Gastritele si Gastropatiile

Definitie
• Gastritele: afectiuni gastrice acute sau cronice caracterizate prin leziuni
inflamatorii induse de factori etiologici si patagenici multipli care pot fi d.p.d.v
clinic asimptomatice sau insotite de simptome clinice nespecifice
• Gastropatiile: grup de leziuni mucosale gastrice dominant epiteliale si/sau
vasculare (de staza sau ischemice) dar, spre deosebire de gastrite, au
componenta inflamatorie minima sau absenta.

Criterii de clasificare (Sidney)

• Criterii clinico-evolutive
• Criterii endoscopice
– in functie de aspect
– in functie de extindere
• Criterii histopatologice
• Criterii etiologice

Criterii de clasificare (Sidney)

• Criterii clinico-evolutive
– Gastrite acute:
• lez inflam ac ale muc gastrice
• autolimitate (se vindeca spontan) / se pot croniciza
– Gastrite cronice:
• inflam cr ale muc gastrice
• proc inflam se extind in profunzime  distrug epit gland (gastrita atrofica /
atrofia gastr)
– Gastrite specifice:
• leziunile sunt specifice cu localiz primara gastr (lez granulomatoase,
infiltrat eozinofil etc) sau cu localizare secundara gastrica (in cadrul unei anumite
afect generale)

Criterii de clasificare (Sidney)

• Criterii endoscopice – in functie de aspect
– Gastrite eritematos exudative:
• Arii de eritem de 2-3 mm diseminate, exudat albicios punctiform (de regula
sunt leziuni acute)
– Gastrite maculo-erozive:
• Pete eritematoase focale de 3-15 mm in care exista ulceratii superficiale
acoperite de detritus fibrino-leucocitar; cand ulceratiile sunt mari, eritemul apare
ca un halou hiperemic (de regula sunt leziuni acute)
– Gastrite papulo-erozive:
• Leziuni protruzive de 3-4 mm in inaltime, cu diam de 3-5 mm si cu centrul
erodat (aspect varioliform) (de regula sunt leziuni cronice)
– Gastrite atrofice

1
• Mucoasa plata, fara pliuri, culoare mai palida, cu vizualizarea
vascularizatieisuperficiale
– Gastrite hipertrofice
• Pliuri inalte > 1 cm inaltime si 3-5 mm grosime, persista la insuflatie
– Gastrite hemoragice
• In perioada activa: puncte hemoragice sau hemoragie difuza
• In perioada posthemoragica: leziuni acoperite de cheaguri de sange

Criterii de clasificare (Sidney)

• Criterii endoscopice (continuare) – in functie de extindere
– Gastrite fundice:
• Gastrita de tip A (Strickland)
• Are mecanism autoimun (autoAc anticelula parietala)
• Patognomonica pt A. Biermer
– Gastrite antrale:
• Gastrita tip B (Strickland)
• Factor etiologic principal: HP
– Gastrita multifocala:
• Gastrita AB
• Leziuni atrofice la unghi ce se extind atat proximal cat si distal
• Are tendinta la hipoclorhidrie; se insoteste frecv de UG si carcinom gastric
– Pangastrite
• Leziunile ocupa intreaga muc gastr, mai severe in antrum

Criterii de clasificare (Sidney)

• Criterii histopatologice
– In gastrita acuta:
• numeroase neutrofile intraepiteliale, in lamina propria sau in lumenul
glandelor (abcese criptice)

– In gastrita cronica:
• limfocite, plasmocite
• Gradul de activitate depinde de prezenta neutrofilelor si gradul de infiltrare
in profunzime (usoara, moderata, severa)
• Evolueaza spre gastrita atrofica

– In gastrita atrofica:
• Disparitia glandelor oxintice
• Infiltratul inflamator invadeaza intreaga grosime a peretelui
• Trebuie precizata prezenta / absenta metaplaziei intestinale

Criterii de clasificare (Sidney)

• Criterii etiologice
– Gastrite infectioase
• Bacterii, virusuri, paraziti, fungi
• C.m.frecv = HP

