KINETOTERAPIA ÎN CARDIOPATIA

ISCHEMICĂ DUREROASĂ

Coordonator Ştiinţific:
Lector Univ. Dr. BUHOCIU ELENA

Masterand:

BOIANGIU CĂTĂLINA ELENA

 Inima. Vascularizaţia inimii. Inervaţia inimii.

Inima este unul dintre cele mai importante organe ale corpului uman şi funcţionează asemenea
unei pompe musculare care distribuie sângele în întreg organismul. Aceasta se contractă şi se
relaxează asemeni oricărui muşchi, însa este unică prin faptul că funcţionează pe baza
principiului “totul sau nimic”, fiecare contracţie făcându-se cu toată forţa pe care aceasta o are.
Localizarea ei este la nivelul toracelui, în mediastinul mijlociu, o treime din aceasta fiind
localizată la dreapta faţă de linia mediană şi două treimi fiind localizate la stânga liniei mediene.
Are forma unei piramide cu vârful orientat în jos, spre înainte şi la stânga, dimensiunea ei fiind
aproximativ egală cu pumnul individului şi cântăresşe circa 250-300g. Are o structură
tetracamerală cu două atrii şi două ventricule, iar din punct de vedere muscular, dinspre exterior
spre interior prezintă: epicard, miocard si endocard.
Vascularizaţia inimii.
1.Vascularizaţia arterială a inimii este realizată prin intermediul:
-arterei coronare drepte, ram din aorta ascendentă, cu ramurile: artera dreaptă a conului, arterele
ventriculare anterioare drepte, artera interventriculară posterioară, arterele atriale, artera nodului
sinusal şi artera nodului atrioventricular. Artera coronară dreaptă vascularizează ventriculul
drept, o porţiune din peretele posterior al ventriculului stâng, 1/3 inferioară a septului
interventricular, atriul drept şi sistemul excitoconductor;

Figura 1. Artera coronară dreaptă (Netter, F.H. 2013)

-arterei coronare stângi, ram din aorta ascendentă, care se termină (la nivelul şanţului
interventricular anterior) prin artera interventriculară anterioară ce se ramifică în: arterele
ventriculare anterioare stângi, artera stănga a conului ce se anastomozează cu artera dreaptă a
conului, ramuri septale pentru 2/3 din septul interventricular. La nivelul şanţului coronar, din
artera coronară stânga ia naştere un ram colateral cu numele de artera circumflexă, care are
urmatoarele ramuri: artera marginală stângă, ramuri ventriculare anterioare şi posterioare,
arterele atriale, artera nodului sinusal şi artera nodului atrioventricular. Artera coronară stângă
vascularizează ventriculul stâng, o porţiune din peretele anterior al ventriculului drept, 2/3
superioare a septului interventricular şi atriul stang.
Astfel, foarte importantă este zona vascularizată de fiecare coronară în parte, putându-se
identifica artera afectată în funcţie de zona necrozată în urma unui infarct miocardic.

Figura 2. Artera coronară stângă (Netter, F.H. 2013)

2.Vascularizaţia venoasă este organizată într-un sistem venos superficial şi un sistem venos
profund. Sistemul venos superficial este reprezentat de sinusul venos coronar ce poate fi
identificat la nivelul şanţului coronar posterior; traiectul acestuia se termină la nivelul peretelui
inferior al atriului drept. La nivelul sinusului venos coronar se varsă vena coronară mare, vena
coronară mică, vena coronara mijlocie, vena coronară a ventriculului stâng şi vena oblică a
atriului stâng.
3.Vascularizaţia limfatică are vase care drenează la nivelul nodulilor limfatici traheobroşici şi
brahiocefalici.

Inervaţia inimii.
La inervaţia inimii participă atât sistemul vegetativ simpatic, cât şi cel parasimpatic.
Inervaţia parasimpatică este realizată prin intermediul ramurilor cardiace cervicale şi toracale
ale celor doi nervi vagi. Acţiunea inervaţiei parasimpatice este cardiomoderatoare: scade
frecvenţa cardiacă şi determină vasoconstricţia coronarelor.
Inervaţia simpatică se realizează prin intermediul nervilor cardiaci cervicali superiori, mijlocii şi
inferiori, alături de 3-4 nervi cardiaci toracici. Acţiunea simpaticului este de a creşte frecvenţa
cardiacă şi de a dilata vasele coronare.
Plexul cardiac anterior (superficial), localizat între aortă şi trunchiul pulmonar, este alcătuit din
nervii cardiaci superiori ai vagului şi nervii cardiaci superiori stângi simpatici.
Plexul cardiac posterior (profund) este localizat în jurul venei cave şi posterior de aorta
ascendentă.
Există şi un plex subendocardic, unul intramiocardic şi unul subepicardic.
Activitatea cordului este influenţată şi de reflexele reglatoare glomice sinusale.
 Cardiopatia ischemică reprezintă suferinţa miocardului produsă de stenoza sau
obstrucţia arterelor coronare, boala coronariană fiind prima cauză de deces la nivel mondial.
Cardiopatia ischemică poate fi dureroasă (asta include angina pectorală stabila şi
instabilă, infarctul miocardic) şi nedureroasă (ce cuprinde moartea subită coronariană, tulburările
de ritm şi de conducere, insuficienţa cardiacă de cauză ischemică).

