CUPRINS

Motto

Motivație

1. Noțiuni de anatomia şi fiziologia sângelui

2. Prezentarea teoretică a leucemiei
2.1. Definiție. Generalități
2.2. Etiologie și epidemiologie
2.3. Factori de risc
2.4. Anatomie patologică
2.5. Clasificare
2.6. Simptome
2.7. Diagnostic pozitiv și diferențial
2.8. Expectativa vigilentă
3. Rolul asistentului medical în îngrijirea și tratarea bolnavului cu leucemie
3.1............................................. Rolul asistentului medical în efectuarea examenului clinic
3.2...................................................................................... Recoltarea de produse biologice
3.3.................................................................................................................. Puncţia osoasă
3.4.............................................................................................. Măsurarea funcţiilor vitale
4. Acordarea îngrijirilor specifice pacientului cu leucemie. Educația pentru sănătate și
profilaxia bolii
4.1............................................................................................................. Îngrijiri igienice
4.2............................................................................................................ Îngrijiri dietetice
4.3........................................................................................................ Îngrijiri terapeutice
4.4........................................................................................................ Îngrijiri profilactice
5. Planuri de îngrijire a pacienților cu leucemie
5.1............................................................................................................................. Cazul A
5.2............................................................................................................................. Cazul B
5.3............................................................................................................................ Cazul C
6. Concluzii
7. Bibliografie

1
 MOTTO

„Oricare ar fi durata timpului, ştiinţa întrebuinţării lui îl va face lung.”

Seneca

2
 MOTIVAȚIE

Promovarea şi menţinerea sănătăţii cât şi prevenirea îmbolnăvirilor sunt obiective importante

în actualul sistem de sănătate. Medicina zilelor noastre are un caracter profund profilactic, iar
de la dreptul de sănătate s-a ajuns la datoria de a păstra sănătatea.

Din păcate, existenţa omului nu poate fi concepută fără boli mai ales acum când fiecare lucru
prezintă un strop de poluare chimic sau radioactiv, de aceea preocuparea pentru îngrijirea
pacientului a fost şi rămâne unul din ţelurile umanitare ale medicinei.

Dintre bolile întâlnite din ce în ce mai des, datorită răului produs de noi prin substanțele
chimice se înscrie şi leucemia.

Am ales ca temă ”Îngrijirea pacientului cu leucemie” datorită faptului că în activitatea

practică pe care am desfăşurat-o în timpul stagiului clinic în cei trei ani am acordat îngrijiri
mai multor pacienţi care sufereau de această boală.

Apărând la toate vârstele, are de regulă un diagnostic cu atât mai sever cu cât se instalează la
vârste din ce în ce mai tinere. Consecinţele şi rapiditatea instalării complicaţiilor m-au
impresionat iar empatia manifestată faţă de pacienţii cu această afecţiune m-a ajutat să înţeleg
mai bine această boală, fapt pentru care leucemia mi s-a părut potrivită ca subiect al acestei
lucrări.

Folosind o bogată bibliografie de specialitate şi însuşindu-mi noţiuni de nursing din cadrul

orelor la care am participat la şcoală, voi încerca să subliniez importanţa acestei afecţiuni și
îngrijirile ce trebuiesc acordate bolnavilor.

3
 1. NOȚIUNI DE ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA SÂNGELUI

SÂNGELE

Sângele este ţesut lichid care irigă toate organele şi ţesuturile. Cantitatea de sânge din
organism este de 4 - 5 litri, din care o parte este sângele circulant, iar restul de depozit, care va
fi aruncat în circulaţie la nevoie.

Sângele este alcătuit din plasmă şi elemente figurate:

- eritrocite
- granulocite
- limfocite
- plasmocite
- monocite
- trombocite
Elementele figurate sunt elaborate de organele hematopoietice, noţiunea de hematopoieză
referindu-se la procesele biologice care duc, în final, la formarea celulelor sanguine mature. În
trecut, s-au emis mai multe teorii în legătură cu acest proces de formare, în funcţie de numărul
celulelor precursoare: monofiletică, dualistă, pluralistă. Astăzi este cunoscut faptul că celulele
sanguine derivă din mezenchim. Pe aria vasculară a sacului vitelin apar precoce insule de
celule, dintre care cele periferice formează vasele sanguine, iar cele centrale, celulele stem-
hematopoietice. Iniţial, aceste celule migrează, de pe suprafaţa sacului vitelin, în ficat, splină,
măduvă şi timus, unde formează rezervoare secundare. Din luna a II-a începe faza
hepatosplenică a hematopoiezei, iar din luna a V-a, faza medulară.

Celulele au două proprietăţi de bază: diferenţierea spre un tip celular sau altul şi auto-
reproducerea, care face ca rezervorul de celule stem să se menţină intact, deşi diferenţierea
este continuă. Se pot deosebi celule stem pluripotente (capabile să se diferenţieze) pentru
toate sistemele celulare, pluripotente pentru anumite sisteme celulare şi celule stem uni-
potente, pentru un anumit sistem celular. La ultimul nivel acţionează stimulii specifici
(eritropoietina, granulopoietina, trombopoietina), pentru diferenţiere în celule adulte.

Un rol important în hematopoieză îl are măduva osoasă (torace, vertebre, craniu, pelvis). La
adult măduva este rezervorul activ de celule stem pentru toate tipurile de celule sanguine, atât
pentru cele care se diferenţiază intramedular (eritrocite, granulocite, trombocite şi monocite),

4
cât şi pentru limfocite şi plasmocite, care se diferenţiază extramedular. Acest fenomen se
realizează prin migrarea celulelor stem, care persistă în tot timpul vieţii adulte. Fiecare celulă
îndeplineşte funcţii specifice: eritrocitele transportă gazele respiratorii (O2 şi CO2),
trombocitele iau parte la hemostază, granulocitele (neutrofile, eozinofile şi bazofile) şi
macrofagele asigură fagocitoza, limfocitele şi plasmocitele produc anticorpi şi formează
sistemul imun. Fagocitoza şi imunitatea sunt mecanismele de bază prin care organismul luptă
împotriva a aceea ce este străin.

Tradiţional, sub denumirea de leucocite sunt cuprinse celulele sanguine care îndeplinesc
funcţia de apărare (granulocite, monocite, limfocite, plasmocite). În drumul lor de la stadiul
de stem spre cel adult, celulele sanguine se diferenţiază, proliferează şi se maturează. Între
distrugerea şi producerea celulelor sanguine există un echilibru, care face ca numărul
elementelor figurate din sânge să fie constant la individul normal.

Cercetarea hematopoiezei se face cu ajutorul mielogramei, splenogramei şi adenogramei. În

practică se foloseşte, mai ales, mielograma (prin puncţie sternală). Mielograma sternală
prezintă: hemocitoblaşti 1 - 2%; mieloblaşti 0,5%; promielocite 1 - 8%; mielocite: neutrofile 5
-14%; eozinofile 0,3 - 3%; metamielocite: neutrofile 13 - 30%; eozinofile 0 - 4%; bazofile 0-
1%; normoblaşti 7 -32%; macroblaşti 1 - 8%; limfocite 3 -20%; megacariocite 0 - 3%; celule
reticulare 0 - 2%.

Pe lângă elementele figurate, sângele mai conţine apă (90%), substanţe organice şi
anorganice. După îndepărtarea elementelor figurate din sânge (prin centrifugare) rămâne
plasma.

5
 ERITROCITELE (hematii sau globule roşii)

Eritropoieza are loc în măduva osoasă. Convenţional, se descriu următoarele stadii de

dezvoltare: proeritroblast, eritroblast, bazofil, eritroblast policromatofil, eritroblast oxifil şi
eritrocit. Eritropoieza este reglată de un hormon (eritropoietina), în formarea căreia joacă un
rol anoxia renală.

Eritrocitul este o soluţie concentrată de hemoglobină situată în interiorul unei membrane. Hb

este alcătuită din globină o proteină condiţionată genetic, din protoporfirină şi din fier. Durata
de viaţă a eritrocitului este în medie 120 de zile, hemoliza fiziologică producându-se în splină
(filtrul cel mai sensibil pentru eritrocitele îmbătrânite) şi foarte puţin în sânge.

Rolul eritrocitului constă în transportul gazelor (O2 şi CO2). Noile elemente care intră în
circulaţie după pierderea nucleului se numesc reticulocite. Acestea sunt hepatii tinere şi în
mod normal reprezintă 1% din hematiile circulante. Mărimea unei hematii adulte este de
7,5m. În stări patologice se pot întâlni hematii mici de 3 - 6m (microcite) şi hematii mari, de
peste 10m (macrocite). Numărul hematiilor este la bărbat de 4,5 - 5 milioane/mm iar la femeie
de 4 - 4,5 milioane. Creşterea numărului acestora poartă denumirea de poliglobulie iar
scăderea de anemie.

Raportul dintre masa de hematii şi volumul plasmatic se numeşte hematocrit şi are ca valori
medii la bărbat 46%, iar la femei 42%. Hematocritul creşte în poliglobulie şi plasmoragii şi
scade în anemii şi hidremii.

Hemoglobulina - constituentul principal al hematiei - se determină cu hemoglobi-nometrul

Sahli pe baza aprecierii colorimetrice, cu un tub-etalon sau prin metoda fotometrică. Normal,
la bărbat se găsesc 16 g/100 ml sânge iar la femeie 14 g/100 ml sânge. Hemoglobina scade în
anemii.

6
Relaţia dintre numărul de hematii/mm şi conţinutul în hemoglobină se numeşte valoare
globulară sau indice de culoare (conţinutul fiecărui eritrocit în Hb) şi se calculează împărţind
conţinutul hemoglobina (Hb) exprimat în procente faţă de normal (100%) prin dublul
primelor două cifre ale numărului de hematii dintr-un milimentru cub. De exemplu: dacă Hb
este de 16 g, ceea ce înseamnă 100%, iar hematiile 5 000 000, valoarea globulară este egală
cu 1.

Concentraţia medie în hemoglobină pe hematie, ţinând seama de volumul acesteia, exprimă

concentraţia mijlocie la sută a hemoglobinei pe hematie şi se calculează împărţind gramele de
Hb la 100 ml sânge prin hematocrit. Normal: 32 - 38%; scade în anemia feriprivă. Rezistenţa
globulară - valoare care apreciază fragilitatea eritrocitelor - se cercetează investigând
rezistenţa osmotică, adică rezistenţa eritrocitelor la soluţii hipotone de clorură de sodiu.
Normal, hemoliza (distrugerea hematiilor cu eliberarea Hb) începe la concentraţie de 4,4, g%o
NaCl şi este completă la 3,4 g%o. În sindroamele hemolitice scade rezistenţa globulară 5%o)
şi creşte hemoliza.

Viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.) este o constantă biologică de mare interes în

patologie. Dacă se adaugă un anticoagulant (citrat de sodiu) sângelui recoltat intr-o mică
eprubetă metoda Westergreen), globulele se depun pe fundul tubului, datorită greutăţii lor
specifice care este superioară celei a plasmei. Valorile normale la o oră sunt de 6-12 mm la
bărbat şi de 10 - 16 mm la femeie. Creşterea V.S.H. indică un proces evolutiv, a cărui
intensitate este cu atât mai mare, cu cât valorile sunt mai mari. V.S.H. depinde de proteinele
sanguine şi îndeosebi de fibrinogen şi de a-globuline.

Pentru aprecierea gradului de distrugere a hematiilor se dozează urobilina în materiile fecale.

Eliminări crescute apar în anemiile hemolitice şi în anemia pernicioasă (Piermer). În unele
stări patologice, în sângele periferic apar şi hematii anormale: megalocite şi megaloblaşti, în
anemia Biermer; eritroblaşti, în anemia hemolitică; reticulocite depăşind valoarea normală de
1%, în hemoragii, criza hemolitică, tratamentul cu fier sau extracte hepatice. În stările
patologice pot apărea diferite anomalii ale hematiilor: variaţii anormale ale dimensiunilor
(anizocitoză cu prezenţa macrocitelor sau microcitelor), deformări ale globulelor - "în pară",
"în virgulă", "în bastonaş" (poikilocitoză) - anomalii de coloraţie (policromatofilie) etc.

7
 GRANULOCITELE

Formarea granulocitelor are loc tot în măduva osoasă, din celule stem. Etapele de dezvoltare
sunt: mieloblast, promielocit, mielocit, metamielocit nesegmentat şi segmentat. După tipul de
granulaţie se deosebesc granulocite neutrofile, eozinofile şi bazofile. Aceste celule au viaţă
scurtă, în medie 10 ore şi sunt dispuse în vase, în două sectoare: circulant şi marginal.

