SUBIECTE EXAMEN UROLOGIE

1. Definitia si aspectele clinice ale colicii renale

Definitie
 Paroxism dureros lancinant, cu sediul lombar si iradiere antero-inferioara spre fosa iliaca ipsilaterala, testicul
si scrot la barbati, respectiv vulva la femeie. Are evolutie ondulanta cu maxime dureroase si perioade de
acalmie si reprezinta o urgenta medicala si urologica.
 Durerea are un maxim de intensitate in unghiul costo-vertebral, costo-muscular, de-a lungul marginii
inferioare a coastei XII si in aria imediat inferioara acesteia, putand avea sediu variabil, in functie de
localizarea obstacolului.
 Cauza principala este reprezentata de instalarea brusca a unui obstacol in calea evacuarii urinii. Obstacolul
poate fi situat in cavitatile renale, ureter, jonctiunea uretero-vezicala, fenomen ce creste brusc presiunea in
sistemul uretero-pielo-caliceal si produce excitarea presoreceptorilor renali pentru durere. Obstacolul poate
fi reprezentat de:
o calculi in majoritatea cazurilor- intensitatea durerii nu are nicio legatura cu dimensiunea calculului;
o cheagurile sangvine din hematuria de origine reno-ureterala;
o material de supuratie de origine renala;
o evacuarea unei caverne tuberculoase in sistemul pielo-caliceal;
o realizarea unei comunicari intre un chist hidatic renal si arborele pielo-caliceal cu eliminare urinara a
parazitului;
o iatrogene-ligatura ureterului in interventiile chirurgicale pelvine, rezectia endoscopica a meatului
ureteral;
o procesele de vecinatate – inflamatii,tumori – pot realiza compresie extrinseca.
Aspecte clinice
 Bolnavul prezinta durere paroxistica, cu debut brusc, uneori in plina sanatate.
 Bolnavul e agitat, anxios, cauta pozitie antalgica pe care nu o gaseste (element important de DD)
 Poate fi insotita de:
o simptomatologie digestiva:
 semne de iritatie retroperitoneala (greturi, varsaturi, ileus, meteorism)
 sindrom pseudoocluziv prin interferente nervoase la nivelul ggl celiac, MS,MI
o semne neuropsihice: agitatie, anxietate extrema
o simptome cardiovasculare:
 in general minore
 TA si pulsul sunt nemodificate, asocierea febrei poate accelera pulsul , iar scaderea TA,
sugereaza urosepsisul
o semne urinare:
 oligurie/anurie – obstacol pe rinichi unic congenital/functional/chirurgical
 hematurie- litiaza ce a migrat
 frecvent urina limpede prin excluderea rinichiului afectat, sau tulbure prin suferinta
rinichiului opus
 asocierea colica renala+hematurie+histurie+diabet/consum mare de analgezice -> necroza
papilara
o particularitati simpt. fct de pozitia obstacolului:
 obstacol inalt (pielic,ureteral lombar) : maxim dureros lombar cu iradiere in fosa iliaca si
organe genitale
 obstacol ilio-pelvin ureteral: mimeaza apendicita acuta sau diverticulita Meckel
 obstacol juxtavezical: colica renala + semne de iritatie vezicala: polachiurie, tenesme vezicale,
durere pelviperineala.
Palparea rinichiului poate sesiza nefromegalie si trebuie facuta bland. Manevra Giordano este interzisa pentru a nu
creste presiunea in cavitati , manevra fiind riscanta si putand duce la ruperea structurilor aflate si asa in presiune.

2. Piuria: definitie si diagnostic diferential

Definitie
 Se defineste clinic, prin prezenta puroiului in urina, format din leucocite MODIFICATE, germeni si produsi de
degradare tisulara,ansamblu ce a primit denumirea de piocite. Se defineste prin >5 leucocite pe camp; >10
 elemente pe 1ml; >2000 de leucocite pe minut. Termenul de leucociturie se adreseaza leucocitelor normale, iar
cel de piurie celor modificate, alterate.
 Tractul urinar normal este steril. Bacteriuria este definita ca prezenta germenilor in urina. Prin infectie urinara se
intelege bacteriurie asociata cu semne clinice. Prezenta germenilor nosocomiali in urina este considerata drept
infectie urinara indiferent de numarul acestora.
 Urina tulbure+polachiurie+dureri hipogastrice spontane si la mictiune= sd de cistita
 Urina tulbure+durere lombara+febra si frison=pielonefrita acuta
 Piurie putrida+histurie+hematurie+sd casectizant =cistita tumorala
 Urina tulbure, mata cu luciu pierdut si pH acid, sterila pe medii obisnuite+sd vezical intens cu polachiurie
permanenta -> tb urinara
Diagnostic diferential:
 uraturia in exces – eliminarea in exces a sarurilor acidului uric in urina (sunt solubile in mediu alcalin si
precipita in mediu acid =>alcalinizare urina in litiaza urica). Diferentierea de piurie se face astfel: se filtreaza
urina si se dilueaza cu o cantitate echivalenta de apa, dupa care se incalzeste. Sub efectul caldurii, urina se
limpezeste daca aspectul tulbure era determinat de urati, pentru ca la racire sa revina la acelasi aspect.
 fosfaturia in exces – dg pozitiv se face adaugand cateva picaturi de acid acetic N/10. Urina se limpezeste in
caz de fosfaturie, hipercarbofosfaturie sau hipercalciurie. Daca dupa incalzire sau tratare cu acid acetic urina
nu se limpezeste, ne aflam cu cea mai mare probabilitate in fata unei urini piurice.
 chiluria – prezenta limfei in urina ce determina un aspect lactescent. Se pune in avidenta prin coloratie cu
acid osmic, ce detrmina un aspect negru al bulelor grasoase urinare si prin evid limfocitelor in exces la ex
microscopic.
 spermaturia –prezenta spermei in urina dupa un act sexual sau prin ejaculare retrograda dupa
adenomectomie – urina tulbure cu filamente lungi, albicioase.
 Nubecula – mic nor alburiu ce pluteste la supraf urinii in recipient, format din celule epiteliale si leucocite, nu
are semnif patologica.
Cauze: infectii urinare, TBC, tumori, litiaza

3. Definitie si cauze de hematurie

Definitie
 Prezenta sangelui in urina. Se admite ca fiziologic pierderea de hematii in urina sub 2500/min sau sub
3/campul microscopic examinat.
 Poate fi: - microscopica, atunci cand hematiile in urina sunt sub 1 milion/minut si macroscopica, atunci cand
pierderea este peste 1 milion/min si poate fi apreciata clinic. H este intotdeauna un semnal de alarma ce nu
poate fi ignorat.
o H . microscopica – detectarea sangelui in urina se face prin examenul microscopic sau rapid cu
deepstick. In functie de anumite caractere ale hamtiilor ne poate orienta spre sediul lor de
provenineta: hematiile normale sugereaza hematurie de origine joasa; Hematiile palide, deformate,
sugereaza hematurie cu origine inalta. Prezenta cilindrilor hematici orienteaza spre originea renala a
hematuriei. Aparitia, in asociere ,a piocitelor sugereaza infectie, iar a cristaluriei- litiaza. Proteinuria
in hematuriile mari nu semnifica atingere renala, insa a hematuriei minore cu proteinurie mare
sugereaza o nefropatie.
o H . macroscopica – prezenta cheagurilor de sg in urina semneaza dg de certitudine al h macroscopice.
Cauze:
 sd nefrologice: GnPS, sd Goodpasture, purpura henoch-schonlein, nefrita lupica, Boala Berger
 afectiuni tract urinar: tumori, litiaza, traumatisme, infectii, rinichi polichistic, parazitoze, fistule, hemangioame,
sd Cacci-Ricci (ectazia tubulara precaliceala),amiloidoza, guta, diabet, soc, necroza tubulara acuta;
 afectiuni sistemice: ateroscleroza, endocardita microbiana cu infarct renal, leucemia, glomerulonefrite, SHU,
scorbut, CID, sepsis, sunturi arterio-venoase;
 afectiuni de vecinatate: cancer uterin, rectal, tumori embrionare, TBC intestinala, anevrisme, fistule vasculare,
salpingo-ovarite acute.

4. Definitie si cauze de polachiurie

Definitie
 Urinare frecventa neexplicata prin cresterea diurezei, cu scadere volumului urinar per mictiune dar cu diureza
globala normala. Polakiuria nocturna se defineste ca nocturie.
Se produce prin:
 reducerea capacitatii vezicale – timpul necesar pt umplerea VU va fi mai scurt, deci bolnavul va urina mai des:
mec. intrinseci - tumori vezicale, litiaza vezicala voluminoasa, cistita acuta, adenom prostatic, cancer prostatic, tb
urinara; mec. extrinseci - sarcina, fibrom uterin, patologie anexiala compresiva, neoplasme abdominale;
 staza vezicala – in mod N, VU se goleste complet in timpul mictiunii; in anumite situatii acest lucru nu se poate
realiza, aparand reziduu vezical-> scade capacitatea vezicala si ritmul mictiunilor va creste: adenom prostatic,
cancer prostatic, stricturi uretrale, valve uretrale, stenoze de meat, periuretrite, fimoze, tumori uretrale/peniene,
calculi inclavati in uretra, vezica neurologica, flasca,paralitica.
 iritatia sfincteriana sau a detrusorului – in leziuni cervico-uretrale date de tumori vezicale sau prostatice, calculi
sau subst iritante. Se poate instala secundar lez nervoase, dar si adenomului prostatic voluminos. Calculul uretral
juxtavezical poate det polachiurie prin iritatia vezicala pe care o produce.
 poliuria – urinarea frecventa cu cant normala per mictiune si diureza depasind 2000-2500 ml/zi.
 modificari pH-urinar, cristalurie persistenta, cistopatie endocrina, emotii, alcool, cafea

5. Definitie si cauze de disurie

Definitie
 Dificultatea mictionala, golirea cu efort a vezicii urinare. Este un simptom frecvent in serviciile urologice, care
adesea tradeaza afectiuni grave.
Cauze:
1. disectazia colului vezical (datorita leziunilor survenite la nivelul componentelor colului vezical: mucoasa,
musculara, inervatie, tes conj, vascularizatie): tumori vezicale, t.prostatice, scleroza de col vezical, tulb
de vascularizatie, inervatie a colului
2. secundara obstructiilor subvezicale, de la colul vezical la meatul uretral extern (hipertrofie prostatica,
tumori uretra, supuratii prostatice si periuretrale, litiaza uretrala, uretrite acute si cronice, stricturi
uretrale, hipertrofia de veru montanum, valve uretrale);
3. cauza vezicala (tumori vezicale ce obstrueaza colul, calculi vezicali obstructivi, vezica paralitica, lez
nervoase centrale – mielita, tabes, AVC – sau perferice – dupa amputatie de rect); Disuria este mai
intensa spre sfarsitul mictiunii, in sd cistitic sau in litiaza vezicala, cand o mai mare parte din mucoasa
vezicala vine in contact cu calculul.
4. secundara neconcordantei detrusor-acalazia apare in pat cong – megavezica, sd Innes-Williams
5. afectiuni organe vecine – sarcina, t benigne si maligne de uter, col si anexe, t rectale, flegmoane de fosa
ischio-rectala, abcese perianale, hemoroizi trombozati.

6. Definitie si posibile cauze de retentie de urina

Definitie
 Retentia incompleta de urina se instaleaza odata cu aparitia reziduului vesical (cantitate de urina ce ramane in VU
restanta postmictional). Acesta creste treptat pana la capacitatea fiziologica a vezicii (300 ml la barbat si 350-400
ml la femeie) = reziduu fara distensie vezicala. Peste aceste valori apare stagnarea cu distensie, manifesta clinic
prin ,,globul vesical moale” vizibil la inspectie, palpabil si percutabil. Bolnavul urineaza frecvent cantitati mici de
urina, iar noaptea, cand controlul cortical se diminueaza, pierde aceste mici cantitati asemenea picaturilor
suplimentare puse intr-un pahar deja plin= falsa incontinenta urinara, prin ,,prea plin”.
 Retentia completa de urina = Imposibilitate de urinare cu vezica urinara plina.
o Retentia acuta completa de urina apare la pacientii fara un trecut de afectiuni urologice, are debut
brusc. Poate aparea reflex in postoperator sau se asociaza unei patologii acute de vecinatate:
tromboza hemoroidala, pelviperitonite, abces perianal, flegmoane ischio-rectale.
o Retentia completa de urina ca etapa finala a unei lungi suferinte obstructive este situatia cu care se
confrunta frecvent urologul. Incepe cu disurie, apoi stagnare fara distensie, retentie incompleta de
urina , iar in final retentie completa.
Cauze urinare de retentie completa:
 obstructii subvezicale: hipertrofii de prostata, uretrite, periuretrite, strcturi uretrale, traumatisme
uretrale,stenoza de meat, fimoza, parafimoza, tumorile de uretra, tumorile peniene cu invazie uretrala,
balanite, litiaza uretrala, corpi straini, valve uretrale, stenoze congenitale – la copii.
 vezicale: tumori vezicale care pot obstrua colul, scleroza de col, hematurii cu cheaguri, litiaza vezicala
inclavata in col
 traumatisme aparat urinar: rupturi uretra, hematoame compresive, hematurie cu cheaguri
Cauze extraurinare: traumatisme medulo-rahidiene cu sindrom de sectiune, fibromul uterin ce alungeste uretra si
basculeaza uterul, sarcina, patologie inflamatorie, tumorala utero-anexiala, heamtocolposul, menstruatia; cauze
neurologice: boli cerebrospinale, leziuni sistem simpatic, sectionare nervi erectori; tabes, herpes, zona zoster

7. Definitia si cauzele anuriei obstructive

 Diureza sub 100ml/24h cu Vu goala se defineste ca anurie.
 Anuria obstructiva se produce prin instalarea brusca sau uneori insidioasa a unui obstacol pe rinichi unic
functional, congenital sau chirurgical, sau prin obstructia simultana a ambilor rinichi.
 Cauzele cele mai frecvente: litiaza, cheaguri in hematuriile renale majore, tumori, infectii urinare specifice sau
nespecifice grave, malformatiile complicate, cancer de prostata sau vezica urinara, compresii de vecinatate sau
iatrogene.

8. Pielonefrita acuta: diagnostic si tratament

 Este o inflamatie acuta a parenchimului, calicelor si pelvisului renal, ce conduce ulterior la cicatrici renale.
 Diagnosticul si tratamentul pielonefritei acute nu sunt intotdeauna simple, existand o variatie mare in
prezentarea clinica, severitatea si evolutia bolii.
Clinic:
 triada clasica: Febra, durere lombara si piurie.
 Debutul este brusc cu febra ridicata 39-40 o C, vesperala, asociata cu frisoane si alterarea starii generale.
 Durerile lombare sunt bilaterale adesea, de intensitate moderata si caracter colicativ.
 Urina este tulbure cu aspect opalescent. Pot fi sau nu prezente simptomele cistitei acute: polakiurie, disurie,
imperiozitate mictionala, tenesme vezicale.
 Simptomele gastrointestinale: anorexie, greata, varsaturi.
 Simptome generale: transpiratii, mialgii, artralgii, cefalee, uscaciune mucoase.
Examen obiectiv: pacient febril, agitat, apatic, tahicardic, normotensiv. Se observa sensibilitatea regiunii lombare si
flancului, durere la palparea si percutia unghiului costovertebral.
Hemograma arata leucocitoza cu neutrofilie si deviere la stanga. Hemocultura poate fi pozitiva la 12-20% din bolnavi.
Sedimentul urinar arata piurie (>20 leucocite pe camp), cilindrii leucocitari, hematurie microscopica, proteiunurie,
bacteriurie.
Urocultura evidentiaza bacteriurie semnificativa si identifica microorganismul, iar antibiograma det sensibilitatea la
antibiotice. Daca avem obstacol in elim urinii -> lipsesc piuria bacteriuria.
Imagistica utila pt determinarea factorilor locali favorizanti sau a complicatiilor bolii.
o Ecografia -rinichi marit, prezenta unui obstacol ce detrmina dilatarea rinichiului sau aparitia complicatiilor –
abces renal.
o RRVS- nefromegalie sau calculi care au determinat infectia.
o UIV- cresterea in dim a rinichiului, o nefrograma palida si ingustarea tijelor caliceale.
o CT – marire rinichi, atenuare parenchim si comprimare sistem colector.

