EXPLORAREA OBIECTIVĂ A AUZULUI

1. Măsurarea imitanţei acustice

Imitanţa constituie o caracteristică fizică a tuturor sistemelor mecanice

vibratorii.
Denumirea de IMITANŢĂ derivă din combinarea a doi termeni complementari:
Impedanţă şi Admitanţă.
Deoarece cei doi termeni reprezintă acelaşi fenomen văzut din două puncte de
vedere, putem folosi termenul de impedanţă şi imitanţă, unul în locul celuilalt.
Având în vedere că, până nu demult, pentru măsurarea acestei caracteristici
fizice s-a folosit termenul de Impedansmetrie, îl vom folosi în continuare datorită
familiarităţii sale.
Uşurinţa cu care energia va curge prin sistemul vibrator se numeşte
ADMITANŢĂ. În schimb, IMPEDANŢA este un factor care traduce opoziţia unui
sistem la un transfer de energie. În cazul fenomenelor continui, singura forţă care se
opune acţiunii este rezistenţa.
Din fizică, sunt cunoscute impedanţa mecanică şi impedanţa electrică.

1.1. Impedanţa acustică

Impedanţa acustică reprezintă opoziţia unui mediu material la punerea sa în

vibraţie de către o undă sonoră. Ea se descompune în rezistenţă şi reactanţă.

a) Rezistenţa se datorează frecării; ea este independentă de frecvenţa

vibraţiei.
În cazul fenomenelor vibratorii (cum este şi sunetul) intervine suplimentar şi
un factor dependent de frecvenţă (reactanţa).

b) Reactanţa se datorează forţelor de masă şi de rigiditate ale căror efecte

sunt contrare. Reactanţa depinde de frecvenţă: masa afectează frecvenţele acute,
iar rigiditatea afectează frecvenţele grave.
Deoarece, în cazul patologiei urechii, factorul principal este reprezentat de
modificarea rigidităţii, se admite, prin aproximare, că impedanţa globală este
asimilabilă rigidităţii. În practică se operează cu inversul rigidităţii, care este
complianţa.
De aceea, când se vorbeşte de o impedanţă crescută, prin aceasta se
subînţelege că factorul complianţă este scăzut şi invers.
Există mai multe variante de reprezentare grafică sau numerică a impedanţei.
Cea mai cunoscută este reprezentarea rectangulară (fig. 5.1). Aceasta permite
sesizarea rapidă a relaţiei care există între elementele constitutive ale impedanţei.

1
 Fig. 5.1 Reprezentarea grafică a impedanţei acustice în
cazul unui sunet cu frecvenţă gravă

Vectorul orizontal reprezintă rezistenţa. Cei doi vectori verticali reprezintă cele
două reactanţe care acţionează în sens opus. Reactanţa globală este diferenţa între
reactanţele de masă şi de rigiditate. Mărimea vectorilor componenţi ai reactanţei
este proporţională cu importanţa fiecărui element reprezentat. Se observă în imagine
că reactanţa de rigiditate este cu mult mai mare decât reactanţa de masă (lucru cu
atât mai pregnant cu cât frecvenţa de stimulare este mai gravă).
Vectorul impedanţă este rezultanta celor doi vectori (rezistenţa şi reactanţa)
care acţionează perpendicular unul pe celălalt.
Aplicând teorema lui Pitagora:

Z2 = R2 + X2
2
 S 
sau Z 2  R 2   2fM   în care:
 2f 

Z = impedanţa S = rigiditatea
R = rezistenţa M = masa
X = reactanţa globală f = frecvenţa
Impedanţa se obţine prin extragerea rădăcinii pătrate:
2
 S 
Z R   2fM 
2

 2f 

Impedanţa acustică a urechii reprezintă opoziţia întâlnită de undele sonore în

propagarea lor prin urechea medie şi urechea internă, opoziţie ce se poate
înregistra la nivelul timpanului.
Impedansmetria poate fi privită ca o modalitate de evaluare a felului în care
energia curge prin urechea externă şi urechea medie spre cohlee.
Mecanismul urechii medii serveşte la transformarea energiei din forma
acustică în cea hidraulică. Undele de presiune aeriană generate de semnalul acustic
pun în vibraţie membrana timpanică, iar aceasta pune lanţul osicular în mişcare.
Apoi, platina scăriţei vibrează şi pune lichidele urechii interne în acţiune.
Măsurarea imitanţei este o cale indirectă de evaluare a felului în care curge
energia prin acest sistem: dacă sistemul urechii medii este normal, energia va curge
într-o modalitate previzibilă. Dacă nu, atunci energia va curge fie prea bine
(admitanţă mare), fie insuficient (impedanţă mare). Se observă că rezistenţa este

2
partea reală a impedanţei, în timp ce reactanţa este partea sa imaginară. Termenul
de imaginar vine din faptul că, în cazul nostru, întotdeauna rezultatul parantezei
 S 
 2fM   este negativ (adică reactanţa de rigiditate este mai mare decât cea de
 2f 
masă) şi nu există numere negative ca rezultat al ridicării la pătrat.
Tot din formula de mai sus se poate vedea că efectele masei sunt multiplicate
de frecvenţă, în timp ce, dimpotrivă, efectele rigidităţii sunt divizate de aceasta.
În concluzie, se spune că frecvenţele acute sunt controlate de masă iar cele
grave sunt controlate de rigiditate.
În patologia otologică efectele modificării rigidităţii sunt importante, deoarece
masa sistemului timpan – lanţ osicular este insignifiantă. De aceea, sunetul din
sonda echipamentului cu care se măsoară imitanţa este de frecvenţă gravă (220 sau
226 Hz).
Există o frecvenţă a sunetului la care cele două reactanţe se anulează, fiind
egale ca mărime. În acel moment, singurul factor de opoziţie rămâne rezistenţa
(frecarea). Această frecvenţă privilegiată se numeşte frecvenţa de rezonanţă.
Urechea medie nu constituie un mediu omogen şi impedanţa ei proprie nu este
decât rezultanta impedanţelor individuale ale fiecărui element component: timpan,
lanţ osicular, ligamente, muşchi, membrane ca şi a volumului cavităţilor. Mai mult,
rolul fiecăruia din cei 3 factori constitutivi (rezistenţă, reactanţele de masă şi de
rigiditate) nu este acelaşi.
Factorul frecare apare sub forma de frecare între osişoare, sub efectele
mişcării aerului prin trecerile înguste ale cavităţii casei timpanului şi mastoidei şi, mai
ales, la intrarea în urechea internă.
În ansamblu, acest factor este neglijabil.
Factorul masă există la nivelul timpanului şi a lanţului osicular. Greutatea
efectivă a lanţului osicular este în realitate cu mult mai mică decât greutatea reală
(ciocan = 32 mg, nicovală = 32 mg şi scăriţă = 2,86 mg; deci în total aproximativ 67
mg) datorită modului de suspensie din urechea medie, care îl face să oscileze în
jurul centrului de greutate. Se vede că acest factor joacă un rol minor,
Studiul modificării patologice ale rezistenţei masei nu permite obţinerea unor
date utile în diagnosticul diferenţial.
În schimb, factorul rigiditate este elementul esenţial al impedanţei acustice a
urechii. El ţine de timpan, de muşchii ciocanului şi scăriţei (în stare de repaus), de
ligamente, de volumul aerian al urechii medii şi al cavităţilor mastoidiene care
comunică cu aceasta. Se poate spune că urechea medie este controlată de
rigiditate. Acest fapt este adevărat atât în stare normală, cât şi în modificările
patologice.
De aceea, deşi metoda se numeşte impedansmetrie (sau imitansmetrie), de
fapt se măsoară complianţa care este inversul reactanţei de rigiditate.
Primul care a utilizat măsurarea impedanţei acustice în clinică a fost danezul
Otto METZ în 1946.
De la el au rămas câteva standarde mereu actuale: ermetizarea obligatorie a
conductului auditiv extern cu sonda impedansmetrului, comportarea muşchilor
urechii medii în hipoacuzia de transmisie şi în hipoacuzia neurosenzorială,
topodiagnosticul în paralizia de nerv facial.
În timp, s-au urmat două căi principale de dezvoltare de principiu ale
echipamentului:
- punte electromecanică (ZWISLOCKI)
- punte electroacustică (TERKILDSEN şi SCOTT NIELSEN)

3
 Conceptul care şi-a dovedit fiabilitatea în clinică a fost cel al punţii
electroacustice.

Fig. 5.2 Impedansmetru

Echipamentele utilizate de-a lungul timpului nu s-au bucurat la început de

succes deoarece au evaluat numai impedanţa statică (măsurată în ohmi acustici ).
Măsurarea doar a valorilor complianţei statice (în cm cubi echivalenţi) nu a
permis clinicienilor să facă distincţie între diferitele entităţi nosologice datorită
suprapunerii mai multor stări (normale şi patologice) în interiorul aceloraşi limite
valorice.
Valorificarea informaţiilor rezultate din impedansmetrie a devenit posibilă doar
atunci când s-au modificat artificial de către operator condiţiile bazale ale sistemului
timpan-lanţ osicular.
Această variantă de măsurare a primit denumirea de măsurare a
complianţei dinamice.
Variaţia se obţine prin modificarea artificială a presiunii din interiorul
conductului auditiv extern şi prin solicitarea reflexului stapedian.
Pentru a înţelege mai uşor modalitatea de lucru cu impedansmetru (fig. 5.2),
voi prezenta schema de principiu a acestuia (fig. 5.3)

4
 Fig. 5.3 Schema Impedansmetrului

Impedansmetrul are următoarele componente principale:

- un oscilator care generează tonul sondei (frecvenţa tipică este 220 Hz). Tonul
este trimis la un traductor care converteşte semnalul electric în semnal acustic,
acesta fiind trimis în sondă care este introdusă şi etanşeizată în conductul auditiv
extern.
- un microfon care monitorizează nivelul tonului din sondă. Impedansmetrul
este astfel construit încât să menţină nivelul tonului de sondă la un nivel constant de
dB SPL şi să înregistreze orice schimbare a acestui nivel de SPL (pe un cadran sau
un instrument de înregistrare)
- un sistem care controlează presiunea din conductul auditiv extern: pompă şi
manometru care măsoară presiunea aeriană care este transmisă în conductul auditiv
extern.
- generator de semnale acustice şi traductori care permit stimularea urechii
pentru declanşarea reflexului stapedian (despre care vom vorbi mai târziu)
Generatorul produce tonuri pure şi zgomot de bandă largă (White Noise).
Sunetele pot fi trimise fie la urechea care conţine sonda (stimulare ipsilaterală),
fie prin cască la cealaltă ureche (stimulare contralaterală). (fig. 5.4)

fig. 5.4 Montajul căştii şi sondei impedansmetrului

Examenul impedansmetric începe obligatoriu prin otoscopie, pentru a fi siguri
că timpanul este intact şi că nu există nici un obstacol între sondă şi timpan. Altfel,
vom măsura impedanţa obstacolului şi nu a sistemului timpan-lanţ osicular.
Dacă timpanul este perforat, atunci sunetul se va răspândi în tot sistemul
celular mastoidian, fără să se reflecte, ceea ce face imposibilă măsurarea
componentei reflectate.
Deci, impedansmetria nu este realizabilă în condiţii de perforaţie a timpanului.
Această limitare a utilizării impedansmetriei poate fi folosită clinic în două
situaţii:
- decelarea unor microperforaţii invizibile la examenul otomicroscopic
- pentru controlul permeabilităţii tuburilor de dren transtimpanale

1.2. Tipuri timpanogramă

5
 Tehnica de obţinere a funcţiei complianţă/presiune se numeşte timpanometrie,
iar reprezentarea grafică a acestei funcţii poartă denumirea de timpanogramă (fig.
5.5).

Fig. 5.5 Tipurile de timpanogramă

În general, utilizând ca frecvenţă a sondei o frecvenţă gravă care să nu fie

multiplu al frecvenţei de reţea (220 sau 226 Hz) sunt recunoscute trei tipuri principale
de timpanogramă (A, B şi C) la care se adaugă aspecte mai rare (grupate separat).

a) Timpanograma de tip A are următoarele caracteristici:

 are formă de clopot cu un vârf bine definit cu semnificaţia că în cavumul timpanic
există o pernă de aer
 vârful este centrat pe presiunea 0 (presiunea atmosferică). Se consideră că
presiunea din urechea medie este normală dacă vârful curbei este situat între
presiunile de ± 100 daPa (sau mm coloană de apă).
 ramurile clopotului au o deschidere bine determinată astfel încât două verticale
ridicate de la valorile -50 şi +50 daPa trebuie să intersecteze cursa la 40% din
înălţimea cursei. Acest parametru se numeşte gradient.
 la -200 daPa curba rămâne la o distanţă mai mare de abscisă decât la valoarea
+200 daPa. Se poate explica printr-o anumită rezistenţă a timpanului la tracţiuni spre
exterior.
Variante ale timpanogramei de tip A:
As – complianţă mai mică decât normalul, se întâlneşte în fixarea lanţului
osicular (otoscleroză)
Ad – complianţă cu mult peste normal, apare în timpane monomerice sau în
întreruperi de lanţ osicular.

b) Timpanograma de tip B apare ca urmare a faptului că variaţiile de

presiune nu mai pot modifica valoarea complianţei. Aerul din casa timpanului este
înlocuit fie cu lichid (sânge, serozitate), fie cu substanţă solidă (glomus de jugulară).

6
Cu toată această sărăcie de semnificaţii, există diverse aspecte care merită atenţie
(fig. 5.6)

Fig. 5.6 Variante ale timpanogramei de tip B

c) Timpanograma de tip C descrie situaţia în care în casa timpanului există o

depresiunea aeriană. Mecanism de producere: dacă aerul se rarefiază în urechea
medie datorită unei disfuncţii tubare, pentru ca timpanul să ia o poziţie mediană iar
complianţa să atingă valoarea maximă, trebuie creată în conductul auditiv extern o
depresiune de aceeaşi valoare. Această stare se traduce grafic printr-o translaţie a
curbei normale spre zona valorilor negative. Proiecţia vârfului (momentul de
echipresiune) va indica valoarea depresiunii din casa timpanului .

d) Curbă cu vârfuri multiple – datorită unor zone cu frecvenţa de rezonanţă

diferită (fig. 5.7), ceea ce semnifică prezenţa unor sechele postotoreice .

Fig. 5.7 Timpanogramă caracteristică timpanului cicatricial

e) Vârfuri false
- care mimează timpanograma AS, dar vârful se datorează unor cicatrici
timpanale; nu există o pernă de aer reală în casa timpanului
- care mimează otita seroasă, în realitate fiind un timpan moderat rigidizat ca
urmare a sechelelor post-otitice însoţit de o depresiune simplă

7
 f) Curbe plate false
- apar de tip B când de fapt sunt de tip C, dar cu vârful la –600 daPa, în timp
ce aparatele au limita la –400 daPa
- situaţii care nu au legătură cu timpanul
- sonda montată defectuos (vârful sondei este înfundat în piesa de
etanşeizare)
- polip auricular care obstruează CAE
- CAE în fund de sac (aplazie)
- dop cerumen
Pentru a se evita situaţiile neplăcute, controlul vizual al CAE trebuie făcut şi
de cel care recomandă examenul prin impedansmetrie, cât şi de cel care îl execută.

g) Urechi medii în care aerul a fost înlocuit:

- colecţii neinflamatorii (hemotimpan)
- timpan bleu idiopatic
- tumori vasculare (tumoră glomică, golf de jugulară ectaziat, anevrism
carotidian) – acestea nu se manifestă decât dacă intră în contact cu
timpanul căruia îi transmit pulsaţiile lor
- colesteatom sub timpan neperforat

Rezultatele testului pot fi exprimate fie în ohmi acustici (pentru impedanţă), fie
în cc echivalenţi (pentru complianţă).
Este esenţial de ţinut seama că sonda măsoară cu prioritate impedanţa a
ceea ce se află în faţa ei, adică a timpanului. Asta înseamnă că manifestările de
rigiditate sau de elasticitate puse în evidenţă depind în primul rând de supleţea
timpanului, care este dependentă de structura sa proprie, normală sau patologică
sau de ceea ce se găseşte în urechea medie (depresiune aeriană, colecţie
lichidiană, aderenţe) şi abia în al doilea rând de lanţul osicular, a cărui mobilitate are
influenţă asupra mobilităţii timpanului.
Acest lucru este important deoarece, în caz de patologii asociate ce acţionează
simultan şi asupra lanţului osicular şi asupra timpanului, ceea ce primează (şi este
vizualizat) sunt manifestările timpanice.
Diagnostic diferenţial prin complianţa statică a urechii medii patologice cu
timpan închis:
 otoscleroza – timpanogramă tip A cu complianţă mică datorită creşterii
rigidităţii date de fixarea platinei în fereastra ovală
 întreruperea de lanţ osicular cauzată de:
 traumatism cranian
 rănire timpano-osiculară (bastonaşe cu vată sau andrele)
 liză progresivă într-un proces infecţios cronic
 liză secundară după o intervenţie cofochirurgicală
 aplazie minoră
În aceste cazuri complianţa este anormal de mare.
 timpane flaccide (monomerice) – cel mai des întâlnite în cazurile de
complianţă crescută
 disfuncţie tubară
 colecţie lichidiană:
 otite seroase

8
  hemotimpan
 timpanoscleroză, fibroză cicatricială, otită adezivă

Alte hipoacuzii de transmisie (HT) cu timpan închis.

