Autor: Sef lucr. Dr.

Cosmina-Ioana Bondor

Curs 6 – Tipuri de studii

11
 Rezumat
• Studii observatioale:
– Studiu caz-martor (p, OR)
– Studiu de cohorta (p, RR, RA)
– Studiu transversal (p, OR, RR, RA, prevalenta bolii, frecventa
expunerii)
 Obiective
• Studii experimentale

3
 Studii experimentale
• Trialuri clinice
– Trialuri cu design paralel
• Randomizat
• Nerandomizat
– Trialuri cu design secvential
– Trialuri cu autocontrol
– Trialuri cu design incrucisat
– Trialuri cu grup control extern (inclusiv istorice)
– Trialuri deschise
– Trialuri cu design factorial
– Trialul de superioritate, echivalență sau non-inferioritate
Trialuri cu design paralel (clasice)
 Evaluarea unei abordări / metode terapeutice
• Se extrage un esantion aleator din populatie
– Unii expusi la tratament – grupul Experimental
– Unii neexpusi la tratament – grupul Control
• Se urmareste in timp (prospectiv):
– Siguranţa subiectilor
– Eficienţa terapiei

6
 Exemple
• Exemplul 1. Chirurgul ȋși pune ȋntrebarea dacă angioplastia coronariană și operația
de bypass a arterei coronariene sunt la fel de eficiente ȋn tratamentul anginei
pectorale.
• Exemplul 2. O firmă producătoare de medicamente ȋși pune ȋntrebarea dacă
eritropoetina poate fi administrată în siguranță la pacienții diabetici cu anemie
feriprivă, și dacă da, ȋn ce doză?
• Exemplul 3. Medicul curant ȋși pune ȋntrebarea dacă tratamentul hipertensiunii
arteriale (HTA) cu Valsartan este mai eficient decât tratamentul HTA cu Amlodipină,
la pacienții cu risc cardiovascular.
• Exemplul 4. Asistentul medical ȋși pune ȋntrebarea dacă ȋnființarea unui grup de
discuții de tip forum pe internet ar putea să aibă efect ȋn prevenția episoadelor hipo-
și hiperglicemice la pacienții cu diabet.

7
 Observatie
• metoda experimentală = singura capabilă să demonstreze o
legătură de cauzalitate între tratamentul administrat şi efectele
acestuia
• In conditii controlate: variaza numai tratamentul. Toti ceilalti
factori care ar putea influenta rezultatul final trebuie controlati
Omologare – obtinerea autorizatiei pt. punerea pe
piata

Faza IV -
Farmaco-
Faza III – vigilenta
esantion
Faza II – mare
esantion
Faza I – mic
evaluarea
Studiu in sigurantei Omologare –
laborator
obtinerea autorizatiei
pt. punerea pe piata
 Omologare – obtinerea autorizatiei pt. punerea pe
piata
• Etapa de laborator
– Obtinerea substantei active
– Cercetarea calitatilor acesteia
– Studii experimentale preclinice pe:
• culturi de celule
• țesuturi
• animale
 Omologare – obtinerea autorizatiei pt. punerea pe
piata
• Faza I. Evaluarea siguranței terapeutice
• stabilirea dozelor maxime tolerabile
• stabilirea efectelor adverse pe termen scurt
• Se desfasoara pe un număr foarte mic de voluntari sănătoși
(deobicei 3 per/doza)
 Omologare – obtinerea autorizatiei pt. punerea pe
piata
• Faza II. Esantion mic (100 – 300 de subiecti)
• Evaluarea tolerabilității
• Evaluarea eficacității terapeutice
• Subiecti bolnavi
• Fara/cu grup de control
 Omologare – obtinerea autorizatiei pt. punerea pe
piata
• Faza III. Esantion mare (300 – 3000 de subiecti bolnavi)
• Evaluarea eficienței terapeutice
• Evaluarea efectelor adverse
• Eșantion expus la tratament
– randomizat de mari dimensiuni
– reprezentativ
– subiecți bolnavi
• Esantion expus la placebo sau la un alt tratament
Omologarea – obtinerea autorizatiei pt. punerea pe
piata
• Indeplinirea formalitatilor pentru obtinerea omologarii
 Omologare – obtinerea autorizatiei pt. punerea pe
piata
• Faza IV. Farmacovigilenta
• Evaluarea efectelor adverse pe termen lung
• Evaluarea unor aplicații terapeutice suplimentare
• Se raporteaza toate cazurile de efecte adverse – se schimba
prospectul medicamentului ca atare
 Trial clinic randomizat
Prezent – recrutarea
Aparitia efectului sau a
pacientului in studiu
efectului advers