- Neutrofilele (4 200/mm3) au nucleul polilobat, granulaţii fine, bogate în enzime

hidrolitice şi au un rol important în fagocitoză.
- Eozinofilele (200/mm3) au nucleul bilobat, granulaţii mari – ca icrele de Manciuria,
funcţii fagocitare şi înglobează complexele antigen-anticorp.
- Bazofilele (50/mm3) prezintă granulaţii mari, neregulate, negre; sunt bogate în sero-
tonină, heparină şi histamină şi joacă rol în hipersensibilitatea intârziată.
Mastocitele sunt bazofile tisulare. Măduva este bogată în granulocite (65%) iar raportul eritro-
cite/granulocite este de 1/3. Scăderea granulocitelor (granulocitopenia) interesează de obicei
neutrofilele şi apar în febra tifoidă, bruceloză, hepatita virală, paludism. Scăderea
eozinofilelor se întâlneşte în unele boli infecţioase. Creşterea granulocitelor se numeşte
granulocitoză. Neutrofilia însoţeşte, aproape întotdeauna, o infecţie bacteriană: supuraţii
colectate, tuberculoză pulmonară, tumori maligne etc.

Eozinofilie se întâlneşte în bolile alergice, parazitoze, limfogranulomatoza malignă. Bazofilia

este caracteristică pentru polycythemia vera şi leucemia granulocitară cronică. Când
granulocitoza este foarte pronunţată şi în sânge apar elemente tinere, starea se numeşte
leucemoidă. Granulocitele maligne sunt boli medulare primitive.

În practică, granulocitele, limfocitele şi monocitele sunt denumite leucocite. Numărul lor este
de 5000 - 8000/mm3. Numărătoarea lor (formula leucocitară sau leucograma) se face citind
frotiul sanguin. Creşterea numărului de leucocite peste 9 000 - 10 000 se numeşte leucocitoză
(sau hiperleucocitoză) iar scăderea sub 4 000 - 5 000, leucopenie.

LIMFOCITELE Şl PLASMOCITELE

8
În trecut erau considerate două sisteme celulare distincte. Astăzi se ştie că sunt strâns
înrudite, plasmocitele fiind ultima fază de specializare a unor limfocite. Plasmocitele,
limfocitele şi macrofagele alcătuiesc sistemul imunologic.

Deşi limfocitopoieza la adult are loc în splină şi ganglionii limfatici, rezervorul de celule stem
se află tot în măduva osoasă. Organele limfatice se împart în centrale (timusul şi bursa
epitelială) şi periferice (ganglioni limfatici, splină şi limfocitele circulante). Timusul, care
joacă un rol capital în limfocitopoieza în timpul vieţii embrionare, îşi menţine importanţa şi în
timpul vieţii adulte.

După locul unde iau naştere, limfocitele se împart în limfocite T (timodependente), localizate
în zonele paracorticale din ganglionii limfatici şi pulpa albă splenică, cu rol în imunitatea
celulară (hipersensibilitatea întarziată, imunitatea de transplant, reacţia grefă contra gazdă) şi
limfocite B (bursodependente), localizate în centrii germinativi, care se transformă în
plasmocite şi au deci rol în imunitatea umorală (plasmocitele secretă anticorpi, care sunt
imunoglobuline).

Convenţional, etapele de dezvoltare în seria limfatică sunt: limfoblast, prolimfocit, limfocit,

mare, mijlociu şi mic, iar în seria plasmocitară: plasmoblast, proplasmocit, plasmocit.
Sistemul imunologic, format din limfocite, plasmocite şi macrofage apără organismul de
agresiuni externe. Imunitatea este celulară mediată de limfocite şi umorală mediată de
plasmocite. Acestea din urmă secretă anticorpi, care sunt imunoglobuline (Ig.G, Ig.A, Ig.D,
Ig.M, Ig.E). Pătrunderea în organism a unui antigen duce la încorporarea acestuia de către
macrofage. Antigenul prelucrat de către macrofag sensibilizează fie plasmocitele, cu
producere de imunoglobuline (imunitate umorală), fie limfocitele, cu declanşarea reacţiilor de
imunitate celulară.

9
Limfocitele circulante sunt în număr de 2 500/mm3. Creşterea limfocitelor (limfocitoză) se
întâlneşte în parotidita epidemică, varicelă, hepatita virală, tuşea convulsivă, neoplasme,
limfoleucoză. Scăderea imunoglobulinelor (deficit imun) apare în boala Hodgkin, sarcoidoză,
mielomul multiplu, leucemia limfocitară cronică. Sistemul imunologic deţine inventarul
antigenic al ţesuturilor proprii. Dereglarea acestei funcţii duce la nerecunoaşterea antigenelor
proprii de către sistemul imunologic; astfel apar autoanticorpii (anemia hemolitică autoimună,
lupusul eritematos diseminat etc.).

MONOCITELE Şl MACROFAGELE

Etapele de dezvoltare în seria monocitară sunt: monoblast, promonocit, monocit şi macrofag.

Locul de formare este măduva osoasă prin celule stem. Nu există rezervor de monocite în
măduvă. Durata de viaţă în sânge este de 32 de ore.

Monocitele sunt celule imature, ele devenind mature în ţesuturi, unde poartă denumirea de
macrofage. Deci, monocitele şi macrofagele sunt stadii funcţionale ale aceluiaşi tip de celulă.
Macrofagele poartă diferite denumiri, după locul unde se găsesc: microglie, macrofag
alveolar, splenic, celulă Kupffer, melanofag, osteoclast etc. Durata lor de viaţă este de câteva
luni.

Monofagele au trei funcţii importante: fagocitoza eritrocitelor lezate imunologic, componentă

a sistemului imunologic şi rol în apărarea împotriva tuberculozei, brucelozei etc. Monocitele
se găsesc în sânge în număr de 400/mm3. Monocitoza se întâlneşte în tuberculoză, bruceloză,
febră tifoidă, endocardita lentă, iar scăderea numărului în insuficienţele medulare.

Macrofagele încărcate cu lipide joacă rol activ în ateroscleroză, hipercolesterolemie, boala

Gaucher, histiocitoza X.

TROMBOCITELE

10
Etapele de evoluţie a trombocitelor sunt: megacarioblast, promegacariocit, megacariocit
granulat şi megacariocit trombocitogen. Trombocitele sunt fragmente granulate de
megacariocite, iar viaţa lor durează 10 zile.

Trombocitopoieza are loc în măduvă (celule stem) şi se află sub controlul trombocitopoietinei.
2/3 din trombocite se află în sânge şi 1/3 în splină. Trombocitele sunt mici celule anucleate, cu
granulaţii şi echipamente enzimatic bogat. Ele joacă un rol important în hemostază, protejează
endoteliul vascular, formează cheagul alb primar, contribuie şi la coagularea plasmatică şi
produc retracţia cheagului (trombostenina). Se găsesc în număr de aproximativ 250 000/mm3.

Scăderea numărului apare în leziuni medulare, splenomegalii, factorii imunologici iar

creşterea în trombocitoze şi trombocitemie. Există şi alterări calitative ale trombocitelor
(trombastenii).

PLASMA SANGUINĂ

După îndepărtarea elementelor figurate ale sângelui, rămâne un lichid vâscos, gălbui, numit
plasmă reprezetând 55% din volumul sângelui. Proprietăţile plasmei sunt similare cu ale
sângelui, diferă doar valorile şi culoarea (plasma este incoloră).

Plasma este un lichid gălbui cu o constituţie extrem de complexă, conţinând un mare număr
de ioni, substanţe organice şi anorganice, în tranzit de la sau spre ţesuturi. Volumul plasmatic
reprezintă cca 4 – 5% din greutatea corporală (41 ml/kg corp). Un adult de 70 kg va avea o
cantitate de plasmă de cca 3.000 – 3.500 ml. Plasma conţine 90% apă şi 10% reziduu uscat,
constituit din numeroase substanţe organice şi anorganice.

11
Substanţele organice reprezintă 9% din reziduul uscat şi sunt constituite din:

Proteinele plasmatice (8%) reprezintă constituientul principal al substanţelor organice

plasmatice şi sunt alcătuite dintr-un amestec foarte complex care include atât proteine simple,
cât şi proteine complexe de tipul glicoproteinelor şi al lipoproteinelor.

Substanţele organice neproteice sunt: ureea (0,20 – 0,30 mg%), acidul uric (5 mg%), creatina
şi creatinina (0,8 – 2 mg%), amoniacul (40 – 70 μg%), aminoacizii şi polipeptidele. Unele
dintre aceste substanţe sunt produşi finali ai catabolismului proteic (ureea, creatinina) sau
nucleoproteic (acidul uric). Altele sunt substanţe de metabolism intermediar, în tranzit
sanguin (aminoacizii, polipeptidele etc.).

Alte substanţe organice plasmatice sunt reprezentate de: corpii cetonici (1,5 – 6 mg% ml),
pigmenţii biliari (bilirubina indirectă sau prehepatică reprezentând 4/5 din totalul
bilirubinemiei), urobilinogenii (0 – 0,5 mg%).

Substanţele organice neazotate sunt reprezentate de diverşi produşi metabolici: glucoză (100
mg%), acid lactic (10 – 20 mg%), acid piruvic (1 mg%), acid oxalic, acid fumaric, lipidele
plasmatice (în medie 700 mg% ml) alcătuite din: fosfolipide (35%) gliceride, mai ales
trigliceride (10 – 25%), colesterol liber (7,5%) şi esterificat (30,1%) şi acizii graşi (2,5%) .

Substanţele anorganice. Reprezintă 1% din reziduul uscat al plasmei şi sunt constituite din:
cloruri, sulfaţi, fosfaţi de Na, K, Ca, Mg, Fe, Cu etc. Unele dintre ele se găsesc în
concentraţii mari (sodiu), altele în cantităţi extrem de reduse, ceea ce a făcut să fie denumite
oligoelemente (iodul, florul, zincul, cobaltul etc.). Cele mai multe substanţe anorganice
plasmatice se găsesc sub formă disociată în particule cu încărcătură electrică pozitivă (cationi)
sau negativă (anioni), concentraţia plasmatică a electroliţilor fiind 310 mEq/l (suma anionilor
fiind egală cu cea a cationilor).

HEMOSTAZA Şl COAGULAREA SANGELUI

12
 Hemostaza este mecanismul care permite oprirea hemoragiei în cazul unei leziuni vasculare.
În hemostază intervin 3 factori: vascular, trombocitar şi plasmatic (coagularea), într-un prim
timp, sub influenţa serotoninei (factor vascular eliberat prin distrugerea trombocitelor), se
produce vasoconstricţia capilară în zona traumatizată, ceea ce determină îngustarea plăgii
vasculare. Într-un al doilea timp trombocitele aderă de suprafaţa lezată şi se aglutinează,
formând trombul plachetar. Al treilea timp, care reprezintă şi etapa principală a hemostazei şi
apare când trombocitele nu au reuşit să oprească hemoragia, este coagularea propriu-zisă.

Coagularea este un fenomen complex, in care intervin un număr de treisprezece factori:

I. fibrinogenul;
II. protrombina;
III. tromboplastină tisulară;
IV. calciul;
V. pro-accelerina;
VI. accelerina;
VII. proconvertina;
VIII. factorul antihemofilic A;
IX. factorul antihemofilic B;
X. factorul Stuart-Prower;
XI. globulina antihemofilică C;
XII. factorul Hegemann;
XIII. factorul stabilizator al fibrinei.
În mecanismul coagulării se disting doi timpi esenţiali: formarea trombinei şi transformarea
fibrinogenului în fibrină. Punctul-cheie este reprezentat de factorii X, V şi IV, asupra cărora
acţionează două sisteme. Primul denumit intrinsec, porneşte de la factorul XII activat şi, prin
transformări enzimatice, activează pe rând factorii XI, IX şi VIII, formând în final un
complex, capabil să activeze factorii X şi V în prezenţa ionilor de calciu. Rezultatul este
protrombinaza, care clivează molecula de protrombină, eliberând cea mai puternică enzimă a
coagulării - trombină. În acelaşi sens acţionează şi sistemul extrinsec, în care tromboplastina
tisulară joacă rolul cel mai important. Al doilea timp constă în transformarea fibrinogenului în
fibrină. Fibrinogenul este o globulină elaborată mai ales în ficat care se transformă, sub
influenţa trombinei (enzimă proteolitică ce apare numai în cursul coagulării), în fibrină -
stadiul final al coagulării.