Tratament: Selectia antibioticului se face initial empiric, deoarece rezultatul uroculturilor si hemoculturilor nu este
valabil in momentul deciziei si trebuie sa tina cont de rata de rezistenta locala a germenilor.
Pacientii cu PNA se impart in:
 infectii necomplicate ce nu necesita spitalizare ci tratament ambulator per os
 infectii nceomplicate ce necesita spitalizare pentru terapie parenterala, la pacienti cu tract urinar normal,
dar cu simptomatologie digestiva prezenta sau severa
 infectii complicate ce necesita spitalizare, interventii urologice, la pacienti cu tract urinar modificat.
Pentru tratament ambulator per os se pot da: ciprofloxacin 500mgx2/zi, levofloxacin 500mg/zi; Augementin 1g x2/zi,
cefalosporine gen 3 Ceftibuten 400mg/zi. Terapia se continua 7-14 zile. Neameliorarea simptomelor clinice dupa 72
ore impune spitalizare si terapie parenterala.
Pacientii ce necesita spitalizare si terapie parenterala: Ciprofloxacin 400mg/zi, Levofloxacin 500mg/zi,Cefotaxim2g/zi,
Ceftriaxona 1-2g/zi, Amikacina 15mg/kgc/zi, Gentamicina 5 mg/kgc/zi. Cazurile care se prezinta cu forme severe sau
sepsis pot necesita asocieri (aminoglicozid+ampicilina, cefalosp gen 3+aminoglicozid) sau administrarea de
Ertapenem 1g/zi, Imipenem/Cilastatin 0.5/0.5 g/zi. Terapia se continua 10-14 zile.Urocultura de control se realizeaza
la 10 zile dupa terminarea terapiei. Daca prezinta deteriorarea starii generale, abces, durata terapiei este de 2-3
saptamani.
La gravide terapia se administreaza 7-10 zile in conditii de spitalizare : Ceftriaxon, Aztreonam,
Ampicilina+Gentamicina, Imipenem-Cilastatin
9. Pielonefrita cronica: definitie si tratement
Definitie
 Pielonefrita cronica este caracterizata de o inflamatie si fibroza a structurilor renale (interstitiu, bazinet, calice)
determinata de infectii bacteriene renale recurente sau persistente, RVU si alte cauze de obstructie a tractului
urinar. Evolueaza lent-progresiv catre IRC. Apare aproape exclusiv la pacientii cu anomalii anatomice majore, cel
mai frecv la copiii cu RVU.
 Diagnosticul este dificil si se bazeaza pe examenul de urina (leucociturie, cilindri leucocitari, hematurie si
proteinurie redusa cantitativ. Bacteriuria este prezenta, iar uroculturile sunt inconstant pozitive.
 Modificarile evidentiate la UIV ajuta la stabilirea diagnosticului:
o reducerea dimensiunii rinichiului, indicelui parenchimatos, datorita atrofiei corticale,
o deformarea si dilatarea calicelor datorita cicatricilor renale,
o intarzierea opacifierii caliceale din cauza deficitului de eliminare tubulara a substantei de contrast,
o bazinet hipoton sau dilatare ureterala.
o In afectiunea bilaterala ambii rinichi sunt mici dar in boala unilaterala un rinichi e mai mic si celalalt este
hipertrofiat compensator.
Tratament:
 Obiective: tratarea infectiei prezente, prevenirea infectiilor urinare si monitorizarea si prezervarea functiei
renale.
o Tratamentul infectiilor urinare prezente cuprine administrarea de antibiotitce cu nefrotoxicitate redusa
si concentratie bactericida urinara, dupa izolarea si identificarea agentului patogen prin urocultura. Se
administreaza fluorochinolone sau cefalosporine din generatia 2, 3, 4 pe cale orala sau parenterala, 14-
21 de zile doza de atac si apoi tratament de intretinere. La bolnavii cu recurente frecvente se recomanda
tratament imunomodulator cu autovaccin sau Urovaxom, 1cp/zi pentru 3 luni.
o Tratamentul urologic urmareste indepartarea obstacolului, in afectiunile obstructive, corectarea
refluxului si a altor cauze ce favorizeaza sau intretin infectia.
o Alte masuri: cura de diureza de 2,5-3l/zi, regim alimentar cu aport proteic conform Cl creatinina si
corectare pH urinar.

10. Diagnosticul si clasificare infectiilor urinare

Clasificare
 Infectia tractului urinar este raspunsul inflamator al uroteliului la invazia micoorganismelor, frecvent bacterii.
Bacteriuria este prezenta bacteriilor in urina, confirmata de urocultura. Bacteriuria asociata cu simptome clinice
defineste o ITU simptomatica, absenta simptomelor reprezentand o bacteriurie asimptomatica.
 Practic, ITU pot fi clasificate in complicate si necomplicate:
o ITU necomplicate: infectie la un pacient sanatos cu un aparat urinar normal structural si functional
o ITU complicate: sunt asociate cu factori ce cresc sansa de inmultire a bacteriilor si scad eficacitatea
terapiei. Apar cand tractul urinar este anormal structural sau functional si/sau bacteria are virulenta
crescuta sau rezistenta antimicrobiana.
 In functie de relatia cu alte infectii urinare:
o infectie primara sau izolata: prima documentare bacteriologica a unei bacteriurii semnificative la o
persoana care nu a mai avut o infectie urinara sau are un interval liber de cel putin 6 luni intre infectii
o infectia nerezolvata: implica terapie inadecvata si e cauzata de bacterii rezistente, infectii cu multiple
organisme sau reinfectare rapida.
o infectia recurenta: >2 infectii in 6 luni sau 3 infectii in 12 luni; apare dupa o infectie in antecedente,
documentata si tratat cu succces. Infectiile recurente se datoreaza unei reinfectii (inf cu o bacterie
diferita, din afara tractului uirnar) sau persistentei bacteriene ( infectie cu acelasi microorganism din alta
sursa a tractului urinar).
ITU superior : pielonefrita acuta, pielonefrita cronica, pielonefrita xantogranulomatoasa, pielonefrita emfizematoasa,
abces renal, pionefroza, perinefrite si abces perirenal.
ITU inferior: cistita, uretrite, periuretrite, infectiile prostatei, infetiile continutului scrotal

Diagnostic
 Diagnosticul este prezumptiv prin analizarea directa sau indirecta a probei de urina si confirmat prin urocultura.
 Urina trebuie recoltata fara contaminare exterioara si trebuie examinata inainte de a se produce multiplicari
bacteriene. Se efectueaza din al doilea jet urinar. Recoltarea se face fie individual, in recoltor steril, fie prin
punctie suprapubiana sau catetere uretro-vezicale
 1. Examenul urinei proaspete: cand se observa bacterii sau leucocite pe campul microscopic
2. Urina centrifugata:
 piuria: cel putin 5 leucocite pe camp la barbati si peste 20 la femei.
 baciluria
3. Proba dipstick: determinar colorimetrice rapide pentru pH si constituenti urinari. Se fac test de nitriti sau
esteraza leucocitara
4. Urocultura: se numara bacteriile viabile intr-o proba de urina. Este semnificativa:
 peste 10^3/ml in cistite la femei
 peste 10^4 in pielonefrite la femei
 peste 10^5/ml la barbati sau peste 10^4 in ITU complicate
 orice germen la punctia vezicala
5. Secretia prostatica: dupa masaj prostatic si utila in prostatite cronice

11. Diagnosticul de laborator al infectiilor urinare

Diagnosticul este prezumptiv prin analizarea directa sau indirecta a probei de urina si confirmat prin urocultura.
Urina si tractul urinar sunt in mod normal fara bacterii.
Pentru realizarea unei analize de urina este necesar sa se respecte 2 conditii esentiale: 1. Urina trebuie recoltata
fara contaminare exterioara si 2. trebuie examinata inainte de a se produce multiplicari bacteriene.
Prima parte a jetului urinar evacueaza flora de contaminare, astfel incat partea din mijloc a jetului este
corespunzatoare pentru majoritatea scopurilor diagnostice. Recoltarea se face fie individual, in recoltor steril, fie
prin punctie suprapubiana (copii mici, persoane cu leziuni ale maduvei spinarii care nu pot urina spontan) sau
catetere uretro-vezicale(recoltare din cateter, nu din recipient).
Probele trebuie examinate in maxim 2 ore de la recoltare, deoarece bacteriile se multiplica rapid in urina, a.i. trb
conservate la 4 C si insamantate pe medii de cultura in 24 de ore.
a. Examenul urinei proaspete: cand se observa una sau mai multe bacterii sau leucocite pe campul microscopic
b. Urina centrifugata(trb examina cu obiectiv de putere mare 400x):
- piuria= cel putin 5 leucocite/ camp la barbati si peste 20 la femei. 10 sau mai multe leuco/ camp se
observa la 60-80% din pacientii cu urocult pozitive, totusi 25% din pac cu uroculturi negative pot
avea piurie.
- baciluria- se coreleaza mai bine cu rezultatul uroculturii (doar 10% din urocul negative au bacterii in
urina centrifugata)
c. Proba dipstick (benzi de reactivi speciali): determinari colorimetrice rapide pentru pH si constituenti urinari; poate
fi folosit ca test de screening pt infectia urinara. Cele mai importante teste:
testul la nitriti- maj germenilor urinari transforma nitratii in nitriti, absenti in mod normal in urina;
testul pentru esteraza leucocitara- corespunde piuriei si nitritilor.
d. Urocultura: rezultatul depinde de metoda de colectare, tipul organismului, spt pacientului si nr colonii/ml de urina.
Se numara bacteriile viabile intr-o proba de urina corect colectata= standard de aur pt diagnostic . Pt uroculturile
uzuale sunt necesare 2 medii- unul neselectiv, care identifica gradul de contaminare si unul selectiv pt cei mai
comuni agenti patogeni urinari.
Bacteriuria semnificativa la adulti:
- ≥ 10^3/ml in jetul urinar mediu (JUM) in cistite acute necomplicate la femei
- ≥ 10^4 germeni/ ml in JUM in pielonefrite acute necompl la femei
- ≥ 10^5/ml in JUM la barbati sau 10^4/ml in JUM la barbati (sau in urina obtinuta dupa cateterism
vezical la femei)cu ITU complicate
- orice germen la punctia vezicala suprapubiana
Rez fals neg in : terapie antibiotica, detergenti pt toaleta pacientului, urina diluata sau mictiuni frecv ce pot reduce
artificial nr de colonii.
Rez fals poz in : contaminarea probei, intarzierea in examinarea probei.
Datorita posib reduse de contaminare, orice nr de colonii bact obtinut din probe colectate prin biopsi renala,
aspiratie suprapub sau masaj prostatic trb considerat semnificativ.
e. Secretia prostatica: dupa masaj prostatic si este utila in dg prostatitei cronice, la fel ca si spermocultura. Proba
Meares-Stamey localizeaza inflamatia si culturile la niv tractului urinar inf:
- proba 1: primii 10 ml de urina eliminati reprez flora uretrala
- proba 2: jetul de mijloc reprezinta flora vezicala
- proba 3: exprimarea secretiei prostatice dupa masaj prostatic reprez flora prostatica
- proba 4: primii 10 ml dupa masaj reprez flora combinata prostatica si vezicala.
12. Cistita acuta: manifestari clinice si principii de tratament
Sunt variabile, dubutul este brusc si de obicei includ usturimi mictionale, polakiurie, imperiozitate mictionala cu
evacuarea unei cantitati mici de urina, piurie si durere suprapubiana. Febra si durerile lombare sunt indicatori de
asociere cu infectie urinara inalta.
Examenul clinic este nespecific cu exceptia unei sensibilitati la palparea regiunii suprapubiene. Prezenta secretiei
vaginale indica vaginita sau o boala cu transmitere sexuala.
Tratamentul consta in antibioticoterapie pe cale orala pentru o perioada scurta. Alegerea antibioticului se bazeaza
pe: spectrul si susceptibilitatea uropatogenilor, eficacitatea, tolerabilitatea, efectele adverse, costul si valabilitatea.
Anibioterapia trebuie sa tina cont de rezistenta germenilor si sa evite aparitia de germeni rezistenti la antibioticele
administrate.
E. Coli are cea mai mare rezistenta la ampicilina si cea mai redusa
fata de fluorochinolone, dar folosirea indelungata a ultimelor creste
rata de rezistenta f mult.
Prima infectie - variante de tratament:
 doza unica: dezavantajul unor recidive mai frecvente: cu
Fosfomicina 3g
 tratament de 3 zile, cu efecte adverse mai reduse si cost
mai mic (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin,
Biseptol= trimetoprim+ sulfametoxazol)
 tratament de 7 zile, care asigura o rata mai mica de recidive (Nitrofurantoin);
Pacientele asimptomatice dupa tratament nu necesita repetarea sumarului de urina si a uroculturii. Reaparitia
simptomelor la mai putin de 14 zile de la terminarea tratamentului impune realizarea de urocultura si testarea
susceptibilitatii antimicrobiene a germenului. Terapia empirica a acestor paciente se incepe cu un alt antibiotic pe o
perioada de 7 zile, presupunand ca agentul etiologic prezenta rezistenta la terapia initiala.
ITU recurente apar la femei tinere si sunt cauzate de persistenta bacteriana sau o reinfectie (fiecare cu tratament
diferit).
Persistenta bacteriana apare la intervale scurte de timp si e cauzata de aceeasi bacterie, reinfectia apare la intervale
mai lungi si e cauzata de bacterii diferite.
In cazul persistentei trebuie indepartata sursa infectiei prin chirurgie, iar in recurenta, necesita profilaxie dupa
tratarea episodului acut.
Profilaxia
- se face la pacientele cu ≥ 2 infectii simptomatice in 6 luni sau mai multe in 12 luni
- se utilizeaza
o Biseptol (TR-Sulfa 40/200 mg) zilnic sau de 3 ori pe saptamana;
o Nitrofurantoin 50 sau 100 mg /zi,
o Ciprofloxacin 125 mg/zi,
o Cefalexin 125 sau 250 mg/zi,
o Norfloxacin 200 mg/zi;
- se administreaza pe o perioada de 6 luni. Daca in 3 luni de la oprire apare reinfectia, se va administra
profilaxie pe o perioada de 1-2 ani.

