Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Proiect de Intervenţie În Tulburarea de Personalitate Obsesiv-Compulsivă
Proiect de Intervenţie În Tulburarea de Personalitate Obsesiv-Compulsivă
COMPULSIVĂ
1
CUPRINS
ABSTRACT
I. TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV – COMPULSIVĂ
1. Diagnostic
2. Tablou clinic
3. Comorbidităţi
4. Elemente specifice culturii şi sexului
5. Prevalenţa
6. Evoluţie şi prognostic
7. Diagnostic diferenţial
8. Similitudini, diferenţe şi corelaţii între TOC şi TPOC
9. Subtipuri de personalitate obsesiv-compulsivă
II. ETIOPATOLOGIE
1. Abordări în conceptualizarea şi tratarea TP
2. Metode de investigare
III. TRATAMENT
1. Farmacoterapie
2. Psihoterapie
3. Relaţia terapeutică
IV PREZENTARE DE CAZ
2
REZUMAT
3
I. TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV – COMPULSIVĂ
1. DIAGNOSTIC
DSM – IV .
4
A. Un pattern durabil de experienţă internă şi de comportament care deviază
considerabil de la cerinţele culturii individului. Acest pattern se manifestă în două
sau mai multe din următoarele domenii
(1) cunoaştere
(2) afectivitate
(3) funcţionare interpersonală
(4) controlul impulsului
B. Patternul durabil este inflexibil şi pervasiv în raport cu o gamă largă situaţii
personale şi sociale.
C. Patternul durabil duce la o detresa sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul
social, profesional ori în alte domenii importante de funcţionare.
D. Patternul este stabil şi de lungă durată iar debutul său poate fi trasat retrospectiv
cel puţin până în adolescenţă sau la începutul perioadei adulte.
E. Patternul durabil nu este explicat mai bine ca manifestare sau consecinţă a unei
alte tulburări mentale.
F. Patternul durabil nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe
sau unei condiţii medicale generale.
ICD – 10
5
F 60.5 Tulburare de personalitate anancastă.
Tulburare de personalitate caracterizată prin sentimente de dubiu, perfecţionism,
conştiinciozitate excesivă, verificarea şi preocuparea pentru detalii, încăpăţânare,
prudenţă şi rigiditate. Pot exista gânduri sau impulsuri insistente şi supărătoare care nu
ating severitatea unei Tulburări Obsesiv-Compulsive.
Personalitate (tulburare)
- compulsivă
- obsesivă
- obsesiv-compulsivă
Exclude: Tulburarea Obsesiv-Compulsivă ( F 42- )
2. TABLOU CLINIC
6
dinainte, în cele mai mici detalii, refuză să ia in consideraţie orice fel de modificare.
Chiar dacă recunosc că poate fi în interesul lor să facă un compromis, ei pot refuza cu
obstinaţie s-o facă, argumentând că aceasta este „principiul lucrului”.
3. COMORBIDITĂŢI
Indivizii cu TPOC pot avea dificultăţi în a decide care sarcini au prioritate sau care e
modalitatea cea mai bună de execuţie. Au tendinţa de a se supăra în situaţii în care nu
reuşesc să menţină controlul. Îşi exprimă afecţiunea într-un mod extrem de controlat sau
stilat şi pot fi deranjaţi în prezenţa altora care sunt expresivi emoţional. Au dificultăţi în
exprimarea sentimentelor tandre şi fac rar complimente. Datorită acestor cauze aceşti
indivizi pot experimenta dificultăţi profesionale şi detresă, în special când sunt
confruntaţi cu situaţii noi care cer flexibilitate şi compromis.
Indivizii cu tulburări anxioase, incluzând Anxietatea Generalizată, Tulburarea obsesivo-
compulsivă, Fobia socială, Fobiile specifice au o probabilitate crescută de a prezenta o
tulburare de personalitate care satisface criteriile pentru Tulburarea de Personalitate
Obsesiv-Compulsivă.
Anxietatea generalizată şi TPOC sunt intens articulate cu clusterul C. După Tyrer (2003)
aceste asocieri pot merge până la intersecţie, fapt ce l-a determinat să propună
„ sindromul nevrotic general” pe care l-a caracterizat astfel:
- Existenţa a 2 sau mai multe din următoarele diagnostice prezente la evaluare sau
de a lungul vieţii ( agorafobie, fobie socială, panică, depresie non-psihotică,
anxietate, hipocondrie, tulburare somatoformă).
- Existenţa a cel puţin unui episod de boală în absenţa unui stres major: trăsături de
personalitate anormale de tip pasiv-dependent, evitant sau anancast.
- Existenţa unei istorii de tulburare secundară la rudele de gradul I.
Acest concept a fost denumit cotymie ( Lăzărescu & Nireştean, 2007).
În cazul TOC, se pare că majoritatea indivizilor cu TOC nu au un pattern de
comportament care să satisfacă criteriile pentru această tulburare de personalitate.
Relaţia între TPOC şi TOC nu este înalt predictivă. În această tulburare nu s-a identificat
TP anancastă ca mai frecventă decât alte tulburări de personalitate, ba chiar într-un
procent mai redus. Studiile au pornit de la prezenţa tulburării şi nu prospectiv, fapt ce nu
clarifică suficient problema, mai ales că TOC debutează deseori în copilărie şi, cel mai
frecvent la vârste tinere (Lăzărescu, Nireştean, 2007). Autorii menţionează că episoadele
depresive sunt frecvente la tulburările de personalitate din clusterul C.
Multe dintre elementele TPOC se suprapun peste trăsăturile personalităţii de „tip A” (de
ex ,preocupări pentru muncă, competitivitate ), elemente ce pot fi prezente la oameni cu
risc de infarct miocardic.
Poate exista o asociere între TPOC şi Tulburările afective şi Tulburările de comportament
alimentar.
Anumite culturi pun un accent considerabil pe muncă şi productivitate. Din acest motiv în
evaluarea unui individ pentru TPOC nu trebuie să fie incluse acele comportamente care
7
reflectă obişnuinţe ori stiluri interpersonale care sunt sancţionate cultural de grupul de
referinţă al individului.
În studii sistematice, tulburarea pare a fi diagnosticată de aproximativ două ori mai
frecvent printre bărbaţi.
5. EPIDEMIOLOGIA / PREVALENŢA
6. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Precum alte tulburări de personalitate, TPOC este prezentă la adultul tânăr şi tinde să fie
persistentă şi constantă. Totuşi, unii adolescenţi cu marcate trăsături obsesive devin adulţi
calzi, iubitori şi tandri. Pe de altă parte, trăsături obsesive intense în adolescenţă sunt
ocazional premorbide pentru schizofrenie. Existenţa TOC şi TPOC este controversată. În
trecut se credea că TPOC evoluează în TOC, rezultând că cele două sindroame sunt de
fapt manifestări ale aceleaşi boli. Cercetările recente arată însă că majoritatea pacienţilor
cu TOC nu au TPOC. O varietate de tulburări psihiatrice pot fi prezente, dar cel mai
adesea acestea sunt tulburări depresive şi anxioase, urmate de tulburări de tip fobic,
somatoform.
Indivizii cu TPOC adesea au un nivel moderat de succes, dar relaţiile cu apropiaţii
pot fi încordate datorită combinaţiei detaşării emoţionale şi comportamentelor de control.
De asemenea, nu ajung la nivelul profesional corespunzător talentelor sau abilităţilor
personale din cauza rigidităţii, iar obstinaţia îi face supervizori sau „coechipieri” dificili.