- orice altă fixare osiculară (în afara otosclerozei)
- anchiloză incudo-maleară
- fixare congenitală a scăriţei
- tumorile de ureche medie care invadează cavitatea şi care pot bloca
timpanul în diverse grade
- colesteatom
- tumori vasculare

MODIFICĂRI SPONTANE ALE COMPLIANŢEI

Complianţa poate fluctua spontan din diverse cauze:
- pulsaţii vasculare: - pot apare la subiecţi perfect normali
- pulsaţii patologice (descrise mai sus)
- fluctuaţii respiratorii - în caz de beanţă tubară efectele respiraţiei se
transmit la urechea medie şi acţionează asupra complianţei timpanice, care
se modifică la fiecare inspiraţie. Acest efect parazit jenează în special
căutarea reflexului stapedian acustic.
- cloniile musculare date de muşchiul peristafilin extern. Aceste clonii
determină apariţia acufenelor obiective (zgomote care pot fi auzite şi de a lţii,
nu numai de către pacient).

Fig. 5.8 Înregistrarea unor clonii generatoare de acufene obiective

Înregistrarea acufenelor obiective se poate face atât prin impedansmetrie (fig.

5.8), cât şi acustic (cu ajutorul unui microfon sensibil). Acufenele obiective pot fi apoi
analizate în frecvenţă, obţinându-se o histogramă intensitate/frecvenţă.

SINDROMUL DE CONTRACŢIE TONICĂ A MUŞCHIULUI TENSOR TIMPANI

Folosind un ton al sondei de 550 Hz, KLOCKHOFF a observat că la unii
subiecţi impedanţa acustică a urechii fluctuează destul de mult, în mod neregulat.
Înregistrarea arată o suprapunere a unor oscilaţii sincrone cu pulsul peste o
ondulaţie mai largă (fig. 5.9). KLOCKHOFF a concluzionat că modificările de
impedanţă se datorează contracţiilor tonice fluctuante ale muşchiului tensor timpani.
Demonstraţia că acest fenomen are o origine musculară a fost făcută prin
administrarea de succinil-colină şi pentotal de sodiu, care a abolit complet aceste
fluctuaţii spontane ale impedanţei.

9
 Fig. 5.9 Sindromul tonic al contracţiei muşchiului tensor timpani

Următoarele argumente indică faptul că muşchiul care se contractă este

tensor timpani şi nu muşchiul stapedian:
1. schimbările de impedanţă au o amplitudine mai mare decât cea care poate fi
obţinută ca răspuns reflex al muşchiului stapedian la stimularea acustică
2. acest fenomen a fost observat la multe urechi în care interferenţa muşchiului
stapedian a fost exclusă prin fixare stapediană (otoscleroză),
discontinuitatea lanţului osicular sau paralizie a nervului facial ipsilateral
3. secţionarea unilaterală a muşchiului tensor timpani, practicată într-un caz
care prezenta acest fenomen tonic bilateral a dus la eliminarea acuzelor de
partea urechii operate
Sindromul de contracţie tonică a muşchiului tensor timpani este asociat cu
următoarele simptome:
a) senzaţie de presiune şi plenitudine a urechii, câteodată otalgie
b) tinitus
c) unele anomalii ale percepţiei sonore, în special probleme de discriminare a
vorbirii în ciuda unei audiograma tonală liminară în limite normale
d) senzaţie de ameţeală nespecifică cu toate că rezultatele testării vestibulare
au fost întotdeauna normale
e) cefalee sub formă de senzaţie de presiune crescută
f) tensiunea psihică crescută pare să fie factorul etiologic esenţial în aproape
toate cazurile

1.3. Reflexul stapedian

Unul din mecanismele de protecţie a elementelor nobile din urechea internă

(celulele ciliate) este reprezentat de mecanismul reflex al muşchilor din urechea
medie, reflex care se declanşează în urma unei stimulări sonore puternice (80 ± 10
dB SL). La om, singurul reflex care se declanşează în urma stimulării sonore este
reflexul stapedian, de aceea putem pune semnul egal între reflexul stapedian şi
reflexul acustic.
Din păcate, mecanismul de apărare reprezentat de contracţia reflexă a
muşchiului stapedian acţionează ca un filtru „trece-sus”, permiţând frecvenţelor
acute să agreseze organul lui CORTI.
De asemenea, un alt defect al protecţiei asigurate de reflexul stapedian este
reprezentat de incapacitatea sa de a dura mai mult timp datorită oboselii
perstimulatorii.
În afara stimulării acustice, reflexul stapedian poate fi declanşat şi de stimuli
neacustici (stimuli electrici aplicaţi la nivelul CAE sau stimuli tactili – jet de aer
proiectat în CAE).
a) Principii

Reflexul stapedian acustic se declanşează bilateral chiar dacă stimularea

acustică se face unilateral. Datorită acestei caracteristici, s-a început prin a măsura
modificarea complianţei la una din urechi în timp ce stimularea sonoră se efectua la
urechea opusă.
În obţinerea reflexului stapedian contralateral stimularea şi detecţia sunt
contralaterale una în raport cu cealaltă.

10
 Pentru a facilita înţelegerea fenomenului va trebui să facem distincţie între
urechea stimulată şi urechea efectoare.
Condiţii preliminare: trebuie să-i asigurăm urechii efectoare condiţii optime de
complianţă astfel încât cea mai mică modificare a tensiunii muşchiului stapedian să
poată modifica complianţa. Această condiţie se realizează prin obţinerea unei
echipresiuni între casa timpanului şi conductul auditiv extern. În acel moment,
timpanul este în poziţie de repaus.
Reamintim că momentul de echipresiune este reprezentat pe timpanogramă
prin vârful acesteia. Echipresiunea manifestată pe cele două feţe ale timpanului este
un factor esenţial în auz. Acest lucru se înţelege mai uşor dacă comparăm presiunea
atmosferică normală (1atm = 10 5 Pascali) cu presiunea luată ca referinţă pentru
definirea nivelului de 0 dB SPL (20 microPascali). Reamintim că zero-ul audiometric
are nivelul de 4 dB SPL la frecvenţa de 1kHz.
Dacă ne depărtăm într-un sens sau în celălalt faţă de vârful timpanogramei,
contracţia musculară se decelează din ce în ce mai dificil, deoarece tensiunea
timpanului poate masca modificările slabe induse de acţiunea muşchiului stapedian
prin intermediul lanţului osicular.
O altă condiţie preliminară se realizează prin instruirea subiectului să nu se
mişte, să nu vorbească, să nu mestece şi să nu înghită în timpul căutării reflexului
stapedian.
Vrem să subliniem de la început că prezenţa reflexului stapedian are o
semnificaţie diagnostică mai mare decât absenţa lui.
Stimularea sonoră se poate face cu tonuri pure sau cu zgomot alb.
Pragul reflexului stapedian este intensitatea cea mai mică la care se observă
modificarea complianţei (fig. 5.10).

Fig. 5.10 Pragul reflexului stapedian (85 dB)

S-a demonstrat prin studii miografice că muşchiul stapedian începe să se

contracte la intensităţi mai mici ale stimulării sonore, dar numai modificarea
complianţei acustice validează prezenţa sau nu a reflexului stapedian acustic.
A studia reflexul stapedian înseamnă a obţine informaţii asupra ansamblului
funcţional care începe la nivelul urechii stimulate şi se termină la timpanul urechii
efectoare.

b) Arcul reflex al reflexului stapedian este compus din trei segmente:

- segmentul aferent: cohleea şi nervul acustic de partea urechii stimulate.
- segmentul eferent: nerv facial, nerv stapedian, lanţ osicular şi timpan.
- segmentul intermediar (situat în trunchiul cerebral) care asigură legătura între
nucleul cohlear şi nucleii nervului facial situaţi ipsi- şi contralateral (fig. 5.11).

11
Fig. 5.11 Arcul reflexelor stapediene
ipsi- şi contralateral

În funcţie de urechea stimulată, putem înregistra reflexul stapedian acustic

contralateral prin stimularea urechii opuse aceleia în care se află sonda
impedansmetrului sau reflexul stapedian acustic ipsilateral, în care caz stimularea se
face la urechea în care se află sonda (fig. 5.12).

Fig. 5.12 Reprezentarea grafică a rezultatului

solicitării reflexului stapedian acustic

În cazul în care reflexul stapedian este prezent, putem avea informaţii despre:

URECHEA STIMULATĂ
În caz de surditate profundă sau cofoză, reflexul nu va apărea dacă urechea
stimulată prezintă o hipoacuzie egală sau mai mare de 85 dB HL.
Se ştie că reflexul stapedian apare la o intensitate de 70 – 90 dB HL
peste pragul tonal (80 ± 10 dB SL). Pragurile reflexului stapedian nu subîntind
praguri tonale datorită diverselor grade de recruitment.
În cazul leziunilor cohleare, reflexul stapedian va apare la mai puţin de 60 dB
SL (test Metz pozitiv - care poate obiectiva astfel prezenţa recruitmentului).

12
 O altă aplicaţie clinică importantă în diagnosticul diferenţial al hipoacuziilor
neurosenzoriale o constituie R.D.T. (Reflex Decay Test).
S-a plecat de la constatarea că reflexul stapedian se comportă diferit (în funcţie
de frecvenţă) la stimulare acustică prelungită: amplitudinea lui nu se modifică la
frecvenţe grave (500 şi 1000 Hz), în timp ce la frecvenţe acute (2 şi 4 kHz)
amplitudinea scade (fig. 5.13).

Fig. 5.13 Comportarea reflexului stapedian în funcţie de frecvenţa stimulului

Henry ANDERSON a constatat că dacă se stimulează cu 10 dB peste pragul

reflexului stapedian la 500 şi 1000 Hz, timp de 10 secunde, amplitudinea deflexiunii
datorată reflexului stapedian se va menţine la valorile iniţiale în cazul unor pacienţi
fără leziuni retrocohleare, în timp ce la pacienţii cu astfel de leziuni (în special cu
neurinom de acustic) se va observa scăderea amplitudinii sub 50% din valoarea
iniţială în primele 5 secunde (fig. 5.14).

Fig. 5.14 Comportarea normală şi cea patologică a RS în urma

stimulării prelungite

URECHEA EFECTOARE
La nivelul urechii efectoare vor fi studiate contracţia musculară şi consecinţele
acesteia asupra complianţei urechii medii.
În hipoacuziile de transmisie regula este că acest tip de hipoacuzie maschează
detectarea reflexului stapedian. Defectul mecanic al urechii medii acţionează în
ambele sensuri: atât de la urechea externă la urechea internă (leziunea produce
atenuarea stimulării), cât şi pe sensul de la comanda centrală la modificarea
complianţei decelate în conductul auditiv extern prin blocarea efectului contracţiei
muşchiului stapedian asupra lanţului osicular.
Excepţiile la această regulă sunt reprezentate de întreruperea lanţului osicular
la nivelul braţelor scăriţei, de stapedo-miringopexia spontană şi de efectul on/off.

13
 c) Plecând de la premisele că timpanul este intact şi că în casa timpanului
există aer, vom sistematiza aplicaţiile clinice ale reflexului stapedian.

c.1) În DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL între HIPOACUZIILE DE TRANSMISIE şi cele

NEUROSENZORIALE, diagnostic important în prezent când tehnicile de microchirurgie
au permis abordarea şi rezolvarea tuturor afecţiunilor de ureche externă şi ureche
medie ceea ce a permis vindecarea surdităţii la o categorie destul de importantă de
hipoacuzici.

Fig. 5.15 Configuraţie caracteristică afectării urechii

efectoare

Ştiind că hipoacuzia de transmisie este consecutivă unei leziuni situate în

urechea medie şi că pentru obiectivizarea reflexului stapedian acustic este necesar
ca urechea medie efectoare să fie normală, apare concluzia evidentă că o
hipoacuzie de transmisie aboleşte reflexul stapedian acustic de aceeaşi parte.
Configuraţia obţinută este verticală (fig. 5.15).

c.2) În DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL HIPOACUZIILOR DE TRANSMISIE CU TIMPAN

ÎNCHIS. Se ştie că afectarea lanţului osicular se poate manifesta fie prin fixarea lui, fie
prin întreruperea continuităţii sale. Desigur că, în ambele cazuri, reflexul stapedian
acustic ar trebui să fie absent, dar este necesar să facem două precizări:
 Fixarea scăriţei în fereastra ovală (determinată de obicei de otoscleroză)
poate fi surprinsă în diverse stadii de evoluţie. Dacă fixarea este completă,
reflexul stapedian acustic va fi absent. Dacă însă fixarea platinară este
incompletă, va apare efectul on/off caracterizat prin apariţia a două deflexiuni
la începutul şi la sfârşitul stimulării sonore, deflexiuni care sunt în sens contrar
unui reflex stapedian acustic normal.

ON OFF

 Întreruperea lanţului osicular la nivelul arcului stapedian (malformativă sau

posttraumatică) sau realizarea unei timpano-stapedopexii spontane apărută în
evoluţia unei supuraţii otice vor permite totuşi apariţia şi obiectivarea reflexului
stapedian acustic deoarece leziunea este situată distal faţă de locul de
inserţie a tendonului muşchiului stapedian.

14
 c.3) În TOPODIAGNOSTICUL HIPOACUZIILOR NEUROSENZORIALE (poate face
diferenţierea între hipoacuziile cohleare şi cele retrocohleare).
Diagnosticul precoce al leziunilor retrocohleare este esenţial deoarece o astfel
de patologie, de obicei tumorală, pune în pericol viaţa dacă nu este depistată şi
tratată în timp util.
În hipoacuziile neurosenzoriale cohleare pragul reflexului stapedian acustic
este egal sau mai mic de 60 dB SL (conform testului Metz).
În hipoacuziile neurosenzoriale retrocohleare, reflexul stapedian acustic este fie
absent (la stimularea urechii afectate) atunci când ar trebui să fie prezent (pragul
tonal normal) (fig. 5.17), fie testul Reflex Decay Test este patologic.
Într-un studiu efectuat la C.M.F.A.C.F. O.R.L. Bucureşti pe un lot de 72 de
pacienţi cu leziuni retrocohleare confirmate, impedansmetria a decelat ea singură
92% din cazuri.
Trebuie menţionat că în acest studiu s-au utilizat tehnici rafinate de
impedansmetrie (decelarea reflexului stapedian neacustic, deflexiunea în sens
opus).

Fig. 5.17 Modelul “diagonal” caracteristic leziunilor

neurosenzoriale

c.4) Altă PATOLOGIE TUMORALĂ AURICULARĂ de data aceasta vasculară, poate

fi evidenţiată prin impedansmetrie: glomusul (de venă jugulară) sau de arteră
carotidă.
În acest caz se observă apariţia unor oscilaţii sincrone cu pulsul, care
parazitează atât timpanograma, cât şi aspectul reflexului stapedian acustic (fig.
5.18).