13. Gangrena Fournier: definitie si tratament

Este o fasceita necrozanta polimicrobiana a regiunii perineale, perianale sau organelor genitale. Are o cauza
identificabila (in 95% din cazuri). Procesul necrotizant are originea la nivel ano-rectal (abcese perianale, perirectale si
ischirectale, fisuri anale), tractul urogenital (leziuni uretrale, orhiepididimite, ITU) sau tegumentul genital
(hidrosadenita supurativa, traumatisme). In cazul originii genitale, microorganismele strabat fascia Buck a penisului si
se raspandesc de-a lungul fasciei dartos a penisului si scrotului, fasciei Colles a perneului si fasciei Scarpa a peretelui
abdominal anterior.
Prognosticul este rezervat, avand o Mortalitate de 20-30%.
Etiologie: infectii polimicrobiene, cu o medie de 4 germeni- Anaerobi (Clostridium, streptoccous, bacteroides),
aerobi (E.coli, stafilococus,streptococcus, proteus, klebsiella, pseudomonas). E. Coli (aerob) si Bacteroides(anaerob)
sunt cei mai frecventi. Virulenta este data de toxine si enzime care creeaza un mediu ce favorizeaza multiplicarea
bacteriana rapida. Amestecul aerob-anaerob actioneaza sinergic. Aerobii fav cresterea anaerobilor prin scaderea
concentratiei de oxigen in plaga, iar metabolismul anaerob produce hidrogen si azot, responsabili de crepitatiile
subcutanate.
Factori favorizanti ai aparitiei bolii: diabet, obezitate morbida, ciroza, afectiuni vasculare pelvis, neoplazii, supresia
imuna datorata unei afectiuni sistemice/ administrarii de steroizi.
Tablou clinic:
 durere intensa, sensibilitate dureroasa la palparea organelor genitale
 Faze clinice:
1. spt prodromale cu febra si letargie 2-7 zile;
2. durere genitala intensa si sensibilitate la palpare cu edem al tegumentelor genitale;
3. cresterea durerii genitale si sens la palpare cu progresie eritematoasa;
4. crepitatii tesut subcutan;
5. gangrena a unei portiuni a tegumentului genital, drenaj purulent dinl leziuni.
Examen clinic: fluctuenta, crepitatii tesuturi moi, sensibilitate locale. Tegumente normale sau cu eritem, edem,
cianoza, indurate, gangrenoase. Aspectul subestimeaza frecvent gradul de evolutie.
Evolutia bolii este dramatica cu instalarea sindromului general toxic, cu alterare stare generala, frisoane, febra,
tahicardie, tahipnee, hipotensiune. Modificarile tegumentelor progreseaza ascendent (spre trunchi si chiar axile) si
descendent(spre coapse).
Tratamentul trebuie sa fie intensiv si rapid instituit fiind in principal chirurgical. Se practica:
1. debridare larga de urgentain primele 24 de ore cu excizia tesutului necrozat pana la zona sanatoasa, cu
eventuale incizii de limitare a zonei interesate si lasarea plagii deschise
2. recoltare de probe pt examen bacteriologic
3. derivatie urinara temporara prin cistotomie; eventual colostomie in caz de perforatie a colonului sau rectului
4. antibioticoterapie cu spectru larg: cefalosporina generatia 3 + aminoglicozid (genta, amikacina)+clindamicina
(eficienta pe anaerobi), initial, pana la obt rezultatelor bacteriologice
5. reanimare activa cu sustinere hidro-electrolitica, volemica, cardiovasculara si metabolica
6. oxigenoterapie hiperbara
- Evolutie ondulanta in fct de mom dg, agresivitatea tratamentului si terenul biologic pe care survine boala.
- Desi necesita indepartarea unor zone mari de tesut, de obicei nu sunt implicate testiculele si tes peniene
profunde, a.i acestea pot fi separate de procesul necrotic.
- Frecvent- necesara reinterventia pt indepartare de tesut necrotic restant, iar in caz de evolutie favorabila
sunt necesare repetate gesturi de chirurgie plastica pt pierderile de tesut cutanat.
Gangrena Fournier este o urgenta urologica ce necesita recunoasterea prompta, tratament antimicrobian agresiv si
debridare chirurgicala pentru reducerea morbiditatii si mortalitatii.

14. Manifestari clinice ale tuberculozei urogenitale

Pacientii rar prezinta simptome tipice de tuberculoza. Simptomele sunt in general cronice,
intermitente si nespecifice, desi pacientii asimptomatici nu sunt rari. Cel mai important aspect in diagnosticarea TB
urogenitale este istoricul pacientului- existenta unei inf TB anterior, fie ca manif pulm primara sau manif extrapulm.
Perioada de latenta intre manif pulmonara si cea genitourinara poate fi f lunga.
Tabloul clinic variaza in functie de faza parenchimatoasa (inchisa) sau deschisa.
TB de tract urinar trb avuta in vedere in una din urmatoarele situatii:Cistita cr ce nu rasp la trat, Piurie sterila,
Hematurie, Epididim dur, marit, cu canal deferent moniliform, Fistula scrotala ce dreneaza cronic, Induratie sau
noduli prostatici si ingrosarea uneia sau ambelor vez seminale (m ales la barbati tineri)
Tuberculoza inchisa este asimptomatica, fiind prezente doar simptomele generale(generate de
„impregnarea bacilara”): stare de astenie, fatigabilitate, subfebra, transpiratie nocturna, scadere ponderala, anorexia.
In TB deschisa in caile excretorii= faza de debut clinic al bolii, sunt prezente manifestari generale, semne si
simptome urinare intermitente, de intensitate mica. Datorita progresiei lente a bolii, afectarea renala nu determina
spt specifica, ocazional putand aparea durere lombara, urina tulbure, polachiurie sau hematurie (macro-10%, totala,
nedureroasa; micro- 50%)
Primele spt isi pot avea originea in contaminarea secundara a VU:
 polakiuria, initial nocturna apoi diurna, tenesme pana la falsa incontinenta urinara rebela la tratamentul
obisnuit
 durere hipogastrica ce devine totala, chinuitoare, persistenta si postmictional
 piurie, de intensitate medie, urina tulbure fara luciu. Toate acestea decriu CISTITA TB!
Prostata si veziculele seminale nu au spt initial.
Prostata tuberculoasa poate prezenta arie de induratie, noduli.
Vezicula seminala contaminata e indurata, marita si ferma.
Apare epididimita tuberculoasa= primul indiciu. Rareori poate debuta acut, mimand o epididimita acuta
nespecifica. Se prezinta ca un nodul nedureros sau este insotita de durere usoara. La palpare, epididimul e ingrosat,
dur sau numai putin sensibil.
 Canalul deferent este adesea ingrosat, moniliform. Un abces care dreneaza cronic prin pielea scrotala este
aproape patognomonic. In fazele mai avansate epididimul nu mai poate fi diferentiat de testicul prin palpare.

15. Explorari imagistice in tuberculoza urogenitala

a) Ecografia: are valoare limitata. Evidentiaza leziuni chistice, cavitare, cicatrici ale corticalei, hidronefroza, abcese.
Poate evidentia leziuni epididimare si testiculare. Ecografia transrectala este utila in evaluarea leziunilor
prostatice si ale veziculelor seminale.
b) Radiografia pulmonara: leziuni pulmonare
c) Radiografia renovezicala simpla: calcificari in aria de proiectie a sistemului urinar superior; ganglioni calcifiati,
contur renal micsorat, contur sters (abces perinefretic).
d) Urografia intravenoasa (si cistografia mict sunt standardul pt dg): apreciaza severitatea si extinderea bolii
 La nivel renal: 1) TB parenchimatoasa- urografie N sau prin hipotonia cailor urinare imaginea apare mai
intensa "trop belle image"; 2) modif pielo-caliceale izolate/ combinate: ulceratii, caverne, stenoze si
dilatatii pielocaliceale; 3) ulceratia pielocaliceala aspect caracteristic de "rosatura de molie"; 4) stenoze
caliceale si pielice ca urmare a procesului de vindecare prin scleroza, calice dilatat in bula sau maciuca;
5) prin ichiderea completa a unei tije caliceale apare excluzia cavitatii supraiacente, iar calicele se
termina „in spicul” - spin caliceal; 6) bazinet dilatat (stenoza a jonctiunii) sau retractat si stenozat, mic,
in "floare de margareta"; 7) rinichi complet distrus si nefunctional- pionefroza- nu se mai elimina sb de
contrast rinichi mut urografic.
 uretrita TB: initial, dilatatii segmentare deasupra zonelor de stenoza (jonct uretero-vezicala cel mai frecv
afectata) sau in stadii avansate, sub forma de ureter rigid, fibrozat cu stricturi multiple in "sirag de
matanii".
e) Cistografia mictionala: vezica urinara cu contur neregulat, cu deformare si tractiune determinata de scleroza
peretilor vezicii, contractata (ca trasa cu compasul, deformarea in pinten a unui corn vezical) sau cu capacitate
mult diminuata, cand detrusorul e invadat si sclerozat - "vezica mica tuberculoasa"
f) Ureteropielografia retrograda: evaluarea lungimii unor stenoze in partea distala a ureterului, a gradului de
obstructie si dialatare supraiacent si recoltarea de probe de urina pentru cultura de la fiecare rinichi prin
cateterizare ureterala
g) Pielografia anterograda percutana: in cazurile in care fibroza duce la blocarea rinichiului afectat si bacteriile nu
vor mai fi eliminate in urina recoltare de urina pentru diagnostic si administrare chimioterapice in cavitate.
h) Scintigrafia renala cu renograma izotopica: evaluare functie renala si monitorizare terapie
i) Arteriografia renala: nu de rutina
j) CT cu substanta de contrast: in stadii avansate pentru evaluarea extinderii bolii, starii functionale a rinichiului
afectat; este foarte sensibila pentru calcificari si ingrosarea peretilor ureterali si ai vezicii urinare; util si pt
leziuni de prostata si vezicule seminale
k) RMN: modificari si leziuni prostatice.

16. Protocolul investigational in cazul litiazei de aparat urinar

1. Evaluare consecinte: Debitul urinar; Curba febrilă; Examen citobacteriologic urinar (frotiu direct) + urocultură;
Funcţia renală; Morfologia aparatului urinar
2. Bilant metabolic:
- Sanguin: uree, creatinină, ionogramă, calcemie, fosfatemie, acid uric, magneziemie
- Urinar:
o urina proaspătă: pH urinar, sumar şi sediment (cristalurie, cistină)
o urina din 24 ore: calciurie, fosfaturie, acid uric, oxalurie, Mg, citraţi, uree urinară,
creatinină, ionogramă, proteinurie
3. Paraclinic: Ecografie; radiografie renovezicala simpla, urografia intravenoasa;ureteropielografie retrograda;
CT; scintigrama + renograma izotopică; uretroscopie, cistoscopie, ureteroscopie)
4. Analiza calculului
5. Istoric clinic: dieta, aport lichidian; guta, ulcer, diuretice; antecedente familiale, conditii de mediu, depistare
cistinurie
17. Investigatii imagistice utilizate in litiaza de aparat urinar

Ecografia, Radiografia reno-vezicala simpla; urografia intravenoasa; tomografia computerizata; ureteropielografia

retrograda; scintigrama renala cu nefrograma izotopica; angiografie
1. Ecografia: Este o metoda neinvaziva ce poate permite atat evidentierea calculului cat si a rasunetului acestuia
asupra sistemului pielocaliceal si parenchimului renal (prin aprecierea gradului hidronefrozei si a indicelui
parenchimatos). Localizarea calculului nu e intotdeauna posibila si exacta. Topografia calculilor ureterali poate fi
dificil de stabilit. La nivelul vezicii evidentiaza imagini hiperecogene, mobile, cu con de umbra posterior si o serie
de modificari caracteristice cauzei obstructive (eco Doppler duplex- necesita studii suplimentare). Pentru litiaza
prostatica se foloseste ecografia transrectala, fiind de electie.
2. Radiografia reno-vezicala simpla: prima investig radiologica in cadrul protocolului initial; evidentiaza prezenta
imaginilor radioopace de dimensiuni si forme variate, situate pe aria de proiectie a rinichiului si/sau pe traiectul
ipotetic al ureterului.
Calculii continand calciu sunt radioopaci. (cei fosfocalcici sunt cei mai intens radioopaci)
Calculii de oxalat de calciu au opacitate crescuta.
Calculii din cistina pot fi usor radioopaci, la fel si cei fosfo-amoniaco-magnezici(acestia au structura neomogena,
laminata).
3. Urografia intravenoasa: evidentiaza calculii radiotransparenti ca imagini lacunare inconjurate pe tot conturul de
substanta de contrast= „mantel simptom”, precizeaza sediul litiazei, dimensiunile sale, efectul asupra caii urinare
supraiacente, starea parenchimului renal (indice parenchimatos) si a functiei renale. Diagnosticul de obstructie a
caii urinare suprerioare este confirmat de aparitia cu intarziere a nefrogramei dupa injectarea intravenoasa a
substantei de contrast. Rinichi nefunct urografic explorari suplim pt morfologie si functie
Ghid EAU. Contraind sb contrast iodata: alergia, niv seric creatinina >150 micromol/L, hipertiroidism netratat,
tratament cu metformin, asociere de mielomatoza.

4. CT, RM – utile si in dg litiazei renale in general, si pt formele secundare, asociate cu tumori de uroteliu sau renale,
TB, etc. RM- depisteaza obstructia caii urinare, permitand evaluarea hidronefrozei si nivelului obstacolului in 96%
cazuri. Rm utila la pac cu afectarea fct renale, alergie la sb de contrast iodata, la care CT cu contrast este
contraindicata. RM nu permite asemenea CT vizualizarea majoritatii calculilor ureterali.
CT- localizare si dimensiune calculi ureterali, evaluare obstructie ureterala- hidroureter, aspect grasime
periureterale hidronefroza si nefromegalie. Permite dg dif cu alte afectiuni (apendicita, chist ovarian, etc) care
pot detemina o spt similara litiazei ureterale.

5. Ureteropielografia retrograda: in cazul calculilor radiotransparenti a caror localizare e greu de stabilit prin alte
mijloace, precum si in diagnosticul diferential cu tumorile uroteliale, in cazul rinichiului nefunctional urografic,
pacienti cu insuficienta renala sau alergici la iod. Cea anterograda, percutanata, este indicata cand calea urinara
superioara nu este abordabila retrograd sau la pac cu nefrostomie preexistenta.

6. Scintigrama renala cu nefrograma izotopica – info asupra functionalitatii parench renal si drenajului urinii la niv
cailor urinare sup. INDICATA la: pac cu IR, litiaza pe rinichi unic cong/funct/chirurgical sau cu alergie la sb
contrast iodata. Poate contribui la stabilirea indicatiei terap.

7. Angiografia- in caz de suspiciune malform vasculare sau pt dg litiaza cu HTA secundara renovasc.

18. Indicatii de tratament in litiaza de aparat urinar superior

 Se stabilesc pe urmatoarele criterii: marimea calculului, litiaza la pacientii cu risc mare de recidiva, gradul de
obstructie al sistemului pielocaliceal, prezenta infectiei urinare; simptomatologia cauzata de litiaza (durere,
hematurie); calculi mai mari de 15 mm; calculi mai mici de 15 mm daca supravegherea nu e o optiune; preferinta
pacientului; comorbiditati; statut social al pacientilor; persistenta calculului peste 2-3 ani; compozitia calcului
poate influenta alegerea tratamentului.
 In mod normal, pt calcului aspt localizati in calice, supravegherea anuala este indicata in fct de spt si explorari
imagistice(RRVS, eco, CT). Durata de supraveghere este de 2-3 ani dupa informarea pacientului.
 Indicatii de tratament conform ghidurilor EAU:
Dimensiune Calculi localiztai la niv bazinetului si Calculi localiz in calicele inf
grupelor caliceale mijl si sup
>2 cm - endourologic:NLP, ureteroscopie - endourologic:NLP, ureteroscopie
flexibila flexibila
- ESWL - ESWL
- laparoscopie
1-2 cm - ESWL sau endourologic - ESWL sau endourologic
<1 cm - ESWL - ESWL
- Ureteroscopie flexibila - Ureteroscopie flexibila
- NLP - NLP
Chirurgie deschisa in caz de esec al celorlalte.
Localizare si dimensiune Prima optiune A doua optiune
Calc ureteral prox <10 mm ESWL Ureteroscopie retrograda
Calc ureteral prox >10 mm Ureteroscopie retrograda sau
anterograda
Calc ureteral distal <10 mm Ureteroscopie retrograda
ESWL
Calc ureteral distal >10 mm Ureteroscopie retrograda ESWL
Pt calculii proximali nu exista diferente intre ESWL si ureteroscopie in ceea ce priveste rata de „stone free”, dar in
cazul calc <10 mm ESWL prezinta o rata superioara de succes. Calc >10 mm – ureteroscopia are rate de „stone free”
superioare ESWL.
In cazul calc iliolombari ureteroscopia pare sa fie superioara ESWL, acelasi lucru fiind valabil si pt calculii distali.
Abordul percutanat anterograd reprezinta o alternativa atunci cand ESWL nu este indicata ori a esuat sau cand tractul
urinar sup nu este abordabil retrograd.

