionali (limfadenită tuberculoasă). Acest tip
de diseminare se produce în special în tuberculoza primară (tuberculoza de
primo-infecţie care apare la copii, urmare a primului contact cu bacilii).

73
2. Calea hematogenă: este urmată consecutiv erodării unui vas sanguin
cum pătrunderea bacililor în torentul circulator. Rezultatul va fi o tuberculoză
miliară de organ sau generalizată.
3. De-a lungul organelor cavitare şi în cavităţi: ex. • endobronşic:
descărcarea cazeumului în sistemul bronşic va fi urmată de însămânţarea, sub
acţiunea forţei de gravitaţie, a zonelor inferioare ale pulmonilor, cu producerea
bronhopneumoniei tuberculoase. Există şi posibilitatea expectorării sputei
infectate şi a înghiţirii acesteia cu apariţia leziunilor pe parcursul urmat
(tuberculoză laringiană, amigdaliană, intestinală).
• de-a lungul trompelor uterine se poate produce diseminarea unei
tuberculoze salpingiene la nivelul endometrului sau al peritoneului.
• de la nivelul epididimului, inflamaţia tuberculoasă poate interesa
testiculele (prin canalele deferente).
• de la nivel renal, prin uretere, se poate produce o cistită tuberculoasă, etc.
Vindecarea leziunilor tuberculoase
Este dependentă de eliminarea, sau reducerea numărului de bacili. În
jurul leziunilor apare fibroza, iar dacă necroza este absentă sau minimă (leziuni
precoce) întreaga leziune poate fi înlocuită prin ţesut fibros, rezultând o
cicatrice. Necrozele extinse sunt încapsulate prin ţesut conjunctiv. Uneori, în
materialul cazeos se pot depune săruri de calciu.

3.2.3. Lepra
Etiologie
Lepra este determinată de Mycobacterium leprae. Agentul etiologic are
o infecţiozitate redusă, doar contactele apropiate şi de lungă durată putând
determina boala. Este un bacil foarte sensibil la temperatură, motiv pentru care
leziunile se produc în zonele mai reci ale organismului (piele - la nivelul
nasului, urechilor; extremităţi; cavitate bucală şi tract respirator superior). Are
predilecţie pentru nervii periferici.
În raport cu rezistenţa organismului gazdă, dependentă de răspunsul
imun mediat celular, se descriu două forme de boală: lepra lepromatoasă şi lepra
tuberculoidă.
1. Lepra lepromatoasă se caracterizează printr-un număr mare de bacili,
leziunile fiind progresive. Multiplicarea bacililor se produce în absenţa unei
reacţii de hipersensibilizare. Microscopic se identifică agregate de macrofage cu
numeroşi bacili fagocitaţi. Leziunile tisulare se produc în special datorită
compresiunii exercitate de către aceste agregate la care se poate adăuga
suprainfectarea în localizările superficiale (piele). La nivelul organelor interne
afectarea este redusă.
2. Lepra tuberculoidă se particularizează prin leziuni morfologice
asemănătoare inflamaţiei tuberculoase, produse în contextul unei reacţii de
hipersensibilizare la bacili. Numărul de bacili este redus, boala putând deveni
staţionară. În această formă apar precoce leziuni nervoase.

