Patologie inflamatorie acuta laringiana

Clasificare
Laringite acute dispneizante
Laringite acute catarale
Laringita acuta striduloasa
Laringite acute specifice : in cadrul bolilor infecto-contagioase
Laringitele acute dispneizante
Caracteristici:
- Incidenta mare, mai ales in sezonul rece
- Afectiuni potential periculoase
- Pot complica evolutia oricarei infectii acute de cai respiratorii superioare
Clasificare :
- Forma supraglotica (epiglotita acuta)
- Forma subglotica
- Laringo-traheobronsita
Laringita acuta supraglotica (epiglotita acuta)
Definitie : edem marcat cu localizare la nivelul structurilor laringiene supraglotice
Incidenta:
- mai rara decat forma subglotica
- In orice sezon
- Varsta de incidenta maxima: 2-8 ani.
- Etiologie:
- Haemophilus influenzae tip B (90%)
- Pneumococul, streptococi
Aspect clinic
Semne de infectie bacteriana : febra, stare generala alterata
Semne consecutive edemului laringian:
- dispnee: bradipneica
- Odinofagie +/- sialoree
- Tuse
- +/- afectare pulmonara de tip pneumonic
La examenul clinic : epiglota este tumefiata, congestiva
Paraclinic
Hemoleucograma
Hemocultura in puseu febril
Examenul radiologic de profil al
regiunii cervicale
Evolutie
Dispnee, bradipnee, stridor inspirator
Cianoza, extremitati reci, polipnee superficiala
Obnubilare, respiratie linistita, cianoza
Deces!! prin stop cardiorespirator
Tratamentul laringitei ac. supraglotice
Tratamentul insuficientei respiratorii acute
Pozitia pacientului
Oxigeno-terapie
Intubatie nazo(oro)-traheala
Traheotomie
Suportul ventilator este temporar si se suprima la 48-72 de ore (dupa efectuarea unei endoscopii!!)
NU se administreaza sedative respiratorii
Masuri medicale
Antibiotice doze mari, parenteral:
 Inhibitori de betalactamaze
 Cefalosporine gen.II sau III
Antitermice infunctie de necesitati
Preparatele cortizonice NU sunt neaparat necesare!!
Aerosolii pot avea efect moderat asupra edemului laringian

Laringita acuta subglotica

Definitie: edem cu localizare predominanta la nivelul regiunii subglotice
Incidenta bolii:
apare epidemic
Mai frecventa la copiii mici : 1-3 ani
Etiologia bolii:
Virusuri cu tropism respirator: rinovirusuri, gripale, paragripale, etc.
Patogenie
Boala este o etapa de evolutie in cursul unei viroze respiratorii
Regiunea subglotica este incompresibila
Dimensiunile laringelui la copil sunt reduse
Edemul e influentat si de gravitatie
Aspect clinic
Febra moderata
Dispnee de tip bradipneic, instalata nocturn sau in timpul somnului
Stridor inspirator – tonalitate inalta, constant
Tuse latratoare – constant, patognomonic
Alte semne de IACRS : ronhusuri, tuse productiva
Evolutie
Dispnee, bradipnee, stridor inspirator
Cianoza, extremitati reci, polipnee superficiala
Obnubilare, respiratie linistita, cianoza
Deces!! prin stop cardiorespirator
Paraclinic
Fara relevanta specifica
Radiografie cu modificari pulmonare variabile
Hemoleucograma in limite normale
Exudat faringian negativ
Diagnostic
Diagnostic: clinic (epiglota de volum normal) + laringoscopie directa!
Diagnostic diferential:
Corpul strain laringian
Stenoza laringiana subglotica congenitala
Hemangiom sau alta tumora subglotica
Tratament
1. Medical :
Corticoterapia, doze mari, parenteral! :
- hidrocortizon hemisuccinat
- Prednisolon
- Dexametazona
Corticoterapia orala : forme precoce sau usoare, sau in continuarea terapiei parenterale
Aerosolii cu vasoconstrictoare :
- Adrenalina + ser fiziologic
Antibiotice – profilactic, doze uzuale
Oxigen – pe masca
Hidratare la copilul mic
2. instrumental:
Intubatia nazo (oro)-traheala
- Se poate face mai usor ca in forma supraglotica
- Poate determina leziuni traumatice la nivel laringian, cu stenoze ulterioare
Traheotomia
- Este exceptional necesara!
Sub tratament medical corect boala se vindeca in 2-5 zile! (prognostic favorabil)
Recidivele sunt frecvente in caz de stenoze laringiene congenitale sau tumorale