19. Indicatii de tratament in litiaza de aparat urinar inferior

Litiaza ureterala
Tratamentul include alternativele:
- Medical (simptomatic sau cu intentie curativa- eliminarea calculului: stimularea diurezei, antispastice,
antiinflamatoare, alfa-blocante, blocanti de Ca, caldura locala )
- Distructie extracorporealan cu unde de soc (SWL) fie in situ, fie dupa impingerea calculului uretral in sistemul
pielocaliceal;
- Ureteroscopie cu extragerea calculului ca atare sau dupa litotritie intracorporeala;
- Abord percutan (in general pt localiz ureterale lombare, asociate cu litiaza renala sau cu cale urinara
subiacenta greu practicabila)
- Endovezical- incizia orificiului ureteral pt calculii inclavati in meatul ureteral;
- Chirurgical deschis (rar);
- Laparoscopic (cz selectionate);

Principiile tr interventional:
Localizare si dimensiuni Prima optiune A doua optiune
Ureteral proximal <10mm ESWL Ureteroscopie retrograda
Ureteral proximal >10mm Ureteroscopie retrograda sau
anterograda
ESWL
Ureteral proximal <10mm Ureteroscopie retrograda
ESWL
Ureteral proximal>10mm Ureteroscopie proximala ESWL

Litiaza vezicala
Tr impune extragerea calculului impreuna cu rezolvarea obstacolului subvezical. Se asoc tr antiinfectios si
simptomatic.
In marea maj a cazurilor, trat e endoscopic, cu litotritie ultrasonica, balistica, laser sau electrohidraulica de contact,
urmata de extragerea fragmentelor.
In cazul calculilor mari sau asoc cu adenom de prostata, se practica cistolitotomia si tr cauzei obstructive subvezicale.
Litiaza prostatica
Tr medical: simptomatic si antiinfectios, avand la baza AB specific germenului dupa urocultura si antibiograma.
Tr chirurgical: indepartarea cauzelor obstructivesubiacente (uretrotomie optica – stricturi uretrale, rezectia tumorilor
uretrale etc) si terapie propriu-zisa a litiazei.

Litiaza uretrei anterioare la barbati

Tr medical – Ab tintit, pt prevenirea sau tratearea complicatiilor infectioase;
Tr chirurgical- rezolvarea cauzei obstructive favorizantecu extragerea calculului sau impingerea sa in vezica, unde
poate fi prelucrat in fragmente usor de extras.
Calculii voluminosi sau cei situati in diverticuli, necesita diverticulectomie si extragerea calculului.

20. Indicatii si contraindicatii pentru nefrolitotomia percutanata

Indicatii:
1. calcul bazinetal voluminos (peste 2 cm) sau litiaza multipla(bazinet,calice)
2. calcul caliceal voluminos, in special inferior, cu sau fara stenoza de tija caliceala
3. calculi in diverticuli caliceali
4. litiaza renala unica sau multipla,indiferent de dimensiuni, cu stenoza congenitala sau castigata a jonctiunii
pieloureterale
5. calcul coraliform, ca monoterapie sau in combinatie cu SWL
6. extragere calculi restanti dupa chirurgia deschisa sau SWL
7. esecul ESWL
8. calcul inclavat in JPU si cantonat mai mult de 4 saptamani
9. litiaza asimptomatica are indicatie terapeutica de ordin socio-profesional la cosmonauti, piloti, mecanici de
locomotiva.
Contraindicatii:
 Absolute: tulburari de coagulare, pacient comatos sau pacient necooperant, sarcina, obezitate excesiva
 Relative:
o Comorbiditati decompensate
o Anumite afectiuni cardiovasculare cu tratament prelungit (toata viata) cu anticoagulante
o Anomalii renale ( maresc gradul de dificultate NLP,uneori o fac imposibila) : rinichiul in potcoava,
distopiile renale, anomeliile de rotatie etc
o Anomalii de schelet care antreneaza modificari de sediu/rotatie si chiar interpunerea unor organe
(colon,plaman,pleura).

21. Indicatii si contraindicatii pentru ESWL

Indicatii: calculi localizati la nivelul bazinetului si a grupelor calciceale mijlocii si superioare de orice dimensiune;
calculi localizati in calicele inferior; este metoda de ales pentru calculii mai mici de 2cm. Extinderea indicatiilor SWL
se poate face si pentru litiaza renala „la limita” (diametru calcul 1,5-3 cm) sau masa litiazica mare.
Conditiile obligatorii pentru efectuarea cu succes a SWL: rinichi functional urografic, rinichi fara o dilatate importanta
a cavitatilor pielocaliceale, cale urinara libera distal de sediul litiazei supuse tratamentului SWL.
Contraindicatii:
- absolute:
o insuficienta renala acuta obstructiva si insuficienta renala cronica (Cr>3 mg%)
o infectii acute ale parenchimului si ale cailor urinare (PNA,pionefroza,urosepsis)
o lititaza pe rinichi nefunctional
o obstructia necorectata a caii urinare in aval (stenoza de tija caliceala, stenoza de jonctiune
pieloureterala, stenoza ureterala)
o dezechilibru fluidocoagulant (coagulopatii netratate)
o hipertensiune arteriala necontrolata
o sarcina
- relative:
o tulburari de ritm/conducere, pacientii cu pace-maker cardiac
o anevrism de aorta sau calcifieri artera renala
o tulburari metabolice necorectate (DZ decompensat, ciroza decompensata)
o contraindicatii tehnice: obezitate >130kg, pacienti >2m sau <1m
o tuberculoza activa
o deformari coloana vertebrala, micului bazin sau ale extremitatilor
 o tratamentul medicamentos pentru afectiuni asociate (tratament antiagregant-anticoagulant)

22. Descrieti complicatiile evolutive ale adenomului de prostata

a. Retentia acuta de urina:
o Imposibilitatea de a elimina urina acumulata in vezica si este o urgenta urologica
o Clinic: glob vezical dureros, palpabil suprapubian
o Globul vezical moale si nedureros poate semnifica o retentie cronica de urina sau o vezica atona.
o Descrisa ca „aparitia unei furtuni pe cer senin” deoarece poate sa apara la un barbat in plina
sanatate aparenta
o RAU nu trebuie confundata cu cea din anurie, unde vezica urinara este goala („vezica uscata”)
b. Litiaza vezicala:
o consecinta stazei vezicale cu infectie secundare (principal factor litogen)
o Clinic: jet urinar brusc intrerupt si reluat la schimbarea pozitiei , dureri la nivelul glandului in timpul
mictiunii (semn patognomonic!)
c. Infectiile urinare: deteminate de staza vezicala si de prezenta calculilor
d. Diverticuli vezicali:
o consecinta cresterii presiunii intravezicale si a hernierii mucoasei intre coloane.
o Pot fi unici sau multipli, mici sau mari
o Clinic: “mictiune in 2 timpi”
e. Hematuria:
o Micro/macroscopica, poate fi consecinta rupturii vaselor ce vasc adenomul.
o Necesita investigatii imagistice suplimentare sau cistoscopie pentru excluderea patologiei tumorale
f. Ureterohidronefroza:
o consecinta a uropatiei obstructive atunci cand reziduul vesical depaseste capacitatea fiziologica a VU
o Dilatatia este de obicei bilaterala, spre deosebire e cancerul de prostata unde se observa mai
frecvent UHN unilaterala ( semnul urografic descris de Bibus- Couvelaire- Hohenfellner)
g. IRC:
o stadiul final al evolutiei HBP
o semne si simptome de impregnare uremica

23. Diagnosticul clinic si paraclinic al adenomului de prostata

Va contine un protocol cu: anamneza si evaluarea simptomatologiei; tuseu rectal; PSA; ecografia, uroflowmetria;
evaluarea functiei renale.
a) Anamneza si evaluare simptome:
o momentul aparitiei, severitatea, prezenta de boli asociate, tratamente concomitente.
o Intrucat perceperea simptomelor este subiectiva, se foloseste scorul IPSS care permite urologului sa
incadreze severitatea si impactul asupra vietii cotidiene, a simptomatologiei HBP.
 Are 7 intrebari notate de la 0 la 5 + 1 intrebare calitate viata 0-3
 Aprecieaza severitatea simpt. si impactul asupra calitatii vietii
 Un prim pas in evaluarea HBP si poate ghida initial, tratamentul specific.
 Imparte pacientii in 3 categorii: cu simpt. usoara (1-7), moderata (8-19), severa (20-35).
b) Tuseul rectal:
o Manevra standard si obligatorie la orice bolnav cu HBP si nu numai
o se poate efectua cu bolnavul in pozitie de litotomie (ginecologica), in ortostatism (aplecat si cu
coatele sprijinite) , cu pacientul asezat pe coate si pe genunchi sau in decubit lateral (cu genunchii la
piept). Pozitia nu influenteaza acuratetea examinarii.
o Se lubrefiaza degetul examinator ( de regula indexul) si se dilata cu blandete canalul anal, apoi
incepe explorarea propriu zisa.
o Prostata este apreciata doar in 2 din diametrele sale, pentru cel de-al treilea si implicit volumul ei,
fiind necesara ecografia abdominala sau transrectala.
o Clasic, in HBP: prostata are consistenta ferm-elastica, comparabila cu cea a eminentei tenare ,
nedureroasa, bine delimitata, suprafata este neteda si proemina pe peretele anterior al rectului,
care nu adera la adenom. Lobii prostatici pot avea dimensiuni inegale, iar in functie de marimea
prostatei, sanstul median poate fi prezent sau sters.
o Poate decela: tonus sfincterian, induratie, noduli, formatiuni tumorale; polipi; carcinom anal; fisura
anala; abces rectal; fistule perianale; hemoroizi. Se apreciaza consistenta prostatei, marimea
 acesteia, prezenta de noduli duri (cancer de prostata sau litiaza prostatica) sau arii fluctuente
dureroase (abces prostatic), se inspecteaza santul median.
c) PSA:
o Este un component esential al plasmei seminale.
o Este sintetizat de celulele acinare si in epiteliul ductal al prostatei, dupa care este secretat in sistemul
ductal unde atinge concentratii mari.
o Valoarea normala este intre 0-4 ng/ml.
o Se dozeaza obligatoriu la toti bolnavii cu HBP. Tesutul adenomatos este secretant de PSA, o valoare
crescuta este relativa in ce priveste posibilitatea existentei unui cancer de prostata.
o Este util sa se dozeze si fractiuni ale acesteia ca free-PSA, raport PSA liber/PSA total, denisitatea si
velocitatea PSA sau densitatea PSA a zonei tranzitionale.
o Pentru a calcula free PSA se exprima procentual raportul dintre PSA liber detectat de analizor si PSA
total (obligatoriu cele doua teste se efectueaza din acelasi ser). Daca free- PSA este peste 19% se
poate afirma ca e vorba de o HBP, cu o S/S de 82%.
d) Ecografia:
o Aduce cele mai multe informatii
o Se pot aprecia: volumul prostatei, volumul zonei tranzitionale, ecostructura prostatei; prezenta
lobului median; reziduul vezical postmictional; impactul suferintei prostatice asupra aparatului
urinar superior.
o In cursul efectuarii ecografiei se pot decela si patologii concomitente ale tractului, cum ar fi litiaza
prostatica sau vezicala secundara, tumori vezicale, litiaza aparatului urinar superior, chiste, tumori
renale, diverticuli vezicali, tumori uroteliale inalte.
o Poate fi efectuata in maniera suprapubiana cu transducer abdominal sau transrectal (are
sensibilitate mai mare, se pot evalua si veziculele seminale, cu acuratete mai mare zone
hipoecogene de cancer de prostata).
o Volumul prostatei nu este intotdeauna corelat cu severitatea simptomatologiei si nu stabileste
singura diagnosticul si indicatia terapeutica. Volumul se calculeaza dupa formula: lungimea (col-
apex)x latimea x diametrul sagial x 0.52 .
o Masoara reziduul vezical mictional cu o acuratete mare si valoarea minima de la care se incepe un
tratament medicamentor fiind de 50ml ( in prezenta simptomatologiei).
e) Evaluarea functiei renale: creatinina si ureea pentru rasunetul HBP pe aparatul urinar inalt. Valorile lor serice
pot stabili gradul de coafectare renala ( uropatie obstructiva secundara cu IRC)
f) Uroflowmetria:
o Investigatie urologica functionala, evalueaza gradul de obstructie subvezicala. A
o preciaza volumul de urina eliminat din vezica urinara in unitatea de timp si cel mai important
parametru este debitul urinar maxim (Qmax, cu caracter de screening)
 Qmax <10ml/sec – obstructie subvezicala
 Qmax 10-15ml/sec – obstructie subvezicala neconcludenta , necesita investigatii
suplimantare sau repetarea investigatiei
 Qmax> 15ml/sec – nu exista obstructie subvezicala
(Pentru a fi interpretabila, volumul urinar in cursul investigatiei trebuie sa fie minim 150
mL,Qmax difera functie de sex,varsta, volum urinar, patologie neurologica asociata)
g) Studiul presiune-debit:
o nu se practica de rutina.
o Indicatii: uroflowmetrie irelevanta, reziduu veizcal peste 300ml, vezica neurologica, esec tratament
chirurgical
h) Uretrocistoscopia:
o nu este de rutina;
o se asociaza in cazul in care simptomatologia LUTS se asociaza cu hematurie M/m persistenta sau in
cazul decelarii unei formatiuni intravezicale la ecografia suprapubiana.
o Evidentiaza lobi prostatici crescuti in dimensiuni (in kissing), prezenta/absenta lobului median,
aspectul mucoasei vezicale cu celule si coloane, complicatii : litiaza vezicala sau diverticuli vezicali.
i) Graficele mictionale: in cazul poliuriei nocturne sau a altor boli nonprostatice.
j) Uretrografia intravenoasa:
o Doar cand exista asocere cu o alta patologie (litiaza, tumori).
o Se pot observa uretere in carlig de undita, amprenta prostatica sau prezenta reziduului vezical
postmictional pe cistografie.
24. Descrieti formele clinice ale retentiei de urina
Retentia incompleta de urina
 Mictiunea este fizologic un proces voluntar si complex, existand un reziduu fiziologic de 2-5 ml, ramas in pliurile
mucoasei.
 Cand apare dificultate in urinare, initial detrusorul se hipertrofiaza pt a compensa, astfel incat vazica se goleste
complet, iar reziduu este nul. Aspectul este de vezica „de lupta” cistografic.
 In urmatoarea faza, cea decompensata, apare reziduul vezical/ stagnare vazicala. Reziduul creste treptat,
ajungand la capacitatea fiziologica a vu, 300 ml la barbat respectiv 350-400ml la femeie. Acest reziduu este fara
distensie vazicala. Cap vezicala scade si se va asocia polakiuria.
 In reziduul cu distensie, a carui expresie clinica o rep „globul vezical moale”, bolnavul urineaza frecvent si in cant
mici,iar noaptea,cand controlul cortical diminueaza, pierde aceste cant mici asemenea picaturilor suplimentare
puse intr-un pahar deja plin -> falsa incontinenta , numita mictiunea din „prea plin”.
 Daca nu se adopta masuri terapeutice-> IR;

Retentia completa de urina

 Este imposibilitatea mictionala cu vu plina. Bolnavul nu urineaza fiindca nu poate.
 Retentia acuta survine brusc, fara prodroame urologice. Retentia completa survenita in finalul unei af
urologice,cel mai frecv obstructive, este previzibila dupa o lunga suferinta.
 Anuria-> imposib mictionala cu vu goala (diureza <100 ml/24h).
 Intr-o fz finala,toate entitatile amintite mai sus evolueaza spre anurie, rep etologic de lipsa producerii urinii.
o Acuta:
 La pac fara trecut urologic, brusc, fiind un accident trecator, care disparedupa cateva sondaje
vezicale, dupa mentinerea unei sonde temporar, sau dupa admin alfa-simpatolitice si/sau
parasimpatomimetice.
 Poate aparea reflex, postop sau se asoc unei patologii acutede vecinatate: trombozahemoroidala,
pelviperitonite, abces perianal, flegmoane ischio-rectale etc;
o Retentia completa ca etapa finala a unei lungi suferinte obstructive:
 Cel mai frecvent,rep et finala a unei suferinte urologice ce a debutat cu disurie, a continuat cu
stagnarea fara distensie, apoi cu distensie, deci retentioe incompleta de urina.