74
 3.2.4. Sifilisul
Etiologie
În forma sa dobândită, este o boală venerică, cu transmitere sexuală,
produsă de Treponema pallidum. Agentul etiologic este foarte sensibil la mediul
înconjurător, infecţia producându-se numai prin contact direct. Fiind foarte
mobil, poate traversa şi mucoase intacte. Leziunile iniţiale sunt localizate mai
frecvent la nivelul organelor genitale, dar şi la limbă, buze, glanda mamară,
degete. Sifilisul poate fi transmis şi transplacentar, de la mamă la făt (sifilis
congenital).
Sifilisul dobândit are o evoluţie stadială:
1. Stadiul primar se produce în primele trei săptămâni după contactul
infectant. Leziunea primară, cantonată la locul de inoculare, are aspectul unui
nodul nedureros, dur, palid, al cărui centru se ulcerează rapid. Ulceraţia
rezultată are o bază dură şi este acoperită de o serozitate care-i conferă un aspect
lucios şi care conţine un număr mare de treponeme, bolnavul fiind foarte
contagios. Această ulceraţie este denumită şancru dur. Microscopic, la baza
ulceraţiei, se constată leziuni de endarterită cu infiltrat inflamator perivascular
limfo-plasmocitar. Obstrucţia prin tromboză a acestor vase determină necroza şi
ulceraţia superficială. Se asociază şi o limfadenită regională (mai frecvent
inghinală). Bacilii diseminează sanguin fără a provoca semne şi simptome.
După câteva săptămâni de evoluţie, leziunile dispar spontan, ulceraţia fiind
înlocuită de o cicatrice conjunctivă.
2. Stadiul secundar apare după 2-3 luni (uneori chiar doi ani) ca rezultat al
diseminării generalizate a infecţiei şi a unei reacţii imune, fiind caracterizat prin
leziuni simetrice, multiple, ale tegumentelor şi mucoaselor.
La nivel cutanat apar:
- macule de culoare roz (rozeole sifilitice), papule, pustule; la nivel
genital, anal, în regiunea perineală, papulele pot determina formarea de
condylomata lata, leziuni foarte infecţioase care trebuie diferenţiate de
condylomata acuminatum (cu etiologie virală);
- alopecie (prin afectarea foliculilor piloşi);
La nivelul mucoasei buco-faringiene apar plăci de culoare albă produse
prin hiperkeratoză, care la detaşare lasă ulceraţii superficiale.
Microscopic, se constată dilatare vasculară şi infiltrat cu celule
mononucleate (în special plasmocite, dar şi limfocite, macrofage).
La aceste aspecte se asociază o limfadenopatie generalizată (cu infiltrat
plasmocitar). Clinic, bolnavul prezintă sindrom febril şi anemie.
Şi leziunile din acest stadiu se vindecă spontan.
3. Stadiul terţiar apare deseori la intervale de latenţă lungi de la contactul
infectant (1-30 ani) cu interesarea aparatului cardio-vascular şi a sistemului
nervos central. Prin producerea gomelor pot fi afectate şi alte organe interne
(ficat, os, articulaţii, testicul), tegumentele, mucoasele.
Leziunea caracteristică, goma, reprezintă o arie localizată de necroză,
care macroscopic are aspect galben, este fermă, încapsulată conjunctiv.
75
Microscopic, aria de necroză este înconjurată de ţesut conjunctiv infiltrat cu
plasmocite. În evoluţie se produce vindecarea prin organizare conjunctivă.
Aceasta duce la înlocuirea necrozei cu ţesut fibros şi distorsionarea organului
respectiv.
Aortita sifilitică interesează prima porţiune a aortei, deasupra
valvulelor. Microscopic se evidenţiază un infiltrat limfo-plasmocitar în jurul
vasa-vasorum, cu extindere la nivelul mediei aortei. Leziunile de ischemie
consecutive vor determina scăderea focalizată a rezistenţei peretelui vascular cu
producerea unei dilataţii anevrismale.
Sifilisul neurologic afectează aproximativ 2% din persoanele afectate.
Există două forme:
1. Sifilisul meningovascular se caracterizează prin afectarea vaselor
meningelui şi meningită cu lezare parenchimatoasă secundară. Macroscopic, se
constată un exudat opac, gălbui care acoperă un meninge cu mici nodularităţi.
Microscopic, se identifică infiltrat limfo-plasmocitar în spaţiul subarahnoidian
şi pia mater, care se poate extinde perivascular în parenchimul cerebral. Prin
proliferarea fibroblastelor şi a capilarelor se produc gome.
2. Sifilisul parenchimatos poate fi la rândul său de două tipuri:
- Tabes dorsalis caracterizat prin afectarea coloanelor posterioare spinale şi a
rădăcinilor nervoase posterioare în regiunea lombară, cu degenerarea
axonilor şi a tecilor de mielină. Clinic se asociază cu pierderea sensibilităţii
proprioceptive la picioare.
- Paralizie generalizată asociată cu distrucţia ţesutului cerebral.
Macroscopic, circumvoluţiile cerebrale sunt atrofiate, în special la nivelul
lobilor frontali. Examenul microscopic arată infiltrat limfo-plasmocitar în
leptomeninge. Neuronii pot suferi procese degenerative datorate anoxiei
consecutive leziunilor capilare.
Dacă în primul stadiu, diagnosticul poate fi precizat prin evidenţierea
treponemelor în serozitatea de la nivelul şancrului (examinare microscopică pe
fond întunecat), în stadiile următoare, diagnosticul este confirmat prin teste
serologice.
Sifilisul congenital
Este produs prin infecţie transplacentară a fătului, consecinţele fiind
avort sau naştere prematură de făt mort. La examenul necroptic se constată
numeroase gome microscopice la nivelul organelor interne. La naşteri
ulterioare, efectele sunt progresiv mai puţin severe, permiţând supravieţuirea:
rash papular, ştirbirea în semilună a incisivilor (dinţi Hutchinson) şi mai târziu,
neurosifils, keratită interstiţială (soldată cu orbire).

3.2.5. Actinomicoza
Se prezintă ca o supuraţie cronică, localizată mai frecvent la nivel
mandibular în regiunea gonionului, dar şi la nivel ileo-cecal sau pulmonar. Este
produsă de un bacil, Actinomyces israeli, germen saprofit în cavitatea bucală.
Se caracterizează prin formarea de abcese multiple înconjurate de ţesut de
76
granulaţie care conţine macrofage încărcate cu lipide (motiv pentru care
conturul abceselor este de culoare galbenă). În evoluţie se produc traiecte
sinusale sau fistule prin care se descarcă un puroi cu aspect grunjos, riziform.
Examenul microscopic al unei granule de puroi evidenţiază coloniile de
Actinomyces înconjurate de numeroase PMN integre şi degradate.

3.2.6. Boala zgârieturii de pisică

Este o infecţie cu caracter autolimitat, produsă de o bacterie Gram (-).
Se manifestă prin limfadenopatie regională (mai frecvent cervicală sau axilară)
cu debut uneori la intervale lungi de timp după o zgârietură de pisică
(săptămâni). Boala este mai frecventă la copii. Microscopic se evidenţiază
granuloame tuberculoid-like în ganglionii afectaţi, în jurul capsulei şi în pereţii
venelor de drenaj, cu aspect caracteristic, de abcese stelate (colecţii de PMN
înconjurate de celule epitelioide în palisadă).