Fig. 5.18 Oscilaţii sincrone cu pulsul caracteristice unei tumori vasculare

(glomus de jugulară)

Atenţie: nu orice oscilaţie sincronă cu pulsul este obligatoriu generată de

glomus!

15
 Menţionez că în această patologie poate apare oricare din cele trei tipuri
principale de timpanogramă, în funcţie de gradul de ocupare al cavumului timpanic
de către formaţiunea tumorală.

c.5.) Prin impedansmetrie se poate localiza SEDIUL SUPRA- SAU SUBSTAPEDIAN

ÎNTR-O PARALIZIE DE NERV FACIAL: dacă leziunea este situată deasupra emergenţei
nervului care inervează muşchiul stapedian, atunci reflexul stapedian acustic nu este
decelabil (fig. 5.19).

Fig. 5.19 Modelul « vertical » caracteristic afectării segmentului efector

al reflexului stapedian acustic (aici paralizie de nerv facial stâng)

Reciproca este valabilă: lezarea facialului sub aceeaşi emergenţă nu va

împiedica apariţia reflexului stapedian acustic, evident dacă urechea medie
efectoare este funcţional normală şi auzul urechii stimulate este suficient pentru a
permite atingerea sonoriei necesare declanşării aceluiaşi reflex.

c.6.) EVALUAREA OBIECTIVĂ A AUZULUI la subiecţii la care testele subiective nu

se pot efectua (copii mici, psihopaţi, simulanţi).
Prin determinarea pragurilor reflexului stapedian acustic la stimularea cu tonuri
pure şi cu zgomot alb se poate estima care este nivelul real al acuităţii auditive.

c.7.) În cazul unei LEZIUNI CENTRALE care întrerupe arcul reflexului stapedian
acustic contralateral la nivelul trunchiului cerebral se va obţine o configuraţie
orizontală, la care ambele reflexe stapediene acustice
contralaterale vor fi absente, în timp ce reflexele stapediene ipsilaterale vor fi
prezente (fig. 5.20).

Fig. 5.20 Modelul «orizontal» caracteristic unei

leziuni intrinseci de trunchi cerebral

Un model mai rar întâlnit este modelul cunoscut sub denumirea “L inversat”
care poate apare în următoarele cazuri:

16
 - leziune intra-axială de trunchi cerebral, excentrică de partea stângă
- leziune nervoasă dublă (nerv facial stâng şi nerv cohlear drept) (fig. 5.21)

Fig. 5.21 Modelul “L inversat”

Fig. 5.22

Vom trece pe
scurt în revistă şi alte aplicaţii clinice ale reflexului stapedian:
- indicele de relaxare a reflexului stapedian
- evaluarea auzului din valorile pragurilor reflexului stapedian

17
 - deflexiunea în sens opus

c.8) INDICELE DE RELAXARE A REFLEXULUI STAPEDIAN a fost descris de

NORRIS şi permite să se facă diferenţa, la praguri egale ale reflexului stapedian
între un auz normal şi o hipoacuzie neurosenzorială.

Protocol: se emite un sunet pur pulsat (timp de ridicare şi de coborâre = 30

ms, durata semnalului şi durata pauzei = 180 ms) la 10 dB peste pragul reflexului
stapedian. (fig. 5.23)

Fig. 5.23 Indicele de relaxare a reflexului stapedian

La o ureche normală, relaxarea musculară după fiecare stimulare este

suficientă pentru ca impedanţa să scadă cu 52-56 %, în timp ce în leziunile cohleare
pulsaţia este prea rapidă pentru ca muşchiul să se decontracteze atât de repede şi
indicele de relaxare devine infinit mai mic (sub 30%, putând ajunge chiar la 0)

c.9) EVALUAREA AUZULUI DIN PRAGURILE REFLEXULUI STAPEDIAN a reprezentat

o tentaţie pentru audiologi, deoarece s-a crezut că determinând cu acurateţă
pragurile reflexului stapedian (probă obiectivă) se poate trasa o curbă asemănătoare
cu cea obţinută din audiometria tonală liminară (test subiectiv). Aceasta se dorea a fi
un test de auz în special pentru copii.
La o primă vedere, superficială, se poate crede că acest lucru este posibil.
Din păcate, această prezumţie nu este corectă datorită faptului că nu sensibilitatea
absolută determină declanşarea reflexului stapedian, ci sonoria stimulului activator.
Mă voi limita doar la lucrările lui NIEMEYER şi SESTERHENN (care au fost
primii care au propus o formulă de calcul) şi la lucrările lui J. JERGER.
În ambele cercetări menţionate s-a plecat de la faptul că reflexul stapedian
acustic (RSAc) depinde nu numai de intensitatea stimulului, ci şi de frecvenţa sa. S-a
arătat că pragul RSAc pentru stimuli de bandă largă (zgomot alb) este mai scăzut
decât cel obţinut prin stimularea cu tonuri pure.
Astfel, la un auz normal, pragul RSAc pentru tonuri pure este de 70 – 80 dB
SL (73 – 105 dB SPL), în timp ce pragul RSAc pentru zgomot alb este de 46,5 dB SL
(68,5 dB SPL).

NIEMEYER şi SESTERHENN au stabilit următoarea formulă:

Pierderea medie a auzului pe 4 frecvenţe (0,5 ; 1; 2 şi 4 kHz) este egală cu
nivelul mediu al pragurilor RSAc pe cele 4 frecvenţe minus 2,5 x dL2 (în care dL2
reprezintă diferenţa dintre media pragurilor RSAc pe cele 4 frecvenţe şi pragul RSAc
pentru zgomot alb).

18
 Această formulă dă pierderea medie a auzului pe 4 frecvenţe direct în dB HL
şi s-a dovedit a fi destul de exactă pentru curbele audiometrice plate.
Prof. James JERGER şi colaboratorii au propus mai multe formule pentru
estimarea hipoacuziei.
Dintre acestea, cea mai fiabilă s-a dovedit a fi următoarea:

Diferenţa PRS tonal PRS WN

Estimare
şi PRS WN dB SPL
 dB şi 1kHz
oricare auz normal
PRS dBHL
< dB şi 1kHz hipoacuzie uşoară -
 dB SL
PRSdBHL moderată

 dB şi 1kHz
 dB SL hipoacuzie severă
PRS dBHL

Având în vedere că principalii beneficiari ai metodei sunt copiii mici la care nu

se poate testa auzul printr-una din metodele subiective cunoscute, considerăm că
încadrarea într-una din categoriile de mai sus este suficientă pentru orientarea
iniţială a hipoacuzicului.

Am testat această metodă în serviciul de explorări audio-vestibulare a

C.M.F.A.C.F. O.R.L. Bucureşti.
Comparând datele obţinute prin calcul cu cele obţinute prin audiometria tonală
liminară la 257 cazuri cu hipoacuzii neurosenzoriale, am găsit că valoarea medie a
pragurilor obţinute prin calcul a fost cuprinsă procentual astfel:
- 81% în interiorul intervalului de ± 10 dB faţă de pragurile reale
- 93% în intervalul de ± 15 dB
- 7% în intervalul de ± 20 dB sau mai mult.
Din păcate, acolo unde este mai acută nevoie de estimarea auzului, la copii,
rar se pot obţine praguri ale reflexului stapedian acustic suficient de fiabile pentru a
permite un calcul de acest fel.

În afara stimulării acustice, reflexele muşchilor urechii medii pot fi declanşate şi

de alt fel de stimuli:
 pentru muşchiul stapedian:
- stimuli electrici în CAE
- stimuli tactili
- jet de aer proiectat în CAE
- atingere cu vată pe zona din fig. 5.24
 pentru muşchiul ciocanului
- stimuli tactili
- jet de aer dirijat pe ochi

Se presupune că arcul reflex este alcătuit din elementele prezentate în figura

5.25.

În clinică, stimularea neacustică la nivelul conductului auditiv extern cu jet de

aer (fig. 5.26) am utilizat-o pentru a avea informaţii despre starea zonei reflexogene

19
cutanate aferente reflexului stapedian neacustic. Se poate observa modificarea
complianţei în momentul stimulării neacustice.
Cu alte cuvinte, am reuşit să obiectivăm sensibilitatea zonei Ramsay–Hunt. În
urma stimulării, răspunsul poate fi prezent (sensibilitate normală) sau absent
(sensibilitate scăzută).
Sensibilitatea diminuată la acest nivel este recunoscută ca patognomonică
pentru leziunile nervului facial.
În lotul nostru (72 cazuri de leziuni retrocohleare confirmate), reflexul
stapedian neacustic a fost absent la 32 din 37 cazuri testate (86,48%).

fig. 5.24 Zona de Fig. 5.25 Arcul reflexului stapedian

stimulare pentru neacustic
RS neacustic

A = zonele reflexogene cutanate: sunt inervate de filete senzoriale provenite din

următorii nervi – trigemen, facial (intermediar Wrisberg), glosofaringian şi vag
B = componenta senzorială (nervii V, VII, IX, X)
C = nucleul tractului solitar
D = partea dorso-laterală a formaţiunii reticulate (centrul reflexului)
E = nucleul facialului motor
F = partea motorie a nervului facial
G = muşchiul stapedian
H = scăriţa

Fig. 5.26 Modificări în impedanţa acustică a urechii provocate prin

stimularea neacustică la nivelul CAE cu jet de aer

1.4. Deflexiunea în sens opus

Un rezultat aparte obţinut prin metoda de căutare a reflexului stapedian acustic

constă în apariţia, doar la stimularea ipsilaterală (I-L) cu tonuri pure de intensităţi

20
mari, a unei deflexiuni în sens opus faţă de modalitatea normală de scădere a
complianţei prin contracţia muşchiului stapedian (fig. 5.27). Menţionăm că datele
care vor fi expuse în continuare au fost obţinute pe un impedansmetru tip Amplaid
702.

Fig. 5.27 Curbă specifică reflexului Curbă în sens opus reflexului

stapedian (normal) stapedian (deflexiune în sens opus DSO)

Ca şi în cazul reflexului stapedian, DSO se obţine doar la presiunea

corespunzătoare maximului complianţei.

Fig. 5.28 Relaţia dintre maximul complianţei şi apariţia DSO

La aproape toţi pacienţii care au prezentat DSO s-a confirmat chirurgical

fixarea platinară, indiferent de etiologia acesteia (otoscleroză, boala Lobstein - van
der Hoeve, boala Paget, sindromul Franceschetti), în timp ce absenţa DSO ridică
suspiciunea întreruperii sau fixării lanţului osicular în altă parte decât la nivelul
platinei, precum şi posibilitatea existenţei unor leziuni multiple. Ca şi reflexul
stapedian, DSO apare şi în cazul timpanelor monomerice.
Astfel, în cazul timpanogramei tip C, dacă se stimulează la presiunea
ambientală, nu se va obţine deflexiunea în sens opus, în timp ce acelaşi tip de
stimulare, dar efectuată la presiunea la care complianţa este maximă, va determina
apariţia deflexiunii în sens opus (fig. 5.28).
Mai mult, coroborând clinica cu examenele audiometrice şi constatările
intraoperatorii, am sintetizat un model audiologic tipic pentru cazurile cu fixare
platinară şi anume: hipoacuzie de transmisie + timpanogramă tip A + RS
contralateral (C-L) absent + DSO ipsilateral (fig. 5.29).

21
 Hipoacuzie de transmisie Timpanogramă tip A

RS C-L absent DSO prezentă I-L

Fig. 5.29 Modelul audiologic caracteristic fixării platinare

Analizând comportarea deflexiunii în sens opus în funcţie de intensitatea,

frecvenţa şi durata stimulului, la o primă estimare am găsit că:
- amplitudinea deflexiunii în sens opus creşte proporţional cu frecvenţa tonului
(de la 0,5 la 2 kHz), după care (la 4 kHz) amplitudinea scade brusc, iar
deflexiunea în sens opus poate să nu mai apară (fig. 5.30)

fig. 5.30 Variaţia amplitudinii DSO cu frecvenţa

- dinamica amplitudinii deflexiunii în sens opus de la prag la maxim este funcţie

de frecvenţă.
- amplitudinea deflexiunii în sens opus rămâne constantă indiferent de durata
stimulării (fig. 5.31)

fig. 5.31 DSO nu oboseşte la stimularea continuă

Spre deosebire de reflexul stapedian acustic, deflexiunea în sens opus apare

în caz de fixare platinară pură, este prezentă chiar în cazuri de absenţă congenitală
sau dobândită a tendonului muşchiului stapedian şi nu oboseşte la stimulare
continuă.
Atât DSO cât şi efectul on-off obţinut după stimularea contralaterală pot apare
la urechi aparent sănătoase (cu pragul la 20 dB şi Rinne pozitiv audiometric), fiind
manifestări ale unor leziuni oculte clinic.

22
 Când amândouă apar împreună cu o hipoacuzie neurosenzorială,
diagnosticul de otoscleroză labirintizată este sigur şi este de mare valoare în
încercarea de a stabili un diagnostic etiologic în unele din sindroamele vertiginoase.
În acest context, deflexiunea în sens opus este mai precoce şi poate apare
când stimularea contralaterală încă declanşează un reflex acustic normal.
Importanţa clinică rezultă din aceea că o ureche la care a apărut deflexiunea în sens
opus trebuie urmărită în timp, pentru alegerea corectă a momentului intervenţiei
chirurgicale funcţionale.
Singura diferenţă notabilă este că în evoluţie, efectul on-off dispare şi în acest
caz reflexul acustic contralateral devine absent, ceea ce nu va mai permite nici
diagnostic etiologic, nici topodiagnostic, în timp ce deflexiunea în sens opus rămâne
ca o “amprentă” a fixării platinare.
DSO apare şi în malformaţiile congenitale cu leziune la nivelul arcului
stapedian, între inserţia tendonului muşchiului stapedian şi platină.
O altă circumstanţă de apariţie a DSO o constituie paralizia facială periferică.
Evoluţia paraliziei spre recuperarea funcţiei nervului VII este marcată de revenirea
aspectului impedansmetric de la DSO la cel normal, de reflex stapedian prezent.
Artefact sau nu, deflexiunea în sens opus apărută după stimularea ipsilaterală
este o realitate care a constituit pentru noi un suport real în diagnosticul audiologic.

a) O utilizare interesantă a impedanţei o constituie TESTUL FISTULEI. Acesta

foloseşte timpanometria în combinaţie cu electronistagmografia (ENG).
Fistula perilimfatică este o deschidere anormală între ferestrele labirintice
(ovală sau rotundă) şi urechea medie şi este asociată cu scurgere de perilimfă,
ameţeală şi auz fluctuant. Apare ca o complicaţie a chirurgiei scăriţei, dar poate avea
şi alte cauze.
Dacă un pacient este suspectat că ar avea o fistulă perilimfatică, pentru
confirmarea suspiciunii se pot utiliza modificările ENG în timpul modificărilor de
presiune în conductul auditiv extern obţinute prin timpanometrie.

Protocol:
1. pacientul este pregătit pentru ENG: este aşezat confortabil în fotoliul de
examinare şi i se montează clasic electrozii. Este instruit să stea cu ochii închişi
pe toată durata testului şi să semnalizeze orice ameţeală sau dezechilibru care
apare
2. se începe înregistrarea ENG pentru decelarea nistagmusului spontan.
3. se pune sonda impedansmetrului în urechea pacientului, se creşte presiunea la
400 daPa şi se menţine timp de 20 sec., apoi presiunea se descreşte până la –
400 daPa şi se menţine alte 20 sec. la această presiune. In final, presiunea se
aduce rapid la zero.
4. testul este pozitiv dacă apare nistagmus la presiunile pozitive sau negative
induse.

b) EVALUAREA FUNCŢIEI TROMPEI LUI EUSTACHE

Funcţia trompei lui EUSTACHE este de a ventila urechea medie şi de a
asigura astfel echipresiunea pe cele două feţe ale timpanului, punându-l în condiţii
de maximă capacitate de vibraţie.
Este foarte bine cunoscut faptul că disfuncţia trompei duce, în special la copii,
la afecţiuni supurative ale urechii care pot deveni handicapante.