Sub influenţa trombosteninei trombocitare, după 2-3 ore, cheagul de fibrină se retractă. Este
esenţial ca procesul de coagulare să rămână localizat. Există două mecanisme prin care
eventualii activatori sunt eliminaţi din circulaţie: antitrombinele şi celulele macrofage, care
îndepărtează compuşii intermediari. În final, cheagul de fibrină este lizat (distrus) de

13
fibrinolizină (plasmină), proteinază care rezultă dintr-un precursor – plasminogenul
(prifibrinolizina). Între formarea şi distrugerea fibrinei există un echilibru dinamic; de
asemenea şi între coagulare şi fibrinoliză.

Dereglarea acestui sistem poate produce boli grave. Coagularea este inhibată de heparină şi
derivaţii săi, care blochează transformarea protrombinei în trombină, şi de substanţele
dicumarinice, care inhibă sinteza protrombinei.

Antidotul heparinei este sulfatul de protamină. Tulburările coagulării constau în coagulări

excesive (tromboze) sau insuficiente (diateze hemoragice). Acidul e-aminocaproic (EACA)
este un agent antifibrinolitic.

Pentru explorarea unei diateze hemoragice se practică următoarele examene: timpul de

sângerare, care constă în provocarea unei mici hemoragii (de obicei prin înţeparea lobului
urechii) şi măsurarea timpului până la oprirea acestuia; normal este sub 5 minute, creşterea
înregistrandu-se în trombopenii; fragilitatea capilară se cercetează prin compresiune cu
ajutorul aparatului de tensiune arterială, aplicat deasupra plicii cotului şi menţinut 5 minute, la
o presiune de 100 mm Hg; normal nu trebuie să apară decât câteva pete şi sub nivelul
manşetei aparatului; reacţia cheagului, care se cercetează după 4 ore, este întarziată în bolile
trombocitului (trombopenie, trombastenie); retracţia cheagului, care se cercetează după 4 ore,
este întarziată în bolile trombocitului (trombopenie, trombostenie); timpul de coagulare, care
normal nu depăşeşte 6-10 minute, fiind foarte prelungit în hemofilie; timpul de protrombină
sau timpul Quick care constată in studierea coagulării plasmei oxalatate şi recalcifiate, în
prezenţa unui exces de tromboplastină şi se exprimă în procente faţă de martor; normal este de
10 - 12 secunde 85 - 100%). Timpul Quick scade în hipoprotrombinemii şi constituie testul
clasic în tratamentul anticoagulant cu derivaţi dicumarinici.

HEMOLIZA

Hematiile conţin substanţe numite aglutinogene, iar plasma substanţe numite aglutinine, care
sunt anticorpi naturali, denumiţi şi izoanticorpi. După repartiţia aglutinogenelor şi
aglutininelor se deosebesc patru grupe sanguine.

14
Cei din grupa 0 (I) se numesc donatori universali, iar cei din grupa AB (IV) primitori
universali. În afara acestor antigene se mai cunoaşte şi factorul Rhesus, antigen care se
găseşte la aproximativ 85% din oameni.

Dacă nu se respectă grupele sanguine, în cursul transfuziilor pot apărea accidente de

hemoliză, uneori mortale. Accidente hemolitice mai pot apărea şi la nou-născutul al cărui tată
este Rh-pozitiv, şi mama Rh-negativă. Hemoliza este însă şi un fenomen normal. Durata vieţii
unei hematii fiind de 120 de zile, în fiecare zi se distruge aproximativ o sutime din numărul
total al eritrocitelor, eliberându-se hemoglobina. În stările patologice, hemoliza se exagerează.

Când hemoliza este brutală, apar anemii acute şi tubulonefrite acute; când este lentă, apar
anemie şi icter: icter hemolitic sau anemie hemolitică.

FUNCŢIILE SÂNGELUI

Funcţia circulatorie prin volumul şi proprietăţile sale fizicochimice, sângele contribuie la

menţinerea şi reglarea presiunii sanguine.

15
Funcţia respiratorie. Sângele realizează transportul de gaze de la plămâni la ţesuturi,
asigurând aportul de oxigen necesar desfăşurării normale a proceselor energetice tisulare. La
nivel tisular, cedarea oxigenului este însoţită de preluarea bioxidului de carbon rezultat din
respiraţie şi transportarea sa către zona de eliminare alveolocapilară.

Funcţia excretorie se realizează prin faptul că sângele este principalul transportor al

cataboliţilor de la nivel tisular la nivel de organe excretoare.

Funcţia nutritivă. Sângele reprezintă principalul mijloc de legătură între ţesuturile şi

organele de absorbţie a principiilor alimentare.

Funcţia de menţinere a echilibrului hidroelectrolitic. Una din condiţiile fundamentale ale

homeostaziei organismului – menţinerea echilibrului hidroelectrolitic între cele trei
compartimente ale mediului intern – se realizează cu intervenţia sângelui.

Funcţia de termoreglare. Menţinerea temperaturii constante a organismului (homeotermia)

reprezintă un element de bază al homeostaziei generale, condiţionând viteza şi randamentul
reacţiilor metabolice.

Funcţia de apărare. Sângele reprezintă o importantă barieră în calea agresiunii antigenice.

Această funcţie se realizează prin intermediul unor proteine specifice (anticorpi), precum şi
prin intermediul elementelor figurate specializate (leucocitele).

Funcţia de reglare a principalelor funcţii a organismului. Sângele intervine, prin

proprietăţile sale fizicochimice şi prin substanţele active conţinute, în reglarea funcţiilor
circulatorii, digestive, excretorii, etc. Asigurarea unităţii organismului realizând o cale de
legătură directă între cele mai diferite sisteme şi ţesuturi, sângele reprezintă, un mijloc de
asigurare a simultaneităţii de acţiune a organelor şi sistemelor, simultaneitate ce condiţionează
adaptarea la condiţiile mediului ambiant.

HEMATOPOIEZA

Reprezintă ansamblul mecanismelor care asigură producţia tuturor elementelor figurate

sanguine pornind de la celula stem.

16
Hematopoieza cuprinde câteva etape importante:

- autoreînnoirea celulelor stem ;

- angajarea celulelor stem în procesul de diferenţiere şi orientare spre o anumită linie
celulară, trecând prin etapa celulelor progenitoare;
- proliferarea, diferenţierea şi maturarea celulelor progenitoare conducând spre un anumit
tip celular matur.

2. PREZENTAREA TEORETICĂ A LEUCEMIEI

2.1. DEFINIȚIE. GENERALITĂȚI

17
Leucemia este un cancer al celulelor sângelui. Celulele din sânge sunt produse în măduva
osoasă, care este un țesut prezent în majoritatea oaselor. În leucemie, măduva osoasă începe să
producă prea multe leucocite (celulele albe) și uneori acestea nu-și mai îndeplinesc funcțiile.
Aceste celule se înmulțesc în continuu, când ar fi normal să se oprească din acest proces. Ele
pot avea o diviziune celulară mult mai rapidă decât celelalte celule. În timp, aceste celule
anormale ajung să înlocuiască celulele normale - leucocitele, hematiile și trombocitele.
Leucocitele au rolul de a ajuta organismul să lupte cu infecțiile. Hematiile au rolul de a
asigura o bună oxigenare la nivel celular, necesară pentru o bună funcționare a organismului,
iar trombocitele ajută în oprirea sângerărilor. În momentul când aceste celule leucemice le
înlocuiesc pe cele normale, sângele nu-și mai poate îndeplini funcțiile. Ca urmare se pot
produce sângerări și echimoze (vânătăi) cu ușurință, poate exista o stare de oboseală continuă
sau persoanele în cauză se pot îmbolnăvi frecvent.

2.2. ETIOLOGIE ȘI EPIDEMIOLOGIE

Etiologia leucemiilor este multifactoriala. Factori genetici, virali si ai mediului inconjurator,

cum sunt radiatiile, chimicalele si medicamentele sunt implicate in patogeneza leucemiilor. Se
considera drept model final patologic alterarea ADN-ului, cu aranjarea materialului genetic si
permiterea oncogenelor anterior silentioase sa fie exprimate.

Cauzele leucemiei nu sunt foarte bine cunoscute. Nu se cunoaște de ce unii oameni fac
această boală și alții nu. Cercetările au arătat că unii oameni sunt mai predispuși decât alții la
a face această boală. Un factor de risc este orice factor ce poate crește șansa de a avea o
afecțiune. Factorii de risc pentru leucemie sunt:

- tratamentele de chimioterapie (utilizate în tratamentul cancerului)

- expunerea la o serie de radiații sau substanțe chimice la locul de muncă

- fumatul.

Majoritatea oamenilor cu această afecțiune nu au acești factori de risc. Leucemia nu se

transmite de obicei genetic, dar există rare cazuri în ceea ce privește leucemia limfatică
cronică.

Leucemia mieloida cronica reprezinta 15–20 % din cazurile de leucemie la adult. Incidenta
LMC est de aproximativ 10-l5 cazuri noi, pe an, la un milion de indivizi. Incidenta creste

18
progresiv cu varsta. Mediana varstei in momentul diagnosticului este intre 50 si 60 de ani
(potrivit diverselor serii publicate), dar boala poate apare la orice varsta. Se semnaleaza, in
ultimii ani, o crestere a incidentei la varste tinere. Frecventa bolii este aproximativ egala la
cele doua sexe, cu un sex ratio de 1,4-2,2 in favoarea sexului masculin.

2.3. FACTORI DE RISC

Un factor de risc este acel lucru ce poate crește șansa de a avea această afecțiune. Totuși,
majoritatea oamenilor cu leucemie nu au nici unul din factorii de risc cunoscuți. Factorii de
risc pentru apariția leucemiei sunt:

- fumatul: 20% dintre persoanele cu leucemie mieloidă acută fumează sau folosesc produse
ce conțin tabac

- expunerea la nivele crecute de radiații: persoanele care au fost aproape de zonele exploziei
bombelor atomice din Japonia, din timpul celui de-al doilea război mondial sau persoanele din
Ucraina care au fost în zona unde a avut loc accidentul nuclear de la Cernobîl, au un risc
foarte mare de a face leucemie

- expunerea la substanțe chimice, cum ar fi benzenul sau formaldehida: uneori această

expunere se realizează la locul de muncă

- chimioterapia și radioterapia utilizate în tratamentul cancerului

- boli genetice, cum ar fi sindromul Down (afecțiune congenitală determinată de prezența

unui cromozom supranumerar la nivelul perechii 21 de cromozomi)

- infecția cu virusul HIV

- alte boli ale sângelui, cum ar fi sindromul mielodisplazic

- transmiterea genetică, în special în cazul formei de leucemie cronică mieloidă.

2.4. MECANISM FIZIOPATOGENETIC

În majoritatea cazurilor de leucemie există prea multe celule albe modificate. Aceste celule le
înlocuiesc pe cele normale în măduva osoasă și se adună la nivelul nodurilor limfatice, la

19
nivelul splinei și a ficatului. Acest lucru duce la îngreunarea luptei organismului cu diferitele
infecții.

Celulele albe ajută organismul să lupte cu infecțiile apărute. Hematiile au rolul de a asigura o
bună oxigenare la nivel celular, necesară pentru buna funcționare a organismului, iar
trombocitele ajută în oprirea sângerărilor. În momentul când aceste celule leucemice le
înlocuiesc pe cele normale, sângele nu-și mai poate îndeplini funcțiile. Ca urmare se pot
produce sângerări și vânătăi cu ușurință, poate exista o stare de oboseală continuă sau
persoanele în cauză se pot îmbolnăvi frecvent.

Tratamentul chimioterapic sau radioterapia folosite în tratamentul altor cancere, cum ar fi

cancerul de sân, limfomul Hodgkin (boală malignă ce debutează inițial la nivelul ganglionilor
limfatici) pot duce la apariția leucemiei după câteva luni sau după ani de zile de la începerea
tratamentului.

Ratele de supraviețuire sunt diferite în funcție de tipul de leucemie. Rata de supraviețuire la

cinci ani, este procentul persoanelor care mai trăiesc după cinci ani de la depistarea bolii; dar
trebuie reținut că fiecare caz e diferit, această rată fiind doar statistică. Noi cercetări sunt pe
cale să descopere alte tratamente mult mai eficiente pentru această afecțiune.

Ratele de supraviețuire la cinci ani sunt:

- 20 % pentru leucemia mieloidă acută (AML)

- 65% pentru leucemia limfoblastică acută (ALL)

- 73% pentru leucemia limfoidă cronică (CLL)

- 31%-57% pentru leucemia mieloidă cronică (CML), la cei cu posibilitatea unui transplant
de măduvă osoasă de la un donator neînrudit.

