Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
( Arnold Lazarus)
Scopul acestui chestionar este obtinerea unui cadru comprehensiv/ cuprinzator asupra problemelor
dumneavoastra. In psihoterapie astfel de informatii sunt necesare pentru a oferi posibilitatea unei
abordari mai directe a problemelor. Completand acest chestionar cat mai sincer si mai detaliat, veti
facilita programul dumneavoastra terapeutic. Sunteti rugati sa completati raspunsurile la aceste
intrebari de rutina in loc sa folositi timpul real de consultatie. Este de inteles daca va preocupa ce
se intampla cu informatiile despre dumneavoastra, pentru ca multe sau aproape toate aceste
informatii sunt in cel mai inalt grad personale. Aceste fise sunt strict confidentiale. Nici o alta
persoana nu are acces la aceste fise fara permisiunea dumneavoastra. Daca nu doriti sa
raspundeti la unele intrebari, va rugam sa scrieti: „nu doresc sa raspund”.
Data: ................
1 Informatii generale:
Nume:......................................................
Adresa........................................................
Numere de telefon: ..........................................
Ziua.................seara.....................
Varsta ........ Ocupatia.......................Sex........
De cine ati fost trimis? .......................................
Statutul marital (incercuiti): singur logodit casatorit
Separat divortat vaduv
Recasatorit (de cate ori)....
Traiesc (locuiesc) impreuna cu cineva .........................
Locuiti in : casa, hotel, camera, apartament.
1
Cand au inceput problemele dumneavoastra? (oferiti date)
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Va rugam, descrieti evenimentele semnificative care aveau loc atunci sau au avut loc
incepand de atunci, care ar putea fi legate de aparitia sau mentinerea problemelor
dumneavoastra.
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
......................................................
Ati mai fost la terapie inainte sau ati mai primit asistenta profesionala pentru problemele
dumneavoastra? Daca da, va rugam specificati numele, titlurile, datele tratamentelor si
rezultatele.
..............................................................................................................................................
....................................................................................
2
h) Subliniati ceea ce se potriveste copilariei/ adolescentei dumneavoastra:
copilarie fericita probleme medicale
copilarie nefericita probleme scolare
probleme legale probleme familiale
probleme educationale convingeri religioase puternice
probleme comportamentale abuz de drog, abuz de alcool
altele: .................................................................................................................................
i) Ce fel de munca faceti acum? ..........................................................
j) Ce fel de slujbe ati avut in
trecut? ...........................................................................................................
k) Munca actuala va satisface? Daca nu, va rugam explicati
................................................................................................................................................................
................................................................................................
l) Care este venitul anual/ lunar al familiei?..........................................
Care sunt cheltuielile pentru existenta? ...........................................
m) Care au fost abilitatile dumneavoastra in trecut?.............................
...............................................................................................................................
n) Care sunt abilitatile dumneavoastra actuale? .................................
..............................................................................................................................
o) Care este inaltimea dumneavoastra? ......... Care este greutatea
dumneavoastra? ...........
p) Ati mai fost spitalizat pentru probleme psihologice/ psihiatrice?
DA...... NU.......
q) Aveti un medic de familie?
DA (va rugam notati numele lui si nr. De telefon).........................
.......................................................................................................
NU.......................
r) Ati avut tentative suicidare? DA............. NU..........
s) Sufera cineva din familia dumneavoastra de alcoolism, epilepsie, depresie sau orice
altceva care ar putea fi considerat ca „tulburare
mentala”? ..........................................................................................
t) A incercat/ a comis vreo ruda de-a dumneavoastra
suicid? ...........................................................................................................
u) A avut vreo ruda de-a dumneavoastra probleme serioase cu legea?
...........................................................................................................
3
Analiza pe modalitati a problemelor prezente
Sectiunea urmatoare este conceputa pentru a va ajuta sa va descrieti problemele curente in mai
mare detaliu si pentru a va ajuta sa va identificati problemele care ar putea trece neobservate.