Timp

Expunere la
tratament dupa Follow-up – evaluarea
randomizare pacientului

16
 Trial clinic randomizat
• Se recruteaza aleator subiecti bolnavi
• Randomizare – repartitia aleatoare in:
– grupul cu tratament
– grupul cu placebo
• Administrare tratament
• Evaluare efecte adverse
• Evaluare efecte terapeutice

17
 Trial clinic
Rezultat+
Subiecti experimentali
Rezultat-
Includerea
pacientilor Rezultat +
Subiecti de control Rezultat-

Prezent – recrutarea Follow-up – evaluarea

Timp pacientilor in studiu pacientului

Interventie
Greenberg RS. Retrospective studies. In: Encyclopedia of Statistical Science, Vol.8. Kotz S, Johnson NL editors. Wiley, 1988. 18
• Se extrage un esantion aleator din populatia studiata
• Se imparte esantionul in doua grupuri: experiment/control
• Se efectueaza interventia
• Se urmaresc pacientii in timp (follow-up)
• La follow-up se evalueaza efectul interventiei

19
 Caracteristicile studiului
• Dupa obiectiv: studiu analitic
• Dupa populatia cuprinsa in studiu: esantionare
• Dupa durata:
– Longitudinal
– Prospectiv
• Dupa domeniul de cercetare
– Cercetarea unor factori terapeutici
• Dupa modul de culegere:
– esantion reprezentativ la momentul initial
– expus-neexpus dupa randomizare

20
 Legiferare
• Trialurile clinice au fost reglementate:
– Codul Nuremberg,
– Declarația de la Helsinki,
– Raportul Belmont,
– Conferința internațională de armonizare a ghidurilor de practică clinică
– Conferința de armonizare a cerințelor tehnice pentru ȋnregistrarea
farmaceuticelor pentru uz uman
• Ȋn Uniunea Europeană trialurile sunt legiferate prin Regulation EU No
536/2014 privind trialurile clinice.
• Agenție Europeană pentru Medicină (EMA), se ocupă de directivele și
ghidurile de realizare a trialurilor (http://www.ema.europa.eu/ema/).
 Legiferare
• Protocolul experimentului se aprobă de către o comisie de
etică (fie a țării respective, fie a instituției de cercetare
respective).
• Fiecare trial clinic este ȋnscris ȋntr-o bază de date (EU Clinical
Trial Portal), atunci când este ȋn stadiul de protocol.
 Trial “controlat”
• Placebo – tratamentul care are aceelași aspect, gust etc.
cu tratamentul cu substanță activă, dar nu are substanță
activă, nu intervine ȋn cursul bolii respective.
• Compararea cu placebo sau cu un alt tratament cunoscut
până la data studiului = a “controla” studiul.
• Trial controlat = compararea intervenției studiate cu o
intervenție nulă sau cu o altă intervenție cunoscută.
 Efectul placebo / nocebo
• efectul benefic care apare, numai pentru că subiectul crede că acest efect
trebuie să apară datorită unor cauze presupuse existente de către subiect,
dar care nu există defapt.

• Exemplu: Pacientul ȋn secolul al XIX-lea

– Lipragus - sugar pills
– Obecalp - placebo
• Efectul nocebo
– opus efectului placebo,
– un efect advers, dar care nu se datorează intervenției
• Este etic sa tratam cu placebo numai dacă nu există nici un alt tratament
pentru afecțiunea respectivă
 Eficienta tratamentului
• Se consideră că un tratament are efect dacă efectul său este
statistic semnificativ mai mare decât efectul placebo.
 Comparabilitate
• comparabilitatea grupurilor la momentul selecției – grupurile
nu difera la momentul initial (vorbim de caracteristicile care
influenteaza rezultatul urmarit)
• Daca nu exista comparabilitate: diferențele constatate la
sfârșitul studiului se pot datora diferentelor initiale
 Randomizare
• Pentru asigurarea comparabilității grupurilor:
– modul de alocare (ȋmpărțire) ȋn grupuri se face aleator
• Randomizare = Procesul de ȋmpărțire ȋn grupuri
• Cum?
– folosind o aplicație pe computer,
– prin tragere la sorți, etc.
• ȋmpărțire ȋn raport de 1:1 (grupuri egale)
– 2:1 dacă un grup este dublu numeros față de celălalt, etc.
 Alocare mascată. Studiu orb / dublu orb.
• Trial simplu orb – pacientul nu stie ce tratament primeste
• Alocarea ȋn mod mascat, ȋn care medicul curant / investigator /
evaluator nu cunoaște tipul de tratament alocat subiectului
• Trialul dublu orb – trial simplu orb cu alocare mascata