3.2.7. Inflamaţii determinate de fungi

Fungii constituie un grup heterogen de microorganisme care determină
inflamaţie cu caracter granulomatos şi uneori cu eozinofile. Infecţia este
denumită micoză şi poate fi superficială sau profundă.
● Candidoza (moniliaza)
Candida este cea mai frecventă cauză de infecţie fungică. În ţesut este
identificată sub formă de spori sau filamente miceliene, care se pot pune în
evidenţă prin coloraţia PAS, Gram, sau coloraţii argentice.
Candida albicans poate fi prezentă şi la persoane normale, în cavitatea
bucală, vagin. Infecţia locală, caracterizată prin proliferare superficială, se
produce consecutiv tratamentelor cu antibiotice care suprimă flora bacteriană
normală cu efect inhibitor. Invazia profundă apare la persoane cu
imunodepresie, diabet zaharat. În situaţia unei inoculări directe în fluxul
sanguin, la pacienţi imunodeficitari, se poate produce o candidoză diseminată
severă.
● Histoplasmoza
Este determinată de infecţia pe cale aerogenă cu Histoplasma
capsulatum prezentă în excrementele păsărilor. Poate fi cauză de infecţii acute
şi cronice pulmonare sau infecţii sistemice, la gazde imunodeficitare. Leziunile
pulmonare mimează tuberculoza, se extind local şi se necrozează, putând apare
caverne. Uneori se produc diseminări hematogene asemănătoare cu tuberculoza
miliară. Microscopic, se evidenţiază granuloame constituite din agregate de
macrofage în care se poate identifica agentul etiologic (aspect important pentru
diagnosticul diferenţial cu tuberculoza sau sarcoidoza).
● Aspergiloza
Este produsă prin infecţie pe cale aerogenă cu Aspergillus fumigatus.
Boala afectează numai persoane cu imunitatea compromisă putându-se
manifesta la nivel pulmonar sub formă de: Aspergiloză alergică (cu aspect clinic

77
de astm bronşic), Pneumonie (când imunitatea este compromisă) sau
Aspergilom (mase de filamente miceliene în leziuni cavitare preexistente,
precum cavernele, abcesele cronice, bronşiectaziile). De la o aspergiloză
pulmonară se pot produce diseminări sistemice cu însămânţări secundare şi
dezvoltarea de abcese la nivelul valvulelor cardiace, creierului, rinichiului, etc.

3.2.8. Inflamaţii determinate de protozoare

● Toxoplasmoza
Este determinată de Toxoplasma gondii, rezervorul de infecţie fiind
pisica. Testările au dovedit că o mare parte din populaţie prezintă infecţie
inaparentă. Boala se poate transmite de la mamă, la făt (infecţie intrauterină în
toxoplasmoza congenitală) sau pe cale digestivă, în toxoplasmoza dobândită.
Toxoplasmoza congenitală reprezintă forma de boală cea mai severă, în
care se produce afectarea encefalică (encefalită, hidrocefalie). La examenul
necroptic se constată multiple arii de necroză lichefiată care creează geode în
cortex, nucleii cenuşii centrali şi ventriculii laterali, subependimar. Microscopic,
în jurul ariilor de necroză, se identifică acumulări de macrofage. Pentru
diagnostic este importantă evidenţierea trofozoizilor şi a chisturilor de trofozoizi
(macrofage încărcate cu trofozoizi).
Toxoplasmoza dobândită se produce la persoanele cu rezistenţă scăzută;
leziunile se cantonează în ganglionii limfatici, în special cei laterocervicali,
determinând o limfadenită spontan reversibilă. Pe un fond de depresie imună
pot să apară leziuni de pneumonie, miocardită, encefalită.

3.2.9. Inflamaţii determinate de helminţi

● Trichinoza
Este produsă de grefarea în fibrele musculare scheletice a larvelor de
Trichinella spiralis. Contaminarea se produce prin ingestia cărnii de porc
infestate. În intestin, paraziţii eliberează larve care penetrează în ţesut, sunt
diseminate hematogen şi parazitează fibrele musculare. Clinic, se manifestă prin
miozită dureroasă Mult mai rar, pacienţii pot prezenta dispnee prin afectarea
diafragmului, encefalită, miozită. Diagnosticul este precizat prin biopsie
musculară. Microscopic, fibrele musculare îşi pierd striaţiile, păstrează numai
sarcolema şi în interior se vizualizează larva cu aspect de bastonaş torsionat; în
jurul fibrelor parazitate există un infiltrat inflamator limfo-plasmocitar, cu
numeroase eozinofile. În evoluţie se produce sclerohialinizarea şi calcificarea
fibrelor afectate.
● Cisticercoza
Infestarea cu Taenia solium poate să se manifeste prin disconfort
abdominal determinat de parazitul adult localizat intestinal sau printr-o
simptomatologie neuro-psihică alarmantă (convulsii, creşterea presiunii
intracraniene, tulburări mentale) în situaţia localizării cerebrale a chisturilor.
Infestarea cu paraziţi adulţi se produce prin ingestia cărnii de porc care conţine

78
cisticerci de T. solium, insuficient tratată termic. În intestin, se ataşează la perete
şi eliberează proglote cu ouă în materiile fecale. Ingestia acestora este urmată de
formarea larvelor care vor penetra peretele intestinal şi vor disemina hematogen
în ţesuturi unde se vor închista. Cisticercii pot fi localizaţi practic în orice ţesut,
mai frecvent însă în creier, muşchi, piele, miocard. Ei au aspectul unor vezicule
cu lichid clar, cu perete alb, sau opalescent care conţin scolexul invaginat. Cât
timp larva este intactă, reacţia inflamatorie este redusă; dacă se rupe, antrenează
o inflamaţie granulomatoasă de corp străin urmată de fibroză şi calcificări.
● Echinococoza (boala hidatică)
Rezervorul de infecţie este câinele, care elimină ouă de paraziţi în
fecale. Ingestia, cel mai frecvent de legume contaminate insuficient spălate, sau
o igienă insuficientă, aduc ouăle în duoden, de unde se produce diseminarea
hematogenă în ţesuturi cu dezvoltarea chisturilor. Chisturile uniloculare (cele
mai frecvente) sunt determinate de T. echinococcus granulosus. Chisturile
multiloculare, mai rare, sunt produse de T. echinococcus multilocularis sau T.
echinococcus vogeli.
Localizările cele mai frecvente sunt la nivelul ficatului (2/3 din cazuri)
sau pulmonului (dar şi în splină, rinichi, os, miocard, creier). Intratisular, larvele
antrenează iniţial o reacţie inflamatorie cronică cu macrofage şi eozinofile. Unele
larve vor fi distruse, altele se vor închista. Iniţial, dimensiunile sunt microscopice,
evolutiv însă, pot atinge dimensiuni de 10-15 cm. Peretele chistului prezintă un
strat intern nucleat (strat germinativ sau membrana proligeră) şi un strat extern
anucleat, opac. În exteriorul acestui perete, reacţia inflamatorie asociată cu
fibroblaste va conduce progresiv la formarea unei capsule conjunctive. În
interiorul chisturilor, membrana proligeră dă naştere la vezicule fiice, iar scolecşii
vor forma nisipul hidatic. În evoluţie chistul se poate calcifica.
Complicaţii:
- compresiune pe organele din vecinătate;
- suprainfecţie;
- ruptura chistului cu diseminarea veziculelor fiice şi uneori, şoc anafilactic.