Laringo-traheo-bronsita acuta
Definitie – infectia crustoasa bacteriana a mucoasei laringelui, traheei si bronhiilor
Etiologie:
- Stafilococul auriu
- De obicei complica o IACRS
Aspect clinic
Dispnee cu caracter mixt :inspiratorie – expiratorie
Tuse cu caracter productiv – sputa sub forma de cruste galbene verzui
Stare generala alterata
Disfonie de obicei marcata
Diagnosticul:
Suspiciunea
Bronhoscopia
Examenul secretiilor traheo-bronsice
Tratament
Antibiotice antistafilococice parenteral, doze mari
Fluidifiante de secretii (mucolitice)
Oxigenoterapie – in formele cu dispnee severa
Instrumentatie :
Intubatia – este periculoasa
Traheotomia – preferabila!

Laringita acuta striduloasa

Definitie – dispnee determinata de existenta unui spasm laringian
Cauze :
Refluxul gastro-esofagian
Conditiile inflamatorii din sfera orl
Clinic
Dispnee cu debut paroxistic nocturn
Aspect clinic asemanator cu epiglotita acuta
Manifestarile se amelioreaza spontan, in decurs de cateva minute!!
Nu exista legatura clara cu IACRS
Tratament
Indepartarea conditiilor favorizante:
Depistare si tratare RGE
Tratamentul conditiilor inflamatorii din sfera orl : adenoidectomie, trat. rinosinuzitelor cronice, etc.

LARINGITELE CRONICE

Clasificare
ž Nodulii vocali
ž Laringita pseudomixomatoasa (edem Reincke)
ž Laringita alba (hipertrofica):
- leucoplazia
- pahidermia (hiperkeratozica) alba
- papilom cornos

Nodulii vocali
ž Formatiuni tumorale de tip inflamator
ž Localizare tipica, dimensiuni varibile
ž Cauze: abuz vocal, RFL
ž Incidenta mare la copil
ž Tratamentul – repaus vocal, reeducare foniatrica a vorbirii; se mai pot incerca:
tratamentul RFL, insulinoterapie pe termen scurt
Difonie cronic – aspect clinic variabil si intermitent

Pseudomixematoza. Edemul Reinke

ž Edem cronic, voluminos la nivelul spatiului Reinke (corionul CV)
ž Frecventa la fumatori
ž Asociaza abuz vocal
Laringoscopia directa: aspect balonizat, albicios, gelatinos la nivelul fetei superioare a CV; leziunea e
bilaterala
ž Tratament: incizia mucoasei CV si aspirarea lichidului (+- rezectie minima de mucoasa);
microcoagularea vaselor CV inaintea procedurii
ž Recuperarea vocii: in 4-6 saptamani!

Leucoplazia
ž Anatomo-patologic: pata albicioasacenusie, la suprafata CV, cu margini slab delimitate
ž Poate fi izolata sau multipla
ž Mucoasa adiacenta e inflamata

Pahidermia alba
ž Leziune cu aspect pseudotumoral, bine delimitata, albicios-cenusie, suprafata neregulata, dura la
palpare
ž Se poate transforma malign:
- CV devine indurata
- apar ulceratii
- hemoragii
- inflamatii adiacente majore
- anomalii microcapilare

Papilomul cornos
ž Greu de diferentiat de pahidermia alba
ž Tumora exofitica, bine delimitata, in partea anterioara a regiunii glotice, dura la palpare
ž Frecvent unica

Malignizarea leziunilor cronice

ž Fumatul
ž Alcoolul
ž HPV?
ž RGE?
ž Se produce in mai multe stadii (histologic):
- hiperplazie simpla (+/- displazie usoara)
- displazie moderata
- displazie severa (carcinom in situ)
Tratament
ž Evitarea iritantelor respiratorii (tutun, etc)
ž Reeducare foniatrica a vorbirii
ž Aerosoli cu antiinflamatorii (CS)
ž Fluidifiante de secretii
ž Decorticarea CV:
- totala
- partiala
ž Examen anatomo-patologic al piesei rezecate (obligatoriu)