• Obs. Nu ȋntotdeauna se poate realiza studiul dublu orb sau simplu orb, dar acestea
sunt de preferat unui studiu deschis.
 Follow-up
• Follow-up = monitorizarea pacienților ȋn timp
• Monitorizarea subiecților
– Continuă
– Discontinuă
• Tratamentul poate fi ȋntrerupt din diverse cauze:
– siguranța pacientului,
– o apariție a efectului căutat mai rapidă decât cea preconizată ȋn protocol
• Monitorizarea subiecților
– două măsurători repetate
– multiple măsurători repetate.
 Intenție de a trata
– pacientul poate să treacă de la placebo la tratament, datorită agravării bruște a stării
sale de sănătate,
– pacientul este pierdut din studiu,
– nu este verificată complianța la tratament (nu toți pacienții iau tratamentele prescrise).
• Ȋn toate aceste cazuri, pacientul este analizat ȋn lotul ȋn care a fost alocat

• Opus: sunt analizati numai pacienții care au date complete

• Studiu de investigare - dacă sunt analizați numai pacienții care au follow-up
complet.
• Studiu practic - dacă sunt analizați toți pacienții care au fost randomizați
conform intenției de a trata
• Ȋntr-un studiu de investigare este susceptibil să crescă eroarea de tip I, pe când ȋn
studiul practic este susceptibil să crescă eroarea de tip II.
 Eficiență/eficaciate
• Studiile de eficiență, respectiv eficacitate sunt studii cu un
protocol ce se apropie de condițiile ideale.
– Medicul administrează tratamentul pacientului – se asigură astfel
complianța la tratament,
– Pacientul este sub monitorizare continuă – dacă pacienții sunt
pierduți din studiu se știe exact motivul, etc.
• Studiile ȋn care design-ul nu este foarte strict și aseamănă cu
ceea ce se ȋntâmplă ȋn practică.
 Analiza statistica
• Analiza unui parametru cantitativ:
– Efectul tratamentului = progresul = diferența dintre inițial și final = δ (delta, Δ).
– Delta se compară ȋntre cei tratați și cei tratați cu placebo
– Testul t pentru esantioane independente (sau un test neparametric analog)
– Dacă ȋntre cele două medii comparate există diferență semnificativă statistic, ȋn
sensul ameliorării, atunci tratamentul este considerat eficient/eficace.
• Analiza unui parametru calitativ:
– cut-off prestabilit de la care se consideră tratamentul eficient, sau
– variabila dihotomială: vindecat - da/nu
– Testul Hi-patrat (sau Fisher exact pentru esantioane mici)
– p<0,05 tratamentul este considerat eficient
Eficienta tratamentului – cazul variabilei calitative
Efect+ Efect-
Tratament+ a b n Tratament+
Tratament- c d n Tratament-
n Efect+ n Efect- n

33
 Trial – eficienta tratamentului
• Se poate calcula
– Rata evenimentului experimental (REE)
– Rata evenimentului de control (REC)
– Riscul relativ (RR)
– Reducerea absolută a riscului (RAR)
– Numărul necesar pentru a trata (NNT)

34
• Rata evenimentului experimental (REE) - Experimental Event Rate este frecvența relativă a
subiecților din grupul experimental pentru care tratamentul a fost eficient și are formula:
𝑎
𝑅𝐸𝐸 =
𝑎+𝑏
• Rata evenimentului de control (REC) - Control Event Rate este frecvența relativă a subiecților
din grupul control pentru care tratamentul a fost eficient și are formula:
𝑐
𝑅𝐸𝐶 =
𝑐+𝑑