23
 Se poate face prin măsurători timpanometrice atât pe urechi cu timpan intact,
cât şi la urechi cu perforaţie timpanică. La urechile cu timpan intact aceste
măsurători se fac pentru a aprecia pericolul potenţial de otite, în timp ce la urechile
cu perforaţii timpanice se execută pentru a aprecia funcţia trompei în vederea unei
intervenţii chirurgicale funcţionale.
Aceste tehnici se bazează pe presupunerea că plasamentul vârfului
timpanogramei aproximează presiunea existentă în cavumul timpanic. Dacă trompa
este funcţional normală, se observă o deplasare minoră a vârfului timpanogramei
după ce subiectul a înghiţit. (fig. 5.32)

Fig. 5.32 Timpanograme înainte (1) şi după (2) o

manevră de înghiţit

În cazul unui timpan perforat, protocolul de examinare este următorul:

- se introduce o presiune pozitivă (200 daPa) în CAE
- i se cere pacientului să înghită de 5 ori
Dacă trompa este permeabilă, la fiecare înghiţitură se observă o scădere a
presiunii în CAE. Ultima manevră de înghiţire aduce presiunea din CAE la 0. (fig.
5.33)

Fig. 5.33 Schimbările de presiune din CAE în cazul unei

perforaţii timpanice şi cu o bună funcţie a trompei

Desigur că datele obţinute prin impedansmetrie vor trebui să fie coroborate cu

datele anamnestice, clinice şi audiologice pentru ca acurateţea diagnosticului să
crească.
După 23 de ani de utilizare a impedansmetriei în clinică pot subscrie cu
convingere la ceea ce spunea Profesorul James JERGER „Nici nu este de imaginat
cum ne-am descurcat până acum fără impedansmetrie”.

2. Metode electrofiziologice
24
 Metodele electrofiziologice sunt metode care permit evaluarea integrităţii
sistemului auditiv la copii şi la pacienţii ce nu pot fi investigaţi prin metode
convenţionale comportamentale.
În plus, ele permit evaluarea activităţii auditive, depistarea tumorilor de nerv
cohlear şi a altor neuropatii, monitorizarea unor procedee neurochirurgicale (pentru
intervenţii în jurul zonei nervului auditiv) şi monitorizarea evoluţiei comelor.
Actualmente, când şi în România există o legislaţie referitoare la transplantul
de organe, această ultimă utilizare a potenţialelor evocate auditive poate deveni
importantă pentru determinarea momentului oficial de deces. În multe ţări
potenţialele evocate sunt luate în considerare pentru stabilirea momentului recoltării
organelor pentru transplantul de organe.
Ca şi certificare a decesului, în loc de EEG plată, se ia în considerare
dispariţia cranio-caudală a undelor caracteristice potenţialelor evocate auditive
precoce. Această evoluţie totdeauna s-a terminat cu starea de comă ireversibilă şi
moarte.

Orice structură nervoasă în timpul activităţii sale generează biopotenţiale ce pot

vizualizate, dacă sunt suficient de mari (EEG). Pentru potenţialele auditive distanţa
dintre locul de generare şi cel de culegere este mare, ceea ce înseamnă că
potenţialele sunt mult mai mici şi vor fi înecate în activitatea electrică cerebrală de
bază. Din acest motiv ele trebuiesc amplificate şi mediate cu ajutorul calculatorului.
Electrofiziologia (audiometria prin răspuns electric) este un termen general
pentru un grup de metode de testare bazate pe înregistrarea variaţiilor potenţialului
electric între doi electrozi.
Aceste variaţii, evocate de stimularea auditivă, sunt datorate activităţii electrice
în neuronii căilor auditive. Electrozii sunt plasaţi de obicei pe cutia craniană, în CAE
sau în urechea medie. Alegerea poziţiei electrodului depinde de porţiunea sistemului
auditiv care va fi evaluată.
Sursa activităţii electrice înregistrate nu este o sursă concentrată, ci mai curând
este rezultanta mai multor neuroni activi înconjuraţi de ţesuturi diferite cu
caracteristici electrice conductoare diferite.
Acest aşa numit ‘’volum-conductor’’ are o mare influenţă asupra potenţialului
electric care poate fi înregistrat pe suprafaţa craniului.
Sursele active sunt adesea descrise în termeni electrici ca dipoli dinamici a
căror magnitudine şi direcţie variază în timpul unui ciclu de stimulare. Aceşti factori
explică dificultatea interpretării proceselor neurofiziologice ale activităţii electrice
înregistrate la nivelul suprafeţei craniului. Cu toate acestea, metodele s-au dovedit a
avea mare valoare clinică.
Ca şi în cazul altor metode de testare, prin investigarea unor subiecţi cu
tulburări auditive sau neurologice cunoscute, s-au putut trage concluzii diagnostice
semnificative într-o mare varietate de aplicaţii clinice.
În afară de cele mai utilizate teste (electrocohleografia, potenţiale evocate
auditive precoce şi potenţiale corticale), au mai fost descrise şi alte examene care
folosesc aceeaşi tehnică şi aceleaşi principii, dar nu au avut răspândirea clinică a
acestora. Dintre acestea voi menţiona: potenţialele evocate semi-precoce (cu
varianta 40 Hz E.R.P.), F.F.R. şi răspunsul miogenic al muşchiului auricular posterior.
Odată cu creşterea utilizării în clinică a potenţialelor evocate, fabricanţii de
echipamente au făcut un efort concertat pentru a-şi simplifica şi moderniza

25
produsele. Pe de altă parte, costul echipamentului a scăzut având în vedere
creşterea cererii.
Astfel, greoaia, incomoda înregistrare experimentală a potenţialelor evocate
auditive s-a urnit din turnul de fildeş al laboratoarelor, s-a modernizat, s-a simplificat
şi acum a devenit o metodă practică de diagnostic la îndemâna oricui.

2.1. Despre electrozi

Când se iniţiază o activitate biologică în nervi, muşchi sau alte ţesuturi vii, se
produc modificări electrice care vor determina curgerea curenţilor electrici în
citoplasma celulelor şi în fluidele înconjurătoare. Aceste fenomene electrice pot fi
măsurate cu un electrod plasat în contact cu celulele sau cu fluidul.
Electrodul poate fi definit ca un conductor, de obicei metalic, care este capabil
să transporte curentul electric în sau dintr-o soluţie electrolitică. Forma fizică a
electrodului depinde de locul sau de scopul urmărit. Dacă, de exemplu, se doreşte
măsurarea activităţii din urechea internă şi din nervul cohlear, atunci electrodul va fi
ca un ac subţire de oţel sau din argint (electrod transtimpanic) cu care se va penetra
timpanul şi care va fi înfipt în mucoasa promontoriului. Aici el va fi în apropierea
sursei activităţii electrice (cohleea). Altă posibilitate ar fi să se folosească un electrod
extratimpanic, care poate fi un electrod-ac sau un electrod-fir plasat în pielea
conductului auditiv extern, în apropierea timpanului.
Pentru a măsura activitatea electrică din alte părţi ale sistemului auditiv
(trunchi cerebral sau cortex), este suficient să se aplice electrozii pe suprafaţa
scalpului. Aici electrozii vor fi la o distanţă considerabilă de generator, dar, datorită
conductibilităţii ţesutului înconjurator şi L.C.R., curenţii slabi creaţi de activitatea
biologică sunt transmişi prin ţesutul cerebral şi L.C.R. la suprafaţa scalpului. În
termeni tehnici o astfel de metodă se numeşte înregistrare la distanţă (far-field) şi
este caracterizată prin faptul că semnalul "ţintă" este mult redus în amplitudine şi
contaminat cu semnale din alte surse (considerate ca "zgomot").
Când un electrod este aplicat pe ţesut, se petrece un fenomen complicat la
nivelul interfeţei dintre piele şi electrod datorită conţinutului diferitelor soluţii chimice
şi ionice din lichidele corpului.
În funcţie de materialul din care este făcut electrodul, un transfer de ioni va
determina un potenţial de curent continuu care va traversa interfaţa piele-electrod.
Transportul ionilor va crea o impedanţă în joncţiunea electrodului. Ambele fenomene
ar trebui să fie cât mai mici, altfel electrodul va fi prea sensibil, va capta paraziţi
electrici şi va fi instabil.
Tipul de electrozi de suprafaţă cel mai des folosit este de tipul argint/clorură de
argint. Pentru a se monta electrozii, se curăţă pielea scalpului cu alcool sau eter
după care electrozii se fixează cu ajutorul unei benzi adezive.
Pentru a îmbunătăţi stabilitatea electrică a electrozilor şi, implicit rezultatele, se
foloseşte un gel special, bun conducător de electricitate.
Alt tip de electrozi se prezintă sub forma unor ace cu care, fixându-se
subcutan, se depăşeşte bariera de rezistenţă electrică a pielii, permiţând obţinerea
de trasee fără artefacte.
După ce s-au montat electrozii, este important să se testeze impedanţa
deoarece o impedanţă mare ( > 10000 ohmi) nu va permite o înregistrare "curată".
Impedanţa optimă a electrozilor se situează sub 2000 ohmi.

26
 2.2. Amplificatorul si filtrele

a) Amplificarea - la echipamentele comerciale pentru înregistrarea

potenţialelor evocate auditive, sistemul de amplificare este cel mai adesea compus
din două părţi: preamplificatorul (primeşte semnalele slabe culese de electrozii
montaţi pe pacient) şi amplificatorul principal (serveşte la o a doua amplificare a
semnalelor după ce acestea au fost "curăţate" prin filtrare de frecvenţele nedorite).
Preamplificatorul este un amplificator diferenţial (fig. 5.34) cu o impedanţă
mare la intrare, cu zgomot intern mic şi cu o capacitate mare de respingere a
semnalelor comune.
Amplificatorul principal trebuie să aibă un câştig (gain) mare. Dacă
amplificarea este de 10000 ori, atunci câştigul în dB va fi de 80.

Fig. 5.34 Schema amplificatorului diferenţial

b) Filtrele - majoritatea semnalelor biologice nu apar ca semnale "curate", ci

sunt mai mult sau mai puţin înecate în zgomot. De aceea este necesar să se includă
un filtru electronic pentru a elimina componentele frecvenţiale care nu se corelează
cu parametri semnalului pe care vrem să-l măsurăm. În termeni tehnici, se poate
spune că scopul principal al unui filtru este de a îmbunătăţi raportul semnal/zgomot.

2.3. Medierea
Când potenţialele sunt înregistrate de pe scalp, ele vor fi însoţite totdeauna de
semnale care le interferează. În termeni mai simpli, se poate spune că activitatea
culeasă de electrozi este un amestec a semnalului "ţintă" (potenţialul evocat) cu
semnale de la alţi generatori (zgomotul de fond). Dacă amplitudinea potenţialului
evocat este cu mult mai mare ca a zgomotului de fond, atunci prezenţa zgomotului
nu va constitui nici o problemă. Se ştie că la nivelul scalpului potenţialele evocate
auditive sunt semnale slabe (de ordinul sutelor de nanovolţi), în timp ce zgomotul de
fond este cam de 10 ori mai mare.
Valorile tipice sunt: PE (potenţial evocat) = 0.3 microv.(RMS) şi Z (zgomot)
= 3 microv.(RMS).

27
 De aici se vede că potenţialul evocat va fi complet înecat în zgomotul de fond,
iar valoarea raportului semnal/zgomot exprimat în decibeli este de - 20 dB (semnalul
este cu 20 dB sub nivelul de zgomot).
Pentru a recunoaşte sau măsura potenţialul evocat, este necesar să se
folosească o tehnică specială care este capabilă să îmbunătăţească raportul
semnal/zgomot.
O cale foarte eficientă este folosirea medierii semnalului, operaţie efectuată de
computer: sincron cu stimulul acustic, computerul începe să eşantioneze activitatea
culeasă de electrozi, activitate în prealabil filtrată şi amplificată.
Eşantionarea se face în puncte discrete distribuite de-a lungul unei perioade
fixe de timp (timp de analiză). O astfel de eşantionare este denumită baleiere.
Valorile eşantionate de la prima baleiere sunt înregistrate în locaţii adiacente în
memoria computerului, după care întreaga procedură se repetă.
După N repetiţii, memoria computerului va păstra suma a N baleieri. Prin
împărţirea valorilor din fiecare celulă de memorie cu N se va obţine valoarea
mediată.
Dacă facem supoziţia că potenţialul evocat este invariabil (are formă şi
amplitudine constantă) şi că apare în acelaşi moment în timpul fiecărei baleieri,
atunci potenţialul evocat va face parte din semnalul mediat.
Deoarece zgomotul de fond este independent de stimularea acustică,
contribuţia zgomotului de la eşantion la eşantion va tinde să descrească şi de aceea
zgomotul de fond mediat va fi mai mic. Cât va fi de mic, depinde de cât de aleator
este zgomotul de fond şi de numărul eşantioanelor luate în calcul.
Reducerea zgomotului va depinde de rădăcina pătratică a lui N: dacă folosim
100 eşantioane, atunci zgomotul de fond va fi redus de 10 ori ( Z = Z/ 100 ), iar
dacă folosim 2500 de eşantioane, zgomotul de fond va fi redus de 50 ori. Un
exemplu de reducere a zgomotului prin mediere este ilustrat în fig. 5.35.
Cu cât numărul de eşantioane va creşte, cu atât zgomotul va tinde să dispară
şi potenţialul evocat va deveni cu mult mai clar definit. De fapt, procedeul de mediere
va îmbunătăţi raportul semnal/zgomot.
Această afirmaţie este adevărată doar dacă caracteristicile zgomotului de
fond nu s-au schimbat în timpul înregistrării potenţialelor evocate, condiţie care se
îndeplineşte doar dacă pacientul rămâne relaxat în timpul investigaţiei.
Dacă pacientul se mişcă, activitatea miogenică va produce eşantioane
"zgomotoase". Din fericire, majoritatea computerelor folosite la înregistrarea
potenţialelor evocate sunt programate pentru a preveni participarea eşantioanelor
"zgomotoase" la mediere. Această facilitate se numeşte rejectarea artefactelor: se
măsoară amplitudinea semnalelor sosite şi dacă se depăşeşte un anumit nivel fixat
în prealabil, eşantionul va fi îndepărtat şi nu va intra în memoria computerului, unde
ar fi falsificat informaţia utilă deja stocată. Un
răspuns tipic de potenţial evocat auditiv constă
dintr-o undă cu mai multe vârfuri (mai mult sau
mai puţin bine definite), care pot fi caracterizate
prin amplitudinea şi latenţa lor (latenţa fiind
definită ca durata de la debutul stimulării acustice
la vârful respectiv).

28
 Fig. 5.35 Îmbunătăţirea raportului semnal/zgomot prin mediere

2.4. Stimulii acustici

 Stimulii acustici cel mai des folosiţi pentru obţinerea potenţialelor
evocate auditive sunt: (fig.5.36)
- click-uri de bandă largă.
- click-uri de 1/2 de sinusoidă.
- click-uri filtrate (tone pips).
- tone burst.

Fig. 5.36 Stimulii acustici folosiţi în electrofiziologie şi spectrul lor frecvenţial

 Click-ul de bandă largă este produs prin trimiterea în cască a unei unde
rectangulare de durată mică (0.05-0.1 ms.). În funcţie de caracteristica în
frecvenţă a căştii, va rezulta un semnal acustic oscilator scurt (apropiat de
răspunsul în impuls) care, dacă este analizat în frecvenţă, va arăta un spectru
larg, capabil să stimuleze instantaneu o mare parte din membrana bazilară a
urechii interne. Click-ul de bandă largă este un stimul fără specificitate
frecvenţială. Cu toate acestea, s-a constatat că cea mai mare parte a energiei
sonore este concentrată în zona 2-4 kHz.
 Click-ul de 1/2 de sinusoidă apare în urma trimiterii în cască a unui
semnal de 1/2 sinusoidă. Se va produce un semnal care este destul de
asemănător cu click-ul de bandă largă, cu excepţia faptului că spectrul frecvenţial
este mai limitat (de exemplu 1/2 sinusoidă de 2 kHz va acoperi o bandă de
frecvenţă care se întinde de la 250 Hz la 5 kHz.).
Atât click-ul de bandă largă, cât şi click-ul de 1/2 de sinusoidă sunt stimuli
acustici cu durată mică, bine definiţi în domeniul timp, dar mult extinşi în domeniul
frecvenţă.