2.5. CLASIFICARE

Sunt patru tipuri principale de leucemie. Starea de sănătate în leucemia acută se poate agrava
rapid. Pacienții cu leucemie acută de cele mai multe ori se resimt imediat. La cei cu forma

20
cronică evoluția este una lentă și de multe ori simptomele nu sunt vizibile decât atunci când
boala este avansată. Aceste două forme – acută și cronică – împart fiecare din tipurile de
leucemie. Aceste tipuri sunt în funcție de celula afectată – limfocitul sau mielocitul.

Astfel există:

- leucemie limfoblastică acută (ALL): este frecventă la copii, dar poate apărea și la adulți
- leucemie mieloidă acută (AML): poate afecta atât adulții cât și copiii
- leucemie limfoidă cronică (CLL): este cea mai frecventă formă de leucemie a adultului,
afectând în special bătrânii; copiii fac foarte rar această formă, de obicei afectând
persoanele de peste cincizeci de ani
- leucemie mieloidă cronică (CML): această formă apare în special la adulți

2.6. SIMPTOME

Simptomele depind de cât este de avansată boala și pot include:

- febră și transpirații nocturne

- infecții frecvente și neobișnuite
- astenie și fatigabilitate (oboseală)
- cefalee (durere de cap)
- apariția de echimoze (vânătăi) pe corp și sângerări la nivelul gingiilor și la nivelul
rectului
- creșterea în dimensiuni a abdomenului, dureri în partea stângă a acestuia sau în umărul
drept, datorită splinei mărite
- tumefierea nodulilor limfatici de la nivelul axilei, gâtului sau la nivelul canalului
inghinal
- scăderea poftei de mâncare și scăderea în greutate deoarece există senzația de
plenitudine.
Formele cronice de leucemie, de cele mai multe ori, nu dau nici un simptom decât când boala
este avansată.

2.7. INVESTIGAȚII

Dacă medicul suspectează un diagnostic de leucemie, îl va interesa și trecutul medical al

pacientului. Va efectua și un examen fizic și va căuta ganglioni măriți de la nivelul axilei,
gâtului și de la nivelul canalului inghinal și va palpa splina și ficatul, pentru a vedea dacă
acestea au depășit limitele normale.

21
Medicul va cere și analize de sânge, cum ar fi o hemogramă completă și un profil sangvin.
Aceste teste vor oferi informații foarte importante despre celulele din sânge. Aceste examene
se fac atunci când o persoană acuză oboseală, febră, echimoze sau scădere în greutate.

Medicul mai poate recomanda și alte teste, cum ar fi:

- radiografie pulmonară, pentru a vedea dacă nu cumva o infecție la nivel pulmonar

reprezintă cauza tusei persistente, a tusei cu expectorație sangvină, a durerilor toracice sau a
dificultăților în respirație

- CT (tomografie computerizată) la nivelul toracelui și abdomenului, pentru a afla dacă

leucemia s-a extins până la acest nivel

- puncție lombară, pentru a vedea dacă celulele modificate specifice leucemiei, se află și în
LCR (lichidul cefalorahidian)

- RMN (rezonanța magnetică nucleară) la nivelul sistemului nervos central, pentru a găsi
cauza manifestărilor de genul confuziei, paraliziei, amețelilor, afectării vederii, paresteziilor
(amorțeli), cefaleei (dureri de cap). Aceste simptome pot sugera că leucemia a diseminat până
la nivelul sistemului nervos central.

Aspirația de măduvă osoasă și biopsia sunt necesare pentru a determina tipul de leucemie, în
următoarele cazuri: leucemie acută limfoblastică, leucemie acută mieloidă, leucemie mieloidă
cronică. Aspirația nu este necesară în cazul leucemiei cronice limfoide, deoarece testele de
sânge sunt suficiente. O dată ce medicul știe tipul de leucemie, datorită biopsiei măduvei
osoase, el poate oferi toate informațiile în legătură cu tratamentul necesar. În completare, o
biopsie a unui ganglion limfatic sau din alt țesut, poate fi făcută pentru a căuta celule
canceroase.

DIAGNOSTIC POZITIV

Evolutia spontana a bolii, in absenta tratamentului, este progresiva cu o mediana de

supravietuire de 3-5 ani. Evolutia bolii cuprinde adesea doua faze, uneori trei :

- faza cronica, mielocitara, in care hiperactivitatea mielopoietica de la nivelul maduvei

osoase si splinei, conduce la o hiperleucocitoza cu mielemie si cu un procent important de
polinucleare cu functie conservata. Aceasta faza este in general, controlata de terapia

22
 conventionala dar cu mentinerea unui procentaj scazut de celule continand cromosomul
Ph. In timp, eficacitatea terapeutica diminua astfel ca dupa un interval de 2 pana la 6 ani
evolueaza spre :
- faza de accelerare caracterizata, adesea, prin semne de insuficienta medulara si o mai mare
rezistenta la tratamentul conventional. Aceasta faza nu este obligatorie, fiind urmata,
relativ rapid, in 6-l8 luni de :
- faza de acutizare sau transformare blastica, caracterizata prin semne de insuficienta
medulara si semne de sindrom tumoral, cu evolutie letala in 3-6 luni.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

a) Reactiile leucemoide din infectii severe, cancere, mari sindroame inflamatorii,

polinucleoza tabagicului : mielemia este mai redusa, cu forme mai mature, FAL este crescuta,
absenta anomaliilor citogenetice.

b) Osteomielofibroza : debutul este mai tardiv, cu prezenta unei fibroze medulare colagenice
mutilante in maduva (biopsie), asociata cu o metaplazie mieloida in splina, splenomegalie
enorma, eritremie si eritrocite in lacrima pe frotiul sanguin, absenta Ph1.

c) Poliglobulie primitiva, trombocitemie esentiala : leucocitoza si mielemia sunt moderate,

absenta Ph1.

d) Leucemii acute : prezenta hiatusului leucemic pe frotiul din sangele periferic, blastoza
medulara depaseste 30%, asocierea unei insuficiente medulare cu pancitopenie manifesta.

e) Leucemia mielo-monocitara cronica : in practica se disting doua forme : sindromul mielo-

monocitar cronic apartinand sindroamelor mielodisplazice si leucemia mielo-monocitara
cronica apartinand sindroamelor mieloproliferative. In aceast ultim caz, masa tumorala este
uneori mai voluminoasa, cu serozite, atingeri cutanate, si asociaza semne de insuficienta
medulara (anemie, trombopenie). Hemograma evidentiaza amemie, leucocitoza cu
monocitoza si mielemie moderata, trombopenie. Mielograma si biopsia medulara arata
asocierea de semne de dismielopoieza si de mieloproliferare. Diferentierea se face, in
principal, pe absenta cromosomului Ph.

f) Leucocitoza din inflamatiile cronice : infectiile bacteriene severe sau persistente,

necrozele, escarele, neoplaziile se pot asocia cu leucocitoza reactiva dar, mielemia este redusa
(5%), biopsia medulara este normala, fosfataza alcalina leucocitara este crescuta, iar
examenul citogenetic arata absenta cromosomului Philadelphia.

23
g) Tabagismul cronic : poate antrena uneori o hiperleucocitoza cu polimorfonucleare
neutrofile.

2.8. EXPECTATIVA VIGILENTĂ

Perioada de expectativă vigilentă este perioada în care medicul face controlul periodic, dar nu
prescrie un tratament. Mai este numită perioada de supraveghere sau observare, perioada în
care medicul va urmări apariția simptomelor. Poate fi o opțiune de tratament în cazul unui
vârstnic, dar această opțiune e și în funcție de tipul de leucemie și de starea generală de
sănătate.

Perioada de expectativă vigilentă dă aceleași rezultate sau chiar mai bune decât un tratament
agresiv, în primele stadii ale leucemiei limfoide cronice. Se estimează că unul din trei oameni
ce suferă de leucemie limfoidă cronică nu au nevoie de tratament. Cei afectați de această
formă pot supraviețui mult timp fără tratament. Perioada de expectativă vigilentă nu este
recomandată în alte forme de leucemie.

În această perioadă de timp pacienții vor trebui să facă următoarele lucruri:

- să respecte programările la medic

- să facă teste medicale regulate, inclusiv scanări sau teste de sânge

- să discute cu medicul toate simptomele noi apărute.

Diagnosticul de leucemie va fi pus de medicul specialist oncolog sau hematolog, cu ajutorul

unei examinări - aspirația de măduvă osoasă și biopsia acesteia. Acești medici specialiști vor
recomanda și tratamentul leucemiei în fiecare caz în aparte.

3. ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA ȘI TRATAREA

BOLNAVULUI CU LEUCEMIE

3.5. ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL LA EXAMENUL CLINIC

24
Anamneza – este metoda prin care asistentul va obţine date de la pacient (anturaj sau
aparţinători) cu privire la starea de sănătate şi de boală, precum şi mediul ambiental în care
evoluează acesta.

Asistentul medical va permite pacientului să-şi exprime suferinţele şi îl va asculta fără să îl

întrerupă, apoi va pune întrebări (închise şi deschise) şi în tot acest timp va observa pacientul,
va afla datele biografice ale pacientului (vârsta, sexul, locul naşterii, condiţii de viaţă şi
muncă), motivele internării (2-3 simptome de ordin general sau local), APF (antecedente
personale fiziologice) se face la femei şi se va urmări: menarha, succesiune şi durata ciclului
menstrual, durata fluxului, numărul de naşteri şi de avorturi, tulburări ale ciclului menstrual şi
menopauza.

APP (antecedente personale patologice) va urmări: boli infecţioase, BTS şi alte boli organice.

AHD (antecedente heredo-colaterale): boli de care au suferit rude de gr. I, decesul rudelor la
vârste tinere, boli ereditare, boli determinate de coabitare şi altele semnificative. Iar la final se
va încheia cu întrebări legate de condiţiile de viaţă şi muncă.

Examenul clinic general

Se realizează de către medic, asistentul medical având rolul să asigure foaia de observaţie,
instrumentarul necesar, rezultatele de la investigaţii şi ajută pacientul să se dezbrace şi îl
așează în poziţiile cerute de către medic.

Acesta va cuprinde:

- inspecţia regiunilor corpului şi se termină cu observarea unor mişcari cum ar fi ridicatul din
pat şi mersul

- palparea oferă informaţii despre volumul, suprafaţa, consistenţa, sensibilitatea şi mobilitatea

unor organe (piele, strat adipos, muşchi, ganglioni limfatici, sistem osteo-articular şi organe
abdominale) observându-se mimica pacientului

- percuţia anumitor zone, obţinându-se diferite sunete în funcţie de intensitate, tonalitate şi

timbru.

- ascultaţia inimii şi a plămânilor

25
 3.6. RECOLTAREA DE PRODUSE BIOLOGICE

Hemoleucograma – se recoltează sânge prin înţeparea pulpei degetului sau prin puncţie
venoasă, aspirând 2 ml sânge cu 0,1 ml EDTA

Valori normale:

Hematii = 4,5 – 5 milioane/mm³

Leucocite = 5000 – 9000/ mm³

Trombocite = 150.000 – 300.000/mm³

Formula leucocitară

Neutrofile = 60 – 70%

Bazofile = 0,5 – 1%

Eozinofile = 1 – 4%

Monocite = 5 – 8%

Limfocite = 20 – 27%

Hemoglobina – se recoltează 2 ml sânge pe citrat de sodiu sau EDTA.

3.7. PUNCŢIA OSOASĂ

Definiție

Puncția osoasă reprezintă crearea unei comunicări între mediul extern și zona spongioasă a
osului, străbătând stratul său cortical, prin intermediul unui ac.

Scopul

26
• Explorator – pentru măduva osoasă hematogenă în vederea stabilirii structurii
compoziţiei măduvei, precum şi studierii elementelor figurate ale sângelui în diferite faze ale
dezvoltării lor, în cursul îmbolnăvirii organelor hematopoietice.

• Terapeutic – se face în vederea administrării unor medicamente, transfuzii de sânge

intraosoase (când celelalte căi de administrare nu sunt posibile, din cauza arsurilor, obezităţii,
aparate ghipsate).

Puncţia osoasă se poate executa şi la oamenii sănătoşi pentru recoltarea de măduvă în vederea
transfuzării ei la bolnavi cu patologii ale organelor hematopoetice.

Indicații

Boli hematologice

Materiale necesare

- 2 ace de puncţie, din oţel foarte rezistent, de lungimea de circa 5 cm, cu un calibru de 1-2
mm şi cu vârf scurt dar foarte ascuţit. Acul este prevăzut cu mandren. Extremitatea externă a
acului se lăţeşte în formă de disc, pe care se adaptează mandrenul, pe această extremitate se
va sprijini palma medicului, care execută puncţia. Acul e prevăzut cu un disc apărător,
reglabil. Acest disc are rolul de a împiedica pătrunderea acului dincolo de cavitatea medulară
în compacta posterioară a sternului.