3.2.10. Inflamaţia granulomatoasă de corp străin

Acest tip de inflamaţie evoluează în general fără necroză asociată. Corpii
străini pot fi de natură exogenă, sau endogenă:
1. materiale endogene: ◦ particulate : sticlă, metale, ulei ş.a.;
◦ sintetice : materiale de sutură chirurgicală
◦ vegetale : celuloza (prin contaminare fecală a
ţesuturilor în condiţiile unei fistule).
2. materiale endogene: fire de păr, keratină, colesterol, uraţi, ş.a.
Prezenţa unor astfel de materiale va antrena o reacţie inflamatorie
cronică granulomatoasă cu celule gigante de corp străin (cu nuclei multipli,
dispuşi dezordonat în celulă).

79
 3.2.11. Inflamaţii granulomatoase cu etiologie necunoscută
● Sarcoidoza
Sarcoidoza este o boală caracterizată prin leziuni granulomatoase
multiple cu localizare diferită: ganglioni limfatici, pulmon, piele, splină, glob
ocular, glande salivare, ficat, os. Granuloamele sunt asemănătoare celor din
tuberculoză, dar nu prezintă necroză de cazeificare (formate din celule
epitelioide, ocazional celule gigante şi câteva limfocite la periferie). Celulele
gigante pot conţine incluzii: corpi laminaţi alcătuiţi din calciu şi proteine (corpi
Schaumann) sau incluzii stelate (corpi asteroizi). În stadii avansate, leziunile
sunt înlocuite prin fibroză şi hialinizare. Diagnosticul histopatologic este un
diagnostic de excludere, leziuni similare apărând şi în berilioză, unele infecţii
micobacteriene şi fungice.
Sarcoidoza poate avea manifestări clinice diferite, cel mai frecvent însă
se prezintă cu adenopatie hilară bilaterală sau afectare pulmonară vizibilă
radiologic. Leziunile pulmonare pot uneori mima o tuberculoză miliară.
Evoluţia este nepredictibilă, cu caracter acut sau cronic, uneori cu remisiuni
spontane sau după corticoterapie. Leziunile oculare pot conduce la orbire, iar
cele pulmonare, prin fibroză interstiţială, la instalarea insuficienţei cardiace
drepte (cord pulmonar).
Diagnosticul se bazează pe aspectele clinice, distribuţia leziunilor şi
excluderea tuberculozei, brucelozei, beriliozei. Testul Kweim (injectare i.d. de
suspensie sterilă obţinută din leziuni) este pozitiv, cu un maxim la 6 săptămâni,
în timp ce testul la tuberculină este negativ. În mod caracteristic limfocitele T
sunt scăzute numeric, raportul Thelper/Tsupresor este redus (de la 2/1, la 0,8/1),
ceea ce demonstrează un deficit de răspuns T în sângele periferic; la nivelul
leziunii însă, limfocitele T sunt crescute numeric, iar raportul Th/Ts este 10/1.
Este posibil ca aceste LyTh, prin secreţia de limfokine, să fie responsabile de
influxul de monocite, leziunile de alveolită, granuloamele fără cazeificare şi
fibroza progresivă pulmonară.
● Boala Crohn
Boala Crohn se caracterizează prin leziuni inflamatorii şi ulcerative cu
aspect discontinuu, localizate oriunde la nivelul tractului digestiv, dar mai
frecvent la nivelul ileonului distal (ileită terminală sau regională), colonului
(colită granulomatoasă) şi în regiunea anală şi peri-anală.
Patogenia bolii nu este cunoscută, fiind incriminaţi factori diverşi:
agenţi infecţioşi, factori de mediu, predispoziţia genetică, mecanisme imune.
Microscopic, diagnosticul se bazează pe caracterul transmural al
inflamaţiei cronice, deseori asociată cu formare de granuloame epitelioide (care
pot fi prezente şi în ganglionii regionali). La aceste aspecte, aşa cum va fi
detaliat la capitolul de morfopatologie a tractului digestiv, se adaugă ulceraţiile
punctiforme şi fisurile, fibroza submucoasă care determină stricturi, hiperplazia
limfoidă, edemul. Caracterul segmental al leziunilor este de ajutor în precizarea
diagnosticului. Pacienţii cu boală Crohn pot avea numeroase complicaţii
sistemice (ex. spondilită anchilozantă, eritem nodos, artrite, uveită, colangită
80
sclerozantă, etc.) şi au un risc crescut de dezvoltare a adenocarcinomului gastro-
intestinal.
● Granulomatoza Wegener
Granulomatoza Wegener este un alt exemplu de inflamaţie
granulomatoasă care se caracterizează prin granuloame asociate cu necroză
localizate la nivelul tractului respirator, vasculită granulomatoasă a vaselor mici
şi medii şi glomerulonefrită focală, deseori cu semilune. Boala are un mecanism
necunoscut deşi există o serie de date care susţin patogenia imună (asemănarea
cu poliarterita nodoasă, răspunsul la terapia imunosupresivă).