Aceasta ne va permite sa concepem un program de tratament cuprinzator si sa-l adaptam nevoilor
dumneavoastra specifice. Sectiunea urmatoare este organizata dupa cele 7 modalitati:
comportament, sentimente, senzatii fizice, imagini, ganduri, relatii interpersonale, factorii
biologici.
4 Comportament
Subliniati fiecare din comportamentele urmatoare care va caracterizeaza:
Supraalimentatie retragere
Consum de droguri ticuri nervoase
Voma dificultati de concentrare
Comportament ciudat tulburari de somn
Consum prea mare de bautura evitare fobica
Munca prea multa/ grea incapacitatea de a pastra o slujba
Amanare insomnie
Reactii impulsive lene
Pierderea controlului probleme de alimentatie
Asumare a prea multor riscuri comportament agresiv
Tentative suicidare plans
Compromisuri fumat
Izbucniri de furie (iesit din sarite)
4
Practicati in mod regulat relaxarea sau
meditatia? ................................................................................................................................
5 Sentimente
Subliniati fiecare din sentimentele urmatoare care vi se potrivesc (pe care le resimtiti)
adesea:
Furios energic plin de speranta multumit
Plictisit invidios relaxat stimulat
Suparat vinovat gelos optimist
Deprimat fericit nefericit tensionat
Anxios conflictual trist altele
Temator plin de regrete fara odihna
Panicat lipsit de speranta singur
Va rugam sa completati:
Daca v-as spune ce simt acum......................................................................
Unul din lucrurile de care sunt mandru este..................................................
Unul din lucrurile de care ma simt vinovat
este............................................................................. ......................................................................
................................................................
Sunt cel mai fericit cand.........................................................................................................
Unul din lucrurile care ma supara cel mai tare este..........................................................................
...........................................................................................................................................
Daca nu mi-ar fi teama sa fiu eu insumi, as putea...........................................................................
.................................................................................................................
5
Daca ma supar pe tine.......................................................................................
6 Senzatii fizice
Subliniati senzatiile pe care le resimtiit adesea:
Dureri de cap deranj stomacal probleme de piele
Ameteala ticuri gura uscata
Palpitatii oboseala mancarimi sau arsuri de piele
Spasme musculare contracturi dureri de piept
Tensiune dureri de spate batai rapide de inima
Tulburari sexuale tremuraturi neplacerea de a fi atins
Incapacitate de relaxare momente de lesin/slabiciune
Tulburari intestinale zgomote auzite blackons
Furnicaturi ochi aposi transpiratie excesiva
Tiuituri in urechi inrosiri tulburari de vedere
Amorteala probleme de auz
Istoria menstruala:
- Varsta primului ciclu............................................................
- Ati fost informata sau a venit ca un șoc?.........................................
- Ciclul este regulat? ....................................................................................
- Data ultimului ciclu......................................Durata.....................................
- Aveti dureri? ...............................................................................................
- Ciclurile va afecteaza dispozitia? ................................................................
- Ce senzatii sunt in special placute pentru
dumneavoastra?...........................................................................................
- Ce senzatii sunt in special neplacute pentru
dumneavoastra? ......................................................................................................................
7 Gânduri
Subliniați fiecare din următoarele gânduri care vi se potrivesc:
- Sunt lipsit de valoare, un nimeni, inutil și/ sau nedemn de a fi iubit
- Sunt neatrăgător, incompetent, stupid și/ sau indezirabil
- Sunt rău, nebun, degenerat și/ sau deviant
- Viața este goală, un pustiu, nu este nimic spre care să cauți să te îndrepți (în viitor)
- Fac prea multe greșeli, nu fac nimic corect, bine
Subliniați fiecare din următoarele cuvinte pe care le-ați putea utiliza pentru a vă descrie:
Inteligent degenerat incompetent
Încrezător moral cu gânduri oribile
Meritoriu (valoros) atent conflictual
Ambițios un deviant cu dificultăți de concentrare
Sensibil neatrăgător cu probleme de memorie
Loial nedemn de a fi iubit atrăgător
De încredere inadecvat nu pot lua decizii
Plin de regrete confuz cu idei suicidare
Lipsit de valoare urât perseverent
Un nimeni prost încăpățânat
Inutil stupid bun simț al umorului
Rău naiv muncitor
Nebun onest
7
Care considerați că este cel mai irațional gând (idei pe care le aveți)?
