Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Capitole:
I. Mecanismele reglarii homeostaziei tensionale
II. Hipertensiunea arteriala (HTA)
1. Definitia si clasificare
2. Formele etiopatogenice
3. Patogeneza HTA primare (esentiale)
4. Patogeneza HTA secundare
1. Definitii
Tensiunea sau presiunea arteriala (TA/PA):
Este forta pe care o exercita curgerea pulsatila a sangelui la nivelul
peretilor arteriali si totodata factorul care determin propulsia sângelui în sistemul
circulator, asigurând perfuzia normal a esuturilor.
TA sistolica (TAS) reprezinta valoarea maxima a TA atinsa in cursul
sistolei ventriculare iar TA diastolica (TAD), valoarea minima a TA
corespunzatoare diastolei ventriculare.
TAS depinde de:
Volumul sistolic (volumul b taie)
Viteza de ejec ie
Elasticitatea aortei
Cre terea TA sistolice este determinat de:
- cre terea volumului sistolic sau a vitezei de ejec ie
- sc derea elasticit ii aortei. Cresterea rigiditatii vaselor mari la varstnici
determina HTA sistolica izolata.
TAD depinde de:
Rezisten a periferic total (RPT) sau rezisten a vascular periferic
(RVP), determinata in principal de rezisten a de la nivelul arteriolelor si
care se coreleaza direct proportional cu vascozitatea sanguina si
lungimea sistemului arterial (constante) si respectiv, invers proportional
cu raza vaselor.
Cre terea TA diastolice este determinat de:
- cre terea RPT.
PAM = DC X RVP
1
Controlul DC
Determinan ii majori ai DC sunt:
- Inotropismul (contractilitatea)
- Frecven a cardiac (FC)
- Presarcina (volumul end-diastolic, VED)
- Postsarcina (RVP)
HTA prin cre terea DC este dat de:
contractilit ii i a FC (prin stimulare -adrenergic )
presarcinii prin întoarcerii venoase secundara:
- volemiei (bilan pozitiv al Na+-ului i apei)
- tonusului venos (stimularea -adrenergic )
Controlul RVP
RVP depinde de tonusul musculaturii netede arteriolare, care este modulat de:
1. Mecanismul de autoreglare
Autoreglarea tonusului vascular = mecanismul care realizeaz adaptarea
perfuziei la necesit ile metabolice tisulare, in ciuda unor variatii mari ale
PAM (intre 60 – 180 mmHg) dupa cum urmeaza:
- perfuziei tisulare hipoxie tisular eliberarea de metaboli i
+
vasodilatatori (lactat, adenozina, ioni de K ) rezisten a local
perfuzia tinde s revin la normal
- perfuziei tisulare sp larea metaboli ilor vasodilatatori + eliberarea
de endotelin rezisten a local perfuzia tinde s revin la
normal
Cresterea RVP este mecanismul care contribuie la stabilizarea i
agravarea HTA: TA perfuzia esuturilor RVP (pt a proteja
capilarele de hiperperfuzie) HTA
3. Factori hormonali/umorali:
- vasoconstrictori (endotelina, catecolaminele, tromboxani,
prostaglandinele din grupul F, angiotensina II, serotonina)
- vasodilatatori (NO, prostaciclinele, prostaglandinele din grupul E,
kininele)
In HTA datorit leziunilor endoteliului vascular, disfunctia endoteliala eliberarea
de factori vasoconstrictori, ceea ce contribuie la agravarea HTA.
3. Mecanismele reglarii TA
2
- TA stimuleaz baroreceptorii din zonele cu presiune înalt inhibarea
centrului cardiovascular bulbar inhibi ia stimul rii simpato-adrenergice
vasodilata ie + FC (bradicardie) TA
- intervin în reglarea rapid i de scurt durat a TA (ex. trecerea din pozi ia de
clinostatism în ortostatism)
- sunt ineficiente în HTA datorit fenomenului de „resetare” a receptorilor =
receptorii se adapteaz la noile valori tensionale men in valorile ale TA.