- Seringă de 10-20 ml pentru aspirarea ţesutului medular

- o sticlă de ceasornic

- Seringă de 2-5 ml cu ace pentru anestezie, novocaină, lame sau lamele.

- Materiale pentru dezinfectarea regiunii puncţionate

- Mănuși sterile

- Tifon steril pentru pansament, leucoplast

Dacă puncţia se face cu scop terapeutic, în loc de instrumente de laborator (sau pe lângă
acestea) se vor pregăti soluții medicamentoase care trebuie administrate. Instrumentele se

27
pregătesc pe o măsuţă acoperită cu un câmp steril, în condiţiile de asepsie perfectă, întrucât
măduva osoasă este foarte susceptibilă la infecţie.

Pregătirea bolnavului

Psihică – se informează pacientul asupra necesităţii şi esenţei intervenţiei, obținându-se

consimțământul informat

Fizică – se controlează în preziua puncției timpul de sângerare, timpul de coagulare și timpul

Quick.

• pentru puncţia sternală bolnavul este asezat în decubit dorsal, cu trunchiul uşor ridicat.

• Decubit ventral pe un plan dur sau decubit lateral cu genunchii flectați pentru puncția
în creasta iliacă

• Locul ales pentru puncţie va fi spălat, la nevoie ras, apoi dezinfectat cu alcool şi
badijonat cu tinctură de iod.

Locul puncției

– este de obicei la nivelul oaselor superficiale ușor accesibile

• Sternul poate fi puncţionat: manubriului sau corpul sternului, sau la înălţimea coastei a
IV-a sau a V-a, sau în spaţiul al 2-lea sau al 3-lea intercostal, puţin în afară de linia mediană

• Spina iliacă posterosuperioară

• Creasta iliacă

• Maleolele tibiale

• Calaneul

Tehnica puncției

- Puncţia se execută în sala de tratament

28
- Se spală pe mâini asistentul și medicul

- Se dezbracă regiunea și se așează în poziția corespunzătoare

- Se badijonează locul cu tinctură de iod, se izolează regiunea dezinfectată cu câmpuri sterile

- Asistentul medical prezintă medicului soluţia de novocaină aspirată în seringă pentru

anestezia ţesuturilor moi de deasupra osului, inclusiv periostul, se badijonează din nou locul
anesteziat şi după 15-20 minute, necesare pentru instalarea anesteziei, se poate executa
puncţia

- Asistentul medical prezintă medicului instrumentele în timpul puncţiei.

- Prima dată se oferă pensa, cu care medicul alege acul de puncţie.

- Medicul fixează discul apărător la distanţa presupusă necesară (10-16 mm) şi apoi străpunge
vertical în locul ales pentru puncţie, pătrunzând prin lama exterioară a osului cu ajutorul
presiunii exercitate asupra extremităţii manderenului cu podul palmei.

- După pătrunderea acului în cavitatea medulară al sternului medicul extrage mandrenul din
ac şi-l da în mâna asistentului medical, care îl păstrează steril.

- Asistentul medical predă medicului seringa de 10 sau 20 ml pregătită pentru aspiraţie şi pe

care medicul o adaptează la ac şi aspiră cu ea conţinutul medular.

- În timpul aspirării bolnavul simte o senzaţie dureroasă retrosternală. După 1-2 secunde după
aspiraţie apare în seringă măduva osoasă. Cantitatea de măduva osoasă necesară pentru
examinări este de 0.5-1 ml .

- Măduva roşie hematogenă are aspectul sângelui, însă întinsă pe lamă e vâscoasă, cu multe
sfacele de ţesut grăsos.

- Dacă puncţia sternală s-a făcut cu scop terapeutic sau dacă o puncţie exploratorie e
continuată cu administrarea substanţelor medicamentoase pe cale intramedulară, se va pregăti
din timp aparatul de perfuzie sau transfuzie cu soluțiile respective, care se va racorda la acul
fixat în os. Pe cale intramedulară se pot administra numai soluţii izotonice picătură cu
picătură. Ritmul de administrare nu trebuie să depăşească 15-20 picături pe minut. Cu acest
ritm se pot administra până la 1500-2000 ml de soluție în 24 ore, într-un singur loc.

- După terminarea operaţiei de recoltare sau administrare se îndepărtează acul de puncţie.

Locul puncţiei se badijonează şi se aplică un plasture.

29
Îngrijirea ulterioară a pacientului

• se asigură repausul la pat și se supraveghează starea generală și semnele vitale

• se observă pansamentul dacă se îmbibă cu sânge

Accidente posibile

• puncția albă – nu se poate extrage nimic din cavitatea medulară din cauza unei poziţii
greşite a acului – înfundarea acului (care e desfundat cu mandrenul steril).

• Perforație ale organelor interne – inimă, plămâni; perforarea lamei posterioare a

sternului

• Pneumotorax

• Tardive

• Hematoame

• Introducerea infecţiei în cavitatea medulară – osteomielita

• Tulburări de creștere la copii după puncția tibială

Pregătirea măduvei extrase pentru trimiterea la laborator

Măduva extrasă este amestecată cu sânge provenit din sinusurile măduvei. Din acest motiv
seringa în care se găseşte acest amestec trebuie repede evacuată, căci sângele poate să se
coaguleze în ea.

Despărţirea parţială a ţesutului medular de sânge se face prin evacuarea conţinutului seringii
pe un plan înclinat (sticla de ceasornic cu convexitatea întoarsă în sus), unde sângele se
scurge, lăsând pe loc sfaciile grăsoase de ţesut mieloid. Acestea sunt culese şi întinse pe lame
degrasate, la fel ca şi frotiurile de sânge.

30
În cursul unei puncţii se pregătesc de obicei 3 – 4 lame cu frotiu de ţesut medular şi la
indicaţia medicului se vor executa şi alte recoltări pentru numărarea elementelor nucleate,
pentru numărarea elementelor reticulocite, pentru examinări histogice sau se vor face
însemnări pe medii de cultură.

Produsele recoltate pentru probe se trimit fără întârziere la laborator cu formularele de

recoltare completate.

Rezultate

1. Rezultate normale:

- măduva conține cantități normale de grăsimi, țesut conjunctiv și fier. Numărul de celule
mature și în creștere este normal.

- nu sunt semne ale unei infecții;

- nu se despistează celule canceroase (leucemie, limfom);

- celelule canceroase nu s-au răspândit în organism.

2. Rezultate anormale:

- celulele măduvei sunt anormale;

- sunt prea multe sau prea puține celule iar țesutul medular nu are aspect normal;

- măduva osoasă conține prea mult sau prea puțin fier;

- se depistează semne ale infecției;

- se depistează celule canceroase;

- măduva osoasă a fost înlocuită de țesut cicatrizant.

3.8. MĂSURAREA FUNCŢIILOR VITALE

31
Funcţiile vitale includ: respiraţia, pulsul, tensiunea arterială, temperatura. Ele sunt frecvent
utilizate ca indicatori ai stării de sănătate sau de boală.

Rolul asistentului medical în măsurarea funcţiilor vitale:

• Să pregătească material şi instrumentar corespunzător şi în stare de funcţionare;

• Să pregătească pacientul din punct de vedere fizic (poziţie corespunzătoare şi în

acelaşi timp comodă);

• Să pregătească psihic pacientul, explicându-i tehnica;

• Să asigure condiţii de microclimat care să nu influenţeze funcţiile vitale (linişte,

temperatură, umiditate corespunzătoare);

• Să cunoască variaţiile normale ale funcţiilor vitale în funcţie de vârstă;

• Să cunoască antecedentele medicale ale pacientului şi tratamentele prescrise;

• Să respecte frecvenţa de evaluare a funcţiilor vitale în raport cu starea pacientului;

• Să comunice medicului modificările semnificative ale funcţiilor vitale.

Măsurarea şi notarea respiraţiei

Scop – evaluarea funcţiei respiratorii, aceasta fiind un indiciu al evoluţiei bolii, al apariţiei
unor complicaţii şi al prognosticului.

Materiale necesare – ceas cu secundar, creion de culoare verde, foaia de temperatură.

Tehnica:

• Se realizează prin inspecţie, aplicând o mână pe toracele pacientului

• Se realizează numărarea respiraţiilor timp de un minut;

• Respiraţia se măsoară în mod obișnuit dimineaţa şi seara, la orele la care se măsoară

temperatura şi pulsul, dar se măsoară de câte ori este nevoie la indicaţia medicului. Valori
normale: 16-18 respiraţii pe minut (adult).

În respirație se vor urmări:

32
• Simetria mişcărilor respiratorii;

• Frecvenţa şi ritmul respirator;

• Amplitudinea mişcărilor respiratorii;

• Tipul respiraţiei.

Se consemnează valoarea obţinută şi celelalte caracteristici în foaia de temperatură cu

culoarea verde.

Notarea: se consemneză valoarea obţinută printr-un punct pe foaia de temperatură (fiecare

linie orizontală a foii reprezintă 2 respiraţii). Se uneşte apoi valoarea prezentă cu cea
anterioară pentru obţinerea curbei.

Măsurarea şi notarea pulsului

Scop – evaluarea funcţiei cardio-vasculare.

Materiale necesare: ceas cu secundar, creion roşu, foaia de temperatură.

Elemente de apreciat: ritmicitatea, frecvenţa, celeritatea, amplitudinea.

Tehnica:

• Pulsul se poate măsura pe orice arteră accesibilă palparii şi care poate fi comprimată
pe un plan osos: artera radială, femurală, humerală, carotidă, temporală, pedioasă;

• Asigurarea repaosului fizic şi psihic 10-15 min;

• Spălarea pe mâini;

• Reperarea arterei;

• Fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei;

• Exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vârful degetelor şi numărarea

pulsaţiilor timp de un minut.

Se notează valoarea obţinută în foaia de temperatură printr-un punct, ţinând cont că fiecare
linie orizontală a foii reprezintă 4 pulsaţii şi apoi se uneşte valoarea prezentă cu cea
anterioară.

33
Valori normale ale pulsului la adult: 60-80 pulsaţii pe minut. La vârstnici – peste 60-80
pulsaţii pe minut.

Măsurarea şi notarea tensiunii arteriale

Scop – evaluarea funcţiei cardiovasculare (forţa de contracţie a inimii, rezistenţa determinată

de elasticitatea şi calibrul vaselor).

Elemente de evaluat: tensiunea arterială sistolică (maximă) şi tensiunea arterială diastolică

(minimă).

Materiale necesare: Aparat pentru măsurarea T.A., Stetoscop biauricular, Tampon de vată,
Alcool, Creion roşu

Metode de determinare: palpatorie, ascultatorie.

Tehnica:

• Se pregătesc materialele necesare (tensiometru, stetoscop, creion roşu etc.)

• După un repaos de 15 minute, pacientului i se aplică manşeta pneumatică pe 1/3 a

braţului, care va fi sprijinit şi în extensie.

• Asistenta se spală pe mâini, îşi fixează stetoscopul cu olivele în urechi şi membrana pe

artera humerală, sub marginea inferioară a manşetei, percepând zgomotele pulsatile.

• Se decomprimă progresiv manşeta, până când percepe primul zgomot ritmic arterial,
care este reţinut ca valoare, reprezentând T.A. maximă (sistolică).

• Se continuă decomprimarea până în momentul dispariţiei ultimului zgomot a cărui

valoare este, de asemenea, reţinută, reprezentând T.A. minimă (diastolică).

• Se reorganizează locul de muncă, se notează datele în foaia de temperatură cu roşu.

Notarea: se notează pe F.T. valorile obţinute cu o linie orizontală, socotindu-se pentru fiecare
linie a foii o unitate coloană de mercur. Se unesc liniile orizontale cu linii vertical şi se
haşurează spaţiul rezultat.

Valori normale: adult – 115/75 mm/Hg, 140/90 mm/Hg, vârstnic – peste 150/90 mm/Hg.

34
Măsurarea şi notarea diurezei

Obiective:

• Obţinerea datelor privind starea morfofuncţională a aparatului renal şi cunoaşterea

volumului diurezei

• Efectuarea unor determinări calitative (analize biochimice) din cantitatea totală de

urină emisă.

• Urmărirea bilanţului circulaţiei lichidelor în organism = bilanţul lichidian (intrări-

ieşiri).

Materiale necesare: vase cilindrice gradate, spălate şi clătite cu apă distilată, pentru a nu
modifica compoziţia urinei şi acoperite.

