CANCERUL GASTRIC

ISTORIC

“Eşti primul care spui adevărul” îi scria Nikolai Ivanovich Pirogoff marele chirurg al secolului al
XIX lea lui Theodor Billroth la Viena, comentând cu aceeaşi îndrăzneală metoda stastistică a
studiului său clinic privind eşecurile, ca şi succesele. O mare contribuţie a lui Billroth a fost în
chirurgia stomacului, şi într-un fel se poate spune că istoria cancerului gastric începe cu prima
rezecţie gastrică pentru cancer în 1881, deşi descrieri ce cu probabilitate ar desemna noţiunea de
cancer gastric apar cu mult în urmă, între 500 î. e. n. şi 500 e. n. În 1830 Cruveilhier a încercat să
facă o distincţie între ulceraţiile maligne şi benigne, iar Bayle în 1839 a publicat o carte descriind
simptomele şi leziunile cancerului gastric. Cercetările în acest domeniu s-au extins odată cu
evoluţia metodelor de diagnostic (von den Velden în 1879) şi introducerea roentgenografiei (larg
utilizată de şcoala Germană) în 1910. Ulterior, metodele de acurateţe a diagnosticului s-au
îmbunătaţit prin folosirea endoscopiei gastrice (larg utilizată în Japonia), biopsia leziunilor şi
lavajul citologic.
În ceea ce priveşte tratamentul chirurgical, rezecţiile gastrice s-au înmulţit, şi o multitudine de
procedee de refacere a continuităţii gastrointestinale s-au adăugat la procedeul Billroth I.
Gastrectomia totală a fost iniţiată cu succes de Schlatter în 1897, dar a atras după sine o mare
mortalitate postoperatorie, până în 1940 când folosirea concomitentă a antibioticelor şi transfuziei,
asociate cu noi metode de anestezie şi tehnici chirurgicale, au redus imediat rata mortalităţii
postoperatorii. În 1954 McNeer şi Pack au propus gastrectomia totală largită (rezecând în bloc
stomacul, epiploonul, splina şi coada pancreasului), cazurile fiind ulterior selectate.

INCIDENŢA

Cancerul gastric ramâne în continuare o problemă fundamentală în cadrul neoplaziilor, ridicând

încă multe semne de întrebare.
Pe plan mondial, din motive ce ramân neelucidate, rata incidenţei şi mortalităţii cancerului gastric
a scăzut în ultimii 60 de ani. Incidenţa cancerului gastric are o largă variabilitate în diferite ţări,
fiind mult mai mare în Japonia, China, Chile şi Irlanda, Costa Rica deţinând recordul la mortalitate
(66, 9 la bărbaţi şi 34, 11 la femei la 100 000 persoane din sexul respectiv pe an). Etiologia şi
factorii de risc ai cancerului gastric au fost intens studiaţi. Având o frecvenţă quasimondială de
două ori mai mare la bărbaţi faţă de femei, incidenţa şi mortalitatea crescând cu vârsta, cancerul
gastric polar superior se diferenţiază net în localizările proximale unde incidenţa este de trei-cinci
mai mare la bărbaţi.
Rata crescută a cancerului gastric este asociată cu condiţiile scăzute socioeconomice, explicând
parţial epidemiologia bolii.

EPIDEMIOLOGIE

Factori exogeni
Incidenţa cancerului gastric variază de la ţară la ţară, iar în cadrul aceleiaşi ţări de la o regiune la
alta.
În Statele Unite, incidenţa cancerului gastric la africani, asiatici şi hispanici este aproape dublu faţă
de albi. Studiile pe emigranţii japonezi din Statele Unite au arătat o mică scădere a riscului, deşi
aceştia au migrat la o vârstă foarte mică. Japonezii din Statele Unite aflaţi la a doua generaţie au
riscul mult mai apropiat de populaţia USA. Aceasta demonstrează că factorii de mediu au o mare
importanţă începând încă din primii ani de viaţă.

Dieta
Relaţia între apariţia carcinomului gastric şi dieta alimentară a fost pe larg studiată. Cancerul
gastric este corelat cu ingestia abundentă de alimente conservate sau afumate (ex: alimente ce
conţin o mare cantitate de sare, nitraţi şi nitriţi), vegetale conservate în saramură, şi în general orice
sare ce poate acţiona ca iritant gastric. Nitraţii şi nitriţii pot fi convertiţi în carcinogene active-
nitrozaminele. Acidul ascorbic şi beta-carotenul ce se găsesc în fructele şi legumele proaspete
acţionează ca antioxidante, iar acidul ascorbic poate preveni conversia nitraţilor în nitrozamine.

Helicobacter Pylori
Un rol important în dezvoltarea cancerului gastric îl joacă infecţiile cu H. pylori. Sunt argumente
care susţin rolul bacteriei în geneza acestei boli.
-- studii epidemiologice şi studii “case-control”. Există o paralelă izbitoare între rata apariţiei
cancerului gastric şi infecţiile cu H. pylori. Astfel, în regiunile din America Centrală unde virtual
toţi adulţii sunt infectaţi, rata apariţiei cancerului gastric este una din cele mai mari din lume. Este
interesant de subliniat că deşi rata infecţiei cu H. pylori este foarte mare la aceste populaţii, rata
apariţiei ulcerului duodenal este foarte mică.
Infecţiile par a fi asociate cu tipul intestinal de cancer şi de asemenea cu tumori situate la nivelul
antrului, fundusului şi corpului şi nu la nivelul cardiei.
Trei studii “case-control” din Marea Britanie, California şi Hawaii au arătat creşterea riscului
cancerului gastric la indivizii cu anticorpi H. pylori pozitivi.
-- asocierea H. pylori cu unele stări precanceroase, ce pot evolua spre un cancer gastric (gastrita
cronică atrofică şi/sau metaplazia intestinală multifocală a mucoasei gastrice).
-- H. pylori induce o reacţie inflamatorie locală ce aplicată experimental duce la o proliferare
celulară tumorală.
Deşi H. pylori nu produce direct carcinogene, acesta poate produce toxine ca: amoniu sau
acetaldehida ce induc o inflamaţie cronică cu lezarea epiteliului. Este demonstrat că infecţile cu H.
pylori sunt cauza a mai mult de 80% din gastritele cronice.
Experimental s-a demonstrat că H. pylori duce la proliferarea celulelor epiteliale şi la creşterea
peptidelor reglatorii. În plus, cresc amoniu şi neutrofilele. Aceste neutrofile generează radicali
liberi şi cloramină, ambele cauzând lezarea AND-ului. (DESEN NR. I)
 Infecţie cu H.pylori

Inflamaţie acută proliferare epitelială

si cronică
mutanţi
eroare alimentari
mitotică
relaţie inflamaţie-
mutanţi

mutaţii

antioxidanţi
AND transformat
alimentari

cancer gastic

Astăzi se fac studii de prevenire a cancerului gastric prin tratamentul infecţilor cu H. pylori. Se
estimează că 35% pâna la 89% din cancerele gastrice pot fi prevenite prin eradicarea H. pylori.

Factori endogeni

Polipii adenomatoşi
Relaţia polip adenomatos-cancer gastric nu este clar stabilită. Polipoza gastrică se poate descoperi
întâmplător sau ţintit prin examenul gastric baritat sau prin endoscopie. Riscul dezvoltării unui
cancer este între 10% şi 20% dar poate creşte pentru polipii mai mari de 2cm diametru. Pentru
polipii pedunculaţi este indicată polipectomia pe cale endoscopică, iar pentru polipii sesili mai
mari de 2cm rezecţia triunghiulară, până la ţesut mucos normal. Pacienţii cu polipoză multiplă vor
fi propuşi pentru rezecţie gastrică subtotală sau totală.

Rezecţii gastrice în antecedente

Este cunoscut astăzi că riscul apariţiei cancerului gastric creşte de 2 pâna la 6 ori la pacienţii ce au
suferit în antecedente o intervenţie chirurgicală pentru formaţiuni benigne gastrice. Riscul rămâne
crescut, chiar dacă se rezecă antrul (locul cel mai frecvent al cancerului gastric). Cele mai multe
cazuri au apărut după anastomoza Billroth II, la 10-12 ani după procedeul chirurgical original.
O situaţie similară cu gastrita cronică atrofică generată de infecţia cu H. pylori, se înregistrează şi
după gastrectomia parţială cu vagotomie. Procedeul cauzează hipo sau aclorhidrie permiţând
înmulţirea bacteriană, ce duce la creşterea conversiei nitraţilor în nitrozamine, conducând la
apariţia metaplaziei, displaziei şi în ultimă instanţă - cancer. Examenul endoscopic de rutină la
pacienţii gastrectomizaţi după 15 ani de la intervenţie, poate duce la depistarea precoce, crescând
astfel rata de supravieţuire.

Anemia pernicioasă şi Boala Menetrier au fost asociate cancerului gastric, favorizând în procent de
aproximativ 10% apariţia acestei boli.

Factori genetici

În momentul de faţă sunt intens studiate modificările moleculare şi cromozomiale ce duc la

apariţia cancerului gastric. În faza incipientă este şi investigarea relaţiei dintre factorii de mediu şi
modificarile genelor supresoare cu factorii de creştere.
Gena tumoral supresoare p53 a fost identificată şi asociată cu apariţia carcinomului gastric.
Gena p53 este localizată pe cromozomul 17p. Ştergerea p53 sau apariţa unei proteine aberante p53
după o mutaţie greşită, este de regulă asociată cu transformarea malignă.
Sano &Co au semnalat pierderea heterozigotului p53 în 68% din tumorile gastrice. Ceva mai
recent Rhyu a găsit pierderea heterozigotului în ţesutul malign în procent de 64%, fără a găsi nici o
alterare a genei p53 în ţesutul gastric displazic din jurul tumorii.
De asemenea s-au analizat modificarile genei p53 (cromozomul 17p), în corelaţie cu mutaţiile la
nivelul cromozomului 18q (responsabil în apariţia cancerului de colon), şi cromozomului 5q
(striâns legat de apariţia polipozei adenomatoase colice). Concluzia a fost că toţi cei trei
cromozomi (5q, 17p, 18q), suferă modificări în cancerul gastric.
De asemenea, alterări ale factorului de crestere epidermic (EGF) şi a receptorului său (EGFR),
precum şi transformarea factorului de creştere alpha (TGFa), s-au semnalat în cancerul gastric,
metaplazia gastrică şi esofagita Barrett. Modificările TGFa şi EGFR sunt găsite cu predilecţie în
cele două cancere (gastric şi esofagian), fiind mult accentuată în tipul intestinal (93%), faţă de tipul
difuz (30%).
Prezenţa oncogenei C-erbB-2 a fost de asemenea semnalată în adenocarcinomul gastric
(transformarea malignă implicând pierderea controlului feedback negativ a oncogenei). Apariţia
oncogenei C-erbB-2 a fost detectată în tipul tumoral intestinal în procent de 53%, şi numai 8% în
tipul difuz.
S-a emis ipoteza că EGFR şi C-erbB-2 sunt detectabile în faze foarte timpurii ale carcinogenezei,
în timp ce modificările genei p53 sunt rare în metaplazia gastrică epitelială, şi foarte rare în
displazie.
În concluzie se poate spune cp EGFR şi C-erbB-2 sunt caracteristice fazelor timpurii, în timp ce
mutaţia genei p53 e caracteristică fazei tardive carcinogenezei gastrice.
Oncogena K-sam, care reprezintă o rearanjare fibroblastică a receptorului factorului de creştere, a
fost semnalată în procentaj foarte ridicat în carcinoamele nediferenţate, în comparaţie cu cele bine
diferenţiate.
Astăzi ramâne în continuă cercetare interacţiunea complexă dintre factorii de creştere fibroblastici
şi EGF pe de o parte, cu factorii de mediu şi factorii inflamatori (H. pylori) pe de altă parte.
Un alt factor mult discutat a fost grupul sanguin A despre care se presupune că ar avea implicări
genetice.
De asemenea un coeficient de risc de două sau de trei ori mai mare ar exista la rudele de gradul I
al bolnavilor ce au dezvoltat cancer gastric, sau mai rar la gemenii monozigoţi.

PATOLOGIE

Localizarea topografică a cancerului gastric este antrală (şi în treimea inferioară a corpului) în
regiuni geografice unde boala are o incidenţă crescută, şi este majoră la nivelul polului superior în
zonele unde afecţiunea are o incidenţă redusă.
Aproximativ 90% din cancerele stomacului sunt adenocarcinoame, celelalte 10% procente fiind
reprezentate de limfoamele nonHodgkiniene şi leiomiosarcoame.
Adenocarcinoamele
Microscopic - multitudinea clasificărilor histopatologice mai vechi sau mai noi, a determinat
World Health Organization să elaboreze în 1990 o nomenclatură (“The WHO system”) conform
căreia au fost descrise următoarele tipuri:
-papilare;
-tubulare;
-mucinoase;
-carcinoame cu celule în inel cu pecete;
-scuamoase;
-carcinoame cu celule mici;
-carcinoame nediferenţiate;
Această clasificare este însă dificilă şi greu aplicabilă la unele forme de tumori, dovedindu-se
insuficient corelabilă cu comportamentul lor biologic. De aceea pentru simplificare s-a revenit la
vechea clasificare propusă de Lauren în 1965. Această clasificare este folosită pe plan internaţional
şi are importanţă prognostică. Tumorile sunt împărţite în două subtipuri: tipul intestinal şi tipul
difuz.
Tumorile de tip intestinal:
a) au o structură glandulară asemănătoare cu cancerele colonice, cu celule inflamatorii difuz
infiltrate şi metaplazie intestinală.
b) sunt precedate de un lung proces precanceros (apare în special la persoanele în vârstă) şi
predomină în regiunile geografice cu incidenţa crescută a cancerului gastric.
c) sunt de regulă bine circumscrise, aspectul lor macroscopic fiind mai ales tumori ulcerate sau
polipoide.
d) metastazarea se produce mai ales pe cale hematogenă.
e) prognosticul acestor tumori este mai bun decât al tumorilor de tip difuz.

Tumorile de tip difuz:

a) este nonglandular fiind format din celule mici grupate în ciorchine (nu are contiguitate).
b) au o largă răspândire la nivelul mucoasei cu foarte puţn infiltrat inflamator şi sunt predominante
ca localizare la nivelul cardiei.
c) metastazarea se face în special pe cale limfatică, metastazele intraperitoneale fiind frecvente.
d) apare în special la femei şi tineri, în regiunile geografice unde cancerul gastric nu este
răspândit.
e) prognosticul este mai rezervat în comparaţie cu tipul intestinal.

