FORME DE MANIFESTARE ALE MERSULUI ŞI ECHILIBRULUI

3.1.Examenul funcţiei de echilibru

Partea posterioară a urechii (vestibulul şi canalele semicirculare),
participă la menţinerea echilibrului ca mijloc de informare a centrilor
superiori în acelaşi fel ca şi impresiile tactile, kinestezice şi vizuale.
Examenul funcţiei de echilibru cuprinde o serie de probe statokinetice
-spontane, fiindcă se execută în condiţii normale, fără a se recurge la
excitarea specifică a labirintului posterior (staţiunea cu ochii închişi sau
deschişi, mersul, etc.) și probe provocate, executate prin excitarea labirintului
posterior printr-un stimul termic, rotator, electric.
Examenul cuprinde controlul canalelor semicirculare (organe
senzoriale kinetice sau dinamice) şi controlul aparatului ototlitic (organe
senzoriale statice).
Pentru a ne da seama de funcţia normală sau de prezenţa unei leziuni
iritative sau distructive la nivelul acestor organe, vom controla simptomele
vestibulare:
Spontane, în primul rând că:
Vertijul (subiectiv) sau ameţeala auriculară, care este o senzaţie falsă de
rotaţie a bolnavului sau a obiectelor din jur, însoțit de greață sau vărsături,
paloare, transpiraţie, tahicardie sau bradicardie, lipotimii, fenomene ce se
explică prin conexiunile nucleilor vestibulari cu nucleii penumogastricului.
Tulburările de echilibru sunt semne vestibulare spontane şi obiective.
Nistagmusul spontan de origine vestibulară este o tulburare de
echilibru în mişcările globilor oculari şi se caracterizează printr-o mişcare
ritmică, simultană a ambilor globi oculari. Nistagmusul ocular nu constituie
decât o parte a dezechilibrului muscular general pe care îl poate provoca o
excitaţie sau o distrucţie a vestibulului.
 Nistagmusul se compune din două mişcari: o mişcare lentă, urmată de
mişcare rapidă. Numai mişcarea lentă este de origine labirintică, cea rapidă
este reacţională, de origine centrală. Această componentă rapidă este mai uşor
vizibilă, asa că direcţia nistagmusului (la dreapta sau la stânga) se judecă
după direcţia bătăii rapide. Pentru a constata direcţia şi intensitatea
nistagmusului, examinatorul va purta indexul la dreapta şi la stânga, la o
distanţă de 50 cm ( de globii oculari) fiind urmărit de privirea bolnavului.
Nistagamusul se declanşează mai uşor în privirea laterală şi este în
majoritatea cazurilor orizontal – rotator.
Ewald a stabilit 3 legi în legătură cu mişcarea lichidului endolimfatic în
canalele semicirculare:
 În canalul orizontal, mişcarea lichidului endolimfatic spre ampulă este
cea mai activă, mişcarea ampulifugă e mai puţin activă.
 În canalele verticale, fenomenul se produce invers, mişcarea
ampulifugă este cea mai activă şi cea ampulipată mai puţin activă.
 Mişcarea endolimfatică, cea mai activă produce un nistagmus prin
fasciculul vestibulo-mezencefalic, care bate de partea sa şi cea mai
puţin activă de partea opusă.
Legea lui Flourens arată că nistagmusul apare în planul canalului
excitat :
a) nistagmus orizontal;
b) nistagmius vertical în plan sagital pentru canalul posterior;
c) nistagmus rotator în plan frintal pentru canalul superior.
Tulburările de echilibru general se manifestă prin cădere sau numai
tendinţă la cădere. Labirintul auricular posterior nu este siungurul organ al
echilibrului, situaţia corpului nostru în spaţiu este precizată atât de vedere cât
şi de sensibiltatea musculară. Acţiunea vestibulului asupra mişcărilor corpului
nostru se face prin acţiunea fasciculului vestibulo-spinal. Dezechilibrul se
poate manifesta stând în picioare, în mers sau cu diferite mişcări segmentare
ale corpului.