Puţinele studii existente arată că aceşti pacienţi beneficiază de pe urma psihoterapiei,
aceasta ajutându-i să înţeleagă substratul emoţional din spatele acţiunilor lor şi ajutându-i
să se relaxeze.
Unii autori arată ca TPOC are rate de recuperare la 2 ani mai bune decât alte
tulburări de personalitate (evitanţi, borderline sau schizotipali) şi decât tulburarile
anxioase.
7. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
8
TOC este uşor de distins de TPOC prin prezenţa de obsesii şi compulsii adevărate. TOC
se ia în considerare când colecţionarismul este extrem. Când sunt satisfăcute criteriile
pentru ambele tulburări, ambele diagnostice trebuie înregistrate.
Alte tulburări de personalitate pot fi confundate cu TPOC deoarece au anumite elemente
comune. De aceea este important să se facă distincţie între aceste tulburări pe baza
diferenţelor dintre elementele lor caracteristice. Dacă un individ are elemente de
personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburări de personalitate, pe
lângă TPOC, pot fi diagnosticate şi acestea.
Indivizii cu Tulburarea de Personalitate Narcisistă pot afirma tendinţe la perfecţionism şi
au convingerea că alţii nu pot face lucrurile la fel de bine, dar este posibil ca aceşti
indivizi să creadă că ei au atins perfecţiunea, pe când cei cu TPOC sunt autocritici.
Indivizii cu Tulburare Antisocială sau narcisistică sunt lipsiţi de generozitate dar
indulgenţi cu ei înşişi, pe când cei cu TPOC adoptă un stil de a cheltui avar, atât faţă de ei
înşişi cât şi faţă de ceilalţi.
Atât Tulburarea de Personalitate Schizoidă, cât şi TPOC se caracterizează prin formalism
evident şi detaşare socială. În TPOC, acestea provin din disconfortul cu emoţiile şi
devotamentul excesiv faţă de muncă, pe când în Tulburarea de Personalitate Schizoidă
există o lipsă fundamentală a capacităţii de intimitate.
TPOC trebuie distinsă de Modificarea de personalitate datorată unei condiţii medicale
generale, în care trăsăturile apar datorită efectelor directe ale unei condiţii medicale
generale asupra sistemului nervos central.
Ea trebuie distinsă, de asemenea, de Simptomele care apar în legătură cu uzul cronic al
unei substanţe.
Trăsăturile de personalitate obsesivo-compulsivă moderate pot fi extrem de adaptative, în
special în situaţiile care recompensează eficienţa crescută. Numai când aceste tulburări
sunt inflexibile, dezadaptative, persistente şi cauzează o deteriorare funcţională sau o
detresă subiectivă semnificativă, ele constituie TPOC.
9
fiind dificile reorientarea şi readaptarea programelor de acţiune din mers prin
spontaneitate şi improvizaţie, prin adecvare la variabilitatea situaţiilor.
Colecţionarismul compulsiv care apare la aceast tip de personalitate este însoţit deseori
de ticuri şi microsimptome neurologice constituind un aspect ce face legătura între TOC
şi TPOC.
Odată cu folosirea instrumentelor standardizate de diagnostic, s-a constatat o corelaţie
redusă între TOC şi TPOC.
Difereţele esenţiale general acceptate între TOC şi TPOC sunt următoarele:
Caracterul secvenţial, repetitiv şi egodiston al TOC care se manifestă prin episoade
clinice delimitate în timp.
Caracterul constant şi egosinton al TPOC.
Unele aspecte comune sau similarităţi între simptomele TOC şi trăsăturile TPOC sunt:
îndoiala, nesiguranţa, indecizia, exprimate direct sau indirect, eventual compensate sau
supracompensate.
Preocupare pentru ordine, ordonare, planificare, organizare, sistematizare
Ambivalenţa, dedublare interioară, duplicitatea
Nevoia excesivă de control şi autocontrol
Ataşamentul pentru normativitate şi preocupările morale excesive
Preocuparea pentru detalii şi abstracţii în detrimentul sesizării şi integrării aspectelor
centrale, ce asigură coerenţa.
TPOC este plasată în clusterul C alături de cea dependentă şi evitantă exprimând faptul că
nu se manifestă pregnant social şi interpersonal e puţin expresivă.
De asemenea sunt de menţionat interferenţele cu TP evitantă şi dependentă, lipsite însă de
hipertrofia supraeului şi de comportamentul dominator în raporturile interpersonale. Din
perspectiva comorbidităţii cu bolile Axei I, distimia şi tulburarea obsesiv-compulsivă se
află pe primele locuri ca frecvenţă. Ambele nuanţează trăsăturile TPOC, dar, pe de altă
parte, favorizează acurateţea diagnosticării acesteia. Lăzărescu & Nireştean, 2007 susţin
că obsesiv-compulsivii răspund mai bine la tratament decât cei afectaţi de TP evitantă,
dar uneori au tendinţa de a controla programul terapeutic.
9. SUBTIPURI
10
M Lăzărescu şi L Ilie prezintă subtipuri ale TPOC (după Millon et. al. 2004)
Conştiinciosul – cu trăsături ale persoanei dependente caracterizat prin seriozitate,
indecizie, îndoială de sine, meticulozitate, silinţă continuă , etc.
Birocraticul – care are trăsături narcisiste se ocupă de organizare şi conducere, e oficial,
fără imaginaţie, îşi dă importanţă în funcţia sa.
Puritanul – care are şi trăsături paranoice, este auster, bigot, dogmatic, zelos, îi judecă
aspru pe ceilalţi.
Parcimoniosul – cu trăsături schizoide, zgârcit, meschin, colecţionar, egoist se apără să
nu intre nimeni în lumea sa.
Zăpăcitul – ambivalent, confuz, cu trăsături negativiste, indecis, contradictoriu
II. ETIOLOGIA
11
organismul cedează. Astfel un individ cu TPOC atunci când e supus unor stresori externi
este predispus să dezvolte simptome legate de suprimarea anxietăţii, iar ulterior sa apară
tabloul anxietăţii generalizate sau episod depresiv major.
Siever şi Davis 1991, după aceeaşi autori, susţin că factorii genetici influenţează
atât dezvoltarea trăsăturilor personalităţii cât şi a simptomatologiei bolilor Axei I.
De exemplu rudele pacienţilor cu tulburări de personalitate de cluster C sunt predispuse
la tulburări din spectrul anxietăţii. De asemenea, sunt cunoscuţi şi anumiţi markeri
biologici comuni tulburărilor de personalitate şi tulburărilor psihopatologice
corespunzătoare axei I.
Experienţele şi particulatităţile copilăriei au fost descrise de mai mulţi autori în
structurarea tulburărilor de personalitate. Personalitatea părinţilor şi starea lor de sănătate
influenţează modul lor de interacţiune cu copii lor, care poate fi dezadaptativ. De
exemplu părinţi agresivi sau instabili pot favoriza apariţia unor tulburări de tip antisocial
sau borderline. Vârsta la care copilul este supus unui tratament inadecvat este de
asemenea importantă. Cu cât copilul este mai mic cu atât efectul acestor influenţe va fi
mai mare în cazul clusterului A şi B mai puţin C. Este afectată structura eului care
suprapune imaginea de sine şi imaginea lumii ( Paris, 1994, Zanarini, 2000, apud.
Lăzărescu & Nireştean, 2007).
Raporturile şi factorii sociali. O anumită structură a personalităţii poate fi
conturată în urma interacţiunii mediului socio-cultural cu trăsăturile temperamental-
caracteriale ale individului care pot fi adaptative sau dezadaptative. În condiţiile unei
vulnerabilităţi biologice preexistente sau a intervenţiei unor factori sociali defavorizanţi
se conturează un cadru pentru dezoltarea unei personalităţi deviante menţionează aceeaşi
autori.