25. Tratamentul non-chirurgical al hipertrofiei benigne de prostata

 Este multiplu si complex si tb sa tina cont de varsta pacientului,bolile asociate, simptomatologie, valoarea PSA
sau a diversilor parametrii evaluati in cadrulinvestig anterioare.
1. Watchful waiting- pac cu LUTS usoare (scor IPSS< 8), fara complicatii evolutive, cu PSA in limde siguranta sau cu
comorbiditati imp, chiar daca volprostatei e semnificativ crescut. Schimbarea stilului de viata : renuntarea la
condimante, alcool,meviteare frigului, umezelii si constipatiei. Daca se asoc si instabilitatea de detrusor: se
reduce consumul de cafea,ciocolata, bauturi carbog, cant de lichide vasperal (evitatea nocturiei).
2. Medicamentos:
 LUTS moderate (IPSS 8-19);
 Absenta complic evolutive ale HBP;
 Absenta indicatiei chr absolute;
 Cererea expresa a pac;
Clase de med:
o Alfa-blocante- Terazosin, Doxazosin, Afluzosin, Tamsulosin, Silodosin; amelioareaza simptomatologia
LUTS;
 o Inhibitori de 5 alfa-reductaza- Finasterida, Dutasterida; DHT este pp androgen intraprostatic care se
form din T sub act 5 alfa-reductaza ->scaderea DHT scade volumul prostatic si stopeaza progresia
(reducere cu 25-30%). De asemenea reduce si PSA la jumate !!! (imp pt a nu eluda existenta unui
cancer).
o Tr combinat – intre alfa blocante si inh de 5 a-reductaza, cel mai folosit: Tamsulosin si Dutasterida.
3. Fitoterapia- fructe de Serenoa repens, seminte de dovleac, ceai de pufulita (studii observationale - ef
antiandrogenice, anutiinflamatoare, par sa fie similare alfa blocantelor si inh de 5 a-reductaza);

26. Tratamentul chirurgical al hipertrofiei benigne de prostata

Indicatii: retentii acute de urina repetate; infectii urinare recurente secundare HBP; litiaza vezicala; diverticuli
vezicali; insuficienta renala cronica; esec tratament medicamentos; cerere pacient.
a. Tratament minim invaziv: TURP (transuretrorezectia prostatei) si TUIP (transuretroincizia prostatei - pentru
pacienti tineri, adenoame sub 30cc, fara lob median)
Alte variante: stenturi intraprostatice; TUNA (transurethral needle ablation); TUMT (termoterapie cu microunde);
laserterapia transuretrala; cogularea cu laser a insterstitiului; electrovaporizarea cu plasma; crioablatia; embolizare
selectiva a arterelor prostatice cu polivinil alcool.

- Indicatii TURP:
o retentie acuta de urina repetata la bolnavi peste 50 ani, cu HBP confirmata si PSA total/ free normal;
o retentie cronica de urina cu complicatii;
o pacienti care nu raspund medicamentos;
o situatii particulare (tumora vezicala care nu poate fi rezecata fara a elimina obstacolul prostatic)
o scor IPSS peste 20; hematurie persistenta datorata HBP;
o insuficienta renala cronica cu ureterohidronefroza bilaterala secundara (intai drenaj vezical pana la
normalizarea sau ameliorarea statusului uremic apoi se efectueaza TURP)
- Contraindicatii:
o imposibilitate de a aseza bolnavul in pozitie de litotomie(coxartroza bilaterala, proteze de sold);
o comorbiditati grave cum ar fi insuficienta cardiorespiratorie severa;
o coagulopatii severe sau afectiuni cardiace care necesita trat. Permanent cu anticoagulante
o afectiuni neurologice grave cu vezica atona sau incontinenta;
o calculi vezicali giganti ce nu pot fi rezolvati endoscopic; diverticuli vezicali voluminosi cu simpt. proprii; volum
mare adenom peste 80-100 grame.
 Complicatii TUR-P:
o Intraoperatorii: perforatiile capsulei prostatice, sangerare importanta, subminarea trigonului vezical,
leziunea sfincterului anal extern
o Postoperatorii imediate: sangerare, probleme de drenaj, sindrom post TUR-P, RAU la extragerea sondei
uretro-vezicale, complicatii infectioase.
o Postoperatorii tardive: incotinenta urinara, ejaculare retrograda(65% cazuri), scleroza col vezical, stricturi
uretrale, infectii urinare persistente.
 Sindromul post TUR-P
o Apare in timpul interventiei sau la 24-48 ore postoperator si se datoreaza absortiei intravasculare a lq de
irigatie
o Factori favorizanti: P lq de irigatie mare, hipoTA, adenoamele voluminase cu timp indelungat de rezectie
o Manifestari clinice:
 CV: HTA, bradicardie, aritmii prin hipoNa de dilutie, stop cardiac
 Resp: dispnee, cianoza,EPA
 Neuropsihice: agitatie, confuzie , cefalee, voma, convulsii, coma
 Renale: oligurie, IRA
o Tratament: fortarea diurezei, corectia hiponatremiei, reechilibrare hidroelectrolitica, Ab.
o Preventia: limitare timp de rezectie ( maxim 60-90 minute), scaderea P de lucru (< 60-70 cm H20) , folosirea
lq de irigatie izoosmotice (sorbitol, glicina) , furosemid intraoperator, corectare hipoNa.
b. Tratament chirurgical clasic:
 Indicatii: adenoame voluminoase (peste 100grame); diverticul vezical voluminos; litiaza vezicala voluminoasa
care nu poate fi rezolvata endoscopic; afectiuni care contraindica TURP.
 Tehnica: pacientul in decubit dorsal, anestezia rahidiana este suficienta, incizie de talie hipogastrica, iar pentru
varianta transvezicala la inceputul operatiei, vezica trebuie sa fie plina pentru un abord facil si pentru a evita
anumite accidente intraoperatorii (deschidere peritoneu , enterotomie etc).
 Complicatii precoce si la distanta: sangerare postoperatorie, infundare cateter urinar, incontinenta urinara,
scleroza de col vezical, stricturi uretrale, fistula recto-prostatica, fistula vezicala hipogastrica, ejaculare
retrograda, disfunctie erectila, infectii urinare persistente.

27. Diagnosticul cancerului de prostate

Principalele metode diagnostic sunt : anamneza, examen clinic ( TR obligatoriu), determinare PSA, eco
transrectala , iar pentru diag. pozitiv : ex histopatologic prin evaluarea pieselor de punctie biopsie
prostatica sau obtinute intraoperator.
1. Manifestari Clinice
locale:
- simptomatologie urinara obstructiva (de evacuare): scaderea fortei jetului urinar; dificultate initiere mictiune;
jet urinar intrerupt cu aparitia treptata a retentiei de urina initial incompleta (fara distensie),apoi distensie
vezicala si retentie completa de urina
- simptomatologie iritativa (de umplere): polakiurie nocturna si diurna; imperiozitate mictionala si
incontinenta prin imperiozitate ( det. De influenta directa a tumorii in apropierea colului/ trig. V, si indirect
de modificarile detrusorului in fata obstacolului cervico prostatic).
- hematuria este rara: invazia trigonului sau complicatii datorate distensiei
- hemospermia, scaderea volumului spermatic si disfunctia erectila ( det. De progresia tumorala in canalele
ejaculatorii si spre bandeletele neuro-vasculare din proximitatea prostatei)
- durere loco-regionala in perineu si rect, cu iradiere spre hipogastru sau penis , apare in stadiile avansate,
extracapsulare
Man clinice generale: sindrom consumptiv: inapetenta, astenie, iritabilitate, adinamie
- osos: dureri lombare sau in bazin, anemie (inlocuire de maduva de metastaze), Sdr. compresiune medulara
- limfatic: edeme membre inferioare prin compresie vene iliace cu sau fara tromboflevite profunde
- hepatic: durere sau icter obstructiv in metastazele hepatice
- cerebral: cefalee, sindrom de hipertensiune intracraniana
- Alte simptome: greata, varsaturi, durere lombara (apar in obstructia ureterala bilaterala cu instalarea IR
obstructive)
2. Tuseul rectal:
 Neoplasmele prostatice sunt localizate in mod obisnuit in zona periferica, fiind accesibile ex. Clinic. Tuseul
rectal detecteaza clinic aprox. 50% din tumorile prostatice. Aspecte:
o focarele microscopice T1, nu produc nicio modificare a reliefului prostatic.
o nodului prostatic dur, de marime variabila, unic sau multiplu, situat in periferia glandei si spre partea
caudala. Poate fi inconjurat de tesut prostatic normal sau adenomatos, poate ocupa un lob in intregime
sau se poate extinde la lobul opus, fara sa depaseasca capsula
o prostata mare, dura; apare cand leziunea cuprinde intreaga glanda interesand capsula uni/bilateral,
eventual veziculele seminale. Duritate de tip lemnos, cu suprafata neregulata, nodulara. Cand avanseaza
local , bombeaza in ampula rectala=Semnul clasic al "capului de taur" (T4a), in care glanda prostatica
este capul, iar coarnele sunt veziculele seminale marite
o carcinomatoza prostato-pelvina (T4b): masa tumorala ce cuprinde tot pelvisul, fixata la peretii ososi uni
sau bilateral, dureroasa, neregulata. Rectul poate fi comprimat pana la desf. lumenului sau invadat
tumoral.
3. Determinarea psa:
 Marker cu specificitate de organ , creste si in : HBP, prostatite, dupa TR/ instrumentari uretrale, contact
sexual recent, traumatisme pelvine sau perineale
 Valoare predictiva mai importanta pt D+ de cancer prostatic, decat TR sau ecografia transrectala
 Valoarea PSA e importanta pentru stabilirea indicatiei de punctie biopsie prostatica cat si pentru
stadializarea bolii
 Limita inferioara de indicatie a punctiei biopsiei depinde de varsta, volum prostatic si istoricul pacientilor
4. Markerul PCA3 – se determina in sedimentul urnar dupa 3 sedinte de masaj prostatic prin TR. Foarte util pt a det
necesitatea rebiopsierii dupa o biopsie negativa, are o valoare superioara PSA in detectarea pac cu cancer de
prostata
5. ecografia transrectala:
 De electie pentru patologia prostatica
 Pentru evaluarea imagistica a tumorii primare/ ghidaj biopsie prostatica transrectala
 Indicatia : valoarea crescuta markeri( in special PSA) sau de suspiciunea clinica
  Evalueaza : volumul si forma prostatei / vez. Seminale
 ADK-P: arie hipoecogena relativ bine del. In prostata periferica ce poate fi limitata la organ sau poate depasi
capsula.
6. Biopsia protatica
 Stabileste diagnosticul de certitudine si este oblig. Inainte de orice tratament
 Cel mai frecvent: punctie biopsie transrectala ecoghidata, secundar transperineal dar si combinat
 Nr. Biopsii este dp cu volumul P si ip cu varsta pacientului si cu valoarea PSA seric.
 Se realizeaza cu Ab profilactica, cu anestezie locala periprostatica sau anestezie generala iv
 Complicatii: hematuria,rectoragia, infectiile prostatice, hematospermia ( ele necesita trat. Conservator)
7. CT: diag. Imagistic determinari limfoggl (sda pentru invazia ganglionara= limfadenectomia , fie prin chirurgie
deschisa sau laparoscopica) si sistemice, pentru stadializarea cancerului. CT torace pentru metastaze pleuro-
pulmonare.
8. RMN nu foarte util cu sens si spec destul de scazute. RMN transrectal/multiparametric poate oferi o imagine mai
buna a prostatei si a tumorii dar e scump.
9. scintigrama osoasa: pt determinarea metastazelor osoase ( la pacientii cu PSA mare sau simpt sugestiva pt meta
os)
10. radiogragia toracica: pt det metastazelor pleuro-pulmonare/ osoase

28. Principii de tratament ale ADK-P

A. Tratament cancer de prostata localizat ( T1-T2 N0M0)
1. Supravegherea activa- strategie terapeutica de include un program de urmarire si monitoriza activa prin PSA
seric si biopsii prostatice, care permite amanarea tratamentului pana cand apar semne de evolutie.
Indicatii: pacientii cu tumori bine sau moderat diferentiate ( scor Gleason <6 cu speranta de viata peste 10 ani
sau cei care nu accepta riscurile celorlalte forme de tratament)
2. Prostatectomia radicala:
- este tratamentul gold standard pentru pacientii cu speranta lunga de viata, peste 10 ani si cu un status
biologic favorabil. Interventia consta in extirparea prostatei si a veziculelor seminale in bloc cu tesutul
celulograsos periprostatoseminal si asociaza extirparea lanturilor ganglionare de la nivel pelvin, bilateral.
Abordul poate fi deschis (retropubic - gold std) sau laparoscopic sau robotic.
- Ofera cele mai bune rezultate oncologice pe termen lung , iar mortalitatea perioperatorie este 0,1-5%
- Complicatii postoperatorii precoce( TVP , embolia pulmonara),iar cele tardive( incontinenta urinara,
disfunctia erectila)
3. Radioterapia definitiva:
 CU 65-80 de gy utila ca si alternativa la tratamentul chirurgical in stadiul localizat
 Campurile de iradiere: prostata si in cazuri selectionate : veziculele seminale si ariile limfoggl pelvine
 Complicatiile sunt dependente direct de doza , volumul tumoral tratat, si distributia dozelor si modalitatea
de administrare a radiatiei X
o Acute: diareea , tenesme rectale, polachiuria, imperiozitatea mictionala
o Tardive: GI (rectoragie, scaune mucoase,incontinenta anala, ocluzie intestinala si stenoza rectala),
edeme ale MI si scot, urologice( cistita radica, stricturi uretrale, disf. Erectila)
4. Brahiterapia:
 Consta in implantarea unor surse radioactive in prostata cu scopul de a genera doze de iradiere inalte la nivel
tisular cu menajarea tesuturilor din jur. Indicatia optima a procedurii este pentru boala T1c-T2a, cu scor
Gleason <3-4 su PSA<10ng.
 Protocoale:
o brahiterapia cu doze inalte: plasarea de Iridiu 92 in prostata o perioada scurta. Se utilizeaza in
combinatie cu iradierea externa.
o brahiterapia cu doze joase: plasarea permanenta a surselor radioactive in prostata. Izotopii folositi sunt
Palladium 103 si Iod 125. Rata controlului biochimic e 6-84% la 10 ani.
5. Tratament hormonal
 Adenocarcinomul de prostata este H-dependent ( 70-80% raspund la deprivare androgenica)
 T liber patrunde in celula prostatica si este transf. In DHT , care moduleaza transcriptia ADN
 Rol: scaderea nivelului intraprostatic de DHT sau impiedicarea legarii de receptorii specifici
 Tipuri de hormonoterapie:
 o ablatia chirurgicala - orhidectomie bilaterala. Este gold-standard, ca modalitate de suprimare a
testosteronului de origine testiculara. Este indicata in cazurile cu boala metastatica semnificativa,
sindrom de compresiune medulara sau necesitatea scaderii rapide a concentratiilor testosteronului seric.
o analogi LHRH: interfera cu mecanismul de feedback care controleaza productia testiculara de
testosteron. Dupa o crestere initiala a T (flare-up), Se suprima rapid prin down-regulation, ajungand la
un nivel similar cu castrarea chirurgicala. Se folosesc: Goserelina, Leuprorelina, Buserelina. Se
administreaza lunar la 3 luni sau 6 luni.
o antagonisti LHRH: se leaga imediat si competitiv de receptorii LHRH din hipofiza cu scadere rapida a LH,
FSH si testosteron. Abarelix si Degarelix sunt utilizati ca terapie hormonala de linia 2 la cei cu cancer
prostatic hormono-refractar.
o antiandrogeni: inhiba actiunea testosteronului si DHT la nivelul celulei prostatice prin competitie pe
receptorii androgenici. Pot fi steroidieni(ciproterone acetat) sau nonsteroidieni(flutamida). Pot fi utilizati
in monoterapie( in cancerul avansat) sau in asociere cu analogii de LH pentru o supresie H maximala.
Efecte adverse: greata, toxicitate cardiovasculara, hepatica; ginecomastie, mastodinie
B. Tratament cancer de prostata local avansat( T3-T4,N0M0, orice T,N1M01)
1. Prostatectomia radicala- optiune de tratament in cazuri selectionate de pacienti cu speranta lunga de viata ,
peste 10 ani, in cadrul unui management multimodal( in asociere cu radioterapia externa si/sau
hormonoterapie). Are rate de supravietuire de 84-91% la 10 ani, singura sau in asociere.
2. Radioterapia externa:
 Gold standard pentru cancerul local avansat in tarile occidentale , cu rate crescute de supravietuire si se
asocieaza de regula cu hormonoterapia
 Radioterapia externa vs postatectomia radicala: de experienta urologului, disponibilitatea radioterapaiei,
preferinta pacientului
 Tratamentul combinat are RA semnificative (durata terapiei e lunga 3-4 ani)
3. Hormonoterapia
 Terapie unica : pacienti simptomatici cu boala extensiva T3-T4, PSA valori mari (>25ng/ml), cu speranta
de viata scazua sau la cei care refuza/nu pot fi tratati prin prostatectomie radicala sau radioterapie
externa
C. Tratament cancer prostatic metastatic
 Hormonoterapia- gold standard, deprivare androgenica prin castrare chirurgicala sau farmacologica
 Boala metastatica – refractara in timp la trat hormonal cu cresterea PSA si agravarea simpt/ progresia
lezionala , in medie dupa 2 ani.
 Discontinuarea terapiei antiandrogenice la cei cu progresia PSA sub hormonoterapie aduce beneficii in 30%
din cazuri. Atitudinea se recomanda inaintea initierii tratamentului hormonal de linia 2 sau a terapiei
sistemice
D. Tratament cancer de prostata hormono-refractar(HRPC)
 Terapie hormonala secundara: ketoconazol, aminoglutetimid, estramustina si CS
 Chimioterapie citotoxica: Docetaxel + Prednison( trat. Standard pentru HRPC)
 Imunoterapie sistemica: Ac monoclonali anti CTLA4, Sipileuceul T, ProstVac etc
 Alte forme de trat: Abiraterone acetat, trat. Cu radioizotopi, bifosfonati etc.