2
– Gastrite autoimune
• In A. Biermer si in gastrita atrofica
– Gastrite medicamentoase
• AINS, CS (se incadreaza mai bine la gastropatii)
– Gastrite specifice
• In B Crohn, gastrita eozinofilica

Reguli de formulare a diagnosticului

• Tipul de gastrita: acuta / cronica
• Aspectul endoscopic: forma endoscopica
• Extinderea leziunilor: antru / corp / pangastric
• Activitatea histopatologica: activa / inactiva
• Etiologia

• Exemplu:
– Gastrita cronica forma papulo-eroziva localizata antral, cu activitate
moderata, HP pozitiva
– Idem Gastropatii: Gastropatie portal hipertensiva forma severa, localizata
antral

FORME CLINICE DE GASTRITE SI GASTROPATII

Gastritele si gastropatiile acute hemoragice si erozive
• Leziunile apar la scurt timp dupa:
– contactul mucoasei gastrice cu variate subst agresive
– scaderea marcata a fluxului sangv mucosal
• Raspunde de 10-20% din HDS internate in spital
• Anatomie-patologica:
– Macroscopic:
• macule erodate de dimens variabile (1-5 mm), uneori cu cruste hematice,
spoturi/pete hemoragice
• Lez preponderent antrale in gastrita produsa de AINS si la nivelul corpului
si fornixului in gastrita de stress
– Microscopic: infiltrat inflam acut (PMN)
• Etiopatogenie:
– Aspirina si AINS
• Actioneaza direct si indirect. Direct: aspirina ajunge in citoplasma unde
disociaza eliberand H+ care destabilizeaza functia oxidativa mitocondriala,
distruge mb lizozomilor si elib enzimele lipolitice si proteolitice. Indirect: prin
inhibitia CO si scaderea PG, consecutiv scade productia de mucus si bicarbonat,
scade fluxul sgv mucosal; metabolismul a arahidonic este deviat spre productia
de LT – agenti chemotatctici pt neutrofile care elib radicali liberi de oxigen si
proteaze.
– Alcoolul
• Agent liposolubil, afecteaza mb cel epit de supraf determinand necroze si
eroziuni, retrodifuz H+

3
– Stress-ul
• Indus de traumatisme majore, interventii chirurgicale, arsuri,afect
neurochirurgicale intracraniene, afectiuni mediacle severe (septicemii,
coagulopatii), ventilatia mecanica
• Factor patogenic: ischemia mucoasei
• Manif clinice:
– Variabile: asimptomatici / dispepsie / HDS
• Profilaxie. Tratament.
– IPP: Omeprazol 20 mg/zi
– Misoprostol 200 mcg x 4 / zi

Gastrita HP pozitiva
• Gastrita acuta HP pozitiva
– Incidenta reala nu este cunoscuta
– AP: modificari antrale de tip maculo-eroziv sau nodularitate antrala.
Biopsie: infiltat inflam de tip acut (PMN), edem si hiperemie
– Clinic: durere epig ac, greata, varsaturi
– Evol: se poate rezolva spontan sau progres spre gastr cr
– Tratam: eradicare HP

• Gastrita cronica HP pozitiva

– Reprezinta > 90% din totalitatea gastritelor cr
– AP: macroscopic poate fi normal / gastrita eritematos-exsudativa / maculo-
eroziva / aspect nodular antral; microscopic: infiltrat inflam cr (limfoplasmocite,
adesea grupate in foliculi limfoizi) insotit de inflitr inflam acut. HP este observat in
stratul de mucus, adiacent cel epit.
– Etiopat: HP = bacil specific uman, gram negativ, spiralat, flagelat la unul
din capete, producator de ureaza
– Clinic: necaracteristic – dispepsie non-ulceroasa
– Dg pozitiv: metode invazive si non-invazive
– Tratam: eradicarea HP

4
Gastrita atrofica
• Gastrita cronica caracterizata prin:
– subtierea muc gastrice
– reducerea nr glandelor
– inloc epit gastric cu un alt tip de epit (metaplazie)
– bogat infiltrat inflam
• Doua tipuri principale:
– Gastrita atrofica a corpului gastric (autoimuna, tip A)
– Gastrita atrofica predom antrala (fact de mediu, tip B)
• Metaplazia este doua tipuri:
– Metaplazie pseudopilorica / pilorica: inloc cu cel secret de mucus de tip
antropiloric
– Metaplazie intestinala: inloc cu epit de tip intestinal (recunoscut datorita
cel caliciforme).