Etiologia tulburărilor de personalitate a fost analizată prin prisma unor abordări
biologice şi psihologice (curs Psih.Clinică, David)
Abordări biologice
Tulburările de personalitate sunt explicate prin apelul la factori genetici. Teoriile provin
în urma studiilor corelaţionale.
S-a arătat că în cazul clusterului A - factorii genetici sunt foarte importanţi.
În cazul clusterului B - sunt importanţi, iar în cazul clusterului C - sunt mai puţin
importanţi.
Nu se ştie dacă dacă este vorba doar de substratul genetic sau şi de un comportament
învăţat.
Au fost implicaţi mai mulţi factori:
1. Factori temperamentali (de ex colericul ar corespunde personalităţii de tip
antisocial)
2. Hormonii (ex. testosteronul ar sta la baza comp. agresiv)
3. MAO (monoaminoxidază) - excesul de MAO ar fi caracteristic
persoanelor retrase (schizotipali, schizoizi), deficitul de MAO ar
caracteriza tendinţa de implicare în relaţii interpersonale (histrionicii)
4. Neurotransmiţătorii – excesul de endorfine s-ar asocia cu trăsături pasive,
pe când deficitul de serotonină s-ar asocia cu impulsivitatea şi
agresivitatea.
Abordări psihologice.
12
Teoria psihanalitică – Personalitatea adultului se formează în funcţie de lupta internă de a
rezolva conflictele şi fixaţia la diferite stadii de dezvoltare:
Fixaţie la stadiul I – oral – persoanele vor avea caracteristici de agresivitate verbală sau
fizică.
Fixaţie la stadiul II – anal – persoanele vor fi calme, introvertite, corespunde
personalităţii obsesiv-compulsive.
Fixaţie la stadiul III – falic – complexele Oedip şi Electra nerezolvate dau naştere
tulburărilor nevrotice.
Teoria cognitiv – comportamentală – Conform acestei teorii, trăsăturile de personalitate
sunt nume date unor răspunsuri relativ stabile.
Aceste răspunsuri sunt: biologice – vizează temperamentele, cognitive, comportamentale
şi subiective – vizează caracterul şi aptitudinile.
Teoria cognitivă a lui Beck susţine că pentru a influenţa simptomatologia, trebuie
modificate gândurile automate, credinţele, schemele cognitive. Modificarea gândurilor
automate fără modificarea schemei cognitive face ca, într-un alt context, să fie generate
alte gânduri automate.
Modelul bio-psiho-social, îşi are originea în orientarea psihosomatică şi abordează omul
ca întreg. Asumpţia acestui model este că omul trebuie analizat la 4 nivele diferite
deoarece interacţiunea dintre acestea ar putea produce şi explica tulburările mentale,
fizice şi psihosomatice, precum şi starea normală. Cele 4 nivele sunt: cognitiv,
comportamental, biologic, subiectiv.
13
“memorie dinamică” care influenţează prelucrarea informaţiei viitoare. Pot fi latente sau
activate de evenimente precise. Odată active ele “filtrează” şi /sau “distorsionează”
informaţia astfel încât aceasta să meargă în aceaşi direcţia cu schema.
Încă de la primele lucrări ale lui Beck (Beck et al, 1979, apud. O Fontaine, P. Fontaine,
2008) despre depresie, modelul cognitiv s-a extins asupra altor patologii şi situaţii clinice,
unele teorii şi metode acoperind tulburările anxioase, alimentare, dependenţele de
droguri. Pacienţii slab respondenţi, cu o mare probabilitate de a prezenta recăderi în urma
unei terapii cognitive standard s-a constatat că prezintă adesea şi probleme legate de
personalitate. În candrul lucrărilor sale despre depresie, Beck a postulat încă de la început
existenţa unor scheme, pornind de la observaţia conform căreia gândurile automate se
regrupează în jurul unui număr mic de teme. În afara tratamentului depresiei propriu-zise
el a postulat importanţa continuării terapiei pe baza schemelor pentru a preveni recăderile
şi a acţiona asupra respondenţilor parţiali (Beck & Freeman, 1990, apud. O.Fontaine & P.
Fontaine, 2008).
Ideea unor scheme preexistente ar putea conduce la redefinirea dimensiunilor
personalităţii. Aceeaşi autori menţionează că schemele depresogene şi schemele
caracteristice tulburărilor de personalitate clinică se află pe un continuum iar elementele
care le diferenţiază ar fi rigiditatea, capacitatea de acces la ele şi interferenţa schemei
asupra terapiei.
Young et al, 2003 definesc caracteristicile pacienţilor slab respondenţi cu o mare
probabilitate de a prezenta recăderi în urma unei terapii cognitive standard:
- dificultatea în realizarea sarcinilor
- dificultatea în accesarea cogniţiilor şi a emoţiilor
- rezistenţa a intervenţiile clasice
- rigiditate psihologică
- dificultatea în formarea unei alianţe terapeutice
- lamentaţii vagi.
14
Moduri cognitive: baza personalităţii.
Anumite evenimente activează constant schemele create care prin repetiţie şi confirmare
duc la formarea unui sistem rigid de personalitate alcătuit din “moduri”. Cottraux descrie
mai multe astfel de moduri: narcisist, de ostilitate, de dependenţă, de pericol, de plinătate
de sine, erotic, psihotic. Aceste moduri au avut valoarea lor adaptată la realitate într-o
anumită perioadă a vieţii dar ele persistă dincolo de situaţiile în care au fost utile şi vor
avea o acţiune negativă, pe toată durata vieţii.
Menţinerea schemelor
La menţinerea schemei contribuie mai multe procese:
Compensarea.- se produce prin reacţionarea la extrema negativă a schemei, de ex.
ascunzând-o (te arăţi superior când te simţi inferior).
Distorsionarea informaţiei – Sunt tratate doar informaţii care, de exemplu, confirmă
superioritatea celelalte sunt ignorate/abandonate.
Evitarea situaţiilor care ar permite corectarea percepţiei eronate – evitare în exterior dar şi
în interior (nu se confruntă gândurile care pun în discuţie schema).
În cazul personalităţii obsesiv-compulsive denumit de Cottraux sugestiv “Mai mult decât
perfect” pot fi menţionate câteva postulate necondiţionale:
- Ştiu care este cea mai bună soluţie.
- Munca îndârjită mă va ajuta să trec peste toate dificultăţile.
- Ceilalţi ar trebui să muncească mai mult şi mai bine.
Principalele postulate condiţionale şi principalele reguli de funcţionare:
- Pentru a face un lucru bine, am nevoie de ordine şi de reguli.
- Dacă nu subscriu unui sistem, totul se va nărui în jurul meu.
- Întotdeauna trebuie menţinut cel mai înalt nivel de performanţă, dacă nu, va fi
un dezastru.
- Întotdeauna trebuie să menţin un control absolut asupra propriei persoane.
- Dacă nu reuşesc în toate eşuez.
- Nu pot să tolerez nici cea mai mică eroare: ea se poate transforma în
catastrofă.
15
2. lipsa autonomiei şi a performanţei ( pacienţi la care în mod caracteristic le lipsesc
obiectivele personale şi abilităţile necesare)
3. absenţa limitelor ( pacienţi incapabili să reziste impulsurilor lor, să-şi amâne plăcerea
şi să gândească pe termen lung)
4. orientarea spre ceilalţi ( pacienţi care acordă atenţie celorlalţi în detrimentul propriei
persoane)
5. supravigilenţă şi inhibiţie (pacienţi tipic pesimişti şi preocupaţi care nu îndrăznesc să-
şi diminueze vigilenţa).
