Anxietatea de la A la Z

LECTOR UNIV. DR. IOANA R. PODINA

LABORATORUL DE ŞTIINŢE COGNITIVE CLINICE
FACULTATEA DE PSIHOLOGIE ŞI ŞTIINŢELE EDUCAŢIEI
UNIVERSITATEA DIN BUCUREŞTI
Ceva ce atrage atentia
Şi dacă nu fac o treabă bună?
De ce să mai încerc? Voi eşua
Sunt un impostor. Nu merit să fiu aici.
Nu voi fi plăcut.
Structură
v Cât de prevalentă este anxietatea la nivel mondial?

v Care sunt mecanismele explicative ale anxietăţii? Transmiterea şi genetica anxietăţii

v Care sunt limitele diagnosticului actual şi modalităţile alternative de diagnostic?

v Care sunt tratamentele validate ştiinţific?

v Cum arată în viitor tratamentul anxietăţii?

v Studii desfăşurate la noi

numărul total al oamenilor ce suferă de o tulburare de tip anxios
este estimat la 264 de milioane, cu o creștere de 14.9% față de
anul 2005 (WHO, 2015)
 v O puternică stratificare pe sexe
v 7.7% dintre femei suferă de o tulburare de tip anxios, în timp ce 3.6 % dintre bărbați prezintă
criteriile de diagnostic
Anxietatea – noțiune umbrelă

sursa: Craske et al. (2018)

Modificări aduse de DSM - 5
q OCD si PTSD formează categorii diagnostice noi

q includerea mutismului selectiv si a anxietății de separare in familia tulburarilor de anxietate

q perioada de manifestare a simptomelor trebuie sa fie de cel putin 6 luni în toate tulburările

q atacurile de panica pot fi acum conditii (engl. specifiers) diagnosticate la toate categoriile DSM - 5

q in ciuda comorbidității dintre tulburarea de panică și agorafobie, acestea sunt nerelaționate in DSM - 5

q abordarea dimensională a diagnosticului

Mecanisme în dezvoltarea tulburărilor anxioase
Mecanisme în dezvoltarea tulburărilor anxioase

◦ Relaţia dintre stimulul anxiogen și răspunsul anxios este dificil de întrerupt

◦ Chiar dacă stimulul declanşator și-a pierdut valenţa în context (Craske et al., 2009)

◦ Discriminare vs. generalizare

 Modelul cognitiv

A B C
Evenimente Gânduri Consecințe
(comportamente,
Emoţii)
Modelul cognitiv al atacului de panică
Adaptat dupa Clark (1986)
Factori de risc în anxietate - transdiagnostici
◦ Distorsiuni atenţionale
◦ Distorsiuni mnezice
◦ Distorsiuni la nivel de interpretare

Mansell, 2014
Modelul cognitiv generic al
psihopatologiei
Cei mai influenţi medici din secolul trecut (XX),
prezentând primele:

1. – Crick/Watson/Wilkins/Franklin – pentru Structura

AND

2. – Salk – pentru Vaccinul împotriva poliomelitei

3. – Spock – pentru Schimbarea paradigmei în pediatrie

(manualele sale sunt clasice/de referinţă în creşterea
copiilor)

4. – Aaron T. Beck – pentru Psihoterapia cognitivă

Beck & Haigh, 2014

Mecanisme în dezvoltarea tulburărilor anxioase
v Amigdala joacă un rol central în condiționarea fricii sau a anxietății
◦ La animale, leziunile amigdalei previn instalarea fricii

v Hipocampul
◦ procesează informațiile contextuale în timpul condiționării

v Cortexul insular
◦ rol în perceperea și conștientizarea senzațiilor interne
 Who’s to blame?