Clasificarea Ming împarte tumorile gastrice primare în funcţie de comportamentul lor biologic fără
să ţină cont de structura arhitecturală. Se deosebesc două tipuri:
-tipul expansiv, format din discreţi noduli tumorali ce dislocă structura normală, având tendinţa să
fie limitat.
-tipul infiltrativ, în care celulele penetrează individual şi intensiv ducând în final la invazia gastrică
difuză.
Deşi ambele tipuri de neoplasme sunt compuse din celule mucinoase, metaplazia se întîlneşte
numai în tipul expansiv, sugerând că cele două tipuri de cancere au histogeneza diferită. Această
schemă este similară clasificării Lauren şi poate fi aplicată tumorilor ce nu se pot încadra în
sistemul Lauren.
Broeder propune un sistem histologic gradual în corelaţie cu rata de supravieţuire în cancerul
gastric. Tumorile sunt clasificate începând cu Gradul I până la Gradul IV.
Pacienţii cu tumori de Gradul I au rata de supravieţuire de 5 ani de 66%, iar cei cu Gradul IV de
11%, acesta fiind cel mai anaplazic.

Macroscopic
Borrman propune o clasificare a cancerului gastric în 1926. Sistemul este înca utilizat în SUA şi
constitue o componentă formală a stadializării în Japonia. Cele patru tipuri descrise de Borrman au
grade variate de malignizare. În ordinea crescătoare a gradului de malignitate acestea sunt:
- Tipul I — circumscris, solitar, carcinom polipoid fără ulceraţii.
- Tipul II — carcinomul ulcerat cu margini ridicate bine delimitate.
- Tipul III — carcinomul parţial ulcerat cu margini ridicate dar difuz delimitate.
- Tipul IV — carcinomul difuz (fiind inclusă şi linita plastică).

Recent au fost descrise cinci tipuri morfologice:

- tipul vegetant (36% din totalul cancerelor gastrice), tumori voluminoase, proeminente în lumenul
gastric asociate cu exulceraţii superficiale.
- tipul difuz (26%) reprezintă tumori extinse variabil de-a lungul peretelui gastric fără însă a
constitui o masa tumorală bine definită.
- tipul ulcerat (25%) tumori ce apar sub forma unor cratere cu margini neregulate, profunde,
încojurate de mucoasa gastrică congestivă, infiltrativă, cartonată, modificări ce se extind uneori la
toată grosimea peretelui gastric.
- tipul polipoid (7%), cu aspect conopidiform are frecvent o bază bine delimitată.
- tipul superficial (6%) are aspectul unor zone deprimate sau reliefate ale mucoasei gastrice, fără o
infiltrare concomitentă a stratului submucos. Această formă anatomică de cancer este cunoscută
sub denumirea de early gastric cancer şi se împarte la rândul său în trei subtipuri:
-carcinom “in situ” în care proliferarea malignă este strict intraepitelial, fără depăşirea
membranei bazale.
-carcinom ”intramucos” în care proliferarea malignă infiltrează lamina propie (nu depăseşte
”muscularis mucosae”)
-carcinom cu “extensie superficială” cu extensie malignă laterală, ajungând până în pătura
superficială a submucoasei.

Cancerul gastric are multiple căi de invazie:

-prin peretele gastric la ganglionii regionali;
-invazia directă a organelor adiacente: ficat, pancreas, colon transvers, mezocolon;
-pe cale hematogenă, prin vena portă la ficat, sau prin circulaţie sistemică la plămâni, oase, sau în
orice alt loc, producănd metastaze la distanţă;
-în stadiu avansat prinderea seroasei poate arunca metastaze în întreg peritoneul cuprinzând:
peritoneul parietal, ovarele (tumori Krukenberg), fundurile de sac pelvine. În stadiul tardiv se poate
palpa la tuseul rectal o masă tumorală fermă (Bloomer).
Alte localizări metastatice includ adenopatia ombilicală (nodulul Sister Mary Joseph), adenopatia
supraclaviculară în special pe stânga (nodulul Virchow).

STADIALIZARE

Stadializarea cancerului gastric a avut o evoluţie semnificativă în ultimele două decenii.

Uniunea Internaţională Contra Cancerului (UICC) a fost prima care a publicat o clasificare stadială
a cancerului gastric în 1966 şi a fost reactualizată în 1968.
În 1970 AJCC (American Joint Committee on Cancer) a publicat o altă stadializare bazată pe
îndelungi studii.
JCC (Japanese Cancer Committee), AJCC şi UICC, au reactualizat în mod independent sistemele
lor şi după 15 ani, la congresul internaţional din 1983 şi 1984 au propus unirea clasificărilor. În
1988, publicaţile UICC şi AJCC au conţinut aceeaşi clasificare stadială a cancerului gastric.
Criteriul T în mod particular este rezultanta aprecierii intraoperatorii a chirurgului, incluzând şi
impărţirea stomacului în cele trei porţiuni C, M, A.
Bazat pe informaţii anatomo-patologice macro- şi microscopice, sistemul TNM are dezavantajul că
nu poate fi aplicat în aprecierea preoperatorie.
Dintre bolnavii cu tumori limitate la mucoasă sau submucoasă numai 10% sau 20% pot prezenţa şi
metastaze limfoganglionare locoregionale, în vreme ce la bolnavii cu tumori care penetrează tunică
intramusculară a peretelui gastric frecvenţa aceloraşi metastaze este de 50%, iar la cei cu leziuni
trasmurale de 75%.
Cancerele gasrtice chiar în stadii precoce se pot insoţi uneori de metastaze limfoganglionare la
distanţă în absenţa unor metastaze ganglionare locoregionale. Sunt descrise metastaze în ganglionii
mediastinali, greu de depistat, sau în grupul ganglionar supraclavicular stâng, care deşi clasic erau
corelaţi numai cu cancere gastrice avansate pot coexista şi cu stadii relativ precoce ale acestora.

Clasificarea TNM
Tumori primare (T)
Tx-tumora primară nu poate fi apreciată
Tis-carcinom “in situ”
To-lipsa semnelor tumorii primare
T1-tumora extinsă la submucoasă
T2-tumora extinsă la seroasă
T3-tumora depăşeşte seroasa
T4-tumora invadează ţesuturile adiacente

Ganglionii limfatici (N)

Nx-adenopatiile nu pot fi apreciate
No-fără metastaze regionale
N1-metastaze staţie I (3 cm)
N2-metastaze dincolo de 3 cm
Prezenţa sau absenţa metastazelor limfoganglionare grupate în staţiile N1-N3 sunt marcate cu n+
sau simbol urmat de o fracţie în care numărătorul indică numărul de ganglioni invadaţi metastatic
iar numitorul numărul de ganglioni examinaţi. Astfel absenţa microscopică a metastazelor în cele
trei staţii ganglionare se notează: n1 ~ 3 (-): { n1 0/5, n2 0/3, n3 0/3}.
Dacă sunt evidenţiate metastaze, marcarea se poate face în una din urmatoarele două modalitati
a) n1 (+), n2, 3 (-): { n1 2/5, n2 0/3, n3 0/3 } sau
b) n1 (+), n2 (-), n3 (-): [ n1 2/5, n2 o/3, n3 o/3 ]
c) În cazurile în care referirea se face la limfoganglionii care nu sunt incluşi în staţiile şi grupele
ganglionare standardizate atunci notificarea ganglionilor se face numai cu n (+) sau n (-)

Metastaze la distanţă (M)

Mo- fără metastaze
M1- cu metastaze
Mx- metastazele nu se pot aprecia

Stadializare

Stadiul 0 =Tis No Mo
Stadiul IA =T1 No M o
Stadiul IB =T1 N1 Mo sau T2 No Mo
Stadiul II =T1 N1 Mo sau T2 N1 Mo sau T3 No Mo
Stadiul IIIA =T2 N2 Mo sau T3 N1 Mo sau T4 No Mo
Stadiul IIIB =T3 N2 Mo sau T4 N1 Mo
Stadiul IV =T4 N2 Mo sau orice T, orice N, M1

Gradul de diferenţiere histopatologic (G) este definit după recomandarile UICC:

Gx -gradul nu poate fi apreciat
G1 –bine diferenţiat
G2 –moderat diferenţiat
G3 –foarte puţn diferenţiat
G4 –nediferenţiat

Tipul histologic al tumorii, gradul de diferenţiere, extensia în peretele gastric, dimensiunea tumorii,
staţiile ganglionare invadate, şi numarul ganglionilor metastazaţi reprezintă elemente majore de
estimare a prognosticului în cancerele de stomac.

SIMPTOMATOLOGIE

Din nefericire simptomatologia cancerului gastric precoce este vagă şi nespecifică. Ea poate mima
simptomele unui ulcer gastric benign, sau poate fi ignorată de pacient şi tratată medicamentos fără
o evaluare ulterioară. Simptomele nu se pot evidenţia decât atunci când tumora este suficient de
mare, intervenind activ în activitatea motorie gastrică, dimensiunea ei împiedicând pasajul
intraluminal, sau producând hemoragii oculte prin ulceraţie.
Studiile au arătat simptome variabile la pacienţii diagnosticaţi.
--Pierderea în greutate este evident un simptom comun ce apare la 20% - 60% din pacienţi.
--Durerea abdominală este mai variabilă, între 20% şi 95%.
--Greaţa şi anorexia este prezentă în procent de 30%.
--Disfagia apare la 25% din pacienţi.
--Senzatia de saţietate şi durerea tipic ulceroasă la 20%.
Durerea abdominală continuă sugerează extinderea tumorii dincolo de peretele gastric. Durerea
substernală sau precordială poate fi asociată cu tumorile de cardia sau joncţiune gastroesofagială.
Aproximativ 10% din pacienţi se prezintă cu semne sau simptome ce indică diseminarea bolii:
adenopatie supraclaviculară sau pelvină, ascită, icter sau hepatomegalie.

DIAGNOSTIC

În 1988 în Japonia s-a instituit un program de screening pentru depistarea cancerului gastric,
examinându-se 5, 2 milioane de persoane cu vârsta peste 40 de ani. Dintre aceştia 54% au fost
cazuri detectabile, iar 62% dintre cazuri au fost cu tipul early. 98, 7% din totalul cazurilor au fost
supuşi intervenţiei chirurgicale.
În zonele geografice unde cancerul înregistrează o incidenţă scazută raportul cost- eficienţă al
acestor screening-uri nu este rentabil.

Markerii serologici

În vederea depistării precoce a cancerului gastric, s-au propus o serie de markeri serologici dar
rezultatele nu au fost concludente.
-Prezenţa antigenului carcinoembrionic (CEA) nu a depăşit procentul de 50%, şi de obicei el
devine pozitiv fie în cancerele avasate, fie în cazul existenţei metastazelor hepatice.
-Cercetătorii britanici au propus un nou marker, CA 72-4 care ar ajunge la 94% la bolnavii cu
cancer gastric. Se aşteaptă noi confirmări în acest domeniu.
-Nivelul plasmatic redus al pepsinogenului cu sau fără hipo- sau aclorhidrie prezent la toţi bolnavii
cu gastrite cronice atrofice poate constitui marker pentru un potenţial cancer.
-Alţi markeri propuşi (CA 19-9, CA 242, CA 195, CA 50, TATI-tumor associated trypsin inhibitor)
au o senzitivitate sub 50% fiind neconcludenţi.
Depistarea precoce a unor posibile hemoragii digestive oculte înainte de instalarea anemiei
feriprive, poate constitui o modalitate de diagnostic precoce mai ales în stadiul early cancer.
Cercetătorii chinezi au propus pentru aceasta o metoda colorimetrică bazată pe o reacţie chimică ce
se produce la suprafaţa unei sfere (special tratată), şi înghiţită de pacient la câteva ore de la ingestia
alimentară. Se extrage după 3 minute şi se interpretează culoarea suprafeţei: culoare neschimbată =
rezultat negativ; culoare bleu deschisă, medie, sau închisă = hemoragie ocultă de intensitate
progresiv crescândă.

Recent au fost introduse în cercetarea clinico-patologică studii de imunologie şi flux-citometrie ce

au făcut posibile stabilirea unor relaţii între stadiul bolii în momentul aplicării tratamentului şi
supravieţuirea postterapeutică. Aceste metode de explorare continuă, în vederea stabilirii unor
concluzii definitive.

Endoscopia
Este în prezent cea mai sigură metodă de diagnostic în cancerul gastric. Dacă este însoţită de
biopsie precizia diagnosticului creşte la 94%. În vederea stabilirii malignităţii leziunile de tip
ulceros trebuie biopsiate de cel puţin două ori în fiecare cadran, începând de la margine şi nu de la
baza unde ţesutul necrotic este comun. Examinarea poate fi completată utilizând metode citologice
(aspiraţie cu ac fin, lavaj citologic, perierea mucoasei).
Metoda are şi anumite limite, în special în cazul vizualizării unor cancere incipiente situate în jurul
cardiei sau în identificarea unor carcinoame difuz infiltrate cu expresie morfologică de la
submucoasa gastrică spre straturile externe parietale, precum şi recunoaşterea malignităţii unor
ulceraţii mucoase sângerânde confundate frecvent cu o gastrită exulcerativă.

Ultrasonografia endoscopică este de asemenea o metodă folosită şi în depistarea cancerului

gastric. Studiile raportează acurateţea metodei în depistarea cancerului de la 81% până la 92% din
cazuri. Limita metodei constă în faptul că nu poate aprecia microinvazia şi evaluează cu dificultate
leziunile peretelui anterior. Dezavantajul major al tehnicii constă în imposibilitatea aprecierii
situaţiei ganglionilor limfatici.

Examinarea radiologică clasică şi metode imagistice moderne

Radiografia gastrică cu dublu contrast aer-bariu este o metodă senzitivă cu cost scăzut, oferind
indicii în localizarea tumorii, permiţând în continuare elaborarea tacticii operatorii. Desigur pot
apare probleme în cazul diagnosticului ulcerului gastric, ulcerul malign fiind de obicei mai mare de
1 cm, şi însoţit de rigiditatea peretelui gastric evidenţiată prin fluoroscopie.
X-ray este o metodă bună în special pentru depistarea leziunilor mici situate pe peretele gastric
posterior.
Forma infiltrativă determină radiologic o rigiditate segmentară a peretelui, care nu se evidenţiază
decât după umplerea maximă a stomacului. Una din caracteristicile rigidităţii este menţinerea unui
uşor grad de flexibilitate.
Figura 1. Radiografie gastro-duodenală. Forma infiltrativă a neoplasmului cu rigiditate în regiunea
antrală.