Probele provocate
Sunt cele executate de examinator pentru a excita vestibulul cu un duş
de aer (proba pneumatică), cu lichid la o anumită temperatură (proba
calorică), excitaţia mecanică (proba rotatorie) şi proba electrică.
1. Proba pneumatică este cea mai simplă de executat și are drept scop
de a cerceta nistagmusul prin compresiunea şi decomprimarea labirintului
membranos în cazul unei fistule labirintice. În mod normal nici presiunea cu
para de cauciuc, nici aspiraţia nu produc nici o reacţie labirintică. În caz de
fistulă în canalul orizontal sau excepţional în promonitoriu chiar şi o presiune
usoară pe tragus pune în mişcare coloana de aer din conduct, casă şi aditus,
excitând labirintul membranos prin intermediul fistulei. Această fistulă
denotă o stare patologică prin eroziunea peretelui osos labirintic, lăsând
intact canalul membranos.Nistagmusul în proba pneumatică este orizontal sau
orizontal rotator şi începe odată cu compresiunea sau decompresiunea si
sfarseste cu incetarea probei, care poate fi repetata dupa vointa.
2. Proba calorica se bazează pe o observaţie veche, atunci când se
introduce apă prea caldă sau prea rece într-o ureche ca în spălăturile de
cerumen, unii bolnavi prezintă ameţeli, însoţite de greaţă şi vărsături.
Barany a fost primul care a arătat că irigarea urechii cu apă mai rece decât
temperatura corpului produce nistagmus de partea opsusă, iar prin irigarea cu
apă caldă apare nistagmus de aceeaşi parte cu urechea de examinat
(nistagmusul fuge de rece şi se apropie de cald). În privinţa mecanismului
producerii nistagmusului caloric, concepţia acţiunii frigului sau a căldurii
vasomotorilor este cea acceptată și anume că prin răcirea peretelui labirintic
membranos se produce în endolimfă, potrivit legii fizice, un curent de lichid
în jos, iar prin încălzire moleculele dilatate se ridică şi produc un curent în
sus.
3. Proba rotatorie se bazează pe două principii:
- Principiul fizic al inerţiei în virtutea căreia lichidul endolimfatic (o
masă mobilă) din canalele semicirculare membranoase (fixe), tinde să-şi
continue mişcarea la sfârşitul brusc al rotaţiei, când se controlează
nistagmusul imediat de partea excitată.
- Al doilea principiu fiziologic bazat pe legea lui Ewald, că în canalele
orizontale mişcarea ampulipetă a lichidului endolimfatic produce excitaţia
cea mai mare în raport cu cea ampulifugă, care este mai mică, iar în canalele
verticale excitaţia se produce invers.
Proba clasică rotatorie se execută în felul următor: bolnavul este aşezat
pe un scaun rotator banal, cu capul înclinat înainte cu 30°, pentru a pune
canalele externe în perfectă orizontalitate (ele fiind înclinate în sus cu 30° în
raport cu orizontala). Se învârteşte apoi 10 ture în 20 de secunde (Barany) sau
mai rare, adică 10 ture în 40 de secunde (M. Portmann), această probă fiind
mai puţin brutală pentru vestibul. La a 10-a tură sub controlul ceasului, oprim
brusc scaunul rotator şi rugăm bolnavul să privească lateral spre labirintul
excitat. Dacă învârtim scaunul rotator în direcţia acelor de ceasornic,
mişcarea ampulipetă la oprire se produce în canalul orizontal stâng, şi ce
ampulifugă, în canalul orizontal drept, ceea ce înseamnă, după prima lege a
lui Ewald, o hiperexcitaţie în labirintul stâng, deci un nistagmus spre stânga.
Dacă învârtim scaunul rotator în sens contrar acelor de ceasornic, se
excită vestibulul drept şi se caută nistagmusul la dreapta, se măsoară durata
lui care în mod normal este 10-20 secunde. Pentru canalele verticale se
plasează capul cu 60° în extensie, pentru ca să fie în perfectă verticalitate
canalele orizontale (pentru a le neutraliza forţa centrifugă rotatorie) şi astfel
se excită canalele verticale.
 Probele speciale rotatorii, spre deosebire de probele clasice, sunt
probele de acceleraţie-deceleraţie şi cupulometria lui Van Egmond.
În proba de acceleraţie-deceleraţie, nistagmusul se înregistrează cu
ajutorul electrozilor plasaţi în jurul globilor oculari care culeg câmpul electric
provocat de retină. Bolnavul este aşezat pe un scaun rotator comandat
electric, care produce o rotaţie progresiv crescândă, după care urmează o
viteză uniformă a rotaţiei cu o durată de un minut şi apoi decelaţia sau
descreşterea. Atât acceleraţia cât şi decelaţia durează câte 30 de secunde .
O astfel de probă permite studierea nastigmusului, a numărului de
secuse atât în timpul acceleraţiei –vitezei uniforme, decelaţiei, cât şi durata
postrotatorie. Cupulometria lui Van Egmond cercetează nistagmusul sau
senzaţia vertiginoasă după oprirea bruscă a scaunului rotator.
4. Proba electrică prin care se excită direct nervul vestibular se face cu
un curent continuu de intensitate mică. Nu se poate preciza dacă excitaţia se
produce la nivelul terminaţiilor nervoase intralabirintice sau pe traiectul
nervului ori pe centru.