• Gastrita atrofica autoimuna

– 5% din gastritele cronice
– Etiopat: afectiune ereditara autosomal dominanta, F:M = 3:1, etiologie
autoimuna (Ac anti-cel parietala, Ac anti-FI). Apare hipoclorhidrie si secretie
deficitara de FI, abs inadecvata de vit B12 si A. Biermer.
– Clinic: silentioasa pana cand deficitul de vit B12 devine manifest: sd.
anemic (paloare, ameteli, pierderi de echilibru), sd. digestiv (glosodinie, glosita,
disfagie, aclorhidrie refractara la stimularea cu histamina, poluare bacteriana) si
manif neurologice asociate (neuropatie simetrica a mb inf: parestezii, dificultate
la mers). Pot coexista alte afect autoimune (tiroidita hashimoto, vitiligo etc)
– Dg:
• EDS + biopsie
• test Schilling (pt malabs de vit B12)
• AutoAc serici anti-cel parietala

5
• Ac. Anti-FI (50%)
• scaderea pepsinogenului total si a PG I
– Evolutie:
• aclorhidria  stimularea continua a cel G antrale  hiperplazie difuza /
tumori gastrin-secretoare.
• hipersecretia de gastrina stimuleaza cel ECL  hiperplazia cel ECL si
tumori carcinoide.
• In plus, risc de carcinom gastric.
– Tratament: substitutie cu vit B12

• Gastrita atrofica antrala si multifocala

– Gastrita cronica caracterizata prin:
• modificari de tip atrofic
• metaplazie
• infiltrat inflamator
• afectarea initiala si preponderenta a antrului, si ulterior a corpului gastric,
cu o distributie multifocala a leziunilor
– Patogeneza: factori extrinseci (microbieni, dietetici), cel mai important
factor este HP
– Clinic: simptome nespecifice; se asociaza, in evolutie, cu UG si Cc. G
– Laborator: Ac anti-HP, PG total, PG I/ PG II
– EDS + biopsie
– Evol: monitorizare pentru depistarea precoce a cancerului gastric

Gastritele cronice reactive

• Gastrita cronica reactiva determinata de refluxul biliar:
– Epidemio: apare la pac cu rezectii gastrice, GE anastomoze, tulburari de
motilitate antro-pilorica
– AP: gastrita eritematos-exsudativa
– Etiopat: refluxul biliar (lizolecitina, a. biliari) determina injuria barierei
mucosale gastrice; apare retrodifuz ionilor de H+ s.c.l. leziuni
– Clinic: sd dispeptic
– Dg: EDS + biopsie
– Tratam: prokinetice (metoclopramid, motilium)

• Gastrita cronica reactiva determinata de AINS:

– Epidemio: la pac care consuma cr si regulat AINS
– AP: gastrita eritematos-exsudativa / maculo-eroziva (mai rar);
microscopic: infiltrat inflam minim (“gastropatie la AINS”)
– Clinic: sd dispeptic
– Dg: EDS + biopsie
– Tratam: antiacide, antisecretorii; este indicata oprirea trat cu AINS.