Astfel, unda peristaltică nu sare peste aceasta ca peste o bucată de marmură, ci o îndoaie ca pe o
“carte de joc”.
Un alt caracter al rigidităţii este acela că unda peristaltică îi modifică orientarea aşa cum se
întâmplă cu o scândură purtată pe valuri.
Radiologic rigiditatea segmentară apare ca o zona circumscrisă pe o mica întindere cu contur
neted. La nivelul acesteia, unda peristaltică se comportă după descrierea de mai sus şi nu destinde
peretele. Această imagine este constantă şi se apreciază la nivelul curburilor. Uneori imaginea
poate realiza aspectul de “tablă ondulată”. Aici imaginea de profil a curburii prezintă ondulaţii
largi ce se menţin constante la compresiune şi trecerea undei peristaltice.
Forma predominant infiltrativă a cancerului evoluat este rară. Infiltraţia se extinde în toate
sensurile, realizând o îngustare regulată a segmentului gastric. Contururile cavităţii gastrice pot fi
netede sau neregulate, cu zimţuri fine, semitonuri, sau ondulări fixe.
Figura 2. Radiografie gastro-duodenală.. Cancer gastric antral; formă infiltrativ-stenozantă.

La nivelul corpului gastric, infiltrarea circulară a unui segment determină bilocularea stomacului
prin apariţia a două cavităţi—una superioară, alta inferioară—unite între ele printr-un ”istm
central” axat pe lumen. Conturul acestui defileu este de obicei neregulat, zimţuit.
“Linita”, reprezintă o formă specială a cancerului infiltrativ pur, ce prinde peretele gastric pe o
lungă întindere sau aproape în totalitate. Imaginea gastrică se transformă într-un tub îngust cu
margini paralele. Distanţa dintre cardia şi pilor se scurtează. Îngustarea şi scurtarea lumenului
apare datorită ingroşării şi cartonării peretelui. Relieful este şters, iar funcţia de rezervor a
stomacului este dispărută.
Figura 3. Radiografie gastro-duodenală. Formă infiltrativă ce cuprinde întreg corpul gastric (linită).
Imagine tipică de „scândură pe valuri”; pliuri atrofice.

Tranzit gastro-duodenal baritat sugestiv pentru imaginea de linită.

Forma ulcerată se traduce radiologic, ca şi ulcerul benign, printr-o nişă. Problema care se ridică
este de a diferenţia natura acestei leziuni, care, prin ea insăşi nu poate să ofere argumente de
certitudine. Se apreciază unele caractere care ţin de: localizare, forma nişei şi aspectul mucoasei de
vecinătate.

Figura 4. Radiografie gastro-duodenală.. Formă ulcerată de cancer gastric; imagine de nişă cu

caracter malign.

Se descriu nişe cu caractere suspecte şi care trebuie urmărite cu atenţie. Acestea sunt: nişa cu “fund
plat”, nişa “încastrată”, nişa “în lacună”, nişa “în rădăcină”. Dintre acestea, nişa “in rădăcină”
aparţine aproape exclusiv cancerului şi este reprezentată prin prelungiri ale nişei marginale.
În literatură s-au descris numeroase criterii morfologice pentru aprecierea naturii maligne a nişei.
Singurul criteriu radiologic de apreciere a naturii maligne îl reprezintă forma şi vecinatatea nişei.
Dimensiunea, conturul, tonalitatea sau situaţia sa, în raport cu conturul curburii, nu au o mare
semnificaţie.
Forma tumorală apare radiologic sub forma de “lacună” sau “defect de umplere”.
Imaginea lacunară poate fi marginală, sub forma unei ancose circulare, cu contururi neregulate şi
margini nete ce nu se şterg la compresiune şi nu se deformează la trecerea undei peristaltice.
Imaginea este bine vizibilă în repleţia completă a stomacului.
Defectul de umplere poate fi situat pe feţe şi în acest caz apare la compresiune sub forma unei
imagini transparente centrale la nivelul căreia pliurile sunt oprite brusc sau îndepărtate.
Formele tumorale sunt cel mai des întâlnite în cursul cancerului gastric evoluat. În stadiul de
tumoră vegetantă, leziunea poate fi localizată sau difuză. În fomele avansate, imaginea lacunară se
extinde la un segment sau ocupă o buna intindere a pereţlor gastrici, deformând silueta normală a
stomacului în mod diferit.
Figura 5. Radiografie gastro-duodenală. Deformarea stomacului prin tumoră antrală.

Când formaţiunea vegetantă este situată în vecinătatea pilorului şi este suficient de dezvoltată,
regiunea pilorică apare amputată brusc, iar spaţiul dintre baza bulbului şi antru este mult lărgit.
Tulburarea de tranzit este prezentă datorită obstacolului prepiloric care întârzie evacuarea
conţinutului baritat. Stenoza ce se realizează este o stenoză incompletă şi rareori se însoţeşte de
dilatarea corpului gastric aşa cum se întâlneşte la ulcer.

Figura 6. Radiografie gastro-duodenală. Stenoză gastrică malignă incompletă, cu deformarea

corpului gastric.

Tumora polului superior sau tumora marii tuberozităţii se apreciază radiologic mai greu decât în
localizarea precedentă. Ea se poate dezvolta endogastric, în interiorul camerei cu aer, sau în afară
spre cupola diafragmatică. La început, tumora endogastrică nu deformează conturul tuberozităţii
sau peretelui de la care porneşe. Apare sub forma unei opacităţi de intensitatea părţilor moi,
inconjurată de aerul din fornix care-I crează un contrast natural.
Cancerul corpului gastric poate apare sub forma unei lacune centrale, rotunde sau policiclice,
amputâd brusc pliurile mucoasei.
În cancerul avansat, pe masură ce leziunea evoluează, formele nu mai sunt izolate ci se combină
între ele. Rareori, în cazurile evoluate, se pot întâlni forme izolate şi exemplul cel mai tipic î
reprezintă schirul gastric.

Figura 7. Radiografie gastro-duodenală. Formă tumorală malignă izolată, tipică pentru schirul
gastric.

Tomografia computerizată (CT şi PET) a început să fie folosită tot mai frecvent în evaluarea
cancerului gastric. Aceasta metodă poate face aprecieri importante asupra grosimii peretelui
gastric. Astfel o îngroşare de la 0, 5 la 4 cm sugerează penetraţia tumorii.
CT poate arăta ulceraţia gastrică şi poate caracteriza leziunile ca polipoide sau seşile.
CT poate sugera invazia ligamentului gastrohepatic, a splinei, şi a diafragmului.
Ct arată de asemenea invazia tumorii în pancreas, în ligamentul hepatoduodenal şi în ganglionii
limfatici peripancreatici.
Ct semnalează prezenţa metastazelor la nivelul ficatului, splinei, pancreasului, şi alte localizări
peritoneale.
Ramâne controversată folosirea CT în stadializarea cancerului.

Laparoscopia de stadializare în cancerul gastric avansat

Această metodă evită unele laparotomii exploratorii inutile în formele local avansate sau cu
metastaze hepatice şi/sau peritoneale neidentificate prin alte metode.
Explorarea nu are sens la bolnavii cu metastaze hepatice evidenţiate ultrasonografic sau
tomografic, cu ascite neoplazice limfadenopatii extra-abdominale.
Metoda include inspecţia vizuală macroscopică prin videocameră, citologia intraperitoneală şi
prelevarea de specimene pentru examinarea histopatologică ceea ce constiuie stadializarea
optimală (“the gold standard staging”) pentru a se evalua pTNM preoperator.
Senzitivitatea metodei este de 72% în comparaţie cu 38% realizată prin US/CT.
Printr-o tehnică adecvată, metoda permite şi abordarea retrogastrică prin ligamentul gastrocolic sau
prin hiatusul Winslow.
Într-o publicaţie foarte recentă d’Ugo şi colab. propun un algoritm de tratament în cancerul gastric
folosind explorarea laparoscopică.
 Stadializare convenţională
(Rx.gastroduodenală, endoscopie, US, Ct ficat şi abdomen)

MO

STADIALIZARE LAPAROSCOPICĂ
IMEDIATĂ

Ecografie
endoscopică M+

C subseros/No
Local-avansat

Probabil rezecabil Nonrezecabil

metode
paleative

2 cicluri tratament 3-4 cicluri tratament

adjuvant (PCT) adjuvant (PCT)

laparoscopie “second-look”

retrostadializare retrostadializare
prezentă absentă

tratament tratament tratament tratament

chirurgical chirurgical chirurgical chirurgical
TRATAMENT

Tratament chirurgical

În general tratamentul chirurgical are două obiective: rezecţie gastrică cu exereza cit mai complet
posibilă a leziunii primare (ţesut restant 0) şi radicalitatea limfadenectomiei.
Modalităţi de abord pentru rezolvarea unui cancer gastric:

A.. Rezecţii radicale cu intentie curativă

a) Rezecţii gastrice partiale în raport cu liniile topografice de împarţire a stomacului (limita
superioară a rezecţiei se face inclusiv prin monitorizare histopatologică a submucoasei
gastrice ce trebuie să fie îndemnă la invazia neoplazică, în comparaţie cu aspectul apeciat
macroscopic.
--gastrectomia distală subtotală
--gastrectomia totală
--gastrectomia subtotală proximală sau polară superioara
b) Limfadenectomia extensivă
c) Rezecţii multiviscerale în funcţie de invazia tumorii. Rezecţia gastrică cu splenectomie nu
modifică rata morbidităţii postoperatorii sau rata supravieţuirii. În schimb rezecţiile însoţite de
pancreatectomii duc la cresterea complicaţiilor postoperatorii precoce sau la distanţa, implicarea
pancreasului fiind în special de tip inflamator şi foarte rar neoplazic.
B. Intervenţii chirurgicale paleative
a) rezecţii gastrice variabile pentru:
--reducerea stenozei
--stenoza
--hemoragie digestivă superioară
b) Gastroenteroanastomoza pentru leziuni stenozante inextirpabile
c) Alte intervenţii (gastrostomie, jejunostomie, anastomoza eso-gastrica, etc.)
C. Laparotomie exploratorie în caz de inoperabilitate
a) diseminare peritoneala largă
b) multiple metastaze hepatice
c) invazia organelor din vecinătate

Abordul chirurgical al cancerului gastric se face prin incizii clasice la care se pot adauga: incizia
eliptica Clute (cu exereza apendicelui xifoid şi exereza partiala a cartilagiilor condrale 11, 10, 9);
incizia Wangensteen (fig. 8) incizii mixte abdomino-toracice (fig. 9)
Figura 8. incizia Wangensteen Figura 9. incizii mixte abdomino-toracice

Eplorarea operatorie

Extensia cancerului gastric este apreciata în cinci directii:

--extensia orizontala în peretele gastric
--invazie verticala în peretele gastric şi spre structurile adiacente
--metastaze limfoganglionare
--diseminare peritoneala
--metastaze hepatice

A. Sediul cancerului
Cancerul gastric poate fi limitat la una din porţiunile sale: treimea proximală, medială sau distală şi
se notează prin C, M, A. (fig. 10) Extensia leziunii dincolo de liniile conventoinale impune
definirea iniţiala a portiunii unde a debutat leziunea urmată de porţiunea invadată secundar. (ex:
MC sau AM).

Figura 10. Localizarea cancerului gastric.

Cînd un cancer din porţiunea C invadează esofagul, se va nota CE, iar dacă un cancer din zona A
invadează duodenul, notaţia va fi AD.
Dacă sunt implicate mai multe porţiuni notatia va fi adecvată: ADM, MCA sau CEM.
Sediul tumorii în funcţie de secţiunea circumferentială se va nota astfel (fig. 11): mica curbură
(Min), marea curbură (Maj), peretele anterior (Ant), peretele posterior (Post).

Figura 11. Sediul tumorii în funcţie de secţiunea circumferentială.

Astfel sediul tumoral se poate detalia: ex. MCA, Min, Post.

B. Notarea invaziei seroase

După aspect macroscopic:
-So. Fară invazia seroasei
-S1. Suspiciune de invazie seroasă
-S2. Invazie seroasa certă
-S3. Invazie spre structurile invecinate

C. Marcarea ganglionilor limfatici

Ganglionii invadaţi metastatic se pot depista utilizind limfografia intraoperatorie cu substanţe de
contrast ce au în compoziţie particule active de carbon, sau cerneală de India.
Comform clasificării TNM staţiile ganglionare se notează cu N1, N2, N3, N4 (fiecare incluzând un
număr de ganglioni notaţi de la 1 la 16, marcându-se cu “+” prezenţa metastazelor iar cu “-“
absenţa lor. Ex: N1 (+), si N3 (-).
Aceste staţii cuprind anatomic următoarele grupe ganglionare:
-N1: ganglionii perigastrici (sub 3 cm de la marginea stomacului
-N2: grupele splenica, gastrica, şi ale axului celiac
-N3: ganglionii hepatoduodenali şi ai rădăcinii mezenterului
-N4: ganglionii periaortici şi cei situaţi de-a lungul colicei medii. (tabel) şi (fig. 12).
Fig. 12—AJCC utilizeaza aceeaşi clasificare ca si societatea japoneza. Clasificarea nodulilor in 12
grupe şi 16 grupe metastazice.
Nodulii limfatici perigastrici: 1. grupul pericardial drept; 2. grupul pericardial sting; 3. grupul micii
curburi; 4. grupul marii curburi; 5. grupul suprapiloric; 6. grupul infrapiloric.
Nodulii limfatici extraperigastrici: 7. grupul arterei gastrice stingi; 8. grupul arterei hepatice
comune; 9. grupul arterei celiace; 10. grupul hilului splenic; 11. grupul arterei splenice; 12. grupul
pediculului hepatic; 13. grupul retropancreatic; 14. grupul radacii mezentericei; 15. grupul arterei
colice medii; 16. grupul para-aortic.

Staţie Localizări posibile Localizări Localizări Localizări

ganglionară AMC, MAC Posibile: A, AM Posibile: MA Posibile: C, CM
MCA, CMA
Staţia I (N1) Grupe: 1, 2, 3, 4, Grupe: 3, 4, 5, 6 Grupe: 3, 4, 5, 6, Grupe: 1, 2, 3, 4s*
5, 6 1
Staţia II (N2) Grupe: 7, 8, 9, 10, Grupe: 7, 8, 9, 1 Grupe: 2, 7, 8, 9, Grupe: 4d*, 7, 8,
11 10, 11 9, 10, 11, 5, 6
Staţia III (N3) Grupe: 12, 13, 14, Grupe: 2, 10, 11, Grupe: 12, 13 Grupe: 12, 13, 14,
110*, 111* 12, 13, 14 110*, 111*

*) 4s* limfoganglionii de-a-lungul gastroepiploicei stângi şi a gastricelor scurte

4d* ganglionii de-a-lungul gastroepiploicei drepte
110* ganglionii paraesofagieni intratoracici inferiori
111* ganglionii diafragmatici

D. Metastaze macroscopice în peritoneu (P)

P0: metastaze vizibile absente pe suprafeţele peritoneale
P1: metastaze diseminate la nivelul peritoneului perigastric—cele două epiploane, mezocolonul
şi colonul transvers (metastaze absente în peritoneul submezocolic)
 P2: metastaze vizibile pe peritoneu, la distanţa de stomac, inclusiv metastaze ovariene (tumori
Krukenberg)
P3: numeroase metastaze peritoneale la distanţă
Metastazele peritoneale invizibile macroscopic se pot depista prin examenul citologic al unei
cantităţi de lichid cu care se execută un lavaj peritoneal consecutiv laparotomiei. Prezenţa
celulelor maligne la acest examen, anulează caracterul de radicalitate al oricarei intervenţii
chirurgicale ulterioare.