3.2. Mersul. Tipuri de mers

Fiind una dintre cele mai obişnuite mişcări executate de om, mersul se
perfecţionează în procesul creşterii până într-atâta, încât se poate afirma că
dintre toate mişcările omului, el se efectuează cu cel mai mare randament, cu
cea economică cheltuială de energie. Aceasta presupune pe de o parte,
adaptarea aparatului locomotor din punct de vedere morfologic, iar pe de altă
parte, o coordonare nervoasă perfectă a mişcărilor segmentelor şi ale corpului
în întregime, în timpul mersului.
Analiza biomecanică a mersului a arătat că această mişcare obişnuită a
omului este extrem de complexă; fazele sale nu pot fi sesizate cu ochiul liber.
Pentru studiul mersului s-au imaginat numeroase procedee, dintre care
cronofotografia lui Marey a dat rezultate mai bune. Ulterior s-au întrebuinţat
diferite metode cinematografice, care au dat posibilitatea studierii
coordonatelor spaţiale în funcţie de timp.
Mersul este o mişcare locomotorie ciclică, care se realizează prin
ducerea succesivă a unui picior înaintea celuilalt. Caracteristic mersului este
sprijinul permanent al corpului pe sol, fie pe un picior (perioada sprijinului
unilateral), fie pe ambele picioare (perioada sprijinului bilateral). Sprijinul
unilateral dureaza (în timp) de cinci ori mai mult decât sprijinul bilateral;
astfel, într-o oră de mers omul se sprijină 50 de minute pe un picior (respectiv
25 de minute pe piciorul stâng şi 25 pe cel drept) şi 10 minute pe ambele
picioare. În perioada sprijinului unilateral, membrul inferior care susţine
greutatea corpului se numeşte picior de sprijin, iar celălalt, picior oscilant
(pendulant).
Mersul este format dintr-o succesiune de paşi; în analiza biomecanică a
mersului se foloseşte pasul dublu, compus din totalitatea milcărilor care se
efectuează între două spijiniri succesive ale aceluiaşi picior. Pasul dublu este
unitatea funcţională de mişcare în timpul mersului, se compune din doi paşi
simplii şi poate fi descompus pentru studiu în 6 faze, din care două, de foarte
scurtă durată, au fost numite momente.
Fazele pasului dublu sunt următoarele:
 Faza 1 sau faza de amortizare începe în momentul când piciorul
anterior ia contactul cu solul prin călcâi şi durează până la momentul
verticalei.
 Faza a II a sau momentul verticalei piciorului de sprijin – corpul trece
un timp foarte scurt prin această poziţie, fiind sprijinit pe un singur
picior, moment în care corpul are înălţimea maximă, iar centrul de
greutate este uşor deplasat lateral, către piciorul de sprijin, pentru
menţinerea echilibrului..
  Faza a III a sau faza de impulsie începe imediat după trecerea corpului
prin momentul verticalei piciorului de sprijin şi durează până la
desprinderea de pe sol a acestuia. Către partea finală a acestei faze,
planta de dezlipeşte de sol, începând cu călcâiul. Atunci când sprijinul
se face numai cu vârful metatarsienelor şi cu degetele, corpul se află în
sprijin bilateral, întrucât piciorul anterior se găseşte în contact cu solul
prin călcâi. În timpul sprijinului bilateral, centrul de greutate al
corpului are înălţimea minimă. La sfârşitul acestei faze corpul este
împins înainte şi în sus prin forţa de impulsie a piciorului de sprijin,
care apoi devine picior oscilant.
 Faza a IV a sau pasul posterior al piciorului oscilant – se execută liber
o oscilaţie în articulaţia coxo-femurală, concomitent cu o uşoară flexie
în genunchi şi talocrurală, au ca scop realizarea unei uşoare scurtări a
membrului inferior care oscilează, înlesnind astfel mişcarea, mai ales
în momentul trecerii la verticală.
 Faza a V a sau momentul verticalei piciorului oscilant – piciorul
oscilant trece uşor flectat pe verticală, încrucişându-se cu piciorul de
sprijin, aflat, de asemenea, la momentul verticalei.
 Faza a VI a sau pasul anterior al piciorului oscilant, care oscilează de
la verticală înainte, pregătindu-se să ia contact cu solul, adică să
înceapă un nou ciclu al pasului dublu
Deplasarea prin mers a corpului în spaţiu rezultă din interacţiunea
forţelor interne şi anume contracţia musculaturii, cu forţele externe care
acţionează în toate fazele mersului şi mai ales la punctele de contact al
corpului cu solul.
Deşi specificul aparatului locomotor al omului imprimă o forţă de
impulsie periodică, discontinuă, totuşi în ansamblu mersul este o acţiune
continuă, care reprezintă unele oscilaţii.