• Riscul relativ (RR) – Relative Risk este raportul între rata evenimentului experimental și rata
evenimentului de control și are formula:
𝑅𝐸𝐸
𝑅𝑅 =
𝑅𝐸𝐶

35
• Reducerea absolută a riscului (RAR) – Absolute Risk Reduction este
diferenţa absolută dintre rata evenimentului experimental şi rata
evenimentului de control și are formula:
𝑅𝐴𝑅 = 𝑅𝐸𝐸 − 𝑅𝐸𝐶
• Numărul necesar pentru a trata (NNT) – Number Needed to Treat
este numărul de pacienţi care trebuie să fie tratați cu tratamentul
studiat pentru ca la 1 pacient să avem efect și are formula:
1
𝑁𝑁𝑇 =
𝑅𝐴𝑅

36
 Efecte adverse
Efect advers+ Efect advers-
Tratament+ a b n Tratament+
Tratament- c d n Tratament-
n Efect advers+ n Efect advers- n

37
 Trial – efecte adverse
• Se poate calcula
• Riscul individual al celor expuși (RIE)
• Riscul individual al celor neexpuși (RIN)
• Riscul relativ (RR)
• Reducerea absolută a riscului (RAR)
• Numărul necesar pentru a produce vătămare fizică (NNH)

38
• Riscul individual al celor expuși (RIE) - Experimental Event Rate este frecvența relativă a
subiecților din grupul experimental pentru care au existat efecte adverse și are formula:
𝑎
𝑅𝐼𝐸 =
𝑎+𝑏
• Riscul individual al celor neexpuși (RIN) - Control Event Rate este frecvența relativă a
subiecților din grupul control care au avut efecte adverse și are formula:
𝑐
𝑅𝐼𝑁 =
𝑐+𝑑

• Riscul relativ (RR) – Relative Risk este raportul între RIE și RIN și are formula:
𝑅𝐼𝐸
𝑅𝑅 =
𝑅𝐼𝑁
• Diferenta de risc (RA) – Risk Difference este diferenţa absolută
dintre RIE și RIN și are formula:
𝑅𝐴 = 𝑅𝐼𝐸 − 𝑅𝐼𝑁
• Numărul necesar pentru a produce vătămare fizică (NNH) –
Number Needed to Harm este numărul de pacienţi care
trebuie să fie tratați cu tratamentul studiat pentru ca la 1
pacient să apara efecte adverse și are formula:
1
𝑁𝑁𝐻 =
𝑅𝐴𝑅
• ! Pentru inferenta la populatie se vor calcula intervalele de
incredere

41
 Scenariu
Un medic stomatolog dorește să testeze eficiența unei noi paste
de dinți ȋn prevenția cariilor, comparativ cu o pastă de dinți de
referință.
efect așteptat: lipsa unor noi carii dentare

42
 Scenariu
• Rezultate: Din cei 200 de subiecti, 100 au folosit pasta
experimentala
• Dintre acestia 80 nu au prezentat carii noi la follow-up
• Dintre cei care au folosit pasta de dinti de referinta 40 nu au
prezentat carii noi la follow-up

43
 Tabelul de contingenta observat
Fara carii noi+ Cu carii noi-
Pasta de dinti 80 20 100
evaluata+
Pasta de dinti 40 60 100
control-
120 80 200

44
• REE=0,20 versus REC=0,25
• 80% dintre pacientii cu pasta de dinti testata nu au avut carii la
follow-up
• 40% dintre pacientii cu pasta de dinti control nu au avut carii la
follow-up 100%
80%
60%
40% Fara alergie
Cu alergie
20%
0%
Pastade dinti Pasta de dinti
experimentala control
45
 Testul Hi-patrat
• Ipoteza nula (H0): Pasta de dinti experimentala si cea control nu
difera semnificativ in ceea ce priveste protectia dintilor contra
cariilor
• Ipoteza alternativa (H1): Pasta de dinti experimentala si cea control
difera semnificativ in ceea ce priveste protectia dintilor contra
cariilor

• p=0,00000001
• P<0,05 respingem H0, acceptam H1: Pasta de dinti experimentala si
cea control difera semnificativ in ceea ce priveste protectia dintilor
contra cariilor
46
 RR – riscul relativ
𝑎
𝑅𝐸𝐸 𝑎+𝑏 0,80
• 𝑅𝑅 = = 𝑐 = =2
𝑅𝐸𝐶 0,45
𝑐+𝑑
• RR>1 ne indica un factor de risc (aici protectie, deoarece
“boala” este uneveniment poziv: lipsa cariilor dentare).