E. Stadializarea macroscopică a metastazelor hepatice (H)

Această stadializare se referă numai la metastazele hepatice hematogene şi nu la invazia hepatică
prin contiguitate, pentru care se utilizează notaţia S3.
Ho: metastaze hepatice absente
H1: prezenţa metastazelor numai la unul din lobii hepatici (dext şi sin)
H2: număr redus de metastaze la nivelul ambilor lobi hepatici
H3: metastaze numeroase în ambii lobi
În prezent nu există diferenţe clinice sau prognostice între H2 şi H3 dar în viitor progresele
chimioterapiei ar putea uşura tratamentul H3.

F. Tactica şi tehnica operatorie după stadializarea intraoperatorie

Stadializarea macroscopică se poate completa cu stadializarea microscopică prin biopsii
extemporanee multiple. (tabel 1 şi 2)

Stadializarea cancerului pe baza informaţiilor macroscopice intraoperatorii:

Stadiul Invazia seroasei Metastaze Metastaze Metastaze
(S) hepatice (H) ganglionare (N) peritoneale (P)
I So Ho N (-) Po
II S1 Ho N1 (+) Po
III S2 Ho N2 (+) Po
IV S3 H1, H2, H3 N3 (+), N4 (+) P1, P2, P3

Stadializarea microscopica prin examinări extemporanee:

Stadiul Metastaze limfoganglionare
I N (-)
II N1 (+)
III N2 (+)
IV N3 (+)

Tehnica şi tactica operatorie ce se va aplica va fi în funcţie de rezultatul obţinut după inventarierea

intraoperatorie (tabel)

Cele cinci direcţii importante de extensie a cancerului gastric şi strategia chirurgicală:

Direcţii de extensie ale cancerului gastric Strategie chirurgicală

Extensie orizontală în peretele gastric Rezecţie gastrică
Invazie verticală spre structurile adiacente Rezecţie combinată
Prezenţa limfometastazelor Disecţie sistematică a limfometastazelor
Diseminare peritoneală Omentectomii sau bursectomie totală
Metastaze hepatice Hepatectomie, chimioterapie

AJCC (American Joint Committee on Cancer) defineşte caracterul radical sau curativ al unei
rezecţii gastrice în funcţie de prezenţa sau absenţa postoperatorie a unei cantităţi de ţesut tumoral
rezidual, folosind pentru aceasta clasificarea R (“residual tumor”)
--Ro: tumora reziduală absentă
--R1: tumora reziduală microscopic
--R2: tumora reziduală macroscopic
Deci o rezecţie R1, R2 (sau combinată) este o rezecţie paleativă
Rezecţia radicală este numai Ro, rezecţie ce nu lasă ţesut tumoral rezidual
JRSGC (Japanese Research Society for Gastric Cancer) acceptă simbolul R puţin diferit. Acesta se
referă la caracterul rezecţiei gastrice în asociere cu extirparea variabilă a staţiilor ganglionare.
--R1 dissection: rezecţie gastrică cu extirparea completă a ganglionilor
--R2 dissection: rezecţie gastrică cu exereza completă a ganglionilor din staţiile I şi II adică
limfoganglionii perigastrici şi cei ai axului celiac (N1, N2)
--R3 dissection: rezecţie gastrică cu exereza ganglionilor din staţiile I, II, III cuprinzând
limfoganglionii perigastrici, ai trunchiului celiac, ai hilului hepatic, şi cei periaortici (N1, N2, N3)
Pentru a se evita unele confuzii JRS (Japanese Research Society) a schimbat din 1994 litera R cu D
iar tipurile de rezecţie au fost definite cu simbolurile D1, D2, D3.
Chirurgia conservatoare în tratamentul cancerului gastric nu este încă o modalitate sigură
terapeutică. Rolul limfadenectomiei extinse în orice cancer gastric este esential. Aceasta deoarece
stadializarea pre- şi intraoperatorie a bolii este şi azi insuficientă, iar profunzimea tumorii şi
penetrarea limfoganglionilor la diferiţi bolnavi este foarte greu de apreciat. Rezultatele devin certe
numai după studiul anatomopatologic minuţios.
Deci gastrectomia radicală cu limfadenectomie extinsă trebuie să fie modalitatea de elecţie pentru
tratamentul cancerului gastric.
Piesa rezecată trebuie imediat supusă unui detaliat studiu histologic care va identifica: penetraţia
tumorii în peretele gastric, existenţa sau nu a marginilor libere, şi tipul tumorii primare conform
clasificării lui Lauren.
Limfadenectomia este obligatorie pentru orice rezecţie ce urmăreşte curativitatea. Extensia ei este
încă în discuţie. Autorii japonezi sunt adepţii exerezei (“limphdissection”-D) a staţiilor I şi II (N1,
N2 respectiv D1, D2) la toţi bolnavii cu leziuni invazive inclusiv pentru leziunile precoce. Disecţia
staţiei III (N3) sau D3 este efectuată pentru leziuni mai avansate cu interesarea întregii grosimi a
peretelui. Această limfadenectomie este cunoscută în literatură sub denumirea de sistemică
(“Sistemic Lymphadenectomy”-SLA-) sau disecţie extensivă (“Extended Dissection”). SLA
presupune de asemenea şi extirparea sistemică a tuturor ţesuturilor ce înconjură porţiunea de
stomac care poartă tumora şi a celor care se regăsesc de-a lungul arterelor din etajul abdominal
superior, în raport cu posibilităţile chirurgului de a putea sesiza ţesuturile sau limfoganglionii
invadaţi tumoral. Experienţa şcolii europene şi nord-americane de chirurgie nu au confirmat
valoarea SLA. Studiile nu au putut demonstra o supravieţuire superioară ca urmare a unor
limfadenectomii extensive.

Cancerul gastric precoce (early gastric cancer EGC) şi rezecţia mucoasă endoscopică (EMR)

Acest tip superficial de cancer gastric a fost posibil de vizualizat odată cu folosirea frecventă a
endoscopiei în Japonia. Entitatea a fost clasificată ca un cancer precoce în 1962. Recunoaşterea
acestui tip tumoral a dus la iniţierea unui vast program de screening în Japonia începând cu 1988,
examinându-se aproximativ 5, 2 milioane de oameni cu vârsta peste 40 de ani. S-au descoperit
6414 persoane bolnave de cancer gastric, din care 98, 7% au fost operate. Din cazurile detectate
62% au prezentat forma precoce de cancer gastric (EGC)
Early gastric cancer, cuprinde mucoasa sau submucoasa şi se poate asocia cu limfonoduli pozitivi.
Sunt descrise trei tipuri de leziuni macroscopice:
Tipul I – protruz
Tipul II—superficial, este împărţit la rândul său în trei subgrupe din care tipul IIC este cel mai
comun.
Tipul III- excavat
Din nefericire early gastric cancer reprezintă doar 10% din totalul de 15% cazuri diagnosticate în
Europa şi America de Nord.
Rezecţia endoscopică a mucoasei (EMR) reprezintă o nouă tehnică pentru tratamentul cancerului
gastric precoce. Cele mai utilizate tehnici sunt: biopsia stripping, polipectomie cu dublă ligatură, şi
rezecţia cu soluţie salină hiperconcentrată şi epinefrina.
Indicaţiile sunt limitate la tipul Ia diferenţiat (uşor protruziv) mai mic de 2 cm, şi tipul IIc
diferenţiat (uşor excavat) fără ulceraţii, şi mai mic de 1 cm. Pentru aceste entităţi riscul
limfonodulilor metastatici este neglijabil.
Recurenta locală este posibilă în cazul rezecţiei incomplete. Aceasta se poate produce în cazul
leziunilor mai mari de 2 cm, cind leziunile sunt mult excavate, sau cind leziunile sunt localizate în
zone anatomice greu accesibile (unghiul gastric, mica curbură a corpului, peretele posterior al
fundusului). EMR este o metoda superioară altor metode ce implică distrucţia tisulară, în cazul
recurenţei locale deoarece permite evaluarea exactă anatomopatologică a piesei rezecate.
De fapt leziunile multifocale atît sincrone cît şi metacrone sunt obişnuite la nivelul stomacului.
Pacienţii cu risc pentru multicentricitatea EGC sunt în special barbaţi peste 60 de ani, la care s-a
depistat adenocarcinom bine diferenţiat, tipul excavat. În aceste cazuri se recomandă o atentă
examinare preoperatorie. Deoarece frecvenţa limfonodulilor metastatici, şi a invaziei vasculare în
cazul EGCs multiplu este aceeaşi cu a cancerului gastric solitar, tratamentul endoscopic sau
rezecţia limitată pot fi indicate în EGCs multiplu. Unica condiţie este aceea ca fiecare leziune în
parte să indeplinească criteriile de aplicare a chirurgiei limitate, la care se adaugă urmarirea
postoperatorie pe termen lung.
Complicaţiile postoperatorii cele mai frecvente sunt sîngerarea şi perforaţia peretelui gastric. În
general sîngerarea este descoperită la citeva zile după EMR. De aceea este important să se
administreze inhibitori protonici cu alginat de sodiu sau blocanţi H2 pentru a preveni hemoragia
post EMR.
Sunt autori ce tind să lărgească indicatiile EMR, incluzând:
1) leziuni orizontale mai mari de 2 cm.
2) leziuni mici ce au invadat stratul adiacent submucoasei.
3) Leziuni mici ce prezintă semnul de inel cu pecete al celulelor carcinomatoase sau carcinoamele
slab diferenţiate mai mici de 0, 5 cm.
De asemenea EMR se mai foloseste pentru rezecţia locală la pacienţi în virstă cu multiple
complicaţii ce prezintă risc crescut pentru operatiile chirurgicale conventionale.
Studii multiple au aratat ca EMR este incomplet atunci cind este folosit pentru leziuni ale
cancerului gastric mai mari de 15 mm, în rezecţii divizate (două sau mai multe piese). De
asemenea rezecţia endoscopică nu se foloseşte pentru adenocarcinoamele slab diferenţiate.
De aceea se poate folosi EMR în EGCs ce sunt adenocarcinoame intramucoase diferentiaăe fără
ulceraţii sau cruste şi nu mai mari de 15 mm. EMR trebuie făcut în bloc şi nu în rezecţii divizate,
fiind recomandată urmarirea prin examinare endoscopică la fiecare 6 luni cel puţin 5 ani.
Evident EMR poate fi considerat curativ, dacă tumora primară este complet indepartată, avind
margini clare iar probabilitatea limfonodulilor metastatici este zero sau extrem de scazută. Prin
urmare trebuie efectuat obligatoriu examenul histologic al piesei rezecate. Mai mult, leziunile ce
au fost diagnosticate ca dizplazii în Occident, şi carcinoame în Japonia, sunt în general extirpate
prin EMR.
Alte metode conservative includ gastrectomii modificate pentru EGCs cu pastrarea functiei
stomacului.
Seto descrie o rezecţie locala cu limfadenectomie pentru cancerul precoce la nivelul mucoasei de 4
cm sau mai mic, pentru a preveni sindromul postgastrectomie. Extinderea limfadenectomiei
depinde de localizarea tumorii. Endoscopia intraoperatorie şi examenul extemporaneu al
ganglionilor disecati determina linia de rezecţie şi statusul nodal.
De fapt tumora este excizată în ţesut sănătos cu o margine de 2 cm. Dacă la examenul
extemporaneu se pun în evidenţă limfonoduli pozitivi, atunci se indică gastrectomia conventională
cu limfadenectomie extensivă. Este important să se păstreze pacemakerul zonal situat în
corpul proximal de-a lungul marii curburi, şi de asemenea păstrarea ramurilor hepatice şi pilorice
din nervul vag. Mai departe este recomandată urmărirea pe timp îndelungat pentru descoperirea
cancerului gastric metacrom.
O altă problemă este relevarea cancerului invaziv submucos, ce poate fi anunţat de apariţia tumorii
palpabile şi/sau de limfonoduli evidentiaţi macroscopic.
Oghami sugerează două tehnici laparoscopice: rezecţia largă laparoscopică a stomacului utilizând
metoda de ridicare a leziunii (lesion-lifting) pentru leziunile peretelui anterior, ale micii şi marii
curburi; şi rezecţia mucoasă laparoscopică intragastrică pentru leziunile peretelui posterior ale
stomacului şi cele din vecinatatea cardiei şi pilorului.
Indicaţiile sunt: diagnosticul preoperativ al cancerului situat în mucoasă mai mic de 25 mm
diametru cu leziuni protruzive; şi mai mic de 15 mm diametru cu leziuni depresive fără formaţiuni
ulceroase.
Acestea sunt metode invazive minime ce permit examinarea histologică amanunţită cu o suficientă
excizie chirurgicală atât pe orizontală cât şi pe verticală pastrând o mare parte din stomac.
Chirurgia laparoscopică ar fi după mulţi autori preferabilă EMR în tratamentul cancerului gastric
din mucoasă, dacă mărimea tumorii este mai mare de 10 mm sau tumora este situată în vecinătatea
cardiei. Evident este recomandată o perioadă de urmărire pentru decelarea recurenţelor sau
cancerului metacrom.
În formele de cancer precoce (EGC) există o serie de factori ce ar putea determina subestimarea
eventualelor metastaze în limfoganglioni ce ar duce la o indicaţie chirurgicală incorectă (ex.
endoscopica). Astfel se pot enumera:
1) Absenţa metastazelor în staţia N1 dar cu prezenţa metastazelor în staţia N2 (“Jump” sau
“Skipping Metastases”)
2) Limitarea convenţională neargumentată histologic numai la exereza tip D1, facându-se
abstracţie de concomitenţa uneori posibilă a metastazelor prezente şi la nivelul N2.
3) Substadializarea (prin eroare) a leziunii primitive de pe stomac
4) Studiul incomplet al fiecărui ganglion extirpat ce ar presupune minimum trei secţiuni de
examinare pentru depistarea micrometastazelor precum şi a unor eventuali emboli tumorali
prezenţi în sinusoidele periferice ale fiecărui ganglion.
Chirurgii europeni justifică în general rezecţia limitată pentru tratamentul EGC numai la pacienţii
cu risc foarte mare. Rezecţia standard cu limfadenectomie sistemică (D2) este susţinută de
prezenţa limfonodulilor metastatici la 10-20% din pacienţi. EGC trebuie diagnosticat histologic,
fiind descrise prezenţa metastazelor “skip metastases”.
Postoperativ precoce trebuie aplicată imunochimioterapia adjuvantă în cazul limfonodulilor
metastatici pozitivi.