MALFORMATIILE LARINGELUI
Anomalii cartilaginoase laringiene
ž Anomalii tiroidiene:
- inegalitate aripi tiroid
- lipsa unor portiuni din tiroid
ž Anomalii ale epiglotei:
- epiglota bifida
- absenta epiglotei

Laringomalacia
ž Malformatie complexa anatomica si functionala cu obstructia caii respiratorii prin aspirarea spre
lumen a tesuturilor aditusului laringian
ž Cea mai frecventa malformatie laringiana
ž Incidenta mai mare la sexul masculin
Patogenie
ž Imaturitate de dezvoltare a cartilajelor laringelui?
ž Lipsa maturarii centrilor nervosi de control ai musculaturii laringiene
ž Refluxul gastroesofagian?
ž Asociere intre o anatomie particulara si lipsa unui control neurologic adecvat!
ž Exemplu laringomalacie
Clinic
ž Stridor inspirator; se intensifica la:
- supt
- plans
- culcat pe spate
ž Debut la cateva saptamani postnatal
ž Dispare spontan la 18-24 luni
ž Voce nemodificata
ž Dispnee si cianoza in cazuri grave
ž Tulburari de alimentatie cu stagnare in greutate in cazurile grave!
Diagnostic
ž Endoscopie flexibila in stare vigila
ž Endoscopie rigida sub AG superficiala
- basculare aritenoizi spre anterior
- rulare epiglota pe ea insasi si basculare posterioara
ž Studii fluoroscopice?
ž Bronhoscopie – pentru dg diferential
Tratament
ž Forme usoare – nu e necesar
ž Forme severe:
- traheotomie
- ariepiglotoplastie:
* incizie repliuri ariteno-epliglotice
* excizie mucoasa repliuri
* excizie partiala a epiglotei

Diafragmul laringian congenital

ž Ingustare a zonei gloto-subglotice, cu diminuarea fluxului respirator laringian
ž Localizare:
1. regiunea glotica si subglotica
2. intre corzile vocale
ž Ocupa de obicei 1/3 sau 2/3 anterioare din lumenul laringelui
ž Anatomic: membrana sau ingustare difuza in partea anterioara a laringelui
Diagnostic
ž Dispnee neonatala, variabila
ž Stridor
ž Laringoscopia directa stabileste prezenta malformatiei
ž Examinarea sub AG – permite aprecierea dimensiunii stenozei si lungimii ei
ž CT laringo-traheal arata dimensiunea leziunii
Tratament
ž Dispnee minima – expectativa
ž Dispnee semnificativa si/sau tulburari de crestere :
— Traheotomie :
○ izolata, de expectativa
○ in contextul unei plastii reparatorii laringotraheale
— Corectie chirurgicala:
○ Laser CO2, urmat de infiltratii cu Mitomicina C
○ Incizie simplă și calibrare pe mentor
○ Laringotraheoplastii reconstructive, urmate de calibrare pe mentor
Prognostic
ž Relativ sever, pentru diafragmele stranse
ž Interventii chirurgicale multiple sunt necesare
ž Disfonie cronica, indiferent de metoda terapeutica folosita

Chistele laringiene congenitale

ž Continut mucoid, gelatinos
ž Patogenie: blocare canal glande excretorii?, blocare orificiu sacular?
ž Localizare :
- juxtalaringian (fata linguala a epiglotei)
- suprafata corzilor vocale
- ventriculul laringian (chist sacular)
Clinic
ž Dispnee de tip laringian, variabila cu pozitia
ž Stridor variabil
ž +/- Aspiratii alimentare
ž Disfonie in raport cu pozitia chistului
ž Timbru vocal inchis
ž Laringoscopia directa (+/- AG) stabileste diagnosticul
ž CT si RMN arata extensia chistului in formele voluminoase
ž Radiografia cervicala de profil – uneori utila
Tratament
ž Marsupializare: cu instrumente reci sau laser
ž Exereza completa prin laringoscopie suspendata
ž Exereza pe cale chirurgicala externa (faringotomie cervicala)
ž +/- traheotomie (tactica)