47
 Intervalul de incredere de 95% pentru RR
• RR=2 95%IC 1,30-2,80
• Intervalul de confidenta de 95% indica prezenta unui factor
prognostic (valoarea 1 nu este in interval, RR in populatie nu
poate lua valoarea 1)
• RR se gaseste in populatie in intervalul 1,30-2,80 cu o eroare
de 5%

48
 Reducerea absolută a riscului (RAR)/Numarul
necesar pentru a trata (NNT)
𝑎 𝑐
• 𝑅𝐴𝑅 = 𝑅𝐼𝐸 − 𝑅𝐼𝑁 = − = 0,80 – 0,40 = 0,40
𝑎+𝑏 𝑐+𝑑
• Adica RAR = 40%
• NNT=1/RAR=1/0,40=2,5
• Trebuie tratati 5 pacienti ca 2 sa nu faca carii datorita noii paste
de dinti (in comparatie cu pasta control)

49
 Interpretarea clinica
• NNT (RR) – ne indica o diferenta importanta intre pasta de
control si cea nou testata
• Intervalul de incredere este ingust – studiu precis
• Nu ambele capete ale intervalului de incredere indica un factor
important (1,30-nu este foarte departe de 1), deci diferenta
intre cele doua paste de dinti este neclara

50
 Scenariu
• Rezultate: Din cei 200 de subiecti, 100 au folosit pasta
experimentala
• Dintre acestia 5 au prezentat alergii
• Dintre cei care au folosit pasta de dinti de referinta 4 au
prezentat alergii

51
 Tabelul de contingenta observat
Alergie+ Alergie-
Pasta de dinti 5 95 100
evaluata+
Pasta de dinti 4 96 100
control-
9 191 200

52
• RIE=0,05 versus RIN=0,04
• 5% dintre pacientii cu pasta de dinti testata au avut alergie
• 4% dintre pacientii cu pasta de dinti control au avut alergie

100%
80%
60%
40% Fara alergie
Cu alergie
20%
0%
Pastade dinti Pasta de dinti
experimentala control
53
 Testul Hi-patrat
• Ipoteza nula (H0): Pasta de dinti experimentala si cea control nu
difera semnificativ in ceea ce priveste provocarea alergiei
• Ipoteza alternativa (H1): Pasta de dinti experimentala si cea control
difera semnificativ in ceea ce priveste provocarea alergiei

• p=0,733
• P>0,05 nu am reusit sa resoingem H0: Pasta de dinti experimentala
si cea control nu difera semnificativ in ceea ce priveste provocarea
alergiei

54
 RR – riscul relativ
𝑎
𝑅𝐼𝐸 𝑎+𝑏 0,05
• 𝑅𝑅 = = 𝑐 = = 1,25
𝑅𝐼𝑁 0,04
𝑐+𝑑
• RR>1 ne indica un factor de risc.

55
 Intervalul de incredere de 95% pentru RR
• RR=1,25 95%IC 0,95-1,95
• Intervalul de confidenta de 95% nu indica prezenta unui factor
prognostic (valoarea 1 este in interval, RR in populatie poate
lua valoarea 1)
• RR se gaseste in populatie in intervalul 0,95-1,95 cu o eroare
de 5%

56
 RA – riscul atribuabil
𝑎 𝑐
• 𝑅𝐴 = 𝑅𝐼𝐸 − 𝑅𝐼𝑁 = − = 0,05 – 0,04 = 0,01
𝑎+𝑏 𝑐+𝑑
• Adica RA = 1%
• NNH=1/RA=1/0,01=100
• Trebuie tratati 100 pacienti ca 1 sa faca alergie (in comparatie
cu pasta de dinti control)

57
 Interpretarea clinica
• RA – ne indica o diferenta de 1% intre pasta de dinti
experimentala si cea de referinta
• Pentru a putea testa o diferenta atat de mica avem nevoie de
un esantion mult mai mare
• Nu putem afirma nimic despre cum este in populatie diferenta
dintre pastele de dinti, aceasta diferenta ar putea sa fie chiar
inversa, in favoarea pastei de dinti testate

58
Multumesc !!!