Tehnica chirurgicală

Operaţii radicale

Gastrectomia radicală subtotală

Operaţia are indicaăie în neoplasmele polului distal la care linia de secţiune, se plaseaza pe stomac,
permiţând conservarea unui bont gastric. (fig. 13)
Fig. 13- Localizarea antrala a neoplasmului. Schema gastrectomiei subtotale

Din punct de vedere oncologic, gastrectomia subtotală trebuie să cuprindă şi teritoriul limfatic
eferent, necesitând evidare ganglionara la nivelul micii curburi, la originea arterei coronare
gastrice, la nivelul marii curburi, împreună cu teritoriul limfatic al ligamentului gastrocolic şi
marelui epiploon.
Aceste indicaţii oncologice se realizează tehnic prin ablaţia marelui epiploon, a pedicului coronar
gastric, ligatura şi mobilizarea pedicului vascular al micii curburi, şi ligatura pedicului vascular al
marii curburi proximal de vasele gastro-epiplooice stângi.
Necesitatea ligaturii pediculului micii curburi subcardial, pentru a mobiliza ganglionii superiori ai
micii curburi şi necesitatea ligaturii vaselor gastroepiploice stângi, pentru a mobiliza ganglionii
marii curburi, plasează linia de secţiune a stomacului între mica curbură subcardial şi teritoriul
ligamentului gastrosplenic şi defineşte “ gastrectomia subtotală “.
Chiar dacă neoplasmul gastric este prepiloric, şi pentru asigurarea limitei de securitate oncologice
la nivelul stomacului ar fi suficientă o hemigastrectomie sau o gastrectomie largă, pentru o
gastrectomie subtotală radicală, linia de secţiune gastrică se plasează obligatoriu în poziţia
amintită, datorită evidarii ganglionare a micii şi marii curburi şi a devascularizării stomacului la
aceste niveluri. (fig. 14)

Fig. 14—Interceptarea vasculară impusă de evidarea ganglionară obligă la gastrectomie subtotală,

chiar daca neoplasmul este prepiloric, putin extins la stomac: g. e. s. =artera gastroepiploică stingă;
g. e. d=artera gastro-epiploică dreapă; p=artera pilorică; c=artera coronară; e. c. t=artera eso-
cardio-tuberozitară

În raport cu localizarea neoplasmului şi necesitatea de a asigura limita de securitate proximală,

nivelul secţiunii gastrice poate fi deplasată cranial în teritoriul vaselor scurte sau la nivelul
fornixului (gastrectomie subtotală înaltă). (fig. 15)

Fig. 15—1-Linia de sectiune a stomacului in gastrectomia subtotală; 2, 3—Linia de sectiune a

stomacului in gastrectomia subtotală inaltă; in cartus mobilizarea fornixului din ligamentul gatro-
frenic

Se poate spune deci că gastrectomia radicală subtotală se defineşte ca gastrectomia la care,

respectând zona de securitate, linia de sectiune a stomacului se plasează între linia care uneşte
mica curbură subcardial, cu marea curbură, în teritoriul dintre artera gastroepiploică stângă şi
cardie şi care cuprinde, în rezecţie, teritoriul limfatic al micii curburi, a marii curburi, ligamentul
gastrocolic, marele şi micul epiploon.
--Anestezia indicată: generală cu intubatie.
--Poziţia pe masa de operaţie: decubit dorsal, cambrat dorso-lombar.
--Incizia: laparotomie mediană xifo-ombilicală. La bolnavii la care această cale de acces nu este
satisfacatoare datorită conformaţiei, ea se prelungeşte caudal subombilical, cranial latral stâng de
apendicele xifoid sau prin rezecţia apendicelui xifoid. De asemenea, se poate mări calea de acces
prin completarea inciziei verticale cu o incizie transversală sau oblică. (fig. 16)

fig. 16—Laparotomia mediană si posibilităţile de largire ale căii de acces

--Explorarea intraoperatorie urmareşte parametrii indicaţi pe larg mai sus. După efectuarea
laparotomiei se poate proceda la rezecţia ligamentului rotund şi suspensor al ficatului, considerat
ca una din căile eferente limfatice ale stomacului.
După explorare şi decizia de operabilitate, primul timp îl constituie decolarea coloepilooica;
expunerea de către ajutor al colonului şi a marelui epiploon, iniţial în zona medie a colonului
transvers, permite această manevră cu foarfeca sau bisturiul, alternând cu manevre de decolare cu
tampon montat, cu atenţia cuvenită pentru a evita leziuni ale colonului şi ale vaselor colice (colica
medie, colica dreapta, arcada Riolan, vasele drepte). (fig. 17)

Fig. 17—Decolarea colo-epiploică

Decolarea coloepiploică se continuă cu separarea ligamentului gastrocolic de mezocolonul

transvers deschizându-se astfel cavitatea retro gastrică (fig. 18)

Fig. 18—Schema deschiderii cavitaţii retrogastrice prin decolare epiploică (linia intreruptă subţire)
. În raport cu tumora şi mai ales dacă foiţa superioară a mezocolonului este invadată, este
preferabil ca eliberarea ligamentului să includă şi foiţa respectivă; în această situaţie, cavitatea
retrogastrică se deschide aproape de inserţia mezocolonului la peretele parietal posterior.
În apropierea marginii interne a DII şi a marginii inferioare a capului pancreasului, se întâlneşte
vena gastroepiploică dreaptă (fig. 19) care împreună cu vena colică dreaptă formează trunchiul
venos Henle ce se varsă în marea venă mezenterică; vena gastro-epiploica dreapta se sectioneaza
între ligaturi.

Fig. 19—1=vena gastro-epiploica, unirea cu vena colica; 2= formarea trunchiului Henle, care se
deschide in cava mare mezenterică (3); 4= extensia decolarii colo-epiploice spre dreapta pentru
îndepartarea peritoneului care formeaza prelungirea dreapta a cavitatii retro-gasrice (linia
intreruptă plină); posibilitatea de a trece direct de la decolarea colo-epiploica la duoden fără a trata
peritoneul prelungirii drepte a cavitaţii retro-gastrice (linia intreruptă albă).

Se abandoneaza pentru moment acest timp şi se continuă decolarea coloepiploică spre unghiul
colic drept, mobilizându-se şi peritoneul care acoperă unghiul colic şi care participă la formarea
ligamentului suspensor al unghiului.
Se continuă mobilizarea de la dreapta la stânga spre faţa anterioară a DII şi marginea inferioară a
DI. Prin această manevră, se mobilizează peritoneul care formează prelungirea dreaptă a cavităţii
retrogastrice.
Se reia decolarea coloepiploică spre stânga, întâlnindu-se la nivelul unghiului colic stâng
peritoneul care participă la formarea ligamentului coloparietal; se decolează de pe colon şi de pe
perete şi apoi se îndreaptă eliberarea spre ligamentul gastrosplenic, ceea ce implică secţiunea între
ligaturi a ligamentului splenocolic. Astfel se mobilizează peritoneul care formează prelungirea
stângă a cavităţii retrogastrice.
Se continuă cu secţiunea ligamentului gastrosplenic cât mai aproape de pediculul splenic şi, după
secţiunea vaselor gastroepiploice, decolarea se extinde cranial în raport cu necesitatile rezecţiei.
Nivelul scheletizprii marii curburi în teritoriul ligamentului gastrosplenic trebuie apreciat cu grijp,
evitând o distanţă prea mare între ultimul vas splenogastric păstrat şi nivelul rezecţiei (risc de
ischemie)
Decolarea coloepiploica şi mobilizarea ligamentului gastrocolic fiind terminate, se obţine o
posibilitate de mobilizare a stomacului care este utilă pentru rezolvarea mai comodă a evidarii
grupului ganglionar subpiloric şi a pregatirii DI. dacă neoplasmul este aderent la peritoneul
pancreatic, se disecă şi se rezecă de pe suprafaţa glandei.
Epiploonul şi regiunea antrală a stomacului fiind rasturnată cranial, se expune grupul ganglionar
subpiloric şi faţa anterioară a pancreasului cefalic, se caută artera gastroepiploica dreaptă care se
sectioneaza cât mai aproape de originea ei din artera gastroduodenala (care se continuă cu
pancreatico-duodenală) (fig. 20)

Fig. 20—Identificarea arterei gastro-epiploice drepte

Se identifică marginea inferioară a primei porţiuni a duodenului şi se leagă una sau două ramuri pe
care duodenul le primeşte din artera pancreatico-duodenală. Gupul ganglionar ramâne ataşat de
stomac. Se expun totodată pe faţa anterioară a pancreasului ganglionii situaţi de-a lungul arterei
pancreatico-duodenale care pot fi indepărtaţi.
Intervenţia se continuă la nivelul micii curburi. Se secţionează ligamentul gastro-hepatic (micul
epiploon de la marginea stângă a pedicului hepatic pâna la cardie), cât mai aproape de ficat
(teritoriu limfatic eferent) controlând hemostaza şi având în vedere că artera hepatică stângă,
ramură a arterei gastrice stângi, poate fi reprezentată. Dacă este foarte dezvoltată şi deci se
presupune o participare importantă a sa la vascularizaţia ficatului, poate fi respectată, dar se
renunţă la ligatura arterei coronare la origine.
La nivelul pedicului hepatic (ligamentul hepato-duodenal al micului epiploon) se incizează
seroasa, se decolează caudal şi se expune pediculul piloric.
Se efectuează secţiunea pediculului piloric. Se mobilizează caudal marginea superioară a primei
porţiuni a duodenului completându-se cu secţiunea unuia sau două vase, ramuri duodenale din
gastroduodenală.
Mobilizarea caudală a primei porţiuni a duodenului, deschide un câmp larg care permite evidarea
ganglionilor anteriori şi posteriori pediculului hepatic şi a ganglionilor de la joncţiunea formată de
vena porta cu marginea superioară a pancreasului şi cu doudenul.
Se efectuează secţiunea duodenului, aceasta permiţând o mai bună mobilizare a stomacului şi
tratarea micii curburi. Ea trebuie efectuată la distanţă de pilor (2, 5-3 cm), limfangita neoplazică
respectând pilorul. Bontul duodenal se pastrează obturat cu o meşă sau strivit cu o pensă, până se
decide modalitatea de restabilire a continuităţii digestive (gastro-duodenală sau gastro-jejunală).
Cu duodenul secţionat se mai controleaza încă o dată evidarea ganglionara retropilorica. Dacă
duodenul a fost strivit cu pensa, inainte de sutură se excizeaza tezutul strivit.
Prin mobilizarea stomacului cranial, se expune marginea superioară a pancreasului şi originea
vaselor coronare acoperite de peritoneu şi de grupul ganglionar (fig. 21)

Fig. 21—Expunerea pediculului coronarian suprapancreatic si incizia peritoneului

Se incizează peritoneul suprapancreatic, la nivelul arcului format de artera coronară, se

mobilizează peritoneul şi ganglionii spre mica curbura şi se descoperă pediculul coronarian care se
leagă şi secţionează în bloc (artera şi vena) sau separat, imediat cranial de marginea superioară a
pancreasului.
În regiunea respectivă, îndepartarea ganglionilor de la originea arterei coronare poate fi completată
cu o evidare ganglionară celiaca, indicată mai ales în neoplasmele localizate pe mica curbură,
antral sau în vecinatatea unghiului. În acest scop, incizia peritoneului suprapancreatic la arcul
coronarei se prelungeşte la dreapta, spre artera hepatică şi la stinga, spre artera splenica. Decolarea
peritoneului pune în evidenta arterele respective, originea trunchiului celiac şi aortă. Se
mobilizează ţesutul conjunctiv cu ganglionii spre originea coronarei, care se leagă şi se
secţionează. Se poate vorbi de evidare, dacă această manevră lasă descoperite aorta, trunchiul
celiac şi ramurile sale.
Prin mobilizarea stomacului, se expune partea cranială a micii curburi. Dacă lobul stâng al
ficatului este prea fix, opunându-se evidenţierii zonei cardiale, se secţionează ligamentul
triunghiular stâng, şi se deschide câmpul (fig. 22).
Fig. 22—Pentru lărgirea cîmpului, ligamentul coronar stîng a fost secţionat; expunerea micii
curburi subcardial, ligatura vaselor eso-cardio-tuberozitare si a ramurilor gastrice pentru
mobilizarea grupului ganglionar şi pentru degajarea micii curburi subcardial, necesară suturilor

În zona subcardială, se secţionează între ligaturi pediculul micii curburi, care conţine vasele eso-
cardio-tuberozitare. Această manevră cere o atenţie deosebită, pentru că o leziune a stomacului la
acest nivel, poate impune o deplasare inutilă şi nedorită a rezecţiei spre esofag.
Se continuă mobilizarea stomacului în vederea restabilirii continuităţii. Stomacul mai poate fi fixat
de unele aderente ale feţei posterioare, unele vasculare sau chiar de vasele gastrice posterioare (cu
originea în vasele splenice)
În funcţie de posibilităţi se restabileşte continuitatea digestivă prin anastomoza gastro-duodenală
sau gastro-jejunaă. Tehnica este aceeaşi ca şi în rezecţiile pentru ulcer.
Dacă se practică o derivaţie gastro-jejunală, închiderea bontului duodenal trbuie efectuată cu grijă,
pentru ca, spre deosebire de ulcerul duodenal, deşi sutura se face pe un ţesut aparent nemodificat,
desunirea bontului este o complicaţie posibilă.
Este utilă introducerea unei sonde naso-gastro-jejunale (în ansa eferentă) sau în D3 (în raport cu
tipul de anastomoză), în vederea alimentaţiei digestive postoperatorii.
--Drenajul este obligatoriu.

