Etiopatogenie Anatomia Litiaza vezicala calculului Clinica iitiazei Litiaza uretrala Indicatii terapeutice urinare Formele clinice Tratament conservator Tratamentul urologic al Diagnostic Tratament Iitiazei renoureterale Indicatii $i metode Litotritia extracorporeala cu unde de soc Tratamentul urologic al Iitiazei aparatului urinar inferior Chirurgia endoscopica Tratamentul profilactic al recidivei litiazice (metafilaxia) Chirurgia deschisa Bibliografie selectiva Litiaza renala Consemnata in scrieri medicale inca din antichi- Sub raportul varstei, varful de incidenta il repre- tate, litiaza aparatului urinar (urolitiaza) continua sa zinta segmentul 20-40 de ani, dar boala litiazica nu reprezinte o problema de sanatate publica prin in- este rara in copilarie (inca de la nastere) si nici la cidenta in crestere si afectarea preponderenta a varstnic. segmentului de varsta tanara, social activ. Factorii de rise cuprind un complex de factori Expresia acestei preocupari o constituie faptul climatici, ocupationali, de nutritie etc. ca, desi suntem inca departe de formula terapeu- • factori endocrini/metabolici (tuiburari ale meta- tica ideala (chemoliza medicamentoasa), abordul bolismului calcic, fosfatic, oxalic, al acidului uric terapeutic urologic a constituit terenul predilect de etc.); manifestare a inovatiei in tehnologia medicala. Te- • factori de mediu (deshidraterea favorizata de rapia interventionala minim invaziva, en vogue azi, temperaturile mari; compozitia chimica a apei cu a debutat in urologie in anii 70 (litotritia endo- continut calcic crescut); scopica a Iitiazei renale si ureterale), iar litotritia • factori alimentari (denutritia sau excesul ali- extracorporeala cu unde de soc (ESWL) pentru mentar proteic; hidratarea insuficienta); calcul renal aparuta in 1982 a intregit paleta tera- • factori ocupationali, regim de viata (profesiuni peutica moderna, capabila sa rezolve nesangerand cu rise de deshidratare prin expunere prelungita la peste 90% din litiazele aparatului urinar superior. temperaturi crescute; privatiunile; starea de Tn- cordare); • factor^ genetici (tuiburari discrinice, dismeta- EPIDEMIOLOGIE bolice cu determinism genetic; ereditatea).
Incidenta Iitiazei renale este de 0,1% Tn popu-
latia generala in tarile dezvoltate, fiind in crestere in ETIOPATOGENIE Europa, America de Nord si Japonia. Distributia geografica este neuniforma: ende- Nu exista un mecanism unic al litogenezei, ci un mica fn zona Asiei de sud-est si Orientul Mijlociu, complex de mecanisme patogenice actionand de in India si coasta estica a SUA, este extrem de regula combinat. In cele ce urmeaza vom discuta rara in zona Africii tropicale de sud. litiaza ,,boala de organism" (intr-un aparat urinar normal), excluzand litiaza ,,de organ" (conditie terea nudeului de precipitare prin apozitii succesive anatomica locala anormala). Vom reaminti ca urina (fenomen de salting out). • reprezinta o solutie apoasa metastabila, supra- 4. Teoria inhibitorilor cristalizarii urinare. Urina saturata de cristaloizi si alte substante, rezultat al contine principii ce se opun fenomenului de crista- functiei de concentrare a rinichiului, ce nu se su- lizare, inhiband formarea calculilor: magneziul, zincul, pune legilor pur fizice ale cristalizarii. potasiul, citratii, pirofosfatii, acidul ribonucleic, con- • contine un complex de factori inhibitori sau, droitinsulfatul, anumiti glicozaminoglicani etc. Absenta dimpotriva, favorizanti ai cristalizarii. sau concentratia lor scazuta vor favoriza litogeneza. Cristalizarea substantelor dizolvate se produce In rezumat, aparitia concrementului litiazic este in tubul contort distal trecand prin etapele: un proces complex, cu un determinism multifacto- rial, care combina inegal, in mod propriu fiecarui caz • microcristale (detectabile doar la examenul teoriile patogenice expuse. Diagnosticul complet al urinei in lumina polarizata); litiazei urinare va trebui obligatoriu sa precizeze etio- • macrocristale (detectabile la examenul micro logia acesteia pe