Stenoza laringiana subglotica

ž 15% din malformatiile laringelui
ž Mai frecventa la sexul masculin
ž Uneori asociata sindroamelor genetice (ex: Down)
ž Prin defect de canalizare a tubului laringo-traheal
ž Poate fi:
- fibroasa (tesut conjunctiv)
- cartilaginoasa (malformatie cricoid)
Clinic
ž Dispnee
- neonatala daca stenoza e severa
- cu ocazia primei IACRS, daca stenoza e usoara
ž Stridor bifazic
ž Tuse latratoare
ž Voce normala
ž Laringoscopia cu tija rigida:
- diametrul stenozei
- lungimea (inaltimea) ei
ž Laringoscopia flexibila – pt diag diferential
ž Bronhoscopia - pt alte mafomatii asociate
Tratament
ž Expectativa - forme usoare
ž Traheotomie
ž Aplicarea de laser, urmata de infiltratii cu Mitomicina C
ž Rezectia crico-traheala partiala ( Monnier)

Hemangiomul laringian
ž 1,5% din malformatiile laringelui
ž Mai frecvent la fete
ž Localizare variabila, dar mai ales subglotic, asimetric, postero-lateral
ž Frecvent asociaza hemangioame cutanate
ž Uneori hemagiomul e predominant traheal
Simptome
ž Apar la cateva saptamani sau luni postnatal
ž Dispnee de tip laringian, exacerbata in IACRS
ž Se accentueaza cu cresterea
ž Stridor bifazic (afectare subglotica sau traheala)
ž Tuse latratoare
ž Voce variabila
Diagnostic
ž Laringoscopie suspendata
ž Bronhoscopie
ž CT si RMN cu substanta de contrast
ž Se contraindica biopsia!
Tratament
ž Expectativa – leziuni minore
ž Corticosteroizi cu administrare orala
ž Infiltrare tumorala cu CS sau interferon
ž Traheostomie – leziuni cu crestere rapida si voluminoase
ž Reducere volum tumoral:
- aplicari laser
- exereze pe cale externa (cervicala)
- injectari intratumorale de Bleomicina
ž Administrare de Propranolol sistemic!

Laringocelul congenital
ž Prezenta de aer intr-un sac de mucoasa herniata, cu punct de plecare la nivelul laringelui
ž Patogenie si localizare asemanatoare chistelor saculare
ž Localizare variabila:
- intern
- extern: la nivelul membranei tiro-hioidiene
- mixt
Diagnostic
ž Disfonie intermitenta
ž Dispnee accentuata la efortul de plans
ž Tumefactie cervicala in varianta externa (accentuata la efort)
ž Laringoscopie directa : tumefactie localizata la nivelul benzii ventriculare
ž Rx, CT, RMN – tumefactie cu aer localizata variabil
Tratament
ž Supraveghere - formele interne
ž Eventual marsupializare laser (dispnee)
ž Traheotomie tactica
ž Excizia sacului herniar pe cale cervicala

Atrezia laringelui
ž Frecvent asociata cu alte malformatii: fistula traheo-esofagiana, malf urinare
ž E urmata de deces la nastere
ž Diagnostic: prenatal, prin ecografie si suspiciune (polihidramnios)
ž Tratament:
- intarzierea clamparii cordonului ombilical
- traheostomie imediat la nastere!

Diastema laringiana
ž Despicatura situata median posterior
ž Creaza o comunicare intre laringetrahee si esofag
ž Grade variabile de severitate
ž Clinic :
- sindrom aspirativ alimentar, aparut chiar de la nastere
- infectii pulmonare repetate, trenante
- disfonie
- stridor variabil