Schemele precoce neadaptate se dobândesc prin intermediul frustrării în ceea ce priveşte
nevoile emoţionale fundamentale asociată unui temperament predispozant. Aceste
scheme se reactivează în prezent de câteori subiectul resimte evenimentele ca fiind
asemănătoare cu cele care în copilărie au declanşat formarea schemei. Declanşarea
repetitivă a schemelor negative antrenează mecanisme de coping neadaptate care permit,
pe termen scurt, controlul manifestării dureroase a schemei dar pe termen lung împiedică
schema să se adapteze realităţii prezente. Aceste mecanisme de coping consolidează
schema formând un cerc vicios. Mecanismele de coping au avut o valoare adaptativă în
mediul traumatizant iniţial, dar, deşi nu mai sunt utile în prezent aceste mecanisme
continuă să funcţioneze.
Young descrie trei mecanisme de coping, răspunsuri comportamentale şi anume:
1. copingul de supunere reprezintă acceptarea schemei ca fiind inevitabilă,
pasivitatea fiind percepută ca un mijloc de a nu înrăutăţi lucrurile.
2. copingul de evitare insumează toate strategiile care permit să se evite activarea
schemei sau să se sustragă acesteia.
3. copingul de contraatac reprezintă toate atitudinile prin intermediul cărora
pacientul exprimă exact opusul schemei sale.
După ce schemele au fost definite începe o terapie specifică pe plan cognitiv, (dezvoltă
lupta cu schema într-o manieră logică), plan experienţial (îl aduce pe pacient la a se
expune emoţiei legate de schemă şi de a se antrena pentru a reacţiona la aceasta), planul
centrat pe relaţie (identifică şi lucrează cu schemele declanşate în cadrul relaţiei
terapeutice; relaţia terapeutică serveşte drept model; joc de rol tipic pentru relaţiile
interpersonale în general) şi planul comportamental ( îşi propune să abandoneze
copingurile neadaptate care menţin schemele şi să se expună schemei în realitate pentru a
permite restructurarea acesteia).
În psihoterapia tulburărilor de personalitate, modelele cognitive elaborate de Beck şi
Young pentru explicarea acestor tulburări sunt deosebit de utile datorită faptului că
evidenţiază rolul schemelor cognitive disfuncţionale în producerea lor şi pentru că propun
modele eficiente de modificare a acestor scheme. Utilizând şi modificări
comportamentale în acest tip de psihoterapie s-a constatat că ea are o eficientă ridicată în
tratarea tulburărilor de personalitate ( Davidson & Tyrer, 1996, Cottraux & Blackburn,
1995, Young, 1990, Beck, 1990, apud. Opre, 2004)
METODE DE INVESTIGARE
16
dintre principalele instrumente utilizate în prezent din categoria interviuri, pentru
diagnosticul categorial sunt:
Diagnostic Interview for DSM IV Personality Disorders (DIP-4 Zanarini et al 1996), este
un interviu structurat ce constă din 398 de itemi pentru a evalua cele 10 categorii de
tulburări de personalitate din DSM, precum şi pentru categoriile propuse (TP depresivă şi
pasiv agresivă). Itemii sunt grupaţi pe diagnostice şi au în vedere primi doi ani
precedenţi.
International Personality Disorders Examinations (IPDE, Loranger, 1999) este un interviu
semistructurat cu 537 de întrebări care evaluează tulburările de personalitate în raport cu
criteriile DSM IV şi ICD. Este organizat pe domenii: muncă, sine, relaţii interpersonale,
afecte, testarea realităţii, controlul impulsurilor. Este necesar ca trăsăturile patologice să
se fi manifestat înainte de 25 de ani. Aplicarea sa cere ca evaluatorul să aibe experienţă şi
există şi o variantă de screening cu 77 de întrebări de tipul adevărat/fals pe care subiectul
îl completează înainte de interviu.
Personality Disorder Interview - DSM IV.
Structural Clinical Interview for DSM IV axis II Personality Disorders( SCID II, First et
al, 1997) este un interviu semistructurat din 119 itemi centraţi pe DSM IV –TR,
evaluează trăsăturile din perioada ultimilor 5 ani, se recomandă să fie utilizat de clinicieni
cu experienţă. Aplicarea sa este precedată de SCID II Personality Questionaire.
Minnesota Multiphasic Personality Inventory –Personality and Psychopatology Five
Scale, utilizând itemii din acest inventar de personalitate, (Harkenss et al 1995 ) au
dezvoltat 5 scale (Psy5) pentru a facilita descrierea generală a personalităţii şi a
tulburărilor de personalitate . Două dimensiuni - emoţionalitatea pozitivă şi cea negativă
au corespondent în FFM (neuroticism şi extroversie).
WISCONSIN Personality Inventory (WISPI, Clein et al 1993) e un chestionar cu 214
itemi, fiecare item fiind evaluat pe o scală de la 1 la 10. Perioada evaluată se referă la
ultimii 5 ani sau mai mult.
Chestionarul Schemelor Cognitive Young măsoară schemele cognitive timpurii. Varianta
lungă are 205 itemi iar varianta scurtă are 114 itemi. Schemele se grupează în 5 domenii
Privitor la avantajele şi dezavantajele diverselor instrumente, dintre interviurile
semistructurate niciunul nu a demonstrat o evidentă superioritate în validitate şi
credibilitate.
III. TRATAMENT
1. FARMACOTERAPIA
17
cu precădere în simptomele afective, comorbide tulburărilor de personalitate. Anxietatea
simptom şi anxietatea trăsătură caracterizează majoritatea tulburărilor de personalitate ca
urmare strategiile terapeutice au inclus şi preparate anxiolitice benzodiazepinice.
2. PSIHOTERAPII
18
pacienţi cu tulburare de personalitate evitantă. Rezultatele au arătat că la sfârşitul
intervenţiei doar 15% dintre pacienţii cu TPOC mai îndeplineau criteriile pentru tulburare
comparativ cu 39% dintre pacienţii cu tulburare evitantă, concluzionând astfel că această
formă de terapie este eficientă în cazul TPOC.
19
Psihoterapiile cognitive sunt fundamentate pe modelul cognitiv al tulburărilor de
personalitate elaborat de Beck et al 1990. În această paradigmă, trăsăturile personalităţii
reprezintă expresia unor strategii adaptative care se adresează nevoilor de supravieţuire şi
reproducere, fiind condiţionate genetic şi ambiental. În timp se realizează un raport
coerent între aceste strategii şi condiţiile mediului. Când condiţiile mediului sunt
nefavorabile se dezvoltă dimensiuni cognitiv-afective şi motivaţional-comportamentale
care definesc personalităţi patologice. În tulburările de personalitate, structurile cognitive
sunt maladaptative, deoarece conduc la interpretări eronate ale realităţii înconjurătoare.
Distorsiunile cognitive duc la interpretări, trăiri afective şi atitudini extreme în raport cu
evenimentele vieţii. Beck sugerează şi prezenţa unui deficit al autocontrolului la
personalităţile patologice, care favorizează manifestările impulsive sau, dimpotrivă o
inhibiţie exagerată.
20
1. Confruntarea empatică adică recunoaşterea de către terapeut al caracterului
logic al prezenţei schemei şi al strategiilor de coping în funcţie de istoria
personală (se verifică validitatea actuală a strategiilor actuale de coping)
2. Testarea validităţii schemei, identificarea dovezilor pro şi contra schemei
pentru întreaga viaţă, evidenţiind tendinţa pacientului spre minimalizarea sau
maximalizarea dovezilor.