Variante

A. Rezecţia subtotală înaltă

În general, în rezecţia gastrică subtotală, nivelul rezecţei gastrice se limitează la nivelul marii
curburi în zona inferioară ligamentului gastrosplenic, care se eliberează prin ligatura şi secţiunea
vaselor gastroepiploice stângi şi a unuia sau două din vasele scurte.
Deplasarea cranială a nivelului de rezecţie poate fi necesară în unele forme de neoplasme
localizate pe marea curbură (sau localizate pe mica curbură dar cu infiltraţia feţelor stomacului
spre marea curbură), sau în neoplasmele localizate pe feţele stomacului şi care permit păstrarea
unui segment proximal de stomac.
Rezecţia subtotală inaltă are particularităţi dependente de anatomia polului superior gastric şi a
fornixului. Polul superior gastric şi fornixul este în parte extraperitoneal datorită seroasei viscerale.
Aceasta seroasă la rasfrângerea pe diafragm de pe faţa anterioară şi posterioară (limita cranială a
cavităţii retrogastrice), lasă un teritoriu gastric neacoperit de seroasa, aplicat pe peretele
abdominal. Acesta se extinde de la marginea stângă a esofagului până la pediculul splenic şi
ligamentul gastrosplenic. În acest spaţiu gastro-frenic se formează densificări fibroase, ce
constituie elemente de susţinere a stomacului. Peritoneul şi densificarile fibroase formează
ligamentul denumit eso-gastro-spleno-frenic.
Vascularizaţia extremităţii craniale a corpului gastric şi a fornixului este asigurată de vasele scurte
din epiploonul gastrosplenic din care vasele proximale se distribuie fetei posterioare a fornixului
(prima ramura proximala, numita şi eso-gastro-tuberozitara, îşi are originea în artera polară
superioară a splinei sau în artera splenică); o ramură din artera diafragmatică stângă se distribuie la
fornix în apropierea cardiei, ramura cardială a arterei eso-gastro-tuberozitare, o ramură din artera
diafragmatica dreaptă, şi inconstant, artera gastrică posterioară (ramură din artera splenică). Vasele
fornixului şi ale regiunii cardiale se anastomozează cu vasele esofagului.
Pentru a realiza o rezecţie gastrică subtotala înaltă, care se extinde eventual până la fornix (uneori
se păstrează din stomac doar 2-3 cm), trebuie să se ţină cont de vascularizaţa bontului gastric
păstrat.
Daca la ligatura arterei coronare şi a eso-cardio-tuberozitarei se asociază fie ligatura pediculului
splenic, fie sectiunea totală a ligamentului splenogastric, bontul gastric ramîne vascularizat de
arterele diafragmatice şi de anastomozele cu vasele esofagiene. dacă se elibereaza şi ligamentul
freno-gastric, se poate intercepta şi ramura din diafragmatică stângă destinată fornixului.
In gastrectomia subtotala inaltă, controlul vascularizatiei stomacului restant este obligator şi
insuficienta vascularizatiei impune fie o deplasare proximală a rezectiei pînă într-un teritoriu
gastric bine vascularizat, fie gastrectomie totală.
In functie de topografia leziunii şi de datele anatomice amintite, gastrectomia subtotala înaltă se
poate realiza tehnic sub mai multe forme.
Îndepărtarea splinei poate fi necesară din motive oncologice. Dacă nu are indicatie oncologică, dar
se impune tactic, se poate recurge la splenectomia în hil.
B. În rezecţia subtotală este posibilă restabilirea continuitatii digestive prin anastomoza gastro-
duodenală sau gastro-jejunală transmezocolic.
Anastomoza gastro-duodenală in tensiune este riscantă, mai ales la bolnavii neoplazici, iar
mentinerea directţiei oblice a gurii de anastomoză gastro-jejunale şi fixarea breşei mezocolice la
nivelul stomacului poate fi dificilă, precară sau defectuoasă mai ales în rezecţiile subtotale înalte.
Se recurge la anastomoza precolică, fie la mobilizarea ansei jejunale trasmezocolic şi fixarea
anastomozei supramezocolic.
Dacă sunt dificultaţi de sutură gastro-jejunală, se poate recurge la procedeul Hoffmeister-Finsterer.
Dacă derivaţia Braun este situată pe ansa aferentă în poziţie cranială fată de unghiul duodeno-
jejunal, evacuarea conţinutului duodenal se poate face cu dificultate (fig. 23).

Fig. 23—a) Derivaţia jejuno-jejunală în poziţie proximală şi evacuarea defectuoasa a duodenului;

b) Derivaţia corectă se situează distal pe unghiul duodeno-jejunal
 De aceea lungimea ansei aferente nu va fi aleasă numai în funcţie de distanţa de la unghiul
duodeno-jejunal la transa gastrică (fără tractiune, fără obstacol la nivelul colonului) ci şi în functie
de poziţionarea derivatiei Braun, distală, declivă, faţă de unghiul duodeno-jejunal.
Dacă ansa şi mezoul nu ajung fără tracţiune la stomac (subtotală înaltă, mezou scurt), se poate
recurge la două manevre:
a) secţionarea peritoneului la răsfrîngerea “mezenter-perete abdominal posterior “, pe faţa
posterioară a mezenterului după răsturnarea sa cranială şi mobilizarea posterioară a rădăcinii
mezenterului prin decolare.
b) Secţiunea unuia sau doi stîlpi vasculari ai ansei jejunale mobilizate pentru anastomoză. Dacă
ansa în continuitate nu se mobilizează fără tracţiune, se poate recurge la anastomoza în “Y
transmezocolică.
C. Extensia rezecţiei şi la alte organe în raport cu invazia neoplazică.
In invazia colonului transvers se asociaza o colectomie segmentară. Dacă este invadat
mezocolonul, sunt posibile mai multe soluţii. Dacă invazia nu cuprinde vase colice se poate rezeca
zona avasculară a mezocolonului. Dacă invazia se situeaza în zona vaselor colice medii, se poate
încerca eliberarea lor, uneori ele fiind incluse în ţesut inflamator şi nu neoplazic. Dacă acest lucru
nu este posibil, se indică secţiunea vaselor colice la origine şi completarea cu o colectomie, dacă
circulaţia colică devine dubioasă.
Invazia neoplazică a pancreasului în zona cefalică, contraindică rezecţia care ar trebui completată
cu o duodeno-pancreatectomie. Invazia zonei corporeo-caudale permite o exereză pancreatică
caudală sau corpo-caudală, pancreasul mobilizîndu-se uşor după mobilizarea splinei, eventual şi
îndepartarea distala a unghiului duodeno-jejunal.
Invazia lobului stâng al ficatului, sau metastazele (mai ales unice) în lobul sting, permit asocierea
unei hepatectomii parţiale tipice sau atipice.
D. Lărgirea laparotomiei (diafragmotomie, toracotomie) la bolnavi graşi cu boltă diafragmatică
inaltă, esofag scurt şi pol superior gastric mult ascensionat mai ales în rezecţiile gastrice subtotale
înalte.

Gastrectomia radicală totală

Este intervenţia prin care stomacul este rezecat în totalitate, piesa de rezecţie cuprinzînd pilorul,
cardia şi teritoriul limfatic eferent. Este indicată în neoplasmele antrale, cu infiltraţia micii curburi
şi în neoplasmele medio-gastrice şi ale marii curburi, cînd linia de secţiune a stomacului depaşeşte
cardia. Mai este indicată şi în neoplasmele de fornix.
Nu este indicată în neoplasmele care invadează cardia.
Intervenţia se deşfaşoară ca şi în gastrectomia subtotală, particularitatile apărînd la mobilizarea
polului superior şi la modul de restabilire a continuitaţii digestive.
a) La nivelul polului superior gastric.
După eliberarea micului epiploon pînă la cardia şi tratarea pediculului coronarian, se incizează
peritoneul de la nivelul esofagului şi se decolează cranial. Se sectionează ligamentul triunghiular,
vagul anterior şi posterior. Se recunoaşte cardia şi pilierul diafragmatic, iar secţiunea pediculului
micii curburi se deplasează pe esofag, la aproximativ 2 cm de cardia (secţiunea şi ligatura vaselor
cardio-esofagiene). Pentru eliberarea cardiei este necesară şi interceptarea ramurilor cardiale din
artera diafragmatică dreaptă. Se secţioneaza ligamentul gastro-frenic.
Eliberarea fornixului conduce la marginea stângă a esofagului; se recunoaşte cardia şi la
aproximativ 2cm de cardie se secţionează între ligaturi ţesutul periesofagian cuprinzînd şi
ganglionii juxtacardiali.
Splenectomia nu este obligatorie.

b) Restabilirea continuitaţii digestive.

Cea mai comună şi mai sigură este eso-jejuno-stomia termino-laterală. Ansa în poziţie precolică
sau transmezocolică trebuie să îndeplinească urmatoarele condiţii:
--ansa şi mezenterul ei să ajungă la faţa posterioară a esofagului fără tracţiune
--să fie suficient de lungă pentru a permite o derivaţie Braun la distantă mare de esofag, într-un
punct decliv fata de unghiul duodeno-jejunal, pentru a evita refluxul alcalin în esofag.
Dacă ansa a fost mobilizată transmezocolic: bresa mezocolică trebuie să fie largă; ansele aferentă
şi eferentă se fixează la breşă şi între ele; ele trebuie dispuse în exces supramezocolic; derivaţia
Braun se va plasa submezocolic (fig. 24).

Fig. 24—Mobilizarea ansei trasmezocolic; ansa in uşor exces, fixarea la bresă cu puncte de sutură,
multe şi apropiate, fixarea anselor între ele; anastomoza Braun

Variante

--Variante ale căii de abord

Dacă esofagul este prea scurt şi ezecuţia anastomozei este stînjenită, este necesară diafragmotomia
la nivelul hiatusului. Aceasta se realizează secţionind între ligaturi marginea anterioară a
hiatusului, pe o linie antero-posterioară, pe o distanta de 3-4 cm. După execuţia anastomozei,
hitusului trebuie refăcut.
Dacă şi polul superior al stomacului este greu abordabil, apare necesară completarea laparotomiei
cu toracotomie în spatiul VII sau VIII intercostal sting. Se deschide spatiul intercostal 15 cm sau
pîna la linia axilară anterioară. Se secţioneaza diafragmul pe o linie de la rebordul secţionat la
hiatus, înconjurind spatiul tendinos.

--Variante ale rezecţie

Gastrectomia totală poate fi completată cu rezecţia de organe vecine invadate: pancreas, colon
ficat.

--Variante ale tehnicii de efectuare a anastomozei

Acestea privesc modalităţi de montaj la nivelul joncţiunii eso-gastrice şi tehnica de sutură. S-au
propus mai multe variante de montaj: în “sandviş”, prin plastie de acoperire cu ansa aferentă, etc.

--Variante de restabilire a continuitaţii digestive

Anastomoza eso-duodenală. Ea impune decolarea duodenală şi nu trebuie urmarită cu orice preţ, în
defafoarea bolnavului.
Anastomoza eso-jejunală. Alegerea ansei impune unele precizări. Segmentul ales trebui să ajungă
la esofag fără tracţiune, să aibă o lungime potrivită (circa 20 cm), nici prea scurt pentru a nu
exercita tracţiune, nici prea lung pentru a nu face bucle. Anastomaza în procedeul termino-lateral
este mai sigură decît cel termino-terminal. (fig. 25)

Fig. 25—a. Anastomoza eso-jejunală termino-laterală; b. asigurarea anastomozei prin învelire cu

capatul liber al ansei

Reconstituirea cu ansa jejunală “Y” (Roux) respectă celeaşi condiţii ca orice ansă folosită pentru
plastia de înlocuire. (fig. 26)

Fig. 26—Restabilirea tranzitului cu ansă jejunală în Y transmezocolică; derivatia duodenală distală

de unghiul duodeno-jejunal

Anastomoza eso-jejunală cu dirijarea tranzitului prin duoden presupune mai multe procedee, din
care merită amintit procedeul Petruşinschi (fig. 27, 28).
Fig 27—Procedeul Rozanov-Petruşinski (varianta I): anastomoză cu ansă în Y, implantarea
duodenului I în ansă şi ligatura ansei sub anastomoză

Fig. 28—Procedeul Pretuşinski-Tomoda (varianta II): anastomoza în continuitate (în omega) cu

urmatoarele particularitaţi: rotarea ansei (aferente la stînga şi eferenta la dreapta); anastomoza
eferentă-duoden; ligaturi plasate pe aferentă sub eso-jejuno-anastomoză şi pe eferentă sub
duodeno-anastomoză, obligă bolul alimentar să treacă prin duoden şi prin derivaţia Braun, care
trebuie facută distal şi decliv

Reconstituirea traiectului şi crearea unui rezervor de supleanţă gastrică aduce în discuţie procedee
mai putin utile în gastrectomiile totale pentru neoplasm fiind mai utile în gastrectomiile totale
pentru boli benigne. (fig. 29)
Fig. 29—Procedee pentru crearea unui rezervor: 1) Braun; 2) Hoffman 3) Hunt; 4) Soupault;
Procedeele se pot executa şi precolic

Esogastrectomia totală sau subtotală proximală

Pentru neoplasmele care invadeaza jonctiunea eso-gastrică, gastrectomia totală nu mai satisface
principiile de intervenţie radicală.
In neoplasmul invadant al jonctiunii eso-gastrice, cardia este greu de reperat, practic imposibil, de
aceea limita de rezecţie nu se stabileşte la 6-7 cm de cardia, ci de tumoră, sau la limita proximală a
infiltraţiei.
Calea de acces este largă, toracoabdominală stîngă.
Pentru eliberarea esofagului, se incizeaza pleura mediastinală de-a lungul şanţului eso-aortic, se
izoleaza esofagul în zona apreciată ca limita superioara a rezectiei şi se încarcă pe laţ.
Tracţionînd fornixul spre dreapta şi anterior, se expune aria extraperitoneală a stomacului, se
secţioneaza răsfrîngerile gastro-parietale ale peritoneului şi ligamentele freno-gastrice şi spleno-
frenic, se continuă posterior cu incizia răsfringerii spleno-parietale a peritoneului pîna la unghiul
stâng al colonului şi se deschide ligamentul spleno-colic. Decolarea fornixului şi a cozii
pancreasului permite izolarea şi ligatura pedicului splenic.
Se exteriorizează stomacul şi colonul, şi de la stânga la dreapta, se procedează fie la decolarea
coloepiploică pîna la pilor, fie la sectiunea ligamentului gastro-colic pe toata lungimea lui, în
funcţie de localizarea neoplasmului. Se secţioneaza vasele gastro-epiploice drepte la originea lor.
Dacă se procedeaza la gastrectomia totală, se leaga artera pilorică, se secţioneaza duodenul şi se
închide după una din tehnicile cunoscute, fie se păstrează deschis, dacă se va folosi pentru
restabilirea continuitaţii (restabilire prin interpoziţie).
Restabilirea continuitaţii se face prin procedee asemanatoare cu cele practicate curent în
gastrectomia totală: cu jejun în “Y”, cu ansă în continuitate (omega), cu interpoziţie de colon sau
intestin subţire, etc.
Particular esogastrectomiei subtotale proximale este restabilirea continuitaţii prin anastomoză eso-
gastrică. Anastomoza eso-gastrică se plasează de preferinţa pe faţa anterioară a stomacului şi se
execută după aceleaşi principii ca şi anastomoza eso-jejunală termino-terminală. (fig. 30)
Fig. 30—Anastomoza eso-gastrică termino-laterală

Gastrectomia polară superioară

Fiind o rezecţie limitată, îşi găseşte indicaţia excepţional de rar, ca intervenţie radicală în formele
incipiente ale neoplasmului gastric proximal cu localizare subcardială, fără invadare a joncţiunii
eso-gastrice, în neoplasmele fornixului depistate precoce, în polipi malignizati ai polului proximal
gastric şi la care nu se gasesc metastaze ganglionare la distanţa. (fig. 31).