Diureza este măsurată cantitativ la anumite intervale, urmărindu-se şi caracteristicile

macroscopice; colectarea începe dimineaţa la o anumită oră şi se termină în ziua următoare la
aceeaşi oră.

Diureza se măsoară în F.T. prin haşurarea pătrăţelelor corespunzătoare cantităţii de urină şi

zilei respective. Spaţiul dintre două linii orizontale ale foii corespunde la 100 ml de urină.

4. ACORDAREA ÎNGRIJIRILOR SPECIFICE PACIENTULUI CU

LEUCEMIE. EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE ȘI PROFILAXIA
BOLII

4.5. ÎNGRIJIRI IGIENICE

Confortul – Regimul terapeutic de protecţie urmăreşte să creeze condiţii de spitalizare care să

le asigure bolnavilor maximum de confort, de bunăstare psihică şi fizică. Secţiile cu paturi, cu
ceea ce intră în dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie să aibă un aspect plăcut. Salonul
bolnavilor va îndeplini pe lângă cerinţele de igienă, cerinţele estetice şi de confort.

35
Orientarea camerelor de spital este indicat să se facă spre sud-est, sud sau sud-vest. Paturile
distanţate, astfel ca bolnavii să nu se deranjeze unii pe alţii, dau posibilitatea respectării
cubajului indicat de normele de igienă (30 – 40 metri pătraţi pentru un bolnav).

Aerisirea - Se face prin deschiderea ferestrelor dimineaţa după toaleta bolnavului, după
tratamente, vizita medicului, după mese, vizitatori şi ori de câte ori este cazul. Pentru
confortul olfactiv se vor pulveriza substanţe odorizante.

Umidificarea aerului din încăpere, într-un procent de 55 – 60%, este absolut obligatoriu să se
facă, pentru că o atmosferă prea uscată irită căile respiratorii superioare.

Iluminatul natural este asigurat de ferestre largi, care trebuie să prezinte cel puţin o pătrime
din suprafaţa salonului. Lumina solară are şi rolul de a distruge agenţii patogeni, dar uneori
trebuie redusă cu ajutorul stolurilor pentru a favoriza repaosul bolnavului. Lumina artificială
indirectă, difuză contribuie la starea de confort a bolnavilor.

Încălzirea se realizează prin încălzire centrală. Temperatura se controlează continuu cu

termometre de cameră, pentru a se realiza: în saloanele de adulţi o temperatură de 18-19ºC şi
în saloanele de copii 20 – 23ºC.

Liniștea este o altă condiţie care trebuie asigurată bolnavilor internaţi, pentru că pacientul
poate fi iritat cu uşurinţă de zgomot. Somnul este un factor terapeutic foarte important,
trebuind să fie profund şi mai îndelungat decât cel obişnuit.

Toaleta bolnavului. Prin toaleta pacientului imobilizat la pat se îndepărtează de pe suprafața

pielii stratul cornos, descuamat și impregnat cu secrețiile glandelor sebacee și sudoripare,
amestecate cu praf, alimente, resturi de dejecții și alte substanțe străine care aderă la piele.
Îndepărtarea acestora deschide orificiile de excreție ale glandelor pielii, înviorează circulația
cutanată și a întregului organism, produce o hiperemie activă a pielii, favorizând mobilizarea
anticorpilor formați în celulele reticulo-endoteliale din țesutul celular subcutanat.

Toaleta linişteşte bolnavul, ii creează o senzație plăcută de confort. Pentru ca toaleta să se

desfășoare în bune condiții se urmăresc câteva principii care trebuie respectate:

- se apreciază starea generală a bolnavului pentru a evita o toaletă prea lungă, obositoare.
- se verifică temperatura ambiantă, pentru a evita răcirea pacientului.
- se evită curenții de aer prin închiderea ușilor, ferestrelor.
- se izolează bolnavul prin paravan.
- se pregătesc în apropiere materialele necesare toaletei, schimbării lenjeriei patului și a
bolnavului și pentru prevenirea escarelor.

36
Baia parțială la pat constă în spălarea întregului corp pe regiuni, descoperind progresiv numai
partea care se va spăla după ce pacientul a fost dezbrăcat complet și acoperit cu un cearceaf și
cu o pătură. Asistenta va avea grijă ca temperatura în salon să fie de cel puțin 20 oC iar
temperatura apei de 37oC se va controla cu termometrul de baie sau cu cotul. Apa caldă
trebuie să fie din abundență și se va schimba de câte ori este nevoie.

Toaleta se face respectând o anumită ordine și se va începe întotdeauna cu fața, apoi gâtul,
membrele superioare, partea anterioară a toracelui, abdomenul, partea posterioară a toracelui,
regiunea sacrală, coapsele, membrele inferioare, organele genitale și în sfârșit regiunea
perianală. Mușamaua și aleza de protecție se mută în funcție de regiunea pe care o spălăm iar
la sfârșit se face toaleta părului, toaleta părții bucale. Înainte de a începe baia pe regiuni se vor
colecta date medicale cu privire la starea pacientului: puls, tensiune, respirație, ce mobilizare i
se permite în ziua respectivă, dacă se poate spăla singur, pe care parte a corpului.

Scopul îngrijirilor este:

- prevenirea infecțiilor, îndepărtarea secrețiilor și a depozitelor naturale,

- menținerea permeabilității căilor respiratorii superioare,
- obținerea unei stări de bine a pacientului, profilaxia cariilor dentare,
- evitarea leziunilor de grataj la pacienții cu prurit/agitați, prevenirea escarelor,
- pregătirea pacienților pentru diferite intervenții chirurgicale
- menținerea unei stări de confort la pacienții imobilizați la pat,
- la pacienții inconștienți cu sonde vezicale / nazogastrice întreținerea și menținerea
acestora.
Materialele necesare pentru toaleta pe regiuni sunt:

- mușama, aleza, cearșeafe, prosoape, tampoane tifon, comprese, mănuși de baie, mănuși de
cauciuc, tăvița renală, recipient pentru apă, săpun, paravan, bazinete, ploscă.
Igiena orală: în timpul administrării chimioterapiei și mai ales în perioada de aplazie, nu este
recomandată folosirea periuței de dinți deoarece poate favoriza sângerarea gingivală și facilita
trecerea microbilor din flora normală a cavității bucale în circulație, crescând riscul de infecție
sistemică. Se recomandă clătirea cavității bucale cu diferite soluții antiseptice indicate de
echipa medicală.

Stilul de viaţă - se recomandă repaus fizic şi psihic, reducerea efortului la o muncă foarte
uşoară şi analiza medicală a sângelui la perioade regulate de 2-4 săptămâni. De asemenea, se
vor face de 2 ori pe zi frecţionări ale coloanei vertebrale cu tictură de cimbru. În cazurile
avansate ale bolii, când bolnavul are astenie, se recomandă cure de aer la altitudine medie şi
helioterapie cu prudenţă (expunerea corpului la acţiunea razelor solare ultraviolete).

37
 4.6. ÎNGRIJIRI DIETETICE

Dieta - respectarea unor reguli de alimentaţie şi administrarea de remedii naturale sunt foarte
importante pentru a ajuta pacientul pe perioada evoluţiei bolii.

- Regim cu puţine purine (compuşi organici ai acidului uric întâlniţi în alimente în subproduse
de carne, conserve, ficat, creier sau afumături). De asemenea, se va înlocui zahărul din
alimentaţie cu miere.

- Vitamine - se vor da foarte multe vitamine cu ajutorul sucurilor de fructe şi legume, în

special de sfeclă roşie, morcov şi ţelină.

- Lăptişorul de matcă - se va administra zilnic câte 1 g de lăptişor, în cure de câte 20 zile, cu 7

zile pauză.

- Polenul de albine conţine o substanţă numită rutină care este un antitumoral de excepţie. În
plus polenul previne infecţiile şi asigură organismului o serie de vitamine şi oligoelemente
naturale necesare organismului. Se recomandă câte 20 g pe zi înainte de mese.

- Tinctura de propolis se va folosi pentru evitarea infecţiilor. Se iau câte 2 picături la fiecare 5
kg corp de 3 ori pe zi înainte de mesele principale. Picăturile se pun pe un miez de pâine, se
mestecă bine şi se înghit.

- Argila se va administra intern zilnic, câte 1 linguriţă dizolvată în 250 ml apă.

- În cazul în care se fac tratamente cu raze atunci este neapărat nevoie să se facă în acest timp
o cură de suc sau sirop de coacăz negru şi ceai de frunze de merişor.

- Frunzele de pătrunjel, în special cu ginseng, refac numărul de trombocite şi contribuie la

refacerea măduvei osoase şi la tonificarea întregului organism.

Hidratarea: pentru a proteja rinichiul de efectele toxice ale chimioterapiei și pentru a evita
afectarea și a altor organe prin eliberarea de metaboliți toxici ca urmare a distrucției de celule
tumorale sunt administrate pacientului cantități mari de lichide.

Ceaiurile recomandate pacienţilor cu leucemie cronică sunt cele de afine, lemn dulce,
năpraznic, rostopască, saschiu, sfeclă roşie, ţelină şi ţintaură. La acestea se vor mai adăuga şi
sucul de cătină şi uleiul de dovleac.

38
 4.7. ÎNGRIJIRI TERAPEUTICE

Administrarea tratamentului în leucemii presupune o atenție deosebită prin natura toxică a

medicamentelor folosite. Administrarea se face de regulă prin perfuzie dar se administrează şi
oral.

PERFUZIA

Perfuzia - introducere pe cale parenterală (intravenoasă), picătură cu picătură, a soluțiilor

medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionică și volemică a organismului.

Introducerea lichidelor se poate face prin ace metalice fixate direct în venă, prin canule de
material plastic ce se introduc transcutanat prin lumenul acelor (acestea apoi se retrag) sau
chirurgical, prin evidențierea venei în care se fixează o canulă de plastic ce se menține chiar
câteva săptămâni (denudare venoasă).

Scop: hidratarea și mineralizarea organismului; administrarea medicamentelor la care se

urmărește un efect prelungit; depurativ - diluând și favorizând excreția din organism a
produșilor toxici: completarea proteinelor sau altor componente sangvine, alimentație pe cale
parenterală.

Pregătirea psihică și fizică a bolnavului - I se explică bolnavului necesitatea tehnicii.

Pregătirea materialelor necesare:

- tava medicală acoperită cu un câmp steril;

- trusa pentru perfuzat soluții ambalată steril;
- soluții hidrante în sticle R.C.T. închise cu dop de cauciuc și armătură metalică sau în
pungi originale de material plastic, riguros sterilizate și încălzite la temperatura corpului;
- garou de cauciuc;
- tăviță renală;
- stativ prevăzut cu brățări cu cleme pentru fixarea flacoanelor;
- 1 - 2 seringi Luer de 5 - 10 cm cu ace pentru injecții intravenoase și intramusculare
sterilizate;
- o pernă, mușama;
- 1- 2 pense sterile;
- o pensă hemostatică;
- casoleta cu câmpuri sterile; casolete cu comprese sterile;
- substanțe dezinfectante; alcool; tinctura de iod; benzina iodată; romplast;

39
- foarfece; vată.
Se pregătesc instrumentele si materialele necesare. Se scoate tifonul sau celofanul steril de pe
flacon, se desprinde sau se topește la flacără parafină de pe suprafața dopului, care se
dezinfectează cu alcool. Se desface aparatul de perfuzie și se închide prestubul. Se
îndepărtează teaca protectoare de pe trocar și se pătrunde cu el prin dopul flaconului. Se
închide cu pensa hemostatic, imediat sub ac tubul de aer, se îndepărtează teaca protectoare de
pe ac și se pătrunde cu acesta în flacon, prin dopul de cauciuc, fără să se atingă trocarul. Se
suspendă flaconul pe suport. Se fixează tubul de aer la baza flaconului cu o bandă de
romplast, având grijă să depășească nivelul soluției sau al substanței medicamentoase. Se
îndepărtează pensa hemostatică, deschizând drumul aerului în flacon. Se îndepărtează teaca
protectoare de pe capătul portac al tubului, se ridică deasupra nivelului substanței
medicamentoase din flacon și se deschide ușor prestubul, lăsând să curgă lichidul în
dispozitivul de perfuzie, fără ca picurătorul să se umple cu lichid. Se coboară progresiv
portacul, până când tubul se umple cu lichid, fiind eliminate complet bulele de aer. Se ridică
picurătorul în poziție verticală și se închide prestubul, aparatul rămânând atârnat pe stativ.