3. Reinterpretarea dovezilor, reinterpretarea motivaţiilor reale ale factorilor
traumatizanţi pentru deculpabilizarea pacientului şi repetarea dovezilor prin
intermediul coping-urilor neadaptate.
4. Evaluarea avantajelor şi inconvenientelor coping-urilor : demonstrarea
avantajelor pe termen scurt (evitarea schemei dureroase) şi a inconvenientelor
pe termen lung (menţinerea schemei ca atare)
5. Dialogul dintre schemă şi latura raţională: joc de rol între pacient şi terapeut
care apără pe rand diferitele puncte de vedere.
6. Expunere scurtă: Redactarea unei restructurări a schemei sub forma unui
rezumat pe care pacientul îl păstrează cu el şi îl reciteşte în momentul în care
schema se reactivează.
7. Agendă: autoobservare prin care pacientul notează apariţia schemelor şi se
antrenează să răspundă la acestea în mod raţional.
Strategia experienţială – este vorba de a lupta împotriva schemei pe plan emoţional.
Pacientul evocă schema în imaginaţie şi se pregăteşte să lupte împotriva ei. Acest
exerciţiu are drept scop să dezvolte capacităţi de coping mai adaptate şi să amplifice
încrederea în sine expunându-se schemei.
1. Dialogul în imaginaţie cu persoana presupusă a fi la originea schemei sau care o
consolidează în prezent. Pacientul revede schema în imaginaţie dar îşi afirmă
drepturile şi nevoile; terapeutul sau pacientul adult serveşte drept model copilului
de altădată.
2. Refacerea relaţiei parentale în imaginaţie: pacientul adult eventual terapeutul îi
oferă copilului ceea ce îi lipseşte în funcţie de ceea ce copilul însuşi a mărturisit.
3. Scrisoare către părinţii care traumatizează: această scrisoare exprimă nevoile,
criticile pacientului; ea va fi citită mai degrabă în cadrul terapiei decât trimisă în
realitate.
Strategiile comportamentale- rezultatul terapiei constă în abandonarea copingurilor
neadaptate care menţin schema, adică expunerea ei în vivo la schemă în toate domeniile
vieţii (profesională, privată, timp liber). Este necesar să se urmărească prescrierea de
sarcini care să acopere toate aspectele vieţii, pentru că o singură schemă generează
strategii de coping multiple şi variabile în funcţie de context fiecare consolidând schema.
Din această cauză o terapie reuşită antrenează modificări în toate aspectele vieţii, ale
căror consecinţe trebuie evaluate împreună cu clientul.
1. Definirea obiectivelor intervenţiei în toate aspectelor vieţii adică vizarea
schemelor şi copingurilor principale.
2. Stabilirea de priorităţi în funcţie de suferinţă şi obiectivele pacientului.
3. Dacă este necesar, utilizarea imageriei şi a jocului de rol pentru pregătirea
acţiunii.
4. Prescrierea de sarcini.
5. Reexaminarea sarcinilor.
21
În acest stadiu dezvoltarea abilităţilor sociale prezintă un interes aparte.
Strategia centrată pe relaţie - nu putem şi nu trebuie să evităm declanşarea schemelor în
cadrul relaţiei terapeutice. Declanşarea schemelor oferă material diagnostic şi terapeutic,
optimizând în acelaşi timp relaţia, care devine un antidot parţial al suferinţei trăite de
pacient.
1. Confruntarea empatică adică recunoaşterea de către terapeut al caracterului logic
al prezenţei schemei şi al strategiilor de coping în funcţie de istoria personală (se
verifică validitatea actuală a strategiilor actuale de coping)
2. Refacerea limitată a relaţiei parentale: terapeutul satisface parţial prin atitudinea
sa nevoia emoţională de bază de care copilul a fost frustrat ( antidot parţial). De
exemplu terapeutul consolidează empatic o persoană care nu are o relaţie
parentală satisfăcătoare, fixează limite ferme atunci când această relaţie nu există
deloc, veghează în aşa fel încât acesta să nu devină dependentă de terapeut.
Această terapie centrată pe scheme a fost reprodusă după O. Fontaine, P. Fontaine,
Ghid Clinic de Terapie Comportamentală şi Cognitivă , ed . Polirom, Iaşi, 2008)
4. RELAŢIA TERAPEUTICĂ
Relaţia terapeutică este foarte importantă atât în cazul tratamentului tulburărilor de pe axa
I cât şi în tratamentul tulburărilor de pe axa II. Ea se caracterizează de obicei în cazul
tuturor psihoterapiilor enumerate mai sus printr-o atmosferă caldă, “alianţă de lucru” între
terapeut şi pacient, ca urmare a dorinţei pacientului de a se vindeca, de a se elibera de
simptomatologie. Terapeuţii adoptă o atitudine de acceptare a pacientului cu problemele
sale, se reţin de la comentarii şi critici. În tehnica psihanalitică clasică terapeutul ghidează
pacientul spre reamintirea unor episoade din viaţa sa amorsând astfel anumite patternuri
de răspuns” infantile” care pot fi pozitive sau negative. Acest dezechilibru al relaţiei
aproximează relaţia copil/părinte iar pacientul reacţionează în cursul terapiei prin
patternuri psihoemoţionale şi comportamentale asemănătoare celor pe care le utiliza în
copilărie faţă de persoanele semnificative. Acest pattern terapeutic duce la o
“infantilizare” a pacientului în sens pozitiv din punct de vedere al scopului terapiei
ducând la nevroza de transfer.
În cazul terapiei dinamic-psihanalitice de scurtă durată terapeutul are o atitudine activă şi
directivă faţă de pacient (părinte preocupat de a ghida prin încurajări şi observaţii critice
dezvoltarea copilului său ) şi pune întrebări directe cu privire la evenimente legate de
trecutul şi prezentului pacientului scurtând astfel timpul necesar generării nevrozei de
transfer.
În cadrul paradigmei umanist existenţial experienţială terapeutul manifestă empatie
acceptare necondiţionată a pacientului şi congruenţă încercându-se protejarea sinelui
pacientului şi focalizării pe comportamentul său.
În cadrul paradigmei cognitiv- comportamentale, nevoia de raţionalitate face ca
terapeutul să adopte o atitudine colaborativă, de adult/model. Relaţia terapeutică se
caracterizează prin empatie, acceptare necondiţionată a pacientului, congruenţă şi
colaborare.
22
În cazul tulburărilor de personalitate relaţia terapeutică este de o importanţă vitală
deoarece s-a obsevat că eşecurile se datorează renunţării pacientului la terapie prematur.
Astfel s-a ajuns la concluzia că o relaţie terapeutică solidă poate menţine pacientul în
terapie, tratamentul tulburărilor de personalitate fiind unul de lungă durată.
23
În timpul studiilor era considerat de către colegii de facultate ca fiind un om rece, calculat
straniu(cu lucrurile sale nu avea voie să umble nimeni, ele trebuiau să rămână aranjate
aşa cum le-a pus el). Se manifestau şi atunci scurte perioade (2-3) zile când lipsea de la
cursuri şi stătea închis în cameră, când nu dorea să vorbească cu nimeni (nici măcar cu
prietena).