3.3. VINDECAREA
Vindecarea reprezintă capacitatea corpului de a înlocui celulele moarte
şi de a repara ţesuturile după acţiunea factorilor agresori. Ea presupune două
procese, de cele mai multe ori intricate:
● Regenerarea, care semnifică înlocuirea celulelor lezate cu alte celule
de acelaşi tip, uneori având ca rezultat restabilirea morfo-funcţională completă a
ţesutului afectat.
● Repararea conjunctivă (fibroza) care presupune înlocuirea ariei
lezate prin ţesut conjunctiv, în final rezultând o cicatrice.
Cele două procese implică mecanisme similare (migrarea, proliferarea
şi diferenţierea celulelor pe fondul unor interacţiuni strânse cu matricea) şi sunt
de cele mai multe ori intricate.

3.3.1. Regenerarea
Celulele corpului sunt de trei tipuri în raport cu capacitatea lor
regenerativă:
● celule labile (care se divid continuu). Astfel de celule sunt:
*celulele epiteliilor de suprafaţă la nivelul cărora există o pierdere
continuă şi o înlocuire permanentă din straturile profunde;
*celulele mucoaselor canalelor excretorii (glande salivare, pancreas,
etc.);
*epiteliul cilindric al tractului gastro-intestinal şi cel uterin;
*epiteliul tranziţional;
*celulele măduvei hematogene şi ale ţesuturilor hematopoietice.
Regenerarea se produce prin proliferarea celulelor stem, urmată de
diferenţiere.
Astfel, în cazul unei leziuni epidermice superficiale, celulele de la
marginile pierderii de substanţă, ca şi cele de la nivelul coletului glandelor
anexe, vor prolifera şi se vor deplasa, acoperind printr-un strat unicelular
defectul respectiv. Ulterior, de la bază spre suprafaţă, se va reconstitui grosimea
normală a epidermului, iar crusta de suprafaţă, care a avut rol protectiv, se va
detaşa (fig. 3.10).

81
 La nivelul tubului digestiv, pierderile de substanţă care interesează
mucoasa vor fi vindecate prin regenerarea celulelor epiteliale; când însă
ulceraţia interesează şi zone mai profunde, ca stratul muscular, acestea vor
suferi reparare conjunctivă. În aceste procese, un rol important are inhibiţia de
contact care controlează proliferarea şi deplasarea celulelor (în tumori maligne
aceste mecanisme de control sunt pierdute, proliferarea celulară fiind continuă).

Fig. 3.10. Vindecare prin regenerare epitelială într-o leziune cutanată

superficială (modificată după Underwood, 1992)

● celule stabile, care prezintă un nivel redus de replicare, dar care, la

un moment dat, pot să se dividă rapid sub acţiunea unor stimuli şi să
reconstituie ţesutul de origine.
Exemple:
*celulele parenchimatoase ale organelor interne (ficat, pancreas,
rinichi);
*celulele mezenchimale: fibroblaste, celule musculare netede);
*celulele endoteliale.
Deşi aceste două grupe de celule prezintă capacitate regenerativă,
pentru restabilirea structurii normale sunt importante şi interrelaţiile celulă-
82
matrice, deci menţinerea neafectată a matricei suport. Astfel, dacă reţeaua de
reticulină după agresiuni hepatice este păstrată, regenerarea poate duce la
refacere morfo-funcţională; dacă aceasta este distrusă, regenerarea se produce
dezordonat, iar vindecarea presupune reparare conjunctivă, deci fibroză, cum se
întâmplă în ciroza hepatică sau abcese hepatice. În mod similar, în rinichi,
distrugerea celulelor epiteliale tubulare este urmată de regenerare dacă
membrana bazală este integră; structuri ca glomerulii însă nu vor putea
regenera, fiind reparaţi prin fibroză.
● celule permanente, care pierd capacitatea de diviziune post-natal
(neuronii, fibrele musculare striate, fibrele miocardice). În aceste ţesuturi
vindecarea se poate produce doar prin reparare conjunctivă.
Astfel, în sistemul nervos central, neuronii distruşi sunt definitiv
pierduţi şi sunt înlocuiţi prin proliferarea celulelor gliale. Dacă numai
prelungirea axonică este distrusă, regenerarea axonului poate avea loc fie de la
corpul celular, fie de la segmentul axonal proximal restant, rezultatele
depinzând de apoziţia cu segmentul distal.
Controlul regenerării, ca şi al creşterii normale, se află sub influenţa
factorilor de creştere (EGF, PDGF, FGF, VEGF, TGFβ). Aceştia induc
proliferare celulară prin modularea expresiei genelor implicate în controlul
creşterii normale, numite protooncogene. Unii factori pot determina alterarea
acestor gene şi transformarea lor în oncogene care vor produce semnale
permanente stimulând proliferarea necontrolată a celulelor, cum se întâmplă în
tumorile maligne.
Citokinele, importante în procesul inflamator şi în răspunsul imun, au
rol şi în stimularea creşterii unor celule.
Există trei modalităţi de semnalizare intercelulară:
1. Autocrină, în care celulele răspund la substanţele semnal produse de
ele însele. Unii factori de creştere polipeptidici (sau citokine) pot acţiona în
acest mod. Când aceeaşi celulă produce atât factorul de creştere, cât şi
receptorul corespunzător, se realizează o ansă de reglare autocrină. O astfel de
situaţie coordonează regenerarea hepatică după hepatectomii parţiale (când se
produce o hiperplazie epitelială compensatorie). Şi în tumori, celulele maligne
supraproduc factori de creştere care stimulează propria lor proliferare.
2. Paracrină, situaţie în care celula produce molecule care afectează
numai celula „ţintă” din apropiere. Astfel, în repararea prin ţesut conjunctiv, un
rol important au macrofagele care produc factori de creştere pentru fibroblaste.
3. Endocrină, în care hormonii sintetizaţi de celulele glandelor
endocrine sunt transportaţi pe cale sanguină şi acţionează la distanţă.
În proliferarea şi diferenţierea celulară un rol important au şi
componentele matricei extracelulare prin căi de semnalizare integrin-
dependente.

