Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „N.

Testemițanu”

Departamentul Medicină Internă: Catedra Sinteze Clinice

Şef catedră : dr. hab. șt. med., prof.univ. Sergiu MATCOVSCHI

FIȘĂ DE OBSERVAȚIE CLINICĂ

Conducătorul grupei:
Elaborat de către:

Chișinău 2020
Pacient Holban Nadejda, 67 ani, internat de urgență, data: 03.02.2020, secția Hepatologie.

Diagnostic prezumtiv:
Pancreatită cronică în faza de acutizare, cu sindrom algic moderat, cu insuficiența funcției
exocrine a pancreasului. Bronșită cronică în faza de acutizare. Proces tumoral cu localizare
neidentificată ?

În favoarea diagnosticului servesc următoarele argumente:

Din acuzele pacientului:

Pancreatită cronică în faza de acutizare, cu sindrom algic moderat, cu insuficiența funcției

exocrine a pancreasului.

1. sindrom algic moderat, manifestat prin dureri în semicentură localizate în hipocondrul

stâng și flancul lateral stîng, cu iradiere în spate, cu caracter înțepător, cedează în urma
utilizării spasmoliticelor. Durerea a debutat cu 3 zile în urmă.
2. sindrom dispeptic manifestat prin diminuarea apetitului, grețuri, flatulență, a debutat cu 3
zile în urmă.
3. sindrom de malabsorbție prezent prin diaree pancreatogenă (scaun cu consistență
păstoasă, de culoare galbenă-surie, cu o frecvență de aprozimativ 6 ori/zi). A debutat cu 3
zile în urmă.

Bronșită cronică în faza de acutizare.

4. Tuse cu expectorații, cantitate moderată.

Proces tumoral cu localizare neidentificată ?

5. Scădere ponderală fără motiv, în ultimele 2 luni – 8 kg.

Din antecedente personale: pacienta a mai prezentat în antecedent astfel de acutizări.

Cu 7 zile în urma a suferit o infecție respiratorie acută.

În urma efectuării examenului clinic primar:

La inspecție:

 Tegumentele pale, uscate, cu elasticitate redusă.

 Limba umedă, cu depuneri albi gălbui.
 Abdomenul balonat.

La palpare:

 Dureri moderate la nivelul epigastrului, în hipocondrul stîng și flancul stîng.

 Punctul Mayo-Robson pozitiv
Pentru confirmarea diagnosticului, propun următorul plan de investigații:

Cercetări de laborator:

a. Hemoleucograma- pentru a cerceta nivelul leucocitelor, neutrofilelor, trombocitelor,

VSH.
b. Analiza biochimică a sângelui-
1. α-amilaza pancreatică, lipaza, tripsinogen- aprecierea funcției exocrine a pancreasului
2. testul de toleranță la glucoză- aprecierea funcției endocrine a pancreasului
3. PCR- pentru aprecierea intensității inflamației
4. bilirubina și fracțiile ei, fosfataza alcalină- excluderea sindromului colestatic
5. ALT, AST- excluderea sindormului citolitic
6. proteina totală (albumina) - excluderea sindromului hepatopriv
7. GGTP- precizarea etiologiei etilice
8. lipidograma- trigliceridele, LDL, HDL- precizarea etiologiei etilice (consumul de
alcool duce la dereglarea metabolismului lipidic)
9. Analiza biochimică a urinei: α-amilaza în urină- aprecierea funcției exocrine a
pancreasului
10. Coprograma: teste cantitative de dozare a steatoreei, elastaza-1 și chimotripsina-
aprecierea funcției exocrine a pancreasului
11. Testul secretin-pancreozimină- aprecierea funcției exocrine a pancreasului

Cercetări paraclinice:
1. USG a organelor abdominale și a spațiului retroperitoneal- cercetarea dimensiunilor
pancreasului și a posibilelor calcificări
2. FEGDS- a exclude vreo patologie a esofagului, stomacului sau duodenului
3. EKG- excluderea provenienței cardiace a durerii epigastrice
4. Radiografiacutiei toracice

Rezultatele investigațiilor efectuate:

1. Analiza generală a sîngelui (04.02.20)

Rezultat Norma
Hemoglobina – 133 g/l 120-160g/l
Eritrocite – 4.37 x 10/l 3,4-5 x 10/l
Leucocite – 5,08 x 10/l 4-9 x 10/l
Trombocite – 236 x 10/l 180-320 x 10/l
Limfocite – 26,8% 19-37%
Neutrofile - ns-3%, s-60% ns-1-6%, s-47-72%
 Bazofile – 0,4% 0-1%
Eozinofile – 1,6% 0,5-5 %
Monocite – 11% 3-11%
VSH – 21 mm/h 2-20 mm/h
Concluzie: VSH accelerat, semne nespecifice de proces inflamator.
2. Analiza generală a urinei (04.02.20)
Rezultat
Culoare – galbenă
Densitatea – 1013
Leucocite – 2-3 în c.v.
Eritrocite – 0-1 în c.v
Cilindri – 0-1 în c.v.
Proteine – 0.02 g/zi
Glucoza – negativ
Mucozităţi – lipsesc
Bacterii - lipsă
Concluzie: Analiza generală de urină se încadrează în limitele normei.
3. Analiza biochimică a sîngelui(04.02.20)
Rezultat Norma
Ureea – 5,3 mmol/l 2,5 -9,2mmol/l
Creatinina – 109 mmol/l 50,4-110,5 mmol/l
Colesterol – 2,9 mmol/l 0-5,2mmol/l
Albumina serică- 37,6 g/l 35-50 g/l
Trigliceride – 0,49 mmol/l 0-1,7mmol/l
ALT- 27 U/l 0-55 UI/l
AST- 38 U/l 5-46 UI/l
Alfa amilaza- 64 U/l 25-124 UI/l
GGT- 24 U/l 9-64 U/l
Fosfataza alcalină- 237 U/l 100-290 U/l
 Glucoza – 5,2 mmol/l 3,3-5,5mmol/l
Bilirubina tot – 8,2 mmol/l 3,4-20,5mmol/l
Bilirubina dir – 2,0 mmol/l 0-8,6mmol/l
Concluzie: nu s-au determinat modificări patologice.
Examenul de hemostază (04.02.20)

Protrombina după Quick 89% (norma 70-120%)

Fibrinogen 5,2 g/l (norma 2-4 g/l)
Concluzie: valori ridicate a fibrinogenului.
4. Analiza serologică
CA 19-9 – 14,3 – negativ
CA 125 – 6,4 – negativ
HBs Ag – negativ
Anti HB cor – negativ
Anti HCV – negativ
5. Electrocardiograma
Ritm sinusal, FCC 88 b/min, axa electrică a cordului deviată în stînga. Tulburări de
conducere pe ram drept al fascicolului Hiss. Semne de hipertrofie ventriculară stîngă.

6. USG al organelor abdominale

Concluzia: Schimbări moderate difuze în parenchimul pancreasului. Deformarea moderată
a sistemului calice-bazinet.
7. Radiografiacutiei toracice
Concluzia:Cîmpurile pulmonare sunt transparente. Desenul pulmonar accentuat bilateral
din contul componentului bronho-vascular din contul componentului bronho-vascular.
Hilii pulmonari reactivi. Sinusurile pleurale costo-diafragmale libere. Cordul de
dimensiuni normale.

La fel este nevoie de efectuat coprograma și estimarea însuficienței pancreatice exocrine. Pentru a
exclude sau confirma diagnoza de cancer este nevoie de a efectua investigații suplimentare, așa
ca: testul Papanicolau, colonoscopia, mamografie și altele.

Astfel, în urma colectării datelor anamnestice, efectuării examenului clinic primar și a efectuării
investigațiilor necesare, am stabilit următorul diagnostic clinic:

Pancreatită cronică în faza de acutizare, cu sindrom algic moderat, cu insuficiența funcției

exocrine a pancreasului. Bronșită cronică în faza de acutizare. Proces tumoral cu localizare
neidentificată ?
Diagnostic diferențial:

a. Ulcer gastroduodenal în acutizare

b. Ulcer dodenal în acutizare
c. Litiază biliară
d. Boli inflamatorii ale intestinului subţire şi ale intestinului gros.

Tratament:

Nemedicamentos:

Masa nr. 5 după Pevzner, care include 4-5 mese fracționate pe zi, cu prelucrarea termică,
mecanică și chimică a alimentelor.

Abandonarea consumului de alcool.

Abandonarea fumatului.

Renunţarea administrării medicamentelor cu efect dăunător asupra pancreasului (este confirmat,

faptul că dezvoltarea PC poate fi favorizată de folosirea de GCS, remedii hormonale
contraceptive, diuretice, vitamină D, preparate de calciu, imunodepresive etc)

Medicamentos:

a. Pentru jugularea sindromului dolor abdominal:

Compr. Paracetamol 0,5 g per os, cu 30 min până la masă, de 4 ori pe zi

Spasmolitic: Sol. Papaverină 2%-2ml i.m., de 2 ori pe zi

b. Pentru corecția funcției exocrine a pancreasului:

Enzimoterapie: Compr. Pancreatina 150 mg per os, de 4-5 ori pe zi

c. Pentru diminuarea secreției gastrice și pancreatice:

IPP: Compr. Rabeprazol 20 mg, per os, de 2 ori pe zi

Antacide: Hidroxid de Aluminiu şi Hidroxid de Magneziu, plicuri, 15 ml x 3 ori/zi

d. Pentru tuse:

Comp. Ambroxol 30 mg, de 3 ori pe zi