langa detaliile formei anatomo- scopic normal al urinei); clinice. Tratamentul urologic al litiazei va trebui • microcalculi (vizibili cu ochiul liber). completat obligatoriu cu masuri terapeutice adresate Schematic, etiopatogenia litogenezei (Robertson) etiologiei bolii litiazice, asa-numita metafilaxie spe- se prezinta astfel: cifica si nespecifica. Calcul Neinvestigarea condamnabila a mecanismului Factori -> Factori -» Factori -> Cristalune intim al litogenezei fiecarui caz, respectiv necorec- de rise de rise de rise anormala tarea sa terapeutica va provoca mai repede sau prerenali urinari chimic mai tarziu recidiva litiazica. Morbiditatea insumata a varsta; t calciu; t suprasaturatia; recidivelor litiazice si tratamentelor urologice adre- metabolici; t oxalat; 4- nivelul i nhibitiei. sate lor va duce in timp la afectarea progresiva, genetici; t PH; potential grava a rezervei funct,ionale renale. Cel alimentari; i volum urinar de mediu; t aciditatea urinii; mai elocvent exemplu in sprijinul acestor afirmatii profesional i mucopoliza este litiaza cistinica; tubulopatie de natura genetica, i; -haride cu o incidenta de 1-4% in cadrul litiazei urinare, afectand varsta tanara (debut in copilarie) si carac- Teoriile patogenice care s-au impus sunt: terizata de o evolutie rapid progresiva, cu numeroa- 1. Teoria - suprasaturarea urinii. Suprasaturarea se recidive, ducand inexorabil la insuficienta renala unei solutii este definita de cresterea concentratiei si deces timpuriu. Ignorarea analizei chimice a cal- unei substante dincolo de cea care poate fi dizol- culului si a profilului cristaluriei expune tanarul pa- vata in conditii standard. in cazul urinii acest lucru cient, in mod iresponsabil, evolutiei susmentionate. survine clinic in doua circumstante: eliminarea exce- Din cauzele de litiaza urinara se pot identifica: siva a unei substante sau/si scaderea volumului 1. sindroame tubulare renale (tubulopatii): urinar (deshidratare). Echilibrul din solutie este rupt • acidoza tubulara renala de tip I; si se produce precipitarea constituentilor in exces, • cistinuria. initiind formarea calculului. 2. hipercalcemia 2. Teoria matriciala. Studii clinice si experimen- • idiopatica; tale au decelat un element structural central comun in compozitia chimica a tuturor calculilor: matricea or- • hiperparatiroidism primar; ganica. Este constituita din albumine, globuline, glico- • sarcoidoza; zaminoglicani, mucoproteine si ar reprezenta precur- • imobilizari prelungite (ortopedice, neurolo- sorul viitorului nucleu de cristalizare. Un astfel de gice); precursor este substanta matriciala A; este puternic • sindromul lapte - alcaline; antigenica putand fi decelata imunologic in urina • hipervitaminoza D; pacientilor litiazici (absenta la subiectii normali). • hipertiroidism; 3. Teoria nudeului de precipitare. Elementul pri • sindrom Cushing; mordial de precipitare este reprezentat de un cristai • boli neoplazice. sau corp strain in urina suprasaturata; acesta va 3. litiaza de acid uric favoriza depunerea constituentilor urinari precipita- • idiopatica; bili (la valori inferioare celei de saturatie) si cres- • guta; • sidroame limfaticelor renale este 1. litiaza TABELUL I mieloproliferative; urmata radioopaca; Relatia densitate • tratamente de colmatarea 2. litiaza calcul - citostatice. acestora, ruperea radiotransparenta. radioopacitate
4. enzimopatii membranei ce le Relatia continut Tipul Densitate Grad
Litiaza renalS Caracteristici Optiuni terapeutice < 2 cm diametru ESWL 2-3 cm diametru ESWL cu cateter Cook (ESWL probator) multipla, cu volum < 5 cm3 NLP (primar sau dupa ESWL probator) Masa litiazica mare, litiaza coraliform§ cavitati nedilatate ESWL cu cateter Cook Chirurgie deschisa cavitati dilatate NLP ± ESWL secundar rinichi in potcoava Chirurgie deschisa Masa litiazica foarte mare, multipla Chirurgie deschisa Rinichi in ectopie pelvina sau incrucisata Chirurgie deschisa Cifoscolioza severa asociata Chirurgie deschisa Rinichiul distrus morfo-funcjional Chirurgie deschisa