29
 Suntem în faţa unei dileme fizice: dacă dorim un stimul scurt şi bine definit în
domeniul timp, atunci trebuie să acceptăm ca energia stimulului să fie dispersată în
tot domeniul de frecvenţă. Pe de altă parte, dacă vrem să stimulăm sistemul auditiv
cu un stimul specific în frecvenţă, el se va extinde în domeniul timp ne permiţând
folosirea metodelor electrofiziologice.
O cale posibilă de compromis este folosirea şi altor tipuri de stimuli: click-uri
filtrate sau tone burst.
 Click-urile filtrate (tone pips) sunt produse prin trecerea unei unde
rectangulare de 0.1 ms printr-un filtru de bandă (de 1/1 sau 1/3 octavă). Stimulul
va fi un semnal acustic oscilator amortizat şi va avea frecvenţa egală cu
frecvenţa centrală a filtrului de bandă.
 Tone burst este un semnal sinusoidal care, în decursul timpului de
ridicare, creşte în amplitudine până îşi atinge maximul (zona de platou) şi apoi
descreşte până la 0 pe durata timpului de coborâre. Timpii de ridicare şi de
coborâre sunt liniari şi au aceeaşi valoare.

În multe situaţii clinice este important să se folosească stimuli acustici care

sunt bine definiţi în domeniul de frecvenţă (când potenţialele evocate auditive sunt
folosite pentru determinarea pragului auditiv) şi, de aceea sunt aleşi stimulii tip tone
burst care au o durată relativ lungă. Avantajul este că aceşti stimuli dau o stimulare
foarte îngustă în domeniul de frecvenţă.

2.5. Prezentarea acustică şi calibrarea

În afară de alegerea tipului de stimul şi a frecvenţei, trebuiesc luaţi în

considerare şi alţi parametri :
 polaritatea acustică (faza)
 intervalul interstimuli
 nivelul stimulului sonor

a) Polaritatea acustică sau faza, este un parametru foarte important, în

special când sunt folosiţi stimuli cu durată mică. În funcţie de fază există trei
posibilităţi în care se poate afla stimulul :
 rarefacţie
 condensare
 alternativ
Când este emis un sunet în rarefacţie, prima parte a stimulului va determina o
mişcare a membranei timpanului înspre în afară şi în consecinţă o mişcare în sus a
membranei bazilare din cohlee.
Când se foloseşte un sunet în condensare, atunci prima parte a stimulului va
forţa timpanul să se mişte medial, iar membrana bazilară se va mişca în jos.
Stimularea cu un sunet prezentat alternativ, în opoziţie de fază (rarefacţie şi
condensare) are ca rezultantă un amestec al celor două tipuri şi situaţii anterioare.
Acest tip de stimulare este de obicei folosit pentru a elimina artefactele stimulului şi
microfoniile cohleare.

b) Intervalul interstimuli - este timpul scurs între doi stimuli succesivi.

Adesea se foloseşte termenul de rată de repetiţie, care poate fi definit ca numărul
mediu de stimuli pe secundă. Un interval interstimuli, de exemplu, de 40 ms.

30
corespunde (pentru un stimul cu durată mică), unei o rate de repetiţie de aproximativ
25/sec.

c) Nivelul unui stimul sonor poate fi exprimat în două tipuri de unităţi:

- unităţi fizice
- unităţi psihoacustice
Când se foloseşte un stimul acustic de durată mai lungă (>100 ms.),
se întrebuinţează unitatea fizică de dB S.P.L. (Sound Pressure Level - nivel de
presiune sonoră).
Decibelii S.P.L. reprezintă presiunea sonoră raportată la 20 microPa.
În termeni psihoacustici, se foloseşte dB H.L. (hearing level - nivel de auz)
pentru a indica nivelul sunetului în dB, nivel raportat la pragul de auz determinat
statistic într-o populaţie de auzitori normali.
Când se folosesc semnale acustice scurte (<100 ms.), nu există standarde.
Totuşi, se foloseşte dB p.e.S.P.L. (peak equivalent sound pressure level). Dacă
considerăm un click cu un nivel de 100 dB p.e.S.P.L., atunci presiunea
sonoră a click-ului măsurată vârf-vârf va fi echivalentă cu cea a unui ton pur cu
un nivel de presiune sonoră de 100 dB.S.P.L.
Tot ca unitate psihoacustică se foloseşte adesea termenul de dB nHL
(normalized hearing level). Acesta corespunde la o presiune sonoră în dB., raportată
la pragul unor auzitori normali, pentru acelaşi tip de stimul, acelaşi interval
interstimuli şi aceeaşi polaritate.
Datorită integrării temporale, 0 dB nHL pentru un stimul de durată mică este
echivalent cu 25-35 dB p.e.S.P.L.
Calibrarea acustică a stimulilor cu durată lungă este întotdeauna efectuată cu
ajutorul urechii artificiale şi se face cu respectarea standardelor existente.
Pentru stimulii de durată scurtă folosiţi pentru obţinerea potenţialelor evocate
auditive nu există astfel de standarde şi revine utilizatorilor sarcina să-şi fixeze
propriile norme.

2.6 Clasificarea metodelor electrofiziologice

Electrofiziologia auzului mai este denumită audiometrie prin răspuns electric

(E.R.A.) şi este împărţită în mai multe
clase (fig. 5.37).

Fig. 5.38 Clasele de

potenţiale evocate auditive

ABR – potenţiale precoce

MLR – potenţiale semiprecoce

LLR – potenţiale tardive

31
 Această clasificare este de mare ajutor întrucât diversele metode înregistrează
potenţiale evocate (P.E.) care îşi au originea în diferite zone de-a lungul căilor
auditive.

fig. 5.38 Originea aproximativă a potenţialelor evocate auditive

şi metodele de punere în evidenţă a acestora

În cele ce urmează, voi prezenta pe scurt terminologia folosită pentru a descrie

diversele potenţiale auditive evocate, cât şi metodele de înregistrare şi zonele
probabile de generare (fig. 5.38).
E.R.A. constă în următoarele trei metode principale de înregistrare:
1) electrocohleografia (ECoG)
2) potenţialele evocate auditive precoce (P.E.A.P.)
3) audiometria prin răspuns cortical

Prezentarea urmează ordinea de la periferie spre segmentul central al căilor

auditive şi dă, în acelaşi timp, o indicaţie a latenţei diferitelor potenţiale auditive.
ECoG şi potenţialele de trunchi cerebral (P.E.A.P.) produc răspunsuri
"precoce", în timp ce audiometria prin răspuns cortical dă răspunsuri "tardive".

Electrocohleografia (ECoG) înregistrează activitatea originară în interiorul şi

din jurul cohleei într-o fereastră post-stimulare de 1-10 msec. (fig. 5.39).
Această activitate este:
 presinaptică (activitatea de receptor), rezultând microfoniile cohleare
(M.C.) şi potenţialul de sumaţie (P.S.). Această activitate este originară din
celulele ciliate.
 postsinaptică (activitatea neuronală) din care rezultă potenţialul global
de acţiune al nervului (P.G.A.N.). Această activitate este originară din porţiunea
periferică a nervului cohlear.

32
 Fig. 5.39 Potenţialele generate în urechea internă şi în nervul auditiv

Potenţialele evocate auditive precoce (P.E.A.P.) înregistrează activitatea

electrică din nervul cohlear şi din diverse zone ale trunchiului cerebral, într-o
fereastră de 1-15 ms.
Răspunsul obţinut este un răspuns complex, care ar putea fi reflectarea
activităţii din nervul cohlear (n. VIII), nucleul cohlear din bulb (N.C.) şi posibil din
complexul olivar superior (C.O.S.) şi lemniscul lateral (L.L.) (fig. 5.40).

Fig. 5.40 Potenţialele generate în trunchiul cerebral

Audiometria prin răspuns cortical înregistrează răspunsul cortical, răspuns

ce poate fi subdivizat în două grupe:
1) răspunsul cu latenţă medie (fig. 5.41) care este înregistrat într-o
fereastră de 10-50 ms. şi constă din activitate electrică atât
miogenică, cât şi neuronală.
Potenţialele neuronale sunt generate probabil în centrii corpului geniculat
intern (C.G.I.), în talamus şi/sau în cortexul auditiv primar.

Fig. 5.41 Potenţialele generate în CGI, talamus şi cortexul auditiv primar

2) răspunsul tardiv (fig. 5.42) este înregistrat într-o fereastră de 50-400

ms şi constă predominent din activitatea electrică din ariile corticale auditive primare
şi secundare.

33
 Fig. 5.42 Potenţialele generate în ariile corticale auditive

Voi face o analiză a fiecărei metode prezentate mai sus. Această analiză
începe cu periferia analizatorului auditiv.

a) Electrocohleografia, după definiţia dată de Prof. J.M.Aran (Bordeaux), este

"semnalul electric mediu care apare între promontoriul osos al cohleei şi lobulul
urechii în timpul stimulărilor sonore foarte scurte (click-uri sau click-uri filtrate)
repetate în faze alternativ opuse".
Potenţialul de acţiune globală a nervului auditiv rezultă din sumarea
răspunsurilor unitare ale fibrelor care ajung aproape simultan la electrodul activ.
Această sumare nu se realizează decât dacă răspunsurile unitare sunt bine
sincronizate. Într-adevăr, dacă fibrele răspund aleatoriu, fără nici o relaţie temporală
a uneia cu cealaltă (cum se întâmplă în cazul stimulării cu zgomot continuu),
semnalul mediat va fi statistic constant, chiar nul.
Din contră, dacă toate fibrele ar răspunde în acelaşi moment, se va înregistra
un semnal global a cărui formă ar fi exact cea a semnalului unitar (înregistrat în
aceleaşi condiţii) şi a cărui amplitudine va fi direct proporţională cu numărul fibrelor
care răspund.
Se înţelege deci necesitatea utilizării unui stimul sonor foarte scurt, click-ul.
Cea mai clasică procedură de a obţine un sunet tranzitoriu este de a trimite într-un
traductor un impuls electric rectangular foarte scurt (de obicei cu durata de 0.1
milisecunde).

PLASAREA ELECTRODULUI ACTIV

ECoG este folosită în clinică pentru a înregistra activitatea electrică din
cohlee, ca răspuns la o stimulare acustică.
Potenţialele acustice îşi au originea în celulele ciliate şi în nervul cohlear.
Înregistrările sunt obţinute fie prin electrod transtimpanic (fig. 5.43), fie prin
electrod extratimpanic. Cum am mai menţionat, electrodul montat transtimpanic este
un electrod-ac subţire, flexibil, făcut din oţel inoxidabil, izolat electric pe toată
lungimea lui, cu excepţia vârfului care va fi fixat în mucoasa promontoriului.

Fig. 5.43 Electrod transtimpanal

34
 Electrodul extratimpanic există în mai multe versiuni: ace rigide din oţel sau
din argint, fire din argint, bile din argint, acoperite cu folie de aur sau bureţi conductivi
mulaţi în conductul auditiv extern.
Activitatea electrică culeasă de electrodul activ (trans- sau extratimpanic) este
înregistrată fiind raportată la activitatea electrică care este recepţionată de un
electrod fixat pe lobul urechii.
Există diferenţe semnificative în magnitudinea potenţialelor obţinute prin cele
două tipuri de electrozi (cele culese transtimpanic sunt de aproximativ 10 ori mai
mari). Cu toate aceste diferenţe, ambele metode de înregistrare şi-au confirmat
valoarea clinică prin fiabilitatea rezultatelor obţinute în ultimii 30 de ani.

POTENŢIALELE PRESINAPTICE
Acestea sunt microfoniile cohleare (M.C.) (fig. 5.44) şi potenţialul de sumaţie
(P.S.) (fig. 5.45) şi sunt generate amândouă în celulele ciliate şi în jurul lor. Întrucât
atât promontoriul cât şi conductul auditiv extern (ca sedii de fixare a electrodului
activ) sunt situate în afara

Fig. 5.44 Microfonii cohleare Fig. 5.45 Potenţiale presinaptice

şi funcţia I/O a acesteia

cohleei, potenţialele înregistrate reprezintă sumarea activităţii cohleare ca răspuns la

stimulul aplicat. De aceea voi folosi termenul de potenţial global de acţiune al
nervului (P.G.A.N.).
 Microfoniile cohleare, cât şi potenţialul de sumaţie sunt mai uşor de înregistrat
ca răspuns la tonuri pulsate cu o durată de cel puţin 5-10 ms. "Pragul" microfoniilor
cohleare la subiecţii cu funcţie cohleară normală se găseşte în zona 70-80
decibeli S.P.L. Funcţia intrare/ieşire, adică amplitudinea M.C. în funcţie de
intensitatea sonoră a stimulului, este liniară la nivele joase ale acestuia, dar la 100-
110 dB devine neliniară şi se saturează (creşterea ulterioară a nivelului stimulului nu
mai determină o creştere corespunzătoare a amplitudinii M.C.) (fig. 5.44).
Câteodată, la nivelele cele mai mari ale stimulului, se poate observa o scădere a
amplitudinii microfoniilor cohleare însoţită de o distorsionare a formei undelor
acestora.
 Potenţialul de sumaţie poate fi înregistrat de pe promontoriu ca semnal fie
pozitiv, fie negativ, în funcţie de frecvenţa stimulului.
În conductul auditiv extern, potenţialul de sumaţie este înregistrat cu uşurinţă
ca răspuns la stimularea cu tonuri pulsate situate în zona 4 kHz.

35
 POTENŢIALUL POSTSINAPTIC care este înregistrat prin ECoG este potenţialul
global de acţiune al nervului auditiv (P.G.A.N.). Acesta este compus din activitatea
sumată a tuturor fibrelor individuale din nervul cohlear ca răspuns la stimulul aplicat
(fig. 5.46).
P.G.A.N. este cel mai uşor de înregistrat ca răspuns la stimuli cu durata mică,
stimuli tranzitorii (click-uri, 1/2 sinusoidă şi click-uri filtrate). Toţi aceşti stimuli dau un
grad înalt de sincronizare temporală a activităţii în
fibrele individuale ale nervului şi, apoi, o separare în
timp între potenţialele presinaptice şi postsinaptice,
adică M.C. şi P.S. apar înainte de P.G.A.N.
Proprietatea deosebită a P.G.A.N. de a se
menţine prezent până în apropierea pragului
subiectiv de auz a permis ca această metodă să fie
utilizată în audiometria obiectivă la subiecţii care nu
pot sau nu vor să colaboreze pentru a se obţine o
audiogramă tonală corectă.

Fig. 5.46 P.G.A.N.

Dezavantajul pe care îl prezintă în acest domeniu de utilizare este că,

folosindu-se un stimul fără specificitate frecvenţială, nu se poate obţine un rezultat
comparabil cu o audiogramă tonală clasică.
Acest dezavantaj a fost acceptat, având în vedere marele avantaj de a avea la
dispoziţie o metodă obiectivă de evaluare a auzului.
Dacă se urmăresc traseele P.G.A.N. în funcţie de intensitatea stimulului, se
poate observa că pe măsură ce intensitatea scade, amplitudinea scade şi ea, iar
latenţa creşte. Aceşti parametri ai răspunsului (amplitudinea şi latenţa) pot fi
reprezentaţi grafic ca două funcţii de intrare/ieşire (fig. 5.47).