Detalii relevante obţinute prin observaţie şi interviul cu familia:
Pacientul provine dintr-o familie în care tatăl era învăţător iar mama casnică, având o soră
mai mică. Ca elev a fost foarte bun, dar principiul educativ impus de tată în familie era că
un copil nu trebuie niciodată lăudat pentru succesele obţinute ci eventual criticat pentru a-
i întreţine motivaţia de a munci mai mult. În familie, manifestarea emoţiilor negative nu
era agreată, considerându-se că aceasta denotă lipsă de control, slăbiciune. Iar
manifestarea emoţiilor pozitive era considerată lipsă de seriozitate. Tatăl stabilea reguli
stricte în cadrul familiei, care, dacă erau încălcate, duceau la pedepsirea drastică a celui
care le- a încălcat. Descrierea tatălui, făcută de cei doi copii este că acesta era un om rece,
nedrept cu mama, incapabil de sentimente, nemilos.
Nu avea prieteni apropiaţi, prietenii aduşi în casă erau doar din partea soţiei în cazul
ambelor căsnicii. Familia menţionează că deşi se comporta impecabil (extrem de
politicos) şi lumea îl definea ca pe un om perfect “un gentleman” menţinea o relaţie rece,
cordială cu toată lumea, familia nefăcând excepţie de la regulă. Ordinea şi regulile erau
indispensabile. Nu suporta dezordinea şi gălăgia nici smiorcăielile copiilor care îi
declanşau stări de iritare pe care le ţinea sub un control total astfel că nimeni nu le
observa. În momentele când nu mai suporta se închidea în camera lui şi două săptămâni
era dispărut.
În casă trebuia menţinută ordinea în aşa fel încât atunci când se ştergea praful toate
obiectele trebuiau reaşezate exact la locul lor. Atunci când acest lucru nu se întâmpla, de
cum intra în casă mergea ţintă, încălţat, îmbrăcat direct la vitrină şi trântea furios obiectul
respectiv la locul său, fix în poziţia în care era înainte de curăţenie. În dulapul lui avea
pretenţia ca totul să fie în ordine, cămăşile trebuiau grupate pe culori pe umeraş la fel şi
cravatele şi pantalonii. La fel şi cărţile în bibliotecă.
Este o persoană extrem de pedantă, nu iese din casă nebărbierit, neparfumat, e mereu
asortat iar detaliile ca dunga de la pantaloni sau de pe mâneca cămăşii e studiată cu
atenţie înainte de a fi îmbrăcată. Batista trebuia să fie asortată la şosetă. Preferă să nu
plece dacă aceste condiţii nu sunt îndeplinite.
Este restrictiv în legătură cu exprimarea emoţiilor. Emoţiile negative nu trebuie exprimate
că ele denotă caracter slab, lipsă de autocontrol iar emoţiile pozitive care depăşesc ca
intensitate zâmbetul deseori sunt taxate ca neseriozitate. Nu suportă să vadă milă sau
compasiune în ochii celorlalţi când e bolnav de aceea preferă să nu fie vizitat, dar,
paradoxal are pretenţia să i se dea atenţie şi dacă acest lucru nu se întâmplă, le reproşează
celorlalţi de ex” nu-i pasă de mine, nu are sentimente”. Familia e mereu pusă în
dificultate în înţelegerea a ceea ce vrea de fapt.
Are un motto “decât să faci ceva numai să fie făcut mai bine să nu-l faci deloc” Şi se ţine
de aceasta. De exemplu, amână cu săptămânile să bată un cui în perete pt. că are nevoie
de timp ca să măsoare distanţa de la pământ, de la un perete la celălalt şi de la un tablou
la celălalt ca respectivul cui să fie la aceeaşi distanţă. Apoi trebuie să caute un cui special
de oţel pentru că peretele respectiv e din beton şi nu intră orice cui. Dacă soţia se plictisea
să vadă tabloul după uşă cu săptămânile şi bătea singură cuiul uneori era atât de frustrat
24
că nu mai vorbea câteva zile. Când mai multe evenimente de acest fel, (care-l solicitau
fără a fi pregătit sufleteste suficient), aveau loc într-o perioadă scurtă de timp apărea
episodul depresiv.
Soţia mai menţionează că atunci când au construit casa, el a desenat proiectul pe care l-a
refăcut de zeci de ori, lucra nopţile la el, apoi, la final, după ce au fost ridicate zidurile, a
observat că un perete trebuia proiectat cu jumătate de metru mai încolo şi a făcut un
episod depresiv. Nu suporta ideea că a greşit, la un moment dat a vrut să dărâme peretele
dar nu s-a putut şi până azi mai spune că acel perete nu acolo ar trebui să fie. Era extrem
de nervos şi nu putea să doarmă când vedea că muncitorii nu au făcut aşa cum avea el
pretenţia. Nu poate să ignore imperfecţiunea vizibilă sau chiar invizibilă pentru ceilalţi.
Are un scris surprinzător de frumos pentru meseria pe care o are, literele au forme aparte
faţă de cum apar ele în majoritatea scrisurilor, sunt desenate, având mici detalii de
înfrumuseţare inventate de el. Este un scris, pe scurt spus, inconfundabil, estetic “mai
mult ca perfect “(parcă e realizat de un calculator nu de o mână umană).
Nu se plânge familia că ar fi avar dar cheltuie doar pentru strictul necesar. El întotdeauna
are suficiente haine, nu doreşte altele noi şi nu înţelege de ce soţia are nevoie mereu de
haine că doar dulapul este plin. La fel, nu-i plac excursiile pentru că nu se simte
confortabil când trebuie să se obişnuiască cu locul nou, nu-şi găseşte lucrurile şi, pe când
reuşeşte să se instaleze în locul respectiv deja soseste timpul de plecare, ceea ce e un efort
în plus. Aşa încât vede inutilă o astfel de aventură.
Interviu cu pacientul
Pacientul fiind de meserie psihiatru s-a arătat în mai multe rânduri interesat de terapia
cognitiv comportamentală în tratamentul depresiei deoarece a citit că procentul de reuşită
al acestei terapii în tratamentul depresiei este foarte mare.
I-au fost oferite pacientului câteva titluri din acest domeniu urmând să discutăm asupra
principiilor şi tehnicilor acestei terapii. Deoarece pacientul însuşi a recunoscut că suferă
de episoade depresive majore recurente, i-am arătat că terapia depresiei ( după Young et.
al , 2005) se desfăşoară la modul ideal în două faze.
- terapia depresiei ca atare
- urmată de o fază de prevenire a recăderi: terapia centrată pe scheme.
Pentru că el momentan nu este în episod depresiv i-am propus să începem cu cea de a
doua fază a terapiei depresiei, (pentru a-l convinge să intre în terapie), iar după ce se
familiarizează cu terapia cognitiv comportamentală şi principiile ei, cu terapia centrată pe
schemele lui Young.
După prezentarea şi explicarea funcţionării terapiei pe baza schemelor după Young vom
ruga pacientul să ne completeze chestionarul schemelor precoce ale lui Young, varianta
scurtă (S3) pentru întregirea imaginii diagnosticului. După completarea chestionarului
vom încerca împreună cu pacientul să descoperim principalele scheme, originea lor
probabilă, consecinţa acestora asupra istoriei prezente şi trecute a subiectului şi
mecanismele de menţinere actuale. După aplicarea chestionarului schemelor precoce a lui
Young probabil că pacientul nostru va înregistra scoruri de 5 şi 6 la domeniul 5
(supravigilenţă şi inhibiţie) şi anume la negativism /pesimism, inhibiţie emoţională,
exigenţe înalte, sancţionare.