..........................................................................................................................................................
............................................................................................
Sunteți deranjat de gânduri care revin mereu?................................................
...........................................................................................................................
Pentru fiecare dintre itemii următori , vă rugăm încercuiți numărul care reflectă cel mai fidel
opiniile dumneavoastră:
1. Dezacord puternic 2. Dezacord 3. Neutru
4. Acord 5. Acord puternic
8
Vă rugăm să completați următoarele:
Sunt o persoană care....................................................................................
Toată viața mea............................................................................................
Încă de când eram copil...............................................................................
Este greu pentru mine să admit...................................................................
Unul din lucrurile pe care nu le pot ierta este............................................
Când îți faci probleme.................................................................................
Lucrul rău când crești mare este..................................................................
Unul din modurile in care aș putea să mă ajut, dar nu o fac este...............
....................................................................................................................
9 Relațiile interpersonale
A. Familia de origine
1. Dacă nu ați fost crescut de părinți, cine v-a crescut și între ce ani?
..................................................................................................................
2. Dați o descriere a personalității tatălui (sau al substitutului tatălui) și a atitudinii lui
( prezente și trecute) față de dumneavoastră
....................................................................................................................................................
........................................................................................
3. Dați o descriere a personalității mamei (sau a substitutei mamei) și a atitudinii ei (trecute și
prezente ) față de dumneavoastră
....................................................................................................................................................
........................................................................................
4. În ce moduri ați fost disciplinat (pedepsit) de părinți când erați copil?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..........................................................
5. Relatați o impresie asupra atmosferei casei dumneavoastră (casa în care ați crescut).
Menționați starea de compatibilitate dintre părinți și dintre părinți și copii.
..........................................................................................................................................................
............................................................................................
6. Puteți să aveți încredere ( să vă confesați) părinților dumneavoastră?
......................................................................................................................
7. Vă înțelegeau părinții dumneavoastră?
......................................................................................................................
8. În fond, v-ați simțit iubit și respectat de părinți?
......................................................................................................................
9. Dacă aveți un părinte vitreg, precizați vârsta la care părintele s-a recăsătorit
.......................................................................................................
9
10. S-a ametecat vreodată cineva ( părinți, rude, prieteni) în mariajul sau munca
dumneavoastră,
etc.?......................................................................................................................
11. Care sunt cei mai apropiați oameni din viața dumneavoastră?
......................................................................................................................
B. Prietenii
1. Vă faceți prieteni cu ușurință? .....................................................................
2. Îi păstrați? ...................................................................................................
3. Ați fost vreodată terorizat sau ironizat dur? ...............................................
4. Descrieți orice relație care vă oferă:
Bucurie.........................................................................................................
....................................................................................................................................................
........................................................................................
Supărare ......................................................................................................
....................................................................................................................................................
........................................................................................
5. Notați măsura în care vă simțiți în general confortabil și relaxat în situații sociale
(încercuiți).
Foarte relaxat Relativ confortabil Relativ inconfortabil Foarte anxios
6. În general, vă exprimați sentimentele, opiniile sau dorințele într-un mod deschis și adecvat?
Descrieți indivizii față de care (sau întrebările în care) aveți dificultăți să fiți asertivi.
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
............................................................
7. Ați avut multe relații ( cu persoane de sex opus) în timpul liceului?
.........................................................................................................................
Facultății......................................................................................................
8. Aveți unul sau mai mulți prieteni cu care să vă simțiți confortabil și să vă împărtășiți cele
mai intime gânduri sau sentimente?
......................................................................................................................
C. Mariaj
1. De cât timp vă cunoașteți soția/ soțul înainte de a vă logodi?
......................................................................................................................
2. Cât timp ați fost căsătorit?..................................................................................................
3. Care este vârsta soției/ soțului dumbeavoastră? ....................................
4. Care este ocupația soției/ soțului
dumneavoastră? ....................................................................................................................
5. Descrieți personalitatea soției/ soțului dumneavoastră?
.....................................................................................................................