83
 3.3.2. Repararea şi organizarea conjunctivă
Când atât celulele parenchimatoase, cât şi reţeaua stromală de susţinere
sunt distruse, sau când sunt distruse structuri foarte specializate (ex. glomeruli),
vindecarea nu se mai poate produce numai prin regenerare, ci necesită şi
înlocuire prin ţesut conjunctiv cu producerea în timp a fibrozei sau cicatrizării.
Acest proces are patru componente:
1. formare de noi vase sanguine (angiogeneză);
2. migrarea şi proliferarea fibroblastelor;
3. formare de matrice extracelulară;
4. maturarea şi organizarea ţesutului fibros (remodelare).
Repararea conjunctivă debutează precoce în cursul inflamaţiei, uneori chiar
la 24 de ore, dacă nu s-a produs rezoluţia. Fibroblastele şi celulele endoteliale
încep să prolifereze şi formează în 3-5 zile ţesutul de granulaţie. Denumirea
acestuia provine de la aspectul macroscopic pe care îl are la baza plăgilor (roz,
moale, granular). Deoarece vasele nou formate au o permeabilitate crescută,
acest ţesut este umed, edematos.
Angiogeneza este controlată prin interacţiuni strânse între factorii de
creştere, celulele endoteliale şi matricea extracelulară. Celulele endoteliale
proliferează formând muguri vasculari la nivelul vaselor preexistente şi
migrează către stimulul angiogenic. Ulterior creşterea lor este inhibată, se
produce maturarea şi tunelizarea cu transformarea în canale vasculare nou
formate. În final se vor recruta pericite pentru capilarele mici şi celule
musculare netede pentru vasele mai mari. Permeabilitatea crescută a acestor
vase permite proteinelor plasmatice (fibrinogen, fibronectină) să pătrundă în
matricea extracelulară formând o reţea temporară care ajută migrarea
fibroblastelor şi a celulelor endoteliale.
Migrarea şi proliferarea fibroblastelor, al doilea component major al
reparării conjunctive, are loc sub acţiunea unor factori de creştere multipli
(TGFβ, PDGF, EGF, FGF) şi a citokinelor (IL-1, TNFα). Macrofagele au şi ele
un rol important deoarece, după curăţarea locului prin fagocitoză, elaborează
factori care determină proliferarea şi migrarea fibroblastelor (TGFβ, PDGF,
FGF). Pe măsura evoluţiei procesului, unele fibroblaste vor câştiga proteine
contractile, transformându-se în miofibroblaste. Acestea sunt ataşate între ele şi
la substanţa fundamentală, astfel încât, ţesutul de granulaţie se va contracta ca
un tot unitar. Prin acest proces, volumul pierderilor de substanţă poate fi redus
cu până la 80%. Pe lângă aspectul pozitiv, contracţia poate determina uneori şi
probleme. Astfel, când se produce cu aspect circumferenţial, la nivelul unor
organe cavitare (ex. intestin) se soldează cu stricturi permanente; la nivel
cutanat, după arsuri severe, poate produce cicatrici deformante care uneori
afectează mobilitatea segmentului respectiv.
Matricea extracelulară este produsă de către fibroblaste, fiind iniţial
bogată în proteoglicani, apoi predominând colagenul. În cursul vindecării
colagenul va creşte cantitativ, iar numărul de fibroblaste active şi de vase
sanguine se reduce.
84
 În final, se produce remodelarea, ţesutul de granulaţie fiind înlocuit de
o cicatrice fibroasă. Acest proces este dirijat de către interacţiunea între sinteză
şi degradare a componentelor matricei extracelulare. Astfel, unii din factorii de
creştere care stimulează sinteza colagenului, activează şi metaloproteinazele
implicate în degradarea componentelor matriciale. Rezultatul final va fi
formarea cicatricei cu fibroblaste inactive (fibrocite), colagen dens, fragmente
de ţesut elastic, matrice extracelulară şi rare vase.
Într-o sinteză a celor expuse mai sus, iniţial se formează un ţesut de
granulaţie vascular alcătuit din reţele de capilare de neoformaţie, macrofage şi
fibroblaste (fig. 3.11).

Fig. 3.11. Ţesut de granulaţie vascular (după Stevens A., 1995)

Într-o etapă ulterioară apare ţesutul de granulaţie fibro-vascular care
înlocuieşte defectul tisular. Macrofagele dispar, fibroblastele proliferează şi
secretă colagen, unele vase devin arteriole şi venule, capilarele încep să
regreseze (fig. 3.12).

Fig. 3.12. Ţesut de granulaţie fibrovascular (după Stevens A., 1995)

85
 În continuare, fibroblastele proliferează mult, se aranjează uniform,
sintetizând fibre de colagen care se orientează în direcţia liniilor de forţă, iar
miofibroblastele realizează contracţia şi reducerea volumului ariei respective
(ţesut de granulaţie fibros). În final fibroblastele devin inactive (fibrocite),
colagenul este dens şi vascularizaţia mult redusă, rezultând o cicatrice
conjunctivă (fig. 3.13).