Fig. 31—Gastrectomie polară superioară

Ca rezecţie paleativa în neoplasmele proximale, poate fi folosită la bolnavi la care gastrectomia

totală sau eso-gastrectomia implică un risc prea mare.
--Calea de acces: abdominală, prin laparotomie xifo-ombilicală, eventual cu prelungirea
paraxifoidiană sau cu rezecţia xifoidului.
--Se începe cu eliberare marii curburi de la punctul de abord al arterei gastro-epiploice stîngi la
stomac şi se continuă prin deschiderea ligamentului gastro-splenic şi eliberarea fornixului; se poate
începe şi printr-o decolare colo-epiploică în segmentul stâng al epiploonului.
In functie de localizarea neoplasmului, splina poate fi sau nu îndepartata.
Fornixul se elibereaza după tehnica descrisă la rezecţia subtotală.
De la punctul de abord al marii curburi, ligamentul gastrocolic este deschis, păstrîndu-se pe stomac
intactă arcada vasculară gastroepiploică; deschiderea ligamentului gastrocolic se prelungeşte spre
pilor pînă la originea arterei gastroepiploice drepte, care ramîne intactă.
Se secţionează ligamentul gastrohepatic după tehnica cunoscută şi la cel putin 6 cm distal de limita
inferioară a tumorii, se secţionează elementele vasculare ale micii curburi. Artera pilorică este
pastrată.
Linia de secţiune a stomacului este astfel delimitată la nivelul curburilor şi stomacul este secţionat.
Bontul distal al stomacului se tratează în condiţii similare cu cele amintite la esogastrectomia
subtotală proximală.
Se ligatureaza şi se sectionează la origine pediculul coronar.
La polul cranial, intervenţia se continuă după timpii gastrectomiei totale.
Transa gastrică distală se sutureaza în totalitate sau parţial, în funcţie de sutura eso-gastrică.
--Restabilirea continuitaţii se face prin anastomoză eso-gastrică termino-laterală, pe faţa anterioară
a stomacului, sau termino-terminală. Se mai poate efectua fixarea stomacului în pozitie înaltă la
peritoneul parietal posterior, pilierii diafragmului, diafragm, pentru a se reduce tracţiunea în sutură.
Piloroplastia extramucoasă este indicată dar nu este obligatorie.
Sonda nazogastrică introdusă în stomac şi transpiloric este utilă.
Drenaj în vecinătatea suturii.

Operatii paleative

Gastrostomia (de alimentaţie)

Constă în executarea unei comunicări a cavitaţii gastrice cu exteriorul la nivelul peretului
abdominal anterior.
Este indicată în neoplasmul medio-gastric şi proximal. În cazul în care nu este posibilă nici
gastrostomie, nici derivaţie, se poate practica jejunostomia.
Sunt descrise mai multe procedee:
--Procedeul Fontan-Marion, în care tubul de gastrostomie este introdus în stomacul exteriorizat 5-6
cm fixat în prealabil la peritoneu şi fascia transversalis. Tubul se fixează la stomac prin două fire
de bursă trecute anterior deschiderii lui. (fig. 32)

fig. 32—Strîngerea firului înseilat în bursă împrejurul sondei;

--Procedeul Witzel, constă în crearea unui tunel sero-muscular din peretele stomacului, prin care
tubul de gastrostomie ajunge la perete (fig. 33).
fig. 33—Sonda de gastrostomie a fost orientată de sus în jos, pe peretele anterior al stomacului.
Fire separate din material neresorbabil trecute prin sero-musculatura gastrică de o parte şi de
cealaltă a sondei realizează un tunel de acoperire a ei pe o distanţă de 5-6 cm

--Procedeul Gavriliu, în care tubul de gastrostomă este fixat la perete prin executare unui manşon
peritoneal (fig. 34).

fig. 34—A-In jurul plagii de gastostomie se execută, la nivelul peretelui gastric, un surget de
hemosatază cu catgut subţire. B-Modul de fixare a gastrostomiei la perete; a se remarcă guleraşul
de peritoneu care înconjoară sonda

Derivaţiile

Gastro-enteroanastomoza
Această tehnică este asemenea celei descrise pentru ulcer.
Unele particularitaţi apar în raport cu locul de plasare al gurii de anastomoză la nivelul stomacului
în funcţie de întinderea tumorii. Cu cit tumora este mai extinsă spre polul superior, cu atît ansa
aferentă devine foarte lungă (mai ales că poziţia este obligator precolică), deoarece este necesar
plasarea gurii de anastomoză proximal de tumoră, în ţesut gastric sănătos.
Pentru o bună funcţionalitate, este necesar a asocia o derivaţie Braun.

Derivatia eso-gastrică
Are indicaţie în neoplasmul subcardial, cu invazia regiunii esogastrice şi fornix neinvadat. Este
necesară mobilizarea fornixului. Anastomoza la esofag se poate face prin anastomoză latero-
laterală sau termino-laterală, după secţiunea esofagului şi sutura capatului distal. (fig. 35)
Fig. 35—Derivaţii paleative în neoplasmul gastric proximal: 1) Gastro-enteroanastomoza înaltă cu
derivaţie jejuno-jejunală; 2, 3) eso-gastroanastomoza; 4, 5) eso-jejunoanastomoza

Derivatia eso-jejunală
Are indicaţii relativ restrînse, în neoplasmul polului proximal inoperabil. Anastomoza eso-jejunală
se execută în “Y” sau în omega cu derivaţie Braun.

Rezecţii paleative
Rezecţiile gastrice paleative urmăresc îndepartarea sectorului gastric care este sediul tumorii fără a
urmari îndepartarea teritoriului limfatic eferent.
Rezecţiile paleative sunt rezecţiile gastrice ca pentru ulcer dar şi rezecţiile gastrice de tip radical.
Alegerea unei metode chirurgicale de rezecţie gastrică radicală sau neradicală, ca rezecţie
paleativă, are în vedere condiţiile de risc ale bolnavului (vîrsta, boli asociate) şi masa de ţesut
neoplazic restant după intervenţie; în prezenţa unei metastaze hepatice unice de dimensiuni reduse
se poate alege ca solutie paleativă o rezecţie de tip radical, pe cînd în prezenţa mai multor
metastaze aceasta nu îşi are indicaţia.
“Excizia tumorii” are indicaţie exceptional de rar, în cancere bine delimitate, sîngerinde (forma
ulceroasă, forma vegetantă pseudopolipoidală), la bolnavi cu risc chirurgical crescut. (fig. 27b)
fig. 36—Zona de securitate în “excizia tumorii” la nivelul micii curburi gastrice.

Reintervenţii pentru neoplasmul bontului gastric

In principiu, reintervenţiile pentru neoplasmul gastric, dezvoltat la bolnavul cu stomacul rezecat cu

anastomoză gastro-duodenală sau gastro-jejunală, sunt supuse principiilor intervenţiei pentru
neoplasm gastric (rezecţia marelui epiploon, evidare ganglionară). Aceasta are valoare şi pentru
reintervenţiile în neoplasmul dezvoltat la bolnavul cu o gastro-enteroanastomoză în antecedente.
(fig. 37, 38, 39, 40)

fig. 37—Restabilirea tranzitului dupa rezecţia iterativă pentru neoplasm al bontului.

Fig. 38—Modalitatea comună de restabilire a tranzitului.

FIG. 39—Implantarea ansei aferente scurte sau a duodenului III, prea aproape de anastomoză
gastro-sau eso-jejunală

Fig. 40—Artificiu de tehnică pentru folosirea unei anse în Y.

Apar unele particularitaţi:
a) Rezectia iterativă eate obligator o rezecţie subtotală inaltă, o gastrectomie totală sau o eso-
gastrectomie; avîndu-se în vedere raporturile apropriate ale stomacului şi tumorii cu organele
vecine ce pot fi invadate de tumoră (mezocolon, colon transvers, pancreas, unghiul duodeno-
jejunal), sunt necesare frecvent rezecţii complexe.
b) Dupa rezecţia iterativa pentru neoplasm dezvoltat după rezecţie cu anastomoza gastro-jejunală,
restabilirea continuitaţii se face de preferinţa cu ansa în omega, după o anastomoza aferentă-
eferentă, deoarece ansa aferentă ramîne scurtă şi implantarea ei pe o ansă in omega sau Y,
situează această anastomoză prea aproape de astomoza gastro- sau eso-jejunală (risc de reflux
esofagian). Se poate utiliza şi o derivatie în “Y” folosind un artificiu de tehnică.
c) In obstrucţiile gurii de anastomoză prin neoplasm inoperabil, este necesară derivaţia (dacă
singura soluţie nu este jejunostomia). Dacă obstrucţia include şi gura ansei aferente, derivaţia
trebuie să dreneze deopotrivă şi stomacul şi duodenul. Se poate utiliza o ansa jejunală în omega
pe care se face o derivatie gastro- jejunală, o derivaţie duodeno-jejunală cu segmentul trei al
duodenului şi o derivaţie Braun. Sau se poate mobiliza ansa eferentă secţionată ce se plasează
la stomac şi duoden (fig. 41, 42)

Fig. 41—Derivaţie în neoplasmul bontului gastric cu invazia gurii ansei aferente, utilizînd ansa în
omega
Fig. 42—Utilizarea ansei terminale

d) Dacă obstrucţia neoplazică interesează numai gura ansei eferente, o derivaţie între ansa
eferentă şi D3 este suficientă.

Complicaţiile postoperatorii precoce şi tardive sunt în general aceleaşi ca şi pentru chirurgia

formaţiunilor benigne ale stomacului.
Caracteristice sunt recidivele neoplazice şi metastazele la distanţa.

Tratament adjuvant

Rapoartele privind terapia adjuvanta în tratamentul adenocarcinomului de stomac sunt în general

pesimiste, deşi citeva trialuri au indicat un anume succes. De exemplu, a fost luat în discuţie un lot
de 134 pacienţi supuşi unei rezecţii curative, cu leziuni de T1 şi T3 şi noduli N2, carora li s-a
administrat mitomycina C (20 mg pe doza, intravenos, odată la 6 saptamîni, în patru prize). Grupul
tratat a avut avantaj în ceea ce priveşte rata de supravieţuire de 5 la 9 ani.
Au fost luaţi în discuţie multipli agenti chimioterapici. Un trial efectuat de Eastern Cooperative
Oncology Group (ECOG), ce a folosit 5-fluorouracil, adriamicina şi mitomicina C (FAM) a
confirmat o îmbunătăţire a ratei de supravieţuire la pacienţii cu cancer gastric avansat.
The Southwestern Oncology Group (SWOG) şi International Collaborative Group (ICG) au tratat
536 de pacienţi cu FAM. Nu a fost semnalată nici o ameliorare a supravieţuirii la aceşti pacienţi, cu
excepţia unui mic subgrup ce a prezentat tumori T3-T4 şi noduli pozitivi.
Cinci trialuri efectuate între 1977 şi 1985 au urmărit folosirea 5-fluorouracil (5-FU) şi nitrozurea.
De asemenea alte cinci trialuri au urmărit mitomicina C singură sau în combinaţie cu alti agenţi.
Rezultatele sunt confuze şi în general dezamăgitoare.
Numai 2 din cele 16 trialuri în care s-a folosit terapia chimioadjuvantă au arătat o îmbunătăţire a
suprevieţuirii.
Rezultatele ce privesc folosirea radioterapiei în combinaţie cu chimioterapia sunt de asemenea
neconcludente. Radioterapia şi chimioterapia pot avea o influenţă independentă asupra diferitelor
tipuri de populaţii ale celulelor tumorale. Celulele ce pot fi intrinsec rezistente la o modalitate
terapeutică, pot fi sensibile la alta. Folosirea combinată a celor două modalitaţi terapeutice pot
duce la distrugerea subpopulaţiilor de celule rezistente, prevenind expansiunea lor mai tîrziu.
Un raport recent a indicat un avantaj semnificativ la pacienţii ce au primit un tratament combinat.
Acesta a generat alte patru trialuri ce au urmărit folosirea 5-FU sau 5-FU plus metil-CCNU sau
thiotepa. Nici unul din aceste trialuri nu a arătat o îmbunătăţire în ceea ce priveşte supravieţuirea.
Două alte studii efectuate de British Stomach Cancer Group şi de European Organization for
Research and Treatment of Cancer, folosind radioterapia singură sau în combinaţie cu
doxorubicina (adriamicina), mitomicina C, sau 5-FU nu au aratat nici o diferenţă între cele două
grupuri (tratat şi netratat).
O meta-analiză recentă pe 2000 de bolnavi nu a relevat beneficii ale chimioterapiei. O abordare
neoadjuvantă a cancerului de stomac este rară şi puţin satisfăcătoare. Primele studii au fost
efectuate pe un numar redus de bolnavi al căror cancer nu era rezecabil.
Un studiu recent efectuat, a evaluat rezultatele aplicării mai multor cicluri peri-operatorii de FAM
TX urmate de rezecţii şi chimioterapie postoperatorie intraperitoneală şi intravenoasă.
Un al doilea studiu relativ similar a înlocuit chimioterapia intraperitoneală cu radioterapia
postoperatorie. Indicaţia terapeutică postoperatorie a fost aleasă în funcţie de riscul recidivelor
locale şi la distanţă. E valuarea supravieţuirii pare încurajatoare în funcţie de stadiul iniţial al bolii.
In prezent noi tehnici de chimioterapie sunt în curs de evaluare ca de exemplu cele cu doze
crescute de FAM TX, noi posologii ale 5-FU, Taxol, compuşi ai Campothecin.
Este binecunoscut faptul că explorarea chirurgicală cu sau fără rezecţie, folosind transfuzia de
sînge, compromite imunitatea la multi pacienţi. Se presupune că aceasta scădere imunitară ar duce
la creşterea celulelor tumorale. S-au gasit imunomodulatoare care intensifică funcţia celulelor T.
Au fost avantajaţi pacienţii cu stadiul III – IV de boală, şi pacienţii cărora li s-a practicat o rezecţie
Ro.
Totuşi imunoterapia folosită independent, s-a dovedit a fi foarte rar eficientă.
Astăzi sunt vehiculate noi tehnici de terapie biologică ce folosesc: anticorpi monoclonali, vaccin
antitumoral (CEA, p53), citokine, inhibitori de angiogeneză, terapia genică (corecţia genică p53),
VDEPT (enzime virale introduse tumoral).

LIMFOAMELE GASTRICE

Limfoamele non-Hodgkiniene ale abdomenului au în general un aspect comun.

Limfoamele primare intra-abdominale constituie aproximativ 10%-20% din totalul limfoamelor
limfocitare, iar din acestea limfoamele gastrice sunt pe primul loc în cadrul limfoamelor
gastrointestinale primare.
Limfoamele gastrice primare reprezintă mai puţin de 5% din totalul tumorilor gastrice primare,
numărul lor fiind în creştere.
Exisată numeroase şi continue controverse în ceea ce priveşte tratamentul limfoamelor gastrice
primare, rezecţia chirurgicală fiind încă recomandată.