3
Renina este o enzim proteolitic care catalizeaza transformarea:
Angiotensinogen
( 2-globulin de origine hepatic )
Renina
Angiotensin I (inactiv )
Angiotensin III
Angiotensin IV
Efectele AT-II:
1. EFECTE SISTEMICE:
Arterioloconstric ie generalizat a vaselor de rezisten prin mecanism:
- direct RVP
- indirect via eliberarii de norepinefrina la nivelul terminatiunilor
nervoase adrenergice
efecte ce determina TA pe termen scurt
Arterioloconstric ie renal predominant la nivelul a. eferente presiunii
la nivel glomerular
Stimularea secre iei de aldosteron (ALDO) din corticosuprarenala (CSR)
Retentie de sare prin mecanism:
- direct: creste primar reabsorb ia de Na+ in TCP
- indirect: via eliberarea de ALDO care reabsorb ia de Na+ în schimb cu
K+ sau H+ in TCD si TC secundar absorb ia apei
Stimularea senza iei de sete
Cresterea eliberarii de hormon antidiuretic (ADH, vasopresina)
Cresterea tonusului simpatic
4
2. EFECTE LOCALE:
Ac ioneaz ca factor de crestere la nivelul inimii si vaselor = efect
mitogen cu stimularea hiperplaziei i hipertrofiei celulare
inducerea fenomenului de remodelare cardiovasculara caracterizat
prin:
- hipertrofia cardiomiocitelor
- proliferarea fibroblastilor cu sinteza de colagen
- proliferarea celulelor musculare netede vasculare
Determina cresterea expresiei endoteliale a moleculelor de adeziune
agravarea disfunctiei endoteliale
Determina cresterea aderarii si agregarii plachetare efect protrombotic
efecte ce determina TA pe termen lung
Obs. AT-II este considerata responsabila de agravarea insuficientei cardiace (IC), iar
administrarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (IECA, medicamentele de tip
„pril”, ex. Captopril, Lisinopril, Fosinopril, Perindopril etc.) sau a blocantelor receptorilor ATII
(BRA, medicamentele de tip „sartan”, ex. Candesartan, Irbesartan, Losartan etc.) sau mai recent
a inhibitorilor reninei (Aliskiren) este indicata tuturor pacientilor cu IC cu scaderea FE (disfunctie
sistolica).
Epidemiologie:
HTA = cea mai frecventa afectiune la nivel mondial !
Exista peste 1 miliard de hipertensivi in lume
Debut dupa varsta de 40 de ani (multe persoane sunt asimptomatice)
Prevalenta HTA creste cu varsta si este mai mare la populatia de culoare
5
Clasificare:
I. Clasificarea etiopatogenica:
1. HTA primara (esentiala, idiopatica): 95% din cazuri
- etiologie necunoscuta, plurifactoriala
2. HTA secundara: 5%
- etiologie cunoscuta
Etiologie
Este plurifactoriala, fiind implicati atat factori genetici cat si factori de risc de
mediu.
HTA esentiala este o afec iune poligenic – defecte multiple la nivelul genelor
ce codifica sinteza:
sintetazei endoteliale a oxidului nitric (eNOS)
receptorilor ATII, angiotensinogenului si a reninei
aldosteronului si a receptorilor adrenergici
transportorilor membranari ai ionilor de calciu si sodiu (defecte asociate cu
sensibilitatea fata de regimul hipersodat)
6
2. Factorii de risc hipertensinogeni
- obezitatea asociata sau nu cu insulinorezistenta/hiperinsulinism
- consumul crescut de sare
- consumul de alcool in doze mari
- sedentarismul
- intoleranta la glucoza/diabetul zaharat
- dislipidemia (hipercolesterolemia)
- stress-ul
- scaderea aportului de calciu, magneziu, potasiu
7
PATOGENEZA HTA PRIMARE (ESENTIALE)
Efecte:
1. Hiperactivitate nervoas simpatic periferic dt. de eliberarea de
catecolamine la nivelul termina iunilor nervoase adrenergice (norepinefrin ) i
din medulo-suprarenal (epinefrin ) det:
- via -receptorii cardiaci:
inotropismul
FC DC
- via -receptorii vasculari:
- din arteriole arterioloconstric ie RPT
- din vene tonusul venos întoarcerea venoas
presarcina DC
- activarea excesiva a sistemului RAA:
AII RVP, reabsorbtia de Na si apa in TCP, stimuleaza centrul
setei, eliberarea de ADH si tonusului simpatic
ALDO reabsorbtiei de Na si apa in TCD si TC
2. Activarea chemoreceptorilor arteriali de c tre episoade repetate de
hipoxemie i hipercapnie tonusului simpatic
3. Insulinorezistenta (lipsa de raspuns a tesuturilor periferice fata de actiunea
insulinei).