Se așează bolnavul pe pat, în decubit dorsal, cât mai comod, cu antebrațul în extensie și
pronație. Se așează sub brațul ales o pernă tare, acoperită cu mușama și câmp steril.

Efectuarea perfuziei

Spălarea pe mâini cu apă și săpun. Se examinează calitatea și starea venelor. Se aplică garoul
de cauciuc la nivelul brațului. Se dezinfectează plica cotului cu alcool. Se cere bolnavului să
închidă pumnul și se efectuează puncția venei alese. Se verifică poziția acului în venă, se
îndepărtează garoul și se adaptează amboul aparatului de perfuzie la ac. Se deschide
prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului în venă și se reglează viteza de scurgere a
lichidului de perfuzat, cu ajutorul prestubului, în funcție de necesitate. Se fixează cu
leucoplast amboul acului și porțiunea tubului învecinat acestuia, de piele bolnavului. Se
supraveghează permanent starea bolnavului și funcționarea aparatului. Dacă este necesar se
pregătește cel de-al II-lea flacon cu substanță medicamentoasă, încălzindu-l la temperatura
corpului. Înainte ca flaconul să se golească complet, se închide prestubul pentru a împiedica
pătrunderea aerului în perfuzor și se racordează aparatul de perfuzie la noul flacon. Se
deschide prestubul, pentru a permite lichidului să curgă; operația de schimbare trebuie să se
petreacă cât mai repede, pentru a nu se coagula sângele refulat din ac și se reglează din nou
viteza de perfuzat a lichidului de perfuzat.

40
Inainte de golirea flaconului se închide prestubul, se exercită o presiune asupra venei
puncționate cu un tampon îmbibat în soluție dezinfectantă și printr-o mișcare bruscă, în
direcția axului vasului, se extrage axul din venă. Se dezinfectează locul puncției cu tinctură de
iod, se aplică un pansament steril și se fixează cu romplast.

Îngrijirea bolnavului după perfuzie

Se așează bolnavul confortabil în patul său. Se administrează bolnavului lichide călduțe (dacă
este permis). Se supraveghează bolnavul. Reorganizarea locului de muncă. Se notează în foaia
de temperatură data, cantitatea de lichid perfuzat, cine a efectuat perfuzia.

Accidente și incidente

- Hiperhidratarea prin perfuzie în exces, la cardiaci, poate determina edem pulmonar acut:
tuse, expectorație, polipnee, creșterea T.A. Se reduce ritmul perfuziei sau chiar se întrerupe
complet, se injectează cardiotonice.

- Embolie pulmonară prin pătrunderea aerului în curentul circulator. Se previne prin:

eliminarea aerului din tub înainte de instalarea perfuziei, întreruperea ei înainte de golirea
completă a flaconului și prin neutilizarea perfuziilor cu presiune și reținerea 2 - 3 cm de
soluție pentru control, în cazul în care s-ar produce un accident (intoleranță).

Nerespectarea regulilor de asepsie poate determina infectarea și apariția de frisoane.

4.8. ÎNGRIJIRI PROFILACTICE

Nu se ştie cum s-ar putea preveni apariţia leucemiei. Mulţi dintre cei care au această afecţiune
nu au factori de risc. Un factor de risc este acel factor ce creşte şansa de a se îmbolnăvi. Unii
oameni expuşi la doze mari de radiaţii, expuşi la benzen, fumători sau cei ce fac chimioterapie
au riscul de a face leucemie. Asadar se recomandă o viaţă cumpătată fară excese, fără
alimente cu E-uri etc.

41
5. PLANURI DE ÎNGRIJIRE A PACIENȚILOR CU LEUCEMIE

5.5. CAZUL A
Interviu

NUME: E.R.

Sex:M

Varsta :45 ANI

Motivele internării: inapetenta, scadere in greutate, stenie fizica si psihica, Ap superficiala,

Anxietate, Hepatomegalie

Diagnostic : suspect de leucemie

Antecedente

Heredo-colaterale: nesemnificative

Personale: în 2002 internat la Spitalul Militar cu otită seroasă; fost fumător cronic 20 ani : 5-
10 țigări/zi

Examen clinic:

Stare generală: febrilă 39 grade, talie 170 cm, greutate: 45kg,

42
Stare de nutriţie: alterată

Stare de conştienţă: păstrată

Facies: simetric.

Tegumente: palide, uscate, fierbinţi, urme de godeu.

Mucoase: normal colorate.

Fanere: normal implantate.

Ţesut conjunctiv adipos: normal reprezentat; edeme, godeu.

Sistem ganglionar: superficial, palpabil.

Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic.

Sistem osteo-articular: aparent integru.

Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate

pulmonară normală, mişcări ventilatorii fiziologice.

Aparat cardiovascular: AV=70/min, TA=120/95 mmHg, puls membre inferioare

neperceptibile (edeme ).

Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii, depresibil,

nedureros, spontan la palpare.

Tranzit intestinal: fiziologic.

Ficat, căi biliare, splină: în limite normale: ficat cu marginea inferioară la rebordul
costal; splină nepalpabilă.

Aparat urogenital: loje renale dureroase, manevra Giordani negativ bilateral,

diaforeză

Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: orientare temporo-spaţială; fără semne de iritaţie
meningeană; OTS, ROT prezent bilateral simetric.

43
 Tabel cu nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson

NEVOIA MANIFESTĂRI DE SURSA DE

FUNDAMENTALĂ DEPENDENȚĂ DIFICULTATE
1. A respira şi a avea o bunǎ - dispnee - anxietate
circulaţie
2. A bea şi a mânca - inapetenţă - spitalizare
- scădere în greutate - dureri osoase
3. A elimina - constipaţie - spitalizare
4. A se mişca, a avea o bunǎ - incapacitate de a se mișca - durere
posturǎ
5.A dormi, a se odihni - stare depresivǎ - durerea
- anticiparea evenimentelor - anxietatea
negative
6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca - -
7. A menţine temperatura - febră - leucocitoză
corpului în limite normale -frisoane
- tegumente palide
8. A fi curat, îngrijit - incapacitate de a-şi - durere
satisface și a acorda singur
igiena corporală
9. A evita pericolele - teamǎ, frică - stare depresivǎ
10. A comunica -comunicare deficitară cu - anxietate
echipa medicală - prăbuşirea funcţiilor vitale
-dezorientare în timp şi

44
 spaţiu - incoerenţă
11.A practica religia - imposibilitatea de a - spitalizare
practica religia
12. A se realiza - -

13. A se recrea - tristeţe - anxietate

- lipsa preocupărilor zilnice - durere
14. A învǎţa - cunoştinţe insuficiente - afectarea stării de
despre boală conştienţă
- lipsa interesului faţă de a
învăţa

45

DIAGNOSTIC DE NURSING
Alterarea confortului din cauza lipsei de
odihna manifestata prin astenie
Alterarea starii de nutritie din cauza
procesului malign manifestata prin
inapetenta
Alterarea starii psihice din cauza internarii
manifestata prin anxietate.
Diminuarea stării de nutriţie din cauza
lipsei de alimentatie manifestata prin
scadere in greutate
Plan de îngrijire cazul A
OBIECTIVE
Pacientul sa nu prezinte astenie
Pacientul sa se hidrateze si alimenteze
corespunzator
Pacientul sa nu fie anxios
Pacientul sa prezinte o greutate normală
conform indicilor ponderali
46
INTERVENTII AUTONOME SI
EVALUARE
DELEGATE
- bolnavul va fi ascultat atent, va fi Dupa citeva zile starea generala se
îndemnat sa-si exprime sentimentele, va fi imbunatateste
încurajat pentru comunicarea cu colegii de
salon si familia;
stimularea pacientului în efectuarea unor
activitati;
- pacientul va fi recompensat prin laude.
- asigur liniste in salon si un mediu
relaxant pentru a se odihni
- monitorizez functiile vitale
Stimulez apetitul bolnavului prin alimente În urma interventiilor apetitul bolnavului
oferite în cantitati mici si la intervale revine la normal.
scurte de timp.
Asigur conditii de mediu- aerisire salon,
lenjerie curata,
Administrez de vitamine: B1,C, B6,Ca,D3.
Hidratez si alimentez parenteral pacientul-
G-10%
Stimularea bolnavului în efectuarea unor În urma tratamentului în aproximativ 2 zile
activitati: se va stabili un program de starea pacientului se îmbunatateste foarte
activitati agreat de bolnav pentru a preveni mult si are din nou ,,pofta de viata”.
plictiseala.
- se previne izolarea prin stimularea
relatiilor interpersonale.
Se va stimula apetitul bolnavului prin Starea pacientului se imbunatateste, a luat
alimente oferite în cantitati mici si la in greutate in urmatoarele 4 zile 1 kg.
intervale scurte de timp.

Constipaţie Pacientul să prezinte tranzit intestinal
fiziologic
Incapacitate în satisfacerea igienei Pacientul să prezinte o igienă riguroasă.
Deshidratare Pacientul să se hidrateze corespunzător
47
Recoltez sânge si urina pentru analiza de
laborator.
Conduc pacientul pentru investigatii.
Cintaresc zilnic bolnavul
Monitorizez functiile vitale
Administrez la indicatia medicului Pacientul prezintă tranzit intestinal normal
Fortrans 1 cp
Stare generală influenţată
Alimentez pacientul cu alimente usor
digerabile
- am efectuat toaleta pe regiuni Pacientul prezintă tegumente integre.
- am schimbat lenjeria de pat și de corp
Discut cu pacientul şi îi explic necesitatea Stare generală stabilă
administrării unei cantităţi reduse de de
TA= 120/ 75
lichide
R= 18/min
Administrez 3 l/zi
P=75b/min
Greutate 44 kg
T= 36,6 grade C
 Epicriza cazul A

Pacient în vârstă de 45 de ani, se prezintă în cadrul clinicii pentru investigaţii. Examenul clinic
general completat cu examenele de laborator (hlg, puncţie osoasă) confirmă diagnosticul de
Leucemie cronică. Pe parcursul internării s-a administrat tratament cu citostatice.

Recomandări la externare:

- regim alimentar variat bogat în fructe şi legume

- efort fizic limitat
- revine la control peste o săptămână
- METROTEXAT 1 cp/ zi

48
 FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI
Numele E. Prenumele R.

Ziua

Zile de boalå
D.

Resp.

Temp
T.A.

Puls

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S
S D

35 30 160 41O

3000

2500 30 25 140 40O

25 20 120 39O

2000

20 15 100 38O

49
1500

1000 15 10 80 37O

500 10 5 60 36O

0 0 40 35
0

Lichide ingerate

Scaune

Dietă

50
 5.6. CAZUL B
CULEGEREA DATELOR

NUME: M.D.

Sex: M

Vârsta: 3 ANI

Motivele internării: inapetență, febră, diaforeză nocturnă, cefalee.

DIAGNOSTIC: suspect leucemie mieloidă cronică

Antecedente

Heredo-colaterale: mama HTA

Personale patologice: sindrom philadelphia

Examen clinic:

Stare generală: febrilă 39 grade, talie 80 cm, greutate: 12 kg,

Stare de nutriţie: alterată

Stare de conştienţă: păstrată

Facies: în lună plină.

Tegumente: palide, uscate, fierbinţi, urme de godeu.

Mucoase: normal colorate.

Fanere: normal implantate.

Ţesut conjunctiv adipos: normal reprezentat; edeme, godeu.

Sistem ganglionar: superficial, palpabil.

Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic.

Sistem osteo-articular: aparent integru.

Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate

pulmonară normală, mişcări ventilatorii fiziologice.

51
Aparat cardiovascular: AV=70/min, TA=130/80 mmHg, puls membre inferioare
perceptibile

Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii, depresibil,

nedureros, spontan la palpare.

Tranzit intestinal: fiziologic.

Ficat, căi biliare, splină: în limite normale: ficat marit în volum splină palpabilă.

Aparat urogenital: loje renale nedureroase, manevra Giordani negativ bilateral,

diaforeză

Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: orientare temporo-spaţială; fără semne de iritaţie
meningeană; OTS, ROT prezent bilateral simetric.