Simptomatologie

Aspectul limfoamelor gastrice primare este similar adenocarcinoamelor gastrice, fiind foarte
dificilă stabilirea diagnosticului.
Pacienţii cu limfoame gastrice primare sunt în general de vîrstă medie, raportul bărbaţi/femei fiind
de 1, 7/1.
Simptomul major îl constituie durerea, prezenta în 80% din cazuri. Aceasta se poate asocia cu
anorexie, senzaţie de saţietate, greaţă şi vărsături. Slăbiciunea şi indispozitia (simptome vagale)
sunt prezente.
Mai puţin de 20% din pacienţi sunt asimptomatici.
In limfoamele difuze pot apare, transpiraţii nocturne, pierdere în greutate, febră, la peste 40% din
cazuri.
42% din pacienţi se pot prezenta în urgentă cu complicaţii ale limfoamelor gastrointestinale:
sîngerare, perforaţie, ocluzie. De asemenea au fost descrise fistule gastro-colice.
Limfoamele gastrice pot apare după terapia pentru ulcer peptic, dupa tratamentul bolii Hodgkin, în
combinaţie cu boala Crohn a stomacului sau după tratamentul cu imunosupresive pentru transplant
renal.

Examenul fizic

In general, pacienţii cu limfoame gastrice primare, nu prezintă formaţiuni vizibile sau palpabile la
examenul clinic. Rareori poate apare o masă tumorală în cadranul stâng superior.
Splenomegalia poate apare ocazional, şi numai la bolnavii la care invazia limfomului a cuprins şi
splina. Splenomegalia masivă indică existenţa unui limfom difuz.
De asemenea apariţia adenopatiei periferice sau a unei tumori retroperitoneale sugerează apariţia
unui limfom difuz sau limfom abdominal.

Diagnostic

Diagnosticul de limfom gastric primar poate fi confirmat prin excluderea altor limfoame.
Spinelli şi colab. au studiat 168 de pacienţi cu limfoame non-Hodgkiniene. Gastroscopia a
demonstrat existenţa limfomului gastric primar în proportie de 9% din cazuri, şi existenta
limfomului difuz cu invazie gastrică secundară în 20% din cazuri.
Examenul radiologic gastrointestinal nu poate face diferenţierea între adenocarcinom şi limfom.
Leziunile limfatice tipice cuprind segmente mari de stomac, ce apar difuz infiltrate, însoţite de
leziuni ulceroase. Chiar şi leziuni de 3-4 cm pot fi detectate la examenul baritat.
10 pînă la 20% din pacienţii cu limfoame gastrice primare au examenul radiologic gastrointestinal
normal.
Ultrasonografia poate depista caracterele unei tumori abdominale, fiind pozitivă la 15 pina la 17%
din pacienţi.
Ultrasonografia endoscopică poate diferenţia regiunile normale ale stomacului faţa de zonele
infiltrative ale limfomului gastric. Această tehnică este senzitivă în proportie de 87%.
Ea poate defini nodulii limfatici metastatici intr-o mare proporţie avînd un mare grad de
senzitivitate şi specificitate. Deoarece depinde de operator, metoda nu are o larga acceptare.
Tomografia computerizata (CT), arată imagini asemanatoare ca şi în adenocarcinoamele
stomacului.
Singura caracteristică este că în limfoamele gastrice leziunile infiltrative sunt prezente în mai
multe regiuni, iar adenopatia abdominală este prezentă.
Endoscopia gastrointestinală, poate sugera o formatiune gastrică malignă, diagnosticul fiid însă
corect la doar jumatate din pacienţi.
Leziunile apar ca ulceraţii stelate superficiale, cuprinzînd zone mari de stomac. Marginea dintre
mucoasa normală şi leziune este net delimitată, spre deosebire de adenocarcinom unde ulceratia
este caracteristică iar marginea dintre ţesutul normal şi cel patologic nu este definită.
Biopsiile şi examenul citologic al acestor leziuni, conduc la stabilirea diagnosticului în proportie
de 36% pînă la 96%.
Determinarea imunofenotipică poate fi eficientă în deosebirea tumorilor maligne de cele benigne.
Aceasta necesită însă biopsii largi, care sunt uneori greu de obţinut prin tehnica endoscopică.
Adesea pacienţii sunt supuşi laparotomiei exploratorii pentru stabilirea diagnosticului.

Patologie

Deşi limfoamele gastrice primare ocupă în general partea distală a stomacului, ele se pot extinde
cuprinzînd întreaga suprafaţă
Morfologic limfoamele gastrice primare se împart în cinci mari categorii: infiltrative, ulcerative,
nodulare, polipoide, şi mixte (combinaţie între cele patru).
Histologic ele sunt caracterizate prin prezenţa tesutului limfoid în mucoasă sau submucoasă.
Infiltrarea glandelor gastrice de catre celulele foliculare, formează leziunea epitelială limfoidă care
este patognomonică.
Limfomul gastric primar nu se asociază cu metastaze osoase sau existenţa ganglionilor periferici.
Acesta metastazează prin contiguitate la ganglionii locali sau pe cale limfatică în torace.
Prognosticul este determinat de aspectul histologic, marime, invazie, şi statusul nodal.
Examenul citologic ajută la diagnosticarea limfoamelor gastrice primare cu o acurateţe variind
intre 35% şi 80% în funcţie de tehnica utilizată.

Pseudolimfoamele reprezinta 10% din totalul limfoamelor gastrice. Ele sunt tumori benigne,
caracterizate prin infiltraţia limfoidă a peretelui gastric, predominant în mucoasă, fără prindere
ganglionară. Ulceraţia şi fibroza extensivă sunt prezente, ca şi în ulcerul peptic cronic.
Sine qua non pentru diagnostic este prezenţa centrilor germinali la nivelul leziunii gastrice.
Pseudolimfomul reprezintă o leziune premalignă, ce se poate converti în limfom malign. Aceasta
este sugerată de prezenţa atit a pseudolimfomului cit şi a limfomului malign, în specimenele
recoltate pentru biopsie.
Tratamentul consta în rezecţie chirurgicala totală urmată de terapie adjuvantă, ceea ce asigură
vindecarea şi evitarea conversiei catre malignitate.
La bolnavii cu risc crescut se recomanda rezecţii chirurgicale conservatoare, şi urmarire atentă
postoperatorie.

Tumorile mucoase asociate cu tesut limfatic (MALT) sunt tumori ale celulelor B cu grad scazut.
Ele au caracteristici de dezvoltare ce sunt mai puţin maligne decit ale limfoamelor.
Tumorile MALT sunt asociate cu Helicobacter pylori, studii recente aratînd că eradicarea H. pylori
conduc la regresia tumorală.
Aceste tumori pot evolua spre limfoame cu grad crescut, tratamentul fiind similar.

Tratament

Majoritatea pacientilor cu limfoame gastrice primare, prezintă tumori gastrice, dar de multe ori
ţesutul prelevat prin biopsie endoscopică este insuficient. La explorare, jumatate din pacienţi se
prezintă în stadiul I şi II de boală.
Tratamentul acestor tumori impune rezecţia gastrică totală, studiile efectuate arătind o
supravieţuire pe termen lung.
Deşi multe studii sunt retrospective, ele arată eficacitatea tratamentului chirurgical în comparatie
cu tratamentul bazat numai pe radio-chimioterapie.
Supravieţuirea la 5 ani este de 35%-50% pentru cei cu rezecţie totală, iar pentru cei cu rezecţie
paleativă intre25%-35%.
Supravieţuirea la 4 ani este de 90% pentru pacienţii cu stadiul I şi II de boală, iar pentru cei cu
stadiul III şi IV este de 25%. Alte serii raportează supravietuire la 5 ani la 95% pentru stadiul I,
78% pentru stadiul II, şi 25% pentru stadiul IV.
Rezecţia gastrică imbunătăţeşte şi ingrijirea postoperatorie.
S-au raportat cazuri de sîngerari şi perforaţii la pacienţii ce au fost supuşi unei terapii adjuvante
(radio şi chimioterapie) înainte de operaţie.
Terapia adjuvantă este recomandată atît pentru bolnavii rezecaţi cît şi pentru cei nerezecabili, aflaţi
în orice stadiu.
In forma sa agresivă, terapia adjuvantă poate include iradierea întregului abdomen cu creşterea
intensitaţii în patul stomacului, totalizînd 3700 cGy.
Chimioterapia include de obicei atît ciclofosfamida, vincristina, nitrogen, procarbazina şi
prednison (CMOPP) sau ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, şi prednison (CHOP).
Studii recente arată că tratamentul agresiv al limfoamelor gastrice numai prin radiochimioterapie,
fără rezecţie chirurgicală, aduce rezultate comparabile în special pentru stadiul timpuriu (early-
stage). Aceste studii nu pot fi însă susţinute de o urmarire pe timp îndelungat, şi de aceea
tratamentul agresiv fără rezecţie chirurgicala a limfoamelor “early stage” nu poate fi acceptat ca o
conduită terapeutică.
In concluzie, pacienţii aflaţi în stadiul I şi II de boală vor fi supuşi intervenţiei chirurgicale radicale
urmînd apoi terapie adjuvantă (chimioterapie, radioterapie sau ambele).
Pacienţii cu stadiul III şi IV de boala ce prezintă sîngerări, obstrucţii sau perforaţii vor fi supusi
intervenţiei chirurgicale, urmînd apoi terapia adjuvantă.
Pcienţii cu stadiul III şi IV de boală care nu prezintă complicaţii, vor fi trataţi iniţial cu
radiochimioterapie, rezecţia chirurgicală fiind pastrată doar pentru complicaţii.

SARCOAMELE GASTRICE

Sarcoamele sunt cele mai rare cancere gastrice. Ele îşi au originea în stratul muscular din peretele
gastric. Cel mai comun tip de sarcom gastric este leiomiosarcomul, reprezentind 3% din cancerele
gastrice. De obicei se prezinta sub forma ulcerativă, adesea ducînd la hemoragii.
Ele sunt probabil mai puţin invadante decit alte tipuri de cancere gastrice, dar totuşi dau metastaze
la distanţă în plamini şi ficat.
Tratamentul este chirurgical, chimioterapia fiind folosită pentru leziunile metastatice.
CONCLUZII

Cancerul gastric ramîne o boală devastatoare.

Cu excepţia cancerului gastric “early cancer”, care este practic vindecat (>90%) numai cu ajutorul
chirurgiei radicale, supravieţuirea la 5 ani ramine intre 20% şi 30% în special în Vest, unde
leziunile “early” constituie 8-10% din total.
Datele recente din SUA, arată că mai puţin de 80% din pacienţi sunt investigaţi, iar din aceştia mai
puţin de 80% au o rezecţie adecvată.
Supravieţuirea la 5 ani pentru pacienţii ce au beneficiat de o rezecţie tumorala cu margini clare, se
situeaza intre 20% şi 38%, indicînd o invazie microscopică la majoritatea celor aparent vindecaţi.
Este pusă sub semnul întrebării rezecţia R3, care nu aduce îmbunătăţiri ale ratei de supravieţuire.
Radiochimioterapia practicată curent are beneficii limitate, fiind cerute mai multe combinaţii.
Eficienţa testelor screening la populaţiile cu risc crescut, a fost demonstrată de rezultatele
impresionante din Japonia.
Detectarea precoce şi prevenirea sunt principalele obiective de studiu în prezent.
Patogenia şi genetica moleculară a bolii sunt în atenţia cercetatorilor, putînd conduce la noi
strategii terapeutice în viitorul apropiat.
Bibliografie

1. Bleiberg H., Gerard B., Deguiral P., ---Adjuvant therapy în resecable gastric cancer; Brit. J.
Cancer 1992; 66; 987
2. Boring CC., Squires T. S., Tong. T., and Montgomery S; Cancer statistics 1994; Cancer J. Clin.;
44; 16; 1994
3. Dougherty JB (NY) ---Chimiotherapie adjuvante et neoadjuvante dans le cancer de l’oesophage
et de l’estomac; Med. Chir. Dig., 1995; 24; 427
4. D’Ugo D., Pende V., Persiani R., Picciocchi A., ---Staging Laparoscopy în Treatment of Locally
Advanced Gastric Cancer., ---Chirurgia I ntern., 1997; 4; (5); 10.
5. Gene D. Branum., MD., and Aaron S. Fink, MD--- Adenocarcinoma of the stomach; Textbook
of Surgery; 1997; 893-906
6. Hayes N., Karat D., Scot DJ., Raimes SA., Griffin SM---Radical lymphadenectomy în the
management of early gastric cancer; Brit. J. Surg. 1996; 83; 1421
7. Herman J., Bonekamp JJ., Bonn MC., ---Adjuvant therapy after curative resection for gastric
cancer; a meta-analysis of randomized trials; J Clin. Oncol., 1993; 11; 1441
8. Kim JP., ---World J. Surg. 22; 1059-1060; 1998
9. Kunsela P., Haglund., Roberts PJ., ---Comparison of a new tumor marker CA 242 with CA 19-9
CA 50 and carcinoembrionic antigen (CEA) în digestive tract diseases; Brit. J. Cancer, 1991; 63;
636
10. Miyata M., What are appropiate indication for endoscopic mucosal resection for early gastric
cancer?; Endoscopy; 2000; 32; (10); 773-778
11. Makuuchi H MD., et al. ---Endoscopic mucosal resection for early gastric cancer; Semin. Surg.
Oncol. 17; 108-116; 1999
12. Maruyama K., Sassako M., Kinoshita T., Sano T., Katai H. ---Surgical Treatment for Gastric
Cancer: The Japanese Approach Seminars în Oncology 1966; 23: 360
13. Parsonnet J.; Helicobacter pylori and gastric cancer; Gastroenterolog. Clin. North. Am; 22; 89;
1993
14. Sarbu V., Botnarciuc V. ---Lecture Notes of General Surgery; Ed. Mon. Constanta; 1997
15. Sarbu V. ---Patologie chirurgicala a abdomenului,; vol. I, curs lit., Constanta 1992
16. Sarbu V., Unc O., ---Asocierea limfadenectomiei extensive în gastrectomiile pentru neoplasm
gastric., Simp. Int. Onc. Comp. 24-29 sept. 1995
17. Sano T et al. ---The management of Early Gastric Cancer. Surgical Oncology., 2000; 9; 17-22
18. Sasako M. ---Treatment of early gastric cancer; Chir. Ital. 49 (3); 9-13; 1997
19. Sue-Ling H., M., Radical surgery is essential for treating gastric cancer; Eur., J. Surg. Oncol.,
20; 179; 1994
20. Wanebo H. J., Kennedy B. J., Chmiel J., Steel G. Jr., W inchester D., and Osleen R; Cancer of
the stomach; Ann. Surg.; 218; 583; 1993
21. Whiting J. L., Fielding J. W., ---Radical surgery for early gastric cancer; Europ. J. of Surg. Onc
24 (4): 263-6, 1998