Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Supradozarea Cu Heparine-Anticoag Orale
Supradozarea Cu Heparine-Anticoag Orale
Supradozarea Cu Heparine-Anticoag Orale
Liliana Tarţău
Tratament
Ca primă măsură terapeutică în supradozarea cu heparine se recurge la întreruperea
administrării anticoagulantului.
De asemenea, se vor aplica măsuri generale de susţinere a funcţiilor vitale,
reechilibrare volemică, transfuzie (cu masă plachetară, sânge sau plasmă proaspete
congelate, concentratul de complex protrombinic, factor VIIa recombinant).
Medicamentul de elecţie în supradozarea cu Heparină este Sulfatul de protamină
(soluţie 1%) administrată intravenous (50 mg, administrată lent, în interval de 10
minute). O doză de 1 mg Sulfat de protamină este eficientă pentru neutralizarea a 100
unităţi de Heparină, care au fost administrate în ultimile 2 ore. Cantitatea de protamină
necesară scade în timp, pe măsură ce Heparina e metabolizată.
În cazul heparinelor administrate subcutanat, timpul de înjumătăţire fiind mai lung,
este necesară monitorizarea aPTT odată la 3 ore, cu repetarea administrării Protaminei,
dacă sângerările continuă.
Neutralizarea efectelor Heparinei se realizează rapid, în aproximativ 5 minute după
administrarea Sulfatului de protamină, manifestată prin: reducerea sângerărilor,
diminuarea ameţelilor, atenuarea dispneei.
2
Farmacologie 2012-2013 Şef lucrări Dr. Liliana Tarţău
3
Farmacologie 2012-2013 Şef lucrări Dr. Liliana Tarţău
unele alimente şi medicamente, dozele care să asigure nivelul dorit al anticoagulării sunt
foarte diferite şi dependente în timp.
Durata efectului anticoagulant este de 2-10 zile (sau mai mult) după întreruperea
tratamentului, fiind dependent şi de timpul de înjumătăţire a diferitelor molecule de tip
cumarinic, interval necesar refacerii cantităţii fiziologice de factori ai coagulării.
Intervalul terapeutic INR - asociat terapei anticoagulante orale este orientativ, astfel:
- 2.0 – 3.0 (medie 2.5) – în fibrilaţie atrială, pentru profilaxia trombozei venoase /
emboliei pulmonare, bolilor valvulare, infarctului miocardic dacă se asociază
administrarea acidului acetisalicilic (care are şi efect antiagregant plachetar), în
cursul intervenţiilor chirurgicale la nivelul şoldului, etc.;
- 2.5 – 3.5 (medie 3.0) – valve cardiace mecanice, episoade recurente de tromboză;
- 3.0 – 4.0 (medie 3.5) – infarct miocardic, episoade recente de tromboză asociată
prezenţei valvelor mecanice aortic;
- 3.5 – 4.5 (medie 4.0) – episoande recente de tromboză asociată valvelor mecanice
mitrale;
- 1.5 – 1.9 – prevenirea infactului la pacienţii cu risc crescut, episoade de tromboză cu
3-4 luni anterior.
Valori ale INR peste 6 indică un risc major de hemoragie masivă la bolnavul
hipertensiv, la cel cu boală cerebrovasculară, sau cu boală ulceroasă.
4
Farmacologie 2012-2013 Şef lucrări Dr. Liliana Tarţău
Tratament
Pentru pacienţii care nu au utilizat anterior anticoagulante orale, nu sunt în comă,
nu prezintă convulsii şi semne de sângerare, în interval de o oră de la ingestie, absorbţia
anticoagulantului poate fi scăzută, prin provocarea de vărsături şi spălătură gastrică (cu
atenţionare asupra faptului că lavajul gastric poate determina sângerare). În lichidul de
spălătură gastrică se poate introduce cărbune activat.
La pacienţii trataţi anterior cu anticoagulante orale, este interzisă provocarea
vărsăturii, existând risc de agravare a sângerărilor.
Colestiramina poate creşte marcat eliminarea medicamentului, prin inhibarea
circuitului său enterohepatic.
Frecvent, scăderea temporară a dozei de Acenocumarol este suficientă pentru a
controla sângerările uşoare.
5
Farmacologie 2012-2013 Şef lucrări Dr. Liliana Tarţău
Pacienţii aflaţi sub tratament cu warfarină, prezintă niveluri reduse ale factorilor II,
VII, IX şi X ai coagulării, iar corecţia rapidă a tulburărilor hemoragice impun înlocuirea
factorilor respectivi. Cea mai eficientă corectare se realizează prin administrarea
concentratului de complex protrombinic (PCC). Deşi acest complex conţine factorii II, IX
şi X ai coagulării, există o mare variabilitate în ceea ce priveşte cantitatea de factor VII.
Complexele ce conţin o cantitate mică de factor VII (numite şi PCC - 3 factori),
realizează doar o slabă corectare a INR-ului şi nu sunt recomandate.
Doar complexele ce conţin cantităţi mari de factor VII (numite şi PCC – 4 factori)
sunt eficiente în combaterea supradozării cu warfarină, ele fiind disponibile doar în
Marea Britanie (Beriplex, Octaplex). Sunt capabile să neutralizeze warfarina, în
aproximativ 10 minute. Se pot asocia cu Vitamina K în administrare intravenoasă, în
hemoragii severe (25–50 u/kg PCC- 4 factori şi 5mg Vitamină K).
De asemenea, se poate utiliza factorul VII activat recombinant, care, deşi corectează
rapid INR-ul, nu produce efecte evidente asupra reducerii sângerărilor. Nu este
recomandat în hemoragiile cu risc vital.
Controlul rapid şi complet al coagulopatiei se realizează foarte bine şi prin asociere
de PCC cu plasmă proaspăt congelată (care reprezintă o variantă diluată ce conţine
factori de coagulare), dar nu permite administrarea unor volume mari (15-30 ml/kg) în
mod rapid. Plasma administrată singură realizează o corecţie mai redusă a INR-ului şi se
va administra doar dacă PCC nu este disponibil. Nu poate fi indicată în cazul
hemoragiilor ce pun în pericol viaţa pacientului.
Pacienţii ce prezintă sângerări moderate sau minore pot fi trataţi cu Vitamină K,
combinată cu întreruperea administrării sau administrare discontinuă de Warfarină.
Corectarea INR-ului se obţine după 6-8 ore de la administrarea intravenoasă a
Vitaminei K.
Vitamina K1 (fitomenadiona) poate antagoniza efectul Acenocumarolului în decurs
de 3-5 ore.
În caz de hemoragii moderate, Vitamina K1 se administrează oral (în doză de 2-5
mg); în hemoragii severe, se injectează intravenos (doză de 5-10 mg, în ritm foarte lent:
de sub 1 mg/minut). Doze suplimentare de vitamina K1 trebuie administrate la intervale
de 4 ore, până la o doză zilnică maximă de 40 mg.
Vitamina K1 nu se administrează intramuscular, deoarece există risc de producere a
hematomului local, dar nici subcutanat, deoarece efectul este slab.
Doze de vitamina K1 peste 5 mg pot determina rezistentă la tratamentul
anticoagulant ulterior, pentru mai multe zile.
Dacă este necesar, în tratamentul anticoagulant continuu, se poate utiliza
temporar Heparină, iar terapia anticoagulantă orală trebuie administrată concomitent.
Heparinoterapia se va întrerupe imediat ce s-a obţinut efectul terapeutic.