Factorii de risc sunt acele caracteristici ce se găsesc la populaţia sănătoasă şi care sunt
asociate statistic cu posibilitatea apariţiei bolii cardiace ischemice.
Factorii de risc pentru ateroscleroză, care este principala cauză a ischemiei miocardice, pot fi
clasificaţi în :

-nemodificabili : vârsta, sexul, istoricul familial de boală cardio-vasculară (adică prezenţa

manifestarilor aterosclerotice la rudele de gr I, la femei < 65 ani şi bărbaţi < 55 ani);

-modificabili : fumat, alcool, obezitate, dislipidemie, hipertensiune arterială , diabet zaharat, etc.

Factori nemodificabili

- Bolile cardio-vasculare, ateroscleroza, hipertensiunea arteriala, insuficienţa cardiacă,

cresc ca incidenţă şi gravitate cu vârsta.
Deşi leziunile aterosclerotice încep să se constituie încă din copilarie (deci, atenţie, ce fel
de alimentaţie oferim copiilor şi cu ce deprinderi alimentare îi obişnuim), ele încep să se
manifeste clinic după 40 de ani la bărbaţi şi după 50 de ani la femei.
- În general, bărbaţii au probabiliate mai mare de a dezvolta boala cardiacă ischemică decât
femeile aflate înainte de menopauză, (acestea fiind protejate hormonal), însă după
menopauză, riscul devine egal.
- Există numeroase date ce indică o componentă genetică în apariţia diabetului zaharat tip
II şi a dislipidemiilor. Se apreciază că istoricul familial de boală cardio-vasculară la tineri
(aparută la barbati < 55 şi la femei < 65 de ani) reprezintă un factor de risc important.
Incidenta mai mare a bolii coronariene în unele familii trebuie explicată însă atât prin
factorii genetici, cât şi prin factorii comportamentali şi prin stil de viată (de obicei, în
familiile respective, există un stil de viată nesănătos, ce asociază mai multi factori de risc:
fumat, alimentaţie necorespunzătoare ce duc la obezitate, colesterol crescut, diabet
zaharat).