6. În ce arii sunteți
compatibili? .....................................................................................................................
7. În ce arii sunteți
incompatibili? ......................................................................................................................
10
8. Cum vă înțelegeți cu
cumnații? ......................................................................................................................
9. Câți copii aveți? ....... Nume..........................................................................
Vârsta.....................................................................
10. Prezintă vreunul dintre ei probleme
speciale? ......................................................................................................................
11. Alte informații relevante privind avorturi sau probleme de sarcină.
..........................................................................................................................................................
............................................................................................
D. Relații sexuale
1. Descrieți atitudinea părinților dumneavoastră față de sex. Se discută despre sex acasă?
....................................................................................................................................................
........................................................................................
2. Când și unde ați obținut primele informații despre sex?
......................................................................................................................
3. Când ați devenit prima dată conștient de propriile impulsuri sexuale?
......................................................................................................................
4. Ați trăit vreodată sentimente de anxietate sau vinovăție provocate de sex sau masturbare?
Dacă da, vă rugăm explicați..............................................
......................................................................................................................
5. Detalii relevante privind prima experiență sexuală sau cele ulterioare
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..........................................................
6. Viața dumneavoastră sexuală prezentă este satisfăcătoare? Dacă nu, vă rugăm explicați
.......................................................................................................................
......................................................................................................................
7. Oferiți informații despre orice reacție sau relație homosexuală
....................................................................................................................................................
........................................................................................
8. Vă rugăm notațo orice problemă/ preocupare sexuală nediscutată mai sus
...............................................................................................................
E. Alte relații
1. Sunt probleme în relațiile cu oamenii la serviciu? Dacă da, vă rugăm
descrieți. ....................................................................................................
..........................................................................................................................................................
............................................................................................
11
c) O mamă ar trebui.........................................................................................
d) Un tată ar trebui...........................................................................................
e) Un prieten adevărat ar trebui......................................................................
F. Factori biologici
Aveți preocupări curente legate de sănătatea dumneavoastră fizică? Vă rugăm
explicați .................................................................................................................
................................................................................................................................
Vă rugăm enumerați medicamentele pe care le luați în mod curent sau pe care le-ati luat în ultimele
6 luni (inclusiv aspirină, pilule anticoncepționale sau medicamente prescrise sau
autoadministrate) ...................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
............................................................................................
12
Alcool probleme cardiace mâncat excesiv
Cafea grețuri apetit sărac
țigări vomă mese de proastă calitate
Subliniați oricare din următoarele care se aplică membrilor familiei dumneavoastră: boli tiroidiene,
boli de rinichi, astm, boli neurologice, boli infecțioase, diabet, cancer, boli gastrointestinale,
probleme de prostată, glaucom, epilepsie, altele..............................................................................
Ați avut vreodată boli ale corpului sau pierderi de cunoștință? Vă rugăm dați
detalii................................................................................................................
...........................................................................................................................
Vă rugăm descrieți orice operație chirurgicală pe care ați avut-o (dați date)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................
Descrieți orice fel de accidente sau traumatisme de care ați suferit (dați date)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................
Istoria etapelor
Vă rugăm subliniați ( scrieți) cele mai semnificative amintiri sau experiențe de la următoarele
vârste:
0-5 ani...........................................................................................................
6-10 ani ........................................................................................................
....................................................................................................................
11-15 ani ....................................................................................................
.....................................................................................................................
16-20
ani ..............................................................................................................................................
..............................................................................................
21-25
ani ..............................................................................................................................................
..............................................................................................
26-30
ani ..............................................................................................................................................
..............................................................................................
31-35
ani ..............................................................................................................................................
.............................................................................................
36-40
ani ..............................................................................................................................................
.............................................................................................
41-45
ani ..............................................................................................................................................
.............................................................................................
13
46-50
ani ..............................................................................................................................................
..............................................................................................
51-55
ani ..............................................................................................................................................
..............................................................................................
56-60
ani ..............................................................................................................................................
.............................................................................................
61-65
ani ..............................................................................................................................................
..............................................................................................
Peste 65
ani ..............................................................................................................................................
.............................................................................................
14