25
Factori etiologici (descrişi pacientului pentru a înţelege mai bine recurenţa episoadelor
depresive, şi pentru a-l motiva în acceptarea terapiei)
Factorii declanşatori (factorii care produc în mod direct simptomatologia, sunt necesari
declanşării tabloului clinic).
În cazul pacientului factorii declanşatori ar putea fi enumeraţi:
- complex de evenimente stresante pe fondul unei vulnerabilităţi (posibilă
TPOC instalată probabil în perioada de adolescenţă).
- Discrepanţa cognitivă dintre motivaţia pacientului (doreşte să facă totul
perfect şi să respecte regulile autoimpuse care depăşesc nivelul optim de
funcţionare în momentele de supraîncărcare cu diverse sarcini), şi
evenimentele activatoare (imposibilitatea de-a finaliza sarcina în timp util).
Factorii predispozanţi ( de vulnerabilitate ) sunt acei factori care au un caracter local
sau general, aparţin pacientului, au fost prezenţi înainte de instalarea tabloului clinic.
În cazul nostru ar putea fi consideraţi factori predispozanţi următorii:
- vulnerabilitate la stres ( posibil moştenită)
- trăsături de personalitate de tip TPOC
- familia pacientului – tatăl cu anumite trăsături de tip TPOC, care era, extrem
de exigent, utilizează frecvent pedeapsa, nu oferă întăriri pentru
comportamente performante, solicită „perfecţiunea” în toate activităţile, nu
permite şi nu exprimă emoţiile.
Factorii favorizanţi (eficientizează acţiunea factorilor declanşatori şi determinanţi în
apariţia tabloului clinic).
Responsabilităţi familiale şi de serviciu. În cazul pacientului poate fi menţionată relaţia
tensionată cu soţia – intervin certuri frecvente pentru că pacientul nu se angajează, amână
/ evită sarcinile. Soţia nu înţelege motivele ( faptul că el trebuia să respecte regulile
autoimpuse referitoare la sarcina respectivă), rezolvă de multe ori problemele în locul lui,
aceasta generând frustrare de ambele părţi, certuri şi reproşuri.
Factorii de menţinere (au rolul de a menţine simptomatologia odată apărută)
În cazul pacientului factorii de menţinere pot fi:
- evenimente stresante (boala cronică, neânţelegeri cu soţia pe tema perfecţiunii care este
greu de respectat de aceasta, serviciul suprasolicitant).
26
Posibile mecanisme inadaptative de coping
1. copingul de supunere – pasivitatea fiind percepută ca mijloc de a nu înrăutăţi lucrurile
Pacientul acceptă inevitabilitatea schemei, supunerea la anumite reguli laborioase în mod
submisiv (respectă toate regulile autoimpuse în sarcinile pe care le execută)
2.copingul de evitare – însumează toate strategiile care permit să se evite activarea
schemei, nu îşi manifestă emoţiile şi evită momentul în care trebuie să tolereze
manifestările emoţionale ale celorlalţi. Evită în mod repetat să iniţieze o acţiune dacă nu
are siguranţa că dispune de timp suficient ca să proiecteze într-un mod laborios algoritmii
de acţiune.
3. copingul de contraatac reprezintă toate atitudinile prin intermediul cărora pacientul
exprimă opusul schemei. Persoana susţine că numai el stie să facă cel mai bine lucrurile,
nu delegă responsabilitatea şi execută în mod compulsiv activitatea din dorinţa de a
atinge perfecţiunea, ceilalţi ar trebui să muncească mai mult.
Probleme actuale: Episoade depresive recurente, momentan fără episod.
Nu are nici o problemă, familia crede că are probleme.
Situaţii care activează schemele: Momentele în care are sarcini importante de făcut.
Când persoanele din jur îşi manifestă sentimentele şi este pus în faţa faptului de a
reacţiona la acestea. Cand trebuie să ia o decizie rapidă importantă. Cand este pus în mod
imprevizibil în faţa unor sarcini neexpectate.
Severitatea schemelor
- exigenţe înalte: sentimentul că trebuie întotdeuna să reuşească perfect
- inhibiţie emoţională: sentimentul că self-controlul este primordial
- negativism/pesimism: sentimentul că totul ar putea să meargă prost
- sancţionare: sentimentul de intoleranţă, de nerăbdare, critică adresată celorlalţi
şi propriei persoane
Factori biologici potenţiali
Boală cardiacă.
Origini developmentale
Valorizare preferenţială a muncii, a performanţei, critică şi autocritică, neexprimarea
emoţiilor.
Distorsiuni cognitive centrale
Pentru a face un lucru bine am nevoie de ordine şi reguli
Dacă nu subscriu unui sistem, totul se năruie in jurul meu
Întodeauna trebuie menţinut cel mai înalt nivel de performanţă, dacă nu, va fi un
dezastru.
Întotdeauna trebue să menţin un control absolut asupra propriei persoane
Dacă nu reuşesc în toate, esuez
Nu pot să tolerez nici cea mai mică eroare
Relaţia terapeutică
Doreşte să fie consiliat pentru a evita momentele de recădere / episoadele depresive,
raţionalizează.
Construirea intervenţiei
27
Intervenţia pe plan cognitiv: Pentru început după ce este prezentat modelul de
funcţionare a schemelor precoce inadaptate pacientului i se va prezenta mecanismul care
produce cercul vicios. Se urmăreşte conştientizarea schemelor, demonstrarea pe căi logice
pragmatice, empirice inadaptativitatea lor. Totodată se va prezenta pacientului modelul
ABC, după care se va explica relaţia gânduri iraţionale care generează emoţii
disfuncţionale ce determină comportamente dezadaptative Apoi având detectate schemele
vom explica modul în care acestea au apărut în copilărie atunci când la anumite
evenimente într-un anume context şi în funcţie de modul de interrelaţionare cu familia au
apărut acele gănduri iraţionale care au generat schema dezadaptativă (adică modul
dezadaptativ de a se reprezente pe sine, ceilalţi şi viitorul).Acestea au fost întărite prin
faptul că la evenimente similare ele erau reactivate şi prin aceasta repetitivitate ele au
devenit tot mai rigide declanşând cele trei tipuri de coping care sunt dezadaptative pe
termen lung ele întregind cercul vicios. În acest mod dorim să introducem planul de
acţiune pentru abordarea la nivel emoţional şi comportamental al pacientului.
Se demonstreză că metodele de coping utilizate erau eficiente doar pe termen scurt, dar
că pe termen lung ele generează un cerc vicios în care schemele dezadaptative sunt în
mod costant întărite.
Analiza schemelor şi a coping-urilor.
Se prezintă pacientului o conceptualizare a modalităţii de generare a schemelor pentru a-l
face să înţeleagă cum anume apar aceste scheme în copilărie, de ce sunt dezadaptative şi
de ce copingul utilizat este dezadaptativ. Se explică pacientului că în perioada de
dezvoltare ontogenetică copilul trece printr-o serie de schimbări. Acest lucru se întâmplă
şi în cazul dezvoltării raţionamentului. De exemplu, la o vârstă anume copilul gândeşte
într-un mod egocentric. Dacă la acestă vârstă persoanele cu care interrelaţionează nu o
fac într-un mod optim (nu intenţionat, toţi putem greşi crezând că facem un bine) copilul
va interpreta realitatea prin acel raţionament egocentric (care e normal la vârsta lui de
dezvoltare) care, de fapt, este o distorsiune a realităţii prin egocentricitate. Astfel, el va
extrage o imagine distorsionată de sine, a celorlalţi sau a viitorului. Aşa se formează
schema. Apoi, el va reacţiona într-un anume fel la această schemă printr-un mecanism de
coping care de asemenea este biasat de distorsiune şi de abilităţile copilului de a alege
între mai multe variante posibile în funcţie de context. Atunci când apar evenimente
similare de a lungul timpului această schemă este mereu reactivată apărând totodată şi
acel mecanism de apărare care pe moment îl relaxează dar care fiind dezadaptativ pe
temen lung duce la cercul vicios. Prin acest mod de reactivare repetată a schemei la care
se răspunde de fiecare dată cu acelaşi coping dezadaptativ, schema se întăreşte, devine tot
mai rigidă. Totodată, aceste scheme devin tot mai complexe deoarece li se asociază şi alte
elemente în timp care coincid cu momentul reactivării lor. Din acest motiv, când avem de
a face cu astfel de scheme complexe şi foarte rigide flexibilizarea lor va fi mult mai
anevoiasă. Flexibilizarea poate avea loc dacă pacientul înţelege cum funcţionează ele şi
dacă reuşeşte să rămână consecvent în hotărârea de a le modifica.