Factori modificabili

- Hipertensiunea arterială este factor de risc major pentru boala cardiacă ischemică şi
accident vascular ischemic. Prezenţa unei tensiuni arteriale > 140 / 90 mmHg, creşte
riscul de boală cardiacă ischemică de 2 - 4 ori şi de 3 ori mai mult pentru accident
vascular ischemic.
Măsurile igieno - dietetice ce duc la scăderea hipertensiunii arteriale - dieta saracă în sare,
menţinerea unei greutăţi ideale, exerciţiile fizice regulate, precum şi tratamentul
antihipertensiv, scad complicaţiile cardio-vasculare.
- Fumatul este factor de risc major pentru ateroscleroză, sub toate aspectele ei : accident
vascular ischemic, boala cardiacă ischemică, boala arteriala periferică (arterita).
 Riscul de boală cardiacă ischemică şi deces de cauză cardio-vasculară este de 2 - 4 ori
mai mare la fumători faţă de nefumători, iar riscul este direct proporţional cu numărul de
ţigări / zi şi durata fumatului.
Infarctul miocardic acut la tineri are ca principală cauză fumatul.
- Trigliceridele - au fost numeroase controverse privind rolul trigliceridelor în aterogeneză,
însă concluzia a fost că acestea fac parte din triada aterogenă : creşterea LDL şi TGL, şi
scăderea HDL.
- Diabetul zaharat este unul din cei mai puternici factori de risc pentru ateroscleroză, în
toate teritoriile vasculare, implicit coronare. Prezenţa diabetului zaharat e echivalent cu
boala cardiacă ischemică dovedită. Riscul de a prezenta un eveniment cardio-vascular
(IMA, accident vascular ischemic) este de 2 - 4 ori mai mare la diabetici faţă de
nediabetici şi acest lucru se datorează faptului că diabeticii asociază mai multi factori de
risc - de obicei sunt şi obezi şi hipertensivi, iar diabetul zaharat dezechilibrat determină şi
dislipidemie. Diabetul zaharat se asociază şi cu o stare protrombotică, ce complică de
obicei ateroscleroza, determinand aterotromboza ce duce la evenimente cardio-vasculare
acute, uneori fatale, ca infarctul de miocard sau accidentul vascular.
- Obezitatea de tip abdominal (android) se asociază cu risc crescut de boală cardiacă
ischemică, hipertensiune arterială şi sindrom de rezistenţă la insulină.
- S-a demonstrat că sedentarismul se asociază cu risc crescut de boală cardiacă ischemică.
Activitatea fizică moderată, regulată, 30 - 40 minute/zi, cel puţin 5 zile pe săptămână
scade morbiditatea şi mortalitatea cardio-vasculară.
Cauze. Se disting două grupe etiopatogenice ale cardiopatiei ischemice:
1. Ateroscleroza coronariană (prin placi de aterom) – cauza dominantă, provocând în cel puţin
90% din cazuri evenimentele ischemice coronariene;
2. Cauze nonaterosclerotice, care sunt heterogene şi pot produce ischemia coronariană prin
diferite mecanisme:
- obstrucţia fixă a lumenului, afectarea peretelui arterei coronariene sau a structurilor vecine cu
îngustarea consecutivă a lumenului, spasm coronarian (obstrucţie dinamică), inegalitate
aport/consum miocardic de oxigen;
- anomaliile congenitale ale circulaţiei coronariene;
- anevrismele coronare congenitale, vasculitice sau iatrogene (după coronaroplastie,
aterectomie);
- emboliile coronare care determină, în special, infarcte mici;
- disecţia coronară primară ( după coronaroplastie) sau secundară (după disecţia de aortă);
- traumatismele toracice;
- vasculita coronară (în poliarterita nodoasă, lupus eritematos sistolic, sifilis);
- tromboza primară coronariană (trombocitoza, coagulare intravasculara diseminată);
- anomalii de metabolism;
- boala de vase coronare mici (intramural);
- dezechilibrul aport-necesar de oxigen în stenoza aortică, hipertensiune arterială cu hipertrofie