Fig. 3.13. Cicatrice conjunctivă (după Stevens A., 1995)

Organizarea conjunctivă
Organizarea conjunctivă este un proces similar cu repararea, care
presupune înlocuirea prin ţesut conjunctivo-vascular de neoformaţie a unor
materiale solide, neviabile precum ariile de necroză, trombuşii, reţelele de
fibrină, rezultând cicatrici. În stadiile precoce se formează ţesutul de granulaţie,
deseori pe baza unei reţele de fibrină, iar plimorfonuclearele neutrofile şi
macrofagele lizează şi îndepărtează resturile tisulare moarte. Ulterior se produce
maturizarea şi transformarea progresivă într-un ţesut fibros bogat în colagen.
Exemple:
- organizarea unor exudate fibrinoase abundente (pleurale, pericardice,
peritoneale) cu producerea unor sechele definitive, aderenţe fibroase. În
pneumonia lobară, prin organizarea exudatului intra-alveolar se produce o
complicaţie ireversibilă, carnificaţia pulmonară;
- organizarea ariilor de infarct (miocardic, renal, splenic, etc.) cu producerea
unor cicatrici conjunctive;
- organizarea hematoamelor;
- organizarea trombuşilor;
- organizarea necrozei de cazeificare în inflamaţia tuberculoasă, fie cu
înlocuire completă atunci când este de dimensiuni reduse, fie cu încapsulare
conjunctivă.

86
 3.3.3. Vindecarea plăgilor
Procesul de vindecare al plăgilor cutanate este dependent de
dimensiunea lor şi presupune următoarele etape:
1. inducerea unui răspuns inflamator acut la factorul etiologic;
2. regenerarea celulelor parenchimatoase;
3. migrarea şi proliferarea celulelor parenchimatoase şi ale ţesutului
conjunctiv;
4. sinteza de proteine pentru matricea extracelulară;
5. remodelarea ţesutului conjunctiv şi a componentei parenchimatoase;
6. colagenizarea şi creşterea rezistenţei în aria plăgii.
● Vindecarea plăgilor incizate (de primă intenţie)
Plăgile prin incizie (ex. plăgile chirurgicale) sunt curate, presupun o
minimă pierdere de substanţă (celule epiteliale de suprafaţă, celule conjunctive şi
anexe ale pielii) şi o bună afrontare a marginilor. În această situaţie vindecarea se
poate produce rapid, fără dificultăţi (fig. 3.14). În spaţiul îngust dintre cei doi
versanţi, din vasele sanguine secţionate, va apare o cantitate minimă de sânge care
coagulează şi care conţine fibrină. Deshidratarea părţii superficiale a coagulului
va determina crusta de suprafaţă care ajută la menţinerea curată a plăgii. Fibrina
precipitată realizează punţi între cei doi versanţi. La margini apar PMN care
ulterior se deplasează spre coagul şi încă de la 24 de ore, epidermul de la margini
începe să crească prin activitatea mitotică a celulelor bazale. La 48 de ore, prin
proliferare se creează, sub crusta de suprafaţă, un strat epitelial unicelular
continuu. În următoarele zile PMN sunt înlocuite de macrofage, ţesutul de
granulaţie invadează reţeaua de fibrină din spaţiul de incizie, capilarele de
neoformaţie se dezvoltă, iar fibroblastele secretă fibre de colagen care vor suda
versanţii; prin proliferarea celulelor epiteliale, în ziua a cincea epidermul redevine
de grosime normală. În săptămâna a doua continuă proliferarea fibroblastelor şi
acumularea fibrelor de colagen, permeabilitatea vasculară revine la normal,
edemul local dispare, iar vasele regresează. În final rezultă o cicatrice acoperită de
epiderm intact, cu o rezistenţă asemănătoare cu a ţesuturilor din jur. Singurele
defecte reziduale sunt absenţa reconstituirii reţelei de fibre elastice din derm şi a
anexelor dermului care au fost distruse.

Fig. 3.14. Vindecarea plăgilor incizate (Underwood, 1992)

87
 ● Vindecarea plăgilor anfractuoase (de secundă intenţie)
Când plăgile sunt largi, cu pierdere extinsă de ţesut (ca şi în infarcte,
ulceraţii inflamatorii, abcese), procesul de reparare este mai complicat. Durata
va depinde de volumul pierderii de substanţă şi de eventualii factori care pot
interfera vindecarea.
Iniţial, zona de perdere de substanţă este umplută cu sânge şi fibrină, iar
la periferie apare o reacţie inflamatorie acută intensă. Celulele inflamatorii vor
îndepărta resturile neviabile prin fagocitoză şi treptat, ţesutul de granulaţie va
umple defectul tisular. După câteva zile, sub acţiunea miofibroblastelor, începe
contracţia plăgii, iar între resturile de suprafaţă şi ţesutul viabil subjacent, apare
un strat epitelial continuu, unicelular, prin proliferarea celulelor bazale.
Progresiv, resturile de suprafaţă sunt îndepărtate, baza plăgii are un aspect
granular datorită anselor capilare (fig. 3.15) şi epiteliul continuă să prolifereze
astfel încât, la două săptămâni, se realizează o acoperire epitelială completă.
Fibrele de colagen se orientează transversal, numărul de vase de neoformaţie şi
de celule începe să scadă. La câteva luni (dependent de volumul de ţesut de
granulaţie şi de suprafaţa epitelială) procesul este finalizat prin apariţia unei
cicatrici conjunctive, iar grosimea epidermului este normală.
În concluzie, deşi presupune procese similare, vindecarea secundară
diferă de cea primară prin câteva aspecte:
-reacţie inflamatorie mai intensă;
- ţesut de granulaţie în cantitate mai mare;
- contracţia plăgii.
Rezistenţa cicatricei ajunge la sfârşitul primei săptămâni la 10% din cea
normală, pentru ca în luna a treia să fie de 70-80%, rămânând la acest nivel
toată viaţa.
Vindecarea poate fi influenţată de factori sistemici şi locali.
Factori sistemici:
- starea de nutriţie (ex. deficitul de vitamina C are efect inhibitor asupra
sintezei de colagen); malnutriţia afectează vindecarea şi scade rezistenţa la
boală;
- factori metabolici (ex. diabetul zaharat întârzie vindecarea);
- starea circulaţiei sanguine (o cantitate insuficientă de sânge, întârzie
vindecarea);
- factori endocrini: glucocorticoizii au efect antiinflamator, inhibă sinteza de
colagen şi contracţia plăgii;
- tumorile maligne afectează vindecarea atât prin starea de malnutriţie şi
caşexie, cât şi prin efecte locale;
- vârsta: la copii plăgile sau fracturile se vindecă mai rapid; la vârstnici
capacitatea de reparare a ţesuturilor lezate este mai redusă;
- imunosupresia;
- denervarea creşte vulnerabilitatea tisulară.