Se efectuează o analiză funcţională speculativă a tatălui care va permite înţelegerea
modului în au fost generate acele scheme precoce. Se demonstrează modul în care se
activează ele în momentul confruntării cu anumite evenimente.
Pacientului îi sunt prezentate şi modalităţile prin care se poate ajunge la o flexibilizare a
schemelor. Se va explica modalitatea în care se pot flexibiliza aceste scheme. Prin
28
detectarea gândurilor iraţionale care stau la baza formării schemelor şi înlocuindu-le pe
acestea cu varianta lor raţională schema devine mai flexibilă/mai puţin rigidă.
Flexibilizarea schemelor
În acest stadiu schema şi copingurile sunt flexibilizate în plan cognitiv. Terapeutul îi
propune pacientului schimbări sub forma unor experienţe cognitive. După detectarea şi
modificarea gândurilor în unele mai raţionale se va rescrie schema într-o formă mai
adaptată prezentului. De exemplu după ce este demonstrat faptul că schema la vârsta
copilăriei era adaptată la situaţia respectivă se incearcă găsirea împreună cu terapetul a
unei forme a schemei având la bază gânduri raţionale astfel schema devenind mai
adaptativă. Se va da sarcină pacientului ca atunci când apar evenimente ce stimulează
apariţia schemei, acesta să citească în mod repetat rezumatul noii scheme încercând să
detecteze totodată gandurile iraţionale găsindu-le corespondentul raţional.
29
În acest fel vom face pacientul să conştientizeze cum s-a generat schema, cum apare ea
acum la un eveniment similar şi cum utilizează un coping inadaptativ care declanşează
cercul vicios ce poate genera la un moment dat detresă.
În următoarele şedinţe, acest joc imaginar îl vom utiliza pentru aducerea la suprafaţă a
unei alte scheme precoce inadaptate şi a copingului de tip evitare.
Pacientul este rugat să-şi imagineze un eveniment de tipul. Are de făcut un proiect pentru
care are un anumit termen. Este rugat să fie atent şi să identifice ceea ce simte. Apoi i se
spune să-şi imagineze că sună telefonul iar şeful lui îl informează că proiectul trebuie
predat a doua zi şi nu se poate amâna predarea. În acest caz, este rugat pacientul să
explice ceea ce a simţit. Ideea este de a sesiza emoţia resimţită prin confruntarea în
imaginar cu schema şi să descrie emoţia/intensitatea ei. Astfel îi putem demonstra
existenţa schemei. Apoi rugăm pacientul să menţioneze ce ar face efectiv în această
situatie (utilizăm aceasta pentru identificarea mecanismului de coping dezadaptativ).
Pacientul probabil va spune ”renunt la proiect, în atâta timp eu nu-l fac pentru că decât
să-l fac de mântuiala mai bine nu-l fac”. Astfel demonstrăm legătura dintre mecanismul
de coping şi schemă. După fiecare astfel de demonstraţie discutăm ineficienţa copingului
dezadaptativ utilizat şi discutăm variantele de coping care ar fi putut fi mai eficiente.
Utilizăm metoda pentru toate schemele la care pacientul prezintă scor înalt la chestionarul
lui Young.
În acest fel dorim să ne apropiem de introducerea ideii că s-ar putea să mai existe
ceva în spatele depresiei (o eventuală comorbiditate) care ar facilita recăderile. Astfel
dorim să pregătim terenul pentu a putea discuta cu pacientul despre o posibilă TP care de
obicei nu este recunoscută (pentru că nu apar acele simptome relevante care să producă
detresă).
Dorim să atragem pacientul să accepte discuţia pe mai departe.
Exemple de sarcini:
Să nu evite activităţile ci să încerce să-şi fixeze anumite termene. De exemplu. „Revăd
proiectul doar de două ori după ce-l termin pentru corecturi sau mâine depun proiectul
aşa cum e cu cele două corecturi ( care sunt suficiente) chiar dacă mai am termen o
săptămână”.
Încalcă regulile laborioase de lungă durată intenţionat şi observă cum se simte şi ce se
întâmplă.
Altă activitate de tipul: Să nu evite sarcinile unde are tendinţa să genereze reguli
laborioase. Va trebui să numească regulile pe care le consideră importante apoi negociază
cu sine şi le reduce la jumătate, din care în final le alege pe cele trei primordiale pe care
le consideră indispensabile. Execută sarcina imediat şi observă finalităţile.
Să utilizeze mereu în toate activităţile o strategie de a reduce la minim prin eliminare a
regulilor.
30
Sarcini pe plan emoţional
Pune în discuţie emoţiile proprii şi a celorlalţi.
Nu evită momentele în care ceilalţi se manifestă emoţional. Atunci când doreşte evitarea
constientizează schema şi o înlocuieşte cu rezumatul său mai flexibil, observă rezultatele.
Sarcini pe plan familial/domestic.
Face un compromis şi mută obiectele de la locul lor în casă pe o perioadă determinată (o
săptămână) urmăreşte în fiecare zi ce simte când se uită la ele şi dacă intensitatea emoţiei
începe să scadă odată cu trecerea zilelor.
31
Bibliografie:
Cottraux J.– Terapiile cognitive, Ed. Polirom, Iaşi, 2003
David, D. - Psihologie clinică şi Psihoterapie – Fundamente, Ed. Polirom, Iaşi, 2006
David, D. - Tratat de Psihoterapii Cognitive şi Comportamentale, Ed. Polirom, Iaşi, 2006
Fontaine O., Fontaine P.(coord.) - Ghid Clinic de Terapie Comportamentală şi Cognitivă,
Ed . Polirom, Iaşi, 2008
Lăzărescu M., Nireştean A.– Tulburările de personalitate, Ed. Polirom, Iaşi, 2007
Lăzărescu M., Ilie L. – Tulburarea obsesiv – compulsivă, Circumscriere, modele,
intervenţii, Ed. Polirom, Iaşi, 2009
Luyn B.van, Salman Akhtar,Livesley W.J. – Tulburările severe de personalitate,
Probleme curente în practica clinică, Ed. Polirom, Iaşi, 2009
Opre A. – Noi tendinţe în psihologia personalităţii, Modele teoretice, vol.I, Ed. ASCR,
Cluj Napoca, 2004
Opre A. – Noi tendinţe în psihologia personalităţii, Diagnoză, cercetare şi aplicaţii, vol.II,
Ed. ASCR, Cluj Napoca, 2004
Romilă A.(coord.) – Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale, Ediţia a
IV-a revizuită, Ed. Asoc. Psihiatrilor Liberi din România, Bucureşti, 2003
32