36
 fig. 5.47 Comportarea amplitudinii şi latenţei PGAN
în funcţie de intensitatea stimulului

În ceea ce priveşte graficul amplitudinii, se observă că are două porţiuni

distincte: o porţiune abruptă la intensităţi mari (zona H) şi o porţiune mai lină, la
intensităţi mici (zona L).
La graniţa dintre cele două zone se găseşte un punct (la aproximativ 80 dB
p.e.S.P.L.) de tranziţie în jurul căruia curba îşi schimbă alura. De asemenea, la
acelaşi nivel de stimulare, se observă că şi latenţa prezintă nelinearităţi minore.
În deceniul 7 se explica acest fenomen prin existenţa a două populaţii de celule
ciliate (externe şi interne). De activitatea acestora ar depinde declanşarea
impulsurilor în nervul cohlear.
Deşi celulele ciliate interne sunt de trei ori mai puţine de cât cele externe, la ele
sunt conectate 95% din fibrele nervului cohlear.
Acest fenomen devine mai clar dacă se foloseşte o tehnică specială de
mascare (mascarea "trece-sus"), cu care se poate separa activitatea din P.G.A.N. în
potenţiale de acţiune derivate.
Aşa a fost posibil să se demonstreze că, dacă la 95 dB p.e.S.P.L., P.G.A.N.
este complet dominat de activitatea din zona de frecvenţe înalte (8-20 kHz., partea
cea mai bazală a cohleei), la 75 dB p.e.S.P.L. P.G.A.N. conţine activitate electrică
generată în zona de frecvenţe medii (2 - 4 kHz.).
P.G.A.N. poate fi înregistrat ca răspuns atât la stimularea cu click-uri, cât şi cu
stimuli mult mai bine caracterizaţi în frecvenţă.
Cu click-uri se obţin informaţii generale despre situaţia cohleei, în timp ce cu
click-uri filtrate sau cu tonuri pulsate se pot obţine informaţii mai precise despre
diversele zone ale cohleei.

Există totuşi două LIMITĂRI SEMNIFICATIVE ale ECoG:

37
  partea cohleei care corespunde zonei sub 1 kHz este dificil de
examinat deoarece sincronizarea fibrelor individuale ale nervului este slabă, de
aici rezultând un P.G.A.N. de foarte mică amplitudine.
 independent de frecvenţa stimulului, la intensităţi mari P.G.A.N. este
întotdeauna dominat de activitatea din porţiunea cea mai bazală a cohleei. În
practică, aceasta înseamnă că se pot obţine informaţii despre frecvenţă doar la
stimuli sub 90 dB.p.e.S.P.L. (60 dB nHL).
Cei doi electrozi pentru înregistrarea diferenţială sunt plasaţi relativ aproape
de cohleea de partea stimulării şi ei nu sunt capabili să culeagă activitatea de la
cealaltă cohlee sau nerv cohlear. De aceea, ECoG este un test monaural.

PARAMETRI ÎNREGISTRĂRII
Pentru a se observa ordinul de mărime al diferiţilor parametri folosiţi în ECoG
clinică, voi menţiona mai jos cei mai importanţi parametri:
 tipul de stimul acustic - click-urile sau alte sunete tranzitorii sunt folosite
pentru a obţine o sincronizare cât mai mare a activităţii fibrelor din nervul cohlear,
deoarece P.G.A.N. este un răspuns ON, adică este obţinut prin schimbările stării
stimulului.
 intervalul interstimuli - este adesea de 100 ms. (corespunzând la o
frecvenţă de repetiţie de aproximativ 10/s). Datorită adaptării, P.G.A.N. va deveni
mai mic în amplitudine la rate mai ridicate ale stimulării.
 filtrele pentru înregistrare: tipic, frecvenţa de tăiere trece-sus va fi fixată
în domeniul 5-30 Hz., iar frecvenţa de tăiere trece-jos între 3-5 kHz.
 numărul de eşantioane - depinde de tipul de stimul şi de nivelul
acestuia; o înregistrare extratimpanică necesită peste 2000 eşantioane, în timp
ce prin tehnica transtimpanică sunt necesare doar 50-100 eşantioane.

b) Examenul prin potenţiale auditive precoce este un procedeu prin care se

măsoară activitatea electrică din trunchiul cerebral, activitate apărută ca răspuns la o
stimulare acustică. Echipamentul utilizat este cel din fig.5.48.

Fig. 5.48 Echipamentul folosit pentru examinarea prin P.E.A.P.

Echipamentul prezentat anterior funcţionează după o schemă bloc
asemănătoare celei din figura 5.49.

38
 Computer
medierea
semnalului

ecran
hard-disk cronometru
imprimantă
convertor
A/D

filtru trece-
generator bandă
semnal
amplificator

atenuator
amplificator
diferenţial

căşti
electrozi

Fig. 5.49 Schema bloc a echipamentului de înregistrare a

Potenţialelor Evocate Auditive

PLASAREA ELECTROZILOR
Cum am arătat mai sus, examenul prin P.E.A.P. se face folosind trei electrozi
de suprafaţă. Un electrod este plasat la nivelul vertexului, ceilalţi doi fiind ataşaţi fie
pe mastoide, fie de lobii urechilor.
În laboratorul de electrofiziologie al C.M.F.A.C.F-O.R.L. Bucureşti montajul în
preamplificator l-am făcut astfel: electrodul plasat la urechea stimulată va fi conectat
la intrarea +, electrodul din vertex la intrarea - , iar la intrarea pentru pământ va fi
conectat electrodul montat la urechea contralaterală stimulării.
Cu un astfel de montaj, vârfurile vor fi orientate în jos, spre deosebire de
marea majoritate a celorlalte laboratoare, în care, vârfurile sunt orientate în sus
deoarece electrodul din vertex este conectat la intrarea +.

39
 fig. 5.49 Corespondenţa dintre ECoG şi PEAP

Am considerat mai logic un astfel de montaj, deoarece la înregistrări simultane

ale ECoG şi P.E.A.P., P.G.A.N. (din ECoG) şi unda I JEWETT sunt orientate în jos şi
se observă mai lesne coincidenţa latenţei celor două vârfuri din cele două tipuri de
înregistrare şi care, de fapt, reprezintă aceeaşi activitate electrică (fig. 5.49).
Dacă P.E.A.P. sunt executate la nou-născuţi, electrodul din vertex nu trebuie
niciodată să fie plasat peste fontanelă.

RĂSPUNSURILE TRUNCHIULUI CEREBRAL

După cum am arătat mai sus, datorită metodei de înregistrare folosite (în far-
field), potenţialele trunchiului cerebral sunt mult mai mici ca P.G.A.N.
Inspectând traseele obţinute după stimularea acustică, observăm că P.E.A.P.
pot fi caracterizate prin prezenţa mai multor vârfuri, aşa numitele unde JEWETT
(după Don L. JEWETT, care a fost primul care a denumit P.E.A.P. la om), botezate
cu cifre romane de la I la VII.
Dacă se analizează traseele P.E.A.P. în funcţie de intensitatea stimulului, se
observă că pe măsură ce intensitatea scade, amplitudinea
diferitelor vârfuri scade tinzând să dispară (cu excepţia undei V), iar latenţa vârfurilor
creşte (fig. 5.50).

fig. 5.50 Modificările P.E.A.P. în funcţie de intensitatea

stimulului

Se constată de asemenea că unda V este cea mai bine reprezentată şi poate fi

urmărită până aproape de pragul auditiv al subiectului.
La subiecţii cu auz normal, unda V poate fi regăsită până la 35 dB p.e.SPL (0
dB nHL).
Diferenţele de latenţă între JI-JIII şi JI-JV s-au dovedit a fi deosebit de
importante în diagnosticul leziunilor retrocohleare. La subiecţii normali, diferenţa
între JI şi JIII este aproape constantă şi are valoarea de aproximativ 2.2 ms.

40
 Diferenţa între latenţele JI-JV depinde de vârstă, sex, şi gradul hipoacuziei.
La adulţii tineri şi cu auzul normal, diferenţa JI-JV este de aproximativ 4 ms.
P.E.A.T.C. pot fi obţinute atât prin stimularea cu click-uri, cât şi prin stimularea
cu stimuli mai bine definiţi în frecvenţă.
Click-urile dau răspunsuri cu amplitudine mai mare, datorită unei mai bune
sincronizări a fibrelor din nervul auditiv. Dacă se stimulează cu sunete cu mai mare
specificitate frecvenţială, examenul poate fi folosit pentru a determina sensibilitatea
auzului.
Dar, aceste rezultate sunt destul de incerte, în special când sunt folosiţi stimuli
puternici. În această situaţie, P.E.A.T.C. vor reflecta activitatea din zona cea mai
bazală a cohleei.
Fiecare vârf reprezintă activarea unei staţii din căile auditive superioare.
Unda I corespunde, ca latenţă, cu unda negativă principală a PGAN – deci are
origine în cohlee
Iniţial, ca urmare a experimentelor efectuate pe pisici la care s-au secţionat
succesiv, cranio-caudal, structurile nervoase, se susţinuse că unda II este generată
în nucleul cohlear din bulb, unda III în complexul olivar superioar, unda IV în nucleul
medial al lemniscului lateral şi unda V în coliculul inferior.
Datorită lucrărilor iniţiate de A. MOELLER (care a înregistrat potenţialele
evocate auditive precoce în sala de operaţie pe subiecţi cu afecţiuni neuro-
chirurgicale), s-a ajuns la concepţia actuală care admite că originea undelor este
situată astfel (fig. 5.51).

Fig.5.51 Corespondenţa anatomică a undelor

obţinute după examenul prin potenţiale evocate
auditive

DCN – nucleul cohlear dorsal,

VCN – nucleul cohlear ventral,
SO – complexul olivar superior,
LL – lemniscul lateral,
MG – corpul geniculat medial
I – nervul cohlear (porţiunea proximală)
II - nervul cohlear (porţiunea distală)
III – nucleul cohlear bulbar
IV – complexul olivar superior
V – lemniscul lateral (cea mai proeminentă undă)

41
 Spre deosebire de ECoG, care este un test strict monoaural, electrozii de pe
scalp vor culege activitatea electrică care este generată bilateral în căile auditive din
trunchiul cerebral. De aceea, P.E.A.T.C. nu este un test monoaural şi problemele
bine cunoscute ale transonanţei şi ale mascării sunt prezente şi aici.

PARAMETRI EXAMENULUI PRIN P.E.A.P. (fig. 5.52)

 tipul de stimuli folosiţi: click-uri sau sunete tranzitorii scurte pentru a
se obţine o bună sincronizare a fibrelor din nervul auditiv. P.E.A.T.C este, ca şi
toate celelalte răspunsuri evocate auditive, un răspuns ON.

Latenţa Undei V

Latenţa Undei III

Latenţa Undei I

Amplitudinea
Undei I Amplitudinea Amplitudinea
Undei III Undei V

Fig. 5.52 Principalii parametri ai înregistrării P.E.A.P.

 intervalul interstimuli: se foloseşte un interval de 20-50 ms

(corespunzând la o rată de repetiţie de 50-20/sec). Dacă sunt importante undele
iniţiale (JI, JII, JIII), atunci se recomandă un I.I.S. de 100 ms. sau mai mare.
 filtrele: frecvenţa de tăiere-jos este fixată la 100 Hz, în timp ce
frecvenţa de tăiere-sus este la 2-3 kHz. Panta filtrelor se situează în intervalul 12-
24 dB/octavă.
 numărul eşantioanelor, în funcţie de tipul stimulului şi de intensitatea
acestuia, poate varia între 1000-4000. În apropierea pragului şi cu zgomot de
fond Intervalele
excesiv, pentru a extrage răspunsul pot fi necesare până la 10000
inter-vârfuri
eşantioane.

Tabel 5.1 Corelarea posibilă a sediului lezional cu rezultatele

examenului prin P.E.A.P.
LATENŢA (msec)
Nerv VIII Trunchi
Model PEAP Normal Cohlear
(retrocohlear) cerebral
Absenţa răspunsului
(auz scăzut) + + +

42
 Absenţa răspunsului
(auz bun) + +
Doar unda I + +
Doar undele I şi II +
Doar undele I şi III +
Doar unda V (latenţă
normală) +
Doar unda V (latenţă
crescută) + + +
Doar undele III şi V
(latenţă normală) +
Doar undele III şi V
(latenţă crescută) + + +

Pentru ca prezumţiile de mai sus să fie valabile, se presupune că urechea

medie de partea stimulată este normală.

Relaţia dintre audiograma tonala si funcţia latenta / intensitate poate fi urmărită

pe graficele de mai jos, în care sunt prezentate (pentru facilitarea înţelegerii) ATL şi
funcţia latenţă/intensitate a undei V din P.E.A.P.

În cazul unui auz normal, latenţa undei V se înscrie în zona normalităţii.

43
 În cazul HT, componenta de conducere atenuează intensitatea stimulului şi
determină o deplasare a latenţei, deplasare egală cu valoarea Rinne-ului negativ
audiometric.

Funcţia latenţă / intensitate este în limite normale la nivele mari de intensitate.

Pe măsură ce intensitatea click-ului se apropie de prag, latenţa creşte brusc.

Deoarece sensibilitatea auzului este normală în domeniul frecvenţial cel mai

important pentru generarea P.E.A.P., acestea nu pot decela hipoacuzia pe frecvenţe
grave.
Dacă acest rezultat ar fi fost obţinut la screening-ul auzului la nou-născut,
rezultatul testului ar fi fost ”normal” .
Pentru decelarea frecvenţei pe frecvenţe grave ar fi trebuit să se utilizeze ca
stimul auditiv un tone burst de 500 Hz deşi, cum am arătat la începutul acestei
secţiuni a capitolului 5, trebuie acceptat acest compromis între realizarea
examenului electrofiziologic şi specificitatea în frecvenţă.

44
 Dacă pragurile tonale sunt situate în zona umbrită de pe ATL, atunci nu se vor
obţine răspunsuri evocate auditive în urma examenului prin P.E.A.P.

În cazul leziunilor retrocohleare, funcţia latenţă / intensitate este cu mult în

afara limitelor normale la toate nivelele de intensitate. Valoarea intervalului interpeak
V-I este pronunţat anormală (valoarea maximă admisă în cadrul Laboratorului de
Explorări din C.M.F.A.C.F. O.R.L. este de 4.5 ms).

Examenul prin potenţiale evocate auditive precoce NU poate fi considerat ca

un test propriu-zis de auz din următoarele consideraţii:

Anatomice – P.E.A.P.:
 sunt generate de activitatea cohleei DOAR în zona 2 – 4 kHz
 nu implică structurile superioare trunchiului cerebral
 nu furnizează date despre activitatea centrilor corticali auditivi

Clinice
 rezultatul este normal în HNS cu cădere pe grave
 pot fi absente în HNS cu cădere pe acute, chiar dacă auzul este normal pe
frecvenţele joase
 pot fi absente la pacienţi cu auz normal sau hipoacuzie uşoară pe
audiogramă, dar care au o afecţiune care desincronizează influxul nervos din căile
auditive
 nu sunt semnificativ corelate cu inteligibilitatea
 un rezultat normal poate fi înregistrat chiar şi la cei cu patologie cerebrală
severă (traumatism cranio-cerebral şi accident vascular cerebral)

45
  un rezultat normal poate apare în somnul profund natural sau indus
medicamentos, anestezie sau comă
Pentru a uşura interpretarea rezultatele examenului prin P.E.A.P., iată CINCI
repere importante ale acestuia la stimulare cu click la o intensitate relativ mare (85
dB nHL):
- latenţa undei V este, în mod normal, de 5.5 msec
- amplitudinea undei V este de aproximativ 0.5 microvolţi
- la adult, limita superioară a valorii diferenţei între latenţele JV-JI este de 4.5
msec
- la nou-născut, limita superioară a valorii diferenţei între latenţele JV-JI este de 5
msec

c) Audiometria prin răspuns cortical (A.R.C.)