29. Cei mai fiabili si utilizati in practica markeri pentru tumorile testiculare
 Markerii tumorali testiculari au o valoare deosebita, atat diagnostica( pozitiv si stadial), cat mai ales prognostica
si in urmarirea raspunsului terapeutic
 Sunt alfafetoproteina si coriogonadotrofina umana fractiunea beta. Totusi ei nu sunt markeri ideali (20% din
TTG- semioame, teratoame mature, nu produc acesti markeri), niciunul nefiind absolut specific pentru TTG.
Valorile crescute ale markerilor arata o specificitate maxima si o sensibilitate variabila in functie de histotipul
tumorii primare si de boala.
 Dozarile sunt efectuate preterapeutic ( valoare starter) si seriat intra si post terapeutic. Valorile crescute dupa
tratament indica boala reziduala sau recurenta , impunand masuri terapeutice foarte agresive.
 LDH= test nespecific , util in evaluarea volumului de tesut tumoral doar in asociere cu AFP si beta-HCG.
 Markeri tumorali citogenetici: anomalii genetice/cromozomiale a izocromozomului 12-i (12p), cu valoare
diagnostica si prognostica.
 Doar in laboratoare de cercetare: markeri moleculari ai TTG
30. Tratamentul chirurgical al tumorilor testiculare
Terapia primara a tumorii: Orhidectimia radicala
 Scopul este ablatia monobloc a testiculului, tunicii vaginale si a cordonului spermatic, in scopul confirmarii
naturii maligne a leziunii si tratamentului radical al tumorii primare. Reprezinta prima etapa de
tratament(obligatorie).
 Se face pe cale inghinala. Testiculul este mobilizat in plaga inghinala dupa deschiderea canalului inghinal si
clamparea funiculului spermatic la orificiul profund al canalului inghinal, este explorat si extirpat
 In caz de dubiu(nodul mic, central,greu interpretabil) se face orhidotomia larga si se examineaza direct leziunea
si se preleva biopsii din zonele suspecte, pentru examen anatomopatologic extemporaneu. Se decide ablatia
glandei sau conservarea ei.
 Pentru TTG in testicul necoborat se va realiza orhidectomie transperitoneala.
LARP(limfadenectomia retroperitoneala-terapie chirurgicala adjuvanta):
 Este recomandata in diagnosticul stadial/tratamentul tumorilor non-seminomatoase si consta in ablatia in
bloc a statiilor ganglionare retroperitoneale care dreneaza testiculul tumoral si a pediculului testicular
homolateral, restant dupa orhidectomie.
 Cea mai fidela metoda de evaluare a invaziei ganglionare si deci de diagnostic
 Are si valoare terapeutica prin indepartarea tesutului adenopatic tumoral.
 Presupune disectia tesutului neurolimfatic de la nivelul ariilor suprahilare renale, la bifurcatia vaselor mari,
de la un ureter la celalalt
 Procedura radicala (sacrifica ggl simpatici paraV T12-L3 si filetele nervoase simpatice eferente )=> principala
sechela postoperatorie : anejaculare(orgasm uscat)
 Limfodisectia retroperitoneala limitata cu menajarea nervilor simpatici si scaderea incidentei anejacularii si
infertilitatii( prin intelegerea cailor neuroanatomice ale emisiei seminale , ejacularii, distributia metastazelor )
 Poate fi primara / secundara-de salvare (precedata de chimioterapie)
 Are valoare diagnostic-stadiala ( singura care precizeaza natura restantelor tumorale) , cat si terapeutica
( reductie tumorala, in intentie totala)

31. Diagnosticul diferential al varicocelului

Tumora testiculara, hidrocelul, hidrocelul cordonului spermatic, hernia inghinala, chistul epididimar.

32. Manifestari clinice ale tumorilor de cai urinare superioare

- hematuria macroscopica totala: este cel mai frecvent semn si conduce la efectuarea investigatiilor
diagnostice. Este prezenta la 70-90% dintre pacientii cu tumori uroteliale inalte
- tumora lombara sau in flanc: masa tumorala palpabila in flanc sau in lomba, mai rar consecutiva tumorii
propriu-zise si mai frecvent cauzata de hidronefroza secundara. Apare la 10-20% cazuri.
- febra: foarte rar, in cazurile cu staza si infectii urinare asociate
- Alte: Tumorile uroteliale inalte sunt frecvent asociate cu :scadere ponderala, anemie, paloare, astenie,
semne generale de intoxicatie neoplazica( sugereaza agresivitatea clinica a acestor tumori dar si stadiile
avansate de evolutie, cu metastaze limfoganglionare sau viserale in momentul diagnosticului). In aceste
stadii evolutive, la examen clinic: adenopatii inghinale sau supraclaviculare; hepatomegalii metastatice.

33. Examenul imagistic pentru tumorile de cai urinare superioare

- Ecografia: informatii sugestive de formatiune tumorala dezvoltata in cavitati renale, prezenta dilatatiei
supraiacente a cailor urinare si extensia limfoganglionara sau depozite tumorale metastatice.
- Radiografia renovezicala simpla: informatii sistem osos adiacent care poate fi sediu metastaze (liza osoasa)
- Urografia intravenoasa:este sugetiva pentru cancerul de cai urinare. Semne radiologice frecvente: defecte
umplere intraluminale, hidronefroze, urterohidronefroze, stenoze de conducte, rinichi nefunctionali consecutiv
obstructiilor tumorale complete.
- Ureteropielografia retrograda:
o Cand imagistica urografica nu este suficient de informativa, creste acuratetea imagisticii radiologice in
aceasta afectiune.
o Pentru realizare: catetere tip Chevassu sau Braasch.
o Tumorile ureterale cu dilatatie a ureterului distal de leziune („ cupa de sampanie”), spre deosebire de
calculii radiotransparenti care produc ingustarea lumenului ureteral distal de obstacol.
o 2 semne radiologice cvasipatognomonice pentru tumora ureterala: lacuna sub forma de cupa ( semnul
Bergman) si stenoza ce antreneaza dilatatia conductului supraiacent.
- CT si RMN:
o identifica tesuturile moi anormale, tumorale,dar nu sunt fiabile pentru diag. Defectelor de umplere
ureterale( imagini lacunare)
o evidentiaza cu mare acuratet dilatatile supraiacente, starea cavitatilor si parenchimului renal; metastaze
hepatice, adenopatia regionala si eventuale modificari osoase sugestive de tumori secundare.
o Pot diferentia cheagurile sangvine si tumorile de cai, de calculii radiotransparenti.
- Ureteropielonefroscopia:
o Tumorile ( si alte leziuni de cai urinare sup) pot fi direct diagnosticate si biopsiate
o Indicatii: defecte de umplere (lacune) la examene urografice imprecis incadrate ca semiologie imagistica;
pacienti cu hematurie totala unilaterala sau citologie urinara exfoliativa maligna.
o Ureteropielonefroscopia ascendenta este utila ca metoda de reevaluare evolutiva la pacientii cu operatii
conservatoare efectuate pentru tumori uroteliale inalte. Poate face: biopsie, eventual rezectie completa,
fulgurare sau vaporizare cu laser. ( din metoda de diagnostic =>metoda terapeutica)
o Este mai utila pentru diagnosticul tumorilor ureteropielocaliceale decat metdele clasice de mai sus.

34. Alternative de tratament chirurgical in tumorile de cai urinare superioare

Tratament in stadiul localizat
 Tratament chirurgical standard pentru toate tumorile uroteliale inalte ( caliceale, pielice,ureterale) =
nefroureterectomia totala cu cistectomie perimeatica
o Nefroureterectomia totala include: extirparea rinichiului,ureterului, excizia pastilei vezicale atasata
ureterului terminal pe cale extravezicala sau transvezicala si limfodisectie
o Se poate efectua si laparoscopic sau robotic
 Alteranative terapeutice pentru bontul ureteral: rezectia endoscopica si stripping-ul sau abordul laparoscopic
 Tratament conservator: pentru tumori uroteliale distale , cazuri selectionate, cu tumori unice
neinfiltrante( Ta-T1, cel mult T2),dar cu grad mic de analplazie(G1), cu N0,M0:
o Nefrectomii partiale( pentru tumori caliceale)
o Excizii partiale de bazinet (baza de implantare a tumorii plus cel putin 1 cm de perete normal in jur)
o Ureterectomie segmentara, cu anastomoza ureterala T-T pe cateter tutore, de drenaj modelant
o Ureterectomie segmentara distala cu UCNS (utererocistoneostomie)
 Obligatorii practic in cazuri de tumori pe rinichi unic sau tumori bilaterale de cai urinare superioare, isi
pastreaza indicatiile si cand rinichiul contralateral este indemn
 Tratament endoscopic:
o Electrorezectia tumorilor sau vaporizarea cu laser
o Tendinta de substadiere si deci tratamente incomplete
o Rata inalta de tumori in uroteliul restant pentru toate interventiile conservatoare( clasic/endoscopic):
15-42%
o Recidive reduse cu terapie adjuvanta- instilatiile endoureterale cu BCG (bacilul Calmete- Guerin)
(imunoterapie) sau chimioterapie ( Mitomicin C). Tratamentul adjuvant nu are inca o indicatie
absoluta in terapia tumorilor uroteliale inalte.
Tratament tumori uroteliale inalte in stadiu avansat/metastatic
 Nefroureterectomia totala are caracter paliativ
 Radioterapia : rol limitat in tumorile uroteliale de tract urinar superior
 Chimioterapia : tumori uroteliale inalte metastatice , obligatoriu cu cisplatinium in cure ( similare cu cele
pentru tumorile vezicale – Gemzar + Cisplatinol), au eficacitate scazuta

35. Manifestari clinice ale tumorilor vezicale

 Hematuria: cel mai frecvent simptom din cancerul VU, este nedureroasa, prezentata de aprox. 85% din pacienti.
In realitate, aproape toti pacientii cu cancer detectabil citoscopic au cel putin microhematurie. Hhematuria este
frecvent intermitenta, de aceea rezultatele negative la una sau doua probe nu infirma prezenta cancerului. Daca
la prima proba apare hematurie ( micro sau macroscopic) si la a doua nu, se indica ara nici o retinere examenul
citoscopic.
 Piuria: se intalneste rar ca semn izolat; dar prezenta ei tradeaza tumori infiltrative, ulcerate, sacelate, necrozate,
cu supuratie asociata. Ignorand semnele si simptomele asociate, piuria poate orienta diagnosticul spre litiaza,
inectie urinara etc.
 Polakiuria: inconstanta, se intalneste cu recventa variind in urul a 20%, oarte rar izolata. Apare mai recvent in
forme infiltrative care diminueaza capacitatea si supletea organului, insotind alte manifestari de tip vezical. In
general este un semn de etapa tardiva in evolutia tumorilor vezicale.
 Disuria: se poate instala drept consecinta a infiltrarii colului vezical in cazul localizarilor cervico-trigonale si se
poate maniesta izolat( semn foarte rar, pana la 2% din toate cazurile), ie in ansamblul simptomatic descris pana
in prezent. Poate surveni consecutiv cheagurilor din vezica urinara sau a unor franjuri tumorale papilare, care se
angajeaza in col in timpul mictiunii. Tumorile cu localizare cervicala sau plonjante in colul vezical pot reproduce
toata simptomatologia obstructiva indusa de adenoamele prostatice, la care se adauga hematuriile relativ
frecvente si importante cantitativ.
 Durerea pelvina intalnita cu o incidenta variabila (5-15%) este semnul sugestiv de iniltratie tumorala pelvina sau
metastaze in oasele bazinului. Maniestarile obisnuite constau in senzatii dureroase pelvine, hipogastrice sau
perineale, spontane sau declansate de mictiune, putand avea iradieri in perineu, rect, gland.
 Cistita tumorala: sindrom cvasicaracteristic tumorilor vezicale avansate, cu aparitie tardiva, rezultat din invazia
detrusorului, supuratia tumorii, reducerea capacitatii vezicale si infiltratiile neoplazice parietale. In aceasta faza,
frecventa cistitei tumorale depaseste 45%, deosebindu-se de cistitele de alta etiologie prin caracterului
predominant hemoragic si tenacitatea durerilor, rebele la tratament.
 Polachiuria nocturna intensa ce provoaca lipsa de somn, impregnare tumorala, anemie prin spoliere hemoragica,
dau bolnavului un aspect intoxicat, palid-cenusiu, de mare suferinta, pierdere ponderala, astenie, adinamie,
stare de rau general. In aceste cazuri, simptomele de boala avansata includ dureri osoase induse de metastaza
sau dureri lombare prin extensie limogangionara retroperitoneala sau obstructii ureterale cu simptomatologie
secundara insuficientei renale.