În prezent, neuroimagistica funcțională nu este într-un punct care să permită distincții sistematice între
tulburările de anxietate
 State of the art – Manipularea memoriei
de frica
Consolidarea – Reconsolidarea memoriei fricii
 State of the art – Manipularea memoriei

Constă din:

• Reamintirea/redeclanşarea unei situaţii

• Interval de oportunitate (10-60 min), în care persoana intră într-un time out faţă de stimulii de ameninţare –
blocarea reconsolidării

• Reexpusă la situaţii de ameninţare

• Ca o consecinţă a acestei proceduri, răspunsul de frică nu mai apare sau este diminuat, iar acest efect durează cel
puţin un an din momentul testării (Schiller et al., 2010).
Ziua 1 Ziua 2 Ziua 3
Achiziție Extincție standard Reconsolidare Reinstalare frică
Fără reamintire Reamintire 4 x SN
SC+
SC- 10 min 10 min
Extincție Extincție Re-extincție
SC+ SC- SC+ SC- SC+ SC-
• Figura. Grafic al interacţiunii dintre grupul de extincţie standard şi cel de blocare a reconsolidării fricii, în ceea ce
priveşte reinstalarea fiziologică a fricii (schimbarea de la ziua 2 la ziua 3).

Podina, I.R. (2013) - “Associative learning interventions within an Integrated and clinically oriented framework. An
evidence based focus on exposure and attention bias modification”(scientific supervisor: professor Daniel David, PhD.)
 Transmiterea
trans/intergenerațională în
anxietate
Klengel, Dias, & Ressler, 2016
Epigenetica
- fenotipul anxietății poate fi transmis și pe linie
paternă, chiar si in conditiile in care stresul a fost
indus înaintea procesului de concepție (Short et
al., 2016)
Genetica tulburărilor de anxietate
Interacțiunea gene-mediu
Puține studii au investigat interacțiunea gene-mediu în determinarea anxietății, iar rezultatele
sunt inconsistente
Cel mai studiat polimorfism: 5-HTTLPR
◦ Asociat cu trăsături specifice anxietății
◦ Interacționează cu experiența abuzului crescând riscul de anxietate și depresie (Craske et al., 2018)
Endofenotipuri

- Fenotip intermediar, factor de vulnerabilitate, mai direct influențat

de gene
 Latent vs. Network Structure of
Symptoms
Latent – simptomele sunt indicatori ai unei cauze comune – tulburarea.
- DSM rezultat al acestui model.
- Totuşi, oamenii diferă în modul în care răspund la tratament, severitatea bolii şi chiar
simptomatologia.
- Noţiunea de Subtipuri
VS.
Teoria reţelelor complexe (engl. Theory of complex networks) – psihopatologia rezultă din
interacţiunea simptomelor.
Diagnostic personalizat
Permite ca simptomele specifice unei tulburări să fie relaţionate cu simptomele specific altei tulburări
 Fig 1. Empirical network of 120 psychiatric symptoms.

Boschloo L, van Borkulo CD, Rhemtulla M, Keyes KM, Borsboom D, et al. (2015) The Network Structure of Symptoms of the Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders. PLOS ONE 10(9): e0137621. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0137621
http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0137621
Asocierea simptomelor in cadrul diagnosticului
v Simptomele de anxietate generalizată, fobie specifica, tulburare de panică, agorafobie
conectate cu toate simptomele din cadrul unui diagnostic.

Asocierea simptomelor între diagnostice

v Toate diagnosticele au fost conectate cu cel puţin alte trei diagnostice. Tulburarea de panică
foarte interconectată, conexiuni cu alte zece diagnostice
v Procentajul de conexiuni cu alte diagnostice cel mai ridicat pentru fobie specifica (i.e., 7.5% din
toate conexiunile posibile) şi tulburare de panică (6.9% din toate conexiunile posibile).
v Interconectarea datorată, în parte, unor simptome similare - problemele de somn
interconectează anxietatea generalizată cu depresia majoră
Vesti bune, vesti mai putin bune
v Coincide cu diagnosticul DSM, simptomele din cadrul unui diagnostic (64.7%-100% din toate
conexiunile posibile) sunt mai interconectate decât cu simptomele unui alt diagnostic (i.e., 1.1%-
6.9% din toate conexiunile posibile).