PLASAREA ELECTROZILOR
Audiometria prin răspuns cortical (A.R.C.) poate fi împărţită în răspunsul cu
latenţă medie (R.L.M.) şi răspunsul cortical tardiv (R.C.T.).
A.R.C. este folosită pentru a măsura activitatea electrică generată în talamus şi
în cortexul auditiv. După cum am menţionat deja, A.R.C. se face cu electrozi de
suprafaţă şi montajul lor este similar cu cel care se face pentru P.E.A.P. (fig. 5.53).
N
AS

Fig. 5.53 Montaj:

A1 – lob US
A2 – lob UD
Cz - vertex
D

c.1. Răspunsul cu latenţă medie (R.L.M.) - este obţinut într-o fereastră de 20-
100 ms în urma stimulării cu tone burst de 0.5 kHz. Vârfurile sunt denumite în funcţie
de polaritatea lor: cele pozitive cu P (în ordinea apariţiei lor Pa, Pb, Pc), iar cele
negative cu Na, Nb, Nc. (fig. 5.54).
R.L.M. se comportă asemănător cu alte potenţiale evocate auditive:
amplitudinea scade şi latenţa creşte pe măsură ce intensitatea stimulului descreşte.
Complexul R.L.M. poate fi regăsit până la 10-20 dB de pragul psiho-acustic, de
aceea poate fi folosit pentru determinarea obiectivă a pragului şi pentru frecvenţe
mai joase.
Este destul de specific în frecvenţă, chiar sub 1 kHz., dar, din păcate, destul de
sensibil la somn şi anestezice, limitări semnificative în testarea copiilor.
Cu toate acestea, rămâne o procedură de luat în consideraţie pentru
aprecierea obiectivă a acuităţii auditive la nivelul frecvenţelor joase la copii.
Răspunsul apare în intervalul 15-50 msec după prezentarea stimulului
acustic. Vârful major este Pa care apare la aproximativ 25 msec după

46
stimulare. Cercetări recente au demonstrat că generatori din talamusul auditiv şi din
cortexul auditiv primar contribuie la apariţia undei Pa.
Stimularea se poate face şi cu tone burst mai ales atunci când există
suspiciunea de hipoacuzie neorganică, cazuri în care este nevoie de o apreciere cu
specificitate frecvenţială. Răspuns asemănător cu cel al adultului se obţine după
vârsta de 10 ani. Amplitudinea răspunsului Pa poate fi influenţat (amplitudine redusă)
de somn şi sedare. Medicamente anestezice şi supresoare ale SNC alterează
răspunsul până la abolire.

Fig. 5.54 Răspunsul

cu latenţă medie

Răspunsul constă din activitatea electrică miogenică şi neuronală (corp

geniculat intern, talamus, cortex auditiv primar).

Avantaje:
- destul de sensibil în frecvenţă
- se poate tenta determinarea pragului auditiv
pe frecvenţe joase

Dezavantaje:
- test binaural
- modificat de somn şi anestezie
c.2. 40Hz.-E.R.P. (Event Related Potential)
este o variantă a R.L.M.
Robert GALAMBOS a observat că diferenţa
de latenţă între undele JV-Pa, Pa-Pb, Pb-Pc este
în medie de 25 msec. Această particularitate a fost
folosită pentru a evidenţia mai bine R.L.M. Fiecare

47
stimul va determina apariţia unui răspuns distanţat la 25 msec. faţă de cel anterior,
astfel încât unda Pb de la primul stimul va coincide cu unda Pa de la al doilea şi cu
JV de la al treilea. Folosindu-se procedura standard de mediere, răspunsul mediat
final se va asemăna cu trei sau patru unde sinusoidale cu frecvenţa de 40Hz. (fig.
5.55) Ca şi la R.L.M., răspunsul de 40Hz este semnificativ modificat de somn şi
anestezie. Trebuie avut în vedere că cele două proceduri de înregistrare măsoară
activitatea bilateral şi că de aceea nu sunt teste monoaurale.

fig. 5.55 40Hz.-E.R.P.

c.3. Răspunsul cortical tardiv (R.C.T.) morfologic are caracteristic un vârf

negativ la aproximativ 100 msec, urmat de un vârf pozitiv la aproximativ 200 msec
(fig. 5.56).
R.C.T. are meritul de a fi fost primul potenţial evocat auditiv care şi-a găsit
aplicaţie în clinică, deschizând astfel o eră nouă în audiologie.
Dacă la începutul carierii de vedetă în depistarea precoce a hipoacuziei la
copii, posibilităţile sale de diagnostic au fost supraestimate fără suport real iar
neajunsurile trecute sub tăcere, practica clinică a pus lucrurile la locul lor: R.C.T.,
singurul dintre testele de E.R.A. care foloseşte ca stimul sunete cu real specific
frecvenţial (dat de tone burst), nu este deloc adecvat pentru evaluarea auzului la
copii, dar este un excelent test obiectiv pentru precizarea pragului tonal în expertiza
hipoacuziilor neorganice la adulţi.

fig. 5.56 Răspunsul cortical tardiv

48
 Răspunsul este probabil generat în ariile primare şi secundare ale cortexului
auditiv care este staţia finală a căilor auditive.
Ca şi P.E.A.P., R.L.M. şi răspunsul de 40 Hz., R.C.T. nu este un test
monoaural. Mai mult, el este foarte sensibil în funcţie de starea de veghe/de somn şi
la anestezie. De aici, limitarea valorii sale clinice în testarea nou-născuţilor, a copiilor
şi a pacienţilor multihandicapaţi.
În final, aş dori să menţionez, deşi se depăşeşte cadrul expunerii, existenţa
unor potenţiale evocate (P300, variaţia negativă contingentă şi potenţialul continuu)
care au importanţă pentru cercetări în psihoacustică şi sunt relevante pentru studiul
proceselor cognitive din creier ca răspuns la stimularea acustică.

PARAMETRI ÎNREGISTRĂRII

Bandă timp nr.

stimul acustic I.I.S.
filtrare analiză eşanti-
(ms)
(Hz) (ms) oane
RLM click filtrat 20-1000 50 -100 200-1000
tone burst 10-20
40Hz 1/2 sinusoidă 20 - 50 - 200 -
ERP tone burst 25 100 100 1000
tone burst cu 5-50-5 până 1000- 500 - 20 -
RCT la 50-1000-50 ms 2000 1-100 1000 100

După ce am trecut în revistă principalele potenţiale evocate auditive şi

metodele specifice de înregistrare, voi încerca să prezint cum se modifică ele în
funcţie de patologia posibilă şi care este capacitatea lor de a furniza date relevante
pentru topodiagnostic.

HIPOACUZIA DE TRANSMISIE

Într-o hipoacuzie de transmisie este afectată transmisia sonoră spre cohlee,

adică semnalul acustic este atenuat de o leziune din conductul auditiv extern sau din
urechea medie.
Dacă, de exemplu, o ureche cu o hipoacuzie de transmisie plată de 40 dB. este
stimulată cu un click de 100 dB p.e. S.P.L., stimularea efectivă a cohleei va fi de 60
dBpeS.P.L. Stimularea celulelor senzoriale din urechea internă este redusă şi
curbele de intrare/ieşire se vor modifica corespunzător.

49
 Când se obţin înregistrări de la un pacient cu hipoacuzie de transmisie, toate
funcţiile de intrare/ieşire se vor deplasa pe axa intensităţilor spre dreapta,
deplasarea fiind egală cu mărimea hipoacuziei.
De aici, rezultă că având funcţia de intrare/ieşire a unei urechi normale şi
valoarea măsurată a unui potenţial evocat la o intensitate oarecare, se poate estima
gradul hipoacuziei de transmisie. Este de precizat că prin această tehnică se poate
evalua componenta de transmisie doar prin stimulare în conducere aeriană, fără să
se mai determine pragurile în conducere osoasă.

HIPOACUZIA NEUROSENZORIALĂ DE TIP COHLEAR

Hipoacuzia neurosenzorială de tip cohlear apare ca urmare a reducerii

numărului de unităţi senzoriale active. Efectul principal al hipoacuziei cohleare este
limitarea sensibilităţii cohleare şi de aici, căderea pragurilor de auz, atât în
audiometria tonală, cât şi a pragurilor obţinute prin metode electrofiziologice.
Într-o hipoacuzie cohleară, atenţia este concentrată asupra porţiunii periferice a
analizatorului auditiv şi de aceea, ca metodă electrofiziologică se utilizează P.E.A.P.
şi, eventual ECoG
În ceea ce priveşte P.E.A.P., există patru argumente în favoarea leziunii
cohleare:
 diferenţa mică între pragul obiectiv şi cel subiectiv (la stimularea cu click)
 existenţa unui recruitment în latenţă (pentru unda JI, panta funcţiei latenţă
/intensitate este mai abruptă la urechea afectată)
 prezenţa unui recruitment în amplitudine (panta curbei amplitudine/intensitate
este mai redresată)
 timpul de conducere centrală (diferenţa JV-JI) este mai mic ca la urechea
sănătoasă.
Iată o metodă rapidă de obiectivare a recruitmentului într-o hipoacuzie
neurosenzorială unilaterală: se înregistrează P.E.A.P. stimulând urechea bolnavă cu
maximum de intensitate, iar cealaltă ureche la aceeaşi intensitate supraliminară (S.L.
egal). Compararea celor două trasee astfel obţinute arată că la urechea bolnavă
amplitudinea este mai mare, latenţa undelor este mai mică, timpul de conducere
centrală este mai mic şi undele sunt mai precis conturate ca de partea sănătoasă.

HIPOACUZIA NEUROSENZORIALĂ DE TIP RETROCOHLEAR

În aceste cazuri hipoacuzia este determinată de o leziune situată central faţă

de cohlee.
Începând cu sfârşitul anilor ‘60, când a devenit posibil să se înregistreze
răspunsuri electrofiziologice auditive, s-au studiat toate tipurile de potenţiale evocate
auditive în speranţa că acestea vor putea rezolva problema diagnosticului precoce în
leziunile retrocohleare.
În final, eforturile au fost încununate de succes: P.E.A.P. (completate uneori de
ECoG) reuşesc să depisteze 96% din leziunile retrocohleare, cu o rată de rezultate
false pozitive de numai 8% (statistica W. HOUSE).
O leziune retrocohleară este investigată prin măsurarea atât a funcţiei
periferiei, cât şi a porţiunilor situate mai central ale analizorului auditiv. Aceste
măsurători se fac de obicei prin ECoG şi P.E.A.P.
Diagnosticul se bazează pe evaluarea relaţiei între cele două grupe de
măsurători şi o leziune retrocohleară se poate suspiciona dacă înregistrarea

50
cohleară indică o funcţie normală sau mai bună decât cea centrală. Totuşi, este
important să nu se uite că o leziune retrocohleară poate fi prezentă simultan cu o
leziune de transmisie sau cu o leziune cohleară.
Funcţia cohleară este evaluată prin ECoG (P.G.A.N.) sau P.E.A.P. (JI), iar cea
retrocohleară prin P.E.A.P. (JIII şi JV), care probabil reprezintă activitatea sinaptică
din nuclei sau din căile auditive ce conectează nucleii.
La pacienţii cu neurinom de acustic, cea mai tipică modificare este prelungirea
intervalului JI-JV. Diagnosticul poate fi obţinut cu un înalt grad de certitudine prin
măsurarea acestui interval, în special dacă pacientul are o funcţie auditivă normală
(sau aproape normală). În cazurile cu tumoră, când există adesea o hipoacuzie pe
frecvenţele înalte, unda JI poate fi redusă în amplitudine şi latenţa sa poate fi
crescută. De obicei aceasta nu va crea nici o problemă de diagnostic, atât timp cât JI
poate fi identificat. În unele cazuri este imposibil să se obţină un JI clar şi de aceea
este necesar să se facă o ECoG pentru a se calcula timpul de conducere centrală.
Dacă JI nu poate fi identificat în P.E.A.P. şi nu există posibilitatea de a efectua
ECoG, pentru diferenţierea leziunilor cohleare de cele retrocohleare se poate folosi
criteriul IT-5, adică compararea latenţei undelor JV obţinute de cele două părţi. Dacă
latenţa undei JV de partea bolnavă este mai mare cu 0.3 msec, atunci se
suspicionează o leziune retrocohleară.
Una din limitările metodei este că dacă pacientul are o hipoacuzie de
transmisie, sau o hipoacuzie neurosenzorială cu cădere pe frecvenţele înalte, atunci
poate apare o creştere a latentei JV.
Din această cauză, pentru a folosi valoarea lui JV ca şi criteriu de departajare
între leziunile cohleare şi cele retrocohleare, este necesar să se facă corecţii ale
valorilor obţinute prin măsurare şi de-abia după aceea, valorile corectate să fie
folosite pentru interpretare.
În cazul hipoacuziilor de transmisie, corecţia trebuie făcută în acord cu funcţia
de intrare/ieşire normală.
Într-o hipoacuzie neurosenzorială cu pragul pe 4 kHz (în audiometria tonală)
mai mare de 50 dB, se va adăuga câte 1 ms. pentru fiecare 10 dB în plus.
Vom prezenta pe scurt concluziile unui studiu efectuat în C.M.F.A.C.F.-O.R.L.
privitor la valoarea examenului prin P.E.A.P. în detectarea leziunilor retrocohleare.
Se ştie că problema principală în electrofiziologie rezidă în identificarea
undelor.
1. dacă unda I lipseşte, vom încerca succesiv:
 scăderea frecvenţei de stimulare de la 21 la 9 Hz
 stimularea cu stimuli în rarefacţie
 electrocohleografia
 compararea latenţei undelor V de la ambele urechi
2. dacă lipseşte unda V, vom încerca succesiv:
 creşterea frecvenţei stimulului de la 21 la 51, la71 sau la 81 Hz
 folosirea unei ferestre de 50 msec pentru analiza traseului (metoda
TERKILDSEN modificată)
 dacă unda V nu poate fi identificată în mod precis, se foloseşte ca reper al
normalităţii latenţa undei III şi durata intervalului I–III
Dacă metodele mai sus menţionate nu sunt utile, pacientul este retestat după
6 luni. Noi am retestat chiar şi pacienţii suspecţi de leziune retrocohleară la care
imagistica a fost negativă.
Retestarea pacienţilor a constat nu numai în reefectuarea unor teste, dar şi în
aprecierea evoluţiei în dinamică a rezultatelor de la prima şi a doua testare, care ar

51
putea ridica suspiciunea unei leziuni retrocohleare. La retestare s-au găsit
următoarele semne de evoluţie:
 ipsilateral leziunii:
- o creştere şi mai mare a timpului de conducere centrală
- dispariţia undelor situate după unda I
 contralateral leziunii:
- creşterea dincolo de prag a timpului de conducere centrală
- dispariţia undei V
Pentru a stabili graniţa dintre normal şi patologic, am analizat:

UNDELE
a). absenţa tuturor undelor are o semnificaţie patologică doar când pragul tonal
liminar la stimularea cu ton pur nu depăşeşte 70 dB la frecvenţe mai mari de 1 kHz
b). apariţia doar a undei I este un argument puternic ce atestă existenţa unei
tumori mari în fosa cerebrală posterioară
c). prezenţa doar a undei V a impus efectuarea electeocohleografiei pentru
determinarea timpului central de trecere
d). absenţa undelor rostral de unda III

LATENŢELE ŞI INTERVALELE INTERPEAK

Timpul de conducere centrală reprezintă intervalul de timp necesar influxului
nervos să străbată distanţa dintre cohlee şi nucleul medial al lemniscului lateral.
Timpul de conducere centrală a fost măsurat atât ipsilateral, cât şi contralateral.
Timpul de conducere centrală ipsilaterală – această valoare reflectă funcţia
de conducere a căilor auditive şi nucleilor din trunchiul cerebral. O leziune
retrocohleară va determina creşterea timpului de conducere centrală. Valoarea
medie considerată normală este de 4 ms.
Datele obţinute au permis stabilirea unei corelaţii între timpul de conducere
centrală ipsilaterală şi mărimea tumorii descoperite intraoperator: coeficientul de
corelaţie R = 0,31 este statistic semnificativ pentru pragul P = 4,67 *10 –2.
Timpul de conducere centrală contralaterală
Măsurarea şi analiza timpului de conducere centrală a fost una din etapele
extrem de interesante ale studiului nostru. Utilizând aceleaşi criterii ca şi în cazul
timpului de conducere centrală ipsilaterală, am observat variaţii ale timpului de
conducere centrală contralaterală peste 4,38 msec, dar şi sub 3,67 msec.
Prezenţa acestor două devieri faţă de valoarea considerată normală atestă
faptul că tumora dezvoltată în unghiul ponto-cerebelos exercită un efect de masă
asupra trunchiului cerebral, ceea ce se reflectă în desincronizarea influxului nervos
de-a lungul căilor auditive superioare. Într-un prim stadiu, timpul de conducere
centrală a crescut peste 4,38 msec. Odată cu creşterea în continuare a tumorii se
accentuează desincronizarea, astfel încât unda V dispare, iar intervalul I – V pe
care-l măsurăm este de fapt intervalul I – IV (al II-lea tip de deviere – sub 3,67
msec).