36. Explorari imagistice pentru tumorile vezicale

Ecografia vezicala; radiografia renovezicala simpla; urografia intravenoasa; CT; RMN;Radiografia osoasa; Rx toracic;
scintigrafia osoasa
a) Investigatia ecografia in diagnostic tumori vezicale
Ecografia vezicii urinare se poate executa pe cale abdominala, transresctala sau transuretrala. Tumorile vezicale apar
la ecografie ca mase exofitice, ecodense, intracavitare, fixate la perete, care nu-si schimba pozitia cu pacientul, cu
perete vezical normal adiacent tumorii.
b) RRVS+UIV in diagnosticul tumorilor vezicale
Tumorile vezicale au drept semn radiologic cardinal imaginea lacunara pe cistograma urografica. Tumorile infiltrative
pot induce modificari ale supletii peretelui vezical, care devine rigid, inextensibil, retractat. Ureterohidronefroza sau
rinichiul mut sunt rezultatele invaziei si obstructiei ureterelor intramurale induse de tumorile solide, infiltrative.
c) Rolul CT
Informatile furnizate de aceste metode imagistice ridica procentajul acuratetei diagnostice pana la 85% in aprecierea
infiltratiei parieto-vezicale a tumorilor si la circa 90% pentru decelarea adenopatiei pelvine.
d) Rolul RMN in stadierea tumorilor vezicale
Nicio tehnica nu poate diferentia cu certitudine tumorile Ta de T1, T2, T3a. Cel mai mare
Beneficiu diagnostic consta in diferentierea tumorilor infiltrative, cele intraorgan (T2b) de cele cu extensie
extravezicala (T3, T4a, 4b). In privinta adeopatiei regionale, prin ambele metode se apreciaza ca ganglionii cu
diametre mai mari de 1 cm sunt intotdeauna invadati tumoral, in timp ce adenopatiile cu diametre mai mici
considerate reactive, desi unele au determinari neoplazice.
e) Scintigrafie osoasa
Cele mai multe metastaze la distanta, provocate de tumorile vezicale maligne, sunt localizate in plamani si oase.
Diagnosticul acestora se face prin: radiograii toraco-pulmonare, radiografii osoase sau scintigrame
osoase( evidentiaza metastazele osoase cu 9-12 luni mai devreme decat expresia evidenta a acestora pe radiografiile
standard)

37. Rolul endoscopiei in cadrul tumorilor vezicale

 Cistoscopia se efectueaza sub anestezie pentru a avea relaxare, confort si pentru a putea destinde vezica urinara,
utilizand mai multe tipuri de telescoape, cu angulatie diferita pentru a putea examina o suprafata cat mai
completa a campului urotelial
 Cistoscopia poate fi completata de rezectia endoscopica, permite recoltarea de biopsii randomizate, din tesut
sanatos in vederea detectiei de leziuni neoplazice microscopice, inclusiv concomitenta Cis. Tumorile cu grad
 mare de anaplazie sunt, de regula, mai mari si sesil, cu baze largi de implantare, ranjuri scurte si rigide
(„inghetate”), solide.
 Prin fluorescenta se pot pune in evidenta aceste zone de displazie microscopica si biopsierea lor dirijata urmata
de distructia selectiva a acestora. In practica, aceste substante instilate in vezica(hexvix) sau injectate intravenos
se fixeaza in zonele patologice, permitand obtinerea unei fluorescente slective a acestor zone care pot fi puse in
evidenta pe cale endoscopica prin lumina unei ampule de xenon.

38. Tratamentul tumorilor vezicale non-musculo-invazive

Tratamentul consta in TURV+ instilatie cu citostatic in primele 6 ore +/- tratament adjuvant in unctie de grupul de
risc al tumorii vezicale.
Parametrii cu valoare prognostica pentru recidiva, descrescator:
1. Numarul tumorilor in momentul diagnosticului
2. Rata recidivelor: o recidiva la 3 luni
3. Dimensiunile tumorii:o tumora voluminoasa are sanse mai mari de recidiva
4. Gradul de anaplazie
Pentru evolutia spre infiltratie, G si T sunt importante. Pe baza factorilor prognostici:
 tumori cu risc scazut: unice, Ta, G1, sub 3 cm
 tumori cu risc mare:T1G3, multiocale sau cu recidive multiple, Cis
 intermediare:toate celelalte tumori, Ta-1, G1-2, multiocale, peste 3cm
Rezectia transuretrala endoscopica sau/si fulguratia(coagularea tumorii vezicale)-TURV este metoda de electie,
dupa pregatirea preoperatorie, in continuarea cistoscopiei exploratorii sub aceeasi anestezie. Are viza de radicalitate,
permite pe langa indepartarea tumorii vizibile macroscopic obtinerea de specimen pentru examenul histopatologic
de diagnostic si stadiere; controlul rezectiei prin prelevarea de biopsii din supraata de rezectie cat si prelevarea de
biopsii randomizate pentru a controla starea uroteliului macroscopic normal.
Cistectomia totala este rar necesara la pacientii cu tumori nonmusculo-invazive; exceptie ac toate tumorile
nerezecabile sau/si carcinoamele in situ care nu raspund la terapia intravezicala.
Tratament adjuvant-dupa rezectia endoscopica a tumorii vezicale primare, exista 60-80% sanse de recidiva.
Majoritatea recidivelor sunt tumori noi. Nu toti pacientii cu tumori vezicale superficiale au nevoie de tratament
instilational intravezical.

Indicatiile terapiei intravezicale includ:

 Tumori primare multiple
 Recidive tumorale multiple
 Grading tumoral mare-G3
 Tumori in stadiul T1
 Citologie urinara pozitiva pst TURV
 Displazie sau Cis in biopsiile randomizate

In acelasi timp, scopurile terapiei intraveicale urmaresc

 Preventia sau intarzierea aparitiei recidivei
 Eradicarea eventualei prezente de cancer rezidual microscopic sau Cis
 Prevenirea progresiei tumorale
 Reducerea indicatiilor de cistectomie radicala
 Mentinerea sau prelungirea calitatii vietii

Chimioterapie instilationala-cu citostatice pentru instilatii endovezicale- Adriablastina, Dexorubicin, Mitomicina C

Imunoterapia intravezicala cu BCG- bacilul Calmette-Guerin sau BCG, preparat din Mycobacterium bovis, este in
mod curent cel mai activ agent imunoterapeutic pentru uz intravezical si este considerat ca tratament de prima linie
la pacientii cu tumori vezicale supericale agresive T1G3 si Cis.

Indicatii si contraindicatii
1.profilaxia impotriva recidivelor si progresiei dupa indepartarea tumorii
2.tratamentul Cis
3.terapia ablativa a bolii reziduale sau multifocale
Scheme terapeutice
o Instilatiile vezicale cu BCG nu trebuie incepute mai devreme de 3 saptamani de la TURV, pe mucoasa inca
necicatrizata, deoarece exista risc de diseminare sistemica.
o Se incepe cu un ciclu de 6 instilatii saptamanale cu 120mg BCG dizolvat in 50 ml ser iziologic. La 3 luni se
eectueaza o cistoscopie. Daca nu se gaseste recidiva pacientul va urma tratament de intretinere cu BCG timp
de 1-3 ani.
o Daca se gaseste recidiva tumorala la cistoscopia de 3 luni se rezeca tumora si se reia tratamentul adjuvant
dupa schema initiala.
Efectele adverse ale tratamentului cu BCG constituie o preocupare a clinicienilor inca de la inceputul folosirii
acestuia in terapia tuturor tumorilor vezicalesuperficiale: cistite, polachiurie nocturna sau/si diurna, stare ebrila,
artralgii
Carcinomul in situ al VU
 este o entitate histopatologica descrisa la nivelul mucoasei veicale. Poate interesa vezica urinara, bainetul si
ureterul resectiv uretra.
 Simptomatologia poate fi iritativa vezicala (polachiurie, disurie,usturimi) alti pacienti fiind asimptomatici.
 De multe ori Cis este secundar, fiind diagnosticat in acelasi timp cu o tumora vezicala, in cursul unei rezectii
transuretrale. Celulele maligne pot fi detectate in urina acestor bolnavi, inainte de vizualizarea cisoscopica a
tumorii vezicale.
 Endoscopic poate fi focal sau difuz(multifocal), solitar (primitiv) sau asociat(secundar) cu displazie sau tumori
vezicale.
 Cis este un precursor al tumorilor solide sau papilare ale carcinomului tranzitional. Netratat evolueaza 54%
spre tumora vezicala infiltrativa.
 Tratamentul intravezical cu citostatice da rezultate in 48% dintre cauri, iar cu BCG 72-93%din cazuri.

Supravegherea pacientilor dupa TUR pentru tumorile vezicale neinvazive

 Cistoscopie. Prima cistoscopie se face la 3 luni in toate cazurile.
o La pacientii cu tumori cu risc mic( unica, primara, TaG1 sub 3 cm) ara recidiva la 3 luni o noua cistoscopie se
face 9 luni mai tarziu, apoi anual pe o perioada de 5 ani, datorita ratei reduse de recidiva.In cazul in care apar
recidive au in 95% din cazuri aceeasi histologie ca tumora primara.
o In grupul cu risc mare se face o cistoscopie la iecare 3 luni in primii 2 ani, apoi la 4 luni in al 3-lea an, la 6 luni
pana la 5 ani, apoi anual.
o Grupul cu risc intermediar se evalueza cistoscopic in functie de factorii de prognostic.
o Recidivele por aparea la 10-12 ani de supraveghere. Pacientii cu recidive regulate vor i supravegheati toata
viata sau pana la cistectomie.
 Ecografia. Desi poate detecta tumori de cativa mm, valoarea sa nu este suficient stabilita.
 Citologia. Omite depistarea celulelor cu G mic. Depisteaza celulele cu Gmare, utila in depistarea Cis
 Urografia. Se foloseste in cazurile cu Cis cu citologie pozitiva in perioada de urmarire.
 Biopsiile randomizate ale mucoasei aparent normale in caz de recidive. Se vor recolta biopsii din uroteliul
modificat. Pacientii cu citologie pozitiva dar mucoasa normala necesita biopsii randomizate pentru depistarea Cis.
In acest caz se va biopsia si uretra prostatica.

39. Tratamentul tumorilor vezicale infiltrative

Tratament chirurgical
 Se practica cistectomie radicala ca „standard de aur”.
o La barbat consta in indepartarea in bloc a vezicii, prostatei, veziculelor seminale si ganglionilor limatici
pelvini.
o La femeie, indepartarea vezicii, uretrei, uterului, cervixului, trompelor, ovarelor, peretelui anterior al
vaginului superior si ganglionilor limfatici(exenteratia pelvina anterioara, pelvectomia anterioara).
 Ratele de supravietuire la 5 si la 10 ani scad cu cresterea stadiului T, cu o rata de vindecare generala de 50%
pentru tumora adanc invaziva. Supravietuirea la 5 ani pentru bolnavii cu cancer vezical pT2a, pT3a poate i de
pana la 80%, scazand la 30-50% la bolnavii cu pT3b-pT4.
 Cistectomia partiala nu este de obicei recomandata. Candidatii la cistectomie partiala dupa chimioterapie
neoadjuvanta sunt reprezentati de:
 a) Cei care au obtinut un raspuns clinic complet sau un raspuns clinic partial semniicativ la chimioterapie
neoadjuvanta
b) Leiuni solitare in regiuni anatomice favorabile
c) Cei care nu au un istoric de cancer vezical infiltrativ anterior sau recidivant
d) Cei care nu au Cis
e) Cei care au o buna capacitate vezicala

TURV unica
 Cateva studii pilor arata ca bolnavi selectionati cu cancer vezical invadat in musculatura (T2 mici, bine
diferentiate) pot fi vindecati prin combinarea unei rezectii endoscopice si chimioterapie sistemice, fara
cistectomie sau radioterapie.
 La cei 41 de bolnavi care au suferit chimioterapie si TURV, rata de supravietuire la 5 ani a fost de 71%

Radioterapie
 Decizia in favoarea sau impotriva radioterapie se bazeaza pe factori de prognostic, solicitarea pacientului,
preerinta medicului.
 Pacientii trebuie sa aiba capacitate vezicala buna, functie vezicala normala, fara infectie urinara, are fenomene
inflamatorii sau interventii chirurgicale cu aderente la nivelul pelvisului.

Chimioterapia sistemica
 Aprox 15% dintre pacientii cu tumori vezicale au adenopatii regionale sau metastaze in momentul diagnosticului.
Circa 30-40% din pacientii cu tumori vezicale infiltrative vor dezvolta metastaza la distanta chiar dupa
cistectomia radicala sau radioterapia efectuats in doze terapeutice.
 Pentru aceste categorii de pacienti ameliorarea supravietuitorilor nu poate fi obtinuta decat prin chimioterapie
sistemica.
 Cele mai eiciente citostatice s-au dovedit sarurile de platina( Cisplatinol, Carboplatinium) cu rezultate favorabile
in circa 30% cand sunt adm singular). Mai recent se utilizeaza asociatia Carboplatin+Gemzar.
 Chimioterapia se poate utiliza si ca tratament neoadjuvant (pregatind cistectomia radicala) cu scopul reducerii
maselor tumorale locoregionale.
 Desi beneficiaza de modalitatile terapeutice diverse, adesea combinate, rezultatele terapeutice ale cancerelor
vezicale infiltrative sunt departe de-a fi satisfacatoare.
 De aceea efortul terapeutic maximal trebuie adresat tumorilor vezicale nonmusculoinvazive, pentru a preveni
recidiva acestora, infiltratia si extensia limfoganglionara sau la distanta.

40. Manifestari clinice ale tumorilor renale parenchimatoase

Semne si simptome determinate de tumora:Manifestari clinice polimorfe , cele mai frecvente sunt grupate intr-o
triada caracteristica: durere, hematuria, masa tumorala renala (triada la 15% din pacienti, este modalitatea de
prezentare a tumorilor avansate).
1. Hematuria
 Microscopica/macroscopica, totala, spontana, unica sau repetata, insotita de colica renala
( consecinta eliminarii de cheaguri) , izolata sau asociata altor semne
 Unica la aprox. Jumatate din pacienti si este un semn esential ce impune investigatii diagnostice
 Macroscopica apare prin penetratia tumorala in caile urinare
2. Durerea
 40% cazuri, cu caractere variate
 Predomina nefralgia surda si permanenta provocata de distensia capsului si tractiunea pediculului
renal
 Daca elimina cheaguri=> colica renala
 Este rar initiala si izolata, fiind de obicei asociata cu hematurie si nefromegalie
3. Masa tumorala
 Procent la fel ca si durerea si in functie de marime si localizare in rinichi, se palpeaza mai precoce
cand este situata polar inferior , tardiv cand este ascunsa de bolta diafragmatica si grilajul costal.
 Semne clinice de masa retroperitoneala, dura, neregulata, cu contact lombar si balotare abdominala
 Cu sonoritate anterioara cand este mica , ascunsa de ansele intestinale sau mata cand s-a
abdominalizat prin volum, dislocand intestinul
 Mobila/nu cu respiratia, in functie de extensie si perinefrita neoplazica
Sindroame paraneoplazice:
 febra prelungita permanenta rezistenta la antibiotice, fara infectie urinara,fara alte semne de infectie, in
platou, nedepasind 38.5-39.;
 alterare stare generala cu : astenie, anorexie, paloare, anemie, scadere ponderala, semne de intoxicatie
profunda ;
 sindrom hematologic : hiperglobulie, anemie, reactii leucemoide ;
 afectare hepatica- Sdr. Stauffer: hepatomegalie nemetastatica, difuza , ce dispare dupa nefrectomia
rinichiului tumoral
- forme endocrine: hipercalcemia prin sinteza de PTH-like. Apar calcificari intratumorale, miocardice, creier,
periarticular(sdr. Sanarelli); Sindrom Cushing, Sindrom Schwartz-Barter, miopatii; paraproteine IgM,
enteropatie proteica(enteroglucagon), galactoree(prolactina), ginecomasie si scadere
libidou(gonadotrofine), alopecie de tip masculin, hirsutism , amenoree etc
- formele cardiovasculare: Insuficienta cardiaca si HTA sistolica (cu D normala) prin secretie excesiva de renina
de catre tesutul tumoral sau de parenchimul renal ischemiat de compresiunea tumorala. Uneori tumora
comprimra chiar trunchiul arterei renale principale , diminuand fluxul sanguin renal ca intr-un sindrom
Goldblatt.
Examenul fizic
 in stadiile initiale , nimic evocator
 in stadii tardive: palparea tumorii abdominale, adenopatii cervicale
 Semne de extensie venoasa: varicocel nereductibil, edeme MI