52
 Tabel cu nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson

NEVOIA MANIFESTĂRI DE SURSA DE

FUNDAMENTALĂ DEPENDENȚĂ DIFICULTATE
1. A respira şi a avea o bunǎ - dispnee - anxietate
circulaţie

2. A bea şi a mânca - inapetenţă - spitalizare

- scădere în greutate - dureri osoase
3. A elimina -diaforeză - stare febrilă
4. A se mişca, a avea o bunǎ - incapacitate de a se mișca - durere
posturǎ

5.A dormi, a se odihni - stare depresivǎ - durerea

- anticiparea evenimentelor - anxietatea
negative
6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca - -
7. A menţine temperatura - febră - leucocitoză
corpului în limite normale -frisoane
- tegumente palide
8. A fi curat, îngrijit - incapacitate de a-şi - durere
satisface și a acorda singur
igiena corporală
9. A evita pericolele - teamǎ, frică - stare depresivǎ
10. A comunica -comunicare deficitară cu - anxietate
echipa medicală - prăbuşirea funcţiilor vitale
-dezorientare în timp şi - incoerenţă
spaţiu
11.A practica religia - -
12. A se realiza - -

13. A se recrea - tristeţe - anxietate

- lipsa preocupărilor zilnice - durere
14. A învǎţa - -

53

DIAGNOSTIC DE NURSING
Alterarea starii de nutritie din cauza
durerii manifestata prin inapetanta
Alterarea eliminarilor din cauza
febrei manifestata prin diaforeza
Plan de îngrijire cazul B
INTERVENTII AUTONOME SI
OBIECTIVE EVALUARE
DELEGATE
Pacientul sa se alimenteze Se va stimula apetitul bolnavului Pacientul prezinta pofta de mincare
normal prin alimente oferite în cantitati se alimenteaza corespunzator
mici si la intervale scurte de timp.
Combat durerea cu analgezice:
- nurofen 1/3 cmp/zi
Monitorizez functiile vitale
Pacientul sa prezinte eliminari Monitorizez functiile vitale, Pacientul nu prezinta diaforeza in
normale urma tratamentului aplicat
Asigur conditii de mediu.
Asigur lenjerie curata
Asigur o temperatura optima
Recoltez singe pentru analize
Administrez tratamentul
recomandat de medic:
Vincristin-perfuzie/24h
Prednison-1cmp/zi
Allopurinol-1cmp/zi
54
Alterarea temperaturii corporale din Pacientul sa prezinte temperatura
cauza disfunctiei celulare
manifestata prin febra
Disconfot fizic din cauza
proliferarii celulare anormale
manifestata prin cefalee
corpului in limite normale
Pacientul sa nu prezinte cefalee
Monitorizez functiile vitale. Pacientul prezinta stare subfebrila
Masor temperatura in fiecare ora
Administrez comprese reci pe
frunte
Aerisesc salonul
Asigur lenjerie curata
Conduc pacientul la investigatii
ekg, radiologie,
Monitorizez functiile vitale. Pacient acuza dureri de cap si
subcostale. Starea pacientului se
Asigur conditii de mediu adecvate.
imbunatateste in urmatoarele zile
Fara galagie, temperatura normala
20 , lenjerie curata
Administrez la indicatia medicului:
Nurofen 1/3 cmp la nevoie.
Administrez medicatia
recomandata de medic.
Supraveghez pacientul.
55
 Epicriza cazul B

Copil de sex masculin în vârstă de 3 ani se internează în cadrul clinicii pentru investigaţii.
Examenul clinic şi examenele de laborator confirmă diagnosticul de LEUCEMIE CRONICĂ
MIELOIDĂ.

La externare se recomandă:

- revine la control peste 5 zile

- va evita frigul, umezeala
- va evita contactul cu persoane bolnave
- purinethol 1 cp / zi

56
 FOAIE DE TEMPERATURĂ
Numele M. Prenumele D.

Ziua

Zile de boalå
D.

Resp.

Temp
T.A.

Puls

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S
S D

35 30 160 41O

3000

2500 30 25 140 40O

25 20 120 39O

2000

20 15 100 38O

57
1500

1000 15 10 80 37O

500 10 5 60 36O

0 0 40 35
0

Lichide ingerate

Scaune

Dietă

58
 5.7. CAZUL C

CULEGEREA DATELOR

Copilul P.R. în vârstă de 8 luni prezintă în urmă cu 12 ore febră, inapetență, scădere în
greutate, diaforeză, insomnie motiv pentru care se prezintă la Serviciul de Primire al Spitalului
de copii Sf. Maria unde se internează cu diagnosticul medical provizoriu de leucemie.

Antecedente personale:

 copil născut la 9 luni, cu greutatea de 3000 g, talia =50 cm, alimentat natural 3 luni,
apoi cu lapte vacă, în prezent alimentaţie diversificată.
 a efectuat toate vaccinările conform vârstei.

Antecedente heredo-colaterale:

 neagă

Antecedente alergologice:

 nu este alergic la substanţe medicamentoase sau alimente.

Examene de laborator Evaluare

Hemoleucogramă Hl = 10,24 g%
Leucocite = 15.000 /mm3
P =39%, E =4%, L =51%, M =7%
VSH VSH =20 mm/h
Fibrinogen Fbg= 222 mg%
C.R.P. C.R.P. = pozitivă
Calcemie, fosfatemie Calcemia= 8,4 mg%
Fosfatemia = 5,50 mg%
F.A.= 57 U.I.
Exudat faringian Exudat faringian=> absent S.H. şi S.P.

59
 Tabel cu nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson

NEVOIA MANIFESTĂRI DE SURSA DE

FUNDAMENTALĂ DEPENDENȚĂ DIFICULTATE
1. A respira şi a avea o bunǎ - - anxietate
circulaţie
2. A bea şi a mânca - inapetenţă - spitalizare
- scădere în greutate - dureri osoase
3. A elimina -diaforază - spitalizare
4. A se mişca, a avea o bunǎ - incapacitate de a se mișca - durere
posturǎ
5.A dormi, a se odihni - stare depresivǎ - durerea
- anticiparea evenimentelor - anxietatea
negative
6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca - imposibilitatea de a se -vârsta
îmbraca
7. A menţine temperatura - febră - leucocitoză
corpului în limite normale -frisoane
- tegumente palide
8. A fi curat, îngrijit - incapacitate de a-şi -Vârsta mică
satisface şi a acorda singur
igiena corporală
9. A evita pericolele - teamǎ, frică - stare depresivǎ
10. A comunica -comunicare deficitară cu - vârsta mică
echipa medicală
11.A practica religia -- --
12. A se realiza - -

13. A se recrea --- --

14. A învǎţa --- --

60

DIAGNOSTIC DE NURSING
Dificultate în alimentaţie prin
deficit manifestată prin:
- inapetenţă
- scădere ponderală.
Alterarea temperaturii corporale din Pacientul sa nu prezinte febra
cauza leucocitozei manifestata prin
febra
Plan de îngrijire cazul C
INTERVENTII AUTONOME SI
OBIECTIVE EVALUARE
DELEGATE
Copilul să fie alimentat şi hidratat - încerc hidratarea orală a copilului Obiectiv nerealizat în primele 6 ore,
suficient. cu ceai, Gesol; in urmatoarele ore pacientul incepe
- în caz de eşec, institui o perfuzie sa mănânce normal
cu Glucoză 5% şi electroliţi;
- calculez numărul de calorii în
funcţie de starea patologică; adaog
13% pentru fiecare grad de t° peste
37°; 20-30% pentru agitaţie;
- calculez bilanţul ingesto-excreta;
- corectez tulburările
hidroelectrolitice şi rezerva
alcalină;
- rehidratarea orală va începe încet,
cu cantităţi mici de lichide, oferite
cu linguriţa;
- monitorizez funcţiile vitale.
- asigur condiţii de confort termic în Obiectiv realizat, temperatura
salon; copilului este normală: 37,3°C.
- hidratez suficient copilul prin
administrare orală de lichide;
- administrez antitermice,
antibioticele recomandate de medic;
- măsor t° copilului la intervalele
cerute de medic şi notez valorile
obţinute în foaia de temperatură;
- calculez bilanţul intrări-ieşiri,
adaug 500 ml apă pentru fiecare
61

Alterarea somnului din cauza
durerii manifestata prin insomnie
Alterarea eliminarilor din cauza
febrei manifastata prin diaforaza
Pacientul sa doarma suficient.
Pacientul sa prezinte eliminari
fiziologice
62
grad peste 37°C.
- asigurarea liniştii nocturne şi a Obiectiv parţial realizat.
condiţiilor de confort termic;
- planificarea îngrijirilor şi
intervenţiilor delegate, astfel încât
acestea să fie minime în intervalul
2400-600;
Monitorizez functiile vitale Stare pacient imbunatatita
Hidratez pacientul
Asigur o temperatura optima in
salon
Asigur lenjerie curata.
Recoltez singe si urina pentru
analize
Administrez medicatia recomandata
de medic:
-vincristin
-asparaginaza- perfuzabile/24h
 Epicriza cazul C

Copil de sex masculin în vîrstă de 8 luni se internează în cadrul clinicii pentru evaluare
clinico-biologică. Examenul clinic general relevă ganglioni superficiali măriţi în volum.
Biologic prezintă leucocitoză 15000/ mm, vsh- 20/h.

Recomandări la externare:

- revine la control peste 5 zile

- mediu fără umezeală, curenţi, egrasie
- alimentaţie variată, bogată în fructe, legume

63
 FOAIE DE TEMPERATURĂ
Numele P. Prenumele R.

Ziua

Zile de boalå
D.

Resp.

Temp
T.A.

Puls

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S
S D

35 30 160 41O

3000

2500 30 25 140 40O

25 20 120 39O

2000

20 15 100 38O

64
1500

1000 15 10 80 37O

500 10 5 60 36O

0 0 40 35
0

Lichide ingerate

Scaune

Dietă

65
 6. CONCLUZII

Leucemia este indiscutabil una din marile probleme ale medicinii moderne. Contrar
prejudecăţilor care mai dăinuie în rândul populaţiei şi chiar în anumite cercuri medicale,
această boală este curabilă şi, în multe cazuri, chiar vindecabilă. Prognosticul depinde de mai
mulţi factori, dintre care cel mai important este prevenirea sau profilaxia, urmat de
diagnosticul precoce şi de tratamentul corespunzător, competent şi cu mijloace clinice
moderne.

Apariţia cancerului poate fi determinată de numeroşi factori endogeni şi de mediu. Să

amintim doar câţiva: poluarea aerului, apei şi solului, expunerea necontrolată la radiaţiile
solare, obiceiurile nesănătoase (fumatul, alcoolul, alimentaţia neadecvată),

În procesul de prevenire a cancerului un rol important îl are şi profilaxia secundară

(controalele periodice după o anumită vârstă: col uterin, sân, rect, prostată). Nu mai puţin
importantă este educaţia sanitară a populaţiei.

Al doilea element în această luptă este diagnosticul precoce. Tratamentul propriu-zis, care şi
el trebuie să fie instituit cât mai repede, trebuie să fie condus de specialişti în oncologie, care
să dispună de aparatură modernă, cu toată gama de iradieri şi medicaţie de ultimă oră.

66
 7. BIBLIOGRAFIE

1. ”Anatomia şi fiziologia omului”, Albu R.M., Editura Medicală, 1987

2. “Medicină interna”, Bruckner I., Editura Medicală, 1980
3. ”Medicină internă”, Fodor O., vol. I, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1974
4. ”Manual de Medicina Interna Pentru Cadrele Medii”, Corneliu Borundel, Editura ALL,
2008
5. ”Fiziologie”, P. P. Groza, Editura medicala, Bucuresti, 1991
6. ”Ingrijirea omului sanatos si a omului bolnav”, I.Ichim şi colaboratori, Editura
CISON, Bucuresti, 2001
7. ”Manual de Medicina Interna Specialitati înrudite si îngrijiri paliative”, Carol Mozes,
Editura Bucuresti,1998.
8. ”Radiodiagnostic, Radioterapie si Anatomie functionala”, Editura Bucuresti, 1997.
9. ”Breviar de exporari functionale si de îngrijiri speciale acordate bolnavului”, Editura
Viata Româneasca, Bucuresti, 1997.
10. ”Tehnici de îngrijire a bolnavilor”, Editura Medicala, 1974.
11. ”Anatomia şi fiziologia omului”, Editura Corint, Bucureşti 2001
12. ”Bazele teoretice si practice ale ingrijirii omului sanatos si bolnav – nursing”, L.
Morariu si colaboratorii, Editura Universal, Bucureşti
13. “Tehnici de evaluare si îngrijiri acordate de asistenţii medicali”, Titircă L.,Gal
G.,Seuchea M.,Ddorobanţu E.,Baltă G.,Zamfir M.,Ivan M.,Ardeleanu M.,Pesek M.,
Editura Viaţa Românească, Bucureşti, 2001
14. “Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali”, Titirca L.,
Dorobantu E., Gal G., Seuchea M., Udma F., Editura Viaţa Românească, Bucureşti
2008
15. “Medicină generala”, Voiculescu M., Editura Viaţa Românească, Bucureşti 2004

67