TRAHEOSTOMIA
Indicatii
1. Obstructia cailor aeriene superioare
2. Dupa traumatisme
3. In infectii
4. Tumori
5. In scop de asistare a ventilatiei artificiale si/ sau toaleta bronsica
6. Peroperator
7. Indicatii rare
Obstructia CRS
 Edem alergic
 Paralizie de CV
 Atrezie coanala
 Sindroame congenitale (ex Pierre-Robin)
 Malformatii laringiene
Posttraumatisme
 } Traumatisme oro-faciale
 } Corpi straini respiratori (traheo-bronsici,
 esofagieni)
 } Inhalatii de caustice, sau gaze fierbinti (ex
 dupa explozii)
 } Dupa chirurgia tiroidei sau cardiaca
 } Traumatisme laringiene severe
Infectii
 } Laringitele acute dispneizante
 } Abcesul retrofaringian
 } Angina Ludwig si alte celulite latero-cervicale
 } Tetanos
  } Difterie
Tumori
 Laringiene
 } Faringiene
 } De baza de limba
Asistare ventilatorie
 } Traumatisme cranio-cerebrale
 } Plaman de soc (ARDS)
 } Sindroame de aspiratie pulmonara
 } Come prelungite
 } Boli neurologice diverse (ex poliomielita)
Preoperator
 } Chirurgia capului si gatului
 } Neurochirurgie
 } Chirurgia laringelui
 } Intubatie endotraheala prelungita
Indicatii rare
 } Astm bronsic sever
 } Boli neuromusculare (ex Guillain Barre, polimiozita, miastenia gravis)
 } Hipertrofie severa a amigdalelor palatine, cu CI chirurgicale
Elemente de urgenta
 } Eemente clinice de detresa respuratorie de tip
 obstructiv : stridor, tuse latratoare, tiraj
 } Respiratie superficiala
 } Cianoza si paliditate excesiva
 } Obnubilare si raspuns slab la stimuli
Tehnici chirurgicale
1. Clasica
2. Percutana
3. Cricotirotomia
4. Traheotomia mediastinala
Traheotomia clasica
 Sigura
 } Necesita mediu spitalicesc si sala de operatii
 } Morbiditate si letalitate relativ mici
 } Particularitati in functie de varsta pacientului
 } Detalii tehnice variate, in functie de autor
Traheotomia precutanata
 Descrisa de Ciglia (1985)
 Se poate efectua la patul bolnavului
 Necesita o endoscopie concomitenta, pentru siguranta sporita (personal in plus?)
 Risc de complicatii mai mare decat in tehnica clasica (Stripf, 2003)
 Exista variatii tehnice in functie de sediul stomei traheale (ex Fantoni – translaringian, 1996)
Cricotirotomia
  Aparent mai rapida
 } Mai dificil de introdus canula traheala
 } Risc important de aparitie a stenozei laringiene subglotice
Incidente intra operatorii
 Hemoragii severe (coagulopatii, lezari vase mari, malformatii vasculare)
 } Pneumotoraxul (dom pleural inalt, mai ales la copii)
 } Lezare membrana traheala
 } Stopul respirator
Complicatii postoperatorii
 } Emfizemul cervical si/sau mediastinal
 } Hemoragia tardiva (erodare vase mari)
 } Granulomul suprastomal
 } Traheomalacia suprastomala
 } Stenoza traheala (dupa decanulare)
 } Tulburari de deglutitie (mai frecvent la copil)
 } Fistule traheo-esofagiene
Evolutie postoperatorie
 Uscaciune traheala
 } Disconfort
 } Hipersecretii traheo-bronsice (reactiv)
 } Infectii traheo-bronsice relativ frecvent
 } Disfonie
 } Scaderea eficientei mecanismului de tuse
 } Capacitate de efort redusa
 } Depresie psihica
Ingrijiri postoperatorii
 Aer umidificat si incalzit
 } Aspiratii zilnice, in functie de cantitatea desecretii
 } Supravegherea permanenta a copiilor canulati
 } Evitarea efortului fizic
Decanularea
 Dupa verificarea ameliorarii (vindecarii) cauzei
 } Necesita o endoscopie de control
 } Uneori dificila : granulom suprastomal sau traheomalacie suprastomala
 } Canulele fenestrate pot fi utile
Prognostic
Legat de cauza efectuarii stomei traheale
} Mortalitate 2-3,5% (Demez, 2003)