88
Fig. 3.15. Vindecarea plăgilor anfractuoase (Underwood, 1992)
89
 Factori locali:
- infecţia;
- stress mecanic;
- prezenţa corpilor străini;
- dimensiunea, localizarea şi tipul de plagă.
Complicaţii
1. deficit de formare a cicatricei:
- dehiscenţă;
- ulcerare (datorită vascularizării deficitare).
2. formare excesivă:
- keloid (acumulare excesivă de colagen);
- mugure cărnos (acumulare excesivă de ţesut de granulaţie);
- desmoid (proliferare exuberantă a fibroblastelor care determină aspecte
pseudotumorale).
3. contracţie exagerată a plăgii, care determină contracturi, retracţii şi
diformităţi ale ţesuturilor.

3.3.4. Vindecarea fracturilor

Mecanismele de reparare în fracturi sunt asemănătoare cu cele de la
nivelul altor ţesuturi, cu modificări cerute de particularităţile locale.
Imediat după fracturare, prin ruperea vaselor din cavitatea medulară, se
produce o hemoragie cu formarea unui hematom atât la nivelul osului, cât şi în
părţile moi adiacente. Hematomul facilitează repararea oferind o bază pentru
creşterea celulelor. Capetele osoase sunt devitalizate şi se necrozează. În
primele zile se produce o reacţie inflamatorie cu un exudat bogat în proteine.
Macrofagele vor îndepărta resturile tisulare şi coagulul format, lăsând în loc o
reţea de fibrină. După o săptămână are loc un proces de regenerare precoce care
are ca rezultat formarea calusului provizoriu: reţeaua de fibrină va fi invadată de
fibroblaste şi osteoblaste, iar celulele stratului intern al periostului proliferează,
acoperind cortexul fiecărui capăt osos. La nivel medular, macrofagele
fagocitează ţesutul necrozat, iar osteoclastele determină rezorbţia osului
spongios şi a suprafeţei endosteale a cortexului necrozat, în timp ce
osteoblastele proliferează producând os spongios nou.
Unirea capetelor osoase se poate realiza pe două căi:
- osificare directă, determinată de activitatea celulelor osteogene din calusul
medular şi periosteal;
- unire fibroasă iniţială, cu colagenizare densă şi osificare lentă ulterioară.
Masa de os nou format, care uneori poate conţine şi insule de cartilaj,
este denumită calus; partea din cavitatea medulară constituie calusul intern, iar
cea în relaţie cu periostul, calusul extern.
După 3-4 săptămâni, sudura capetelor fracturate începe să devină fermă
prin mineralizarea calusului;
În continuare, pentru o perioadă lungă de timp (săptămâni, luni)
ostoblastele şi osteoclastele sunt active, osul spongios este înlocuit prin os
90
lamelar şi se va produce remodelarea calusului după direcţia liniilor de forţă
mecanică; cavitatea medulară se reface. Reconstrucţia osului poate dura luni de
zile, locul de fractură putând deveni, în final, aproape invizibil (fig. 3.16).
În concluzie, vindecarea fracturilor presupune atât procesul de reparare
prin organizarea conjunctivă a leziunilor ţesuturilor moi adiacente, cât şi
regenerare prin activitatea celulelor osteogene care vor realiza unirea capetelor
fracturate.

Fig. 3.16. Vindecarea fracturilor (Underwood, 1992)

Complicaţii
1. Embolie lipidică (în plămân, creier, rinichi) prin antrenarea picăturilor
lipidice eliberate din măduva distrusă în venulele locale; este o complicaţie
de temut în fracturile oaselor lungi.

91
2. Infecţia poate întârzia procesul de vindecare şi se poate solda cu o
osteomielită cronică. Această complicaţie este mai frecventă în fracturile în
care este afectat şi tegumentul suprajacent (fracturi deschise).
3. Mobilizarea continuă a fragmentelor fracturate poate avea drept consecinţă
o formare excesivă de calus, a cărui resorbţie va dura timp îndelungat şi
care poate determina complicaţii prin compresiune pe ţesuturi adiacente.
Dacă mobilizarea este mai amplă, nu se poate face osificarea, iar ţesutul
fibros va realiza o falsă articulaţie (pseudartroză) între capetele fracturate.
4. Interpunerea de părţi moi între cele două capete fracturate împiedică
procesul de vindecare. Alinierea defectuoasă prelungeşte acest proces şi
poate avea ca rezultat formarea unui calus voluminos, neregulat, care duce
la o deformare permanentă a osului şi la riscul dezvoltării unor leziuni
degenerative la nivelul articulaţiilor adiacente (osteoartroză).
5. Când fractura nu s-a produs pe un os normal, ea este denumită fractură
patologică. Un proces patologic preexistent la nivelul osului, fie primar, fie
printr-o afectare secundară (ex. o metastază) determină un risc de fracturare
la forţe de impact mult mai reduse. Uneori, pentru vindecarea fracturii,
poate fi necesară rezolvarea leziunii preexistente.

92