Forme clinice:
- HTA diagnosticata la adultul tân r
- HTA la pacientii cu insuficienta cardiaca
- HTA la pacienti obezi cu apnee de somn
- HTA in stadiile incipiente ale diabetului zaharat (DZ)
8
Obezitatea determina HTA secundar:
- cresterii nivelelor serice de leptina, hormon secretat de adipocite care
induce modificari hemodinamice via:
- Cresterea stimularii simpatice la nivel central
- Activarea sistemului RAA
- asocierii cu insulino-rezistenta si hiperinsulinismul
Insulino-rezistenta detine rolul major in dezvoltarea HTA si agravarea
ATS (fata de hiperinsulinism) prin:
- Scaderea productiei endoteliale de NO
- Stimularea productiei de AT-II si catecolamine
- Efect pro-inflamator si pro-trombotic
Agravarea disfunctiei endoteliale si declansarea unui cerc vicios de
agravare a ATS si de progresiune a HTA
Hiperinsulinismul are efecte nefavorabile la nivel vascular prin:
- Stimularea proliferarii musculaturii netede vasculare
- Cresterea suplimentara a activarii simpatice
- Potentarea efectelor AT-II de remodelare vasculara
9
- acumularea de Na+ la nivelul pere ilor vasculari det. concentra iei
Ca++ i.c. (mec: excesul de sodiu inverseaza directia de functionare a
transportorului de schimb sodiu/calciu) cu acumularea secundara a calciului:
= la nivelul intimei agravarea disfunctiei endoteliale
= la nivelul mediei tonusul musculaturii netede vasculare &
sensibilitatea sa fa de catecolamine i angiotensin
- acumularea de Na+ în zonele baroreceptoare rigidizarea pere ilor
arteriali în aceste zone cu sensibilit ii baroreceptorilor
10
PATOGENEZA HTA SECUNDARE
2. Hipertensiunea renovascular
Cauza: stenoza uni- (rar bilateral ) a arterei renale determinata de:
- boala aterosclerotica (la barbati varstnici, afectarea 1/3 proximale a
a.renale)
- displazia fibromusculara a mediei (la femei tinere, cel mai frecvent sunt
afectate cele 2/3 distale arteriale)
Patogenie: activarea sistemului RAA secundar scaderii perfuziei renal
eliberarea de renin angiotensina II ALDO
= AT II determina arterioloconstric ie RPT
= ALDO reabsorb ia urinar de Na+ volemia DC TA
Biologic: hiperreninemie plasmatica, hipopotasemie, hiposodemie
+ diferenta de peste 1,5 cm in diametrul longitudinal al rinichilor la ecografie.
11
2. Hipertensiunea din hiperaldosteronismul primar
Cauza: tumor de corticosuprarenal (adenom unilateral sau hiperplazie
bilaterala)
Patogenie: hipersecre ie primar de ALDO
Secre ia de ALDO reten ie de Na+ i H2O volemia DC (HTA de
volum)
Biologic:
nivel plasmatic al ALDO, cu alterarea mecanismelor de reglare
reninemia (deoarece reten ia hidro-salin primara volemia perfuzia
renala secre ia de renin activitatea reninei plasmatice
hipopotasemie i alcaloz metabolic
12