Diferenţa interaurală dintre valorile timpului de conducere centrală

Se admite o diferenţă interaurală maxim de 0,3 msec. Analiza acestui prim
parametru în cadrul lotului studiat arată că în cazul unei leziuni retrocohleare
bilaterale (neurofibromatoză, scleroză multiplă) sau al unei leziuni intrinseci (tumoră
infiltrativă de trunchi cerebral) diferenţa interaurală a timpului de conducere centrală
nu depăşeşte 0,5 msec. Acest fapt este utilizat în diferenţierea leziunilor

52
retrocohleare în care ambele valori ale timpului de conducere centrală aparţin
domeniului patologicului.
Latenţa undei V
Clasic, diferenţa admisă între latenţele undei V la cele două urechi este de 0,2
msec.
Ni s-a părut mult mai interesant să comparăm latenţa undelor V când stimulul
dat a fost acelaşi. Aceasta impune ca stimularea să se realizeze cu acelaşi număr de
dB nivel de senzaţie (fig. 5.57).

Fig. 5.57 Normalizarea undei V prin stimulare cu acelaşi număr de dB S.L.

Cei 3 parametri menţionaţi mai sus sunt interschimbabili deoarece combinarea

a 2 dintre ei, în orice combinaţie, are valoare semnificativă. Astfel, oricare din cele 3
valori este la fel de importantă în depistarea unei leziuni retrocohleare. Singurul
parametru corelat în mod semnificativ cu mărimea tumorii este timpul de conducere
centrală ipsilaterală.
Faptul că vârfurile undelor ce apar pe traseul PEAP sunt alese în mod subiectiv
de operator reprezintă o diminuare importantă a caracterului obiectiv al acestui test.
De aceea vom prezenta o încercare de rezolvare a acestei probleme prin
modele de PEAP şi prin analiza unei corelaţii încrucişate. Această metodă aparţine
lui Claus ELBERLING.
Primul pas a constat în “construirea” de patern-uri pe 40 pacienţi cu hipoacuzie
neurosenzorială cohleară (boală Menière, traumă sonoră, efectul medicamentelor
ototoxice ).
PEAP s-au obţinut la aceşti pacienţi ca răspuns la stimularea cu click la 3
intensităţi (120, 110 şi 100 dB p.e.SPL). Am ales aceste intensităţi pentru a putea
identifica vârfurile principale la toţi subiecţii, indiferent de gradul hipoacuziei.
Înregistrările obţinute au fost procesate astfel:
- filtrate
- s-au construit modelele
- evaluarea corelaţiei încrucişate
În final, poziţia punctului rezultat din această evaluare este determinată într-
un sistem cartezian şi apreciată faţă de o elipsă ce corespunde la 2 deviaţii
standard.
Dacă punctul astfel determinat nu se proiectează în interiorul elipsei, leziunea
ce a determinat hipoacuzia nu este la nivelul cohleei, iar probabilitatea ca leziunea
să fie retrocohleară este mare.

53
 Majoritatea leziunilor retrocohleare diagnosticate prin metode electrofiziologice
sunt neurinoame de nerv acustic.
Dar P.E.A.P. pot fi folosite pentru a evalua şi alte afecţiuni ale S.N.C. (scleroza
multiplă, scleroza laterală amiotrofică).

EVALUAREA PRAGULUI AUDITIV

Când potenţialele evocate auditive sunt folosite pentru evaluarea pragului de

auz, apar două probleme generale :
 problema metodologică - detecţia răspunsului (demonstrarea prezenţei
unui potenţial evocat)
 problema clinică - folosirea rezultatului electrofiziologic (cum poate fi
folosit un prag de potenţial evocat în audiologia clinică).

PROBLEMA METODOLOGICĂ
Detecţia unui potenţial evocat la un nivel dat al stimulului depinde de mai mulţi
factori. Pentru a detecta un potenţial evocat, raportul final semnal/zgomot trebuie să
fie atât de mare, încât potenţialul evocat să poată fi evidenţiat atât prin inspecţia
vizuală a înregistrărilor mediate, cât şi prin analize statistice. Raportul final
semnal/zgomot depinde de mărimea potenţialului evocat şi de mărimea zgomotului
de fond mediat.
Pentru aceeaşi parametri de înregistrare, mărimea potenţialului evocat este
influenţată de următorii trei factori:
 intensitatea stimulului
 mărimea hipoacuziei
 variaţii individuale
Mărimea zgomotului de fond mediat este influenţată de:
 numărul de eşantioane care au participat la obţinerea răspunsului
mediat
 variaţii individuale (de exemplu activitatea miogenică generată de
pacient).

PROBLEMA CLINICĂ
Când se găseşte un prag al potenţialului evocat, atunci acesta se foloseşte la
evaluarea audiologică a pacientului. Adesea scopul este ca să se poată face o
estimare a unei audiograme tonale necunoscute.
O audiogramă tonală standard se bazează pe pragurile de percepţie a unor
tonuri pulsate de aproximativ 1sec. În contrast, pragurile electrofiziologice se
bazează pe observarea unor praguri ale unor evenimente electrice (potenţiale
evocate) care iau naştere din structuri specifice ale căilor auditive. Mai mult, stimulii
folosiţi sunt foarte diferiţi de tonurile pulsate, de exemplu pentru ECoG şi P.E.A.P. se
folosesc stimuli cu durată mică.
Compararea pragurilor din electrofiziologie cu audiograma tonală este foarte
dificilă şi, pentru a fi fiabilă, trebuie făcută de un clinician cu multă experienţă.
La un subiect normal, pragul psihoacustic pentru un ton pulsat de 1 msec este
cu aproximativ 25 dB mai mare decât pentru un ton continuu la aceeaşi frecvenţă.

54
 La pacienţii cu hipoacuzie cohleară, această diferenţă descreşte odată cu
creşterea hipoacuziei. Diferenţa dintre pragurile tonurilor pulsate lungi şi cele ale
tonurilor cu durată scurtă se poate explica prin luarea în consideraţie a integrării
temporale care poate fi determinată prin audiometria cu tonuri scurte.
Rezultatele acestui test pot fi reprezentate prin curba de integrare temporală,
în care pragul psihoacustic este reprezentat ca funcţie a duratei tonului folosit.
Ordonata indică deviaţia pragului de la valoarea obţinută cu ton de durată lungă
( >300 msec), iar abscisa indică durata tonului pulsat în ms. pe o scară logaritmică.
Pe acest grafic o funcţie de integrare temporală este o linie dreaptă care scade 10
dB pe decadă (3 dB/octavă) în domeniul 1-300 msec.
La pacienţii cu leziune cohleară, panta curbei de integrare temporală va
descreşte cu creşterea hipoacuziei, iar hipoacuziile profunde dau curbe aproape
plate.
Datorită diferenţelor fundamentale între pragurile din audiograma tonală şi cele
obţinute prin electrofiziologie, este rezonabil să se susţină că integrarea temporală
joacă un rol deosebit în transformarea pragurilor potenţialelor evocate în valori
înscrise pe o audiogramă.
Intensitatea stimulilor cu durată mică în electrofiziologia auzului este exprimată
fie în unităţi fizice/acustice, adică dB peS.P.L., fie în unităţi psihoacustice, deci în dB
nHL.
Calibrarea sunetului depinde de tipul traductorului, tipul stimulului, intervalul
interstimuli etc.
Relaţia între dB nHL şi corespondentul său acustic va diferi de la clinică la
clinică. Trebuie subliniat că pragul electrofiziologic poate fi dat, la fel de bine, în
unităţi acustice sau în unităţi psihoacustice. Totuşi, un prag electrofiziologic găsit la X
dB nHL la o ureche cu hipoacuzie cohleară nu va corespunde în mod necesar cu un
prag audiometric de X dB H.L. Dacă problema cauzată de integrarea temporală nu
este înţeleasă corect, folosirea pragurilor electrofiziologice - în special cele obţinute
prin ECoG şi P.E.A.P. - va duce sistematic la o subestimare a unei hipoacuzii.

PARAMETRI ŞI VALORI DE REFERINŢĂ

În capitolele anterioare, au fost menţionaţi diverşi parametri ai potenţialelor
evocate - în special aceia care s-au dovedit de un real folos clinic.
Pentru descrierea generală a potenţialelor evocate înregistrate de obicei se
folosesc doi parametri principali: amplitudinea şi latenţa. De asemenea, se pot
descrie în funcţii intrare/ieşire cum se schimbă aceşti doi parametri în relaţie cu
intensitatea stimulului.
Pentru scopuri audiologice, pragul este un parametru important şi problemele
de găsire a lui au fost analizate mai sus.
Pentru scopuri otoneurologice, parametri relevanţi sunt intervalele dintre
latenţele diferitelor unde ale potenţialelor evocate auditive precoce.

VALORI DE REFERINŢĂ
Este important ca fiecare clinică să-şi stabilească propriile valori de referinţă
pentru parametri potenţialelor evocate care sunt folosiţi de rutină.
Valorile de referinţă se obţin prin aplicarea metodelor de înregistrare pe grupe
bine definite de subiecţi (normal auzitori, pacienţi cu hipoacuzii specifice etc.).
Valorile de referinţă sunt dependente de o serie de factori metodologici:
plasarea electrozilor, filtrarea semnalelor biologice, intervalul interstimuli şi tipul
stimulului.

55
 Schimbări nesemnificative ale unuia din aceşti factori pot afecta semnificativ
valorile de referinţă.
De aceea, nu se folosesc valorile de referinţă ale altei clinici sau ale altor
laboratoare.
Când s-a decis asupra unei proceduri, este important să se acumuleze valori
de referinţă pentru parametri ţintă. Aceştia pot fi, de exemplu, funcţia de intrare/ieşire
a latenţei undei JV din P.E.A.P. într-un grup de subiecţi cu auz normal. Datele
grupului pot fi prezentate prin latenţa medie ca funcţie de intensitatea stimulului. În
afară de valorile medii, este necesar şi relevant să se calculeze şi deviaţia standard
(S.D.), ca o măsură a variaţiei latenţei.
Un calcul ulterior al limitelor +/- 2 S.D. în jurul valorii medii, va da un interval de
probabilitate care acoperă 95% din valorile de referinţă. Acest interval va fi baza
statistică pentru a aprecia ca normală clinic sau nu, o latenţă a undei JV rezultată
dintr-o măsurătoare.
După cum s-a arătat mai sus, latenţele dau intervale mai restrânse de
probabilitate decât amplitudinile. Aceasta înseamnă că latenţa în general este cea
mai de folos dintre cei doi parametri.
S-a mai subliniat că precizia pragurilor potenţialelor evocate depinde de o
varietate de condiţii: mărimea zgomotului de fond, mărimea potenţialelor evocate şi
numărul de eşantioane care a participat la mediere.

Valoarea P.E.A.P. în detectarea leziunilor retrocohleare e în prezent

axiomatică.
De aceea, comportarea latenţelor în funcţie de factori nepatologici trebuie
studiată cu multă grijă pentru a nu confunda o situaţie normală cu una patologică.
Experimentele au arătat că intervalul JI - JV este diferit pentru cele două
sexe. Acest interval depinde de asemenea de vârsta pacientului şi de hipoacuzia
neurosenzorială cohleară.
Pentru adulţi, creşterea vârstei duce la creşterea intervalului JI-JV, în timp ce
creşterea hipoacuziei determină micşorarea acestuia.

Dacă testarea prin P.E.A.P. este făcută pe pacienţi tineri cu hipoacuzie

semnificativă, sau pe pacienţi în vârstă fără hipoacuzie, corecţia în funcţie de vârstă
şi starea auzului va fi deosebit de importantă pentru precizarea sediului lezional.
Important este şi sexul, deoarece s-a demonstrat că, dacă S.D. este egal
pentru ambele sexe (0.2 msec), valoarea medie diferă: 4.0 msec la femei şi 4.2
msec la bărbaţi.
În ceea ce priveşte vârsta, încă
un aspect de semnalat: la nou-
născut şi la copilul mic, intervalul JI-
JV este mare, dar de la 2 ani, datorită
maturizării căilor auditive, se apropie
gradat de valorile adultului.

Fig. 5.58 Corespondenţa între

modificările P.E.A.P. şi leziunile anatomice

56
 Despre lateralizarea generatorilor componentelor P.E.A.P., este logic să se
concluzioneze că aceştia sunt până la unda III homolaterali urechii stimulate, iar în
ceea ce priveşte unda V ei sunt contralaterali.
De aceea, schema prezentată în figura 5.58 rezumă o corespondenţă posibilă
între modificările P.E.A.P. şi leziunile anatomice. Traseul patologic este marcat prin
semnul ? şi prin chenarul care indică urechea care stimulată fiind determină apariţia
traseului patologic.

FORMA UNDELOR
Cei doi parametri principali ai răspunsului (amplitudinea şi latenţa) pot fi
câteodată în limite normale, dar forma undelor să fie clar anormală şi vice-versa.
Deşi o anomalie a formei undelor poate fi cu uşurinţă detectată vizual de un
observator cu experienţă, nu este uşoară o evaluare obiectivă a undelor potenţialelor
evocate. S-au imaginat metode prin care potenţialul evocat individual este comparat
prin cross-correlation cu un "model" construit prin medierea unui mare număr de
potenţiale evocate culese de la grup de subiecţi de referinţă.

2.7 Avantajele şi limitele metodelor E.R.A.

Voi descrie pe scurt avantajele şi dezavantajele diferitelor metode de testare

pentru a se perfecţiona înţelegerea de către specialişti a folosirii testelor
electrofiziologice de auz în activitatea clinică de rutină.

ELECTROCOHLEOGRAFIA

Avantaje:
 nu depinde de stadiul somnului şi de anestezie
 este test monoaural
 poate fi măsurată atât în hipoacuziile de transmisie cât şi în cele
neurosenzoriale
 evaluează atât funcţia presinaptică, cât şi cea postsinaptică.

Dezavantaje
 test invaziv
 la copil este necesară anestezie generală
 investigaţie costisitoare (necesar: doctor, soră, audiolog)
 singură, nu depistează leziunile retrocohleare, dar poate face diferenţa
între leziunile periferice senzoriale şi cele neuronale. Adesea, se poate
observa o morfologie anormală a P.G.A.N. la pacienţi cu neurinom de
nerv acustic
 are specificitate frecvenţială limitată
 evaluarea pragului la frecvenţe sub 1 kHz. este nesigură.

57
 POTENŢIALE EVOCATE AUDITIVE PRECOCE

Avantaje:
 examenul nu depinde de stadiul somnului sau de anestezie
 test neinvaziv, uşor de efectuat
 sensibilitate maximă la diferenţierea între leziunile cohleare şi cele
retrocohleare

Dezavantaje:
 nu dă informaţii specifice despre funcţia cohleară
 specificitatea în frecvenţă este limitată la intensităţi mari
 evaluarea pragului la frecvenţe sub 1 kHz. este nesigură
 nu este un test monoaural
 este necesară mascarea.

AUDIOMETRIA PRIN RĂSPUNS CORTICAL (R.L.M. şi R.L.T.)

Avantaje:
 investigaţie cu specificitate în frecvenţă
 testează aproape toate căile auditive
 test neinvaziv
Dezavantaje:
 foarte sensibil la somn şi anestezie
 este nespecific pentru topodiagnostic
 nu este un test monoaural

58