TRAUMATISMELE LARINGELUI
Epidemiologie
Rare–1/30000 de urgente medico-chirurgicale
† Organ protejat muscular
† Risc frecvent vital
† Morbiditate cu semniticatie pentru calitatea vietii
Etiologie
† Cauze interne(iatrogene)
 Ø Intubatia laringo-­­traheala
 Ø Inhalatia de lichide sau gaze fierbinti sau caustice
 Ø Chirurgia laringelui Sau intubatia
† Cauze externe
 Ø Accidente rutiere
 Ø Accidente sportive
 Ø Traheotomii intempestive sau percutane
Clasificare
† Inchise – cel mai frecvent urmarea unor accidente rutiere; sunt mai rare azi datorita intaririi
masurilor de siguranta impuse
† Deschise
† Iatrogene
Patogenie
 Compresie pe coloana cervicala
 Forta traumatica laterala
Anatomie patologica
 Hematoame de tesuturi moi
 † Rupturi ale structurilor normale laringiene (ex corzi vocale)
 † Luxatii cricoaritenoidiene
 † Fractura cartilajelor laringelui
 † Ruptura musculaturii externe si ligamentelor laringelui
 † Plagi mucosae laringiene
 † Paralizii laringiene
Clinic
† Simptomatologie variabila, in functie de severitatea traumatismului si mecanism:
 Ø Disfonie – poate merge pana la afonie
 Ø Dispnee
 Ø Cianoza
 Ø Stridor
 Ø Hemoptizie
 Ø EmBizem subcutanat (crepitatii la palpare)
 Ø Disfagie
† Semne de traumatism cervical: hematom, durere locala, plagi
Prioritati de diagnostic
 Eliberarea unor cai respiratorii obstruate (intubatie, traheotomie?)
 . Existenta unui traumatism al coloanei cervicale
 . Prezenta de sangerari majore sau hematoame active cervicale
Diagnostic
 . Anamneza
 . Examenul clinic
 . Laringoscopie directa (cu Bibroscop +/--‐ microscop)
 . Laringoscopia indirecta (stare generala stabila, buna)
  . RadiograBie toraco--‐cervicala
 . CT laringe (inalta rezolutie)
 . RMN
 . Teste functionale pulmonare (in evolutie)
Tratament
 † Asigurarea cailor respiratorii si a circulatiei: traheostomie (intubatie), resuscitare
cardiaca, tratamentul starii de soc
 † Stabilizarea unui traumatism de coloana cervicala
 † Traheotomie de urgenta (in caz de insuficienta respiratorie) sub AL sau pe masca (la
copil) sau pe bronhoscop (la copil)!
 † Analgetice
 † Antiiflamatorii Sistemice (CS)
 † Trimitere de urgenta intr‐un serviciu de reanimare si chirurgie laringiana
 † +/-antibiotice(incaz de plagi mucosae sau perforante)
 † Internare si supraveghere >24ore
 † Capul patului ridicat
 † Evitarea vorbitului!
 † UmidiBicarea aerului din camera
Indicatiile tratamntului chirurgical
 † Lacerari ale marginii libere a CV
 † Lacerari mari ale mucoasei laringiene
 † Cartilaj denudat
 † Fracturi cartilaginoase multiple cu/fara deplasare
 † Aritenoizi smulsi sau deplasati
 † Imobilitatea CV
Manevrele cele mai eficiente sunt cele precoce!
Detalii de tehnica
. Cartilajul denudate determina persistenta unui tesut de granulatie
. Stenturile se folosesc:
O Cand fracturile sunt instabile
O Lacerari ale comisurii anterioare
O Plagi mucosae extensive
Complicatii precoce
 . Sangerari massive (leziuni de vase mari)
 . Aspirare de sange in caile respiratorii
 . Pneumomediastin
 . Embolism gazos (leziuni vase mari)
Complicatii tardive
 † Granuloame postintubationale
 † Sinechii ale CV
 † Stenoza laringiana subglotica sau glotica
 † Fistule Laringoesofagiene (rar)
Prognostic
 † Sever – in caz de traumatisme majore
 † Relativ bun pentru cei care supravietuiesc fazei acute
 † Disfonia poate fi definitiva
 † Decanularea poate necesita interventii reconstructive complicate laringo‐traheale