ventriculară.
Manifestările clinice
-Durerea reprezintă primul şi cel mai important semn. Aceasta este localizată în primă fază la
mijlocul toracelui, deseori iradiind către membrul superior stâng, către gât sau către abdomen.
Durerea este asemanată cu senzaţia unei constricţii toracice puternice, ca o gheară care strânge
întregul piept. Această durere poate fi simtită de unele persoane doar la un nivel periferic (braţ
sau gât). Durerea poate fi confundată cu o indigestie din cauza asocierii cu senzaţia de arsură
retrosternală. Ea apare în acelaşi loc şi are aceeaşi iradiere atunci când se iveşte la o persoană.
Apare la efort şi dispare la repaus. Durerea durează cel mult cinci minute. În cazul în care
durează mai mult şi este de natură cardiacă, ea poate fi consecinţa unui infarct miocardic, (atunci
când durerea se simte ore întregi).
-Dificultăţile de respiraţie – în cazul în care inima nu poate pompa suficient sânge pentru a
satisface nevoile organismului, s-ar putea dezvolta dificultăţi de respiraţie sau oboseală extremă
asociată cu efortul.
-În cazul unui episod de angină pectorală, mai pot apărea urmatoarele simptome: ameţeală,
greaţă, oboseală, transpiraţie abundentă, anxietate.
Obiectivele tratamentului prin kinetoterapie în cardiopatia ischemică sunt:
-mărirea forței și rezistenței grupelor musculare ale membrelor și trunchiului;
-intensificarea transportului de oxigen pentru solicitarea dozată a cordului;
-normalizarea greutății corporale printr-un regim alimentar adecvat;
-diminuarea efectelor stresului.
Modificările patologice apărute pe EKG în cardiopatia ischemică dureroasă sunt:
-unda Q mai mare de 0,03s (un Q larg);
-ampltitudinea undei Q este mare;
-poate apărea unda Q acolo unde nu trebuie să existe ( semn de bloc de ramură stângă);
-unda T devine simetrică;
-se modifică semnul undei R: devine negativă şi de sens opus.
 Metodologia generală de recuperare în cardiopatia ischemică
Reabilitarea cardiacilor a fost definită de către OMS drept un ansamblu de măsuri ce au ca
obiectiv să redea sau să amelioreze capacitatea fizică şi mentală anterioară a pacienţilor,
permiţându-le să ocupe prin mijloace proprii un loc cât mai potrivit în societate. Inactivitatea
fizică şi intelectuală poate duce la degradarea stării fizice şi intelectuale, indiferent de natura şi
severitatea bolii cardiace. Restantul funcţional cardiac trebuie “exploatat” la maximum, lucru
care se poate realiza prin programe de recuperare fizică.
Înainte de iniţierea programului de recuperare, se recurge la efectuarea testului de efort, care este
absolut necesar bunei desfăşurări a recuperării pentru că acesta ne indică nivelul de antrenament
şi de toleranţă la efort al pacientului cardiac. Acest test de efort va fi monitorizat EKG pe tot
parcursul lui pentru a afla date esenţiale pentru procesul de recuperare, cum ar fi: frecvenţa
cardiacă maximală la care apar simptomele ( în general,durerea), astfel putându-se calcula
frecvenţa cardiacă ideală pentru efort (70% din capacitatea totală), tensiunea arterială; se mai pot
observa şi monitoriza frecvenţa respiratorie şi tulburările care pot apărea în timpul efortului.
Testul de efort se poate realiza pe cicloergometru ( cel mai des ) sau pe covorul rulant. Efortul
este gradat, începându-se cu încărcare 0, apoi la fiecare 2 min crescându-se intensitatea. Testul
de efort dureăza între 6 si 10 min, ajungându-se la efortul maxim pe care îl poate tolera
pacientul. Acest test se repetă la fiecare 3 săptămâni în decursul recuperării pentru a afla noile
date adaptate efortului şi starea de antrenament actuală.