41. Explorari imagistice pentru tumorile renale parenchimatoase

- ecografia:
o prima investigatie recomandata unui pacient cu suspiciune
o neinvaziva,neiradianta,repetabila,permite diferentierea intre tumorile lq si solide cu specif. 98%
o Eco Doppler poate certifica trombusul tumoral in vena cava inferioara si extensia lui in amonte,
inclusiv in cavitatile cardiace drepte, situatie in care este obligatorie si ecocardiografia
transesofagiana
o Eco cu substanta de contrast- cand pacientii sunt alergici la substante iodate sau pe baza de gadolin
- CT:
o metoda de electie pentru detectarea, caracterizarea si stadializarea.
o Informatii despre extensia tumorii primare, extensia venoasa, adenopatii, functionarea si anatomia
rinichiului contralateral, evaluarea ficatului si a glandelor suprarenale
o CT cranian pentru metastaze cerebrale
o CT pulmonar pentru metastaze pulmonare
- RMN:
o Neiradianta, cu S/S similare cu CT in aprecierea extensiei tumorale locale sau la distanta
o cand pacientul e alergic, la gravide, cand CT nu poate distinge extensia tumorala
- arteriografia renala si cavografia : rol limitat
- Investigatii radioizotopice: scintigrafia osoasa – metastaze osoase cu 9-12 luni inainte sa apara radiologic
- Rx pulmonar: metastaze pulmonare

42. Tratamentul cancerului renal localizat

 Nefrectomia radicala: Este operatia standard si consta in ligatura primara a arterei si venei renale, cu excizia
in bloc a rinichiului, tesutului celulo-grasos si glandei suprarenale in afara fasciei Gerota, asociata cu
limfodisectie regionala de la nivelul hiatusului diafragmatic pana la nivelul arterei mezenterice inferioare
 Alegerea caii de acces depinde de volumul tumorii, topografia acesteia(pol
S/I/mediorenal),prezenta/absenta adenopatiilor, a extensiei in VCI, conformatia, varsta si starea biologica. Se
face prin abord transperitoneal si incizie mediana, subcostala extinsa pararectal si subcostala bilaterala-
Chevron, sau prin abord toraco-abdominal (toraco-laparotomie)
 In centrul Fundeni: incizia de electie = subcostala prelungita pararectal si spre apendicele xifoid sau subcostal
contralateral
 Limfodisectia poate fi:
o Locala- excizie tesut peripedicular
 o Regionala- tesut limfo-grasos de pe vasul adiacent (Ao, VCI) de la nivelul hiatusului drafragmatic
pana la nivelul AMI
o extinsa -indepartare tesut limfo-grasos de pe vasele mari abdominale de la diafragm, la vasele iliace

43. Clasificarea contuziilor renale in functie de gravitate

Este utila pentru alegerea unei atitudini terapeutice optime si stabilirea prognosticului.
- gradul 1: contuzia renala minima, caracterizata prin aparitia unui hematom interstitial sau subcapsular, cu
mentinerea intacta atat a capsulei renale cat si a sistemului pielocaliceal
- gradul 2: leziuni ale corticalei superficiale, cu profunzime mai mica de 1 cm, care determina hematom
perirenal dar fara a afecta medulara profunda sau sistemul colector
- gradul 3: include ruptura parenchimului cu profunzime peste 1m, fara lezare sistem colector sau extravazare
urinara
- gradul 4: leziuni parenchimatoase care afecteaza corticala, medulara si sistemul pielocaliceal; leziuni
vasculare ale arterelor sau venelor segmentare cu hematoame limitate sau rupturi vasculare partiale ori
tromboze
- gradul 5: include zdrobirea rinichiului precum si leziunile pediculului renal ori avulsia acestuia.

44. Indicatii de tratament chirurgical in traumatismele renale

Scopul tratamentului la pacientii cu traumatisme renale il reprezinta reducerea morbiditatii si
prezervarea functiei renale. Alegerea atitudinii terapeutice optime depinde de forma clinica a
traumatismului renal inchis, coroborata cu rezultatele explorarilor paraclinice.
Indicatii:
- absolute:
o pacientii cu stare de soc hemoragic care nu poate fi corectata prin masurile de reechilibrare
volemica, interventia chirurgicala are caracter de urgenta si are ca scop realizarea hemostazei. In
majoritatea cazurilor se impune nefrectomia de urgena, dar si in cazul asocierii de leziuni de alte
organe cand sangerarea pune in pericol viata pacientului.
o Hematomul perirenal voluminos sau expansiv si hematomul pulsatil
o Leziunile vasculare renale gradul 5 ( au potential letal)=> explorare chirurgicala de urgenta.
- relative:
o extravazarea urinara
o leziunile vasculare
o existenta fragmentelor de parenchim renal neviabil
o evaluarea incompleta a pacientilor
o traumatisme minore cand imagistica nu e concludenta sau daca au fost decelate afectiuni renale
preexistente
Pentru traumatismele renale deschise, majoritatea leziunilor renale penetrante(peste 70%) necesita explorare
chirurgicala. Totusi , in cazul pacientilor stabili, trebuie efectuata o evaluare completa pentru a stbili extensia
leziunilor. Numai atunci cand evaluarea preoperatorie indica cu certitudine existenta unor leziuni minore se
poate institui un tratament conservator.
Toate traumatismele gradul 1 si 2 pot fi tratate conservator , indiferent daca sunt produse prin traumatisme
inchise sau penetrante. Tratamentul leziunilor grad 3 a fost pentru mult timp , un subiect de controversa, insa
imbunatatirea rezultatelor demonstrata de majoritatea studiilor recente ,sustine tratamentul conservator.

45. Clasificarea si principiile de tratament in traumatismele vezicale

Traumatismele vezicii urinare pot fi clasificate in functie de localizarea si profunzimea afectarii peretelui
vesical. Un exemplu este clasificarea propusa de Sandler:
- tip 1: contuzia vezicala, care consta in interesarea traumatica a mucoasei si stratului muscular
- tip 2: ruptura intraperitoneala care conduce la aparitia revarsatului urohematic intraperitoneal
- tip 3: ruptura interstitiala, care consta in aparitia hemoragiilor intramurale si submucoase
- tip 4: ruptura subperitoneala care are drept consecinta aparitia revarsatului urohematic extraperitoneal
- tip 5: ruptura combinata extra si intraperitoneala
Tratament
 contuzia vezicala: drenajul vezicii urinare pentru cateva zile sau in cazurile usoare nu necesita tratament
 Ruptura interstitiala a vezicii urinare: trebuie diferentiata de contuzia vezicala deoarece necesita drenajul
vezicii urinare pentru un timp mai lung, putand exista o leziune completa a peretelui acoperita de un cheag.
 - ruptura intraperitoneala(explozia vezicala):
o Tratamentul este intotdeauna chirurgical.
o Rata crescuta a mortalitatii prin leziunile asociate (20-40%)
o Tratamentul consta in controlul cavitatii peritoneale si a organelor intraabdominale cu evacuarea
colectiei urohematice si lavaj, urmate de sutura bresei in dublu strat.
o Postoperator se asigura drenajul vezicii urinare cu sonda uretrovezicala si drenaj suprapubian
- Ruptura subperitoneala (sfasierea vezicala):
o Rupturile vezicale extraperitoneale pot fi tratate conservator, prin drenajul vezicii urinare, chiar in
cazul unei extravazari importante.
o Se supravegheaza permeabilitatea sondei pentru asigurarea vindecarii.
o Afectarea traumatica a colului vezical sau prezenta fragmentelor osoase la nivelul peretelui vezicii
impun interventia chirurgicala deschisa
- Ruptura intra si extraperitoneala a vezicii urinare
o In traumatismele penetrante si fracturile de bazin
o Tratamentul se adreseaza fiecarei situatii patologice. Acesti pacienti prezinta de obicei, fracturi
pelvine grave cu leziuni asociate ale uretrei si colului vezical.
o Refacerea chirurgicala poate asigura rezultate favorabile pe termen lung.
- Perforatia vezicala cu reversat subperitoneal minor
o indica montarea unei sonde uretro-vezicale si mentinere 10-14 zile.
o Revarsatele subperitoaneale importante au trat= sfasierea vezicala
o Revarsat intraperitoneal trat=explozia vezicala
 Traumatismele deschise ale vezicii urinare:
o Chirurgical si are drept scop explorarea abd. Cu decelarea leziunilor produse de agentul virulent
o Ruptura vezicala intraperitoneala necesita rezolvare chirurgicale imediata indiferent de momentul
descoperirii

46. Manifestari clinice si principii de tratament in ruptura de corpi cavernosi

 Traumatismele directe ale penisului in erectie pot conduce la ruptura corpilor cavernosi.
 Apare ca urmare a contuziilor peniene produse prin flexia fortata a penisului aflat in stare de erectie
 60%- in cursul actului sexual
 Clinic:
o Apare durerea locala intensa si detumescenta peniana.
o Apoi hematom penian voluminos care poate difuza spre peretele abdominal lateral, spre fascia lata
si superior si anterior spre zonele de insertie ale fasciei coraco-claviculare.
o Penisul e incurbat de partea sanatoasa, avand aspect in saxofon.
 Tratament:
o prezenta hematomului subcutanat, fara ruptura albugineei corpilor cavernosi si detumescenta
imediata a penisului nu necesita tratament chirurgical. Se recomanda administrarea de analgezice si
gheata local.
o In ruptura de corpi cavernosi se intervine chirurgical de urgenta cu sutura tunicii albuginee.
Adoptarea unei atitudini conservatoare este CI datorita incidentei crescute a complicatiilor,
incluzand:
 Abcesul penian
 Rupturile partiale de uretra care pot fi omise
 Curbatura peniana
 Hematomul persistent care poate necesita interventie chirurgicala

47. Hidronefroza congenitala prin sindrom de jonctiune pieloureterala: diagnostic clinic si paraclinic;
metode de tratament
Definitie:
 Entitate anatomo-clinica ce se caracterizeaz prin ingustarea congenitala a lumenului jonctiunii pieloureterale,
generand hidronefroza.
 Incidenta este 1/1.500 de nou-nascuti, fiind considerate cea mai frecventa malformatie a aparatului urinar
superior.
Tablou clinic
 Obstructiile jonctiunilor pieloureterale se intalnesc la toate varstele, insa nu de putine ori diagnosticul este
stabilit tardiv, la adulti intrucat majoritatea pacientilor sunt asimptomatici pe perioade lungi de timp.
 Staza supraiacenta stenozei congenitale reprezinta substratul aparitiei litiazei renale si al infectiei. C
 Clinic, se manifesta prin nefralgii de intensitate moderata sau prin colica renala, infectie urinara, mergand
pana la palparea unei mase lombare reprezentate de rinichiul marit de volum.
Diagnostic
 Ecografia fetala ( dupa saptamana 15 de VIU) evalueaza distensia pielocaliceala si gradul de afectare a
parenchimului renal, permitand monitorizarea imagistica a hidronefrozei congenitale.
 Examenele UIV, CT, RMN certifica diagnosticul de disfunctie congenitala de JPU, evaluaeaza hidrodistensia,
gradul de afectare a functiei renale si poate decela malformatii asociate( cel mai frecvent vase polare
aberante) sau complicatii ( litiaza) .
 La copii renoscintigrama izotopica cu diureza indusa farmacodinamic (testul Whitaker) este proba de electie.
Tratament
 in stadiile incipiente ale hidronefrozei congenitale se urmaresc evolutia si gradul de afectare a functiei renale.
 In stadiile avansate tratament chirurgical: de electie pieloplastia deschisa sau laparoscopica
 in caz de afectare severa a functiei renale se practica nefrectomia.

48. Chistul renal simplu: elemente de diagnostic si complicatiile evolutive

Definitie:
 Formatiune chistica rotunda sau ovalara, de dimensiuni variabile, unica sau multipla , de obicei unilaterala,
situate de obicei la periferia rinichiului , mai rar in interiorul lui.
 Diametrul variaza intre 1 si 10cm.
 Peretele chistului este fibros, subtire, tapetat cu epiteliu neted sau cuboidal si nu contine elemente renale.
Tabloul clinic si complicatii evolutive:
 De obicei asimptomatic, descoperit intamplator la eco/uro/CT
 La dimensiuni mari: dureri abdominale surde care se pot acutiza dupa un traumatism minor sau in caz de
ruptura spontana a chistului
 Evacuarea continutului in calea excretorie determina hematurie
 HTA secundara prin compresie vasculara
Diagnostic:
 Ecografia:
o este edificatoare pentru diagnostic, putand stabili dimensiunea, numarul, pozitia in rinichi, date
despre peretele si continutul chistului.
o Cea mai inofensiva si sigura metoda de screening/urmarire a evolutiei CRS
o Criteriile ecografice pentru diag. CRS necomplicat:
 absenta ecourilor intrachistice
 prezenta unor contururi bine delimitate, suple, cu forma rotund-ovalara
 distributie omogena a semalului la nivelul chistului. Daca se deceleaza septuri sau calcificari
se impune exament CT cu substanta de contrast
Clasificarea Bosniak a chisturilor renale:
- tipul 1: criteriile unui chist simplu = densitati fluide si contur fin, fara oriza de contrast sau incarcare tardiva
cu contrast in faza excretorie
- tipul 2: chist complicat (infectat, hemoragic) cu septuri subtiri, calcificari parietale minime, continut spontan
hiperdens (hemoragic, infectat).
- tipul 3: chisturi nedeterminate (50% carcinoame renale, 50% leziuni benigne) cu semne de malignitate,
septuri groase sau noduli, calcificari groase sau neregulate, strucutra heterogena, perete gros si neregulat pe
versantul intern, iodofilie,gadolinofilie la nivelul portiunilor solide
- tipul 4: neoplasme chistice (20% din carcinoamele renale) cu aspect heterogen
(necroza,hemoragie,componente solide), cu arii iodofile/gadolinofile.
49. Rinichiul in potcoava: definitie; particularitati clinice si imagistice
Definitie:
 Este o anomalie de forma si fuziune ce apare prin fuziunea rinichilor la nivelul polilor inferiori in majoritatea
cazurilor sau prin unirea plilor superiori.Istmul traverseaza planul median al corpului si poate fi fibros sau
parenchimatos.
 Anomalie prezenta la 0.25% din populatie , de 2x mai frecventa la barbati.
Caracteristici clinico-imagistice:
- rinichii sunt situati mai jos decat normal, cu istmul proiectat in dreptul verterbrelor L3-L4
- in cazul simfizei polare inferioare, axele longitudinale ale rinichilor sunt orietate oblic, in jos si medial; in
simfiza polara superioara, axele sunt oblice in jos si lateral
- bazinetele sunt rotate anterior, cu calicele normale ca numar si raspandite in toate directiilor in „ spite de
roata”
- ureterele prezinta implantare inalta in bazinet, cu traiect anterior de istm
- calicele inferior si mijlociu ocupa o pozitie inferioara fata de jonctiunea pieloureterala;
- pediculul vascular este ramificat, existand frecvent 4-5 pediculi arteriali cu origine in aorta, artere iliace
comune, artere hipogastrice
- se asociaza cu alte anomalii, in special vasculare si ureterale
Tablou clinic
 majoritatea sunt asimptomatici, descoperita cand se suprapune cu o patologie de aparat urinar
 exista cazuri cu dureri abdominale difuze, care pot iradia lombar , insotite de tulburari gastrointestinale
 Semnul ROVSING: dureri abd. +senzatia de voma sau chiar varsaturi, cand pacientul mentine mai mult timp
hiperextensia coloanei vertebrale.
Diagnostic
 Prin explorari imagistice uzuale si certifica prezenta/structura istmului , precum si asocierea cu alte
malformatii sau existenta complicatiilor
Tratament
 Adresat complicatiilor. Abordul deschis chirurgical pentru rinichiul in potcoava este cel anterior
transperitoneal.

50. Gradele imagistice ale refluxului pieloureteral

- Grad 1: reflux numai in ureter, cu dilatatie variabila
- Grad 2: refluxul ajunge in bazinet, fara dilatarea sistemului colector, papilele fiind normale
- Grad 3: dilatatie moderata a ureterului cu sau fara sinuozitati, dilatatie moderata a sistemului colector, calice
normale sau minim deformate
- Grad 4: dilatatie moderata a ureterului cu sau fara sinuozitati, dilatatie moderata a sistemului colector, calice
aplatizate, dar cu amprenta papilelor inca vizibila
- Grad 5: dilatatie severa cu sinozitati ureter si dilatatie marcata sistem colector, reflux intraparenchimatos cu
subtierea parenchimului.