B. Litiaza ureterala, oppuni terapeutice.
Ureter lombar Ureter iliac Ureter pelvin ESWL in situ; esec-> Push back renal si ESWL; URS retrograda cu litotritie in situ ESWL in situ (probator); esec-> URS esec-> URS retrograda cu litotritie in situ sau push sau Push back renal si ESWL; retrograda cu litotritie in situ sau back renal si ESWL; esec-> URS anterograda (de esec-> Ureterolitotomie; ESWL in extrac(ie cu sonda Dormia/Zeiss; preferat in prezenfa nefrostomiei percutanate); situ (procedeul nu este acceptat esec-> Ureterolitotomie (sau ab initio esec-> Ureterolitotomie (sau ab initio in caz de unanim). in caz de urosepsis) uroseosis). Calculul uretral va putea fi extras chirurgical Cea mai importanta si in acelasi timp eficienta (uretrotomie externa) sau dislocat retrograd in ve- masura profilactica generala este cura de diureza, zica urinara si fragmentat endoscopic in functie de aportul lichidian oral cresut trebuind sa asigure o localizarea la nivelul uretrei anteriore/posterioare, diureza zilnica in jur de 2,5-3 litri. In cazul litiazei de particularitatile sale morfologice (neted/rugos, cistinice aceasta cantitate trebuie sa ajunga la 5-7 forma regulata/neregulata) si de tipul leziunii uretra- litri pe zi! Pentru a fi eficienta, ingestia crescuta de le cauzale asociate (strictura, diverticul). lichide trebuie sa fie ritmica, acoperind 24 de ore; in acest fel sunt combatute perioadele de restrictie Tratamentul profilactic al recidivei litiazice hidrica si implicit de hiperconcentrare a urinei. Se (metafilaxia) are in vedere in mod special perioda fiziologica de rise din cursul noptii, cand - pe fondul lipsei prelun- Solutia terapeutica ideala a dizolvarii medicamen- gite de aport - diureza scade dramatic, pana la toase a oricarui calculul urinar s-a concretizat din suspendare. Pacientul va fi sfatuit sa bea lichide pacate doar in litiaza urica si partial in cea de cis- tina. Pana atunci, etapa metafilaxiei succede obliga- atat inainte de culcare, cat si de cateva ori in cursul toriu rezolvarii terapeutice sau prin eliminare spon- noptii. Hiperdiureza constanta va realiza dilutia im- tana a calculului si cuprinde un ansamblul de masuri portanta a urinii, impiedicand suprasaturarea aces- generale (nelegate de natura chimica a calculului) teia; flutful urinar abundent va permite in acelasi si specifice (dictate de compozitia calculului si sta- timp eliminarea microagregatelor cristaline deja con- tusul metabolic al pacientului). Exista din pacate o stituite. tendinta criticabila atat din partea medicului curant Asociat curei de diureza se mai recomanda evi- cat si a pacientilor litiazici, de a neglija aceste ma- tarea pierderilor prin transpiratie abundenta, a ex- suri. Acest lucru se datoreaza pe de-o parte incre- punerilor solare (hiperactivitatea vitaminei D, mobili- derii in eficienta tratamentului neconventional modern, zarea calciului, hipercalciurie) si a imobilizarilor pre- minim agresiv, cat si greutatii de-a respecta terapii me- lungite (acelasi rise de hipercalciurie prin mobili- dicamentoase prelungite sau diete stricte, nesfarsite. zarea calciului din oase). Metafilaxie specifics. trarea de inhibitori de ureaza (acid acetohidroxa- Litiaza calcica beneficiaza in principal de admi- mic, hidroxiuree). nistrarea de hidroclorotiazide (cresc absorbtia tubu- Litiaza urica necesita restrictia aportului alimen- lara a calciului, scazandu-i eliminarea). Hipercal- tar de proteine animale, alcalinizare urinara (pH 6,2- ciuria prin absorbtie intestinala crescuta (60% din 6,8) prin administrarea orala de bicarbonat de sodiu, litiazele oxalo-calcice) impune dieta restrictive in citrat de sodiu si potasiu, Uralyt U. In hiperuricemie se calciu (proteine animale, glucide rafinate) si admi- va asocia un inhibitor al xantinoxidazei (Alliopurinol). nistrarea de celulozo-fosfati (rasina schimbatoare Litiaza cistinica presupune restrictia dietetica a de ioni) si ortofosfati. Hipercalciuria renala (10% din metioninei (precursorul cistinei), alcalinizare urinara (pH 7,5) si administrarea de chelatori de cistina: D- litiazele calcice) impune administrarea de hidro- penicilamina (Cuprenil) sau alfa-mercaptopropio-nil- clorotiazide (Nefrix) si ortofosfati, iar hipercalciuria glicina. rezorbtiva (5% din litiaza calcica) tratamentul bolii de baza (hiperparatiroidism, boala Cushing, mielom multiplu, imobilizari prelungite, sarcoidoza). Hiper- calciuria prin acidoza tubulara renala va fi tratata BIBLIOGRAFIE SELECTIVA prin administrarea de bicarbonat de sodiu. Constantiniu R. (1998) - Tratamentul intervenponal al litiazei Litiaza oxalica primara si hiperoxaluria de inges- renoureterale, Tn Urologie Clinica sub red. I. Sinescu, Cap. tie vor fi tratate prin administrare de vitamina B6 14, Ed. Med. Amaltea, Bucure?ti, (reduce oxaluria) si pirofosfati, dieta restrictive Tn Denstedt J. (1993) - Endourology and Laparoscopy Course, St. Joseph's Health Centre, London, Ontario, Canada. oxalati (ciocolata, ceai, cola, cafea). , Eisenberger F., Miller K. (1987) - Urologische Steitherapie, Litiaza struvitica beneficiaza de chimio si anti- ESWL und Endourologie, Georg Thieme Verlag, Stuttgart . Eisenberger F., Miller K., Rassweiler J. (1991) - Stone The- bioterapie tintita, prelungita a infectiei urinare, co- rapy in Urology, Georg Thieme Verlag, Stuttgart-New York. rectia chirurgicala a anomaliilor anatomice ale caii . Sinescu I. (1998) - Litiaza aparatului urinar, Tn Urologie Clinica urinare ce o intretin si acidifiere urinara, adminis- sub red. I. Sinescu, Cap. 11, Ed. Med. Amaltea, Bucuresti.