v Asocierile între simptomele unui diagnostic au diferit şi ca intensitate şi ca direcţie

v Complexa asociere dintre simptome arată că acelaşi diagnostic ascunde simptome-conexiuni

individuale

v O strategie de sumare a simptomelor duce la pierderea de informaţii ….individualizarea

tratamentului
Cum tratăm anxietatea?
CBT este cea mai eficientă formă de
psihoterapie în tratamentul
anxietății
 A doua linie de tratament este
reprezentată de terapia psihodinamică
de scurtă durată
De asemenea, CBT are niveluri de eficiență diferite pentru tulburări
diferite.
sursa: Carpenter et al., (2018)
 Strategii de
management al
anxietăţii
PE SCURT
Cum controlăm stările de anxietate?
Anxietatea – 4 niveluri
→ cognitiv
→ comportamental
→ biologic
→ subiectiv

Aşadar, avem proceduri de intervenţie la fiecare nivel

Cum intervenim la nivel cognitiv?
¢ Modelul ABC cognitiv

¢A B C
Evenimente Prelucrări Consecinţe (ex. anxietate)
Interne sau informaţionale
externe

Deci, să modificăm C, putem schimba A sau B

 Cum intervenim la nivel cognitiv si
comportamental?
v Restructurări cognitive
-Logic
-Empiric
-Pragmatic

v Tehnici comportamentale
- experimente comportamentale
- shame attacking exercise
- expunere - flooding /Tehnica expunerii gradate
PASTILĂ PSIHOLOGICĂ ÎMPOTRIVA ANXIETĂŢII, PANICII, FRICII, NELINIŞTII

¢ ■„Mi-aş dori ca situaţia să fie alta, însă ştiu că dorinţa mea nu devine
obligatoriu realitate doar pentru că vreau eu asta.”
¢ ■„Pot să accept că în viaţă mi se pot întâmpla şi lucruri pe care nu le
doresc, deşi este neplăcut şi am făcut tot posibilul ca să le evit.”
¢ ■„Este extrem de neplăcut că mi s-a întâmplat aşa ceva, însă nu este
cel mai rău lucru care mi s-ar fi putut întâmpla.”
¢ ■„Cred că pot face faţă şi la situaţii mai rele decât cea în care mă
găsesc acum.”
¢ ■„Este extrem de neplăcut, însă nu catastrofal dacă în această situaţie
nu voi putea deţine controlul aşa cum mi-aş dori.”
¢ ■„Este rău, dar nu dezastruos să trăieşti astfel de emoţii.”
¢ ■„Este neplăcut, dar nu catastrofal să ai astfel de gânduri.”
Cum intervenim la nivel biologic?
v Tehnici de control al respiraţiei
- Respiraţia în 4 timpi, Respiraţia abdominală

v Tehnici de relaxare

- Trainingul autogen, Relaxarea progresivă Jacobson, Biofeedback

 Tratamentul anxietății. Încotro?

Știm că...
q Tulburările de anxietate sunt mai degrabă asemănătoare decât diferite;

q Simptomele se suprapun;

q Tratamentul unei tulburări are efecte benefice și în sfera altor tulburări (din
aceeași categorie DSM sau nu);

q De aceea, asistăm la o schimbare de paradigmă și o orientare către o

abordare transdiagnostică.
v Căutarea factorilor transdiagnostici

v Tratamente transdiagnostice – David Barlow

Noi direcții în psihoterapia tulburărilor anxioase
Expunerea în Realitatea Virtuală este la fel de eficientă ca expunerea in vivo (Powers &
Emmelkamp, 2008) și net superioară condițiilor de control (waitlist) Botella et al., 2007)
Gamificarea
Concluzii
Doi paşi înapoi ….

v Reluăm întrebări – cauze, diagnostic, etiopatologie tratament-tulburare

vCunoaşterea mecanismelor schimbării
v Mai multe RCT-uri cu grupuri active de tratament
v Dezvoltarea pe verticala a formelor existente de tratament
v Personalizarea diagnosticului şi a intervenţiei
Mulțumesc pentru atenție!