Limitările kinetoterapiei în patologia cardiovasculară ischemică

Având în vedere afectarea vascularizaţiei cordului, efortul depus în timpul şedinţelor de
kinetoterapie trebuie să fie foarte bine dozat şi supravegheat pentru a nu apărea complicaţii,
astfel că: se dozează foarte bine lucrul de braţe, ridicarea greutăţilor mari, intensitatea şi viteza
cu care se execută exerciţiile pentru că toate acestea cresc foarte usor frecvenţa cardiacă şi
debitul cardiac, astfel necesarul de sânge cu oxigen creşte foarte mult şi vasele coronare au de
suferit pentru că nu pot transporta suficient sânge într-un timp atât de scurt cordului. Alergarea în
forţă, ascensiunile montane, înotul într-un tempo mărit şi toate activităţile fizice solicitante
trebuie evitate pentru a nu agrava simptomele şi pentru a nu apărea alte complicaţii. Stresul, de
asemenea, trebuie eliminat din viaţa cotidiană. Cheia recuperării pacienţilor cu cardiopatie
ischemică este dozarea foarte precisă a efortului şi urmărirea simptomelor.
Programul kinetoterapeutic în cazul pacienţilor cu cardiopatie ischemică dureroasă
După realizarea testului de efort, kinetoterapeutul împreună cu medicul cardiolog şi cu medicul
de recuperare medicală întocmesc un plan de tratament personalizat în funcţie de istoricul
pacientului şi de obiectivele specifice propuse. Astfel că folosim:
-cicloergometrul : este tipul clasic de antrenament şi aduce avantajul interesării în timpul
antrenamentului a unui număr mare de grupe musculare. Aceste grupe musculare sunt ale
membrelor inferioare şi totusi, interesează şi membrele superioare pentru că pacientul strânge
ghidonul şi trebuie avut grijă la acest lucru, deoarece implică lucru izometric. Frecvenţa cardiacă
şi tensiunea arterială pot fi uşor reglate prin variaţia încărcării. Viteza de pedalare recomandată
variază, dar de obicei ea va fi de minimum 45 – 60 rotaţii/min. Pe parcursul unui program de
antrenament de 30-45 min, sunt incluse 2-3 reprize de 4 min pe cicloergometru.
-aparatul de vâslit : este o alternativă utilă şi plăcută pentru bolnavii cu cardiopatie ischemică şi
pentru bolnavul cu revascularizare miocardică. Are avantajul de a interesa în efort întreaga
musculatură a corpului. Dacă rezistenţa la vâslit nu este prea mare, efortul izometric este
neglijabil, aproape tot efortul prestat fiind de tip izotonic. Pentru că frecvenţa cardiacă şi
monitorizarea EKG sunt greu de monitorizat, introducerea aparatului se face la 3-4 săptămâni de
la începerea programului de recuperare. Se include o perioadă de 4 min de antrenament cu acest
aparat, iar importanţa lui creşte când bolnavul continuă să presteze efort (după ce s-a terminat
programul obligatoriu de recuperare).
-covorul rulant : principalul avantaj al acestui tip de antrenament este faptul că nu necesită nicio
pregatire specială, indiferent de vârstă şi de pregatirea fizică. Are şi avantajul antrenării a
majorităţii grupelor musculare. Intensitatea este reglată în funcţie de viteza de mers şi de
înclinarea covorului, astfel încât efortul este crescut progresiv. Marele avantaj este că aparatul
creează condiţii similare cu cele ale bolnavului care merge nesupravegheat. În cursul unei şedinţe
se folosesc una sau două perioade de 4 min de efort pe covorul rulant.
-cicloergometrul de braţe : este similar cu cel pentru membrele inferioare, însă trebuie ţinut cont
de faptul că pentru fiecare nivel de efort, frecvenţa cardiacă va fi mai ridicată decât în efortul de
membre inferioare. Antrenamentul se va desfăşura la un wattaj mai redus faţă de cel clasic. În
cursul unei şedinţe se va efectua o singură perioadă de 4 min.
-exerciţiile de gimnastică : trebuie alese exerciţiile care nu au lucru intens de brate (ridicarea de
greutăţi mari sau exerciţii rapide) pentru că frecvenţa cardiacă va creşte foarte mult, iar pacientul
trebuie să aibe o frecvenţă cardiacă de lucru de 110-120 b/min. Putem opta pentru:
-exerciţii de respiraţie: inspir lin, prelung – expir şuierat; inspir: antepulsie abdominală –
expir: retropulsie abdominală; inspir : 4 timpi – expir: 8 timpi;
-exerciţii pentru forţă şi rezistenţă musculară: din ortostatism, în faţa scării fixe, ţinându-
se de o şipcă: execută semi-genuflexiuni (10 x 2 serii, pauză 30 s); din ortostatism, cu o minge
medicinală mică în mâini, execută îndoirea lateral a trunchiului, apoi flexie-extensie, apoi rotaţie
de trunchi (8 x 2 serii, pauză 1 min); din aşezat cu membrele inferioare extinse şi depărtate: duce
mâna la piciorul opus, mişcări lente ( 10 x 2 serii, pauză 30 s); din culcat dorsal, cu o minge
medicinală între glezne, execută ridicarea picioarelor la diferite grade, mişcări efectuate lent
(10 x 2 serii, pauză 1 min); din culcat dorsal, cu o bandă elastică pe glezne, face abducţie cu
revenire (10 x 3 serii, pauză 1 min);
-exerciţii de relaxare: culcat dorsal pe saltea- abducţia şi adducţia membrelor superioare
şi inferioare, lent cu respiraţie; din culcat dorsal- ducerea membrului superior spre partea opusă a
corpului până atinge salteaua, lent, cu efect de stretching;
-mersul rapid şi joggingul: sunt folosite spre sfârşitul programului de recuperare, după ce
pacientul s-a obişnuit cu efotul fizic şi îl realizează regulat;
-efortul fizic executat în apă şi înotul: poate participa la clasele de aqua gym adaptate
cardiopaţilor pentru că ajută foarte mult circulaţia sanguină, iar efortul nu este mare şi este bine
tolerat de către pacient; înotul îl poate realiza în scop recreaţional : crawl, bras, pe spate, cu
solicitare cardio-respiratorie mica spre moderată.
 BIBLIOGRAFIE

Apetrei, E. (2015). Cardiologie clinică. Bucureşti: Editura Medicală CALLISTO

Cotoman, R. (2006). Kinetoterapie. Metodica desfăşurării activităţii practice. Bucureşti: Editura
Fundaţiei România de Mâine
Ginghină, C. (2016). Compendiu de terapie a bolilor cardiovasculare. Bucureşti: Editura
Medicală
Netter, F.H. (2012). Atlas de anatomie a omului. Bucureşti: Editura Medicală CALLISTO
Niculescu, G. (2006). Gimnastica în kinetoterapie. Bucureşti: Editura Fundaţiei România de
Mâine
Papilian, V. (2014). Anatomia omului 1. Bucureşti: Editura ALL
Sidenco, E.L. (2005). Medicina fizică în recuperarea medicală. Bucureşti: Editura Universitară
„Carol Davila”