FORME SPECIALE DE GASTRITA CRONICA

Gastrita limfocitara
• Epidemio:

6
– 0.8-4.5% din totalul gastritelor
– la > 50% din pac cu enteropatie glutenica
• AP: gastrita papulo-eroziva (“varioliforma”) localizata preponderent la
nivelul corpului gastric (96%); rar, gastrita cu pliuri hipertrofice; Microscopic:
bogat infiltrat inflamator limfocitar
• Etiopat: etiologie = necunoscuta. (HP?, autoimuna?)
• Clinic: sd dispeptic
• Dg: EDS + biopsie
• Evol: asociere cu limfomul MALT (?)
• Tratam: nespecific (CS, cromoglicat disodic, omeprazol) – rezultate
inconstante.

Gastrita granulomatoasa
• Se caracterizeaza prin prezenta granulomului la nivelul muc gastrice.
• Epidemio: rara = 0.27% din totalul gastritelor cronice
• AP: gastrita maculo-eroziva, gastrita cu pliuri hipertrofice, gastrita
eritematos-exudativa localizata preponderent antra; Microscopic: granuloame
alcatuite dincel epitelioide, cel gigante multinucleate si limfocite
• Etiologie:
– Infectioasa: TBC, Sifilis tertiar, Histoplasmoza, B Whipple
– Non-infectioasa: B Crohn, Sarcoidoza, Granulomatoza Wegener, Alte
vasculite
– Idiopatice: izolata la stomac, reactie la corp strain (fire de sutura, bariu
etc), reactie asociata tumorilir sau ulcerului gastric
• Clinic: variabile in functie de etiologie
• Dg: Rx, EDS + biopsie
• Evol: variabila in functie de etiologie
• Tratam: variabil in functie de etiologie.

Gastrita eozinofilica
• Epidemio: rara
• AP: gastrita papulo-eroziva localizata preponderent la nivelul antrului
gastric; gastrita cu pliuri hipertrofice; Microscopic: bogat infiltrat eozinofilic
• Etiopat: etiologie = necunoscuta (alergica?)
• Clinic: durere abd nesistematizata (100%), diaree (62%), varsaturi (62%),
greata (50%)
• Dg: EDS + biopsie; eozinofilie periferica (20-90% din cazuri)
• Tratam: CS, cromoglicat disodic – pot produce un raspuns favorabil

Boala Menetrier
• Forma rara de gastropatie caracterizata prin prezenta pliurilor gastrice
gigante si hiperplazie foveolara marcata, cu aspect chistic.
• Epidemio: rara

• AP: pliuri hipertrofice gigante (. 1.5 cm inaltime si 1 cm grosime) cu aspect

cerebriform, adesea cu mucus in exces pe suprafata lor, ocazional cu eroziuni

7
superficiale, la nivelul fornixului si corpului gastric; Microscopic: hiperplazie
foveolara masiva cu aspect chistic, atrofia glandelor, in absenta infiltratului
limfocitar.
• Etiopat: neclara; nivele crescute de TGF alfa (transforming growth factor)
• Clinic: afecteaza mai ales barbati > 50ani; discomfort epigastric, scadere
ponderala, diaree, edeme (hipoalbuminemie la 20-100% cazuri).
• Dg: Rx, EDS + biopsie
• Evol: risc de dezvoltare a adenocarcinomului gastric de 10%
• Tratam: nu exista tratament specific; anticolinergicele s-au asociat cu
cresterea nivelului seric al albuminelor; tratament chirurgical (rezectie gastrica
partiala) la cei cu hipoalbuminemie, HDS, stenoza pilorica, malignizare.

Gastropatia portal hipertensiva

• Epidemio: 60% la pacientii cu CH si HTP
• AP:
– Forme usoare: (1) aspect mozaicat / piele de sarpe; (2) aspect
hiperemic/”vargat”; (3) aspect de rash scarlatiniform.
– Forme severe: (1) spoturi hemoragice difuze; (2) sangerare difuza gastrica
– Microscopic: congestie (ectazii vasculare); rar/absent infiltrat inflamator
• Etiopat: HTP
• Clinic: asimptomatic / sangerari cronice / HDS
• Dg: EDS, eventual biopsie
• Tratam: Propranolol (doza care scade cu 25% AV); chirurgical: sunt porto-
cav in HDS severa.